Patologia Aparatului Locomotor 4

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
1V6.3.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
IV.6.3.1. _____
Sediul
Sediul de elecţie al acestor fracturi este ia unirea 1/3
medii cu cea distaiă, unde se află zona de minimă
rezistenţă a diafizei. în funcţie de inserţiile musculare se
pot descris trei sedii diferite de fractură care se coreiează
cu deplasarea fragmentelor. Astfel, în fracturile situate
între inserţia deltoidului şi cea a marelui pectoral,
fragmeniul superior este tras înăuntru şi înainte de marele
Fig. tV.5.13 - Artroplastia EHS cu proteză tip Neer. pectoral, iar cel inferior se va aşeza vertical sub greutatea
membrului. în cele situate sub inserţia deltoidului,
fragmentul superior este tras în abducţie şi antepulsie de
. IV.5.12 - Osteosinteză pnn .bandă de tensiune".
cu care se reduc tuberozităţile la metafizâ, combinată cu Fracturile luxaţii cu „două părţi" se tratează ca şi IV6. către deltoid, iar cel inferior va fi tras în sus şi înăjntru de
către coracobrahia! sau se va aşeza vertical (fig. IV.6.1).
şuruburi adiţionale prin care se previne varizarea capului smulgerile tuberozitare. în cele cu -trei părţi' se încearcă
(ftg. IV.5.12). tratamentul conservator {reducere şi imobilizare), iar
FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE în fracturile situate mai distal, manşonul muscular realizat
de brahialul anterior şi de triceps poate limita deplasarea.
în ambele variante fracturare — cu „două părţi" şi cu când acesta nu reuşeşte, se practică reducerea în afară de angulajia şi încălecarea fragmentelor, deseori
NICOLAE GEORGESCU
„trei părţi" - există şi posibilitatea ca, după reducerea chirurgicală a luxaţiei urmată de fixarea fermă a fracturii există un decalaj prin rotaţia internă a fragmentului distal.
ortopedică (cu ajutorul unor cuie Steinman), fixarea să fie ca în fracturile cu .trei părţi". în fracturile luxaţii cu „patru
încredinţată unor broşe introduse per-cutanat şi părţi" singura soluţie posibilă rămâne artroplastia. Sunt cuprinse sub această denumire fracturile cu
conectate la o bară externă de neutralizare. sediul între un plan ce trece prin marginea inferioară a
tendonului marelui pectoral şi un altul situat la 4 laturi de
BIBLIOGRAFIE deget (8 cm) de mterliniul articular al cotului.
IV.5.10.4.
Fracturile cu „patru părţi" 1. Bigi ian i L.U., Flatow E.L., Pollock R.G. - Fractures of the
Proximal Humerus In: Fractures in Adults; Rockwood C.A. Jt.. Green D.P ry.fe.i.
(eds.J, vol. I: 1055-1107, LippincoK Raven. Philadelphia, 1996.
în fracturile cu „patru părţi" fragmentul cefalic este 2. Crenshaw A.HJr. - Fractures of the Shoulder Girdle, Arm and FRECVENŢĂ
Forearm. In: Crenshaw AH. (eds.): editions, vol. II, cap. 25 994-1002.
lipsit de vascularizaţie, iar tratamentul ortopedic conduce
Mosby Year Book, inc., 1992. Sunt mai rare decât fracturileextremităţii hume-rale
fa rezultate nefavorabile (necroză în 34% din cazuri). în 3. Cvorgescu N., Alexa O., Cozma T. - Drlopedie Trauma- superioare, reprezentând 1,29% (Tanton) sau 3% (2) din
aceste varietăţi tratamentul chirurgical nu poate evita tologie: 64-72, Litografia UMF laşi, 1996. fracturile scheletului. Fig. IV.6.1 - Deplasarea fragmentelor In funcţie de sediul fracturii diafiiare de
necroza, tar fixarea osului osteoporotic este iluzorie. 4 Hermann T. Ochsner P.E., Wings trans H., Jons son K. -NtHioperalive humerus (după Rockwood)
Treatment versus Tension-band Osteosynthesis in Three and Four Part
Atitudinea acceptată rămâne hemiartroplastia (fig. Proximal Humeral Fractures. A Retrospective Study of 34 Fractures from
IV.5.13). Aceasta este indicaţia de elecţie la pacienţii cu two Different Trauma Centers, Int Orthop., 199a. vol. 22, nr. 5: 316-320.
IV.6.2.
vârsta peste 40 de ani. La cei sub 40 de ani, reducerea 5. Neer C.S, - Displaced Proximal Humeral Fractures: Classifi- IY6.3.2.__________
sângerândă are ca tactică operatorie fixarea la capul 6.
cation and Evaluation, J. Bone Joint Surg., 1970, 52A, 1077-1089.
Torn caia Gh. - Fracturile humerusului proximal, Edit.
MECANISMUL DE PRODUCERE Leziunile asociate ale părţilor moi
humeral a uneia dintre tuberozităţi. în acest fel, fractura Clusium, Cluj Napoca, 1999.
Mecanismul de producere poate fi direct, prin lovitură
cu „patru părţi" se transformă în una cu „trei părţi" care Leziunile asociate ale părţilor moi care complică
sau trecerea unei roţi peste braţ sau indirect, fie prin
urmează a fi osteosintezată ca atare. hiperflexie (cădere pe mână sau cot), fie prin torsiunea aceste fracturi pot interesa tegumentele (deschide-
1V.5.10.5. braţului, fie, mult mai rar, prin contracţii musculare 873
violente, la sportivii aruncători (5). Particulare ca etiologie rea fracturii), vasele şi mai ales nervii, cei mai adesea
Fracturile luxaţii cu „două părţi" nervul radial, în 10-20% din cazuri (9).
şi evoluţie sunt fracturile pe os patologic (metastaze) şi
fracturile obstetricale.
1
Fracturile diafizei humerale
şi impotenţa funcţională a membrului superior afectat, în Complicaţiile imediate sunt
fracturile incomplete sau fără deplasare deformarea reprezentate de leziunile nervoase sau vasculare, de
lipseşte, inspecţia putând cel mult constata tumefierea deschiderea fracturii sau de interpoziţia de părţi moi în
TV.6.4. braţului şi echimoza tardivă, care se întinde spre cot şi IY6.S. focar.
CLASIFICARE antebraţ. Tn fracturile deplasate se observă deformarea Lezarea nervului radia! se produce cel mai frecvent
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
regiunii „în crosă". Palparea produce durere în punct fix, (90%) la nivelul orificiului de penetrare a septului
iar ocazional se pot percepe mobilitatea anormală şi intermuscular extern, în căzui fracturilor având sediul ia
MQIler şi colab. (9) împart fracturile diafizei hu-merale Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia şi cu
crepitaţiiie osoase {care nu trebuie căutate cu insistenţă unirea treimii medii cu cea distală (11). Holsteîn şi Lewis
în trei tipuri principale (fig. !V.6.2): ruptura bicepsului brahial (4).
şi care pot lipsi în cazul interpoziţiei de părţi moi). au descris o fractură spi-roidă a treimii distaie a diafizei
- tipul A - cu traiect simplu;
Măsurarea distanţei de la acromion ia epicondîl arată o humerale, însoţită de interesarea nervului radiai (fig.
- tipul B - cu ce! de-al treilea fragment;
scurtare faţă de partea sănătoasă. IV.6.3). Leziunea nervuiui radial se manifestă prin
- tipul C - cominutive sau bifocale.
Examenul clinic va cuprinde obligatoriu cercetarea XY6.9. atitudinea caracteristică a mâinii căzuiă „în gât de
pulsului ia radială şi a sensibilităţii şi mobilităţii-în lebădă", anestezia feţei dorsale a primului spaţiu
A A1 « A3 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
teritoriu! nervului radial. intermetacarpian, lipsa mişcărilor de supinaţie a
Fig. IV.6.3 - Fractură spiroidă a treimii distaie a diafizei humerale, însoftă de lezarea ner
antebraţului, de extensie a mâinii şi a degetelor şi de
Fracturile necompiicate consolidează în 6-8 abducţie a policelui. Majoritatea leziunilor sunt de tipul
săptămâni, dacă sunt tratate ortopedic. Fracturile oblice contuziilor şi elongaţiilor, au prognostic favorabil şi se re-
.6. sau spiroide, cu un contact interfragmentar iarg, mit spontan în 3-6 luni. Trebuie distinse paraliziile radiale
Fig. IV.6.2 Clasificarea AO a fracturiîor diafizei humerale (după Mii Ier). iniţiale de cele secundare tratamentului. Alte atingeri
EXAMEN RADIOLOGIC consolidează mai repede "şi mai sigur decât cele
transversale. Consolidarea este mai lentă în fracturile nervoase (median, cubital) sunt excepţionale (1).
Acestea sunt subîmpărţite după direcţia traiectului şi tratate chirurgical. Complicaţiile vasculare sunt foarte rare (1-2% -3),
Examenul radiologie standard, din două incidenţe,
localizarea pe diafiză. privesc cel mai frecvent artera humerală profundă şi se
faţă şi profil, pune uneori diagnosticul (fracturile fără
manifestă printr-un sindrom de ischemie periferică acută.
deplasare) sau îl confirmă, stabilind în aceiaşi timp
Interpozipa de părţi moi se traduce ciinic prin lipsa
varietatea anaiomopatologică de fractură.
IV6.10.__________________, crepitaţiilor osoase, prin ireductibilitatea fracturii, iar
TY6.5. ■ ASPECTE radiologie prin diastazis interfragmentar.
COMPLICAŢII Fractura deschisă este rar întâlnită (6,5-10% -9),
CLINICE diafiza fiind bine protejată de musculatura braţului.
1V.6.7. Complicaţiile pot fi imediate sau tardive.
Pacientul relatează circumstanţele de producere ale DIAGNOSTIC POZITIV
traumatismului (cădere pe cot sau pe mână, lovire
rv.6.10.2._________________ ■
directă). Subiectiv sunt prezente durerea vie Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza datelor iy.6.10.1. ________________________
874 clinice şi radiologics. Complicaţiile tardive
Complicaţiile imediate
Complicaţiile tardive ale fracturii diafizei humerale
sunt pseudartroza, căluşul vicios şi. redoarea articulaţiilor
învecinate.
Pseudartroza se traduce clinic prin persistenţa după
2,5-3 luni a mobilităţii anormale nedureroase în focar-şi
radiologie prin absenţa căluşului. Apare mai ales în cazul
fracturilor transverse, cu contact interfragmentar redus.
Pseudartrozele de humerus sunt în general bine
suportate de pacienţi. ■
Căluşul vicios se întâlneşte în special după
tratamentul ortopedic. Căluşul vicios al diafizei humerale
este bine suportat funcţional,'dacă antrenează o scurtare
mai mică de 3 cm sau o angulaţie sub 30° (4). Uneori, pe
lângă deficitul funcţional trebuie luat în considerare şi
prejudiciul estetic.
Redoarea umărului şi a cotului sunt urmarea
imobilizării îndelungate şi a neglijării reeducării
funcţionale.
IV6.11.________________________________
TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZEI
HUMERALE
Metodele de tratament sunt cele ale unei fracturi

diafizare. Alegerea unei metode se va face luând în
consideraţie fractura, existenţa leziunilor părţilor moi, ca
şi starea generală a pacientului. Pentru tra-
875
a fracturii. Fracturile stabile (cu traiect, transversal) se degetelor, ce va fi continuată până ia recăpătarea Dacă nu, atunci repararea secundară a nervului are
tarea unei fracturi a diafizei numerale avem la dispoziţie
imobilizează cu o atelă tip Merle D'Aubigne (fig. IV.6J5), amplitudinii de mişcare şi a forţei normale. aceleaşi rezultate cu cea primară, dar fractura se va fi
metodele conservatoare sau cele chirurgicale.
iar cele instabile (spîroide, segmentale, cominutive) cu vindecat. Se poate alege şi o altă conduită, mai
un aparat ghipsat de atârnare tip Caldwell (fig. IV.6.6). nuanţată. Astfel, vor fi operate de la început toate
IV6-11;!. " --Tratamentul conservator
Extensia continuă realizată de greutatea ghipsului pe IV.6.13.2. fracturile diafizei humerale asociate cu paralizia nervului
focarul axat al fracturii instabile are efect de reducere, radial în cazurile în care fractura este deschisă sau când
cu condiţia ca pacientul să păstreze poziţia indicată. Tratamentul chirurgical paralizia a apărut după manipulare, ceea ce se explică
Majoritatea fracturilor diafifei .humerale se pot trata Regulile de urmărire sunt aceleaşi ca şi în cazul oricărei prin interpoziţia nervului în focar (6).
prin metode .conservatoare, acestea fiind pre^ ferate ori fracturi tratate ortopedic. Imobilizarea durează 60 de Dacă reducerea fracturii nu reuşeşte (ireducti- Pentru tratamentul pseudartrozei, după determinarea
de cate-ori este.posibil. Astfel, în fracturile fără zile în fractu- bilitate), dar şi în aite cazuri bine alese, se indică tipului de pseudartroză - hiper- sau avascular - se pot
deplasare se acceptă imobilizarea braţului în poziţie metodele tratamentului chirurgical. Rezultatele bune ale încerca şi unele metode conservatoare (imobilizare cu
'funcţională, ţabducţie. 30° şi uşoară anje-pulsie) cu un tratamentului conservator fac ca acest tip de tratament să orteză şi stimulare electrică), dar indicaţia de elecţie
bandaj tip Desault (fig. 1V.6.4) sau cu un aparat ghipsat se justifice numai în situaţii specifice, cum ar fi: fracturile rămâne abordul direct. După avivarea capetelor osoase,
toraco-brahia! cu cotul la corp. Timpul de imobilizare deschise asociate cu leziuni vasculare, leziunile urmează fixarea lor stabilă cu o placă cu compactare
diferă de la un caz la altul. Acolo unde nu există pericolul nervoase apărute după manipulare, fracturi segmentale, sau cu o tijă centromeduiară cu alezaj. Grefarea
deplasării secundare, se suspendă imobilizarea la 14 etajate („floating elbow*}, bilaterale, fracturile pe os focarului este necesară în pseudartrozele avasculare.
zile şi se continuă tratamentul conform metodei- patoiogic, fracturile la poli-traumatizaţi, pseudartrozele
funcţionale descrisă de Sarmiento (10). în acest sens, se (11). în aceste circumstanţe, fracturile vor fi abordate pe
foloseşte Qvorteză pentru alte 3-4 săptămâni, timp în cale clasică sau pe cale posterioară (2), iar pentru fixarea
care.pacientul este instruit să urmeze un program de BIBLIOGRAFIE
fragmentelor putem opta, ca pentru orice diafiză, pentru
reeducare. în continuare, ateia poate fi scoasă pentru plăci şi şuruburi (fig. IV.6.7) sau osteosinteză
igienă, dar va mar=fi purtată în restul timpului încă 4 centromeduiară, fie cu materiale flexibile Ender, Andre S., Feuilhade de Chauvin, CamiMeri A., Bombart M., Tiber; F.,
săptămâni. Acolo unde credem că mişcările ar. putea Hackethal sau Rush, fie cu tije centromedulare blocate. Aseeiineau A. - Les fractures recente de la diaphyse humerale de l'adulte.
Comparaison du traitement orthopedlque et des traitements chirurgicaux. A
produce o deplasare secundară-este mai indicat să în literatură se preferă fixarea centromeduiară faţă de propos de 252 cas. Rev. Chir. Orthop.. 1984, 70, 49-61.
prelungim, imobilizarea .iniţiala până .la Stabilizarea, placă, iar tija blocată pare să rezolve toate categoriile de Crenshaw A-HJr. - Fractures of the Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In:
fragmentelor :{30-4S de zile) şi numai după aceea să fracturi, deoarece acoperă diafiza de la 3 cm sub colul Campbell's Operative Orthopaedics, 8th ed., vol II, csp. 25: 1002-1016,
începem tratamentul funcţional. chirurgical la 3 cm proximal de foseta olecraniană (11). Mosby Year Book Inc., 1992.
De Morgues G„ Fischer L.P., Gillet J.P., Carret J.P, -Fractures recents de la
, Fracturile deplasate trebuie mai întâi reduse şi Tehnica de inserţie retrogradă (de jos în sus, deasupra diaphyse humerale. A propos d'une serie continue de 200 observations
ulterior imobilizate. Pentru alegerea metodei de reducere fosetei olecraniene), pare a avea mai mulţi partizani dont 107 traitees uniquement par le plartre pendant, Rev. Chir. Orthop.,
vom ţine cont de sediul şi tipul de deplasare rile stabile. în fracturile, instabile se renunţă la atârnare decât tehnica anterogradă (de sus în jos) care poate teza 1975, 61, 191-207.
Floareş Gh. - Traumatismele osteoailicuiare, 53-62, Litografia IMF laşi, 1979.
coiful rotatorilor umărului.
Gregersen H.N. — Fractures of the Humerus from Muscular Violence, Acta
Orthop. Scad. 1971, 42, nr. 6, 506-512.
Holstein A., Lewis G.B. - Fractures of the Humerus with Radial Nerve
IY6.U.3.____________________________ Paralysis, J. Bone Joint Surg., 1963, 45 A, 1382-1388.

Huten D., Alnot J.Y. - Suture et greffe du nerf radial, Joumees annuelles de
Tratamentul complicaţiilor chirurgie orthopedique de Bichat. 1979.
Fractura deschisă se tratează după principiile

cunoscute. în ceea ce priveşte fixarea fracturii, se preferă
tija centromeduiară blocată şi numai excepţional fixatorul
extern.
Complicaţiile vasculare apar în cazul fracturilor din
porţiunea proximaiă şi distală a diafizei. în acest caz
vasele trebuie explorate şi reparate, iar fractura 8. Nord în J.Y., Chaboche P. - Verlag, Berlin, Heidelberg, New
stabilizată. Şlmtul temporar înainte de stabilizare poate fi Fractures de ia diaphyse humerale, York, 1993.
un mijloc de evitare a ischemiei, iar repararea definitivă Ertcycl. Med. Chir., Paris, Apparei! Sarmienio A., Latta L. - Closed
locomoteur, 14039A, 2, 1983. 9.
va fi făcută după osteosinteză rigidă a fracturii. Functional Treatment of
'- Imobilizare cu atelă gipsată tip Merle d'Aubigne: 876 Ruedl Th., Schweiberar L. - Humeral Fractures, p. 506-512, Springer
Tratamentul paraliziei nervului radial asociată cu Shaft Fractures, in: Manual of Verlag, Berlin, 1981.
la 14-21 de zile şi se continuă imobilizarea cu atelă fractura diafizei este un subiect încă discutat. O atitudine Internal Fixation, MQller M.E.,
Zuckerman J.D., Koval KJ. —
posibilă ar fi ca tratamentul fracturii să se facă după Allgower M.,
până ia 45 de zile.. Imediat ce este posibil, în ambele Humeral Shaft Fractures. In:
Schneider R., Wilienegger H. (eds.),
cazuri, se va începe, reeducarea umărului, a cotului şi a indicaţiile expuse mai sus. în majoritatea cazurilor vom Fractures in Adults, Rockwood
3rd ed., 7.2, p. 442-444, Springer
asista la revenirea spontană a sensibilităţii şi mobilităţii. C.A., Green D.P., 8th ed., J.B.
Fig. IV.6.6 - Osteosinteză cu placă metalică înşurubată.
4
Lippincott Co., Philadelphia,
New York, 1996. II1
abc
Fig. IV.7.2 - Epiftza inferioara a humerusuiui este proiectata anterior cu 45° faţă de axul diafizei.
W.7.2._______________________________
faptul că epifiza inferioară
a humerusuiui este
PARTICULARITĂŢ proiectată anterior cu 45°
I ANATOMICE faţă de axul diafizei, ceea
ce permite ca, teoretic,
Există ia acest nivel suprafeţele articulare să
câteva particularităţi nu se întâlnească decât
anatomice, care explică atunci când oasele sunt
funcţionalitatea specifică paralele (18, fig. IV.7.2).
a articulaţiei şi care au în sfârşit, prezenţa
importanţa lor în fosetelor, coronoidiană şi
producerea fracturilor, olecraniană, esie o
sau în tratamentul conformaţie ce
acestora. favorizează mişcările de
Una dintre acestea
flexie sau extensie (18,
constă 'în faptul că extre-
fig. IV.7.3). Aceas-
mitatea humerală distală
se aseamănă cu o furcă 879
(18).care susţine, între

braţele sale, axul
suprafeţei articulare.
Cele două braţe ale
acestei furci sunt numite
coloanele paletei: una
laterală, care porneşte
din meîafiză şi se termină
cu capîteiiui şi alta
medială, care porneşte
intern, de la nivelul meta-
fizei şi se termină cu
trohleea {18, fig. IV.7.1).
Un alt aspect
important în biomecanica
articulaţiei cotului este
Fig. IV.6.6 - Osteosinteză cu placă metalică înşurubată.
5
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile humerusului distal (paleta humerale}
ab
1 - Extremitatea humerală inferioară este comparată cu o furcă (a), ce susţine între braţele sale axul suprafeţei articulare (b).
c. d
Fig. IV.7.6 — Fractura epitrohleei — clasificare (27): a) fără deplasare; b) cil'deplasare inferioară a fragmentului: o) deplasarea şi .încarcerarea .fragment
încarcerarea fragmentului înaintea reducerii luxaţiei (27,
fig. IV.7.6).
ah
cranianâ şi coronoidiahă favorizează mişcarea de extensie fa), sau de fiexie (b). IV7.3. d c
e a
tă adaptare funcţională face, însă, ca grosimea osoasă Mai-exista trei tipuri de fracturi extraarticulare: " I
în porţiunea mijlocie să fie subţire, aproape fractura epicondilului, fractura procesului supracon- I
ANATO S
membranoasă, ceea ce contraindică folosirea acestei diiian şi fractura epitrohleei. I e
Fracturile epicondilului par a fi o entitate dubioasă MIE L A
zone pentru inserţia implantelor metalice. Refacerea
coloanelor, respectarea anteversiei şi fosetelor sunt {30, 32, 34), iar atunci când există, mecanismul lor de PATOL ..
cele trei deziderate de anatomie funcţională pe care producere constă în smulgerea inserţiei muşchilor OGICĂ. I'
tratamentul fracturilor va trebui să-! îndeplinească. epicondilieni. CLASIFI
Procesul supracondilian este o excrescenţă osoasă 6
de conformaţia anatomică a acesteia (la adult). Multe CARE. 8
sau cartilaginoasă situată pe faţa antero-intemă a
dintre traiectele de fractură îşi au sediul în zona MECANI
paletei. Prezenţa lui este foarte rară, între 0,6 şi 2,7% F
fosetelor, zonă de tranziţie în care osul are cea mai C
(2, 12, 19) şi un traumatism direct îl poate interesa. SMUL
mică grosime şi unde paleta îşi schimbă direcţia, e
datorită anteversiei masivului epifizar.
Fracturile epitrohleei sunt o realitate, cu toate că DE
se întâlnesc destul de rar. Mai frecvente la copil, atunci PRODU
Traiectele de fractură având acest sediu sunt
când apar la adult (după fuziunea nucleului care are loc
cunoscute sub numele de fracturi supracondiliene (SC).
la 20 de ani), se asociază frecvent cu luxaţia cotului.
CERE A
Traiectul de fractură se află în pian transversal, mai sus FRACT
Mecanismul de producere este smulgerea. Traiectul
sau mai jos, dar întotdeauna deasupra epicondilului şi
epitrohleei. Acest tip.de fractură nu va interesa
de fractură va fi orientat în planul sagital (fig. IV.7.5). URILOR
suprafeţele articulare. Este clasica împărţirea în fracturi
Din punctul de vedere al deplasării,..se pot descrie PALETE
patru grade; 1 - fără.deplasare; 2 - cu deplasare I
prin hiperextensie şi prin hiper-flexie (13, fig. IV.7.4).
inferioară; 3 - cu deplasare şi încarcerare intraarticulară
după reducerea luxaţiei şi 4 -cu deplasare şi Vom
adopta
pentru Fig. 1V.7.5 - Fractură de epRrohlee cu
56 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 6
abc
Fracturile humerusului distal (paleta humerale}
iliană aarticulare
humerusulur: a) fractură prin hiperextensie; b) fractură prin bipeiflexie.
sau
existenţa
unor tipuri
particulare
ale
traiectelor
de
fractură.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile humerusuiui distal (paleta humerală)
cd
diliană de humerus
b) bicondiliene, cu deplasare
cu fragmente — aspect
trohleare radiografie
şi capitelare (incidenţă
separate, antero-posterioară).
fără rotaţie aprecia-b.lă în plan frontal; c) deplasare importantă în rotaţie a condiiilcr; dl commute a
în cele ce urmează, ne vom referi la clasificarea atunci când porţiunea intraarticulară a condilului este
Riseborough şi Radin (28), care împarte fracturile în importantă (conţine versantul extern al trohleet). Clasi-
patru tipuri; 1 - nedeplasate; 2 - bicondiliene, cu ficarea ţine cont şi de mecanismul de producere.
fragmente trohleare şi capitelare separate, dar fără prea Astfel, ambii condili se pot fractura prin smulgere
mare rotaţie în plan frontal, 3 - fracturi cu deplasare
importantă în rotaţie a condililor şi 4 -fracturile în care
cominuţia suprafeţelor articulare în porţiunea mijlocie
realizează un „gol" intercondilian (16, fig. IV.7.8). în
statistica autorului, tipul 3 este preponderent (52%).
Evident că şi acestei clasificări, cu care se operează
frecvent în prezent i se pot aduce reproşuri.-Cfasificarea
reuşeşte să preia noţiunea de comi-nuţie joasă, dar nu
aminteşte nimic despre fracturile diafizo-epifizare
menţionate de Decouix (7), Mulier (26), şi pe care
Lecestre (21) le individualizează ca fracturi particulare ale
paletei, cu o frecvenţă de 6%, alături de fracturile
diacolumnare (27, 33, fig. iV.7.9).
B. Fracturile unicondiliene (UC) reprezintă alt iip de
fractură parţial articulară, în care traiectul sagital începe (,,pull off'), în căderile pe mână, în care cotul este forţat
de la nivelul suprafeţei articulare şi se îndreaptă oblic în varus sau valgus. în acest caz, rezultă tipul I de
(intern sau extern), „taie" (33), una dintre coloane fractură, caracterizat prin interesare mică a suprafeţei
deasupra epitrohleei sau epi-condilului (extraarticular), în articulare (fig. IV.7.10 a).
aşa fel încât, în finaf, separă unui dintre condili de restul Ambii condili. se pot fractura prin compresiune
paletei. Porţiunea intraarticulară a fragmentului osos excentrică („push off), exercitată de olecran şi rezultă
separat este mai mare sau mai mică; în funcţie, de acest "tipul II de fractură caracterizat printr-o interesare
aspect (radiografie), Milch (24) clasifică fracturile importantă a suprafeţei articulare, asociată cu ruptura
condililor în două tipuri: tipul I,.atunci când porţiunea ligamentului colateral.de partea opusă, în acest caz,
intraarticulară a condilului fracturat este mică şi tipul II, cotul se poate luxa (fig. IV.7.10 b).
a b
Fig. 1V.7.9 - Fracturi particulare ale paletei humerale (27, 33): a) fractura diafizo-
epifeară; b) fractura diacolumnară.
8 883
Fig. IV.7.10 - Fracturi unicondiliene - aspect radiografie (incidenţe antero-
posterioare): a) tip Milch I - „puii off' (stabilă); b) tip Milch II - „push ofT (instabilă).
Clasificarea se poate corela cu prognosticul şi
ntul extern al trohleei rămâne intact, rezultând un cot stabil; A II, B II -fractură prin compresiune excentrică Milch tip ii („push-ofT) -versantul extern trohlear se det
indicaţia de tratament Fracturile de tip I au prognostic
favorabil deoarece cotul rămâne stabil, pe când cele de
tip l! au un prognostic rezervat, deoarece cotul este
instabil, stabilizarea osoasă reprezentând cheia
tratamentului (16, fig. IV.7.11).
C. în cadru! fracturilor articulare se descriu două
varietăţi: fractura parţială a condilului extern (a) şi fractura
diacondiliană (b).
a) Fractura parţială a condilului extern {fractura
capiteliuiui, a rotulei humerusuiui, a „eminenţei capitate",
decalotarea condilului extern) este o varietate rară de
fractură (2%) care apare numai la adult, sau la
adolescentul de peste 14 ani.
Caracteristic este traiectul fracturat acesta se află în
planul frontal şi separă o porţiune osteo-cartiiaginoasă a
suprafeţei articulare condib-radiale (fig. IV.7.12).
Deplasarea este de obicei o basculă înainte şi în sus; mai
rar, fragmentul migrează intraarticular şi posterior (16, fig.
IV.7.13). Amplitudinea deplasării este mică, fiind limitată
de capsulă, dar chiar în aceste condiţii, fragmentul ocupă
fosetele anterioare aie paletei şi blochează fiexia.
9 883
dintre că pe a asupra muşchii, nervoa ţie (tip uitate
cartilajul
Fracturile humerusuluî oiecra faţa lor, tip vasele, se „sides (fisuri,
articular nui poster Posadas nervii, apar wipes" decolări,
(16). Cu uneori chiar mult ) (16). compresii)
toate că pielea, pot fi mai şi lipsa
deplasările sediul unor rar. unor
sunt de diferite Le TV. porţiuni din
leziuni.
mică ziunile 7.3. învelişul
amplitudine în cazul cutana condral
, fracturilor te au 3. (33). Cu
fără fost,
modificare
deplasare,
Lezi toate că nu
a raportu- pe un le-am
periostul lot unil
rilor întâlnit
anatomice
este numai person e menţionate
fisurat; la al, de cârti
chiar la copil, unde în literatură,
10% lagi
nivelul este gros, credem că
(33),
fosetelor, reprezintă o toate noa este bine a
Fig. IV.7.13 - Fragmentul capitelar se poate deplasa posterior ocazional, blocând extensia cotului ca şi a co-
respondenţ
legătură de se fi
inventariate
prafaţa Fractu e o mică 884 este ioară preţioasă tipul i,
porţiune din elor între apărut A şi
condiiului şi ra şi paleta acela a
trohlee; b) tip II articulare, fragmentele e m reprezintă
o parte din este osoasă. care cotulu
- Kocher- grevează osoase pe printr- consid cu
versantul mai Sunt trans i
Lorentz - asupra care le un me- erat siguranţă
extern al frecve fragmentul desprinse mite surpri
mobilităţii stabilizează canis că nu un factor
trohleei; ntă la detaşai este „în masă" solicit ns în
cotului în după m de este agravant.
tipul II femei suid capitelar, (11, 33, 34) ările. flexie,
leziunile reducere. deschi lipsit Descoperit
(Kocher- (cot osteocondral,
ambele Solicit supraf
acute şi se Fără a i se dere e în cursul
Lorentz), în valg de dimensiuni
suprafeţe ată aţa de
soldează putea dinăun tratamentul
care se fiziolo mici.
articulare, indi- articul import
cu redări acorda tru în ui
detaşează gic) şi condil şi rect, ară se anţă a
b) articulare aceeaşi afară. chirurgical,
doar tipul I trohiee. supraf depla- descri
Fractura în cazul importanţă, Vom obligă
capiteliul, preval aţa sează ia adult, e
diacondi Există o persistenţei menţio medicul să
sau o mică ează articul anteri vom evita două
liană similitudine deplasărilo na la folosească
porţiune din asupr ară or. sa-l modali
(Kocher) cu fractura r. acest gesturi
acesta a cedea Acest decolăm, capitol tăţi de
este o frac- supracondili specifice,
(numai tipului ză ultim deoarece şi intere
Fig. IV.7.12 - Fractura capiteliuiui humeral - aspect radiografie (incidenţă de
tură rară, ană, atât ca care
cartilajul II. imedia tip al de posibili sare
profil).
Fig. dacă nu mecanism IV.7.3. completeaz
articular) t sub fractur integritatea tatea cartiia
iV.7.14 - chiar de ă benefic
Acest tip de fractură are un mecanism indirect de (fig. Clasifica
excepţiona producere, fosete ilor 2. lui depinde apariţi ginoas
osteosintez
producere: căderea cu sprijin pe mână, cu cotul .în iV.7.14). şi se diaco viabilitatea ei unor ă, în
rea
lă. Când cât şi Leziunil şi cursul a:
extensie (29)- în aceste situaţii, impactul cupu-şoarei.la Există fracturil
modalităţi deplas ndi- fracturi
nivelul condilului are ca urmare separarea unei porţiuni posibilitate or
este
ează liene e consolidare deschi fractur condrectom
întâlnită da ia sau
mai mari, "sau mai mici din suprafaţa articulară. în raport a de capiteiiu
deplasare. dorsai se părţilor a. se ilor
lui: a) tip această Proporţi forajul.
cu ■ mărimea fragmentului-separat, se descriu două asociere cu
l-Hahn- situaţie, Cu toate că ; nume moi grave, supra-
fractura solicit şte, a interesării cum şi
tipuri de fracturi; fractura tip I (Hahn-Steinthal), care Sîeintha traiectul de mecanismul
cupu- ată după Părţile vasculare la este inţerc
cuprinde, pe lângă su- l -
fractură de produ-
şoarei, dat direct, autoru moi care copil a fost cazul ondilie
fragmen
este cere nu estimata la acci- ne: IV7.4.
fiind tul osos
este printr- l care înconjură
transversal 5,3% (33), dentel leziu-
mecanismu detaşat
elucidat, se un a osul
poate , situat ia fracturat: pe când or de nile în
l comun de presupune traum atras
cuprind limita peri-ostul, leziunile circula contin
producere. atism atenţi
10 883
TABLOU diagno antebr accident, timpul şi hiperf Nelaton cât şi în cel în IV7. i, deasupra cubital, ne diagno de a STIC
CLINIC sticul. aţul semnele examinării, acest lexie este medio- valgus interliniuiui obligă ia stic. preciz POZITIV
Bol bolna sunt se pot e pot fi înclinat lateral. (frecv 4.5.________________________________
articular cercetarea a
navul v. mascate de constata cu aspec bănui anterior Compresiu ent) Frac (entorsă de atentă a gradul Tabloul
rv.7.4.i. cu La edem; în uşurinţă te te, faţă de nea laterală 885 turil cot). sensibilităţii de clinic este
fractur inspec schimb, îşi existenţa clinice dacă axul cu podul in la nivelul JV.7 comin
Fracturil sau e cel care ne
ă ţie, face crepitaţiilor . la diafizar, palmelor fracturile auricularului .5.____________________________________
uţie al
e regiun apariţia sau a Ta consu pot fi reduce
varus
epitr , ca şi a unei
oferă datele
suprac deplasate,
supraco (mai EXA necesare
ondilia ea echimoza mobilităţii bloul ltaţie argumente diametrul rar). ohle acelaşi motilităţii fractur unui
ndîliene MEN
nă prin cotului liniară anormale. clinic se în favoarea transversal Toate ei tablou muşchilor i diagnostic
deplasat exten- este transversal Măsurătoar întâlni prezi acestui a! cotului, semn clinic, puţin interosoşi RAD supra- prezumtiv,
e sie tumefi ă în plica ea distanţei t în ntă diagnostic. dar în ele în mai (abducţia şi IOG şi dar numai
este, ată, în cotului epicondil- celelal un cursul (defor fractur zgomotos, adducţia RAFI interc radiografia
de specia (Kirmisson) acromion te adult, acestei ile cu degetelor). ondilie
în cele mare, C ne dă o
ce obicei, l cu . va fi mai variet avân IY7.4.3 manevre se durere epitro tumefiere ne, imagine
un diame La mică ăţi de d percepe o hleei, pe faţa mărim
urmează, . vie, Ex clară a
vom schiţa copil, trul palpare, pe comparativ frac- semn „ploaie" de crepit simpt internă a IV. amenu
ea şi traiectelor
care antero faţa cu partea tură e mai Fracturi crepitaţii omele cotului (mai deplas
un tablou
afirmă - posterioară sănătoasă. poate puţin osoase,
aţii)
târziu
7.4.6.____________________________
l
ările
şi ne
clinic clasic le sunt diferă radiogr permite
şi că a poster a Examen să le precis
supra- având canto în echimoza), Fracturil afie în încadrarea
căzut ior articulaţiei, ul clinic se individ e. senzaţia că nate funcţi ne e cazul fiecărei
caracteristic şi standa
cu mărit. se simte termină, ualize Vârst mişcăm un e de sugerează
şi anume,
Braţul proeminenţ esenţial ze a, interco „sac cu
pe irttraarti rd, faţă 886 fracturi într-
cel întâlnit sprijin una conte diagnos- unei o
culare şi
în fracturile pe pare a vârfului fiind ca, la încă afirm ndiiiene nuci" (11, din xtul ticul şi ne profil, fractur clasificare.
mână scurta oiecranului aceasta din aţia 13). feţele traum obligă să i Vom
supracondiii în reuşeş
şi cu t şi şi, cu blân- etapă, să aceas că a Fracturi articul atic. examinăm parcel suspiciona
ene prin fracturile te în
cotul prezin deţe, se tă suferi le supra- şi aţiei, în capul are a adesea
extensie, intraarticula genere
deplasate. în tă, din putem menţioneze etapă t un intercondiii 1Y7.4. deasu fractur radial. în
rs, să condil asocierea
extens profil, constata că prezenţa diagn traum ene se pra ile sfârşit, de
Pentru
ie. El o raporturile sau ostică atism 4. multe ori constatarea ofere ului cu o
restul întâlnesc interlin fără humer leziune în
se depre dintre cele absenţa . direct Fracturil ne găsim unui re- inform
varietăţilor la iului. depla aţiile al partea
prezint siune trei pulsului la pe în faţa unei vărsat
fracturare, adolescent e Preze sare,
intraarticula neces extern externă, la
ă în eminenţe artera faţa şi aduit. nţa pacie luxaţii
putem ca,
treime osoase radială, ca poste
unicond r are sau a nivelul
ra- având IV Bolnavul
iliene mişcăr ntul posterioare
posttraumat pentru unei extremităţii
cotul a (vârf şi sensibili- rioară ne ilor ne de cot, la fractur superioare
portându-ne
flectat distală olecran, tatea celor 7.4. a relatează anorm rela- care ic, însoţit de preciz
la acest area i a radiusului
tabiou tipic, (120°) , epicondil şi trei nervi 2. cotulu că a suferit în
ale tează examenul limitarea
tipului diacon şi vom face
şi asem epi-trohlee} din regiune i, fracturile radiografie sau
să facem Frac o cădere de. că a de diliene toate
atitudi ănăto au rămas (median, sediul unicondilien descoperă blocarea
un diag- pe cot. lateraii căzut . eforturile
nea se are normale, radial, turil dureri e, pacientul şi o dureroasă a fractur
nostic Articulaţia tate cu pentru a o
menţin unei atât în cubital). Nu e i, ne fractură flexiei şi ă al
diferenţiat, este pot cotul paletei descoperi.
e, cu „lovitu extensie, se va prin faptul relatează asociată a extensiei,
sau să deformată, suger în
ajutoru ri de cât şi în executa că un epitrohleei. dar cu . fY7.
constatăm hipe iar mărirea a valgu
păstrarea To
topor" fiexie (linia nici o oiecr traumatism
sărăcia i
rflex de volum diagn s, are Sediul
mişcării de mograf 6.
semnelor şi mâinii (11, Malgaigne manevră anui se indirect, şi
osticul dureri acuzelor, ia sau _ IY7.7.___________
sănăto 13). şi triunghiul de traie „disp anume, o de partea pronosupin
pe baza constată a . pe compu DIAGNO
ase După Nelaton). tament, are", fi globală, cădere pe faţa internă a aţie, ne DIA
examenului Fr poate ter- STIC
care un Nu vom decât după că atât în pian podul intern cotului, loc GNO
radiografie conduce tomogr
să susţin timp mai insista, ce am acturil triung antero- palmei, cu ă a de trecere DIFERE
e prin cotul forţat spre acest afia au
confirmăm e de la dar, în consemnat hiul posterior, cotulu a nervului rolul NŢIAL
11 883
în rV7. des- portiera cubital va fi ntai, ia uneia sau de la e), care depăşeşte forme de gravită Trat t (20), care
fracturile chisă, unei atent care poate mai redoare, o sau cele 90°. tratament, ţii ame descriu
supracondiii 8.1.________________________________
care maşini, explorat la poate fi multora din limitare a umple două Pseuda aplicarea fracturi cinci.stadii
ntul
ene Com este este iovit internare, fi spre deplasările mişcărilor, rea grupe rtroza sau riguroasă a i, dar de gravi-
simptomele conse de un deoarece suspe un iniţiale, se până la fosetel lezion necroza acestuia şi şi a fract tate: (f)
plica
ne fac să cinţa vehicul abordul ctat sindr materialize anchiloză, or aie se sunt un program conse urilo primul, al
ţii
suspectăm unui care circuiă fracturii clinic om ază prin pierderea paietei aso- complicaţii de cinţelo r fracturii fără
o luxaţie imed traum în sens presupune prin ische defor- totală a şi ciază. tardive recuperare r deplasare,
extr
posterioară iate atism opus, sau desco- asoci mic marea-în mişcărilor, redoril Grada mult mai adecvat. Cu condui (il) al
a cotului. în de se loveşte perirea erea Volk regiune termenul e ţia lor rare, sau intenţia de a tei de
aarti doilea, al
acest caz, Fra mare de un nervului şi unor mann (ex. devieri este „intrin- ţine specifice depăşi tratam cula fracturii
„lovitura de ctura energi obiect fix manipulare dureri . ale rezervat seci", de unor limitele ent. r angulate;
topor" se desch e, (4). .în a acestuia. import antebraţulu pentru toate prin intere varietăţi tratamen- (IU) al
însoţeşte isă direct, aceste Leziunil ante i în varus defecteie atinge sarea fracturare. tului A. treilea, al
este o
însă de cum circumstanţ e vasculare şi IV. sau de rile mişcă conservator
I
FRAC fracturii
semnul compli ar fi e, se acute, exag valgus), mobilitate osteo- rii de şi a evitării TURIL deplasate
Astley- caţie iovire combină o având ca e- 7.8. ceea ce articulară. articul flexie- redoriior, parţial şi
JV.7.9- V E
Cooper posibil a feţei fractură de suport rarea 2.______________________________
aduce un între are exîen multe dintre SUPR (IV) al
pozitiv, iar ă, dar poste- oiecran artera ior la Co prejudiciu cauzele (căluş sie şi _____ fracturile . ACON patrulea, ai
ceie trei nu rioare {sau diafiză humerală exten estetic, dar redoriior ul este; paletei ia fracturii
eminenţe prea a cubitală), o (comprimat sia
mpli şi posttraumat vicios 1)
EVOLU adult au în
7 DIUE
deplasate
NE
osoase nu frecve cotului luxaţie ă, înţepată, pasiv caţii funcţional. ice, articul foarte ŢIE Şl prezent o . total. Tipul
PRIN
se mai ntă. , trans- ruptă) se ă a tard Aceste fracturile ar gravă, PROGN soluţie (V) de
găsesc în Tipul poate olecraniană traduc prin deget ive deformări paietei se care dacă OSTIC chirurgicală. 1 HIPE
fractura
REXT
deschi
raporturi agrav anterioară semnele elor. se în- înscriu cu compr ampli- Insuccesele 0 ENS1 este al
normale. derii a şi o fractură ischemiei Acest C soţesc şi procentajul omite tudine Fracturi acestui mod fracturii
depind . E
Entorsa leziuni supra- şi acute as- ăluşu de limitări cei mai biome a le paietei de a supracondil
e de Su
internă a le intercondili periferice pect l ale ridicat: canica acest consolidea proceda iene cu
intensi nt
cotului este părţilo ană tip IV (durere, neliniş vicio mobilităţii, 53,3% (1). articul eia se ză, de (riscurile extindere
fractur
greu de tatea r moi Reiseborou paloare, titor, s mai ales în Redoriie ară, află regulă, dar septice, T spre
deosebit de traum (tip li gh şi pareze sau chiar cazul pot fi alterăr între deteriorarea iie diafiză.
este problema
fractura atismu şi l!l). Radin. paralizii şi dacă fracturilor clasificate i sau 0-30°; care materialelor
R copilul
compl I.
lui. ui.
epitrohleei Pentr Leziunil absenţa puisu! icaţia cu traiect în defect 2) rămâne de osteo- A Fractura
fără în u cot, e nervoase. pulsului). este articuiar. „extrinseci", e ale gravă, este a sinteză, Pentru fără
de
deplasare. accide se Nervii Când se preze temut Redoril adică se- cartilaj între evitării dificultatea T schem deplasare
Fractura ntele descri median, suspecteaz nt, e cundare ului, 31- căluşului osteosintez atizar se tratează
obişnu
în A
cupuşoarei u cubital şi ă acest solicit căzui posttraum refracţiilor adere 60"; vicios la ei ferme), ea prin
se poate ite, de leziuni radial trec diagnostic, ă o fractu atice ale părţilor moi nţe 3) copi; şi a sunt motive M tratam imobiiizare
confunda mică le tip prin angiografia urmări rilor cotului (muşchii intra- moder redoriior reale de entului a cotului cu
energi E , ne
clinic cu o „sides regiunea imediată va re din reprezintă periarticu- articul ată posttrauma îngrijorare o ateiă
fractură e, wipes" cotului şi confirma atentă aceas una din lar!, are). între tice la pentru N vom posterioară
parcelară a majo- , pot fi supoziţia . tă cele mai tendoanele, Desig 61- adult. chirurgul referi pentru o
condilului ritatea atunci interesaţi. clinică. Dacă regiu comune capsula şi ur că 90" şi Progno care tra- T la perioadă de
humerai deschi când Radialul Iritaţia nu se ne. complicaţii ligamentele multe (4) sticul poate tează astfel clasifi 14 zile;
extern. derilor cotul pare a fi peretelui iau Vinde tardive, ca ), la care se dintre minim fi de leziuni şi 1V. carea după acest
sunt
de
scos implicat vascular măsur carea urmare a pot adăuga redori ă, îmbunătăţit care trebuie 7.10 Legra interval,
pe mai adesea (contuzia) ile fractu fracturii osificările au dacă prin să-şi infor- nge atela poate
tipul I. geam (16). Teri- generează neces rii, cu cotului ia periarticular cauză mobili alegerea meze .1. fi scoasă
Fractu ul de toriul un sindrom are, persis aduit. e „mixtă tatea ceiei mai pacientul __ şi
887
temporar
ra la nervului compartime evoluţ tenţa Mergând (osteoamel ", în potrivite asupra pentru
Rigaul
12 883
exerciţii de extens poate bascula este corect reuşit o mână fractura nu pulsul să a ă, sau în direcţii ale lor de care
mobilizare. ie. trece posterioară prezent şi ează, . condilii şi se reduce. este fractur cazul deplasărilor deplas însoţesc
La 6 Cotul la datorită radiografia pe IV cu cealaltă în prima preze ii prin fracturilor se are: luxaţia
săptămâni, nu va corecţ tracţiunilor arată lângă . în mână eventualitat nt. abord etajate. corectează Fr cotului.
fractura fi ia capsulo-li- reducerea, angul fractu rotează e (a), se In poster B. prin acturil Dacă după
consolideaz flectat depla gamentare. înseamnă aţia în rile antebraţul scade a ior, FRACTURI aceleaşi e reducerea
ă. decât sărilor Periostui că manevra valgu depla (în gradul de doua urmat LE apăsări, ca nedep luxafjei, ne
Fracturil atunci . posterior, a reuşit. s şi sate supinaţie), fiexie a event ă de SUPRACO şi în lasate găsim în
e angulate când il. gros şi III. în transl total, rotaţia va fi catului, ualitat fixare NDILIENE fracturile sau situaţia
(ii), fractur în intact, fi- fracturile aţia pe corectată. până în e (b), a PRIN prin minim unei fracturi
deplasate a va fi fractur xează ca o parţial extern lângă După momentul a fragm FLEXIE extensie. deplas cu minimă
parţial (Iii) redusă ile baiama deplasate, ă a angu- executarea în care persist entelo Manevra de ate deplasare,
Sunt
sau . Un angul fragmentul la epifiz laţie acestei pulsul enţei r reducere benefi o vom trata
fracturile
deplasate ajutor ate, în poziţia anguiaţiiie ei. şi manevre, reapare. uneia redus este rar ciază ca mai sus.
adultului.
total (iV), au prinde vom de re- descrise După transl cotul se Dacă din e cu încununată de o A treia
Fracturile
uri protocol pumnu avea ducere; mai sus, se reduc aţie, flectează radiografia deplas broşe, de succes scurta ipostază
fără depla-
comun de l şi de angulaţia adaugă şi o erea există la unghi arată că ări, se ia la adult, imobili este a
sare se
tratament. execut corect internă sau translaţie a fractur şl o acut, se reducerea reiau copil, unde chinga zare încarcerării
tratează
Deosebirea ă at externă a epifrzei în ii, rotaţi examineaz se menţine, mane sau periostală (7-11 fragmen-
printr-o
constă în extens angul epifizei se direcţie cotul e a ă pulsul şi cotul va fi vrele cu subţire nu Fig. zile) tului
scurtă
complexitat ia, al aţia corectează posterioară se epifiz se execută imobilizat în de două ajută ia IV.7.15 - cu o fracturat la
imobilizare,
ea mane- doilea anteri prin . internă flecte ei. radiografia. această reduc plăci stabilizare. Osteosint atelă partea
urmată de eza
vrelor de prinde oara presiuni sau ază la Mane Dacă poziţie. ere şi ia Acesta este poster internă a
reeducare. fracturii
reducere. braţul, (basc laterale la externă. Cu unghi vra pulsul este Dacă se adult şi motivul ioară; articulaţiei,
în supracon
Vom începe sau in- uia nivelul toate că acut, de prezent, iar radiografia proce (15, pentru care diliene cu persist după
fracturile
cu troduc poster epifizei, de translaţiile se reduc radiografia constată că dează 26). se pare că placă enţa reducerea
deplasate,
anestezia. e o ioară), partea de până ia exam ere arată reducerea apoi Alte tratamentul metalică unei luxaţiei. în
se poate premulat
Cea mai aleza intern opusă 50% se pot i- se reducerea, nu se men- ca mai indica chirurgical mici principiu,
tenta o ma- ă,
bună în ă vârfului corecta nează baze înseamnă ţine sus. ţii are mulţi deplas există două
nevră de poziţionat
modalitate axiiă şi (valg) angulaţiei: graţie pulsul ază că (instabilitate în pentru adepţi. ă pe ări manevre de
reducere.
de echilib sau intern, creşterii, şi se pe manevra a ), se reiau cazul reduc Abordul şi coloana este reducere.,î
De această
anestezie rează extern pentru este bine execu faptul reuşit. manevrele ireduc erea mijloacele externă - fără nchisă
dată, aspect
(pentru extens ă varus şi să tă că, Diferite de tibilităţ chirur de fixare conse (dezîncarce
tracţiunea radiografi
copil) este ia; (var). extern, încercăm radiog datori alte situaţii reducere, ii (c), gicală rămân cinţe rarea prin
are loc cu e.
cea după Presiu pentru reducerea rafia. tă pot fi se flectează ne mai aceleaşi în manevra de
cotul în
generală (la câteva nea valgus. lor; Dacă fractu întâlnite: cotul la aflăm sunt (fig. ceea valgus,
fiexie, C.
nevoie, minute cu După presiunea pulsul rii, (a) unghi acut în şi IV.7.15). ce supinaţie,
pentru în
blocul de deget executarea posterioară este eptfiz dispariţia pentru un situaţi preze priveşt extensie a
reducerea FRAC
regional). tracţiu ul pe manevrelor reduce preze a pulsului, în scurt in- a în nţa e cotului şi
deplasărilo TURIL
Timpul de ne, faţa de translaţia nt şi face poziţia de terval în care leziu- funcţi extensie a
r în plan E DE
reducere ai vom poster reducere, posterioară radiog parte flexie care singur nilor o- pumnului,
sagital; EPITR
fracturii, consta ioară cotul se , presiunea rafia din acută a fractura se a vascul nalitat sau cea de
apăsările OHLE
indiferent ta că a flectează la internă arată anteb cotului; (b) broşează soluţie are, ea stimulare
vor fi E,
de gradul lungim fragm unghi acut, corectează, reduc raţ, radiografia percutanat posibil fractur cotului electrică a
inverse trata-
de ea entulu se nu numai erea, iar arată şi astfeî ă a tip . maselor
faţă de mentul
deplasare braţulu i examineaz varusul, ci în- dacă persistenţa stabilizată, rămân V, cu Fr musculare
fracturile diferă
al acesteia, i s-a inferio ă pulsu! şi şi translaţia seam chirur uneia din se e extind acturil ale
prin în
începe cu refăcut r se execută internă, iar nă că gul deplasări imobilizeaz reduc ere e muşchilor
hiperexten funcţie
fracţiunea şi că corect radiografia. presiunea mane prind sau (c) ă în poziţia erea spre epitro epitrohieeni
sie, iar de
cu cotul în se ează Dacă pulsul externă vra a e cu în care deschi diafiz hleei ), dar
celelalte gradul
13 883
şansele lor nd ndicaţi ate a ceaial se
de succes ilî i acceptabile fragmentel tă, refac
rămân en privin . în or şi fixarea care e prin
limitate e d principiu, temporară oferă hoba
(23). Se tratam după o cu broşe constr naj.
Interven întâlne entul scurtă Kirschner. ucţia Proce
ţia sc Ia chirur perioadă Asupra cea dând
chirurgicală adoles gical. de celui mai mai de
îşi propune cent şi în imobilizare adecvat rigidă aceas
extragerea adult. acest (4-5 zile) mijloc de şi tă
fragmentulu Până e pentru fixare, rezist mani
i nu ultime diminuarea există entă eră,
epitrohlean demult event durerilor, deosebiri: la vom
din , ualităţi se începe placa în Y obose crea
articulaţie şi aceste , se mobilizarea răsturnat, o ală posib
fixarea la fracturi folose cotului. placă pe (14, i-
locul său se şte, între coloana 15, litatea
prin broşaj tratau ca şi şedinţele externă 16, mobili
sau sutură. conser pentru de (fig. 26). zării
Ş în aceste vator celelal reeducare, IV.7.16), Câteo rapid
cazuri, (re- te articulaţia două plăci dată e a
reeducarea ducere tipuri va fi pe cele este articul
precoce şi de imobilizata două neces aţiei
este cea imobili fractur în flexie. coloane ară şi şi
care zare, i Extensi (fig. plomb evitări
influenţează extens supra a continuă IV.7.17). area i re-
rezultatul ie condili este mai Plăcile, la goluril dorilo
funcţional. contin ene, o greu rândul lor, or r.
uă). tehnic acceptată sunt rezult
Aceast ă de bolnav. premulate, ate
IVI.10. ă specia Pentru tubulare şi din
2. atitudi lă, aceste de ablaţi
ne numit motive, în reconstrucţi a unor
Tratame este ă fracturile e. mici
ntul accept „bag deplasate, Orientar fragm
fracturil ată în of atitudinea ea actuală ente
or prezen bone" de urmat (14, 16, fig. osteo-
t (9), pe este iV.7.18) cartila
parţial
numai care tratamentul este spre ginoa
articular se, cu
pentru unii chirurgical: tehnica cu
e fracturi autori abord pe două plăci, os
le de (3, 3, cale plăci spong
I. tip I, la 9, 10) posterioară orientate în ios
Fracturi vârstni o cu două (14).
le ci, sau credit osteotomia planuri, la Osteo
supra- la cei ează olecranului, unghi de tomia
şi cu cu reducerea 90° una olecra
interco contrai rezult minuţioasă faţă de nului
14 883
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile humerusului distal (paleta humerală)
ci orientate în două planuri, la unghi de 90°: foloseşte o placă premulată pe coloana intsmă, şi o placă de reconstrucţie peluină pe faţa posterolaterals (15, 16).
Fig. IV.7.19 - Osteosinteza cu şuruburi a unei fracturi unicondiliene interne Miich
II - contrai radiografie postoperator (incidenţă anfero-posterioară).
IV. 7.10.3.
metalică premulată poziţionată pe coloana externă - control radiografie postoperator (incidenţă antera-posierioara). Tratamentul fracturilor articulare
imposibil de refăcut. Vom opta pentru o reducere justifică această conduită este aceea că numai o reducere
aproximativă, care oferă rezultate surprinzătoare la tineri perfectă poate reface versantul extern al trohleei şi
restabili axul unic de rotaţie al condililor (16). a) Fracturile parţiale ale condilului humeral extern
şi se pretează ia intervenţii corectoare la vârstnici. Pentru pot fi tratate conservator sau chirurgical.
fracturile de tip IV, la vârstnici, începe să se ia în Calea de abord este cea posterioară, iar osteosinteza Metoda conservatoare se adresează fracturilor fără
consideraţie înlocuirea protetică, chiar şi în fracturile cu şuruburi, metoda'de preferat (fig. 1V.7.19). în ceea ce deplasare (imobilizare de 14-21 de zile).
recente (6, 16). II. Fracturile unicondiliene Din punctul priveşte .ligamentul colateral rupt, el va face obiectui în cazul fracturilor deplasate, se poate încerca
de vedere terapeutic şi ţinând cont de clasificarea Mifch, tratamentului chirurgical numai atunci când avem un tratamentul conservator: reducere anatomică urmată de
conduita se poate rezuma astfel: fracturile Milch I dubiu asupra fixării fracturii, sau la tineri sportivi. imobilizare. Cum aceasta este o fractură a adultului, iar
fragmentul fracturat este lipsit de conexiuni ale părţilor
(stabile) se pot trata conservator, iar fracturi Milch II
moi, reducerea va fi improbabilă, iar imobilizarea va fi
(instabiie) necesită intervenţii chirurgicale.
urmată de redoarea articulară. Manevra de reducere ar
a) Fracturile unicondiliene stabile pot fi întâlnite în putea fi descrisă astfel: tracţiune cu cotul în extensie,
varianta nedeplasată sau deplasată. presiune directă pe fragment, în timp ce cotui este forţat în
în cazul celor nedeplasate, o imobilizare de scurtă varus, care „deschide" interliniul extern. Când reducerea
durată (14 zile), urmată de reeducare, este protocolul s-a obţinut, aceasta se mengne cu ajutorul cupuşoarei
terapeutic de urmat. radlaie. în acest sens, cotul se flectează, iar antebraţul se
Fracturile deplasate pot beneficia de reducere pronează (16). Imobilizarea va fi de 6 săptămâni.
ortopedică, prin metoda Conwell şi Reynolds (6): De obicei, fracturile deplasate se tratează chirurgical.
tracţiune cu cotul extins, antebraţul supinat, presiune Scopul intervenţiei va fi de reducere perfectă şi fixare
directă pe fragment, urmată de flexiunea cotului şi internă (fig. iV.7.20). Atunci când nu se reduce, sau este
imobilizare. în cazul instabilităţii, broşajul percutanat prea fragil, este bine ca orice corp străin să fie excizat.
Fig. JV.7.17 - Osteosinteza fracturii supra- şi intercondiiiene cu placa
poate fi o soluţie, imobilizarea de scurtă durată şi Artroplastia cu proteză din aliaj metalic, după excizia
metalică premulată poziţionată pe coloana externă şi piacă metalica de reeducarea susţinută face parte din protocolul de fragmentului, propusă de Jackobson (17), nu a intrat în
confrasprijin pe coloana internă - control radiografie postoperator (incidenţă tratament. Manevra are şanse de succes în fracturile panică. Postoperator, nu va fi omis dezideratul mobilizării
antera-posterioară). condilului extern. precoce.
c) Pentru fracturile de tip I care nu se reduc, ca şi
în fracturile de tip IV, tehnica rămâne valabilă, cu pentru toate fracturile de tip II, instabile,- atitudinea de
menţiunea că, uneori, suprafaţa articulară este 890 urmat este cea de reducere sângerândă. Raţiunea care
15
rigid osteosinteza! şi bine acoperit. Dacă acest deziderat oblică de rotaţie şi osteotomia laterală de închidere, se Pentru pseudartrozele supracondiliene, o soîuţie
nu poate fi realizat, atunci fixatoruf va fi cât mai repede preferă ultima variantă (4, fig. IV7.21). Fixarea cu broşe acceptată este ca, după cura pseudartrozei, fixarea să fie
îndepărtat, pentru a se permite reeducarea, în principiu, Kirschner încrucişate, pare a fi o soluţie. în cazul încredinţată unui grefon tibial în turn Eiffel (11).
acoperirea în această regiune este indicat să se facă fracturilor parţial articulare, vicios consolidate (unicon- într-o pseudartroza unicondiliană externa vom ţine cont
folosind lambouri de rotaţie (defecte mici) sau lambouri diliene), osteotomia este indicaţia corectă, înainte de şi de vârstă. La copii, ea se traduce prin deformarea
libere (defecte mari). apariţia modificărilor intraarticulare. în fracturile articulare, cotului în valgus şi indicaţia va fi de expectativă, sau va
b) Leziunile nervoase. Majoritatea leziunilor excizia, sau mai târziu, artrodeza sau artroplastia intră pe căuta să evite nevrita nervului cubital, prin transpoziţie
nervoase sunt reversibile, ca urmare a unor gesturi rând în discuţie. anterioară a nervului (6). La adult, cu cot dureros şi
simple (ex. reducerea), iar altele se remit în timp, instabil, va fi necesară cura pseudartrozei, reducerea
ca urmare a reducerii şi tratamentului medicamen- condilului, fixarea lui cu şuruburi şt grefarea. Procedura de
tos. Acolo unde exista suspiciunea de întrerupere a salvare, în unele cazuri, rămâne artroplastia totală (4).
continuităţii nervoase, explorarea chirurgicală (de- d) Necroza posîtraumatică a condilului humeral
compresiune, neurorafie) se impune, mai ales dacă extern se tratează prin excizie (31).
şi fractura urmează a fi osteosintezată (6).
c) Leziunile vasculare sunt o adevărată pro-
blemă în această zonă cu „risc crescut" (11, 13
BIBLIOGRAFIE
33).
Fracturile supracondiliene prin extensie sunt cel mai
Fig. rv.7.20 - Osteosinteza fracturii capitelum cu două şuruburi - control Allien Y. - Les raideurs post-traumatique du coude de l'adulte: Conferences
adesea în cauză. Descoperirea în timp util a suferinţei
radiografie postoperator (incidenţă antero-posterioară). d'einseignement. Exposit SGientifique; 66; 89-97, Paris. 1998.
vasculare are o deosebită importanţă.
Barnard L.B., Mc. Coy S.M. - The Supracondylar Process of the Humerus; J.
Primul gest va fi reducerea fracturii. Dacă după Bone Joint Surg., 1946. 23: 845-850.
reducere, pulsul îşi face apariţia, înseamnă că a fost o Brown R.F., Morgan R.G. - Intercondylar T-shaped Fractures of the Humerus; J.
b) Fractura diacondiliană
într-o primă etapă, se va proceda la reducerea compresiune şi probabil că starea vascula-rizaţiei se va Bone Joint Surg., 1971, 53B: 425-428.
Fig. JV.7.21 - Osteolomie laterală de „închidere" folosind şuruburi şi cerclaj Canale Terry S. - Fractures and Dislocations in Children. In: Campbell's
îmbunătăţi. Prezenţa pulsului după reducere nu este
fracturii, urmată de stabilizarea reducerii, obţinute cu metalic (tehnica franceză, 4). Operative Orthopaedics, 6th ed., vol. 2, p.1087-1115, Mosby Year Book,
broşe Kirschner, percutanate. în eventualitatea în care echivalentă cu restabilirea circulaţiei normale.
1992.
manevra se dovedeşte imposibilă, atunci reducerea Existenţa durerilor la extensia pasivă blândă a b) Redorile posttraumatic© beneficiază de un Cobb T.K., Morrey B.F. - Total Elbow Arthroplasty as Primary Treatment for trie
sângerândă, urmată de fixarea cu broşe sau şuruburi pumnului, indică debutul unui sindrom compartimentai. important mijloc de tratament profilactic, prin limitarea Distal Humeral Fractures in Elderly Pacients, J. Bone Joint Surg., 1987, 79A,
reprezintă o altă posibilitate. Când fixarea se dovedeşte Dacă şi presiunea intracompartimentală este crescută, timpului de imobilizare, sau prin osteosinteza fermă şi 6, 826-332.
este acum momentul pentru o fascrotomie anterioară la 6 Conwell E.H., Reynolds F.C. — Key and Conwell's Management of Fractures,
imposibilă, excizia rămâne ultima şansă. Mobilizarea mobilizarea precoce a fracturilor recente. Dislocations and Sprains, 7-th ed., C.V. Mosby, SL Louis, 1961.
cotului va încerca să limiteze redoarea articulară. nivelul antebraţului, gest de prevenire a refracţiei In redorile extrinseci, de gravitate moderată se poate 7. Decoulx D, Ducloux M., Hespeet J., Decoulx J. - Les
ischemice Volitmann. în cazurile rare, în care pulsul nu fractures des l'extrermte infeheure des Vhumerus chez l'adulte (152 cas
începe cu mobilizarea sub anestezie, urmată de
reapare după reducere, suntem în prezenţa unei dont 45 sous et inter-condylîennes; Chir. Orthop., 1964, 50, nr. 3:263-273.
întreruperi a continuităţii arteriale. Se operează cu scopul
reeducare, eventual folosind aţele dinamice; artroliza De Palma A.E. - The Management of Fractures and Dislocations, W.B.
IV7.10.4-.__________________________ de reducere şi osteosinteza a fracturii, precum şi de refa -
artroscoprcă îşi găseşte de asemenea o indicaţie în Saunders, Philadelphia, 1959.
Tratamentul complicaţiilor aceste cazuri. în redorile extraarticulare grave, operaţia Eastwood W.J. - The T-shaped fractures of the Lower End of the Humerus, J.
cere a continuităţii axului arterial cu grefon venos. Bone Joint Surg., 1937, 19:364-369.
de elecţie rămâne artroliza. Atunci când artroliza Evans E.M. - Supracondylar Y-Fractures of the Humerus, J. Bone Joint Surg.,
392
I. COMPLICAŢII IMEDIATE a) Fractura deschisă se presupune o eliberare articulară completă, cu secţiunea 1953, 358:381-385.
II. COMPLICAŢII TARDIVE a) Căluşul vicios ligamentelor laterale, pentru a evita instabilitatea cotuiui, Floaraş G. - Traumatismele osteoarticulare, Litografia IMF iaşi, 1979.
tratează în funcţie de tipui deschiderii.
Indicaţia de tratament va lua în consideraţie se recurge la un fixator-drstractor care stabilizează cotul Genner B.A. - Fractures of the Supra condyloid Process; 41A: p. 1333-1335,
în tipul I, tratamentul adecvat al leziunii tegu-mentare momentul descoperirii acestuia. Surprins recent, imediat 1959.
în plan frontal.
nu modifică de obicei indicaţiile de tratament în ceea ce după scoaterea aparatului gipsat, se poate corecta printr-
Georgescu N., Alexa O-, Cozma T. - Ortopedie-Traumatologie, curs, p. 75-79.
priveşte leziunea osoasă. în. redorile intrinseci său în cele mixte soluţia litografia UMF laşi. 1996.
o reluare chirurgicală, cu: osteotomia căluşului, Heim U., Pfeiffer K.M. - Elbow. In: Internal Fixation of Small Fractures, vol. 3, p.
actuală pare a fi artroplastia modelantă cu inter-poziţie. Ş
Tactica chirurgicală se schimbă în fracturile grave de reducerea fracturii şi osteosinteza după aceleaşi principii, 107-109, Springer, Berlin, 1976.
în aceste cazuri, fixatorul distractor îşi găseşte o indicaţie,
tip ill. Dacă mâna este viabilă, vom avea de soluţionat ca şi în fractura recentă. Helfet D.L., Hotchkiss R.N. - Internal Fixation of the Humerus: A Biomechanica!
atât pentru a menţine suprafeţele rezecate ia distanţă cât Comparison of Methods, J. Orthop. Trauma, 1990, 4: 260-264.
leziunile osoase şi aie părţilor moi. Se va insista asupra Descoperit mai târziu, atunci când apreciem că prin şi pentru a permite mobilizarea cotuiui în flexie-extensie. Hotchkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the Elbow. In: Rockwood and
refacerii cât mai anatomice a osuiui fracturat. creştere corectarea va fi imposibilă, se va proceda la Green's fractures in Adults; 4th ed., vol. 1, p. 944, 954-955, 966-969, J.B.
Protezele totale de cot au o indicaţie mai limitată, ţinând
Componenta humerală poate fi tratată ca şi în cazul osteotomii de corecţie. Se pare ca, în practică, căluşul Lippircott Co., Philadelphia N.Y., 1996.
cont de faptul că tehnica artroplastiei de cot este
fracturilor închise (defecte mici ale părţilor mor), sau se vicios supracondilian în cubitus varus este frecvent Jakobsson A. - Fracture of the Capitellum of the Humerus in Adults: Treatment
complexă, iar rata complicaţiilor mare (1). with Intra-Articular Chrome-cobalt Molybdenum Prosthesis; Acta Orthop.
stabilizează cu ajutorul unui fixator extern (defecte mari întâlnit. Angulaţia se poate asocia cu diferite grade de
c) Pseudartroza. Sediul pseudartrozei va fi luat Scand., 1957, 26, 164-190.
ale părţilor moi). Idea! ar fi ca sistemul de fixare externă persistenţă a decalajului. Dintre cele trei tehnici de Kapandji LA. - La palette humerale; Physiologie Artjculaire, Fasc. i, Librairie
să poată permite o mişcare controlată la nivelul cotului în consideraţie.
corecţie: osteotomia internă de deschidere, osteotomia Maloirte, SA. Paris, 1975.
16
Kolb L.W., Moore R.D. - Fractures rv .8.2. .
of the Supracondylar Process of the Humerus: Report of Two Cases; J.
Bone Joint Surg., 1967, 49 A:532-534. Smith F.M. - Surgery of the Elbow, Stratan L. - Tratamentul fracturilor ______
Lagrange J., Rigautt P. - Fractures du coude chez ['enfant, Rev. Chir. 2nd ed., W. Saunders.
Philadelphia, 1972.
de paletă humerală, Lucrare de
diplomă, UMF, laşi, 1995.
ANATOMIE
Orthop., 1962, 48: 333^190.
Lecestre P. - Les fractures de l'extremitâ infeneure des I'humerus chez Stimson LA. - A Treatise on Watson-Jones R. - Fractures and PATOLOGICĂ Şl
l'adulte, Rev. Chir. Orthop., 1980, Supl. 11, 66:21-50.
Lecestre P., Dupont J.Y., Lortat Jacob A., Ramadisr J.O. - Les fractures
Fractures. Henry C. Lea's Son
& Co, Philadelphia 1890.
Joint Injuries, 3rd ed., vol. 2,
Williams & Wilkins, Baltimore,
CLASIFICARE
complexes de infeneure i'extremiie de rhumerus chez l'adulte. A propos 1946.
1 — Mecanism de producere. Compresiunea axială asociată cu accentuarea valgusului fiziologic în căderile cu sprijin pe palmă, determină percuta dintre cupuşoar
de 66 cas dont 55 operes. Rev. Chir. Orthop., 1979, 65 nr. 1:11-23. .
Mc Rae R. - Traumatologie Pratique. Traduction Ph. Beaufils et Jean Michel
Bellon, Ed. Medicine et Science Internationale, 1992.
Există o deosebire
MUch H. - Fractures and Fracture-Dislocations of the Humeral Condyles, J. între ieziuniie osoase la
Trauma, 1964, 4:592-607. adult şi cele de Is copil,
W
Morrey B.F. - The Elbow and Its Disorders, W.B. Saunders, Philadelphia. unde cupuşoara este
1985. .8.
Miiller M.E., Allgower M., Schneider R„ Willenegger H. -Manual of Internal cartilagi-noasă şi fractura
Fixation, 3rd ed., Springer, 1991. apare la nivelul colului.
Pidhoz L., Beddouk A. — Fractures de la palette humerale de l'adulte,
direct sunt excepţii de la Pentru acest motiv sunt în
Encyclopedie Medico-Chirurgicafe, vol. II. 1982.
situate
această
deasupraregulă.
unui pian
Morrey uz douăbicipitală.
ce îrece prin tube-rozitatea clasificări,
Suntcea
rare la adulţi
Rise borough E.J., Radin E.L. - Intercondylar T-Fractures of the Humerus in
the Adults: A Comparison of Operative and Non-Operative Treatment in în jurul
(12)vârstei
credede că fractura descrisă de Mason (11) la
Twenty-Nine Cases, j. Bone Joint Surg., 1969, 51A; 130-141.
apare numai datorită com- adult şi de Judeţ (8) la
valgusului fiziologic aduce
Robertson R.C., Bogart E.B. - Fracture of the Capitellum and Trochlea,
presiunii axiale dacă copil.
Comhined With Fracture of the External Humeral Condyle; J. Bone Joint cupuşoara în contact cu
Surg., 1933, 15:206-213. condilul humeral extern. antebraţul se află în
Smith F.M. - Medial Epicondyle Injuries, JAMA, 1950. 142:396-402. Percuţia dintre ele deter- pronaţie şi accentuarea
893 mină fractură (fig. IV.8.1). valgusului nu este
Fracturile prin mecanism obligatorie.
IYS.1.______________________________
Este de regulă indirect.
în căderile cu sprijin pe
MECANISMUL DE palmă compresiunea
PRODUCERE axială dar şi accentuarea
17
După Mason, estimată la prono Cl autori au cotului Judeţ II: ă şi o basculă sub osoas , părţilor moi.
35°); III - fracturi
fracturile capului radial la 41,6% (1); supin asific simţit (neprecizat (8) fractur bascuiă e osteoc două sunt
cu depiasare
adult se pot împărţi în trei Tipul III aţie. area nevoia să ă}, iar fractur i cu până la sau/şi ondral important
IIIIII
asare minimi (treaptă mai mică de 2 mm). Tipul I! - Fracturi deplasate (decalaj la nivelul suprafeţei articulare mai mare de 2 mm). Tipul III — Fracturi cominutive.
tipuri (fig. IV.8.2): de fractură Biocar Maso completeze Morrey (12) ile depia 60°); importantă ale e, de
P (translate peste
este mai ea n este aceasta menţine în coiului sare Fig. IV.8.3 - părţilo invizib menţionat:
A Clasificarea jumătate din
T puţin prono exclu clasificare clasificarea radial moder diametrul supra- r moi. ile cele de la
Morrey
sa tipul IV la ată modificată. Tipul feţelor de Dintre radiog nivelul
Tipul I: fractu tă ceea ce va precizând (trans- fractură şi o leziuni rafie cotului şi
copil I - fractură fără
în care ră are dată determina însă că laţie deplasare. Tipul bascuiă până la
le dar cele de la
sunt 60°); IV - fracturi
există o o impor o asocierea sub
II - fractură
osoas care nivelul
de deplasata cu pierderea
fracturărse frecve tant incongruen se referă la jumăt contactului dintre e pot antebraţului
patru (decalaj articular
parare, nţă de (1/3, ţă o luxaţie a ate mai mare de 2 suprafeţele asocia influen şi pumnului.
uneori o 37,8 1/2 articuiară. grade mm). Tipul III - fracturate (şi o
cotului, cu (fig. din basculă de peste
te vom ţa Prin
simplă % (1) sau Sediul sau fără diame
fractură
aminti rezult accentuare
60°).
fisură, cu şi nu 2/3) fracturii IV.8.4) cominutivă.
fractura tru, Tipul IV a ceie atul a valgusuiui
un traiect va decal (anterior .
apofizei bascul -luxaţie de cot + Gradul de la funcţio fiziologic în
ce porneşte afecta ajul la sau Gr fractură tjp II.
coronoide. ă sub IV: fracturi nivelul nal. momentul
de la mişca nivelu extern), ad Tipul IV b -
Sunt 35°); cu condil Fractu căderii cu
nivelul rea l mărimea ul luxaţie de cot +
autori (9) I: Gr fractură tip III. pierderea ului ra sprijin pe
suprafeţei de supra fragmentul adul contactului humer extre palmă,
care disting fra
articulare, prono feţei ui ca şi ab în cadrul ct IU: dintre al mităţii planul
pentru a supin articul depiasările fractur suprafeţele extern superi capsuloliga
descinde aţie; are vor limita IV tipului IV un
tip IVa în
uri
făr i cu fracturate . Ca oare a men-tar
undeva la mai (blocajul frecvent, de supi siv cu una
Ti care luxaţia ă depla (şi o rezulta cubit intern al
nivelul mare parţial sau numai 6,7% naţiei radiog care să
pul II: cotului se de sare basculă de t al usuiui cotului se
colului de 2 total) (1), dar de se rafică aducă
cuprin însoţeşte pl import peste 60°). impact se tensioneaz
radial. Tot mm. mişcarea o deosebita poate şi se informaţii în
de de o as antă ului poate, ă. Dacă
în această în de gravitate evita referă legătură cu ar
fractu fractură a (trans- dintre de cedează
ca- afara pronosupin pentru că prin numai leziunile e
rile cupuşoarei laţie condil asem numai
tegorie'vor depla depla aţie. Blocul fractura cu ablaţi ia părţilor („î IV8.3.
a sau fractu moi. Astfel, Mason II şi peste şi enea, câteva
putea fi sate. sării se poate multiple n Fig. IV.8.4 -
traiecte recon ră. Radin şi un tip IVb în ie
jumăt Clasificarea
ASOCIE cupuş asocia dintre
încadrate şi Frag crani evita prin ate oară, cu fibrele
fracturile cu o- osteo- {polifragme strucţi Acest Riseboroug care luxaţia m Judeţ. I - fracturi RI
men- cotuSui se din fără deplasare cpndil fractur ligamentare
minimă tul caud sinteza ntară, a pro- a este h (13) n („în lemn
LEZION
tetică motiv adaugă un asociază cu ve diame ui a , fractura
deplasare separ ale, fracturii. cominutivă)
trul
verde"); ii - ALE poate cupuş cupuşoarei
, deplasată, a ul tip IV de o fractură rd fracturi cu
(treaptă at capul Frecventa supraf fi oarei. se asociază
va afecta, cupuş pentr fractură în Mason III e") deplasare
mai mică este este acestui tip eţelor Sunt sediul Dintre cu o simplă
de regulă, oarei u care care se (fig. IV.8.3). ; moderată
de 2 mm). de înclin de fractură de (translaţie sub posibile şi unor leziuni entorsă
mişcarea (7). diverş asociază o După R. Gr
Această aceas at, este fractur
jurr-itate din alte leziuni leziuni le internă a
de i leziune a Judeţ şi J. adul diametru,
18
cotului. în alte ascen de entorsa, relatează o exten -ţiei în dureroase neadecvat ui (5). greută
aproximativ asoci - subluxaţia, cădere cu sie, teritori pe faţa al fracturii. Exam ţi în
1/3 din eri sione luxaţia sprijin pe dar ul internă a enul fractur
cazuri (1) posibi aza şi articulaţiei palmă, cu încerc nervul articulaţiei, CT,. ile
planul le, iar fractu sau cotul în area ui dar luxaţia RfvlN nedep
capsuloiiga Essex ra se suferinţă extensie. de radial cotului IY8.5._________________________________
la lasate
mentar - depla (entorsa Acuză rotaţie nu va maschează EXAME niveiul şi este
intern se Lopre sează sau dureri şi a fi semnele cotului imposi
N
rupe şi sti (4) . ruptura) impotenţă antebr neglij fracturii şi , bil în
fractura se a Pentr membranei funcţională aţului ată. diagnosticu RADIOG antebr frac-
însoţeşte confir u ca interosoas ia niveiul va fi Ta l devine RAFIC aţului turile
de o luxaţie mat aceas e. Ne aflăm cotului, mai durer bloul imposibil. şi asocia
posterioară acest tă în acest ales pentru oasă, clinic Existenţa Radiogr pumn te
(poşteroext lucru. depla caz în mişcarea limitat se semnelor afia ului, unei
ernă) a în sare prezenţa de prono- ă sau modifi de fractură, standard, artro- luxaţii
cotului. traum să fie sindromului supinaţie. impos că în dar şi a faţă şi profil, grafia de
Există atism posibi Essex- La inspecţie ibilă. fractu unor dureri este sufi- sau cot, ei
situaţii în ele lă Lopresti vom Uneor rile la nivelul cienta artros are
care luxaţia violen estero cunoscut în observa i se cupuş antebraţulu pentru copia. destul
cotului se te bligat literatura cum cotul palpe oarei i şi depistarea pumn e
însoţeşte şi capul oriu de este uşor ază asoci pumnului, fracturii, dar ului, argum
de o radial să specialitate deformat, sub ate cu uneori cu poate frece pot fi ente
fractură a se cedez ca ALRUD mai ales la lungul alte ascensiune peste unele uneori într-o
apofizei fractu e (Acute partea supin leziun a stiloidei fracturi de nece- fractur
coronoide. rează părţil Longitudin externă, iar ator i radiaie ne tip l. Atunci sare ă
Această, comin e moi al bolnavul îşi un osoas poate face când pentru izolată
triplă utiv şi de la Radioulnar menţine relief e sau să semiologia a cu
asociere dacă nivelu Dissociatio articulaţia osos ale suspectăm ne susţin depia
{cap radia! energi l n). într-o dur, părţilo un sindrom îndreptăţeşt e sare. .
fracturat a articul atitudine durer r moi. Essex- e să motiva Exam
comi-nutiv, traum aţiei vicioasă de os şi Diagn Lopresti bănuim t o enul
ruptura atică radîo- 30-40° acest osticu (4). Un fractura, decizi radiog
planului nu s-a cubita TV8.4. extensie a este l de examen vom solicita e rafie
capsuloiiga epuiz le (Desault)... semn fractu incomplet clişee terape furniz
ASPEC suplimentar
mentar at, inferi Palparea ul ră riscă ca utică. ează
intern şi forţa oare
TE arată cum unei asoci aceste e (cu cotul destul
fractura contin şi CLINIC reperele fractur ată cu leziuni să în flexie sau e
coronoidei) uă să mem E osoase i cu entors rămână pronaţie). inform
poartă exerci brana păstrează depla a necunoscut Tomografia IV8. aţii
numele de te o intero în cazul raporturi sare cotulu e. este în 6. pentru
„triadă pre- soasă unei normale, (Hami i ne Descoperit măsură să
nefastă" a siune . fracturi dar ia lton). poate ă tardiv, evidenţieze
cotului (7) de jos Grad izolate a apăsare Cerce fi suferinţa fisurile cu-
şi a fost în ul cupuşoarei sub condilul tarea suger pumnului puşoarei. Da
descrisă de sus,' ascen ra-diale,' extern, vascul at de poate fi Uneori că
către întrea siunii diagnosticu zona este arizaţi desco etichetată numai diagn
Morrey ga diafiz l este dureroasă. ei, dar perire drept artrografia osticul
(12).' Curr diafiz ei relativ Mobilizarea în a consecinţă gazoasă clinic
şi Coe (3) ă este simplu. este speci unor a unui aduce întâm
au radial condiţ Pacientul posibilă în a! a punct tratament confirmarea pină
semnalat şi ă ionat ne flexie- inerva e diagnosticul unele
19
Fractura extremităţii superioare a radiusului
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 898
un diagnostic de certitudine, dar şi pentru a încadra prin faţa ei superioară la formarea articulaţiei condilo-
fractura într-o clasificare. radiale. în acest fel, este implicată în mişcarea de flsxie-
extensie, dar participă decisiv la cea de pronosupinaţie.
Pentru stabilirea corectă a indicaţiei de tratament într-o
fractură a cupuşoarei la adult, pe lângă examenul clinic
şi radiografie, în unele tipuri de fractură este necesar să
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL ştim dacă există sau nu un blocaj al mişcării de
pronosupinaţie. Manevra este deosebit de utilă în
înaintea radiografiei se poate vorbi despre o entorsă fracturile tip Masson 11. Tehnica de examinare
internă a cotului sau o fractură parţială a condilului debutează cu o puncţie articulară prin care se elimină
humeral extern în cazul fracturilor izolate. hemartroza. în continuare, se va injecta în articulaţie o
mică cantitate de anestezic {xîlină sau marcaină). După
instalarea anesteziei, pulpa policelui se aşază în dreptul
iV.8.8. _________ capului radial, în timp ce cu. mâna opusă se execută
blând mişcări pasive de rotaţie a antebraţului. Testul
EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC este pozitiv în cazul în care mişcarea de rotaţie este
blocată parţial sau total. în timpul manevrei se pot
Evoluţia şi prognosticul sunt în legătură cu tipul percepe crepitaţii în focarul de fractură. Dacă
fracturii, dar şi cu prezenţa sau absenţa leziunilor pronosupînaţia activă poate atinge amplitudinea de 70", Fig. IV. 3.6 - Rezecţia capului radia) - aspecl radiografie pos
asociate. Evoluţia este constant favorabilă în fracturile • Prezenţa blocuiui mecanic pune indicaţia de reducere
atunci tratamentul chirurgical nu se justifică (2).
de tip I şi grevată de complicaţii în fracturile mai
Pe lângă relaţiile de legătură cu blocul mecanic în şi osteosinteză a fracturii;
complexe sau atunci când fractura apare în contextul
indicaţia de tratament se va lua în consideraţie contextul • Când ambele vor fi prezente:
unor aspecte traumatice particulare.
lezional, adică prezenţa sau absenţa altor leziuni Se încearcă refacerea anatomiei prin osteosinteză
osoase sau ale părţilor moi. Dacă osteosinteză se dovedeşte imposibilă, atunci se
Pe baza tuturor acestor informaţii, tratamentul trece la excizia primitivă a capului radial. Cum acest gest
fracturilor cupuşoarei poate fi schematizat astfel, la adult poate fi grevat de instabilizarea cotului sau de translaţia
şi la copil. proximală a radiusului, avem la îndemână: b.1) repararea
COMPLICAŢII ligamentelor interne {in luxalia simplă), b.2) osteosinteză
coro-noidei (î" triada nefastă) sau b.3) imobilizarea colului
Dintre complicaţiile imediate vom nota fractura
în fiexie. Pentru evitarea translaţiei se procedează la
deschisă, o excepţie în cazul unei Fracturi izolate. IY8.10.1. nevoie ca şi în fracturile de tip III.
Deschiderea poate exista în asocierile lezionale tip
Tratamentul la adult în fracturile de tip Ml (fig. IV.8.5) indicaţia tipică este
„sideswipes". Tardiv vom nota. ca în orice fractură
articulară, redoarea cotului. în mod surprinzător re-doriie excizia capului radial (fig. IV.8.6). în asocierile lezionale,
în fiexie - extensie sunt mai frecvente decât cele în ablaţid capului este, în principiu, periculoasă şi atunci se
La adult, tratamentul variază de la cel conservator, la
pronosupinaţie (9). Compresiunile nervului cubital prin vor face eforturi de reducere şi osteosinteză a fracturii, iar
cel chirurgical. în fracturile izolate de tip I, el constă
calcificări ia partea internă a cotului, necroza capului când aceasta se dovedeşte imposibilă, cupuşoara va fi
dîntr-o scurtă imobilizare (3-4 zile) urmată de reeducare, înlocuită cu o proteză metalică.
postosteosinteză, cubitus valgus post rezecţie, luxaţia
pe când în cele asociate cu luxalia cotului vom fi mai
radiocubitală inferioară, sunt alte complicaţii posibile în
prudenţi prelungind imobilizarea la 7-10 zile, dacă se
acest caz. Artroza limitată (radiocubitală superioară,
condiloradială) sau a ambelor componente, poate fi poate cu o atelă articulată. Imobilizarea va fi urmată de
Fig. IV.8.5 - Fractura cominutivâ a capului radial, tip III, aspect radiografie.
rezultatul tardiv al incongruenţei articulare restante. o reeducare atenta, evitând extensia completă a cotului
la început.
în luxaţie, dacă osteosinteză nu reuşeşte şi nu avem
în fracturile de tip II, tratamentul variază în funcţie de condiţii pentru artroplastie, se optează pentru repararea
prezenţa sau absenţa blocului mecanic al
rv s .i o. pronosupinaţiei, dar şi de asocierea cu leziunile părţilor
ligamentelor interne, osteosinteză corc-noidei şi
imobilizarea în flexiB (in luxaţie).
TRATAMENT moi: In fracturile cominutive ale capului radial asociate cu
• Când ambele vor fi absente, conduita este identică luxaţia de cot şi fractura apofizei coronoide, o atitudine
Cupuşoara radîală participă prin circumferinţa sa la cu cea a fracturilor de tip 1; posibilă ar putea fi reducerea lu-xaţîei, tratamentul
alcătuirea articulaţiei radiocubitale superioare şi
20
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR principiu sau cu în imperfecte of in- C.A. Jr., and its
ĂŢI artroz de fracturi
conservator al luxaţiei şi fracturii după stabilizarea are multe minip broşe situaţia în (nu rezistă Inferi ciden Green D.R disordes,
ă deschise,
cotului (3-6 luni), excizia secundară a capului radial (2). şanse de lăcilo (6) care mecanic şi
or
Radi
ces
stand
(eds.), vol. i. Saunders, LE posttr mai ales
997-1014, W.B.Philad
Broşajul temporar (6-8 săptămâni) al radiusului la reuşită. în r de este păstrarea nu sunt ouln ards, 4th elphia P.A., FRA aumat acelea
cubitus va fi soluţia de urmat în cazul sindromului E-L. tipul III, recon critica
cupuşoarei tolerate). ar face ed„ Lippincott 19105, ică de produse
această strucţ bilă, radiale se Suntem în
Joint, el Raven, 1996. 1989. CTU
Br. J. profil. cot. prin
atitudine ie. deoar dovedeşte etapa în Surg. Cah.
Judet R„ Judet Radin E.L., Rise RIL Pn mecanism
J. - Trăite de borough
IV.8.10.2.________________________ este mai Şuru ece a fi care ,
1946
Med.
Lyon,
Therapeutiqu F.J. - OR n direct.
dificil de burile nu imposibilă, artroplastia e Fractures of tracţiu Traiectul
Tratamentul Ea copil urmat, din oferă când cu proteză
, 34, 1973
Chirurgicale, the Radial OLE
74- 49, nea de fractură
având în trusa o osteosintez de titanium 77. 26, Masson et Head. A
CRA
Cie, Pans. Review of execut al
La copil, se pleacă de la constatările că: vedere că miniA stabili
ă pare este va- Essex- 2645-
prin creştere, multe imperfecţiuni se corectează; fragmentel O tate aimperfectă rianta de Lopr 48. 1954. 88 Cases NUL ată de olecranului
esti Kelberine F., and către interesează
tratamentul chirurgical are rezultate funcţionale e fracturare (AS1 mont (materialul preferat. P. -
Firici A.,
Troia Basseres B., Analysis of UI inserţi integritatea
proaste. Fracturile de gradul f şi 11 vor fi trataie prin sunt F), ajului,
nu poate fi Knight (10) Fract nesc Curvala G., the
multiple şi şurub care înfundat raportează ures Grouliar P. - Indications a tri- funcţională
imobilizare şi reeducare. în cazul înclinărilor suprafeţelor u 0. - Fr cepsul a aparatului
mici. Multe uri să sub cartilaj; rezultate of Fract Fracture de for Excision
articulare de peste 15° se va încerca o corecţie prin the ia tete of the acturil ui extensor al
din ele au Herb permi protruzione bune după Radi
ures
e
manevre externe. Fracturile de gradul III se reduc şi se comin radiale. Radial
brahia cotului.
suprafaţa ert tă ază în o urmărire al Analyse Head and olecra
imobilizează la copilul până la opt ani. Cele care nu se acoperită (2) reedu articulaţia de 4-5 ani. Head
ulives l Datorită
d'une serie Nonoperativ
pot reduce, mai ales la copilul de peste 8 ani, se Dista
de la nului apare acestor
de cartilaj. sunt carea radiocubitai iste de 62 cas e Treat-
tratează ca şi gradul IV. Fracturile de gradul IV se l ment. J. au un particularităţ
După soluţi preco ă Radi
radial traites
operează şi după reducere sângerândă vor fi fixate prin chirurgicalem Bone Joint câtev diasta i, fracturile
aborduf a de ce, superioară; ai- e:
BIBLIOGR techni ent, Rev. Surg., 1966, a
broşaj oblic şl un broşaj condiloradiai. Rezultatele fracturii elecţi imper suprafaţa Ulnar zis olecranului,
AFIE Dislo que Chir. Orthop., 46A. 1055-
partic
operaţiilor suni însă nefavorabile în 273 din cazuri. (incizie e ativă articulară de 1991, 77, 1064. interfr cu excepţia
oblică de ia pentr în este
catio
322-328.
ularită agme celor
n, J. recon
epicondil la u acest înclinată), Allien Y., Vidai
Bone structi Knight D.J., ţi, ntar, incomplete
creasta fixare e atunci
J. - Fractures
Jt. on Rymaszews care care şi a celor
de l'exlremile
cubi-tală, a situaţi
singura superieure
Surg. chirur ki LA., Anis sunt nu fără
, gicale A.A., Miller
se defini i. soluţie des deux os redat poate deplasare,
1957 . Rev. J.H.
pătrunde tivă a adecvată de
, 33B Chir. -Primary e mai fi se tratează
l'avantbras.
între fractu rămâne Encyd. Med.
244- Ortho Replacemen jos: redus exclusiv
247.
anconeu şi rilor IV8 artroplastia Chir.
Ficher
p.,
1979.
t of
Fractured
the Fr prin chirurgical
extensor şi cupu acturil
.10. cu proteză. Appareil,
rv.8.io. din moi. vă). Pentru se şoare Este Locomoteur

