SCLEROZA MULTIPL ENCEFALOMIELITA ACUT DISEMINAT SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC

SCLEROZA MULTIPL
Sinonime: pleoscleroz, scleroz n plci

Epidemiologie. Grupa de vrst cea mai afectat este de 20 - 50 ani. Pe data de 15.04.94 n RM erau nregistrai 326 de pacieni cu d-cul clinic definit, adictelea 7,5 la 100.000 locuitori, 40% - de sex masculin i 60% de sex feminin (Radu Baltag, 1998).

Mecanisme patogenice n Scleroza Multipl

Faza de prezentare a antigenului proteina bazic mielinic proteina proteolipidic glicoproteina mielinic oligodendrocitic proteina specific oligodendrocitic crystallin Traversarea barierii hematoencefalice de ctre limfocitele activate Etapa nevraxial de agresiune imun-inflamatorie axomielinic

Mecanisme patogenice n Scleroza Multipl

Aspectele patologice din Scleroza Multipl. Corelaii imunohistologice i clinico-imagistice

Macroscopic: (1) Ventricoli laterali lrgii (2) Plci periventriculare confluente (3) Plci disseminate n substana alb emisferial bilateral

Aspectele patologice din Scleroza Multipl. Corelaii imunohistologice i clinico-imagistice

Microsc opic

Demielinizare

Plac de demielinizare acut Infiltraie perivascular inflamatorie la marginea plcii

Leziunea axonal din Scleroza Multipl

Interpretare grafic a internconexiunilor mielinizate ale oligodendrocitelor. Trapp et al, N Engl J Med

Leziunea axonal din Scleroza Multipl

Interpretare grafic a oligodendrocitelor observate n SM. Lipsete mielina de pe axonii de conexiune Trapp et al, N Engl J Med

Etiologie: necunoscut. Se iau n consideraie factorii: viral genetic imun climatic rasial igienic etc. Morfopatologie. Numeroase zone mici de demielinizare denumite plci , care se detaeaz n substana alb din SNC cu predilecie n nervii optici, trunchiul cerebral, punte, cerebel, calea piramidal, fosa romboid, cordoanele medulare posterioare, ganglionii bazali. n jurul plcilor e prezent o reacie vascular.

SCLEROZA MULTIPL

Variante imunopatologice n Scleroza Multipl Acut

Leziune axonal ireversibil n cadrul demielinizrii inflamatorii

Evoluie. 1. n pusee. 2. n pusee cu progresie ulterioar. 3. Progresiv. Puseu (episod, atac, exacerbare) - apariia simptomului/simptoamelor neurologice cu sau fr confirmare obiectiv cu durat de peste 24 de ore. Remisiune - involuia evident a simptomului/simptoamelor neurologice pe parcursul nu mai puin de 24 de ore, esenial fiind cea care dureaz nu mai puin de 1 lun.

SCLEROZA MULTIPL

Aspectele imagistice cerebrale sugestive pentru diagnosticul de SM la RMN clasic ar fi:

FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery sequence). Leziuni periventriculare cu o delimitare clar de lichidul ventricular i subarahnoidal

Creterea fiabilitii aparaturii RMN i a intensitii cmpului magnetic au permis:

Leziune T2 hiperintens n cadrul mduvei spinale

Manifestri clinice. Diplopie (N. abducens, N. trochlearis, N. oculomotorius) . Pierdere a acuitii vizuale (Neuritis N. optici) parial, total, unilateral. Pareze centrale Tulburri de sensibilitate de tip segmentar i/sau conductiv. Tulburri sfincteriene de tip central (frecvent) sau periferic (mai rar) Tulburri cerebeloase (tremurtur intenionat, nistagmus, vorbire sacadat, ataxie, abazie, adiadocochinezie).

