PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
IV6.
Fig. IV.5.12 - Osteosinteză pnn .bandă de tensiune".
cu care se reduc tuberozităţile la metafizâ, combinată cu
şuruburi adiţionale prin care se previne varizarea capului
(ftg. IV.5.12).
în ambele variante fracturare — cu „două părţi" şi cu
„trei părţi" - există şi posibilitatea ca, după reducerea
ortopedică (cu ajutorul unor cuie Steinman), fixarea să fie
încredinţată unor broşe introduse per-cutanat şi conectate
la o bară externă de neutralizare.
IV.5.10.4.
Fracturile cu „patru părţi"
în fracturile cu „patru părţi" fragmentul cefalic este lipsit
de vascularizaţie, iar tratamentul ortopedic conduce fa
rezultate nefavorabile (necroză în 34% din cazuri). în
aceste varietăţi tratamentul chirurgical nu poate evita
necroza, tar fixarea osului osteoporotic este iluzorie.
Atitudinea acceptată rămâne hemiartroplastia (fig.
IV.5.13). Aceasta este indicaţia de elecţie la pacienţii cu
vârsta peste 40 de ani. La cei sub 40 de ani, reducerea
sângerândă are ca tactică operatorie fixarea la capul
humeral a uneia dintre tuberozităţi. în acest fel, fractura cu
„patru părţi" se transformă în una cu „trei părţi" care
urmează a fi osteosintezată ca atare.
1V.5.10.5.
Fracturile luxaţii cu „două părţi"
1
fragmentul superior este tras în abducţie şi antepulsie de
Fig. tV.5.13 - Artroplastia EHS cu proteză tip Neer.
Fracturile luxaţii cu „două părţi" se tratează ca şi
smulgerile tuberozitare. în cele cu -trei părţi' se încearcă
tratamentul conservator {reducere şi imobilizare), iar
când acesta nu reuşeşte, se practică reducerea
chirurgicală a luxaţiei urmată de fixarea fermă a fracturii
ca în fracturile cu .trei părţi". în fracturile luxaţii cu „patru
părţi" singura soluţie posibilă rămâne artroplastia.
BIBLIOGRAFIE
1. Bigi ian i L.U., Flatow E.L., Pollock R.G. - Fractures of the Proximal
Humerus In: Fractures in Adults; Rockwood C.A. Jt.. Green D.P (eds.J, vol.
I: 1055-1107, LippincoK Raven. Philadelphia, 1996.
2. Crenshaw A.HJr. - Fractures of the Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In:
Crenshaw AH. (eds.): editions, vol. II, cap. 25 994-1002. Mosby Year Book,
inc., 1992.
3. Cvorgescu N., Alexa O., Cozma T. - Drlopedie Traumatologie: 64-72,
Litografia UMF laşi, 1996.
4 Hermann T. Ochsner P.E., Wings trans H., Jons son K. -NtHioperalive
Treatment versus Tension-band Osteosynthesis in Three and Four Part
Proximal Humeral Fractures. A Retrospective Study of 34 Fractures from
two Different Trauma Centers, Int Orthop., 199a. vol. 22, nr. 5: 316-320.
5. Neer C.S, - Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification and
Evaluation, J. Bone Joint Surg., 1970, 52A, 1077-1089.
6. Torn caia Gh. - Fracturile humerusului proximal, Edit. Clusium, Cluj
Napoca, 1999.
către deltoid, iar cel inferior va fi tras în sus şi înăjntru de
către coracobrahia! sau se va aşeza vertical (fig. IV.6.1). în
FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE fracturile situate mai distal, manşonul muscular realizat de
NICOLAE GEORGESCU
brahialul anterior şi de triceps poate limita deplasarea. în
afară de angulajia şi încălecarea fragmentelor, deseori
există un decalaj prin rotaţia internă a fragmentului distal.
Sunt cuprinse sub această denumire fracturile cu sediul
între un plan ce trece prin marginea inferioară a tendonului
marelui pectoral şi un altul situat la 4 laturi de deget (8 cm)
de mterliniul articular al cotului.
ry.fe.i.
FRECVENŢĂ
Sunt mai rare decât fracturileextremităţii hume-rale
superioare, reprezentând 1,29% (Tanton) sau 3% (2) din
fracturile scheletului.
Fig. IV.6.1 - Deplasarea fragmentelor In funcţie de sediul fracturii diafiiare de
humerus (după Rockwood)
IV.6.2.
MECANISMUL DE PRODUCERE IY6.3.2. _________
Leziunile asociate ale părţilor moi
Mecanismul de producere poate fi direct, prin lovitură
sau trecerea unei roţi peste braţ sau indirect, fie prin
Leziunile asociate ale părţilor moi care complică aceste
hiperflexie (cădere pe mână sau cot), fie prin torsiunea
fracturi pot interesa tegumentele (deschide-
braţului, fie, mult mai rar, prin contracţii musculare violente,
la sportivii aruncători (5). Particulare ca etiologie şi evoluţie 873
sunt fracturile pe os patologic (metastaze) şi fracturile rea fracturii), vasele şi mai ales nervii, cei mai adesea
obstetricale. nervul radial, în 10-20% din cazuri (9).
1V6.3. TV.6.4.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
CLASIFICARE
IV.6.3.1. ____ MQIler şi colab. (9) împart fracturile diafizei hu-merale
Sediul în trei tipuri principale (fig. !V.6.2):
- tipul A - cu traiect simplu;
Sediul de elecţie al acestor fracturi este ia unirea 1/3 - tipul B - cu ce! de-al treilea fragment;
medii cu cea distaiă, unde se află zona de minimă - tipul C - cominutive sau bifocale.
rezistenţă a diafizei. în funcţie de inserţiile musculare se
pot descris trei sedii diferite de fractură care se coreiează A A1 « A3
cu deplasarea fragmentelor. Astfel, în fracturile situate
între inserţia deltoidului şi cea a marelui pectoral,
fragmeniul superior este tras înăuntru şi înainte de marele
pectoral, iar cel inferior se va aşeza vertical sub greutatea
membrului. în cele situate sub inserţia deltoidului,
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.6.2 Clasificarea AO a fracturiîor diafizei humerale (după Mii Ier).
Acestea sunt subîmpărţite după direcţia traiectului şi
localizarea pe diafiză.
TY6.5. ■ TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZEI
ASPECTE CLINICE
Pacientul relatează circumstanţele de producere ale
traumatismului (cădere pe cot sau pe mână, lovire
directă). Subiectiv sunt prezente durerea vie
874
şi impotenţa funcţională a membrului superior afectat, în
fracturile incomplete sau fără deplasare deformarea
lipseşte, inspecţia putând cel mult constata tumefierea
braţului şi echimoza tardivă, care se întinde spre cot şi
antebraţ. Tn fracturile deplasate se observă deformarea
regiunii „în crosă". Palparea produce durere în punct fix,
iar ocazional se pot percepe mobilitatea anormală şi
crepitaţiiie osoase {care nu trebuie căutate cu insistenţă şi
care pot lipsi în cazul interpoziţiei de părţi moi). Măsurarea
distanţei de la acromion ia epicondîl arată o scurtare faţă
de partea sănătoasă.
Examenul clinic va cuprinde obligatoriu cercetarea
pulsului ia radială şi a sensibilităţii şi mobilităţii-în teritoriu!
nervului radial.
.6.
EXAMEN RADIOLOGIC
Examenul radiologie standard, din două incidenţe,
faţă şi profil, pune uneori diagnosticul (fracturile fără
deplasare) sau îl confirmă, stabilind în aceiaşi timp
varietatea anaiomopatologică de fractură.
1V.6.7.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza datelor
clinice şi radiologics.
IY6.S.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia şi cu
ruptura bicepsului brahial (4).
XY6.9.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Fracturile necompiicate consolidează în 6-8
săptămâni, dacă sunt tratate ortopedic. Fracturile oblice
sau spiroide, cu un contact interfragmentar iarg,
consolidează mai repede "şi mai sigur decât cele
transversale. Consolidarea este mai lentă în fracturile
tratate chirurgical.
IV6.10. ________________ ,
COMPLICAŢII
Complicaţiile pot fi imediate sau tardive.
iy.6.10.1. ____________________
Complicaţiile imediate
Complicaţiile imediate sunt reprezentate de leziunile
nervoase sau vasculare, de deschiderea fracturii sau de
interpoziţia de părţi moi în focar.
Lezarea nervului radia! se produce cel mai frecvent
(90%) la nivelul orificiului de penetrare a septului
intermuscular extern, în căzui fracturilor având sediul ia
unirea treimii medii cu cea distală (11). Holsteîn şi Lewis
au descris o fractură spi-roidă a treimii distaie a diafizei
humerale, însoţită de interesarea nervului radiai (fig.
IV.6.3). Leziunea nervuiui radial se manifestă prin
atitudinea caracteristică a mâinii căzuiă „în gât de lebădă",
anestezia feţei dorsale a primului spaţiu intermetacarpian,
lipsa mişcărilor de supinaţie a antebraţului, de extensie a
mâinii şi a degetelor şi de abducţie a policelui. Majoritatea
leziunilor sunt de tipul contuziilor şi elongaţiilor, au
prognostic favorabil şi se remit spontan în 3-6 luni. Trebuie
Fig. IV.6.3 - Fractură spiroidă a treimii distaie a diafizei humerale, însoftă de
lezarea nervului radial (după Holstein şi Lewis).
distinse paraliziile radiale iniţiale de cele secundare
tratamentului. Alte atingeri nervoase (median, cubital) sunt
excepţionale (1).
Complicaţiile vasculare sunt foarte rare (1-2% -3),
privesc cel mai frecvent artera humerală profundă şi se
manifestă printr-un sindrom de ischemie periferică acută.
Interpozipa de părţi moi se traduce ciinic prin lipsa
crepitaţiilor osoase, prin ireductibilitatea fracturii, iar
radiologie prin diastazis interfragmentar.
Fractura deschisă este rar întâlnită (6,5-10% -9),
diafiza fiind bine protejată de musculatura braţului.
Fracturile diafizei humerale
rv.6.10.2. _______________ ■
Complicaţiile tardive
Complicaţiile tardive ale fracturii diafizei humerale sunt
pseudartroza, căluşul vicios şi. redoarea articulaţiilor
învecinate.
Pseudartroza se traduce clinic prin persistenţa după
2,5-3 luni a mobilităţii anormale nedureroase în focar-şi
radiologie prin absenţa căluşului. Apare mai ales în cazul
fracturilor transverse, cu contact interfragmentar redus.
Pseudartrozele de humerus sunt în general bine suportate
de pacienţi. ■
Căluşul vicios se întâlneşte în special după tratamentul
ortopedic. Căluşul vicios al diafizei humerale este bine
suportat funcţional,'dacă antrenează o scurtare mai mică
de 3 cm sau o angulaţie sub 30° (4). Uneori, pe lângă
deficitul funcţional trebuie luat în considerare şi prejudiciul
estetic.
Redoarea umărului şi a cotului sunt urmarea
imobilizării îndelungate şi a neglijării reeducării
funcţionale.
IV6.11. ______________________________
HUMERALE
Metodele de tratament sunt cele ale unei fracturi
diafizare. Alegerea unei metode se va face luând în
consideraţie fractura, existenţa leziunilor părţilor moi, ca şi
starea generală a pacientului. Pentru tra-
875

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
tarea unei fracturi a diafizei numerale avem la dispoziţie
metodele conservatoare sau cele chirurgicale.
IV6-11;!. " --Tratamentul conservator
Majoritatea fracturilor diafifei .humerale se pot trata
prin metode .conservatoare, acestea fiind pre^ ferate ori
de cate-ori este.posibil. Astfel, în fracturile fără
deplasare se acceptă imobilizarea braţului în poziţie
'funcţională, ţabducţie. 30° şi uşoară anje-pulsie) cu un
bandaj tip Desault (fig. 1V.6.4) sau cu un aparat ghipsat
toraco-brahia! cu cotul la corp. Timpul de imobilizare
diferă de la un caz la altul. Acolo unde nu există pericolul
a fracturii. Fracturile stabile (cu traiect, transversal) se
imobilizează cu o atelă tip Merle D'Aubigne (fig. IV.6J5),
iar cele instabile (spîroide, segmentale, cominutive) cu
un aparat ghipsat de atârnare tip Caldwell (fig. IV.6.6).
Extensia continuă realizată de greutatea ghipsului pe
focarul axat al fracturii instabile are efect de reducere, cu
condiţia ca pacientul să păstreze poziţia indicată.
Regulile de urmărire sunt aceleaşi ca şi în cazul oricărei
fracturi tratate ortopedic. Imobilizarea durează 60 de zile
în fractu-
(2), iar pentru fixarea fragmentelor putem opta, ca pentru
orice diafiză, pentru plăci şi şuruburi (fig. IV.6.7) sau
osteosinteză centromeduiară, fie cu materiale flexibile
Ender, Hackethal sau Rush, fie cu tije centromedulare
blocate. în literatură se preferă fixarea centromeduiară
faţă de placă, iar tija blocată pare să rezolve toate
categoriile de fracturi, deoarece acoperă diafiza de la 3 cm
sub colul chirurgical la 3 cm proximal de foseta
olecraniană (11). Tehnica de inserţie retrogradă (de jos în
sus, deasupra fosetei olecraniene), pare a avea mai mulţi
partizani decât tehnica anterogradă (de sus în jos) care
poate teza coiful rotatorilor umărului.
Fracturile diafizei humerale
BIBLIOGRAFIE
Andre S., Feuilhade de Chauvin, CamiMeri A., Bombart M., Tiber; F.,
Aseeiineau A. - Les fractures recente de la diaphyse humerale de l'adulte.
Comparaison du traitement orthopedlque et des traitements chirurgicaux. A
propos de 252 cas. Rev. Chir. Orthop.. 1984, 70, 49-61.
Crenshaw A-HJr. - Fractures of the Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In:
Campbell's Operative Orthopaedics, 8th ed., vol II, csp. 25: 1002-1016,
Mosby Year Book Inc., 1992.
De Morgues G„ Fischer L.P., Gillet J.P., Carret J.P, -Fractures recents de la
diaphyse humerale. A propos d'une serie continue de 200 observations dont
107 traitees uniquement par le plartre pendant, Rev. Chir. Orthop., 1975, 61,
191-207.
Floareş Gh. - Traumatismele osteoailicuiare, 53-62, Litografia IMF laşi, 1979.
Gregersen H.N. — Fractures of the Humerus from Muscular Violence, Acta
Orthop. Scad. 1971, 42, nr. 6, 506-512.
Holstein A., Lewis G.B. - Fractures of the Humerus with Radial Nerve

deplasării secundare, se suspendă imobilizarea la 14 zile
şi se continuă tratamentul conform metodei-funcţionale
descrisă de Sarmiento (10). în acest sens, se foloseşte
Qvorteză pentru alte 3-4 săptămâni, timp în
care.pacientul este instruit să urmeze un program de
reeducare. în continuare, ateia poate fi scoasă pentru
igienă, dar va mar=fi purtată în restul timpului încă 4
săptămâni. Acolo unde credem că mişcările ar. putea
produce o deplasare secundară-este mai indicat să
prelungim, imobilizarea .iniţiala până .la Stabilizarea,
fragmentelor :{30-4S de zile) şi numai după aceea să
începem tratamentul funcţional.
, Fracturile deplasate trebuie mai întâi reduse şi
ulterior imobilizate. Pentru alegerea metodei de reducere
vom ţine cont de sediul şi tipul de deplasare
Fig. IV.8.4'- Imobilizare cu atelă gipsată tip Merle d'Aubigne: 876
rile stabile. în fracturile, instabile se renunţă la atârnare
la 14-21 de zile şi se continuă imobilizarea cu atelă până
ia 45 de zile.. Imediat ce este posibil, în ambele cazuri,
se va începe, reeducarea umărului, a cotului şi a
degetelor, ce va fi continuată până ia recăpătarea
amplitudinii de mişcare şi a forţei normale.
IV.6.13.2.
Tratamentul chirurgical
Dacă reducerea fracturii nu reuşeşte (ireducti-
bilitate), dar şi în aite cazuri bine alese, se indică
metodele tratamentului chirurgical. Rezultatele bune ale
tratamentului conservator fac ca acest tip de tratament
să se justifice numai în situaţii specifice, cum ar fi:
fracturile deschise asociate cu leziuni vasculare,
leziunile nervoase apărute după manipulare, fracturi
segmentale, etajate („floating elbow*}, bilaterale,
fracturile pe os patoiogic, fracturile la poli-traumatizaţi,
pseudartrozele (11). în aceste circumstanţe, fracturile
vor fi abordate pe cale clasică sau pe cale posterioară
Fig. IV.6.6 - Osteosinteză cu placă metalică înşurubată.
IY6.U.3. __________________________ Paralysis, J. Bone Joint Surg., 1963, 45 A, 1382-1388.
Huten D., Alnot J.Y. - Suture et greffe du nerf radial, Joumees annuelles de
Tratamentul complicaţiilor chirurgie orthopedique de Bichat. 1979.
Fractura deschisă se tratează după principiile
cunoscute. în ceea ce priveşte fixarea fracturii, se preferă
tija centromeduiară blocată şi numai excepţional fixatorul
extern.
Complicaţiile vasculare apar în cazul fracturilor din
porţiunea proximaiă şi distală a diafizei. în acest caz
vasele trebuie explorate şi reparate, iar fractura
stabilizată. Şlmtul temporar înainte de stabilizare poate fi
un mijloc de evitare a ischemiei, iar repararea definitivă va
fi făcută după osteosinteză rigidă a fracturii.
Tratamentul paraliziei nervului radial asociată cu
fractura diafizei este un subiect încă discutat. O atitudine
posibilă ar fi ca tratamentul fracturii să se facă după
indicaţiile expuse mai sus. în majoritatea cazurilor vom
asista la revenirea spontană a sensibilităţii şi mobilităţii.
Dacă nu, atunci repararea secundară a nervului are
aceleaşi rezultate cu cea primară, dar fractura se va fi
vindecat. Se poate alege şi o altă conduită, mai nuanţată.
Astfel, vor fi operate de la început toate fracturile diafizei
humerale asociate cu paralizia nervului radial în cazurile
în care fractura este deschisă sau când paralizia a apărut
după manipulare, ceea ce se explică prin interpoziţia
nervului în focar (6).
Pentru tratamentul pseudartrozei, după determinarea
tipului de pseudartroză - hiper- sau avascular - se pot
încerca şi unele metode conservatoare (imobilizare cu
orteză şi stimulare electrică), dar indicaţia de elecţie
rămâne abordul direct. După avivarea capetelor osoase,
urmează fixarea lor stabilă cu o placă cu compactare sau
cu o tijă centromeduiară cu alezaj. Grefarea focarului este
necesară în pseudartrozele avasculare.

Fig. IV.6.5 - Imobilizare cu ghips de atârnare Caldwell.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

8. Nord în J.Y., Chaboche P. - Fractures de ia diaphyse humerale, Ertcycl. Med.
Chir., Paris, Apparei! locomoteur, 14039A, 2, 1983. 9. Ruedl Th., Schweiberar
L. - Humeral Shaft Fractures, in: Manual of Internal Fixation, MQller M.E.,
Allgower M.,
Schneider R., Wilienegger H. (eds.), 3rd ed., 7.2, p. 442-444, Springer Verlag,
Berlin, Heidelberg, New York, 1993.
Sarmienio A., Latta L. - Closed Functional Treatment of Fractures, p. 506-512,
Springer Verlag, Berlin, 1981.
Zuckerman J.D., Koval KJ. — Humeral Shaft Fractures. In: Fractures in Adults,
Rockwood C.A., Green D.P., 8th ed., J.B. Lippincott Co., Philadelphia, New
York, 1996.

rv:?. ______________
FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL (PALETA HUMERALĂ)
NICOLAE GEORGESCU

Sunt încadrate sub această denumire fracturile cu

sediu! sub o linie orizontală, care trece la 8 cm deasupra
interliniului articular al cotului.

IV?. I . ' ______________________

FRECVENŢĂ
Aceste fracturi sunt frecvente la copil, unde paleta
humerală este fragilă şi încă neosificată şi mai rare la
adult, unde luxatia predomină comparativ cu fractura.
a b
Fig. IV.7.1 - Extremitatea humerală inferioară este comparată cu o furcă (a), ce
susţine între braţele sale axul suprafeţei articulare (b).

W.7.2. _____________________________ I
I
PARTICULARITĂŢI ANATOMICE 1

Există ia acest nivel câteva particularităţi anatomice,

care explică funcţionalitatea specifică a articulaţiei şi care
au importanţa lor în producerea fracturilor, sau în
tratamentul acestora.
Una dintre acestea constă 'în faptul că extremitatea
humerală distală se aseamănă cu o furcă (18).care
susţine, între braţele sale, axul suprafeţei articulare. Cele
două braţe ale acestei furci sunt numite coloanele
paletei: una laterală, care porneşte din meîafiză şi se
termină cu capîteiiui şi alta medială, care porneşte intern,
de la nivelul meta-fizei şi se termină cu trohleea {18, fig.
IV.7.1). a b c

Fig. IV.7.2 - Epiftza inferioara a humerusuiui este proiectata anterior cu 45° faţă
4 de axul diafizei.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Un alt aspect important în biomecanica articulaţiei
cotului este faptul că epifiza inferioară a humerusuiui este
proiectată anterior cu 45° faţă de axul diafizei, ceea ce
permite ca, teoretic, suprafeţele articulare să nu se
întâlnească decât atunci când oasele sunt paralele (18,
fig. IV.7.2).
în sfârşit, prezenţa fosetelor, coronoidiană şi
olecraniană, esie o conformaţie ce favorizează mişcările
de flexie sau extensie (18, fig. IV.7.3). Aceas-
879

5
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
tă adaptare funcţională unde paleta îşi schimbă direcţia, datorită anteversiei
face, însă, ca grosimea osoasă în porţiunea mijlocie să masivului epifizar.
fie subţire, aproape membranoasă, ceea ce contraindică Traiectele de fractură având acest sediu sunt
folosirea acestei zone pentru inserţia implantelor cunoscute sub numele de fracturi supracondiliene (SC).
metalice. Refacerea coloanelor, respectarea anteversiei Traiectul de fractură se află în pian transversal, mai sus
şi fosetelor sunt cele trei deziderate de anatomie sau mai jos, dar întotdeauna deasupra epicondilului şi
funcţională pe care tratamentul fracturilor va trebui să-! epitrohleei. Acest tip.de fractură nu va interesa
îndeplinească. suprafeţele articulare. Este clasica împărţirea în fracturi
a b
a h - Fractura supracondiliană a humerusulur: a) fractură prin
Fig. IV.7.4
hiperextensie; b) fractură prin bipeiflexie.
Fig. IV.7,3 - Prezenţa fosetelor otecranianâ şi coronoidiahă favorizează
mişcarea de extensie fa), sau de fiexie (b).
de conformaţia anatomică a acesteia (la adult). Multe prin hiperextensie şi prin hiper-flexie (13, fig. IV.7.4).
dintre traiectele de fractură îşi au sediul în zona fosetelor, Mai-exista trei tipuri de fracturi extraarticulare:
zonă de tranziţie în care osul are cea mai mică grosime şi fractura epicondilului, fractura procesului supracon-diiian
şi fractura epitrohleei.
IV7.3. -" I. FRACTURILE. EXTRAARTICULARE
' Localizarea traiectelor, de fractură este determinată
ANATOMIE PATOLOGICĂ. de stadiul de osfficare al paletei (la copil), sau
CLASIFICARE. 680
MECANISMUL DE PRODUCERE A
FRACTURILOR PALETEI Fractura prin hiperextensie este frecventă (96,5%),
se întâlneşte la .copil şi se. deplasează dorsal. Fracr tura
Vom adopta pentru descrierea leziunilor osoase (A), prin hipeiflexie este rară (3,5%). Se întâlneşte ta adult şi
împărţirea fracturilor paletei în trei variante: se deplasează ventral.
extraaiUculare (I), partal articulare (II) şi articulare (III). în Cele două varietăţi' de-fractură se diferenţiază şi prin
continuare, vom urmări leziunile părţilor moi (B) şi mecanismul de producere. Mecanismul indirect este
leziunile cartilaginoase (C). cel care se soldează cu o fractură tip extensie, în
căderea pe mână, cu cotul întins; mecanismul direct este
cel care explică fracturile de tip fiexie, în lovirile aplicate
IV_.3.1. feţei posterioare a cotului îndoit. în ambele varietăţi
Leziunile osoase fracturare, pe lângă deplasările sagitafe caracteristice
(anterior sau posterior), epifiza poate' transla (medial sau
Fracturile humerusului distal (paleta humerale}
Fracturile epicondilului par a fi o entitate dubioasă
{30, 32, 34), iar atunci când există, mecanismul lor de
producere constă în smulgerea inserţiei muşchilor
epicondilieni.
Procesul supracondilian este o excrescenţă osoasă
sau cartilaginoasă situată pe faţa antero-intemă a paletei.
Prezenţa lui este foarte rară, între 0,6 şi 2,7% (2, 12, 19)
şi un traumatism direct îl poate interesa.
Fracturile epitrohleei sunt o realitate, cu toate că se
întâlnesc destul de rar. Mai frecvente la copil, atunci când
apar la adult (după fuziunea nucleului care are loc la 20
de ani), se asociază frecvent cu luxaţia cotului.
Mecanismul de producere este smulgerea. Traiectul
de fractură va fi orientat în planul sagital (fig. IV.7.5). Din
punctul de vedere al deplasării,..se pot descrie patru
grade; 1 - fără.deplasare; 2 - cu deplasare inferioară; 3 -
cu deplasare şi încarcerare intraarticulară după
reducerea luxaţiei şi 4 -cu deplasare şi încarcerarea
fragmentului înaintea reducerii luxaţiei (27, fig. IV.7.6).
c .
d
Fig. IV.7.6 — Fractura epitrohleei — clasificare (27): a) fără deplasare; b)
c cil'deplasare inferioară a fragmentului: o) deplasarea şi .încarcerarea
.fragmentului după reducerea luxaţiei; d) deplasarea şi încarcerarea fragmentuiui
înainte de reducereaTluxaţiei.
lateral), poate anguîa (în var sau valg) şi poate rota sub
diafiză (în pronaţie sau supinaţie). în sfârşii, încălecarea
face ca fragmentul distal.'să ascensioneze, iar cel
proximal, ascuţit si zimţat, să coboare în părţile moi de pe
faţa anterioară a cotului, urţde constituie o ameninţare
pentru artera humerală şi nervul median.
II. FRACTURILE PARŢIAL ARTICULARE
Se încadrează în acest ăl'doilea tip de fractură
al paletei, fracturile supra- şi intercondiliene (SîC) şi
fracturile unicondiliene (UC). ';
A. Fracturile supra- şi intercondiliene sunt cele mai
frecvente fracturi ale paietei la adult, reprezentând 67,8%
dintre acestea (22). Se caracterizează din punctul de
vedere anatomopatologic, prin apariţia concomitentă a
două traiecte de bază, unul supfacondilian, transversal, şi
altul intercondilian, sagital (fig. IV.7.7). La aceste traiecte
principale se pot asocia şi altele, crescând gradul de
complexitate al. fracturii.
56 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 6
Fig. 1V.7.5 - Fractură de epRrohlee cu deplasare - aspect . ... radiografie
(incidenţă a ntero-po steri oară).
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile humerusului distal (paleta humerale}
. împărţirea, clasică a
acestor fracturi se rezumă adeseori la-trei combinaţii, ale
traiectelor de bază din care. rezultă în-ansamblu forma
literelor T, Y şi V..(33). S-a considerat această clasificare
ca fiind prea lapidară şi că adeseori nu reflectă diversele
situaţii întâlnite în-practică. în acest sens, clasificările
Decouix (7), Mullerţ(26) şi Leceslre (21) îşi au fiecare
aportul lor în detalierea unor aspecte legate de fracturile
diafizo-epifizare, cominuţia suprafeţei articulare sau
existenţa unor tipuri particulare ale traiectelor de fractură.

56 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 7

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.7.7 - Fracturi supra- şi intercondiliană de humerus cu deplasare —
aspect radiografie (incidenţă antero-posterioară).
în cele ce urmează, ne vom referi la clasificarea
Riseborough şi Radin (28), care împarte fracturile în patru
tipuri; 1 - nedeplasate; 2 - bicondiliene, cu fragmente
trohleare şi capitelare separate, dar fără prea mare rotaţie
în plan frontal, 3 - fracturi cu deplasare importantă în
rotaţie a condililor şi 4 -fracturile în care cominuţia
suprafeţelor articulare în porţiunea mijlocie realizează un
„gol" intercondilian (16, fig. IV.7.8). în statistica autorului,
tipul 3 este preponderent (52%).
Evident că şi acestei clasificări, cu care se operează
frecvent în prezent i se pot aduce reproşuri.-Cfasificarea
reuşeşte să preia noţiunea de comi-nuţie joasă, dar nu
aminteşte nimic despre fracturile diafizo-epifizare
menţionate de Decouix (7), Mulier (26), şi pe care Lecestre
(21) le individualizează ca fracturi particulare ale paletei,
cu o frecvenţă de 6%, alături de fracturile diacolumnare
(27, 33, fig. iV.7.9).
B. Fracturile unicondiliene (UC) reprezintă alt iip de
fractură parţial articulară, în care traiectul sagital începe de
la nivelul suprafeţei articulare şi se îndreaptă oblic (intern
sau extern), „taie" (33), una dintre coloane deasupra
epitrohleei sau epi-condilului (extraarticular), în aşa fel
încât, în finaf, separă unui dintre condili de restul paletei.
Porţiunea intraarticulară a fragmentului osos separat este
mai mare sau mai mică; în funcţie, de acest aspect
(radiografie), Milch (24) clasifică fracturile condililor în
două tipuri: tipul I,.atunci când porţiunea intraarticulară a
condilului fracturat este mică şi tipul II,
a b
8 -fractură prin compresiune excentrică Milch tip ii („push-ofT) -versantul extern
c d
Fig. IV.7.8 - Clasificarea Riseborough şi Radin (16) a fracturilor supra- şi
intercondiliene: a) fără deplasare; b) bicondiliene, cu fragmente trohleare şi
capitelare separate, fără rotaţie aprecia-b.lă în plan frontal; c) deplasare
importantă în rotaţie a condiiilcr; dl commute a suprafeţei articulare şi „gol"
intercondilian în porţiunea mijlocie.
Fig. 1V.7.9 - Fracturi particulare ale paletei humerale (27, 33): a) fractura
diafizo-epifeară; b) fractura diacolumnară.
atunci când porţiunea intraarticulară a condilului este
importantă (conţine versantul extern al trohleet). Clasi-
ficarea ţine cont şi de mecanismul de producere.
Astfel, ambii condili se pot fractura prin smulgere
(,,pull off'), în căderile pe mână, în care cotul este forţat
în varus sau valgus. în acest caz, rezultă tipul I de
fractură, caracterizat prin interesare mică a suprafeţei
articulare (fig. IV.7.10 a).
Ambii condili. se pot fractura prin compresiune
excentrică („push off), exercitată de olecran şi rezultă
"tipul II de fractură caracterizat printr-o interesare
importantă a suprafeţei articulare, asociată cu ruptura
ligamentului colateral.de partea opusă, în acest caz, cotul
se poate luxa (fig. IV.7.10 b).
Fig. IV.7.10 - Fracturi unicondiliene - aspect radiografie (incidenţe
antero-posterioare): a) tip Milch I - „puii off' (stabilă); b) tip Milch II - „push ofT
(instabilă).
Fig. SV.7.11 - Clasificarea "fracturilor unicondiliene Milch (16): A - unicondiliene
externe; B - unicondiliene interne. A I, B I -fractură smulgere Milch tip I („puii off)
— versantul extern al trohleei rămâne intact, rezultând un cot stabil; A II, B II
trohlear se detaşează cu fragmentul fracturat rezultând un cot instabil.
Fracturile humerusuiui distal (paleta humerală)
Clasificarea se poate corela cu prognosticul şi indicaţia
de tratament Fracturile de tip I au prognostic favorabil
deoarece cotul rămâne stabil, pe când cele de tip l! au un
prognostic rezervat, deoarece cotul este instabil,
stabilizarea osoasă reprezentând cheia tratamentului (16,
fig. IV.7.11).
C. în cadru! fracturilor articulare se descriu două
varietăţi: fractura parţială a condilului extern (a) şi fractura
diacondiliană (b).
a) Fractura parţială a condilului extern {fractura
capiteliuiui, a rotulei humerusuiui, a „eminenţei capitate",
decalotarea condilului extern) este o varietate rară de
fractură (2%) care apare numai la adult, sau la
adolescentul de peste 14 ani.
Caracteristic este traiectul fracturat acesta se află în
planul frontal şi separă o porţiune osteo-cartiiaginoasă a
suprafeţei articulare condib-radiale (fig. IV.7.12).
Deplasarea este de obicei o basculă înainte şi în sus; mai
rar, fragmentul migrează intraarticular şi posterior (16, fig.
IV.7.13). Amplitudinea deplasării este mică, fiind limitată
de capsulă, dar chiar în aceste condiţii, fragmentul ocupă
fosetele anterioare aie paletei şi blochează fiexia.
Fig. IV.7.12 - Fractura capiteliuiui humeral - aspect radiografie (incidenţă de profil).
Acest tip de fractură are un mecanism indirect de
producere: căderea cu sprijin pe mână, cu cotul .în
extensie (29)- în aceste situaţii, impactul cupu-şoarei.la
nivelul condilului are ca urmare separarea unei porţiuni mai
mari, "sau mai mici din suprafaţa articulară. în raport cu ■
mărimea fragmentului-separat, se descriu două tipuri de
fracturi; fractura tip I (Hahn-Steinthal), care cuprinde, pe
lângă su-
883
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.7.13 - Fragmentul capitelar se poate deplasa posterior ocazional,
blocând extensia cotului
prafaţa condiiului şi o parte din versantul extern al trohleei;
tipul II (Kocher-Lorentz), în care se detaşează doar
capiteliul, sau o mică porţiune din acesta (numai cartilajul
articular) (fig. iV.7.14). Există posibilitatea de asociere cu
fractura cupu-şoarei, dat fiind mecanismul comun de
producere. Fractura este mai frecventă la femei (cot valg
fiziologic) şi tipul I prevalează asupra tipului II.
Fig. iV.7.14 - Clasificarea fracturilor capiteiiului: a) tip l-Hahn-Sîeinthal - fragmentul
osos detaşat poate cuprinde o mică porţiune din trohlee; b) tip II - Kocher-Lorentz
- fragmentul detaşai este suid capitelar, osteocondral, de dimensiuni mici.
b) Fractura diacondi liană (Kocher) este o fractură
rară, dacă nu chiar excepţională. Când este întâlnită
această situaţie, traiectul de fractură este transversal,
situat ia limita dintre cartilajul articular
884
şi paleta osoasă. Sunt desprinse „în masă" (11, 33, 34)
ambele suprafeţe articulare, condil şi trohiee.
Există o similitudine cu fractura supracondiliană, atât
ca mecanism de producere, cât şi modalităţi da deplasare.
Cu toate că mecanismul de producere nu este elucidat, se
presupune că oiecranui este acela care transmite
solicitările. Solicitată indirect, suprafaţa articulară cedează
imediat sub fosete şi se deplasează dorsai; solicitată
direct, printr-un traumatism pe faţa posterioară a cotului
surprins în flexie, suprafaţa articulară se deplasează
anterior. Acest ultim tip al fracturilor diacondi-liene se
numeşte, după autorul care a atras atenţia asupra lor, tip
Posadas (16). Cu toate că deplasările sunt de mică
amplitudine, modificarea raporturilor anatomice chiar la
nivelul fosetelor, ca şi a corespondenţelor articulare,
grevează asupra mobilităţii cotului în leziunile acute şi se
soldează cu redări articulare în cazul persistenţei
deplasărilor.
IV.7.3.2.
Leziunile părţilor moi
Părţile moi care înconjură osul fracturat: peri-ostul,
muşchii, vasele, nervii, uneori chiar pielea, pot fi sediul
unor diferite leziuni.
în cazul fracturilor fără deplasare, periostul este numai
fisurat; la copil, unde este gros, reprezintă o legătură
preţioasă între fragmentele osoase pe care le stabilizează
după reducere. Fără a i se putea acorda aceeaşi
importanţă, ia adult, vom evita sa-l decolăm, deoarece de
integritatea lui depinde viabilitatea şi consolidarea.
Proporţia interesării vasculare la copil a fost estimata
la 5,3% (33), pe când leziunile nervoase apar mult mai rar.
Leziunile cutanate au fost, pe un lot personal, de 10%
(33), toate de tipul i, apărute printr-un mecanism de
deschidere dinăuntru în afară. Vom menţiona la acest
capitol şi posibilitatea apariţiei unor fracturi deschise
grave, cum este cazul accidentelor de circulaţie (tip „sides
wipes") (16).
TV. 7.3.3.
Leziunile cârtilaginoase
Am considerat că nu este lipsit de importanţă a descrie
două modalităţi de interesare cartiiaginoasă, în cursul
fracturilor supra- şi inţercondiliene: leziunile în continuitate
(fisuri, decolări, compresii) şi lipsa unor porţiuni din
învelişul condral (33). Cu toate că nu le-am întâlnit
menţionate în literatură, credem că este bine a fi
inventariate şi reprezintă cu siguranţă un factor agravant.
Descoperite în cursul tratamentului chirurgical, obligă
medicul să folosească gesturi specifice, care completează
benefic osteosinteza: condrectomia sau forajul.
IV7.4.
TABLOU CLINIC
rv.7.4.i. __________
Fracturile supracondîliene deplasate
în cele ce urmează, vom schiţa un tablou clinic clasic şi
caracteristic şi anume, cel întâlnit în fracturile
supracondiiiene prin extensie, deplasate. Pentru restul
varietăţilor fracturare, putem ca, ra-portându-ne la acest
tabiou tipic, să facem un diagnostic diferenţiat, sau să
Fracturile humerusuluî distal (paleta humerală)
constatăm sărăcia semnelor şi pe baza examenului
radiografie să confirmăm diagnosticul.
Bolnavul cu fractură supracondiliană prin extensie
este, de obicei, un copil, care afirmă că a căzut cu sprijin
pe mână şi cu cotul în extensie. El se prezintă având cotul
flectat (120°) şi atitudinea se menţine, cu ajutorui mâinii
sănătoase care susţine antebraţul bolnav.
La inspecţie, regiunea cotului este tumefiată, în
special cu diametrul antero-posterior mărit. Braţul pare
scurtat şi prezintă, din profil, o depresiune în treimea
distală, asemănătoare unei „lovituri de topor" (11, 13).
După un timp de la accident, semnele sunt mascate de
edem; în schimb, îşi face apariţia echimoza liniară
transversală în plica cotului (Kirmisson).
La palpare, pe faţa posterioară a articulaţiei, se simte
proeminenţa vârfului oiecranului şi, cu blândeţe, putem
constata că raporturile dintre cele trei eminenţe osoase
(vârf olecran, epicondil şi epi-trohlee} au rămas normale,
atât în extensie, cât şi în fiexie (linia Malgaigne şi
triunghiul Nelaton). Nu vom mai insista, dar, în timpul
examinării, se pot constata cu uşurinţă existenţa
crepitaţiilor sau a mobilităţii anormale. Măsurătoarea
distanţei epicondil-acromion va fi mai mică comparativ cu
partea sănătoasă.
Examenul clinic se termină, esenţial fiind ca, la
aceasta etapă, să se menţioneze prezenţa sau absenţa
pulsului la artera radială, ca şi sensibilitatea celor trei nervi
din regiune (median, radial, cubital). Nu se va executa nici
o manevră de tratament, decât după ce am consemnat şi
aceste aspecte clinice.
Tabloul clinic întâlnit în celelalte varietăţi de fractură
poate să le individualizeze încă din această etapă
diagnostică.
IV 7.4.2.
Fracturile prin hiperflexie
Fracturile prin hiperflexie pot fi bănuite, dacă la
consultaţie se prezintă un adult, având semne mai puţin
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
precise. Vârsta, afirmaţia că a suferit un traumatism direct
pe faţa posterioară a cotului, sediul durerii, faptul că
oiecranui „dispare", că triunghiul Nelaton este înclinat
anterior faţă de axul diafizar, pot fi argumente în favoarea
acestui diagnostic.
IY7.4.3.
Fracturile supra- şi intercondiiiene
Fracturile supra- şi intercondiiiene se întâlnesc la
adolescent şi aduit. Bolnavul ne relatează că a suferit o
cădere pe cot. Articulaţia este deformată, iar mărirea de
volum se constată a fi globală, atât în pian
antero-posterior, cât şi în cel medio-lateral. Compresiunea
laterală cu podul palmelor reduce diametrul transversal a!
cotului, dar în cursul acestei manevre se percepe o „ploaie"
de crepitaţii osoase, având senzaţia că mişcăm un „sac cu
nuci" (11, 13).
1Y7.4.4.
Fracturile unicondiliene
în fracturile unicondiliene, pacientul ne relatează un
traumatism indirect, şi anume, o cădere pe podul palmei,
cu cotul forţat în valgus (frecvent)
885
sau varus (mai rar). Toate semnele (deformare, durere vie,
crepitaţii) sunt cantonate pe una din feţele articulaţiei,
deasupra interliniului. Prezenţa mişcărilor anormale de.
lateraiitate pot sugera diagnosticul.
IV7.4.5. __________________________
Fracturile epitrohleei
în fracturile epitrohleei, simptomele diferă în funcţie de
contextul traumatic.
în fracturile fără deplasare, pacientul ne relatează că a
căzut cu cotul în valgus, are dureri pe faţa internă a cotului,
deasupra interliniuiui articular (entorsă de cot).
in fracturile deplasate, acelaşi tablou clinic, puţin mai
zgomotos, cu tumefiere pe faţa internă a cotului (mai târziu
echimoza), ne sugerează diagnosticul şi ne obligă să
examinăm capul radial. în sfârşit, de multe ori ne găsim în
faţa unei luxaţii posterioare de cot, la care examenul
radiografie descoperă şi o fractură asociată a epitrohleei.
Sediul acuzelor, de partea internă a cotului, loc de trecere
a nervului cubital, ne obligă ia cercetarea atentă a
sensibilităţii la nivelul auricularului, ca şi a motilităţii
muşchilor interosoşi (abducţia şi adducţia degetelor).
IV. 7.4.6. _______________________
Fracturile irttraarticulare
în fracturile intraarticulars, constatarea unui revărsat
intraarticular posttraumatic, însoţit de limitarea sau
blocarea dureroasă a flexiei şi extensiei, dar cu păstrarea
mişcării de pronosupinaţie, ne poate conduce spre acest
diagnostic.
JV.7.5. ______________________________
EXAMEN RADIOGRAFIC
Examenul radiografie standard, faţă şi profil, reuşeşte
în genere să ofere informaţiile necesare pentru precizarea
tipului de fractură al paletei.
Tomografia sau computer-tomografia au rolul de a
preciza gradul de cominuţie al unei fracturi supra-şi
intercondiliene, mărimea şi deplasările în cazul
886
unei fracturi parcelare a condilului humeral extern sau a
unei fracturi diacondiliene.
fY7.6. _______ _ trec prin regiunea cotului şi pot fi interesaţi. Radialul pare a
DIAGNOSTIC POZITIV
Tabloul clinic este cel care ne oferă datele necesare
unui diagnostic prezumtiv, dar numai radiografia ne dă o
imagine clară a traiectelor şi ne permite încadrarea fiecărei
fracturi într-o clasificare. Vom suspiciona adesea
asocierea cu o leziune în partea externă, la nivelul
extremităţii superioare a radiusului şi vom face toate
eforturile pentru a o descoperi.
IY7.7. _____________________________
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
în fracturile supracondiiiene simptomele ne fac să
suspectăm o luxaţie posterioară a cotului. în acest caz,
„lovitura de topor" se însoţeşte însă de semnul
Astley-Cooper pozitiv, iar ceie trei eminenţe osoase nu se
mai găsesc în raporturi normale.
Entorsa internă a cotului este greu de deosebit de
fractura epitrohleei fără deplasare.
Fractura cupuşoarei se poate confunda clinic cu o
fractură parcelară a condilului humerai extern.
rV7.8.1. __________________________
Complicaţii imediate
Fractura deschisă este o complicaţie posibilă, dar nu
prea frecventă. Tipul deschiderii depinde de intensitatea
traumatismului.
în accidentele obişnuite, de mică energie, majoritatea
deschiderilor sunt de tipul I. Fractura deschisă, care este
consecinţa unui traumatism de mare energie, direct, cum
ar fi iovirea feţei posterioare a cotului, poate agrava
leziunile părţilor moi (tip li şi l!l). Pentru cot, se descriu
leziunile tip „sides wipes", atunci când cotul scos pe
geamul de la portiera unei maşini, este iovit de un vehicul
care circuiă în sens opus, sau se loveşte de un obiect fix
(4). .în aceste circumstanţe, se combină o fractură de
oiecran {sau diafiză cubitală), o luxaţie trans-olecraniană
anterioară şi o fractură supra- şi intercondiliană tip IV
Reiseborough şi Radin.
Leziunile nervoase. Nervii median, cubital şi radial
fi implicat mai adesea (16). Teritoriul nervului cubital va fi
atent explorat la internare, deoarece abordul fracturii
presupune descoperirea nervului şi manipularea acestuia.
Leziunile vasculare acute, având ca suport artera
humerală (comprimată, înţepată, ruptă) se traduc prin
semnele ischemiei acute periferice (durere, paloare,
pareze sau paralizii şi absenţa pulsului). Când se
suspectează acest diagnostic, angiografia imediată va
confirma supoziţia clinică.
Iritaţia peretelui vascular (contuzia) generează un
sindrom compartimentai, care poate fi suspectat clinic prin
asocierea unor dureri importante şi exagerarea ior la
extensia pasivă a degetelor. Acest aspect neliniştitor,
chiar dacă puisu! este prezent, solicită o urmărire atentă.
Dacă nu se iau măsurile necesare, evoluţia poate fi spre
un sindrom ischemic Volkmann.
IV.7.8.2. ______________________
Complicaţii tardive
Căluşul vicios este complicaţia de temut în căzui
fracturilor din această regiune. Vindecarea fracturii, cu
persistenţa uneia sau mai multora din deplasările iniţiale,
se materializează prin deformarea-în regiune (ex. devieri
ale antebraţului în varus sau valgus), ceea ce aduce un
prejudiciu estetic, dar şi funcţional. Aceste deformări se
însoţesc şi de limitări ale mobilităţii, mai ales în cazul
fracturilor cu traiect articuiar.
Redorile posttraumatice ale cotului reprezintă una
din cele mai comune complicaţii tardive, ca urmare a
fracturii cotului ia aduit. Mergând de la redoare, o limitare
a mişcărilor, până la anchiloză, pierderea totală a
mişcărilor, termenul este rezervat pentru toate defecteie
de mobilitate articulară. între cauzele redoriior
posttraumatice, fracturile paietei se înscriu cu procentajul
cei mai ridicat: 53,3% (1). Redoriie pot fi clasificate în
„extrinseci", adică secundare refracţiilor părţilor moi
(muşchii periarticular!, tendoanele, capsula şi
ligamentele), la care se pot adăuga osificările
periarticulare (osteoamele), sau umplerea fosetelor
paietei şi redorile „intrinseci", prin atingerile
osteo-articulare (căluşul vicios articular care compromite
biomecanica articulară, alterări sau defecte ale cartilajului,
aderenţe intra-articulare). Desigur că multe dintre redori
au cauză „mixtă", în care cele două grupe lezionaie se
asociază. Gradaţia lor ţine de interesarea mişcării de
flexie-exîensie şi este; 1) foarte gravă, dacă amplitudinea
acesteia se află între 0-30°; 2) gravă, între 31-60"; 3)
moderată între 61-90" şi (4) minimă, dacă mobilitatea
depăşeşte 90°.
Pseudartroza sau necroza sunt complicaţii tardive
mult mai rare, sau specifice unor varietăţi fracturare.
JV.7.9- ________ _____
EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC
Fracturile paietei consolidează, de regulă, dar
problema care rămâne este a evitării căluşului vicios la
copi; şi a redoriior posttraumatice la adult.
Prognosticul poate fi îmbunătăţit prin alegerea ceiei
mai potrivite forme de tratament, aplicarea riguroasă a
acestuia şi un program de recuperare adecvat. Cu intenţia
de a depăşi limitele tratamentului conservator şi a evitării
redoriior, multe dintre fracturile paletei ia adult au în
prezent o soluţie chirurgicală. Insuccesele acestui mod de
a proceda (riscurile septice, deteriorarea materialelor de
osteosinteză, dificultatea osteosintezei ferme), sunt mo-
tive reale de îngrijorare pentru chirurgul care tratează
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
astfel de leziuni şi care trebuie să-şi informeze pacientul
asupra gravităţii fracturii, dar şi a consecinţelor conduitei
de tratament.
IV.7.10.
TRATAMENT
1V.7.10.1. ________ __
Tratamentul fracturilor extraarticular
A. FRACTURILE SUPRACONDIUENE PRIN
HIPEREXTENS1E
Sunt fracturiie copilului. Pentru schematizarea
tratamentului, ne vom referi la clasificarea Legrange
887
şi Rigault (20), care descriu cinci.stadii de gravitate: (f)
primul, al fracturii fără deplasare, (il) al doilea, al fracturii
angulate; (IU) al treilea, al fracturii deplasate parţial şi (IV)
al patrulea, ai fracturii deplasate total. Tipul (V) de fractura
este al fracturii supracondiliene cu extindere spre diafiză.
I. Fractura fără deplasare se tratează prin
imobiiizarea cotului cu o ateiă posterioară pentru o
perioadă de 14 zile; după acest interval, atela poate fi
scoasă temporar pentru exerciţii de mobilizare. La 6
săptămâni, fractura consolidează.
Fracturile angulate (ii), deplasate parţial (Iii) sau
deplasate total (iV), au uri protocol comun de tratament.
Deosebirea constă în complexitatea manevrelor de
reducere. Vom începe cu anestezia. Cea mai bună
modalitate de anestezie (pentru copil) este cea generală
(la nevoie, blocul regional). Timpul de reducere ai fracturii,
indiferent de gradul de deplasare al acesteia, începe cu
fracţiunea cu cotul în extensie. Cotul nu va fi flectat decât
atunci când fractura va fi redusă. Un ajutor prinde pumnul
şi execută extensia, al doilea prinde braţul, sau introduce o
aleza în axiiă şi echilibrează extensia; după câteva minute
de tracţiune, vom constata că lungimea braţului s-a refăcut
şi că se poate trece la corecţia deplasărilor.
il. în fracturile angulate, vom avea de corectat
angulaţia anterioara (bascuia posterioară), internă (valg)
sau externă (var). Presiunea cu degetul pe faţa posterioară
a fragmentului inferior corectează bascula posterioară
datorită tracţiunilor capsulo-li-gamentare. Periostui
posterior, gros şi intact, fixează ca o baiama fragmentul în
poziţia de reducere; angulaţia internă sau externă a epifizei
se corectează prin presiuni laterale la nivelul epifizei, de
partea opusă vârfului angulaţiei: intern, pentru varus şi
extern, pentru valgus. După executarea manevrelor de
reducere, cotul se flectează la unghi acut, se examinează
pulsu! şi se execută radiografia. Dacă pulsul este prezent
şi radiografia arată reducerea, înseamnă că manevra a
reuşit.
III. în fracturile parţial deplasate, la anguiaţiiie
descrise mai sus, se adaugă şi o translaţie a epifrzei în
direcţie posterioară. internă sau externă. Cu toate că
translaţiile de până ia 50% se pot corecta graţie creşterii,
este bine să încercăm reducerea lor; presiunea
posterioară reduce translaţia posterioară, presiunea
internă corectează, nu numai varusul, ci şi translaţia
internă, iar presiunea externă corectează, pe lângă
angulaţia în valgus şi translaţia externă a epifizei. După
reducerea fracturii, cotul se flectează la unghi acut, se
examinează pulsul şi se execută radiografia. Dacă pulsul
este prezent şi radiografia arată reducerea, înseamnă că
manevra a reuşit.
IV. în fracturile deplasate total, pe lângă angu-laţie şi
translaţie, există şl o rotaţie a epifizei. Manevra de
reducere se bazează pe faptul că, datorită fracturii, eptfiza
face parte din antebraţ, iar dacă chirurgul prinde cu o
mână condilii şi cu cealaltă mână rotează antebraţul (în
supinaţie), rotaţia va fi corectată. După executarea acestei
manevre, cotul se flectează la unghi acut, se examinează
pulsul şi se execută radiografia. Dacă pulsul este prezent,
iar radiografia arată reducerea, înseamnă că manevra a
reuşit.
Diferite alte situaţii pot fi întâlnite: (a) dispariţia pulsului,
în poziţia de flexie acută a cotului; (b) radiografia arată
persistenţa uneia din deplasări sau (c) fractura nu se
reduce.
în prima eventualitate (a), se scade gradul de fiexie a
catului, până în momentul în care pulsul reapare. Dacă
radiografia arată că reducerea se menţine, cotul va fi
imobilizat în această poziţie. Dacă radiografia constată că
reducerea nu se menţine (instabilitate), se reiau
manevrele de reducere, se flectează cotul la unghi acut
pentru un scurt interval în care fractura se broşează
percutanat şi astfeî stabilizată, se imobilizează în poziţia în
care pulsul este prezent.
In a doua eventualitate (b), a persistenţei uneia din
deplasări, se reiau manevrele de reducere şi se
procedează apoi ca mai sus.
în cazul ireductibilităţii (c), ne aflăm în situaţia în care
singura soluţie posibilă rămâne reducerea deschisă a
fracturii prin abord posterior, urmată de fixarea
fragmentelor reduse cu broşe, ia copil, sau cu două plăci ia
adult (15, 26). Alte indicaţii pentru reducerea chirurgicală
mai sunt şi prezenţa leziunilor vasculare, fractura tip V, cu
extindere spre diafiză, sau în cazul fracturilor etajate.
B. FRACTURILE SUPRACONDILIENE PRIN FLEXIE
Sunt fracturile adultului. Fracturile fără deplasare se
tratează printr-o scurtă imobilizare, urmată de reeducare.
în fracturile deplasate, se poate tenta o manevră de
reducere. De această dată, tracţiunea are loc cu cotul în
fiexie, pentru reducerea deplasărilor în plan sagital;
apăsările vor fi inverse faţă de fracturile prin hiperextensie,
iar celelalte direcţii ale deplasărilor se corectează prin
aceleaşi apăsări, ca şi în fracturile prin extensie. Manevra
de reducere este rar încununată de succes la adult, unde
chinga periostală subţire nu ajută ia stabilizare. Acesta
este şi motivul pentru care se pare că tratamentul
chirurgical are mulţi adepţi. Abordul şi mijloacele de fixare
rămân aceleaşi (fig. IV.7.15).
Fig. IV.7.15 - Osteosinteza fracturii supracondiliene cu placă metalică premulată,
poziţionată pe coloana externă - aspect radiografie.
C. în FRACTURILE DE EPITROHLEE, tratamentul
diferă în funcţie de gradul lor de deplasare:
Fracturile nedeplasate sau minim deplasate
beneficiază de o scurta imobilizare (7-11 zile) cu o atelă
posterioară; persistenţa unei mici deplasări este fără
consecinţe în ceea ce priveşte funcţionalitatea cotului.
Fracturile epitrohleei care însoţesc luxaţia cotului.
Dacă după reducerea luxafjei, ne găsim în situaţia unei
fracturi cu minimă deplasare, o vom trata ca mai sus.
A treia ipostază este a încarcerării fragmentului
fracturat la partea internă a articulaţiei, după reducerea
luxaţiei. în principiu, există două manevre de
reducere.,închisă (dezîncarcerarea prin manevra de
valgus, supinaţie, extensie a cotului şi extensie a
pumnului, sau cea de stimulare electrică a maselor
musculare ale muşchilor epitrohieeni), dar şansele lor de
succes rămân limitate (23).
Intervenţia chirurgicală îşi propune extragerea
fragmentului epitrohlean din articulaţie şi fixarea la locul
său prin broşaj sau sutură. Ş în aceste cazuri, reeducarea
precoce este cea care influenţează rezultatul funcţional.
IVI.10.2. _________
Tratamentul fracturilor parţial articulare
I. Fracturile supra- şi intercondilîene
Se întâlnesc Ia adolescent şi adult. Până nu demult,
aceste fracturi se tratau conservator (reducere şi
imobilizare, extensie continuă). Această atitudine este
acceptată în prezent numai pentru fracturile de tip I, la
vârstnici, sau la cei cu contraindicaţii privind tratamentul
chirurgical.
în aceste ultime eventualităţi, se foloseşte, ca şi pentru
celelalte tipuri de fracturi supracondiliene, o tehnică
specială, numită „bag of bone" (9), pe care unii autori (3,
3, 9, 10) o creditează cu rezultate acceptabile. în principiu,
după o scurtă perioadă de imobilizare (4-5 zile) pentru
diminuarea durerilor, se începe mobilizarea cotului. între
şedinţele de reeducare, articulaţia va fi imobilizata în
flexie.
Extensia continuă este mai greu acceptată de bolnav.
Pentru aceste motive, în fracturile deplasate, atitudinea
de urmat este tratamentul chirurgical: abord pe cale
posterioară cu osteotomia olecranului, reducerea
minuţioasă a fragmentelor şi fixarea temporară cu broşe
Kirschner.
Asupra celui mai adecvat mijloc de fixare, există
deosebiri: placa în Y răsturnat, o placă pe coloana externă
(fig. IV.7.16), două plăci pe cele două coloane (fig.
IV.7.17). Plăcile, la rândul lor, sunt premulate, tubulare şi
de reconstrucţie.
Orientarea actuală (14, 16, fig. iV.7.18) este spre
tehnica cu două plăci, plăci orientate în două planuri, la
unghi de 90° una faţă de ceaialtă, care oferă construcţia
cea mai rigidă şi rezistentă la oboseală (14, 15, 16, 26).
Câteodată este necesară şi plombarea golurilor rezultate
din ablaţia unor mici fragmente osteo-cartilaginoase, cu
os spongios (14). Osteotomia olecranului se reface prin
hobanaj. Procedând de această manieră, vom crea
posibilitatea mobilizării rapide a articulaţiei şi evitării
re-dorilor.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Calea de abord este cea posterioară, iar osteosinteza
cu şuruburi, metoda'de preferat (fig. 1V.7.19). în ceea ce
priveşte .ligamentul colateral rupt, el va face obiectui
tratamentului chirurgical numai atunci când avem un dubiu
asupra fixării fracturii, sau la tineri sportivi.
Fracturile humerusului distal (paleta humerală)
internă (fig. iV.7.20). Atunci când nu se reduce, sau este
prea fragil, este bine ca orice corp străin să fie excizat.
Artroplastia cu proteză din aliaj metalic, după excizia
fragmentului, propusă de Jackobson (17), nu a intrat în
panică. Postoperator, nu va fi omis dezideratul mobilizării
precoce.

Fig. iy.7.18 - Osteosinteza cu .două plăci orientate în două planuri, la unghi de

90°: foloseşte o placă premulată pe coloana intsmă, şi o placă de reconstrucţie
peluină pe faţa posterolaterals (15, 16).

imposibil de refăcut. Vom opta pentru o reducere

Fig. IV.7.16 - Osteosinteza fracturii supra- şi intercondiiiene cu placă metalică
premulată poziţionată pe coloana externă - control radiografie postoperator
(incidenţă antera-posierioara).
Fig. JV.7.17 - Osteosinteza fracturii supra- şi intercondiiiene cu placa metalică
premulată poziţionată pe coloana externă şi piacă metalica de confrasprijin pe
coloana internă - control radiografie postoperator (incidenţă antera-posterioară).
în fracturile de tip IV, tehnica rămâne valabilă, cu
menţiunea că, uneori, suprafaţa articulară este 890
aproximativă, care oferă rezultate surprinzătoare la tineri
şi se pretează ia intervenţii corectoare la vârstnici. Pentru
fracturile de tip IV, la vârstnici, începe să se ia în
consideraţie înlocuirea protetică, chiar şi în fracturile
recente (6, 16). II. Fracturile unicondiliene Din punctul
Fig. IV.7.19 - Osteosinteza cu şuruburi a unei fracturi unicondiliene interne Miich Fig. rv.7.20 - Osteosinteza fracturii capitelum cu două şuruburi - control
de vedere terapeutic şi ţinând cont de clasificarea Mifch,
II - contrai radiografie postoperator (incidenţă anfero-posterioară). radiografie postoperator (incidenţă antero-posterioară).
conduita se poate rezuma astfel: fracturile Milch I (stabile)
se pot trata conservator, iar fracturi Milch II (instabiie)
necesită intervenţii chirurgicale. b) Fractura diacondiliană
a) Fracturile unicondiliene stabile pot fi întâlnite în IV. 7.10.3. într-o primă etapă, se va proceda la reducerea fracturii,
varianta nedeplasată sau deplasată. urmată de stabilizarea reducerii, obţinute cu broşe
Tratamentul fracturilor articulare Kirschner, percutanate. în eventualitatea în care manevra
în cazul celor nedeplasate, o imobilizare de scurtă
durată (14 zile), urmată de reeducare, este protocolul se dovedeşte imposibilă, atunci reducerea sângerândă,
a) Fracturile parţiale ale condilului humeral extern urmată de fixarea cu broşe sau şuruburi reprezintă o altă
terapeutic de urmat.
Fracturile deplasate pot beneficia de reducere
pot fi tratate conservator sau chirurgical. posibilitate. Când fixarea se dovedeşte imposibilă, excizia
Metoda conservatoare se adresează fracturilor fără rămâne ultima şansă. Mobilizarea cotului va încerca să
ortopedică, prin metoda Conwell şi Reynolds (6): tracţiune
cu cotul extins, antebraţul supinat, presiune directă pe
deplasare (imobilizare de 14-21 de zile). limiteze redoarea articulară.
în cazul fracturilor deplasate, se poate încerca
fragment, urmată de flexiunea cotului şi imobilizare. în
tratamentul conservator: reducere anatomică urmată de
cazul instabilităţii, broşajul percutanat poate fi o soluţie,
imobilizare. Cum aceasta este o fractură a adultului, iar IV7.10.4-. ________________________
imobilizarea de scurtă durată şi reeducarea susţinută face
fragmentul fracturat este lipsit de conexiuni ale părţilor moi,
parte din protocolul de tratament. Manevra are şanse de
reducerea va fi improbabilă, iar imobilizarea va fi urmată de Tratamentul complicaţiilor
succes în fracturile condilului extern.
redoarea articulară. Manevra de reducere ar putea fi
c) Pentru fracturile de tip I care nu se reduc, ca şi I. COMPLICAŢII IMEDIATE a) Fractura deschisă se
descrisă astfel: tracţiune cu cotul în extensie, presiune
pentru toate fracturile de tip II, instabile,- atitudinea de tratează în funcţie de tipui deschiderii.
directă pe fragment, în timp ce cotui este forţat în varus,
urmat este cea de reducere sângerândă. Raţiunea care
care „deschide" interliniul extern. Când reducerea s-a în tipul I, tratamentul adecvat al leziunii tegu-mentare nu
justifică această conduită este aceea că numai o reducere
obţinut, aceasta se mengne cu ajutorul cupuşoarei radlaie. modifică de obicei indicaţiile de tratament în ceea ce
perfectă poate reface versantul extern al trohleei şi
în acest sens, cotul se flectează, iar antebraţul se priveşte leziunea osoasă.
restabili axul unic de rotaţie al condililor (16).
pronează (16). Imobilizarea va fi de 6 săptămâni. Tactica chirurgicală se schimbă în fracturile grave de tip
De obicei, fracturile deplasate se tratează chirurgical. ill. Dacă mâna este viabilă, vom avea de soluţionat leziunile
Scopul intervenţiei va fi de reducere perfectă şi fixare
12
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
osoase şi aie părţilor
moi. Se va insista asupra refacerii cât mai anatomice a
osuiui fracturat. Componenta humerală poate fi tratată ca
şi în cazul fracturilor închise (defecte mici ale părţilor
mor), sau se stabilizează cu ajutorul unui fixator extern
(defecte mari ale părţilor moi). Idea! ar fi ca sistemul de
fixare externă să poată permite o mişcare controlată la
nivelul cotului rigid osteosinteza! şi bine acoperit. Dacă
acest deziderat nu poate fi realizat, atunci fixatoruf va fi
cât mai repede îndepărtat, pentru a se permite
reeducarea, în principiu, acoperirea în această regiune
este indicat să se facă folosind lambouri de rotaţie
(defecte mici) sau lambouri libere (defecte mari).
b) Leziunile nervoase. Majoritatea leziunilor
nervoase sunt reversibile, ca urmare a unor gesturi
simple (ex. reducerea), iar altele se remit în timp,
ca urmare a reducerii şi tratamentului medicamen-
tos. Acolo unde exista suspiciunea de întrerupere a
continuităţii nervoase, explorarea chirurgicală (de-
compresiune, neurorafie) se impune, mai ales dacă
şi fractura urmează a fi osteosintezată (6).
c) Leziunile vasculare sunt o adevărată pro-
blemă în această zonă cu „risc crescut" (11, 13
33).
Fracturile supracondiliene prin extensie sunt cel mai
adesea în cauză. Descoperirea în timp util a suferinţei
vasculare are o deosebită importanţă.
Primul gest va fi reducerea fracturii. Dacă după
reducere, pulsul îşi face apariţia, înseamnă că a fost o
compresiune şi probabil că starea vascula-rizaţiei se va
îmbunătăţi. Prezenţa pulsului după reducere nu este
echivalentă cu restabilirea circulaţiei normale.
Existenţa durerilor la extensia pasivă blândă a
pumnului, indică debutul unui sindrom compartimentai.
Dacă şi presiunea intracompartimentală este crescută,
este acum momentul pentru o fascrotomie anterioară la
nivelul antebraţului, gest de prevenire a refracţiei
ischemice Volitmann. în cazurile rare, în care pulsul nu
reapare după reducere, suntem în prezenţa unei
întreruperi a continuităţii arteriale. Se operează cu scopul
de reducere şi osteosinteza a fracturii, precum şi de
refacere a continuităţii axului arterial cu grefon venos.
392
II. COMPLICAŢII TARDIVE a) Căluşul vicios
Indicaţia de tratament va lua în consideraţie
momentul descoperirii acestuia. Surprins recent, imediat
după scoaterea aparatului gipsat, se poate corecta
printr-o reluare chirurgicală, cu: osteotomia căluşului,
reducerea fracturii şi osteosinteza după aceleaşi principii,
ca şi în fractura recentă.
Descoperit mai târziu, atunci când apreciem că prin
creştere corectarea va fi imposibilă, se va proceda la
osteotomii de corecţie. Se pare ca, în practică, căluşul
vicios supracondilian în cubitus varus este frecvent
întâlnit. Angulaţia se poate asocia cu diferite grade de
persistenţă a decalajului. Dintre cele trei tehnici de
corecţie: osteotomia internă de deschidere, osteotomia
oblică de rotaţie şi osteotomia laterală de închidere, se
preferă ultima variantă (4, fig. IV7.21). Fixarea cu broşe
Kirschner încrucişate, pare a fi o soluţie. în cazul
fracturilor parţial articulare, vicios consolidate (unicon-
diliene), osteotomia este indicaţia corectă, înainte de
apariţia modificărilor intraarticulare. în fracturile articulare,
excizia, sau mai târziu, artrodeza sau artroplastia intră pe
rând în discuţie.
Fig. JV.7.21 - Osteolomie laterală de „închidere" folosind şuruburi şi cerclaj
metalic (tehnica franceză, 4).
b) Redorile posttraumatic© beneficiază de un
important mijloc de tratament profilactic, prin limitarea
timpului de imobilizare, sau prin osteosinteza fermă şi
mobilizarea precoce a fracturilor recente.
In redorile extrinseci, de gravitate moderată se
poate începe cu mobilizarea sub anestezie, urmată de
reeducare, eventual folosind aţele dinamice; artroliza
artroscoprcă îşi găseşte de asemenea o indicaţie în
aceste cazuri. în redorile extraarticulare grave, operaţia
de elecţie rămâne artroliza. Atunci când artroliza
presupune o eliberare articulară completă, cu secţiunea
ligamentelor laterale, pentru a evita instabilitatea cotuiui,
se recurge la un fixator-drstractor care stabilizează cotul
în plan frontal.
în. redorile intrinseci său în cele mixte soluţia
actuală pare a fi artroplastia modelantă cu inter-poziţie. Ş
în aceste cazuri, fixatorul distractor îşi găseşte o indicaţie,
atât pentru a menţine suprafeţele rezecate ia distanţă cât
Fracturile humerusului distal (paleta humerală)
şi pentru a permite mobilizarea cotuiui în flexie-extensie. Hotchkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the Elbow. In: Rockwood and
Green's fractures in Adults; 4th ed., vol. 1, p. 944, 954-955, 966-969, J.B.
Protezele totale de cot au o indicaţie mai limitată, ţinând
Lippircott Co., Philadelphia N.Y., 1996.
cont de faptul că tehnica artroplastiei de cot este Jakobsson A. - Fracture of the Capitellum of the Humerus in Adults: Treatment
complexă, iar rata complicaţiilor mare (1). with Intra-Articular Chrome-cobalt Molybdenum Prosthesis; Acta Orthop.
c) Pseudartroza. Sediul pseudartrozei va fi luat Scand., 1957, 26, 164-190.
Kapandji LA. - La palette humerale; Physiologie Artjculaire, Fasc. i, Librairie
în consideraţie. Maloirte, SA. Paris, 1975.
Pentru pseudartrozele supracondiliene, o soîuţie Kolb L.W., Moore R.D. - Fractures of the Supracondylar Process of the Humerus:
acceptată este ca, după cura pseudartrozei, fixarea să fie Report of Two Cases; J. Bone Joint Surg., 1967, 49 A:532-534.
încredinţată unui grefon tibial în turn Eiffel (11).
Lagrange J., Rigautt P. - Fractures du coude chez ['enfant, Rev. Chir. Orthop.,
1962, 48: 333^190.
într-o pseudartroza unicondiliană externa vom ţine cont Lecestre P. - Les fractures de l'extremitâ infeneure des I'humerus chez l'adulte,
şi de vârstă. La copii, ea se traduce prin deformarea cotului Rev. Chir. Orthop., 1980, Supl. 11, 66:21-50.
în valgus şi indicaţia va fi de expectativă, sau va căuta să Lecestre P., Dupont J.Y., Lortat Jacob A., Ramadisr J.O. - Les fractures
evite nevrita nervului cubital, prin transpoziţie anterioară a
complexes de infeneure i'extremiie de rhumerus chez l'adulte. A propos de 66
cas dont 55 operes. Rev. Chir. Orthop., 1979, 65 nr. 1:11-23. .
nervului (6). La adult, cu cot dureros şi instabil, va fi Mc Rae R. - Traumatologie Pratique. Traduction Ph. Beaufils et Jean Michel
necesară cura pseudartrozei, reducerea condilului, fixarea Bellon, Ed. Medicine et Science Internationale, 1992.
MUch H. - Fractures and Fracture-Dislocations of the Humeral Condyles, J.
lui cu şuruburi şt grefarea. Procedura de salvare, în unele
Trauma, 1964, 4:592-607.
cazuri, rămâne artroplastia totală (4). Morrey B.F. - The Elbow and Its Disorders, W.B. Saunders, Philadelphia. 1985.
d) Necroza posîtraumatică a condilului humeral Miiller M.E., Allgower M., Schneider R„ Willenegger H. -Manual of Internal
extern se tratează prin excizie (31).
Fixation, 3rd ed., Springer, 1991.
Pidhoz L., Beddouk A. — Fractures de la palette humerale de l'adulte,
Encyclopedie Medico-Chirurgicafe, vol. II. 1982.
Rise borough E.J., Radin E.L. - Intercondylar T-Fractures of the Humerus in the
Adults: A Comparison of Operative and Non-Operative Treatment in
BIBLIOGRAFIE Twenty-Nine Cases, j. Bone Joint Surg., 1969, 51A; 130-141.
Robertson R.C., Bogart E.B. - Fracture of the Capitellum and Trochlea,
Comhined With Fracture of the External Humeral Condyle; J. Bone Joint Surg.,
Allien Y. - Les raideurs post-traumatique du coude de l'adulte: Conferences 1933, 15:206-213.
d'einseignement. Exposit SGientifique; 66; 89-97, Paris. 1998. Smith F.M. - Medial Epicondyle Injuries, JAMA, 1950. 142:396-402.
Barnard L.B., Mc. Coy S.M. - The Supracondylar Process of the Humerus; J.
893
Bone Joint Surg., 1946. 23: 845-850.
Brown R.F., Morgan R.G. - Intercondylar T-shaped Fractures of the Humerus; J.
Bone Joint Surg., 1971, 53B: 425-428.
Canale Terry S. - Fractures and Dislocations in Children. In: Campbell's Operative
Orthopaedics, 6th ed., vol. 2, p.1087-1115, Mosby Year Book, 1992.
Cobb T.K., Morrey B.F. - Total Elbow Arthroplasty as Primary Treatment for trie
Distal Humeral Fractures in Elderly Pacients, J. Bone Joint Surg., 1987, 79A, 6,
826-332.
6 Conwell E.H., Reynolds F.C. — Key and Conwell's Management of Fractures,
Dislocations and Sprains, 7-th ed., C.V. Mosby, SL Louis, 1961.
7. Decoulx D, Ducloux M., Hespeet J., Decoulx J. - Les
fractures des l'extrermte infeheure des Vhumerus chez l'adulte (152 cas dont
45 sous et inter-condylîennes; Chir. Orthop., 1964, 50, nr. 3:263-273.
De Palma A.E. - The Management of Fractures and Dislocations, W.B.
Saunders, Philadelphia, 1959.
Eastwood W.J. - The T-shaped fractures of the Lower End of the Humerus, J.
Bone Joint Surg., 1937, 19:364-369.
Evans E.M. - Supracondylar Y-Fractures of the Humerus, J. Bone Joint Surg.,
1953, 358:381-385.
Floaraş G. - Traumatismele osteoarticulare, Litografia IMF iaşi, 1979.
Genner B.A. - Fractures of the Supra condyloid Process; 41A: p. 1333-1335,
1959.
Georgescu N., Alexa O-, Cozma T. - Ortopedie-Traumatologie, curs, p. 75-79.
litografia UMF laşi. 1996.
Heim U., Pfeiffer K.M. - Elbow. In: Internal Fixation of Small Fractures, vol. 3, p.
107-109, Springer, Berlin, 1976.
Helfet D.L., Hotchkiss R.N. - Internal Fixation of the Humerus: A Biomechanica!
Comparison of Methods, J. Orthop. Trauma, 1990, 4: 260-264.
13
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Smith F.M. - Surgery of the Elbow, 2nd ed., W. Saunders. Philadelphia, 1972.
Stimson LA. - A Treatise on Fractures.
Philadelphia 1890.
14
Stratan L. - Tratamentul fracturilor de paletă humerală, Lucrare de diplomă,
Henry C. Lea's Son & Co,
Watson-Jones R. - Fractures and Joint Injuries, 3rd ed., vol. 2, Williams &
Wilkins, Baltimore, 1946.
UMF, laşi, 1995.
W. 8 .
FRACTURA EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A RADIUSULUI
NICOLAE GEORGESCU
Sub această denumire de fractură a extremităţii
superioare a radiusului (ESR), sunt cuprinse fracturile
situate deasupra unui pian ce îrece prin tube-rozitatea
bicipitală. Sunt rare la adulţi (6%) şi mai frecvente în jurul
vârstei de 10 ani (1). Sunt şi autori care ie consideră însă
mai frecvente 33% (11).
IYS.1.
Fig. IV.8.1 — Mecanism de producere. Compresiunea axială asociată cu
accentuarea valgusului fiziologic în căderile cu sprijin pe palmă, determină
percuta dintre cupuşoara radială şi condilul humeral, cu apariţia fracturii.
valgusului fiziologic aduce cupuşoara în contact cu
condilul humeral extern. Percuţia dintre ele determină
fractură (fig. IV.8.1). Fracturile prin mecanism direct sunt
excepţii de la această regulă. Morrey (12) crede că
fractura apare numai datorită compresiunii axiale dacă
antebraţul se află în pronaţie şi accentuarea valgusului nu
este obligatorie.
__________________________________
_____
MECANISMUL DE PRODUCERE
Este de regulă indirect. în căderile cu sprijin pe palmă
compresiunea axială dar şi accentuarea rv .8.2. .
______
ANATOMIE PATOLOGICĂ Şl
CLASIFICARE
Există o deosebire între ieziuniie osoase la adult şi
cele de Is copil, unde cupuşoara este cartilagi-noasă şi
fractura apare la nivelul colului. Pentru acest motiv sunt în
uz două clasificări, cea descrisă de Mason (11) la adult şi
de Judeţ (8) la copil.
895
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
După Mason, fracturile capului radial la adult se pot
împărţi în trei tipuri (fig. IV.8.2):

I II
III
Fig. IV.8.2 — Clasificarea Mason. Tipul I — Fracturi fără deplasare sau cu
deplasare minimi (treaptă mai mică de 2 mm). Tipul I! - Fracturi deplasate
(decalaj la nivelul suprafeţei articulare mai mare de 2 mm). Tipul III — Fracturi
cominutive.

15 895
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Tipul I: în care există o fracturărseparare, uneori o
simplă fisură, cu un traiect ce porneşte de la nivelul
suprafeţei articulare, pentru a descinde undeva la nivelul
colului radial. Tot în această categorie'vor putea fi
încadrate şi fracturile cu minimă deplasare (treaptă mai
mică de 2 mm). Această fractură are o frecvenţă de 37,8%
(1) şi nu va afecta mişcarea de pronosupinaţie;
Tipul II: cuprinde fracturile deplasate. Fragmentul
separat este de această dată important (1/3, 1/2 sau 2/3)
decalajul la nivelul suprafeţei articulare mai mare de 2 mm.
în afara deplasării cranio-caudale, capul este înclinat,
ceea ce va determina o incongruenţă articuiară. Sediul
fracturii (anterior sau extern), mărimea fragmentului ca şi
depiasările vor limita (blocajul parţial sau total) mişcarea
de pronosupinaţie. Blocul se poate evita prin osteo-sinteza
fracturii. Frecventa acestui tip de fractură este estimată la
41,6% (1);
Tipul III de fractură este mai puţin frecvent, de numai
6,7% (1), dar de o deosebita gravitate pentru că fractura
cu multiple traiecte {polifragmentară, cominutivă),
deplasată, va afecta, de regulă, mişcarea de
pronosupinaţie. Biocarea pronosupi naţiei se poate evita
prin ablaţia sau reconstrucţia protetică a cupuşoarei (7).
Clasificarea Mason este exclusiv radiografică şi se
referă numai ia fractură. Acesta este motivul pentru care
diverşi autori au simţit nevoia să completeze aceasta
clasificare cu una care să aducă informaţii în legătură cu
leziunile părţilor moi. Astfel, Radin şi Riseborough (13)
adaugă un tip IV de fractură în care se asociază o leziune
a cotului (neprecizată}, iar Morrey (12) menţine în
clasificarea sa tipul IV precizând însă că asocierea se
referă la o luxaţie a cotului, cu sau fără fractura apofizei
coronoide.
Sunt autori (9) care disting în cadrul tipului IV un tip IVa
în care luxaţia cotului se însoţeşte de o fractură a
cupuşoarei Mason II şi un tip IVb în care luxaţia cotuSui se
asociază cu o fractură Mason III (fig. IV.8.3).
După R. Judeţ şi J. Judeţ (8) fracturile coiului radial la
copil sunt de patru grade (fig. IV.8.4).
Gradul I: fracturi fără deplasare („în iemn verde");
Gradul II: fracturi cu depiasare moderată (translaţie
sub jumătate din diametru, basculă sub 35°);
Gradul IU: fracturi cu deplasare importantă (translaţie
peste jumătate din diametrul suprafeţelor de fractură şi o
bascuiă până la 60°);
Fig. IV.8.3 - Clasificarea Morrey modificată. Tipul I - fractură fără deplasare. Tipul
II - fractură deplasata (decalaj articular mai mare de 2 mm). Tipul III - fractură
cominutivă. Tipul IV a -luxaţie de cot + fractură tjp II. Tipul IV b - luxaţie de cot +
fractură tip III.
396
a b
IV
Fig. IV.8.4 - Clasificarea Judeţ. I - fracturi fără deplasare („în lemn verde"); ii -
fracturi cu deplasare moderată (translaţie sub jurr-itate din diametru, basculă sub
35°); III - fracturi cu depiasare importantă (translate peste jumătate din diametrul
suprafeţelor de fractură şi o bascuiă până la 60°); IV - fracturi cu pierderea
contactului dintre suprafeţele fracturate (şi o basculă de peste 60°).
Gradul IV: fracturi cu pierderea contactului dintre
suprafeţele fracturate (şi o basculă de peste 60°).
IV8.3.
ASOCIERI LEZIONALE
Sunt posibile şi alte leziuni osoase sau/şi ale părţilor
moi. Dintre leziunile osoase asociate vom aminti ceie de
la nivelul condilului humeral extern. Ca rezultat al
impactului dintre condil şi cupuşoară, cpndilui poate fi
sediul unor leziuni, osteocondrale, invizibile radiografie
dar care pot influenţa rezultatul funcţional. Fractura
extremităţii superioare a cubitusuiui se poate, de
asemenea, asocia cu fractura cupuşoarei. Dintre leziunile
părţilor moi. două sunt important de menţionat: cele de la
nivelul cotului şi cele de la nivelul antebraţului şi pumnului.
57 — Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Prin accentuarea valgusuiui fiziologic în momentul căderii
cu sprijin pe palmă, planul capsuloligamen-tar intern al
cotului se tensionează. Dacă cedează numai câteva
dintre fibrele ligamentare, fractura cupuşoarei se asociază
cu o simplă entorsă internă a cotului. în aproximativ 1/3
din cazuri (1) planul capsuloiigamentar intern se rupe şi
fractura se însoţeşte de o luxaţie posterioară
(poşteroexternă) a cotului. Există situaţii în care luxaţia
cotului se însoţeşte şi de o fractură a apofizei coronoide.
Această, triplă asociere {cap radia! fracturat comi-nutiv,
ruptura planului capsuloiigamentar intern şi fractura
coronoidei) poartă numele de „triadă nefastă" a cotului (7)
şi a fost descrisă de către Morrey (12).' Curr şi Coe (3) au
semnalat şi alte asocieri posibile, iar Essex-Lopresti (4) a
confirmat acest lucru. în traumatismele violente capul
radial se fracturează cominutiv şi dacă energia traumatică
nu s-a epuizat, forţa continuă să exercite o presiune de jos
în sus,' întreaga diafiză radială ascen-sioneaza şi fractura
se deplasează. Pentru ca această deplasare să fie
posibilă esterobligatoriu să cedeze părţile moi de la nivelul
articulaţiei radîo-cubitale inferioare şi membrana
interosoasă. Gradul ascensiunii diafizei este condiţionat
de entorsa, subluxaţia, luxaţia articulaţiei sau suferinţă
(entorsa sau ruptura) membranei interosoase. Ne aflăm în
acest caz în prezenţa sindromului Essex-Lopresti
cunoscut în literatura de specialitate ca ALRUD (Acute
Longitudinal Radioulnar Dissociation).
TV8.4. _____________
ASPECTE CLINICE
în cazul unei fracturi izolate a cupuşoarei ra-diale,'
diagnosticul este relativ simplu. Pacientul ne relatează o
cădere cu sprijin pe palmă, cu cotul în extensie. Acuză
dureri şi impotenţă funcţională ia niveiul cotului, mai ales
pentru mişcarea de pronosupinaţie. La inspecţie vom
observa cum cotul este uşor deformat, mai ales la partea
externă, iar bolnavul îşi menţine articulaţia într-o atitudine
vicioasă de 30-40° extensie (Desault)... Palparea arată
cum reperele osoase păstrează raporturi normale, dar ia
apăsare sub condilul extern, zona este dureroasă.
Mobilizarea este posibilă în flexie-extensie, dar încercarea
de rotaţie a antebraţului va fi dureroasă, limitată sau
imposibilă. Uneori se palpează sub lungul supinator un
relief osos dur, dureros şi acesta este semnul unei fracturi
cu deplasare (Hamilton). Cercetarea vascularizaţiei, dar
Fractura extremităţii superioare a radiusului
în specia! a inerva-ţiei în teritoriul nervului radial nu va fi
neglijată.
Tabloul clinic se modifică în fracturile cupuşoarei
asociate cu alte leziuni osoase sau ale părţilor moi.
Diagnosticul de fractură asociată cu entorsa cotului ne
poate fi sugerat de descoperirea unor puncte dureroase
pe faţa internă a articulaţiei, dar luxaţia cotului maschează
semnele fracturii şi diagnosticul devine imposibil.
Existenţa semnelor de fractură, dar şi a unor dureri la
nivelul antebraţului şi pumnului, uneori cu ascensiunea
stiloidei radiaie ne poate face să suspectăm un sindrom
Essex-Lopresti (4). Un examen incomplet riscă ca aceste
leziuni să rămână necunoscute. Descoperită tardiv,
suferinţa pumnului poate fi etichetată drept consecinţă a
unui tratament neadecvat al fracturii.
IY8.5. _______________________________
EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografia standard, faţă şi profil, este suficienta
pentru depistarea fracturii, dar poate frece peste unele
fracturi de tip l. Atunci când semiologia ne îndreptăţeşte
să bănuim fractura, vom solicita clişee suplimentare (cu
cotul în flexie sau pronaţie). Tomografia este în măsură să
evidenţieze fisurile cupuşoarei. Uneori numai artrografia
gazoasă aduce confirmarea diagnosticului (5). Examenul
CT,. RfvlN la niveiul cotului, antebraţului şi pumnului,
artrografia sau artroscopia.pumnului, pot fi uneori nece-
sare pentru a susţine motivat o decizie terapeutică.
IV8.6.
Dacă diagnosticul clinic întâmpină unele greutăţi în
fracturile nedeplasate şi este imposibil în fracturile
asociate unei luxaţii de cot, ei are destule argumente
într-o fractură izolată cu depiasare. .Examenul radiografie
furnizează destule informaţii pentru
897

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
un diagnostic de certitudine, dar şi pentru a încadra
fractura într-o clasificare.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
înaintea radiografiei se poate vorbi despre o entorsă
internă a cotului sau o fractură parţială a condilului
humeral extern în cazul fracturilor izolate.
iV.8.8. ________
EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC
Evoluţia şi prognosticul sunt în legătură cu tipul
fracturii, dar şi cu prezenţa sau absenţa leziunilor
asociate. Evoluţia este constant favorabilă în fracturile de
tip I şi grevată de complicaţii în fracturile mai complexe
sau atunci când fractura apare în contextul unor aspecte
traumatice particulare.
COMPLICAŢII
Dintre complicaţiile imediate vom nota fractura
deschisă, o excepţie în cazul unei Fracturi izolate.
Deschiderea poate exista în asocierile lezionale tip
„sideswipes". Tardiv vom nota. ca în orice fractură
articulară, redoarea cotului. în mod surprinzător re-doriie
în fiexie - extensie sunt mai frecvente decât cele în
pronosupinaţie (9). Compresiunile nervului cubital prin
calcificări ia partea internă a cotului, necroza capului
postosteosinteză, cubitus valgus post rezecţie, luxaţia
radiocubitală inferioară, sunt alte complicaţii posibile în
acest caz. Artroza limitată (radiocubitală superioară,
condiloradială) sau a ambelor componente, poate fi
rezultatul tardiv al incongruenţei articulare restante.
rv s .io .
TRATAMENT
Cupuşoara radîală participă prin circumferinţa sa la
alcătuirea articulaţiei radiocubitale superioare şi
898
prin faţa ei superioară la formarea articulaţiei
condilo-radiale. în acest fel, este implicată în mişcarea de
flsxie-extensie, dar participă decisiv la cea de
pronosupinaţie. Pentru stabilirea corectă a indicaţiei de
tratament într-o fractură a cupuşoarei la adult, pe lângă
examenul clinic şi radiografie, în unele tipuri de fractură
este necesar să ştim dacă există sau nu un blocaj al
mişcării de pronosupinaţie. Manevra este deosebit de
utilă în fracturile tip Masson 11. Tehnica de examinare
debutează cu o puncţie articulară prin care se elimină
hemartroza. în continuare, se va injecta în articulaţie o
mică cantitate de anestezic {xîlină sau marcaină). După
instalarea anesteziei, pulpa policelui se aşază în dreptul
capului radial, în timp ce cu. mâna opusă se execută
blând mişcări pasive de rotaţie a antebraţului. Testul este
pozitiv în cazul în care mişcarea de rotaţie este blocată
parţial sau total. în timpul manevrei se pot percepe
crepitaţii în focarul de fractură. Dacă pronosupînaţia
activă poate atinge amplitudinea de 70", atunci
tratamentul chirurgical nu se justifică (2).
Pe lângă relaţiile de legătură cu blocul mecanic în
indicaţia de tratament se va lua în consideraţie contextul
lezional, adică prezenţa sau absenţa altor leziuni osoase
sau ale părţilor moi.
Pe baza tuturor acestor informaţii, tratamentul
fracturilor cupuşoarei poate fi schematizat astfel, la adult
şi la copil.
IY8.10.1.
Tratamentul la adult
La adult, tratamentul variază de la cel conservator, la
cel chirurgical. în fracturile izolate de tip I, el constă
dîntr-o scurtă imobilizare (3-4 zile) urmată de reeducare,
pe când în cele asociate cu luxalia cotului vom fi mai
prudenţi prelungind imobilizarea la 7-10 zile, dacă se
poate cu o atelă articulată. Imobilizarea va fi urmată de o
reeducare atenta, evitând extensia completă a cotului la
început.
în fracturile de tip II, tratamentul variază în funcţie de
prezenţa sau absenţa blocului mecanic al
pronosupinaţiei, dar şi de asocierea cu leziunile părţilor
moi:
• Când ambele vor fi absente, conduita este identică
cu cea a fracturilor de tip 1;
Fractura extremităţii superioare a radiusului
• Prezenţa blocuiui mecanic pune indicaţia de reducere
şi osteosinteză a fracturii;
• Când ambele vor fi prezente:
Se încearcă refacerea anatomiei prin osteosinteză
Dacă osteosinteză se dovedeşte imposibilă, atunci se
trece la excizia primitivă a capului radial. Cum acest gest
poate fi grevat de instabilizarea cotului sau de translaţia
proximală a radiusului, avem la îndemână: b.1) repararea
ligamentelor interne {in luxalia simplă), b.2) osteosinteză
coro-noidei (î" triada nefastă) sau b.3) imobilizarea colului în
fiexie. Pentru evitarea translaţiei se procedează la nevoie ca
şi în fracturile de tip III.
în fracturile de tip Ml (fig. IV.8.5) indicaţia tipică este
excizia capului radial (fig. IV.8.6). în asocierile lezionale,
ablaţid capului este, în principiu, periculoasă şi atunci se vor
face eforturi de reducere şi osteosinteză a fracturii, iar când
aceasta se dovedeşte imposibilă, cupuşoara va fi înlocuită
cu o proteză metalică.
Fig. IV. 3.6 - Rezecţia capului radia) - aspecl radiografie post-operalor.
IV.8.10.2. ______________________
Tratamentul Ea copil
La copil, se pleacă de la constatările că:
prin creştere, multe imperfecţiuni se corectează;
tratamentul chirurgical are rezultate funcţionale proaste.
Fracturile de gradul f şi 11 vor fi trataie prin imobilizare şi
reeducare. în cazul înclinărilor suprafeţelor articulare de
peste 15° se va încerca o corecţie prin manevre externe.
Fracturile de gradul III se reduc şi se imobilizează la copilul
până la opt ani. Cele care nu se pot reduce, mai ales la
copilul de peste 8 ani, se tratează ca şi gradul IV. Fracturile
de gradul IV se operează şi după reducere sângerândă vor
Fig. IV.8.5 - Fractura cominutivâ a capului radial, tip III, aspect radiografie. fi fixate prin broşaj oblic şl un broşaj condiloradiai.
Rezultatele operaţiilor suni însă nefavorabile în 273 din
în luxaţie, dacă osteosinteză nu reuşeşte şi nu avem
cazuri.
condiţii pentru artroplastie, se optează pentru repararea
ligamentelor interne, osteosinteză corc-noidei şi
imobilizarea în flexiB (in luxaţie).
In fracturile cominutive ale capului radial asociate cu
luxaţia de cot şi fractura apofizei coronoide, o atitudine
posibilă ar putea fi reducerea lu-xaţîei, tratamentul
conservator al luxaţiei şi fracturii după stabilizarea cotului
(3-6 luni), excizia secundară a capului radial (2).
Broşajul temporar (6-8 săptămâni) al radiusului la
cubitus va fi soluţia de urmat în cazul sindromului E-L.
17
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
rv.8.io.3.
Osteosinteză fracturilor cupuşoarei
radiale
Păstrarea cupuşoarei radiale este obligatorie din
punctul de vedere biomecanic în cazul asocierii fracturii cu
leziuni ale părţilor moi. Operaţia obişnuită în fracturile
capului radial esie excizia capului (totală şi primitivă).
Pentru a evita instabilitatea cotului sau ascensiunea
diafizei radiale, tratamentul de elecţie al fracturii poate fi
uneori reducerea şi osteosinteză. în tipul II, acest principiu
are multe şanse de reuşită. în tipul III, această atitudine
este mai dificil de urmat, având în vedere că fragmentele
fracturare sunt multiple şi mici. Multe din ele au suprafaţa
acoperită de cartilaj. După aborduf fracturii (incizie oblică
de ia epicondil la creasta cubi-tală, se pătrunde între
anconeu şi extensor şi se secţionează capsula) se
încearcă refacerea perfectă a anatomiei, fixarea
temporară a fragmentelor cu broşe Kirschner şi
stabilizarea cu ajutorul şuruburilor sau miniplăcilor de
reconstrucţie. Şuruburile din trusa miniAO (AS1F),
şuruburi Herbert (2) sunt soluţia de elecţie pentru fixarea
definitivă a fracturilor cupuşoarei, în timp ce
minîsemiplaca se foloseşte în fracturile colului.
Osteosinteză cu broşe (6) este criticabilă, deoarece nu
oferă o stabilitate a montajului, care să permită
reeducarea precoce, imperativă în aceste situaţii.
IV8.10.4. _____ __
Prctezarea fracturilor cupuşoarei radiale
în situaţia în care păstrarea cupuşoarei radiale se
dovedeşte a fi imposibilă, când osteosinteză pare
imperfectă (materialul nu poate fi înfundat sub cartilaj;
protruzionează în articulaţia radiocubitaiă superioară;
suprafaţa articulară este înclinată), atunci singura soluţie
adecvată rămâne artroplastia cu proteză. Este singura
posibilitate de a stabiliza cotul sau de a evita ascensiunea
18
diafizei. La început, au fost folosite proteze din acrilic sau
FRECVENŢA FRACTURILOR DE
silicon care s-au dovedit în timp imperfecte (nu rezistă
mecanic şi nu sunt tolerate). Suntem în etapa în care OLECRAN
artroplastia cu proteză de titanium este varianta de
preferat. Knight (10) raportează rezultate bune după o Aceste fracturi sunt caracteristice vârstei adulte,
urmărire de 4-5 ani. apărând în special la adultul tânăr şi fiind rare la vârstnici şi
IV9. ta copii. Frecvenţa lor este mai mică decât cea a fracturilor
de paletă humerală, constituind 8% din fracturile cotului
BIBLIOGRAFIE FRACTURILE OLECRANULUI (3).
N1COLAE GEORGESCU
Allien Y., Vidai J. - Fractures de l'exlremile superieure des deux os de
l'avantbras. Encyd. Med. Chir. Appareil, Locomoteur 14042, B10, 5, 1977.
Crenshaw AH.Jr. - Fractures ol Shoulder Girdle, Arm and Dorearm. In:
IY9.3-
Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (eds.), 8th ed„ vol. Jl:
1029-1032, Mosby Year Book, ink, 1992.
ETOLOGIE Şl MECANISM DE
Curr J.F., Coe W.A. - Dislocation of Inferior Radioulnar Joint, Br. J. Surg., 1946,
PARTICULARITĂŢILE FRACTURILOR PRODUCERE
34, 74-77.
Essex-Lopresti P. - Fractures of the Radial Head Distal Radiai-Ulnar
Dislocation, J. Bone Jt. Surg., 1957, 33B 244-247.
OLECRANULUI Fracturile olecranului implică următoarele mecanisme
Ficher L„ Jarsa-lllon B., Setiey L., Machenaud A. - Fractures de la tete radiale de producere: mecanism direct şi mecanism indirect (1, 3,
meconue car inapparente sur ies incidences standards, face el profil. Cah. Fracturile olecranului au câteva particularităţi, care sunt 4, 5).
Med. Lyon, 1973 49, 26, 2645-48.
redate mai jos:
Firici A., Troianescu 0. - Fractures cominulives de la iste radiale: technique de
Fracturile olecranului sunt fracturi articulare şi orice
reconstruction chirurgicale. Rev. Chir. Orthop., 1979. supliment II, 65, 56-67
decalaj intraarticular se soldează cu artroză
Hothkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the EIPow. in: Fractures in Adults,
Rockwpod C.A. Jr., Green D.R (eds.), vol. i. 997-1014, 4th ed„ Lippincott posttraumatică de cot.
IV9.3.1-
Raven, 1996. Pnn tracţiunea executată de către inserţia tricepsului
Judet R„ Judet J. - Trăite de Therapeutique Chirurgicale, Masson et Cie, Pans.
brahial apare un diastazis interfragmentar, care nu poate fi Mecanismul indirect
1954.
redus prin simplu tratament ortopedic.
Kelberine F., Basseres B., Curvala G., Grouliar P. - Fracture de ia tete radiale.
Poziţia superficială a olecranului explică numărul relativ Mecanismul indirect este cel mai frecvent şi constă în:
Analyse d'une serie de 62 cas traites chirurgicalement, Rev. Chir. Orthop.,
1991, 77, 322-328. mare de fracturi deschise, mai ales acelea produse prin cădere pe mână, cu antebraţul fiectat, cădere pe mână cu
Knight D.J., Rymaszewski LA., Anis A.A., Miller J.H. -Primary Replacement of mecanism direct. antebraţul extins sau smulgerea inserţiei tricipitaie prin
the Fractured Radial Head With a Metal Prosthesis, J. Bone Joint Surg., Traiectul de fractură al olecranului interesează contracţie musculară violentă.
1993, 75B, 572-576.
Mason M-L. - Some Observations Paris (France), on Fractures of Head of the
integritatea funcţională a aparatului extensor al cotului. în cazul căderii pe mână, cu antebraţul fiectat, care
Radius with review of 100 cases. Br. J. Surg., 1954, 42, 123-132. Datorită acestor particularităţi, fracturile olecranului, cu este cea mai frecventă cauză, olecranul, fixat în trohlee,
Morrey B.F. - The Elbow and its disordes, Saunders, W.B.Philadelphia P.A., excepţia celor incomplete şi a celor fără deplasare, se este supus la forţe contrare, reprezentate, pe de o parte,
19105, 1989. tratează exclusiv chirurgical (1, 5). de flexia antebraţului şi de cealaltă parte de contracţia
Radin E.L., Rise borough F.J. - Fractures of the Radial Head. A Review of 88
reflexă a tricepsului.
Cases and Analysis of the Indications for Excision of the Radial Head and
Nonoperative Treatment. J. Bone Joint Surg., 1966, 46A. 1055-1064. în cazul căderii pe mână cu antebraţul extins, olecranul
p,,7. u.2. ______________________ este fixat în fosera olecraniană şi, dacă ligamentele
BOI
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
laterale ale cotului rezistă, apare fractura cu punct de
plecare anterior.
Fracturile prin smulgere ale inserţiei tricepsului apar
prin contracţii violente, soldate cu desprinderea inserţiei
olecraniene a tendonului tricipital împreună cu o pastilă
osoasă.
IY9.3.2.
Mecanismul direct
Mecanismul direct constă în lovirea sau căderea cu
contact la nivelul feţei posterioare a cotului. în aceste
condiţii apar fracturi, de regulă cominutive, ale olecranului,
însoţite uneori de leziuni tegumen-tare.
IV9.4.
ANATOMIE PATOLOGICĂ Şl
CLASIFICARE
Clasificarea fracturilor de olecran poate fi realizată
după următoarele criterii: criteriul anatomic şi criteriul
deplasării fragmentelor.
După criteriul anatomic, Merle d'Aubigne împarte
fracturile olecranului In următoarele categorii (cit. 1):
fracturile vârfului, fracturile corpului şi fracturile
metafizo-epifizare ale bazei olecranului (fig. iV.9.1).
Fig. ÎV.3.1 - Clasificarea fracturilor de olecran în funcţie de criteriul anatomic.
Fracturile vârfului olecranului sunt extraarîicu-lare,
se produc prin smulgere datorită contracţiei tricepsului şi
au un traseu oblic în jos şi în posterior.
19
Fracturile corpului olecranului sunt cele mai
frecvente şi se diferenţiază de cele ale bazei prin faptul că
fragmentul distal posedă un croşet co-ronoidian suficient
pentru a asigura stabilitatea cotului. Traiectul de fractură
este transversal sau oblic în jos şi posterior şi, de obicei,
există un grad de comînuţie posterioară. Deplasarea
fragmentelor fracturare este condiţionată de integritatea
aparatului tendino-fibras perioiecranian. Acesta este for-
mat din fasciculele posterioare ale ligamentelor laterale
ale cotului şi din „aripioarele chirurgicale" ale cotului
(expansiunile vaştilor ce se prind pe feţele laterale ale
olecranului). Dacă acest aparat este integru şi, deci, dacă
aripioarele sunt intacte, nu apare deplasarea. Dacă este
rupt, apare deplasarea interfragmentară, fragmentul
proximal fiind trss în sus şi basculat dorsai, prin contracţia
tricepsului. Deplasarea este accentuată de hemartroză şi
de flexia cotului.
Fracturile bazei olecranului. Traiectul de fractură
interesează partea orizontală a marii cavităţi
sig-moidiene şi compromite stabilitatea cotului. Sunt
frecvente şi se produc, de regulă, prin traumatism direct.
Traiectul de fractură are punct de plecare la unirea treimii
verticale cu cea orizontală a marii cavităţi sigmoide, de
unde coboară oblic în jos şi în posterior, separând un
fragment din diafiza cubitală.
Prin asocierea acestor traiecte apar fracturile
cominutive sau cele plurifragmentare. Aceste tipuri de
fracturi se produc prin traumatisme violente.
După criteriul deplasării fragmentelor fracturate,
Colton împarte fracturile olecranului în fracturi fără
deplasare şi fracturi cu deplasare (cit. 2, 5).
Fracturile cu deplasare sunt de mai multe tipuri:
fractură avulsie, fractură cu traiect oblic sau trans-vers,
fractură cominutivă şi frâcturâ-luxaţie a cotului (luxaţia
anterioară transolecraniană a cotului).
O fractură este considerată fără deplasare dacă
diastazisu! este mai mic de 2 mm şi nu creşte la flexia
cotului la 90" şi dacă pacientul poate executa extensia
activă antigravitaţională a cotului.
IY.9-5. _________
ASPECTE CLINICE
Anamneză relevă un traumatism direct pe faţa
posterioară a cotului sau o cădere pe mână, cu cotul
fiectat.
Subiectiv, bolnavul acuză durere şi impotenţă
funcţională a cotului.
Obiectiv^ la inspecţie se constată tumefierea cotului,
apariţia unei echimoze tardive, bolnavul susţinându-şi
antebraţul fiectat cu-mâna sănătoasă.
La paipare, se găsesc următoarele semne: durere,
diastazis interfragmentar accentuat prin flexia pasivă a
cotului, prezenţa mobilităţii anormale în focar (nu se insistă
în evidenţierea ei), absenţa extensiei active a cotului
afectat şi absenţa crepi-îaţiiior în focar datorită
diastazisului interfragmentar. Fragmentul proximal
ascensional se află deasupra liniei Maigaigne.
Examenul clinic se continuă cu cercetarea pulsului la
artera radiaiă şi cu verificarea funcţiilor senzitive şi motorii
ale nervului cubital, care poate fi cel mai frecvent lezai în
fracturile olecranului. Pentru funcţia senzitivă se verifică
sensibilitatea auricularului. Pentru funcţia motorie se cere
bolnavului să execute o abducţie a degetelor, (mişcare
executată de către muşchii interosoşi dorsali) şi o mişcare
de abducţie a auricularului (mişcarea este executată de
către muşchiul cubital anterior). în lezarea nervului cubital
scade forţa pensei dinire police şi auricular (3, 4).
TV.9-6.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologie constă în efectuarea a două
radiografii de cot, una de faţă şi cea de a doua de profil,
ultima fiind hotărâtoare în stabilirea diagnosticului şi a
tipului de fractură.
XV9.7. ______________________________
DIAGNOSTIC POZITIV
Pe baza semnelor clinice şi radiologice se stabileşte
diagnosticul de certitudine.
IV.9.8-
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial în fractura de olecran se face
cu fracturile de paletă humerală şi cu luxaţia posterioară de
coi.
JV.9.9- __________
EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC
Fracturs olecranului corect tratată consolidează în
două luni.
TV 9.10. _______
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE
OLECRAN
Majoritatea fracturilor de olecran au indicaţie de
tratament chirurgical. Excepţiile de la această regulă suni
fracturile incomplete şi cele fără deplasare. Acestea vor fi
tratate prin imobilizare în aparat ghipsat
brahio-antebrahi-palmar pentru 2-3 săptămâni. Poziţia
cotului este de fiexie la 90°. După ablaţia ghipsului se trece
la reeducare funcţională, având grijă să nu se execute
mişcări prea ample, înainte de completa consolidare a
fracturii.
Toate fracturile cu deplasare se tratează chirurgical.
IV.9.10.1. ______
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical constă în reducerea sân-
gerândă şi osteosinteză metalică sau în oleocra-nectomie
parţială (1, 2, 4, 5).
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: abord
corespunzător cu evidenţierea focarului de fractură,
curăţirea articulaţiei şi a focarului de fractură, reducerea
anatomică, osteosinteză fermă, reinserţia tendonului
tricepsului brahial, refacerea „aripioarelor chirurgicale" ale
coiului (1, 5).
Datorită largii utilizări a tehnicii hobanajuiui în
osteosinteză metalică a fracturilor de olecran această
tehnică va fi prezentată în continuare. Metoda constă în
realizarea unei bucle de sârmă, sub forma benzii de
tensiune pe două broşe Kirscfiner, asigurând cea mai
bună stabilitate prin transformarea forţelor de tracţiune în
forţe de compresiune. Poate fi folosită pentru majoritatea
tipurilor de fractură, mai puţin decât cele cominutive (fig.
IV.9.2).
Se foloseşte anestezie generală (l.O.T.) sau blocaj al
plexului brahial, tip Kulenkampf. Poziţia
903
BOI
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Postoperator, în ambele tipuri de osteosinteză, se gradului mare de cominuţie, fracturi extra-articu'are, Hotchkias N.N. - Olecranon Fractures. în: Fractures in Adults. Rockwood C.A. Jr.,
Green D.P. (eds). 8th ed.. 985-997, J.B. Lipplncotf-Raven, Philadelphia, 1996.
imobilizează cotul în atelă posterioară şi la 10 zile se eşecuri ale unor osteosinteze anterioare, pseudartroze de
începe reeducarea funcţională a cotului. olecran, fractură mai veche de 2 săptămâni şi fractură
Alte tipuri de osteosinteză. sunt: osteosinteză prin deschisă cu legiuni de părţi moi tip III (2, 4).
cerciaj, care poate fi simplu(â) sau sub formă de bandă Pentru a nu destabiliza colul, fragmentul excizat nu
de tensiune {b, c), osteosinteză cu şuruburi {d, e), trebuie sâ cuprindă porţiunea orizontală a marii cavităţi
osteosinteză centro-medulară şi osteosinteză prin placă coronoide. Olecranul poate fi excizat în proporţie de 80%.
cu şuruburi (f). Metodele de osteosinteză se pot asocia După excizie, tendonul tricipitat trebuie reinserat
(g, h) (tabelul IV.9.1). transosos în fragmentul restant.
Fig. IV.B.2 - Fractură a corpului olecranului preoperaior şi postoperator, Olecranectomfa poate fi executată numai dacă
TABELUL (V.9.1
rezolvată prin hobanaj pe două broşe. structurile anterioare ale cotului sunt integre.
Tipuri de osteosinteză folosite în fracturile olecranului Postoperator, cotul se imobilizează într-o ateiă gipsată
bolnavului este cea de decubitus dorsal cu braţul şi posterioară. Mişcările vor fi începute la 7-10 zile.
antebraţul afectat trecut peste torace. Se practică o incizie
mediană longitudinală posterioară, centrată pe olecran.
Lungimea ei este de aproximativ 12 cm, din care 2 cm
sunt deasupra vârfului olecranului. Incizia interesează IV.9.11.
tegumentele, ţesutul celular subcutanat, aponevroza de
Înveliş până la focarul de fractură. Se curăţă focarul de
COMPLICAŢIILE FRACTURILOR DE
fractură şi se reduce fractura, menţinând-o cu ajutorul OLECRAN Şl TRATAMENTUL LOR
unor pense autoslalice. Se poziţionează cotul ta 90". Se
trec doua prose Kîrschner prin fragmentul proximal până Complicaţiile fracturilor de olecran sunt următoarele:
în canalul medular al fragmentului distal, lăsând capătul Redoarea de cot. Tratamentul redoriior de cot este în
proximal al breşelor reliefat. Se realizează un canal primul rând profilactic, printr-o osteosinteză fermă a
transversal prin creasta cubitală, la 4-5 cm sub focarul de fracturii, urmată de o cât mai rapidă mobilizare a cotului.
fractură şi paralel cu acesta. Prin acest canal se trece Mobilizarea precoce preîntâmpină refracţia părţilor moi.
sârma care se încrucişează pe faţa posterioară a Administrarea de Indometacin în primele ziie,
olecranufui. în continuare, sârma va fi trecută după d e f postoperator, evită dezvoltarea osi-ficănlor peria^culare
capătul broşelor şi se tensionează. în final, broşele se care, ulterior, pot cauza redoarea cotului.
îndoaie şi se secţionează cât mai aproape de as. Pseudartroza de olecran este bins tolerată funcţionai,
în Socul broşelor Kirschner se poate trece un şurub de limitând numai câteva grade de extensie, în cazul unor
spongie, tip AO, de 6,5 mm, cu o lungime de 10-12,5 cm pseudartroze dureroase sau prost tolerate funcţional se
{fig. IV.9.3). în rest, trecerea sârmei, încrucişarea şr practică cura chirurgicală a pseudartrozei, urmată de fixare
tensionarea sunt identice. metalică sau de olecranectomie cu reinserţia tricepsului.
Compresiunea nervului cubital printr-un calus vicios,
hipertrofie, necesită neuroiiză.
Artroza posttraumatică de cot apare tardiv, în căzui
fracturilor de olecran imperfect reduse.

9 h

a) osleosinteză prin cerciaj simplu; b, c) osleosinieză prirt bandă de tensiune; d,

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
e) osteosinteză prin şuruburi; f) osteosinteză cu placă si şuruburi; g, h)
osteosinteză prin metodă mixtă hobanaj pe broşe şi şunJDuti.
AJlîeu Y-, Vidai J. - Les fractures de l'olecrân=. Encyclopedic
MedicG-ChifUfgicaie. Appareii (ocomoleur. 14042 BIO. 5-1997.

IVQ.10.2. Crenshaw A.H. Jr. - Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Forearm I":
Campbell's Operative Orthopaedics. Crenshaw A.H. (eds.), Etti ed, vol. II:

Olecranectomie parţială proximală 1025-1029, Mosby Year Book In*. 1992.

Ffoareş G. - Fracturile olecranului. fn: Trau mails mele rsleo-arliculare, 89-97,
Fig. IV.3.3 - Fractură a corpului olecranului rezolvată prin hobanaj .pe un şurub Litografia U.M.F. lasi, 1979.
indicările olecranectomiei parţiale sunt: fracturi Georges cu N. - Fracturile olecranului. fn. Ortopedie-traumatologie. Litografia
de spong/e.
cominuîive ce nu pot fi practic osteosintetizate din cauza U.M.F., laşi, 1996.
20
BOI
 Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului
produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul
traiectului de fractură este ia nivelul zonei de impact, în
cele 2/3 proximals cubitusul fracturându-se mai uşor
datorită situaţiei superficiale (aşa-numita fractură „de
apărare"). Cele mai multe fracturi sunt fără deplasare.
în cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuie
cunoscut faptul că antebraţul este un segment scheletic cu
oase duble: când unul din oase prezintă o fractură cu
deplasare, ea va fi însoţită obligatoriu de luxaţia celuilalt
IV10. _ ____ os. Astfel, fractura deplasată 3 radiusului este
FRACTURILE DIAF1ZARE ALE OASELOR ANTEBRAŢULUI acompaniată de luxaţia capului cubital (fractura-luxaţie
Galeazzi) (fig. iV.10.4), iar fractura deplasată a cubitusului
NfCOLAE GEORGES CU de luxaţia capului radial (fractura-luxaţie Monteggia) (fig.
1V.1Q.5). Cel mai probabil mecanism de producere a
fracturii Galeazzi es:e căderea pe mâna în hiperextensie
combinată cj pronaţia marcată a antebraţului (16).
iV .I O . i. DELIMITARE Fractura îvlonteggia se poate produce printr-un mecanism
direct: în cădere, creasta cubitusului poate întâlni un
Sunt încadrate sub această denumire soluţiile de obstacol; după fracturarea cubitusului, dacă accidentatul
continuitate ale radiusului şi cubitusului, situate între două încearcă sa se ridice, cu această ocazie radiusul se poate
planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipital altul la patru luxa. Perrin afirma că: „bolnavul fracturează cubitusul
centimetri deasupra interliniului articular radio-carpian. căzând şi luxează radiusul ridicându-se" (10). Fractura
Galeazzi este de trei ori mai frecventă decât fractura
J V. JD .2. Fig. iV.10.2 - Fractură treimea medie antebraţ cu deplasare.
Monteggia (11).
MECANISM DE PRODUCERE Şl ANATOMIE sediul sub inserţia rotundului pronator, decalajul este
PATOLOGICA moderat pentru ca de această dată, acţiunea supinatoruiui
este parţial anulată de rotundul pronator (fig. lV.10.3,b).
IV. 10.2.1.
Mecanism de producere a b

Fig. IV.10.1 a, b (după McRae).

inferioară (18%). Traiectul de fractură poate avea aspecte

Se admite ca mecanism de producere cel indirect
variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment „în aripă de
(cădere cu sprijin pe mână), situaţie în care oasele
fluture", cominutiv, bifocal. La copii se observă adesea
antebraţului sunt solicitate între greutatea corpului şi
fracturi incomplete („în iemn verde") fără deplasare sau cu
impactul cu solul (fig. IV.10.1,a). Mai rar, fracturile apar prin
deplasare mică. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind
mecanism direct, atunci când oasele sunt lovite cu un corp
cazurile când fragmentele de fractură nu se deplasează. De
dur sau când, în cădere antebraţul întâlneşte un obstacol
obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, încălecate,
(fig. IV.10.1,b). Prin aceste mecanisme pot apărea leziuni
angulate), dar caracteristică este rotaţia (decalajul). Aceasta
osoase fie la nivelul ambelor oase (50%). fie ia nivelul unui
rezultă prin dezechilibrul dintre muşchii pronatori {rotundul şi
singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%).
pătratul pronator) şi supinator! (bicepsul şi scurtul supinator)
Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un
care acţionează asupra fragmentelor fracturare.
mecanism indirect. Sediul de elecţie al traiectului de a b
Amplitudinea decalajului este în funcţie de sediul traiectului
fractură este în 1/3 medie (61%) (fig. IV.10.2) şi mai rar în
de fractură. Astfel, în fracturile cu sediul deasupra inserţiei Fig. 1V.10.3 - a, b, - 1. Direcţia de acţiune a muşchiului pătrat pronator. 2. Direcţia
1/3 superioară (21%) sau
rotundului pronator este normal să existe un decalaj maxim de acţiune a muşchiului rotund pronator. 3. Direcţia de acţiune a muşchilor
905
deoarece acţiunea supinatorilor se face asupra fragmentufui supinatori (dupa McRae).

superior iar a pronatorilor asupra celui inferior (fig. IV.l0.3,a).

în fracturile cu Fracturile izolate ale oaselor antebraţului se
Fig. IV.10.4 - Fractura-luxaţie Galeazzi.
21
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.10.5 - Fraciură-iuxaţie Monteggia.
r\'.10.2.2.
Clasificare
Clasificarea fracturilor de antebraţ este importanta atât
pentru stabilirea indicaţiei terapeutice cât şi pentru
prognostic. Aceasta se face în funcţie de sediul traiectului
de fractură (1/3 medie, 1/3 superioară, 1/3 inferioară).
Dymond (7) clasifică fracturile izolate ale cubi-tusului
în fracturi fără deplasare care se tratează conservator şi
fracturi cu deplasare (mai mult de 10° angufaţie în orice
plan şi mai mult de 50% translaţie) care au indicaţie
chirurgicală.
Fractura Monteggia a fost descrisă în 1814 ca fractura
1/3 superioare a cubitusuiui cu luxaţia anterioară a capului
radial. în 1967 Bado (3) extinde termenul la „leziuni
Monteggia" clasificându-le în 4 tipuri (fig. JV.10.6).
Fractura diaftzei cubitale la orice nivel cu luxaţîa
anterioară a capului radial.
Fractura diafizei cubitale cu luxaţia postero-externă a
capului radial.
908
Fractura metafizei cubitale cu luxaţia externă sau
posteroexternă a capului radia!.
Fractura 1/3 superioară antebraţ cu luxaţia anterioară a
capului radial.
Fig. iV.10.6 - Clasificarea BADO a fracturilor Monteggia.
IV. 10.3.
EXAMEN CLINIC
Fracturile fără deplasare sau fracturile izolate ale
unui singur os au o simptomatologie discretă. Din
interogatoriu aflăm că pacientul a suferit un traumatism
direct la nivelul antebraţului. Subiectiv acuză durere locală
şi impotenţă funcţională relativă. Inspecţia evidenţiază o
discretă tumefiere la locul de impact. Palparea de-a lungul
crestei cubitale sau marginii radiale a antebraţului
decelează durerea în punct fix.
Fracturile cu deplasare ale ambelor oase prezintă
semne clinice bine conturate, diagnosticul fiind adesea
evident. Anamneză relevă existenţa unui traumatism
indirect la nivelul antebraţului. Subiectiv, durerea este
accentuată iar impotenţa funcţională totala. La inspecţie se
poate observa atitudinea de pronaţie a mâinii şi
deformarea regiunii dată de tipul şi amplitudinea
deplasării. Dacă pacientul este examinat la distanţă de
momentul accidentului, deformarea va fi mascată de
edemul regional. Scurtarea antebraţului observată la
inspecţia^ comparativă poate fi obiectivată la palpare prin
măsurare (distanţa epicondil-vârf stiloidă radială este mai
mică faţă de antebraţul contralateral). Palparea decelează
durerea vie în punct fix precum si prezenţa crepitaţiilor
Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului
osoase şi a mobilităţii anormale. Acestea nu trebuie DIAGNOSTIC POZITIV
căutate cu insistenţă deoarece accentuează durerea şi pot
produce lezarea suplimentară a părţilor moi. Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului
în fracturile cu deplasare ale- unui singur os, clinic şi radiografie.
examinarea obligatorie a cotului şi pumnului decelează
luxaţia. Durerea la nivelul pumnului, ascensiunea stiloidei
radiale, proeminenţa dorsală a capului cubital atrag
atenţia asupra unei fracturi Galeazzi. în fracturile IV10.6. ______________________
Monteggia inspecţia cotului evidenţiază mărirea
diametrului anteroposterior iar din profil deformarea sub DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
forma unei înfundări pe faţa postero-internă a antebraţului
(semnul „lovirii de topor"). La palpare, sub epicondil se Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia de antebraţ
simte un gol, capul radia! proeminând în plica cotului sau (radiografia exclude fractura). Sediul precis al durerii
deasupra ei. diferenţiază fractura izolată a radiusului de cea a
Examinarea clinică include notarea stării de cubitusuiui. Uneori, în fractura Monteggia tip II confuzia cu
vascularizaţie şi inervaţie prin cercetarea pulsului la luxaţia posterioară de cot nu poate fi înlăturată decât prin
radială, a sensibilităţii şi motilităţii degetelor în teritoriile efectuarea radiografiei.
nervilor median, radial, cubital.
Un antebraţ tumefiat, în tensiune, atrage atenţia
asupra existenţei sindromului compartimentai. Durerea
resimţită în antebraţ la extensia pasivă a degetelor este rvio.?. ____________________
semnul unui astfel de sindrom ce se poate confirma prin EVOLUŢIE
măsurarea presiunii intracom-partimentaie (40-45 mmHg)
(17). De notat că prezenţa pulsuiui la radială nu exclude
Evoluţia spre consolidare a fracturii se face lent, în cel
existenţa acestui sindrom.
puţin 3 luni (în fractura ambelor oase) datorită
vascularizaţiei precare a fragmentelor fracturare, cu
suprafeţe de contact mici, cu inserţii musculare reduse şi
na 0.4. focar instabil.
EXAMEN RADIOGRAFIC
Examenul radiografie este uneori singurul în măsură IV 10.8.
să stabilească diagnosticul de certitudine al fracturii.
PROGNOSTIC
Radiografia trebuie să fie de bună calitate şi să includă
ambele oase ale antebraţului precum şi articulaţiile vecine.
Radiografia ajută la încadrarea precisă a fracturii (sediu, Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul
configuraţie, tipul deplasării). Existenţa decalajului este fracturii, metode de tratament, existenţa complicaţiilor.
sugerată prin diferenţa diametrului osos precum şi de
micşorarea spaţiului arcuat interosos. Pentru măsurarea
decalajului, Evans recomandă radiografia antebraţului
sănătos în diferite poziţii de rotaţie şi compararea cu rvio .9. ____________________
radiografia membrului afectat (9).
Pentru decelarea luxaţiei trebuie studiate reperele COMPLICAŢII
radiologice normale: o linie dusă prin diafiză, colui şi capul
radial trece prin mijlocul epiteliului în orice incidenţă (15). JVlO.9-1- ______
Distai, suprafaţa inferioară a radiusului se situează sub
capul cubital, în luxaţie este deasupra acestuia. Fractura Complicaţii imediate
stiloidei cubitale sugerează luxaţia radiocubitală
inferioară. Fractura deschisă se situează pe locul 2 ca frecvenţă
după cea a tibiei (5). Tipurile I şi 11 de
IV. i 0.5. ____
909
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
fractură (clasificarea
Gustilo, Mendoza şi Williams) sunt mai des întâinite.
Leziunile vasculo-nervoase sunt rare în fracturile
închise ale ambelor oase dar pot apărea m fracturile
deschise. Totuşi, se citează cazuri când nervul cubital
poate fi lezat prin interpoziţie într-o fractură închisă,
incompletă a cubitusuiui (18). Fracturile Monteggio tip II se
pot asocia cu lezarea nervului interosos posterior (12), iar
cele tip I cu lezarea nervului interosos anterior (8).
Sindromu! compartimentai apare în specia! după
traumatismele prin strivire.
rV. i O .tJ.2. ____________________
Complicaţii tardive
Căluşul vicios este frecvent după tratamentul
ortopedic al fracturilor cu deplasare. Limitează mişcarea
de prono-supinaţie prin suprimarea curburilor radiusului.
Totuşi, o uşoară translaţie poate fi bine tolerată ca şi o
discretă scurtare care nu modifică inegalitatea de lungime
relativă a celor două oase (4).
Pseudartroza (2,9%) survine în special după
osteosintezele incorect executate. Pseudartroza
radiusului este cu atât mai gravă cu cât este mai distal
situată. Pseudartrozele cubitusuiui sunt în general mai
bine tolerate (10). Când radiusul este vicios consolidat,
pseudartroza joasă a cubitusuiui măreşte amplitudinea
pronosupinaţiei {Destot o numeşte „pseudartroza
providenţială").
Sinoatoza radio-cubitaiă constă în apariţia unei punţi
osoase la nivelul focarului de fractură ce limitează
prosupinaţia. Se întâlneşte rar. Se pare că un factor
favorizant ar exista la pacienţii ce au suferit un traumatism
craniocerebral şi în fracturile produse prin strivire, cu o
cominuţie marcată, situate la acelaşi nivel (1, 21).
Fractura iterativă se întâlneşte ca o complicaţie a
osteosintezei cu placă cu compactare. Anderson (19)
remarcă faptul că aceste plăci oferă o fixare rigidă iar
forţele ce acţionează normal asupra osului subiacent sunt
reduse ceea ce duce la modificarea corticaiei
(„spongiozare"). Dacă placa este extrasă precoce,
traumatismele minore pot cauza refractura. 910
TRATAMENT
Tratamentul are drept scop refacerea curburilor
radiale, respectarea inegalităţii de lungime relativă a
oaselor, păstrarea integrităţii articulaţiilor şi respectarea
axei lor comune de rotaţie (Tanton).
Fracturile fără deplasare ale unui singur os (radiusul în
1/3 superioară şi cubitusul în 1/3 inferioară) se tratează
conservator prin imobilizare în aparat gicsat
brahi-antebrahî-palmar pentru două luni la adult. După
suprimarea imobilizării urmează un program de
reeducare. Fracturile fără deplasare ale ambelor oase se
imobilizează pentru o perioadă de trei luni cu urmărire
radiografică periodică.
Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se tratează
diferit, conservator la copil şi exclusiv chirurgical la adult.
Astfel, la copil, după anestezie se reduce fractura prin
extensie şi contraextensie la nivelul mâinii şi cotului.
Cubitusul se poate manipula fiind situat superficial;
radiusul se va. reduce aproximativ, dar decalajul va fi
anulat prin adoptarea poziţiei de supinaţie sau pronaţie,
verificată şi după schema radiografică propusă de Evans
(fig. 1V.10.7). Urmărirea radiografică şi clinica este im-
portantă. Ea va surprinde apariţia constricţiilor sau a
deplasărilor secundare. Ghipsul constrictiv va fi secţionat
longitudinal. Durata imobilizării este de două luni la copil şi
trei luni la adolescent. Reducerea (niciodată anatomică)
este uneori acceptabilă
a b c d
Fig. IV.10.7 - (a) normal, tuberozîtatea bicipitalâ şi stiloîdi radială se află în poziţii
opuse; (b) în supinaţie completă, tube-rozitatea priveşte înăuntru; (c) în pronaţie
completă, tubero-zitstea priveşte în afară; (d) în poziţie intermediară, tuberozî-
tatea este situată posterior şi se suprapune peste radius.
(10° decalaj sau angulaţie) sau va fi adusă în aceşti
parametri ca urmare a,creşterii.
Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca
singură modalitate de tratament osteosinteză. Implantul
folosit trebuie să -asigure o fixare rigidă respectând în
acelaşi timp anatomia complexă a antebraţului. Datorită
forţelor musculare ce acţionează în focar, osteosinteză
Fracturile d/afeare ale oaselor antebraţului
centromeduiară cu broşe Kîrschner, cuie Steinmann, sau
tije cu profil circular nu poate împiedica rotaţia fragmen-
telor. Din acest motiv au fost imaginate tije speciale Sage,
cu profil triunghiular şi curburi preformate ce reproduc
curburile radiusului (20). Chiar şi astfel de tije corect
măsurate şi bine calibrate nu asigură întotdeauna
menţinerea reducerii, având indicaţii (imitate în funcţie de
diametrul canalului medular al radiusului (să nu fie mai
mic de 3 mm) şi de sediul traiectului de fractură (nu se
utilizează în fracturile 1/3 proximale şi distale ale
radiusului, unde nu controlează rotaţia) (6).
Implantul ideal pare a fi placa metalică înşurubată cu o
grosime de 3,5 mm. Plăcile subţiri, semi-tubulare nu
asigură rigiditatea fixării şi sub acţiunea forţelor ce se
exercită în focar, montajul se poate deteriora. Pfăcile cu
grosime de 4,5 mm ar favoriza apariţia fracturii iterative
prin efectul de „spongiozare" a corticaiei (6). Lungimea
plăcii va fi aleasă în funcţie de configuraţia traiectului de
fractură. Astfel, în fracturile transversale, placa trebuie să
prindă ce! puţin 3 găuri deasupra şi dedesubtul focarului Fig. IV.ID.8 - Fractura de antebraţ operata.
(fig. IV.10.8). Placa cu 8 sau 10 găuri este destinată
fracturilor cominutive. înainte de aplicare placa se ca apoi unul din ele să fie mai întâi fixat. Plăcile şi şuru-
mulează pe conturul osului subiacent. în fracturile burile se poziţionează după principiile menţionate anterior.
transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO. Placa trebuie în aşa fel centrată încât nici un şurub să nu
Rezultate superioare se obţin prin folosirea plăcii cu fie situat la mai puţin de 1 cm.de focar (mai bine alegem o
autocompactare (DCP) care prezintă o serie de avantaje placă lungă decât una prea scurtă). Fracturile cominutive
(deperiostare limitată pentru inserţie, asigură o fixare în care cominu-ţia depăşeşte 1/3 din circumferinţa osului
rigidă ce permite mobilizarea precoce). în ideea realizării se grefează cu grefă osoasă autogena recoltată din
unei osteo-sinteze „biologice", plăcile moderne (LC-DCP) creasta iliacă. Aceasta va fi poziţionată la distanţă de
au un contact de numai 50% cu osul subiacent, micşorând membrana interosoasă (evitarea căluşului sino-stotic). La
devascularizarea sub placă şi efectul de „spongiozare" a închiderea plăgii, fascia nu se suturează datorită riscului
corticaiei (13). apariţiei sindromului compartimentai. Imobilizarea
Intervenţia chirurgicală se practică cât de curând postoperatorie este de 30 zile în fracturiie cu compactare,
posibil (în 24-48 ore de la traumatism) înainte de intervalul putându-se prelungi funcţie de complexitatea
instalarea edemului. Operaţia se execută sub banda fracturii şi soliditatea montajului de osteosinteză.
hemostatică. Focarele de fractură vor fi abordate prin Procedând în
două incizii separate, corespunzător cu sediul fracturii.
Astfel, în fracturile de AÂ distale, radiusul va fi expus prin
abord Henry cu aplicarea plăcii pe faţa volară (6). Aceasta
vine în contradicţie cu principiul de aplicare a plăcii pe
suprafaţa osului unde se exercită forţele de tensiune.
Totuşi suprafaţa anterioară este bine acoperită de părţi
moi, relativ netedă, ceea ce face ca placa să poată fi uşor
aplicată fără a crea probleme consolidării osoase, în
fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se expune prin
abordul clasic. Unii autori (19) preferă abordul Henry
pentru toate fracturile radiusului, inclusiv cele situate
proxima!. Fractura cubitusuiui se abordează uşor printr-o
incizie centrată pe focar, la nivelul crestei cubitale. Placa
poate fi poziţionată pe faţa posteroexterna sau internă.
După abordare, ambele focare se reduc temporar urmând
23
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
acest mod 97,3% din fracturile ambelor oase ale
antebraţului se vindecă (2).
Fracturile izolate ale unui singur os, cu depiasare, se
tratează de aceeaşi manieră, adică prin osteosinteză cu
placa înşurubată.
Faţă de leziunile articulare, atitudinea este mai
nuanţată. în fracturile Galeazzi, luxaţia radiocubrtală
inferioară de obicei se reduce ca urmare a osteo-sintezei
focarului de fractură radial (fig. IV.10.9) şi reducerea este
stabilă. Imobilizarea postoperatorie este suficientă pentru
cicatrizarea leziunilor liga-mentare. în cazurile rare când,
după efectuarea osteosintezei, luxaţia este instabila
(balotarea capului cubital) se indică ori imobilizare în
supinaţie extremă (6 săptămâni) ori broşaj percutanat
radioulnar temporar (21 zile). Excepţional, luxaţia este
ireductibilă, situaţie în care se procedează la abor-dul
chirurgical al articulaţiei, se reduce sângerând luxaţia,
ocazie cu care se face şi sutura capsulei dorsale. în
fracturile Monieggia, luxaţia cupuşoarei radiale se reduce
după osteosinteză îngrijită a focarului de fractură cubital
(fig. IV.10.1Q) iar reducerea este stabilă. Imobilizarea
postoperatorie conduce şi în acest caz la cicatrizarea
leziunilor ligamentare. Dacă după fixarea focarului cubital,
luxaţia nu s-a redus, se indică reducerea sângerândă (de
obicei se foloseşte o cale de abord unică tip Boyd prin care
24
Fig. IV.10.9 - Fracturâ-luxatie Galeazzi operată.
se expune concomitent fractura şi luxaţia). Atunci când
testarea stabilităţii dovedeşte că reducerea este instabilă,
vom verifica mai întâi perfecţiunea osteosintezei. în cazul
în care osteosinteză a fost ireproşabilă se încearcă pentru
stabilizare sutura ligamentului inelar, o ligamento-plastie
sau se fixează capul redus temporar cu o broşa
transcondiloradială. Luxaţia descoperită post-operator se
poate reduce nesângerând până ia 30 zile sau descoperită
tardiv (după 6 săptămâni) are ca remediu rezecţia
cupuşoarei radiale.
Fig. rv.irj.10 - Fractură-luxaţie Monteggia operata.
IV.1Q.11.
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
Fractura deschisă. După prelucrarea minuţioasă a
plăgii, în fracturile tip I, II şi chiar IHA se practică
osteosinteză cu plăci metalice înşurubate (19). în fracturile
tip UIB şi IUC se recomandă utilizarea fixatorului extern.
Există mai multe tipuri de fixa-toare, dar se pare că cei mai
indicat ar fi fixatoruf monocadru Hoffman. Deşi oferă o mai
mică stabilizare a fracturii comparativ cu fixatoareîe cu fişe
bicortîcaie, scade riscul de lezare suplimentară a
ţesuturilor adiacente.
în sindromul compartimentai se indică fascio-tomia
de urgenţă.
Căluşul vicios ridică dificile probieme terapeutice.
Indicaţia operatorie trebuie pusă cu muit disced nământ în
funcţie de limitarea . pronosupinaţiei. Căluşurile vicioase
izolate ale radiusului se însoţesc adesea de luxaţia
radiocubitafă inferioară. în aceste cazuri se practică mai
întâi, rezecţia extremităţii inferioare a cubitusului (operaţia
Moore-Darrach). Dacă prin această operaţie funcţia'nu se
ameliorează se va practica osteotomia de realiniere a
radiusului şi fixare cu placă cu compactare. Căluşurile
vicioase izolate ale cubitusului se pot asocia cu luxaţia
capului radial, intervenţia constă în osteotomie de relaxare
si fixare solidă, precum şi excizia capuiui radial. Căluşurile
vicioase ale ambelor oase se tratează prin dublă
osteotomie şi osteosinteză cu compactare.
Pseudartroza va fi rezolvată chirurgical prin activarea
fragmentelor osoase şi fixare rigidă cu sau fără grefă
osoasă (fig. IV.10.11 a, b).
5Î! - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei
Fracturile diafizare sie oaselor antebraţului
când pacientul are intenţia de a practica sporturi de
contact, dar nu înainte de'18 iuni (19). Dacă complicaţia a
apărut, osteosinteză se reia după aceleaşi principii uneori
cu grefarea focarului.
Fig. IV.10.11 a, b - Pseudartroza 1/3 medie antebraţ (se observă absenţa căluşului
în focarul de fractură) (a); Pseudartroza 1/3 medie antebraţ - operată cu plăci cu
autocom-pactare şi grefare osoasă (b).
Sinostoza radio-cubîtală se tratează prin excizia
punţii osoase. Vince şi Miller au dezvolta* o clasificare a
leziunii în funcţie de localizarea anatomică:
tipul 1 (distal) - implică porţiunea intraarticu-lară distaiă
a radiusului şi cubitusului;
tipul 2 (diafizar) - cuprinde 1/3 distaiă şi medie a
antebraţului;
tipul 3 (proximal) - implică 1/3 proximala a antebraţului.
Intervenţia chirurgicală are şanse de reuşită în
Socalizările din 1/3 medie şi distaiă (19).
Fractura iterativă poate fi prevenită prin ablaţia plăcilor
numai la nevoie. Plăcile se extrag când proemină
subcutanat producând disconfort sau
I. Anderson L.D., Si5k T.D., Tooms R.E., Psrk W.I. ill -
Compression Plate Fixation in Acute Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna
(Proceedings), J. Bone Joint Surg.. 1972, 54A: 1332-1333. 2 Anderson L.D. -
Fractures. In: Campbell's 0(>erat'vs Orthopaedics, Crenshaw A.H. fed.), 5th ed.,
vol. I, p. 477 - 69i, C.V. Mosby, St. Louis, 1971.
Bado J.L - The Monteggia Lesion, Clin. GrthoD., 1967. 50.71-86.
Boucher & Vitvoet Y. - Fractures diapnysaires de I'avant bras. Appaisil
locomoleur, fasc. 1044 BIO (4-197B), Encycl. Med. Chir.. Edition Technique,
Paris.
Boyd H.B., Lipir.shi S.W., Wiley J.H. - Observation on Nonunion of the Shafts of
the Long Bones With a Statistical Analysis of 842 Patiens, J. Bone Joint Surg.,
1961, 43A: 159-168.
Crenshaw A.H. Jr. - Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Foream. In:
Campbell's Operative Orthopaedics. Crenshaw A.H. (ed), 8ti ed, vol. II. p.
1025-1046. Mosby Year Book Inc. 1992.
913
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Dymord LW.D. - The Treatment of Isolated Fractures of the Distal Ulr.a, J. Bone Fracturile diafizare sie oaselor antebraţului
Joint Surg., 1984, 6SE: 408-410.
Engber W.D., Keene J.S. - Anterior Interosseous Nervs Palsy Associated with a
Monteggia Fracture, Clin. Orthop., 1983, 174. 133-137.
Evans E.M. - Rotational Deformity in the Treatment of Fractures of Both Bones of
the Forearm, J. Bone Joint Surg., 1945, 27: 373-379.
Floareş Gh. — Fracturile antebraţului Tn traumatismele osteoarticulare, 101-129,
Litografia I.M.F. laşi, 1973.
II. GaSeazzî R. - Uber ein Besonderes Syndrom bei
Verltzunger in Bereich der Unterarmknochen, Arch. Orthop.
Unfatlchir, 1034, 35:557-562.
Jessing P. - Monteggia Lessions and Their Complicated Nerve Damage. Ada
Orthop. Scand.. 1971, 46: 601-609.
Klane K., Perran S.M., Kowalski M. - Internal Fixation with a Self Compressing
Piate and Lag Screw, (mprovements of the Plate Hole and Screw Design. 1.
Mechanical Investigation, J. Orthop. Trauma, 1991, 5(3): 280-23&.
Mc Rae Ronald - Traumatologie pratique. Diagnostic et Traitement, '.24-125,
Traduction Philippe Beaufils et Jean Michael Bellon, Medsl. Paris, 1992.
Mc Laughlin H.L. - Trauma, W.B. Saunders. Philadelphia, 1959.
Mikic Z.D. - Galeazzi Fracture - Dislocation, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A:
1071-1080.
Pellegrini V.D. Jr., Reid S., Mc Collister Evans C. - Complications. In: Fractures
in Adults, Rockwood C.A. Jr. and Green D.P. (eds.), 4th ed., voi. I: 487-492,
Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 1996.

25 5Î! - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei

913
 ^AJ^-^GIAAPARATULUl LOCOMOTOR
Sage F.P - Medullary Fixation of Fractures of the Forearm A study of the
18. Proseer AJ., Hooper G. - Entrapment of the Ulnar Nerve ■MB- 211^"*
Medullary Canal of the Radius and a Report of Fifty Fractures of the Radius
18 FraCtUre
°f the Ulna' J' Hand Sur9- 1886, Treated with a Prebent Triangularis, J. Bone Joint Surg., 1959, 41 A:
' 0CA
S^" JR
^ ,^hards' CorhV GJ- Jr. - Fractures of the Shafts of the Rad,us and
Ulna. In: Fractures in Adufts
1489-1516 1525
Z? T - and Green Dp
- («te.). 4th ed., vol. I. p! 669-925, Uppmcott Raven
Stem PJ Drury W.J. - Complications of Plate Fixation of Forearm, Clin. Orthop.,
Publishers. Philadelphia 1996 22 1983,Ce175:
' ^l
25-29
nK-a' Mi"er J"E- " Cross-union Complicating Fracture of the Forearm. I
Adults. J. Bone Joint Surg., 1982, 69ft 640-653

IV11.
FRACTURILE EXTREMITĂŢII INFERIOARE A RADIUSULUI
NICOLAE GEORGESCU

Sunt încadrate în acest grup lezional fracturile situate

sub un pian care trece ta 4 cm deasupra interfinîului
radiocarpian.
Frecvenţa fracturilor extremităţii inferioare.a ra-
diusului (EIR) reprezintă 12% din totaiu) fracturilor. Sunt
cele mai frecvente fracturi ale membrului superior şi cele
a b c
mai frecvente fracturi ale radiusului. Predominanţa la
femeile vârstnice se explică prin fragilizarea osului Fig. IV.11.1 - Punctele de contact ale pumnului cu solul şi forţele de forfecare
datorită osteoporozei. rezultate.

IV11.1. __________________________
MECANISMUL DE PRODUCERE
Mecanismul de producere este indirect.
în căderile cu pumnul în hiperextensie, palma atinge
solul simetric sau asimetric (fig. IV. 11.1). în prima
eventualitate cele două eminenţe, tenară şi hipotenară,
fixează mâna pe sol. într-un prim timp se tensionează
ligamentele anterioare ale pumnului care ia rândul lor
încarcă semilunarul şi scafoidul. Dacă acestea rezistă (şi Mâna rama na lixâ
a - b c
nu apar instabilităţi carpîene), forţele se transmit
radiusului. La nivelul epifizei radiale se dezvoltă forţe de Fîg. IV.11.2 - Mecanismul de producere a fracturilor EIR prin hiperextensie (după
tensiune, ventral şi de compresiune, dorsal. Structura Lewis).
osoasă cedează (fig. IV.11.2) şi apare traiectul unei
fracturi extraarticulare (5). Poziţia asimetrică a palmei la
contactul cu solul face ca distribuţia forţelor să fie diferită.
Raportarea solicitărilor spre partea internă sau externă a
pumnului, generează şi apariţia forţelor de forfecare.
Structura osoasă cedează şi, pe lângă traiectul
extraarticular, îşi face apariţia şi un traiect intraarticular.
Rar, căderea are loc cu pumnul în hiperflexie.
Mecanismul de producere al fracturii rămâne acelaşi, cu
deosebirea că încărcarea coloanei radiale se inversează
(fig. IV.11.3). Fig. IV.11.3 - Mecanismul de producere a fracturilor EIR prin hiperflexie (după
Castaing).

26
915
 Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
traumatice se concentrează la nivelul semiiunaruluî, Tip I Tip II Tip (II

nu 1.2. acesta percuta epifiza şi detaşează un fragment

posterointern (fig. IV.11.4). în acest moment, fractura
ANATOMIE PATOLOGICĂ Şl — extraarticulară are două traiecte prin care comunică în
CLASIFICARE articulaţia radiocarpiană şi se transformă în fractură extra-
şi intraarticulară. Fragmentul posterointern poate (a)
Ca urmare a acestui mecanism indirect, există rămâne pe loc şi se păstrează raporturi anatomice cu
posibilitatea rupturii materialului osos în multiple variante. epifiza (fractura nedeplasată), sau (b) restul epifizei se
Grupul mare al fracturilor compresie-extensie se poate deplasa în aşa fel încât fa nivelul traiectului articular Extraarticulare Extraarticulare Intraarticulars
(nedeplasate) (deplasate) (nedeplasale)
înscrie cu o frecvenţă de 93,5%. Pentru descrierea de fractură să existe un diasta-zis inierfragmentar (parţial
leziunilor osoase, a traiectelor de fractură, vom începe cu deplasată). Reducerea epifizei anulează diastazisul Tip IV
cel mai cunoscut tip de fractură, fractura extraarticulară deoarece fragmentul posterointern rămâne pe ioc datorită Intraarticuiare deplasate
Pouteau-Colles. Sediul traiectului se află. la aproximativ legăturilor capsuloiigamentare din articulaţia radiocubitală T>p IVa Tip IVb. Tip IVt

25 mm deasupra suprafeţei articulare. Ca expresie a
mecanismului de producere, corticala anterioară cedează
linear, pe când la nivelul corticalei posterioare vom
constata adeseori existenţa unor multiple fragmente şi
tasarea osului spongios. Această cominuţie şi tasare
posterioară este caracteristică, fiind rezultatul
compresiunii posterioare. Fractura rămâne rar fără
deplasare (stabilă) şi de cele mai multe ori epifiza se
deplasează posterior, extern şi ascensionează.
Deplasarea posterioară (dorsală) constă dintr-o angulaţie
a epifizei faţă de diafiză. Angulaţia anterioară din focarul
de fractură modifică orientarea suprafeţei articulare care
normal se află într-o uşoară anteversie (10°). Orientarea
se schimbă în sensul că suprafaţa articulară devine
orizontală în plan sagital (anteversie 0°) şi dacă
deplasarea continuă, ajunge să privească posterior în
retroversie de 10°, 20", 30° sau chiar 40°. Deplasarea
externă se asociază cu cea dorsală şi constă în translaţia
laterală a epifizei radiale inferioare. Deplasarea în sus
(ascensiunea epifizei) va fi posibilă prin tasarea spongiei
epi-metafizare. Deoarece tasarea este mai pronunţată de
partea externă, „scurtarea" radială va fi mai accentuată la
acest nivel. Deplasarea va modifica iarăşi orientarea
suprafeţei articulare, care normal este înclinată intern
(25°), în aşa fel încât aceasta devine orizontală în plan
frontal. Tasarea internă modifică raporturile în articulaţia
radiocubitală inferioară până la pierderea contactului
dintre acestea (luxaţia radiocubitală inferioară).
Plecând de la această etapă, a unei fracturi
extraarticulare deplasate, se trece ia grupul fracturilor
intraarticuiare. în descrierea fracturilor intraar-ticulare
opiniile autorilor devin mai nuanţate dacă nu chiar diferite.
Castaing (5) este cel care a atras atenţia asupra felului în
care o fractură extraarticulară se transformă în una
intraarticulară atunci când a descris fractura potenpală.
După opinia sa, atunci când majoritatea forţelor
27
inferioară. Există şi (c) o a treia posibilitate şi această
eventualitate este foarte importantă de cunoscut când,
sub influenţa impactului, fragmentul ascensionează,
tasând osul spongios şi îi rupe toate conexiunile
capsulare. Această situaţie a fost descrisă de Whipple
(30) cu Jhe dye-punch lesions" (fig. IV. 11.5).
Fig. IV.11.4 - Fractură cu fragment posterointern.
Importanţa cunoaşterii ei constă în faptul că în
această ultimă situaţie fragmentul articular deplasat nu
mai are nici o legătură cu ţesuturile moi şi nu mai poate fi
redus prin taxis figamentar (29). Aceasta este şi
deosebirea dintre fracturile articulare reductibile şi
ireductibile din clasificarea la care ne vom referi mai jos.
Clasic erau descrise fracturile supraarticulare, iar
pentru grupul fracturilor articulare s-au menţionat
fracturile tip Letenneur (marginale anterioare), tip
Rhea-Barton (marginale posterioare), fracturile cu
compozantă internă sau externă.
Apariţia permanentă a noi încercări de sistematizare
arată că de fapt nu s-a ajuns ia o concepţie unanim
recunoscută. Fără a avea-pretenţia de rezolvare a acestei
Fig. IV.11.5 - Fractură tip „dye-punch" (dupâ Stoffelen).
dispute, în cadrul căreia figurează nume ca Frykman,
Melone sau Castaing, am ales în expunerea de faţă
clasificarea „universală" a fracturilor cu deplasare dorsală
propusă de Rockwood şi Green (8). Reductibile Reductibile ireductibile
(stabile) (instabile) (instabile)
Aceasta este de fapt o modificare a clasificărilor ' mai
vechi descrise de Gartland şi Werley (13) de Sarmiento şi
Fig. TV.11.6 - Clasificarea „universală" a fracturilor EIR cu deplasare dorsală
colaboratorii (27). Sunt descrise patru tipuri de fractură (după Rockood şi Green).
(fig. 1V.11.6):
Tipul I - extraarticulare, nedeplasate
Tipul II - extraarticulare deplasate
Tipul III - intraarticuiare, nedeplasate
Tipul IV - intraarticuiare, deplasate din care:
IV A - potenţial instabile, reductibile (modificarea
„potenţial instabile" ne aparţine, original fiind „stabile")
IV B - instabile, dar reductibile
IV C - instabile şi ireductibile
Stabilitatea şi reductibilitatea sunt noţiuni esenţiale
pentru alegerea metodei de tratament. Deoarece în grupul
fracturilor instabile sunt incluse fracturile intraarticuiare,
găsim nimerit să amintim clasificarea Frykman care
diferenţiază fracturile extraarticulare (tip I, II) de fracturile
intraarticuiare, pe care le împarte la rândul lor în trei
categorii:
fracturi care interesează articulaţia radiocarpiană (tip Iii,
IV);
fracturi care interesează articulaţia radiocubitală (tip V,
VI); Vil VIU
fracturi care intresează ambele articulaţii (tip VII, VIII)
(fig. IV.11.7).
Fig. IV.11.7 - Clasificarea Frykman. 1; II - fracturi ertraarti-cutere; IH; IV - fracturi
care interesează articulaţia radiocarpiană; V; VI - fracturi care interesează
articulaţia radiocubitală; VII; Vili - fracturi care interesează ambele articulaţii.
917
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Pentru fracturile compresie-flexie, grup având o
frecventă de 6,5% numite şi Goyrand-Smith sau fracturi
.Pouteau-Colles inversate, vom adopta clasificarea
Castaing (5) care le împarte în trei categorii:
supraarUculare, marginale anterioare simple şî
marginale anterioare complexe {fig. IV.11.8).
a b a' b' a"
Fig. IV.11.8 - Clasificarea Castaing a fracturilor prin compresie-flexie; a.b. -
fractură supraarficulară; a.b. - fractură marginală anterioară simplă; a". - fractură
marginală anterioară complexă.
Fracturile supraarticulare au un traiect diafizo-eprfizar
şi atunci când se deplasează, epifiza urmează o direcţie
anterioară (inversă faţă de fractura compresie-extensie)
pe când celelalte direcţii de deplasare (externă şi
craniată) nu fac decât să evidenţieze analogia cu fractura
Pouteau-Colles. Fracturile marginale anterioare, simple
au un traiect care porneşte de la nivelul suprafeţei
articulare, pentru a se continua oblic în sus şi înainte
până la nivelul corticaiei anterioare. Fractura marginală
anterioară complexă asociază un" traiect supra-articular
cu unul frontal epifizar. Fragmentul epifizar basculează
anterior. Fracturile marginale anterioare se asociază cu
luxaţia anterioară a carpului.
Pentru a încheia capitolul anatomiei patologice,
amintim că fracturile EIR se însoţesc frecvent de fractura
stiioidei orbitale (30-59%), situată de obicei la bază.
Atunci când eprfiza se deplasează extern această
varietate fracturară a fast numită fractura
Gerard-Marchant sau fractura Dupuytren a membrului
superior.
28
Mai rar sunt semnalate asocierile cu fractura capului
sau gâtului cubital. în schimb, articulaţia radiocubitală
inferioară are totdeauna o participare în complexul
lezional începând cu lărgirea interli-niului sau
îndepărtarea evidentă a suprafeţei articulare în sens
transversal („deranjament intern a! pumnului" după
Milch) până la pierderea contactului dintre suprafeţele
articulare. Instabilităţile car-piene asociate se cifrează la
30% (16), iar deschiderea focarului la 0,3% (5).
tVlj.5. ________________ _ ___
ASPECT CLINIC
De cele mai multe ori, aspectul clinic este caracteristic
iar tabloul fracturii compresie-extensie deplasată
deosebit de ilustrativ.
Din interogatoriu, pacientul relatează că a suferit un
traumatism indirect la nivelul pumnului: cădere pe palmă
cu degetele în direcţia de deplasare. Ca urmare a acestui
episod traumatic, acuză subiectiv dureri şi impotenţă
funcţională la nivelul pumnului. Inspecţia pumnului din
profil constată prezenţa semnului Nelaton-Velpeau,
deformarea regiunii în „dos de furculiţă". Vom observa că
degetele .{dinţii furculiţei), se continuă cu.un relief osos
deplasat dorsal (dosul furculiţei) şi decalat în comparaţie
cu faţa dorsală a antebraţului {coada furculiţei). Inspecţia
pumnului din faţă constată deformarea în „baionetă": axul
mâinii, centrat pe cel de-al ll)-lea metacarpian, nu se
găseşte în prelungirea axului antebraţului, deplasarea
laterală a epifizei „rupând" această continuitate şi
translând mâna extern. Tot la inspecţia din faţă
remarcăm cum pe marginea internă a pumnului
bombează sub piele capul cubital (semnul Tillaux). în
continuarea examenului fizic, palparea descoperă
durerea circumferenţială la nivelul epifizei (la 2 cm
deasupra interliniuluî articular) şi constată ascensiunea
stiioidei radiale prin orizontalizarea liniei bistiloidiene
(semnul Laugier). Dacă examinarea are loc după un
interval de timp de la accident, multe din semnele
menţionate sunt mai dificil de observat, dar tabloul clinic
se completează prin apariţia echimozei.
în fracturile compresie-flexie deplasate deformarea
pumnului va fi inversă, în „burtă de furculiţă" (22) şi
sugerează tipul de leziune. Celelalte semne sunt
asemănătoare cu cele dîn fracturile compresie-extensie.
Pentru descoperirea leziunilor ligamentare de la nivelul
pumnului, a fracturii stiloide cubitale, a deranjamentelor
interne, se va examina cu atenţie carpul şi partea internă a
pumnului.
O menţiune specială- se face privitor la asocierea
unora din aceste fracturi cu leziuni ligamentare la nivelul
pumnului. Frecvenţa lor este considerată a fi de
aproximativ de 30% (16) majoritatea fiind de tip DISI. lata
de ce va fi examinat cu atenţie pumnul, evaluată
instabilitatea capului cubital înainte şi după reducerea
fracturii.
în final vom nota prezenţa sau absenţa unor complicaţii
(vasculare, nervoase sau tegumentare).
IVII.4.
EXAMEN RADIOGRAFIC
Examenul radiografie este şi de această dată capital.
Scopurile examenului radiografie sunt în primul rând
acelea de a oferi o certitudine diagnostică, în al doilea
rând să permită încadrarea fracturii într-o clasificare şi în
al treilea rând să ne informeze asupra stabilităţii fracturii.
Deoarece, pentru unele fracturi deplasate, semnele
clinice sunt caracteristice, examenului radiografie îi revine
rolul de a descoperi leziunile osoase fără deplasare,
asocierile lezianale (fractura stiioidei cubctale, capului sau
colului cubital) şî modul interesării articulaţiei radiocubitale
inferioare.
Odată stabilit diagnosticul de certitudine, examenul
radiografie este singurul în măsură să încadreze fractura
Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
într-o clasificare şi să permită în acest fel stabilirea
conduitei terapeutice.
Tot pe baza examenului radiografie se pot face
măsurători care să stabilească dacă fractura este stabilă
sau instabilă şi, în funcţie de stabilitate, să se aleagă
motivat cea mai adecvată atitudine. în sfârşit, instabilităţile
carpiene sunt adeseori descoperite numai pe baza
examenului radiografie (28).
Pentru a putea răspunde acestor multiple solicitări este
bine să se pornească de la anatomia radiografică a
pumnului normal.
Pumnul normai radiografiat oferă trei parametri de
referinţă pe radiografia de faţă (fig. IV. 11.9).
A\ / r
(
■< AOB - unghiul radial
AC - lungimea radiusului
Fig. IV.11.9 - Parametrii radiologiei ai pumnului normal. Incidenţă
antero-posterioară.
unghiul radia! (înclinaţia radială -16-28°);
lungimea radiusului (2 mm);
date despre articulaţia radio-cubitaiă inferioară (2 mm
grosime);
unghiul radial (înclinaţia radială): unghiul < AOB, N =
26"
o linie perpendiculară pe axul lung al radiusului;
a doua linie ce trece prin vârful stiioidei spre
articulaţia radio-cubitală inferioară, paralelă cu
suprafaţa articulară;
lungimea radiusului normal, comparată cu cubitusul, dă
distanţa AC (suprafaţa articulară inferioară a capului
cubital se găseşte 2 mm deasupra celui mai proximal punct
al suprafeţei articulare ra-diaie);
919
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
distanţa dintre
suprafeţele articulare în articulaţia radio-cubitală
inferioară este de 2 mm (5).
Radiografia de profil a pumnului normal arată o
înclinare anterioară 0'-22* (în medie 14,5") a suprafeţei
articulare distale (fig. IV.11.10).

BOC - înclinaţia radială anterioară

Fig. 1V.11.10 - Parametrii radiologiei ai pumnului normai, inci- • denţâ profil.

linia perpendiculară pe axul lung al radiusului: OC;

linia ce uneşte punctele cele mai palmare şi cele mai
dorsale ale suprafeţei articulare: OB;
cele două linii formează unghiul BOC, înclinaţia
radială anterioară, normal în medie de 10" (5).
Cunoscând valorile normale ale înclinaţiei şi lungimii
radiale, basculei radiale, se pot compara cu parametrii
radiografiei modificaţi din fracturile EIR în care unghiul
radial scade, lungimea radiusului se micşorează,
articulaţia radio-cubitală inferioară se deteriorează sau se
luxează (fig. IV.11.11), bascula anterioară scade sau se
inversează (fig. IV. 11.12).

