CURSUL II

ANEMIILE
I. DEFINI}IE
Anemiile reprezint\ grupul de afec]iuni hematologice cele mai frecvent
`nt^lnite.
Anemiile sunt afec]iuni caracterizate prin sc\derea hemoglobinei circulante
totale.
n practic\, conform criteriilor OMS, anemia este definit\ ca sc\dere a
o hematocritului sub 39% [i a hemoglobinei sub 13g/dl la barba]i, [i
o sub 36% [i, respectiv, sub 12g/dl la femei.
II. DIAGNOSTIC POZITIV
In procesul diagnostic al unei anemii, dup\ ce a fost eliminat\ o falsa anemie
prin hemodilu]ie, se procedeaz\ la realizarea bilan]ului r\sunetului acestei
sc\deri a hemoglobinei asupra organismului, toleran]a fa]\ de anemie [i
respectiv, explorarea etiopatogenic\ a anemiei.
1. Anamneza :
varsta,
debutul, durata de la debut,
antecedente familiale (cazuri de anemie in familie)
antecedente personale (anemie veche, instalare in copilarie),
pierderi sanguine evidente (GI, genitale, chirurgie),
dieta, medicatii,
expunerea la toxice,
ocupatia, statut social
2. Semne clinice
Simptomele [i semnele clinice din anemii, indiferent de cauz\, traduc
hipoxia tisular\ sau sunt secundare mecanismelor adaptative ale
organismului, n special cel cardio-vascular, la noul regim de oxigenare.
Manifestarile clinice ale anemiilor depind de :
o gradul de reducere a capacitatii de transport al O2,
o gradul de modificare al volumului sanguin,
o viteza de instalare a acestora,
o patologiile asociate,
o manifestarile bolii de baza si
o capacitatea aparatului cardio-respirator de a compensa anemia :
o Putem distinge, in mod schematic, doua tipuri de tablouri clinice:
a) Anemia acut\
cu instalare brutal\, este r\u tolerat\.
tabloul este grav, asociind semne de anemie [i de hipovolemie : astenie,
paloare, dispnee, transpira]ii, sete intens\ (in caz de hemoragie acut\),
tahicardie, hipotensiune arterial\ ; se poate instala [i o stare de [oc cardio-

circulator (tegumente marmorate, r\cirea extremit\]ilor, tulbur\ri ale st\rii de

con[tien]\).
b )Anemie subacut\ sau cronic\
Toleran]a este variabil\ [i depinde de :
Intensitatea anemiei - riscul de toleran]\ mediocr\ cre[te odat\ cu
sc\derea nivelului Hb sub 8 g/dl.
Rapiditatea instal\rii anemiei - anemiile care se instaleaz\ foarte lent [i
progresiv sunt mai bine tolerate.
Terenul pe care survine anemia : v^rsta pacientului, starea aparatului
cardiovascular (anemia poate decompensa o insuficien]\ coronarian\
sau cardiac\), comorbidit\]i.
c) Manifest\rile unei anemii sunt :
Cutaneo-mucoase ;
Paloarea tegumentelor si mucoaselor
Variatii in functie de pigmentatia pielii
Variatii in functie de cauza anemiei
Paloare albicioasa, transparenta deficit martial
Paloare cerata, infiltrativa deficit vitamina B12
Paloare cu subicter/icter anemia hemolitica
Mai evidenta la nivel palme, plante, unghii, conjunctive

Cardiovasculare
Palpitatii / tahicardie in repaos
Dispnee de effort [i/sau repaos
Scadere tensionala
Crize anginoase
Decompensare cardiaca
Claudica]ii intermitente
Respiratorii
Dispnee de effort/repaos
Neurologice
Astenie fizica si psihica
Fatigabilitate
Apatie
Ameteli
Vertije
Cefalee
Acufene
scotoame

