Sunteți pe pagina 1din 28

CATEDRA MEDICINA INTERNA N4

SEF CATERDA
VLADA-TATIANA DUMBRAVA

CAZ CLINIC
Efectuat gr. 1502

CONFERINTA CLINICA MATINALA


12.03.2015

DATE DE PASAPORT
n.p. Buzurni Aliona Petru
a.n. 1974
domiciliu: r. Soroca, Racov
statut social:

invalid de gr. 2/casatorita/2 copii


spitalizare: 05.III.2015 (sectia hepatologie, SCR)

Acuzele la momentul
Prurit cutanat persistent, inclusiv nocturn, pe
spitalizarii
tegumente curate (fara eruptii)
Sindr. algic abdominal dureri periodice surde in

hipocondrul drept cu iradiere in regiunea lombara


dreapta cu o durata de o ora care se amelioreaza
dupa spasmolitice ce apar fara un factor declansator.
Sindr. dispeptic - periodic acuza greata neurmate de
voma, nelegata de alimentatie ce dureaza
aproximativ 30 min. , amaraciune in gura pe
parcursul zilei ce dispare dupa consumul de apa,
constipatii cu frecventa un scaun la 2-3 zile.
Sindr. asteno-vegetativ astenie generala fizica
persistenta, oboseala la efort minim; cefalee
itermitenta frontala frecvent nocturna care
deregleaza somnul, cedeaza la spasmolitice;
dereglari de somn.
Sindr. hemoragic epistaxis cu o frecventa de 2-3
episoade pe saptamina fara cauza aparenta in
cantitati minime.
Altele: artralgii

Date anamnestice
Debutul bolii treptat (2007) cu prurit

cutanat accentuat persistent fara eruptii


, astenie fizica generala la efort minim,
inapetenta, artralgii.
Din 2007-2009 se adreseaza la diferiti
specialisti, pruritul cutanat fiind explicat
ca dermatita, scabie fara confirmare. A
urmat tratament ce a fost neeficace.
In 2010 se determina sindr. citolitic cu
internarea ulterioara in SCR sectia
Hepatologie pentru diagnostic si
tratament.
In cadrul sectiei se efectuiaza examenul

Date anamnestice
Biopsia 26/04/2010: Materialul biopsic

contine 4 spatii portale, din care doua sunt


foarte largite, cu proliferare fibroblastica si
fibroza, cu multiple canalicule biliare, unele
foarte largi, si multe capilare sangvine. Toate
ariile portale contin infiltrat inflamatorlimfocitar cu intensitate moderata. Fibroza si
infiltratia portala se propaga inter si
intralobular. Arhitectonica parenchimului
hepatic este pastrata, rare distrofii si necroze
hepatocitare, intilninduse in vecinatatea
fibrozei si infiltratiei limfocitare. Activitatea
hepatocitare regeneratorie este mica, fiind
prezente rare hepatocite binucleate. In
concluzie, in bioptatul investigat se observa

ALT, UI/l
(0-49)
AST, UI/l
(0-31)

Evolutia datelor de
laborator:
2010 2012 2013
2014
evolutia s/lui citolitic
130

20.2

24.1

29.5

134

22.1

21.9

25.1

evolutia s/lui hepatodep


2010 2012

2013

2014

Protrombina,
%

100

102

110

118

proteina
totala, g/l

81.1

66.5

78.1

79

Bilirubina
totala

Evolutia datelor de
laborator:
2010
2012
2013
2014
evolutia
s/lui
colestatic
20.7

17.3

14.3

6.6

Bilirubina
libera

4.14

7.4

3.2

3.7

Fosfataza
alcalina

1482

156.2

119.6

108.4

GTP

475

87.4

55.9

79.4

Colesterol

7.4

5.1

5.2

4.0

Trigliceride

0.7

0.7

0.6

0.5

IgA, g/l

evolutia s/lui
2010
2012
imunoinflamator
3.28 (n-0.94.5)

IgG, g/l

6.14
(n-5.65
-17.65)

IgM, g/l

3.25 (0.6-2.5)

autoanticorp

201
0

20
12

2013

2014
120.3

Antimitocondriali <10

104,
0

170.5

Anti LKM1 (<25)

2.6

2.6

Anti MPO(ANCA) (<5)

