Școala Postliceală “Fundația Ecologică Green” Brașov

(„ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU

PERITONITA ACUTA.”) 

 
 

MOTIVAȚIE: 
 De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul, vindecat, deciziile si
actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale, sa
 poarte pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gandirea particulara, care guverneaza obiectul
activitatii chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este
expresia scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu
de activitate. Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca
 scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chirurgia nu se
 practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A = B ( A
reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala
necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect bolnavi, si nu boli , si fiecare
bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod de reactie la boala, ca situatie operatorie si ca
raspuns la solicitarile operatiei, este o individualitate.
 A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau
catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta capacitate
de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca
chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.

PLANUL LUCRĂRII:

   Capitolul I: 
1.1.Prezentarea bolii –  Peritonită acută; 

   Capitolul II:
1.2. Clasificarea bolii; 

 
 

   Capitolul III:
1.3. Etiologie;
1.4. Fiziopatologie;
1.5. Simptomatologie;
1.6. Diagnosticul diferential;

   Capitolul IV: 
1.7. Tratamentul in peritonita;
1.8. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta;
1.9. Ingrijirea bolnavului cu peritonita acuta; 

   Bibliografie

CAPITOLUL I:
1.1.  PERITONITA ACUTĂ: 
Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi cu toate organele abdominale, cu o vastă reţea de vase
sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se conferă roluri fiziologice şi fiziopatologice foarte importante.
Peritoneul intervine în procesele de a părare ale organismului, reacţionează printr
o exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze infecţiile. Datorită poziţiei sale
în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţăinteroceptivă, la cei mai variaţi excitanţi , ceea ce
explică tulburările reflexe localela distanţă şi generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase. 

DEFINIŢIE:

 
 

Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita
acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea
 bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand
abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte
organisme facultative si anaerobe gram –  negative predominante. Peritonitele primitive (primare) sau
 peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se
realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp
 pentru adulti.

CAPITOLUL II:
1.2.CLASIFICARE:
 I. După faza evolutivă, deosebim două feluri de peritonită: 

1.  Peritonita acută 

2.  Peritonita cronică 
 II. După localizare: 

   peritonite apendiculare
   peritonite biliare
   peritonite urinare
   peritonite enterale (intestinale), etc.
 III. După modul de a se produce: 

    peritonită localizată (circumscrisă) 

    peritonită generalizată 

 Deosebim două feluri de peritonită acută: 

   peritonită acută localizată 
   peritonită acută generalizată 

a.  Peritonită acută  localizată este acea formă  în care mijloacele de apărare existente în cavitatea
abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în regiunea în care el a apărut. 

 
 

De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub numele de plastron)

sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine colecistică (plastrom colecistic), peritonită
localizată din regiunea pelvină (pelviperitonită). 
 b. Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înţelege un sindrom infecţios
complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea peritonială a unor germeni patogeni
cu virulenţă foarte crescută. 

CAPITOLUL III:
1.3.ETIOLOGIE:
Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe mai multe căi: 
Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea
mai frecventă) 

Apare în:
1. Ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. A pendicită acută gangrenoasă perforată 
3. Colecistită acută perforată 
4. Ulceraţii şi perforaţii intestinale de diferite cauze  
5. Gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal
(stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism
abdominal închis. Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte,
schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus unei infecţii cu
germeni din afară. 
În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce şi prin
revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în cavitatea peritoneală. Acest
tip de leziune se numeşte traumatism abdominal deschis. Prin disiminarea germenilor patogeni
dintr-un proces abdominal, la început localizat şi apoi generalizat. 
Dintre acestea exemplificăm: 
  Apendicita acută localizată, care abcedează şi se deschide în cavitatea abdominală. 