29 919
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.11.11 - Fractură tip Pouteau-Colles. Modificarea parametrilor radiologiei
normali: scăderea lungimii relative a radiusului cu luxaţje radiocubitali.
Fig. IV.11.12 - Fractură tip Pouteau-Colles. Modalitiji de măsurare a angulaţiei
dorsale.
Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau
instabilitatea unei fracturi:
sunt stabile fracturile cu c-angulaţie sub 10°, o
scurtare radială sub 2 mm şi unghiul radial ne-' modificat;
sunt instabile fracturile- cu angulaţie dorsala mai mare
de 20", c scurtare radială mai mare de 5 mm,-cu traiecte
de fractură intraarticulare (la nivelul articulaţiei
radîo-carpiene sau radiocubitale)
920
sau prezentând cominuţie dorsală. Există şi noţiunea de
instabilitate secundară, atunci când o fractură bine
redusă nu se menţine în timp şi se deplasează secundar.
IV. 11.5. _____________________
ALTE INVESTIGAŢII PRACLINICE
în majoritatea fracturilor recente, examenul radio-
grafie standard este cheia diagnosticului. Există însă şi
situaţii în care se dovedesc necesare investigaţii
suplimentare atât pentru stabilirea diagnosticului cât şi a
indicaţiei de tratament. Astfel, în fracturile intraarticulare
tip IVC, un examen radiografie amănunţit (tomografia),
sau unul imagistic (CT sau RMN), ne oferă date
suplimentare privind desenul traiectelor intraarticulare, a
leziunilor părţilor moi sau existenţa de interpozp în focar.
Tot pentru evaluarea completă putem recurge uneori la
artrografie sau la'artroscopia pumnului. în sfârşit, atunci
când există suspiciunea- unor deranjamente ia nivelul
corpului, ceea ce din nefericire se descoperă după
vindecarea fracturii, atunci pe lângă cele trei incidenţe
radiografie© standard vor fi necesare încă patru
incidenţe în poziţii menţinute (2). în căluşurile vicioase
ale EIR vorfY constata de cefe mai multe ori că axele
radiusului, semiiunarului şi a metacarpianuiui III nu mai
sunt colineare, datorită colapsului carpian. Semilunaru!
(segmentul intercalat) s-a desprins de scafoid şi îşi
înclină faţa sa inferioară dorsal (D1SI) (fig. IV.11.13).
iv.'ji:6. - •. -.
Fig. IV.11.13 - a. Imagine de profil a pumnului normal; b. Instabilitate dorsală a
segmentului intercalat (DISI).
DIAGNOSTIC POZITIV
Este uşor în fracturile deplasate şi numai de prezumţie
în fracturile fără deplasare.
IV. 11.7. ________________________
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
înainte de efectuarea examenului radiografie se pot
face mai multe supoziţii diagnostice. Contuzia regiunii sau
entorsa pumnului ar putea fi luate în consideraţie. în
fracturile deplasate existenţa dosului de furculiţă ne poate
conduce cu gândul la o iuxaţie transcaforetrolunară a
carpului unde există acelaşi semn cu deosebirea că este
situat mai jos. în sfârşit suferinţa regiunii poate exista şi în
sindromul Essex-Lopresti, dar examinarea corectă şi
descoperirea acuzelor la nivelul cotuiui şi antebraţului
poate invalida diagnosticul de fractură a EIR şi preciza
existenţa unei leziuni ligamentare la nivelul articulaţiei
radiocubitale inferioare în cadrul sindromului amintit.
IVIÎ.8. _________
PROGNOSTIC
Este bine să plecăm de la constatarea că dogma
benignităţiî fracturilor EIR trebuie combătută. Este meritul
lui P. fvlathieu care spunea „să insistăm asupra faisei
benignităţî a acestor fracturi care, chiar bine reduse, sunt
susceptibile a se complica în deplasări secundare şi
tulburări funcţionale grave" (5).
în prezent se consideră că există o relaţie lineară între
rezultatul anatomic şi cel funcţional şi dacă vom detalia
atunci putem afirma că:
nu există paralelism între rezultatul funcţional şi
bascuia frontală iar scăderea unghiului radial sub 10" are
drept consecinţă o scădere a forţei de prehensiune:
scurtarea radială nu influenţează calitatea rezultatului
subiectiv cu toate că există modificări în amplitudinea
mişcării de pronosupinaţie şi înclinarea cubitală a mâinii
este limitată;
• persistenţa basculei sagitale pare a fi un element
anatomic defavorabil deoarece antrenează deformare,
limitarea flexiei palmare şi diminuarea forţei de
prehensiune (5).
Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
COMPLICAŢII
Dintre complicaţiile imediate amintim ireductibilitatea,
leziunile nervilor median sau cubital, sindromul
compaOmental acut al tunelului carpian, asocierea cu
instabilităţile carpiene şi fractura deschisă. Secundar,
fractura redusă se poate deplasa (instabilitate secundară),
sau după scoaterea aparatului ghipsat poate dezvolta
semnele osteoporozei algtce dureroase. Tardiv,
menţionăm căluşul vicios,-pseudartroza, artroza
radio-cubitală, sechelele tendinoase tardive şi cele
nervoase prin comprimarea nervului median în canalul
carpian sau a nervului cubital în loja Guyon (8, 11).
rvn.io.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor EIR va fi diferenţiat în funcţie de
tipul fracturii. Graţie investigaţiilor radio-grafice putem
încadra fiecare fractură în unul din cele 4 tipuri ale
clasificării universale. în continuare nu avem decât să
aiegem cea mai adecvată metodă de tratament, ţinând
cont de noţiunile cunoscute: fracturi extra- sau
intraarticulare, stabile sau instabile, reductibile sau
ireductibile.
Calitatea materialului osos are de asemenea im-
portanţă în decizia terapeutică.
în fracturile de tip I extraarţicuiare, nedeplasate, stabile
- tratamentul este simplu şi constă în imobilizarea
pumnului cu un aparat ghipsat sub cot (sau cu o atelă
ghipsată) pentru o perioadă de 4 săptămâni. Mobilizarea
imediată a degetelor şi cotului, reeducarea pumnului după
scoaterea aparatului ghipsat conduce în general la
rezultate funcţto- nale foarte bune.
în fracturile de tip ll extraarţicuiare, deplasate
-tratamentul va începe obligatoriu cu reducerea
30
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
fracturii şi va continua cu
alegerea celei mai potrivite metode de menţinere a
reducerii. Anestezia generală, blocul axial şi mai puţin
anestezia locală ar fi posibilităţile de combatere a
durerilor.
Pentru reducere, noi folosim metoda clasică descrisă
de Bonier (3): extensia este executată de un ajutor care
prinde cu o mână policele şi cu cealaltă degetele II, III şi
IV. Contraextensia va fi încredinţată celui de-al doilea
ajutor sau se realizează instrumental (bandă fixată imediat
deasupra cotului). După un interval de 5 minute de
tracţiune, chirurgul manipulează cu podul palmei şi pulpa
policelui focarul de fractură corectând bascula dorsală,
deplasarea laterală şi controlează clinic rezultatul
manevrelor sale (dispariţia deformărilor, refacerea
oblicităţii liniei bistiloidiene). în acest moment tracţiunea
se micşorează şi rezultatul manevrei de reducere va fi
controlat radiografie. De regulă reducerea este uşoară şi
anatomică.
Elementul care ne interesează este prezenţa sau
absenţa vidului postreducţional aparent pe clişeul de profil
şi care indică cominuţia posterioară reală. Avem în acest
moment toate elementele pentru a preciza dacă fractura
este stabilă sau instabilă, şi a selecta cel mai potrivit mod
de menţinere a reducerii. Ne putem găsi în două ipostaze:
fractură tip li stabilă - la care manevra reducerii va fi
31
Fig. IV.11.14 - Tehnici de broşaj percutanat (după Stoffelen).
încredinţată unui aparat ghipsat deasupra cotului cu
pumnul în poziţie Fiziologică. Este admisă şi imobilizarea
pumnului în uşoară fiexie (de 20°) şi o discretă înclinaţie
cubîtală. Aparatul ghipsat va fi menţinut 6 săptămâni.
Dacă poziţia de imobilizare a fost în fiexie, înclinaţia
cubitală, atunci ghipsul se schimbă ia 21 zile cu unul în
poziţie fiziologică. Examene radiografice prin aparatul
ghipsat (ziua a 5-a şi a 12-a) vor surprinde o instabilitate
secundară, dar în genere reducerea se menţine;
fractură tip II instabilă - în acest tip de fracturi, pentru
menţinerea reducerii se foloseşte broşajul percutanat
asociat cu imobilizarea cu ajutorul unui aparat ghipsat sub
cot, pentru un interval de 3-4 săptămâni. Se pare că timpul
de imobilizare poate fi redus chiar ia 7 zile (.1).
Broşajul percutanat. Pentru a practica un broşaj
percutanat, în principiu se procedează de următoarea
manieră. După reducerea fracturii şi confirmarea
radioscopică a reducerii cu ajutorul amplificatorului de
luminozitate, se trece la introducerea broşelor. în timp ce
un asistent menţine reducerea,
chirurgul introduce breşele folosind una din tehnicile
cunoscute (fig. IV.11,14). Tehnica cea mai frecvent
folosită pare a fi cea descrisă de Kapandji (18). Broşele se
secţionează sub piele şi vor fi extrase după 6 săptămâni.
Cu toate că această modalitate tehnică reprezintă un
progres în tratamentul fracturilor extraarticulare, ea are şi
unele inconveniente pentru care unii autori o consideră a fi
uneori de neaccepfat (15).
Această opinie pare a nu prinde teren deoarece apar
tehnici noi de broşaj, cum ar fi broşajul suplu tip Desmanet
(7). Sunt în uz şi se studiază tehnica brDşajului Epibloc
descrisă de Poggi (24) sau broşajul asociat cu un şurub
de interferenţă introdus în vidul postreducţional, la bolnavii
cu osieoporoză (23). în Suedia şi Finlanda se folosesc
broşele bio-degradabile (14).
Aplicarea aparatului ghipsat în poziţii nefiziologice
cu scopul de a menţine o reducere este o manieră
discutabila de tratament Din cauza presiunilor pe
structurile canalului carpian, metoda poate conduce la
complicaţii vasculare sau ale ţesuturilor moi (3, 8, 25). J.
şi'R. Judeţ, Caracostas (17) au descris în anul 1958 o
variantă a aparatului ghipsat, succesiv: 12 zile în fiexie
importantă şi înclinaţie cubitală şi aite 12 zile în poziţie
indiferentă. Nu a avut nici o instabilitate secundară pe cele
247 cazuri tratate de autori (5). Noi folosim metoda cu
unele modificări în sensul că poziţia de fiexie a pumnului
variază în funcţie de mărimea vidului postreducţional, iar
durata etapelor de imobilizare este de câte 18 zile în fiexie
şi 13 zile în poziţia fiziologică.
Loral-Jacob şî
Stein şi Katt
colaboratorii
Rayhack
Kapandji
LsmtJOtie
De Palma
Fracturile extremităţi inferioare a radiusului
Am găsit metoda eficace şi nu am întâlnit complicaţii, Menţionăm că există fixatoare externe la care cuplajul
fapt pentru care credem că ea poate rămâne în arsenalul dintre fişele metacarpîene şi cele radiale se realizează prin
terapeutic. intermediul unei articulaţii care fixează fractura, dar
Fracturile de tip III, intraarticuiare, nedeplasate. în permite pumnului o mobilizare precoce (6) sau fixatoare
acest tip de fractură, existenţa traiectuiui intraarticular care nu pontează articulaţia pumnului, plasând fişele în
sugerează o instabilitate potenţială. Acesta este motivul epifiza şi, respectiv, diafiză radială, destinate numai
pentru care indicaţia corectă de tratament este broşajul fracturilor extraarticulare.
percutanat şî imobilizare în aparat ghipsat sub cot timp de Am redat în expunerea de mai sus conduita ideală de
3-4 săptămâni. tratament Atragem atenţia că acolo unde fixatorul extern
Fracturile de tip IV, intraarticuiare, deplasate, se lipseşte din dotare, rămâne în uz metoda tracţiunii bipolare
(9). Au fost propuse diverse tehnici pentru broşajul bipolar
consideră, din punct de vedere al instabilităţii şî
(20). Noi preferăm tehnica descrisă de Ledoux, Rauis şi
reductibilităţii, că pot fi:
Van der Ghinst deoarece broşele sunt inserate aproape de
- potenţial instabile, atunci când s-au redus (IV A)
focar, pe marginea, radială a antebraţului, iar tehnica este
- instabile, când vidul postreducţional este important uşor de practicat
(IV B) Rezultatele sunt constant bune dacă se respectă cele 6
- ireductibile şi instabile uneori (IV C). reguli menţionate de autor: respectarea asepsiei,
în aceste circumstanţe maniera logică de tratament grosimea diferită a broşelor şî. anume 2,5 mm în
este reducerea fracturilor de tip W. Când aceasta se metacarpian şi 3 mm în radius, broşele să străbată ambele
obţine, explicaţia reuşitei constă în existenţa părţilor moi corticale, ghipsul să înglobeze broşele, tracţiunea să nu se
prin intermediul cărora tracţiunea acţionează asupra slăbească până la completa întărire a ghipsului şi să se
fragmentului (lor) epîfizar(e) taxis llgamentar. menţină imobilizarea 6 săptămâni. Dezavantajul tracţiunii
Instabilitatea osoasă ne îndreptăţeşte să credem că bipolare, comparativ cu fixatorul extern, constă în faptul că
imediat ce tracţiunea va înceta, deplasarea se va prezenţa aparatului ghipsat nu permite, în cazul fracturilor
reproduce. Acestea sunt raţiunile pentru care în aceste
IV C, perfectarea reducerii unei fracturi tip „dye - punch".
tipuri lezionale menţinerea reducerii este indicat să se facă
Pentru rezolvarea acestor fracturi trebuie făcute toate
cu ajutorul broşajului percutanat (IV A) sau a fixatorului <IV
eforturile de menţinere a reducerii cu ajutorul fixatorului
B şi IV C). Există multiple modele de fixatoare externe, dar extern.
în principiu se introduc două fişe. în metacarpianul li şi alte în încheierea capitolului privind tratamentul fracturilor
două în diafiză radială, în timp ce fractura se menţine EiR considerăm utile câteva noţiuni referitoare la
redusă prin tracţiune cu ajutorul taxisului ligamen-tar. îratamentul fracturilor compresie-flexie.
Fixatorul pontează articulaţia pumnului şi se menţine 6-8
săptămâni. După scoaterea fixatorului, pumnul va fi
protejat cu o atelă încă 2-3 săptămâni, iar după acest
interval de timp se începe reeducarea mişcărilor.
în fracturile IV C ne confruntăm cu ireductibilitatea, în
condiţiile în care unul dintre fragmentele articulare, lipsit
de ataşele sale capsulare, nu a putut fi redus prin taxis
ligamentar, atunci după aplicarea fixatorului vor fi
necesare gesturi suplimentare de tratament. Reducerea
acestor fragmente nu este posibilă decât prin abord direct.
Se folosesc incizii mici, dorsale, palmare, sau uneori un
abord atroscopic. După reducerea anatomică a
fragmentelor, fixarea urmează să se facă prin broşaj
atunci când ascensiunea fragmentului a fost mică (peste 2
mm). Dacă ascensiunea fragmentului deplasat a fost mare
(peste 4-5 mm), atunci pe lângă fixarea cu broşe se
recomandă umplerea defectului postreducţional cu grefon
recoltat din creasta iliacă. Fixatorul extern în această
ultimă eventualitate poate fi scos la 4 săptămâni.
923

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
în acest caz indicaţia chirurgicală trece pe primul
pian. Pentru osteosinteză se folosesc şuruburi, piăci, şi
şuruburi, broşe. Nu există un implant ideal pentru
această zonă osoasă, dar se pare că placa în consolă
imaginată de eiiis (12) este implantul preferat în fracturile
marginale anterioare la care reducerea închisă nu
reuşeşte. Menţinerea reducerii se bazează pe
imobilizarea pumnului în flexie (9), poziţie in care
tensiunea ligamentului dorsal al carpului stabilizează
reducerea (fig. 1V.11.15).
Fig. IV.11.15 - Principii de reducere în fracturiie compresie-flexie.
Alte opţiuni terapeutice pe care nu facem decât să le
enumerăm, ar fi: plombarea vidului postreduc-ţional cu
ciment de os (la vârstnici), hidroxiapatită lichidă sau clei
de os (5, 28).
în concluzie, în tratamentul fracturilor EIR este nevoie
a fi respectate câteva principii:
- fiecare tip de fractură are personalitatea sa şi
trebuie tratată diferenţiat;
924
- reducerea se corelează cu rezultatul funcţional;
- metodele de menţinere a reducerii variază în
funcţie de stabilitate;
fracturi stabile - aparat ghîpsat (Tip I);
fracturi potenţial instabile - broşaj (Tip II, IN, IV A);
fracturi instabile, intraarticular - fixator extern (IV B şi
IV C);
gesturi suplimentare de perfecţionare a reducerii se
dovedesc a fi necesare, în fraturile ireductibile, după
aplicarea fixatorului (IV C);
e) în lipsa dotărilor necesare, reducerea poate fi
menţinută cu succes şi prin metoda ghipsurilor
succesive sau prin fracţiune bipolară.
în ceea ce priveşte tratamentul complicaţiilor
imediate o menţiune este necesară pentru fractura
deschisă. După prelucrarea plăgii în maniera cunoscută
şi reducerea fracturilor depiasate, pentru stabilizarea
reducerii este ideal să folosim fixatorul extern.
Dintre complicările tardive, două dintre eie se pot lua
în considerare, una destul de frecventă -calusui vicios,
iar cealaltă excepţională - pseud-artroza. Pentru căluşul
vicios recent (în primele 6 luni) osteoclazia este indicată
de elecţie, iar mai târziu osteotomia radială de corecţie.
De partea cubitusului se pot practica, izolat sau în
combinaţie cu osteotomia, diferite intervenţii: rezecţia
capului cubital (operaţia Danach-Moore), rezecţia
capului cubitai asociată cu un butee osos orizontal fixat
în epifiza radială în continuarea suprafeţei radiale
(Bazy-Galtier), pseudartroza intenţională asociată cu
fixarea capuiui cubital la epifiza radială (operaţia
Sauve-Kapandji) sau osteotomia de scurtare a
cubitusului (Milch).
în cazul pseudartrozei se ţine cont de faptul că
fragmentul distal este osteoporotic şi opţiunea corectă
pare ar fi osteotomia radială, refacerea orientării şi
lungimii radiale, fixarea cu broşe, plăci sau grefoane
„inlay", unice sau duble (8). Alte operaţii de îmbunătăţire
Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
funcţională tip Darrach, artrodeza pumnului şi artrodeza Greatling M.D., Bishop A.T. - Intrafocal (Kapandji) Pinning of Unstable Fractures of
asociată cu operaţia Darrach au numai indicaţii de the Distal Radius, Orthop. Clin. North Am.; 1993. 24: 301-307.
excepţie. Green D.P, - Pins and Plaster treatment of Comminuted fractures of ttie Distal End
at the Radius J. Bone Joint Surg., 1975, 57 A: 304-310.
Jin-Bo - Carpal instability Associated wiih Fracture of the Distal Radius, Chinese
Med. J , 105: 1992, 75S-765
BIBLIOGRAFIE Judeţ J., Judet R., Caracostas ~ Le traitement des fractures de i'extremite
irrferieufe dti radius, Mem. Ac. Chir., 1956. 94. 1035.
Kapandji A. - Osteosyntnese par double embrochage intjafocai. Tratemeni
Allain J., Gruiltoux P., Pidet O, Goutallier D. (resume) -Brochage styloidien des fonctionnel des fractures non articulaire de I'extremite inferieure du radius,
fractures de Pouteau - Colles. I mobilisation post-ope ratorie par manchette Ann. Chir., 1976, 30: 9D39DB.
plâîree. 6 semaines ou 1 semaine? ResuHat d'une etude prospective
Laulan J. - Traitement ortrrapedrque des fractures de i'extrernite inferieure du
randomisee, AOLF, Louvain La Neuve, 194, 1998.
radius, Ann. Chir. Main, 1994, 48: 63-65.
Apley A.G„ Solomon L - The Wrist and Hand on Apley's System of Orthopaedics
Ledoux A, fiauis A., Van der Ghmst - L'embrocjiage des fractures inferieures du
and Fractures, 7th ed., p. 595-614, Butterworth-Heinemann, Oxford. 1993.
BBhier L. - Technique du trgrtement des fractures, Les Editions Medicaids de radius, Rev. Chir. Orthop., 1973, 59: 427-136.
France, Paris, -1994. Lortat-Jacob A., Frank A,, de Bonduwe A., Beaufils Ph.
— Le brochage en "y" dana le traitement des fractures a dsplacemert
Boulrn P. - Fractures graves de l'extremiie Inferieure du radius. Rev. Chir. Orthop.,
posterior sJe Vextremite inferieure du radius. Acta Orthop Belg.. 19S2, 48, 6:
1960, 46:251.
936-946
Casta ing J., Le Club de dbc - Les fractures re ce rites de I'extremite inferieure
Medrea O. - Fractunle extremităţii distale a radiusului. Tratat de patologie
du radius chaz l'adulte. Rev. Chir. Orthop . 1964. voi. 50. 5:581-696.
chirurgicală, Ortopedie. Mot. ill, p. 353-387, Edit. Medicală. Bucureşti, 19S8.
Clybum T.A. - Dynamic External Fixation for Comminuted In Ira-Articular
Persoons U. - Â propos de 100 ras d'utifeation des vis interierentielles, "in situ"
dans le traitement des fractures de Poufeau - Colles (resume), AOLF, Louvain
Fractures of the Distal End of the Radius, J. Bone Joint Surg., 1987, 69A:
La Neuve: 200, 1998.
343-254.
Pessina R„ Zorzi R., Sottocorno R., de Negri P. - Le traitement de fractures du
Collard X_, Szabo J., Docquier J. — L'ost£osynthese par embrochage souple
poignet par la technique Epibloc ţresume), AOLF, Louvain la Neuve: 200,
thype Desmanel dans les fractures du pOignet (resume), AOLF. Louvain La
1998.
Neuve. 196, 1994. Peterson T„ Dresmg K., ScJimidi G. - Dnjckmessung in Karpalkanal bei dîstaler
Cooney W.P. Ill, Linschefd R.L., Dabyns J.H. - Fractures and Dislocations of Radiusfractur, Unfallchirurg. 96: 217-223, 1993.
the Wrist. In. Fractures in A<tuHs, Rockwood CA Jr., Green D.P. (eds.), voi. I: Ray hack J. - The History and Evolution of Percutaneous Pinning of Displaced
745-792. Lippincott- Raven, Philadelphia, 1996. Distal Radius Fractures, Orthop. Clin. North Am., 24: 287-300
Crenshaw A.K. Jr. - Fractures of the Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In: Sarmiento A., Pratt G.W-, Berry N.C., Sinclair W.F. -Colles fractures: Functional
Crenshaw A.H [eds.), Campbell's Operative Orthopaedics, Sth ed., vol. u, Bracing în Supination, J 8one Joint Surg., 1993, 57A: 311-317. 1975.
cap. 25: 1046-1048. Mosby Year BooK Inc.. 1992. Stoffelen D. - Fractures of the Distal Radius, an Experimental and Clinical
Approach, Leuven. 1988.
De Palma A.F. - Comminuted Fractures of the Dislai End-of the Radius Treated
by Ulnar ^inning, J. Bone Joint Surg. 1952, 34 A: 651-662 Vidai J., Buscayret C„ Fischbach C., Brahin B.,~ paran M„ Escane P. - Une
methode originale dans le traitement des fractures commutives de i'extremite
11 De Wolf A., Raxemcm J.P. - Les sequelles des fractures de i'extremite
inferieure du radius: Je taxis ligamentaire", Acta Orthop. Belg., 1977, vol. 43,
inferieure du radius: leurs causes et leurs traifemenis. Acts Orthop. Belg,.
fesc 6: 791-789.
1968, t 34. lose 1.
Eliis J. - Smith's and Barton's Fractures: a Method of Treatment, J. Bone Joint Whipple TJ_. - Arthroscopic Surgery: The Wrist, p. 143 157, J.B. Uppincott. 1992.
Surg., 1965, 476: 724. Willenegger H., Guggenbuhl A. - 2ur operativsn Behandlung besslimmier Fâlle
von distal en Radius fracturezi, Helv. Chir Acta, 1959. 26. 8: Juin.
Gartland JJ. Jr., Werley C.W. - Evaluation of Healed Colles Fractures, J. Bone
Joint Surg., 1951, 33A: 895-907.
32

IV12.
FRACTURILE OASELOR MEMBRULUI TORACIC LA COPIL
TU DOR ZAMFIR, MIHAI JIANU, ALEXANDRU ULICI, CĂTĂLIN DUIWJTRESCU
ÎV.12.J.
FRACTURILE CLAVICULE)
Definiţie
Situată între membrul superior şi trunchi, având forma
unui S cuicat, clavicula este frecvent supusă
traumatismelor directe sau indirecte, care tind să-!
redreseze sau să-l exagereze curburile fiziologice.
Etioiogie
Traumatismul indirect este cel mai frecvent incriminat
în fracturile de claviculă ia copil. Aceasta poate interveni
fa orice vârstă, din momentul expulsiei (fractură
obstetrica^) până la sfârşitul perioadei de creştere.
Traumatismul direct este incriminat mult mai rar, el
determinând totodată şi fracturi costale. Anatomie
patologică
Cele mar frecvente localizări sunt cele din treimea
medie, locul de minimă rezistenţă şî de maximă sumare a
forţelor agentului traumatic.
Mult mai rar întâlnite sunt fracturile treimii externe sau
a celei interne a osului, acestea fiind însoţite şi de leziuni
articulare perifocale (sternoclaviculars sau
acromiociaviculară).
Deplasarea fragmentelor fracturare este determinată
totdeauna de inserţiile musculare. Astfel, fragmentul
intern sau medial, se va deplasa în sus şi înăuntru prin
contracţia fibrelor cieidomastoidiene ale muşchiului
sternocleidomastoidian. Fragmentul extern sau lateral va
fi tras în jos şi extern de fibrele muşchiului pectoral mare
şi deltoidian, precum şi de greutatea braţului de partea
lezată. Rezultă astfel o încălcare a fragmentelor osoase,
direct proporţională cu tonicitatea musculaturii.
33
Traiectul fracturii, datorită liniilor de forţă, este
totdeauna oblic, cominuţia fiind mai frecventă la copii
mari sau adolescenţi.
Fractura subperidstică, fără deplasare şi cu angulare
deschisă posterior se întâlneşte sub vârsta de 10-12 ani
Simptomatologie
Inspecţia de partea lezată constată: braţul în adducţie
şi rotaţie internă iar antebraţul, susţinut de mâna
sănătoasă se află în fiexie pe braţ. Inspecţia clinică făcută
comparativ pune în evidenţă 9 tume-facţie fără caractere
inflamatorii a regiunii clavicu-lare. Mişcările active ale
braţului, abducţia, circum-ducţia, rotaţia internă sau
externă sunt foarte limitate din cauza durerii (limitare
antalgică). Scurtarea distanţei dintre acromion şi stern
faţă de partea sănătoasă este un semn' al unei fracturi cu
deplasare.
Palparea în focar produce o durere vie, mobilitatea
anormală şi crepitaţiile osoase pot fi sesizate dar
niciodară nu trebuie căutate.
Leziunile vasculare, ale arterei subclavicular în
principal, sunt foarte rare, dar atunci când se produc
domină tabloul clinic.
Examenul radiologie
Precizează sediul, traiectul şi tipul fracturii, simplă (fig.
IV 12.1) sau cominutivă (fig. IV.12.2), precum şi
eventualele fracturi asociate (humerus, coaste).
Evoluţie
Consolidarea fracturii prin formarea unul calus
exuberant iniţial este normală şi fiziologică la copil,
pseudartroza fiind o excepţie.
Caiusul vicios, scurtarea distanţei acromicn-stern
reprezintă aspecte preponderent estetice şi a căror
amendare chirurgicală este pur aleatorie.
Fig. IV.12.2 - Fractura cominutivă de claviculă.
Fig. IV.12.1 - Fractură medie diafizară de claviculă.
Complicaţii
Complicaţiile fracturii claviculare sunt în principal cele
precoce, cele tardive fiind excepţionale, a) CompJicafi/le
precoce:
~ fractura deschisă: este rară şi impune o rezolvare
chirurgicală de urgenţă;
leziuni vasculare: vena şi/sau artera subclavie sunt
excepţional lezate
leziuni pleuropuimonare: lezarea domului pleural este
însoţită de un cortegiu de semne specifice insuficienţei
respiratorii. De regulă aceste leziuni sunt rare în fracturile
de clavicula. Ele apar în leziunile complexe
costociaviculare. Emfizemul subcutanat,
hemopneumotoraxui, insuficienţa respiratorie şi colapsul
întregesc tabloul clinic;
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
leziuni nervoase: sunt rare ia copil, mult mai frecvente
la nou - născut, la care o fractură obstetricală de claviculă
se însoţeşte cu o elongaţie de plex cervical sau brahial, b)
Complicaţii tardive:
caiusul vicios: exuberant, reprezintă un neajuns
estetic. Funcţional, mişcările în articulaţia scapulohumeral
sunt perfect normaîe. Rezecţia chirurgicală a căluşului
este inutilă, cu atât mai mult cu cât avem de-a face cu un
sistem osteoarticular în plină perioadă de modelare;
pseudartroza: rară ia copil, reprezintă un eşec al
atitudinii terapeutice.
Tratament
Fractura de clavicula la copil se tratează în general în
ambulator, şi constă în imobilizare în aparat gipsat de tip
Dessault pentru 3 săptămâni. Inelele gipsate trecute pe
sub rădăcina membrelor reprezintă un procedeu ortopedic
mai rar utilizat.
Tratamentul chirurgical are următoarele indicaţii:
leziuni vasculonervoase;
fractura deschisă;
fractura cominutivă.
Intervenţia chirurgicală se efectuează sub anestezie
generală şi constă într-o incizie pe relieful osos, incizie ce
traversează focarul de fractură. Se individualizează
capetele de fractură, se practică reducerea sângerânda şi
apoi, osteosinteză. Materialul de osteosinteză cel mai
folosit este broşa Kirschner (fig. IV.12.3), dar, în funcţie de
traiectul de fractură se mai pot folosi placă cu şuruburi sau
cerclaj cu sârme. Imobilizarea în aparat gipsat Dessault se
menţine 3-4 săptămâni.
Extragerea materialului de osteosinteză se va face
după 2-3 luni de la intervenţie, dacă radiografia de control
arată o consolidare de bună calitate.
Fig. IV.12.3 - Osteosinteză claviculei cu broşe Kirschner.
927
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
IV. 12.2.
FRACTURA OBSTETRICALĂ DE
CLAVICULĂ
în timpul unei expufsii anevoioase sau a! unor manevre
obstetricale brutale, se poate produce fracturarea
claviculei. De reguiă este o fractură unilaterală,
excepţional bilaterală.
Examenul clinic evidenţiază o tumefacţie a fosei
supraclavicular precum şi imobilitate relativă, antalgică a
membrului toracic omolaterat. Nu de puţine ori medicul
pediatru constată, ia examinarea nou-născutuiui după
externarea din maternitate la 5-7 zile, prezenţa unei
formaţiuni tumorale dure în fosa supraclavicular care
reprezintă căluşul perifocal exuberant format în această
perioadă.
Imobilizarea în faşă moale pentru 7-10 zile, reprezintă
singurul tratament pentru fractura obste-tricală de
claviculă.
928
IV.123.
FRACTURILE DE HUMERUS
Fractura humerusuiui se află pe locul trei ca frecvenţă
la copil, după fracturile oaselor antebraţului şi fracturile
femurului.
După sediul fracturii se disting:
A. Fracturi ale extremităţii superioare
B. Fracturi ale diafizei humerale
C. Fracturi ale extremităţii inferioare.
IV.12.3.1.
Fracturile extremităţii superioare
humerale
Definiţie
Sunt fracturile care se produc deasupra marginii
Tipurile de fractură întâlnite sunt cele descrise la
inferioare a pectoralului mare, care reprezintă limita
partea generală: fractură prin tasare, fractură
anatomică inferioară a extremităţii superioare a
sub-periostică, fractură în „lemn verde", fractură cu de-
humerusuiui.
plasare,
Anatomie patologică
diafizo-epifizară.
în funcţie de localizarea traiectului de fractură se disting
următoarele forme:
- fracturi ale colului chirurgical humeral ffiq IV.12.4);
braţul fiind în adducţie şi rotaţie internă, iar antebraţul în
fiexie pe braţ. Impotenţa funcţională a membrului
superior este completă, mişcarea de abducţie a braţului
nu se poate realiza.
Mişcările pasive în articulaţia scapulohumeraiă sunt
extrem de dureroase şi se pot decela crepîtaţii osoase.
Palparea provoacă durere vie, dacă se exercită la 2-3
cm sub acromion.
Examenul radiologie executat cu mare dificultate în
două incidenţe, evidenţiază tipul de fractură şi impune
atitudinea terapeutică de urmat.
Evoluţie. Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt date de leziunile
vasculonervoase care pot apărea fie în urma trau-
matismului initial, fie în timpul manevrelor de reducere
ortopedică. Ele se traduc prin dezvoltarea unui hematom
important pe peretele lateral al axîiei şi prin existenţa de
pareze în funcţie de filetele lezate.
■r-jg. IV.12.4 - Fractură de col chirurgical humeral. Ireductibilitatea ortopedică a fracturii poate fi socotită
o complicaţie imediată în măsura în care între
fragmentele osoase s-au interpus părţi moi -capsulă
articulară, fascie, muşchi etc.
- fracturi aie colului anatomic humeral (fio IV.12.5);
- fracturi-luxaţii aie capului humeral. Dintre complicaţiile tardive, cele mai frecvent întâlnite
sunt sechelele aigice, dar care dispar dacă se face o
reeducare corectă şi susţinută a articulaţiei
scapulo-tiumerale. Calusu! vicios apare dacă reducerea
este imperfectă dar, remodelarea osoasă a unui
organism în plină dezvoltare şi faptul că membrul
superior nu este membru portant, fac din această
complicaţie tardivă, o complicaţie minoră.
Pseudartroza este excepţională la acest nivel având
în vedere buna vascularizaţie a zonei.
Tratament
Tratamentul se adresează în principal leziunii osoase
şi are ca scop alinierea fragmentelor şi menţinerea
reducerii în aparat gipsat. Un alt obiectiv terapeutic este
mobilizarea precoce a articulaţiei umărului.
Indicaţiile chirurgicale sunt puse de imposibilitatea
reducerii şi menţinerii acesteia prin manevre ortopedice,
precum şi de prezenţa leziunilor vasculonervoase
asociate.
Fig. IV.12.5 - Fractură de col anatomic humeral.
Reducerea se fixează, în funcţie de situaţia locală, cu
broşe în „X" sau tijă Kuntscher centrome-dulară.
Imobilizarea în aparat gipsat toraco-brahial pentru 4
săptămâni este suficientă pentru formarea unui calus
fractură cominutivă (rară), decolare care permite reluarea mişcărilor şi reeducarea articulară.
IV.12.3.2.
Simptomatologie
Fracturile diafizei humerale
Copilul îşi ţine membrul fezat cu mâna sănătoasă,
S9 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
Definiţie
Fracturile diafizei humerale sunt urmarea unui
traumatism direct, mai rar, sau a unui traumatism indirect
prin cădere pe mână sau cot. Ele pot fi Întâlnite la orice
vârstă, fiind descrise şi fracturi obstetricale survenite în
urma manevrelor de degajare din timpul expulsiei în
prezentaţie pelvianâ.
în fracturile înalte, localizate sub marginea inferioară a
marelui pectoral, fragmentul superior este deplasat în
abducţie şi rotaţie externă prin contracţia muşchiului
deltoid. în timp ce fragmentul inferior este deplasat
anterior şi rotat intern prin contracţia muşchiului pectoral.
Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic sau
spiroid, acesta din urmă putând interesa chiar 2/3 din
diafiză humerală.
Cominuţia este rară şi se întâlneşte în special
localizată la treimea inferioară a diafizei humerale şi mai
ales la vârste mari.
Formarea căluşului, hipertrofie mai cu seamă la sugar
şi copilul mic, poate include nervul radial care, la nivelul
şanţului de torsiune este în raport intim cu diafiză
humerală.
Simptomatologie
Copilul îţi imobilizează braţul bolnav în adducţie, lipit
de trunchi, rotaţie internă şi cu cotul flectat, mâna
sănătoasă susţinând antebraţul.
Inspecţia braţului pune în evidenţă o tumefacţie
globală şi o scurtare în raport cu braţul sănătos. în
deplasările fragmentelor osoase se produce o modificare
decelabilă elinic a axului longitudinal al braţului.
Echimoza perifocala apare relativ târziu.
Palparea braţului traumatizat pune în evidenţă
mobilitatea anormală însoţită de crepîtaţii osoase şi
durere vie în focar.
Aceste semne, însă, trebuie căutate cu mare
blândeţe, deoarece copilul este şocat în urma
traumatismului suferit şi pentru că generează stimuli
nociceptivi cu repercusiuni asupra întregului organism.
Un moment important al examenului clinic îl constituie
căutarea semnelor de interesare nervoasă, în principal
lezarea nervului radial. Imposibilitatea flexiei dorsale a
mâinii orientează diagnosticul. Această constatare
trebuie specificată în foaia de observaţie şi relatată
părinţilor.
Examenul radiologie completează diagnosticul
precizând tipul de fractură, traiectul şi deplasarea
fragmentelor, prezenţa cominuţiei precum şi atitudinea
terapeutică de urmat.
Complicaţii
Complicaţiile imediate apărute pot fi sistematizate
34
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
astfel:
fractura deschisă, când traumatismul este violent; se
produc rupturi musculare, efracţii tegumen-tare, rupturi
vasculare;
leziuni vasculare importante, cum ar fi intere-sarea
arterei humerale;
leziuni nervoase, în principal ale nervuiui radial puse în
evidenţă clinic imediat după traumatism.
Complicaţiile tardive întâlnite sunt:
căluşul exuberant, mai ales la vârste mici; dacă nu
produce fenomene de compresiune vas-culonervoasă
este foarte bine tolerat;
pseudartroza este rară, riscul instalării acesteia fiind
ridicat în fracturile deschise;
paralizia nervului radial secundară manevrelor
ortopedice sau chirurgicale impune explorarea chirurgicală
şi atitudine în consecinţă cu leziunile constatate
intraoperator;
redoarea de cot sau de umăr după imobilizare în aparat
gîpsat poate fi uşor tratată prin mobilizarea cât mai
precoce a articulaţiilor respective.
Tratament
Atitudinea conservatoare, nechirurgicală, trebuie să fie
regula de bază a tratamentului.
Scopul este asigurarea unui ax cât mai apropiat de axul
fiziologic.
Reducerea ortopedică se face sub anestezie generală,
iar contenţia cu ajutorul tijelor elastice se impune, acolo
unde tipul de fractură o permite.
Gipsul „de atâmare" a dat rezultate bune în sensul
axării fragmentelor osoase şi menţinerii reducerii.
indicaţiile chirurgicale sunt impuse de următoarele
situaţii:
fractura deschisă;
fractura cu leziuni vasculonervoase;
fractura cominutivă;
- fractura instabilă cu localizare în treimea proximală
a diafizei humerale.
Sub anestezie generală se intervine pe faţa externă a
braţului disecând şi izolând cu mare grijă nervul radial.
După reducerea sângerândă, mate-riaiui de osteosinteza
folosit va fi adaptat situaţiei locale. Dacă se foloseşte
cerclajul cu sârme (fig.
1V.12.6) sau placă cu şuruburi, este recomandată crearea
unui „pat muscular" pentru nervul radial, astfel încât acesta
să nu fie inclus în căluşul ce se va forma, iar extragerea
materialului de osteosinteza să se facă fără riscul lezării
nervoase.
Imobilizarea în aparat gipsat pentru 4 săptămâni
postoperator va permite mobilizarea precoce şi
reeducarea articulară. Materialul de osteosinteza se
poate extrage atunci când datele clinice şi radiologics o
permit funcţionalitatea normală a membrului superior
operat, dispariţia liniei de fractură.
Fig. IV.12.6 - Osteosinteza diafizei humerale cu sârme de cerclaj.
IV12.3.3.
Fracturile extremităţii inferioare
humerale
Definiţie
Fracturile extremităţii inferioare a humerusului sunt
cele situate sub linia de unde, diafiza humerală începe
să se lăţească formând paleta humerală.
Clasic, aceste fracturi sunt descrise astfel:
Fractura supracondiliană humerală;
Fractura condilului humeral extern;
Fractura condilului humeral intern (fractura de
epitrohlee).
1. FRACTURA SUPRACONDILIANĂ HUMERALĂ
Definiţie -
Este fractura situată deasupra liniei orizontale care
uneşte cei doi condill humerali. Este locul unde diafiza
humerală începe 'să se lăţească, cortJcala devenind mai
subţire şi mai fragilă. Este un ioc de minimă rezistenţă
osoasă, foarte expus traumatismelor, uneori chiar de
intensitate minimă.
Etîopatogenie
Fractura supracondiliană humerală la copil ocupă
locul trei ca frecvenţă, după fracturile oaselor antebraţului
şi cele ale femurului.
într-un studiu efectuat în Clinica de Ortopedie a
Spitalului Clinic Central de Copii „Grigore Alexandrescu"
din Bucureşti se evidenţiază faptul că au fost internaţi 911
copii cu fractură supracondiliană de humerus, între
1989-1998, vârsta fiind cuprinsă între 1 şi 15 ani. Băieţii
sunt de trei ori mai afectaţi de acest tip de fractură decât
fetele.
Ca mecanism de producere al fracturii acesta este
unul indirect, asupra paletei humerale acţionând fie
oiecranui în căderile pe palmă cu cotul în extensie, fie
apofiza coronoidă când cotul se află în flexie.
în fractura prin flexie, asupra paletei humerale
acţionează apofiza coronoidă care împinge paieta
humerală posterior. Este cel mai frecvent tip de fractură.
Anatomie patologică
La nivelul paletei humerale, corticala este subţire, mai
ales la nivelul fosetei olecraniene posterior şi a fosetei
coronoide şi radiaie anterior.
în momentul traumatismului, „cleştele" ulnar format
din oiecran şi apofiza coronoidă are tendinţa să rupă
paleta humerală de restul diafizei.
Fragmentul distal este cel care se deplasează în
raport cu diafiza humerală. Se pot produce, astfel,
deplasări în următoarele direcţii;
deplasarea posterioară, cea mai frecventă, în 95% din
cazuri, în fracturile prin flexie
deplasarea anterioară, mai rară, în fracturile prin
extensie
- ascensionarea fragmentului distai
- decalajul sau rotirea paietei humerale, cel mai
adesea înăuntru faţă de axul diafizei
- deplasarea în varus sau valgus.
în funcţie de gradul deplasării fragmentelor osoase
fractura suoracondiliană de humerus poate fi:
gradul !: fracturile subperiostice, în care fragmentele
osoase sunt menţionate în contact de integritatea
periostului. Deplasările sunt minime, fără relevanţă
patologică şi nu necesită reduceri ortopedice;
gradul II: cel mai des întâlnit, cuprinde fracturile cu
deplasări importante, dar cu fragmentele osoase în
contact;
gradul III: deplasările sunt mari, fragmentele osoase
nu se află în contact, iar leziunile de părţi moi sunt
importante. Se întâlnesc astfel leziuni vasculonervoase
(artera brahială, nervul median, radial sau ulnar),
S9 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
muşchiul brahial, interesarea tegumentului este
frecventă, iar fractura deschisă întunecă prognosticul.
Simptomatologie
Copilul se prezintă la camera de gardă cu antebraţul
semiflectat şi în pronaţie, susţinut de mâna sănătoasa.
Regiunea cotuiui este tumefiată, ede-maţiată, cu
reliefurile osoase şterse.
Mişcările active în articulaţia cotului nu se pot realiza,
cele pasive sunt extrem de dureroase, evidenţiind
mobilitate anormală.
Paiparea blândă pune în evidenţă durerea în punct fix
şi crepitaţiile osoase.
Pulsul la artera radială este foarte important de
apreciat, fiind primul semn.al unei interesări vasculare.
Raportul între cele trei repere osoase, epi-trohiee,
epicondil şi oiecran rămâne neschimbat. în flexie cele trei
repere formează un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton,
în timp ce în extensie se plasează pe aceeaşi linie - linia
Maigaigne. Un examen clinic atent şi făcut cu blândeţe
poate diferenţia o fractură supracondiliană de o luxaţie
traumatică de cot, în ultimul caz raporturile fiind inversate.
După 2-3 zile, leziunile vasculare minore se pot
exterioriza prin apariţia unei echimoze liniare în plica
cotului (echimoza Kirmisson) şi prezenţa de flictene cu
conţinut serohematic.
Examen radiologie
Radiografiile efectuate din două incidenţe, faţă şi
profil, completează diagnosticul. Sunt puse în evidenţă
astfel, traiectul, deplasarea, decalajul precum şi contactul
fragmentelor osoase (fig. iV.-12.7) sau eventuala
cominuţie.
Tratament
Fractura supracondiliană de humerus ia copil
reprezintă o urgenţă maximă, ea trebuind să fie
35
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
FIg. rv.12.7 - Fractură supracondiliană de riumerus, fără contactul
fragmentelor.
rezolvată cât mai repede cu putinţă. Experienţa
acumulată în decursul anilor în clinica noastră a dus la
cristalizarea unei secvenţializări a atitudinii terapeutice,
indicaţiile, ortopedică sau chirurgicală, fiind impuse de
fiecare caz în parte.
Reducerea ortopedică sub anestezie generaiă
realizată în primele momente după internarea în spital,
trebuie să fie regula (fig. IV.12.8). Aceasta se va face sub
ecran, în sala de operaţie, astfel încât, dacă este nevoie,
să se fixeze fragmentele cu 2 broşe în „X" trecute
percutan.
Imobilizarea în aparat gipsat se face în atelă
posterioară cu cotul fixat în fiexie la 90°, iar antebraţul în
poziţie indiferentă.
Fig. IV.12.S - Fractură supracondiliană de humerus - reducere ortopedică.
După reducere, în ziua următoare, se va face o
radiografie de control, apreciindu-se astfel rezultatul. Se
vor urmări coloraţia, mobilitatea şi sensibilitatea degetelor
în zilele următoare. Dacă acestea sunt tumefiate, violacee
şi cu mobilitatea diminuată se va lărgi atela gipsată pe faţa
ei anterioară, deoarece acestea sunt semnele premonitorii
instalării unui sindrom compartimentai de .ţip Volkmann.
Spitalizarea şi urmărirea clinică este obligatorie 3-4
zile după acident. Imobilizarea gipsată va fi menţinută 4
săptămâni, urmând apoi programul de mobilizare şi
reeducare a articulaţiei cotului. Broşele se pot extrage la
5-5 săptămâni, în funcţie de imaginea radioiogică de
control.
Indicaţia de reducere chirurgicală este dată de
următoarele situaţii: fractura deschisă, fractura diminutivă,
fractura însoţită de tulburări vasculoner-voase apărute
imediat după traumatism - absenţa pulsului la artera
radială, tumefacţie exagerată a cotului, absenţa mişcărilor
active ale degetelor.
Sub anestezie generală se intervine chirurgical, calea cea
mai utilizată fiind cea mediană posterioară, care dă o
lumină bună şi iasă puţine sechele funcţionale. Pe lângă
evacuarea hemato-mului, reducerea sângerândă şi
osteosinteză cu broşe, se va proceda şi la o explorare
atentă a eventualelor leziuni vasculonervoase.
Imobilizarea în atelă gipsată va fi menţinută 3 săptămâni,
după care se începe reeducarea articulaţiei cotului. Ma-
terialul de osteosinteză se extrage după 2-3 luni în funcţie
de imaginea radioiogică. Complicaţii
în fractura supracondiliană de humerus la copil pot
apărea complicaţii precoce şi complicaţii tardive.
Complicaţiile precoce sunt cefe date de lezarea arterei
brahiale, a nervilor ulnar, radial sau median. Aceste leziuni
pot fî determinate fie de fragmentele osoase, fie de
compresiunea exercitată de un he-matom perifocal foarte
important. Supravegherea clinică atentă şi indicaţia
chirurgicală corect pusă sunt cele care ne stau la
dispoziţie pentru ca aceste complicaţii să nu apară.
Complicaţiile tardive, întâlnite din ce în ce mai rar sunt
deviaţiile axului cotului în valgus sau varus (fig. IV.12.9),
redoarea cotului, miozrta osifiantă, paraliziile nervoase
pricinuite de înglobarea nervoasă în caiusul format.
Sindromul de ischemie periferică Volkmann, deşi mult
mai rar întâlnit în prezent, face subiectul unui capitol
separat.
2. FRACTURA CON DILI) LUI HUMERAL EXTERN
Este o fractură întâlnită până la vârsta de 10 ani,
moment în care cartilajul de creştere începe să se închidă.
Etiopatogenie
Fracturile oaselor membrului toracic ta copil
în fractura fără deplasare, simpla imobilizare în atelă
gipsată brahio-antebrahialâ pentru 3-4 săptămâni este
suficientă.
în fractuile cu deplasare se intervine chirurgical şi se
practică reducerea sângerândă şi osteosinteză, fie cu
şurub, fie cu două broşe Kirschner. Imobilizarea gipsată
va dura 4 săptămâni.
Complicaţii
Sunt rare de regulă, dar poate apărea devierea în
valgus a cotului peste limita fiziologică, sau sechestrarea
fragmentului prin lipsă de aport vascular, în acest caz se
va proceda ia ablaţia chirurgicală a fragmentului
fracturat.
3. FRACTURA CONDILULUI HUMERAL INTERN
(EPITROHLEEI)
Fig. FV.12.9 - Cot var după fractură supracondiliană de humerus.
Sunt mai frecvente Ia copil în comparaţie cu adultul şi
se produc prin căderea pe palmă cu antebraţul în
extensie pe braţ şi în abducţie. Ligamentul lateral intern,
Există două modalităţi de producere: foarte puternic, nu cedează, producând astfel o smulgere
prin cădere pe palmă cu antebraţul fiectat şi addus, a epitrohleei (fig. 1V.12.10).
astfel încât olecranul transmite unda de şoc condilului Anatomie patologică
extern care se rupe, fiind basculat şi tras în jos prin
contracţia muşchilor epicondilieni laterali;
prin cădere pe palmă cu cotul fiectat, capul radial
lovind condilul humeral extern.
Anatomie patologică
Traiectul fracturii este oblic, începând deasupra
epicondilului şi traversând trohleea intraarticular spre
marginea ei externă. Fragmentul este tras în jos şi
posterior de către muşchii epicondilieni. La vârste mici
fractura nu poate fi evidenţiată radiologie din cauza
structurii cartilaginoase a fragmentului.
Simptomatologie
Semnele clinice sunt mai şterse decât cele din
fractura supracondiliană. Mişcările active şi masive în
articulaţie sunt posibile, deşi dureroase, la fel şi mişcarea
de prono-supinaţie.
La palpare se constată durere în punct fix, reperul
osos al epicondilului fiind deplasat în raport cu olecranul
şi epitrohleea.
Examenul radiologie
Se efectuează în două incidenţe, de faţă şi de profil,
pentru a evidenţia deplasarea fragmentului.
întotdeauna fragmentul evidenţiat radiografie este Fig. 1V.12.10 - Fractura condiiului intern numeral.
mai mic decât intraoperator, deoarece nucleul osos este Inserţia muşchilor lojei anterioare a antebraţului pe
Înconjurat de o zonă cârtii aginoasă radiotranspa rentă. epitrohlee face ca fragmentul rupt să se rotească şi să se
Tratament deplaseze în jos. Nu de puţine ori, epitrohleea rămâne
S33
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
inclavată în articulaţie impunând astfel intervenţia
chirurgicală.
Simptomatologie
La inspecţie cotul apare tumefiat ia nivelul conturului
intern, unde se constată hematom şi echimoză.
Palparea pune în evidenţă durere în punct fix şi
uneori instabilitate, normală.
Mişcările active şi pasive în articulaţia cotului sunt
posibile dar dureroase; ele pot fi blocate dacă
epitrohleea este inclavată.
Examen radiologie
Se efectuează obligatoriu din două incidenţe, faţă şi
profil, dând relaţii despre dimensiunile fragmentului,
deplasarea şi eventuala inclavare în articulaţie.
Tratament
în cazul unei fracturi fără deplasare sau cu deplasare
minimă, simpla imobilizare în atelă poste^ rioară
brahio-antebrahio-palmară pentru 3 săptă^-mâni este
suficientă, după care se începe reluarea mişcărilor
cotuiui.
în fractura cu deplasare se poate tenta reducerea
ortopedică cu antebraţul flectat pe braţ la 90", operatorul
exercitând presiuni digitale pe fragmentul detaşat.
Experienţa clinicii noastre a arătat că reuşitele re-
ducerii ortopedice sunt rare, motiv pentru care, atât
fractura de epitrohlee cu deplasare cât şi cea cu
fragment inclavat intraarticular au indicaţie chirurgicală.
Printr-o incizie longitudinală se descoperă focarul de
fractură, se izolează nervul ulnar pe circa 5 cm şi se
practică reducerea sângerândă şi fixarea cu broşe sau
şurub. Imobilizarea în aparat gipsat pentru 4 săptămâni
este suficientă şi permite reluarea mişcărilor.
IV12.4.
FRACTURILE OASELOR
ANTEBRAŢULUI
Fracturile oaselor antebraţului se află pe primul foc ca
frecvenţă la copii. în funcţie de sediul fracturii se disting:
A. Fracturi ale extremităţii superioare
B. Fracturi diafizare ale oaselor antebraţului
C. Fracturi aie extremităţii inferioare.
IV.12.4.1.
Fracturile extremităţii superioare a
oaselor antebraţului
1. FRACTURA DE CAP RADIAL
Definiţie
Sunt fracturile care au sediu! cuprins între cupu-şoara
radială, superior şituberozitatea bicipitală inferior.
Etiologie
Traumatismul indirect este cel mai frecvent implicat în
aceste fracturi. Fie că se produce o cădere pe palmă cu
cotul în extensie şi abducţie fie cu cotul în flexie şi
adducţîe, capul radial se loveşte de masivul condilului
humeral, producându-se fractura radială. Concomitent se
poate leza şi nucleul osos al condilului humeral, leziune
nedecelabilă radiologie.
Anatomie patologică
Clasic există următoarea clasificare a fracturilor de cap
radial propusă de J. Judeţ:
tipul I: fără deplasare sau cu deplasare minimă;
tipul ll: deplasare laterală a fragmentului osos la mai
puţin de jumătate din suprafaţa fracturată, unghiul format
de axul diafizar şi axul fragmentului fracturat fiind sub 35°
(fig. IV.12.11);
tipul III: unghiul format între axul diafizei radiale şi cel a!
fragmentului fracturat este cuprins între 35° şi 60°,
fragmentele păstrându-se în contact;
Fig. IV.12.11 - Fractura de cap radial gradul
- tip IV: fragmentul fracturat este total detaşat de restul
diafizei radiale. Simptomatologie
La inspecţie se constată o tumefacţie în regiunea
proximală a antebraţului pe marginea radială, axul
antebraţului depăşind valgul fiziologic.
La palpare blândă se constată uneori o depresiune
anormală sub condilul humeral. Durerea vie în punct fix
Fracturile oaselor membrului toracic ta copil
determinată de mişcarea de supinaţie precum şi de
Mişcările active şi pasive de flexle-extensie sunt
palparea regiunii orientează diagnosticul.
foarte dureroase.
Examenul radiologie
Examenul radiologie
Efectuarea a două clişee, de faţă şi profil, evidenţiază
Se efectuează în două incidenţe, de faţă şi de profil
tipul de fractură şi uneori lezarea condilului humeral.
(fig. IV.12.12), specificând tipul de fractură -fractura bazei
Tratament
olecranului, a vârfului sau fractura cominutivă.
Fracturile de tipul I beneficiază de imobilizare în atelă
gipsată brahio-antebrahio-palmară pentru 3 săptămâni,
urmată de moblizarea activă a cotului.
în fracturile de tipul II şi III, sub anestezie generală,
reducerea ortopedică. Aceasta se face astfel: cotul în
extensie, antebraţul este dus în varus, iar operatorul
împinge cu ambele poiice de jos în sus şi din afară
înăuntru fragmentul fracturat. Dacă se reuşeşte o
transformare a acestor două tipuri de tipul l, se va
imobiliza în aparat gipsat pentru 3 săptămâni.
Dacă tentativa de reducere ortopedică a eşuat, se va
practica reducerea sângerândă. Calea de abord este
externă şi se va ţine cont intraoperator de ramul posterior
al nervului radial. Repunerea sângerândă şi refacerea
ligamentului anular sunt suficiente pentru a stabiliza
fragmentul fracturat. în ultimul timp am abandonat fixarea
capului radial cu o broşa Kirschner pentru a nu leza
cartilajul de creştere şi a preîntâmpina redoarea cotului.
Fig. IV.12.12 - Fractură de oiecran cu deplasare.
Imobilizarea gipsată va fi suprimată după 3 săp-
tămâni, reluându-se mobilizarea activă.
Tratament
în formele cu deplasare minimă sau fără deplasare,
2. FRACTURA DE OLECRAN Definiţie imobilizarea în aparat gipsat cu cotul în extensie pentru 3
Este fractura întâlnită îndeosebi la adolescenţi şi săptămâni este suficientă, după care se începe
adulţii tineri, mai rar la copii şi bătrâni. Traiectul de reeducarea articulară.
fractură fiind intraarticular explică rata ridicată a redărilor în formele cu deplasare, se impune tratamentul
de cot, iar inserţia muşchiului triceps brahial explică lipsa
chirurgical.
consolidării spontane şi deplasarea importantă a
Printr-o incizie posterioară se descoperă focarul de
fragmentelor.
fractură şi după evacuarea hematomului şi înventarierea
Etiologie
Cel mai frecvent mecanism este cel indirect, prin leziunilor se practică reducerea şi osteosinteză cu
ajutorul sârmei montată In „8" după principiul „hobanei"
cădere pe palmă cu cotul în extensie, oiecranui este
{fig. 1V.12.13).
blocat în foseta olecraniană, forţa traumatismului
producând fractura. Anatomie patologică
Fractura completă a olecranului este cel mai des
întâlnită, cea incompletă, foarte rar. Traiectul de fractură,
oblic sau transversal, este completat de deplasarea
fragmentelor osoase. Leziunile frecvent asociate acestei
fracturi sunt cele ale capului radia! şi ale apofizei
coronolde.
Simptomatologie
inspecţia cotului constată o tumefacţie mai
accentuată posterior, şi uneori o depresiune pe relieful
olecranian ce corespunde spaţiului inisrfrag-mentar.
Palparea regiunii este dureroasă, putând pune în
evidenţă o mobilitate anormală şl chiar crepitaţii osoase.
S33
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig- IV.12.13 - Osteosinteză olecranului după procedeul hobanei.
După o imobilizare în ateiă gipsată posterioară
brahio-antebrahiopaimară cu cotul în extensie pentru 3-4
săptămâni, se începe mobilizarea activă a articulaţiei.
1V.J2.4.2. ________
_ deplasarea fragmentelor.
Fracturile dtafizare ale oaselor
antebraţului
Definiţie
Aceste fracturi sunt localizate la nivelul diafizei
oaselor antebraţului, mal exaci între o linie orizontală ce
trece sub tuberozitatea bicipitală a radiusului şi aita
situată la aproximativ 4 cm deasupra articulaţiei
radiocarpiene.
Este cea mai frecventă localizare a leziunilor
fracturare la copil, înaintea fracturii de femur şi a celei
supracondiliene de humerus.
Tn Clinica de Ortopedie a Spitalului „Grigore
Aiexandrescu" au fost internaţi între 1989 şi 1998, 1553
de copii cu fracturi ale oaselor antebraţului.
Etiologie
Cel mai frecvent mecanism este cei indirect, când
copilul în cădere se sprijină pe mână, forţa de şoc
producând leziunile osoase.
Mult mai rar, agentul vulnerant loveşte direct
antebraţul: accidente rutiere, cădere cu antebraţul pe un
corp contondent etc.
Anatomie patologica
în funcţie de localizarea traiectului de fractură, Chigot
şi Esteve descriu următoarele varietăţi.
1. Fracturi ale treimii medii:
a. fractura în „lemn verde" este întâlnită în două
treimi din cazuri la copii sub 7-8 ani. Aceste fracturi
pot fi angulate posterior, angulaţie ce interesează
mai frecvent radiusul.
b. fractura completă, cu deplasare, încălecare sau
decalaj când sunt interesate amândouă oasele.
Fracturi aie treimii inferioare, cele mai multe fiind
angulate şi rar complete.
Fracturi ale treimii superioare - destul de rar întânite,
2%.
Interesează în special radiusul care se poate deplasa,
fractura ulnei fiind de regulă în „lemn verde".
Simptomatologie
Inspecţia decelează o tumefacţie a regiunii respective,
iar în cazul deplasării sau a angularii se observă o
modificare a axului longitudinal al antebraţului. Antebraţul
afectat este susţinut de mâna sănătoasă, în fiexie pe braţ.
Palparea blândă pune în evidenţă durerea în punct fix,
mobilitatea anormală, crepitaţiile osoase.
Mişcările active nu se pot realiza, iar cele pasive sunt
extrem de dureroase.
Examenul radiologie, efectuat în cele două incidenţe,
completează diagnosticul specificând sediul, traiectul şi
Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt rare şî sunt produse de
fracturile cu traiect oblic, cu deplasare, ce pot determina
leziuni musculare sau vasculonervoase. Csa mai
redutabilă complicaţie este sindromul compartimentai de
lojă anterioară Volkmann, dar din fericire incidenţa lui a
scăzut spectaculos.
Complicaţiile tardive sunt cele comune unei fracturi:
deplasarea secundară postreducţională, întârzierea în
consolidare şi fractura iterativă; pseud-artroza este foarte
rară la acest nivel.
Tratament
Fracturile în „lemn verde", cele fără deplasare,
beneficiază de imobilizare în atelă gipsată posterioară
brahio-antebrahio-palmară menţinută 4 săptămâni.
Fracturile treimii distale a diafizei osoase se pot reduce
ortopedic, în urgenţă, sub anestezie gene-raiă şi sub
control radiografie. Dacă, după o reducere corectă,
fragmentele nu-şî menţin contenţia se va practica fixarea
cu broşa trecută percutan sub control radiologie.
Imobilizarea in atelă gipsată va fi menţinută 4
săptămâni, broşele fiind- extrase în funcţie de controlul
radiologie.
Fracturile treimii medii, cele de treime proxi-mală, cu
deplasare, au indicaţie chirurgicală. Clasic se folosesc
două incizii, câte una pentru fiecare os, în cazul fracturii
Fracturile oaselor membrului toracic ta copil
ambelor oase. în clinica noastră folosim o singură incizie
fractura Pouteau-Colles, sau prin extensie, în 90% din
pe faţa dorsală a antebraţului. Materialul de osteosinteză
cel mai utilizat este broşa Kirschner trecută transmedular cazuri.
şi exteriorizată prin apofiza stiloidă şi respectiv olecran fractura Goyrand, sau prin fiexie, mult mai rară, în
(fig. iV.12.14). Mai poate fi folosită placa cu şuruburi, dar 10% din cazuri.
prezintă inconvenientele unei reintervenţii. Fractura Pouteau-Colles se produce în căderea pe
palmă, reaiizându-se o extensie forţată a mâinii,
antebraţul fracturat luând forma unui „dos de furculiţă"
(fig. IV12.15).
Fig. IV.12.14 - Osteosinteză radiusului cu broşe Kirschner.
Suprimarea aparatului gipsat postoperator se face
după 4 săptămâni, moment în care se extrag broşele.
Dacă radiografia de control nu arată prezenţa unui calus Fig. IV.12.15 - Fractură Pouteau-Colles.
mulţumitor, se mai continuă imobilizarea gipsată încă 1-2
săptămâni. Fractura Gozrand, numită şi fractura Pouteau
inversată, recunoaşte mecanismul invers, căderea
producându-se pe dosul mâinii, convexitatea angu-laţiei
[V12.4.3. fiind dorsală.
Fracturile extremităţii inferioare ale Simptomatologie
La inspecţie, antebraţul lezat este susţinut de mâna
oaselor antebraţului sănătoasă, regiunea respectivă este tumefiată,
deformată, putând fi constatate echimoze produse de
1. FRACTURA EXTREMITĂŢII INFERIOARE A
cădere.
RADIUSULUI POUTEAU-COLLES Definiţie
Palparea regiunii este foarte dureroasă, punând în
Este cea mai frecventă fractură, întâlnită la vârstele
evidenţă mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase.
extreme, copil şi vârstnic.
Etiologie
Mecanismul indirect, ca de obicei este cel mai des
incriminat, fractura producându-se prin cădere fie pe
palmă, fie pe dosul mâinii.
Anatomie patologică
în funcţie de modul de producere şi de deplasarea
fragmentelor distale s-au descris două tipuri de fractură:
S33
 AFAKATULUI LOCOMOTOR
Complicaţii
Ce/e imediate vizează părţile moi ce pol fi lezate de cartilajul de creştere a epifizei radiale în specia) ' spre volar.
fragmentele osoase ~ vasculare sau tegu-mentare. Clinic se constată tumefierea şi deformarea axului la
Cefe tardive sunt legate de redoarea articulaţiei pumnului. acest nivel.
Tratament Radiografia de profil este de elecţie pentru precizarea
Tratamentul ortopedic este regula. Sub anestezie diagnosticului. Complicaţii
generală, sub vizualizare ratiiologică, se practică Comp//cafij/e imediate se referă mai ales la fractura
reducerea ortopedică, urmată de imobilizarea gipsată deschisă ce poate surveni în cazul unui traumatism mai
pentru 4 săptămâni. Manevrele ortopedice vor fi cu atât puternic.
mai eficiente cu cât reducerea se va face în primele ore. Complicaţiile tardive sunt determinate de
nere-cunoaşterea unei decalări diafizo-epifizare care
2- FRACTURILE Şt DECOLĂRILE EPIFIZARE evoluează spre formarea unui calus vicios cu limitarea
RADIALE D1STALE mişcărilor în articulaţia pumnufui.
1. Fractura prin tasare, tipică vârstei copilăriei, este Tratamentul constă în reducerea ortopedică de urgenţă
produsă prin traumatisme mai puţin intense ce nu reuşesc urmată de o imobilizare în atefă gipsată pentru 2 săptămâni
să producă ruperea corticalei ci doar o tasare a acesteia. cu mâna în flexîe pe antebraţ.
Clinic, regiunea este discret tumefiată, dureroasă ia Fracturile vechi beneficiază de tratament chirurgical
palpare. care are ca obiectiv îndepărtarea căluşului, reducerea şi
Radiografia de faţă evidenţiază o deformare „în fixarea cu ajutorul unei broşe Kirschner pentru 3-4
butoiaş", iar de profil, cotticaia este deformată sub forma săptămâni.
unei „trepte" dar fără a fi întreruptă (fig. lV.t2.16).
Imobilizarea în atelă gipsată pentru 2-3 săptămâni 3. FRACTURILE ŞI DECOLĂRILE EPIF12ARE
reprezintă tratamentul de elecţie. ULNARE DISTALE
Sunt fracturi rare şi pot interesa stiioidă uinară, capul
sau colul. Clinic se constată tumefacţie, echimoză, durere
în punct fix. Tratamentul constă în imobilizare în atelă
gipsată pentru 2 săptămâni. Rareori este indicată
intervenţia chirurgicală.
Sindromul Volkmann
Definiţie
Descris de Volkmann în 1869 acest sindrom reprezintă o
retracţie progresivă postischemică a musculaturii lojei
anterioare a antebraţului.
Deşi acest sindrom este întâlnit mult mai rar în prezent. în
ultimii 7-8 ani în Clinica de Ortopedie a Spitalului „Grigore
Afexandrescu" nemaisemna-lându-se nici un caz, totuşi el
trebuie descris pentru a putea fi recunoscut uşor încă din
primele momente, cele ale semnelor de alarmă, când atitu-
dinea terapeutică poate rezolva integral evoluţia spre
sechele. Etiopatogenie
Sindromul Volkmann poate apărea în fractura
su-pracondiliană de humerus, în fractura oaselor antebraţului
sau în luxaţiile traumatice de cot (fig. IV. 12.17).
Fig. (V.12.17 - Sindrom Volkmann - etiologie.
Traumatizarea arterei brahiale deasupra bifur-caţiei, a
arterelor radiată şi uinară sau a sistemului venos de
Frg. IV.12.16 - Fractură prin tasare epifeg cfistaJa radius.
întoarcere determină leziuni ischemice musculare ia nivelul
oali ZBrr]TA d,afi*^fca*. specifică perioade, de creştere, se lojei anterioare a antebraţului precum şi leziuni ischemice
reafizează prin alunecarea pe nervoase care duc în fina! la retracţii musculare ireversibile.
V
936
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
Supravegherea atentă şi surprinderea momentului
apariţiei acestor semne clinice, poate duce la
preîntâmpinarea apariţiei sindromului cu tot cortegiul său
de manifestări ireversibile.
B. Perioada de stare se caracterizează prin prezenţa a
trei sindroame.
1. Sindromul muscular caracterizat prin:
- atitudinea de grifa (gheară) a mâinii.
- musculatura lojei anterioare a antebraţului este
atrofiată, scleroasă, cu tendoanele retractate.
Grifa poate fi descrisă în felul următor, mâna este
flectată pe antebraţ, falangele proximale sunt în extensie,
iar falangele mijlocii şi distale în flexîe pe prima falangă
b fractura de humerus □
(fig. 1V.12.18). încercarea pasivă de extensie a mâinii pe
fractura de antebraţ ra
antebraţ accentuează flexia uitirrteior două falange.
alte cauze
Mecanismul fîziopatologic este următorul: traumatismul
osos determină sângerare perifocaJă şi edem. care
împreună cu fragmentele osoase fracturate comprimă
vaseie arteriale (artera brahială, artera .uinară sau artera
radiaiâ). Pe lângă acest efect mecanic se mai adaugă şi
spasmul arterial determinat de stimuli nociceptivt pleca\i de
la locul traumatismului. Cercul se închide prin îngreunarea
întoarcerii venoase care accentuează edemul amplificând
efectul de „garou". Apar astfel zone de ischemie musculara,
reversibile iniţial, apoi ireversibile care transformă ţesutul
muscular în ţesut fioros, rigid şi retractat.
Simptomatologie
A. Semnele premonitorii sau de alarmă, recunoscute şi
bine interpretate, au făcut în ultimul timp ca sindromul
Volkmann să nu mai apară în toată complexitatea sa: na. IV.12.16 - Aspectul de grifa al mâinii în sindromul Volkmann constituiL
- durerea intensă, localizată sau difuza, la nivelul
antebraţului, Durerea intensă, apărută după reducerea ortopedică şi
- cianoza degetelor însoţită de absenţa pulsului imobilizare în aparat gipsat, însoţită de edem marcat al
capilar, degetelor, cianoză, parerstezil, absenţa pulsului capilar în
- tumefacţia degetelor, patul unghial, sunt semne certe ale debutului unui sindrom
- edemul marcat al mâinii sau al braţului sau distal de Volkmann.
aparatul gipsat, Oscilometria, arteriografia, precum şi electromio-grafia
- degetele suni reci şi prezintă parestezîi. sunt probe paraciinice care pun în evidenţa tulburările
Sindromul nervos caracterizat prin prezenţa de pareze, vasculare, nervoase şi musculare.
939
parestezii sau chiar paralizii ale unuia sau a tuturor nervilor
aferenţi musculaturii flexoare şi a mâinii (nervul radial, ulnar
sau median).
Sindromul circulator caracterizat iniţial prin edem şi
cianoză şi apoi prin tulburări trofice şi retractile ia nivelul
musculaturii eminenţelor tenară şi hipotenară.
Diagnosticul pozitiv
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Diagnosticul diferenţial se adresează momentului
instalării sechelelor şi este făcut cu: mâna spastică,
cicatrice vicioase postarsură, boli neurologice, sindromul
Little, anchiloze ale mâinii, sindromul Dupuytren etc.
Tratament
Precocitatea tratamentului este regula generală care
trebuie aplicată în cazul sindromului Volkmann, mai mult
decât în oricare afecţiune traumatică.
Fractura supracondiliană de humerus, cea care este
cei mai des implicată în apariţia sindromului Volkmann,
trebuie redusă cât mai rapid şi anatomic. Imobilizarea în
aparat gipsat se va face numai cu atelă posterioară, cu
cotul în fiexie la 90°, astfel încât faşa moale care fixează
atela să permită pe faţa anterioară a braţului, a cotului şi
a antebraţului expansiunea eventuală a edemului. Este
obligatorie internarea, astfel încât supravegherea în
primele 2-3 zile după fractură să fie făcută în
permanenţă.
La apariţia primelor semne de alarmă se va lărgi atela
gipsată astfel încât edemul să nu mai exercite efectul de
„garou". Dacă după această manevră, fenomenele
vasculo-nervoase nu retrocedează sau au tendinţa să se
agraveze se va interveni chirurgical practicându-se o
incizie de degajare pe faţa volară a antebraţului care va
interesa tegumentul şi aponevroza. Plaga operatorie va fi
pansată urmând a fi suturată persecundam după
dispariţia sindromului vasculonervos.
O fractură supracondiliană de humerus sau de
antebraţ fa copil, corect diagnosticată, tratata şi
supravegheată nu va genera niciodată instalarea şi
constituirea unui sindrom Volkmann.
Leziunile musculare odată instituite, adică scleroză,
refracţii tendinoase, limitarea marcată a mişcărilor,
beneficiază de tratament chirurgical şi balneoffzioterapie,
dar niciodată acea mână nu va mai fi o mână perfect
normală.
Intervenţia chirurgicală de elecţie este dezin-serţia şi
coborârea inserţiei proximaJe a muşchilor epitrohleeni
(operaţia Scagliettî-Gosset-Sedon).
40
IV. 12.4.5. ___________________
Fractura Monteggia-Stănciulescu
Definiţie
Fractura ulnei în treimea proximală însoţită de luxaţia
traumatică a capului radial a fost descrisă în anul 1814
de către Monteggia. în anul 1880, Stănciulescu,
elaborându-şi teza de doctorat, aduce clarificări de
natură etiopatologică şi de tratament, arătând că luxaţia
capului radial este leziunea importantă a acestui tip de
fractură. Etiopatogsnie
Fractura Monteggia apare mai frecvent la copil şi
adolescent, incidenţa maximă fiind între 5-10 ani, dar
este întâlnită şi la adult.
Există două direcţii de luxaţie a capului radial:
a. anterior (90%), când, fie traumatismul este di-
rect pe ulnă fracturând-o în treimea proximală,
fragmentul proximal lovind radiusul la acest nivel şi
luxând capul radial, sau când traumatismul este in-
direct în căderea pe palmă în pronaţie forţată;
b. posterior, mult maî rar întâlnită (10%), apare
în căderea pe palmă cu cotul în hiperextensie şi
supinaţie forţată.
Anatomie patologică
Fracturii Monteggia i se descriu două leziuni distincte:
Fractura treimii proximale a ulnei, localizarea
traiectului putând fi chiar la baza olecranului. La copil,
uneori poate exista o fractură subperiostică, în „lemn
verde", angulată anterior sau lateral.
Luxaţia capului radial, cel mai des anterioară, rupe
ligamentul inelar şi capsula articulară anterior (fig.
IV.12.19).
Fig. SV.12.19 - Fractură Monteggia - luxare anterioara a capului radial.
Simptomatologie
în forma clasică, cu luxaţia anterioară a capului radia!
se constată modificarea axului ulnei cu angulare
anterioară, hematom al regiunii respective şi micşorarea
axului transversal al botului cu mărirea celui
anteroposterior. Pe faţa posteroexternă a cotului se
constată o depresiune în dreptul condiiului lateral, iar
anterior o tumefacţie dură la pal-pare, este vorba de
capul radial care iese de sub condilul humeral.
Mişcările de prono-supi naţie şi flexie-extensie sunt
foarte dureroase şi limitate.
La paiparea blândă a reliefului ulnar se constată
durere în punct fix şi crepitaţii osoase.
în formele cu deplasare laterală sau posterioară a
capului radial acesta poate fi palpat în zona respectivă.
Leziunile acestui tip de fractură fiind localizate într-o
zonă bogat vascularizată şi inervată, trebuie căutate
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
semnele unei interesări vasculonervoase periferice,
pulsul la artera radială, coloraţia, mobilitatea şi
sensibilitatea degetelor, mişcările în articulaţia pumnului.
Examenul radiologie trebuie făcut din faţă şi profil şi
să cuprindă antebraţul în totalitate, împreună cu
articulaţia cotului. De multe ori o radiografie incorect
efectuată evidenţiază fractura ulnei trecând neobservată
luxarea capului radial.
. Unii autori încadrează fractura Galeazzi (fractura
radiusului în 1/3 inferioară şi luxaţia proximală a ulnei)
drept o fractură Monteggia inversată, având mecanisme
de producere asemănătoare.
Evoluţie şi prognostic
Bine redusă şi imobilizată, fractura are un prognostic
bun, cu rezerva unei limitări uşoare a mişcărilor de
pronaţie-supinaţie şi flexie-extensie a cotului, dar la copil
recuperarea funcţională este aproape întotdeauna
completă.
Dificultăţile de tratament explică frecvenţa com-
plicaţiilor.
- redoare de cot
- consolidare vicioasă pe ulnă şi, excepţional,
pseudartroza
persistenţa luxaţiei capului radial-Prognosticul
funcţional este agravat de:
osificări periarticulare
sinostoza radio-cubitală
o eventuală subluxaţie radio-ulnară inferioară, care
atrage după sine jenă în mişcările articulaţiei mâinii
leziuni nervoase prin lezarea nervului radial profund.
Tratament
1. Tratament ortopedic
Reducerea ortopedică este relativ uşoară imediat
după producerea fracturii; un ajutor exercită o tracţiune
puternică asupra antebraţului, în timp ce chirurgul
exercită o presiune asupra capului radial-dinainte-înapoi
supinaţia favorizând reducerea. Reducerea este
941
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
menţinută apoi prin
imobilizarea antebraţului în fiexie şi semipronaţie. La
copil acest tratament este suficient, reducerea este
stabilă, imobilizarea menţinându-se aproximativ 21 de
zile.
Dacă nu se intervine precoce, breşa capsulară şi
ligamentul inelar se retracta, ulna se consolidează vicios,
iar luxaţia capului radial este impasibil de redus (fig.
IV.12.20).
Fig. IV.12.20 - Fractură Monteggia — aspect preoperaior.
în majoritatea cazurilor, luxaţia capului radial se
corectează automat cu rezolvarea fracturii ulnare. 2.
Tratament chirurgical
Este indicat întotdeauna Ia adult şi în cazurile de eşec
al tratamentului ortopedic, la copil.
Se practioă osteosinteză ulnei cu broşe Kirschner;
abordul capului radial trebuie evitat, exceptând situaţiile
în care el rămâne ireductibil.
Repunerea sângerândă a capului radial necesită
îndepărtarea elementelor interpuse între el şi ulnă, ca şi
reconstituirea ligamentului inelar prin plastie (bandeleta
din triceps sau din fascia lata).
Indiferent de situaţie, la copii trebuie evitată rezecţia
capului radial datorită riscului unei osificări periarticufare
care limitează pronc-supinaţia, sau poate duce la apariţia
unei sînostoze sau a cotului valg.
41
IV L2.5.
FRACTURILE OASELOR CARPIENE
Fracturile oaselor carpiene sunt frecvent asociate cu
fracturi aie oaselor antebraţului, interesând toate
elementele masivului carpian, dar cu o frecvenţă foarte
inegală,
în statistica sa pe 170 cazuri, Snodgrass găseşte 144
fracturi de scafoid (85%), 11 de semilunar, 7 de
piramidai, 3 de trapez, 2 de os mare şi câte 1 de pisiform,
trapezoid şi os cu cârlig.
Caracterele anatomice comune ale fracturilor oaselor
carpiene:
datorită multiplelor faţete articulare cartila-ginoase,
aceste oase sunt puţin şi inegal vascu-larizate
cel mai adesea sunt fracturi articulare şi frecvent se
însoţesc de leziuni ligamentare, ceea ce explică redările
ulterioare
în cea mai mare parte, aceste fracturi interesează
defileul anatomic al canalului carpian.
Mod de producere:
Există două modalităţi de producere şi anume:
prin traumatism direct, când agentul vulnerant izbeşte
direct masivul carpian fracturând unul sau mai multe
oase, sau tot prin şoc direct când printr-o mişcare de
abducţie forţată, stiloida radială fracturează scafoidul
prin mecanism indirect, cel mai frecvent, când
inserţiile ligamentare sunt puse în tensiune, brutal.
Simptomatologie
Semnele clinice comune, sunt destul de sărace. Pe
primul Ioc se situează durerea apărută brusc şi uşoara
tumefacţie; echimoza şi crepitaţiile osoase sunt semne
inconstante şi nesemnificative.
Doar în fractura scafoidului se întâlnesc o serie de
semne localizate la nivelul tabacherei anatomice şi care
sunt concludente.
Examen radiologie
Radiografia este singura capabilă să stabilească
bilanţul exact al leziunilor osoase şi să precizeze
conduita terapeutică.
S42
De multe ori incidenţele standard, faţă şi profil, nu
identifică traiectul de fractură care poate fi foarte fin şi
atunci se apelează la incidenţe suplimentare.
Tratament
Tratamentul fracturilor oaselor carpiene suscită o
varietate de opinii având în vedere consolidarea tardivă,
frecvenţa mare a pseudartrozelor şi necrozelor
ischemice ce pot surveni. în genere se recomandă o
imobilizare în aparat gipsat 2-3 săptămâni şi recuperare
funcţională prin mişcări şî masaje începute precoce,
imediat după înlăturarea imobilizării.
în cazul fracturii scafoidului, se recomandă intervenţie
chirurgicală cu efectuarea osteosintezei cu şurub.
IV 12.6.
FRACTURILE OASELOR
METACARPIENE
Sunt fracturi destul de frecvente şi de o mare
diversitate:
Au drept cauză un mecanism direct prin acţiunea
agentului traumatic asupra zonei metacar-piene, dar cel
mai frecvent, un mecanism indirect prin tendinţa de
exagerare a curburilor normale.
Traiectul este de obicei oblic în jos şi înainte, dar
poate fi şi transversal, mai ales după un traumatism
direct (fig. 1V.12.21), sau spiroid, când fractura se
produce printr-un mecanism de torsiune.
Fig. IV.12.21 - Fractură Monteggia - aspect postoperator.
Când există deplasare, această realizează o
anguiaţie posterioară; fragmentul-proximal fixat la carp
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
se deplasează puţin, pe când cel distal se basculează
dinapoi înainte.
Deplasarea este puţin sesizabilă când este fracturat
un singur metacarpian, mai ales al treilea sau sl patrulea,
deoarece fragmentele sunt menţinute de formaţiunile
aponevron'ce şi musculare vecine care se insera pe
metacarpienele intacte. Când sunt fracturate mai multe
metacarpiene, deplasarea este, din contră, importantă,
punând sub tensiune tendoanele extensorilor şi
tegumentele posterioare.
Din punct de vedere clinic, se întâlneşte durere vie
exacerbată la presiune digitală şi la mişcări active sau
pasive ale degetelor, edem al feţei posterioare a mâinii şi
echimoză.
Pentru a stabili diagnosticul de certitudine, mai ales
când este fracturat un singur metacarpian, este necesară
efectuarea a două clişee radiogra-fice în incidenţele
clasice.
Tratamentul diferă în funcţie de gradul de deplasare a
fragmentelor. în fracturile fără deplasare se imobilizează
mâna în aparat gipsat în uşoară fiexie a degetelor pentru
2-3 săptămâni. în fracturile cu deplasare importantă, se
procedează la reducere ortopedică tracţionând de degete
în axul lor, sub anestezie locală sau generală. Pentru a
evita repetarea deplasării, degetele vor fi imobilizate în
fiexie lejeră 3 săptămâni. Când nu se reuşeşte reducerea
ortopedică, se apelează la tratament chirurgical,
efectuându-se osteosinteză cu placă şi şuruburi.
IV.T2.7.
FRACTURILE FALANGELOR
Se întâlnesc frecvent la copii, fiind produse prin
strivire, cel mai adesea, sau prin acţiunea directă a
agentului traumatic.
Falanga proximală se fracturează cel mai frecvent,
aproximativ 50% din totalul fracturilor de falange, cea
distală este interesată în circa 30% din cazuri, pe când
cea medie este mai protejată. Falangele razei radiale
sunt mai expuse la fracturi decât cele cubitaie.
Deşi falangele au dimensiuni reduse, se întâlnesc atât
fracturi diafizare, cât şi epifizare.
Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic sau
spiroid. în fractura diafizară a falangei proxi-maie,
deplasarea fragmentelor este inversă ceiei din fractura
941
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor membrului toracic la copil
metacarpieneior;
fragmentele sunt basculate înainte sub efectul tonusului
interosoşilor şi lombricalilor. Terapeutica este orientată
de această deplasare; fragmentul superior în fiexie
trebuie aliniat în prelungirea celui inferior pentru a
permite fiexia falangei pe metacarpian.
în cazul falangei medii, deplasarea, când există, este
mai puţin importantă decât la nivelu! falangei proximale şi
depinde de sediul fracturii în raport cu inserţia tendonului
flexorului superficial.
Fractura falangei distale prezintă unele particularităţi
prin sediul său. Astfel se pot întâlni fracturi prin strivire, în
majoritatea lor cominutive şi fracturi prin fiexie forţată,
când focarul se deschide în exterior şi unghia este
decolată.

Fig. IV.12.22 - Fractură falangă proximală deget IV.

Tratamentul în toate cazurile de fractură a falangelor

constă în încercarea de aliniere şi axare a fragmentelor
prin extensie şi imobilizare în aparat gipsat pentru 3
săptămâni.
întrucât este necesară o reducere perfectă, fără
anguiaţie sau decalaj, aproape în majoritatea cazurilor se
apelează la reducere chirurgicală, şi -osteosinteză cu
broşe Kirschner.

94
3

42 941

IV13.
LUXAŢ11LE ARTICULAŢIILOR CENTURII SCAPULARE Şl ALE
MEMBRULUI TORACIC
ZENO OPRÎŞ
IV. 13.1.
LUXAŢIA ACROMIO-CLAVICULARĂ
rv . i 3 .i.i. ______ _ diferenţiem două clasificări.
Definiţie
Luxaţia acramio-ciaviculară este forma majoră a
leziunilor ligamentare aie acestei articulaţii. Entorsa este ligamentul conoid, mai intern şi posterior decât
în realitate muit mai frecventă. Diagnosticul acestor
leziuni este uşor, dacă nu vom omite examinarea
articulaţiei acromio-claviculare. incidenţa sechelelor, în
absenţa tratamentului, este foarte controversată, ceea
ce explică diversitatea abordărilor terapeutice.
IV. 13.1.2. Rapel
anatomic
Clavicula se articulează medial cu sternul, şi lateral
cu omoplatul. Această ultimă articulaţie pune în contact
acromionul cu extremitatea externă a claviculei. IV13.1.3.
Articulaţia acromio-claviculară este plană, suprafeţele
articulare oblice, putând aluneca, una în raport cu Rapel fiziopatologic
cealaltă, în toate direcţiile. Prezenţa elementelor
capsulo-ligamentare de coeziune limitează mult
amplitudinea mişcărilor între claviculă şi acromion.
Stabilitatea articulaţiei se bazează pe:
43
ligamentele acromio-claviculare care întăresc capsula
articulară;
ligamentele coraco-claviculare, foarte eficiente, situate
mai medial:
aceste ligamente se întind de la partea superioară a
apofizei coracoide la faţa inferioară a claviculei,
distingem schematic:
ligamentul trapezoid de formă patrulateră, dispus în plan
sagital,
precedentul, de formă triunghiulară, dispus în plan
frontal,
cele două ligamente realizează un semicon fibros cu
poiul inferior, care solidarizează clavicula la omoplat;
şapa musculo-aponevrotică trapezo-deltoidiană,
inserţiile terminale ale trapezului superior aflân-du-se
înapoia articulaţiei acromio-claviculare. inserţiile de origine
ale deltoidului anterior, aflăndu-se înaintea acestei
articulaţii. Intre aceşti doi muşchi, o lamă fibroasă joacă
rolul'de chingă în timpul mişcărilor umărului (fig. IV.13.1-4).
Etiopatogenie. Cel mai des implicat este traumatismul
direct asupra umărului, reprezentat de căderi, sporturi
violente (rugby), accidente rutiere (cu precădere
motociciism).
Mecanismul patogenic. Forţa vulneranta coboară brutal
acromionul, clavicula neînsoţindu-l în această deplasare.
Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei
Fig. TV.13.1 - Umărul drepi din profil.
Fig. fV.13.3 - Scheletul umărului văzut din râiă. 60 -
Luxaţiile articulaţiilor ceniurii scaputare şi ale membrului toracic
Se produc astfel leziuni mai muit sau mai puţin întinse ale
eiementeior de coeziune scapulo-claviculare.
ligamentul aeram i-coracoidîan
Fig. IV.13.4 - Ugamentele acromio-claviculare, acromio-coracoi-dian şi
coraco-claviculare.
Clasificare. în funcţie de leziuni, disjunctive
acromio-claviculare sunt împărţite în trei stadii. După
importanţa acordată rolului chingii deito-trapeziene,
Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues. Este
complexă şi cuprinde:
Stadiul I - în care ligamentele acromio-claviculare sunt
primele afectate:
fie o simplă distensie Hgamentară, realizând o entorsă
benignă fără consecinţe asupra stabilităţii. Există în plus,
un ecart articular discret (căscare) pe clişeele în tracţiune;
fie ruptură ligameniară realizând o entorsă gravă cu
ecart articular permanent. Acest ecart se traduce clinic
prin mobilitatea „în clapă de pian". Radiologie, ecartul
dispare în abducţie (manevra Glorion şi Dalplace);
Stadiul II - asociază o atingere a ligamentelor
coraco-claviculare prin ruptură sau dezinserţie.
Instabilităţii în clapă de pian i se adaugă o deplasare
posterioară a claviculei, tradusă clinic prin sertar
antero-posterior, iar radiologie printr-o sub-luxaţie
posterioară a claviculei pe profilul axilar.
Stadiul III - corespunde unei leziuni a chingii
delto-trapeziene. Clinic se traduce printr-o agravare netă a
instabilităţii (mar ales cea în clapă de pian). Clavicula
pcate străpunge chinga delto-trapeziană, proeminând sub
pielea fosei supraspinoase. Radio-
945
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
logic leziunile corespund unei luxaţii claviculare, evidentă
pe clişeele de faţă şi de'profil. Examenul clinic. Anamneză evidenţiază, ce! mai des,
Clasificarea Allman (1967} este mai răspândită şi noţiunea de cădere pe umăr, urmată de o durere în partea
mai simplă (fig. IV.13.5). superioară a umărului. Impotenţa funcţională este
Stadiul I - reprezintă o leziune parţială a aparatului parţială.
capsuio-ligamentar acromio-clavicular. Pe pian clinic este Inspecpa se face de. manieră comparativă, pe un
vorba despre o entorsă benignă, fără nici o instabilitate bolnav dezbrăcat până la brâu, aşezat sau în picioare.
(fig. IV. 13.5, l). Poate pune în evidenţă:
Stadiul II - ne aflăm în prezenţa unei rupturi a - o tumefiere la nivelul articulaţiei acromio-claviculare;
aparatului capsuio-ligamentar acramio-clavicular. Pe plan o proeminenţă a extremităţii externe a claviculei;
clinic este o subluxaţie. Există o mică mobilitate de sus în mişcările active ale braţului sunt posibile, dar limitate
jos, în clapă de pian, dar fără mobilitate dinainte spre de durere.
înapoi (sertar) (fig. IV.13.5, »). Palparea caută într-o manieră comparativă două
Stadiu! III - este o ruptură a ligamentelor semne majore:
acromio-claviculare şi cofaco-claviculare. Pe plan clinic mobilitatea .în clapă de pian" a extremităţii externe a
este -o luxaţie. Clavicula poate fi mobilizată de sus în jos claviculei, apăsarea cu degetul examinatorului coborând
(clapa de pian) şi dinainte spre înapoi (sertar) (fig. IV.13.5,
proeminenţa acestei extremităţi;
III). sertarul antero-posterior al claviculei: o mână fixează
Uneori clavicula perforează şapa
acromionui, în timp ce, claviculei, prinse între policeie şi
musculo-apo-nevrotică, realizând .după unii autori, un
arătătorul celeilalte mâini, i se imprimă mişcări
stadiu IV.
antero-posterioare. Astfel, se apreciază amplitudinea
mişcărilor anormale şi reductibi-Irtatea tor;
mobilitatea pasivă a articulaţiei gleno-hume-rale este
normală.
în luxaţii, proeminenţa claviculei este patentă, iar
mobilitatea este prezentă.
Alunei când şapa trapezo-deltoidiană este ruptă, vom
constata, fie o deplasare majoră generată de leziuni
întinse, fie o deplasare ireductibilă produsă prin
atingere parţială a ruptura ligamentelor ruptura ligamentelor perforarea şapei de către claviculă, care nu mai poate
elementelor capsulo- acromio-claviculare acromio-claviculare, reveni la loc.
ligamentare acromic- coracc-claviculare,
Examenul clinic va depista eventualele complicaţii sau
claviculare luxaţia articulaţiei
leziuni asociate locaie sau generale.
Fig. iV.13.5 - Leziune acramio-clavictilarâ. Examenul radiologie. Vom solicita cel puţin două
clişee:
un clişeu din faţă al articulaţiei acromio-claviculare, cu
bolnavul în picioare sau aşezat, cu braţul atâmându-i de-a
IV 13.1.4. _________________________ lungul corpului, pentru a nu masca o eventuală
ascensiune a claviculei;
Simptomatologie şi diagnostic
946
un clişeu de profil axilar, care permite aprecierea unei
eventuale deplasări posterioare a claviculei.
Unii autori recomandă utilizarea unui clişeu dinamic:
este vorba despre o incidenţă acromioclavi-culară de faţă,
la un bolnav „în picioare", cu membrele superioare
atârnând de-a lungul corpului şi purtând o greutate de 10
kg. Vom accentua astfel decalajul claviculei, diferenţiind
stadiul II de stadiul III. Pentru a putea furniza informaţii
valabile, clişeul dinamic necesită două precauţii:
- încărcarea ambelor membre superioare;
- relaxare musculară completă în momentul
executării radiografiei. într-adevăr, dacă pacientul suportă
încărcarea ca şi cum ar prinde două valize, el va avea
tendinţ2 să ridice umerii, iar deformaţia va fi mascată,
motiv pentru care pentru a evita eroarea, greutăţile vor fi
aplicate direct la încheieturile pumnilor, cu ajutorul unor
brăţări, cătuşe, legături în 8. -
Examenul radiologie permite:
vizualizarea deplasărilor claviculei;
măsurarea ecarîulul snter-acromio-clavicular; ■
stabilirea diagnosticului diferenţial cu fractura sfertului
extern al claviculei, care în treacăt fie spus, pune
probleme terapeutice similare;
eliminarea unei fracturi asociate a centurii scapuiare.
Bilanţul clinic. Leziunea acromio-claviculară poate fi
clasată în tjet siadii: Stadiul I:
- există durere, fără mobilitate anormală la nivelul
articulaţiei acromio-claviculare;
- examenul radiologie este normal;
- este vorba despre o entorsă benignă, corespunzând
uneî lezări parţiale a ligamentelor acromio-claviculare.
Stadiul II:
durerea este mai importantă, fiind prezenta şi o
tumefacţie locală;
există o mobilitate în cfapă de pian, dar fără sertar;
examenul radiologie evidenţiază o subluxaţie
claviculară pe clişeele de faţă, fără recul al claviculei pe
clişeele axilare;
Luxapîte arUculapilor centurii scapuiare şi aie membrului toracic
ne aflăm în faţa unei rupturi a ligamentelor
acromio-claviculare.
Stadiul III:
capătul extern al claviculei proemină evident sub piele.
Semnul clapei de pian şi sertarul suni prezente;
radiografiile evidenţiază o dislocare
acromio-claviculară, din faţă şi din profil;
este o luxaţie acromio-claviculară, generată de ruptura
ligamentelor acromio-claviculare, dar mai ales de ruptura
ligamentelor caraco-ctaviculare;
poate exista în plus, dar nu sistematic, o perforare a
chingii trapezo-deltoidiene.
IV. 13.1.5. ____________
Evoluţie
Tratamentul stadiilor 1 şi 11 este conservator.
Controversa terapeutică se referă la luxaţiile
acromio-claviculare, unii fiind partizanii tratamentului ne-
sângerând, alţii adepţii reparării chirurgicale.
în absenţa refacerii ligamentelor, vom remarca doua
tipuri de sechele:
sechelă estetică prin proeminenţa claviculei;
sechele funcţionale:
durere acromio-claviculară;
- oboseală la munci în elevaţie sau purtatul de
greutăţi;
- limitarea mişcării de lansat-aruncat la sportivi.
Aprecierea frecvenţei şi gravităţii sechelelor
funcţionale diferă după autori, dar toţi recunosc că:
- există leziuni în stadiul Iii bine tolerate;
nu există o corelaţie între Vmportanţa.deforma-ţiei şî
toleranţa funcţională;
puţini dintre bolnavi se plâng de sechele funcţionale.
Repararea chirurgicală, în afara complicaţiilor clasice
aie oricărei chirurgii, expune:
- la probleme estetice: cicatrice urâtă;
947
 - la probleme legate de material: migrarea sau
ruperea breşelor, infecţia.
Doar chirurgia permite, în stadiul III, stabilizarea
articulaţiei.

IV. 13.1.6.
Tratament
Când ligamentele coracc-claviculare nu sunt rupte
(stadiile I şl II), majoritatea autorilor sunt pentru
tratamentul nesângerând. El vizează calmarea durerilor şi
imobîiizarea membrului superior, de la 10 zile la 3
săptămâni, după contextul clinic. Unii încearcă coborârea
claviculei cu un etastoplast. alţii utilizează aparate
destinate să imobilizeze membrul şi să coboare clavicula.
în marea majoritate a cazurilor şi „în pofida" tratamentului,
urmărite sunt favorabile.
Când ligamentele coraco-claviculare sunt rupte,
tratamentul este controversat
Adepţii tratamentului nesângerând utilizează diferite
aparate:
al căror scop este să înalţe braţul şi implic-S
acromionui, şi să coboare clavicula. Menţinerea reducerii
timp de câteva săptămâni este delicată (45 zile);
pacientul trebuie să coopereze peifect la tratament.
Trebuie revăzui de două ori pe săptămână, pentru
controlul reducerii şi punerea sub tensiune a
dispozitivului;

946 947
 Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi a/e membrului toracic
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
această metodă, fracturii din proximitate, ar compromite iremediabil în toate cazurile, intervenţia chirurgicală va fi urmată de
poate pentru că este rău apiicată, are ca rezultat adesea funcţia şi mobilitatea articulaţiei; imobilizare, apoi de reeducare (fig. IV.13.9r24). . .
un eşec anatomic (deformaţie dizgraţioasa). Cu toate abordul chirurgical permite, în toate cazurile,
evidenţierea unei perforări a şapei musculare
acestea, adepţii ei afirmă cu temei că sechelele
trapezo-deltoidiene şi repararea acesteia;
dureroase şi funcţionale sunt rare;
tratamentul sângerând va fi avut în vedere mai ales
explicaţia acestor toleranţe paradoxale rezidă
la sportivi, la muncitorii supuşi unor eforturi mari, la
probabil din integritatea şapei trapezo-deltoidiene,
perforarea acestei chingi musculo-aponevrotice fiind cea
care, în timp, face ca luxaţia să devină dureroasă.
Adepţii tratamentului sângerând militează pentru o
reducere şi stabilizare solide şi durabile, garanţii
teoretice ale unui bun rezultat final. Există numeroase
tehnici de reparare:
ligamentele coraco-ciaviculare sunt adesea Fig. 1V.13.11 - Luxaţie acromio-ciaviculară recentă. Ambroşaj transarticular
di-lacerate, repararea lor fiind iluzorie. Pot fi înlocuite fie VTemstein.

prin ligamentul acromio-coracoidian, care este detaşat

de pe acromion şi inserat pe claviculă, fie utilizând un sechelari (fig. IV.13.6-8).
ligament protetic (fascia lata, tendon armate sau nu cu
sârmă etc.);
înşurubarea directă clavrcuio-coracoidîană nu are Fig. W-13.6 - Proeminenta capătului extern ai claviculei.
susţinere fiziologică;
Dewar şi Barrington au propus, în 1965, transferarea
vârfului coracoidei (pe care este inserat coraco-bicepsul,
recte coracobrahialul + capătul scurt al bicepsului
brahial) pe claviculă. Această intervenţie realizează o
reducere dinamică a deplasării claviculei, fiind propusă Fig. IV.13.12 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Witt.
iniţial în luxaţiile vechi. Mulţi autori o utilizează astăzi şi în
luxaţiile recente. Fixarea cu şurub, pe claviculă, a
vârfului coracoidei, în ax sau pe lat, nu are relevanţă
Fig. 1V.13.9 - Procedeul Dewar-Bam'nglon.
decât în plan estetic, prima modalitate fiind mai
dizgraţioasă;
majoritatea procedeelor de reparare necesită o
imobilizare strictă a articulaţiei acromto-clavicu-fare,
care este realizată fie prin ambroşare, fie prin înşurubare
(cu titlu temporar, de 3-4 săptămâni);
rezecţia izolată a extremităţii externe a claviculei
poate fi practicată în tratamentul sechelelor dureroase
(artroză acromio-ciaviculară);
rezecţia susmenţionată, urmată de modelarea în
muştiuc a capătului medial al claviculei şi inserarea în
tranşa rezecţională a capătului - detaşat de pe acromion
- al ligamentului acromio-coracoidian, consiiluie
substanţa operaţiei propuse de Weaver şi Dunn,
operaţie indicată atât în luxaţiile acromlo-claviculare, cât Fig. IV.13.10 - Plasfi'e ligamentarS cu ligament acromio-coracoidian. Broşaj
acromio-clavicular.
şi în fracturile capătului extern al claviculei, situaţie în c

care blocarea îndelungată a articulaţiei Fig. IV.13.13- Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Furst
acromio-claviculare, necesară pentru vindecarea
Fig. 1V.13.B — Luxaţie acrornio-clavicuiară recentă. Ambroşaj paraarticular
948 după procedeul Bonier. 949
 Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi a/e membrului toracic
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 1V.13.14 - Luxate acvomio-ciavicularâ. Artrosintezâ cu sârmă. Procedeul

Mitchell.

948 949
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxatiile articularilor centurii scapulare şi a/e membrului toracic

Fig. IV.13.24 — Luxaţie acromio-claviculafă veche. Ligamento-piastie cu

g. IV.13.1S - Luxaţie acromio-clavicufarii. Procedeul Doboşiu. Fig. iV.13.18 - Luxaţie fascie după procedeul Jonasch: a. stabilizarea intra-operatorie cu sârmă; b.
acromio-ciaviculară. Plastie
rezultat finai; c. traseul fasciei.
Procedeu! Steindler. cu fascie.

Fig. IV.13.21 - Luxaţie acromîo-ciaviciiiară. Procedeul Carrell.

rv.13.2. _______
LUXAŢIA UMĂRULUI

IV13.2.1. __________
Noţiuni preliminare

Este cea mai frecventă dintre luxaţiile articulare.

Tratamentul său este o urgenţă. Ea prezintă numeroase
forme clinice şi multiple complicaţii.
Problematica luxaţiei umărului, mascotă a exa-
minatorilor, este vastă, dar este greu de circumscris, în
Fig. IV.13.16 - Luxafje acromio-ciaviculară. Procedeul Bosworth. puţine pagini, o afecţiune a cărei bibliografie începe de ia
Fig. IV.13.19 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Vargas, Fig. IV.13.22 — Luxaţie acromio-ciaviculară veche. Plastie cu fascie după Hipocrat şi care este totdeauna de actualitate.
procedeul Bunnell, maniera I. Anatomie funcţională. Umărul este un complex
articuiar. Luxaţia zisă „a umărului" se referă la
scapuio-humerală, care de fapt cuprinde ea însăşi două
articulaţii: gleno-humerală şi subacromio-coraco-idiană.
Articulaţia gleno-humerală este cea direct implicată în
luxaţie (fig. IV.13.25). Ea cuprinde:
pe de o parte, capul humerai, a cărui parte articulară
reprezintă o treime de sferă;
pe de altă parte, cavitatea gtenoidă a omoplatului,
strâmtă şi pu|in profundă.
îmbucarea pieselor osoase este asemănătoare cu
cea dintre o minge de fotbal şi o farfurie. Stabilizarea
acestei îmbinări este reaiizată de următoarele elemente:

Fig. rv.13.17 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul

Marsctiner. Fig. iV.13.23 — Luxaţie acromio-ciaviculară veche. Plastie cu fascie după
Fig. IV.13.20 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Cadenat. procedeul Bunnell, maniera a ll-a.
950
951
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.13.25 - Articulaţia glena-humerală dreapta. Vedere de sus.
Elementele pasive sunt următoarele:
un inel fibrocartilaginos, bureletu) glenoidian, aplicat
pe marginea cavităţii glenoidiene, va mări adâncimea
acesteia;
o capsulă articulară, cu armături iigamentare,
amarează circumferinţa capului humeral ia circumferinţa
glenei. Ansamblul realizează o cavitate închisă:
gleno-humerală.
Elementele active sunt următoarele:
- o şapă musculo-tendinoasă, venind de la omoplat,
să coafeze capul humeral, este coafa rotato-rilor. într-o
accepţie anatomică iargă, ea este formată dinainte spre
înapoi din: - muşchiul subscapular înainte; - supraspinos
în sus; - subspinos şi rotundul mic înapoi.
Aceasta coafa a rotatorilor are o dublă funcţie: 1.
menţinerea congruenţei gleno-humerale; 2. mobilizarea
capului humeral.
Ea este cheia fiziologiei acestei articulaţii, deoarece
permite umărului să asocieze două performanţe
contradictorii pentru o articulaţie; 1. mare mobilitate; 2.
stabilitate.
Bicepsul, cu lunga sa porţiune intraarticulară, care se
reflectă pe capul humeral, contribuie doar accesoriu la
stabilitatea acestuia.
Ceilalţi muşchi ai umărului sunt mai ales motori
(non-stabilizatori).
Articulapa subacromiocoracoldiană alcătuită din:
în sus, o boltă osteoFibroasă constituită dinainte spre
înapoi de coracoidă, ligamentul acromio-coracoidian,
acromionul;
în jos, capul humeral, acoperit de inserţiile muşchilor
coafei rotatorilor;
între cele două, o voluminoasă bursă «se-roasă»;
bursa subacromio-deltoidiană.
Există deci un spaţiu de alunecare, lubrifiat, între polul
superior al humerusului şi plafonul scapu-952
Iar. Articulaţia subacromio-coracoidiană nu comunică cu
glenc-humerala. Vom reţine că:
Articulaţia scapulo-humerală are posibilităţi dinamice
neegalate de alte articulaţii. Toate sectoarele de
mobilitate sunt prezente şi ample.
Mai mult, mobilitatea omoplatului în raport cu toracele
măreşte aceste posibilităţi.
Âoducţra pune în joc deltoidul şi supraspinosul. în
timpul primelor grade de abducţie, puternicul deltoid are
tendinţa să luxeze capul humeral spre sus,
supraspinosului revenindu-i sarcina de a reţine capul,
angajându-l armonios sub bolta acromio-coracoidiană.
Deasupra orizontalei, abducţia umărului nu mai implică
scapulo-humerala, ea făcân-du-se graţie basculării
omoplatului pe torace.
Mobilitatea umărului este definită prin raportare la
poziţia anatomică de referinţă. Astfel, rotaţia anatomică
neutră este obţinută atunci când cu braţul de-a lungul
corpului, cotul fiind flectat la 90°, antebraţul este în pian
sagital. Această rotaţie 0 de referinţă, este de fapt diferită
de poziţia zisă «de repaus» sau «funcţională» a umărului
care este în rotaţie internă. Mai prozaic, poziţia de repaus
este aceea pe care o adoptă umărul în timpul micţiunii la
bărbat.
Fiziopatologie. Luxaţia umărului este o leziune a
adultului tânăr. Traumatisme identice, ia copii şi vârstnici,
vor produce mai ales fracturi ale extremităţii superioare a
humerusului.
Luxaţia cea- mai Frecventă este luxaţia anterioară.
Survine cel mai des, în urma unei căderi pe mână sau cot,
umărul fiind în abducţie-rotaţie extemă. Datorită şocului,
capul humeral transformat în «berbec», n-are altă ieşire
decât partea antero-inferioară a articulaţiei.
Această deplasare a capului poate provoca mai multe
leziuni:
- o decolare capsulo-periostală In partea anterioară a
glenei (fig. IV.13.26), descrisă în 1890 de Broca şi
Hartmann, decolare pe care ei o incriminează în geneza
recidivelor. Bankart descrie, în 1890. două tipuri de luxaţie
anterioară, după poziţia braţului. în primul tip, capul
traversează partea slabă antero-inferioară a capsulei,
situaţie în care capsula, după repunere, are şanse bune
de cicatrizare, în cel de al doilea tip, capul sfâşie bureietul,
capsula şi periostul părţii anterioare a colului omoplatului.
După acest tip de leziune, cicatrizarea nu se face, iar
drumul recidivei este deschis;
- o eroziune sau o fractură parcelară a marginii
antero-inferioare a glenei. într-adevăr, stadiul fe-zional
mai presus de dezinserţia bureletului, este cei al
fracturii-separare sau fracturii cu tasare a rebordului
anteroinferior al glenei. Această leziune poate trece
neobservată pe un clişeu de faţă.
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic
Numeroase lucrări vorbesc despre o rctaţie externă a
braţului, lucru care este inexact în plan strict anatomic,
pentru că rotaţia nu este extemă decât în raport cu poziţia
de repaus a umărului.
Clinica luxaţiei posterioare este mult mai înşelătoare.
Efectiv bolnavul este în poziţie de imobilizare a membrului
superior. Atitudinea iui nu este suspectă. Conturul
umărului pare normal, nu totdeauna putând fi percepută
bombarea posterioară a capului. Trebuie, deci, testată
totdeauna rotaţia externă, care în luxaţie este imposibilă.
Fig. IV.13.26 - Decolare capsulo-periostală anterioară.
Pe de alta parte, vom cerceta această rotaţie externă,
la un epileptic, în faza postcritică. Răsucirea membrului şi
Clişeul de profil al glenei va arăta frecvenţa şi
modificările de tonus în stările de rău epileptic, sunt mari
importanţa deficitului glenoidian. Computertomo-grafia în
furnizori de luxaţie posterioară.
acest caz este de mare folos. Fractura glenei poate fi
Aspectul luxapilor inferioare este prea spectacular
majoră, interesând un sfert sau mai mult din suprafaţa
peniru a trece neobservat (statuia Libertăţii). în realitate,
glenoidiană. în acest caz, ea este evidentă, repunerea şi
există mai multe grade de abducţie, legate de poziţia
osteosinteza fragmentului osteocartilaginos, reclamând
capului care se aşază doar sub-glenoidian, sau mai jos
intervenţia imediată;
de-a lungul marginii axilare a omoplatului (varietate zisă
- fractura marginii posterioare a capului: impactul
«erecta»).
capului humeral luxat cu rebordul glenoidian provoacă o
Examenul radiografie confirmă diagnosticul şi are o
fractură-tasare a părţii postero-supe-rioare a capului.
mare contribuţie la bilanţul complicaţiilor. O precizare
Această leziune, descrisă de Malgaigne, este cunoscută
anatomică este necesară: articulaţia scapulo-humerală nu
de angfo-saxoni sub numele de «leziunea Hill-Sachs».
Frecvenţa acestei «ancoşe» este diferit apreciată de este situată nici în plan frontal, nici in pian sagital, ci într-un
autori, de la 10 la 50%. Problema nu o constituie prezenţa plan situat la 45" faţă de cele două. Astfel că, un clişeu
strict de faţă (cel care degajă interlinia articulară) trebuie
sau nu a acestei ancoşe, ci talia ei. într-adevăr, un
făcut înclinând raza cu aproximativ 45°, în raport cu planul
«defect» posterior mare va favoriza luxaţia recidivantă.
frontal în care se găseşte pacientul. Cu puţină experienţă,
Defectul important este vizibil, prin transparenţă pe
un bun clişeu de faţă permite evocarea tuturor
clişeele din faţă, putând deforma capul humeral în
diagnosticelor.
«halebardă», «toporaş». Pentru evidenţierea micilor
- în luxaţia anterioară, capul este deplasat în jos şi
defecte, sunt necesare clişee de faţă ale umărului, cu
înăuntru. .
humerusu! în diferite grade de rotaţie internă.
- î n luxaţia posterioară, nu există deplasare în înălţime
După importanţa iraumatismului iniţial distingem
(ceea ce derutează!), ci doar o încălcare radiografică- între
schematic două categorii de umeri:
capul humeral şi gienă. Din nefericire această
umeri «stabili»: traumatismul iniţial a fost violent. Ne
încălcare-intricare, este des observată în practică, în
putem teme de complicaţii; dar, dacă toate consecinţele
absenţa oricărei luxaţii. Este suficient ca radiografia să nu
traumatismului au fost reparate, nu ar trebui să observăm
fie executată strict
recidive;
umeri «instabili»: traumatismul iniţial era ne-
semnificativ. Luxaţia ar fi explicată pnntr-o laxitate
iigamentară, sau un defect de talie sau orientare a glenei,
poate o disfuncţionalitate musculară. Recidiva cu
probabilitate crescută este de temut.
Elemente de diagnostic. Semnele de luxaţie
anterioară sunt clasice şi cu excepţia subiecţilor deosebit
de musculoşi sau adipoşi, diagnosticul este unu! de
inspecţie. La cea mai mică îndoială semnul fidel al lui
Berger (abducţia ireductibilă), va risipi incenitudinile.
953
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
«din faţă», pentru ca
suprapunerile radiologice să realizeze un fals aspect de
încălecare.
în luxaţia inferioară, capul se găseşte mai mult sau
mai puţin sub glenă, cu humerusul în abducţie netă. Nu
trebuie interpretate ca iuxaţii traumatice inferioare,
aspectele de deplasări inferioare ale capului humeral,
fără abducţie, cum se văd în atoniile musculare
posttraumatice sau în paraliziile de deltoid.
în practică şi pentru mai multă siguranţă, se impune şi
clişeul de profil, singurul care probează formal, sensul
luxaţiei. Există numeroase variante ale radiografiei de
profil a articulaţiei scapulo-humeraie, care acoperă toate
eventualităţile. Astfel:
Profilul axilar - realizarea sa clasică, care presupune
tubul radiogen sus, film la subsuoară cu braţui în
abducţie, este prea dureroasă, în traumatismele
umărului. Acest clişeu trebuie obţinut, în decubitus, cu
raza incidenţă intrând prin scobitura axilară, braţul în
discretă abducţie şi filmul plasat pe umăr. în aceste
condiţii, profilul axilar este practic realizabil totdeauna (fig.
IV.13.27-31).
Fig. 1V.13.27 - Profil axilar. 1. capul humeral; 2. glena; 3. cora-coida; 4. Iroîiinul;
5. acromiorsul; 6. intertinia acromio-ciaviculară: 7. clavicula.
- Profilul transtoracic - este cel mai des realizat, dar
cel mai puţin grăitor. Efectiv, numeroasele suprapuneri
scheletale fac din el profilul cel mai greu de interpretat.
în locui lui, vom prefera profilul omoplatului: pe
această incidenţă, sensul luxaţiei este perfect vizibil.
Singura suprapunere este cea a capului humeral, pe
glena văzută de faţă. Această incidenţă nu necesită
mobilizarea membrului.
Profilul lui Bloom şi Obata permite, de asemenea,
tranşarea poziţiei antero-posterioare a capului
954
Fîg. [V.13.28 - Umărul de faţă: articulaţia scapuic-humeralâ degajaţi. 1.
interiinia gleno-humerală; 2. glena; 3. coracoida; 4. capul humeral; 5. lrohiterul;
6. Ironinui; 7. acromionul; 8. clavicula; 9. spaţiul subacromio-clavicular; 10.
colul chirurgical.
\r/.'fsj/A
1 Se observă, uneori, în fracturile asociate luxa-fiilor.
Fig. IV.13.30 - Profil omoplat.
humeral, utilizând o rază verticală, la un bolnav în
picioare, aplecat puţin spre spate. Nici această incidenţă
nu necesită mobilizarea membrului (fig. IV. 13.32-34).
Incidenţele 1, 2 şi 3 nu necesită mobilizarea
membrului rănii.
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi ale membrului toracic
Fig. rv.13.34 - Clişeul incorect de faţă al umărului, txistă o suprapunere cap -
glenă: aspect fals de luxaţie posterioară.
Fig. IV.13.31 - Profil axilar in lejeră abducţie.
Complicaţii. Ele sunt aproape toate determinate în
momentul traumatismului.. Cu toate acestea, pentru că
manifestările lor se produc la intervale diferite, artificial au
fost clasificate în complicaţii imediate, secundare şi
tardive.
Complicaţiile vasculare. Sunt rare.
Sunt apanajul traumatismelor majore ale umărului (izbire,
elongaţie), în contextul unui politrau-matism.
Ca în orice atingere vasculară traumatică, nu vom
aştepta ischemia pentru a acţiona abolirea pulsului =
arteriografie = operaţie.
în caz de luxaţie a umărului, rapiditatea repunerii
permite temporizarea acesteia, pentru a aprecia pulsul şi
a discuta indicaţia arteriografiei. în toate cazurile,
supravegherea pulsului va fi sistematic repeiată, ţinând
cont de riscul de tromboză secundară în cazul contuziei
iniţiale.
Complicaţiile nervoase vor fi sistematic cercetate.
Repunerea brutală, putând provoca leziuni ale plexului
brahial; este bine ca bolnavul să ne prevenit asupra unui
eventual deficit neurologic, înaintea oricărei manevre.
Leziunile nervului circumflex se traduc prin: -
anestezia umărului; - paralizia deltoidului. Ultima este
cercetată, solicitând bolnavului să-şi «întărească»
umărul.
- Leziunea plexală, care acompaniază fidel
traumatismele grave, necesită un bilanţ neurologic iniţial
complet.
- Pe ansamblu, complicaţiile nervoase evoluează de
regulă, de manieră favorabilă, fără intervenţie
chirurgicală.
Complicaţiile osoase sunt foarte frecvente.
1V.13.33 - Profil normal al omoplatului. Glena e văzută de faţa, capul
humeral suprapunându-se pe ea.
50
PATOLOGIA APARATULUi LOCOMOTOR
Ancoşeie capului şi fracturile de glenă vor amprenta
stabilitatea ulterioară sau imediată a umărului.
Fracturile trohiterului sunt produse de coafa
rotatoriior care-şi smulge inserţia osoasă, decât să se
deşire. Frecvent fragmentul îşi regăseşte locul, odată cu
repunerea luxaţieî, eventualitate care impune o
imobilizare suficientă a umărului.
Fractura-luxaţie este rară, dar agravează con-
siderabil prognosticul funcţional al umărului.
Leziunile musculo-tendinoase Cu privire ia soarta coafei
rotatoriior în luxaţiile umărului, vom considera, că:
prezenţa unei fracturi de trohiter este mărturia vizibilă
a manierei în care s-a reglat conflictul;
în toate celelalte cazuri, putem presupune că
mărimea deplasării este direct proporţionaiă cu
întinderea leziunilor coafei, acestea fiind mari mai ales în
varietatea «erecta».
Cu toate acestea, tratamentul obişnuit al luxaţiei
(reducere-imobilizare-reeducare), dă rezultate bune în
majoritatea cazuriior. Pe bună dreptate, problema
incriminării leziunii coafei se pune atunci când
reeducarea este iungă, penibilă sau ineficace.
Aceste leziuni iniţiale ale coafei există în realitate şi
sunt probate de:
seriile de arixografii sistematice reaiizate în urgenţă
atestă marea lor frecvenţă, cu amendamentul că
incidenţă lor ulterioară este minimă;
după reducerea luxaţieî, o ruptură întinsă a coafei,
dacă ar fi fost căutată, s-ar fi tradus prin-tr-un deficit de
abducţie şi de rotaţie externă activă;
aceste semne nu trebuie interpretate ca o atingere a
nervului circumflex, pentru că nu există anestezie a
umărului, iar deltoidul se contractă.
De fapt, problema leziunilor coafei rotatoriior nu se
pune decât secundar. Coafa poate fi inflamatorie
(tendinită) sau ruptă. Această ruptură este numită
«incompletă» când nu interesează toată grosimea
muşchiului sau tendonului de inserţie. Este numită
«completă», când există perforaţie, situaţie în care
51
mărimea orificiului o clasifică în perforaţie mică, mijlocie
sau întinsă.
In practică, traumatizatul în recuperare poate acuza
dureri şi/sau impotenţă funcţională.
Durerile sunt:
mecanice, uneori cu o alură inflamatorie
(recrudescenţă nocturnă),
de intensitate variabilă,
foarte evocatoare pentru leziune de coafa, atunci
când există un arc dureros, respectiv un sector de
abducţie, care declanşează durerea, aceasta dispărând
deasupra sau dedesubtul acestui sector de mişcare.
Acest arc corespunde frecării zonei dureroase de bolta
acromio-coracoidiană. Impotenţa funcţională poate fi:
legată de durere,
legată de ruptura musculară, mai rar, reţinând
că:
ruptura supraspinosului perturbă abducţia, ca urmare
deltoidul va avea un efect elevator, nefiind contracarat
de supraspinos,
ruptura subspinosului antrenează un deficit net de
rotaţie externă.
Două semne negaiive sunt importante: 1. absenţa
deficitului neurologic; 2. absenţa redorii. Mobilitatea
pasivă este net superioară mobilităţii active.
Tabloul clinic al leziunilor coafei:
a fost mult timp umbrit de termenul de periartrită
scapulo-humerală, care amesteca mai multe simptome,
fiecare din ele având multiple origini: durerea, impotenţa
funcţională, redoarea;
redoarea poate fi legată de o imobilizare prelungită
sau de o algodistrofie. Altfel spus, ruptura coafei nu este
în mod direct sursă de redoare, ci imobilizarea prelungită
a traumatismelor umărului va da naştere la tabiouri
clinice care asociază insuficienţa musculara cu
aderenţele cicatriceale.
Nu există în prezent o metodă complementară,
simplă şi fiabilă, capabilă să dea o imagine clară asupra
leziunilor părţilor moi ale umărului.
Clişeul în abducţie contrariată, la circa 30", nu arată o
ascensiune a capului humeral decât în leziunile
caricaturale.
Ecografia este delicat de interpretat.
RMN poate aduce informaţii preţioase.
Pentru moment, examenul ia îndemână rămâne
artrografia, care arată mai ales:
o trecere a lichidului de contrast din gleno-humerală,
în bursa subacromio-deltoidiană, în perforaţiile coafei,
o cavitate gleno-humerală, de capacitate foarte
redusă, pe care o întâlnim în redoriie prin capsulită
retractilă.
IV13.2.2. ________________
Luxaţia recidivantă
Domină evoluţia luxaţiilor umărului. Această
complicaţie trebuie inclusă în cadrul mai larg al
instabilităţilor umărului.
în primul rând, cu toate că instabilitatea este cel mai
des anterioară, vom reţine că poate fi şi posterioară,
inferioară ba chiar multidirecţională.
Mai apoi, vom reţine că instabilitatea poate avea mai
multe cauze:
-traumatismul unic şi violent, care produce stricăciuni
locale, este cauza cea mai frecventă, dar şi anumite
sporturi, care necesită «armarea» braţului
(abducţie-extensie-rotaţie-extensie), precum handbalul,
base-ball sau tenisul, practicate la nivel de performanţă,
vor induce instabilităţi cu instalare progresivă;
- factorii constituţionali sunt şi ei sursă de in-
stabilitate, fie prin hiperlaxitate ligamentară, fie prin
displazie glenoidiană şi poate prin asinergie musculară.
în faţa unei luxaţii certe, vom aprecia elementele cu
potenţial de recidivă:
1. absenţa unui adevărat traumatism iniţial; 2. ti-
nereţea bolnavului; 3. prezenţa leziunilor osoase.
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulare şi ale membrului toracic
în faţa unei luxaţii certe, putem preveni recidiva?
- da, atunci când există un mare fragment
glenoi-dian, rupt, care trebuie repus;
- probabil, imobilizând suficient timp umărul, pentru a
permite cicatrizarea capsuio-ligamentară;
- nu, când în cauză sunt factori constituţionali.
în faţa recidivei, este necesar un bilanţ amănunţit
pentru a discerne cauza instabilităţii. Pe plan radiologie,
profilul glenoidian permite decelarea uşoara a unei
insuficienţe (fractură sau eroziune) a polului
antero-inferior al glenei.
Acest clişeu este un profil de omoplat, realizat cu
braţul în mare antepulsie.
Tratamentul este chirurgical şi va fi propus dacă
recidivele sunt frecvente şi handicapante. Din nu-
meroasele intervenţii preconizate de-a lungul timpului
vom reţine trei tehnici:
prima, tehnica Bankart, care repară părţile moi şi
constă din reinserarea capsulei şi bureletului la rebordul
glenoidian ± retensionarea muşchiului subscapular;
a doua, tehnica Bristow-Latarjet, care plasează un
obstacol osos înaintea glenei, barând astfel ieşirea
capului humerai;
- a treia, tehnica capsuiomioplastiei Putti-Platt.
Leziunile bureletului glenoidian pot fi la originea
umerilor dureroşi şi instabili. Aceste leziuni Ti pot
succeda unei luxaţii de umăr, sau pot fi întâlnite la
sportivii care-şi suprasolicită umerii la amplitudini
extreme (patologia «armării» braţului). Durerea cu
caracter mecanic poate fi însoţită de semne evocatoare,
precum cracmente, blocaje.
Examenul clinic focalizează durerile în partea
anterioară a gleno-humeralei şi încearcă să declanşeze
o senzaţie de instabilitate sau o durere, plasând umărul
într-o poziţie de retropulsie-abducţie-rotaţie externă
maximă.
IVI 3.23- _______
957
PATOLOGIA APARATULUi LOCOMOTOR Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulare şi ale membrului toracic
Diagnosticul
luxaţiei anterioare

Este de departe cea mai frecventă.dintre luxaţii. Vom

descrie varietatea obişnuită: luxaţia sub-coracoidiană
recentă.
Semne clinice
Anamneză va preciza:
- ziua şi ora accidentului;
mecanismul: cel mai des indirect,, prin cădere pe
mână sau pe cot;
simptomele: durere, impotenţă funcţională absolută.
. . . .
Inspecţia.. Bolnavul se prezintă în atitudinea clasică a
traumatizaţilor membrului superior.
- capul înclinat de partea leziunii; - braţul în rotaţie
internă; - antebraţul flectat susţinut de mâna opusă.
Examinarea se face de manieră comparativă, cu
torsul dezgolit:
- din faţă, deformarea este caracteristică:
semnul epoletuiui: umărul şi-a pierdut conturu! său
rotunjit, iar deltoidul cade vertical, sub proeminenţa
acromionului;
lovitura de topor externă: axui braţului formează cu
deltoidul, un unghi deschis în afară;
- abducţia braţului;
- din profil, şanţul deltopectoral este umplut prin
bombarea capului humeral luxat.
Paiparea va evidenţia:
- vacuitatea spaţîuiui subacromial;
abducţia ireductibilă: cotu! nu poate fi lipit de corp.
Acest semn de mare valoare (serrinul Berger) este
deosebit de util pentru confirmarea diagnosticului, la
bolnavii musculoşi;
capul humeral în poziţie subcoracoidiană este
palpabil în axilă şi însoţeşte micile mişcări pasive
imprimate braţului.

52 957
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Bilanţul clinic
cercetează de la bun început leziunile asociate.
Leziunile nervoase
Leziunile circumflexului vor fi sistematic cercetate
prin: studierea sensibilităţii umărului; testarea contracţiei
izometrice a deltoidului.
Leziunile altor ramuri aie plexului brahial se
cercetează prin studierea sensibilităţi şi mobilităţii mâinii.
Boinavul trebuie prevenit asupra deficitului său
neurologic, înainte de repunerea luxafiei.
Leziunile vasculare
Pulsul radial va fi sistematic palpat:
abolirea lui poate fi dată de o compresie sau plagă a
arterei axilare;
lipsa iui şi după repunerea imediată a luxâţiei impune
arteriografia de urgenţă şi restabilirea continuităţii
arteriale.
Leziunile vasculare pot viza o ramură a arterei
axilare sau vena axilară.
Leziunile cutanate sunt excepţionale.
Leziunile osoase sunt frecvente şi probate de
radiografii. Vom suspecta fractura asociată a capului
humeral, dacă examenul clinic iniţial probează că
abducţia este reductibilă, iar capul humeral nu este
solidar cu mişcările braţului.
Leziuni generale
Cercetarea unei leziuni vitale asociate va fi
sistematică (craniu, rahis, torace, abdomen).
Complicaţiile grave sunt rare în luxaţia
sub-coracoidiana obişnuită. Frecvenţa lor creşte cu se-
veritatea : traumatismului şi cu deplasările capului
humeral.
La finele bilanţului clinic, vom stabili un bilanţ
radiologie, precum şi un bilanţ preanestezic, eventual.
Examenul radiologie este indispensabil şi permite:
- confirmarea diagnosticului (document medico-
legal);
- precizarea varietăţii luxaţiei;
depistarea fracturilor asociate. Examinarea cuprinde
două clişee:
un clişeu de faţă;
- un clişeu de profil ia alegere: axiiar, transto-racic,
de omoplat, Bloom şi Obata.
Din faţă, capul humeral a părăsit glena, fiind în
poziţie joasă subcoracoidiană.
Din profil, capul humeral este deplasat înaintea
glenei.
958
Vom cerceta atent complicările osoase, cu pre-
cădere: fracturile colului numeral, fracturile marii
tuberozităţi, fracturile glenei.
IVI 3.2.4 ____________
Forme clinice
Luxaţia anterioară. După importanţa deplasării
interne a capului numeral, distingem luxaţii
extra-coracoidiene, subcoracoidiene, intracoracoidiene
şi subclaviculare (fig. 1V13.35-36).
Luxaţia extracoracoidiană. Capul humeral călăreşte
marginea anterioară a glenei.
Luxaţia subcoracoidiană. Este cea mai frecventă.
Capul luxat este sub coracoidă.
Luxaţia inîracoracoidiană şi subclavicular. De-
plasarea este majoră. Capul se găseşte. înăuntrul
coracoidei. Complicaţiile sunt frecvente: leziuni ale
plexului brahial, leziuni ale arterei axilare sau sub-
Fig. IV.13.35 - Luxaţie anterioara subcoracoidiană.
Fig. IV. 13.36 - Luxaţje anterioară subclaviculars.
Luxaţia posterioară. Este mai rară şi adesea ignorată
(fig. IV.13.37). ■ ■ ■
Fig. IV.13.37 - Luxaţie posterioară.
claviculare, leziuni cutanate, poiifracturi.
Etiologie
fie un şoc direct, pe faţa anterioară a umărului;
fie o rotaţie internă forţată a braţului (rar realizabilă,
datorită obstacolului pe care-l reprezintă trunchiul); ■
fie o circumstanţă tipică, evocatoare:
răsucire de origine neurologică a membrului superior;
este vorba cel mai des de o criză comiţială;
atenţie: - leziunea poate fi bilaterală,
- leziunea trebuie căutată sistematic înaintea unei
come posteriză. Inspecţia este adeseori înşelătoare;
Bolnavul ia atitudinea traumatizaţilor membrului
superior, dar fără nici o modificare a conturului umărului.
La un bolnav mai slab, examinarea atentă poate
evidenţa bombarea posterioară a capului humeral.
Diagnosticul se bazează pe identificarea unei rotaţii
interne fixate a umărului.
Această imposibilitate a rotaţiei externe: 1. este
semnul major; 2. trebuie căutat activ şi insistent de
Luxapile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic
examinator; 3. dacă o eşarfă imobilizează membrul
superior, aceasta trebuie îndepărtată, iar semnul căutat.
Radiografia: • De
faţă:
există o încălcare-întrepătrundere între capul
humeral şi glenă;
acest aspect poate exista şi în condiţii normale,
atunci când umărul nu este corect radiografiat;
- în caz de luxaţie posterioară, oricare ar fi
calitatea incidenţei, interlinia gleno-hume-rală nu
este liberă. • Din profil:
capul este deplasat înapoia glenei;
diagnosticul este confirmat;
radiografia găseşte adesea o ancoşă traumatică
în partea anterioară a capului.
Luxaţia inferioară. Este rară. Ea succedă unui şoc
aplicat membrului superior surprins în mare abducţie sau
antepulsiune (de ex., cădere de pe cal). în forma tipică,
ea realizează luxaţia «erecta» (fig. IV.13.38).
Fig. 1V.13-38 - Luxaţie inferioară.
Diagnosticul clinic evident este confirmat prin
radiografie.
Leziunile coafei sunt constante, iar leziunile
neurologice sunt frecvente.
Tratamentul. Vizează: 1. repunerea de urgenţă; 2.
contenţia; 3. reeducarea.
Repunerea
Este cu atât mai uşor de realizat, cu cât este mai
precoce.
Se face prin manevre externe: fie fără anestezie, fie
doar cu premedicaţie, fie sub anestezie generală scurtă.
Există multe metode de repunere (Hipocrat, Kocher,
von Artl etc.).
959
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxapile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic
Esenţial este să se
exercite, fără brutalitate, o tracţiune constantă şi
persistentă a braţului.
Scopul nu. este să învingem prin forţă un obstacol
anatomic, ci să obţinem o relaxare musculară, care
asociată tracţiunii, permite reintegrarea articulara.
în luxapile anterioare, diversele procedee de re-
punere, care utilizează abducţia, precum şi rotaţia

958 959
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
externă, cu sprijin direct pe capul luxat, vizează în
fond'mărirea randamentului celor două elemente
fundamentale: relaxarea musculară şi tracţiunea în axul
membrului.
In luxapile posterioare, principiile sunt aceleaşi.
Manevra clasică asociază: tracţiunea In axul membrului,
împingerea directă spre. înainte a capului humeral,
precum şi o rotaţie externă uşoară.
în luxapile erecte, repunerea se face prin tracţiune în
axul membrului, aflat în poziţie de luxaţie.
In toate cazurile, repunerea va fi verificată radiologie.
Contenpa. Imobilizarea membrului superior în rotaţie
internă, cu cotul fiectat la 90", lipit de corp, este realizată
printr-un bandaj Desault, eşarfă Dujarier sau
Fig. IV.13.41 - Luxaţie scapulo-humerală. Repunere după procedeul Von Arii.
Mayo,.pentru 3 săptămâni ia subiecţii tineri şi o
săptămânala vârstnici (fig. IV.13.39-44).
Fig. IV.13.39 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul Hipocrat.
Fig. JV. 13.40 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul atâmării.
Fig. IV.13.43 - Luxaţia scapulo-humerafă posterioară. Repunere. Timpul I:
960
Fig. IV.13.44 - Luxaţia erectă. Repunere. 1 - traepune în ax şi abducţie. 2 —
adducţie.
Reeducarea este statică în timpul imobilizării şi
constă din contracţii izometrice aie deltoidului. Devine
dinamică după îndepărtarea mijloacelor de imobilizare.
Durata ei depinde de vârstă, leziunile asociate. Evoluţia
luxaţiilor necomplicate, tratate în urgentă, corect
imobilizate şi reeducate, este favorabilă.
IV 13.2.5. _____ ■ __________
Complicaţii
Complicaţii imediate
■ Complicaţiile vascuio-nervoase au fost trecute în
revistă cu ocazia bilanţului iniţial. Complicaţiile osoase
Fractura glenei (fig. 1V.13.45-46):
un fragment mare detaşat din glenă (mai mare decât
un sfert din suprafaţă) este o sursă imediată de
instabilitate şi impune rezolvarea chirurgicală;
o teşire sau o fractură parcelară a marginii
antero-inferioare a glenei, sunt mai frecvente şi
constituie feciori favorlzanţi de instabilitate cronică.
Fractura-înfundare a marginii posterioare a capului
humeral:
- este cunoscută drept ancoşa Malgaigne, pentru
francofoni, sau leziunea Hill-Sachs, pentru anglo-foni.
înfundarea .părţii posterioare a capului este legată de
impactul feţei posterioare a capului cu marginea
antero-inferioară a glenei;
-tracţiune în ax cu braţul în abducţie de 90°. Timpul II: rotaţie externă.
61 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulâre şi ale membrului toracic
Fig. IV.13.45 - Fractura de glenă. a. fragment mic; b. fragment mare.
aspect a!feteiposlerioaie a capului
(ancoşă tnare)
Fig. IV.13.45 - Ancoşa Malgaigne. Leziunea Hill-Sachs.
aceasta leziune, foarte frecventă, nu totdeauna
majoră, pentru a fi evidenţiată, necesfiă clişee de faţă cu
humerusul în rotaţie internă pronunţată;
atunci când .ancoşa este notabilă, ea favorizează
luxaţia recidivantă;
ancoşele mari realizează deformarea «în toporişca»
a capului humeral.
Fractura trohiterului (fig. IV.13.47):
corespunde smulgerii zonei de inserţie a coafei
rotatorilor;
reducerea fracturii se obţine de regulă odată cu
repunerea luxaţiei;
persistenţa deplasării impune repararea chirurgicală.
Fractura capului humeral (fig. IV.13.48);
realizează luxaţia-fractură a capului humeral;
este rară şi gravă, afectând mai ales vârstnicii;
961
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulâre şi ale membrului toracic
clinic abducţia este reductibila, iar mişcările im-
primate braţului nu sunt transmise capului humeral;

960
61 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 961

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. SV.13.47 - Luxaţie anterioară cu fractura de trohiter.
Fig. ÎV.13.48 - Fractura-luxaţie cu trei fragmente. De notat bascularea
capului humeral.
- radiografia precizează diagnosticul, nivelui fracturii
{col chirurgical cel mai des) şi cominuţia capului humeral;
- tratamentul comportă:
reducerea prin manevre externe, sub anestezie
generală, procedură care eşuează adesea;
repunerea, realizată pe focar deschis:
cap viabil cu refacere posibilă - osteosinteza,
cap distms-compromîs = artroplastie cu proteză.
Complicaţii secundare
Redoarea de umăr
Se traduce, în timp, prin pierderea mobilităţii active şi
pasive a umărului;
Poate fi consecinţa problemelor de biomecanica sau
unei algodistrofli.
Cauzele mecanice sunt adesea intricate: alterări
capsulo-ligamentare, refracţii capsulo-ligamentare,
imobilizare prelungită, absenţa reeducării. Bolnavul se
prezintă uneori cu braţul în aer, această abducţie fiind
ireductibilă.
962
Luxaplle arUculapiior centurii scapulare şi ale membrului toracic
Algodistrofia induce o refracţie capsulară. Tabloul Tratamentul medical este suficient în cele mai multe
clinic tipic asociază: cazuri.
dureri cu aiura mecanică şi inflamatorie, cu suferinţă Tabloul tipic corespunzând rupturilor întinse, justifică
nocturnă; repararea chirurgicală a rupturilor coafei rotatorilor (fig.
afectarea mâinii de algodistrofie realizează IV.13.49-53).
sindromul «umăr-mână»;
instalarea redorii este concomitentă cu estomparea Bitisa subaciomio- M. supraspinos
durerii;
radiografiile arată o osteoporoză difuză sau pătată.
Interlinia articulară este totdeauna intactă;
scintigrafia arată o hiperfixare nespecrfică;
artrografia opacă evidenţiază o reducere a capacităţii
articulare.
Tratamentul redorii este preventiv:
imobilizare minimală;
reeducare precoce şi bine condusă; Fig. TV.13.52 - Ruptură completă a coafei rotatorilor. Procedeul
antalgice şi antiinflamatorii în caz de dureri; Bosworth: a. crearea lăcaşului; b. fofilarea firului de reinserţie; c.
în caz de aigodistrofie: rezultatul final.
iupta contra durerii; - mobilizare blândă, Fig. IV.13.49 — Umăr normal: nu există comunicare între articulaţia
tratament ţintind etiologia {calcitonină, gieno-humerală şi bursa subacromio-deHoidianâ.
beta-biocante);
- redoarea odată instalată:
mobilizarea prudentă sub anestezie permite
uneori eliberarea aderenţelor;
artroliza chirurgicală, doar după eşecul trata-
mentului medical prelungit.
Ruptura coafei rotatorilor
Este contemporană luxaţiei, fiind cu atât mai de
temut, cu cât deplasarea este mai importantă!
Evoluează în majoritatea cazurilor favorabil, după
imobilizare şi reeducare prelungite.
Bilanţul rupturilor coafei este făcut, de regulă, în
cursul reeducării.
Tabloul tipic ai rupturilor complete întinse asociază: Fig. 1V.13.50 - Perforaţie importantă a coafei: ascensiune a capului
- clinic: - dureri cu caracter mecanic;
humeral în contact direct cu acromionul.
deficit de abducţie activă;
deficit de rotaţie externă activă;
la care se adaugă două semne negative importante:
conservarea mobilităţii pasive;
absenţa deficitului neurologic;
- radiologie:
există o ascensiune a capului humeral, vizibilă pe
clişeul de faţă, făcut în abducţie contrariată
(proba Lecberq);
artrografia atestă perforaţia, prin evidenţierea
a - fa c
trecerii produsului opac din gleno-hu-merală,
spre bursa subacromio-deltoidiană- Fig. IV.13.51 - Ruptură parţială a coafei rotatorilor. Procedeul Bosworth: a.
excizia porţiunii rupte; h. tehnica reinserţiei; c. rezultatul final.
în realitate, tablou! clinic variază în raport cu
întinderea rupturii. Fig. IV.13.53 - Ruptura coafei rotatorilor. a. Ruptură parţială a coafei
rotatorilor. Procedeul McLaughlin; b. excizia defectului, fofilarea
firelor; c. închiderea breşei; d. rezultat fin3l
 Luxaplle arUculapiior centurii scapulare şi ale membrului toracic
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
SS3

962
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Complicaţii tardive
Instabilitatea post-traumatica 'a umărului. Este
complicaţia evofutivă majoră. în esenţă, este vorba de
instabilitate anterioară, care poate îmbrăca două aspecte:
luxaţia recidivantă anterioară;
sindromul bureletului.
• Luxaţia recidivantă anterioară:
este o luxaţie anterioară a umărului, care se
produce tot mai uşor şi tot mai des;
mişcarea luxantă reuneşte: abducţia, rotaţia
externă, retropulsia;
există anumiţi factori favorizanţi:
vârsta: cu cât subiectul era mai tânăr la prima
luxaţie, cu atât şansele de recidivă sunt mai
mari;
traumatismul iniţial: în caz de traumatism
minim, recidiva este de temut, fiind incriminaţi
factori constituţionali, precum la-xitatea
ligamentară, dispiazia glenoidiană; în cazul
traumatismului major, stricăciunile produse
sunt acelea care deschid calea recidivei;
existenta leziunilor osoase: fractura rebor-dului
anteroinferior al glenei; ancoşa
postero-superioară a capului;
absenţa imobilizării corecte şi suficiente, după
primul accident, poartă răspunderea
defectului de cicatrizare
capsulo-ligamen-tară.
Cele mai sus enunţate explică de ce bilanţul unei
luxaţii recidivanîe cuprinde:
o anamneză completă menită să precizeze: 1. data şi
circumstanţele accidentului; 2. modalităţile de tratament;
3. frecvenţa şi mecanismul recidivelor; 4. antecedentele
personale şi familiale;
un examen clinic comparativ, apreciind: 1. forţa şi
mobilitatea; 2. sectorul de instabilitate (mai bine studiat
sub anestezie generală);
un examen radiologie comparativ: 1. radiografie
standard; 2. radiografie de faţă în rotaţie internă (pentru
ancoşă), 3. profilul glenoidian care permite punerea în
evidenţă a leziunilor polului antero-inferior ai glenei.
Tratamentul luxaţiilor recidivante anterioare se
bazează pe două mari tipuri de intervenţii:
- cele care retensionează părtile moi din faţa arti-
culaţiei scapuJo-humerale (tip Bankart, Putu'-Platt) (fig.
IV.13.54);
- cele care plasează un obstacol-sprijin în partea
antero-inferioară a glenei (tip Bristow-Latarjet) (fig.
IV.13.55).
964
Fig. tv.13.54 - Schija operaţiei Bankart
Fig. IV.13.55 — Schiţa operaţiei Bristow-Lalarjet.
• Sindromul bureletului glenoidian se manifestă prin:
dureri anterioare intermitente, mecanice, senzaţia de
luxare a umărului, mai rar blocaje.
Examenul clinic încearcă să declanşeze sen-zaţiade
luxare punând umărul în abducţie-rotaţîe
externă-retropulsie.
Dezinserarea bureletului glenoidian poate fi
confirmată prin artrografie, scaner sau artroscopie.
• Luxaţia inveterată
Este însoţită de modificări anatomice cicatri-ceale.
care se opun repunerii prin metode nesângerânde.
Luxapa inveterată anterioară: este rară astăzi,
afectând mai ales bolnavii cu discernământ diminuat.
Dacă toleranţa funcţională este bună, poate fi neglijată. în
caz contrar, repunerea necesită o reducere sângerândă
dificilă.
Luxaţia inveterată posterioară poate fi încă observată.
La mai multe săptămâni, după un traumatism etichetat
drept contuzie, de umăr, bolnavul are o rotaţie internă
fixată. Radiografia de faţă şi de profil confirmă
diagnosticul. Tratamentul este sângerând şi constă din
Luxapile articutapitor centurii scapuiare ş: ale membrului toracic
repunerea capului humeral după eliberarea bridelor
urmata de stabilizarea capului (fig. 1V.13.56-58).
Fig. rv.13.58 - Luxaţie posterioară de umăr. Operaţia Bankart jposterior. A.
artrotomie posterioară pe capui humeral luxat B. dez-încarcerare prin rotaţie
externă maximi, plombarea ancoşei cu grefă osoasa i'iacă sau ciment acrilic
armat. C. reducere prin rotaţie externă şi Bankart posterior asociat cu mioplastia
sub-spinosului.
anterioară a umărului, sau urmarea unui traumatism
indirect reprezentat de o cădere pe mână cu braţul în
hiperextensie. Vizează sportivii.
După poziţia în care se află clavicula faţă de stem,
deplasarea are loc înainte şi în jos, mult mai rar
suprasternal sau retrosternal.
Allman clasifică leziunea în trei grade: I. entorsa
simplă; 11. subluxaţie cu ruptura ligamentelor
stemo-claviculare; 111. luxaţia propriu-zisă, când sunt
rupte şi ligamentele costoclaviculare.
Clinic bolnavul prezintă o proeminenţă dureroasă a
extremităţii interne a claviculei, situată de regulă înaintea
Fig. IV.13.56 - Luxaţia scapulo-humerală recidivantă. Procedeul Putti-PIatt. I.
secţionarea deltoidului, coracobicepsului, sub-scapularului, artrotomie. II.
manubrjului sternal. Luxaţia retro-sternală, din fericire
mult mai rară, poate comprima traheea, esofagul sau
fofilarea fireior. III. sutură în palton, cu avansarea inserţiei subscapularului. IV.
vasele mari, urmate uneori de moarte subită.
reinserarea coracobicepsului.
IV 13.3. Diagnosticul este esenţiaimente clinic, aportul
radiologiei fiind modest.
Evoluţia luxaţiei prestemăle este, de regulă, bună,
unele forme chiar nereduse, fiind bine tolerate, deşi
inestetice.
Tratament. în subluxaţie şi luxaţia stabilă, tratamentul
este ortopedic, constând din presiune pe proeminenţă,
urmată de o contenţie problematică, într-un pansament
gipsat în formă de 8, ca în fracturile de claviculă, menţinut
4 săptămâni.
în luxaţia ireductibilă - instabilă sau veche
-tratamentul va fi chirurgical în funcţie de jena func-
ţională, vârstă, sex şi profesiune. Intervenţia constă din
reducerea sângerândă, urmată de fixarea tem-
a! b c
LUXAŢIA STERN Q-CLAVICULARĂ
Este o leziune rară, care vizează capătul sternal al
claviculei. Apare în urma unei căderi/şoc pe faţa
Fig. 1V.13.57 - Operaţia Putti-PIatt în varianta Doboşiu.
9S5
 Luxatiîle articulapilor centurii scapulare şi ale membrului toracic
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

parară a articulaţiei cu 2 broşe Kirschner, pentru 6 IYJ.3.4.

săptămâni, şuruburi, plăcuţă înşurubată. Tratamentul
chirurgical ai acestei entităţi clinice a fost terenul fertil LUXAŢIILE COTULUI
pentru o multitudine de procedee de contenţie, piasfie
etc., pe care le vom prezenta schematic mai jos. în luxaţia Sunt mai des întâlnite la copil decât la adult, raportul
sternociaviculară inve-terată, dureroasă la abducţie şi faţă de luxaţia umărului fiind inversat în cazul copiilor.
profund inestetică, se poate practica extirparea Mecanismul obişnuit de producere este cei indirect,
subperiostal a capătului intern ai claviculei. reprezentat de căderea sprijinită pe podul palmei, cu
în luxaţia retrostemalâ cu titlu preoperator se încearcă antebraţul întins şi uşor abdus. Această secvenţialitate,
reducerea ortopedică, prin pulsiune anterc-posterioară a care furnizează mai ales fracturi ale oaselor antebraţului
umeriior, pe bolnavul adormit, care are un sac de nisip sau supracondiliene de humerus, poate produce şi luxaţii
între umeri (fig. 1V.13.59-66). de cot, situaţie în care extremităţile superioare ale ulnei şi
radiusului trec înapoia paletei numerale, cel mai des, şi,
mult mai rar, înaintea ei.
Fig. IV.13.64 - Artrosirrteză stemo-claviculară. După direcţia de deplasare a extremităţilor superioare
Fig. IV.13.61 - ArtrosintezS cu fascia lata. Procedeul
Procedeul Bunnell. ale oaselor antebraţului, luxaţia poate fi posterioară, cu
Marxer. varietăţile posteroextemă sau posterointemă şi, mai rar,
anterioară.
Luxapa posterioară este cea mai frecvent întâlnită.
Traumatismul rupe mai întâi ligamentul lateral intern sau
smulge epftrohleea, articulaţia căscată medial permite
apofizei coronoide să treacă îndărăt, sărind peste trohlee
şi luxându-se. Radiusul, solidarizat de ulnă prin aparatul
ligamentar radioulnar superior, urmează ulna, putând
rămâne în această poziţie posterioară pură sau se pot
late-raiiza intern sau extern.
Luxaţia anterioară a cotului este rarisimă şi frecvent
asociată cu fracturi ale olecranului sau epitrohleei. în
luxaţia anterioară incompletă, vârful olecranului este în
contact cu partea inferioară a trohieei, în cea compietă,
faţa posterioară a olecranului este situată anterior, în
Fîg. fV.13.59 - Procedeu de repunere a luxajiei stemo-clavicu-lare, varietatea
Fig. IV.13-65 - Artrosintezt stemo-ciaviculară. Procedeul foseta supracondi-liană.
retrostemaiă.
Tscherne.
Fig. IV.13.62 - Altrosinteză sterno-claviculară.
Procedeul Bankart. IV. 13.4.1. ___________________
Simptome
Atitudinea bolnavului este similară cu cea din luxaţiile
de umăr: umărul din partea afectată este căzut, capul
aplecat de aceeaşi parte, antebraţul flectat este susţinut
de mâna sănătoasă. Impotenţa funcţională este totală.
în luxaţiile posterioare, cotul este tumefiat, deformat,
diametrul anteroposterior fiind muit mărit. Prin palpare, în
plica cotului se simte proeminenţa paletei numerale, iar
posterior se reliefează coarda

966 Fig. IV.13.60 - Anrosimeza slemo-cfavicularâ cu sârmă. 967

Fig. IV.13.6S - Artrodeza stemo-claviculară.
Fig. rv.t3.63 - Artrosirrteză stemo-cfaviculară bp Speed.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
tendonului tricipital. Raportul celor trei puncte clasice de
reper s-a schimbat, în -sensul că; dacă, în mod normal,
pe un cotfiectat la 90", epicondilul, oiecranui şi
epitrohleea se găsesc în acelaşi plan frontal, tangent la
faţa.posterioară a humerusului, 7n luxaţia posterioară
oiecranui se situează mai îndărăt. Obligatoriu vor fi
cercetate pulsul şi sensibilitatea.
Antebraţul de partea luxată pare mai scurt decât
celălalt. De o parte şi de alta a olecranului luxat se
găsesc doua depresiuni, cea externă fiind ocupata de
capul radial, care rulează sub mână în timpul mişcărilor
pasive de pronaţie sau supinaţie, mişcări care nu sunt
limitate decât de durere. Antebraţul are mişcări de
lateralitate, neînsoţite de crepitaţii osoase.
în luxaţia posteroexternă, antebraţul este în pronaţie,
trohleea şi epitrohleea formând o creastă înăuntru.
în luxaţia posterointemă, antebraţul este în supinaţie,
condiful şi epicondilul proeminând în partea externă a
cotului. Mişcările de lateralitate sunt foarte accentuate.
în luxaţiile anterioare incomplete, membrul este în
poziţie de rectitudine şi pare. alungit. în cele complete,
membrul este scurtat, cu antebraţul în flexie accentuată-
- Luxaţiile de cot însoţite de fracturi vor fi tratate de
Radiografia va proba luxaţia, sensul ei şi eventualele
leziuni osoase cu sau fără inclavare în articulaţie
(epitrohleea).
I_V1_3.4.3
. IV. 13.4.4.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este relativ uşor de pus, pe
baza semnelor clinice, mai ales înainte de tume-fierea
regiunii şi pe baza clişeelor radiografice.
Diagnosticul diferenţial este chemat să elimine
confuzia cu fractura supracondiliană mai ales, în care
relieful humeral anterior este tăios şi dureros la paipare,
situat deasupra plicii cotuiui, cele trei repere osoase
amintite mai sus fiind situate în acelaşi plan frontal.
IV13.4.3:
Tratament
La prelevarea pacientului se vor administra
antatgice, membrul superior fiind imobilizat într-o
968
eşarfă. în spital, diagnosticul clinic va fi confirmat de cel
radiologie.
Reducerea manuală, in anestezie generală,
bolnavul fiind culcat pe spate, se exercită o tracţiune
blândă pe antebraţ în poziţia semîflectafă în care se
găseşte, fără a comite greşeala de a-l extinde, apoi, prin
flectarea cotului, se obţine ciicul care indică repunerea.
Uneori, chirurgul se poate ajuta şi de police cu care
împinge oiecranui spre faţă- Odată reducerea controlată
clinic şi radiografie, cotul se imobilizează într-o atelă
gipsată, la 90", pentru 3 săptămâni. Contracţii izometrice
în gips, apoi recuperare prudentă, perseverentă, dar
blândă.
Luxaţia anterioară incompletă se repune uşor, prin
flectarea treptată a antebraţului, concomitent cu
împingerea olecranului în jos şi înapoi, cu policele
operatorului. Luxaţia anterioară completa se repune prin
tracţiune puternică pe extremitatea superioară a celor
două oase pe care ie trage în jos şi înapoi, ajutorul
menţinând antebraţul flectat.
regulă chirurgical, ca şi cele cu complicaţii vascufare.
în luxaţiile vechi, ţinând cont de vârstă şi profesie, se
consideră mai utilă artroplastia, decât reducerea
sângerândă sau artrodeza.
Luxaţia recîdivanta a cotului
Este o afecţiune rară, prin mecanismul ei şi prin
leziunile în cauză fiind asemănătoare luxaţiei recidivante
a umărului.
Patogenie. Amintind că unii autori acordă un
oarecare rol şi factorilor congenitali, cum ar fi" o
exagerare a deschiderii cavităţii sigmoide cubitale, vom
pune accentul totuşi pe factorii secundari, în primul rând
capsu/o-figamenfan, apoi osoşi şi mai rar musculari.
Leziunile capsuioligamentare ceie mai interesante
pot fi întâlnite nu atât în luxaţiile posterioare pure, unde
fragilul plan capsular anterior este rupt ci mai ales în cele
posteroexteme, de departe cele mai frecvente. în aceste
forme, capul radial descrie un arc de cerc în jurul gâtului
trohleei, care-l va conduce în spatele trohleei. De
această manieră, prin acest periplu, se formează o
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi ale membrului torăoc
veritabilă cameră de luxaţie, similară celei de fa nivelul
umărului, cameră careva primi şi adăposti capul radial cu
ocazia tuxaţiîîor ulterioare.
Medial, deplasarea extremităţii superioare a cubitusului
este mult mai mică, leziunea îigamen-tară internă fiind
adesea cicatrizată. Totuşi, odată cu înmulţirea recidivelor, şi
planul intern poate justifica un gest chirurgical.
Leziunile osoase sau osteocondrale sunt reprezentate
fie'de fracturile de epicondil neglijate (echivalente cu
smulgerea figamentului lateral extern), fie ancoşa
posterioară a condilului unde se va plasa capul radial, fie de
teşirea marginii anterioare a cupufei radiale. Leziunile
musculare sunt accesorii, şi limitate ia întinderea sau ruptura Fig. «.13-68 - Tehnica operatorie Osbome şi Cotterill în tratamentul luxaţiei
tendonului brahialului antenor. recurente de cot.
Tratamentul unui număr relativ mic de cazuri este destul
de controversat, dar pare că se orientează spre metoda lui
Osbome şi Cotterill, care realizează o capsulorafie externă,
ca un veritabil «Bankart» al cotului. Aceeaşi tehnică poate fi
aplicată şi media! (fig. (V.13.67-70).
Fig. W.13.89 - Schema fracturii-luxaţte Monteggia-Slănciutescu.
Fig. IV.13.67 - Luxaţie traumatica de cot. A. posterioară. B anterioară; C. ulnară; 0
radială; E şi F. Mecanismul de luxare a capului radial.
Luxaţiile izolate ale capului radial trebuie studiate
mărit antero-posterior, de capul radial care se simre
separat de luxaţia-fractură Monteggia-Siănciulescu şi de
pronaţia dureroasă a copiilor mici. Capul radial se luxează rulând imediat sub pilea cotului, In timpul tentativelor de
pronaţie-supinaţie. Tratamentul vizează reducerea
mai ales anterior, rar posterior şi foarte rar extern.
luxaţiei, prin tracţiune în axul antebraţului, pe cot flectat,
Luxaţiile anterioare se produc, prin hiperexten-sia
chirurgul apăsând pe capul radial în jos, până ia repunere.
cauzată de o cădere, pe faţa dorsală a antebraţului,
constrângeri care vor rupe ligamentul lateral extern şi Imobilizare în aparat gipsat, cu cotul la 80-90°, pentru 2-3
săptămâni. Eşecul determină tratamentul chirurgical,
ligamentul inelar. Clinic, cotul este
Milch Reichenheim si Kjng Kapel repunere sângerândă şi ambroşaj humero-radial pentru
Fig. IV.13,70 - Tehnici chirurgicale în tratamentul luxaţiei recurente (posterioare) de
969
cot.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
3 săptămâni, eventual rezecţie de cap radial. Luxaţiile
posterioare, la repunere, urmează drumul invers.
Luxaţiile externe, instabile care implică o rupere a
ligamentului inelar, necesită rezolvare chirurgicală.
Pronafja dureroasă a copiilor mici, cunoscută şi sub
numele de subluxaţie a capului radial, este o formă
deosebită, frecventă de traumatism al antebraţului, ia
Meary R., Tomeno B. - Luxation recidivante des tendons peroniers, EMC,
Techniques chirurgicales, 44900:1-5, Paris.
Patte D., Debeyre J. - Luxations recidivanf.es de I'epaule, EMC, Techniques
chirurgicales, 44265, 1-14, Paris.
Rădulescu ALD. - Traumatismele ostecarticulare, vol. II, p. 7-22, 51-78.
129-143, 457-464, Edit. Academiei, Bucureşti 1968.
Roy-Camille R. - Pathologie traumatique de I'epaule et de Ja ceinture
scapulaire, p. 155-181, Masson, Paris, 1979.
Zippel H. - Orthopadie, p. 193-195, 201-202, VEB Verlag Voik und Gesundheit,
Entorsele pumnului pot fi încadrate în grupul mai larg
al leziunilor care, in formele cele mai grave, se soldează
cu fracturi şi iuxaţîi ale regiunii carpiene. O mai bună
înţelegere a mecanismului de producere poate rezulta
prin cercetarea poziţiei elementelor radio-carpiene în
momentul impactului (fig. IV.14.1 a, b, c). Amploarea
leziunilor va fi condiţionată de punctul de impact, direcţia,
Fornage B.D., Schemberg R.L., Rffkin M.D. - Ultrasound Examination of the
Hand, Radiology, 1985, 155: 735-788.
Kelly E.P., Stanley J.K. - Arthroscopy of the wrist, J Hand Surg., 1990, 15-B:
236.
3. Koman 1_A., Poehling G.G., Toby E.B., Kammire G. -Chronic wrist pain:
indications for wrist artroscopy. Arthroscopy, 1390, 6: 116.
Linscheid R.L., Dobyns J.H. - The Unified Concept of Carpal injuries, Ann.
Chir. Mam Memb. Super., 1984, 3:35-42.

