Patologia colonului

COLONUL e alcătuit din: •cec cu apendice •colon ascendent •colon transvers •colon descendent •
sigmoid.

Cecul

- situat sub planul orizontal care trece prin deschiderea ileonului în intestinul gros (L = 6, l = 7, vol. =
200 – 400 ml): 

- sus situat deasupra crestei iliace drepte;

- jos situat sub creasta iliacă dreaptă.

Raporturile cecului

- peretele anterior: peretele anterior abdominal;

- peretele posterior: mușchiul iliac și mușchiul psoas prin intermediul peritoneului posterior și
țesutului subperitoneal prin care trece artera femurală;

- peretele lateral: mușchiul iliac și ½ laterală a ligamentului inghinal;

- peretele medial: mușchiul psoas în lungul căruia se află vasele iliace externe și cu ansele ileale;

- inferior: unghiul format de peretele abdominal anterior și fosa iliacă dreaptă sau viscerele pelvine și
ansele ileale – când cecul e în poziție pelvină.

APENDICELE VERMIFORM („AMIGDALA INTESTINULUI”)

Se deschide pe fața postero – medială în cec, la o distanță de 2 – 3 cm de valva ileo – cecală, la unirea
celor 3 tenii.

MEZOAPENDICELE: provine din foița stângă a mezenterului, legând apendicele de cec și de ileon; are
formă triunghiulară; prin marginea lui liberă trec artera și vena apendiculară, limfaticele și nervii
apendiculari

VASCULARIZAȚIA CECULUI ȘI APENDICELUI

Artera mezenterică superioară → artera ileo – cecală → ramura recurentă ileală→ artera cecală
anterioară → artera cecală posterioară → artera apendiculară cu 3 – 5 ramuri. •Vena ileo – cecală →
vena mezenterică superioară.

•Limfaticele provin din rețelele mucoasă, submucoasă și subseroasă → ganglioni cecali anteriori,
respectiv posteriori → ganglioni mezenterici superiori → ganglioni duodeno – pancreatici →
ganglionii trunchiului celiac → cisterna chyli.

Colonul

De la valvula ileo – cecală până în dreptul S₃.

Colonul ascendent și descendent sunt secundar retroperitoneale

Colonul ascendent(12-15 cm)

1
• Prin intermediul FASCIEI DE COALESCENȚĂ TOLDT se așează pe mușchiul iliac, mușchiul pătrat al
lombelor și rinichi.

• Raporturi:

- anterior, medial, lateral: peritoneul parietal → intestinul subțire → omentul mare;

- medial, posterior: mușchiul psoas, partea descendentă a duodenului.

• ȘANȚUL PARACOLIC DREPT: din fosa iliacă dreaptă până la ligamentul frenocolic drept.

• La suprafață – haustrele și teniile:

- tenia liberă anterior;

- tenia mezocolică postero – medial;

Colonul transvers(45-50cm)

Prin fuziunea omentului mare cu mezocolonul transvers, omentul mare rămâne fixat la mezocolonul
transvers, care participă la formarea bursei omentale.

•Raporturi:

•FLEXURA COLICĂ DREAPTĂ – retroperitoneală – T₁₂ - L₁: •- fața anterioară a rinichiului drept; •-
partea descendentă a duodenului (D₂); •- parțial cu capul pancreasului.

•FLEXURA COLICĂ STÂNGĂ – retroperitoneală - T₁₁ - T₁₂ (C₈₋₉ pe LA): •- fața anterioară a rinichiului
stân

Colonul descendent(25cm)

Limita sa inferioară corespunde locului unde începe colonul sigmoid, respectiv zona unde colonul
devine intraperitoneal, la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, unde trece peste mușchiul psoas
și vasele iliace externe.

Retroperitoneal – între el și peretele abdominal posterior – FASCIA DE COALESCENȚĂ TOLDT.

