REFERAT: RUBEOLA Profesor coordonator : Zlate Paula Curan!: Ci"#anu I"nu! 1 INTRODUCERE Rubeola este o boal infecioas viral contagioas, caracterizat clinic prin examen caracteristic, adenopatie generalizat, afectarea moderat a strii generale i imunitatea durabil, benigm, pentru copii i periculoas pentru gravide prin risc teratogen elevant. Noiunea de boal infecioas se nelege prin totalitatea fenomenelor rezultate dininteraciunea agenilor patogeni infecioi i organismul uman.!unotinele asupra bolilor infecioase, au progresat foarte mult n ultima "umtate de secol.#eria descoperirilor tiinifice n domeniul microbiologic a fost desc$is de marele Pasteur,continuat de %abe, &oc$, 'ber(, Roux etc. Progrese deosebite s)au realizat n domeniul profilaxiei bolilor infecioase, prin msurile de mbuntire a condiiilor de igien ale populaiei, prin msuri de organizare sanitar i prin metodele de profilaxie specific. *amenii de tiin din ara noastr au contribuit din plin la marile progrese ale cercetrilor n domeniul bolilor infecioase pe plan mondial i naional, dintre acetia numr+ndu)se i ,. %abe, !.-evaditii, !..onescu /i$ieti, 0.!antacuzino. PATOLO$IE Rubeola este o boal infecioas acut, eruptiv a copilului i adultului, produs de virusul rubeolic. !linic se caracterizeaz prin erupie, $ipertermie, limfadenopatie.,irusul rubeolic intr n organism pe cale nazo)faringian i disemineaz n organism produc+nd o viremie, dovedit prin izolarea virusului din s+nge cu 1 zile nainte de erupie.,irusul rubeolic a fost izolat din tegument, la nivelul exantemului. 'xantemul este determinat de complexul virus rubeolic)anticorpi. ,irusul rubeolei a fost izolat din urin n timpul viremiei, din secreiile cervicale uterine. 2istologic n ganglionii limfatici excitai se constat $iperplazie, edem i unele modificri structurale n foliculi. EPIDE%IOLO$IA Rubeola este rsp+ndit n lumea ntreag, este o boal care apare sporadic sau n epidemii. .ncidena rubeolei este maxim n sezonul iarn)primvar i la v+rstele cuprinse ntre 3 i 4ani. !ontagiozitatea ncepe cu 1)56 zile nainte de apariia erupiei i dureaz nc 1 zile p+n ladispariia ei.,irusul rubeolic se transmite prin transferul secreiilor nazofaringiee, 2 fie direct fie prin picturi aerogene 78lugge9. Rubeola este foarte contagioas. /anifestrile procesului epidemiologie: izbucnirile epidemice survin la intervale de 3)4 ani printre copii, adolescenti, tineri i adulti 7instituii de precolari, coli, internate, cmine, cazrmi, mediul rural9. .ntervalul de la contact la apariia erupiei poate fi de la 5: la ;5 de zile. CLINICA ,+rsta este determinant ma"or a severitii bolii. Ru#e"la d"#&ndi!' ()"!*na!al'+ 'ste o boal inofensiv n general, copii prezent+nd forme mai uoare dec+t adulii. Perioada de incubaie variaz de la 5: la ;5 de zile cu o medie de 5< zile. Perioada predominal cu semne catarale uoare este mai sczut dec+t la ru"eol. -a adulidebutul este insidios cu stare general modificat, febr moderat, arenoxie mai multe zile cefalee.=urata invaziei este de ;): zile. Perioada eruptiv ncepe cu roeaa feei care se extinde n sens cranio)caudal. 'rupia este maculo)papuloas i este constituit din molecule de culoare roz palid. 