Abraziuni corneene rezulta din zgrierea, denuding, lefuire, tiere sau a stratului epitelial al corneei.

Ele
sunt de obicei traumatice i accidentale, dar poate apare spontan, de asemenea.

ulcere corneene reprezint, de obicei, o infecie profund n cornee de bacterii, virusuri sau fungi, ca
rezultat al defectrii barierei epiteliale de protecie.

Ambele escoriatii corneene i ulceraii poate duce la cicatrici, care pot afecta viziune.

Ambele leziuni pot avea loc la nivel central sau marginal.

epidemiologie
inciden
abraziune corneei este cea mai comuna vizita oftalmologic la departamentul de urgenta si este o
problem frecvent observate in ingrijire de urgenta:

- 64% din cazuri sunt cauzate de traumatisme minore direct la ochi.

- 12% din cazuri sunt datorate de a contacta problemele legate de lentile.

ulceraii este, de asemenea, comune n SUA.
Factori de risc
Orice prejudiciu abraziv

corp strin n ochi

Lentilele de contact ( lentile special moi si lentile extins uzura )

Blefarita

sindromul de ochi uscat

Entropionul ( cu lovituri de bici zgarieturi corneei )

utilizarea de steroizi topic cronica

Abuzul de anestezice topice

afeciuni autoimune

deficit de vitamina A

Expunerea cronic a corneei ( de exemplu , paralizie , exoftalmie Bell )

intervenii chirurgicale recente ochi

imunosupresie i nervoase trigemen anomalii

Flash arde ( arsura sudur sau prelungit uitndu direct la lumina puternic a soarelui , simptomele
incep de multe ori de mai multe ore de la expunere )

Prevenirea general
Protecia ochilor pentru a evita un prejudiciu n timpul lucrului , meteuguri , i sport

Manipularea corespunztoare lentile de contact :

- Nu dormi in timp ce poarta lentile de contact .

lacrimi artificiale pentru cei cu incapacitatea de a clipi sau a ochilor cunoscut n stare uscat

Lentile pentru a bloca razele UV (de exemplu , mastile de sudura )

etiologie
escoriatii corneene cel mai frecvent rezulta din traumatisme accidentale ( de exemplu , unghia zero ,
machiaj perie ) :

- Dirt , nisip , rumegu sau alt corp strin este prins sub pleoape .

ulcer cornean rezulta din prezena de o intrare cu ochiul extern prin ochi uscat ; arsuri ; abraziune ;
lentile de contact; utilizarea necorespunztoare de anestezice topice , antibiotice , antivirale sau picturi
; medicamente imunosupresoare ; diabet ; sau imunodeficienta : cauzator de ulceraii includ :

- Infecia cu organisme gram-pozitive ~ 29-53 % ( Staphylococcus aureus i - coagulare negativ
streptococ sunt cele comune )

- Infecia cu organismele gram-negative ~ 47-50 % ( Pseudomonas fiind cel mai frecvent , urmate de
Serratia marcescens , Proteus mirabilis , i bacili gram-negativi enteric )
Atentionare: Pacientii cu lentilele de contact pot avea colonizare a corneei cu Pseudomonas si alte
bacterii gram-negative, i ar trebui s fie tratate cu chinolone oftalmice sau aminoglicozide pentru a
preveni ulceratii corneene si infectie.
Infectii virale, mai ales herpes

- Infecii fungice (Candida, Aspergillus, Fusarium, Acanthamoeba) din lucrtorii agricoli sau asociate cu
utilizarea de corticosteroizi ocular

- Tulburri autoimune, cum ar fi artrita reumatoid (RA), lupus eritematos sistemic (LES), i
sclerodermia, sunt de obicei cauza de cheratit ulcerativ periferic.

- Deficit de vitamina A poate duce la necroz a corneei sau Keratomalacia.

Condiii de obicei asociate
ulceraii cronice pot fi asociate cu keratita neurotrofic din cauza lipsei de inervaie a nervului cincea a
corneei. Persoanele cu boli tiroidiene, diabet, sau condiii de imunosupresoare sunt in special la risc.

