Cancerul Gastric

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Cancerul gastric diagnosticat precoce
IMPORTANTA DIAGNOSTICARII PRECOCE IN CANCERUL GASTRIC In fata pacientului neoplazic o ridicare neputincioasa a u erilor este oarte$ Un %daca& nepronuntat! atit de dar)*IATA$ Se apreciaza ca cu cit se cunoaste ai +ine o aladie si dia(nostic#eaza in stadiile entine totusi ti purii! cu atit ea +eneficiaza de un trata ent ai eficient$ Cancerul (astric nu face e,ceptie edic cit 'i de pacient declanseaza un re(ret si totodata ai lun(a sau ai scurta! a celui ai nepretuit o inclestare pentru o pastrare o perioada anifestata
adeseori! ca se n al inclinarii arsenalului terapeutic inaintea in"aziei anar#ice aducatoare de
de la aceasta re(ula$ Desi frec"enta sa este relati" stationara in ulti ii ani! el se
in seria neoplaziilor cu un indice redus de supra"ietuire$ Solutia ce se i pune pentru rezol"area acestei pro"ocari o constituie nu ai un dia(nostic precoce sta+ilit cu a-utorul unor i-loace e,plorationiste in continua perfectionare si un trata ent a plu ce necesita co petenta! daruire! si nu in ulti ul rind eforturi financiare aducatoare de aparatura si edica ente adec"ate$ Incura-at de oferta ce destinul sanatate a o ului! a i.a a"ansat.o! aceea de a cunoaste si a slu-i ne"oii de aprofundat cunostintele actuale despre neoplas ul (astric incercind o edicala
aducere la zi a datelor oferite de literatura de specialitate! iar apoi o e"aluare a e,perientei Clinicii a II.a C#irur(ie a Spitalului Clinic /udetean Constanta in aceasta pro+le a$ Recunostinta ea se indreapta catre intre( personalul de cadre didactice al clinicii! ce edici$ i.au pus la dispozitie cu (enorozitate cunostintele dansilor$ 0ie ca aceasta lucrare sa constituie o rasplata adusa stradaniei dansilor in for area noilor (eneratii de
Pagina 1 din 47
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI GASTRIC
Aspectele epide iolo(ice %descripti"e& cuprind studiul "irstei pacientilor! al se,ului! al factorilor ereditari 1(rupa san(uina2! statutului socio.econo ic si "ariatiilor (eo(rafice!pe plan international si c#iar in interiorul unei tari$ Din punct de "edere al distri+utiei (eo(rafice! incidentacancerului (astric se spune ca are tendinta de a creste de la "est spre est si de la sud spre nord$ Se intele(e de aici ca intarile E,tre ului Orient! spre e,e plu in /aponia! se intilnesteo incidenta ai are a cancerului (astric 134!56! la +ar+ati si78!96! la fe ei2! care scade pro(resi" odata ce se inainteaza spre "est! pentru ca in S$U$A! in statul :onnecticut sa fie ;8!<6!la populatia al+a si <9!86! la populatia de culoare$ In anul ;47= doua ori ai ortalitatea populatiei asculine a ericane prin cancer (astric era de are decit in alte cancere! in ti p ce pentru populatia fe inina! ea se clasa dupa oti"e ce ra in inca inco plet elucidate! procentele de incidenta si de ortalitate a scazut de la <9 la 3!9 pentru ;==$=== la +ar+ati si de la <3 la 7!3 aladii$
tu orile de col uterin si cele de san$ Pentru procentul de ortalitate prin cancer (astric s.au di inuat e"ident in ulti ii 5= de ani$ Astfel! in S$U$A$ pentru ;==$=== la fe ei$ Cu toate acestea se esti eaza ca in anul ;494 au fost dia(nosticate <=$=== cazuri noi de cancer (astric si ;7$4== de a ericani au decedat datorita acestei Anc#etele epide iolo(ice su(ereaza ca riscul de cancer(astric este cate(oriile socio.econo ice cele ai-oase$ Totusi! persoanele ce incidentacrescuta! catre zonele de incidenta sla+a par a.si acceptiune Aceste date su(ereaza ca un factor de ediu! cede+uteaza pro+a+il foarte de"re e in ai are) "iata! este le(at de dez"oltarea cancerului (astric! factorii ali entari carcino(eni fiind considerati ca factori principali$In tarile nord europene se intilneste o incidenta In 0inlanda! 73!86! An(lia! 776! Nor"e(ia! <3!761;44<2$ In 0ranta! in departa entul 0inistere! pe un studiu inperioada ;49> . ;494! incidenta a fost de ;9!;6 pentru +ar+ati si3!36 pentru fe ei! iar in anul ;44< incidenta pe tara a fost de;86! reprezentind <86 din cancerele di(esti"e! fiind al treilea cancer di(esti" dupa cel de rect si de colon! in ordinea frec"entei si responsa+il de ;=$=== decese pe an$ Pentru Ro ania se cunoaste ca in anul ;49< incidenta neoplas ului (astric a fost de ai crescut in
i(reaza din zonele cu
entine suscepti+ilitatea lor fata de
cancerul (astric! in ti p ce riscul pentru descendenta lor se aproprie de cea a tarii de
Pagina 2 din 47
<7!776 pentru +ar+ati si de ;<!=;6 pentru fe ei! o pondere inse nata a"ind -udetele din nord."estul tarii 1?ar(#ita! Arad! @i#or! Ti is2 ce prezinta o (astric fata de -udetele din sud$ In cadrul repartizarii pe se,e e,ista o predo inanta neta a se,ului a-un(a <!;5A; in -urul "irstei de 5= de ani si de ;!5<A; la "irste ai inaintate$ asculin! ari ea e,cesului "ariind cu "irsta! astfel casu+ 78 de ani raportul +ar+atiAfe ei este de ;!<>A;! ca sa In ceea ce pri"este epide iolo(ia for elor #istopatolo(icese constata o predo inanta neta a adenocarcinoa elor care reprezinta 936 din cazuri! spre deose+ire de celelalte tu ori 1sarcoa e! li foa e2 care sint restul de ;76$ Studii recente su+liniaza o scadere puternica cancerelor cu localizare antrala si o discreta pro(resie a cancerelor de cardia$ Aspectele cauzale epide iolo(ice ur aresc a(entii carcino(eni incri inati in re(i ul ali entar! cit si cunoasterea leziunilor ce au relatii strinse cu cancerul) ulcerul (astric! polipii (astrici! ane ia pernicioasa! #ernia #iatala! +ontul (astric dupa (astrecto ie$ 0rec"enta aparitiei cancerului la +olna"ii cu ulcer (astric "ariaza intre ;.>6 ar(u entind posi+ililtatea dez"oltarii asociate a cancerului pe fondul unui ulcer (astric$ Potentialul ali(n al polipilor (astrici este foarte ridicat 1dupa 0ai"re 3862 fiind adeseori asociat cu cancerul (astric 1pana la 346 din cazuri2$ @oala lui Menetrier confera un risc de cancerizare ce "ariaza de la ;= pina 8=6 in functie de seriile studiate$ @onturile de (astrecto ie pot da o frec"enta de cancer intre 7.56 ce poate sur"eni intr.un inter"al de 8 la <= ani dupa (astrecto ie si sint ai frec"ente la +ar+ati$ aladia @ier er! ce ai ridicat Gastrita atrofica se poate canceriza in procente de pina la;=6! iar decit in populatia (enerala$ or+iditate ai are prin cancer
consta intr.o atrofie a (landelor fun(ice! confera un risc de cancerizare de 8 ori
Pagina
din 47
PROGNOSTICUL CANCERULUI GASTRIC Printre factorii de pro(nostic se re(asesc ur atorii) . prezenta de etastaze (an(lionare ce constituie factorul pro(nostic esentialB e,ista usculara este inde na 1in putini supra"ietuitori la 8 ani daca (an(lionii sint in"adatiB . e,tensia parietala! ce este de +un pro(nostic daca tunica cazul tu orilor superficiale T;2B . e,istenta de etastazeB . clasificarea TNMB . tipul #istolo(ic) tipul intestinal fiind ai fa"ora+il decit tipul difuz sau decit linita$ Alti factori de pro(nostic au fost! de ase enea! propusi) ."irsta si se,ul pacientului! . tipul de cura(e (an(lionar! . (radul de diferentiere tu orala! . ploidia! . prezenta de e +oli "asculari$ Supra"ietuirea la 8 ani este apreciata astfel) . in od (lo+al este de ;86 cu precizarile) . in caz de cancer superficial ea este de peste 4=6B . dupa e,ereza aparent curati"a este de >=6B . in a+senta in"adarii (an(lionare este 5=.9=6B . daca e,ista in"adare (an(lionara! cifrele scad la ai putin de <=6B Mortalitatea operatorie este de ;=6! lar(ite$ Decesul sur"ine prin recidi"a loco.re(ionala 1<=6! izolata2 siAsau etastatica$ ai crescuta fiind in cazul (astrecto iei totale
Pagina 4 din 47
ANATOMIA C?IRURGICALA A STOMACULUI
Din punct de "edere oncolo(ic! caracteristicile
ai i portante ale sto acului pri"esc
raporturile cu celelalte "iscere cu care "ine in contact! "ascularizatia! circulatia li fatica! cat si procedeele c#irur(icale ce pot fi practicate pe +olna" fara a.i pune "iata in pericol$ A"and in "edere continuitatea (astro.esofa(iana si piloro.duodenala! tre+uie luate in considerare! in cadrul inter"entiilor asupra acestor zone! raspandirea directa si indirecta a neoplaziei peste li itele transelor de e,cizie$Mai ult decat atat! sto acul este in contact cu diafra( ul! peretele a+do inal anterior! ficatul! colonul trans"ers! splina! rinic#iul si suprarenala stan(a! pancreasul! fle,ura splenica a colonului si cu anse intestinale$ Sto acul prezinta doua desc#ideri si este descris ca a"and doua nici o aceste ar(ini sau cur+uri si doua fete$ In realitate! suprafata sa e,terioara este o suprafata continua si nu este i partita de ar(ine usor percepti+ila$ Atata "re e insa cat suprafata sa este intrerupta de insertiile ar(ini pot fi pri"ite ca i partind totusi suprafetele$ Mica cur+ura se intinde de la cardia la pilor si for eaza Co+oara ca o continuare a ar(inea dreapta a sto acului$ ar(inii drepte a esofa(ului in fata fi+relor incrucisate ale pilierului ai decli"a parte a sa for eaza un "arf arelui si icului epiploon de.a lun(ul unor profile care definesc u +ra (astrica in radio(rafii!
diafra( atic drept! apoi intorcandu.se spre dreapta se cur+eaza inferior de tu+erozitatea o entala a pancreasului sfarsindu.se la pilor$ Cea nu it incizura an(ulara! "aria+ila ca pozitie in functie de starea de repletiune a "iscerului$ Este folosita pentru a separa sto acul intr.o portiune dreapta si una stan(a 1orizontala si respecti" "erticala2$ Cur+ura ica da insertie o entului ic intre foitele caruia se (asesc arterele (asrtice! stan(a si dreapta! ra uri din trunc#iul celiac! respecti" artera #epatica co una$ Marea cur+ura! in partea sa superioara este acoperita cu peritoneul de pe fata anterioara a sto acului$ In partea stin(a a fundului (astric da insertie li(a entului (astro.splenic! in ti p ce in partile ei inferioare da insertie arelui epiploon! intre foitele caruia se (asesc arterele arele epiploon! i preuna cu (astro.epiplooice dreapta si stan(a$Li(a entul (astrosplenic si ezo(astrul dorsal$ Partea stan(a a fetei antero.superioare se (aseste inapoaia re+ordului costal stan($ Este in contact cu diafra( ul! care o separa de pleura stan(a! +aza pla anului stan(! pericard si coastele *I! *II ! *III si IC! cu spatiile intercostale corespunzatoare de partea stan(a$ Partea
li(a entele (astrofrenic si lienorenal sunt de fapt re(iuni ale aceleasi plici peritoneale!