'rupia este acompaniatde crioz uoar, con"unctivit, febr, poli pe fa. #emnul cel mai caracteristic este constituit din adenopatiile retroauriculare, postoccipitale. >dneopatiile rubeolice constitue primul i ultimul semn al bolii, uneori unica ei manifestare. -a adolesceni i femei pot s apar poliartrite frecvente la degetele m+inilor. F"r,e -lini-e Semnele clinice Rubeol sine exant$emate 7fr erupie9 cu forme inaparente, infeciile subclinice constitue ?6)36@ din cazurile cu rubeol depistat prin probe de laborator, leocograme, reacii serologice. =up v+rst: )la copii colari, forme uoare uneori fr erupii sau cu erupii fugare, )la adolesceni i la aduli, n particular la fete tinere i femei se manifest o form comun, erupia este mai intens asociat cu artomialigi supratoare i evoluie mai sever RUBEOLA CON$ENITAL 3 An gestaia precoce, rubeola duce la moartea ftului sau natere prematur cu defecte congenitale. %oala neonatal se caracterizeaz prin greutate mic la natere, $epatosplenomegalie, pete i ostinent. =efectele congenitale includ: defecte cardiace, microcefalie, cataracte i mioroftalmie, retardmintal tulburri tiroidiene i diabet.Riscul malformaiei este de :6)B6@ n primele ; luni de gestaie sunt date cu defecte congenitale multiple sau avort spontan. An luna a ?)a de via fetal, n ?6)?3@ din cazuri au defect singular 7surditate sau maladiacongenital de cord9. -una a :)a aduce risc de 56@ al unui singur defect congenital dar surditatea poate aprea p+n la a ;6)a sptm+n de gestaie. Rubeola congenital evolutiv corespunde infeciei virale cronice generalizat. ,irusul rubeolic este prezent n viscere i n faringe, nou nscutul fiind extrem de contagios cu cel puin B luni nainte. -a natere examenul clinic relev $ipotrofie ponderal constant i un ansamblu de anomalii asociate uneori complex: $epatit cu $epatosplenomegalie i icter, meningit, miocardit, pneumonie interstiial, leziuni osoase radiologice. Rata mortalitii este destul de ridicat7cca.;6@9. E.A%ENE PARACLINICE (LABORATOR/I%A$ISTIC+ ,irusul rubeolic poate fi identificat prin analiza unor produse patologice: secreii respiratorii, lacrimi, s+nge, urin, lic$id cefalo)ra$idian 7-!R9, materii fecale, fragmente de esut prelevat post)mortem. Dia0n"!i-ul 1i la#"ra!"r -eucopenie i limfocite atipice, uneori plasmatice 75);@ p+n la 3)56@9. .zolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secreii este o metod te$nic de lung durat. .zolarea i identificarea nu sunt de uz curent. #e utilizeaz pentru diagnosticul rubeolei congenitale sau n formele grave, complicate. =iagnosticul se face pe baza fenomenului de interferen ntre virusul rubeolic i virusul'!2*55. =ac dup nlocuirea virusului '!2*55 nu se observ efectul citopatic al acestuia nseamn c virusul rubeolic este prezent. .dentificarea virusului se face prin reacia de seroneutralizarea cu seruri standard specifice. Dia0n"!i-ul 2e,a!"l"0i- evideniaz celulele ture( i plasmocite 7p+n la ;6@9. .nconstant apar modificri ale formulei leucocitare. =iagnosticul serologic este utilizat cel mai frecvent. Reacia de $ematoglutinoin$ibare 72>.9 cu titrul minim de 5C<)5C5B a fost nlocuit de metode mai simple, fidele i de sensibilitate similar: 4 )reacia imunoenzimatic 7'-.