Orice cauza de malabsorbie de grasime pot fi asociate cu deficit de vitamina A.
diagnostic
istorie
Apariia brusc a dureri oculare , fotofobie , lacrimare , senzatie de corp strain , incetosarea vederii , i
/ sau injectarea conjunctivala

abraziune i ulceraii sunt de obicei unilaterale .

Istoric remarcabil pentru utilizare lentile de contact , ochi uscat , ochi frecare , istorie de trauma din
corp strin sau de arsuri chimice

Istoria de tulburare esutului conjunctiv

Examen fizic
acuitii vizuale ar putea fi redus dac abraziune sau ulcer este situat central .

injecie conjunctival

Creterea secreiei lacrimale pe partea afectat

Fotofobie

Blefarospasm

leziunilor vazut pe examen lamp cu fant i zona de daune arat absorbie fluorescein ; colorarea
vzut folosind lampa Wood sau albastru cobalt lamp cu fant :

- " Dendritice " model de colorare cu fluorescein indicativ de cheratit virale

Examinarea pentru corp strain sub pleoape sau n cornee ( " ring rugina " )

Teste de diagnostic i Interpretare
Lab
Testele initiale de laborator
ulcer Cultur i lentile de contact , dac este cazul .

Tratamentul anterior cu antibiotice topice poate modifica rezultatele de cultur .

Proceduri de diagnostic / Chirurgie
Pilitur de ulcer cornean pentru cultur i sensibilitate n mod ideal, ar trebui s fie obinut nainte de a
ncepe antibiotice locale . Proba trebuie placat direct pemediul de cultur .
Constatrile patologice
Pilitur de Gram i Giemsa poate demonstra bacterii , drojdie de bere , sau incluziuni intranucleare , care
ar putea ajuta la diagnosticarea .
Diagnosticul diferenial
corp strin n ochi

irit unilateral

acuta sau glaucom cronic

cheratit

Sclerita cu topire corneei

Herpes simplex sau zoster

leziunile idiopatice bilaterale sau reale pot sugera membranei bazale distrofie .


tratament
medicaie
prima linie
patch- Eye nu reduce durerea sau de a accelera procesul de vindecare ( 1 ) [ A] .

AINS topice s-au dovedit a reduce durerea de ochi ( 1 ) [ A ] , ( 2 ) :

- AINS oftalmologice : Diclofenac 0,1 % q.i.d. ajuta la ameliorarea durerii moderate :

Alternativele includ ketorolac 0,5% i 0,09 % bromfenac .

Atenie : AINS oftalmologice pot provoca rareori topire corneei i perforare ( 2 ) .

antibioticele oftalmice pot ajuta la prevenirea infectiei in continuare si ulceratii ale escoriatii corneene
( 3 ) [ C ] ( 4 ) .

Unele antibiotice oftalmologice includ ciprofloxacin 0,3 % , ofloxacina 0,3 % , gentamicin 0,3 % ,
eritromicin 0,5 % , polimixina B / Trimetoprim ( Polytrim ) , tobramicina 0,3 % :

- Preparate Unguent poate fi mai linititor pentru ochi dect soluii .

- Antibioticele topice ar trebui s fie continuat pn cnd durerea de ochi este rezolvat .

- Cloramfenicol trebuie evitat datorit riscului crescut de toxicitate si sindromul Steven Johnson .

escoriatii corneene mari ( > 4 mm ) sau abraziuni foarte dureroase, ar trebui s fie tratate cu
combinaie de AINS antibiotic de actualitate i de actualitate .

Re - evaluarea n 24 de ore . n cazul n care mbuntirea , nu este nevoie de mai mult follow-up ( 3 ) [
C ] .

keratite fungice este tratat cu un curs prelungit de medicamente antifungice topice ( de oftalmolog ) .

herpetic keratit ar trebui s fie prevzute cu promptitudine la oftalmolog i tratat iniial cu trifluridine
:

- Vidarabine i aciclovir sunt alternative ( 5 ) * A + .
A doua linie
medicamente analgezice orale ( hydrocodone i alte opioide ), n cazul n care analgezie de actualitate
nu adecvat

cicloplegice actualitate Suplimentare (de exemplu , homatropin 5% i ciclopentolat 1% ) nu s-au
dovedit a fi benefice ( 6 ) [ B ] n ameliorarea durerii n abraziune corneei .