Pagina ! din 47
stan(a superioara acesteia de"ine postero.laterala! fiind in contact cu suprafata (astrica a splinei! -u atatea dreapta este in relatie cu lo+ii cuadrat si stan( ai ficatului si cu peretele a+do inal anterior$ Cand sto acul este (ol poate fi in contact cu aceasta fata si colonul trans"ers$ 0ata postero.inferioara este in relatie cu diafra( ul! (landa suprarenala stan(a! partea superioara a fetei anterioare a rinic#iului stan(! artera splenica! fata anterioara a pancreasului! fle,ura colica stan(a si foita superioara a ezocolonului trans"ers$ Aceste "iscere for eaza asa nu ita lo-a a sto acului! desi sto acul este separa+il de ele si poate aluneca pe aceste structuri datorita interpozitiei +ursei o entale$ Suprafata (astrica a splinei este! de o+icei! descrisa ca parte din lo-a sto acului! desi este separata de el prin peritoneu$ Mai departe! arele epiploon si eDocolonul trans"ers separa sto acul de fle,ura ai putin in apropierea doudeno.-e-unala si intestinul su+tire$ Suprafata postero.superioara este acoperita de peritoneu! orificiului cardiac! unde e,ista o zona triun(#iulara *asele (astrice stan(i a-un( la diafra( ului si cate odata cu (landa suprarenala stan(a$ ica cur+ura a sto acului in e,tre itatea dreapta a acestei suprafete! prin plica (astro.pancreatica! iar din partea stan(a! o scurta plica peritoneala nu ita li(a entul (astro.frenic trece catre fata inferioara a diafra( ului$ Acest li(a ent se continua inferior cu li(a entul lieno.renal si (astro. splenic$ *ASCULARIEATIA STOMACULUI Arterele sto acului pro"in din cele trei ra uri care pornesc din trunc#iul celiac) artera #epatica! artera splenica si artera (astrica stan(a$ Ra urile lor se anasto ozeaza si for eza doua arcade arteriale dispuse de.a lun(ul celor doua cur+uri ale sto acului$ Din artera #epatica pleaca) . artera (astrica dreapta! care dreapta care urca pe cur+ura are$ er(e inaintea pilorului si apoi urca pe cur+ura icaB . artera (astro.duodenala ce trece inapoia pilorului si e ite artera (astro.epiplooica Artera splenica da nastere arterei (astro. epiplooice stin(i care co+oara pe cur+ura are si arterelor (astrice scurte care trec prin li(a entul (astro.lienal si iri(a fundul sto acului$ Artera (astrica stan(a urca prin prin li(a entul (astro.pancreatic! a-un(e in re(iunea ica in contact direct cu pilierul stan( al
Pagina " din 47
cardiaca si apoi co+oara de.a lun(ul cur+urii ici$ Se for eaza astfel) . arcul arterial al cur+urii ici! rezultat prin anasto ozarea in plin canal a arterelor (astrice stan(a si dreaptaB arcul arterial al cur+urii (astro.epiplooice stan(a si dreapta$ Din aceste arcade pornesc ra uri care se distri+uie diferitelor tunici ale sto acului$ Aceste ra uri! initial su+seroase! stra+at tunica -urul (landelor si a-un( pana la suprafata In tunica din) "asele de rezistenta precapilare care constitue principalii deter inanti ai flu,ului intr.o anu ita re(iune! fiind influentati de control local neuro#or onal sau de unul la distantaB sfincterul precapilar . o sectiune specializata a celor ai ici "ase precapilare de o entB rezistenta si care controleaza nu arul de capilare desc#ise periferiei intr.un anu it sc#i + i portant de su+stantaB "asele de rezistenta postcapilare care constitue nu ai o la flu, intr.un pat "ascular! la sto ac fiind de i portanta "aselor capilareB *enele sto acului corespund! in (eneral! arterelor$ Ele se for eaza in din "asele postcapilare din ucoasa! stra+at (rosi ea peretilor (astrici! se aduna in su+seroasa si se "arsa apoi in trunc#iurile colectoare$ Acestea sunt dispuse de.a lun(ul celor doua cur+uri! alaturi de arcurile arteriale! si se "arsa in "ena porta 1fie direct! fie in afluentii ei2$ *enele (astrice! dreapta si stan(a se "arsa direct in trunc#iul "enei porteB "ena (astro.epiplooica dreapta se "arsa in "ena ezenterica superioara! iar "ena (astro.epiplooica stan(a si "enele (astrice scurte sunt tri+utare "enei lienale$ In teritoriul -onctiunii eso.(astrice se realizeaza o anasto oza! i portanta clinic! intre "asele esofa(iene . teritoriul ca" superior . si afluentii (astricei stin(i . teritoriul port$ La ni"elul fetei posterioare a fundului sto acului! care se e,traperitoneala! se realizeaza o alta anasto oza porto.ca"a 1siste ul "enelor su+peritoneale Retzius 2$ a-oraB ica patre din rezistenta totala ucoasei$ usculara si for eaza o pri a retea! su+ ucoasa$ Din aceasta retea pleaca ra uri fine ce alcatuiesc ple,uri capilare a+undente in ucoasa se (asesc nu eroase anasto oze arterio."enoase$ ari for at prin anasto ozarea in plin canal a arterelor
Micro"ascularizatia (astrica este foarte a+undenta si relati" co ple,a! fiind for ata
"asele de sc#i + ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se produce intre(ul
"asele de capacitanta! co puse din co parti entul "enos care se suprapun anato ic
Pagina 7 din 47
Li faticele prezinta o deose+it de
are i portanta data fiind dise inarea cu ucoasa! alta usculara$
predo inenta pe cai li fatice a cancerului (astric! neputand fiind ne(li-ata nici difuzarea pe cale san(uina$ Ele iau nastere din doua retele lar( anasto ozate) una Reteaua usculara si su+ ucoasa sto acului co unica direct cu cea a esofa(ului! fapt care
e,plica e,tinderea neoplas ului la esofa( si c#iar la (an(lionii edistinali$ A +ele retele conflueaza intr.o retea su+peritoneala din care pornesc "ase aferente$ Acestea se "or indrepta intr.o serie de (rupuri de noduri li fatice a caror topo(rafie este de cea ai are "aloare c#irur(icala$ In raportul Centrului National al Cancerului de la ToFio 1;43<2 s.a definiti"at indi"idualizarea si nu erotarea a ;5 (rupuri (an(lionare ce tre+uiesc e,tirpate de c#irur( in trata entul c#irur(ical radical al cancerului (astric$ Aceste ;5 (rupuri sunt siste atizate in trei statii dupa cu ur eaza ) Statia I 1 notata S; sau N; 2 B . (rup nr$ ; . (an(lionii paracardiali drepti . (rup nr$ < . (an(lionii paracardiali stan(i Acesti (an(lioni! situati in -urul cardiei! sunt i partiti in trei (rupe) (rupul anterior este cel ai constant si contine ; pana la 7 (an(lioniB (rupul posterior! contine ;!< (an(lioni care pot lipsi adesea (rupul paracardial stan(! constant! poate prezenta pana la sapte (an(lioni$ Cand e,ista toate cele trei (rupe pot realiza un inel (an(lionar ca un sir de atanii! in -urul cardiei$ icii i-locul distantei dintre icului epiploon si la (rup nr$ 7 . (an(lionii icii cur+uri$ Acestia sunt situati in partea cur+uri (astrice! intre cele doua foite ale cardie si pilor! cuprizand in pneu o(astric stan($ . (rup nr$ > . (an(lionii esalonati pe -u atatea distala a arii cur+uri$ Ei sunt in nu ar de patru pana la sapte! fiind arii cur+uri si situati intre cele doua foite ale arelui
edie 7 pana la 8 (an(lioni$ Sunt in raport cu artera coronara si
ra urile acesteia ! acesteia cu peretele (astric si cu ra urile ter inale ale ner"ului
epiploon! in "ecinatatea arterei (astro.epiplooice drepte$ . (rup nr$ 8 . (an(lionii suprapilorici$ Sunt situati la "ecinatatea arterei epiplooice! in nu ar de ;! <$ (rup nr$ 5 . (an(lionii su+pilorici! in nu ar de < pana la 8! localizati su+ pri a portiune a duodenului si a pilorului! cat si in un(#iul for at de pri a cu a doua portiune ar(inea superioara a pilorului! in
Pagina # din 47
duodenala si in "ecinatatea +ifurcatiei arterei (astro.duodenale! sunt in contact cu peretele duodenal$ Statia li fatica II . statia (an(lionilor secundari 1 notata S< sau N< 2 . (rupul nr$ 3 . (an(lionii arterei coronare de la ; pana la 7! sunt atasati acesteia de la ori(ine pana la ica cur+ura (astrica$ De o+icei sunt situati dedesu+t si inapoia arterei$ . (rupul nr$ 9 . (an(lionii arterei #epatice! in nu ar de ; pana la >! sunt situati deasupra si inapoia arterei! in un(#iul deter inat de artera #epatica si artera splenica$ . (rupul nr$ 4 . (an(lionii trunc#iului celiac in nu ar de ; pana la 7! sunt localizati inaintea aortei a+do inale! in "ecinatatea trunc#iului celiac si reprezinta statia spre care con"er( toate caile li fatice ale sto acului$ . (rupul nr$ ;= . (an(lionii din #ilul splinei$ Constituie un ic (rup (an(lionar situat in "ecinatatea cozii pancreasului si c#iar in (rosi ea li(a entului pancreatico.splenic$ . (rupul nr$ ;; . (an(lionii arterei splenice! in nu ar de 7.>! sunt esalonati pe traiectul arterei splenice de.a lun(ul ar(inii superioare a pancreasului$ Statia (an(lionara III 1S7 sau N7 2 . statia (an(lionilor tertiari . (rupul nr$ ;< . (an(lionii din li(a entul #epato.duodenal! in nu ar de <.7! sunt situati de.a lun(ul ar(inii drepte sau stan(i a arterei #epatice co une$ . (rupul nr$ ;7 . (an(lionii retropancreatici in nu ar de 7.> sunt situati inapoia capului pancreasului de.a lun(ul coledocului sau al arcadelor for ate de arterele pancreatico. duodenale dreapta si stan(a$ . (rupul nr$ ;> . (an(lionii de la ori(inea "aselor "aria+il! se (asesc la ori(inea arterei ezenterice superioare$ i-locii! sunt situati la +aza ezenterice superioare! in nu ar
. (rupul nr$ ;8 . (an(lionii de la ori(inea arterei colice ezacolonului! in "ecinatatea ori(inii arterei colice i-locii$
. (rupul nr$ ;5 . (an(lionii aortici! in nu ar de 8 pana la ;= sunt situati preaortic! lateral drept si lateral stan( fata de aceasta$
Pagina $ din 47
Nu erotarea nodurile li fatice utilizata de Societatea /aponeza de Cercetare a Cancerului Gastric$ In sto ac e,ista o +o(ata retea li fatica! cele ai i portante cai insa din punct de
"edere oncolo(ic sunt acelea care au de.a face cu trunc#iurile colectoare si pe care Rou"iere
le.a i partit in trei siste e) re(iunea lantului (astric stan(B re(iunea lantului splineiB re(iunea lantului #epatic$ Caile li fatice sunt co ple,e si +o(at interconectate dar in (eneral ur eaza calea "ascularizatiei sto acului a lun(ul duodenului$ Natura foarte co ple,a a cailor li fatice e,plica in anu ite li ite pro+le ele le(ate de raspandirea rapida si e,tensi"a a tu orii de sto ac la alte or(ane$
Pagina 1% din 47
arii cur+uri! cat si a
icii cur+uri e,tinzandu.se spre stan(a! la
#ilul splinei sau la dreapta catre triada portala si tra"ersand suprafata pancreasului si in -os de.