L„ J
arsa-
supli
ment
Radial Head
With a Metal
IV9. e
simplu
tratam
(1, 5).
punct Oper a evita secţioneaz i, în 4.______________

singura
14042, B10,
5, 1977.
lllon
II, 65, Prosthesis, olecra ent
3. ă capsula) timp posibilitate B., FRACT nului
ul de aţia instabilitate ________________ Crenshaw
Setie
56-67 J. Bone
orto-
Osteosi veder obişn a cotului se ce de a AH.Jr. -
y L.,
Hothkiss Joint Surg.,
URILE sunt pedic. p,,7.
încearcă minîs Prct stabiliza Fractures ol R.N. - 1993, 75B,
fractu
nteză e uită în sau
refacerea emipl ezar cotul sau
Shoulder
Mac
hena Fract 572-576. OLECR Po u.2.____________
biom fractu ascensiune Girdle, Arm Mason M-L. - ri
fracturil
ecani rile a diafizei perfectă a aca ea de a evita and
ud
A. -
ures
and Some
ANULU articul
ziţia
FRECVE
or superf
c în capul radiale, anatomiei, se
frac ascensiune
Dorearm. In:
Frac- Dislo Observation I are şi icială NŢA
cupuşo cazul ui tratamentul fixarea folos a diafizei. Campbell's
tures cation s Paris
orice
arei temporară eşte turil La început, Operative
de la s of (France), on a FRACTU
asoci radial de elecţie Orthopaedics Fractures of
N1COLAE decal
radiale erii esie al fracturii a în or au fost , Crenshaw
tete the GEORGESCU olecra
RILOR
radia EIPo Head of the aj nului
frac- excizi poate fi fragmentel fractu cup folosite A.H. (eds.),
le w. in: Radius with
intraa DE
8th ed„ vol. explic
turii a uneori or cu broşe rile uşo proteze din mec Fract review of
Păstrar Jl: 1029- rticula
Kirschner colul onue 100 cases. ă OLECRA
arei acrilic sau ures
ea cu capul reducerea 1032, Mosby
car Br. J. Surg., r se
şi ui. silicon care in numă-
cupuşoarei leziu ui şi osteo- radi s-au
Year Book,
inap Adult 1954, 42, solde N
stabilizarea Oste ink, 1992.
pare PARTIC rul
radiale ni ale (total sinteză. în s, 123-132.
ază
este părţil ă şi tipul II, cu ajutorul osint ale dovedit în Curr J.F., Coe nte
Rock Morrey B.F. - relativ
Aceste
şuruburilor eză timp
W.A. - sur
wpod The Elbow
ULARIT cu mare
obligatorie or primiti acest Dislocation ies fracturi sunt
21
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR contr de Mecani D Fractur ale cavită fragm fracturi fără IY.9-5. ___________
prin deasu Pentru
caracteristi acţie contracţia smul direct upă ile ligamentelo ţi sig- ent din deplasare şi flexia pra funcţia
ce vârstei constă în criteri corpului r laterale moidi diafiza fracturi cu ASPECT pasiv liniei motorie se
musc reflexă a
adulte, IV9. ulară tricepsului. lovirea sau ul olecranulu ale cotului ene şi cubital deplasare E ă a Maigai cere bolna-
apărând în 3.1- violen în cazul căderea cu anato i sunt cele şi din compr ă. (cit. 2, 5). CLINICE cotulu gne. vului să
special la contact la mic, mai „aripioarele omite Pri Fracturil i, Ex execute o
Mec tă. căderii pe
nivelul feţei Merle frecvente şi chirurgicale stabilit n e cu preze amen abducţie a
adultul Anamne
tânăr şi ani în mână cu
posterioare d'Aub se " ale cotului atea asocie deplasare ză relevă nţa ul degetelor,
sm cazul antebraţul a cotului. în igne diferenţiază (expansiunil cotulu rea sunt de mai mobili clinic (mişcare
fiind rare la un
ul căderi extins, aceste îm- de cele ale e vaştilor ce i. Sunt acesto multe tipuri: tăţii se executată
vârstnici şi traumatism
i pe olecranul condiţii parte bazei prin se prind pe frecve r fractură anor contin de către
ta copii. indi direct pe
Frecvenţa mână este fixat în apar fractu faptul că feţele nte şi traiect avulsie, faţa male uă cu muşchii
rect , cu fosera posterioară
lor este fracturi, de rile fragmentul laterale ale se e apar fractură cu în cercet interosoşi
mai mică anteb olecraniană regulă olecr Clasificarea fracturilor distal olecranului) produ fracturi traiect oblic a cotului focar area dorsali) şi o
M de sau o
decât cea raţul şi, dacă cominutive, anulu posedă un . Dacă c, de le sau trans- (nu se pulsul mişcare de
ecani ale i In
olecran
croşet co- acest regulă comin vers, cădere pe insist ui la abducţie a
a fracturilor fiectat ligamentele în
smul olecranului, urmă ronoidian aparat este , prin utive fractură mână, cu ă în artera auricularului
de paletă , care laterale ale funcţie
indire însoţite toarel de suficient integru şi, traum sau cominutivă cotul fiectat. evide radiai (mişcarea
humerală, este cotului
ct uneori de e criteriul pentru a deci, dacă atism cele şi frâcturâ- Subiecti nţiere ă şi cu este
constituind cea rezistă, v, bolnavul
este leziuni categ anatomi asigura aripioarele direct. plurifra luxaţie a a ei), verific executată
8% din mai apare frac- c. acuză
cel tegumen- orii stabilitatea sunt intacte, Traiec gment cotului absen area de către
fracturile frecve tura cu tare. (cit. cotului. nu apare tul de are. (luxaţia durere şi ţa funcţiil muşchiul
mai Fr
cotului (3). ntă punct de 1): Traiectul de deplasarea. fractur Aceste anterioară impotenţă exten or cubital
frecv acturi
cauză plecare fractu fractură Dacă este ă are tipuri transolecran funcţională siei senziti anterior). în
ent şi le
, anterior. rile este rupt, apare punct de iană a a cotului. active ve şi lezarea
const vârful
olecra Fracturil IV9.4. vârful transversal deplasarea de fracturi cotului). Obiectiv a motori nervului
IY9.3- ă în: ui ^ la
nul, e prin ui, sau oblic în interfragme plecar se O cotulu i ale cubital
căder smulgere
ANATO olecr inspecţie se
ETOLO fixat fractu jos şi ntară, e la produc fractură i nervul scade forţa
e pe
în ale inserţiei MIE rile
anulu
posterior şi, fragmentul unirea prin este constată afecta ui pensei
GIE Şl mână tricepsului PATOL corpu
i sunt
de obicei, proximal treimii traum considerată tumefierea t şi cubital dinire police
trohle extra
MECANI , cu
e,
apar prin OGICĂ lui şi există un fiind trss în vertic atisme fără cotului, absen , care şi auricular
arîicu apariţia
SM DE anteb contracţii frac- grad de sus şi ale cu violent deplasare ţa poate (3, 4).
este Şl -lare, unei
raţul violente, turile comînuţie basculat cea e. dacă crepi- fi cel
PRODU supus
soldate cu CLASIFI se echimoze
fiecta metaf posterioară dorsai, prin orizon Du diastazisu! îaţiiior mai
CERE la CARE produ tardive,
desprin- izo- . contracţia tală a este mai în frecve
t,
forţe derea
c prin
pă
bolnavul TV.9-6.
căder epifiz Deplasarea tricepsului. marii criteri mic de 2 focar nt
smulg
Fracturil
e pe
contr inserţiei Clasific are fragmentel Deplasarea cavită ul mm şi nu susţinându- datorit lezai EXAME
are, area ere şi
e mână
olecraniene ale
datori
or este ţi depla creşte la ă în NUL
repre- a fracturilor bazei fracturare accentuată sigmo sării flexia cotului antebraţul diasta fractur
olecranului cu tă fiectat cu-
RADIOL
implică zentat tendonului de olecran olecr este de ide, fragm la 90" şi zisului ile
anteb tricipital îm- poate fi anulu
contr
condiţionat hemartroză de dacă mâna interfr olecra
OGIC
următoarel e, pe entelo
raţul realizată acţiei sănătoasă.
de o preună cu i (fig. ă de şi de flexia unde r pacientul agme nului.
e meca- extin tricep Examen
o pastilă după iV.9. integritatea cotului. coboa fract poate La ntar. Pentru
nisme de parte, sului ul radiologie
s sau osoasă. următoarel 1). aparatului Fracturi ră urate, executa paipare, se Frag funcţia
de şi au constă în
producere: smul e criterii: tendino- le bazei oblic Colton extensia găsesc mentu senziti
flexia un efectuarea
mecanism ge- criteriul fibras olecranului în jos împart activă următoarele l vă se
anteb trase a două
direct şi rea
raţului
IY9.3.2 anatomic şi
u
perioiecrani . Traiectul şi în e antigravitaţi semne: du- proxi verific radiografii
mecanism criteriul an. Acesta de fractură poster fracturi onală a rere, mal ă
inserţ
şi de . deplasării oblic
este format ior, cotului. diastazis ascen sensib
de cot, una
indirect (1, iei interesează le de faţă şi
cealal în jos interfragme
3, 4, 5). tricipi Mecanis fragmentel
şi în
din partea separ olecra sional ilitatea cea de a
tă or. ntar
taie mul post
fasciculele orizontală a ând nului se auricul doua de
parte posterioare marii un în accentuat află arului.
prin direct erior. profil, ultima
22
ală
fiind EV proximal
hotărâtoare
OL
în stabilirea ă
UŢI
diagnosticu
lui şi a E Şl indicăril
PR
tipului de e
olecranecto
fractură.OG miei parţiale
NO sunt:
STI fracturi
Fig. IV.B.2
XV9.7._________________________________
C - Fractură a corpului olecranului preoperaior şi postoperator, rezolvată prin hobanaj pe două broşe. cominuîive
DIAGN OLE izare în chirurgi refac nuare resiune. Lungimea până l cu cât mai Alte ză ce nu pot fi
aparat cal erea . Poate fi ei este de în acesta aproape de tipuri de practic
OSTIC F CR ghipsat „aripi Meto folosită aproximativ canal . Prin as. osteosintez
fol h
osteosinteti
POZITIV ractu AN brahio- oa- da pentru 12 cm, din ul acest în Socul ă. sunt: osi
a)
zate din
Tratam osleosint
rs antebrahi- relor const majoritatea care 2 cm medul canal broşelor osteosintez
entul te eză prin cauza
Pe olecr M palmar chirur ă în tipurilor de sunt ar al se Kirschner ă prin
chirurgical în
cerciaj gradului
baza anulu ajorita pentru 2-3 gical realiz fractură, deasupra fragm trece se poate cerciaj, simplu; mare de
constă în
semnelor tea săptămâni. e" ale area mai puţin vârfului entulu sârma trece un care poate fra b, c)
cominuţie,
i reducerea
clinice şi fractu Poziţia coiul unei decât cele olecranului. i care şurub de fi simplu(â) ctu osleosini
fracturi
corec sân- eză prirt
radiologice rilor cotului este ui (1, bucle cominutive Incizia distal, se spongie, tip sau sub extra-
t gerândă şi rile bandă de
se sta- de de fiexie la 5). de (fig. IV.9.2). interesează lăsân încruci AO, de 6,5 formă de articu'are,
osteosintez ole tensiune;
bileşte tratat olecra 90°. După D sârm Se tegumentel d şează mm, cu o bandă de
ă metalică d, e) eşecuri ale
diagnosticu ă n au ablaţia atorit ă, sub foloseşte e, ţesutul capăt pe faţa lungime de tensiune {b, cra osteosint unor
sau în
l de cons indica ghipsului ă forma anestezie celular ul posteri 10-12,5 cm c), nul eză prin osteosintez
oleocra-
certitudine. ţie de se trece la largii benzii generală subcutanat, proxi oară a {fig. IV.9.3). osteosintez şuruburi;
e
olide nectomie ui
trata reeducare utiliz de (l.O.T.) sau aponevroza mal al olecra în rest, ă cu şu- f)
anterioare,
ază parţială (1, osteosint
ment funcţională, ări a tensiu blocaj al de Înveliş breşel nufui. trecerea ruburi {d, pseudartroz
în 2, 4, 5). eză cu
chirur având grijă tehni ne pe plexului până la or în sârmei, e), e de
IV.9.8- Obiecti placă si
două gical. să nu se cii două brahial, tip focarul de reliefa contin încrucişarea osteosintez
vele şuruburi; olecran,
DIAGN luni. Exce execute hoba broşe Kulenkamp fractură. Se t. Se uare, şr ă centro- g, h) fractură mai
tratamentul
pţiile mişcări najui Kirscfi f. Poziţia curăţă realiz sârma tensionarea medulară şi osteosint
OSTIC ui veche de 2
de la prea ui în ner, focarul de ează va fi sunt osteo- eză prin
săptămâni
DIFERE aceas ample,
chirurgical
osteo asigur bolnavului
903
fractură şi un trecută identice. sinteză prin metodă
sunt: abord şi fractură
NŢIAL TV tă înainte de sinte ând este cea de se reduce canal după placă cu
mixtă
deschisă cu
corespunz Postope hobanaj
9.1 regul completa ză cea decubitus fractura, transv capătu şuruburi (f). legiuni de
Diagno ător cu rator, în pe broşe
ă suni consolidare metal mai dorsal cu menţinând- ersal l Metodele
sticul 0. fractu
evidenţiere ambele şi părţi moi tip
a fracturii. a focarului ică a bună braţul şi o cu prin broşel de şunJDuti. III (2, 4).
diferenţial TR rile tipuri de
Toate de fractură, fractu stabili antebraţul ajutorul creast or şi osteosintez Pentru a
în fractura incom osteosintez
de olecran
AT fracturile cu curăţirea rilor tate afectat unor pense a se
ă, se
ă se pot nu
se face cu AM plete
deplasare articulaţiei de prin trecut peste autoslalice. cubita tensio
imobilizează
asocia (g, IVQ. destabiliza
şi olecr transf torace. Se Se lă, la nează. h) (tabelul
fracturile EN cele se tratează şi a cotul în d 10.2 colul,
focarului an or- practică o poziţioneaz 4-5 în IV.9.1).
de paletă chirurgical. atelă . fragmentul
TUL fără
de fractură, acea mare incizie ă cotul ta cm final,
excizat nu
humerală depla posterioară e
FR reducerea stă a mediană 90". Se trec sub broşel T
Olec
şi cu sare. şi la 10 zile trebuie sâ
tehni forţel longitudinal doua prose focaru e se
luxaţia AC Acest IV.9.10 anatomică, se începe ABELUL
f
rane cuprindă
osteosintez că va or de ă Kîrschner l de îndoai
posterioară TU ea .1. fi tracţiu posterioară prin fractur e şi se
reeducarea (V.9.1 cto porţiunea
de coi. ă fermă, funcţională
RIL vor fi preze ne în , centrată fragmentul ă şi secţio Tipuri de mie orizontală a
Tratame reinserţia a cotului. marii
JV.9.9- OR
tratat
tendonului ntată forţe pe olecran. proximal parale nează osteosinte parţi
e prin ntul în de cavităţi
DE tricepsului
imobil conti comp
brahial,
23
coronoide. OL
osteo
sintez
redoarea
cotului.
imperfect
reduse.
în:
Fra Fig. IV.3.3 - Fractură a corpului olecranului rezolvată prin hobanaj .pe un şurub de sp
ctur
Olecranul ă Pseuda
EC es
poate fi fermă rtroza de in
excizat în RA a olecran Adu
BIBLIOGR
proporţie N Şl fractu este bins AFIE
lts.
Roc
de 80%. TR rii, tolerată SELECTIV kwo
După urmat funcţionai, Ă od
AT C.A.
excizie, ă de limitând
tendonul AM o cât numai
Jr.,
AJlîeu Y-, Gre
tricipitat EN mai câteva Vidai J. - en
trebuie TUL rapid grade de Les D.P.
fractures de (eds
reinserat ă mo- extensie, în
LO bilizar cazul unor
l'olecrân=. ).
transosos Encyclo- 8th
în
R e a pseudartro pedic ed..
cotulu ze MedicG- 985
fragmentul ChifUfgicaie -
C i. dureroase
restant. . Appareii 997,
ompli Mobili sau prost (ocomoleur. J.B.
Olecran
caţiil zarea tolerate 14042 BIO. Lipp
ectomfa
preco funcţional 5-1997. lnco
poate fi e Crenshaw A.H. tf-
ce se practică
executată fractu preînt cura
Jr. - Rav
Fractures of en,
numai rilor âmpin chirurgicală Shoulder Phil
dacă de ă a Girdle, Arm adel
structurile olecr refrac pseudartro and phia
Forearm I": ,
anterioare ţia zei, urmată
an Campbell's 199
ale cotului părţilo de fixare Operative 6.
sunt sunt Orthopaedic
r moi. metalică
integre. urm Admi sau de
s. Crenshaw
A.H. (eds.),
Postop ă- nistra olecranecto Etti ed, vol.
erator, toarel rea mie cu II: 1025-
de reinserţia 1029,
cotul se e: Mosby Year
imobilizeaz R Indo tricepsului. Book In*.
ă într-o edoa metac Compr 1992.
ateiă rea in în esiunea Ffoareş G. -

Fracturile
gipsată de primel nervului
olecranului.
posterioară cot. e ziie, cubital fn: Trau
. Mişcările Trata posto printr-un mails mele
ment perat calus rsleo-
vor fi arliculare,
ul or, vicios,
începute la 89-97,
redor evită hipertrofie, Litografia
7-10 zile.
iior dezvo necesită U.M.F. lasi,
de ltarea neuroiiză. 1979.
Georges cu N.
cot osi- Artroza - Fracturile
IV.9.11. este ficănl posttraum olecranului.
în or atică de fn.
COMPLI primu peria^ cot apare Ortopedie-
traumatologi
CAŢIILE l rând culare tardiv, în e. Litografia
profil care, căzui
FRACT U.M.F., laşi,
actic, ulterio fracturilor 1996.
URILOR printr r, pot de olecran Hotchkias N.N.
- Olecranon
DE -o cauza Fractures.
24
Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului
IV10. _ ____
FRACTURILE DIAF1ZARE ALE OASELOR ANTEBRAŢULUI
NfCOLAE GEORGES CU
iV . IO . i . DELIMITARE
Sunt încadrate sub această denumire soluţiile de
continuitate ale radiusului şi cubitusului, situate între două
planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipital altul la patru
centimetri deasupra interliniului articular radio-carpian.
JV .J D .2.
Fig. iV.10.2 - Fractură treimea medie antebraţ cu deplasare.
MECANISM DE PRODUCERE Şl ANATOMIE sediul sub inserţia rotundului pronator, decalajul este produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul
PATOLOGICA moderat pentru ca de această dată, acţiunea traiectului de fractură este ia nivelul zonei de impact, în
supinatoruiui este parţial anulată de rotundul pronator cele 2/3 proximals cubitusul fracturându-se mai uşor
datorită situaţiei superficiale (aşa-numita fractură „de
IV. 10.2.1. (fig. lV.10.3,b).
apărare"). Cele mai multe fracturi sunt fără deplasare.
în cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuie
Mecanism de producere ab cunoscut faptul că antebraţul este un segment scheletic
Se admite ca mecanism de producere cel indirect Fig. IV.10.1 a, b (după McRae). cu oase duble: când unul din oase prezintă o fractură cu
deplasare, ea va fi însoţită obligatoriu de luxaţia celuilalt
(cădere cu sprijin pe mână), situaţie în care oasele inferioară (18%). Traiectul de fractură poate avea aspecte os. Astfel, fractura deplasată 3 radiusului este
antebraţului sunt solicitate între greutatea corpului şi variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment „în aripă de acompaniată de luxaţia capului cubital (fractura-luxaţie
impactul cu solul (fig. IV.10.1,a). Mai rar, fracturile apar fluture", cominutiv, bifocal. La copii se observă adesea Galeazzi) (fig. iV.10.4), iar fractura deplasată a
prin mecanism direct, atunci când oasele sunt lovite cu un fracturi incomplete („în iemn verde") fără deplasare sau cu cubitusului de luxaţia capului radial (fractura-luxaţie
corp dur sau când, în cădere antebraţul întâlneşte un deplasare mică. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind Monteggia) (fig. 1V.1Q.5). Cel mai probabil mecanism de
obstacol (fig. IV.10.1,b). Prin aceste mecanisme pot cazurile când fragmentele de fractură nu se deplasează. producere a fracturii Galeazzi es:e căderea pe mâna în
apărea leziuni osoase fie la nivelul ambelor oase (50%). De obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, încălecate, hiperextensie combinată cj pronaţia marcată a
fie ia nivelul unui singur os (44%): radiusul (25%) sau angulate), dar caracteristică este rotaţia (decalajul). antebraţului (16). Fractura îvlonteggia se poate produce
cubitusul (19%). Aceasta rezultă prin dezechilibrul dintre muşchii pronatori printr-un mecanism direct: în cădere, creasta cubitusului
Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un {rotundul şi pătratul pronator) şi supinator! (bicepsul şi poate întâlni un obstacol; după fracturarea cubitusului,
mecanism indirect. Sediul de elecţie al traiectului de scurtul supinator) care acţionează asupra fragmentelor dacă accidentatul încearcă sa se ridice, cu această
fractură este în 1/3 medie (61%) (fig. IV.10.2) şi mai rar în fracturare. Amplitudinea decalajului este în funcţie de sediul ocazie radiusul se poate luxa. Perrin afirma că: „bolnavul
a b
1/3 superioară (21%) sau traiectului de fractură. Astfel, în fracturile cu sediul fracturează cubitusul căzând şi luxează radiusul
905 deasupra inserţiei rotundului pronator este normal să existe Fig. 1V.10.3 - a, b, - 1. Direcţia de acţiune a muşchiului pătrat pronator. 2.
ridicându-se" (10). Fractura Galeazzi este de trei ori mai
un decalaj maxim deoarece acţiunea supinatorilor se face Direcţia de acţiune a muşchiului rotund pronator. 3. Direcţia de acţiune a
frecventă decât fractura Monteggia (11).
muşchilor supinatori (dupa McRae).
asupra fragmentufui superior iar a pronatorilor asupra celui
inferior (fig. IV.l0.3,a). în fracturile cu
Fracturile izolate ale oaselor antebraţului se
25
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului
(17). De notat că prezenţa pulsuiui la radială nu exclude
IV. 10.3. existenţa acestui sindrom.
EXAMEN CLINIC
Fracturile fără deplasare sau fracturile izolate ale na 0.4.
unui singur os au o simptomatologie discretă. Din
interogatoriu aflăm că pacientul a suferit un traumatism EXAMEN RADIOGRAFIC
direct la nivelul antebraţului. Subiectiv acuză durere
locală şi impotenţă funcţională relativă. Inspecţia Examenul radiografie este uneori singurul în măsură
evidenţiază o discretă tumefiere la locul de impact. să stabilească diagnosticul de certitudine al fracturii.
Palparea de-a lungul crestei cubitale sau marginii radiale Radiografia trebuie să fie de bună calitate şi să includă
a antebraţului decelează durerea în punct fix. ambele oase ale antebraţului precum şi articulaţiile
Fracturile cu deplasare ale ambelor oase prezintă Fig. IV.10.4 - Fractura-luxaţie Galeazzi.
vecine. Radiografia ajută la încadrarea precisă a fracturii
semne clinice bine conturate, diagnosticul fiind adesea (sediu, configuraţie, tipul deplasării). Existenţa decalajului
evident. Anamneză relevă existenţa unui traumatism este sugerată prin diferenţa diametrului osos precum şi
indirect la nivelul antebraţului. Subiectiv, durerea este de micşorarea spaţiului arcuat interosos. Pentru
accentuată iar impotenţa funcţională totala. La inspecţie măsurarea decalajului, Evans recomandă radiografia
se poate observa atitudinea de pronaţie a mâinii şi antebraţului sănătos în diferite poziţii de rotaţie şi
deformarea regiunii dată de tipul şi amplitudinea compararea cu radiografia membrului afectat (9).
deplasării. Dacă pacientul este examinat la distanţă de Pentru decelarea luxaţiei trebuie studiate reperele
radiologice normale: o linie dusă prin diafiză, colui şi
momentul accidentului, deformarea va fi mascată de
capul radial trece prin mijlocul epiteliului în orice incidenţă
edemul regional. Scurtarea antebraţului observată la
(15). Distai, suprafaţa inferioară a radiusului se situează
inspecţia^ comparativă poate fi obiectivată la palpare prin
sub capul cubital, în luxaţie este deasupra acestuia.
măsurare (distanţa epicondil-vârf stiloidă radială este mai
Fractura stiloidei cubitale sugerează luxaţia radiocubitală
mică faţă de antebraţul contralateral). Palparea
Fig. IV.10.5 - Fraciură-iuxaţie Monteggia. decelează durerea vie în punct fix precum si prezenţa
inferioară.
r\'.10.2.2. Fractura metafizei cubitale cu luxaţia externă sau crepitaţiilor osoase şi a mobilităţii anormale. Acestea nu IV. i 0.5. _____
posteroexternă a capului radia!. trebuie căutate cu insistenţă deoarece accentuează
Clasificare Fractura 1/3 superioară antebraţ cu luxaţia anterioară durerea şi pot produce lezarea suplimentară a părţilor DIAGNOSTIC POZITIV
a capului radial. moi.
în fracturile cu deplasare ale- unui singur os, Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului
Clasificarea fracturilor de antebraţ este importanta
examinarea obligatorie a cotului şi pumnului decelează clinic şi radiografie.
atât pentru stabilirea indicaţiei terapeutice cât şi pentru
prognostic. Aceasta se face în funcţie de sediul traiectului luxaţia. Durerea la nivelul pumnului, ascensiunea stiloidei
de fractură (1/3 medie, 1/3 superioară, 1/3 inferioară). radiale, proeminenţa dorsală a capului cubital atrag
atenţia asupra unei fracturi Galeazzi. în fracturile
Dymond (7) clasifică fracturile izolate ale cubi-tusului Monteggia inspecţia cotului evidenţiază mărirea IV10.6._______________________
în fracturi fără deplasare care se tratează conservator şi
fracturi cu deplasare (mai mult de 10° angufaţie în orice
diametrului anteroposterior iar din profil deformarea sub DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
forma unei înfundări pe faţa postero-internă a
plan şi mai mult de 50% translaţie) care au indicaţie antebraţului (semnul „lovirii de topor"). La palpare, sub Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia de
chirurgicală. epicondil se simte un gol, capul radia! proeminând în antebraţ (radiografia exclude fractura). Sediul precis al
Fractura Monteggia a fost descrisă în 1814 ca plica cotului sau deasupra ei.
durerii diferenţiază fractura izolată a radiusului de cea a
fractura 1/3 superioare a cubitusuiui cu luxaţia anterioară Examinarea clinică include notarea stării de
cubitusuiui. Uneori, în fractura Monteggia tip II confuzia
a capului radial. în 1967 Bado (3) extinde termenul la vascularizaţie şi inervaţie prin cercetarea pulsului la
cu luxaţia posterioară de cot nu poate fi înlăturată decât
„leziuni Monteggia" clasificându-le în 4 tipuri (fig. radială, a sensibilităţii şi motilităţii degetelor în teritoriile
prin efectuarea radiografiei.
JV.10.6). nervilor median, radial, cubital.
Fractura diaftzei cubitale la orice nivel cu luxaţîa Un antebraţ tumefiat, în tensiune, atrage atenţia
anterioară a capului radial. asupra existenţei sindromului compartimentai. Durerea
Fractura diafizei cubitale cu luxaţia postero-externă a
Fig. iV.10.6 - Clasificarea BADO a fracturilor Monteggia. resimţită în antebraţ la extensia pasivă a degetelor este
semnul unui astfel de sindrom ce se poate confirma prin
rvio.?._____________________
capului radial.
măsurarea presiunii intracom-partimentaie (40-45 mmHg) EVOLUŢIE
908
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului
Evoluţia spre consolidare a fracturii se face lent, în cel
puţin 3 luni (în fractura ambelor oase) datorită
vascularizaţiei precare a fragmentelor fracturare, cu
suprafeţe de contact mici, cu inserţii musculare reduse şi
focar instabil.
IV 10.8.
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul
fracturii, metode de tratament, existenţa complicaţiilor.
rvio .9.______________________
COMPLICAŢII
JVlO.9-1- ________
Complicaţii imediate
Fractura deschisă se situează pe locul 2 ca

frecvenţă după cea a tibiei (5). Tipurile I şi 11 de
909
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile d/afeare ale oaselor antebraţului
fractură (clasificarea TRATAMENT