Tratamentul suplimentar
Msuri generale
escoriatii corneene simple pot fi gestionate de medicii de ingrijire medicala primara ( 7 ) * C + . A se
vedea indicaiile de trimitere de mai jos .

Toti pacientii cu ulceratii corneene ar trebui s fie menionat imediat la un oftalmolog .
Cornealcultures trebuie obinute nainte de a ncepe antibiotice . n cazul n care sesizarea nu este
posibil imediat , este rezonabil s nceap antibiotice fr ntrziere .

arsuri flash pot fi tratate ca escoriatii corneei .

ar trebui s fie evitate steroizi topici oftalmologice : poate ntrzia vindecarea de abraziuni corneene .

Trebuie evitat utilizarea de anestezice topice afara de setari clinice : Poate dezvolta toxicitate
cornean cu utilizare ndelungat.

Probleme de Referire
Consultarea cu un oftalmolog este recomandat pentru toate ulcere pentru a ajuta la a determina un
tratament adecvat ( 3 ) [ C ] . Mai mult dect att , ulcere corneene trebuie culturi s fie luate direct pe
medii de cultur .

De asemenea, se refer la oftalmolog dac exist antecedente de ( 3 ) * C + :

- Traumatism ocular semnificative

- Infecie cornean este suspectat ( inclusiv keratita virale )

- Abraziune recurente sau nonhealing este ntlnit n ciuda tratamentului standard.

- Durere ocular sever nu a explicat de patologie aparent ( de exemplu , irit traumatic )


Care n curs de desfurare
Follow - Up Recomandri
de monitorizare a pacientului
Lentile de contact purttor trebuie s fie monitorizai zilnic cu lamp cu fant pentru semne de infectie
secundara ( 3 ) [ C ] .

abraziune minore ar trebui s fie re- evaluat numai n cazul n care devine mai dureroasa ( 3 ) [ C ] .

abraziune mare ( > 4 mm ) ar trebui s fie re- evaluate n 24 de ore , iar n cazul n care mbuntirea ,
nu este nevoie s urmeze n continuare dac simptomele se agraveaz din nou ( 3 ) * C + .

Educaie pacient
Prevenirea abraziune i manipularea corect a lentilelor de contact poate preveni reaparitia
cornealulcers .
prognoz
escoriatii corneene i ulceraii ar trebui s mbunteasc de zi cu zi i vindeca cu tratament adecvat .

n cazul n care vindecarea nu se produce n termen de 24-48 de ore sau leziunea se extinde , s obin
o consultare oftalmologie .

Complicaiile
Recurenta

cicatrizarea corneei

Pierderea vederii

perforare cornean
Perle clinice
utilizarea Lentile de contact trebuie ntrerupt pn la abraziune corneei sau ulcer este vindecat i
durerea este pe deplin rezolvat.

patching ochilor nu este recomandat.

Prescrie de actualitate i / sau oral medicamente analgezice pentru ameliorarea simptomelor i ia n
considerare antibiotice oftalmologice.

