Infecia determinat de Clostridium difficile

ETIOLOGIE
Clostridium difficile: anaerob gram-pozitiv sporulat

Colonizare enteral
pn la 70% dintre copiii sub 2 ani
5-15% dintre aduli
Structura prezentrii

1. Evoluii recente n epidemiologia infeciilor determinate

de Clostridium difficile (ICD)
2. Un caz deosebit (ianuarie 2011) si un fenomen
epidemiologic neasteptat
3. Patogenia infeciei cu C difficile factori de risc
4. Diagnostic: orientare clinic, evaluarea severitii
5. Tratament
1.Evoluii recente n epidemiologia infeciilor
determinate de Clostridium difficile (ICD)
1978: demonstrarea implicrii C difficile ca principal
agent etiologic n diareea postantibiotic
Tabloul clinic clasic
- Diaree postantibiotic
- Nosocomial
- Afectarea vrstnicilor
- Formele severe sunt rare

2002-2011: SUA, Canada, Europa de Vest: creteri ale

incidenei, letalitii, ponderii recidivelor, eecurilor cu
terapia standard
ncepnd din anul 2001 s-a evideniat creterea
ponderii ribotipului 027 al CD, hipervirulent, ce a
determinat:
- creterea incidenei i a severitii cazurilor;
- trecerea n comunitate (cazuri n cmine de vrstnici,
la gravide)

Observaie: Ribotipul 027 este rezistent la

fluorochinolonele clasice (FQ); creterea ponderii sale
a fost determinat de acest avantaj al su fa de alti
germeni enterali, acolo unde FQ s-au folosit excesiv
Romania
2010
20 de cazuri de diaree postantibiotic n INBI
nici-un deces
aspect clinic clasic

2011
cresterea incidentei si a severittii ICD a fost semnalat ncepnd din primele luni ale
anului

2013
1237 cazuri raportate
Preponderent ribotip 027
- rat de transmisibilitate i sporogenez crescute
- producie sporit a toxinelor specifice A si B i cu producia unei toxine binare
suplimentare (indice de gravitate mai crescut a bolii i frecven mai mare cu recidive).
 RIBOTIPUL 027 n
EUROPA
4,8%

Bauer MP et al Lancet, 2011;

377: 63-73

n timp ce la noi 56 din cele 75 tulpini ribotipate n 2012 au fost 027

(74,7%)!!!
Cu sprijinul EJ Kjuiper i echipei, S Huhulescu si echipei
2.Un caz deosebit (ianuarie 2011) i o evoluie
epidemiologic neateptat
 Ianuarie 2011 un caz deosebit

M, 81 de ani
De 6 zile cu febr, scaune
lichidiene, deteriorare stare
general

Primise 7 zile de cefuroxim si

apoi 7 zile de ciprofloxacina
ca profilaxie perioperatorie
pentru chirurgia prostatei
DATE DE LABORATOR

- leucocitoz (43000/mm) cu neutrofilie (37000/mm)

- anemie (Hb=9,4g/dl)
- sindrom biologic inflamator (PCR=154mg/l)
- insuficien renal (uree=141mg/dl,
creatinina=4mg/dl)
- hipoproteinemie (5,1 g/dl) cu hipoalbuminemie (2g/dl)
- tulburari de coagulare (indice de protrombina=47%)
 EVOLUIE

ZI 3:
Toxina de Clostridium difficile pozitiv

ZI 5:
Hemocultur pozitiv cu Enteroccocus
faecium
Teicoplanin iv + metronidazol iv
+ vancomicin po
 EVOLUIE

accentuarea meteorismului abdominal

deteriorarea functiei respiratorii si cardiace
oligoanurie; accentuarea retentiei azotate

ZI 9 transfer n secia de terapie intensiv

ZI 13 - deces
3. Patogenia ICD factori de risc
Apariia unei infecii determinate de Clostridium difficile
(ICD) presupune realizarea a dou condiii:

a. colonizarea intestinului cu CD

b. eliminarea competitorilor din flora intestinal i/sau scderea capacitii

de aprare antiinfecioas a intestinului - circumstane care permit
multiplicarea CD i eliberarea de toxine
PATOGENIA INFECIEI CU CL. DIFFICILE (CDI)

Expunere la Cl difficile

Colonizare cu Cl difficile

Modificarea florei microbiene intestinale

(mai frecvent prin terapie AB, IPP, citostatice...)