Gustilo, Mendoza şi Williams) sunt mai des întâinite.
Leziunile vasculo-nervoase sunt rare în fracturile Tratamentul are drept scop refacerea curburilor
închise ale ambelor oase dar pot apărea m fracturile radiale, respectarea inegalităţii de lungime relativă a
deschise. Totuşi, se citează cazuri când nervul cubital oaselor, păstrarea integrităţii articulaţiilor şi respectarea
poate fi lezat prin interpoziţie într-o fractură închisă, axei lor comune de rotaţie (Tanton).
Fracturile fără deplasare ale unui singur os (radiusul
incompletă a cubitusuiui (18). Fracturile Monteggio tip II
în 1/3 superioară şi cubitusul în 1/3 inferioară) se
se pot asocia cu lezarea nervului interosos posterior (12),
tratează conservator prin imobilizare în aparat gicsat
iar cele tip I cu lezarea nervului interosos anterior (8). brahi-antebrahî-palmar pentru două luni la adult. După
Sindromu! compartimentai apare în specia! după suprimarea imobilizării urmează un program de
traumatismele prin strivire. reeducare. Fracturile fără deplasare ale ambelor oase se
imobilizează pentru o perioadă de trei luni cu urmărire
radiografică periodică.
rV. i O .tJ.2. _______________________ Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se tratează
diferit, conservator la copil şi exclusiv chirurgical la adult.
Complicaţii tardive Astfel, la copil, după anestezie se reduce fractura prin
extensie şi contraextensie la nivelul mâinii şi cotului.
Căluşul vicios este frecvent după tratamentul Cubitusul se poate manipula fiind situat superficial;
ortopedic al fracturilor cu deplasare. Limitează mişcarea radiusul se va. reduce aproximativ, dar decalajul va fi
de prono-supinaţie prin suprimarea curburilor radiusului. anulat prin adoptarea poziţiei de supinaţie sau pronaţie, Fig. IV.ID.8 - Fractura de antebraţ operata.
Totuşi, o uşoară translaţie poate fi bine tolerată ca şi o verificată şi după schema radiografică propusă de Evans acelaşi timp anatomia complexă a antebraţului. Datorită unei osteo-sinteze „biologice", plăcile moderne (LC-DCP)
discretă scurtare care nu modifică inegalitatea de (fig. 1V.10.7). Urmărirea radiografică şi clinica este im- forţelor musculare ce acţionează în focar, osteosinteză au un contact de numai 50% cu osul subiacent, mic-
portantă. Ea va surprinde apariţia constricţiilor sau a centromeduiară cu broşe Kîrschner, cuie Steinmann, sau şorând devascularizarea sub placă şi efectul de
lungime relativă a celor două oase (4).
deplasărilor secundare. Ghipsul constrictiv va fi secţionat tije cu profil circular nu poate împiedica rotaţia fragmen- „spongiozare" a corticaiei (13).
Pseudartroza (2,9%) survine în special după telor. Din acest motiv au fost imaginate tije speciale
longitudinal. Durata imobilizării este de două luni la copil Intervenţia chirurgicală se practică cât de curând
osteosintezele incorect executate. Pseudartroza Sage, cu profil triunghiular şi curburi preformate ce posibil (în 24-48 ore de la traumatism) înainte de
şi trei luni la adolescent. Reducerea (niciodată
radiusului este cu atât mai gravă cu cât este mai distal reproduc curburile radiusului (20). Chiar şi astfel de tije instalarea edemului. Operaţia se execută sub banda
anatomică) este uneori acceptabilă
situată. Pseudartrozele cubitusuiui sunt în general mai corect măsurate şi bine calibrate nu asigură întotdeauna hemostatică. Focarele de fractură vor fi abordate prin
bine tolerate (10). Când radiusul este vicios consolidat, menţinerea reducerii, având indicaţii (imitate în funcţie de două incizii separate, corespunzător cu sediul fracturii.
pseudartroza joasă a cubitusuiui măreşte amplitudinea diametrul canalului medular al radiusului (să nu fie mai Astfel, în fracturile de AÂ distale, radiusul va fi expus prin
pronosupinaţiei {Destot o numeşte „pseudartroza mic de 3 mm) şi de sediul traiectului de fractură (nu se abord Henry cu aplicarea plăcii pe faţa volară (6).
providenţială"). utilizează în fracturile 1/3 proximale şi distale ale Aceasta vine în contradicţie cu principiul de aplicare a
Sinoatoza radio-cubitaiă constă în apariţia unei punţi radiusului, unde nu controlează rotaţia) (6). plăcii pe suprafaţa osului unde se exercită forţele de
osoase la nivelul focarului de fractură ce limitează Implantul ideal pare a fi placa metalică înşurubată cu tensiune. Totuşi suprafaţa anterioară este bine acoperită
o grosime de 3,5 mm. Plăcile subţiri, semi-tubulare nu de părţi moi, relativ netedă, ceea ce face ca placa să
prosupinaţia. Se întâlneşte rar. Se pare că un factor
asigură rigiditatea fixării şi sub acţiunea forţelor ce se poată fi uşor aplicată fără a crea probleme consolidării
favorizant ar exista la pacienţii ce au suferit un
exercită în focar, montajul se poate deteriora. Pfăcile cu osoase, în fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se
traumatism craniocerebral şi în fracturile produse prin expune prin abordul clasic. Unii autori (19) preferă
grosime de 4,5 mm ar favoriza apariţia fracturii iterative
strivire, cu o cominuţie marcată, situate la acelaşi nivel prin efectul de „spongiozare" a corticaiei (6). Lungimea abordul Henry pentru toate fracturile radiusului, inclusiv
(1, 21). plăcii va fi aleasă în funcţie de configuraţia traiectului de cele situate proxima!. Fractura cubitusuiui se abordează
Fractura iterativă se întâlneşte ca o complicaţie a a b c d fractură. Astfel, în fracturile transversale, placa trebuie să uşor printr-o incizie centrată pe focar, la nivelul crestei
osteosintezei cu placă cu compactare. Anderson (19) prindă ce! puţin 3 găuri deasupra şi dedesubtul focarului cubitale. Placa poate fi poziţionată pe faţa posteroexterna
Fig. IV.10.7 - (a) normal, tuberozîtatea bicipitalâ şi stiloîdi radială se află în
remarcă faptul că aceste plăci oferă o fixare rigidă iar poziţii opuse; (b) în supinaţie completă, tube-rozitatea priveşte înăuntru; (c) în
(fig. IV.10.8). Placa cu 8 sau 10 găuri este destinată sau internă. După abordare, ambele focare se reduc
forţele ce acţionează normal asupra osului subiacent pronaţie completă, tubero-zitstea priveşte în afară; (d) în poziţie intermediară, fracturilor cominutive. înainte de aplicare placa se temporar urmând ca apoi unul din ele să fie mai întâi
sunt reduse ceea ce duce la modificarea corticaiei tuberozîtatea este situată posterior şi se suprapune peste radius. mulează pe conturul osului subiacent. în fracturile fixat. Plăcile şi şuruburile se poziţionează după principiile
(„spongiozare"). Dacă placa este extrasă precoce, transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO. menţionate anterior. Placa trebuie în aşa fel centrată
(10° decalaj sau angulaţie) sau va fi adusă în aceşti
Rezultate superioare se obţin prin folosirea plăcii cu încât nici un şurub să nu fie situat la mai puţin de 1 cm.de
traumatismele minore pot cauza refractura. 910 parametri ca urmare a,creşterii.
autocompactare (DCP) care prezintă o serie de avantaje focar (mai bine alegem o placă lungă decât una prea
Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca scurtă). Fracturile cominutive în care cominu-ţia
(deperiostare limitată pentru inserţie, asigură o fixare
singură modalitate de tratament osteosinteză. Implantul depăşeşte 1/3 din circumferinţa osului se grefează cu
rigidă ce permite mobilizarea precoce). în ideea realizării
folosit trebuie să -asigure o fixare rigidă respectând în
28
grefă osoasă autogena Imobilizarea ligame Fractura fascio-tomia compa oza va antebraţ - din 1/3 Grtho s, J. 1984, 6SE:
de urgenţă. operată cu plăci D., Bone 408-410.
recoltată din creasta iliacă. Aceasta va fi poziţionată la postoperato nto- deschisă. ctare. fi medie şi
cu autocom- 1967. Joint Engber W.D.,
distanţă de membrana interosoasă (evitarea căluşului rie conduce plastie După Căluşul Căluşur rezolva distaiă (19). 50.71- Surg.,
pactare şi Keene J.S. -
sino-stotic). La închiderea plăgii, fascia nu se suturează şi în acest sau se prelucrarea vicios ridică ile tă grefare osoasă Fractura 86. 1961, Anterior
datorită riscului apariţiei sindromului compartimentai. caz la fixează minuţioasă dificile vicioas chirurgi (b). iterativă Boucher 43A: Interosseous
Imobilizarea postoperatorie este de 30 zile în fracturiie cu cicatrizarea capul a plăgii, în probieme e cal prin poate fi
& 159- Nervs Palsy
Vitvoet 168. Associated
compactare, intervalul putându-se prelungi funcţie de leziunilor redus fracturile tip terapeutice. izolate acti- Sinosto prevenită Y. - Crenshaw with a
complexitatea fracturii şi soliditatea montajului de ligamentare tempor I, II şi chiar Indicaţia ale varea za radio- prin ablaţia Fractur A.H. Monteggia
osteosinteză. Procedând în . Dacă după ar cu o IHA se operatorie cubitus fragme cubîtală se plăcilor es Jr. - Fracture,
fixarea broşa practică trebuie ului se ntelor tratează diapny Fractur Clin. Orthop.,
numai la
focarului transco osteosintez pusă cu pot osoase prin excizia
saires es of 1983, 174.
nevoie. de Should 133-137.
cubital, ndilora ă cu plăci muit disced asocia şi punţii Plăcile se I'avant er Evans E.M. -
luxaţia nu s- dială. metalice nământ în cu fixare osoase. extrag când bras. Girdle, Rotational
a redus, se Luxaţia înşurubate funcţie de luxaţia rigidă Appais Arm
Vince şi proemină Deformity in
indică descop (19). în limitarea . capului cu sau il and the
Miller au subcutanat
reducerea erită fracturile tip pronosupin radial, fără locom Forea Treatment of
dezvolta* o producând oleur, m. In: Fractures of
sângerândă post- UIB şi IUC aţiei. interve grefă
clasificare a disconfort fasc. Camp Both Bones
(de obicei operato se Căluşurile nţia osoasă 1044 bell's
acest mod urmare rea este leziunii în of the
se foloseşte r se recomandă vicioase constă (fig.
97,3% din a osteosi ireductibilă, o cale de poate utilizarea în IV.10.1 funcţie de când pacientul are intenţia de a practica sporturi de
izolate ale
fracturile osteo- ntezei, situaţie în abord unică reduce
F
fixatorului radiusului osteoto 1 a, b). localizarea contact, dar nu înainte de'18 iuni (19). Dacă complicaţia a
ig
ambelor sintezei luxaţia care se tip Boyd nesâng . extern. se însoţesc mie de anatomică: apărut, osteosinteză se reia după aceleaşi principii uneori
oase ale focarul este procedează prin care se erând
rv
Există mai adesea de relaxar tipul 1 cu grefarea focarului.
.ir
antebraţului ui de instabil la abor-dul expune până ia j.1 multe tipuri luxaţia e si (distal) -
se vindecă fractură a chirurgical 0
implică sau BIO Operat Forearm, J.
concomitent 30 zile - de fixa- radiocubitaf fixare (4- ive Bone Joint
(2). radial (balotar al fractura şi sau Fr toare, dar ă inferioară. solidă, porţiunea 197B), Orthop Surg., 1945,
ac
Fracturil (fig. ea articulaţiei, luxaţia). descop tu se pare că în aceste precum intraarticu- Encycl aedics. 27: 373-379.
e izolate ale IV.10.9) capului se reduce lară distaiă . Med. Crens Floareş Gh. —
Atunci când erită ră cei mai cazuri se şi
- Chir.. haw Fracturile
unui singur şi cubital) sângerând testarea tardiv lu indicat ar fi practică mai excizia a radiusului Edition A.H. antebraţului
os, cu reducer se luxaţia, stabilităţii (după 6 xa fixatoruf întâi, capuiui şi I. Anderson
Techni (ed), Tn
ţie L.D., Si5k T.D.,
depiasare, ea este indică ocazie cu dovedeşte săptăm M monocadru rezecţia radial. cubitusului; que, 8ti ed, traumatismel
Tooms R.E.,
se tratează stabilă. ori care se face că âni) are on Hoffman. extremităţii Căluşur tipul 2 Paris. vol. II. e
te Psrk W.I. ill -
de aceeaşi Imobiliz imobiliz şi sutura Boyd p. osteoarticula
reducerea ca gg Deşi oferă o inferioare a ile (diafizar) - Compression
H.B., 1025- re, 101-129,
manieră, area are în capsulei este remedi ia mai mică cubitusului vicioas cuprinde Plate Fixation in
1046. Litografia
op Lipir.s
adică prin postop supinaţi dorsale. în instabilă, u er stabilizare a (operaţia e ale 1/3 distaiă Acute
hi Mosby I.M.F. laşi,
osteosintez eratorie e fracturile Diaphyseal
vom verifica rezecţi at fracturii Moore- ambe- şi medie a S.W., Year 1973.
a. Fractures of the
ă cu placa este extrem Monieggia, mai întâi a comparativ Darrach). lor Fig.
antebraţului
Wiley Book II. GaSeazzî
Radius and Ulna
înşurubată. suficien ă (6 luxaţia IV.10.11 J.H. - Inc. R. - Uber
perfecţiune cupuşo cu Dacă prin oase ; (Proceedings), J.
a, b - Obser 1992. ein
Faţă de tă săptăm cupuşoarei a arei fixatoareîe această se Bone Joint Surg..
Pseudartr tipul 3 vation Dymord Besonderes
leziunile pentru âni) ori radiale se osteosintez radiale. IV.1 cu fişe operaţie trateaz oza 1/3 (proximal) -
1972, 54A: 1332-
on LW.D. Syndrom
articulare, cicatriz broşaj reduce 1333. 2
ei. în cazul bicortîcaie, funcţia'nu ă prin Nonuni - The bei
atitudinea area percuta după în care Q.11. scade riscul se dublă
medie
antebraţ
implică 1/3 Anderson L.D. -
on of Treatm Verltzunger
proximala a Fractures. In:
the ent of in Bereich
este mai leziunil nat osteosintez osteosintez de lezare amelioreaz osteoto (se
nuanţată. în or liga- radio- ă îngrijită a
TRAT antebraţului Campbell's
Shafts Isolate der
ă a fost suplimentar ă se va mie şi observă 0(>erat'vs Ortho-
fracturile mentar ulnar focarului de ireproşabilă AME ă a practica osteo- absenţa . paedics,
of the d
Fractur
Unterarmkn
Long ochen,
Galeazzi, e. în tempor fractură se încearcă NTUL ţesuturilor sinteză
căluşului Interven Crenshaw A.H.
osteotomia Bones es of Arch.
în focarul ţia fed.), 5th ed.,
luxaţia cazurile ar (21 cubital (fig. pentru COM adiacente. de cu de vol. I, p. 477 -
With a the Orthop.
radiocubrtal rare zile). IV.10.1Q) stabilizare compa chirurgicală Statisti Distal Unfatlchir,
PLIC în realiniere a fractură)
are şanse
69i, C.V. Mosby,
cal Ulr.a, 1034,
ă inferioară când, Excepţi iar re- sutura sindromul radiusului şi ctare. St. Louis, 1971.
de obicei se după onal, ducerea
AŢIIL (a);
de reuşită
Analys J. 35:557-562.
ligamentului compartim fixare cu Pse Pseud- Bado J.L - The
is of Bone
reduce ca efectua luxaţia este stabilă. inelar, o OR entai se placă cu udartr artroza 1/3 în Monteggia
842 Joint
Jessing P. -
Monteggia
Lesion, Clin.
indică medie Socalizările Patien Surg., Lessions
29
and Their Pellegrini
Complicated V.D.
Nerve Jr.,
Damage. Reid
Ada Orthop. S.,
Scand.. Mc
1971, 46: Collis
601-609. ter
Klane K., Evans
Perran C. -
S.M., Com-
Kowalski plicati
M. - Internal ons.
Fixation with In:
a Self Fract
Compressin ures
g Piate and in
Lag Screw, Adults
(mproveme ,
nts of the Rock
Plate Hole wood
and Screw C.A.
Design. 1. Jr.
Mechanical and
Investiga- Green
ig. IV.10.9 - Fracturâ-luxatie Galeazzi operată.
tion, J. D.P.
(eds.)
Orthop.
Trauma, , 4th
1991, 5(3): ed.,
280-23&. voi. I:
Mc Rae Ronald 487-
- 492,
Traumatolo Lippin
gie pratique. cott
Diagnostic Rave
et n
Traitement, Publis
'.24-125, hers,
Traduction Philad
Philippe elphia
Beaufils et ,
Jean 1996.
Michael
Bellon,
Medsl.
Paris, 1992.
Mc Laughlin
H.L. -
Trauma,
W.B.
Saunders.
Philadelphia
, 1959.
Mikic Z.D. -
Galeazzi
Fracture -
Dislocation,
J. Bone
Joint Surg.,
1975, 57A:
1071-1080.
30
ÂJ^-^GIAAPARATULUl LOCOMOTOR
18. Proseer AJ., Hooper G. - Entrapment of the Ulnar Nerve ■MB- 211^"* ligamentele anterioare ale pumnului care ia rândul lor
încarcă semilunarul şi scafoidul. Dacă acestea rezistă
18
' S^"
FraCtUre
°f the Ulna' J' Hand Sur9- 1886,
(şi nu apar instabilităţi carpîene), forţele se transmit
^ ,^hards' CorhV GJ- Jr. - Fractures of the Shafts of the Rad,us
and
0CAUlna.
JR In: andFractures in Adufts radiusului. La nivelul epifizei radiale se dezvoltă forţe de
Z? T - Green Dp
Raven Publishers. Philadelphia 1996

- («te.). 4th ed., vol. I. p! 669-925, Uppmcott
tensiune, ventral şi de compresiune, dorsal. Structura
osoasă cedează (fig. IV.11.2) şi apare traiectul unei
Sage F.P - Medullary Fixation of Fractures of the Forearm A study of the
fracturi extraarticulare (5). Poziţia asimetrică a palmei la
Medullary Canal of the Radius and a Report of Fifty Fractures of the
Radius Treated with a Prebent Triangularis, J. Bone Joint Surg., 1959, 41 contactul cu solul face ca distribuţia forţelor să fie
A: 1489-1516 1525 diferită. Raportarea solicitărilor spre partea internă sau
Stem PJ Drury W.J. - Complications of Plate Fixation of Forearm, Clin. externă a pumnului, generează şi apariţia forţelor de
22 Orthop., 1983, 175: 25-29
' ^lCenK-a' Mi"er J"E- " Cross-union Complicating Fracture of the Forearm. I forfecare. Structura osoasă cedează şi, pe lângă
Adults. J. Bone Joint Surg., 1982, 69ft 640-653 traiectul extraarticular, îşi face apariţia şi un traiect
IV11.
intraarticular. Rar, căderea are loc cu pumnul în
hiperflexie. Mecanismul de producere al fracturii rămâne
FRACTURILE EXTREMITĂŢII
acelaşi, cu deosebirea INFERIOARE
că încărcarea coloanei radiale se A
inversează (fig. IV.11.3).
NICOLAE
abc
Fig. IV.11.1 - Punctele de contact ale pumnului cu solul şi forţele de forfecare rezultate.
Sunt încadrate în acest grup lezional fracturile
situate sub un pian care trece ta 4 cm deasupra
interfinîului radiocarpian.
Frecvenţa fracturilor extremităţii inferioare.a ra-
diusului (EIR) reprezintă 12% din totaiu) fracturilor. Sunt
cele mai frecvente fracturi ale membrului superior şi
cele mai frecvente fracturi ale radiusului. Predominanţa
la femeile vârstnice se explică prin fragilizarea osului
datorită osteoporozei.
IV11.1.____________________________
MECANISMUL DE PRODUCERE
Mecanismul de producere este indirect.
în căderile cu pumnul în hiperextensie, palma atinge
solul simetric sau asimetric (fig. IV. 11.1). în prima
eventualitate cele două eminenţe, tenară şi hipotenară,
fixează mâna pe sol. într-un prim timp se tensionează
31
Mâna rama na lixâ 915
Fîg. IV.11.2 - Mecanismul de producere aa- bc EIR prin hiperextensie (după Lewis).
fracturilor
Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
Tip ITip IITip (II
nu 1.2.
ANATOMIEFig.PATOLOGICĂ
IV.11.3 - Mecanismul
Şl — de producere a fracturilor EIR prin hiperflexie (după Castaing).
CLASIFICARE
Ca urmare a acestui mecanism indirect, există

posibilitatea rupturii materialului osos în multiple variante.
Grupul mare al fracturilor compresie-extensie se
înscrie cu o frecvenţă de 93,5%. Pentru descrierea
ExtraarticulareExtraarticulareIntraarticulars
leziunilor osoase, a traiectelor de fractură, vom începe cu (nedeplasate)(deplasate)(nedeplasale)
Tip IV
cel mai cunoscut tip de fractură, fractura extraarticulară
Pouteau-Colles. Sediul traiectului se află. la aproximativ Intraarticuiare deplasate
25 mm deasupra suprafeţei articulare. Ca expresie a
mecanismului de producere, corticala anterioară Fig. IV.11.5 - Fractură tip „dye-punch" (dupâ Stoffelen).
T>p IVaTip IVb.Tip IVt
cedează linear, pe când la nivelul corticalei posterioare Plecând de la această etapă, a unei fracturi descrisă de Whipple (30) cu Jhe dye-punch lesions" (fig.
vom constata adeseori existenţa unor multiple fragmente extraarticulare deplasate, se trece ia grupul fracturilor IV. 11.5).
şi tasarea osului spongios. Această cominuţie şi tasare intraarticuiare. în descrierea fracturilor intraar-ticulare
posterioară este caracteristică, fiind rezultatul opiniile autorilor devin mai nuanţate dacă nu chiar
compresiunii posterioare. Fractura rămâne rar fără diferite. Castaing (5) este cel care a atras atenţia asupra ReductibileReductibileireductibile
deplasare (stabilă) şi de cele mai multe ori epifiza se felului în care o fractură extraarticulară se transformă în (stabile)(instabile)(instabile)
deplasează posterior, extern şi ascensionează. una intraarticulară atunci când a descris fractura Fig. TV.11.6 - Clasificarea „universală" a fracturilor EIR cu deplasare dorsală
Deplasarea posterioară (dorsală) constă dintr-o angulaţie potenpală. După opinia sa, atunci când majoritatea
a epifizei faţă de diafiză. Angulaţia anterioară din focarul forţelor traumatice se concentrează la nivelul
de fractură modifică orientarea suprafeţei articulare care semiiunaruluî, acesta percuta epifiza şi detaşează un
normal se află într-o uşoară anteversie (10°). Orientarea fragment posterointern (fig. IV.11.4). în acest moment,
se schimbă în sensul că suprafaţa articulară devine fractura extraarticulară are două traiecte prin care
orizontală în plan sagital (anteversie 0°) şi dacă comunică în articulaţia radiocarpiană şi se transformă în
deplasarea continuă, ajunge să privească posterior în fractură extra- şi intraarticulară. Fragmentul posterointern
retroversie de 10°, 20", 30° sau chiar 40°. Deplasarea poate (a) rămâne pe loc şi se păstrează raporturi
externă se asociază cu cea dorsală şi constă în translaţia anatomice cu epifiza (fractura nedeplasată), sau (b)
laterală a epifizei radiale inferioare. Deplasarea în sus restul epifizei se poate deplasa în aşa fel încât fa nivelul
(ascensiunea epifizei) va fi posibilă prin tasarea spongiei traiectului articular de fractură să existe un diasta-zis
epi-metafizare. Deoarece tasarea este mai pronunţată de inierfragmentar (parţial deplasată). Reducerea epifizei
partea externă, „scurtarea" radială va fi mai accentuată la anulează diastazisul deoarece fragmentul posterointern
acest nivel. Deplasarea va modifica iarăşi orientarea rămâne pe ioc datorită legăturilor capsuloiigamentare din
suprafeţei articulare, care normal este înclinată intern articulaţia radiocubitală inferioară. Există şi (c) o a treia
(25°), în aşa fel încât aceasta devine orizontală în plan posibilitate şi această eventualitate este foarte
frontal. Tasarea internă modifică raporturile în articulaţia importantă de cunoscut când, sub influenţa impactului,
radiocubitală inferioară până la pierderea contactului fragmentul ascensionează, tasând osul spongios şi îi
dintre acestea (luxaţia radiocubitală inferioară). rupe toate conexiunile capsulare. Această situaţie a fost
VilVIU
Fig. IV.11.7 - Clasificarea Frykman. 1; II - fracturi ertraarti-cutere; IH; IV - fracturi care interesează articulaţia radiocarpiană; V; VI - fracturi ca
917
32
intraarticuiare, găsim nimerit să amintim clasificarea care situat ui sau ului" după
Frykman care diferenţiază fracturile extraarticulare (tip I, porneşte de ă de gâtului Milch) până
II) de fracturile intraarticuiare, pe care le împarte la la nivelul obicei cubital la pierderea
rândul lor în trei categorii: suprafeţei la . în contactului
fracturi care interesează articulaţia radiocarpiană (tip articulare, bază. schim dintre
Iii, IV); pentru a se Atunci b, suprafeţele
fracturi care interesează articulaţia radiocubitală (tip continua când articul articulare.
V, VI); oblic în sus eprfiz aţia Instabilităţile
fracturi care intresează ambele articulaţii (tip VII, VIII) şi înainte a se radioc car-piene
(fig. IV.11.7). până la depla ubitală asociate se
nivelul sează inferio cifrează la
corticaiei extern ară 30% (16),
anterioare. aceas are iar deschi-
Fractura tă totdea derea
Fig. IV.11.4 - Fractură cu fragment posterointern.
marginală variet una o focarului la
Importanţa cunoaşterii ei constă în faptul că în anterioară ate partici 0,3% (5).
această ultimă situaţie fragmentul articular deplasat nu complexă fractur pare
asociază ară a în tVlj.5. _______________________
mai are nici o legătură cu ţesuturile moi şi nu mai poate fi
redus prin taxis figamentar (29). Aceasta este şi un" traiect fast compl ASPECT
deosebirea dintre fracturile articulare reductibile şi Pentru {fig. fractură când se supra- numit exul CLINIC
ireductibile din clasificarea la care ne vom referi mai jos. fracturile IV.11. supraarfi
deplasează, articular cu ă lezion
Clasic erau descrise fracturile supraarticulare, iar compresie- 8). culară;
epifiza unul frontal fractur al De cele
a.b. -
pentru grupul fracturilor articulare s-au menţionat flexie, grup urmează o epifizar. a începâ mai multe
fractură
fracturile tip Letenneur (marginale anterioare), tip Rhea- având o marginal direcţie Fragmentul Gerar nd cu ori, aspectul
Barton (marginale posterioare), fracturile cu compozantă frecventă ă anterioară epifizar d- lărgire clinic este
internă sau externă. de 6,5% anterioar (inversă basculează March a caracteristic
Apariţia permanentă a noi încercări de sistematizare numite şi ă simplă;
faţă de frac- anterior. ant interli- iar tabloul
Goyrand- a". -
arată că de fapt nu s-a ajuns ia o concepţie unanim tura Fracturile sau niului fracturii
fractură
recunoscută. Fără a avea-pretenţia de rezolvare a Smith sau marginale fractur sau compresie-
marginal compresie-
acestei dispute, în cadrul căreia figurează nume ca fracturi a anterioare a îndep extensie
ă extensie) pe
Frykman, Melone sau Castaing, am ales în expunerea .Pouteau- a anterioar se asociază Dupu ărtare deplasată
când
de faţă clasificarea „universală" a fracturilor cu deplasare Colles ' ă cu luxaţia ytren a deosebit de
celelalte
dorsală propusă de Rockwood şi Green (8). inversate, complex anterioară a eviden ilustrativ.
direcţii de
Aceasta este de fapt o modificare a clasificărilor ' mai vom b
ă.
a carpului. mem- tă a Din
adopta cla- ' deplasare
vechi descrise de Gartland şi Werley (13) de Sarmiento Pentru brului supraf interogatori
sificarea Fr (externă şi
şi colaboratorii (27). Sunt descrise patru tipuri de fractură a încheia superi eţei u, pacientul
Castaing acturil craniată) nu
(fig. 1V.11.6): a
capitolul or. arti- relatează că
(5) care le " e fac decât să
Tipul I - extraarticulare, nedeplasate anatomiei M culare a suferit un
împarte în supra evidenţieze
Tipul II - extraarticulare deplasate Fig.
patologice, în traumatism
trei cate- IV.11.8 articul analogia cu ai rar
Tipul III - intraarticuiare, nedeplasate sens indirect la
gorii: - are au fractura amintim că sunt
Tipul IV - intraarticuiare, deplasate din care: transv nivelul
supraarUcu Clasifica un Pouteau- fracturile semn
IV A - potenţial instabile, reductibile (modificarea pumnului:
lare, rea
Colles. EIR se alate ersal
„potenţial instabile" ne aparţine, original fiind „stabile") traiect cădere pe
marginale
Castain
Fracturile însoţesc asoci („dera
IV B - instabile, dar reductibile g a
diafizo palmă cu
anterioare marginale frecvent de erile njame
IV C - instabile şi ireductibile fracturilo - degetele în
simple şî anterioare, fractura cu nt
Stabilitatea şi reductibilitatea sunt noţiuni esenţiale r prin eprfiz direcţia de
marginale simple au stiioidei fractur intern
pentru alegerea metodei de tratament. Deoarece în compres ar şi deplasare.
grupul fracturilor instabile sunt incluse fracturile anterioare ie-flexie; un traiect orbitale a a! Ca urmare
atunci
complexe a.b. - (30-59%), capul pumn
917
33
pumn diene fracturii în exam semnele care să IV. aţia l
a acestui centra
ului (semnul stiloide final enului clinice sunt stabilească 11.9). radio- lun
episod t pe
bomb Laugier). cubitale, a vom radiog caracteristic dacă cubitai g al
traumatic, cel
ează Dacă de- nota rafie e, fractura A\ / r ă ra-
acuză de-al
sub examinarea ranjamente preze sunt examenului este stabilă inferio diu
subiectiv ll)-lea
piele are loc lor interne, nţa în radiografie sau sul
dureri şi metac
capul după un se va sau primul îi revine instabilă şi,
( ară (2
ui;
impotenţă arpia mm
cubital interval de examina cu absen rând rolul de a în funcţie grosim a
funcţională n, nu
(semn timp de la atenţie ţa acele descoperi de e); dou
la nivelul se
ul accident, carpul şi unor a de a leziunile stabilitate, ■< a
pumnului. găseş un
Tillaux multe din partea compl oferi o osoase fără să se AOB - lini
Inspecţia te în unghi ghiul
). în semnele internă a icaţii certitu deplasare, aleagă e
pumnului prelu ul radial
contin menţionate pumnului. (vasc dine asocierile motivat cea ce
din profil ngire radial (înclin
uarea sunt mai O ulare, dia- lezianale mai trec
constată a AC - aţia
exam dificil de menţiune nervo gnosti (fractura sti- adecvată e
prezenţa axului lungi radială
enului observat, specială- ase că, în ioidei atitudine. în prin
semnului anteb mea ):
fizic, dar tabloul se face sau al cubctale, sfârşit, vârf
Nelaton- raţului radius unghiu
palpar clinic se privitor la tegu doilea capului sau instabilităţil ului ul
Velpeau, , l <
ea com- asocierea ment rând colului e carpiene stii
deformarea depla AOB,
desco pletează unora din are). să cubital) şî sunt Fig. oid
regiunii în sarea IV.11.9 N =
peră prin apariţia aceste permit modul adeseori ei
„dos de lateral - 26"
durere echimozei. fracturi cu ă interesării descoperite spr
furculiţă". ă a Paramet
a în leziuni încadr articulaţiei numai pe o e
Vom epifiz
circum fracturile ligamen- IVII area radiocubital baza
rii
l arti
observa că ei radiologi
degetele . „rupâ
ferenţi compresie- tare la . 4. fractur e inferioare. examenului ei ai i cul
ală la flexie nivelul ii într- Odată radiografie pumnulu n aţia
{dinţii nd" EXA
nivelul deplasate pumnului. o stabilit (28). i normal. i radi
furculiţei), aceas
epifize deformarea Frecvenţa ME clasifi diagnosticul Pentru Inci- e o-
se continuă tă denţă
cu.un relief contin
i (la 2 pumnului va lor este N care de a putea
antero-
cub
cm fi inversă, în considerată RA şi în al certitudine, răspunde p ital
osos uitate posterio
deasu „burtă de a fi de treilea examenul acestor e ă
deplasat şi
pra furculiţă"
DIO rând radiografie multiple
ară.
r infe
aproximativ unghi
dorsal transl GR
interlin (22) şi de 30% să ne este solicitări p rioa
(dosul ând ul
iuluî sugerează (16) AFI inform singurul în este bine
radia!
e ră,
furculiţei) şi mâna
decalat în extern
ar- tipul de majoritatea C eze măsură să să se
(înclin
n pa-
ticular leziune. fiind de tip asupr încadreze pornească d rale
comparaţie . Tot aţia
) şi Celelalte DISI. lata Ex a fractura într- de la i lă
cu faţa la radial
consta semne sunt de ce va fi amen stabilit o clasificare anatomia c cu
dorsală a inspe ă -16-
tă asemănăto examinat ul ăţii şi să radiografică u sup
antebraţului cţia 28°);
ascen are cu cele cu atenţie radio fractur permită în a pumnului l raf
{coada din lungi
siunea dîn pumnul, grafie ii. acest fel normal. a aţa
furculiţei). faţă mea
stiioid fracturile evaluată este De stabilirea Pumnul r arti
Inspecţia remar radius
ei compresie- instabilitate şi de oarec conduitei normai ă cul
pumnului căm ului (2
radial extensie. a capului aceas e, terapeutice. radiografiat ară
din faţă cum mm);
e prin Pentru cubital tă pentru Tot pe oferă trei p ;
constată pe
orizon descoperire înainte şi dată unele baza parametri dat e lungimea
deformarea margi
talizar a leziunilor după capita fractur examenului de referinţă e radiusului
în nea
ea ligamentare reducerea l. i radiografie pe despr a normal,
„baionetă": intern
liniei de la nivelul fracturii. Scop depla se pot face radiografia e x comparată
axul mâinii, ă a
bistiloi pumnului, a urile sate, măsurători de faţă (fig. articul u cu cu-
917
34
articul fracturile
bitusul, dă
are: EIR în care
distanţa AC
OB; unghiul
(suprafaţa
cel radial
articulară
e scade,
inferioară a
două lungimea
capului
linii radiusului
cubital se
forme se
găseşte 2
ază micşorează,
mm
BOC unghi articulaţia
deasupra
înclinaţia ul radio-
celui mai
radială BOC, cubitală
proximal
anterioară încli- inferioară
punct al
naţia se
suprafeţei
Parametrii radiologiei
ai radial deterioreaz
articulare
pumnulu ă ă sau se
ra-diaie);
i normai, anteri luxează (fig.
distanţa inci- • oară, IV.11.11),
dintre denţâ norma bascula
suprafeţele profil.
l în anterioară
articulare în
medie scade sau
articulaţia lini
de 10" se
radio- a
(5). inversează
cubitală perpe Cu (fig. IV.
inferioară ndicul noscâ 11.12).
este de 2 ară
nd
mm (5).
pe valoril
Radiogr
e
afia de axul
norma
profil a lung
al le ale
pumnului
înclina
normal radius
ţiei şi
arată o ului:
lungim
înclinare OC; ii
anterioară lini radial
0'-22* (în a ce
e,
medie uneşt bascul
14,5") a e
ei
suprafeţei punct radial
articulare ele e, se
distale (fig. cele
pot
IV.11.10). mai comp
palma ara cu
re şi param
cele etrii
mai radiog
dorsal rafiei
e ale modifi
supraf caţi
eţei din
917
35
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
preciza existenţa unei leziuni ligamentare la nivelul
articulaţiei radiocubitale inferioare în cadrul sindromului
amintit.
IVIÎ.8 . ___________
PROGNOSTIC
Este bine să plecăm de la constatarea că dogma

benignităţiî fracturilor EIR trebuie combătută. Este meritul
lui P. fvlathieu care spunea „să insistăm asupra faisei
benignităţî a acestor fracturi care, chiar bine reduse, sunt
susceptibile a se complica în deplasări secundare şi
tulburări funcţionale grave" (5).
în prezent se consideră că există o relaţie lineară între
rezultatul anatomic şi cel funcţional şi dacă vom detalia
atunci putem afirma că:
nu există paralelism între rezultatul funcţional şi
bascuia frontală iar scăderea unghiului radial sub 10" are
area parametrilor radiologiei normali: scăderea lungimii relative a radiusului cu luxaţje radiocubitali. drept consecinţă o scădere a forţei de prehensiune:
920 axele radiusului, semiiunarului şi a metacarpianuiui III nu scurtarea radială nu influenţează calitatea rezultatului
sau prezentând cominuţie dorsală. Există şi noţiunea de mai sunt colineare, datorită colapsului carpian. subiectiv cu toate că există modificări în amplitudinea
instabilitate secundară, atunci când o fractură bine Semilunaru! (segmentul intercalat) s-a desprins de mişcării de pronosupinaţie şi înclinarea cubitală a mâinii
redusă nu se menţine în timp şi se deplasează scafoid şi îşi înclină faţa sa inferioară dorsal (D1SI) (fig. este limitată;
secundar. IV.11.13). • persistenţa basculei sagitale pare a fi un element
anatomic defavorabil deoarece antrenează deformare,
iv.'ji:6. - •. -. limitarea flexiei palmare şi diminuarea forţei de
prehensiune (5).
IV. 11.5.______________________ DIAGNOSTIC POZITIV
ALTE INVESTIGAŢII PRACLINICE
Este uşor în fracturile deplasate şi numai de
în majoritatea fracturilor recente, examenul radio- prezumţie în fracturile fără deplasare.
grafie standard este cheia diagnosticului. Există însă şi COMPLICAŢII
situaţii în care se dovedesc necesare investigaţii
suplimentare atât pentru stabilirea diagnosticului cât şi a Dintre complicaţiile imediate amintim ireductibilitatea,
indicaţiei de tratament. Astfel, în fracturile intraarticulare
IV. 11.7. __________________________ leziunile nervilor median sau cubital, sindromul
Fig. IV.11.12 - Fractură tip Pouteau-Colles. Modalitiji de măsurare a angulaţiei tip IVC, un examen radiografie amănunţit (tomografia), DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL compaOmental acut al tunelului carpian, asocierea cu
dorsale.
sau unul imagistic (CT sau RMN), ne oferă date instabilităţile carpiene şi fractura deschisă. Secundar,
suplimentare privind desenul traiectelor intraarticulare, a înainte de efectuarea examenului radiografie se pot fractura redusă se poate deplasa (instabilitate
Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau secundară), sau după scoaterea aparatului ghipsat poate
leziunilor părţilor moi sau existenţa de interpozp în face mai multe supoziţii diagnostice. Contuzia regiunii
instabilitatea unei fracturi:
focar. Tot pentru evaluarea completă putem recurge sau entorsa pumnului ar putea fi luate în consideraţie. în dezvolta semnele osteoporozei algtce dureroase. Tardiv,
sunt stabile fracturile cu c-angulaţie sub 10°, o
uneori la artrografie sau la'artroscopia pumnului. în fracturile deplasate existenţa dosului de furculiţă ne menţionăm căluşul vicios,-pseudartroza, artroza radio-
scurtare radială sub 2 mm şi unghiul radial ne-'
sfârşit, atunci când există suspiciunea- unor poate conduce cu gândul la o iuxaţie transcaforetrolunară cubitală, sechelele tendinoase tardive şi cele nervoase
modificat;
deranjamente ia nivelul corpului, ceea ce din nefericire a carpului unde există acelaşi semn cu deosebirea că prin comprimarea nervului median în canalul carpian sau
sunt instabile fracturile- cu angulaţie dorsala mai a nervului cubital în loja Guyon (8, 11).
se descoperă după vindecarea fracturii, atunci pe lângă este situat mai jos. în sfârşit suferinţa regiunii poate
mare de 20", c scurtare radială mai mare de 5 mm,-cu
cele trei incidenţe radiografie© standard vor fi necesare exista şi în sindromul Essex-Lopresti, dar examinarea
traiecte de fractură intraarticulare (la nivelul articulaţiei
încă patru incidenţe în poziţii menţinute (2). în căluşurile corectă şi descoperirea acuzelor la nivelul cotuiui şi ante-
radîo-carpiene sau radiocubitale)
vicioase ale EIR vorfY constata de cefe mai multe ori că braţului poate invalida diagnosticul de fractură a EIR şi
36
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile extremităţii inferioare a radiusului
rvn.io.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor EIR va fi diferenţiat în funcţie
de tipul fracturii. Graţie investigaţiilor radio-grafice putem
încadra fiecare fractură în unul din cele 4 tipuri ale
clasificării universale. în continuare nu avem decât să
aiegem cea mai adecvată metodă de tratament, ţinând
cont de noţiunile cunoscute: fracturi extra- sau
intraarticulare, stabile sau instabile, reductibile sau
Fig. IV.11.13 - a. Imagine de profil a pumnului normal; b. Instabilitate dorsală a segmentului intercalat (DISI).
ireductibile.
Calitatea materialului osos are de asemenea im-
portanţă în decizia terapeutică.
în fracturile de tip I extraarţicuiare, nedeplasate,
stabile - tratamentul este simplu şi constă în imobilizarea
pumnului cu un aparat ghipsat sub cot (sau cu o atelă
ghipsată) pentru o perioadă de 4 săptămâni. Mobilizarea
imediată a degetelor şi cotului, reeducarea pumnului
după scoaterea aparatului ghipsat conduce în general la
rezultate funcţto- nale foarte bune.
în fracturile de tip ll extraarţicuiare, deplasate
-tratamentul va începe obligatoriu cu reducerea
37
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile extremităţi inferioare a radiusului
fracturii şi va continua cu folosită pare a fi cea descrisă de Kapandji (18). Broşele Instabilitatea osoasă ne îndreptăţeşte să credem că să nu se slăbească până la completa întărire a ghipsului
alegerea celei mai potrivite metode de menţinere a se secţionează sub piele şi vor fi extrase după 6 imediat ce tracţiunea va înceta, deplasarea se va şi să se menţină imobilizarea 6 săptămâni. Dezavantajul
reducerii. Anestezia generală, blocul axial şi mai puţin săptămâni. Cu toate că această modalitate tehnică reproduce. Acestea sunt raţiunile pentru care în aceste tracţiunii bipolare, comparativ cu fixatorul extern, constă
anestezia locală ar fi posibilităţile de combatere a reprezintă un progres în tratamentul fracturilor tipuri lezionale menţinerea reducerii este indicat să se în faptul că prezenţa aparatului ghipsat nu permite, în
durerilor. extraarticulare, ea are şi unele inconveniente pentru care facă cu ajutorul broşajului percutanat (IV A) sau a cazul fracturilor IV C, perfectarea reducerii unei fracturi tip
Pentru reducere, noi folosim metoda clasică descrisă unii autori o consideră a fi uneori de neaccepfat (15). fixatorului <IV B şi IV C). Există multiple modele de „dye - punch". Pentru rezolvarea acestor fracturi trebuie
de Bonier (3): extensia este executată de un ajutor care Această opinie pare a nu prinde teren deoarece apar fixatoare externe, dar în principiu se introduc două fişe. în făcute toate eforturile de menţinere a reducerii cu ajutorul
prinde cu o mână policele şi cu cealaltă degetele II, III şi tehnici noi de broşaj, cum ar fi broşajul suplu tip metacarpianul li şi alte două în diafiză radială, în timp ce fixatorului extern.
IV. Contraextensia va fi încredinţată celui de-al doilea Desmanet (7). Sunt în uz şi se studiază tehnica fractura se menţine redusă prin tracţiune cu ajutorul în încheierea capitolului privind tratamentul fracturilor
ajutor sau se realizează instrumental (bandă fixată brDşajului Epibloc descrisă de Poggi (24) sau broşajul taxisului ligamen-tar. Fixatorul pontează articulaţia EiR considerăm utile câteva noţiuni referitoare la
imediat deasupra cotului). După un interval de 5 minute asociat cu un şurub de interferenţă introdus în vidul pumnului şi se menţine 6-8 săptămâni. După scoaterea îratamentul fracturilor compresie-flexie.
de tracţiune, chirurgul manipulează cu podul palmei şi postreducţional, la bolnavii cu osieoporoză (23). în fixatorului, pumnul va fi protejat cu o atelă încă 2-3
pulpa policelui focarul de fractură corectând bascula dor- Suedia şi Finlanda se folosesc broşele bio-degradabile săptămâni, iar după acest interval de timp se începe
sală, deplasarea laterală şi controlează clinic rezultatul (14). reeducarea mişcărilor.
manevrelor sale (dispariţia deformărilor, refacerea Aplicarea aparatului ghipsat în poziţii nefizio- în fracturile IV C ne confruntăm cu ireductibilitatea, în
oblicităţii liniei bistiloidiene). în acest moment tracţiunea logice cu scopul de a menţine o reducere este o condiţiile în care unul dintre fragmentele articulare, lipsit
se micşorează şi rezultatul manevrei de reducere va fi manieră discutabila de tratament Din cauza presiunilor de ataşele sale capsulare, nu a putut fi redus prin taxis
controlat radiografie. De regulă reducerea este uşoară şi pe structurile canalului carpian, metoda poate conduce la ligamentar, atunci după aplicarea fixatorului vor fi
anatomică. complicaţii vasculare sau ale ţesuturilor moi (3, 8, 25). J. necesare gesturi suplimentare de tratament. Reducerea
Elementul care ne interesează este prezenţa sau şi'R. Judeţ, Caracostas (17) au descris în anul 1958 o acestor fragmente nu este posibilă decât prin abord
absenţa vidului postreducţional aparent pe clişeul de variantă a aparatului ghipsat, succesiv: 12 zile în fiexie direct.
profil şi care indică cominuţia posterioară reală. Avem în importantă şi înclinaţie cubitală şi aite 12 zile în poziţie Se folosesc incizii mici, dorsale, palmare, sau uneori
acest moment toate elementele pentru a preciza dacă indiferentă. Nu a avut nici o instabilitate secundară pe un abord atroscopic. După reducerea anatomică a în acest im- ului în
fractura este stabilă sau instabilă, şi a selecta cel mai cele 247 cazuri tratate de autori (5). Noi folosim metoda fragmentelor, fixarea urmează să se facă prin broşaj caz plantu flexie
potrivit mod de menţinere a reducerii. Ne putem găsi în cu unele modificări în sensul că poziţia de fiexie a atunci când ascensiunea fragmentului a fost mică (peste indicaţia l (9),
două ipostaze: pumnului variază în funcţie de mărimea vidului 2 mm). Dacă ascensiunea fragmentului deplasat a fost chirurgicală prefer poziţie
fractură tip li stabilă - la care manevra reducerii va fi postreducţional, iar durata etapelor de imobilizare este mare (peste 4-5 mm), atunci pe lângă fixarea cu broşe se trece pe at în in care
încredinţată unui aparat ghipsat deasupra cotului cu de câte 18 zile în fiexie şi 13 zile în poziţia fiziologică. recomandă umplerea defectului postreducţional cu primul fractur tensiun
pumnul în poziţie Fiziologică. Este admisă şi imobilizarea Am găsit metoda eficace şi nu am întâlnit complicaţii, grefon recoltat din creasta iliacă. Fixatorul extern în pian. ile ea
pumnului în uşoară fiexie (de 20°) şi o discretă înclinaţie fapt pentru care credem că ea poate rămâne în arsenalul această ultimă eventualitate poate fi scos la 4 săptămâni. Pentru margi ligame
cubîtală. Aparatul ghipsat va fi menţinut 6 săptămâni. terapeutic. Menţionăm că există fixatoare externe la care cuplajul osteosintez nale ntului
Dacă poziţia de imobilizare a fost în fiexie, înclinaţia Fracturile de tip III, intraarticuiare, nedeplasate. în dintre fişele metacarpîene şi cele radiale se realizează ă se anteri dorsal
cubitală, atunci ghipsul se schimbă ia 21 zile cu unul în acest tip de fractură, existenţa traiectuiui intraarticular prin intermediul unei articulaţii care fixează fractura, dar folosesc oare al
poziţie fiziologică. Examene radiografice prin aparatul sugerează o instabilitate potenţială. Acesta este motivul permite pumnului o mobilizare precoce (6) sau fixatoare şuruburi, la carpulu
ghipsat (ziua a 5-a şi a 12-a) vor surprinde o insta bilitate pentru care indicaţia corectă de tratament este broşajul care nu pontează articulaţia pumnului, plasând fişele în piăci, şi care i
secundară, dar în genere reducerea se menţine; epifiza şi, respectiv, diafiză radială, destinate numai şuruburi, reduc stabiliz
percutanat şî imobilizare în aparat ghipsat sub cot timp
fracturilor extraarticulare. broşe. Nu erea ează
fractură tip II instabilă - în acest tip de fracturi, pentru de 3-4 săptămâni.
Am redat în expunerea de mai sus conduita ideală de există un închis reducer
menţinerea reducerii se foloseşte broşajul percutanat Fracturile de tip IV, intraarticuiare, deplasate, se
tratament Atragem atenţia că acolo unde fixatorul extern implant ă nu ea (fig.
asociat cu imobilizarea cu ajutorul unui aparat ghipsat consideră, din punct de vedere al instabilităţii şî
lipseşte din dotare, rămâne în uz metoda tracţiunii ideal reuşe Principii1V.11.1
de reducere în fracturiie
sub cot, pentru un interval de 3-4 săptămâni. Se pare că reductibilităţii, că pot fi:
bipolare (9). Au fost propuse diverse tehnici pentru pentru şte. 5). compresie-flexie.
timpul de imobilizare poate fi redus chiar ia 7 zile (.1). - potenţial instabile, atunci când s-au redus (IV A) broşajul bipolar (20). Noi preferăm tehnica descrisă de această Menţi
Broşajul percutanat. Pentru a practica un broşaj - instabile, când vidul postreducţional este important Ledoux, Rauis şi Van der Ghinst deoarece broşele sunt zonă nerea Alte
percutanat, în principiu se procedează de următoarea (IV B) inserate aproape de focar, pe marginea, radială a osoasă, reduc opţiuni
manieră. După reducerea fracturii şi confirmarea - ireductibile şi instabile uneori (IV C). antebraţului, iar tehnica este uşor de practicat dar se pare erii se terapeutice
radioscopică a reducerii cu ajutorul amplificatorului de în aceste circumstanţe maniera logică de tratament Rezultatele sunt constant bune dacă se respectă cele că placa în bazea pe care nu
luminozitate, se trece la introducerea broşelor. în timp ce este reducerea fracturilor de tip W. Când aceasta se 6 reguli menţionate de autor: respectarea asepsiei, consolă ză pe facem decât
un asistent menţine reducerea, obţine, explicaţia reuşitei constă în existenţa părţilor moi grosimea diferită a broşelor şî. anume 2,5 mm în imaginată imobili să le
chirurgul introduce breşele folosind una din tehnicile prin intermediul cărora tracţiunea acţionează asupra metacarpian şi 3 mm în radius, broşele să străbată de eiiis zarea enumerăm,
cunoscute (fig. IV.11,14). Tehnica cea mai frecvent fragmentului (lor) epîfizar(e) taxis llgamentar. ambele corticale, ghipsul să înglobeze broşele, tracţiunea (12) este pumn ar fi:
38 923
plombarea a ges priveşte corecţie. cubitu (8). mobilisation Fixation for In: ted by Joint Surg., Mem. Ac. da a Pessina R„ Zorzi
post-ope Comminuted Cre Ulnar 1965, 476: Chir., 1956. na radiu R.,
vidului reduc turi tratamentul De partea sului Alte
ratorie par In Ira- nsh înnin 724. 94. 1035. le sului. Sottocorno
postreduc- erii suplim complicaţiilo cubitusului (Milch operaţii manchette Articular aw g, J. Gartland JJ. Jr., trai Tratat R., de Negri
Kapandji A. -
ţional cu variaz entare r imediate o se pot ). de plâîree. 6 Fractures of A.H Bone Werley C.W. Osteosyntn te de P. - Le
ciment de ă în de menţiune practica, în îmbună semaines ou the Distal [eds Joint - Evaluation ese par
me patol traitement de
os (la funcţi perfecţi este izolat sau cazul tăţire 1 semaine? End of the .), Surg. of Healed double
nt ogie fractures du
ResuHat de chirur poignet par
vârstnici), e de onare a necesară în pseud funcţio
d'une etude
Radius, J. Ca 1952, Colles embrochag
s gicală la technique
redu- pentru combinaţie artroz nală tip Bone Joint mpb 34 A: Fractures, J. e intjafocai.
hidroxiapati stabilit prospective
Surg., 1987, ell's 651- Bone Joint
fra , Epibloc
tă lichidă ate; cerii se fractura cu ei se Darrac randomisee,

69A: 343- Ope 662 Surg., 1951,
Tratemeni ctu Ortop ţresume),
dovede deschisă. osteotomia ţine h, AOLF, fonctionnel res edie. AOLF,

sau clei de fra 254. ra- 11 De 33A: 895-
După , diferite cont artrode Louvain La des a Mot. Louvain la
os (5, 28). ct sc a fi Neuve, 194,
Collard X_, tive Wolf 907.
fractures ds ill, p. Neuve: 200,
prelucrarea intervenţii: de za Szabo J., Orth A., Greatling M.D.,
în uri necesa 1998. non pla 353- 1998.
plăgii în rezecţia faptul pumnul Docquier J. opa Raxe Bishop A.T. -
concluzie, st re, în Apley A.G„ articulaire ce 387, Peterson
maniera cu- capului că ui şi Solomon L - — edic mcm Intrafocal me Edit. T„ Dresmg
în ab fraturile de
noscută şi cubital fragm artrode The Wrist and L'ost£osynth s, J.P. - (Kapandji) rt Medic K., ScJimidi
tratamentul ile ireduc- reducerea (operaţia za ese par Sth Les Pinning of
I'extremite
po ală. G. -
entul Hand on
inferieure
fracturilor - tibile, fracturilor Danach- asociat Apley's embrochage ed., seque Unstable ste Bucur Dnjckmessu
distal du radius,
EIR este ap după depiasate, Moore), ă cu System of souple thype vol. lles Fractures of rior eşti, ng in
este Orthopaedics Desmanel u, des the Distal Ann. Chir., sJ 19S8. Karpalkanal
nevoie a fi ar aplicar pentru rezecţia operaţi
osteo and Fractures, dans les cap. fractu Radius, 1976, 30: e Persoons bei dîstaler
respectate at ea stabilizarea capului poroti a 7th ed., p. fractures du 25: res Orthop. Clin. 9D39DB. Ve U. - Â Radiusfractur
câteva gh fixatoru reducerii cubitai c şi Darrac 595-614, pOignet 104 de North Am.; Laulan J. - xtr propo ,
principii: îp lui (IV este ideal să asociată cu opţiun h au Butterworth- (resume), 6- i'extre 1993. 24: Traitement em s de Unfallchirurg.
Heinemann, ite 100 96: 217-223,
- sa C); folosim un butee ea co- numai AOLF. 104 mite 301-307. ortrrapedrq
Oxford. 1993. Louvain La 8. inferie Green D.P, - Pins inf ras 1993.
fixatorul osos indicaţii ue des
t rectă BBhier L. - Neuve. 196, Mos ure and Plaster eri d'utife Ray hack J. - The
e)
11.14 - fiecare
Tehnici tip
de broşaj percutanat (după Stoffelen).
(Ti
în lipsa
extern. orizontal pare de Technique du 1994. by du treatment of
fractures
de
eur ation History and
p Dintre fixat în ar fi excepţi trgrtement des Cooney W.P. Yea radius Comminuted
e des Evolution of
de fractură dotărilo complicările epifiza e. fractures, Les i'extrernite du vis Percutaneou
I); osteot Ill, r : leurs fractures of
inferieure
are r tardive, două radială în Editions rad interi s Pinning of
fra omia Medicaids de
Linschefd Boo cause ttie Distal
du radius, ius erenti
personalita necesa dintre eie se continuare R.L., K s et End at the Displaced
cturi radial France, Paris, Ann. Chir. . elles, Distal Radius
tea sa şi re, pot lua în a Dabyns J.H. Inc.. leurs Radius J.
potenţ ă, BIBLIO -1994. Main, Act "in
Fractures,
trebuie reducer considerare, suprafeţei
- Fractures 199 traife Bone Joint a situ"
ial reface GRAFI Boulrn P. -
and 2. menis Surg., 1975,
1994, 48: Orthop. Clin.
tratată ea una destul radiale Fractures Ort dans
rea E Dislocations De . Acts 57 A: 304-
63-65. North Am.,
instab poate fi de frecventă graves de ho le
diferenţiat; (Bazy- orien- of the Wrist. Pal Ortho 310. Ledoux A,
p traite
24: 287-300
ile - menţin -calusui l'extremiie Sarmiento A.,
- Galtier), tării şi Inferieure du
In. Fractures ma p. Jin-Bo - Carpal fiauis A.,
Bel ment
broşaj ută cu vicios, pseudartro Allain J., Van der Pratt G.W-,
iar lungi radius. Rev. in A<tuHs, A.F. Belg,. instability g.. des
Berry N.C.,
(Tip II, succes cealaltă za
Gruilto Rockwood - 1968, Associated Ghmst - 19 fractu
mii ux P.,
Chir. Orthop., Sinclair
reducer IN, IV şi prin excepţională intenţional 1960, 46:251. CA Jr., Co t 34. wiih Fracture L'embrocji S2, res
radial Pidet W.F. -Colles
ea se A); metoda - pseud- ă asociată Casta ing J., Le Green D.P. mmi lose of the Distal age des 48, de
e, O,
(eds.), voi. I: nute 1. Radius, fractures 6: Poufe
fractures:
corelea fra ghipsur artroza. cu fixarea Goutall Club de dbc - Functional
fixare Les fractures 745-792. d Eliis J. - Chinese inferieures 93 au -
ză cu cturi ilor Pentru capuiui ier D. Bracing în
a cu re ce rites de Lippincott- Frac Smith' Med. J, du radius, 6- Colle
Supination, J
rezultat instab succesi căluşul cubital la
(resum
94 s
broşe, e) I'extremite Raven, ture s and 105: 1992, Rev. Chir. 8one Joint
ul ile, ve sau vicios recent epifiza 6 (resu
plăci -Broch inferieure du Philadelphia, s of Barto 75S-765 Orthop., Surg., 1993,
intraar prin radială radius chaz the n's
Medrea me),
funcţion (în primele 6 sau age 1996. Judeţ J., Judet 1973, 59:
O. - AOLF
57A: 311-317.
ticular fracţiun luni) (operaţia styloidi l'adulte. Rev. Crenshaw A.K. Disl Fractu R., 427-136. 1975.
al; grefoa Chir. Orthop . Fra ,
- e Sauve- en des Jr. - ai res: a Caracostas Lortat-Jacob Stoffelen D. -
- osteoclazia ne 1964. voi. 50. End Metho
ctun Louv
Fractures of
bipolar este indicată Kapandji)
fractur Fractures ~ Le A., Frank A,, de le ain
fixator „inlay" es de 5:581-696.
of the -of d of traitement Bonduwe A., the Distal
ă. sau extr La
extern de elecţie, , Poutea Shoulder the Treat- des fractures Beaufils Ph. emit Neuv
Radius, an
metodele în iar mai târziu osteotomia - Clybum T.A. -
(IV B unice u Girdle, Arm Radi ment, de i'extremite — Le ăţii e:
Experimental
de ceea osteotomia de scurtare Colles. Dynamic
us J. brochage and Clinical
şi IV sau External
and irrferieufe dist 200,
menţinere ce radială de a I Forearm. Trea Bone dti radius, en "y" Approach,
C); duble ale 1998.
39 923
Leuven.
1988.
Vidai J.,
Buscayret
C„ Fischb
ach C.,
Brahin
B.,~ paran
M„ Escan
e P. - Une
methode
originale
dans le
traitement
des
fractures
commutive
s de
i'extremite
inferieure
du radius:
Je taxis
ligamentair
e", Acta
Orthop.
Belg.,
1977, vol.
43, fesc 6:
791-789.
Whipple TJ_. -
Arthroscopi
c Surgery:
The Wrist,
p. 143 157,
J.B.
Uppincott.
1992.
Willenegger
H.,
Guggenbu
hl A. - 2ur
operativsn
Behandlun
g
besslimmie
r Fâlle von
distal en
Radius
fracturezi,
Helv. Chir
Acta, 1959.
26. 8: Juin.
40 923
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
IV12.
FRACTURILE OASELOR MEMBRULUI TORACIC LA COPIL
TU DOR ZAMFIR, MIHAI JIANU, ALEXANDRU ULICI, CĂTĂLIN DUIWJTRESCU
Fig. IV.12.1 - Fractură medie diafizară de claviculă.

