Artrogripoza

Artrogripoza este numele dat malformațiilor articulațiilor bebelușului, determinând limitarea

mișcării și o rezistență musculară mai mică. În această situație, copilul are dificultăți în mișcarea
articulațiilor din cauza unei contracturi.

În mod normal, în artrogripozis articulațiile nu se dezvoltă, capsula articulară (membrana care

înconjoară articulațiile) devine fibroasă și groasă, ceea ce face dificilă mișcarea. În plus,
tendoanele devin fibroase, iar mușchii se atrofiază și dezvoltă infiltrații de grăsime. Toate acestea
fac ca copilul să nu poată deplasa articulațiile care suferă de această deteriorare.

În general, artrogripoza este congenitală și rară, apărând la 1 din 10.000 de copii născuți în viață.
Cauze

Artrogripoza poate fi primară, când vine vorba de artrogripoză congenitală multiplă sau
secundară, când este legată de un alt sindrom.

În general, problemele articulare caracteristice artrogripozei apar din cauza lipsei de mișcare în
interiorul uterului. Aceasta duce la atrofierea mușchilor și la rigiditatea capsulei musculare
(membrana care înconjoară articulația), ceea ce duce la o mișcare limitată în acea regiune.

Această lipsă de mișcare poate apărea din cauza mai multor factori:

 Boli ale sistemului nervos central, cum ar fi anencefalia și reducerea celulelor

nervoase ale măduvei spinării, care afectează dezvoltarea motorie a bebelușului. Sunt
responsabili pentru 93% din cazurile de artrogripoză congenitală multiplă
 Pierderea lichidului amniotic, care scade capacitatea copilului de a se deplasa
 Sarcini multiple, în care copilul sfârșește să aibă mobilitate mai mică din cauza lipsei
de spațiu
 Complicații de sănătate maternă, cum ar fi scleroza multiplă sau probleme vasculare în
uter
 Sindroame genetice care pot afecta diferite aspecte ale dezvoltării bebelușului. Există
mai mult de 170 de afecțiuni genetice legate de artrogripoză, iar aceste sindroame pot
implica cromozomi obișnuiți, fiind de obicei modificări ale genei dominante, dar pot fi
asociate și cu probleme în cromozomul X.

Simptomele artrogripozei

Principalul simptom al artrogripozei este pierderea mobilității articulare. Bebelușul se poate

naște cu el flexat sau extins, dar chiar la naștere, medicul pediatru poate observa că copilul nu
este capabil să schimbe această poziție.

De obicei articulațiile au caracteristici specifice:

  Umerii: pot fi înclinați, transformați în portbagaj și chiar rotiți intern
 Coturi: sunt de obicei în extensie, lăsând brațele întinse permanent, dar în unele cazuri
copilul se poate naște cu ele în flexie
 Manșete: manșetele tind să fie flexate și mai orientate spre degetul mic
 Degetele: degetele sunt de obicei conice și îndoite, cu degetul mare atașat la palmă
 Șolduri: este frecvent ca unii bebeluși să aibă luxații la nivelul șoldurilor, ceea ce
împiedică mișcările de deschidere
 Genunchii: Genunchile sunt de obicei extinse, dar pot apărea și îndoite
 Glezne: picioarele sunt similare cu piciorul de picior, întoarse spre interior (poziția
echinovara), dar unii bebeluși pot avea picioarele întoarse spre exterior.
În plus față de aceste caracteristici, este posibil să observați că pielea din articulații nu are
de obicei fante, pliuri și adâncimi, frecvente în mișcare.

Este important de menționat că majoritatea copiilor care dezvoltă artrogripoză, în special

artrogripoza multiplă congenitală, nu dezvoltă probleme cognitive, prezentând inteligență
și dezvoltare normală.

Tratament și îngrijire

Scopul tratamentului cu artroză este de a oferi copilului cât mai multă independență. Pentru
aceasta, există mai multe intervenții care pot fi făcute. Este important de menționat că
artrogripoza nu este o boală progresivă, deci nu se înrăutățește în timp, ceea ce facilitează
tratamentul.

