Sunteți pe pagina 1din 37

Evaluarea sistemului nervos.

Sistemul
nervos central.

Rezident an. II – Nicora Ecaterina


Examenul neurologic
Examenul neurologic comportă față de alte disciplini
medicale un anumit grad de specificitate.
 Pe primul loc se plasează prioritatea determinării regiunii
sistemului nervos responsabile de simptomele și semnele
clinice prezente la pacient.
Evaluarea este primordială în procesul de reabilitare și
determină direcții de intervenție ale echipei multidisciplinare
Scopul evaluarii neurologice
Colectarea de informații
Aprecierea Deficitelor /
Limitărilor de activitate /
Limitărilor de participare (ICF)
Selectarea celor mai potrivite
intervenții
 Evaluarea continuă / Re-
evaluare pentru aprecierea
masurilor de recuperare
Indentificarea problemelor
medicale / gasirea soluțiilor
Alcatuirea unui plan / Program
de reabilitare
 Shema de examinare neurologica
1. Atitudini particulare 

2. Ortostatism şi mers 

3. Motilitate activă şi forţă segmentară 

4. Coordonare 

5. Mişcări involuntare 

6. Tonus muscular şi motilitate pasivă 

7. Examenul reflexelor 

8. Tulburările trofice şi vegetative 

9. Sensibilitatea 

10. Nervii cranieni 

11. Tulburări de limbaj şi praxie 

12. Teste psihologice 

13.Evaluarea funcţiilor de autoîngrijire(ADL)


Examenul nervilor cranieni
Leziunea nervilor cranieni poate
fi entități clinice separate de
obicei numite periferice
(Neuropatia facială )
Pot fi leziuni in cadrul
afecțiunilor centrale (pareza
facială în AVC)
Funcția nervilor cranieni este
asociată cu analizatorii și
integrarea stimulurilor din mediu
extern (miros, gust, văz etc )
N.Cranieni
Aspecte importante :
Acuitatea vizuală, Cîmp
Vizual, Nistagmus
Acumetria
Pr. Romberg
Fonație, deglutiție *
A. B. A. Proba Romberg
B. Nistagmus
C. Acumetria
instrumentala
D. Evaluarea
nervului facial
E. Evaluarea
nervilor
oculomotori
C. D.

E.
Examenul sistemului motilitatii
Inspecția reliefului muscular și
examenul static al atitudinilor
particulare
Examenul static pentru depistarea
eventualelor fasciculații musculare
Examenul tonusului muscular și
palpația consistenței musculare
Aprecierea forței musculare
Examenul reflexelor fiziologice
Examenul reflexelor (semnelor)
patologice și clonusurilor rotulian
și plantar
Aprecierea atitudinii de mers
Examenul static al atitudinilor particulare si inspectia
reliefului muscular
Examenul static al atitudinilor particulare și inspecția reliefului muscular
presupune examenul pacientului cu scopul detectării unor poziționări
caracteristice ale membrelor sau corpului in intregime și aprecierii reliefului
muscular, in special prin compararea părților dreapta – stanga.

Examenul static al reliefului muscular poate să constateze:


- stare de troficitate musculară obişnuită (sănătoasă) – normotrofie musculară;
 hipotrofie (mai rar – atrofie) musculară

Pentru aprecierea absolută a gradului de troficitate musculară se va recurge la


măsurarea volumului muscular cu centimetrul pe porţiuni simetrice ale
extremităţilor.
Examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculatii musculare
 Fasciculaţiile sunt contracţii ale unor fascicule musculare, care nu duc la deplasări ale
segmentelor de membru. Subiectiv pacienţii acuză senzaţia de „zvacniri musculare”, „de parcă
sub piele s-ar mişca ceva” etc.

 La o persoană sănătoasă fasciculaţiile lipsesc sau pot fi observate fasciculaţiile benigne.


Fasciculaţiile benigne de cele mai dese ori sunt localizate asupra muşchilor gambei şi pleoapei,
mai rar asupra musculaturii braţului şi celei interdigitale. Fasciculaţiile benigne de regulă sunt
cauzate de exerciţii fizice, precum şi de incordări psiho-emoţionale.

 Fasciculaţiile musculare patologice se observă de regulă spontan, mai ales asupra musculaturii
centurilor scapulară şi pelviană. Ele pot fi scoase in evidenţă prin percuţia muşchiului, prin
fricţionarea rapidă a tegumentelor, prin excitaţii electrice. Nu dispar in somn. Fasciculațiile
patologice sunt parte componentă a sindromului de neuron motor periferic.
Examenul tonusului muscular
Se executa prin mişcări pasive in toate articulaţiile pacientului, in toate sensurile posibile,
pacientul fiind invitat să-şi menţină membrele examinate cat mai relaxate.