ÎV.12.J. Traiectul fracturii, datorită liniilor de forţă, este de claviculă se însoţeşte cu o elongaţie de plex cervical
totdeauna oblic, cominuţia fiind mai frecventă la copii sau brahial, b) Complicaţii tardive:
FRACTURILE CLAVICULE) mari sau adolescenţi. caiusul vicios: exuberant, reprezintă un neajuns
Fractura subperidstică, fără deplasare şi cu angulare estetic. Funcţional, mişcările în articulaţia
Definiţie deschisă posterior se întâlneşte sub vârsta de 10-12 ani scapulohumeral sunt perfect normaîe. Rezecţia
Situată între membrul superior şi trunchi, având Simptomatologie chirurgicală a căluşului este inutilă, cu atât mai mult cu
forma unui S cuicat, clavicula este frecvent supusă Inspecţia de partea lezată constată: braţul în cât avem de-a face cu un sistem osteoarticular în plină
traumatismelor directe sau indirecte, care tind să-! adducţie şi rotaţie internă iar antebraţul, susţinut de perioadă de modelare;
redreseze sau să-l exagereze curburile fiziologice. mâna sănătoasă se află în fiexie pe braţ. Inspecţia pseudartroza: rară ia copil, reprezintă un eşec al
Etioiogie clinică făcută comparativ pune în evidenţă 9 tume-facţie atitudinii terapeutice.
Traumatismul indirect este cel mai frecvent incriminat fără caractere inflamatorii a regiunii clavicu-lare. Tratament
în fracturile de claviculă ia copil. Aceasta poate interveni Mişcările active ale braţului, abducţia, circum-ducţia, Fractura de clavicula la copil se tratează în general în
fa orice vârstă, din momentul expulsiei (fractură rotaţia internă sau externă sunt foarte limitate din cauza ambulator, şi constă în imobilizare în aparat gipsat de tip
obstetrica^) până la sfârşitul perioadei de creştere. durerii (limitare antalgică). Scurtarea distanţei dintre Dessault pentru 3 săptămâni. Inelele gipsate trecute pe
Traumatismul direct este incriminat mult mai rar, el acromion şi stern faţă de partea sănătoasă este un sub rădăcina membrelor reprezintă un procedeu
determinând totodată şi fracturi costale. Anatomie semn' al unei fracturi cu deplasare. ortopedic mai rar utilizat.
patologică Palparea în focar produce o durere vie, mobilitatea Complicaţii Tratamentul chirurgical are următoarele indicaţii:
Cele mar frecvente localizări sunt cele din treimea anormală şi crepitaţiile osoase pot fi sesizate dar Complicaţiile fracturii claviculare sunt în principal cele leziuni vasculonervoase;
medie, locul de minimă rezistenţă şî de maximă sumare niciodară nu trebuie căutate. precoce, cele tardive fiind excepţionale, a) CompJicafi/le fractura deschisă;
a forţelor agentului traumatic. Leziunile vasculare, ale arterei subclavicular în precoce: fractura cominutivă.
Mult mai rar întâlnite sunt fracturile treimii externe principal, sunt foarte rare, dar atunci când se produc ~ fractura deschisă: este rară şi impune o rezolvare Intervenţia chirurgicală se efectuează sub anestezie
sau a celei interne a osului, acestea fiind însoţite şi de domină tabloul clinic. chirurgicală de urgenţă; generală şi constă într-o incizie pe relieful osos, incizie ce
leziuni articulare perifocale (sternoclaviculars sau Examenul radiologie leziuni vasculare: vena şi/sau artera subclavie sunt traversează focarul de fractură. Se individualizează
acromiociaviculară). Precizează sediul, traiectul şi tipul fracturii, simplă excepţional lezate capetele de fractură, se practică reducerea sângerânda
Deplasarea fragmentelor fracturare este determinată (fig. IV 12.1) sau cominutivă (fig. IV.12.2), precum şi leziuni pleuropuimonare: lezarea domului pleural şi apoi, osteosinteză. Materialul de osteosinteză cel mai
totdeauna de inserţiile musculare. Astfel, fragmentul eventualele fracturi asociate (humerus, coaste). folosit este broşa Kirschner (fig. IV.12.3), dar, în funcţie
este însoţită de un cortegiu de semne specifice
intern sau medial, se va deplasa în sus şi înăuntru prin Evoluţie de traiectul de fractură se mai pot folosi placă cu şuruburi
insuficienţei respiratorii. De regulă aceste leziuni sunt
contracţia fibrelor cieidomastoidiene ale muşchiului Consolidarea fracturii prin formarea unul calus sau cerclaj cu sârme. Imobilizarea în aparat gipsat
rare în fracturile de clavicula. Ele apar în leziunile
sternocleidomastoidian. Fragmentul extern sau lateral va exuberant iniţial este normală şi fiziologică la copil, Dessault se menţine 3-4 săptămâni.
complexe costociaviculare. Emfizemul subcutanat,
fi tras în jos şi extern de fibrele muşchiului pectoral mare pseudartroza fiind o excepţie. hemopneumotoraxui, insuficienţa respiratorie şi colapsul
şi deltoidian, precum şi de greutatea braţului de partea Caiusul vicios, scurtarea distanţei acromicn-stern
lezată. Rezultă astfel o încălcare a fragmentelor osoase, întregesc tabloul clinic;
reprezintă aspecte preponderent estetice şi a căror leziuni nervoase: sunt rare ia copil, mult mai
direct proporţională cu tonicitatea musculaturii. amendare chirurgicală este pur aleatorie.
Fig. IV.12.2 - Fractura cominutivă de claviculă.
frecvente la nou - născut, la care o fractură obstetricală
41 927
Fracturile oaselor membrului toracic la copil
Extragerea materialului de osteosinteză se va face
după 2-3 luni de la intervenţie, dacă radiografia de
control arată o consolidare de bună calitate.
IV.12.3 - Osteosinteză claviculei cu broşe Kirschner.
42 927
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor membrului toracic la copil
fragmentele osoase s-au interpus părţi moi -capsulă
articulară, fascie, muşchi etc.
Dintre complicaţiile tardive, cele mai frecvent întâlnite
sunt sechelele aigice, dar care dispar dacă se face o
reeducare corectă şi susţinută a articulaţiei scapulo-
tiumerale. Calusu! vicios apare dacă reducerea este
imperfectă dar, remodelarea osoasă a unui organism în
plină dezvoltare şi faptul că membrul superior nu este
membru portant, fac din această complicaţie tardivă, o
complicaţie minoră.
Pseudartroza este excepţională la acest nivel având
în vedere buna vascularizaţie a zonei.
Tratament
Tratamentul se adresează în principal leziunii osoase
şi are ca scop alinierea fragmentelor şi menţinerea
reducerii în aparat gipsat. Un alt obiectiv terapeutic este
mobilizarea precoce a articulaţiei umărului.
Indicaţiile chirurgicale sunt puse de imposibilitatea
■r-jg. IV.12.4 - Fractură de col chirurgical humeral. reducerii şi menţinerii acesteia prin manevre ortopedice,
A. Fracturi ale extremităţii superioare precum şi de prezenţa leziunilor vasculonervoase
IV. 12.2. B. Fracturi ale diafizei humerale Fig. IV.12.5 - Fractură de col anatomic humeral.
asociate.
FRACTURA OBSTETRICALĂ DE C. Fracturi ale extremităţii inferioare.
Tipurile de fractură întâlnite sunt cele descrise la Reducerea se fixează, în funcţie de situaţia locală, cu
CLAVICULĂ partea generală: fractură prin tasare, fractură sub- broşe în „X" sau tijă Kuntscher centrome-dulară.
periostică, fractură în „lemn verde", fractură cu de- Imobilizarea în aparat gipsat toraco-brahial pentru 4
în timpul unei expufsii anevoioase sau a! unor IV.12.3.1. plasare, fractură cominutivă (rară), decolare diafizo- săptămâni este suficientă pentru formarea unui calus
manevre obstetricale brutale, se poate produce Fracturile extremităţii superioare epifizară. care permite reluarea mişcărilor şi reeducarea articulară.
fracturarea claviculei. De reguiă este o fractură uni-
humerale Simptomatologie IV.12.3.2.
laterală, excepţional bilaterală. Copilul îşi ţine membrul fezat cu mâna sănătoasă,
Examenul clinic evidenţiază o tumefacţie a fosei
braţul fiind în adducţie şi rotaţie internă, iar antebraţul în
Definiţie
supraclavicular precum şi imobilitate relativă, antalgică a fiexie pe braţ. Impotenţa funcţională a membrului
Sunt fracturile care se produc deasupra marginii Definiţie
membrului toracic omolaterat. Nu de puţine ori medicul superior este completă, mişcarea de abducţie a braţului
inferioare a pectoralului mare, care reprezintă limita Fracturile diafizei humerale sunt urmarea unui
pediatru constată, ia examinarea nou-născutuiui după nu se poate realiza.
anatomică inferioară a extremităţii superioare a traumatism direct, mai rar, sau a unui traumatism
externarea din maternitate la 5-7 zile, prezenţa unei Mişcările pasive în articulaţia scapulohumeraiă sunt
humerusuiui. indirect prin cădere pe mână sau cot. Ele pot fi În tâlnite
formaţiuni tumorale dure în fosa supraclavicular care extrem de dureroase şi se pot decela crepîtaţii osoase.
Anatomie patologică la orice vârstă, fiind descrise şi fracturi obstetricale
reprezintă căluşul perifocal exuberant format în această Palparea provoacă durere vie, dacă se exercită la 2-
în funcţie de localizarea traiectului de fractură se survenite în urma manevrelor de degajare din timpul
perioadă. disting următoarele forme: 3 cm sub acromion.
Imobilizarea în faşă moale pentru 7-10 zile, reprezintă expulsiei în prezentaţie pelvianâ.
- fracturi ale colului chirurgical humeral ffiq IV.12.4); Examenul radiologie executat cu mare dificultate în în fracturile înalte, localizate sub marginea inferioară
singurul tratament pentru fractura obste-tricală de
928 două incidenţe, evidenţiază tipul de fractură şi impune a marelui pectoral, fragmentul superior este deplasat în
claviculă.
- fracturi aie colului anatomic humeral (fio IV.12.5); atitudinea terapeutică de urmat. abducţie şi rotaţie externă prin contracţia muşchiului
- fracturi-luxaţii aie capului humeral. Evoluţie. Complicaţii deltoid. în timp ce fragmentul inferior este deplasat
Complicaţiile imediate sunt date de leziunile anterior şi rotat intern prin contracţia muşchiului pectoral.
IV.123. vasculonervoase care pot apărea fie în urma trau- Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic sau
matismului initial, fie în timpul manevrelor de reducere spiroid, acesta din urmă putând interesa chiar 2/3 din
FRACTURILE DE HUMERUS ortopedică. Ele se traduc prin dezvoltarea unui hematom diafiză humerală.
important pe peretele lateral al axîiei şi prin existenţa de Cominuţia este rară şi se întâlneşte în special
Fractura humerusuiui se află pe locul trei ca frecvenţă pareze în funcţie de filetele lezate. localizată la treimea inferioară a diafizei humerale şi mai
la copil, după fracturile oaselor antebraţului şi fracturile Ireductibilitatea ortopedică a fracturii poate fi socotită ales la vârste mari.
femurului. o complicaţie imediată în măsura în care între
După sediul fracturii se disting:
S9 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 43
Formarea căluşului, hipertrofie mai cu seamă la sugar redoarea de cot sau de umăr după imobilizare în într-un studiu efectuat în Clinica de Ortopedie a
şi copilul mic, poate include nervul radial care, la nivelul aparat gîpsat poate fi uşor tratată prin mobilizarea cât Spitalului Clinic Central de Copii „Grigore Alexandrescu"
şanţului de torsiune este în raport intim cu diafiză mai precoce a articulaţiilor respective. din Bucureşti se evidenţiază faptul că au fost internaţi
humerală. Tratament 911 copii cu fractură supracondiliană de humerus, între
Simptomatologie Atitudinea conservatoare, nechirurgicală, trebuie să 1989-1998, vârsta fiind cuprinsă între 1 şi 15 ani. Băieţii
Copilul îţi imobilizează braţul bolnav în adducţie, lipit fie regula de bază a tratamentului. sunt de trei ori mai afectaţi de acest tip de fractură decât
de trunchi, rotaţie internă şi cu cotul flectat, mâna Scopul este asigurarea unui ax cât mai apropiat de fetele.
sănătoasă susţinând antebraţul. axul fiziologic. Ca mecanism de producere al fracturii acesta este
Inspecţia braţului pune în evidenţă o tumefacţie Reducerea ortopedică se face sub anestezie unul indirect, asupra paletei humerale acţionând fie
globală şi o scurtare în raport cu braţul sănătos. în generală, iar contenţia cu ajutorul tijelor elastice se oiecranui în căderile pe palmă cu cotul în extensie, fie
deplasările fragmentelor osoase se produce o modificare impune, acolo unde tipul de fractură o permite. apofiza coronoidă când cotul se află în flexie.
decelabilă elinic a axului longitudinal al braţului. Gipsul „de atâmare" a dat rezultate bune în sensul în fractura prin flexie, asupra paletei humerale
Echimoza perifocala apare relativ târziu. axării fragmentelor osoase şi menţinerii reducerii. acţionează apofiza coronoidă care împinge paieta
Palparea braţului traumatizat pune în evidenţă indicaţiile chirurgicale sunt impuse de următoarele humerală posterior. Este cel mai frecvent tip de fractură.
mobilitatea anormală însoţită de crepîtaţii osoase şi situaţii: Anatomie patologică
durere vie în focar. fractura deschisă; La nivelul paletei humerale, corticala este subţire,
Aceste semne, însă, trebuie căutate cu mare fractura cu leziuni vasculonervoase; mai ales la nivelul fosetei olecraniene posterior şi a
blândeţe, deoarece copilul este şocat în urma fractura cominutivă; fosetei coronoide şi radiaie anterior.
traumatismului suferit şi pentru că generează stimuli - fractura instabilă cu localizare în treimea în momentul traumatismului, „cleştele" ulnar format
nociceptivi cu repercusiuni asupra întregului organism. proximală a diafizei humerale. Fig. IV.12.6 - Osteosinteza diafizei humerale cu sârme de cerclaj. din oiecran şi apofiza coronoidă are tendinţa să rupă
Un moment important al examenului clinic îl constituie Sub anestezie generală se intervine pe faţa externă paleta humerală de restul diafizei.
căutarea semnelor de interesare nervoasă, în principal a braţului disecând şi izolând cu mare grijă nervul Fragmentul distal este cel care se deplasează în
lezarea nervului radial. Imposibilitatea flexiei dorsale a radial. După reducerea sângerândă, mate-riaiui de raport cu diafiza humerală. Se pot produce, astfel,
mâinii orientează diagnosticul. Această constatare trebuie osteosinteza folosit va fi adaptat situaţiei locale. Dacă IV12.3.3. deplasări în următoarele direcţii;
specificată în foaia de observaţie şi relatată părinţilor. se foloseşte cerclajul cu sârme (fig. Fracturile extremităţii inferioare deplasarea posterioară, cea mai frecventă, în 95%
Examenul radiologie completează diagnosticul 1V.12.6) sau placă cu şuruburi, este recomandată din cazuri, în fracturile prin flexie
precizând tipul de fractură, traiectul şi deplasarea humerale
crearea unui „pat muscular" pentru nervul radial, astfel deplasarea anterioară, mai rară, în fracturile prin
fragmentelor, prezenţa cominuţiei precum şi atitudinea încât acesta să nu fie inclus în căluşul ce se va forma,
Definiţie extensie
terapeutică de urmat. iar extragerea materialului de osteosinteza să se facă - ascensionarea fragmentului distai
Complicaţii fără riscul lezării nervoase. Fracturile extremităţii inferioare a humerusului sunt
cele situate sub linia de unde, diafiza humerală începe - decalajul sau rotirea paietei humerale, cel mai
Complicaţiile imediate apărute pot fi sistematizate Imobilizarea în aparat gipsat pentru 4 săptămâni
astfel: să se lăţească formând paleta humerală. adesea înăuntru faţă de axul diafizei
postoperator va permite mobilizarea precoce şi
fractura deschisă, când traumatismul este violent; se Clasic, aceste fracturi sunt descrise astfel: - deplasarea în varus sau valgus.
reeducarea articulară. Materialul de osteosinteza se
produc rupturi musculare, efracţii tegumen-tare, rupturi Fractura supracondiliană humerală; în funcţie de gradul deplasării fragmentelor osoase
poate extrage atunci când datele clinice şi radiologics o
vasculare; Fractura condilului humeral extern; fractura suoracondiliană de humerus poate fi:
permit funcţionalitatea normală a membrului superior
leziuni vasculare importante, cum ar fi intere-sarea operat, dispariţia liniei de fractură. Fractura condilului humeral intern (fractura de gradul !: fracturile subperiostice, în care fragmentele
arterei humerale; epitrohlee). osoase sunt menţionate în contact de integritatea
leziuni nervoase, în principal ale nervuiui radial puse în 1. FRACTURA SUPRACONDILIANĂ periostului. Deplasările sunt minime, fără relevanţă
evidenţă clinic imediat după traumatism. patologică şi nu necesită reduceri ortopedice;
HUMERALĂ Definiţie -
Complicaţiile tardive întâlnite sunt: gradul II: cel mai des întâlnit, cuprinde fracturile cu
Este fractura situată deasupra liniei orizontale care
căluşul exuberant, mai ales la vârste mici; dacă nu deplasări importante, dar cu fragmentele osoase în
uneşte cei doi condill humerali. Este locul unde diafiza
produce fenomene de compresiune vas-culonervoasă contact;
humerală începe 'să se lăţească, cortJcala devenind mai
este foarte bine tolerat; gradul III: deplasările sunt mari, fragmentele osoase
subţire şi mai fragilă. Este un ioc de minimă rezistenţă
pseudartroza este rară, riscul instalării acesteia fiind nu se află în contact, iar leziunile de părţi moi sunt
osoasă, foarte expus traumatismelor, uneori chiar de
ridicat în fracturile deschise; importante. Se întâlnesc astfel leziuni vasculonervoase
intensitate minimă.
paralizia nervului radial secundară manevrelor (artera brahială, nervul median, radial sau ulnar),
Etîopatogenie
ortopedice sau chirurgicale impune explorarea chi- muşchiul brahial, interesarea tegumentului este
Fractura supracondiliană humerală la copil ocupă frecventă, iar fractura deschisă întunecă prognosticul.
rurgicală şi atitudine în consecinţă cu leziunile constatate
locul trei ca frecvenţă, după fracturile oaselor
intraoperator; Simptomatologie
antebraţului şi cele ale femurului.

Copilul se prezintă la camera de gardă cu antebraţul
semiflectat şi în pronaţie, susţinut de mâna sănătoasa.
Regiunea cotuiui este tumefiată, ede-maţiată, cu
reliefurile osoase şterse.
Mişcările active în articulaţia cotului nu se pot realiza,
cele pasive sunt extrem de dureroase, evidenţiind
mobilitate anormală.
Paiparea blândă pune în evidenţă durerea în punct fix
şi crepitaţiile osoase.
Pulsul la artera radială este foarte important de
apreciat, fiind primul semn.al unei interesări vasculare.
Raportul între cele trei repere osoase, epi-trohiee,
epicondil şi oiecran rămâne neschimbat. în flexie cele trei
repere formează un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton,
în timp ce în extensie se plasează pe aceeaşi linie - linia
Maigaigne. Un examen clinic atent şi făcut cu blândeţe
poate diferenţia o fractură supracondiliană de o luxaţie
traumatică de cot, în ultimul caz raporturile fiind inversate.
După 2-3 zile, leziunile vasculare minore se pot
exterioriza prin apariţia unei echimoze liniare în plica
cotului (echimoza Kirmisson) şi prezenţa de flictene cu
conţinut serohematic.
Examen radiologie
Radiografiile efectuate din două incidenţe, faţă şi
profil, completează diagnosticul. Sunt puse în evidenţă
astfel, traiectul, deplasarea, decalajul precum şi contactul
fragmentelor osoase (fig. iV.-12.7) sau eventuala
cominuţie.
Tratament
Fractura supracondiliană de humerus ia copil
reprezintă o urgenţă maximă, ea trebuind să fie

Fracturile oaselor membrului toracic ta copil
Fig. FV.12.9 - Cot var după fractură supracondiliană de humerus.

Indicaţia de reducere chirurgicală este dată de Sindromul de ischemie periferică Volkmann, deşi
ctură supracondiliană de riumerus, fără contactul fragmentelor. următoarele situaţii: fractura deschisă, fractura di- mult mai rar întâlnit în prezent, face subiectul unui
rezolvată cât mai repede cu putinţă. Experienţa minutivă, fractura însoţită de tulburări vasculoner-voase capitol separat.
După reducere, în ziua următoare, se va face o
acumulată în decursul anilor în clinica noastră a dus la apărute imediat după traumatism - absenţa pulsului la 2. FRACTURA CON DILI) LUI HUMERAL EXTERN
radiografie de control, apreciindu-se astfel rezultatul. Se
cristalizarea unei secvenţializări a atitudinii terapeutice, artera radială, tumefacţie exagerată a cotului, absenţa Este o fractură întâlnită până la vârsta de 10 ani,
vor urmări coloraţia, mobilitatea şi sensibilitatea degetelor
indicaţiile, ortopedică sau chirurgicală, fiind impuse de mişcărilor active ale degetelor. moment în care cartilajul de creştere începe să se
în zilele următoare. Dacă acestea sunt tumefiate,
fiecare caz în parte. Sub anestezie generală se intervine chirurgical, calea închidă.
violacee şi cu mobilitatea diminuată se va lărgi atela
Reducerea ortopedică sub anestezie generaiă cea mai utilizată fiind cea mediană posterioară, care dă Etiopatogenie
gipsată pe faţa ei anterioară, deoarece acestea sunt
realizată în primele momente după internarea în spital, o lumină bună şi iasă puţine sechele funcţionale. Pe Există două modalităţi de producere:
semnele premonitorii instalării unui sindrom
trebuie să fie regula (fig. IV.12.8). Aceasta se va face lângă evacuarea hemato-mului, reducerea sângerândă prin cădere pe palmă cu antebraţul fiectat şi addus,
compartimentai de .ţip Volkmann.
sub ecran, în sala de operaţie, astfel încât, dacă este şi osteosinteză cu broşe, se va proceda şi la o explorare astfel încât olecranul transmite unda de şoc condilului
Spitalizarea şi urmărirea clinică este obligatorie 3-4
nevoie, să se fixeze fragmentele cu 2 broşe în „X" atentă a eventualelor leziuni vasculonervoase. extern care se rupe, fiind basculat şi tras în jos prin
zile după acident. Imobilizarea gipsată va fi menţinută 4
trecute percutan. Imobilizarea în atelă gipsată va fi menţinută 3 contracţia muşchilor epicondilieni laterali;
săptămâni, urmând apoi programul de mobilizare şi
Imobilizarea în aparat gipsat se face în atelă săptămâni, după care se începe reeducarea articulaţiei prin cădere pe palmă cu cotul fiectat, capul radial
reeducare a articulaţiei cotului. Broşele se pot extrage la
posterioară cu cotul fixat în fiexie la 90°, iar antebraţul cotului. Materialul de osteosinteză se extrage după 2-3 lovind condilul humeral extern.
5-5 săptămâni, în funcţie de imaginea radioiogică de
în poziţie indiferentă. luni în funcţie de imaginea radioiogică. Complicaţii Anatomie patologică
control.
în fractura supracondiliană de humerus la copil pot Traiectul fracturii este oblic, începând deasupra
apărea complicaţii precoce şi complicaţii tardive. epicondilului şi traversând trohleea intraarticular spre
Complicaţiile precoce sunt cefe date de lezarea marginea ei externă. Fragmentul este tras în jos şi
arterei brahiale, a nervilor ulnar, radial sau median. posterior de către muşchii epicondilieni. La vârste mici
Aceste leziuni pot fî determinate fie de fragmentele fractura nu poate fi evidenţiată radiologie din cauza
osoase, fie de compresiunea exercitată de un he-matom structurii cartilaginoase a fragmentului.
perifocal foarte important. Supravegherea clinică atentă Simptomatologie
şi indicaţia chirurgicală corect pusă sunt cele care ne Semnele clinice sunt mai şterse decât cele din
stau la dispoziţie pentru ca aceste complicaţii să nu fractura supracondiliană. Mişcările active şi masive în
apară. articulaţie sunt posibile, deşi dureroase, la fel şi
Complicaţiile tardive, întâlnite din ce în ce mai rar mişcarea de prono-supinaţie.
sunt deviaţiile axului cotului în valgus sau varus (fig. La palpare se constată durere în punct fix, reperul
IV.12.9), redoarea cotului, miozrta osifiantă, paraliziile osos al epicondilului fiind deplasat în raport cu olecranul
nervoase pricinuite de înglobarea nervoasă în caiusul şi epitrohleea.
format. Examenul radiologie
Fractură supracondiliană de humerus - reducere ortopedică.
S33
Se efectuează în două incidenţe, de faţă şi de profil, Inserţia muşchilor lojei anterioare a antebraţului pe fractura de epitrohlee cu deplasare cât şi cea cu - tip IV:
pentru a evidenţia deplasarea fragmentului. epitrohlee face ca fragmentul rupt să se rotească şi să se fragment inclavat intraarticular au indicaţie chirurgicală. fragmentul fracturat este total detaşat de restul diafizei
deplaseze în jos. Nu de puţine ori, epitrohleea rămâne Printr-o incizie longitudinală se descoperă focarul de radiale. Simptomatologie
întotdeauna fragmentul evidenţiat radiografie este La inspecţie se constată o tumefacţie în regiunea
inclavată în articulaţie impunând astfel intervenţia fractură, se izolează nervul ulnar pe circa 5 cm şi se
mai mic decât intraoperator, deoarece nucleul osos este proximală a antebraţului pe marginea radială, axul
chirurgicală. practică reducerea sângerândă şi fixarea cu broşe sau
Înconjurat de o zonă cârtii aginoasă radiotranspa rentă. antebraţului depăşind valgul fiziologic.
Simptomatologie şurub. Imobilizarea în aparat gipsat pentru 4 săptămâni
Tratament La palpare blândă se constată uneori o depresiune
La inspecţie cotul apare tumefiat ia nivelul conturului este suficientă şi permite reluarea mişcărilor.
în fractura fără deplasare, simpla imobilizare în atelă anormală sub condilul humeral. Durerea vie în punct fix
intern, unde se constată hematom şi echimoză.
gipsată brahio-antebrahialâ pentru 3-4 săptămâni este determinată de mişcarea de supinaţie precum şi de
Palparea pune în evidenţă durere în punct fix şi
suficientă. palparea regiunii orientează diagnosticul.
uneori instabilitate, normală.
în fractuile cu deplasare se intervine chirurgical şi se
Mişcările active şi pasive în articulaţia cotului sunt IV12.4. Examenul radiologie
practică reducerea sângerândă şi osteosinteză, fie cu Efectuarea a două clişee, de faţă şi profil, evi-
şurub, fie cu două broşe Kirschner. Imobilizarea gipsată
posibile dar dureroase; ele pot fi blocate dacă epitrohleea FRACTURILE OASELOR denţiază tipul de fractură şi uneori lezarea condilului
este inclavată.
va dura 4 săptămâni. ANTEBRAŢULUI humeral.
Examen radiologie Tratament
Complicaţii
Se efectuează obligatoriu din două incidenţe, faţă şi Fracturile oaselor antebraţului se află pe primul foc Fracturile de tipul I beneficiază de imobilizare în atelă
Sunt rare de regulă, dar poate apărea devierea în
profil, dând relaţii despre dimensiunile fragmentului, ca frecvenţă la copii. în funcţie de sediul fracturii se gipsată brahio-antebrahio-palmară pentru 3 săptămâni,
valgus a cotului peste limita fiziologică, sau se-
deplasarea şi eventuala inclavare în articulaţie. disting: urmată de moblizarea activă a cotului.
chestrarea fragmentului prin lipsă de aport vascular, în
Tratament în fracturile de tipul II şi III, sub anestezie generală,
acest caz se va proceda ia ablaţia chirurgicală a A. Fracturi ale extremităţii superioare
în cazul unei fracturi fără deplasare sau cu deplasare reducerea ortopedică. Aceasta se face astfel: cotul în
fragmentului fracturat. B. Fracturi diafizare ale oaselor antebraţului
minimă, simpla imobilizare în atelă poste^ rioară brahio- extensie, antebraţul este dus în varus, iar operatorul
antebrahio-palmară pentru 3 săptă^-mâni este suficientă, C. Fracturi aie extremităţii inferioare. împinge cu ambele poiice de jos în sus şi din afară
3. FRACTURA CONDILULUI HUMERAL INTERN
(EPITROHLEEI) după care se începe reluarea mişcărilor cotuiui. înăuntru fragmentul fracturat. Dacă se reuşeşte o
Sunt mai frecvente Ia copil în comparaţie cu adultul în fractura cu deplasare se poate tenta reducerea transformare a acestor două tipuri de tipul l, se va
şi se produc prin căderea pe palmă cu antebraţul în ortopedică cu antebraţul flectat pe braţ la 90", operatorul IV.12.4.1. imobiliza în aparat gipsat pentru 3 săptămâni.
exercitând presiuni digitale pe fragmentul detaşat. Dacă tentativa de reducere ortopedică a eşuat, se va
extensie pe braţ şi în abducţie. Ligamentul lateral intern, Fracturile extremităţii superioare a practica reducerea sângerândă. Calea de abord este
Experienţa clinicii noastre a arătat că reuşitele re-
foarte puternic, nu cedează, producând astfel o oaselor antebraţului externă şi se va ţine cont intraoperator de ramul
smulgere a epitrohleei (fig. 1V.12.10). ducerii ortopedice sunt rare, motiv pentru care, atât
posterior al nervului radial. Repunerea sângerândă şi
Anatomie patologică 1. FRACTURA DE CAP RADIAL refacerea ligamentului anular sunt suficiente pentru a
Definiţie stabiliza fragmentul fracturat. în ultimul timp am
Sunt fracturile care au sediu! cuprins între cupu- abandonat fixarea capului radial cu o broşa Kirschner
şoara radială, superior şituberozitatea bicipitală inferior. pentru a nu leza cartilajul de creştere şi a preîntâmpina
Etiologie redoarea cotului.
Traumatismul indirect este cel mai frecvent implicat Imobilizarea gipsată va fi suprimată după 3 săp-
în aceste fracturi. Fie că se produce o cădere pe palmă tămâni, reluându-se mobilizarea activă.
cu cotul în extensie şi abducţie fie cu cotul în flexie şi
adducţîe, capul radial se loveşte de masivul condilului 2. FRACTURA DE OLECRAN Definiţie
humeral, producându-se fractura radială. Concomitent Este fractura întâlnită îndeosebi la adolescenţi şi
se poate leza şi nucleul osos al condilului humeral, adulţii tineri, mai rar la copii şi bătrâni. Traiectul de
leziune nedecelabilă radiologie. fractură fiind intraarticular explică rata ridicată a redărilor
Anatomie patologică de cot, iar inserţia muşchiului triceps brahial explică
Clasic există următoarea clasificare a fracturilor de lipsa consolidării spontane şi deplasarea importantă a
cap radial propusă de J. Judeţ: fragmentelor.
tipul I: fără deplasare sau cu deplasare minimă; Etiologie
tipul ll: deplasare laterală a fragmentului osos la mai Cel mai frecvent mecanism este cel indirect, prin
puţin de jumătate din suprafaţa fracturată, unghiul cădere pe palmă cu cotul în extensie, oiecranui este
format de axul diafizar şi axul fragmentului fracturat fiind blocat în foseta olecraniană, forţa traumatismului
sub 35° (fig. IV.12.11); producând fractura. Anatomie patologică
tipul III: unghiul format între axul diafizei radiale şi cel Fractura completă a olecranului este cel mai des
a! fragmentului fracturat este cuprins între 35° şi 60°, întâlnită, cea incompletă, foarte rar. Traiectul de
fragmentele păstrându-se în contact; fractură, oblic sau transversal, este completat de
S33
Fig. 1V.12.10 - Fractura condiiului intern numeral.

deplasarea fragmentelor osoase. Leziunile frecvent a. fractura în „lemn verde" este întâlnită în două două incizii, câte
asociate acestei fracturi sunt cele ale capului radia! şi treimi din cazuri la copii sub 7-8 ani. Aceste fracturi una pentru fiecare os, în cazul fracturii ambelor oase. în
ale apofizei coronolde. pot fi angulate posterior, angulaţie ce interesează clinica noastră folosim o singură incizie pe faţa dorsală a
Simptomatologie mai frecvent radiusul. antebraţului. Materialul de osteosinteză cel mai utilizat
este broşa Kirschner trecută transmedular şi exte-
inspecţia cotului constată o tumefacţie mai
accentuată posterior, şi uneori o depresiune pe relieful
Fig. IV.12.11 - Fractura de cap radial gradul
b. fractura completă, cu deplasare, încălecare sau
decalaj când sunt interesate amândouă oasele. riorizată prin apofiza stiloidă şi respectiv olecran (fig.
olecranian ce corespunde spaţiului inisrfrag-mentar. Fracturi aie treimii inferioare, cele mai multe fiind iV.12.14). Mai poate fi folosită placa cu şuruburi, dar
Palparea regiunii este dureroasă, putând pune în angulate şi rar complete. prezintă inconvenientele unei reintervenţii.
evidenţă o mobilitate anormală şl chiar crepitaţii osoase. Fracturi ale treimii superioare - destul de rar întânite,
Mişcările active şi pasive de flexle-extensie sunt 2%.
foarte dureroase. Interesează în special radiusul care se poate deplasa,
Examenul radiologie fractura ulnei fiind de regulă în „lemn verde".
Se efectuează în două incidenţe, de faţă şi de profil Simptomatologie
(fig. IV.12.12), specificând tipul de fractură -fractura Inspecţia decelează o tumefacţie a regiunii res-
bazei olecranului, a vârfului sau fractura cominutivă. pective, iar în cazul deplasării sau a angularii se
Fig- IV.12.13 - Osteosinteză olecranului după procedeul hobanei. observă o modificare a axului longitudinal al ante-
braţului. Antebraţul afectat este susţinut de mâna
După o imobilizare în ateiă gipsată posterioară sănătoasă, în fiexie pe braţ.
brahio-antebrahiopaimară cu cotul în extensie pentru 3-4 Palparea blândă pune în evidenţă durerea în punct
săptămâni, se începe mobilizarea activă a articulaţiei. fix, mobilitatea anormală, crepitaţiile osoase.
Mişcările active nu se pot realiza, iar cele pasive
sunt extrem de dureroase.
1V.J2.4.2. _________ _ Examenul radiologie, efectuat în cele două incidenţe,
Fracturile dtafizare ale oaselor completează diagnosticul specificând sediul, traiectul şi
antebraţului deplasarea fragmentelor.
Complicaţii
Definiţie Complicaţiile imediate sunt rare şî sunt produse de
Aceste fracturi sunt localizate la nivelul diafizei fracturile cu traiect oblic, cu deplasare, ce pot determina Fig. IV.12.14 - Osteosinteză radiusului cu broşe Kirschner.
oaselor antebraţului, mal exaci între o linie orizontală ce leziuni musculare sau vasculonervoase. Csa mai
trece sub tuberozitatea bicipitală a radiusului şi aita redutabilă complicaţie este sindromul compartimentai de Suprimarea aparatului gipsat postoperator se face
situată la aproximativ 4 cm deasupra articulaţiei lojă anterioară Volkmann, dar din fericire incidenţa lui a după 4 săptămâni, moment în care se extrag broşele.
Fig. IV.12.12 - Fractură de oiecran cu deplasare. radiocarpiene. scăzut spectaculos. Dacă radiografia de control nu arată prezenţa unui calus
Este cea mai frecventă localizare a leziunilor Complicaţiile tardive sunt cele comune unei fracturi: mulţumitor, se mai continuă imobilizarea gipsată încă 1-
Tratament fracturare la copil, înaintea fracturii de femur şi a celei deplasarea secundară postreducţională, întârzierea în 2 săptămâni.
în formele cu deplasare minimă sau fără deplasare, supracondiliene de humerus. consolidare şi fractura iterativă; pseud-artroza este
imobilizarea în aparat gipsat cu cotul în extensie pentru Tn Clinica de Ortopedie a Spitalului „Grigore foarte rară la acest nivel.
3 săptămâni este suficientă, după care se începe Aiexandrescu" au fost internaţi între 1989 şi 1998, 1553 Tratament [V12.4.3.
reeducarea articulară. de copii cu fracturi ale oaselor antebraţului. Fracturile în „lemn verde", cele fără deplasare,
beneficiază de imobilizare în atelă gipsată posterioară
Fracturile extremităţii inferioare ale
în formele cu deplasare, se impune tratamentul Etiologie
chirurgical. Cel mai frecvent mecanism este cei indirect, când brahio-antebrahio-palmară menţinută 4 săptămâni. oaselor antebraţului
Printr-o incizie posterioară se descoperă focarul de copilul în cădere se sprijină pe mână, forţa de şoc Fracturile treimii distale a diafizei osoase se pot
1. FRACTURA EXTREMITĂŢII INFERIOARE A
fractură şi după evacuarea hematomului şi în- producând leziunile osoase. reduce ortopedic, în urgenţă, sub anestezie gene-raiă şi
sub control radiografie. Dacă, după o reducere corectă, RADIUSULUI POUTEAU-COLLES Definiţie
ventarierea leziunilor se practică reducerea şi osteo- Mult mai rar, agentul vulnerant loveşte direct
sinteză cu ajutorul sârmei montată In „8" după principiul antebraţul: accidente rutiere, cădere cu antebraţul pe un fragmentele nu-şî menţin contenţia se va practica Este cea mai frecventă fractură, întâlnită la vârstele
„hobanei" {fig. 1V.12.13). corp contondent etc. fixarea cu broşa trecută percutan sub control radiologie. extreme, copil şi vârstnic.
Imobilizarea in atelă gipsată va fi menţinută 4 Etiologie
Anatomie patologica
săptămâni, broşele fiind- extrase în funcţie de controlul Mecanismul indirect, ca de obicei este cel mai des
în funcţie de localizarea traiectului de fractură, Chigot
radiologie. incriminat, fractura producându-se prin cădere fie pe
şi Esteve descriu următoarele varietăţi.
Fracturile treimii medii, cele de treime proxi-mală, cu palmă, fie pe dosul mâinii.
1. Fracturi ale treimii medii:
deplasare, au indicaţie chirurgicală. Clasic se folosesc Anatomie patologică
S33
în funcţie de modul de producere şi de deplasarea
fragmentelor distale s-au descris două tipuri de fractură:
fractura Pouteau-Colles, sau prin extensie, în 90%
din cazuri.
fractura Goyrand, sau prin fiexie, mult mai rară, în
10% din cazuri.
Fractura Pouteau-Colles se produce în căderea pe
palmă, reaiizându-se o extensie forţată a mâinii,
antebraţul fracturat luând forma unui „dos de furculiţă"
(fig. IV12.15).
Fig. IV.12.15 - Fractură Pouteau-Colles.
Fractura Gozrand, numită şi fractura Pouteau

inversată, recunoaşte mecanismul invers, căderea
producându-se pe dosul mâinii, convexitatea angu-laţiei
fiind dorsală.
Simptomatologie
La inspecţie, antebraţul lezat este susţinut de mâna
sănătoasă, regiunea respectivă este tumefiată,
deformată, putând fi constatate echimoze produse de
cădere.
Palparea regiunii este foarte dureroasă, punând în
evidenţă mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase.
S33
AFAKATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor membrului toracic la copil
Complicaţii
Ce/e imediate vizează părţile moi ce pol fi lezate de Supravegherea atentă şi surprinderea momentului
fragmentele osoase ~ vasculare sau tegu-mentare. apariţiei acestor semne clinice, poate duce la
Cefe tardive sunt legate de redoarea articulaţiei pumnului. preîntâmpinarea apariţiei sindromului cu tot cortegiul său
Tratament de manifestări ireversibile.
Tratamentul ortopedic este regula. Sub anestezie B. Perioada de stare se caracterizează prin prezenţa
generală, sub vizualizare ratiiologică, se practică
a trei sindroame.
reducerea ortopedică, urmată de imobilizarea gipsată
pentru 4 săptămâni. Manevrele ortopedice vor fi cu atât 1. Sindromul muscular caracterizat prin:
mai eficiente cu cât reducerea se va face în primele ore. - atitudinea de grifa (gheară) a mâinii.
- musculatura lojei anterioare a antebraţului este
2- FRACTURILE Şt DECOLĂRILE EPIFIZARE atrofiată, scleroasă, cu tendoanele retractate.
RADIALE D1STALE Grifa poate fi descrisă în felul următor, mâna este
1. Fractura prin tasare, tipică vârstei copilăriei, este flectată pe antebraţ, falangele proximale sunt în extensie,
produsă prin traumatisme mai puţin intense ce nu reuşesc iar falangele mijlocii şi distale în flexîe pe prima falangă
să producă ruperea corticalei ci doar o tasare a acesteia. b fractura de humerus □ fractura de antebraţ ra alte cauze (fig. 1V.12.18). încercarea pasivă de extensie a mâinii pe
Clinic, regiunea este discret tumefiată, dureroasă ia antebraţ accentuează flexia uitirrteior două falange.
palpare. cartilajul de creştere a epifizei radiale în specia) ' spre
Radiografia de faţă evidenţiază o deformare „în volar.
butoiaş", iar de profil, cotticaia este deformată sub forma Clinic se constată tumefierea şi deformarea axului la
unei „trepte" dar fără a fi întreruptă (fig. lV.t2.16). acest nivel.
Imobilizarea în atelă gipsată pentru 2-3 săptămâni Radiografia de profil este de elecţie pentru precizarea
reprezintă tratamentul de elecţie. diagnosticului. Complicaţii
Comp//cafij/e imediate se referă mai ales la fractura
deschisă ce poate surveni în cazul unui traumatism mai
puternic.
Complicaţiile tardive sunt determinate de nere-
cunoaşterea unei decalări diafizo-epifizare care evoluează
spre formarea unui calus vicios cu limitarea mişcărilor în
articulaţia pumnufui.
na. IV.12.16 - Aspectul de grifa al mâinii în sindromul Volkm

Tratamentul constă în reducerea ortopedică de Definiţie
urgenţă urmată de o imobilizare în atefă gipsată pentru 2 Descris de Volkmann în 1869 acest sindrom
săptămâni cu mâna în flexîe pe antebraţ. reprezintă o retracţie progresivă postischemică a
Fracturile vechi beneficiază de tratament chirurgical musculaturii lojei anterioare a antebraţului.
care are ca obiectiv îndepărtarea căluşului, reducerea şi Deşi acest sindrom este întâlnit mult mai rar în prezent. în
fixarea cu ajutorul unei broşe Kirschner pentru 3-4 ultimii 7-8 ani în Clinica de Ortopedie a Spitalului „Grigore
săptămâni.
Afexandrescu" nemaisemna-lându-se nici un caz, totuşi el
trebuie descris pentru a putea fi recunoscut uşor încă din
3. FRACTURILE ŞI DECOLĂRILE EPIF12ARE
ULNARE DISTALE primele momente, cele ale semnelor de alarmă, când
Sunt fracturi rare şi pot interesa stiioidă uinară, capul atitudinea terapeutică poate rezolva integral evoluţia spre
sau colul. Clinic se constată tumefacţie, echimoză, durere sechele. Etiopatogenie
în punct fix. Tratamentul constă în imobilizare în atelă Sindromul Volkmann poate apărea în fractura su-
gipsată pentru 2 săptămâni. Rareori este indicată pracondiliană de humerus, în fractura oaselor antebraţului
intervenţia chirurgicală. sau în luxaţiile traumatice de cot (fig. IV. 12.17).
Fig. (V.12.17 - Sindrom Volkmann - etiologie.
IV.12.16 - Fractură
]
prin tasare epifeg cfistaJa radius.
A
Traumatizarea arterei brahiale deasupra bifur-caţiei, a
oali ZBrr T d,afi*^fca*. specifică perioade, de creştere, se arterelor radiată şi uinară sau a sistemului venos de
reafizează prin alunecarea pe Sindromul Volkmann întoarcere determină leziuni ischemice musculare ia
V
936
nivelul lojei anterioare a antebraţului precum şi leziuni ată nu va Frac rându scent,
ischemice nervoase care duc în fina! la retracţii musculare genera -şi incidenţa
Diagno Volkm event u". Dacă niciodată
tura
ireversibile. teza maximă
Mecanismul fîziopatologic este următorul: traumatismul osos
sticul ann, uală a după instalarea Mon de fiind între
diferenţial trebui edem această şi tegg
determină sângerare perifocaJă şi edem. care împreună cu se e ului. manevră, docto 5-10 ani,
fragmentele osoase fracturate comprimă vaseie arteriale adresează redus Este fenomenele
constituirea ia- rat, dar este
unui
(artera brahială, artera .uinară sau artera radiaiâ). Pe lângă momentului ă cât obliga vasculo- Stă aduce întâlnită şi
acest efect mecanic se mai adaugă şi spasmul arterial sindrom clarifi la adult.
instalării mai torie nervoase Volkmann. nciu
determinat de stimuli nociceptivt pleca\i de la locul sechelelor rapid intern nu retroce- cări Există
traumatismului. Cercul se închide prin îngreunarea Leziunil lesc de două
şi este făcut şi area, dează sau
întoarcerii venoase care accentuează edemul amplificând cu: mâna anato astfel au tendinţa
e u natur direcţii
musculare
efectul de „garou". Apar astfel zone de ischemie musculara, spastică, mic. încât să se ă de
odată D
reversibile iniţial, apoi ireversibile care transformă ţesutul cicatrice Imobil supra agraveze etiopa luxaţie
instituite, ef
muscular în ţesut fioros, rigid şi retractat. Simptomatologie vicioase izarea veghe se va tologi a
adică in
A. Semnele premonitorii sau de alarmă, recunoscute şi postarsură, în rea în interveni scleroză, că şi capului
boli neuro- aparat primel chirurgical iţi de radial:
bine interpretate, au făcut în ultimul timp ca sindromul refracţii
logice, gipsat e 2-3 practicându e trata a.
Volkmann să nu mai apară în toată complexitatea sa: tendinoase,
sindromul se va zile -se o Fr ment,
- durerea intensă, localizată sau difuza, la nivelul limitarea
Little, face după incizie de actura arătâ
marcată a anterior
antebraţului, anchiloze numai fractu degajare pe ulnei nd că
mişcărilor,
- cianoza degetelor însoţită de absenţa pulsului ale mâinii, cu ră să faţa volară în (90%),
beneficiază luxaţi
capilar, sindromul atelă fie a treime când, fie
de a
- tumefacţia degetelor, Dupuytren poster făcută antebraţului a traumatism
tratament capul
etc. ioară, în care va in- proxi ul este di-
- edemul marcat al mâinii sau al braţului sau distal de chirurgical ui
Tratam cu perm teresa şi mală rect pe ulnă
aparatul gipsat, radial
ent cotul anenţ tegumentul însoţit
balneoffziot fracturând-
- degetele suni reci şi prezintă parestezîi. este
Precocit în ă. şi erapie, dară de o în
Sindromul nervos caracterizat prin prezenţa de pareze, leziun
atea fiexie La aponevroza niciodată luxaţi treimea
parestezii sau chiar paralizii ale unuia sau a tuturor nervilor ea
tratamentul la 90°, apariţi . Plaga acea mână a proximală,
aferenţi musculaturii flexoare şi a mâinii (nervul radial, ulnar astfel a operatorie im-
ui este traum
nu va mai fi fragmentul
regula încât primel va fi porta
sau median). o atică
mână proximal
generală faşa or pansată ntă a
Sindromul circulator caracterizat iniţial prin edem şi perfect a lovind
care trebuie moale semn urmând a fi acest
cianoză şi apoi prin tulburări trofice şi retractile ia nivelul normală. capul radiusul la
aplicată în care e de suturată ui tip
musculaturii eminenţelor tenară şi hipotenară. Interven
ui acest nivel
cazul fixeaz alarm persecunda de
Diagnosticul pozitiv ţia radial şi
sindromului ă ă se m după fractu
Durerea intensă, apărută după reducerea ortopedică şi chirurgicală
a fost luxând
Volkmann, atela va dispariţia ră.
imobilizare în aparat gipsat, însoţită de edem marcat al de elecţie descri capul
mai mult să lărgi sindromului Etiop
degetelor, cianoză, parerstezil, absenţa pulsului capilar în este dezin-să în radial, sau
decât în permit atela vasculoner atogs
patul unghial, sunt semne certe ale debutului unui sindrom serţia şi
anul când
oricare ă pe gipsat vos. nie
Volkmann. coborârea 1814 traumatism
afecţiune faţa ă O Fr
inserţiei de ul este in-
Oscilometria, arteriografia, precum şi electromio-grafia traumatică. anteri astfel fractură actur
proximaJe către direct în
sunt probe paraciinice care pun în evidenţa tulburările Fractura oară a încât supracondil a
a muşchilorMonte căderea pe
vasculare, nervoase şi musculare. supracondili braţul edem iană de Mont
epitrohleeni palmă în
939 ană de ui, a ul să humerus ggia. eggia
(operaţia
humerus, cotulu nu sau de în pronaţie
Scagliettî- apare
cea care i şi a mai antebraţ fa anul forţată;
Gosset- mai
este cei mai antebr exerci copil, 1880, b.
Sedon). frecve
des aţului te corect Stănci nt la
implicată în expan efectu diagnostica ulesc copil posterior,
apariţia siune l de tă, tratata şi u,
a „garo supraveghe
IV. şi mult maî
sindromului elabo
12.4.5._______________________
adole rar întâlnită
(10%), periferice, Monte exten pseudartroz producerea retrac raio osteosintez
anteri capul radial r.
apare oară, care iese de pulsul la ggia sie a a fracturii; un ta, ă ulnei cu
în căderea hemat sub condilul artera invers cotu- persiste ajutor ulna în broşe
pe palmă cu om al humeral. radială, ată, lui, nţa exercită o se majori Kirschner;
cotul în regiuni Mişcările coloraţia, având dar la luxaţiei tracţiune conso tatea abordul
hiperextensi de prono- mobilitatea meca copil capului puternică li- cazuri capului
i
e şi supi naţie şi şi nisme recup radial- asupra dează lor, radial
respec
supinaţie flexie- sensibilitate de erare Prognos antebraţului vicios, luxaţi trebuie
forţată. tive şi a degetelor, produ a ticul , în timp ce iar evitat,
extensie a
Anatom micşor mişcările în cere funcţi funcţion chirurgul luxaţi exceptând
sunt foarte capul
ie area articulaţia asem onală al este exercită o a situaţiile în
dureroase şi ui
patolog axului pumnului. ănăto este agravat presiune capul radial care el
limitate.
ică transv Examen are. aproa de: asupra ui se rămâne
La
Fracturii ersal paiparea ul E pe osificări capului radial corect ireductibil.
Monteggia i al blândă a radiologie vo întotd periartic radial- este ează Repune
se descriu botului reliefului trebuie lu eauna ulare dinainte- impas auto rea
două leziuni cu ulnar se făcut din ţie compl sinostoz înapoi ibil de mat sângerând
distincte: mărire constată faţă şi profil şi etă. a radio- supinaţia redus cu ă a capului
Fractura
Fractură Monteggia - luxare durere în şi să pr Dif cubitală favorizând (fig. rezolv radial
a celui
treimii anterioar
punct fix şi cuprindă o icultăţ reducerea. IV.12. area necesită
antero o
proximale a a a crepitaţii antebraţul g ile de Reducerea 20). fractu îndepărtare
ulnei, capului posteri în totalitate, trata eventuală este a
osoase. n rii
localizarea
radial. or. Pe împreună os ment subluxaţie menţinută elementelor
în ulnar
traiectului faţa cu tic explic radio- apoi prin interpuse
Si formele cu e. 2.
putând fi poster articulaţia Bi ă ulnară imobilizare între el şi
mp deplasare Trata
chiar la oexter cotului. De ne frecve inferioară, a ante- ulnă, ca şi
to laterală sau ment
baza nă a multe ori o redus nţa care atrage braţului în chirur reconstituir
ma posterioară
olecranului. cotului radiografie ă şi com- după sine fiexie şi gical ea
tol a capului
La copil, se incorect imobili plicaţii jenă în semipronaţi Es ligamentulu
radial
uneori poate ogi efectuată zată, lor. mişcările e. La copil i inelar prin
consta acesta te
exista o e evidenţiază fractur - articulaţiei acest tra- indica plastie
tă o poate fi
fractură în fractura a are mâinii tament este t (bandeleta
depre palpat în
subperiostic forma zona res- ulnei un leziuni suficient, întotd din triceps
siune re
ă, în „lemn clasică pectivă. trecând prog- nervoase reducerea eaun sau din
în do
verde", , cu Leziunile neobservat nostic prin lezarea este a Ia fascia lata).
angulată dreptu ă luxarea ar stabilă, Indifere
luxaţia acestui tip bun, nervului adult
anterior sau anterio l con- capului e imo- nt de
de fractură cu radial şi în
lateral. diiului radial. de bilizarea situaţie, la
ară a fiind rezerv profund. cazuri
Luxaţia lateral, co menţinându copii
localizate . Unii a unei Tratam le de
capulu t
capului iar într-o zonă autori limităr ent -se eşec trebuie
i radia! -
radial, cel anteri bogat încadrează i 1. aproximativ al evitată
mai des se or o vascularizat fractura uşoar Tratam 21 de zile. Fig.
trata rezecţia
IV.1
anterioară, consta Galeazzi e a Dacă capului
tumef ă şi conso ent 2.2 ment
rupe tă (fractura mişc nu se 0-
ului radial
acţie inervată, lidare ortopedi Fra
ligamentul modifi radiusului ărilor vicioa c intervine ctur ortop datorită
dură trebuie
inelar şi carea în 1/3 precoce, ă riscului
la pal- căutate de să pe Reduce Mo edic,
capsula axului semnele inferioară şi pronaţ ulnă rea breşa nte la unei
pare, ggi
articulară ulnei unei luxaţia ie- şi, ortopedică capsulară copil. osificări
anterior (fig. cu este şi
a—
periarticufa
interesări proximală a supin excep este relativ asp Se
IV.12.19). vorba ulnei) drept aţie şi ligamentul ect re care
angu- vasculonerv ţional, uşoară ime- pre practi
de o fractură flexie- inelar se limitează
lare oase diat după ope oă
pronc- de os vent i de apărută care zelor intervenţie înainte, dar de poste dine, mai
supinaţia, mare se produce brusc şi poate ische chirurgicală poate fi şi forma rioare ales când
sau poate şi câte însoţe re şi uşoara fi mice cu transversal, ţiunile . este
duce la 1 de sc de anume: tumefacţie; foarte ce pot efectuarea mai ales apon Di fracturat un
apariţia unei pisifor leziuni prin echimoza şi fin şi surve osteosintez după un evron' n singur
sînostoze m, ligame traumatism crepitaţiile atunci ni. în ei cu şurub. traumatism ce şi punct metacarpia
sau a trapez ntare, direct, când osoase se gener direct (fig. musc n, este
de
cotului valg. oid şi ceea agentul sunt semne apele e se 1V.12.21), ulare necesară
veder
os cu ce vulnerant inconstante ază la reco- sau spiroid, vecin efectuarea
explic izbeşte şi incide mand IV când
e
cârlig. e care clinic, a două
Ca
ă direct nesemnifica nţe ă o 12.6. fractura se
se se clişee
IV L2.5. redăril masivul tive. supli imobil produce
insera radiogra-
racter
e carpian Doar în menta izare FRACTU printr-un întâln
FRACTU ele ulterio fracturând fractura re. în RILE mecanism
pe eşte fice în
RILE anato metac durer incidenţele
are unul sau scafoidului Tr apara OASEL de torsiune.
arpie clasice.
mice e vie
OASELO în mai multe se întâlnesc at t OR Când
comun o serie de a gipsat nele exace Tratame
R e ale
cea oase, sau METAC există intact ntul diferă
tot prin şoc semne m 2-3 rbată
CARPIE mai ARPIEN deplasare,
fracturi direct când localizate la e săptă e. la în funcţie
mare această
NE lor printr-o nivelul nt mâni E Când presiu de gradul
parte, realizează
oaselo mişcare de tabacherei Tr şi sunt ne de depla-
aceste o anguiaţie
Fracturil r abducţie anatomice atame recup Sunt fractu digital sare a
fractur şi care sunt posterioară;
e oaselor carpie forţată, ntul erare fracturi rate ă şi la fragmentel
carpiene i concludent fragmentul-
ne: stiloida fractur funcţi destul de mai mişcă or. în
sunt intere- e. proximal
dat radială ilor onală frecvente şi multe ri ac- fracturile
frecvent sează Examen de o mare fixat la carp
orită fracturează oasel prin metac tive fără
asociate cu defileu radiolo diversitate: se
multipl scafoidul or mişcă arpie sau deplasare
fracturi aie l gie carpie ri şî Au drept deplasează
elor prin ne, pasiv se
oaselor faţete anato Radiogr ne masaj cauză un puţin, pe
mecanism depla e ale imobilizeaz
antebraţului, articul mic al afia este suscit e în- mecanism când cel
indirect, cel sarea deget ă mâna în
interesând are canalu singura ă o ceput direct prin distal se
mai este, elor, aparat
toate cartila- lui capabilă să variet e acţiunea basculează
frecvent, din edem gipsat în
elementele ginoas carpia stabilească ate de preco agentului dinapoi
când contră al uşoară
masivului e, n. bilanţul opinii ce, traumatic înainte.
inserţiile exact al , feţei fiexie a
carpian, dar aceste M având imedi asupra Deplasa
oase ligamentare leziunilor import post degetelor
cu o frec- od în at zonei rea este
sunt sunt puse în osoase şi antă, e- pentru 2-3
venţă foarte de veder după metacar- puţin
inegală, puţin tensiune, să punâ rioare săptămâni.
pr e înlătur piene, dar sesizabilă
şi brutal. precizeze nd a în fracturile
în od conso area cel mai când este
inegal Simpto conduita frecvent, un sub mâinii cu
statistica sa uc lidare imobil fracturat un
vascu- matolo terapeutică. mecanism tensiu şi deplasare
pe 170 er a izării. singur
larizat gie ne echim importantă,
cazuri, e: S42 tardiv în indirect prin metacarpia
e tendo oză. se
Snodgrass Semnele De ă, cazul tendinţa de
cel Ex n, mai ales anele
găseşte 144 clinice multe ori frecve fractu exagerare Pe procedează
mai ist al treilea exten
fracturi de comune, incidenţele nţa rii a curburilor ntru a la reducere
adese ă sau sl
sunt destul standard, mare scafoi normale. sorilor stabili ortopedică
scafoid do patrulea,
a sunt de sărace. faţă şi a dului, Traiectul şi diagn tracţionând
(85%), 11 fracturi uă deoarece
Pe primul profil, nu pseud se este de tegum osticu de degete
de semi- articul m fragmentele
Ioc se identifică artroz recom obicei oblic entele l de în axul lor,
lunar, 7 de are şi od sunt
situează traiectul de elor şi andă în jos şi certitu sub
piramidai, 3 frec- ali menţinute
tăţ durerea fractură necro-
de trapez, 2
anestezie fractur siuni culate particu- exten
locală sau ează redus înainte sub larităţi prin sie şi
generală. cel e, se efectul sediul său. imobili
Pentru a mai întâl- tonusului Astfel se zare
evita re- frec- nesc interosoşilor pot întâlni în Fig. IV.12.21 - Fractură Monteggia - aspect postoperator.
petarea vent, atât şi fracturi prin aparat
deplasării, aproxi fractur lombricalilor strivire, în gipsat
degetele vor mativ i . majoritatea pentru
fi imobilizate 50% diafiza Terapeutica lor 3
re, cât este cominutive săptă
în fiexie din
şi orientată de şi fracturi mâni.
lejeră 3 totalul
epifiza această prin fiexie înt
săptămâni. fracturi
re. deplasare; forţată, rucât
Când nu se lor de
Tra fragmentul când este
reuşeşte refa-
iectul superior în focarul se neces
ducerea lange, de fiexie deschide în ară o
ortopedică, cea fractur trebuie exterior şi reduc
se apelează distală ă aliniat în unghia este ere
la tratament este poate prelungirea decolată. perfec
chirurgical, interes fi celui inferior tă,
efectuându- ată în transv pentru a fără
se circa ersal, permite angui
osteosintez 30% oblic fiexia aţie
ă cu placă şi din sau falangei pe sau
şuruburi. cazuri, spiroid metacarpian decal
pe . în . aj,
când fractur în cazul aproa
cea a falangei pe în
IV.T2.7. medie diafiza medii, majori
este ră a deplasarea, tatea
FRACTU falang când există, ca-
mai
RILE proteja ei este mai zurilor
FALANG tă. Fa- proxi- puţin se
ELOR langel maie, importantă apele
e razei deplas decât la ază la
Se area nivelu! Fig. IV.12.22 reduc
radiale
întâlnesc fragm falangei - Fractură ere
sunt falangă
frecvent la entelo proximale şi proximală deget chirur
mai
r este depinde de IV. gicală
copii, fiind expus
invers sediul , şi
produse prin e la Tratame
ă ceiei fracturii în -oste
strivire, cel fracturi ntul în toate
din raport cu o-
mai adesea, decât cazurile de
fractur inserţia sintez
sau prin cele fractură a
a tendonului ă cu
acţiunea cubitai metac flexorului falangelor broşe
directă a e. arpien superficial. constă în Kirsch
agentului De eior; Fractura încercarea ner.
traumatic. şi fragm falangei de aliniere
Falanga falang entele distale şi axare a
proximală ele au sunt prezintă fragmentelo
se dimen bas- unele r prin 943
Luxaţiile articulaţiilor ceniurii scaputare şi ale membrului toracic
IV13.
LUXAŢ11LE ARTICULAŢIILOR CENTURII SCAPULARE Şl ALE
MEMBRULUI TORACIC
ZENO OPRÎŞ ligamentele acromio-claviculare care întăresc capsula
articulară;
ligamentele coraco-claviculare, foarte eficiente, situate
IV. 13.1. mai medial: Fig. TV.13.1 - Umărul drepi din profil.
LUXAŢIA ACROMIO-CLAVICULARĂ
rv . i 3 .i.i. _______ _
Definiţie
Luxaţia acramio-ciaviculară este forma majoră a

leziunilor ligamentare aie acestei articulaţii. Entorsa este
în realitate muit mai frecventă. Diagnosticul acestor
leziuni este uşor, dacă nu vom omite examinarea
articulaţiei acromio-claviculare. incidenţa sechelelor, în
absenţa tratamentului, este foarte controversată, ceea
ce explică diversitatea abordărilor terapeutice.
IV. 13.1.2. Rapel