La membrele superioare, primul pas este de a oferi mobilitate mâinilor, eliberând în principal
mișcarea degetelor. În acest scop, se pot efectua intervenții chirurgicale specifice. Este posibil să
lucrați pe coate pentru a le oferi flexie activă, permițându-i copilului să își miște brațele.

În ceea ce privește membrele inferioare, se pot folosi modificări de tencuială, matrițele de

tencuială schimbate periodic care ajută membrul să revină la poziția corectă. Dacă acestea nu
funcționează, chirurgia poate fi, de asemenea, o alternativă. Picioarele au tendința de a reveni la
poziția inițială, dar în acest tratament au fost utilizate cu succes metode similare cu tratamentul
piciorului.

La acești membri ideea este de a permite copilului să poată merge singur, alinind picioarele și
încercând să păstreze și să crească mobilitatea picioarelor.

Un alt punct important al tratamentului este fizioterapia care poate ajuta la recuperarea
mișcărilor. Cu toate acestea, este important să se facă fără a strânge membrele, deoarece acestea
sunt sensibile la durere și acest lucru poate descuraja pacientul să continue tratamentul.
Terapia ocupațională joacă, de asemenea, un rol important în adaptarea instrumentelor precum
tacâmurile, stilourile și calculatoarele, făcând copiii și tinerii să devină din ce în ce mai
independenți în sarcinile lor zilnice.

Tratamentul poate fi început în primele săptămâni de viață, chiar și unele intervenții chirurgicale
se pot face din timp, conform diagnosticului medicului. Deoarece fiecare caz este unic, nu există
nicio ordine în care să fie tratat fiecare membru

Tuberculoza osteo-articulară

Tuberculoza osteo-articulară, cu o prevalență de 1-3% din cazurile de TBC de la nivel global,

este una dintre formele secundare ale bolii tuberculoase, care constă în localizarea infecției la
nivelul oaselor și al articulațiilor, aceasta realizându-se prin mobilizarea bacilior din focarele
primare (ganglioni pulmonari sau mai rar, ganglioni mezenterici), pe fondul unei imunități
scăzute a organismului. Dacă nu este diagnosticată corect, la timp și nu se instituie un tratament
corespunzător, tuberculoza osteo-articulară determină complicații care merg până la limitarea sau
chiar pierderea unor funcții importante ale sistemului locomotor.

Cauze și factori de risc

În ceea ce privește cauza infectării, în majoritatea cazurilor răspunzător este bacilul Koch, acesta
fiind de mai multe tipuri – uman, bovin, ovin sau parabuerculos, iar producerea tuberculozei
osteoarticulare poate fi dată de oricare dintre aceste forme bacilare. Foarte important este și
răspunsul sistemului imunitar în cadrul procesul de infectare cu tuberculoză. Pe lângă rezistența
naturală a organismului (cea cu care ne naștem), există și o rezistență dobândită de-a lungul
vieții, care oferă un răspuns imun mai prompt, iar în acest caz particular stimularea ei se face
încă din copilărie prin intermediul vaccinurilor BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
Totodată, există o serie de factori generali și locali care pot favoriza apariția tuberculozei la
nivel osteo-articular, aceștia influențând rezistența organismului în fața bolii:
 subnutriția;
 oboseala, surmenajul psihic și fizic;
 igiena personală deficitară;
 existența altor boli infecțioase – rujeola, scarlatina, tusea convulsivă, pleurezia,
Forma osteo-articulară a tuberculozei poate apărea la nivelul coloanei vertebrale, la articulațiile
și la oasele membrelor, la nivelul bazinului și al centurilor osoase anatomice, nefiind însă
raportată afectarea mandibulei și a articulației temporomandibulare. Chiar dacă principala cale de
diseminare în organism a infecției tuberculoase este cea sangvină (în general prin intermediul
plexurilor venoase paravertebrale Batson), există și posibilitatea răspândirii ei pe
cale limfatică sau prin contiguitate. 

