Timpul de sangerare – metoda IVY

a) Metoda Ivy (folosita si recomandata de ghiduri)

- de aceea in ghiduri metoda agreata pentru masurarea TS e Ivy – cum se inlatura

participarea vasculara? masuram TA a pacientului si ulterior lasam pe bratul pacientului
manseta tensiometrului pe care o umflam la o presiune intre diastolica si sistolica –
impiedica intoarcerea venoasa, produce vasodilatatie in spatele mansetei, se vor dilata
venele si ulterior si capilarele care dreneaza in venele pe care le-am obstructionat => astfel
e impiedicata reactia de vasoconstrictie, de care stim ca exista in vasele din zona
traumatizata;
- deci vasele raman dilatate => participarea vasculara e impiedicata;
- masurand TS prin Ivy, daca TS Ivy se va prelungi, cauza va fi exclusiv plachetara, nici
un caz de origine vasculara;
- nu mai procedam la inteparea degetelui, ci dupa ce am realizat staza vasculara si
vasodilatatia, vom provoca leziuni la nivelul antebratului cu un stilet special sau tot cu
lanseta, dar exista un stilet special pentru metoda Ivy care realizeaza o leziune cu o
adancime controlata (1 mm), leziune in lungime de 10 mm (1 cm), si de obicei se
provoaca 2 astfel de leziuni paralele intre ele si la distanta de 1 cm intre ele;
- dupa pornim cronometrul, tamponam cu hartia de filtru pana ramane curata si ne
asteptam la un TS ceva mai lung pentru ca nu mai exista reactia vasoconstrictoare;
- inseamna ca un TS Ivy ceva mai lung va duce la concluzia ca pacientul fie are
trombocitopenie, fie are un defect plachetar calitativ;
Metoda Ivy-Borchegrevink = metoda prin care efectuam timpul de sangerare secundar, adica
la 24 ore dupa ce am aplicat metoda Ivy, curatam crusta care s-a format pe acele leziuni si
vedem din nou care e timpul de sangerare.

Metoda Salzman:

Teste de adezivitate plachetara

- Exista o metoda in vivo si alta in vitro;
- Adezivitatea plachetara ideal ar fi sa se testeze in laborator in vitro (metoda Salzmann):
- recoltam sange de la un pacient, de la care facem numararea de placute;
- punem o proba de sange sa treaca printr-un dispozitiv (un tub special care are niste
bile de sticla);
- sangele cand trece prin acest tub, o parte din placutele din sange sau plasma, la
contactul cu bilele de sticla vor suferi fenomenul de adezivitate: se vor lipi de aceste
suprafete de sticla care reprezinta un fel de endoteliu lezat (suprafete pe care placutele
nu le recunosc ca fiind endoteliu, de aceea se activeaza);
 - placutele se activeaza si sufera fenomenul de adezivitate (in laborator, ca sa nu
provocam adezivitatea, folosim vase siliconate – suprafete foarte fine care imita
endoteliul, pentru a nu activa placutele);
- dupa ce au trecut placutele prin bilutele de sticla, recoltam si masuram din nou
numarul de placute (am facut o masurare initiala din sangele pacientului si o masurare
dupa ce o parte din placute au suferit fenomenul de adezivitate);
- exprimam diferenta ca procent din numarul initial de placute; de ex: daca initial
pacientul a avut 300.000 placute/mmc, dupa ce au trecut prin tub mai sunt
80.000/mmc; diferenta, adica 220.000, o exprimam procentual fata de 300.000;
! Nu ne intereseaza cate placute au suferit fenomenul de adezivitate, ci practic vrem sa
vedem acele placute care au suferit fenomenul cat reprezinta din totalul placutelor.
- In mod normal adezivitatea plachetara este intre 30-60%;
- In general, se lucreaza nu doar la pacient, ci avem si un martor sanatos; cand facem teste in
vitro dispunem de anumite conditii de laborator, efectuam analiza intr-o camera care are
anumite conditii, temperatura, umiditate, iar testele pot fi influentate si de aceste conditii; de
aceea noi trebuie sa prelucram probele pacientului in acelasi timp cu probele unui asa numit
martor sanatos care are placute ideale (kit primit de la producator); masurarea o facem
comparativ cu martorul sanatos, fata de care nu trebuie sa avem abateri mari;
- acest test este unul foarte laborios, dar este si foarte precis;
Testele de agregabilitate plachetara
- se fac in vitro si cel mai utilizat test este testul prin care stimulam agregabilitatea cu
un agonist plachetar;
- se foloseste ADP in concentratie de 2 gama/ml;
- recoltam sange cu anticoagulant, centrifugam, obtinem plasma imbogatita in placute;
- daca punem aceste placute intr-o eprubeta siliconata, nu se activeaza, si ca sa le
activam putem sa punem un proagregant, un stimulator al agregarii plachetare:
colagen, epinefrina, tromboxan, dar in laborator se foloseste cel mai des metoda cu
ADP;
- punem eprubeta in fata unei lampi care proiecteaza lumina prin continutul din
eprubeta; initial, inainte ca placutele sa fie stimulate, o sa vedem pe ecran mult marita
imaginea eprubetei cu aspect foarte clar;
- in momentul in care adaugam proagregantul, pornim si un cronometru; observam ca
pe ecran o sa inceapa sa apara niste agregate plachetare care o sa creeze o opacitate;
- in general, agregarea placutelor trebuie sa se faca in 15-20 secunde de la momentul
in care am adaugat stimulantul (se lucreaza dupa un martor sanatos);