SCLEROZA MULTIPL

Manifestri clinice. Tulburri psihice i de intelect (euforie, lipsa atitudinii critice fa de suferin, demen). Forme clinice: Cerebral Spinal Cerebro-spinal Triada Charcot 1. Nistagmus 2. Tremurtur intenionat 3. Vorbiresacadat Triada Marburg 1. Pailiditatea papilei n. optic 2. Lipsa reflexelor abdominale 3. Pareze spastice

SCLEROZA MULTIPL

Investigaii suplimentare. Examenul fundului de ochi (decolorare papilar, preponderent a jumtii temporale) Examenul LCR n 3/4 cazuri denot modificri patologice care constau n creterea numrului de limfocite de la 1020 pn la 30 i a proteinei totale la 0,6 0,8 g/l, n special din contul IgM. Electroforeza n LCR arat o fracionare ntr-un numr limitat de benzi (oligoclonale), care corespund anticorpilor dirijai mpotriva mai multor antigene.

SCLEROZA MULTIPL

Scleroza Multipl: electroforeza LCR n benzi oligoclonale

SCLEROZA MULTIPL
Investigaii suplimentare. Poteniale evocate vizuale, auditive, somato-senzoriale, motorii detect creterea timpului de laten i modificarea parametrilor de durat i amplitudine CT axial cerebral n aprox. 25% cazuri arat leziuni de mic densitate n substana alb n regiunile paraventriculare sau subcorticale. Uneori - atrofie cortical. RMN n 90% cazuri arat leziuni multifocale ale substanei albe n regimul T2-ponderat.

Creterea fiabilitii aparaturii RMN i a intensitii cmpului magnetic au permis:

Atrofie cerebral n scleroza multipl. A persoan sntoas. B femeie de 36 ani cu form recurent-remitent de SM. C femeie n vrst de 43 ani cu SM, form secundar progresiv (19 ani de evoluie)

Diagnosticul clinic. SM cert clinic (clinic definit) anamneza s relateze cel puin dou

SCLEROZA MULTIPL

episoade de remisiune i exacerbare; obiectiv s fie prezente cel puin dou regiuni lezate ale SNC; lezarea predominant a substanei albe; vrsta bolnavului ntre 10 i 50 ani; evoluia de cel puin 1 an.

SM clinic probabil un episod sugestiv de SM evidena a cel puin dou leziuni distincte

ale SNC

Diagnosticul diferenial al Sclerozei Multiple

Se necesit diagnosticul diferenial imagistic cu:
Alte afeciuni nsoite de demielinizare (encefaloAfeciuni mielit acut autoimune diseminat, (colagenoze leucodistromajore, fii, sarcoidoz, leucoenceSindrom Sjrgen) falopatiie multifocal progresiv, mielinoliz central pontin) Panencefalita subacut sclerozant Parazitoze Encefalopatii cerebrale toxice, post iradiere, hipoxice Unele tumori ale SNC, limfoame cerebrale

Afeciuni vasculare cerebrale, mai ales microangiopatii

SCLEROZA MULTIPL
Diagnostic clinic. SM clinic posibil un singur episod evocator de SM ; lipsa semnelor de leziune a SNC sau

prezena unei singure asemenea leziuni; neuropatie optic izolat.

Diagnostic diferenial.

SM va fi exclus dac toate semnele i simptomele vor fi explicate printr-o singur leziune

SCLEROZA MULTIPL
Tratament. 1. Ameliorarea strii bolnavului n timpul puseelor. 2. Prevenirea recderilor i progresiunii bolii. 3. Simptomatic (de ameliorare a simptomelor). Medicaie imunosupresiv Corticosteroizi. n cazul puseelor: metilprednisolon n doz de 500-1000 mg/zi perfuzie i/v timp de 5 zile, continund cu prednison 60 mg/zi timp de 3-5 zile. Azothioprine (imuran, imurel) n doz de 2,5-3 mg/kg corp/zi n 2-3 prize timp de 2 -3 ani Cyclophosphamida (endoxan) 4-8 g i/v 10-15 zile sau n doze mai mici timp ndelungat

Medicaie imunosupresiv. Plasmafereza Limfocitofereza Anticorpi monoclonali Iradierea esutului limfatic cu raze X Timectomia Medicaie de desensibilizare Protein bazic mielinic Copolimerul I (COP I, Copaxone) Medicaie imunostimulatorie interferonul alfa interferonul beta Tratament simptomatic, recuperare social

