Sunteți pe pagina 1din 81

STOMACUL

STOMACUL

Segment al tubului digestiv care se ntinde de


la cardia pn la pilor care l separ de
duoden.
Are forma literei J- cu o lungime 25 cm i o
capacitate 1-1,5 l.
Stomacul prezint dou fee:
o fa anterioar i
o fa posterioar

STOMACUL
marea curbur
mica curbur.
Are 3 regiuni anatomice:
fornixul,
corpul gastric i
zona antropiloric.

Structura peretelui gastric


cuprinde 4 tunici:
seroas;
muscular cu 3 straturi:
extern longitudinal,
mijlociu circular,
intern oblic;

submucoas;
mucoas

Mucoasagastric
epiteliu cilindric glandular cu glande tubuloase
Glandele gastrice sunt notate n raport cu
regiunea stomacului.
A. Glandele cardiale, (din zona cardial)secret n
principal mucus;
B. Glandele fundice (din zona corpului gastric) secret
n principal acid clorhidric;
C. Glandele pilorice, ocup antrul gastric sau zona
antro-piloric; ele secret mucus i pepsinogen II.

Stomac aspect macroscopic in


cavittea gastrica

Gl cardiala

Gl. fundica

Gl pilorica

Mucoasa gastrica antrala

Mucoasa gastrica

Aspectul mucoasei gastrice

antral

fundica

Glandele fundice sau oxintice


Contin 3 tipuri de celule:
1. celule secretante de mucus, situate de obicei
la gtul glandei, nspre lumenul gastric;
2. celule parietale sau oxintice, din zona de
mijloc, rspndite printre celulele principale;
ele secret HCl i factor intrinsec;
3. celulele principale sau zimogene situate
profund, n fundul glandei, care secret
pepsinogeni (I i II).

Celule parietale
Receptorii gastrinici pentru Gastrina
(G)
Receptorii histaminici pentru
Histamin(H2)
Receptorii muscarinici pentru
Acetilcolin(Ach)
Exist i receptori pentru
somatostatin, receptori
prostaglandinici, adrenergici

Celuleendocrinesau
endocrin-like(enteroendocrine)
Celule G,
secret gastrina

sunt localizate mai ales antro-piloric, dispuse izolat sau n


mici grupuri de celule n poriunea mijlocie i profund a
glandelor antrale pilorice.

Celule D secret somatostatina, sunt situate alturi


de celulele G antral i printre celulele oxintice fundice;
Celule ECL (enterocromafin-like) sunt distribuite
individual n glandele fundice, frecvent n contact cu
celulele parietale, secretnd histamina.

Celulele G
Secreta gastrina,principalul hormon stimulant al secretiei gastrice
acide
Se gasesc situate profund in glandele gastrice antrale uneori si in
pancreas
In timpul stimularii parasimpatice se elibereaza de catre fibrele vagale
postganglionare gastrin- releasing peptide
gastrin- releasing peptide ca si aminoacizii din antru stimuleaza
celulele G gastrina
Gastrina stimuleaza secretia acida si de histamina
celulele parietale pentru a secreta HCl
celulele enterocromafine ca sa elibereze HISTAMINA

Irigaia stomacului
Arterele provin din trunchiul celiac.
Venele se vars n vena splenic, vena
mezenteric superioar, care sunt
drenate n final n vena port.

Inervatia
Inervaia parasimpatic este din nervii vagi,
care au funcie secretorie i motorie
Fibrele postganglionare formeaz plexul
Meissner n submucoas i plexul Auerbach
n muscular.
Inervaia simpatic este reprezentat de
fibre
eferente
preganglionare,
fibrele
postganglinare ajungnd la stomac prin
plexurile periarteriale.