Raporturi:

- anterior: ansele intestinului subțire și omentul mare;

- posterior: prin intermediul fasciei TOLDT: diafragmul, marginea laterală a rinichiului stâng, coboară
în spațiul dintre mușchiul psoas și pătratul lombelor; în fosa iliacăstângă e în raport cu mușchiul iliac
stâng, mușchiul psoas, vasele iliace comune și externe;

prin intermediul fasicie TOLDT: 1. nervii și vasele subcostale;

2. nervul ilio – inghinal;

3. nervul ilio – hipogastric;

4. nervul femuro – cutanat lateral;

2
5. nervul femural;

6. nervul genito – femural, vasele lombare, vasele testiculare/ ovariene stângi + nervii ce le însoțesc;

- medial: polul inferior al rinichiului stâng, ansele jejunale și ileale;

- lateral: în ȘANȚUL PARACOLIC STÂNG, în partea superioară a acestuia ligamentul freno – colic stâng
(SUSTENTACULUM LIENALIS);

- inferior: unghiul dintre fosa iliacă stângă și peretele anterior al abdomenului

Colonul sigmoid(40cm)

De la strâmtoarea superioară a pelvisului și articulația sacro – iliacă stângă → S₃.

Intraperitoneal mobil prin mezocolonul sigmoid.

Aici cele 3 tenii => 2 benzi late, una anterioară și alta posterioară.

APENDICI EPIPLOOICI; HAUSTRELE sunt mai șterse.

Raporturi:

- prima parte: peretele lateral stâng al pelvisului, respectiv: mușchiul psoas, vasele iliace externe,
ductul deferent, nervul obturator, ovarul stâng, trompa uterină;

- porțiunea a II – a: transversală spre dreapta; la bărbați în excavație

recto – vezicală, la femei în excavație recto – uterină (Douglas);

- porțiunea a III – a: traiect posterior și către linia mediană, continuându – se cu rectul

VASELE COLONULUI

• Artera mezenterică superioară (AMS) dă:

• 1. Artera colică dreaptă:

• de pe fața anterioară a AMS, anterior porțiunii orizontale a duodenului, oblic sus – dreapta în

rădăcina mezocolonului transvers;

• la câțiva cm de unghiul colic drept se desparte în 2 ramuri:

• a.) ramura dreaptă – descendentă;

• b.) ramura stângă – ascendentă = artera colică medie (apare ca ramură a AMS doar în 25 %).

• 2. Artera ileo – colică:

• de pe marginea dreaptă a AMS, la 3 – 5 cm în aval de originea arterei colice drepte, oblic jos –
dreapta în porțiunea inferioară a rădăcinii mezenterului, încrucișând vena omonimă, încrucișează pe
dinainte ureterul și vasele genitale drepte situate înapoia mezocolonului ascendent;

3
• se termină la 3 – 8 cm de unghiul ileo – cecal într – un buchet de 5 ramuri:

• a.) ramura ileală – se anastomozează cu ultima ramură ileală;

• b.) artera apendiculară → artera recurentă ileală;

• c.) artera cecală anterioară → 3 – 5 ramuri;

• d.) artera cecală posterioară;

• e.) ramura colică ascendentă

•3. Artera colonului ascendent:

•origine foarte inconstantă din: AMS, AIC, ACDr.;

•transversal în mezocolonul ascendent, încrucișează pe dinainte ureterul drept, situat înapoia

mezocolonului ascendent;

•2 ramuri ce se anastomozează cu ramurile omoloage din ACDr. și AIC:

•a.) ramura ascendentă;

•b.) ramura descendentă.

• 4. Artera colică mijlocie:

• foarte inconstantă (întâlnită 25 %), ia naștere din AMS, ACDr,ramura stângă a ACDr.;

• mergând în mezocolonul transvers, ea poate întări porțiunea mijlocie a arcadei colonului transvers

(ARCADA RIOLAN).

• Vena mezenterică superioară(VMS):

• VMS : ← vena ileo – colică (vena ileo – ceco – colo – apendiculară);

• ← vena colonului ascendent;

• ← vena colică dreaptă: se unește înaintea capului pancreasului cu VENA GASTRO – EPIPLOOICĂ
DREAPTĂ , constituind TRUNCHIUL GASTRO – COLIC HENLE.

