CURSUL I

SANGELE
I. GENERALIT|}I
S^ngele reprezint\ acel mediu intern care irig\ ]esuturile [i organele,
reprezint\ 1/12 1/15 din greutatea corpului omenesc, avand un rol
important in procesele vitale ale organismului.
Caracteristicile fizice ale s^ngelui :
este un lichid opac, lipicios cu gust metalic
culoarea variaz\ de la ro[u-purpuriu (bogat in oxigen) la ro[u `nchis
(s\rac `n oxigen)
nivelul pH al s^ngelui este de 7.357.45
temperatura este de 38C, u[or superioar\ temperaturii normale a
corpului
s^ngele reprezint\ aproximativ 8% din greutatea corpului
volumul sanguin variaz\ `ntre 56 l la barba]i [i 45 l la femei
Componentele s^ngelui :
Plasma
55%
Apa, ioni, elemente chimice
Gaze: O2 & CO2
Molecule organice
Proteine - albumina, globuline, factori ai coagularii, si alt
Substante azotate neproteice acid lactic, uree, creatinina
Nutrienti organici glucoza, carbohidrati, amino-acizi
Anticorpi
Hormoni
Celulele sanguine
45%
Trei categorii
Eritrocite/Hematii/GR
Leucocite/GA
Trombocite/TR
II. FUNCTIILE SANGELUI
Func]ia de transport/distribu]ie :
Oxigen de la pl\m^ni [i substan]e nutritive de la nivelul tractului
digestiv c\tre ]esuturi
Reziduurile metabolice de la celule c\tre plam\ni (CO2) [i rinichi pentru
a fi eliminate
Hormonii de la glandele endocrine c\tre organele ]int\
Func]ia de reglare men]inerea :
Temperaturii corespunz\toare a corpului prin absorb]ia [i distribu]ia
c\ldurii

 Unui pH normal al ]esuturilor folosind sisteme tampon

Unui volum adecvat al fluidelor din sistemul circulator
Func]ia de ap\rare
S^gele previne pierderea de s^nge prin hemostaza:
Activarea proteinelor plasmatice [i a trombocitelor
Ini]ierea form\rii cheagului c^nd vasul este agresat (cu aparitia
unei solu]ii de continuitate)
S^ngele previne infec]iile prin:
Sintetizarea [i utilizarea de anticorpi
Activarea proteinelor sistemului complement
Activarea leucocitelor pentru a apara corpul impotriva bacteriilor,
virusurilor, fungilor
Hematologia se ocupa cu studiul sangelui si al tesuturilor hematoformatoare, si al patologiei legate de acestea.
Componentele fundamentale ale sistemului hematopoietic sunt:
Componenta periferica - sangele
Tesuturile hematopoietice
o Maduva osoasa
o Splina
o Sistemul limfatic
III. CELULELE SANGUINE
Elementele celulare sanguine sunt reprezentate de :
Eritrocitele/hematii (GR)
Globulele rosii (GR) - sunt lipsite de nuclei si organite celulare
Rol in transportul O2 si CO2
Globule albe/leucocite (GA)
Numai leucocitele sunt celule complete
Func]ia major\ - fagocitoza
Rol `n ap\rarea imun\
Trombocite/Plachete (TR)
Sunt doar fragmente celulare
Rol `n hemostaz\
Majoritatea celulelor sanguine supravietuiesc in snge doar cteva zile :
Eritrocitele = 120 zile (productia=200 miliarde/zi)
Neutrofilele = 1- 3 zile (productia = 50 miliarde/zi)
Monocitele = cateva luni
Limfocitele = cateva luni la mai multi ani
Trombocitele = 7 10 zile (productia = 100 miliarde/zi)
Majoritatea celulelor sanguine nu se divid; ele se reinnoiesc de catre celulele
medulare