Fiziologie
Stomacul are n principal
o funcie secretorie, deoarece secret
suculgastric
o funcie motorie de umplere, amestec
i evacuare a bolului alimentar

Suculgastricconine:
HCl secretat n concentraie de 160 mmol de ctre celulele
parietale.
Fiecare ion de H+ secretat este acompaniat de un ion de Cl -.
Pentru fiecare ion de H+ se elibereaz n circulaia venoas
un ion de HCO3, ceea ce constituie fluxul alcalin.
Pepsina care este format din pepsinogenul secretat de
celulele principale sub aciunea HCl;
Factorul Intrinsec (FI)este o glicoprotein secretat de
celulele parietale (oxintice).
Mucusul

Fiziologia celular a secreiei


gastrice
Secreia acid se realizeaz n celulele
parietale dispersate de-a lungul glandelor
fundice ale corpului i fundului stomacului
Secretia acida este stimulata de
1.Stimulare vagala (Acetilcolina)
2. gastrina
3. Histamina

Intracelular stimularea secreiei


acide se face pe dou ci:
1.Acetilcolina i gastrina prin receptorii
specifici stimuleaz secreia pe calea
fosfolipid-inozitol crete Ca intracelular.
2.H2 receptorii interactioneaz pe calea
adenil-ciclazei

creterea
AMPc
intracelular.

Membrana
apicala
calea fosfolipidinozitol

Ca2

Ach
G

ATPaza
Na+/K+

AMPc

calea adenil-ciclazei

Activarea pompei de protoni din membrana celulelor parietale


gastrice (ATPaza H+/K+ ) situat la nivelul membranei apicale
microvilozitare i a aparatului tubulovezicular din celulele
gastrice parietale (oxintice).

Pompa de protoni
Dup transmiterea semnalelor pe aceste 2 ci
intracelulare secreia de HCl se realizeaz n final
prin activarea pompei de protoni=H+/K+
-ATPaza, situata in tubulo-vezicule, care ader la
membrana apical microvilozitara dup stimulare.
Aceast ATPaz schimb ionii de H+ pentru K+
prin membrana microvilozitara.
Pentru fiecare proton (H+) secretat este generat
un ion de bicarbonat (HCO3) la polul bazal al
celulei, ctre circulaia venoas gastric (flux
alcalin)

Secreia acid
pompa de protoni
H+
K+
pol apical

H+

H2 O

Cl

OH +

CO2 --------------- HCO3


Anhidraza carbonic

pol bazal

Reglarea secreiei gastrice


Secreia acid este stimulat de gastrin i fibrele vagale
postganglionare prin intermediul receptorilor colinergici
muscarinici ai celulelor parietale si de histamina.
Acetilcolina este eliberat prin excitaie vagal in timpul
fazei cefalice a secreiei gastrice .
Gastrina este secretat n faza gastric de celule G din
antrul destins de bolul alimentar.
Mucoasa gastric conine i cantiti mari de histamin
secretata de celulele enterocromafine .

Reglarea secreiei gastrice


-gastrina
Gastrina este cel mai puternic stimulant cunoscut al
secreiei acide.
Secreia de gastrin este stimulat de neuropeptidul
eliberator de gastrina i inhibat de somatostatina.
Efectele gastrinei i ale stimularii vagale asupra secreiei
acide sunt corelate intim.
Excitaia vagal crete secreia gastric acid stimulnd
colinergic (prin Ach) celulele parietale i eliberarea de
gastrin n circulaie.

Reglarea secreiei gastrice


histamina
Histamina este secretat de mastocite,
situate n interstiiu i de
celulele
enterocromafin-like (ECL) din glandele
gastrice .
Histamina are rol in stimularea secreiei
gastrice acide, acionnd pe celulele
parietale prin receptori specifici H2
histaminici.

Factorii protectori ai mucoasei


gastrice:
Stratul de mucus bogat in bicarbonai care
tapeteaz epiteliul si prostaglandinele
Secreia de mucus
Mucusul este format din glicoproteine cu structur
polimeric, capabile s absoarb un volum de ap
de 40 de ori mai mare dect volumul propriu.
Secreia de mucus se prezint n 2 forme: ntr-o
form solubil n sucul gastric i ntr-o forma
gelatinoas, insolubil cu o grosime de 0,2 mm,
care acoper suprafaa mucoas a stomacului

Funciile mucusului:
gel care tapeteaz mucoasa stomacului;
barier protectoare contra retrodifuziunii
ionilor H+;
Secreia de mucus este stimulat
de stimularea colinergic.
de iritarea mecanic sau chimic i
Secretina i prostaglandinele (PGE2)

Ionii de bicarbonat
secretai de celulele gastrice epiteliale neparietale
ptrund n gelul de mucus, i contribuie la
creearea unui microclimat cu un gradient
substanial fa de ionii de hidrogen
Secreia gastric de bicarbonat este stimulat

de calciu,
de anumite prostaglandine din clase E si F,
de agenii colinergici,
de dibutiril-guanozin monofosfatul ciclic ( dibutirilGMPc)

Secretia de bicarbonat este inhibat de AINS (ex.