• prezintă 2 segmente:

• I. un segment mobil în mezenter, la început situat la stânga arterei pe care o încrucișează pe

dinainte => la dreapta arterei în dreptul rădăcinii mezenterului;

• II. un segment fix în rădăcina mezenterului (porțiunea a II – a), apoi în loja duodeno – pancreatică;
VMS se unește înapoia istmului pancreasului cu TRUNCHIUL SPLENO – MEZARAIC pentru a constitui
VENA PORTĂ

LIMFATICELE

4
1. Epicolice: de – a lungul peretelui colonului.

• 2. Paracolice: de – a lungul arcadei marginale.

• 3. Intermediare: de – a lungul arterelor colice.

• 4. Principale: la originea arterei colice.

• 5. Centrale: la originea AMS (retropancreatici).

• Artera mezenterică inferioară (AMI):

• origine de pe partea anterioară aaortei la nivelul L₃;

• are 3 segmente: I – segment de origine – retroduodenopancreatic – înapoia mezoduodenului

(fascia TREIZ);

• II – segment lombar – în mezocolonul descendent, retroperitoneal,aici artera rămâne medial în

raport cu ureterul și vasele testiculare/ ovariene;

• III – segment iliopelvian – oblic jos – dreapta, încrucișează vasele iliace comune și coboară în
porțiunea verticală a rădăcinii primare a mezocolonului sigmoid;

• se termină în rădăcina primară a mezosigmoidului, în dreptul S₃, prin bifurcare în 2 ramuri

terminale – arterele rectale superioare.

•1. Artera colică stângă:

• dedesubtul porțiunii orizontale a duodenului;

• prezintă 3 segmente:

• I. – oblic sus – stânga, încrucișează VMI pe dinainte;

• II. – vertical ascendent de – a lungul flancului stâng al VMI, încrucișând vasele testiculare sau
ovariene și ureterul stâng, care merge înapoia mezocolonului descendent;

• III. – oblic sus – stânga, părăsește VCS;

• se termină înaintea rinichiului, dedesubtul mezocolonului transvers prin bifurcarea în 2 ramuri:

• a.) ramura ascendentă sau dreaptă (formează arcada Riolan);

• b.) ramura descendentă.

•2. Trunchiul comun al arterelor sigmoidiene:

•origine la ~ 3 cm dedesubtul ACSt.;

• se împarte în 3 artere sigmoidiene:

•a.) artera sigmoidiană superioară: în rădăcina secundară amezosigmoidului, ǁ cu vasele iliace

comune, încrucișând ureterul și vasele genitale;

5
•b.) artera sigmoidiană mijlocie: în profunzimea mezosigmoidului;

• c.) artera sigmoidiană inferioară: în rădăcina primară a mezosigmoidului anterior vaselor

mezenterice inferioare;

•!!! La 3 cm de sigmoid, fiecare se împarte în 2 ramuri – ascendentă și descendentă – ce se

anastomozează.

•3. Artera colonului descendent:

•inconstantă, ia naștere din AMI, ACSt.;

•transversal în mezocolonul descendent.

•!!! Vascularizația ... colonului stâng: se anastomozează:

•proximal: cu sistemul arterial al colonului drept (arcada Riolan);

•distal: cu sistemul arterial al rectului – ramura inferioară a arterei sigmoidienese anastomozează cu

artera rectală superioară (punctul critic SUDECK)

VENELE

•Vena mezenterică inferioară:

•VMI ← confluenții celor 2 vene rectale superioare, apoi primește venele sigmoidiene, apoi urcă
vertical, lateral de arteră;

•Traiect: încrucișează trunchiul arterelor sigmoidiene, apoi ACSt., primește VCSt.,apoi încrucișează pe
dinapoi unghiul duodeno – jejunal;

• se termină înapoia corpului pancreasului, unindu – se cu VENA SPLENICĂ →TRUNCHIUL SPLENO –

MEZARAIC

NERVII

• Inervație dublă:

• a.) simpatică: plexul aortic și ganglionul mezenteric inferior prin intermediul plexului mezenteric
inferior;

• b.) parasimpatică: nervii splanhnici pelvieni

CANCERUL COLONULUI

EPIDEMIOLOGIE

• AL IV-lea CANCER CA SI FRECVENTA IN LUME

• AL III-lea CA SI MORTALITATE

• 2 MILIOANE DE CAZURI DIAGNOSTICATE ANUAL

6
• IN FIECARE AN UN MILION DE OAMENI MOR DATORITA ACESTEI BOLI

• IN ROMANIA 15000 DE NOI CAZURI ANUAL

Distribuție

50% sigmoid, • 25% colon drept, • 25% colon transvers, flexură splenică, colon descendent si flexură
hepatică.