In ti p ce in (eneral drena-ul li fatic a fost descris in asa fel incat sa arate ca leziunile unei zone particulare a sto acului ur eaza in (eneral o directie data ! este clar ca aceasta nu este o re(ula in"aria+ila si ca in cazul +loca-ului li fatic precoce al caii nor ale! drena-ul se poate face intr.o directie diferita realizand o e,tensie a +loca-ului li fatic retro(rad$ Reteaua li fatica +o(ata a sto acului face ai dificila prezicerea e,acta a raspandirii li fatice a tu orii decat! de e,e plu! in cancerul colo.rectal$ O+ser"atia ca leziunile din partea inferioara a sto acului nu i plica de o+icei li faticele lantului splenic sau nu se e,tind superior catre esofa( a a-utat sa se deter ine ca procedeul de electie pentru leziunile (astrice inferioare nu este (astrecto ia totala si ca splenecto ia de rutina nu este indicata pentru leziunile antrale$ Odata ce o tu ora s.a raspandit dincolo de li faticele adiacente! i plicarea li fatica se poate e,tinde! de.a lun(ul aortei! prin ductul toracic la nodulii cer"icali sau supracla"iculari 1*irc#oG. Troisier2$ Se ai poate realiza o raspandire retro(rada si catre alte zone intraperitoneale! incluzand i plantarea directa in pel"is$
ANATOMO.PATOLOGIA CANCERULUI GASTRIC
Neoplas ul (astric este! in (eneral! unifocal! e,ceptional intalnindu.se focare de proliferare ali(na! conco itenta la ni"elul sto acului$ El "ariaza ca for a! consistenta$ Aspectul
ultiple! ari e si
acroscopic este diferit! fiind descrise ur atoarele trei aspecte clasice)
"e(etant! ulcerat si infiltrati"$ In for a "e(etanta tu ora se dez"olta intralu enal luind aspect conopidifor $ 0rec"ent! tu ora se ulcereaza central$ Pe suprafata or(anului se re arca o zona de retractie ri(ida! de culoare al+icioasa$ La palpare for atiunea este dura! ri(ida! cartonata! i precis deli itata! cu ar(ini care se pierd in peretele (astric$ Suprafata for atiunii este nere(ulata! ari! fara +ur-onata ! cu zone de ulceratie necro+iotica! cu fund ine(al colorat! rosu.(ri$ Aspectul (eneral al for atiunii poate fi ec#i otic sau (ri. al+icios$ Poate atin(e di ensiuni foarte in"azie intra urala sau conceptia europeana aceste tu ori pro"in din de(enerarea Cancerul ulcerat are ucoasei cu etastaze! tu orile fiind #istolo(ic foarte +ine diferentiate$ Dupa etaplazia intestinala$ ar(ini nere(ulate! reliefate! iar zona centrala e,ca"ata! acoperita a elonat si for eaza zona de
de resturi necrotice$ Peretii craterului sunt ri(izi! de aspect
Pagina 11 din 47
e,tensie a tu orii$ Infiltrarea peretului (astric din "ecinatate duce la desfiintarea pliurilor ucoasei$ Craterul! e,tinzandu.se si in profunzi e! poate perfora peretele sto acului$ Cancerul infiltrati"! ai ales su+ for a de sc#ir!! (enereaza o duritate le noasa a ai ales in re(iunea pilorica! sa peretului (astric$ Initial localizata! neoplazia are tendinta! este o for a particulara de neoplas
de"ina circu ferentiala! transfor and antrul intr.un canal tortuos si ine,tensi+il$ Linita plastica infiltrati" sc#iros! care duce la fi+roza difuza si totala a atasata de su+ ucoasaB usculoasa este peretilor (astrici$Sto acul este transfor at intr=un tu+ de consistenta fer a! ri(id$ Mucoasa este puternic ede atiata! in(rosata! cutata si inti #ipertrofiataB nu e,ista o tu ora sau o ulceratie e"identa$ Cancerul ulcero.infiltrati" este o for a tu orala i,ta$ Microscopic! neoplas ul (astric poate prezenta! in principal ur atoarele tipuri) . carcino ul . cu punct de plecare tesutul epitelialB . sarco ul . for a de proliferare . leio iosarco ul . tu ora . li foreticulosarco ul . tu ora ali(na a tesutului con-uncti"B ali(na a tesutului li foreticular$ ali(na de ori(ine uscularaB
. an(iosarco ul . cu punct de plecare in tesutul "ascular din peretele (astric$ Carcino ul cunoaste ur atoarele diferentieri icroscopice) . adenocarcino ul 1 tu oara epitelului (landular2 poate a"ea structura tu+ulara! acinoasa sau papilara$O for a particulara o reprezinta adenocarcino ul #istolo(ic apar (lande dilatate! pline de in(lo+ate intr.o asa ucoidaB reprezinta for a cea ai frec"enta$ ucus care infiltreza in od difuz peretele ali(ne! ce ucinos! in care ucina sau celule epiteliale izolate si H sau (rupate!
. carcino ul cu celule in for a de % inel cu pecete % este for at din celule rotunde cu nucleu e,centric si citoplas a "acuolara! +o(ata in (astric$ . carcino ul anaplazic 1 solid2 este alcatuit #istolo(ic din celule epiteliale for eaza o asa co pacta in care se ai (asesc rare celule cu dispozitie (landulara$
. carcino ul sc#iros prezinta celule tu orale epiteliale dispuse in siruri su+tiri intr.o stro a con-uncti"a$ . carcino ul adeno. scua os este o for a in care e,ista o i plicare de structuri adeno. carcino atoase epider oideB carcino ul epider oid este for a de tu ora epiteliala in care celulele ase anatoare celor dintr.un epiteliu stratificat pa"i entos$Des! e,ista si adenocarcino ali(ne sunt ici focare de
Pagina 12 din 47
1 adeno. acanto 2B . carcino ul nediferentiat este for at din celule epiteliale nediferentiateB . carcino.sarco ul este o for a e,tre epiteliale! asociate cu celule con-uncti"e$ In functie de ni"elul pana la care se e,tinde proliferarea carcinoa ele (astice pot fi apreciate icroscopic astfel) % in situ&! in care proliferarea epiteliala e +ranei +azaleB ali(na infiltreaza infiltreaza la ina ali(na prezinta o e,tensie %intra ucos&! la care proliferarea ali(na este dez"oltata strict . carcino . carcino . carcino de rara! ce cuprinde ele ente ali(ne ali(ne ce au caractere
intraepitelial! fara depasirea
propria! li itandu.se la ucoasa 1nu depaseste % uscularis ucosae& 2$ cu %e,tensie superficiala % in care proliferarea laterala! in special in ucoasa si patura superficiala a su+ ucoaseiB Sarco ul (astric este intalnit su+ ur atoarele aspecte #istolo(ice) li fosarco ul! care are ca punct de plecare celulele li fo+lastice si care (enereaza ari zone de necrozaB li foreticulosarco ul . tu ora ce poseda o cola(en sau reticulinaB liposarco ul este caracterizat de lipo+laste si lipocite! de li fo(ranulo atoza Stern+er( 2 de aspect celule infla atorii$ ari i si for e diferite cu continut (ras "aria+il!nuclei "olu inosi! cu nu eroase atipii si onstruozitatiB ali(na se prezinta ca un a estec de celule tu orale 1 Reed are! nuclei onstruosi! cu nucleoli ari eozinofili si ononuclear! talie are capacitate itoticaB fi+rosarco ul constituit din celule tu orale de tip fi+ro+lastic si o cantitate "aria+ila de
CLASI0ICARI CU *ALOARE PROGNOSTICA
Lauren si /ar"i! ;458! propun o clasificare ce cuprinde tu orile (astrice i partindu.le in doua tipuri principale) . tipul intestinal! cel intestinale$ Tu ora apare
area
a-oritate 198 6 2 din
ai frec"ent se dez"olta pe fondul unei ai frec"ent la +ar+ati! la "arsta
etaplazii intestinale$ Este
o tu ora diferentiata cu aran-a ent (landular! for ata din celule ase anatoare celulelor ai inaintata si are o supra"ietuire
Pagina 1 din 47
ai +una$ . tipul difuz! este o tu ora dez"olta din nediferentiate sau ai putin diferentiata! fara aran-a ent (landular! care se ucoasa (astrica o+isnuita$ Este co pusa din celule rotunde! li+ere! ucosecretante$ Este sla+ deli itata! fara reactie in corion$ Lipsa de etastazarea precoce$ Tu ora apare ai (ra"$
coeziune a celulelor tu orale este e"identa!e,plicand ai frec"ent la tineri si fe ei si are un pro(nostic
Min( 1 ;4332 propune doua denu iri +azate pe caracterul proliferarii tu orale)tipul e,pansi" . cu o supra"ietuire de <>6 la 8 ani si tipul infiltrati" . cu o supra"ituire de nu ai 46 la 8 ani$ E"aluarea a(resi"itatii tu orale utilizand drept criterii (radul de anaplzie celulara si nu arul itoze adus la adoptarea ur atorului siste de (radin( ela+orat de @roders si reco andat de UICC 1;49< 2 1>72B G; . (r$ I$ .ar#itectura (landulara pastrata 1 (rad crescut de diferentiere 2 G< . (r$II$. ar#itectura (landulara!rara! cu nu eroase zone nediferentiate 1(rad de diferentiere2B G7 . (r$III$. proliferare celulara difuza! fara nici o structura (landulara! (rad scazut de diferentiereB G, . (rad de diferentiere i posipil de e"aluat$ 0or ele cele ai a(resi"e sunt cele cu (rad scazut de diferentiere #istolo(ica$ E,ista o acroscopic si (radele #istolo(ice! astfel linita plastica se ediu
relatie intre "ariatiile aspectului
coreleaza intotdeauna cu celule foarte nediferentiate! iar cancerul polipoid aproape intotdeauna prezinta celule diferentiate$ 0or a ulcerati"a are o situatie inter ediara$
Pagina 14 din 47
CANCERUL SUPER0ICIAL AL STOMACULUI
Cunoscut inca de la ;474 Gut an su+ nu ele de cancer incipient! notiunea a fost descrisa de autorii en(lezi ca % earlD (astric carcino a %$ Cancerul (astric incipient presupune nu ai interesarea sau cancer %in situ&2 si cel li fatici etastazanti$ Aceasta for a de cancer se prezinta acroscopic ca o ulceratie superficiala! nere(ulata! cu tendinta la e,tindere$ Aspectele endoscopice ale cancerelor incipiente au fost codificate si clasificate de Asociatia Endoscopistilor /aponezi dupa cu ur eaza ) . tipul I 1e,ofitic2 .for a proliferati"a . se prezinta ca o for atiune polipoida de di ensiuni si for e diferite! are +aza lar(a de i plantare! putand fi sferica! e isferica! rotunda sau o"alara$ Poate a"ea cati"a ili etri sau ;.7 c $ Suprafata este ai frec"ent nere(ulata! urifor a! conopidifor a! cere+rifor a!dupa +aza lar(a! cu intindere de ;.< c nor ala din -ur$ . tipul II+ 1e,ulcerat 2 . cel ai rar intalnit 1862! dar si cel ai (reu de dia(nostificat$ odificari de relief! Se prezinta ca o for a infiltrati"a!pura !superficial plata!fara sa deter ine ci doar de culoare$ Leziunea are o nuanta ari ea nere(ularitatilor de suprafata$ ai plata! cu inalti ea su+ ;c ! are ici ulceratii ucoasa ai intens colorata ca ucoasei 1cancer intra ucos ult atin(erea partiala a su+ ucoasei! fara prezenta de noduli
. tipul IIa 1superficial2 . este for a protuzi"a! dar superficiale pe zona ele"ata$ Culoarea este rosie aprinsa!
cu suprafata usor nere(ulata! c#iar cu
ai inc#isa de rosu! este fara luciu si poate prezenta ici ulceratii superficiale! cu profunzi e
ici nere(ularitati sau c#iar eroziuni superficiale$ Di ensiunile pot fi de ; pana la < c $ . tipul IIc . superficial e,ca"at! se prezinta ca ica! de cati"a denudata sau acoperite cu ! de for a rotunda! o"alara! triun(#iulara! patrata$Suprafata poate fi e +rane de fi+rina$ Mar(inile pot fi netede sau dintate nere(ulat$ aciuca! au ici
Cand sunt prezente! pliurile sunt efilate sau in(rosate! ter inandu.se in intreruperi! se opresc la distanta de leziune$
. tipul III 1esca"at2 .se deose+este de tipul IIc doar prin profunzi ea leziunii si prin faptul ca procesul neoplazic este localizat in +uza leziunii si nu in craterul acestuia$
Pagina 1! din 47
CANCERUL GASTRIC A*ANSAT Se considera orice cancer care! in profunzi e! a depasit prezenta o foarte fara usculatura ucoasei$Poate ici! localizate! ucoasei!
are "arietate de for e! di ensiuni si profunzi i$ Cancerele
etastaze (an(lionare sunt considerate a"ansate daca au strapuns
usculatura
ca si un sc#irus care prinde intre( sto acul si are deter inari (an(lionare si "iscerale$ Clasificarea lui @orr an deose+este patru tipuri de cancere a"ansate) . tipul I proliferati" 1e,ofitic! protruzi" 2 se prezinta su+ aspectul unor e,crescente de diferite di ensiuni 1c $2! de culoare al+icioasa! cenusie! sau rosu aprins$ Tu ora este de o+icei unica! nere(ulata! conopidifor a! polilo+ata si nu ai uneori suprafata este neteda$ Prin transparenta se o+ser"a zone ai inc#ise la culoare sau c#iar ulceratii al+.cenusii la suprafata
Pagina 1" din 47
tu orii$ . tipul II 1ulcerat2 se prezinta ca un ulcer cu nodozitati! dar cu deli itare neta fata de c#iu"eta$ Craterul este de 7.8 c $ . tipul III 1for a de ulcer pe proces infiltrati"2 . se prezinta la e,a enul endoscopic su+ aspectul ucoasei infiltrate! con(estionate! ele"ate si fria+ile!pe care se (aseste un ulcer urdar cu sfaceluri$ Di ensiunile sunt ari 1c $2$ ari! ucoasa din -ur! fria+ile la +iopsie! cu nere(ulat!profund! ar(ini ele"ate si infiltrate! cu ici ari ucoasa din -ur! realizand aspectul de farfurie sau
urdar! cu c#ia(uri si e +rane fi+ro#e atice$ Di ensiunile sunt
. tipul I* 1for a infiltrati"a2 . se prezinta su+ aspectul pliurilor (astrice in(rosate! ri(ide! de culoare rosu aprins! contrastand cu ulceratii pe suprafata$
Pagina 17 din 47
CUNOSTINTE ACTUALE DESPRE CARCINOGENEEA GASTRICA
Transfor area unei celule nor ale in celula neoplazica e"olueaza dupa ur atoarele trei faze) . initierea . este o alterare per anenta a infor atiei (enetice a celulei prin . pro o"area . poate fi un Este "or+a de un ecanis ! in ecanis utatie$ Mutatia nu conduce in od o+li(atoriu la cancer! dar reprezinta un risc potential de neoplazie$ foarte lent! putand e"olua de la ;= la 7= de ani$ od potential! re"ersi+il! ce fa"orizeaza transfor area si in care se dez"olta si se ultiplica celulelel nu ite ucoasa!