Timpul de protrombina (Quick) = PT (protrombine time)

Este un test global de coagulabilitate pe cale extrinseca, respectiv se poate scurtcircuita prima
faza a coagularii. Prin timpul de protrombina se adauga in reactie protrombinaza, astfel incat
desavarsirea coagularii nu mai depinde de prima etapa a formarii complexului protrombinic,
ci doar de trecerea protrombinei in trombina, pentru ca tromboplastina o pune in reactie, si
deci formarea trombinei, iar prin trombina formarea din fibrinogen a fibrinei. Este un fel de
timp de recalcificare a plasmei decalcificate in prezenta tromboplastinei. In felul acesta nu
mai e nevoie de activarea pe cale intrinseca, depinde de activarea pe cale extrinseca.
In mod normal are valori intre 12-15 secunde. Plasma contine factorul VII care este factor
ubicvitar - ca sa inactivam coagularea intrinseca, folosim ca sursa de fibrinogen o plasma
adsorbita, o plasma care a fost tratata cu sulfat de bariu. Sulfatul de bariu adsoarbe pe
suprafata sa si inactiveaza factorii vitamino K-dependenti: II, VII, IX si X. Aceasta plasma nu
contine factorii II, VII, IX si X. Ca sa punem aceasta plasma adsorbita sa coaguleze, trebuie
sa o recalcificam si pe cale extrinseca sa activeze acest complex, astfel incat sa se produca
coagularea pe cale extrinseca. Calea intrinseca este astfel inactivata si depinde doar de plasma
pacientului sa realizeze coagularea.
Din analiza comparativa a acestor 2 timpi, putem sa facem diagnostic diferential de etapa si
chiar de factori ai coagularii care sunt deficitari.

Asa a aparut aPTT = timpul de tromboplastina partial activata, care nu este altceva decat
calcifierea plasmei decalcificate, dar si in prezenta unui amestec ideal de fosfolipide
membranare plachetare si a unui activator al acestora (PL nu ele singure influenteaza
complexul, ci ele trebuie activate).
Tromboplastina este partial activata pentru ca plasma decalcificata este recalcificata si contine
acest amestec ideal de fosfolipide membranare plachetare si activatori. Este activata in ce
priveste continutul de calciu si de fosfolipide membranare apte. Ceea ce trebuie sa se mai
intample pentru ca tromboplastina sa fie activa este coagularea, care sa se petreaca pe caile
normale pana la formarea factorilor X si V activati pe cale intrinseca.
Activarea pe cale intrinseca necesita 30-35 sec – este o metoda de investigare foarte rapida.
De aceea aPTT este cel mai recomandat. Pacientul poate astfel fi tratat etiologic foarte rapid,
sa ii dam factorul care ii lipseste.
aPTT lung inseamna un deficit al coagulabilitatii pe cale intrinseca, dar stim sigur ca nu e
calciul de vina sau placutele. Este strict un defect plasmatic.
Timpul de trombina – in plasma recoltata si recalcificata se pune trombina direct si se
masoara cat de repede sau cat de incet se transforma fibrinogenul in fibrina. De obicei e cam
de 18-20 secunde.

