Subiectul 66 Explorarea radio-imagistica a viscerocraniului, a regiunii cervicale si a osului temporal. Principii de diagnostic radioimagistic in afectiunile buco-maxilo-faciale si O.R.L.

Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de explorare :
Radiografia simpla si digitalizata Regimuri electrice adecvate incidente specializate pentru anumite regiuni, Schuller, Chausse si Stenvers pentru mastoida si frunte nas placa, frunte menton- placa ( Blondeau) pentru sinusurile paranazale. Radiografie a bazei de craniu( Hirtz) pentru examinarea nasofaringelui si sinusului sfenoidal. Poate evidentia sialoliti calcificati. Poate fi completata in diagnosticul glandelor salivare cu sialografia. Tomografia plana Pastreaza un rol important in examinarea laringelui, in special in incidenta frontala si cu elemente electrice ridicate. Tranzitul baritat sau ala altei substante de contrast-cu cineradiografia Pune in evidenta deglutitia prin urmarirea pasajului baritat. Poate evidentia prin semne indirecte amprenta asupra coloanei baritate. Ecografia Prezinta aplicatii putine in aceasta zona limitate la Doppler pentru vasele gatului, aspectul adenopatiilor profunde, precum si al patologiei tiroidiene si salivare. Tomografia computerizata Protocoale particularizate pentru patologia nasofaringelui, laringelui, sinusurilor paranazale, masivului facial, stancilor temporale, glandelor salivare, regiunii cervicale. Infunctie de diagnosticul suspicionat se alege grosimea sectiunii, planul coronal direct, grosimea sectiunii, zoom-ul imaginii. Prin semiologia CT ( de ex. disparitia planurilor fasciculare) contribuie la investigatia t. maligne de exemplu in cele ale nasofaringelui ce nu pot fi investigate endoscopic si biopsiate . Pune in evidenta atat structurile osoase cat si partile moi. Analizeaza dimensiunile si relatiile formatiunilor tumorale inaintea biopsiei sau stabilirii conduitei terapeutice. Realizeaza stadializarea in patologia tumorala. (TNM) Pune in evidenta naso-faringele si partile moi din fosa infratemporala. Analizeaza dimensiunile si relatiile unor formatiuni tumorale inaintea interventiei chirurgicale si a infiltratiei tumorale in vederea radioterapiei. Este de neinlocuit in patologia traumatica si pentru detalii legate de structurile osoase. Imagistica prin Rezonanta Magnetica Protocoalele sunt particularizate pentru regiunile explorate. Prezinta avantajul multiplanaritatii. Evidentiaza relatiile formatiunilor ocupatoare de spatiu cu sistemul vascular al regiunii cervicale. Arata extensia si infiltratia tumorala utilizand tehnici speciale de supresie de grasime si administrarea substantei de contrast i.v. Ofera date complementare cu CT in privinta calcificarilor, structurilor osoase si a gazului intralezional.

