Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2003
BronhoPneumopatia
Obstructiv Cronic
(BPOC)
Prof. Dr. Miron BOGDAN
Dr. Tudor CONSTANTINESCU
db
2003
Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
(BPOC) este o boala caracterizat prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibil.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresiv i asociat cu un rspuns
inflamator anormal al plmnilor la particule
i gaze nocive.
db
2003
Bronita Cronic
= tuse + expectoraie:
n majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fr alt cauz
db
2003
Emfizemul Pulmonar
= mrirea permanent a spaiilor aeriene
distal de broniola terminal, cu distrucie
a pereilor
centroacinar (bronhiole respiratorii)
panacinar (ntregul acin)
= termen PATOLOGIC puin util n clinic
db
2003
Tipuri patologice de EP
Centroacinar
Panacinar
db
2003
Factori de Risc
Gazd:
deficitul de 1antitripsin
hiperreactivitatea
bronic
dezvoltarea
plmnului
?
?
Mediu (expuneri):
fumul de tutun
pulberi i gaze
ocupaionale
poluare casnic i
de exterior
infecii
status socioeconomic
?
?
db
2003
db
2003
Factori de Risc
db
2003
Factori de Risc
db
2003
Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Factori ai gazdei
Inflamaia pulmonar
Antioxidani
Antiproteaze
Stres oxidativ
Proteaze
Mecanism reparator
Leziuni morfopatologice
BPOC
db
2003
Elastaza neutrofilic
Celule T CD8+
CD68+
db
2003
Mac
Neu
Eos
Limf
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Normal
Fumatori
BPOC
Astm
db
2003
Patogenia BPOC
Cigarette smoke
Pollutants
Oxidative stress
Macrophage
Neutrophil elastase
Neutrophil
Bacteria
Viruses?
TNF
Epithelium
Fibrogenic cytokines
eg.TGF , EGF
Neutrophil
CD8+ T cell
?
Eosinophil
(Acute)
Fibroblast
MMP, TIMP
proliferation,
mucin genes
Proteases
Oxidants
Defensins
IL-8, LTB4
Tissue damage
Remodelling
Mucus hypersecretion
db
2003
Antioxidani
(glutation, vitamina C,E)
--
+
antiproteazelor
1-AT i SLPI
secreiei de mucus
Izoprostani
Activarea NF-kB
O2H2O2
OHONOO-
TNF-
IL-8
Recrutare
Neutrofile
db
2003
Balana proteazeantiproteaze
Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)
1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
NORMAL
db
2003
Balana proteazeantiproteaze
Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)
1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
BPOC
db
2003
Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene
db
2003
Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
disfuncie muscular scheletic)
db
2003
Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n
bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic la efort
db
2003
db
2003
Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator
precoce)
db
2003
Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)
db
2003
Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
db
2003
Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
Dispnee
expiratorie
variabila interindividual
progresiva in ani (efort mare repaus)
Spute hemoptoice
Simptome de SAS
db
2003
Semne fizice
obezitate caexie
frecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescute
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit
raluri sibilante si ronflante
db
2003
db
2003
Radiografia toracic
Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz
db
2003
db
2003
db
2003
db
2003
db
2003
Explorarea funcional
obstrucie:
VEMS/CVF < 70%
apoi VEMS
CVF normal apoi
db
2003
Gazometria arterial
Normal
Hipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnifica
hipercapnie acuta); acidoza respiratorie
compensata/decompensata
db
2003
db
2003
Strategia diagnostic
rutin:
VEMS, CV
test bronhodilatator
radiografie toracic
HRCT?