cresterea tu orala$ Leziunile preneoplazice sunt deter inate de e"olutia celulelor initiate$ . pro(resia . este stadiul ulti su+ ucoasa! usculoasa si seroasa$ icroni! daca continua canceroase deter inand cancerul % in situ % ce "a in"ada pro(resi" toata
O sin(ura celula canceroasa! cu un dia etru de apro,i ati" ;= sa supra"ietuiasca! dupa <7 di"iziuni de"ine o tu ora de <
dia etru$ Pana la aceasta
di ensiune! tu ora poate fi cu usurinta continuta la ni"elul ucoasei (astrice! in profunzi ea ei$ Cand carcino ul creste peste aceasta di ensiune este pro+a+il ca el sa apara la suprafata ucoasei si sa se i prastie orizontal$ Dupa ce acest punct! o Cancerul (astric u an nu se dez"olta in canceroase in ucoasa (astrica$ Atata ti p cat icrotu ora de < dia etru are ne"oie de nu ai 3 di"iziuni pentru a a-un(e la un dia etru de 7 c $ od (eneral de la aparitia unei celule ucoasa (astrica ra ane nor ala sau intr.o
conditie nor ala de atrofie! sau intestinalizare! celula canceroasa se "a descua a neconstituindu.se intr.un carcino $
Initierea leziunea de ADN Pro o"area
celula nor ala ADN
celula initiata Reparatie
leziune precanceroasa Re isiune spontana 1factor de in#i+itie antipro otor 2
Pagina 1# din 47
Pro(resia
Cancer In#i+itia
Re(resia
In anii ;43= nu eroase cercetari au incri inat rolul nitritilor! nitratilor si deri"atilor nitrozati ca si pro otori ai cancerului (astric$ Din anii ;49= studii au fost iritanti pentru ai de(ra+a purtate asupra analizei co porta entului ali entar si e"olutiei sale in cursul secolului$ Acestea au per is a deter ina rolul a(entilor ucoasa suscepti+ili de a fa"oriza to,icitatea deri"atilor nitrozati si a preciza ai rolul protector 1 sau in#i+itor 2 al unor ali ente in carcino(eneza (astrica$ Punerea in e"identa a rolului +acilului ?elico+acter pDlori este inca de data recenta$ Correa a fost pri ul care ce a propus in ;438 o sc#e a a carcino(enezei (astrice la o ! sc#e a co pletata in ;49<$ Aceasta sc#e a a fost sta+ilita in lu ina datelor e,peri entale! dupa o+ser"area istoriei naturale a cancerului (astric! scaderea incidentei sale! odificarile re(i urilor ali entare 1 ai +o(ate in le(u e "erzi2 si e,punerea crescanda la nitrati prin utilizarea de a-ora a in(rasa intelor pentru a(ricultura si cresterea ani alelor$ Adenocarcino ul (astric! in special de tip intestinal! ar putea fi desa"arsirea unei serii utatii si de transfor ari celulare! sur"enind din pri ii ani de "iata su+ actiunea a(entilor Pri a etapa ar fi datorata unor infla atii a considerati ca si initatori! ai ucoasei (astrice afectand +ariera ucoasa to,ici$ si facand posi+ila atin(erea celulelor (landulare de catre a(entii to,ici$ 0actorii iritanti! odificarilor celulare ar fi sarea si ai recent incri inant ? pDlori$ In ;44;! 7 studii efectuate in locuri diferite 1An(lia! California! ?aGai$2asupra asociatiei dintre infectia cu ? pDlori si cancerul (astric au condus la acelasi rezultat! anu e ca un su+iect infectat are de 4 ori ai ulte sanse de a dez"olta un cancer (astric ;8 ani ai tarziu! in co paratie cu un su+iect neinfectat$ Acest risc este la fel de ridicat ca si cel de cancer #efatic in caz de infectie prin "irusul #epatitei @$ Recent! in 0inlanda! s.a o+ser"at ca pre"alenta in functie de "arsta a (astritei nonatrofice 14<6 datorata cu ? pDlori 2 si atrofica 1 956 datorata infectiei cu ? pDlori 2 a di inuat se nificati" intre ;433 si ;44<$ Aceasta di inuare a fost in intre(i e paralela cu scaderea cancerului (astric in aceasta tara in aceeasi perioada$ Un efect co#orta a fost re(asit! indicand ca infectia se produce pro+a+il in copilarie$ Datele epidi iolo(ice entionate constituie o +aza solida pentru a face din ? pDlori un uri datorita ele ent pro otor al cancerului (astric!astfel ca in An(lia s.a calculat ca tinand cont de ortalitatea datorata cancerului si co plicatiilor ulcerului! o persoana din <= ar
Pagina 1$ din 47
lui ? pDlori$ Reflu,ul +iliar altereaza precu ucusul (astric facand ucoasa (astrica ai sensi+ila la a(entii carcino(eni$Intr.o ur atoare etapa dez"oltarea (astritei cronice prin atrofie (landulara! si #ipoclor#idria si ridicarea p#.ului ce rezulta din aceasta! ar fa"oriza proliferarea utatii si de transfor ari celulare etaplazia intestinala si displazia +acterilor anaero+e care datorita enzi elor ductaze ar accelera for area de nitriti si de deri"ati nitrozati to,ici$ Acesti deri"ati nitrozati ar fi responsa+ili de aflate la ori(inea dez"oltarii leziunilor preneoplazice! e"oluand de o perioada edie de <8 de ani$
aniera inelucta+ila catre cancerul (astric$ Acest proces s.ar derula pe o
Pagina 2% din 47
CARCINOGENEEA GASTRICA DUPA SC?EMA CORREA
Re(i ali entar (astrica Nor ala Initiatori iritanti pDlori
Ca"itatea (astrica
Mucoasa
Gastrita superficia NaCl! ?
Deficit nutritional proteine! "ita ine 1A! C2 atrofica Ridicarea p? Gastrita
Proliferarea +acteriana NO7 1 aport e,o(en 2 Deficit de antio,idanti Metaplazie 1"ita ina C! +eta. caroten2 intestinala tipI!II!III$ DISPLAEIE usoara! se"era CARCINOM IIN SITUJ IN*AEIE Nitriti NO<
Pagina 21 din 47
PRO@LEME DE DIAGNOSTIC CLINIC PRECOCE IN CANCERUL GASTRIC
Acti"itatea clinica sta inca la +aza oricarei for e de este in"esti(ational$
edicina profilactica si
diadnosticul clinic este oetapa pre er(atoare o+li(atorie a dia(nosticului de certitudine care Dia(nosticul clinic al cancerului (astric incipient este un dia(nostic de suspiciune care tre+uie confir at anato ic$ Ca orice +oala! CGS1cancer (astric superficial2 are un stadiu lezional asi pto atic si un stadiu lezional! anifest clinic$@olna"ul se adreseaza edicului pentru suferinta clinica si acesta "a tre+ui sa e"oce neaparat dia(nosticul de suspiciune de CGS! ur and sa.l confir e sau sa.l infir e$Dia(nosticul clinic ra ane util pentru ca el reprezinta pri a etapa si nu ai inta plator se face dia(nosticul de CGS prin e,a inare radioendoscopica intreprinsa pentru alte +oli$ Dia(nosticul tardi" al cancerului (astric in stadiu a"ansat nu se datoreste atat +olii cat inco petentei si o isiunii Pentru o "alorificare atenta la +olna"ii inteli(enti&$ Proportia contri+utie de confuzie$ Re"ista capitolelor de cancer (astric a ultora din tratatele aparute in ulti ii <= de ani ne rele"a o a+senta a specificitatii si pto atolo(iei! prezentandu.se ur atoarele acuze) durere epi(astrica si a+do inala! (returi! "arsaturi! plenitudine (astrica! anore,ie! scadere ponderala! clapota-! #e ate eza! eructatii! leziune (astrica poate la un elena ! paloareB o ent dat sa i ite si pto ele unui cancer (astric$Se nele asa palpa+ila de <H8 din pacienti! ascita! adenopatie Nici unul dintre aceste si pto e nu este pato(no onic pentru cancerul (astric! orice a-ore enuntata de unele statistici sunt o a-utorul are a cazurilor latente face ca si pto atolo(ia clinica sa aduca o odesta la cunoasterea unui cancer (astric incipient! ce poate fi orice ca e,presie edicale! pentru ca nu se e"oca suspiciunea de cancer (astric! sau a,i a a clinicii s.ar cere de fapt doua conditii) %o ana neza lipsei de educatie sanitara a populatiei care se adreseaza tardi" la consultatie$
clinica$Discretia si pto elor! latenta lor! ca si poli orfis ul clinic! constitue tot atatia factori
superficiala! icter . ceea ce su(ereaza ca +oala de"enit in"azi"a inainte ca +olna"ul sa solicite edical$ Unele si pto e specifice prezentate pot su(era aparitia de-a a co plicatiilor in unele cazuri$Spre e,e plu! pacientii cu (reata si "arsaturi persistente indicand ocluzia intestinala! pot prezenta aceste si pto e ca fiind asociate cancerului (astric$In cazul etastazelor li fo.(an(lionare la distanta se poate decela la e,a enul clinic o adenopatie
Pagina 22 din 47
supracla"iculara 1Se nul *irc#oG.Troisier2! a,ilar stan(a sau perio +ilicala$Aceste se ne tre+uie cautate cu asiduitate atata ti p cat prezenta lor per ite un dia(nostic #istolo(ic si plu al pacientilor prin +iopsia (an(lionilor respecti"i$ ?epato e(alia fer a! neteda sau nodulara se poate e"identia ca un indicator al etastazelor #epatice! iar ocluzie rectala poate fi data de o etastaza a fundului de sac Dou(las$ Sindroa ele paraneoplazice in adenocarcinoa ele (astrice sunt rare$Cel ai frec"ent se poate intilni asocierea cu acant#ozis ni(ricans. +olna"ii prezentand leziuni #ipertrofice pi( entate ale pielii! in special la ni"elul a,ilelor! asociate cu intoleranta la (lucoza$ In prezenta oricarui caz de suferinta (astrica ce nu dispare in cate"a sapta ani! edicul e,a inator tre+uie sa se (andeasca la posi+ilitatea unui carcino acuzele sunt aciditatea (astrica este prezenta nu "a e,ista nici un (astric$C#iar daca inore! starea (enerala este +una! palparea!*S? si #e o(ra a sunt nor ale! iar oti" de a+tinere pentru efectuarea unei
e,a inari (astroscopice sau radiolo(ice$A+senta acuzelor nu e,clude un carcino $ Un e,e plu radiolo(ic ce dia(notic#eaza o %(astrita& nu poate fi credi+il! iar un ulcer (astric declarat in od cert +eni(n! dupa o sin(ura e,a inare! constituie adeseori o eroare$ odificare radiolo(ica! e,a inatorul tre+uie sa Pentru fiecare ulcer (astric! sau pentru orice reco ande o (astroscopie cu +iopsie$ *alorile crescute ale aciditatii (astrice nu e,clud un carcino ! de aceea in efectuarea dia(nosticului diferential nu se tine cont de acest criteriu$E,a enul citolo(ic este reco anda+il a se efectua de un citolo( e,peri entat! cel cu se adeseori$ Controlul ulcerului nu se restran(e doar la e,a enul radiolo(ic ci se reco anda (astroscopia la > sapta ani de trata ent! iar daca nu se "indeca! aceasta se "a repeta tot la <. 7 sapta ani! cu practicarea +iopsiilor de fiecare data$C#iar daca +iopsia este ne(ati"a se reco anda rezectia intr.un ulcer (astric fara tendinta de "indecare dupa 5 sapta ani de trata ent sau ne"indecat dupa inca 7 luni$ Precancerozele se pastreaza su+ control! polipii (astrici care cresc se reco anda a fi e,tirpati! iar ane iei pel"icioase I se "a acorda o o+ser"atie atenta$ Ne (asi in prezent in punctul de trecere de la strate(ia clasica de dia(nostic! cea de edicului! si strate(ia tip pasi"! +azata pe e,plorarea +olna"ului declarat! care se adreseaza ai putina e,perienta inselandu.