Etiologie

1. DIETA

• scaderea fibrelor celulozice = creșterea riscului de cancer de colon și invers determină scaderea
timpului de tranzit (scaderea expunerii mucoasei la carcinogeni) și cresterea volumului scaunelor
(crește dilutia bacteriilor din intestinul gros)aport crescut de grasimi animale = crește riscul de cancer
de colon favorizând dezvoltarea unei flore bacteriene ale carei microorganisme pot degrada sărurile
biliare la carcinogeni (ex. Clostridium Paraputrificum) prin dehidrogenarea nucleului.

aportul scazut de vegetale = mai ales cruciferele

(varza ), crește riscul de cancer de colon;

ingredientii activi ai acestor vegetale INDOLII scad activitatea carcinogenilor în tumorile gastro-
intestinale.

• alte componente alimentare = consumul crescut de alcool, hidrocarburi, zinc si fluor (antagonisti ai

seleniului), cat si aportul scazut de potasiu, calciu si seleniu cresc riscul de cancer de colon.

• creșterea acizilor biliari = crește riscul de cancer de colon prin transformarea lor în carcinogeni de

catrea bacterii dar si prin efectul toxic direct asupra mucoasei colonului (ac. DEZOXICOLIC,LITOCOLIC)

2. COLECISTECTOMIA ÎN ANTECEDENTE

• crește riscul de cancer de colon drept prin creșterea secreției de acizi biliari post-colecistectomie

3. ASOCIERE ADENOM-CARCINOM

4. BOLILE INFLAMATORII

• colita ulcerativă (cancer de colon drept), boala Crohn (crește riscul de 6x), Schistostoma japonicum
(crește riscul de cancer de colon)

5. URETEROSIGMOIDOSTOMIA

• Crește riscul de cancer de colon în jurul anastomozei (compusii NITROSO din urină sunt carcinogeni
pe epiteliul intestinal)

6. CHIRURGIA GASTRICĂ

• Crește riscul de cancer de colon de 95x dupa Bilroth, de 8x după vagotomii (determina tulburarea

7
metabolismului acizilor biliari la 15-20 ani de la operatia pe stomac)

7. FACROTI GENETICI

8. POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ = crește riscul de cancer de colon – tulburari genetice pe

cromozomul 5

• modificari pe cromozomii 5, 17,18, trisomii ale unor cromozomi, aneuploidi

9. IRADIEREA • iradierea pelvina crește riscul de cancer de colon de 8x

Anatomie patologică

• Aspectul macroscopic:

• Macroscopic exista 4 (sau 5) forme:

1. FORMA ULCERATIVĂ

2. FORMA POLIPOIDĂ mai frecvent pe cec si colon ascendent

3. FORMA ANULARĂ = STENOZANTĂ – leziune circulară cu tendință la ulcerare

4. FORMA DIFUZ INFILTRATIVĂ – extins la minim 5-8 cm din perete, similar LINIEI PLASTICE în care
mucoasa ramane intactă, rar cu zone de ulceratie

5. ±FORMA COLOIDA – aspect gelatinos determinat de producția crescuta de MUCINĂ

GRADUL DE DIFERENȚIERE TUMORALĂ

BRODERS:

Gr. 1 – bine diferențiat • Gr. 2 – moderat diferențiat Gr. 3 – slab diferențiat • Gr. 4 – nediferențiat
(anaplastic)

DUKES si GRINNELL:

Gr. 1 – asemenea unui adenom, componenta malignă întrerupe muscularis mucosae • Gr. 2 – celule
tumorale mult mai înțesate dar păstrează incă modelul glandular Gr. 3 – celule în cercuri neregulate,
pe 2-3 randuri în profunzime, cu frecvente mitoze, nu respecta structura glandulară • Gr. 4 – nu
respectă structura glandulară

•Infiltratele tumorale și limfocitele intratumorale la periferie » metastaze↓ » indicator al raspunsului

imun antitumoralal organismului mai important din punct de vedere prognostic decat gradul de
diferențiere celulară.