Eliberare toxine bacteriene

Aprare organism inadecvat
(imunitate) sporulare

Lezare mucoas
intestinal/inflamaie surs pentru alte infecii
sistemic
 Patogenie
C. difficile - origine:
- exogen (spori inclusiv pe minile personalului medical)
- endogen (flora proprie intestinal)

Toxinele (A si B) distrug jonciunile intercelulare, aflux de neutrofile

lezare mucoas, sngerare formare de pseudomembrane muco-
pio-sangvinolente
Expunere la Clostridium difficile
Surse
pacieni cu ICD
purttori asimptomatici de Clostridium difficile
(pacieni cu alte afeciuni, personal medical)

Cercul vicios al emergenei infeciei datorate CD:

cazuri de infecie CD existente

risc de focare epidemice intraspitaliceti (sau n instituii pentru
vrstnici)
surse multiple de infecie/ncrctur mai mare de
spori n mediu
risc sporit de noi cazuri
Factori de risc pentru declansare CDI
1. Terapia antibiotic (AB) recent - aprox. 80% dintre pacienii cu
CDI primesc/au primit AB n ultimele 12 spt
...de fapt: CDI diaree post-antibiotic!

2. vrsta peste 65 de ani

3. afeciuni de fond severe
4. medicaie antisecretorie gastric (IPP); imunosupresoare
5. patologie neoplazic (mai ales digestiv, terapie citostatic)
6. boli intestinale inflamatorii, intervenii gastrointestinale
7. durata spitalizrii prelungit, internare n terapie intensiv
Riscul difer n raport cu antibioticul utilizat concomitent!

Risc major
carbapenem
cefalosporine generaii 2-4
fluorochinolon
clindamicin (nu pentru ribotipul 027)

Risc mediu
peniciline
asocieri BL-IBL
cefalosporine gen.1
macrolide
monobactam

Risc sczut
orice alt AB de administrare sistemic
 Utilizare AB i riscul de CDI

Factori suplimentari de risc

- administrare prelungit (risc crescut la peste 7 zile): a nu continua
doar pentru siguran! - rolul bunei practici terapeutice1
- asocieri de AB: RR = 2.01; 95% CI, 1.672.402
- asocieri cu IPP: 4-50 ori (dependent de riscul intrinsec legat de
antibiotic)

- Monodoza AB (profilaxie perioperatorie) asociaz n 1,5% ICD3

1Dubberke ER et al Clinical Infectious Diseases 2007; 45:15439

2Garey KW et al J Hosp Infect 2008; 70: 298-304
3Carignan A et al - Clinical Infectious Diseases 2008; 46:183843
 RECIDIVA ICD
Cnd se consider recidiv?
R: 0-8 sptmni de la episod iniial

Ce faciliteaz recidiva?
pacient: rspuns imun deficitar, vrsta, dismicrobism intestinal
terapie: continuarea AB iniial, antisecretorii gastrice
recidiv(e) anterioare
spitalizri prelungite

Ce frecven are recidiva infeciei cu CD?

20-25% prima recidiv/40-45% a doua recidiv
Johnson S J Infect 2009; 58: 403-10
Bauer MP et al Lancet 2011; 377: 63-73
Garey KW J Hosp Infect 2008; 70: 298-304
4. DIAGNOSTIC (orientare clinic, evaluarea severitii)
Criterii de diagnostic (ESCMID, 2014)

Se consider drept ICD existena uneia dintre situaiile:

1. sindrom diareic sau megacolon toxic

+ detecia de toxin A i/sau B n scaun sau a genelor care
dicteaz sinteza acestor toxine (PCR)

2. colit pseudomembranoas evideniat endoscopic sau

histopatologic pe piesa obinut prin biopsie, colectomie sau
necropsie
Limitele orientrii diagnostice

Ca s diagnostici o boal trebuie s te gndeti la ea

nu toi clinicienii se gndesc la posibilitatea ICD
n prezent, pentru orice diaree nosocomial prima ipotez
etiologic ar trebui s fie cea de infecie determinat de
Clostridium difficile (ICD), dac nu exist o alt explicaie!