oderna de tip acti"! care.si propune detectarea cancerului (astric la (rupele populationale cu risc$Principalul criteriu de apreciere pri"ind eficienta dia(nosticului precoce este rata supra"ietuirii dupa inter"entia c#irur(icala$In cazul pri ului cifra inopera+ilitatii este foarte odel esecurile sunt la enta+ile! are! iar supra"ietuirea dupa 8 ani oscileaza intre <=.>=6! in
Pagina 2 din 47
cazul unor trata ente postoperatorii adec"ate$ Al doilea intra ucoasa$ Este
odel confir a tot
ai
ult
realitatea "indecariiBsupra"ietuirea la 8 ani in proportie de peste 4=6! in localizarea odelul i pus prin e,perienta -aponeza +azat pe screenin(.ul populatiei$ asa este a+senta testului preli inar care O restrictie inse nata pentru screenin(ul de aceste oti"e ar tre+ui ur arite reco andarile
sa fie repeta+il! ieftin! selecti"! senziti"! specific! accepta+il si cu o +una "aloare predicti"a$ Din odelului -aponez pentru o radio(rafie anuala sauHsi o e,a inare cu (astroca era! ur ata de endoscopie cu citilo(ie si +iopsie in cazurile suspecte$ Procedeele de screenin( utilizate! c#iar daca sunt de ne de incredere! sunt in"azi"e! sunt acceptate cu usurinta si nu sunt usor repeta+ile$C#iar si in /aponia! ?ira aDa! analizand raportul costH+eneficiu in conte,tul pro(ra elor de screenin( spune ) % cu scopul de a face pro(ra ul de screenin( eficient! este foarte i portant a se deli ita cu a,i a precizie (rupurile cu risc crescut de cancer (astric si a se concentra screenin(ul pe astfel de (rupuri$& 0ORME CLINICE Cancerul cardiei reprezinta <=6 din cancerele (astrice! dupa unele statistici si are ca sindro re"elator disfa(ia$ Cancerul superficial sau ucoerozi" ! desi cunoscut din ce in ce ai ult (ratie a"antului endoscopiei! nu reprezinta decat ;86 din cancerele dia(nosticate fiind pus in e"identa in fata durerilor epi(astrice si su+iectilor cu risc crescut$ Cancerul antropiloric reprezinta a-oritatea localizarilor si se anifesta prin "arsaturi$ Linita (astrica 1862 este un cancer infiltrant! ce poate atin(e in intre(i e sau in parte sto acul! cel ai frec"ent re(iunea antropilorica$ Li foa ele (astrice reprezinta 76 din cancerele (astrice si localizarea di(esti"a cea ai frec"enta a li foa elor$ ai ales prin supra"e(#erea endoscopica re(ulata a
Pagina 24 din 47
APORTUL ECAMENULUI RADIOLOGIC IN DIAGNOSTICUL OPTIMIEAT AL CANCERULUI GASTRIC
A"ind in "edere succesele dia(nostice si terapeutice o+tinute de autorii -aponezi in fazele ti purii ale cancerului (astric! pentru radio.dia(nostic sint i portante asa nu itul Kprecancer orfolo(icK si Kcancerul preclinicK$ orfolo(ic! starile precanceroase! precancerozele sau displaziile odificari #istolo(ice ale ucoasei ucoasei etaplazia Precancerul
(astrice . sint ter eni care presupun e,istenta unor intestinala a neoplas ului$ Perioada situata intre precancerul neoplas ului in situ! cu ruperea ucoasei (astrice! adenoa e +azofile!
(astrice! (reu de deose+it de aspectele nor ale 1leziuni de (astrita atrofica! icroc#iste
ucoide2 ce nu reprezinta! in
od o+li(atoriu cauza cancerului (astric ci nu ai conditii fa"orizante pentru aparitia orfolo(ic si inceputul in"adarii . perioada
e +ranei +azale (landulare si constituirea cancerului usculaturii proprii a or(anului si c#iar in"adarea
intra ucos este perioada cancerului (astric ti puriu posi+il e"identia+ila radiolo(ic si ai utila faza a neoplas ului (astric$ Cointeresarea radio.clinice ale cancerului (astric a"ansat$ Pentru e,plicarea aspectelor radiolo(ice aflate in e"olutie doua caracteristici #istolo(ice au o i portanta deose+ita) . dez"oltarea ine(ala a procesului neoplazic! preponderent in suprafata intra(astric! si radiolo(ice ucoasei si ai putin in (rosi ea peretelui . sau in"adarea predo inanta spre seroasa si in ucaosei intra(astrice2! iar in orfofunctionala indirecte! seroasei inau(ureaza sfirsitul perioadei utile a neoplas ului si de+utul "ariatelor aspecte
asura redusa intra(astric$ In pri ul caz radiodia(nosticianul "a utiliza cu precadere se enele orfofunnctionale directe 1 e"identia+ile la suprafata al doilea caz se "or folosi ele ente de se iolo(ie radio(rafica! induse refle, de la ni"elul procesului neoplazic intraparietal$ . declansarea unei i portante reactii infla atorii asociate cu o reactie de aparare . reparare din partea or(anis ului cu odificari ale ucoasei 1 arita de "olu ! cu pliuri lar(i! nere(ulate! uneori onstruoase2$ distorsionate! luind aspecte
Ansa +lul co ple, al reactiilor periferice ale tu orii nueste pato(no onic pentru cancer! putind insoti (astropatiile cronice! ulcerele +eni(ne! tu orile +eni(ne$ Reactia tesutului
Pagina 2! din 47
fi+ros si elastic su+iacent produce scurtarea peretelui (astric in acea re(iune! cu deni"elare in interiorul ca"itatii (astrice . for area incastrarilor! ri(iditatilor se( entare! retractiei scleroase! drapa-ul cur+uri si al peretilor sto acului! pliul ri(id! incizuri ale arii cur+uri$ arii
Radio(rafiile de ansa +lu si seriate ale sto acului pot fi o+tinute prin trei te#nici radiolo(ice esentiale) radio(rafia (astrica in strat su+tire 1 uco(rafia2! radio(rafia (astrica Ln repletiune totala! si radio(rafia in du+lu contrast$ Radio(rafia (astrica in strat su+tire se realizeaza cu a-utorul co presiunii dozate sau postural cu a-utorul decu+itelor si cauta sa puna in e"identa cele ucoasei sto acului in e"olutia cancerului (astric ti puriu$ Radio(rafia (astrica prin repletiune totala este i portanta pentru depistarea ri(iditatilor se( entare si a peristaltis ului asi etric$ Metodele speciale si specializate constau in etoda du+lului contrast! a poli(rafiilor prin utilizarea +uscopan! sco+util co pus2$ In"esti(atia radiolo(ica in strat su+tire poate e"identia doua cate(orii de se ne radiolo(ice in e"olutia cancerului (astric ti puriu$ . aspecte radiolo(ice "e(etatii de diferite orfolo(ic constituite la suprafata ucoasei intraca"itare . eroziuni superficiale! discrete! discrete infiltratii ale pliurilor! pla-e de atrofie ucoasa! ari i 1 odificari "izualizate si fi+roscopic si piesa de e,ereza2$ orfofunctionale realizate 'i intretinute indirect de scleroza din icii cur+uri orizontale! aspecte "ariate ale pliului ri(id! drapa-ul ultiple ale portiunii prepilorice a arii cur+uri antrale$ . aspecte radiolo(ice su+ ucoasa . scurtari ale Aceste odificari odificarilor de co porta ent 1prinperan! ai ici odificari ale
arii cur+uri! incizuri izolate sau
orfofunctionale ale suprafetei (astrice intraca"itare sint inconstant "izi+ile
la e,a enul fi+roscopic 1apar si dispar su+ insuflatie2! sau nu pot fi "izi+ile endoscopic si nici la e,a enul intraoperator su+ anestezie (enerala$ Radioscopia (astrica este o definiti" dia(nostica$ Radiodia(nosticianul nu poate preciza cu e,actitate dacM dia(nosticul sau se refera la o stare precanceroasa! leziune neoplazica strict intra ucoasa sau su+ ucoasa! etc$! dar el are o+li(atia i perioasa sa specifice ca se afla intr.o perioada ti purie a cancerului (astric$ Solutia practica pentru aprecierea fazei e"oluti".#istolo(ice a neoplas ului ar fi practicarea acti"a a corespondentelor radio.anato o.#istolo(ice$ Aceste corespondente dau radiolo(ului acroscopic posi+ilitatea sa o+ser"a deseori discordanta intre aspectul radiolo(ic si aspectul etoda de in"esti(atie pur infor ati"a! fara nici o "aloare
Pagina 2" din 47
intraoperator! datorita z(o otoaselor
odificari functional infla atorii! indirecte si
nespecifice! in ti p ce procesul neoplazic propriu.zis e"olueaza intraparietal$ Se iolo(ia radiolo(ica a cancerului (astric ti puriu 0or a infiltranta se caracterizeaza radiolo(ic prin ri(iditatea se( entara care poate fi li itata sau e,tinsa ! inraport cu e,tinderea infiltratiei neoplazice$ Este co parata cu oKscindura pe "aluriK! in raport cu decu+itele si peristaltis ul$ Ri(iditatea se( entara poate er(e pina la for a de sto ac ca un tu+ ri(id cu aspect de Kta+la ondulataK$ 0or ele infiltrante tre+uiesc diferentiate de ri(iditatile peretelui (astric ce sur"in in ur a "indecarii unor ulcere (astrice +enin(e! de fi+rozele antrale consecuti"e (astritelor profunde! reactii antrale ce insotesc ulcerele duodenale! stari de fi+roza retractila dupa in(erarea de su+stante caustice! peri(astrite! co presiuni si refulari e,trinseci$ 0or a ulcerata se prezinta su+ for a nisei ale carei caractere de ali(nitate in pri"inta ai dia(nosticului diferential cu ulcerul (astric sint reprezentate prin di ensiuni! fiind adeseori opacifiere neo o(ena$ Pliurile ucoasei apar a putate prin infiltratie neoplazica! un(#iul (astric se desc#ide ali(na se descrie ca nisa in platou! nisa incastrata! nisa pe fond plat sau si de"ine o+tuz$ Nisa
are de 7 c ! cu contur nere(ulat! localizare pe zonele de electie a cancerului (astric si
nisa Kin lacunaK! in functie de localizarea acesteia in raport cu cur+ura (astrica$ Nisele sint ar(inite adesea de pinteni 'i se itonuri ali(ne$ 0or a "e(etanta se ari i! ultiple sau unice! anifesta radiolo(ic su+ for a unor i a(ini lacunare! de diferite ar(inite de pinteni si se itonuri ali(ne$ ici nise ici i a(ini lacunare! cu contur re(ulat sau nere(ulat
Se nele radiolo(ice realizate de du+lul contrast al sto acului se rezu a la 1leziuni escapate sau su+deni"elari2! 1leziuni foarte
ici! "e(etante sau leziuni supradeni."elate2! 'i pliuri con"er(ente . font de
pliuri discret in(rosate si nere(ulate sau font de pliuri sterse sau su+tiate! toate aceste aspecte radiolo(ice cu un dia etru de ; c $
Pagina 27 din 47
APORTUL ECAMENULUI ENDOSCOPIC SI AL ECAMENULUI@IOPTIC IN DIAGNOSTICUL OPTIMIEAT AL CANCERULUI GASTRIC
Datorita pro(reselor diferite in ulti ii douazeci de ani! endoscopia a de"enit o de e,plorare utila! de afectiunile di(esti"e$ S.a scurs ai ulte ori indispensa+ila! fiind un
etoda
i-loc de dia(nostic si terapie in
ult de un secol de la pri ele incercari de (astroscopie te erare si aceasta ne