SCLEROZA MULTIPL

Noi strategii de tratament

ENCEFALOMIELITA ACUT DISEMINAT Definiie. Encefalit sau mielit monofazic cu debut brutal determinat de leziunile predominante n substana alb. Etiologie. Virus filtrant. A fost descris dup vaccinare antirabic i antivariolic (encefalomielit postvaccinal). Morfopatologie. Demielinizare difuz cu infiltrri limfocitare perivasculare. Semne clinice. Manifestri generale: Febr Letargie sau stare Crize comiiale. comatoas. Redoare occipital. Cefalee, delir

ENCEFALOMIELITA ACUT DISEMINAT Semne clinice. Leziune n focar: Tetraplegie flasc. Hemiplegie. Monoparez. ROT exagerate n Tulburri variabile continuare ale sensibilitii. Semne cerebeloase. Paralizii oculare. Tulburri sfincteriene Evoluie. Mortalitatea este de 20% i 1/2 din supravieuitori rmn cu deficite reziduale. Investigaii suplimentare LCR: sindrom meningitic (proteine 0,5-1,0 g/l, hiperlimfocitoz) RMN: afectare difuz a substanei albe. Tratament. Glucocorticoizi n doze forte. Antiepileptice. Antiedemice.

SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC (BOALA LUI CHARCOT, BOALA NEURONULUI MOTOR) Epidemiologie. Apare n jurul vrstei de 40-55 ani mai frecvent la brbai. Etiologie i patogenie. Leziiuni structurale. Infecii. Intoxicaii, ageni fizici. Mecanisme imunologice Paraneoplazie Tulburri metabolice Tulburri biochimice ereditare Morfopatologie. Pierdere progresiv de motoneuroni. Celulele lezate diminu n volum cu o acumulare excesiv de lipofuscin. Dispariia axonilor lungi i a tecii lor de mielin. Glioz fibrilar.

SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC Simptomatologie clinic. sindromul de neuron motor periferic debut la musculatura extremitii distale a membrelor superioare cu evoluie ascendent la bra i antebra cu adncirea spaiilor interosoase, aplatizarea reliefului tenar i hipotenar (mn simian) lezarea nucleilor motori ai nervilor cranieni XII, XI, X, IX cu atrofie bilateral a limbii, vlului palatin, faringelui i laringelui; tulburri de masticaie, fonaie, deglutiie prezena fasciculaiilor i lipsa tulburrilor de sensibilitate

SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC Simptomatologie clinic. sindromul de neuron motor central reflexe osteotendinoase vii, exagerate n teritoriile cu atrofii musculare hipertonie muscular spastic semnul lui Babinski semnul palmomentonier Marinescu-Radovici Simptomatologie electrofiziologic. fibrilaii i fasciculaii n mini i picioare, precum i n extremitatea cefalic reducerea numrului i creterea amplitudinii i duratei PUM excitabilitate electric normal a fibrelor nervilor senzitivi periferici - creterea timpului central de conducere motorie

SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC Simptomatologie imagistic. RMN (intit reieind din manifestrile clinice): - relev o implicare extensiv a tractului corticospinal cu lezarea substanei albe la nivel de scoar, capsula intern, trunchi cerebral i mduv. Evoluie negativ cu sfrit letal n decurs de 3-5 ani de la debutul maladiei. Tratament eficient nu exist. Se fac ncercri de: - Imunoterapie - Vitaminoterapie i terapie - Modificatori ai mpotriva radicalilor liberi transmiterei glutaminergice - Miscellaneous (chelating agents, Theyrotropin releasing hormone, Levodopa, Amantadine, Guanidine, Naloxone, Cytosine arabinoside, etc.)

Scleroz Lateral Amiotrofic:

imagine RMN T2-ponderat Tomografie cu emisie de: pozitroni (PET) fotoni (SPET)

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Gherman D.G. (sub redacia) CURS DE NEUROLOGIE, tiina, Chiinu, 1993 2. Popa C. NEUROLOGIE, Editura Naional, Bucureti, 1997 3. Cezar Ionel. COMPENDIUM DE NEUROLOGIE, Editura 100+1 Gramar, Bucureti, 1997 4. Cmpeanu E. et al. NEUROLOGIE CLINIC, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1980 5. .. . , , , 1988 6. .., .., , , 1990 7. .., .. , , , 1981 8. . ( .). ( .), , , 1997 9. Poeck K. NEUROLOGIE (Lehrbuch), Springer-Verlag, Berlin, 1994