 
 

  Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în cavitatea mare a

 peritoneului.
Prin însămânţarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului şi evoluţia lui pe
 peritoneu la persoana care se află într -o stare septică). 
Pe cale genitală la femei: 
Constituţia specială a zonei genitale feminine este de aşa natură încât face ca vaginul să comunice
 prin intermediul cavităţii uterului şi al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneală şi cu toate că
aceste organe intermediare creează bariere împotriva infecţiilor, permite uneori transmiterea unei
infecţii din vagin (gonococică sau de altă natură) la peritoneu. 
Aceasta poate apărea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infecţiilor, după primele
contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ,
cocobacil, de obicei) sau după efectuarea unor manevre septice ale cavităţii uterine (în scop
avortic, diagnostic sau terapeutic).
Ulcerul gastro-duodenal:
Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de
fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata,
cu recidive.
Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt:
  Infectia gastrica cu bacteria Helicobacter Pylori
  Consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in
asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix) sau
anticoagulantele (Trombostop).
Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti ca fumatul,
alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer. De
obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita cronica,
recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii. Dimpotriva, ulcerul produs de
antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un
simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai
reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii. Desigur, una din cauze nu o exclude pe
cealalata (pot fi prezente ambele). Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului,
simptomul specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese,
in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta
si noaptea, trezind pacientul din somn. Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate
de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca
stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e

 
 

 posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand
varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena). Diagnosticul este pus cel mai exact prin
endoscopie deoarece orice modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata
 pentru a exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta
Helicobacterului. Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli
cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor
clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon,
colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala.Exista niste semne indirecte care sugereaza
 posibila prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.
Complicatiile ulcerului:
  Hemoragia digestiva: apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii
 pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei
negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca
scaun negru lucios (melena).
Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog). Tratamentul poate fi cu
 protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau
adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor
severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol
inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de
timp.

  Perforatia 
 este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece
 pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu
 peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat
 pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer
 peforat si trebuie adus de urgent la spital (Chirurgie)! Ulcerul duodenal cu evolutie
indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului.
  Stenoza pi lor ica 
 cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul
recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare
endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu

peritonită: 
Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării întârziate a
 bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi perforaţia apendicelui se pot
declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie sau în alte secţii din cauza diagnosticului
incert şi supuşi timp îndelungat observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de

 
 

diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia). Spitalizarea (transferarea) în secţia

chirurgie/reanimare a oricărui spital care acordă asistenţa chirurgicală de urgenţă, este
obligatorie. În caz de apendicită acută, complicată cu peritonita difuză se recomandă spitalizarea
(transferarea) urgentă în secţia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal
Diagnosticul se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei distructive: peritonită
localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză. Diagnosticul apendicitei acute complicate
cu peritonită localizată. Anamneza şi simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei
comune dar cu o manifestare clinică neclară sau confuză până la momentul complicaţiei, când
apar semnele principale de peritonită. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmată
de vărsături repetate.Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau
lateral drept cu coapsa dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o mare
suferinţă, semne de deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată. 
Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C), tahicardie
(puls>100/min) şi hipotensiune arterială (<100 mmHg). Mişcările şi tusea exacerbează durerea
spontană. 
Respiraţia abdominală este diminuată la nivelul abdomenului drept. 
Palparea regiunii iliace drepte evidenţiază simptomele principale: durere, contractură
musculară, semne de iritaţie peritoneală pozitive (Blumberg, Mandell etc.).
Tuşeul rectal / vaginal este dureros. Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză importantă
(peste 18000-20000/mm3). Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită difuză
(generalizată): 
Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizată „primară” se poate produce după un interval de circa1-2 zile de la
debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbată şi difuză; de asemenea, contractura
musculară se generalizează şi se opreşte tranzitul intestinal. Se alterează starea generală, febra 
devine septică cu leucocitoză ~20000/mm3 şi neutrofilie. Se poate instala sepsisul sever.
 b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi, când după peritonita iniţială locală (timpul întâi) se
 produce o ameliorare spontană prin tratament medical, urmată după un interval de ore sau zile de
generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă următoarele etape evolutive: apendicita iniţială
cu peritonită locală la pacienţii care se spitalizează după 24-72 ore de la debutul crizei (timpul
întâi), urmată de formarea plastronului (timpul al doilea), urmată apoi de abcedarea plastronului
şi ru perea abcesului în marea cavitate peritoneală (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazează pe aceleaşi semne ca şi ale peritonitei
apendiculare locale, dar cu o stare generală şi intoxicaţie mai gravă (uneori sepsis sever) şi cu

 
 

diseminarea rapidă sau treptată a simptomelor peritoneale (durerea somatică, contractura

muscular ă şi ileusul paralitic) asupra întregului abdomen.