Acesti timpi de screening sunt foarte utili pentru ca pot pune in evidenta cele mai frecvente si
mai grave tulburari de coagulare: hemofiliile si deficitul de factor VII. Ultimele investigatii ne
pot arata si anumite diferente care pot exista pe calea comuna a coagularii.
Valorile pentru hemostaza primara sunt normale, inclusiv investigatiile pentru afectiunile calitaive
plachetare. TS normal, nr plachete normale, deci nu e afectiune cantitativa, Adezivitate si
agregabilitate N.

Legat de hemostaza secundara, obervam ca avem un aPTT crescut si un TQ crescut. Asta inseamna ca
avem o problema la nivelul caii comune de coagulare. In cazul acesta putem avea un deficit de factori
de pe faza finala comuna a coagularii: X, V, II si I sau un deficit tardiv de vit K.

Vom efectua testul Koller si vom administra vit K. Dupa efectuarea testului Koller: TQ nu se
corecteaza, deci nu are deficit tardiv de vitamina K. Ramane sa investigam factorii coagularii.

Pentru ca timpul TT este normal ( trombina) inseamna ca nu avem deficit de fact II. Fibrinogenul este
normal deci nu avem nici deficit de factor I. Pentru a vedea daca avem deficit de factor V sau factor X
vom administra plasma adsorbita ( plasma tratata cu sulfat de bariu: se adsorb factorii K dependenti:
II, IX, X, prot C si S). Cand administrat plasma adsorbita observam ca valoripe aPPT se corecteaza,
deci vom avea deficit de factor V.
 Faptul ca
pacientul
are
sindrom
petesial si
ca

hemoragiile apar imediat dupa un traumatism mediu – prezumtie de disfunctie a hemostazei

primare. Cu toate acestea trebuie sa efectual toate etstele de screening pentru ca dg este unul de
laborator.

Valorile APTT, TQ, TT si fibrinogenemie sunt normale.

TS este mare, dar nr de placute este normal. Acest lucru ne ajuta sa excludem o trombocitopenie.
Asta inseamna ca avem afectare de tip calitativ. Adezivitatea si agregabilitatea au valori patologice.
Astfel, vom incerca sa corectam aceste defecte plachetare cu ristocetina ( are structura
asemanatoare cu GP IIb IIIa). Dupa administrarea ristocetinei, valorile se corecteaza. Asta inseamna
ca avem un deficit de GP IIb IIIa adica trombastenie Glazmann.

Dacă un pacient cu sindrom hemoragipar este investigat și se găsesc datele de mai jos, ce fel de
tulburare a hemostazei prezintă ? :
- TS = 18 min. - [m = 2 min.] ;
- Nr. plăcuțe = 367.000/mL ;
- APTT = 31 s. - [m = 30 s.] ;
- TQ = 13 s. - [m = 12 s.] ;
- TT = 20 s. - [m = 20 s.] ;
- Fibrinogenemie = 3,5 g/L ;
- Adez. = 7% - [m = 52%] ; după administrarea de ristocetină = 8% ;
- Agreg. = 20 s. - [m = 13 s.] ; după ristocetină = 19 s. ;
- Adezivitatea plăcuțelor normale în prezența plasmei pacientului și a ristocetinei = 8%;
- Agregabilitatea plăcuțelor normale în prezența plasmei pacientului și a ristocetinei = 19 s.
TS = Timpul de sângerare (metoda Ivy)
APTT = Timpul de tromboplastină parțial activată
TQ = Timpul de protrombină Quick
TT = Timpul de trombină
TCP = Timpul de consum de protrombina

Observam ca valoarea TS este mare, deci vom banui o trombocitopenie. Pentru ca nr placutelor este
N, inseamna ca nu avem o afectiune de tip calitativ. Deci, avem un deficit la nivelul hemostazei
primare.

Valorile TQ, aPTT, TT si fibrinogenemia sunt normale.

In urma testelor de screening pentru adezivitate si agregabilitate observam ca sunt patologice. Vom
administra ristocetina ( structura asemenatoare cu GP IIb IIIa). In urma administrarii ristocetinei,
valorile nu se normalizeaza. Astfel, excludem deficitul GP IIb – IIIa.

