EXAMINAREA UMĂRULUI

1.1. Aspectul normal

Umărul este format din mai multe regiuni anatomice, fiecare dintre
acestea prezentând un aspect caracteristic:

Regiunile umărului şi repere anatomice:

▪ Regiunea claviculară (care prezintă două subdiviziuni cu importanţă clinică şi anume
regiunea sterno-claviculară şi regiunea acromio-claviculară), este situată între fosa
supraclaviculară şi fosa infraclaviculară .
▪ Regiunea subclaviculară aparţine toracelui, dar prin intermediul spaţiului deltopectoral
contribuie la delimitarea reliefului umărului. Acest spaţiu, cu o mare importanţă
chirurgicală, are formă triunghiulară, fiind delimitat superior de claviculă, intern de marele
pectoral şi extern de deltoid.
▪ Regiunea deltoidiană formează relieful propriuzis al umărului, fiind delimitată proximal
de partea externă a claviculei şi acromion, distal de marginea inferioară a muşchiului
deltoid, anterior de marginea anterioară a deltoidului, iar posterior de limita laterală a
regiunii scapulare.
▪ Regiunea scapulară este delimitată de linia
cervicodorsală, linia anguloscapulară şi de linia
axilară dorsală (pe marginea inferioară a
tendonului marelui dorsal).
▪ Regiunea axilară este delimitată anterior de o
plică ridicată de marginea inferioară a tendonului
pectoralului mare, posterior de marele dorsal.
Pornind de sub marginea inferioară a
pectoralului mare, spre posterior pe peretele
extern al axilei vom vedea (în funcţie de
dezvoltarea musculară) reliefurile: muşchiului
coracobrahial, fasciculul vasculo-nervos şi arcada
Fig.1.1. tendinoasă de la tendonul lung al tricepsului la
Repere osoase palpabile la tendonul dorsalului mare.
nivelul umărului ▪ Regiunea articulaţiei umărului, se compune din
regiunile deltoidiană, acromială şi axilară.
1.2. Inspecţia

Inspecţia poate pune în evidenţă din primul moment existenţa unei

malformaţii (de exemplu focomelia sau disostoza cleidocraniană).
O atitudine caracteristică în traumatismele umărului este “atitudinea
umilă” (Dessault) în care bolnavul este cu umărul afectat coborât şi proiectat
înainte, cu antebraţul flectat şi susţinut cu cealaltă mână.
În general braţul este în adducţie,sau uşoară abducţie (10-15 grade).
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

O atitudine patognomonică este cea cu elevaţie a umărului şi abduţie a

braţului peste 90 de grade,din “luxatio erecta”.

Aspecte caracteristice de deformare a umărului :

▪ Umărul in epolet (fig.1.3.) din luxatia scapulo-humerală (cu excepţia de
mai sus), denumit şi semnul umeraşului, este determinat de aplatizarea
reliefului muşchiului deltoid , care nu mai urmează reliefului capului
humeral .
▪ Semnul treptei de scară (fig.1.4.) din luxaţia acromio-claviculara
(disjuncţia acromio-claviculară), apare prin deplasarea extremităţii externe
a claviculei deasupra nivelului acromionului.
▪ Semnul loviturii de secure (fig. 1.5.) din fractura de col chirurgical
humeral cu deplasare, apare prin scurtare distanţei dintre capetele de
inserţie a muşchiului deltoid , cu relaxarea sa. Acelaşi semn mai este
descris în luxaţia scapulo-humerala antero-inferioară.
▪ Proeminenţa în tensiune a tegumentelor în regiunea supraclaviculară
apare în fractura de claviculă cu deplasare.
▪ Proeminenţa coracoidei anterior, a capului humeral posterior, asociate
cu modificarea axului braţului (astfel încât este direcţionat proximal-
posterior) sunt semne ale luxaţiei posterioare scapulo-humerale.
▪ Tumefierea umărului apare posttraumatic, iar insoţită de celelalte
semne celsiene în procese inflamatorii.

Amiotrofiile apar în : umărul poliomielitic, tuberculoza umărului, paralizia

obstreticală (forma superioară, Duchene-Erb), periartroza scapulo-humerală,
anchiloza umărului, după paralizia de nerv axilar.

Echimozele tardive îmbracă aspecte caracteristice :

▪ Echimoza brahio-toracică (Hennequin) apare în fractura colului chirurgical
humeral.
▪ Echimoza axilară apare în fracturile colului anatomic al humerusului sau
ale omoplatului.
 EXAMINAREA UMĂRULUI

Fig. 1.2.
Aspectul normal al umărului.