n sezonul rece, exist un risc redus de supradiagnosticare

la aduli mai ales dac au factori de risc pentru ICD!
 Cteva idei privind diagnosticul clinic

diaree (sangvinolent) la pacient vrstnic, de regul dup

internare recent sau cu tratament cu AB, IPP, citostatice i
contact apropiat cu alt caz - ICD?

pacient cu leucocitoz marcat, hipoalbuminemie, retenie

azotat, hipopotasemie, chiar n absena diareei - ICD
sever?
 Tablou clinic

Severitatea afeciunii variabil

- diaree lichidian rapid regresiv
- diaree sever: mucosangvinolent+durere abdominal+febr

Riscuri evolutive:
- deshidratare, dezechilibru electrolitic
- Ileus paralitic (pn la megacolon), perforaie colon
- Infecii sistemice cu germeni enterali oc septic
 Diagnostic etiologic

evidenierea bacteriei n scaun i a

capacitii ei de toxinogenez

n formele severe: colonoscopie

sugestiv

ATENIE!
C difficile n coprocultur diaree datorit Cl difficile!
(doar toxina produce mbolnvire!)
 Diagnostic etiologic n practica medical
a. detecia genelor care codific toxinele A, B binar
(PCR comercial)
- rapid (60-90 min)
- sensibilitate i specificitate 90-98% (identific i colonizri)

b. detecia toxinelor CD direct din proba recoltat

- rapid (< 30 min)
- specific
- sensibilitate medie 70-87% (declarativ); 25-60% (real life)

c. Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)-

sensibilitate ridicat, insa specificitate redus; de aceea
poate fi utilizat drept test screening i necesit un test care
s confirme prezena toxinelor (nu face diferena intre
tulpinile toxigene si netoxigene)
Indicaii de testare
toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la internare
diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care au avut spitalizri
recente sau tratament la domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice,
imunosupresoare.
Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen fr a dezvolta boala,
de aceea testarea nu se recomand sub vrsta de 2 ani.

Recoltare
cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru diagnostic prin
cultivare i detecie de toxin.
doar la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate pe tampon rectal.

Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru prelucrare

Retestare
controlul eficienei bacteriologice a terapiei ICD nu se recomand
(Clostridium difficile poate persista n colon cteva luni dup remisia
simptomatologiei)
Absena criteriului de laborator (absena testelor de detecie
a toxinei, teste cu sensibilitate redus) nu trebuie s
determine renunarea la tratament etiologic i la msurile
de evitare cazuri secundare, dac suspiciunea clinic exist!

n caz contrar
Subestimarea incidenei ICD!
 A. Cum definim episodul sever de ICD? Nu exist criterii
unanim acceptate!

Severitate episod actual: megacolon, lipsa de rspuns la

terapie, leucocitoz, retenie azotat, hipoalbuminemie,
hipopotasemie

Teren particular: vrsta peste 60(65) de ani, altele (care?)

Afeciuni concomitente: continuarea terapiei antibiotice

sistemice, imunosupresoare

O ncercare: scorul ATLAS!

Severitatea episodului actual
Scorul ATLAS facil de avut datele i de calculat
Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte

vrsta (Age) < 60 ani 60 - 79 ani > 80 ani

Temperatura < 37.5oC 37.6 38.5oC > 38.6oC

numr Leucocite < 16 000 16 25 000 > 25 000

(cel/mmc)
Albumin(g/dL) > 3,5 2,6 3,5 < 2,5
AB Sistemice simultan NU --------- DA
terapiei ICD (> 1 zi)
Scorul ATLAS relevant pentru prognostic vital

Chopra T et al. P472, IDSA, 2010

Limitele evaluarii recidivelor
Subdiagnosticare cazuri cu evolutie recidivant - o
particularitate cultural autohton (schimb spitalul
deoarece dincolo nu m-au fcut bine a reaprut
diareea!)