Aspirina), acetazolamida, ageni alfa-adrenergici i
alcool

Prostaglandinele
Sunt abundente n mucoasa gastric
Prostaglandinele, n special cele din clasa E
stimuleaz secreia de mucus gastric i de
bicarbonai din mucoasa gastric si duodenal
Prostaglandinele particip la meninerea fluxului
sanguin al mucoasei gastrice, scad rezistenele
vasculare periferice, crescnd fluxul local.
Prostaglandinele inhib secreia acid efect
citoprotector

Investigaia secreiei acide


Chimism gastric
Secreiaacidabazal
Secreiastimulat
stimularecuhistamina
TestmaximalKay0,04mg/kgcorp
TestsubmaximalLambling0,01mg/kgcorp

Stimularea secreiei acide cu pentagastrin


Dozarea gastrinemiei
Dozareapepsinogenului

Alte metode de investigare a


stomacului
Examen radiologic pe gol
Ex radiologic cu substanta de contrast
pasaj baritat
Endoscopie digestiva superioara
Biopsia mucoasei gastrice
Tomografie computerizata extensia
tumorilor

GASTRITE
Grup de afeciuni caracterizate prin
inflamaia mucoasei gastrice evidentiabil
endoscopic si confirmat prin biopsia
mucoasei gastrice

Clasificarea etiologic a gastritelor


(dup L.Friedman, W.Paterson, Harrison ed XIV)
Gastrite acute:
Gastrita acut cu Helicobacter Pylori
Alte gastrite acute infectioase

Virale
Parazitare
Fungic

Bacteriene
Helicobacter helmmanii
Flegmonoas
Micobacterian
Luetic

Gastrite cronice
Gastrita cronic atrofic
Tip
A:
autoimuna,
predominent la nivelul
corpului gastric
Tip
B:
predominant
antrala, asociata infectiei
cu HP,exogena
Tip AB
Tip nedeterminat

Gastrite rare
Gastrita limfocitar
Gastrita cu eozinofile
B.Crohn- granulomatoaza
Sarcoidoza
Gastrita granulomatoas
izolat

Etiologia Gastritelor
Multifactorial etiology.
Combined etiological factors are frequent in single
patients.
Infection
Mainly helicobacter pylori playing an important
etiologic role in different types of gastritis: acute,
chronic, and chronic atrophic with intestinal
metaplasia.
Autoimmunity
Diffuse corpus gastritis leading to atrophy,
hypergastrinemia and pernicious anaemia.

Etiologia gastritelor
Chemical
Bile, NSAID, alcohol.
Radiation
Allergic
Eosinophilic gastritis.
Non-infectiousgranulomatous
Crohn, sarcoidosis, vasculitides.

Topography of Gastritis

Antralgastritis
Corpusgastritis
Pangastritis

Condiii asociate cu
prezenta gastritei:
-alcool;
- substante corozive
- iradiere (la cei ce fac radioterapie)
- gastrit de stress;
- ciroz hepatica;
- operatii de stomac (rezectii).

GASTRITE ACUTE
Gastritele acute au o evolutie tranzitorie si
apar intr-un context clinic caracteristic.
Diagnosticul de gastrita acuta se realizeaza
prin
anamneza bolnavului
examenul clinic,
iar pt confirmare este nevoie si de
endoscopie.