sesizarea prompt la un oftalmolog trebuie s se fac cu suspiciune de un ulcer, recuren de
abraziune, reinute de corp strin, keratit virale, pierderea vederii semnificative, sau lipsa de
mbuntire, n ciuda terapiei.
Ulcer cornean
Un ulcer cornean este un defect epiteliului cornean cu inflamatie care stau la baza ( care duce n curnd
la necroza tesutului corneei ), ca urmare a invaziei de bacterii, ciuperci , virusuri , orAcanthamoeba .
Acesta poate fi iniiat de traume mecanice sau deficienelor nutriionale . Simptomele sunt progresive
roea , senzaie de corp strin , durere , fotofobie , i lcrimare . Diagnosticul se face prin examen
fant - lamp , colorare cu fluoresceina , i studii microbiene . Tratamentul cu antimicrobiene actualitate
i picturi de multe ori dilatarea este urgent i necesit un oftalmolog .
etiologie
Ulcer cornean avea mai multe cauze (vezi Tabelul 64-1 ) . Ulcere bacteriene ( cel mai frecvent ca urmare
a purta lentile de contact ) pot complica herpes simplex cheratit i s fie deosebit de refractari la
treatment.Ulcers cauzate de Acanthamoeba ( de asemenea, cel mai frecvent ca urmare a purta lentile
de contact ) si fungi ( cel mai frecvent din cauza traume cu material vegetal ) sunt indolent dar
progresiv , cele cauzate byPseudomonas aeruginosa ( vzut aproape exclusiv n poarta lentile de
contact ) se dezvolte rapid , cauzand necroza corneei profund i extins . Purtarea lentilelor de contact
n timpul somnului sau purtarea lentilelor de contact necorespunztor dezinfectate poate provoca ulcer
cornean ( vezi p. . 572 ) .
Fiziopatologie
Ulcere sunt caracterizate prin defecte ale epiteliului cornean , cu inflamatie care stau la baza , si necroza
curnd de stroma corneei se dezvolta . Ulcer cornean au tendina de a se vindeca cu cicatrice , care
rezult n opacifierea corneei i scderea acuitii vizuale . Uveita , perforaie cornean cu prolaps iris ,
puroi n camera anterioar ( hipopion ) , panophthalmitis , i distrugere a ochiului poate aprea cu sau
fr tratament . Simptome mai severe si complicatii au tendina de a aprea cu ulcere profunde .
Simptome si semne
Roseata conjunctivala , durere de ochi , senzaie de corp strin , fotofobie , lcrimare i poate fi minim
iniial .
Un ulcer cornean incepe ca un defect epiteliului cornean care coloreaz cu fluorescein i o baz
plictisitoare , gri , circumscrise opacitate superficial . Ulterior , a suppurates ulcer i necroze , pentru a
forma un ulcer excavat . Considerabil hiperemie conjunctival circumcorneal este obinuit ( a se vedea
Plac 9 ) . n de lung durat
[ Tabelul 64-1 . Cauzele corneene Ulcer ]
cazuri , vasele de sange ar putea crete de la limbul ( neovascularization corneei ) . Ulcerul se poate
rspndi la implicalimeacorneei , poate penetra adnc , sau ambele . Pot apare hipopion ( WBC
stratificate dincamera anterioar ) .
Ulcere corneene datorate Acanthamoeba sunt de multe ori foarte dureroasa si poate arata defecte
tranzitorii cornealepithelial , multiple infiltrate stromale corneene , i , mai trziu , un infiltrat mare
ringshaped . Fungalulcers , care sunt mai mult de ulcere cronice bacteriene , sunt dens infiltrat i arat
insule ocazionale discrete ale infiltratului ( leziuni satelit) la periferie .
diagnostic
Examinarea cu lampa cu fanta

Diagnosticul se face prin examen fant - lamp , un infiltrat cornean cu un defect epitelial care coloreaz
cu fluorescein este diagnostic . Toate, dar ulcere mici ar trebui s fie cultivate prin rzuire cu o spatul
de platin steril ( de obicei, de ctre un oftalmolog ) . Examinarea microscopic a resturilor poate
identifyAcanthamoeba .
tratament
empiric topic cu spectru larg tratament antibiotic