#>9D )$emoliza radical, pentru demonstrarea prezenei anticorpilor .g/ sau.gB. >nticorpii .gB antirubeolici ntr)o prob de ser evideniaz imunitatea la rubeol. >nticorpii .g/ antirubeolici ntr)o prob de ser sau testarea de : ori n dinamica titrului n dou probe cu ser 7recoltatela un interval de 1)56 zile9 atest infecia rubeolic acut ca i preinfecia. Dia0n"!i-ul er"l"0i- al rubeolei congenitale n perioada neonatal trebuie pus pe probe de ser recoltat at+t de la sugar c+t i de la mam. Pentru sugar sunt necesare mai multe determinri, titrul anticorpilor n scdere semnificativ, titrul n cretere este demonstrativ pentru infecia rubeolic. =iagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 5; sptm+ni prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali. =in a ;;)a sptm+n a gestaiei se pot depista .g/ specifice n s+ngele fetal. >nticorpii apar dup ? zile de erupie cu titrul maxim dup ;5)?6 zile, dup care dipar cu structura de .g/ n timp ce anticorpii cu structura de .gB i .g> persist toat viaa. =iagnosticul serologic este difcil de interpretat la gravine n primul trimestru de sarcin, la nou nscui din mame cu boli eruptive n timpul graviditii. En titru crescut de .g/ indic infecie recent, n timp ce prezena anticorpilor .gB indic infecie vec$e sau reinfecie. DIA$NOSTIC PO3ITIV >cest diagnostic se confirm prin date epidemiologice, clinice i de laborator. =atele epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie, cotact infectant i receptivitate la boal. =iagnosticul clinic este dificil, boala fiind uoar i cu semne specifice. =iagnosticul decertitudine se stabilete numai dup efectuarea examinrilor de laborator imunologice prin evidenierea anticorpilor specifici. DIA$NOSTIC DIFEREN4IAL =iagnosticul diferenial trebuie fcut n rubeol cu urmtoarele boli: formele uoare de scarlatin i ru"eol, alte viroze cu erupie 7adenoentera, nixovirusul9, leosul secundar, toxoplasmoza, examenele alergice i toxice. Rubeola poate fii confundat cu forme uoare de: ) scarlatin 7o boal care apare cel mai frecvent la copii ntre ; i 56 ani care au avut cu puin timp n urm angin9 ) po"ar care se mai numete i ru"eol sau po"ar rou, caracterizat prin absena febrei nalte,cataractului oculo)nazal) varicela 7o boal viral uoar care afecteaza copii mici i care debuteaza de obicei cu febrmare ?4.:F!) :6.BF! care dureaz ;)? zile9 5 ) mononucleoza infecioas, boal viral podus de virusul 'pstein)%arr n cele mai multe cazuri apare mai frecvent la tineri ntre 53);: ani, reacii alergice la medicamente, unele infeciigastrice sau gastrite. EVOLU4IA5 CO%PLICA4II C",)li-a6i -Artrita, poliartrita apare concomitent cu erupia sau dup apariia ei 75)? zile9. >pare ndeosebi la adolescenti i aduli 53);6@ din cazuri afect+nd articulaiile mici de la degete, nc$eietura piciorului, genunc$i. An afar de dureri apar i tumefiaii articulare i periarticulare. =ispare fr sec$ele n 53)?6 zile.) -Trombocitopenia poate persista sptm+ni, luni.) -Purpura trombocitopenic a fost raportat la copii, ca unica manifestare a rubeolei. 