anatomic
Clavicula se articulează medial cu sternul, şi lateral

cu omoplatul. Această ultimă articulaţie pune în contact
acromionul cu extremitatea externă a claviculei.
Articulaţia acromio-claviculară este plană, suprafeţele
articulare oblice, putând aluneca, una în raport cu
cealaltă, în toate direcţiile. Prezenţa elementelor
capsulo-ligamentare de coeziune limitează mult
amplitudinea mişcărilor între claviculă şi acromion.
Stabilitatea articulaţiei se bazează pe:
Fig. fV.13.3 - Scheletul umărului văzut din râiă. 60 - Dezvoltarea Ortopedie! şi Traumatologiei
55 945
aceste ligamente se întind de la partea superioară a Clasificare. în funcţie de leziuni, disjunctive acromio- a aparatului stadiu nosti
picioare.
apofizei coracoide la faţa inferioară a claviculei, claviculare sunt împărţite în trei stadii. După importanţa capsuio- IV. Poate pune
c
în evidenţă:
distingem schematic: acordată rolului chingii deito-trapeziene, diferenţiem două ligamentar
ligamentul trapezoid de formă patrulateră, dispus în clasificări. acramio- - o
Ex tumefiere la
plan sagital, Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues. Este clavicular.
amenu nivelul
complexă şi cuprinde: Pe plan
ligamentul conoid, mai intern şi posterior decât l clinic. articulaţiei
Stadiul I - în care ligamentele acromio-claviculare sunt clinic este o acromio-
precedentul, de formă triunghiulară, dispus în plan Anam
primele afectate: subluxaţie. neză claviculare;
frontal,
fie o simplă distensie Hgamentară, realizând o entorsă Există o eviden o
cele două ligamente realizează un semicon fibros cu benignă fără consecinţe asupra stabilităţii. Există în plus, mică ţiază, proeminenţ
poiul inferior, care solidarizează clavicula la omoplat; un ecart articular discret (căscare) pe clişeele în tracţiune; mobilitate
atingere
ce! ă a
şapa musculo-aponevrotică trapezo-deltoidiană, fie ruptură ligameniară realizând o entorsă gravă cu de sus în parţială a mai extremităţii
inserţiile terminale ale trapezului superior aflân-du-se ecart articular permanent. Acest ecart se traduce clinic jos, în clapă ruptura des, externe a
ligamente
înapoia articulaţiei acromio-claviculare. inserţiile de prin mobilitatea „în clapă de pian". Radiologie, ecartul de pian, dar lor noţiun claviculei;
origine ale deltoidului anterior, aflăndu-se înaintea dispare în abducţie (manevra Glorion şi Dalplace); fără ruptura ea de mişcările
ligamente
acestei articulaţii. Intre aceşti doi muşchi, o lamă Stadiul II - asociază o atingere a ligamentelor coraco- mobilitate lor cădere active ale
fibroasă joacă rolul'de chingă în timpul mişcărilor claviculare prin ruptură sau dezinserţie. Instabilităţii în dinainte elementel pe braţului sunt
umărului (fig. IV.13.1-4). clapă de pian i se adaugă o deplasare posterioară a spre înapoi or umăr, posibile, dar
claviculei, tradusă clinic prin sertar antero-posterior, iar (sertar) (fig. capsulo- urmată limitate de
radiologie printr-o sub-luxaţie posterioară a claviculei pe IV.13.5, »).
acromio-
de o durere.
clavicular
profilul axilar. Stadiu! durere Palpare
IV13.1.3. e
în a caută într-
Stadiul III - corespunde unei leziuni a chingii delto- III - este o acromio-
Rapel fiziopatologic trapeziene. Clinic se traduce printr-o agravare netă a ruptură a clavicular partea o manieră
instabilităţii (mar ales cea în clapă de pian). Clavicula ligamentelo e, superi comparativă
pcate străpunge chinga delto-trapeziană, proeminând sub r acromio-
ligamenta oară a două
Etiopatogenie. Cel mai des implicat este trau- re
claviculare umărul semne
matismul direct asupra umărului, reprezentat de căderi, pielea fosei supraspinoase. Radio- acromic-
ui. majore:
sporturi violente (rugby), accidente rutiere (cu precădere şi cofaco-
Impote mobilitat
motociciism). claviculare. clavicular
e, nţa ea .în clapă
Mecanismul patogenic. Forţa vulneranta coboară Pe plan
clavicular funcţio de pian" a
brutal acromionul, clavicula neînsoţindu-l în această clinic este e nală extremităţii
deplasare. Se produc astfel leziuni mai muit sau mai -o luxaţie. articulaţie este
Clavicula externe a
puţin întinse ale eiementeior de coeziune scapulo- i parţial claviculei,
claviculare. poate fi ă.
mobilizată Fig. apăsarea
iV.13.5 - Ins cu degetul
ligamentul aeram i-coracoidîan de sus în Leziune
pecpa
P jos (clapa acramio- exami-
A clavictilar se natorului
T de pian) şi â.
face
dinainte coborând
de. proeminenţ
logic mai parţial clinic este spre înapoi manier a acestei
leziunile răspân ă a vorba (sertar) (fig. ă
corespund dită şi apara- despre o IV.13.5, III). IV extremităţi;
compa
unei luxaţii mai tului entorsă sertarul
claviculare, simplă capsui benignă,
Uneori 13.1 rativă,
antero-
clavicula pe un
evidentă pe (fig. o- fără nici o perforează .4._________________________________
bolnav
posterior al
clişeele de IV.13.5 ligame instabilitate şapa Simp dezbră claviculei: o
faţă şi ). ntar (fig. IV. musculo- cat mână
de'profil. Sta acromi 13.5, l). toma fixează
apo- până
Clasific diul I - o- Stadiul II nevrotică,
tolog la acromionui,
Fig. IV.13.4 - Ugamentele acromio-claviculare, acromio-coracoi-dian şi coraco- area reprezi clavicu - ne aflăm realizând ie şi brâu, în timp ce,
claviculare. Allman ntă o lar. Pe în prezenţa .după unii diag aşezat claviculei,
(1967} este leziune pian unei rupturi autori, un sau în prinse între
56 945
policeie şi clavic e sau : este vorba într-adevăr, cu mobilit Stadiul din faţă şi chirurg după autori,
arătătorul ulă, aşezat despre o dacă fractur ate II: din profil; icale. dar toţi
celeilalte care , cu incidenţă pacientul a anorm durerea este o obose
în recunosc
mâini, i se nu mai braţul acromiocla suportă sfertul ală la este mai luxaţie ală la
absenţ că:
imprimă poate atâmâ vi-culară de încărcarea ui nivelul importantă, acromio- munci
a - există
mişcări reveni ndu-i faţă, la un ca şi cum ar extern articula fiind claviculară, în
refacer leziuni
antero- la loc. de-a bolnav „în prinde două al ţiei prezenta şi generată de elevaţi
ii în
posterioare. Ex lungul picioare", valize, el va clavicu acromi o tumefacţie ruptura e sau
corpul ligame stadiul
Astfel, se amen cu mem- avea lei, o- locală; ligamentelo purtatu
ui, ntelor, Iii bine
apreciază ul brele tendinţ2 să care în clavicu există o r acromio- l de
pentru vom tolerate;
amplitudine clinic superioare ridice treacăt lare; mobilitate în claviculare, greutăţ
a nu remarc nu
a mişcărilor va atârnând umerii, iar fie - cfapă de dar mai i;
masca a doua există o
anormale şi depist de-a lungul deformaţia spus, pian, dar ales de -
o tipuri corelaţie
reductibi- a corpului şi va fi pune fără sertar; ruptura
eventu exa de între
Irtatea tor; eventu ală purtând o mascată, proble examenu ligamentelo
me sechel limi Vmportanţa.
mobilitat alele ascen greutate de motiv pentru me l radiologie r caraco-
nul e: tar deforma-ţiei
ea pasivă a compl siune 10 kg. Vom care pentru terape evidenţiază ctaviculare;
radi sec ea şî toleranţa
articulaţiei icaţii a accentua a evita utice o subluxaţie poate
olo hel miş funcţională;
gleno- sau clavic astfel eroarea, similar claviculară exista în
hume-rale gie ă căr puţini
leziuni ulei; decalajul greutăţile e; pe clişeele plus, dar nu
este est est ii dintre
asocia un claviculei, vor fi elim de faţă, fără sistematic,
normală. e etic de bolnavi se
te clişeu diferenţiind aplicate inarea recul al cla- o perforare
în nor ă lan plâng de
locaie de stadiul II de direct la unei viculei pe a chingii
luxaţii, mal pri sechele
sau profil stadiul III. încheieturile fracturi clişeele trapezo- sat
proeminenţ ; n funcţionale.
gener axilar, Pentru a pumnilor, cu asociat axilare; deltoidiene. -
a claviculei care putea ajutorul e a - ne aflăm pro Reparar
ale. aru
este Ex permit furniza unor brăţări, centurii în faţa unei emi nc ea
patentă, iar amen e informaţii cătuşe, scapui este rupturi a IV. ne at chirurgicală,
mobilitatea ul apre- valabile, legături în 8. are. vorba ligamentelor nţa la în afara
este radiol cierea clişeul - Bilanţ acromio- 13.1.5._________________
cla complicaţiilo
despre sp
prezentă. ogie. unei dinamic Examen ul claviculare. Evoluţie
o vic orti r clasice aie
Alunei Vom eventu necesită ul clinic. Stadiul
entors ulei vi. oricărei
când şapa solicit ale două radiologi Leziun III:
ă Tratame ; Apr chirurgii,
trapezo- deplas precauţii: e ea capătul
a cel benign ntul stadiilor sec eci expune:
deltoidiană ări permite: acromi
puţin - ă, extern al 1 şi 11 este hel - la
posteri ere
este ruptă, două vizualiza o- cores- claviculei conservator
oare a e a problem
vom clişee: rea clavicu punzâ proemină .
cla- încărcar fun fre e
constata, un deplasări lară nd evident sub Controvers
viculei ea cţio cve estetice:
fie o clişeu lor poate uneî piele. a
. ambelor nal nţe cicatrice
deplasare din claviculei fi lezări Semnul terapeutică
majoră Un membre e: i şi urâtă;
faţă al ; clasată parţial clapei de se referă la
generată ii superio dur gra - la
articul măsurar în tjet e a pian şi luxaţiile
de leziuni aţiei autori are; ere vită probleme
ea siadii: ligame sertarul suni acromio-
întinse, fie acromi recom - acr ţii legate de
ecarîulul Stadiul ntelor prezente; claviculare,
o deplasare o- andă omi sec material:
snter- I: acromi radiograf unii fiind
ireductibilă clavi- utilizar o- hel migrarea
relaxare acromio- - o- iile partizanii
produsă culare, ea cla elo sau ruperea
musculară clavicula clavicu evidenţiază tratamentul
prin cu unui vic r breşelor,
completă în r; ■ lare. o dislocare ui ne-
perforarea bolnav clişeu există ula funcţio infecţia.
momentul stabilirea acromio- sângerând,
şapei de ul în di- durere, ră; Doar
executării diagnosticul claviculară, alţii adepţii nale
către picioar namic fără chirurgia
radiografiei. ui diferenţial reparării - diferă
57 945
permite, în nesân majorit acromionui,
stadiul III, gerân ate a şi să
stabilizarea d. El ca- coboare
articulaţiei. vizeaz zurilor clavicula.
ă şi „în Menţinerea
calmar pofida reducerii
I ea " timp de
dureril tratam câteva
V or şi entului săptămâni
imobîii , este
. zarea urmări delicată (45
memb te sunt zile);
rului favora pacientu
1 superi bile. l trebuie să
3 or, de Câ coopereze
la 10 nd peifect la
. zile la ligam tratament.
1 3 entele Trebuie
săptă corac revăzui de
. mâni, o- două ori pe
6 după clavic săptămână,
contex ulare pentru
. tul sunt controlul
clinic. rupte, reducerii şi
Unii tratam punerea
T încear entul sub
r că este tensiune a
cobor contro dispozitivul
a ârea versat ui;
clavic Ad
t
ulei cu epţii
a un tratam
etasto entului
m plast. nesân
e alţii gerân
utilize d
n ază utilize
t aparat ază di-
e ferite
Când destin aparat
ligamentele ate să e:
coracc- imobili al
claviculare zeze căror
nu sunt memb scop
rupte rul şi este
(stadiile I şl să să
II), coboa înalţe
majoritatea re braţul
autorilor clavic şi
sunt pentru ula. în implic-
tratamentul marea S
58 945
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi a/e membrului toracic
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR înşurubarea directă clavrcuio-coracoidîană nu are în toate cazurile, intervenţia chirurgicală va fi urmată de este realizată fie prin ambroşare, fie prin înşurubare (cu
această metodă,
poate pentru că este rău apiicată, are ca rezultat susţinere fiziologică; imobilizare, apoi de reeducare (fig. IV.13.9r24). . . titlu temporar, de 3-4 săptămâni);
adesea un eşec anatomic (deformaţie dizgraţioasa). Cu Dewar şi Barrington au propus, în 1965, rezecţia izolată a extremităţii externe a claviculei
toate acestea, adepţii ei afirmă cu temei că sechelele transferarea vârfului coracoidei (pe care este inserat poate fi practicată în tratamentul sechelelor dureroase
dureroase şi funcţionale sunt rare; coraco-bicepsul, recte coracobrahialul + capătul scurt (artroză acromio-ciaviculară);
explicaţia acestor toleranţe paradoxale rezidă al bicepsului brahial) pe claviculă. Această intervenţie rezecţia susmenţionată, urmată de modelarea în
probabil din integritatea şapei trapezo-deltoidiene, realizează o reducere dinamică a deplasării claviculei, muştiuc a capătului medial al claviculei şi inserarea în
perforarea acestei chingi musculo-aponevrotice fiind fiind propusă iniţial în luxaţiile vechi. Mulţi autori o tranşa rezecţională a capătului - detaşat de pe acromion -
cea care, în timp, face ca luxaţia să devină dureroasă. al ligamentului acromio-coracoidian, consiiluie substanţa
Adepţii tratamentului sângerând militează pentru o operaţiei propuse de Weaver şi Dunn, operaţie indicată
reducere şi stabilizare solide şi durabile, garanţii atât în luxaţiile acromlo-claviculare, cât şi în fracturile
teoretice ale unui bun rezultat final. Există numeroase capătului extern al claviculei, situaţie în care blocarea în-
delungată a articulaţiei acromio-claviculare, necesară
tehnici de reparare:
pentru vindecarea fracturii din proximitate, ar compromite
ligamentele coraco-ciaviculare sunt adesea di-
iremediabil funcţia şi mobilitatea articulaţiei;
lacerate, repararea lor fiind iluzorie. Pot fi înlocuite fie
abordul chirurgical permite, în toate cazurile,
prin ligamentul acromio-coracoidian, care este detaşat evidenţierea unei perforări a şapei musculare trapezo-
de pe acromion şi inserat pe claviculă, fie utilizând un pe claviculă, a vârfului coracoidei, în ax sau pe lat, nu
deltoidiene şi repararea acesteia;
ligament protetic (fascia lata, tendon armate sau nu cu are relevanţă decât în plan estetic, prima modalitate fiind
tratamentul sângerând va fi avut în vedere mai ales la
sârmă etc.); mai dizgraţioasă;
sportivi, la muncitorii supuşi unor eforturi mari, la
Fig. W-13.6 - Proeminenta capătului extern ai claviculei. majoritatea procedeelor de reparare necesită o sechelari (fig. IV.13.6-8).
utilizează astăzi şi în luxaţiile recente. Fixarea cu şurub, imobilizare strictă a articulaţiei acromto-clavicu-fare, care
Fig. 1V.13.9 - Procedeul Dewar-Bam'nglon.
Fig. 1V.13.B — Luxaţie acrornio-clavicuiară recentă. Ambroşaj paraarticular după procedeul Bonier.
948 949
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi a/e membrului toracic
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fig. IV.13.10 - Plasfi'e c
ligamentarS cu ligament acromio-coracoidian. Broşaj acromio-clavicular.
Fig. IV.13.13- Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Furst
Fig. 1V.13.11 - Luxaţie acromio-ciaviculară recentă. Ambroşaj transarticular

Fig. 1V.13.14 - Luxate acvomio-ciavicularâ. Artrosintezâ cu sârmă. Procedeul
VTemstein.
Mitchell.
Fig. IV.13.12 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Witt.
948 949
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxatiile articularilor centurii scapulare şi a/e membrului toracic
Fig. IV.13.24 — Luxaţie acromio-claviculafă veche. Ligamento-piastie cu fascie după procedeul Jonasch: a. stabil
Fig. IV.13.21 - Luxaţie acromîo-ciaviciiiară. Procedeul Carrell.

g. IV.13.1S - Luxaţie acromio-clavicufarii. Procedeul Doboşiu. Fig. iV.13.18 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Plastie
Procedeu! Steindler.
cu fascie.
rv.13.2. _________
sworth.950
Fig. IV.13.22 — LuxaţieProcedeul
e acromio-ciaviculară. acromio-ciaviculară
Vargas, veche. Plastie cu fascie după procedeul Bunnell, maniera I. 951
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxatiile articularilor centurii scapulare şi a/e membrului toracic
LUXAŢIA UMĂRULUI
IV13.2.1. ____________
Noţiuni preliminare
edeul Este cea mai frecventă dintre luxaţiile articulare. Tratamentul său este o urgenţă. Ea prezintă
g. iV.13.23numeroase
— Luxaţie acromio-ciaviculară
forme clinice şi multiple complicaţii. veche. Plastie cu fascie după procedeul Bunnell, maniera a ll-a.
acromio-ciaviculară. Procedeul
Problematica luxaţiei Cadenat.
umărului, mascotă a examinatorilor, este vastă, dar este greu de circumscris,
în puţine pagini, o afecţiune a cărei bibliografie începe de ia Hipocrat şi care este totdeauna de
actualitate.
Anatomie funcţională. Umărul este un complex articuiar. Luxaţia zisă „a umărului" se referă la
scapuio-humerală, care de fapt cuprinde ea însăşi două articulaţii: gleno-humerală şi subacromio-
coraco-idiană.
Articulaţia gleno-humerală este cea direct implicată în luxaţie (fig. IV.13.25). Ea cuprinde:
pe de o parte, capul humerai, a cărui parte articulară reprezintă o treime de sferă;
pe de altă parte, cavitatea gtenoidă a omoplatului, strâmtă şi pu|in profundă.
îmbucarea pieselor osoase este asemănătoare cu cea dintre o minge de fotbal şi o farfurie. Sta-
bilizarea acestei îmbinări este reaiizată de următoarele elemente:
950
951
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţiile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic
.25 - Articulaţia glena-humerală dreapta. Vedere de sus.

Elementele pasive sunt următoarele: Fig. IV.13.26 - Decolare capsulo-periostală anterioară.
un inel fibrocartilaginos, bureletu) glenoidian, aplicat Articulaţia scapulo-humerală are posibilităţi dinamice capul traversează partea slabă antero-inferioară a traumatismului au fost reparate, nu ar trebui să observăm
pe marginea cavităţii glenoidiene, va mări adâncimea neegalate de alte articulaţii. Toate sectoarele de capsulei, situaţie în care capsula, după repunere, are recidive;
acesteia; mobilitate sunt prezente şi ample. şanse bune de cicatrizare, în cel de al doilea tip, capul umeri «instabili»: traumatismul iniţial era ne-
o capsulă articulară, cu armături iigamentare, Mai mult, mobilitatea omoplatului în raport cu toracele sfâşie bureietul, capsula şi periostul părţii anterioare a semnificativ. Luxaţia ar fi explicată pnntr-o laxitate
amarează circumferinţa capului humeral ia circumferinţa măreşte aceste posibilităţi. colului omoplatului. După acest tip de leziune, iigamentară, sau un defect de talie sau orientare a glenei,
glenei. Ansamblul realizează o cavitate închisă: gleno- Âoducţra pune în joc deltoidul şi supraspinosul. în cicatrizarea nu se face, iar drumul recidivei este deschis; poate o disfuncţionalitate musculară. Recidiva cu
humerală. timpul primelor grade de abducţie, puternicul deltoid are - o eroziune sau o fractură parcelară a marginii probabilitate crescută este de temut.
Elementele active sunt următoarele: tendinţa să luxeze capul humeral spre sus, antero-inferioare a glenei. într-adevăr, stadiul fe-zional Elemente de diagnostic. Semnele de luxaţie
- o şapă musculo-tendinoasă, venind de la omoplat, supraspinosului revenindu-i sarcina de a reţine capul, mai presus de dezinserţia bureletului, este cei al fracturii- anterioară sunt clasice şi cu excepţia subiecţilor deosebit
să coafeze capul humeral, este coafa rotato-rilor. într-o angajându-l armonios sub bolta acromio-coracoidiană. separare sau fracturii cu tasare a rebordului de musculoşi sau adipoşi, diagnosticul este unu! de
accepţie anatomică iargă, ea este formată dinainte spre Deasupra orizontalei, abducţia umărului nu mai implică anteroinferior al glenei. Această leziune poate trece inspecţie. La cea mai mică îndoială semnul fidel al lui
înapoi din: - muşchiul subscapular înainte; - supraspinos scapulo-humerala, ea făcân-du-se graţie basculării neobservată pe un clişeu de faţă. Berger (abducţia ireductibilă), va risipi incenitudinile.
în sus; - subspinos şi rotundul mic înapoi. omoplatului pe torace. Clişeul de profil al glenei va arăta frecvenţa şi Numeroase lucrări vorbesc despre o rctaţie externă a
Aceasta coafa a rotatorilor are o dublă funcţie: 1. Mobilitatea umărului este definită prin raportare la importanţa deficitului glenoidian. Computertomo-grafia în braţului, lucru care este inexact în plan strict anatomic,
menţinerea congruenţei gleno-humerale; 2. mobilizarea poziţia anatomică de referinţă. Astfel, rotaţia anatomică acest caz este de mare folos. Fractura glenei poate fi pentru că rotaţia nu este extemă decât în raport cu poziţia
capului humeral. neutră este obţinută atunci când cu braţul de-a lungul majoră, interesând un sfert sau mai mult din suprafaţa de repaus a umărului.
Ea este cheia fiziologiei acestei articulaţii, deoarece corpului, cotul fiind flectat la 90°, antebraţul este în pian glenoidiană. în acest caz, ea este evidentă, repunerea şi
sagital. Această rotaţie 0 de referinţă, este de fapt diferită Clinica luxaţiei posterioare este mult mai înşelătoare.
permite umărului să asocieze două performanţe osteosinteza fragmentului osteocartilaginos, reclamând
contradictorii pentru o articulaţie; 1. mare mobilitate; 2. de poziţia zisă «de repaus» sau «funcţională» a umărului Efectiv bolnavul este în poziţie de imobilizare a membrului
intervenţia imediată; superior. Atitudinea iui nu este suspectă. Conturul
stabilitate. care este în rotaţie internă. Mai prozaic, poziţia de
- fractura marginii posterioare a capului: impactul umărului pare normal, nu totdeauna putând fi percepută
Bicepsul, cu lunga sa porţiune intraarticulară, care se repaus este aceea pe care o adoptă umărul în timpul
capului humeral luxat cu rebordul glenoidian provoacă o bombarea posterioară a capului. Trebuie, deci, testată
reflectă pe capul humeral, contribuie doar accesoriu la micţiunii la bărbat.
fractură-tasare a părţii postero-supe-rioare a capului. totdeauna rotaţia externă, care în luxaţie este imposibilă.
stabilitatea acestuia. Fiziopatologie. Luxaţia umărului este o leziune a
Ceilalţi muşchi ai umărului sunt mai ales motori (non- Această leziune, descrisă de Malgaigne, este cunoscută Pe de alta parte, vom cerceta această rotaţie externă,
adultului tânăr. Traumatisme identice, ia copii şi vârstnici,
stabilizatori). de angfo-saxoni sub numele de «leziunea Hill-Sachs». la un epileptic, în faza postcritică. Răsucirea membrului şi
vor produce mai ales fracturi ale extremităţii superioare a
Articulapa subacromiocoracoldiană alcătuită din: humerusului. Frecvenţa acestei «ancoşe» este diferit apreciată de modificările de tonus în stările de rău epileptic, sunt mari
în sus, o boltă osteoFibroasă constituită dinainte spre Luxaţia cea- mai Frecventă este luxaţia anterioară. autori, de la 10 la 50%. Problema nu o constituie furnizori de luxaţie posterioară.
înapoi de coracoidă, ligamentul acromio-coracoidian, Survine cel mai des, în urma unei căderi pe mână sau prezenţa sau nu a acestei ancoşe, ci talia ei. într-adevăr, Aspectul luxapilor inferioare este prea spectacular
acromionul; cot, umărul fiind în abducţie-rotaţie extemă. Datorită un «defect» posterior mare va favoriza luxaţia peniru a trece neobservat (statuia Libertăţii). în realitate,
în jos, capul humeral, acoperit de inserţiile muşchilor şocului, capul humeral transformat în «berbec», n-are recidivantă. Defectul important este vizibil, prin există mai multe grade de abducţie, legate de poziţia
coafei rotatorilor; altă ieşire decât partea antero-inferioară a articulaţiei. transparenţă pe clişeele din faţă, putând deforma capul capului care se aşază doar sub-glenoidian, sau mai jos
între cele două, o voluminoasă bursă «se-roasă»; Această deplasare a capului poate provoca mai multe humeral în «halebardă», «toporaş». Pentru evidenţierea de-a lungul marginii axilare a omoplatului (varietate zisă
bursa subacromio-deltoidiană. leziuni: micilor defecte, sunt necesare clişee de faţă ale umărului, «erecta»).
Există deci un spaţiu de alunecare, lubrifiat, între - o decolare capsulo-periostală In partea anterioară a cu humerusu! în diferite grade de rotaţie internă. Examenul radiografie confirmă diagnosticul şi are o
polul superior al humerusului şi plafonul scapu- 952 glenei (fig. IV.13.26), descrisă în 1890 de Broca şi După importanţa iraumatismului iniţial distingem mare contribuţie la bilanţul complicaţiilor. O precizare
Iar. Articulaţia subacromio-coracoidiană nu comunică cu Hartmann, decolare pe care ei o incriminează în geneza schematic două categorii de umeri: anatomică este necesară: articulaţia scapulo-humerală nu
glenc-humerala. Vom reţine că: recidivelor. Bankart descrie, în 1890. două tipuri de umeri «stabili»: traumatismul iniţial a fost violent. Ne este situată nici în plan frontal, nici in pian sagital, ci într-
luxaţie anterioară, după poziţia braţului. în primul tip, putem teme de complicaţii; dar, dacă toate consecinţele un plan situat la 45" faţă de cele două. Astfel că, un clişeu
953
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţiile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic
strict de faţă (cel care
degajă interlinia articulară) trebuie făcut înclinând raza
cu aproximativ 45°, în raport cu planul frontal în care se
găseşte pacientul. Cu puţină experienţă, un bun clişeu
de faţă permite evocarea tuturor diagnosticelor.
- în luxaţia anterioară, capul este deplasat în jos şi
înăuntru. .
- î n luxaţia posterioară, nu există deplasare în
înălţime (ceea ce derutează!), ci doar o încălcare
radiografică- între capul humeral şi gienă. Din nefericire
această încălcare-intricare, este des observată în
practică, în absenţa oricărei luxaţii. Este suficient ca
radiografia să nu fie executată strict
953
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi ale membrului toracic
egajaţi. 1. interiinia gleno-humerală; 2. glena; 3. coracoida; 4. capul humeral; 5.Fig. rv.13.346.- Ironinui;
lrohiterul; Clişeul incorect de faţă 8.
7. acromionul; al clavicula;
umărului, 9.
txistă o suprapunere
spaţiul cap - glenă
subacromio-clavicular;
«din faţă», pentru ca suprapunerile radiologice să - Profilul transtoracic - este cel mai des realizat, Fig. IV.13.31 - Profil axilar in lejeră abducţie.
realizeze un fals aspect de încălecare. dar cel mai puţin grăitor. Efectiv, numeroasele
în luxaţia inferioară, capul se găseşte mai mult sau
mai puţin sub glenă, cu humerusul în abducţie netă. Nu \r/.'fsj/A
trebuie interpretate ca iuxaţii traumatice inferioare,
aspectele de deplasări inferioare ale capului humeral,
fără abducţie, cum se văd în atoniile musculare
posttraumatice sau în paraliziile de deltoid. 1
în practică şi pentru mai multă siguranţă, se impune
şi clişeul de profil, singurul care probează formal, sensul
luxaţiei. Există numeroase variante ale radiografiei de
profil a articulaţiei scapulo-humeraie, care acoperă toate
eventualităţile. Astfel:
Profilul axilar - realizarea sa clasică, care presupune
tubul radiogen sus, film la subsuoară cu braţui în
abducţie, este prea dureroasă, în traumatismele
umărului. Acest clişeu trebuie obţinut, în decubitus, cu
raza incidenţă intrând prin scobitura axilară, braţul în
discretă abducţie şi filmul plasat pe umăr. în aceste
condiţii, profilul axilar este practic realizabil totdeauna
(fig. IV.13.27-31).
Fig. IV.13.30 - Profil omoplat.
Fig. 1V.13.27 - Profil axilar. 1. capul humeral; 2. glena; 3. cora-coida; 4.

Iroîiinul; 5. acromiorsul; 6. intertinia acromio-ciaviculară: 7. clavicula. 1V.13.33 - Profil normal al omoplatului. Glena e văzută de faţa, capul humeral suprapunându-se pe ea.
65
suprapuneri scheletale ulterioară este In variabil
fac din el profilul cel mai greu de interpretat. Ancoşe al confli uit al este numit practi ă,
în locui lui, vom prefera profilul omoplatului: pe ie capului umăr ctul; luxaţiei minimă; ă că, foarte
această incidenţă, sensul luxaţiei este perfect vizibil. şi fracturile ului. în (reducere- după «inco traum evocatoare
Singura suprapunere este cea a capului humeral, pe de glenă Lezi toate imobilizare reducerea mplet atizat pentru
glena văzută de faţă. Această incidenţă nu necesită vor am- unile celel - luxaţieî, o ă» ul în leziune de
mobilizarea membrului. prenta mus alte reeducare) ruptură când recup coafa,
Profilul lui Bloom şi Obata permite, de asemenea, stabilitatea culo- cazur , dă întinsă a nu erare atunci când
tranşarea poziţiei antero-posterioare a capului ulterioară tendi i, rezultate coafei, intere poate există un
sau noas pute bune în dacă ar fi seaz acuz arc
954
humeral, utilizând o rază verticală, la un bolnav în imediată a e Cu m majoritatea fost ă a dureros,
picioare, aplecat puţin spre spate. Nici această incidenţă umărului. privir pres cazuriior. căutată, s- toată dureri respectiv
nu necesită mobilizarea membrului (fig. IV. 13.32-34). Fracturi e ia upun Pe bună ar fi tradus grosi şi/sau un sector
le soart e că dreptate, prin-tr-un mea impot de
Incidenţele 1, 2 şi 3 nu necesită mobilizarea
trohiterului a mări problema deficit de muşc enţă abducţie,
membrului rănii.
sunt coaf mea incriminării abducţie şi hiului funcţi care
Complicaţii. Ele sunt aproape toate determinate în
produse ei depla leziunii de rotaţie sau onală declanşeaz
momentul traumatismului.. Cu toate acestea, pentru că
de coafa rotat sării coafei se externă tendo . ă durerea,
manifestările lor se produc la intervale diferite, artificial
rotatoriior oriior este pune activă; nului D aceasta
au fost clasificate în complicaţii imediate, secundare şi
care-şi în direct atunci aceste de ur dispărând
tardive.
smulge luxaţi prop când semne nu inserţ er deasupra
Complicaţiile vasculare. Sunt rare.
inserţia ile orţio reeducare trebuie ie. il sau
Se observă, uneori, în fracturile asociate luxa-fiilor.
osoasă, umăr naiă a este interpretate Este e dedesubtul
Sunt apanajul traumatismelor majore ale umărului
decât să ului, cu iungă, ca o numit s acestui
(izbire, elongaţie), în contextul unui politrau-matism.
se deşire. vom întind penibilă atingere a ă u sector de
Ca în orice atingere vasculară traumatică, nu vom
Frecvent consi erea sau nervului «com nt mişcare.
aştepta ischemia pentru a acţiona abolirea pulsului =
fragmentul dera, leziu ineficace. circumflex, pletă : Acest arc
arteriografie = operaţie.
îşi că: nilor Aceste pentru că », m corespund
în caz de luxaţie a umărului, rapiditatea repunerii
regăseşte pr coafe leziuni nu există când ecani e frecării
permite temporizarea acesteia, pentru a aprecia pulsul şi
locul, ezen i, iniţiale ale anestezie exist ce, zonei
a discuta indicaţia arteriografiei. în toate cazurile,
odată cu ţa acest coafei a umărului, ă uneor dureroase
supravegherea pulsului va fi sistematic repeiată, ţinând
repunerea unei ea există în iar perfo i cu o de bolta
cont de riscul de tromboză secundară în cazul contuziei
luxaţieî, fract fiind realitate şi deltoidul se raţie, alură acromio-
iniţiale.
eventualita uri mari sunt contractă. situaţ infla coracoidian
Complicaţiile nervoase vor fi sistematic cercetate.
te care im- de mai probate De fapt, ie în mator ă.
Repunerea brutală, putând provoca leziuni ale
pune o trohit ales de: problema care ie Impotenţa
plexului brahial; este bine ca bolnavul să ne prevenit
imobilizare er în seriile leziunilor mări (recru funcţională
asupra unui eventual deficit neurologic, înaintea oricărei
suficientă este variet de coafei mea desc poate fi:
manevre.
a mărt atea arixografii rotatoriior orifici enţă legată
Leziunile nervului circumflex se traduc prin: -
umărului. uria «ere sistematic nu se pune ului o noctu de
anestezia umărului; - paralizia deltoidului. Ultima este
Fractur vizibi cta». e reaiizate decât clasifi rnă), durere,
cercetată, solicitând bolnavului să-şi «întărească»
a-luxaţie lă a C în urgenţă secundar. că în de legată
umărul.
este rară, mani u atestă Coafa perfo int de
- Leziunea plexală, care acompaniază fidel
dar erei toate marea lor poate fi raţie en ruptura
traumatismele grave, necesită un bilanţ neurologic iniţial
agravează în acest frecvenţă, inflamatori mică, sit muscul
complet.
con- care ea, cu e mijloc at ară, mai
- Pe ansamblu, complicaţiile nervoase evoluează de
siderabil s-a trata amenda- (tendinită) ie e rar,
regulă, de manieră favorabilă, fără intervenţie
prognostic regla ment mentul că sau ruptă. sau reţinând
chirurgicală.
ul t ul incidenţă Această întins că:
Complicaţiile osoase sunt foarte frecvente.
funcţional obişn lor ruptură ă.
66
ruptura de spus, nt o o în - ul, în faţa permi dacă la rebordul
supraspino peri- ruptu metodă trecere a prim trau practicate unei luxaţii te recidi glenoidian
sului artrită ra compleme lichidului ul matis la nivel de certe, decel vele ±
perturbă scap coafe ntară, de rând, mul performanţ putem area sunt retensionar
abducţia, ulo- i nu simplă şi contrast cu unic ă, vor preveni uşoar frecv ea
ca urmare hume este fiabilă, din gleno- toate şi induce recidiva? a a ente muşchiului
deltoidul rală, în capabilă să humerală, că viole instabilităţi - da, unei şi subscapula
va avea un care mod dea o în bursa insta nt, cu atunci insufi handi r;
efect ames direct imagine subacromi bilitat care instalare când există cienţ capa a doua,
elevator, teca sursă clară o- ea prod progresivă; un mare e nte. tehnica
nefiind mai de asupra deltoidiană este uce - fragment (fract Din Bristow-
contracarat multe redoa leziunilor , în per- cel strică glenoi- ură nu- Latarjet,
de simpt re, ci părţilor moi foraţiile mai ciuni dian, rupt, sau mero care
factorii
supraspino ome, imobi ale coafei, des local care erozi asele plasează
constituţio
s, fiecar lizare umărului. o anter e, trebuie une) interv un obstacol
nali sunt şi
ruptura e din a Clişeul cavitate ioară este repus; a enţii osos
ei sursă de
subspinos ele prelu în abducţie gleno- , cauz - polul preco înaintea
in-
ului avân ngită contrariată, humerală, vom a cea ui nizat glenei,
stabilitate,
antrenează d a la circa de reţin mai anter e de- barând
fie prin probabil,
un deficit multi traum 30", nu capacitate e că frecv o- a astfel ieşi-
hiperlaxitat imobilizând
net de ple atism arată o foarte poat entă, inferi lungu rea capului
e suficient
rotaţie origin elor ascensiune redusă, pe e fi şi dar şi or al l humerai;
ligamentar timp
externă. i: umăr a capului care o post anu glene timp -
ă, fie prin umărul,
Două durer ului humeral întâlnim în erioa mite i. ului a
displazie pentru a
semne ea, va da decât în redoriie ră, sport A vom treia,
glenoidian permite
negaiive impot naşte leziunile prin inferi uri, cest reţine tehnica
ă şi poate cicatrizare
sunt enţa re la caricatural capsulită oară care clişeu trei capsuio
prin a capsuio-
importante funcţi tabio e. retractilă. ba nece este tehni mioplas
asinergie ligamentar
: 1. ab- onală uri Ecograf chiar sită un ci: tiei
musculară. ă;
senţa , clinic ia este multi «arm profil pri Putti-
în faţa - nu,
deficitului redoa e delicat IV13.2. direc area
unei luxaţii când în
de ma, Platt.
neurologic; rea; care de ţional » omop tehni Leziunil
2. absenţa re asoci interpre
2.________________________
ă. braţu certe, vom cauză lat, ca e
Luxaţia aprecia sunt
redorii. doare ază tat. M lui realiz Bank burelet
elementele factori
Mobilitatea a insufi RMN recidiva ai (abd
cu constitu
at cu art, ului
pasivă este poate cienţ poate ntă apoi, ucţie- braţul care glenoidi
potenţial ţionali.
net fi a aduce vom exten în repar an pot fi
de în faţa
superioară legat musc informaţ Domin reţin sie- mare ă la
recidivă: recidivei,
mobilităţii ă de ulara ii ă evoluţia e că rotaţi antep părţil originea
1. este
active. o cu preţioas luxaţiilor insta e- ulsie. e moi umerilor
absenţa necesar un
Tab imobi adere e. umărului. bilitat exten Tr şi dureroşi şi
unui bilanţ amă-
loul lizare nţele Pentru Această ea sie), atam const instabili.
adevărat nunţit
clinic al pre- cicatr moment, complicaţi poat prec entul ă din Aceste
traumatism pentru a
leziunil lungit iceal examenul e trebuie e um este reins leziuni Ti
iniţial; 2. ti- discerne
or ă sau e. ia inclusă în avea hand chirur erare pot
nereţea cauza
coafei: de o N îndemână cadrul mai mai balul, gical a succeda
bolnavului; instabilităţii
a fost algod u rămâne larg al mult base şi va caps unei luxaţii
instabilităţi 3. . Pe plan
mult timp istrofi exist artrografia, e -ball fi ulei şi de umăr,
lor prezenţa radiologie,
umbrit de e. ă în care arată cauz sau propu burel sau pot fi
umărului. leziunilor profilul
termenul Altfel preze mai ales: e: tenis s etului întâlnite la
osoase. glenoidian
67
sportivii Dia A funcţională deltoidul a subc
care-şi n absolută. cade bduc orac
gno
suprasolicit a . . vertical, ţia oidia
ă umerii la
stic iredu nă
m . sub proe-
amplitudini ul n Inspecţi minenţa ctibil este
extreme lux e a.. acromionul ă: palpa
(patologia aţie z Bolnavul ui; cotu! bil în
«armării» nu axilă
i ă se prezintă lovitura
braţului). va poat şi
Durerea cu
ant în de topor
e fi însoţ
erio pr atitudinea externă:
caracter lipit eşte
ec clasică a axui
mecanic are iz
de micil
traumatizaţ braţului
poate fi corp. e
a: ilor formează
însoţită de E Aces mişc
- membrului cu
semne ste t ări
superior. deltoidul, sem pasiv
evo- de
catoare, - capul un unghi n de e
depar zi
precum înclinat de deschis în mare impri
te ua
cracmente, partea afară; valoa mate
cea şi
blocaje. leziunii; - - re braţu
mai or
Exame braţul în (serri lui.
frecv a
nul clinic rotaţie nul
entă. ac abducţi
focalizează internă; - Berg
dintre ci a
durerile în antebraţul er)
luxaţii de braţului
partea flectat este
. nt ; deos
anterioară susţinut de
Vom ul - din ebit
a gleno- mâna
descr ui; profil, de
humeralei opusă.
ie
şi încearcă m şanţul util
Examin
să variet
de- ecani deltopecto pentr
area se
clanşeze oatea smul: ral este u
face de
senzaţie obişn cel umplut confi
manieră
de uită: mai prin rmar
comparativ
luxaţi
instabilitate des bombarea ea
ă, cu torsul
sau a o indire capului diag
dezgolit:
durere, sub- ct,, humeral nost
- din i-
plasând corac prin luxat.
umărul faţă, cului,
oidia căder Paipar
într-o deform la
nă e pe ea va
poziţie de area boln
rece mână evidenţ
retropulsie- este avii
ntă. sau ia:
abducţie- caracte musc
S pe -
rotaţie ristică: uloşi;
e cot;
externă semnul c
m si
maximă. epoletuiui: vacuita apul
n mpto
umărul şi-a tea hum
e mele:
pierdut spaţîui eral
cli durer
IVI ni e,
conturu! ui în
său subacr poziţi
3.23-____________
c impot
rotunjit, iar omial; e
e enţă
68
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxapile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic
Bilanţul clinic - confirmarea diagnosticului (document medico- Luxaţia posterioară. Este mai rară şi adesea ignorată fie un şoc direct, pe faţa anterioară a umărului;
cercetează de la bun început leziunile asociate. legal); (fig. IV.13.37). ■ ■ ■ fie o rotaţie internă forţată a braţului (rar realizabilă,
Leziunile nervoase - precizarea varietăţii luxaţiei; datorită obstacolului pe care-l reprezintă trunchiul); ■
Leziunile circumflexului vor fi sistematic cercetate depistarea fracturilor asociate. Examinarea fie o circumstanţă tipică, evocatoare:
prin: studierea sensibilităţii umărului; testarea cuprinde două clişee: răsucire de origine neurologică a membrului
contracţiei izometrice a deltoidului. un clişeu de faţă; superior;
Leziunile altor ramuri aie plexului brahial se - un clişeu de profil ia alegere: axiiar, transto-racic, este vorba cel mai des de o criză comiţială;
cercetează prin studierea sensibilităţi şi mobilităţii de omoplat, Bloom şi Obata. atenţie: - leziunea poate fi bilaterală,
mâinii. Din faţă, capul humeral a părăsit glena, fiind în - leziunea trebuie căutată sistematic înaintea unei
poziţie joasă subcoracoidiană. come posteriză. Inspecţia este adeseori înşelătoare;
Boinavul trebuie prevenit asupra deficitului său
Bolnavul ia atitudinea traumatizaţilor membrului
neurologic, înainte de repunerea luxafiei. Din profil, capul humeral este deplasat înaintea
superior, dar fără nici o modificare a conturului
Leziunile vasculare glenei.
umărului.
Pulsul radial va fi sistematic palpat: Vom cerceta atent complicările osoase, cu pre- La un bolnav mai slab, examinarea atentă poate
abolirea lui poate fi dată de o compresie sau plagă a cădere: fracturile colului numeral, fracturile marii evidenţa bombarea posterioară a capului humeral.
arterei axilare; tuberozităţi, fracturile glenei.
lipsa iui şi după repunerea imediată a luxâţiei Fig. IV.13.37 - Luxaţie posterioară. Diagnosticul se bazează pe identificarea unei rotaţii
interne fixate a umărului.
impune arteriografia de urgenţă şi restabilirea Luxaţia anterioară. După importanţa deplasării
Această imposibilitate a rotaţiei externe: 1. este
interne a capului numeral, distingem luxaţii extra-
continuităţii arteriale. IVI 3.2.4_____________ semnul major; 2. trebuie căutat activ şi insistent de
Leziunile vasculare pot viza o ramură a arterei coracoidiene, subcoracoidiene, intracoracoidiene şi
Forme clinice examinator; 3. dacă o eşarfă imobilizează membrul
axilare sau vena axilară. subclaviculare (fig. 1V13.35-36).
superior, aceasta trebuie îndepărtată, iar semnul căutat.
Leziunile cutanate sunt excepţionale. Luxaţia extracoracoidiană. Capul humeral călăreşte
Radiografia:
Leziunile osoase sunt frecvente şi probate de marginea anterioară a glenei.
• De faţă:
radiografii. Vom suspecta fractura asociată a capului Luxaţia subcoracoidiană. Este cea mai frecventă.
există o încălcare-întrepătrundere între capul
humeral, dacă examenul clinic iniţial probează că Capul luxat este sub coracoidă.
humeral şi glenă;
abducţia este reductibilă, iar capul humeral nu este Luxaţia inîracoracoidiană şi subclavicular. De-
acest aspect poate exista şi în condiţii normale,
solidar cu mişcările braţului. plasarea este majoră. Capul se găseşte. înăuntrul
atunci când umărul nu este corect radiografiat;
Leziuni generale coracoidei. Complicaţiile sunt frecvente: leziuni ale
- în caz de luxaţie posterioară, oricare ar fi
Cercetarea unei leziuni vitale asociate va fi plexului brahial, leziuni ale arterei axilare sau sub-
calitatea incidenţei, interlinia gleno-hume-rală nu
sistematică (craniu, rahis, torace, abdomen). claviculare, leziuni cutanate, poiifracturi.
este liberă. • Din profil:
Complicaţiile grave sunt rare în luxaţia sub- capul este deplasat înapoia glenei;
coracoidiana obişnuită. Frecvenţa lor creşte cu se- diagnosticul este confirmat;
veritatea : traumatismului şi cu deplasările capului radiografia găseşte adesea o ancoşă traumatică
humeral. în partea anterioară a capului.
La finele bilanţului clinic, vom stabili un bilanţ Luxaţia inferioară. Este rară. Ea succedă unui şoc
radiologie, precum şi un bilanţ preanestezic, eventual. aplicat membrului superior surprins în mare abducţie
Fig. IV.13.35 - Luxaţie anterioara subcoracoidiană.
Examenul radiologie este indispensabil şi permite: sau antepulsiune (de ex., cădere de pe cal). în forma
tipică, ea realizează luxaţia «erecta» (fig. IV.13.38).
Etiologie
958 959
Fig. IV. 13.36 - Luxaţje anterioară subclaviculars.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxapile articulaţiilor centurii scapuiare şi ale membrului toracic
Fig. 1V.13-38 - Luxaţie inferioară.
Diagnosticul clinic evident este confirmat prin

radiografie.
Leziunile coafei sunt constante, iar leziunile
neurologice sunt frecvente.
Tratamentul. Vizează: 1. repunerea de urgenţă; 2.
contenţia; 3. reeducarea.
Repunerea
Este cu atât mai uşor de realizat, cu cât este mai
precoce.
Se face prin manevre externe: fie fără anestezie, fie
doar cu premedicaţie, fie sub anestezie generală
scurtă.
Există multe metode de repunere (Hipocrat, Kocher,
von Artl etc.).
Esenţial este să se exercite, fără brutalitate, o
tracţiune constantă şi persistentă a braţului.
Scopul nu. este să învingem prin forţă un obstacol
anatomic, ci să obţinem o relaxare musculară, care
asociată tracţiunii, permite reintegrarea articulara.
în luxapile anterioare, diversele procedee de re-
punere, care utilizează abducţia, precum şi rotaţia
958 959
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulâre şi ale membrului toracic
Fig. IV.13.45 - Fractura de glenă. a. fragment mic; b. fragm

Fig. IV.13.41 - Luxaţie scapulo-humerală. Repunere după procedeul Von Arii.
Fig. IV.13.44 - Luxaţia erectă. Repunere. 1 - traepune în ax şi abducţie. 2 — adducţie.
- Luxaţia
960 scapulo-humerafă posterioară. Repunere. Timpul I: -tracţiune în ax cu braţul în abducţie de 90°. Timpul II: rotaţie externă.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulâre şi ale membrului toracic
externă, cu sprijin direct pe capul luxat, vizează în Reeducarea este statică în timpul imobilizării şi aceasta leziune, foarte frecventă, nu totdeauna
fond'mărirea randamentului celor două elemente constă din contracţii izometrice aie deltoidului. Devine majoră, pentru a fi evidenţiată, necesfiă clişee de faţă
fundamentale: relaxarea musculară şi tracţiunea în axul dinamică după îndepărtarea mijloacelor de imobilizare. cu humerusul în rotaţie internă pronunţată;
membrului. Durata ei depinde de vârstă, leziunile asociate. Evoluţia atunci când .ancoşa este notabilă, ea favorizează
In luxapile posterioare, principiile sunt aceleaşi. luxaţiilor necomplicate, tratate în urgentă, corect luxaţia recidivantă;
Manevra clasică asociază: tracţiunea In axul mem- imobilizate şi reeducate, este favorabilă. ancoşele mari realizează deformarea «în toporişca»
brului, împingerea directă spre. înainte a capului a capului humeral.
humeral, precum şi o rotaţie externă uşoară.
Fractura trohiterului (fig. IV.13.47):
în luxapile erecte, repunerea se face prin tracţiune în
axul membrului, aflat în poziţie de luxaţie.
IV 13.2.5.______ ■ ______________ corespunde smulgerii zonei de inserţie a coafei
In toate cazurile, repunerea va fi verificată radio- Complicaţii rotatorilor;
logie. reducerea fracturii se obţine de regulă odată cu
Contenpa. Imobilizarea membrului superior în rotaţie Complicaţii imediate repunerea luxaţiei;
internă, cu cotul fiectat la 90", lipit de corp, este persistenţa deplasării impune repararea chirurgicală.
■ Complicaţiile vascuio-nervoase au fost trecute în
realizată printr-un bandaj Desault, eşarfă Dujarier sau Fractura capului humeral (fig. IV.13.48);
revistă cu ocazia bilanţului iniţial. Complicaţiile osoase
Mayo,.pentru 3 săptămâni ia subiecţii tineri şi o realizează luxaţia-fractură a capului humeral;
Fractura glenei (fig. 1V.13.45-46):
săptămânala vârstnici (fig. IV.13.39-44). este rară şi gravă, afectând mai ales vârstnicii;
un fragment mare detaşat din glenă (mai mare decât
un sfert din suprafaţă) este o sursă imediată de clinic abducţia este reductibila, iar mişcările im-
instabilitate şi impune rezolvarea chirurgicală; primate braţului nu sunt transmise capului humeral;
o teşire sau o fractură parcelară a marginii antero-
inferioare a glenei, sunt mai frecvente şi constituie
feciori favorlzanţi de instabilitate cronică.
Fractura-înfundare a marginii posterioare a capului
humeral:
- este cunoscută drept ancoşa Malgaigne, pentru
francofoni, sau leziunea Hill-Sachs, pentru anglo-foni.
înfundarea .părţii posterioare a capului este legată de
impactul feţei posterioare a capului cu marginea antero-
inferioară a glenei;
Fig. IV.13.39 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul Hipocrat.
aspect a!feteiposlerioaie a
capului (ancoşă tnare)
Fig. IV.13.45 - Ancoşa Malgaigne. Leziunea Hill-Sachs.
Fig. JV. 13.40 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul atâmării.

960
Luxaplle arUculapiior centurii scapulare şi ale membrului toracic
ig. SV.13.47 - Luxaţie anterioară cu fractura de trohiter.

Fig. TV.13.52 - Ruptură completă a coafei rotatorilor. Procedeul Bosworth: a. crearea lăcaşului; b.
prezintă uneori cu braţul în aer, această abducţie fiind Algodistrofia induce o refracţie capsulară. Tabloul dureri
ireductibilă. clinic tipic asociază:
Fig. ÎV.13.48 - Fractura-luxaţie cu trei fragmente. De notat bascularea

capului humeral.
- radiografia precizează diagnosticul, nivelui frac-

turii {col chirurgical cel mai des) şi cominuţia capului
humeral;
- tratamentul comportă:
reducerea prin manevre externe, sub anestezie
generală, procedură care eşuează adesea;
repunerea, realizată pe focar deschis:
cap viabil cu refacere posibilă - osteosinteza,
cap distms-compromîs = artroplastie cu proteză.
Complicaţii secundare
Redoarea de umăr
Se traduce, în timp, prin pierderea mobilităţii active
şi pasive a umărului;
Poate fi consecinţa problemelor de biomecanica sau
unei algodistrofli.
Cauzele mecanice sunt adesea intricate: alterări
capsulo-ligamentare, refracţii capsulo-ligamentare,
imobilizare prelungită, absenţa reeducării. Bolnavul se Fig. IV.13.53 - Ruptura coafei rotatorilor. a. Ruptură parţială a coafei rotatorilor. Procedeul McLaughlin; b. excizia
962
Luxaplle arUculapiior centurii scapulare şi ale membrului toracic
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Tabloul tipic corespunzând rupturilor întinse, SS3
cu aiura mecanică şi inflamatorie, cu suferinţă nocturnă; justifică repararea chirurgicală a rupturilor coafei
afectarea mâinii de algodistrofie realizează rotatorilor (fig. IV.13.49-53).
sindromul «umăr-mână»;
instalarea redorii este concomitentă cu estomparea Bitisa subaciomio- M. supraspinos
durerii;
radiografiile arată o osteoporoză difuză sau pătată.
Interlinia articulară este totdeauna intactă;
scintigrafia arată o hiperfixare nespecrfică;
artrografia opacă evidenţiază o reducere a
capacităţii articulare.
Tratamentul redorii este preventiv:
imobilizare minimală;
reeducare precoce şi bine condusă;
antalgice şi antiinflamatorii în caz de dureri;
în caz de aigodistrofie:
iupta contra durerii; - mobilizare blândă, Fig. IV.13.49 — Umăr normal: nu există comunicare între articulaţia
tratament ţintind etiologia {calcitonină, beta- gieno-humerală şi bursa subacromio-deHoidianâ.
biocante);
- redoarea odată instalată:
mobilizarea prudentă sub anestezie permite
uneori eliberarea aderenţelor;
artroliza chirurgicală, doar după eşecul trata-
mentului medical prelungit.
Ruptura coafei rotatorilor
Este contemporană luxaţiei, fiind cu atât mai de
temut, cu cât deplasarea este mai importantă!
Evoluează în majoritatea cazurilor favorabil, după
imobilizare şi reeducare prelungite.
Bilanţul rupturilor coafei este făcut, de regulă, în
cursul reeducării.
Tabloul tipic ai rupturilor complete întinse asociază:
Fig. 1V.13.50 - Perforaţie importantă a coafei: ascensiune a capului
- clinic: - dureri cu caracter mecanic;
humeral în contact direct cu acromionul.
deficit de abducţie activă;
deficit de rotaţie externă activă;
la care se adaugă două semne negative importante:
conservarea mobilităţii pasive;
absenţa deficitului neurologic;
- radiologie:
există o ascensiune a capului humeral, vizibilă pe
clişeul de faţă, făcut în abducţie contrariată
(proba Lecberq);
artrografia atestă perforaţia, prin evidenţierea
trecerii produsului opac din gleno-hu-merală, a - fa c
spre bursa subacromio-deltoidiană- Fig. IV.13.51 - Ruptură parţială a coafei rotatorilor. Procedeul Bosworth:
în realitate, tablou! clinic variază în raport cu a. excizia porţiunii rupte; h. tehnica reinserţiei; c. rezultatul final.
întinderea rupturii.
Tratamentul medical este suficient în cele mai multe
cazuri.
962
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxapile articutapitor centurii scapuiare ş: ale membrului toracic
erioară de umăr. Operaţia Bankart jposterior. A. artrotomie posterioară pe capui humeral luxat B. dez-încarcerare prin rotaţie externă maximi, plombarea ancoşe
Dezinserarea bureletului glenoidian poate fi
confirmată prin artrografie, scaner sau artroscopie.
• Luxaţia inveterată
Fig. tv.13.54 - Schija operaţiei Bankart Este însoţită de modificări anatomice cicatri-ceale.
Complicaţii tardive un examen clinic comparativ, apreciind: 1. forţa şi care se opun repunerii prin metode nesângerânde.
Instabilitatea post-traumatica 'a umărului. Este mobilitatea; 2. sectorul de instabilitate (mai bine studiat
Luxapa inveterată anterioară: este rară astăzi,
complicaţia evofutivă majoră. în esenţă, este vorba de sub anestezie generală);
instabilitate anterioară, care poate îmbrăca două afectând mai ales bolnavii cu discernământ diminuat.
un examen radiologie comparativ: 1. radiografie
aspecte: Dacă toleranţa funcţională este bună, poate fi neglijată.
standard; 2. radiografie de faţă în rotaţie internă (pentru
în caz contrar, repunerea necesită o reducere
luxaţia recidivantă anterioară; ancoşă), 3. profilul glenoidian care permite punerea în
sângerândă dificilă.
sindromul bureletului. evidenţă a leziunilor polului antero-inferior ai glenei.
Tratamentul luxaţiilor recidivante anterioare se
Luxaţia inveterată posterioară poate fi încă a !bc
observată. La mai multe săptămâni, după un traumatism Fig. IV.13.56 - Luxaţia scapulo-humerală recidivantă. Procedeul Putti-PIatt. I.
• Luxaţia recidivantă anterioară: bazează pe două mari tipuri de intervenţii: secţionarea deltoidului, coracobicepsului, sub-scapularului, artrotomie. II.
etichetat drept contuzie, de umăr, bolnavul are o rotaţie
este o luxaţie anterioară a umărului, care se - cele care retensionează părtile moi din faţa arti- fofilarea fireior. III. sutură în palton, cu avansarea inserţiei subscapularului. IV.
internă fixată. Radiografia de faţă şi de profil confirmă
produce tot mai uşor şi tot mai des; culaţiei scapuJo-humerale (tip Bankart, Putu'-Platt) (fig. reinserarea coracobicepsului.
diagnosticul. Tratamentul este sângerând şi constă din
mişcarea luxantă reuneşte: abducţia, rotaţia IV.13.54); repunerea capului humeral după eliberarea bridelor IV 13.3.
externă, retropulsia; - cele care plasează un obstacol-sprijin în partea urmata de stabilizarea capului (fig. 1V.13.56-58).
există anumiţi factori favorizanţi: antero-inferioară a glenei (tip Bristow-Latarjet) (fig. LUXAŢIA STERN Q-CLAVICULARĂ
vârsta: cu cât subiectul era mai tânăr la prima IV.13.55).
luxaţie, cu atât şansele de recidivă sunt mai Este o leziune rară, care vizează capătul sternal al
mari; claviculei. Apare în urma unei căderi/şoc pe faţa
anterioară a umărului, sau urmarea unui traumatism
traumatismul iniţial: în caz de traumatism
indirect reprezentat de o cădere pe mână cu braţul în
minim, recidiva este de temut, fiind in-
hiperextensie. Vizează sportivii.
criminaţi factori constituţionali, precum la-
xitatea ligamentară, dispiazia glenoidiană; în După poziţia în care se află clavicula faţă de stem,
cazul traumatismului major, stricăciunile deplasarea are loc înainte şi în jos, mult mai rar
produse sunt acelea care deschid calea suprasternal sau retrosternal.
recidivei; Allman clasifică leziunea în trei grade: I. entorsa
existenta leziunilor osoase: fractura rebor-dului simplă; 11. subluxaţie cu ruptura ligamentelor stemo-
anteroinferior al glenei; ancoşa postero- claviculare; 111. luxaţia propriu-zisă, când sunt rupte şi
superioară a capului; ligamentele costoclaviculare.
absenţa imobilizării corecte şi suficiente, după Clinic bolnavul prezintă o proeminenţă dureroasă a
primul accident, poartă răspunderea extremităţii interne a claviculei, situată de regulă
defectului de cicatrizare capsulo-ligamen- Fig. IV.13.55 — Schiţa operaţiei Bristow-Lalarjet.
înaintea manubrjului sternal. Luxaţia retro-sternală, din
tară. fericire mult mai rară, poate comprima traheea, esofagul
• Sindromul bureletului glenoidian se manifestă prin: sau vasele mari, urmate uneori de moarte subită.
Cele mai sus enunţate explică de ce bilanţul unei
dureri anterioare intermitente, mecanice, senzaţia de Diagnosticul este esenţiaimente clinic, aportul
luxaţii recidivanîe cuprinde:
luxare a umărului, mai rar blocaje. radiologiei fiind modest.
o anamneză completă menită să precizeze: 1. data şi
Examenul clinic încearcă să declanşeze sen-zaţiade Evoluţia luxaţiei prestemăle este, de regulă, bună,
circumstanţele accidentului; 2. modalităţile de tratament;
luxare punând umărul în abducţie-rotaţîe externă- unele forme chiar nereduse, fiind bine tolerate, deşi
3. frecvenţa şi mecanismul recidivelor; 4. antecedentele
retropulsie. inestetice.
personale şi familiale;
964 Fig. 1V.13.57 - Operaţia Putti-PIatt în varianta Doboşiu.

9S5
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxapile articutapitor centurii scapuiare ş: ale membrului toracic
Tratament. în subluxaţie şi luxaţia stabilă, tratamentul
este ortopedic, constând din presiune pe proeminenţă,
urmată de o contenţie problematică, într-un pansament
gipsat în formă de 8, ca în fracturile de claviculă,
menţinut 4 săptămâni.
în luxaţia ireductibilă - instabilă sau veche
-tratamentul va fi chirurgical în funcţie de jena func-
ţională, vârstă, sex şi profesiune. Intervenţia constă din
reducerea sângerândă, urmată de fixarea tem-
964 Fig. 1V.13.57 - Operaţia Putti-PIatt în varianta Doboşiu.