HEMATOPOIEZA
Hematopoieza - reprezint\ ansamblul mecanismelor care asigur\ produc]ia
tuturor elementelor figurate sanguine pornind de la celula stem.
Celulele sanguine sunt `n cea mai mare parte diferen]iate, elemente
terminale [i func]ionale ale liniilor celulare medulare. Aceste celule au
posibilit\]i foarte reduse sau absente de sintez\ proteic\ [i diviziuni celulare
(hematiile [i trombocitele sunt celule anucleate). Durata de via]\ este scurt\ :
ore pentru neutrofile, zile pentru trombocite si s\pt\m^ni (120 zile) pentru
eritrocite. ~n acela[i timp, num\rul acestor celule circulante este crescut [i
men]inut relativ constant.
Astfel, hematopoieza asigur\ o produc]ie celular\ constant\, foarte
important\ din punct de vedere cantitativ : in fiecare zi se produc aproximativ
1013 celule sanguine ceea ce corespunde la peste 2 milioane de hematii/sec.
Aceast\ activitate productiv\ este asigurat\ de o mic\ popula]ie de
celule din maduva osoas\, numite celule su[e hematopoietice. Hematopoieza
este controlat\ foarte strict pentru a asigura men]inerea constant\ a
num\rului de celule sanguine `n ciuda varia]iilor consumurilor importante
legate de contexte patologice (hemoragii, infec]ii ...). Aceast\ reglare se
bazeaz\ pe mecanisme celulare si umorale (factori de cre[tere) care pot fi
stimulatorii sau inhibitorii pentru hematopoiez\.
Hematopoieza cuprinde c^teva etape importante :
- autore`nnoirea celulelor stem ;
- angajarea celulelor stem `n procesul de diferen]iere [i orientare spre o
anumit\ linie celular\, trec^nd prin etapa celulelor progenitoare ;
- proliferarea, diferen]ierea [i maturarea celulelor progenitoare conduc^nd
spre un anumit tip celular matur.
I. Dezvoltarea sistemului hematopoietic/organele hematopoietice
Sediul hematopoiezei variaz\ `n func]ie de etapa evolutiv\. Diferitele localiz\ri
ale hematopoiezei, `n evolu]ie, nu sunt exclusive unele fa]\ de altele, pot
exista suprapuneri `ntre ele, `n timp. Hematopoieza are dou\ etape
importante : hematopoieza primitiv\ [i hematopoieza definitiv\.
Ia. Hematopoieza primitiv\
Debuteaz\ `n ziua 19-a vie]ii embrionare [i dureaz\ p^n\ `n s\pt\m^na 8. La
`nceput, este mezodermic\, cu formarea de insule sanguine la nivelul sacului
vitelin extra-embrionar. ~n insulele sanguine celulele centrale se diferen]iaz\
`n eritrocite nucleate iar celulele periferice formeaz\ primele celule
endoteliale.
Ib. Hematopoieza definitiv\
~ncepe `n s\pt\m^na 8. Apari]ia re]elei vasculare care conecteaz\ sacul
vitelin de embrion [i diferitele organe [i ]esuturi embrionare `ntre ele permite
trecerea celulelor stem hematopoietice din agregatele primitive, `n circula]ia
embrionar\ [i, apoi, `n orgnele hematopoietice. ~n cursul vie]ii fetale

precoce, dup\ a [asea s\pt\m^n\ de gesta]ie [i pe parcursul celui de al doilea

trimestru de sarcin\, organele hematopoietice principale sunt : ficatul [i
splina. Ulterior, organul hematopoietic principal devine m\duva osoas\.
La na[tere, cavit\]ile medulare ale oaselor reprezint\ situsul
hematopoietic major. Toate oasele sunt implicate `n procesul hematopoietic.
~n evolu]ie, procesul hematopoietic activ se restr^nge la oasele scurte [i
late (calota cranian\, stern, coaste, oasele bazinului, vertebre). ~n rest,
m\duva osoas\ ro[ie, hematoformatoare, este `nlocuit\ cu m\duv\ gras\,
galben\. La acest nivel, predomin\ adipocitele. Totu[i, la acest nivel, ca [i `n
alte organe ale sistemului reticuloendotelial, r\m^n celule stem multipotente
ca celule hematopoietice `n repaus. Aceste celule `[i p\streaz\ capacitatea
de activare astfel c\, `n situa]ii de necesitate, sau patologice (sindroame
mieloproliferative, anemii hemolitice) s\ dea na[tere la focare hematopoietice
extramedulare.
Varsta individului

Situs-ul hematopoiezei

Embrion

Sacul vitelin apoi ficatul

a-3a a-7a luna in

Splina
utero
a-4a a-5a luna in Cavitatea medulara - predominant granulocite [i
utero
plachete
a-7a luna