CĂI DE EXTINDERE (DISEMINARE) A CANCERULUI DE COLON:DIRECTĂ, LIMFATICĂ, VENOASĂ,

INTRALUMENALĂ, PERINEURALĂ ,PERITONEALĂ.

1.EXTENSIA DIRECTA – • prin submucoasă, longitudinal sau transversal în profunzime sau în suprafață
(! Invazie locala mai mare de 10 cm decât limita macroscopică a tumorii); ordinea extensiei radiale (în
profunzime: mucoasă, submucoasă, musculară, seroasă).

8
2. DISEMINAREA LIMFATICĂ – cel mai frecvent mod; 1/3 din cazuri stațiile pot fi sărite nefiind
parcurse succesiv; în tumora de unghi splenic pot fi prinși ganglionii pancreatico-splenici.

3. DISEMINAREA VENOASĂ (HEMATOGENĂ) - consecința penetrației tumorale în venele din: cale

portală – ficat; v. lombare, vertebrale – plamâni; =>LIGATURA PRIMARĂ A PEDICULILOR VASCULARI !

4. DISEMINAREA INTRALUMENALĂ – prin detașare endoscopică sau intravenoasă → orice grefare →

distrugere cu PROVIDONE – IODINE, HIPOCLORIT de Na.

5. METASTAZARE PERITONEALĂ – când cancerul de colon depașește seroasa →exfoliere →peritonita;

Ex: - infiltrația neoplazică BLUMER – în Douglas, gravitațional; - Tumora KRUKENBERG – în ovare

Din punct de vedere microscopic sunt mai frecvente adenocarcinoamele sau epitelioamele cilindrice,
mult mai rar sarcoamele.

TUMORILE COLONULUI SUNT: Adenomorfe – organizare celulara asemenatoare cu structura din care
s-a dezvoltat

• Anaplazice – anarhia celulara impiedică recunoașterea oricarei structuri

STADIALIZAREA CANCERULUI DE COLON DUKES - COLLER

Stadii: A – nu depașește musculara mucoasei, nu dă metastaze în nodulii limfatici;

B1 – prinde musculara proprie, nu dă metastaze în nodulii limfatici;

B2 – depașește musculara proprie, nu dă metastaze în nodulii limfatici;

C1 – B1 + metastaze ganglionare;

C2 – B2 + metastaze ganglionare;

D – metastaze la distanță

TNM

T1 – tumoră limitată la mucoasă sau submucoasă

T2 – tumoră cu extindere la musculară sau seroasă

T3 – tumoră extinsă la organele învecinate fără fistulă

T4 – tumoră cu fistulă manifestă T5 – T3 sau T4 cu extindere la alte organe sau țesuturi, dincolo de
structurile imediat vecine

N1 – prezența metastazelor în limfonoduli

M1 – metastaze la distanță

STADIALIZARE Stadiu Ia:  Tis, T0 sau T1        N0    M0 Stadiu Ib:  T2            N0    M0

Stadiu II:   T3-T5        N0    M0

9
Stadiu III:  oricare T        N1    M0 Stadiu IV:  oricare T        N0/1    M1

Tabloul clinic în urgență

1.stenoza

a) Frecvent colon descendent si sigmă

b) Frecvent constipatie sau alternanța constipație/diaree

c) Dureri colicative apărute brusc, distensie

d) Vărsături tardiv

e) OCLUZIE

f) La tușeul rectal se poate palpa o tumoră

2.perfotația

a) Locală

b) Proximală (diastatică) – peritonite fecaloide cu dureri, apărare/contractură musculară

3.Hemoragia

rară, scazută cantitativ, duce la anemie sau melena (colon drept sau transvers) sau rectoragii cu
sânge proaspăt (sigmă, joncțiune rectosigmoidiană)