1.4.FIZIOPATOLOGIE:
Peritonita acută difuză rezultă din reacţia locală a peritoneului şi a viscerelor abdominale şi cea
generală a întregului organism la acţiunea agresivă a germenilor microbieni şi a unor produşi în
 peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentaţi de: 
  Flora microbiană cu calităţile sale de virulenţă, viteza de înmulţire, putere necrozată,
toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.
  Produşi biologici: lichid gastric, bilă, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.

Reacţiile peritoneului sunt de tip inflamator: 

  Secreţia seroleucocitară purulentă în prima fază însoţită de edem, hiperemie şi infiltraţie
edemoasă a tuturor viscerelor, epiploanelor şi mezourilor, secundar inflamaţiei peretelui
intestinal apare ileusul dinamic.
  Exudat muco-septic în a doua fază, care are tendinţa să închisteze secreţia purulentă din
 peritoneu în diverse loje: aderenţele fibrinoase realizează uneori o veritabilă ocluzie
mecanică. 
Şocul toxico-septic reprezintă o componentă importantă în evoluţia şi prognosticul
 peritonitelor.Factorii de gravitate în peritonită acută difuză sunt: terenul biologic al bolnavului,
 boala cauzală, agresivitatea florei microbiene şi a produşilor pătrunşi în peritoneu, timpul scurs
de la debutul peritonitei, starea de şoc toxico-septic.

1.5.SIMPTOMATOLOGIE:
Au fost descrise:
  Semne funcţionale 
Durerea este primul semn care apare într-o peritonită acută. Trebuie precizate: modalitatea de
debut (brutală sau nu), sediu (localizată sau difuză), evoluţia, iradierea, paroxismele. Toate aceste
elemente au importanţă în diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutală, în
 perforaţie. Poate fi iniţial localizată, difuzând într -o etapă ulterioară, sau poate fi de la început
difuză. Ea poate fi continuă şi stabilă sau cu exacerbăr i paroxistice. Poate iradia în locuri diferite
(hipogastru, de sac Douglos, umăr, regiunea scapulară) de intensitate diferită, de la lovitura de
 pumnal a inundaţiei peritoniale până la formele atenuate.

 
 

Vărsăturile frecvente sau biliare –  pot contribui, atunci când sunt abundente la dezhidratarea

 bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze produs iniţial prin ileus dinamic
reflex, ulterior poate ţine de supraadăugarea unei ocluzii mecanice. În peritonitele hipertoxice se
 poate întâlni diareea.
Sughiţul întâlnit inconstant, este expresia ir itaţiei diafragmului, a stazei gastrice şi a stării toxice. 
  Semnele fizice abdominale sunt fără valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai 
des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune în evidenţă prin: 

Inspecţia abdomenului care arată: 

  Imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei. 
  R espiraţia este superficială, mai frecventă de tip toracic superior. 

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic şi relevă: 

  Contractarea abdominală reprezintă creşterea tonusului musculaturii pereţilor,
secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasă deloc deprimat prin apăsare,
manevra fiind extrem de dureroasă. 
  A păsarea musculară este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele
abdominal cu tonus normal se lasă iniţial deprimat pentru ca bolnavul să simtă
durerea şi să contracteze peretele. 
  Durere la decomprimarea bruscă a peretelui abdominal după o apăsare progresivă
(semnul Blumberg).
  Hiperestezia cutanată –  constă în producerea unei senzaţii particulare dureroase
atunci când se palpează tegumentele peretelui abdominal în zona organului
afectat.