Evoluția tuberculozei osteoarticulare se produce în trei etape, fiecare fiind caracterizată de

leziuni specifice:

Etapa de debut
Leziunile sunt localizate în țesutul medular din epifiză și metafiză, se produce osteita cu foliculi
tuberculoși care se cazeifică, apar cavernele și procesul se extinde către articulație. Mai întâi apar
granulații fine la nivel sinovial, apoi acestea se extind în toată articulația și apare revărsatul
articular. În cadrul acestei faze un tratament adecvat duce la vindecare fără sechele.

Etapa evolutivă
Prin formarea mai multor caverne cazeoase, epifiza este distrusă progresiv, iar în țesutul sănătos
din jur apar modificări caracteristice osteoporozei. În sinovială se formează exudat sero-fibrinos,
granulațiile tuberculoase se extind și acoperă fundurile de sac articulare, iar cartilajul își pierde
calitatea de scut protector, se desprinde și dă naștere unor leziuni ulceronecrotice. Apoi
evoluează prin abcese reci, osifluente (la nivel osos) și abcese atrofluente (la nivel articular), care
se împrăștie la distanță de locul în care s-au format – în teci musculare, spații conjunctive, în
jurul vaselor etc. Unele dintre aceste abcese se pot deschide la exterior, producând ulcerații
tegumentare ce pot constitui o sursă de suprainfecții.

Etapa reparatorie
Se caracterizează prin uscarea leziunilor, recalcifierea țesutului osos și dispariția abceselor reci.
Evoluția naturală spre vindecare se realizează prin cicatrizarea completă a leziunilor, cu apariția
ankilozei osose sau fibroase, dezavantajul fiind că în interiorul acestora pot rămâne germeni
viabili care să dea recidive în timp. O evoluție nu tocmai favorabilă o aveau cazurile în care
abcesele se suprainfectau, însă cu ajutorul tuberculostaticelor ciclul evolutiv al tuberculozei
osteoarticulare s-a micșorat reprezentativ, iar vindecarea a devenit mai rapidă

Simptome

Simptomatologia tuberculozei osteo-articulare este atât generală, cât și locală. La debut apar
semne pe care le întâlnim și în celelalte boli cu localizare tuberculoasă – astenie, insomnii,
transpirații nocturne, subfebrilități, inapetență. La acestea se adaugă durerea articulației
afectate, care inițial este de mică intensitate, apare  mai ales la oboseală și dispare în repaus și
poate iradia deseori la distanță de locul în care a fost resimțită inițial.

În faza evolutivă starea pacientului se agravează, simptomele se intensifică, durerea articulară

devine mai puternică, nu se calmează în repaus sau sub acțiunea analgezicelor. Se reduce
mobilitatea articulară, pacientul adoptă poziții vicioase care la început pot fi corectate, însă pe
măsură ce boala evoluează, acestea devin ireductibile. La nivel tegumentar apar abcesele
caracteristice, de culoare roșie cianotică, ce pot să ulcereze sau să fistulizeze eliminând puroi
sero-grunjos, care ulterior se poate suprainfecta și îți poate modifica aspectul.
Odată cu procesul reparator leziunile se cicatrizează și simptomatologia se ameliorează prin
revenirea apetitului, creșterea ponderală, stare generală bună cu dispariția transpirațiilor nocturne
și a stărilor subfebrile. Local, abcesele se usucă, durerea dispare, însă pot persista atitudinile
vicioase dacă distrugerea articulară a fost de mare amploare.

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului de tuberculoză osteo-articulară este nevoie de un examen clinic

complet și corect, dar și de investigații paraclinice care să confirme simptomatologia pacientului.