ELECTIV I. MANIFESTARI FUNCTIONALE COMUNE TUTUROR LOCALIZARILOR PE COLON

A. Tulburari de tranzit intestinal: • Constipație rebelă/debacluri diareice → scade balonarea •

Tumorile sigmoidului sau ale valvulei ileocecale → scaune diareice cu caracter dizenteriform
(staza si fermentația in amonte → iritația mucosei → secretiile → volumului materiilor fecale
→ peristaltica) • Eliminarea de mucus separat sau amestecat cu scaunul
B. Durerea: • Vagă • Crampe in OCLUZII/ SUBOCLUZII • Constantă → extensie locală !
C. . Hemoragia: • Evidentă/oculta • Anemie hipocromă și microcitară det. deficitului de fier (mai
frecvent in cancerul de colon drept) ± acantoza nigricans, dermatomiozite, pemfigus,
piodermita gangrenoasă

II. SEMNE PARTICULARE IN FUNCTIE DE TOPOGRAFIA TUMORII

A. CANCERUL DE COLON DREPT: • ANEMIE = astenie fizica, scăderea capacitații de efort,

dispnee, inapetență

• DURERI – în tumorile voluminoase cu penetrarea structurii vecine

• TULBURARI DE TRANZIT mai rare ca pe stânga

• DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: - plastron apendicular - plastron pericolecistic

10
 B. CANCERUL DE COLON TRANSVERS: • Simptomatologie de împrumut (stomac, pancreas,
colecist)
• Diagnostic diferential: gastroduodenite, diskinezii biliare, colite
• Complicații: 1. Ocluzive 2. Hemoragice (frecvent oculte si persistente) 3. Infecțioase (abces
paraneoplazic) 4. Fistule gastro-colice, jejuno-colice→ diaree, varsături fecaloide, degradarea
dramatică a starii generale 5. Irigografia → diagnostic.
C. CANCERUL DE COLON STÂNG (ÎNTRE 1/3 STÂNG A COLONULUI TRANSVERS ȘI JONCȚIUNEA
RECTOR-SIGMOIDIANA) • 75% pe sigmoid
• Constipație/diaree • fecale cu striuri de sânge sau mucus • în localizările joase: “scaune în
creion” • Ocluzie joasă: vărsături fecaloide, tardive • abces paraneoplazic mai rar ca pe
dreapta

Examenul clinic general: apatie, astenie, palid icteric (metastaze hepatice)

Examenul clinic local:

a) tumoră accesibilă palpării pe cec, ascendent, transvers și sigma (fixitatea sugereaza penetrație);

b) flegmoane peritumorale - volumul clinic aparent al tumori îl depășește pe cel real -> dureroasă

c) Tușeul rectal și tușeul vaginal - tumoră sau infiltrație carcinomatoasă a Douglas-ului

d) Percuție - matitate deplasabilă (ascita) - mărirea matității prehepatice (metastaze) - zone de

matitate extinse (în tumorile voluminoase) - hipertimpanism (ocluzie)

Examinări paraclinice

anemie hipercroma, microcitara, feripriva  creșterea GGT si FAS – metastaze hepatice ATG
carcinoembrionar -> mai mult pentru recidive  sângerări oculte: Adler, Gregersen, Weber, Boas,
Schwartz, (Hoemoq..........)

IRIGOGRAFIA :

-diagnostic corect 90% cea mai performantă metodă radiologică; -imaginea în cancerul de colon mai
performantă cu dublu contrast;

• LACUNA - proces proliferativ ce nu interesează toată circumferința colonului - contur neregulat

inomogen pe un perete intestinal rigid;

• STENOZA - sub aspect inelar sau de cordon (pe 2-8 cm) proiecția tumori interesează conturul
colonului în întregime; exemplu: „ aspect cotor de măr”, „pantalon de golf”;

• STOPUL obturarea completa a lumenului -> contur emisferic ce delimitează o tumoră voluminoasă
sau defileu ce se îngustează brusc

Colonoscopia: 95-98% + biopsie.

