Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina de Hematologie

Referat
Tema:

Limfomul non-
Hodgkin

A efectuat: Șcurenco Veronica,

std.an.IV Medicină Preventivă, Gr.SP 1503
A controlat: Tomacinschii Victor,
asistent universitar

Chișinău, 2019

Generalităţi
Limfomul reprezintă un tip de cancer care afectează sistemul limfatic. Celulele albe din sânge, adică
limfocitele, ajung să se înmulţească într-un mod incontrolabil. Limfomul non-Hodkgin (LNH) 
porneşte de la nivelul sistemului limfatic, dar poate afecta orice organ ce conţine ţesut limfoid,
precum: tiroida, tubul digestiv, plămânii, sistemul nervos central sau ficatul. Încadrat alături
de limfomul Hodgkin în categoria afecţiunilor maligne ale sistemului limfatic, limfomul non-Hodgkin
este de departe cel mai frecvent, afectând 1.5 milioane de persoane din întreaga lume.

Epidemiologie
Incidenţa limfomului non-Hodgkin este în prezent în scădere faţă de ultimele decenii, dar rămâne cea
mai întâlnită formă de cancer limfatic cu un procent de 85% din totalul acestora. Pe lângă această,
limfomul non-Hodgkin este al 8-lea cel mai frecvent tip de cancer. Acesta tinde să fie mai frecvent în
rândul bărbaţilor, iar vârsta medie la care apare este de aproximativ 63 de ani.

Etiologia limfomului non-Hodgkin

Cauza exactă de apariţie a limfomului non-Hodgkin nu este cunoscută, dar s-a decis că există mai
mulţi factori implicaţi în apariţia bolii. Iniţial, proliferarea limfocitară este stimulată de o serie de
antigene externe (precum în cazul unor infecţii virale sau bacteriene) sau de autoantigene. Într-o etapă
ulterioară, s-a observat apariţia unor mutaţii la nivelul unor oncogene ce se vor multiplica haotic.
Printre aceste oncogene se numără următoarele:

           Mutaţia c-MYC  – specifică limfomului Burkitt;

           Mutaţia BCL-2 (B-cell lymphoma 2) – specifică limfomului non-Hodgkin folicular;
           Mutaţia BCL-1 (B-cell lymphoma 1) – specifică limfomului non-Hodgkin cu celule de
manta;
           Mutaţia genei ALK (anaplastic lymphoma kinase) – specifică pentru limfomului non-
Hodgkin anaplazic.

Factori predispozanţi
Aşa cum am amintit mai sus, există o serie de factori externi, de mediu, infecţii virale sau bacteriene
ce pot ,,ajuta” la apariţia unui limfom non-Hodgkin. Cu toate acestea, nu înseamnă că orice persoană
ce prezintă aceşti factori de risc poate dezvolta această afecţiune. Spre exemplu, există persoane
diagnosticate cu limfom ce nu au prezentat niciun factor de risc.

Vârsta

Riscul de apariţie al unui limfom creşte odată cu înaintarea în vârstă, cele mai multe cazuri apar la
persoanele cu vârsta peste 60 de ani.

Factori genetici

Există o predispoziţie pentru apariţia de limfoproliferări maligne în cadrul unei familii, dar riscul de
apariţie al unui nou caz de limfom non-Hodgkin familial este totuşi mic.

Infecţii virale

           Virusul Epstein-Barr (EBV) – este implicat în apariţia limfomului Burkitt;

           Virusul uman  legat de limfomul cu celule T (HTLV 1) – este asociat cu apariţia
anumitor limfoame cu celule T. Acest virus este întâlnit în special în Japonia şi regiunea
Caraibelor.
           Virusul herpetic 8 (HHV 8) – este implicat în etiopatogenia unui tip rar de afecţiune
numită boala Castleman multicentrica ce apare la persoanele imunodeprimate.
           Virusul hepatitic C (HCV) – infecţiile cronice cu acest virus au fost asociate cu apariţia
unor limfoame non-Hodgkin cu celule B.

Infecţii bacteriene
            Infecţia cu Helycobacter pylori (HP) – este implicată în cele mai multe cazuri de
limfom non-Hodgkin la nivelul tubului digestiv.
           Infecţia cu Chlamidia psitacci – este implicată în forme foarte rare de tipul limfomului
non-Hodgkin ocular.