copiii între 11 şi 5 ani. Durerile vii la nivelul cotului şi
impotenţa funcţională s-au instalat brusc în urma unei
manevre tipice: copilului ţinut de mâna răsucită In
pronaţie, i se aplică brusc o tracţiune în axul antebraţului,
care este smucit şi ridicat pentru a-l feri să nu cadă, a-f
sălta pe trotuar, pe o treaptă de scară, sau în timpul unei
îmbrăcări bruscate, odată cu trecerea mânuţei prin
mâneca hăinuţei. Copilul începe să ţipe, plânge, îşi tine
braţul de-a lungul trunchiului, cu cotul uşor fiectat şi
antebraţul în pronaţie. Tentativele de mobilizare sunt
foarte dureroase. Cotul nu este tumefiat, iar palparea
Berlin, 1084. importanţa forţelor ce acţionează asupra pumnului în Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous instabilities (dissociations,
subdislocations, dislocations), Ann. Chir Main, 1984, 3:323-330.
momentul traumatismului (Weber şi colab., 1974). Ma- Masquelet A.C. - Clinical Examination of the Wrist, Ann. Chir. Main Memb.
joritatea leziunilor survin cu pumnul în extensie. Unghiul Super., 1989, 8:159-175.
maximal de extensie este factorul principal care Taleiskik J. - Clinical and technologic evaluation of ulnar wrist pain, J. Hand
determină importanţa forţelor care afectează diversele Surg., 1988, 13A- 801 .(editorial).
Tanz S.S. - Rotation effect in lunar and peri-lunar dislocations, Clin. Orthop.,
structuri. Antebraţul solidar cu restul corpului poate suferi
1970, 68, 124-129.
o mişcare de torsiune în momentul impactului astfel încât
o forţă suplimentară de supinaţie sau de pronaţie, ori o
forţă de
IV. 14. adducţie sau de abducţie se va exercita asupra pumnului
971

delicată poate localiza durerea la nivelul capului radiai.
Tratamentul este simplu: se apucă mâna copilului şi
trăgând uşor de ea, se duce antebraţul în supinaţie, iar
cotul în fiexie. Clicul, respectiv senzaţia de resort care se
destinde, este echivalentul vindecării, cotul devenind
liber şi nedureros. Frica de durere şi imobilismul voluntar
pot fi învinse prin mişcări făcute pasiv, menite a învinge
teama copilului. Rar este necesară o eşarfă pentru
câteva zile.
în patogeneză, sunt incriminate: fie o subluxaţie a
capului radial, care ajunge prin mişcările imprimate lui,
sub ligamentul inelar, fie o blocareagăţare a tuberozităţiî
bicipitate îndărătul crestei posterioare a cavităţii
sigmoidiene a cubitusuiui. Recidivele observate uneori
se răresc, ca să dispară după vârsta de 5 ani.
BIBLIOGRAFIE
Becker Th., Markgraf E. - Grundrilî der spezieilen Unfallchirurgie, p. 295-299,
317-328, J.A. Barth, Leiozîg '1986. ■
Bîer, Braun, KummelE - Chirurgische Operations lehre, Band 6, p. 200-214,
ENTORSELE PUMNULUI
IOAN PETCU
Entorsele pumnului se întâlnesc frecvent. Ele rezultă
în urma unei diversităţi de traumatisme: căderi,
accidente, rutiere, de gimnastică, eforturi de ridicare a
unui obiect greu, jocuri sportive precum handbal,
baschet, cât şi alte sporturi „de contact". Adesea, în
aceste circumstanţe, mâna este proiectată spre înainte
pentru a proteja corpul sau faţa.
Dacă se bănuieşte o leziune, se practică în general o
radiografie a pumnului. Dacă aceasta nu decelează
nimic anormal, există obiceiul să se aplice o atelă sau o
imobilizare elastică a pumnului. Uneori, se recomandă
un aparat ghipsat circular pentru două săptămâni, timpul
necesar apariţiei semnelor radiografice ale unei fracturi
de scafoid (Boyes, 1970).
Foarte frecvent suntem obişnuiţi să consideram că
simptomele dureroase, limitarea mişcărilor, jena
(Tanz, 1968). Această forţă se transmite în articulaţie sub
forma unei compresiuni a suprafeţelor articulare. în
extensia importantă a pumnului, ligamentele palmare sunt
tensionate şi suportă o forţă de întindere care creşte' în
funcţie de mărimea extensiei. La limitele mişcării normale
a articulaţiei, suprafeţele periferice ale cartilajului sunt
comprimate pe glena radială antrenând un efect de
forfecare asupra cartilajului şi conducând ia o leziune de
condromalacie. Ligamentele, întinse dincolo de limitele
for vâsco-eiastice, vor fi destinse şi subţiate, rupte sau
lezate la nivelul inserţiilor lor osoase.
într-o încercare de sistematizare a entorselor
pumnului din punct de vedere lezional se pot individuala
următoarele macroentităţi: entorse dorsale, entorse ale
ligamentelor profunde, entorse radio-cubitale, entorse ale
rândului distal al carpului şi entorse în fiexie ale regiunii
carpo-metacarpiene.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beckenbaugh R.D. - Accurate evaluation and management on the painful

286-301, J.A. Barth, Leipzig, 1975.
Casanova G. - Chirurgie de ['articulation acromio-clavicu-[aire. Paris, EMC,
Techniques chirurgicales, 44230:14-22.
Denischi A. - Tratat de patologie chirurgicală, vol. II!, Ortopedia, p. 307-317,
340-346, 836-837, EdiL Medicală! Bucureşti, 1986.
funcţională, recidivele abandonate la rândul lor şi în wrist following injury. An approach to carpal instability, Orthop. Clin. North
Fig. IV.14.1 - Mecanisme în entorsele pumnului.
Am., 1984, 15: 289-306
general orice „entorsă de pumn" vor sfârşi prin a se
2. Binkovitz LA, Ehman R.L, Cahill D.R., Berquist T.H. -
vindeca într-o manieră satisfăcătoare graţie repausului, Magnetic Resonance Imaging of the Wrist Radiographics, 1988, 8(6):
unei mobilizări prudente şi factorului „timp". 1171-1202.

benischi A., lonescu i. şi colab. - Traumatologie practică, p. 42-48. 64-67, Edit-
Medicală, Bucureşti, 1963.
Denischi A., Medrea O. şi colab. - Bolile piciorului, p. 324-338; Edit. Medicală,
Bucureşti, 1964.
Edmonson A.S., Crenshaw A.H. - Campbell's operative orthopaedics, p.
40-447, 452-458, 473-500, Mosby, St Louis, 1980.
McRae R. - Traumatologie pratique, p. 3-88, 113-117, 281-283, 296-302,
MEDSI, Paris, 1986.
970
în acest timp este totuşi posibil să recunoaştem unele
forme clinice de entorse printr-o analiză atentă
anamnestică, printr-un examen minuţios şi să reuşim
stabilirea unui diagnostic graţie unor teste radiologice
speciale cât şi unor teste clinice {Dauphine şi colab.,
1975).
Botte M.J., Cooney W.P., Linscheid R.L - Arthroscopy of the Wrist Anatomy
and Technique, J. Hand Surg 1989 14A: 313-316.
Cooney W.P. - Evaluation of Chronic Wrist Pain by Arthrography, Arthroscopy
and Arthrotomy. J. Hand Surg. 1993 18A: 41-66. .. "
Czitrom AA, Lister G.D. - Measurement of grip strength in the diagnosis of wrist rv:i5.
pain, J. Hand Surg., 1988, 13-A: 16.
INSTABILITĂŢILE CARPIENE
Dauphine R., Linscheid R.L. - Unrecognized sprain patterns of the wrist, J.
Bone Joint Surg., 1975^ 57, 727.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
IOAN PETCU
DATE GENERALE
Carpul, deşi format din opt oase, este omogen. Acest
ansamblu coerent joacă un rol important în dinamica
pumnului şi în transmisia solicitărilor de la mână la
antebraţ.
Galenus (130' - 200 sau 210 e.n.), cu spiritul său
finalist, a intuit interesul .unui astfel de aranjament
biomecanic, exprimându-se . asupra mobilităţii
intracarpiene: „... având posibilitatea de a-şi schimba
poziţia datorită numărului lor, oasele carpului conferă
mâinii aspectul când scobit... când plan... O asemenea
dispoziţie asigură nu numai funcţiile mâinii dar şi
fermitatea sa...".
Ş totuşi, ■ Sir Charles Bell în 1833 asimila ansamblul
carpului cu un os unic. Doar în 1896, Bryce revine asupra
acestei noţiuni şi demonstrează în interiorul masivului
carpian o mişcare de rotaţie a osului mare.
Desiot (1925) în opera sa fundamentală asupra
pumnului arată că osul mare este centrul mişcărilor
carpului şi atrage mai ales atenţia asupra roiului şi
mobilităţii scafoidului căruia îi descrie mişcarea de
sonerie.
Ulterior, Mouchet şi Belot (1934) vor insista asupra
articulaţiei medio-carpiene şi a posibilităţilor de dezaxare
la acest nivel.
în acelaşi timp, Gilford (1943), din şcoaia lui
Lambrinudi este primul care vorbeşte despre un lanţ
articulat între osul mare - semilunar - radius şî insistă
asupra rolului stabilizator al scafoidului interpus. El
introduce noţiunea de instabilitate în sensul unei
deformaţii a coloanei mijlocii.
970
Landsmeer (1968) descrie lanţul cu trei elemente şi
instabilitatea „segmentului intermediar intercalat" în
absenţa ligamentelor şi a unui echilibru muscular normai.
Fisk (1970) dezvoltă această noţiune, insistând
asupra rolului scafoidului, a solidarităţii scafo-iunare şi
asupra importanţei ligamentului anterior ra-dio-carpian.
Astfel, în anumite condiţii, carpul poate deveni instabil şi
se deformează în „zig-zag".
Remarcabilele lucrări ale lui Linscheid şi Dobyns
(1972) vor deschide era modernă a „instabilităţilor
carpiene". Ei insistă asupra patologiei scafo-lunare, cea
mai frecvent întâlnită în practică şi asupra necesităţii
corectării acesteia. Ei descriu dezaxârile dorsale sau
ventrale (D.l.S.I. şi V.I.S.l.) ale semi-lunarului, arătând că
acestea pot fi secundare diferiţilor factori patologici.
Mai recent, Taleisnik (1976, 1980) va lărgi conceptul
de instabilitate a carpului secundară leziunilor
ligamentare. El va descrie în afara instabilităţii
scafo-lunare şi alte tipuri de instabilităţi pe care le va
clasa în laterale, mediale şi proximale funcţie de
localizarea lor ia nivelul coloanelor centrală, medială şi
laterală a carpului.
Carpul este deci un ansamblu coerent şi stabil în
stare normală. Această stabilitate există în ciuda
existenţei unei mobilităţi intracarpiene, carpul
adap-tându-şi în permanenţa volumul său prin modifi-
carea rapoartelor dintre oasele sale cu ocazia mişcărilor
pumnului - noţiune propusă de Kuihmann (1978, 1979)
cu numele de „carp cu geometrie variabilă".
Stabilitatea inîracarpiană se bazează pe doi factori:
formaţiunile ligamentare şi forma şi volumul oaselor
carpiene antrenând o „coerenţă spaţială".
Primul rând al oaselor carpiene nu prezintă nici o
legătură musculară. Este un segment intercalat stabilizat
doar prin ligamente. Mobilitatea sa este indusă de către
aaseie adiacente.
în ce constă importanţa cunoaşterii acestor
„instabilităţi carpiene"?
1. în cunoaşterea ligamentelor pumnului graţie unei
descrieri precise (Taieisnik, 1976) a traiectului şi
funcţiilor lor plecând de ia biomecanica pumnului. Aceste
ligamente intracapsulare sau intraarticulare nu sunt
vizibile cu ocazia abordului chirurgical al capsulei
radio-carpiene, ceea ce expiică descrierea lor tardivă
(fig. iV.15.1).
atingere a ligamentelor carpului la bărbatul tânăr la care
osul este mult mai rezistent.
XY15.Z
SEMIOLOGIA PUMNULUI
Semiologia pumnului s-a îmbogăţit considerabil.
Examenul comparativ al unui pumn dureros se
efectuează cu cotul sprijinit pe o masă, antebraţul
vertical (fig. IV.15.2). Examinatorul aşezat în faţa
pacientului va stabiliza antebraţul acestuia şi va mobiliza
pumnul pentru a evalua mobilitatea sa, va cerceta
Fig. ÎV.15.1 - Pianul iigamentar anterior al pumnului.
punctele dureroase şi va evalua dinamica diferitelor oase
ale carpului şi a antebraţului. Reperele osoase trebuie să
2. într-o evaluare precisă a leziunilor parţiale
fie bine palpate: stiloida radială şi cubitală, tuberculul
sau totale a acestor tigamente şi a consecinţelor
Lister, polul proximal şi distal al scafoidufui, foseta feţei
asupra funcţiei şi viitoruiui acestei articulaţii com-
dorsale a pumnuiui (capul osuiui mare având
plexe care este pumnul. Aceste leziuni până de
semilunarul proximal). Ligamentul scafo-lunar va fi
curând impropriu numite „entorse" sunt acum cu-
noscute şi fiecare ligament important corespunde
unei patologii proprii.
3. într-o atingere funcţională antrenând o jenă în
utilizarea mâinii pentru unele gesturi ale vieţii cu-
rente.
4. Datorită dezvoltării artrozei pumnului care
este bine cunoscută astăzi şi care este în 95% din
cazuri de origine posttraumatîcă (Watson, 1984) şi
în 75% din cazuri datorită unei instabilităţi scafo-
lunare.
Este destul de uşor de înţeles de ce această patologie a
fost neglijată o perioadă atât de lungă: _ * O „privire
rapidă" asupra carpului nu permite să sesizam
modificările uneori minime care sunt simptomatice pentru Frg. IV.15.2 - Examinarea pumnului.
leziuni uneori importante. Pato-
palpat între cele două oase, pumnul fiind în fiexie
974
maximă.
logia radiusului şi a scafoidului atrage de obicei atenţia
Pacientul se consultă de obicei pentru dureri şi
examinatorului. clacmente ale pumnului asociate cu o diminuare a forţei
• Durerea iniţială cedează repede şi „intervalul liber"
musculare şi a mobilităţii. *
asimptomatic sau doar cu o jenă moderată poate dura luni Traumatismul iniţial poate fi adesea regăsit cu un
sau chiar ani în funcţie de solicitarea pumnuiui. Atunci
interval mai mult sau mat puţin îndepărtat, existând
când durerile reapar este deja debutul artrozei, existând uneori chiar radiografii iniţiale evocatorii. Mecanismul
chiar dificultăţi în a locaiiza în timp accidentul iniţial.
traumatic nu este întotdeauna uşor de precizat. Poate ft
Astfel un mare număr de traumatologi orto-pedişti au vorba de o „entorsă" tratată sau nu cu un aparat ghipsat,
tendinţa să „rateze" momentul propice pentru a trata
de o luxaţie a carpului redusă şi tratată prin imobilizare
aceste ieziuni înaintea apariţiei artrozei. ghipsată sau de microtraumatisme repetate. Uneori,
Acelaşi tip de traumatism în ftiperextensie a pumnului diagnosticul de fractură a scafoidului a fost afirmat fără
produce o fractură a radiusului la femeia vârstnică la care imagine radiografică tipică.
osul este mai puţin rezistent decât ligamentele şi o
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Diagnosticul sau cei puţin suspiciunea tipului de Partea mijlocie este un fibrocartilaj fără nici o valoare scafo-capitată
instabilitate sunt orientate prin examen clinic, astfel încât biomecanica şi fără posibilitate de cicatrizare. Ea va lăsa scafo-trapeziană
examenele complementare solicitate vor căuta să să treacă lichidul pe artrografie, dar ruptura sa este - mediale
evidenţieze cât mai precis leziunile. neglijabilă; lunato-triquetrală
Partea posterioară este cea mai importantă triquetro-hamată
biomecanic. Constituită din fibre transversale so-, lide, - proximale
ruptura sa antrenează tulburări biomecanice importante. radio-carpale (translocaţie ulnară)
TV.15.3. medio-carpale.
EXPLORĂRI PARACLINICE O altă clasificare publicată recent de Amadio (1991)
este cea propusă de colectivul de la Mayo Ciinic:
Numeroase explorări paraclinice pot fi utilizate, însă I. Instabilitate carpiană disociativă
consideram astăzi ca suficiente următoarele: A. scafo-lunată (în dorsiflexie - D.I.S.I.)
• Clişee radiografice. de faţă şi de profil strict (fig. B. luno-triquetrala (în fiexie palmară - V.I.S.I.).
IV.15.3); II. Instabilitate carpiană nedisociativă
A. radio-carpiană
Fig. IV.15.4 - a. b. Clişee dinamice de faţă în înclinaţie radială şi uinară. B. medio-carpiană
capito-lunată
Artroscannerul este examenul indispensabil, din triquetro-hamată
nefericire puţin utilizat de către radiologi, el oferă cheia scafo-trapezo-trapezoidianâ
diagnosticului, alegerea căii de abord şi a tratamentului;
C. translocaţie ulnară.
Scannerui simpiu cât şi RMN-ui nu oferă informaţii Fig. IV.15.5 - Ligamentul scafo-lunar.
III. instabilitate carpiană complexă
speciale;
In cadrul acestui bilanţ două alte elemente importante A. Luxaţia peri-lunară dorsală
Cinearîrografla poate fi utilă în anumite instabilităţi
dinamice şi medio-carpîene; trebuie luate în considerare: B. Luxaţia peri-lunară volară
Artrografia bine făcută explorând întâi etajul elasticitatea ligamentelor: persoanele hiper-laxe pot C. Luxaţia trans-scafo-peri-iunară.
medio-carpian şi ulterior radio-carpian rămâne foarte prezenta la traumatisme adesea moderate frecvente IV. instabilitate carpiană longitudinală (axială)
utilă dacă nu dispunem de artroscanner; distensii traumatice ale ligamentelor fără ruptură, dar cu o A. Axială ulnară (diastazis capitato-hamatum)
în sfârşit, discuţiile se poartă astăzi asupra utilităţii jenă importantă; B. Axială radială.
sau nu a unei artroscopii prealabile unei intervenţii. Ea va starea ligamentelor după traumatism. Se pot întâlni C. Axială combinată ulnaro-radială.
fi inutilă dacă dispunem de un bun artroscanner care următoarele situaţii: Autorii francezi insistând asupra terminologiei şi
evidenţiază leziunile iiga-mentare şi carttlaginoase. poate exista o simplă perforaţie a ligamentului; diferenţelor între „instabilitate dinamică şi statică" propun
Artroscopia rămâne utilă când nu există alte mijloace de ruptură cu un ligament „competent"; asimilarea acestor termeni cu cei de „instabilitate" şi
investigaţie mai puţin invazive sau când diagnosticul respectiv „dezaxare".
ruptură cu un ligament „incompetent";
este îndoielnic după alte examinări. Ea prezintă singurul O astfel de clasificare grupează instabilităţile în: I.
disjuncţie între două oase adiacente.
avantaj de a arăta aspectul dinamic al leziunilor şi va u Instabilitate a primului rând al carpului
Fig. tV.15.3 - Poziţia de profil strict In primele.două situaţii nu vor exista fenomene de
practicată în spaţiile radio- şi medio-carpian. A. Instabilitate scafo-lunară
• Clişee dinamice: în înclinaţie radială şi cubitală de instabilitate. în cazul ligamentului „incompetent" vom
Examenul clinic va fi practicat a doua oară după ce B. Instabilitate luno-triquetrală;
faţă (fig. IV.15.4 a, b), fiexie şi extensie de profil. De întâlni o instabilitate dinamică. în ultima situaţie este
au fost studiate clişeele permiţându-se astfel corelaţia vorba de o instabilitate statică (adevărată).
asemenea, ciişeul de faţă „în compresiune* realizat cu II. Instabilitate medio-carpiană; ■ III. instabilitate
dintre imagini şi clinică. Indicaţia operatorie se bazează
mâna strânsă pumn; proximală; IV. Instabilitate axială.
pe coroborarea semnelor clinice şi radiografice. IVI 5.4.
Pentru o bună indicaţie terapeutică trebuie să fie bine
înţelese varietatea ieziuniior întâlnite cât şi consecinţele CLASIFICĂRI
lor biomecanica. Ligamentul cel mai important este [V15.5. _______
ligamentul scafo-lunan este un ligament inter-osos de la Diverse clasificări au fost elaborate după natura
nivelul primuiui rând de oase carpiene. El este structurat leziunilor osoase şi figameritare. Taleisnik (1980) propune INSTABILITATEA PRIMULUI RÂND AL
din trei părţi diferenţiate (fig. 1V.15.5): o clasfficare divizând instabilităţile în statice şi dinamice. CARPULUI
Partea anterioară destul de largă cu fibre torsionate La rândul lor, acestea sunt sub-divizate bazându-se pe
care are o valoare biomecanica importanţă: secţiunea sa conceptul coloanelor carpului enunţat de Navarro (1935)
poate să antreneze o instabilitate dinamică; în: IV 15.5.1.
- laterale Instabilitatea scafo-lunară
scafo-lunată
970
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
TABELUL rv.15.1 acestui fenomen evocă o disociaţie scafo-lunară, dar
Stadiu Examene
„Predinamic" Diaqnostic clinic, radiografii normale sensibilitatea sa este redusă (Schernberg, 1992).
instabilitate dinamică Diagnostic clinic + clişee dinamice Testul balotării scafo-lunare încearcă să pună în
Instabilitate „statica" Radiografii simple (f + p) + controlul stării evidenţă mişcările anormale între scafoid şi semilunar.
(dezaxare) cartilajului prin artroscanner sau artroscopie
Cu o mână examinatorul menţine scafoidul între police
instabilitate „statica" cu Radiografii simple (f + p) controlul stării
artroză: artroză cartilajului (anterior şi inferior) şi index (posterior şi superior) şi cu
radio-scaîoidianâ + cealaltă mână semilunarul de asemenea între police şi
luno-capitată (SLAC)
index (fig. IV.15.6). Se imprimă astfel mici mişcări de
Instabilitate scafo-lunară fără artroză sens contrar. Aprecierea unei veritabile instabilităţi
Este cea mai frecventă dintre instabilităţi şi cea mai rămâne dificilă căci articulaţia scafo-lunară' prezintă în
responsabilă de artroza secundară a pumnului. mod normal o mare amplitudine de mişcare de la un
Mecanismul lezional asociază o cădere cu pumnul în individ la altul, Apariţia durerii reprezintă totuşi un semn
extensie şi înclinaţie ulnară, antebraţul în pronaţie, pozitiv. Balptarea scafoidului devine mai evidentă în
punctul de sprijin situându-se la nivelul eminenţei tenare uşoară flexie, când se poate vedea uneori o proeminenţă
(Beckenbaugh, 1984; Taleisnik, 1985). Durerea radială şi dorsală a celui de al doilea rând carpian. O altă tehnică
o pierdere progresivă a forţei sunt simptomele obişnuite. constă în a plasa un deget la nivelul polului distal al
Pierderea de mobilitate este,-din contră, tardivă. semilunarului deplasându-l spre marginea radiusului
Pacienţii se plâng uneori de un resort care apare mai mobilizând în acest timp pumnul în flexie-extensie. Se
ales atunci când pumnul este în fiexie, cu ocazia trecerii poate simţi uneori un şanţ corespunzând îndepărtării
de la înclinaţie radială la înclinaţie neutră. în înclinaţie scafoidului de semilunar sau mai frecvent o uşoară
ulnară, resortul sau clacmentul relevă fenomenul de basculare a capului scafoidului. Limitele acesiui test sunt
decuplare a scafoidului şi a semilunarului şi revenirea sa legate de dificultatea de a „simţi" cât mai bine
brutală. Asocierea unei înclinaţii ulnare şi a unui sertar semilunarul.
anterior care pune în tensiune partea posterioară a • Manevra de fiexie a pumnului cu extensie a
ligamentuluf scafo-lunar ar permite depistarea leziunilor degetelor a fost descrisă de Watson: cu cotul sprijinit se
parţiale (Masquelet, 1994). în fiexie, resortul traduce duce pumnul în flexie solicitând pacientului să extindă
penetrarea osuiui mare între scafoid şi semilunar, sau degetele. Extensia contrariată printr-o apăsare asupra
subluxaţia posterioară a scafoidului pe marginea unghiilor trebuie să provoace o
posterioară a radiusului. Acest resort poate fi uneori
reprodus cu ocazia mişcărilor de înclinaţie sub presiune
axială (Unscheîd, 1984).
Printre testele de provocare descrise în literatură
menţionăm:
Semnul de iritaţie sinovială a scafoidului constă în a
apăsa scafoidul în tabachera anatomică ceea ce
redeşteaptă durerile (Beckenbaugh, 1934; Tiel van Buul,
1993). Acest semn este de obicei pozitiv la pacienţii cu
instabilitate manifestă, dar specificitatea sa este foarte
redusă. -
Semnul soneriei scafoidului- consistă în a palpa cu
policele proeminenţa palmară a .scafoidului în partea
mijlocie a şanţului pulsului, în timp ce indexul este plasat
în tabachera anatomică. în înclinaţie ulr.ară proeminenţa
tuberculului scafoidian dispare în timp ce cea a palului
proximal al scafoidului proemină în tabachera anatomică.
în înclinaţie radială, proeminenţa tuberculului scafoidian
reapare în şanţul pulsului în timp ce cea a . polului
scafoidian dispare la nivelul tabacherei. Perturbarea

970
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. EVV15.6 - Testul „balotării" scafo-lunare.
durere vie la nivelul interiiniului scaîo-lunar (Truong,
1994; Gilula, 1996).
• Testul Iui Watson sau ,;scaphoid shear iest":
examinatorul şi pacientul sunt faţă în faţă, indexul sau
toate degetele acestuia fiind plasate pe faţa dorsală a
polului proximal al scafoidului iar poiiceie apasâ asupra
tuberozităţii palmare. Cealaltă mână susţine
metacarpieneie (fig. 1V.15.7). Se aplică o presiune
fermă asupra suprafeţei palmare a scafoidului în timp ce
pumnul este dus în înclinaţie uinară, ceea ce antrenează
o poziţie în extensie a scafoidului. Urmează o înclinare
rapidă a mâinii în direcţie. radială, moment în care
scafoidul nu se poate flecta căci este menţinut de către
poiiceie examinatorului. în caz de leziune scafo-lunară şi
la subiecţii cu laxitate scafoidul va.avea tendinţa să se
deplaseze înapoi sub marginea posterioară a radiusului
şi venind astfel în contact cu indexul examinatorului se
va declanşa .durerea. .Durerea poate fi uneori singura
manifestare fără percepţia unui resort Atunci când
relaxăm brusc apăsarea, scafoidul îşi reia poziţia sa
iniţială puîându-se percepe un „ciak" sonor (Watson,
978 Fig. JV.15.7 - Testul lui Watson.
Instahilitap'le carpiene
1988). în unele cazuri, absenţa mobilităţii în raport cu
partea sănătoasă poate traduce o reacţie edematoasă a
sino-vialei (Watson şi colab., 1987).
Pentru a evita rezultatele fals pozitive trebuie mai
întâi să apăsam cu degetele pe faţa posterioară a
scafoidului pentru a detecta subiecţii cu dureri spontane.
Cu toate că este vorba de testul cel mai răspândit,
sensibilitatea şi specificitatea sa rămân modeste. Acest,
test este pozitiv la 20% din indivizii normali (Tiel van
Buul, 1993). într-un alt studiu prevalenta unui resort
asimptomatic la retragerea bruscă a policelui era de
32%, fnărturie a laxităţii pacienţilor, din care totuşi 14%
aveau în acelaşi timp un test pozitiv unilateral
(Easterling, 1994). Lane (1993) a propus modificarea
testului -Scaphoid shift test — realizând doar o translaţie
antero-posterioară, ceea ce ar spori sensibilitatea prin
punerea în evidenţă a mişcărilor simple. ..
Clişeele radiografice pot să evidenţieze:
Pe incidenţa de faţă: Un spaţiu scafo-lunar („gap") >
3 mm şi un „semn al inelului" (fig. IV.15.8). înălţimea
carpului poate fi calculată de asemenea pe această
radiografie - ea fiind diminuată (fig. IV. 15.9). Fig. tV.15.9 - Calculul înălţimii carpului. Fig. IV.15.11 - Instabilitate în dorsiflexie (D.LS.i.) a semilunarului.
Pe incidenţa de profil: un unghi scafo-lunar > 70° (fig.
1V.15.10), scafoidul fiind în fiexie (orizon-talizat) şi
elementul important. Pe aceeaşi radiografie de profil se
semilunarul în extensie (instabilitate în dorsiflexie a
măsoară unghiul iuno-capitatum (>15°).
semilunarului sau D.i.S.I.) (fig. IV.15.11).
Radiografiile dinamice în flexie-extensie şi cele în
înclinaţie radială şi uinară cât.şi radiografiile în „stres"
pot.detecta un „gap" absent pe radiografiile simple. Ele
evidenţiază de asemenea diminuarea mobilităţii
scafoidului care nu se mai redresează în înclinaţie
cubitală. De profil, semilunarul rămâne blocat în extensie
sau nu urmează pumnul în fiexie; este vorba de o
instabilitate dinamică, chiar dacă nu există o îndepărtare
anormală între cele .două oase..
Artrografia cu injectare în medio-carpiană poate arăta
o trecere a produsului de contrast, dar este cunoscut
faptul că acest pasaj nu este întotdeauna patologic.şi că
doar artroscannerul îl poate localiza, atribuindu-io valoare
patologică (fig. 1V.15.12). Există, de asemenea, cazuri
negative datorate' cicatrizării unui ligament destins şi
incompetent. Artrografii bilaterale au evidenţiat existenţa
de perforaţii la nivelul unor pumni normali, aceste
Fig. IV.15.10 - Unghiul scafd-lunar normal (< 60-70°) perforaţii fiind mai frecvente după vârsta de 40 de ani. Se
subînţelege că un astfel de aspect anormal nu este
Se utilizează referirea ia poziţia semilunarului pe patognomonic pentru o leziune decât în perfectă corelaţie
Fig. iV.15.8 - Disjuncţie scafo-lunarâ şi „semnul inelului". radiografia de profil, poziţie mult mai uşor de evidenţiat, cu o simptomatologie clinică anormală (Allieu, 1984).
dar de fapt deplasarea anormală a scafoidului este
979
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Instahilitap'le carpiene
Evolutiv în instabilitatea scafo-lunară, elementul de
gravitate îl reprezintă scafoidul orizontălizat al cărui pol
proximal nu mai este congruent cu foseta

978 979
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.15.12 - Artroscanner ce evidenţiază ruptura ligamentului scafo-lunar.
scafoidiariă a radiusului, intrând în conflict cu marginea
posterioară a radiusului ceea ce provoacă o artroză
radio-scafoidâ. Spre deosebire de scafoid, ssmilunarul
rămâne congruent cu foseta corespunzătoare a radiusului
indiferent de poziţia sa anormală (D.I.S.I.), ceea ce nu
generează artroză radio-lunară. Aceasta va permite o
reconstrucţie în jurul acestei articulaţii.
Instabilitate scafo-iunară cu artroză
Mulţi pacienţi se consultă, din nefericire, in acest stadiu
din cauza lipsei unui tratament iniţial.
Deplasarea spre proximal a osului mare cu ocazia
fiecărui efort de strângere a pumnului va îndepărta
progresiv scafoidul şi semilunarul. înălţimea carpului va
diminua şi semilunarul basculează în extensie (D.i.S.l.) şi
alunecă spre partea cubitală a capului osului mare. Astfel
uzura cartilajului va fi situată iniţial pe suprafaţa posterioară
şi cubitală a capului osului mare.
Această evoluţie a fost descrisă de către K. H. Watson
sub numele de SLAC (Scapno-Lunaie Advanced
Collapse): colaps carpian evoluat.
Secvenţa de apariţie a artrozei este întotdeauna
aceeaşi ţfig. IV.1S.13):
Artroză stîio-scafoidiană: SLAC tip 1;
Artroză radio-scafoidiană: SLAC tip 2.
3. Artroză radio-scafoidiană şi luno-capitatS:
SLAC tip 3.
Această evoluţie cu viteză foarte variabilă depinde de
activitatea pacientului şi de importanţa ieziunilor
ligamentare iniţiale. Putem întâlni la şase luni după
accident o eroziune totală a polului proxima! al scafoidului,
iar în alte cazuri, artroza are 980 nevoie de 15 ani pentru a
se dezvolta sau cel puţin pentru a deveni jenantă.
Fig. IV.15.13 - Diferitele stadii de „SLAC wrist".
Examenul clinic notează importanţa durerii la
utilizarea pumnului, evidenţiază punctele dureroase,
măsoară mobilitatea articulară şi forţa musculară. De
obicei, pumnul este deformat şi mărit de volum pe partea
radială şi dorsală. Mobilitatea pumnului şi forţa musculară
sunt diminuate la jumătate, dar acestea instalându-se
progresiv pacientul s-a adaptat şi pare mirat când
conştientizează aceste diferenţe.
Examenul radiografie permite măsurarea pe clişeul
de profil a unghiurilor: scafo-lunar, radio-lunar şi
capito-lunar. Pe efişeul de faţă se va măsura înălţimea
carpului şi mai ales alunecarea capito-lunară (unghiul
între axa metacarpianului III şi linia ce uneşte centrul
bazei acestui os cu centrul semi-lunarului). Acest unghi
este de o mare importanţă în alegerea indicaţiei de
artrodeză (fig. tV.15.14).
Clişeele dinamice sunt importante pentru a judeca
reductibilitatea semiluharului deasupra osului mare.
Fig. IV.15.14 - Colaps carpian - calcularea translaţiei luno-capitate.
Radiografiile simple şi dinamice permit evaluarea Instabilitslils carpie.ne
întinderii leziunilor. Doar îri stadiile SLAC 1 şi 2 este între police şi index semilunarul şi deplasează
necesar un examen prin artroscanner. piramidalul (os triquetrum) prin intermediul pisiformului
spre înainte. Se apreciază astfel instabilitatea (?) şi mai
ales apariţia durerilor (Ambrose şi colab., 1992).
IV 15.5.2. __________ Sensibilitatea testului este apreciată în funcţie de diverse
serii urmărite între 33% şi 100% în timp ce specificitatea
Instabilitatea iuno-triquetraiă
sa este necunoscută-
Testul lui Kleinman. Cu antebraţul în aer, exa-
TABELUL IV.15.2
minatorul plasează unu! din degetele sale (policele) pe
Stadiu Examene
semilunar dinspre posterior. Cu policele contralateral e!
„Predinamic" Diagnostic clinic, radiografii normale
Instabilitate dinamică Diagnostic clinic + radiografii apasă pe pisiform dinspre anterior spre posterior ceea ce
dinamice declanşează durerea. Acest test pare a fi foarte sensibil
şi mult mai specific decât testul Reagan (Kleinman,
Instabilitate „statică" Radiografii simple
(dezaxare) 1993).
Testul de compresiune a tabacherei ulnare a lui
Leziuni asociate: ligament triunghiular, sliloida ulnară, instabi- Linscheid presupune exercitarea unei presiuni axiale cu
litate medic-carpiană ____________________________________________ policele dinspre înăuntru spre în afară pe marginea
cubitală a piramidalului, ceea ce provoacă durere.
Această leziune este de asemenea caracteristică
Testul de ascensiune a osului triquetrum a fost recent
subiecţilor tineri, adesea muncitori manuali. Este vorba
propus de către Zdravkovic şi Senwald (1995).
de 0 ruptură completă sau parţială sau de o distensie a
Examinatorul cu o mână susţine antebraţul pacientului în
ligamentului iuno-triquetral. Această leziune antrenează o amonte de pumn şi cu cealaltă palpează osul triquetrum.
jenă funcţională, dar fără riscu! de artroză pe termen lung.
Plecând dintr-o poziţie neutră de ilexie-extensie, el
Leziunile asociate ale părţii ulnare a pumnului sunt imprimă mişcări de înclinaţie radială, apoi ulnară
frecvente şi trebuie să fie diagnosticate şi tratate în
pumnului apreciind astfel mişcările de elevaţie ale osului
acelaşi timp.
pe care le compară cu partea sănătoasă. Sensibilitatea
Mecanismul patologic este adesea o cădere în şi specificitatea acestui test suni încă necunoscute.
hiperextensie pe eminenţa hipotenară, cu mâna înapoia Radiografiile clasice sunt normale în mai mult de
planului corpului sau o sechelă de luxaţie a carpului. Se
jumătate din cazuri. Putem întâlni o instabilitate în flexie
citează şi un mecanism de torsiune cu hiperpronaţie a
palmară a semilunarului (V.I.S.I.). Un
pumnului (Masquelet, 1994). Se pare că rolul cubitusului
lung în geneza acestor leziuni este important (Reagan şi
colab., 1984; Pin şi colab., 1989). Durerea are sediul pe
marginea ulnară a pumnului la 90% din pacienţi şi
palparea provoacă întotdeauna o durere precisă pe
inîerliniul luno-triquetral. Mişcările de pronosupinaţie fără
rezistenţă sunt indolore, dar devin imediat dureroase pe
inîerliniul luno-triquetral dacă imprimăm o mişcare de
torsiune contrariată a carpului. Mai rar se întâlnesc o
senzaţie de instabilitate sau de scădere a forţei. într-un
caz-din două cu ocazia mişcărilor de înclinaţie în plan a b c
frontal sau la trecerea de ia flexie la extensie se constată
apariţia unui resort şi/sau a unui zgomot surd (clacment) Fig. IV.f5.15 - Testul Reagan (a): Testul Kleinman (o); Testul Linscheid (c).
(Linscheid şi Dobyns, 1987).
Au fost descrise următoarele teste „specifice" (fig.
IV.15.15 a, b, c):
Testul lui Reagan sau testul balotării luno-triquetrale.
Ca şi în cazul testului scafo-lunar examinatorul prinde
931
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
spaţiu mai mare de 2 mm între cele două oase este
considerat anormal. Foarte rar se întâlneşte o adevărată
disociaţie. Ruptura arcurilor descrise de Giluia este
semnul cel mai important pentru diagnostic fiind
evidenţiabif doar pe ciişeeie dinamice (fig. IV.15.16).
Fig. IV.15.16 - Instabilitate luno-triquetralâ (clişeu dinamic) -ruptura arcului
procimal al lui Gituia in înclinaţie radiale.
Pentru un diagnostic complet al leziunilor sunt
necesare o serie de examene complementare, examenul
clinic fiind mai puţin evident în acest tip de instabilitate.
Astfel artroscannerul sau examenul artroscopic vor arăta
ruptura ligamentară şi leziunile asociate: ligamentul
triunghiular, ligamentul scafo-lunar sau stiioida cubitală.
IV.15.5.3.
Instabilitatea scafo-Iunară +
luno-triquetrală
Este o asociere a precedentelor prezentând leziuni
ligamentare de diverse grade.
Diagnosticul clinic al acestei asocieri este dificil, doar
dacă leziunile sunt vizibile pe radiografiile simple
recomandate într-o primă etapă. Sunt necesare de obicei
examene complementare. Aceste asocieri pot fi
descoperite prin artrografie (fig. IV.15.17) sau artroscopie
când doar una din aceste leziuni era suspectată. Această
asociere este frecventă după luxaţiile carpiene. Problema
rămâne dificilă: care este leziunea responsabilă de
simptomatologie şi oare este necesară repararea ambelor
ligamente?
982 iV.15.6.
Fig. 1V.15.17 - Ariragrafie evidenţiind pasajul luno-trîquetral.
INSTABILITATEA MEDIO-CARPIANĂ ~
Sunt descrise două entităţi care sunt clasificate în
mod diferit de către Şcoala Americană şi cea Europeană.
15.6.1. _________________________
Carpul adaptativ
Este o pierdere de aliniament între primul şi al doilea
rând al oaselor carpiene care nu mai sunt coliniare.
„Carpul adaptativ" poate fi consecinţa următoarelor
situaţii:
a. Unui calus vicios a epifizei distale a radiu-
sului;
b. Unei fracturi sau unei pseudartroze a scafoi-
dului carpian;
c. Altor cauze ce antrenează un colaps carpian:
boala Kienbock într-un stadiu avansat, necroza
osului mare sau a polului proximal a scafoidului
fracturat.
IV 15.6.2.
Ruptura sau distensia ligamentelor
interliniul medio-carpian
Clasificarea acestor leziuni rămâne imperfectă şi
acest termen grupează probabil mai multe entităţi
distincte: pentru unii instabilitatea este doar uinară,
instabilităţile carpiene
hamalotriquetrală (Ambrose-, 1992; Licbtman şi colab-,
.1981, 1993). Pentru alţii, teziunea îşi are sediul mai ales
în spaţiul iupo-capitat (Louis şi colab., 1984; Johnson,
1986). In sfârşit, Schemberg şi Masquelet au descris
instabilităţi radiale scafo-trapeziene (Schemberg, 1984,
1992; Masquelet şi colab., 1993). Mecanismul lezional
este deci puţin cunoscut şi. î n afară de leziunile radiale
cert traumatice, nu pot fi descrise precis mecanisme trau-
matice declanşatoare pentru leziunile centrale sau ulnare.
Hiperfiexia pentru unii, hiperpronaţia asociată unei
extensii pentru alţii ar fi mecanisme favo-rizante
(Schemberg, 1984; Taleisnik, 1987).
IV.15.6.3. ______________________
Instabilităţi medio-carpiene ulnare sau
centrale Fig. IV.1S.18 - Instabilitate în fiexie voiară a semilunarului (V.I.S.I.).
Majoritatea pacienţilor au o laxitate bilaterală şi unul
din trei un resort medio-carpian indoior la nivelul pumnului
„sănătos". Durerea este localizata de partea uinară şi ea
antrenează o impotenţă funcţională, o lipsă de forţă şi o
limitare a mobilităţii. Tipic este resortul medio-carpian pe
care îl prezintă aceşti pacienţi cu ocazia mişcărilor ce
antrenează o compresiune axială şi care este practic
patognomonic fiind vizibil şi audibil de ia distanţă. Acest
resort este identic cu cei pe care îl observăm la unii
pacienţi cu hiperlaxitate, dar caracterul său dureros este
patologic.
Radiografiile sunt normale evidenţiind doar o
instabilitate a semilunaoilui în fiexie palmară (V.I.S.i.) (fig.
IV.15.18). Diagnosticul este în esenţă clinic sau este
nevoie de cineartrografie. Pe radiografii dinamice de faţă
în compresiune şi tracţiune (fig. 1V.15.19 a, b) se poate Fig. iV.15.1S - a, b. Instabilitate medio-carpiană: clişee dinamice în compresie
surprinde pasajul brutal dintre poziţia de fiexie globală a axială.
tuturor oaselor primului rând carpian la o poziţie de
extensie atunci când se reuşeşte reproducerea resortului.
Astfel pe aceste radiografii se poate descrie aspectul în
fiexie al scafoidului căruia îi vedem tuberozitatea distaiă
IV 15.6.4.
sub formă de inel, cei al semilunarului căruia îi vedem Instabilitatea scafo-trapeziană
cornul posterior mic, ascuţit şi asimetric şi cel al
piramidalului care este alături de osul cu cârlig. în extensie
Leziunea „rară" este urmarea unei hiperextensii a
scafoidul se prezintă cu întreaga sa lungime, semnul
inelului dispare, semilunars prezintă cornul său anterior
pumnului şi a coloanei policelui, asociind uneori o
mişcare de torsiune (Kuhlmann şi colab., 1992;
voluminos, ro-iunjit şi simetric, în timp ce piramidalul se
Masquelet şi coiab., 1993). Durerea cu sediu) pe faţa
suprapune peste osul cu cârlig.
anterioară a articulaţiei scafo-trapezo-trape-zoidiană
este reprodusă cu ocazia mişcării de retropulsie forţată a
coloanei policelui. La aceasta se adaugă o slăbire a forţei
pensei police-index, o jenă la mişcările de rotaţie ale
policelui, precum şi o oboseală la scris.
69
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
IY15.6.5.
Instabilitatea proximală
a. Translaţie ulnară a carpului secundară rarelor iuxaţii
sau fracturi-luxaţii radio-carpiene (fig. IV.15.20).
b Translaţie ulnară a carpului, iatrogenă: re-zecţie prea
întinsă a extremităţii distale a ulnei.
c. Translaţie palmară sau dorsală a carpului se-
cundară căluşurilor vicioase ale marginii anterioare
sau posterioare a radiusului.
d. Poiiartrila reumatoidă care nu face parte din
cadrul acestui subiect.
Fig. FV.15.20 - instabilitate proximală: translaţie ulnară a carpului secundară
(ligamentară).
Foarte rare, instabilităţile radio-carpiene par să fie
urmarea unui mecanism asociind hiperextensie, înclinaţie
ulnară şi o mişcare de rotaţie (Dumontier, 1995). Leziunile
cele mai grave reprezintă sechele ale luxaţiilor
radio-carpiene şi se însoţesc de un sertar anterior şi un
sertar ulnar (Rayhack şi colab., 1987).
Radiologie se pot descrie două stadii:
Stadiul 1: translaţie ulnară a întregului carp.
Stadiul 2: translaţie ulnară a întregului carp cu un
diastazis scafo-lunar (Taleisnik, 1988).
rv.15.7.
INSTABILITATEA AXJALÂ
Cuprinde fracturi-sepa raţie a carpului în axul
longitudinal:
984
a. Fracturi-luxaţii ale carpului prin strivire (Gar-
cia-Elias şi colab., 1989).
b. Instabilitate axială ulnară: trans- sau peri-
lunară şi peri-pisrformiană.
c. Instabilitate axială radială: peri- sau trans-
trapeziană, peri-trapezoidiană.
IV15.8.-TRATA
MENT
[Y15.8.1.
Instabilitatea scafo-lunară fără artroză
Foarte numeroase tehnici şi publicaţii au fost
consacrate în ultimii 20 de ani tratamentului instabilităţilor
scafo-lunare.
Obiectivul principal ai acestor tehnici este de a
reorienta scafoidul, redându-i congruenţa normală faţă
de radius şi astfel restabilindu-se înălţimea normală a
carpului.
Tehnicile operatorii pot fi împărţite în două mari
grupe:
A. Intervenţii pe părţile moi
B. Artrodezele parţiale ale carpului
A. Intervenţii pe părţile moi
Broşaj simplu după reducere
Sutură ligamentară
Reinserţie ligamentară
Lîgamentoplastie
Capsulodeză
Aceste tehnici pot fi asociate între ele, broşajul după
reducere este sistematic pentru toate tehnicile.
Nu putem descrie în detaliu fiecare din aceste tehnici.
- Ligamentoplastiile par să conducă în mod
constant la eşecuri şi astăzi aproape nu se mai practică.
Capsulodeză este doar o reintervenţie de întărire care
nu trebuie să fie practicată fără o reparare ligamentară.
~— Reînserţia ligamentului asociată cu o capsuio-deză
este tehnica cea mai utilizată astăzi (fig. 21 a, b, c).
instabilităţile carpiene
Fig. IV.15.21 - a, b, c. Reinserţie ligamentară cu breşaj şi capsulodeză.
scafo-lunară (SL) (fig. IV.15.22);
Dacă s-a reuşit reaproplerea celor două oase şi
scafo-trapezo-trapezoidiană (STT) (fig. IV.15.23);
reducerea scafoidului după excizia ţesutului fibros
organizat intraarticular, rezultatele pot fi bune. scafo-capîtată (SC) (fig. IV.15.24); scafo-luno-capitată
(SLC) (fig. 1V.15.25 a, b).
Din experienţa majorităţii autorilor aceste tehnici
trebuie rezervate cazurilor de instabilitate dinamică sau
instabilităţilor statice uşor reductibile. Este cert că
ligamentul nu va mai redeveni niciodată normal, dar
dinamica carpiană este restabilită şi chiar dacă un
oarecare spaţiu reapare între cele două oase, scafoidul nu
va mai fi orizontal şi astfel pericolul apariţiei artrozei este
mult îndepărtat.
Sintetizând rezultatele acestui tip de tratament
publicate în literatură, constatăm că durerea reziduală
este absentă sau meteorosensibilâ, mobilitatea obţinută
este de 110° de flexie-extensie şi de 48" înclinaţie radială
şi ulnară. Forţa musculară a recuperat şi se situează la
78% din cea normală. Pe clişeele radiografice unghiul
scafo-lunar este revenit la valori normale, dar spaţiul
scafo-lunar rămâne de 4 mm în medie, cu un oarecare Fig. IV.15.22 - Artrodeză scafo-iunară.
diastazis.
B. Artrodezele parţiale ale carpului
Trebuie subliniat de la început că aceste intervenţii
modifică mecanica carpului şi că forţele se transmit în mod
diferit de la mână la antebraţ, suprasolicitând anumite
interiinii. în literatură, nu există dovezi de apariţie a
artrozei la interliniila normale. Pumnul este o articulaţie
care lucrează cel mai adesea în distracţie şi forţele nu îl
traversează decât de o manieră intermitentă.
Există mai multe tipuri de artrodeze parţiale ale
carpului:
70
Fig. IV.15.23 - Artrodeză scafe-trapezoidiană
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. 1V.15.24 - Artrodeza scafo-caprlată".
Fig. IV.15.25 - a, b. Artrodeza scafo-iuno-capitată.
Câteva remarci tehnice:
trebuie obligatoriu excizat cartilajul şi osul
subcondral, altfel artrodezeie nu fuzionează;
reducerea redă o orientare normală a osului, menţine
o distanţă normală între oasele carpului şi redă un contur
936
Instabilităţile carpiene
şi o înălţime normală carpului, altfel mecanica sa va fi Artroza stilo-scafoidiană' poate fi tratată prin artrotomie longitudinală sau
alterată; sfîloidectomie. Această intervenţie are ca interes transversală. După verificarea stării ligamentelor şi a
suprimarea conflictului, dar prezintă un inconvenient cartilajelor, mai ales de la nivelul fosetei lunare a
- fixarea se va face cu broşe, cu agrafe (scoabe), dar
important prin suprimarea inserţiei externe a V-uluî radiusului şi, respectiv, a suprafeţei corespunzătoare a
mai ales utifizând scoabe cu „memorie" (pre-mulate) după
deltoidian, adică a ligamentului radio-capitat şi a semilunarului, se evaluează poziţia semilunarului în
ce au fost umplute spaţiile dintre oasele de arirodezat cu
ligamentului radio-lunar. Pentru a evita acest in- raport cu osul mare, cât şi reductibilitatea sa ducând
grefoane spongioase.
convenient major care destabilizează carpul trebuie: pumnul în înclinaţie radială şi apăsând puternic pe osul
Artrodeza scafo-lunară trebuie să fie abandonata
să facem o rezecţie posterioară a stiloidei respectând mare.
deoarece ea consolidează foarte rău: mai mult de 50%
marginea anterioară a radiusului; Se întâlneşte adesea o osteofitoză a marginii
pseudartroze în toate publicaţiile.
să reinserăm ligamentele transosos atunci când posterioare a radiusului şi a cornului posterior al
Artrodeza scafo-trapezo-trapezoidiană este cea mai
suntem obligaţi să le dezinserăm. semilunarului la joncţiunea zonei cartilaginoase
utilizată, mai ales de autorii americani.
SLAC 2 posterioare datorată basculei semilunarului. Este
Artrodeza scafo-capitată se bucură de apreciere
Reprezintă o indicaţie pentru o rezecţie a primului necesară, astfel, rezecţia unei părţi din marginea
datorită uşurinţei de realizare şi coeficientului important de
rând a oaselor carpiene dacă suntem siguri că suprafaţa exterioară a radiusului, cât şi osteofitele de la ni-veiul
consolidare.
cartilaginoasă a capului osului mare este încă în stare semilunarului.
Astăzi în literatură aceste intervenţii se bucură de un
bună. Este o intervenţie simplă, ce va fi urmata de o După excizia fibrozei cicatriceale se rezecă în
recul important. Putem menţiona astfel că durerea este
imobilizare gipsată pentru 3-4 săptămâni. totalitate scafoidul conservându-l în vederea unei grefe.
absentă sau moderată; mobilitatea s-a modificat de la 99°
SLAC 3 Zonele cartilaginoase restante de (a nivelul faţetei distale
în preoperator la 92° pentru flexie-extensie şi de la 42° ia
Reconstrucţia carpului se bazează pe interliniile a semilunarului şi proximale a osului mare sunt rezecate.
36° în înclinaţie. Forţa musculară a crescut cu 15%, dar ea
intacte respectiv interiiniul radio-lunar, pentru a suprima Se reduce apoi semilunarul pe capul osului mare şi se
rămâne doar de 60% în raport cu partea opusă. Trebuie
durerile conservând totuşi pumnului o mobilitate utilă şi o practică o fixare provizorie cu broşe longitudinale
ţinut cont de faptul că aceste intervenţii se adresează
forţă musculară suficientă. respectând spaţiul normal între cele două oase. Acest
cazurilor mult mai severe decât precedentele.
Mai multe intervenţii sunt posibile - ele au ca element broşaj trebuie să fie făcut pe un pumn în fiexie maximă.
Acest tip de intervenţie este de ales dacă scafoidul
comun: Spaţiul dintre semilunar şi osul mare va fi umplut cu grefă
este dificil reductibil şi îndeosebi la lucrătorii manuafi.
scafoidectomia spongioasă prelevată de la nivelul scafoidului şi de la
Aceste tehnici sunt fiabile pe termen lung şi rezultatele par
să se amelioreze cu trecerea timpului. stabilizarea carpului.
Diverse tehnici de stabilizare a carpului sunt posibile:
Complicaţiile principale sunt pseudartrozele care pot fi
reluate printr-o nouă artrodeza. Artrodeza capito-iunară (fig. ÎV.15.26 a, b, c) Calea de
Indicaţia chirurgicala este imperativă în caz de abord este dorsală, longitudinală şi mediană. Se
instabilitate statică. Ea rămâne discutabilă în funcţie de deschide apoi ligamentul îneiar dorsal al carpului şi după
jena funcţională în instabilităţile dinamice. reclinarea tendoanelor exten-soare, se practică o
Alegerea între ceie două tipuri de intervenţii este
dictată de mobilitatea şi reductibil itatea scafoidului
apreciată preoperator şi se decide concret intraoperator.
Uneori, polul proximal al scafoidului poate prezenta o
zonă limitată de cartilaj ulcerat. Este perfect posibil de a
practica totuşi în aceste condiţii o artrodeza parţială dacă
zona este redusă şi dacă repoziţionarea normală a
scafoidului nu va presupune o solicitare în raport cu
suprafeţele articulare vecine.
IV.15.8.2. ____
Instabilitatea scafo-lunară cu artroză
Termenul de „SLAC" wrist (Scapho-Lunaie Advanced
Colapse) este utilizat în unanimitate de toţi autorii.
SLAC 1 ■
Fig. IV. 15 26 a, b. c Scafoidectomie + artrodeza capito-lunarâ 71
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
nivelul epîfizei dorsale a radiusului. O fixare com-
plementară cu două scoabe cu memorie (premu-iate) este
recomandată. Capsula este închisă cu grijă, de
asemenea şi ligamentul inelar dorsal deasupra
tendoanelar extensoare ale degetelor. Aparatul gipsat
este conservat până la consolidarea artrodezei, în general
2 luni.
Artrodeza celor 4 oase interne ale carpului (fig.
IV.15.27 a, b)
Fig. IV.15,27 - a, b. Scafoidectomie cu artrodeza luno-capito-triqueirc-hamatum.
Calea de abord şi scafoidectomia sunt efectuate în
manieră similară. Artrodeza celor 4 oase interne ale
carpului este făcută după excizia cartilajului dintre
acestea. Conservarea spaţiilor între oase şi grefa
spongioasă sunt necesare. Reducerea şi menţinerea
aliniamentului obţinut sunt uneori dificile. Fixarea se face
prin broşe multiple sau scoabe „anatomice".
Artrodeza cu scurtare a carpului sau cu decapitarea
osului mare constituie diverse modalităţi ale intervenţiilor
72
precedente. Ele suprimă piramidalul atunci când există
un conflict medial cu extremitatea distaiă a uinei.
Urmărind rezultatele cazurilor de artrodeze parţiale
prezentate în literatură se constată:
Durerea înainte de operaţie era invalidantă, iar
postoperator ea a diminuat foarte mult dar nu a dispărut
în totalitate.
Mobilitatea medie obţinută este pentru artrodeza CL
de 60° de fiexie-extensie şi de 25° de înclinaţie .
radială-ulnară; pentru artrodeza ceior 4 oase interne ale
carpuiui sunt raportaie 53° de flexie-extensie şi 24° de
înclinaţie.
• Rezultatele în ce priveşte forţa musculară rămân
neschimbate în raport cu cele preoperatorii: 50% din
nivelul părţii sănătoase,
a b
Fig. IV.15.28 - a, b. Artrodeza luno-triquefrală.
Alegerea între aceste două intervenţii se bazează pe
importanţa deplasării semilunarului în raport cu osul
mare. Atunci când semilunaruf este luxat spre înăuntru
de o manieră importantă, reducerea sa este dificilă şi
este situaţia în care trebuie optat pentru o artrodeza a
celor 4 oase interne.
Pseudartrozeie care se apropiau de procentul de
20% înainte de respectarea acestor principii, sunt astăzi
de ordinul a 5%. La aceasta contribuie poate şi utilizarea
concomitentă a scoabelor „anatomice" care par să fi
ameliorat coaptarea fragmentelor, având un rol în
diminuarea procentului de pseudartroze.
rv:i5.8.3.
Instabilitatea luno-triquetrală
1. intervenţii pe părţile moi
• Reducere şi fixare prin 2 broşe transversale
luno-triquetrale după reducere. Ele sunt introduse de
partea uinară fără tentativă de sutură a iigamentuiui
care, venind în contact cu pielea, se poate cicatriza. '
Sutură sau reinserţie a ligamentului prin ancorare sau
cu fire transosoase.
Ligamentoplastie cu o bandeietă din fiexorul sau
extensoru! ulnar al carpului.
2. Intervenţii osoase
Artrodeza iuno-triquetra!ă (fig. IV.15.28 a, b): după
reducerea deplasării scafoidului, inîerliniul LT este avivat
de cartilajul său şi umplut cu o grefă cortico-spongioasă
prelevată din extremitatea inferioară a radiusului sau din
partea distaiă a olecranului. Fixarea se poate efectua cu
broşe, şurub AO/ASIF sau scoabe anatomice.
Pseudartroza este frecventă şi trebuie evitată printr-o
tehnică perfectă.
O artrodeza a celor 4 oase interne poate fi uneori
indicată.
în caz de cubitus prea lung, el va fi scurtat în acelaşi
timp operator: rezecţie-scurtare diafizară sau Wafer.
tnstabilităple carpiene
Ligamentul triunghiular trebuie să fie reparat atunci
când ruptura sa este într-o zonă vascuia-rizată (mai ales
medial şi periferic).
în postoperator, durerea şi jena funcţională diminua
sau dispar pentru majoritatea pacienţilor. Forţa
musculară se ameliorează în 80% din cazuri, iar
mobilitatea poate diminua uşor.
ry 15.8.4.
Instabilitatea proximală
în urgenţă sau în săptămânile următoare trebuie să
supraveghem translaţia uinară a carpului şi dacă
aceasta se produce, este necesară reinserţia planului
ligamentar anterior a! carpului la marginea anterioară a
radiusului. Utilizarea unui simplu broşaj ra-dic-carpian
nu este suficient.
IV15.8.5. _______ _____ ________
Instabilitatea axială
Este în esenţă o problemă de sinteză osoasă între
rândurile carpului care prezintă disociaţii-fracturi
longitudinale.
Ortopezii-traumatoiogi trebuie să recunoască toate
aceste leziuni ligamentare majore ale carpului pentru a
evita artroza. Pacienţii sunt tineri şi artroza invalidantă
va apărea deja spre 40 ani. în tratamentul acestor
instabilităţi, artrodeza totală a pumnului nu îşi mai
găseşte locul: atunci când s-a instalat artroza radio- şi
intracarpiană, există numeroase soluţii pentru a păstra
mobilitatea acestei articulaţii, ceea ce permite să
conservăm mişcarea de tenodeză automatică a mâinii în
timpul mişcărilor pumnului.
939
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Allieu Y. - Carpal instability ligamentous instabilities and intracarpal
malalignments explication of the concept of carpal instabiBty, Ann. Chir.
Main., 1984, 3: 317-321, 365.
Ambrose L., Posner KJk, - Lunate-triqueira! and midcarpal joint instability, Hand
Clin., 1992, 8: 953-668.
Beckenbaugh R.D. - Accurate evaluation and management of the painful wrist
following injury. An approach to carpal instability, Orthop. Clin. North Am.,
1984, 15: 239-306.
Berger RA., Blair W.F., Crowninshield R.D. - The scapholunate ligament J.
Hand Surg. (Am.), 1982, (7): 87-91.
Cantor R.M., Stern P.J., Wyrick J.D., Michaels S.E. - The relevance of ligament
tears of perforations in the diagnosis of wrist pain: an artbrographic study, J.
Hand Surg. Am.,
1994, 19: -345-953.
Cooney W.P., Dobyns J.H., Linscheid R.L. - Arthroscopy of the wrist anatomy
and classification of carpal instability, Arthroscopy, 19S0, 6 (2): 133-140.
Dauphine R.T., Linscheid R.L. - Unrecognized sprain pat-temsof the wrist, J.
Bone Joint Surg. Am., 1975; 57-A: 727.
Dumoniier C, Lenoble E„ Saffar P. - Radiocarpal dislocations and
fracture-dislocations. In: Fraciures of the distal radius, Saffar P., Cooney
W.P. (eds.). London, Martin Duniiî,
1995, 267-278.
Easterling K.J., Wolfe S.W. - Scaphoid shift in the uninjured wrist J. Hand Surg.
Am., 1994, 19: 604-606.
Garcia-Elias M., An K. N., Cooney W. P., Linscheid R. L., Chao E. Y, -
Transverse stability of the carpus. An analytical study, J. Orthop. Res., 1989,
7(5): 738-743.
Giluia LA, Yin Y. - Imaging of the Wrist and Hand, p.1-614, W.B. Saunders,
Philadelphia, 1996.
Johnson R.P., Carrera G.F. - Chronic capitolunate instability, J. Bone Joint
Surg. Am., 1986; 68-A: 1164-1176.
Kapandji A. - Biomechanics of the carpus and the wrist. Ann. Chir. Main., 1987,
6: 147-169.
Kleinman W.B. - Wrist reconstruction: pitfalls, 1993, 1-13 (Abstract).
Kieinrnan W.B. - Long-term study of chronic scapho-lunate instability treated hy
scapho-irapezio-tfapezoid arthrodesis, J. Hand Surg. (Am.), 1989, 14:
429-445.
Kuhlmann J. N., Mimoun M., Fahed I., Boa big hi A., Baux S. - Severe and
inveterate internal scapho-trapezial ligament sprain. A propos of an unusual
case, Ann. Chir. Main. Memb. Super., 1992, 11: 62-65,
Lane L.B. - The scaphoid shift test, J. Hand Surg. Am., 1993, 18:366-368.
13. Licrrtman DM., Schneider J.R., Swafford A.R., Mack G.R. -
Ulnar midcarpal i nstabi lîty-cli n i ca I and laboratory analysis, J. Hand
Surg. (Am-), 1981. 6(5): 515-523.
Lichtman DM.. Bruckner J.D., Gulp R.W., Alexander CE. -Palmar midcarpal
instability: results of surgical reconstruction. J. Hand Surg. Am., 1993, 18:
307-315.
Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous instabilities (dissociations,
subdislocations, dislocations), Ann. Chir. Main., 1984}3: 323-330.
Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryan R.S. -Traumatic instability
of the wrist: diagnosis, classification and pathomecrianics, J. Bone Joinl
Surg. (Am.), 1972 (54A)-1612-1632.
Louis D.S., Hankin F.M., Greene T.L., Braunstein E.M., White S.J. - Central
carpal instabiliry-eapitate lunate instability partem, Orthopedics, 1984, 7;
1693-1696.
Masquelet A.C. - Examen clinique du poignet: Cahiers d'enseignement de la
societe Frangaîse de chirurgie de la main. 1994, G: 101-121.
73
Masquelet A.C, Strobe F., Nordin J.Y. - The isolated scapho-trapezio-trapezoid
ligament injury. Diagnosis and surgical treatment in four cases, J. Hand
Surg. Br., 1993, 18: 730-735.
Manaster B.J., Mann R.J., Rubenstein S. - Wrist pain: correlation of clinical and
plaid film findings artUrografic result?. J. Hand Surg. Am.. 1969, 14:
466-473.
Mayfield J.K. - Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal
instability, Orthop. Clin. North Am., 1984 15 (2): 209-216.
Palmer A.K., Dobyns J.H., Linscheid R.L. - Management of post-traumatic
instability of the wrist secondary to ligament rupture, J. Hand Surg (Am.),
1978 (6): 507-532.
Pin P.G., Young V.L., Giluia L.A., Weeks P.M. - Management of chronic
lunotriquetral ligament tears, J. Hand Surg. Am., 1989, 14: 77-83.
Pin P.G., Nowak M., Logan S.E., Young V.L., Giluia L.A., Weeks P.M. -
Coincident rupture of the scapholunate and lunotriquetral ligaments without
perilunate dislocation: pathomechanics and management, J. Hand Surg.
Am., 1990, 15: 110-119.
Rayhack J.M., Linscheid R.L., Dobyns J.H., Smith J.H. -Posttraumatic ulnar
translation of the carpus, J. Hand Surg. Am., 19S7, 12: 180-189.
Reagan D.S., Linscheid R.L, Dobyns J.H. - Lunotriquetral sprains, J. Hand Surg.
Am., 1984, 9: 502-514.
Ruch D.S., Siege! D., Chabon S.J., Koman L.A., Poehiing G.G. - Arthroscopic
categorization of intercarpal ligamentous injuries of the wrist, Orthopedics,
1993, 16: 1051-1056.
Saffar P. - Carpal luxation and residual instability, Ann. Chir. Main, 1984, 3 (4):
349-352.
Schemberg F. - Le poignet-anatomie radiologique et chirurgie, p. 1-222,
Masson, Paris, 1992.
Schemberg F. - L'instabilife medio-carpienne, Ann. Chir. Main, 1984, 3: 344-348.
Taleisnik J. - Current concepte review. Carpal instability, J. Bone Joint Surg.
(Am.). 1988, 70 (8): 1262-1268.
Taleisnik J. - Triquetrohamate and triguetrolunate instabilities (mediii carpal
instability), Ann. Chir. Main., 1964, 3 (4): 331-343.
Taleisnik J. - The ligaments of the wrist. J. Hand Surg. (Am.), 1976, 1: 110-118.
Taleisnik J. - The Wrist, New York: Churchill Livingstone, 1985, 1-442.
Taleisnik J. - Pain on the ulnar side of the wrist. Hand Clin., 1987, 3: 51-68.
Tiel van Buul M.M., Bos K.W-, Dijkstra P.F., van Beek E.J., Broekhuizen A.H. -
Carpal instability, the missed diagnosis in patients with clinically suspected
scaphoid fracture, Injury, 1993. 24: 257-262.
Truong N.P., Mann F.A., Giluia L.A., Kang S.W. - Wrist instability senes:
increased yield wfth clinical-radio logic screening criteria. Radiology, 1994,
192: 481-484.
Viegas S.F., Tencer A., Cantreli J., Chang M., Clegg R., Hicks C, O'Meara C,
Williamson J.B. - Load transfer characteristics of the wrist, J. Hand Surg.
(Am.). 1937 (12A): 971-978.
Waison H., Ottoni L., Pitts E.C., Handal A.G. - Rotary subluxation of the
scaphoid: a spectrum of instability. J. Hand Surg. (Br.), 1993, 18: 62-64.
Watson H.K., Belniak R., Garcia-Elias M. - Treatment of scapholunate
dissociation: preferred treatment-STT fusion vs other methods,
Orthopedics, 1991, 14: 365-368.
-^6. Watson H.K., Ballet F.L. - The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse
pattern of degenerative arttirilis, J. Hand. Surg. (Am.), 1984 (9A): 358-365.
Watson H.K., Black D.M. - Instabilities of the wrist, Hand Clin., 1987, 3: 103-111.
Watson H.K., Ashmead D., Makhlouf M.V. - Examination of the scaphoid, J.
Hand Surg. Am., 1988, 13: 657-660.
rvi6.____________________
FRACTURILE OASELOR CARPIENE
IOAN PETCU
ÎV16.Î.
FRACTURILE SCAFOIDULUI CARPIAN
„în faţa oricărui traumatism închis ai pumnului fără o
deformare evidentă, trebuie să suspectăm întotdeauna
existenţa unei fracturi a scafoidului până la proba
radiologică contrarie" (Watson Jones).
Fractura scafoidului carpiari este cea mai frecventă
din fracturile oaselor carpiene, dar este şi cea care ridică
cele mai multe probleme terapeutice. Este vorba de o
leziune frecventă, care necesită un diagnostic şi un
tratament precoce dacă vrem să evităm grave sechele
funcţionale.
IYlb.l.l. _________________________
Istoric
Fractura scafoidului a fost descrisă de Cousin şi
Destot în 1898 şi primul studiu de ansamblu este ce! ai lui
Mouchet şi Jeanne la Congresul Francez de Chirurgie
din 1919.
Tratamentul prin imobilizare prelungită propus de
Boehler (1944), apoi de Watson Jones (1952) rămâne
baza atitudinii terapeutice clasice în majoritatea acestor
fracturi.
Osteosinteza prin înşurubare propusă de Mac
Laughiin în 1954, reluată ulterior de Decoulx (1966) şi de
Judeţ (1964) este utilizată în cazuri bine precizate şi nu a
detronat tratamentul ortopedic.
tnstabilităple carpiene
IV16.1.2. ________
Mecanism
Fractura scafoidului carpian este provocată printr-un
mecanism indirect. Leziunea prin şoc direct este
probabil posibilă, dar rămâne excepţională. Ea poate fi
consecinţa unui traumatism aplicat pe faţa dorsală a
mâinii în flexie forţată, căci în această poziţie scafoidui
proemină dorsal. în mod obişnuit, fractura se produce
printr-un mecanism indirect în cursul unei căderi pe
mână cu pumnul în hiper-extensie şi înclinaţie radială.
Scafoidui este prins între trapez şi radius şi tinde să se
flecteze în partea sa mijlocie care se află ia acelaşi nivel
cu articulaţia mediocarpiană a semilunarului cu osul
mare.
Fracturile scafoidului asociate la alte leziuni, cum ar fi
luxaţiile peri-lunare sau la fractura osului mare au la
bază alte mecanisme traumatice.
IV16.1.3. ___________________________
Studiu anatomic
Sediul traiectului de fractură este la nivelul colului
osului în 70% din cazuri. El corespunde unui segment
uşor îngustat, dar mai ales se află la acelaşi nivel cu
articulaţia medio-carpiană dintre semilunar şi osul mare.
în 20% din cazuri el se găseşte la polul superior şi în
sfârşit râmân fracturile tuberculului scafoidului din partea
antero-inferioară în 10% din cazuri (fig. 1V.16.1).
939
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
fractura polului
proximal
Fig. iV.16.1 - Tipuri de fracturi ale scafoidului.
Trojan a demonstrat că orientarea traiectului de
fractură este importanta pentru prognostic. Traiectul
este perpendicular ia axul osului în 50% din cazuri, el
este astfel transversal şi uşor oblic cu orizontala, forţele
musculare putând crea o forfecare între fragmente.
Traiectul orizontal oblic se întâlneşte în 47% din
cazuri, fiind cu cel mai bun prognostic căci forţele de
compresiune au tendinţa să apropie fragmentele unul
contra celuilalt.
Traiectul oblic vertical este excepţional (3%) şi riscă
o deplasare prin forfecare cu şanse foarte reduse de
consolidare.
In afara traiectelor simple de fractură, se observă un
oarecare număr de fracturi în care se detaşează un mic
fragment extern, cuneiform, realizând un traiect în Y.
Aceste fracturi corespund cu'adevărat la un mecanism
de înclinaţie "radială importantă, iar din punct de vedere
al consolidării se bucură de o proastă reputaţie.
Deplasarea fragmentelor nu constituie o regulă şi în
90% din cazuri se întâlnesc fracturi nedeplasate, în
cazul asocierii de leziuni ale carpului, se întâlneşte de
obicei o incongruenţă a fragmentelor, datorită
instabilităţii ligamentare şi/sau osoase coexistente, ceea
ce antrenează dificultăţi de consolidare.
Mac Laughlin (1954) a descris trei tipuri de deplasare
a focarului de fractură:
fractura incompletă a scafoidului în care există un
traiect vizibil la partea interna şi care pare să se piardă
înainte de a fi atins corticala externă;
fractura stabilă, nedeplasată. Traiectul este vizibil în
mod special ia nivelul marginii externe a scafoidului;
- fractura instabilă şi deplasată cu decalaj al celor
două fragmente.
Kessler (1963) a descris o deplasare în rotaţie.
992
Fracturile oaselor carpieno
Această situaţie este uneori dificil de diagnosticat, dar
ea se poate face comparând lăţimea celor doua
fragmente şi urmărind traveele osoase corespunzătoare IVI 6.1.4. _____________________________________________________
unui fragment faţă de celălalt. El descrie astfel fracturi
cu rotaţie externă, absenţa rotaţiei sau cu rotaţie internă Studiu clinic
a fragmentului inferior.
Trebuie în sfârşit să descriem asocierea eventuală a Traumatismul care este la originea unei fracturi de
unei leziuni ligamentare, aşa- cum ă arătat Fisk (1966) scafoid carpian este de obicei puţin important. Accidentul
care a descris o formă de instabilitate a carpului cu prin cădere a fost banal, subiectul acuzând iniţial o durere
îndepărtarea scafoidului de semilunar. Această leziune spre marginea laterală a regiunii pumnului, dar cu o
ligamentară agravează instabilitatea focarului impotenţă funcţională iniţială relativ discretă. Chiar dacă
scafoidian. Unele fracturi deplasate se însoţesc de durerea a fost vie în momentul accidentului, ea cedează
leziuni ale ligamentelor stabilizatoare ale carpului, adesea rapid şi diagnosticul de entorsă a pumnului se
mărturie a unei subluxaţii sau a unei luxaţii peri-lunare stabileşte „cu multă uşurinţă".
contemporane traumafis-mulUL Fig. IV.16.2 - Clasificarea Schemberg (1934). Mai multe semne clinice au fost clasic propuse pentru
în absenţa leziunilor ligamentare, pierderea de stabilirea diagnosticului de certkudine a unei fracturi de
Vascuiarizaţia scafoidului carpian este mediocră. Ea scafoid, dar printre acestea durerea vie la presiunea
continuitate a scafoidului legată de forţele de com-
se realizează în lungul unul şanţ vascular dorsal prin tabacheriî anatomice şi împăstsrea edematoasă a
presiune ce se exercită asupra pumnului sunt suficiente
multiple orificii, aşa cum a demonstrat Watson Jones acesteia sunt cu siguranţă cele mai fidele. Mişcările de
pentru a permite semilunarului să dea curs tendinţei
(1952) (fig. IV.16.3 a, b). Aceste orificii sunt grupate în tracţiune şi de presiune în axul policelui sunt dureroase,
sale naturale de a se deplasa în dorsi-flexie (D.I.S.I.):
treimea inferioară a osului şi începând de ia acest nivel durerea la pronaţie este clasică, dar acestea nu sunt
rezultă astfel o instabilitate carpiană adaptativă de
permit vascuiarizaţia intraosoasă spre polul proximal. suficiente pentru a stabili diagnosticul de fractură.
origine osoasă care poate fi imediată (tip II Weber) sau
Tipurile anatomice de vascu-larizaţie sunt foarte diverse Excepţional se poate descoperi o echimoză în tabachera
potenţială (tip 111 Weber). Simpla reducere cu
şi există unele situaţii în care scafoidul nu este anatomică. Mişcările pumnului sunt în general
stabilizare a scafoidului va corecta această instabilitate.
vascularizat decât prin unul sau două orificii vasculare în conservate, dureroase în limitele extreme, forţa de
în caz de subluxaţie sau luxaţie asociată
treimea inferioară. Toate fracturile din treimea medie prehensiune este diminuată, da- toate acestea rămân
(retro-iunară în majoritatea cazurilor), ligamentele ante-
spre proximal antrenează un deficit de vascularizaţie în totuşi neconcludente şi examenul clinic nu va fi niciodată
rioare radio-capitat şi luno-triquetral atât anterior cât şi
treimea superioară, de unde riscul de necroză a suficient pentru a afirma sau exclude o fractură a
posterior sunt lezate. Aceste leziuni ligamentare explică
fragmentului polar proximal. scafoidului carpian.
tendinţa celui de al doilea rând de oase carpiene de a se
subluxa, chiar după reducere, spre înapoi antrenând un Abordul chirurgical al scafoidului pe cale dorsală
D.I.S.I. al semilunarului care este de această dată de
origine ligamentară şi osoasă. Astfel, reducerea cu IV16.1.5. __________________________
osteosinteză a scafoidului nu mai este suficientă,
Studiu radiologie
stabilizarea concomitentă a semilunarului în poziţie
corectă prin broşaj radio-ulnar va favoriza cicatrizarea
Radiografia standard de faţă şi de profil a pumnului
ligamentară.
poaie evidenţia fractura, dar aceasta nu este o constantă
Astăzi împărţirea scafoidului carpian în trei seg-
şi de obicei aceste clişee rămân insuficiente. Ele poi fi
mente a fost abandonată. Traiectele sunt definite în
chiar înşelătoare, căci beneficiind de o radiografie şi de
funcţie de repere anatomo-radiografice constante. După
un rezultat „radiologie" afirmând absenţa leziunilor
clasificarea clasică a lui Trojan şi De Mourgues. (1959) osoase, accidentatul consideră că este vorba de o simplă
au fost propuse multiple, clasificări. Astfel, în 1984
entorsa, muifumindu-se cu acest examen insuficient.
Herbert publică o clasificare ,alphanumerică" ce Este necesar să practicăm radiografii în incidenţe
combină sediul anatomic, stabilitatea şt tendinţa
speciale şi în plus să recomandăm uneori radiografii
evolutivă a focarului spre pseudartroza. fibroasă după 2-3 săptămâni, căci numeroase
sau-dezaxată. în acelaşi an, Schemberg şî colab.
propun ■ o împărţire în şase tipuri a acestor fracturi,, cu
Fig. (V.16.3 — a, b. Vascuiarizajia anterioară (a) şi posterioară [b) a scafoidului 993
carpian.
importanţă terapeutică şi prognostică (fig. IV.16.2).
riscă astfel să compromită de o manieră
importantă-vascuiarizaţia osului.
63 - Dezvoltarea Ortopcdiei ţi Traumatologiei

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
fracturi devin vizibile secundar prin resorbţia de ia nivelul
focarului.
în literatură sunt descrise 16 incidenţe pentru
studierea exhaustivă a regiunii traumatizate, dar în
practică numai patru trebuie incluse în examinarea
iniţială de rutină: una postero-anterioară (de faţă), una
laterală (de profil) şi două oblice. în acest sens, rămân
perfect valabile poziţiile propuse de Schnek încă din
1931. Ele sunt practicate cu degetele strânse pumn în
scopul de a orizontaliza uşor scafoidul carpian, plasând
astfel traiectul de fractură cât mai perpendicular pe placa
radiogra-fică. Aceste patru incidenţe sunt următoarele:
de faţă (postero-anterioară) cu pumnul strâns pe
placă în uşoară înclinaţie cubitală;
de profil cu marginea cubitală pe placă în rectitudine
strictă;
oblică de faţă cu pumnul strâns şi radiusul uşor ridicat
de pe placă;
oblică de faţă cu pumnul strâns şi cubitusul uşor
decolat de pe placă.
Responsabilitatea medicului ortoped care consultă
un traumatism al pumnului şi cea a radiologului care
afirmă o integritate osoasă sunt foarte importante în
nerecunoaşterea unui mare număr de fracturi ale
scafoidului carpian.
IV16.1.6.
_________________________________
_________
Evoluţie
Evoluţia spontană a unei fracturi a scafoidului carpian
netratată se face de obicei spre o pseudartroză. Este de
asemenea posibil ca un oarecare număr de fracturi fără
deplasare şi probabil subcartilaginoase să evolueze spre
994
Fracturile oaselor carpiene
consolidare, dar este vorba de excepţii la subiecţi tineri mărturie a vascularizaţiei proaste a fragmentului superior, flexie-extensie;
înainte de sfârşitul creşterii osoase. ea putându-se observa atunci când consolidarea la nivelul policelui gipsul iasă liberă falanga a 2-a
De regulă, trebuie să considerăm că o fractură a focarului este în evoluţie. imobiiizându-l în opoziţie Intermediară;
scafoidului carpian este întotdeauna solicitată de forţe pumnul este menţinut după unii autori în uşoară fiexie
de forfecare în momentul utilizării pumnului, ce vor şi înclinaţie radială, eventual într-o primă etapă (fig.
împiedica fuzionarea. La aceasta se adaugă de o
manieră generală caracterul precar al vascu-iarizaţiei
IV16.1.7. 1V.16.4);
scafoidului. _________________________________ _
Istoria naturală a evoluţiei acestei fracturi, mai ales în ____________
forma fără deplasare, prezintă frecvent următorul tablou
clinic: fractura, dureroasă iniţial, devine repede indoloră
Tratament
şi permite o activitate a pumnului aproape normală cu
cel mult o uşoară diminuare & extensiei pumnului. Scopul tratamentului este de a obţine consolidarea
osului într-un interval de timp cât mai scurt, fără
Subiectul, puţin jenat la nivelul pumnului său sau
utilizând intermitent o manşetă elastică se mulţumeşte deformaţii.
Tratamentul ortopedic are ca principiu imobilizarea
cu o funcţionalitate moderat diminuată până la apariţia
fracturii pentru o perioadă suficient de lungă astfel încât
de simptome mai grave, anunţând primele semne de
fuziunea osoasă să se producă graţie absenţei mobilităţii
instalare a artrozei.
inteifragmentară. Pentru a obţine acest scop, tratamentul
în cazurile în care fractura scafoidului carpian a fost
ortopedic trebuie condus cu rigoare până la finalitatea sa.
tratată corespunzător, ea consolidează şi această
Imobilizarea presupune următoarele reguli stricte:
consolidare nu poate surveni decât în absenţa sau la un Fig. IV.16.4 - Principiul mulăiii aparatului gipsat în fracturile scafoidului carpian.
- la nivelul mâinii aparatul gipsat nu depăşeşte pliul
grad foarte redus de deplasare a focarului. In acest
palmar distal şi se întinde până pe faţa dorsală a - imobilizarea cotului a suscitat cele mai multe discuţii.
context, în fracturile deplasate, consolidarea prin simplul
articulaţiei metacarpo-faiangiene a degetelor 2-5 pentru a
tratament ortopedic este iluzorie. Verdan (1968) a demonstrat că în transmisia mişcării de
evita edemul şi a perfnite mobilizarea . degetelor în
Semnele radiologice de consolidare sunt dificil de prono-supinaţie de la antebraţ la mână, ligamentul
interpretat, căci ele se prezintă sub forma unei benzi de
condensare simplă sau dublă corespunzând consolidării
traiectului de fractură cu apariţie după un interval de 6-8
săptămâni şi pretându-se la discuţii cu o eventuală
evoluţie spre pseudartroză strânsă fibroasă fără
dezaxare.
Evoluţia spre pseudartroză este caracterizată prin
apariţia de geode mai mult sau mai puţin importante în
fiecare din cele două fragmente, cu persistenţa unui
spaţiu clar neregulat ce le separă.
în afara acestor situaţii se poate observa uneori un
aspect un pic mai opac al fragmentului superior
comparativ cu cel inferior. Aceasta nu permite afirmaţia
definitivă de necroză avasculară, reprezentând doar o
75
Fig. IV.16.4 bis - a, b — Fractură-luxalie irans-scafo-reirolunară neglijată, c, d - Reducere sângerândă, stabilizare radio-iunară şi _ piramido-lunară, osteosinteză
scafoid. e, f - Control is 1 an postoperator.
radio-carpian intervine şi în particular fasciculul său
inferior inserat proximal pe radius şi distal pe osul mare,
ce se sprijină pe scafoid. La trecerea de la pronatie la
supinaţie el face scafoidul să basculeze. Verdan
propune în consecinţă imobilizarea cotului pentru
primele patru săptămâni, urmat de un al doilea gips
antebrahial pentru încă 2-4 săptămâni. Primul gips este
fe-nestrat anterior la' nivelul braţului pentru a elibera
parţial fiexia şi extensia, prono-supinaţia rămânând
blocată.
Cu toate acestea, Boehler (1S54) preconizase deja
lăsarea liberă a cotului.
Mai recent, o serie de cercetări experimentate
biomecanice conduc în acelaşi sens (Falkenberg, 1985;
Kuhlmann, 1987).
încercând o posibilă nuanţare, indicaţia de imo-
bilizare a cotului trebuie să fie eclectică în special în
prezenţa durerilor ia prono-supinaţia activă. Imobilizarea
astăzi se poate face fie cu gips, fie cu materiale
termo-plastice sau rezine radiotransparente.
Durata imobilizării va fi până la consolidarea
radiologică completă, conform criteriilor lui Trojan
(1959). Consolidarea este în general obţinută în mi-
nimum 3 luni în fracturile porţiunii mijlocii a scafoidului.
Dacă criteriile radiologice clasice sunt îndoielnice
privind consolidarea după a 10-a - a 12-a săptămână se
va proceda la un bilanţ complementar incluzând
tomografii sau computer-tomog rafia.
în concluzie, rezultatele privind consolidarea prin
tratament ortopedic sunt cu atât mai bune şi mai rapide
cu cât fractura este mai benignă, imobilizarea judicios
indicată şi controlată, iar durata imobilizării suficientă. Se
pot individualiza următoarele indicaţii terapeutice.
Astfel, în prezenţa unei fracturi recente, nedeplasate,
cu sediul în partea mijlocie a scafoidului, tratamentul
ortopedic este de eiecţie. El va consta:
• în caz de fractură incompletă - imobilizare
antebrahi-palmară;
» în caz de fractură completă - imobilizare
brahi-palmară în primele şase săptămâni, apoi
antebrahi-palmară pentru următoarele săptămâni;
« în toate cazurile, imobilizarea include prima falangă
a policelui în opoziţie şi trebuie menţinută până ta
fuziunea osoasă.
Tratamentul chirurgical
Fracturile deplasate trebuie să fie stabilizate după
reducere prin osteosinteza cu şurub, broşe sau scoabe.
994
Scafoidui carpian poate fi abordat clasic pe trei căi:
dorsală, externă sau anterioară.
în prezent, calea de abord externă are tot mai puţin
partizani, căci în afară de riscul lezării ramurii anterioare
a nervului radia!, ea necesită o stiloi-dectomle, gest inutil
şi dăunător, factor de instabilitate şi de artroză.
Celelalte două căi de abord prezintă astăzi indicaţii
precise.
Calea anterioară sau antero-extemă permite
osteosinteza din distal spre proximal, utilizând şunub
sau broşe.
Avantajele înşurubării sunt obţinerea unei sinteze
solide în compresiune cu imobilizare mai scurtă. De
realizare tehnică dificilă trebuie avută în vedere
respectarea capitalului osos mai ales al fragmentului
proximal. Se utilizează, de obicei, şuruburi de spongie
cu diametrul de 3 sau 3,5 mm model AO/ASIF, Osteo,
Macanor. Şurubul lui Herbert (1984) este de o concepţie
diferită, filetul cu dubiu pas, cu un ecartament mai mare
al spirelor la extremitatea proximală faţă de cea distală,
permite o compresiune progresivă, iar absenţa capului
elimină un pcsibil conflict irapezian. Cu toate acestea,
acest model rămâne la fel de dificil din punct de vedere
lehnic, iar preţui său îi limitează utilizarea.
Osteosinteza cu două sau trei broşe este tehnic mult
mai uşoară, respectându-se capitalul osos, dar nu
reuşeşte o stabilizare perfectă necesitând o imobilizare
prelungită până la 3 luni.
Osteosinteza cu scoabă, puţin folosită, riscă să
antreneze un calus vicios în flexie şi o proeminenţă
anterioară jenantă.
Calea posterioară permite o osteosinteza dinspre
proxima! spre distal. Riscul devascularizări! este
neglijabil, iar osteosinteza ce utilizează un şurub tip
corticală cu diametru! de 2 mm ai cărui cap va fi înfundat
ia rasu! cartilajului realizează astfel o fixare stabilă.
în concluzie, osteosinteza fracturilor scafoidului ridică
o serie de probleme, iar indicaţiile diferitelor tehnici
trebuie să decurgă dintr-o atitudine obiectivă.
Fracturile porţiunii mijlocii a scafoidului reprezintă
86% din ansamblul fracturilor acestui os.
Tratamentul ortopedic în fracturile deplasate
conduce în cvasitotalitatea cazurilor Ia un eşec, calus
vicios sau mai ales pseudartroza.
în fracturile deplasate, opţiunea asupra tipului de
osteosinteza este individuală dar ea presupune
cunoaşterea avantajelor şi inconvenientelor diferitelor
metode.
în situaţii de cominuţie anterioară sau externă poate
fi necesar un aport osos spongios.
în funcţie de calea de abord, osteosinteza cu broşe
sau şurub pe cale anterioară pare mai indicată în
fracturile din treimea medie şi inferioară a scafoidului (tip
III şi IV Schernberg); osteosinteza cu şurub pe cale
posterioară având rezultate superioare în fracturile
polului proximal al scafoidului (tip II Schernberg).
Leziunile ligamentare asociate care sunt maxime
după luxaţiile retro-Iunare trans-scafoidlene vor necesita,
pe o cale de abord posterioară lărgită, după sinteza
scafoidului, un broşaj temporar radio-lunar şi
piramido-lunar de menţinere a coerenţei spaţiale a
oaselor carpiene asociat eventualelor reparaţii
ligamentare (fig. IV. 16.4 bis a-f).
TV. 10.2.
PSEUDARTROZELE SCAFOIDULUI
CARPIAN
IV. 16.2.1. ___________ _ __________
Conceptul actual în pseudartrozele
scafoidului carpian
Evoluţia spontană a unei fracturi a scafoidului
netratate trece printr-o serie de stadii, printre care se
observă întârzierea simplă, în consolidare, pseudartroza
'constituita, artroza supraadăugată. La acesteatrebuie
adăugată necroza fragmentului superior, frecvent
asociată pseudartrozei.
Noţiunea de neconsolidare a unei fracturi a
scafoidului carpian poate fi afirmată începând cu 3 luni
după traumatism. Clasic, referindu-ne la pseudartroza
scafoidului carpian trebuie să diferenţiem o pseudartroza
recentă (6 luni) de una veche, o pseudartroza stabilă de
una instabilă. Astăzi trebuie să completăm analiza unei
pseudartroze a scafoidului carpian cu noţiunile de
coerenţă spaţială a carpului şi de dezaxare intracarpiană
adaptativă, asociată sau nu cu instabilitatea carpiană
ligamen-tară dinamică sau statică.
Pseudartrozele scafoidului carpian au fost clasificate
de numeroşi autori: Jeanne şl Mouchet, 1919; Trojan,
1959; Verdan şi Narakas, 1968; Michon, 1972; Razemon,
1972; Herbert, 1984. Folosim din 1983 o clasificare a lui
J.Y. Ainot (1988) care grupează pseudartrozele în patru
stadii, integrând alături de caracteristicile leziunii osoase
a scafoidului şi noţiunile moderne de Instabilitate
intracarpiană, dezaxare carpiană adaptativă, artroză
evolutivă şi necroză a fragmentului proximal.
iV'i6.2-2.
Etapele diagnosticului
Chiar şi astăzi, istoria naturală a pseudartrozei
scafoidului carpian nu este bine elucidată. Studii mai
vechi considerau această leziune ca puţin simptomatică
şi neantrenând o disfuncţie importantă (Thomdike, 1940;
Dickison, 1944; London, 1961). în contrast, publicaţii
recente indică o evoluţie ciară a leziunilor artrozice în
timp, funcţie de vechimea pseudartrozei (Mack şi colab.,
1984; Ruby şi colab., 1985).
Traumatismul iniţial este adesea ignorat sau uitat,
70% din pseudartrozele scafoidului carpian fiind
secundare unor fracturi necunoscute sau ne-
diagnosticate (Alnot, 1988). Uneori, un traumatism
recent conduce ia descoperirea leziunii anterioare.
Pseudartroza scafoidului carpian poate fi
asimp-tomaîică. Nu este excepţional să întâlnim pacienţi
care au prezentat cu mult timp în urmă un traumatism al
pumnului, etichetat drept o entorsă banală, care nu
prezintă nici o jenă funcţională, care şi-au putut relua
activitatea, uneori, chiar fizică grea. şi ia care o
radiografie efectuată de obicei cu ocazia unui nou
traumatism permite descoperirea unei leziuni care are un
aspect vechi evident.
Mult mai rar, fractura scafoidului a fost diagnosticată
de la început, ea a fost tratată cel mai adesea de o
manieră insuficientă, aceasta nu s-a consolidat niciodată
şi după mai multe !uni-„treptat" diagnosticul se impune.
■ Aspectul cel mai interesant este în mod sigur cel al
unei entorse a pumnului ce survine pe o veche
pseudartroza. Aceasta era bine suportată, pacientul fiind
în cunoştinţă sau ignorând-o. Cu ocazia traumatismului,
radiografia pune în evidenţă
0 imagine care nu lasă nici o îndoială şl care arată
caracterul vechi al leziunii. Adesea din momentul în care
pacientLl a început să se plângă, ca urmare a
traumatismului, durerea nu mai dispare şi pseudartroza
pare să se fi decompensat cu ocazia noului traumatism.
Tulburările subiective sunt constituite de dureri şi de o
jenă la efort. Subiectul suferă uneori spontan, dar cel mai
adesea cu ocazia utilizării mâinii la prinderea obiectelor
sau cu ocazia mişcărilor de amplitudine maximă a
pumnului şi mâinii.
Examenul clinic nu evidenţiază nici o deforma-ţie, dar
se poate constata uneori o împăstare dureroasă a
tabacherii anatomice. Mobilitatea pumnului este adesea
76
redusă, mai ales. în extensie şi înclinaţie radială. Forţa
de prehensîune este net diminuată. Acest tablou clinic
nu are nimic patogno-monic şi este imposibil prin
interogatoriu şi examen clinic de a stabili un diagnostic
precis de pseudartroza a scafoidului şi mai ales de
stadializare a acesteia.
Radiografiile standard de faţă şi profit pot fi suficiente
pentru a stabili diagnosticul de pseudartroza, eventual
utilizând o macroradiografie sau tomografii.
Evoluţia spre pseudartroza se face în trei stadii
succesive:
- Stadiul 1: resorbţie perifracturară şi o lărgire a
traiectului. Acest stadiu începe la aproximativ
1 lună după fractură şi se continuă timp de 2-3 luni.
Stadiul 2: după o evoluţie minimală de 6 luni încep să
se formeze cel mai adesea geodele în fragmentul
inferior.
Stadiu! 3: pseudartroza constituită prezentând o
diminuare de volum a geodelor, suprafeţele fracturare
netede şi bine conturate, net condensate,

994 77
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
separate printr-un spaţiu clar. Se ajunge, în final, ia o
adevărată individualizare a fiecărui fragment
La aceste semne de pseudartroză se pot adăuga
imagini de necroză sau de artroză.
Necroza care atinge fragmentul proxima! se
caracterizează printr-o condensare, destul de con-
trastantă cu osteoporoza frecvent întâlnită după
imobilizări mai mult sau mai puţin prelungite. Din acest
motiv, este util uneori să comparăm imaginea polului
proximal al scafoiduiui cu cel de partea controiaterală.
De asemenea, o uşoară condensare a fragmentului
superior poate fi întâinită în mod normal în cursul
procesului de consolidare a unei fracturi.
Artroza supraadăugată de apariţie tardivă se
diagnostichează tot pe aceleaşi radiografii standard. Mai
multe tipuri de artroză au fost descrise (Razemon, 1976):
Artroza radio-carpiană localizată mai întâi la nivelui
siiloidei radiale, care este deformată, osteofîtică,
interesând ulterior, în oglindă, şi jumătatea superioară a
scafoidului.
Artroza radiocarpiană şi intercarpiană atinge în pius
şi interliniiie între scafoid şi mai ales semilunar şi osul
capitat.
Artroza intercarpiană cu menajarea interliniuluî
radiocarpian pare să fie mai frecventă după deformări
ale scafoidului cauzate de o instabilitate ligamentară
asociată sau alteori de un calus vicios a! scafoiduiui.
Achiziţiile recente privind stabilitatea pumnului şi
leziunile asociate iigamentare şi osoase impun astăzi
pentru corecta apreciere a acestora utilizarea unor
radiografii dinamice (în înclinaţie radială şi uinară, sertar
anterior şi posterior).
Sunt situaţii în care un examen scintigrafic cu Te"
poate ajuta diagnosticul (fig. IV. 16.5).
Studiul densităţii osoase, cu referire la riscul necrozei
fragmentului proximal, impune tot mai mult utilizarea
scannerului şi a RMN-uiui.
Scannerul permiţând compararea densităţii cu a
oaselor vecine, ajută totodată şi la aprecierea deplasării
focarului şi a necesităţii reconstrucţiei scafoidului cu
grefă cortico-spongioasă.
RMN-ui este examenul cel mai sigur pentru
aprecierea vascularizaţiei osoase a fragmentului
superior atât în cazul urmăririi consolidării fracturilor tip l
sau il Schemberg cât şi a pseudartrozeior, pentru
acestea din urmă atât pre- cât si postoperator (fig.
iV.16.6).
998
Fig. IV.1S.5 — Pseudartroză scafoid carpian — diagnostic scintigrafic.
Fig. IV.16.6 - Pseudartroză scafoid carpian (RMN).
rv:i6.2.3. ______ ____ ______________
Clasificare stadială
J.Y. Ainot (1988), inspirându-se din clasificările
precedente, integrează nou! concept asupra carpului şi
propune patru stadii evolutive în pseudar-trozele
scafoiduiui.
Stadiile l-lll din clasificarea Alnot realizează o
gradare a leziunilor, elementul semnificativ fiind
surprinderea instalării progresive a artrozei. Studii
statistice evidenţiază o evoluţie inexorabilă spre
degenerescentă artrozică giobaiă a pumnului în
aproximativ 90 de luni, pseudartroză atingând stadiul Iii
B-IV {Alnot, 1988).
Necroza fragmentului proxima! - element de gravitate
deosebită - ocupă un ioc separat în această, clasificare.
Stadiul 1 presupune o pseudartroză liniară, stabilă
fără modificări de formă ale scafoidului şi fără instabilitate
a carpului. '
Stadiul II de pseudartroză este subdivizat în II A ce
presupune o pseudartroză încă stabilă, cu început de
geode şi resorbţie osoasă însă fără alterarea formei
scafoiduiui şi fără instabilitate sau dezaxare. Se poate
constata un început de efilare a stiloidei radiale. Studiul II
B presupune deja o pseudartroză mobilă, cu geode şi
resorbţie ce antrenează modificarea formei scafoidului cu
pii-catura sa anterioară - instabilitate adaptativă osoasă
sau/şi ligamentară asociată cu bascuiarea dorsală a
semilunarului (D.i.S.I.). Radiografie pe clişeul de profil
unghiul scafo-lunar devine mai mare de 70° sau unghiul
radio-lunar mai mare de 10°. Concomitent se constată
accentuarea leziunii degenerative cu extindere la
interliniul stilo-scafoi-dian.
Stadiul II! grupează cazurile de pseudartroze
deplasate, mobile, asociind o instabilitate cu dezaxare
încă reductibilă sau fixată. Subdivizarea în stadiul III A şi
stadiul III B se face în funcţie de artroza radio-scafoidiană
ce progresează cuprinzând articulaţiile radio-carpiană
globală şi/sau medio-carpiană.
Stadiu! IV se caracterizează prin prezenţa necrozei
certe a fragmentului proximal la care se adaugă
dezaxarea şi artroza în diversele ei stadii evolutive.
IV16.2.4. ________________________
Metode de tratament
Studiul seriilor publicate (Mack şi colab., 1984; Ruby
şi colab., 1985; Verder şi colab., 1987; Alnot şi coiab.,
1988) evidenţiază corelaţia reală care există între
vechimea pseudartrozei şi stadiul evolutiv. Ruby şi coiab.
prezintă secvenţa progresiei modificărilor artrozice, ce
debutează la niveiui inter-linîuiui stilo-scafoidian
interesând apoi articulaţiile scafo-capitată şi capitolunată.
Pseudartrozele nedeplasate afectează cel mai frecvent
articulaţia stilo-scafoidiană, pe când formele cu
deplasare şi instabîiitate interesează toate cele trei
articulaţii.
Această analiză statistică poate răspunde ia în-
trebarea: o pseudartroză asimptomatică trebuie să fie
Fracturile oaselor carpiene
operată? Răspunsul pare să fie afirmativ având în vedere
riscul evoluţiei leziunilor artrozice în timp.
Indicaţia tratamentului ortopedic prin imobilizare
prelungită în aparat ghipsat se citează încă. Deşi ca
referire clasică Mazet şi Hohl (1963), precum şi Stewart
(1954) raportează unele cazuri de pseudartroză cu
vechime de 5 luni care s-au vindecat după o imobilizare
de 8 până ia 12 luni.
în acest context şi abstenţia terapeutică cu informarea
pacientului asupra riscului progresiei lente a artrozei
poate fi citată pentru unele cazuri asimp-tomatice (Wright
ll, 1992).
Tot în categoria indicaţiei conservatorii se încadrează
şi utilizarea metodei de stimulare electrică pe aparat
ghipsat antebrahipalmodigital sau chiar cu prinderea
cotului. Urmare a studiilor lui Brighton (1984), astăzi o
serie de autori raportează vindecări între 80% şi 69% din
cazurile de pseudartroze necomplicate (Bora şi colab.,
1981 şi 1984; Frykman şi colab., 1986; Adams şi colab.,
1992). în aceste condiţii de tratament, totuşi, rata
consolidării fracturilor polului proximal rămâne de 50%
(Adams şi colab., 1992).
TV16.2.5. _________ -
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al pseudartrozeior scafoidului
carpian grupează o gamă foarte largă de tehnici
chirurgicale. De-a lungul timpului interesul pentru unele
dintre ele a diminuat, iar astăzi asistăm chiar la
reactualizarea altora.
Gonsiderăm că o trecere în revistă a celor mai
importante tehnici, oprindu-ne asupra celor mai frecvent
utilizate, fără însă a le descrie cu amănunte tehnice este
suficientă.
1. Osteosinteză cu şurub utilizează modelul
AO/ASIF sau modelul propus de Herbert. înşurubarea
realizează o sinteză solidă ce permite compresiunea
focarului în cazul unei pseudartroze stabile sau
stabilizarea şi încorporarea grefoanelor
cortico-spongioase de reconstrucţie. Această tehnică ce
prezintă unele dificultăţi se poate realiza dinspre distal
spre proximal pe cate anterioară sau dinspre proxima!
spre distal pe cale dorsală funcţie de tipul fracturii după
Schemberg.
78
PATOLOSIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor carp/ene
Utilizată pentru pseudartrozele cu traiect linear stabil, Reluată de Verdan şi
această tehnică a fost extinsă şi ia cazurile dezaxate, cu Narakas în 1968 această tehnică îşi propune, aşa cum
lipsă de substanţă anterioară ce necesită reconstrucţie cu susţine şi Fisk (1970), reconstrucţia formei scafoidului,
grefon cortîco-spongîos încastrat.(fig. IV.16.7 I fig IV. 16.7 grefonul cortical încastrat. anterior asigurând stabilitatea
bis.). focarului, permiţându-ne a ne dispensa de osteosinteză
(fig. IV.16.12).

Fig. IV.16.8 - Manevra iui Linscheid (1982).

Fig. iV.15.7 - Pseudartroza scafoid carpian (grefă anterioara

cortico-spongioasă Încastrată, osteosirctezâ cu şurub fără compresiune).

Linscheid Dobyn-s şi Cooney (1982) (fig 1V.16.8 şi fig.

IV.16.8 bis. a-c); ;
Fig. IV.16.8 bis - a, b, c - Pseudartroza scafoid carpian cu D.NS.i. a Fig. IV.16.12- Tehnica Matti-Russe modificată de Green.
.■semilunarului; reducere D.I.S.l şi reconstrucţie osteoplastics a scafoidului- cu
osteosir.leză. Utilizată ca atare în formele stabile, lineare de
pseudartroza, această tehnică trebuie asociată cu
Fernandez (1984) descrie o tehnica cu planning Fig- IV.16.10 - Pseudartroza a scafoidului carpian cu D.I.S.l. -tehnica artificiul lui Linscheid şi colab. cât şi cu o osteosinteză, de
preoperator în care, după corecţia şi stabilizarea Fisk-Femandez. obicei cu broşe Kirschner în pseudartrozele cu
radio-lunară a D.I.S.l., rezecă pseudartroza şi reface instabilitate şi modificări de formă ale scafoidului.
continuitatea de lungime şi formă a.scafoidului, cu
Aprecierea capitalului osos al scafoidului, cu re- Toate aceste tehnici chirurgicale necesită
greforvjliac cortico-spongios intercalat fixat cu broşe (fig.
facerea formei supoziţiei normale a acestuia reprezintă post-operator o imobilizare complementară în aparat
IV.16.9 şi 1V.1.6.10). ■
dificultăţile metodei. gipsat cu prinderea policelui cu sau fără imobilizarea
Fig. iV.16.7 bis - Osteosinteză cu şurub AO/ASJF şi grefă anterioară.
3. Grefă cortico-spongioasă încastrată pe cale într-o primă etapă a cotului pentru un interval care variază
anterioară a fost preconizată de Marii în 1936 pe cale de la 6 săptămâni la 3 luni, funcţie de stabilitatea
/ Pentru anumite cazuri selecţionate, înşurubarea simplă
dorsală. Russe în 1951 introduce calea de abord volară focarului.
se poate realiza şi percutan. .
bazându-sepe studiile asupra vascu-larlzaţisi 4. Variante de osteosinteză şî/sau grefă osoasă. Au
2. Reducere, osteosinteză, grefă osoasă re-
scafoidului. Tehnica iniţială utiliza grefa fost comunicate şi alte variante de osteosinteză în
prezintă metoda cea mai frecvent utilizată astăzi
cortico-spongioasă după ayivarea_ ţesutului fibros pseudartrozele scafoidului carpian ce utilizează scoabele
pentru situaţiile fără artroză sau necroză; polară
interfragmentar (fig. IV. 16.11), (Korkala şi colab., 1992), Sama-placă cu compresiune
proximală. ■.-■ ,
Ender (Huene, 1991) sau ua chibrit osos cortical (Brunelii,
' Se are în vedere iniţial o. reducere a instabilităţii
1991) (fig. IV.16.13 a-d).
intracarpiene (cel mai frecvent de origine osoasă),
Utilizarea grefonului pediculat vascularizat preconizat
manifestată prin bascularea semilunarului în DJ.S.i.
de R. Judet în 1965 deschide calea unor variante tehnice
urmată de redresarea şi reconstrucţia scafoidului cu
-fixarea focarului cu şurub sau 2T3 broşe Kirscfmer. descrise de Hori şi colab. (1979), Kawai şi Yamamoto
Aceasta se realizează prin manevra descrisă de (1988), Zaidemberg şi colab. (1991), ajungându-se până
Fig'IV.16.3 - Tehnica reconstrucjiei lungimii scafoidului (va: riantă după
la utilizarea micro
Fernandez).

1000 79

Fig. IV.16.11 - Tehnica Russe.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.16.13 - Pseudartroză scafoid carpian cu D-LS.I. (axare semilunar cu
broşa], grefă anterioara încastrată, fixare cu scoabă „anatomică").
anastomozei vasculare (Guinberteau şt Panconi, 1990)
(fig. iV.16.14).
Fig. (V.16.14 — Variantă de tehnica cu grefon osos vascularizat
5. Stiloidectomia preconizată de Barnard şi Stubine
(1948) de indicaţie logică, rămâne astăzi indicată doar în
formele strânse de pseudartroză fără instabilitate, Ia
80
care este evident un conflict stilo-scafoidian (Alnot,
1988).
Denervarea pumnului preconizată de Wiiheim
(1961) şi de Buck Gramcko (1967) este astăzi
reactualizată, fiind indicată eventual ca intervenţie
paliativă în cazul unui pumn dureros artrozic, dar cu
mobiiitate păstrată la care artrodeza sau rezecţia
primului rând carpian par exagerate.
Artroplastia scafoidului (parţială sau totală)
utilizează proteza în silicon a lui Swanson (1967).
Datorita complicaţiilor survenite (sificonitâ cu distrucţie
geodică a pumnului), ea este din ce în ce mai puţin
folosită, rămânând indicată sub formă parţială în
necroza fragmentului proximal şi în unele cazuri la
subiecţi vârstnici.
în acest context, s-a revenit la artroplastia de
interpoziţie ce foloseşte fascia lata sau tendonul micuiui
palmar înrulate în locul fragmentului superior scafoidian
excizat.
Artrodezele intra-carpiene. Sutro în 1946 şi Helfet
în 1952 au propus artrodeza ambelor fragmente ale
scafoidului la osul capital. Graner în 1966 comunică o
artrodeza peri-lunară. Ulterior alte tipuri de artrodeze
intracarpiene au fost utilizate şi diversificate de autorii
americani. Watson (1981), Hastings (1984), Tateisnik
(1984). Seriile publicate până în prezent sunt
neomogene, iar indicaţiile contradictorii în ceea ce
priveşte utilizarea lor în pseudartroză scafoidului
carpian (Alnot, 1988).
Artrodeza de pumn dasic, indicată la un lucrător de
forţă în căzui unui pumn cu artroză globală, asigură un
rezultat indoior şi stabil. Ea este criticată astăzi căci din
punct de vedere funcţional forţa prefiensiunii rămâne
totuşi afectată.
Fig. 1V.16.15 - a, b. Pseudartroză scafoid carpian cu necroza fragmentului
proximal - rezecţia primului rând aJ oaselor carpiene
Rezecţia primului rând al oaselor carpiene
reprezintă alternativa în care teoretic se conservă
mobilitatea şi se ameliorează durerea. Reactualizată de
diverse studii recente (Schemberg, 1988; Alnot, 1992}
pare a rămâne totuşi indicată în cazuri cu un grad moderat
de artroză (fig [V. 16.15 a, b).
Proteza totală cimentată de pumn utilizând modelele
Meuti, Volz, Guepar nu a făcut încă proba utilizării ei în
sechelele post-traumatice ale pumnului la subiecţi tineri.
AU 6,2.6.
Indicaţiile metodelor de tratament
1. Pseudartroze cu fragment proxima) viu.
indicaţia sa tecapeuiica se face ţinând cont de
sta-diafizarea pseudartrozei - noţiune ce înglobează
caracteristicile anatomo-radiografice studiate.
Astfel în pseudartrozele de stadiul I osteosinteză cu
şurub de compresiune îşi găseşte o buna indicaţie, grefa
nemaifiind necesară. De asemenea.
stadiile I cat şi II A pot beneficia de grefă anterioară
încastrată. Formeie de pseudartroză complicată din
F1 , ,,,,,s. a-g. ~- - - - - ^fcat ou b,°;;:
Fracturile oaselor carpiene
stadiile II B şi III A necesită reducerea D-l.S.l. cu braşaj
radio-lunar, corecţia componentei de rotaţie şi resorbţie
asoasă (pltcaturâ anterioară) a scafoidului cu refacerea
continuităţii prin grefon cortico-spongios intercalat, la care
se adaugă obligatoriu osteosinteză cu şurub convenţional
sau 2-3 broşe Kirschner (fig. IV.16.16
a-g)-
2. Pseudartroze cu fragment proxima! necrozai
şî's3« artroza grupează stadiile III B şi IV
în care consolidarea" este aleatorie, iar prezenţa artrozei
face foarte dificilă indicaţia terapeutică.
ta acest capitol, îşi găsesc utilizarea tehraci ce merg de
la denervarea pumnului sau stiioidectomie până la
artrodeza totală radio-carpiană.
Indicaţia operatorie adesea dificilă trebuie pusă cu mult
discernământ, cunoscute fiind rezultataie modeste şi
adesea nemutţumiîoare.
3 Pseudartroze polare proximate grupează tipul l după
Schemberg. în stadiile I şi 11 de pseudartroză se încearcă
osteosinteză dinspre proxima! spre distal cu şuruburi
adaptate ca mărime la care
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
se poate adăuga grefa spongioasă. în focarul chiu-retat.
In caz de necroză a fragmentului proxima!, excizia
acestuia şi înlocuirea cu tendonul micului palmar rulat,
eventual asociată cu o artrodeză capito-lunată reprezintă
o alternativă la artroplastia parţială cu proteză Swanson.
4. Pseudartroza tuberozităţii scafoidului car-
pian reprezintă tipui VI după Schernberg. Acesta în
1984 raportează doar 6% din totalul cazurilor de
fracturi recente şi pseudartroze studiate.
Prosser (1988) raportează un caz izolat, iar Mody şi
colab. (1993) alte 4 cazuri. în ultimul studiu autorii propun
fie excizia fragmentului, fie osteosinteza sa cu fragmente
de broşa după avivarea ţesutului fioros.
5. Pseudartroza scafoidului carpian la copil
este foarte rară. în perioada 1977-1986 au fc-st
publicate în literatură doar 28 de cazuri. Indicaţia
de tratament cea mai bună pare grefa cortico-
spongioasă urmată de imobilizare ghipsată de până
la 3 luni (Razemon, 1988).
Calusui vicios după pseudartroza scafoidului carpian
reprezintă astăzi un subiect din ce în ce mai abordat.
Utilizarea tehnicilor imagistice performante (CT şi RMN)
permite vizualizarea formei şi rapoartelor scafoidului
consolidat vicios, cu reconstrucţie tridimensională a
pumnului.
Schernberg (1984), Lindstrom şi colab. (1990),
Nakamura şi coiab. (1991) şi Jiranek şi colab. (1992)
studiază diverse loturi de pseudartroze operate apreciind
rezultatul pe baza unor criterii subiective şi obiective.
Prezenţa unui pumn simptomatic cu evidenţierea
consolidării vicioase, cu perturbarea unghiului
intrascafoidian, cât şi asocierea unei instabilităţi în
D.I.S.J. restante impune osteotomia de reluare a
scafoidului efectuată de Nakamura şi colab. pe 7 cazuri
din 10 (1991).
în concluzie, studiul diagnosticului şi tratamentului
pseudartrozelor scafoidului carpian impune aplicarea
următoarelor principii: protocol unitar de diagnostic;
1004
clasificare stadiaiă; noţiunile de leziune ligamentară
asociată şi cea de dezaxare şi instabilitate intracarpiană;
indicaţii terapeutice stadiati-zate; obiectivitate în
aprecierea rezultatelor.
Deşi propusă şi aplicată de peste 50 de ani, tehnica
grefei osoase după Matti şi Russe continuă să deţină
încă supremaţia ca indicaţie operatorie cea mai frecvent
folosită.
1V16.3. ■
FRACTURILE CELORLALTE OASE
CARPIENE
Fracturile celorlalte oase ale carpului sunt relativ rare
în raport cu fracturile scafoidului. Ele sunt în general puţin
cunoscute. Unele dintre acestea ridică probleme de
diagnostic şi de tratament care merită să fie studiate.
IV16.3.1.
Frecvenţă
Fracturile piramidalului şi ale semilunarului sunt
printre cele mai frecvente. Reunind câteva dintre sta-
tisticile mondiale importante publicate (Borgheskov: 143
cazuri; Snodgrass: 170 cazuri; Auffray: 245 cazuri;
Decoulx: 259 cazuri; Boehler: 299 cazuri) se ajunge la
următoarea frecvenţă statistică:
scafoidui (scafoideum): 843 - 75,5% -piramidalul
(triquetrum): 129 = 11,5%
semilunarul (lunatum): 52 = 4,6%
trapezul (trapezium): 34 = 3%
osul mare (capitatum): 21 = 1,9%
pisiformul (piriformis): 19 = 1,7%
osul cu cârlig (hamatum): 15 = 1,3%
trapezoidu! (trapezoideum): 3 = 0,2 %
Se poate deja remarca că fracturile primului rând al
oaselor carpiene sunt mult mai frecvente (93,3%) decât
cele ale celui de ai doilea rând (6,4%). Este de asemenea
probabil că numeroase fracturi scapă nesesizate, dar cum
acest lucru este la fel de adevărat şi pentru fracturile
scafoidului, procentajul nu ar trebui să fie foarte diferit.
IV.16.3.2. __________________________
Mecanism
Mecanismul acestor fracturi este de obicei indirect.
Este vorba cel mai frecvent de o mişcare forţată a
pumnului într-o direcţie variabilă ce va antrena o
tensionare brutală a unei inserţii ligamentare antrenând o
smulgere osoasă. Adesea este foarte dificil de precizat
traumatismul cauzal.
IV163.3. _________ -'
Studiu clinic
Simptomatologia este în general destul de .săracă.
Subiectul a prezentat o durere a pumnului în momentul
traumatismului. El se plânge de o jenă în prehensiune şi
examinarea poate evidenţia o tumefiere globală a regiunii
carpului.
TV16.3.4. ________ _^__„___
Diagnostic radiologie
Cercetarea punctelor dureroase este foarte utilă căci
ea va permite orientarea diagnosticului radiologie. Sunt
indispensabiie radiografii de faţă şi de profil, dar aceste
Fracturile oaselor carpiene
clişee nu sunt în general suficiente. Utilizarea unor
macroradiografii permite decelarea unei leziuni greu
vizibilă pe clişeele standard. De asemenea pentru
evidenţierea fracturii apofizei unciforme a hamatuiui este
necesară incidenţa axială a canalului carpian. Astăzi CT
şi RMN-ul permit un diagnostic de precizie.
IV. 16.3.5.________________________
Evoluţie
Aceste fracturi survin pe oase care sunt în mod normal
bine vascuiarizate cu excepţia scafoidului şi ale
semilunarului; dar atingerea suprafeţelor articulare poate
fi la originea unei artroze post-traumatice. Aceste
caracteristici explică lungimea evoluţiei şi persistenţa
unor sechele după leziuni care au fost considerate iniţial
ca minime, sau chiar au trecut neobservate.
IY.16.3.6.______
Tratament
Din punctul de vedere terapeutic nu există o conduită
standard pentru toate leziunile traumatice ale oaselor
carpiene, căci unele deplasări pot necesita o reducere.
Leziunea poate fi mai mult sau mai puţin importantă şi să
necesite o imobilizare prelungită astfel încât este
obligatorie adaptarea tratamentului la fiecare din formele
anatomice, unele beneficiind în mod excepţional de
tratament chirurgical.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1005
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor carpiene
Allieu Y. - Ann. Chir. Main, 1984, 3. 313-331.
Alnot J.Y. - Rev. Chir. Orthop.. 1988. 74, 9, 714-743.
Amadio C.P., Taleisnik J. - Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.), Churchill
Livinastone, 1993.
Airffret Y. - Acta Orthop. Belg., 1970. 36, 3, 313-345.
Barton N.J. - J. Hand Surg., 1992, 17E.289-31Q.
Bonnel F., Allieu Y. - Ann. Chir. Main, 1992, 3, 287-296.
Brahin B., Allieu Y. - Ann. Chir. Main, 1992, 3, 357-363.
Cooney II! P.W., Linscheid L.R., Dobyns HJ. - Fractures in Adults, Rockvrood
CA. Jr., Green D.P. (eds.), Lipptncott-Raven. Philadelphia, 1996.
Fisk G.R. - Ann. Chir. Main, 1984, 3. 297-299.
Femandez D.L. - J. Hand Surg., 1984, 9 A, 5, 733-737.
Fenton R.L. - J. Bone Joint Surg., 1956, 38-A, 3, 681-684.
Geiberman R.H. - J. Bone Joint Surg., 1989, 71-A, 10, 1560-1565.
Graner O. - J. Hand Surg., 1966, 48-A. 4, 767-774.
Herbert T.J. - J. Hand Surg., 1992, 17-B, 415-419.
Huene D.R. - J. Hand Surg., 1991, 16-A, 5, 913-922.
inoue G., Schionoya K., Kuwahata Y. - Acta Ortrhop. Scand., 1997, 68 (2),
124-127.
Jiranek W.A. - J. Bone Joint Surg., 1992, 74-A, 8, 1217-1228.
Kapandji I A. - Physioiogie articulaire, 5e ed., vol. I, Maloine Paris, 1930.
Kapandji LA., Martin-Souyer Y„ Verdeilie S. - Ann. Chir Main., 1991, 10, 1,
36-47.
Kerluke L. - J. Hand Surg., 1993, 18 A. 1, 1-3.
Korkala O.L. - J. Bone Joint Surg., 1992, 74-A, 3, 423^*26.
Kuhlmann N. - Ann. Chir., 1979, 33, 711-719.
Kuhlmann J.N., Boabighi A., Mimoun M., Baux S. - Acta Orthop. Belg., 1992,
52, 2, 193-204.
Kuhlmann J.N., Boabighi A., Mimoun M., Baux S. - Acta Orthop. Belg., 1992.
52, 3, 253-267.
Lindstrom G., Nystrom A. - J. Hand Surg , 1990, 15-8, 1, 11-13.
25. Lindstrom G. - J. Hand Surg., 1992. 17-B, 697-700.
Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryant R.S. -J, Bone Joirt Surg.,
1972, 54-A, 1612-1632.
Massart P. - Ann. Chir. Main, 1990, 9, 4, 276-281.
Michon J., Ailieu Y. - Encyci. Med. Chir., Paris. App. Locomoteur, 1976, 14046
F10.
Mody B.S. - J. Boine Joint Surg., 1993, 75-B. 423-425.
Nakamura R., Imaeda T., Miura T. - J. Bone Joint Surg., 1991, 73-B, 134-137.
Nakamura R. - J. Hand Surg., 1991, 16 B, 156-161.
Pisano S.Mi - J. Hand Surg., 1991, 16-A, 2, 328-333.
Perlik P.C. - J. Hand Surg., 1991, 16-A, 3, 479-484.
Rasmussen P. - Orthopaedic Review. 1935, 14, 1, 41-47.
Rotman M.B. - J. Hand Surg., 1993, 13 A, 1, 26-33.
Ruby L.K., Stinson J., Belsky M.R. - J. Bone Joint Surg., 1965, 65-A, 3,
4Z8-432.
Saffar P.H., Herzberg G- - Rev. Chir. Orthop., 1993, 72, suppl. I, 27-77.

1004 1005
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Schernberg R, EJzein R, Gerard Y. - Rev. Chir. Orthop 1934, 70, suppi. ii, Weber E. - Clin. Orfhop., 1980, 149.
55-63. - Wrighs il E. Ph. - Campbell's Operative Orhopaedics Crenshaw H.A. (ed.),
ţaleisnik J. - The Wrist, 1985, ChurghlD Livingstone, New Mosby-Year Book 1997
Tublana R. - Trăite de chirurgie rJe la main, vol. I, Masson Paris. 1980. Youm Y., Mac Murtry R.Y., Flat! A.E., Gillepsie T.E - J Bone Joint Surg.,
1978, 6-A, 423-431.
Watson H.K., Ballet F.L. - J. Hand Surg.. 1934 9-A, 358-365

IY12.
LUXAŢIILE CARPIENE
lOAN PETCU

Luxaţiiie peri-lunare ale carpului sunt formele cele mai

frecvente de luxaţîi carpiene în care semi-lunarul
serveşte de pivot şi unde interliniul dintre acest os şi osul
mare reprezintă punctul de plecare al luxatiei. Câteva
nume jalonează studiul luxaţiilor pumnului: Destot (1923)
care introduce noţiunea de dislocaţie a carpului;
Watson-Jones (1940); Boehler (1948).
Mai recent, trebuie citaţi Wagner (1956) care
reuneşte într-o concepţie originală privind mecanismul lor
toate leziunile carpului; Campbel (1965); Witvoet şi Allieu
(1973); Mayfield (1980).
Leziunile peri-lunare pot fi clasate în maniera
următoare: luxaţii peri-lunare posterioare (care sunt de
departe cele mai frecvente), luxaţii peri-lunare anterioare,
subluxaţii şi luxaţii izolate ale scafoidului.
Luxaţiile oaselor carpiene în afara formelor
peri-lunare sunt excepţionale. în literatură se întâlnesc
doar observaţii izolate. în acest sens, cele mai frecvente
sunt luxaţia trapezului şi a pisifor-mului.
LUXAŢII PERI-LUNARE POSTERIOARE
ALE CARPULUI
Ele sunt definite prin poziţia posterioară pe care o
adoptă masivul carpian în raport cu semi-lunarul a cărui
concavliate articulară inferioară esle abandonată de
către capul osului mare care antrenează în deplasarea
sa şi restul oaselor carpiene.
ÎY17.1.
1.
Etiologie
Aceste leziuni se întâlnesc cei mai frecvent la bărbaţii
tineri. Este vorba de o leziune care nu este foarte
frecventă. Clasicul retur al manivelei a fost înlocuit prin
accidentele rutiere (motocicletă) şi accidentele de
muncă. Sunt citate de asemenea căderile de la înălţime.

IV. 17.1. IV 3 7.1.2. _____ ___

Mecanism

1006

1007
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Clasic se admite că aceste luxaţii posterioare sunt
datorate unui mecanism de hiperextensie a pumnului.
Destot (1923) distingea hiperextensia sprijinită
provocând fractura radiusului şi unele fracturi de scafoid,
de hiperextensia liberă cauzatoare de luxaţii peri-lunare
posterioare. Wagner (1956) nu face această distincţie şi
regrupează toate leziunile carpului datorate unui
mecanism de hiperextensie alocând luxaţiei peri-lunare
posterioare un loc preponderent El distinge două blocuri
la nivelul masivului carpian determinate prin dispoziţia
ligamentelor. Concepţia biomecanica mai modernă a
carpului propusă de Taieisnik (1976) regăseşte aceleaşi
linii de dislocaţie a carpului ca şi Wagner. Ligamentele
radio-carpiene dorsale stabilizează ferm semilunarul şi
polul proximal al scafoidului. Ligamentul radiat şi
ligamentele intercarpiene dorsale reunesc într-un singur
bloc două puncte osul mare, osul cu cârlig, piramidalul şi
polul distal al scafoidului. Trebuie remarcat că scafoidul,
fixat solid la fiecare

1006

1007
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
din aceste blocuri, funcţionează ca bielă interpusă. Există
astfei o veritabilă linie de dislocaţie a carpului care
urmează medial un traiect bine individualizat între
semi-lunar pe de o parte, piramidal şi osul mare pe de altă
parte. Această linie de dislocaţie în partea laterală, funcţie
de poziţia privilegiată a scafoidului poate urma trei direcţii:
interiiniul scafo-lunar, trans scafoidîan sau în mod
excepţional să înconjure polul distal al scafoidului (fig.
IV.17.1).
Fig. IV.17.1 - Mecanismul luxaţiilor carpului.
Traumatismul iniţial ar fi deci o hiperextensie a
pumnului. Consecinţele acestei hiperextensii şi me-
canismul luxaţiilor peri-lunare au fost descrise de către
Mouchet şi Tavemier încă din 1919. într-un prim timp,
blocul carpian se deplasează înapoi, rupând legăturile cu
semi-lunarul care rămâne pe ioc sub radius: este clasica
luxaţie retro-lunară a carpului. Dacă forţa continuă să
acţioneze, osul mare împinge semi-lunarul înainte şi
ajunge sub radius: este luxaţia anterioară a semi-lunarului
(acest os se roteşte cu 90" pe axul său transversal),
reprezentând ultimul stadiu al iuxaţiei retro-lunare a
carpului.
85
Această concepţie a fost reluată şi completată de
către Wagner (1956). în timpul hiperextensiei dacă
marginea posterioară a radiusului rezistă, carpul se va
disloca după o linie de minimă rezistenţă. Astfel se va
produce o luxaţie retro-lunară clasică sau o luxaţie
trans-scafo-retro-lunară dacă direcţia de dislocaţie
fracturează scafoidul. Se remarcă în primul caz faptul că
disjuncţia scafo-lunară este obligatorie, spre deosebire
de al doilea în care polul proximal al scafoidului rămâne
solidar cu semi-lunarul. Excepţional, luxaţia va fi
retro-scafo-lunară, direcţia de disiocaţie conturând polul
distal al scafoidului. într-un al doilea timp, semilunarul
poate fi enucieat anterior. El este însoţit de hemiscafoidul
proximal, în caz de fractură a acestuia. Se poate întâlni în
mod excepţional o luxaţie a scafoidului şi a
semi-lunarului.
Wagner regrupează în cadrul acestei teorii toate
leziunile carpului. El nu face nici o diferenţă între
hiperextensia liberă şi cea sprijinită. De asemenea, el nu
diferenţiază direcţia forţei traumatismului în raport ou axul
radiusului.
Dacă traumatismul este insuficient pentru a produce o
luxaţie a pumnului, el poate provoca o fractură a
scafoidului fără deplasare sau o entorsă medio-carpiană.
Pot exista de asemenea luxaţii retro-lunare care se
reduc spontan. Ele iasă astfei să persiste leziuni
ligamentare importante (Fisk, 1970).
De asemenea există forme de tranziţie între luxaţia
retro-lunară clasică şi luxaţia anterioară a semilunarului,
acesta nerotindu-se decât cu 50°. Spre deosebire de
această situaţie, rotaţia de 90° a semi-lunarului enucieat
anterior se poate continua până ia 270°.
Concepţia actuală
fi4 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Circumstanţele de producere şi deci mecanismul de
apariţie a luxaţiilor peri-lunare ale carpului nu sunt
univoce. în cea mai mare parte din cazuri este vorba de
căderi pe mână cu sprijin palmar provocând o
hiperextensie a pumnului clasic considerată ca element
determinant al acestor luxaţii. Mult mai rar, este vorba de
mecanisme inverse prin cădere pe faţa dorsală a mâinii
producându-se o luxaţie prin hiperflexie.
De fapt, deformaţia pumnului consecutivă unei căderi
pe mână este consecinţa unei mişcări complexe în cele
trei planuri ale spaţiului de flexie-extensie în pian sagrtal,
de înclinaţie laterală în plan frontal şi mai ales de rotaţie
axială în plan orizontal. De importanţa variabilă a fiecăruia
din aceste elemente pare să depindă multitudinea de
leziuni posibile, variind între fracturi ale extremităţilor
inferioare ale celor două oase aie antebraţului, luxaţii
retro-lunare, luxaţii ante-lunar-e şi alte forme mai rare de
„deranjamente" intra-carpiene.
în efortul de a cuantifica gradul de lezare iiga-mentară
şi de a oferi o secvenţă logică a derulării mecanismului
traumatic, Mayfield, Johnson şi Kilcoyne (1980) au
descris „instabilitatea peri-lunară progresivă" (fig.
1V.17.2).
Fig. IV.17.2 - Mecanismul „instabilităţii peri-lunare progresive".
Luxaţiite carpiene
Reproducerea experimentală a mai multor luxaţii
peri-lunare ale carpului după un protocol prin impact Ia
nivelul palmei aşa după cum a realizat şi Mayfield (1980) a
permis analiza diferitelor faze după importanţa leziunii
capsulo-ligamentare rezultate (Ailieu, 1973, 1976, 1980,
1982).
IV17.L4. _________________________
Anatomie patologică
Leziuni ligamentare. într-o cădere cu sprijin palmar,
pumnul suferă în afară de fiexie dorsală şi de
compresiune axială a carpului pe scheletul ante-brahîal şi
o mişcare de înclinaţie cubitală şi una de rotaţie axială prin
supinaţie intra-carpiană, antebraţul fiind fixat în pronaţie
completă. Opinia autorilor este că tocmai această
supinaţie intra-carpiană este factorul determinant al
leziunilor capsulo-ligamentare, permiţând luxaţia
posterioară a carpului.
Supinaţia intra-carpiană antrenează în primul rând o
dezinserţie a ligamentului radio-scafo-iunar de pe polul
proximal al scafoidului şi o ruptură din înainte spre înapoi
a ligamentului scafo-lunar inter-osos deja tensionat- prin
mişcarea combinată de fiexie dorsaiă şi înclinaţie cubitală.
Se produce astfei o desolidarizare a polului proximal al
scafoidului de semi-lunar (stadiul I Mayfield)
corespunzând iui D.l.S.i. (instabilitate dorsală a
segmentului intermediarj a iui Linscheid. Această situaţie
reprezintă deci o luxaţie retro-lunară a carpului ia debut
sau expresia reziduală a acestei luxaţii după reducerea ei.
Polul proximal al scafoidului astfei eliberai se luxează
sub acţiunea continuă a traumatismului, antrenând o
ruptură din afară spre înăuntru a ligamentului lateral
extern, a ligamentului radio-scafoidian anterior şi a
ligamentului radio-capitat. în caz de înclinaţie cubitală
insuficientă se poate produce o fractură a scafoidului pe
1009
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţiite carpiene
marginea posterioară a radiusului, polul proximal al
acestuia rămânând solidar la semi-lunar (luxaţie
trans-scafo-retro-lunară a carpului).
Osul mare (capitatum), la rândul său, va lovi polul
posterior al semi-lunarului (care se deplasează în
dorsiflexie, apoi acesta se va luxa înapoia radiusului. în
timpul acestei faze, leziunile capsulo-ligamentare
anterioare se vor întinde mai mult spre medial, interesând
ligamentul radio-capitat şi ligamentul luno-capitat, ceea ce
realizează o dezinserţie joasă de la nivelul cornului
anterior al semilunarului (stadiul ll Mayfield).
Luxaţia completă retro-lunară a carpului comportă o
luxaţie posterioară a scafoidului şi a osului mare, la care
rămân ataşate celelalte oase ale carpului, cu excepţia
semi-lunarului care rămâne pe loc sub glena radiusului.
Leziunile capsulo-ligamentare comportă în plus faţă de
stadiul precedent o secţiune anterioară a ligamentului
radio-lunopirarnidai, cu disjuncţie piramido-lunară (stadiul
IU Mayfield).
Reproducerea luxaţiilor anterioare aie semi-lunarului
(stadiul IV Mayfield) este extrem de dificilă, luxaţia spre
înainte a acestui os părând a rezulta dintr-o veritabilă
enucleere prin compresiune între radius şl osul mare (în
maniera expulzării unui sâmbure de cireaşă strâns între
police şi index), la care se asociază o dezinserţie a
cornului său posterior de legăturile sale antebrahiale.
Fractura polului proximal al osului mare întâlnită uneori
în cursul unei luxaţii trans-scafo-retro-iunare a carpului ce
realizează clasicul sindrom descris de Fenton (1956) pare
să rezulte prin agăţarea osului mare de marginea
posterioară a radiusului în cursul luxării sale.
în concluzie, leziunile capsulo-ligamentare din cursul
luxaţiilor reiro-lunare ale carpului suni foarte importante şi
se întind progresiv din lateral spre medial, în jurul
semi-lunarului. Leziunile capsulo-ligamentare posterioare
sunt variabile şi sunt condiţionate de importanţa încălecării
osoase. Ele afec

86 fi4 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 1009

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
tează în special partea externa cea mai subţire,
respectând solidele legături radic-piramidale.
Leziuni osoase. Leziunile osoase asociate sunt
extrem de frecvente şi comportă: fracturi ale scafoidului
(cele mal frecvente asocieri cu luxaţiile perilunate
posterioare - 43,5%), fracturi - smulgere ale stiloidelor
radiusului sau cubitusuiui, fracturi ale piramidalului şi
fracturi ale osului mare.
Leziunile nervului median sunt frecvente (28% din
cazuri): ele se întâlnesc mai ales în leziunile vechi,
neglijate.
IV17.1.5.
Simptomatologie
Simptomatologia clinică este clasică. Ea realizează
aspectul unei mâini „bătute în cuie" în flexie. Durerea şi
impotenţa funcţională sunt mult mai importante decât în
fractura extremităţii inferioare a radiusului. Această
durere este uneori evocatoare, atunci când ea este
extrem de vie, urmând traiectul ramurilor nervului median.
Pumnul este deformat, cu diametru! antero-posterior
mărit, cu un aspect în „dos de furculiţă" situat însă mai
distal decât cel din fractura Pouteau-Colles. Mobilizarea
degetelor este imposibilă. Pafparea anterioară
declanşează o durere ascuţită şi permite uneori
perceperea semilunarului luxat.
IV17.1.6.
Examenul radiologie
Examenul radiologie este indispensabil atât în situaţia
unei simptomatologii clasice zgomotoase, dar mai ales în
situaţii mai fruste, evocând o simplă entorsă a pumnului.
Aproximativ o treime din cazurile de luxaţii peri-lunare
scapă diagnosticului înca de la început. Enucleările
anterioare ale semilunarului care sunt cele mai frecvente
nu antrenează decât rareori o deformare importantă.
Examenul radiografie de profil strict trebuie să stabilească
diagnosticul.
Aspectul anatomo-radiologic este clasic: de faţă (fig.
IV. 17.3) semilunarul şi-a pierdut forma patru-iateră
transformându-se progresiv într-un triunghi cu vârful
inferior (aspect de „titirez") şi se observă o încălecare a
părţii inferioare a semi-iunarului pe osul mare.
Profilul .(fig. IV.17.4) este mult mai evocator şi arată
gradul de enucleere al semi-lunarului.
87
IV17JL.7.
Evoluţie
Evoluţia spontană se face în aproximativ 3 săptămâni
spre luxaţia înveterată cu apariţia de regulă a unui
sindrom de compresiune a nervului median.
Această evoluţie este dominată ulterior de riscul
osteonecrozei semi-lunarului. Această necroză este
condiţionată de lezarea legăturilor ligamentare anterioare
şi posterioare ce conţin vasele semi-lunarului.
Autorii apreciază incidenţa necrozei post-traumatice a
semi-lunarului în mod foarte diferit. Pentru Campbell ea
este rară. Wagner o considera frecventă. Wrtvoet şi Aliieu
găsesc 12,9% din cazuri. Un studiu general din literatura
de specialitate efectuat pe 462 cazuri de luxaţii carpiene
repartizate pe 20 ani a relevat doar 20 cazuri (4,3%) de
necroză poşttrau-matică. Mai recent, un studiu pe 110
dosare a arătat o cifră mult mai ridicată de necroză
Fig. IV.17.3 - Luxaţie peri-lunară posterioară a carpului - aspect triunghiular al
posttrau-matică (20%) (Lesire şi colab., 1982).
semilunarul ui.
Artroza posttraumatică a pumnului este tardivă.
Trebuie notată constatarea absenţei paralelismului între
De asemenea, trebuie precizate întotdeauna pe
semnele clinice şi cele radîoiogice în astfel de cazuri.
radiografia de faţă poziţia scafoidului şi rapoartele sale
cu semi-lunarul şi trebuie căutate leziunile osoase
asociate.
IV.17.1.8.
După reducerea ortopedică este obligatorie pre-
cizarea leziunilor ligamentare existente prin clişee
Tratament
radiografice funcţionale şi în tracţiune forţată sub
anestezie.
Conduita terapeutică în leziunile recente se bazează
pe tipul de luxaţie peri-lunară posterioară şi pe existenţa
sau nu a unei fracturi de scafoid asociate.
Luxaţiile perilunare izolate
Metodele ortopedice sunt adesea suficiente în luxaţiile
recente. Tracţiunea în extensie şî supinaţie (destinată să
restaureze volumul lojei semi-lunarului) va fi sau
manuală, sau instrumentală cu ajutorul potcoavei lui
Finochietto. Imobilizarea va fi făcută în flexie pentru circa
10 zile, apoi pentru următoarele 3 săptămâni în poziţie
funcţională.
Controale radiografice iteraiive sunt necesare pentru a
depista o deplasare sub aparatul gipsat, nu atât
radio-lunara, cât mai ales scafo-lunară.
Existenţa unei tendinţe la diastazis scafo-lunar impune
alături de reducerea sa ortopedică un broşaj percutan.
Abordul chirurgical este rezervat eşecurilor tra-
tamentului ortopedic.
Calea de abord dorsală este calea clasică. Se poate
utiliza abordul dorsal extern între tendoanele extensorului
Fig. IV.17.4 - Luxaţie peri-lunară posterioară a carpului.
Luxaţ/iie carpiene
comun şi lungului extensor al policelui
sau un abord dorsal median mai direct trecând între
extensorui degetelor 3 şi 4. Căile de abord dorsale permit
controlul polului superior al scafoidului şi articulaţia
scafo-lunară. Eie prezintă ca inconvenient dificultatea
manevrelor de reducere şi imposibilitatea suturii planului
fibros anterior după reducere.
Calea de abordvolară se bucură astăzi de preferinţa
unor autori. Ea permite eliberarea nervului median.
Reducerea este întotdeauna mai uşoară sub control
vizual, singurul risc este leziunea vaselor anterioare ale
semi-lunarului. De fapt, necroza nu este mai frecventă
după abordul palmar faţă de cei dorsal. Trebuie vegheat la
respectarea ligamentului radio-lunar anterior, care poate fi
uşor de controlat. Manevrele de reducere sunt astfel mult
uşurate şi sunt de fapt mai puţin iraumatizante pe cale
anterioară decât pe cale posterioară.
Atunci când reducerea luxaţiei semi-lunarului este
instabilă, ea necesita un broşaj temporar radio-lunar (fig.
1V.17.5 a-d) şi o încercare de sutură a ligamentelor
radio-lunare. Nu trebuie neglijat tratamentul dislocaţiilor
scafo-iunare, asigurându-ne că aceasta nu persistă după
reducerea luxaţiei perilunare. în această situaţie trebuie
realizat un broşaj temporar scafo-lunar asociat la o
sutură-reinsertje a ligamentului sau eventual o
capsuiodeză.
Luxaţiile peri-!unare posterioare cu fractura
scafoidului
Fractura scafoidului este întotdeauna o fractură
deplasată şi instabilă, ea evoluând deci spre pseudartroza
sau calus vicios. Tratamentul ortopedic este insuficient,
aceste fracturi necesitând osteosinteză prin broşaj sau
preferabil prin-înşurubare (fig. IV.17.6 a-d).
Osteosinteză necesită cel mai adesea un abord
extern, fie izolat după reducerea ortopedică a luxaţiei, fie
asociat ia calea anterioară care a permis reducerea.
Dacă, 'în mod excepţional, fractura scafoidului este
asociată cu o ruptură a ligamentului scafo-lunar, fără ca
polul superior al scafoidului să urmeze semi-lunarul, este
necesară utilizarea unui abord posterior care va permite în
afara reducerii o reparare a ligamentului scafo-lunar sub
protecţia unui broşaj temporar al acestei articulaţii.
1011
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Leziunile osoase asociate de tipul: fractura osului Luxaţiile carpiene
mare, fractura marginală posterioară a radiu-1012

fapt cu riscul unui procent deştul de mic de

osteo-necroză.
Sechelele tardive cu artroză şi necroză vor necesita
doar tehnici de artroză sau artroplastie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Adkinson J.W., Chapman M.W. - Treatment of Acute Lunate and Peri-lunate

Dislocations, Clin. .Orthop., 1982, 164: 199-207.
Aitken A.P., Nalebuff E.A. - Volar Trans navicular Pen-lunar Dislocation of the
Carpus, J. Bone Joint Surg., 1960, 42A: 1051-1057.
Allieu Y. - Carpal Instability Revisited: Ligamentous Instabilities and Intracarpal
Malalignments, Ann. Chir. Main Memb. Super., 1984, 3: 317-321.
Berger RA„ Blair W.F., Crown ins hie Id R.D., Flatt A.E. -The Scapholunate
Ligament, J. Hand Surg., 1982, 7: 37-91.
Bonnel F., Ailieu Y. - The Radioulnocarpai and Midcarpal Joints: Anatomical
Organisation and Biomechanicai Basis, Ann. Chir. Main Memb. Super.,
Fig. IV.17.5 - a, b - Luxaţie anterioară a semi-lunarului; c, d - Reducere sângerândă, cu broşaj radio-lunar temporar.
1984, 3: 287-296.
Conway W.F., Giiula L.A., Manske P.R., Kriegshauser LA., Rholl K.S.,
Resnik C. - Transiunate, Palmar Perilunate Fracture - Subluxation of the
Wrist, J. Hand Surg., 1989, 14A: 635-639.
Cooney W.P., Bussey R., Dobyns J.H., Linscheid R.L. -Difficult Wrist
Fractures: Perilunate Fracture - Dislocations of the Wrist, Clin. Orthop.,
1987, 214: 136-147.
Cooney W.P. — Evaluation or Chronic Wrist Pain by Arthrography, Arthroscopy
and Arthrotomy, J. Hand Surg., 1993. 18A: 41-66.
Cooney 111 P.W., Linscheid R.L., Dobyns J.H. - Fractures in Adults,
Rockwood OA. Jr.. Green D.P. feds.), Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996
Dobyns J.K., Linscheid R.L. - Complications of Fractures and Dislocations of
the Wrist. In: Complications in Orthopaedic Surgery, Epps C.H. Jr. (ed.), vol.
1, p. 271-352, J.B. Lippincott, Philadelphia, 1978.
Dobyns J.H., Linscheid R.L. — Fractures and Dislocations of the Wrist In:
Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.). Fractures, p. 345-440, J.B.
Lippincott, Philadelphia, 1975.
Fernandez D.L., Ghiilani R. - External Fixation of Complex Carpal
Dislocations: A Preliminary Report, J. Hand Surg., 1987, 12A: 335-347.
Fernandez D.L. - Technique and Results of External Fixation of Complex Carpal
Injuries, Hand Clin.. 1993, 9: 625-637.

Fisk G.R. - An Overview of Injuries of the Wrist, Clin. Orthop.. 1980. 149:
137-144.
Garcia-Elias M., Abanco J., Salvador E., Sanchez R. -Crush Injury of the
Fig. IV.17.6 - a, o - Fractură-luxaiie trans-scafb-retrolunarâ; c. d - Reducere Carpus, J. Bone Joint Surg.. 1965, 67B: 266-2B9.
sângerândă, stabilizarea scafoidului cu şurub.
Garcia-Elias M., Dobyns J.H., Cooney W.P., Linscheid R.L. - Traumatic Axial
in luxaţiile peri-lunare tipul 3 după Allieu cu sau fără sului, fractura cuneană externă a radiusului necesită un Dislocations of the Carpus, J. Hand Surg., 1989, 14A: 446-457.
Giluia LA., Destoutet J.M., Weeks P.M., Young L.V., Wray R.C. -
fractură a scafoidului, necroza avascuJară a semilunarului tratament chirurgical prin osteosinteza. Acest tratament Roentgenographs Diagnosis of the Painful Wrist, Clin. Orthop., 1984, 187:
este regula. Trebuie ales între o artrodeză (peri-lunară sau este necesar la menţinerea stabilităţii reducerii luxaţiei. 52-64.
radio-carpiană), o rezecţie a primului rând al oaselor In leziunile peri-lunare vechi se poate încerca o chirurgie
Giluia L.A., Yin Y. - Imaging of the Wrist and Hand. 1-614, W.B. Saunders,
Philadelphia, 1996.
carpiene, o semi-lunarectomie simplă sau compietată reconstructivă secundară cuprinsă în perioada 3 săptămâni 191 Green D.P., O'Brien E.T. - Open Reduction of Carpal Dislocations:
printr-un implant Swanson. până la 3 luni. Reducerile tardive ale semi-lunarului luxat Inaications and Operative Techniques, J. Hand Surg., 1978 3: 250-265.
Green D.P. - Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.). Churchill Livingstone,
sunt posibile, de
1993.
88
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Hertzberg G., Comtet J.T., Linscheid R.L., Amadio P.C, Cooney W.P. - Perilunate Dislocations and Fracture Dislocations: A Wulticenter Study, J. Hand
Luxaţiile carpiene
Surg.. 1993. 18A' 758-779.
Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryan R.S. -
Traumatic Instability of the Wrist Diagnosis. Classification and Pathomechanics, J. Bone Joint Surg., 1972, 54A: 1612-1632.
Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous Instabilities (dissociations, subdislocations, dislocations), Ann. Chir. Main, 1984, 3: 323-330.
Mayfield J.K. - Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal instability, Orthop. Clin. North Am., 1984, 15 (2): 209-216.
Mayfield J.K., Johnson R.P., Kilcoyne R.K. - Carpal Dislocations: Palhomecrianics and Progressive Peri-lunar Instability. J. Hand Surg., 1980, 5: 226-241.
Mayfield J.K., Johnson R.P., Kilcoyne R.K. - Carpal In-iuries: An Experimental Approach: Anatomy, Kinematics and Perilunate Injuries, J. Bone Joint Surg.,
1975, 57A: 725.
Norbeck D.E., Larson B„ Blair S.J., Demos T.C. - Traumatic Longitudinal Disruption of the Carpus. J. Hand Surg., 1967, 12A: 509-514.
Sarraflan S.K., Breihan J.K. - Palmar dislocation of scaphoid and lunate as a unit, J. Hand Surg., 1990, 15-A: 134.
Taleisnik J. - The Wrist, Churchill Livingstone, New York, 1985.
Truong N.P., Mann FA., Giluia LA., Kang SIW. - Wrist instability series: increased yield with clinical-radiologic screening criteria: Radiology, 1994. 192:
481-484.
Wagner C.J. - Peri-lunar dislocations, J. Bone Joint Surg., 1956, 3S-A: 1198.
Wright II E.Ph. - Campell's Operative Orthopaedics, Crenshaw H.A. (ed.), Mosby-Year Book, 1997.