- Dacă irigografia și colonoscopia sunt negative la un suspect, se efectueaza laparoscopie cu examen

endoscopic concomitent - Ecografia - mai puțin pt tumora, mai mult pentru metastaze

- CT – tumori, metastaze, ganglioni

11
- RMN - superior ultimelor două

- Radiografie pulmonară, scheletica, scintigrama osoasa

Diagnostic

•diagnosticul precoce și screeningul: 1. tușeu rectal, 2. proctosigmoidoscopie rigidă, 3. colonoscopie,

4. irigografie, 5. markeri tumorali, 6. teste de sângerare ocultă

Diagnostic pozitiv și diferențial

diagnostic pozitiv – expus

-diagnostic diferențial: în funcție de simptomul dominant:

• slăbire, inapetență, astenie :hemopatie malignă, TBC, casexie psihogena

• anemia: hernie hiatala, tumori gastrice, diverticuli sau tumori ale intestinului subțire, diverticuloza
colonică, tumori rectale, anemii medicale, hemopatii maligne, parazitoze digestive

•Febră: SIDA

•Tumori: tumori ce țin de alte organe

Evoluție și complicații

1. COMPLICATII LOCALE : • infecții peritumorale cu reacție sclerolipomatoasa, hipertrofică sau abcese

peritumorale • peritonita generalizată • fistule interne sau externe • subocluzii sau ocluzii •
tromboze portale • compresii ale organelor învecinate

2. COMPLICATI GENERALE: • anemie cronică, metastaze, abcese hepatice, pulmonare, septicemie

PRINCIPII DE TRATAMENT

Williams propune parametrii ce trebuie evaluați preoperator: 1. rezultatul biopsiei 2. detecția

metastazelor hepatice 3. evaluarea metastazelor hepatice 4. excluderea leziunilor sincrone 5.
explorarea traiectului urologic 6. explorarea componentelor pulmonare

Pregătirea preoperatorie

a) pregătire generală

b) pregătire locală:

-PREGATIREA MECANICA: • metoda standard: cu șapte zile preoperator dietă cu lichide + multe
proteine, purgative în zilele 4,3,2, iar în preziua operației trei clisme • ingestia soluțiilor saline pe
sondă nazogastrică la 4-6 ore 6-12l-> pana la lichid clar (washout). • Manitol: 500 ml soluție 20% sau
1000 ml soluție 10% • Fortrans: 3-4 pungi în 3-4 l de apă în preziua operației. • Lavaj anterograd ( ....
prin bontul apendicular) cu o solutie salina în urgenta.

12
- PROFILAXIA ANTIMICROBIANA : preoperator, intraoperator, postoperator câte o doză la 24 de ore o
cefalosporina de generația a treia

Tratament chir

Clsf

operații curative (cu intenție de radicalitate) • operații paliative – tumori, metastaze sau tesut
tumoral rămân pe loc • operații nedefinite - nu există siguranța îndepărtării tumorilor sau
ganglionilor

Scopul trat chir

1. exereza largă a tumorii și a segmentului colonului purtător 2. îndepărtarea orcăror ganglioni

de drenaj 3. restabilirea continuității tubului digestiv

ABLASTIA - împiedicarea diseminării tumorale prin actul chirurgical = ligaturarea primară a pediculilor
vasculari și izolarea tumorii (nu se diseminează venos și intralumenal)

ANTIBLASTIA - distrugerea intraoperator a celulelor tumorale (citostatice, soluții hipertone, etc.)

I.Operații radicale

1. HEMOCOLECTOMIE DREAPTA STANDARD = CLASICA – îndepărtarea 10 cm ileon, cec, ascendent,

1/3 proximală a colonului transvers, ganglioni epicoloci, paracolici, intermediari.

LARGITA = clasica + rezecția până la limita dintre 1/3 medie si cea distală a colonului transvers +
ganglionii centrali de la emergenta ACM din AMS

LIMITATA = cu păstrarea flexurii hepatice

2. REZECTIA DE COLON TRANSVERS:

largit ACM, păstrarea flexurilor, îndepărtarea ganglionilor si marele epiploon
Tumora de flexură – hemicolectomie dreaptă/stangă largită