Limitele evalurii severitii cazurilor

Insuficienta cunoatere a criteriilor de severitate
(uneori bilan incomplet)
Suportul imagistic

distensia intestinului gros

ingrosarea peretelui colonic
ascita neexplicata de alte cauze
Din pcate, se ajunge astfel de multe ori s se considere c evoluia
nefavorabil a fost cauzat de decompensarea afeciunii cronice
preexistente i se trece cu vederea existena i contribuia ICD care
adesea determin decesul pacientului.

Consecina?
Subestimarea severitii ICD!
5. TRATAMENT
 Atitudinea terapeutic recomandat
1. Izolare + precauii standard i de contact

2. Eliminarea factorului/factorilor de risc

3. Reechilibrare hidric i electrolitic
4. Susinerea funciilor vitale (n forme complicate)
5. Controlul infeciei
- tratament etiologic +/- tratament chirurgical
6. Profilaxia TVP
7. Profilaxie secundar
 EROARE

Administrarea de inhibitori ai motilitii intestinale

(Ex: loperamid)

torpidizare tablou clinic

precipitare megacolon toxic

N= 55 pacieni cu ICD care au primit constipante (20 de surse

diferite: articole, rapoarte de farmacovigilen)
1/3 dintre ei au dezvoltat megacolon toxic

Koo HL et al Clin Infect Dis. 2009; 48: 598-605

 Eliminarea factorilor de risc
ntreruperea administrrii altui (altor) AB, mai ales a
celor cu risc mare de a induce ICD

N= 999 Remisia mai rapid a diareei n

cazul ntreruperii administrrii
altor AB simultan cu terapia
etiologic a ICD

N=192
N=807

Mullane KM et al. Clin Infect Dis, 2011; 53: 440-7

 Dac nu se poate ntrerupe terapia AB care a
declanat ICD, se nlocuieste cu un AB cu risc mai
redus de favorizare ICD!
 Eliminarea factorilor de risc
Supresia aciditii gastrice

1.4
% Diagnostic Costridium difficile

Howell MD et al. Arch

1.2 Intern
1 Med. 2010;170(9):784-
0.8 790
0.6
0.4
0.2
0
Fr Inhibitori IPP zilnic IPP mai
rec. H2 frecvent

Metaanaliz 16 studii (1995-2015) 22,1% vs 17,3% rat de recuren

CDI la utilizatori vs non-utilizatori de supresori aciditate gastric
(OR 1.52; 95% CI, 1.20-1.94; P<.001)
Tariq R. et al. JAMA Intern Med. March 27, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0212
Tratamentul etiologic al ICD
 Iniierea tratamentului AB

Moment iniiere:
Imediat ce suspiciunea diagnostic exist (NU se ateapt
rezultatul testelor etiologice)

Indicaii terapie:
a) ICD cert sau
b) ICD posibil: date clinice i epidemiologice nalt sugestive
pentru ICD chiar n absena diagnosticului etiologic
(EXIST fals-negativitate!)

Terapia AB iniial
a) n raport cu severitatea ICD i episod iniial/prima
recidiv/recidiv repetat
b) Monoterapie administrat oral (peste 95% din cazuri)
 Tratamentul etiologic al ICD

Metronidazol
Vancomicina
Tigeciclina
Fidaxomicina
Rifaximina
METRONIDAZOL

se poate administra oral sau iv (se prefer

administrarea oral), 500 mg la cte 8 ore

episod iniial sau prim recidiv

forme uoare-medii (inferior vancomicinei n

forme severe)

mai mult de 14 zile consecutiv crete riscul de

toxicitate neurologic
VANCOMICINA

se administreaz oral 125 mg la cte 6 ore (500 mg

la 6 ore n forme complicate/lips de rspuns)

episod iniial sau recidive

forme severe i forme complicate de ICD (n

asociere cu administrare rectal AB parenterale n
formele complicate)

forme uoare-medii (dac metronidazolul nu se

poate utiliza sau nu este eficient)

n recidive multiple: durata prelungita cu doze

descresctoare sau puls-terapie
Tigeciclina

De avut n vedere n ICD complicate, mai ales cu

probabilitate mare de bacteriemie concomitent cu
germeni enterali

INBI (2012) la pacienii cu procalcitonin > 0,5 ng/mL

(incluznd posibile infecii bacteriene sistemice
simultane) ansa de supravieuire a fost mai mare n
cazul administrrii de tigeciclin