3. Examene de laborator
1. Cifra Globulelor Rosii (GR) : 4,2-5,5 mil/mm3
2. Hematocrit : 45-54%

3. Hemoglobina : 12-14 (f), 13-15 (b)

4. Concentra]ia medie n Hb n eritrocit (CHEM)
CHEM = Hb(g%) x 100/Ht = 32-34%
- hipocromie = sub 32%
5. Volumul eritrocitar mediu (VEM)
VEM = Ht(%) x 10/GR = 85-95 3
- microcitoz\ = sub 85 3
- macrocitoz\ = peste 95 3
6. Hemoglobina eritrocitar\ medie (HEM)
HEM = Hb(g%) x 10/GR(mil) = 30-32pg
7. Num\r\toare de reticulocite : normal sunt n jur de 50.000/mm3
- anemii regenerative : Ret > 150.000/mm3
- anemii hipo sau aregenerative : Ret < 100.000/mm3
8. Examenul frotiului din s^ngele periferic : permite observarea morfologiei
hematiilor d^nd indica]ii utile pentru stabilirea diagnosticului. Pot fi
eviden]iate, de la caz la caz, anizocitoz\ (hematii inegale), poichilocitoz\
(hematii cu form\ variabil\), anizocromie (varia]ii de intensitate a colora]iei
deci a `nc\rc\rii cu Hb), forme particulare (sferocite, eliptocte, stomatocite,
schizocite, celule n ]int\, celule n lacrim\), care pot sugera diagnosticul (vezi
Tabelul I).
9. Leucograma [i num\r\toarea trombocitelor este necesar\ pentru a verifica
dac\ anemia este doar un aspect al unei afec]iuni cu implica]ii hematologice
mai largi.
10. Studiul m\duvei osoase hematopoietice : citologie (mielogram\) [i
histologie (biopsie ostro-medular\.
Pornind de la aceste investiga]ii de baz\, pentru stabilirea diagnosticului
etiopatogenic complet se va proceda la investiga]ii specializate, de la caz la
caz (test Coombs, test Ham-Dacie, electroforeza hemoglobinei, studiul
proteinelor membranare eritrocitate, etc).
III. CLASIFICAREA ANEMIILOR
Scopul clasific\rilor este de a conduce la etiologia [i/sau cel pu]in la
mecanismul de producere a anemiei, de unde va decurge atitudinea
terapeutic\. Exist\ dou\ metode comune de clasificare a anemiilor. Una are la
baz\ aspectul morfologic al hematiilor (clasificarea morfologic\) `n timp ce
cea de a doua se bazeaz\ pe mecanismul de producere al anemiei
(clasificarea fiziopatologic\).
1. Clasificarea morfologic\
Clasificarea morfologic\ se bazeaz\ pe parametrii eritrocitari : num\r\toarea
eritrocitat\, dozarea hemoglobinei [i m\surarea hematocritului, cu ajutorul
c\rora se determin\ indicii eritrocitari de volum (VEM), de culoare (HEM,
CHEM). La ace[tia se adaug\ num\rul de reticulocite [i aspectul morfologic fe
frotiul sanguin. Coroborarea acestori date a permis `ncadrarea anemiilor `n
ptrei mari categorii.
a. Anemii normocrome normocitare