9S5
Luxatiîle articulapilor centurii scapulare şi ale membrului toracic
p
a
î
n
I
L
S
M
e
D
u
L
u
L
u
Fig. IV.13.61 - Ar
I
S
A
î
n
Fig. IV.13.60 - Anrosimeza slemo-cfavicularâ cu s
Fig. IV.13.62 - Altro
966 967
Fig. rv.t3.63 - A
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi ale membrului torăoc
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR La prelevarea pacientului se vor administra
antatgice, membrul superior fiind imobilizat într-o
tendonului tricipital. Raportul celor trei puncte clasice de 968
reper s-a schimbat, în -sensul că; dacă, în mod normal,
pe un cotfiectat la 90", epicondilul, oiecranui şi eşarfă. în spital, diagnosticul clinic va fi confirmat de cel
epitrohleea se găsesc în acelaşi plan frontal, tangent la radiologie.
faţa.posterioară a humerusului, 7n luxaţia posterioară Reducerea manuală, in anestezie generală,
oiecranui se situează mai îndărăt. Obligatoriu vor fi bolnavul fiind culcat pe spate, se exercită o tracţiune
cercetate pulsul şi sensibilitatea. blândă pe antebraţ în poziţia semîflectafă în care se
Antebraţul de partea luxată pare mai scurt decât găseşte, fără a comite greşeala de a-l extinde, apoi,
celălalt. De o parte şi de alta a olecranului luxat se prin flectarea cotului, se obţine ciicul care indică
găsesc doua depresiuni, cea externă fiind ocupata de repunerea. Uneori, chirurgul se poate ajuta şi de police
capul radial, care rulează sub mână în timpul mişcărilor cu care împinge oiecranui spre faţă- Odată reducerea
pasive de pronaţie sau supinaţie, mişcări care nu sunt controlată clinic şi radiografie, cotul se imobilizează Fig. «.13-68 - Tehnica operatorie Osbome şi Cotterill în tratamentul lux
limitate decât de durere. Antebraţul are mişcări de într-o atelă gipsată, la 90", pentru 3 săptămâni. trohleei. De această manieră, prin acest periplu, se Fig. IV.13.67 - Luxaţie traumatica de cot. A. posterioară. B anterioară; C. ulnară;
lateralitate, neînsoţite de crepitaţii osoase. Contracţii izometrice în gips, apoi recuperare prudentă, formează o veritabilă cameră de luxaţie, similară celei de fa
în luxaţia posteroexternă, antebraţul este în perseverentă, dar blândă. nivelul umărului, cameră careva primi şi adăposti capul
pronaţie, trohleea şi epitrohleea formând o creastă Luxaţia anterioară incompletă se repune uşor, prin radial cu ocazia tuxaţiîîor ulterioare.
înăuntru. flectarea treptată a antebraţului, concomitent cu Medial, deplasarea extremităţii superioare a cubitusului
în luxaţia posterointemă, antebraţul este în împingerea olecranului în jos şi înapoi, cu policele este mult mai mică, leziunea îigamen-tară internă fiind
supinaţie, condiful şi epicondilul proeminând în partea operatorului. Luxaţia anterioară completa se repune adesea cicatrizată. Totuşi, odată cu înmulţirea recidivelor,
externă a cotului. Mişcările de lateralitate sunt foarte prin tracţiune puternică pe extremitatea superioară a şi planul intern poate justifica un gest chirurgical.
accentuate. celor două oase pe care ie trage în jos şi înapoi, Leziunile osoase sau osteocondrale sunt reprezentate
în luxaţiile anterioare incomplete, membrul este în ajutorul menţinând antebraţul flectat. fie'de fracturile de epicondil neglijate (echivalente cu
poziţie de rectitudine şi pare. alungit. în cele complete, Luxaţiile de cot însoţite de fracturi vor fi tratate de smulgerea figamentului lateral extern), fie ancoşa
membrul este scurtat, cu antebraţul în flexie regulă chirurgical, ca şi cele cu complicaţii vascufare. posterioară a condilului unde se va plasa capul radial, fie
accentuată- - în luxaţiile vechi, ţinând cont de vârstă şi profesie, de teşirea marginii anterioare a cupufei radiale. Leziunile Fig. W.13.89 - Schema fracturii-luxaţte Monteggia-Slănciutescu.
Radiografia va proba luxaţia, sensul ei şi even- musculare sunt accesorii, şi limitate ia întinderea sau
se consideră mai utilă artroplastia, decât reducerea
tualele leziuni osoase cu sau fără inclavare în articulaţie ruptura tendonului brahialului antenor.
sângerândă sau artrodeza.
(epitrohleea). Tratamentul unui număr relativ mic de cazuri este destul
de controversat, dar pare că se orientează spre metoda lui
Osbome şi Cotterill, care realizează o capsulorafie externă,
I_V1_3. IV. 13.4.4. ca un veritabil «Bankart» al cotului. Aceeaşi tehnică poate fi
4.3. Luxaţia recîdivanta a cotului aplicată şi media! (fig. (V.13.67-70).
Diagnostic Este o afecţiune rară, prin mecanismul ei şi prin

leziunile în cauză fiind asemănătoare luxaţiei
Diagnosticul pozitiv este relativ uşor de pus, pe recidivante a umărului. 0 radială; E şi F. Mecanismul de luxare a capului radial.
baza semnelor clinice, mai ales înainte de tume-fierea Patogenie. Amintind că unii autori acordă un
regiunii şi pe baza clişeelor radiografice. Luxaţiile izolate ale capului radial trebuie studiate
oarecare rol şi factorilor congenitali, cum ar fi" o
Diagnosticul diferenţial este chemat să elimine separat de luxaţia-fractură Monteggia-Siănciulescu şi de
exagerare a deschiderii cavităţii sigmoide cubitale, vom
confuzia cu fractura supracondiliană mai ales, în care pronaţia dureroasă a copiilor mici. Capul radial se
pune accentul totuşi pe factorii secundari, în primul
relieful humeral anterior este tăios şi dureros la paipare, luxează mai ales anterior, rar posterior şi foarte rar
rând capsu/o-figamenfan, apoi osoşi şi mai rar
situat deasupra plicii cotuiui, cele trei repere osoase extern.
musculari.
amintite mai sus fiind situate în acelaşi plan frontal. Luxaţiile anterioare se produc, prin hiperexten-sia
Leziunile capsuioligamentare ceie mai interesante
pot fi întâlnite nu atât în luxaţiile posterioare pure, unde cauzată de o cădere, pe faţa dorsală a antebraţului,
fragilul plan capsular anterior este rupt ci mai ales în constrângeri care vor rupe ligamentul lateral extern şi
IV13.4.3: cele posteroexteme, de departe cele mai frecvente. în ligamentul inelar. Clinic, cotul este
Milch Reichenheim si Kjng Kapel
Tratament aceste forme, capul radial descrie un arc de cerc în
jurul gâtului trohleei, care-l va conduce în spatele
Luxaţiile articulaţiilor centurii scapulars şi ale membrului torăoc
Fig. IV.13,70 - Tehnici chirurgicale în tratamentul luxaţiei recurente
(posterioare) de cot.
mărit antero-posterior, de capul radial care se simre

rulând imediat sub pilea cotului, In timpul tentativelor de
pronaţie-supinaţie. Tratamentul vizează reducerea
luxaţiei, prin tracţiune în axul antebraţului, pe cot flectat,
chirurgul apăsând pe capul radial în jos, până ia
repunere. Imobilizare în aparat gipsat, cu cotul la 80-
90°, pentru 2-3 săptămâni. Eşecul determină
tratamentul chirurgical, repunere sângerândă şi
ambroşaj humero-radial pentru
969
3 săptămâni, eventual rezecţie de cap radial. Luxaţiile McRae R. - Traumatologie pratique, p. 3-88, 113-117, 281-283, 296-302, speciale cât şi unor teste clinice {Dauphine şi colab., mişcării normale a articulaţiei, suprafeţele periferice ale
MEDSI, Paris, 1986.
posterioare, la repunere, urmează drumul invers. 1975). cartilajului sunt comprimate pe glena radială antrenând
Meary R., Tomeno B. - Luxation recidivante des tendons peroniers, EMC,
Luxaţiile externe, instabile care implică o rupere a Techniques chirurgicales, 44900:1-5, Paris. Entorsele pumnului pot fi încadrate în grupul mai larg un efect de forfecare asupra cartilajului şi conducând ia
ligamentului inelar, necesită rezolvare chirurgicală. Patte D., Debeyre J. - Luxations recidivanf.es de I'epaule, EMC, Techniques al leziunilor care, in formele cele mai grave, se soldează o leziune de condromalacie. Ligamentele, întinse
Pronafja dureroasă a copiilor mici, cunoscută şi sub chirurgicales, 44265, 1-14, Paris. cu fracturi şi iuxaţîi ale regiunii carpiene. O mai bună dincolo de limitele for vâsco-eiastice, vor fi destinse şi
Rădulescu ALD. - Traumatismele ostecarticulare, vol. II, p. 7-22, 51-78. 129-
numele de subluxaţie a capului radial, este o formă 143, 457-464, Edit. Academiei, Bucureşti 1968.
înţelegere a mecanismului de producere poate rezulta subţiate, rupte sau lezate la nivelul inserţiilor lor osoase.
deosebită, frecventă de traumatism al antebraţului, ia Roy-Camille R. - Pathologie traumatique de I'epaule et de Ja ceinture prin cercetarea poziţiei elementelor radio-carpiene în într-o încercare de sistematizare a entorselor
copiii între 11 şi 5 ani. Durerile vii la nivelul cotului şi scapulaire, p. 155-181, Masson, Paris, 1979. momentul impactului (fig. IV.14.1 a, b, c). Amploarea pumnului din punct de vedere lezional se pot individuala
impotenţa funcţională s-au instalat brusc în urma unei Zippel H. - Orthopadie, p. 193-195, 201-202, VEB Verlag Voik und leziunilor va fi condiţionată de punctul de impact, direcţia, următoarele macroentităţi: entorse dorsale, entorse ale
Gesundheit, Berlin, 1084.
manevre tipice: copilului ţinut de mâna răsucită In importanţa forţelor ce acţionează asupra pumnului în ligamentelor profunde, entorse radio-cubitale, entorse
pronaţie, i se aplică brusc o tracţiune în axul momentul traumatismului (Weber şi colab., 1974). Ma- ale rândului distal al carpului şi entorse în fiexie ale
antebraţului, care este smucit şi ridicat pentru a-l feri să joritatea leziunilor survin cu pumnul în extensie. Unghiul regiunii carpo-metacarpiene.
nu cadă, a-f sălta pe trotuar, pe o treaptă de scară, sau maximal de extensie este factorul principal care
în timpul unei îmbrăcări bruscate, odată cu trecerea determină importanţa forţelor care afectează diversele
mânuţei prin mâneca hăinuţei. Copilul începe să ţipe, structuri. Antebraţul solidar cu restul corpului poate suferi BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
plânge, îşi tine braţul de-a lungul trunchiului, cu cotul o mişcare de torsiune în momentul impactului astfel încât
uşor fiectat şi antebraţul în pronaţie. Tentativele de mo-
bilizare sunt foarte dureroase. Cotul nu este tumefiat, iar
palparea delicată poate localiza durerea la nivelul
capului radiai.
IV. 14.
Tratamentul este simplu: se apucă mâna copilului şi ENTORSELE PUMNULUI
trăgând uşor de ea, se duce antebraţul în supinaţie, iar
cotul în fiexie. Clicul, respectiv senzaţia de resort care IOAN PETCU
se destinde, este echivalentul vindecării, cotul devenind
liber şi nedureros. Frica de durere şi imobilismul
voluntar pot fi învinse prin mişcări făcute pasiv, menite a
Entorsele pumnului se întâlnesc frecvent. Ele rezultă
învinge teama copilului. Rar este necesară o eşarfă
în urma unei diversităţi de traumatisme: căderi,
pentru câteva zile.
accidente, rutiere, de gimnastică, eforturi de ridicare a
în patogeneză, sunt incriminate: fie o subluxaţie a
unui obiect greu, jocuri sportive precum handbal,
capului radial, care ajunge prin mişcările imprimate lui,
baschet, cât şi alte sporturi „de contact". Adesea, în
sub ligamentul inelar, fie o blocareagăţare a tuberozităţiî
aceste circumstanţe, mâna este proiectată spre înainte
bicipitate îndărătul crestei posterioare a cavităţii
pentru a proteja corpul sau faţa.
sigmoidiene a cubitusuiui. Recidivele observate uneori
Dacă se bănuieşte o leziune, se practică în general
se răresc, ca să dispară după vârsta de 5 ani.
o radiografie a pumnului. Dacă aceasta nu decelează
nimic anormal, există obiceiul să se aplice o atelă sau o
imobilizare elastică a pumnului. Uneori, se recomandă
BIBLIOGRAFIE un aparat ghipsat circular pentru două săptămâni,
timpul necesar apariţiei semnelor radiografice ale unei
Becker Th., Markgraf E. - Grundrilî der spezieilen Unfallchirurgie, p. 295-299, fracturi de scafoid (Boyes, 1970).
317-328, J.A. Barth, Leiozîg '1986. ■ Foarte frecvent suntem obişnuiţi să consideram că
Bîer, Braun, KummelE - Chirurgische Operations lehre, Band 6, p. 200-214,
286-301, J.A. Barth, Leipzig, 1975.
simptomele dureroase, limitarea mişcărilor, jena Fig. IV.14.1 - Mecanisme în entorsele pumnulu
funcţională, recidivele abandonate la rândul lor şi în o forţă suplimentară de supinaţie sau de pronaţie, ori o 1. Beckenbaugh R.D. - Accurate evaluation and management on the painful
Casanova G. - Chirurgie de ['articulation acromio-clavicu-[aire. Paris, EMC,
Techniques chirurgicales, 44230:14-22. general orice „entorsă de pumn" vor sfârşi prin a se forţă de wrist following injury. An approach to carpal instability, Orthop. Clin. North
vindeca într-o manieră satisfăcătoare graţie repausului, Am., 1984, 15: 289-306
Denischi A. - Tratat de patologie chirurgicală, vol. II!, Ortopedia, p. 307-317,
971 2. Binkovitz LA, Ehman R.L, Cahill D.R., Berquist T.H. -
340-346, 836-837, EdiL Medicală! Bucureşti, 1986. unei mobilizări prudente şi factorului „timp".
benischi A., lonescu i. şi colab. - Traumatologie practică, p. 42-48. 64-67, adducţie sau de abducţie se va exercita asupra pumnului Magnetic Resonance Imaging of the Wrist Radiographics, 1988, 8(6):
în acest timp este totuşi posibil să recunoaştem
Edit- Medicală, Bucureşti, 1963. (Tanz, 1968). Această forţă se transmite în articulaţie 1171-1202.
Denischi A., Medrea O. şi colab. - Bolile piciorului, p. 324-338; Edit. Medicală, unele forme clinice de entorse printr-o analiză atentă Botte M.J., Cooney W.P., Linscheid R.L - Arthroscopy of the Wrist Anatomy
sub forma unei compresiuni a suprafeţelor articulare. în
Bucureşti, 1964. anamnestică, printr-un examen minuţios şi să reuşim and Technique, J. Hand Surg 1989 14A: 313-316.
Edmonson A.S., Crenshaw A.H. - Campbell's operative orthopaedics, p. 40-
extensia importantă a pumnului, ligamentele palmare Cooney W.P. - Evaluation of Chronic Wrist Pain by Arthrography, Arthroscopy
stabilirea unui diagnostic graţie unor teste radiologice
447, 452-458, 473-500, Mosby, St Louis, 1980. sunt tensionate şi suportă o forţă de întindere care and Arthrotomy. J. Hand Surg. 1993 18A: 41-66. .. "
creşte' în funcţie de mărimea extensiei. La limitele
970
Czitrom AA, Lister G.D. - Measurement of grip strength in the diagnosis of asupra acestei noţiuni şi demonstrează în interiorul laterale, mediale şi proximale funcţie de localizarea lor ia 3. într-o atingere funcţională antrenând o jenă în
wrist pain, J. Hand Surg., 1988, 13-A: 16. utilizarea mâinii pentru unele gesturi ale vieţii cu-
masivului carpian o mişcare de rotaţie a osului mare. nivelul coloanelor centrală, medială şi laterală a carpului.
Dauphine R., Linscheid R.L. - Unrecognized sprain patterns of the wrist, J.
Desiot (1925) în opera sa fundamentală asupra Carpul este deci un ansamblu coerent şi stabil în rente.
Bone Joint Surg., 1975^ 57, 727.
Fornage B.D., Schemberg R.L., Rffkin M.D. - Ultrasound Examination of the pumnului arată că osul mare este centrul mişcărilor stare normală. Această stabilitate există în ciuda 4. Datorită dezvoltării artrozei pumnului care
Hand, Radiology, 1985, 155: 735-788. carpului şi atrage mai ales atenţia asupra roiului şi existenţei unei mobilităţi intracarpiene, carpul adap- este bine cunoscută astăzi şi care este în 95% din
Kelly E.P., Stanley J.K. - Arthroscopy of the wrist, J Hand Surg., 1990, 15-B: mobilităţii scafoidului căruia îi descrie mişcarea de tându-şi în permanenţa volumul său prin modificarea cazuri de origine posttraumatîcă (Watson, 1984) şi
236. sonerie. rapoartelor dintre oasele sale cu ocazia mişcărilor în 75% din cazuri datorită unei instabilităţi scafo-
3. Koman 1_A., Poehling G.G., Toby E.B., Kammire G. -Chronic wrist pain: Ulterior, Mouchet şi Belot (1934) vor insista asupra pumnului - noţiune propusă de Kuihmann (1978, 1979) lunare.
indications for wrist artroscopy. Arthroscopy, 1390, 6: 116.
articulaţiei medio-carpiene şi a posibilităţilor de cu numele de „carp cu geometrie variabilă". Este destul de uşor de înţeles de ce această patologie a
Linscheid R.L., Dobyns J.H. - The Unified Concept of Carpal injuries, Ann.
Chir. Mam Memb. Super., 1984, 3:35-42. dezaxare la acest nivel. Stabilitatea inîracarpiană se bazează pe doi factori:
fost neglijată o perioadă atât de lungă: _ * O „privire
Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous instabilities (dissociations, în acelaşi timp, Gilford (1943), din şcoaia lui formaţiunile ligamentare şi forma şi volumul oaselor
rapidă" asupra carpului nu permite să sesizam
subdislocations, dislocations), Ann. Chir Main, 1984, 3:323-330. Lambrinudi este primul care vorbeşte despre un lanţ carpiene antrenând o „coerenţă spaţială".
modificările uneori minime care sunt simptomatice
Masquelet A.C. - Clinical Examination of the Wrist, Ann. Chir. Main Memb. articulat între osul mare - semilunar - radius şî insistă Primul rând al oaselor carpiene nu prezintă nici o
Super., 1989, 8:159-175.
legătură musculară. Este un segment intercalat stabilizat pentru leziuni uneori importante. Pato-
asupra rolului stabilizator al scafoidului interpus. El
Taleiskik J. - Clinical and technologic evaluation of ulnar wrist pain, J. Hand
Surg., 1988, 13A- 801 .(editorial). introduce noţiunea de instabilitate în sensul unei doar prin ligamente. Mobilitatea sa este indusă de către 974
Tanz S.S. - Rotation effect in lunar and peri-lunar dislocations, Clin. Orthop., deformaţii a coloanei mijlocii. aaseie adiacente. logia radiusului şi a scafoidului atrage de obicei atenţia
1970, 68, 124-129. în ce constă importanţa cunoaşterii acestor examinatorului.
„instabilităţi carpiene"? • Durerea iniţială cedează repede şi „intervalul liber"
1. în cunoaşterea ligamentelor pumnului graţie unei asimptomatic sau doar cu o jenă moderată poate dura
descrieri precise (Taieisnik, 1976) a traiectului şi luni sau chiar ani în funcţie de solicitarea pumnuiui.
funcţiilor lor plecând de ia biomecanica pumnului. Aceste Atunci când durerile reapar este deja debutul artrozei,
ligamente intracapsulare sau intraarticulare nu sunt existând chiar dificultăţi în a locaiiza în timp accidentul
vizibile cu ocazia abordului chirurgical al capsulei radio- iniţial.
carpiene, ceea ce expiică descrierea lor tardivă (fig. Astfel un mare număr de traumatologi orto-pedişti au
iV.15.1). tendinţa să „rateze" momentul propice pentru a trata
rv:i5. aceste ieziuni înaintea apariţiei artrozei.
Acelaşi tip de traumatism în ftiperextensie a
INSTABILITĂŢILE CARPIENE pumnului produce o fractură a radiusului la femeia
vârstnică la care osul este mai puţin rezistent decât
IOAN PETCU
ligamentele şi o atingere a ligamentelor carpului la
bărbatul tânăr la care osul este mult mai rezistent.
Landsmeer (1968) descrie lanţul cu trei elemente şi
instabilitatea „segmentului intermediar intercalat" în
absenţa ligamentelor şi a unui echilibru muscular
DATE GENERALE normai.
XY15.Z
Fisk (1970) dezvoltă această noţiune, insistând SEMIOLOGIA PUMNULUI
Carpul, deşi format din opt oase, este omogen. asupra rolului scafoidului, a solidarităţii scafo-iunare şi
Acest ansamblu coerent joacă un rol important în asupra importanţei ligamentului anterior ra-dio-carpian. Semiologia pumnului s-a îmbogăţit considerabil.
dinamica pumnului şi în transmisia solicitărilor de la Astfel, în anumite condiţii, carpul poate deveni instabil şi Examenul comparativ al unui pumn dureros se
mână la antebraţ. se deformează în „zig-zag". efectuează cu cotul sprijinit pe o masă, antebraţul
Galenus (130' - 200 sau 210 e.n.), cu spiritul său Remarcabilele lucrări ale lui Linscheid şi Dobyns Fig. ÎV.15.1 - Pianul iigamentar anterior al pumnului.
vertical (fig. IV.15.2). Examinatorul aşezat în faţa
finalist, a intuit interesul .unui astfel de aranjament (1972) vor deschide era modernă a „instabilităţilor
2. într-o evaluare precisă a leziunilor parţiale pacientului va stabiliza antebraţul acestuia şi va
biomecanic, exprimându-se . asupra mobilităţii carpiene". Ei insistă asupra patologiei scafo-lunare, cea
sau totale a acestor tigamente şi a consecinţelor mobiliza pumnul pentru a evalua mobilitatea sa, va
intracarpiene: „... având posibilitatea de a-şi schimba mai frecvent întâlnită în practică şi asupra necesităţii
asupra funcţiei şi viitoruiui acestei articulaţii com- cerceta punctele dureroase şi va evalua dinamica
poziţia datorită numărului lor, oasele carpului conferă corectării acesteia. Ei descriu dezaxârile dorsale sau
plexe care este pumnul. Aceste leziuni până de diferitelor oase ale carpului şi a antebraţului. Reperele
mâinii aspectul când scobit... când plan... O asemenea ventrale (D.l.S.I. şi V.I.S.l.) ale semi-lunarului, arătând
curând impropriu numite „entorse" sunt acum cu- osoase trebuie să fie bine palpate: stiloida radială şi
dispoziţie asigură nu numai funcţiile mâinii dar şi că acestea pot fi secundare diferiţilor factori patologici.
noscute şi fiecare ligament important corespunde cubitală, tuberculul Lister, polul proximal şi distal al
fermitatea sa...". Mai recent, Taleisnik (1976, 1980) va lărgi conceptul
unei patologii proprii. scafoidufui, foseta feţei dorsale a pumnuiui (capul osuiui
Ş totuşi, ■ Sir Charles Bell în 1833 asimila ansamblul de instabilitate a carpului secundară leziunilor mare având semilunarul proximal). Ligamentul scafo-
carpului cu un os unic. Doar în 1896, Bryce revine ligamentare. El va descrie în afara instabilităţii scafo-
lunare şi alte tipuri de instabilităţi pe care le va clasa în
970
lunar va fi palpat între cele două oase, pumnul fiind în asemenea, ciişeul de faţă „în compresiune* realizat cu în sfârşit, discuţiile se poartă astăzi asupra utilităţii starea ligamentelor după traumatism. Se pot întâlni
fiexie maximă. mâna strânsă pumn; sau nu a unei artroscopii prealabile unei intervenţii. Ea următoarele situaţii:
Pacientul se consultă de obicei pentru dureri şi va fi inutilă dacă dispunem de un bun artroscanner care Frg. IV.15.2 - Examinarea pumnului.
poate exista o simplă perforaţie a ligamentului;
clacmente ale pumnului asociate cu o diminuare a forţei evidenţiază leziunile iiga-mentare şi carttlaginoase. ruptură cu un ligament „competent";
musculare şi a mobilităţii. * Artroscopia rămâne utilă când nu există alte mijloace de ruptură cu un ligament „incompetent";
Traumatismul iniţial poate fi adesea regăsit cu un investigaţie mai puţin invazive sau când diagnosticul este
disjuncţie între două oase adiacente.
interval mai mult sau mat puţin îndepărtat, existând îndoielnic după alte examinări. Ea prezintă singurul
In primele.două situaţii nu vor exista fenomene de
uneori chiar radiografii iniţiale evocatorii. Mecanismul avantaj de a arăta aspectul dinamic al leziunilor şi va u
instabilitate. în cazul ligamentului „incompetent" vom
traumatic nu este întotdeauna uşor de precizat. Poate ft practicată în spaţiile radio- şi medio-carpian. întâlni o instabilitate dinamică. în ultima situaţie este
vorba de o „entorsă" tratată sau nu cu un aparat Examenul clinic va fi practicat a doua oară după ce vorba de o instabilitate statică (adevărată).
ghipsat, de o luxaţie a carpului redusă şi tratată prin au fost studiate clişeele permiţându-se astfel corelaţia
imobilizare ghipsată sau de microtraumatisme repetate. dintre imagini şi clinică. Indicaţia operatorie se bazează IVI 5.4.
Uneori, diagnosticul de fractură a scafoidului a fost pe coroborarea semnelor clinice şi radiografice.
afirmat fără imagine radiografică tipică. Pentru o bună indicaţie terapeutică trebuie să fie bine CLASIFICĂRI
Diagnosticul sau cei puţin suspiciunea tipului de înţelese varietatea ieziuniior întâlnite cât şi consecinţele
instabilitate sunt orientate prin examen clinic, astfel lor biomecanica. Ligamentul cel mai important este Diverse clasificări au fost elaborate după natura
încât examenele complementare solicitate vor căuta să ligamentul scafo-lunan este un ligament inter-osos de la leziunilor osoase şi figameritare. Taleisnik (1980)
evidenţieze cât mai precis leziunile. nivelul primuiui rând de oase carpiene. El este structurat propune o clasfficare divizând instabilităţile în statice şi
Fig. IV.15.4 - a. b. Clişee dinamice de faţă în înclinaţie radială şi uinară. din trei părţi diferenţiate (fig. 1V.15.5): dinamice. La rândul lor, acestea sunt sub-divizate
Partea anterioară destul de largă cu fibre torsionate bazându-se pe conceptul coloanelor carpului enunţat de
Artroscannerul este examenul indispensabil, din care are o valoare biomecanica importanţă: secţiunea sa Navarro (1935) în:
TV.15.3. nefericire puţin utilizat de către radiologi, el oferă cheia poate să antreneze o instabilitate dinamică; - laterale
diagnosticului, alegerea căii de abord şi a tratamentului; Partea mijlocie este un fibrocartilaj fără nici o valoare scafo-lunată
EXPLORĂRI PARACLINICE Scannerui simpiu cât şi RMN-ui nu oferă informaţii scafo-capitată
biomecanica şi fără posibilitate de cicatrizare. Ea va lăsa
speciale; să treacă lichidul pe artrografie, dar ruptura sa este scafo-trapeziană
Numeroase explorări paraclinice pot fi utilizate, însă - mediale
Cinearîrografla poate fi utilă în anumite instabilităţi neglijabilă;
consideram astăzi ca suficiente următoarele: lunato-triquetrală
dinamice şi medio-carpîene; Partea posterioară este cea mai importantă
• Clişee radiografice. de faţă şi de profil strict (fig. Artrografia bine făcută explorând întâi etajul medio- triquetro-hamată
biomecanic. Constituită din fibre transversale so-, lide,
IV.15.3); carpian şi ulterior radio-carpian rămâne foarte utilă dacă - proximale
ruptura sa antrenează tulburări biomecanice importante.
• Clişee dinamice: în înclinaţie radială şi cubitală de nu dispunem de artroscanner; radio-carpale (translocaţie ulnară)
faţă (fig. IV.15.4 a, b), fiexie şi extensie de profil. De medio-carpale.
O altă clasificare publicată recent de Amadio (1991)
este cea propusă de colectivul de la Mayo Ciinic:
I. Instabilitate carpiană disociativă
A. scafo-lunată (în dorsiflexie - D.I.S.I.)
B. luno-triquetrala (în fiexie palmară - V.I.S.I.).
II. Instabilitate carpiană nedisociativă
A. radio-carpiană
B. medio-carpiană
capito-lunată
triquetro-hamată
scafo-trapezo-trapezoidianâ
Fig. IV.15.5 - Ligamentul scafo-lunar. C. translocaţie ulnară.
III. instabilitate carpiană complexă
In cadrul acestui bilanţ două alte elemente importante A. Luxaţia peri-lunară dorsală
trebuie luate în considerare: B. Luxaţia peri-lunară volară
elasticitatea ligamentelor: persoanele hiper-laxe pot C. Luxaţia trans-scafo-peri-iunară.
prezenta la traumatisme adesea moderate frecvente
IV. instabilitate carpiană longitudinală (axială)
distensii traumatice ale ligamentelor fără ruptură, dar cu
A. Axială ulnară (diastazis capitato-hamatum)
Fig. tV.15.3 - Poziţia de profil strict o jenă importantă;
B. Axială radială.
970
C. Axială combinată ulnaro-radială. fiexie, resortul traduce penetrarea osuiui mare între degetele. Extensia contrariată printr-o apăsare asupra
Autorii francezi insistând asupra terminologiei şi scafoid şi semilunar, sau subluxaţia posterioară a unghiilor trebuie să provoace o
diferenţelor între „instabilitate dinamică şi statică" scafoidului pe marginea posterioară a radiusului. Acest
propun asimilarea acestor termeni cu cei de „insta- resort poate fi uneori reprodus cu ocazia mişcărilor de
bilitate" şi respectiv „dezaxare". înclinaţie sub presiune axială (Unscheîd, 1984).
O astfel de clasificare grupează instabilităţile în: I. Printre testele de provocare descrise în literatură
Instabilitate a primului rând al carpului menţionăm:
A. Instabilitate scafo-lunară Semnul de iritaţie sinovială a scafoidului constă în a
B. Instabilitate luno-triquetrală; apăsa scafoidul în tabachera anatomică ceea ce
II. Instabilitate medio-carpiană; ■ III. instabilitate redeşteaptă durerile (Beckenbaugh, 1934; Tiel van
Buul, 1993). Acest semn este de obicei pozitiv la
proximală; IV. Instabilitate axială.
pacienţii cu instabilitate manifestă, dar specificitatea sa
este foarte redusă. -
Semnul soneriei scafoidului- consistă în a palpa cu
[V15.5. ________ policele proeminenţa palmară a .scafoidului în partea
mijlocie a şanţului pulsului, în timp ce indexul este
INSTABILITATEA PRIMULUI RÂND AL
plasat în tabachera anatomică. în înclinaţie ulr.ară
CARPULUI proeminenţa tuberculului scafoidian dispare în timp ce
cea a palului proximal al scafoidului proemină în
IV 15.5.1. tabachera anatomică. în înclinaţie radială, proeminenţa
tuberculului scafoidian reapare în şanţul pulsului în timp
Instabilitatea scafo-lunară ce cea a . polului scafoidian dispare la nivelul
tabacherei. Perturbarea acestui fenomen evocă o
TABELUL rv.15.1
Stadiu Examene
disociaţie scafo-lunară, dar sensibilitatea sa este
„Predinamic" Diaqnostic clinic, radiografii normale redusă (Schernberg, 1992).
instabilitate dinamică Diagnostic clinic + clişee dinamice Testul balotării scafo-lunare încearcă să pună în
Instabilitate „statica" Radiografii simple (f + p) + controlul stării
(dezaxare) cartilajului prin artroscanner sau artroscopie
evidenţă mişcările anormale între scafoid şi semilunar.
instabilitate „statica" cu Radiografii simple (f + p) controlul stării Cu o mână examinatorul menţine scafoidul între police
artroză: artroză radio- cartilajului (anterior şi inferior) şi index (posterior şi superior) şi cu
scaîoidianâ + luno-capitată
cealaltă mână semilunarul de asemenea între police şi
(SLAC)
index (fig. IV.15.6). Se imprimă astfel mici mişcări de
Instabilitate scafo-lunară fără artroză sens contrar. Aprecierea unei veritabile instabilităţi
Este cea mai frecventă dintre instabilităţi şi cea mai rămâne dificilă căci articulaţia scafo-lunară' prezintă în
responsabilă de artroza secundară a pumnului. mod normal o mare amplitudine de mişcare de la un
Mecanismul lezional asociază o cădere cu pumnul în individ la altul, Apariţia durerii reprezintă totuşi un semn
extensie şi înclinaţie ulnară, antebraţul în pronaţie, pozitiv. Balptarea scafoidului devine mai evidentă în
punctul de sprijin situându-se la nivelul eminenţei tenare uşoară flexie, când se poate vedea uneori o proe-
(Beckenbaugh, 1984; Taleisnik, 1985). Durerea radială minenţă dorsală a celui de al doilea rând carpian. O altă
şi o pierdere progresivă a forţei sunt simptomele tehnică constă în a plasa un deget la nivelul polului
obişnuite. Pierderea de mobilitate este,-din contră, distal al semilunarului deplasându-l spre marginea
tardivă. Pacienţii se plâng uneori de un resort care radiusului mobilizând în acest timp pumnul în flexie-
apare mai ales atunci când pumnul este în fiexie, cu extensie. Se poate simţi uneori un şanţ corespunzând
ocazia trecerii de la înclinaţie radială la înclinaţie neutră. îndepărtării scafoidului de semilunar sau mai frecvent o
în înclinaţie ulnară, resortul sau clacmentul relevă uşoară basculare a capului scafoidului. Limitele acesiui
fenomenul de decuplare a scafoidului şi a semilunarului test sunt legate de dificultatea de a „simţi" cât mai bine
şi revenirea sa brutală. Asocierea unei înclinaţii ulnare şi semilunarul.
a unui sertar anterior care pune în tensiune partea
• Manevra de fiexie a pumnului cu extensie a
posterioară a ligamentuluf scafo-lunar ar permite
degetelor a fost descrisă de Watson: cu cotul sprijinit se
depistarea leziunilor parţiale (Masquelet, 1994). în
duce pumnul în flexie solicitând pacientului să extindă
970
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Instahilitap'le carpiene
Fig. EVV15.6 - Testul „balotării" scafo-lunare.

durere vie la nivelul interiiniului scaîo-lunar (Truong, cazuri, absenţa mobilităţii în raport cu partea sănătoasă
1994; Gilula, 1996). poate traduce o reacţie edematoasă a sino-vialei
• Testul Iui Watson sau ,;scaphoid shear iest": (Watson şi colab., 1987).
examinatorul şi pacientul sunt faţă în faţă, indexul sau Pentru a evita rezultatele fals pozitive trebuie mai
toate degetele acestuia fiind plasate pe faţa dorsală a întâi să apăsam cu degetele pe faţa posterioară a
polului proximal al scafoidului iar poiiceie apasâ asupra scafoidului pentru a detecta subiecţii cu dureri Fig. IV.15.11
Fig. tV.15.9 - Calculul înălţimii - Instabilitate în dorsiflexie (D.LS.i.) a semi
carpului.
tuberozităţii palmare. Cealaltă mână susţine spontane. Cu toate că este vorba de testul cel mai
metacarpieneie (fig. 1V.15.7). Se aplică o presiune răspândit, sensibilitatea şi specificitatea sa rămân Radiografiile dinamice în flexie-extensie şi cele în
fermă asupra suprafeţei palmare a scafoidului în timp modeste. Acest, test este pozitiv la 20% din indivizii înclinaţie radială şi uinară cât.şi radiografiile în „stres"
ce pumnul este dus în înclinaţie uinară, ceea ce normali (Tiel van Buul, 1993). într-un alt studiu pot.detecta un „gap" absent pe radiografiile simple. Ele
antrenează o poziţie în extensie a scafoidului. Urmează prevalenta unui resort asimptomatic la retragerea evidenţiază de asemenea diminuarea mobilităţii
o înclinare rapidă a mâinii în direcţie. radială, moment bruscă a policelui era de 32%, fnărturie a laxităţii scafoidului care nu se mai redresează în înclinaţie
în care scafoidul nu se poate flecta căci este menţinut pacienţilor, din care totuşi 14% aveau în acelaşi timp un cubitală. De profil, semilunarul rămâne blocat în extensie
de către poiiceie examinatorului. în caz de leziune test pozitiv unilateral (Easterling, 1994). Lane (1993) a sau nu urmează pumnul în fiexie; este vorba de o
scafo-lunară şi la subiecţii cu laxitate scafoidul va.avea propus modificarea testului -Scaphoid shift test — instabilitate dinamică, chiar dacă nu există o îndepărtare
tendinţa să se deplaseze înapoi sub marginea realizând doar o translaţie antero-posterioară, ceea ce anormală între cele .două oase..
posterioară a radiusului şi venind astfel în contact cu ar spori sensibilitatea prin punerea în evidenţă a Artrografia cu injectare în medio-carpiană poate
indexul examinatorului se va declanşa .durerea. mişcărilor simple. .. arăta o trecere a produsului de contrast, dar este
.Durerea poate fi uneori singura manifestare fără Clişeele radiografice pot să evidenţieze: cunoscut faptul că acest pasaj nu este întotdeauna
percepţia unui resort Atunci când relaxăm brusc Pe incidenţa de faţă: Un spaţiu scafo-lunar („gap") > patologic.şi că doar artroscannerul îl poate localiza,
apăsarea, scafoidul îşi reia poziţia sa iniţială puîându- 3 mm şi un „semn al inelului" (fig. IV.15.8). înălţimea atribuindu-io valoare patologică (fig. 1V.15.12). Există,
se percepe un „ciak" sonor (Watson, 1988). în unele carpului poate fi calculată de asemenea pe această de asemenea, cazuri negative datorate' cicatrizării unui
Fig. IV.15.10 - Unghiul scafd-lunar normal (< 60-70°)
radiografie - ea fiind diminuată (fig. IV. 15.9). ligament destins şi incompetent. Artrografii bilaterale au
Pe incidenţa de profil: un unghi scafo-lunar > 70°
Se utilizează referirea ia poziţia semilunarului pe evidenţiat existenţa de perforaţii la nivelul unor pumni
(fig. 1V.15.10), scafoidul fiind în fiexie (orizon-talizat) şi
radiografia de profil, poziţie mult mai uşor de evidenţiat, normali, aceste perforaţii fiind mai frecvente după vârsta
semilunarul în extensie (instabilitate în dorsiflexie a
dar de fapt deplasarea anormală a scafoidului este de 40 de ani. Se subînţelege că un astfel de aspect
semilunarului sau D.i.S.I.) (fig. IV.15.11).
elementul important. Pe aceeaşi radiografie de profil se anormal nu este patognomonic pentru o leziune decât în
măsoară unghiul iuno-capitatum (>15°). perfectă corelaţie cu o simptomatologie clinică anormală
(Allieu, 1984).
Evolutiv în instabilitatea scafo-lunară, elementul de
gravitate îl reprezintă scafoidul orizontălizat al cărui pol
proximal nu mai este congruent cu foseta
978
Fig. JV.15.7 - Testul lui Watson.
979
Instabilitslils carpie.ne
Clişeele dinamice sunt importante pentru a judeca
reductibilitatea semiluharului deasupra osului mare.
Fig. iV.15.8 - Disjuncţie scafo-lunarâ şi „semnul inelului". Radiografiile simple şi dinamice permit evaluarea
întinderii leziunilor. Doar îri stadiile SLAC 1 şi 2 este
necesar un examen prin artroscanner.
IV 15.5.2. _____________
Fig. IV.15.13 - Diferitele stadii de „SLAC wrist". Instabilitatea iuno-triquetraiă
scafoidului, iar în alte cazuri, artroza are 980 nevoie de
15 ani pentru a se dezvolta sau cel puţin pentru a deveni TABELUL
IV.15.2
jenantă.
Stadiu Examene
Examenul clinic notează importanţa durerii la „Predinamic" Diagnostic clinic, radiografii normale
Artroscanner ce evidenţiază ruptura ligamentului scafo-lunar. utilizarea pumnului, evidenţiază punctele dureroase, Instabilitate dinamică Diagnostic clinic + radiografii
dinamice
scafoidiariă a radiusului, intrând în conflict cu marginea uzura cartilajului va fi situată iniţial pe suprafaţa măsoară mobilitatea articulară şi forţa musculară. De
posterioară a radiusului ceea ce provoacă o artroză radio- posterioară şi cubitală a capului osului mare. obicei, pumnul este deformat şi mărit de volum pe partea Instabilitate „statică" Radiografii simple
scafoidâ. Spre deosebire de scafoid, ssmilunarul rămâne radială şi dorsală. Mobilitatea pumnului şi forţa (dezaxare)
Această evoluţie a fost descrisă de către K. H.
congruent cu foseta corespunzătoare a radiusului musculară sunt diminuate la jumătate, dar acestea
Watson sub numele de SLAC (Scapno-Lunaie Ad-
indiferent de poziţia sa anormală (D.I.S.I.), ceea ce nu instalându-se progresiv pacientul s-a adaptat şi pare Leziuni asociate: ligament triunghiular, sliloida ulnară, instabi-
vanced Collapse): colaps carpian evoluat.
generează artroză radio-lunară. Aceasta va permite o mirat când conştientizează aceste diferenţe. litate medic-carpiană_____________________________________________
Secvenţa de apariţie a artrozei este întotdeauna
reconstrucţie în jurul acestei articulaţii. Examenul radiografie permite măsurarea pe clişeul
aceeaşi ţfig. IV.1S.13): Această leziune este de asemenea caracteristică
Instabilitate scafo-iunară cu artroză de profil a unghiurilor: scafo-lunar, radio-lunar şi capito-
Artroză stîio-scafoidiană: SLAC tip 1; subiecţilor tineri, adesea muncitori manuali. Este vorba
Mulţi pacienţi se consultă, din nefericire, in acest Artroză radio-scafoidiană: SLAC tip 2. lunar. Pe efişeul de faţă se va măsura înălţimea carpului
şi mai ales alunecarea capito-lunară (unghiul între axa de 0 ruptură completă sau parţială sau de o distensie a
stadiu din cauza lipsei unui tratament iniţial. 3. Artroză radio-scafoidiană şi luno-capitatS:
SLAC tip 3. metacarpianului III şi linia ce uneşte centrul bazei ligamentului iuno-triquetral. Această leziune antrenează
Deplasarea spre proximal a osului mare cu ocazia o jenă funcţională, dar fără riscu! de artroză pe termen
fiecărui efort de strângere a pumnului va îndepărta Această evoluţie cu viteză foarte variabilă depinde acestui os cu centrul semi-lunarului). Acest unghi este
de o mare importanţă în alegerea indicaţiei de artrodeză lung. Leziunile asociate ale părţii ulnare a pumnului sunt
progresiv scafoidul şi semilunarul. înălţimea carpului va de activitatea pacientului şi de importanţa ieziunilor
(fig. tV.15.14). frecvente şi trebuie să fie diagnosticate şi tratate în
diminua şi semilunarul basculează în extensie (D.i.S.l.) şi ligamentare iniţiale. Putem întâlni la şase luni după
acelaşi timp.
alunecă spre partea cubitală a capului osului mare. Astfel accident o eroziune totală a polului proxima! al
Mecanismul patologic este adesea o cădere în
hiperextensie pe eminenţa hipotenară, cu mâna înapoia
planului corpului sau o sechelă de luxaţie a carpului. Se
citează şi un mecanism de torsiune cu hiperpronaţie a
pumnului (Masquelet, 1994). Se pare că rolul cubitusului
lung în geneza acestor leziuni este important (Reagan şi
colab., 1984; Pin şi colab., 1989). Durerea are sediul pe
marginea ulnară a pumnului la 90% din pacienţi şi
palparea provoacă întotdeauna o durere precisă pe
inîerliniul luno-triquetral. Mişcările de pronosupinaţie
fără rezistenţă sunt indolore, dar devin imediat
dureroase pe inîerliniul luno-triquetral dacă imprimăm o
mişcare de torsiune contrariată a carpului. Mai rar se
întâlnesc o senzaţie de instabilitate sau de scădere a
forţei. într-un caz-din două cu ocazia mişcărilor de
înclinaţie în plan frontal sau la trecerea de ia flexie la
extensie se constată apariţia unui resort şi/sau a unui
zgomot surd (clacment) (Linscheid şi Dobyns, 1987).
Fig. IV.15.14 - Colaps carpian - calcularea translaţiei luno-capitate. 931

Au fost descrise următoarele teste „specifice" (fig. Instabilitslils carpie.ne
IV.15.15 a, b, c):
Testul lui Reagan sau testul balotării luno-triquetrale.
Ca şi în cazul testului scafo-lunar examinatorul prinde
între police şi index semilunarul şi deplasează piramidalul
(os triquetrum) prin intermediul pisiformului spre înainte.
Se apreciază astfel instabilitatea (?) şi mai ales apariţia
durerilor (Ambrose şi colab., 1992). Sensibilitatea testului
este apreciată în funcţie de diverse serii urmărite între
33% şi 100% în timp ce specificitatea sa este necunos-
cută-
Testul lui Kleinman. Cu antebraţul în aer, examinatorul
plasează unu! din degetele sale (policele) pe semilunar
dinspre posterior. Cu policele contralateral e! apasă pe
pisiform dinspre anterior spre posterior ceea ce
declanşează durerea. Acest test pare a fi foarte sensibil şi
mult mai specific decât testul Reagan (Kleinman, 1993).
Testul de compresiune a tabacherei ulnare a lui
Linscheid presupune exercitarea unei presiuni axiale cu
policele dinspre înăuntru spre în afară pe marginea
cubitală a piramidalului, ceea ce provoacă durere.
Testul de ascensiune a osului triquetrum a fost recent
propus de către Zdravkovic şi Senwald (1995).
Examinatorul cu o mână susţine antebraţul pacientului în
amonte de pumn şi cu cealaltă palpează osul triquetrum.
Plecând dintr-o poziţie neutră de ilexie-extensie, el
imprimă mişcări de înclinaţie radială, apoi ulnară pumnului
apreciind astfel mişcările de elevaţie ale osului pe care le
compară cu partea sănătoasă. Sensibilitatea şi
specificitatea acestui test suni încă necunoscute.
Radiografiile clasice sunt normale în mai mult de
jumătate din cazuri. Putem întâlni o instabilitate în flexie
palmară a semilunarului (V.I.S.I.). Un
abc
Testul Reagan (a): Testul Kleinman (o); Testul Linscheid (c).
931
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR instabilităţile carpiene
Fig. 1V.15.17 - Ariragrafie evidenţiind pasajul luno-trîquetral.

spaţiu mai mare de 2 mm între cele două oase este Instabilitatea scafo-Iunară + luno-
considerat anormal. Foarte rar se întâlneşte o adevărată
disociaţie. Ruptura arcurilor descrise de Giluia este
triquetrală Fig. IV.1S.18 - Instabilitate în fiexie voiară a semilunarulu
b. Unei fracturi sau unei pseudartroze a scafoi- Instabilităţi medio-carpiene ulnare sau
semnul cel mai important pentru diagnostic fiind
Este o asociere a precedentelor prezentând leziuni dului carpian;
evidenţiabif doar pe ciişeeie dinamice (fig. IV.15.16).
c. Altor cauze ce antrenează un colaps carpian: centrale
ligamentare de diverse grade.
Diagnosticul clinic al acestei asocieri este dificil, doar boala Kienbock într-un stadiu avansat, necroza
Majoritatea pacienţilor au o laxitate bilaterală şi unul
dacă leziunile sunt vizibile pe radiografiile simple osului mare sau a polului proximal a scafoidului
din trei un resort medio-carpian indoior la nivelul
recomandate într-o primă etapă. Sunt necesare de fracturat.
pumnului „sănătos". Durerea este localizata de partea
obicei examene complementare. Aceste asocieri pot fi uinară şi ea antrenează o impotenţă funcţională, o lipsă
descoperite prin artrografie (fig. IV.15.17) sau de forţă şi o limitare a mobilităţii. Tipic este resortul
artroscopie când doar una din aceste leziuni era IV 15.6.2. medio-carpian pe care îl prezintă aceşti pacienţi cu
suspectată. Această asociere este frecventă după ocazia mişcărilor ce antrenează o compresiune axială şi
Ruptura sau distensia ligamentelor
luxaţiile carpiene. Problema rămâne dificilă: care este care este practic patognomonic fiind vizibil şi audibil de
leziunea responsabilă de simptomatologie şi oare este
interliniul medio-carpian ia distanţă. Acest resort este identic cu cei pe care îl
necesară repararea ambelor ligamente? observăm la unii pacienţi cu hiperlaxitate, dar caracterul
Clasificarea acestor leziuni rămâne imperfectă şi său dureros este patologic.
982 iV.15.6. acest termen grupează probabil mai multe entităţi Radiografiile sunt normale evidenţiind doar o
distincte: pentru unii instabilitatea este doar uinară, instabilitate a semilunaoilui în fiexie palmară (V.I.S.i.)
INSTABILITATEA MEDIO-CARPIANĂ ~ hamalotriquetrală (Ambrose-, 1992; Licbtman şi colab-, . (fig. IV.15.18). Diagnosticul este în esenţă clinic sau
1981, 1993). Pentru alţii, teziunea îşi are sediul mai ales este nevoie de cineartrografie. Pe radiografii dinamice
Fig. IV.15.16 - Instabilitate luno-triquetralâ (clişeu dinamic) -ruptura arcului Sunt descrise două entităţi care sunt clasificate în în spaţiul iupo-capitat (Louis şi colab., 1984; Johnson, de faţă în compresiune şi tracţiune (fig. 1V.15.19 a, b)
procimal al lui Gituia in înclinaţie radiale. mod diferit de către Şcoala Americană şi cea 1986). In sfârşit, Schemberg şi Masquelet au descris se poate surprinde pasajul brutal dintre poziţia de fiexie
Europeană. instabilităţi radiale scafo-trapeziene (Schemberg, 1984, globală a tuturor oaselor primului rând carpian la o
Pentru un diagnostic complet al leziunilor sunt 1992; Masquelet şi colab., 1993). Mecanismul lezional poziţie de extensie atunci când se reuşeşte
necesare o serie de examene complementare, examenul este deci puţin cunoscut şi. î n afară de leziunile radiale reproducerea resortului. Astfel pe aceste radiografii se
clinic fiind mai puţin evident în acest tip de instabilitate. 15.6.1.________________________ cert traumatice, nu pot fi descrise precis mecanisme trau- poate descrie aspectul în fiexie al scafoidului căruia îi
Astfel artroscannerul sau examenul artroscopic vor arăta matice declanşatoare pentru leziunile centrale sau vedem tuberozitatea distaiă sub formă de inel, cei al
Carpul adaptativ
ruptura ligamentară şi leziunile asociate: ligamentul ulnare. Hiperfiexia pentru unii, hiperpronaţia asociată semilunarului căruia îi vedem cornul posterior mic,
triunghiular, ligamentul scafo-lunar sau stiioida cubitală. unei extensii pentru alţii ar fi mecanisme favo-rizante ascuţit şi asimetric şi cel al piramidalului care este
Este o pierdere de aliniament între primul şi al doilea
(Schemberg, 1984; Taleisnik, 1987). alături de osul cu cârlig. în extensie scafoidul se prezintă
rând al oaselor carpiene care nu mai sunt coliniare.
cu întreaga sa lungime, semnul inelului dispare, semi-
„Carpul adaptativ" poate fi consecinţa următoarelor
lunars prezintă cornul său anterior voluminos, ro-iunjit şi
IV.15.5.3. situaţii:
simetric, în timp ce piramidalul se suprapune peste osul
a. Unui calus vicios a epifizei distale a radiu- IV.15.6.3.________________________ cu cârlig.
sului;
87
- Ligamentoplastiile par să conducă în mod
IV15.8.- constant la eşecuri şi astăzi aproape nu se mai practică.
TRATAMENT Capsulodeză este doar o reintervenţie de întărire
care nu trebuie să fie practicată fără o reparare
ligamentară.
[Y15.8.1. Reînserţia ligamentului asociată cu o capsuio-deză
Instabilitatea scafo-lunară fără artroză este tehnica cea mai utilizată astăzi (fig. 21 a, b, c).
Dacă s-a reuşit reaproplerea celor două oase şi
Foarte numeroase tehnici şi publicaţii au fost reducerea scafoidului după excizia ţesutului fibros
consacrate în ultimii 20 de ani tratamentului instabilităţilor organizat intraarticular, rezultatele pot fi bune.
scafo-lunare. Din experienţa majorităţii autorilor aceste tehnici
Obiectivul principal ai acestor tehnici este de a trebuie rezervate cazurilor de instabilitate dinamică sau
reorienta scafoidul, redându-i congruenţa normală faţă de instabilităţilor statice uşor reductibile. Este cert că
Fig. iV.15.1S - a, b. Instabilitate medio-carpiană: clişee dinamice în compresie
radius şi astfel restabilindu-se înălţimea normală a ligamentul nu va mai redeveni niciodată normal, dar
axială.
carpului. dinamica carpiană este restabilită şi chiar dacă un
Tehnicile operatorii pot fi împărţite în două mari oarecare spaţiu reapare între cele două oase, scafoidul
Fig. FV.15.20 - instabilitate proximală: translaţie ulnară a carpului secundară grupe: nu va mai fi orizontal şi astfel pericolul apariţiei artrozei
IV 15.6.4. (ligamentară). este mult îndepărtat.
A. Intervenţii pe părţile moi
Instabilitatea scafo-trapeziană Sintetizând rezultatele acestui tip de tratament
Foarte rare, instabilităţile radio-carpiene par să fie B. Artrodezele parţiale ale carpului
publicate în literatură, constatăm că durerea reziduală
urmarea unui mecanism asociind hiperextensie, este absentă sau meteorosensibilâ, mobilitatea obţinută
Leziunea „rară" este urmarea unei hiperextensii a înclinaţie ulnară şi o mişcare de rotaţie (Dumontier, A. Intervenţii pe părţile moi este de 110° de flexie-extensie şi de 48" înclinaţie
pumnului şi a coloanei policelui, asociind uneori o 1995). Leziunile cele mai grave reprezintă sechele ale Broşaj simplu după reducere radială şi ulnară. Forţa musculară a recuperat şi se
mişcare de torsiune (Kuhlmann şi colab., 1992; luxaţiilor radio-carpiene şi se însoţesc de un sertar Sutură ligamentară situează la 78% din cea normală. Pe clişeele
Masquelet şi coiab., 1993). Durerea cu sediu) pe faţa anterior şi un sertar ulnar (Rayhack şi colab., 1987). Reinserţie ligamentară radiografice unghiul scafo-lunar este revenit la valori
anterioară a articulaţiei scafo-trapezo-trape-zoidiană este Radiologie se pot descrie două stadii: Lîgamentoplastie normale, dar spaţiul scafo-lunar rămâne de 4 mm în
reprodusă cu ocazia mişcării de retropulsie forţată a Stadiul 1: translaţie ulnară a întregului carp. Capsulodeză medie, cu un oarecare diastazis.
coloanei policelui. La aceasta se adaugă o slăbire a forţei Stadiul 2: translaţie ulnară a întregului carp cu un
Aceste tehnici pot fi asociate între ele, broşajul după B. Artrodezele parţiale ale carpului
pensei police-index, o jenă la mişcările de rotaţie ale diastazis scafo-lunar (Taleisnik, 1988). reducere este sistematic pentru toate tehnicile. Trebuie subliniat de la început că aceste intervenţii
policelui, precum şi o oboseală la scris.
IY15.6.5. rv.15.7.
Instabilitatea proximală INSTABILITATEA AXJALÂ ~—
a. Translaţie ulnară a carpului secundară rarelor Cuprinde fracturi-sepa raţie a carpului în axul
iuxaţii sau fracturi-luxaţii radio-carpiene (fig. IV.15.20). longitudinal:
b Translaţie ulnară a carpului, iatrogenă: re-zecţie 984
prea întinsă a extremităţii distale a ulnei.
c. Translaţie palmară sau dorsală a carpului se-
cundară căluşurilor vicioase ale marginii anterioare a. Fracturi-luxaţii ale carpului prin strivire (Gar-
sau posterioare a radiusului. cia-Elias şi colab., 1989).
d. Poiiartrila reumatoidă care nu face parte din b. Instabilitate axială ulnară: trans- sau peri-
cadrul acestui subiect. lunară şi peri-pisrformiană.
c. Instabilitate axială radială: peri- sau trans-
trapeziană, peri-trapezoidiană.
Fig. IV.15.21 - a, b, c. Reinserţie ligamentară cu breşaj şi capsulodeză.