135

Prezinta aplicatii eficiente in explorarea articulatiei temporo-mandibulare din punct de vedere morfologic si functional in dinamica. Angiografia Aplicatii limitate la anumite formatiuni tumorale ( fibromul nasofaringian, tumorile glomice si hemangioamele). Angiografia poate fi utilizata in scop mixt terapeutic diagnostic. Elemente de anatomie Elemente de anatomie a stancii temporale. Sectiunile prin stanca temporala la nivel vestibular si cohlear in plan axial si coronal (direct sau reconstruite ) permit identificarea vestibulului, a lantului osicular, a cohleei, a canalelor semicirculare, ferestrei rotunde si ovale, conductelor auditive interne (CAI), traiectului nervului facial, fosei jugulare. Atunci cand se efectueaza CT se recomanda sectiuni contigue cu sectiuni cat mai subtiri in functie de posibilitatile instalatiei astfel incat sectiunile transversale sa poata fi reconstruite 2D. Restul parametrilor tehnici, dimensiunile campului de examinat, alegerea filtrului si a ferestrelor trebuie sa se faca in functie de posibilitatile instalatei CT. Pentru sinusurile paranazale Sectiunile in plan transversal intre bolta osoasa palatina si extremitatea craniala a sinusului frontal cu posibilitati de reconstructie in plan frontal si sagital precum si achizitiile in plan frontal direct cu craniul in hiperextensie cu planul de achizitie al imaginilor perpendicular pe bolta palatina osoasa. In acest ultim caz prima sectiune trebuie sa treaca prin sinusul frontal si ultima prin cel sfenoidal. Prin aceste planuri sectionale pot fi identificate: sinusurile maxilare, frontale si sfenoidale, celulele etmoidale anterioare si posterioare, recesurile alveolare, celulele Agger nasi, bulele etmoidale septul nazal, cornetele nazale inferior si mijlociu, unitatea osto-meatala, canalul ostial ale sinusului maxilar, procesul unciform, celulele Haller, coanele nazale, tavanul etmoidal. Elemente de anatomie a spatiilor cervicale Spatiile suprahioidiene- spatiul parafaringian, spatiul mucoasei faringiene, spatiul parotidian, spatiul maticator, fosa pterigopalatina, spatiul submandibular, spatiul sublingual. Spatiile infrahioidiene- spatiul visceral, spatiul cervical anterior Spatii comune carotidian, retrofaringian, perivertebral, cervical posterior. Anatomia sistemului limfatic cervical. Lanturile limfatice superficial si profund. Elemente de anatomie ale orofaringelui si nasofaringelui limita de demarcatie dintre oro- si nasofaringe este data de valul palatin. Elementele anatomice care trebuie cunoscute sunt ostiumul faringian al trompei auditive, recesul faringian sau foseta Rosenmuller, muschii pterigoidieni laterali si mediali precum si distributi stratului adipos, fascia faringo-bazilara. Elemente de anatomie a laringelui valeculele gloso-epiglotice, pliul gloso-epiglotic median, zona celor trei repliuri gloso-epiglotic lateral, faringo-epiglotic, ari-epiglotic, sinusul piriform, corzile vocale, aritenoidul, vestibulul laringian. Raporturi de vecinatate cu gura esofagului, osul hioid, epiglota, cartilajele tiroidian si cel cricoid. Exista doua regiuni anatomice inaccesibile endoscopiei. Acestea sunt loja hio-tiroido- epiglotica spatiu celulo-adipos si spatiul paraepiglotic, lizereu fin adipos intre cartilajul tiroidian si structurile musculo-ligamentare ale corzilor vocale. Elemente de anatomie a glandelor salivare Glandele salivare majore parotide submandibulare si sublinguale sunt perechi si simetrice. Cele minore sunt situate pe mucoasa linguala, in planseul cavitatii bucale si la nivel palatinal. Spatiul parotidian- limite, structuri anatomice continute. Ductul excretor principal al glandei parotide canalul Stenon se deschide in zona de proiectie a celui de-al doilea molar superior. Ductul excretor principal al glandei submandibulare canalul Wharton se deschide sublingual. Articulatia temporo-mandibulara Este o articulatie de tip diartroza. Partile componente sunt condilul mandibular, cavitate glenoida iar intre segmentele articulare exista menisc articular. 136

Principiile de diagnostic imagistic in patologia stancii temporale

Afectiunile inflamatorii- infectioase Otitele grupeaza generic sub acest nume afectiunile infectioase si inflamatorii ale urechii medii. Interesul examenelor imagistice este evident in special in otitele cronice in care complementar CT si IRM pot analiza structurile osoase cele parenchimatoase si ale mucoasei de acoperire. Diagnosticul diferential intre colesteatom si hiperplazia de mucoasa se face pe baza analizei leziunilor structurilor osoase, a afectarii lantului osicular si a acumularii de secretii sau de tesut ocupator de spatiu insotit de scaderea gradului de pneumatizare a celulelor mastoidiene. Patologia traumatica Fracturile osului temporal sunt in general consecinta a unui traumatism violent. Pot fi insotite de complicatii cum sunt surditatea de transmisie, consecinta frecventa a luxatiei lantului osicular, aparitia unei fistule de LCR, sau paralizia nervului facial. Fracturile pot fi extralabirintice, translabirintice, sau se pot produce la nivelul lantului osicular si pot fi insotite de luxatii Patologia malformativa si distrofica Pot fi hipo- sau aplazii ale urechii externe, surditate de transmisie sau perceptie malformatii asociate faciale. Distrofiile sunt forma mai frecventa otospongioza si forma mai rara displazia fibroasa. Patologia tumorala Atat osul temporal cat si structurile adiacente pot fi sediul unor tumori primitive sau ale unor tumori de vecinatate provenite de la nivelul nasofaringelui sau meningelui sau se pot dezvolta metastaze. Neurinomul acustico-vestibular poate sa apara izolat sau in cadrul maladiei Recklinghausen. Diagnosticul poate fi stabilit atat CT si IRM cu valoare complementara. CT sunt greu de evidentiat neurinoamele intracanaliculare sau de la nivelul cisternei ponto-cerebeloase. Neurinomul nervului facial, tumorile glomice timpano-jugulare, epitelioamele urechii externe si medii , colesteatomul primitiv ( malformatie cu evolutie tumorala ) precum si meningioamele prezinta aspecte CT si IRM diferentiate in privinta caracteristicilor legate de localizare, forma, contururi, structura (densitate sau semnal), dimensiuni precum si caracteristici dupa injectarea substantei de contrast iodate sau paramagnetice.