Vom lua niste placute normale, luate de la un pacient sanatos si le vom pune in plasma pacientului.
Pentru ca GP IB – IX – V se afla pe plachete si factorul vW este in plasma, putem sa facem dg
diferential. Tinand cont ca dupa administrarea de placute N valorile nu se normalizeaza, inseamna ca
avem deficit de factor von Willebrand = boala von Willebrand

2.- TS= 2 min. 15 sec. - [m=2 min. 10s.]

- Pl = 320.000/µL
- APTT = 56 s. - [m = 30 s.]
- TQ = 13 s. - [m = 13 s.] ;
- TT = 20 s. - [m = 20 s.]
- Fb = 3,5 g/L
- APTT corectat cu : - PNP = 30 s.
- PNAds. = 31 s.
- SNV = 56 s.
- Adez = 55% - [m = 56%]
- Agreg = 14 s. - [m = 14 s.]
TS = timpul de sângerare (metoda Ivy)
m = martor
Pl = nr. de plăcuțe sanguine
Adez = testul adezivității plachetare in vitro (Salzman)
Agreg = testul agregabilității plachetare in vitro, cu ADP (2gamma/mL)
APTT = timpul de tromboplastină parțial activată
TQ = timpul de protrombină Quick
TT = timpul de trombină
Fb = fibrinogenemie
PNP = plasmă normală proaspătă
PNAds. = plasmă normală adsorbită
SNV = ser normal vechi
Care e cauza sangerarii? 

Valorile TS, nr placutelor si adezivitatea, agregabilitatea sunt normale, asta inseamna ca hemostaza
primara este in regula.

Legat de hemostaza secundara, observam ca avem aPTT crescut, dar TQ, TT si fb sunt normale. Asta
inseamna ca avem o problema la nivelul caii intrinsesci de coagulare. In acest caz ar trebui sa facem
diagnostic diferential intre tipurile de hemofilii. Nu vom investiga deficitul fazei de contact
( prekalikreina, kinogeen cu GMMM si factor XII) pentru ca nu da manifestari hemoragipare in vivo.
Astfel, vom investiga factorii XI, IX si VIII.

Astfel, vom incerca sa corectam aPPT cu plasma normala proaspata: se corecteaza pentru ca plasma
normala proaspata contine toti factorii coagularii. Apoi vom administra plasma normala adsorbita
( cu sulfat de bariu - nu are factorii vit K dependenti: II, IX, X, prot C si S) si se corecteaza. In ultimul
rand administram plasma veche, care nu contine factorul VIII, iar valorile nu se corecteaza deci
inseamna ca avem hemofilie de tip A.

Observam ca valoarea TS este mare, dar nr placutelor este normal. Asta inseamna ca avem o
afectiune calitativa a placutelor – deficit la nivelul hemostazei primare.

Valorile aPTT, TQ, TT si fibrinogenemia sunt normale.

Adezivibilitatea si agregabilitatea sunt anromale. Vom administra ristocetina ( structura
asemanatoare cu GP IIb IIIa). Observam ca dupa administrarea ristocetinei, valorile nu se
normalizeaza. Astfel, vom lua placute N luate de la un pacient sanatos si le vom pune in plasma
pacientului.

Vom lua niste placute normale, luate de la un pacient sanatos si le vom pune in plasma pacientului.
Pentru ca GP IB – IX – V se afla pe plachete si factorul vW este in plasma, putem sa facem dg
diferential. Tinand cont ca valorile se normalizeaza, inseamna ca avem deficit la nivel plachetar: GP Ib
IX V – deci sindromul Bernard Soulier

De pe urma coagulogramei, observam ca TS si nr de placute sunt normale. De asemenea si

adezivitatea si agregabilitatea. Asta inseamna ca nu este nicio problema la nivelul hemostazei
primare.

Legat de homstaza secundara, vedem ca aPTT este crescut, in timp de TQ este normal. Asta inseamna
ca avem un deficit la nivelul coagularii intrinseci.

In acest caz ar trebui sa facem diagnostic diferential intre tipurile de hemofilii. Nu vom investiga
deficitul fazei de contact ( prekalikreina, kinogeen cu GMMM si factor XII) pentru ca nu da
manifestari hemoragipare in vivo. Astfel, vom investiga factorii XI, IX si VIII.