Nu putem descrie în detaliu fiecare din aceste tehnici. modifică mecanica carpului şi că forţele se transmit în
88
mod diferit de la mână la antebraţ, suprasolicitând
anumite interiinii. în literatură, nu există dovezi de apariţie
a artrozei la interliniila normale. Pumnul este o articulaţie
care lucrează cel mai adesea în distracţie şi forţele nu îl
traversează decât de o manieră intermitentă.
Există mai multe tipuri de artrodeze parţiale ale
carpului:
scafo-lunară (SL) (fig. IV.15.22);
scafo-trapezo-trapezoidiană (STT) (fig. IV.15.23);
scafo-capîtată (SC) (fig. IV.15.24); scafo-luno-capitată
(SLC) (fig. 1V.15.25 a, b).
Fig. IV.15.22 - Artrodeză scafo-iunară.
ig. IV.15.23 - Artrodeză scafe-trapezoidiană
89
Instabilităţile carpiene
Indicaţia chirurgicala este imperativă în caz de să reinserăm ligamentele
instabilitate statică. Ea rămâne discutabilă în funcţie de transosos atunci când suntem obligaţi să le dezinserăm.
jena funcţională în instabilităţile dinamice. SLAC 2
Alegerea între ceie două tipuri de intervenţii este Reprezintă o indicaţie pentru o rezecţie a primului
dictată de mobilitatea şi reductibil itatea scafoidului rând a oaselor carpiene dacă suntem siguri că suprafaţa
apreciată preoperator şi se decide concret intraoperator. cartilaginoasă a capului osului mare este încă în stare
Uneori, polul proximal al scafoidului poate prezenta o bună. Este o intervenţie simplă, ce va fi urmata de o
zonă limitată de cartilaj ulcerat. Este perfect posibil de a imobilizare gipsată pentru 3-4 săptămâni.
practica totuşi în aceste condiţii o artrodeza parţială SLAC 3
dacă zona este redusă şi dacă repoziţionarea normală a Reconstrucţia carpului se bazează pe interliniile
scafoidului nu va presupune o solicitare în raport cu intacte respectiv interiiniul radio-lunar, pentru a suprima
suprafeţele articulare vecine. durerile conservând totuşi pumnului o mobilitate utilă şi o
forţă musculară suficientă.
Mai multe intervenţii sunt posibile - ele au ca element
IV.15.8.2. _____ comun:
Instabilitatea scafo-lunară cu artroză scafoidectomia
stabilizarea carpului.
Termenul de „SLAC" wrist (Scapho-Lunaie Ad- Diverse tehnici de stabilizare a carpului sunt posibile:
vanced Colapse) este utilizat în unanimitate de toţi
Artrodeza capito-iunară (fig. ÎV.15.26 a, b, c) Calea de
Fig. 1V.15.24 - Artrodeza scafo-caprlată". autorii.
abord este dorsală, longitudinală şi mediană. Se
un contur şi o înălţime normală carpului, altfel mecanica deschide apoi ligamentul îneiar dorsal al carpului şi după
SLAC 1 ■
sa va fi alterată; reclinarea tendoanelor exten-soare, se practică o
Artroza stilo-scafoidiană' poate fi tratată prin
- fixarea se va face cu broşe, cu agrafe (scoabe), dar sfîloidectomie. Această intervenţie are ca interes artrotomie longitudinală sau transversală. După
mai ales utifizând scoabe cu „memorie" (pre-mulate) suprimarea conflictului, dar prezintă un inconvenient verificarea stării ligamentelor şi a cartilajelor, mai ales de
după ce au fost umplute spaţiile dintre oasele de important prin suprimarea inserţiei externe a V-uluî la nivelul fosetei lunare a radiusului şi, respectiv, a
arirodezat cu grefoane spongioase. deltoidian, adică a ligamentului radio-capitat şi a suprafeţei corespunzătoare a semilunarului, se
Artrodeza scafo-lunară trebuie să fie abandonata ligamentului radio-lunar. Pentru a evita acest in- evaluează poziţia semilunarului în raport cu osul mare,
deoarece ea consolidează foarte rău: mai mult de 50% convenient major care destabilizează carpul trebuie: cât şi reductibilitatea sa ducând pumnul în înclinaţie
pseudartroze în toate publicaţiile. să facem o rezecţie posterioară a stiloidei radială şi apăsând puternic pe osul mare.
respectând marginea anterioară a radiusului; Se întâlneşte adesea o osteofitoză a marginii
Artrodeza scafo-trapezo-trapezoidiană este cea mai
posterioare a radiusului şi a cornului posterior al
utilizată, mai ales de autorii americani.
Artrodeza scafo-capitată se bucură de apreciere
datorită uşurinţei de realizare şi coeficientului important
de consolidare.
Astăzi în literatură aceste intervenţii se bucură de un
recul important. Putem menţiona astfel că durerea este
absentă sau moderată; mobilitatea s-a modificat de la
99° în preoperator la 92° pentru flexie-extensie şi de la
42° ia 36° în înclinaţie. Forţa musculară a crescut cu
15%, dar ea rămâne doar de 60% în raport cu partea
opusă. Trebuie ţinut cont de faptul că aceste intervenţii
se adresează cazurilor mult mai severe decât
Fig. IV.15.25 - a, b. Artrodeza scafo-iuno-capitată. precedentele.
Acest tip de intervenţie este de ales dacă scafoidul
Câteva remarci tehnice: este dificil reductibil şi îndeosebi la lucrătorii manuafi.
trebuie obligatoriu excizat cartilajul şi osul Aceste tehnici sunt fiabile pe termen lung şi rezultatele
subcondral, altfel artrodezeie nu fuzionează; par să se amelioreze cu trecerea timpului.
reducerea redă o orientare normală a osului,
Complicaţiile principale sunt pseudartrozele care pot
menţine o distanţă normală între oasele carpului şi redă
fi reluate printr-o nouă artrodeza.
936 90
Fig. IV. 15 26 a, b. c Scafoidectomie + artrodeza capito-lunarâ
semilunarului la joncţiunea zonei cartilaginoase Calea modal e de artrodeza poate 1 ă a iiga- extremitate zonă
posterioare datorată basculei semilunarului. Este de abord şi ităţi opera ceior 4 şi . mentuiui a inferioară vascu ry anterior a!
carpului la
necesară, astfel, rezecţia unei părţi din marginea scafoidecto ale ţie oase Alegere utiliza in care, a radiusului ia- 15. marginea
era interne ale a între te
exterioară a radiusului, cât şi osteofitele de la ni-veiul mia sunt interv
invali carpuiui aceste
rea
r
venind în sau din rizată 8.4. anterioară
semilunarului. efectuate în enţiilo conco contact cu partea (mai a
După excizia fibrozei cicatriceale se rezecă în manieră r dantă sunt două mitent v pielea, se distaiă a ales Inst
, iar raportaie intervenţii e radiusului.
totalitate scafoidul conservându-l în vederea unei grefe. similară. prece ă a
n
poate olecranului. media abil Utilizarea
posto 53° de se bazează
Zonele cartilaginoase restante de (a nivelul faţetei Artrodeza dente.
perat flexie- pe
scoab
ţii
cicatriza. ' Fixarea se l şi itat unui
distale a semilunarului şi proximale a osului mare sunt celor 4 Ele elor p Sutură poate perife ea simplu
supri or ea extensie şi importanţa „ana- sau efectua cu ric).
rezecate. Se reduce apoi semilunarul pe capul osului e broşaj ra-
mare şi se practică o fixare provizorie cu broşe
oase
mă
a 24° de deplasării tomic reinserţie a broşe, în
pro
interne ale dimin înclinaţie. p dic-carpian
longitudinale respectând spaţiul normal între cele două pirami semilunarul e" ă ligamentul şurub posto xim
carpului uat • ui în raport nu este
oase. Acest broşaj trebuie să fie făcut pe un pumn în dalul
foarte
care rţ ui prin AO/ASIF perat ală suficient.
este făcută Rezultatele cu osul
fiexie maximă. Spaţiul dintre semilunar şi osul mare va atunci par il ancorare sau scoabe or,
după mult în ce mare.
fi umplut cu grefă spongioasă prelevată de la nivelul când să fi e sau cu fire anatomice. durer în
excizia dar priveşte Atunci când
scafoidului şi de la există ameli m transosoas Pseudartro ea şi urge
cartilajului un
nu a forţa semilunaruf orat oi e. za este jena nţă
IV15.8.
dispă
dintre conflic rut în
musculară este luxat coapt • Ligame frecventă şi funcţi sau 5. _
acestea. rămân spre
t totalit neschimba înăuntru de
area Redu ntoplastie trebuie onală în _____
Conservare media ate. frag- cere cu o evitată dimin săptă
a spaţiilor l cu
te în raport o manieră ment şi bandeietă printr-o ua mânil Instabili
M cu cele
între oase extre obilit
importantă, elor, fixare din fiexorul tehnică sau e tatea
preoperato reducerea
şi grefa mi- atea rii: 50% din
având prin sau perfectă. dispar urmă axială
spongioasă tatea sa este un rol 2 extensoru! O pentr
medi toare
nivelul dificilă şi broş
sunt distai e în ulnar al artrodeza a u trebui Este în
părţii este e
necesare. ă a obţin dimin carpului. celor 4 majori e să esenţă o
sănătoase, situaţia în trans
Reducerea uinei. ută uarea 2. oase tatea supra problemă
care proce versa Interve interne pacie
şi Ur este vegh de sinteză
nivelul tendo al 2 trebuie le
epîfizei anela luni. menţinerea mărin pentr ntului nţii poate fi nţilor. em osoasă
u optat de luno- osoase uneori Forţa
dorsale a r A aliniamentul d transl între
artro- pentru o pseud triqu Artrode indicată. musc
radiusului. exten rtrod ui obţinut rezult aţia rândurile
deza artrodeza a artroz etral za iuno- în caz ulară
O fixare soare eza sunt uneori atele uinar carpului
CL celor 4 e. e triquetra!ă de cubitus se
com- ale celor dificile. cazuri ă a care
de oase după (fig. prea lung, ameli
plementară deget 4 Fixarea se carpu prezintă
lor de 60° interne. redu
cu două elor. oase face prin IV.15.28 a, el va fi oreaz lui şi disociaţii-
artrod de Pseudar cere.
scoabe cu Apar inter broşe eze fiexie trozeie care
rv:i Ele
b): după scurtat în ă în dacă fracturi
memorie atul ne reducerea acelaşi timp 80% acea longitudina
(premu- gipsa ale
multiple sau par- - se apropiau 5.8. sunt deplasării operator: din sta le.
scoabe ţiale exten
iate) este t este carp
„anatomice" sie şi
de 3. intro scafoidului rezecţie- cazuri se Ortope
recomanda cons ului preze procentul duse , inîerliniul scurtare , iar prod zii-
tă. Capsula ervat (fig. . ntate de de 20% Inst de LT este diafizară mobili uce,
25° traumatoio
este până IV.15 Artrodez în înainte de abili parte avivat de sau Wafer. tatea este gi trebuie
a cu literat de în- respectare
închisă cu la .27
clinaţi tate a cartilajul Ligame poate nece să
grijă, de cons a, b) scurtare a ură se a acestor uinar său şi ntul dimin
Scafoidectomie cu
carpului e . a sară recunoasc
asemenea oli- const a principii, ă umplut cu triunghiular ua reins
artrodeza luno- radial luno ă toate
şi darea sau cu ată: sunt astăzi fără o grefă trebuie să uşor. erţia
capito- ă- aceste
ligamentul artrod decapitarea D de ordinul a - tenta cortico- fie reparat pla-
triqueirc- ulnar b leziuni
inelar ezei, hamatum. osului mare urere ă;
5%. La triq tivă spongioas atunci când nului ligamentar
dorsal în constituie Fig. IV.15.28 - aceasta
a pentr a, b. Artrodeza uetr de ă prelevată ruptura sa ligam e majore
deasupra gener diverse înaint contribuie sutur
u luno-triquefrală.
ală din este într-o entar ale
936 91
carpului Allieu an carpal in- R.L. - Phil Wri 14: 429- surgical Masque - n S. - Surg. Am., L.A.
- 3: 344-
Y. - d stability, Unrecognize adel st 445. reconstruc- let tra Wrist pain: 1989, 14: ,
pentru a 35 348.
Car mi Orthop. d sprain pat- phia rec Kuhlmann J. tion. J. A.C pe correlation 77-83. Poe
evita 2. Taleisnik J. -
pal dc Clin. North temsof the , ons N., Mimoun Hand Surg. . - zio of clinical Pin P.G., hiin
Schem Current
artroza. inst arp Am., 1984, wrist, J. 199 truc M., Fahed Am., 1993, Exa - and plaid Nowak M.,
g
ber concepte
Pacienţii abili al 15: 239- Bone Joint 6. tion I., Boa big 18: 307- me tra film Logan
G.G
g review.
ty joi 306. Surg. Am., Johnso : hi A., Baux . -
sunt tineri liga nt 1975; 57-A: pitf
315. n pe findings S.E.,
Arth
F. Carpal
Berger RA., n S. - Severe clini zoi artUrografi - instability,
şi artroza me ins Blair W.F., 727. R.P. alls and
Linscheid R.L. Young
ros
- que d c result?. V.L., Giluia Le J. Bone
invalidantă nto tab Crownins Dumoniier C, , , inveterate
du lig J. Hand
copi
poi Joint Surg.
us ility 199 Scapholuna L.A., c
va apărea hield R.D. Lenoble Carr internal
te poi am Surg. Am.. Weeks gn (Am.).
inst , - The E„ Saffar P. era 3, scapho- cat
deja spre abili Ha scapholun - G.F. 1- trapezial ligamentou gne ent 1969, 14: P.M. - ego
et- 1988, 70
an (8): 1262-
40 ani. în ties nd ate Radiocarpal - 13 ligament s t: inj 466-473. Coincident riza
Ca ury ato 1268.
tratamentul and Cli ligament J. dislocations Chr (Ab sprain. A instabilities Mayfield J.K. - rupture of tion
hier . mi Taleisnik J. -
intr n., Hand and onic stra propos of (dissociatio Wrist the of
acestor s Di ligamentou e Triquetroh
aca 19 Surg. fracture- capit ct). an unusual ns, scapholunat inte
instabilităţi, rpal 92, (Am.), dislocations. olun Kieinrn case, Ann. subdislocati d'e ag s anatomy e and rcar
rad amate and
iol triguetrolu
artrodeza mal 8: 1982, (7): In: Fraciures ate an Chir. Main. ons, nse no and patho- lunotriquetr pal
ogi nate
totală a alig 95 87-91. of the distal insta W. Memb. dislocations ign sis genesis of al ligaments liga
qu instabilities
nm 3- Cantor R.M., radius, bil- B. - Super., em an carpal me
pumnului ), Ann. Chir.
instability,
without e (mediii
ent 66 Stern P.J., Saffar P., ity, Lon 1992, 11: Main., ent d perilunate nto
nu îşi mai s 8. Wyrick Cooney J. g- 62-65, de sur Orthop. us
et carpal
1984}3: dislocation: ch instability),
găseşte expl Becke J.D., W.P. (eds.). Bon ter Lane L.B. - 323-330. la gic Clin. North
pathomech inju
Ann. Chir.
Am., 1984 i-
locul: icati nb Michaels London, e m The Linscheid R.L., soci al anics and
ries
rur Main.,
on au S.E. - The Martin Joint stu scaphoid 15 (2): of
atunci când Dobyns ete tre
209-216.
manageme gie 1964, 3
of gh relevance Duniiî, Surg dy shift test, J. Fra at the
s-a instalat J.H., nt, J. Hand , p. (4): 331-
the R. of ligament 1995, . of Hand Surg. Palmer A.K., wris
Beabout nga me Surg. Am., 1- 343.
artroza con D. tears of Am., chr Am., 1993, îse nt Dobyns t,
22 Taleisnik J. -
J.W., 1990, 15:
radio- şi cep - perforation 198 oni 18:366-
Bryan R.S. de in J.H.,
110-119.
Ort
2, The
t of Ac s in the 267-278. 6; c 368. Linscheid hop
intracarpia car- cur sca -Traumatic chir fou
Rayhack J.M., edic
Ma ligaments
diagnosis Easterling K.J., 68- 13. Licrrtman R.L. -
nă, există instability of urgi r ss of the
pal ate of wrist Wolfe S.W. A: pho DM., Managem Linscheid s,
e ca on, wrist. J.
numeroase inst ev pain: an - Scaphoid 116 - Schneider
the wrist:
ent of R.L., 199
Pa Hand
abi alu lun diagnosis, de se 3,
soluţii artbrograp shift in the 4- J.R., Swafford
la s, post- Dobyns
ris, Surg.
Bty, ati hic study, uninjured 117 ate classificatio J.H., Smith 16:
pentru a Ann on J. Hand 6. inst
A.R., Mack
n and mai J. traumatic
105
19 (Am.),
wrist J. G.R. - J.H.
păstra n. Ha instability 92. 1976, 1:
. an Surg. Am., Hand Surg. Kapandj abil pathomecri -Posttraum 1-
Ulnar of the Schem 110-118.
mobilitatea Chir d 1994, Am., 1994, i A. ity
midcarpal
anics, J. 199 nd
wrist atic ulnar 105
ber Taleisnik J. -
. ma - trea 4, Su 6.
acestei 19: 604-606.
i nstabi
Bone Joinl
secondary translation g The Wrist,
Mai na Garcia-Elias M., Bio ted Surg. G: rg. Saffar
articulaţii, n., ge 19: -345- An K. N., mec hy
lîty-cli n i
101 Br. to ligament of the
P. -
F. - New York:
(Am.), 1972 carpus, J. L'i Churchill
ceea ce 198 me 953. Cooney W. hani sca ca I and
(54A)-1612- - , rupture, J. Car
laboratory Hand Surg Hand Surg. nst Livingston
permite să 4, nt Cooney W.P., P., cs of pho 1632. 121 19
Am., 19S7,
pal
abi e, 1985, 1-
3: of Dobyns Linscheid the - analysis, (Am.), luxa
conservăm J. Hand Louis D.S.,
. 93,
1978 (6): 12: 180- life 442.
317 the J.H., R. L., Chao carp irap 18: tion
mişcarea - pai Linscheid E. Y, - us ezi Surg. Hankin Masque
507-532. 189.
and
me Taleisnik J. -
let 73 dio Pain on
de 321 nfu R.L. - Transverse and o- (Am-), F.M.,
0- Pin P.G., Reagan D.S., resi
Greene A.C - the ulnar
tenodeză , l Arthroscop stability of the tfap 1981. Young Linscheid dua
, 73 car side of the
365 wri y of the the carpus. wrist ezo 6(5): 515- T.L., R.L, l
automatică 5. V.L., pie
Braunstein Str Dobyns wrist.
. st wrist An analyti- . id 523. Giluia inst
a mâinii în Ambros foll anatomy cal study, J. Ann. arth Lichtman E.M., White obe Manast J.H. - abili
nn Hand Clin.,
L.A., e, 1987, 3:
timpul e owi Chir. rod S.J. - F., er Lunotriquetr ty,
and Orthop. DM.. Weeks
Nor B. An 51-68.
Central al sprains,
mişcărilor L., ng classificati Res., 1989, Mai esi Bruckner P.M. - Ann
n. Tiel van Buul
Pos inj on of 7(5): 738- n., s, J. carpal din J., J. Hand .
pumnului. ner ury Ha
J.D., Gulp
J.Y. Ma
Manage-
Surg. Am., Chir
Chi M.M., Bos
carpal 743. 198 instabiliry-
R.W., ment of r. K.W-,
KJk . instability, Giluia LA, Yin 7, 6: nd eapitate - nn 1984, 9: .
Alexander chronic Ma Dijkstra
, - An Arthroscop Y. - Imaging 147- Sur lunate The R. 502-514. Mai
CE. lunotriquet in, P.F., van
Lun ap y, 19S0, 6 of the Wrist 169. g. instability isol J., Ruch D.S., n,
BIBLIOGR ate- pro (2): 133- and Hand, Kleinma (A
-Palmar
ate Ru
ral Siege! D., 198
19 Beek E.J.,
partem, 84,
AFIE triq ac 140. p.1-614, n m.), midcarpal
Orthopedic d be
ligament Chabon 4, 3 Broekhuiz
instability: tears, J. en A.H. -
SELECTIV ueir h Dauphine R.T., W.B. W.B 198
s, 1984, 7; sca ns S.J., (4):
results of Hand Koman Carpal
Ă a! to Linscheid Saunders, . - 9,
1693-1696. pho tei 349
936 92
instability, Elia na Hand pumnului funcţi ntul Laughiin în prin şoc semil fract se găseşte
the missed s te Clin.,
fără o onale. prin 1954, direct este unaru ură la polul
diagnosis M. ad 1987, 3:
in patients - va 103-111. deformare imobi reluată probabil lui cu este superior şi
with Tre nc Watson H.K.,
evidentă, lizare ulterior de posibilă, osul la în sfârşit
clinically atm ed Ashmead dar rămâne mare. nivel râmân
trebuie să prelu Decoulx
suspected ent co D., IYl excepţional Fr ul co- fracturile
scaphoid of lla Makhlouf suspectăm ngită (1966) şi
fracture, sca ps M.V. -
întotdeauna b.l. propu de Judeţ
ă. Ea poate acturil lului tubercululu
Injury, pho e Examinati fi e osulu i
1993. 24: lun pa on of the existenţa l. __________________________________
s de (1964) consecinţa scafoi i în scafoidului
257-262. ate tte scaphoid, unei fracturi Istor Boehl este unui dului 70% din partea
Truong N.P., dis rn J. Hand
a er utilizată în traumatism asoci din antero-
Mann F.A., soc of Surg. Am., ic
Giluia L.A., iati de 1988, 13: scafoidului (1944 cazuri bine aplicat pe ate la cazur inferioară
Kang S.W. on: ge 657-660. până la ), precizate faţa dorsală alte i. El în 10% din
- Wrist pre ne Fr
instability ferr rat proba apoi şi nu a a mâinii în leziun cores cazuri (fig.
actura
senes: ed iv radiologică de detronat flexie i, cum pund 1V.16.1).
increased tre e scafoi forţată, căci ar fi e
contrarie" Wats tratamentul
yield wfth atm art dului în această luxaţii unui
clinical- ent tiri (Watson on ortopedic.
a fost poziţie le segm
radio logic - lis Jones). Jone
screening ST , descri scafoidui peri- ent
Fractura s
criteria. T J. să de proemină lunar uşor
Radiology, fusi H scafoidului (1952
Cousi dorsal. în e sau îngus
1994, 192: on an carpiari )
481-484.
Viegas S.F.,
vs
oth
d.
S
rvi6._____________________
este cea
n
Desto
şi
rămâ
mod
obişnuit,
la
fractu
tat,
dar
mai frec- ne
Tencer A.,
Cantreli J.,
er
met
ur
g. FRACT t în
baza
fractura se ra mai
ventă din produce osului ales
Chang M., hod
s,
(A
m.
URILE fracturile
1898
atitud printr-un mare se
Clegg R., şi
Hicks C, Ort ), OASE oaselor
primul
inii mecanism au la află
hop 19
O'Meara C,
Williamson edi 84 LOR carpiene,
studiu
terap indirect în bază la
dar este şi eutic cursul unei alte acela
J.B. - Load cs, (9 CARPI de căderi pe meca şi
transfer 199 A) cea care e
characterist 1, : ENE ridică cele
ansa
clasic mână cu nisme nivel
ics of the 14: 35 mblu pumnul în traum cu
wrist, J. 365 8- mai multe e în
IOAN PETCU este hiper- atice. articu
Hand Surg. - 36 probleme majo-
ce! ai extensie şi laţia
(Am.). 1937
(12A): 971-
368
.
5.
Watso
terapeutice.
lui
ritate IV 16.1. înclinaţie medi
978. -^6. n Este vorba a 2. radială. o-
Mouc IV16
Waison H., Wa H. ÎV16.Î. de o
het şi
acest Scafoidui carpi
Ottoni L., tso K.,
leziune or Mecani este prins .1.3.________________________________
ană
Pitts E.C., n Bl FRACT Jeann sm
Handal H. ac frecventă, fractu între trapez Stu dintr
A.G. - K., k URILE care
e la
ri. şi radius şi e
Rotary Bal D. SCAFOI Congr Fractur diu
necesită un O tinde să se semil
subluxation let M.
DULUI esul a flecteze în
anat unar
of the F.L - diagnostic steos
scaphoid: a . - Ins CARPI Franc
intez
scafoidului
partea sa omi şi
şi un carpian
spectrum of Th ta
AN tratament
ez de
a prin mijlocie c osul
instability. e bili
Chirur este
SL înşur care se află mare
J. Hand tie precoce provocată
Surg. (Br.), AC s gie ia acelaşi Se . în
wri „în faţa dacă vrem ubare printr-un
1993, 18: of din nivel cu diul 20%
62-64. st: th oricărui să evităm propu mecanism
sca 1919. articulaţia traiect din
Watson H.K., e traumatis grave să de indirect.
Belniak R., ph wri Tr mediocarpi ului cazur
m închis ai sechele Mac Leziunea
Garcia- olu st, atame ană a de i el
936 93
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor carpieno
fractura T polului
rT
rT
rI
n
Fig. iV.16.1 - Tipuri de fractu

T put
roj aţi
an e.
a D
de epl
mo as
nst are
rat a
că fra
ori gm
ent ent
are elo
a r
trai nu
ect co
ulu nst
i itui
de e o
fra reg
ctu ulă
ră şi
est în
e 90
im %
por din
tan ca
ta zur
pe i
ntr se
u înt
pro âln
gn es
ost c
ic. fra
992 63 - Dezvoltarea Ortopcdiei ţi Traumatologiei
cturi t i ibil la a e ce
nedep i n partea de n sar
T
la- p c intern scr să
rî
sate, u o a şi is pra
în r m care o n
î ctic
cazul i p pare de n ăm
asocie d l să se pla A rad
rii de e e piardă sar s iog
leziuni t înaint e rafi
ale d ă e de a în i în
carpul e fi atins rot inc
ui, se a cortica aţi i-
întâln p la e. de
eşte l s extern Ac nţe
de a c ă; ea sp
obicei s a fra stă eci
o a f ctura sit ale
incon r o stabilă uaţ şi
gruenţ e i , ie în
ă a d nedep est plu
fragm a u lasată. e s
entelo l Traiec un F să
r, f u tul eor V rec
datorit o i este i A om
ă c î vizibil difi b an
instabi a n în cil dă
lităţii r mod de m
ligam u c specia dia
I un
S
entare l a l ia gn eor
şi/sau u r nivelul ost i
T
M
osoas i e margi ica rad
e co- d nii t, a iog
existe e e extern dar rafi
nte, x e a ea I i
ceea f i scafoi se S du
ce r s dului; po pă
antren a t - ate R 2-3
c E
ează ă fractur fac să
t s
dificult a e ptă
ăţi de u u instabi co mâ
cons r n lă şi mp ni,
o- ă deplas arâ că
lidare. : t ată cu nd ci
Ma f r decala lăţi nu
c r a j al me me
Laugh a i celor a roa
lin c e două cel se
(1954) t c fragm or 993
a u t ente. do
descri r v Ke ua
s trei a i ssler fra
z (1963) gm
992 63 - Dezvoltarea Ortopcdiei ţi Traumatologiei Fig. (V.16.3 — a, b. Vascuiarizajia anterioară
dul r
car u
P F d
A r pia
e
T a n, d
pla e
fractur a ă st
sâ
i devin n sens,
nd
vizibile t ( rămân
ast
secun e d perfec
fel
dar r e t
trai
prin i valabil
ect
resorb o p e
ul
ţia de a r poziţiil
de
ia r o e
fra Principiul mulăiii
nivelul ă fi propu
ctu apar
focarul l se de
ră atul
ui. ( ) Schne ui
cât
în d ş k încă gips
ma
literatu e i din at în
i fract
ră d 1931.
per urile
sunt f o Ele
pe scaf
descri a u sunt
ndi oidul
se 16 ţ ă practic
cul ui
incide ă ate cu carp
ar
nţe ) o de- ian.
pe
pentru , b getele
pla
studier u li strâns -
ca
ea n c e im
rad
exhau a e pumn obi
iog
stivă a l . în liza
ra-
regiuni a î scopul rea
fică
i t n de a cot
.
traum e orizon ulu
Ac
atizate r a taliza i a
est
, dar a c uşor su
e
în l e scafoi scit
pat
practic
ă
numai
patru
trebui
e
inclus
e în
exami
narea
iniţială
de
rutină:
una
poster
o-
Fig. IV.16.4 bis - a, b — Fractură-luxalie irans-scafo-reirolunară neglijată, c, d - Reducere sângerândă, stabilizare radio-iunară şi _ piramido-lun
at cele s ă C n ec
mai c s imobili u d art
î
multe a c zarea toa am
n
D
discuţi f a cotului te ent
i. o f pentru ac u
D ma
Verda i o primel est a i
î ma
n d i e ea,
n
A re
(1968) . d patru Bo
a L u săptă ehl s• al
demo a l mâni, er spi
» rel
nstrat s urmat (1S
« or
că în t ă de un 54)
la
trans- r al pre T
ext
misia e b doilea co r re
mişcăr c a gips niz a mit
ii de e s antebr as t ate
prono- r c ahial e a a
supina e u pentru dej m pro
ţie de a l încă a e xi
la e 2-4 lăs n ma
antebr d z săptă are t lă
aţ la e e mâni. a u faţ
mână, l . Primul libe l ă
ligame a V gips ră c de
ntul e este a h ce
radio- p r fe- cot ir a
carpia r d nestra ului u dis
n o a t . r tal
intervi n n anteri M g ă,
ne şi a or la' ai ic per
în parti p nivelul rec a mit
ticular e r braţul ent l e o
fascic l o ui , o co
F
ulul a p pentru mp
ser rî
res
său u a ie n
C iun
inferio s n eliber de
e e
r u e a cer C pro
inserat p parţial cet a
A gre
proxim i î fiexia ări v siv
al pe n n şi ex ă,
radius a extens per iar
şi ţi c ia, im ab
distal e o prono- ent se
pe n supina ate nţa
osul e s ţia bio ca
mare, l e rămân me pul
ce se f c ând ca ui
sprijin a i blocat nic eli-
ă pe c n ă. e mi
e ţ co nă
un z antren înf i m.
pcsibil a 3 eze un n Cla
F
conflic r un dat sic,
r
t e l calus ia T ref
irapezi u vicios ras rî eri
an. Cu p n în u! n nd
î
toate e i. flexie car u-
n
î
aceste r O şi o tilaj ne
a, f s proem ului n
L la
acest e t inenţă rea e ps
model c e anteri lize e-
rămân t o oară az ud
e la fel ă s jenant ă artr
de i ă. ast
T
P oz
dificil n n Cal fel a
din e t ea o IC sc
punct c e poster fi- afo
de e z ioară xar idu
veder s a permit e E lui
e it e o sta car
lehnic, â c osteos bilă pia
iar n u inteza . n
preţui d dinspr î tre
său îi s e n bui
limitea o c proxi co e
ză i o ma! ncl să
utilizar m a spre uzi dif
ea. o b distal. e, ere
Os b ă Riscul ost nţi
teosint il , devas eo em
eza cu i p culariz sint o
două z u ări! ez ps
sau a ţi este a eu
trei r n neglija fra dar
broşe e bil, iar ctu tro
este f osteos rilo za
tehnic p o inteza r rec
mult r l ce sca ent
mai e o utilize foi ă
uşoar l s ază dul (6
ă, u it un ui lun
respec n ă şurub ridi i)
tându- g , tip că de
se it r cortica o un
capital ă i lă cu ser a
ul s diame ie ve
osos, p c tru! de de ch
dar nu â ă 2 mm pro e,
reuşeş n ai ble o
te o ă s cărui me ps
stabili l ă cap va , eu
a fi iar dar
troza s r , ă, C
stabilă c i: 1968; de h
de a J Micho zax
una f e n, are
instabi o a 1972; car
lă. i n Raze pia
Astăzi d n mon, nă
trebui u e 1972; ad
e să l Herbe apt
compl u ş rt, ativ
etăm i l 1984. ă,
analiz c M Fo- artr
a unei a o losim oz
pseud r u din ă
artroz p c 1983 ev
e a i h o olu
scafoi- a e clasifi tivă
dului n t care a şi
carpia , lui ne
n cu a 1 J.Y. cro
noţiuni u 9 Ainot ză
le de 1 (1988) a
coere f 9 care fra
nţă o ; grupe gm
spaţial s T ază ent
ă a t r pseud ului
carpul c o artroz pro
ui şi l j ele în xim
de a a patru al.
dezax s n stadii,
are if , integr
intraca i 1 ând iV
rpiană c 9 alături
adapt a 5 de 'i
ativă, t 9 caract 6.
asocia e ; eristici 2-
tă sau V le
nu cu d e leziuni 2.
instabi e r i Et
litatea d osoas
carpia n a e a
ap
nă u n scafoi el
ligame m dului e
n-tară e ş şi di
dinami r i noţiuni ag
că sau o N le
no
statică ş a moder
. i r ne de sti
Ps a a Instabi cu
eudart u k litate lui
rozele t a intrac
o s arpian
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor carpiene
constată accentuarea leziunii degenerative cu extindere
la interliniul stilo-scafoi-dian.
Stadiul II! grupează cazurile de pseudartroze
deplasate, mobile, asociind o instabilitate cu dezaxare
încă reductibilă sau fixată. Subdivizarea în stadiul III A şi
stadiul III B se face în funcţie de artroza radio-
scafoidiană ce progresează cuprinzând articulaţiile radio-
carpiană globală şi/sau medio-carpiană.
Stadiu! IV se caracterizează prin prezenţa necrozei
certe a fragmentului proximal la care se adaugă
dezaxarea şi artroza în diversele ei stadii evolutive.
IV16.2.4.__________________________
Fig. IV.1S.5 — Pseudartroză scafoid carpian — diagnostic scintigrafic. Metode de tratament
separate printr-un spaţiu clar. Se ajunge, în final, ia o
Sunt situaţii în care un examen scintigrafic cu Te" rv:i6.2.3.___________________________
poate ajuta diagnosticul (fig. IV. 16.5). Studiul seriilor publicate (Mack şi colab., 1984; Ruby
adevărată individualizare a fiecărui fragment
Studiul densităţii osoase, cu referire la riscul Clasificare stadială şi colab., 1985; Verder şi colab., 1987; Alnot şi coiab.,
La aceste semne de pseudartroză se pot adăuga 1988) evidenţiază corelaţia reală care există între
necrozei fragmentului proximal, impune tot mai mult
imagini de necroză sau de artroză. J.Y. Ainot (1988), inspirându-se din clasificările vechimea pseudartrozei şi stadiul evolutiv. Ruby şi
utilizarea scannerului şi a RMN-uiui.
Necroza care atinge fragmentul proxima! se precedente, integrează nou! concept asupra carpului şi coiab. prezintă secvenţa progresiei modificărilor
Scannerul permiţând compararea densităţii cu a
caracterizează printr-o condensare, destul de con- artrozice, ce debutează la niveiui inter-linîuiui stilo-
oaselor vecine, ajută totodată şi la aprecierea propune patru stadii evolutive în pseudar-trozele
trastantă cu osteoporoza frecvent întâlnită după scafoidian interesând apoi articulaţiile scafo-capitată şi
deplasării focarului şi a necesităţii reconstrucţiei scafoiduiui.
imobilizări mai mult sau mai puţin prelungite. Din acest capitolunată. Pseudartrozele nedeplasate afectează cel
scafoidului cu grefă cortico-spongioasă. Stadiile l-lll din clasificarea Alnot realizează o
motiv, este util uneori să comparăm imaginea polului mai frecvent articulaţia stilo-scafoidiană, pe când formele
RMN-ui este examenul cel mai sigur pentru gradare a leziunilor, elementul semnificativ fiind
proximal al scafoiduiui cu cel de partea controiaterală. cu deplasare şi instabîiitate interesează toate cele trei
aprecierea vascularizaţiei osoase a fragmentului surprinderea instalării progresive a artrozei. Studii
De asemenea, o uşoară condensare a fragmentului articulaţii.
superior atât în cazul urmăririi consolidării fracturilor tip statistice evidenţiază o evoluţie inexorabilă spre
superior poate fi întâinită în mod normal în cursul Această analiză statistică poate răspunde ia în-
l sau il Schemberg cât şi a pseudartrozeior, pentru degenerescentă artrozică giobaiă a pumnului în
procesului de consolidare a unei fracturi. trebarea: o pseudartroză asimptomatică trebuie să fie
acestea din urmă atât pre- cât si postoperator (fig. aproximativ 90 de luni, pseudartroză atingând stadiul Iii
Artroza supraadăugată de apariţie tardivă se iV.16.6). operată? Răspunsul pare să fie afirmativ având în
diagnostichează tot pe aceleaşi radiografii standard. B-IV {Alnot, 1988).
vedere riscul evoluţiei leziunilor artrozice în timp.
Mai multe tipuri de artroză au fost descrise (Razemon, Necroza fragmentului proxima! - element de gravitate
Indicaţia tratamentului ortopedic prin imobilizare
1976): deosebită - ocupă un ioc separat în această, clasificare.
prelungită în aparat ghipsat se citează încă. Deşi ca
Artroza radio-carpiană localizată mai întâi la nivelui Stadiul 1 presupune o pseudartroză liniară, stabilă
referire clasică Mazet şi Hohl (1963), precum şi Stewart
siiloidei radiale, care este deformată, osteofîtică, fără modificări de formă ale scafoidului şi fără
(1954) raportează unele cazuri de pseudartroză cu
interesând ulterior, în oglindă, şi jumătatea superioară a instabilitate a carpului. '
vechime de 5 luni care s-au vindecat după o imobilizare
scafoidului. Stadiul II de pseudartroză este subdivizat în II A ce
de 8 până ia 12 luni.
Artroza radiocarpiană şi intercarpiană atinge în pius presupune o pseudartroză încă stabilă, cu început de
în acest context şi abstenţia terapeutică cu in-
şi interliniiie între scafoid şi mai ales semilunar şi osul geode şi resorbţie osoasă însă fără alterarea formei
formarea pacientului asupra riscului progresiei lente a
capitat. scafoiduiui şi fără instabilitate sau dezaxare. Se poate
artrozei poate fi citată pentru unele cazuri asimp-
Artroza intercarpiană cu menajarea interliniuluî constata un început de efilare a stiloidei radiale. Studiul
tomatice (Wright ll, 1992).
radiocarpian pare să fie mai frecventă după deformări II B presupune deja o pseudartroză mobilă, cu geode şi
Tot în categoria indicaţiei conservatorii se încadrează
ale scafoidului cauzate de o instabilitate ligamentară resorbţie ce antrenează modificarea formei scafoidului
şi utilizarea metodei de stimulare electrică pe aparat
asociată sau alteori de un calus vicios a! scafoiduiui. cu pii-catura sa anterioară - instabilitate adaptativă
ghipsat antebrahipalmodigital sau chiar cu prinderea
Achiziţiile recente privind stabilitatea pumnului şi osoasă sau/şi ligamentară asociată cu bascuiarea
cotului. Urmare a studiilor lui Brighton (1984), astăzi o
leziunile asociate iigamentare şi osoase impun astăzi dorsală a semilunarului (D.i.S.I.). Radiografie pe clişeul
serie de autori raportează vindecări între 80% şi 69% din
pentru corecta apreciere a acestora utilizarea unor de profil unghiul scafo-lunar devine mai mare de 70° sau
cazurile de pseudartroze necomplicate (Bora şi colab.,
radiografii dinamice (în înclinaţie radială şi uinară, Fig. IV.16.6 - Pseudartroză scafoid carpian (RMN). unghiul radio-lunar mai mare de 10°. Concomitent se
1981 şi 1984; Frykman şi colab., 1986; Adams şi colab.,
sertar anterior şi posterior). 1992). în aceste condiţii de tratament, totuşi, rata
998 100
consolidării fracturilor polului proximal rămâne de 50%
(Adams şi colab., 1992).
TV16.2.5. _____________ -
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al pseudartrozeior sca-

foidului carpian grupează o gamă foarte largă de tehnici
chirurgicale. De-a lungul timpului interesul pentru unele
dintre ele a diminuat, iar astăzi asistăm chiar la
reactualizarea altora.
Gonsiderăm că o trecere în revistă a celor mai
importante tehnici, oprindu-ne asupra celor mai frecvent
utilizate, fără însă a le descrie cu amănunte tehnice
este suficientă.
1. Osteosinteză cu şurub utilizează modelul
AO/ASIF sau modelul propus de Herbert. înşurubarea
realizează o sinteză solidă ce permite compresiunea
focarului în cazul unei pseudartroze stabile sau
stabilizarea şi încorporarea grefoanelor cortico-
spongioase de reconstrucţie. Această tehnică ce
prezintă unele dificultăţi se poate realiza dinspre distal
spre proximal pe cate anterioară sau dinspre proxima!
spre distal pe cale dorsală funcţie de tipul fracturii după
Schemberg.
998 101
PATOLOSIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor carp/ene
Utilizată pentru pseudartrozele cu traiect linear stabil,
această tehnică a fost extinsă şi ia cazurile dezaxate, cu
lipsă de substanţă anterioară ce necesită reconstrucţie
cu grefon cortîco-spongîos încastrat.(fig. IV.16.7 I fig IV.
16.7 bis.).
Fig. IV.16.8 - Manevra iui Linscheid (1982).
grefă anterioara cortico-spongioasă Încastrată, osteosirctezâ cu şurub fără compresiune).

Fig. iV.16.7 bis - Osteosinteză cu şurub AO/ASJF şi grefă anterioară.
Fig. IV.16.11 - Tehnica Russe.
Fig- IV.16.10 - Pseudartroza a scafoidului carpian cu D.I.S.l. -tehnica Fisk-Femandez.

Fig. IV.16.8 bis - a, b, c - Pseudartroza scafoid carpian cu D.NS.i. a 3. Grefă cortico-spongioasă încastrată pe cale
.■semilunarului; reducere D.I.S.l şi reconstrucţie osteoplastics a scafoidului- cu
anterioară a fost preconizată de Marii în 1936 pe cale
osteosir.leză.
dorsală. Russe în 1951 introduce calea de abord volară
bazându-sepe studiile asupra vascu-larlzaţisi scafoidului.
Fernandez (1984) descrie o tehnica cu planning
Tehnica iniţială utiliza grefa cortico-spongioasă după
preoperator în care, după corecţia şi stabilizarea radio-
ayivarea_ ţesutului fibros interfragmentar (fig. IV. 16.11),
/ Pentru anumite cazuri selecţionate, înşurubarea lunară a D.I.S.l., rezecă pseudartroza şi reface
simplă se poate realiza şi percutan. . continuitatea de lungime şi formă a.scafoidului, cu Reluată de Verdan şi Narakas în 1968 această
greforvjliac cortico-spongios intercalat fixat cu broşe (fig. tehnică îşi propune, aşa cum susţine şi Fisk (1970),
2. Reducere, osteosinteză, grefă osoasă re-
IV.16.9 şi 1V.1.6.10). ■ reconstrucţia formei scafoidului, grefonul cortical
prezintă metoda cea mai frecvent utilizată astăzi
încastrat. anterior asigurând stabilitatea focarului,
pentru situaţiile fără artroză sau necroză; polară
permiţându-ne a ne dispensa de osteosinteză (fig.
proximală. ■.-■ ,
IV.16.12).
' Se are în vedere iniţial o. reducere a instabilităţii
intracarpiene (cel mai frecvent de origine osoasă),
Fig'IV.16.3 - Tehnica reconstrucjiei lungimii scafoidului (va: riantă după
manifestată prin bascularea semilunarului în DJ.S.i. Fernandez).
urmată de redresarea şi reconstrucţia scafoidului cu
-fixarea focarului cu şurub sau 2 T3 broşe Kirscfmer. Aprecierea capitalului osos al scafoidului, cu re-
Aceasta se realizează prin manevra descrisă de facerea formei supoziţiei normale a acestuia reprezintă
Linscheid Dobyn-s şi Cooney (1982) (fig 1V.16.8 şi fig. dificultăţile metodei.
IV.16.8 bis. a-c); ;
1000 102
PATOLOSIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile oaselor carp/ene
Fig. IV.16.12- Tehnica Matti-Russe modificată de Green.
Utilizată ca atare în formele stabile, lineare de

pseudartroza, această tehnică trebuie asociată cu
artificiul lui Linscheid şi colab. cât şi cu o osteosinteză,
de obicei cu broşe Kirschner în pseudartrozele cu
instabilitate şi modificări de formă ale scafoidului.
Toate aceste tehnici chirurgicale necesită post-
operator o imobilizare complementară în aparat gipsat
cu prinderea policelui cu sau fără imobilizarea într-o
primă etapă a cotului pentru un interval care variază de
la 6 săptămâni la 3 luni, funcţie de stabilitatea focarului.
4. Variante de osteosinteză şî/sau grefă osoasă. Au
fost comunicate şi alte variante de osteosinteză în
pseudartrozele scafoidului carpian ce utilizează
scoabele (Korkala şi colab., 1992), Sama-placă cu
compresiune Ender (Huene, 1991) sau ua chibrit osos
cortical (Brunelii, 1991) (fig. IV.16.13 a-d).
Utilizarea grefonului pediculat vascularizat preco-
nizat de R. Judet în 1965 deschide calea unor variante
tehnice descrise de Hori şi colab. (1979), Kawai şi
Yamamoto (1988), Zaidemberg şi colab. (1991),
ajungându-se până la utilizarea micro
1000 103
(1984). Seriile publicate până în prezent sunt
neomogene, iar indicaţiile contradictorii în ceea ce
priveşte utilizarea lor în pseudartroză scafoidului carpian
(Alnot, 1988).
Artrodeza de pumn dasic, indicată la un lucrător de
forţă în căzui unui pumn cu artroză globală, asigură un
rezultat indoior şi stabil. Ea este criticată astăzi căci din
punct de vedere funcţional forţa prefiensiunii rămâne
totuşi afectată.
Rezecţia primului rând al oaselor carpiene

reprezintă alternativa în care teoretic se conservă
mobilitatea şi se ameliorează durerea. Reactualizată de
diverse studii recente (Schemberg, 1988; Alnot, 1992}
pare a rămâne totuşi indicată în cazuri cu un grad
moderat de artroză (fig [V. 16.15 a, b).
Proteza totală cimentată de pumn utilizând
modelele Meuti, Volz, Guepar nu a făcut încă proba
utilizării ei în sechelele post-traumatice ale pumnului la
subiecţi tineri.
AU 6,2.6.
D-LS.I. (axare semilunar cu broşa], grefă anterioara încastrată, fixare cu scoabă „anatomică").
anastomozei vasculare (Guinberteau şt Panconi, 1990) Denervarea pumnului preconizată de Wiiheim
(fig. iV.16.14). (1961) şi de Buck Gramcko (1967) este astăzi
reactualizată, fiind indicată eventual ca intervenţie
paliativă în cazul unui pumn dureros artrozic, dar cu
mobiiitate păstrată la care artrodeza sau rezecţia
primului rând carpian par exagerate.
Artroplastia scafoidului (parţială sau totală)
utilizează proteza în silicon a lui Swanson (1967).
Datorita complicaţiilor survenite (sificonitâ cu distrucţie
geodică a pumnului), ea este din ce în ce mai puţin
folosită, rămânând indicată sub formă parţială în
necroza fragmentului proximal şi în unele cazuri la
subiecţi vârstnici.
în acest context, s-a revenit la artroplastia de
interpoziţie ce foloseşte fascia lata sau tendonul
Fig. (V.16.14 — Variantă de tehnica cu grefon osos vascularizat
micuiui palmar înrulate în locul fragmentului superior
scafoidian excizat.
5. Stiloidectomia preconizată de Barnard şi Artrodezele intra-carpiene. Sutro în 1946 şi Helfet
Stubine (1948) de indicaţie logică, rămâne astăzi în 1952 au propus artrodeza ambelor fragmente ale
indicată doar în formele strânse de pseudartroză fără scafoidului la osul capital. Graner în 1966 comunică o
instabilitate, Ia care este evident un conflict stilo- artrodeza peri-lunară. Ulterior alte tipuri de artrodeze
scafoidian (Alnot, 1988). intracarpiene au fost utilizate şi diversificate de autorii
104
americani. Watson (1981), Hastings (1984), Tateisnik
F1, ,,,,,s. a-g. ~- - - - - ^fcat ou b,°;;:
Indicaţiile metodelor de tratament micului pal- propu ţia ilor a unghiului apreci E 1 259 cazuri; Se rat şi lă ce va
mar rulat, n fie de imagistice intrascafoidi erea CAR Boehler: poate pentru antrena o
1. Pseudartroze cu fragment proxima) viu. eventual excizi trata perfor- an, cât şi rezulta
PIEN 6 299 cazuri) deja fractur tensionare
asociată cu a ment mante (CT asocierea telor.
indicaţia sa tecapeuiica se face ţinând cont de sta-
o artrodeză fragm cea şi RMN) unei De E . se ajunge la remar ile brutală a
diafizarea pseudartrozei - noţiune ce înglobează următoarea ca că scafoi unei inserţii
caracteristicile anatomo-radiografice studiate.
capito- entulu mai permite instabilităţi şi 3 frecvenţă fractur dului, ligamentare
lunată i, fie bună vizualizare în D.I.S.J. propus Fra
Astfel în pseudartrozele de stadiul I osteosinteză cu
reprezintă oste pare a formei şi restante ă şi cturile
. statistică: ile proce antrenând o
şurub de compresiune îşi găseşte o buna indicaţie, scaf primul ntajul smulgere
o o- grefa rapoartelor impune aplicat celorla 1 oidui ui nu ar osoasă.
grefa nemaifiind necesară. De asemenea. alternativă sintez cortic scafoidului osteotomia ă de lte
stadiile I cat şi II A pot beneficia de grefă anterioară la a sa o- consolidat de reluare a peste oase
. (scafoid rând trebui Adesea
încastrată. Formeie de pseudartroză complicată din eum): al să fie este foarte
artroplastia cu spong vicios, cu scafoidului 50 de ale
stadiile II B şi III A necesită reducerea D-l.S.l. cu braşaj 843 - oaselo foarte dificil de
parţială cu fragm ioasă recon- efectuată ani, carpul
radio-lunar, corecţia componentei de rotaţie şi resorbţie proteză ente urmat strucţie de tehnic
F 75,5% r diferit. precizat
ui sunt -piramid carpie traumatism
asoasă (pltcaturâ anterioară) a scafoidului cu refacerea Swanson. de ă de tridimensio Nakamura a relativ r
alul ne ul cauzal.
1V.16.15 - a, b. Pseudartroză scafoid carpian cu necroza fragmentului proximal - rezecţia primului rând aJ
continuităţii prin grefon cortico-spongios intercalat, la
care se adaugă obligatoriu osteosinteză cu şurub
4. broşa
după
imobil
izare
nală
pumnului.
a şi colab. pe
7 cazuri din
grefei
osoas
oaselor
rare în e carpiene (triquetr sunt IV.16 IV163.
raport um): mult
convenţional sau 2-3 broşe Kirschner (fig. IV.16.16 avivar ghips Schern 10 (1991). e după cu c .3.2.____________________
3._______________
Pseudartro ea ată berg în Matti 129 = mai
a-g)- fractur v Mec
2. Pseudartroze cu fragment proxima! necrozai
za ţesutu de (1984), concluzie, şi ile
11,5% frecve '
tuberozităţii semi nte anis
şî's3« artroza grupează stadiile III B şi IV lui până Lindstrom studiul Russe
scafoi e Studiu
scafoidului lunarul (93,3
în care consolidarea" este aleatorie, iar prezenţa
fioros. la 3 şi colab. diagnosticul contin
dului. n m
car- 5. luni (1990), ui şi uă să (lunatu %) clinic
artrozei face foarte dificilă indicaţia terapeutică. pian Ele
ta acest capitol, îşi găsesc utilizarea tehraci ce merg reprezintă
(Raze Nakamura tratamen- deţină
sunt în ţ m): 52 = decât Me
mon, şi coiab. tului încă 4,6% cele canis Simpto
de la denervarea pumnului sau stiioidectomie până la tipui VI Pseu 1988) (1991) şi pseudartroz supre gener ă trap ale matologia
artrodeza totală radio-carpiană. după dartro al mul
. Jiranek şi elor maţia ezul celui este în
Indicaţia operatorie adesea dificilă trebuie pusă cu Schernber za puţin acesto
C colab. scafoidului ca Fracturil (trapezi de ai general
mult discernământ, cunoscute fiind rezultataie g. Acesta scafoi cunos r
alusui (1992) carpian indicaţ e um): 34 doilea destul de
modeste şi adesea nemutţumiîoare. în dului cute. fractur
vicios studiază impune ie piramidalul = 3% rând .săracă.
3 Pseudartroze polare proximate grupează tipul l 1984 carpia după diverse aplicarea operat Unele ui şi ale osul (6,4%)
i este
Subiectul a
după Schemberg. în stadiile I şi 11 de pseudartroză se raportează n la pseud loturi de următoarelo orie dintre de
semilunarul mare . Este prezentat o
încearcă osteosinteză dinspre proxima! spre distal cu doar 6% copil artroz pseudartro r principii: cea aceste obicei
ui sunt (capitat de durere a
şuruburi adaptate ca mărime la care din totalul este a ze operate protocol mai a ri- indi-
printre cele um): 21 aseme pumnului în
cazurilor foarte scafoi apreciind unitar de frecve dică rect.
mai = 1,9% nea momentul
de rară. dului rezultatul diagnostic; nt proble Este
fracturi frecvente. pisif proba traumatism
în carpia pe baza clasificare folosit me de vorba
recente şi perio Reunind ormul bil că ului. El se
n unor criterii stadiaiă; ă. diagno cel
pseudartro ada câteva (piriform numer plânge de o
repre subiective noţiunile de stic şi mai
dintre sta-
ze studiate. 1977- zintă şi leziune 1V1 de tisticile
is): 19 = oase frecve jenă în
Prosser 1986 1,7% fractur prehensiun
(1988) au fc-
astăzi obiective. ligamentară 6.3. tratam mondiale osul i
nt de
e şi
un Prezenţ asociată şi ent o
raportează st subie a unui cea de ■ importante cu cârlig scapă mişcar examinarea
un caz public care publicate (hamatu nesesi
ct din pumn dezaxare şi e poate
izolat, iar ate în FRA merită (Borghesko m): 15 = zate, evidenţia o
ce în simptomati instabilitate forţată
Mody şi literat ce intracarpian
CTU să fie v: 143 1,3% dar tumefiere
c cu studiat a
colab. ură mai eviden- ă; indicaţii RILE cazuri; trap cum globală a
e. pumn
se poate In fragm excizia (1993) alte doar abord ţierea terapeutice CEL Snodgrass: ezoidu! acest ului regiunii
adăuga caz entulu acestuia şi 4 cazuri. în 28 de at. stadiati- ORL 170 cazuri; (trapezo lucru carpului.
consolidării într-o
grefa de i înlocuirea ultimul cazuri Utiliza zate; Auffray:
studiu .
vicioase, ALT ideum): este la direcţi
spongioasă necro proxi cu rea cu obiectivitate I 245 cazuri; 3 = 0,2 fel de
. în focarul autorii Indica E e
ză a ma!, tendonul tehnic perturbare în Decoulx: % adevă
chiu-retat. OAS V variabi
105
TV16.3 a sunt le după adaptarea Lin

sch
Geiber
ma
1997,
(2),
68
124-
1990, 15-8,
1, 11-13.
,
197
.,
199
1991, 16-A, 3,
479-484.
Mai recent, trebuie 1
fractu în leziuni care tratamentul citaţi Wagner (1956) care
.4. rii mod au fost ui la fiecare
eid
L.R.
n
R.H
127.
Jiranek W.A. -
25. Lindstrom
G. - J. Hand
6,
140
1,
73-
Rasmussen P. -
Orthopaedic reuneşte într-o concepţie 7
___________________
apofiz norm considerat din formele , . - J. Bone Joint Surg., 1992. 17- 46 B, Review. 1935, originală privind meca- .
ei al e iniţial ca anatomice, Do J. Surg., 1992, B, 697-700. F10. 134- 14, 1, 41-47. nismul lor toate leziunile
_^__„__ uncifo bine minime, unele
byn Bon 74-A, 8, 1217- Linscheid R.L., Mody 137. Rotman M.B. -
carpului; Campbel (1965); 1
s e 1228. Dobyns B.S. - J. Nakamu J. Hand Surg.,
_ rme a vascu sau chiar beneficiind HJ. Join Kapandji I A. - J.H., Boine ra R. - J. 1993, 13 A, 1, Witvoet şi Allieu (1973); .
Diagnos hamat iarizat au trecut în mod - t Physioiogie Beabout Joint Hand 26-33. Mayfield (1980).
uiui e cu neobservat excepţional Fra Sur articulaire, J.W., Surg., Surg., Ruby L.K.,
Leziunile peri-lunare 1
tic este excep e. de
ctur g., 5e ed., vol. Bryant R.S. 1993, 75- 1991, 16 Stinson J.,
radiolog es 198 I, Maloine -J, Bone B. 423- B, 156- Belsky pot fi clasate în maniera .
neces ţia tratament in 9, Paris, Joirt Surg., 425. 161. M.R. - J. următoare: luxaţii peri-
ie ară scafoi chirurgical. Adu 71- 1930. 1972, 54-A, Nakamur Pisano Bone Joint lunare posterioare (care
lts, A, Kapandji LA., 1612-1632. a R., S.Mi - J. Surg.,
in- dului IY.16.3.6 sunt de departe cele mai E
Roc 10, Martin- Massart P. - Ima Hand 1965, 65-A,
Cerceta cidenţ şi ale kvro 156 Souyer Ann. Chir. Main, eda Surg., 3, 4Z8-432. frecvente), luxaţii peri-
rea a semil ._____________ BIBLIOGR od 0- Y„ Verdeili 1990, 9, 4, 276- T., 1991, 16- Saffar P.H., lunare anterioare, t
punctelor axială unaru CA. 156 e S. - Ann. 281. Miur A, 2, Herzberg subluxaţii şi luxaţii izolate i
Tratame AFIE Jr., 5. Chir Main., Michon J., a T. 328-333. G- - Rev.
dureroase a lui; SELECTIV ale scafoidului.
este foarte canal dar nt A
Gre Graner 1991, 10, Ailieu Y. - - J. Perlik Chir.
Luxaţiile oaselor o
en O. - J. 1, 36-47. Encyci. Bon P.C. - J. Orthop.,
utilă căci ului atinge D.P Hand Kerluke L. - J. Med. Chir., e Hand 1993, 72, carpiene în afara formelor l
ea va carpia rea Din . Surg., Hand Surg., Paris. App. Joint Surg., suppl. I, 27-
peri-lunare sunt
Allieu Y. - Ann.
permite n. supra punctul de Chir. Main,
(ed 1966, 1993, 18 A. 1, Locomoteur Surg 77.
excepţionale. în literatură o
s.), 48-A. 4, 1-3.
orientarea Astăzi feţelo vedere 1984, 3. 313-
terapeutic 331.
Lipp 767- Korkala O.L. - se întâlnesc doar g
diagnosticu CT şi r tnco 774. J. Bone Joint observaţii izolate. în acest
lui radio- RMN- artic nu există o Alnot J.Y. -
Rev. Chir.
tt- Herbert Surg., 1992,
sens, cele mai frecvente i
logie. Sunt ul ulare conduită Rav T.J. - J. 74-A, 3,
standard
Orthop.. 1988.
en. Hand 423^*26. sunt luxaţia trapezului şi a e
indispensa permit poate 74, 9, 714-743.
Phil Surg., Kuhlmann N. - pisifor-mului.
biie un fi la pentru Amadio C.P.,
adel 1992, Ann. Chir.,
toate Taleisnik
phia 17-B, 1979, 33, 711-
Aceste leziuni se
radiografii diagn origin J. -
leziunile , 415- 719. întâlnesc cei mai frecvent
de faţă şi ostic ea Operative
199 419. Kuhlmann la bărbaţii tineri. Este
de profil, de unei traumatice Hand
6. Huene J.N., IV. 17.1. vorba de o leziune care nu
dar aceste preciz artroz ale oaselor Surgery,
Fisk D.R. - J. Boabighi
carpiene, Green D.P.
G.R. - Hand A., LUXAŢII PERI- este foarte frecventă.
clişee nu ie. e (ed.), Schernberg R, EJzein R, Gerard Y. - Weber E. - Clin. Orfhop., 1980, 149.
Ann. Surg., Mimoun Clasicul retur al manivelei
sunt în post- căci unele Churchill
Chir. 1991, M., Baux
Rev. Chir. Orthop 1934, 70,
suppi. ii, 55-63.
Wrighs il E. Ph. - Campbell's
Operative Orhopaedics
LUNARE a fost înlocuit prin
traum deplasări Livinastone
general
, 1993.
Main, 16-A, 5, S. - Acta ţaleisnik J. - The Wrist, 1985, Crenshaw H.A. (ed.), Mosby- POSTERIOARE accidentele rutiere
pot ne- ChurghlD Livingstone, New
suficiente. IV. atice.
cesita o
Airffret Y. -
1984, 3.
297-
913-
922.
Orthop.
Belg., Tublana R. - Trăite de chirurgie rJe la
Year Book 1997
ALE CARPULUI (motocicletă) şi
Utilizarea Acest Youm Y., Mac Murtry R.Y., Flat!
unor 16. e reducere.

