Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SEF CATERDA
VLADA-TATIANA DUMBRAVA
CAZ CLINIC
Efectuat gr. 1502
DATE DE PASAPORT
n.p. Buzurni Aliona Petru
a.n. 1974
domiciliu: r. Soroca, Racov
statut social:
Acuzele la momentul
Prurit cutanat persistent, inclusiv nocturn, pe
spitalizarii
tegumente curate (fara eruptii)
Sindr. algic abdominal dureri periodice surde in
Date anamnestice
Debutul bolii treptat (2007) cu prurit
Date anamnestice
Biopsia 26/04/2010: Materialul biopsic
ALT, UI/l
(0-49)
AST, UI/l
(0-31)
Evolutia datelor de
laborator:
2010 2012 2013
2014
evolutia s/lui citolitic
130
20.2
24.1
29.5
134
22.1
21.9
25.1
2013
2014
Protrombina,
%
100
102
110
118
proteina
totala, g/l
81.1
66.5
78.1
79
Bilirubina
totala
Evolutia datelor de
laborator:
2010
2012
2013
2014
evolutia
s/lui
colestatic
20.7
17.3
14.3
6.6
Bilirubina
libera
4.14
7.4
3.2
3.7
Fosfataza
alcalina
1482
156.2
119.6
108.4
GTP
475
87.4
55.9
79.4
Colesterol
7.4
5.1
5.2
4.0
Trigliceride
0.7
0.7
0.6
0.5
IgA, g/l
evolutia s/lui
2010
2012
imunoinflamator
3.28 (n-0.94.5)
IgG, g/l
6.14
(n-5.65
-17.65)
IgM, g/l
3.25 (0.6-2.5)
autoanticorp
201
0
20
12
2013
2014
120.3
Antimitocondriali <10
104,
0
170.5
2.6
2.6
4.0
0.9 1.5
HBsAg
antiHBsAg
antiHBcor sum
antiHBeAg
HBeAg
antiHCV sum
antiHDV sum
negat
2010
2012
2013
2014
Hb
116
102
119
109
Er
4.2
3.7
4.3
3.6
Leuc
5.0
4.2
5.1
3.9
Tromboc
218
189
195
148
VSH
32
15
33
24
2010
Evolutia indicilor
USG/Dopler a sistem por
instrumentali
2012
2013
2014
12.4
12.29
10.63
13
7.2
5.86
4.75
7.8
v.porta
1.23
1.24
1.06
0.9
v.lien
0.71
0.74
0.65
0.7
Splina
11.2 x 5.3
10.5x4.33
10.71x5.0
6
9.6x3.6
Ficat ld
lst
FEGDS
2010
2012
2013
FEGDS/ Gastroduo Gastroduod Gastropati
concluzi denita
enita
e
e
eritemato eritematoas eritematoa
asa
a, reflux
sa, varice
duodeno
abs.
gastral
Scintigrafia hepatica in
2013 Imaginea ficatului se vizualizeaza in
dinamica
loc tipic de forma obisnuita, marirea in
dimensiuni din contul lobului sting.
Conturul ficatului net. Distributia
radiopreparatului neuniforma. Splina de
dimensiuni normale, acumularea moderata
radiopreparatului. In concluzie: Imaginea
scintigrafica releva schimbari difuze
parenchimatoase. Hepatomegalie.
STATUSUL PREZENT
Examenul Obiectiv
Starea generala a pacientei satisfacatoare
Tegumentele curate
Mucoasele roze curate
Starea nutritive normoponderal
Ganglionii limfatici nu sunt palpabili
Stelute vasculare unice pe fata
Edeme periferice - absente
Examenul pe sisteme
Sistemul respirator pe toata aria pulmonara murmur vezicular.
Sitemul cardiovascular - FCC=76b/min, TA=120/80. Zgomote cardiace ritmice
attenuate.
Sistemul digestiv
Inspecia cavitii bucale: limba este umeda fara depuneri.
Inspecia abdomenului: abdomenul de forma obisnuita, participa simetric in
actul de respiratie. Nu se determina semen de hipertensiune portala.
Palpaia superficial: abdomenul dolor in regiunea hipocondrului drept si
epigastru.
Percutia pe toata aria abdominala sunet timpanic intestinal.
Auscultaia prezenta garguimentului intestinal
Sistemul renal mictii libere indolore, Giordani negative bilateral.
Sistemul nervos constiinta clara se orienteaza in timp si spatiu.
Ficatul
Palpaia :
Splina
Palpaia :
Nu se palpeaza
Percutor:
Dimensiunea longitudinala 10 cm
Dimensiunea transversal- 5 cm
2015
ALT
25.1
AST
33.2
FA
192.1
GGTP
160.3
BILIRUBINA
TOT
23.8
PROTROMBIN 116
A
ALBUMINA
35.3
Datele recente
RADIOSCOPIA ESOFAG, STOMAC
Gastroduodenopatie eritematoasa, reflux
duodeno-gastral.
COLESTEROL 6.3
2015
Hb
119
Er
4.06
Leuc
5.11
Tromboc
194
VSH
39
0.463
<10
<10
<20
2015
IgA, g/l
(0.63-4.84)
2.09
IgG, g/l
(5.4-18.22)
13.55
IgM, g/l
4.91
(0.22- 2.93)
Diagnosticul diferential
Hepatita autoimuna: in care vom avea
Diagnosticul clinic
Ciroza biliara primitiva. Stadiul
precirotic.
Tratamentul recomandat
Etiopatogenetic
Indice de laborator
Tabloul clinic
Stadiul 1:
Inflamatia tracturilor
portale, distructia
ducturilor biliari si
proliferarea lor.
Astenie generala,
anorexie, greturi,
dureri in hipocondru
drept si prurit cutanat
Stadiul 2:
Infiltratul limfocitar se
extinde spre
parenchimul periportal
al ficatului
Simptomele Stadiului
1, xantoame,
xantelasme
Stadiul 3:
Intesificarea
proliferarii tesutului
conjunctiv
Modificari prezente in
stadiul 2, majorarea
nivelului IgG si a
bilerubinei
Simptomele stadiului
2, icter, steatoree
usoara.
Stadiul 4:
Prezenta modificarilor
Modificarile prezente
in stadiul 3, cresterea
Dilatarea varicoasa a
venelor esofagiene,
de baza:
1.Ac AntiMA in ser
2.Sindrom colestatic
3.Modificari histologice
caracteristice in ficat