Fig.1.3.
Aspectul umărului “în epolet”.

Fig.1.4.
Aspectul umărului “în treaptă
de scară”.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

Fig.1.5.
Aspectul umărului în fractura
colului chirurgical al
humerusului

1.3. Palparea

Se exploreaza sistematic reperele osoase (fig.1.1.):

▪ La palparea claviculei putem percepe semnele de certitudine în fracturi

(sunt prezente mobilitatea anormală, crepitaţiile osoase şi întreruperea
continuităţii osoase).
▪ Palparea articulatiei acromio-claviculare poate releva semnul clapetei de
pian în disjunctia acromio-claviculară gradul II şi III.
▪ Palparea capului humeral, normal sub acromion → în caz de luxaţie la
acest nivel vom avea senzaţie de vacuitate, iar capul humeral îl vom palpa in
şanţul delto-pectoral, în axilă, etc.
▪ Palparea tendonului capului lung al bicepsului poate pune în evidenţă un
punct dureros pe traictul său.
▪ Palparea colului chirurgical poate releva o depresiune sub nivelul capului
(care este situat în articulaţie) şi durere în punct fix în fracturile colului
chirurgical al humerusului.
▪ Palparea scapulei prezintă semne mai puţin evidente.
▪ Palparea regiunii axilare‚ la vârful căreia se percepe artera axilară. În axilă
se poate palpa în luxaţii capul humeral. Un alt element important este
palparea grupelor ganglionare în eventualitatea unei adenopatii satelite.
 EXAMINAREA UMĂRULUI

1.4. Măsurători

▪ Lungimea claviculei de la acromion la stern, este micşorată în fracturile cu

deplasare ale claviculei.
▪ Lungimea deltoidului de la acromion la inserţia humerală, scade în
fracturile cu deplasare ale colului chirurgical humeral, sau în unele luxaţii
scapulo-humerale.

1.5. Examinarea miscărilor umărului.

1.5.1. Mobilitatea normală a umărului

▪ abducţia în plan frontal este de 180

▪ antepulsia în plan sagital atinge 180
▪ retropulsia în plan sagital atinge 45-50
▪ rotaţia internă este de 30-90
▪ rotaţia externă este de 15-60

1.5.2. Modificări ale mobilităţii umărului

Limitarea severă a mobilităţii în articulaţia scapulo-humerală semnalează

de obicei o luxaţie scapulo-humerală.
O situaţie aparte este aceea în care aspectul de umăr căzut, sau de umăr
în epolet, sugestive pentru luxaţia scapula-humerală, este însoţit la
examinarea mobilităţii de un grad de mobilitate mai mare decât ne-am fi
aşteptat. Prezenţa acestei mobilităţi a braţului este un semn important de
asociere a unei fracturi la luxaţia scapulo-humerală.

1.6. Examinarea pulsului periferic

Se va controla pulsul la nivelul arterei radiale în şanţul pulsului, iar în

absenţa acestuia se va controla pulsul arterei brahiale în şanţul brahial
medial sau pulsul axilar, fiind posibilă lazarea arterei subclavii în unele fracturi
ale claviculei.

1.7. Examinarea sensibilitatii si motilitatii periferice

Sensibilitatea cutanată a regiunii deltoidiene, în special a porţiunii

posterioare, cât şi inervaţia motorie a deltoidului este dată de nervul axilar. În
caz de fractură a colului chirurgical humeral sau a luxaţiei umărului se impune
explorarea sensibilităţii în regiunea amintită.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

EXAMINAREA BRAŢULUI

2.1. Aspectul normal

Aspectul normal al braţului este determinat anterior de relieful muşchiului biceps, iar
posterior de al tricepsului. În partea distală a braţului, anterior, de ambele părţi ale
bicepsului se află reliefurile brahialului, continuat pe extern de brahioradial (ce acoperă
anterior epicondilul extern). Pe ambele laturi ale bicepsului se conturează şanţurile
bicipitale. În profunzimea şanţului bicipital intern se palpează artera brahială.

2.2. Inspecţia

Inspecţia poate releva o deformare a braţului .

▪ Deformarea lojei anterioare a braţului în jumătatea distală printr-o
formaţiune pseudotumorală, globuloasă este un semn caracteristic pentru
ruptura de biceps (fig. 2.1.). Proximal, în locul aspectului normal apare o
depresiune.
▪ Deformarea axei braţului cu o angulare deschisă intern şi posterior alături
de tumefacţie şi echimoze declive sunt semne ale fracturii diafizare de
humerus (fig.2.2 .).