3. HEMICOLECTOMIA STANGA:

a) LARGITA – ligatura AMJ la origine si a VMJ sub marginea inferioară a pancreasului

b) STANDARD – ligatura ramurii ascendente si descendente a ACSt, 1-2 A.S Cuprinde: treimea distala
a colonului transvers, descendentul si partea proximala a sigmoidului

c) LIMITATA

d) REZECTIE SEGMENTARA SIGMOIDIANA– ligatura A.S -Cancerul flexurii splenice invadează ganglionii
hilului splenic si cei retropancreatici – SPLENOPANCREATECTOMIA STANGA pentru radicalitate -În
cancerul joncțiunii recto-sigmoidiene - rezecție rectosigmoidiană Dixon - rezecție rectosigmoidiană
pe cale abdomino-perieaală

II.Operații paliative

se adreseaza tumorilor inoperabile radical

13
Derivații interne sau externe (colostomii)

Rezecție segmentară Hartmann

III.Operații de urgență

Pentru complicațiile cancerului de colon

1. Ocluzia - pe colonul drept: hemicolectomie dreapta, derivații interne ( ileo-transverso

anastomoza), cecostomie; -pe colonul stang:  colectomie segmentara Harmann
2. Perforatia - pe colonul drept -hemicolectomie dreaptă; -pe colonul stang – operație
Hartmann
3. Hemoragia – ablația tumorii
4. Metastaze hepatice: <=4 se îndepărtează în primul timp operator

Complicații intraoperatorii

-Contaminarea cavitații peritoneale – ser fiziologic 5-8 litri plus Noxythiolin (Noxyflex – efect
citotoxic) si Providone-Iodine

-Leziunile splinei

-Leziuni ale ureterului, duodenului în hemicolectomiile drepte

Complicații postop

-Dehiscenta anastomozei

-Hemoragia intraluminala sau intraperitoneala

-Supurația plagii

CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN CANCERUL DE COLON

Avantaje: •-reducerea complicațiilor •-suferința funcției respiratorii scazută •-durere scazută •-

tranzit reluat precoce •-citostatice precoce •-piederi scazute de lichid •-cosmetic •-spitalizare redusă
•-convalescența scazută

FORME RARE DE TUMORI MALIGNE ALE INTESTINULUI GROS

1. Leiomiosarcomul - Provine din stratul muscular al colonului

Clasificare: Stadiul 1.- Tumora limitata la peretele intestinal Stadiul 1a.- Tumori submucoase
Stadiul 1b.- Tumori subseroase Stadiul 2.- Tumori extinse dincolo de peretele intestinal Stadiul
2a.- Ulceratii intralumenale Stadiul 2b.- Infiltratea structurilor invecinate Stadiul 3.- Metastaze la
distanta

2. Tumori carcinoide=argentafinoame •-provin din celule Kulchitsky sau celule

bazogranulare,enterocromofine ale criptelor Lieberkuhn (afinitate pentru coloratiile
argentice) •-frecvent pe apendice, intestin subtire ( locul 3 pe colon)

14
•-clinic: tumora ce secreta 5-hidroxitriptanina si ha=> sindrom carcinoid: hiperemie cutanata,
diaree, bronhospasm, simptome cardiopulmonare date de leziunile valvulare cardiace

-tratament: -chirurgical (ca si adenocarcinoamele) -radioterapie –chimioterapie

3. Carcinomul cu celule scuamoase .50 de cazuri. Simptome, tratament – ca la adenocarcinoame

4. Limfomul malign

• Frecvent pe cec si rect

• La barbati mai frecvent decat la femei

• Patologie: forma polipoida, ulcerata, difuza – ocupand un spațiu larg plus perete mult ingrosat
plus ulceratii superficiale si necroze

Clinic: asemenea carcinoamelor Tratament: chirurgical + radioterapie + chimioterapie

Clasificare: -tumori hodgkiniene -tumori non-hodgkiniene ( cu celule T sau B) -limfoame non-

hodgkiniene – grad crecut de malignitate

Clasificarea limfoamelor: -stadiu I: tumora prinde peretele -stadiu II: metastaze în ganglionii de
drenaj ai ariei primare -stadiu III: metastaze în ganglionii paraaortici

5. Fibrosarcomul -Exceptionale

6. Plasmocitomul -Tumora formata din celule plasmatice

15