Radiaţii

În urma unor studii făcute pe supravieţuitorii unor atacuri nucleare sau atomice s-a ajuns la concluzia
că aceştia au un risc crescut de a dezvolta cancere, inclusiv limfom non-Hodgkin. Pe lângă acestea,
chiar şi expunerea la solvenţi organici, erbicide se pare că poate avea un rol mic în transformarea
malignă.

Imunodepresia

Persoanele cu un sistem imunitar slăbit au un risc crescut de a dezvolta limfom non-Hodgkin. De

exemplu: persoanele ce au suferit un transplant de organe şi urmează cure cu medicamente
imunosupresive, persoanele pozitive pentru HIV (Virusul imunodeficienţei umane) sau persoanele cu
anumite sindroame genetice (precum sindromul Louis-Bar, cunoscut şi ca sindromul ataxie-
telenagiectazie).

Clasificarea limfoamelor non-Hodgkin

Deşi în ultimele decenii au fost utilizate mai multe tipuri de clasificări, în prezent este folosită
clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). Aceasta ia în considerare o serie de
caracteristici, precum: tipul de limfocit implicat, aspectul microscopic, imunofenotipare.

Limfoame de linie T/NK

Limfoame de linie B
(natural killer)

Limfoame non-Hodgkin indolente-de grad scazut

Progreseaza incet(indolent) si este asociat cu umflarea nedureroasa a
nodulilor limfatici(de regula in zona gitului)

 Leucemia cu
 Leucemia limfatică cronică
limfocite mari
 Limfomul limfoplasmocitoid
granulare
 Limfoamele MALT
 LNH cutanat cu
 LNH follicular de grad I (cu celule mici)/II (mixt)
celule T

Limfoame non-Hodgkin agresive-de grad intermediar

Creste mai rapid si are mai multe simptome decit cel de grad
scazut:poate aparea umflaturi la picioare , git,brate sau
abdomen,precum si febra, transpiratii nocturne sau scaderi
inexplicabile in greutate.

 LNH cu celule de manta  LNH cu celule T

 LNH follicular de grad III periferice NOS
 LNH difuz cu celule mari  LNH
 Limfom primar mediastinal cu celule mari angioimunoblastic
 Limfom anaplazic cu cellule mari  LNH anaplazic T

Limfoame non-Hodgkin foarte aggressive-de grad inalt

Creste foarte rapid si are mai multe simptome diferite:oboseala,
respiratie dificila, durere, slabiciune in brate si/sau picioare si
 confuzie.

 Leucemia cu celule T
 Limfomul Burkitt
adulte (ATLL)
 Limfomul limfoblastic
 Leucemia acută
 Leucemia acută limfoblastică B
limfoblastică T

Manifestări clinice în limfomul non-Hodgkin

Principala formă de debut a limfomului non-Hodgkin este apariţia adenopatiilor, adică inflamaţia şi
mărirea în volum a ganglionilor limfatici. Acestea nu au o modalitate specifică de evoluţie, ele pot fi
localizate sau generalizate, pot avea o consistenţă crescută sau scăzută, dar de cele mai multe ori sunt
mobile pe planurile profunde şi nedureroase. De aceea, prezentarea pacienţilor la medic este de
foarte multe ori târzie.Pe lângă adenopatie, mai pot apărea următoarele semne şi simptome:

           Splenomegalie şi hepatomegalie – sunt frecvent întâlnite, iar splina poate atinge la

dimensiuni gigante;
           Afectare cutanată – sub forma unor erupţii sau tumori cutanate – se întâlneşte mai
frecvent în cazul limfomului non-Hodgkin cu celule T;
           Tulburări de tranzit – diaree sau constipaţie, însoţite frecvent de greaţă şi vărsături în
cazul afectării tubului digestiv;
           Afectare pulmonară – apare în cazul în care este afectată calea respiratorie şi se poate
manifesta prin tuse şi dispnee;
           Semne neurologice – pot apărea în limfomul non-Hodgkin cerebral sau în momentul
diseminării cerebrale ale altor limfoame;
           Anemie;
           Sindrom hemoragipar.