Percuţia abdomenului poate arăta: 

  Percuţia dureroasă a abdomenului - “semnul clopoţelului” (Mandel) dispariţia
matităţii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultaţia abdomenului pune în evidenţă o linişte absolută (semn de pareză intestinală). 
Tuşeul rectal şi tuşeul vaginal provoacă o durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas (ţipătul
Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certifică prezenţa revărsatului peritonial. 

 
 

  Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativă asupra stării generale a
 bolnavului care poate prezenta:

Creşterea temperaturii –  38,5˚C- 39˚C care poate lipsi în primele ore. 

Pulsul: poate fi normal sau accelerat concordat cu creşterea termică. Lipsa de concordanţă dintre
 puls şi temperatură constituie un indice preţios de apreciere a gravităţii unei peritonite.
Tensiunea arterială: iniţial normală, scade până când se instalează starea de şoc. 
Starea generală: Bolnavul este palid, şi adesea îi este caracteristic “faciesul suferind”, agitat,
transpirat, înspăimântat –  cunoscut sub numele de facis peritoneal. Facisului peritoneal îi sunt
caracteristice şi următoarele: ochii încercănaţi, înfundaţi în orbite, lucioşi, anxioşi, lenze arse,
tegumente teroase (pământii). 

Examene paraclinice:
Examen de laborator:
• Amilaza şi lipaza sunt moderat crescute în general; 
• Glicemia creşte în acidoza diabetică şi în pancreatită; 
• Ureea creşte în stări de dezhidratare; 
• Leucocitoza este frecvent întâlnită şi prezintă uneori valori mari; 
• Anemia obişnuită; 
• Electroencefalograma este necesară pentr u eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.
Examenul radiologic: pe gol poate evidenţia pneumoperitoneul sub formă de imagini clare,
semilunare, situate sub diafragmă, imagini hidroaerice în ocluzia intestinală, calculi biliari sau
urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale. Pentru diagnostic sunt utile şi
 puncţia abdominală precum şi peritoneoscopia. Se puncţionează în zona mată şi dacă se extrage
lichid se confirmă peritonită (în mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneală). 
Puncţia abdominală sau paracenteza: re prezintă traversarea peretelui abdominal şi pătrunderea
în cavitatea abdominală cu ajutorul unui trocar. Se face în scop explorator şi terapeutic. 
Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:
• Masă acoperită cu un câmp steril; 
• Casoletă cu câmpuri sterile; 

 
 

• Casoletă cu mănuşi sterile; 

• Casoletă cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;
• Muşama şi traversă sub bolnav; 
• Un vas gradat pentru colectarea lichidului;
• Un cearşaf împăturit în trei, aşezat în regiunea lombară, pentru bandajarea abdomenului în timp
şi după evacuarea lichidului; 
• Tăviţă renală; 
• Seringi de 2-5 ml sterile;
• Ace;
• Soluţie pentru dezinfecţia locului de elecţie (alcool, tinctură de iod, alcool iodat);
• Novocaină pentru anestezie locală; 
• Casoletă mică cu comprese sterile; 
• Două eprubete sterile (astupate) etichetate; 
• Substanţe necesare pentru reacţia RIVALTA; 
• Ace de siguranţă; 
• Catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare când bolnavul prezintă tulburări de micţiune. 
Întregul instrumentar se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril şi se aduce în cameră
numai în ultimul moment pentru a nu cauza stări de nelinişte bolnavului. Masa cu instrumente se
aşează cât mai aproape de bolnav. Puncţia se realizează la patul bolnavului după ce a protejat
 patul cu un paravan. Înainte de puncţie bolnavul va fi poziţionat în decubit dorsal cu trunchiul
uşor ridicat. 