'a poate s apar la 56)53 zile dup sf+ritul erupiei, recidiveaz dup ;): sptm+ni.) -Hepatita uoar a fost descris ca o complicaie neobinuit a rubeolei. Nevritele mai ales sciatice sunt rare. -Encefalita rubeolic debuteaz la ;): zile dup erupie prin convulsie, tulburri de contiin, micri anormale, ataxia. >re o mortalitate ridicat la aduli 7;6)36@9. ,indecarea se obine fra sec$ele psi$ice, alte ori rm+n anomalii pe '%# i sec$ele psi$ice severe. -a sugari se nregistreaz sec$ele neuromotorii inclusiv sindrom autist. -Panencefalita rubeolic progresiv evolueaz cu deteriorarea progresiv, demen, convulsii, ataxie cerebral, atrofie optic, com, spasticitate i moarte n ;)3 ani. An s+nge i n lic$idul cefalora$idian 7-!R9 decelereaz titruri ridicate de anticorpi rubeolici. TRATA%ENT Pacientul cu rubeol se izoleaz 1 zile cu repaos la pat, diet adaptat toleranei bolnavului, tratament simptomatic al febrei i al artritei. 'ste preferabil paracetamolul n locul aspirinei pentru a evita riscul de sindrom ReGe. >mantadina a fost raportat a fii eficient in vitro n in$ibiia stadiior precoce ale infeciei,rubeolice n culturi de celule. !opiii cu rubeol congenital necesit izolarea n toat perioada eliminrii virusului, i vor fi monitorizai ulterior pentru eventuale sec$ele. Tra!a,en!ul i0ien"*die!e!i-: 6 ) repaosul la pat este indicat n perioada febril i c+teva zile dup aceast perioad, copiiitrebuie s fie imbrcai curat. Igiena ) igiena tegumentelor i mucoaselor trebuie s fie urmrit cu mult atenieD ) oc$ii vor fi meninui curai prin splare zilnic cu ceai de mueelD ) cavitatea nazal se cur de secreieD ) urec$ile i mastoidele se controleaz zilnic. Dieta ) n perioada febril se recomand lic$ide: ceaiuri, limonade, sucuri de frucre, ap mineral, lapte, supeD ) n perioada de convalescen, regimul alimentar este complet fr restricii. Tra!a,en! a,#ula!"riu: Hratamentul rubeolic la domiciliu se bazeaz pe administrarea de c+t mai multe lic$ide i c+ntmai mult repaos. #e poate administra un paracetamol pentru febr i stare general de ru. Nu se administreaz aspirina la persoanele cu v+rsta mai mic dec+t ;6 ani datorit riscului apariiei sindromului ReGe. !opii, adolescenii i adulii cu rubeol nu trebuie s se prezinte la gdini, coal sau serviciu sau s se afle n contact cu alte persoane, n special femei gravide, timp de 1 zile dup apariia ras$)ului cutanat. Pr"7ilaxia Profilaxia nespecfic: ) evitarea contactelor infectante la gravide Profilaxia specific: ) cu gammaglobuline standard este incertD ) imunoglobuline umane antirubeolic specifice, administrate precoce n doza de 6.;) 6.3 ml C(gcorp realizeaz o protecie eficient. ,iremia nu este prevenit dec+t inconstant, riscul de rubeol congenital neput+nd fi evitat .) administrarea trebuie s se realizeze c+t mai cur+nd dup expunerea la infecie iar doza util,de ;6 ml 7administrare intramuscular9 Profilaxia activ: 7 ) *rganizaia /ondial a #ntii recomand utilizarea vaccinului R>);1C? contra rubeolei, care conine tulpini de virus rubeolic viu atenuat. Primul astfel de vaccin a fost introdus din 54B4 cutulpin 7'nde 2ill9. Elterior s)au introdus vaccinuri cu alte tulpini 72P,) 11 i R);19 .) vaccinul R>);1C? confer o toleren bun i induce titruri 2>. protective i de durat .) vacinul rubeolic se aplic ntr)o singur doz pe cale parenteral. ,accinul R>);1C? introdus n 5414 se aplic astzi cu predilecie. Indicaii: ) copii ntre 5); ani i persoanele de sex feminin aflate la v+rsta fertil, receptive la rubeolD ) rezultatele vaccinrii antirubeolice sunt extrem de