DECESE: [tigeciclin] vs [carbapenem + vancomicin oral]

0/9 vs 3/5; p=0,03
 Tratamentul etiologic recomandat depinde de:
Severitate
Prim episod/recidiv

REGULA (99,% din cazuri): monoterapie oral :

a. Metronidazol forme mai puin severe i episod 1-2

a. Vancomicin forme severe sau de la episodul 3

indiferent de severitate

Dura standard 10 zile (14 zile)

EXCEPIA (0,% din cazuri): terapie asociat po + iv
(clism) :

a. Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac

exist megacolon, ileus

b. Tigeciclin: tratament de salvare (cnd asociaz i

alte infecii Acinetobacter, Klebsiella MDR, MRSA)

n plus colaborare cu chirurg, gastroenterolog.

Un comentariu despre doua antibiotice si ribotipul 027..
FIDAXOMICINA
vindecare in proportii similare cu
vancomicina (insuficient documentat
in formele complicate)
reduce rata de recidive in raport cu
vancomicina
nu este superioar vancomicinei n
cazul ICD determinat de ribotipul
027 in cele doua studii de inregistrare
(003 si 004): nici n succesul iniial al
terapiei 87.5% vs 85.4%, nici n
prevenirea recurenelor
n schimb, preul maximal pentru o cur
este de 29 de ori mai mare:
6810 RON (20 cp) vs 234,3 RON (10 x
500mg)
In Romania 2/3-3/4 din cazurile de ICD sunt cu ribotip 027 !!!!
RIFAXIMINA
administrat 2-4 spt. n continuarea
tratamentului cu metronidazol sau cu
vancomicin a prevenit apariia
recurenelor (Garey KW et al, 2009;
Johnson S et al, 2007; Johnson S et al,
2009)
CMI C difficile este de ~ 10 ori mai
mare la ribotipul 027 fa de celelalte
ribotipuri; la 6 din 8 pacieni cu
ribotip 027 care au primit rifaximin
au aprut recurene (Matilla E et al
Aliment Pharmacol Ther, 2013; 37:
122-8)
Alte opiuni terapeutice(?)

n cele doua studii de inregistrare (003 si 004)

Probiotice (Saccharomices boulardii, Lactobacillus): n

asociere cu tratamentul, sau n continuarea sa par a
reduce recurenele 1.
Totui se recomand pruden la pacienii critici (risc de
fungemie la ID i la cei cu cateter central)2

1. McFarland LV, J Med Microbiol 2005; 54:101-111

2. Enache-Angoulvant A, Hennequin C. Invasive Saccharomyces infection:a
comprehensive review. Clin Infect Dis 2005;41:15591568.
 Indicaii chirurgicale n ICD

Perforaie colonic

Agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida

tratamentului medicamentos (inclusiv megacolon toxic i
ileus sever)

leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea

administrrii de vasopresoare

boal cronic inflamatorie intestinal, status postoperator

Bauer MP et al Clin Microbiol Infect, 2009; 15: 1067-79

Rolul interveniei chirurgicale

Elimin sursa de toxine de C difficile, cele care produc

leziunile mucoasei colonice i toxicitatea sistemic

Reducerea letalitii n formele severe de ICD:

- de la 58% la 34% (Lamontagne et al, 2007, n=165)
- de la 39% la 13% (Sailhamer et al, 2009, n=199)

Beneficiul este mai mare la: vrstnici, la cei cu imunitate

normal, cu numr leucocite peste 20000/mm3, lactat seric
2,2-4,9 mmol/L
 Tipuri de intervenie chirurgical
utilizate n ICD

1. Colectomie (sub)total i ileostomie terminal

deoarece n ICD sever exist de regul o pancolit

2. Ileostom pe ans de derivare i lavaj colonic

(intraoperator cu 8 l polietilen glicol, apoi clisme
anterograde cu vancomicin +Metronidazol iv, 10 zile)
42 de pacieni, 19% mortalitate