odeste! #andicapate de intoleranta +olna"ilor din cauza ri(iditatii tu+ului si de i a(iniile discuta+ile din cauza pro+le elor te#nice de optica si ilu inare$ Cand spune Nolf a arcat ult ai tarziu "arsta clasica a endoscopiei descendente ;47<.;489$ (andi la endoscoapele ri(ide folosite intre ;348.;47<$ Aparatul se ifle,i+il a lui Sc#indler si Destul de recent in ;489 ?irsc#oGitze este cel ce de areaza epoca de aur a endoscopiei ca ur are a aplicarii unei idei cu ade"arat epocale! cea a fi+roscopiei$0le,i+ilitatea instru entului si cali+rul ic! perfectionarea tuturor siste elor te#nice introduse in constructie au asi(urat utilizarea lar(a si e,celenta i a(inii endoscopice$ Cu aceasta conditie asista prezent la una din cele radiolo(ica$ La ora actuala (astroenterolo(ia nici nu ar fi posi+ila fara perfor antele endoscopiei pro,i ale descendente si ter inale ascendente$ *ideoendoscoapele aparute in ;49= au capacitatea de a detecta i a(inea si a o transfor a in se nale electronice proiectate pe onitoriu a"and posi+ilitatea de fotocine ato(rafiere! depozitare pe %floppD disFJJ si de inre(istrare a datelor$ Ecoendoscopia asociaza un e,a en endoscopic unei e,plorari eco(rafice si s.a dez"oltat in special in ulti ul deceniu fiind destinata predo inant tractului di(esti" si structurilor adiacente$ Este folosita la stadializarea cancerelor (astrointestinale! a lif oa elor (astrice! dia(nosticul recidi"elor locale de cancer dupa rezectie c#irur(icala! e,plorarea pancreasului! a tu orilor din re(iunea "ateriana a unor e"entuale fistule! a+cese$ Dincolo de satisfactiile i ediate ale unui dia(nostic precoce fi+roendoscopia di(esti"a superioara este o e"identiaza sau cu etoda necesara ! dar nu si suficienta$ Alaturi de e,a enul radiolo(ic orfolo(ice precizand sediul natura leziuni si ur arirea anifestare clinica odificarile functionale si ai ui itoare e,plozii e,plorationiste in in edicina! a doua dupa cea
in ti p a procesului patolo(ic$Destul de frec"ent se descopera leziuni fara anifestari inore ur and un dia(nostic precoce$ Cand spune aceata ne pute
(andi la % e,perienta -aponeza& care a de onstrat
Pagina 2# din 47
cresterea ratei de supra"ietuire la 8 ani pana la aproape 4=6 in cancerele (astrice ceea ce a condus la idea unei (astroenterolo(ii pre"enti"e$ Pe lan(a pro+le atica oncolo(ica! ra an inca desc#ise ne(ati"a % din ulte do enii care prin endoscopie isi (asesc o solutionare opti a$ Ceea ce reprezinta de e,e plu! %dispepsia R,. edicina inceputului de secol s.a do"edit in +aza in"esti(atilor endoscopice a odificari! altfel pe deplin odificate$ ali(ne in scop paleati" per itand reprezenta o di"ersitate de
Laserul este folosit la e,ereza tu orilor +eni(ne reduceri tu orale i portante$
Polipecto ia endoscopica s.a i pus de ase enea ca o solutie e,celenta! datorita ini ei sale in"azi"itati! fiind folosita si in scop dia(nostic pentru sta+ilirea tipului #istolo(ic al polipuluiB cu rol pre"enti" in cadrul polipilor adeno atosi stiind fiind faptul ca ei au tendinta de a de(enera ali(n$ Rolul endoscopiei in dia(nosticul +olilor (astrice este de a cauta leziuni acolo unde e,a enul radiolo(ic este ne(ati"! dar conte,tul clinic indica suspiciunea de neoplazie! sau ca sa precizeze considerate du+ioase de catre radiolo($ Pro+le a indicatiilor si a li itelor fi+roscopiei este discutata din ur atoarele puncte de "edere) . e,a enul fi+roendoscopic este indicat pentru a "erifica si co pleta e,a enul radiolo(icB . daca in"esti(atia fi+roscopica este indicata nu ai +olna"ilor cu aspecte radiolo(ice anor ale! in acest caz! e,a enul radiolo(ic tre+uie sa fie de inalta calitateB . daca e,a inarea radiolo(ica este superficiala 'i nerele"anta in"esti(atia fi+roscopica tre+uie e,tinsa si la persoanele nor ale$ Pentru cresterea procentului de depistare a cancerelor ti purii! endoscopia "a fi practicata in od o+li(atoriu in ur atoarele situatii) . in toate sindroa ele dispeptice! indiferent de tipul dispepsiei! de durata acesteia si de siste atizarea ei si indiferent daca e,ista sau nu lipsa acestora 1ulcer! odificari radiolo(ice corespunzatoare$ In odificarilor radiolo(ice tre+uie sa e,iste suspiciunea unei neoplazii! iar in prezenta odificari de relief de pliuri2 e,a inarea se practica in scopul prele"arii din orfolo(ic lezionalB
aterial +iopsic pentru certitudinea su+stratului cicatrizare si daca su+ trata ent prezenta acidului ?Cl$
. toate ulcerele (astrice! c#iar daca e"olueaza de ani de zile si au prezentat perioade de anifesta tendinta de inc#idere! "or fi "azute endoscopic si +iopsiate$ *alorile c#i is ului (astric sint nese nificati"e! cancerele incipiente e"oluind in
Pagina 2$ din 47
. +olna"ii cu stare (enerala alterata! cu scadere ponderala! astenie sau ane ie! c#iar daca e,a enul radiolo(ic nu e"identiaza nici o sc#i +areB . #e ora(iile di(esti"e superioare! e,a inate in ur(enta! pot oferi surpriza depistarii unui cancer incipientB . situatiile cu risc crescut) ane iile pernicioase! aclor#idriile #ista ino.refractare! rezectii (astrice ai "ec#i de ;= aniB ai ales daca +iopsia rele"a tipul de ali(na$ . polipii (astrici solitari "or fi e,tirpati endoscopic polip adeno atos care are tendinta de transfor are leziunile
Datorita faptului ca aspectul endoscopic nu este totdeauna foarte caracteristic! iar in ici este lipsit de specificitate! +iopsiile diri-ate de"in indispensa+ile$ Ele tre+uiesc sa ultiplicarea lor$ fie nu eroase! cel putin ;=! iar randa entul de dia(nostic creste o data cu co pleta!
Pentru un dia(nostic precis al cancerului (astric e,a inarea endoscopica tre+uie sa fie inutioasa si insotita totdeauna de prele"ari +ipsice$ *aloarea (astrofi+roscopiei cu ai ult sau ai putin +iopsie diri-ata consta cu precadere in in"esti(area for elor ulcerate sau predo inent "e(etante! ea scazind considera+il in cadrul for elor infiltrante! deni"elata sau fara nici o odificare a cancerele superficiale$ Gastroscopia per ite a "iziona leziunea! a.i preciza sediul si a se practica +iopsiile ce "or per ite a se a"ea o certitudine #istolo(ica! ca si peria-ul citolo(ic in caz de zona dificil de atins cu pensa$ In cazul cancerului cardiei! endoscopia "a fi siste atica! in cazul oricarei disfa(ii! punind dia(nosticul (ratie +iopsiilor$ Pentru cancerul superficial tre+uie efectuata o +iopsie inutioasa deoarece leziunile pot fi ini e! de tip) . polipoidoza! . ulcer . cancer 1 icrocancer pe . ano alii deplisat! eroziuni$ Mari ea leziunii poate "aria de la 7 la ai ult de >c $ ucoasa (astrica de aspect ai ini e ale ar(ini2! ucoasei plane! cu sc#i +ari de culoare sauAsi cu aspect ucoasei dia(nosticul fiind e"ident dar uneori dificil in
E,a enul endoscopic al linitei poate re"ela uneori o nor al! dar ai frec"ent anor al! de aspect ulcerat$
Colorantii "itali pot (#ida locul i o+il si ri(id al peretelui (astric . +iopsiile fiind profunde si adeseori e,ecutate cu ansa diater ica$ Descoperirea unor ulceratii ultiple si a unor pliuri
ari polipoide presupune e,istenta
Pagina % din 47
unui lipo
(astric ce "a fi confir at de efectuarea unor +iopsii lar(i si profunde! dar adeseori
dia(nosticul nu este sta+ilit decit in ur a inter"entiei c#irur(icale$
Dia(nosticul citolo(ic in cancerul (astric Odata cu dez"oltarea endoscopiei fi+roscopice s.au inre(istrat pro(rese deose+ite si in citodia(nosticul endoscopic ce utilizeaza ur atoarele . a+raziunea directa cu perii de nDlon! endoscopieB Materialul o+tinut poate fi intins direct pe la e sau introdus in ser fiziolo(ic si centrifu(at$ Te#nica relati" si pla per ite efectuarea +iopsiei conco itent cu recoltarea selecti"a de aterialului pentru e,a en citolo(ic din zonele suspecte$ Cel ai i portant criteriu e +rana ali(nitate este prezenta nucleilor "olu inosi! cu cro atina (rosolana si etode) ucoliticeB a-oritatea centrelor de . spalatura directa a leziunii directe cu solutii izotonice sau
etoda preferata Ln
nucleara! nere(ulata! in(rosata$ Acuratetea citodia(nosticului cancerului (astric in recoltarile endoscopice oscileaza in functie de etoda utilizata intre 9;!9.456$ Citolo(ia este o etoda co ple entara +iopsiei endoscopice! deose+it de utila in cazurile in care aceasta nu este realiza+ila te#nic$
Pagina 1 din 47
ELEMENTE CLINICE SI PARACLINICE DE @ILANT PREOPERATOR IN STADIALIEAREA CANCERULUI GASTRIC
In afara fi,itatii tu orii la palpare! e,tinderea loco.re(ionala este dificil de apreciat clinic in preoperator$ Tuseele pel"iene pot descoperi noduli ai fundului de sac Dou(las sau un o"ar arit$ MarFerii tu orali nu au un interes dia(nostic deose+it! dardoza-ul lor preoperatoriu "a furniza o "aloare de referinta pentru a supra"e(#ea e"olutia dupa trata ent$ CA.;4.4 este interesant si ai "aloros decit ACE 1anti(enul carcinoe +rionar2$ Ec#o(rafia si scanner.ul nu detecteaza decit adenopatiile "olu inoase si "izualizeaza etastazele #epatice si ascita$ Metastazele #epatice apar su+ for a nodulilor ec#o(eni (an(lionare 1retroperitoneale .(an(lionii celiaci2 sint cele e,istenta unui epansa ent retroperitoneal$ Radio(rafia pul onara descopera leziunile secundare su+ for a unor K+aloane dezu flateK sau li fan(ita carcino atoasa$ Ec#oendoscopia este sin(urul e,a en ce poate aprecia desprinderea parietala! dar rezultatele nu pot odifica atitudinea terapeutica! care este c#irur(icala! c#iar in cazul depasirii seroase$ Ea per ite "izualizarea e,tinderii esofa(iene supradiafra( atice a tu orilor de cardia$ Dia(nosticul preoperatoriu al acestei e,tinderi su+ ucoase scapind endoscopiei "a indica o toracoto ie si "a e"ita neplacuta surpriza a unei transe de sectiune superioara in"adata$ Este e,a enul cel ai perfor ant pentru detectarea adenopatiilor! c#iar de talie ica! ce apar su+ for a unor cercuri #ipoec#o(ene 'i per ite indicarea unei c#i ioterapiei preoperatorii in cazul adenopatiei "olu inoase 1O <c 2$ @ilantul de teren sau de opera+ilitate este dat de ur atoarele date clinice) "irsta! antecedente 1cardiace! pul onare! renale! cere+rale! ?TA! dia+et! etc2! stare nutritionala!(reutate! starea arteriala 1puls2 si "enoasa 1"arice! fle+ite2$ E,a enele paraclinice co ple entare o+li(atorii sint) (rupul san(uin! nu aratoarea for ulei san(uine 1putindu.se descoperi o ane ie ce "a tre+ui co pensata2! inono(ra a san(uina! uree! (lice ie! creatinina! a(lutinine nere(ulate! E:G! radio(rafie pul onara$ @ilantul de e,tindere este cel ai si(ur realizat Ln preoperatoriu prin e,a enul #istolo(ic e,te poraneu al (an(lionilor si tesuturilor suspecte$ ultipli! iar etastazele ai frec"ent intilnite! alaturi de ai
Pagina 2 din 47
Clasificarea e,tinderii tu orale de tip TNM oferite de UICC$ PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP Stadiul = Tis No Mo ................................................... Stadiul IA T; No Mo I@ T; N; Mo T< No Mo ................................................... Stadiul IIIA T< N< Mo T7 N; Mo T> No Mo Stadiul III@ T7 N< Mo T> N; Mo ................................................... Stadiul I* T> N< Mo orice T orice N M; PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP E,tinderea in profunzi e) T Tis . tu ora nu poate fi e"identiataB T; . in"adarea T< . in"adarea ucoasei si a su+ ucoaseiB uscularei dincolo de su+ ucoasaB
T7 . in"adarea seroaseiB T> . in"adarea structurilor adiacente E,tinderea (an(lionara) N No . fara N; . N< . etastaze li fatice re(ionaleB etastaze li fatice pro,i ale peri(astrice etastaze li fatice distale superioare la 7 c de la
inferioare la 7 c de tu ora pri iti"aB tu ora pri iti"aB E,tinderea (enerala) M
Pagina
din 47
Mo . fara M; .