favorabile, obin+ndu)se o scdere considerabil a morbiditii prin rubeol i o reducere a rubeolei congenitale la c+teva cazuri. !ontraindicaii: ) persoanele cu imunodeficien, femei gravide sau femei care pot deveni gravide nurmtoarele ? luni dup vaccinare, deoarece vacinarea antirubeolic produce o viremie i virusul rubeolic poate fi izolat din faringe, din secreiile cervicale interne ale femeii vaccinate .) riscul de infecie embriofetal este mic i apariia rubeolei congenitale dup vaccinare este practic nul. ,acinarea antirubeolic la gravide este contraindicat. Toleran: ) vaccinurile anirubeolice sunt bine tolerate, cel mai bine tolerat fiind vaccinul R>) ;1C? "eacii post-vaccinal: ) artralgii sau artrite 56):6@ ) nevrite periferice cu parentezii 7cazuri exceptionale9 Imunitate post-vaccinal:) este de lung durat. #tudii recente au artat o persisten a anticorpilor n 46 @ din cazuri dup 5< ani de lavaccinare. Reinfeciile cu virus rubeolic ,,slbaticI la vaccinaii antirubeolic sunt posibile dar fr riscul producerii unor malformaii conenitale. 8 #e pot administra n combinaie cu vaccine pentru po"ar, oreion i rubeol, sub forma uneisingure administrari numite //R. 'xist ; doze de vaccin. Prima doz se administreaz la v+rstade 5;)53 sptm+ni iar cea de)a ;)a la v+rsta de :)B ani, dar nu mai tarziu de 55)5; ani. ,accinul //R se administreaz la adolesceni n urmtoarele situaii: ) la persoanele nscute dup 543B care nu au fost vaccinate cu //RD ) la cadrele medicale, studenii sau persoanele care circul internaional i care nu au dovezi de imunizare sau o imunizare rubeolic.,accinul //R se administreaz n ; doze la interval de : sptm+ni. /uli prini sunt ngri"orai de posibilitatea ca vaccinul //R s provoace autism. #tudiile efectuate n 'uropa, !anada, #E> au artat c nu exist nici o legtur ntre vaccinul //R i autism. I!"ri-ul 8a--in'rii 1i !ra!e0ia 8a--inal': ,acinul antirubeolic conine diferite tipui de tulpini de virus atenuat 7'nde$ill, 2P,)11 iR>);1C?9 ns numai vaccinul care utilizeaz tipul R>);1C? a fost meninut datorit imunogenitiuisale. An prezent R>);1C? este singurul vaccin utilizat pentru prepararea vacinurilor antirubeolice. /a"oritatea vaccinurilor rubeolice omologate, utilizeaz tulpina R>);1C? a virusului viu atenuat prin trecerea n celulele diploide umane. #tudiile c$imice 43) 566@ din subiecii sensibili n v+rst de 5; luni i mai mult au prudus anticorpi antirubeol la ;5);< zile dup vaccinare. En studiu realizat n urma vaccinrii combinate Ru"eol)*reion) Rubeol arat c aproximativ 41@ din subiectii vaccinai rm+n seropozitivi 53 ani dup vaccinare. En studiu recent arat c n ;66;, 15@ din cazuri se refereau la trana de v+rst de 53)?4 ani. C"n-lu9ii: ,irusul rubeolic este strict uman i existena unui vaccin a crui eficacitate a fost demonstrat de mai muli ani, ne permite s sperm n eliminarea rubeolei i a sindromului asociat rubeolei congenitale. Bi#li"0ra7ie %ir-ea C2i"!an/ B"li in7e-!i"ae/ Edi!ura %edi-al'/ :;;< I"an $"r0an/ Cur de #"li in7e-!iae/ =>>? 9 Lidia Nanule-u/ Ele,en!e de )a!"l"0ie in7e-!i"a' / Edi!ura %edi-al'/ :;;? %arin V"i-ule-u/ Ru#e"la/ Edi!ura %edi-al'/ :;@A 2!!):BBr"5CiDi)edia5"r0BCiDiBRu#e"la 2!!):BBCCC5neC*,edi-al5ne!B2eal!2BE2a!*i*Ru#ella*F=@R",anianF=;5a)x 10