(Neal MD et al. Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to

total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated
Clostridium difficile associated disease. Ann Surg 2011;254(3):423427, discussion 427429
Factori care cresc letalitatea postoperatorie n ICD

intervenie chirurgical tardiv

absena criteriilor certe pentru indicaia operatorie

- decizie adesea arbitrar

evoluia imprevizibil a bolii

comorbiditile severe

Olivas AD et al Surg Infect, 2010; 11: 299-305

Pacient, 68 de ani

Internat vineri dup-amiaza (7.06.2013) pentru sindrom

diareic sever instalat de 24 de ore

Antecedente patologice: BPCO cu repetate acutizri

Internri: 24.04-25.05.2013
25.05-04.06.2013
Tratamente antibiotice recente:
ticarcilin-clavulanat 21 de zile
imipenem + claritromicin 10 zile
La ex fizic: febril, abdomen destins, TA 90/60 mm Hg

Date complementare:
NL: 20300/mmc (repetat 26000/mmc)
albuminemie: 2,1 g/dl scade la 1,1 g/dl
creatinin seric: 1.3 mg/dl
potasemie: 3.8 mEq/l
lactat seric: 2.8 mEq/l
Scorul ATLAS facil de avut datele i de calculat

Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte

vrsta (Age) < 60 ani 60 - 79 ani > 80 ani

Temperatura < 37.5oC 37.6 38.5oC > 38.6oC

numr Leucocite < 16 000 16 25 000 > 25 000

(cel/mmc)
Albumin(g/dL) > 3,5 2,6 3,5 < 2,5
AB Sistemice simultan NU --------- DA
terapiei ICD (> 1 zi)

Scor ATLAS pentru pacient: 8

Scorul ATLAS relevant pentru prognostic vital

Chopra T et al. P472, IDSA, 2010

Tratament antibiotic iniial

vancomicin 250 mg po la 6 ore

+
metronidazol inj 1g la 12 ore
Prim consult chirurgical telefonic: Necesit CT-
abdominal i stabilizarea funciilor vitale

CT-abdominal efectuat n primele 4 ore de la

internare: aspect inflamator colonic difuz i lichid
peritoneal parietocolic

procalcitonin: 44,81 ng/ml

Al doilea consult chirurgical telefonic: Nu este urgen
chirurgical i necesit stabilizarea funciilor vitale

nlocuire metronidazol cu tigeciclina

Ventilaie mecanic, suport inotrop

Decedeaz la 48 de ore de la internare

MESAJ

n megacolonul toxic trebuie intervenit ct mai devreme!

 Transplant materii fecale de la donator sntos
- cele mai multe date din studii cu nr mic de pacieni i case-report
- rezultate promitoare 1,2 (81% vindecare dup dministrare unic, 94% dup 2
administrri)
- dar exist i studii care nu gsesc avantaje fa de vancomicina n recidive
Indicaii
a) 3 episoade uoare/moderate i fr rspuns la regim cu doze descresctoare de
Vancomicin
b) lips de rspuns la terapia standard 5-7 zile (CDI moderat) sau 48 h (CDI sever)
c) 2 episoade CDI sever necesitnd spitalizare

1. Gough E, Shaikh H, Manges, A. Clin Infect Dis.2011. 53: 9941002.

2. van Nood E.et al. New Engl J Med. 2013. 368: 407415.
Probleme legate de controlul infeciilor:

- lipsa gruprii pacienilor separat de ali bolnavi

i a personalului dedicat

- igiena minilor (splare apa si sapun, mnui)

- Limitarea vehicularii sporilor de CD

- Excesul de administrare de antibiotice

Durata portajului CD
FEBRA TIFOIDA
 FEBRA (PARA)TIFOID

boal infectocontagioas strict uman

determinat de Salmonella typhi i unele S.paratyphi
imunitate durabil
 IMPORTANA PROBLEMEI

Estimri OMS:
17 milioane de cazuri anual
600 000 decese anual
costuri ridicate ale spitalizrii (n special cazuri complicate)
 Febra tifoid
Etiologie
Salmonella typhi Enterobacteriaceae (BGN aerob), cu parazitism
intracelular facultativ