Investigația radiologică este foarte utilă în acest caz și întotdeauna se face prin comparație cu
partea sănătoasă, fiind necesare cel puțin două incidențe. La debut nu se observă foarte multe
modificări, însă  spațiul sinovial poate apărea îngustat sau lărgit din cauza distensiei articulare
din sinovialele cu exudat abundent. În etapa evolutivă spațiul articular se îngustează până când
dispare, se pot identifica leziuni geodice, sechestre osoase, dar și umbra abceselor reci. Acestea
din urmă pot fi vizualizate și prin  abcesografie sau fistulografie, cu ajutorul unei substanțe de
contrast radio-opacă. În perioada de reparație se observă remineralizarea osoasă. (1)

De asemenea foarte utile sunt tomografia computerizată și RMN ce oferă detalii imagistice

importante pentru stabilirea necesității unor eventuale intervenții chirurgicale și a manierei în
care se vor desfășura.
Pe hemoleucogramă se va consta un anumit grad de anemie, leucocitoză moderată, limfopenie
la începutul bolii, apoi limfocitoză la începutul fazei de reparare. VSH-ul este moderat crescut,
fiind util mai mult în monitorizarea evoluției bolii.

IDR  la tuberculină este un alt test util pentru confirmarea diagnosticului de osteoartrită

tuberculoasă. Dacă testul este negativ, diagnosticul se infirmă.

Examenul bacteriologic se poate efectua prin puncție la nivelul articulației și extragere de puroi
care va fi apoi însămânțat pe mediu special de cultură - mediul Lowestein. Pentru a stabili natura
leziunii tuberculoase este nevoie uneori de examenul histopatologic al structurilor afectate.

Diagnosticul de tuberculoză osteo-articulară se stabilește prin întrunirea mai multor aspecte

caracteristice acestei boli, atât date clinice cât și paraclinice. Totodată se face diagnostic
diferențial cu alte afecțiuni ale sistemului locomotor precum: tumori, artrite infecțioase, artrite
reumatoide, osteocondroza la copil, poliartrită reumatoidă, osteomielită cronică, tumori
metastatice sau primitive. 

Tratament

Tratamenul tuberculozei osteoarticulare cuprinde pe de-o parte factori igieno-dietetici și

medicamentoși și pe de altă parte factori ortopedico-chirurgicali. Tuberculostaticele folosite sunt
fie antibiotice ce acționează împotriva bacilului Koch – streptomicina, rifampicina, fie
chimioterpice anti-tuberculoase precum HIN (hidrazida acidului izonicotinic), etambutolul,
pirazinamida. Există tuberculostatice majore - rifampicina, HIN, care au rol bactericid și
acționează atât asupra germenilor extracelulari, cât și asupra celor intracelulari deja fagocitați și
tuberculostatice de releu – etambutolul și pirazinamida, acestea având acțiune bacteriostatică și o
toleranță limitată în timp din cauza efectelor adeverse. Streptomicina este un alt antibiotic
tuberculostatic, care, deși are funcție bactericidă, acționează numai asupra germenillor
extracelulari și se administrează prin introducere directă în focar.
 
Din păcate însă, tratamentul medicamentos nu este întotdeauna curativ, mai ales dacă vorbim
despre rezistența la anumite substanțe tuberculostatice (de exemplu antibiotice) sau despre
diagnosticarea tardivă a bolii. Astfel, tuberculoza osteo-articulară încă este o problemă de
sănătate actuală, mai ales în cazul statelor în curs de dezvoltare, dar nu numai, având în vederea
reacția de ineficiență a unor forme medicamentoase față de agentul bacterian cauzator.
 
Tratamentul ortopedic este indicat mai ales în formele hiperalgice și constă în imobilizare cu
ghips în poziții corecte. Acest tip de tratament are ca scop principal prevenirea unor poziții
vicioase și calmarea pe cât se poate a durerii. (1)
 
Tratamentul chirurgical vine în completarea tratamentului medicamentos pentru vindecarea
mai rapidă a procesului tuberculos și constă în abordul și eliminarea focarului tuberculos,
făcându-se cu o pregătire prealabilă de 3-4 săptămâni și niciodată în faza de debut. De asemenea,
se poate interveni chirurgical pentru a reface sau pentru a înlocui structurile osteoarticulare
afectate, prin implantarea de structuri ajutătoare care să preia din funcția segmentului afectat (ex:
artrodeză, proteză totală).