Cavitatea medulara - eritrocite

Na[tere

Predominant medular; splina [i ficatul in caz de

necesitate

Na[tere maturitate

Num\rul de situs-uri active in maduva osoas\ scade

dar `[i men]in capacitatea hematopoietic\

Adult

m\duva osoas\ active\ la nivel craniu, coaste, stern,

vertebre, pelvis, extremit\]ile proximale ale femurului

II. M\duva osoas\ la adult

M\duva osoas\ (MO) este localizat\ `n cavitatea a numeroase oase. De[i este
dispersat\ din punct de vedere anatomic, prezint\ o unitate de organizare
datorit\ particularit\]ilor vasculariza]iei sale [i re]elei de celule stromale care
stimuleaz\ hematopoieza.
La adult, MO activ\ reprezint\ aproximativ 50 - 60% din volumul
medular total [i se limiteaz\ la oasele craniului, clavicule, vertebre, stern,
bazin, extremitati proximale ale femurului si humerusului. ~n oasele cu
hematopoiez\ activ\, se produce o involu]ie adipoas\ mai marcat\ `n partea
central\ a osului [i se accentueaz\ cu `mb\tr^nirea.
Din punct histologic organizatoric, MO cuprinde mai multe
compartimente :
Cadrul osos, cu celule asociate

o Este reprezentat de un os spongios, compus de o `ntret\iere de

lamele osoase sau trabecule care delimiteaz\ mici spa]ii (lojete)
[i diverse celule : osteobla[ti, osteocite, osteoclaste.
o Viata osului este ciclic\ cu edific\ri [i rezorb]ii succesive
(reinnoirea total\ a structurii osoase se realizeaz\ `n aproximativ
20 ani).
Compartimentul vascular cu anumite particularit\]i
o Are un rol func]ional : nutri]ia, oxigenarea, produc]ia de factori
de crestere, [i eliberarea de celule mature.
Parenchimul hematopoietic.
o Din punct de vedere structural se caracterizeaz\ prin juxtapozi]ia
de diverse celule mieloide care se reg\sesc `n mici regiuni
definite de c\tre lamelele osoase (lojete medulare)
Micromediul sau trama conjunctivo-vasculara care cuprinde celulele
stromale [i matricea extracelular\
o Stroma sau micromediul medular joac\ un dublu rol esen]ial `n
procesul de hematopoiez\:
asigur\ fenomenul de homing (de localizare) la nivel
medular al celulelor stem hematopoietice [i deci al
hematopoiezei.
Celulele stromale produc [i elibereaz\ numero[i factori de
cre[tere [i inhibitori care moduleaz\ procesul de
hematopoiez\.
M\duva osoas\ se diferen]iaz\ `n liniile celulare mieloide, eritroide [i
limfoide sub influen]a [i controlul unor citokine (factori de cre[tere). Ea este
organizat\ `n jurul vasculaturii osoase. Rolul m\duvei osoase este de a furniza
celule hematopoietice mature `n sangele periferic pentru a `nlocui pierderile
fiziologice [i patologice.
Procesul complex al hematopoiezei prin care se elaboreaz\
multitudinea de elemente celulare sanguine necesit\ prezen]a a trei
componente fiziologice, fiecare dintre ele esen]ial pentru ansamblu.
o Rezerva de celule stem ;
o Micromediul medular - format din stroma medular\ [i vasculatura
medular\ ;
o Citokinele hematopoietice hormonii care regleaz\ hematopoieza
prin mecanisme endocrine [i paracrine
Rezerva de celule stem (Totipotente) este format\ din
o Componenta `n repaos (dormant\) celule aflate in faz\ intermitotic\
(G0) prelungit\
o Componenta de auto-re`nnoire diviziune f\r\ diferen]iere
o Componenta in activitate hematopoietic\ diviziune cu diferen]iere
(angajare/comittement)

Celulele stem hematopoietice totipotente sunt celulele care

asigur\ produc]ia permanent\ a tuturor celulelor mature din s^nge.
Reprezint\ o popula]ie celular\ destul de restr^ns\ numeric, capabil\ de
autore`nnoire, de proliferare intens\ [i diferen]iere. Sunt celule
mononucleate. Au cateva caracteristici :
capacitatea de a reface si a mentine functional sistemul hematopoietic
pe perioade lungi de timp in vivo
capacitate proliferativa crescuta
capacietate de auto-rennoire
pluripoten]a
ciclu celular lent
existenta unei ierarhii referitoare la capacitate de auto-reinnoire si
potential de repopulare a maduvei: celule de repopulare pe termen
scurt si pe termen lung