GASTRITA ACUTA
FLEGMONOAS
Gastrit bacterian cu potenial letal, cei mai frecventi germeni
implicai fiind streptococi, stafilococi, specii de proteus i de
Escherichia colli.
Este o form rar de gastrit infectioas, cu infiltrarea peretelui
gastric, necroz tisular si manifestri septice generalizate.
Tabloul clinic este de abdomen acut, manifestari de septicemie.
Tratament
Antibiotice pe cale endovenoasa si reechilibrarea socului
dac nu rspunde la tratament gastrectomie total

Leziuni ale mucoasei induse de


aspirin si alte
antiinflamatoare nesteroidiene.
Administrarea aspirinei si a altor AINS este
asociat cu o frecven crescut a ulcerului
gastric i duodenal, putnd provoca leziuni
erozive ale mucoasei prin toxicitate direct
asupra mucoasei gastrice ct si prin inhibarea
sintezei de prostaglandine protectoare in
mucoasa gastrica.
Tip C chimica: AINS

Gastrita prin AINS


Probabil este cea mai comuna cauza de gastrita
Patogeneza: prin inhibiia sintezei
prostaglandinelor mucoasei gastrice
Prezentare clinica
Cel mai adesea asimptomatice
Ca simptome care complica o boala ulceroasa
Anemie cronica feripriva

Leziuni ale mucoasei gastrice


induse de alcoolul etilic
prin actiune direct
prin inhibiia sintezei prostaglandinelor
scazand aprarea mucoasei gastrice
retrodifuziunea ionilor de H+gastrita
antrala

Leziuni ale mucoasei gastrice


induse de ingestia substanelor
corosive
Aciziinecroz de coagulare escar
limitat in profunzime
Bazele tari necroz de lichefiere,
penetreaz profund in perei, poate strbate
toate straturile perforatie, penetratie
gastric.

Aspecte endoscopice Sidney


Gastrita eritemato-exudativ(catarala) arii de eritem, edem congestie de 2-3cm
diseminate pe mucoasa de aspect normal
Gastrita hemoragic - mucoasa prezint sufuziuni hemoragice prin ruptura vaselor din
submucoas.
Gastrita coroziv consecina ingestiei de substante caustice la atingere mucoasa
prezint grade variabile de edem, congestie, pn la necroz, care poate afecta mucoasa in
profunzime.
Gastrite infectioase date de infectia cu diversi germeni-ex. Gastrita flegmonoas apare
ca un exudat purulent care poate diseca peretele gastric perforatie gastric.
G. emfizematoas- cu Clostridium perfringens
Gastrita atrofic mucoasa este plat, fr pliuri, culoare palid, gri-murdar, se observ
vascularizatia superficial
Gastrita hipertrofic pliurile mucoasei sunt inalte>1cm i groase de 3-5mm, care se
menin la insuflaie.

Endoscopic Signs Associated


with Gastritis

Edema
Erythema
Hemorrhagic mucosa
Friability
Exudates
Erosions
Bleeding spots
Nodularity

Rugal hyperplasia
Rugal atrophy
Visibility of vascular
pattern
Intestinal metaplasia

Eritem corp gastric

Eritem antral

Eritem + p hemoragice

GASTRITA EROZIVA

GASTRITA EROZIVA
ANTRALA DUPA AINS

Multiple small erosions or ulcers with predominance in the


antral region are characteristic.Gastric and duodenal
ulcers indistinguishable from those of acid peptic disease.

GASTRITA HEMORAGICA

Biopsia mucoasei gastrice


La

biopsie apar grade variabile de inflamatie,


atrofie, metaplazie intestinal sau
aspecte specifice in anumite boli (b. Crohn,
sarcoidoz etc)

Metaplazia

intestinala reprezint conversia


glandelor gastrice ctre un aspect asemntor
glandelor mucoasei intestinului subtire, cu
prezena de celule caliciforme

Gastrite cronice
Se caracterizeaz prin prezenta unui infiltrat
cronic inflamator in mucoasa gastric, in
principal cu limfocite si plasmocite.
Cele 2 forme majore de gastrit cronic sunt:
gastrita tip A sau autoimun, localizat
predominent la nivelul corpului gastric,
gastrita tip B- asociat cu infectia cu HP,
predominent antral
gastrita tip C chimica: AINS, reflux