3.64 0.6 1.2

Anti PR-3 (ANCA) <5

4.0

0.9 1.5

Marcherii hepatitei virale


Obligatori

HBsAg
antiHBsAg
antiHBcor sum
antiHBeAg
HBeAg
antiHCV sum
antiHDV sum

negat

2010

2012

2013

2014

Hb

116

102

119

109

Er

4.2

3.7

4.3

3.6

Leuc

5.0

4.2

5.1

3.9

Tromboc

218

189

195

148

VSH

32

15

33

24

2010

Evolutia indicilor
USG/Dopler a sistem por
instrumentali
2012
2013
2014

12.4

12.29

10.63

13

7.2

5.86

4.75

7.8

v.porta

1.23

1.24

1.06

0.9

v.lien

0.71

0.74

0.65

0.7

Splina

11.2 x 5.3

10.5x4.33

10.71x5.0
6

9.6x3.6

Ficat ld
lst

FEGDS
2010
2012
2013
FEGDS/ Gastroduo Gastroduod Gastropati
concluzi denita
enita
e
e
eritemato eritematoas eritematoa
asa
a, reflux
sa, varice
duodeno
abs.
gastral

Scintigrafia hepatica in dinamica


2010 Imaginea ficatului se contrasteaza clar,

aranjata tipic, forma obisnuita, dimensiunile


marite moderat din cuntul lobului sting,
contururile clare, netede. Acumularea
preparatului radio farmaceutic e moderat
diminuata pe toata intinderea imaginii cu
repartizare difuz inegala. Imaginea splinei e de
dimensiuni normale cu acumulare sporita
pronuntat a preparatului radio-farmaceutic. In
concluzie: Leziuni difze considerabile a ficatului.

Scintigrafia hepatica in
2013 Imaginea ficatului se vizualizeaza in
dinamica
loc tipic de forma obisnuita, marirea in
dimensiuni din contul lobului sting.
Conturul ficatului net. Distributia
radiopreparatului neuniforma. Splina de
dimensiuni normale, acumularea moderata
radiopreparatului. In concluzie: Imaginea
scintigrafica releva schimbari difuze
parenchimatoase. Hepatomegalie.

STATUSUL PREZENT

Examenul Obiectiv
Starea generala a pacientei satisfacatoare
Tegumentele curate
Mucoasele roze curate
Starea nutritive normoponderal
Ganglionii limfatici nu sunt palpabili
Stelute vasculare unice pe fata
Edeme periferice - absente

Examenul pe sisteme
Sistemul respirator pe toata aria pulmonara murmur vezicular.
Sitemul cardiovascular - FCC=76b/min, TA=120/80. Zgomote cardiace ritmice

attenuate.
Sistemul digestiv
Inspecia cavitii bucale: limba este umeda fara depuneri.
Inspecia abdomenului: abdomenul de forma obisnuita, participa simetric in
actul de respiratie. Nu se determina semen de hipertensiune portala.
Palpaia superficial: abdomenul dolor in regiunea hipocondrului drept si
epigastru.
Percutia pe toata aria abdominala sunet timpanic intestinal.
Auscultaia prezenta garguimentului intestinal
Sistemul renal mictii libere indolore, Giordani negative bilateral.
Sistemul nervos constiinta clara se orienteaza in timp si spatiu.

Ficatul
Palpaia :

Ficatul proimina cu 5-6 cm sub rebordul costal pe linia medioclaviculara,


consistenta lui este moale-elastica, suprafata regulata, marginea este
neteda, sensibil la palpare.
Percuia :

Dup Kurlov avem limitele ficatului:


- Linia medioclaviculara dreapta 16 cm
- Linia mediana anterioara 16 cm
- Rebordul costal sting 15 cm

Splina
Palpaia :
Nu se palpeaza
Percutor:
Dimensiunea longitudinala 10 cm
Dimensiunea transversal- 5 cm

2015
ALT

25.1

AST

33.2

FA

192.1

GGTP

160.3

BILIRUBINA
TOT

23.8

PROTROMBIN 116
A
ALBUMINA

35.3

Datele recente
RADIOSCOPIA ESOFAG, STOMAC
Gastroduodenopatie eritematoasa, reflux
duodeno-gastral.

Ac. Anti Nucleari


0.124
Anti-dsDNA IgG
5.3
Ac. Anti-mitocondriali 20.4
Ac. LKM (IgG)
0.8

COLESTEROL 6.3
2015
Hb

119

Er

4.06

Leuc

5.11

Tromboc

194

VSH

39

0.463
<10
<10
<20

2015
IgA, g/l
(0.63-4.84)

2.09

IgG, g/l
(5.4-18.22)

13.55

IgM, g/l
4.91
(0.22- 2.93)

Diagnosticul diferential
Hepatita autoimuna: in care vom avea

marirea globulinelor pe contul IgG, Ac


Anti ANA, SMA, LKM1, LC1.
Obstructii biliare: lipsa Ac-AMA, USG
determinarea calculilor.
Colangita sclerozanta primara
efectuarea colangiopancreatoscopiei
retrograde cu preluarea materialului
bioptic si determinarea histologica a
modificarilor, determinarea Ac-pANCA,
aCL, ANA

Diagnosticul clinic
Ciroza biliara primitiva. Stadiul

precirotic.