Principiile de diagnostic in explorarea sinusurilor paranazale:

Afectiunile inflamatorii - infectioase Aplicand principiile de explorare imagistica ce cuprind examen radiografic standard urmat atunci cand exista modificari ce persista de examen CT si IRM. Examenul radiografic analizeaza aspectul opacitatii sinusale completat de examenul CT ce evidentiaza forma si topografia hiperdensitatii intrasinusale ce o diferentiaza de de hiperplazia de mucoasa de formatiunile polipoide, de chisturile submucoase, de prezenta de lichid intrasinusal precum si de calcificari sau corpuri straine intrasinusale( pasta de obturatie dentara). Tot CT pot fi evidentiate modificarile osoase ale peretilor sinusali sde tip osteosclerotic sau osteolitic, si eventualele fistule buco-sinusale si eventualele malformatii osaose ale structurilor osoase ce favorizeaza acumularea de secretii. Imagistic pot fi evidentiate formele particulare de sinuzita, sinuzita micotica, sechelele postoperatorii, precum si complicatiile orbitare si endocraniene precum si aspectul foramtiunilor polipomatoase intrasinusale. Patologia traumatica Fracturile fetei pot fi impartite in fracturi izolate si complexe : Cele izolate sunt: fracturile nasului, fracturile arcadei zigomatice, cele zigomatico- maxilare si cele de tip blow-out ale orbitei. Cele complexe pot fi impartite in fracturi de tip Le Fort I- III si cele centro-faciale. 137

Patologia malformativa si distrofica Absenta fuziunii si a dezvoltarii normale a burjonilor fetei produce aparitia de disrafii si de fante alveolo-palatine si cranio-faciale precum si a unor sindroame malformative de tip hipoplazic . Coalescenta anumitor structuri antreneaza aparitia imperforatiilor, atreziilor coanale si a chisturilor lacrimo-nazale. Structurile osoase pot fi sediul evolutiei pseudo-tumorale : displazia fibroasa si fibromul osifiant. Relicvatele si incluziile embrionare sunt la originea chisturilor si ale fistulelor fetei. Patologia tumorala Tumorile benigne se pot dezvolta din tesutul osos- osteomul sau din tesutul conjunctiv- fibromul naso-faringian. In cazul fibromului investigatiile imagistice trebuie sa cuprinda CT, IRM si examen angiografic al celor patru axe carotidiene ca studiu pre-operator insotita atunci cand este posibil de embolizare. Radiografia simpla si examenul CT pot evidentia atrofia prin presiune asupra structurilor osoase din vecinatate. Un semn frecvent identificat prin CT in special in plan coronal direct este deformarea lamei pterigoide. IRM diferentierea intre angiofibrom si polipul antro-coanal poate fi facuta atat prin priza accentuata a substantei de contrast paramagnetic cat si prin traiectele serpiginoase de lipsa de semnal intratumoral. Tumorile maligne cele mai frecvente sunt carcinoamele. Acestea prezinta caraterele imagistice ale tumorilor maligne: sunt imprecis delimitate invadand structurile de vecinatate, produc osteoliza si pot disemina perineural.