ERITROCITELE
I. GENERALIT|}I
Eritrocitul este o celul\ anucleat\ a c\rui constituent principal este
hemoglobina care permite transportul oxigenului (O2) de la pl\m^ni c\tre ]
esuturi.
Eritrocitul este format `n m\duva osoas\ `n cadrul procesului de
hematopoiez\ (eritropoiez\) sub forma de reticulocit care se transform\ `n
eritrocit [i este eliberat `n s^ngele circulant unde supravie]uieste, in
medie 110-120 zile.
Eritrocitul este distrus prin fagocitoza intratisulara (hemoliza fiziologica).
Un nivel stabil de Hb semnifica existenta unui mecanism reglator care
mentine un echilibru intre hemoliza fiziologica si eritropoieza. Aceasta
innoire zilnica a eritrocitelor vizeaza aproximativ 1/120 din masa
globulara totala.
II ERITROPOIEZA
Eritrocitele la adultul normal provin din celulele su[e (stem) din m\duva
osoas\ hematopoietic\ care, dup\ ce s-au diferen]iat, sufer\ un proces de
matura]ie ce dureaz\ n jur de [ase zile.
ntregul proces prin care eritrocitele sunt produse la nivelul m\duvei
osoase se nume[te eritropoiez\.
Eritropoieza este un proces controlat care asigur\ o produc]ie continu\ ce
nlocuie[te pierderile fiziologice men]in^nd constant\ masa eritrocitar\
total\ din organism.
Eritropoieza implic\ un num\r [i o varietate mare de celule n diferite etape
de matura]ie ncep^nd de la prima celul\ stem angajat\ spre linia
eritrocitar\ p^n\ la eritrocitul matur :
O celula stem se transforma intr-o celula angajata pe seria eritrocitara
proeritroblast

Proeritroblastul se transforma in eritroblastul precoce (bazofil)

Calea evolutiei seriei eritrocitare cuprinde trei faze
Faza 1 sinteza ribozomilor in eritroblastii precoci
Faza 2 acumularea de hemoglobina in eritroblastul intermediar
(policromatofil) si tardiv (acidofil)
Faza 3 eliminarea nucleului din eritroblastul tardiv cu formarea
reticulocitelor
Reticulocitele devin eritrocite mature

III. REGLAREA ERITROPIEZEI

Num\rul eritrocitelor circulante r\mane constant [i reflect\ echilibrul `ntre
produc]ie [i distrugere :
Prea putine eritrocite conduc la hipoxie
Prea multe eritrocite antreneaza cresterea vascozitatii sanguine
Eritropoieza este controlata hormonal si depinde de suplimente adecvate
de fier, aminoacizi, si vitamine B
Eritropoieza, ca ntreaga hematopoiez\, se afl\ sub controlul factorilor de
cre[tere, n principal sub controlul eritropoietinei cu specificitate
aproape exclusiv\ pentru linia ro[ie.
Eritropoietina este un hormon glicoproteic produs n principal la nivel
renal, de c\tre celulele intersti]iale din apropierea tubului contort distal.
Produc]ia hepatic\, esen]ial\ la f\t, reprezint\ doar 10-15% la adult.
Sinteza eritropoietinei este sub controlul presiunii O 2 la nivel tisular. Astfel,
eliberarea Eritropoietinei (EPO) din rinichi este declan[at\ de :
hipoxia datorata scaderii GR
scaderea disponibilitatii oxigenului
cresterea necesitatilor de oxigen
Consecin]a eliber\rii de EPO o reprezint\ accelerarea eritropoiezei [i
cre[terea:
num\rului de GR circulante
capacitat\]ii de transport a oxigenului
IV. FACTORI NECESARI ERITROPIEZEI
a. Fierul utilizat `n sinteza Hb este cedat eritroblastului `n principal de c\tre
transferin\, sau siderofilin\, proteina sa de transport plasmatic. Fierul are trei
origini :
* sursa principal\ este hemoliza fiziologic\ a eritrocitelor `mb\tr^nite de
catre celulele fagocitare (circuit de reutilizare).
* rezervele tisulare (`n principal `n hepatocite sub form\ de feritin\).
* alimenta]ie (absorb]ia intestinal\ la nivelul duodenului [i jejunului
proximal).
b.Vitamina B12 [i acidul folic sunt indispensabile sintezei ADN [i deci,
mitozelor. Aceste doua vitamine sunt aduse de catre alimenta]ie [i absorbite
in tubul digestiv la nivel diferit: jejunul proximal pentru fola]i, ileonul distal
pentru vitamina B12 (care necesit\ asocierea cu factorul intrinsec secretat de

