Artrita psoriazică

Definiţie
Artrita psoriazică (AP)
◼ este o afecţiune inflamatorie articulară asociată
psoriazisului cutanat
◼ caracterizată atât prin afectarea sediilor articulare, cât
şi a structurilor adiacente (tendoane, ligamente)
◼ cu apariţia dactilitei, entezitei sau tenosinovitei
◼ Dactilita
◼ inflamarea în întregime a unui deget de la mâini
sau picioare, astfel încât acesta apare cilindric,
pierzânu-şi forma anatomică normală
◼ Entezită
◼ inflamatiaentezei, adică a ţesutului de
legătura dintre tendoane sau ligamente şi
os
◼ Tenosinovită
◼ inflamaţie a tecii sinoviale (membrana seroasă
care înconjoară unele tendoane şi facilitează
alunecarea lor)
◼ principalele tendoane înzestrate cu o teacă
sinovială sunt cele ale muşchilor extensori şi
flectori ai degetelor de la mâini şi picioare.
 Epidemiologie
◼ Apare la orice vârstă
◼ Maxim în intervalul 30-50 ani
◼ Psoriazisul afectează în medie 2% din populaţia
generală
◼ între 7 şi 42% dintre pacienţii cu diagnostic cert
de Psoriazis, vor dezvolta AP
 Etiologie
◼ 1. Factori genetici

◼ 2. Factori de mediu

◼ 3. Factori imunologici
 1. Factorii genetici

◼ Aproape jumătate dintre pacienţii cu P sau AP prezintă

istoric familial
◼ AP este de 55 de ori mai probabilă la rudele de gradul I ale
celor deja diagnosticaţi
◼ O concordanţă mai mare în dezvoltarea Psoriazisului
cutanat la gemenii monozigoţi, comparativ cu cei dizigoţi
◼ Un procent semnificativ de pacienţi cu AP prezintă asocieri
cu un subtip al HLA: HLA-B13, HLA-B17, HLA-B57,
HLA-Cw*0602.
 2. Factorii imunologici
◼ Titruri crescute de Ac Antinucleari şi de Ig
◼ Tipuri de citokine pro-inflamatorii prezente în fluidul şi
ţesutul sinovial:
◼ Cantităţi crescute de TNF-α, IL-1β, IL-2, IL-10,
interferon-γ
◼ Cantităţi reduse de IL-4, IL-5.

◼ Aceste particularităţi îi conferă unicitate AP faţă de

PR.
 3. Factorii de mediu
◼ Streptococul β hemolitic de grup A- cel mai frecvent ag
infecţios incriminat

◼ Este documentat rolul proteinei M aparţinând Streptococul

β hemolitic de grup A, care se comportă particular datorită
similitudinii structurale cu keratina cutanată.
 Tablou clinic
◼ Manifestări clinice articulare-periferice, axiale
◼ Manifestări clinice extra-articulare

Există 5 tipuri de afectare articulară psoriazică:

1. Oligoartrita asimetrică
2. Poliartrita psoriazică
3. Artrita interfalangiană distală
4. Artrita mutilantă
5. Spondiloartropatia
 Manifestări extraarticulare
Leziunile cutanate psoriazice
◼ Placardul eritemato-scuamos: mărimi diferite, margini nete,
acoperit cu scoame argintii detaşabile, ce lasă sângerând
tegumentul subiacent.
◼ Localizare: zonele de extensie articulară (coate, genunchi),
scalp, retroauricular, ombilical, presacrat, fesier, perianal,
periunghial, unghial
◼ Afectarea unghială: mici depresiuni (unghii ,,înţepate cu
acul”), striuri, neregularităţi ale reliefului
 Manifestări extraarticulare
Afectare oculară
◼ Conjunctivita, afectează 20% din cazuri
◼ Irita, mai frecventă la sexul masculin, asociată cu
sacroileita şi fenotipul HLA-B27
◼ Episclerita
◼ Keratoconjunctivita Sicca
 Manifestări extraarticulare
Afectare cardiacă
◼ Aortită
◼ Insuficienţă aortică
Manifestări rare
◼ Fibroza pulmonară a lobilor superiori
◼ Nefropatia cu depozite de IgA
◼ Amiloidoza renală
◼ Miopatia
 Explorări paraclinice
◼ VSH accelerat (40-60% din cazuri)
◼ γ globuline crescute
◼ Niveluri crescute ale IgA
◼ CIC crescute
◼ Absenţa FR şi a Ac antinucleari (AAN)
◼ Creşteri ale acidului uric seric la 10-20% din cazuri (prin exacerbarea
catabolismului nucleoproteinelor)
◼ Examenul lichidului sinovial:
◼ celularitate bogată,
◼ frecvente PMN,
◼ niveluri crescute ale Complementului seric.
◼ Nivelul seric al amiloidului seric A este considerat cel mai sensibil
reactant de fază acută.
 Explorări imagistice
Examenul radiologic:
- interesarea artic. IFD
- distribuţia asimetrică,
- absenţa osteoporozei juxtarticulare
- eroziuni osoase marginale extinse şi neoformare osoasă
- resorbţia falangei distale (în artrita mutilantă)
- aspect telescopat al degetelor
- tendinţa la anchiloză
- osteoliză (predilect la metatarsiene)
- etalare ,,în cupă” a extremităţilor proximale falangiene→ aspect tipic de ,,toc
în călimară”
 Explorări imagistice
◼ Pentru cuantificarea modificărilor radiologice se utilizează
Scorul Sharp-Van de Heijde modificat care evaluează:
◼ Eroziunile
◼ Îngustarea spaţiului articular
◼ Subluxaţiile
◼ Anchiloza
◼ Osteoliza
◼ Aspectul de ,,toc în călimară”
 Explorări imagistice
Afectarea axială- se exprimă prin 2 leziuni ce pot coexista:
1. Sacroileita- ce poate fi unilaterală
2. Spondilita, cu unele particularităţi:
- sindesmofite non-marginale mari
- sindesmofite paramarginale, inserate la distanţă
- caracter asimetric, unilateral şi grosolan al sindesmofitelor
- osificări paraspinale
- afectare cervicală inaugurală
- tendinţă la anchiloză vertebrală cervicală
 Explorări imagistice
◼ Scintigrafia osoasă
◼ Tomografia computerizată
◼ Ecografia- evidenţierea hipervascularizaţiei ca
semn indirect al inflamaţiei
◼ Rezonanţa magnetică
Pentru cuantificarea şi monitorizarea evoluţiei leziunilor
cutanate se utilizează:
Scorul PASI- Psoriasis Assessment Severity Index
- eritem
- inflamaţie
- scuame
Fiecare gradată pe o scară de la 0 la 4 (absent, foarte puţin
reprezentat, puţin reprezentat, moderat, sever).
 Tratament
Obiective terapeutice:
◼ Combaterea durerii şi inflamaţiei;

◼ Controlul procesului patogenic;

◼ Prevenirea distrucţiei şi deformărilor articulare;

◼ Menţinerea statusului funcţional şi prevenirea

handicapului;
◼ Controlul leziunilor cutanate.
 Tratament
Combaterea durerii
◼ Antialgice: paracetamol, tramadol, derivaţi opioizi (în cazuri
excepţionale)

Combaterea inflamaţiei
◼ AINS
- neselective: diclofenac, indometacin, ketoprofen
- selective- coxibi (inhibitori de COX-2): CELECOXIB, ETORICOXIB
◼ Glucocorticoizii
- se utiliz. în formele severe de boală, datorită agravării psoriazisului
- se admin. oral, intraarticular, topic extern
 Tratament
◼ Methotrexatul
- terapia de primă intenţie
- 7,5-25 mg/săptămână
- monitorizarea funcţiei hepatice
◼ Sulfasalazina
- pentru controlul formelor periferice
- doze: 2-3 g/zi
- ineficace sub aspect dermatologic
◼ Ciclosporina
- favorizează favorabil afectarea cutanată
- doze 3-5 mg/kgc
- nefrotoxică
 Tratament
Alternative terapeutice
◼ Leflunomida (Arava)
- inhibă pirimidina de novo, prin acţiunea de inhibitor potent al
enzimei mitocondriale dihidroorotat-dehidrogenaza
◼ Antimalaricele de sinteză
- efect favorabil în expresia articulară inflamatorie,
- pot exacerba leziunile cutanate psoriazice
◼ Sărurile de aur
◼ Ciclofosfamina şi Azathioprina
- variante imunosupresoare în cazuri severe, distructive, intens active
şi non-responsive la terapia de primă intenţie
 Tratament
Terapia biologică
◼ Infliximab
- anticorp monoclonal chimeric de tip IgG1
- doze de 5 mg/kg, în săptămânile 0, 2, 6, 8
- în asociere cu Methotrexat- 20 mg/săptămână
◼ Etanercept
- receptor solubil exogen pentru TNF-α
- inactivează TNF-α prin legare durabilă
- doze 50 mg/săptămână
◼ Adalimumab
- anticorp monoclonal anti TNF-α
- provenienţă umană
- adm. s.c. 40 mg la 2 săptămâni
 Tratament
Prevenirea distrucţiei şi deformărilor articulare
◼ Modalităţi non-farmacologice
- kinetoterapie
- fizioterapie
- ergoterapie
Controlul leziunilor cutanate
◼ Retinoizii
- derivaţi de sinteză de vitamina A: Etetrinat, Acitrecin (oral),
Tazarotene (gel)
◼ Fotochemoterapia- Terapia PUVA (se bazează pe asocierea
ultravioletelor A cu psoraleni: 8-metoxipsoraleni, 5-
metoxipsoraleni)