Principii de diagnostic in explorarea faringelui si laringelui Patologia tumorala si pseudo-tumorala a oro si nasofaringelui
Tumori benigne fibromul nasofaringian, cordomul, formatiuni chistice- chistul mucoid si chistul Thornwald( suprainfectie a bursei faringiene de regula asimptomatica dar care poate deveni foarte voluminoasa. Tumori maligne- epitelioame, carcinomul cu celule scumoase, carcinomul adenoid chistic, tumorile limfatice, metastaze plasmocitoame, sarcoame. Patologia tumorala a hipofaringelui si laringelui La nivelul hipofaringelui marea majoritate a tumorilor sunt maligne si sunt epitelioame. Tumorile maligne pot fi localizate sub-glotic, la nivel glotic si supra-glotic. Criteriile de invazie loco-regionale se bazeaza pe analiza imagistica a lojei hio-tiro-epigloticespatiu predominant celulo-adipos, a spatiului paraglotic, si a cartilajelor laringiene. Tumorile benigne laringiene pot fi condroame (mai frecvent de la nivelul cartilajului cricoid) si lipoame, precum si adenoame pleomorfe. Patologia non-tumorala si pseudo-tumorala a faringelui si laringelui Modificari functionale Leziuni traumatice fracturi, ale osului hioid, hematoame izolate, traumatisme iatrogene postintubati sau post- traheotomii. Corpurile straine in caile aeriene superioare Leziuni infectioase- laringotraheobronsita la copii, abcesele retrofaringiene, abcese epiglotice. Laringocelul dilatatie sacciforma a peretilor ventriculilor laringieni Chisturile congenitale ale faringelui sau laringelui. Malformatii vasculare pseudo-tumorale angioame si limfangioame.

Leziuni ale fosei infratemporale si ale regiunii parafaringiene

Anomalii de dezvoltare si congenitale-chisturi branhiale Mase parafaringiene tumori ale portiunii profunde ale parotidei Mase in spatiul post-stiloidian si carotidian Tumorile glomice denumite si chemodectoame sau paraganglioame .Pot fi de tip glomus tympanicum sau glomus jugulare cu eroziuni ale marginilor foramen jugulare.CT si IRM pot avea 138

valoare complementara evidentiind structura osoasa pe de o parte si extensia, vascularizatia si raporturile cu structurile vasculare pe de alta. Tumorile neurogene se dezvolta din celulele Schwann sunt denumite schwannoame si pot afecta osul temporal dezvoltandu-se de la una dintre perechile de nervi cranieni : V, VII, VIII, IX, X, XI sau XII. 80% dintre tumori se dezvolta de la nivelul perechii VIII, in interiorul CAI de la unul dintre nervii vestibulari producand aspectul caracteristic de largire a sa vizibil CT cu sectiuni fine si cu pacientul in pozitie simetrica pentru a permite comparatia stanga dreapta. Tumori ale bazei de craniu- meningioame- semiologia caracteristica CT si IRM. Meningioamele Statistic reprezinta intre 15-20 % dintre neoplaziile primare la adult. ( A. Osborn). Aspectul tipic al meningioamelor este acela de neoplazie cu dezvoltare lenta si apartenta la grupul de histologie benigna. Mai mult de dintre meningioame se dezvolta supratentorial. Cele mai frecvente localizari sunt supratentoriale iar marea majoritate se localizeaza la nivelul convexitatii osoase a craniului si coasei creierului. Alte sedii sunt aripile sfenoidale, santurile sfenoidale, regiunea paraselara ( tuberculum selar, dorsumul selar, diafragma selara si sinusul cavernos) si unghiurile pontocerebeloase. Se pot dezvolta si intraventricular Exista forme particulare asa zisele aspecte de tip en plaque care infiltreaza dura pe care o tapeteaza de-a lungul convexitatii, coasei creierului, sau tentoriumului. Baza de insertie dural poate fi pediculata sau sesila. Intrucat pia- mater si arahnoida formeaza o bariera membranoasa intre tumora si creier unele meningioame se dezvolta in spatiul subarahnoidian fara a invada si creierul. Obiectivul examenului IRM consta in evidentierea semnalului meningioamelor care este izointens cu substanta cenusie. Poate fi discret hipointens in T1 si izointens sau discret hiperintens in T2 fata de substanta cenusie. Capilarele meningioamelor nu prezinta bariera hematoencefalica si dupa administrarea substantei de contrast paramagnetice formatiunea isi intensifica in mod accentuat semnalul. Intensificarea periferica in inel poate semnifica prezenta unei capsule tumorale. Formele cu continut fibros (meningioamele fibroblastice) pot prezenta semnal hipointens atat in T1 cat si in T2. Semnalul hiperintens in T2 poate avea semnificatia prezentei unui continut edematos important tumoral precum si unei neovascularizatii bogate , aspect sugestiv pentru formele agresive tumorale intalnit in tumorile meningoteliale, angioblastice. Sunt citate in literatura cazuri extrem de rare de formatiuni tumorale ce se dezvolta in interiorul emisferelor cerebrale fara contact cu dura mater, derivate din celulele stromale ce inconjoara vasele de sange perforante. World Health Organization (WHO) clasifica meningioamele in 3 categorii : (1) tipice sau benigne (88-94%), (2) atipice (5-7%), si (3) anaplastice sau maligne (1-2%). Schwannomul nervului acustico-vestibular Reprezinta cea mai frecventa tumora a fosei posterioare la adulti. Schwannoamele intracraninene reprezinta in total aproximativ 8 % dintre tumorile primare la adulti (A.G.Osborn ECR 2000), iar nervul vestibulo-cohlear reprezinta sediul a cca. 80-90% dintre aceste tumori. Majoritatea apar din portiunea vestibulara a nervului. Schwannoamele vestibulo-cohleare mici sunt initial intra- canalare. Se extind si apar prin porul acustic in cisterna ponto-cerebeloasa luand aspectul tipic de cornet de inghetata. Obiectivul examenului IRM consta in evidentierea variatiilor de semnal IRM ale schwannoamelor. Majoritatea schwannoamelor sunt izointense cu parenchimul cerebral in T1 si prezinta hipersemnal in T2. Pot fi solide sau pot prezenta zone chistice intratumorale ( cu semnal 139