89
 Fracturile metacarpienelor şi falangelor

foarte voluminos reprezentând o zonă importantă a

suprafeţei articulare a bazei lui Mr. Esie varietatea cu
consecinţe asupra stabilităţii şi congruenţei articulaţiei
metacarpo-trapeziene.
Tratamentul acestor fracturi va necesita reducerea
WAS. luxaţiei şi reconstrucţia epifizei.
Reducerea comportă plasarea primului metacarpian
FRACTURILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR în abducţie de 45° la planul palmei pentru a destinde
IOAN PETCU
lungul abductor, apoi luxaţia este redusă printr-o presiune
directă asupra bazei iui M-i. Metoda lui Lars-Thoren de
tracţiune continuă presupune o supraveghere delicată şi
este puţin folosită. Reducerea manuală percepe un mic
TV.l&.l. resort şi se însoţeşte de dispariţia deformaţiei Fig, IV.18.3 - lehnica Wagner — rezulta! nesaiisfăcâtor într-o fractură Bennett
dorso-iateraie. cu fragment intern voluminos.
FRACTURILE PRIMULUI METACARPIAN După reducere toate procedeele de contenţie
încearcă să evite recidiva subluxaţie! primului meta- în situaţiile cu fragment intern de mici dimensiuni (fig.
Fracturile primului metacarpian pot fi grupate în fracturi carpian. IV.18.3).
ale bazei (articulare şi extraarticulare), fracturi ale colului şi Tratamentul ortopedic prin aparat gipsat cu men- • Tehnica Wiggins (1954) introduce broşa prin-tr-un
fracturi diafizare. ţinerea deschiderii primei comisuri, chiar cu aplicarea traiect intramedular lung în M-i, care apoi transfixiază
rvis.i.i. unei compresiuni localizate prin intermediul unui fetru pe articulaţia trapezo-metacarpiană fixân-du-se în trapez.
baza lui M-t, nu oferă rezultate stabile. Această metodă comporta riscul unei redori
Fracturile articulare ale bazei Metodele de menţinere a reducerii, cu o lungă rnetacarpo-falangiene, necesitând atenţie la introducerea
metacarpianului I utilizare, grupează diverse procedee de broşaj temporar broşei, la rasul capului metacarpianului, extraarticular cu
percutan. evitarea aparatului extensor. De asemenea, ca şi metoda
Fractura lui Bennett Este o fractură a unghiului intern 1. Metode ce fixează primul metacarpian la trapez: Wagner, presupune transfixierea suprafeţelor articulare
al bazei primului metacarpian (M-f) la nivelul căruia se • Tehnica Wagner (1950) introduce o broşa oblică trapezo-metacarpiană cu o broşa al cărui diametru trebuie
insera ligamentul palmar al articulaţiei aproape de baza lui Mn în partea laterală diafizo-epifîzară să fie suficient de important (18/10 sau 21/10) (Castaing,
trapezo-metacarpiene. Acest fragment rămâne pe care o implantează în trapez (fig. 1V.18.2 a, b). De 1970).
nedeplasat, restul metacarpianului fiind tracţionat în sus realizare tehnică uneori dificiiă, metoda este eficace doar 2. Metode ce fixează primul metacarpian la cel de al
şi înapoi de către lungul abductor care se insera pe doilea:
fragmentul extern al bazei osului. Se realizează astfel o Tehnica Johnson (1944) realizează un broşaj aproape
fractură-luxaţie dorso-radîală în articulaţia orizontal puţin mai distal de focar, încercând să stabilizeze
trapezo-metacarpiană. La deplasare contribuie şi muşchii Mt la M2; montajul realizat este fragil.
Fig. IV.18.1 - Fractură-luxaţie Bennett - mecanismul deplasării.
tenarieni comisuralî care au tendinţă să apropie prima Tehnica Iselin (1956) propune un montaj cu două
comisură (Gedda, 1954) (fig. IV.18.1). broşe: una orizontală cu direcţie dinspre primul spre al
Semiologia clinică a fracturii este determinată de distensie a cursei muşchiului iung abductor al poli-celui. doilea metacarpian (similară cu procedeul Johnson) şi
această subluxaţie care se manifestă printr-o proeminenţă Acestea antrenează o redoare articulară sau o refracţie cealaltă distală plasată dinspre al doilea spre primul
dureroasă dorso-laterală a bazei poli-celui. comisurală; metacarpian, insistând pe necesitatea asigurării şi
Consecinţele anatomo-funcponale ale acestui tip de o instabilitate, adesea dureroasă a articulaţiei menţinerii ecartamentului primei comisuri.
fractură-luxaţie sunt multiple: trapezo-metacarpiene cu perturbarea pensei • Tehnica Tubiana (1966) indicată mai ales în
• o limitare a deschiderii active a primei comisuri, prin po-lice-digitaiă a cărei forţă diminua astfel; fracturile cu fragment intern voluminos realizează un
suprimarea rolului de pivot al articulaţiei un calus vicios al bazei Mi antrenând dureri şi o artroză broşaj proximal cu o fixare directă a focarului traversând
trapezo-metacarpiene, dublată de o relaxare cu evolutivă. succesiv fragmentul principal diafizar
1014 1015
Traiectul de fractură poate separa uneori doar un mic Fig, fV.18.2 - Fractură-luxaţie Bennett (a); reducere ortopedică şi broşaj
fragment, aproape extraarticular reprezentând o pură percutan după tehnica Wagner (b).
smulgere ligamentară, cu evoluţie stabilă, benignă; alteori
fragmentul separat poate fi
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
O a doua categorie de metode sunt reprezentate de
procedeele de reconstrucţie-osteosinteză cu focar deschis
a epifizei proximale a metacarpianuiui i. iniţiatorii acestei
metode au fost Gedds şi Moberg (1953) care au demonstrat
importanţa unei bune reduceri „anatomice" prin
osteosinteză cu focar deschis (fig. IV.18.4 a, b).
Fîg. IV.18.4 - Fractură Bennett (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu
şuruburi (b).
Ulterior, osteosinteză cu focar deschis utilizând pentru
fixare mici fragmente de broşa, înşurubarea directă a
fragmentului intern sau un mic şurub de rapel au permis o
bună reducere şi o mobilizare rapidă cu rezultate net
superioare (Heim, 1973). Totuşi tehnica de osteosinteză
directă este relativ ineficientă în cazurile de fragment
detaşat cu dimensiuni mici şi în fracturile cu caracter
cominutiv.
Fractura lui Rolando. Este o fractură diafizo-epifizară,
adesea cominutivă. Un prim traiect transversal separă
diafiza de epifiză. Aceasta este traversată de un traiect
sagital care separă un fragment dorsal şi unul palmar.
Traiectului principal i se adaugă uneori o Tnfundare
centrală.
Focarul de fractură prezintă o subluxaţie
postero-extemă articulară, iar la nivelul traiectului
diafizo-epîfizar o angulare internă care măreşte curbura
primului metacarpian.
Tratamentul presupune gesturi asemănătoare cu cele
din fractura lui Bennett, ia care se asociază redresarea
inflexiunii palmare a metacarpianuiui (fig. IV.18.5).
Contenţla poate fi asigurată prin aceleaşi broşe
percutanate (Wiggins sau Iselin), dar care au oferit constant
rezultate mai puţin bune, notându-se în special frecvenţa
sechelelor dureroase şi artrozice.
1016
Osteosinteză cu focar deschis îşi propune să realizeze
mai întâi o reconstrucţie a epifizei cu şurub sau broşe
Tratamentul prin reducerea deplasării prin manevre
de sens contrar este destui de uşor, iar menţinerea
reducerii se realizează prin broşaj percu-tanat. Kapandji
(1983) descrie o tehnică de osteosinteză cu focar închis
a acestor fracturi cu bune rezultate funcţionale {fig.
1V.18.7 a, b).
Fig. rv.18.5 - Fractură Rolando (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu
broşe (b); rezultat tardiv (c).
urmată de o sinteză epifizo-meta-fizară cu o placă
miniaturizată (Heim, 1973, 1975).
rv.is.1.2.
Fracturile extraarticulare aie bazei
metacarpianuiui t
Aceste fracturi prezintă în general un traiect
Fig. IV.18.7 - Fractură extraarticulară a bazei metacarpianuiui I ja); osteosinteză
transversal, metafizar. Deplasarea cea mai frecventă
cu focar închis cu 2 broşe în arc secant (b).
este o angulaţle cu unghiul intern, închizând prima
comisură; mult mai rar se observă o deplasare în sens
invers, în abducţie (fig. IV.18.6).
IY18.1.3. __________________
Celelalte fracturi ale primului
metacarpian
Au o frecvenţă mult mai redusă decât fracturile
similare ale celorlalte metacarpiene.
Fractura colului descrisă de O. Lenoir este fractura
boxerilor.
Fracturile diafizare în caz de deplasare şi instabilitate
constituie o indicaţie pentru osteosinteză cu placă
miniaturizată, sau şuruburi. Ea pare cu atât mai indicată
în cazul acestui metacarpian mobil ce prezintă inserţii
musculare importante.
Fracturile diafizare deschise, cu leziuni grave ale
părţilor moi, îşi găsesc o bună indicaţie în utilizarea
fixatorului extern. Acesta realizând un montaj în
distracţie va menţine lungimea lui Mi, va permite un
Fig. IV.18.6 - Varietăţi de fractură a bazei metacarpianuiui I.
pontaj osos ulterior în caz de pierdere de substanţă şi va
lăsa liberă prima comisură.
Fracturile metacarpleneior şi falangelor
IV 18.2.
FRACTURILE ULTIMELOR PATRU
METACARPIENE
IV.18.2.1.
Fracturile capului metacarpleneior ll-V
Aceste fracturi articulare îşi au sediul înaintea
inserţiei ligamentelor laterale metacarpo-faiangiene.
Sunt de obicei fracturi cominutive foarte greu de reparat
chirurgical.
Tratamentul poate tenta o „remodeiare" ortopedică
pentru reaxarea degetului urmată de o scurtă imobilizare
In flexie de 2-3 săptămâni urmată de mobilizare precoce.
Tratamentul chirurgical poate fi încercat în caz de
fragmente epifizare mari prin reconstrucţie-osteosinteză
cu.broşe fine.
IV 18.2.2. ________________________
Fracturile colului metacarpienelor ll-V
Sunt cele mai frecvente, ele interesează al il-lea şi
mai ales al V-lea metacarpian.
Deplasarea focarului se face în mod constant în
flexie, fragmentul distal basculând palmar; uneori se
poate asocia o deviaţie laterală sau rotaţionaiă. Bascula
capului antrenează un dezechilibru tendl-nos; o
proeminenţă palmară a acestuia care poate fi jenantă şi
dureroasă şi ea va limita extensia articulară.
Din punctul de vedere funcţional persistenţa unei
bascule mai mici de 30-40° nu antrenează consecinţe,
hiperextensia fiziologică a articulaţiei
metacarpo-falagiene compensând această pierdere de
extensie (Hunter, 1970). Din contră, existenţa unei rotaţii
sau a unei înclinaţii laterale va antrena un calus vicios
jenant şi care va trebui corectat (Alnot, 1973).
Tratamentul ortopedic va trebui să corecteze mai
întâi o eventuală rotaţie sau înclinaţie laterală, bascula
urmând a fi corectată prin intermediul degetului
corespunzător în dublă fiexie şi imprimân-du-i-se o
presiune prin intermediul primei falange asupra capului
metacarpianuiui (fig. IV.18.8). Imobilizarea în poziţie
standard este urmată după 3 săptămâni de mobilizare.
91
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
♦ Utilizarea a două broşe perpendiculare, cu indicaţie în
^ Kapandji, 1993) {fig. IV.18.11).
Fig. rv.18.8 - Mecanismul reducerii fracturii colului metaear-pienelor li-V.
Osteosinteză este indicată în caz de instabilitate sau
de ireductibilitate. Au fost descrise mai multe metode:
• Una sau două broşe oblice introduse pe ia nivelui
tuberculilor, realizând un montaj în X (fîq IV.18.9 a, b).
Fig. IV. 18.9 - Fractura coiului metacarpienelor fV-V cu deplasare (a); reducere
ortopedică şi osteosinteză percutană cu câte 2 broşe în X (b).
O broşa transversală intermetacarpiană ce fixează
capui cu tendinţă la bascuiă anterioară soli-darizându-l la
metacarpianui vecin {Lamb, 1973) (fig. IV.16.10).
O tehnică de broşaj centro-medular retrograd cu focar
închis (Foucher, 1976).
Utilizarea a două broşe perpendiculare, cu indicaţie în
fracturile colului metacarpianufui V (Vives, 1981;
Kapandji, 1993} (fig. IV.1S.11).
• Osteosinteză directă cu şurub (fig. IV.18.12 a,
b).
Fig. TV.18.12 - Fractură a colului M2, cu deplasare (a); reducere sângerândă
cu osteosinteză cu 2 şuruburi (b).
92
Fig. IV.18.10 - Osfeo- Fig. IV.18.11 - Fractura metacar-
sinteză transversală inter- pianului V; osteosinteză cu 2 broşe
metacarpiană. . perpendiculare.
IV.] 8.2.3.
Fracturile diafizare ale metacarpienelor
I1-V
Mecanism. Traumatismul cauzal poate fi indirect: el
tinde cel mai adesea să exagereze curbura
fracturile colului. metacarpianului V (Vives, '1981;
Osteosinteză directă cu şurub (fig. IV.18.12 a, b)- .
IV. 18.2.3. ___________________________________
Fracturile diafizare ale metacarpienelor
ll-V
Mecanism. Traumatismul cauzal poate fi indirect: el
tinde cel mai adesea să exagereze curbura palmară
normală a metacarpienelor. De asemenea, poate asocia
o componentă de rotaţie axială forţată.
Traumatismul direct însoţit de leziuni de strivire a
părţilor moi, cu deschiderea focarului mergând până la
pierderi compiexe de părţi moi, antrenează cele mai
grave forme clinice.
Fracturile diafizare ale metacarpienelor M-V datorită
musculaturii înconjurătoare au drept caracteristică o
afectare redusă a culiselor tendinoase, fiind mult mai
puţin generatoare de redori decât fracturile falangelor.
Anatomopatologic, traiectul de fractura poate fi
transversal, oblic sau spiroid.
Traumatismele directe prin strivire pot antrena fracturi
cominutive, ale mai multor metacarpiene.
Focarului de fractură îi putem descrie următoarele
tipuri de deplasări elementare:
• Scurtarea este de obicei moderată în fracturile unui
singur metacarpian, ligamentul interrneta-carpian
limitând reculul fragmentului distal. Doar scurtăriie
importante au un răsunet funcţional adăugat
„inconvenientului estetic" antrenând o scurtare
segmentară a scheletului în raport cu lungimea
musculaturii motoare.
în caz de traiect transversal, reducerea prin tracţiune
axială este de obicei stabilă. Deplasarea se reface de
obicei în fracturile oblice sau spiroide.
• Angulaţia este apanajul fracturilor transversale:
fragmentul proximal rămâne fix prin legăturile saie
carpiene, fragmentul distal se plasează în fiexie sub
influenţa muşchilor intrinseci palmari, antrenând o
angulaţie diafizară deschisă palmar.
Această deformaţie va antrena pe de o parte o
proeminenţă palmară a capului metacarpianului iar pe de
altă parte un dezechilibru muscular prin tensionarea
tendonului extensor asociată cu detenta muşchilor
interosoşi. Consecinţa acestor modificări fiziopatologice
va fi prezenţa unei hiperextensii meta-carpo-falangiene
Fracturile metacarpienelor şt falangelor
a ' b
Fig. IV.18.13 - Convergenţa normală a axelor metacarpo-falangiene a
degetelor II-V (a); anguiajie patologică a degetului IV cu dereglarea armoniei
flexiei (b).
asociată unui defect de extensie în interfalangiana
proximală (grifă digitală). Fracturile mai multor
metacarpiene sunt instabile antrenând deviaţii laterale şi
în rotaţie.
• Rotaţia axială se poate întâlni în toate tipurile
anatomice de fractură, ea se evidenţiază clinic în cursul
mişcării de fiexie din metacarpo-falangiană, când degetul
respectiv încalecă pe vecinul său. Netratată, această
deplasare va antrena cel mai grav dezechilibru funcţional
(fig. IV.18.13 a, b).
Tratament. Majoritatea fracturilor izolate ale meta-
carpienelor beneficiază de un tratament ortopedic. După
o eventuală reducere, focarul de fractură este imobilizat
prinir-un sistem standard. Degetul corespunzând
metacarpianului respectiv este imobilizat pe o ateiă
metalică maleabilă palmară. Articulaţia
metacarpo-falangiană trebuie să fie imobilizată în flexîe
de 80". Articulaţiile interfalangiene vor fi imobilizate într-o
poziţie aproape de extensie. Atela metalică este
înglobată într-un aparat gipsat ce fixează pumnul în
poziţie funcţională. Acest aparat gipsat, atât volar cât şi
dorsal nu trebuie să jeneze mişcările în articulaţiile
metacarpo-falangiene ale degetelor sănătoase.
Imobilizarea va fi menţinută timp de 3-4-5 săptămâni,
reeducarea cu mobilizare articulară putând fi începută
înainte de consolidarea radiologică completă.
Tratamentul chirurgical prin reducere-osteo-sinteză
beneficiază de o serie de indicaţii precise:
1019
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Frg. IV.18.14 - Modalităţi de osteosinteză a fracturilor diaftzare ale
metacarpienelor ll-V.
broşajul transversal intermetacarpian (Lamb şi colab.,
1973) se adresează în special fracturilor izolate ale
metacarpienelor periferice (II şi V), cu focare mai ales
cominutive. Este o osteosinteză cu focar închis, realizată
cu intenţia de a menţine lungimea şi aliniamentul. Broşele
vor fi extrase după 4-6 săptămâni;
broşajul longitudinal poate fi realizat fie pe cale
percutanată, după reducere, introducând una sau două
broşe în X pe la nivelul tuberculului capului
metacarpianului, fie cu focar deschis, reducând la vedere
şi utilizând un broşaj în maniera „dus-întors". Broşa se
introduce retrograd în fragmentul proximal, traversează
pielea la nivelul articulaţiei carpo-metacarpiene, este
retrasă până la rasul focarului de fractură şi apoi după
reducerea acestuia va fi introdusă în fragmentul distal
până la obţinerea stabilităţii acestuia. Secţionată ia rasul
pielii, broşa va fi extrasă după 4-6 săptămâni. Preferinţele
se îndreaptă spre a doua variantă, prima antrenând riscul
unei redori metacarpo-falangiene (fig, IV.18.15);
osteosinteză cu şuruburi este utilizată în fracturile
oblice lungi şi spiroide, care sunt fixate transversal;
osteosinteză cu placă miniaturizată a fost propusă de
Heim (1973, 1975).
Fracturile deschise ale diafizei metacarpienilor sunt
adesea instabile, necesitând o osteosinteză. Alegerea
tehnicii va trebui să ţină cont de tipul leziunilor părţilor
moi, fără a spori denudarea osoasă.
IV3 8.2.4.
Fracturile bazei metacarpienelor ll-V
1D20
Fig. rv.18.15 - Fraclura diafizară metacarpian III, cu deplasare (a, b); reducere
sângerânda şi osteosinteză retrogradă cu broşa centromedulară (c, d).
Aceste fracturi nu sunt foarte frecvente şi din punct
de vedere anafomo-pafolog/c pot fi împărţite în
extraarticulare şi fracturi-luxapi.
Fracturile extraarticulare, cu sediul metafizar
prezintă de obicei o minimă impactare, putând fi tratate
printr-o simplă imobilizare de 2-3 săptămâni. Situaţiile
cu deplasare şi instabilitate vor necesita un broşaj
temporar carpo-metacarpian.
Fracturiie-luxaţie sunt apanajul unor traumatisme
violente, putând rămâne adesea nedîagnos-ticate
datorită edemului important care maschează
deformarea, cât şi dificultăţilor de interpretare a
imaginilor radiografice de faţă şi profil. Interesând mai
frecvent metacarpienele II şi III, se prezintă sub forma
unui fragment palmar de la nivelul bazei rămas
solidarizat la carp prin ligamentele carpo-metacarpiene,
în timp ce restul metacarpianului se subluxează dorsal
sub acţiunea muşchilor radiaii, realizând „un dos de
furculiţă" eu sediul carpo-metacarpian.
Tratamentul precoce va permite reducerea lu-xaţiei,
asigurarea stabilităţii fiind realizată printr-un broşaj
percutan metacarpo-carpian.
Particular pentru aceste tracturi-luxaţii este caracterul
rapid ireductibil prin învechirea leziunii. Doar în cazurile
cu tulburări funcţionale reale, reducerea sângerândă va fi
indicată, aceasta reaii-zându-se printr-o artrodeza
carpo-meîacarpiană.
IV. 15.3.
_________________________________
_________
FRACTURILE PRIMELOR DOUĂ
FALANGE
Aceste fracturi reprezintă mai mult de jumătate din
fracturile falangiene, cu o netă predominanţă a fracturilor
falangei proximaie (F1), la rândul lor de două ori mai
frecvente decât fracturile falangei medii (F2) (Gedda,
1952; Thomine şi colab., 1980).
1V.JS.3..1. ________________________
Fracturile diafizare
Anatomopatologic traiectul de fractură se poate
prezenta sub formă: transversală sau oblică scurtă,
spiroidă sau oblică cu bizou lung şi adesea cominutivă.
Deplasările întâlnite în cadrul acestor traiecte de
fractură rezultă din acţiunea musculaturii flexoare şi
extensoare asupra falangelor, antrenând dezechilibre
importante cu consecinţe biomecanice grave.
Fiziopatologîa acestor deplasări elementare trebuie
descrisă separat:
• Angulaţia în pian sagital o întâlnim constant la nivelul
falangei proximaie sub forma unui unghi deschis
posterior (recurvatum). Această deformaţie antrenează o
perturbare importantă a funcţiei degetului prin câteva
mecanisme:
- extensia activă a articulaţiei I. F. P. este compromisă
prin distensia aparatului extensor, responsabil de
deformarea în recurvatum;
Fracturile metacarpienelor şi falangelor
flexia activă a articulaţiei I. F. P. este compromisă prin
alungirea traiectului tendoanelor flexoare întinse pe
proeminenţa palmară a focarului de fractură;
flexia pasivă globală a degetului este redusă în
valoare datorită angulaţiei focarului.
La baza acestor mecanisme stă dezechilibrul
muscular. Flexia fragmentului proximal al F1 se
datorează acţiunii muşchilor intrinseci prin inserţia lor
falangiană; extensia fragmentului distal al F1 se
datorează tonusului aparatului extensor care acţionează
prin intermediul bandeletelor laterale (urmând coarda
arcului falangian) şi a bandeletei mijlocii inserată pe baza
lui F2 (fig. IV.18.16).
Fig. IV.18.16 - Deformare în recurvatum într-o fractură diafizară a primei
falange.
Angulaţia în plan frontal va antrena o înclinaţie
laterală a segmentului distal. Prezenţa acesteia va
antrena o încălecare a degetelor în fiexie; degetul strâmb
nu se aliniază armonios la fel cu degetele vecine
convergând spre tuberculul scafoidului,
Rotaţia axială antrenează o deviaţie laterală a
iaiangelui din aval în cursul flexiei degetelor ll-V, al cărei
unghi reprezintă valoarea rotaţiei axiale. Aspectul
acesteia va fi, de asemenea, de încălecare digitală.
Scurtarea ce rezultă prin încălecarea fragmentelor,
atunci când este importantă se va repercuta asupra
amplitudinii jocului tendoanelor. Cursa acestora devine în
exces în raport GU lungimea scheletului, iar forţa
musculară va fi astfel diminuată.
Deplasarea fragmentelor în fracturile falangei mijlocii
(F2) depinde de nivelul traiectului de fractură: în fracturile
cu sediul în treimea proximală fragmentul proximal este
tras în extensie de către inserţia mijlocie a tendonului
extensor; în fracturile cu sediul în treimea distalâ
fragmentul proximal este iras în fiexie de către inserţia
tendonului flexor superficial (fig. 1V.18.17 a, b).
93
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Tratament
Fig. 1V.18.17 - Deplasările fragmentelor intr-o fractură a diafizei falangei a 2-a.
Tratamentul ortopedic după realizarea reducerii
focarului de fractură va asigura imobilizarea degetului.
Aceasta se poate realiza printr-o atelă digitală plasată
paimar (gipsată, din termoplastic sau metalică
maleabilă) solidarizată la mână şi la pumn printr-o
mănuşă de ghips sau material plastic. Este obligatorie
blocarea atât a metacarpianului respectiv, cât şi a
falangei situată în aval de falanga fracturată.
Imobilizarea trebuie să fie cât mai scurtă posibil Şi
poate fi suspendată din momentul în care focarul de
fractură este clinic stabil tară a aştepta consolidarea
radiobgică; această situaţie este adesea obţinută la
limita a 3 săptămâni.
Mijloacele de imobilizare ortopedică au evoluat,
astăzi propunându-se un sistem de imobilizare
funcţională. Acesta trebuie să menţină o contenţie
eficace a focarului după reducerea iniţială şi să permită
simultan o mobilizare activă, precoce sau imediată, a
degetului fracturat de ia niveiul articulaţiei interfalangiene
proximaie. Câteva modele sunt astfel utilizate (fig.
1V.18.1S).
în fracturile falangei mijlocii (F2), mai ales în formele
fără deplasare, s-a impus încă o metodă de imobilizare
funcţională: ea constă în solidarizarea degetului fracturat
ia un deget vecin (sin-dactilizare), cu realizarea unei
mobilizări autopasive prin intermediul degetului vecin.
Tratamentul chirurgical prin osteosinteza falan-giană
este indicat doar în eşecurile unui tratament ortopedic
bine condus: obţinerea sau menţinerea unei reduceri
anatomice. 1022
Chiar dacă tentaţia realizării unei osteosinteze stabile
sau ferme cu mobilizare imediată sau precoce este
Fig. IV. 18.18 - Sistem de imobilizare a articulaţiilor M.F. şi I.F.P. (după
McElfresh şi colab., J. Bone Joint Surg.; 54-A, 1705,
reală, o serie de inconveniente ale acesteia trebuie luate
în discuţie:
expunerea focarului de fractură la care se adaugă
prezenţa unui material extraosos, chiar miniaturizat,
agravează leziunile locale de scleroză şi de aderenţe;
dacă realizarea tehnică nu este perfectă sau devine
prea laborioasă, deperiostarea osoasă va antrena
serioase riscuri de necroză segmentară şi deci de
pseudartroza;
prezenţa materialului, după o reducere adesea
laborioasă, va antrena probleme de închidere şi de
tensiune cutanată care vor prejudicia drenajul circulator.
Dintre materialele de osteosinteza un loc important îl
ocupă încă broşeie Kirschner; se mai utilizează şuruburi,
buloane sau plăci miniaturizate (fig. IV.1S.19 a, b).
Broşajul poate fi realizat sub forma unui montaj în X,
utilizând broşe Kirschner de 10/10 sau 12710 introduse
Fig. IV.1B.19 - Fracturi diafizară F1 auricular, cu deplasare (a); reducere şi
osteosinteza percutană - control Ia 6 săptămâni (b).
cu motorul, percutan pe ta nivelul tuberculilor
juxtaarticuiari distalî după reducerea fracturii prin
manevre externe (fig. IV.18.20 a-d). Aliniamentul
focarului odată obţinut, menţinerea lui va fi asigurată
printr-o broşa axială temporară.
Rg. IV.18.2Q - Fractură diafizară F1 index (a), cu deplasare (b). Reducere -
osteosinteza perculană cu broşe Kirschner în X {c); control la 4 săptămâni (d).
Pentru a reduce cât mai mult riscul redorilor articulare,
imobilizarea provizorie va fi menţinută (funcţie de
stabilitatea montajului între 1-4 săptămâni). Breşele
secţionate şi lăsate subcutanat vor fi extrase de obicei la
6 săptămâni.
Atunci când este necesară, reducerea cu focar
deschis va utiliza pentru falanga proximală tehnica
broşajului retrograd cu montaj cruciform folosind drept
ghid pentru introducerea broşelor un ac de seringă (Fyfe
şi Mason, 1979; Edwards, 1982).
Fractudte cominutive închise pot fi tratate cei mai
frecvent ortopedic.
Fracturile oblice cu bizou lung interesând F1 sunt
adesea operate cu focar deschis practicân-du-se o
osteosinteza cu 1 sau 2 şuruburi.
Green (1973) propune dublul broşaj transversal
percutan după reducere ortopedică prin tracţiune axială.
Fracturile metacarpienelor şi falangelor
Fracturile bazei falangei 1 se prezintă adesea
angrenate, dar realizând o deplasare în recurva-tum, cu
posibile consecinţe de dezechilibru muscular.
Fracturile deschise asociază adesea leziuni
ten-dinoase, vasculare şi nervoase.
în tratamentul conservator al acestor leziuni trebuie
apreciat încă de la început beneficiul final, atât funcţional
cât şi estetic, cunoscând durata îndelungată, numărul
mare de intervenţii, costurile semnificative şi adesea
rezultatele nesatisfăcătoare. Amputaţia secundară
tardivă a unui deget deformat, insensibil şi anchilozat
reprezintă adesea sancţiunea unei atitudini
conservatoare nejustificate.
Din acest motiv, în tratamentul fracturilor deschise ale
degetelor discutarea în primul rând a indicaţiei de
amputaţie nu trebuie considerată o exagerare.
indicaţia de amputaţie primară datorită caracterului ei
uneori „litigios" necesită detalieri mult mai importante. Pe
scurt, doar ea va trebui să ţină cont de următoarele
elemente:
leziunile asociate {pierderi de substanţă cutanate,
leziuni vasculare, nervoase şi tendînoase);
degetul sau degetele lezate: policele merită toate
eforturile de conservare; de asemenea într-o leziune
multidigitalâ atitudinea conservatoare de păstrare a unei
.palete digitale" este importantă;
- particularităţile pacientului respectiv: la un
muncitor manual prelungirea cu luni şi luni de zile a
perioadei de inactivitate va fi mult mai defavorabilă decât
eforturile în sens estetic la o tânără femeie.
în cazul indicaţiei de tratament conservator, prioritatea
revine leziunilor osoase.
Totuşi în caz de pierdere de substanţă cutanată
trebuie încercată acoperirea elementelor nobile (os,
tendon, nerv). Aceasta se realizează printr-o chirurgie
plastică în urgenţă, economică, utilizând plastii de
vecinătate prin alunecare sau rotaţie. Lambouriie la
distanţă prezintă dezavantaje prin redori multiple, inclusiv
a degetelor sănătoase şi un risc septic crescut. Alte
posibilităţi practice sunt şi burjonarea spontană sub
pansament gras cu grefă secundară sau scurtarea
economică a scheletului în favoarea unei închideri
cutanate.
94
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile meiacarpienelor şi falangelor
în ceea ce priveşte scheletul o indicaţie largă îşi
găseşte osteosinteză cu broşa Kirschner, asociată unei Fracturile bazei F3 se prezintă sub forma unei fracturi
imobilizări standard. în fracturile falangei mijlocii cât şi a articulare detaşând un fragment mai mult sau mai puţin
părţii distale a primei falange o indicaţie actuală o voluminos, asociată unei dezinserţii tendinoase.
reprezintă utilizarea fixatorului extern cu montaj în cadru. Fractura poate smulge marginea posterioară a bazei
falangei prin intermediul tendonului extensor terminal.
Reprezintă echivalentul unui „malett-ftnger" şt
IV18.3.2- ________ ________________ tratamentul va fi asemănător (fig. IV.18.24).

Fracturile epifizare

Fracturile articulare ale bazei falangei a 2-a

grupează mai multe categorii:
fracturi marginale anterioare;
fracturi marginale posterioare;
fracturi cominutive;
fracturi ale unghiurilor laterale;
fracturi epifizo-metafizare.
Fracturile marginale anterioare sunt cele mai
Fig. IV.18.21 - Fractură smulgere baza falangei 1 (a): reducere sângerândă şi
frecvente şi survin în urma unui mecanism de hiper- osleosinleză cu broşa (b).
extensie. Anatomo-patologic se pot descrie fracturi cu
fragment puţin voluminos şi articulaţie I.F.P. stabilă şi
fracturi marginale cu subluxaţie dorsală a F2.
Tratamentul în prima situaţie este doar ortopedic sub
forma unei imobilizări în flexie de 2 săptămâni.
Fig. IV.1S.23 — Fractură condiliană falanga 1 (a); reducere sângerândă şi
Cazurile cu subluxaţie dorsală asociază, de obicei,
osteosinteză cu broşa {b).
leziuni capsulo-ligamenîare extinse. Atunci când
reducerea subluxaţiei este stabilă în flexie imobilizarea
va fi menţinută 3 săptămâni. în cazul unei reduceri imobilizare în flexie moderată pentru 2-3 săptămâni.
instabile cu tendinţă la reproducere a subluxaţiei, Când reducerea ortopedică este imposibilă sau instabilă
stabilizarea se face prin broşaj transarticular, în ambele este indicată reducerea sângerândă cu fixare cu 1-2
situaţii rezultatele pot fi grevate de riscul unor redori broşe fine, oblice, introduse la nivelul feţelor laterale ale
articulare necesitând o lungă perioadă de reeducare. condililor şi înfipte în corti-cala diafizară. Un montaj stabil
Fractura marginală anterioară se poate prezenta va permite o reluare precoce a mobilizării active.
uneori sub forma unui fragment triunghiular, articular
voluminos. Ea va necesita o reducere sângerândă pe aliniamentului digital, a congruenţei şi stabilităţii
cale laterală cu osteosinteză cu o broşa fină. în caz de
instabilitate articulară asociată un al doilea broşaj
articulare. în plus, aceste leziuni sunt adesea deschise. RQS.4, __________________________
Tratamentul acestor tipuri de fracturi este de multe
transarticular se impune (fig. IV.18.21).
ori chirurgical, în fracturile uni- sau bicon-rfiliene, FRACTURILE FALANGEI DISTALE (F3) Fig. IV.18.24 - Diverse aţele pentru imobilizarea articulaţiei I.F.D. (după Green
Fracturile articulare ale bazei falangei proximale D.P., Butler T.E. Jr., Fractures in Adults, Lippincott-Raven, 1996).
reconstrucţia-osteosinteză cu broşe fine având o
sunt foarte rare. în rezolvarea lor ele presupun aceleaşi Fracturile falangei distale sunt foarte frecvente şi
indicaţie de elecţie (fig. IV.18.23). în situaţiile de Smulgerile marginii anterioare realizează aspecte
probleme ca şi în cazul falangei mijlocii (fig. 1V.18.22).
cominuţie importantă sau leziuni deschise, artrodeză de adesea deschise. Ele se pot împărţi în fracturi ale bazei,
Fracturile capului şi ale cotului primelor două simetrice şi corespund unor smulgeri ale tendonului
ta început în I.F.D. şi mai rar în l.F.P. poate reprezenta o ale vârfului şi ale corpului (diafiză).
falange flexorului profund. Sunt leziuni foarte rare, dar forţa
bună indicaţie. 65 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei muşchiului flexor profund va necesita o fixare chirurgicală
Fracturile condiliene pot fi împărţite în fracturi
Fracturile colului cu traiect transversal sunt
unicondiliene, fracturi bicondîliene şi fracturi comi-
extraarticulare. Formele fără deplasare sau impac-tate rv.is.-.i. _________ a fragmentului.
Fig. IV.18.22 - Fracturi articulară a bazei F1 (a); reducere sângerândă şi
osteosinteză cu broşe Kirschner (0). simetric vor fi tratate printr-o scurtă imobilizare cu Fracturile bazei F3
reeducare precoce. Formele deplasate cu bascula
nutive. Datorită interesării suprafeţei articulare ele au fragmentului epifizar spre înapoi şi anguiaţie în
reputaţie proastă datorită riscului de pierdere a recurvatum vor fi tratate ortopedic prin reducere cu
95 1025
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
IVI 8.4.2.
Fracturile vârfului şi ale corpului F3
Fracturile vârfului şi ale corpului F3 sunt importante
deoarece afectează „armătura osoasă" a puipei
degetului care este segmentul final al prizei digitale şi
Heim- U. - L'osteosynthese rigide dans le traitement des fractures de la base du
premier metacarpien, Acta Orthop. Belg., 1973, 39, 6, 1086-1086.
Heim U., Pfeiffer K.M. - Small Fragment Set Manual. Technique
Recommended by the ASIF Group, Springer Verlag, New York, 1982.
Hunter J.M., Convers N-J. - Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic
population, J. Bone Joint Surg., 1370, 52-A, 6, 1159-1165.
Iselin M., Blanguernon S., Benoist D. - Fractures de la base du premier
metacarpien, Mem. Acad. Chir., 1956, 82, 771-774.
Justis E.S. Jr. B. - Fractures, Dislocations and Ligamentous Injuries. In:

rei9.
organ tactil. Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), Hosby-Year
Fracturile vârfului se produc prin strivire şi sunt Book, 1992.
Kapandji LA. - Osteosynthese ă foyer ferme des fractures proximaies non
banale şi benigne. Ele sunt rar deplasate, uneori
deschise şi adesea cominutive. Tratamentul este legat
artJculaires du premier metacarpien, Ann. Chir. Main, 1983, 2, 2, 173-185.
Kapandji I.A. - L'osteosynthese par broches perpendicu-laires dans le
ENTORSELE Şl LUXAŢIILE DEGETELOR
de integritatea unghială care ie va asigura o bună traitement des fractures et des cais vicieux du col du cinqueme
metacarpien, Ann. Chir. Main, 1993, 2, 1, 45-55. ÎOAN PETCU
stabilitate.
Kaplan E.B. - Functional and Surgical Anatomy of the Hand, 2nd ed., J.B.
Lippincott, Philadelphia, 1965.
Lamb D.W., Abernefhy P.A., Rai N.P.A.M. - Unstable fractures of the

IV. 18.4.3. Tratamentul constă într-o imobilizare' de 10-15 zile în

Fracturile diafizei F3
Fracturile diafizei F3 se produc prin fiexie. în
traumatismele violente se produce deschiderea focarului
pe fata dorsală prin luxaţia bazei unghiei cu lezarea
patului unghial.
în fracturile situate mai distal unghia trebuie să fie
conservată cu atenţie; repoziţia unghială va asigura
stabilitatea fracturii. în fracturiie proximale este necesară
stabilizarea axială transosoasă cu un vârf de broşa sau
ac de seringă.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Alnot J.Y. - Les fractures des cols des metacarpiens. Acta Orthop. Belg., 1973,
39, 6, 1100-1108.
Eaton R.G. - Closed Reduction and Internal Fixation Versus Open Reduction
and Internai Fixation for Displaced Oblique Proximal Phalangeal Fractures,
Orthopedics, 1989, 12: 911-916.
Edwards G.S., O'Brien E.T., Heckman M.M. - Retrograde Crosspinning of
Transverse Metacarpal and Phalangeal Fractures. Hand, 1982, 14:
141-148.
Foucher G. - Nouveau precede d'osteosynthese original dans les fractures du
tiers distal du cinqueme metacarpien, Nouv. Presse Med., 1976, 5, 17,
1139.
Gedda K.O. - Studies on Bennett's fracture (anatomy, roentgenology and
therapy), Acta Orthop. Scand., 1954, suppl. 193.
Green P. -.Closed reduction and percutaneous pin fixation of fractured phalanx,
J. Bone Joint Surg., 1973, 55-A, 8, 1651.
Green D.P. - Non-articular Hand Fractures. The Case for Percutaneous
Pinning, in: Controversies in Hand Surgery, Neviaser R.J. (ed.), New York,
Churchil Livingstone, 1990.
1026
metacarpals (A method of treatment by transverse wire fixation to intact
metacarpals), Hand, 1973, 5, 1, 43-48.
Moberg E. - Emergency Surgery of the Hand. Edinburgh, E.S. Livingstone,
1968.
Sedel L. - Traitement par brochage double inter-meta-carpien des fractures de
la base du premier metacarpien. Acta Orthop. Belg., 1973, 39, 6,
1087-1093.
Stem P.J. - Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Operative Hand
Surgery, Green D.P. (ed.), 3rd ed., Churchill Livingstone, 1993.
Thomine J.M., Bendjedou M.S., Gibon Y. - Les fractures digitals. Epidemiologie
et incidences socio-professionnelies, Nouv. Presse Med., 1980, 9, 47,
3603-3610.
Tubiana R. - Le traitment chirurgical des fractures recents des metacarpiens et
des falanges. In: Les traumatismes osteo-arScu!aires de la main, Vilain R.
(ed.), 33^8, Expansion Scientifique, Paris, 1971.
Vives P., Robbe M., Dorde T„ De Lestang M. - Nouveau mode de traitement
des fractures du col des metacarpiens par double embrochage, Ann. Chir.,
1981, 35, 779-782.
Wagner C.J. - Method of Treatment of Bennett's Fracture -Dislocation, Am. J.
Surg., 1950, 80, 230-232.
Wiggins H.E., Bundens W.D., Park B.J. - A method of treatment of fracture
dislocation of the first metacarpal bone, J. Bone Joint Surg., 1954, 36-A,
810-819.
rv.i-9.j-
ENTORSELE DEGETELOR
Entorsele articulaţiilor degetelor şi ale policelui
reprezintă rupturi parţiale ale ligamentelor specifice fără
riscul instalării unei instabilităţi.
Radiografia va elimina o fractură-smulgere asociată,
o altă leziune mai veche şi va depista o luxaţie camuflată
de edemul degetului.
Examenul clinic sub anestezie va exclude o
instabilitate laterală în articulaţiile degetelor sau ale
policelui.
poziţie de uşoară fiexie printr-o atelă metalică sau gipsată
eventual cu blocarea articulaţiei M.F.
r\a9.2.___________________________
LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI
INTERFALANG1ENE A POLICELUI
Luxaţiile recente inierfalangiene ale policelui
sunt cei mai frecvent dorsale. Luxaţiile laterale sunt mult
mai rare datorită stabilităţii specifice acestei articulaţii.
Reducerea unei luxaţii dorsale este simplă şi stabilă.
Articulaţia va fi imobilizată în uşoară fiexie pentru 3
săptămâni.
Leziunile cronice sunt reprezentate de o instabilitate
reziduală posttraumatică cu hiperextensie sau o artroză
posttraumatică cu sinovită dureroasă şi alterări
carSIaginoase.
Tratamentul acestor leziuni poate merge de la simpla
sinovectomie-artroiiză la artrodeza interfa-langiană în
funcţie de severitatea simptomelor. în caz de
hipermobilitate în extensie se poate practica o tenodeză a
lungului flexor al policelui (Eaton şi Littler, 1969; Littler,
1971).
IV.19.3. ______
LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI
METACARPO-FALANGIENE A
POLICELUI
IV19.3.1. ______ _____
Luxaţiile anterioare
Luxaţiile anterioare sunt rare, înîâlnindu-se mai ales
după un traumatism violent sau ia boxeri; ele se însoţesc
de o rotaţie externă a metacarpianului care uşurează
diagnosticul clinic. Reducerea este în general uşoară prin
simplă tracţiune.
TV.19-3.2. ______
Luxaţiile posterioare
Luxaţiile posterioare sunt cele importante; ele sunt
bine cunoscute încă de pe vremea lui Farabeuf, care a
insistat asupra importanţei chingii intersesamoid iene.
Se pot descrie trei grade, luxaţie posterioară:
luxaţia incompletă în care sesamoidele se deplasează
distal ajungând In dreptul bazei falangei. Ea se
caracterizează printr-o deformaţle în Z cu unghi obtuz;
luxaţia completă în care chinga sesamoidelor este
luxată înapoia colului metacarpianului şi care se
caracterizează printr-o deformaţie în Z în unghi drept;
luxaţia complexă în care alături de deplasarea
sesamoidelor dorsal, falanga se aşează longitudinal.
Clinic deformaţia este aparent mai puţin importantă (fig.
IV.19.1.).
96
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. rv.19.1 - Luxaţie mefacarpo-falangiană posterioară a poli-ceiui.
Reducerea este dificilă datorită interpoziţiei
sesa-moidiene; pentru reducere se foloseşte falanga
prin intermediul căreia chinga sesamoidelor va fi
re-împinsă din înapoi spre înainte peste suprafaţa
carfjlaglnoasă a capului metacarpianului.
în cazurile în care această manevră este imposibilă
se va recurge la o reducere chirurgicală.
IV 19.3.3.
Instabilitatea cronică
Instabilitatea cronică este leziunea cea mai frecvent
întâlnită la articulaţia metacarpo-falangiană a policelui.
Leziunile ligamentului lateral intern.sunt
1026
frecvente ia schiori şi Ia sportivii voleibalişti. Această
articulaţie care prezintă leziuni cu totul diferite de cele ale
celorlalte degete nu răspunde bine la un tratament
conservator. Interpoziţia aponevrozei adductorului
survine în 66% din cazuri şi simpla imobilizare nu este
suficientă pentru obţinerea stabilităţii (Stener, 1962).
Leziunile ligamentului lateral extern sunt mult mai puţin
frecvente şi cum această parte a articulaţiei are doar un
rol secundar în priza police-digitală, o laxitate externă
moderată nu va antrena tulburări funcţionale (Moberg şi
Stener, 1953).
1026
JV19.3.4.
Laxitatea cronică a ligamentului lateral
intern
Laxitatea cronică a ligamentului lateral intern
antrenează o slăbire a prizei puipare şi a prizei laterale;
astfel, ligamentul lateral intern trebuie să reziste la orice
presiune aplicată policelui. Traumatismele repetate ale
acestui ligament vor produce progresiv o laxitate ce
conduce la sinovită cronică şt în final ia artroză
(Campbell, 1955).
La examenul clinic, un ligament lateral intern care
permite mai mult de 35° de anguiaţie cu articulaţia în
extensie traduce o ruptură completă şi reprezintă o
indicaţie pentru o reparaţie ligamentară.
Mai multe tehnici de reparaţie au fost descrise,
fiecare utilizând o grefă tendînoasă care într-o manieră
sau alta va întări partea capsulo-iigamentară internă a
articulaţiei (Eaton şi Littler, 1969; Littler, 1971; Stranded,
1959). Nevîaser şi Wilson (1971) au descris o altă
metodă: plicatura cicatrice! capsu-lare interne asociată
cu o transpoziţie-reinserţie pe F1 a expansiunii
adductorului pentru a se opune deviaţiei externe.
IV 19.3.5.
Laxitatea cronică a ligamentului lateral
extern
Laxitatea cronică a ligamentului lateral extern este
mult mai rară şî mai puţin tipică. Radiologie se poate
observa o subluxaţie palmară şi laterală a F1. Această
deplasare este de obicei o subluxaţie oblică, F1
rotindu-se pe ligamentul lateral intern intact. Această
leziune antrenează mult mai frecvent o alterare
cartiiaginoasă. Această laxitate beneficiază mai frecvent
de o artrodeza decât de o reconstrucţie ligamentară,
Ultima soluţie de stabilizare a articulaţiei
meta-carpo-falangiene a policelui este artrodeza.
Datorită mobilităţii deosebite a celorlalte articulaţii ate
policelui, aceasiă artrodeza este remarcabil de bine to-
lerată. Ea suprimă durerea, redând acestei articulaţii
intermediare toată forţa sa şi întregii raze a policelui
funcţionalitatea sa.
O reducere ortopedică, chiar corectă şi bine
supravegheată, nu poate asigura cicatrizarea corectă a
IV. 19.4.
ligamentelor rupte.
Reconstrucţia ligamentului palmar cu ajutorul unei
LUXAŢ11LE ARTICULAŢIEI bandelete din tendonul flexorului radial al carpului redă
articulaţiei o stabilitate şi o funcţionalitate indoloră
TRAPEZO-METACARPIENE
constante (Eaton şi Litter, 1969, 1973; Eaton, 1971).
Mobilitatea remarcabilă a policelui se datorează în
mare parte articulaţiei trapezo-metacarpiene. Această
mobilitate este legată în primul rând de forma celor două
IV 19.4.2.
suprafeţe articulare care se încalecă una pe alta.
Axul mare al suprafeţei trapeziene permite flexia şi ______________________________________
extensia, iar cel al bazei metacarpianului permite ________
abducţia şi adducţia. Mişcările de rotaţie se realizează
Leziunile cronice
printr-o alunecare a bazei metacarpianului în scobitura
şeii trapezului, creând o incongruenţă a suprafeţelor
articulare. Stabilitatea capsulară este rezultatul raportului Leziunile cronice de hiperiaxltate secundare
între această incongruenţă relativă şi calitatea subluxaţie! metacarpo-trapeziene prezintă grade diferite.
ligamentelor şi a capsulei articulare: principalul ligament Subluxaţia dureroasă poate fi cauzată de un vechi
fiind ce! palmar care uneşte ciocul palmar al primului traumatism, dar se întâlneşte şi în poliartrita reumatoidă
metacarpian la ligamentul carpian transvers. în şi ca o artroză în perioada postmenopauzâ.
flexie-adducţie maximă, când baza primului metacarpian Au fost descrise patru stadii în leziunile artrozîce ale
alunecă înapoi, luxaţia dorsală este împiedicată de către articulaţiei trapezometacarpiene (Eaton şi Litter, 1973).
acest ligament palmar cât şi de către faţeta Toate prezintă asocierea hiperiaxitate-dureri ce se
postero-externă a trapezului (Eaton şi Litter, 1973).
agravează progresiv. Pensa pdiice-digitală este în mod
Ruptura acestui ligament permite luxaţia dorsală a bazei
particular afectată deoarece presiunea ce se exercită
metacarpianului. Fractura lui Bennett este astfel o formă
longitudinal în cursul flexiei-adducţlei tinde să luxeze spre
mai complexă a aceluiaşi mecanism, ligamentul palmar
înapoi baza hipermobilă a metacarpianului l. Laxitatea
smulgând fragmentul osos al inserţiei sale pe
metacarpianul l. capsulară, în special a ligamentului palmar, antrenează o
sinovită care va determina secundar leziuni distructive
ale capsulei şi ale suprafeţelor articulare.
în stadiile I şi II, când leziunile sunt minime,
IVI 9.4.1.
tratamentul de stabilizare descris pentru leziunile recente
____________________________________ asigură rezultate bune în toate cazurile.
_______ în stadiul III se întâlnesc prin acest tratament doar
Luxaţia recentă 60% rezultate bune. Pentru ioate cazurile cu
degenerescentă articulară artrozică, în generai, începând
cu stadiul II, indicaţiile se împart în funcţie de etiologie şi
Luxaţia recentă este uşor de redus ortopedic. în
acelaşi timp, menţinerea acestei reduceri în absenţa de diverşi autori între: trapezectomla
ligamentului este dificilă. O broşa Kirschner va menţine
reducerea, dar nu va permite reconstrucţia ligamentului
palmar, capsula cicatrizandu-se, dar cu o laxitate
importantă. Hiperlaxitatea care se va instala va antrena o
supraîncărcare a faţetei dorsolateral a trapezului şi o
distrucţie a cartilajului articular.
Reparaţia directă a ligamentului palmar este im-
posibilă datorită atât scurtimii sale, cât şi poziţiei sale cu
adevărat inaccesibilă.
97
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
simplă sau urmată de artroplastie cu implant flexibil
(Swanson, 1972), artrodeză sau artroplastie
trapezo-metacarpiană cu proteză totală.
I\U 9.5.
LUXAŢIILE ARTICULAŢIILOR
INTERFALANGJENE DISTALE (I.F.D.)
ALE DEGETELOR ll-V
rv. 10.5.1. ________________________
Luxaţiile recente
Luxaţiile recente ale l.F.D. sunt de două feluri: dorsale
şi laterale. Aceste luxaţii se asociază frecvent cu leziuni
cutanate datorită contactului intim şi aderenţelor
cutanate la planul capsulo-ligamentar şi osos ai F3.
Reducerea ortopedică a acestor leziuni este simplă şi
stabilă. Uneori datorită edemului şi a prizei deficitare,
tracţiunea F3 în vederea reducerii trebuie realizată
transosos. Imobilizarea postredu-cere va fi de 3
săptămâni cu articulaţia l.F.D. în 15° de flexie.
Prognosticul este foarte bun atât în ceea ce priveşte
stabilitatea, cât şi recuperarea unei mobilităţi normale.
IV. 19.5.2.
Leziunile vechi
Leziunile vechi datorate unor traumatisme liga-
mentare aie l.F.D. sunt rare. Sechela majoră nu este
instabilitatea, ci pierderea de mobilitate secundară
retracţiei şi sclerozei capsulo-ligamentare. în cazurile
dureroase există totdeauna şi leziuni carti-laginoase
articulare. Artrodeză l.F.D. reprezintă cea mai bună
indicaţie: ea se realizează diferenţiat în funcţie de
98
degetul respectiv. La nivelul Indexului F3 este fixată în
5° de flexie, ajungându-se până la aproximativ 30-35° la
nivelul degetului V.
IV.19.6.
LUXAŢIILE ARTICULAŢIILOR
INTERFALANGIENE PROXIMALE (I.F.R)
ALE DEGETELOR II-V
rv.19.6.1. _______
Luxaţiile recente
Luxaţiile recente ale l.F.P. sunt ceie mai frecvente;
trei tipuri de deplasări pot surveni: dorsală, laterală sau
palmară, funcţie de poziţia F2 {Spinner şi Choi, 1970).
Luxaţiile dorsale se produc printr-o ruptură
completă a plăcii volare ia nivelul bazei F2 (frg. IV. 19.2).
Deplasarea se însoţeşte, de asemenea, de o ruptură
întinsă a ligamentelor laterale. Ruptura ligamentului
lateral este incompletă în leziunile în hiperextensie şi ea
va fi completă în deplasările foarte importante cu luxaţie
dorsală în baionetă. Placa palmară se insera la niveiui
colului falangei proximale şi este stabilizată solid prin
ligamentele laterale accesorii inserate lateral şi dorsal
pe condili, iar anterior prin intermediul tecii fibroase, a
tendoa-nelor flexoare. Uneori, placa palmară se poate
rupe în partea sa proximală cu smulgerea de pe
peri-ostul F1 a ataşelor de la acest nivel (check liga-
ments) şi a unei părţi din teaca tendoanelor flexoare. O
astfel de leziune poate trece nediagnosticată, ea
devenind vizibilă după 2-3 luni odată cu formarea unui
osteofit la acest nivel, articulaţia retractându-se în flexie
sau prezentând un tip de deformaţie în „butonieră"
(McCue şi colab., 1970). Imobilizarea în flexie de 25° va
micşora consecinţele acestei complicaţii rare şi va
conduce la o vindecare optimă a leziunilor de la niveiui
Fig. IV.19.2 - Luxaţie l.F.P. - varietate dorsală.
Entorsele şi luxapile degetelor
aparatului extensor ale cărei fibre retinaculare trans-
versale sunt îezate în deplasările dorsale ale F2.
Imobilizarea la mai puţin de 25° de flexie favorizează
deplasarea dorsală a extensorilor laterali, conducând la o
deformare în „gât de lebădă".
Reducerea unei luxaţii dorsale este simpla şi stabilă.
Prezenţa unui mic fragment osos smuls de la nivelul
inserţiei plăcii palmare pe baza lui F2 va antrena un grad
de instabilitate la mişcările active. O reluxare ce apare
spre ultimele-15° de extensie va necesita o imobilizare
într-un grad de flexie mai important. Această imobilizare
durează în general 3 săptămâni (fig. IV.19.3). Prezenţa
unui fragment osos solidar ia placa palmară mai mare de
50% din suprafaţa articulară a bazei lui F2 necesită o
reducere deschisă (fig. IV.19.4).
^- a patra săptămână
_ . a treia săptămână
-------------— a doua săptămână
^s^^j'Ti V&^l k?^**. prima săptămână
Fig. IV.19.4 - Sistem funcţional de blocare a extensiei indicat în fractura-iuxatje
l.F.P. (după Strong ML., J. Hand Surg., 5: 606-607, 1980).
Fig. IV.19.3 - Eliberarea flexiei cu 15° pe săptămână în luxaţia l.F.P. cu fractură
marginală anterioară a F2.
Luxatjile laterale antrenează ruptura unui sistem
ligamentar lateral şi a unei părţi importante din inserţia
plăcii volare permiţând angulaţia laterală sau rotaţia F2.
Falanga va pivota de partea opusă în baza legăturii cu
ligamentul contralateral intact. Această deplasare se
reduce uşor prin tracţiune, întinderea rupturilor
ligamentare va trebui apreciată printr-un test de
lateralitate. Un ligament lateral intact va fi suficient pentru
a menţine congruenţa articulară. De asemenea,
compresiunea longitudinală datorată tonusului flexorilor
şi a extensorilor antrenează o stabilitate suficientă în
cazul mişcărilor active, în plus, recuperarea axului
articular va constitui primul pas al restaurării anatomice a
sistemului ligamentar rupt. Imobilizarea cu durată de 2-3
săptămâni va trebui să se facă la 25-30° de flexie, funcţie
de gradul de instabilitate constatat cu ocazia testului de
1031
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
lateralitate. Această imobilizare va fi prelungită printr-o
sindactiiizare temporată cu degetul vecin dinspre partea
leziunii ligamentare laterale. Repararea chirurgicală a
ligamentelor rupte se impune doar în caz de
ireductibilitate sau de reluxare la mişcările active.
Luxaţiile anterioare se pot întâlni în urma unui
traumatism lateral cu torsiune acţionând ia nivelul l.F.P.
Această formă rară de luxaţie poate fi dificil de redus
ortopedic pentru că condilul falangei proximale se
deplasează de obicei trecând printr-o ruptură în
butonieră a aparatului extensor, între ten-donul central şi
tendonu! lateral de partea convexă a deformaţiei
(Johnson şi colab., 1966; Spinner şi Choi, 1970; Eaton,
1971).
în cazurile cu rupturi mai importante, partea
anterioară a bandeletei laterale poate fi prinsă sub condil,
interpunându-se între suprafeţele articulare şi
împiedicând reducerea (fig. 1V.19.5).
Reducerea ortopedică trebuie să se facă cu
articulaţia M.F. în flexie, combinând tracţiunea cu o
derotaţie. După reducere este necesară aprecierea
leziunilor aparatului extensor prin studierea mobilităţii
active în flexie-extensie a articulaţiei reduse.
Fig. IV.19.5 - Luxaţie l.F.P. - varietate anterioară.
Un deficit de extensie important (mai mare de 30") va
traduce o ruptură importantă şi va impune o reparare
chirurgicală imediată. Atunci când extensia este
satisfăcătoare, tratamentul va fi asemănător cu cel al
unei luxaţii laterale obişnuite: cu menţiunea că
imobilizarea trebuie să se facă în extensie completă
astfel încât aparatul extensor sâ cicatrizeze într-o poziţie
optimă. Neefectuarea testului extensiei active, cât şi o
imobilizare incorectă fără extensie completă, va antrena
adesea persistenţa unei deformaţii în „butonieră". Odată
sindromul „butonierei" instalat el va fi dificil de reparai,
chiar şi pentru specialişti, rezultatele rămânând uneori
incomplete (Littler şi Eaton, 1967).
Indicaţiile de reducere chirurgicală şi de reparaţie
ligamentară la nivelul I.F.P. sunt următoarele:
- absenţa obţinerii unei reduceri ortopedice
perfecte;
99
reluxaţie în cursul testului de studiu a mobilităţii
active;
deplasare secundara în cursul imobilizării orto-
pedice.
IV19.6.2.
Leziunile tardive
Leziunile tardive în urma unor rupturi ale plăcii şi
ligamentelor palmare ale I.F.P. se vor prezenta sub
două forme: o limitare dureroasă a mobilităţii şi diverse
tipuri de deformaţii („sindromul butonierei",
hiperextensia F2, subluxatja dorsală F2). Aceste leziuni
cronice presupun indicaţii şi tehnici operatorii reparatorii
particulare (Kleinert şi Kasden, 1965; Thompson, Litter
şi Upton, 1978).
IV19-7.
LUXAŢIILE ARTICULAŢIILOR
METACARPO-FALANGIENE ALE
DEGETELOR ll-V
IV19.7.1.
Luxaţia recentă dorsală
Luxaţia recentă dorsală a F1 este considerată drept
prototipul luxaţiei complete şi ireductibile. Pre-1032 zintă
o frecvenţă relativ redusă, fără îndoială datorată
caracteristicilor anatomice ale plăcii palmare care este
solidarizată transversal cu celelalte plăci ale degetelor
prin intermediul ligamentului inter-metacarpian
(intergienoidîan). Solidarizarea formaţiunilor fibroase
longitudinale, transversale şi verticale interesând
ligamentul înterglenoidian, ligamentele laterale şi teaca
fiexorilor antrenează o mare stabilitate. Luxaţiile M.P., la
acest nivel, nu se produc decât ia nivelul indexului şi
auricularului, placa palmară a acestor articulaţii nefiind
susţinută decât pe o singură latură (Eaton, 1971; Green
si Terry, 1973).
Semnele clinice ale luxaţiei MP. a indexului sunt
scurtarea şi deviaţia ulnară a degetului. Capul
metacarpianuiui poate fi palpat sub pielea palmară.
Examenul radiografie evidenţiază o lărgire anormală a
spaţiului situat intre capul metacarpianuiui şi baza F1
luxată dorsal.
Ireductibilitatea cunoscută a acestor varietăţi de
luxaţie are la bază două elemente: capul metacarpianuiui
este, de obicei, angajat într-o butonieră între tendoanele
fiexorilor de o parte şi muşchiul lombrical de cealaltă parte
care înconjură colul îngust a metacarpianuiui. Tentativele
de extensie şi de flexie ale lui F1 vor determina o
îngustare şi mai accentuată a acestei butoniere. Placa
volară (groasă la acest nivel) încă ataşată la baza falangei
luxate dorsal se interpune între cele două suprafeţe
articulare, blocând orice tentativă de flexie a F1. Efectul
de blocare a condilului metacarpian excen-trat este mărit
de grosimea acestei lame interpuse care, combinată cu
strangularea colului metacarpianuiui se vor opune la orice
reducere. Prezenţa inconstantă a unui os sesamoidian va
mări încă şi mai mult dificultăţile de reducere.
Tehnica de reducere chirurgicală se face pe cale
palmara. Imobilizarea fa 35-40° de flexie şi în uşoară
înclinaţie radială vor asigura un foarte bun rezultat.
La nivelul articulaţiilor M.P. se pot întâlni mai frecvent
o serie de traumatisme în hiperextensie. Această bruscă
hiperextensie falangiană poate să antreneze ruptura
inserţiilor proximale a mai multor plăci palmare. Un
traumatism extrem de violent poate deşira chiar şi
septurile verticale şi porţiunile pretendinoase ale fasciei
palmare.
Aspectul clinic este adesea impresionant în raport cu
aparenta amploare a traumatismului, mâna prezentând
un edem voluminos şi. o echimoză întinsă. Radiografiile
sunt negative...
Tratamentul consistă într-un pansament compre-siv şi
o atelă în flexie de 35-40° pentru 2-3 săptămâni.
Reeducarea va fi necesară pe o perioadă de 3-4 luni
datorită persistenţei durerii şi a induraţiei locale.
IV.]. 9.7.2.
__________________________________
__
Leziunile cronice ale articulaţiilor M.P.
Leziunile cronice ale articulaţiilor M.P. sunt rare.
Leziunea cea mai cunoscută interesează degetul V ca
rezultat al rupturii ligamentului lateral extern. Un tratament
imperfect va lăsa o deformaţie în abducţie a auricularului
care se va prezenta anormal îndepărtat de inelar.
IV] 9-8.
LUXAŢIILE CARPO-METACARPIENE ll-V
Aceste luxaţii sunt foarte rare (Sedel, 1975).
Frecvenţa lor pare să fie în creştere favorizată de două
circumstanţe: accidentele cu mâna pe ghidonul
motocicletei şi practicile de karate.
IV 19.8.1._________________________
Mecanism
Mecanismul considerat de majoritatea autorilor ca un
important traumatism se bazează pe o decelerate brutală
în condiţii de impact violent. O serie de observaţii
consideră importantă mişcarea pe ghidonul motocicletei
şi mai rar mişcarea de karate cu impact pe marginea
cubiîaiă a mâinii. In primul caz traumatismul va antrena o
luxaţie dorsală metacarpo-carpiană şt în al doilea o
luxaţie a metacarpienelor IV şi V. în literatură au fost
semnalate şi alte mecanisme. Roux invocă o brutală di-
minuare a diametrului transversal al mâinii; pentru unele
luxaţii palmare au fost descrise căderi pe dosul mâinii sau
o frânare brutală a motocicletei, cu ghidonul care
percutează violent carpul, mâna ce strânge frâna
rămânând fixă.
IV 1 9 -8.2. _____
Anatomie patologica
Clasificarea iuxaţiilor carpo-metacarpiene se face
după direcţia dorsală sau palmară a deplasării, cât şi
după metacarpianul sau metacarpienele luxate.
Luxaţiile dorsale sunt considerate cele mai frec-
vente (85%). Prin analogie cu clasificarea clasică a lui
Quenu şl Kuss privind luxaţiile interiiniului lui Lisfranc,
luxaţiile bazei metacarpienelor ll-V au fost împărţite în:
luxaţii spatulare (ale celor patru meta-carpiene) şi luxaţii
columnare, externe sau interne.
Sedel (1975) propune o nouă clasificare:
luxapile metacarpienelor fixe (l! şi III);
luxaţiile metacarpienelor mobile (IV şi V);
luxaţiile combinate.
Aceste luxaţii presupun lezarea sau nu a ligamentelor
interosoase şi intermetacarpiene. O serie de leziuni
osoase se pot asocia: fractura osului cu cârlig, fractura
bazei unui metacarpian (mai frecvent M5). Deplasarea
posterioară este favorizată prin contracţia muşchilor
extensori radiali ai carpului care se opun reducerii bazei
metacarpienelor li şi iii. Luxaţiile metacarpienelor IV şi V
1031
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
se dovedesc din contra a fi mult mai stabile după
reducere.
Luxaţiile anterioare sunt mult mai rare. Majoritatea
cazurilor publicate reprezintă luxaţii ale celor patru
metacarpiene interne în contextul unui accident foarte
violent acţionând asupra dosului mâinii, carpul fiind fixat
Leziunile asociate la distanţă se prezintă sub forma
compresiunilor vasculare si nervoase: sindrom de canal
carpian sau paralizii ale nervilor interosoşi.
IV19.8.3. " ______
Studiu clinic
Frecvenţa cea mai mare se întâlneşte la bărbaţii tineri
după un traumatism violent (accident de motocicleta,
cădere de la înălţime sau lovitură de pumn).
Mâna are un aspect impresionant, umflată şi foarte
dureroasă. Edemul este de obicei global, dorsal şi
palmar cu dîstensia primei comisuri. !m-
1033
potenţa funcţională este totală. Sensibilitatea degetelor
este conservată, uneori întăinindu-se o diminuare a
acesteia în concordanţă cu tegumente mai reci.
rv.iQ.s.-.__________________________ ___
Examenul radiografie
Examenul radiografie de faţă şi de profil, completat cu
incidenţe oblice, va permite stabilirea diagnosticului,
precizând metacarpienele luxate (mobile sau fixe),
direcţia deplasării şl leziunile asociate.
IV.
19.8.5.
Evoluţie
Evoluţia acestor luxaţii va permite cu un tratament
bine condus un rezultat în general foarte bun. Câteva
sechele pot fi totuşi menţionate: paralizia unui nerv
interosos, apariţia unui chist sinovial dorsal, dureri locale
cronice.
IV19.S.6. _______
Complicaţii
Complicaţiile posibile sunt următoarele:
100
ireductibilitatea, mai ales întâlnită în luxaţiile
anterioare;
caracterul incoercibil al luxaţiilor dorsale a
metacarpienelor II şi ill;
leziuni ale ramurii profunde motorii a nervului cubital;
- luxaţia inveterată.
IV 19-8.7.
Tratament
Tratamentul în urgenţă va trebui să aibă în vedere
edemul important, compresiv al mâinii, foarte dureros,
cât şi eventualele tulburări vasculare şi nervoase.
Tratamentul se realizează prin reducerea ortopedică
şi imobilizare cu un aparat gipsat mulat menţinând
alinierea carpo-metacarpiană, cu pumnul în uşoară
fiexie. Acest aparat gipsat adesea trebuie schimbat în
câteva zile, datorită cedării edemului.
1034
Reducerea sângerândă are ca scop realizarea
controlului stabilităţii şi a refacerii ligamentelor
carpo-metacarpiene dorsale, cu fixare cu broşe.
Fractura asociată a bazei unui metacarpian sau a
unui os a carpului antrenează o incoercibilitate şi
reclamă o osteosinteză cu şurub sau broşa.
în luxaţiile metacarpienelor mobile, tratamentul
trebuie să încerce să conserve această mobilitate.
Imobilizarea se menţine de obicei 1 lună, după care
reeducarea poate începe.
Cazurile neglijate sau nediagnosticate cu luxaţie
înveterată necesită reducere chirurgicală cu artrodeza
carpo-metacarpiană.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Campbell C.S. - Gamekeepers thumb, J. Bone Joint Surg., 1955, 37-B,
148-149.
Dray G.J., Eaton R.G. - Dislocations and ligament injuries in the digits, in:
Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.), 3rd ed., Churchill Livingstone,
1993.
Eaton R.G., Litter J.W. - A study of the basal joint of the thumb, J. Bone Joint
Surg., 1961, 51-A, 661.
Eaton R.G., Litter J.W. - Ligament reconstruction for the painful thumh
carpo-metacarpal joint, J. Bone Joint Surg 1973, 55-A, 1655.
£. Eaton R.G. - Joint Injuries of the Hand, Springfield. Ill, Charles C. Thomas,
1971.
€. Green D.P., Terry G.C. - Complex dislocation of the metacarpophalangeal
JoinL Correlative Pathological Anatomy, J. Bone Joint Surg., 1973, 55-A,
1480.
Kaplan E.B. - Functional and Surgical Anatomy of the Hand, 2nd Ed, J. B. microtraumatismeie, infarctul miocardic, hemiplegia sau
Lippincott, Philadelphia, 1965.
sindromul umăr-mână cu patogenie
Kleinert H.E., Kasden M.L. - Reconstruction of the croni-cally subluxed proximal
interphalangeal finger joint, J. Bone Joint Surg., 1965, 47-A, 958.
neuro-algo-distrofică.
J us tis E.S. Jr. B. - Fractures, Dislocations and Ligamentous injuries, in:
Multe din aceste afecţiuni grupate sub terminologia de
Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), Hosby-Year Book, periartroza scapulo-humerală nu au însă nimic comun în
1992. privinţa etiologiei, patogeniei, a substratului
Moberg E. - Emergency Surgery of the Hand, E.S. Livingstone, Edinburgh, 1968. anatomo-patologîc sau a tratamentului. Din această
Neviaser RJ„ Wilson J.N., Lievano A. — Rupture of the ulnar collateral ligament cauză, actual, există mai degrabă tendinţa de a privi
of the thumb, J. Bone Joint Surg. 1971, 53-A, 1357.
Sedel L. - Les luxations carpo-metacarpiennes â propos de 11 cas, Ann. Chir.,
aceste afecţiuni ca entităţi nosolcgice distincte, decât de
a încerca să le grupăm sub un termen generic comun.
1975, 29, 5, 11, 481^89.
Spinner M„ Choi B.Y. - Anterior dislocation on the proximal interphalangeal join.
A cause of rupture of the central slip of the extensor mechanism, J. Bone
Joint Surg., 1970, 52-A, 1329.
Stener B. - Displacement of the ruptured ulnar collateral ligament of the
metacarpophalangeal joint of the thumb, J. Bone Joint Surg., 1962, 44-B,
869.
rv20.2._______________
Swanson A.B. - Disabling arthritis at the base of the thumb treatment by
CAUZE EXTRINSECI
resection of the trapezium and flexible (silicone) implant arthroplasty, J. Bone
Joint Surg., 1972, 54-A, 456.
Umărul dureros poate fi cauzat de afecţiuni localizate
rv.20.1. ________________ la niveiul articulaţiilor sau a ţesuturilor peri-articulare de la
ISTORIC ŞI TERMINOLOGIE nivelul centurii scapulare - cauze intrinseci, sau de
afecţiuni localizate în afara centurii scapulare cu durerea
reflectată secundar la nivelul umărului. Engelman a arătat
La nivelul umărului pot să apară afecţiuni cu substrat
pe un lot de 150 pacienţi cu carcinom branhopulmonar
anatomopatologic şî etiologie diferită însă cu o
apical că la 14% dintre aceştia, simptomatologia de
simptomatologie identică manifestată prin dureri şi
limitarea mişcărilor. Generaţie după generaţie, medicii au prezentare a constat din dureri cu limitarea amplitudinii
fost confruntaţi cu pacienţi ce prezentau o redoare de mişcare ia nivelul umărului.
dureroasă a umăruiui şi au căutat un termen care să Pentru a evita confuzii regretabile, pacieniu! trebuie
definească această stare.
examinat în întregime, recurgând ia investigaţiile
Duplay a introdus în 1872 termenul de „peri-arthrite
IV2Q. ______________________
PATOLOGIA NETRAUMATICĂ A UMĂRULUI
LUCIAN MARI NC A
scapulo-humeraie", iar Putnam l-a „angli-cizaf descriind în paradinice necesare în funcţie de caz.
1882 o formă de „painful periarthritis of the shoulder". Vom enumera pentru a atrage atenţia doar o parte a
In literatura noastră, aceste afecţiuni au fost grupate cauzelor extrinseci ce pot avea ca simptomatologie de
până nu de mult sub termenul generic de periartrită debut dureri la nivelul umărului.
scapulo-humerală, diferenţiindu-se în cadrul acesteia Afecţiuni intratoracice: cardiopatie ischemica,
următoarele categorii: anevrism aortic, tumora Pancoast, tumora mediastî-nală,
Periartroza cu umăr dureros şi mişcări limitate prin tumora pleurală; afecţiuni abdominale: ulcer gastric,
tendinite şi bursite, categorie ce se referea la:
colecistîtă, abces subfrenic, hepatită, tumori hepatice;
leziunea coafei rotatoriior;
afecţiuni metabolice; diabet, hipertiroi-dism,
leziunea tendonului lung a! bicepsului;
osteomalacîe; tumori osoase primare maligne şi benigne,
calcificări ale tendonului supraspinosului.
metastaze osoase, necroza avasculară a capului
Periartroza cu umăr blocat prin capsulftă retractilă
(umăr îngheţat) recunoscând drept cauze etiologice
humeral, boala Paget; afecţiuni ale co-
1035
1031
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Ioanei cervicale: spondiloza cervicala, discopatia şi
hernia de disc, tumori sau infecţii.
fV.20.3.
CAUZE INTRINSECI
Umărul nu înseamnă numai articulaţia
scapulo-humeraiă, funcţionarea armonioasă a acestuia
presupunând mişcări armonioase, fin coordonate la cinci
nivele diferite: scapulohumeral, subacromial,
acromio-clavicular, stemo-clavicular şi scapulo-toracic.
Din punct de vedere clinic, nivelul la care apar cele mai
frecvente „deranjamente" este spaţiul subacromial,
cauzele intrinseci mai importante de dureri la niveiul
umăruiuî pe care le vom detalia în continuare fiind:
sindromul de impingement, ruptura tendoanelor coafei
rotatorilor, depozitele caicare, umărul îngheţat, artroza
scapulo-humerală şi artrita reumatoidă.
TY20.3.1.
Sindromul de impingement şi ruptura
tendoanelor coafei rotatorilor
Articulaţia scapulo-humerală este articulaţia cu cea
mai mare mobilitate. Aceasta este datorată unei capsule
articulare relativ laxe care este întărită de ligamente şi de
tendoanele de inserţie a patru muşchi: supraspinatus,
infraspinatus, teres minor şi subscapularis, care îmbracă
extremitatea proximală a humerusuiui ca un manşon şi
alcătuiesc împreună o formaţiune numită coafa
rotatorilor. Rolul muşchilor ce alcătuiesc coafa rotatorilor
este atât de a iniţia sau efectua anumite mişcări ale
humerusuiui cât mai ales de a centra în permanenţă prin
mişcări coordonate, fin acordate capul humeral pe
cavitatea glenoidă. în mişcarea de abducţie şî elevaţie a
humerusuiui, capul humeral cu cele două ţuberozităţi şi
tendoanele coafei rotatorilor alunecă pe sub acoperişul
realizat de acromion, claviculă şi ligamentul
coraco-acromial (fig. IV20.1).
între extremitatea proximală a humerusuiui şi
ligamentul coraco-acromial se interpune bursa
sub-deltoidiană care acţionează ca o adevărată cavitate
articulară, din care cauză, chiar dacă aspectele
morfologice nu sunt întrutotu! conforme cu ale unei
articulaţii, putem vorbi de „articulaţia subacromială" sau
101
Fig. IV.20.1 - PalDlogia netraurnatică a umărului.
de a doua articulaţie a umărului. Solicitarea excesivă a
umărului sau lipsa centrării perfecte a capului humeral
pe glenă în b'mpul mişcărilor de abducţie sau elevaţie
ale humerusuiui pot face să apară un conflict între capul
humeral care „împinge" în acoperişul realizat de arcul
coraco-acromial. Lui Neer îi revine meritul de a fi
clarificat sindromul de „impingement" (din latinescul
„Împingere") drept cea mai frecventă cauză a leziunilor
degenerative ale umărului, precum şi legătura acestuia
cu rupturile de coafa rotatorie.
Stadialîzarea sindromului de impingement. Neer
a propus pentru înţelegerea sindromului de impingement
Împărţirea evoluţiei acestuia în patru stadii (fig. IV.20.2).
Stadiul I de edem şi de hemoragie apare în mod tipic
sub 25 de ani şi este cauzat de utilizarea excesivă a
umărului în activităţi cu braţul deasupra capului, spre
exemplu în timpul jocului de tenis. Diagnosticul
diferenţial se face în primul rând cu artroza
acromio-claviculară şi cu sîndroamele de instabilîtate ale
umărului. Tratamentul în acest stadiu este conservator şi
evoluţia este reversibilă.
Fig. IV.20.2 - Stadiul l - edem de hemoragie. Stadiul II -tendinita şi fibroza.
Stadiul III - Osteofîtoza şi rupturi tendinoase.
Stadiu! II de fibroză şi tendinita. Vârsta tipică este
între 25 şi 40 de ani. Diagnosticul în acest stadiu se face
în primul rând cu umărul îngheţat şi cu depozitele
caicare. Evoluţia clinică este marcată de dureri recurente
legate de activitatea fizică, iar pe lângă tratamentul
conservator intră în discuţie bursectomia şi secţiunea
ligamentului coraco-acromial.
Stadiul III este de osteofitoză şi rupturi ale ten-
doanelor coafei rotatorilor sau aie tendonului capului
lung al bicepsului. Vârsta tipică de instalare a acestui
sindrom este peste 40 de ani, diagnosticul diferenţial
făcându-se în acest caz cu radiculita cervicală şi
neoplasmele. Evoluţia clinică în lipsa tratamentului este
spre deteriorare progresivă, tratamentul este în acest
stadiu chirurgical şi constă în acromîoplastie anterioară
şi repararea defectelor coafei rotatorilor.
Simptomatologie. Semne comune sindromului de
impingement în toate cele trei stadii.
Pafo/ogia nefraumafică a umărului
Arcul dureros. în căutarea acestui semn, braţul este
ridicat şi apoi coborât lângă corp în diferite grade de
rotaţie. Presiunea intraarticulară şi implicit tensiunea din
coafa rotatorie sunt maxime atunci când braţul trece între
70° şi 120°. Dacă pacientul are dureri atunci când braţul
trece între aceste nivele, spunem că prezintă un arc
dureros. Semnul nu este întotdeauna prezent, chiar în
cazurile de rupturi ale coafei rotatorilor.
Semnul de impingement şi testul de injectare au fost
descrise sub forma actuala de Neer în 1983 şi constituie
semnele cele mai valoroase de diferenţiere a leziunilor
de impingement de alte cauze ale umărului cronic
dureros. Semnul se obţine împingând în jos scapula în
timpul mişcării de elevaţie humerală (fig. IV.20.3), astfel
încât marea tubero-zitate humerală este comprimată de
partea anterioară a acromionuiui. Această manevră
produce aproape invariabil durere atunci când este
prezentă o leziune de impingement. Manevra provoacă
însă durere şi într-o serie de alte afecţiuni ca: umărul în-
gheţat, instabilitatea gleno-humerală, artroza
acromio-claviculară, depozite calcare în tendoanele
coafei rotatorilor etc. Din acest motiv, în cazul în care
semnul de impingement este pozitiv, se trece la
injectarea a câţiva mililitri de anestezic local (xilină) în
spaţiul subacromial, ceea ce constituie testul de
injectare. în prezenţa unei leziuni de impingement, în
mod caracteristic, după injectarea anestezicului în spaţiul
subacromial are loc temporar dispariţia completă a
durerilor cu amplitudine de mişcare completă a umărului.
Dacă dispariţia durerilor nu este completă sau dacă
amplitudinea de mişcare după injectare nu este
completă, trebuie să ne gândim la existenţa unui alt
proces patologic. în mod similar poate fi testată şi
articulaţia acromio-claviculară prin injectarea de xilină în
această
Fig. IV.20.3.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
articulaţie, dispariţia durerii indicând un proces localizat
la acest nivel.
Crepitapi. Examinatorul aşezat în spatele pacientului
palpează cu indexul anterior, sub acromion In timp ce cu
cealaltă mână imprimă mişcări de rotaţie ale
humerusului. Se pot percepe crepitaţii mai ales în stadiile
avansate de impingement sau se pot sesiza fenomene
de „resort" la trecerea unei coarde fibroase peste o
proeminenţă osoasă.
Diminuarea forţei musculare în stadiile I şi II ale
sindromului de impingement, mai ales a abducţiei şl a
rotaţiei externe se datoresc prezenţei durerii şi limitării
antalgice a mişcărilor de către pacient. Caracteristic
pentru stadiul III al sindromului de impingement cu
rupturi ale coafei rotatorii este păstrarea mobilităţii
pasive a articulaţiei cu pierderea mobilităţii active. Pentru
a evidenţia acest deficit muscular, braţul pacientului este
adus pasiv într-o poziţie extremă pe care pacientul nu
reuşeşte să o menţină prin contracţia musculară activă.
Aceste teste sunt grupate sub denumirea de „lag sign"
-semne de nonperformanţă sau de „drop sign" -semne
de cădere şi cele mai simple ar fi următoarele. Cu braţele
pe lângă corp şi coatele îndoite la 90" se duc pasiv
antebraţele spre în afară astfel încât să se realizeze o
rotaţie externă maximă la nivelul scapulo-humerai (fig.
1V.20.4). Se dă apoi drumul antebraţelor, urmărind dacă
pacientul reuşeşte sau nu prin contracţie musculară
activă Să menţină poziţia respectivă, testându-se în
acest fel infraspinosul. Ducând braţele pasiv în poziţie de
abducţie de 90° şi solicitând apoi pacientul să menţină
prin contracţie musculară activă această poziţie, se
testează supraspinosul. în mod similar, capacitatea
pacientului de a menţine prin contracţie musculară activă
braţul dus la spate îndepărtat de corp testează
performanţa rotaţiei interne de care este responsabil în
primul rând subscapular^.
Pierderea ritmului scapulo-humerai normal în care 2°
de elevaţie în artriculaţia gleno-humerală sunt însoţite de
102 FTg. IV_0.4.
1° de elevaţie în articulaţia toracică poate fi o consecinţă
a afectării tendonului supra-spinosului în ruptura coafei
rotatorilor, pacientul încercând să suplinească lipsa
acestuia prin mişcări de abducţie efectuate în articulaţia
scapulo-toracică (fig. IV.20.5).
\ Este un subiect controversat, unii autori privesc
Fig. IVZ0.5.
De menţionat că rupturile de coafa rotatorie pot fi
consecinţa unor traumatisme violente, dar în majoritatea
cazurilor, 95% după Neer, ele apar pe fondul degenerării
tendinoase produse prin impingement, evenimentul
traumatic fiind mai mult precipitant decât cauzal.
Tendinita, tenosinovita şi ruptura capului lung al
bicepsului se pot asocia în cadrul unui sindrom de
impingement rupturilor coafei rotatorilor.
imagistică. Imaginile radiografice standard sunt în
incidenţă antero-posterioarâ cu umărul în rotaţie neutră,
cu umărul în rotaţie internă şi cu umărul în rotaţie
externă (fig. IV.20.6). Pe aceste radiografii se poate
constata în stadiile iniţiale proeminenţa şi condensarea
marii tuberozităţi a humerusului, osteofîtul acromial
anterior sau proeminenţa suprafeţei inferioare a
articulaţiei acromio-ciaviculare, la care se adaugă apoi
în stadiile ulterioare micşorarea distanţei
acromio-humerale cu ascensiunea humerusului şi apoi
eroziunea acromionului, rotunjirea marii tuberozităţi şi
deformarea capului humeral, în afara acestor incidenţe
standard, deosebit de utile sunt incidenţa axiiară, pe
care se poate observa marginea anterioară şi
posterioară a glenei (fig. IV.20.7) şi incidenţa tunelului de
ieşire a supra-spinosului care permite vizualizarea
arcului coracoacromial. Metoda de elecţie pentru
evidenţierea rupturilor de coafa rotatorie o constituie
artrografia, aceasta constând din injectarea de
substanţă de contrast în articulaţia gleno-humeraiă; în
caz de ruptură a coafei rotatorilor, substanţa de contrast
Fig. IV.20.8.
Patologia netraumatică a umărului
pătrunde în spaţiul
subdeltoidian, această comunicare neexistând în mod
normal (fig. IV.20.8). Alte metode suni reprezentate de
MR!, ecografie sau artroscopia diagnostică.
JV20.3.2. ________________________
Umărul îngheţat
umărul îngheţat mai mult ca pe un simptom, orice
afecţiune care determină pacientul să ţină umărul într-o
imobilizare relativă duce la redoarea dureroasă a
acestuia, în timp ce alţi autori fac o diferenţiere între
redoarea de umăr posttraumatică şi umărul îngheţat
primar (sau idiopatic).
Redoarea de umăr posttraumatică este determinată
de neutilizarea în parametrii fiziologici a articulaţiei şi de
exsudatul serofibrinos eliberat local de ţesuturile
traumatizate, acesta fiind „cleiul" care duce la fixarea
articulaţiei. Exerciţiile fizice nu sunt recomandabile, cu
atât mai puţin manipulările pasive în faza postacută a
traumatismului, acestea nefăcând decât să
înrăutăţească situaţia şi să accentueze redoarea. După
cedarea fenomenelor acute, recuperarea se face prin
exerciţii blânde, (a limita durerii, efectuate de pacient în
mod susţinut.
Umărul îngheţat idiopatic apare în absenţa unui
traumatism evident, substratul histopatologic al afecţiunii
constituindu-l proliferarea fibroblastica şi metamorfoza
miofibroblasfjcă a fibroblaştilor asemeni oarecum bolii
Dupuytren. Cauza nu este perfect clarificată, toţi pacienţii
prezentând însă în antecedente durere şi imobilizare, pe
un teren cu „factori de risc" constând în tulburări de
personalitate, boli metabolice, afecţiuni neurologice sau
afecţiuni intratoracice. Rowe a descris evoluţia umărului
îngheţat în trei faze cu durată aproximativ egală de câte
patru luni, şi anume: faza de îngheţare - perioada cea
mai dureroasă, faza îngheţată şi faza de dezgheţare, în
care are loc o rezoluţie spontană a simptomatologiei.
Tratamentul este în general conservator şi constă în
analgezice, antiinflamatorii, corticosteroizi
1039

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
şi exerciţii de păstrare a mobilităţii -în limita
supor-tabiiităţii. Manipulările sub anestezie sunt rareori
indicate şi pot duce la fracturi ale humerusului. în fine,
tratamentul chirurgical constă în secţionarea
ligamentelor şi a structurilor retractate, în special
ligamentul coraco-humeral responsabil de blocarea
rotaţiei externe, urmate de un program susţinut de
recuperare.
IY20.3.3. ________________________
Depozitele de calciu
Apar la nivelul umărului cu o frecvenţă mai mare
decât în jurul altor articulaţii. De regulă, sunt localizate în
tendoanele coafei rotatorilor dar. pot extruziona în bursa
subacromial. Consistenţa lor variază între cea a unui
fluid lăptos şi cea a unui material de consistenţa cretei.
Din punct de vedere clinic, aceste depozite pot fi
„dormante", constatări radiologice la pacienţi complet
asimptomatici sau pot să determine dureri lancinante,
între cele două extreme încadrându-se majoritatea
cazurilor, cu dureri subacute precipitate de activitate şi
calmate de repaus.
Depozitele de calciu provoacă dureri prin iritarea
chimică directă a ţesuturilor de către calciu, prin
abilitatea calciului de a se imbiba cu apă şi de a-şi mări
volumul ducând la presiune întratisulară crescută sau
prin modificări secundare de fibrozare a bursei
subacromiale sau redoare a umărului prin evitarea de
către pacient a activităţilor care duc la declanşarea
durerilor.
Etiologia depozitelor calcare rămâne obscură,
implicându-se traumatismul sau o altă formă de Injurie
locală, alterarea circulaţiei sanguine intraten-dinoase cu
modificarea pH-ului local şi precipitarea sărurilor de
calciu.
1040
Impingementu! nu pare să aibă în majoritatea
cazurilor vreo legătură cu depozitele calcare.
Diagnosticul este de regulă radiografie, întrucât
simptomatologia de sensibilitate locală şi limitare
antalgică a amplitudinii mişcărilor active şi pasive este
nespecifică. Pentru a fi vizualizate este necesară
efectuarea de incidenţe antero-posterioare cu braţul în
rotaţie internă şi extemă, precum şi efectuarea unei
incidenţe axilare.
Tratamentul depozitelor calcare este în funcţie de
simptomatologia pacientului. în cazurile acute cu dureri
intense, infiltrarea de anestezic local în spaţiul
subacromial, urmată de puncţionarea depozitului şi
aspirarea acestuia cu scopul de a scădea presiunea
intratisulară duce la diminuarea dramatică a durerii.
Se poate adăuga la sfârşitul procedurii, după aspi-
rarea depozitului de calciu injectarea de corticoizi în
bursa subacromiaiă mizând pe efectul antiinfla-mator al
acestora.
Depozitele de calciu cu o simptomatologie sub-acută
beneficiază de tratamentul sistemic cu anti-infiamatorii
nesteroidieni, eventual infiltraţii cu xi-lină şi
corticosterorzi (nu mai mult de trei), împreună cu
exerciţii pentru păstrarea amplitudinii de mişcare a
umărului.
în cazurile cu evoluţie îndelungată, cu depozite
calcare multiple şi dure şi cu bursa subacromiaiă
fibrozată şi îngroşată, rămâne actuală indicaţia de
îndepărtare chirurgicală a depozitelor calcare şi a bursei
subacromiale fibrozate. Intervenţia chirurgicală va fi
urmată de tratamentul recuperator, care, de regulă, este
mai îndelungat şi mai anevoios decât ne aşteptăm.
TV.20.3.4. _________
Artroza scapulo-humerală
66 — Dezvoltarea Orropediei şi Traumatologiei
Poate să apară la fel ca la nivelul şoldului sau al
genunchiului, dar mult mal rar decât la aceste nivele sub
o formă primitivă sau idiopatică şi sub o formă
secundară, în urma unui traumatism sau a necrozei
idiopatice de cap humeral.
Limitarea mişcărilor se datoreşte incongruenţei
suprafeţelor articulare, capul humeral este aparent lărgit
datorită osteofitozei marginale, iar coafa rotatorilor şi
tendonul iung al bicepsului sunt în cele nai multe cazuri
intacte.
Este important, deci, de a recunoaşte artroza
scapulo-humerală ca entitate distinctă, diferită de
artropatia secundară rupturilor de coafa rotatorie.
Instalarea simptomatologiei este graduală, durerea fiind
agravată de activitate şi de clinostatism. Progresiv,
durerea devine constantă făcând dificile cele mai banale
gesturi ca îmbrăcatul sau periatul oinţilor.
Osteotomiile nu reuşesc să îmbunătăţească
congruenţa suprafeţelor articulare, iar artrodeză la acest
nivel este mutilantă prin blocarea mişcărilor de rotaţie ale
humerusului, singura alternativă acceptabilă
constituind-o artroplastia protetică, atunci când
simptomatologia pacientului justifică această intervenţie.
IV.20.3.5.
Artroza acromio-claviculară
Poate să apară la tinerii halterofili. în urma
microfracturilor de la nivelul extremităţii distaie a
claviculei are loc o creştere a irigaţiei sanguine cu
resorbţie osoasă şi neregularitatea suprafeţelor arti-
culare, în afara formei posttraumatice poate să apară şi
forma degenerativă.
Ţestul cei mai fidel al articulaţiei acromio-claviculare îl
constituie flexia forţată a humerusului în plan orizontal,
Patologia netraumatică a umărului
pentru clarificarea sediului durerii fiind posibilă şi
injectarea de anestezic local intraarticular.
rV20.3.6. ______
Artrita reumatoidă
Termenul de artrită reumatoidă a fost introdus de către
Sir Alfred Baring Garrod, în 1859, pentru a descrie o
afecţiune inflamatorie cronică a articulaţiilor periferice pe
care a diferenţiat-o de gută şi de febra reumatică acută.
Artrita reumatoidă este o boală sistemica ce afectează
nu numai articulaţia propriu-zisă, ci pe lângă multe alte
ţesuturi, muşchii care sunt ema-ciaţi, tendoanele şi
bursele seroase.
Până nu de mult, rupturile de coafa rotatorie erau
considerate ca parte inerentă a umărului reumatoid, ceea
ce s determinat o oarecare reţinere în artroplastia
protetică a acestuia. Pierderea de substanţă osoasă
determină eroziunea capului humeral şi migrarea
superioară a acestuia, csu-zând un impingement
subacromial care duce la rupturile de coafa rotatorie.
Artrita reumatoidă poate evolua sub o formă de
gravitate uşoară, medie sau severă. Pe lângă formele de
gravitate diferită, sunt descrise trei tipuri clinice ale
acestei afecţiuni: uscată, umedă şi re-sorbtivă.
în forma uscată există scleroză subcondraiă, chisturi
şi îngustarea spaţiului articular. Se observă eroziune
marginală minimă şi chiar osteofitoză similară celei din
artroză.
în forma umedă există un ţesut granulomatos
exuberant şi eroziune marginală ce poate duce ia
distrucţia severă a glenei.
în fine, în forma resorbtivă, pe primul plan se află
resorbţia osoasă severă ce duce la migrarea centrală a
capului humeral.
Tratamentul medicamentos şi baineo-fizical trebuie
urmate atâta timp cât se păstrează stocul osos al capului
1041
 Patologia netraumatică a umărului
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
humeral, ai glenei şi distanţa dintre marea tuberozitate şi
acromion, după care intră în. discuţie tratamentul
chirurgical. în cursul timpului au fost încercate
sinovectomia cu debridare articulară sau interpunerea
unui spacer din material inert între marea tuberozitate şi
acromion însă, de actualitate rămâne doar artroplastia
protetică.
Proteza de umăr la pacienţii cu artrită reumatoidă
prezintă un risc mai mare de infecţie, de fracturi ale
humerusului şi o recuperare mai dificilă decât în cazurile
cu artroza.
Atunci când este indicată, operaţia are rezultate mai
bune dacă se efectuează înainte ca eroziunea osoasă şi
leziunile ţesuturilor moi periarticulare să ajungă într-un
stadiu avansat.

66 — Dezvoltarea Orropediei şi Traumatologiei 1041

1040
 Rupturile tendonului bicepsului brahial

IV21.2. __________ . ______ Campbell indică tratament chirurgical la tineri şi

pacienţi activi care nu acceptă nici o diformitate la nivelul
RUPTURA TENDONULUI PROXIMAL braţului sau o diminuare a supinaţiei (3).
Ocazional repararea este indicată şi la pacienţii de
Peste 50% din rupturile bicepsului brahial cuprind vârstă medie a căror profesiune necesită o supinaţie
lunga porţiune a tendonului şi se traduc clinic prin apariţia completa.
unei proeminenţe în partea mijlocie a antebraţului (fig. Tendinitele cronice şi rupturile lungii porţiuni a
IV.21.2). bicepsului pot fi asociate şi cu sindromul de impingement
W.21. (3, 8, 13). în aceste situaţii, pentru evaluarea leziunilor
coafei rotatorilor este indicată artro-grafia sau RMN (13).
RUPTURILE TENDONULUI BICEPSULUI BRAHIAL Conduita este direcţională către tratamentul
sindromului de impingement şi repararea deficitului
GHEORGHE TOM OAIA
coafei. Dacă pacientul este sub 40 de ani, iar ruptura nu
este mai veche de un an, ienodeza trebuie realizată în
timpul acromioplastiei şi reparării tendoanelor coafei (3).
Fixarea tendonului lungii porţiuni a bicepsului se
Rupturile bicepsului brahial sunt leziuni mai puţin frecvente şi pot poate face prin sutura la scurta porţiune a bicepsului (9)
afecta corpul muscular, lunga şî scurta porţiune a bicepsului, precum sau prin fixarea tendonului rupt după
şi tendonul distal al muşchiului. tehnica.lui;Hitchcock şiBechtol, modificată de Sage (fig.
Etiologia acestor ieziuni este multifactorial fiind descrisă ca o IV.21.3).
combinaţie a unor factori de natură extrinsecă şi de natură intrinsecă
(8, 9, 13).
Dintre factorii extrinseci amintim efortul "fizic excesiv, care solicită
un muşchi obosit sau neantrenat. Fig. IV.21.2 - Proeminenţa în regiunea mijlocie a braţului după ruptura capătului
Dintre factorii intrinseci enumerăm: degenerescenta lung al bicepsului brahial.
musculo-tendinoasă, tulburări de vasculari-zaţie, distrofia musculară şi
microtraumafismele repetate (8, 9). Cele mai frecvente rămân rupturile la joncţiunea
JV.21.1. __________________________ muşchiului cu tendonul (3) sau la inserţia sa pe tuberculul
supraglenoidian. Repararea chirurgicală a tendonului
RUPTURA CORPULUI MUSCULAR lung al bicepsului, în opinia lui Watson-Jones, citat de
Canale S.T. (3), nu este necesară, dar este de dorit, atât
Ruptura corpului muscular este rară şi se poate produce, de pentru funcţie, cât şi pentru raţiuni cosmetice.
regulă, ia joncţiunea musculo-tendinoasă şi mai puţin în plină masă într-un studiu efectuat de Soto-Hall şi Strott (11) s-a
musculară (3). arătat că în ieziunile recente ale capătului lung ale
Rupturile prin corpul muscular sunt dificil de reparat, iar bicepsului brahial, flexia cotului a fost cu 20% mai mică
recăpătarea funcţiei este moderată. Ea poate avea două forme: decât de partea opusă, iar abducţia umărului cu braţul în
ruptura incompletă şi ruptura completă (7). Fig. IV.21.1 - Bandajul toracic Valpeau. rotaţie externă mai redusă cu 17% faţă de umărul Fig. IV.21.3 - Tehnica de tenodeză a capătului lung al bicepsului brahial după

Pentru leziunile incomplete, în care aspectul clinic este sănătos. Când ruptura a fost văzută mai târziu., aceşti Sage. Găurile sunt efectuate în şanţul bicipital la 1,5 cm depărtare una de alta.

de hernie musculară, este recomandat tratament caz de ieziuni mai vechi de câteva săptămâni cu autori nu au găsit nici o slăbire a flexiei cotului şi a Capătul tendonului detaşat este trecut prin gaura distals, apoi este extras prin
considerabila slăbire a funcţiei musculare, se indică abducţiei umărului. Acest lucru le-a permis să gaura proximală şi suturat la el însuşi.
neoperator prin imobilizare în bandaj Veipeau (fig.
JV.21.1) cu cotul flectat la mai mult de 90° (3, 13). repararea chirurgicală, dar numai la pacienţii tineri (3). concluzioneze că tratamentul conservativ este indicat la
Pentru rupturile complete recente, când clinic se poate Capacitatea muşchiului de a-şî recăpăta funcţia după o cei mai mulţi pacienţi, exceptând persoanele tinere (11).
palpa o depresiune în corpul muscular şi în ruptură completă este de aproximativ 50% în urma S-a constatat că activitatea cea mai mare a fost găsită
tratamentului ortopedic şi de 60% în urma tratamentului în lunga porţiune în rotaţie internă a braţului şi nici o
1042
diferenţă a activităţii între cele două capete ale bicepsului
. După tratamentul chirurgical se aplică un bandaj chirurgical (3).
Sutura capetelor muşchiului se face cu fire întrerupte, în poziţia de rotaţie externă a braţului (10).
Veipeau (fig: JV.21.1) cu cotul în-fiexie timp de trei
în studiul efectuat de Mariani şi colab. (5) s-a
săptămâni, după care se încep exerciţiile pasive şi active neresorbabile, de mărime medie. Când leziunea este
extinsă, este necesară suplimentarea acestui procedeu constatat o slăbire a supinaţiei cu 21% şi a flexiei cotului
de recuperare.
prin sutura unui strai de fascia lata, peste defect. cu 8% la pacienţii trataţi neoperator.

105
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Altă tehnică cunoscută sub numele de „metoda găurii
de cheie" de tenodeză a tendonului lung al bicepsului
brahial, descrisă de Froimson şi Oh (4) constă în trecerea
tendpnului detaşat de pe glena care este apoi rulat sau
chiar înnodat, suturat şi inserat printr-un tunel osos în
forma găurii de cheie efectuat în planşeul şanţului bicipital
(fig. 1V.21.4).
Fig. IV.21.4 - Tehnica de tenodeză a capătului lung al bicepsului brahial după
Froimson şi Oh. Metoda .găurii de cheie" (.Keyhole method").
Postoperator, braţul este imobilizat în eşarfă pentru 2
săptămâni. Participarea la activităţile sportive se poate
relua după 12 săptămâni.
Ruptura capătului scurt al bicepsului este excep-
ţională (sub 1%).
IV.21.3.
RUPTURA Ş! DEZINSERŢIA
TENDONULUI DISTAL AL BICEPSULUI
BRAHIAL
Ruptura tendonului bicepsului distal se produce în
mai puţin de 3% din cazuri {3, 9). Dintre cauzele
favorizante a fost amintită existenţa unei proeminenţe la
niveiul marginii anterioare a tuberozităţii radiale care
apasă pe tendon în cursul pronaţiei şi supinaţiei
antebraţului.
Aceasta cauzează o uzură a tendonului, care apoi se
rupe la o traumă minoră. Ruptura tipică a tendonului distal
al bicepsului brahial se produce la
1044
bărbaţi de vârstă medie în cursul ridicării unor greutăţi cu
cotul flactat la 90° sau când bicepsul se contractă
împotriva unei rezistenţe marcate.
După accident poate fi auzită o pocnitură urmată de
regulă de durere, tumefiere şi echimoză în fosa
antebrahială. Migraţia superioară a muşchiului este
evidentă prin apariţia unui defect palpabil, iniţial există o
slăbire a flexiei şi supinaţiei. Rupturile complete sunt
adesea . dramatice în aparenţă şi uşor de diagnosticat.
în rupturile incomplete este încă posibilă palpa-rea
tendonului bicepsului, iar pentru elucidarea
diagnosticului de un real folos este RMN-ul pentru a o
deosebi de o ruptură completă, de o îendinită, hematom
sau contuzie brahială (12, 13).
Intervenţia chirurgicală este apreciată astăzi ca
metodă de eiecţie în tratamentul acestor leziuni în care
forţa supinaţiei va fi îmbunătăţită cu 50% faţă de
tratamentul conservativ (3).
Opţiunile sunt diferite în ceea ce priveşte locul de
reataşare ai tendonului. Cei mai mulţi autori apreciază că
tendonul trebuie reataşat în poziţia lui normală pe
tuberozitatea" radiusului pentru a restabili puterea de
supinaţie a braţului (2, 7, 8).
Campbell ataşează tendonul la tuberozitate cu un
şurub (3), iar Fischer şi Shepanek despică tendonul în
două, una din porţiuni fiind trecută printr-un tunel osos şi
suturată la cealaltă. Abordul este anterior şi poate afecta
nervul radial.
O funcţie satisfăcătoare poate fi obţinută fără acest
pericol prin sutura tendonului distal al bicepsului la
tendonul muşchiului brahial.
în 1961 Boyd şi Anderson (2) au recomandat o
metodă de reinserţie a tendonului distal al bicepsului pe
tuberozitatea radială utilizând două incizii (fig. 1V.21.5).
Aceasta metodă restabileşte puterea de supinaţie a
bicepsului şi evită pericolul disecţiei profunde în fosa
antebrahială. Dintre complicaţiile acestei tehnici au fost
citate osificările heterotope şi sinostozele radio-ulnare
proximate.
Tratate neoperator aceste leziuni duc ia o scădere a
forţei de fiexie şi supinaţie a antebraţului conform
studiului lui Morrey (6) cu 60%.
Tehnica lui Boyd şi Anderson (fig. 1V.21.5) constă în
efectuarea unei prime incizii curbe la nivelul feţei
anterioare a cotului pentru explorarea şi fixarea cu fire
neresorbabile a tendonului distal al bicepsului şi a unei a
doua incizii pe partea externă a cotului pentru
descoperirea capului, colului radiusului şi a tuberozităţii
radiale.
Rupturile tendonului bicepsului brahial
BIBLIOGRAFIE
Sakurai G., Ozoki I., Tomita Y., Nishimoto K., Tamai S. -Electromyografic
analysis oi shoulder joint function of the biceps brachii muscle during
Isometric contraction. Clin. Orthop., 1998, 354, 123-131.
Soto-Hall R., Strott J.H. - Treatment of ruptures of the long head of biceps
brachii, Am. J. Orthop., 1960. 2, 192-198.
Tomoaia Gh. - Fracturiie extremităţii proximale a humeru-sului, Rev. Orlop.
Traumatol.. Bucureşti, 1995, 5, 4. 217-225.
Tomoaia Gh. - Fractunle humerusului proximal, EdiL Clusium, Cluj Napoca,
1999.
Fig. (V.21.5 - Tehnica lui Boyd şi Anderson pentru reinserfja tendonului distal al
bicepsului brahial.
Capătul detaşat al bicepsului va fi fixat apoi printr-un
tunel In tuberozitatea radială cu ajutorul a două fire de
sutură neresorbabile.
După operaţie, cotul se va imobiliza în fiexie de 110°
pe o alelă posterioară cu antebraţul în semi-pronaîie
pentru 3-4 săptămâni. După suprimarea imobilizării, se
vor relua exerciţiile active în mod treptat. O rată de
mişcare completă se va obţine la 6-8 săptămâni, iar
reîntoarcerea la o activitate completă se va face după 12
săptămâni.
Rupturile vechi se vor trata prin ataşarea tendonului
la brahial sau la procesul coronoid. Dacă tendonul nu mai
poate fi coborât până la tuberozitatea bicipitală se poate
efectua dedublarea în X' şi răsturnarea lui (1).
Alteori se mai pot utiliza şi grefele libere autogene din
tendonul semitendinosului sau din fascia lata pentru
repararea tendonului distal al bicepsului cu leziuni vechi
şi retractil cicatriceale extinse (1).
Baciu C. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Edit. Medicală,
Bucureşti, 1986.
Boyd H.B., Anderson L.D. - A method for reinsertion of the distal biceps brachii
tendon, J. Bone Joint Surg., 1961. 43-A, 1041-1046.
Canale S.T. (sub red.) - Campbell's operative orthopaedics, vol. II, 9th ed., CV.
Mosby. 1998.
Froimson A.I., Oh I. — Keyhole tenodesis of biceps origin at the shoulder, Clin
Orthop.. 1975, 112, 245-251.
Mariani E.W., Cofield R.H., Askew L.J. - Rupture of tendon of the long head of
the biceps brachii: surgical versus nonsurgical treatment, Clin. Orthop.,
1998, 228-233.
Morrey F.B., Askew L.J., Dobyns J.H. - Rupture of the distal tendon of the
biceps brachii: a biomechanical study, J. Bone Joint Surg.. 1985, 67-A,
418-423.
Niculescu Gh., Ifriiri M., Diaconescu S. - Chirurgia traumatismelor
osteoarticulare. Membrul superior, Edit. Medicală, Bucureşti, 1987.
Peimer A.C. (Sub red.) - Surgery of the hand and upper extremity, vol. I, Mc
Gravn-Hill. New York, St. Louis, San Francisco, 1966.
Proca E. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicală, vol. Ill, EdiL Medicali,
Bucureşti, 19S6.
106
 Artrita reumatoidă şi artroza cotului

Stadiul li Anatomo-patologic: sinovită.

' Radiografie: • pensarea spaţiului articular şi
un anumit grad de eroziune marginală (fig.
IV.22.2).

IY22.
ARTRITA REUMATOIDĂ Şl ARTROZA COTULUI
NAGY ORS, TUDDR SORIN POP

Fig. IV.22.3 - Stadiul III, îngustare completă a articulaţiei cu modificări moderate

ale conturului (A) şi severe, dar cu păstrarea masei osoase (B).

IV.22.1. iV22.1.2- ____________ -

ARTRITA REUMATOIDĂ A COTULUI Stadializare (Morrey, 1991)

Stadiul I Anatomo-patologic: sinovită, edemul

rV22-l-l. Simptomatologie ţesuturilor moi.
Radiografie: aspect normal sau
La nivelul cotului artrita reumatoidă se manifestă în osteoporoză (fig. IV.22.1).
diferite moduri şi anume: sinovite, noduli, bursite, chisturi
Fig. IV.22.2 - Stadiul II, îngustarea spaţiului numero-ulnar cu păstrarea
antecubitale, neuropatia de cubital şi mai rar a nervului
intactă a conturului osos.
interosos posterior, în final cu distrucţia progresivă a
articulaţiei.
Radiografie: arhitectura articulară:
Chisturile cubitaie anterioare apar de obicei în cursul a. modificări moderate: îngustarea
episoadelor acute în care sinoviala hiper-plazică hemiază semnificativă a spaţiului articular
printr-o breşă a capsulei articulare anterioare care este mai cu interesarea în principal a arti-
puţin rezistentă. Aceeaşi cauză se află la originea culaţiei humero-ulnare, acompa-
neuropatiei care în cazul sindromului de tunel al nervului niată uneori de subluxaţia ante-
cubital este reprezentată de presiunea exercitată în urma rioară a capului radial;
protruziei membranei sinoviale sub iîgamentul colateral b. modificări severe: integritatea plă-
intern între cele două fascicule ale sale, cilor subcondrale este afectată prin
humerocoronoi-dian şi humeroolecranian. De asemenea, prezenţa eroziunilor profunde, iar
chisturile sinoviale din interiorul tunelului cubital delimitat de distrucţia extinsă a articulaţiei Fig. IV.22.4 - Stadiul IV, distrucţie masivă a articulaţiei cu pierdere osoasă
importantă.
suprafaţa posterioară a epicondilului medial şi ligamentul humero-ulnare determină migrarea
arcuat pot da naştere compresiei nervului cubital. proximală a olecranului; capul ra-
dial poate acţiona ca o forţă de
Paralizia nervului interosos posterior apare în urma
stabilizare în raport cu capitelul
IY22.1.3 _______
protruziei sinoviale! cu compresia nervului între marginea
extensorului scurt al carpului şi lama superficială a fasciei (fig. IV.22.3). Tratament
Stadiul IV Anatomo-patologic: afectare mecanică.
supinatorului (ligamentul lui Frohse). Paralizia acestui nerv
Radiografie: distrucţia completă a Selecţia unui program terapeutic adecvat se bazează
va duce la pierderea extensiei degetelor şi trebuie
articulatei (fig. IV.22.4). pe examenul clinic corelat cu cel radiografie, luând în
diferenţiată de ruptura tendoanelor extensoare.
1046 calcul stadiul lezional.
Stadiul l!l Anatomo-patologic: sinovită pe cale de în stadiu! I şi // în care predomină sinovită dureroasă
vindecare, modificări mecanice post-distructive. se indică tratamentul medicamentos cu
Fig. IV.22.1 - Stadiul I, osteoporoză fără modificări semnificative ale
articulaţiei.
 Artrita reumatoidă şi artroza cotului
1047
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
antiinflamatorii, infiltraţiile cu steroizi, sinovectomia' şi
eventual rezecţia capului radial.
în stadiul III, flexia şi extensia devin limitate odată cu
apariţia eroziunilor la nivelul trohleei. Rezecţia capului
radiai poate ameliora mobilitatea articulaţiei, dar
artroplastia totală constituie tratamentul de elecţie, fiind
indicată In cazurile cu durere severă, limitarea extensiei
sub 60" şi instabilitate secundară distincţiei osoase.
Rezecţia capului radial poate accentua instabilitatea.
In stadiul IV singura indicaţie o reprezintă artroplastia
cotului, iar în funcţie de vârsta bolnavului şi gradui de
instabilitate se face alegerea între un implant de refaţetare
sau parţial stabilizat (fig. IV.22.5).
Fig. IV.22.5 - Artrc-pastie cu proteza parţial stabilizată Coonrad-Morrey. în cazul
artritei reumatoide (A şi B).
ÎV.22.2.
ARTROZA COTULUI
Artroza cotului este o afecţiune rară, care reprezintă
1-2% din totalul artrozelor şi este relativ bine suportată
funcţional. Ea poate genera o complicaţie cu indicaţie
chirurgicală şi anume neuro-patia nervului cubital datorită
compresiei acestuia în şanţul epitrohleo-olecranian.
rV.22.2.
1.
Eîiologi
e Artroza primară apare excepţional, în situaţiile rare
Artroza cotului este în general secundară şi de aceea
trebuie căutat întotdeauna factorul etiologic.
1D4B
Artrozele secundare traumatismelor reprezintă
30% din totalul artrozelor cu localizare ia nivelul cotului,
ale căror condiţii etiologice determinante sunt uneori
cunoscute alteori obscure. Acestea pot apărea în
copilărie sau ia adultul tânăr fiind reprezentate în genera!
de luxaţii sau fracturi articulare. In urma traumatismului
artroza se dezvoltă într-un interval lung de timp, uneori
mai mulţi ani. Semnele funcţionale nu sunt aparente
pentru traumatismele din copiiărie, ele devenind
manifeste in jurul vârstei de 40 ani, de cele mai multe ori
printr-o pareză sau paralizie de nerv cubital, ocazie cu
care se descoperă remanierea osoasă la nivelul cotului.
Unele traumatisme ca fracturile parcelare
osteo-cartilaginoase sau ale condililor humerali sunt
diagnosticate cu dificultate, dar prin antrenarea unui corp
străin liber în articulaţie pot constitui o sursă de iritaţie şi
artroză secundară. Mult mai rare sunt cazurile în care
artroza apare ca o complicaţie a osteonecrozei sau
osteocondritei.
Artrozele secundare unor cauze netraumatice
apar în urma sechelelor după osteoartrite (infec-ţioase
sau inflamatorii), afecţiuni metabolice (condro-calcinoză,
hemocromatoză, gută, ocronoză), condro-dispiazii şi boli
endocrine (acromegalia). Un loc aparte îl ocupă
osteocondromatoza sinovială primară (2% din cazuri)
care duce în timp la instalarea modificărilor artrozice
secundare.
Artrozele microtraumatice sunt cele mai frecvente,
reprezintă 62% din artrozele cotului şi sunt determinate
de leziunile degenerative. Acestea apar în urma
microiraumatismelor profesionale repetate (lucrătorii cu
ciocan pneumatic, forjorii, tăietorii de piatră) sau
activităţilor sportive (gimnaşti, halterofili etc.). De regulă
interesează cotul dominant şi nu de puţine ori afecţiunea
este bilaterală.
când nu poate fi identificată o cauză evidentă, dar de cele
mai multe ori sunt prezente microtrau-matismele
profesionale sau sportive.
IV22.2.2.
Semiologie
Debutul afecţiunii este întotdeauna lent şi progresiv,
iar simptomatologia funcţională este moderată. Durerile
sunt de tip mecanic, evoluează în pusee şi în generai sunt
bine suportate, dar duc cu timpul Ia limitarea progresivă a
mobilităţii, ceea ce determină pacientul să se prezinte ia
consult.
Redoarea care se instalează insidios atrage târziu
atenţia pacienţilor, fiind percepută ia amplitudinea
maximă de flexie şi extensie. Ea permite deseori o
funcţionalitate satisfăcătoare şi chiar practicarea sportului
de ocazie.
Examenul local evidenţiază uneori o articulaţie
tumefiată, cu limitarea mişcărilor de flexie şi extensie,
rareori cu interesarea prono-supinaţiei, iar palparea
permite identificarea unor puncte dureroase ia nivelul
foseteior para-articuiare, fără caracter specific.
Examinarea radiografică este cea care permite
diagnosticul fiind foarte elocventă. Modificările sunt
importante şi au debutat cu mult timp înainte, după cum
arată evoluţia discretă şi apariţia tardivă a semnelor
clinice. Leziunile anatomice se asociază cu pensarea
interliniului, osteocondensare şi osteo-frtoză marginală în
Artrita reumatoidă si artroza cotului
special pe partea anterioară şi posterioară a articulaţiei.
Osîeofitele sunt cele care determină limitarea extensiei
prin umplerea şanţului epitrohleo-olecranian şi a fiexiei
prin formarea unor veritabile tampoane anterioare. în
peste 1/3 din cazuri se poate constata prezenţa corpilor
străini de număr şi volum variabil. Osteocondromatoza
secundară artrozei trebuie diferenţiată de condro-matoza
sinovială primară.
Xeroradiog rafia şi artrografia (gazoasă sau cu
substanţă de contrast) pot fi utile în vizualizarea mai bună
a corpilor străini şi în precizarea localizării lor, intra- sau
extracapsulare. Nu rareori se poate descoperi o artroză
importantă a cotului în cursul unui examen radiografie
general sau pentru o afecţiune intercurentă.
Neuropatiile nervului cubital sunt frecvente şi apar în
mai mult de 1/3 din artrozele cotului, fiind datorate iritaţiei
şi compresiunii nervului în şanţul epitrohleo-olecranian. La
acest nivel nervul traversează un defileu îngust limitat de
arcada cubitalului anterior, fiind în contact cu fundul de sac
sinoviai lateral şi poate fi comprimat de osteofitele care
apar la nivelul acestui canal inextensibîl. Apariţia
paresteziei la nivelul ultimelor două degete din teritoriul
cubitalului, uneori dureroasă, este motivul prezentării la
consult, dar amiotrofia muşchilor intrinseci ai mâinii cu
adâncirea ultimului spaţiu inter-osos reprezintă semnalul
de urgenţă. Radiografia cotului este cea care permite
diagnosticul, iar incidenţele radiografice de faţă şi profil
sunt completate printr-o incidenţă a şanţului
epitrohleo-olecranian. Examenul electromiografic cu
măsurarea vitezei de conducere nervoasă asigură
diagnosticul topografic al leziunii. Nu există o corelaţie
între gradul de severitate a artrozei şi intensitatea afectării
nervoase.
TV.22.2.3. ________________________
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial
Din punct de vedere clinic trebuie să diferenţiem
neuropatia cubitală care apare la un pacient în jurul vârstei
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Artrita reumatoidă si artroza cotului
de 50 de ani de alte afecţiuni cu localizare la nivelul
cotuiui. Diagnosticul diferenţial cu afecţiunile
periarticulare, în particular tendinitele şi epicondiliteie se
face cu uşurinţă. Higroma cotului este o bursită pe partea
posterioară a olecranului care apare în urma
microtraumatismelor, iar uneori radiografia pune în
evidenţă un pinten subole-cranian.
Pe plan radiografie, aspectul de artroză a cotului este
caracteristic şi bine diferenţiat de cel al altor afecţiuni.
Artropatiiie hemofiiice realizează uneori aspecte
asemănătoare, dar într-un context cu totul diferit.
Artropatiiie neurogene, în particular siringo-mielia, pot fi
eliminate pe baza asocierilor patologice şi imaginii
radiografice de „artroză" dar cu construcţii osteofitice
importante.
Examenul clinic şi radiografie permit de asemenea
diferenţierea de osteoartritele infecţioase sau inflamatorii.
Diagnosticul diferenţial dintre o osteocondromatoza
primară şi una secundară este posibil pe baza anamnezei,
puseelor dureroase şi a blocajelor de-a lungul anilor. în
cazul unei osteocondromateze primare, radiografie se
observă numeroşi corpi străini. Dacă se intervine
chirurgical, aspectul intra-operator şi examenul
histopatologic permit diagnosticul diferenţial.

fV.22.2.4. __________________________
Tratament
De ia început trebuie subliniată excelenta toleranţă în
cazul artrozei de cot. Durerile sunt de regulă suportabile şi
sporadice, nu limitează activitatea decât episodic şi în
condiţii de suprasolicitare.
1049
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Tratamentul este de regulă general, medical şi
simptomatic, cu antiinflamatoare şi antialgice.
Fizio-terapia şi crenoterapia pot fi adjuvanţi utJN.
în anumite cazuri este indicat tratamentul chirurgical,
când există toate semnele de compresie a nervului
cubital şi care constă în neuroliza şi transpoziţia
anterioară a acestuia. De regulă, putem să ne mulţumim
cu acest gest, chiar şi când modificările radiografîce sunt
importante, dacă sunt acompaniate de o funcţie
articulară satisfăcătoare.
Excepţional se poate realiza o artrotomie cu toaleta
articulaţiei cu scopul de a elimina corpii străini
intraarticulari şi de a rezeca osteofitele. în cazul
osteocondromatozei primare trebuie făcută şi
sinovectomia.
Când jena funcţionala este importantă se indica
metodele chirurgicale de mobilizare, în special în cazul
artrozelor posftraumatice. Aceasta se poate realiza
printr-o rezecţie artropiastică şi interpoziţia unui lambou
capsular, fragment de piele sau fascia lata sau printr-o
artropiastie endoprotetică. Instabilitatea este rareori un
element major, cu excepţia cazurilor in care există o
pierdere osoasă extinsă, infecţie profundă sau o
pseudartroză. Peste 60 de ani indicaţia de elecţie este
artroplastia totală a cotului, de preferat cu un implant
partial stabilizat, deoarece în aceste cazuri rezultatele
după tehnicile de refaţetare sunt imprevizibile.
în final, similar altor opţiuni de înlocuire articulară,
pacienţii necooperanţi sau care nu înţeleg implicaţiile
acestui procedeu nu sunt candidaţi pentru artroplastia
totală a cotului.
BIBLIOGRAFIE
Brewer E.J.Jr, Bass J.C., Cassidy J.T., Duran B.S., FinK C.W., Jacobs J.C.,
Markowrtz M., Reynolds W.E., SchaNer J., Stil Iman J.S., Walace S.L. -
Criteria for the classification of juvenile rheumatoid arthritis, Bull, Rheumat.
□is., 23: 712-719, tg72.
Connor P.M., Morrey B.F. - Total eibow arthroplasty in patients who have
juvenile rheumatoid arthritis, J. Bone Joint Surg., BO-A: 678-588, May 1998.
Dee R. - Total replacement arthroplasty of the elbow for rheumatoid arthritis, J.
Bone Joint Surq 54-BM)- 88-95 197Z
Dennis D.A., Clayton M.L., Ferlig D.C., Stringer EA, BramleR K.W. -
Capitello-condylar total elbow arthroplasty for rheumatoid arfritfe, J.
Arthroplasty. 5 (Supplement): S83-S88. 1990.
Ewald F.C., Simmons E.D., Sullivan J.A., Thomas W.H., Scott R.D., Poss
R., Thomhill T.S., Sledge C.B. -
1050
Capttellocondylar total elbow replacement in rheumatoid arthritis.
Long-term results. J. Bone Joint Surg.. 75-A: 498-507. April 1993.
Jonsson B., Larsson S.E. - Elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis. Function
after 1-2 years in 20 cases, Acta Orthop. Scand., 61; 344-347, 1990.
King G.J:W., Ifoi E., Niebur G.L, Morrey B.F., An K.N. -Motion and laxity of
the capitellocondyiar total elbow prosthesis, J. Bone Joint Surg., 7&A-
1000-10DB, July 1994.
Kudo H., Iwano K., Prefecture K. - Total elbow arthroplasty with a
non-constrained surface-replacement prosthesis in patients who have
rheumatoid arthritis, J. Bone Joint Surg., 72-A: 355-362, March 1990.
Ljung P., Jonsson K., Larsson K-, Rydholm U. - Interposition arthroplasty of
the elbow with rheumatoid arthritis, J. Soulder and Elbow Surg., 5: 81-85,
TV.23.
1996.
PUMNUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Morrey B.F., Adams R.A. - Semiconstrained arthroplasty for the treatment of
rheumatoid arthritis of the elbow, J. Bone Joint Surg., 74-A 479-470, April
1992. CORNELIU PETRU ZAHARIA
Morrey B.F. - The elbow. In; Joint Replacement Arthroplasty, edited by B.F
Morrey Ed. 1, pp. 275-332. Churchill Livingstone, New York, 1991.
Morrey B.F., Adams R.A. - Semiconstrained device In; Reconstructive Surgery
of the Joints, edited by B.F Money Ed. 2, vol 1, pp. 515-537. Churchill Mâna şî pumnul sunt printre primele interesate în PR.
Livingstone, Mew York, 1996.
rv.23.1. ______________________________ Primele simptome sunt durerile, redările matinale sau după
Pritchard R.W. - Total elbow joint arthroplasty in patents with rheumatoid,
arthritis. Sem. ArthriL And Rheumat, 2V 24-29, 1991. CLINICA PUMNULUI Şl MÂINII repaus şi senzaţia de „mână umflată", fvlai târziu apar
Allieu Y., Caillens J.P. - Arthrose du coude. En Encyclopedic nodulii paraarticuiari (articulaţiile interfalangiene), chisturile
Medico-Chirurgicale, Appareil iocomoteur, ed. Techniques, pp. 14361 A10; REUMATOIDE artrosinoviale, tenosinovitele, proeminarea dureroasă a
1-4, Paris, 1991.
procesului stiloid ulnar, atrofia articulaţiilor
Brumfield R.H.Jr., Kuschner S.H., Gellman H., Redix L, Stevenson O.V. - Mâna şi pumnul trebuie discutate separat, în primul
Total elbow arthroplasty, J. Arthroplasty 5:359-363, 1990. metacarpofalan-giene, urmată de devierea uinară a
Goldberg V.M., Figgie H.E., Inglis A.E., Figgie M.P. - Current concepts
rând în cadrul manifestărilor reumaloide regionale sau degetelor, şi alte diformităţi (degete în „butonieră", „în
review. Total elbow arthroplasty, J. Bone Joint Surg.. 70-A: 778-783, June segmentare, pentru că reprezintă complexul locomotor cel ciocan", în „gât de lebădă", „intrinsec-plus").
1988. mai important în wa|a unui individ. Examenul clinico-radioiogic al mâinii şi pumnului este
Morrey B.F. - Treatment of the strff elbow. Distraction arthroplasty. J. Bone
Joint Surg, 72-A: 601-603, 1990. extrem de important, în vederea evaluării tipului, gravităţii,
Morrey B.F. - The elbow. In: Joint Replacement Arthroplasty, edited by B.F. prognosticului şi indicaţiei terapeutice ale leziunilor.
Morrey Ed. 1, pp. 275-382, Churchill Livingstone, New York, 1991. Articulapile pumnului şi mâinii vor fi cercetate pentru a
Morrey B.F. - Arthritis and reconstructive surgery of the elbow. In: Surgery of
depista:
the Muscuio-skeietal System. Ed 2, pp. 1759-1785. Churchill Livingstone,
New York.1990. tumefiere, edem organizat, fluctuenţâ sau
2D. Morrey B.F., Adams RA. - Semiconstrained device. In: Reconstructive pseudofluctuenţă (sinovită), mai ales pe faţa dorsală;
Surgery of the Joints, edited by B.F. Morrey Ed. 2, vol 1, pp. 515-537, eritem hipersensibil;
Churchill Livingstone, New York, 1996.
21. Morrey B.F., Adams RA., Bryan R.S. - Total replacement for
dureri spontane, la mişcare sau la presiune pe anumite
post-traumatic arthritis, j. Bone Joint Surg.. 73-B(4): S07-612, 1991. puncte (.clapa" dureroasă a capului ulnei);
diformităţi fără ieziuni aparente (devieri de ax) sau cu
leziuni evidente (sinovite dorsale, noduli, chisturi sinoviale);
- diminuarea forţei de prehensiune şi a amplitudinii
Fig. W.23.1 - Vedere dorsală (a) şi palmară (b) a articulaţiei pumnului (după L. mişcărilor, asociată sau nu cu durere (fig. 1V.23.2);
Testut).
1, 1' = ligament dorsal; 2 = ligament radio-carpian; 3 = ligament colateral medial; 4
- mobilităţi sau imobilităţi anormale; în prima
= ligament dorsal al articulaţiei ra-dio-ulnare distale; 5 = ligament interosos; 6 = categorie intră mişcările anormale ale articulaţiilor
ligament intercarpian dorsal; 7 =. ligament carpian lateral; 7' = ligament carpian metacarpo-falangiene, interfalangiene proximaie şi
medial; 8, 9 = sînoviaiele radîo-ulnară §i radio-carpi ană. interfalangiene distale în cazul diformităţilor „în ciocan", „gât
1 = ligament radio-carpian palmar; 1' = ligament carpo-ulnar palmar; 2 = ligament
de lebădă" sau „lumbrical plus" (ie-ziune a zonelor laterale şi
radio-carpian; 3 = ligament colateral medial; 4 = ligament radio-ulnar ventral; 5 =
ligament interosos; 6,
vinculare ale aparatului extensor a: degetelor 2-3-4 şi care
7. 8, 9 = recesuri sinoviale ale articulaţiilor pumnului. se caracterizează prirttr-o extensie anormală a degetului, Ia
111
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
-
Fig. IV.23.2 Proiecta ia scheletul şi articulaţiile mâinii a retina-culelor dorsale
ale tendoanelor extensorilor degetelor (după N. Honing).
sfârşitul mişcării de flexie, în vederea prehensiunii).
Mobilităţile anormale pot fi cauzate de rupturi
ten-dinoase sau de aderenţe între tendoane învecinate,
de asemenea, aici putem încadra „degetele în resort"
(nodul tendinos sau sechelă de vaginită în retinacuiul
proximai< digital al tendoanelor flexoare);
nodozîtăţi variabile ca localizare, structură şi origine
(palmare în vasculiteie arcadelor palmare arteriale,
palmare mediane sau digitale în lipoamele postnecrotice
ale unor granuloame, noduli Heberden sau Bouchard,
chisturi fibrozate radioulnar- dorsale sau
metacarpofalangiene) (fig. IV.23.3);
tumefacţii dorsale pseudostructurale, cu aspect
de.„cocoaşe de cămilă" în cazul granulomului vaginelor
Fig. IV.23.3 - Polisînowită reumatoidă; aspectul pumnului
1052
numeroase sinovite agresive, deformante.
conjunctive ale tendoanelor extensorilor la nivelul
pumnului şi feţei dorsale a mâinii. în extensie tumefacţia
se proximalizează, dând aspect de „pltseu";
puncţia lichidului sinovial şi examinarea sa
macroscopică (clar, tulbure, mai mult sau mai puţin
vâscos, cu flocoane, cheaguri fibrinoase, fragmente
cazeoase sau chiar puroi, sânge etc.), care atrage atenţia
asupra gravităţii sau stadiului leziunii şi microscopică
(celule descuamate, celule sinoviale pseudoepitellale cu
inciuzii, celule fagocitare, rago-cite, proteine crescute,
cristale diverse, transferină prezentă, probe biologice
specifice prezente de cea 5-6 ori mai frecvent decât în
sânge etc.). Biopsia este deseori relevantă (granulomul,
prezenţa celulelor epitelioide în leziune, vasculită);
cercetarea separată a policelui, articulaţia se-lară
metacarpo-trapeziană pretând la diformităţi în adducţie şi
„ciocan", cu limitarea extensiei. Dacă la acsastă
diformitate se adaugă şi un sindrom „de Quervain",
invaliditatea este mare;
diformităţi rare, distructive şi invalidizante, cum sunt
pumnul balant (distanţă mare radio-ulno-carpiană) sau
„mână în lorgnetă" (distrucţie mare a articulaţiilor
interfalangiene distale, cu tele-scopare consecutivă a
falangelor şi încreţirea pielii proximal de articulaţie -
„artrită mutilantă").
Radiologie se constată, în fazele de început, o
osteoporoză juxtaarticulară, îngustarea sau pen-sarea
spaţiilor articulare şi osteoporoză cu margini corticale
„flou" ale procesului stiloid radial. Tardiv, apar distrucţiile
articulare, cu sau fără depozite osoase periarticulare,
suprafeţele articulare devin neregulate, „zimţate", se
evidenţiază uneori fragmente osoase necrozate
intraarticulare şi devieri ale axului elementelor scheletice
componente. Leziunile radiologics sunt foarte
asemănătoare şi în alte artrite, nedeosebindu-se net de
PR (AR), în afară de artrita urică (guta) în care pot fi
vizibili tofiî gutoşi, iar leziunile distructive intraarticulare
sunt mai puţin dramatice. în crizeie acute de gută
(„chi-nagra"), congestia locală poate estompa din
radio-opacitatea tofilor periarticulari.
Patogenia durerii în mâna reumatoidă
Nu există o explicaţie cuprinzătoare a durerii
reumatice. Formele de durere sunt extrem de diverse, dar
ele pot fi grupate în câteva tipuri, cu mecanismele lor de
producere specifice:
1. Durerea articulară are drept cauză afectarea
structurilor componente ale articulaţiei: cattiiagii,
şi degetelor, cu
Pumnul în poliartrita reumatoidă
TABELUL IV.23.1
. . Durerea reumatică la niveiui mâinii (după E. Popescu)
BOLI REUMATICE _________________ ' _______________ . _________________ . ________________ . ____________ ____ _______________
1. Durere de mână de tip „intrinsec" . _____________________________________________ , _________________________________________________
1.1. Afectare articulară (sinovie, cartilaj, os subcondral)
Boli inflamatorii: PR, ACJ, spondilartropaiii seronegative, scleroză sistemică, polîmiozită, vasculită de nipersensibilizare, RAA, LES
Boli degenerative: artroză
Boli infecţioase: artrite infectioase (TBC)
Boli metabolice / endocrine: gută/pseudogută, hemocromatoza, acromegaiie. hiperparatiroidism
BoR hematologice: hemoglobinopatii (boala sickie-ceil)
Boli ereditare ale ţesutului conjunctiv, sindrom Marfan, sindrom Danios
Boii neoplazice: tumori sinoviale _________________________________________________________________________________________ ____^_
1.2. Afectare periarticular^
Afectarea osului juxta-articular
Osteanecroză aseptică: os semilunar (boala Kienbock) os scafoîd
(boala Preiser)
Fracturi
Infiltrare: tumori, boala Gaucher, amiloidoza, sarcoidozs, mielom multiplu, leucemie Afectarea
ţesuturilor moi Ţesut subcutanat: chist sinovial.
nodul reumatoid
tof gulaş
Fasole plantară: coniractură Dupuytren
Tenie tendoanelor tenosinovită stenozanIS a mâinii (de Quervain)
tenosinovită a flexorilor volari ai mâinii
tenosinovită a flexoriior degetelor („deget în resort")
________ tensinovttă villonodulară pigmentară __________ ,______ __^_____ _____________________
2. Durere de mână de tip referat ___________________________________________________________________________________________ .— ...........
Z1. Boli ale coloanei cervicale: discopatie, hernie de disc
Distrofte simpatică reflexă (sindrom umăr-mană)
Boli cardiace: anqină pectorală ________________________________________________ . ________________________________________________
BOLI NEREUMATICE _____________________________________________________________________________________________________________
1. Boli vasculare ______________________________ ;_______________________________ . ____________. ___________________________________
Boli vasculare cu fenomen Raynaud: scleroză sistemică, boală ocupaţională vibratorie
Vasculrte ale vaselor mici şi mari eu ischemie digitală: LES. PR _______________________________________________________ . _____________
2. Boli neurologice _____________________________________________
2.1. Sindroame de compresie nervoasă
Nerv median: sindrom de tunel carpian
sindrom pronator terres
sindrom de nerv interosos anterior Nerv ulnar:
sindrom de canal Guyon Paralizie de nerv radial
Plex brachial inferior sindrom de canal toracic tumoră
Pancoast-Tobias Rădăcini nervoase cervicale: tumori, hernii de
disc
2.2. Leziuni ale coloanei vertebrale: tumori, siringomielie.
osul subcondral, sinoviale, inserţiile capsulo-ligamentare din apropierea panusului condro-sinovial. Este polimorfă,
variabilă, exacerbată la mişcări, asimetrică, cu pusee acute imprevizibile uneori şi impune imobilizare sau atitudini
antalgice din paftea pacientului. din vecinătate), de periostul juxtaarticular, de afectarea
2. Durerea periarticulară este generată de aparatul tendoanelor juxtaarticuiare (umăr, de exemplu, sau
capsuio-ligamentar (rupturi, leziuni granulo-matoase inserţia.calcaneană a tendonului Ahiie), de miozita
necrozante, fibroză, reacţia infiamatorie reumatoidă, de chisturile sinoviale herniate prin breşele
capsulare. Este quasi permanentă, exacerbată nocturn,
simetrică în general, începe la rădăcina membrelor şi mai
târziu la nivelul pumnului şi mâinii.
112
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
3. Durerea regională are o arie mai extinsă, este
asimetrică deseori şi afectează structuri diverse, nefiind
cauzată de imediata apropiere a articulaţiei afectate, ci de
boaia reumatică. Principalele sale localizări sunt ia
nivelui:
- fasciei palmare, care se poate finaliza după un timp
cu o maladie Dupuytren a cărui soluţie chirurgicală se
impune, dar pune câteva probleme delicate:
a) aderenţa aponevrozei palmare fibrozate ia
tegumentele palmei şi la vagineie sinoviale ale
ten-doaneior flexorilor, care trebuie extirpate în acelaşi
timp;
b} extensia leziunilor de fibroză proximal, deseori fiind
nevoiţi să compietăm aponevrectomia cu o foraminală cervicală etc.);
decomprimare-neurolrză ia nivelui canalului (tunelului)
carpian (fig. IV.23.4, IV.23.4 bis).
Fig. IV.23.4 - Maladie Dupuytren într-un caz de P.R. (formă sinovială).
Varianta imunologică genetică de tip caucazian a
reumatismului este mai des afectată de acest tip de
leziune (dominantă autozomală variabil penetrantă);
tendoanele flexoare (vaginite fibroase, noduli
tendinoşi, degete „în resort") şi au drept caracteristică
exacerbarea la mişcările de prehensiune şi fiexie aie
pumnului şi degetelor. Sinovectomia şi decomprimarea
principalilor „scripeţi de reflexie ten-dinoasă" (retinacule)
din regiunea voiară a pumnului şi a articulaţiei
metacarpo-falangiene (police, degete 2-3) rezolvă în
foarte mare măsură problema;
tendoanele extensorilor prezintă o disproporţie
evidentă între aspectul clinic al afecţiunii şi intensitatea
durerii, în sensul că durerea este mult mai slabă, doar
provocată de mişcări şi cedează după decomprimările
chirurgicale {debridări, tenoliză, retinaculotomie parţială
1054
Fig. IV.23.4 bis - Puncte dureroase la palpare In P.R. ia nivelul membrului
toracic: 9, 10, 5, 6, 8 = localizări de elecţie ale sinoviteior dureroase.
sau subtotaiă la nivelul jgheaburilor hipomociionului
radial); tratamentul chirurgical se aplică tuturor
tenosinovitelor stenozante reumatoide (sindrom
Quervain, blocaje ale extensorilor degetelor în
refjnaculul dorsal al pumnului etc.).
4. Durerea de tip intrinsec este o durere difuză, a
întregii regiuni şi se pare că are drept explicaţie edemul
şi inflamaţia care irită terminaţiile senzitive - dureroase
de la nivelul tuturor structurilor.
Durerea „referită" implică mecanisme complexe, cu
participare neurovegetative sau (mai rar) islamică
(articulaţii reumatice ţinând de inervaţia teritorială a
plexurilor cervical şi brahial) şi care este caracterizată
printr-o durere de fond, vagă, la nivelul carpului,
metacarpului şi articulaţiei radioulnare distale,
exacerbată penibil în puseete acute ale bolii
reumatismale.
Diagnosticul, diferenţial al durerii reumatismale se
face cu:
boli vasculare periferice (Raynaud, arterite. Burger,
tromboze din endocardita lentă etc.) sau vasculite
sîstemice;
neuropatii (centrale, periferice de diferite etio-iogiî din
care nu trebuie neglijate cele principale: alcoolice,
diabetice, gutoase);
sindroame de compresie nervoasă la diferite nivele,
inflamatorii sau posttraumatice (tunel carpian, lojă Guyon,
defileu costo-clavicular, uncar-troze cu evoluţie
durerile cu acrocianoză din diferite agresiuni externe
(degeraturi, intoxicaţii cu CO etc.).
Cauzele durerilor articulare sunt diverse, deci:
- inflamaţia sinovială;
hipertensiunea medulară, microfracturile şi iritarea
terminaţiilor nervoase proprioceptive la nivelul osului
subcondral;
inflamaţia cu edem capsulo-iigamentară care
determină distensia tisulara;
- spasmul muscular.
rV23.i.l. . ______
Explorările paraclinice
a. Examen radiologie, în poziţii standard şi spe-
ciale, la care se poate adăuga artrografia.
Radiologie apar următoarele semne: osteoporoză
periarticulară, urmată de pensare articulară, imagini
chistice subcondrale, distrucţii şi deformări articulare.
Afectarea articulaţiilor degetelor este foarte importantă şi
trebuie să constituie un semnal de alarmă pentru
instituirea unui tratament complex cât mai urgent şi
susţinut; dacă alte articulaţii pot să-şi compenseze cât de
cât funcţionalitatea, artrita reumatoidă a degetelor este
devastatoare.
b. Examene de laborator.
c. Artroscopie. Este o metodă utilă în explorarea
articulaţiilor care pun probleme de diagnostic şi, în
afara posibilităţilor de vizualizare a leziunilor în pre-
levarea de biopsii, în rezecţii iimitate şi alte operaţii.
Metoda a fost realizată pentru prima oară de
Takagi (Tokio, 1918). Bircher (1922) foloseşte un
laparoscop de tip Jacobaeus. Hopkins şi Kapany
Pumnul in poliartrita mumataidă
(1954) îi aduc îmbunătăţiri.
Watanabe (1969) o utili
zează în tuberculoză. Jayson şi Henderson (1973)
introduc artroscopul cu fibre opiice. Tehnica artro-scopiei
este relativ simplă. Articulaţiile metacarpofa-langiene se
examinează foarte uşor şi foarte bine. Se pătrunde lateral
sau medial de tendonul exten-sorului şi, executându-se o
tracţiune pe deget, se poate vedea toată articulaţia, după
injectarea de 1 cmc soluţie fizîologică.
Pentru articulaţiile mici sau în cazul sinoviteior
dureroase recomandăm adăugarea de 4 cmc xilină 2% la
50 cmc soluţie fiziologică.
"23.1.2. __________________________
Bilanţul clinico-biologic-funcţional al
bolnavului reumatic
Indiferent de stadiul bolii (debut, puseu evolutiv sau
cronic, fază de remisiune, stabilizare, sechele), în
vederea tratamentului complex este Indicat să se facă un
bilanţ al gradului în care sunt afectate: starea generală şi
a unor viscere (sau sisteme); mobilitatea articulară;
funcţia musculară; vasele şi nervii periferici. Acest bilanţ
este deosebit de util pentru a avea o imagine dinamică a
evoluţiei boiii şi a eficienţei tratamentului aplicat, precum
şi pentru a aprecia cu mai multă precizie diagnosticul.
Mobilitatea articulară se apreciază:
- activ - imediat după repaus (dimineaţa)
- după „încălzirea" articulaţiei
- pasiv, în aceleaşi condiţii.
Se recomandă trasarea unor repere pe membrul
cercetat {o linie circulară pe tot perimetrul înterliniei
articulare şi linii ventrală, dorsală şi colaterale, de-a lungul
axelor longitudinale ale celor două segmente care
alcătuiesc circulaţia), în funcţie de care se calculează
unghiurile amplitudinii mişcării. „Poziţia zero" se
consideră poziţia de repaus a articulaţiei (fig. IV.23.5).
Aprecierea mobilităţii se poate face după diverse
criterii. Noi recomandăm calcularea coeficientului de
mobilitate după Ch. Rocher (valoarea în grade a fiecărei
mişcări a articulaţiei studiate înmulţită, cu coeficienţi din
tabei, stabiliţi în funcţie de valoarea funcţională a
unghiului de mişcare; cifrele obţinute se totalizează şi se
raportează în procente).
Pumnul (fig. IV.23.6, IV.23.7)
- fiexie 0-60° = 0,6
30-75° = 0,3
113
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Pumnul în poliartrita reumatoidâ
75% - 4 ■- B = muşchi
bun (contracţie contra gravitaţiei şi unei rezistenţe
moderate de mai multe ori, fără oboseală);
50% ^ 3 - R = muşchi acceptabil (amplitudine
completă contra gravitaţiei, dar oboseşte la rezistenţă
mică);
25% - 2 — M = muşchi mediocru (amplitudine
completă a mişcării, cu excluderea gravitaţiei);
10% - 1-T = "trece" (schiţă de contracţie, fără a mişca
articulaţia);
0 (zero) = nici o contracţie.
Pentru evaluarea funcţionalităţii articulare, Geens
propune o „scală" de 100 de puncte (gradul defor-maţieî,
funcţia articulară, gradul instabilităţii, amplitudinea
mişcărilor în timpul mersului, intensitatea durerilor, în
special în momentul examenului clinic) {fig. IV.23.9).

Fig. IV.23.6 - Mişcări şi posturi aie mâinii (după O. Russe).

Ş

Fig. IV.23.8 - Mişcările policefuî (după O. Russe).