Se observă:

 tonus muscular obişnuit (sănătos) – normotonie musculară;

 hipotonie (atonie) musculară. Muşchiul hipoton este mai moale la palpare, işi pierde relieful
obişnuit datorită flascităţii, tendonul lui este la fel mai moale şi işi pierde relieful.

 hipertonie musculară se caracterizează prin scăderea în amplitudine a mişcărilor pasive şi o


creştere a rezistenţei în ceea ce priveşte efectuarea acestora. 
-Hipertonie piramidală ce apare în leziunile de neuron motor central (spasticitate)
-Hipertonia extrapiramidală (lama de briceag, rigiditatea) ce este întâlnită în sindromul
parkinsonian

 Trebuie eliminate alte cauze care pot genera dificultăţi in executarea mişcărilor pasive in articulaţii
aşa ca: artroze, anchiloze, redori articulare după imobilizări indelungate, retracţii
musculotendinoase, luxaţii articulare, exostoze, reumatism deformant, fibroze etc.
Spasticitatea
 Spasticitatea este o reacție reflectorie tonică a mușchiului scheletal, dependentă de viteza mișcării
pasive executate. In afara leziunii combinate a căilor piramidale și extrapiramidale, spasticitatea
cate o dată este cauzată de modificările reactive musculare primare.

 Evaluarea fizică a spasticității implică adesea mișcarea rapidă a articulației afectate atât cât permite
aceasta și cuantificaraea severității răspunsului tonic. Metodele manuale pentru evaluarea
spasticității includ Scala Ashworth(AS) și Scala Ashworth modificată (MAS)

 Scala Ashworth Modificată este o scară de 6 puncte. Scorurile variază de la 0 la 4


Rigiditatea
Rigiditatea musculară reprezintă un hipertonus muscular rezultat din contracția concomitentă
atat a mușchilor agoniști (flexori) cat și a celor antagoniști (extensori). Rigiditatea musculară se
poate manifesta prin hiperotnus plastic sau prin fenomenul de roată dințată.

Hipertonusul plastic (flexibilitas cerea – hipertonus ceros) reprezintă creșterea uniformă a


rezistenței musculare pe tot parcursul mișcării pasive in articulația examinată, independent de
viteza mișcării, atat la flexie cat și la extensie.

Fenomenul de roată dințată constă intr-o modificare ritmică a gradului de rigiditate și creare a
impresiei de discontinuitate, rezistență gradată a mușchilor in timpul miscării pasive in
articulație.

Rigiditatea poate la fel ca si spasticitatea latenta fi depistată prin testul de pendulare a


membrelor superioare. Pacientul stă in picioare. Examinatorul aplică mișcări alternante
(inainte și inapoi) extremităților superioare relaxate ale pacientului. In mod normal mainile
pendulează liber. In cazul spasticității latente se observă o pendulare de tip elipsoid a
extremităților superioare.

In mod similar se folosește testul de pendulare pentru determinarea spasticității latente in
extremitățile inferioare.

Alte teste: Testul flectării capului, Testul căderii extremităților superioare, Testul Noica –
Ganev, Testul Forman
Examenul fortei musculare
 Se face cu ajutorul dinamometrului sau opunandu-ne
unor mişcări pe care pacientul le execută la comandă.

 Fiecare grupe musculare necesită a fi examinate


bilateral și comparativ. De fiecare dată se va obține
puterea musculară maximal posibilă. Se va utiliza
scara de 5 puncte elaborată de Counsiliul Britanic
Medical de Cercetare (British Medical Research
Score, BMRC-Score), unde:

 5/5 semnifică o putere musculară deplină,


 4/5 – mișcare contra opunerii active,
 3/5 – mișcare contra forței de greutate,
 2/5 mișcare posibilă la neutralizarea forței de greutate,
 1/5 – contracții musculare care nu pot provoca
deplasarea membrului,
 0/5 – pareză completă (plegie).