 cu VEM = 80-100 fl [i CHEM = 32-36%

num\rul de reticulocite poate fi variabil : sc\zut, normal sau crescut
cauzele principale : insuficien]\ de produc]ie prin afectare medular\
global\, hemoliza, pierderile `n context hemoragic acut.
b. Anemii microcitare, hipocrome
talia hematiilor este mai mic\ dec^t cea normal\
termenul de hipocrom este adesea asociat cu cel de microcitar datorita
faptului ca hematia este mai pu]in `nc\rcata cu hemoglobin\ dandu-i un
aspect mai palid.
VEM sub 80 fl [i CHEM sub 32%
num\rul de reticulocite este sc\zut datorit\ implic\rii medulare
cauzele principale sunt : deficitul de fier, deficitul `n sinteza hem-ului
sau a globinei, cu alterarea sintezei hemoglobinei.
c. Anomalii macrocitare/megalocitare, normocrome
cu VEM peste 100 fl [i CHEM peste 32%
cauze principale : deficitul `n B12, fola]i, anemii hemolitice cu
reticulocitoz\ mare, sdr mielodisplazice.
2. Clasificarea fiziopatologic\
Clasificarea fiziopatologic\ are la baz\ mecanismul de producere a anemiei. Ea
face deosebire `ntre anemiile prin deficit de produc]ie (cantitativ sau
calitativ) [i anemiile prin distrugere (hemoliz\) sau exces de pierderi
(hemoragiile acute). ~n general, `n primul grup, factorii etiologici ac]ioneaz\
la nivel central (medular) `n timp ce `n al doilea ace[tia ac]ioneaz\ `n
periferie (sectorul circulant) cu unele excep]ii `n care cauza princeps este la
nivel central (anemiile hemolitice prin defect corpuscular `n care defectul
este genetic [i afecteaz\ eritropoieza cu formarea unor eritrocite deficiente
calitativ [i sensibile la agresiunile din circula]ie).
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

A. Anemii de origine centrala (de origine medular\)

Produc]ia de globule ro[ii este afectata, m\duva osoas\ nu este capabil\ s\
produc\ suficiente eritrocite care s\ compenseze pierderile fiziologice
conducand progresiv la anemie.
Sunt anemii severe
Asociaza adesea afectarea si a celorlalte linii leucocite [i trombocite
Adesea sunt manifeste clinic
Necesita adesea tratament substitutiv transfuzional
Acest tip de anemie se asociaza cu un num\r sc\zut de reticulocite anemii
hipo- sau aregenerative.
Cauze :
a. Aplazii sau hipoplazii medulare

 Aplazia medulara este o stare caracterizata prin pancitopenie in sange

asociata cu o maduva hematopoietica hipocelulara, afectand toate cele trei
linii celulare autohtone : eritrocitara, granulocitara si megakariocitara.
Aplazia medular\ poate fi :
o Constitu]ional\/mo[tenit\ (20%) - Pacien]ii asociaz\, de regul\,
caractere dismorfice sau stigmate fizice. Ocazional, insuficien]a
medular\ poate fi primul semn care determin\ ini]ierea
diagnosticului. Este reprezentat\ de : Anemia Fanconi,
Dyskeratoza
congenital\,
Sindromul
Shwachman-Diamond,
Anemia aplastic\ familial\.
o Dob^ndit\ (80%)
Idiopatic\
Cauze infec]ioase ca virusurile hepatitice, virusul EbsteinBarr (EBV), HIV, parvovirus, [i infec]iile mycobacteriene
Expunerea la radia]ii, toxice profesionale (benzen)
Medicamente - cloramfenicol, fenilbutazon\, [i s\ruri de aur,
tratamentul citostatic
Reac]ia gref\ contra gazd\ post-transfuzional\
Timopatii
Sarcina
b. Anemii prin invazii medulare :
prin celule leucemice `n leucemiile acute
prin celule tumorale din cancerele solide limfoame, carcinoame,
sarcoame
prin fibroze medulare
c. Anemii prin disfunc]ii secundare :
Anomalii genetice asociaza disfunc]ie medular\ cu malforma]ii
Anomalii hormonale hipofizare, tiroidiene, suprarenale
Deficit de fier
Carente vitaminice
o Acidul folic
o Vitamina B12
Cauze inflamatorii
* ANEMIA FERIPRIVA
Generalit\]i
Deficitul in fier reprezinta cauza cea mai frecventa de anemie pe glob.
Anemia prin deficit de fier este cea mai frecventa afectiune hematologica
(30% din populatia globului).
Deficitul de fier este cea mai frecventa cauza de anemie in cursul sarcinii 75% din cazuri.