1.6.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:
Acesta se face cu:
Afecţiuni medicale cu simptomatologie abdominală:
• Colică renală 
• Colică hepatică 

 
 

• Ulcer în puseu evolutiv

• Infarctul miocardic
• Pneumopatii bazale
Afecţiuni chirurgicale:
• Ocluzii intestinale
• Pancreatită acută 
• Infarctul enteromezentric
• Sarcina extrauterină ruptă 
Diagnosticul diferential:
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In acest caz ele
necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit
intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-
rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot
confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina. Localizarea
durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii abdominale, le pot
diferentia. Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in
hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul
drept, pune problema unei peritonite biliare.

CAPITOLUL IV:
1.7. TRATAMENTUL IN PERITONITA:
Peritonita acută este o urgenţă chirurgicală. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic
nefast. Tratamentul în peritonită acută trebuie să fie: precoce, complex, adecvat şi susţinut. 
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
  Suprimarea sursei (cauzei peritonitei). 

Tratarea peritonitei prin spălarea minuţioasă a peritoneului cu ser fiziologic şi drenaj eficient al
spaţiilor de închistrare posibile în peritoneu. 
Tratamentul medical constă în: 

 
 

  Antibioterapie generală 
  Reechilibrarea hidroelectrică, acido- bazică, nutritivă 
  Tratarea şocului toxico-septic
  Menţinerea funcţiilor vitale cât mai aproape de parametrii fiziologici 
Măsurile terapeutice se pot grupa în:
1.  Măsuri specifice 
2.  Măsuri nespecifice 
3.  Măsurile terapeutice specifice: 
Intervenţie chirurgicală obligatorie (excepţie făcând peritonitele primare). Ea trebuie făcută de
urgenţă iar tehnica şi tactica operatorie să fie cea mai puţin şocantă dar eficace.
Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze cel puţin suprimarea sursei (închiderea perforaţiei,
îndepărtarea apendicelui, a tr ompei uterine gangrenate, etc.) Drenajul cavităţii peritoneale, mai
 precis în zonele de elcţie unde se dezvoltă abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanţă
de plaga operatorie unde declivitatea asigură cea mai bună evacuare. Dacă intervenţia
chirurgicală şi drenajul sunt factori esenţiali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final
şi prognosticul depid de stricteţea cu care sunt aplicate propunerile generale.
Măsuri terapeutice generale: 
Repaos la pat –  poziţie semiaşezândă. Aspiraţie nazo-gastrică, se instituie din primele momente
de la suspiciunea unei peritonite. Prin această măsură se evită vărsătura şi posibilitatea aspiraţiei
traheo- bronşice. Reechilibrarea hidroelectrolitică este componenta terapeutică majoră.Cantităţile
de apă şi electroliţi ce trebuiesc administrate se stabilesc în funcţie de tensiunea arterială,
 presiunea venoasă centrală, ionogramă, hematocrit, semne clinice obiective. Ele se administrează
 pe cale intravenoasă prin cateterizarea unei vene mari. 
Se administrează: 

- Ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

- Glucoză 5-10% (cu insulină 5U la 250 ml) având un aport caloric 2007-3000
ml ;
- NaCl, KCl în soluţii molare, în funcţie de ionograma serică ; 
- Reechilibrarea circulatorie (volemică) se face pe lângă soluţiile hidroelectrice, cu plasmă sau
sânge. În caz de urgenţă vitală se întrebuinţează vasopresoare (adrenalină, noadrenalină 1-4 mg în
soluţii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml); HHC (hemisuccinat de
hidrocortizon) 500-2007 mg, în perfuzie, ameliorează rezultatele reechilibrării circulatorii; 

 
 

- Ameliorarea condiţiilor respiratorii se obţine prin oxigeno-terapie;

- Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe cât posibil
exacte pe antibiograma secreţiei purulente peritoneale. Se administrează în perfuzii, i.m. şi
eventual în peritoneu: Penicilină 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice –  
Kanamicina, Cloramfenicol.Prevenirea şi tratarea oligoanuriei constă în reechilibrarea
circulatorie şi hidroionică, după un oarecare grad de rehidratare prin diureză osmotică (glucoză
20%). Corectarea acidozei metabolice cu soluţii molare de NaHCO3 1000-2007 ml/24 ore. Este
 preferat pentru acţiunea sa intracelulară soluţia THAM. 