Fig. 2.1. Fig.2.2.

Aspectul braţului în ruptura Aspectul braţului în fractura diafizară a
capului lung al bicepsului humerusului
 EXAMINAREA UMĂRULUI

2.3. Palparea

▪ Palparea reliefurilor musculare poate evidenţia discontinuităţi sau

contracturi anormale cu modificarea formei musculare, în rupturile musculare.
Muşchiul rupt are o consistenţă scăzută, prin afectearea tonusului muscular.
Pe acest fond se poate avea o senzaţie de crepitaţie fină la palparea
discontinuităţii musculare, datorită cheagurilor sangvine din hematomul
interfragmentar.
Palparea diafizei humerale proximal de formaţiunea globuloasă moale (ce
reprezintă corpul muscular lipsit de tonus) este un alt semn de ruptură a porţiunii lungi
a bicepsului.

▪ Palparea profundă, osoasă, poate releva durere în punct fix, mobilitate

anormală, uneori şi crepitaţii osoase. Acestea sunt semne de certitudine în
fracturi, dar trebuie căutate cu multă precauţie datorită durerii şi riscului lezării
nervului radial.

2.4. Măsurarea braţului

Se măsoară distanţa acromio-epicondiliană, care poate fi redusă faţă de

cea contralaterală în caz de fracturi cu deplasare.

2.5. Examinarea posttraumatică a forţei musculare

Examinarea integrităţii bicepsului brahial. Bolnavul cu palmele încrucişate

pe occiput este solicitat să-şi contracte bicepşii.
Absenţa contracţiei musculate pe o parte este semn de ruptură a lungii porţiuni a
bicepsului -semnul Ludington; în caz de ruptură a corpului muscular al bicepsului,
porţiunea superioară devine fixă, dură, mai voluminoasă şi ascensionată.

2.6. Examinarea circulaţiei periferice

Deşi lezarea vasculară în patologia diafizei humerale este o raritate,

examenul clinic nu se termină înainte de a palpa artera brahială şi artera
radială.

2.7. Sensibilitatea şi motilitatea în periferie

Datorită relaţiei intime între nervul radial şi diafiza humerală, se va

examina sensibilitatea în teritoriul senzitiv radial şi activitatea motorie
caracteristică (vezi cap. Examenul clinic obiectiv - ex. neurologic ).
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

EXAMINAREA COTULUI

3.1. Aspectul normal

3.1.1. Atitudinea normală a cotului

▪ Atitudinea de relaxare a cotului (Dessault) este de flexie la 30-40 (poziţia de repaus
articular).
▪ Atitudinea funcţională a cotului este în flexie la 100.
▪ În extensie completă, atitudinea normală a cotului este în valgus de 170. Limitele
normalului sunt între 165-175.

3.1.2. Forma generală a articulaţiei.

Aspectul în flexie în poziţia de repaus funcţional:
▪ Aspectul posterior este dominat de relieful cutanat al olecranonului delimitat prin doua
depresiuni, medială (mai evidentă) şi laterală. Acestea sunt mărginite intern de relieful
epitrohleei (mai evident), iar extern de relieful - ascuns de brahiostiloradial - al
epicondilului.
▪ Anterior se observă pliul de flexiune, care in mod normal este mai palid.
Aspectul în extensie:
▪ Posterior costatăm surplusul tegumentar cu aspect flasc retroolecranian, cu foseta
paraolecraniană externă mai evidentă (în funcţie de dezvoltarea musculară).
▪ Anterior aspectul este al unei depresiuni largi cu linia de flexiune a cotului uşor
pigmentată şi cu "M"-ul venos superficial al cotului.

Fig. 3.1. Reliefuri osoase

palpabile la nivelul cotului.
 EXAMINAREA UMĂRULUI

3.2. Inspecţia

La inspecţie se poate constata :

▪ modificarea atitudinii de valgus fiziologic a cotului. Dacă unghiul
devine mai mic este deviaţia se numeşte cubitus valgus patologic. Un
unghi de peste 175 poartă numele de cubitus varus şi apare după
rahitism sau posttraumatic.
▪ cu cotul în extensie, proeminenţa tegumentelor retroolecraniene în
aceasta poziţie poate fi semn de
o bursită retroolecraniană
o luxaţie de cot
o fractură de olecranon.
▪ în flexie la 90, când olecranonul proemină deformând aspectul
posterior al cotului este vorba de o luxaţie sau de o fractură, urmând ca
prin palpare (vezi mai jos) să se facă diagnosticul diferenţial.
▪ tumefacţia regiunii, posttraumatic, care este în general globală;
excepţia o constituie tumefacţia localizată retroolecranian, traducând o
bursită retroolecraniană.
▪ o echimoză la nivelul pliului de flexiune este semn de fractură a
epifizei inferioare a humerusului (echimoza transversală Kirmisson).

