CLINICA BOLI INFECŢIOASE ADULŢI

Şef Clinică – Conf. Dr. Victoria Bîrluţiu

Medic primar Dr. Elena Dobrin
BILET DE IESIRE
PĂMĂRAC MARIA, 68 ani FO: 13661/648
SIBIU, Str.SEMĂNĂTOARELOR, Nr.35 Internată: 31.05.- 10.06.2019
CNP: 2500916323944 Nr. zile spitalizare: 11
CI: SB 626294 Starea la externare:AMELIORAT
Cod de boală:G04.9
DG/MENINGOENCEFALITĂ CU LCR CLAR, DE ETIOLOGIE POSIBIL VIRALĂ. PAREZĂ FACIALĂ STG. HERPES ZOSTER
PAVILION AURICULAR STG, HEMIPALAT STG. SDR. RAMSAY-HUNT. HTAE. INSUFICIENȚĂ VENOASĂ CRONICĂ
MEMBRE INFERIOARE. VARICE HIDROSTATICE MEMBRU INF DREPT OPERATE. OBEZITATE GRD.I. SDR. DEPRESIV.
THE. SDR DE DESHIDRATARE GRD.II. DIFICULTĂȚI ÎN APORT ORAL. ITU COLIBACILARĂ. SFATURI DIETETICE. ALTE
SFATURI.

EPICRIZA
Pacientă în vârstă de 68 ani, cunoscută cu HTA, varice operate la nivelul mb inf drept, gonartroză stg si dr, hemoroizi externi, se
prezintă in clinica Boli Infectioase pentru tumefactia pavilionului urechii stg cu eritem si leziuni veziculoase la acest nivel, otalgie stg,
cefalee, paralizie facială stg, simptomatologie debutată in urmă cu 6 zile, iar in urma consultului se decide internarea pentru investigatii si
tratamentului de specialitate.
Obiectiv la internare: stare generală influentată, obezitate gr I(IMC 34,48 kg/m²), paralizei facială stg, edem, tumefacie la nivelul
pavilionului urechii stg, leziune veziculoasă la acest nivel, limbă saburală, veziculă la nivelul palatului, tesut conjunctiv-adipos bogat
reprezentat, adenopatii laterocervicale stg si submandibular stg, sistem muscular normoton, normokinetic, sistem osteoarticular aparent
integru si mobil, torace normal conformat, MV prezent bilateral, fără raluri, SaO2 96%, FR 20/min, zgomote cardiace ritmice, tonice,
bine bătute, AV-80 bpm, TA-130/80 mmHg, soc apexian in spatiul V intercostal pe LMC stg, abdomen depresibil , mobil cu respiratia,
nedureros spontan si la palpare, tranzit intestinal absent de o zi, ficat la RC, splina nu se palpează, loji renale suple, Giordano (-) bilateral,
mictiuni spontane fiziologice, OTS, ROT, paralizie facială stg.
Ex laborator: L 7280/mm³, Er 4,24mil/mm3, Hb 12,5g/dl, Ht 36,2%, MCV 85,4fl, MCH 29,5pg, MCHC 34,5g/dl, Tr 310000
3
/mm , Ne 59,3%, Ly 24,6%, Mo 15,5%, Ba 0,3%, Eo 0,3%, glicemie 116 mg/dl, uree 38-42 mg/dl, creatinina 0,57 -0,77 mg/dl, VSH 20
mm/h, fibrinogen 277,2 mg/dl, PCR 0,73 mg/l, HDL-C mg/dl, ChE U/l, CPK U/l, TGO 20 U/l, TGP 13 U/l, amilaze U/l, TP g/dl, Alkp
U/l, GGT U/l, BD mg/dl, BT mg/dl, BI mg/dl, colesterol mg/dl, TG mg/dl, lipide mg/dl, acid uric mg/dl, TQ , INR , APTT , Na mEq/l, K
mEq/l, Cl mEq/l, Fe µg/dl, Ca mEq/l, Ca ionic mEq/l, Mg mEq/l, AgHBs , AcHCV , electroforeza: albumina %, α 1 %, α2 %, β1 %, β2
%, γ %, rap. A/G , PT g/dl.
Ex. urină (31.05.2019): denistate 1025, LEU 500/µl, Ph 5, ERY 25/µl, KET 50 mg/dl. Sediment: frecvente leucocite, rare hematii
colorate, rară floră microbiană.
Ex urină (01.06.2019): densitate 1015, LEU 100/µl, NIT-pozitiv, Ph 5. Sediment: relativ frecvente leucocite, frecventă floră
microbiană, rare hematii colorate/câmp.
Urocultură: E.Coli peste 100.000 UFC/ml. Antibiogramă: sensibil la Gentamicina, Netilmicina, Piperacilina/Tazobactam,
Ampicilina-sulbactam, Cefuroxime, Ciprofloxacina, Nitrofurantoin, Amoxicilina/Clavulanic acid, Cefotaxime Ceftazidime, Ceftriaxone,
Imipenem, Meropenem, Levofloxacina, Aztreonam.
Ex LCR: nr leu 0,234, nr ery 0,000, granulocite 1,3%, mononucleare 98,7%, clor 106,2 mEq/l, glicorahie 55 mg/dl, lactat 20,06
mg/dl, proinorahie 0,525 g/l. Ex citologic: frotiu cu celularitate alcătuită din hematii si limfocite 100%. Cultivare bacterii: pe mediile de
cultura nu s-au dezvoltat gereni. Frotiu colorat Gram: relativ frecvente leucocite mononucleare cu aspect polimorf, extrem de rare
leucocite PMN, rare hematii.
FAO (03.06.2019): papile conturate, normal colorate. Maculă cu reflex sters.
Consult neurologic (Dr. Carcalici I.R.): probe de pareză negative, oculomotricitate păstrată, fără Nistagmus, PFP stg, hipoacuzie
US, vezicule in CAE stg cu (cruste), coordonare, sensibilitate in limite nomale, ROT simetrice, RCP in flexie bilaterală. Dg/ Pareza facială
periferisa stg. Reactie meningeală. Sindrom Ramsay-Hunt (Zona zoster otică). Rec: RMN cerebral (nu poate efectua –tija metalică), CT