Metabolismul fierului
Aportul cotidian de fier este, in medie, de 10 mg/zi (carne, peste, fructe
uscate, cereale).
Necesarul cotidian si cantitatea absorbita este de 1-2 mg/zi.
La femeie, in perioada de menstruatie necesarul cotidian creste cu
aproape 1 mg pentru ca in ultimul trimestru de sarcina sa ajunga la 3
mg/zi.
Cea mai mare parte din fierul alimentar este absorbita la nivelul
duodenului. Aciditatea sucului gastric ajuta la absorbtie.
Fierul trecut in plasma este fixat pe o proteina transportoare transferina
(siderofilina).
Transferina serveste si la transportul fierului rezultat din catabolismul
hemoglobinei din eritrocitele imbatranite.
In procesul de eritropoieza cotidiana sunt necesare 25 mg fier : 20 mg
provin din hematiile imbatranite si doar 5 mg din absorbtie.
Pierderile sunt de 1 mg/zi la barbat, din care 0,7 mg/zi pierderi digestive,
0,2 mg/zi pierderi cutanate si 0,1 mg/zi pierderi renale.
La femeie, pierderile se suplimenteaza cu 35 mg/ciclu, 700 mg/sarcina, 2
mg/zi la alaptare.
Etiologia
Dieta necorespunzatoare
o 30% din populatia globului
Malabsorptie
o Absorbtie la nivel duoden si jejun
o Chirurgia tubului digestiv
Pierderi sanguine - cronice
o 2 ml sange contin 1mg fier
o Pierderi gastrointestinale si cele genitale sunt cele mai frecvente
Hemolize
Categorii popula]ionale cu risc crescut :
Noii nascuti prematuri sau cu greutate mica la nastere
Copii - organism in crestere cu alimentatie neadaptata
Femei - pierderi catameniale abundente, sarcini gemelare sau sarcini
repetate, la intervale scurte de timp.
Persoane cu un statut social precar
Varstnici scadere aport (diminuare apetit, dentitie deficitara, digestie
dificila) si pierderi cronice.
Donatorii de sange
Manifestari clinice
Cel mai adesea : paloare sclero-tegumentara

Glosita : inflamatia limbii

Cheilita = inflammatie/fisuri la comisuri
Sensibilitate la frig
Slabiciune si oboseala

Studii diagnostice
Hemograma completa
o Hb, GR, Ht
o VEM < 80 fl
o CHEM < 30
o Frotiu : hipocromie, microcitoza, anizocitoza, anulocite
Studii metabolism fier
o fierul seric este mult scazut sub 15 mol/l
o transferina sau siderofilina este crescuta (>250-350mg/dl)
o coeficientul de saturatie al siderofilinei este scazut (sub 20%)
o feritina este scazuta (sub 10ng/ml).
Endoscopie/Colonscopie
Ingrijire
Tratmentul bolii de baza
Terapie de substitutie cu fier
o Alimentar
o Substitutie cu fier medicamentos
Preparate orale adm simpla, ieftina, sigura
Ferrogradumet, Tardiferon
Absorbtie optima in mediul acid
Efecte secundare GI
Fier parenteral in anumite indicatii
IM sau IV
Mai putin fiziologic decat forma orala
Evaluare periodica a statusului cardiovascular si respirator
Monitorizarea semnelor vitale
Recunoasterea si supravegherea sangerarilor
o Monitorizare scaune, urina pentru sangerari oculte, sangerari
genitale
Recomandarea dietei corespunzatoare bogat\ in fier
Asigurare perioade de repaos
Suplimentare fier
Evaluarea compliantei pacientului la indica]iile terapeutice
Terapia de substitutie cu fier pe o durata de 2-3 luni dupa normalizarea
valorilor Hb
* ANEMIA PRIN CAREN}A VITAMINIC|