Fig. IV.23.9 - Mişcările policeiui: 1 - adducţie] 2 — abducţie: 3 -reiropulsie; 4 —

2 = contracţia mişcă uşor segmentul distal a!
Fig. IV23.5 - Terminologie anatomică {după Lanz şi colab.). A = nomina propulsie (antepulsie).
pârghiei articulare când acesta atârnă în jos.
anatomica: B = articulaţiile policeSui (CMC-carpo-meta-carpiană, MC =
b) Muşchi corespunzând testului B:
metacarp; MCP = articulaţia metacarpo-1aian-giană; PP = falangă proximală, După explorarea completă a tuturor factorilor
IPP = articulaţia interfaiangiană proximală: DP = falangă distaiă); C = 3 = când muşchiul deplasează segmentul
menţionaţi, se schiţează un bilanţ în funcţie de care se
elementele unui deget (MCP = articulaţia metacarpo-falangiană, DIP = distal (contra gravitaţiei) până la 45" (în
poate trece la terapia complexă a formei respective de
articulaţia interfaiangianâ distaiă, MP = falangă mijlocie); D = axul mâinii: E = raport cu orizontala), mişcările următoare
spaţii articulare radio-carpiene în care se pot dezvolta sinovite. reumatism,. după evoluţia şi prognosticul prevăzute:
având amplitudine mai mică;
tratament medicamentos, . fiziokineto-terapie,
4 = deplasarea de mai multe ori a segmen-
baineoîerapie sau tratament chirurgical.
tului de- membru, până ia orizontală, contra
- extensie 0-30° = 0,9 gravitaţiei.
30-80° = 0,3 peste 80° = c) Muşchi corespunzând testului C
0,1 5 = când muşchiul deplasează segmentul IV.23.1.3. _______
- abducţie, adducţie, circumducţie = 0,2 Forţa şi contra gravitaţiei şi unei uşoare rezistenţe
eficienţa musculare se apreciază Diagnostic diferenţial
opuse de examinator;
clinic (gradele de contracije în funcfje de rezistenţa 6, 7 = când deplasarea se face contra unei
opusă) prin diverse metode: mecanice (dinamo-metrie, rezistenţe moderate, dar la următoarele Ca diagnostic diferenţial, la nivelul mâinii şi pumnului
ergometrie, ergografie) şi electrice (electro-miografie, contracţii se înregistrează diferite grade de pot exista şi alte afecţiuni de tip „reumatoid", dar care
cronaximetrie) {fig. IV.23.8). oboseală; sunt încadrate în alte entităţi nosologice:
Metoda Ch. Rocher 8, 9 = forţa.contracţiei uşor diminuată; 1. Boala Raynaud se manifestă prin acrc-cianoză {în
a) Muşchi corespunzând testului A: 10 = muşchi normal. Metoda Lovett, Legg, Merrill primul rând), însă fenomenul Raynaud din sclerodermic
= nu este posibilă contracţia şi Kendall: 100% - 5 - N = muşchi normal; are un debut mai insidios, este
= schiţă de contracţie a muşchiului sau a 1057
tendonului, la comandă Fig. IV—3.7 - Amplitudinea mişcărilor degetelor (după O. Russe).
114 67 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
asociat cu edem ai degetelor şi apare sub formă de
pusee declanşate de frig, vibraţii, stress. Ciclul fe-
nomenului este: paloare + cianoză + răcire + parestezii
ale degetelor eritem + edem + durere + parestezii ale
degetelor.
Simptome asemănătoare se pot întâlni la nivelui
genunchilor şi, mai rar, al coatelor. Pot să apară: sindrom
de canal carpian, crepitaţii articulare la mobilizări,
miastenie simptomatică, îngroşarea fi-brotică a
tendoanelor (vaginelor sinoviale) ale fle-xorilor degetelor.
2. Boala mixtă a ţesutufui conjunctiv (BMTC)
este, aparent, o combinaţie de PR, LES, sclero-
dermic şi polimiozită, cu etiopatogenie necunos-
cută, dar cu evidente anomalii de imunoreglare.
Clinic, la nivelul mâinilor, se manifestă prin:
fenomen Raynaud;
interesare poliartritică a pumnului şi degetelor;
tumefierea degetelor sau sclerodactilie;
miopatie hipotrofică.
Artrita este, de obicei, nedeformantă, iar biopsia
musculară {eminenţa tenară sau hipotenară) pune în
evidenţă degenerescenta fibrelor musculare cu infiltrat
interstitial şi perivascular (plasmocite, limfo-cite).
Sindromul Sjogren poate da artratgii, oboseală
musculara (deficit al forţei de prehensiune), artrită
neerozivă sub forma unor pusee de tip reumatoid extrem
de rare.
Spondilaitrita anchilozantă afectează în mod cu
totul excepţional mâna şi pumnul, dar restul
simptomatologiei lămureşte diagnosticul.
Artritele reactive şi spondilartropatia nedi-
ferenţiată pot da (rar) monoartrite fugace, asimetrice şi
recidivante la nivelul micilor articulaţii ale mâinii.
Caracteristic este faptul că aceste artrite nu sunt
dureroase (în general) şi se asociază cu aspectul
degetului în „câmăcior" (dactilită edematoasă). Uneori
pot apărea fasciite şi tendinite specific „reumatoide", fără
fenomene supurative.
Sindroameie vasculitice (sistemice, purpura
Henoch-Schonlein, prin hipersensibilizare,
granulo-matoza Wegener, artrite regionale, sindromul
Behcet) se manifestă foarte rar la acest nivel {dureri,
osteoporoză falangiană, rareori necroze şi ulceraţii
cutanate). Artrita inflamatorie este extrem de rară şi se
asociază cu neuropatia periferică.
Sarcoidoza este o boală sistemică (multi-sistemică)
cronică, de etiologie neclară caracterizată de o
acumulare anormală de limfocite T şi fagocfte
mononucleare care se structurează în granuloame
1058
Pumnul în poliaririta reumaloidâ
epiteloide nenecrozante şi necazei-ficante, dar care duc
la modificări ale arhitecturii tisulare normale.
Pumnul şi mâinile (mai ales) sunt interesate în cea
50% din cazuri şi expresia clinică este caracterizată prin
apariţia unor formaţiuni chistice osoase, rareori
dureroase, cu aspect radiologie „în reţea", bine
delimitate. Mai frecventă, însă, este afectarea articulară
(20-40% din cazuri) manifestată prin fenomene artritice,
noduiî, uneori diformităţi. Fenomenele pulmonare
precoce şi afectarea vizibilă a unor organe
(splenomegalie etc. uşurează diagnosticul).
Depunerile anormale de hidroxiapatită se
manifestă prin sinovttă, tenosinovită, tendinită şi
arîropatie distructiva la nivelul mâinilor, la vârstnici.
Evidenţierea cristalelor de hidroxiapatită în lichidul Fig. 1V.23.10 - „Cninagra" (artropatie gutoasâ); se observă tofii gutoşi voluminos!
sinoviai este patognomonică. la nivelul articulaţiilor şi subcutanat.
Artrita psoriazică interesează predominant
artritele septice (germeni banali) sunt în general
şoldurile, coastele, genunchii, dar şi articulaţiile pumnului
secundare şi foarte adesea sunt osteoartrite.
şi mâinii. Afecţiunea dermatologică precede cu câţiva ani
artritele septice din tuberculoză sunt foarte rare, iar
artropatiile, care încep prin re-doare matinală. Degetele
osteitele {spina ventoza) se văd foarte rar azi, ca şi
se manifestă clinic prin dactilită (deget „în câmat") şî
osteoartropatiile sifilitice sau leproase.
onicodistrofie, iar punctul (mai rar afectat) prin sinovită.
artritele lupice pot interesa articulaţiile mici, dar sunt
Intervenţia chirurgicală (de orice natură) trebuie bine
reversibile după tratament şi nu generează diformităţi.
pregătită: leziunile cutanate trebuie înlăturate deoarece
pericolul sepsisuiui este foarte mare. sclerodermia afectează articulaţiile degetelor, dar se
asociază cu semne specifice (falange distale
Boala intestinală inflamatorie (B.l.l.) şi boala
„pergamentoase" sau „cartonate", acrocianoză cu Fig. IV.23.11 - a. Radiografia unei mâini cu artrite şi amputaţii ale falangelor
Whipple dau rareori determinări artrosino-viale, mai ales
ischemie distaiă, necroze-gangrene punctiforme sau distaie intr-un caz de sclerodermie; b. Caz clinic.
la nivelul pumnului.
întinse ale falangelor distale) în cazurile avansate,
Policondrita recidivantă se caracterizează prin artrite reactive - HLA-B-27 (sindrom Reiter)
neglijate, nediagnosticate corect.
inflamaţii episodice, dar progresive ale articulaţiilor, de - sindom Reiter seronegauv;
dermatomiozita şi polimiozită pot determina manifestări
cauză necunoscută. Are, uneori, predilecţie pentru artropatiile deformante din SIDA manifest, cu evoluţie
artritice difuze, inclusiv ale extremităţilor, dar care se pierd
articulaţiile mici (mână) şi afectează diferite aparate cu lungă;
în contextul simptomatologie specific afecţiunii.
structuri cartilaginoase (urechi, nas, trahee, bronhii etc.).
diverse artroze (rareori degenerative, cel mai frecvent psoriazisul, dermatomiozita seropozitivilor HIV;
Artropatiile neuropatice, artropatiile hiper-trofice, posttraumatic sau postnecroză - Kienboch, navicular). vasculita necrozantă;
reumatismul psihogen, distrofia simpatică reflexă, Nu trebuie să uităm încadrarea în manifestările sindromul Sjogren;
diversele osteochondrite sistemice, periartropatiile reumatismale a poliartriteior în cadrul SIDA (simptomatică artritele septice (suprainfectate) din cadrul SIDA.
nu prezintă un interes deosebit pentru specialitatea sau asimptomatică, dar cu HIV prezent) şi care au
noastră, decât ca informaţie. aceleaşi manifestări bio-umorale ca o PR patentă.
O problemă deosebit de delicată o constituie Principalele manifestări reumatice cu deosebit răsunet
asocierea unui sindrom Raynaud cu mâna reumatică. la nivelul extremităţilor sunt:
Atacurile ischemice trebuie tratate cu orice preţ, artralgii tranzitorii, greu ciasificabile {„reumatismul
suprimând chiar tratamentul antireumatic (temporar). în
palindromic");
orice caz, în aceste asocieri nefericite, tratamentul
afecţiunii vasculare primează, o mare atenţie
acordându-se asocierii imunosupre-soaretor (utilizate în
PR) cu acest tratament. 13. Guta.(fig. IV.23.10)
Alte artrite care pot'genera determinări la niveiul
pumnului şi mâinii.
115
Fig. IV.23.12 - Infarcte digitale distale într-o periarterită (vasculita} reumatoida
(după G.R. Kraag).
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Reţinem, deci, imaginea simetrică, în „oglindă" a
diformităţilor pumnului şi mâinii în această afecţiune.
Diformităţile poate nu ar fi atât de grave, dacă, alături de
distrucţiiie locale, nu ar presupune şi subiuxapi sau
luxaţii; mai ales în articulaţiile metacarpo-falangiene,
acestea atenuând şi afectarea secundară a muşchilor
{dezaxare tendinoasă, insuficienţă motorie etc.).
Foliceie (Nalebuff) este afectat în mod special de
sinovită fiexorilor „resorf-ul flexor, sub-luxaţia cu flexie
consecutivă şi adducţie a primei falange („butonieră") la
care se adaugă deseori hiperextensia metacarpianuiui,
care agravează hi-perflexia falangei bazale, afectând
profund pre-hensiunea.
TV.23.I.4.
Nodulii reumatoizi
Aceştia sunt prezenţi în proporţie de 25% din cazurile
seropozitive de PR şi constituie cea mai frecventă leziune
specifică extraarticulară a mâinii.
Tratamentul for cuprinde, ca şi alte leziuni
reu-matoide, medicaţie specifică, excizie chirurgicală,
terapie recuperatorie. Opţiunea terapeutică, însă, este
destul de dificilă din cauza contextului clinic în care
nodulii evoluează. Se pare că principalele caracteristici
ale nodulilor care beneficiază de excizie chirurgicală sunt:
tendinţă extensivă a nodulilor, la pacienţii
sero-poz'riivi;
noduii dureroşi, determinaţi de impotenţă funcţională
(Brower);
- compresiune nervoasă (nervii colaterali aî
degetelor - Wisnieski, Askari);
limitarea mişcărilor articulare ale degetelor;
noduii care erodează (radiologie) epifrzeie falangelor
sau capul metacarpienelor (Fleischer);
infectarea nodulilor (McGrath).
în cazul în care decidem excizia lor chirurgicală,
tratamentele asociate cele mai eficiente recomandate
sunt:
penicilamina;
plridoxina, hidrociclorichina;
metotrexatul (în cazurile asociate cu vasculită şi
simptomatologie poliarticulară).
116
Fig. tV.23.13 - Sinovite şi noduii granulomaloşi aî degetelor în P.R.
Fig. IV.23.14 - Noduii reumatoizi interfalangian proximal al anularului şi dorsal
al art-radio-ulnare distale.
IV.23.1.5.
Chisturile sinoviale
Chisturile sinoviale ale pumnului, mâinii şi degetelor
apar în urma unor breşe capsulare (cauzate de
granuloame distructive) şi a unei hiperpresiuni
intraarticulare determinată de sinovită exsudativă
inflamatorie, Ia care contribuie şi eforturile mari la nivelul
segmentelor respective.' Chisturile mari, neglijate, tratate
prin compresiune di- gîtală şi infiltraţii cortizonice, pot
contribui' la instabilităţile articulare şi la diformităţile
consecutive, în articulaţiile pumnului şi degetelor.
Fig. IV.23.15 - Chist artro-sinovial carpian dorsal (reumatoid) izolat intraoperator
(a), disecat profund până la planul capsulo-ligamentar (b) şi imaginea sa
echograflcă (c) (după A. Soren, O. Blam şi colab.); (d) - imagine RMN.
Chistul sinovîa! carpian dorsal „ocult" este uneori
dureros (puseu acut frust de PR), apare în urma breşei
capsulare determinată de granulomul reumatoid şi, apoi,
poate dispărea clinic, făcându-şi simţită prezenţa prin
tumefaefie dureroasă, doar la eforturi. Ultrasonografia şi
RMN-ul sunt cele mai utile explorări care contribuie şi Ia
stabilirea indicaţiei chirurgicale, care, cu cât este mai
precoce, cu atât dă rezultate mai bune (fig. IV.23.16).
Localizările articulare specifice reumatoide la nivelul
mâinii sunt interfalangiene sub formă de:
noduii Heberden - hipertrofie articulară a articulaţiilor
interfalangiene distale, la început nedure-roasă, apoi
sensibilă, cu pronunţată tendinţă la disconfort.motor.
Uneori devin eritematoşi, calzi, dureroşi la un traumatism
minor sau o viroză uşoară;
noduii Bouchard - sunt similari celor anteriori, dar
diferă doar prin localizarea lor la nivelul articulaţiilor
interfalangiene proximale;
Pumnul în poliartrita reumatoidâ
Fig. IV.23.16 -Artniă reumatoidâ a pumnului (crom o radiografie, după A.
Voinea).
chisturi gelatinoase dorsale în regiunea inserţiei
tendonului exterior pe falanga distaiă;
leziuni erozive - sunt mai distructive decât cele
noduiare la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale
şi distale. începutul distrucţiei poate fi identificat
radiologie prin colapsul zonei osoase sub-condrale.
înainte de distincţie pot apărea sinovite zgomotoase cu
impotenţa funcţională, cu dureri şi fluxiuni tranzitorii şi
care duc, în final, la diformităţi. Deseori sinovitele
neglijate pot duce la rupturi tendinoase (extensori, la
nivelul pumnului şi mâinii);
leziunile bazei poiicelui se află pe locul II după cele
interfalangiene ale degetelor 2-5. încep prin dureri,
tumefacţie, crepitaţii la mobilizarea articulaţiei
metacarpo-falangiene şi, mâi rar, a articulaţiei
metacarpo-trapeziene. Ulterior apar osteofitele care dau
un aspect „pătat" al bazei poiicelui. Dacă la nivelul
celorlalte degete funcţionalitatea acestora este mai puţin
afectată, la nivelul poiicelui este mult mai accentuată, mai
ales dacă ţinem seama de importanţa sa în prehenslune.
Durerea, diformitatea, contractura în adducţie,
concomitent cu hiperextensia compensatorie
metacarpc-falangiană (deseori cu diformitate patentă „în
gât de lebădă") duc la o disfuncţie foarte neplăcută.
în decursul evoluţiei leziunilor articulare şi ale
aparatului capsuloligamentar nu sunt rare în rupturile
tendinosse.
JV.23.1.0. ______________________________
Tratamentul general
Noutăţi prea multe, în ultima vreme, în ceea ce
priveşte complexitatea tratamentului afecţiunilor
1061
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartrita reumatoidă

reumatismale, nu sunt. Al XVI-lea-Congres internaţional
Tratamentul medicamentos
de Reumatologie de la Sydney (Australia) rezumă astfel
metodele de tratament:
Cunoaşterea acţiunii unor droguri în diferitele forme
Tratamentul de fond, aplicabil în special la poliartrita
de reumatism este deosebit de utilă chirurgul ui-ortoped.
reumaîoidă şi în artriteie inflamatorii. încă există părerea
Aspirina se administrează în doze de 4-6-8 g/ zi, în 4
că acest tratament poate întrerupe procesul patogenic de
prize (la cele 3 mese şi la culcare, seara), însoţită, la
fond al bolii.
nevoie, de medicaţie antiacidă (exista aspirine
Tratamentul chirurgical, în special corector al
„tamponate" care nu mai necesită adiţionarea alcalinelor
diformităţilor, în formele avansate; poate preveni
la tratament).
diformităţi, după cum poate interveni în lanţul patogenic
(sinovectomii). 1062
Metodele fizice, care au ca scop menţinerea şi Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate de
restaurarea funcţiilor articulară şi musculară, uşurând bolnavii care nu suportă aspirina. Cele mai cunoscute
durerea şi redoarea. sunt: Butazolîdina (fenilbutazona), 400-800 mg/zi;
Inidocinul (Indocid, Indomethacin); Zome-piracul
(Zomax); Naproxenul (Naprosyn); Fenopro-fenul
(Naifon); fvleclofenamatul (Meclomen). Au acţiune
antiinflamatorie, uricopenică şi antialgică.
Dintre AINS moderne cităm:
- înrudite cu Indometacinui - Sulindac, Clinoril,
Toimetin
- Derivaţi ai acidului propionic - Ibuprofen
Naproxen
/ Anii inflamatoare / Tratament rizic \ Flurbiprofen
nesEertHdiene
Fenoprofen
/
Tratamentul faeton
lor Ketoprofen
/ trigger nîeciioşi (Profenid)
- Derivaţi pirazolonici (fenilbutazone) - Tauderii,
/ Educarea pacieniului -şi / Formarea sljlului de viaţa
asigurarea comprianţei al bolnavului \ Perciuson, Ketazon, Azaprazona
______________ . ________ _A
Sulfamidele - Nimesulid ■
Piramida terapeutică - Abordarea gradată a tratamentului in SAP (după Boloşiu, Coxibili
cu completări).
Chrysoterapiceie sunt reprezentate de sărurile de
Fig. IV.23.17 - Piramida terapeutică (reproducere din „Spondilo-artropaîiile", aur (mycrosyne, solganal, allochrysine, sulfura de aur
Edit. Academiei Române, 2D00). coioidă) şi se pot administra bolnavilor care nu prezintă
afecţiuni hepatorenale, tulburări sanguine sau de tip
dermatologic. Dozele sunt de 1-4 cg/zi până la 1,5
g/serie.
IV23.1.7.
Antimalaricele de sinteză dau rezultate bune îr,
anumite forme de reumatism (lupic). Cele mai cunoscute
sunt; hidroxicloroquine sulfate, cloroquin sulfat Se dau In
doze de 300-600 mg/zi.
Penicilaminete reprezintă o mare cucerire în terapia
reumatismului. Se administrează în formele deosebite,
cu evoluţie gravă.
Corticosteroizii au reprezentat," la începutul aplicării
lor, tratamentul cel mai. eficace al formelor inflamatorii,
rezistente, de reumatism. Preparatele cortizonice au fost
permanent perfecţionate. Prednisone este cel mai larg
utilizat, în doze variabile (10-100 mg/zi), fără fenomenele
secundare date de corrjcoizi.
Dintre AINS, se mai folosesc azi corticoizîi.
Alte preparate: sulfasalaztna; methotrexatul,
ciclosporina A; Izoprinosina, piritinolul; Colchicina.
Imunosupresoarele au intrat de curând In arsenalul
terapeutic antireumatic. Cele mai utilizate sunt:
Ciclofosfamidele (Cytoxan, Endoxan);
Mercap-topurinele; Azathioprina (Imuran); Methotrexatul;
Chlorambucilul (Leukeran).
Antalgîcele sunt de un preţios ajutor (Eferalsan,
preparatele de fenacetină)-în toate manifestările
reumatice.
Decontracturantele sunt indicate în mialgiile rebele
de tip inflamator sau în mialgiile secundare contracturilor
antalgice de lungă durată (Mydocalm).
Tratamentele antiosteoporotice sunt foarte utile,
asociate cu tratamentul antîinflamator antireumatic sau
cu corticoterapia. Dozele mari de calciu şi anabolizantele
(steroizii) de sinteză nu au dat rezultatele aşteptate. Azi.
se utilizează, cu deosebită eficacitate, tratamentul de
lungă durată (4-12 luni) cu preparate de tip
natrium-fluoride (OSSIN, Kore-beron) la pacienţii fără
afecţiuni deosebite digestive sau hepatorenale, sau cu
calcitonină, vitamina D$ etc.
Bastiani (1975) recomandă administrarea de
calcitonină i.m. de 160 u. MRC/zi, In două prize, 48 de
zile, sub controlul caicemiei, fosforemiei, fosfa-turiei,
fosfatazemiei alcaline, hidroxiprollnuriel, VSH şi testelor
biologice de laborator specifice reumatismului. Cele mai
bune rezultate s-au obţinut în formele inflamatorii de
lungă durată şi în formele de reumatism subacut
interesând micile articulaţii la femei.
Clinic, rezultatele tratamentului cu calcitonină pot fi
spectaculoase:
- durerile regresează în mare parte;
- edemul, turgorul articular şl impotenţa funcţionată
se reduc vizibil;
mişcările articulare se reiau;
temperatura cutanată locală scade;
- proba „inelului" se negativează (inelul sau verigheta
se pot scoate de pe deget şi se pot introduce cu mai
multă uşurinţă).
Schiavetti (1982) caută să elucideze acţiunea
complexă a calcitonineî. Acţiunea ei scade secreţia
gastrică, deci creşte homeostazia Ca""' în tubul digestiv,
uşurând interacţiunea Ca ""-vitamina D-vi-tamina
C-lipide, atât de importantă în absorbţia şi metabolismul
calciului.
Osteoporoza din reumatism are multe cauze. In care
poate interveni calcitonină: cauză sistemică; anemie,
febră, congestie profundă: tratament antireumatic;
tulburări dismeiabolice care influenţează circuitul
calciului, fosforului, magneziului şi poîasiu-Iui; tulburări
digestive şi renale: regim alimentar impus de
corticoterapie; tulburări hipotalamohipo-fizare reflectate
la nivelul celorlalte glande (tiroidă, paratiroide,
suprarenale) şi care influenţează sinteza proîeicâ a
enzimelor, cu efect secundar în activitatea
osteoclastelor. Atingerile digestive In reumatism sunt
mult mai frecvente decât ne imaginăm. In afară de
reumatismul din bolile digestive, SA, de exemplu,
afectează sistemul de histocom-patibilitate HLA
(antigenul W27) cu acţiune dere-glantă viscerală
multiplă.
Voltarene pe cale orală, supozitoare sau infiltraţii
locale, este utilizat destul de mult. Are efect antalgic şi
antiinfiamator, acţiunea sa fiind mai puternică în

117
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
asociaţie cu aspirina: Voltarene - 3 mg/kg corp/ zi +
aspirină 50-100 mg/kg corp/zi (Haaspasaari, 1982).
Diphosfonaţii au un efect variabil asupra inhibitorilor
resorbţiei osoase, stimulându-i.
Indicaţiile tratamentului medicamentos în
maladiile tip poliartrita reumatoidă:
Aspirină, Voltarene: în toate formele de reumatism, cu
oarecare reţinere în gută.
Antiinflamatoarele nesteroidale: cu precădere în
formele de reumatism cu uricemie mare, la pacienţi fără
tulburări digestive.
Chrisoterapie: în reumatismul progresiv, necontrolabil
cu mijloace obişnuite, la pacienţii fără tulburări renale.
Peniciiamine: în toate formele grave, evolutive,
progresive, care nu cedează la tratamentele curente.
Aspectul negativ al acestui tratament (ca şi tratamentul
cu calcitonină, de altfel) este costul ridicat, deocamdată.
Antipaludicele de sinteză: aceleaşi indicaţii ca şi
penicilaminele, cu predilecţie în LES.
Corticosteroizî: în formele severe, cu afecţiuni
secundare (oculare, cardiopericardice,
pleuro-pulmonare, vasculite).
imunosupresoare: în formele severe cu inte-resare
viscerală şi în formele mutilante.
Calcitonină: în formele inflamatorii dureroase şi
osteoporozante.
De reţinut că în toate formele de reumatism se poate
recomanda asocierea diferitelor grupe de medicamente.
Acţiunea principalelor grupe de medicamente
- Antiinflamatoarele nesteroidiene au acţiune pe:
enzimele lizozomale, prostaglandine, nucleotizii ciclici, în
activitatea de membrană a fagocitelor, în oxidarea
celulară, factorii coagulării, procesele anabolice de la
locul inflamaţiei.
Glucocorticoizii acţionează la nivelul macrofa-gelor,
limfocrtelor, anticorpilor umorali, complementului,
lizozomilor şi prostaglandinelor din focarui de inflamaţie.
Terapia de fond (antimalaricele, sărurile de aur,
penicilina D, imunodepresoarele, antiartrozi-cele,
extracte biologice) acţionează la nivelul mecanismului
imunologic, al lanţului metabolic trofic al cartilajului şi pe
circuitul local şi general, al sărurilor minerale.
Calcitonina are efect periferic (antiosteoporo-zant şi
antiinflamator, prin intervenţie directă şi indirectă, în
mecanismul absorbţiei şi în metabolismul calcic) precum
şi central (antalgic). .
De dată recentă, tratamentul regenerator al cartilajului
articular în artritele reumatoide pare să dea unele
rezultate remarcabile (Pentosan.- Calcium, Polysulfate,
glucosamino-hidroclorică/ Chondroitin-Sulptiaie).
Fiziokinetoterapia şi balneoterapia
Sunt mijloace terapeutice extrem de utile în toate
fazele bolii, dar trebuie conduse de specialişti, în secţii
sau centre specializate, în strânsă colaborare şi la
îndrumarea medicului curant reumatolog.
Kinetoterapia
Reprezintă gimnastica individualizată, destinată
corectării, readaptării funcţionale şi recuperării maxime a
activităţii locomotorii, precum şi redresării unor deformări
osteoarticulare. Ea vizează, de asemenea, recuperarea
funcţională a unor deficienţe câştigate ale sistemeior
cardiovascular, pulmonar şi nervos periferic.
Principii
nu se aplică în puseele dureroase şi în perioadele de
contractură;
se aplică blând, din perioada repausului absolut,
pentru ca în momentul cedării durerii şi con-tracturii să
se poată trece la procedee mai active, care să prevină
instalarea redorilor;
perioadele de kinetoterapie trebuie să alterneze cu
repausul, întregul program fiind, la început fragmentat,
pentru a nu declanşa o recidivă;
procedeele vor viza atât locul afectat (articulaţia,
grupele musculare), cât şi membrul sau corpul întreg;
procedeele vor fi cât mai variate, plăcute, antrenante
pentru bolnav, începându-se cu cele 1064 mai uşoare
(mobilizări în apă, masaj subacvatic, hidroterapie);
- nu trebuie neglijate (mai târziu) procedeele cu
„încărcare" pentru refacerea musculaturii (bicicletă
ergometricâ, înot, scripetoterapie).
Tipurile de mobilizare au, fiecare, valoarea lor:
mobilizarea pasivă stimulează mecanismele
reflexogene motorii, contribuind la reluarea mişcărilor
automate, a înlănţuirii logice a dinamicii lanţurilor
cinematice şi a simţului -statokinetic. Se aplică blând şi
progresiv (unii autori nu o recomandă);
mobilizarea activă este cea mai utilizată, cu ajutorul
ei recuperându-se mobilitatea articulară. Trebuie bine
condusă, cu răbdare şi pricepere, pentru a dirija
recuperarea unor mişcări „curate", cât mai aproape de
normal şi pentru a evita tendinţa la mişcări compensatorii
(„trucate") sau parazite.
Modalităţile principale de mobilizare activă sunt:
contracţiile statice voluntare, importante pentru
menţinerea troficitătii musculare; ■■
contracfjile kirietice, cu efect motor, de deplasare a
segmentelor de membru.
Mobilizările active se pot face la pat, în săli speciale,
manual sau cu ajutorul unor dispozitive (Delorme,
Watkins, Szojiew, Kocher etc.).
Ergoterapia (terapia ocupaţională)
în asociere cu kinetoterapia, reprezintă un mijloc activ
de reeducare a mişcărilor legate de preocupările
cotidiene sau profesiune. Ergoterapia se face ia toate
nivelele: salonul în care este internat bolnavul (muncă
manuală simplă, treburi menajere); salonul poate fi
obişnuit sau special, în cadrul unui complex
socio-medical pentru reumatici („Cabana suedeză"); mici
ateliere spitaliceşti, secţii în fabrici şi întreprinderi
speciale pentru deficienţi motori. în unele ţări, combinând
kinetoterapia cu ergoterapia, s-au amenajat, de către
deficienţii motori, adevărate complexe sportive în care se
desfăşoară competiţii între aceşti bolnavi, până la nivel
de campionate mondiale.
Balneoterapia
Este de importanţă capitală, mai ales în combinaţie cu
kinetoterapia. Metodele constau din simple proceduri
(mişcări active în vase cu apă de diferite temperaturi şi
diferite compoziţii saline sau nămoloase) până la terapia
în bazine din secţii, centre sau staţiuni specializate.
Apele rhinerale utilizate în tratamentul afecţiunilor
reumatismale pot fi grupate astfel:
-ape termale oligominerale (Băile Felix, 1 Mai,
Geoagiu-Băi, Vata de Jos, Moneâsa);
- ape termale sulfuroase (Băile Herculane,
Mangalia);
ape sulfuroase de diverse concentraţii şi compoziţii
(Călimăneşti, Căciulata, Govora, Mangalia, Nicolina-laşi,
Pucioasa, Sărata-Monteoru);
ape sărate foarte concentrate (Ocna Sibiului, Sovata,
Băltăţeşti, Sărata-Monteoru. Ocna Mureş, Târgu Ocna,
Ocna ŞUgatag);
ape sărate de concentraţie medie (Techirghiol,
Amara, Lacul Sărat, Balta Albă);
- ape sărate uşor hipertone (Marea Neagră).
Nămolurile pot fi:
- sapropelic (Amara, Techirghiol, Balta Albă, Lacul
Sărat, Ursu-Sovata);
- de turbă (Vatra. Domei).
Climatoterapia
Are o mare importanţă în tratamentul reumatismului.
Soarele (helioterapia) de pe litoral, climatul hiperbar din
Pumnul în poliartrita reumatoidă
unele depresiuni cu microclimă mai uscată (Govora),
climatul de solicitare de stepă (Amara, Laciil Sărat) sau
sedativ (Podişul Transilvaniei, Câmpia Tisei, Subcarpaţii
de sud şi sud-vest) sunt factori de ameliorare a
manifestărilor clinice reumatismale.
Acţiunea benefică a metodelor de tratament amintite
este complexă: de la acţiunea locală (calmantă,
antiinflamatorie, trofică, tonică-reflexă), la cea generală
(aparat cardiovascular, sistem respirator, hematoză,
sistem termoreglator) şi până la cea psihică (calmantă,
reechilibrantă).
Fizioterapia
Este un adjuvant deosebit de valoros şi are indicaţii în
aproape toate fazele de evoluţie. Acţiunea diverselor
proceduri este de activare circulatorie (vasomotorie),
profundă şi superficială, re-flexoterapie locală şi
troficizare.
Formele hiperalgice sau puseele acute, dureroase
beneficiază (sub protecţia medicaţiei antal-gice) de
aplicări locale sau segmentare ale curenţilor de
joasă'frecvenţă (diadinamici). După se-darea durerilor se
indică aplicarea treptată a termoterapiei blânde (soiux
albastru, băi de lumină), iar dacă mai persistă durerile,
ionizări (saii-cîlat, calciu, aconitină, fenilbutazonă),
galvanizări simple, roentgen-terapie (50-100 r/şedinţă).
în durerile medii sau de mai mică intensitate se poate
trece direct la îermoterapie mai intensă (ultrascurte,
infraraşii, microunde).
Confracfun/e beneficiază de curenţi diadinamici,
nemectron, soiux, băi de lumină, infraroşii, ionizări,
masaj. Vibroterapia se utilizează în contracturile mai
rebele (asociată cu duş-masaj şi masaj subacvatic).
Când contracturile nu cedează şi există pericolul unei
miozite contractile, se adaugă ultrasunete,
roentgen-terapie, ionizări cu IK 1-3%.
Tulburările musculare sau nervoase periferice (şi
chiar centrale) răspund bine ia băi galvanice, băi de
plante, magnetodiaflux sedativ în regim continuu (4-10
minute, 10-15 şedinţe), iar cele vasculare la băi
galvanice, afuziuni, curenţi de frecvenţă medie şi joasă,
băi carbogazoase, duş-masaj.
Afecţiunile degenerative (de tip osteoartroze) au, în
general, aceleaşi indicaţii de balneofizio-kinetoterapie ca
şi reumatismele. Dată fiind evoluţia lor lungă, insidioasă,
cu tendinţe distructive, tratamentul trebuie să fie intens,
ritmic, repetat (3-4 cure/an) şi de lungă durată (2-3 ani),
precedând şi urmând eventualele acte chirurgicale de
corecţie a diformităţii sau de rezolvare a leziunii
algogene.
118
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
IV23.2. _________________________ _
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
ORTOPEDICO-CHIRURGICAL ÎN
AFECŢIUNILE REUMATICE ALE
PUMNULUI
Să fie complex, uti!izându-se toate mijloacele
corespunzătoare formei, stadiului şi evoluţiei bolii,
precum şi stării pacientului.
Să se desfăşoare în contextul unei permanente şi
perfecte colaborări între diferiţii specialişti.
Să fie urmărit în timp, bolnavul operat necesitând o
dispensarizare îndelungata şi o atitudine deosebit de
activă în urmărirea evoluţiei sale.
Metode de tratament ortopedic
Metodele ortopedice simple pot fi utilizate în toate
fazele bolii, ca adjuvante ale altor tratamente. Uneori
sunt suficiente, din punct de vedere al dezideratelor
imediate (evitarea diformităţilor şi a redorilor, menţinerea
funcţiei musculare, sedarea
1065
durerii, calmarea puseului inflamator), actul chirurgical
propriu-zis devenind inutil sau putând fi amânat.
Delpeche, Roux, Rocher, Ory, Heuvard, M. d'Aubigne,
Herbert şi Rusk au stabilit o serie de reguli şi procedee,
pasive şi active, pentru asistarea ortopedică a
reumaticilor, cu efecte bune. Căutând să îmbinăm ceea
ce este recomandat în literatura de specialitate cu
experienţa noastră indicăm următoarele mijloace
ortopedice:
1. Mobilizări. Logic ar trebui să începem trata-
mentul cu imobilizările, pentru a sublinia caracterul
activ al tratamentului, chiar în perioadele în care
repausul segmentului de membru, al membrului în
întregime sau al pacientului este obligatoriu. Mo-
bilizările active sunt cele mai indicate, chiar în
perioadele de repaus absolut: acesta va fi întrerupt
la 2-4-8 ore de contracţii izometrice, de posturi de
gimnastică posturală {în pat sau în.ortostatism), de
exerciţii active, uşoare, ajutate, parţial şi pasiv, de
atitudini corectoare. în cazul imobilizărilor gipsate
sau pe aţele, gimnastica medicală generală este
obligatorie şi trebuie făcută cu deosebită perse-
verenţă de 2-6 ori pe zi.
Mobilizările pasive nu sunt indicate decât pentru a
alterna unele posturi (tendinţa la redoare) sau pentru a
ajuta gimnastica corectoare şi posturală. Mobilizările sub
anestezie (generală, rahidiană, peridurală, locală,
intravenoasă, regională - intra-osoasă) se pot face cu
mai mult succes decât pe sechelele posttraumatice sau
în sechelele artritelor septice. Scopul lor este prevenirea
poziţiilor vicioase, a redoriior şi a contracturilor, precum
şi corectarea atitudinilor deformante. în unele afecţiuni
reumatoide degenerative, dureroase şl anchilozante
(coxartroză), mobilizările pasive repetate (la 7-30 zile),
blânde, progresive şi urmărind serii de mişcări (în primul
rând flexia-extensia, apoi rotaţiile medială şi laterală şi în
ultimul rând abducţia-adducţia) dau rezultate foarte bune
în unele cazuri.
2. Imobilizarea unei articulapi sau a unui
membru este obligatorie în puseele acute, dure-
roase, inflamatorii, ale unor afecţiuni. Ea poate fi
realizată simplu, prin repaus pe o pernă sau o atelă
(Boehler sau Braun), pe aţele gipsate sau din ma-
terial plastic {articulare sau nu, amovibile sau nu),
aparate gipsate, extensie-suspensie etc. Imobili-
zările absolute sunt indicate în puseele reumatice
intense-şî de scurtă durată. De ia atelele de repaus
se trece apoi la aţele de poziţie menite să prevină
sau să combată atitudinile vicioase şi contracturile.
3. Aparatele ortopedice se utilizează mai rar în
reumatism. în cazul diformităţilor articulare fixe sau al
celor însoţite de instabilitate articulară, prin afectarea
parţială sau completă a aparatului capsuloiigamentar şi
a tendoanelor musculare, îşi găsesc indicaţia ortezele
sau aparatele ortopedice (Hessing, S;agnara, Herbert,
Swain etc.). Acestea sunt utilizate în special pentru
articulaţiile genunchiului, pumnului, degetelor mâinii şi
coloanei vertebrale.
Protezele de membre îşi găsesc utilizarea în
afecţiunile reumatice. Amputaţiile spontane sau chi-
rurgicale din sclerodermie nu sunt de protezat, bonturile
de amputaţie fiind extrem de dureroase şi evoluând, cel
mai adesea, cu supuraţii de lungă durată. în cazul
vasculitelor grave (arterite), de exemplu, se impun
amputaţii, după care protezarea pune, de asemenea,
probleme: proteza trebuie să fie uşoară, uşor de
manevrat {dat fiind defectul funcţionai al membrului
reumatic) şi să realizeze sprijin ia distanţă de bontul
dureros şi deficitar din punct de vedere trofic şi vascular.
IV.23.2.1.
Principiile tratamentului chirurgical
Pumnul în poliartrita reumatoidă
Să urmărească maximum de eficienţă prin intervenţia
făcută în momentul optim.
Să fie decis de comun acord cu specialistul
rejmatolog.
Să fie adaptabil, individualizat, aplicarea sa fiind la fel
de folositoare în unele cazuri de leziuni precoce, cât şi în
cazurile instalate.
Să fie aplicat, cât este posibil, în perioadele de
stabilizare a probelor biologice de laborator.
Pacienţii să fie conştienţi că actul chirurgical
reprezintă doar o etapă în complexul terapeutic şi de
recuperare a pacientului, impunându-se urmărirea atentă Fig. IV.23.18 - Sinouită acută reumatoidă a genunchiului
a acestuia pe o perioadă lungă.
Tratamentul chirurgical, al bolilor reumatice are
particularităţi care îl fac să nu respecte regulile chirurgiei Sinovectomia este o operaţie excelentă, ajutând mult
traumatologics sau ortopedice obişnuite. în evoluţia locală şi generală a bolii. A fost realizată
pentru prima oară în 1899 de Volkmann; în 1929, Conse
şi Allison, pe o cazuistică bogată, atrag atenţia asupra
Principalele intervenţii chirurgicale
valorii sale terapeutice. Recent, Herbert, Vainio,
1. Intervenţii mici şi mijlocii
Backdahl şî Swanson evidenţiază evoluţia bună a
- biopsiile şi puncţiile bioptice interesează sinovială, sinovectomîilor precoce, extinse şi la vaginele sinoviale
nodulii, unele leziuni arteriale nodulare, muşchii (miozite), tendinoase periarth culare (nu numai la nivelul
chisturile, cartilajele articulare sau osul epiftzar şi
articulaţiilor):
ganglionii limfatici. Scopul biopsiei este diagnosticul;"
- capsulotomiile (Herbert, Smith, Wilson, M.
extirparea granulomului reumatoid ţîn general, d'Aubigne) sunt indicate în retracţiile articulare instalate
subtegumenfar sau paraarticular), în scop terapeutic şi
şi în contracturile reductibile ţSA);
diagnostic;
artrorizele, buîee-u! nu se mai aplică astăzi;
tenotomiile limitate (pe cale subcutanată) sau prin
artrodezele, în scop terapeutic şi corector, se
incizii minime cu scop decontracturant şî antidureros;
folosesc în ultimă instanţă. Fixarea lor internă
alungirile de tendoane, tenodezele, scurtări de
(artrosinteză) este încă în discuţie, cel mai bine
tendoane, transplantările (Marmoor, Beckdahl, M.
realizându-se fixarea lor prin impactarea externă
d'Aubigne, Tubiana);
(Charniey);
artrotomiile, pentru evacuarea unei articulaţii şi în
emondajele articulare, chiuretajele periarticu-lare,
scop de diagnostic.
capsulectomiile nu şi-au dovedit eficacitatea;
2. intervenţii mari
artroplastia este cea mai modernă operaţie în artrita
- tenotomiile largi;
reumatoidă.
neurotomiile la distanţă sau denervăriie articulare;
forajele epifizare de tip Cretin, Duvemay, Graber;
- osteotomiile, cu scop corector sau aritaigic;
- rezecţii osoase pentru corectarea unei diformităţi
sau pentru realizarea unei artrodeze;
- sinovectomiile la nivelul tuturor articulaţiilor.
119
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartrita reumatoidă

Fig. 1V.23.19 — Protezare cu implant siliconic de Bp Swanson a articulaţiei

pumnuiui (după Swanson).

Fig. IV.23.20 - Implant siliconic de navicular carpian (după Swanson).

120
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. rv.23.21 - Implant siliconic de os lunafum.
Primele „artroplastii" au fost artrolizeie (Brocq, Hoffa),
la care Rizzoli, Rhea-Barton, Richardson, Deutschiander
au adăugat osteotomii sau osteo-piastii. Transplantările
de cartilaj articular sau de epifize articulare (Vreden,
Payr, Judeţ, Padovani} nu au dat rezultate bune.
Interpozitiiie de material bioiogic, după artroliza sau
modelarea epifizelor articulare, au început cu Payr,
Vemeuil (fascia lata). Oilier, Gluck, Murphy. Acestea au
fost urmate de interpoziţiîie cu materiale sintetice (celofan
- Smith-Petersen), metacrilat! (cupe - Judeţ), sticlă {cupe
-Smith-Petersen), vitaliu (Smith-Petersen, Aufranc).
Printre protagoniştii artroplastiilor de acest tip la noi în
ţară, îi cităm pe M. Ciimescu, V. lacob, D. Pintilie
AI.Rădulescu. Nylonui este utilizat de Kahus şi Potter, în
uneie ţări au fost experimentate şi se utilizează cu succes
materiale ceramice (Germania, Suedia, SUA). Protezele
cervicocefalice, fără mari succese în terapia şoldului
reumatic (Judeţ, Moore, M. d'Aubigne, Letoumel, Pintiiie)
au fost înlocuite (cu deosebit succes, uneori) de protezele
articulare totale (şold, genunchi, articulaţiile degetelor,
pumn, mai puţin gleznă).
Indicaţiile tratamentului chirurgical
în bolile reumatice, acestea sunt (după Denischi şi
colab., 1980) legate de momentul intervenţiei. Practic,
chirurgical se poate interveni în toate fazele bolii.
Faza de debut poate fi influenţată prin actul chirurgical
care întrerupe o verigă din lanţul patogenic al
fenomenelor clinice. Extirparea unui granulom (sau a
granuioamelor), sinovectomia etc. realizează acest
deziderat. Chirurgicaiîzarea precoce a unor forme de
debut (sinovectomie, tenocapsulotomie) previne distincţia
articulară.
1068
Fig. IV.23—2 - Proiecţia elementelor anatomice la nivelul extremităţii distale a
radiusului: A = retinacul dorsal; 1 = muşchiul lung extensor al policelui: 2 =
nervul radial; 3 = muşchii scurt extensor şi lung abductor ai policelui.
Fig. IV.23.23 - Deschiderea ratinaculuiui radial distal pentru evidenţierea
tendoanelor, în tenoliza pentru sindromul de Quervain (A: 1, 3 = tendoanele
muşchilor scurt extensor şi lung abductor ai policelui: 2 = ram senzitiv al nervului
radial; B: 1, 2 = tendoanele amintite mai sus.
Puseul evolutiv poate fi influenţat de eliminarea unor
leziuni generatoare de diformităţi. Prin unele Intervenţii
se pot preveni redorile, contracturile, atitudinile vicioase.
în fazele tardive şi de sechele, diformităţile, distrucţiile
articulare şi anchilozele pot fi influenţate sau rezolvate
prin osteotomie, artroplastii, reconstrucţii articulare
complexe.
Principalele probleme care se. pun chirurgului-
orţoped sunt: . . .
care este momentul intervenţiei, în timpul procesului
evolutiv sau după stabilizarea?
care formă de reumatism (inflamator sau de-
generativ) trebuie abordată,' precoce, chirurgical)?
care este ponderea, în diferite faze evolutive, a
tratamentului chirurgical în raport cu tratamentele
medicamentos, balnear, fiziokinetic sau ortopedic?
Răspunsurile sunt, deocamdată, greu de dat Fiecare
şcoală are linia sa de conduită şi, desigur, experienţa
este suverană în acest domeniu, bineînţeles grefată pe o
bogată informare.
în tratamentul medicamentos care are ca scop
stabilizarea procesului evolutiv al bolii şi negati-varea
probelor biologice (deziderate ideale" pentru
prognosticul intervenţiilor chirurgicale de orice tip, dar
mai ales pentru cele substitutive), se recomandă, în
ultima vreme:
antiinflamatoarele nesteroidale de tip
COX-2-selective, sau cele cu protecţie gastrică perfectă;
infiltraţiile intraarticulare cu derivaţi ai acidului
hiaiuronic; ■
suplimentarea regimului alimentar cu sulfaţi de
condroitină şi sulfaţi de glucosamină;
utilizarea, în lumina noilor teorii etiopatoge-nice, de
preparate de tipul tetraciclinelor, acidului
glycosaminoglycan polisulfuric (sau compuşii săi
peptidici) şi pentosan polisulfatul;
utilizarea unor factori de creştere (factor-1), citokine,
factori progenitor! condro- şi osteoforma-tori modificaţi
genetic, singuri sau combinaţi cu pentosan polisulfat.
Noi folosim o schemă de pregătire preoperatorie
proprie, mai ales în sinovitele reumatismale (deosebit de
eficace înainte de sinovectomiile poliarticulare) care
satisface dezideratele mai sus amintite:
1. Tratamentul parenteral cu prima cură de
Imunofort
2. Administrarea, după 7-8 zile de cură, a 2 g/zi
de sulfasalazin şi 200 mg de hidroxiclorochină.
Medicaţia se suprimă cu două zile înainte de
intervenţie (cu excepţia imunofort) şi se reia postoperator
la 72 de ore. Celei de a doua cure de Imunofort (dacă
evoluţia este net favorabilă), nu îi mai adăugăm nimic;
dacă persistă încă o simptomatologie cu fenomene
predominent inflamatorii, instituim şi terapia cu
penicilamină.
Atragem încă o dată atenţia asupra necesităţii
rezolvării manifestărilor sinoviale (sinovite sau poli-
sinovite) prin sinovectomie, înainte de operaţiile re-
constructive şi substitutive, acestea având o evoluţie
imprevizibilă (şi, în orice caz, nefavorabilă) dacă
Pumnul in poliartrita reumatoidă
sinovială rămâne pe loc sau este extirpată
extemporaneu.
1V23.2.2-.
Complicaţii
Este util să trecem în revistă principalele complicaţii
care apar în chirurgia reumatismului, pentru a ie putea
preveni sau, în cazul instalării lor, pentru a le trata din
primul moment corespunzător.
1. Infecţia plăgilor operatorii, exogenă sau endo-
genă, se previne prin explorarea focarelor de in-
fecţie şi a stării generale a bolnavului, precum şi
printr-o asepsie riguroasă a blocului operator, mate-
rialului operator şi a actelor chirurgicale preopera-
torii (pregătirea regiunii de operat) şi postoperatorii
(pansamentele). Reamintim că în ciuda acestor
măsuri, unele artrite'de aspect reumatoid (psoria-
zice) pot duce la infecţii foarte greu de stăpânit, din
care cauză au contraindicase operatorie. în cazul
decelării infecţiei, nu trebuie să ne bazăm doar pe
tratamentul antibiotic. Acesta are valoare doar dacă
este instituit preoperator (cu 24-48 ore înainte), în
doze relativ mari, ceea ce asigură efectuarea ope-
raţiei sub un titru ridicat de antibiotic circulant.
După instalarea primelor semne de infecţie se vor
scoate firele, se va debrida plaga, se vor evacua
cheagurile şi hematoamele şi se va spăla larg cu
soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramlnă 1%,
soluţie fiziologică, eter iodat 1%). Un drenaj pasiv,
pentru 24-48 ore, şi sutură într-un singur plan (to-
tal) completează acest simplu tratament local care
salvează, cel mai frecvent, chiar şi o artroplastie
totală. Imobilizarea provizorie a articulaţiei pentru
3-10 zile este recomandabilă.
Noi recomandăm sistematic şi o imunizare activă cu
vaccin polimicrobian prin injecţii intramusculare la
interval de 1-2 zile, în doze crescânde, apoi
descrescânde (0,1-1,5 sau 2-0,1 cm3) cu rezultate
excelente.
2. Septicemia apare mai rar. Tratamentul este
local (ai focarului septic) şi generai (antibiotic şi sus-
ţinere a sistemelor vitale). Pentru bolnavii salvaţi
din această stare, se vor avea în vedere eventua-
lele focare metastatice septice, sechelare, care se
121
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
pot manifesta tardiv sau torpid, din cauza
hiporeac-tivrtaţii postsepticemice a acestor pacienţi
ţbronho-pneumonii, artrite septice, abcese hepatice,
cerebrale sau pulmonare etc.).
Cicatrizarea defectuoasă este generată de o
hemostază neglijentă, de o sutură necorespunzătoare
(care trebuie şi ea să fie hemostatică, dar nu ischemică),
de incizii nefiziologice sau de afecţiuni generale
neexplorate atent preoperator (anemii severe,
disproteinemii, diabet zaharat).
Complicaţiile radiodiagnosticului şi ale radio-terapiei
sunt cunoscute. în mod cu totul excepţional, putem
întâlni simptomeie unei boli de iradiaţie la bolnavii care
au urmat şedinţe repetate, concomitente sau la intervale
scurte, de rontgenterapie, pe mai multe articulaţii. Mai
rar, întâlnim complicaţiile alergice sau anafilactice în
cadrul metodelor de radiodiagnostic cu substanţe de
contrast iodate (artrografii, angiografîi, medulografii).
Drenajul chirurgical poate fi cauza unor hemoragii
(plasarea drenuiui în apropierea unui vas important,
urmată de escara peretelui prin compresiune
permanentă, lentă), infecţii exogene (nerespec-tarea
asepsiei, păstrarea drenuiui peste 48 ore) sau retenţii de
corp străin (fragmente de dren rămase după suprimarea
acestuia).
6. Complicaţiile unor acte chirurgicale (leziuni de
Fig. IV.23.24- Cromoradiografie ilustrând osteoporoza pumnului şi mâinii, în
1070 cadrul unei pal iartro-sino vite reumaioide.
vase sau trunchiuri nervoase, tulburări de sensibilitate,
sindroame algodistrofice, necroze osoase secundare,
consolidări vicioase, pseudartroze, osteite
postoperatorii, redori şi anchiloze articulare,
debri-colarea montajelor metalice sau aloplastice) sunt
cunoscute chirurgia traumatologic şi ortopedică şi nu
considerăm că este necesar să le mai dezvoltăm.
Fig. IV23.25 - Osteoporoză secundara unei polisinovite reuma-toide la nivelul
articulaţiilor mâinii (cro mo radiografie - colecţie A Votnea); subluxaţie a
pumnului.
Chirurgia ortopedică a articulaţiilor interesate în
boala reumatismală se centrează astăzi pe artroplastia
totală articulară în fazele avansate sau în sechelele
afecţiunii şi la care terapia medicamentoasă a fost
insuficientă. Operaţia de substituţie articulară rezolvă în
măsură covârşitoare problemele durerii şi ale mobilităţii.
Sinovectonia, artroplastia „ecologică" cu material
biologic, combinate cu osteotomia, sunt operaţii delicate
dar care au (dacă evoluţia este favorabilă printr-un
tratament recuperator bine condus) avantajul păstrării
structu-rilcr osteo-capsulo-teno-nervoase originale.
Lavajui, „shaver-ul" artroscopic, sinoviodeza,
condroplastia sunt încă discutabile ca rezultat în timp.
Infiltraţiile cu corticoizi sunt în continuare lipsite de logică
şi periculoase.
Pumnului şi mâinii li se acordă o importanţă
deosebită în toate fazele bolii reumatismale. Profilaxia
diformităţilor şi a anchilozelor, rezolvarea sechelelor
deformante osteoarticulare şi a leziunilor tendinoase
trebuie să stea, permanent, în atenţia clinicianului
reumatolog şi a chirurgului ortopedist. Dacă la nivelul
altor articulaţii, artrodezele şi osteotomiile, în ultimă
instanţă, rezolvă durerea, pumnul şi mâna trebuie să-şi
păstreze" o cât mai bună funcţionalitate pentru activitatea
cotidiană a bolnavului. Sinovectomia care trebuie extinsă
la articulaţia radioulnară distală şi la vaginele flexorilor,
este urmată de evoluţie bună, deşi mai puţin specta-
culoasă decât la nivelul genunchiului. în cazul
supraadăugării unul sindrom de canal carpian sau de lojă
Guyon, neuroliza m. median şi a n. ulnar se poate face
concomitent cu sinovectomia, printr-o incizie curbă sau în
„S" palmară, la nivelul pumnului. Sinovectomia se face,
de preferinţă, pe cale dorsală pentru a repara şi
eventualele rupturi ale tendoanelor extensorilor, în
special ale lungului extensor al policelui (Norman şi
Mannerfelt, 1969).
Denervarea pumnului este rareori folosită. Noi am
obţinut rezultate bune, stabile (peste 5 ani), în două
cazuri operate.
Rezecţia capului ulnei, când acesta este foarte
dureros, dă rezultate bune dacă este asociată cu
sinovectomie sau cu artrodeza de pumn, în formele
distructive.
în toate intervenţiile pe articulaţia pumnului reumatic
este bine să se practice şi o secţiune a retinacuiului
flexorilor, care va fi lăsat deschis, fără să fie suturat.
IY23.2.3. ________ -
Tipuri de intervenţii chirurgicale
1. SINOVECTOMIA
La nivelul pumnului, intervenţia interesează şi
articuiapa radioulnară distală, precum şi vaginele
tendoanelor muşchilor flexori ai degetelor, extensori şi
lungul abductor al policelui (fig. IV.23.26).
Fig. IV23.27 - Artrită lupică a mâinii.
Pumnul in poliartrita reumatoidă
2 1 1.2
Fig. IV.23.26 - Secţiune transversala prin mână la nivelul oaselor carpiene; se
observă spaţiile conjunctive (1) şi vaginele sinoviale (2).
a) Sinovectomia pumnului
Pe nedrept minimalizată de unii .chirurgi, dacă este
bine executată, mai ales în cazurile de sinovită
reumatoidă, fără alte interesări ale elementelor
articulare, rezultatele sunt foarte bune în timp. Noi am
efectuat şi am recomandat polisinovectomia (1981) în
formele sinoviale, exsudative ale poliar-tritei reumatoîde,
cu foarte bune rezultate ia nivelul pumnului, mâinii şi
umărului. Aspectul sinovialei este, uneori, impresionant:
conţinut pseudo-purulent, pseudo-cazeos, fibrină
coagulată, sinoviala cu zone hemoragice, cu aspect
„viios" sau zone ne-crotice, distrugeri cartilaginoase sau
capsulo-iigamentare. incizia este dorsală, longitudinală
şi uşor încurbată, cu convexitatea pe capul ulnei.
Se pătrunde strict subcutanat şi se disecă reţeaua
venoasă dorsală pentru a o menaja. Ligatura venelor
poate determina edeme şi tulburări trofice postoperatorii
foarte neplăcute, care accelerează anchiloza degetelor.
Retinaculul ftbros dorsal (al extensorilor) se disecă şi se
rabate înspre lateral; dacă este lezat de tenosinovita
extensorilor şi este aderent la aceştia, se va rezeca. Se
controlează tendoanele muşchilor extensori şi vaginele
lor fibroase, pentru excizia eventualelor leziuni (vaginite
inflamatorii, granuloame reumatoide). Se controlează,
de asemenea, ligamentul dorsal şi capsula articulaţiei
radioulnare distale (fig. IV.23.27).
122
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
in cazul sinoviteior reumatoide ale pumnului, de
regulă, este lezat şi capul uinei, mobil sau subluxat
{bolnavul acuză, de altfel, dureri şi senzaţia de "ciapă" la
acest nivel). Este recomandabilă rezecţia capului utnei,
imediat, distal de inserţia muşchiului pătrat pronator,
extraperiosîic. Apoi, ecartând lateral (radial) tendoanele
extensorilorşi venele (cu un ecartor bont Farabeuf), se
rezecă sinovialele radio-ulnară distaiă şi a pumnului, care
comunică între ele. Dacă este posibii, se va inciza
capsula radio-carpiană, transversal, şi se va izola
sinovială de ea spre a fi rezecată; aproape întotdeauna,
capsula este interesată în procesul inflamator distructiv şi
trebuie excizată odată cu sinovială. în acest caz, după
sino-vectomie, reSnaculul dorsal, disecat ia începutul
operaţiei, se trece ventral de tendoane, între acestea şi
planul osteoarticular, şi se va fixa cu 2-3 fire ne-
resorbabile la culisele fibroase dorsolaterale ale
tendoanelor din dreptul procesului stiioid radial.
Se face, apoi, sutura tegumentelor, se aplică un
pansament uşor compresiv şi o atelă palmară de pumn,
pentru 3-4 zile. Din prima zi se încep mişcările active ale
degetelor, iar ale pumnului din zilele a 3-a şi a 4-a. După
5-7 zile se încep mişcările active de pronosupinaţie.
Nordin (1976) recomandă tenosinovecîomia dorsală
a pumnului în artrita reumatoidă a acestuia. Cele 30 de
cazuri, urmărite timp de peste trei ani, evidenţiază atât
efectul antalgic de durată ai acestei operaţii, cât şi cel
profilactic asupra apariţiei altor focare locale sau de
vecinătate. în jumătate din cazuri se remarcă, însă, o
uşoară reducere a mobilităţii sau o deformare în valgus
sau varus a pumnuiui, cu uşoară transiare laterală sau
medială a carpului.
Majoritatea cercetătorilor remarcă rolul sinovitei
radioulnare distale în distincţia capsulo-iigamentară
locala şi a discului (fibrocartilajului) triunghiular, cu toate
consecinţele la nivelul pumnului; sinovec-tomia, deci, se
impune precoce, dar nici sinovec-îomia tardivă nu trebuie
neglijată ca prim timp al unui tratament chirurgical
adresat artritei distructiv-deformante a pumnului.
123
în sinovitele agresive, cu panus abundent şi prezenţă
de ţesut inflamator perisinovial ia nivelul articulaţiei
radioulnare distale, se indică rezecţia capului uinei şi
curăţarea atentă a întregii sinoviale articulare.
„Sinovectomia" tendoanelor muşchilor extensori se
practică, de regulă, împreună cu sinovectomia articulară,
vaginele tendoanelor extenso-rilor fiind frecvent
interesate în inflamaţia reumatoidă a articulaţiei
pumnului. Tendoanele vor fi curăţate cu grijă şi
manevrate cu blândeţe, iar reti-naculul dorsal a!
pumnuiui va fi lăsat deschis şi tendoanele libere în
sulcusuriie respective. Deci, acest retinacul nu se rezecă
complet în toate compartimentele, lăsând pereţii laterali
ai acestora, pentru a evita luxarea tendoanelor în timpul
mişcărilor.
Sinovectomia artroscopică, moderna, este uşor de
executat la niveiul articulapor pumnului şi mâinii, dar nu
asigură reparaţia chirurgicală a aparatului
capsulo-ligamentar şi a tendoanelor rupte (Ogilvie,
Basinski). în cazurile de rezolvare obligatorie doar a
leziunilor carfjlaginoase, această tehnică îşi poate
justifica opţiunea, fiind mult mai puţin invazivă. Acelaşi
lucru se poate spune despre această indicaţie şi în
debridări sau sinovectomiile pentru piartroză
postinfiitraţie cu corticoizi, fără leziuni capsuiare.
2. OSTEOTOMIA se practică cu succes la nivelul
pumnului, în unele forme dureroase. Principalele indicaţii
sunt: luxaţia sau subluxaţia capului uinei şi stiloidftele
radiale dureroase. în primul caz, se face rezecţia
extraperiostică a capului uinei, iar în cei de al doilea,
stiloidectomia radială.
Rezecţia capului uinei
Se face pe cale anteromediaiă din două motive:
disecţia mai uşoară a mănunchiului vascuionervos ulnar
şi cicatrizarea mai estetică (mai puţin vizibilă).
Incizia, de 4 cm, urmăreşte marginea medioven-trală
a extremităţii distale a uinei, imediat înapoia tendonului
muşchiului flexor ulnar al carpului. Subcutanat se disecă
68 - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei
atent, cu decolatorui, pentru a identifica un eventual filet
senzitiv cu direcţie dorsolateral din nervul ulnar; acesta
se desprinde mai proximal, dar uneori există .un ram
accesoriu sub nivelul pumnului. Se incizează, apoi,
fascia, se ridică tendonul muşchiului flexor ulnar ăl
carpului şi se identifică vizual mănunchiul vascuionervos
ulnar. Cu decolatorui bont se izolează ulna, ventral, până
ia marginea distaiă a inserţiei m. pătrat pronator şi, în
acelaşi fel {extraperiostic, deci nu cu răzuşa!) şi dorsal.
I_a acest nivel, se trece un ac Deschamps bont, cu un fir
de nylon nr. 5, de care se leagă un ferăstrău Gigli şi se
scoate odată cu capul acestuia. După montarea
mânerelor ferăstrăului, se secţionează osul, protejând
părţile moi cu un depăr-tător Farabeuf. După secţionarea
coiului uinei, se ridică fragmentul distal cu un cârlig şi se
disecă de părţile moi, extraperiostic, cu bisturiul. Se
încheie cu hemostază, sutura tegumentelor şi
pansament.
Postoperator se indică mişcări active progresive din
prima zi, iar la 20-25 de 'zile, dacă mai persistă
durerile,.fizioterapie antaigică.
Problema rezecţiei de cap ulnar (realizată prima oară
în 1880 de Moore şi. descrisă în 1912 de Darrach în
artrita reumatoidă) a stârnit multe discuţii în ceea ce
priveşte pstomecanica pumnului. Delia Santa şi Chamay
(1980) atrag atenţia asupra derapajului medial ai
carpului la 3-5 ani de la operaţie; în unele cazuri se
produc chiar dislocări ale pumnului (15% din cazuri).
Aceste complicaţii se rezolvă prin artrodeza în poziţie
fiziologică a pumnului, artroplastia cu implant silastic tip
Swanson sau tenoplastie de recentraj a tendonului
muşchiului flexor ulnar al carpului (dezinserţia părţii sale
care se prinde pe osul pisiform şi reflectarea ei medial,
cu sutură la aponevroza palmară).
Rezecţia procesului stiioid radial
Stiloidectomia se face pe cale laterală. Incizia este
scurtă (3 cm), de-a lungul tendonului lung abductor al
policelui, depăşind cu 0,5 cm vârful procesului stiioid.
Pumnul în poliaririta reumatoidă
Profunzimea inciziei nu va depăşi hipodermul, ia acest
nivel putându-se diseca şi vena cefalică şi ramurile
senzitive provenite din nervul radial. Odată izolate
acestea, se ecartează şi se face incizia longitudinal,
până la os, de-a lungul procesului stiioid (de ia vârful său
spre proximal 2-2,5 cm) a planurilor fibroase
capsuloligamentare şi a periostului. Apoi, cu bisturiul şi
răzuşa, se eliberează, ventral şi dorsal, procesul stiioid,
care va fi rezecat cu dalta, transversal, exact la baza sa.
Cu o pilă sau ciocanul, se teşeşte, rotunjind marginea
corticaiei laterale rămase şi se suturează planul fibros şi
tegumentele.
Postoperator se recomandă aceeaşi conduită ca la
operaţia precedentă.
în artrita distructivă radio-ulnară distaiă se pot face
operaţiile de rezecţie a capului uinei (Darrach-Moose)
sau operaţia Sauve-Kapandji, modificată în funcţie de
situaţia locală.
Osteotomiîle de direcţie
Se practică extrem de rar, doar în cazurile de artrite
deformante, la care s-a efectuat rezecţia de cap ulnar,
dar procesul inflamator distructiv continuă, în aceste
cazuri se pot produce varizări sau valgizări ale articulaţiei
radiocarpiene sau înclinări ventrale ori dorsale,
dureroase şi cu deficit funcţionai consecutiv. în cazul
sechelelor se practică o osteotomie de reorientare a
interiiniei articulare, la circa 3 cm de extremitatea
articulară a radiusului
(preferabil osteotomie curbă), cu fixare provizorie prin
broşe Kirscfiner {pentru 21-30 de zile) şi aparat gipsat
(30-45 de zile).
Tratamentul funcţional recuperator după ablaţia
imobilizării gipsate trebuie să fie bine controlat şi
susţinut.
Osteotomia de alungire a uinei (Persson) Se bazează
pe explicaţia patogeniei durerii la nivelul pumnului
(Huîien), care susţine că ulna prea scurtă duce ia o
repartizare neuniformă a presiunilor în articulaţiile
1073
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
radionaviculară şi radioulnară, cea din urmă fiind mai
solicitată. Alungirea uinei nu pune probleme dificile de
tehnică decât în momentul menţinerii acestei alungiri.
Dessenfans recomandă o incizie la nivelul unirii
treimii medii cu cea distaiă a uinei {longitudinală, pe
marginea uinară a antebraţului, lungă de 5-6 cm),
izolarea uinei de muşchii lojei anterioare şi posterioare,
precum şi secţionarea ligamentului interosos pe o
distanţă de 6-8 cm. Se face apoi o osteotomie în „treaptă"
(Z) a uinei, ramul său longitudinal fiind de 20-25 mm. Cu
un instrument ecartor (Duchene) se alungeşte astfel ulna
cu 5-8 mm şi se fixează cu o placă.
Noi procedăm astfel: executăm osteotomia cu
ferăstrăul oscilant, subperiostic şi introducem o broşa
Kirschner groasă (3 mm) pe canalul medular al uinei,
făcând alungirea cu ajutorul unei pense speciale, care,
prin închiderea braţelor, să se deschidă distal (invers
decât o pensă hemostatică normală), în momentul
obţinerii alungirii respective, introducem câte un auto-
sau homotransplant cortico-spongios în cele două spaţii
libere. Suturăm peri-ostul şi celelalte planuri anatomice şi
aplicăm un aparat gipsat brahiopalmar cu cotul în fiexie
10° şi policele la zenit, pentru 45-60 de zile, apoi
ante-brahiopalmar, pentru încă 30 de zile. Se poate face
osteosinteză cu placă şi şuruburi care ocolesc broşa,
după care aceasta se scoate.
Verbrugge şi M. d'Aubigne raportează rezultate bune
cu această metodă, mai ales în necrozele aseptice de os
lunatum; artritele reumatoide asociate cu necroze de os
navicular şi lunat (lupice) beneficiază de acest tratament
la care se adaugă stiloidectomia radială.
3. EXCIZIA OSULUI LUNATUM CU EVENTUALĂ
ARTROPLASTIE
Poate fi folosită cu bune rezultate. Excizia simplă a
osului lunat, la care se asociază stiioi-dectomie radială,
dă rezultate inconstante.
Osîeoplasiia /o/e/ osului lunatum aplicată de noi are
ca principiu menţinerea poziţiei osului navicular faţă de
radius. După extirparea osului lunat se avivează şi se
perforează câte o cavitate de 5 mm diametru în oasele
navicular (faţa medială) şi triquetrum (faţa iaterală), între
care se încastrează un transplant mai mare cu 3-4 mm
decât grosimea osului lunat în aşa fel încât creasta
laterală a feţei articulare a navicularului pentru radius să
iasă de sub procesul stiloid al acestuia. Imobilizarea gip-
sată, de 45-60 de zile, peste cot, cu menţinerea
mişcărilor active ale umărului şi degetelor, asigură o
recuperare bună a pumnului.
124
4. ARTRODEZA
Artrodeza este o intervenţie antaigică de elecţie, dar
ea poate contribui şi la ameliorarea funcţiei mâinii şi a
degetelor reumatice. în poliartrita reumatoidă, în funcţie
de sediul leziunilor distructive, artrodeza poate fi
executată la nivel mediocarpian (scafoiunocapitat) şi
radiocarpian (radioscafolunat), ca şi panartrodeza.
Fig. IV.23.28 - Artrodeia pumnului in caz de distruge mare articulari, cu
instabilitate secundară; A = radiografia pumnului; B = tehnica artrodezei.
Panartrodeza
Această tehnică are rezultate durabile în combaterea
68 - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei
Fig. IV.23.29 - Artrodeza combinată a pumnului şi policelui (în „opoziţie", cu
un singur grefon iliac {procedeu C. Zaharia). (A = schiţa intervenţiei; B =
radiografie postoperatorie).
durerii şi în recuperarea funcţională a mâinii. Se întinde
de la extremitatea distală a radiusului până la baza
metacarpienelor li şi III.
1074
Incizia este dorsală, longitudinală, uşor curbă, de la
baza metacarpianului III până pe extremitatea distaiă a
radiusului (4 cm), tvletacarpianul 111 trebuie atent
identificat, pentru a 11 prins în artrodeza, pentru că
interesarea altui metacarpian (II sau IV) nu mai
păstrează bolta („cupa") podului palmei. Se identifică, se
diseca şi se depărtează lateral, peste tuberculul radial,
tendonul muşchiului extensor lung al policelui. Se
secţionează în lung aparatul capsuio-ligamentar, de la
baza metacarpianului III până Ia 3-4 cm pe radius şi se
decolează cu răzuşa (noi recomandăm o decorticare
osteofibroasă cu o daltă lată şi fină, ceea ce accelerează
consolidarea). Se flectează puternic pumnul şi se
decortică cartilajele articulare, mai ales din articulaţia
radiocarpiană. Se taie cu dalta sau cu ferăstrăul electric
un şanţ de la baza metacarpianului III până pe radius,
după ce ajutorul plasează şi menţine mâna în poziţie
funcţională (20-30° fiexie dorsală şi 8-10" înclinaţie
uinară). Şanţul va prinde 1 cm din baza metacarpianului
III şi 3-3,5 cm din epifiza radială şî va avea lăţimea de 15
mm şi adâncimea de 10-12 mm. Din creasta iliacă se
prelevează un transplant, de aceleaşi dimensiuni, care
poate fi mai uşor plasat, cu partea spongioasă în
profunzime, în şanţul radic-carpometacarpian creat
graţie curburii lui naturale. Deasupra sa se cos cele două
lambouri osteo-fibroase decorticate, se plasează la locul
său tendonul lungului flexor al policelui şi se suîurează
tegumentele.. ■ în loc de decolare a lambourilor capsuloligamentare,
Postoperator se indica aparatul gipsat pentru 2-3 luni,
cu mobilizarea activă precoce a degetelor şi cotului. Unii
chirurgi adaugă o-placă de osteosinteză ajutătoare, de la
bâza metacarpianului II până pe radius. Noi nu o
considerăm necesară, iar în cazurile în care s-a
întrebuinţat acest procedeu, pseudartroză sau
întârzierea de consolidare au fost aproape o regulă.
Tehnica de panartrodeza în distrucţiiie mari articulare
Grija deosebită în aceste cazuri, la care se adaugă
mari diformităţi şi devieri aie axului mâinii, trebuie
acordată poziţionării corecte a acesteia: 10" dorsiflexie şi
raza digitală II (indexul cu metacar-pianul l!) să fie în
prelungirea radiusului.
Incizia este curbă, în „S" culcat şi prelungit pleacă de
pe faţa dorsală a bazei metacarpianului ll, se încurbează
pe medial, oblic peste carp şi urcă, apoi, proximal pe
Pumnul în poliaririta reumatoidă
marginea uinară a epifizei
distale a radiusului (4 cm). Se identifică retinaculul dorsal
al extensorilor şi se secţionează între cei doi extensori
radiali aî carpului. Partea laterală a retina-culului,
împreună cu tendonul extensorului lung a! policelui, care
se scoate din şanţul său situat ulnar faţă de tuberculul
Lister, se ecartează lateral, spre procesul stiloid radial.
Cei doi extensori radiali ai carpului se secţionează ia
8-10 mm de inserţia lor pe bazele metacarpienelor II şi III.
Se face, apoi, o capsuloiigamentotomie longitudinală
metacarpora-dială, decolându-se cu bisturiul şi răzuşa,
lambou-rile fibroase de pe planul osos, de o parte şi alta,
apoi se sapă, cu o daltă de 20 mm lăţime, un şanţ care
interesează: baza metacarpienelor I! şi HI, oasele
capital, trapezoid, navicular, 'lunat şi faţa dorsală a
epifizei distale a radiusului (25-30 mm). Tn acest şanţ,
adânc de circa 5-8. mm, se aşează un transplant
corticospongios iliac, după care se fac sutura lambourilor
capsuloligamentare şi rein-serţia muşchilor extensori
radiali ai carpului. în final, se fac controlul hemostazei,
sutura tegumentelor după coaserea retinaculului
extensorilor, între aceştia şi planul osos, şi poziţionarea
mâinii în vederea aplicării aparatului gipsat. La nevoie,
poziţia se poate fixa cu 2-3 broşe Kirschner provizorii
(14-21 de zile) trecute din regiunea bazei stiloidei radiale,
uşor oblic, spre baza metacarpianului III şi din baza
metacarpianului II (faţa sa laterală) oblic uşor înspre
proximal şi faţa uinară a epifizei distale radiale.
La plasarea transplantului, noi recomandăm pre-
pararea regiunii în modul următor:
realizăm o decorticare osteofibroasă de o parte şi alta a
viitorului şanţ osos;
decorticăm baza metacarpienelor El şi III. cu o daltă
lată (20-25 mm), dinspre proxima! spre distal, pentru a
ridica'lamboui osos împreună cu bonturile tendinoase de
inserţie ale muşchilor extensori radiali ai carpului;
sistematic, facem sinovectomii şi eventuală
decorticare cartilaginoasă a tuturor articulaţiilor din
regiune;
la nevoie, când oasele navicular's! lunat prezintă
leziuni de necroză, sunt ratatinate şi deformate, rezecăm
primul rând carpian şi umplem spaţiul rămas cu os
spongios fragmentat.
Postoperator, imobilizarea gipsată se face cu mâna,
în poziţia amintită, cotul îndoit ia 90° (aparat gipsat
brahiopaimar), antebraţul în poziţie indiferentă (police la
zenit) şi degetele libere pentru a putea fi mişcate
1073
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Pumnul în poliaririta reumatoidă
precoce. Contracţiile izometrice şi mobilizările active ale
umărului încep din a doua zi. La 6 săptămâni se scoate
aparatul gipsat, se face un control radiologie şi se aplică
un aparat ante-brahiopalmar pentru încă 4-6 săptămâni.
Problema rezolvării durerii şi a impotenţei funcţionale
stârneşte încă multe discuţii, atât din punctul de vedere al
reumatologului, cât şi chirurgical, chirurgii ortopedişti fiind
în cumpănă în momentul deciziei actului chirurgical:
artrodeza sau artroplastie?
M. d'Aubigne preferă artrodeza, insistând în cazul
persistenţei durerilor, pentru artrodezarea şi a articulaţiei
radioulnare distale, rezecţia capului ulnei fiind
insuficientă pentru suprimarea durerii. în cazul în care
capu! ulnei este luxat, atunci rezecţia poate furniza un
bun transplant pentru completarea artrodezei
radiocarpiene. Insistă, de asemenea, pe cât posibil,
pentru evitarea artrodezei ambilor pumni sau, dacă este
strict necesară, unul dintre ei să fie fixat în uşoară fiexie
(10-15°), ceea ce uşurează întreţinerea igienei corpului
pacientului.
Artroplastia
Artroplastia pumnului, în general, este de dată mai
recentă. S-au încercat, în trecut, artroplastii pentru
sechelele posttraumatice sau posttubercu-loase, cu
diferite materiale de interpoziţie (biologice sau inerte),
dar fără rezultat. Artroplastia totală cu

125
68 - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei 1073
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
proteză metalică a dat aceleaşi rezultate proaste ca şi la
nivelul gleznei (redori dureroase). De câţiva ani, apariţia
implanteior plastice a schimbat părerile specialiştilor în
această problemă. Afectarea parţială sau totală a
pumnului poate fi rezolvată cu implante parţiale
(navicular, lunatum) sau totale, cu rezultate foarte bune
uneori.
Pumnul este o articulase deosebit de importantă în
activitatea mâinii, a degetelor şi a membrului toracic, în
general. Articulaţia cu doua grade de libertate şi cu
conducere musculotendinoasă în special (doar parţial
ligamentară), are o geometrie destul de pretenţioasă, iar
înervaţia sa complexă reacţionează prompt prin durere,
redoare şi tulburări trofice, atât în timpul mişcărilor, cât şi
al posturilor funcţionale în cadrul unui lanţ cinematic
închis, dacă prezintă leziuni morfologice. Un pumn
dureros trebuie rezolvat din acest punct de vedere, chiar
cu preţui unei mobilităţi mai reduse. Păstrarea câtorva
grade de fiexie a pumnului măreşte deschiderea pensei
pofice-degete cu 4-8 cm. De asemenea, un pumn
nedureros înseamnă recuperarea câtorva bune grade de
mişcare, atât ia nivelul său, cât şi la al degetelor, ceea ce
înseamnă enorm, întrucât o mână funcţionala poate
compensa, în proporţie importantă, o eventuală
disfuncţie a cotului şi a umărului.
Evaluarea riscului înainte de operaţiile de substituţie
articulară trebuie să ţină cont de:
antecedentele supurative;
discrazii hemo-coagulante;
- tare care predispun la disenzimopatii: alcool,
droguri, corticodependenţă;
- alergii diverse, alte imunopatii.
Articulaţia pumnului reprezintă, din punct de vedere
funcţional, un complex alcătuit din: articulaţia
radiocarpiană, articulaţia radioulnară distaiă şi
articulaţiile intercarpiene. De aceea, principalele leziuni
trebuie studiate la aceste trei nivele: leziuni distructive
osteocapsulofigamentare, luxaţii şi sub-luxaţii, ca şi
anchiloze fibroase sau osoase în poziţii vicioase.
1076
Clinic, cel mai precoce şi mai vizibil se manifestă
articulaţia radioulnară distaiă, prin dureri, cre-pitaţii
subiective şi obiective, proeminenţa dorsală a capului
ulnei („sindromul capului ulnar"), limitarea
pronosupinaţiei şi a dorsfflexiei pumnului, reducerea
amplitudinii flexiei degetelor IV şi V din cauza luxaţiei
palmare a extensorului ulnar al carpului şi cars
stabilizează pumnul în dorsrflexie şi metacarpianul V în
extensie. Din descrierea acestor simp-tome deducem că
sindromul capului ulnar trebuie să atragă atenţia asupra
unui deranjament articular regional mult mai întins,
datorat efectelor infiamaţiei reumatoide.
Scopul tratamentului protetic chirurgical, ideal ar fi:
abolirea durerii şi menţinerea stabilităţii şi a mobilităţii
pumnului.
Metode chirurgicale diferite (artrodeză pumnului,
artrodeză intercarpiană, rezecţia de pumn, carpec-tomia
rândului l, grefa osoasă extraarticulară. forajele osoase,
stiloidectomia radială, scurtarea radiusului, alungirea
ulnei, diferitele artroplastii) nu au dat rezultate
încurajatoare, mai ales când leziunile se limitau sau erau
mai pronunţate la nivelul navicularului sau lunatului.
Implantul flexibil (Swanson), urmărit în timp, a dat
rezultate anatomofuncţionale foarte bune, în multe
cazuri. Operaţia nu este prea complicată, însă trebuie
acordată o deosebită atenţie refacerii aparatuiui
capsuloligamentar, ca o condiţie rje cea mai mare
importanţă pentru reuşita intervenţiei.
implantul de os navicular are ca indicaţie principală
necroza idropatică sau posttraumatică şi pseudartroza
dureroasă. De asemenea, maladia Preiser (osteoporoză
cu atrofie posttraumatică) beneficiază de implant mai
mult decât de scafoîdec-tomie. în reumatism, destul de
frecvente sunt necrozele de os navicular. Noi am
constatat că procentul de necroze, deseori etichetate ca
„idio-patice", în diversele zone afectate de aceste leziuni
(navicular, cap femural, lunatum etc.) şl care s-a dovedit
că au apărut în cadrul unei boli reumatoide, este mult
mai crescut în formele cu factor lupic prezent.
Pumnul în poliartrita reumatoidâ
Contraindicaţiile implantului de silastic sunt destul de preferăm lamboul pediculat proximal din raţiuni de
restrânse, dar categorice: vascularizaţie, reinserts sa distaiă fâcându-se cu fire
- posibilitatea obţinerii unor bune rezultate cu resorbable subţiri,' eventual transosos).
tratament conservator (medicamentos şi recuperator); Se extirpă osul lunat, fără tracţiuni puternice şi fără a-l
- preexistenta unei artrite septice, mai ales după smulge, cu un bisturiu fin, pentru a nu crea breşe în
aparatul capsuloligamentar palmar, care şi aşa pot
infiltraţii intraarticulare cu corticosteroizi;
exista. Dacă se observă astfel de breşe, se suturează cu
- distrucţiiie mari ale aparatului capsuloligamentar şi
fire fine de mătase (000 sau 0000). Se practică, apoi, un
mai ales ale ligamentului stiloradiocarpian.
orificiu în osul triquetrum. Este bine ca această capsulă
Tehnica este destul de simplă. Se practică o incizie
dorsală să fie întărită sub forma a două chingi (sau una)
dorsolaterală la nivelul tabacherei anatomice, Se
croite din ten-donul muşchiului extensor carpi radialls
izolează subcutanat ramurile senzitive ale nervului radial
brevis sau refjnaculul extensorilor. O broşa Kirschner
şi ale venei cefalice, apoi, subfascial, se identifică artera
subţire (0,5-1 mm), care va menţine montajul provizoriu
radială care trece, dinspre ventral spre dorsal, pe sub
(14-21 de zile), va fi trecută din implantul lunat în osul
tendoanele lungului flexor al poiicelui, distal de procesul
hamat, sub controlul vederii.
stiioid radial spre spaţiul interosos, stabilindu-se,
După sutură cu drenaj pasiv, se aplică un aparat
paipator, interlinia articulară rad ion avi cu Iară.
gipsat peste cot, care cuprinde şi policele, pentru circa 6
Se incizează longitudinal capsula, de-a lungul osului
săptămâni. în acest timp, bolnavul va face contracţii
navicular, creându-se două lambouri care se ecartează
musculare Izometrice şi mişcări active ale degetelor şi
cu patru fire subţiri de nylon plasate în colţurile lor şi se
umărului. După suprimarea imobilizării, recuperarea
extirpă navicularul. Se practică un orificiu în osul trapez,
activă trebuie reluată progresiv şi poate dura chiar 2 luni.
în care se introduce tija implantului de navicular, ales
Calea volară, deşi este mai profundă, poate fi utilizată
după dimensiuni. Urmează refacerea minuţioasă a
în cazul în care nu se bănuiesc leziuni ale aparatului
aparatului capsuloligamentar şi fixarea provizorie,
capsuloligamentar dorsal (chisturi sau microchisturi
eventual, a montajului, cu o broşa Kirschner subţire
artrosinoviale).
transmetacarpo-trapezonaviculoradială. Drenajul pasiv,
Incizia este longitudinală, uşor curbă, în regiunea
12-24 de ore, este obligatoriu.
volară a pumnului, călare pe şanţul de flexie a pumnului
Se aplică atela gipsată în poziţie indiferentă, cu
(circa 4 cm), medial de tendonul muşchiului flexor radial
mobilizarea activă a degetelor şi a cotului din prima zi şi a
al carpului. Se secţionează pe acelaşi traiect fascia
pumnului din ziua a 20-a.
antebrahială şi retinaculul fiexorilor, medial de tendon
Implantul de os lunatum are, în general, aceleaşi
identtficându-se nervul median. Cu un decolator bont se
indicaţii şi contraindicaţii.
intră între aceste două formaţ,uni, se incizează
Incizia este dorsală, longitudinală, de 4 cm, între
longitudinal capsula şi se extirpă cu un bisturiu fin osul
compartimentele 3 şi 4 ale retinaculului extensorilor
lunat. Implantarea protezei se face de aceeaşi manieră.
(tendoanele lungului extensor al poiicelui şi extensorului
După capsulorafie, se întăresc capsula şi ligamentul
Indexului). Se caută subcutanat şi se izolează, cu
radic-carpian cu tendonul muşchiului palmaris iongus,
blândeţe, ramurile superficiale ale nervului radial. Se
care se lasă inserat distal, secţionându-l la 6-7 cm
face capsulotomia, de preferinţă sub forma unui lambou
proximal şi fixându-l în „X" la procesul stiioid radial, baza
„în drapel" pediculat proximal (Swanson preferă
palmară a epifizei distale radiale şi apoi la capsula dintre
balamaua distaiă, pentru rein-serţia sa mai uşoară; noi
126
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
osul capitat şi osul triquetrum. Retinaculul fiexorilor nu se
suturează.
Postoperator este indicat acelaşi tratament ca la
operaţia precedentă.
Artroplastia pumnului este mai des folosită în
sechelele distructive dureroase de etiologie reumatică.
Indicaţiile majore ale operaţiei sunt:
durerile cu instabilitate mare a pumnului sau
dislocaţie (luxaţie, subluxaţie) a acestuia, aparatul
capsuloligamentar fiind cât de cât integru;
anchilozele fibroase dureroase, cu dezechilibru
muscular şi impotenţă funcţională secundară;
anchilozele osoase sau artrodezele în poziţii vicioase,
cu diminuarea marcată a forţei de pre-hensiune;
Incizia este longitudinală, dorsală, uşor curbă în
compartimentul III al extensorilor (lateral de tendonul
muşchiului extensor ulnar al carpului). Se vor menaja pe
cât posibil reţeaua venoasă şi ramul nervos cutanat
dorsal din nervul ulnar şi, eventual, nervul radial (la polul
distal al inciziei, aceasta trebuie să coboare până la baza
metacarpianuiui III), incizia retinacuiului se face între
compartimentele I şi II, sub forma a două lambouri
pediculate. medial şi lateral, incizia longitudinală
interesând toată lăţimea sa. Dacă este necesar, se face
„sinovectomia" tendoanelor extensoare şi se ecartează
astfel: tendonul extensorului degetului V, medial,
împreună cu tendonul muşchiului extensor ulnar al
carpului, iar celelalte lateral (radial). Capsulotomîa se
face sub forma unui iambou pedi-culat distal, pe toată
lăţimea articulaţiei, începând la 5-8 mm pe radius şi ulnă
(se decolează cu periostul şi se coboară spre distal!),
interesând şi rândul I carpian; capsula se desprinde cu
bisturiul până la rândul 11.
Se fac, obligatoriu, sinovectomia pumnului şi a
articulaţiei radioulnare distale apoi rezecţiiie osoase:
- 5-8 mm din epifiza distaiă radială;
- 10-15 mm din epifiza distaiă ulnară, împreună cu
articulaţia radioulnară distaiă;
■ - oasele navicular, lunat, 1/3 din capitatum (pro-ximală)
şi hamatum.
Rezecţia osoasă se face cu pumnul în flexie
puternică, cu dalta şi ciocanul, apărând formaţiunile
palmare ale pumnului cu un „abaissee-langue" sau cu o
spatulă lată şi subţire, spre a nu fi lezate de daltă.
Timpul următor este forarea diferitelor canale osoase.
în funcţie de grosimea şi lungimea tijelor implantului, se
forează canale longitudinale în radius, ulnă şi osul capitat
(până la metacarpianul III) şi câte două canale, de 0,5-1
mm, în corticalele dorsale radială şi ulnară pe unde se
1076
trec două fire neresorbabile de aşteptare (mătase 00 şi
000) în vederea reinserţiei lamboului capsular şl
eventuala ancorare a implantului articular.
Timpul ultim este plasarea .implantului articular.
Acesta va fi centrat pe radius. Cupa ulnară se „fixează pe
os, cu firele de aşteptare care nu se taie, cu ele fixând
apoi şi lamboul capsular. După încercarea flexlei si a
extensiei, se reface capsula, ancorând-o la radius şi
ulnă, suturând retinaculul extensorilor, ventral de
aceştia, în contact cu capsula. Este recomandabil ca,
dintr-o bandeletă de 0,8 mm, croită din retînacul şi
pediculată ulnar, să confecţionăm un scripete dorsal
pentru tendonul muşchiului extensor ulnar al carpului.
Un alt tip de artroplastie a pumnului este cea descrisă
de Mineli. Calea .de abord este dorsală. Se rezecă: 1.
procesul stiloid radial astfel încât faţa articulară a
radiusului să rămână perpendiculară în întregime pe
axul său longitudinal; 2. oasele navicular şi lunat.
Articulaţia radioulnară distaiă
Aceasta se rezolvă, în cazul artritelor dureroase şi ai
dislocării capului ulnar, de obicei prin operaţie
IVIoore-Darrach.
în ultimii ani însă, chirurgii preferă artroplastia cu
implant care:
păstrează lungimea ulnel şi, deci, fiziologia mai
apropiată de cea normală a pumnului;
reface suprafaţa netedă şi nedureroasă de alunecare
a ulnei pe radius, precum şi a tendoanelor muşchilor
extensori pe articulaţia radioulnară distaiă;
- conservă aspectul estetic ai pumnului. Tehnica
este asemănătoare cu cea din rezecţia
capuiui ulnei. Sinovectomia radioulnară distaiă este
obligatorie. Se rezecă economic capul ulnei, se
modelează, se aplică cupa calibrată şi se ancorează la
corticala ulnei. Capsula se suturează, ca şi retinaculul
extensorilor, în aşa fel încât ulna să fie menţinută cât mai
aproape de radius. Se contro-!ează tendoanele
extensorilor din vecinătate, pentru a se face tenoliza sau
tenorafie, la nevoie.
Postoperator se aplică un drenaj aspirativ, pentru 1-3
zile, şi un aparat gipsat, 3-4 săptămâni, cu uşoară
dorsifiexie a pumnului şi înclinaţie ulnară 3-10° a mâinii
pe antebraţ. Swanson recomandă un aparat gipsat
arttebrahiopaimar. Noi recomandăm o imobilizare
brahiopalmară, cu cotul flectat 90° şi antebraţul în poziţie
indiferentă (policele ia zenit), 14 zile, pentru a bloca
pronosupînaţia, imobilizarea antebrahiopalmâră urmând
ulterior, pentru 7-10 zile. Recuperarea funcţională va fi
susţinută pentru că refacerea forţei muşchilor flexori ai
degetelor progresează foarte lent.
6. SINOVIORTEZA PUMNULUI CU RHENIUM
186
Este indicată în stadiile precoce, în care leziunile
radiologice nu sunt constituite. Frecvent, suntem obligaţi
să practicăm sinovectomie a tendoanelor extensorilor
după sinoviorteză (Menkes, 1982). înainte de
introducerea substanţei este bine să se facă o artrografie
pentru a stabiii dacă există o comunicare cu articulaţia
radioulnară distaiă care trebuie prinsă în sinoviorteză.
Acest tratament va fi completat, ia nevoie, cu rezecţia
capului ulnei (extraperiostic), cu sinovectomia vaginelor
tendoanelor flexorilor la nivelul pumnului şi mâinii şi cu
eventuale neuroiize de nervi median sau ulnar.
7. DENERVAREA
Denervarea nu a fost folosită ca mijloc terapeutic de
rezolvare a durerii şi tulburărilor trofice de la nivelul
pumnului reumatic. Noi am folosit-o în două cazuri care
refuzau artrodeză, cu rezultate bune asupra durerii şi
mediocre' asupra mobilităţii.
Operaţia (tehnică originală) comportă trei incizii
longitudinale: două anterioare, ca pentru sindroa-mele
de canal carpian şi lojă Guyon şi una dorso-lateraiă,
proximal de procesul stiloid radial. Prin aceste incizii se
identifică nervul median, nervul ulnar şi ramurile
senzitive (de obicei două) ale nervului radial, care se
disecă proximal şi distal, cău-tându-se filetele ce se
distribuie articulaţiilor radioulnară distaiă, radiocarpiană
şi intercarpiene. Aceste ramuscule se rezecă.
8. INTERVENŢIILE PE TENDOANE
Acestea se fac cu scopul refacerii unor tendoane
rupte (spontan sau traumatic; Vaugham-Jackson, 1984)
sau în scopul degajării lor din procesele de tenosinovită
stenozantă determinată de granuloamele reumatoide
dezvoltate in tecile lor.
Tenosinovită stenozantă
Cea mai frecvent întâlnită este cea care interesează
tendoanele muşchiului extensor scurt al policelui şi
muşchiului lung abductor al policelui (sindromul de
Quervain). Tenosinovită inflamatorie duce, în special la
nivelul tuberculului Lister, la stenozarea vaginei fibroase
a tendoanelor şi Ia formarea de aderenţe între acestea,
în consecinţă, la fricţiuni mari, dureroase în timpul
mişcărilor policelui. Acest sindrom este caracteristic, în
special, femeilor între 35 şi 50 de ani, cu artrită
reumatoidă a extremităţilor (de 8-12 ori mai frecvent
decât la bărbaţi) şi se pare Pumnul în poliartrita reumatoidâ
că un factor favorizant al apariţiei acestei afecţiuni este
mobilitatea crescută a articulaţiei carpometacarpiene l la
femei.
Simptomul principal, durerea, are sediul Ia nivelul
procesului stiloid radial, iar palpator se pot percepe, la
nivelul tuberculului Lister, fricţiuni, cre-pitaţii sau chiar un
nodul (Finkelstein).
Operaţia constă în tenoliza cu deschiderea vaginei
fibroase a tendoanelor amintite.
Lee Millford recomandă o incizie transversală, uşor
concavă distal, exact pe baza procesului stiloid radia! şi
interesând strict tegumentul. Această incizie este
preferabilă pentru că nu dă cicatrice inestetică. Se
incizează apoi longitudinal fascia superficială şi se caută
ramurile senzitive ale nervului radial, care vor fi ecartate.
Se secţionează apoi retinaculul extensorilor, în dreptul
primului său compartiment şi vagina fibroasă - a
tendoanelor muşchiului scurt extensor şi muşchiului lung
abductor al policelui care se exteriorizează,
verificăndu-le excursia liberă. Se face sutura
tegumentelor şi se aplică un pansament uşor compresiv.
Odată tenoliza făcută, este bine să se verifice şi celelalte
tendoane exîensoare şi, la nevoie, să fie eliberate în caz
de tenovaginîtă stenozantă sau aderenţiaiă.
9. SINDROAMELE NEUROLOGICE
Nervii median şi ulnar pot fi interesaţi în procesul
inflamator reumatoid indirect prin tenovaginite
stenozante şi fibrozante (nervul median - sindromul de
canal sau tune! carpian) sau prin chisturi artrosinoviaie
(sindromul de lojă Guyon). în ambele cazuri, durerea
este simptomul dominant (mai ales noaptea), iradiată în
teritoriile respective ale degetelor şi mâinii, însoţită de
parestezii, anestezii şi, mai târziu, de atrofii musculare
(eminenţa tenară pentru sindromul de tunel carpian, cea
hipotenară pentru sindromul de lojă Guyon). Tratamentul
este chirurgical şi vizează deschiderea compartimentului
respectiv al retinaculului flexorilor, urmată de neuro-liză.
Explorările obiective ale acestor sindroame sunt
multiple: apariţia de parestezii sau anestezii la aplicarea
unui garou pneumatic mai rapid decât la mâna normală,
semnul lui Tinel (percuţia regiunii volare a pumnului) la
nivelul nervului medial sau nervul ulnar, scăderea vitezei
de conducere electrică în nervii respectivi, apariţia de
tulburări neurovegetative ia nivelul degetelor (teste de
sudoraţie) etc.
Sindromul de canal (tunel) carpian
127
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Pumnul în poliartrita reumatoidâ
Se rezolvă sub anestezie generală (preferabil), cu un
garou pneumatic de aşteptare care va fi umflat în
momentul disecţiilor mai minuţioase ale ramurilor
nervului median.
Incizia merge de-a lungul marginii mediale a reliefului
tendonului flexorului radial al carpului, cea 5 cm proximal
de plica ventrală a pumnului, se arcuieşte în dreptul
acesteia şi coboară în palmă în pliui de opoziţie a!
policelui (3-4 cm). Urmează o hemostază atentă, izolarea
retinaculului volar (al flexorilor) de la nivelul pumnului şi
secţionarea completă a sa medial de tendonul
muşchiului flexor radial al carpului. între acest tendon şi
tendonul muşchiului palmaris iongus se caută nervul
median care se va diseca de ţesutul conjunctiv
înconjurător până la ramificaţiile sale tenariene şi
palmare. Dacă vaginele flexorilor sunt afectate de
procesul inflamator reumatoid, vor fi rezecate, având
grijă ca tendoanele să rămână perfect „curate", fără a le

1076
128
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
leza fie vom manevra cu disectoare boante, comprese
înmuiate în soluţie fiziologică sau benzi sterile de
polietilenă, late de 5-15 mm). După controlul hemostazei
se tace sutura tegumentelor (fără a sutura retinaculul) şi
se aplică un pansament uşor compresiv.
Postoperator se fac mişcări precoce ale degetelor, iar
după 21 de zile, fizioterapie.
Sindromul de lojă Guyon
Este asemănător cu cel de tunel carpian, cu
deosebire că interesează nervul ulnar în compartimentul
medial al retinaculului fiexorilor.
Incizia este longitudinală, de-a lungul marginii laterale
a reliefului tendonului muşchiului flexor ulnar al carpului,
ocoleşte lateral osul pisiform şi coboară 2 cm pe paimâ.
imediat lateral de tendonul muşchiului flexor ulnar al
carpului, mai profund, se identifică mănunchiul
vasculonervos ulnar, din care se izolează nervul {medial
faţă de arteră) şi se disecă până la ramificarea sa în
eminenţa hipote-nară (la nevoie, dacă este comprimat,
vor fi secţionate arcadele aponevrotice de origine ale
muşchilor hipotenari).
IY233.
MÂNA
Mâna este segmentul cel mai complex afectat de
boala reumatismală {articulaţii, tendoane) şi Ia care
durerile, redorile şi diformităţile duc ia tulburări
funcţionale foarte greu de prevenit, tratat sau corectat.
Eforturile specialiştilor pentru recuperarea mâinii
reumatoide sunt pe deplin justificate, dată fiind
invaliditatea gravă conferită bolnavului de o mână
nefuncţională.
Degetele prezintă cele mai grave dintre diformităţile
ariritice ale aparatului locomotor, fiindcă orice tulburare
morfofuncţională la nivelul articulaţiilor lor duce la
alterarea fiziologiei mişcării lor prin distrugerea armoniei
dintre acţiunile fiexorilor, extensorilor, abductorilor,
adductorilor şi aparatului capsuloligamentar.
Scheletul mâinii este astfel dispus încât alcătuieşte,
în general, trei „arcuri" funcţionale:
unu! longitudinal, cu vârful în articulaţiile
meta-carpofalangiene;
două transversale, dintre care unul carpian (cu.
centrul pe osul capitat) şi unul metacarpian {centrat pe
capul metacarpianuiui III).
Inflamaţia reumatismală care afectează diferenţiat
structurile .articulare şi peria rticulare ale mâinii şi
degetelor, urmată de leziunile distructive caracteristice
129
artritei reumatoide, duc la dezordini morfo-funcţionale
complexe care dezechilibrează armonia delicată a
fiziologiei mâinii. Ruperea acestui echilibru duce la
leziuni secundare articulare şi musculo-tendinoase care
agravează situaţia: această agravare constituie un
factor favorizant pentru instalarea continuă şi rapidă a
noi leziuni generate de boala reumatismală, la naştere,
în acest mod, un cerc vicios care trebuie întrerupt cu
orice preţ, lucru deosehit de dificil în această boală. Este
suficient ca unul dintre arcurile funcţionale amintite să fie
alterat, ca prehensiunea să se deterioreze. Simpla
scădere a forţei de prehensiune a mâinii (fără a mai
vorbi de orientarea spaţială a degetelor şi mâinii, în
mişcările de forţă din gesturile cotidiene, de fineţe) duce
la leziuni complexe (funcţionale, apoi structurale) la
distanţă: tendoane, muşchi, elemente fibroligamentare
etc.
Fig. FV.23.30 - Anatomia palmei (după B. Amor).
1 - primul tumbrical; 2 - ramurile nervului median; 3 - ramul motor (tenar) al n.
median; 4- n. median; 5 - artera radială; 6 -m. flexor radial al carpului; 7 -
ramurile n. ulnar, 8 - ramurile arterei ulnare; 9 - n. ulnar; 10 - art. ulnară; 11 - m.
flexor ulnar al carpului; 12 - m. flexor comun al degetelor
După O. Ghenoiu (1998), principalele probleme de
diagnostic în mâna reumatoidâ sunt
istoricul suferinţei;
date specifice:
durata suferinţei;
momentul apariţiei şi tipui ei;
localizarea şi severitatea durerii;
factorii declanşatori şi de agravare a durerii;
tipul tumefacţiei şi diformităţii;
examenul fizic;
examene asociate specffiGe{ex. lichidului sino-vial
este foarte important);
Pumnul In poliartrita reumatoidâ
- stabilirea formei leziunii şi leziunii prevalente.
Diformităţile articulaţiilor metacârpofalangiene Aceste
articulaţii sunt extrem de importante
(după Swanson, cele mai importante), adevărate „chei
de boltă" în mişcarea degetelor. Ele au mişcări foarte
complexe (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţii
axiale de 30-45°) dirijate de aparatul capsuloligamentar
şi de tendoanele muşchilor extrinseci şi intrinseci ai
mâinii. La nivelul acestor articulaţii încep să apară
complexele capsuloliga-mentotendlnoase ale degetelor
care fac ca aparatul capsular, ligamentele, periostul şi
tendoanele fiexorilor, extensorilor, abductorilor şi
adductorilor degetelor să funcţioneze într-o
interdependenţă perfectă. Cele mai obişnuite diformităţi
la acest nivel sunt:
înclinarea ulnară a degetelor;
dislocarea tendoaneior extensorilor
subluxaţia-articulară metacarpofaiangiană palmară.
în prima fază, ţesutul inflamator reumatoid determină
apariţia unei fibroze în vaginele sinoviale ale tendoaneior
Fig. IV.23.31 - Artrită reumatoidâ deformanta a mâinii, cu atitudini vicioase ale
muşchilor flexori ai degetelor şi, ulterior, fa periferia
degetelor.
acestor vagine, ceea ce duce la blocarea progresivă a
tendoaneior în vagine şi la trecerea pe sub retinacule (la ai carpului îşi modifică activitatea, din stabilizatori ai
nivelul pumnului şi degetelor). pumnului devenind „destabilizatori".
în faza următoare, tendoanele, făcând eforturi din ce înclinarea ulnară a degetelor, instalată şi ire-
în ce mai mari pentru a-şi efectua excursiile, ductibilă, dar cu păstrarea mobilităţii lor, este explicată
suprasolicită formaţiunile capsuloliga menta re (şi aşa de activitatea predominantă a muşchilor intrinseci care,
slăbite de inflamaţia reumatismală), favorizând apariţia chiar în condiţii fiziologice, trag degetele ulnar. De altfel,
distrucţiilor şi a diformităţilor articulare. în mod normal, indexul şi mediusul au o înclinaţie ulnară
în faza finală, muşchii intrinseci care contribuie la fiziologică.
echilibrul flexiei şi extensiei degetelor, precum şi ia indexul, în plus, având un grad de mobilitate mai
orientarea tridimensională a degetelor în timpul activităţii
mare în articulaţia metacarpofaiangiană,- care-l permite
lor, preluând din ce în ce mai multe sarcini pentru mişcări de rotaţie şi circumducţie, poate intra în pronaţie
asigurarea acestui echilibru armonios, cedează, iar
din cauza dezechilibrului musculo-tendinos şi, astfel,
difonnităţîle se accentuează, fi-xându-se şi devenind pensa police-index devine laterală şi nefuncţională.
ireductibile.
Pentru arcul transvers distal trebuie ţinut seama şi de
faptul că metacarpienele IV şi V au o oarecare mobilitate
din articulaţia carpometacarpiană şi afectarea acestei fV .23.3.1. _______________________
mobilităţi strică echilibrul arcului respectiv, afectând în
Aspecte clinice ale mâinii reumatice
proporţie însemnată activitatea fiexorilor şi extensorilor
(mai ales aceştia din urmă trimiţând expansiuni pe
capsulele metacarpo-falangiene şi având conexiuni Diformităţile articulaţiilor interfalangiene proximale
fibroase cu expansiunile muşchilor intrinseci ai mâinii), în Aceste diformităţi sunt deosebit de complexe şi greu de
prehensîune şi în alte activităţi ale mâinii. Din acelaşi explicat. Formaţiunile tendinofibroase din
motiv (mobilitate viciată a articulaţiilor 1081
carpometa-carpiene IV şi V) nici muşchii extensori radiali
ai carpului nu rnai lucrează normal, iar dacă se adaugă şi
sindromul de cap uinar, muşchii extensor şi flexor ulnari
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
jurul acestor articulaţii sunt multiple şi unite între ele
{ligamentele colaterale cu direcţie oblică, capsulă
articulară cu fibre orientate divers, toate centrate pe
tendoane aderente ia aparatul capsuloiigamentar:
tendoanele muşchilor extensor!, flexor! şi intrinseci, cu
expansiunile şi vinculele respective). De aceea, cauzele
diformităţilor trebuie căutate atât la nivelul articulaţiei, cât
şî la nivelui elementelor perîarticu-lare şi al tendoanelor.
Principalele diformităţi la acest nivel sunt: degetul în
„butonieră" şi degetul în „gât de lebădă". Degetul în
„ciocan" (descris de unii autori) nu există la acest nivel, în
reumatism, decât rareori (ruptură de inserţie a aparatului
extensor de pe falanga distaiă, ia nivelui unui nodul
Heberden).
Fig. 1V.23.32 - Degete în „gât de lebădă" şi, in plan depărtat, în .butonieră"
(după G.R. Kraag).
Degetul în „butonieră" are un aspect caracteristic:
articulaţia interfalangiană proximală stă în fiexie, în timp
ce cea distaiă stă în extensie (sau hiperextensie); de
asemenea, extensia activă a falangei II este pierdută.
Cauza apariţiei acestei diformităţi este complexă. 3e
pare că sinovita interfalangiană proximală duce la
lezarea fibrelor transversale care solidarizează
tendoanele centrale între ele, precum şi la expansiunile
muşchilor intrinseci şi capsulă.
Degetul în „gât de lebădă" este o diformitate
caracterizată prin flexia articulaţiilor
metacarpofa-langiene şi interfalangiene distale, cu
hiperextensia articulaţiilor interfalangiene proximale,
toate ireductibile activ.
Cauza se pare că este sinovita vaginei tendonului
flexor la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale
care limitează flexia complexă a degetelor {startul flexiei
se face cu muşchii intrinseci, prima acţiune a muşchiului
flexor profund fiind flexia falangei distale).- Fiexorul
1082
profund confJnuându-şi acţiunea, cu toată greutatea
creată de sinovita vaginei sale, trece de retinaculul
metacarpofalangian, flectând falangele III şi I, dar
blocând articulaţiile interfalangiene proximale în
extensie. Afectarea întinsă a elementelor din vecinătate
(capsulă, ligamente, retinacule), ia care se adaugă
dezechilibrul muşchilor intrinseci, duce fa subluxaţii
interfalangiene.
i normal asupra mişcărilor; în plus, compresiunea
Fig. IV.23.33 - Sinovectomia metacarpo-falangiană; 1 — membrana sinovială;
2 - tendonul extensor. '
Fig. rv.23.34 - Rezofvare chirurgicală (Swanson) a degetului în „gât de
iebădă". Tendonul flexorului superficial al degetului este fixat la falanga avivată,
timp de 21 de zile (pull-out).
Diformităţile articulaţiilor interfalangiene distale Sunt mai
rare şi, în general, secundare marilor distrucţii care
fixează o poziţie vicioasă dată de dezechilibrul
tendinocapsuloligamentar.
Pumnul în poliaririta reumatoidă
Harris-Haksau, Kaiudi şi. Blondin (1977), făcând un
studiu amănunţii asupra mecanismelor
ana-tomofizioiogice ale diformităţilor mâinii reumatoide,
precizează că la baza oricărui proces articular stă
sinovita, cu cei trei factori patogeni: infiltraţia
limfo-citoplasmocitară, proliferarea de tip viios şi
exsu-datul lichidian intrasinovial. Toţi aceşti factori duc la
tumefacţia articulaţiei, la îndepărtarea tendoanelor de
poziţia lor iniţială şi la scăderea puterii lor de control
formaţiunilor capsuloligamentare şi tendi-noase dată de
exsudatu! intrasinovial, distensia capsulei şi infiltratul Fig. IV.23.35 - Sindrom Jumbricai plus".
periarticular duc la ischemia acestor formaţiuni şi lezarea
lor secundară. Hipertrofia vîloasă în spaţiul restrâns
articular, urmată de apariţia panusuluî articular, în
condiţiile unui lichid sinovlai modificat chimic {sărac în
mucină, care este elementul protector) şi enzime duc ia
dis-trucţiile cartilaginoase, osoase subcondrale,
capsuloligamentare şi apoi tendinoase (Martel, Laine şi
Wilson, 1966).
Interesarea muşchilor intrinseci ai mâinii este foarte
frecventă şl importantă, dar patogenia acestei interesari
este încă obscură (Smith, Kestler şi Kaplan, 1967). La
aceşti muşchi s-au găsit focare de infiltrat
limfoplasmocitar şi chiar micro-granuloame cu evoluţie
spre fîbroză şi retracţie secundară, dar explicaţia nu este
suficientă. Probabil că vasculita asociată, contractura
reflexă dată de durere, granuloamele microscopice care
afectează vascularizaţia inserţiilor tendinoase distale
(Fiatt, 1955, 1958) sunt factori ce contribuie la refracţia
acestor muşchi.
în ceea ce priveşte formaţiunile fibroase articulare,
acestea nu sunt afectate în mod egal, nici la debutul, nici
în cursul evoluţiei bolii. De exemplu, la niveiul pumnului,
ligamentele şi capsulă dorsală cedează primele, iar la
nivelul degetelor, ligamentele şi capsula radială sunt mai
slabe. Această situaţie, ia care se adaugă activitatea
dezaxată a tendoanelor unor muşchi afectaţi mai mult
sau mai puţin de contractura, explică multitudinea
diformităţilor la nivelui pumnului, mâinii şi degetelor (în
„gât de lebădă", în „baionetă", în „butonieră", deviaţie
uinară, în „ciocan", „dinner-fork" etc., la nivelul degetelor
şi „caput ulnae", în baionetă cu „coborârea" carpului,
deviaţie uinară, la nivelul pumnuiui).
Fig. IV.23.36 - Radiografia unor mâini cu artrită reumatoidă ia nivelul tuturor
articulaţiilor, generatoare de diformităţi cu modificarea axelor degetelor fpoliceie
130
în „butonieră1").
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. 1V23.3T - Sinovită închistată reumatoidâ palmară.
IY23.3.2.
Chirurgia mâinilor reumatice
Chirurgia mâinilor reumatice este dificilă atât din
punctul de vedere al indicaţiilor, cât şi al execuţiei
intervenţiilor. Sunt chirurgi care s-au dedicat aproape în
exclusivitate acestui tip de chirurgie. Actul chirurgical pe
o mână afectată morfofunc-ţional trebuie să respecte
următoarele caracteristici ale activităţii sale complexe.
a) Funcţia de pensă
pensă de forţă (cu policeie în opoziţie);
pensă fină;
prehensiune pulpă-pulpă;
prehensiune vârf-vârf;
tripod (prehensiune între pulpele degetelor 1-2-3);
prehensiunea „cheie" (pulpa poiicelui la marginea
radială a indexului).
b) Funcţia de „pumn"
- „ciocan" (forţă): lovirea cu pumnul închis şi policeie
pe degetele 2 şi 3;
prehensiunea pentru căratul greutăţilor;
diferite alte combinaţii.
c) Funcţia de prehensiune - cu degetele închise
în palmă.
Poziţia relaxată - cu degetele întinse.
Evaluarea funcţiei mâinii se poate face în multiple
moduri (Ansel, Dickson, Nîcollo, Paice), dar urmărirea
celor patru criterii menţionate dă suficiente date cu
privire la indicaţia chirurgicală.
1084
Operaţiile recomandate la nivelul mâinii:
Sinovectomia metacarpofaiangiană (Elison, Keldy şi
Flatt, 1971; Swanson, 1976).
Artroplastia articulaţiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene, fie prin rezecţie simplă a capetelor
articulare, fie prin rezecţia lor şi acoperire cu fascia lata
(Flatt, Vainio, Bailey, 1969), fie prin proteze totale
metalice, acrilice, cimentate sau necimentate, siliconice
(Gschwend, 1969; Swanson, 1972).
Artrodeze, în poziţii funcţionale, ale articulaţiilor
interfalangiene.
Refacerea aparatului capsuloligamentar în diformităţi
ca: deget în „butoniera", în „gât de lebădă", în „ciocan".
Fig. IV.Z3.38 - Sinovectomia palmara (sinovită a vaginelor fiexorilor).
Tratamentul chirurgical al mâinii reumatice este
complex şi greu. în esenţă, el trebuie să realizeze
următoarele deziderate:
să înlăture durerea;
să asigure articulaţii mobile şi stabile;
să asigure posibilităţi de reintervenţie, în caz de
eşuare sau complicaţii ale operaţiilor precedente;
să conserve şi să amelioreze funcţia principalelor
elemente active ale mâinii şi degetelor.
Lisfranc (1978) relevă principalele obiective urmărite
de chirurgia mâinii reumatoide: suprimarea durerii,
păstrarea mobilităţii şi redarea funcţiilor sale principale.
Toate aceste deziderate sunt, însă, umbrite de evoluţia
foarte capricioasă a bolii de fond, de vârsta pacientului,
de afecţiunile asociate, de psihicul şi profesiunea sa etc.
Fig. IV.23.39 - Un caz foarte rar de diformitate reumatismali a mâinii: mâna s-a
„aglutinat" în fiexie de asemenea manieră, fncăt policeie a perforat palma (după
doi ani de evoluţie) şi a ieşit dorsal; a fost necesară amputapa degetelor 3, 4. 5
pentru a putea aborda, ulterior, policeie.
Fig. IV.23.39 bis - Sinovectomie metacarpofaiangiană pe cale palmară (chist
sinovial palmar).
Cele mai reparabile leziuni şi care trebuie rezolvate
de urgenţă, rezultatele fiind, de regulă, foarte bune, sunt
cele nervoase (sindromul de canal carpian sau de lojă
Guyon) şi tendinoase (resorturi, blocaje, tenosinovite,
vaginite proliferative sau viloase, granuloame
intratecale, aderenţe, rupturi, entezite, luxaţii ale
tendoaneior extensorilor etc.).
Leziunile care beneficiază de un tratament paleativ
antalgic sunt: sindromul de cap ulnar (rezecţie
exîraperiostică), sinovită reumatoidâ a pumnului şi
refracţia în adducţie a poiicelui (dezinserţia muşchiului
Pumnul in periartrita reumatoidâ
adductor al poiicelui de pe metacarpianui II şi afungirea
în „Z" a plîului cutanat interdigital l).
Cele mai capricioase afecţiuni, ca rezultate, în ciuda
unor procedee excelente, verificate (rezecţii articulare,
artrodeze) sau a unor tehnici modeme, bine puse la
punct (artroplastii cu implante articulare) rămân artritele
cu alterări morfologice mari, redorile, anchilozele şi alte
sechele deformante.
1. REZECŢIA ARTROPLASTICĂ
Acest tip de operaţie urmăreşte să asigure
mobilitatea articulară prin scurtarea scheletului şi
alungirea părţilor moi, combinate cu interpoziţie de
material biologic (fascia lata). Rezultatele acestor
operaţii nu sunt constante, nu pot fi prevăzute şi de
aceea nu au indicaţii precise legate de etiologia artritei,
de stadiul evolutiv al bolii sau de sediul leziunilor.
Teoretic (din punct de vedere mecanic), operaţia pare
foarte bună, dar complicaţiile tardive (fibroză articulară,
osteoporoză periarticulară), generate de elementul
inflamator de vecinătate şi de factorul imunologic
general, nu sunt deloc rare.
Mansat, Caffiniere, Swanson şi Mateff insistă ca
acestei operaţii să i se asocieze tenoartroliza şi
sinovectomia. în orice caz, toţi autorii sunt de acord că
sinovectomia este obligatorie în orice fel de intervenţie
pe artritele reumatoide ale degetelor. Rezultatele cele
mai proaste, cu acest tip de operaţie, se obţin în mâinile
cu diformităţi mari (mâini aglutinate, cu luxaţii multiple ale
degetelor sau cu sechele deformante postoperatorii).
O mare atenţie, în stabilirea indicaţiei, trebuie
acordată leziunilor asociate (vasculare, nervoase,
cutanate, trofice, musculare intrinseci), dată fiind
perioada mai lungă de recuperare după acest tip de
operaţii.
Considerăm că singurele articulaţii care trebuie
tratate prin rezecţie artroplastică (şi ce! mai uşor de
operat şi recuperat) sunt articulaţiile
metacarpo-falangiene, MCF (cu precădere cele ale
degetelor 2, 5 şi 1). Cele mai greu de operat şi cu
rezultate dubioase sunt articulaţiile interfalangiene, IF,
dintre acestea cele distale neavând nici o indicaţie.
Tehnica (M. d'Aubigne, Vainio) constă într-o incizie
transversală, dorsală, la nivelul capetelor
metacarpienelor; tendonul extensorului degetelor este
separat de expansiunile dorsale ale muşchilor interosoşi
şi luxat, lateral. Se dezinseră ligamentele colaterale
metacarpofalangiene la nivelul colului metacarpianuiui şi
se rezecă capul acestuia la nivelul joncţiunii cap-coi. Se
face sinoYectomie şi se controlează baza falangei
131
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
proximaie pentru a-i îndepărta eventualele exostoze. Se
secţionează tendonul extensorului la 12-15 mm proximal
de baza falangei şi se fixează partea sa distală la
fibrocartiiajul palmar situat anterior de articulaţie. Se
reinseră, tensionat, ligamentul colateral radial pe
metacarpian (sutură transosoasă) pentru a reduce
înclinaţia uinară a degetului şi, apoi, se su-turează capul
proximal al extensorului pe partea sa distală, unde se
reflectă pe marginea dorsală a bazei falangei proximaie.
Se suturează, apoi, expansiunile dorsale ale
interosoşilor la tendonul extensor.
Postoperator se instituie imobilizare gipsată, pentru
21 de zile, pe atelă, cu articulaţiile meta-carpofalangiene
în extensie, cele interfalangiene rămânând libere.
Interpoziţia poate fi alta decât tendonul extensorului.
Fowler rezecă capul metacarpianului (osteo-tomie oblică
dorsal) şi baza falangei proximaie (3-5 mm), acoperind
cele două capete osoase cu un lambou de fascia lata.
imobilizarea postoperatorie poate fi completată cu o
broşa Kirschner provizorie, metacarpofalangiană.
Preoperator, majoritatea autorilor recomandă
fizioterapie, masaj, kinetoterapie, care sunt reluate ca
tratament recuperator postoperator. Fizioterapia va fi
pasivă şi activă şi are ca scop flexibil izarea articulaţiilor
şi a ţesuturilor din jur, precum şi asu-plizarea cicatricelor.
Masajul şi mişcările pasive controlate (precedate de băi
calde) se vor face după aplicarea unui unguent
antiinflamator şi fi-brolitic. Scopul acestor proceduri este
reducerea contracturii şi refacerea troficităţii. în sfârşit,
mişcările active şi electroterapia au ca rol „dezinhibarea"
mişcării. Se poate folosi dispozitivul denumit „optul lui
Velero" (aparat de „sindactilizare"), care antrenează în
mişcare degetele bolnave cu ajutorul celor bune.
Ergoterapia, ortezele individualizate, cu elastic şi atelele
de poziţie completează arsenalul de mijloace
recuperatorii.
2. TENOARTROLIZA
Este indicată în sinovitele metacarpofalangiene
trenante sau în sechelele lor anchilozante, fără devieri în
plan frontal al degetelor.
Incizia este dorsală, transversală, ondulată pe
capetele metacarpienelor sau interosoasă în „S"
prelungit. Se pot face şi incizii dorsale, direct pe zona de
tensiune maximă, cu alungirea tegumentelor în „Z", când
articulaţia este blocată în extensie. Se izolează tendonul
extensor al degetului respectiv de expansiunile laterale
ale muşchilor intrinseci şi se ecartează, evîdenţiindu-se
capsula groasă, fibroasă, albicioasă, rigidă. Se face
capsulo-tomie dorsolaterală, pentru vizualizarea
1084
sinoviale! şl a excursiei tendonului flexor în profunzime.
Ligamentul colateral se va menaja, eventual se va face o
„ligamentoliză", izolându-l de capsulă până la inserţiile
sale pe colul metacarpianului şi baza falangei (aitfsi
riscam să avem un „resort" postoperator). Se face
sinovectomie totală minuţioasă şi capsuiotomie
dorsocolaterală de ambele părţi (atenţie să nu fie iezate
ligamentele colateralei). Noi adăugăm şi câteva foraje cu
broşe Kirschner de 0,5 mm în zona capului
metacarpianului, oblic dinspre colul acestuia. Timpul
următor constă în tenoiiza extensorului până la excursia
liberă a tendonului (uneori este necesară o tenomioliză
până la antebraţ!).
Refacerea planului aponevrotic dorsal se face cu fire
neresorbabile subţiri, articulaţia fiind flectată la 45";
sutura tegumentelor.
Capsulectomia metacarpofalangiană dă rezultate
bune în cazul redoriior în extensie, fixe. inciziile se
situează pe feţele dorsocolaterale ale capetelor
metacarpienelor (pentru degetele 2-3, 3-4 şi 4-5, o
singură incizie dorsală între cele două capete
metacarpiene). Se identifică ligamentele articulare
colaterale şi tendoanele muşchiului extensor al
degetelor şi se rezecă, de o parte şi alta a acestora, până
ia ligamente, câte un lambou de capsula, cu inserţia
acesteia pe baza falangei şi pe colul metacarpianului.
Aceeaşi operaţie are indicaţii şi în redoarea
interfalangiană proximală.
Postoperator se face imobilizarea gipsată cu
articulaţia în fiexie 45-90°, pentru 3 zile, după care se
încep mişcările active. Apoi, încă 10-21 de zile, oreză de
fiexie, noaptea.
Pentru articulaţiile interfalangiene fixate în extensie,
calea de abord este dorsală, longitudinală, curbă sau
laterală. Subcutanat se identifică mănunchiul
vasculonervos, pentru a-l menaja, şi ligamentul
retinacular, care se decolează cu un disector fin şi se
incizează. Imediat dedesubt se vede ligamentul
colateral, care se disecă şi se decolează de capsulă. în
rest, se procedează ca la articulaţia
metacarpofalangiană. în caz de contractură a
interosoşilor, se poaie rezeca lama dorsală oblică a
acestora, care se- iriseră pe aparatul extensor, cât mai
proximal (Littler).
Postoperator se recomandă o conduită similară cu
cea de după capsutectomie.
Articulaţiile interfalangiene fixate în fiexie se
abordează pe căi variate dorsale, dorsolaterale, laterale,
palmare, în funcţie de gradul flexiei şi de experienţa
chirurgului. Se izoiează şi se vizualizează bine
complexul fibros palmar („placa" palmară, retinaculele
flexorilor). Se rezecă expansiunile laterale ale
retinaculului proximal, verificând excursia flexorului prin
el şi menajând vasele colaterale aie degetelor şi ramurile
lor care nutresc ventral articulaţia. Se face
capsulectomie, după ce se izolează cu o spatulă fină
ligamentele şi decolarea sinoviale! de capsulă, cu un
decoiator delicat, pentru a efectua sinovectomia. La
decolarea sinovialei se vor izola cât mai bine recesurile
sale, dorsal şi palmar, pentru a nu lăsa resturi. La nevoie,
ligamentul colateral se va decola cât mai lung, chiar cu
periostul, pentru a permite extinderea capsulotomiei. Se
verifică din nou excursia tendoanelor flexorilor profund şi
superficial. Dacă se observă o excursie redusă cu
„resort", se rezecă 1/3 sau 1/2 proximală a retinaculului
proximal, pe cale palmară. Cu această ocazie, se
controlează şi vaginele sînovialelor flexorilor care se vor
extirpa dacă prezintă leziuni inflamatorii sau aderenţiale.
Dacă vagina flexorilor este distrusă şi aceştia sunt
aderenţi în retinacul şi la capsulă, se secţionează
longitudinal retinaculul, în jumătatea sa proximală şi se
trece ca un lambou pe sub tendon, între acesta şi
capsulă, creând astfel un nou pian de alunecare.
Postoperator, imobilizarea nu se face în extensie
(pericol de subluxaţie), ci în uşoară fiexie (5-10°), timp de
3 zile, apoi mişcări active şl.aţele amovibile de noapte şi
de repaus, pentru 10-15 zile.
Rezultatele pot fi considerate bune dacă se atinge
scopul: recuperarea sectorului util de fiexie al
articulaţiilor metacarpofalangiană (30-72°) şi
interfalangiană proximală (30-70°). în general, indexul şi
auricularul evoluează mai bine, iar formele sinoviale de
artrită reumatoidă au prognostic bun. Acesta este
întunecat de tendinţa la blocare a articulaţiilor în
extensie, tulburări trofice cutanate, sechele
algodistrofice, intervenţii chirurgicale anterioare, infiltraţii
peri- sau intraarticuiare cu corticoizi, imobilizarea
prelungită.
3. ARTROPLASTIA CU ÎMPLÂNTE FLEXIBILE
Implantele siliconice au fost utilizate pe scară largă
de către Swanson, încă din 1962. Conceptul de
articulaţie „nouă" este realizat prin această metodă, care
presupune rezecţia articulară, înlocuirea suprafeţelor
articulare cu un implant şi „încapsularea" acestuia.
Mişcările reluându-se imediat după operaţie, pe o
articulaţie axată, adaptarea capsuloligamentară este
bună şi recuperarea rapidă. Folosirea siliconului
Pumnul in periartrita reumatoidâ
elastomer a mărit fiabilitatea acestor.implante de peste
patru ori faţă de modelele precedente.
Calnan-Nicolle este un tip de proteză încapsulată,
având elementele articulate învelite într-o capsulă
flexibilă care le protejează de invadarea fibroasă. Acest
tip de proteză există pentru toate articulaţiile degetelor şi
de diferite dimensiuni.
Principalele indicaţii ale implantului protetic
încapsulat sunt:
1. distrucţia cu subluxaţie a articulaţiilor MCF şi
IFP;
2. redoarea sau anchiloza aceloraşi articulaţii;
devierea uinară a degetelor care nu se poate corecta
în alt mod;
dezechilibrul tendinos la nivelul articulaţiilor
interfalangiene proximaie (IFP).
Tehnica implantării acestor proteze este ase-
mănătoare, cu deosebirea că rezecţia epirlzară este mai
largă (1,5 cm din extremitatea distală a metacarpianului
şi 3-4 mm din baza falangei).
Kenesi (1980) trece în revistă toate tipurile de proteze
pentru artroplastia degetelor: proteza articulară a lui
Flatt, proteza mixtă din două piese (polietilenă şi metal)
tip St. Georg etc. Cele mai bune rezultate le obţine cu
implantul silastic monobloc de tip Swanson. De dată mai
recentă sunt: proteza capsulată Cainan-Nicoile şi
proteza din 6a-cron siliconat Niebauer-Cutter. Analizând
rezultatele pe 170 de cazuri, în marea majoritate operate
cu implante de tip Swanson, observă că:
în 70% din cazuri durerea dispare;
estetic, rezultatele sunt excelente;
mobilitatea este puţin ameliorată (20-30°, adică între
10° extensie şi 40° fiexie);
prehensiunea, mişcările de fineţe (încheierea şi
descheierea nasturilor) şi mişcările de forţă sunt
ameliorate moderat.
Kenesi rezervă indicaţiile protezei, încă, doar la
mâinile foarte dureroase, cu articulaţii dislocate,
ireparabile prin alte metode. De aceea, probabil,
rezultatele sale sunt inferioare celor obţinute de
Swanson.
Cu aceste implante se pot rezolva chiar cazurile
disperate (implante la nivelul articulaţiilor
meta-carpofalangiene şi interfalangiene proximate şi, în
rest, artrodeze: pumn, articulaţii interfalangiene distale
etc.).
Preoperator trebuie explorate starea generală şi
situaţia locală. Se vor identifica şi neutraliza focarele de
infecţie, se va reechilibra un eventual diabet sau o
132
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
insuficienţă renală, iar cercetarea minuţioasă a
tegumentelor, scheletului, elementelor
muscuic-tendinoase şi neurovascular va indica
corectarea eventualelor deficienţe. Afecţiunea reumatică
de fond se va stabiliza, pe cât posibil, prin tratament
medicamentos şi balneofiziokinetoterapie. în cazul
reumatismelor „maiigne", care duc la distrucţii articulare
mari, asociate cu osteoporoză gravă, recalcitrantă la
tratament şi care evoluează rapid, im-plantele sunt
contraindicate. Când înregistrează perioade de
stabilizare, este bine să se facă cel mult rezecţii
artroplastice.
Mâna, în orice caz, se operează ultima. întâi se vor
rezolva leziunile membrelor inferioare şî ale coloanei
vertebrale, pentru ca mâna să poată fi folosită la
activităţile de forţă (mersul cu cârje, manevrarea
căruciorului etc.).
De reţinut că membrul superior va fi rezolvat
chirurgical, cât se poate de complet, pentru ca
impiantele de articulaţii la nivelul degetelor să fie ultimele
intervenţii. Vor fi atacate, pe rând, redorile dureroase ale
umărului şi cotului, diformităţile dureroase ale pumnului
(artrodeză), apoi se vor efectua sinovectomii la toate
nivelele unde se impun (articulaţii, vagine tendinoase),
se vor repara tendoanele lezate (tenolize, tenorafii,
tenoplastii), la urmă rezolvându-se degetele.
în formele polisinoviale, ordinea segmentelor în ceea
ce priveşte intervenţiile chirurgicale {sinovectomii etc)
este: 1. membrul pelvin (pentru ca pacientul să se poată
deplasa fără ajutorul sprijinului asistat cârje, cadru etc.);
2. pumn; 3. mână; 4. cot; 5. umăr.
Intraoperator se va crea un confort maxim (anestezie
generală, bandă hemostatică pneumatică, asepsie
perfectă etc.). în cazul intervenţiilor de mai lungă durată,
cu incizii şi manevre laborioase şi numeroase pe
articulaţii, care necesită hemostază prin bandă
pneumatică peste 60-90', unii autori recomandă blocajul
procainic al ganglionului simpatic cervical (stelat).
JV23.3.3.________________________________
Tehnici operatorii
ARTICULAŢIILE METACARPOFALANGIENE
(MCF, PAF)
Rezecţia artroplastică la acest nivel este foarte bună
când elementele periarticulare şi scheletul sunt integre.
Rezultatele surit cu atât mai bune cu cât operaţia va fi
mai netraumatizantă (disecţie fină, cu instrumentar
1084
Pumnul in periartrita reumatoidâ
adecvat), refacerea anatomică a elementelor mai pentru că primele 6-8 săptămâni de la operaţie sunt Prin capsula palmară, se izolează tendoanele
exactă, iar tratamentul postoperator astfel condus încât capitale pentru reducerea prehensiunii. fixatoare (după sinovectomie completă!) şi se reface,
să prevină edemul şi redorile articulare. Timpii intervenţiei cum am menţionat, ligamentul colateral radial, în cazul
Impiantele au indicaţie în redorile de origine Incizia transversală, dorsală, la niveiui colului auricularului, se păstrează tendonul muşchiului flexor al
intraarticulară, cu distrucţii articulare şi subiuxaţii vizibile metacarpianului, interesând doar tegumentele. Se degetului mare şi se secţionează cel al abductorului său,
radiologie, la care se adaugă, adesea, devieri ale disecă atent venele şi tendoanele extensorilor, care se utilizându-l, eventual, pentru întărirea ligamentului
degetelor (în mod obişnuit, deviere ulnară) ce nu au vor elibera de partea ulnară şi vor fi ecartate radial. colateral radial.
puiut.fi rezolvate prin intervenţii pe părţile moi. De
Secţionarea tendoanelor muşchilor intrinseci ulnari g) Se introduce proteza elastică, implantând
asemenea, chiar dacă nu sunt întrunite aceste condiţii,
(excepţie se face doar la nivelul degetului 5, unde întâi tija sa metacarpiană.
redorile cu distrucţii mai mici radiologice, dar însoţite de
articulaţia se abordează între tendoanele muşchilor h) La refacerea planurilor periarticulare se va
contractura muşchilor extrinseci şi intrinseci, ia care se
extensor comun şi extensor propriu). plicatura, cu 1-2 fire subţiri, neresorbabile, apone-
adaugă şi fibroza ligamentelor articulare, au indicaţie de
Rezecţia cu freza fină, a capului metacarpianului vroza radială (laterală), lăsând partea ulnară liberă.
implant flexibil. Swanson indică acest tip de intervenţie ta
(strict, la limita colului) şi teşirea bontului rămas, eventual Sutura tegumentelor se face după controlul hemo-
toate redorile interfalangiene de tip reumatoid (mai puţin
regularizarea marginilor corticaie cu o pilă fină. stazei. Se aplică, apoi, o atelă de gips sau alu-
la cele psoriazice).
Se prelungeşte eliberarea colului metacarpianului de miniu, plastic etc., pentru 5-10 zile, timp în care se
Principii de tehnică. Trebuie acordată o deosebită
ligamente, capsulă şi periost, 5-6 mm, proximal şi se începe recuperarea.
atenţie câtorva probleme care asigură evoluţia
postoperatorie favorabilă: forează canalul său medular.
ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE PROXIM
Eliberarea, prin disecţie fină, completă, a părţilor moi, Prepararea bazei falangei pentru interesarea
ALE (IFP)
pe planuri, simetrice de o parte şi alta a articulaţiei, protezei (rezecţia doar a cartilajului articular). în caz de
Sunt foarte greu de tratat chirurgical, reconstrucţia
pentru a permite abordul în bune condiţii a acesteia. diformităţi mari sau osteofiie, se rezecă mai mult
fiind îngreunată de distrucţiile severe osteo-articulare şi
La nevoie, se incizează „placa palmară" şi (preferabil decât un emondaj) şi se forează canalul capsuloligamentotendinoase din imediata vecină:ate.
ligamentele colaterale, ia nivelul inserţiei lor pe falanga medular. Restabilirea axului degetului, ca şi direcţiei de lucru şi
proximală şi muşchii intrinseci de pe partea ulnară, ia
alunecării tendoanelor rămâne o problemă a cărei
nivelul joncţiunii muscuiotendinoase, pentru a realiza
rezolvare cade, în egală măsură, în sarcina tehnicii şi a
redresarea şi relaxarea degetului.
hazardului, indicaţia
Pentru index şi medius, înclinaţia ulnară se poate
rezolva prin dezinserţia ligamentului colateral radial şi
reinserarea sa mai proximală, pe colul metacarpianului,
prin canale osoase forate în prealabil. Reinserarea nu se
va face tot în axul vechi, ci mai dorsal. Dacă ligamentul
este slab sau lezat, se poate utiliza, pentru reconstrucţia
sa, jumătatea radială a plăcii palmare, împreună cu
fragmentul de'capsulă respectiv. în orice caz, după
proba axării degetului şi tensionării ligamentului, se
introduc firele de „aşteptare" în canalele osoase, apoi
implantul, se strâng firele fixându-se degetul în abducţie
şi uşoară supinaţie.
Pentru index este bine să se reinsere primul muşchi
interosos dorsal, mai dorsal pe aparatul extensor.
O mare atenţie trebuie acordată tratamentului
postoperator. Se va aplica un aparat gipsat palmar, cu
toate articulaţiile în uşoară flexie şi membrul suspendat,
1-3 zile. pentru prevenirea edemului. în tot acest timp se
recomandă contracţii izometrice ale musculaturii
antebraţului. După 3-5 zile de la operaţie se încep,
progresiv, exerciţiile dinamice, cu mare prudenţă şi
atenţie la apariţia eventuală a edemului. Această
recuperare trebuie făcută insistent şi controlată atent,
133
Fig. IV.23.4G - Procedeu de rezolvare a flexumului unui deget, înainte de a se
organiza în „butonieră": 1 = \ încuia; 2 = exere^a aponevrozei laterale distale de
tendonul conjunct ai muşchilor intrinseci.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartnts reumatoidă

majoră a implantului flexibil la acest nivel rămâne

distrucţia mare osteoarticulară asociată cu sub-luxaţie.
Dacă sunt afectate toate degetele, se va opera măcar
indexul care are nevoie de mobilitate pentru ca mâna să
fie utilă. Dacă se intenţionează mărirea forţei
prehensiunii, se operează şi mediu-sul. Pentru pacienţii
la care predomină activităţile manuale, această indicaţie
nu este cea mai bună. în aceste cazuri, artrodeza
interfalangiană a indexului (20-30") şi artroplastia cu
implant flexibil, pentru medius, reprezintă cea mai bună
combinaţie de procedee operatorii.
Articulaţiile IFP se operează dacă au sau nu deviaţii
laterale, dar nu se operează dacă sunt în „colaps"
(degete în „butonieră" sau în "gât de lebădă" -
Swanson).
Fig. iV.23.42 - „Gât de lebădă" (B) şi .butonieră" (A) ale policelui; dedesubt,
explicaţiile biomecanice.

Fig. IV.23.44 - Artrodeza metacarpo-falangiană a aceluiaşi caz, aparatul fibros

capsuio-ligameniar fiind degradaL

Fig. IV.23.41 - Rezolvare chirurgicală a degetului în „butonieră": 1 = vinculă

distaiă; 2 = vinculă proximală.
Timpii intervenţiei
B a. incizie dorsală, longitudinală, curbă a tegu-
mentelor.
b. incizie longitudinală francă dorsală a aparatu-
lui extensor, până ia jumătatea falangei proximale.
c. Dacă contractura în fiexie a degetului este
mare şi ireductibilă pasiv, se eliberează ligamentele
c
colaterale şi placa palmară. Refacerea sau recon-
strucţia ligamentului colateral radia! este indicată~şi
ia acest nivel.
d. Ceilalţi timpi sunt identici cu intervenţia de la
nivelul articulaţiei MF, cu deosebirea că sutura
aparatului extensor va fi însoţită de ancorarea
D acestuia în baza falangei II.

1090 1091
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Postoperator se indică atelă de aluminiu în uşoară
fiexie, 5-10 zile, cu proceduri de recuperare
asemănătoare cu cele de la nivelul articulaţiei MF.
Fig. IV.23.43 — Radiografia unui police în „butonieră'' reumatoîd.
Articulaţiile IFP se pot aborda şi ulnar,, cu
dez-inserţia ligamentului ulnar de pe falanga proximală
şi reinserarea sa (osoasă) mai proximal.
Degetele cu articulaţii IFP în „colaps" se pot opera cu
condiţia refacerii echilibrului longitudinal al tendoanelor
(extensori, flexori, tendoanele laterale ale muşchilor
intrinseci).
Degetul în „gât de lebădă" se va trata mai complex
(sinovectomia tendoanelor flexorilor, tenoliza celorlalte
tendoane, eventuala alungire a tendonului extensor şi
secţionarea aponevrozei dorsale pe falangele 1 şi 11, cu
scopul lateralizării tendoanelor muşchilor intrinseci.
Apoi, se abordează articulaţia, dacă este distrusă
(sinovectomie, implant, refacerea aparatului ligamentar).
Degetul în „butonieră" presupune instalarea im-
plantului, refacerea ligamentelor colaterale şi apoi
apropierea dorsală a tendoanelor muşchilor intrinseci pe
falanga II, asociată cu scurtarea tendonului extensor al
degetului.
Postoperator, degetul se imobilizează pe o atelă de
aluminiu, 21-40 de zile, cu articulaţia IFP în extensie şi
articulaţia interfalangiană distaiă în fiexie. La 10-15 zile
se vor începe, însă progresiv şi controlat, mişcările
active.
ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE DISTALE
(ÎFD)
Se preferă artrodeza lor în poziţie funcţională (30°
index, 25" medius, 20° anular, 15° auricular) în cazul în
care distrucţiile osteoarticulare sunt mari, iar articulaţia
1090
Pumnul în poliartnts reumatoidă
este uzată, deviată şi subluxată. în caz de contractura,
cu poziţie vicioasă a articulaţiei, se face o eliberare cu
relaxarea ţesuturilor moi peri-articulare şi fixarea
temporară cu broşe Kirschner (21 de zile).
Indicaţii operatorii în diformităţile degetelor
Fără interesarea MF
1. Diformităţi incipiente ale !FD:
infiitretiî cu corticoizi (discutabil);
sinovectomie ia nivelul tendoanelor muşchilor
flexori, cu sau fără tenodeză muşchilor flexori
superficiali şi degetelor;
relaxarea tendinoasa a muşchilor intrinseci, cu
sau fără sinovectomia tendoanelor muşchilor
flexori.
2. Diformităţi ale IFP flexibile:
„dermadeză" a IFP;
recentraj tendinos lateral, cu sau fără alungirea
tendonului centrai;
- sinovectomia tendoanelor muşchiului flexor '
superficial ăl degetului respectiv.
3. Subiuxaţie sau luxaţie a IFP rigidă:
rezecţîe articulară urmată de artroplastie cu
implant elastic şi recentraj al tendoanelor
laterale;
rezecţie articulară urmată de artrodeza
interfalangiană.
4. Articulaţia IFD:
imobilizare în poziţie neutră până la instalarea
unei redori nedureroase;
artrodeza, dacă diformitatea este mare, fixă şi
dureroasă sau jenantă funcţional.
Cu interesarea MF
1. Diformităţi instalate, dar flexibile ale IFP:
- Pentru MF:
sinovectomie cu relaxarea prin disecţie a
tendoanelor muşchilor intrinseci şi relaxarea
fixată provizoriu cu broşe Kirschner;
manipulare, reducere şi fixare provizorie cu
broşe Kirschner;
reducerea articulaţiei subluxate, cu relaxarea
proximală a tendoanelor muşchilor
intrinseci;
rezecţie articulară urmată de implant elastic şi
relaxarea proximală a tendoanelor
muşchilor intrinseci.
- Pentru IFP:
• manipulare, relaxare şi fixare temporară cu
broşe Kirschner;
1091
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
reducere pasivă, asociată cu dermadeză şi
fixare temporară cu broşe Kirschner;
recentrarea tendoaneior laterale, cu sau fără
alungirea tendonului extensor şi fixarea
provizorie cu broşe Kirschner.
2. Diformităţi (luxaţii sau subiuxaţii) rigide de IFP:
- Pentru MF:
• Rezecţie articulară urmată de implant elastic.
- Pentru IFP:
Alungirea tendoaneior centrale;
Recentrarea tendoaneior laterale;
Rezecţie articulară şi artrodeză;
Rezecţie articulară urmată de implant elastic.
3. Diformităţi ale IFD:
Dacă sunt flexibile, reducere şi corecţie pasivă,
cu menţinere în poziţie neutră prin broşe
Kirschner,
Dacă sunt fixe, artrodeză.
DEGETELE ÎN „BUTONIERĂ" LA NIVELUL
1. în formele de debut:
Infiltraţii intraarticulare;
Sinovectomîe
2. Diformităţi flexibile:
Reconstrucţia tendonului central;
Alungirea tendoaneior laterale;
Ambele operaţii menţionate, asociate cu
sinovectomie.
3. Diformităţi rigide:
- Fără eroziune articulară:
• Capsulotomie asociată cu recentrarea
tendoaneior centrale şi alungirea tendoaneior
laterale;
» Rezecţia articulară urmată de implant ar-
ticular elastic şi reconstrucţie tendi-noasă;
» Relaxarea distaiă a tendoaneior laterale
- Cu eroziuni articulare:
Rezecţie articulară urmată de implant elastic şi
reconstrucţia tendoaneior centrale şi laterale.
Rezecţie articulară şi artrodeză în poziţie
funcţională.
4. Subluxaţie sau luxaţie:
- Rezecţie articulară urmată de artroplastie cu
implant şi reconstrucţie a tendoaneior centrale şi
laterale;
Rezecţie articulară economică şi artrodeză. 5.
IFD:
Artrodeză în poziţie funcţională;
Pumnul în poliartrita reumatoidâ
Relaxarea tendoaneior laterale. Redorife IFP
Neluxate: rezecţie articulară urmată de implant
elastic.
Subluxaîe: rezecţie articulară urmată de implant şi
recentrare tendinoasă.
Luxate: rezecţie articulară şi implant sau artrodeză.
IFD: artrodeză în poziţie funcţională. Diformităţile
poiicelui Posturale:
- Police în „butonieră";
- Police în „gât de lebădă" (ambele diformităţi
constituie colapsuri longitudinale);
- Diformităţi poziţionale fixe (adducţie sau
retropulsie, cel mai frecvent);
Police în „Z". Instabilităţi, redori dureroase
Dezechilibre tendinoase:
Contracturi;
- Luxaţii sau rupturi ale tendoaneior muşchilor
Fig. IV.23.47 - Modificări rad io log ice articulare în mâna reumatoidâ. Se
flexor lung, extensor lung, abductor lung sau ale
observă tendinţa la subluxaţie metacarpo-trape-ziană, rezultat al distrucţiiior
intrinsecilor poiicelui. capsuio-hgamentare.
Indicaţii operatorii în diformităţile poiicelui: Pentru
întreaga activitate a mâinii, policeie are cea mai mare A
importanţă. Toate cele trei articulaţii ale sale
(metacarpotrapeziană, metacarpofaiangiană şi
interfalangiană) pot suferi în cadrul artritei reumatoide şi
trebuie restaurate. Greutatea tratamentului chirurgical
constă în corectarea şi restabilirea echilibrului tendinos
care asigură poziţia şi orientarea mişcărilor poiicelui faţă 3
de celelalte degete, precum şi forţa musculară a fiecărei Fig. 1V.23.45 - Măsurători ale amplitudinii mişcărilor degetelor (după Russe) şi
mişcări. poziţia optimă (funcţională) a artrodezelor interfalangiene (2).
Butoniera metacarpofaiangiană a poiicelui
Această diformitate este prezentă în peste 50% din
mâinile afectate de artrita reumatoidâ. Diformitatea este
rezultatul sinovitelor articulare şi tendinoase ale sunt create, astfel, condiţiile apariţiei leziunilor ulterioare
muşchiului iung extensor a! poiicelui şi ale expansiunii (distrucţii şi eroziuni cartiiagi-noase articulare,
muşchiului adductor, ceea ce duce la alunecarea ulnară subluxaţie, luxaţie, anchiloză).
a acestora şi radială a expansiunilor laterale ale
muşchilor tenari. în continuare, inserţia de pe baza Policeie în „gât de lebădă"
falangei proximale a muşchiului scurt extensor se Este o diformitate întâlnită în circa 9% din artritele
alungeşte, ceea ce duce la flexia articulaţiei MF, iar reumatoide care afectează mâna. Leziunile evoluează,
lungul extensor al poiicelui, împreună cu expansiunile de la început, în direcţie distructivă la nivelul articulaţiei
muşchilor intrinseci de pe falanga distaiă trag articulaţia trapezometacarpiene (TM). Eroziunile cartilaginoase se
în extensie (hiper- însoţesc destul de precoce de distrucţii capsulare şi de
Fig. IV.Z3.4S - Capsulotomia în articulaţia metacarpo-trapeziană pentru subluxaţia bazei meta-
artroplastie: A - liniile de capsulotomie; B = artera radială.
1033
extensia articulaţiei IF). Ulterior, acest dezechilibru tinde
să se fixeze prin apariţia contracture musculare,
diformitatea devenind permanentă, iar articulaţia, fixă;
Fig. IV.Z3.46 - Artrită deformantă distructivă meiacarpo-trape-zîană rezolvată
prin artrodeză cu grefon iliac, care rezolvă şi postura în opoziţie a poiicelui.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
carpianului. Abducţia policelui se limitează, devine
dureroasă şi începe sa fie compensată de mişcările
articulaţiilor distale. Treptat, policele intră în adduc-ţie,
care se fixează prin contracture muşchiului adductor af
policeiui. Diformitatea se formează astfel prin subluxaţia
sau luxaţia radială a bazei metacarpianului, extensia MF
şi fiexia IF. în timp relativ scurt (1-6 luni) diformitatea se
fixează şi leziunile cartilajului articular se agravează.
Retropulsia policelui
Se întâlneşte în aproximativ 5% din interesările
reumatice ale mâinii şi se caracterizează prin adducţia şi
retropozîţia metacarpianului, la care se adaugă adducţia
şi rotaţia sa laterală. Este o diformitate foarte greu de
tratat. Cauzeie sale sunt sinovita distructivă TM,
asociată cu dezechilibrul tendinos şi contracture
muşchiului extensor lung al policelui, deja dezaxat.
Dezechilibrele tendinoase
Sunt date de contractura musculară survenită prin
dezaxări tendinoase şi aderenţe ale tendoanelor. Foarte
frecvent, pe această situaţie survin rupturi ale
tendoanelor sau decalibrări ale lor (tendonul lungului
flexor), care îngreunează excursia acestora prin unele
formaţiuni anatomice (retinaculul bazai al flexorilor),
determinând sindroame foarte neplăcute (di5funcţie şi
durere, în cazul policelui în resort). Noi am găsit,
în.unele cazuri de blocaj tendinos ia nivelul retînacuiului
volar al mâinii, tendinite fibro-zante, aderenţiale, care
înglobau toate tendoanele într-o masă cicatriceală, ceea
ce făcea tenoliza foarte anevoioasă. Dintre rupturile
tendinoase, cel mai frecvent se întâlnesc la nivelul
lungului extensor al policelui (în vagina sa de pe
tuberculul radial distal) şi la nivelul lungului flexor al
policelui, în regiunea carpiană (sub retinacul sau la locul
de reflectare şi schimbare a direcţiei, de ta antebraţ spre
police).
Instabilităţile, redorile, durerile
Se pot manifesta la nivelul tuturor articulaţiilor
policelui (trapezometacarpiană, metacarpofalangiană şi
interfalangiană) şi au drept cauze principale leziunile
distructive capsuloligamentocartilaginoase.
1094
IY23.3.4.
Tratamentul chirurgical al diformităţilor
policelui
ARTICULAŢIA INTERFALANGIANĂ INSTABILĂ
Principala indicaţie este artrodeză.
Artrodeză se realizează cu policele în poziţie
funcţională, adăugându-se şi un autotransplant, dacă
distrucţia articulară, este mare.
Tenodeza poate fi utilă când articulaţia este încă
flexibilă şi fără leziuni distructive vizibile radiologie. O
altă condiţie obligatorie pentru obţinerea unui rezultat
bun este stabilitatea laterală a articulaţiei, deci ligamente
colaterale bune. Operaţia se realizează foarte simplu,
prin fixarea tendonului lungului flexor al policelui la faţa
palmară a falangei proxi-male a policelui, cu articulaţia
IF în flexie 10-15°.
implantul elastic articular are indicaţie în distruc-ţiile
mari articulare, cu instabilitate. Implantul se introduce cu
„distanţare" (implant cu componenta articulară mai
mare) pentru a retensiona elementele
ligamentotendinoase periarticulare, care trebuie şi ele
controlate şi reparate cu atenţie la toţi cei patru poli ai
articulaţiei.
ARTICULAŢIA METACARPOFALANGIANĂ
INSTABILĂ
Artrodeză, în poziţie optimă de lucru a policelui, are
indicaţie în distrucţiile articulare mari, care antrenează
dezechilibre complexe cu disfuncţie importantă a
policelui. Calea de abord este dorsală, curbă,
longitudinală, cu secţionarea longitudinală a tendonului
muşchiului lungul extensor al policelui şi a capsulei. Se
avivează articulaţia cât mai economic (dacă şi IF este
distrusă, se poate artrodeză concomitent), se axează şi
se fixează totul cu o broşa Kirschner subţire trecută prin
vârful falangei distale până la baza metacarpianului l. în
acest moment, se dă poziţia de artrodeză a MF, îndoind
broşa (5-10° în ambele articulaţii), cu abducţie 5° şi
pronaţie 5° în MF. După definitivarea poziţiei, prin
articulaţia MF se trece, din alt plan, o altă broşa Kirschner
(atenţie la mănunchiuriie vasculonervoase!) şi se
plasează os spongios fin fragmentat, după care se
închide în planuri anatomice. După 6-8 săptămâni se
scoate broşa.
Capsulodeza are indicaţie în hiperextensia ire-
ductibilă voluntar de peste 20°.
Calea de abord este laterală, pe falangă, pătrunzând
apoi sub placa fibroasă palmară (tot printr-o incizie
laterală), care se ridică împreună cu periostul. Se
prelungeşte proximal decolarea peri-ostului, împreună
cu capsula de pe faţa palmară a articulaţiei MF şi se
fixează componenta metacar-piană a capsulei, proximal,
pe colul metacarpianului cu o sârmă scoasă pe nasture
dorsal („pull-out"), după ce s-a dat articulaţiei o flexie de
10°. Montajul se fixează-cu o broşa. Kirschner
longitudinală. Sârma se scoate la 21 de zile, iar broşa, la
45 de zile.
implantul elastic are indicaţie majoră în distrucţiile
mari articulare, care au dus la diformităţi (.butonieră") şi
redori.
Calea de abord este dorsomedială, longitudinală,
curbă, încălecând articulaţia MF. Se inci-zează, apoi,
longitudinal, de o parte şi alta a tendonului muşchiului
lungul extensor al policelui, expansiunile dorsale ale
muşchilor intrinseci şi se dezinseră tendonul muşchiului
scurtul extensor de pe baza falangei, având grijă să nu
fie lezate ligamentele colaterale. Se fac capsulotomia şi
rezecţia a 5 mm din capul metacarpianului, după care se
forează diafiza sa, plasând implantul. Tendonul
muşchiului scurt extensor se reinseră într-o mică
concavitate săpată în falangă. Se suturează
expansiunile dorsale ale muşchilor intrinseci la lungul
extensor, cu catgut subţire. Se fixează montajul cu o
broşa Kirschner subţire, pentru 5 zile, apoi se aplică o
atelă de aluminiu, 3-4 săptămâni (amovibilă), pentru a
permite reprize scurte, zilnice, de mişcări uşoare.
Mişcările de forţă vor fi permise după 6-8 săptămâni.
Pumnul în paiiartrita reumatoidă
ARTICULAŢIILE BAZALE
Artrodeză la nivelul policeiui (trapezometacarpiană)
este singura artrodeză a bazei unui deget permisă la
mână. Are indicaţii în distrucţiile mari articulare,
dureroase.
Impiantele de trapez sau trapezometacarpiene dau
rezultate bune, dar partea cea mai delicată a acestei
operaţii este refacerea atentă a aparatului
capsuioiigamentar şi tendinos periarticular pentru
reechilibrarea noii articulaţii. Eficacitatea trapezec-tomiei
este dovedită în formele dureroase ale artritei distructive
TM. De aceea, artroplastia cu implant elastic dă rezultate
bune, mai ales din punctul de vedere al sedării durerii.
Indicaţiile principale ale trapezectomiei urmată de
implant:
dureri cu crepitaţii la mişcările de „circum-ducŞe" ale
policelui, executate cu presiune axială de police („grind
test");
limitarea de mişcări sau gripajul dureros al articulaţiei
TM;
distrucţie articulară (vizibilă radiologie) însoţită de
instabilitatea mişcărilor;
- instabilitatea articulaţiei asociată cu police în „gât de
lebădă" sau în „butonieră".
Tehnica. Incizia este longitudinală, radiopaimară,
centrată pe trapez şi anteriorizată palmar pe antebraţ
(de-a lungul tendonului muşchiului flexorul radia! al
carpului). Se disecă subcutan ramul senzitiv al nervului
radia! (sau ramurile) şi tendoanele muşchilor lungul
abductor şi scurtul extensor al policeiui, pătrunzând
printre ele pentru a identifica ia polul superior al plăgii
artera radială care va fi ecartată spre medial. Se
identifică capsula articulară
naviculotrapezometacarpiană şi se incizează în T, cu
coada distal. Se eliberează, cu bisturiul, trapezul de
capsulă şi de legăturile ligamentare colaterale, se sparge
în patru (în cruce), cu o daltă, şi se extrag fragmentele.
Se practică un canal prin baza metacarpianului l (care
nu se rezecă) până în diafiza şi se plasează implantul.
1095
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Capsulorafia este minuţioasă, cu fire subţiri,
neresorbabile şi fixare temporară (10-14 zile) cu o broşa
Kirschner trecută din implant în trapezoid. Dacă capsula
prezintă leziuni, se întăreşte cu obandeleîă prelevată din
tendonui muşchiului flexor carpi radialis, care se insera
disial, se însăilează prin capsulă, se trece apoi prin
tendonui muşchiului lungul abductor al policelui şi se
readuce la capsulă, unde se fixează. La nevoie, dacă
există o contractura în adducţie a policeiui, se poate,
dezinseră muşchiul adductor de pe meta-carpianui III,
prin incizie palmară separată, asoci-indu-se o
capsulodeza MF dorsală. .
Implantul total trapezometacarpian are indicaţii
similare, dar în fazele distructive mai avansate, cu
deplasări ale feţelor articulare, absorbţie osoasă mare
sau fuziune articulară sau periarticulară în poziţie
vicioasă.
Tehnica, în mare, este aceeaşi, adăugându-se
rezecţia bazei metacarpianului l (cea 4 mm) cu policele
ia 45" abducţie radială. Capsulorafia şi întărirea sa cu
bandeietă tendinoasă sunt obiigatorii; bandeleta se
prelevă din tendonul muşchiului abductor pollicis iongus,
care se lasă inserată pe metacarpian şi se fixează la
trapez şi la capsulă în poziţia stabilă a articulaţiei.
Observaţii
1. Dacă abducţia policelui (unghiul dintre
meta-carpienele I şi II) nu ajunge la 45°, se secţionează
şi se decolează extraperiostic, printr-o ineizie palmară,
originea muşchiului adductor al policelui de pe
metacarpianul III.
2. Hiperextensia articulaţiei MF a policelui peste 20°
antrenează şi deficitul de abducţie. Dacă diformitatea nu
poate fi împiedicată prin aparate gipsate repetate (câte
7-10 zile, în 3-6 reprize) sau fixare temporară cu broşe
Kirschner, atunci se impun capsulo- sau tenodeza
palmară şi, in extremis, artrodeza.
. 3. în diformitatea în „gât de lebădă", înainte de alte
intervenţii (chiar la nivelul altor articulaţii ale policelui),
este indicată artrodeza MF asociată cu fixarea
temporară a MF.
O altă cale de abord pentru trapezectomie este cea
descrisă de Longton (1972). Se palpează baza
metacarpianului l şi se face o incizie palmară de 2,5-3
cm-la baza eminenţei tenare, în pliul de fiexie a
pumnului. Se disociază fibrele de origine ale
musculaturii tenare, izolându-se trapezul şi articulaţia
trapezometacarpiană. Se ecartează lateral
tendoanele.'muşchiului iung abductor şi muşchiului scurt
extensor ai policelui. Se introduce, apoi, în trapez un
1094
„tire-bouchon" special confecţionat (sau un şurub) cu
ajutorul căruia se manevrează- osul, expunându-l cu
toate feţele pentru excizie. Atenţie la tendonul
muşchiului flexorul radial al carpului care trece
anteromedial,. printr-un şanţ din trapez, spre a nu-l leza.
DEFORMAREA ÎN „Z" A POLICELUI
Este o entitate descrisă de'şoala franceza (Paris).
Cauza este distensia dorsală"' a-capsulei articulare
metacarpofalangiene, cu distrucţie consecutivă a
inserţiei muşchiului scurtul extensor pe baza primei
falange şi luxarea medială (uinară) a- tendonului
muşchiului lungul extensor. Inserţiile muşchilor tenarieni
pe prima falangă rămân neatinse, astfel că dezechilibrul
muscular devine grav din cauza alterării profunde a
elementelor de extensie aie articulaţiei
metacarpofalangiene. Se produce, astfel, o fiexie
puternică a primei falange, care uşurează acţiunea
extensoare a muşchilor intrinseci la nivelul ultimei
falange, aceasta intrând progresiv în hiperextensie.
Diformitatea se corijează la început, foarte greu activ
şi ceva mai uşor pasiv, dar, treptat, devine ireductibilă.
Ceea ce îl deranjează pe pacient este, în primul rând,
micşorarea amplitudinii abducţiei policelui, apoi durerea,
care creşte şi se asociază cu redoare din momentul
subiuxării palmare a bazei primei falange. Ulterior apar
ieziunile cartila-1096 ginoase şi periarticuiare, care fac
foarte anevoioase reconstrucţia sau înlocuirea protetică
a articulaţiei. Această diformitate este asemănătoare cu
„butoniera" policelui, dar mai gravă ca formă
anatomo-funcţională şi cu debut articular.
ALTE INTERVENŢII CHIRURGICALE ÎN UNELE
DIFORMITĂŢI
Degetele în resort
Acestea se datorează atât unor noduli reuma-toizi
intratendinoşi care, fibrozându-se, pot duce chiar la
blocarea degetelor în fiexie (nodului nu mai trece, în
momentul extensiei, prin retinacuiuf de fiexie proximal),
cât şi unei tenosinovite sau vagi-nite a tecilor
tendoanelor muşchilor fîexori. Bolnavii acuză, la început,
senzaţia de resort ia iniţierea extensiei degetului, când
acesta este flectat. Apoi, această senzaţie se asociază
cu durere, blocaje în fiexie şi senzaţie de resort şi la
fiexie.
Operaţia este relativ simplă, dar trebuie executată
delicat.
Incizia este transversală în pliul de fiexie
digito-palmar (pentru toate degetele; aceeaşi incizie). Se
disociază atent, cu o pensă Mosquito, ţesutul gras
subcutanat, dinspre centrul bâzei degetului spre lateral şi
medial (pentru a menaja mănunchiurile
vasculonervoase) şi se izolează retinaculul de fiexie
proxima! („scripetele" proximal). Se urmăreşte această
formaţiune proximal, până la marginea sa bazală, unde
intră tendoanele flexoare şi se rezecă 1/2-2/3din
retinacul, lăsându^i doar partea distală. Ss controlează
intraoperator (activ şi pasiv) excursia tendoanelor
flexoare (de aceea este indicată anestezia locală sau
intraosoasâ cu o bandă pneumatică hemostatică
proximal de cot) şi se su-turează tegumentele.
Postoperator, mişcările active. se încep în primele ore
după operaţie. La 48 de ore se- înlocuieşte pansamentul
cu o - mănuşă de ap sau bumbac sterilă, continuându-se
mişcările active ale mâinii dirijate, precum şi cele din
activităţile cotidiene.
Sinovectomia tendoanelor flexorilor este necesară în
cazul degetelor în resort de cauză sinovială şi se face
sub anestezie generală.
Incizia este palmară, în pliurile de fiexie longitudinale,
se încurbează la nivelul pumnului şi urcă pe antebraţ cât
se întinde vagina sinovială. Bineînţeles, inciziile.se
adaptează pentru police, degetul 5 şl celelalte degete
mediane care au vagină comună. Unii autori recomandă
injectarea în vagina sinovială a unei substanţe colorante
(albastru de metil), care se extrage apoi, lăsând sinovială
colorată, deci mai uşor de extirpat Se vor izola atent
tecile fibrdsinoviale de elementele ■ neurovasculare.
Hemostaza va fi perfectă (eventual cu ajutorul unei benzi
pneumatice plasată proximal de cot). Se extirpă în
întregime vaginele sinoviale, se controlează excursia
tendoanelor flexoare, menajând cât se poate din
retinaculele pumnului şi degetelor şi seincfiide
tegumentul într-un singur strat, cu drenaj filiform, pentru
24 de ore.
Postoperator, mişcările încep (activ) din prima zi după
operaţie.
Degetul în „ciocan"'
La nivelul articulaţiilor interfalangiene distale ale
degetelor 2-5, această diformitate nu provoacă, în
general,'o disfuncţie prea mare. Doar durerile mari sau
ruptura inserţiei aparatului extensor au ca indicaţie
artrodeza în poziţie funcţională.
Printre tratamentele chirurgicale „conservatoare" ale
mâinii reumatice se numără şi fixarea axei degetelor prin
broşaj Kirschner, atât timp cât pacientul face tratamentul-
medicamentos „de şoc" şi probele biblogice se
riegativeaza. Acest broşaj împiedică deformarea
Pumnul în paiiartrita reumatoidă
degetelor ..şi pumnului (poate fi aplicat şi. la pumn). în
situaţii extreme, când nici artro-plastiile nu se fnai pot
face, se poate încerca artrodeza degetelor 2-5 în
articulaţiile metacarpo-falan-giene, interfalangiene
proximaie şi distale, în poziţie fiziologică şi artrodeza
policelui- (metacarpo-falan-giană), căutând să mobilizăm
doar articulaţia rrieta-carpo-trapeziană pentru a asigura o
prehensiune „primitivă".
Fiind vorba de cel mai performant segment
morfofuncţîonal al sistemului de relaţie (mâna), ne-am
permis să detaliem (doar ca informaţie care să realizeze
vizualizarea patelei de intervenţii recuperatorii la acest
nivel al specialistului ortoped) tehnicile principale
chirurgicale destinate acestui scop.
TV.23.3.5.
Reabilitarea
în PR, reabilitarea se face permanent, ca şi în
tratamentul medicamentos (Nichols).
Scopul reabilitării (Duthie, 1967; Mattingly, 1968):
să calmeze durerile;
să prevină diformităţile şi să ie.corecteze;
să ajute ia recuperarea funcţionalităţii;
- să realizeze controlul voluntar al mişcărilor
membrului recuperat.
Fazele bolii in care acţionează reabilitarea:
- Acută
• Repaus - general (1-2 zile, apoi cu între-
rupere);
- segmentar (total 1-3 zile, apoi mişcări;
contracţii izometrice, apoi cu
mobilizare 20-30 de minute, de 4-16
ori/zi).
• Fizioterapie blândă (superficială, apoi profundă;
întâi pasivă, apoi activă, trecând de la procedee
călduţe la calde), sub protecţia medicaţiei
antiinflamatorii.
Postacută - fiziokinetoterapia devine mai complexă şi
se poate asocia cu balneo-terapie şi
balneokinetdterapie.
Cronică - urmăreşte, prin toate procedeele (inclusiv
ergoterapie), recuperarea, cel puţin, a mişcărilor
esenţiale în vederea reintegrării sociale şi
profesionale a bolnavului.
1095
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
BIBLIOGRAFIE
Ancuţa-L, Şujeanu Şt. — Osteoporoza post-trans plant. Rev. Rom. de Osteop.,
1998, vol. II, nr. 1.
Arnold Chr. — The management of rheumatoid nodules, Am. J. Orthop., oct.
1996, vol. 25, nr. 10, 706.
Bardin H. şi colab, - 4-es Joumees nationales de la Soc. Fran, de Rhum., Fort
de France, 26-29 Janv. 1999, Session "Arthropaties microcristalines". Rev.
Rhum., 1999, 66. 1 bis, 555.
Binkovitz L.A., Berquist Th., McLeod RA. — Masses of the hand and wrist
detection and characterization with MR imaging, Ajr., 1991, 154:323-326.
Blam Oren şi colab. - The occult dorsal carpal ganglion: usefulness of magnetic
resonance imaging and ultrasound in diagnosis, Am. J. Orthop., febr. 199S,
nr. 2.
"* Campbell's Operative Orthopaedics, 8-th ed., Mosby Co., 1992.
Cardinal E., Buckwalter KA, Mih A.D. - Occult dorsal carpal ganglion:
comparison of US and MR imaging, Radiology, 1994, 193:259-262.
*" Clinical Symposia, CIBA, vot. 31, nr. 6, 1979.
D'Aubigne M. - Chirurgie du rhumaiisme: Rachis m. superieur, Masscn, Paris,
1971.
10. Dejica D. - Tratat de imunologie ciinică, Edit. Dacia, Cluj Napoca, 1997.
11. De Seze S. şi colab. - Maladies des os el des articulations:
Flammaiion, Paris {mis â jour), 1986. 12 Fleischer A., McGrath M.H. -
Rheumatoid nodulosis of the
hand, J. Hand Surg., 1984, 9A, 404411.
Fuchs HA. — Rheumatoid vasculitis with worsening nodulosis, J. Rheumatol.,
1990, 17:123-124. Letter.
Ghenoiu O. - Artropatii microcristaline în practica medicală, Rev. Reum., 1998,
nr. 2.
14 bis. Gorun N. şi colab. - Ortopedie şi Traumatologie - mică enciclopedie,
Edit. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987.
*" Harrison - Principiile medicinei interne, Teora, Bucureşti. 1993
Jaffe LA. - The treatment of rheumatoid arthritis and necrotizing vasculitis with
penicillamine, Arthritis Rheum., 1970. 13; 436-443.
Lozada J.C., Altaian D.R. - New drug therapies for osteoarthritis. J.
musculoskeletal Med., 1998, ocL, 35.
McCafy D.J., Koupurn W.J. (eds.) - Extra-articular rheumatoid arthritis. In;
Arthritis and Allied Conditions, 12-th ed., Lea and Febiger, Philadelphia,
1993.
18 bis. Onose B. şi colab. - Spondiloartropatjile, EdiL Academiei Române,
Bucureşti, 2000.
Paivansalo M_, Jalovaara P. - Ultrasound findings of ganglions of the wrist,
Eur. J. Radiol., 1991. 13. 178^180.
Pană I. şi colab. - Radiodiagnostic osteoarticular. Edit. Medicală, Bucureşti,
1977.
Parasca I. - Guta, Edit. Med. Univ. "luliu Haţieganu', Clu] Napoca, 1998.
Popescu D.E. şi colab. - Compendiu de reumatologie. Edit. Tehnică,
Bucureşti, 1998.
Popescu E. şi colab. - Reumatologie, Edit. Naţională, Bucureşti, 1997.
Ritschl A. - Beitraege zur Pathogenese der Ganglia, Beitr Klin. Chir., 1895,
14:557-576.
Rob Gh. şi colab. - Operative Surgery. Fundamental.-International
Techniques. Orthopaedics., Sackvilie Press Bill. Ltd., Dorking (Surrey),
1983.
Russe, Gerhardt, King - An AtJas of Examination, Standard Measurements
and Diagnosis in Orthopaedics and
Traumatology, Hans Huber PubL, Berna, Slutigart, Vlena, 1972.
Scott J.T. - Copeman's Textbook of the Rheumatic Diseases, Churchill
Livingstone, Edinburgh, Londra, New York, 1980.
1094
Soren Am. - Clinical and pathologic characteristics and treatment of ganglia,
Contempor. Orthop., July, 1995, vol. 31, nr: 1.
Sotar R.A, Franks A.G. - The skin and rheumatic diseases. In: Textbook of
Rheumatology, Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S.. Sledge C.B. (eds.),
4-th ed., 1:519-534, W.B. Saunders, Philadelphia, '1993.
Swanson A.B. şi colab. - Postoperative rehabilitation program in flexible
implant arthroplasty of the digits. In: Rehabilitation of the Hand, Hunter J.,
Schneider L. (eds.), St. Louis. C.V Mosby Co., 1S78, 477.
Swanson A.B. - Flexible implant arthoplasty in the hand, Clin. Plast Surg.,
1976, 3:141.
"'-Triangle - Rheumatoid arthritis - is disease modification possible? Sandoz J.
Med. Sc., 1989, vol. 28, nr. 1/2.
Watson H.K., Dufneld A. FV, Makhlouf M.V. - Examination of the scaphoid, J.
Hand Surg., 1988, 13A:657-660.
Zaharia C. - Valoarea poîisinovectomiei ia vârstnicii cu poliartrită reumatoidă^
Simpoz. Reumat., Sibiu, 1981.
Zaharia C. - Tratamentul chirurgical al degetului în resort în poliaririta
reumatoidă, Sibiu, Simpozion Reum., 1981.
Zaharia C. - Tratamentul chirurgical al pos[piciorului reumatic dureros, Rev.
Ortop. şi traumat, 1992, nr. 2-3, voi. 2. Bucureşti. 43.
Zaharia C, Vomoa A. - Probleme de chirurgie a reumatismului, Edit.
Academiei, Bucureşti, 1988.
3B. Zaharia C. şi colab. - Aspecte.ale chirurgiei traumatismelor şi sechelelor
acestora în mâna reumatică. Conferinţa Naţională de Reumatologie,
Bucureşti, 1988.
Zaharia' C. - Sinovectomia multiplă în bolile reumatismale, terapie de elecţie?.
Congresul Naţional de Reumatologie cu participare Internaţională,
Bucureşti, mai, 1996.
Zaharia C. - Elemente de patologie a aparatului locomotor, EdiL Paideia,
Bucureşti, 1994.
4'. Zaharia C. - îndreptar de anatomie practică şi chirurgicală a membrelor.
EdiL Paideia, Bucureşti, 1994.
IV24. ___________
MALADIA DUPUYTREN
FLORIN ISAC, LUMINIŢA BĂNACU
Maladia Dupuytren este una din stările
fibro-proliferative ale cărei etiologie şi fiziopatologie au
rămas încă neclare şi intens controversate. Este o boală
frecvent întâlnită, al cărei tratament se practică de
aproape 200 de ani. Baronul Dupuytren (1831) a rămas
în istoria medicinei ca fiind primul care a descris clar
anatomia aponevrozei palmare, a stabilit localizările bolii
la nivelul fasciei palmare şi a sugerat tratamentul
chirurgical prin fasciotomie. De-a lungul anilor,
cercetările în domeniul acestei boli au făcut un pas
înainte odată cu descoperirea miofibroblastului în nodulii
palmari prezenţi la nivelul mâinii (Gabbiani şi Majno,
1972). în continuare, se acordă o atenţie deosebită în
laboratoarele de cercetarea particularităţilor ţesutului
conjunctiv modificat, în special fibrelor de colagen şi
matricei de susţinere. Aceste modificări au fost
observate şi în alte fibromatoze, cum ar fi fibro-matoza
plantară (boala Ledderhose) şi boala Peyronie
(fibromatoza penisului).
JV.24.Î. ___________________________
EPIDEMIOLOGIE
Boala Dupuytren este specifică rasei albe, mai ales
celei din nordul Europei, dar frecvent întâlnită şi ia
imigranţii europeni în alte continente (de ex. Australia,
America). Incidenţa variază în funcţie de vârsta şi sexul
populaţiei: în populaţia norvegiană, peste 5,6% din
populaţia peste 16 ani, în Australia peste 26% bărbaţi şi
peste 20% femei peste 60 de ani. La rasa neagră şi
orientală, prezenţa acestei boli este excepţională.
Incidenţa unui istoric familial la peste 27% din cazuri
indică o puternică influenţă genetică şi în acest caz
adesea sunt afectate ambele mâini. Boala este mai
frecventă la sexul masculin şi vârsta apariţiei este în jur
de 50 de ani. La femei, boala apare mai târziu şi este mai
puţin severă.
IV24.2. _______________________
ETIOLOGIE
Deoarece istoricul familial pare să aibă un rol
important în transmiterea acestei boli, Browser-Riley şi
asociaţii (1975) au studiat genetic culturi de fibroblaşti
din ţesuturile afectate. Au găsit starea de mozaicism
genetic în 66% din cazuri. Modificările respective sunt
asemănătoare cu cele din tumorile induse experimenta],
dar nu sunt prezente în alte ţesuturi de la nivel palmar
sau din altă parte a organismului. Aceasta conduce la
concluzia că este posibil ca la baza afecţiunii să fie o
eroare fundamentală în mecanismele de creştere şi
diviziune a celulelor de la nivelul aponevrozei palmare.
Întrucât boala Dupuytren este frecvent asociată cu
aite boli sau condiţii patologice, s-a sugerat un proces
patologic comun:
Pumnul în paiiartrita reumatoidă
a) Fibromatoze. Boala Peyronie - fibromatoza cu
punct de plecare în peretele corpilor cavernoşi ce se
caracterizează prin constricţie progresivă circulară şi
angulare în erecţie, ca urmare a unui proces de
modificare a elasticităţii ţesutului conjunctiv, mai puţin de
refracţie progresivă. Fibromatoza plantară (boala
Ledderhose) se manifestă prin apariţia progresivă a unei
mase plantare fibroase la persoane tinere, care după un
timp mai lung observă apariţia modificărilor de Dupuytren
la nivelul palmelor. Fibromatoza plantară nu se carac-
terizează prin contractura digitală, cLmai mult prin
prezenţa de noduli fibroşi la nivelul aponevrozei plantare.
Knukle pads {pemuţe digitale) sunt în-groşări
subcutanate situate pe faţa dorsală a AIFP, mobile pe
capsula articulară, dar aderente de piele. Acestea nu
produc contractura AIFP, adeseori dispar spontan, dar
prezenţa lor este frecvent asociată cu maladia
Dupuytren.
b) Diabetul zaharat. Maladia Dupuytren este
prezentă adeseori la bolnavii diabetici, nefiind co-
relată cu durata diabetului, vârsta sau sexul. Facto-
rul comun al celor două boli este probabil micro-
angiopatia ce cauzează tulburări în structura macrc-
moleculară din matricea extracelulară şi depunere
aberantă de ţesut conjunctiv.
-Epilepsia. într-un studiu efectuat în 1968 pe uri lot
de pacienţi epileptici, Hueston a găsit o incidenţă a bolii
Dupuytren de 37%, cam de 15 ori mai mult decât în
populaţia generală. Acest studiu aprofundat a dus la
concluzia că tratamentul îndelungat cu barbiturice are ca
urmare apariţia acestei boli la nivelul mâinilor.
Alcoolismul. O relaţie directă între alcoolism şi boala
Dupuytren nu a fost stabilită, deşi s-a observat o
incidenţă mai crescută printre pacienţii alcoolici. La
aceştia, boala.se manifestă mai ales sub forma
unet-îngroşări a aponevrozei palmare, fără contractura
.semnificativă, ca în cazul bolnavilor diabetici. Totuşi,'la
unu. pacienţi alcoolici, boala este extensivă, cu
contracturi articulare severe, caz în care se constată şi o
disfuncţie hepatică mai accentuată, ce poate conduce la
ciroza hepatică.
Traumatisme. Deoarece studiile histologice
efectuate, pe. ţesutul afectat arată că-există mari
asemănări cu ţesutul de reparare cicatriceală după
leziuni, interesul cercetătorilor s-a oprit şi asupra acestui
aspect. S-a constatat,„că boala Dupuytren este mai
frecvent întâlnită la muncitorii manuali.
Alte condiţii sau stări medicale mai des asociate cu
boala Dupuytren sunt: infarctul de miocard, artrita
1095
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
reumatoidă, boli a căror incidenţă de fapt Greşte cu
vârsta.
IV.24.3. ________________ ;'
FIZiOPATOLOGIE
Leziunea patognomonîcă a bolii Dupuytren este
nodului. Luck (1959) a- observat că nodului este 1100
sediul procesului de contractura şi că de obicei sunt
multipli noduli palmari. Nodului este frecvent văzut
proximal sau distal de pliurile de flexie palmară.
Modificările fiziopatoiogice observate în boala
Dupuytren sunt variabile, de la câţiva noduli şi adâncituri
în palmă, la forme severe de contracturi ce implică flexia
strânsă a AMF, AIFP, şi extinderea pe o suprafaţă mare
de noduli, corzi fibroase şi alte modificări cutanate.
Studiile efectuate pe loturi de pacienţi au arătat că sunt
de fapt trei stadii de activitate: precoce, activ şi avansat,
stadii ce se corelează clinic, histologic şi biochimic.
Stadiul precoce se caracterizează clinic prin
îngroşărea pielii şi apariţia noduiilpr la nivel palmar sau
digital. Histologic, celula predominantă. este fibrobiastul,
ce produce colagen de. tip III (în mod normal, în piele şi
aponevroza palmară există doar colagen de tip l, pe
când tipul III este caracteristic plăgilor granulans şi
cicatricelor hipertrofice).
Stadiul activ se caracterizează prin începerea
GoniracturiL Primul semn de contractura este apariţia
unor corzi fibroase:.proxima!, de un nodul, palmar sau
digital. La extensia activă a palmei şi degetelor se
observă albirea-pieiii.de deasupra unei corzi fibroase.
Histologic, celula predominantă în acest stadiu este
miofibroblastul. Această celuia se consideră a fi
fibroblast ce cdntjne micrbfilamente iritracttoplas-matice
asemănătoare celulelor musculare netede, deci cu
proprietăţi contractile. Aceste microfila-mente conţin
actîna cu activitate cdntractilă. Pe de altă parte,
miofibroblastul produce şi colagen de tipul III şi V, iar
colagenul de tipul i produs de fibroblaştii comuni din
zonă are rolul de a stabiliza coarda fibroasă într-o poziţie
contractată. Ciciui de viaţă al unui miofibroblast este de
4-6 luni. De asemenea, conţinutul de glicozaminoglicani
Şi glico-proteine este crescut în această fază, ceea ce
duce la modificarea consistenţei substanţei funda-
mentale (îngroşare).
1094
c) Stadiul avansat se caracterizează prin dis-
pariţia aparentă a noduiilor indusa de dezvoltarea
corzilor fibroase contractate, ce determină refracţii
în flexie a AMF şi AIFP. Histologic, celulele pre-
zente acum sunt fibrbcitele, ce produc mai puţin
colagen de tipul III, şi mai mult colagen de tipul l,
iar fasciculele de colagen sunt aşezate mai mult
orizontal.
Flint, în 1985, a observat că înparalel cu dezvoltarea
corzilor fibroase, ţesutul adipos începe să se atrofieze şi
să fie treptat înlocuit cu ţesut fibros. Ţesutul adipos
(„pemuţele adipoase" ale palmei şi degetelor) îşi pierde
astfel funcţia- sa de protecţie, iar forţele de compresie,
lovire, tracţiune, distrug fibrele longitudinale, rezultând o
reacţie reparatorie în jurul fibrelor distruse. Aceste
microleziuni ce se repetă şi procesele reparatorii
consecutive ar duce ia prezenţa în permanenţă a
fibroblaştilor şi apariţia miofibrobfaştilbr, ce produc
colagen modificat, de tipul HI şi V precum şi apariţia
modificărilor în substanţa fundamentală. Această
ipoteză este încă în lucru, incomplet elucidată.
rv.24.4. ___________________________________
ANATOMIE
în boala Dupuytren fascia normală este progresiv
înlocuită cu un ţesut fibros. Pentru a îndepărta acest
ţesut în siguranţa şi cu eficienţă, trebuie să cunoaştem
anatomia normală a fasciei implicate şi a modificărilor ce
apar în această boală.
W.24A.1. _______________________________
Fig. IV.24.1 - Structurile aponevrozei palmare.
Pumnul în paiiartrita reumatoidă
Anatomia aponevrozei palmare medii
(fig. IV.24.1)
Aponevroza palmară medie este reprezentată de
porţiunea centrală a aponevrozei palmare superficiale,
cu excepţia aponevrozei ce acoperă eminenţa tenară şi
eminenţa hipotenarăj Are forma triunghiulară, cu vârful la
pumn şi baza la degete. Este formată, din trei tipuri de
fibre, unele frontale, unele transversale şi unele sagitale.
Fibrele în plan frontal (longitudinale) iau naştere
deasupra ligamentului inelar al carpului, fiind
o.continuare a tendonului palmarului lung. Pe măsură ce
descind spre rădăcina degetelor, se despart în evantai şi
se concentrează deasupra lojilor tendinoase, formând 4
bandelete pretendi-noase.
Fibrele transversale sunt concentrate în treimea
distaiă a palmei,-unde formează ligamentul transvers
superficial, ce uneşte bandeletele preten-dinoase.
Aceste fibre se află .într-un pian mai profund decât fibrele
longitudinale ale bandeletei pretendinoase. Marginea
inferioară a acestui ligament este întotdeauna bine
individualizată: limitează pe înălţime o zonă de ţesut
-adipos lobulat, laxă, ce se proiectează între pliu! palmar
distal, axa degetelor vecine şi comisură,.şi care conţine
zonele de . bifurcaţie a pachetelor vasculo-nervoase
comune. Cum se comporta bandeletele pretendinoase
distal, de ligamentul transvers. superficial? Ajunsă la
colul metacarpieneior, bandeleta preten-dînoasă se
împarte în două bandelete ce capătă direcţie sacitală,
mergând în profunzime pentru a ajunge pe
feţele'-laterale ale capsulei AMF. La locul de împărţire a
bandeletelor pretendinoase se află capătul proxima! al
canalului osteo-fibros al flexorilor (de începe cu
scripetele A1). Mai distal, imediat la baza primei falange,
un alt contingent de fibre transversale formează
ligamentul palmant interdigital, mai îngust decât
ligamentul transvers superficial; reprezintă o formaţiune
complexă apo-nevrotică ce trece de la o falangă
proximală a unui deget ia cea a degetului vecin, unind
astfel baza degetelor. 3e mai numeşte şi ligament
natator. Ceea ce este demn de reţinut este faptul că
fibrele longitudinale ale bandeletelor pretendinoase nu
se continuă în mod. normal cu fibrele longitudinale ale
aponevrozei digitale. între cele două aponevroze
superficiale există deci un „hîatus aponevrotic".
Fibrele sagitale. De pe faţa profundă a aponevrozei
palmare se desprind fibre verticale în plan sagital, ce
separă unele de altele lojile tendinoase şi
vasculo-nervoase ale palmei. Acestea au fost
1095
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Maladia Dupuyiren
descrise de Legue şi Juvara ca fiind fibre perfo-rante ce ţesutul adipos subcutanat este mult
merg de pe faţa profundă a aponevrozei medii pe faţa diminuat, astfel încât pielea se ataşează direct de fascia
anterioară a aponevrozei profunde ce uneşte digitală.
metacarpienele şi acoperă muşchii inter-osoşi. Aceste De asemenea, un ataşament mai strâns al
elemente sunt bine vizibiie pe o secţiune ce trece la tegumentului cu fascia digitală se realizează şi pe linia
nivelul pliulul palmar mediu. Pe aponevroza palmară midlaterală digitală (ce uneşte pielea volară cu cea
profundă ce uneşte metacar-pienele se situează TF, iar dorsală). Această zonă particulară de aderenţă
între TF, înaintea spaţiilor intermetacarpiene, nervii deja cutaneo-aponevrotică se proiectează puţin dorsal de
divizaţi, iar arterele şi venele digitale comune încă pachetul vascuio-nervos colateral şi răspunde în
nedivizate (deoarece bifurcarea lor se realizează mai profunzime unei formaţiuni fibroase denumite ban-deleta
distal, aproape în comisură), iar superficial, aponevroza retrovasculară, cu rol important în boala Dupuytren. Pe
medie şi pielea. Septurile Legue şi Juvara sunt în număr faţa volară a degetului, între fascia digitală şi canalul
de 8, câte unul de fiecare parte a tendoaneior fiecărui digital al fiexorilor există un plan de clivaj, plin cu ţesut
deget, delimitând 7 loji: 4 loji conţin tendoanele, 3 conţin adipos şi fibre conjunctive laxe. Loja dorsală a degetului
elementele vasculo-nervoase şi lombricalii pentru spaţiile este separată de loja volară printr-o serie de formaţiuni
II, III şi IV. Se observă că pediculu! vascuio-nervos radial bine definite:
al indexului şi ulnar al degetului V nu au loji proprii, Bandeleta retrovasculară, formată din fibre
deoarece aparţin altor regiuni (tenară, respectiv conjunctive în plan frontal, ce unesc marginea laterală a
hîpotenară). Care sunt raporturile aponevrozei palmare osului cu tegumentul, dorsal de pediculul vascuio-nervos.
cu elementele vasculo-nervoase? în cea mai mare parte La nivel AIFP se uneşte cu ligamentul retinacular, iar la
a sa cuprinsă între eminenţa tenară şi hipotenară, nivel AIFD se confundă cu ligamentele laterale ale AIFD.
pachetele vasculo-nervoase sunt mai superficiale decât Fig. IV.24.4 - Elementele fasciei digitale volare. 1. Banda pretendinoasă; 2. Bandeleta retrovasculară şi aderenţele sale cutanate şi
tendoanele. De aceea, la debutul intervenţiei Banda spiralată; 3. Teaca laiero-digitală; 4. Ligamentul Grayson.
Fig. IV.24.2 - Elementele fasciei digitale volare.
inserţiile profunde formează un sept dorsal de pediculul
chirurgicale, când se începe ridicarea aponevrozei vascuio-nervos, cunoscut şi sub numele de ligamentul
afectate dinspre proximal'spre distal, trebuie atent Cleland.
identificate aceste formaţiuni, iar disecţia se va realiza cu Ligamentul Grayson este format din fibre conjunctive
minuţiozitate, pentru a nu le leza (cu atât mai mult cu cât fine, ce trec volar de pediculul vascuio-nervos şi se
vasele tind a se ridica împreună cu aponevroza). Spre ancorează cu un capăt pe teaca flexoriior şi cu un capăt
distal, tendoanele capătă o direcţie divergentă, iar pe derm închizând astfel volar traseul pediculului
pachetele vasculo-nervoase se ascund şi ele mai în vascuio-nervos.
profunzime, ajungând în acelaşi plan cu TF. Elementele ce fac legătura între aponevroza palmară
şi cea digitală sunt:
anterior - ligamentul palmant interdigital (na-tator), a
IV24.4.2. cărui margine distaiă se continuă fără demarcaţie cu
aponevroza digitală; el formează scheletul fibros al
Anatomia aponevrozei digitale
comisurii, fibrele sale trecând de la un deget la altul. Pe
(fig. IV.24.2, IV.24.3, IV.24.4, IV.24.5)
faţa laterală a degetului dă câte un contingent de fibre ce
se insera pe falanga F1, întărind faţa superficială a
în ansamblu, aponevroza digitală poate fi considerată bandeletei retrovas-culare;
ca un înveliş circular unic, ce îmbracă scheletul şi lateral - fibre profunde, puţin numeroase, ce merg de
tendoanele, şi se dedublează la nivelul feţelor
la aponevroza profundă ia bandeleta retrovasculară;
antero-laterale ale degetului pentru a îngloba pedicuiii
dorsal - foiţa conjunctivă ce îmbracă muşchiul
vasculo-nervoşi. Totuşi, structura sa nu este uniformă şi
lombrical şi din care ajung fibre ce se unesc cu bandeleta
există particularităţi la nivelul pediculului vascuio-nervos
retrovasculară.
şi variaţii semnificative. Astfel, la nivelul pliurilor de flexie
AIF şi AMF, Deci, continuitatea aponevrotică digito-palmară se
1102 Fig. iV.24.5 - Elementele fasciei digitale volare. 1. Banda pretendinoasă; 2. realizează în plan frontal prin ligamentul natator şt fibre
intrinsec Banda spiralată; 3. Teaca iatero-digitală; 4. Ligamentul Grayson. directe din aponevroza medie, iar în plan

Fig. IV.24.3 - Elementele fasciei digitale volare.