3 antigene
Ag somatic O (identic cu endotoxina)
Ag flagelar H (induce Ac aglutinanti)
Ag de virulen Vi (polizaharid capsular, protecie la
fagocitoz) utilizat in vaccin
 Epidemiologie
Boala sporadic, rar epidemic. Boala cu declarare obligatorie.
Sursa:
- Pacientul
- Purttorul (convalescent/permanent); eliminarea germenelui-scaun, urina
(Typhoid Mary 1869-1938 a infectat 51 de persoane)
Transmitere fecal-oral: direct/indirect (alimente contaminate)
Receptivitatea: generala
- imunitatea dupa boal este durabil, dar nu absolut (reinfecii n cazul
infectrii cu doze mari)
PATOGENIE (1) COMPONENTA SEPTICA
Ingestie

Bariera gastrica

Regiune ileocecala multiplicare celule M din struct limfatice/placi Peyer

, ce internalizeaza bacteria transfer catre macrofage
macrofagele ingera S typhi (fara sa le distruga intotdeauna)

Alte macrofage trec ggl mezenterici

Unele macrofage raman local canal toracic

inflamaia esutului limfatic
necroz i ulceraie (cu riscul
erodrii vaselor i hemoragii)
reparaie prin re-epitelizare fr
stenoz
PRIMA BACTERIEMIE
- Bacteria trece in circulatia sistemica
- determina localizare SRE (splin, MOH, ficat) ,
unde se multiplica intens timp de 10-14 zile
(=perioada de incubatie)
PATOGENIE (2)

A DOUA BACTERIEMIE
-Corespunde debutului bolii
Anatomo-
-E continua (descarcari continue de germeni
patologic =
fenomen tipic febrei tifoide ) Saptamana 1
hiperplazia
- localizari in placi Peyer, splina, cai biliare,
placilor Peyer
colecist

AP Saptamana
Tablou clinic complet (perioada de stare)
Necroza+ulceratie 2+3

AP
Reparare si Defervescenta Saptamana 4
cicatrizare

Componenta septica explica febra, starea generala modificata, eruptia, SM

S. typhi poate ramane in colecist, CBP, renal la adpost de aciunea Ac

recderi
PATOGENIE (3)
COMPONENTA TOXICA

= endotoxina eliberata prin liza bacteriana = LPZ

-Febra
- Miocardita
- hepatita toxica
- meningoencefalita
- manifestari hematologice (leucopenie, trombocitopenie)
- CID
 Tablou clinic
1. Incubaia: 7-14 (3-60) zile uneori diaree pasagera dupa ingestia alim contam

2. Debut (Saptamana 1):

A. Progresiv 4/5 din cazuri

- febr cu disociaie puls-T,
- astenie,
- cefalee, insomnie,
- dureri abdominale,
- anorexie,
- Mucoase uscate, epistaxis
- manifestri respiratorii bronsita catarala mai ales la copil = iscalitura
pulmonara a febrei tifoide

B. Brutal 1/5 cazuri, mai ales copii

- Febra mare + dureri abdominale violente (apendicit, colecistit, pneumonie,
confuzie)
3. Perioada de stare (Saptamana 2+3)
Febr n platou 39-40C
Cefalee intensa
Stare tific obnubilare, delir, areactivitate, tulburari auditive, vedere incetosata
Erupie tific pete lenticulare
- prin embolii bacteriene limfatice- elemente macolopapuloase putine, la baza
toracelui dispar la presiune
- prin embolii capilare elemente multe pe trunchi si membre = tifos polonicus
Digestiv limba prjit (hiposecretie salivara)
faringe difuz hiperemic ulceraii nedureroase (angina Duguet),
meteorism/staz ileocecal, parez intestinal,
scaune N/diaree/constipaie
HSM
Spre sfarsitul S2 pot apare perforagii si hemoragii digestive
Respirator bronit, pneumonie
C-V hipotensiune, bradicardie discordanta cu febra, puls slab
Miocardita
Arterite, flebite
Renal Nefrita tifica (oligurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie)
Hematologic Anemie, leucopenie, trombocitopenie; manif. hemoragipare
In formele grave in perioada de stare poate surveni decesul
4. Declin (saptamana 4) 5. Convalescenta
-Scade febra
-Foarte lunga
- starea tifica se atenueaza
- saptamani pana la recuperare completa
- revine apetitul