Generalit\]i
Caracterizata prin GR care sunt mari, fragile si usor de distrus
Formele obisnuite de anemii megaloblastice
o Deficit de vitamina B12
o Deficit de acid folic
Fola]ii
necesarul in folati - 50-100g/zi
resursele alimentare sunt : legume verzi proaspete, ficat, carne, oua,
cereale.
aportul alimentar mediu - 600-900 g/zi.
rezervele organismului - 10-20 mg, suficiente pentru 3-4 luni
absorbtia se face la nivelul primei anse jejunale
difuzie plasmatica libera
concentratia plasmatica este de 2-10 g/l
concentratia eritrocitara este de 200-800 g/l
Deficitul `n fola]i
Aport dietetic redus
Sindroame de malabsorbtie
Droguri ce inhiba absorbtia
Abuzul de alcohol
Hemodializa
Vitamina B12
necesarul este de 1-2 g/zi
sursa : proteine animale (ficat, lapte, oua, peste
aportul alimentar - in medie de 5-100 g/zi.
rezervele organismului sunt de 2-5 g, suficiente pentru 3-5 ani
absorbtia se fa cel la nivelul ileonului terminal numai pentru vitamina
cuplata cu Factorul Intrinsec secretat de celulele parietale fundice
transportul se realizeaza de transcobalamina II (TCII)
concentratia plasmatica a vitaminei - 200 - 900 pg/ml
Deficitul `n vitamina B12
Deficitul de vit B12 cunoscut si ca anemia pernicioasa
Vitamin B12 (cobalamina) este o vitamina hidrosolubila esentiala.
Factorul Intrinsec (FI) este necesar pentru absorbtia cobalaminei
Cauze de deficit de vit B12
o Mucoasa gastrica nu secreta FI
o Chirurgie gastica pierderea celulelor gastrice secretante de FI
o Utilizarea pe termen lung a blocantilor de receptori histaminici-H2
o Deficit nutritional predominant la vegetarieni
o Defecte congenitale de utilizare a cobalaminei
o Defecte de absorbtie boala Crohn

Manifest\ri clinice :
Instalare treptata cu toleranta crescuta;
sdr anemic : astenie, dispnee, palpitatii, paloare de tip infiltrativ, ceros,
asociind subicter ;
splenomegalie moderata ;
glosita Hunter : arsuri linguale accentuate de alimentele calde si picante,
limba lucioasa, depapilata, ini]ial la varf si pe margini, ulterior generalizata
;
dureri abdominale, tulburari dispeptice variate ;
sterilitate la femei si astenospermie la b\rba]i
parestezii, dureri, tulburari la mers, pierderea sensibilitatii profunde
hiperreflectivitate tendinoasa, diminuarea fortei musculare.
simptomele predomina la nivelul membrelor inferioare.
Pot surveni tulburari psihice de tipul : iritabilitate, sindrom depresiv,
dementa.
Semnele neurologice sau neuropsihice pot precede sindromul anemic,
pacientii trecand prin servicii de neurology sau psihiatrie inainte de
sptabilirea diagnosticului corect
Examene laborator :
GR apar mari - macrocitoza
GR cu forme anormale
Leucopenie cu neutrofile hipersegmentate
Trombocitopenie
Dozare vit B12
Ingrijire
Administrarea injectabila de vit B12
aportului in dieta nu corecteaza anemia -totusi nu trebuie uitat un aport
dietetic corect
Atentie la pacientii care au tulburari neurologice cu scaderea sensibilitatii
la caldura si durere risc de traumatizare
Verificarea compliantei la tratament
Supravegherea status-ului digestiv si neurologic Evaluare pentru
carcinom gastric
Pentru deficitul `n fola]i - tratamentul consta in aport oral de folat, deobicei
1 mg/zi. Daca deficitul de folat se datoreaza sdr de malabsorbtie se
recomanda o doza de 5 mg/zi per os.
Recomandari dietetice
Legume verzi
Ficat
Ciuperci
Unt de arahide