1103
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
sagita! prirr fibre foarte fine ce se continuă cu septurile
paratendinoase.
rV.24.4.3. ______ _________„^__
Formaţiuni anatomice afectate în boala
Dupuytren
Aponevroza palmară este formaţiunea anatomică
afectată în boala Dupuytren.
Debutul afecţiunii se manifestă clinic prin apariţia
noduliior (fig. iV.24.6). Ulterior, boala avansează cu
apariţia corzilor fibroase retractile la niveiul palmei (fig.
IV.24.7). Acestea se dezvoltă prin modificarea
bandeietelor pretendinosse, care, când devin retractate,
cauzează retracţia în fiexie şi contracture AMF. De fapt,
singurul element ce realizează contracture acestei
articulaţii este coarda pretendinoasă. Aceasta este
aderentă ia piele, mâi ales la nivelul pliului palmar distal,
dar nu distor-sionează traseul pachetului vasculo-nervos
comun.
Fig. IV.24.S - Nodul.
Ligamentul natator este frecvent implicat. Fibrele sale
trec dintr-o parte. în alta a spaţiului interdigital, dar unele
fibre trec şi distal, de o parte şi de alta a degetului.
1104
Fig. IV.24.7 - Nodul coardă + retracţia degetelor ulnare.
îngroşarea şi scurtarea-sa determină îngustarea
spaţiului comisural şi, în acelaşi timp, contribuie şi la
contractura în fiexie a AlFP. Modificarea sa fibroasă
formează coarda natatorie. Ligamentul natator este
prezent şi în spaţiul i comisura!, el terminându-se la pliul
proximal de fiexie a policelui. Contractura sa va deter-
mina abducţia şi extensia policelui.
Ligamentul transvers superficial de Ia niveiul
degetelor ll-V nu este aproape niciodată afectat, el
rămâne să susţină structurile profunde ale palmei după
îndepărtarea aponevrozei superficiale. Totuşi, la nivelul
spaţiului l poate fi afectat, de aceea excizia sa va fi
necesară atunci când se operează aici.
Deci, la nivelul policelui şi spaţiului I sunt trei cauze
de contractura: bandeleta pretendinoasă, ligamentul
natator, ligamentul transvers superficial palmar. Acestea
pot fi afectate singure sau în combinaţie. Aceste structuri
sunt superficiale de pachetul vasculo-nervos şi nu
afectează traseul său.
La nivelul degetului, boala se manifestă prin retracţia
în fiexie a AlFP şi uneori a AlFD (fig. IV.24.8). De
asemenea, cursul pachetului vasculo-nervos poate fi
modificat, existând riscul de a-l leza intraoperator.
Elementele ce determină aspectul clinic sunt: coarda
centrală, coarda laterală şi coarda spirală.
Conform observaţilor lui R. McFariane, teaca digitală
laterală este o condensare a fasciei superficiale de o
parte şi de alta a degetului. Aceasta primeşte fibre de la
ligamentul natator, precum şi de la banda spirală (este
denumită astfel deoarece are fibre ce urcă în spirală
70 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Fig. IV.24.8 - Contracţia articulaţiilor M-F şi i-F.D.
de-a lungul pachetului vasculo-nervos). Această bandă
este continuarea bandeletei pretendinoase care se
ataşează nu numai de piele, şi se bifurcă imediat distal
de AMF pentru a forma banda spirală de fiecare parte a
degetului. Fibrele benzii spirale trec profund de pachetul
vasculo-nervos pentru a ajunge pe faţa laterală a
degetului.
Ligamentele Grayson şi Cleland au rolul de a menţine
pielea pe loc în timpul flexiei şi extensiei degetului.
Ligamentul Cleland nu este niciodată implicat în procesul
patologic. Tn schimb, ligamentul Grayson, ce trece de ia
teaca flexorilor la pieie, volar de pachetul
vasculo-nervos, este frecvent afectat. Profund de
pachetul vasculo-nervos se află o foiţă fascială orientată
longitudinal, care în boala Dupuytren este întotdeauna
grav afectată: coarda retrovasculară.
în concluzie, contractura AlFP poate fi cauzată de: ..
coarda centrală, prelungire a corzii pretendinoase
palmare, ce se dezvoltă din fascia ce acoperă ţesutul
fibro-grăsos superficial situat între pachetele
vasculo-nervoase colaterale digitale. Coarda centrală se
ataşează distal la os şi teaca flexorilor (deasupra F2) şi
poate fi asociată cu noduli la nivel AlFP;
coarda laterală aderă intim la piele de-a lungul
cursului său, precum- şi la teaca tendinoasă, prin fibrele
ligamentului. Grayson. Fibrele sale nu trec niciodată
dorsal de pedicuiii vasculo-nervoşi. Când coarda laterală
este afectată, trebuie să fie îndepărtată de pe pielea
supraiacentă;
Maladia Dupuytren
coarda spirală poate fi o continuare
a corzii pretendinoase din banda spirală sau poate sosi
de la joncţiunea musculo-tendinoasă a unui muşchi
intrinsec (ex., abductorul degetului V). Ea se ataşează
distal la os şi teaca tendoanelor la nivelul F2. Odată cu
contractura AlFP, se deplasează şi pediculul
vasculo-nervos, supunându-l riscului de a fi lezat
intraoperator, dacă nu este atent disecat;
coarda retrovasculară se află superficial de
ligamentul Cleland. Este o structură longitudinală cu
originea în periostul,F1, apoh merge distal, profund de
pediculul vasculo-nervos, pentru a se ataşa pe faţa
laterală a falangei F3. Aceste fibre se pot modifica fibros,
formând o coardă ce poate cauza contractura, atât la
nivei AlFP, cat şi ia nivel AlFD. Dacă AlFP nu poate fi
compiet extinsă după excizia structurilor fasciale evident
modificate, atunci trebuie să avem în vedere că altă
cauză de contractura este coarda retrovasculară. Ea
poate fi cauza comună de persistenţă sau recidivă de
contractura AlFP şi cauza contracturii AlFD. De aceea,
trebuie să fie îndepărtată întotdeauna când AlFP şi AlFD
sunt flectats.
IV24.5. _____________________________
EVALUAREA CLINICĂ
O evaluare obiectivă a leziunilor din boala Dupuytren
este necesara pentru aprecierea rezultatelor chirurgicale
şi, într-o anumită măsură, pentru stabilirea unui
prognostic.
Codul de evaluare pe care îl utilizăm ţine cont, pe de
o parte, de sediul şi intensitatea retracţiilor digitaie, pe de
alta, de întinderea leziunii pe mână. Mâna este împărţită
în 5 părţi, fiecare formată de câte un deget şi regiunea
palmară qe îj corespunde; din punctul de vedere
aponevrotic, această regiune palmară cuprinde (pentru
ultimele 4 degete), bandeleta pretendinoasă, regiunea
învecinată a aponevrozei palmare medii şi porţiunea
corespunzătoare a ligamentului natator. La police, este
vorba de aponevroza eminenţei tenare şi a primei
comisuri (bandeleta pretendinoasă, ligamentul transvers
superficial şi ligamentul natator). La niveiul fiecăreia
dintre cele 5 părţi, leziunile apone-vrotice digitale şi
palmare sunt reprezentate de un semn corespunzător
unui stadiu determinat. Fiecare stadiu corespunde unei
progresii de 45° din totalul deformării de la nivelul fiecărui
deget.
1105
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Aceste deformări sunt calculate însumând deficitul de
extensie de la nivelui fiecăreia dintre cele 3 articulaţii
(AMF, AIFP, AIFD). Dacă AIFD este în hiperextensie, se
adună gradul de hiperextensie la deficitul de extensie din
celelalte articulaţii.
Pentru police, se însumează deficitul de abducţie al
meîacarpianuiui I (în comparaţie cu mâna opusă dacă
aceasta este sănătoasă) cu deficitul de extensie dat de
refracţiile din AMF şi AIFP.
Teoretic, pentru fiecare deget, gama de deformare
variază de la 0° (extensia completă), la 200° (când
degetul este „încrustat" în palmă), iar pentru police, de ia
0 la 160°.
Se disting astfel 5 stadii (clasificarea Tubiana, admisă
şi de Mikelson):
stadiu! 0 - deformarea globală este cuprinsă între 0 şi
"45°;
stadiul I - deformarea globală este cuprinsă între 46 şi
90°;
stadiul ii - deformarea globală este cuprinsă între 91
şi 135°;
stadiul IV - deformarea globală depăşeşte 135°.
La fiecare cifră se adaugă literele convenţionale, ce
precizează caracteristici importante: P pentru palmar
(leziunile sunt palmare), D pentru dorsal (leziunile sunt
dorsale).
Deformările de ia nivelul AIFP sunt mult mal dificil de
corectat decât cele de la nivel AMF, deci au semnificaţie
prognostică mai gravă. Dacă deformarea AIF atinge sau
depăşeşte 90°, litera D este urmată de semnul +. Dacă
deformările sunt atât palmare cât şi dorsale, cifră ce
desemnează stadiul este urmată de literele P.D.
Litera H (pentru hiperextensie) desemnează cazurile
avansate în care F3 este fixată în hiperextensie.
Alte simboluri suplimentare utilizate de specialişti
sunt:
A. semnifică amputaţia unui deget;
F. semnifică fuziunea (artrodeza) unei articulaţii;
L. semnifică limitarea fiexiei;
R. semnifică recidiva leziunilor într-un teritoriu deja
operat;
E. semnifică extinderea bolii prin apariţia de leziuni în
afara teritoriului operat;
N. semnifică prezenţa unui nodul în altă regiune s
palmei sau degetului.
Pentru indicarea stadiului global, se vor aduna cifrele
de stadiu al fiecărui deget, ţinând cont că stadiul N (un
1104
nodul) este egal cu 0,5. Astfel, se poate reprezenta o
mână atinsă de boala Dupuytren printr-o cifră unică,
teoretic cuprinsă între 0,5 (un singur nodul fără
deformare) şi 20 (cele cinci degete retractate în stadiul
IV).
Evaluarea cifrată este stabilită preoperator. Ea
permite clasificarea formelor de gravitate diferită. Totuşi,
semnificaţia prognostică a acestei evaluări este
incompletă, deoarece nu ia în consideraţie starea trofică
şi atingerea cutanată, ce ar încărca semnificativ formula.
într-o anumită măsură, evaluarea cifrată scoate în
evidenţă gradul de progresie a bolii, prin raportarea cifrei
atinse ia numărul de ani de evoluţie.
După operaţie, evaluarea globală va stabili şi va
pune în evidenţă beneficiul realizat pentru fiecare deget.
Diferenţa între rezumatul cifrat preoperator şi rezumatul
cifrat postoperator exprimă câştigul absolut realizat prin
operaţie. Raportul între rezumatul cifrat preoperator şi
câştigul absolut exprimă proporţia leziunilor suprimate
pfiri intervenţie. Practic, folosirea acestui sistem de
evaluare permite urmărirea cu precizie a evoluţiei bolii.
IV.24.5.1. _______________________
Evoluţie clinică
Din studiile efectuate până în acest moment, reiese
că boala Dupuytren nu are o progresie continuă, ci
evoluează prin pusee cu perioade active şi inactive
alternante, a căror durată variază de la un bolnav la altui.
Pentru a înţelege evoluţia naturală a bolii, este necesar
să urmărim bolnavii de-a lungul anilor şi să înregistrăm
fiecare semn de activitate.
Putem considera ca semne de activitate:
apariţia unui nodul sau corzi într-o zonă care a fost
sănătoasă;
apariţia retracţiei la nivelul unei corzi ce nu avea
această tendinţă anterior;
agravarea retracţiei unei corzi deja retractate. . Din
studiile comparative efectuate pe loturi de bolnavi a
reieşit că durata medie de evoluţie a bolii Dupuytren este
de aproximativ 4-5 ani, după care leziunile se
stabilizează, fixând degetele în fiexie şi limitând astfel
funcţionalitatea mâinii.
70 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Tratamentul bolii Dupuytren a evoluat de la operaţii
simple, limitate, până la operaţii de excizie largă, în
totalitate a aponevrozei palmare. Frecvenţa şi gravitatea
complicaţiilor după intervenţiile largi au condus ta
restrângerea indicaţiilor pentru astfel de operaţii.
[-y_4.6.!. _________■
Indicaţii
indicaţia de tratament chirurgical depinde de
severitatea contracturii şi de articulaţia implicată.
Pacienţii se pot plânge de noduli dureroşi la nivel palmar,
dar de obicei aceste dureri sunt tranzitorii, mai ales
atunci când li se explică natura nodulului. Indicaţiile
operatorii pot fi aplicate pentru refracţii peste 30°. Nu
este niciodată urgent a opera o retracţîe de 30° la o AMF
deoarece corecţia sa se obţine uşor. Totuşi, o ■ refracţie
în fiexie la nivel AiFP, chiar uşoară, are indicaţie strictă
(chiar dacă evoluţia retracţiei este de scurtă durată),
deoarece corecţia AIFP se realizează foarte greu. De
aceea, bolnavul va fi sfătuit să suporte intervenţia
chirurgicală cât mai curând după apariţia refracţiei. Tra-
tamentul conservator nu are niciodată rezultate
(corticoterapia locală, deşi poate ameliora uneori boala,
are efect doar temporar, remisia fiind imposibila); ca
urmare, tratamentul chirurgical este obligatoriu.
rV24.6.2.' ____________________
Tipuri de intervenţii chirurgicale
A. Aponevrotomia reprezintă operaţia cea mai
limitată, care constă în incizarea pur şi simplu a
aponevrozei afectate. Clasic, această operaţie a fost
efectuată de Sir Astley Cooper, care inciza aponevroza
subcutanat. El penetra cu iama bistu-riului pielea la o
distanţă mică de coarda fibroasă, pătrundea sub coarda
retractilă şi o poziţiona între aceasta şi piele. Cu degetul
fixai în extensie pe bisturiu, inciza coarda, fără să
secţioneze pielea. Această operaţie avea succes mai
ales în corectarea AMF, deoarece, doar coarda
pretendinoasă ce produce refracţia în fiexie a acestei
articulaţii este secţionată. Riscul de lezare a pediculiior
vasculc-nervoşi comuni este redus (pentru un chirurg
experimentat). Această metodă nu are succes în corec-
tarea AiFP, deoarece-în refracţia sa sunt implicate mai
multe formaţiuni ce nu pot fi atinse. Aponevrotomia poate
Maladia Dupuytren
fi efectuată şi pe cale deschisă, prin
efectuarea unei mici incizii cutanate, după care se
vizualizează, coarda fibroasă ce este incizată. Niciodată
prin această metodă nu se corectează complet
contractura AIFP, iar uneori nici AMF. Plaga va fi închisă
prin sutura directă, Z-plastie .sau grefa PLD. Această
metodă se aplică pacienţilor ce nu pot fi supuşi unor
intervenţii chirurgicale mai mari, datorită unor afecţiuni
sistemice grave, sau unei vârste foarte înaintate.
Dezavantajul evident este că riscul recidivei este foarte
mare.
b. Aponevrectomia parţială sau totală semnifică
îndepărtarea aponevrozei afectate cât şi a unei părţi din
aponevroza fără leziuni macroscopice, dar potenţial
afectată. La palmă se va îndepărta atât aponevroza
palmară, cât şi ligamentul natator. La deget, se vor
îndepărta nu numai corzile fibroase prezente, ci şi
benzile fibroase cu aspect normal.
Aponevrectomia totală a fost popularizată prima dată
de Mclndoe şi Beare în 1958, dar intervenţia era urmată
frecvent de complicaţii (hematom, edem, redori
articulare). în 1964, McCash a rezolvat problema
hematomului lăsând plaga la vindecare spontană,
metodă ce se foloseşte şi azi când se efectuează o
aponevrectomie extensivă. Totuşi, metoda deschisă se
aplică unor cazuri bine selecţionate, la pacienţi
cooperanţi şi cu întindere largă a bolii la nivelul mai
multor raze digitale. La deget, o operaţie extensivă este
frecvent indicată, deoarece mai mult decât o coardă
fibroasă retractilă conduce ia apariţia contracturii AIFP.
Pare astfel logic să îndepărtăm cât mai mult posibil din
fascie, pentru a ne asigura de corectarea contracturii,
precum şi de prevenirea recidivei.
O operaţie mai extinsă este dermofasciectomia, în
care atât aponevroza afectată cât şi pielea supra-iacentă
suni excizateîn bloc. închiderea leziunii se realizează cu
grefă de piele. Hueston (1982) a observat că, după
aplicarea grefei de piele, recidiva contracturii este
excepţională. Această metodă are indicaţie în specia! în
cazurile de recidivă, cu contracturi strânse, dar şi în cazul
bolnavilor cu diateza Dupuytren.
Diateza Dupuytren se poate diagnostica atunci când
anumiţi factori exercită o influenţă deosebită asupra
evoluţiei rapide a bolii:
bolnav cu antecedente familiale;
debutul bolii înainte de 40 de ani;
afectarea bilaterală a mâinilor, cu prinderea mai
multor raze fa fiecare mână;
1105
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
bolnav care are în antecedente epilepsie, alcoolism
cronic etc.;
asocierea cu alte fibromatoze: boala Peyronie, boala
Ledderhose (fibromatoza plantară), knukle-pads
(pernuţe digitale dorsale). Excizia aponevrozei, parţială
sau totală, nu poate opri evoluţia unei astfel de boli
sistemice, doar cei mult-să o încetinească. De aceea, o
diateză Dupuytren chiar corect operată, este frecvent
asociată cu recidive.
După o evoluţie de lungă durată sau când există o
contractură articulară foarte strânsă, articulaţia nu mai
poate fi extinsă complet, chiar după o apone-vrectomie
extensivă. Atunci, chirurgul trebuie să decidă ce grad
acceptabil de corecţie să obţină, dacă prin imobilizarea
postoperatorie va obţine o extensie mai bună sau este
indicată o artroplastie. Dacă articulaţia este corectată la
mai puţin de 30° în flexie, se consideră o reducere
acceptabilă, iar imobilizarea şi fizio-kinetoterapia
postoperatorie vor menţine această stare, deci o
artroplastie (sau artrodeză) nu sunt indicate. O
contractură în flexie mai mult de 30° este supărătoare
pentru bolnav, şi în acest caz relaxarea tisulară este
important de obţinut. Cea mai simplă metodă este
incizarea tecii fiexorilor şi încercarea de extensie pasivă
a degetului. Adeseori, scurtarea tecii fibroase a fiexorilor
este tot ce mai „ţine" degetul în flexie. Dacă nu avem
succes cu această procedură, atunci vor fi excizate şi
ataşamentele ligamentelor colaterale accesorii la placa
volară. Cu această manevră frecvent obţinem extensia
pasivă completă a A1FP. Alternativ, putem secţiona şi
ligamentele proximale ale plăcii volare la schelet, dar
câştigul obţinut este destul de redus. Ambele metode
sunt extraarti-culare, dar la pacienţii în vârstă pot fi cauze
de reducere a flexiei sau extensiei (deget dureros mai
mult timp, fixat antalgic în flexie sau extensie, cu
posibilitatea apariţiei redorilor articulare).
Dacă una sau alta din aceste metode eşuează în
obţinerea extensiei complete, cel mai bine este să
acceptăm contractură şi să sperăm că imobilizarea
postoperatorie o va reduce sau o va lăsa la acelaşi nivel.
[V24.6.3. ______________________
Alegerea tratamentului chirurgical
Tratamentul bolii Dupuytren trebuie să fie selectiv din
toate punctele de vedere şi principalii timpi operatori să
fie discutaţi cu fiecare bolnav în parte. Principiul selecţiei
va ţine cont de vârsta bolnavului, de factorii etiologici, de
1104
extinderea leziunilor, localizarea lor, de starea
tegufnentelor şi a articulaţiilor.
Putem rezuma astfel indicaţiile operatorii:
nîcî un tratament chirurgical nu va fi practicat în
prezenţa nodulilor palmari ce nu antrenează o
deformare a degetelor şi nici nu dau jenă funcţională;
evitarea intervenţiei chirurgicale în prezenţa
tulburărilor trofice şi vasomotorii marcate: mâna rece,
cianotică, umedă, edemaţiată. Vârsta avansată şi
anumite afecţiuni concomitente (epilepsia, alcoolismul
cronic) constituie elemente de prognostic defavorabil,
dar în acelaşi timp nu trebuie să conducă la
contraindicaţii operatorii sistematice. Vom ţine cont de
tendinţa evolutivă şi de jena funcţională. De asemenea,
deformările importante dar bine suportate şi puţin
evolutive nu vor fi operate la bolnavii cu vârste înaintate.
Pe de altă parte, dacă sunt refracţii pe mai multe degete,
iar evoluţia este rapidă, nu vom risca să se producă
deformări ireductibile pe mai multe degete;
aponevrotomia palmară asociată cu un aparat de
menţinere în extensie a degetelor este rezervată doar
cazurilor în care nu se poate efectua o intervenţie mai
amplă şi atunci când condiţiile anatomice se pretează
(bride palmare unice, bine delimitate). Aponevrotomia
palmară se poate asocia cu aponevrectomia digitală.
Uneori, este indicată ca timp premergător unei intervenţii
mai extinse, atunci când sunt refracţii strânse ale de-
getelor ce determină leziuni de maceraţie şi împiedică
curăţarea şi prepararea tegumentelor în vederea unei
operaţii ample. Aponevrotomiile „oarbe" sunt
contraindicate la nivelul degetelor, deoarece există un
risc crescut de lezare a pediculilor vasculo-nervoşi;
aponevrectomiile sunt practicate în toate celelalte
cazuri.
Aponevrectomia parţială ce constă în decolare
subcutanată puţin întinsă, şi excizia aponevrozei
afectate este indicată în marea majoritate a ca-
zurilor. - a) Expunerea leziunilor (calea de abord) (fig.
Aponevrectomia extinsă se realizează în cazul în
care boala se întinde pe ultimele trei spaţii palmare, la
aponevroza hipotenariană, la toate razele digitale;
condiţia obligatorie este ca bolnavul să aibă o stare
generală bună. Dacă suntem siguri că bolnavul are
diateză Dupuytren, atunci putem efectua o
dermofasciectomie, închizând defectul rezultat cu grefa
PLD.
5) artrotomia, artrodeză, amputaţia. Atunci când
contractură AlFP este foarte strânsă şt de lungă durată,
70 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
Maladia Dupuytren
trebuie să prevenim bolnavul că obţinerea corecţiei riscă
să fie insuficientă printr-o simplă aponevrectomie şi
trebuie să decidem împreună cu el, înainte de operaţie,
ce posibilităţi mai avem disponibile;
adesea, după o excizie corectă a formaţiunilor
fibroase şi, la nevoie, asociată cu incizia, tecii fibroase a
fiexorilor şi ligamentelor colaterale accesorii, se obţine
extensia pasivă completă a degetului. Aceasta însă nu
este stabilă, deoarece degetul are tendinţa de deformare
în fiexie ca urmare a retracţiilor musculare. Dacă rămâne
un defect tegumentar volar ce trebuie acoperit, se poate
folosi un lambou pediculat homo- sau heterodigital, iar
articulaţia se va menţine în extensie cu o broşa metalică
oblică, timp de 7-14 zile;
atunci când se tentează corecţia completă a unei Fig. IV.24.9 — Alternative de incizii în boala Dupuytren.
retracţii strânse a AlFP, riscul de redorî articulare în
• Traseul palmar. Incizia longitudinală dreaptă sau
extensie este mult mai mare; de aceea bolnavul va fi
sinuoasă începe de la nivel palmar proximal, traversează
avertizat că mai bine se va păstra un grad de flexie, decât
pliurile de flexie palmară şi ajunge la baza degetului,
să obţină o redoare în extensie, care este cu mult mai
unde se continuă cu incizia distaiă. Pe traseul inciziei
jenanta funcţional;
vom evita zonele de aderenţă cutanată prin sinuozităţi
în cazurile foarte severe, cu refracţii strânse,
ale inciziei; altfel, disecţia pe care o vom face ulterior la
deformări ireductibile, modificări trofice accentuate, se
vor avea în vedere, cântărind avantajele şi dez- rasul pielii va lăsa margini tegumentare sau lambouri fără
avantajele, soluţii definitive; artrodeză AlFP, amputaţia vascula-rizaţie suficientă, incizia digito-palmară unică
de deget sau de rază. Aceste intervenţii mutilante se este de obicei suficientă. La nevoie, se poate utiliza o
aplică totuşi numai în cazul recidivelor. incizie foarte scurtă, pentru leziunile palmare mai distale,
dar cu grijă pentru a nu distruge vascuiarizaţia
lambourilor palmare decolate. De asemenea, incizia pe
1X24.6.4. ________________________ bordul cubital al degetului V poate fi prelungită în
regiunea hipotenară atunci când incizia principală este
Tehnica chirurgicală
axată pe alt deget. Leziunile poiicelui, indexului şi
zonelor palmare învecinate vor fi obligatoriu tratate prin
Operaţia se va efectua sub anestezie generală sau incizii separate. Brida fibroasă ce antrenează flexia
loco-regionafă (bloc axilar, bloc interscalenic) şi
poiicelui se prelungeşte frecvent pe eminenţa tenară şi
întotdeauna sub tourniqet, pentru facilitarea disecţiei.
poate fi abordată printr-o incizie digito-palmară ce
APONEVRECTOMIA traversează
Vom expune succesiv timpii operatori şi problemele
legate de fiecare.
IV.24.9). Caiea de abord cel mai frecvent utilizată este
prin incizie digito-palmară, deoarece permite disecţia în
continuitate a leziunilor şi controlul pediculilor
vasculo-nervoşi pe toată lungimea lor. incizia palmară, a
cărei direcţie este longitudinală, se prelungeşte pe
degetul cel mai atins; celelalte degete, mai puţin afectate,
vor fi abordate prin incizii separate.
1105
PATOLOGIA APARATUL Ui LOCOMOTOR
în baionetă pliu! de flexie digito-paimar. Coarda fibroasă
a primei comisuri se prelungeşte frecvent pe faţa laterală
a indexului; vom folosi o incizie ce urmează creasta
comisurală ce se prelungeşte pe faţa laterală a degetului,
iar închiderea se va efectua printr-o plastie în Z.
« Traseul digital poate fi realizat prin:
incizie mediană - ce continuă incizia palmară şi este
prelungită până pe falanga msdie, dând dimensiuni egale
celor doi versanti ai degetului. O folosim de obicei atunci
când refracţiile importante necesită o expunere largă şi
plastie de închidere. Nu poate fi închisă fără proceduri
piastice (de obicei unul sau mai multe lambouri
triunghiulare încrucişate);
incizia în diagonală traversează oblic faţa palmară a
unei falange, de la un pliu de flexie la. altul, prelungind
incizia palmară. Se poate prelungi pe următoarea falangă
prin altă incizie oblică, inversând direcţia sa, sau printr-o
incizie laterala;
incizia laterală - pe linia medio-laterală, este rareori
efectuată, deoarece este supusă riscului vindecării cu
cicatrice retractilă. Se poate folosi atunci când degetul
este puţin retractat şi leziunile sunt predominante pe o
faţă laterală a unui deget. Se poate închide prin Z-plastie,
dar alungirea obţinută este redusă.
b) Excizia aponevrozei se realizează conform
datelor anatomice, amploarea sa fiind dată de aspectul
clinic la nivelul celor trei zone de excizie: regiunea
palmară, regiunea comisurală cu baza degetului şi
regiunea digitală. Pe tot parcursul disecţiei se va avea în
vedere evitarea lezării pedicu-lilor vasculo-nervoşi şi a
aparatului de glisare a tendoanelor flexoare.
• La palmă - se începe disecţia de ia nivelul arcadei
palmare superficiale sau uşor proximal de aceasta şi
evoluează în direcţie proximo-distală;
limita proximală - rareori depăşeşte proxima! linia
policeiui în abducţie, deoarece rareori boaia se extinde
spre vârful triunghiului aponevrotic;
limita distaiă - aponevrectomia palmară se
prelungeşte întotdeauna pe degetul afectat; formaţiunile
retractate sunt disecate în continuitate;
extinderea aponevrectamiei în lărgime - variază în
funcţie de intenţia profilactică. In exciziile largi, se
întinde pe toată aponevroza palmară medie. De obicei,
se va limita la ultimele trei raze digitale;
extinderea aponevrectomiei în profunzime — se
referă la excizia septurilor paratendinoase (Legue 1110 şi
Juvara) şi.a septurilor tunelurilor lombricale, ce sunt în
continuitate cu formaţiunile fibroase digitale.
• Formaţiunile comisurale şi de ia baza degetului
în comisură există un important confluent apo-
nevrotic. în jurul pediculului vasculo-nervos colateral ce
începe aici, se dezvoltă formaţiuni fibroase care îl
deviază de la traseul său normal, trăgându-l anterior şi
median. Alt fapt important de reţinut este că sediul de
diviziune al pediculului vascular comun în pediculi
colaterali este decalat faţă de sediu! de divizare a
pediculului nervos comun în pedicuii colaterali, iar între
cele două sedii este posibil să se dezvolte ţesut fibros,
ce trebuie îndepărtat. Deci, disecţia este muit mai dificilă
şi mai riscantă în această zonă.
Excizia fasciei digitale, de asemenea, va urma
rigorile de atenţie date pediculilor vasculo-nervoşi
colaterali, în cursul disecpei corzilor fibroase. Coarda
centrală poate fi uşor aderentă !a teaca flexorilor, dar
aproape întotdeauna există un spaţiu de clivaj între
acestea. La nivelul degetului V există aproape
întotdeauna o coardă fibroasă laterală cubitală,
superficiaiă în raport cu p.v.n. colateral ulnar, între
fascia digitală a f1 şi aponevroza hipotenariană,
aderentă intim la tendonul abduc-torului de deget V.
Această formaţiune, uneori foarte subţire, menţine AMF
a degetului V în flexie; în plus, dacă spaţiul IV comisural
nu este afectat de fibroză, va ţine degetul V şi în
abducţie. Frecvent, la nivelul degetului V observăm
hiperextensia AIFD; aceasta se pare că este dată de
aderenţe între ligamentul retinacular obiic Landsmeer şi
fibre din banda retrovasculară. Prin fibrozarea şi
retrac-ţia fasciei digitale, ce pune în tensiune ligamentul
retinacular, apare hiperextensia AIFD. Pare astfel logic
să corectăm hiperextensia prin relaxarea ligamentului
retinacular obiic. Aceasta se realizează prin disecţia
laterală spre faţa dorsală a degetului.
La nivelul policelui retracţiife pot fi de două tipuri:
- flexia AMF asociată sau nu cu a AIF este datorată
corzii pretendinoase, care merge de ia aponevroza
tenariană la bordul extern al falangelor. Excizia sa
necesită o cale de abord ce încrucişează în baionetă piiul
de flexie proxima! al policeiui. Se va limita excizia doar la
formaţiunile patologice.
- coarda fibroasă este constituită dintr-o bandă
fibroasă antero-internă, ce se prelungeşte uneori cu o
formaţiune fibroasă pe index. Această bridă, foarte
jenantă, împiedică abducţia policelui. Se va efectua un
abord larg, printr-o incizie în Z, cu ramura transversală pe
creasta comisurală.
c) Retracţiile extraaponevrotice se referă la
modificări ce apar la AIFP:
refracţia tecii fibroase a flexorilor va fi prima tratată; se
va efectua o incizie transversală, iar dacă nu este
suficientă, se va exciza o porţiune mică;
refracţia capsulo-ligamenîară se va aborda ca o
artroliza extraarticulară: secţionarea ligamentelor
accesorii faiango-glenoidiene, apoi eliberarea proximală
a plăcii voiare; vom evita totuşi secţionarea ligamentelor
laterale, deoarece riscăm o instabilitate articulară.
După aceste manevre, chiar dacă degetul s-a relaxat,
are tendinţa de deformare spontană, de aceea putem
bloca AIFP pentru câteva zile în extensie cu o broşa
metalică fină.
d) închiderea cutanată se găseşte dominată de
riscul necrozei cu consecinţele sale: edem, întârzie-
rea mobilizării, apariţia redorilor articulare. Necroza
poate apărea fie prin devascuiarizarea unui lambou,
Maladia Dupuytren
fie printr-o sutură în tensiune. Pentru a evita această
complicaţie,- avem ta dispoziţie procedee plastice:
închiderea prin Z-plastie ce întrerupe incizia mediană
longitudinală. Se vor croi lambouri triunghiulare de
60/60° cu vârfurile uşor rotunjite, bine eliberate la bază.
Se vor efectua cei puţin trei perechi de lambouri, mai ales
la niveiui pliurilor de flexie palmară şi digitală. Această
metodă se aplică atunci când marginile cutanate ale
inciziei sunt bine vascularizate, fără risc de necroză prin
devascu-iarizare;
lambouri de rotaţie ridicate de pe faţa latero-dorsală a
degetului se folosesc pentru acoperirea unor defecte la
nivelul feţei volare a AIFP, când disecţia avansata riscă
să devascularizeze marginile cutanate, şi mai ales când
s-a lucrat şi pe structurile profunde (îeaca fibroasă,
ligamentele colaterale). Locul donor se va acoperi cu
PLD;
închiderea cu grefă de piele se va realiza întotdeauna
când avem un defect de acoperire, cu condiţia să existe
un pat vascularizat (dacă sunt tendoane ia expunere,
grefa nu va face priză);
• închiderea prin vindecare spontană, fără sutură,
este o metodă ce se aplică rar, în cazuri bine
selecţionate.
e) Hemostaza este foarte importantă, pentru a
preveni hematomul postoperator. Se va efectua
atât pe parcursul disecţiei, cât şi după terminarea
disecţiei şi ridicarea tourniqet-ului, fie prin electro-
coagulare, fie prin iigatură.
După închiderea plăgilor, se va efectua un pan-
sament uşor compresiv, pe care îl vom controla
obligatoriu a doua zi, pentru evacuarea eventualului
hematom.
f) îngrijiri postoperatorii. Se va aplica o atelă
gipsată pe faţa dorsală a mâinii şi antebraţului,
imobilizând pumnul în extensie, cu AMF în uşoară
flexie (10-30°) şi AIF în extensie (când este po-
sibil). Bolnavul va menţine poziţia elevată a mâinii
145
PATOLOGIA APARATUL Ui LOCOMOTOR
timp de cel puţin 48 de ore, şi de obicei a treia zi
poate părăsi spitalul. Atela şi broşele eventuale
sunt suprimate ia o săptămână, după care începe
mobilizarea activă progresivă. Firele de sutură se
extrag !a 2-3 săptămâni, deoarece cicatrizarea la
nivel palmar este lentă. După cicatrizarea tegumen-
telor, vom lupta contra refracţiilor reziduale cu aju-
torul atelelor posturale aplicate între şedinţele de
recuperare şi, mai târziu, aplicate nocturn.
IV.24.7. _________________________
COMPLICAŢII
-Y24.7.1. ___________________________
Hematomul
Ocupă primul loc pe lista complicaţiilor
apone-vrectomiilor întinse. Apare la aproximativ 16% din
cazurile operate. Pentru prevenirea sa se va efectua o
hemostaza corectă, folosind un electrocauter bipolar, se
vor folosi lupe în timpul disecţiei pentru a vedea mai bine
vasele mici ce se pot coagula, iar tourniqet-ul se va
elibera înainte de închiderea plăgii, astfel încât
hemostaza să fie asigurată. După închiderea plăgii, se va
realiza un pansament uşor compresiv, şi se va aplica
atela dorsală cu pumnul în extensie şi AMF în flexie
lejeră. Dacă decolarea a fost mare, se poate monta un
drenaj aspirativ pentru 48 de ore.
TV.24.7.2.
Dehiscenţa suturii palmare
Este a doua complicaţie ca frecvenţă. Este datorată
atât forţelor de tracţiune pe incizia suturată (în momentul
întinderii degetelor), cât şi faptului că pielea palmară are
o vascutarizaţle mai slabă. De aceea, firele de sutură se
scot mai târziu la palmă, cam la 2-3 săptămâni.
IY24.2.3. _________
Necroza cutanată
Necroza cutanată apare atunci când se dezvoltă un
hematom sub tensiune, când decolarea este foarte
întinsă sau când se croiesc lambouri foarte subţiri. în
cazul în care, după eliberarea toumiqet-ului, lambourile
tegumentare au viabilitate Îndoielnica, este mult mai
bine să le excizăm şi defectul rezultat să fie acoperit de
PLD.
TV.24.7.4.
Infecţia
Infecţia este secundară hematomului şi necrozei
cutanate. înaintea operaţiei, mâna va fi perfect curăţată,
mai ales la pacienţii cu contractura de lungă durată, cu
intertrigo în spaţiile interdigitale şi refracţii
digito-palmare strânse. Dacă pielea nu poate fi curăţată
şi intertrigo controlat, mai întâi se va efectua o
aponevrotomie pentru a avea acces la aria infectată.
Dacă apare infecţie postoperatorie, atunci plaga va fi
debridată chirurgical, iar defectul rezultat se va acoperi
cu PLD.
IV.24.7.5.
Edemul postoperator izolat
Reprezintă o reacţie individuală la traumatismul
chirurgical şi apare mai frecvent ia bolnavii cu vârste
înaintate; dacă se prelungeşte, poate conduce la
apariţia redorilor articulare. 1112
IV24.7.6. __________________________
Secţionarea pediculului vasculo-nervos
Este un accident intraoperator ce se poate întâmpla
atunci când disecţia nu se efectuează minuţios, folosind
lupe. Riscul este mai mare în spaţiul interdigital, atunci
când contractura AMF sau AlFP este foarte strânsă.
Disecţia este uşurată secţionând coarda pretendinoasă
pentru a corecta mai întâi AMF, apoi degetele sunt
abduse pentru a pune sub tensiune p.v.n. Dacă sunt
lezate intraoperator, vor fi reparate: nervul, pentru a
preveni formarea nevromu-lui dureros şi a lăsa denervat
un bord digital, iar artera va fi reparată pentru a restaura
circulaţia degetului.
IV.24.7.7.
Limitarea flexiei
Poate apărea ca urmare a unui edem prelungit şi
redorilor articulare în extensie. De aceea, după
suspendarea imobilizării, bolnavul va relua progresiv
mişcările, prin fizio-krnetoterapie.'
IY24.7.S.
Distrofia simpatică reflexă
Apare mai frecvent la femei, după 2-3 săptămâni de la
operaţie, debutând cu dureri şi limitarea mişcărilor
umărului şi cotului. Dacă se însoţesc de dureri sub forma
de arsuri în palmă şi degete, edem, limitarea mişcărilor
mâinii, bolnava va fi rein-temată şi se va impune un
tratament agresiv al bolii.
IV24.7.9.
Sechele cicatriceale şi recidiva
Sunt considerate complicaţii tardive, iar apariţia lor
necesită alte intervenţii chirurgicale reparatorii.
rV24.8.
REZULTATE
Pentru aprecierea rezultatului operaţiei, vom avea în
vedere atât impresia subiectivă a pacientului cu privire la
aspectul şi funcţionalitatea mâinii sale, cât şi balanţa între
__________
evaluarea clinică preope-ratorie .şi cea postoperatorie
(vezi evaluarea clinică).
TV.24.Q.
_____________________________________
________
PARTICULARITĂŢI
a. Corecpa dificilă a AlFP a degetului V, de-
oarece aici coarda laterală este bine dezvoltată,
producând o contractura severă a AlFP, ce poate
antrena şi o hiperextensie a AlFD. Incizia de abord
va ti efectuată pe linia medio-iaterală a bordului ul-
nar al degetului, ce va expune şi inserţia tendonului
AbD5. Disecând p.v.n. pe toată lungimea sa pentru
Maladia Dupuytren
a-l proteja, se începe excizia aponevrozei afectate
dinspre proximal spre distal, expunând corpul mus-
cular al AbD5 prin ridicarea fasciei fibrozate. Se
vor exciza toate corzile fibroase ce sunt concen-
trate mai ales pe bordul ulnar al degetului V, iar
uneori se continuă cu aponevroza hipotenară fibro-
zată, pe bordul ulnar al mâinii,
b. Contractura policelui şi spapului I comisura!
necesită abord printr-o incizie în T, prin care se
excizează toate formaţiunile patologice: coarda pre-
tendinoasă, coarda natatorie, ligamentul transvers
superficial.
c. Afectarea mai multor degete necesită un abord
larg, ce se va efectua printr-o incizie transversală,
localizată la nivelul piiului palmar de fiexie distală
ce se întinde pe două sau trei raze digitale (tehnica
Mclndoe). Prin această incizie, aproape toată apo-
nevroza palmară poate fi excizată. Disecţia poate fi
condusă distal până în spaţiile comisurale, apoi
continuată pe degete, după ce se lasă o punte te-
gumentară sănătoasă la baza degetului. După ce
se realizează aponevrectomia, inciziile de pe de-
gete se suturează, dar incizia palmară este lăsată
ia vindecare spontană (McCash) altfel, riscul hemato-
mului şi necrozei cutanate secundare este foarte
crescut Plaga se va vindeca în aproximativ 3-6
săptămâni.
d. Recidiva bolii Dupuytren aproape întotdeauna
implică AlFP şi este datorată unei excizii incom-
plete la prima operaţie. Noua intervenţie chirurgi-
cală va avea trei timpi operatori: mai întâi se va
exciza aponevroza afectată; în al doilea rând, dacă AlFP
nu se corectează după excizia corzilor fibroase, atunci se
vor aplica şi celelalte metode de relaxare a AlFP: incizia
tecii flexorilor, artroliza extraarticulară a AlFP. La bolnavii
în vârstă, totuşi, nu se va persista în obţinerea unei
extensii complete prin secţionarea elementelor
periarticulare, deoarece durerea este mult mai intensă,
edemul se instalează mai rapid, şi durează mai mult, iar
re-dorile articulare în extensie sunt mult mai jenante
funcţional decât cele în fiexie. în al treilea rând, riscul de
necroză cutanată prin devascularizarea lambourilor este
mult mai mare, de aceea nu vom aştepta necroza clară a
acestora dacă. sunt cu viabilitate îndoielnică, ci le vom
exciza şi vom acoperi defectul cu PLD. Dacă totuşi, prin
excizie se descoperă tendonul, atunci vom folosi un
lambou cutanat local transpoziţionat sau rotat (mai
frecvent la degete se întâlneşte această situaţie).
Tehnica McCash de vindecare spontană a palmei
deschise nu se aplică în cazul recidivelor, deoarece
146
PATOLOGIA APARATUL Ui LOCOMOTOR Maladia Dupuytren

pielea deja şi-a pierdut elasticitatea după prima operaţie,

iar defectul respectiv este prea mare pentru vindecarea
spontană.

IY.2-4.10. _____________
CONCLUZII
Deşi principiile terapeutice ale bolii Dupuytren au fost
bine stabilite, chirurgia acestei maladii rămâne grevată
de numeroase obstacole tehnice, de complicaţii şi
sechele ce trebuie să ne reţină atenţia asupra unei
corecte avaiuări şi deci, asupra indicaţiilor terapeutice.
Deciziile şi gesturile noastre, începând de la incizia de
abord şi terminând cu închiderea cutanată, trebuie să
asigure excizia completă a ţesutului patologic,
respectarea vasculari-zaţiei pielii şi a formaţiunilor
anatomice mobile. Aceasta se realizează printr-o tehnică
precisă şi atraumatică, iar măsurile de prevenire a
complicaţiilor se aplică începând din momentul
intraoperator şi terminând cu exerciţiile de recuperare
funcţională, în cele din urmă, tratamentul complet este o
muncă de echipă, în care sunt incluşi nu numai chirurgul,
anestezistul şi fizioterapeutul, dar şi pacientul operat,
căci răbdarea şi voinţa sa sunt determinante pentru
calitatea tratamentului.

147
 PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
BIBLIOGRAFIE
Beltran J.E., Jimeno-Urban F., Yunta A. - The open palm and dig ii technique
in the treatment of Dupuytren's contracture, Hand, 1976, 8. 73-77.
Chui H.F., McFarlane R.M. - Pathogenesis of Dupuytren's contracture, a
correlative clinical-pathological study, J. Hand Surg., 1978, 3, 1.
Clarkson P. - The radical fasciectomy operation for Dupuytren's contracture,
Br. J. Surg., 1963, 16:273.
Colvilie J. - Dupuytren's contracture - the role of fascio-tomy, Hand, 1983, 15,
162-166.
Curtis R.M. - Capsulectomy of the interphaiangian joints of the fingers, J. Bone
Joint Surg., 1954, 36A, 1219.
Gonzales R. - Dupuytren's contracture of the fingers. A simplified approach to
the surgical treatment. Calif. Med., 1971, 115, 25,
Gosset J. - Anatomie des aponeurosis palmodigitales. In: La maladie de
Dupuyfren (Tubiana R., ed.), 2eme ed., Expansion Scientific Francais,
Paris, 1972.
Hueston J.T. - Dupuytren's contracture: The trend of conservatism. Ann. R.
Coll. Engl., 1965, 36: 134.
Hueston J.T. - Dermofasciectomy for Dupuytren's diseases. Bull. Hosp. Joint
Dis., 1984, 44, 224-231.
King E.W., Watson H.K. - Treatment of Dupuytren's contracture by extensive
fasciectomy through multiple V-Y plasty incision, J. Hand Surg., 1979, 4,
324.
Legge J.W.H., McFarlane R.M. - Prediction of results of Dupuytren's
contracture, J. Hand Surg., 1980, 5, 608- 616.
Luck J.V. - Dupuytren's contracture, A new concept of the pathogenesis
correlated with surgical management, J. Bone Joint Surg., 1959, 41A,
635.
McCash C.R. - The open palm technique in Dupuytren's contracture, Br. J.
Plast Surg., 1964, 17: 271.
McFarlane R.M. - Patterns of diseased fascia in the fingers in Dupuytren's
contracture, PlasL ReconsL Surg., 1974, 54:31.
McFarlane R.M. - Dupuytren's contracture, the management of one hundred
patents, J. Bone Joint Surg., 1966, 48A, 1095.
Mcindoe A. - The surgical management of Dupuytren's contracture, Am. J.
Surg., 1958, 95, 197.
Shaw M.H. - The treatment of Dupuytren's contracture, Br. J. PlasL Surg.,
1951, 4, 218.
Skocg T. - The transverse elements of the palmar aponeurosis in Dupuytren's
contracture, Scand. J. PlasL Surg. 1967, 1, 51.
Thomine J.M. - Le fascia digital - development et anatomie. In: La maladie de
Dupuytren (Tubiana R., ed.), 2eme ed„ Expansion Scientific Francaise,
Paris, 1972.
Tonkin M.A. - Dupuytren's contracture, A comparative study of fasciectomy
and dermo-fasciectomy in one hundred patients, J. Hand Surg., 1984, 9B,
156-162.
1114
fV.25.
LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE
MEMBRULUI SUPERIOR
PAUL BOTEZ
intelectual şi vârsta pacientului. Aprecierea sensibilităţii
se face de către neurolog. Pentru ortoped este suficient
dacă copilul face diferenţa între cald şi frig, durere,
contact, ca sensibilitate superficială şi recunoaşte
obiectele obişnuite şi reproduce cu mâna sănătoasă
atitudini impuse mâinii bolnave ca sensibilitate profundă.
O astfel de evaluare nu este posibilă decât la un copil cu
o inteligenţă ce! puţin medie, după vârsta de 5 ani.
Examenul ortopedic descoperă în cazul hemiplegiei
spastice (cea mai frecventă formă cu indicaţie
chirurgicală), următoarele diformităţi: umăr în poziţie de
adducţie şi rotaţie internă, cotul în semi-flexie, antebraţul
în pronaţie, pumnul şi degetele flectate, policeie în
palmă (fig. 1V.25.1 a, b). Mai rar diformitatea este
inversă şi excepţional se notează la atetozici instabilitate
în articulaţia metacarpofaiangiană a poiicelui şi degete
în „gât de lebădă".
Momentul intervenţiei în cazul membrului toracic
începe după vârsta de 5 ani. La această vârstă se pot
aprecia corect rezultatele tratamentului conservator şi se
poate evalua cu certitudine funcţia motorie şi
sensibilitatea membrului. în plus, postope-rator este
necesar un program de recuperare mai intensă decât
pentru membrele inferioare, motiv pentru care vârsta şi maturitatea sunt de primă importanţă.
Principiile chirurgicale aplicate leziunilor de paralizie cerebrală cu localizare la membrul superior sunt:
între 5-7 ani se indică neurectomii şi miotomii;
după 7 ani se indică operaţii pe părţi moi;
• după 8 ani se pot folosi transferurile tendi-noase dacă există certitudinea colaborării cu copilul;
LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE
MEMBRULUI SUPERIOR ÎN PARALIZIA
CEREBRALĂ
Paralizia cerebrală, cu localizare la membrul toracic se
însoţeşte adeseori de deficite senzoriale în special
proprioceptive, de baro- şi stereognozie.
Aceste tulburări de sensibilitate sunt frecvent localizate la
nivelul mâinii, fapt care impune bolnavului neuiilizarea
întregului membru superior şi izolarea sa. în aceste cazuri
chirurgia reconstruc-tivă are rare beneficii funcţionale.
In paralizia spastică cele mai frecvente diformităţi sunt
legate de poziţie: flexia degetelor, flexia poiicelui cu sau fără
adducţie, flexia pumnului, pronaţia antebraţului, flexia
cotului, adducţia şi rotaţia internă a pumnului.
Rezultatele intervenţiilor chirurgicale pe membrul toracic
sunt slabe comparativ cu cele practicate ia membrul inferior,
fiind adesea soldate cu eşecuri sau rezultate modeste.
Beneficiul este uneori doar cosmetic şi mai puţin funcţional.
De aceea arsenalul terapeutic pus în joc trebuie să-şi
limiteze pretenţiile numai la realizarea unui membru superior
utilizabil. Operaţiile pe membrul toracic au ca scop principal
plasarea braţului şi antebraţului într-o poziţie funcţională şi
realizarea extensiei degetelor şi pumnului cu menţinerea
flexiei active a acestora.
Decizia pentru o intervenţie chirurgicală pe membrul
superior trebuie precedată de un bilanţ şi o evaluare
riguroasă a următorilor factori: funcţia motorie şi senzitivă a
1115
membrului superior; nivelul
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. FV.25.1 - a) Hemiplegie spastică: diformităţi caracteristice membrului
superior: cot flectat, antebraţ în pronaţie. pumn şi degete flectate, police în
palmă; b) Atitudine vicioasă caracteristică a mâinii spastice care se menţine
chiar şi după încercarea de corecţie pasivă a deformaţiei.
• în funcţie de vârsta osoasă vor fi indicate diverse
intervenţii de blocaj a articulaţiilor.
Bazată pe aceste principii, chirurgia membrului
superior în paralizia cerebrală încearcă să îmbună-
tăţească în primul rând funcţionalitatea fără a negiija
poziţia membrului şi este justificată uneori chiar de
cerinţe estetice.
IY25.L1. _________________________
Umărul
Diformitatea care apare de obicei este una în
adducţie şi rotaţie internă. Când este indicat tratamentul
chirurgical nu se poate practica neurectomia nervilor
motori ai muşchilor afectaţi datorită abor-dului lor dificil
sau chiar imposibil. Din această
1116 cauză singurele operaţii posibile pentru corecţia
deficienţelor sunt: eliberare anterioară a umărului după
tehnica Fairbank şi Sever şi osteotomia de deroiaţie
externă a humerusului (10-20°) practicată la nivelul
inserţiei deltoidului (Rogers).
Eliberarea anterioară a umărului Fairbank şi Sever
(fig. iV.25.2) constă în principiu în abord anterior
delto-pectoral cu secţionarea tendonului mare pectoral,
rezecţia vârfului apofizei coracoide împreună cu inserţia
coraco-brahialului, scurta porţiune a bicepsului şi mic
pectoral, secţionarea marginii inferioare a tendonului
subscapular. Aceste tenotomii şi rezecţii cresc
amplitudinea rotaţiei externe şi a abducţiei până
aproape de normal. Postoperator se imobilizează într-o
uşoară abducţie şi rotaţie externă două săptămâni
urmată de atelă intermitentă încă patru săptămâni.
Fig. rv.25.2 - Eliberarea anterioară Fairbank-Sever în umărul spastic şi
artrodeza de pumn.
-V.25.1.2. ________________________
Cotul
La un membru toracic a cărui mână este funcţională
o contractura în fiexie a cotului limitează utilizarea ei prin
restricţia mişcării spre înainte. Eliberarea contracturii în
fiexie a cotului poate fi justificată şi la un membru
nonfunctional pentru motive de îngrijorare şi igienă
locală. încercările de eliberare a contracturilor în fiexie
nu trebuie făcute până la obţinerea extensiei complete a
cotului deoarece aceasta poate induce leziuni
neurovascu-lare grave.
în cazul în care numai flexorii sunt spastici iar
extensorii sunt normali se poate indica o operaţie tip
Leziuni neura-musculare ah membrului superior
Scaglletti-Gosset asociată eventual cu alungirea Utilitatea neurotomiei fileteior provenite din median şi
bicepsului sau/şi dezinserţia radialilor. Se poate ajunge destinate rotundului pronator este pusă sub semnul
uneori chiar până la dezinserţia rotundului pronator şi întrebării datorită faptului că ameliorările obţinute iniţial
capsulotomie. sunt expuse în timp ia recidive.
Când contractura fixă în flexîe a cotului este > 45° Osteotomia de derotaţie a radiusului (Pollack şi
este indicată eliberarea după tehnica fvlital (9). Sharrard) vizează ca obiectiv obţinerea rotaţiei neutre şi
Eliberarea se realizează prin secţionarea aponevrozei este indicată în cazurile în care pronaţia nu poate fi
brahialului anterior sau miotomia lui, excizia corectată pasiv.
expansiunilor fibroase ale muşchiului biceps brahial şi
plastie în Z a tendonului bicipital cu cotul în extensie.
Postoperator se imobilizează în aparat ghipsat cu cotul în
IV25.1.4.
extensie maximă posibilă, antebraţul în supinaţie
completă printr-un aparat ghipsat bivatv. După 5 zile se Pumnul şi mâna în paralizia cerebrală
încep mişcările de flexie-extensie, iar la 21 zile se adaugă
exerciţii de pronaţie-supinaţie.
Cu excepţia parapiegiei spastice, funcţia mâinii este
Aparatul ghipsat bivalv se menţine până ia 6
afectată într-o măsură mai mare sau mai mică în toate
săptămâni zi şi noapte şi până la 6 luni numai noaptea.
formele de paralizie cerebrală fie ele de origine
Mobilitatea maximă a cotului se obţine de obicei la 3-5
piramidală (paralizia spastică) sau extrapi-ramidală
luni postoperator.
(atetoza şi ataxiile). Poziţia caracteristică este cu pumnul
şi degetele în fiexie, poiicele în palmă şi deformarea în
„gât de lebădă" a degetelor (fig. IV.25.1 b).
IV25.1.3. _________________________ Evaluarea riguroasă preoperatorie a pacientului este
Antebraţul obligatorie deoarece cazurile care pot beneficia evident
de chirurgie sunt sub 4%. Anamnestic trebuie stabilite
Poziţia de pronaţie a antebraţului ca şi cea de fiexie a cauzele natale şi perinatale, evoluţia deprinderilor şi a
cotului corespund cu cele funcţionale şi nu necesită de funcţionalităţii mâinii. Tipul de leziune cerebrală trebuie
obicei decât o reeducare atentă şi susţinută. stabilit cu precizie deoarece copii cu sindroame atetozice
în cazul în care pronaţia antebraţului devine jenantă nu sunt candidaţi pentru acest gen de intervenţie.
Trebuie indicat caracterul dinamic, reductibil sau fix al
prin contractura se pun în discuţie remedii oferite de
poziţiilor vicioase. Examenul va determina gradul de
chirurgie. Când contractura se realizează prin
spasii-citate, forţa şi coordonarea tuturor grupelor
spasticitatea rotundului pronator şi uneori a pătratului
musculare implicate şi posibilităţile copilului.de a folosi
pronator, soluţia este simpla tenotomie a inserţiei
mâna în activităţile uzuale. Este de dorit ca pacientul să
rotundului pronator: dezinserţia inferioară a rotundului
aibă suficient control proximal al membrului încât să
pronator Denischi, Judeţ sau dezinserţia superioară a
poată plasa mâna pe cap şi apoi pe genunchiul opus în
acestuia în cadrul operaţiilor Scaglietti-Gosset,
5-10 secunde. Sensibilitatea mâinii va fi de asemenea
Swanson-inglis şi Cooper sau Williams şi Haddad.
testată şi consemnată în toate aspectele sale. Testarea
Când pronaţia poate fi corectată pasiv sunt posibile
muşchilor potriviţi pentru transplantare se face prin
două gesturi chirurgicale: neurotomia şi transplantările
electromiografie dinamică. Blocaje neuromuscuiare
tendinoase. Se preferă transplantările tendinoase
selective, folosind agenţi anestezici, pot fi de ajutor în
folosind cubitalul anterior trecut dorsal şi inserat fie pe
izolarea unui anumit grup muscular şi prevederea
marginea externă a radiusului (Steindler) fie pe al doilea
efectului final al unei alungiri tendinoase sau tenotomii.
radial extern (Green şi Banks). Prin aceste operaţii se
obţine o supinaţie parţială comparabilă cu o funcţie
satisfăcătoare.
Sakellarides, Mita! şi Lenzi (11) au imaginat o tehnică
de transfer a rotundului pronator prin care inserţia radială
a acestuia este detaşată, muşchiul este irecut prin
spatele radiusului şi reinserat pe faţa externă a acestuia,
fiind astfel transformat într-un supinator al antebraţului.
1117
PATOLOGIA.APARATULUI LOCOMOTOR
Tratamentul - -
Tratamentul conservator constă în purtarea unei
orteze, indicată precoce, pentru a preveni poziţiile
vicioase.
Tratamentul chirurgical are scopuri foarte precise la
aceşti pacienţi care trebuie să poată apuca şi da drumul
obiectelor şi să se ajute de mână fa igiena personală.
Uneori este important şi aspectul estetic. O mână
normală sau care să execute mişcări de fineţe
reprezintă un scop nerealist. Se preferă întotdeauna
subcorecţia decât supracorecţia unei deformări.
Principii, indicapi generale
Candidatul ideal pentru operaţie este un hemiplegie
spastic, cu suficientă inteligenţă, motivat şi capabil să
coopereze, care deja foloseşte într-o oarecare măsură
mâna şi are o sensibilitate suficientă. Chirurgia este
puţin indicată la pacienţii cu intelect deficitar, cu atetoză,
fără sensibilitatea mâinii sau cu degetele fixate în flexie.
Pe de altă parte, copiii cu diplegie spastică manifestă o
spas-ticitate redusă a membrului superior care rareori
necesită intervenţie chirurgicală, iar cei cu tetra-plegie
spastică au prea puţin control voluntar al mâinii pentru a
beneficia de pe urma intervenţiei.
Opţiunile chirurgicale includ: miotomii, tenotomii,
alungiri de tendoane, transferuri tendinoase, teno-deze,
capsulotomii, artroplastii şi artrodeze.
Fig. IV.25.3 - a. Monopareză spastică - miotomie şi artrodeză inter-metacarpiană: aspect clinic şi radiografie postoperator b. Mono-pareză spastica - eliberarea
anterioară
1118 a umărului Fairbank-Sever şi artrodeză de pumn - aspect clinic; c. Acelaşi caz - aspect
radiografie.
Alungirile de tendon nu necesită o cooperare
specială din partea pacientului şi pot fi efectuate şi la
pacienţii atetozici. Ele slăbesc muşchiul şi îi diminuează
excursia şi reflexul de întindere, ceea ce reduce
spasticitatea şi permite funcţia mai bună a
anîagoniştilor.
Transferurile de tendon necesită o oarecare
complianţă din partea pacientului, trebuie să fie
sinergice, nu pot corecta contracturile fixe şi nu se pot
executa la pacienţii atetozici
Miotomiile sunt utile în stadiile iniţiale, transferurile
tendinoase mai târziu, iar artrodezele sunt cea mai
tardivă opţiune (fig. IV.25.3 a}.
Artrodeză este utilă pentru stabilizarea poiicelui în
opoziţie sau pentru corectarea uneiflexii fixate a
pumnului (fig. IV.25.3 b).
Vârsta optimă pentru intervenţii este între 4 şi 8 ani şi
înainte de apariţia unor contracturi semnificative.
1. Contractură în flexie a pumnului şi degetelor - este
cea mai comună deformare a /membrului superior
afectat de paralizia cerebrală. Ea a fost clasificată de
către Zancolli, Goldner şi Swanson în 3 tipuri: ■■
• Când flexia pumnului şi degetelor este corec-tabiiă
tipul 1 -în care degetele pot- fi extinse activ Iar flexia
pumnului este mai mică de 20°, apucarea obiectelor fiind
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
posibilă. Nu este posibilă extensia pumnului când tipul 1 constă dintr-o simplă contractură în adducţie a
degetele sunt în extensie completă; metacarpianuiui şi este cea mai frecventă formă;
tipul 2 în câre extensia activă a degetelor este tipul 2 are în plus o contractură în flexie la nivelul
posibilă numai cu flexia peste 20° a pumnului: articulaţiei metacarpo-falangiene;
în subtipul 2A pacientul poate ■ extinde voluntar » tipul 3 - apare, o hiperextensie sau o instabilitate
pumnul cu degetele flectate, ceea ce arătă că a.articuiaţieî metacarpofalangiene, cot şi inter-falangian;
extensorii pumnului funcţionează, iar flexorii • tipul 4 este cei mai grav, cu flexia permanentă la
degetelor nu sunt foarte spastici;
în subtipul 2B această mişcare nu este posibilă,
deci extensorii pumnului sunt paralizaţi şi vor
necesita un transfer asociat cu o alungire a
fiexorilor degetelor;
Primul interosos
• tipuî 3 în care pacientul are contractură severă în dorsal
flexie, este incapabilă să extindă activ degetele şi Adductor police
prezintă o sensibilitate diminuată a mâinii.
în tipul 1 poate fi luată în consideraţie tenotomia
cubitalului anterior combinată cu alungirea tendoaneior
fiexorilor prin tenotomii parţiale la joncţiunea
muscuio-tendinoasă (Tadjikian). O altă opţiune chi-
rurgicală în aceste cazuri o reprezintă Scurt abductor
police
alunecarea-dezinserţie proximală a fiexorilor, parţială
după tehnica Inglis şi Cooper, sau extinsă după tehnica
Williams şi Haddad.
pasiv şi prehensiunea posibilă în poziţia de flexie a
pumnului (tip 2A) pot fi încercate gesturi chirurgicale Fig. JV.25.4 - Poziţia de adducţie a policeiui.
minime ca transplantări tendinoase tip Green şi Banks,
Keats sau Steindller. Când flexia pumnului şi degetelor
nu se poate corecta pasiv (tip 2B) corecţia diformităţilor
este posibilă prin relaxarea în masă a originii fiexorilor
pumnului şi degetelor, a fiexorilor poiicelui şi rotundului
pronator printr-o.operaţie tip Scaglietti-Gosset.
Când-flexia pumnului este aproape fixă, cu sub-luxaîji
ale carpului (tip 3) se indică artrodeză de pumn după
vârsta de 14 ani şi eventual excizia primului rând de oase
carpiene. Artrodeză pumnului se va indica cu prudenţă
deoarece flexia este o poziţie.utilă pentru gesturi uzuale
ca împingerea căruciorului rulant sau prehensiunea
cârjelor. Poziţia pumnului artrodezat este în rectitudine şi
uşoară înclinaţie cubitală (Cahuzac),. de extensie 5-10°
(Goldner) sau chiar de flexie câteva grade (Tureck).
2. Adducţia policeiui în paimă
Este a doua deformare ca frecvenţă la pacienţii cu Fig. IV.25.5.
paralizie cerebrală. Ea blochează intrarea obiectelor în
palmă şi împiedică policeie să participe la pensa digitală.
Este consecinţa dezechilibrului între adductorii şi flexorii
poiicelui care sunt spastici şi extensorii Gare sunt
normali (fig. IV.25.4 şi IV.25.5). Această entitate a fost
clasificată în 1981 de către House, Gwathney şi Fidler
(3) în 4 tipuri clinice:
PATOLOGIA.APARATULUI LOCOMOTOR
nivelul metacarpofalangian.
După examinarea atentă a diferitelor mişcări trebuie
decis care muşchi este principalul responsabil pentru
deformare. Scopul este de a obţine un police cât mai
mobil şî mai funcţional. Se pot practica ienotomii şi
alungiri, transferuri pentru ran-forsarea muşchilor slăbiţi
şi dacă este-necesar, artrodeza articulaţiei
metacarpc-falangiene.
în tipul 1 al atitudinii corectabile, se încearcă
corectarea poziţiei prin dezinserţia inferioară a
adductorului policelui (parţială sau totală) opozantului,
scurtului adductor şi primului interosos dorsal (fig.
IV.25.6). Incizia este' palmară sau în „Z" în primul spafju
interdigitai dacă este prezentă o refracţie cutanată (fig.
IV.25.7).
1118
Fig. rV.25.6 — Mioîomia muşchilor intrinseci ai policelui pentru contractura în
adducţie.
Fig. TV.25.7 - Incizia în Z dorsal,
în tipul 2 se poate adăuga tenotomia scurtului flexor
al policelui.
Tipul 4 poaie necesita o intervenţie suplimentară pe
flexorul lung al policelui proxima! de pumn.
3. Deformarea degetelor în „gât de lebădă"
Este mai rară în paralizia cerebrală dar poate fi
invalidantă şi este cauzată de dezechilibrul muscular şi
relaxarea ligamentară şi capsulară la nivelul articulaţiilor
interfalangiene proximaie, celelalte articulaţii ale
degetelor fiind în fiexie. Atitudinea se explică prin
hipertonia muşchilor intrinseci (lombri-cali şi interosoşî)
şi a extensorilor. Remediul chirurgical constă în
restabilirea echilibrului ■ compromis prin tehnici
chirurgicale descrise de: Swanson (teno-deza flexoruiui
superficial al degetelor la falanga 1), tenodeză Curtis (fig.
IV.25.8), Goldner (sutura „în veston" a capsulei
metacarpo-falangtene ventrale), Zancolli sau Adams
(operaţia in „zig-zag").
Fig. IV.25.8 - Tehnica Curtis de tenodeză pentru corecpa hiper-extensiei
recurente.
4. instabilitatea policelui
Se explică prin hipertonia extensorilor policelui care
determină o subluxaţie posterioară metacarpofalangiană
cu imposibilitatea realizării prehensiunii. La adult
rezolvarea se face printr-o artrodeza a articulaţiei în
hiperextensie. La copil până la vârsta artrodezei se pot
folosi orteze sau operaţii tip Adams sau Zancolli, indicate
în cazul diformităţilor în „gât de lebădă".
Aceste ultime două atitudini vicioase pot fi întâlnite
excepţional şi în paralizia cerebrală atetozică.
în concluzie putem afirma că:
• în general, membrul superior se operează destul de
puţin şi intervenţiile pentru umăr şi cot sunt rarisime;
când se intervine se vizează mai ales corectarea
poziţiilor vicioase ale mâinii şi degetelor. Pumnul flectat,
poiiceie în palmă ca şi instabilitatea policelui se
corectează cei mai sigur prin artrodeze: de pumn,
intermetacarpiană sau inetacarpo-falan-giană.
Dezinserţia largă a muşchilor flexori şi pro-natori este
acceptată şi eficace în cazul flexiei degetelor;
intervenţiile osteoarticulare se preferă celor
tendino-musculare şi pe părţile moi care recidivează în
timp.
IV.25.2. _______
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE
MEMBRULUI SUPERIOR ÎN
POLIOMIELITĂ
Poliomielita atinge mai rar etajele medulare
superioare de unde şi raritatea sechelelor polio- la
membrul superior.
Chiar şi atunci când membrele superioare sunt
interesate, urmările atingerilor sunt mai favorabile,
deoarece mişcările voluntare necesare sunt atinse fie
spontan, fie ca urmare a tratamentului recuperator.
Sediul atingerilor poliomieiitice la membrele su-
perioare este mai des întâlnit ia rădăcina membrului
unde deltoidul este cel mai frecvent interesat, însoţit sau
nu de rotatori, urmează în ordine des-crescândă cotul şi
mâna.
Clinic paraliziile sunt rar izolate, interesând grupe
musculare şi nu muşchi, asociate uneori la umăr, cot şi
mână când realizează forma totală de membru superior
balant.
Scopul tratamentului este de a câştiga o
pre-hensiune precisă forte şi diferenţiată, mâna fiind în
final beneficiara integrităţii morfofuncţionale a celorlalte
segmente.
Tratamentul ortopedico-chirurgical se adresează
stadiului cronic al bolii care începe la 24 luni după stadiul
acut. în această perioadă ortopedul va încerca să obţină
o funcţionalitate musculară maximă prin managerierea
consecinţelor pe termen lung ale dezechilibrului
muscular. în principat obiectivele tratamentului vizează
obţinerea echilibrului muscular şi prevenirea sau
corectarea deformaţiilor osoase şi ale părţilor moi.
Copiii sunt mai predispus! la malformaţii osoase din
cauza potenţialului lor de creştere. De aceea chirurgia
părţilor moi (în principal transferuri iendi-noase) poate fi
realizată la copii mici înainte de apariţia modificărilor
osoase definitive. Tenotomille, capsulotomîile sau
osteotomiile sunt foarte rar indicate în aceste cazuri.
Sunt în schimb intervenţiile stabilizatoare şi
mobilizatoare care pot asigura o stabilizare activă.
Procedeele osoase vor fi în mod obişnuit temporizate
până la definitivarea creşterii şi dezvoltării scheletului.
TRANSFERURILE TENDINOASE
Sunt indicate când dezechilibrul muscular dinamic
produce diformităţi cosmetice dar acestea trebuie
temporizate până când tratamentul postural a asigurat
recuperarea maximă a forţei musculare.
PATOLOGIA.APARATULUI LOCOMOTOR Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
Obiectivele transferului tendinos sunt:
asigurarea forţei motorii necesare repuneri! în
funcţie a unui muşchi sau a unor grupe musculare
paralizate;
eliminarea efectului deformant al unui muşchi atunci
când antagonistul său este paralizat;
îmbunătăţirea stabilităţii prin îmbunătăţirea
echilibrului muscular.
Factorii care influenţează selecţia unui tendon
pentru transfer sunt:
muşchiul transferabil trebuie să fie suficient de
puternic pentru a suplini acţiunea muşchiului paralizat
parţial. Muşchiul ce va fi transferat trebuie să aibă
eficienţa aproape de cea maximă (minimum 4)
deoarece după transfer el îşi pierde cel puţin un grad din
forţă;
pentru eficienţa maximă, capătul eliberat al
tendonului ce trebuie transferat va fi ataşat aproape de
inserţia tendonului paralizat şi va trebui di-recţionat liniar
între originea sa şi noua sa inserţie;
tendonul transferat va trebui păstrat în teaca sa
proprie sau inserat în teaca altui tendon. Direcţionarea
tendonului prin orificîî fasciale sau osoase nu este
recomandată datorită formării cu uşurinţă a aderenţelor
şi a tulburărilor trofice. Se apreciază, de altfel, că
muşchiul transplantat poate pierde până la 75% din
valoarea sa din cauza schimbării direcţiei de acţiune, a
tulburării trofice şi aderenţelor;
pediculul vasculo-nervos al muşchiului transferat va
fi prezervat cu orice preţ;
articulaţia asupra căreia va acţiona muşchiul
transferat trebuie să fie liberă şi menţinută într-c

1118
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
poziţie satisfăcătoare,
iar toate structurile contractile trebuie eliberate înainte de
transferul tendonului.
tendonul transferat trebuie ataşat ferm.de os sub o
tensiune uşor mai mare decât în mod normal; .
agoniştii vor fi preferaţi întotdeauna antago-niştilor;
tendonul ce va fi transferat va avea pe cât posibil o
rată a mişcării similară cu cea a muşchiului pe care îi va
ranforsa:
P!anning-ul transferului tendinos. indiferent de
cauza dezechilibrului trebuie făcută o evaluare
preoperatorie prin prisma funcţionalităţii în sensul abolirii
sau pierderii parţiale. Se vor lua în considerare forţa de
contracţie, amplitudinea excursiei, sinergismul,
funcţionalitatea globală şi corelarea diferitelorgrupe
musculare cu funcţiile ce urmează a fi restabilite.
Evaluarea musculară în vederea transferurilor
tendinoase. Extensibilitatea şi forţa muşchiului sunt
cele mai importante elemente luate în considerare în
vederea transferului. Restabilirea unei funcţii majore
(extensia degetelor) este contraindicată dacă ea se face
cu preţul afectării unei alte funcţii majore (flexia
degetelor). Testingui muscular normai se face pe o scară
gradată de la 0 la 5. în mod obişnuit un muşchi îşi pierde
din forţă până ia un grad în urma transferului. De. aceea,
el trebuie să fie. bun sau normal (gradul 4 sau 5) pentru
ca transferul să'fie satisfăcător. în plus, în afară de forţă
şi extensibilitate trebuie luate în considerare şi grupul
sinergie în care muşchiul acţionează precum şi
amplitudinea excursiei prppriului tendon,
Momentul optim al transferului. în poliomielită
recuperarea musculară se poate obţine după 18-24 luni
de la stadiul acut al bolii, deci evaluarea minuţioasă a
funcţionalităţii musculare este posibilă în această
perioadă. După acest interval, îmbunătăţirea forţei
musculare chiar şi cu un grad devine foarte puţin
probabilă. De aceea în timpul acestei perioade de
aşteptare se iau. măsuri de îmbunătăţire a funcţiei
muşchilor destinaţi transferului, precum şi de prevenire a
„formaţiilor fixe şi a atitudinilor vicioase.
Transferul tendinos reprezintă etapa -finală în
procesul de recuperare. El nu se va realiza până când
ţesuturile cicatriceale. nu au fost înlocuite deoarece
transferurile tendinoase trebuie înconjurate de ţesut
grăsos. Redoarea articulară poate impune o mobilizare
articulară pasivă utilizând aţele sau relaxare
.capsulo-ligamentară prin artroliză. De asemenea,
dezaxarea osului trebuie corectată prin osteotomie şi un
eventual grefon osos va fi fixat înaintea transferului. în
1122
fine, restabilirea oricărei pierderi a sensibilităţii trebuie
să preceadă transferul tendinos.
Transferurile nu sunt limitate pentru nici o grupă de
vârstă. La copii mici, chiar dacă stabilizarea completă
nu se obţine prin redistribuirea forţei musculare,
deformarea este uşor de prevenit prin folosirea unui
suport minim după transfer," până când pacientul va
avea vârsta pentru artrodeza. Uneori redistribuirea forţei
musculare poate fi combinată cu artrodeza într-o
singură operaţie. Când defor-maţia este predominant
statică, transferurile tendinoase nu vor fi suficiente,
impunând artrodeza.
ARTRODEZA
La membrele superioare prehensiunea, atingerea şi
extensia necesită mai multă mobilitate decât siabilitâte
şi mai multă dexteritate decât forţă. De aceea o
intervenţie ce va limita mobilitatea unei articulaţii a
membrului superior se va efectua numai după
evaluarea atentă a avantajelor şi. dezavantajelor locale
şi a efectelor generale asupra pacientului în activitatea
de zi cu zi. De exemplu, artro-daza umărului poate fi
utilă pentru mulţi pacienţi, dar ridică unele obiecţii de
ordin funcţional şi estetic care trebuie evaluate.
Artrodeza cotului este rar indicată în poiiomieîită în timp
ce artrodeza pumnului, deşi utilă la unii pacienţi, altora
le poate creşte handicapul.
-V.25.2-I. _______ •
Umărul
Deficitul cauzat de paralizia muşchilor umănjlui
poate fi diminuat prin transferuri musculare şi
tendinoase sau prin artrodeza. Tipul şt severitatea
paraliziei vor determina alegerea metodei de tratament.
Tendoanele şi-muşchii sunt transferaţi pentru
substituţia deltoidului paralizat sau ranforsarea unui
deltoid slăbit. Eficienţa intervenţiei este condiţionată de
calitatea forţei de contracţie la muşchii mare dinţat,
trapez şi scurţii rotatori externi ai umărului. Când aceştia
din urmă sunt sub nivelul funcţional, marele dorsal sau
marele rotund pot fi transferaţi pe faţa laterală a
humerusutui (Harmon). Când supraspinosul este sub
nivelul funcţional, Sana (21) transferă pe.trohiter
ridicătorul omoplatului, sterno-cleidomastoidianul şi
scaienii. Când subscapularul este sub nivelul funcţional
el transferă pe trohin fie micul pectoral, fie primele două
Leziuni neum-musculare ale membrului superior
digitaţii superioare ale marelui .-dinţat Artrodeza poate fi Postoperator, umărul se imobilizează într-un aparat
indicată când paralizia umărului este extinsă. gipsat toraco-brahial, în abducţie la 45°, rotaţie neutră şi
fiexie în aceiaşi pian cu omoplatul. După 8 săptămâni se
TRANSFERURI MUSCULARE Şl TENDINOASE ÎN suprimă gipsul şi începe tratamentul recuperator
PARALIZIA DELTOIDULUI
intensiv.
Transferul inserţiei trapezului este intervenţia cea maî
în paraliziile parţiale transferul originii deltoidului se
satisfăcătoare. Leo Mayer propune transferul porţiunii
face după tehnica Harmon prin transferarea porţiunii
mijlocii a trapezului prelungită cu fascia fata şi fixată pe
posterioare, active a deltoidului de pe spina omoplatului
V-ul deltoidian. Bateman a modificat tehnica Mayer prin
pe treimea externă a claviculei (fig. IV.25.11). Se previne
realizarea rezecţiei unei porţiuni a spinei omoplatului şi
astfel luxaţia anterioară a umărului şi se îmbunătăţeşte
includerea ei în acest transfer, aceasta permite fixarea
abducţia. Postoperator se imobilizează în aparat gipsat
transferului cu şuruburi după ce muşchiul este tras ca o
cu braţul în abducţie la 75°. La 6 săptămâni se suprimă
glugă peste capul humeral .(fig. IV.25.9). Postoperator se
imobilizează membru! toracic în aparat gipsat pentru 8 restui gipsului, humerusul fiind menţinut Tn abducţie cu o
săptămâni, urmat de reeducare funcţională. atelă timp de 4 luni.
Saha (21) a modificat şi îmbunătăţit această tehnică.
Porţiunile superioară şi mijlocie ale trapezului sunt
mobilizate lateral de la originea lor şi astfel transferul este
cu 5 cm mai lung fără a mai pune în pericol pachetul
vascuio-nervos. Această alungire suplimentară măreşte
eficienţa transferului pe humerus. întreaga inserţie a
trapezului este liberată prin rezecţia laterală -a claviculei,
acromio-nului şi porţiunii adiacente a spinei omoplatului
şi ancorate apoi la humerus prin şuruburi (fig. IV.25.10).
Detaşarea Unia
de sectjune muşchiului dettoid a
deltoidului
Fig. IV.25.9 — Transferul Bateman al trapezului în paralizia de deltoid. A, B - Linia'-de secţiune a deltoidului. Detaşarea muşchiului deltoid. Trapezul. Osteotomia
spinei. C - Rezecţia laterală a claviculei cu
'1,2 cm. D — Fixare în abducţie.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. iv_5.1Q - Tehnica Saha de transfer al trapezului în paralizia deltoidului.
Sana subliniază importanţa transferurilor în paraliziile
de subscapular, supra- şi subspinos. El
1124
apreciază că atunci când doi din cei trei muşchi sunt
paralizaţi, funcţiile lor trebuie restabilite prin transferuri
convenabile. Acest fapt este la fel de necesar ca şi
transferul trapezului în paraliziile de deltoid. Fără
funcţionarea acestor muşchi eficacitatea trapezului
transferat în ridicarea umărului este redusă substanţial.
în prezent ceie mai obişnuite transferuri sunt fie ceie ale
marelui dorsal, marelui rotund sau ale ambelor, fie
transferul posterior al micului~pectoral la omoplat. Aceste
transferuri {când sunt indicate),- vor fi realizate în acelaşi
timp cu transferul trapezului pentru paralizia de deltoid.
Succesiv, extremitatea laterală a claviculei, acromionul şi
porţiunea adiacentă a spinei omoplatului vor fi ridicate iar
porţiunile superioare şi mijlocie ale trapezului vor fi
mobilizate cum a fost descris anterior (Saha).
ARTRODEZĂ UMĂRULUI
Când paralizia umărului este importantă, artrodeză
poate „ procedeul de elecţie mai ales când există o
luxaţie paralitică dar cu muşchii antebraţului şi mâinii în
stare funcţională şi o bună forţă pentru marele dinţat şi
trapez. Poziţia în care se fixează artrodeză este
importantă deoarece de ea depinde şi rezultatul
funcţional final. Mişcările omoplatului pot în principiu
compensa lipsa mobilităţii în articulaţie, braţul fiind în
uşoară abducţie reductibilă. Poziţia de fixare este la flexie
0°, abducţie 30", rotaţie internă 30". Tehnica artrodezei
poate fi intra- şi extraarticulară cu grefon pediculat din
acromion.
IY25.2.2.
Cotul ~~ ~ ~ ~~~~
Majoritatea operaţiilor în paraliziile muşchilor care
acţionează asupra cotuiui urmăresc să restabilească
flexia activă sau extensia articulaţiei. Operaţii de corecţie
osoasă sau artrodeză sunt rareori necesare.
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
dacă funcţia lor a fost sau poate fi restabilită prin
transferul tendinos. Principalele modalităţi de restabilire a
flexiei colului sunt: (1) plastia de flexîe Steindler, (2)
transferul parţial al marelui pectoral (Clark - 21), transferul
stemocleidomastoidianului (Bunnel - 21), transferul
micului pectoral (Spira), transferul tendonului mare
pectoral (Brooks şi Seddon - 30), transferul marelui dorsal
(Hovnanian - 21), (3) transferul anterior al tendonului
bicipital (Bunnel şi Carroll).
Plastia de flexie Steindler. Tehnica originală constă
în transferul în totalitate a inserţiilor comune a muşchilor
epitrohleeni, proximal 5 cm, pe faţa anterioară a
humerusului, la unirea a 3/4 superioare cu % inferioară.
Dezavantajul major constă în dezvoltarea frecventă a
deformaţiei în pronaţie a antebraţului. Această intervenţie
este indicată când bicepsul brahial şi brahialul anterior
sunt paralizaţi şi grupul muşchilor epitrohleeni au o bună
forţă de contracţie. Ceie mai bune rezultate se obţin când
flexorii cotului sunt numai parţial paralizaţi iar fle-xorii Fig. 1V.25.12 - Tehnica Bunnell. Rotund pronator: FCS; Ulna; Cubital
degetelor şi pumnului sunt normali. anterior.
Carroll şi Gartiand (20), Bunnell, Mayer şi Green (21)
au modificat plastia Steindler prin mutarea originii (21) pare a fi cea mai folosită ia ora actuală. Ea constă în
grupului muscular eprtrohlean proximal dar şi lateral pe transferul parţial al muşchiului mare pectoral. După
faţa anterioară a humerusului. Bunnell transferă originea disecţia pachetului vasculo-nervos propriu se detaşează
comună a acestor muşchi lateral, pe humerus, inserţiile inferioare şi se trece corpul muscular sub pielea
prelungind-o cu o grefă de fascia lata. Dacă după acest braţului pentru a-l insera pe tendonul bicepsului. Merie
procedeu persistă o deformaţie în pronaţie ea poate fi d'Aubigne face transplantarea bipolară prin detaşarea
corectată prin transferul micului palmar peste marginea capătului extern care se insera la coracoidă cu cotul ia
cubitală a antebraţului soli-darizându-l în porţiunea 90".
distaiă a radiusului (fig. IV.25.12). Postoperator se Transferul anterior a) tendonului tricepsului
imobilizează în aparat gipsat cu cotul în flexie' accentuată (Bunnell). Tendonul tricepsului nu ajunge la tube
(120°) şi antebraţul în poziţie intermediară. După 2 rozitatea bicipitală a radiusului dar poate fi prelungit
săptămâni se înlocuieşte gipsul cu o atelă care menţine printr-un scurt grefon de fascia lata sau tendon de 4 cm
braţul în aceeaşi poziţie pentru încă 6 săptămâni. Apoi se lungime care este direcţional lateral şi inserat la
începe terapia recuperatorie. în SUA operaţia lui Clark tuberozitatea bicipitală prin sutură metalică „puli-out" (fig.
1V.25.13). Postoperator se imobilizează cotul în flexie,
antebraţul în rotaţie indiferentă cu gips 2 săptămâni
urmată de o atelă cs menţine poziţia braţului pentru încă
4-6 săptămâni. Firul metalic se scoate la 4-6 săptămâni
şi recuperarea se începe la 6 săptămâni postoperator.

TRANSFERURI MUSCULARE Şl TENDINOASE

Fig. rv.25.11 - Procedeul de transfer Harmon.
PENTRU RESTABILIREA FLEXIE1 COTULUI
Există diverse metode de restabilire a flexiei cotului.
TRANSFERURILE TENDINOASE Şl MUSCULARE La acest nivel trebuie evaluată cu acurateţe forţa grupelor
ÎN PARALIZIILE SUBSCAPULARULUl, musculare restante înaintea oricărei decizii de transfer.
SUPRASPINOSULUI Şl SUBSPINOSULUI Deoarece funcţia mâinii este mult mai importantă decât
flexia cotului aceste intervenţii nu vor fi indicate când
muşchii care controlează degetele sunt paralizaţi decât
1125

Fig. rv.25.13 - Tehnica Bunnell de transfer al tricepsului în paralizia bicepsului. —^ --------


PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Transferul
tendonului mare pectoral (Brooks şi Seddon). Marele
pectoral este folosit ca element motor pentru restabilirea
flexiei cotului prin tendonul său prelungit distal şi
intermediat de lunga porţiune a bicepsului brahial (fig.
1V.25.14). Acest transfer este contraindicat numai dacă
bicepsul este complet paralizat.
Fig. IV.25.14 - A, 8, C, D, E - Tehnica Brooks-Seddon de transfer al marelui
pectoral în paralizia flexorilor cotului.
Transferul marelui dorsal (Hovnanian). Flexia
cotului se restabileşte prin transferul originii şi corpului
marelui dorsal pe braţ şi ancorarea originii sale în
apropiere de tuberozitatea bicipitală radială (fig. IV.25.15).
Un transfer similar, reaiizat prin ancorarea originii
muşchiului la niveiul olecranului poate restabili extensia
activă.
TRANSFERURI MUSCULARE ÎN PARALIZIA
TR1CEPSULUI
Paralizia tricepsului este considerată în general de
mai mică importanţă deoarece gravitaţia realizează
extensia pasivă a cotului în majoritatea poziţiilor pe care
braţul şi le asumă. Totuşi o bună funcţionalitate a
tricepsului este esenţială'în mersul
Fig. IV.25V15 - Tehnica Hovnanian de transfer al muşchiului mare dorsal în
paralizia bicepsului şi brahialului. A - Muşchiul mare rotund. Muşchiul mare
dorsal. Muşchiul subscapular. B -Muşchiul mare dorsal transplantat
1126
cu cârje sau în schimbarea greutăţii corpului pe mâini în
activităţi curente (mutatul din pat pe scaunul cu rotile
etc.). De aceea tricepsul trebuie să fie suficient de
puternic pentru a realiza extensia cotului împotriva
gravitaţiei.
Principalele tehnici imaginate pentru reanimarea
extensiei sunt: transferul posterior al deltoidului
(Moberg) şi varianta sa modificată de Castro-Sierra şi
Lopez-Pita (21). Principiu! tehnicii descrise de Moberg în
1975 constă în transferul treimii posterioare a muşchiului
deltoid pe triceps şi a fost imaginată iniţial pentru
restabilirea extensiei active a cotului la pacientul
tetraplegic. Detaliile tehnice sunt expuse pe larg ia
capitolul rezervat reabilitării chirurgicale a membrului
superior la tetraplegia.
TV25.2.3.
Antebraţul
Deformările în arhitectura antebraţului sunt adesea
invaiidante necesitând intervenţii chirurgicale
corectoare.
Contractura pronatorie stabilizată rezultă prin
dezechilibrul dintre supinator! şi pronator!. Când rotundul
pronator nu este suficient de puternic pentru a înlocui
paralizia supinatorilor în cazul unui transfer, este indicată
numai corectarea contracturii în cazul flexiei active a
cotului. Când pronator!! antebraţului şi flexorii pumnului
sunt activi, funcţia poate fi îmbunătăţită nu numai prin.
corectarea contracturii pronatprii ci şi prin transferul
cubitalului anterior.
Deformarea supînatorie stabilizată rezultă în urma
dezechilibrului muscular în-care pronatorii şi flexorii
degetelor sunt slăbiţi iar bicepsul şi exten-sorii pumnului
îşi păstrează forţa de contracţie. Membrana interosoasă
se contractă, oasele şe deformează cu eventuala luxaţie
radiocubitală inferioară. Procedurile recomandate pentru
această deformare includ redirecţionarea tendonului
bicepsului (Zancolli) şi osteoclazia manuală a treimii medii
a radiusului şi cubitusuiui (Blount).
Tehnica Zancolli constă în alungirea tendonului distal
al bicepsului, redirecţionarea segmentului distal în jurul
capului radial (intern) cu secţionarea membranei
interosoase, manevre care vor permite pronaţia
antebraţului (fig. IV.25.16).
Fig. FV.25.15-Tehnica Zancolli penlm deformaţia în supinaţie a antebraţului.
Tehnica Blouni este recomandată la copii mai mici de
12 ani, cu forţa musculară insuficientă pentru transfer
tendinos. Ea constă în fracturarea oaselor antebraţului şi
fixarea cu ajutorul unui aparat gipsat
brahi-antebrahi-paimar în poziţie de pronaţie 45-90°, cu
cotul flectat la 90° pentru 6-8 săptămâni.
IY25.2.4.
__________________________________
______________
Mâna
A. RESTABILIREA PREHENS1UNII Restabilirea
opozabilităţii policelui. Opozabilitatea şi adducţia
policelui sunt absolut necesare
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
prehensiunii - una din cele trei funcţii importante ale
mâinii.
Opozabilitatea depinde în primul rând de funcţia
muşchilor intrinseci ai policelui în special a scurtului
abductor. Muşchii extrinseci sunt în egală măsură
necesari stabilizării dinamice a articulaţiilor
meta-carpo-falangiene şi interfalangiene ale policelui,
astfel aceste articulaţii vor fi stabilizate prin artrodeza sau
tenodeză.
Restabilirea opozabilităţii prin transfer tendinos este
metoda curentă. Numeroase tehnici au fost imaginate si
descrise de către Steindler, Royle, Bunnell, Irvin, Littler,
Riordan, Brand (16). Principiul comun al acestora constă
în alegerea unui tendon muscular suficient de puternic
pentru transfer la un anumit nivel al policelui şi sub un
unghi optim pentru a realiza opoziţia. Tendonul este
direcţionat cu ajutorul unei bucle statice sau dinamice.
Muşchiul optim selectat în vederea transferului este ales
cu grijă şi în majoritatea cazurilor ests flexoful comun
superficial al inelarului asociat uneori la flexorul profund
pentru îmbunătăţirea flexiei. O altă alegere o constituie
flexorul comun superficial al mediusului. Atunci când
acesta nu este optim transferului, se poate utiiiza
cubrtalul posterior, micul palmar şi primul radial extern.
Tehnica Riordan foloseşte tendonul flexorului comun
superficial al inelarului trecut printr-o buclă statică la
nivelul porţiunii distale a cubitalului anterior (fig.
IV.25.17). Postoperator se imobilizează cu o atelă pentru
3 săptămâni după care se începe un
Fig. IV25.17 - Transferul Riordan pentru restabilirea opoziţiei.
155
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Fig. IV.25.1S - Tehnica Brand de transfer pentru restabilirea opoziţiei.
intens şi susţinut program de recuperare prin mobilizări
actjvo-pasive.
Tehnica Brand este asemănătoare cu tehnica
Riordan, folosind pentru transfer acelaşi tendon ai
flexoruluî comun superficial care se trece prin grosimea
scurtului abductor şi superficial faţă de cârligul osului cu
cârlig (fig. IV.25.18). Postoperator se procedează ca în
tehnica Riordan.
Fig.
11381V.25.19 - Tehnica Burkhalter. A - Extensor propriu index. B - Cubital posterior. Extensor propriu index. C - Extensor propriu in
dex. D - Scurt abductor police.
Tehnica Burkhalter (18) constă în transferul
extensorului propriu al indexului, redirecţionat în jurul
feţei cubitale a pumnului atunci când tendonul flexoaiiui
comun superficial al mediusului sau inelarului nu au
funcţionalitate optimă (fig. IV.25.19), Postoperator se
imobilizează pumnul în flexie minimum 3 săptămâni
urmat de tratament recuperator gradat.
Alte tehnici descrise pentru restabilirea opozabilităţii:
transferul cubitalului anterior combinat cu tendonul
flexorului comun superficial (Groves şi Goldner - 24),
transferul muscular al abductoruiui deget V (Littler şi
Cooley - 25), transferul tendonului micului palmar
(Camitz).
Restabilirea adducţiei policelui. Adducţia este la
fei de necesară unei prehensiuni ferme ca şi
opozabilitatea. în timp ce opozabilitatea realizează
pensele digitale, adducţia este forţa care stabilizează
poziţia.
Au fost imaginate numeroase transferuri pentru
restabilirea adducţiei policelui. Când acesta este absent,
lungul supinator sau unul din cei doi radiali externi pot fi
alungiţi prin grefoane, transferaţi la nivelul paimei prin al
treilea spaţiu interosos şi direcţionaţi de-a lungul palmei
către tendonul scurtului adductor al policelui. Sunt
posibile
Flg. iV_S.20şi- Tehnica
alte procedee Fascia palmară.
de transfer.
de transfer Brand.
Transferul Brand (fig. IV.25.20) foloseşte ca element
motor flexorui comun superficial al inelarului, care
traversează palma superficial faţa de fascie şi se insera
pe faţa radială a policelui.
Boyes (15) propune transferarea lungului supinator
sau al unui radial extern pentru restabilirea adducţiei
policelui (fig. IV.25.21). -Postoperator se aplică un
aparat gipsat cu policele in adducţie şi pumnul în
extensie. După 3 săptămâni se îndepărtează gipsul şi se
încep exerciţiile active.
Fig. IV.25.21 — Tehnica Boyes de transfer al lungului supinator pentru
restabilirea adduc|iei policelui.
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
B. RESTABILIREA ABDUCŢIEl INDEXULUI
Indexul este degetul cu ajutorul căruia policele
realizează cel mai frecvent prehensiunea. Prin urmare
dacă se doreşte o prehensiune fermă, acest deget
trebuie să fie suficient de stabil pentru a asigura o
rezistenţă suficientă a policelui.
în poliomielită pierderea abducţiei indexului este atât
de frecventă încât restabilirea sa este luată în
considerare separat de funcţiile celorlalte degete.
Transferul pentru restabilirea abducţiei indexului oferă un
substituent în primul rând pentru primul interosos dorsal
deoarece tendonui transferat este ataşat la tendonul de
inserţie al acestui muşchi. Tendoanele cel mai frecvent
interesate sunt ale extensorului propriu index, scurt
extensor police, mic palmar. Oricare dintre aceşti muşchi
transferaţi realizează abducţia indexului dar nu-l vor
stabiliza pentru a obţine o prehensiune fermă.
Neviaser, Wilson şi Gardner (26) propun transferul
unui capăt al tendonului lung abductor al policelui pentru
a înlocui primul muşchi interosos dorsal. Postoperator,
pumnul se imobilizează în 3-4 săptămâni.
C. RESTABILIREA FUNCŢIEI INTRINSECI A
DEGETELOR
Pierderea funcţiei musculare intrinseci a degetelor
este rezultatul bolii paralitice sau a leziunilor joase,
selective, pe nervul median şi cubital. în acest caz,
muşchii extrinseci sunt respectaţi şi apare „mâna în
grifă".
Pierderea forţei muşchilor intrinseci poate cauza
hiperextensia articulaţiei metacarpD-falangiene la o
mână mobilă. Această atitudine vicioasă este
inva-lidantă, în special, pentru gestul de apucare care
este compromis cu până la 50% din cauza incapacităţii
de flexie a articulaţiilor metacarpo-falan-giene.
Au fost descrise multiple procedee de blocare a
hiperextensiei articulaţiilor metacarpo-falangiene dar
stabilizarea acestora într-o poziţie prestabilită şi controlul
iateraiităţii necesită o bună funcţionalitate a muşchilor
intrinseci.
Articulaţiile metacarpo-falangiene pot fi stabilizate
prin: capsuioplastie (Zancolli), tenodeză (Riordan), blocaj
osos (Mikhail), artrodeză sau transferuri tendinoase care
extind mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi fiectează
articulaţiile metacarpo-falangiene. Rezultatele
intervenţiilor chirurgicale ortopedice depind de
musculatura disponibilă pentru
1129
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
transfer, de gradul mobilităţii articulaţiilor degetelor şi
pumnului şi de experienţa chirurgului.
Transferurile sunt variabile, complicate, dificil de
realizat şi suscită controverse, nici unul nefiind unanim
acceptat.
Brand a imaginat o tehnică utilizând cel de-al doilea
radial extern prin alungirea tendonului acestuia cu un
grefon liber din tendonul plantarului subţire (fig.
IV.25.22).
Fig. !V.25.22 - Tehnica de transfer Brand al celui de-al doilea radial extern.
în cazurile severe de mână în grifă asociate cu flexia
pumnului, Riordan recomandă eliberarea inserţiei
marelui palmar şi transferul acestuia pe faţa dorsală a
pumnului.
Procedeele descrise mai sus necesită, pentru
transfer, muşchi suficient de puternici. Dacă aceasta
condiţie nu este îndeplinită se va indica capsufoplastia
sau o tehnică de tenodeză pentru a stabiliza articulaţia
metacarpo-falangiană,
Zancolli (34) a descris o capsulodeză cu rezultate
satisfăcătoare.
Când tendoanele flexorilor degetelor şi flexorii şi
extensorii pumnului sunt puternici şi când nu există flexia
habituaiă a pumnului operaţia de eiecţie în restabilirea
funcţionalităţii muşchilor intrinseci este procedeu Bunnell
(21) modificat în care este transferat flexorul comun
superficial pe interosoşi cu restabilirea flexiei active a
primei falange, extensia celorlalte două şi abducţia
degetelor (fig. IV.25.23). Mai simplu, Merle d'Aubigne
(23), Lagrange (23) folosesc 3 tendoane superficiale şi la
degetul V practică o artrodeza. Dacă flexorii nu sunt buni
se foloseşte cubîtalul anterior sau primul radial extern
care se insera pe interosoşi prelungiţi cu o grefă
tendinoasă. De asemenea, Riordan realizează transferul
marelui palmar pe faţa dorsală a pumnului prin
grefoane tendinoase. Când extensorii pumnului sunt
puternici iar când flexorii sunt slabi, tehnica Brand este
1130
Fig. IV.25.23 - Procedeul Bunnell modificat.
indicată prin transferarea primului radial extern către faţa
volară prelungit cu un grefon liber prin tunelul carpian
(fig. IV.25.24). Se poate discuta şi o a doua variantă a
tehnicii Brand, folosind cel de-al doilea radia! prelungit
cu un grefon liber, trecut printre metacarpiene şi ataşat la
aponevroza extensorului.
Fig. IV.25.24 - Tehnica de transfer Brand.
Când flexorul comun superficial sau un flexor sau un
extensor al pumnului nu este disponibil pentru transfer,
tendoanele extensorului propriu al indexului şi al
auricularului pot fi transferate prin tehnica Fowler sau
Fowler modificat de Riordan în care este folosit pentru
transfer tendonul micului palmar.
Când nici un muşchi nu este disponibil pentru transfer
şi când articulaţiile-sunt suple se indică capsulodeză
Zancolli pentru articulaţia metacarpofalangiană sau
tenodezele Fowler sau Riordan.
în situaţiile critice când nu sunt muşchi transferabili
prehensiunea este "posibilă prin artrodeza pumnului în
poziţie funcţională (20° extensie şi uşoară înclinaţie
cubitală). Artrodeza se realizează folosind o grefă
preluată de pe faţa externă a osului iliac. Artrodeza este
contraindicată când pacientul foloseşte mâna pentru
manevrarea unui cărucior, fiind paraplegic. în acest caz
se face o tenodeză.
IV25.3.
LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE
MEMBRULUI SUPERIOR ÎN
TETRAPLEGIE
IV25.3.1. _________________________
Epidemiologie
Din fericire paralizia posttraumatică a măduvei
spinării nu este atât de comună comparativ cu paralizia
de aceeaşi etiologie a nervilor periferici.
Tetraplegia traumatică este înainte de toate o pro-
blemă de societate ilustrată prin următoarele date:
• incidenţa anuală a leziunilor medulare este de 1%
dintre care 60% sunt la niveiul cervical;
■ etiologia este dominată de accidente rutiere (51%),
plonjonul subacvatic (40,5%) sau diverse alte accidente
sportive, vârsta pacienţilor fiind foarte mică (15-40 ani);
nivelul mortalităţii a diminuat spectaculos fiind estimat
actualmente la 10% din traumatismele medulare;
aproximativ 75% din tetraplegia beneficiază de
tratament chirurgical;
majoritatea pacienţilor cu afectări ale măduvei spinării
cervicale sunt bărbaţi tineri şi aproximativ 273 din
supravieţuitorii traumatismelor măduvei cervicale
prezintă funcţionalitate păstrată la nivelul rădăcinii C6;
subiectiv majoritatea pacienţilor relatează ame-
liorarea simptomatologiei după intervenţiile chirurgicale.
3/4 din tinerii tetraplegia consideră funcţia mâinilor şî
membrelor superioare cel mai important de restabilit.
Aceasta este considerată mult mai importantă decât
folosirea picioarelor, funcţionarea vezicii, a intestinelor şi
folosirea organelor sexuale.
IV.25.3.2. ______________________
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
Particularităţile membrului superior Ia
tetraplegia
Patologia neurologică la teîraplegie se manifestă în
trei directs principale: motor, senzitiv şi functional.
Tetraplegicii se manifestă inegal în raport cu
handicapul for. Deficitul motor este cu atât mai important
cu cât leziunea este mai înaltă, de aceea concepţia
privind tratamentul chirurgical diferă fundamenta! în
raport cu nivelul lezional:
în terapiile înalte (C1, C6, C7) cele mai frecvente,
deficitul motor este major. în cazurile grave, în absenţa
extensiei pumnului, mâna este „amputată" funcţional,
muşchii care pot fi transpoziţionaţi sunt puţin numeroşi.
De aceea, chirurgia nu caută să redea o mână normală ci
are doar scop funcţional şi anume de refacere a unei
prize digitale elementare;
în tetrapiegiiie joase (C8, D1) mâna are un deficit unic
al muşchilor extrinseci sau intrinseci. Capitalul motor este
bogat. Tratamentul apropiat de cel al reanimării din
paraliziile periferice urmăreşte restabilirea mişcărilor
pierdute.
Posibilităţile chirurgicale sunt condiţionate deci, în
principal, prin nivelul atingerii musculare în funcţie de
care se realizează clasificările. Deficitul senzitiv nu este
superpozabît pe nivelul atingerii motorii şi nu poate fi
dedus din aceasta. Moberg (63) este primul care a
insistat pe importanţa examenului senzitiv. Restabilirea
unei prehensiuni implică conservarea unui control tactil
senzorial. După acesi autor, pielea pulpară este locul
unei sensibilităţi de tip proprioceptiv, gnostic. Această
sensibilitate poate fi apreciată clinic prin testul
discriminării tactile între două puncte reaiizat cu o agrafă
trombon deschisă: o distanţă inferioară sau egală cu 10
mm este martorul unei propriocep-îivităfi conservate.
Studiul sensibilităţii este deci diferit de examenul
neurologic standard. El are în acest caz sensul unui
examen senzorial. Atingerea este predominată
întotdeauna pe degetele inervate de cubital. Versantul
radial ai mâinii conservă o sensibilitate mai bună care
favorizează cei mai adesea realizarea unei pense
polidigiîaie.
Tetraplegicii au un capital motor limitat o
proprio-ceptivitate sărăcită, dar cu o enormă capacitate
de adaptare. Ea nu poate fi sistematizata obiectiv, dar
este urmarea unor observaţii îndelungate. Pacienţii
profită de spasticitatea muşchilor lezaţi şi de acţiunea
gravitaţiei. Ei utilizează mai ales efectele
1131

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
spontane ale tenodezei la nivelul mâinii. Rezultă de aici
caracterul absolut imperativ al restabilirii extensiei active
a pumnului. Există deci o capacitate funcţională de bază
care trebuie prezervată şi mai ales nu trebuie agravată.
Chirurgia este un compromis, corect între un capital
motor sărăcit dar exploatabil şi o capacitate funcţională
care trebuie prezervată. Ameliorarea funcţiilor membrului
superior înseamnă în acelaşi timp a nu ie agrava.
Pe de altă .parte, membrul superior al tetraple-gicului
este un bun teren chirurgical:
- pielea are o bună troficitate;
redările articulare sunt rare ia nivelul degetelor şi mai
frecvente fa nivelul cotului; ele necesită o kinezi-terapie
preventivă şi uneori o artroliză prealabilă;
durerile sunt rare la membrele superioare, ele sunt în
general sublezionale.
Spasticitatea de tip piramidal predomină de ase-
menea la membrele inferioare cu excepţia cazurilor de
leziuni medulare parţiale şi diplegii brahiale. Ea este de
tip extrinsec, rareori intrinsec. Câteodată utilă, ea poate fi
de asemenea o contraindicaţie chirurgicală, necesitând
chiar un gest de tenotomie prealabilă. în 85% din cazuri
paralizia este flască la membrele superioare şi controlul
muşchilor sănătoşi este voluntar.
rv.25.3.3. _______ "
Clasificări
Clasificarea chirurgicală a membrului superior la
tetraplegie este diferită de clasificările clasice ortopedice
sau neurologice, bazate pe nivelul atingerii osoase sau
medulare.
întinderea deficitului motor la nivelul membrelor
superioare se poate aprecia în trei maniere diferite:
printr-un bilanţ al muşchilor paralizaţi conform
clasificării lui Garret (1964) (50);
în funcţie de capacitatea funcţională restantă,
conform clasificării lui Lamb (1971) (57);
1132
pe numărarea muşchilor activi prezenţi ca mod de
clasificare cel mai des întâlnit Freehafer (1969) (47),
Zancolfi (1968) (69), Mdberg (1975) (63), Hentz (1983)
(51). Aceasta este clasificarea cea mai practică
deoarece ea poate determina de la bun început muşchii
transferabili.
Clasificarea lui Zancolli, publicată în 1968 distinge
patru grupe principale ce corespund la patru grupe
musculare cheie conservate:
- grupa I - muşchiul lung supinator prezent;
- grupa II - muşchii primul şi al doilea radial extern
prezenţi;
- grupa III - muşchiul extensor comun prezent;
- grupa IV - muşchii flexor comun şi extensor propriu
al poiicelui prezenţi.
Există de asemenea 11 subgrupe care ţin cont de
muşchii prezenţi dar slabi, cu cotaţie inferioară lui 3.
Interesul principal al acestei clasificări este distincţia din
grupa II, între conservarea unei extensii complete a
pumnului cu ajutorul radiaţilor prezenţi dar slabi {grupa
IIA) şi prezenţa radialiior puternici (grupa IIB), fapt ce
determină posibilitatea de transfer a primului radial şi
modifică în fapt indicaţiile chirurgicale. Din contră,
rămânând prea aproape de metamerizarea medulară
printr-o reevaluare a tuturor eventualităţilor clinice,
clasificarea lui Zancolli devine prea complexă şi deta-
liată, îndeosebi pentru nivelurile joase mai puţin specifice
tetraplegicului. Mai recent, în scop didactic, Zancolli
propune o regrupare în 3 grade de tetraplegie: înaltă,
mijlocie şi joasă.
Clasificarea lui Moberg, propusă în 1975, se bazează
pe două criterii: motor şi senzitiv. Bilanţul motor nu ia în
considerare decât muşchii cotaţi cu minimum 4. Sunt
astfel definite opt grupe după numărul de muşchi
prezenţi dedesubtul cotului. Originalitatea clasificării lui
Moberg constă în co-taţia sensibilităţii. Controlul
senzorial al prehensiunii este fie doar vizual (grupa 0), fie
tactil când testul de discriminare între două puncte este
inferior sau egal cu 10 mm pe pulpa policelui (grupa Cu).
Când controlul este doar vizuai se are în vedere numai
Leziuni neum-musculare ale membrului superior
chirurgia unilaterală. Ea va fi bilaterală numai când măcar 0 sau Cu 0 Nici un muşchi sub cot nu Flexia sau
su pi naţia cotului
o mână este cotată cu Cu (tabelul IV.25.1). este transferabil
12 Lungul supinator Primul Extensia pumnului
TABELUL tV.25.1 radial extern (slabă sau putemicăl
3* Al doilea radial extern Extensia pumnului
Clasificarea Moberg 4 Rotundul pronator Extensia şi pronaţia
pumnului
Grupa 1: lung supinator
5 Mare Dalmar Flexia pumnului
Grupa 2: 1 + radiali externi 6 Extensorii degetelor Extensia extrinsecă
Grupa 3: 2 * rotund pronator parţială sau completă a
Grupa 4: 3 + mare palmar degetelor
Grupa 5: 4 + extensor comun degete
7 Extensor propriu police Extensia extrinsecă a
Grupa 6: 5 + lung extensor police
Grupa 7: 6 + câţiva flexori profunzi ai degetelor
policelui
8 Flexori degete Flexia extrinsecă slabă
Grupa 8: 7 + muşchii intrinseci ai mâinii
a degetelor
Grupa 0 (ocular): discriminare mai mare de 12 mm
9 Muşchii intrinseci ai mâinii Flexia intrinsecă a
Grupa 0 (ocular şi sensibilitate cutanata): discriminare mai mică
degetelor
sau egală cu 12 mm
X Excepţii
Clasificarea lui Hentz (1983) face trimitere fa cea a tui
Moberg pe care o simplifică ia maximum. Foarte * nu este posibilă determinarea forţei de contracţie a muşchiului ai doilea radial
schematică ea are un interes pur practic şi împarte extern fără expunere chirurgicală.
muşchii în 3 mari grupe care urmăresc schema
posibilităţilor chirurgicale;
bolnavi nechirurgicali (grupa I); IV.25.3.4. ______________________
restabilirea unei mâini automatice (grupa II);
Bazele tratamentului chirurgical
- restabilirea unei prize de fineţe prin transferuri
multiple (grupa III). .
Procedeele chirurgicale utilizate în tetraplegie nu
Clasificarea schematică a tetraplegiei (Giens, 1984)
trebuie să fie stereotipe devreme ce fiecare pacient este
adoptaţii în urma celei de A Doua Conferinţe
Internaţionale de Recuperare Chirurgicală a Tetraplegiei diferit. Chiar şi acei tetraplegiei la care afectarea
Membrului superior a modificat clasificarea iniţială medulară se găseşte ia acelaşi nivel cervical sau la
adoptată la Edinburgh în 1978 (35). Funcţiile antebraţului acelaşi membru superior tratamentul poate fi diferit.
şi mâinii sunt evaluate în funcţie de sensibilitatea Analiza atentă a statusului moior şi senzitiv esie
cutanată, numărul unităţilor motorii restante şi necesară pentru a determina procedeul chirurgical optim.
funcţionalitatea lor. Sensibilitatea aferentă este definită fie Mulţi pacienţi sunt ezitanţi în a opta pentru tratament
cu O (ocular) fie cu Cu (cutanat) depinzând de acuitatea chirurgical de teama pierderii funcţionalităţii de care încă
vizuală respectiv capacitatea tactilă de discriminare a mai dispun. Examinatorul va verifica funcţia musculară şi
două puncte situate la 10 mm unui de celălalt funcţia contractilă precum şi activităţile zilnice ale
TABELUL IV.25.2
pacientului pentru a determina funcţia adiţională ce îi
conferă o independenţă mai mare. După Lamb (59)
Clasificarea internaţională Giens, 1984
absenţa forţei musculare, începând de la traumatism
Sensibilitate Grup Activitate motorie Descriere — funcţii timp de o lună, compromite definitiv muşchiui respectiv.
-caracteristici
De reguiă, chirurgia este recomandată după multe luni
1133

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
de observaţie. In
tetraplegia parţială sau incompletă, spasticitatea este un
element important care poate periclita rezultatele finaie
ale chirurgiei.
în cazul sensibilităţii, testul discriminate al celor două
puncte folosind o agrafă (descris de Moberg) reprezintă
evaluarea fidelă a sensibilităţii cutanate şi funcţiei
proprioceptive necesare planificării tratamentului pentru
îmbunătăţirea prehensiunii. Când sensibilitatea nu este
prezentă, substituentul îl constituie vederea; substituţia
oculară poate fi unilaterală şi în acest caz chirurgia se
adresează numai unui singur membru superior. Mâna
afectată mai puţin va fi operată în primă instanţă,
deoarece procesul de recuperare este mai facil.
Consecutiv traumatismului este esenţială menţinerea
unei mobilităţi articulare acceptabile a degetelor,
pumnului, cotului, umărului, deoarece contracturile
spastice apar frecvent. Contracturile, a coiului în fiexie
sau supinaţie şi ale articulaţiilor metacarpo-falangiene în
extensie, trebuie prevenite prin modalităţi terapeutice
adecvate. Exerciţiile pasive de mobilizare precum şi
mobilizarea ia nevoie în aţele a tuturor articulaţiilor
membrului superior constituie măsuri preoperatorii
necesare în perioada posttraumatică.
Murphy şi Chuinard (1988) (66) realizează un
protocol util pentru managementul-tetraplegiei, ei descriu
trei faze:
- acută - având ca principal scop stabilizarea
medulară pentru a conserva funcţiile neurologice
restante şi permiterea mobilizării precoce;
- subacută - axată pe programe de recuperare;
- reconstructivă - care interesează specialistul
ortoped.
Protocolul propus de autori pentru faza
recon-structivă stabileşte priorităţile problemelor de
rezolvat:
reconstrucţia trebuie să înceapă de partea cu funcţia
cea mai intactă (dacă acestea sunt egale se va începe cu
membrul dominant);
dacă nu există sensibilitate cutanată (numai oculară)
reconstrucţia va fi limitată numai la un singur membru
pentru a permite controlul vizual;
• atingerea unui plan simplu de tratament;
• restabilirea extensiei active a cotului prin tehnica
Moberg (deltoid la triceps) ce va preceda alte
reconstrucţii:
• restabilirea „key grip"-ului;
1132
orice transfer folosind primul radial trebuie să se
asigure de un al doilea radial suficient de puternic pentru
a asigura extensia activă şi completă a pumnului;
trebuie evitat transferul marelui palmar pentru a
conserva flexia activă a pumnului utilă efectelor de
tenodeză cu exteriorul degetelor;
modificarea pianului de reconstrucţie trebuie să se
facă în funcţie de nevoile specifice individuale.
în plus la cele menţionate anterior, McDowell, Moberg
şi House (61) sintetizează principiile tratamentului
chirurgical al tetraplegiei:
sfârşitul recuperării neurologice şi scurgerea unei
perioade de 12 luni înaintea reconstrucţiei chirurgicale;
controlul spasticităţii musculare în ciuda unei bune
forţe de contracţie precedă folosirea muşchiului la
transfer;
parestezia dureroasă la nivelul mâinii proscrie
intervenţia reconstruciivă;
mobilitatea pumnului şi efectul de tenodeză natural
trebuie menţinute;
principiul reversibilităţii limitează artrodezele. Toate
procedeele chirurgicale trebuie să fie reversibile în caz
de agravare funcţională;
nu sunt operaţi decât bolnavii capabili să se
deplaseze. în scaunul cu rotile;
pacientul trebuie să aibă o sensibilitate suficientă la
nivelul policeiui;
S. durerile lezionale sunt o contraindicaţie chi-
rurgicală;
o spasticitate prea importantă contraindică
transferurile;
pacientul trebuie să fie motivat şi cooperant.
Preoperator se are în vedere întărirea muşchilor
prevăzuţi pentru transpoziţie, întreţinerea supleţei
articulare, integrarea preoperatorie a mişcărilor care vor
fi recuperate în centre specializate.
Obiectivul tratamentului la care subscriu majoritatea
autorilor este obţinerea „key grip"-uiuî sau
„keypinchn-ului. Keypinch-ul oferă o suprafaţă de
prehensiune mai largă şi mai puternică; ea este
preferabilă şi din punct de vedere cosmetic.
Contrar altor etiologi: paralitice (ca cea din polio-
mielită sau paralizia plexului brahial) unde extensia
pasivă d cotului prin efect gravitaţional este suficientă, la
tetraplegiei extensia activă este utilă. Pentru tetraplegic
extensia cotului este primul timp al prehensiunii. Invers,
flexia activă a cotului este şi ea importantă. Ambele
Leziuni neum-musculare ale membrului superior
permit îetraplegicului să se stabilizeze în fotoliul rulant sau aproximativ 17 cm sunt împletite solid pe tendonul
să se ridice din pat. tricepsului. Suturile se fac cu cotul în extensie completă
şi umărul în abducţie la 30* (fig. IV.25.25 a). Imobilizarea
postoperatorie este de 6 săptămâni cu cotul în extensie.
IY25.3.5.' în ciuda acestei perioade lungi de imobilizare şi a unei
reeducări progresive, distensiile sunt relativ frecvente. în
Tratament acest caz Moberg preconizează secţionarea olecranului
ce este translat şi înşurubat mai jos pe cubitus (fig.
Restabilirea extensiei active a cotului IV.25.25 b, c).
Pierderea extensiei active a cotului reprezintă pentru
tetraplegic un handicap major. Extensia pasivă, prin
efectul gravitaţional, ce permite o adaptare acceptabilă în
majoritatea altor tipuri de paralizii, este insuficientă ia
tetraplegic care rămâne imobilizat la pat sau la cărucior.
Extensia activă este indispensabilă pentru a apuca
obiectele situate deasupra patului sau căruciorului, pentru
a avea o mai bună stabilitate a trunchiului şi pentru a se
propulsa cu propriul cărucior.
Moberg (63) în 1975 este primul care semnalează
importanţa extensiei active a cotului ia tetraplegiei şi
propune reanimarea sa folosind deltoidul posterior. Acest
transfer a! deltoidului la triceps a fost propus de Merle Fig. 1V25.25 - Tehnica Moberg de transfer al deltoidului posterior pe triceps.
d'Aubigne (1949) (38), dar pentru paralizia de plex brahial.
Variante tehnice ale intervenţiei Moberg Lassey şi
De Benedettl, Lamb, Raczka (45) şi Brunner (42) au
utilizat această tehnică recunoscând avantajele ei şi Freehafer (56) utilizează ca grefon intermediar tendonul
tibialului anterior. Hentz (51) preferă să prelungească
considerând-o „ca o intervenţie fundamentală în
deltoidul posterior cu grefă de fascia lata, mai degrabă
reanimarea membrului superior a tetra-plegicuiui". Ei
semnalează de asemenea şi toate dificultăţile de ordin decât extensorul comun al degetelor piciorului.
tehnic datorate în special slăbirii grefonului intermediar şi Bandeleta de fascia lata nu se mai fixează pe tendonul
cursei siabe a deltoidului. Aceasta explică pe de o parte tricepsului, ci direct pe olecran. Aceasta permite
numeroasele variante tehnice propuse şi pe de altă parte, scurtarea perioadei de imobilizare si reeducare
preferinţa iui Zancolii care foloseşte pentru transfer, când postoperatorie (fig. IV.25.26).
este posibil, bicepsul brahial.
Trebuie subliniat că în cazul tetraplegiei marele dorsal
nu poate fi utilizat deoarece el este paralizat la fel ca şi
tricepsul, şi că folosirea'marelui pectoral nu este de dorit.
Stabilizarea în antepulsie a umărului este într-adevăr
indispensabilă funcţionării unui transfer pentru extensia
cotului.
Transferul deltoidului posterior pe triceps (tehnica
originală Moberg)
Moberg foloseşte fasciculul posterior al deltoidului
detaşat de pe inserţia sa humeraiă împreună cu o
langhetă periostică şi aponevroza brahialului anterior.
Momentul cel mai important este eliberarea fasciculului
posterior această eliberare trebuie să permită o mobilizare
(cursă) de 2,5-3 cm. El este apoi prelungit cu ajutorul
grefelor tendinoase prelevate din extensorul comun al
degetelor piciorului. Aceste grefe cu lungime de
1133
 Leziuni neum-musculare ale membrului superior
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
- Fig.~IV25.26 -Tehnica Hentz.

Casîro-Sierra şi Lopez-Pita (43) în acelaşi scop şi

pentru a evita distensia unei grefe interpuse au propus o
tehnică care nu foloseşte material de interpoziţie între
deltoid şi triceps. O bandeleta ten-dinoasă prelevată din
mijlocul tendonului tricipital, împreună cu o langhetă de
periost olecranian este întoarsă (redirecţionată) pentru a
fi ataşată la tendonul deltoidului posterior, prelungit cu
tendon humeral. întărirea unghiului de reflexie a
bandeletei tricipitale se face cu dacron (fig. IV.25.27).
Cotul se imobilizează 21 zile în extensie apoi încă 2
săptă

rig. IV.25.27 - Tehnica Castro-Sierra şi Lopez-Pita.

1132 1133

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
mâni cu mobilizare
incompletă. Atela este suprimată la 35 de zile.
Allieu (36) utilizează ca interpoziţie o bandeletă de
dacron înconjurată de fascia lata pentru a permite o
alunecare cât mai bună. Această bandeletă de dacron
inextensibil ar permite o foarte bună fixare pe deltoidul
posterior prelevat cu periost şi la nivelul inserţiei
terminale a tricepsului. Perioada de imobilizare se reduce
ia 3 săptămâni într-o orteză toraco-brahială cu cotul în
extensie completă, umărul în abducţie de 30°, retropulsie
de 10" şi rotaţie extemă, pentru a destinde fasciculul
posterior al deltoidului.
Transferul bicepsului brahial pe triceps (Zancolli) Zancolii
crede şi el că reanimarea extensiei cotului este cea mai
sigură şi importantă intervenţie ce poate fi propusă'
ietraplegicului. El preferă în schimb, ori de câte ori este
posibil, utilizarea bicepsului brahial şi nu a deltoidului
posterior.
Reanimarea extensiei coiului cu ajutorul bicepsului a
fost descrisă de Friedenberg (1954) (49) dar pentru
poliomielită. Mayer este primul care a utilizat această
tehnică în 1951 la un tetraplegic. Intervenea este foarte
simplă şi rezultatele în ceea ce priveşte extensia cotului
par superioare celor obţinute prin folosirea deltoidului
posterior.
în esenţă tehnica constă în secţionarea inserţiei
distale a bicepsului, care va fi suturată direct la tendonul
tricepsului după un pasaj subcutanat. Imobilizarea
postoperatorie este de patru-cincî săptămâni cu cotul în
flexie de 5-10°.
Această intervenţie nu slăbeşte de o manieră
importantă flexia cotuiui, a cărei amplitudine rămâne
cvasinormală. Totuşi, ea presupune conservarea
brahialului anterior.
Tehnica Zancolli rămâne totuşi puţin folosită de către
chirurgii specialişti în tetraplegie. Trebuie amintit că
această intervenţie nu este posibilă decât în condiţiile
unui scurt supinator funcţional care trebuie testat
preoperator.
în concluzie, reanimarea extensiei active a cotului
este o intervenţie cheie în programul de reabilitare
chirurgicală a membrului superior al teiraple-gicilor. Ea
este prima de care el poate beneficia. Transferul
deltoidului posterior este o intervenţie fiabilă în ciuda
problemelor tehnice pe care le ridică. Rezultatele sale pot
fi ameliorate printr-o tehnică riguroasă şi .trebuie
comparate cu acelea care pot fi mai uşor obţinute, dar cu
preţul unui risc legat de flexia cotuiui, în cazul transferului
de biceps brahial.
1136
Reanimarea mâinii şi pumnului
Posibilităţile de reanimare a mâinii tetrapiegicu-luî
sunt dictate de numărul muşchilor sănătoşi disponibili
sub niveiui cotuiui. Altfel spus, ele depind direct de
clasificarea chirurgicală. Tehnicile specifice în tetraplegie
se aplică leziunilor înalte (grupa 1-5 a clasificării
internaţionale). Reanimarea mâinii implică obligatoriu
conservarea sau refacerea extensiei active a pumnului.
Programul chirurgical va fi stabilit în funcţie de priorităţi,
în restabilirea:
extensiei pumnului;,
pensei polici-digitale;
- după posibilităţi a unei prize digito-palmare (grasp).
De asemenea, reanimarea activă va fi rezervată cu
prioritate flexorilor (la mână), extensia pu-tându-se face
aproape întotdeauna pasiv. Problemele tehnice sunt
legate de reglajul, echilibrul şi distensia transferului.
Restabilirea extensiei active a pumnului Reanimarea
extensiei pumnului se impune obligatoriu când radialii
sunt absenţi sau slăbiţi (grupa 1-2 a clasificării
internaţionale sau grupa IB Zancolli). în acest caz,
singurul muşchi disponibil este lungul supinator cu
conditia ca forţa să fie cei puţin de gradul 4. Transferul
lungului supinator pe radiali, descris de Freehafer (1967)
(47) pentru tetraplegia este utilizată actualmente de toţi
specialiştii. Momentui tehnic cel mai important este
eliberarea tendonului şi a ataşelor sale apone-vrotice,
urcând disecţia până la corpul muscular, de regulă 2 cm
dedesubtul capului radial. Această eliberare dublează
cursa musculară, care, pasiv, atinge 3 cm. Transferul se
efectuează pe ai doilea radia! extern. Reglajul se face în
tensiune maximală, pumnul în extensie, cotul la 70° de
flexie. Imobilizarea este strictă trei săptămâni urmată de
extensie activă ajutată încă alte trei săptămâni.
Transferul lungului supinator pe radiali asigură o extensie
activă puternica pumnului, dar eficacitatea transplantului
este direct dependentă de reanimarea prealabilă a
extensiei active a cotului. în absenţa acestui echilibru,
lungul supinator are tendinţa de a se retracta, antrenând
o redoare în flexie a cotului şi în extensie a pumnului.
Restabi/jrea unei pense polici-digitale Se realizează
diferit în funcţie de nivelul atingerii motorii. în tetrapiegiile
înalte (grupul 1-2 sau IIB, HA Zancolli) tehnica de bază
unanim recunoscută este pensa termino-laterală de
tenodeză sau key grip pasivă Moberg.
în tetrapiegiile mai. joase, prezenţa muşchilor activi
permite realizarea unor pense active şi eventual chiar a
unei prize pulpare de opoziţie.
a) pensa termino-laterală de tenodeză (key grip pasiv)
a fost impusă de Moberg în 1975. Este vorba de o pensă
termino-laterală police-index ce funcţionează de o
72 - Dezvoltarea Ortopeiiiei şi Traumatologiei
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
manieră automatică pe mişcările pumnului. Ea este simplu LF
P
de realizat şi impune 3 condiţii necesare:
- o sensibilitate suficientă a pulpei policelui şi
indexului;
o articulaţie mobilă, trapezo-metacarpiană;
un motor unic - extensia activă a pumnului. Aceste 3
condiţii sunt întrunite în leziunile înalte. Tehnica de
bază descrisă de Moberg asociază:
stabilizarea în extensie a articulaţiei interfalangiene a
SEP LEP
policelui, folosind o broşa Kirschner;
tenodeză flexoruiui lung al policelui la radius prinir-o
Fig. 1V-5.29 - Tehnica Hentz. Key grip pasiv.
buclă transosoasă;
rezecţia inelului fibros metacarpo-falangian al policeiui
pentru creşterea braţului de pârghie a! îe-nodezei (fig.
IV.25.2S).
Fig. IV.25.30 - Tehnica Zancolli. Key grip pasiv.
Procedeul Brand (40) este diferit: lungul flexor este
secţionat Sa joncţiunea tendino-musculară şi recuperat în
vecinătatea inelului fibros al policelui. El este trecut
transpalmar pe sub tendoanele flexoruiui comun
Fig. IV.25.28 - Tehnica originală Moberg. Key grip pasiv. superficial, prin canalul Guyon, pentru a fi tenodezat la
radius. Acest traiect măreşte efectul de adducţie şi
Henîz realizează o tenodeză doar a flexoruiui propriu. antepulsie aî tenodezei (fig. IV.25.31).
Tendonul este trecut printr-un tunel oblic, antero-posterior
în radius care permite o tracţiune mai directă a
transplantului, fixat dorsal (fig. IV.25.29).
Zancolli (69) asociază:
tenodeză flexoruiui propriu la radius printr-o fereastră
unicorticală anterioara şi două orificii proximale prin care
trec firele de fixare;
tenodeză extensorului printr-o buclă ce trece în jurul
punctului de .reflexie situat la nivelul tuberculului Lister;
tenodeză lungului abductor într-o manieră originală:
tendonui este divizat în două langhete dintre care una
trece în jurul marelui palmar înainte de a fi fixată la
langheta dorsală restantă. Ea asigură un efect de
antepulsie, în timp ce a doua langheta, directă, asigura
componenta de abducţie;
- se face artrodeză metacarpc-falangiană la 10° fiexie,
Fig. IV.25.31 - Tehnica Brand. Canalul Guyon.
iar interfalangiana este liberă, stabilizată de lungul
extensor (fig. IV.25.30).
1137
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Procedeul Allieu constă
în:
dublă tenodeză a flexorului şi extensorului trecuţi
printr-un tunel transosos comun care facilitează
tracţiunea directă şi opusă a celor două tendoane fixate
unul ia altul (latero-lateral);
artrodeza interfalangienei policelui şi tenodeză
metacarpo-falangienei (sau artrodeza);
când articulaţia trapezo-metacarpiană este
hiper-mobilă şi instabilă, tenodeză extensorului antre-
nează căderea poiiceiui în retropuisie - supinaţie. in
acest caz se poate face plastia iungului adductor
(Zancolii) sau artrodeza trapezo-metacarpiană (House):
reglajul pensei este un timp esenţial al intervenţiei.
Este un timp delicat şî precis ce se face cu anestezie
peridurală cervicală. Ea permite reglajul precis 3! pensei
prin comanda conservată a extensiei active a pumnului
(fig. IV.25.32).
Fig. IV.25.32 - Tehnica Allieu. Key grip pasiv. Reglajul
indexului
Efectul spontan de tenodeză la nivelul indexului este
adesea insuficient pentru realizarea unei flexil simultane
şi sincrone a policelui şi indexului.
Hentz realizează o tenodeză a flexorului superficial
pe prima falangă asociată secţiunii inelului fi-bros Al şi A2
şi o scurtare a tendonului la nivelul pumnului, lăsat în
continuare (fig. 1V.25.29).
Zancolli utilizează tehnica „lasoului" in care flexorul
superficial dezinserat formează o buclă în jurul culisei Al
pentru a fi suturat la el însuşi. Principiul acestor stabilizări
este al funcţionării pe baza reflexului miotatic conservat:
întinderea musculară produsă prin extensia pumnului
provoacă o contracţie reflexă ce stabilizează în fiexie
articulaţia metacarpo-falangiană. 1138
Hamlin utilizează extensorui propriu a! indexului care
trece sub ligamentul intermetacarpian şi este inserat pe
marginea cubitală a primei falange a indexului. Principiul
este diferit: împiedicarea hiper-extensiei
metacarpo-falangiene a indexului în momentul flexiei
pumnului.
Key grip-ul rămâne deci o intervenţie
delicată-Independent de problemele tehnice deja
amintite, calitatea pensei depinde de forţa de extensie a
pumnului. De asemenea deschiderea prizei este
condiţionată de amplitudinea flexiei pasive a pumnului.
Distensiile tenodezei sunt în general precoce şi pot face
obiectul unei retensionări.
Key grip-ul Mâberg rămâne totuşi tehnica cea mai
adaptată şi cea mai specifică tetraplegicului. Echilibrul
între o priză în acelaşi timp puternică dar şi de
deschidere amplă este dificil de obţinut; când ambele
mâini sunt reconstituite este .preferabil să se încerce o
pensă puternică de o parte şi o pensă de mare
deschidere de partea cealaltă (Moberg)..
Pensele active
Restabilirea unei pense active nu poate fi pusă în
discuţie decât atunci când există extensia activă şi
completă a pumnului.
a) Key grip-ul activ:
Lipscomb în 1958 (60) utilizează primul transferul
muşchiului lung supinator pe lungul flexor police. Lamb şi
Landri (59) îl reiau în 1971. Tehnica se bazează pe
principiul key grip asociind stabilizarea articulaţiei
interfalangiene a policelui, tenodeză lungului extensor
propriu pe faţa posterioară a metacarpo-falangienei şi
transferul lungului supinator pe lungul flexor propriu la
nivelul pumnului. Reglajul trebuie să fie de aşa manieră
încât poiiceie să vină în faţa inelarului, pumnul în poziţie
neutră, cotul la 90° fiexie. Această tehnică este simplă şi.
nu necesită decât un singur muşchi. Ea este indicată în
specia! atunci când extensia pumnului fiind deja
asigurată nu rămâne decât lungul supinator (grupa 2 din
clasificarea internaţională sau NA - Zancolli).
Operaţia Zancolli restabileşte o pensă
iermino-laierală activă. Zancolli a descris în 1975 tehnica
în doi timpi de reconstrucţie la pacienţii cu funcţionalitate
medulară la nivelul C6. Primul pas oferă extensia
poiiceiui şi degetelor, iar cel de-a! doilea prehensiunea.
Originalitatea sa ţine de artrodeza trapezometacarpiană
ce stabilizează şi poziţionează poiiceie în aniepulsie şi
abducţie (fig. IV.25.33 a, b, c):
• Artrodeza este realizată pe cale .dorsală şi fixată
cu două broşe în cruce;
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
« Lungul extensor al policelui este activat de lungul funcţionalitate optimă a rotundului pronator. Procedura
supinator care reanimează şi extensorui comun; este împărţită în două faze: faza flexorie şi faza
• Lungul fiiexor este reariimat în două variante: fie prin extensorie, faza extensorie este realizată prima. Este
transferul unui muşchi radial supranumerar, fie prin aşa-numita plastie de „adducţie-opozi-ţie". Principiul său
anastomoză iatero-laferală a celui de-al doilea radial la se bazează pe controlul activ a! mobilităţii poiiceiui în
nivelul antebraţului. Flexia poiiceiui este reglată pe toate planurile. Dincolo de complexitatea sa, tehnica de
extensia activă a pumnului. „adducţie-opozifie" House oferă avantajul unei pense
stabile şi de deschidere largă. în leziunile medulare joase,
reanimarea policelui se face prin transferuri clasice de
opoziţie (fig. IV.25.34 a, b c).
Fig, IV.25.34 - Tehnica House: adducţia, opoziţia şi tenodeză extensorilor.
Restabilirea flexiei-extensiei degetelor lungi 1. tenodeze -
tenodeză flexorilor este una din primele intervenţii
propuse de Bunnell, Wilson, Street, dar, actualmente
practicate rar. în revanşă, tenodeză extensorilor este
foarte folosită în special pentru a asigura echilibrul unei
reanimări active a flexorilor.
b) transferuri active - reanimarea flexorilor vizează de
fiecare dată când este posibil restabilirea unui „grasp"
activ. Tehnicile folosite vor ţine cont de trei elemente
principale:
alegerea muşchilor motori;
restabilirea balanţei intrinsecilor;
restabilirea echilibrului extrinsecilor. Sistematizarea
conduitei chirurgicale de elecţie
în leziunile membrului superior tetraplegie în acord cu
clasificarea internaţională a fost propusă de McDowell
(tabelul IV.25.3).
TABELUL IV.25.3
Fig. IV.Z5.33 - Tehnica Zancolli. Key grip activ.
Schema clasificării internaţionale a opţiunilor de reconstrucţie
Stabilitatea trapezometacarpiană oferă avantajele chirurgicali în tetraplegie
unei pense puternice şi de precizie. Grup Muşchiul sub nivelul Opţiuni de reconstrucţie
b) Piastii de adducţie - opoziţie:
cotului cu forţa de chirurgicală
contracţie
Freehafer (48) introduce în (1974) plastia de opoziţie
>4
activă la tetraplegic, derivată din tehnicile Royie şi
0 0 Extensia cotului (Moberq)
Thompson (48), preconizata pentru paraliziile periferice. 1 Luna supinator Extensia cotului, kev qrip
Principiul său se bazează pe utilizarea flexorului comun
2 Primul radia! extern Extensia cotuiui. kev ario
3 Al 2-lea radial extern - Zancolli în 2 timpi
superficial a! inelarului ca de o grefă „vie" in situ. Inserţia - Key grip
sa distală secţionată este transpoziţionată în subcutan pe - Lung supinator -* adductor police
tendonul scurtului abductor. Marginea cubitală a - Primul radial extern -» flexor
aponevrozei palmare mijlocii serveşte, drept culisă de comun profund
reflexie. Tendonul este activat la pumn de către lungul
4 Rotund pronator Zancolli în 2 timpi
5 Mare palmar - Zancolii în 2 timpi
supinator sau rotundul pronator. - House în 2 timpi
House (1976) (53) a descris tehnica în doi timpi de 6 Extensorii degetelor House modificat (sutura extensor
reconstrucţie a flexiei degetelor şi key pinch la pacienţii propriu police la extensor comun
degete latero-latsraiă pentru extensia
care prezentau o bună extensie a pumnului şi o DOLICELUI)
7 Extensor police House în 2 timpi
1139
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
8 Rexoriî degetelor partial Zancolli
9 .ipsa numai a ntrinsecilor - Transferul oponenţilor
- Zancolli lasou
X Excepţii
Tabelul de mai sus schematizează conduita
chirurgicală de elecţie, dar trebuie subliniat că planul
chirurgical va fi individualizat după fiecare caz.
BIBLIOGRAFIE
Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, p. 158-170, Edit
Medicală, Bucureşti, 1986.
Goidner J.L. - Upper extremity reconstructive Surgery in cerebral palsy, 28-37,
AAOS. inst. Course Led, 1979.
House J.H., Gwathney F.W., Fidlei M.O. - A dinamic approach to the thumb - in
palm deformity in cerebral palsy: evaluation and results in fifty-six patients, J.
Bone Joint Surg., 1981, 63-A, 216.
inglis A.E., Cooper W. - Release of the flexor-pronator origin for flexion
deformities of the hands and wrist in spastic paralysis. A study of eighteen
cases, J. Bone Joint Surg. 1966, 48 A: 847.
Keenan M.A., Korchek J.I., Botte M.J. - Results of transfer of the flexor
digitorum superficial tendons to the flexor digitorum profundus tendons in
adults with aquired spasticity of the hand, J. Bone Joint Surg., 1987, 69,
1127-1132.
Kotwal P.P., Mittai R„ MaIhort3 R. - Trapezius transfer for deltoid paralysis, J.
Bone Joint Surg. (Br.) 1998 80 114-116-
Lebardier P., Cahuzac J.P. - L'infirmite motrice dorigine cerebrale. Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT, Conferences d'enseignement, nr. 36,
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1989.
Manske P.R. — Extensors pollicis longus re-routing for treatment of spastic
thumb in palm deformity, Orthop Trans 1984, 8: 95, (abstract).
Mital M.A. - Lenghtening of the elbow flexors in cerebral palsy, J. Bone Joint
Surg., 1979, 61-A: 515.
Ruhmann O., Wirth CJ., Gosset F., Sen mo Ike S. -Trapezius transfer after
brachial plexus palsy. Indications, difficulties and complications, J. Bone
Joint Surg (Br) 1996. 80, 109-113.
Sakellarides H.T., Mital M.A., Lenz W.D. - Treatment of pronation contractures
of the forearm in cerebral palsy by changing the insertion of the pronator
radii teres J Bone Joint Surg., 1981, 63 A, 645.
Sakellarides H.T., Mital M.A., Matza R.A. - The surgical treatment of the
different types of thumb-in-palm" diformities seen in cerebral palsy, Orthop.
Trans., 4: 9, 1980 (abstract).
Zancolli E.A. -. Classification and Management for the shoulder in Birth Palsy,.
Orthop. Clin. North Am 1981 12 433-457. ■' ' '
Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor p. 168-170, Edit.
Medicală, Bucureşti, 1986.
Boyes J.H. - Problems of tendon surgery, Am J Sura 1965, 109: 209.
Brand P.W. - Tendon grafting: illustrated by a new operation for intrinsic
parallysis of the fingers, J. Bone Joint Sura 1961, 436: 444.
Brooks A.L., Jones D.S. - A new intrinsic tendon transfer for the paralytic hand,
J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 730.
Burkhalter W.E., Strait J.L. - Metacarpophalangial flexor replacement for
intrinsic muscle paralysis, J. Bone Joint Surg., 1973, 55A: 1667.
Burkhalter W.E. şi coiab. - Extensor indicis propnus opponens plasty, J. Bone
Joint Surg., 1973, 55A: 725.
Carroll R.E., Kleinman W.B. - Pectoralis major transplantation to restore
elbow flexion to the paralytic limb. J Hand Surg., 1979, 4: L501.
Crenshaw A.H. - Campbell's operative orthopaedics, Bth ed., Mosby Year
Book, 1992.
Curtis R.M. - Fundamental principles of tendon transfer Orihop. Clin. Norm
Am., 1974, 2: 231.
D'Aubigne Merle, Benassi J., Ramadier J.O. - Chirurgie orthopedique des
paralisies, Masson, Paris, 1956.
Groves R.J., Goidner J.L. - Restoration of strong opposition after
median-nerve or brachial plexus paralysis, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A:
112.
Littler J.W.. Cooiey S.G-E. - Opposition of the thumb and its restoration by
abductor digib" quilti transfer. J. Bone Joint Surg., 1963, 45A: 1389.
Neviaser R.J., Wilson J.N., Gardner M.M. - Abductor pollicis longus transfer
for replacement of first dorsal interosseus, J. Hand Surg.. 1980, 5: 53.
Proca E. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicală, vol. Ill, p. 298-299, 346,
477-486, EdiL Medicală, Bucureşti, 1938.
Riordan D.C. - Tendon transfers in hand surgery, J. Hand Surg., 1983, 8: 748.
Sakellarides H.T. - Modified pulley for opponens tendon transfer, J. Bone Joint
Surg., 1970, 52A: 178.
Seddon H.J. - Reconstructive surgery of the upper extremity. In: Poliomielytis,
Second International Poliomyelitis Congress, J.B. Lippincott Co.,
Philadelphia, 1952.
Steindler A. - Reconstruction of the poliomyelitic upper extremity, Bull. Hosp.
Joint Dis., 1954, 15: 21.
Voinea A., Zaharia C. — Elemente de chirurgie ortopedică, p. 172-176, EdiL
Militară, Bucureşti, 1985.
Waters R., Moore K.R., Graboff S.R., Paris K. -Bracioradialis to flexor pollicis
longus tendon transfer for active lateral pinch in the tetraplegie, J. Hand
Surg., 1985, Î0A: 385.
Zancolli E.A. - Ciaw-hand caused by paralysis of the intrinsic muscles: a simple
surgical procedure for its correction, J. Bone Joint Surg., 1957, 39A: 1076.
Allieu Y. - Rehabilitation chirurgicale du membre superieur du tetraplegique,
Conferences d'Enseignement dans Cahiers d'Enseignement de la
SOFCOT, 1938. nr. 31, p. 233-255.
Allieu Y., Benichou M., Teissier J., Desbonnet P., Lussiez B. - La
reanimatson du membre superior du tetraplegique par transferts
tendineux. Chirurgie, 1986, 112. 736-742.
Allieu Y„ Tessier J., Trihi F., Marine D., Asencio G., Gomis R., Jacoulet P. -
Reanimation de fextension du coude chez ie tetraplegique par
transplantation du deltoide posterieur. Etude de 21 cas, Rev. Chir. Orthop.,
1985, 71, p. 195-200.
Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, p. 168-170, Edit.
Medicală, Bucureşti, 1986.
Bonnet J. Ch., Apoil A-, Augereau B. - Lintervention de Zancolli premiere
maniere dans le traitement des griffes cubiiales et medio-cu bila les, Rev.
Chir. Orthop.. 1983, 7, p. 533-538.
Brand P.W., Beach R.B., Thompson D.E. - Relative tension and potential
excursion of muscles in the forearm and hand, J. Hand. Surg., 1981, 6, p.
209-219.
Braun R.M. şi colab. - Preliminary experience with superficialis-to-profundus
tendon transfer in the hemiplegie upper extremity, J. Bone Joint Surg.,
1974. 56-A, 466.
Brunner J.M. - The "winch operation™ m tetraplegie upper limb.
Communication a la Reunion Internationale de la Chirurgie du Membre
Superieur Tetraplegique. Giens. octobre 1984.
Castro-Sierra A., Lopez-Pita A. — A new surgical technique to correct triceps
paralysis, The Hand, 1983, 15, 1, p. 42-46.
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
Curtis R.M. - Tendon transfers in the patient with spinal cord injury, Orthop. Clin.
North Am., 1974, 5, 2, p. 415-423.
De Benedetti M. - Restoration of elbow extension power in the tetraplegie patient
using the Moberg technique, J. Hand Surg., 1979, 4, 1,-p. 86-89.
Dolphin J.A. - Restoration of thumb-finger pinch in the quadripegic hand by
multiple tenodeses. A report of cases, J. Bone Joint Surg., 1970, 52A, 1060.
Freehafer AA., Mast W.A. - Transfer of the bracfiioradialis to improve wrist
extension in high spinal cord injury, J. Bone Joint Surg., 1967, 49A, 4,
648-652.
Freehafer A.A., Peckham P.H., Keith M.W. - New concepts on treatment of the
upper limb in the tetraplegie: surgical restoration and functional
neuromuscular stimulation, Hand. Clin., 1988, 4: 563.
Friedenberg Z.B. - Transposition of the biceps brachii for triceps weakness, J.
Bone Joint Surg., 1954, 36A, 3, 656-658.
Garrett A.I., Perry J., Nickel V.I. - Traumatic quadriplegia. Many of these
patients can become self-sufficient through the use of orthotic devices and
by means of resistance exercices, JAMA, 1964, 197, 1, 7-11.
Hentz V.R., Brown M., Keoshisn L.A. - Upper limb reconstruction in
quadriplegia: functional assessment and proposed treatment modifications,
J. Hand Surg., 1933, 8, 2, 119-131.
Hentz V.R., Keoshian L.A. - Changing perspectives in surgical hand
rehabilitation in quadriplegic patients, Plastic Reconstructive Surg., 1979,
64, 509-516.
House J.., Gwathmey F.W., Lundsgard D.K. - Restoration of strong grasp and
lateral pinch in tetraplegia due to cervical spinal cord injury, J. Hand Surg.,
1976, 1, 152-159.
House J.H., Shannon M.A. - Restoration of strong grasp and lateral pinch in
tetraplegia: a comparison of two methods of thumb control in each patient, J.
Hand Surg., 1985, 10A. 1, 22-29.
Itohy, Sasakrt, ishiguru T. - Transfer of latissimus dorsi to replace a paralysed
anterior deltoid, J. Bone Joint Surg., B, 1987, 69, 647-651.
Lacey S.H., Wilfaer R.G., Peckham P.H., Freehafer AA. -The posterior deltoid
to triceps transfer: a clinical and biomechanics! assessment, J. Hand Surg.,
1936, 11A, 542-547.
Lamb D.W. - Quelques reflexions sur 1'etat actuei du traitement des membres
superieurs dans la tetraplegie traumatique, Ann. Chir. Main, 1984, 3, 1,
76-80.
Lamb D.W. - Upper limb surgery in tetraplegia, J. Hand Surg., 1989, UB: 143.
Lamb O.W., Chart K.M. - Surgical reconstruction of the upper limb in traumatic
tetraplegia: a review of 41 patients, J Bone Join: Surg., 1983, 65B: 291.
Lipscomb P.R., Elkrns E.C., Henderson E.D. - Tendon transfers to rstore
function of hands in tetraplegia, especially after fracture-dislocation of the
sixth cervical vertebra on the seventh, J. Bone Joint Surg., 1958, 40A: 1071.
McDowell C.L., Moberg E.A., House J.H. - The second international
conference of surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia, J. Hand
Surg., 1986, 11A: 604.
52. McDowell C.L, Moberg E.A., Smith A.G. - International conference on
surgical rehabilliatjon of the upper iimb in tetraplegia, J. Hand Surg., 1979, 4:
387.
Moberg E. - Surgical treatment for absent single-hand gnp and elbow extension
in quadriplegia: principles and preliminary experience, J. Bone Joint Surg.,
1975, 57A: 196.
Moberg E. - The present state of upper limb surgical rehabilitation in tetraplegia,
J. Hand Surg., 1989, 14A: 354.
1139
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Moberg E. - The upper limb in tetraplegia. A new approach to surgical
rehabilitation, Stuttgart, George Thieme, 1976.
Murphy CP., Chuînard R.G. - Management of the upper extremity in traumatic
tetraplegia. Hand Clin., 1988. 4: 201.
97. Rackza R., Braun R., Walters R.L. - Posterior deltoid-to-triceps transfer in
quadriplegia, Clin. Orthop. Rel. Res., 1984. 187, 163-164.
1142
68 Zancollî E. - Functional restoration of the upper limb in complete traumatic
quadriplegia. In: Structural and dynamic bases of hand surgery, ed. 2, J.B.
Lippincott Co., Philadelphia, 1979.
69. Zancolli E. - Surgery for the quadriplegic hand w'rth active strong wrist
extension preserved. A study of 97 cases, Clin. Orthop., 1975, 112,
101-113.
IV.26.
rădăcină anterioară şi o rădăcină posterioară care se
formează prin unirea filamentelor radiculare.
Rădăcinile posterioare
RADU CHENEZU
Rădăcinile posterioare conţin câte un ganglion spinal,
care conţin celulele nervoase pseudouni-polare. Din
acest motiv rădăcinile posterioare sunt de trei ori mai
IV.26.I. _________ groase la nivelul cervical decât rădăcinile anterioare (1).
Rădăcinile anterioare
DATE ANATOMICE PRIVIND PLEXUL Rădăcinile anterioare conţin filete aferente, somato-
BRAHIAL şi visceromotorii, care vin de la neuronii respectivi ai
măduvei spinării.
TV26.1.1. __________
Formarea plexului brahial
Plexul brahial inervează centura scapulară şi
membrul superior. Ei este format din anastomozele Nervul rahidian rezulta din unirea rădăcinilor
ramurilor anterioare ale ultimilor patru nervi cervicali C5.
anterioare, posterioare şi a.ramurilor comunicante.
e. 7,8 Ş' primului nerv toracic Th^ Nervul C4 participă
uneori la formarea plexului brahial, iar al doilea -nerv
toracic contribuie uneori la inervaţia braţului prin
intermediul nervului intercosto-humera! şi la constituirea
plexului brahial printr-o anasto-moză cu primul nerv
dorsal (1).
Nervii rahidieni cervicali
Nervii rahidieni cervicali sunt în număr de opt. Fiecare
nerv rahidian se fixează de măduva spinării printr-o
1143
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. rv.26.1 - Conţinutul canalului de conjugare. Secţiune orizontală.