etastazeB
etastaze prezente$
Pagina 4 din 47
PARTEA SPECIALA
Studiul special statistic din aceata lucrare prezinta e,perienta clinicii C#irur(ie II a Spitalului Clinic /udetean pe operioada de 8 ani1;447.;4432$ El cuprinde un lot de ;=5 pacienti dia(nosticati cu cancer (astric internati in clinica in acest inter"al de ti p$Cule(erea datelor a ser"iciului de Oncolo(ie$ Astfel a ur arit a o+tine ur atoarele tipuri de infor atii$ . .date (enerale pri"ind frec"enta neoplaziei (astrice in -udetul Constanta! "arsta si se,ul pacientilor internati$ .date clinice referitoare la e,istenta de conditii precanceroase in antecedente! inter"alul dia(nostic! si pto atolo(ie$ .date dia(nostice aduse de e,a enul radiolo(ic! fi+roscopic si ec#o(rafic si o+ser"atii pe ar(inea ec#oendoscopiei$ Acest studiu este retrospecti" si din acest oti" prezinta i perfectiuni! atat in si realizat.o din studiul ar#i"elor clinicii si a
ur arirea pacientilor! cat si in o+tinerea de infor atii clinice si preoperatorii$ Totusi nu arul relati" crescut de pacienti per ite o e"aluare statistica interesanta a datelor !precu neoplazia (astrica$ e,tra(erea de concluzii referitoare la dezideratul i +unatatirii dia(nosticului precoce in
Pagina ! din 47
DATE GENERALE 0REC*ENTA CONSTANTA In e"identa ser"iciului de Oncolo(ie au fost inre(istrati toti +olna"ii cu neoplas (astric de pe raza -udetului !ceea ce per ite calcularea incidentei aladiei$ Astfel in anii ;447. ;443 au fost inre(istrati >4< pacienti din care ;=5 fost internati in clinica C#irur(ie II$La o populatie a -udetului Constanta in anul ;44< de 889=>> locuitori rezulta o incidenta de ;;!7< pentru ;===== de locuitori $ Un procent destul de ridicat 177!76 2 este dat de cazurile ce au fost dia(nosticate cu neoplazie (astrica cu putin ti p inaintea decesului lor1su+ o luna de zile2$ Gruparea celor ;=5 pacienti internati in Clinica C#irur(ie II!s.a realizat in functie de "arsta si se,ul acestora$ A (asit o preponderenta net asculina cu 3> +ar+ati si 7< fe ei!cu se, ratio de <!7;$ edie este de 5< de ani! edie la ai tineri decat fe eile !"arsta In ceea ce pri"este "arsta pacientilor "arsta pacientilor !"arsta e,tre ele fiind de <> si 9< ani$! +ar+atii afectati fiind +ar+ati fiind De 5=!8 ani iar la fe ei fiind de 5>!8$ani$ta+ael$ Gruparea pacientilor in functie de "arsta arata ca (ruparea cea de 8= ani! pro(resi" !pentru ca sa atin(a ai afectata este decada a 5.a$Aceasta se incadreaza in tendinta (enerala de crestere a incidentei cazurilor dupa "arsta a,i u la "arsta de 5=.3= ani *arsta reprezinta si unul din factorii a(ra"anti din punct de "edere al pro(nosticului "ital prin terenul tarat! c#iar si in afara neoplaziei!prin conco itenta +olilor de(enerati"e cardio"asculare! pul onare! care intuneca pro(nosticul inter"entiei c#irur(icale prin cresterea riscului anestezic$ CANCERULUI GASTRIC LA NI*ELUL /UDETULUI
Pagina " din 47
DATE CLINICE
E,istenta de conditii precanceroase nu poate fi precizata in e,a enul ana nestic al pacientilor!decat intr.un nu ar li itat de cazuri..;9! in 99 de cazuri ne entionandu.se ezistenta acestor conditii$ Astfel au fost entionate) .antecedente de (astrecto ie partiala > cazuri .ulcer (astric cronic 4 pacienti .polipi (astrici 7 pacienti .antecedente de (astrita cronica < cazuri$ ;5!48 6 din pacienti au fost dia(nosticati in antecedentele lor cu di"erse stari clinice asociate cu un risc crescut de cancer (astric !insa pentru sau endoscopica nu a fost siste atica$ Polipii adeno atosi ! in special cei "ilosi !au un puternic potential de tre+ui considerati ca si leziuni santinela pentru cancerul (astric$ Din cei 4 pacienti prezentand un ulcer (astric cronic sau (astita cronica! Doar > au fost dia(nosticati prin fi+roscopie!+eneficiind de ai ult de doua e,a ene endoscopice cu practicare de +iopsie! restul de 8 fiind dia(nosticati radiolo(ic si nefiind supra"e(#eati dupa pri ul e,a en dia(nostic$In ceea ce pri"este de(enerescenta ulcerului in cancer! aceasta face inca o+iectul a nu eroase discutii$Pentru unii autori faptulca frec"enta cancerului este ai crescuta intr.o populatie de ulcerosi!in od re(ulat ur ariti !este un ar(u ent in fa"oarea de(enerescentei posi+ile a ulceruluiB Altii di potri"a !nea(a transfor area aproape intotdeuna ali(na a ulcerului!(astrita cronica ce insoteste aladia ulceroasa fiind considerata ca si conditie precanceroasa principala$ ali(nitate si ar a-oritatea supra"e(#erea radiolo(ica
Au e,istat si > pacienti cu (astrecto ie partiala practicate in ur a cu ;8.<= de ani pentru ulcer (astric$Incidenta cancerului pe +ontul (astric ar depinde dupa unii autori de localizarea aladiei initiale! de tipul de continuitate di(esti"a resta+ilita !altii insa nea(a aceste ai tanara a pacientului la care s.a practicat inter"entia ar ai scurt$ corelatii afir and ca "arsta
deter ina un inter"al de sur"enire
Pagina 7 din 47
MODUL DE PREEENTARE CLINICA
Si pto ul initial a putut fii precizat de 3> de pacienti! pacienti prezentand un si pto
ai
ult de -u atate din
initial orientand catre aparatul di(esti" inalt$ 5 pacienti erau
asi pto atici! neoplazia (astrica fiind descoperita in ti pul supra"e(#erii unei alte suferinte (astrice sau in +ilantul unei ane ii$ SIMPTOMUL INITIAL DE DE@UT SIMPTOMELE DURERI EPIGASTRICE SDR$ULCEROS TIPIC SCADERE PONDERALA ALTERAREA STARII GENERALE ASTENIE IEOLATA ?EMATEMEEA DIS0AGIE MELENA ANORECIE TUL@$DISPEPTICE PIROEIS SINDR$PERITONEAL ICTER GRETURI ASIMPTOMATICI NR$DE CAEURI <7 ;; ;4 ;> 8 > 7 < ; ; ; < < ; 8 PROCENTU L 7=!96 ;<!56 ;3!86 <<!>6 5!96 8!>6 >!56 7!>6 ;!36 ;!36 ;!36 7!>6 7!>6 ;!36 5!96
Si pto atolo(ia co pleta a putut fi sta+ilita pentru 49 de cazuri$ S.a o+ser"at o preponderenta a ur atoarelor si pto e) Scadere ponderala! dureri epi(astrice!anore,ie!astenie!prezenta unei "arsaturi! (returi$ ase a+do inale!
Pagina # din 47
DATE DIAGNOSTICE
ECAMENUL 0I@ROSCOPIC ESO.GASTRIC
Cancerul (astric este afectiunea fata de care endoscopia are cele
ai
ari
responsa+ilitati caci prin utilizarea ei rationala ! eficienta! procesul cancerelor ce pot +eneficia de c#irur(ie creste se nificati"! in deose+i prin depistarea in faze in care dez"oltarea in profunzi e nu depaseste usculara ucoasei$ usculara ucoasei$ Pentru a putea afir a ca aterialul Dia(nosticul endoscopic difera in cancerul ti puriu fata de cel a"ansat$ Cancerul (asrtic incipient este cancerul care nu depaseste ne afla +ioptic$ Pentru cresterea procesului de depistare a cancerelor incipiente endoscopia este indicata printre altele si in ur(entele c#irur(icale. in #e ora(iile di(esti"e de cauze necunoscute! in toate ulcerele (astrice c#iar cu aspect radiolo(ic tipic de ulcer +eni(n$ Ulcerele (astrice "azute endoscopic "or fi in totdeauna +iopsiate prin prele"ari ultiple din toata circu ferinta si cu deose+ire din zonele odificate$ in fata unui cancer ti puriu este a+solut necesara e,a inarea piesei de rezectie caci
profunzi ea procesului neoplazic se poate sta+ili nu ai pe piesa de e,eraza si nu pe
Dia(nosticul diferentiat al cancerului ti puriu)
Pagina $ din 47
TIPUL I
Diferentiere Polipi +eni(ni Cicatrici #ipertrofice Eroziuni cronice
Modalitati @iopsie Qpolipecto ie @iopsieQur arire @iopsie @iopsieQ ur arire @iopsie Qinter"entie @iopsie @iopsie Qur arire @iopsieQur arireQ Inter"entie
IIa II+ IIc III
Cicatrici #ipertrofice Li foa e Eroziuni Ulcere Ulcere
Infor atiile pri"itoare la acest e,a en sint precizate in Dupa aspectul endoscopic al leziunii descrise pacientii au fost clasificati in trei cate(orii) . fi+roscopie poziti"a . 59 cazuri . 35!36 . fi+roscopie ne(ati"a . > cazuri . 3!;6 . fi+roscopie indoielnica . <8 cazuri . ;5!;6
Prele"arile +iopsice practicate la 87 de pacienti au per is a se sta+ili dia(nosticul la un nu ar de >9 de cazuri$ Acest e,a en asociat cu +iopsia a per is deci a se sta+ili dia(nosticul in 98!36 din cazuri! in restul situatiilor dia(nosticul fiind sta+ilit postoperator prin e,a enul piesei de e,ereza$ Cei 9 pacienti pentru care fi+roscopia cu +iopsie nu a per is dia(nosticarea preoperatorie se repartizeaza astfel) . 7 ulcere K+eni(neK cu sin(erare! cu +iopsii ne(ati"e! inter"entia c#irur(icala practicata pentru trata entul ulcerelor a per is a se sta+ili dia(nosticul in ur a e,a enelor anato o.patolo(ice ale pieselor de e,erezaB . o linita (astrica dia(nosticata in ur a e,a enului +aritatB . un sindro MalorD Neis pentru care inter"entia c#irur(icala practicata e"identiaza un cancer ulceratB . 7 pacienti cu fi+roscopie nor ala! e,a enul +aritat per itind de fiecare data a se
Pagina 4% din 47
suspiciona dia(nosticul$ Pentru 5 pacienti! purtatori de leziuni e"ident ali(ne! la endoscopie! e,a enul +iopsiilor a fost ne(ati"$ Doar in doua cazuri repetarea unei noi +iopsii a per is o+tinerea de prele"ari poziti"e! in celelalte cazuri dia(nosticul sta+ilindu.se postoperator$
E,a enul radiolo(ic eso.(astroduodenal
43 de pacienti au +eneficiat de acest e,a en! acestia fiind! i partiti in ur atoarele 7 cate(orii) . e,a en poziti" . 8= cazuri . 8<!36 . e,a en ne(ati" . 4 cazuri . 3!56 . e,a en nesi(ur . 73 cazuri . 74!36 Total 43 cazuri . ;==6 Ceilalti 4 pacienti ai lotului in studiu nu au +eneficiat de e,a enul radiolo(ic! > ne+eneficiind nici de e,a enul endoscopic!#e ora(ia di(esti"a (ra"a la internare deter inind inter"entia c#irur(icala de ur(enta! ce a descoperit e,istenta neoplaziei$ In trei cazuri cu fi+roscopie nor ala! e,a enul radiolo(ic a per is a se orienta dia(nosticul catre cel de linita (astrica$ Dez"oltarea endoscopiei di(esti"e inalte! la ni"el drept e,a enul cel ondial! si aparitia ei in clinica noastra! pare a li ita indicatiile e,plorarii radiolo(ice ale sto acului$ Desi fi+roscopia apare ai sensi+il! nici un autor nu confir a o sensi+ilitate de ;==6 1seriile oferind rezultate de la 55!3 la 48!562! o rezer"a tre+uid sa e,iste intotdeauna in pri"inta falselor e,a ene ne(ati"e in cazul linitelor (astrice! ce pot a-un(e pina la <=6$ Tranzitul eso.(astro.duodenal clasic trece neo+ser"at in =.>=6 din leziuni$ Totusi! sensi+ilitatea acestui e,a en este e"ident a eliorata prin realizarea unui du+lu contrast per itind o uco(rafie$ Aceasta este de altfel etoda de depistare in asa utilizata in pri a intentie de -aponezi$ Unele studii e"identiaza o ai crescuta sensi+ilitate a e,a enului radiolo(ic in for ele ulcerate! acesta fiind de ase enea util in dia(nosticul linitelor$ Concluzionind! endoscopia tre+uie sa ra ina e,a enul de depistare indi"iduala! de pri a intentie! dar tranzitul +aritat al sto acului pastreaza indicatii pentru depistarea in asa