tratament antimicrobian Mai specific ndreptate la cauza

Tratamentul ulcerelor corneene , indiferent de cauz , ncepe cu moxifloxacin 0,5 % sau 0,3% pentru
Gatifloxacin ulcere mici i fortificate ( mai mare dect concentraia stoc ) picaturi antibiotice , cum ar fi
tobramicin 15 mg / ml i cefazolin 50 mg / ml , pentru ulcere mai semnificative , n special cele care
sunt aproape de centrulcorneei . Dozare frecvente ( de exemplu , 15 q min pentru 4 doze , urmate de 1
q h non-stop ), este necesar iniial . Patch-uri este contraindicat , deoarece creeaz un mediu stagnant ,
cald , care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor i previne administrarea de medicamente de actualitate .
Herpes simplex ( vezi mai jos ) este tratat cu trifluridine 1 % picturi q 2 h n timp ce pacientul este treaz
sau po aciclovir 400 mg de 5 ori / zi, timp de aproximativ 14 zile .
Infeciile fungice sunt tratate cu unul din multele picturi topice antifungice ( de exemplu , Natamicin 5
% , amfotericin B 0,15 % ) , q iniial 1 or n timpul zilei i q 2 ore peste noapte . Infeciile profunde pot
necesita adaos de ketoconazol oral , fluconazol , sau itraconazol .
n cazul n care este identificat Acanthamoeba , terapia traditionala este propamidine i neomicina
suplimentat cu miconazol , clotrimazol , sau ketoconazol oral . Tratamente suplimentare includ
polihexametilen biguanid 0,02 % sau 0,02% clorhexidina 1- la 2 ore pn la ameliorare clinic este
evident , apoi redus treptat pn la 4 ori / zi i a continuat timp de cteva luni , pn cnd toate
inflamaie a rezolvat . Biguanide polihexametilen i clorhexidin nu sunt disponibile n comer ca ageni
oculare , dar poate fi preparat printr-o farmacie . Topical propamidine 0,1 % 1- la 2 ore este adesea
adugat timp de 3 zile .
Pentru toate ulcerele , tratamentul poate include , de asemenea, un cicloplegic , cum ar fi atropina 1 %
sau scopolamin 0.25 % 1 pictur trei ori pe zi , pentru a reduce durerea unui ulcer cornean i pentru a
reduce formarea de sinechii posterioare . n cazurile severe , poate fi necesar debridarea a epiteliului
infectat sau chiar penetrante keratoplastie . Pacientii care sunt slab conforme sau care au ulcersmay
mare , centrala , sau refractar trebuie s fie spitalizat .

Plate 9. Corneal ulcer (see p. 588).

Corneal ulcers may be accompanied by circumcorneal hyperemia and layering of WBCs in the anterior
chamber (hypopyon).
transplantul de cornee
( Grefei de cornee , penetrante keratoplastie )
Indicatii : transplanturi corneei sunt efectuate pentru mai multe motive :
Pentru a reconstrui corneei ( de exemplu , nlocuirea unei cornee perforat )

Pentru a calma durerea greu de rezolvat ( de exemplu , senzaie de corp strin i sever, datorit bule
rupt recurente n cheratopatie buloas )

Pentru a trata o tulburare care nu raspund la tratament medical ( de exemplu , cornealulcer fungice
severe , necontrolate )

Pentru a mbunti calitile optice ale corneei i , astfel, imbunatatirea vederii ( de exemplu ,
nlocuirea unei cornee , care este speriat dup un ulcer cornean , este ntunecat din cauza edem aa cum
se ntmpl n distrofie Fuchs ", sau dup operaia de cataract , este opac din cauza depozitelor de
netransparent anormale de proteine ale corneei stromale cum apare n ereditar distrofie stromale
corneei , sau are astigmatism neregulat asa cum se intampla cu keratoconus )

Cele mai frecvente indicaii sunt urmtoarele :
buloas keratopatie ( pseudofachie sau afachie , Fuchs " endoteliale distrofie )

Keratoconus

Repetai gref

Keratita sau postkeratitis ( cauzate de virui, bacterii , fungi , sau infecie Acanthamoeba sau perforare
)

distrofii corneene stromale

Procedura : de potrivire de tesuturi nu se face in mod obisnuit . esut donator cadavru nu poate fi folosit
de persoane suspectate de a avea o boal transmisibil .
Transplantul de cornee poate face folosind anestezie generala sau anestezie local , plus sedare IV .
Antibioticele topice sunt utilizate pentru mai multe sptmni postoperator i corticosteroizi topici
pentru mai multe luni . Pentru a proteja ochii de la traumatism accidental dupa transplant , pacientul
poarta scuturi , ochelari , ochelari de soare sau . Dac transplant implic grosime a corneei ( ca n
penetrant keratoplastie , sau PKP ) , realizarea potenialului vizual complet poate dura pn la 18 mo ,
din cauza schimbarea refracie cu vindecarea rnilor i dup ndeprtarea sutura . Dac numai endoteliul
este nlocuit ( ca n Descemet stripping keratoplastie endoteliale ) , realizarea potenialului vizual
complet apare de obicei de 6 mo . La muli pacieni, viziune mai devreme i mai bine este atins prin
purtarea de lentile de contact rigid pe transplant de cornee .
Complicatii : Complicatiile includ urmtoarele :
respingerea grefei