 Nivelul 4 se divizează in 4+, 4 și 4-, deoarece spectrul


de forță impotriva unei opuneri este deosebit de mare.
Examenul fortei musculare
Testele de susținere a extremităților.

a. Pentru membrele superioare:


antebrațele indoite la 90 de grade in
articulațiile coatelor in direcție craniană și
supinate (ochii inchiși) – proba Barre
superioară. In cazul unei pareze latente a
membrului superior de cele mai dese ori
are loc pronația mainii, flexia in articulația
cotului și o coborare ușoară in articulația
humero-scapulară.

Suplimentar se poate realiza testul de


poziționare cu mainile intinse inainte
impreună cu degetele la nivel orizontal
(ochii inchiși) – proba Mingazzini
superioară. In cazurile patologice are loc
coborarea mainii și a degetelor.
Examenul fortei musculare
b. Pentru membrele inferioare.
In poziție de decubit dorsal cu ochii inchiși
picioarele pacientului sunt ridicate și
indoite la 90 de grade gamba pe coapsă
și coapsa pe trunchiul corpului (testul
Mingazzini inferior). Pe partea paretică
călcaiul coboară.

Testul de susținere a membrelor inferioare


poate fi realizat prin poziționarea
pacientului culcat pe burtă, cu genunchii
indoiți intr-un unghi de 45 de grade pe
suport (testul Barre inferior). Piciorul
paretic oscilează și coboară.
Examenul reflexelor fiziologice
Reflexul reprezintă un răspuns motor, secretor sau
vasomotor la un excitant.

Condiţii de efectuare a reflexelor:

1. Regiunea de examinat va fi complet descoperită 

2. Cercetarea se va face doar în cazul integrităţii


formaţiunilor anatomice din zona respectivă.

3. Muşchii regiunii cercetate să fie relaxaţi.

4. Tendonul care va fi stimulat trebuie să fie într-


o semitensiune (lungime medie a muşchiului).

5. Percuţia se va face pe tendon (nu pe muşchi).

6. Reflexele se vor cerceta bilateral, comparativ


Examenul reflexelor fiziologice la nivelul membrelor superioare
 Reflexul bicipital-tendinos (RBT; C5-C6). Se palpează cu
degetul mare tendonul mușchiului bicipital in poziția de
flectare moderată a antebrațului spre hipogastrium, se apasă
tendonul in profunzimea fosei cubitale. Ciocănirea pe partea
dorsală a degetului mare rezultă in flexia antebrațului.

 Reflexul tricipital-tendinos (RTT; C7(-C8)). Antebrațul


maximal relaxat se apucă cu mana in articulația carporadială
și se plasează pe suprafața abdomenului, astfel incat
articulația carporadială a pacientului să se afle pe linia
mediană. Lovitura aplicată la o distanță de trei degete
transverse mai sus de olekranon pe brațul distal dorsal
provoacă o extensie a antebrațului.

 Reflexul radial periostal (RRP; C5-C6). Se ciocănește


radiusul (alternativ degetele examinatorului plasate pe el) pe
segmentul distal medial (in timp ce antebrațul se află moderat
flectat spre hipogastrium). In mod normal are loc flexia
antebrațului.

 Reflexul de flexie digitală (Tromner; C8-Th1). Degetul


mijlociu al pacientului se ridică cu degetul arătător al
examinatorului in așa mod incat extremitatea superioară este
moderat extinsă (tendoanele flexorilor degetelor sunt extinse
inainte). Cu pernuțele degetelor mijlocii ale examinatorului se
aplică o lovitură scurtă pe degetele relaxate extinse ale
pacientului. Ce rezultat are loc flexia tuturor degetelor.
Examenul reflexelor fiziologice la nivelul membrelor inferioare
 Reflexul tendinos rotulian (L2-L3-L4) se
examinează prin percuția tendonului rotulian.
In condiții normale are loc extensia gambei pe
coapsă prin contracția cvadricepsului

 Reflexul tendinos achilian (S1-S2) se obține


prin percuția tendonului lui Achile

 Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obține


prin excitația susținută a pielii plantei pe
marginea externă mergand de la călcai spre
degete. Are loc in mod normal flexia degetelor
și contracția fasciei lata.
Examenul reflexelor (semnelor) patologice
 Reflexele patologice și clonusurile se manifestă in cadrul sindromului de neuron motor central
ca rezultat al lezării sistemului piramidal.
 La adultul sănătos reflexele patologice nu se provoacă.
 In mod fiziologic la sugari şi la copii antepreşcolari ele pot fi prezente datorită faptului că
mielinizarea fasciculului piramidal se inchieie abia după varsta de 2 ani.
 Cel mai prețios din grupul acesta de reflexe este reflexul Babinski: excitația aplicată pentru
a cerceta reflexul plantar provoacă flexia dorsală a degetului mare și desfacerea in evantai a
celorlalte degete ale piciorului respectiv.
Examenul reflexelor (semnelor) patologice
Reflexe (semne) patologice de extensie:

 reflexul Oppenheim - frecția puternică a crestei tibiei de sus in jos


 reflexul Gordon - compresia maselor musuclare din regiunea posterioară a gambei
 reflexul Schaeffer - ciupirea puternică a tendonului Achile
Examenul reflexelor (semnelor) patologice
Reflexe (semne) patologice de flexie:

 reflexul Rossolimo - percuția interliniei


articulare digito-plantare determină
flexia plantară a ultimelor 4 degete.

 Semnul Bechterew-Mendel - percuția


cuboidului duce la un răspuns
asemănător cu cel precedent.
Examenul clonusurilor
 Clonusul constă in mișcări involuntare, regulate
ale unor segmente (rotulă, picior, mană) produse
printr-un mecanism reflex continuu

 Clonusul rotulei se cercetează pacientul fiind


așezat in decubit dorsal, cu primele două degete
de la mană făcute pensă examinatorul apasă
brusc rotula in jos, menținand această poziție

 Clonusul piciorului. Cu mana stangă


examinatorul susține gamba, membrul inferior al
bolnavului fiind așezat in triplă flexie. Cu mana
dreaptă se imprimă brusc o mișcare de flexie
dorsală a piciorului, menținand această poziție

 Clonusul piciorului se obține de asemeni și in


poziția cu călcaiul sprijinit pe pat
Aprecierea atitudinii de mers
 Mersul obișnuit (sănătos) este destul de rapid,
elastic, energic și ușor, iar susținerea echilibrului nu
necesită atenție sau efort special. Membrele
superioare sunt flectate ușor in articulațiile coatelor,
palmele sunt orientate spre coapse și realizează
mișcări in tactul deplasării.
 În paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este
stepat. 
 În hemiplegia spastică, mersul este cosit: membrul
inferior este dus spre lateral şi descrie un semicerc. 
În boala Little, mersul este forfecat, genunchii
atingându-se în mers, iar piciorul se târăşte pe sol. 
 Ȋn boala Parkinson paşii sunt mici, iar corpul este
aplecat spre înainte. 
 În miopatiile primitive, mersul este legănat, de
raţă, datorită atrofierii musculaturii de la nivelul
centurilor scapulară, respectiv pelvină. 
 Ȋn coree, mersul este ţopăit datorită contracţiilor
involuntare. 
 În tabes, mersul este talonat, membrul inferior este
ridicat mai sus decât trebuie, iar paşii se realizează
prin fixarea pe sol a călcâiului şi apoi a întregului
picior. 
 În sindromul cerebelos, mersul este în zig-zag,
ebrios, cu baza de susţinere lărgită. 
 Ȋn sindromul vestibular periferic, bolnavul deviază
în timpul mersului de aceeiaşi parte cu leziunea. 
Functiile cerebrale superioare. Functiile
cognitive
 Funcțiile cerebrale cognitive (de
cunoaștere) inglobează activitatea
intelectuală, inclusiv memoria, ințelegerea,
percepția, aminitirile, inchipuirile,
imaginațiile, raționamentul, ingandurarea
etc.

 In practica clinică, au fost dezvoltate teste


speciale pentru determinarea nivelului de
dezvoltare cognitivă a pacientului pentru a
facilita activitatea medicală și a standardiza
rezultatele, cel mai des folosite fiind Testul
Mini-Cog si Testul MOCA ( Montreal
Cognitive Assessment)

 Testul Mini-Cog consta din trei sarcini:


memorizarea a trei obiecte numite de
examinator, desenarea unui ceas, si
numirea repetata a celor trei obiecte.
Functiile cerebrale superioare. Functiile cognitive
 Testul MoCA este o evaluare de
screening larg utilizată pentru
detectarea deficienței cognitive
 Evalueaza mai multe domenii
cognitive: vizuospatial/executiv,
denumire, memorie, atentie,
limbaj, abstractizare, reamintire,
orientare
 Este un test pe o pagină cu
pucnte totale in numar de 30
 Se efectueaza în aproximativ
10 minute
Functiile cerebrale superioare. Functiile cognitive. Neglect
 Neglijarea hemispatială este o afecțiune neuropsihologică în care, după deteriorarea unei emisfere a
creierului, se observă un deficit de atenție și conștientizare a unei părți a câmpului vizual.
 Este definit de incapacitatea unei persoane de a prelucra și percepe stimuli de o parte a corpului sau
a mediului, unde această incapacitate nu se datorează lipsei de senzație.