Gastropatia cronica de reflux


Dupa gastrectomii (Bilroth I si
II), dupa colecistectomii
Refluxul biliar distruge bariera
epiteliala
Clinic
Asimptomatice
dureri postalimentare, senzatia de
saietate precoce,
Arsuri epigastrice
Greturi
Varsaturi bilioase

Gastropatia cronica din s. de HTP


1. Mucosal and submucosal
vascular ectasia of the
stomach present in patients
with portal hypertension
2. A common finding in
cirrhotic patients
3. A frequent cause of chronic
blood loss in this group of
patients.
4. Preference for the corpus
and fornix

characteristic mosaic pattern


that has also been called the
"snake skin pattern

GASTRITA CRONICA
COROZIVA

GASTRITA CRONICA CU
NODULI SI MICI EROZIUNI
SI HEMORAGII PERIFERICE

HEMORAGII MULTIPLE IN
GASTRITA CRONICA
ANTRALA

Gastrita antrala
Previously designed
atrophicgastritistypeB.
More frequent in low
socioeconomic classes and
in populations with higher
incidence of gastric cancer.
Increases with age
Not associated with
hypergastrinemia.
Achlorhydria may be
present if the atrophy is
extended to the corpus

Infecia cu Helicobacter Pylori


HP este o bacterie spiralat i ciliat, de 0.20.5m Gram negativ, microaerofil
Triete n mucoasa gastric, ntre celulele
epiteliale, profund ntre stratul de mucus
gelatinos i suprafaa apical a celulelor
epiteliale.

Epidemiologie
Este distribuit pe tot globul-mai frecvent n
rile n curs de dezvoltare
Pna la 64-95% din populaia ntre 40 i 50
ani este infectat
Prevalena crete cu vrsta, persoanele de
peste 60 de ani avnd rate de colonizare
aproximativ egale cu vrsta lor

Factori de risc pentru infecia cu


HP

Starea socio-economic mediile srace


Apa contaminat
Locuinele aglomerate
Comunitile nchise (mai multe persoane
mprind patul n copilrie)
Standard de igien redus

HP este o bacterie spiralat i ciliat, de 0.2-0.5m Gram


negativ, microaerofil.

Imag HP M E

Imag HE MO

Metode de evideniere a infeciei


cu HP
METODE DIRECTE
Metoda histologic -microscopic direct pe
seciuni de mucoas recoltate endoscopic
Cultur bacterian-biopsiile plasate pe medii
speciale Mueller-Hinton, Columbia , agar,
Testul rapid cu ureaz din materialul bioptic
gastric - se bazeaz pe faptul c HP posed
ureaz, care scindeaz ureea in NH4 i CO2

Metode de evideniere a infeciei


cu HP
- METODE INDIRECTE

Teste serologice- HP este puternic antigenic i se asociaz


cu prezena n ser a unor Atc tip Ig.G si Ig A- poate fi
folosit ca test screening pentru diagnosticul infeciei
folosind truse ELISA
Testul respirator cu uree-C13sau C14 Se bazeaz pe
capacitatea HP de a produce ureaza.Este administrat per
os Uree marcat cu C13 i sub influena ureazei, este
scindat n amoniu si CO2, care este absorbit in snge i
eliminat prin respiraie. Se detecteaz cantitatea de CO2
marcat expirat la 30 minute.

Meoda histologic -microscopic


Aspect de imunohistochimie a gastritei cu HP

Metoda histologic -microscopic

H. pylori colonized on the surface of regenerative


epithelium (Warthin-Starry's silver)

GASTRITA ACUT CU
HELICOBACTER PYLORI
Debutul infectiei cu HP se poate manifesta cu o
gastrit acut asociat cu o crestere tranzitorie a
secretiei de acid gastric, urmat de hiperclorhidrie
pin la un an.
Pacientii pot avea un uor discomfort gastric, desi
majoritatea rmin asimptomatici.
Gastrita acut cu HP este un precursor al Gastritei
cronice active.