Din punctul de vedere al formei şi al dimensiunilor
rădăcinilor nervilor spinali cervicali Lazorthes distinge
două tipuri: cervicale superioare (C2-C5}, largi, dispuse în
evantai, cu o mare mobilitate, se unesc la nivelul
orificiului durai şi cervicale inferioare (Ce-Th]), mai
groase, mai compacte şi cu o direcţie mai oblica. Acelaşi
autor descrie două segmente ale rădăcinilor nervilor
rahidieni şi anume: segmentul intradural şl segmentul
extradural.
La nivelul segmentului intradural, meningele
furnizează învelişuri fiecărei rădăcini care o traversează.
Membrana pia mater se răsfrânge pe rădăcini,
aproximativ la 1-2 mm. Arahnoida însoţeşte rădăcinile
până la orificiul durai şi formează, prin cele două foiţe,
învelişul arahnoidian.
Dura mater se continuă, fără o demarcaţia netă, cu
teaca proprie a nervului. Ligamentul dinţat con-

1142 1143
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
stituie o perdea frontală, care separă rădăcinile
anterioare de cele posterioare. El se insera continuu pe
măduvă şi discontinuu, prin „dinţi", care delimitează
arcade pe dura mater între două ortncii de emergenţă ale
nervilor. în jurul rădăcinilor, între pia mater şi arahnoidă,
există un spaţiu subarahno-idian unde se găseşte lichidul
cefalorahidian; între foiţele arahnoidei este spaţiul
arahnoidian, iar între arahnoidă şi dura mater este spaţiul
subdural. Spaţiul epidural este delimitat de dura mater şi
rahis.
Prin studii cu particule, de volume diferite s-a
demonstrat că spaţiu! subarahnoidian se continuă cu
limfaticele perinervuiui (2, 3, 4). La nivelul segmentului
transdural, rădăcinile traversează dura mater prin orificii
separate.
Rădăcinile sunt înconjurate de un manşon sub-
arahnoidian şi acompaniate de o ramură corespun-
zătoare a arterei radiculare. în raport cu coloana
cervicală, rădăcinile sunt aliniate în partea centrală a
canalului, în lichidul cefalorahidian, trecând prin
strâmtoarea interdiscoarfjcuiară, care precedă gaura de
conjugare. Acest defileu este format anterior de discurile
intervertebraie, în spate de articulaţiile infervertebrale
posterioare acoperite de expansiunea laterală a
ligamentului galben.
în regiunea cervicală dispoziţia este particulară.
Putem distinge trei zone:
zona internă, unde rădăcinile sunt libere până la
orificiul de intrare al găurilor de conjugare;
zona mijlocie, care este situată între joncţiunea
articulară unco-vertebrală în faţă şi apofiza articulară în
spate şi
zona externă, care nu mai corespunde deja
rădăcinilor şi nervului rahidîan.
Găurile de conjugare sunt formate din alăturarea
incisuriior vertebrale inferioare, situate pe pediculul
vertebral ai vertebrelor supraiacente găurilor respective şi
a incisuriior vertebrale superioare ale pediculilor
1144
vertebrali ai vertebrelor subiacente. In regiunea cervicală
canalul de conjugare este mai lung şi are ca raporturi în
faţă articulaţia unco-vertebrală, în spate planul articular
posterior, iar la ieşirea din canal nervul este aşezat pe
şanţul apo-fizelor transverse.
Pia mater şi arahnoidă se opresc la nivel radicular;
însă dura mater se continuă şi pe nervul rahidian,
pierzându-şi treptat grosimea şi conti-nuându-şl fibrele
cu cele ale planului fîbros, care închide gaura de
conjugare. La nivelul orificiului extern al găurii de
conjugare se formează un strat fîbros, întins ca
„membrana unei tamburine", care se continuă spre
medial cu învelişul fibro-periosiic al vertebrei. Patridge
(5) descrie acelaşi lucru şi la nivelui orificiului intern al
canalului de conjugare.
Nervii rahîdieni au ramuri colaterale (nervul
sinu-vertebral), ramuri comunicante şi ramuri terminale
(ramuri anterioare şi ramuri posterioare). Ramurile
comunicante fac legătura între nervul rahidian şi
ganglionul lanţului simpatic.
Ramurile posterioare cervicale
Sunt în număr de opt, separându-se de ramurile
anterioare la ieşirea din canalul de conjugare. Ramurile
posterioare cervicale au relaţii intime cu articulaţiile
interapofizare (fig. 1V.16.2).
rădăcina anterioară
Fig. rv_e.2 - Secţiune prin vertebra C„
Autorii clasici le-au dat o mai mică importanţă.
Lazorthes (1) atrage atenţia asupra implicaţiilor clinice în
cazurile în care acestea sunt comprimate după
traumatisme sau artroze interapofizare.
Ramurile anterioare aie nervilor cervicali
Ramurile anterioare ale nervilor rahidieni cervicali C5,
CB, C7, C8 şi primul nerv toracic Jh, formează plexul
brahial.
De la origine până la terminarea sa plexul brahial este
format din cele cinci ramuri anterioare ale nervilor C5, C6,
C7, CB şi Tf^. Acestea sunt situate 'inVre muşchii scaieni
anterior şi mijlociu. Din punct de vedere structurai, deja la
acest nivel se formează funiculii destinaţi nervilor
emergenţi din plex. Studii amănunţite de topografie
intraneuraiă făcute de Honda (6), au identificat poziţia
acestora. Acest lucru este extrem de important în
chirurgia plexului brahial, în vederea neurografiei sau
neurorafiei.
Trunchiurile primare
Trunchiurile primare ale plexului brahial sunt în număr
de trei: superior, mijlociu şi inferior.
Trunchiul primar superior este constituit prin unirea
ramurilor C5 şi C6, uneori cu participarea lui
Trunchiul primar mijlociu este format din C7.
Trunchiul primar inferior rezOltă din unirea lui Ca cu
Th7, fiind aşezat pe prima coastă în spatele şanţului
arterei subclavicular. Diviziunea fiecărui trunchi primar în
ramuri anterioare şi ramuri posterioare are o semnificaţie
funcţională, pentru că ramurile reprezintă separarea
fibrelor destinate iner-vării muşchilor ventrali, flexori şî ai
celor care inervează muşchii dorsali, extensori.
Trunchiurile secundare şi fasciculele plexului
brahial
Paraliziile de ple* brahial
Trunchiurile secundare se formează prin diviziunea
trunchiurilor primare într-o ramură anterioară şi o ramură
posterioară.
Acestea se vor uni în porţiunea infraciaviculară în trei
fascicule care poartă denumirea după poziţia lor faţă de
artera axilară cu care vin în raport.
Sunt constituite, prin unirea ramurilor anterioare şi
posterioare ale trunchiurilor primare. Ele sunt în număr
de trei şi se numesc în funcţie de localizarea lor în raport
cu artera axilară: antero-extern, antero-intem şi posterior.
Fasciculul antero-extem este format prin unirea
ramurilor anterioare ale trunchiurilor primare superior şi
mijlociu şi este situat pe faţa externă a arterei.
Fasciculul antero-intem este format din ramura
anterioară a trunchiului inferior.
Fasciculul posterior se formează din unirea ramurilor
posterioare aie trunchiurilor primare, fiind situat în
spatele arterei.
Ramurile colaterale şi terminale ale plexului
brahial
Ramurile colaterale şi terminale se nasc din
trunchiurile primare şi secundare. Ca schemă generală
se admite că din trunchiul secundar antero-extern se
naşte rădăcina externă a nervului median şi nervul
musculocutanai. Din trunchiul secundar antero-intem se
naşte rădăcina internă a nervului median, nervul ulnar,
nervul brahial cutanat intern şl nervul antebrahial cutanat
intern. Trunchiul secundar posterior dă nervul radial şi
nervul axilar.
Nu se poate vorbi despre o schemă fixă a formării
plexului brahial. După Travers, Sedei şi colab. (7), piexul
nu cuprinde decât două trunchiuri primare constante:
unul format din Cs-C6 şi al doilea format din CrCa-Thi.
Acelaşi mod de formare a plexului brahial îl descrie şi
Gacec (8), ca o variantă care apare doar în 14% din
cazurile studiate de el. Lazorthes (1) descrie două tipuri
de plex brahial: prefixat, dacă la formarea plexului brahial
participă rădăcina anterioară a nervului cervical C4 şi
1145
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
post-fixat, dacă la formarea lui participă a doua rădăcină
anterioară toracică. De asemenea, sunt variante
anatomice de emergenţă ale ramurilor colaterale şi
terminale.
Lee, Chung şi colab. (9) au studiat variantele plexului
brahial la 77 de cadavre. în 77% din cazuri au constatat
formarea plexului brahial din rădăcinile anterioare ale
nervilor C5, C6, C7, C8, Thţ. în rest, piexul brahial era
format din ramurile anterioare ale nervilor C4, C5, Ce, C7,
C8, Thi şi Th2.
în unele cazuri s-a observat că din plexul brahial
pornesc fibre nervoase pentru nervul frenic. Nervul
toracic lung sau .nervul respirator Beli" se formează în
mod constant la nivelul rădăcinilor plexului. Originea lui
este în schimb variabilă: C5-Cs sau C6-C7 (10). Paralizia
muşchiului dinţat anterior în cadrul unui traumatism al
plexului brahial denotă o leziune gravă, radiculară, cu
posibilităţi reduse de neurorafie sau neurogrefă.
IV26.1.2.
_________________________________
__
Raporturile plexului brahial
Plexul brahial este situat la joncţiunea
cervico-brahială. în raport cu clavicula este împărţit în trei
părţi: cervicală, reiroclaviculară şi axilară.
La nivel cervical putem distinge trei părţi în raport cu
defileul scalenic.
în porţiunea prescaienică nervii cervicali stau în şanţul
apofizelor transverse între cei doi muşchi transversali,
situaţi anterior şi posterior. în faţa nervilor, în canaiul
transversal este situat pediculul vertebral: artera, vena şi
nervul.
Primul nerv dorsal este situat în fundul fosetei
retropleurale, în spatele ganglionului stelat şi al
ligamentului costopleural.
în porţiunea defileului scalenic, plexul trece în defileul
interscalenic, format înainte de scalenul anterior, în
spatele scalenului mijlociu şi posterior.
în cazuri foarte rare, dar totuşi importante din punct de
vedere chirurgical, muşchiul scalen anterior este situat
posterior de artera subctavia (11). între plexul brahial şi
artera subclavia se interpune, în unele cazuri, un
adevărat ligament vertebrocostal sau un muşchi
inconstant: muşchiul scalen minim. Sunderland (12) îl
1144
descrie ca fiind prezent în 80% din cazuri în partea
dreaptă şi în 69% din cazuri pe partea stângă.
în defileul retroclavicular, care corespunde vârfului
axilei, plexul brahial trece printr-un orificiu delimitat
anterior de claviculă şi muşchiul subclavicular, medial de
prima parte a muşchiului marele dinţat, posterior de
omoplat şi muşchiul subscapular, iar spre lateral de o
membrană cervicobrahială. Mai jos plexul trece prin
defileul costo-davicular, în acest loc este elementul cel
mai extern. Spre medial de plex se găsesc artera şi vena
subclaviculars şi formaţiuni limfatice. Compresiunea
arterei supraclavicular şi a plexului în hiperabducţie este
descrisă ca sindrom de hiperabducţie, care apare mai
frecvent când coexistă o coastă cervicală (13). în
porţiunea superioara a gropii axilare plexul brahial este
situat în spatele muşchilor pectorali.
Plexul brahial se termină în spatele micului pectoral.
Dedesubtul acestui muşchi plexul se continuă cu
ramurile sale terminale.
Trunchiul superior C^. Anastomoza rădăcinilor se
face între muşchiul scalen anterior şi mediu. El merge în
jos şi lateral pe suprafaţa scalenului mediu, delimitând
peretele posterior al triunghiului gâtului, trece peste
digitaţiile superioare ale dinţatului anterior şi intră în axilă.
în traiectul său, acest trunchi nu intră în contact cu prima
coastă (14).
Trunchiul mediu, format din rădăcina C7, se înclină
de asemenea în jos, pe scalenul mediu, peste digitaţiile
superioare ale dinţatului anterior şi intră în axilă.
Trunchiul inferior se formează din C7_a, Thj. Trunchiul
inferior are relaţii intime cu marginea posterioară a fasciei
Sibson. Nervul cervical CB apare mai jos de procesul
transversal al vertebrei C7l în spatele muchiei acestei
fascii. Are un traiect în jos şi în afară spre suprafaţa
superioară a coastei, dar se uneşte repede cu primul
nerv toracic. Rezultă că nervul cervical CB şi nervul
toracic Thi, uniţi în spatele fasciei Sibson, îmbrăţişează
gâtul primei coaste şi formează trunchiul inferior al
plexului, care se direcţionează înaintea şi în afara
scalenului mediu, intră în spaţiul dintre cei doi scaleni,
ocupând o poziţie deasupra, înapoia sau dedesubtul
arterei subclavia.
Nervul C3 este singurul care are o direcţie ascen-
dentă. De aceea el reacţionează diferit la iraumatismul
care produce împingere sau tracţiune forţată a umărului,
faţă de elevaţia forţată a braţului. Fascia Sibson
(membrana suprapleural) Are forma semiconică şi se
compune din următoarele elemente anatomice:
Paraliziile de ple* brahial
un vârf care este ataşat procesului transversal al cetei
de a 2-a vertebre;.
o margine liberă posterioară, întinsă între procesul
transvers. şi marginea internă a primei coaste, mai lateral
sau anterior de locul tuberculului;
o margine externă, care este ataşată marginii interne
a primei coaste;
o margine medială care este greu de distins şi se
pierde la rădăcina gâtului.
Fig. IV26.4 - Traseul trunchiului inferior al plexului brahial între muşchiul scalen
anterior şi muşchiul scalen minim.
Ramurile plexului brahial
Ramurile colaterale ale plexului brahial
Ramurile colaterale sunt destinate muşchilor scapulei
şi regiunii axilare. în 21% din cazuri când rădăcina
Fig. IV.26.3 - Schemă reprezentând relaţia dintre nervul C5, Thi şi trunchiul
anterioară C, aparţine plexului brahial (9), inervează şi
inferior al plexului brahial, cu marginea posterioară a fasciei Sibson.
muşchiul trapez şi muşchii scaleni.
Colateralele anterioare se nasc din faţa anterioară a
Clasic, fascia Sibson se ancorează de scheletul osos
plexului şi din trunchiurile secundare anterioare şi sunt
prin condensări fibroase, denumite iigamen-tele domului
următoarele:
pleural. Mai importante între aceste formaţiuni sunt:
nervul subclavicular,
ligamentul costopleural, între gâtul primei coaste şi
marginea internă anterioară a acesteia şi „ligamentul nervul marelui pectoral şi « nervul micului pectoral.
transverso-cupuiar", de la apofiza transversa a vertebrei Nervul subclavicular se formează din trunchiul primar
superior în 75% din cazuri sau din rădăcinile Cs şi Ca, pe
C7, la marginea internă a coastei i. Acesta din urmă este
faţa anterioară a scalenului anterior în faţa nervului
uneori substituit de un muşchi supranumerar (1). Liga-
frenic, cu care poate prezenta uneori anastomoze (15,
mentele de mai sus întreţin reiaţii intime cu trunchiurile
16).
primare ale plexului brahial.
Nervul marelui pectoral provine din trunchiul primar
O formaţiune mai importantă este ligamentul
superior. Formează ansa nervilor pectorali în jurul arterei
vertebro-pleural, de pe corpurile vertebrelor C7. Tfii, Th2.
axilare, împreună cu ramura comunicantă a nervuiui
în afara ligamentelor amintite aparatul de susţinere a
micului pectoral. Aceasta lipseşte în aproximativ 23% din
domului pleural este întărit de tecile conjunctive din jurul
cazuri (17).
vaselor şî nervilor, respectiv de expansiunile
Prin explorarea electrică a fasciculelor muşchiului
„membranoase", uneori musculare, aie grupului scaienic.
pectoral mare (fasciculul superior clavicular
Uneori, se remarcă un muşchi separat musculus
scalenus minimus, care se strecoară între ramurile ş ţ
C -C , fasciculul mijlociu Cg-Cg, fasciculul sternal in-
plexului brahial şi artera subclavia (fig. IV.26.4). ferior Cs-Th7), se poate pune diagnosticul extinderii
transversale a leziunii plexului brahial (18, 19).
Nervul micului pectoral are originea în trunchiul
primar inferior (Cs-Thi) şi prezintă numeroase variante,
1145
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de ple* brahial
cuprinzând fibre nervoase pentru deltoid şi fibre senzitive
pentru tegumentele regiunii brahiale mediale (19).
Colateralele posterioare provin din faţa posterioară a
plexului brahial şi din trunchiurile secundare şi fasciculele
acestuia.
Ele inervează muşchii posteriori ai centurii scapuiare.
Aceştia sunt:
nervul doreai al scapulei,
nervul suprascapular, »
nervul toracal lung,
nervul subscapular şi
nervul toracodorsal.
Nervul dorsal al scapulei provine din trunchiul
superior, prezentând numeroase variante până la
separarea completă a ramurilor destinate ceior doi
muşchi (20), încă de la origine: C3-C4 pentru muşchiul
ridicător al scapulei şi C4-C5 pentru muşchiul romboidal
(21). Narakas descrie un singur nerv în care fibrele
destinate muşchiului ridicător al scapulei şi muşchiului
romboidal provin din rădăcinile C3, C„. C5 (22).
Nervul suprascapular porneşte din trunchiul superior
cu originea fibrelor din Cs, C8. Rareori, acesta comunică
cu nervul frenic prin anastomoze (16). Studiile de
topografie intraneurală ale plexului brahial au pus în
evidenţă la nivelul rădăcinii C5 funiculul destinat nervuiui
musculocutanat, care este anterior şi al nervului axilar,
care este situat posterior (23).
Nervul toracal lung este numit şi „nervul respirator al
lui Bell". Ei se formează la nivelul rădăcinilor Cs, Ce, C j
ale nervilor cervicali, din rădăcinile lor anterioare. Lee,
Chung şi colab. (9) găsesc originea nervului toracic lung
din rădăcinile anterioare C5, Ce, C7 doar în 76% din
cazuri. El poate aves origine variabilă: Cs, Ce sau C7, Ce.
Indiferent de emergenţa lui pe verticală, originea acestui
nerv este constantă în apropierea găurilor de conjugare.
Afectarea acestui nerv într-un traumatism de plex brahial
indică o leziune gravă, cu prognostic sever din cauza
proximităpi leziunii.
Nervul subscapular este destinat muşchiului omonim.
Rouviere şi Urbanowics (24) descriu acestui nerv două
ramuri care se pot desprinde

1144 1145
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
formând, de fapt, doi nervi: nervul superior al
sub-scapularului şi nervul inferior al subscapularului. Ca
distribuţie a fibrelor după rădăcinile de origine Kato (25)
arată că rădăcinile C5, Ce inervează porţiunea toracică a
muşchiului subscapular, iar rădăcinile Cs şi inconstant C7
porţiunea axilară a muşchiului. Nervul toracodorsal are
originea în trunchiul secundar posterior. Lazorthes îi
descrie făcând trunchi comun cu nervul destinat
muşchiului mare rotund. Originea iui este Ce, CT, Ca-
Ramurile terminale aie plexului brahial Ramurile
terminale ale plexului brahial sunt în număr de opt şi se
pot împărţi în două grupe: una anterioară şi alta
posterioară, după cum se nasc din fasciculele
antero-inteme sau aritero-externe şi din fasciculul
posterior.
Grupul anterior cuprinde nervii:
musculocutanat,
median,
brahial cutanat intern,
accesor al brahialului,
cutanat intern şi ■
cubital.
Grupul posterior este reprezentat de nervii:
circumflex şi
radial.
Distribuţia rădăcinilor motorii şi senzitive
Fiecare muşchi este inervat de nervii motori derivând,
de obicei, din aceleaşi segmentomere şi corespunzători
nervilor spinali:
C5 - abductorii, rotatorii externi şi extensorii
antebraţului;
CB - adductorii, rotatorii interni, starterii fiexorilor
braţului, extensorii şi pronatorii antebraţului;
C7 - extensorii pumnului şi lungul extensor al
degetelor;
CB - flexorii pumnului şi lungul flexor al degetelor;
• Th-t - muşchii intrinseci ai mâinii. Leziunile plexului
brahial se pot clasifica după
Bruneili (26) în:
leziuni înalte C5-C6,
leziuni mijlocii C7,
leziuni joase Cy-Th-i şi
leziuni complete.
Fiecare dermatom este o arie inervată de fibrele
senzitive ale unui segment din măduvă corespunzător
unei rădăcini.
1148
rv.26.2. _______________
ETIOPATOGENIA TRAUMATISMELOR
DE PLEX BRAHIAL
TO6.2.1. _____________________
Leziunile deschise
Se pot distinge două grupe mari de leziuni traumatice
de plex brahial, şi anume: leziunile deschise şi leziunile
închise. Leziunile deschise de plex brahial sunt rare în
timp de pace, mai frecvente în timp de război. Acestea
se împart în:
Plăgi cu arme albe
Au câteva particularităţi: sunt situate în regiunea
supraclaviculară sau în groapa axilară; acestea produc
rareori paralizie totală, mai frecvent afectează un trunchi
primar sau secundar; de asemenea, sunt asociate cu
leziuni musculare sau vasculare.
Plăgi cu arme de foc
Sunt mult mai grave şi se asociază de cele mai multe ori
cu leziuni de organe învecinate. Leziuni iatrogene
Apar în cursul intervenţiilor chirurgicale în regiunea
supraclaviculară.
I\g6.2-2. _________________
Leziunile închise ale plexului brahial.
Etiopatogenie
Acest tip de leziuni ale plexului brahial sunt cele mai
frecvente, fiind deseori complicaţiile unor traumatisme
violente de multe ori în cadrul unor accidente rutiere. Ele
pot fi izolate sau asociate cu alte leziuni osteoarticulare
şi/sau viscerale în cadrul unor politraumatisme.
Clasic, Bames (27) pune în evidenţă câteva
mecanisme de producere a leziunilor:
coborârea omoplatului cu deviaţia şi rotaţia capului
de partea opusă produce de obicei leziuni de tip
superior;
tracţiunea braţului în sus cu îndepărtarea accentuată
de trunchi produce leziuni de trunchi inT ferior şi/sau
rădăcini inferioare (direcţia ascendentă a nervului Ca);
• abducţia braţului cu retropulsie antrenează leziuni
totale.-
Paraliziile de plex brahial
De multe ori mecanismele descrise mal sus nu
produc leziuni tipice. Astfel, Narakas (28) explorând
avulsie
supraganglionară
chirurgical peste 100 de cazuri de paralizii de plex
brahial a găsit peste 30 de tipuri de leziuni.
nivel sau zona 1 '"fi.ţ 11 ambele rădăcini smulse
nivel sau zona 2 f .i. rădăcinile smulse din dura mater
nivel sau zona 3 nivel
sau zona 4\
nivel sau zona 5
Fig. IV26.5 - Nivele lezionale ale plexului brahial după Narakas.
normal, sau traumatism de
gradul 1 sau 2
Din punct de vedere clinic, ele pot prezenta o
I
paralizie a membrului superior datorită unor leziuni traumatism gradul 3 sau 4
severe care afectează fibrele nervoase ce descind prin
leziune infraganglionară.
nervii spinali CsThi sau parţială, cuprinzând câteva fibre grad 3.4, 5
din rădăcini, nervi spinali, trunchiuri primare, fascicule
ruptură infraganglionară
sau ramuri terminale. Aceste leziuni pot fi focalizate gradul 5
oriunde de-a lungul acestor segmente.
Cu câteva excepţii, leziunile distale şi cele proximale
prezintă o simptomatologie clinică ibarte asemănătoare. Fig. IV.26.6 - Severitatea leziunilor nervoase după Sunderland, a) diferite tipuri
Testele senzoriale şi motorii, precum şi investigaţiile de leziuni radiculare; b) clasificarea traumatismelor nervilor radiculari după
electrofiziologice combinate cu imagistica, vor face Sunderland.
posibilă diferenţierea lor.
Narakas (28) distinge cinci „nivele lezionale" sau accidente rutiere face ca gravitatea leziunilor să fie în
„zone lezionale", în sensul localizării longitudinale, adică creştere, acelaşi bolnav fiind supus la mai multe
de la rădăcini, nervi spinali, trunchiuri primare, fascicule evenimente traumatice succesive, care vor surprinde,
corpul în cele mai neaşteptate poziţii. Aşadar,
la nervii terminali (fig. IV.26.6).
Nivelul 1 reprezintă rădăcinile, nivelul 2 nervii spinali, mecanismele descrise mai sus sunt absolut teoretice
(30). Astfel, capul, gâtul, umărul şi braţul pot fi puse
nivelul 3 trunchiurile primare, nivelul 4 fasciculele şi
succesiv în diferite poziţii traumaîice. Acest lucru poate
nivelul 5 nervii terminali ai plexului brahial.
explica distribuţia haotică a leziunilor.
Nivelul 1 corespunde unei leziuni supraganglio-nare.
împreună cu nivelul 2 corespunde unei leziuni
infraganglionare.
Severitatea leziunilor poate fi gradată după IV.26.2.3. __________
clasificarea Sunderland (29) la care se adaugă avulsia Tipurile leziunilor posttraumatice de plex
rădăcinii ca o variantă a gradului. Unii autori (28) preferă
brahial
în locui termenului "nivel" termenul de „zona" pentru că
de obicei leziunea se extinde pe o anumită distanţă.
Leziunile de plex brahial pot îi studiate din punctul de
Fiecare dintre cele trei mecanisme de producere a
vedere al extinderii lor pe verticală, adică numărul de
leziunilor de plex brahial poate produce leziuni
rădăcini afectate sau pe orizontală adică nivelul iezionai
concomitente ale aparatului locomotor. La rândul lor,
descris de Narakas: rădăcină, trunchi, fascicul sau nerv
acestea pot produce şi/sau agrava leziuni aie plexului.
emergent.
De altfel, creşterea numărului de traumatisme prin
Neurologic se disting trei tipuri anatomoclinice:
1149
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Paralizia de tip superior (Duchenne-Erb), fiind
afectate rădăcinile superioare Cs-Ce.
Paralizia de tip inferior CB-CT-D-I (Klumpke), care
este mai rară, fiind caracterizată prin prinderea
musculaturii extrinseci a mâinii şi degetelor, este mai
infirmizantă, cu prognostic functional mai sever.
Paralizia totală de plex brahial este cea mai
infirmizantă, uneori cu prognostic functional sumbru.
IV.26.2.4. _______
Asociaţii lezionale ale plexului brahial
Leziunile de plex brahial se asociază de obicei unor
traumatisme ale centurii scapulo-humerale şi aie
coloanei cervicale.
Traumatismele coloanei cervicale
Entorsele de coloană cervicală şi
Fracturile coloanei cervicale.
Dacă în cursul mişcării de hiperextensie laterală său
rotaţie se depăşesc limitele rezistentei
capsuio-ligamentare acestea se nip, mai ales că la
nivelul coloanei cervicale capsulele articulare sunt cele
mai subtjri comparativ cu restul coloanei.
Un rol important în stabilitatea coloanei cervicale îl
joacă mecanismul blocant, când apofiza articulară
superioară (numită şi apofiza piramidală) a vertebrei
subiacente este blocată în mişcare de apofiza transversa
a vertebrei supraiacente (31).
Prin suprasolicitarea acestui mecanism se pot
produce fracturi ale apofizeior articulare şi apofi-zelor
transverse cu consecinţe asupra nervului spinal, de la
simpla iritare a nervului spinal până la contuzionarea sau
ruperea acestuia cu paralizia consecutivă.
Entorsele de coloană cervicală, fără semne
radiologice, neurologice, eventual cu semne radi-culare,
sunt mai frecvente la tineri.
Aşa se produc şi smulgerile radicuiare în cursul
traumatismelor cu mecanism de hiperflexie a coloanei
cervicale şi/sau tracţiune puternică în axul membrului.
Exemplul tipic este al accidentului de motocicletă,
când motociciistul ambreiază, deci mâna îi este fixată de
ghidon. în acest timp capul acoperit cu o cască care
cântăreşte în jur de 1,5 kg este proiectat în faţă.
O tracţiune asemănătoare este produsă de o apăsare
forţată a umărului când acesta loveşte pământul, în
aceste condiţii se produc smulgeri radicuiare superioare
sau smulgeri ale tuturor rădăcinilor plexului brahial.
1148
în cazul ruperii rădăcinilor plexului brahial, acestea
pot sta în canalul nervului spinal sau pot fi trase în afara
acestuia. în primul caz, la mielografie nu se va vedea
meningocel; în al doilea caz, acesta va apărea vizibil la
mielografie.
Dumontier (33), într-o statistică cuprinzând ultimii 15
ani, găseşte astfel de leziuni radicuiare în 63% din totalul
paraliziilor de plex. brahial.
Un alt mecanism prin care se produc entorse de
coloană cervicală, uneori cu smulgeri radicuiare, este
prin. coborârea omoplatului şi deviaţia şi rotaţia capului
de partea opusă.
în. funcţie de violenţa traumei, se pot produce leziuni
de la C5 până Ia Thi, fără că nivelul Iezionai să fie acelaşi
la fiecare segment.
Narakas (28) constată că în 25% din aceste cazuri
există o leziune la acelaşi nivel ai tuturor celor cinci
rădăcini ale plexului.
Uneori o rădăcină poate scăpa violenţei trauma-
tismului.
în toate celelalte cazuri leziunile sunt localizate de-a
lungul a diferite segmente.
Rădăcinile C5 şl C6 rezistă mecanismelor de
smulgere mult mai bine decât cele inferioare, deoarece
există ligamente care le unesc de marginile osoase ale
inserţiei găurilor intervertebrale (34).
Rădăcina C7 poate fi mai mult său mai puţin bine
ancorată de scheletul osos. Din aceste cauze nervii
spinali superiori vor tinde să se rupă, în timp ce
rădăcinile Cs-Th-i vor fi mai des smulse.
în caz excepţional trunchiul inferior prezintă o ruptură
în loc de smulgere, fiind zdrobit între claviculă şi prima
coastă. Această leziune poate fi întinsă la toate
trunchiurile şi poate afecta artera subclavicular.
La nivel de plex brahial forţele de eiongare pot
acţiona mai mult sau mai puţin oblic. Flexia
contralaterals a coloanei cervicale, asociată cu o rotaţie
pe de o parte, retropulsia umărului asociată cu tracţiunea
în axul membrului pe de altă parte, duc ia distorsiuni
topografice grave aie plexului.
Ruperea rădăcinilor din cauza tracţiunii poate
con-tuziona măduva, dând sindromul Brown-Sequard
(35).
Narakas (28) atribuie contuzia măduvei din cauza
mişcării acesteia în canalul spinal.
în cazul ruperii rădăcinilor plexului brahial acestea
pot sta în canalul nervului spinal sau pot fi trase în afara
acestuia. în primul caz ia mielografie nu se.va vedea
Paraliziile de plex brahial
meningocel; în al doilea caz acesta va apărea vizibil la Un al treilea fragment complică totdeauna fractura,
mielografie. putând fi proiectat în jos şi în spate, lezând în acest fel
Dumontier (33), într-o statistică cuprinzând ultimii 15 vasele subclavicular şi nervii plexului brahial.
ani, găseşte astfel de leziuni radicuiare în 63% din totalul în celelalte tipuri de fracturi ale claviculei plexul
paraliziilor de plex brahial. brahial este lezat mai ales prin elongaţie (33, 37) decât
Un alt mecanism prin care se produc entorse de prin leziuni directe.
coloană cervicală, uneori cu smulgeri radicuiare, este în consolidarea cu un calus vicios, hipertrofie, pot
apărea compresii ale vaselor subclavicular şi aie plexului
prin coborârea omoplatului şi deviaţia şi rotaţia capului
brahial, uneori până ia paralizie de plex brahial de tip
de partea opusă.
superior. Aceste complicaţii apar tardiv, după câteva luni
în funcţie de violenţa traumei se pot produce leziuni
de la fractură şi prezintă numeroase probleme de
de la C5 până la Thi, fără ca nivelul Iezionai să fie acelaşi
tratament (39).
la fiecare segment. Luxaţiile scapulo-humerale cu paralizii ale plexului
Narakas constată că în 25% din aceste cazuri există brahial
o leziune la acelaşi nivel al tuturor celor cinci rădăcini ale Luxaţia scapulo-humerală este cea mai frecventă
plexului... luxaţie din patologia traumatologică (64), survenind
Atât entorsele cât şi fracturiie de coloană cervicală aproape exclusiv la adulţi, fiind favorizată de conformaţia
pot avea acelaşi mecanism de producere ca şi leziunile particulară a articulaţiei scapulo-humerale: disproporţia
suprafeţelor articulare, aparat capsuloiigamentar slab,
de plex brahial: hiperextensia, hiperflexia, fiexie plus
precum şi marea mobilitate articulară.
rotaţie.
De pildă fractura de apofiza transversa C7 este Anatomopatologic se împart în:
a. luxaţia anterointemă - cu variantele ei (în
frecvent asociată cu leziunea de rădăcină C7.
funcţie de poziţia capului humeral):
.Fractura colului chirurgical al omoplatului cu
subcoracoidiană,
complicaţii neuro-vasculare
extracoracoidiană,
în timpul traumatismului micul pectoral trage
intracoracoidiană şi
coracoida în jos.şi- dislocă fractura.
subclavicular;
Glena privind în spate, coracoida şi micul pectoral fac
b. luxaţia antero-inferioară („luxatio erecta") este
o chingă care comprimă elementele vascuio-nervoase
şi ea rară şi apare când braţul este în abduc-
axilare (63). La nivelui traiectului de fractură poate fi lezat ţie exagerată;
nervul suprascapular (36).
c. luxaţia posterioară, şi ea destul de rară, apare
Fracturile de claviculă
mai ales în crizele convulsivante.
Fracturile de claviculă reprezintă în jur de 15% din
Complicaţiile vasculare se manifestă prin ruptura
totalitatea fracturilor în cele mai multe servicii de
vaselor axilare, dar sunt din fericire rare.
traumatologie (61).
Mecanismul de producere a fracturii în 75% din
cazuri (37) este indirect, prin exagerarea curburilor
printr-un şoc de-a lungul mâinii.
în 25% din cazuri sunt leziuni prin traumatisme
directe, mai ales sportive şi contracţii musculare violente
şi simultane.
Fractura treimii medii produce cel mai frecvent leziuni
ale plexului brahial.
. Traiectul este rareori transversal, el fiind de cele mai
multe ori oblic sau spiroid. Fragmentul extern este tras în
jos de muşchiul subclavicular, de deltoid, marele
pectoral şi de greutatea membrului superior. Fragmentul
intern este tras în sus şi spre spate de muşchiul
stemocleidomastoidian.
1149
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Psraliziile de plex Prshfal

La peste 100 de cazuri de luxaţii scapulohu-merale
cu leziuni vasculare Narakas (40) a observat existenţa
constantă a leziunilor nervoase asociate mai aies
nervuiui axilar şi nervului suprascapular.
De remarcat că în cursul manevrelor de reducere a
luxaţiei se pot produce leziuni iatrogene de plex brahial
prin elongare în axul braţului.
Mecanismul de producere a unei luxaţii scapulo-
humeral de tip anteroextem este hiperabducţia asociată
rotaţiei externe şi retropulsiei braţului. în momentul
luxaţiei, capul humeral împinge ca pe o chingă
elementele vasculonervoase ale axilei. Amplitudinea
maximă a mişcării este după luxare şi ieşirea capului
humeral prin breşa capsulară (36).
Elongaţia maximă se produce la nivelul vârfului axilei
care este un orificiu osteotibros, aproape rigid, mărginit
posterolateral de coracoidă şi ligamentele
coraco-claviculare, anterior de claviculă şi muşchiul
subclavicular, medial de intersecţia claviculei cu prima
coastă. Aici se produc cele mai multe leziuni vasculare şi
neurologice.
La pacienţii sub 40 de ani orice leziune vasculară
axilară datorată unei luxaţii este obligatoriu însoţită de
leziuni nervoase (vasele sunt mai elastice decât
elementele nervoase).
Clasic a fost descrisă paralizia muşchiului deltoid prin
elongarea nervuiui axilar. Alţi nervi periferici sunt mai rar
lezaţi, în schimb ieziuniie radi-culare şi ale trunchiurilor
plexului brahial sunt mai frecvente. Rădăcinile sunt
dilacerate la nivelul găurilor de conjugare sau smulse din
măduvă. Rezultatul este o paralizie de tip superior,
inferior sau complet. Sunt şi ieziuni izolate de rădăcini cu
răsunet funcţional mai moderat, dar care ulterior pot
prezenta cauzalgii greu de tratat (31, 42). în luxaţia
inferioară (iuxatio erecta), care recunoaşte ca mecanism
hiperabducţia braţului, elementele vasculonervoase sunt
elongate ia maximum. Acest lucru poate produce fie o
ruptură a nervului axilar (43), uneori împreună cu nervul
musculocutanat, lie smulgerea rădăcinii inferioare
cruţând trunchiul superior şi uneori şi cel mijlociu. Acest
mecanism va produce o paralizie de tip Klumpke. Cele Luxaîitle acromio-claviculare • starea morfofuncţională a membrului superior în
două leziuni pot fi asociate. Prin mecanismul clasic de împingere de'sus în jos al întregime sau a segmentului interesat.
Un caz aparte este traumatismul umărului tară acromionului cu ruperea consecutivă a ligamentelor
luxaţie scapulo-humerală, când braţul este tras înapoi şi coraco-claviculare nu se produc leziuni nervoase, dar
în sus. în acest caz se produce un maximum de acestea se produc când există o adevărată smulgere 1X126.3.2. ' ____ ,
tracţiune asupra porţiunii mijlocii a pie-1152 xului, uneori scapulo-toracică.
chiar avulsionând rădăcina C7, în timp ce rădăcinile
Studiul sensibilităţii
tn aceste traumatisme se pot asocia leziuni de plex
învecinate suferă mai puţin. brahial cu luxaţia acromio-claviculară, fracturi de
Acelaşi mecanism, dar cu gâtul flectat, va întinde claviculă şi scapula.
La fiecare pacient se vor studia:
nervul musculocutanat în fascia muşchiului sensibilitatea tactilă, sensibilitatea termică1,
Din punctul de vedere neurologic, se poate găsi o
coracobrahial, putându-l chiar secţiona. sensibilitatea dureroasă,
ruptură sau o smulgere a nervuiui suprascapular, axilar,
Fracturi şi fracturi-Iuxaţii aie extremităţii sensibilitatea profundă.
muscuio-cutanat şi al nervului cutanat mediul al
superioare a humerusuiui Teritorializarea acestor tulburări, în anumite zone,
antebraţului.
Fracturile neangrenate ale colului chirurgical sunt poate indica trunchiul, .fasciculul sau nervul lezat Cu cât
Alteori acest tip de traumatism poate duce la o leziune
forme rare, reprezentând 2% din totalul fracturilor treimii topografia unei astfel de zone este mai. precisă, cu atât
mai proximală a întregului plex, posibil asociată cu o mai mult se impune concluzia de leziune completă sau
superioare de humerus, dar produc cele mai frecvente
leziune de arteră subclavia şi- smulgerea rădăcinii veche a trunchiului respectiv (18).
ieziuni nervoase (44).
inferioare a plexului brahial. Sensibilitatea tactilă
în acest caz deplasarea fragmentelor este cea mai
Este uşor de explorat. Se realizează cu un tampon de
frecventă în abducţie a fragmentului superior şi în
vată, atingând tegumentele cu aceeaşi intensitate şi
translaţie subcoracoidiană a fragmentului inferior.
aceeaşi durată, comparativ pe zonele similare ale
Fragmentul superior este dus în abducţie de muşchii rV.26.3.
ambelor membre şi respectând, pe cât posibil, o ordine a
care se insera pe el şi între fragmente se poate
DIAGNOSTICUL CLINIC AL distribuţiei neuromerelor. Boinavu! relaxat în decubit
interpune muşchiul deltoid. Fragmentul inferior este
deplasat în sus de coracobiceps, pectoral, capul scurt al PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIAL dorsal stă cu ochii închişi tot timpul examenului.
Explorarea cantitativă şi calitativă a acestei sen-
bicepsului. Acesta este fragmentul cel mai agresiv care
sibilităţi se face după metoda Von Frey (18), împărţind
poate ieziona pachetul vasculo-nervos axilar. IV263.1. aria fiecărui deget în şapte zone.
Fracturile - luxaţii ale extremităţii superioare a
humerusuiui asociază o luxaţie scapulo-humerală şi o Anamneză Ţestul Weber constă din aplicarea concomitenta a dai
excitanţi tactili sau dureroşi de aceeaşi dimensiune şi de
fractură a humerusuiui. Sunt în general urmarea unui
La fiecare pacient, în cadrul anamnezei, se va urmări: aceeaşi intensitate, pe un teritoriu dat, apreciind distanţa
traumatism violent în doi timpi, ceea ce explică dubla
o natura agentului vulnerant; minimă dintre aceşti excitanţi până la care bolnavul
leziune.
percepe două atingeri sau două înţepături. Această
Tipul de iuxaţie este totdeauna acelaşi şi anume o mecanismul traumatismului;
distanţă exprimă densitatea corpusculilor senzitivi.
luxaţie antero-internă, varianta subcoracoidiană. durata de acţiune a agentului vulnerant;
Zone Police Index Medius Anular Auricuiar
Fragmentul cefalic este în general liber putând leza • locul de acţiune al traumatismului şi direcţia de
Zona 7 3-5 ■ . 3-5 3-5 3-5 3-5
pachetul vasculo-nervos axilar. Complicaţiile nervoase acţiune a agentului traumatic;
Zona 6 3-6 3-6 3-6 3-6 3-6
sunt de altfel cele mai frecvente în aceste tipuri de ■ timpul scurs până la apariţia primelor sim-ptorrie; Zona 5 .4-7 4-7 -4-7 4-7 ' 4-7
Zona A 5-8 5-3 5-8 5-8 5-B
leziuni, cele mai afectate fiind plexul brahial şi nervul ordinea apariţiei şi eventual a retrocedării
Zona 3 6-9 6-9 6-9 6-9 6-B
axilar, prin caracterul intim al acestuia din urmă cu simptomelor;
Zona 2-1 7-10 ' 7-10 7-10 7-10 7-10
capsula articulară posterioară.
73 - Dezvoltarea Ortopedici şi Traumatologiei 1153
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Testul Weber
Sensibilitatea dureroasă
Se apreciază comparativ cu membrul sănătos, cu
ajutorul unui ac. Ş in acest caz se determină câmpurile
Weber.
Sensibilitatea termică
Explorarea ei aduce mai puţine informaţii. Este
indicată mai ales în cursul reeducării funcţionale şi
profesionale pentru a preveni bolnavul asupra riscului
arsurilor sau degeraturilor.
Sensibilitatea profunda .
Nu furnizează date semnificative. Se explorează prin
componenta posturală, bolnavul stând cu ochii închişi,
trebuind să recunoască poziţiile membrului şi
segmentelor sale sau să le plaseze în poziţiile dictate.
Prin explorarea atentă a sensibilităţii obţinem unele
date asupra nivelului lezional. Astfel, în leziunile
radicuiare limita tulburărilor de sensibilitate este mai
ştearsă, anestezia dureroasă este mai întinsă decât cea
tactilă spre deosebire de leziunile tronculare, in care
tulburarea sensibilităţii tactile este mai largă decât cea
dureroasă.
în cursul leziunilor de plex brahial poate apărea
cauzalgia, care se caracterizează printr-un sindrom
dureros postlezional cu caracter de arsură. Durerile au
un caracter penibil, putând duce la o adevărată psihoză.
Cauzalgia trebuie diferenţiată de sindromul
pseudocauzalgic care poate fi întâlnit în lezarea unor
nervi periferici (nervul-median) şi se caracterizează prin
apariţia de dureri ia excitarea tactilă a zonei respective
dar fără senzaţie de arsură.
IV.26.3.3. ____________ ____
Studiul modificărilor de motilitate, tonus
şi trofîcitate musculară
Fiecărei rădăcini îi corespunde o grupa musculară cu
o anumită acţiune, care poate aduce un surplus de
informaţii privind localizarea leziunii (13).
Evaluarea funcţiei motorii pe baza criteriilor
internaţionale
Funcţia motorie a musculaturii stabileşte nivelul exact
al muşchilor activi şi inactivi (45). Pentru stabilirea puterii
musculare propun scara stabilită de British Medical
Research Grading (46), în şase grade, de la Mo-M4:
MD - absenţa oricărei mişcări
Mi - schiţarea unei mişcări
M2 - mişcarea simplă în condiţiile eliminării gravitaţiei
M2+ - învingerea doar a gravitaţiei
M3 - învingerea unei rezistenţe puternice
M4 - contracţia normală.
IY26.3.4.___________
Studiul tulburărilor de trofîcitate şi a
tulburărilor neurovegetative
Atrofia musculară în zonele afectate
tulburările trofice tegumentare
atrofiile puipare
dispariţia crestelor papilare
hipertricoza, hipercheratoza
modificările vasomotorii
tulburările de coloraţie: cianoza
absenţa secreţiei sudorale
Pentru evidenţierea obiectivă a tulburărilor trofice şi
neurovegetative este indicată folosirea testului la
pilocarpină şi testului Sa ninhidrină.
Testul ia pilocarpină
Folosind acest test se obţin date despre fibrele
postganglionare şi ganglionul nervului spinal. Testul
constă în injectarea subcutanată a 0,01 g piiocarpină.
După 15 minute se badijonează zona cu diverse
substanţe, care în prezenţa sudoraţiei virează spre
diferite culori.
Testul constă în badijonarea regiunii cu soluţie
de:
Rpl
iod 1,5 g
Ulei de ricin 10,0.g Alcool absolut 90,0 g Rezultatul
testului minor: în sudoraţie normală, culoarea acestei
solutji dispare, în zonele aparţinând leziunilor
postganglionare sudoraţia lipseşte şi coloraţia rămâne
neschimbată. TestuE la ninhidrină
Acest test este indicat pentru a studia secreţia
sudorală spontană- Pentru aceasta zona de cercetat se
spală cu săpun, se usucă şi se şterge cu eter. Se apasă
apoi zona pe o hârtie de filtru, care a fost manipulată cu
pensa ca să nu conţină şi alte amprente. Manevra se
repetă comparativ şi ia cealaltă mână. Hârtia de filtru se
înmoaie apoi, tot cu pensa, într-o soluţie de ninhidrină
1%, conţinând şi câteva picături de acid acetic. Se
introduce timp de 20 minute într-un termostat la
100-110°C. Zonele de sudoraţie apar negru-violet.
IY26.4. ____________________________
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC AL
PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIAL
IV26.4.1.________________
Studiul paraliziilor de plex brahial prin
potenţiale evocate somestezice de
latenţă scurtă (PESS)
Metodologie şi echipament tehnic
Potenţialele evocate somatosenzitive (PES) re-
prezintă răspunsul electric al multiplelor formaţiuni
nervoase implicate în transmiterea excitaţiei senzitive de
la receptor până ia cortexul senzitiv ca urmare a unei
stimulări a nervilor periferici. Calea senzitivă
răspunzătoare de apariţia PES corticale la stimularea
unui nerv periferic este reprezentată de fibrele
sensibilităţii profunde. Excitaţia nervului periferic
determină transmiterea impulsului electric la ganglionul
rădăcinii dorsale, de unde informaţia ajunge în
cordoanele posterioare medulare homo-lateraie făcând
sinapsă în nueieii cordoaneior posterioare la nivelul,
joncţiunii cervico-medulare. Fibrele fasciculelor
cordoaneior posterioare, Gol! şi Burdach se încrucişează
în partea inferioară a bulbului rahidian, formând
iemniscuiul medial sau panglica Reii, care urcă prin
trunchiul cerebral până ia talamus (nucleul
ventro-postero-laterai), iar de aici pleacă eferenţe la
nivelul girusului parietal ascendent.
Un potenţial somestezic poate fi obţinut prin
stimularea electrică a unui nerv periferic (senzitiv sau
mixt), cu un stimul electric ce poate fi măsurat ca
intensitate şi durată.
A. Stimularea
a) Intensitatea stimulului
Intensitatea de stimulare pentru cazurile normale este
cuprinsă între 8-12 mA (47).
în cazurile patologice, intensitatea de stimulare se
poate creşte până la 90 mA.
b) Rara de stimulare'
PESS se obţin la stimularea cu 128, 256 şi 512 stimuli
la o frecvenţă de 5 cicii pe secundă.
c) Durata stimulului
între 100-200 msec.
B. înregistrarea PESS
Pentru potenţialul plexului brahial se foloseşte un
electrod plasat în punctul Erb, care este situat în fosa
73 - Dezvoltarea Ortopedici şi Traumatologiei
Psraliziile de plex Prshfal
supraclaviculară, în unghiul dintre claviculă şi marginea
superioară a stemocleidomastoidianu-lui, la 2 cm
deasupra claviculei.
Pentru potenţialele evocate somestezice medulare se
folosesc electrozi de culegere ia nivelul vertebrelor
cervicale C2/C7 (Cv2; Cv7).
Ca electrod de referinţă pentru înregistrarea
diferenţelor de potenţial de câmp electric se foloseşte un
electrod plasat frontal (Fz).
Principalele montaje recomandate:
Erb-Fz - ,pentru potenţialul de plex brahiai
Cvs/CvrFz - pentru.potenţialul xervico-medular
C. Timpul de analiză al PES ,.
în funcţie de'latenţa undelor potenţialele somestezice
se împart în:
potenţiale de latenţă foarte scurtă (între 9-20 msec)
sau cu latenţă scurtă: potenţiale precoce („early
potentials"), între 20-50: msec;
potenţiale deiatenţă medie, între 50-200 msec;
potenţiale de latenţă lungă (cognitive): între 200-400
msec. . ..
Pentru leziunile radicuiare aie nervilor spinali C5-Thi şi
ale plexului brahial se urmăreşte în primul rând
componenta de latenţă foarte scurtă între 9-20 msec.
D. Identificarea undelor PESS şi montajele folosite
pentru identificarea lor (fig: IV.26.7)
11 Upper SEP 128(41) 5 pps SOmAHlOOus
2.00 pV 50 ms
Fjg. IV.26.7 - PESS nerv median, Erb-Fz. Traseu obţinut după creşterea
intensităţii de stimulare la 30 mA.
a) Punctul Erb
■ Prin montajul Erb-Fz se studiază în principal: . • unda
N3;
prezenţa sau absenţa undei N9;
latenţa undei Ng;
• continuitatea traseului cu undele de latenţă scurtă
(N20-N25);
1153
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Psraliziile de plex Prshfal
undele N13 şi N14 cu caracteristicile lor;
prezenţa sau absenţa undelor N13 şi N14;
latenţa undelor Ni3 şi N14"
amplitudinea undelor N13 şi N14.
Unda Ng se mai numeşte şi „Erb potenţial" şi reflectă
activitatea din nervii periferici şi plexul brahiai.
Undele N]3 reprezintă activitatea din centrii medulari,
iar undele Hu reprezintă activitatea din iemniscuiul
medial. Pentru identificarea undelor N13 şi îşi™ se
folosesc montajele Cy?/Cv2-Fz.
b) Montajul Cv^Cvj-Fz
în acest montaj unda cea mai importantă de
evidenţiat în studierea plexului brahiai şi a rădăcinilor
C5-Ţhi este unda N13, care reprezintă potenţialul
medular, precedată de o mica deflexiune: unda Nn (fig.
IV.26.8).
Unda N-i, este atribuită potenţialelor evocate
sornestezice radicuiare sau provenind din cordoanele
posterioare.

73 - Dezvoltarea Ortopedici şi Traumatologiei 1153

 Paraliziile de plex brahial
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
04 Explorarea EMG a muşchilor în funcţie de ră- traseu intermediar sărac constituit din potenţialele Studiul VCS prin PESS (vezi fig. IV.2S.10)
Upper SEP 256(48) 5pps 10mA H 100 us
dăcina plexului brahial studiat unităţii motorii, cu amplitudine mare, uneori peste 10 mV Electrodul de culegere se plasează în punctul Erb.
Pentru explorarea numărului de rădăcini afectate, se şî cu durată mare de peste 20 msec, cu aspect polifazic. Pentru măsurarea VCS se ia în considerare distanţa
pot studia fasciculele muşchiului pectoral mare, care au dintre electrodul stimulator şi latenţa undei N9 care
Fig. următoarea distribuţie radiculară: reprezintă potenţialul de plex brahial.
N.25.8 - 1.00 uV
CVC? fasciculul superior; IY26.4.3. ___________________________
Traseu
normal
CVC7 fasciculul mijlociu; Studiul vitezei de conducere senzitive
PESS
obţinut
Cg-Th-i fasciculul inferior.
Pentru explorarea nivelului Iezionai la rădăcinile
(VCS) în nervii periferici IY26.5. ' _________
prin C5-CVC7 se studiază muşchiul dinţat anterior, care este Metoda Buchtal şi Rosenfalck STUDIUL PARALIZIILOR DE PLEX
stimular
ea
inervat de nervul toracic lung cu originea de mai sus. Această metodă constă din măsurarea conducerii BRAHIAL PRIN POTENŢIALE DE
nervului
Explorarea este dificilă, mai ales la persoane vitezei în fibrele senzitive aie nervilor periferici prin ACŢIUNE MOTORII
cubital. hiperponderaie (48). înregistrarea potenţialului de acţiune evocai cu ajutorul
în afecţiunile radicuiare şi în leziunile de plex brahial acelor electrod (48). Aceasta se obţine prin stimularea magnetică sau
sunt mai multe tipuri de trasee EMG, ilustrate mai jos electrică la nivelul scalpului, care produce un răspuns
IV26.4.2. (49). descendent care poate fi înregistrat la nivel de măduvă,
Traseul de denervare totală acută nerv sau muşchi (fig. IV.26.t1).
EMG în afecţiunile radicuiare ale plexului Apare într-un muşchi paralizat în care nu se constată
brahial nici un fel de activitate voluntară. Electrozi de stimulare electrici sau magneţi ci plasaţi pe scalp
Caracteristici EMG;
La nivelui găurii de conjugare, fibrele motorii ale fără activitate electrică;
nervului spinal se împart într-un grup de fibre care ia 10-14 zile prezintă activitate electrică de repaus
formează ramura posterioară a nervuiui spinal şi nervul
(fibrilaţie). m. tibial
spinal anterior. Primul inervează musculatura anterior
Traseul de denervare parţială acută Apare la un
para-vertebrală, iar cel de al doilea este un nerv
muşchi cu activitate voluntară prezentă. Fig. ]V.2S_ - Măsurarea VCS prin metoda Buchtal şi Rosenfaleh.
senzitivo-motor, care participă la formarea plexului
a) Traseul de denervare parţială acută severă
brahial.
prezintă următoarele caracteristici EMG: 128 (Z2) MEP propagate descendent
Deoarece muşchii ce depind de o rădăcină constituie HUpperSEP 5 pps 12mmAH!DD|js
prin tractul corticospinal
activitate de repaus prezentă (fibrilaţie); N9 = Latenţa potenţialului de plex brahial
un neuromer, diagnosticui EMG de suferinţă a unei
anomalii ale gradării contracţiei musculare;
rădăcini neuromotorii se bazează pe evidenţierea unei
traseu simplu accelerat;
anomalii morfoelectrice a muşchilor neuromeruiui
traseu intermediar sărac;
interesat. MEP transcranial electric sau magnetic poate fi înregistrat la nivelul unui nerv
potenţial de tip polifazic. periferic sau al unui muşchi
Din punctul de vedere practic explorarea musculaturii
b) Traseul de denervare parţială acută mode-
paravertebrale este dificilă din cauza durerilor din faza
rată, cu următoarele caracteristici EMG:
acută a radiculopatiei, care accentuează contractura 50 yV_
absenţa activftătii de repaus;
musculară, îngrădind explorarea şi dând erori. Pentru 60 msec
trasee EMG mai bogate; apar trasee de fjp normal
explorarea afecţiunilor neuro-musculare se folosesc mai
interferential alături de traseu intermediar sărac sau Flg. IV.26.11 - Schema formarii potenţialelor evocate motorii.
mult muşchii care punctează segmentul medular.
bogat.
Rădăcina Muşchii exploraţi stemodeido-mas
. c) Traseul de denervare parţială acută uşoară
afectată loidian
cs Supraspinos. subspinos. deltoid, biceps, brahioradial
Caracteristici EMG:
lipsa activităţii de repaus;
~~\
1V26.6. ___________
CB Biceps, brahioradial. subscapular, extensorii radiali ai carpului,
palmar luno zone de EMG normale, dar la contracţii maximale punclul
ERB
EXAMENUL RADIOLOGIC SIMPLU ÎN
c7 Triceps, extensor comun al degetelor, tenari, extensor ulnar al apar zone cu un traseu mâi bogat, cu potenţialul unităţii PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
carpului, flexor radial al carpului, extensor propriu al indexului si motorii dominant şi frecvenţa de pulsare crescută;
policelui
rare potenţiale polifazice. Este de preferat un examen radiologie extins care să
Triceps, flexor ulnar al carpului, hipotenari
___. Traseul de denervare parţială cronică Fig. IV.26.10 - Măsurarea VCS prin PESS. cuprindă:
Interosoşi, lumbricali Caracteristici EMG: -., VCS se calculează prin cunoaşterea celor doi
traseu simplu accelerat; parametri şi anume: latenţa şi distanţa dintre punctul de
stimulare şi punctul de culegere.
1157
1156
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraffzwte de plex brahial
hemitoracele respectiv; • Sindrom iurner (primul afectat este nervul Paralizia de plex brahial din cadrul
articulaţia scapulo-humerală omonimă; suprascapular). tumorii
clavicula de aceeaşi parte; Pancoast.
întregul hemitorace respectiv - pentru a marca o
ascensiune diafragmatică; Etape de diagnostic în paralizia de plex brahial (70)
radiografia coloanei cervicale faţă, profil, pentru
găurile de conjugare. TRAUMATISM CU PARALIZIE DE PLEX BRAHIAL

EXAMEN CLINIC
GENERAL
ASOCIAŢII LEZIONALE
- CRANIENE
- VERTEBRALE
EXAMEN RADIOLOGIC
• TORACICE -ABBOMIHALE
COLOAHft CERVICALA .
• MEMBRE LEZIUNI VtTALE
Fig. IV.26.13 - Mielografia coloanei cervicale, ieşirea substanţei de contrast în TORACE: DIAFRAGMA ? ŞOC TRAUMATIC? SOC HEMORAGtC? COMĂ?
UMAR; BRAŢ
regiunea supraclaviculars la 3 zile după accident în cadrul unei paralizii de plex EXAMINĂRI EXAMEN NEUROLOGIC
brahial de tip complet ELECTRQ-FIZIOL
EXAMEN CLINIC SENSIBILITATE MOTIUTATE VOLUNTARĂ
OGICE
REFLEXE

TULBURĂRI VEGETATIVE

■ UU. Dinţat anterior

MU. Paravertebral!
CyTh,
- MM. Paravertebral!
LEZIUNE POSTGANGLIONARĂ
Fig. JV-26.12 - Hemitorace stâng ascensionat înlr-o paralizie de nerv frenic
asociată cu o paralizie de plex brahial. LEZIUNE PREGAHGLPHARA TP" CT
MIELOGRAFK

iV.26.7,
LEZIUNE EXTRAFORAMINALA

COM PUTE R-TOMOG RAFIA (CT) ÎN Fig. 1V26.14 - CT asociată cu mielografia. Meningocei. Pensare radiculară.
! LEZIUNE DE NERV PERIFERIC
PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL LEZIUNE DE TRUNCHI

CT-ul poate pune în evidenţă: LEZIUNE INTRAFORAMINALĂ

• protruzia discaiă în canalul medular (30);
«■ fracturi ale corpului vertebral;
» fracturi de pediculi, apofize articulare, fragmente de
corp inclavate în canalul de conjugare cu compresie LEZIUNE DE FASCICUL
radiculară.
ieşirea substanţei de contrast în spaţiul subclavicular
când sunt smulse rădăcinile (cazuri recente) (50); I EX.CLINIC; EMG; PESS |
CT asociată cu mielografia cu substanţă de contrast
poate evidenţa mai bine tipul leziona!,' adică smulgerea
rădăcinii cu formarea de meningo-cel sau pensarea
nervului rahidian în canalul de conjugare (29).
d i :
IV26.8. ______ MIELOGRAFIA COLOANE! CERVICALE CU E e a
SUBSTANŢĂ DE CONTRAST v n z o
i ţ ă
1159
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraffzwte de plex brahial

1
meningocelul;
» pensarea unul canal de conjugare prin com-
presiune; INFERIOR

rv:26.9. | cs-Thl | N. MEDIAN

N. CUBITAL
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL N. BRAH. CUT.
INT
N. ACC. AL
Cancer pulmonar (paralizie de plex inferior asociat BRAHIO-
cu durere). CUTANAT

Radioterapia (paralizie de plex superior însoţit de

durere).

N. RADIAL
N.
CIRCUMFLEX

M, MEDIAN M.
MUSCULO-CU
TANAT

1159
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
fV26 . I 0 .
TRATAMENTUL PARALIZIILOR DE PLEX
BRAHIAL
Tratamentul ortopedico-chirurgical al paraliziilor de
plex brahial:
1V.26.I0.1.
Tratamentul imediat
în majoritatea cazurilor pacientui este adus în
serviciul de gardă ca un bolnav politraumatizat, în uneie
cazuri chiar în stare de şoc (hemoragie sau traumatic)
sau comatos prin traumatisme cranio-cerebrale asociate.
în aceste cazuri primele gesturi se vor reîeri la salvarea
funcţiilor vitale şi anume la stoparea unei hemoragii,
asigurarea funcţiei respiratorii prin fixarea unui volet
costal sau rezolvarea unui pneumotorax sau
hemopneumotorax. Majoritatea leziunilor de plex brahial
sunt asociate leziunilor de coloană cervicală şi/sau
umărului respectiv, motiv pentru care este obligatorie
investigarea radioiogică a coloanei cervicale şi a
umărului respectiv.
Primul gest terapeutic este indicat să fie imobilizarea
umărului şi a coloanei cervicale (51, 52).
IV.26.10.2.
Tratamentul ortopedic
Are următoarele scopuri:
* prevenirea redorilor articulare şi a atrofiilor
musculare (53);
» combaterea tulburărilor vegetative secundare.
Prevenirea redorilor articulare şi a atrofiilor musculare
se face prin imobilizări în aţele amovibile toraco-brahiaie,
în următoarele poziţii ale braţului: abducţie 90°,
antepulsia umărului 30°, flexia cotului 90°, extensia
pumnului 30°, cu policeie în opoziţie şi degetele ll-V în
semrflexie.
Alelele amovibile au avantajul că membrul respectiv
se poate elibera şi mobiliza ori de câte ori este necesar.
Imobilizările asociate cu kinetoterapie şi cu procedurile
1160
fizioterapeutice au dat bune rezultate în prevenirea
redorilor şi atrofiilor musculare.
rV26.10.3.
Explorarea chirurgicală a plexului
brahial
• Indicaţii:
leziuni troncuiare;
leziuni fasciculare;
leziuni ale nervilor periferici emergenţi din plexul
brahial.
• Momentul intervenţiei:
de urgenţă, în leziunile deschise ale plexului brahial
(rare în timp de pace, frecvente în timp de război);
tardivă:
• dureri care nu cedează spontan;
« paralizii care au invoiuat câteva luni, apoi au
stagnat;
• după 6 luni de stagnare de la producerea leziunii
de plex, după explorări complexe: clinice,
electrofiziologice, radiologice, mielo-grafice, CT
(54, 55).
Elemente de tehnică chirurgicală:
Anestezia: generală, prin întubaţie orotraheală:
Poziţia bolnavului: decubit dorsal, în poziţie
semi-şezândă, cu unghiul cervico-humeral mult deschis.
Capul bolnavului este necesar să fie rotat de partea
opusă leziunii, iar membrul superior în poziţie atâmândă.
Căile de abord sunt:
supraclaviculară,
transclaviculară,
subclavicular,
abordul larg.
Indicaţiile căilor de abord;
- calea de abord supraclaviculară pentru explorarea
nervilor rahidieni Cs-Ce-C?,
în acest abord incizia este-verticală de la unirea
treimii mijlocii cu cea inferioară a muşchiului
stemo-cleidomasfoidian până la unirea treimii mijlocii cu
cea medială a claviculei;
- abordul transclavicular pentru explorarea nervilor
rahidieni Ca-Thi.
Pentru acest abord se pregăteşte incizia anterioară
„în baionetă" continuându-se în şanţul delto-pectoral.
După incizia pielii, platysmei, fasciei cervicale
superficiale împreună cu muşchiul .omohioidian se
pătrunde în grosimea fasciei supraclavicular, care se
disociază atent pentru a găsi şi ligatura artera cervicală
Pamlrzhte de plex brahial
transversa. Imediat înapoia ei se găseşte muşchiul m. omohyoid (pântec superior)
scalen anterior,'care se depărtează medial, m. scaien anterior
evidenţiindu-se ramurile anterioare ale nervilor rahidieni
C5-CB-C7. în unghiul inferior al plăgii se manipulează
m Blernocleidomasioidian
prudent pentru a evita lezarea ramurii din nervul
accesoF, care intră în muşchiul sternocleidomastoidian.
Pentru partea subclavicular^ a explorării se sec-
ţionează clavicula şi inserţia inferioară a muşchiului
scalen anterior de pe coasta I. Pentru practicarea
scalenotomiei anterioare este necesară izolarea
prudentă a nervului frenic, care coboară pe partea lui
medială. în şanţul delto-pectorai se ligaturează vena
cefalică, apoi se secţionează prudent fascia
delto-pectoralâ, punându-se în evidenţă procesul
coracoid. Urmează planul fasciei clavi-pectorale, care se
secţionează pe marginea medială a muşchiului
coraco-brahiaL Muşchiul pectoral mic se ecar-teazâ în
jos şi medial. Sub acest plan se descoperă vena axiîară
(spre medial), artera axilară (mai lateral) şi porţiunea
inferioară a plexului brahial, care este situat profund
(posterior) - calea retro-pectorală pentru explorarea Fig. IV26.16 - Schemă cu calea de abord transclavicular în explorarea
fasciculului posterior şi a ramurilor sale (nervul axilar şi completă a plexului brahial.
nervul radial). Pentru acest tip de abord bolnavul este
culcat în decubit dorsal, cu braţul în abducţie la 90°.
m. pecL mare
Incizia este de 10-14 cm şi se face de-a lungul versantului
Fig. tV.a6.17 - Schemă cu abordul subclavicular al plexului brahial -
posterior a! marginii inferioare a muşchiului pectoral mare
şi coboară 2-3 cm pe peretele toracic. După incizia fasciei
artificiu de desprindere a inserţiei muşchiului pectoral cu o pastilă osoasă
de pe claviculă.
clavi-pectorale şi coraco-brahiale apar în plagă, în ordine
dinspre lateral, muşchiul coraco-brahial, nervul
musculocutanat, nervul median, artera axiiară, nervul
IY26.10.4. __________________________
ulnar, nervul cutanat antebrahial medial, vena axîlară.
Depărtând în sus artera şi nervii şi în jos vena, în Tratamentul etiologic al paraliziilor de
profunzime apare fasciculul posterior al plexului.
plex brahial
■— fasc. sternal --------------- 1 al muşchiului
I sternocl ei dotase, clavicular
Se referă la tratamentul direct al leziunilor traumatice
~--* mastoidian
de la nivelul plexuiui şi constau în:
explorare
neuroliză
claviculă
Fig. IV.2B.15 - Schemă cu abordul complet transpectoral al plexului
brahial. 1161
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de plex brahial
neurorafie, neurogrefe A. Intervenţii chirurgicale de reanimare a unor
neurotonizări muşchi paralizaţi prin transpoziţii tendinoase.
Indicaţii: Se vor efectua dacă se îndeplinesc următoarele
După explorări complexe clinice, electrofrzio-logice, condiţii:
radiologice şi CT, care au arătat că leziunea iese în afara arfjculaţiiie să fie fără redori şi diformităţi prin
găurii de conjugare, la nivel troncular, fascicular sau la kinetoterapie susţinută;
emergenţa nervilor din ptex. muşchiul ales pentru transpoziţie trebuie să co-
Obiectivele urmărite sunt în funcţie de extensia respundă ca forţă la contrabalansarea antagoniştilor;
leziunii: este de preferat un muşchi sinergie, dar se pot fobsi
A. în paralizia completă de plex brahial: şi antagoniştii, care însă se vor integra mai dificil din
expiorarea întregului plex cu inventarul Iezionai de la punctul de vedere al recuperării mişcării dorite;
nivelul emergenţei nervilor rahidieni din găurile de direcţia de acţiune a tendonului să fie cât mai
conjugare, explorarea trunchiului superior, mijlociu şi dreaptă pentru menţinerea forţei muşchiului;
inferior, a fasciculului antero-fateral, antero-medial şi amplitudinea mişcării tendonului transpus trebuie să
posterior, precum şi a principalilor nervi cu intenţia de fie cât mai apropiată de cea a tendonului pe care dorim
reparare; să-l reanimăm;
repararea nervilor dă în general rezultate bune până muşchiul transpus să aibă o singură funcţie;
Fig. iV_6.19 - Operaţia Clark. Recoltarea langhetei din biceps Fig. IV.26.20 - Operaţia Steindier. Transpoziţia muşchilor epicon-
la nivelul pumnului. Cele mai bune rezultate se obţin prin patul de alunecare să fie printr-un ţesut cât mai lax şi
cu păstrarea inserţiei distale. dilieni pe humerus printr-un tendon confecţionat din fascia lata.
epineurorafie cu fire 9,0 sau 10,0 prolene. Din punct de să se evite, pe cât posibil, transpoziţiile prin fascii şi
vedere senzitiv se poate obţine o oarecare revenire dar membrana interosoasă;
niciodată ca cea iniţială. După repararea chirurgicală acordarea corectă a tendonului transpus. TABELUL rtf_6.1
trebuie să apară semnui Tinel + de-a lungul traseului de B. Intervenţii de fixare a unor articulaţii şi de
Intervenţiile ortopedico-chinirgicale la nivelul centurii scapulare în paraliziile de plex brahial
nerv reparat; corecţie a unor diformităţi:
artrodeze (57); Intervenţia Muşchi Muşchi utilizaţi Inserţie normală Locul transpoziţiei Mişcare recuperată Variante
obţinerea prin neurorafie sau neurogrefă a unor
tenodeze; paralizaţi
grupuri musculare antagonice pentru o transpoziţie
-
His-Has Dinţatul mare Rotundul mare Humerus Coastele V-VI Pe caiea Fixarea activă a scapulei
musculară secundară eficientă, tdeea este de a se tasciodeze;
axilară pe torace
obţine grupe musculare antagonice cu putere musculară dermatodeze;
Frank-Dikinson Dinţatul mare Pectoralul mare Humerus , Unghiul inferior al scapulei Fixarea activă a scapulei
de cel puţin M3, pentru a putea la un anumit interval de osteotomii de derotare (58, 59). printr-un tendon din fascia pe torace
timp să se folosească pentru intervenţii paleative de C. Intervenţii mixte: lata
reanimare a mişcărilor (67); Aceste intervenţii combină transpoziţiile de muşchi Chaves Dinţatul mare Pectoralul mic Coracoida Transferul coracoidei pe Fixarea activă a scapulei Chaves-Rapp Acelaşi
marginea medială a pe torace muşchi pe unghiul inferior al
neurotonizări ale nervilor musculocutanat şi median
scapulei scapulei
cu nervii intercostali III-IV, pentru a obţine o fiexie a Zaharia Trapezul Rotundul mare Rotundul mare pe Rotundul mare se trece Fixarea şi ridicarea
cotului şi/sau a pumnului; Ridicătorul Marele dorsal marginea axilară a sub scapula printr-o breşa scapulei
vârsta este unul dintre factorii cei mai-restrictivi ai scapulei scaputei prin marele dorsal

neurorafiilor şi neurogrefelor, şansele de reparare scad Lange Trapezul Ridicătorul Unghiul superior Se transpune cât mai Ridicarea scapulei —
scapulei al srapulei lateral pe spina scapulei
simţitor după a doua decadă.
B. în paraliziile parţiale (superioare, mijlocii sau
inferioare)
• se indică o reparare prin neurorafie şi/sau neu-
rogrefă în funcţie de nivel sau tipul de leziune (65).
Intervenţii pasive de fixare a scapulei:
Scapulopexiile:
1V.26.10.5. __________________________________ - osoase, costale (Nove-Leclerc): ancorarea scapulei de coasta a lll-a;
- fasciale: - Frank-Dikinson - fixarea marginii mediale a scapulei de apofizele spinoase Thj-Ths cu un tub din fascia lata:
Tratamentul sechelelor paraliziilor de - Henry - fixarea marginii mediale de apofiza spinoasă TTii-Th5 cu un şiret confecţionat din fascia lata.
plex brahial - dermatodeze: - fixarea scapulei de coasta a lll-a şi/sau apofizele spinoase Thi-Th5 cu un tub confecţionat din piele liberă Intervenţii mixte pe centura
scapulară:
Inserţia fasciculului din biceps pe marele pectoral şi modul de Conţin 1-2 procedee active asociate cu 1-2 procedee paswe, în funcţie de situaţie.
Cuprinde un set de intervenţii chirurgicale care pot fi acţiune
sistematizate în următoarele grupe mari;
1162 Fig. IV.26.1S - Operaţia Clark, Transpunerea muşchiului pectoral mare pe o
langhetă din bicepsul parafeaL
1163
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de plex brahial
sau tendoane cu artrodeze sau tenodeze,

1163
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Paraliziile de plex brahial
TABELUL IV.26.2 TABELUL IV.26.3 (continuare)
Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul umărului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii
Intervenţia Muşchi paralizaţi Muşchi utilizaţi Inserţie normală Locu! Mişcare Variante
musculare)
transpoziţiei recuperată
Intervenţia Muşchi Muşchi Inserţie normală Locul transpoziţiei Mişcare Variante Eyer-lrwin Bicepsul Brahialul Flexorul superficial şi Epicondilul medial Portîunaa laterală a Fiexie cot
paralizaţi utilizaţi recuperată profund al degetelor humerusuiui su-
Leo-Mayer Trapezul Pronatorul rotund perior cu 2-5 cm
Deltoidul Clavicula 1/3 laterală Humerus printr-un tendon AbducŞa Bateman - ridică de pe
Fiexorui radial al printr-un tendon
Supraspinosul Marginea posterioară a confecţionat din fascia lata braţului acromion o pastilă osoasă de
carpului confecţionat din
acromion ului Spina 1 cm pe care o insera pe hu-
fascia lata
scapulei merus după o rezecţie de 1
Clark Bicepsul Brahialul Pectoralul mare Humerus şi inserple Inserţiile costale pe Fiexie cot Merle D'Aubigne -
cm din claviculă Hofia —
reinserţia trapezului pe fascia costale biceps şi inserţia reinseră capătul
deltoidului humerală păstrată cu humeral, pe coracoidă
Ober Pe acromion — respectarea pedicu- B5hler asociază şi
Deltoidul Bicepsul Coracoidă capul scurt al Abducga braţului
lul ui vasculo-nervos artrodeza umărului şi
Supraspinosul Tricepsu! bicepsului Capul lung al
scurtarea humerusuiui
tricepsului
Ober-Spitzy Bicepsul Brahialul Epicondilienii laterali Epicondilul lateral al Reinseraţî mai sus Fiexie cot -
Harmon Deltoidul - Deltoidul - Buza inferioara a marginei Transferul împreună cu vasele Abducţia braţului
humerusuiui pe humerus
{maniera F) fasciculul fasciculul posterioare a spinei şi nervul axilar pe claviculă
anterior posterior scapulei Spira Bicepsul Brahialul Pectoralul mic Coracoidă Pe tendonul Fiexie cot
Harmon Deltoidul Pectoralul Capul clavicular Capul Transferul inserţiei pe Abducţia braţului bicepsului cu
(maniera a mare humeral Capul humeral regiunea acromioclavicu-larâ neotendon din fascia
Supraspinosul
ll-a) Rotundul şi humerus lata
mare Axer-Segal Biceps Marele dorsal Th,0 Sutură la biceps — Fiexie cot
Coastele IX-X conservarea
Marele
dorsal pedlcUiUlui
vasculo-nervos
Intervenţii pasive pe umăr pentru articulaţia scapulohumeral balanţă: Zahaha Biceps Marele dorsal Tuberculul mic al Biceps prin Fiexie cot
artrodeza scapulo-humerală cu poziţia braţului în: - abducţie 30°; Rotundul mare humerusuiui neotendon din fascia
antepulsie 30°; lata
- rotaţie internă 20-30°. Steriing-Bunnel Biceps Fiexie cot
Sternocleidomastoid Claviculă Stem Tendonul bicipital
Intervenţii mixte:
ian ul prin neotendon
- artrodeza umăr + operaţia Leo-Mayer (rezultatele cele mai bune).
-
Brooks-Sedon Biceps Pectoralul mare Humerusul Tendon din biceps Fiexie cot
prin oectoraiul mare

-
Ober-Bar Triceps Brahioradialul Humerusul Triceps Extensia cotului
TABELUL IV.26.3

-
Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul cotului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii Friedberg Triceps Bicepsul Tuoerozitatea Transpus pe triceps Extensia cotului
musculare) bicipitală de pe
radius
intervenţia Muşchi paralizaţi Muşchi utilizaţi Inserţie normală Locui Mişcare recuperată Variante Merle D'Aubigne Triceps Deltoidul Humerusul Trice psul Extensia cotului -

-
transpoziţiei Harman Triceps Marele dorsal Humerusul Tricepsu I Extensia cotului
Sleind Ier Bicepsul Brahialul Pronatorul rotund Epicondilul humeral Humerus superior de Fiexie cot
Fiexorui radial al medial vechea inserts cu 4-5
carpului Palmarul cm împreună cu o
lung Flexorul superfi- pastilă osoasă din
cial al degetelor epicondilul medial
Flexorul ulnar al
carpului
Bunnell Bicepsul Brahialul Triceps ui Olecran Pe tendonul Fiexie cot CarolI - sutură ia
bicepsului sau pe tendonul bicepsului B. Artrodeza cotului
tuberozitate radială Biesalski-Mayer —
transpoziţia centrală a
tricepsului
Intervenţii pasive pe cot pentru stabilizarea articulaţiei:
A. Artroriza cotului:
este indicată în paraliziile întinse ale membrului superior şi cu insuficienţa relativă a flexorilor cotului;
variante: - extraarticulare
- Boyd - artroriza extraartjcuiară cu grefon osos iliac în foseta olecraniană;
— Hendry — cu grefon tibial în foseta olecraniană. - intraarticuiare
- Putti-ScagNeţii - grefon osos Iliac intraarticular;
— Rădulescu - grefon Gostal intraarticular.
1164
1165
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de plex brahial

TABELUL IV.26.5 (continuare)

Mişcări care Operaţii actfve Operaţii pasive

Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul pumnului în paraliziile de plex brahial Intervenţii Intervenţia Principiul chirurgical Intervenţia Principiul chirurgical
trebuie
chirurgicale active (transpoziţii musculare)
recuperate
Intervenţia Muşchi Muşchi utilizaţi Inserţie normala Locul transpoziţiei Mişcare Variante Abducţia Transplantarea tendonului palmar lung sau a tendonului
paralizaţi recuperată policelui flexor superficial al degetului IV pe . tendoanele lungului
Zachary Extensorii Rotundul pronator 1/3 mijlocie radius Baza Extensorul radial al carpului Doreoflexia abductor şi scurtului extensor al policelui
degetelor Flexorul ulnar al metacarpianului II Tendoanele extensorilor de- mâinii Mişcări de Sterling-Bunnell Avansarea scripetului: secţionarea şi extirparea pe o Artrodeze
Extensorii carpului Palmarul Aponevroza palmară getelor şl lungul extensor al lateralitate a distanţă de 2 cm distaJ a langhetelor aponevrozei palmare interfalangiene
pumnului lung policeiui degetelor şi a scripetelui bazai al tendoanelor flsxoare profunde pe
Tendonul lungului abducior al toată lungimea scripetelui
policelui
Transplantarea flexorilor superficiali pe expansiunile Artrodeze interfalangian l-ll de la 60-80° de la index la
Perthes Extensorii Flexorul radial al Baza metacarpianului II Lungul extensor al policelui Dorsoflexia Voii Pherfes (se practică interosoşilor metacarpo-falan anular
(Teii degetelor carpului Osul pisiform Extensorul comun al degetelor mâinii tenodeză cu extensorul lung giene
Transplantarea unui singur flexor superficial, împărţit în 4
Perthes) Extensorii Flexorul ulnar al radial al carpului şi
langhete, pe partea laterală a deqetelor lll-V şi pe partea
pumnului carpului extensorul ulnar al carpului)
medială a indexului
Transplantarea flexoruiui radial al carpului pre-lunqit cu 4
lanqhete din fascia lata. ca mai sus
Abducţia Bunnell Transplantarea flexoruiui superficial al degetului III pe
indexului primul interosos dorsal al indexului pe marqinea sa radială

TABELUL JV.26.4
Intervenţii pasive de fixare a pumnului: trebuie recuperate
A. Artrodeză pumnului: Importantă reanimarea degetelor ll-lll Zachary
- se face în pozfjiile: - flexie dorsală 15-20°:
- înclinajie ulnară 5°.
- variante: - Babin Chevaye - fixarea cu grefon tibial între radius şi baza metacarpianului III,
Peterson - grefonul alunecat din radius:
Miller - foloseşte placa cu 8 şuruburi de la radius până pe metacarpianul III.
B. Artrodeză concomitentă s pumnului şi policelui - se ioloseşte un grefon în Y care fixează radiusul, carpul şi primele două
metacarpiene
C. Artrodeză cu supinarea mâinii

TABELUL IV.26.5
Operaţii active si pasive efectuate, pe mâna paralizată in cadrul paraliziilor de plex brahial
Mişcări care Operaţiipasive
active
Operaţii
Intervenţia
intervenţia
Principiul chirurgical
Principiul chirurgical Fig. rv.26.21 - Operatja Leo-Mayer. Transpoziţia muşchiului trapez pe
humerus printr-un tendon confecţionat din fascia lata.
Sterling-B Transplantarea flexoruiui superficial al degetului Artrodeză
unnell IV pe colui metacarpianului I şi baza falangei trapezo-meta-
proximale a policelui carpiană OPERAŢII DE REANIMARE ALE MIŞCĂRILOR □IN
Welssmann Transplantarea flexoruiui ulnar al carpuiu: pe Artrodeză
PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL
scurtul extensor al policelui infer-metacarpian
Thompson ă''
Folosirea tendonului superficial al flexo- Osteotomiile De rotaţie a bazei metacarpianului i De
ruiui IV şi reflectarea lui pe după fibrele redresare a policeiui IY.26.11- _________________________
longitudinale ale aponevrozei palmare
până la capul metacarpianului I şi baza PROBLEMA AMPUTAŢIEI ÎN
falangei I a poiicelui ________________________
PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
Tendonul flexoruiui superficial al degetului
IV se transplantează pe scurtul abductor
1166 al policelui şi pe extensorul lung al 1167
policelui _______________ ______ Transplantarea muşchiului lung extensor al
Foloseşte partea ulnară a flexoruiui pro- carpului pe muşchiul lung flexor al policelui
Sterling-Bu Artrodeze Index şi medius proximal 30-40°
fund pentru reanimarea flexoruiui ll-lll Flexorui superficial al degetului IV se distal 20"
nnell interfalangiene transplantează pe tendonul flexoruiui pro-
Flexorul radial al carpului se transpune pe
flexorul lung al policelui ______________________ fund al indexului şi mediusului _______________
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de plex brahial
Wilkinson (59) sistematizează indicaţiile amputaţie! în paraliziile de plex brahial în felul următor:
A. Indicaţii de urgenţă:
• leziuni de plex brahial însoţite de septicităg ale membrului superior, care periclitează viaţa pacientului;
leziuni ale plexului brahial asociate cu sindrom de strivire a membrului superior fără perspective de recuperare;
leziuni de plex brahial asociat cu sindrom de ischemie acută.
B. Indicaţii tardive:
membnjl superior balant, insensibil, cu redori grave articulare şi cu tulburări trofice avansate;
dureri insuportabile care dezechilibrează psihic bolnavul;
leziuni preganglionare extinse fără şanse de recuperare prin neurotonizări;
eşecul tratamentului neurochirurgical sau orto-pedico-chirurgical.
Zaharia (18) prefera păstrarea unui membru superior dotat cu sensibilitate şi reanimat cel puţin parţial cu câteva
transplantări musculare la care să se asocieze artrodeze sau o bună apărare ortopedică a unei proteze, chiar
performante.

JV.2-6.12. _____________
TRATAMENTUL FIZIOTERAPEUTIC ÎN PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
Se folosesc ca mijloace de terapie fizică rontgen-terapia şi ionizările în doze antiinflamatorii.

1166 1167
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de plex brahial
Rdntgenterapia posturi alternante: fro AUMATISH CU
Rontgenterapia se efectuează pe câmpuri izolate flexie 80°; PARALIZIE
(regiunea supraclaviculară} în doze totale de 1500 R°, cu extensie 160°: se schimbă la 24 ore;
doze fragmentate de 150 R° la intervale de 2-3 zile. c) pumnul: TDE PLEX
dorsoflexie 45°; BRAHIAL] t
lonizările s-au făcut cu un generator de curent ICU
continuu în care electrodul activ (electrodul negativ) a înclinaţie ulnară 10°; [ DIAGNOSTIC 51LEZIJNI
fost îmbibat în soluţie de iodură de potasiu 4-5%, în
d) policeie: [BILANŢ L
EILAHT LEZEONAL ASOCIATE
în semiopoziţie;
şedinţe de 20-30 min pe zi, timp de 15 zile la rând. EZIONAL SECII 1
• Indicaţii
flexie din articulaţia carpo-metacarpiana 30"; ITRAT: PRMAR +
KEWCAL .1 r^Ţ-Bim M «affişn*
abducţie 30°; NDAR -------- J ---
- rdntgenterapia am folosit-o pentru efectul ei
flexie interfalangiană 5°; RECUPERATOR + IIHTSKVEWI
profund, intercalată cu ionizările. S-au făcut serii de 3-4 I I r^HUl
e) degetele: fiexie după schema 80-25-30" de la ORTOPEDICI
şedinţe, iar dacă nu s-a obţinut nici o ameliorare s-a articulaţia metacarpofaiangiană, articulaţia interfalan- NSJKOKAH
trecut ia explorarea chirurgicală, cei târziu la 3-4 luni de giană l-ll şi ll-lll. De la index spre auricular această APIBMTMIV
la traumatism, după o reevaluare a stării neurologice, flexie creşte cu câte 5°.
prin examinări complexe. B. Contracţiile- izometrice. Ele au ca scop:
Kinetoterapia menţinerea tonusului şi capacităţii contractile a A i ----- L TRATAMENT IT
Rolul kinetoterapiei este de a întreţine şi perfecţiona muşchilor neparalizaţi; RECUPERATOR 3-1WBUNATAIL^SrJ
motilitatea restantă în cadrul unui proces complex de RNEU«ATAT1R
antrenarea muşchilor buni în vederea utilizării lor în i EXPLORĂRI
LUMI LEBUN
E
Hll CONTINUA
TRATAM
readaptare psihică, profesională şi socială a pacientului. EA.&TAAIRNEUROLOGICE
\COMPLEXE__ 3D TUL
Acest procedeu terapeutic a fost folosit în toate fazele
faza tratamentului chirurgical al sechelelor;
- grăbirea recuperării neuromuscular.
SIBILANEUROLOGIC
REVER RECUPERA
TOR
E
evoluţiei bolii. C. Exerciţiile posturale. Scopul lor este: "T—>1 TBAF^MEMT OAT
Scopul kinetoterapiei a fost îmbunătăţirea capacităţii tonic local şi general; —* SEC

motorii generale şi ameliorarea funcţiei membrului sau

C^MFO-CIUAOA GFC
corectiv al unor diformităţi vicioase. H
segmentului lezat. D. Mobilizările active. Acestea încep în mo-
AT.
Programele kinetoterapeutice au fost individualizate • NEUHOGHE FM«I WMSPQZITI
PJNCŢIS PE HUimVL
mentul recuperării spontane a unei mişcări sau ia
în funcţie de tipul leziunii, .de evoluţia ei, de psihicul 15-45 zile de la o transpoziţie sau transplantare
PE
NEUKOTON MU 50ILO-RE
MUSCULAR
NDINOASE
individului şi de pregătirea sa profesională. musculară sau tendinoasă.
IZ ISPJ
KEURORAF -AHTRO0=Z£
Formele kinetoterapiei utilizate în paraliziile de plex IJ
SECUNDAR
brahial.au fost E
A. Postura dirijată, realizată prin aparate gipsate sau
ortopedice, în generai amovibile şi care au rolul de a IV.26.13.
combate simptomele supărătoare (edem, tulburări
trofice, dureri, prevenirea poziţiilor vicioase) şi realizarea
PARALIZIA OBSTETRICALĂ A
poziţiilor funcţionale ale articulaţiilor şi segmentelor PLEXULUI BRAHIAL Algoritm terapeutic în leziunile de plex brahial (70)
respective. Repausul creat prin aceste aparate
urmăreşte două scopuri: să fie active (contracţii IV.26.13.1. aplicarea defectuoasă a forcepsului direct pe plex; patologică a lui Sunderland cu cele 5 grade de leziune.
izometrice) şi să realizeze poziţii funcţionale. Durata este naşteri distocice cu hipoxia fătului; Leziunea constituită într-unui din nivele evoluează şi în
scurtă în cazurile când tulburările sunt predominant
Etiologia
umăr angajat; final produce un nevrom intraneural.
subiective şi lungă când sunt asociate cu leziuni
Este specifică pentru vârsta la care se referă şi este fractura de claviculă poate fi asociată paraliziei în leziunile complete cu întreruperea conducerii
osteoarticulare. în cazul în care imobilizările sunt de
legată de: obstetricale de plex brahial. neurale pe lângă tulburările mixte motorii şi senzitive apar
lungă durata am folosit posturile alternante, care să
aplicarea forcepsului (mecanismul tipic) sau a tulburări neurovegetative la nivelul întregului membru sau
realizeze cele câteva poziţii funcţionale principale aie
sucţiunii la fătul mare peste 4 kg, cu întinderea segment afectat.
articularilor şi segmentelor membrului bolnav. Am folosit
următoarele poziţii funcţionale: trunchiurilor superioare şi afectarea în consecinţă a IY26.13.2.
a) umărul: acestora (C5Ce); Artatomo rV.26.13.3.
abducţie 60-90"; manipularea braţelor şi extensia gâtului pentru
expulsie, cele mai frecvente leziuni se găsesc la copii
patologie
anteducţie 45"; Simptomatologie
b) cotul: ' mai mici de 3 kg şi sunt cele de rădăcini inferioare
Din punctul de vedere a! patogeniei şi
- flexie 75-80°; (CaThO; Simptomatologia variază în funcţie de extensia
anatomo-patogeniei leziunile sunt identice cu leziunile
circulara de cordon ombilical; leziunilor nervoase şi de gradul de afectare a fiecărei
1168 produse în orice alte leziuni traumatice aie plexului
naşteri laborioase; rădăcini, trunchi sau nerv afectat.
brahial.
pronaţie 10";
74 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de plex brahial
Şi aici poate fi aplicată schema iui Narakas cu cele 5
nivele lezionale, şi clasificarea anatomo-

74 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
(mediat după naştere, nou-născutui nu-şî foloseşte
braţul. Leziunea de piex devine evidentă între 2 şi 4
săptămâni. Uneori o fractură a extremităţii superioare a
humerusulul sau o fractură de claviculă maschează
simptomatologia, imobilitatea segmentului punându-se
pe seama reacţiei ia durere.
Cel mai frecvent se Întâlneşte totuşi paralizia de tip
superior găsindu-se în 80% din cazuri.
Cam 15% sunt cazuri bilaterale.
în paraliziile complete membrul atârnă inert fără
mobilitate la provocare sau reflexe.
Rotaţia internă este aproape o constantă.
Muşchii care asigură această mişcare sunt muşchii
pectorali (C5T,), marele dorsal, rotundul mare (CB, C9),
muşchiul subscapular (C5C6), fasciculul anterior al
deltoidului (CsCe). Se observă aria largă ce răspândire
a rădăcinilor care inervează muşchii rotatori interni
(CsTht). Din cauza leziunilor incomplete tonusul
rotatoriior interni se păstrează dominant. Este cunoscuta
asocierea dintre rotaţia internă şi luxaţia posterioară a
articulaţiei gleno^-hu-meraie (69).
Semnul Rocher este pozitiv prin insuficienţa
sistemului nervos vegetativ. Ischemierea de scurtă
durată a mâinii este urmata de o hiperemie excesivă şi
de lungă durată.
Prin dezvoltarea ulterioară a copilului, braţul afectat
rămâne hipoplazic, rotaţia internă şi adduc-ţia se
organizează prin retracţia fibroasă a rotatoriior interni şi
al adductoriior, ia fel şi pronaţia antebraţului.
In final, copilul va avea un braţ hipoplazic addus, rotai
intern şl cu antebraţul pronaî astfel că mâna va privi în
spate (poziţia chelnerului - mâna addusă, rotată intern şi
fiexie).
Această poziţie este dată de paralizia muşchilor
deltoid, supraspinos, infraspinos, rotundul mic, biceps,
brahioradial, brahial, supinator, extensorii pumnului şi ai
degetelor. Dacă afecţiunea nu se rezolvă urmează
atrofia musculară, umărul apare emaciat
JV26.13.4. _______________________
Forme clinice
Paralizia de tip superior C5C& (Douchenne-Erb) în
aceasta sunt afectaţi în primul rând muşchii cenîurii
scapulare: deltoid, romboidal şi muşchii
1170
braţului: biceps, brahial, brahioradial. în consecinţă
bolnavul nu poate face abducţia braţului, flexia
antebraţului pe braţ, rotaţia externă a antebraţului.
Poziţia chelnerului este caracteristică acestui tip de
paralizie.
Paralizia' de plex brahial de tip inferior C7C8Thj
(Klumpke)
Sunt afectaţi muşchii intrinsec: şi extrinseci ai mâinii.
Este deosebit de invalidantă prin lipsa prehensiunii, dar
este mai rară.
Poate fi asociată cu un sindrom Homer, dacă fibrele
care trec prin Ca şi Th-, sunt afectate.
Paralizia totală de plex brahial este cea mai gravă şi
combină simptomatologia celor două precedente (65).
Dacă rădăcina Ca este afectată poate fi însoţită de
paralizia de nerv frenic.
IY26.13.5. ____ ____ _________
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv la un nou-născut este dificil.
Simpla observare a copilului, urmărirea simetriei şi a
reflexelor primare poate fi de folos. Flexia şi acducţia
umărului dată de contracţia pectoralului mare şi a
trapezului poate simula abducţia în lipsa activităţii
muşchiului deltoid.
Reflexele sunt abolite pe partea bolnavă. De-
terminarea anilor de sensibilitate se referă doar ia
anestezia dureroasă în cazuri grave.
Paraliziile de piex hrănişi
EMG poate da informaţii valoroase şi defineşte exact Revenirea neurologică este incertă. Revenirea la un
rădăcinile afectate, şi dă date despre reiner-vaţia status neurologic bun este raportată de diferit; autori între
musculară. 30 şi 95% (65).
Potenţialele electrice somato-senzoriaie pot şi ele să în cazul paraliziei de tip superior, se consideră că
dea informaţii valoroase asupra rădăcinilor şi tipului de dacă la trei tuni deltoidul şi bicepsul au început să-şi
revină şi este complet la 5 luni, atunci rezultatul va fi bun,
leziune nervoasă.
dar dacă aceste întârzie peste această limită rezultatul
Examenul radiologie este controversat; evidenţierea
final nu va fi niciodată un număr foarte bun (66).
meningocelului ia această vârstă este dificilă.
Tomografia computerizată cu substanţă de contrast Prognosticul în paralizia de tip inferior Klumpke este
penîru mielografie este chiar mai fidelă decât rezonanţa mai prost. Maximum 40% din cazuri sunt raportate cu
magnetică nucleară (65). rezultat final bun.
TV.26.13.6. _______ _____
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se va face cu:
malformaţii congenitale: artrogripoza, lipsa claviculei;
afecţiuni traumatice obstetricale: luxaţia umărului,
decolare epifizară a humerusului, fractura claviculei;
• paralizie cerebrală: hemiplegia şi diplegia.
IY26.I3.7. Fig. IV.2S.22 - Operaţia Merle d'Aubigne.
Tratamen Tratamentul microchirurgica! al plexului prin
neurorafie şi/sau neurogrefe este cea mai modernă şi
t
logică resursă terapeutică. Momentul intervenţiei însă
suscită discuţii. Majoritatea autorilor sunt de părere ca
Tratamentul preventiv constă în evitarea manevrelor
intervenţia să se facă după trei luni.
obstetricale brutale.
La copilul mai mare de cinci ani se recomandă
La nou-născutul cu paralizie de plex brahial însoţit de
intervenţiile paleative de corecţie a atitudinilor vicioase,
fracturi ale centurii scapulare este utilă imobilizarea de
axate pe părţi moi. Aşa este operaţia Sever-Putti care
scurtă durată (1-2 săptămâni) a umărului într-o eşarfa.
constă din tenocapsulectomia anterioară cu imobilizarea
Fizioierapia blândă este utilă pentru înlăturarea
în hipercorecţie de 30 de zile; este. operata electivă (65).
contracturilor musculare, precum şî folosirea de diferite
Peste 10 ani această intervenţie se asociază cu
aparate ortopedice pentru înlăturarea redoriior şi a
operaţii de transplantare a muşchilor rotund mare şi
contracturilor musculare. De exemplu se poate folosi un
marele dorsal pe coafa rotatoriior, pentru a-i transforma
mic aparat toracobrahiai amovibil cu poziţionarea
în rotatori externi (Merle D'Aubigne). Această intervenţie
umărului în abducţie şi rotaţie externa.
oferă o şansa mai bună de recuperare a rotaţiei externe
şî a abducţiei (68).
1177
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Peste 15 ani sau mai mult, în funcţie de creşterea
osoasă, se pot face intervenţii care să se adreseze şi
scheletului osos: artrodeze şi ostec-tomii de derotaţie în
funcţie de gravitatea leziunii. Acest tip de intervenţie"are
rezultate bune funcţionale şi estetice,; media creşterii
abducţiei fiind de 60", iar a arcului de rotaţie este de 25°
(70).
BIBLIOGRAFIE
Lazorthes G. - Le systeme nerveux perrferique, p. 190-243, Masson, Paris, 1981.
Lavarde G. - Lesions îraumaiiques du raehis des membres superieurs. in:
Pathologie chirurgicale, ed. a ll-a, p, 1163-11B2, Masson. Paris, 1975.
Davids J.R., TalboK R.D. - Luxatio erecta humeri. A case raport, Clin. J. Orthop..
1990. 252: 144-149.
Bowsher D. - Introduction to the Anatomy and Physiology of the Nervous System,
p. 241-246, Oxford Blackweli Scientific Publication, 1975...
Patridge B.L., Kats J., Benirschke K. - Functional anatomy of the brachial plexus
sheath: implications for anesthesia, Anesthesiology, 1987, 66: 743-747.
Honda. K. - Study on the intraneural tomography of the brachial plexus, Nipon
Seikeigeka Gakkai Zasshi, 1993, 1:70-75.
Travers V., Sedel L., Roger B. - Result of surgery of nerve trunks in the
treatment of posttraumatic brachial piexus paralysis. Ann. Chir., 1989; 43:
547-561.
Gacec R.R. - Neck dissection injury of a brachial plexus anatomical variant, Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg., 1990, 116: 356-358.
Lee H.Y., Chung i.H., Kang M.S. şi coiab. - Variation of ventral ram of the brachial
plexus, .J. Korean Med. Sci., 1992. 7: 19-24.
Zajac F.E. - How musculotendon architecture and joint geomelry affect the
capacity of muscles to move and expert
force on objects: a review with application to arm and forearm tendon
transfer design, J. Hand Surg., 1992, 17: 799-604.
Inuzuka PJ. — A case of the scalenus anterior muscle passing behind the left
subclavian arteiy, Okajima Folia, 1989, 66: 229-240.
Sunderland S. - Nerves and Nerve Injuries, London, Livingstone Ltd., 1S68,
953-962.
Arseni C. - Tratat de neurologie, vol. ill, 1526-1528, EdiL Medicală, Bucureşti,
1981.
Oppenneim W.L., Davis A., Growdon WA şi colab. -Clavicle fractures in the
newborn. Clin. Orthop., 1990, 250: 176-180.
Do! K., Sakai K., Kuwata N. şi colab. - Reconstruction of finger and elbow
function after complete avulsion of brachial plexus, J. Hand Surg., 1991.
16: 796-803.
Kodoms K., Kawai F., Qkamoto K. şi colab. - The suprascapular nerve as
reinterpreted by its communication with the phrenic nerve. Acta Anat.,
1992, 2: 107-113.
Hou C.L., Tai Y.H. — Transfer of upper pectoralis major flap for functional
reconstruction of deltoid muscle, Chin. Med. J.,
1991, 104: 753-757.
Zaharia C, Ghişe O. - Paraliziile plexului brahial, p. 42-52; 56-57; 80-127. EdiL
Dacia, Cluj-Napoca, 1984.
McCann P.D., Indelglass D.F. - The brachial plexus anatomy. Orthopaedic
Rev.. 1991, 5: 413-419.
Lang J. - Klinische Anatomie der Halswirbesaule. p. 289-298, G. Thleme,
Stuttgart, 1951.
Chen W.S. - Restoration of elbow flexion by lafissimus dorsi myocutaneous or
muscle flap, J. Orthop. Trauma Surg., 1990, 109: 117-120.
Narakas A.O. - indications et resultats du traitement chirurgical direct dans les
lesions par elongations du plexus brachial de I'adutte, Rev. Chir. Orthop.,
1977, 63: 88-106.
Yokohama 1. - Study on the intraneural topography of the brachial plexus.
Nippon Selkelgeka Gakkai Zasshi, 1989, 63: 1085-1102.
Urbanowics Z. - The subscapular nerve and its fascicles in man, Ann. Univ.
Marie Curie Sklodowska, 1984, 39: 275.
Kato K. - Inervation of the scapular muscles and its morphological significance
in man, Anat. Anz., 1989, 2: 155-168.
Brunelli G.A., Brune Hi G.R. - A fourth type of brachial plexus injury: midie
lesion (C?), Ital. J. Orthop. Traumatol.,
1992, 18: 389-393.
Barnes R. - Elongation du plex brachial chez I'adulie. J. Bone Joint Surg., 1949,
1: 10-16.
Narakas A.O. - Lesions found when operating traction injuries of the brachial
plexus. Clin. Neurol. Neurosurg.. 1993, 95 (suppl.), 56-64: 19.
Sunderland S, - A classification of peripheral nerve injure producing loss of
function. Brain, 1951, 74: 491-516.
Loror L.B., Volpo M.B. - Traumatic transection. An usual fatal pedestrian injury.
Am. J. Forensic Med. Pathol., 1992, 3: 243-247.
Diaconescu N., Veleanu C, Klepp J.H. - Coloana vertebrală, p. 251-274, EdiL
Medicală, Bucureşti, 1977.
Dumontier C, Gilbert A. - Traumatic plexus palsy in children, Ann. Chir. Main
Membr. Super., 1990, 9: 351-357, 174.
Herzberg G., Narakas A-, Comtet JJ. şi colab. - Microsurgical relation of roots
of Ihe brachial plexus, Ann. Hand Surg., 1985, 4: 120-123.
Sunderland A. - Avulsion of nerve roots. In: Injuries of the spinal cord, Vinken
P.J., Bruyn G.W. (eds.), part 1, p. 393-453, Norlh-Holand Publishers,
Amsterdam, 1976.
Narakas A.O. - Plexus brachial is und naheliegende peri-phere
Nervenvertetzungen bei Wirbelfrakturen und andem Traumen der
Wirbelsaaule, Orrthopadae, 1987, 16: B1-86.
Costagfiola M. — Fractures de la clavicule, Encyci. Med. Chir. Appareil
locomoteur, Paris, 1976, 9: 14035 B10.
Heppenstall R.B. - Fractures and dislocations of the distal clavicle in
Orthopedics, Clin. North Am. Symposion on Surgery of the Shoulder,
1975, 5: 477-484.
3B. Enker S.H., Murth K.K. - Compression du plexus brachial par formation
excesive du calus apres de fractures de la clavicule, Mount Sinai J. Med.,
1970, 6: 678-682.
33. Narakas A.O. - Lesion du nerî axillaire et lesion associees du nerv
suprasca puia ire. Rev. Med. Suisse Rom., 1989, 109: 545-556.
Simici P. - Elemente de semiologie clinică chirurgicală, p. 465-476, EdiL
Medicală, Bucureşti, 1983.
Thomas D.G. - Brachial piexus injury: deafferentation pain and dorsal root
entry zone coagulation, Clin. Neurol. Neurosurg., 1993, 95 (suppl.),
S48-S49.
Coene L.N. — Axillary nerve lesion and associated injunes, Helv. Chir. Acta,
1935, 55: 631-640.
Razemon J.P., Baux S. - Les fractures et les fractures-luxations de I'extremite
superieure de I'humerus, Rev. Chir. Orthop., 1969; 5: 388-496.
Coene L.N., Narakas A.O. - Operative management of lesions of the axillary
nerve, isolated of combined witii other nerve lesions, Clin. Neurol.
Neurosurg., 1992, 94 (Suppl.): S64-S66.
Rutowski R. - Neurotisations by means of the cervical plexus in over 100
patients with from one to five root avultions of the brachial plexus,
Microsurgery, 1993, 14: 285-288.
Paraliziile de piex hrănişi
Chiappa K.H. - BAEP: Interpretation. In: Evoked potentials in clinical medicine,
Chiappa K.H. (ed.) 2nd ed., p. 250-259, Raven Press, New York, 1990.
Bull M.L_ Vitti M., De Freitas V. - Electromyographic study of the trapezius
(pars superior) and serratus anterior (pars inferior) muscles in free
movements of IHB shoulder, Electromiogr. Clin. Neurophysiol., 1989, 29:
119-125.
Stamatoiu I., Asgian B., Vasilescu C, - Electromiografie clinică, p. 55-64;
123-130, EdiL Medicală, Bucureşti, 1961.
Hawthorn I.E., Rochester J., Beard J.D. — Treatment of combinated
brachial plexus and subclavian artery trauma. Injury, 1993, 24: 377-379.
Merle M., Foucher G., Van Genechten F. şi colab. - The repair of peripheral
nerve injuries In emergency, Bull. Hosp. Joint Dis. Orthop. InsL Fall., 1984,
44: 338-346.
Omer G.E. Jr. - Acute management of peripheral nerve injuries. Hand Clin.,
1986, 2: 193-206.
Kus H., Araskiewicz H., Wlodarska-AraszKiewicz A. - Diagnosis and
treatment on injury of the brachial plexus in our experience, Neurol.
Neurochir., 1984, 18: 253-256.
Azze.RJ., Mattar R. Jr., Ferreira M.C. şi colab. - Extra-plexual neurotization of
brachial plexus, Microsurgery, 1994, 15: 28-32.
Gu Y.D., Wu M.M., Zhen Y.L. şi colab. - Phrenic nerve transfer for treatment of
rock avulsion of the brachial plexus, Clin. Med. J., 1990, 4; 267-270.
Nagano A„ Okinaga S., Ochial N, şi colab. - Shoulder arthrodesis by external
fixation, Clin. Orthop., 1983, 247: 97-100.
Ducloyer t_, Nizard R., Sedel L. şi colab. - Arthrodesis of the shoulder in
paralysis of the brachial plexus. A propos of 2 cases. Rev. Chir. Orthop.,
1991, 77: 396-405.
Wilkinson M.C.P., Birch R., Bonney G. - Brachial plexus injury: when-io
amputate? Injui^ 1993, 24: 603-605.
Hamilton M.G., Myles S.T. - Pediatric spinal injury: review of 61 death, J.
Neurosurg., 1992, 5: 705-708.
Mann D.C., Dodds JJ\. - Spinal injuries in 57 patients 17 years younger,
Orthopedics, 1993, 2: 159-164.
Tondeur G. - Les fractures recentes de I'epaule, Ann. Orth. Belg., 1964, 30:
1-144.
Youmachev G. — Traumatologie et orthopedie, p. 125-131, Mir. Moscou,
1981.
Youmans J. - Neurosurgical surgery, 4th ed.. cap. 72. Birth Trauma, W.B.
Saunders Co., 1997.
Proca E. - Tratat de patologie chirurgicală, vol. HI, p. 291-292, EdiL Medicală,
Bucureşti, 1998.
Vincent B., Remy.N., Pascal B. şi colab. - Complete Traumatic Brachial Plexus
Palsy. Treatment and outcome After Repair, J. Bone Joint Surg. (Am.),
1999, 1-20.
Mark H., Garry J. - Closed Reduction and Tendon Transfer for Treatment of
Dislocation of the Glenohumeral Joint Secondary "to 3rachia! Plexus Birth
Palsy, J. Bone Joint Surg. (Am.), 1993, 7: 997.
Michael L., Bradford W., Edgertan M. - Glenoid Deformity Secondary to Brachial
Plexus Birth Palsy, J. Bone Joint Surg. (Am.) 1998, 5: 659.
87. Klrkos M., Papadopulos A. - Late Treatment of Brachial Plexus Palsy
Secondary to Birth Injuries: Rotational Osiec-tomy of the Proximal Part of
the Humerus, J. Bone Joint Surg. (Am.), 1998, 10:1477.
68. Chinezu R. - Neuroortopedia plexului brahial. Sibiu, Tribuna, 1997: 89-109.
1177

IV2?.
RECUPERAREA MEMBRULUI SUPERIOR
ADRÎANA SARAH NICA
JY27.1.
in afecţiunile ortopedicc-traumatice ale umărului
recuperarea vizează parametrii de mobilitate, de forţă
musculară şi coordonare, dexteritate şi control motor.
Iniţial, se realizează un bilanţ al integrităţii structurale, al
caracteristicilor şi performanţelor bio-mecanice, prezenţa
reacţiilor inflamatorii sau dis~ trofiei. Din punctul de
vedere funcţional, pentru că aspectele de mobilitate sunt
de prim rang, se identifică modificările de congruenţă
articulară şi răspunsul dureros la mobilizare. Programul
de recuperare, cuprinzând atât aspectele de diagnostic
clinico-funcţiona! în dinamică cât şi programele
propriu-zise de recuperare, se desfăşoară secvenţial:
- examenul anatomic şi biomecanic (bilanţ articular,
muscular, teste gestuale globale);
aprecierea comportamentului pacientului, a gradului
de complianţă;
utilizarea tehnicilor de rearmonizare biomecanica, de
creştere a mobilităţii articulare;
utilizarea tehnicilor de ameliorare a trofrcităţii
musculare şi a ţesuturilor capsulo-ligamentare;
utilizarea tehnicilor de reechilibrare a forţei
musculare, în balanţa agonişti - antagonist!, urmărind
stabilizarea articulară;
1174
recuperarea coordonării, controlului motor, a abilităţii
şi a gestualltăţii.
Braţul şi articulaţia scapulo-humerală sunt sus-
pendate la rahisul cervical, articulaţia
acromio-clavicufară şi stemo-costo-ciavicuiară.
Recuperarea umărului trebuie să urmărească ansamblul
funcţional al acestui lanţ biomecanic articular şi
muscular. Patru aspecte fundamentale sunt analizate în
programele de recuperare posttraumatică a umărului:
starea de deteriorare a structurilor articulare şi
periarticulare, tipurile de leziuni traumatice, sau
asocierea altor categorii de leziuni (exemplu: de-
generative sau de altă natură);
elementele fiziopatologice (durere, edem, hipo-trofie
etc.) prezente la nivel scapulo-humeral, acromio-
clavicular, stemo-costo-ciavicuiar, omotoracic şi
segmentul cervical, care orientează şi motivează
utilizarea metodelor fizicale şi faţă de care programul
complet de recuperare ar putea fi temporizat;
prezenţa reacţiei inflamatorii şi/sau a modificărilor
distrofice la nivelul umărului sau pe celelalte segmente
ale membrului superior;
evaluarea periodică a modificărilor nivelului
funcţional privind amplitudinea mişcărilor, forţa, precizia,
viteza de execuţie, coordonarea.
Frecvent durerea de umăr, mai ales de tip
sub-acut-trenant sau cronic (rebelă la tratamentul me-
dicamentos - simptomatic), pune probleme de diagnostic
diferenţial, mai ales în contextul durerilor referite. Dintre
cauzele ceie mai frecvente de durere referită la nivelul
umărului semnalăm:
a) afectări cervicale:
spondiloza cervicală cu manifestări iritative sau
compresive radiculare;
hernia de disc cervicală;
sindromul de compresie toracică;
afectări de plex brahial;
tumori medulare cervicale;
b) afectări somatice de vecinătate:
sindromul de tunel carpian;
cotul jucătorului de îenis;
sindromul de tunel (entrapment) la cot;
c) durerea referită de cauză viscerală:
ischemia sau infarctul miocardic;
pericardită;
anevrism disecant de aortă;
pleurezie;
infarct pulmonar;
tumoră Pancoast;
esofagită;
tumoră esofagiană;
ulcer complicat (perforaţie);
afecţiunile vezicii biliare;
abces subdiafragmatic.
IV27.1.2. __________________________
Caracteristicile fiziologice şi
biomecanice ale umărului - premise ale
recuperării funcţionale
Mobilizarea membrului superior se realizează prin
participarea unui complex articular în care intră cinci
structuri de mobilizare:
-articulaţia scapulo-humerală;
articulaţia stemo-cosio-claviculară;
articulaţia acromip-claviculară;
spaţiul subacromio-deltoidian;
spaţiul scapulo-toracic.
Articulaţiile gleno-humerală şi acromio-clavicu-lară
acţionează sincron ia nivel scapulo-humeral, asigurând
mobilitatea normală a segmentului humeral, dar prezenţa
celor două articulaţii întăreşte zona de mobilizare şi
limitează mişcarea în acelaşi timp. Pasajul marii
tuberozităţi nu depăşeşte zona acromială posterior şi
ligamentul acromio-coracoi-dian, anterior, aceste
structuri fiind factori limitativi în mişcarea
antero-posterioară.
Libertatea de mişcare a zonei humerale depinde atât
de starea de tensiune şi complianţă sistemului
Recuperarea membrului superior
capsulo-ligamentar, cât şi de activitatea membranei
sinoviale. ■
Umărul, complex biomecanic solicitat în special prin
tracţiune, dezvoltă numeroase situaţii fiziopatologice,
care pot induce modificări ale mobilităţii în complexul
umărului:
durerea, mai frecvent periarticulară şi mai rar
intraarfjculară;
refracţii musculo-tendinoase şi capsulo-ligamentare;
aderenţe şi cicatrice cheloide;
organizare de simfiză;
insuficienţa musculară, care ppate fi urmată de.
incongruenţa articulară;
modificări neurovegetative (hiperslmpaticotonie) şi
vasculare, cu ecou asupra troficităţil ţesuturilor articulare
şi periarticulare.
Incongruenţa suprafeţelor gieno-humerale este co-
rectată prin structurile moi, periarticulare, capsulă,
ligamente şi tendoane. Se pot dezvolta patru tipuri de
incongruenţa gleno-humerală ce pot duce la subiuxaţia
capului humeral de tip: inferior, superior, anterior şi
posterior.
Primul tip poate apărea izolat, ultimele trei se observă
şi asociat.
Subiuxaţia de tip inferior a capului humeral este
caracteristică în paralizia de nerv circumflex sau la
hemiplegie, în perioada iniţială (flască).
Subiuxaţia superioară a capului humeral apare
secundar unei ascensiuni de origine musculară.
Descentrarea gleno-humerală se poate instala după
ruptura coifului rotatorilor, prin producerea de caicificări
sau reacţii inflamatorii, sau la efortul de aruncare
anterioară a braţului.
Descentrarea inferioară a capului humeral pune
supraspinosul în tensiune, când braţul este coborât.
Durerea se localizează în „V"-ul deltoidian, asociind o
contractura musculară care se poate organiza fibros
progresiv, dezvoltând retractura musculară, modificări
fiziopatologice ce influenţează stabilitatea şi în special
mobilitatea articulară. Descentrarea superioară pune atât
supraspinosul şi micul rotund în tensiune, cât şi lunga
porţiune a bicepsului. în acest tip de incongruenţă se
decelează iendinita de mic rotund şi de lungă porţiune a
bicepsului.
Cele mai frecvente situaţii traumatice sunt:
fracturile de claviculă, omoplat, de cap şi epifiza
humerală;
luxaŞile de tipul acromio-clavicuiar sau
scapulo-humeral;
1175
 Recuperarea membrului superior
afectări musculare de tipul dezinserţie traumatică
(coiful rotatoriior, supraspinos, micul rotund) sau ruptură
musculară;

1174 1175
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
- afectări capsuio-ligamentare, parţiale sau globale.
Articulaţia gieno-humerală este o articulaţie instabilă,
intens solicitată în toate categoriile de mişcare articulară.
Contenţia capului humeral este asigurată stabilizat
prinir-un complex de structuri blomecanice articulare şi
periarticulare, de tip static şi dinamic, care trebuie să
reaiizeze o balanţă echilibrată în plan funcţional, între
mobilitate şi stabilitate.
Mecanismele care asigură stabilitatea
gleno-hu-merală:
• Mecanisme de tip pasiv:
geometria articulaţiei;
volumul articular iimitat;
- particularităţile de aderenţă şi coeziune aie
suprafeţelor articulare;
bariera de ţesut moale;
prezenţa de labrum glenoidian;
rezistenţa ligamentară.
* Mecanisme de tip activ:
compresia suprafeţelor articulare;
tensiunea dinamică ligamentară;
controlul neuromuscular.
Programul de recuperare se pregăteşte . prin metode
fizicale (diferite tehnici de masaj, termo-sau crioterapie,
electroterapie) şi se introduc etapi-zat elementele şi
grupajele de kinetoterapie specifice, în timpul recuperării
funcţionale, în special la sportivii atleţi, în secvenţa de
kinetoterapie pentru refacerea dinamicii şi stabilităţii
funcţionale se folosesc diverse mijloace:
- program de stimulare musculară de tjp excentric;
- program de stimulare proprioceptivă;
program de ameliorare a controlului neuromuscular;
program de creştere a eficienţei cuplului de forţe;
program de întreţinere şi creştere a stabilităţii
scapuiare;
- exerciţii de întindere (stretching).
IV.27.1.3.
Fracturile de claviculă
Se consolidează în 3-4 săptămâni, perioadă în care
se controlează aspectele de biomecanica şi 1176
congruenţa articulaţiilor acromio-claviculară,
stemo-costo-claviculafă şi scapulo-humerală.
Complicaţiile tardive de tipul pseudartroză sau calus
vicios nu antrenează în sine afectări funcţionale marcate,
dar prin imobilizare induc redoare marcată
scapulo-humerală, care trebuie combătută rapid (la circa
2-3 săptămâni post-fractură) prin mobilizări de tip activ,
solicitând umărul în fiexie-abducţie până la 90"; la 3-4
săptămâni se introduc exerciţii de to-nifiere cu rezistenţă
progresivă. Stimularea musculară a marelui dinţat în
poziţia de zenit are un roi important; rotaţia externă a
braţului poate fi afectată prin interesarea inţerliniului
acromioclavicular. Se asociază asuplizarea marelui
pectoral şi inhibiţia prin contracţia de rotatori externi,
contra unei rezistenţe maximale.
O altă complicaţie de temut este plexalgia brahială,
cu sau fără deficit motor, de tip complet sau parţială, care
necesită o evaluare clinico-fu'nc-ţională riguroasă şi
EMG, pentru a se decide fie intervenţia de degajare sau
neurorafie, fie iniţierea programului de recuperare.
IV22.1.4.
Fracturile de omoplat
Sunt mai rare, în general fără consecinţe grave, mai
ales cele de corp ale omoplatului. Fracturile localizate în
vecinătatea cavităţii glenoide a bureletului glenoidian sau
a colului omoplatului determină uneori aspecte severe în
recuperare. Fracturile de glenă sunt periculoase prin
riscul apariţiei şi al recidivelor de luxaţie. Recuperarea
alunecării omoplatului pe torace se realizează prin
mobilizări pasive cu pacientul în decubrt lateral, mâna
terapeutului acroşând bordul intern al corpului omopla-
tului. Se urmăreşte tonrfierea muşchilor trapez, marele
dinţat şi interscapuiari, asociindu-se gimnastică
respiratorie.
IY27.1.5. ______________________
Fracturile de epifiza humerală
Se disting: fracturi de cap humeral, de col anatomic şi
chirurgical, fracturi de trohiter şj trohin -toate fiind
localizate deasupra inserţiei distale a marelui pectoral.
în fracturile de cap humeral şe urmăreşte întreţinerea
suprafeţelor de alunecare cu minimum de solicitare. Se
vor efectua mobilizări active de tip pendular
(crescându-se amplitudinea progresiv) şi tehnici de
decoaptare pasivă articulară manuală sau mecanică.
Exerciţiile Cddman sunt indicate prin avantajul
decoapiării articulare, cu efect antialgic; solicitarea se
desfăşoară având trunchiul flectat la 90°, braţul afectat
atârnă liber imprimându-i-se o mişcare de pendulare. Se
realizează o mobilizare de tip autopasiv, cu tracţiune în ax
şi eliberarea capului humeral de chinga rotatorilor şi a
ligamentului acromiocoracoidian, obţinându-se o mişcare
de fiexie-exfensie şi circumducţie.
Anterior programului kineto se foloseşte masajul şi
electroterapia cu efect analgezic, miorelaxant şi trofic.
Programul kineto trebuie să tonifice global centura
scapulară şi să rearmonizeze segmentele lanţului
cinematic al membrului superior.
în fracturile de col anatomic sau de tuberozitate,
consolidarea se realizează în 3-4 săptămâni, dar trebuie
să se Identifice paralizia de nerv circumflex; în acest caz
afectarea de tip posttraumatic este urmată şi dezvoltă
deficit de deltoid şi mic rotund, în cazul recuperării se va
ţine cont de zona de fractură (fractura se localizează în
zona de inserţie musculară), şanţul bicipital poate fi
afectat, perturbând alunecarea tendonului de lungă
porţiune a bicepsului (iniţial sau tardiv, prin organizare de
aderenţe). Se vor utiliza atât tehnici pasive de mobilizare
Recuperarea membrului superior
în primele 6 săptămâni, cât şi mobilizare activă sub
controlul durerii, asociind solicitarea progresivă pentru
muşchii rotatori. Insuficienţa muşchilor stabilizatori,
secundar posttraumatic, poate induce incongruenţa
articulaţiei gleno-humerale. Progresiv, scăderea sau lipsa
de alunecare în culisa bicipîtală a tendonului biceps
induce redoare articulară, care trebuie combătută, chiar
din stadiul precoce prin mobilizări pasive şi active de tip
fiexie-abducţie a braţului.
în cazul fracturii de trohin, problema principală este de
eliberare a tendonului lungii porţiuni a bicepsului şi
tontfiere de subscapular, prin contracţii complete şi
întindere.
Fractura de col chirurgical afectează stabilitatea şi
libertatea mişcărilor umărului. Mai ales în cazul fracturilor
cu deplasare programul de recuperare se instituie
precoce evitând mişcările pasive, tracţiunile şi rotaţiile;
concomitent solicitările nu se execută prin mişcări contra
rezistenţă sau realizarea de prize, prin care humerusul se
transformă într-un braţ de pârghie. Se introduc exerciţii
active de asuplizare şi întreţinere a forţei musculare, când
se constată că s-a realizat consolidarea. Pacientul poate
acuza durere a părţilor moi__periarticular, dar poate
dezvolta şi aigoneurodistrofie reflexă, pentru care se
apelează la programele specifice de recuperare,
urmărindu-se controlul reacţiei simpa-ticotone,
ameliorarea durerii şi a tulburărilor trofice locale.
IY27.1.6. ________________________
Umărul instabil
Umărul instabil se dezvoltă în funcţie de numeroşi
factori, dintre care direcţia şi frecvenţa traumatismului
joacă un rol deosebit.
Instabilitatea anterioară posttraumaticâ de umăr este
cea măi frecventă formă. Umărul este dislocat prin forţare
în abducţie şi rotaţie externă, pacientul prezentând
frecvente subluxaţil. Subluxaţia este definită ca o creştere
1177
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
a mobilităţii capului humeral în fosa glenoidă, fără
dislocare completă. Evoluţia este dependentă de
momentul apariţiei. Persoanele care prezintă dislocarea
înainte de 20 ani, la un traumatism minim, au un risc înalt
de recurenţă. Vârsta la care apare dislocarea pare să fie
un factor mai important decât perioda de imobilizare,
programul specific de recuperare sau tipul de traumatism
iniţial. Pacienţii peste 40 ani, după prima dislocare, se
imobilizează pentru o mai scurtă periodă decât cei tineri,
pentru că rata de recurenţă a acestui grup de vârstă este
mai scăzut, iar imobilizarea prelungită poate fi
responsabilă de capsulita retractilă, imobilizarea se
continuă numai în caz de durere prelungită (7-10 zile de
repaus). Leziunile caracteristice la pacienţii tineri (sub 25
de ani) pot fi ruperea sau întinderea structurilor
capsuio-ligamentare anterioare, în timp ce la pacienţii de
peste 40 de ani se întâlneşte mai frecvent interesarea
tendoanelor coifului rotatorilor, afectare care va fi
suspectată în faţa unei dureri persistente mai mult de 2
săptămâni, chiar în condiţii de repaus.
In cazul unei luxaţii acute de umăr, se stabilesc
următoarele obiective:
- reducerea luxaţiei, evitând poziţiile de hiper-flexie,
rotaţie externă şi abducţie a umărului;
- refacerea mobilităţii articulare;
refacerea forţei musculare, mai ales pe musculatura
stabilizatoare dinamică a umărului;
eliminarea factorilor de risc pentru dislocări recurente;
refacerea nivelului funcţional sportiv prin activităţi
sportive specifice la atleţi.
Luxaţiile acromio-claviculare
Sunt relativ rare în populaţie, mai frecvente la sportivi
sau profesional, fiind determinate de ruptura
ligamentelor acromio- şi coraco-claviculare, interesând şi
cartilajul meniscoid al articulaţiei (premisă a dezvoltării
artrozei acromio-claviculare, frecvent simptomatică).
Iniţial se imobilizează 3 săptămâni, apoi se introduc
exerciţii de mobilizare şi basculare a omoplatului.
Concomitent, se urmăreşte refacerea forţei musculare
pe marele dinţat, trapez (iden-tificându-se afectarea
nervului suprascapular) şi asupiizarea musculaturii
cervicale.
IV.27.1.8. ________________________
Luxaţia scapulo-humerală
Există mai multe circumstanţe în care poate apărea
luxaţia scapulo-humerală:
paralizia de nerv circumflex;
fracturi tuberozitare;
fractură anterioară de glenă humerală;
fractură de cap humeral;
1178
- afectarea inserţiei distale a muşchilor rotatori. în
cazul luxaţiilor recidlvante, cei mai frecvent,
pot fi implicate următoarele situaţii:
necroza de cap humeral;
Recuperarea membrului superior
cu braţul în poziţie joasă, mai ales în luxaţiile anterioare. instabilitatea
în cazul leziunilor recidivante se impune intervenea funcţională, prin slăbirea sau suprasolicitarea
ortopedico-cfiirurgicală, urmată de recuperare. în muşchiului scapulo-toracic;
contextul programului funcţiona! există numeroase întreruperea ritmului scapulo-humeral prin
contraindicaţii. Iniţial, se evită mobilizarea pasivă, slăbirea sau suprasolicitarea muşchiului dinţat
dezvoltarea mişcărilor ample de abducţie, rotaţie externă anterior;
şi extensie în primele 15 zile după traumatism; acestea se - la niveiul coifului rotator:
pot realiza la unghi mai mic de 60°. în luxaţiile posterioare pierderea mecanismului depresor al capului
sunt interzise iniţial rotaţia internă şi extensia, mişcările humeral prin:
combinate de tipul abducţie, rotaţie externă şi extensie se afectarea rădăcinilor Cs-C6;
introduc după circa 45 de zile. paralizia nervului suprascapular;
slăbirea parţială sau totală a mecanismului rotator;
ruptura porţiunii lungi a bicepsului brahial;
solicitarea capsulei articulaţiei gleno-hume-rale:
IV.27.1.9. _________ _____ __________
slăbirea zonei posterioare capsulare favorizează
Sindromul de suprasolicitare al umărului migrarea capului humeral ia mişcarea de fiexie a
(impingement syndrome) umărului;
iaxitatea capsulară.
Neer a demonstrat că arcul funcţional al umărului este Sindromul de împingere se poate dezvolta progresiv,
anterior şi nu lateral şi efortul de împingere se acut sau secundar.
repercutează asupra zonei anterioare-a. acromionului. TABELUL 1V27.1
Analizând aspectele etiopatogenice se definesc două Leziuni prin sindromul de solicitare (impingement syndrom)
mari categorii de factori implicaţi în sindromul de solicitare Clasificare Neer
al chingii rotatoriior: factorii structurali şi funcţionali.
Factorii structurali care pot creşte solicitarea în
Stadiul I: Tendino-bursite
Stadiul II: TendînSă degenerativă
sindromul de suprasolicitare al umărului: Stadiul III: Ruptură trofică a coifului rotatoriior
modificări congenitale în articulaţia
^^"^ _ Mijlocie şi
acromio-ciaviculară;
modificări de formă şi suprafaţă la niveiul acro-
T jf reconstructibilă
Parţială: profundâVsuperiiraalâ Completă
mionului; » Masivă

Protocolul de recuperare cuprinde: lipsa de refacere în caz de fractură sau refacere

imobilizarea în eşarfă pentru 4-6 săptămâni la
pacientul tânăr; pentru persoanele peste 40 de ani,
imobilizarea se indică în cazul unei dureri hiper-algice
prelungite;
introducerea exerciţiiior de mobilizare activă la nivelul
cotului, pumnului şi mâinii;
se permit poziţiile de adducţie extremă şi rotaţie
externă, în timpul imobilizării şi în primele 3 luni
post-imobiiîzare;
progresiv, se introduc exerciţiile de creştere a forţei
musculaturii scapulare şi rotatorii a umărului;
în cazul atleţilor se introduce programul de mobilizare
completă articulară şi refacerea forţei, în absenţa durerii;
pentru a preveni recurenţele se foloseşte un susţinător
care limitează abducţia.
IV27.1.7. _________________
capsulita retractilă;
distrofia reflexă;
calcifîcările periarticulare.
După o imobilizare de circa 3 săptămâni, care
favorizează cicatrizarea articulară şi periarticulară, se
începe programul activ de recuperare. în absenţa
fracturii sau a afectării coifului rotatoriior, după reducere,
luxaţia trebuie mobilizată cât mai precoce, mobilizarea
fiind orientată în sensul opus mişcării responsabile de
luxaţie. în luxaţiile anterioare, mobilizarea se desfăşoară
în rotaţie internă, în ceie posterioare se va evita această
componentă, iar în luxaţiile inferioare nu se solicită în
abducţie intensă. Când leziunile periarticulare s-au
cicatrizat. (5-6 săptămâni), programul de kinetote-rapie
urmăreşte recuperarea progresivă a amplitudinii
articulare şi tonifierea stabilizatorilor articulari, vizând
permanent congruenţa articulară. Se asociază creşterea
forţei musculare de muşchi subscapular, marele rotund
şi marele dorsal folosind preferenţial contracţii izometrice
imperfectă la nivel acromial;
- malformaţii congenitale coracoidiene;
- refacerea anormală după intervenţie chirurgicală
sau traumatism;
- depozite caicificate în coiful rotatoriior;
îngroşarea tendoanelor după intervenţie sau traumă
pe coiful rotatoriior;
refacere imperfectă, neregulată, posttraumatică a
coifului rotatoriior;
creşterea marcată a marii tuberozităţi, prin anomalie
congenitală a humerusului.
Factorii funcţionali care pot creşte solicitarea în
sindromul de împingere:
- ia nivel scapular:
poziţia anormală rezultată din cifoza to-racală sau
separarea articulaţiei acromio-claviculare;
mobilitate anormală rezultată din paralizia
muşchilor trapez şi dinţat anterior ■ sau limitarea
mobilităţii în articulaţia scapuio-toracică;
în cazul dezvoltării progresive sunt implicate ambele
categorii de factori: structurali şi funcţionali. La atleţi în
mod special (jucători de tenis, înotători, aruncători de
greutate) se dezvoltă umărul dureros prin solicitarea
tendoanelor din coiful rotatoriior, la nivelui arcului
coraco-acromial. Trebuie identificată forma de apariţie
pentru că în cazul unui sindrom dezvoltat secundar, în
ciuda tratamentului clasic instabilitatea pune probleme
particulare de tratament.
Sindromul de solicitare de tip secundar scade spaţiul
subacromial datorită instabilităţii în articulaţia
gleno-humerală sau a modificărilor funcţionale cu
instabilitate scapulo-toracică. Instabilitatea
gleno-humerală este frecvent indusă de oboseala chingii
rotatoriior şi în tendonul bicepsului, modificând rezistenţa
pasivă urmată de laxitaie gleno-humerală. Mai ales la
atleţi, suprasolicitarea muşchilor scapulo-toracici duce la
poziţii anormale ale scapulei. Ruperea ritmului
scapuio-humeral este urmat de modificări în coiful
1177
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Recuperarea membrului superior
rotatoriior, sub nivelul arcului coraco-acromial deoarece
ridicarea humerusului nu este sincronizată cu ridicarea
scapulară şi cu rotaţia ascendentă. în această afecţiune
acromionul nu este suficient de ascensionat pentru a
permite mişcarea coifului rotator sub arcul
coraco-acromial. Din cauza acestor factori recuperarea
trebuie să fie dirijată pentru creşterea de forţă a muşchilor
rotatori ai umărului şi ai scapulei, pentru refacerea ritmului
scapuio-humeral. Ameliorarea forţei în coiful rotatoriior
previne migrarea excesivă supe-

TABELUL IV.27.2

Diagnosticul clinic în sindromul de împingere

Umărul dureros Scăderea mobilităţii pasive

Scăderea mobilităţii active
Diminuarea forţei musculare Semne de conflict pozitive
Manevrele gestuale positive