celulele parietale fundice din stomac). Rezervele tisulare (hepatice) sunt

importante pentru vitamina B12 (suficiente pentru 3-4 ani) [i reduse pentru
fola]i (3-4 luni).
V. ERITROCITUL
Eritrocitul, celula matur\ circulant\, are aspect de disc biconcav cu
diametrul de 7-8 m, reprezent^nd forma cea mai avantajoas\ din punct
de vedere al raportului suprafa]\/volum, ce asigur\ o nc\rcare optim\ cu
hemoglobin\.
Pe frotiu apare ca o celul\ rotund\, f\r\ nucleu, cu citoplasma ro[ie-roz, mai
palid\ central [i mai intens\ periferic.
Durata medie de via]\ este de 120 zile.
Func]ia principal\ este de transport al oxigenului de la pl\m^ni la ]esuturi.
De aceea interiorul celulei con]ine 90% hemoglobin\ [i 10% ap\.
Hemoglobina leaga in mod reversibil oxigenul astfel ca majoritatea
oxigenului din sange este legat de hemoglobina
Hemoglobina este compusa dintr-o proteina globina (formata din doua
lanturi alfa si doua lanturi beta) legata de un grup hem
Fiecare grup hem poarta un atom de fier care poate lega o molecula de
oxigen
Fiecare molecula de hemoglobina poate transporta patru molecule de
oxigen
Forme de prezentare :
Oxihemoglobina hemoglobina legata la oxygen - `ncarcarea cu
oxigen are loc in pl\m^ni
Deoxihemoglobina hemoglobina dupa ce oxigenul difuzeaz\ in ]
esuturi (Hb redusa)
Carbaminohemoglobina hemoglobina legata de bioxidul de
carbon - `nc\rcarea cu bioxid de carbon are loc la nivelul ]
esuturilor
VI. DESTINUL ERTROCITAR
Durata medie de viata a unui eritrocit este de 100120 zile
Eritrocitele `mb\tr^nite devin rigide [i fragile iar Hb incepe sa degenereze
Marea majoritate a eritrocitelor `mb\tr^nite sunt fagocitate de macrofage
(la nivel splenic) unde :
Hemul si globina sunt separate iar fierul este preluat in depozite pentru
reutilizare
Hemul este degradat in bilirubina (un pigment galben)
Ficatul secreta bilirubina in intestin sub forma de bila
Intestinul metabolizeaza bilirubina la urobilinogen
Urobilinogenul este eliminat prin scaune sub forma de stercobilina
Globina este metabolizata la AA ce sunt eliminati in circulatie
Hb eliberat\ in sange (< 15%) este capturata de haptoglobina si
transportata pentru fagocitare

GRANULOCITELE
Granulocitele din sange sunt celule care, asa cum arata si numele, contin
in citoplasma numeroase granulatii.
In functie de afinitatea tinctoriala, se disting trei tipuri de granulatii, care
dau si numele celor trei subpopulatii de granulocite :
o neutrofile,
o eozinofile si
o bazofile.
Granulocitele se formeaza in maduva osoasa hematopoietica.
Ele iau nastere dintr-o celula susa pluripotenta, care se diferentiaza spre
progenitorul specific liniei.
Procesul de maturatie la nivel medular dureaza aproximativ 7 zile si
cuprinde in jur de 4-5 mitoze.
Procesul de diferentiere si maturare se traduce morfologic prin
o schimbari de forma ale nucleului si
o o maturare progresiva a citoplasmei, cu
o pierderea bazofiliei si aparitia de granulatii specifice.
La nivel medular, in cadrul procesului de maturare, pot fi diferentiate mai
multe etape pe linia celulelor precursoare :
o mieloblast,
o promielocit,
o mielocit,
o metamielocit,
o granulocit nesegmentat si
o granulocitul matur sau polimorfonuclearul (PN)
Granulocitele neutrofile sunt cele mai numeroase, constituie 40-70% din
totalitatea globulelor din s^nge. Linia lor de matura]ie constituie popula]ia
majoritar\ din maduv\.
Rolul fiziologic principal al polinuclearelor neutrofile este de a distruge [i
elimina orice agent patogen care a p\truns `n organism. Ele asigur\ at^t
distrugerea c^t [i eliminarea moleculelor sau celulelor recunoscute ca
anormale de c\tre PN. ~n esen]\, pentru a-[i `ndeplini func]ia, PN ader\ la
peretele capilarelor, `l traverseaz\ prin diapedez\ [i se deplaseaz\ spre
situs-ul de ac]iune unde `[i va `ngloba prada [i o va distruge. ~n cursul
acestor ac]iuni, PN secret\ molecule ce vor recruta `n situsul activ alte PN,
monocite [i macrofage.