Astfel, vom incerca sa corectam aPPT cu plasma normala proaspata: se corecteaza pentru ca plasma
normala proaspata contine toti factorii coagularii. Apoi vom administra plasma normala adsorbita
( cu sulfat de bariu - nu are factorii vit K dependenti: II, IX, X, prot C si S) si se corecteaza. In ultimul
 rand administram plasma veche, care nu contine factorul VIII, iar valorile nu se corecteaza deci
inseamna ca avem hemofilie de tip A.

Un pacient cu sdr hemoragipar este inv si se gas urm date

A. care ar fi cauzele pot ale sdr sau hemorag?
B. ce inv ar mai fi necesare pt identif cauzei sangerarii
TS = 2min30s [2min20]
PL = 270000/microL
APTT = 30s [30s]
TQ = 25s [13s]
TT = 20s [19s]
Fb = 2.1g/l
Adez = 60% [61%]
Agreg = 14s [13s]

Uitandu-ne la valorile TS, PL, adez si agreg observam ca sunt normale. Asta inseamna ca nu avem
nicio problema la nivelul hemostazei primare.

Legat de hemostaza secundara: aPPT este normal si TQ este crescut. Asta inseamna ca avem un
deficit la nivelul coagularii extrinseci. Astfel, sunt 2 posibilitati: putem avea un deficit de factor VII
( factorul tisular este ubcvitar) sau un deficit precoce de vit K. Astfel, vom face testul Koller: vom
amdinistra seara vit K si dimineata repetam TQ. Daca se corecteaza insseamna ca aveam un deficit
precoce de vit K, daca nu se corecteaza inseamna ca este un deficit de factor VII.

 Ce investigații ar mai fi necesare pentru identificarea cauzei sângerării în cazul acestui pacient ?
- TS = 2 min. 50 sec. - [m=2 min. 15s.]
- Pl. = 350.000/µL
- APTT = 31 s. - [m = 30 s.]
- TQ = 16 s. - [m = 15 s.] ;
- TT = 20 s. - [m = 19 s.]
- Fb = 3,1 g/L
- Adez = 58% - [m = 58%]
- Agreg = 15 s. - [m = 15 s.]
TS = timpul de sângerare (metoda Ivy)
m = martor
Pl = nr. de plăcuțe sanguine
Adez = testul adezivității plachetare in vitro (Salzman)
Agreg = testul agregabilității plachetare in vitro, cu ADP (2gamma/mL)
APTT = timpul de tromboplastină parțial activată
TQ = timpul de protrombină Quick
TT = timpul de trombină
Fb = fibrinogenemie
PNP = plasmă normală proaspătă
PNAds. = plasmă normală adsorbită
SNV = ser normal vechi

- Deci, o cauza de sangerare cu teste ale coagulabilitatii normale este deficitul de factor
XIII. In laborator, prin testele de coagulare studiem cat de repede se formeaza fibrina. Nu ne
intereseaza daca fibrina este de calitate (daca a fost stabilizata prin factorul XIII). De aceea
aceste teste pot fi normale, dar pacientul sangereaza: fie cheagul este unul instabil, fie are o
anomalie de fibrinoliza (mult prea rapida).
Un cheag de fibrina stabilizat de factorul XIII este rezistent, nu se dilacereaza intr-o solutie de
uree 5M (5 molar). La un astfel de pacient care in ciuda normalitatii testelor de screening
continua sa sangereze, trebuie sa vedem daca are deficit de XIII sau de fibrinoliza. Recoltam
sange fara anticoagulant, il lasam sa fomeze cheag iar cheagul il vom pune intr-o solutie de
uree 5M. Daca cheagul nu se dilacereaza, inseamna ca e stabilizat de factorul XIII, adica e
rezistent la solutie. Daca cheagul devine solubil, se rupe, vorbim de un deficit de factor XIII.
Poate sa existe foarte rar si inhibitor de crosslinkare a polimerilor de fibrina.

Valorile pentru hemostaza primara sunt normale, inclusiv investigatiile pentru afectiunile calitaive
plachetare. TS normal, nr plachete normale, deci nu e afectiune cantitativa, Adezivitate si
agregabilitate N.