1.8.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU

PERITONITĂ ACUTĂ: 
Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor:
Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în raport
cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a bolnavului, precum şi cu timpul
avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.
Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de intervenţia chirurgicală constă în: 
 Pregătirea psihică a bolnavului –  bolnavul este încurajat cu atenţie şi solicitudine, se suprimă tot
ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de nelinişte. Se va reduce starea de anxietate prin
informaţii primare privind intervenţiile chirurgicale. Bolnavului i se creează o stare de confort
 psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut. 
 Intărirea rezistenţei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei,
vitaminizare şi la nevoie alimentare specială stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea
 bolnavului. Golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului: stomac, vagin,
vezica urinară, etc. şi toaleta bolnavului.
Pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operaţie: 
Înainte de intervenţii chirurgicale ei trebuie să fie feriţi de traume psihice. Majoritatea dintre ei
sunt obsedaţi de frica intervenţiei, ceea ce duce la scăderea organismului f aţă de şocul operator. 
Este bine ca bolnavul nou să fie plasat intr -un salon unde sunt internaţi bolnavi cu aceleaşi
afecţiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care il interesează. Asistenta medicală
va contribui ca bolnavul să-şi formeze convingerea că este ingrijit şi se găseşte in siguranţă, ceea
ce il linişteşte şi il face să accepte cu incredere intervenţia.In problema explorării capacităţii de
apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltări
 pentru examenul complet, hemograma completă, reacţia VDRL, determinarea TC, TS şi grupa
sanguină, de a măsura TA şi de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonară. La
cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe funcţionale ale aparatului circulator şi
respirator.

 
 

Dacă perioada preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul de reacţie a
organismului faţă de dif erite medicamente sau alimente, depistand stări alergice faţă de alergenii
medicamentoşi sau alimentari. Dacă intervenţia se execută pe neaşteptate in funţie de urgenţa ei
se va renunţa la o parte din explorările enunţate mai sus. In seara zilei premergătoare intervenţiei,
 bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantităţi mici de lichide. Dacă intervenţia chirurgicală 
va avea loc pe stomac se vor efectua spălături gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face in
funcţie de afecţiune – clisma evacuatorie seara şi eliminatorie cu 3-4 ore inainte de intervenţie.
Inainte de intervenţie bolnavul işi goleşte vezica urinară iar dacă acest lucru nu este posibil, se va
efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi imbăiat cu o zi inainte de intervenţie, iar dacă starea
 bolnavului contraindică baia, toaleta se va rezuma la spălarea minuţioasă a zonei ce va fi supusă
intervenţiei. Se va acorda o deosebită atenţie indepărtării urmelor de murdărie din ombilicul
 bolnavului, toaleta locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecţie şi punerea campurilor
sterile.

Îngrijirea bolnavilor după intervenţia chirurgicală 

(intraabdominală): 
Ingrijirile din această perioadă variază in funcţie de narcoză, starea generală a bolnavului,
complicaţiile şi accidentele postoperatorii. 
Pregătirea salonului şi a patului: 
Incă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului. Temperatura
din cameră va fi de 18-20 grade C. Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, muşama, traversă,
eventual colaci de cauciuc şi se incălzeşte patul cu termofoare electrice sau sticle de apă caldă,
care se vor indepărta din pat la sosirea bolnavului. Langă patul bolnavulu se pregăteşte sursa de
oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substanţe medicamentoase, punga cu gheaţă, tăviţă renală,
 bazinet, etc.
Transportul bolnavului:
De la sala de operaţie in salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu căruciorul. Bolnavul
va fi invelit cu grijă. O atenţie deosebită necesită aşezarea bolnavului in pat in poziţia
corespunzătoare, restabilirea şi menţinerea echilibrului bioligic al organismului şi ingrijirile
speciale in cazul apariţiei complicaţiilor. In prima zi bolnavul va fi aşezat in poziţie de decubit
dorsal, fără pernă sub cap. Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale şi deci micşorează 
durerea locală. Incepand din ziua a doua după intervenţie se vor mobiliza membrele inferioare
 pentru a preveni staza venoasă şi a uşura circulaţia de intoarcere. Mişcările vor fi insoţite de
exerciţii de respiraţie. 

   Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie:

In perioada postnarcotică, pană la revenirea completă a cunoştinţei bolnavului, acesta va fi
supravegheat. El nu poate fi lăsat singur căci după narcoză pot să apară complicaţii, cum ar fi:
cădere inapoi a limbii, tulburări de respiraţie, de circulaţie, asfixie, etc. 
Cateodată bolnavul prezintă numai greţuri şi face eforturi pentru a voma, alteori elimină
conţinutul stomacal: suc gastric, bilă, eventual mucozităţi faringiene. Funcţiile scoarţei cerebrale
nefiind incă restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra in agitaţie, incearcă să-şi desfacă
 pansamentul, etc.

 
 

   Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenţie:

In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi aparatelor, de
multe ori bolnavul nefiind in stare să semnaleze singur modificările survenite in starea lui.

   Aspectul general al bolnavului:

Asistenta va urmăril aspectul general al bolnavului: culoarea feţei, a tegumentelor şi mucoaselor,
indică de multe ori apariţia unor complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi intreţine in
 perfectă star e de curăţenie pielea, prin băi parţiale, ferind insă regiunea pansată de orice 
 presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activand circulaţia prin metode cunoscute.
Temperatura –  se măsoară de cel puţin de 2 ori pe zi iar la indicaţia medicului ori de cate ori
este nevoie. In primele zile după intervenţie se intalnesc des stări subfebrile, febra poate surveni
şi după anestezia rahidiană. Persistenţa febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori
o complicaţie in evoluţia postoperator ie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului, etc.).
Creşterea temperaturii in aceste cazuri este insoţită şi de alte fenomene care permit interpretarea
 justă a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).
Aparatul cardiovascular –  asistenta va măsura şi nota pulsul de mai multe ori pe zi. In această
 perioadă pulsul este uşor crescut dar curand după intervenţie revine la normal. Modificările de
 puls pot semnala apariţia complicaţiilor; la bolnavii slăbiţi şi la intervenţiile mai grele pulsul
revine mai greu la normal.
Aparatul respirator –  se supraveghează tipul, frecvenţa, amplitudinea respiratorie. Respiraţia
 poate fi ingreunată de un pansament abdominal prea strans. In caz de dipnee sau respiraţie
superficială se va anunţa imediat medicul şi se va administra oxigen şi medicaţia adecvată. 
Aparatul excretor –  in primele ore după intervenţie, bolnavul, in general nu urinează. După 6-12
ore se va solicita bolnavului să-şi golească vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colectează
notand caracterele ei macroscopice, se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor.
De multe ori in urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă bolnavul nu
 poate urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv –  asistenta va supraveghea şi ingriji bolnavul in timpul vărsăturilor. Va urmări
dacă bolnavul are sughiţuri, semne de iritaţie peritonială. Asistenta trebuie să supravegheze
aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea
funcţiei tubului digestiv. In general funcţiile digestive se restabilec in a doua zi după intervenţie
şi se manifestă prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc in a treia zi de după 
operaţie. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează in foaia de observaţie a bolnavului.

   Supravegherea pansamentului:
Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operaţie se examinează pansamentul. Dacă s-a
lărgit sau s-a deplasat, el va fi intărit cu o faşă nouă suprapusă fără a se deplasa cel pus in sala de
operaţie. Se contorlează de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sangerează, dacă pansamentul nu s-
a udat cu puroi sau urină, etc. In cazul pansamentelor compresive se verifică circulaţia sanguină a 
regiunilor subadiacente sau invecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau
tegumentele vor fi cianozate se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza
tulburărilor de circulaţie. Dacă pansamentul rămane uscat ele se va scoate in a 6-7-a zi, cand se
scot şi firele de sutură. Dacă bolnavul are febră, se plange de dureri locale, are hemoragii sau
 plagă supuroasă, se desface pansamentul pentru controlul plăgii şi se schimbă la intervale 

 
 

fixate de medic. Cu ocazia schimbării pansamentului se va lucra cu grijă şi blandeţe pentru a

evita provocarea inutilă de durere. 