hiperintens T2 si hipointens T1). Atunci cand formatiunea tumorala este voluminoasa pot aparea zone de necroza si de hemoragie intratumorala cu semnalul caracteristic in functie de etapa de evolutie in care este vizualizata. Caracteristic pentru schwannoame este priza de contrast intensa si heterogena atat CT cat si IR.. In neurofibromatoza de tip 2 neurinoamele pot fi bilaterale si se asociaza cu meningioame multiple si ependimoame. In neurofibromatoza de tip 1 conductele auditive interne pot fi largite dar nu exista procese tumorale intracanalare, iar largirea se datoreaza unei ectazii durale de aceeasi natura cu cea de la nivelul canalului rahidian.

Patologia glandelor salivare

Afectiuni infectioase inflamatorii In sialoadenite acute ecografia si radiologia conventionala pot stabili diagnosticul. In sialodenitele cronice sialografia este cea mai utila examinare pentru evidentierea canalelor excretoare si a litiazei glandelor salivare impreuna cu ecografia . In algoritmul de diagnostic imagistic un rol deosebit il joaca CT si IRM. Tumorile benigne ale glandelor salivare Adenoamele pleomorfe reprezinta majoritatea tumorilor benigne. Caracteristicile sunt cele generale ale tumorilor benigne. Alte tumori sunt tumora Whartin, hemangiomul si lipomul. Tumorile maligne Cele mai frecvente tumori sunt cele de tip carcinomatos cu caracterisitici generale de malignitate.

Patologia articulatiei temporo-mandibulare Ptologia traumatica

Este impartita in patologie contuziva, luxatii si fracturi. Poate fi investigata radiologic si imagistic in functie de algoritmul de diagnostic cel mai potrivit. Patologie inflamatorie Poate fi consecinta unor afectiuni infectioase, sau degenerative cu afectarea sinovialei structurilor cartilaginoase, osoase si ligamentare. Modificarile sunt localizate in primele faze la nivelul suprafetelor articulare. Artrita reumatoida, artrita reumatoida juvenila, artritele infectioase, condromatoza sinoviala sunt afectiuni ce produc modificari ale structurilor articulatiilor temporo-mandibulare. Patologia tumorala Tumorile benigne sunt rare cu aceasta localizare osteomul, fibromul, condromul si osteocondromul. Tumorile maligne sunt condrosarcomul, sarcomul sinovial, fibrosarcomul.

Patologia tiroidei si paratiroidei tratata la subiectul 51

Bibliografie Textbook of Radiology and Imaging David Sutton editia a VII .

140