Simptome de limfom non-Hodgkin

 Febra sau frisoane
 Transpiratii nocturne
 Umflaturi nedureroase ale nodulilor limfatici(la git,subbrat sau inghinal)
 Scadere inexplicabila in greutate
 Lipsa de energies sau oboseala
 Prurit sever(mincarimi de piele)
 Pete rosiatice pe piele
 Greata, voma sau durere abdominala

Semnele generale B
Triada scădere ponderală, febră, transpiraţii este cunoscută sub denumirea de semne generale B.
Aceasta triadă este tipică pentru limfoproliferările maligne, atât limfomul non-Hodgkin, cât şi
Hodgkin, şi indică deseori o formă agresivă sau o accelerare a bolii.

Diagnosticul de limfom non-Hodgkin

Pacienţii cu suspiciune de limfom non-Hodgkin necesită o evaluare foarte amănunţită în vederea
diagnosticării bolii.Primul pas este anamneza şi examenul fizic. Pacientul va relata informaţii legate
de debutul simptomelor, evoluţia în timp şi perioade de agravare sau remisiune. Examenul fizic constă
în evaluarea întregului organism, insistându-se pe ganglionii limfatici, splină şi ficat.În urma acestora,
medicul va decide efectuarea mai multor investigaţii paraclinice, printre care:
            Biopsie ganglionară sau de organ – este principalul test de diagnostic şi este singura
metodă de a confirma prezenţa unui limfom non-Hodgkin;
           Teste sangvine – hemograma, analize biochimice ale sângelui;
           Examene imagistice – radiografie, tomografie computerizată (CT), IRM, scintigrafie
etc;
           Imunohistochimie – ajută la clasificare şi la indicarea unui tratament ,,ţintit” pentru
anumite subtipuri de limfom non-Hodgkin.

Prognosticul limfomului non-Hodgkin

Având în vedere diversitatea subtipurilor de limfom non-Hodgkin, evoluţia diferă de la un subtip la
altul. Deseori, diagnosticarea în stadii avansate scurtează durata vieţii prin agresivitate şi lipsa unor
tratamente eficiente. Deşi subtipurile agresive şi foarte agressive apar în principal la tineri, acestea
sunt diagnosticate la timp datorită manifestărilor ce trimit rapid pacienţii la doctor. Ele ajung să fie
tratate cu succes într-o proporţie mare.

Factori de prognostic:
În urma unor studii internaţionale au fost alcătuite două sisteme de apreciere a progosticului pentru
limfoamele non-Hodgkin agresive şi limfoamele non-Hodgkin foliculare:

A. Scorul IPI – utilizat pentru limfoamele non-Hodgkin agresive:

           Vârsta peste 60 ani;

           Indice de performanţă 2;
           Stadiul Ann Arbor III şi IV;
           Intvadarea a 2 sedii extraganglionare;
           Lactatdehidrogenaza (LDH) seric crescută.

B. Scorul FLIPI- utilizat pentru limfoamele non-Hodgkin foliculare:

           Vârsta peste 60 ani;

           Hemoglobină (Hb) < 12 g/dl
           Stadiul Ann Arbor III şi IV;
           Invadarea a 5 regiuni limfatice;
           Lactatdehidrogenaza (LDH) seric crescută.

Astfel, exista 4 grupe de risc cu privire la limfoamele non-Hodgkin agressive şi foliculare:

1.         risc scăzut = prezenţa a 0-1 factori de prognostic negativ;

2.         risc scăzut – intermediar = prezenţa a 2 factori de prognostic negativ;
3.         risc intermediar- crescut = prezenţa a 2-3 factori de prognostic negativ;
4.         risc  crescut = prezenţa a 4-5 factori de prognostic negativ.

Tratamentul limfomului non-Hodgkin

Tratamentul diferă în funcţie de subtipurile de limfom non-Hodgkin. Astfel:

 Limfomul non-Hodgkin indolent, asimptomatic. În acest caz nu se indică de obicei

tratament întrucât limfomul non-Hodgkin poate avea o evoluţie favorabilă în mod natural.
Supravieţuirea la 5 ani ajunge chiar la un procent de 80%.
 Limfomul non-Hodgkin agresiv. În acest caz tratamentul este absolut necesar. Acesta poate
include chimioterapie în doze mari, radioterapie, transplant de celule stem, imunoterapie etc.