UN EXEMPLAR ESTE DESTINAT MEDICULUI DE FAMILIE ŞI VA FI ÎNMÂNAT ACESTUIA ÎN TERMEN DE 72 ORE

cerebral +substanta de contrast efectut-fără modificări, tratament cu Carbamazepim 200 mg 1-0-1, vit B1+B6, fizioterapie+kinetoterapie
(pt PFP).
CT craniu (buletin nr 57387 din 03.06.2019): ex MDCT cerebral nativ cu sectiuni contigue evidentiază: fără procese focalizate
infra-sau supratentoriale. Structuri ale liniei mediene in pozitie normală. Sistem ventricular lărgit compensator, simetric, normotensiv.
Santuri corticale largi, văi sylviene adânci. Fără edem focal sau difuz, fără efecte de masă, fără densităti hematice acute ic, fără arii cu
iodofilie patologică infra-sau supratentorial. Concluzii: atrofie cerebrală.
Datele clinice, coroborate cu examinările de laborator şi consulturile intersecţii confirmă dg. de externare.
Evoluţie favorabilă sub tratament cu regim igieno-dietetic, pev de reechilibrare HE, AB, depletive cerebrale, antivirale, AIS, IPP,
vitamine grup B, antibioterapie pentri ITU, antiemetice, terapia de fond a pacientei.
Se externează cu recomandările:
-evitarea expunerilor intempestive la conditii climaterice nefavorabile
-regim alimentar hipolipidic, hipocaloric, hipoglucidic
-evitarea consumului de excitanti nervosi-cafea, alcool, tutun, un an
-continaurea tratamentului ambulator conform Rp/Alanerv 1gelula/zi, 30 de zile, Acetazolamida 1cp seara, 7 zile
-reevaluare clinica in 2 iulie si 5 august sau la nevoie
-terapia afectiunilor cronice
-dispensarizare prin MF
10.06.2019 Medic curant,
Şef Sectie Conf. Univ. Dr. Bîrluţiu Victoria