Legat de hemostaza secundara, obervam ca avem un aPTT crescut si un TQ crescut. Asta inseamna ca
avem o problema la nivelul caii comune de coagulare. In cazul acesta putem avea un deficit de factori
de pe faza finala comuna a coagularii: X, V, II si I sau un deficit tardiv de vit K.
Vom efectua testul Koller si vom administra vit K. Dupa efectuarea testului Koller: TQ se corecteaza,
deci are deficit tardiv de vitamina K.

Cauze deficit de vitamina K:

- Pacientii postcolecistectomie: nu se alimenteaza postoperator, au deficit de acizi biliari si
mai fac si un tratament antibiotic. Atat sursele endogene cat si sursa exogena pot fi distruse
prin aceasta combinatie (interventia chirurgicala si medicatia antibiotica) care reduce din
populatia microbiana intestinala.
- Sangerarea perinatala – nou nascutul nu are sursa endogena de vitamina K, puțina
vitamina K pe care eventual o ingera nu poate fi corect absorbita din cauza ca sistemele
enzimatice digestive nu sunt atat de dezvoltate, de aceea de foarte multe ori sangerarile
perinatale au ca si cauza deficitul de vitamina K.
- Pacienti cu afectiuni hepatice – deficit de secretie biliara, deficitul populatiei microbiene
plus ca au insuficienta hepatocelulara si nu pot face depozite. Cineva care are hepatita cronica
grava care se acutizeaza sau devine din cand in cand compensata, daca sangereaza mai
degraba ne gandim la un deficit de vitamina K.
- Pacientii cu malabsorbtie
- Indus prin tratament anticoagulant
Uitandu-ne la valorile TS, PL, adez si agreg observam ca sunt normale. Asta inseamna ca nu avem
nicio problema la nivelul hemostazei primare.

Legat de hemostaza secundara: aPPT este normal si TQ este crescut. Asta inseamna ca avem un
deficit la nivelul coagularii extrinseci. Astfel, sunt 2 posibilitati: putem avea un deficit de factor VII
( factorul tisular este ubcvitar) sau un deficit precoce de vit K. Astfel, vom face testul Koller: vom
amdinistra seara vit K si dimineata repetam TQ. Daca se corecteaza insseamna ca aveam un deficit
precoce de vit K, daca nu se corecteaza inseamna ca este un deficit de factor VII.
Uitandu-ne la valorile TS, PL, adez si agreg observam ca sunt normale. Asta inseamna ca nu avem
nicio problema la nivelul hemostazei primare.

Legat de hemostaza secundara: aPPT este normal si TQ este crescut. Asta inseamna ca avem un
deficit la nivelul coagularii extrinseci. Astfel, sunt 2 posibilitati: putem avea un deficit de factor VII
( factorul tisular este ubcvitar) sau un deficit precoce de vit K. Astfel, vom face testul Koller: vom
amdinistra seara vit K si dimineata repetam TQ. Daca se corecteaza insseamna ca aveam un deficit
precoce de vit K, daca nu se corecteaza inseamna ca este un deficit de factor VII.
De pe urma coagulogramei, observam ca TS si nr de placute sunt normale. De asemenea si
adezivitatea si agregabilitatea. Asta inseamna ca nu este nicio problema la nivelul hemostazei
primare.

Legat de homstaza secundara, vedem ca aPTT este crescut, in timp de TQ este normal. Asta inseamna
ca avem un deficit la nivelul coagularii intrinseci.
In acest caz ar trebui sa facem diagnostic diferential intre tipurile de hemofilii. Nu vom investiga
deficitul fazei de contact ( prekalikreina, kinogeen cu GMMM si factor XII) pentru ca nu da
manifestari hemoragipare in vivo. Astfel, vom investiga factorii XI, IX si VIII.

Astfel, vom incerca sa corectam aPPT cu plasma normala proaspata: se corecteaza pentru ca plasma
normala proaspata contine toti factorii coagularii. Apoi vom administra plasma normala adsorbita
( cu sulfat de bariu - nu are factorii vit K dependenti: II, IX, X, prot C si S) si se corecteaza. In ultimul
rand administram plasma veche, care nu contine factorul VIII. Si aceasta corecteaza voaloarea aPPT.
Asta inseamna ca e hemofilie de tip C ( deficit de factor XI).