Forme clinice:
Comune (necomplicate) (sub)febr, tuse seac, stare general
moderat alterat, cefalee, constipaie (adult)/diaree (copii);
exantem max 25% din cazuri
Severe: melen, perforaie intestin; tulburri contien (delir),
meningo(encefalit), CID, sdr. hemolitic-uremic, pneumonii
Portaj cronic (biliar): 1-5% din total infecii
 DIAGNOSTIC
1. Epidemiologic contact cu bolnav/purtator de bacili tifici, zona endemica
2. Clinic
3. Laborator
Leucopenie, neutropenie
Trombocitopenie
A. Nespecific CID
Citoliza hepatica

1. Direct (valoare importanta)

B. Specific
Hemocultura 100% n S1 apoi rata de pozitivitate scade
Urocultura din S2-S3
coprocultura (nu are valoare absolut, este (+) la purtatori) - din
S2
Bilicultura: n convalescen
Medulocultura: n perioada tardiv
2. Diagnostic indirect - serologic = reacia Widal
(valoare mai mica decat izolarea)
tehnic de aglutinare care evideniaz Ac antiO, antiH si antiVi
Ac antiO se pozitiveaza din z 8
dispar n 2-3 luni,
AC antiH se pozitiveaza din z12
persist ani
AC antiVi apar tarziu in convalescenta doar la cei ce
raman purtatori

Probleme de interpretare:
-(+) la vaccinai
-FP in infectii cu Yersinia, Candida, persoane care au facut boala
-tratamentul AB scade formarea Ac
 DIAGNOSTIC

1. Caz confirmat:
- Pacient febril de minim 3 zile
- Culturi pozitive (copro, hemo, medular) pentru S typhi
2. Caz probabil:
- Pacient febril de minim 3 zile
- Reacii serologice/detecie de Ag pozitive
3. Portaj cronic
- Persistena uro/coproculturilor pozitive > 1 an
- Chiar fr episod acut diagnosticat
 Factori de risc pentru evoluie sever

- latena terapiei i terapia inadecvat

- mrime inocul
- antisecretorii gastrice, hipoclorhidrii
- imunodepresii (SIDA...), vrsta extrem
 Evoluie
Sub tratament:
defervescen n 2-6 zile,
recderile sunt posibile (rezervor biliar de germeni, mai ales la
pacienii cu litiaz, malformaii)
- de regul mai uoare
prognostic: de regul favorabil

Complicaii:
Septice: hepatit, colecistit, pielonefrita, prostatita,
osteite/osteoartrite (foarte rar)
Toxice: miocardit, encefalopatie
Hemoragii, perforaii intestinale (peritonit)

Atitudine
declarare obligatorie, nominal
spitalizare obligatorie
 Tratament
Antibiotic (bun penetrare intracelular i limfatic)
- C3G: ceftriaxona 4g/zi, 7 zile (10-14 zile forme severe)
- FQ: ciprofloxacina 500mgx2/zi, 7 zile (10-14 zile forme severe;
28 zile pentru portaj cronic)
- Aminopeniciline, cotrimoxazol, cloramfenicol (rezisten n
cretere, rezultate mai lent, tratamente mai lungi)
NU: aminoglicozide

Adjuvant corticoterapie pentru semne toxice majore;

(dexametazon n doze mari)

Monitorizarea eficienei terapeutice:

clinic
biologic (coproculturi-3, la 48h de la oprirea AB)
Profilaxie
Individual: igien personal, a alimentelor; vaccinare

Comunitar:
a) sursa de infecie:
- identificare izolare tratare; dispensarizarea purttorilor
- scoaterea lor din sectorul sanitar, alimentar, colectiviti
b) calea de transmitere: supravegherea surselor de ap, control igien
n sectorul alimentar, sanitaie, educaie
c) protecia masei receptive: vaccinare

Vaccin:
bacil viu atenuat: clasic, puternic reactogen
bacil omorat sau cu subuniti Ag (n uz n prezent)
indicaii:
- colectiviti cu condiii defectuoase de igien (antiere, militari in misiune)
- inundaii, calamiti naturale
- cltori n zone de endemie