Tratamentul recomandat
Etiopatogenetic

Caps. Ursoflac 250mg x 2 ori pe zi (se recomanda


15mg/kg/corp)
Adjuvant
Sol. Pentifilina+ sol. NaCl 0,9% - 200ml (antifibrotic,
hepatoprotector)
Sol. Ranitidina 50mg i/v (H2 blocator)
Sol. Vit B1 2,0 i/v
Sol. Vit B6 2,0 i/v
Sol. Arginina 250 i/v (hepatoprotector)

Ciroza biliara primitiva

Ciroza biliara primitiva


Notiune: este o patologie colestatica, cronica, progresiva de

etiologie necunoscuta, cu patogenie autoimuna, caracterizata


morphologic prin inflamatia granulomatoasa distructiva a
ducturilor biliare intrahepatice interlobulare si septale,
asociata cu prezenta AC-AMA, prurit si icter colestatic.
Epidemiologie: afecteaza preponderant femeile in 90% cazuri
cu virsta medie 40-60 ani.
Factori declansatori:
infectiosi (bacterii, virusuri, fungi)
toxici (medicamentosi si chimici)
mediu (prevaleaza in mediu urban)
endocrini (predominarea la sex femenin)
genetici (frecventa crescuta la polimorfismul genei receptor
Vit. D

Ciroza biliara primitiva


Patogenie: Ca mechanism de afectare a cailor biliare se presupune

a fi patogenia autoimuna, confirmata prin tulburari in sistemul imun


celular si umoral, circulatia anticorpilor antimitocondriali, prezenta
granulomului inflamator in tesutul ficatului si in ganglionii limfatici
adiacenti si asocierea patologiei cu multiple boli autoimmune.
Tabloul clinic:
1.Astenie fizica 70-78%, nu coreleaza cu severitatea afect. ficatului
2.Prurit 30-70%, precede icterul se intensifica in timpul noptii,
cauzind insomnia si dereglari psiho-emotionale
3.Icterul colestatic 10% progreseaza rapid, semnifica prognostic
nefavorabil
4.Dureri 17% permanente in hipocondul drept, cu timpul pot sa se
reduca.

Ciroza biliara primitiva


Tabloul clinic:
5.Malabsorbtie cu deficienta vit. liposolubila (cauzata

de insuficienta secretiei ac. biliari in duoden)


6.Modificari metabolice osoase (osteoporoza)
7.Hiperlipidemie (xantoame, xantelasme)
8.Hepatomegalie 70%
9.Splenomegalie 15%
10.Semne de HTP
11.Sindrom hemoragic

Ciroza biliara primitiva


Tabloul histologic

Indice de laborator

Tabloul clinic

Stadiul 1:
Inflamatia tracturilor
portale, distructia
ducturilor biliari si
proliferarea lor.

Cresterea niv. FA,


GGTP, majorarea
moderata ALT, AST;
nivel normal sau
crescut al IgM,
prezenta AMA

Astenie generala,
anorexie, greturi,
dureri in hipocondru
drept si prurit cutanat

Stadiul 2:
Infiltratul limfocitar se
extinde spre
parenchimul periportal
al ficatului

Nivel FA si GGTP este


in continua crestere,
majorarea IgM, titrul
inalt al AMA

Simptomele Stadiului
1, xantoame,
xantelasme

Stadiul 3:
Intesificarea
proliferarii tesutului
conjunctiv

Modificari prezente in
stadiul 2, majorarea
nivelului IgG si a
bilerubinei

Simptomele stadiului
2, icter, steatoree
usoara.

Stadiul 4:
Prezenta modificarilor

Modificarile prezente
in stadiul 3, cresterea

Dilatarea varicoasa a
venelor esofagiene,

Ciroza biliara primitiva


Diagnosticul CBP 3 criterii

de baza:
1.Ac AntiMA in ser
2.Sindrom colestatic
3.Modificari histologice
caracteristice in ficat

Ciroza biliara primitiva


Tratamentul
1.Etiopatogenetic AUDC 13-15 mg/kg/zi
2.Adjuvant: se administreaza in cazuri de overlap cu

HAI, medicamente imunosupresive.


3.Complicatiilor:
Pruritului cutanat Colesteramina 1-4 g inainte de
fiecare priza alimentara
Osteoporozei Preparate de Ca 1500mg/24h
associate cu Vit. D 1000U/24h
Malabsorbtie vitamin liposolubile A, K, D, E

Ciroza biliara primitiva

Prognosticul si evolutia bolii

este variabila si depinde de


stadiul bolii