 Pentru depistarea acestui deficit pacientului I se propune sa execute niste sarcini simple cum ar fi:
 A) Desenarea unor obiecte
 B) Desenarea unui ceas si indicarea orei 11 si 10 min
 C) Cautarea a unor elemente tinte dintr-o multime de elemente desenate
 D) Bifarea jumatatii liniei desenate
Functiile cerebrale superioare. Functiile cognitive. Neglect
 La fel pentru un examen de orientare, in clinică se foloseşte proba „ştergarului”, cand pacientului
cu privirea indreptată inainte i se propune să indice cu degetul arătător sau cu tăişul palmei
jumătatea ştergarului ţinut intins de către examinator la o distanţă de 50 cm. In cazul absenţei
neglectului pacientul indică exact jumătatea ştergarului, ceea ce nu se intamplă in suferinţe
insoţite neglect.
 Acest test se foloseste la fel si in aprecierea tulburărilor severe ale campului vizual, deci nu este
unul specific pentru neglijarea hemispatiala.
Functiile cerebrale superioare. Functiile cognitive. Apraxii
 O dereglare cognitivă ce se caracterizează prin
pierderea abilităţilor de a executa anumite mişcări
sau gesturi , deşi există intenţia de a le realiza, sunt
păstrate funcțiile motorii

 Deficitul nu poate fi explicat prin deficiențe motorii


sau senzoriale elementare și nu se datorează
tulburărilor de înțelegere sau a vorbirii.

 Pentru evaluarea apraxiilor este folosit Testul de


screening TULIA:
 Sarcinile sunt reprezintate de toate categoriile
semantice: 1 fara sens, 3 intransitive (cominucative)
si 8 transitive (legate de instrument/obiect).
 In plus 7 gesturi sunt testate în imitație și 5 în cadrul
pantomimei.
 Pacientul este așezat în fața examinatorului; ambii
cu antebrațele puse pe masă.
 Pacienții hemiparetici execută gesturile cu membrul
superior non-paretic, la restul pacientilor se
examineaza ambele miini.
 La obtinerea 12 puncte (maximal posibil) – nu este
apraxia. Apraxia se considera la mai putin de 9
puncte. Daca sunt obtinute mai putin de 5 puncte
este apraxia severa.
Afazia
 Afazia este o tulburare a vorbirii care
afectează exprimarea sau
înţelegerea limbajului vorbit sau scris în
absenţa oricărei modificări senzoriale sau a
unui deficit al aparatului fonator, rezultând în
urma unor leziuni dobândite ale creierului.
Elementul fundamental al unei afazii îl
constituie tulburarea codificării lingvistice şi
nu a articulării sau perceperii verbale. Afazia
poate fi:
-Motorie
-Senzoriala
-Amnestica
-Mixta (globala)
 Testul de screening pentru afazie din
Mississippi (MAST) a fost dezvoltat ca o
măsură de screening repetabilă pentru
indivizii cu abilități de comunicare / limbaj
grav afectate.
 MAST a fost proiectat pentru a fi utilizat
pentru evaluări în serie pentru a detecta
schimbări în abilitățile lingvistice în timp.
 Forma actuală conține nouă subteste care
variază de la 1 la 10 articole. MAST-ul poate
fi administrat în 5-15 minute.
Pentru Reabilitare este importantă
evaluarea activității (aspectul funcțional)
Unul dintre cele mai bune moduri de a evalua starea de sănătate a pacientilor cu dificultati
neurologice este prin evaluarea funcțională, care furnizează date obiective care pot indica o
scădere in viitor sau o îmbunătățire a stării de sănătate, permițând echipei multidisciplinare
medicale planificarea intervențiilor corespunzătoare.
Indice de independență Katz în activitățile de viață zilnică, denumit în mod obișnuit ADL Katz,
este cel mai potrivit instrument de evaluare a stării funcționale ca o măsurare a capacității
clientului de a desfășura activități de viață zilnică independent.

Indicele clasifică în mod adecvat performanță în cele șase funcții:


 baia,
 imbracarea,
 toaletare,
 transfer,
 continență
 alimentatia
In cadrul ICM patologii neurologice se vor evalua
din punctul de vedere a urmatoarelor categorii