Fig. 3.2. Aspectul normal al

cotului:
a-triunghiul Nelaton;
b-linia Malgaigne.

3.3. Palparea
La palpare se a urmări :
Palparea epicondilului, a epitrohleei si a reliefului olecranonului este
accesibilă, nefiind acoperite de planuri musculare (fig. 3.1.).
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

În extensie completă cele trei puncte se află pe o linie, "linia lui

Malgaigne", iar in flexie la 90 descriu un triunghi cu vârful superior la nivelul
olecranonului, "triunghiul lui Nelaton" (fig. 3.2.)

Aceste repere se modifică in luxaţii sau fracturi si se asociază cu durere la

palpare:
▪ În fracturile supracondiliene, cele trei proeminenţe osoase se
menţin în relaţia descrisă.
▪ În luxatia posterioara a cotului, vârful olecranonului urcă deasupra
liniei epitrohleo-epicondiliene, semnul Malgaigne.

În luxaţii se modifică aspectul cotului la 90 (fig.3.3.) prin proeminenţa

posterioară a olecranonului (luxaţia posterioară), sau inferioară a paletei
humerale (luxaţia anterioară).

Fig. 3.3.
Aspectul cotului în luxaţia anterioară (a) şi în luxaţia
posterioară (b).

Palparea capului radial se realizează la polul inferior al fosetei

paraolecraniene externe, imprimând totodată mişcări de pronosupinaţie
antebraţului.

Palparea epicondilului evidenţiază durere acută în epicondilită, ce se

asociază cu dureri la palparea musculaturii epicondiliene.
 EXAMINAREA UMĂRULUI

Palparea ligamentului colateral medial se face concomitent cu forţarea

cotului în valg.

Palparea unei tumefacţii (tumorete) retroolecraniene depresibile,

fluctuente, acoperită de piele îngroşată, mobilă, este caracteristică bursitei
olecraniene. Această bursită poate îmbrăca şi aspectul acut, septic, caz în
care tegumentul este roşu, cald, uneori fiind prezent un orificiu fistulos.

3.4. Examinarea mişcărilor cotului

3.4.1. Mobilitatea normală

Extensia maximă normală a cotului este la 180, iar flexia la 35- 45.
Nivelul minim util al mişcărilor cotului sunt între flexia de 60 şi extensia de
160  şi supinaţie minimă de 20, pronaţie minimă de 90 a antebraţului.

3.4.2. Modificarea mobilităţii cotului

Extensia peste 180 se numeşte cubitus recurvatus şi apare prin
hiperlaxitate articulară.
În fracturile periarticulare sau în rupturile ligamentare se pot percepe
mobilităţi anormale.
Redorile cotului sunt foarte frecvente după imobilizări, chiar de scurtă
durată, fiind afectată mai ales extensia completă. Limitarea mobilităţii cotului
apare de asemenea după fracturile vicios consolidate de la acest nivel,
îndeosebi ale paletei humerale.

3.4. Examinarea pulsului periferic

Traumatismele cotului pot produce complicaţii ischemice distale, motiv

pentru care examenul fizic nu trebuie să omită palparea pulsului periferic.
Semnele unei leziuni vasculare sunt clasice: absenţa pulsului distal, durere,
paloare şi răcire a extremităţii la care se asociază parestezii, hipoestezie şi
deficit motor.

O menţiune aparte trebuie făcută privind sindromul de compartiment al antebraţului

(Volkman), ce poate apare după traumatismele cotului şi în special după fracturile de
paletă humerală. Acest sindrom constă din: durere intensă profundă la nivelul antebraţului,
însoţită de parestezii, tegumente reci, palide, indurarea lojei anterioare a antebraţului şi
durere intensă la palparea acesteia şi la extensia pasivă a degetelor.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

3.5. Sensibilitate şi motilitate periferică

În leziunile cotului pot fi interesaţi nervii cubital, median şi radial.

Nervul median poate fi afectat în fracturi ale paletei humerale sau în luxaţii
de cot cu mare deplasare.
Parestezii pe marginea cubitală a antebraţului iradiind până la degetele 4 şi
5, apărute în special în momentul aruncării, apar în leziunea ligamentului
colateral medial, prin elongarea nervului cubital în momentul depărtării
suprafeţelor articulare.