1177
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Recuperarea membrului superior
introducerea exerciţiilor de întindere de tip excentric durere cu caracter mixt (mecanic şi inflamator); bilateral, iar cei care îşi
riaară a capuiui humerai, în timpul ridicării braţului, iar
pentru muşchii marele dorsal şi bicepsul brahial; insuficienţă musculară; administrează insulina mai mult de 10 ani sunt mai
creşterea forţei în rotatorii scapulei asigură stabilizarea
asocierea exerciţiilor de stabilizare a scapulei şi scăderea mobilităţii articulare; predispuşi decât ceilalţi.
dinamică şî sincronizarea ritmului scapulohumeral.
sincronizarea ritmului scapulo-humeral; - obiective de recuperare: Criteriile de diagnostic pentru „umărul îngheţat" nu
Evoluţia sindromului de solicitare prin împingere: Faza I -
utilizarea exerciţiilor de întindere, mai ales în cazul prevenirea efectelor imobilizării; sunt acceptate universal, dar există câteva criterii
caracterizată de reacţie infiamatorie şi edem:
limitării rotaţiei interne. ameliorarea durerii şî inflamaţîeî; menţionate frecveni:
este dată de leziuni reversibile, care apar după 25 de
Este imprudentă întinderea capsulei anterioare care creşterea mobilităţii articulare; scăderea mobilităţii gleno-humeraie şi pierderea
ani;
poate creşte gradul de instabilitate şi riscul de subiuxaţie prevenirea atrofiei musculare; sincronismului mişcării de circumducţie a umărului;
clinic: durere la nivelul capului humeral, spontan sau
anterioară; în principal se indică un program de întindere - programul terapeutic şi de recuperare se face scăderea flexiei şi abducţiei (mai puţin de 135-90°);
ia palpate, predominant pe marea tuberozitate sau pe
a capsulei posterioare.
faţa anterioară a acromionului; arc dureros la mişcarea progresiv, urmărind stabilitatea umărului şi reducerea rotaţiei externe cu 50-60% din normai;
Programul de recuperare se realizează progresiv,
de abducţie între 60-120°, mai ales ia creşterea asociază: modificări artrografice de 5-10 cm3 volum, cu
urmărind atât creşterea mobilităţii cât şi a forţei
rezistenţei peste 90°; mobilizarea umărului poate fi -tratament medicamentos (analgezic, obliterarea spaţiului axilar;
musculare, până la nivelul performanţei anterioare {în
redusă semnificativ prin reacţie infiamatorie antiin-flamator nesteroidian); - modificări radiologîce nesemnificative, deşi
cazul atleţilor), programul fiind completat de elemente
subacromiaiă. - proceduri fizîcaie (crioterapie, electrostimu-lare, Lundberg evidenţiind pe loturile studiate prezenţa
profilactice, care vizează corectarea insuficienţei
Faza a il-a - cu organizare de tip fibrozită şi tendinită: capsulare posterioare şi utilizează programe de exerciţii termoterapie, masaj); capsulitei adezive, a constatat la 50% din pacienţi
leziunile sunt ireversibile asociind modificări excentrice, pentru creşterea forţei muşchilor scapulari şi - kinetoterapie prin exerciţii pasive şi active asistate osteopenie;
funcţionale, frecvenţa cea mai mare de apariţie fiind între ai umărului. pentru creşterea mobilităţii articulare; exerciţii de - examenul artroscopic a pus în evidenţă:
25 şi 45 de ani; întindere capsulară şi de creştere a forţei musculare sinovită moderată a recesuiui inferior;
clinic se decelează: durere, crepitaţii prin modificări TABELUL fV.27.3 (de tip submaximal, izo-metrie). sinovită acută cu aderenţe;
de ţesut moaie periarticular şi la nivelul spaţiului Faza a ll-a (între 2 şi 6 săptămâni): maturarea aderenţelor sinoviale;
subacromial, limitarea mobilităţii active şi pasive, postoperatorie
- clinic: aderenţe cronice.
amplitudinea maximă pentru flexie şi abducţie 100°. b) etape de recuperare:
durere locală; Umărul îngheţat secundar poate fi determinat de
mobilizarea pasivă asistată imediată în primele 4-6 săptămâni
Faza a tli-a - sunt prezente rupturi de tendon şi postop. afectarea mobilităţii osteoarticulare; cauze multiple:
calcîficări: mobilizarea activă asistată, la 6 săpt. hipotonie/hipotrofie musculară; -modificări ale părţilor moi periarticular la nivelul
frecvent după 40 de ani, cu modificări ireversibile; control neuromuscular scăzut;
umani devine functional la 3 luni postoperator
umărului:
clinic se pun în evidenţă: umărul devine normal la 6 luni
Recuperarea a) postop.
- obiective de recuperare: tendinită coifului rotatorilor sau de lungă porţiune a
durere şi sensibilitate în articulaţia ameliorarea şi combaterea durerii şi inflama-ţiei; bicepsului;
acromio-claviculară; principii de recuperare:
recuperarea este individuală
normalizarea mobilităţii osteoarticulare; bursita subacromiaiă;
accentuarea limitării mobilităţii articulare, în refacerea şi creşterea forţei;
pacientul desfăşoară 4 şedinţe fibrozită;
special pe mişcarea activă; cotidiene după un protocol precis IV27J.10. refacerea controlului neuromuscular; sindromul de canal îngust (entrapment) de nerv
insuficienţă a muşchilor abductori şi rotatori ai se utilizează recuperarea manuală - programul de recuperare cuprinde: mişcări active
Recuperarea după suprascapular;
umărului; kinetoterapeufcj] orientează,
încurajează sau ponderează gradul
(asistate sau nu) ale mobilităţii osteoarticulare, sindromul umăr-mână;
atrofie de muşchi infraspinos şi afectarea decompresie mişcări de întindere progresive, exerciţii de control
tendonului biceps.
de solicitare sindromul de compresie toracică;
subacromiaiă neuro-muscular, exerciţii de antrenament poiimialgia reumatică;
Sindromul acut de solicitare, descris de Neer
interesează coiful rotatorilor în arcul coraco-acro-mial, artroscopică cardio-vascular. sindromul amiotrofic Parsonage-Tumer;
instabilitatea gleno-humerală fiind absentă. manifestări neoplazice;
în cazul solicitărilor repetate, la atleţi, se dezvoltă Programul de recuperare - manifestări articulare:
laxitate anterioară şi o pierdere progresivă a flexibilităţii în decompresia subacromiaiă artroscopică se iniţiază IV.27.1.11. ____________ ________ - artroza acromio-claviculară sau
în muşchii şi capsula posterioară. întinderea capsulară preartrografic:
Capsulita retractilă gieno-hume-rală;
anterioară trebuie evitată sau evaluată cu grijă, pentru a -artrita de tip mono- sau poliarticular, de tip
preveni accentuarea instabilităţii capsulare existente. TABELUL IV.27.4
Manifestare patologică caracterizată de pierderea autoimun, metabolic (gută, pseudogută),
Principii generale de recuperare la atleţi: -> Umăr suplu, puţin dureros => Formarea echipei
importantă a mobilităţii active şi pasive a umărului, septică;
- refacerea unghiurilor funcţionale, mai ales în pian pacient - kinetoterapeut => Motivarea pacientului
cauzată de reacţia infiamatorie şi aderenţa capsulei la artrita neuropatică (diabet, siringomielie);
anterior şî în abducţie; Protocolul de recuperare este indicat pentru pacienţii
colul anatomic, volumul articular scăzând de la 20 ml la artrita hemofiiică;
introducerea progresivă a solicitării musculare prin cu'umăr stabil (coiful rotatorilor intact) după artroscgpie
10-12 ml. Studii epidemiologlce au arătat o corelaţie osteocondromatoza;
exerciţii de întindere {anaiiza EMG a demonstrat un înalt .decompresivă a umărului:
importantă între diabetul zaharat şi capsulita retractilă: - manifestări traumatice:
grad de solicitare a muşchiului supra-spinos prin exercipi Faza I (primele două
Mobilizare pasiva asistată 10-19% din pacienţii diabetici dezvoltă capsulita retractilă -fracturi la nivelul umărului sau în alte zone aie
rezistive); săptămâni):
Reeducare autonomă cu în comparaţie cu 2-5% din populaţia generală; circa 70% membrului superior;
kinetoterapeut Reeducare - clinic: din pacienţii diabetici dezvoltă capsulita retractilă
individuali 1181
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
dislocare de umăr, în special posterior;
hemartroză a umărului, secundară unei contuzii;
- manifestări osoase particulare:
osteonecroza - necroza vasculară;
hiperparatiroidism;
osteomalacie;
boala Paget;
mielomui multiplu;
metastaze tumorale;
tumoră osoasă primitivă;
- manifestări vertebrale cervicale:
spondiloză sau hernie de disc cervicală;
infecţie;
neoplasm;
- manifestări iniratoracice:
îritaţie diafragmatică;
infarct miocardic;
esofagită;
tumora Pancoast;
- manifestări abdominale:
ulcer gastric;
colecistita Irtiazică sau nelitiazică;
abcesul subfrenic;
- manifestări psihogene.
Această scurtă prezentare are ca scop semnalarea
multiplelor situaţii care se pot ascunde în spatele
„banalului" diagnostic de periartrită scapulo-hu-merală
sau capsulită retractilă.
Capsulita retractilă se poate dezvolta ca o patologie
primară (idiopatică) sau secundar, muîtifac-torială.
Umărul îngheţat idiopatic este unilateral, cu recurenţe
pe acelaşi umăr, iar la circa 20% din pacienţi se poate
dezvolta şi contralateral. Tabloul clinic se dezvoltă în mai
multe faze:
- faza I, cuprinsă între 2 şi 9 luni, cu durere
progresivă, difuză la nivelul umărului şi pierderea gradată
a mobilităţii gleno-humerale; pacientul are tendinţa să-şi
folosească mai puţin braţul şi să substituie mobilizarea
humerala prin mişcarea scapulo-toracică;
faza a ll-a, cuprinsă între 4 şl 12 luni, cu restricţie
marcată a schemelor de mişcare la nivelul umărului, cu
pierderea rotaţiei interne, externe, abducţlei şi
antepulsiei;
faza a lll-a, de refacere şi câştigarea progresivă a
mobilităţii umărului.
Tratamentul urmăreşte ameliorarea, durerii şi a
reacţiei inflamatorii şi refacerea mobilităţii articulare a
umărului. Are Ia bază bilanţul ciinico-funcţional, care
ide^iincă faza de evoluţie, fundalul patologic asociat şi
complianţa pacientului. Tratamentul ideal este cel
profilactic, prin care pacientul este învăţat să evite
imobilizarea umărului.
în cazul unei capsulite retractile în fazele-iniţiale,
programul de recuperare se realizează secyenţial:
- în primele zile, administrare de antiinflamatorii
nesteroidiene şi analgezice; se încep exerciţiile de
pendulare 1-2 minute la fiecare 1-2 ore {programul
Codman);
- următoarele 2 săptămâni:
-se continuă tratamentul medicamentos iniţial, iar
dacă durerea persistă.se poate face o infiltraţie
intraarticulară subacromial, 10 mg triamcinolone;
se asociază terapie fizicală de tip criote-rapie,
masaj clasic (cu efect analgezic şi vasculotrop),
electroterapie;
kinetoterapie, prin exerciţii de întindere musculară
şi capsulo-ligamentară.
în cazul unei capsulite retractile, faza avansată, în
care pacientul acuză durere medie, dar asociază o
reducere marcată a mobilităţii, se indică tratament fizica!
de pregătire a ţesuturilor periarticulare pentru iniţierea
programului de kinetoterapie, care devine secvenţa
terapeutică funcţională de prim rang.
Programul de klneto promovează exerciţii de
întindere musculară şi creştere de forţă.
Programul de stretching asociază mobilizări pasive şi
active pentru refacerea rotaţiei externe, exerciţii de
pendulare, mişcările fiind monitorizate cu întinderi iniţiale
de 20-30 secunde, apoi de 30-60 secunde, cu repetări
de la 3 până ia 5 ori pe zi.
Pentru exerciţiile de creştere a forţei se indică
exerciţii dinamice cu rezistenţă (10 repetări, tehnica De
Lorme Watkins), folosind iniţial rezistenţe mici de 3 kg,
ce cresc progresiv cu câte 250 g, până la rezistenţa
maximală.
Se introduc progresiv exerciţiile gestuaie globale,
care au scopul de refacere, a activităţii cotidiene (activity
daily living).. Acestea se încep cu execuţii de 3-5 minute
de 2-3 ori pe zi, cres-cându-se progresiv gradul de
solicitare, perioada de timp şi frecvenţa pe zi. Mulţi
pacienţi întrerup programul când ajung la 150°' flexie,
45° rotaţie externă şi 80° rotaţie internă; ei trebuie
încurajaţi pentru a câştiga în mişcarea de abducţie, dar
fără a exagera în condiţii de durere.
Cura balneoclimaterică, în staţiunile pe profil de
recuperare posttraumatică, are un aport terapeutic
evident prin prezenţa factorilor naturali de cură,
Recuperarea membrului superior
corectând şi echilibrând nivelul neuro-vegetativ, facilitând
desfăşurarea programelor de hidrokineto-terapie cu
beneficiul acţiunii apelor minerale terapeutice sau al
lacurilor sărate.
1V.27.2.
RECUPERAREA ÎN PATOLOGIA
POSTTRAUMATICĂ DE COT
IY27.2..1- ________________________
Date generale
Fig. 1V.27.1
în recuperarea cotului trebuie să se ţină cont de
Mişcarea de pronosupinaţie se desfăşoară în
caracteristicile biomecanice locale. Structură anatomică
complexă şi expusă permanent traumatismelor, cotul are complexul articular dublu, radio-cubital proximal şi distal,
care realizează o dublă trohpidă inversă. Pentru a se
rol dublu:
alungirea şi scurtarea lanţului cinematic ai membrului dezvolta corect şi suficient aceste tipuri de mişcări,
trebuie îndeplinite mai multe condiţii, dintre care
superior (flexie-extensie), prin intermediul articulaţiei
humero-cubitale, realizând şi permiţând mâinii să aibă integritatea articulaţiei radio-cubitale superioare este
acces la toate punctele dintr-un volum sferic; determinantă. La acesta se asociază curburile radiusului,
orientarea mâinii în spaţiu (pronosupinaţie), prin integritatea membranei inter-osoase, dimensiunile şi
intermediul celor două articulaţii radio-cubitale, forma echilibrată a capului radial, a axului transversal.
superioară şi inferioară, mişcare ce favorizează Rezistenţa articulaţiei şi stabilitatea sunt asigurate atât
prin ligamentul pătrat şi inelar, cât şi prin grupele
apropierea de obiect, priza de mişcare a obiectului,
efectuându-se printr-o deplasare sinergicâ cu a umărului. musculare în special flexorii şi grupele de pronosupinaţie.
Astfel, cotul - articulaţie de tip pivot - depărtează sau
apropie mâna de axul corpului şi orientează pumnul
pentru a se apropia de obiect şi a dezvolta prizele şi
prehensiunea. Articulaţia este mult mai stabilă în flexie
decât în extensie. Rezistenţa la solicitările laterale este
asigurată de ligamentul lateral extern (pentru solicitare în
var) şi ligamentul lateral intern (pentru solicitare în valg).
Rezistenţa ia solicitările antero-posterioare se.realizează
prin poziţia capului olecranian şi fibrele ligamentului
lateral intern, integritatea acestuia fiind suficientă pentru a
asigura stabilitatea antero-posterioară, după secţiunea de
apofiză coronoidă.
Fig. IV.27.2.
1181
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
înainte de a decide programul de recuperare, in-
diferent de agentul etiologic, se efectuează examenul
clinic (inspecţie, palpare) şi bilanţul funcţional.
în contextul unor microtraumatisme repetate sau ai
unui traumatism forte la nivelul cotului examenul clinic
poate evidenţia puncte sau zone dureroase, modificări
de aspect, volum, culoare a zonei traumatizate. Prin
palpare, se pot pune în evidenţă zone dureroase ia nivel:
ligamentar - pe traiectul ligamentului lateral intern
(epitrohleită) sau ligamentului lateral extern
(epicondilită);
tendinos - tendinita epitrohleanâ, de biceps (durere
pe faţa anterioară a cotului) sau triceps brahial (durere
pe inserţia olecraniană);
- osos - palparea şi presiunea pe capul radial;
- nervos, prin inîeresarea nervului cubital sau a
pachetului vasculo-nervos, de pe faţa anterioară a
cotului.
ÎY27.2.2. __________________________
Bilanţul cotului
Se realizează în două etape:
bilanţul analitic, articular şi muscular; bilanţul
articular evidenţiază şi apreciază .amplitudinea de
mişcare pentru flexîe-extensie şi pronosupinaţie, prin
goniometrie; bilanţul muscular evaluează gradul de
hipo-atrofie musculară, după cotaţia 0-5. Prin bilanţul
analitic se apreciază atât amplitudinea articulară pentru
ftexie-extensie şi pronosupinaţie, urmărind
stabilitatealaterală şi antero-posterioară, cât şl valoarea
forţei grupelor musculare în cele două categorii de
mobilizare;
bilanţu! funcţiona!, gestual, înregistrându-se gesturi
de testare globală, în care se pot aprecia concomitent
flexia-extensia şi prono-supinaţia.
1184
Prin bilanţul funcţional se analizează integritatea
cotului în programul biomecanic al membrului superior,
orientat pentru prehensiune. Analiza funcţională a
cotului nu poate fi interpretată izolat şi disociat de umăr
şi rahisul cervical, zone care pot realiza mecanisme
compensatorii.
Apreciind gradele de afectare articulară, se evi-
denţiază prezenţa sau absenţa de:
sector util 30-130° fiexie;
sector minim util 80-130° fiexie;
sector de lux în fiexie 120-140°;
- sector de lux în extensie 0-30°.
în cazul afectării cotului prin limitarea amplitudinii
articulare intră în joc mecanismele compensatorii:
limitarea flexiei (gestul de a duce mâna ia gură), este
satisfăcător compensată prin retropulsia umărului şi
flexia rahisului cervical;
limitarea extensiei este prost compensată prin
antepuisia segmentului pentru a se apropia de obiect;
limitarea pronaţiei este bine compensată prin
ridicarea laterală a braţului şi rotaţia internă a umărului,
în timp ce supinaţia este prost compensată.
Recuperarea cotului are ca obiectiv central în-
treţinerea mobilităţii articulare şi combaterea tuturor
factorilor implicaţi în apariţia redorii. Concomitent se
urmăresc şi alte obiective:
- întreţinerea tonusului şi creşterea forţei mus-
culare;
- ameliorarea vitezei de execuţie;
- ameliorarea coordonării şi controlului motor.
Programul de recuperare pentru cot trebuie să
respecte câteva reguli:
creşterea mobilităţii articulare se va realiza
progresiv, în corelaţie cu performanţele motorii;
programul va fi neagresiv, indolor, evitându-se
manevrele care ar putea exacerba durerea sau
in-flamaţia locală, acestea putând induce redoare;
"Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei
forţarea în extensie prin purtarea de greutăţi este
contraindicată;
. - recuperarea este globală, prin solicitarea arti-
culară.pe toate axele şi planurile de mişcare:
flexie-extensie şi pronosupinaţie, urmărindu-se
creşterea amplitudinii cu protejarea stabilităţii în condiţii
de indoloritate, pentru a permite creşterea forţei mus-
culare;
- recuperarea trebuie să fie globală, prin reinte-
grarea cotului în lanţul cinematic al membrufui superior,
folosindu-se exerciţii în lanţ semi-închis şi tehnici de
facilitare neuro-musculară proprioceptivă.
Programul de kinetoterapie pentru cot (adaptat tipuiui
de afecţiune posttraumatîcă), care reprezintă secţiunea
activă a recuperării, are ca obiective:
refacerea mobilităţii prin adoptarea de posturi,
mobilizări pasive, auto-pasive, active şi metode de
facilitare;
refacerea forţei musculare prin exerciţii de tonifiere şi
creştere de forţă pe grupele musculare fiexori-exterisori
şi pronosupinatori;
c) refacerea stabilităţii, a coordonării, controlului
motor şi abilităţii prin exerciţii specifice pe fiexie-extensie
.şi pronosupinaţie.
Schemele de mobilizare au roiul şi avantajul de a
solicita tot ansamblul lanţului cinematic:
umăr-cot-pumn-degete.
IV27.2.3. __________ ______^___
Luxaţia de cot
Este o afecţiune care se dezvoltă cel mai frecvent în
hiperextensie, prin mobilizarea şi forţarea procesului
olecranian din fosa olecraniană, cele mai multe dislocări
realizându-se în direcţia posterioară sau
postero-iaterală. în acest tip de suferinţă numai 1-2% din
Recuperarea membrului superior
pacienţi prezintă deplasări anterioare. Literatura de
specialitate face o distincţie clinică între dislocarea
completă şi cea incompletă, în deplasarea de tip
incomplet, ligamentele sunt afectate parţial, refacerea
este mai rapidă şi recuperarea este precoce. într-o
dislocare completă capsula anterioară este ruptă,
refacerea este întârziată şi recuperarea este dificilă.
Numeroase dislocări ia nivelul cotului sunt asociate de
afectarea ligamentului colateral ulnar sau de banda
oblică anterioară - suferinţă decelată la cea 30% dintre
pacienţi cu experienţă traumatică de cot. Refacerea
ligamentului se indică la atleţi, dacă traumatismul
afectează braţul dominant, intervenţia urmărind re-
facerea rapidă şi de bună calitate, în scopul revenirii
atletului ia nivelul competiţional anterior traumatismului.
La 25-50% din pacienţi concomitent cu dislocarea se
produc fracturi, ceie mai frecvente fracturi fiind cele de
cap radial.
Consideraţii generale de recuperare. Cea mai
comună sechelă după dislocarea de cot este pierderea
mobilităţii, în special extensia.
La zece săptămâni, flexumul de cot de cea 30° este
un element comun şi încă la doi ani mai persistă un
flexum de 10°, datorită contracturii de vecinătate.
Recuperarea se orientează către refacerea precoce a
mobilităţii, urmărind în acelaşi timp atât prezenţa sau
evoluţia cât şi menţinerea. limitelor fiziologice ale
stabilităţii la nivelul cotului. în timpul desfăşurării
programului de recuperare trebuie evidenţiată şi evoluţia
„vaigului de stres" la nivelul cotului. După reducerea
dislocării de cot şi realizarea stabilităţii articulare,
programul de recuperare utilizează mişcări pasive
biânde, evitând orice solicitare în valg. Există riscul de
refacere a dislocării prin aceste mişcări simple pasive,
aparent banale, care pot dezvolta o instabilitate marcată
în valg, cu ruptură de ligameni medial colateral şi de
flexori ai antebraţului.
1185
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Pentru dislocările stabile, după reducţie, cel mai bun
rezultat se obţine introducând mobilizarea ia interval de
cea 2 săptămâni. Prelungirea imobilizării peste 2
săptămâni determină o contractura importantă a
flexorilor, accentuarea durerii şl nu în ultimul rând a
instabilităţii. Dislocările de cot de tip stabil necesită
mobilizare pentru întreţinerea şi creşterea mobilităţii
articulare şi exerciţii de forţă musculară, după protocolul
general de recuperare a cotului. Stabilitatea osoasă
permite mobilizarea în extensie şi fiexie precoce, dacă
valgul de stres este combătui prin reducţia
postirăumatică.
Dislocările instabile necesită refacerea ligamentului
colateral medial, recuperarea instituindu-se după o
perioadă mai lungă de repaus. începând din prima
săptămână se mobilizează cotul între 30-90° şi în flecare
săptămână mobilizarea va creşte extensia cu 5" şi flexia
cu 10°, progresie dependentă şi controlată de sinteza de
colagen şi procesul de cicatrizare în zona traumatizată.
în cazul dislocării de cot recurenţa este extrem de rară,
de 1-2%. Instabilitatea recurentă este prezentă dacă
dislocarea iniţială asociază o fractură posterioară sau
primul traumatism apare în copilărie sau adolescenţă.
Programul de recuperare care se instituie rapid şi
este agresiv poate fi cauză de subluxaţie recurentă, în
timp ce o protecţie prelungită poate induce o contractura
reflexă. în programul de recuperare contractura reflexă
este una dintre marile probleme în recuperarea cotului.
Extensia completă de cot este mai puţin importantă ia
persoanele care nu lucrează în mediul sportiv, sacrificiul
mobilităţii iniţiale fiind justificat de necesitatea procesului
repa-rativ şi scăderea riscului de juxaţie sau dislocare.
Protocolul de recuperare în cotul luxat stabil:
Ziua 1-4:
— imobilizarea cotului într-o atelă posterioară pentru
3-4 zile;
- iniţierea exerciţiilor de prindere şi stimularea
prehensiunii;
iniţierea mobilizării active articulare în toate planurile;
program de contracţii izometrice pentru musculatura
umărului; se evită stresul în valg la niveiul cotului;
utilizarea de ultrasunet pulsatoriu sau stimularea
galvanică.
Ziua 5-9:
se instituie program de exerciţii, după îndepărtarea
atelei (în timpul programului de exerciţii);
se execută de mai multe ori pe zi, cu blândeţe,
exerciţii active de mobilizare a cotului, evitându-se
1184
mişcările pasive; mişcările blânde iniţiale se amplifică,
realizăndu-se mişcări active în unghi maxim de
flexie-extensie şi supinaţie-pronsţie;
se începe programul de izometrie pentru mus-
culatura flexoare şi extensoare la nivelul cotului, în
diferite unghiuri de solicitare;
se introduc progresiv exerciţiile de creştere a forţei
musculare pe grupele musculare ale umărului,
stabilizând cotul; se asociază contracţiile izo-tonice ale
musculaturii implicate în mobilizarea pumnului.
Ziua 10-14:
- înlăturarea atelei;
continuarea programului de mobilizare articulară;
introducerea unui program complet de recuperare a
cotului, incluzând şi mobilizările pasive;
reaiizarea exerciţiilor izctonice, cu precauţie pentru
rotaţia externă pentru a preveni valgul de stres al cotuiui;
utilizarea unei orteze cu variabilitate între 15-90° în
următoarele 4 săptămâni, pentru a proteja stabilitatea.
Revenirea In solicitările sportive.
Nu se permite revenirea în domeniul competiţiilor
sportive până când tensiunea, forţa şi rezistenţa nu ating
55-90% din nivelul membrului neafectai.. Orteza se
foloseşte pentru a preveni hlperextensia de cot şi stresul
în valg, mai ales la atleţii care se reîntorc în competiţie.
Protocolul de recuperare în cazul cotului luxat,
instabil:
Faza I - post reducţie, primele trei săptămâni
Obiectivele recuperării:
- protejarea şi stimularea refacerii ţesuturilor
traumatizate;
ameliorarea durerii şi a reacţiei inflamatorii;
combaterea slrofiei muscuiare.
Mijloace terapeutice:
aplicarea de orteză la 10", care să permită mo-
bilizarea activă cu limitarea extensiei;
creşterea fiexiei cotului până la limita toleranţei
dureroase;
mobilizarea activă a pumnului prin exerciţii de fiexie,
extensie şl pronosupinaţie şi creşterea extensiei cu 5° şi
a fiexiei cu 101, pe săptămână (dacă nu se asociază
fractură), se evită orice stres în var ssu valg de cot;
se iniţiază exerciţii izometrice pentru creşterea forţei
în muşchii umărului, evitându-se rotaţia internă sau
externă a acestuia;
se foloseşte crioterapia, electroterapia de tip antialgic
şi vasculotrop (TENS, ultrasunetul pulsatoriu, aplicaţiile
galvanice, medie frecvenţă).
"Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei
Faza a li-a intermediară, între 4 şi 8 săptămâni, are
următoarele obiective:
- creşterea progresivă a extensiei cotului (cu
107săptămână);
- stimularea refacerii ţesuturilor iezate;
- exerciţii de stimulare a tonusului şi forţei mus-
culare.
Primele 4 săptămâni se utilizează orteza la un unghi
cu 10° mai mult faţa de nivelul anterior.
Se iniţiază exerciţiile active rezistive pentru mână,
exerciţii de mobilizare în flexie-extensie de cot,
flexie-extensie de pumn, mişcări de pronosupinaţie şi
programul de creştere de forţă în coiful rotatoriior (ss
evită rotaţia internă şi externă 6 săptămâni).
Se introduce cu blândeţe programul de mobilizare
pasivă a cotului pentru fiexie şi extensie.
La 6 săptămâni se adaugă progresiv exerciţii de
creştere a forţei pentru musculatura cotului. Se extinde
programul de solicitare a umărului.
Faza a lll-a de recuperare avansată, între a 9-a -a.
13-a săptămână, are următoarele obiective:
- stimularea tonusuiui, creşterea de forţă şi de
rezistenţă musculară;
- menţinerea întregii mobilităţi a cotului;
- introducerea progresivă a solicitărilor sportive:
Săptămâna a 9-a
iniţierea mobilizărilor excentrice de fiexie şi extensie
aie cotului;
continuarea programului izotonic pentru antebraţ şi
pumn;
continuarea programului de mobilizare şi creştere de
forţă pentru umăr;
introducerea rezistenţei manuale In schemele
diagonale.
Săptămâna a 11-a, continuarea tuturor tipurilor
de exerciţii şi iniţierea unor activităţi sportive (înot,
golf)- ' ".."
TY27.2.4.
Recuperarea funcţională în trauma-
tismele de ligament colateral ulnar (LCU)
între structurile moi care protejează şi stabilizează
cotul, ligamentul colateral ulnar este una dintre
structurile de rezistenţă cele mai importante, în condiţiile
de stres în valg şî în solicitările întâlnite frecvent în
diferite activităţi, şi în mod special la atleţi. Este structura
Recuperarea membrului superior
care se opune solicitării în valg (unică sau prin
traumatism repetat).
Refacerea LCU este una dintre procedurile
orto-pedico-chirurgicale întâlnite în atletism, la aruncă-
torii de greutăţi. în timpul fazei de accelerare şi rotaţie,
prin solicitare înaltă şi repetitivă este interesată zona
medială a articulaţiei cotuiui cu afectare de ligamente,
dezvoltare de tendinite sau de modificări osoase.
Acestea sunt modificări cu grade variate de interesare, în
special prin solicitarea musculară pe flexori, pronator! şi
pe ligamente. în afară de solicitarea prin aruncare de
greutăţi, există şi alte activităţi sportive care afectează
LCU, cum ar fi: tenisul, golful şi luptele. Pentru că LCU
este structura cea mai importantă stabilizatoare a cotului
ia solicitările în valg, refacerea este vitală pentru
competiţia atleţilor aruncători de greutate, doritori să
revină rapîd la nivelul anterior de performanţă. Uneori
tehnicile chirurgicale pot afecta nervul ulnar, ceea ce
impune urmărirea evoluţiei cicatricei postoperatorii şi
identificarea semnelor neurologice de afectare a nervului
ulnar.
Pentru a preveni aceste riscuri postoperatorii se
utilizează o atelă sau orteză la 90°, aplicată posterior la
niveiul cotului şi purtată o săptămână. în prima
săptămână, pacientul realizează mobilizări active între
30-90°, iar în fiecare săptămână mobilizarea va creşte cu
5° extensie şi 10° de fiexie, refacerea completă a
mobilităţii realizându-se în 5-6 săptămâni. Programul de
recuperare urmăreşte atât creşterea mobilităţii, cât şi
întreţinerea de tonus şi forţă musculară, pentru muşchii
pumnului şi flexorii-extensorii cotului. De aceea,
eliminându-se condiţiile de solicitare în valg se introduc
exerciţii izometrice submaximale pentru aceste zone
topografice, integrând grupele musculare în balanţă.
Protocolul de recuperare în refacerea LCU: Faza I, faza
imediată postoperatorie, din primele 3 săptămâni
Obiective:
stimularea refacerii tisulara,
ameliorarea şi controlul durerii,
ameliorarea procesului inflamator,
combaterea hipo-atrofiei musculare. Săptămâna I:
- se realizează posturarea cotuiui, cu o atelă sau o
orteză la 90° în fiexie,
-- se începe mobilizarea activă a pumnului în
extensie/fiexie,
- se foloseşte un bandaj elastic de cot (2-3 zile),
se încep exerciţiile de prindere şi mobilizare activă a
pumnului, izometrie la nivelul muscularurii umerilor şi de
1185
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
biceps brahial (se evită contracţia muşchilor rotatori
externi ai umărului),
se asociază crioterapia, prin aplicaţii locale sau
masaj cu gheaţă, înainte şi după programul de
mobilizare.
Săptămâna a ll-a:
se continuă mobilizarea activă, articulară între
30-100°,
se iniţiază contracţiile izometrice, atât pentru
musculatura pumnului, cât şi pentru flexia/extensia
cotului,
se continuă exerciţiile introduse în prima săptămână.
Săptămâna a lll-a:
- se urmăreşte creşterea mobilităţii articulare între
15-100°, prin creşterea cu 5° extensie şi 10° de fiexie pe
săptămână.
Faza II intermediară, între a IV-a şi a Viii-a săptămână
Obiective:
stimularea procesului de reparare tisulară,
creşterea treptată a mobilităţii articulare,
- întreţinerea şi creşterea de forţă musculară.
Săptămâna a IV-a - a V-a:
se urmăreşte creşterea mobilităţii articulare între
10-120°,
se iniţiază exerciţiile de rezistenţă pentru mus-
culatura mâinii, flexia-extensia pumnului şî a cotului,
se coniinuă exerciţiile de mobilizare pentru
ameliorarea pronosupinaţie!,
se introduce programul de solicitare pentru umăr, în
special de creştere a forţei'coifului rotatorilor
(evitându-se rotaţia externă până în a şasea
săptămână),
se începe mobilizarea pasivă, blândă a cotului pentru
flexie-extensie.
Din a Vl-a săptămână:
- se creşte gradul de mobilitate până la 130" şi se
urmăreşte obţinerea mobilităţii active până la
145°,
se creşte intensitatea exerciţiilor pentru forţa
musculară la nivelul cotului,
se iniţiază exerciţiile de forţă pentru rotaţia externă a
umărului,
se continuă programul global, funcţional, la nivelul
umărului.
Faza III, de solicitare susţinută între a IX-a şi a Xlll-a
săptămână Obiective:
- creşterea de forţă şi rezistenţă musculară,
1184
- menţinerea mobilităţii articulare complete la nivelul
cotului,
- introducerea gradată a activităţilor sportive.
Săptămâna a IX-a şi a X-a;
introducerea solicitărilor pentru extensie şi flexie, prin
exerciţii de tip excentric la nivelul cotului,
continuarea programului izotonic cu exerciţii pentru
musculatura antebraţului şi pumnului,
continuarea programului de solicitare pentru umăr,
introducerea rezistenţei manuale în schemele
diagonaie.
Săptămâna a Xl-a:
continuarea exerciţiilor introduse în fazele anterioare,
Introducerea de activităţi sportive {golf sau înot).
raza a IV-a, întoarcerea progresivă la faza de
activitate sportivă
Săptămâna a XlV-a - a XXI-a este perioada iniţială
de reantrenare (aruncătorii de greutate):
Obiective:
- continuarea programului de creştere a forţei şi
rezistenţei ia nivelul musculaturii membrului superior,
- întoarcerea în activitatea sportivă. Săptămâna a
XXII-a - a XXVI-a - fiind vorba
numai de sportivi de performanţă, pacientul se poate
reîntoarce în activitatea de competiţie.
Pentru sportivii de performanţă se descriu şi alte
programe de recuperare, care după tratamentul
ortapedico-chirurgical necesită un program de re-
cuperare de circa un an, pentru a atinge nivelul
competitiv anterior. Această perioadă prelungită se
corelează cu revascuiarizarea tendonului şi refacerea
funcţională.
ÎV .27.2.5. __________________ ____
Epicondilita laterală şi medială
Mecanisme de producere
Epicondilita laterală, suferinţă mai frecventă la
jucătorii de tenis, care folosesc incorect mişcarea de
flexie şi revenire la nivelul pumnului producând o
suprasolicitare a tendonului extensor, în special pe
extensorul scurt radial ai carpului; mişcarea de servire a
rachetei în pronaţie cu lovire în forţă induce o rotaţie,
care prin numeroase repetări duc ia epicondilita.
Epicondilita medială (epitrohieită), frecvent întâlnită
la jucătorii de golf {apare la cotul membrului dominant,
"Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei
context în care sunt suprasolicitaţi muşchii grupului
flexor şi pronator) şi ia înotători. Simpto-mele
epitrohlertei includ durerea pe grupul muscular de flexie,
pronaţie sau ambele şi astenie musculară, simptome
evidenţiate mai bine la mişcările de apucare.
Evaluarea de bază în recuperarea epicondî-litei
mediale şi laterale:
Se analizează:
istoricul afecţiunii, antecedente traumatice,
in-fectjoase, solicitări profesionale;
caracterul şi durata simptomelor (durere locală,
referită, de tip mecanic şi/sau inflamator, in-flamaţie,
redoare);
elemente clinice la palparea cotului;
bilanţul articular, muscular, testele de prehensiune şi
gestualitate;
diagnosticul diferenţial.
Tabloul clinico-funcţional sever prezintă:
durere în repaus, exacerbarea la aplicarea unei
rezistenţe minime ia nivelul pumnului;
inflamaţie locală;
reducerea marcată a .mobilităţii articulare la . nivelul
pumnului;
scăderea forţei de prehensiune mai mult de 50%.
Tratamentul urmăreşte controlul durerii şi inflamaţie!
prin: repaus, mobilizări pasive blânde, criote-rapie,
medicaţie simptomatică, antiinflamatoare.
întrucât în clinica de recuperare ajung pacienţi cu
epicondilalgie trenantă sau recidivantă, după multiple
terapii medicamentoase sau chiar infiltraţii locale, în faţa
unei simptomatologii mediocre, obligatoriu se
reanalîzează diagnosticul diferenţial.
Cauze de durere referită la.nivelul, cotului:
a) durere somatică de vecinătate:
afectare radiculară cervicală;
sindrom de compresie toracică;
afectare de plex brahial;
tendinltă de supraspinos;
bursită subacromial;
b) durere somatică la distanţă:
- sindromul de tunel carpian;
- sindromul de entrapment ulnar la nivelul cotului sau
pumnului;
c) durerere viscerală:
ischemie sau infarct miocardic;
suferinţă biliară.
Consideraţii generale de recuperare. Recuperarea în
epicondilita se realizează progresiv, în trei etape:
Recuperarea membrului superior
Faza acută - principalul obiectiv este controlul
infiamaţiei şi al durerii, simptome care au origine
tendo-musculară. Se poate începe o solicitare musculară
submaximală, dacă exerciţiile nu determină durere. în
această perioadă se folosesc proceduri fizicale pentru
controlul durerii şi infiamaţiei de tipul: crioterapie,
ionogalvanizare, sonoforeză, masajul clasic (tehnici de
fricţiune); este de reţinut că durerea este factor limitativ
pentru mişcări, deci nu se vor solicita mişcări dureroase,
cum ar fi mişcările de ridicare de greutăţi.
Faza subacută - se introduc programele active de
creştere a forţei, prin exerciţii concentrice şi excentrice,
care solicită diverse grupe musculare. Concomitent cu
exerciţiile de forţă se introduc activităţile funcţionale şi
nivelul de solicitare creşte progresiv, corelat şi dependent
de dinamica durerii.
Faza finală - de revenire a sportivului în zona de
solicitare înaltă, prin exerciţii de creştere a forţei şi
rezistenţei musculare, păstrându-se şi întreţi-nându-se
flexibilitatea articulară. Aceste obiective de recuperare
asociază în program exerciţii de întindere blândă la
nivelul pumnului, privind toate tipurile de mişcare (flexie,
extensie, rotaţie). Exerciţiile se desfăşoară 10 sec. cu
repetiţie de 5-10 ori, întinderea marcată fiind
contraindicată prin riscul de apariţie a durerii şi
microtraumatism secundar.
Când traumatismul rezultă din mişcarea excentrică,
exerciţiile excentrice pentru creştere de forţă sunt
importante pentru prevenirea recurenţelor.
Antrenamentul rezistiv include flexia şi extensia, cu
antebraţul în pronaţie sau supinaţie, solicitare posibil
dureroasă.
Concomitent cu acest program de solicitare, se poate
utiliza un echipament modificat, cum ar fi la racheta de
tenis (scade tensiunea şi absoarbe caracteristicile
vibratorii; se folosesc materiale de grafit, ceramică, sau
compozite). în studii recente, se sugerează că
dimensiunea mânerului rachetei este foarte importantă în
solicitarea cotului. Se mai poate folosi o bandeleta
laterală de stabilizare în imediata vecinătate a cotului pe
antebraţ, mecanism care ar diminua intensitatea
contracţiei musculare, ar scădea tensiunea musculară în
zona traumatismului musculo-cutanat, fiind asociat şi
programul de tonrfiere şi creştere musculară.
Epicondilita este o suferinţă frecventă, dar pro-
gramele de recuperare şi tratamentul fizical este rar
folosit, fără a înţelege şi a corecta aspectele funcţionale
şi dinamica durerii, evoluţia este mediocră de tip
recurent. Galloway De Maio şi Mangine, în funcţie de
1185
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
fază şi obiectivele de recuperare, au împărţit secvenţele
terapeutice, la pacienţii cu epiconDILITA, în 3 etape:
faza iniţială este dirijată către reducerea infiamaţiei şi
pregătirea pacientului pentru kinetoterapie;
faza a doua este orientată către programul de
creştere de forţă şi rezistenţă musculară;
faza a treia urmăreşte revenirea pacientului Is un
nivel de activitate dorit.
Protocolul de recuperare: Faza acută - Obiective:
scăderea infiamaţiei şi controlul durerii;
stimularea regenerării tisulare;
- combaterea hipoatrofiei musculare. Mijloace:
terapie fizicală de pregătire pentru programul kineto;
sunt indicate crioterapia, ionogalvanizarea, sonoforeză,
whirpool;
KTT pentru creşterea mobilităţii şi flexibilităţii la
nivelul pumnului şi cotului, vizând mişcările de
flexie/extensie;
KTT pentru întreţinerea tonusului şi forţei musculare
prin contracţii izometrice privind flexia/exten-sia de pumn
şi de cot, prono-supinaţia.
nas
Sunt contraindicate mişcările dureroase, cum ar îi
mişcarea de apucare.
Faza subacută - obiective:
întreţinerea flexibilităţii;-
creşterea forţei şi rezistenţei musculare;
- refacerea activităţilor funcţionale şi revenirea în
activitate.
Mijloace:
utilizarea mijloacelor fizicaie de tipul: criote-rapie,
masaj sedativ, eiectrcterapie, termoterapie locală;
KTT pentru întreţinerea mobilităţii şi a flexibilităţii;
KTT pentru creşterea de forţă prin exerciţii de tip
concentric şi excentric, orientate atât către grupele
musculare de flexie/extensie ale pumnului şi cotului cât
şi prono/supinaţie;
KTT pentru creşterea de forţă a musculaturii
umărului.
Utilizarea de orteză de cot, pentru diminuarea
tensiunii distale tendo-muscuiare, introducerea pro-
gresivă a activităţilor de solicitare, urmărindu-se nivelul
şi dinamica durerii.
Faza cronică - obiective:
- aceleaşi ca în faza subacută, de intensitate
crescută, introducând şi activităţi de solicitare înaltă şi
activităţile sportive;.
- inflamaţie locală;
1184
reducerea marcată a mobilităţii articulare la nivelul
pumnului;
scăderea forţei de prehensiune mai mult de 50%.
Tratamentul urmăreşte controlul durerii şi infia-maţiei
prin: repaus, mobilizări pasive blânde, crio-terapie,
medicaţie simptomatică, antiinflamatoare.
IV.27.2.6.
Clasificarea traumatismelor de cot Ea
atleţi şi caracteristici de recuperare
Stresul medial la nivelul cotului determină:
suprasolicitarea muşchilor fiexori;
avulsiunea epicondiiuiui medial;
afectarea ligamentului colateral medial;
tracţiune de nerv ulnar. Compresia laterală
determină:
hipertrofie de cap radial sau capitelum,
necroza vasculară de capitelum,
1190
- fracturi osteocondrale de cap radia! sau capitelum.
Extensia forţată determină:
apariţia de osteofit olecranian, urmată de pierderea
formei şi volumului locai,
apariţia de depozite de ţesut fibros în fosa
ole-craniană.
Recuperarea cotului posttraumatic este diferită de
alte programe de recuperare la atleţi. Iniţial, se introduce
extensia cotului prin mobilizări biânde pentru a preveni
contractura în flexie şi organizarea de flexum (iniţial
reductibil, în timp ireductibil}. în faza intermediară de
solicitare, atât pentru muşchii fiexori ai cotuiui şi ai
pumnului, cât şi pentru muşchii prono-supinatori, se
evită valgui de stres pentru cot. Progresiv, se lucrează
pe musculatura coifului rotatorilor, umărul fiind
obligatoriu introdus în programul de recuperare.
Programul pentru muşchii rotatori ai umărului este vital
pentru schemele de mişcare în efortul de aruncare a
greutăţii, lipsa acestui obiectiv din programul de
recuperare conduce la aspecte disfuncţionale la nivelul
umărului.
■IV.27.2.7.
Artroplastia de cot
"Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei
Cea mai importantă indicaţie pentru artroplastia de
cot este prezenţa de osteofite în compartimentul
posterior, care pot fi induse de intensa solicitare în valg,
cum ar fi ia jucătorii de baschet. Obiectivul central după
artroplastie este de a restabili întregul sector de
mobilitate pentru pumn şi cot. Postoperator, durerea
osoasă şi a structurilor periarticulare face dificilă
recuperarea extensiei cotului, pentru care concomitent
cu stimularea procesuiui de cicatrizare, controlul durerii
şi aţinflamaţiei, se instituie progresiv creşterea mobilităţii
articulare. Mobilizarea urmăreşte obţinerea unei plaje de
mişcare.între 15-90° la 10 zile după intervenţie, crescând
cu 10° în a doua săptămână; la 20-25 de zile după
intervenţie, pacientul ar trebui să refacă mobilitatea
completă a cotului.
Protocolul de recuperare în artroplastia de cot a
compartimentului posterior:
Faza I - imediata postoperatorie - obiective: - controlul şi.
ameliorarea fenomenelor dureroase şi inflamatorii;
refacerea mobilităţii articulare;
corectarea hipoatrofiei musculare.
în primele patru zile postoperator se urmăreşte
creşterea toleranţei la mobilizarea.cotului, atât pentru
extensie-fîexie cât şi pentru, pronosupinaţie; adesea
extensia completă a-cotuiui este dificilă din cauza durerii.
în aceste condiţii, se solicită progresiv extensia, utilizând
iniţial exerciţii de întindere [pentru flexie-extensie,
exerciţii de prindere, contracţii izometrice pe
musculatura periarticular de ia niveiui cotuiui şi pumnului
(atât pe flexie cât şi pe extensie)]; se pot asocia
crioterapia aplicată de 4-5 ori/zi şi bandajul compresiv.
în zilele a 5-a şi a 10-a se solicită progresiv cotul în
vederea creşterii toleranţei la mobilizare şi a unghiului
funcţional (între 20-90°), se continuă exerciţiile de
întindere pentru flexie/extensie la nivelul pumnului,
exerciţiile de solicitare musculară de tip izometric;
Pentru ziieie a 11-a - a 14-a se creşte gradul de
solicitare articular (între 10-100°), exerciţiile de extensie
prelungită de 3-4 ori/zi, sub acţiunea crio-terapiei se
continuă programul de mobilizare a pumnului pentru
flexie/extensie şi prono/supinaţie şi de tonifiere a
musculaturii braţului (biceps şi. triceps).
Faza intermediară - obiective:
întreţinerea mobilităţii articulare;
creşterea forţei şi rezistenţei musculare, în primele 2-4
săptămâni:
refacerea completă a mobilităţii articulare, prin
exerciţii de mobilizare de mai multe ori/zi;
continuarea programului de tonifiere musculară;
Recuperarea membrului superior
program de solicitare a.umărului, în specia! pentru
muşchii rotatori.
în următoarele 4-7 săptămâni se continuă exerciţiile
din faza anterioară şi se iniţiază programul complet de
solicitare a trenului superior.
Faza a lll-a, faza antrenare intensă - obiective:
- dezvoltarea programelor de creştere de forţă şi
rezistenţă în scopul revenirii la programul norma! de
activitate în condiţiile absenţei durerii atât spontan cât şi
ia mobilizarea articulară funcţională şi prezenţa forţei
musculare contralateral cu 75%.
în săptămânile 8-12 se continuă programul de
solicitare atât pentru cot şi pumn, cât şi pentru umăr,
privind mobilitatea articulară şi forţa musculară; se
introduce programul de solicitare sportivă.
XV27.2.8. _____ .. _ .. _____
Recuperarea după fractura izolată de cap
radial
Recuperarea are is bază clasificarea tipurilor de
fracturi ale capului radial.
în cazul fracturilor fără deplasare, imobilizarea este
de scurtă durată, rapid se introduce programul de
mobilizare pasivă, contracţiile izometrice pentru
fiexia-extensia de cot, prono-supinaţia, exerciţii izo-tone
pentru pumn şi umăr (în prima săptămâna după
traumatism). Aceste solicitări exercită un stres minim al
capului radial. Se continuă cu exerciţiile active de
fiaxie-extensie la nivelul cotului şi al pumnului, încă 3-6
săptămâni.
în fracturile cu deplasare moderată sau marcată,
după reducere şi fixare internă, se Imobilizează pentru o
scurtă perioada şi progresiv se introduc exerciţii active şi
pasive pentru creşterea mobilităţii articulare.
în cazul fracturilor cominutive, după stabilizarea
cotului şi excizia fragmentelor osoase, mobilizarea
articulară urmăreşte refacerea unghiului funcţionai,
câştig dificil, de cele mai multe ori incomplet, persistând
durerea. Aceste cazuri trebuie să beneficieze de terapie
fizîcală şi program prelungit de recuperare.
IY27.2.9-
1185
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Recuperarea membrului superior
Sunt numeroase situaţiile în care fie în contextul unor
suferinţe reumatismale (exemplu, poliartrita reumatoidă)
sau după faza iniţială de tratament ortopedic seu
ortopedico-chirurgical la nivelul cotului, evoluţia
clinico-funcţională impune aplicarea protezei totale de
cot.
Artroplastia de cot poate fi indicată în numeroase
situaţii, dintre care enumerăm:
- durerea cronică, instabilitatea accentuată, anchiloza
bilaterală; aceste elemente ciinico-funcţionale se
întâlnesc mai frecvent în tabloul clinic din poliartrita
reumatoidă în stadiile avansate, stadii în care din punctul
de vedere funcţiona! tratamentul conservator este
insuficient;

1184 "Î5 - Dezvoltarea Ortopedie) ţi Traumatologiei 1185

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
- în cazul unei sinovectomîi cu excizie de cap radial
din poliartrita reumatoidâ, cu evoluţie defavorabilă;
- artrodeză în poziţie disfuncţională;
după rezecţia în bloc pentru o formaţiune tu-moraiă;
în stadiile avansate de artroză, după o evoluţie dificilă
post-intervenţie de debridare.
Deşi situaţia funcţională ar necesita artroplastie de cot
există numeroase contraindicaţii:
proces infecţios articular sau periarticular;
deficit motor, cu paralizia fiexorilor cotului;
- structura osoasă neadecvată şi instabilitate marcată
ligamentară, care compromit implantul;
calitate deficitară a tegumentului;
afectarea articulară prin modificări neurotrofice;
- pacientul necooperant, ce nu respectă regulile de
limitare a activităţii.
în ambele situaţii, cotul, prin poziţia intermediară în
lanţul cinematic al membrului superior va beneficia de
program de recuperare şi proceduri fîzi-cale, adaptate
condiţiilor fiziopatoiogice locale şi prezenţei protezei.
în cazul protezei totale de cot programul de
recuperare se poate începe din primele zile, utilizând
bandaje compresive local şi exerciţii active pentru
mobilizarea articulară a cotului şi braţului, perioade de 15
minute, de 6-10 ori/zi. Prezenţa materialului de
osteosinteză limitează utilizarea eiectroterapiei locale.
Exerciţiile de mobilizare activă trebuie să protejeze
cotul de solicitarea excesivă, mai ales prin protejarea
ligamentelor colaterale refăcute. De aceea, se va utiliza
concomitent orteza de cot în extensie, între perioadele de
exerciţii şi nocturn.
în următoarele 2 săptămâni postoperator se introduc
exerciţiile de mobilizare pasivă pentru cot şi se utilizează
stimularea electrică funcţională pentnj_ întreţinerea
tonusului muşchilor biceps şi triceps, în următoarele 6
săptămâni se continuă utilizarea discontinuă a ortezei de
extensie pentru cot în timpul zilei dacă se decelează
instabilitate de cot şi programe de exerciţii de creştere a
mobilităţii articulare a cotului. La distanţă de intervenţie se
poate utiliza orteza de cot noaptea şi la programul iniţial
de kinetoterapie se introduce grupajul de exerciţii de
creştere a forţei pe grupele musculare aie mâinii şi
antebraţului, cu rezistenţă progresivă. Pacientul va
beneficia şi de terapie ocupaţională pentru a reface
nivelul satisfăcător de activitate. 1192
Leziuni nervoase asociate. După fracturi de paletă
humerală se pot identifica paralizii de nerv cubital sau
radial, iar în luxaţia posterioară la nivelul cotului există
riscul afectării nervului median, în cazul interesării de tip
neurotmezis sau chiar axonotmezis iniţial se indică
neurorafie sau neuro-liză, urmate de program specific de
recuperare.
Dinamica cotului poate fi afectată neurologic indirect
şi prin traumatisme la distanţă, care interesează inervaţia
locală. Astfel, în paralizia de plex brahial prin lezarea
rădăcinilor C5-C6 poate fi afectată flexia şi extensia de cot,
iar prin paralizia rădăcinilor Cs-Ce-C? pronosupinaţia,
situaţii clinico-funcţionale care necesită un program
extrem de complex terapeutic şi de recuperare.
IY27.3.
RECUPERAREA MÂI
NU POSTTRAUMATICE
rv:2?.3.i.
Date generale
Experienţa ultimilor 20 de ani a arătat că indiferent de
tipul de traumatism şi de forma iniţială de tratament,
mâna posttraumatică necesită programe specifice de
recuperare funcţională. în multe dintre cazurile tratate
ortopedico-chirurgical sau în secţiile de chirurgie plastică
reuşita chirurgicală iniţială se defineşte cu adevărat după
introducerea programului de recuperare. în acest context,
rezultatele programelor de recuperare depind de mai
multj factori:
- tipul de traumatism iniţial;
momentul deciziei terapeutice iniţiale, faţă de
momentul traumatismului;
tipul de tratament ortopedic, ortopedico-chirur-gical
sau de chirurgie plastică;
evoluţia postoperatorie şi prezenţa sau nu a
complicaţiilor;
momentul introducerii programului de recuperare;
terenul pacientului şi fundalul patologic al acestuia.
în prezent, în lume, există adevărate centre de
recuperare a mâinii, unde se analizează problemele de
diagnostic, tratament şî prognostic funcţional,
stabi!indu-se secvenţele terapeutice de urgenţă sau-la
distanţă şi,diversele modalităţi de recuperare (terapie
fizîcală, kinetoterapie, ortezare, terapie ocupaţională),' în
vederea reinserţiei socio-profesionale.
IV27.3.2. __________
Principii generale care stau la baza
recuperării mâinii posttraumatice
Mâna, dincolo de nuanţele personalităţii şi ale
expresivităţii, prezintă din punctui de vedere funcţional
multiple caracteristici, dintre care, în planul recuperării,
sunt semnificative trei aspecte particulare:
- complexitate anatomică, care reprezintă suportul
aspectelor complexe de biomecanica;
complexitate funcţională;
mâna, ca reprezentare corticală.
rV.2-7.3.3.
Particularităţile anatomice şi
biomecanice
Recuperarea membruiui superior
Mâna este formată din lanţuri cinematice poliarticulare
independente, ce pornesc din zona de stabilitate
articulară a pumnului, degetele putând prin extensie
completă să ruleze un unghi de 225°. Mobilizarea
diferitelor segmente depinde de două categorii de grupe
musculare: musculatura intrinsecă şi musculatura
extrinsecă, realizând atât solicitările de forţă, cât şi pe
cele de fineţe. Echilibrul muscular este controlat şi
modificat de musculatura intrinsecă, care asigură poziţia
relativă a lanţurilor digitale. în tot acest ansamblu de
mişcări este antrenat jocul tendoaneior, secvenţă
anatomo-func-ţională, care atât prin calităţile intrinseci
(elastice şi de rezistenţă), cât şi prin modificările spaţiilor
de cuiisare, poate pune probleme deosebite de recu-
perare. Realizarea mişcărilor sau a diferitelor categorii de
comenzi motorii necesită un echilibru extrem de fin al
grupelor musculare, orice modificare funcţională sau
organică induce rapid dezechilibrul muscular, urmat de
pierderea stabilităţii articulare sau ligamentare,
dezvoltarea progresivă a deformărilor (iniţial reductibile,
neglijate în timp, ireductibile), apariţia edemului, a
diferitelor tulburări trofice şi a aderenţelor. Atât ţesuturile
moi de tipul tegument, fascii, aponevroze, tendoane, cât
şi structurile articulare pot fi implicate în apariţia redării şi
a limitării mobilităţii sectoarelor articulare solicitate.
Fiecare dintre aceste structuri, prin corelaţia şi
interdependenţa mecanică, poate dezvolta aspecte
patologice în lanţ funcţional, necesitând program de
recuperare.
Etapele în programul de recuperare:
- bilanţul analitic clinico-funcţional;
aprecierea manifestărilor fiziopatoiogice (durere,
inflamaţie, edem, redoare, hipotrofie musculară,
re-tracturi, organizări fibroase);
riscul apariţiei unor complicaţii (sindrom Volkmann,
algoneurodistrofia);
bilanţul funcţional global, aprecierea tipurilor de pense
şl a prehensiunii;
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Recuperarea membrului superior
încadrarea suferinţei distale în economia şi funcţiile
membrului superior.

XV.273A. '
Particularităţile funcţionale ale mâinii

Funcţiile mâinii sunt:

- prehensiunea,
- funcţia de cunoaştere a mediului şi adaptare la
acesta (sensibilitatea termică, tactilă, dureroasă etc.);
- funcţia de expresie a personalităţii pacientului.
Mâna realizează practic relaţia individului cu
lumea, subordonându-se multiplelor scheme voliţio-naie
din activitatea cotidiană sau profesională; această funcţie
complexă de prehensiune este dezvoltată în relaţie cu
celelalte categorii funcţionale. De aceea, programul de
recuperare trebuie să fie instituit rapid, funcţional şi
global; locul unde se realizează cel mai bine aceste
condiţii este în secţiunea de terapie ocupaţională.

IY27.3.5. __________
Mâna corticală (proiecţia corticală a
mâinii)
Apreciind aria sectorului rezervat de proiecţia corticală
a mâinii, atât senzitiv cât şi motor, reflectăm asupra
importanţei acestei zone complexe
1-193

200
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
topografice, atât în relaţia cu mediul cât şi ca tip de
reacţie particulară în diferite situaţii posttraumatice, mai
ales urmărind evoluţia programelor de recuperare, în
diferite situaţii posttraumatice ale mâinii.
Bilanţul anterior instituirii progamului de recuperare.
Pentru a înţelege dinamica recuperării funcţionale la
nivelul mâinii şi a aprecia corect evoluţia diferitelor
elemente clinice, fiziopatologice şi funcţionale este
necesară o evaluare de cuantificare, prin care se
notează:
amplitudinea articulară pe toate arcurile de
mobilizare, la diferite intervale de timp; se va aprecia prin
mobilitate pasivă şl activă, prezenţa unghiului funcţional;
se vor nota eventualele modificări intraarticulars şi
factorii implicaţi în redoarea articulară;
prezenţa deviaţiilor, deformărilor sau a dez-axărilor.
prin componentă articulară şi/sau periarti-cularâ;
tensiunea şi forţa musculară;
prezenţa realizării penselor;
- tipurile de prehensiune, limitarea acestora, mişcări
trucate.
IV27.3.6.
Mijloacele specifice programelor de
recuperare funcţională
Kinetoterapia are atât valenţe profilactice cât şi
funcţionale, adaptând permanent programele de
solicitare la tipul de traumatism şi elementele fizio-
patologice somatice, dezvoltate de fiecare pacient.
Eiectroterapia: se indică metode de electro-stimulare
de tip galvanoterapie {cu efect vasculo-trop, analgezic),
curentul de joasă şi medie frecvenţă (atât pentru efectul
analgezic, cât şi pentru cel excitomotor); în cazul
deficitului motor de tip periferic se utilizează
electrostimularea pe musculatura denervată cu forme
specifice de eiectrosti-mulare; o formă particulară de
eiectroterapie este ultrasunetul terapeutic, care, prin
efectul iniţial mecanic şi termic, are acţiune vasculotropă,
dar şi fibrolitică, ameliorând procesele de cicatrizare
posttraumatică.
Aplicaţiile termice se utilizează în funcţie de
momentul evolutiv şi caracteristicile fiziopatologice: fie
prin aplicarea crioterapiei în acut, fie prin aplicaţii calde
în perioada subacută şi cronică de recuperare; utilizarea
metodelor termice altemante-contrastante pentru
combaterea edemului şi ameliorarea reacţiei vegetative
(adjuvant pentru algo-neurodistrofie).
4. Masajul clasic, cu efect analgezic, vasculo-
trop, antiedematos, antiinflamator - utilizându-se
tehnici blânde, în sens centripet, evitând zonele
intens dureroase; se poate asocia şi masajul de
drenaj veno-iimfatic şi masajul reflex.
Terapie ocupaţională.
Tehnici de biofeed-back.
7. Ortezarea, folosind grupaj de structuri cu
acţiune mecanică utilizate pentru:
mobilizarea globală sau parţială a mâinii trau-
matizate, inflamate;
limitarea jocului articular, pentru a proteja structurile
lezate sau o sutură;
controlul instabilităţii articulare;
întreţinerea raporturilor normale între structurile moi
şi combaterea dezechilibrului musculo-tendinos, care se
poate dezvolta prin alterarea suprafeţelor articulare;
combaterea redorii articulare;
conservarea sau refacerea direcţiei corecte de
mişcare.
Practic, programul de recuperare începe şi se
încheie cu tehnici de kineîoterapie, acest aspect fiind
motivat de la început de către pacient prin chinuitoarea
întrebare „când şi cum am să mişc? când am să folosesc
normal mâna?" Obiectivele kinetoterapiei urmăresc:
refacerea mobilităţii articulare;
refacerea forţei musculare, la nivelul policelui şi a
celorlalte patru degete;
refacerea controlului motor, a coordonării şi a
dexterităţii.
Astfel, se folosesc posturăriie, mobilizările pasive şi
active, exerciţii de solicitare cu rezistenţă variabilă pe
grupele musculare agonist-antagoniste (flexie/extensie,
abducţie/adducţie).
în cazul mobilizărilor active trebuie respectate câteva
reguli:
mişcările analitice să protejeze articulaţiile inflamate;
se va respecta criteriul - de la mobilizări simple la
mobilizări integrate în gesturi - refăcând schemele
corticale.
Secţiunea de ergoterapie oferă o gamă largă de
posibilităţi de antrenare variabilă ca solicitare, rapiditate
a desfăşurării şi complexităţii, având marele avantaj prin
aspectele motivaţionaie şi crearea pre miselor pentru
reinserţia profesională.
IY.27.3.7.
Degetele şi redoarea articulară
Conservarea şi refacerea mobilităţii articulare la
nivelul degetelor reprezintă o problemă centrală în
recuperarea mâinii posttraumatice. Uneori gravitatea
redorii este disproporţionată faţă de traumatismul iniţial,
mobilitatea articulară fiind neglijată, iar planul terapeutic
orientându-se numai către instabilitate, durere şi
infiamaţie.
Etiopatogenia redorii articulare. In condiţiile unor
traumatisme, redoarea articulară se dezvoltă atât prin
afectările intraarticulare cât şi prin cele periarticulare,
modificările de ţesut conjunctiv periarticular fiind
responsabile frecvent de limitarea mobilităţii. Redoarea
apare ca o consecinţă a prezenţei depozitelor
pericapsulare de colagen, limitând posibilităţile de
alunecare. Imobilizarea poate induce acest proces, cu
atât mai intens cu cât traumatismul este mai grav, la
aceste condiţii iniţiale adăugându-se edemul dezvoltat
progresiv şi tulburările trofice reflexe. Evoluţia se
desfăşoară în trei etape succesive:
perioada de infiamaţie cu proliferarea celulelor de tip
inflamator şi a fibroblastelor;
contracţia fibroblastelor modificate;
- maturizarea şi modelarea ţesutului cicatricea!, în
apariţia redorii articulare sunt implicaţi mai
mulţi factori:
Articulaţia radio-
ulnar^ distaiă
Fig. IV.27.3. - Topografia durerii musculo-scheletale la nivelui mâinii.
Recuperarea membruiui superior
imobilizarea prelungită
şi/sau incorectă;
edemul persistent;
prezenţa durerii şi a inflamaţiei;
prezenţa tulburărilor vasculare:
prezenţa de corpi străini intraarticular'!. Analizând
diferite tipuri de evoluţie în funcţie de
programul terapeutic aplicat, se constată încă o dată
importanţa unor elemente de profilaxie privind factorii
responsabili de reducerea mobilităţii articulare.
Durerea poate fi provocată de traumatismul iniţial,
poate apărea în contextul algoneurodistrofiei sau în
contextul unei organizări fibroase aberante cu prindere de
filete nervoase. Nu se poate face recuperare fără a
controla durerea în nici una dintre faze.
Vascuiarizaţia joacă un roi important în dinamica
fenomenelor algice. Pentru corectarea acestor aspecte şi
ameliorarea tulburărilor trofice, a durerii şi corectarea
altor manifestări fiziopatologice, programul de recuperare
utilizează:
proceduri de termoterapie blândă (aplicaţii reflexe de
căldură, terapie alternantă);
masajul cu efect vasculotrop, sedativ şi de asuplizare;
electroterapie analgezică (aplicaţii longitudinale);
control medicamentos, analgezic antiinflama-tor,
uneori anestezie locală.
în cazul hiperesteziei cutanate se apelează la
Te cile tendonului distal
Teaca tendonului
flexorului comun
Flexor rstinacul
Nervul median
(tunelul carpal)
Teaca comună a pollicis bre vis şi
abductor pollicis longus
(lenosinovită de Quervain's)
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
proceduri de desensibilizare de tipul; masaj sedativ,
temnoterapie blândă.
Edemul poate fi controlat prin drenaj postural,
pansament compresiv şi masaj manual, asoci-indu-se
aplicaţii termice alternante-contrastante şi medicaţie
antiinftamatoare. Prezenţa unei reacţii inflamatorii şi a
edemului progresiv contraindică aplicaţiile termice calde.
Traumatismele recente la nivelul mâinii şi degetelor
se îndrumă către secţiunea de traumatologie de urgenţă,
unde se realizează primul bilanţ al leziunilor prin bilanţ
ciinico-funcţional şi radiologie, analiza trebuind să fie
minuţioasă pentru a evita erorile de diagnostic (fractură
de carp, ruptură distală de extensori, leziuni îri zona
medio-palmară). în urma bilanţului se va decide mobili-
zarea sau imobilizarea segmentului traumatizat,
obiectivul terapeutic fiind de stimulare a procesului de
cicatrizare, dar şi prevenirea redorii articulare.
Mobilizarea riscă să accentueze fenomenul dureros şi
inflamator şi să favorizeze dezvoltarea sindromului
algoneurodistrofic. Imobilizarea favorizează procesul de
cicatrizare, dar induce limitarea mobilităţii articulare. în
acest context, balanţa repaus-mobilizare trebuie utilizată
cu foarte mare atenţie: imobilizarea trebuie să fie de
scurtă durată pentru a controla durerea şi intlamaţia şi a
proteja zonele lezate, fiind strict localizată la segmentul
interesat, asociindu-se întreţinerea funcţională de
vecinătate. Poziţia de imobilizare este extrem de
importantă, depinde de factorii lezionali, dar neglijată
aparent „banala" poziţie de posturare poate deveni factor
de eşec terapeutic. Se folosesc micile aţele, orteze sau
gutiere care să asigure poziţiile funcţionale.
Leziunile interfalangiene distale. Sunt leziuni care
afectează sistemul extensor, realizând aspectul de deget
în ciocan; imobilizarea terapeutică se realizează printr-o
orteză mulară în formă de gu-iieră cu fixare
interfalangiană proximală în poziţia 0" şi discretă
hiperextensie a ultimei falange pentru a favoriza
cicatrizarea extensorului. 1196
Leziunile interfalangiene proximaie. Se utilizează
imobilizarea pe o atelă de durai sau material
termoformabil, care are avantajul realizării gutierei în
unghiul dorit; extensia este completă, dacă nu există o
leziune a sistemului ligamentar lateral. Dacă există b
leziune medio-palmară, se face imobilizarea la 30° de
fiexie.
Leziunile metacarpo-falangiene. Sunt mai puţin
frecvente; de obicei sunt ieziuni în hiperextensie,
interesând indexul şi auricularul, care nu se imobilizează
niciodată în extensie; se foloseşte o atelă metacarpiană,
ce permite realizarea imobilizării în extensie şi un grad
lejer de fiexie.
Leziuni de police, imobilizarea trapezo-metacarpiană
necesită orteză, care să includă şi baza pumnului;
poziţia trebuie să fie în moderată abducţie cu opoziţie; în
al doilea timp se utilizează o atelă pentru a preveni
redoarea în adducţie. Imobilizarea
metacarpo-falangiană permite libertatea pumnului şi
mişcarea de opoziţie.
Redoarea constituită. în faţa unei suferinţe
posttraumatice la nivelul complexului mână-degete,
programul de recuperare prin mijloacele sale se poate
utiliza atât cu caracter preventiv preoperator sau
postoperator imediat, cât şi cu caracter de recuperare,
corector, până la refacere completă. Se indică:
masajul blând pe zona cicatriceală, cu efect
vasculotrop şi analgezic, completând efectul ortezei de
posturare; se folosesc şi manevre de stimulare trofică,
antialgică, de combatere a spasmului şi contracturii
musculare, utilizându-se şi aplicaţii calde blânde, iocale
sau reflexe;
mobilizarea pasivă, după masajul de pregătire, se
efectuează blând, cu moderată tracţiune în ax, prin
tehnici de decoaptare, pe direcţiile indolore; se
urmăreşte complianţa bolnavului şi capacitatea lui de a
înţelege progresia solicitării, mai ales când mobilizarea
pasivă se efectuează pe ţesuturi sensibile, în curs de
cicatrizare, cu edem, la care solicitarea intensă poate
compromite programul iniţial;
ortezele: se folosesc aţele sau orteze
termo-formabile fixe, care se mulează pe deget, în co-
recţie forţată; ele pot fi înlocuite progresiv de orteze la
diferite grade de solicitare articulară; există şi alte tipuri
de orteze, deformabile (prevăzute cu arcuri, elastice,
suporturi metalice flexibile), care antrenează
segmentele articulare, prin aplicarea de forţe diferite.
Ortezele deformabile cuprind 3 zone de sprijin: 2 puncte
proximaie, realizând o zonă stabilă şi al treilea punct de
sprijin;.distal, cu calităţi elastice şi deformabile.
Scopul ortezării dinamice este de a modela şi de a
favoriza procesul de reparare tisulară şi de colagen,
exercitând o tensiune moderată şi solicitări mecanice
blânde de circa 10-60 min, de 4-6 ori pe zi. Studii privind
efectul acestor tipuri de solicitări au dovedit că tensiunea
de 1-1,5 newton pe articulaţie este suficientă şi
neagresivă pentru scopul propus. Concomitent se
urmăresc efectele ortezei dinamice în realizarea
mişcărilor active şi prezenţa zonelor cu redoare, pentru a
le corecta sau a le ameliora prin proceduri fizicale. S-a
constatat efectul semnificativ al unei tensiuni aplicate
continuu, pe diferite structuri în zona unui tendon. La
analiza curbei alungire/timp se constată realizarea unei
alungiri minime rapide, urmează un platou, apoi o zonă în
care se poate produce ruptura. De aceea, la nivelul
mâinii, balanţa între elasticitate şi plasticitate a ţesutului
conjunctiv la nivelul părţilor moi periarticulare (tendoane,
ligamente, capsulă) şi procesul de remodelare sunt
elemente extrem de importante, de care trebuie să se
ţină cont în programul de recuperare.
Ortezarea nu este lipsită însă şi de efecte secundare:
tulburările trofice şi escarele, în zonele de sprijin,
puncte de contact anormale sau alunecarea accentuată,
repetată;
efectul de compresie, când orteză sau atela sunt prea
strâns aplicate;
accentuarea redorii articulare prin utilizarea
prelungită a ortezei statice, în lipsa mobilizărilor pasive
intermitente;
reducerea calităţilor elastice şi pierderea sectorului
util, prin absenţa unor orteze dinamice gradate.
Ortezarea reprezintă un grupaj terapeutic care
necesită un bilanţ iniţial funcţional extrem de riguros
pentru a reface aspectele funcţionale ale lanţului
cinematic şi pentru a nu induce efecte secundare.
Kinetoterapia. în faţa unei mâini posttraumatice,
bilanţul ciinico-funcţional evidenţiază:
sindromul dureros;
tulburări vasculare şi trofice;
redoarea articulară;
edemul;
cicatricele fibroase aderente;
contracturi şi retracturi musculo-tendinoase;
- manifestări neurologice de tip periferic (durere de
tip neurogen, deficit senzitiv sau motor).
Kinetoterapia urmăreşte:
întreţinerea mobilităţii articulare în zonele
su-pra-/subiacente leziunii;
refacerea mobilităţii articulare în zona afectată, iniţial
prin refacerea unghiului util sau a unghiurilor funcţionale;
întreţinerea tonusului şî forţei grupelor musculare, la
distanţă de zona lezată (pe lanţul cinematic, ex.
întreţinerea mobilităţii normale a umărului şi cotului);
refacerea tonusului şi forţei pe grupele musculare din
zona traumatizată;
realizarea unor contracţii armonioase prin refacerea
balanţei agonişti-antagonişti;
refacerea corectă a lanţului de mişcare;
Recuperarea membrului superior
câştigul în executarea
precisă şi rapidă, prin ameliorarea coordonării şi
controlului motor.
Programul trebuie să fie indolor şi adaptat mo-
dificărilor posttraumatice (ţesut cicatriceal recent, edem
recent sau cronic, afectare de tendoane, de capsulă
articulară, interesare intra-articulară). Programul de
kinetoterapie iniţial va asocia progresiv secvenţe de
ergoterapie, fiind pe deplin justificată prezenţa echipei
chirurg - medic recuperare -kineioterapeut - ergoterapeut.
IY27.3.8. _____
Recuperea pumnului posttraumatic
Pumnul are un rol esenţial în orientarea, poziţionarea
şi stabilizarea mâinii în spaţiu; participând la
pronosupinaţie, orientează poziţia mâinii în raport cu
antebraţul şi prin contracţia muşchilor periar-ticulari
asigură stabilitatea mâinii. Din punctul de vedere
funcţional, pentru a asigura aceste funcţii ia nivelul mâinii,
pumnul trebuie să fie indolor, mobil şi stabil.
Pumnul dureros. Zona pumnului poate fi dureroasă din
multiple cauze, dintre care cele mai frecvente situaţii
posttraumatice sunt:
- durerea post-contuzie;
- durerea din entorsa banală, care necesită o
imobilizare de scurtă durată;
- durerea dîntr-un proces inflamator articular;
- durerea secundară unui calus vicios la nivelul
epifizei distale a radiusului (fracturi articulare), pre-
202
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
zentă în circa 50% din cazuri, se manifestă la compresia
pumnului prin flexia dorsală sau paimară. Din punctul de
vedere etiologic, se pot depista:
algoneurodrstrofia reflexă;
artroza radio-carpiană.
Algoneurodistrofia reflexă poate afecta carpul izolat,
dar mai frecvent se asociază cu manifestări la nivelul
întregului complex palmar; în unele cazuri se dezvoltă ca
un sindrom bipolar umăr - mână. Diagnosticul se susţine
pe tabloul clinic şi radiologie. Programul terapeutic este
mixt:
- medicamentos: analgezic, antiinflamator,
anti-edematos, simpaticolitic;
fizical-kineto- şi ergoterapie,
psihoterapie.
Prima măsură terapeutică funcţională este imo-
bilizarea într-un aparat gipsat, urmărindu-se combaterea
edemului prin poziţie antideciivă, susţinere în eşarfă,
asociind masajul distal ai degetelor şi al regiunii
proxîmale a membrului superior, în scop analgezic şi de
întreţinere a circulaţiei de întoarcere. Se urmăreşte
întreţinerea mobilităţii articulare pe articulaţiile libere ale
membrului superior, in-sistându-se pe flexia-extensia
completă la nivelul degetelor şi antepulsia şi opoziţia
policelui, exerciţii globale, utilizând mobilizarea cu bureţi
sau exerciţii de modelare, în programele de mobilizare
activă ale pumnului şi mâinii, pentru a reface atât ampli-
tudinea articulară, cât şi forţa musculară solicitarea
creşte progresiv, repetat, evitând fenomenele dureroase.
Anterior programului de kinetoterapie se indică masajul
clasic (efleuraj, petrisaj) şi de drenaj veno-limfatic,
aplicaţia de parafină {perioada subacută sau cronică) şi
hidrokinetoterapia. Nocturn, se utilizează orteza de
repaus pentru mână, în poziţie funcţională:
pumnul în extensie moderata;
flexia metacarpo-falangiană ia 70°;
flexia interfalangiană la 20°;
policele în antepulsie.
în stadiul sechelar, combaterea redorii articulare
apelează la tot arsenalul terapeutic fizical-kineto.
203
Artroza radio-carpiană. Durerea este trenanta, rebelă
la tratamentul conservator clasic medicamentos,
asociază redoare marcată, în cazul unui sindrom
algo-funcţional trenant necesită intervenţie
ortopedico-chirurgicală: artrodeză, artroplastie, rezecţia
primului rând carpian. Atitudinea terapeutică se
decide în contextul fundalului patologic şi al
particularităţilor evolutive.
Artrodeză, indicată la pacienţii care au nevoie de
forţă şi rezistenţă, intervenţia se decide după purtarea
unei orteze de imobilizare.
Artroplastia, indicată în unele situaţii posttrau-matice,
este urmată de imobilizarea pumnului 14 zile In poziţie
neutră printr-o orteză, sistem de solicitare blândă a
degetelor pentru a compensa deficitul de extensori,
prezent postoperator. Pumnul nu se mobilizează strict, ci
se va permite flexia-extensia şi înclinarea cubitală şl
radială de cea 30° faţă de poziţia neutră. După
artroplastia totală şi imobilizarea postoperatorie de cea 8
zile cu o atelă palmară, pumnul se mobilizează zilnic, dar
se conservă nocturn, într-un program de 2-3 săptămâni,
în cazul rezecţiei, primul rând de carpiene nu se suprimă
în totalitate, mobilitatea articulară fiind compatibilă cu
activitatea profesională - pumnul va fi imobilizat 4
săptămâni în poziţie neutră, după care se începe
recuperarea secţiunii de stabilitate.
Pumnul instabil. Stabilitatea pumnului este realizată
de trei sisteme:
raportul normal al structurilor osoase;
sistemul capsulo-ligamentar;
sistemul muscular (grupul palmar şi grupul dorsal).
Cauzele de instabilitate sunt multiple şi de obicei
intricate:
instabilitatea ligamentară a carpului, care nu
beneficiază suficient de tratament conservator, rar
programul fizical-kineto nu este urmat de evoluţie
clinico-funcţională favorabilă; tabloul clinic trenant,
caracterizat de durere, limitarea progresivă a mobilităţii
şi scăderea importantă a forţei musculare necesită
intervenţie chirurgicală;
afectarea articulaţiei radio-cubitale inferioare poate fi
element de instabilitate în 10% din fracturile epifizei
distale de radius; se manifestă prin dureri intense cu
caracter mixt, prezenţa de crac-mente local, limitarea
pronosupinaţiei şi scăderea marcată a forţei de
prehensiune; stiloida cubitală este dureroasa la presiune
(sindromul Soer); stabilitatea acestei articulaţii depinde de
integritatea ligamentului triunghiular şi a ligamentelor
radiocubitale inferioare, dar şi de tensiunea cubitalului
posterior, menţinut în tunelul osteofibros;
insuficienţa, musculară în cazul unui pumn
posttraumatic, cu afectarea globală a sistemului dorsal şi
palmar şi cu interesare neurologică, situaţie în care
deficitul de stabilizatori ai pumnului compromite
prehensiunea în diferite tipuri de solicitare, iar prizele de
forţă nu-se pot realiza decât la extensie şi înclinaţie
cubitaiă, prin contracţie simultană.
Programul de recuperare urmăreşte refacerea
mobilităţii normale, respectiv a stabilităţii prin întărirea
aparatului de susţinere periarticular, de tip muscular, prin
program de kinetoterapie specifică. Programul se
realizează prin exerciţii pe grupul muscular dorsal şi
palmar, urmate de exerciţii de stabilizare.
Din grupul palmar fac parte:
- muşchiul flexor radia! al carpului {marele palmar);
- muşchiul palmar lung (micul palmar);
- muşchiul cubital anterior (flexor ulnar al carpului).
Cubitalul anterior realizează flexia şi înclinaţia
anterioară, tendonul se palpează pe faţa antero-intemă a
pumnului şi inserţia este pe osul pisiform. Micul palmar
fiectează pumnul în moderată înclinaţie radială şi flexie.
Se lucrează fie disociat în poziţii specifice, fie printr-un
program activ contra rezistenţă, pentru flexorii pumnului.
Din grupul dorsal fac parte:
muşchiul lung extensor radial ai carpului (primul
radial);
muşchiul scurt extensor radial al carpului (al doilea
radia!);
muşchiul cubital posterior (extensor ulnar al carpului).
Recuperarea membrului superior
Recuperarea grupului dorsal se face cerând
pacientului să efectueze extensia activă directă, din
poziţia de flexie, solicitând întregul sistem extensor.
Solicitarea globală iniţială poate fi disociată astfel:
extensia şi înclinaţia radială, pentru muşchii radiali;
extensia şi înclinaţia cubitaiă, pentru cubitalul
posterior.
în funcţie de gravitatea deficitului se utilizează
mobilizări asistate sau exerciţii active rezistive.
Refacerea stabilităţii se obţine prin programe de
solicitare mixtă: exerciţii statice pe cele două grupe
musculare, de o manieră alternantă, prin stabilizare
ritmică sau de o manieră simultană prin exerciţii cu
dinamometru; aceste exerciţii se perfecţionează în
secţiune de terapie ocupaţională {ergoterapie}.
Redoarea de pumn. Traumatismele de pumn necesită
imobilizare, ce antrenează secundar limitarea amplitudinii
de mişcare. Există numeroşi factori responsabili de
această limitare:
refracţiile tendinoase, induse frecvent iatro-gen;
refracţia extensdrîlor degetelor, ca rezultat al utilizării
prelungite şi incorecte de atelă, în paraiizia de radial;
poziţia postoperatorie prelungită în flexie (mai mult de
o lună), după sutura de fiexori sau de pumn;
sindromul Volkmann care realizează o refracţie
ischemică a lojii anterioare a antebraţului, urmată de flexia
ireductibilă a pumnului şi degetelor
- arsuri, pe faţa dorsală a mâinii şi pumnului.
Programul de recuperare utilizează, în funcţie
de elementele fiziopatologice:
- procedee fizicale cu efect analgezic, vasculo-trop,
antiedematos, antiinflamator, sau simpaticolitic;
- kinetoterapie prin:
mobilizări pasive segmentare (blânde, progresive);
mobilizări pasive globale (de fiexie-extensie şi
înclinaţie radială şi cubitală), în condiţii indolore;
manevre de decoaptare prin tracţiune, care
determină întinderea sistemului
capsulo-ligamentar fără solicitarea articulara
specială;
1199
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
mişcări de translare a pumnului în plan frontal şi
sagital prin tracţiune axială;
ortezarea în redoarea de pumn apelează la orteze
articulate, deformabiie, elastice sau aţele
progresive (Wynn Parry), h cazuri rare de
flexum ireductibil se recurge ia artroliza sau
tenoartroliză palmară.
Pumnul are importanţă în planul mobilităţii atât pentru
mişcarea de flexie-extensie, cât şi cea de pronosupinaţie.
în această mişcare complexă sunt implicaţi numeroşi
factori mecanici:
- integritatea articulaţiilor radio-cubitale;
- paralelismul celor două oase şi egalitatea în
lungime;
- prezenţa curburii pronatorii a radiusului;
- elasticitatea membranei interosoase. Programele
de recuperare urmează diferitelor
intervenţii chirurgicale, cum ar fi:
rezecţia capului radial;
artroliza unei articulaţii radio-cubitale;
cura unei sinostoze radic-cubitale;
cura unui calus vicios la nivelul antebraţului.
Kinetoterapia cuprinde mobilizări de tip pasiv,
activ asistat pentru supinatori şi pronafori şi dacă
condiţiile tehnice permit, mobilizarea autopasivă pe
artromotor.
Ortezarea are un rol deosebit atât în refacerea
post-chirurgicală, cât şi prin sistemul elastic, care solicită
pronosupinaţia.
Limitarea mobilităţii pumnului poate fi dată de
retracţia tendoanelor extensorilor sau flexorilor degetelor,
punând probleme extrem de dificile în plan recuperator.
în cazul retracţiei de extensori, flexia pumnului este
imposibilă la fel şî flexia metacarpo-falangie-nelor;
asocierea flexiei pumnului şi degetelor este incompletă.
Pentru întinderea extensorilor, recuperatorul prinde
mâna, rulează degetele şi imprimă progresiv pumnului
mişcarea de fiexie; între secvenţele de mobilizare,
pacientul poartă o orteză, care menţine pumnul în
rectitudine sau moderată fiexie şi asociază un susţinător
elastic pentru flexia degetelor.
Retracţia flexorilor se dezvoltă mai frecvent şi trebuie
identificate afectările neurologice. Alungirea progresivă a
flexorilor se realizează punând degetele în hiperextensie
şi pumnul în dorsiflexie, printr-o atelă de extensie
progresivă palmară (Wynn Parry). Participarea lungului
flexor al policelui este ffecventă şi se manifestă prin
poziţia de fiexie interfalangiană.
204
Refacerea mobilităţii se va derula de o manieră
neagresivâ, obiectivul esenţial fiind de recuperare a
amplitudinii articulare funcţionale.
Ergoterapia completează programul de kinetoterapie
prin diversitatea de activităţi, solicitând segmentul la
intensităţi diferite, poziţii de lucru variate, evitând
solicitările dureroase. Aceste activităţi mobilizează
pumnul în fiexie, extensie, lateralităţi şi include această
zonă în lanţul de mişcare, oferîndu-i motivaţii constante.
Atingerea pumnului şi repercusiunile importante
asupra mâinii motivează pe deplin programul de
recuperare, care în final urmăreşte refacerea
pre-hensiunii. Ca obiective prioritare în programul de
recuperare sunt indoloritatea, stabilitatea şi mobilitatea
în vederea refacerii aspectelor funcţionale, ergoterapia
ocupând un rol deosebit in recuperare. 1200
IV27.4. ■ durerii (IASP) descrie cauzalgia ca un sindrom ca-
ALGONEURODISTROFIA
AJgoneurodistrafia sau sindromul distrofic simpatic
reflex este o suferinţă întâlnită la circa 5% din patologia
posttraumatică. Este descrisă frecvent după patologii
inflamatorii, imobilizări prelungite, intervenţii chirurgicale
la arşi, în cancer şi in patologia posttraumatică (unde
apare cu frecvenţa cea mai mare). Interesările
ortopedice traumatice în care ap-:' sunt extrem de
variate, de la contuzii, entorse sau luxaţii, până ia fracturi
(mai frecvent de mână sau picior) sau amputaţii.
Mecanismul complet de producere şi dezvoltare a
acestui sindrom şi corelaţia între severitatea
traumatismului şi incidenţa apariţiei aigoneurodistrofiei
se cunosc parţial. Studii clinico-epidemiologice pe loturi
de copii cu traumatisme sportive au evidenţiat
importanţa stresului în activitatea sportivă, în
dezvoltarea acestui sindrom.
IV.27.4-.1.
Manifestări clinice
Manifestările clinice tipice în algoneurodistrofie:
durere locală, difuză, cu senzaţie de arsură;
hipersensibilitate cutanată;
- alodimie (durere la un stimul care în mod normal nu
provoacă durere);
edem;
hiper-/hipohidroză;
- modificări de tip distrofic, interesând tegumentul şi
ţesuturile ceiulare subcutanate, cu infiltrat inflamator sau
pierderea supleţei pielii;
instabilitate vasomotorie;
demineralizare;
- scăderea capacităţii funcţionale (articular şi
muscular).
Algoneurodistrofia (AND) este un sindrom care
interesează structurile nervoase periferice, ţesuturile moi
şi osul din zona afectata. în literatură, are multiple
denumiri: atrofia Sudeck, sindromul umăr-mână,
sindromul dureros posttraumatic, simpataigia, edemul
traumatic cronic, algodistrofia sau cauzalgia de tip minor
sau major. în 1864 Mitchell folosea termenul de cauzalgie
pentru a descrie sindromul dezvoltat după traumatisme de
nerv. Unii autori înţeleg prin cauzalgie un tip. specia! de
algoneurodistrofie. Asociaţia internaţională pentru studiul
racterizat de durerea cu caracter de arsură după
traumatism de nerv, asociind modificări vasomo-lorii,
pseudomotorii şi în final tulburări trofice, tablou diferit de
algoneurodistrofia care asociază traumatisme de nervi
periferici. Tipurile de traumatisme care asociază
cauzalgia pot fi: întinderea de nerv sau avulsiunea de
rădăcini din piexul brahial, retracţia chirurgicală de os şi
ţesut moaie, injecţia intramusculară. în situaţia cauzalgie!,
circa 80% ain pacienţi prezintă durere la câteva ore sau o
săptămână după traumatism.
W-21A.2.
Clasificarea stadială a AND
Stadiul 1: perioada inipală - primele 3 săptămâni:
durere hiperalgică, dificil de controlat
hiperestezie cutanată;
ascensiune termică iocala;
edem, infiltrare difuză cutanată şl subcutanată;
limitarea mobilităţii articulare în zona afectată;
spasm muscular
Perioada de ia 3 la 6 săptămâni:
hiperhidroză;
creşterea părului şi a unghiilor,
legument rece, clanotic şl infiltrat;
osteoporoză.
Stadiul 7 - stadiu de distrofie care se dezvodă in 2
până la 6 luni:
durerea este prezentă, dar scade în intensitate;
hiperestezie cutanată;
Recuperarea membrului superior
tegumentul rece,
cianotic, marmorat, subţiat, pielea îşi pierde elasticitatea;
hiperhidroză;
atrofie a ţesutului subcutanat (dispariţia ţesutului
adipos la nivelul degetelor, mâinii sau piciorului);
atrofie musculară;
hiperemie;
edem cafeniu;
creşterea unghiilor şi părului şi osteoporoză difuză.
Stadiul 3 - între 6 şi 9 luni:
- durere prezentă de intensitate medie;
76 - Dezvoltarea OriispctUeJ ţi Traumaiolu^io
atrofie musculară şi osoasă;
atrofie de ţesuturi moi periarticular;
subţîerea fasciilor;
anchiloza articulară;
tegumeni rece, atrofie, cartonat.
Pe baza cercetărilor actuale de neurofiziologie,
fiziopatologie şi clinică se consideră că acest sindrom are
la bază o instabilitate vasomotorie de tip reflex, In care
sunt prezente in diverse eiape vasodilataţia sau
vasoconstricţia. în contextul acestui sindrom, durerea
este disproporţionat fală de severitatea traumatismului,
dar între sindromul dureros şi distrofie se realizează un
cerc vicios. Lankford şi Thompson au descris cercul vicios
al aigoneurodistrofiei. Datorită durerii acute pacientul
refuză să mobilizeze zona afectată, care prezintă
concomitent şi moderată reacţie inflamatorie (de tip
reparativ). Lipsa de mobilizare şi scăderea solicitării
grupelor musculare induce:
scăderea drenajului limfatic;
reducerea permeabilităţii capilare;
creşterea nivelului de bioxid de carbon;
vasodilataţie şi edem.
Această etapă favorizează precipitare serofibri-noasă
şi dezvoltarea aderentelor. Cu cât edemul persistă mai
mult, cu atât creşte riscul complicaţiilor, ai evoluţiei
trenante, cu posibilităţi de recuperare extrem de dificile,
lată de ce concomitent cu controlul durerii, reducerea sau
combaterea edemului este un obiectiv extrem de
important. Prin el însuşi, edemul îngreunează mobilizarea
şi determină remodelarea fibrelor de colagen în poziţii
scurtate. Pentru a realiza un control satisfăcător
ciinico-funcţional, programul de recuperare trebuie să
vizeze toate elementele fiziopatologlce implicate;
durere;
edem;
organizare fibroasă;
demineralizare osoasă;
1199
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
modificări de temperatură;
reacţie sudomotorie:
modificări trofice;
instabilitate vasomotorie.
Demineralizarea osoasă apare precoce, mecanismul
de producere fiind incomplet elucidat. Există diferite teorii
printre care:
pierderea tonusului vascular sau vasodilataţie
persistentă cu resorbţie rapidă osoasă;
flux sanguin insuficient, cu persistenţa unui pH acid,
care favorizează demineralizare2.
1207
Oricare ar fi mecanismele implicate în acest sindrom,
derninsralizarea se întâlneşte în 30-70% dintre pacienţi,
iar introducerea programului de mobilizare, prin
descărcare şi încărcarea precoce par să favorizeze
menţinerea mineralizării osoase.
în circuitul vicios al AND, controlul durerii (mai ales
cea de tip hiperalgic) este extrem de important, pentru că
ea este implicată în îoate modificările fiziopatologice
prezentate. Un element de care trebuie să se ţină seama
în programul de recuperare este fundalul psihologic, cei
mai mulţi dintre autori recunoscând un adevărat tip de
personalitate predispusă să dezvolte acest sindrom:
temperamentul htperemotiv, anxios, introvertit, cei mal
mulţi constatând o creştere a anxietăţii care modifică
nivelul reacţiei simpatice şi exacerbează durerea.
1V27.4.3. _____________
Programul de recuperare
Se realizează prin contribuţie interdisciplinară:
ortoped, specialist de recuperare, anestezist, psiholog şi
uneori psihiatru.
Obiectivele de tratament în programul de recuperare
în AND:
eliminarea factorilor de agresiune şi stres;
controlul durerii şi al reacţiei inflamatorii;
controlul edemului;
combaterea organizării fibroase;
- controlul redorii şi al tuturor factorilor implicaţi în
reducerea mobilităţii articulare;
ameliorarea tulburărilor de sensibilitate;
combaterea fenomenelor de demineralizare;
ameliorarea tonusului vascular periferic;
ameliorarea şi întreţinerea mobilităţii articulare;
205
ameliorarea tonusului şî forţei musculare în zona
afectata;
întreţinerea mobilităţii articulare normale şi a forţei
musculare în zone supra-/subiacenîe în lanţul cinematic;
întreţinerea schemelor de mişcare;
refacerea activităţilor cotidiene;
reintegrarea profesională.
Programul terapeutic este de tip conservator, mixt, şî
utilizează:
- tratament farmacologic, analgezic, AINS sau
corticoterapie, antidepresive;
- terapie fizicaiă, care se va adapta fazei evolutive şi
manifestărilor fiziopatologice particulare pacientului;
astfel, se pot utiiiza metode de tipul:
electroteraple de tip TENS, curent de joasă şi
medie frecvenţă, ultrasunet,
termoterapie (unde scurte, ultrasunet),
hidro-termoterapie,
masaj clasic, de drenaj veno-lrmfatic,
kinetoterapie (posturări, mobilizări pasive, întinderi),
orteze statice sau dinamice,
Andersen N.H., Johannser. H.V., Snepperi O., Sojbjerg J.O. - Frozen shoulder.
Arthroscopy and manipulator, in general anesthesia, followed by early passive
mobilization, Uneskrift for Laeger., 1996, 158(2):147-50.
Bousftova P. - Use of continuous passive motion in reliabil-ileiion, Acta Chir.
Orthop. Traumaioi. Ceh.. 1994, 61(11:45-7.
Brewster C, Schwab D.FL - Rehabilitation of the shoulder following rotator cuff
injury or surgery, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1993, 18(2):422-6.
Skeins J.J. - Rehabilitation following total shoulder arthroplasty, Clin. Orthop. &
Re!. Res., 1994, (307):70-85.
Brostrom LA., Kronbsrg M., Nemeth G., Oxeiback U. -The effect of shoulder
muscle training in patienis with recurrent shoulder dislocations, Scand. J.
Rehab. Med., 1992, 24(1):V.-5.
6 David T.S., Dres D.J Jr. - Electrothermally-assisied capsular shift, iEEE Eng.
Med. & Biol. Mag., 1998, 17(3): 102-4.
Pines D.M., Levinsors M. - The conservative management of the unstable shoulder
including rehabilitation, Clin. Sports Wed., 1995, 14(4);7S7-816.
Frank W. Jobs, Diane Moyne Schwab, Kevin E. Wilk, James R. Andrews —
Rehabilitation of the shoulder, Clin. Orthop. Rehab., Mosby. 1996.
Ginn _\., Herbert R.D., Khcuw W., Lee R. - A randomized, controlled clinical trial of
a treatment for shoulder pain, Pnys. Ther., 1997, 77{8):ao2-S, discussion
810-1.
Hintermeister R.A., Lange G.W., Schultheis J_., Bey M.J., Hawkins R.J. -
Electromyographic activity and applied load during shoulder rehabilitation
exercises using elastic re-sstance. Am J. Sports Med., 1998, 2E>(2)_0-20.
Hjeim R., Draper C, Spencer S. - Anterior-inferior capsular length insufficiency in
the painful shoulder, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1996, 23(3):216-22.
Kibler W.B. - Shoulder rehabilitation: principles and practice. Med. 5 Sci. Sports &
Exercise, 1998, 30J4 Suppl): S40-50.
Levy □., Rath 5-, Atar D. - Combined treatment for adhesive capsulitis of die
shoulder, Harefuah., 1997,133(9):357-9, 415.
psihoterapie (tehnici de relaxare), Eliis B., Bri-toii A., Godtiard J.R. - Recuperarea membrului superior
Joint angle measurement: a comparative study of the reliability cf
terapie ocupaţională. goniometry and wire tracing for the hand. Clin. Rehab., 1997. 11(4): 314-20.
Evans R.E. - Early active short arc motion for the repaired central slip, J Hand
Surg., 19S4, 13i6)-991-7.
McGinnîs M.R., Green S.M. - Complex metacarpophalangeal joint dislocations,
BIBLIOGRAFIE
Buli. Hosp, Joint Dis., !993, 53(21: 7-10.
PSsncher _D„ LiicMfeid R., Hawkins R.J, - Rehabilitation of the shoulder in tennis
33. Frosser R. - Splinting in the management of proximal interphalangeal joint
players., Clin. Snorts Med., 1995, 14(1 }:111-37,
flexion contracture. J. Hand Ther.. 1996. 9{4):378-8G.
Ssreri A., Fette J.F. - Contracture of the shoulder joint. Arch. Orthop. & Trauma
40. Rennie H.J. - Evaluation of the effectiveness of a metacarpophalangeal uinar
Surg., 199S, "115(5):270-2.
deviation orthosis, J. Hand Ther., 1996, 9(4)371-7.
Sbenghs T. - Recuperarea medicals a" sechelelor posttrau-nisfes aie membrelor.
Edit Medicala Btscureşii. 1981. 4". Ring D., Simmons B.P., Hayes M. - Continuous passive motion following
Sbenghe T. - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Edit. metacarpophalangeal joint arthroplasty, J Hand Surg., 1998, 23(3}:505-11.
Medicală, Bucureşti, 1387. Siifvarskioid K.L.. May E.J., Torn val! A.H. — Gap formation during controlled
Basso O., pike J.M. - The effect of low frequency, longwave ult-asound therapy motion after flexor tendon repair in zone II: a prospective clinical study, J.
on joint mobility and rehabilitation after wrist fracture, J. Hand Surg., 1998, Hand Surg., 1992, 17(3):539-46.
23(11:136-9. Silfverskiold K.L„ May E.J. - Early active mobilijation after tendon transfers using
13. Bonutti P.M., Windau J.E., Abies B.A., Miliar E.G. - Static progressive stretch
to reestablish elbow range of motion, Clin. Orthop. & Rel. Res., 1S94, (303):
mesh reinforced suture techniques, J. Hand Surg., 1995, 20(3):291-300.
van LankveSd W., van Pad Bosch P., Bakker J., Terwindt 5., Fransserr M.,
128-34.
van Kiel P. - Sequential occupational dexterity assessment (SODA): a new
Bouskova p. - Use of continuous passive motion in rehabilitation, Acta Chir.
test to measurs hand disability, J. Hand Ther., 1996, 9(1):27-32.
Onnop. Traum. Ceh, 1994, 61(11:45-7.
Anderson P.A., Chanoski C.E., Devan D.L., lUicMsban B.L., Wheian E.P. -
Duke J.E., Tessler R.H., Dell P.C. - Manipulation of the stiff elbow with patient
under snesthesis, J. Hand Surg., 1991, 16(1):19-24. Normative sUidy of grip and wrist flexion strength employing a PTE Work
Ellenbeoksr T.S. - Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis players, Simulator, J. Hand Surg., 1990, 15(3):420-5.
Brenner P., Berger A-, Axmann H.D. - Funcţionai rehabilitation of the upoer
Clin. Sooris Med., 1935. 14(1):87-110.
Gates U.S., Sullivan F.L., LSrbaniak J.R. - Anterior capsulc-tomy and continuous extremity after compartment syndrome, Unfallchirurg., 1991, 94(5):267-73.
passive morion in the treatment of posi-traumsiic flexion contracture of the LaStayo P.C, Wheeler D.L. - Reliability of passive wrist flexion and extension
eibow. A prospective study. J. Bone Joint Surg., 1992, 74(8):1229-34. goniometric measurements: a multi-center study, Phys. Ther., 1994,
Hudak P.L., Cole D.C., Haines A.T. - Understanding prognosis to improve 74(2):162-74, discussion 174-6.
rehabilitation: the example of lateral elbow pain, Arch. Phys. Med. Rehab., Levine W.R. - Rehabilitation techniques for ligament injuries of the wrist. Hand
1996, 77(6):58S-S3.
Clin., 1992, 8(4):669-31.
Johanaen R.L., Cal lis W,., Potts J., Shall L.NS. - A modified internal rotation
stretching technique for overhand and throwing athletes, J. Orthop. & Sports
Pagnotta A., Baron M., Korner-Bitsnsky H. - The effect of a static wrist orthosis
on hand function in individuals with rheumatoid arthritis, J. Rheumatol.,
Phys. Ther., 1995. 2?(4):216-9.
1998, 25(5):879-85.
Kacias C.G., Boîhner J.. Wsebe R. - A comparison of supination-flexlon to hype
[pronation in the reduction of radial head subluxations. Pediatrics, 19S8, Sbenghe T. - Recuperarea medicală a sscheielor posttraumatice ale membrelor,
102(1):e10. p. 221-252, Edit. Medicală, Bucureşti, 1981.
Piancher K.D., Litchfield R.. Hawkins R.J. - Rehabilitation of the shoulder in lennis Sbenghe T. — Kinetologia profilactica; terapeutica şi de recuperare, p. 459-47S,
players, C'in. Sports Med.. 1995, 14(11:151-37. Edit. Medicală, Bucureşti, 1987.
Sbenghe T. - Recuperarea medicală a sechelelor posttrau-maacs ale membrelor,
p. 196-218, Edit. Medicală, Bucureşti, 1981.
Sbenghe T. - Kinetologie profilactica, terapeutică şi de recuperare, p. 436-449,
Edit. Medicală. Bucureşti", 1987.
3G. Schirsdler A., Yaffe B., Cneirit A., Modart M., Engel J. -Factors influencing
elbow arthrolysis, Ann. Chir. Main et Membre Sup., 1991, 10(3):237-42.
Thomas D.R., Piancher K.D., Hawkins RJ. - Prevention and rehabilitation of
overuse injuries of the elbow, Clin. Sports Med.. 1995, 14(2):459-77.
Wîik K.E., Arrigo C, Andrews J.R. - Rehabilitation of the elbow in the throwing
athlete, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1S93, 17(6):305-17.
Ban- D.A., Long L., KerroîiEQ ¥_,., Molian R.A. - Continuous passive motion in
computer assisted auscultation of the knee, Computer Methods & Programs
in Biomed., 1994, 43[3-4}:159-69.
Benaglia P., Sariorio F., îtigeniîc ft. — evaluation of s thermoplastic splint to
protect the proximal interphalangeal joints of volleyball players, J, Hand
Ther., 1996, 9(1)_-S.
Dies E., Marti D., Aramburo F., Msndez J.M. - Multiple carpometacarpal
dislocations. Five cases, Ann. Chir. Main ei Membre Sup., 1997,
16f4):3QQ-4.
1199
 — închise 7 66 Membrană sinovială 739 - ortopedicc-chirurgical 436 Artrită reumatoidâ a cotului
----- şî dezarticulaţii ale membrului inferior 772 Meniscuri 739 1046
-
— şi dezarticulaţii ale membrului superior 776 Muşchi 739 Simptomatologie 1046
----- piciorului 775 Oase 739 Stadializare 1046
----- ale post piciorul ui 775 Tendoane 73S Tratament 1047 Artrite nespecifice 581
Anomalii congenitale 765 Artrita psoriazică Antibkwerapie 583
Boli vasculare 764 Afectare a articulaţiilor 427 Artrite bacteriene 581
Bont cilindric 766 ----- a tegumentelor fi a unghiilor 42S fungîc 585
□azarticulaţia a genunchiului 774 a - - axiala 428 parazitare 586
iniarilioabdominală 773 - extra articulară 429 produse de spirochete 584
----- a şoldului 773 Anticorpi antinucleari 429 virale 584
----- fîbîotarsîană 774 Antii nil amatoare nesteroi alene 433 Diagnostic diferenţial 583
INDEX DE TERMENI — Etapă postoperatorie 778 Antimalarice de sinteză 434 Drenaj articular 583
Artrită interfalangiană 428 Etiopaiogenie 5B1
1204 - mutlanti 428
A £volu]ie 584
Azatiopnnă 435 Examene paraclinice 582
Ciclofosfamidă 435 Manifestări clinice 582
Actinomicoză 608
Ciclosporină A 435 Tratament 583 Artrite reactive 397
Diagnostic 608
Clasificarea lui Moli şi Wright 427 - Examen hematologic 402
Tratament 608 Afecţiuni renale
Colchicsnă 435 Afectare lombosacrata 401
517 Algoneurodisf rafie 1200
Complexe imune circulante 429 Antiinftamatoare nesteroidiene 406
Clasificare stadială 1201
Manifestări clinice 1200 Complicaţii 432 Artrită periferică 401
Diagnostic diferenţial 431 Demonstrare a agentului infecjios 402
Program de recuperare 1202 Amputajia Ia copil 791
- pozjtiv 431 Determinare a antigenului HLA-B27 403
Tn traumatologia pediatrica 796 - Dozare a acidului uric 42S Diagnostic diferenţial 404
transfemurală 800 - a imunog Io bulinelor serice 429 - pozitiv 404
— - transtibialâ 799 D-penidIlamină 435
— traumatică 797 Enlezopalii 401
Epidemiologie 424 tpidemiologie 398
— Amputaţii în malformaţiile congenitale 794 Etiologie 425 Eoologie 399
în patologia tumorală793 Etiopatogenle 425
Evaluare psihologică 773 Evoluţie 405
în sechelele osteomiehtei cronice 796
parţiale ale piciorului 798 Frecvenţă 763 Evoluţie 432 Examen al lichidului sinoviai 403
— Dezarticulaţie de şold 800 Hemostază 766 Examen al lichidului sinoviai 429 - radiologie 403
iarsometatarsiană 799 indicaţii 764 hematologic 429 Explorări de laborator 402
tibioastragaliană 799 Infecţii 765 ----- radiologie 430 Hormoni glucocorficoizi 406
îngrijiri postoperatorii 770 Explorări de laborator 429 Manifestări cardiace 402
Fracturi aeschise 796
Leziuni nervoase 765 Factori reumatoizi 429 cutaneomucoase 401
Hemimelii longitudinale 795
Miodeză 768 Fotochemoterapie 435 generale 401
— iransversate 794
Nivel de amputaţie 776 Hormoni glucocorticoid 434 oculare 402
Indicaţii 798
Osleomioplastie 768 Kinetoterapie 436 Morfopatologie 400
istonc 791
Pregătirea preoperatorie 778 Manifestări articulare 427 Patogenle 399
Macrodadiliâ 796
Principii de tehnică 766 Metotrexat 435 Profilaxie 406
Principii 792
Replantare 777 Morfopatologie 426 Prognostic 405
Pseudartroza congenitala 797
Sutura a plăgii 769 Olîgoartrită asimetrică 427 Rolul imunităţi celulare 399 imunităţii umorale 400
Sindrom Klippei-Trenaunay 798 Amputaţiile membrelor 763
Timp culanai 766 Pofîartrrtă simetrică 42S
Amputaţie deschisa cu lambouri rulate înăuntru 770
- muscular 767 Prognostic 432 77 - Dezvoliarea Ortopediei şi Traumatologiei
circulară 770
- - osos 763 Refcnoizi 435
Amputaţii ale arrtepicîorului 775 Sindrom Rerter-Fiessinger-Leroy 397
- vascuio-nervos 767 Săruri de aur 434
ale coapsei 773 Spondîiartrite seronegative 398
Traumatisme 764 Scintigrafie osteoarticulară 431
degetelor 775 Sulfasaiazină 406
Tumori 765 Sulfasaiazină 435
falangelor 776 Tablou clinic 401
Anatomie ecografică a aparatului locomotor 738 Tabiou clinic 426
ale gambei 774 Teste de inflamajie acută 402
Capsulă 739 Teste de înflamajie 429
în arterite 771 Tratament cu rat v 406
Cartilaj articular 733 Tomografie axială computerizată 431
----- în infecţii 771 - imunosupresor 40S Artrogripoză 661
Cartilaje de creşiere 739 Tratament medicamentos 433
----- în urgenţă 770 Diagnostic 662
Ugemznte 739
Formă clasică 661 Anevrism arteriovenos 787 Neuropatie diabetica 485 Stabilire a diagnosticului 746
Tratament 662 Artroză a cotului Bont defectuos 786 F"ancreas 484 Stabilitate a şoldului 749 -Şsid critic 747
1048 Bont dureros 787 Picior diabetic 485 descentrat 748
Artrografie 1049 Membru fantomă dureros 787 Poiineuropatie senzitivă simetrică 485
excentrat 748
Artroză primară 1048 -Artroze microtraumatice 1043 Nevrom dureros simplu 787 Sindrom Cushing 478
imatur 746, 747
- secundare 1048 - Frohlich 478
Tratament al bontului vicios 788 - luxat 749
Diagnostic 1049 - Soto 479 Distrofii metabolice 518
Tulburări trofice 786 - matur 746, 747 Efecte ale radiaţiilor 542 Entorse 303
Etiologie 1048 Alcaptonurie 522
Examinare radiografică 1049 Cistinoză 521 Anatomie patologică 303
Neuropatii nervului cubital 1049 C Dislipidemii 519 Clinică 304
Semiologie 104B Dismetabolii ereditare 522 Complicaţii 306
Tratament 1G49 Cartilaj articular 75 Cartilaj de creştere 155 - iipidice 518 Computer tomograf 305
Atrofie musculară spinală 660 Boli ereditare 164 - protidice 520 Evoluţie 306
Boală Kugelberg-Welander 660 Enzime 157 Gargoilism 521 Examen radiografie 305
- Werding-Hoffman 660 Mineralizare 158 Gută 520, 524 Fiziopatologie 303
Tip ! 660 Patologie traumatică 161 Hsmocromatoză 523 Puncţte articulară 305
Tip II 660 Tulburări de nutriţie 163 Hipereolesteroiemie idiopatică 519 -
Ftezonanţă. magnetică 305
Tip III 660 Vasculanzaţie 157 Hiperfenilalaninemii 522
Scintigrafie 305
Zonă de hipertrofie 157 Hiperoxalurie idiopatică 522
Tratament 306 Entorse ale degetelor 1027 Entorse aie
Zonă de proliferare 156 Homocistinurîî 522
B Lrpomatoză sistemică 51G pumnului 971
Zonă de rezervi 156
Maladie Fabry 518 Examen clinic al tumorilor osoase 615
Zone histologics 155 Chist osos solilar 625 Clasificare a
Banca de ţesuturi şi os 222 Biomateriale 229 tumorilor osoase 615 Condroblastom 624 Gaucher 519
Biopsie 617
Aliaje metalice 230 Condrom 622 Condroparii structurale 145 Morquio 521 Durere 615
Ceramică 233 Condrocalcinoza 148 Niemann-Pick 518 Examene para clin ice 616
Cimenturi pentru oase 237 Condroscleroza 149 Radiografie 616
Metabolism ai mucopolizaharidelor 521
Indicatei 232 . Infecjioase 147 Ocronoză ereditară 520 Rezonanţă magnetică 616
Materiale compozite 240 Inflamatorii 147 Tomografie computerizată 616 Explorare eiectromiografică 757
Oxaloză 521
Polimeri 233 Ischemică 147 Activitate de inserţie 757
Porfirie 520
Propnelăţi mecanice 231 postiră u maţi ce 145 Condrosarcom 631 spontană 757
Reficulo-histiociioză multicentrică 519 -
Sisteme de cedare retard a medicamentelor 238 Clinic 631 Sindrom Faber-Cohen-Uzman 521 Elecîromiografie 757
Uzura suprafeţelor 232 Biomecanica articulaţiei cotului 837 Examen radiologie 631 - Hurler 521 Electromioneu rog rafie 759
Agenţi motori 839 Tulburări de transport membranar 523 Distrofii
Fibrosarcom osos 632 Potenţial de acţiune al unităţii motorii 758
Funcţie de flexie-extensie 837 Frecvenţă 631 musculare 648 - evocat senzitiv 759
- de rotatje 840 Localizare 531 Hipertermie maligni 654 Potenţiale de fibrilaţie 757
Kinematics cotului 837 Tratamen! 632 a centurii memhrelor 65t
Kinetica cotului 841 Recrutare 759
Becker 649 Undă F 760
Mişcare de pronaţie 840
congenitală 652 Unde pozitive ascuţite 758
- de supinaţie 340 Biomecanica pumnului şi a mâinii 843 D Duchenne 648 Viteză de conducere motorie 759
- Articulaţie medio-carpiană 844
facioscapulohumeralâ 651
mstacarpo-falangiană 850 Degenerare cartilaginoasă 135 Miotonică Steinert 653
radio-carpiană 843 Conoramalacie 138 Miotonie congenitală Thomsen 653 F
Articulaţii interfalangiene 851 Condroze mecanice 138 structurale 138 Paramiofonie congenitală Eulenburg 654 Disvitaminoze
Biomecanica a pumnului 845 Factori endogeni 136 491 Fibrosarcom osos 632 - Examen radiologie 633
Factori de stabilitate, ai pumnului 847 Factori exogeni 136 Vitamina A 492 Localizare 633
Instabilitate potenţială a carpului 849 Reacţie reparatorie 143 Degenerescentă spinocerebeloasă Vitamina C 492 Semne clinice 633
Ligamente ale pumnului şi ale carpului B44 657 --Vitamina D 492 Tratamen l 633 Fractură deschisă 238
Mişcări aie ultimelor patru degsle 85D Ataxie Friedreich 657
Clasificări 288
Mode de prehensiune 852 Forme CEREBETOASE 657 Diagnostic 290
Opoziţie a poiicelui 851 Forme spinale 657 E Etiopatogenie 288
Scobitură a palmei 850 Biomecanica umărului 831 Forme spinocerebeioase 657 Dismetabolii 491 Evoluţie 291 Fracturi
Capsula articulară 832 Displazie fibroasă 626 Echinococozâ osoasă 609, 611 -Clinic 610 243
Forţe ce acţionează la nivelul umănjlui 835 Displazii osoase DE origine endocrină 478 Diagnostic 610 Absorbţie a energiei 246
Ligamentele 832 Acondropiazie 480 Echiiiococoză pelvină 610 Acoperirea focarului de fractură 294
Mecanism normal al elevaţiei 835 - rahidiană 610
Aitropatie diabetica 484 Anatomie patologică 247
Mişcări ale umărului 833 Displazie fibroasă 483 Examen radiografie 610 Axonotmezis 258
Orientare a suprafeţelor 832 Epffiză 487 Parazitologie 609 Clasificare 255 AO 256
Suprafeţe articulare 831 Glandă SUDRARENALĂ 486 Patogenie Complicaţii 258, 291 imediate 258
Tendoane de inserţie ale coafei rotatorilor 832 Bias tom icozâ 605 Glandă tiroidă 486 609 Coroziune 268
Anatomie patologică 606 Glande paratiroide 481 -Tratament Cui Gama 280
Clinic 606 - sexuale 486 611 Curba solicilars-defomiare 246
Culturi 606 - HTpercalcemie 489 Ecografia şoldului displazie la nou-născut şi sugar Debridare 2S3
Diagnostic 606 - idiopatică a copiilor 488 Clasificare Graf 749 Debridări secundare 294
Examen histologic 606 H:perostoză 487 Examinare dinamică 750 Deschise 255, 260
H.perparatiroidism 481 Dinamizare 277
Patogenie 606 Identificare a elementelor anatomice746
Hpofiză 478 Distrofie simpatică reflexă posttraumatică 263
Teste cutanate 606 Imagini standard 746
Hormon de CREŞTERE 478 Etapă a căluşului dur 251
Tratament 607 Boală Paget Nanism hipofizar 478
Plan standard 745
Procent de acoperire 749 ----- a căluşului moale 251
516 Bontul vicios 786 Neuroartropatie 485
----- a remodelârii 251
de inducţie 251
infiamatorie 250
Etiopatogenie 243
Evoîujie 257
Factori de creştere 252
Fixator extern 262
Histogeneză prin distracţie 253
Hoban 280
Imagistică 254
Imobilizare 266
Implame biodegradabile 269
închise 255
Instabile 255
Lambouri locale 294
Leziuni ale părţilor mor 249
Mecanism de acţiune 244
----- de compresiune 245
----- de încovoiere 244
de smulgere 245
de torsiune 245
Modui al lui Young 246
Montaj dinamic 277
- static 277
Necroză aseptica 262
Neurapraxia 258
Neurolmezis 259
Obstelricale 301
Osteosinteza 292
Pe os patologic 256
Pe os sănătos 256
Plăci 271
Prim ajutor 264
prin înfunda re 301
Prognostic 231
Pseudartroza 261
Recuperare 286
Redoare 262
Reducere 265 sângerândă 267
Regiuni anatomice 243
Rezistenţa la oboseală 247
Simptomatologie 254
Sindrom de compartiment 259
Spongiaiizare a corticalei 274
Slabile 255
Şjruburi 270
Tehnică miniinvaziuă 286
Tije elastice Ender 276
----- elastice Ender 279
----- efcislice Rush 276
- Kunischer 276
Toaletă chimică 292
- chirurgicala 292
- Tratament 264. 291
chirurgical 302
ortopedic 301
Vârstă 243
Vindecare 250
- osoasă primară 252
Fracturi ale celorlalte oase carpiene 1004
Clinic 1005
Evoluţie 1005
Frecvenţă 1004
Mecanism 1004
Radiologie 1005
Tratament 1005
Fractun ale diafizei humerale 873
Clasificare 874
Clinice 874 Fractură diacondiliană 884 Fracturi ale primelor două falange 1021
Complicaţii imediate 875 ----- parţială a condilului extern 883 - Fracturi ale capului şi ale cotului 1024
- tardive 875 - Fracturi ale epicondilul ui 881 ale coiului cu traiect transversal 1025
Diagnostic 874 ale epitrohleei 881 articulare ale bazei falangei a 2-a 1D24 proximaie
Evoluţie 874 supra- şi intercondiliene 881 1024
Frecvenţă 873 unicondiliene 882 condiliene 1024
Leziuni ale părţilor moi 873 Frecvenţă 879 - - deschise 1023
Mecanism de producere 873 Leziuni ale părţilor moi 884 diafizare 1021
Prognostic 874 - cartilaginoase 884 epifizare 1024
Radiologie 874 Mecanism de producere 88Q, 882 Fracturi ale primului metacarpian 1014
chirurgicală 267 Sedi 873 Particularităţi anatomice 879 - Fractură a colului 1017
Tratament chirurgical 877 Proces supracondîlian 881 a lui Bennett 1014
complicaţiilor 877 Prognostic 887 a lui Rolando 1016
conservator 876 Tratament al complicaţiilor 891 Fracturi articulare ale bazei 1014
Fracturi ale extremităţii humerale supenoare 866
Clasificare 868
al fracturilor articulare 891
al fracturilor extraarticulare 887
- diafizare 1017
- bazei
extraarticulare ale
scafoidului carpian 991
1016 Fracturi ale
Clinic 869 al fracturilor parţial articulare 889
Complicaţii imediate 870 Fracturi ale oaselor membrului toracic la copil 926 Clasificare „alphan umeri că" 992
- tardive 871 - Fractură a condilului humeral extern 933 - clasică 992
Diagnostic 870 intern 933 Evoluţie 994
Evoluţie 870
Leziuni osoase 867 părţilor moi 867
--- a extremităţii inferioare a radiusului 937 Fractură incompletă 992
- instabilă 992
----- de cap radial 934
Mecanism de producere 866 de oiecran 935 - stabilă 992
Prognostic 870 Monteggia 940 Mecanism 991
Radiografie 869 obstetricala de claviculă 928 Radiologie 993
Tratament 871 supracondiiianâ humerală 931 Studiu anatomic 991
Fracturi ale extremităţii inferioare a-radiusului 915 - Fracturi ale claviculei 926 - clinic 993
Anatomie patologică şi clasificare 916 ale falangelor 943 Tratament chirurgical 996
Broşaj percutanat 922 ale oaselor carpiene 942 - ortopedic 994
Clasificare Frykman 917 ale oaselor metacarpiene 942 - Vascularizaţie a scafoidului 993
Clinic 918 diafizare ale oaselor antebraţului 936 Fracturi aie ultimelor patru melacarpiene 1017
Complicaţii 921 diafizei humerale 929 - Fracturi ale bazei 102D
Diagnostic 921 extremităţii superioare humerale 928 -------- capului 1017
Fractun tip Letenneur 916 şi decolări epifizare radiale distale 938 -------- calului 1017
Hiperextensie 915 şi decoiări epifizare ulnare distale 93B - - diafizare 1018
Hiperflexie 915 Fracturi diafizare ale oaselor antebraţului 9D6
Sindrom Volkmann 933 Fracturi ale olecranului 901
Investigaţii paraclinice 920 Clasificare 908
Anatomie patologică 902
Mecanism de producere 915 Clinic 908
Clasificare 902
Prognostic 921 Complicaţii imediate 909 i
Clinic 902
Radiografie 919 -----tardive 910
Complicaţii 905
Diagnostic 909
Tip Rhea-Barton 917 Evoluţie 909
Tratament 921 Diagnostic 903 Fracturâ-luxaHa Galeazzi 907
- ai complicaţiilor 924 Evoluţie 903 . - Monteggia 907
Fracturi ale extremităţii superioare a radiusului 895 Frecvenţă 901 Leziuni Monteggia 9D8
Anatomie patologică B95 Mecanism de producere soi Mecanism de producere 906
Asocieri lezionale 896 Particularităţi 901 Prognostic 90S
Clasificare 895 Radiologic 9D3 Radiografie 909
Clinic 885, 897 Tratament 905 Tratament 910
- chirurgical 903 Fracturi ale omoplatului 854
Complicaţii B98 - al complica fi lor 912
Diagnostic 897 Anatomie patologică 859 şi clasificare 854
Clasificare 859
Evoluţie 898
Mecanism de producere 895 Clinic 856,860 G
Osteosinteză a fractunlor cupgşoarei radiale 900 Complicaţii 857, 861
Diagnostic 856, 861
Prognostic 898 Grefe biologice 212
Evoluţie 857
Protezare a fracturilor cupuşoarei radiale 900 Alogrefe 212, 217
Radiografie 897 Fractun ale apofizelor 855 Autografă 212, 214
Tratament ia adult 898 ale claviculei 859 Biologice compuse 222
ale corpului 855 Considerente imunologice 213
- la copil 899
din treimea distală 859 internă 859 Creeping substitution 213
Fracturi ale falangei distale 1025
Fracturi ale vârfului 1026 - Fracturile din treimea medie 859 de cartilaj 222
- situate la nivelul unghiului superoextem 855 de ligamente 222
- ale bazei 1025
- ale diafizei 1026 Mecanism de producere 85^, 859 de menise 222
Prognostic 857, 861 de os 212
Fracturi ale humerusuiui distal 879
Complicaţii imediate S86 Radiografie 856, 861 de tendon 222
Factori de creştere 214
- ta-dive 887 Tratament al complicaţiilor 864
indicaţii 218
Diagnostic 886 - al conservator 862
Recoltare 214
Evoluţie 887 - chirurgical 857, 862
Examen radiografie 886 - funcţiona! 863 Singrefe 212
Structură 213 Osteomielită 695 Radiografii, dinamice 979 Padova 11
Xenogrefa 213, 221 - sclerozantă Garre697 Ruptură a ligamentelor inîerliniul medio-carpian 982 Paris 11
Osteom 708 Scaphoid shift test 978 Paul din Aegina 10
- csteoid708 Semiologie a pumnului 974 Pavia 11
H Osteonecroză a condilului femural 701 Semn al soneriei scafoidului 977 Pera'val Pott 14
Osteonecroză a semilunarului (maladia Kienbâek) 701 Stabilitate intracarpiană 973 Peter Ring 21
Histoplasmoză 607 Qsteosarcom 720 Test al balotării scafo-iunare 977 Richard Wiseman 12
Clinic 607 - clasic 720 Test al de ascensiune a osului triquetrum 981 Robert 20
Diagnostic 6D7 cortical 722 Test al de compresiune a tabacherei ulnare 981 Robert Danis 18
Tratament 607 extraosos 723 Test al lui Kleinman 981 Roger din Palermo 12
Test al lui Reagan 981 Roma 11
- osteoliUc 721
Test al lui Watson 978 Sherman 17
l - parosteal 722
Tratament 984 Sir William Arbuthnot Lane 16 -Şcoala medicală de la Salerno
- periostal 723
Istoricul ortopedie: şi traumatologiei 3 11
Imagistica aparatului locomotor 683 Plasmocitom 725
Abu Mansur Muwaffak 10 Thomas Gale 12
Abces Brodie 697 Radiologie standard 683
Abjlcasis 10 Toulouse 11
Artrografie 683 Rezonanţă magnetică nucleară 686
Albm Lambotte 17 Valencia 11
Boală Hand-Schuller-Chnstian 719 Rupturi de coafa rotatorie 688
Alexander Fleming 19 - -Wilheim Conrad Rontgen 16
Legg-Calve-Perthes 702 - ale tendonului bicipital 689
Ambroise Pare 13 William Clowes 12 -William
- - Letterer-Siwe 71B Sarcom Ewing 724
Andre Vesale 12 din Salicet 12
- Paget 705 Sindrom de conflict între tendonul muşchiului supraspinos
Anthonius Mathysen 15 William Halsted 16
Chist anevrismai osos 718 şi acromion 689
Apoilonîus 9 William Thomas Green Morton 15
- osos solitar 717 Spcndiiodiscită tuberculoasă 692
Aquapendente 13 Istoricul Ortopediei şi Traumatologiei în România 22
Cifoză dorsali juvenila 703 Talasemie 729
Asclepiades 9 A. ianăş 30, 31
Condrooiastom 711 Tibia vara 703
Aurelius Cornelius Celsus 9 Alexandru Cosăcescu 26
Condrom 709 Tomografie computerizată 683
Austin T Moore 20 Alexandru Pop 23
Condrosarcom 723 Tuberculoză localizată la oasele extremităţilor 694
Avieenna 10 Alexandru Rădulescu 23
- central 723 Tumori cu celule gigante 711 Indicaţii ale examinării
Babilonia 6 Alexandru Vama 28
----- cu celule clare 724 ecografice 739
Botogna 11 Amza Jianu 23
----- extraosos 724 Articulaţie a genunchiului 739
Cambridge 11 Andrei Trosc 27
----- periferic 723 Avantaje ale metodei ecografice 743
Cfma 7 Aurel Denischi 34
Contuzie osoasă 691 Boiţi plantare 740
Co'nbra 11 C. Leonte 23
Displazie fibroasă 719 Canal carpian 739
Egiptul antic 5 Caro! Daviia 23
Drepanociioză 729 Co lecţii purulente 741
Ernest William Hey-Groves 17 Clement Baciu 37
Entorse ale genunchiului 690 Corpi străini radiotranaparenţi 743
Galen din Pergamos 9 Constantin Dumitrescu Severeanu 24
Fibrom condnmixoid 711 Displazie de şold 739
Gerhard Kuntscfrer 19 Constantin Radu 40
- neosifiant 715 Distrofii musculare 741
Guilhelmus Fabricius Hildanus 13 Cornel Ciugudean 40
- osifiant 715 Revărsate articulare 733
Fracturi osteo-cartilaginoase 743
Guillaume Dupuytren 15 D. Chipail 23
Fibrosarcom 725 Guy de Chauiiac 12 Dan Berceanu 32
Fracturi de oboseală 691 Hematoame 742
Hans von Gersdorff 12 Dimitrie Gerota 23
Miozită osifiantă 741
Granulom eozinofil 719 Hans Willenegger 18 Dumitru Pintllie 32
Hemangiom 714 Revărsate intraarticulare 742 Heinrich von Pfolspeundt 12 Dumitru Vereanu 27
Hemofilie 729 Rupturi Henri de Mondevilie 11 Emil Gherman 38
Hiperparatîroîdism 704 musculare Henri Judeţ 17 Emest Juvara 24
Hisiiocitczi X 718 743 Hieronymus Braunschweig 12 Gh. Nicutescu 41
Infarct osos 701 a,e Hieronymus Fabricius 12 Gheorghe Floareş 39
Instabilitate a umărului 689 tendoanelor Hipocrat 8, 9 - Gheorghe Panozâ 37
Leucemii 729 742 Hoffmann 17 I. Făgărăşanu 23
Li mf ca me osoase 73 D Tarsian 739 Hugo de Luca 11 lacob lacobcvici 26
Liponi 716 Tenosînovite 739 Ignaz Semmelweis 16 lanoş Szava 33
Maladie Blount 703 Tumori de ţesuturi moi 740 Jean Judeţ 20 loan Fazakaş 33
- Freiberg 703 Tăblie extemă a oaselor 741 Infecţii osreoarticulare John Chamley 20 loan Ghiulamîla 28
- Kohler! 704 nespecifice 562 In stabil ii iţi carpiene 973 Joseph Lister 16 loan Prăgoi 28
- Osgood-Schlatter 704 Semn de iritajie sinovială a scafoidului 977 Kempf 19 Ion (iancu) Jianu 25
- Scheuermann 703 Artrografie 979 Lambotte 17 Ion Bălăcescu 26
- Sever 704 Carp adaptativ 982 Lisabona 11 Ion Georgescu 39
Metastaze mixte 728 Clasificări 976 Lorenz Bdhler 19 ion Marin 26
osteocondensante 728 Explorări paraclinice 975 Martin Aligower 18 Mihai lonescu 36
osleolitice 727 Instabilitate scafo-lunară cu artroza 980 Matthaus Gottfried Purmann 12 Mihai Priboianu 31
Miel om multiplu 725 - axială 984 Maurice E. Mijller 18 Mircea Socolescu 27
Necroză aseptică a apofizei posterioare calcaneene 704 a luno-triquetrală 981 Maurice Muller 21 Nicolae Robănescu 37
capului femural ia adult 699 medio-carpiană 982 Medicina Greciei antice 7 Oleg Medrea 34, 35
-------- a capului metatarsianului II 703 proximală 984 Medicina Indiei antice 6 S. Tovaru 23
-------- a scafoidului tarsian 704 ssafo-tunară 977 McKee 2D Teodor Firicâ 26
-------- a tuberozităţii tibiale anterioara 704 --- scafo-lunară + luno-triquetrală 982 Montpelfer 11 Teodor Sora 38
Osteoartrită cu germeni banali 697 ----- scafo-trapeziană 983 Napoli 11 Th. Economu 28
Osteoblastom 709 Instabilităţi medio-carpiene ulnare 983 Nicholas Andry 3 Thoma ionescu 23
Osteocondrită diseca ntă 702 Manevră de flexie a pumnului cu extensie a degetelor 977 Oribasius 50 Titus Rusu 28
Osteocondrom 710 Radiografie 978 Oxford 11 Traian Manciu 40
Traian Nasta 23 Diagnostic diferenţial 445 pozitiv 444 recidivantă 956 Alcoolism 1100
V. Dimitrîu 23 Epidemiologie 437 subcoracoidiană 958 Alegere a tratamentului 1108
Victor Climescu 30 Etiopaiogenie 437 Luxaţii inferioare 953 Anatomie a aponevrozei digitale 1102 palmare
Victor Gomoiu 23 Evoluţie 445 Tratament 959 medii 1101
Factori de mediu 438 Luxaţii ale articulaţiei interfalangiene a policeiui Aponevrectomie 1107
genetici 437 1027 Aponevratomie 1107
L hormonali 437 Leziuni cronice 1027 Boală Ledderfiose 1099
Luxaţii recente 1027 - Peyronie 1099
Leziunile traumatice la copil 299 Gamagiobuline 443
Luxaţii ale articulaţiei metacarpo-falangiene a Complicaţii 1111
Fractura „în lemn verde" 299 Imunoglobuline 446
policeiui 1027 Dehîscenţă a suturii palmare 1112
Fractura oblică 300 Imunosupresoare 446
Instabilitatea cronică 1028 Diabet zaharat 1100
Investigaţii imunologice 442
----- prin decolare 300 Laxitatea cronică a ligamentului lateral extern 1028 Distrofie simpatică reflexă 1112
----- prin tasare 300 Iradiere limfatică totală 446
intern 1028 Edem postoperator izolat 1112
----- subperiostal ă 300 Leucopenie 443
Leziuni cronice 1033 Epidemiologie 1099
Leziuni traumatice ale muşchilor 308 Lupus indus medicamentos 444
Luxaţii Epilepsie 1100
Contuzie 30B - latent sau incomplet 444
anterioa Etiologie 1099
Hernie 309 - Manifestări cardiovasculare 441
re 1027 Evaluare clinică 1105
Miopaiie fibruzante 311 osifiantă 311 cuianeo-mucoase 440
poste Evoluţie clinică 1106
Miozită ischemica 310 digestive 442
rioare Rbromatoze 1099
Pligi 308 neuropsihice 442
1027 Fiziopatologie 1100
oculare 442
Rupturi 309 Luxaţii ale articularei trapezo-metacarpiene 1029 Formaţiuni anatomice afectate 1104
Sindrom de compartiment 310 Leziuni traumalice ale tendoanelor osteo-arfjculare 440
Leziuni cronice 1029 Nematom 1111
pulmonare 441 ;—
312 Luxaţie recentă 1029 infecţie 1112
renale 441
Entezite 312 Luxaţii ale articulaţiilor interfalangiene distale Limitare a flexiei 1112
Luxaţii 313 Medicamente 445 Necroză cutanată 1112
(I.F.D.) ale degetelor ll-V 1030
Plăgi 312 Morfopatologie 439 Rcidivă 1112
Leziuni vechi 1030
Ruptură 313 Piasmafereză 446 Rezultate 1112
Luxaţii recente 1030
Tendinită 312 Poliserozită 441 Seche cicatricea le 1112
Semne generale 440 Luxaţii ale articulaţiilor interfalangiene proximale
Tenosinovită 312 Leziunile de nervi periferici 755 (I.F.P.) ale degetelor ll-V 1030 -Secţionare a pediculului vascuio-nervos 1112
Axonotmezis 756 Sindrom antifosfolipidic 444 Tehnică chirurgicală 1109
Teste hematologice 443 Leziuni tardive 1032
Cauze 755 Luxafji anterioare 1031 Tratament 1107
Clasificare 756 - inflamatorii 443 Traumatisme 1100 Maladia tromboembolică 336
- Tratament 445 - dorsale 1030
Degenerare axonală 756 wallerianâ 756 - recenîe 1030 Epidemiologie 336
Oemielinizare segmentară 756 ----- al complicaţiilor 446 Antiagregate plachetare 344
- Trombocitopenie 443 Luxaţia acromio-ciaviculară Luxaţii ale articulaţiilor metacarpo-falangiene ale
Neurapraxia756 degetelor li-V 1032 Anticoagulanie 342
Neurotmezis-ul 756 Ligamente 169 944 Antivttaminele K 344
Luxaţie recentă
Alogrefe 181 Clasificare 945
dorsală 1032 Complicaţii prognosiice 341
Anatomie 169 Etiopatogenie 944 Dermatan sulfat 342
Luxaţii ale cotului
Autogrefe 181 Evoluţie 947 Embolie pulmonară 339
967
Inserţie 169 Examenul radiologie 946 Etiologie 338
Diagnostic 968
LAE 172 Rapel anatomic 944
Luxaţie recidivantă a cotului 968 Evoluţie 341
Ligament încrucişat posterior 172 Simptomatologie 946
Luxaţii izolate ale capului radial 969 Factori de risc 337
Proprietăţi mecanice 170 Tratament 947
Mecanism de producere 967 Factorii coagulării 338
Rată de solicitare 173 Luxaţia stemo-ctaviculară 965 Heparină cu moleculă mică 342
Pronaţie dureroasă a copiilor mici 970
Rezistenţă 170 Clasificare 965
Simptome 967 Heparină non-fracjionată 342
Structură 169 Cline 965
Tratament 968
Diagnostic 965 Heparinoizi 342
Vindecare 178 Luxaţii carpo-metacarpiene ll-V 1033
Evo&jţje 965 Metode de detecţie 341
Limfosarcom Parker-Jackson 634
Tratament Anatomie patologică 1033 Patogenie 338
Biopsie 634
Clinic 1033 Sindrom postflebitic 340
Evoluţie 634 965
Luxaţja Complicaţii 1034 Tratament curativ 345
Examen radiologie 634
urnă nil ui Evoluţie 1034 -
Simptomatologie 634
951 Mecanism 1033 profil
Tratament634 Lubrifîere - Principii 131 Lubrifiere articulară 131
Anatomie funcţională 951 Radiografie 1034 actic 342
Lubrifiere de suprafaţă 133 Lubrifîere hidrodinamică 132
Complicaţii 955 Tratament 1034 Luxaţii peri-lunare 1007 Maladie
Lubrifiere hidrostatică 132 Lubrifiere lichid iană 132
----- imediate 961 Anatomie patologică 1009 Paget 554
Lubrifiere prin extravazare a filmului lichidian 132 Lupus Anatomie patologică 558
----- osoase 961 Concepţie actuală 1008
eritematos sistemic 437 Complicaţii 557
----- secundare 962 Etiologie 1007
Adenopatii 442 Epidemiologie 554
- tardive 964 Evoluţie 1011
Androgeni 446 Examene paraclinice 558
Diagnostic al luxaţiei anterioare 957 Leziuni nervului median 1010
Anemie 443 Fiziopatologie 554
Examen al radiografie 953 - osoase 1010
Anomalii ale coagulării 443 Simptomatologie 555
RzJopatologie 952 Mecanism 1007
- imune 438 Tratame
Instabilitate past-traumatică a umărului 964 Radiologie 1010
Anticorpi antinucleari 442 nt 559
Leziuni muscuio-tendinoase 956 Simptomatologie 1010
Antiinflamatoare nesteroidiene 445 Mâna
Luxaţie anterioară 952 Tratament 1011
Antimalarice de sinteză 445 1080
Ciclofosfamidă 446 extracoracoidiană 958
Artroplastie CJ împlânte flexibile 1087
Complement tiemolitîc 443 inferioară 959
M Aspecte clinice aie mâinii reumatice 1081
Complexe imune circulante 443 intracoracoidiană şi subclaviculară 958 Chirurgie a mâinilor reumatice 1084
Coriicoterapie 445 - - posterioară 953, 959 Maladia Dupuytren 1099 Deget în „butonieră" 1082
- în „gât de lebădă" 1082 Evoluţie 635 Bore Gla Protein 68
Diformităţi ale articulapor interfalangiene distale 1082 Examen anatomo-patologic 635 Calcitonină 71 Proteoglicani 69. 92
proxinale 1081 radiologie 635 Cartilaj de conjugare 46 minori 97
------------ metacarpofalangiene 1081 - biologice 635 Celule limitante 67 Remaniere osoasă 56
Rezecţie artropiastică 1085 Sedii preierenjiale 635 Citckine 72,113 Remodelaj osos 55, 63
Tehnici operatorii 1088 Tratament 635 Colagen 101 Remodelare adaptatjva 60
Tenoartroliză 1086 Muşchiul normal scheletic 184 Conponenţi ionici 105 Sialoproleinâ 68, 69
Tratament chirurgical ai diformităţilor policelui1094 Măsurători Anatomiei84 Coridrocrt 86 Sisteme osteonice 51
imagistice în ortopedie 730 Compoziţie chimică 167 Condrogeneză 79 Structură externă 43
Displazie a trohleei femurale 733 Contracţiei 88 Control remodelajului 70 histologics 80
- luxantă de şold 730 Datorie de axigen193 Dezvoltare 46 internă 44
Măsurare a unghiului de anteversie a colului femural 732 Eficienţă 192 Embriologîe 76 moleculară 84
Rotaţie în genunchi 733 Embriologie 184 Factori de creştere 115 Substanţă fundamentală 91
Torsiune tibic-peronieră 733 Inervaţîe 185 Fibra nectjnă 68 Suprafaţă 83
Membrana sinovială 167 Joncţiune miotendinoasă 185 Formare a ţesutului osos 50 Ţesut osos imatur 51
Membrul superior în paralizia cerebrală 1115 - neuromuscular 185 - apoziţională 54 matur 51
Adducţie a poiicelui 1119 Sistem de pârghii 195 Frost 62 Trambospondina 63
Antebraţ 1117 Structură 185 Funcţie a osteoblastelor 68 Unităţi multicelulare de bază 56
Contractură în flexie 1118 Surse de energie 191 Funcţii mecanice 122 Vascularizaţie 45
Cot 1116 Tetanos 188 Gficoproteine noncolagenice 99 W. Roux 60, 61 Osificări
Deformare a degetelor în „gât de lebădă" 1120 Tonus 194 Glicozaminoglicani 94 heterotopice 544
Instabilitate a poiicelui 1120 Hormon paraliroid 71 Etiologie 546
Pumn şi mână 1117 Inlegrine 119 Excizie chirurgicală 552
Umăr 1116 N Julius Wolff 60 Fiziopatologie 548
Membrul superior în poliomielită 1121 -Antebraţ 1126 Mecanisme enzimatice 110 Investigapi paracftnice 551
Artrodeză 1122 Nervi periferici 202
Modelare 52 Istoric 545
a umărului 1124 Axon 203
Nutriţie cartilaginoasă 107 Miozită osificantă progresivă 547
Contractură pronatorie 1126 Cronaxie 207
compact 44 Osificări ectopice neurogene 546
Cotul 1124 Dendrite 202, 203
spongios 44 Simplomalologie 550
Deformare supinatorie 1127 Dezvoltare 203
Osficare encondrală 51 Tratament profilactic 5&1
Mână 1127 Endonerv 206
- iitramembranoasă 53 Traumatisme 546 Ostertă posttraumatică 575
Paralizie a deltoidului 1123 Epinerv 207
Osteoblasts 66 Acoperire 579
a tricepsului 1126 Excitabilitate 207
Osieocite 67 Debridare 576
Paralizii ale subspinosului 1124 ale Fibre amielinice 204
Osteoclasts 64 Defect segmentar 577
supraspinosului 1124 - mielinice 204
Osteonectina 69 Stabilizare 577
Restabilire a abducţiei indexului 1129 a adducţiei Incizurile Schmidt-Lanîermann 205
Osteopontina 69 Terapie antibiotică 581
poiicelui 1128 Mecanism al excitaţiei 208 Oxid nitric 118
Metabolism 209 Tratament 576
----- a flexiei cotului 1124 Pawells 62 ----- al spaţiului mort 580
- - a funcţiei intrinseci a degetelor 1129 Noduli Ranvier 205
Pariost 44 Osteoartropatii profesionale 540 Osteoblastom 621
----- a prehensiunii 1127 Pericarion 202
Prostaglandine 71, 117 Osteocondrom 624 Osteodistrofie renală 517 Osteom 621
Transferuri tendinoase 1121 Perinerv 207
Proteine necolagene 68 Osteom osteoid 621 Osteomielită a adultului 571
Umăr 1122 Reobazâ 207
Membrul superior în tetraplegie 1131 Teacă de mielinâ 203 - - lui Henle 203 Aspecte clinice 571
Baze ale tratamentului chirurgical 1133 - Schwann 203 Tratament 571
Clasificări 1132 Osteomielită acuia 562
Timp util 207
Osteomielită acută a nou-născutul ui şi a sugarului 569
Epidemiologie 1131 Transmitere sinaptică 210
Particularităţi 1131 Diagnostic diferenţial 570
Vaseularizaţîe 207
Reanimare a mâinii şi pumnului 1136 Forme ctinice 570
Viteză de conducere 205 Neurofibromatoză 1 645
Restabilire a extensiei active a cotului 1134 Prognostic 571
Diagnostic 646
Metabolism mineral 525 Semne radiologice 570
Man'ieslări clinice 645
Aluminiu 525 Simptomatologie 570
Tratament 646 Neurofibromatoză 2 647 Neuropatii
Fluor 526 Tratament 571
ereditare 655
Fosfor 525 Osteomielită acută a perioadei de creştere 562
Boală Charcot-Marie-Tooth 656
Magneziu 525 Aspect radiologie 565
- Retsum 656
Zinc 525 Miesteme Gravis 654 Complicaţii 566
NEWS lip I 656
Diagnostic pozitiv 655 Diagnostic diferenţial 567
— tip II 656
Manifestări clinice 655 - pozitiv 567
- tip III 655
Mia sten ie congenitală 655 - tip IV 656 Etiologie 562
Evoluţie 565
juvenilă 655 - tip V 656
- tip VI 657 Forme clinice 565
neonataiâ 655
- bp VII 657 Imobilizare 568
Tratament 655 Micetom 604 Patogenie 563
Clinic 605 Sindrom Dejerine-Sotîas 656
- Roussy-Levy 656 Simptomatologie 564
Diagnostic 605 Tratament aniiinfecţios 567
Etiologie 604 - local 568 Osteomielită
Examen radiografie 605 cronică 571
Patogenie 604 O
Tratament 605 Mi coze osoase 604 Mielom multiplu 635 - .Abces central osos 573
Os 43
Biopsie 635 - osifluent 575
Activitate celulară 63 -- Agrecani 92
Debut 635 Clasificare 575
de la început 572
Hiperostozanlă 573
Necrozantă 573
Osleită ebumanlă 574
Patogenie 575
Secundară 572 Osteonecraze aseptice 465
Abuz de alcool 465
Anemie falciformă 466
Anormalităţi fipidice 465
Chimioterapie 466
Disfuncţii renale 466
Etiologie 465
Fenomen disbaric 465
Hiperlipirjemie 466
Hiperuricemie 465
Lupus eritematos sistemic 465
- a capului radial 471
- Calve 475
- Frieberg & Kohler 469
- Kohler-Mouchet 472
- Legg-Perthss-Calve 468
-- Osgood-Schlatter 473
----- Panner 471
- Scheuermann 474
- - Sever 474
Sindmg-Larsen 472
Thiemann 470
- Van Neck-Odelberg 473
Patogeneză 466
Rotulă 472
Teorie e infarctului 466
- a ischemiei progresive 467
Transplant renal 465
Tralament cu corticosteroizi 465 Osteopatii de origine
hematologică 527
Afecţiuni plachetare 534
Anemie sferocitarâ 528
Anemii aplastice 528
- hemolitice 528
Boală Schullsr-Christian 533
Coagufopatii 534
Drepanocitozâ 528
Granulom aczinofil 533
Hempfilie A 536
Hst)ocrtaz# X 532
Leucoze 52S
limfoame nehodgkiniene 530
Maladie Hodgkin 530
Maladii ale măduvei osoase 531
Mielom 531
Neoplasme iimfobtestice 530
Sindrom Leterer-Siwe 533
Thalasemie 528 Osteoporoză 493
Biopsie osoasă 502
Clinici 500
de vârstă 496
Dozări umorale 503
Etiopatogenie 495
Examen radiologie 502
Explorări paraclinice 502
Fiziopatologie 497
Hislopatologie 499
Idiopatici 496, 505
Osteogeneză imperfectă 508
Osfeoporomalacie 505
Postmenopauză 495, 503
Primară 495
Secundară 496. 505
Senilă 504
Studiu al markerilor biochimici 503
Tomografie cantitativa computerizată 503 -Tratament
medicamentos 510
- ortopedico-chirurgical 509 Osteosarcom 628
Biopsie 629
Chimioterapie 630
Clinic 529
Examen radiologie 629
Radioterapie 630
Rezonanţa magnetică 629
Scintigrafie osoasă 629
Tomografie 629
Tratament chirurgical 630
Parosteal 630
P Artroza acromio-ciaviculară 1041
Koenig 476 Paralizie cerebrală 665
Anatomie patologică 667
Alaxică 672
Aletozică 671
Cauze natale 666
--- postnatale
----- prenatale 666
Complicaţii 676
Diagnostic 674
Etiologie 666
Evoluţie 675
Examinare clinică 674
Fiziologie 667
Fiziopatologie 668
Forme anatomo-clinice 672
- mixte 672
Frecvenţă 666
Prognostic 675
Rigiditate 672
Spastică 669
Tablou clinic 668
Terminologie 665
Tratament chirurgical 680
curativ 677
B 536 fizioterapie 679
medicamentos 679
--- ortopedic
----- profilactic 676
- Tremor 672
Paralizia obstetricală a plexului brahial 1168
Anaiomopatologie 1169
Diagnostic 117D
Etiologie 1168
Forme clinice 1170
Simptomatologie 1169
Tratament 1171 Paraliziile de plex brahial 1143
Amputaţie 1167 -Asociaţii lezionale 1150
Computer-totnografie 1158
Date anatomice 1143
Diagnostic 1153 - -
diferenţial 1158
Distribuţie a rădăcinilor motorii şi senzitive 1148
tranzitorie 496 EMG 1156
Etiopaiogenie 1148
Examen radiologie 1157
Explorare chirurgicali 160
Leziuni deschise 1148
- închise 1148
Mielografie a coloanei cervicale 1158
Potenţiale de acţiune motorii 1157 Infecţii bacteriene 358
- evocate somesfezice de latenţă scurtă 1154 Infecţii virale 356
- Ramuri 1147 Iradiaţie limtoidă totală 390
- colaterale 1147 Limfafereză 390
Ramuri terminale 1148 Limfocite T 359
Raporturi 1145 Lupus erftematos sistemic 374
Studm electrofizialogic 1154 Macrofage 359
Tipuri de leziunilor 1150 Manifestări articulare 361
Tratament etiologic 1161 - cardiace 367
fizioterapeutic 1167 -----cardiovasculare 366
imediat 116D - extraarticulare 364
ortopedic 1160 --- generale 364
- sechelelor 1162 -----hematologice 364
musculare 368
Viteză de conducere senzitive 1157 Patologie
periarticulare 364
netraumatică a umărului 1035
pleura pulmonare 365
Artrită reumatoidă 1041
renale 368
oculare 367
Artroză scapub-humerală 1040
Metotrexat 388
Cauze extrinseci 1035
Mijloace terapeutice 377
- intrinseci 1036
Noduii subcutanaţi 365
Depozite de calciu 1040
Istoric şi terminologie 1035 Osteoartropatie hipertrofiantă pneumică 375
Patogenie 359
Ruptură a tendoaneior coafei rotatorilor 1036
667 Sindrom de impingement 1036 Penicilaminâ 385
Stadializare a sindromului de imping emend 036 Perioada de stare 361
Piroxicam 380
Umăr îngheţat 1039 Poliartrită reumatoidă 357
Plasmaferezâ 390
paraclinic 675 Amiloidoză 368
Anatomie patologică 360 Pleurezie reumatoidă 365
Aniicorpi anticolagen 370 Poliadenopatie 364
- antinucleari 370 Poliartroza" 375
Antiinfiamatoare nesteroidiene 379 Poiimialgie reumatică 375
Antirnalarice de sinteză 383 Predispoziţie genetică 357
Artrită posttraumatică 375 Prognostic 376
Pseudoguta 375
psoriazică 374
tuberculoasă 375
Reumatism articular acut 374
- palindromi 375
Aspirină 378 Săruri de aur 3B3
Azatfoprină 389 Sindrom Felty 372
Biopsie sinovialâ 370
Raynaud 366
Boală Still a adultului 373
Reiter-Fîessinger-Leroy 374
Celule LE 370
Ciclofosfamidă 339 - Sjogren 372
Complement sene 370 Sinavectomie 392
Complexe imune circulante 370 Sinoviorteză 391
Complicaţii 376 Sinovită reumatoidă 360
Corticoterapie intraarticulars 391 Splenomegalie 365
680 Crioglobuline 370 Spondilartriîe seronegative enteropatice 374
Debut 361 Spondiloză anchilozantă 374
Derivaţi acidului propionic 379 Strategie terapeutică 393
Diagnostic diferenţial 374 Sulfasaiazină 386
- pozitiv 373 Tablou clinic 361
Diclofenac 380 Teren 357
Eiecfjoforeză proteinelor serice 369 Test Waaler-Rose 369
Epidemiologie 357 Teste de inflamaţie acuta 368
Etiologie 357 - imunoiogice 369
Evoluţie 375 Ţesut de fixare a latexului 369
Examen hematologic 368 Tratament antiinflamator 378
lichidului sinoviai 370 baineofrzical şi de recuperare 392
igienodietetic 378
radiologie 371
ortopedico-chirurgical 392
Fenamaţi 380
Fenilbutazonă .380 Traumatisme psihice 358
Fibrază pulmonară interstitjali difuză 366 Vascuiarită reumatoidă 366 Polineuropatii 658
Forme clinice 372 Plexopatie lombo-sacrată diabetică 658
Gută cronică 374 Polineuropatie diabetică 658
Hidrartrozâ intermitentă 375 Sindrom GuiUaîn-Barre 658
Hormoni glucocorticoizi 380 Tratament chirurgical 658 Politraumatisme 314
imunosupresive 387 Coliziune 316
Imunoterapie 391 Compresiuni ale coloanei vertebrale 329
Indometacin 379
Decelerate 316
Diagnostic 323
Etiologie 315
Evaluarea leziunilor asociate 324
- severităţii 323
Examen clinic 323
- radiologie 323
Faza terţiară 334
Fiziopatologie 321
Forme anatomo-clinice 320
Fracturi instabile ale pelvisului 332
Leziuni ale pietonilor 318
- ale ţesuturilor moi 333
Maxilc-faciale 329
Musculo-scheietale 330
Ochi 329
Osteosinteză fracturilor 333
Patogenie 316
Perioada primară 329
- secundară 333
Primul ajutor preclinic 325
Sindromul de expulzare din vehicul 319
- de proiecţie Înainte 319
- - tabloului de bord 319
- volanului 3i9
Şoc traumatic 321
Tratament la camera de gardă 327 Protezare 778
Asamblare 7B2
Cinematizare a bonturitor 734
Componente 779
Genunchi artificial 781
Mână hidraulică 784
Manşon 780
Momentul protezărir 785
Obţinere a mulajului negativ 779
- a mulajului pozitiv 779
Picior 782
Proteze active 783
- cu biocurenţi 784
- de lucru 763
- estetice 783
Tipuri de proteze 785 Protezare la copil 802
Componente ale protezei 804
Protezare 3S 803
- cinematică 806
- - modulara 802
Pseudoartroze ale scafoidului carpian 996 -Artroplastie 1002
Artrodeză de pumn 1002
Artrodeze intfa-carpiene 1002
Artroză supra adăugată 998
Clasificare 998
Concept actual 996
Denervare 1002
Diagnostic 997
Examen clinic 997
- scintîgrafic 998
Grefă cortico-spongtoasă încastrată 1001
Indicaţii 1003
istorie naturală 997
Metode de tratament 999
Osteosinteza 1000
- cu şurub 999
Proteză totaiă 1003
Radiografii 997
Rezecţie a primului rând al oaselor carpiene 1003
RMN 998
Scanner 998 Recuperare în afecţiunile traumatice ale umărului g 633
Sti!cidectomie1002 1174 -
Tratament chirurgical 999 Capsuiita retractilă 1131 Clini
Variante de osteosinteza 1001 Pumn în poliartrita Caracteristici biomecanice ale umărului 1175 că
reumatoidă 1051 -Articulaţie radioulnară distaiă 1078 - fiziologice ale umărului 1175 633
Artrodeză 1074 Date generale 1174
Artroplastie a pumnului 1075,1077 Fracturi ae claviculă 1176 Examen radiologie 633
Artroscopie 1055
de epifiza humerală 1176 Tratament 633
Baineolerapie 1064
de omoplat 1176 Scleroză laterală amiotrofică 661 Scleroză tuberoasă 647
Bilanţ clinico-bioiogic-funcţional 1055
Luxaţie scapulo-humerală 1178 Sindrom Sturge-Weber 647 Siringomielie 657
Chisturi sinoviale 1060
Luxaţii acromio-claviculare 1178 Spondiiartrite seronegative 408
Climatotera pie 1065
Clinici 1051 Recuperare după decompresie subacromiaiă - Artrită cronică juvenilă 411
Complicaţii 1069 artroscopică 1180 K
psoriazică 411
Denervare 1078 Sindrom de suprasolicitare al umărului 1178 reactivă 411
Diagnostic 1057 Umăr instabil 1177 Boali Scheurmann 421
Durere articulară 1052 Recuperare în patologia posttraumatică' de cot 1183 Complicaţii 421
- Artroplastie de cot 1190
de tip intrinsec 1054 - totală de cot 1191 Diagnostic diferenţial 420
periarticulară 1053 Epidemiologie 412
Bilanţ ai cotului 1184
regională 1054 Etiopatogenie 413
Date generale1183
Ergoterapie 1064 Evoluţie 421
Epicondllrtă 1188
Examen radiologie 1055 Examen radiologie 418
Fractură izolată de cap radial 1191
Excizie a osului lunatum 1073 Luxaţia de cot1185 Explorări de laborator 417
Fizioterapie 1065 Forme clinice 419
Traumatisme de ligament colateral uinar1187
Implant de os lunatum 1077 Hernie de disc lombară 420
Replanfări de membre 808
- de os navicular 1076 --flexibil 1076 Ileită condensată 421
Centrul de Replantare 814
Indicaţii ale tratamentului chirurgical 1068
Clasificare 811 Manifestările extrascheletice 417
Kinetoterapie 1064
Complicaţii 812 Metastaze vertebrale 421
Metode de tratament ortopedic 1065
Consideraţii postoperatorii 813 Morb Pott 421
Nodulii reumatoizi 1060
Definiţie 808 Morfopatologie 414
Osleotomie 1072
Etioiogie 810 Perioadă de debut 415
- de aiungire a ulnei 1073 Evoluţie 812
- de stare 416
Osteotomii de direcţie!073
pneumatica 784 Indicaţii absolute şi relative 815 Perturbări imunologice 413
Panartrodeză 1074
- actuale 814 Predispoziţie genetică 413
Patogenie a dureriil052
Intervenţie chirurgicală 815 Prognostic 421
Principii ale tratamentului chirurgical 1066
Investigaţii paracl'mice 812
Radiologie 1052 Rezonanţă magnetică nucleară 419
telorfc 808
Rezecţie a capului ulnei 1072 Rol al infecţiilor 413
Patogenie 810
- a procesului stiloid radial 1073 Sciniigrafie osteoarticularâ 419
Prim ajutor 814
Sindrom de canal (tunel) carpian 1079 Sindrom Behcet 411
Prognostic 812
Sinovectomie 1071 - Sapfio 411
- artroscopică 1072 Replantare a extremităţii distale 817
Replantari necodificate 818 Spondiliiă anchilozantă 410
Sinoviorteză 1078 - anchilozanîa 411
Tenosinovită sienozanfă 1079 Rezultate 618
Simatomatologie 811 Spondilodiscite rnfecţioase 421
Tratament general 1061
Spital teritorial 814 Spondiloză 420
- medicamentos 1062
Timpii operatori standard 817 - hiperostozantă 420
Tratament 815 Tablou clinic 414
R - al complicaţiilor immediate 817 Tratament cu agenţi fizici 423
- secundar 818 igieno-dietetic 421
Rahitism 513 Rupturi ale bicepsului brahial 1042 kinetoterapie şî balnear 422
Recuperare a mâinii posttraumatice 1192 Ruptură a corpului muscular 1042 medicamentos 422
- Artroză radio-carpiană 1198 - şi dezinserţie a tendonului distal 1044 a ortopedico-chirurgical 423
Daie generale 1192 tendonului proximal 1043
Mână corticală
1193 -Mijloace
specifice 11.94
S
Particularităţi anatomice 1193 Şoc 347
S
- funcţionale 1193 Cardiogen 348
a
Principii generale 1193 Clasificare 348
r
Pumn Distributiv 349
c
dureros Etiopatogenie 347
o
1197 - - Fiziopatologie 350
m
instabil Hypovolemic 348,353
Monitorizare 351
1198
E
- posttraumatic 1197 Obstructiv 349
w
- Redoare articulară 1195 Prognostic 355
i
- de pumn 1199 Scală de severitate 351
n
Semne clinice 351 Anrodeză 598
Septic 349, 354 Artroplastie 598
Sindrom de riisfuncţii multiple de organ 349 Chimioterapie 597
- de insuficienţe multiple de organ 349 Diagnostic 597
Terapie specifică 353 Emondaj articular 598
Tratament de urgenţă 352 Epidemiologie 597
Traumatic 350 Ftaopatolcgie 597
Osteotomii 598
Sinovectomie 598
Tratament 597
Tendon 197
Inervaţia 199
Morfologie 198
Nutriţie 200
Paratendon 199
Proprielăţi mecanice 200
Structură 197
Teci fibroase 199
Teci sinoviale 199
Vascularizaţie 199 Tratament
al tumorilor osoase 617
Chimioterapie 617
Obiective ale tratamentului chimioterapie 619
Radioterapie 619
Toxicitate a agenţilor chimioterapicl 619
Tratament chirurgical 620
----- osoase maligne cu sensibilitate Intermediară 620
------------ radiosensibile 619
- radiorezJs;ente 620
Tratament crlopedicochirurgica! al reumatismului cronic
inflamator 447
Adaptare a mediului ambiant 449
Articulaţie a cotului 454
Artrodeze 452
Artroplastii 451
Coloană vertebrală 463
Genunchi 450
Mână 455
Nerv ulnar 455
Orteze 447
Osteotomii 453
Picior 461
Police 457
Pumn 455
Sindrom al canalului carpian 455
Sinovectomie 450
Sinoviorteză chimică 450
izotopică 450
Susţinătoare plantare 449
Şold 458
Tenoplasty 453
Tenotomii 453
Umăr 454
Tratament. ortopedicochirurgîcaJ al reumatismului inflamator
-Tenosinovite ale tendoanelor 458 Tuberculoză a cotului 600
Chimioterapie 601
Clinică 600
Diagnostic diferenţial 601
Epidemiologie 600
Patogenie 600
Radiografie 600
Tratament 601
- chirurgical 601
----- ortopedic 601
Tuberculoză a genunchiului 597
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Tuberculoză a şoldului 595 Tomodensitometrie 593 Tumora cu ceiuie gigante

Anchiloza 596 627
Artroplastie 596 Anatomie patologică 627
Chimioterapie 596 Clinic 627
Diagnostic 595 Examenul radiologie 627
Epidemiologie 595 Frecvenţă 627
Osteotomii 596 Localizare 627
Patologie 595 Tratament 626 Tumori ale osului 612
Tratament 596 Tuberculoză Alterări cromozomiale 612
osteo-arliculară 586 Configura[ie endocrină 614
Diagnostic 569 Ereditate 614
Epidemiologie 588 Gene supresoare tumovale 613
Etapă anamnestics 589 Localizare 614
clinică 589 Oncogene dominante 613
radiologics 5B9 Oncogeneză 612
istoric 538 Pratooncogene 613
Istorie naturală 589 Sex 614
Laborator 590 Văfstă 614
Tratament medicamentos 590 Tumori ale ţesulului fîbros 641
- ortopedico-cfiinirgical 591 Fibrom 641
—recuperator 591 Fibromatoza 641
- agresivă 642
Vindecare 589
- Fibrosarcom 642
■ Tuberculoză radio-carpiană 602
Tumori ale ţesutului grăsos 641
Clinică 602 Lipom 641
Diagnostic 602 Liposarcom 641
Epidemiologie 602 Tumori ale ţesutului nervos 642
Patologie 602 Neurilemoma 642
Radiologie 602 Neurofibrom 643
Tratament 602 Neurofibros^rcom 643 Tumori ale ţesutului
Tuberculoza scapulo-humerală 599 sinovial 643
Diagnostic 599 Sarcom sinovial 643
Epidemiologie 599 Tumori ale Jesutului vascular 642
Patogenie 599 Angiosarcom 642
Tratament 599 Tuberculoză Hemangiom 642
tjbio-tarsiană 598 Tumori ale ţesuturilor moi 638, 639
Clinică 59B Chimioterapie 640
Epidemiologie 598 Clasificare 638
Patogenie 598 Diagnostic 639
Epidemiologie 638
Tratament 598 Tuberculoza vertebrală
Eliologie 638
592
Evoiufje 640
Chimioterapie 593
Localizare 638
Clinică 592 Prognostic 640
Epidemiologie 592 Radioterapie 640
Iniervenjie chirurgicală 593 Stadializare 639
istoric 592 Tratament chirurgical 640 Tumori benigne active
Leziuni neurologice 593 614
Radiografie 592 - agresive 614 --latente 614
Rezonanţă magnetică 593 Tumori cu grad crescut de malignitate 615
-------- scăzut de malignitate 615

215
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Tumori maligne secundar osoase 636
Etape 636
Examen radiologie 636
Localizare 636
Semne clinice 636
Tratament 637 Tumori musculare 643
Rabdomiom 643
Rabdomiosarcom 643

U
Ultrasunete în ortopedie 737
Anecogen 738
Atenuare 738
Ecogen 738
Efecte biologice 738
Hipoecogen 738
Imagine ecografică 737
Prelucrară 738
Procesare738
Reflectogen 738
Rezol u(ie 737
Scară de nuanje gri 736
Stocare 738
Transsonic 738

216