   Rehidratarea şi alimentarea bolnavului:

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in cantitate suficientă pe cale
 parenterală sau dacă este poibil per os, după indicaţia medicului. Calea fiziologică este cea
 bucală. Dacă bolnavul nu varsă se pot administra apă minerală, ceai de lămaie, suc de fructe in
cantităţi mici şi repetate, cate o lingură la 10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se
 permite ingerarea lichidelor, senzaţia de sete va fi atenuată prin ştergerea buzelor şi a limbii cu
tifon umed sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă. Nu se dau bolnavilor lichide indulcite sau
lapte, pentru că acestea fermentează şi produc balonări. Regimul alimentar va fi prescris ţinand
seama de afecţiunea de bază pentru care s-a executat intervenţia, precum şi de eventualele boli
supraadăugate, acestea necesitand un regim alimentar aparte.

   Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului

bolnavului:
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ţinand seama de factorii care au
 provocat-o.
Astfel se recurge la:
· liniştirea bolnavului 
· aşezarea lui in poziţie de menajare a părţilor dureroase 
· utilizarea agenţilor  mecanici şi fizici, tratament medicamentos calmant. 
Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare in primele zile. Ingrijirea atentă, serioasă,
supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului de evoluţie şi de reducere a
durerilor in perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra stării sale. 

1.9. ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU PERITONITĂ ACUTĂ :

1.  CULEGEREA DATELOR:
R.M. in varstă de 17 ani, sex masculin, domiciliat in Brașov, este adus la Spitalul de Pediatrie
Brașov cu Ambulanța, acuzand faptul că in mod brusc a apărut o durere violentă sub formă de
arsură cu localizare in epigastru şi deseori iradieri in spate.
Bolnavul este cunoscut ca fumător  şi a fost internat in repetate randuri in spital, cu diagnosticul
de ulcer gastroduodenal .
Bolnavul, pe langă durere, mai prezintă greţuri, vărsături, el ia o poziţie antologică, cu mainile in
regiunea epigastrică. El perzintă un facies anxios, ochi incercănaţi, paloare, transpiraţie,
extremităţi reci. 
La inspecţie se constată imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiraţiei. 
La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent.
La ascultaţie –  linişte absolută a abdomenului. 
Tuşeul rectal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas.
Bolnavul se internează pentru investigaţii şi tratament. 
Antecedente:
Heredocolaterale nesemnificative:
Personale –  Bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrită. 
 
 

 EVALUARE FINALĂ :
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 07 Februarie 2014 cu dureri
violente in regiunea epigastrică pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea investigaţiilor
impreună cu simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de peritonită cauzată de ulcer perforat.

 
 

Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale, operaţia a evoluat in condiţii bune, fără

complicaţii. In timpul spitalizării el a primit: 
· Tratament medical (antibiotice, sedative)
· A fost echilibrat hidroelectrolitic şi vo lemic regim alimentar pre şi post operator  
· Repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 Februarie 2014 vindecat, cu următoarele recomandări: 
· R enunţarea la obiceiurile dăunătoare (Tutun)
· Evitarea meselor in cantitate mare şi la intervale mari 
· Evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli, sosuri, cafea,
conserve)
· Respectarea regimului alimentar –  consumul de mese in cantităţi mici şi dese (5-7 mese pe zi).

BIBLIOGRAFIE:
CORNELIU BORUNDEL –  Manual de medicină internă pentru cadre medii, Bucureşti, 1994 

D. VASILE, M. GRIGORIU –  Chirurgie, Bucureşti, 1995 

MIHAI MIHĂILESCU –  Chirurgie pentru cadrele medii, Bucureşti, 1979 

GEORGETA BALTĂ –  Tehnica ingrijirii bolnavului, Bucureşti, 1983