TLco ??
moderat / sever:
gazometrie arterial
ECG
Hb
volume pulmonare
Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice
db
2003
Diagnostic Diferenial
Astm
Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii
tuberculoz
Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant
Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz
db
2003
Comorbiditati (boala
sistemica)
Ateroscleroza sistemica
Tulburari metabolice (DZ tip II)
Miopatie sistemica
Osteoporoza
SAS
db
2003
Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)
50
invaliditate
Stop la 65
25
deces
25
50
75
ani
EVOLUTIE ACCELERATA:
VEMS cu > 50 ml / an
PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
db
2003
VEMS/CVF
VEMS Simptome
uoar
80%
II
moderat
50-80%
III
sever
IV
foarte
sever
< 70%
+/-
30-50%
< 30%
DA
30-50%
IRC
db
2003
Stadializare BPOC
Stadiu
I
Usor
II
Moderat
III
Sever
IV Foarte
sever
IT
<
70%
VEMS*
>80%
50-79%
0,7-0,9
0,11-0,2
11%
30-49%
1,1-1,3
0,25-0,3
15%
<30%
30-49% +
IRC
1,2-2,0
0,4-0,54
24%
BPOC stabil -
Evaluarea combinat a
simptomelor + spirometrie + riscul exacerbrilor
viitoare
3
2
1
>2
Risc
Istoricul
exacerbrilor
Risc
Clasificarea GOLD limitrea fluxului aerian
db
2003
1
0
D: simptome,
Adaptat GOLD 2011, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Report varianta revizuit Decembrie 2011).
figure 2.3. Association between symptoms, spirometric classification and future risk of exacerbation
risc
db
2003
BPOC stabil
Evaluare combinat
Simptome:
Numr mai mic de simptome: A sau C
Numr mai mare de simptome: B sau D
Limitarea fluxului de aer:
Risc redus - GOLD 1 sau 2 : A sau B
Risc crescut - GOLD 3 sau 4 : C sau D
Exacerbri:
Risc redus 1 pe an : A sau B
Risc crescut 2 pe an : C sau D
db
2003
Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:
bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
Reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
Transplantul pulmonar
Revers-remodelare?
db
2003
Reducere simptome
Ameliorare toleranta la efort
Imbunatatirea starii de sanatate
Scadere risc
db
2003
Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic care
influeneaz evoluia bolii (inclusiv
prelungete supravieuirea)
metode farmacologice:
Substituie nicotinic
Bupropion
Vareniclina
db
2003
Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC
METILXANTINE
ADRENERGICE
RECEPTOR 2 ADRENERGIC
FOSFODIESTERAZA
cAMP
5-AMP
CA+ DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE
CA+ DEPOZIT
BRONHODILATATIE
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
SN PARASIMPATIC
ANTICOLINERGICE
db
2003
INHALATOARE
DPI
MDI
NEBULIZATOR
SPACER
db
2003
Noi gageturi
- Soft mist device (RESPIMAT)
db
2003
db
2003
db
2003
db
2003
Anticolinergice cu durata
scurta de actiune
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium
eficienta similara cu 2-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare (uscaciunea
gurii, glob vezical, gluacom)
db
2003
Anticolinergice cu durata
lunga de actiune
inhalator
bromura de tiotropium / glicopironium /
umeclidinium / aclidinium
eficienta similara cu BADLA
regulat 1 puff la 24 ore
practic fara efecte secundare
db
2003
Metilxantinele
Teofilina retard
5-10mg/kgc/zi
bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
efecte secundare mai importante dar rareori
severe (cardiovasculare / SNC)
alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la
aceasta
ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (1520 mg/L)
db
2003
Bronhodilatatoare
Scop:
ameliorarea dispneei
cresterea calitatii vietii
reducerea exacerbarilor:
Strategie:
la nevoie: 2-agonist DSA
regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard
db
2003
Bronhodilatatoare in
asociere
Clasic: Berodual fenoterol + ipravent
Modern (lunga durata):
Tiotropium + olodaterol
Formoterol + aclidinium
Indacaterol + glicopironium
1/zi
2/zi
1/zi
db
2003
Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS /
supravietuirea
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente (III,IV)
Doza: medie-mare
db
2003
Inhibitor de PDE-4
Roflumilast
administrare cronica po (1/ 24h)
scade frecventa exacerbarilor
creste usor valorile VEMS pe termen lung
creste calitatea vietii
eficient in fenotipul cu exacerbari frecvente
efecte secundare modice
db
2003
Oxigenoterapie
Beneficii:
creterea supravieuirii
prevenirea agravrii HTP
ameliorarea strii de vigilen
creterea pragului de effort / reabilitare
db
2003
Optiuni CSI
Monoterapie ....