Gastrita cronic cu Helicobacter pylori tip B


Morfopatologie
Gradul anomaliilor histologice se coreleaz cu numrul
bacteriilor identificate histologic.
Progresia gastritei cronica se insoteste de un numr mic de
microorganisme care colonizeaz mucoasa.
Leziunile mucoasei sunt:
aspect de Gastrita cronica activ la biopsie
1. Infiltrarea mucoasei gastrice cu polimorfonucleare
2. Agregate de foliculi limfoizi
3. Scderea mucusului de pe suprafaa celulelor epiteliale
gastrice

Gastrita
antrala
increased visibility of the vascular

pattern and absense of rugal folds


Mucosal changes may not always
be so evident, but become clear
when accompanied by intestinal
metaplasia.
Antral atrophic gastritis is
frequently accompanied by
intestinal metaplasia seen in
these images as slightly raised
white-colored patches that
confluate and extend proximally
into the corpus

Gastrita cronic cu HP
Afecteaz in principal antrul, dar la pacienii
vrsnici poate fi afectat tot stomacul, intr-o
perioad de 15-20 de ani
Incidena gastritei cronice HP+ crete cu vrsta
poate conduce la gastrit atrofic multifocal,
atrofie gastric i metaplazie gastric.
Este de asemenea asociat cu limfomul MALT,
far a se cunoate veriga patogenic .

Gastrita cronic cu HP
Clinica
Simptomatologie
nesistematizat:

dispeptic

gastric

epigastralgii, greturi, vrsturi

!!Multe persoane infectate cu HP i cu modificari


morfologice de gastrit nu au simptome clinice.
Diagnostic pozitiv: evidentierea endoscopic a
gastritei + documentarea infectiei cu HP

Tratament
Ce schem de tratament va fi folosit?
De prima linie tripl terapie (OAC sau OMC 7zile)
Inhibitor pomp de protoni (IPP)+2 antibiotice de
tipul:
Claritromicina 250-500mg x2/zi
Nitroimidazoli (metronidazol 400mg x2 sau
tinidazol 500mg x2/zi)
Amoxicilina 1000mgx2/ zi

Tratament de 7 zile10ZILE!

Tratament
quadrupla terapie constand din:
1 g of amoxicilina x 2ori/zi,
500 mg of metronidazole x 2ori/zi,
20 mg of omeprazole x 2ori/zi si
120 mg of bismuth subcitrate x 3ori/zi.
Durata tratamentului este de 7-10 zile
Daca testulul respirator cu C13 marcat este negativ
la 6 saptamani si 3 luni dupa tratament se
considera eradicarea infectiei cu H. pylori

Tipul A de gastrita cronic


(autoimun)
Mai putin frecventA,
afecteaz caracteristic corpul i fundusul gastric,
cu respectarea relativ a antrului.
Poate conduce la dezvoltarea anemiei pernicioase,
i datorit prezenei unor autoanticorpi anti-celule
parietale n serul acestor bolnavi s-a sugerat o
patogenie autoimun.

Gastrita cronic (autoimun) tip A


sindromul de hipo- sau aclorhidrie gastric
Modificri endoscopice de atrofie gastric
Prezenta Atc anticelula parietal si antifactor intrinsec in ser
Nivel seric de gastrin crescut
Anemie pernicioas (nivel sczut de vit B12)

Gastrita cronic (autoimun) tip A


The majority of patients are
asymptomatic.
Pernicious anemia.
Increased risk for gastric cancer
and carcinoid tumors.
Atrophic gastritis with increased
visibility of the vascular pattern and
absense of rugal folds.
In advanced stages accompanied
by pernicious anemia,
hypergastrinemia, low Spepsinogen.
Mucosal biopsies are mandatory
(from antrum and corpus )

Gastrita cronica autoimuna tip A


Aceast form apare la varsnici i
se poate asocia cu alte boli autoimune, cum
ar fi:

tiroidita Hashimoto,
sindromul Sjgren,
boala Addison,
vitiligo.

constituie o leziune precanceroas

Gastrita atrofica autoimuna


Treatment of the anemia
(IM vitamin B12) with
sustained therapy for
prevention of future
recurrence.
There is no consensus
regarding the endoscopic
surveillance to detect
gastric neoplasia