Pe lângă terapia ţintită, este recomandat ca pacienţii să se adreseze unui medic psiholog în cazul în
care se simt copleşiţi de prezenţa bolii. De asemenea, este bine să se evite stresul, iar dieta să fie cât
mai echilibrată. O atitudine pozitivă în aceste cazuri poate schimba întregul organism într-un mod
favorabil.
Specialiștii de la Humanitas au experiență în tratarea NHL prin cele mai avansate metode de
chimioterapie, terapie biologică, terapie cu radiații și transplant de celule stem pentru sângele
periferial sau celule de măduvă osoasă, cât și prin tratamente inovative, cum ar fi terapia biologică și
radioimunoterapie.Alegerea terapiei depinde de tipul și stadiul bolii, de vârsta pacientului și sănătatea
generală. Humanitas, centrul național de referință pentru cercetarea limfomului și un lider în
dezvoltarea noilor terapii pentru limfomul non – Hodgkin. Au fost efectuate numeroase protocoale
clinice de cercetare care pot fi adecvate pentru pacienții care nu răspund la tratamentele standard.

Stadiul timpuriu al bolii (I – II)

Pacientul care suferă de limfomul indolent în stadiul inițial (boală localizată într-o parte a diafragmei)
este în general supus radioterapiei prin aplicarea radiațiilor în doze care sunt potrivite pentru a
distruge celule neoplazice. Pacienții cu limfom agresiv în stadiul timpuriu sunt supuși unei
chimioterapii scurte (3 cicluri) asociate cu anticorpi monoclonali (rituximab) dacă boala derivă din
celulele B și mai apoi este supus terapiei cu radiații.
Stadiul avansat al bolii (III – IV)
Pacientul cu limfom indolent în stadii avansate nu necesită tratarea imediată dacă boala nu prezintă
semne clinice de evoluție rapidă. Începutul tratamentului poate fi amânat cât timp pacientul este
monitorizat regulat. Altfel, tratamentul implică între 6 și 8 cicluri de chimioterapie, întotdeauna
asociate cu rituximab dacă limfomul este derivat din limfocite B. Pacientul cu limfom agresiv într-un
stadiu avansat este supus la 6 – 8 cicluri de chimioterapie (întotdeauna asociate cu rituximab pentru
limfom B) care necesită administrare imediată.

În alegerea chimioterapiei este folosită o combinație de medicamente, administrate prin injecție

intravenoasă, pentru a distruge celulele canceroase care cresc rapid. Mai mult, există medicamente
care sunt luate oral, totuși, în zilele noastre acele medicamente sunt rezervate pentru pacienții
vârstnici cu alte probleme de bază care prezintă riscuri asociate cu administrarea de terapie
intravenoasă.Limfomul agresiv poate să apară chiar și la organele primitive extraganglionare, cum ar
fi creierul, și în acest caz este nevoie de chimioterapie și radioterapie suplimentară.

 Recidivă
Tratamentul standard de cancer recidivant la pacienți cu vârsta de până la 65 – 70 de ani, cu o condiție
generală bună implică o doză mare de chimioterapie prin transplantul de celule stem autolog. În cazul
în care nu se reușește din prima încercare, procedura de transplant de poate fi efectuată din nou cu
celule stem alogeneice din frate / soră, un donator sau un voluntar compatibil.

 Complicaţii ce pot aprea în limfomul non-Hodgkin

           Compresiune pe alte organe sau structuri adiacente datorată maselor tumorale mari;
           Insuficienţă respiratorie;
           Insuficienţă medulară (manifestată prin anemie, hemoragii, infecţi);
           Afectarea digestivă – alternanta diaree, constipaţie;
           Afectarea neurologică;
           Insuficienţă cardiacă;
           Afectare cutanată;
           Apariţia unor neoplazii secundare.
Pe lângă acestea, exista posibilitatea apariţiei unor complicaţii datorate tratamentelor antineoplazice:

           Fibroză pulmonară;
           Alopecie;
           Greţuri;
           Vărsături;
           Osteoporoză;
           Cardiomiopatie;
           Hipogonadism;
           Anemie;
           Leucopenie.