Pagina 41 din 47
si de intentie secundara$
Ec#o(rafia a+do inala
Aceasta in"esti(atie nein"azi"a a fost efectuata la 55 de pacienti$ Contri+utia sa initiala a fost de a depista in cadrul +ilantului de e,tindere prezentate in ur atorul ta+el$ etastazele #epatice$ Rezultatale sint
Metastaze #epatice la eco(rafie DA <8 NU >;
Metastaze #epatice la laparato ie Confir ata << BNe(ati"a Poziti"a 7 BNe(ati"a 79 7$
Interesul ec#o(rafie con"entionale este de a depista populatia de pacienti! pentru care laparato ia este contraindicata de oti"ul unei dise inari etastazice supli entare a aladiei$ Pe de alta parte aceste e,a ene participa si lasta+ilirea stadiului! e"aluind e,istenta adenopatiilor si ain"adarii or(anelor de "ecinatate$ In acest sens o "aloareadeose+ita o prezinta co puter.to o(rafia! i a(eria prin RMN si in od special! ec#oendoscopia$
Pagina 42 din 47
*aloarea ec#o.endoscopiei in +ilantul de e,tindere loco.re(ionala a cancerelor de sto ac
Grosi ea peretelui tu+ului di(esti" si at osfera peridi(esti"a i ediata nu pot fi corect studiate prin endoscopie si nici prin alta RMN$ A"intul endosono(rafiei 1ec#o(rafie endoca"itara si ai recent ec#oendoscopia2 constituie un pro(res decisi" pentru e,plorarea acestor structuri$ Nein"azi"a! foarte inalt perfor anta! ec#oendoscopia o+li(a a se rediscuta rolul 'i ierar#ia diferitelor e,a ene orfolo(ice in strate(ia dia(nostica si terapeutica a unui nu ar inse nat dintre afectiunile tu+ului di(esti"! ficatului! cailor+iliare si pancreasului$ Ec#oendoscopul este un aparat ce a rezultat din asocierea unei sonde ultrasonore si a unui endoscop$ Eficacitatea ultrasunetelor in analiza structurilor "iscerale rezulta dintr.un co pro is intre penetratia lor in tesuturi 1care este de altfel este ai -oasa2 'i puterea lor de rezolutie 1ce este totusi ai ridicata2$ Sto acul este un or(an foarte K+o(atK in patolo(ii suscepti+ile de a fi e,plorate prin ec#oendoscopie$ Totusi! anato ia sa prinzind cur+e! un(#iuri si pliuri! "olu ul sau i portant si faptul ca el sa fie u plut cu aer! sint tot atitea ele ente ce co plica e,a enul ec#oendoscopic$ C#eia succesului pentru e,a enul ec#oendoscopic al peretelui sto acului este de a o+tine! in toate cazurile un studiu al straturilor peretelui in asa fel incit acesta sa fie perpendicular pe fascicolul ultrasonor$ Odata ano alia reperata in ano aliei sa fie net indi"idualizate$ Se deceleaza in od ec#o(rafic 8 straturi in peretele tu+ului di(esti"! atunci cind o sonda 3!8 sau ;< M?z este utilizata 1dinauntru in afara2$ od e"ident pe o fata a sto acului! atentia "a fi focalizata de aceasta ano alie! in asa fel incit profunzi ea si ar(inile ai i portanta cu cit frec"enta ai i portanta cu ci frec"enta este etoda de i a(erie! precu ec#o(rafia clasica! CT!
ASPECTUL ECO.ENDOGRA0IC AL PERETELUI TU@ULUI DIGESTI*
Pri ul strat . #iperec#o(en . corespunde interfetei intre lu enul di(esti" unde
Pagina 4 din 47
+alonasul u plut cu apa aluneca in -urul e,tre itatii transductorului si ucoasa di(esti"a$ Al doilea strat . #ipoec#o(en . corespunde ucosae$ Al treilea strat . #iperec#o(en central R corespunde su+ ucoasei si interfetei ale cu usculoasa$ Al patrulea strat . #ipoec#o(en . corespunde peridi(esti"a$ Intr.o serie de cazuri este posi+il! in special pentru sto ac si rect! a se "izualiza in i-locul celui de.al patrulea strat #ipoec#o(en! un strat ec#o(en ce.l separa in doua$ Acesta este o interfata intre cele doua straturi ale e,terna2$ Peretele apare in acest caz su+ for a a sapte straturi concentrice Gan(lionii apar precu dia etru pe niste noduli #ipoec#o(eni Ln raportcu (rasi ea ei in"ecinata$ ica! pornind de la < dia etru in -urul Ec#oendoscopia per ite a se detecta (an(lioni de foarte talie usculoasei 1circulara interna si lon(itudinala usculoasei$ usculoasa si (rasi ea Al cincilea strat . #iperec#o(en . corespunde interfetei dintre ucoasei! intele(indu.se aici si uscularis
ediastinul posterior si at osfera perirectala si de la 8
sto acului si al pancreasului$ In ti pul real acesti (an(lioni sint cu usurinta diferentiati de "asele ici$ Ei sint considerati in toate planurile 'i in etastazici Ln ec#oendoscopie atunci cind sint #ipoec#o(eni! de ec#ostructura co para+ila cu tu ora de ori(ine! #etero(eni si! daca sint sferici! adica rotun-iti od net deli itati$ Gan(lionii sint considerati ne etastazici atunci cind ai ec#o(eni decit tu ora de ori(ine! o o(eni! cu li ita stearsa! ici! ai putin de ;= sint alun(iti! putin in(rosati!
dar pot fi citeodata foarte #ipoec#o(eni si net deli itati1atunci sint caracterul
dia etru 'i plati nesferici2$ Mari ea (an(lionilor nu este suficient pentru a afir a sau a infir a etastazic! pretentia dia(nostica fiind de 3=.9=6 nu se poate inlocui e,a enul #istopatolo(ic$ Aprecierea stadiului tu oral! ceea ce per ite opti izarea indicatiilor terapeutice se realizeaza astfel) T; . al treilea strat #iperec#o(en nu este depasitB T< . al treilea strat #iperec#o(en este rupt! dar al cincilea este respectatB T7 . al cincilea strat #iperec#o(en! rupt!in"adeaza (rasi ea peri(astricaB T> . nu e,ista interfata cu or(anul de "ecinatate$ E,tensia poate fi insa supraesti ata 1in caz de fi+roza peritu orala! si de sectiune
Pagina 44 din 47
o+lica2 sau su+esti ata1in caz de in"adare nu se pot diferentia tu orile o+ser"ata 1 ai
icroscopica2$ Musculara
ucoasei nefiind "izi+ila! ucoasa$ Se poate
ucoasei si su+ ucoasei$ Totusi atunci cind leziunea nu este
ica de ; c 2 se poate afir a ca ea este li itata la
"izualiza e,tinderea esofa(iana su+diafra( atica a tu orilor de cardia R dia(nosticul preoperatoriu al acestei e,tinderi su+ ucoase trece neo+ser"at la endoscopie .per itindu.se astfel a se indica o toracoto ie laterala si a se e"ita neplacuta surpriza a unei transe superioare sectiunii in"adate$ Ec#oendoscopia nu este un e,a en destinat a sta+ili dia(nosticul de cancer de sto ac! in special in cazul ulcerelor de alura suspecta in endoscopie si pentru care #istolo(ia nu a fost contri+uti"a$ Ni ic nu sea ana intre aceste doua entitati$ Sin(ura e,ceptie de la aceasta re(ula este linita (astrica difuza$ O o+ser"atie si plista asupra indicatiei ec#oendoscopiei ar su(era ca orice cancer (astric ar tre+ui sa +eneficieze de ec#oendoscopie preterapeutic! apreciind ca cu cit se cunoaste trateaza ai +ine$ ateriala actuala aceasta in"esti(atie nu poate fi considerata de pri a si Ln In starea ai +ine o aladie cu atit se ai ult in ec#oendoscopie cu un cancer de sto ac decit un ulcer "ec#i!calos! nee,istind apriori nici un criteriu for at ce per ite a se face dia(nosticul
intentie! ra inind insa reco anda+ila in adenocarcinoa ele de fundus! de cardia! precu edie! situate antral! si caloase$ ai putin utila in cancerele sur"enite pe
cancerele superficiale!nefiind indispensa+ila in adenocarcinoa ele +ine diferentiate de talie ar(inile unor ulcere "ec#i
Pagina 4! din 47
CONCLUEII ;$Necesitatea i plicarii personalului edical ce lucreaza in reteaua pri ara de sanatate in depistarea suferintelor (astrice trenante si orientarea acestora catre sanitara in scopul unei ali entatii lipsite de factori noci"i$ <$O e,celenta cunoastere clinica a +olii ca si un e,a en clinic foarte corect efectuat nu pot inlocui aportul e,a enelor radiolo(ice! endoscopice! tu orala si a indicatiei terapeutice adec"ate$ 7$Pentru un posi+il screenin( al populatiei din (rupa de "irsta cea ai afectata de aladii cancerul (astric 18=.3= de ani2 ! e,a enul radiolo(ic ra ine in"esti(atia potri"ita in conditiile ateriale actuale iar e,a enul fi+roscopic e,a enul de supra"e(#ere a su+iectilor cu predispozanteB pe statistica noastra descoperirea neoplas ului (astric precoce este nul$ >$Tinind cont ca e,a enul radiolo(ic este in a-oritatea situatiilor pri ul e,a en a e,pri a e,plorationist la care se face apel in cazul afectiunilor (astrice! in scopul i +unatatirii dia(nosticarii pacientilor cu neoplazie (astrica aflati in stadiile I.II! ne per ite aparatului di(esti" cu un e,a en fi+roscopic$ 8$Intr.un nu ar crescut de situatii e,a enul radiolo(ic!e,a enul fi+roscopic co pletat cu e,a enul orfopatolo(ic al fra( entelor de +iopsie nu ofera o apreciere e,acta a (radului de in"azie tu orala si i plicit a stadiului tu oral$Desi ecoendoscopia rezol"a in a-oritatea situatiilor aceasta pro+le a !solutia terapeutica opti a ra ine cea c#irur(icala$ Adeseori e"aluarea postoperatorie !cea orfopatolo(ic al pieselor de rezectie un stadiu inter"alului dia(nostic.inter"entie c#irur(icala$ 5$Tinind cont de i plicatiile infectiei cu ?elico+acter pDlori! do"edite e,peri ental!in (astrita cronica si carcino(eneza! trata entul acestei infectii se i pune in toate (astrice predispozante$ 3$O etoda noua de +ilant a e,tinderii parietale este ec#o.endoscopia ce poate deli ita cancerul superficial de cancerul in"azi" si sta+ileste preoperator e,tinderea parietala! (an(lionara! precu si esofa(iana si duodenala$ 9$Cancerul (astric ra ane o afectiune de"astatoare pentru a carui depistare precoce aladiile ai e,acta dez"aluie pe +aza e,a enului ai a"ansat al +olii $Se i pune deci scurtarea a,i a o+iecti"itate si continuarea in cazul unei ur atoarea opinie) efectuarea sa de catre un specialist e,peri entat in e,a en radiolo(ic al ini e suspicionari cu orfopatolo(ice! eco(rafice! co puteroto o(rafice !ecoendoscopice!in sta+ilirea dia(nosticului ! a +ilantului de e,tindere edicul specialist se ai +una educatie i pune! in scopul depistarii pacientilor aflati in stadiile I.II! ca de altfel si o
Pagina 4" din 47
sunt necesare pro(ra e speciale de screenin( dar in pri ul rand o oncolo(ica in randul populatiei $
ai +una educatie
Pagina 47 din 47

Cancerul Gastric

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cancerul Gastric

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.