Infecie ( intraoculare i corneei )

scurgere plagilor

Glaucom

eec Graft

eroare de refractie de mare ( n special astigmatism , miopie , sau ambele )

reaparitie a bolii ( cu herpes simplex sau ereditar distrofie stromale corneei )

Ratele de respingere a grefei sunt de obicei < 10%, dar poate fi de pn la 68% la pacientii cu risc mai
mare . Simptomele de respingere includ viziune a sczut , fotosensibilitate , durere ocular , i roea
ocular . Respingere a grefei este tratat cu corticosteroizi topici (de exemplu , prednisolon 1 % pe or ) ,
uneori cu o injecie suplimentar periocular ( de exemplu , triamcinolon acetonid 40 mg ) . n cazul n
care respingerea grefei este sever sau n cazul n care funcia grefei este marginal , corticosteroizi
suplimentare sunt administrate oral ( de exemplu , prednison 1 mg / kg o dat / zi ) i , ocazional, IV ( de
exemplu , metilprednisolon 3 pn la 5 mg / kg o dat ) . De obicei , episodul respingere inverseaz , iar
funcia grefei ntoarce complet . Grefa poate eua dac episodul de respingere este neobinuit de sever
sau de lung durat sau n cazul n care apar mai multe episoade de respingere a grefei . Regraft este
posibil , dar prognosticul pe termen lung este mai ru dect pentru grefa original.
prognoz
ansa de succes de transplant pe termen lung este
> 90 % pentru keratoconus , cicatrici corneene , keratopatie buloasa devreme , sau ereditare distrofii
ale corneei stromale

80 i 90 % pentru keratopatiei buloasa mai avansat sau keratita virale inactive

50 % pentru infectia corneei activ

0 pn la 50 % pentru un prejudiciu chimice sau radiaii

Rata general ridicat de succes a transplantului de cornee poate fi atribuit mai multor factori ,
inclusivavascularity a corneei ifaptul ccamera anterioar are un drenaj venos dar nu drenaj limfatic .
Aceste condiii promova tolerana zona joas ( o toleran imunologic , care rezult din expunerea
constant la doze mici de antigen) i un proces numit anterior asociate cu camera abatere imunitar , n
care exist o suprimare activ a limfocitelor intraoculare i hipersensibilitatea de tip ntrziat la
transplantate antigene intraoculare . Un alt factor important esteeficiena corticosteroizi folosit topic , la
nivel local , i sistemic pentru a trata respingerea grefei .
Transplant de cornee Limbal Stem Cell
Transplantul de cornee de celule stem limbal inlocuieste chirurgical celule stem critice n spatele
limbului ( zona n care conjunctivei ntlnete corneei ) . Celulele stem gazd locuiesc n mod normal n
acest domeniu . Transplantul se face atunci cand celulele stem gazd au fost prea grav avariate pentru a
recupera de la boli sau leziuni .
Conditii , cum ar fi arsuri grave chimice , sindrom Stevens - Johnson , i sever overwear lentile de contact
poate provoca defecte ale epiteliului cornean nonhealing persistente . Aceste defecte rezulta din
insuficienta de celule stem epiteliale corneene de a produce celule epiteliale suficiente pentru a
repopulacorneei . Dac defecte netratate , persistente nonhealing corneene epiteliale sunt vulnerabile
la infectarea , care poate duce la cicatrici , perforare , sau ambele . n aceste condiii , un transplant de
cornee , care nlocuiete doar corneea central i nu n spatele limbului , este insuficient , celulele stem
sunt necesare pentru a produce celule noi , care repopula corneei , restabilirea capacitatea de
regenerare a suprafeei oculare .
Celule stem limbal corneene pot fi transplantate la ochi sntos al pacientului sau dintr -un ochi donator
cadavru . Deteriorate celule stem epiteliale corneene ale pacientului sunt eliminate de ctre o disecie -
grosime parial a limbul ( de exemplu , toate epiteliul i stroma superficial de limbul ) . Donator de
esuturi limbal , care este preparat printr-o disecie similar , se sutureaz n patul pregtit .