Combinatii:
Fluticazona (propionat) / salmeterol
Budesonid / formoterol
.... Beclometazona / formoterol
db
2003
De viitor
Antibioterapie cronica: macrolide
(azitromicina/ claritromicina) doza
mica
Statine: simvastatina
db
2003
Oxigenoterapie
db
2003
Reabilitare
ameliorarea simptomelor
reantrenarea la efort (musculatura scheletica /
muschi respiratori)
corectarea strii de nutriie
suport psihoterapic
db
2003
Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a
volumului pulmonar
Transplant pulmonar
db
2003
Tratamentul in functie de
stadiu
0
II
III
IV
db
2003
Exacerbare =
simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei
alte simptome:
wheezing i constricie toracic
accentuarea tusei
creterea cantitii i purulenei
expectoraiei
subfebrilitate / febr
db
2003
Atitudine n Ex-BPCO
evaluarea gravitatii si alegerea locului
de ngrijire
identificarea unei cauze neobisnuite
tratament adecvat
supraveghere
db
2003
Unde il tratam?
Consult
Spital
Unitate
Primiri
Urgente
(UPU)
Reanimare
Ambulator
db
2003
Criterii de exacerbare
sever
db
2003
db
2003
pneumonie
pneumotorax spontan
tromboembolism pulmonar
fracturi costale / traumatism toracic
medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, -blocante
insuficienta ventriculara stnga
db
2003
Investigaii n Ex-BPOC
Non-severe: obisnuit - niciuna
Severe (uneori in non-severe), pentru
identificarea cauzei si severitate:
severitate
RgT + ECG (dg cauza)
Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
Gazometrie arteriala (dg gravitate)
ex microbiologic al sputei in special in
esecul tratamentului initial
db
2003
Mijloace terapeutice
bronhodilatatoare
corticosteroizi sistemici
antibiotic
oxigenoterapie controlata
ventilatie asistata
alte
db
2003
Bronhodilatatoare
Inhalator (MDI spacer, nebulizare)
2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)
Anticolinergic inhalator (AC)
Percutan:
Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele
db
2003
BADSA
db
2003
Anticolinergic
bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:
retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
db
2003
Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
p.i.v. (teofilina baza):
2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora
db
2003
CS sistemic n Ex-BPOC
Beneficii:
Accelereaz rezoluia exacerbrii ( VEMS i duratei
spitalizrii)
Intrzierea apariiei unei noi exacerbri
Indicaii:
Exacerbri severe
VEMS < 50%
db
2003
Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente Izolarea germenilor este mai frecventa in ExBPOC decat in BPOC stabila
Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si
subfebra/febra
exacerbare severa
db
2003
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Alti:
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus parainfluenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas
severe
db
2003
Ab in Ex-BPOC
-principii Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa
spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
db
2003
Ab n Ex-BPOC
Ex. usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)
aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza
cef 2
amoxicilina in doza mare
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina,
levofloxacina)
db
2003
Oxigenoterapie controlata
db
2003
Ventilatie noninvaziva
Indicatii:
Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min
Sevraj ventilatie invaziva
db
2003
Ventilatie invaziva
Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI
db
2003
db
2003
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
antibiotic
ameliorare
reevaluare
Fara ameliorare
CS oral
continua
apoi medicatiei
ameliorare
reevaluare
agravare
reevaluarea
tt de fond
internare
db
2003
Criterii de externare
Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 ore
Pacientul poate merge, manca si dormi
rezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore
Pacientul foloseste corect medicatia
Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la
domiciliu