Fasole rosii

B. Anemii de cauza periferic\

a. Anemiile hemolitice
Generalit\]i
In cadrul acestor anemii durata de viata a hematiilor este scurtata
Hematiile sunt distruse : membrana eritrocitara este rupta, hemoglobina
este eliberata si apoi metabolizata
Distrugerea in exces a hematiilor poate avea loc in sistemul macrofagic
sau in sange
Rezulta un exces de bilirubina care antreneaza un icter de intensitate
variabila
Cauze
Anemii hemolitice congenitale anemii corpusculare
Anomalii de membrana
o sferocitoza ereditara,
o eliptocitoza,
o acantocitoza,
o stomatocitoza
Anomalii ale hemoglobinei - fie
o thalassemii (diminuare nivelului de sinteza a unui lant de
globina ; alfa sau beta-thalassemii), fie
o hemoglobinoze (anomalii de structura ale globinei, cea mai
frecventa este drepanocitoza sau hemoglobina S, dar exista si
hemoglobina C, D, E si hemoglobine instabile)
Anomalii enzimatice - deficit in G6PD (hemolize acute cel mai adesea),
deficit in piruvat kinaza (hemolize cronice)
Anemii hemolitice dobandite
Hemolize imunologice
o Hemolize auto-imune
o Hemolize immuno-alergice medicamentoase.
o Hemolize prin alloanticorpi :
hemolize post-transfuzionale,
boala hemolitica a nounascutului.
Hemolize infectioase : paludism, septicemii bacteriene mai ales cu
clostridium perfringens
Hemolize mecanice valvule mecanice, microangiopatii
Alte cauze rare : saturnism, intepatura de insecte, muscatura de sarpe
Manifestari clinice :
In orice hemoliza, se regasesc asociate semne de anemie si :
o splenomegalie de talie moderata.
o un icter cutaneo-mucos (uneori absent in hemolizele acute).
Tabloul de hemoliza acuta intravasculara se instaleaza brutal:

10

o alterarea majora a satrii generale cu febra, frisoane, cefalee,

varsaturi, dureri lombare si abdominale.
o paloare majora.
o stare de soc.
o urini rare hipercrome, culoare rosu porto
Examene laborator :
hiper-reticulocitoza ca martora a regenerarii.
prabusirea nivelului haptoglobinei serice .
cresterea bilirubinei indirecte (neconjugate).
cresterea LDH seric (nespecifica).
In cadrul hemolizei acute :
o cresterea hemoglobinemiei.
o aparitia unei hemoglobinurii.
B. Anemii posthemoragice
Anemiile post-hemoragice acute constituie o urgenta si nu au o traducere
biologic\ imediat\

CONCLUZII :
Anemia este semnul sau consecinta unei stari patologice subjacente
Tratamentul anemiei trebuie sa fie intotdauna etiologic
Transfuzia sanguina este un tratament paliativ, in asteptarea
tratamentului etiologic
Transfuzia nu este, adesea nici urgenta, nici necesara
Se prefera a se face bilantul etiologic inainte de orice atitudine
terapeutica care ar putea altera procesul diagnostic
ATITUDINE PRACTICA
Evaluarea importantei anemiei rasunetul asupra organismului
Puls, tensiune arteriala
Stare respiratorie, frecventa respiratorie
Strea tegumentara coloratie, anomalii
Starea fizica evaluarea starii de oboseala, toleranta la efort,
propunerea unui ajutor
Evaluarea importantei biologice a anemiei
Hemograma cu nivel hemoglobina si indici eritrocitari, reticulocite
Depistare anomalii asociate ale liniilor leucocitare si trombocitare
Luare masuri immediate de compensare a deficitului de
oxigenare tisulara manifesta repaos, oxigenoterapie +/transfuzie
Prevederea gesturilor indispensabile unei eventuale transfuzii :
Carta de grup sanguin, sau realizarea grupajului sanguin al
pacientului cu teste pretrenafuzionale si cautarea de antigene

11

neregulate
Recoltarea de sange pentru demersul diagnostic inaintea oricarei
transfuzii

12