Acta Orthop.
Belg., 1970. 36,
299. inoue 1992, 52, main, vol. I, Masson Paris. 1980.
A.E., Gillepsie T.E - J Bone accidentele de muncă.
Femand G., 2, 193-204. Joint Surg., 1978, 6-A, 423-431. Ele sunt definite prin Sunt citate de asemenea
macroradio 3.5.________________________________
caract Leziunea 3, 313-345.
ez D.L. - Sch Kuhlmann
Watson H.K., Ballet F.L. - J. Hand
Surg.. 1934 9-A, 358-365 căderile de la înălţime.
eristic poate fi Barton N.J. - J.
J. Hand ion J.N., poziţia posterioară pe care
grafii
Evol i mai mult
Hand Surg.,
Surg., oya Boabighi o adoptă masivul carpian
permite de- 1992, 17E.289-
celarea uţie explic sau mai 31Q.
1984, 9 K., A., în raport cu semi-lunarul a
A, 5, Ku Mimoun
cărui concavliate articulară IV 3 7.1.2. __
unei leziuni
greu Ac
ă
lungi
puţin
importantă
Bonnel F.,
Allieu Y. - Ann.
733-
737.
wa
hat
M., Baux
S. - Acta
IY12.
inferioară esle abandonată ___
Chir. Main,
este mea şi să Fenton a Y. Orthop. de către capul osului mare
vizibilă pe LUXAŢII
fractu necesite o
1992, 3, 287-
R.L. - J. - Belg., care antrenează în Mecanism
clişeele evoluţ 296.
Bone Act 1992. 52,
ri iei şi imobilizare Brahin B., deplasarea sa şi restul
standard. Joint a 3, 253-267.
survin prelungită Allieu Y. - Ann.
Surg., Ortr Lindstrom G.,
lOAN PETCU carpiene.
oaselor Clasic se admite că
De persis Chir. Main,
aceste luxaţii posterioare
asemenea pe tenţa astfel încât 1992, 3, 357-
1956,
38-A, 3,
hop
.
Nystrom
A. - J.
Î sunt datorate unui
pentru oase unor este 363.
luxatiei. Câteva nume jalonează studiul luxaţiilor pumnului: Destot
evidenţiere care seche obligatorie Cooney II!
681- Sca Hand
Yinterliniul mecanism de
684. nd., Surg , lunarul serveşte de pivot şi unde
dislocaţie a carpului;
dintre acest
Watson-Jones
os şi osul mare reprezintă punctul de plecare al
P.W., hiperextensie a pumnului.
106
Destot (1923) distingea Concepţia biomecanica radius al ce o luxaţie hemiscafoid entors decât carpului nu de înclinaţie Johnso impact cădere cu
hiperextensia sprijinită mai modernă a carpului : este iuxaţie retro-lunară ul proximal, ă cu 50°. sunt laterală în n şi Ia sprijin
provocând fractura propusă de Taieisnik clasic i retro- clasică sau în caz de medio- Spre univoce. în plan frontal Kilcoyn nivelul palmar,
radiusului şi unele fracturi (1976) regăseşte aceleaşi a lunare o luxaţie fractură a carpian deose cea mai şi mai ales e palmei pumnul
de scafoid, de linii de dislocaţie a luxaţie a trans- acestuia. Se ă. bire de mare parte de rotaţie (1980) aşa suferă în
hiperextensia liberă carpului ca şi Wagner. retro- carpul scafo-retro- poate întâlni Pot aceast din cazuri axială în au după afară de
cauzatoare de luxaţii peri- Ligamentele radio- lunară ui. lunară în mod exista ă este vorba plan descris cum a fiexie
lunare posterioare. carpiene dorsale a Ac dacă excepţional de situaţie de căderi orizontal. „instabi realizatdorsală şi
Wagner (1956) nu face stabilizează ferm semi- carpul eastă direcţia de o luxaţie a aseme , pe mână cu De litatea şi de
această distincţie şi lunarul şi polul proximal al ui. conce dislocaţie scafoidului nea rotaţia sprijin pal- importanţa peri- Mayfiel compresiun
regrupează toate leziunile scafoidului. Ligamentul Dacă pţie a fracturează şi a semi- luxaţii de 90° mar variabilă a lunară d e axială a
carpului datorate unui radiat şi ligamentele forţa fost scafoidul. lunarului. retro- a provocând fiecăruia din progre (1980) carpului pe
mecanism de intercarpiene dorsale contin reluat Se remarcă Wagner lunare semi- o aceste sivă" a scheletul
hiperextensie alocând reunesc într-un singur uă să ă şi în primul regrupează care se lunarul hiperextensi elemente (fig. permis ante-brahîal
luxaţiei peri-lunare bloc două puncte osul acţion compl caz faptul în cadrul reduc ui e a pare să 1V.17. analiza şi o mişcare
posterioare un loc pre- mare, osul cu cârlig, Fig. IV.17.1 - eze, etată că acestei sponta enucie pumnului depindă 2). diferitel
de înclinaţie
Mecanismul
ponderent El distinge piramidalul şi polul distal luxaţiilor osul de disjuncţia teorii toate n. Ele at clasic multitudinea or faze cubitală şi
două blocuri la nivelul al scafoidului. Trebuie carpului. mare către scafo- leziunile iasă anterio considerată de leziuni după una de
masivului carpian remarcat că scafoidul, împin Wagn lunară este carpului. El astfei r se ca element posibile, import rotaţie
determinate prin fixat solid la fiecare Traumat ge obligatorie, nu face nici poate determinant variind între anţa axială prin
er să
dispoziţia ligamentelor. ismul iniţial semi- spre o diferenţă continu al acestor fracturi ale leziuniisupinaţie
(1956) persist
ar fi deci o lunaru deosebire între a până luxaţii. Mult extremită- capsul intra-
. în e
hiperextens l de al doilea hiperextensi ia mai rar, ţilor o- carpiană,
timpul leziuni
ie a înaint în care a liberă şi 270°. este vorba inferioare ligame antebraţul
hipere ligame
pumnului. e şi polul cea de ale celor ntare fiind fixat în
xtensi ntare
Consecinţel ajung proximal al sprijinită. De mecanisme două oase rezul- pronaţie
ei import
e acestei e sub scafoidului asemenea, inverse prin aie tate completă.
dacă ante
hiperextens ra- rămâne el nu cădere pe antebraţului, (Ailieu,Opinia auto-
margi (Fisk, Fig.
ii şi medius: nea solidar cu diferenţiază 1970). Conc faţa dorsală luxaţii retro- IV.17.2 - 1973, rilor este că
canismul este semi- direcţia epţia a mâinii lunare,
Mecanis
1976, tocmai
poster De mul
luxaţiilor luxaţia lunarul. produ- luxaţii ante- 1980, această
peri-lunare
ioară forţei aseme actu „instabili
tăţii peri-
anteri a Excepţional traumatismu nea cându-se o lunar-e şi 1982). supinaţie
din aceste pe de funcţie scafoidîan au fost ală lunare
oară a radius , luxaţia va lui în raport există luxaţie prin alte forme progresiv intra-
blocuri, o de sau în mod descrise de semi- fi retro- ou axul hiperflexie. mai rare de
e".
carpiană
ului forme
funcţioneaz parte, poziţia excepţional către lunaru scafo- Cir „deranjame este factorul
ă ca bielă pirami privile să Mouchet şi
rezistă radiusului. de
cumsta
De fapt, Rep IV1
lui , lunară, Dacă tranziţi deformaţia nte" intra- roduce determinant
interpusă. dal şi giată înconjure Tavemier (acest carpul direcţia de traumatismu e între
nţele
pumnului carpiene. rea
7.L4 al leziunilor
Există osul a polul distal încă din de
os se se va disiocaţie l este luxaţia
produc
consecutivă în efortul experi ._______________________
capsulo-
astfei o mare scafoi al 1919. într- roteşt conturând de a liga-
disloc insuficient retro- unei căderi mental
veritabilă pe de dului scafoidului un prim e cu polul distal ere şi cuantifica
Anat mentare,
a pentru a lunară pe mână ă a mai
linie de altă poate (fig. timp, blocul 90" pe după al produce o clasică
deci
este gradul de multor
omie permiţând
dislocaţie a parte. urma IV.17.1). carpian se axul scafoidului. meca- lezare iiga- patol luxaţia
o linie luxaţie a şi consecinţa luxaţii
carpului Aceas trei deplasează nismul
care tă linie direcţii
său de într-un al pumnului, el luxaţia
de
unei mişcări mentară şi peri- ogic posterioară
înapoi, transv doilea timp, de a oferi o a carpului.
urmează de : rupând
minim poate anterio
apariţi
complexe în lunare ă
ersal), ă semilunarul provoca o ară a cele trei secvenţă ale Supinaţi
medial un disloc interiin legăturile reprez poate fi e a logică a a intra-
rezis- fractură a semilu planuri ale carpulu Lez
traiect bine aţie în iul cu semi- entân enucieat luxaţiil derulării carpiană
tenţă. scafoidului narului, spaţiului de i după iuni
individuali- partea scafo- lunarul care d anterior. El or peri- mecanismul antrenează
Astfel fără acesta flexie- un ligame
zat între lateral lunar, rămâne pe ultimul este însoţit lunare ui traumatic, în primul
se va deplasare nerotin extensie în protoc ntare.
semi-lunar ă, trans ioc sub stadiu de ale Mayfield, rând o
produ sau o du-se pian sagrtal, ol prin într-o
107
dezinserţie a scafoi lunară a Luxaţia Mayfie erţie a mare de
a carpul dian carpului). completă ld) cornul marginea
ligamentulu ui ia anteri Osul retro-lunară este ui său posterioară
i radio- debut or şi a mare a carpului extre pos- a radiusului
scafo-iunar sau ligame (capitatum) comportă o m de terior în cursul
de pe polul expres ntului , la rândul luxaţie dificilă de luxării sale.
proximal al ia radio- său, va lovi posterioară , legătu în
scafoidului rezidu capitat polul a luxaţia rile concluzie,
şi o ruptură ală a . în posterior al scafoidului spre sale leziunile
din înainte aceste caz de semi- şi a osului înaint antebr capsulo-
spre înapoi i înclina lunarului mare, la e a ahiale. ligamentar
a luxaţii ţie (care se care rămân acestu Fr e din cursul
ligamentulu după cubital deplasează ataşate i os actura luxaţiilor
i scafo- reduc ă în celelalte părân polului reiro-lunare
lunar inter- erea insufic dorsiflexie, oase ale d a proxi ale carpului
osos deja ei. ientă apoi acesta carpului, cu rezult mal al suni foarte
tensionat- Pol se se va luxa excepţia a osului importante
prin ul poate înapoia semi- dintr-o mare şi se întind
mişcarea proxim pro- radiusului. lunarului verita întâlnit progresiv
combinată al al duce în timpul care bilă ă din lateral
de fiexie scafoi o acestei rămâne pe enucle uneori spre
dorsaiă şi dului fractur faze, loc sub ere în medial, în
înclinaţie astfei ă a leziunile glena prin cursul jurul semi-
cubitală. Se elibera scafoi capsulo- radiusului. compr unei lunarului.
produce i se dului ligamentare Leziunile esiune luxaţii Leziunile
astfei o luxeaz pe anterioare capsulo- între trans- capsulo-
desolidariz ă sub margi se vor ligamentare radius scafo- ligamentar
are a acţiun nea întinde mai comportă în şl osul retro- e
polului ea poste- mult spre plus faţă de mare iunare posterioare
proximal al contin rioară medial, stadiul (în a sunt
scafoidului uă a a interesând precedent o manie carpul variabile şi
de semi- traum radius ligamentul secţiune ra ui ce sunt condi-
lunar atismu ului, radio- anterioară expulz realize ţionate de
(stadiul I lui, polul capitat şi a ării ază importanţa
Mayfield) antren proxi ligamentul ligamentulu unui clasic încălecării
corespunzâ ând o mal al luno- i radio- sâmb ul osoase.
nd iui ruptur acestu capitat, lunopirarnid ure de sindro Ele afec
D.l.S.i. ă din ia ceea ce ai, cu cireaş m
(instabilitat afară rămâ- realizează disjuncţie ă descri
e dorsală a spre nând o dezin- piramido- strâns s de
segmentulu înăunt solidar serţie joasă lunară între Fento
i interme- ru a li- la de la (stadiul IU police n
diarj a iui game semi- nivelul Mayfield). şi (1956)
Linscheid. ntului lunar cornului Reprod index) pare
Această lateral (luxaţi anterior al ucerea , la să
situaţie extern e semi- luxaţiilor care rezult
reprezintă , a trans- lunarului anterioare se e prin
deci o ligame scafo- (stadiul ll aie semi-lu- asocia agăţar
luxaţie ntului retro- Mayfield). narului ză o ea
retro-lunară radio- (stadiul IV dezins osului
108
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţ/iie carpiene
Conduita terapeutică în leziunile
recente se bazează pe tipul de luxaţie peri-lunară
posterioară şi pe existenţa sau nu a unei fracturi de
scafoid asociate.
Luxaţiile perilunare izolate
Metodele ortopedice sunt adesea suficiente în luxaţiile
recente. Tracţiunea în extensie şî supinaţie (destinată să
restaureze volumul lojei semi-lunarului) va fi sau
manuală, sau instrumentală cu ajutorul potcoavei lui
Finochietto. Imobilizarea va fi făcută în flexie pentru circa
10 zile, apoi pentru următoarele 3 săptămâni în poziţie
funcţională.
Controale radiografice iteraiive sunt necesare pentru
a depista o deplasare sub aparatul gipsat, nu atât radio-
lunara, cât mai ales scafo-lunară.
Existenţa unei tendinţe la diastazis scafo-lunar
impune alături de reducerea sa ortopedică un broşaj
percutan.
Fig. IV.17.3 - Luxaţie peri-lunară posterioară a carpului - aspect triunghiular al semilunarul ui. Abordul chirurgical este rezervat eşecurilor tra-
tamentului ortopedic.
IV17JL Calea de abord dorsală este calea clasică. Se poate
tează în special partea externa cea mai subţire,
.7. utiliza abordul dorsal extern între tendoanele extensorului
respectând solidele legături radic-piramidale. IV17.1.6. comun şi lungului extensor al policelui sau un abord
Leziuni osoase. Leziunile osoase asociate sunt
extrem de frecvente şi comportă: fracturi ale scafoidului Examenul radiologie Evoluţie dorsal median mai direct trecând între extensorui
(cele mal frecvente asocieri cu luxaţiile perilunate degetelor 3 şi 4. Căile de abord dorsale permit controlul
posterioare - 43,5%), fracturi - smulgere ale stiloidelor Examenul radiologie este indispensabil atât în Evoluţia spontană se face în aproximativ 3 săptămâni polului superior al scafoidului şi articulaţia scafo-lunară.
radiusului sau cubitusuiui, fracturi ale piramidalului şi situaţia unei simptomatologii clasice zgomotoase, dar spre luxaţia înveterată cu apariţia de regulă a unui Eie prezintă ca inconvenient dificultatea manevrelor de
fracturi ale osului mare. mai ales în situaţii mai fruste, evocând o simplă entorsă sindrom de compresiune a nervului median. reducere şi imposibilitatea suturii planului fibros anterior
a pumnului. Aproximativ o treime din cazurile de luxaţii Această evoluţie este dominată ulterior de riscul după reducere.
Leziunile nervului median sunt frecvente (28% din
peri-lunare scapă diagnosticului înca de la început. osteonecrozei semi-lunarului. Această necroză este Calea de abordvolară se bucură astăzi de preferinţa
cazuri): ele se întâlnesc mai ales în leziunile vechi,
Enucleările anterioare ale semilunarului care sunt cele condiţionată de lezarea legăturilor ligamentare anterioare unor autori. Ea permite eliberarea nervului median.
neglijate.
mai frecvente nu antrenează decât rareori o deformare şi posterioare ce conţin vasele semi-lunarului. Reducerea este întotdeauna mai uşoară sub control
importantă. Examenul radiografie de profil strict trebuie Autorii apreciază incidenţa necrozei post-traumatice a vizual, singurul risc este leziunea vaselor anterioare ale
să stabilească diagnosticul. semi-lunarului. De fapt, necroza nu este mai frecventă
IV17.1.5. semi-lunarului în mod foarte diferit. Pentru Campbell ea
Aspectul anatomo-radiologic este clasic: de faţă (fig. este rară. Wagner o considera frecventă. Wrtvoet şi după abordul palmar faţă de cei dorsal. Trebuie vegheat
Simptomatologie IV. 17.3) semilunarul şi-a pierdut forma patru-iateră Aliieu găsesc 12,9% din cazuri. Un studiu general din la respectarea ligamentului radio-lunar anterior, care
transformându-se progresiv într-un triunghi cu vârful literatura de specialitate efectuat pe 462 cazuri de luxaţii poate fi uşor de controlat. Manevrele de reducere sunt
Simptomatologia clinică este clasică. Ea realizează inferior (aspect de „titirez") şi se observă o încălecare a carpiene repartizate pe 20 ani a relevat doar 20 cazuri astfel mult uşurate şi sunt de fapt mai puţin iraumatizante
aspectul unei mâini „bătute în cuie" în flexie. Durerea şi părţii inferioare a semi-iunarului pe osul mare. (4,3%) de necroză poşttrau-matică. Mai recent, un studiu pe cale anterioară decât pe cale posterioară.
impotenţa funcţională sunt mult mai importante decât în Profilul .(fig. IV.17.4) este mult mai evocator şi arată pe 110 dosare a arătat o cifră mult mai ridicată de Atunci când reducerea luxaţiei semi-lunarului este
fractura extremităţii inferioare a radiusului. Această gradul de enucleere al semi-lunarului. necroză posttrau-matică (20%) (Lesire şi colab., 1982). instabilă, ea necesita un broşaj temporar radio-lunar (fig.
durere este uneori evocatoare, atunci când ea este De asemenea, trebuie precizate întotdeauna pe Artroza posttraumatică a pumnului este tardivă. 1V.17.5 a-d) şi o încercare de sutură a ligamentelor
extrem de vie, urmând traiectul ramurilor nervului radiografia de faţă poziţia scafoidului şi rapoartele sale Trebuie notată constatarea absenţei paralelismului între radio-lunare. Nu trebuie neglijat tratamentul dislocaţiilor
median. Pumnul este deformat, cu diametru! antero- cu semi-lunarul şi trebuie căutate leziunile osoase semnele clinice şi cele radîoiogice în astfel de cazuri. scafo-iunare, asigurându-ne că aceasta nu persistă după
posterior mărit, cu un aspect în „dos de furculiţă" situat asociate. reducerea luxaţiei perilunare. în această situaţie trebuie
însă mai distal decât cel din fractura Pouteau-Colles. După reducerea ortopedică este obligatorie pre- realizat un broşaj temporar scafo-lunar asociat la o
Mobilizarea degetelor este imposibilă. Pafparea cizarea leziunilor ligamentare existente prin clişee
IV.17.1.8. sutură-reinsertje a ligamentului sau eventual o
anterioară declanşează o durere ascuţită şi permite radiografice funcţionale şi în tracţiune forţată sub capsuiodeză.
uneori perceperea semilunarului luxat. anestezie. Tratament
109 1011
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Luxaţ/iie carpiene
Luxaţiile peri-!unare posterioare cu fractura
scafoidului
Fractura scafoidului este întotdeauna o fractură
deplasată şi instabilă, ea evoluând deci spre pseudar-
troza sau calus vicios. Tratamentul ortopedic este in-
suficient, aceste fracturi necesitând osteosinteză prin
broşaj sau preferabil prin-înşurubare (fig. IV.17.6 a-d).
Osteosinteză necesită cel mai adesea un abord
Fig. IV.17.4 - Luxaţie peri-lunară posterioară a carpului.
extern, fie izolat după reducerea ortopedică a luxaţiei, fie
asociat ia calea anterioară care a permis reducerea.
Dacă, 'în mod excepţional, fractura scafoidului este
asociată cu o ruptură a ligamentului scafo-lunar, fără ca
polul superior al scafoidului să urmeze semi-lunarul, este
necesară utilizarea unui abord posterior care va permite
în afara reducerii o reparare a ligamentului scafo-lunar
sub protecţia unui broşaj temporar al acestei articulaţii.
110 1011
Luxaţiile carpiene
Dobyns J.K., Linscheid R.L. - Complications of Fractures and Dislocations of
the Wrist. In: Complications in Orthopaedic Surgery, Epps C.H. Jr. (ed.),
vol. 1, p. 271-352, J.B. Lippincott, Philadelphia, 1978.
Dobyns J.H., Linscheid R.L. — Fractures and Dislocations of the Wrist In:
Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.). Fractures, p. 345-440, J.B.
Lippincott, Philadelphia, 1975.
Fernandez D.L., Ghiilani R. - External Fixation of Complex Carpal
Dislocations: A Preliminary Report, J. Hand Surg., 1987, 12A: 335-347.
Fernandez D.L. - Technique and Results of External Fixation of Complex
Carpal Injuries, Hand Clin.. 1993, 9: 625-637.
Fisk G.R. - An Overview of Injuries of the Wrist, Clin. Orthop.. 1980. 149: 137-
144.
Garcia-Elias M., Abanco J., Salvador E., Sanchez R. -Crush Injury of the
Carpus, J. Bone Joint Surg.. 1965, 67B: 266-2B9.
Garcia-Elias M., Dobyns J.H., Cooney W.P., Linscheid R.L. - Traumatic
Axial Dislocations of the Carpus, J. Hand Surg., 1989, 14A: 446-457.
Giluia LA., Destoutet J.M., Weeks P.M., Young L.V., Wray R.C. -
Roentgenographs Diagnosis of the Painful Wrist, Clin. Orthop., 1984, 187:
52-64.
Giluia L.A., Yin Y. - Imaging of the Wrist and Hand. 1-614, W.B. Saunders,
Philadelphia, 1996.
- Luxaţie anterioară a semi-lunarului; c, d - Reducere sângerândă, cu broşaj radio-lunar temporar. 191 Green D.P., O'Brien E.T. - Open Reduction of Carpal Dislocations:
Inaications and Operative Techniques, J. Hand Surg., 1978 3: 250-265.
Green D.P. - Operative Hand Surgery, Green D.P. (ed.). Churchill Livingstone,
1993.
Hertzberg G., Comtet J.T., Linscheid R.L., Amadio P.C, Cooney W.P. -
fapt cu riscul unui procent deştul de mic de osteo- Perilunate Dislocations and Fracture Dislocations: A Wulticenter Study, J.
necroză. Hand Surg.. 1993. 18A' 758-779.
Linscheid R.L., Dobyns J.H., Beabout J.W., Bryan R.S. -
Sechelele tardive cu artroză şi necroză vor necesita
Traumatic Instability of the Wrist Diagnosis. Classification and
doar tehnici de artroză sau artroplastie. Pathomechanics, J. Bone Joint Surg., 1972, 54A: 1612-1632.
Linscheid R.L. - Scapholunate ligamentous Instabilities (dissociations,
subdislocations, dislocations), Ann. Chir. Main, 1984, 3: 323-330.
Mayfield J.K. - Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ instability, Orthop. Clin. North Am., 1984, 15 (2): 209-216.
Mayfield J.K., Johnson R.P., Kilcoyne R.K. - Carpal Dislocations:
Palhomecrianics and Progressive Peri-lunar Instability. J. Hand Surg.,
Adkinson J.W., Chapman M.W. - Treatment of Acute Lunate and Peri-lunate 1980, 5: 226-241.
Dislocations, Clin. .Orthop., 1982, 164: 199-207. Mayfield J.K., Johnson R.P., Kilcoyne R.K. - Carpal In-iuries: An
Aitken A.P., Nalebuff E.A. - Volar Trans navicular Pen-lunar Dislocation of Experimental Approach: Anatomy, Kinematics and Perilunate Injuries, J.
the Carpus, J. Bone Joint Surg., 1960, 42A: 1051-1057. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 725.
Allieu Y. - Carpal Instability Revisited: Ligamentous Instabilities and Norbeck D.E., Larson B„ Blair S.J., Demos T.C. - Traumatic Longitudinal
Intracarpal Malalignments, Ann. Chir. Main Memb. Super., 1984, 3: 317- Disruption of the Carpus. J. Hand Surg., 1967, 12A: 509-514.
321. Sarraflan S.K., Breihan J.K. - Palmar dislocation of scaphoid and lunate as a
Berger RA„ Blair W.F., Crown ins hie Id R.D., Flatt A.E. -The Scapholunate unit, J. Hand Surg., 1990, 15-A: 134.
Ligament, J. Hand Surg., 1982, 7: 37-91. Taleisnik J. - The Wrist, Churchill Livingstone, New York, 1985.
Bonnel F., Ailieu Y. - The Radioulnocarpai and Midcarpal Joints: Anatomical Truong N.P., Mann FA., Giluia LA., Kang SIW. - Wrist instability series:
Organisation and Biomechanicai Basis, Ann. Chir. Main Memb. Super., increased yield with clinical-radiologic screening criteria: Radiology, 1994.
Fig. IV.17.6 - a, o - Fractură-luxaiie trans-scafb-retrolunarâ; c. d - Reducere sângerândă, stabilizarea scafoidului cu şurub. 1984, 3: 287-296. 192: 481-484.
Conway W.F., Giiula L.A., Manske P.R., Kriegshauser LA., Rholl K.S., Wagner C.J. - Peri-lunar dislocations, J. Bone Joint Surg., 1956, 3S-A: 1198.
in luxaţiile peri-lunare tipul 3 după Allieu cu sau fără Resnik C. - Transiunate, Palmar Perilunate Fracture - Subluxation of the Wright II E.Ph. - Campell's Operative Orthopaedics, Crenshaw H.A. (ed.),
fractură a scafoidului, necroza avascuJară a semi- sului, fractura cuneană externă a radiusului necesită un Wrist, J. Hand Surg., 1989, 14A: 635-639. Mosby-Year Book, 1997.
Cooney W.P., Bussey R., Dobyns J.H., Linscheid R.L. -Difficult Wrist
lunarului este regula. Trebuie ales între o artrodeză (peri- tratament chirurgical prin osteosinteza. Acest tratament Fractures: Perilunate Fracture - Dislocations of the Wrist, Clin. Orthop.,
lunară sau radio-carpiană), o rezecţie a primului rând al este necesar la menţinerea stabilităţii reducerii luxaţiei. 1987, 214: 136-147.
oaselor carpiene, o semi-lunarectomie simplă sau In leziunile peri-lunare vechi se poate încerca o Cooney W.P. — Evaluation or Chronic Wrist Pain by Arthrography,
Arthroscopy and Arthrotomy, J. Hand Surg., 1993. 18A: 41-66.
compietată printr-un implant Swanson. chirurgie reconstructivă secundară cuprinsă în perioada 3
Cooney 111 P.W., Linscheid R.L., Dobyns J.H. - Fractures in Adults,
Leziunile osoase asociate de tipul: fractura osului săptămâni până la 3 luni. Reducerile tardive ale semi- Rockwood OA. Jr.. Green D.P. feds.), Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996
mare, fractura marginală posterioară a radiu-1012 lunarului luxat sunt posibile, de
111
Fracturile metacarpienelor şi falangelor
WAS.
FRACTURILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR
IOAN PETCU
TV.l&.l. Fig, IV.18.3 - lehnica Wagner — rezulta! nesaiisfăcâtor într-o fractură Bennett
FRACTURILE
PRIMULUI
METACARPIAN
Fracturile primului foarte voluminos reprezentând o zonă importantă a

metacarpian pot fi grupate în suprafeţei articulare a bazei lui Mr. Esie varietatea cu
fracturi ale bazei (articulare şi consecinţe asupra stabilităţii şi congruenţei articulaţiei
extraarticulare), fracturi ale metacarpo-trapeziene.
colului şi fracturi diafizare. Tratamentul acestor fracturi va necesita reducerea
rvis.i.i. luxaţiei şi reconstrucţia epifizei.
Reducerea comportă plasarea primului metacarpian
Fracturile articulare în abducţie de 45° la planul palmei pentru a destinde
ale bazei lungul abductor, apoi luxaţia este redusă printr-o
metacarpianului I presiune directă asupra bazei iui M-i. Metoda lui Lars-
Thoren de tracţiune continuă presupune o supraveghere
delicată şi este puţin folosită. Reducerea manuală
Fractura lui Bennett Este o
fractură a unghiului intern al percepe un mic resort şi se însoţeşte de dispariţia
bazei primului metacarpian (M- deformaţiei dorso-iateraie.
După reducere toate procedeele de contenţie
f) la nivelul căruia se insera
ligamentul palmar al articulaţiei
Fig. IV.18.1 - Fractură-luxaţie Bennett - mecanismul deplasării. încearcă să evite recidiva subluxaţie! primului meta-
trapezo-metacarpiene. Acest Consecinţele anatomo-funcponale ale acestui tip de carpian.
fragment rămâne nedeplasat, restul metacarpianului distensie a cursei muşchiului iung abductor al poli-celui. fractură-luxaţie sunt multiple: Tratamentul ortopedic prin aparat gipsat cu men-
fiind tracţionat în sus şi înapoi de către lungul abductor Acestea antrenează o redoare articulară sau o refracţie • o limitare a deschiderii active a primei comisuri, prin ţinerea deschiderii primei comisuri, chiar cu aplicarea
care se insera pe fragmentul extern al bazei osului. Se comisurală; suprimarea rolului de pivot al articulaţiei trapezo- unei compresiuni localizate prin intermediul unui fetru pe
realizează astfel o fractură-luxaţie dorso-radîală în o instabilitate, adesea dureroasă a articulaţiei trapezometacarpiene, dublată de o relaxare cu baza lui M-t, nu oferă rezultate stabile.
articulaţia trapezo-metacarpiană. La deplasare con- metacarpiene cu perturbarea pensei po-lice-digitaiă a 1014 Metodele de menţinere a reducerii, cu o lungă
tribuie şi muşchii tenarieni comisuralî care au tendinţă cărei forţă diminua astfel; utilizare, grupează diverse procedee de broşaj temporar
să apropie prima comisură (Gedda, 1954) (fig. IV.18.1). un calus vicios al bazei Mi antrenând dureri şi o artroză percutan.
Semiologia clinică a fracturii este determinată de evolutivă. 1. Metode ce fixează primul metacarpian la trapez:
această subluxaţie care se manifestă printr-o Traiectul de fractură poate separa uneori doar un mic • Tehnica Wagner (1950) introduce o broşa oblică
proeminenţă dureroasă dorso-laterală a bazei poli-celui. fragment, aproape extraarticular reprezentând o pură aproape de baza lui Mn în partea laterală diafizo-
smulgere ligamentară, cu evoluţie stabilă, benignă; alteori
fragmentul separat poate fi
epifîzară pe care o implantează în trapez (fig. 1V.18.2 a, b). De realizare tehnică
uneori dificiiă, metoda este eficace doar în situaţiile cu fragment intern de mici
dimensiuni (fig. IV.18.3).
• Tehnica Wiggins (1954) introduce broşa prin-tr-un traiect intramedular lung în M-
i, care apoi transfixiază articulaţia trapezo-metacarpiană fixân-du-se în trapez. Această
metodă comporta riscul unei redori rnetacarpo-falangiene, necesitând atenţie la
Fig, fV.18.2 - Fractură-luxaţie Bennett (a); reducere ortopedică şi broşaj percu
introducerea broşei, la rasul capului metacarpianului, extraarticular cu evitarea
aparatului extensor. De asemenea, ca şi metoda Wagner, presupune transfixierea
suprafeţelor articulare trapezo-metacarpiană cu o broşa al cărui diametru trebuie să fie
suficient de important (18/10 sau 21/10) (Castaing, 1970).
2. Metode ce fixează primul metacarpian la cel de al doilea:
Tehnica Johnson (1944) realizează un broşaj aproape orizontal puţin mai distal de
focar, încercând să stabilizeze Mt la M2; montajul realizat este fragil.
Tehnica Iselin (1956) propune un montaj cu două broşe: una orizontală cu direcţie
dinspre primul spre al doilea metacarpian (similară cu procedeul Johnson) şi cealaltă
distală plasată dinspre al doilea spre primul metacarpian, insistând pe necesitatea
asigurării şi menţinerii ecartamentului primei comisuri.
• Tehnica Tubiana (1966) indicată mai ales în fracturile cu fragment intern
voluminos realizează un broşaj proximal cu o fixare directă a focarului traversând
succesiv fragmentul principal diafizar
1015
Fracturile metacarpleneior şi falangelor
Fig. IV.18.7 - Fractură extraarticulară a bazei metacarpianuiui I ja);
osteosinteză cu focar închis cu 2 broşe în arc secant (b).
IY18.1.3. ____________________
Celelalte fracturi ale primului
metacarpian
Au o frecvenţă mult mai redusă decât fracturile

similare ale celorlalte metacarpiene.
Fractura colului descrisă de O. Lenoir este fractura
boxerilor.
Fig. rv.18.5 - Fractură Rolando (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe (b); rezultat tardiv (c). Fracturile diafizare în caz de deplasare şi in-
O a doua categorie de metode sunt reprezentate de detaşat cu dimensiuni mici şi în fracturile cu caracter Aceste fracturi prezintă în general un traiect stabilitate constituie o indicaţie pentru osteosinteză cu
procedeele de reconstrucţie-osteosinteză cu focar deschis cominutiv. transversal, metafizar. Deplasarea cea mai frecventă placă miniaturizată, sau şuruburi. Ea pare cu atât mai
a epifizei proximale a metacarpianuiui i. iniţiatorii acestei Fractura lui Rolando. Este o fractură diafizo- este o angulaţle cu unghiul intern, închizând prima indicată în cazul acestui metacarpian mobil ce prezintă
metode au fost Gedds şi Moberg (1953) care au epifizară, adesea cominutivă. Un prim traiect transversal comisură; mult mai rar se observă o deplasare în sens inserţii musculare importante.
demonstrat importanţa unei bune reduceri „anatomice" separă diafiza de epifiză. Aceasta este traversată de un invers, în abducţie (fig. IV.18.6). Fracturile diafizare deschise, cu leziuni grave ale
prin osteosinteză cu focar deschis (fig. IV.18.4 a, b). traiect sagital care separă un fragment dorsal şi unul părţilor moi, îşi găsesc o bună indicaţie în utilizarea
palmar. Traiectului principal i se adaugă uneori o Tratamentul prin reducerea deplasării prin manevre fixatorului extern. Acesta realizând un montaj în
Tnfundare centrală. de sens contrar este destui de uşor, iar menţinerea distracţie va menţine lungimea lui Mi, va permite un
Focarul de fractură prezintă o subluxaţie postero- reducerii se realizează prin broşaj percu-tanat. Kapandji pontaj osos ulterior în caz de pierdere de substanţă şi
extemă articulară, iar la nivelul traiectului diafizo-epîfizar (1983) descrie o tehnică de osteosinteză cu focar închis va lăsa liberă prima comisură.
o angulare internă care măreşte curbura primului a acestor fracturi cu bune rezultate funcţionale {fig.
metacarpian.
Tratamentul presupune gesturi asemănătoare cu
1V.18.7 a, b). IV 18.2.
cele din fractura lui Bennett, ia care se asociază FRACTURILE ULTIMELOR PATRU
redresarea inflexiunii palmare a metacarpianuiui (fig.
IV.18.5). METACARPIENE
Contenţla poate fi asigurată prin aceleaşi broşe
percutanate (Wiggins sau Iselin), dar care au oferit IV.18.2.1.
constant rezultate mai puţin bune, notându-se în special
frecvenţa sechelelor dureroase şi artrozice. Fracturile capului metacarpleneior ll-V
1016
Osteosinteză cu focar deschis îşi propune să Aceste fracturi articulare îşi au sediul înaintea
Fîg. IV.18.4 - Fractură Bennett (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu realizeze mai întâi o reconstrucţie a epifizei cu şurub inserţiei ligamentelor laterale metacarpo-faiangiene.
şuruburi (b). sau broşe urmată de o sinteză epifizo-meta-fizară cu o Sunt de obicei fracturi cominutive foarte greu de reparat
placă miniaturizată (Heim, 1973, 1975). chirurgical.
Ulterior, osteosinteză cu focar deschis utilizând pentru Tratamentul poate tenta o „remodeiare" ortopedică
fixare mici fragmente de broşa, înşurubarea directă a pentru reaxarea degetului urmată de o scurtă
fragmentului intern sau un mic şurub de rapel au permis o rv.is.1.2. imobilizare In flexie de 2-3 săptămâni urmată de
bună reducere şi o mobilizare rapidă cu rezultate net
superioare (Heim, 1973). Totuşi tehnica de osteosinteză Fracturile extraarticulare aie bazei mobilizare precoce. Tratamentul chirurgical poate fi
metacarpianuiui t încercat în caz de fragmente epifizare mari prin
directă este relativ ineficientă în cazurile de fragment
reconstrucţie-osteosinteză cu.broşe fine.
IV 18.2.2.__________________________
Fracturile colului metacarpienelor ll-V
114
Sunt cele mai frecvente, ele interesează al il-lea şi mai Fracturile metacarpleneior şi falangelor
ales al V-lea metacarpian.
Deplasarea focarului se face în mod constant în flexie,
Fig. IV.18.6 - Varietăţi de fractură a bazei metacarpianuiui I.
fragmentul distal basculând palmar; uneori se poate
asocia o deviaţie laterală sau rotaţionaiă. Bascula capului
antrenează un dezechilibru tendl-nos; o proeminenţă
palmară a acestuia care poate fi jenantă şi dureroasă şi ea
va limita extensia articulară.
Din punctul de vedere funcţional persistenţa unei
bascule mai mici de 30-40° nu antrenează consecinţe,
hiperextensia fiziologică a articulaţiei metacarpo-falagiene
compensând această pierdere de extensie (Hunter, 1970).
Din contră, existenţa unei rotaţii sau a unei înclinaţii
laterale va antrena un calus vicios jenant şi care va trebui
corectat (Alnot, 1973).
Tratamentul ortopedic va trebui să corecteze mai întâi
o eventuală rotaţie sau înclinaţie laterală, bascula urmând
a fi corectată prin intermediul degetului corespunzător în
dublă fiexie şi imprimân-du-i-se o presiune prin intermediul
primei falange asupra capului metacarpianuiui (fig.
IV.18.8). Imobilizarea în poziţie standard este urmată după
3 săptămâni de mobilizare.
115
♦ Fracturile metacarpienelor şt falangelor
Mecanismul reducerii fracturii colului metaear-pienelor li-V. a'b

Fig. IV.18.13 - Convergenţa normală a axelor metacarpo-falangiene a degetelor II-V (a); anguiajie pato
Traumatismul direct însoţit de leziuni de strivire a
părţilor moi, cu deschiderea focarului mergând până la
pierderi compiexe de părţi moi, antrenează cele mai
grave forme clinice.
Fracturile diafizare ale metacarpienelor M-V datorită
Fig. IV.18.10 - Osfeo- Fig. IV.18.11 - Fractura metacar- musculaturii înconjurătoare au drept caracteristică o
sinteză transversală inter- pianului V; osteosinteză cu 2 broşe afectare redusă a culiselor tendinoase, fiind mult mai
puţin generatoare de redori decât fracturile falangelor.
metacarpiană..perpendiculare. Anatomopatologic, traiectul de fractura poate fi
Osteosinteză este indicată în caz de instabilitate sau transversal, oblic sau spiroid.
de ireductibilitate. Au fost descrise mai multe metode: Traumatismele directe prin strivire pot antrena
• Una sau două broşe oblice introduse pe ia nivelui IV.] 8.2.3. fracturi cominutive, ale mai multor metacarpiene.
tuberculilor, realizând un montaj în X (fîq IV.18.9 a, b). Focarului de fractură îi putem descrie următoarele
Fracturile diafizare ale metacarpienelor tipuri de deplasări elementare:
I1-V • Scurtarea este de obicei moderată în fracturile
unui singur metacarpian, ligamentul interrneta-carpian
Mecanism. Traumatismul cauzal poate fi indirect: el limitând reculul fragmentului distal. Doar scurtăriie
tinde cel mai adesea să exagereze curbura importante au un răsunet funcţional adăugat
„inconvenientului estetic" antrenând o scurtare
Utilizarea a două broşe perpendiculare, cu indicaţie segmentară a scheletului în raport cu lungimea
în fracturile colului. metacarpianului V (Vives, '1981; musculaturii motoare.
Kapandji, 1993) {fig. IV.18.11). în caz de traiect transversal, reducerea prin tracţiune
Osteosinteză directă cu şurub (fig. IV.18.12 a, b)- . axială este de obicei stabilă. Deplasarea se reface de
obicei în fracturile oblice sau spiroide.
• Angulaţia este apanajul fracturilor transversale:
O tehnică de broşaj centro-medular retrograd cu fragmentul proximal rămâne fix prin legăturile saie
IV. 18.2.3._____________________________________
focar închis (Foucher, 1976). carpiene, fragmentul distal se plasează în fiexie sub
Utilizarea a două broşe perpendiculare, cu indicaţie Fracturile diafizare ale metacarpienelor influenţa muşchilor intrinseci palmari, antrenând o
Fig. IV. 18.9 - Fractura coiului metacarpienelor fV-V cu deplasare (a); în fracturile colului metacarpianufui V (Vives, 1981; ll-V angulaţie diafizară deschisă palmar.
reducere ortopedică şi osteosinteză percutană cu câte 2 broşe în X (b). Kapandji, 1993} (fig. IV.1S.11). Această deformaţie va antrena pe de o parte o
• Osteosinteză directă cu şurub (fig. IV.18.12 a, Mecanism. Traumatismul cauzal poate fi indirect: el proeminenţă palmară a capului metacarpianului iar pe
O broşa transversală intermetacarpiană ce fixează b). tinde cel mai adesea să exagereze curbura palmară de altă parte un dezechilibru muscular prin tensionarea
capui cu tendinţă la bascuiă anterioară soli-darizându-l Fig. TV.18.12 - Fractură a colului M2, cu deplasare (a); reducere normală a metacarpienelor. De asemenea, poate asocia tendonului extensor asociată cu detenta muşchilor
la metacarpianui vecin {Lamb, 1973) (fig. IV.16.10). sângerândă cu osteosinteză cu 2 şuruburi (b).
o componentă de rotaţie axială forţată. interosoşi. Consecinţa acestor modificări fiziopatologice
116 1019
va fi prezenţa unei hiperextensii meta-carpo-falangiene Fracturile metacarpienelor şt falangelor
asociată unui defect de extensie în interfalangiana
proximală (grifă digitală). Fracturile mai multor
metacarpiene sunt instabile antrenând deviaţii laterale şi
în rotaţie.
• Rotaţia axială se poate întâlni în toate tipurile
anatomice de fractură, ea se evidenţiază clinic în cursul
mişcării de fiexie din metacarpo-falangiană, când
degetul respectiv încalecă pe vecinul său. Netratată,
această deplasare va antrena cel mai grav dezechilibru
funcţional (fig. IV.18.13 a, b).
Tratament. Majoritatea fracturilor izolate ale meta-
carpienelor beneficiază de un tratament ortopedic. După
o eventuală reducere, focarul de fractură este imobilizat
prinir-un sistem standard. Degetul corespunzând
metacarpianului respectiv este imobilizat pe o ateiă
metalică maleabilă palmară. Articulaţia metacarpo-
falangiană trebuie să fie imobilizată în flexîe de 80".
Articulaţiile interfalangiene vor fi imobilizate într-o poziţie
aproape de extensie. Atela metalică este înglobată într-
un aparat gipsat ce fixează pumnul în poziţie funcţională.
Acest aparat gipsat, atât volar cât şi dorsal nu trebuie să
jeneze mişcările în articulaţiile metacarpo-falangiene ale
degetelor sănătoase. Imobilizarea va fi menţinută timp
de 3-4-5 săptămâni, reeducarea cu mobilizare articulară
putând fi începută înainte de consolidarea radiologică
completă.
Tratamentul chirurgical prin reducere-osteo-sinteză
beneficiază de o serie de indicaţii precise:
117 1019
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile metacarpienelor şi falangelor
ităţi de osteosinteză a fracturilor diaftzare ale metacarpienelor ll-V.
aclura diafizară metacarpian III, cu deplasare (a, b); reducere sângerânda şi osteosinteză retrogradă cu broşa centromedulară (c, d).
broşajul transversal intermetacarpian (Lamb şi variantă, prima antrenând riscul unei redori metacarpo- printr-o simplă imobilizare de 2-3 săptămâni. Situaţiile cu cu tulburări funcţionale reale, reducerea sângerândă va
colab., 1973) se adresează în special fracturilor izolate falangiene (fig, IV.18.15); deplasare şi instabilitate vor necesita un broşaj temporar fi indicată, aceasta reaii-zându-se printr-o artrodeza
ale metacarpienelor periferice (II şi V), cu focare mai osteosinteză cu şuruburi este utilizată în fracturile carpo-metacarpian. carpo-meîacarpiană.
ales cominutive. Este o osteosinteză cu focar închis, oblice lungi şi spiroide, care sunt fixate transversal; Fracturiie-luxaţie sunt apanajul unor traumatisme
realizată cu intenţia de a menţine lungimea şi osteosinteză cu placă miniaturizată a fost propusă violente, putând rămâne adesea nedîagnos-ticate
aliniamentul. Broşele vor fi extrase după 4-6 săptămâni; de Heim (1973, 1975). datorită edemului important care maschează
broşajul longitudinal poate fi realizat fie pe cale Fracturile deschise ale diafizei metacarpienilor sunt deformarea, cât şi dificultăţilor de interpretare a IV. 15.3.
percutanată, după reducere, introducând una sau două imaginilor radiografice de faţă şi profil. Interesând mai
broşe în X pe la nivelul tuberculului capului
adesea instabile, necesitând o osteosinteză. Alegerea
frecvent metacarpienele II şi III, se prezintă sub forma
___________________________________
tehnicii va trebui să ţină cont de tipul leziunilor părţilor
metacarpianului, fie cu focar deschis, reducând la moi, fără a spori denudarea osoasă. unui fragment palmar de la nivelul bazei rămas _________
vedere şi utilizând un broşaj în maniera „dus-întors". solidarizat la carp prin ligamentele carpo-metacarpiene, FRACTURILE PRIMELOR DOUĂ
Broşa se introduce retrograd în fragmentul proximal,
IV3 8.2.4. în timp ce restul metacarpianului se subluxează dorsal
FALANGE
traversează pielea la nivelul articulaţiei carpo- Fracturile bazei metacarpienelor ll-V sub acţiunea muşchilor radiaii, realizând „un dos de
metacarpiene, este retrasă până la rasul focarului de furculiţă" eu sediul carpo-metacarpian.
Tratamentul precoce va permite reducerea lu-xaţiei, Aceste fracturi reprezintă mai mult de jumătate din
fractură şi apoi după reducerea acestuia va fi introdusă Aceste fracturi nu sunt foarte frecvente şi din punct
asigurarea stabilităţii fiind realizată printr-un broşaj fracturile falangiene, cu o netă predominanţă a fracturilor
în fragmentul distal până la obţinerea stabilităţii acestuia. de vedere anafomo-pafolog/c pot fi împărţite în
percutan metacarpo-carpian. falangei proximaie (F1), la rândul lor de două ori mai
Secţionată ia rasul pielii, broşa va fi extrasă după 4-6 extraarticulare şi fracturi-luxapi.
Particular pentru aceste tracturi-luxaţii este caracterul frecvente decât fracturile falangei medii (F2) (Gedda,
săptămâni. Preferinţele se îndreaptă spre a doua Fracturile extraarticulare, cu sediul metafizar
rapid ireductibil prin învechirea leziunii. Doar în cazurile 1952; Thomine şi colab., 1980).
prezintă de obicei o minimă impactare, putând fi tratate
1D20 118
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile metacarpienelor şi falangelor
strâmb nu se aliniază armonios la fel cu degetele
vecine convergând spre tuberculul scafoidului,
1V.JS.3..1.__________________________ Rotaţia axială antrenează o deviaţie laterală a
iaiangelui din aval în cursul flexiei degetelor ll-V, al
Fracturile diafizare cărei unghi reprezintă valoarea rotaţiei axiale. Aspectul
acesteia va fi, de asemenea, de încălecare digitală.
Anatomopatologic traiectul de fractură se poate Scurtarea ce rezultă prin încălecarea fragmentelor,
prezenta sub formă: transversală sau oblică scurtă, atunci când este importantă se va repercuta asupra
spiroidă sau oblică cu bizou lung şi adesea cominutivă. amplitudinii jocului tendoanelor. Cursa acestora devine
Deplasările întâlnite în cadrul acestor traiecte de în exces în raport GU lungimea scheletului, iar forţa
fractură rezultă din acţiunea musculaturii flexoare şi musculară va fi astfel diminuată.
extensoare asupra falangelor, antrenând dezechilibre Deplasarea fragmentelor în fracturile falangei
importante cu consecinţe biomecanice grave. mijlocii (F2) depinde de nivelul traiectului de fractură: în
Fiziopatologîa acestor deplasări elementare trebuie fracturile cu sediul în treimea proximală fragmentul
descrisă separat: proximal este tras în extensie de către inserţia mijlocie
• Angulaţia în pian sagital o întâlnim constant la a tendonului extensor; în fracturile cu sediul în treimea
nivelul falangei proximaie sub forma unui unghi deschis distalâ fragmentul proximal este iras în fiexie de către
posterior (recurvatum). Această deformaţie antrenează o inserţia tendonului flexor superficial (fig. 1V.18.17 a, b).
perturbare importantă a funcţiei degetului prin câteva
mecanisme:
- extensia activă a articulaţiei I. F. P. este com-
promisă prin distensia aparatului extensor, responsabil
de deformarea în recurvatum;
flexia activă a articulaţiei I. F. P. este compromisă
prin alungirea traiectului tendoanelor flexoare întinse pe
proeminenţa palmară a focarului de fractură;
flexia pasivă globală a degetului este redusă în
valoare datorită angulaţiei focarului.
La baza acestor mecanisme stă dezechilibrul
muscular. Flexia fragmentului proximal al F1 se
datorează acţiunii muşchilor intrinseci prin inserţia lor
falangiană; extensia fragmentului distal al F1 se
datorează tonusului aparatului extensor care acţionează
prin intermediul bandeletelor laterale (urmând coarda
arcului falangian) şi a bandeletei mijlocii inserată pe
baza lui F2 (fig. IV.18.16).
Fig. IV.18.16 - Deformare în recurvatum într-o fractură diafizară a primei

falange.
Angulaţia în plan frontal va antrena o înclinaţie

laterală a segmentului distal. Prezenţa acesteia va
antrena o încălecare a degetelor în fiexie; degetul
1D20 119
IV. 18.18 - Sistem de imobilizare a articulaţiilor M.F. şi I.F.P. (după McElfresh şi colab., J. Bone Joint Surg.; 54-A, 1705,
expunerea focarului de fractură la care se adaugă
prezenţa unui material extraosos, chiar miniaturizat,
agravează leziunile locale de scleroză şi de aderenţe;
dacă realizarea tehnică nu este perfectă sau devine
prea laborioasă, deperiostarea osoasă va antrena
Deplasările fragmentelor intr-o fractură a diafizei falangei a 2-a. serioase riscuri de necroză segmentară şi deci de
Tratament degetului fracturat de ia niveiul articulaţiei pseudartroza;
Tratamentul ortopedic după realizarea reducerii interfalangiene proximaie. Câteva modele sunt astfel prezenţa materialului, după o reducere adesea
focarului de fractură va asigura imobilizarea degetului. utilizate (fig. 1V.18.1S). laborioasă, va antrena probleme de închidere şi de
Aceasta se poate realiza printr-o atelă digitală plasată în fracturile falangei mijlocii (F2), mai ales în formele tensiune cutanată care vor prejudicia drenajul circulator.
paimar (gipsată, din termoplastic sau metalică fără deplasare, s-a impus încă o metodă de imobilizare Dintre materialele de osteosinteza un loc important îl
maleabilă) solidarizată la mână şi la pumn printr-o funcţională: ea constă în solidarizarea degetului ocupă încă broşeie Kirschner; se mai utilizează şuruburi,
mănuşă de ghips sau material plastic. Este obligatorie fracturat ia un deget vecin (sin-dactilizare), cu buloane sau plăci miniaturizate (fig. IV.1S.19 a, b).
blocarea atât a metacarpianului respectiv, cât şi a realizarea unei mobilizări autopasive prin intermediul Broşajul poate fi realizat sub forma unui montaj în X,
falangei situată în aval de falanga fracturată. degetului vecin. utilizând broşe Kirschner de 10/10 sau 12710 introduse
Imobilizarea trebuie să fie cât mai scurtă posibil Şi Tratamentul chirurgical prin osteosinteza falan- cu motorul, percutan pe ta nivelul tuberculilor
poate fi suspendată din momentul în care focarul de giană este indicat doar în eşecurile unui tratament juxtaarticuiari distalî după reducerea fracturii prin
fractură este clinic stabil tară a aştepta consolidarea ortopedic bine condus: obţinerea sau menţinerea unei manevre externe (fig. IV.18.20 a-d). Aliniamentul
radiobgică; această situaţie este adesea obţinută la reduceri anatomice. 1022 focarului odată obţinut, menţinerea lui va fi asigurată
limita a 3 săptămâni. Chiar dacă tentaţia realizării unei osteosinteze printr-o broşa axială temporară.
Mijloacele de imobilizare ortopedică au evoluat, stabile sau ferme cu mobilizare imediată sau precoce
astăzi propunându-se un sistem de imobilizare este reală, o serie de inconveniente ale acesteia trebuie
funcţională. Acesta trebuie să menţină o contenţie luate în discuţie:
eficace a focarului după reducerea iniţială şi să permită
simultan o mobilizare activă, precoce sau imediată, a
120
V.1B.19 - Fracturi diafizară F1 auricular, cu deplasare (a); reducere şi osteosinteza percutană - control Ia 6 săptămâni (b).
Rg. IV.18.2Q - Fractură diafizară F1 index (a), cu deplasare (b). Reducere - perioadei de inactivitate va fi mult mai defavorabilă
osteosinteza perculană cu broşe Kirschner în X {c); control la 4 săptămâni (d).
decât eforturile în sens estetic la o tânără femeie.
în cazul indicaţiei de tratament conservator, pri-
Pentru a reduce cât mai mult riscul redorilor arti-
oritatea revine leziunilor osoase.
culare, imobilizarea provizorie va fi menţinută (funcţie
Totuşi în caz de pierdere de substanţă cutanată
de stabilitatea montajului între 1-4 săptămâni). Breşele
trebuie încercată acoperirea elementelor nobile (os,
secţionate şi lăsate subcutanat vor fi extrase de obicei
tendon, nerv). Aceasta se realizează printr-o chirurgie
la 6 săptămâni.
plastică în urgenţă, economică, utilizând plastii de
Atunci când este necesară, reducerea cu focar
vecinătate prin alunecare sau rotaţie. Lambouriie la
deschis va utiliza pentru falanga proximală tehnica
distanţă prezintă dezavantaje prin redori multiple,
broşajului retrograd cu montaj cruciform folosind drept
inclusiv a degetelor sănătoase şi un risc septic crescut.
ghid pentru introducerea broşelor un ac de seringă
Alte posibilităţi practice sunt şi burjonarea spontană sub
(Fyfe şi Mason, 1979; Edwards, 1982).
pansament gras cu grefă secundară sau scurtarea
Fractudte cominutive închise pot fi tratate cei mai
economică a scheletului în favoarea unei închideri
frecvent ortopedic.
cutanate.
Fracturile oblice cu bizou lung interesând F1 sunt
adesea operate cu focar deschis practicân-du-se o
osteosinteza cu 1 sau 2 şuruburi.
Green (1973) propune dublul broşaj transversal

percutan după reducere ortopedică prin tracţiune axială.
Fracturile bazei falangei 1 se prezintă adesea
angrenate, dar realizând o deplasare în recurva-tum, cu
posibile consecinţe de dezechilibru muscular.
Fracturile deschise asociază adesea leziuni ten-
dinoase, vasculare şi nervoase.
în tratamentul conservator al acestor leziuni trebuie
apreciat încă de la început beneficiul final, atât
funcţional cât şi estetic, cunoscând durata îndelungată,
numărul mare de intervenţii, costurile semnificative şi
adesea rezultatele nesatisfăcătoare. Amputaţia
secundară tardivă a unui deget deformat, insensibil şi
anchilozat reprezintă adesea sancţiunea unei atitudini
conservatoare nejustificate.
Din acest motiv, în tratamentul fracturilor deschise
ale degetelor discutarea în primul rând a indicaţiei de
amputaţie nu trebuie considerată o exagerare.
indicaţia de amputaţie primară datorită caracterului
ei uneori „litigios" necesită detalieri mult mai importante.
Pe scurt, doar ea va trebui să ţină cont de următoarele
elemente:
leziunile asociate {pierderi de substanţă cutanate,
leziuni vasculare, nervoase şi tendînoase);
degetul sau degetele lezate: policele merită toate
eforturile de conservare; de asemenea într-o leziune
multidigitalâ atitudinea conservatoare de păstrare a unei
.palete digitale" este importantă;
- particularităţile pacientului respectiv: la un
muncitor manual prelungirea cu luni şi luni de zile a
121
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile meiacarpienelor şi falangelor
Fig. IV.18.21 - Fractură smulgere baza falangei 1 (a): reducere sângerândă şi osleosinleză cu broşa (b).
în ceea ce priveşte scheletul o indicaţie largă îşi
găseşte osteosinteză cu broşa Kirschner, asociată unei
imobilizări standard. în fracturile falangei mijlocii cât şi a
părţii distale a primei falange o indicaţie actuală o
reprezintă utilizarea fixatorului extern cu montaj în
cadru. Fig. IV.1S.23 — Fractură condiliană falanga 1 (a); reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşa {b).
Fracturile condiliene pot fi împărţite în fracturi este indicată reducerea sângerândă cu fixare cu 1-2
unicondiliene, fracturi bicondîliene şi fracturi comi- broşe fine, oblice, introduse la nivelul feţelor laterale ale
IV18.3.2- ___________________________ Fig. IV.18.22 - Fracturi articulară a bazei F1 (a); reducere sângerândă şi condililor şi înfipte în corti-cala diafizară. Un montaj
osteosinteză cu broşe Kirschner (0). stabil va permite o reluare precoce a mobilizării active.
Fracturile epifizare
nutive. Datorită interesării suprafeţei articulare ele au
Fracturile articulare ale bazei falangei a 2-a reputaţie proastă datorită riscului de pierdere a
grupează mai multe categorii: aliniamentului digital, a congruenţei şi stabilităţii RQS.4,____________________________
fracturi marginale anterioare; articulare. în plus, aceste leziuni sunt adesea deschise.
fracturi marginale posterioare; instabile cu tendinţă la reproducere a subluxaţiei, Tratamentul acestor tipuri de fracturi este de multe FRACTURILE FALANGEI DISTALE (F3)
fracturi cominutive; stabilizarea se face prin broşaj transarticular, în ambele ori chirurgical, în fracturile uni- sau bicon-rfiliene,
fracturi ale unghiurilor laterale; situaţii rezultatele pot fi grevate de riscul unor redori reconstrucţia-osteosinteză cu broşe fine având o Fracturile falangei distale sunt foarte frecvente şi
fracturi epifizo-metafizare. articulare necesitând o lungă perioadă de reeducare. indicaţie de elecţie (fig. IV.18.23). în situaţiile de adesea deschise. Ele se pot împărţi în fracturi ale bazei,
Fractura marginală anterioară se poate prezenta cominuţie importantă sau leziuni deschise, artrodeză de ale vârfului şi ale corpului (diafiză).
Fracturile marginale anterioare sunt cele mai
frecvente şi survin în urma unui mecanism de hiper- uneori sub forma unui fragment triunghiular, articular ta început în I.F.D. şi mai rar în l.F.P. poate reprezenta 65 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
extensie. Anatomo-patologic se pot descrie fracturi cu voluminos. Ea va necesita o reducere sângerândă pe o bună indicaţie.
fragment puţin voluminos şi articulaţie I.F.P. stabilă şi cale laterală cu osteosinteză cu o broşa fină. în caz de Fracturile colului cu traiect transversal sunt rv.is.-.i. ___________
fracturi marginale cu subluxaţie dorsală a F2. instabilitate articulară asociată un al doilea broşaj extraarticulare. Formele fără deplasare sau impac-tate Fracturile bazei F3
Tratamentul în prima situaţie este doar ortopedic transarticular se impune (fig. IV.18.21). simetric vor fi tratate printr-o scurtă imobilizare cu
sub forma unei imobilizări în flexie de 2 săptămâni. Fracturile articulare ale bazei falangei proximale reeducare precoce. Formele deplasate cu bascula Fracturile bazei F3 se prezintă sub forma unei
Cazurile cu subluxaţie dorsală asociază, de obicei, sunt foarte rare. în rezolvarea lor ele presupun aceleaşi fragmentului epifizar spre înapoi şi anguiaţie în fracturi articulare detaşând un fragment mai mult sau
leziuni capsulo-ligamenîare extinse. Atunci când probleme ca şi în cazul falangei mijlocii (fig. 1V.18.22). recurvatum vor fi tratate ortopedic prin reducere cu mai puţin voluminos, asociată unei dezinserţii
reducerea subluxaţiei este stabilă în flexie imobilizarea Fracturile capului şi ale cotului primelor două imobilizare în flexie moderată pentru 2-3 săptămâni. tendinoase.
va fi menţinută 3 săptămâni. în cazul unei reduceri falange Când reducerea ortopedică este imposibilă sau instabilă
122 1025
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fracturile meiacarpienelor şi falangelor
Fractura poate smulge marginea posterioară a
bazei falangei prin intermediul tendonului extensor
terminal. Reprezintă echivalentul unui „malett-ftnger" şt
tratamentul va fi asemănător (fig. IV.18.24).
Fig. IV.18.24 - Diverse aţele pentru imobilizarea articulaţiei I.F.D. (după

Green D.P., Butler T.E. Jr., Fractures in Adults, Lippincott-Raven, 1996).
Smulgerile marginii anterioare realizează aspecte

simetrice şi corespund unor smulgeri ale tendonului
flexorului profund. Sunt leziuni foarte rare, dar forţa
muşchiului flexor profund va necesita o fixare chi-
rurgicală a fragmentului.
123 1025
IVI 8.4.2. Heim- U. - L'osteosynthese rigide dans le traitement des fractures de la base
du premier metacarpien, Acta Orthop. Belg., 1973, 39, 6, 1086-1086.
Fracturile vârfului şi ale corpului F3 Heim U., Pfeiffer K.M. - Small Fragment Set Manual. Technique
Recommended by the ASIF Group, Springer Verlag, New York, 1982.
Hunter J.M., Convers N-J. - Fifth metacarpal fractures in a compensation
Fracturile vârfului şi ale corpului F3 sunt importante clinic population, J. Bone Joint Surg., 1370, 52-A, 6, 1159-1165.
Iselin M., Blanguernon S., Benoist D. - Fractures de la base du premier
deoarece afectează „armătura osoasă" a puipei metacarpien, Mem. Acad. Chir., 1956, 82, 771-774.
degetului care este segmentul final al prizei digitale şi Justis E.S. Jr. B. - Fractures, Dislocations and Ligamentous Injuries. In:
organ tactil.
rei9.
Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), Hosby-Year
Book, 1992.
Fracturile vârfului se produc prin strivire şi sunt
Kapandji LA. - Osteosynthese ă foyer ferme des fractures proximaies non
banale şi benigne. Ele sunt rar deplasate, uneori
deschise şi adesea cominutive. Tratamentul este legat
artJculaires du premier metacarpien, Ann. Chir. Main, 1983, 2, 2, 173-
185.
ENTORSELE Şl LUXAŢIILE DEGETELOR
de integritatea unghială care ie va asigura o bună Kapandji I.A. - L'osteosynthese par broches perpendicu-laires dans le
traitement des fractures et des cais vicieux du col du cinqueme ÎOAN PETCU
stabilitate.
metacarpien, Ann. Chir. Main, 1993, 2, 1, 45-55.
Kaplan E.B. - Functional and Surgical Anatomy of the Hand, 2nd ed., J.B.
Lippincott, Philadelphia, 1965.
Lamb D.W., Abernefhy P.A., Rai N.P.A.M. - Unstable fractures of the
IV. 18.4.3. metacarpals (A method of treatment by transverse wire fixation to intact
Tratamentul constă într-o imobilizare' de 10-15 zile în LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI METACARPO-
metacarpals), Hand, 1973, 5, 1, 43-48. poziţie de uşoară fiexie printr-o atelă metalică sau FALANGIENE A POLICELUI
Fracturile diafizei F3 Moberg E. - Emergency Surgery of the Hand. Edinburgh, E.S. Livingstone, gipsată eventual cu blocarea articulaţiei M.F.
1968.
Fracturile diafizei F3 se produc prin fiexie. în Sedel L. - Traitement par brochage double inter-meta-carpien des fractures IV19.3.1. ____________
de la base du premier metacarpien. Acta Orthop. Belg., 1973, 39, 6,
traumatismele violente se produce deschiderea 1087-1093. Luxaţiile anterioare
focarului pe fata dorsală prin luxaţia bazei unghiei cu Stem P.J. - Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Operative Hand r\a9.2.____________________________
lezarea patului unghial. Surgery, Green D.P. (ed.), 3rd ed., Churchill Livingstone, 1993.
în fracturile situate mai distal unghia trebuie să fie

Thomine J.M., Bendjedou M.S., Gibon Y. - Les fractures di gitals. LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI Luxaţiile anterioare sunt rare, înîâlnindu-se mai ales
Epidemiologie et incidences socio-professionnelies, Nouv. Presse Med., după un traumatism violent sau ia boxeri; ele se
conservată cu atenţie; repoziţia unghială va asigura 1980, 9, 47, 3603-3610. INTERFALANG1ENE A POLICELUI însoţesc de o rotaţie externă a metacarpianului care
stabilitatea fracturii. în fracturiie proximale este Tubiana R. - Le traitment chirurgical des fractures recents des metacarpiens
et des falanges. In: Les traumatismes osteo-arScu!aires de la main,
uşurează diagnosticul clinic. Reducerea este în general
necesară stabilizarea axială transosoasă cu un vârf de Luxaţiile recente inierfalangiene ale policelui
Vilain R. (ed.), 33^8, Expansion Scientifique, Paris, 1971. uşoară prin simplă tracţiune.
broşa sau ac de seringă. Vives P., Robbe M., Dorde T„ De Lestang M. - Nouveau mode de traitement sunt cei mai frecvent dorsale. Luxaţiile laterale sunt mult
des fractures du col des metacarpiens par double embrochage, Ann. mai rare datorită stabilităţii specifice acestei articulaţii.
Chir., 1981, 35, 779-782.
Reducerea unei luxaţii dorsale este simplă şi stabilă.
Wagner C.J. - Method of Treatment of Bennett's Fracture -Dislocation, Am. J.
Articulaţia va fi imobilizată în uşoară fiexie pentru 3
TV.19-3.2. _______
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ Surg., 1950, 80, 230-232.
Wiggins H.E., Bundens W.D., Park B.J. - A method of treatment of fracture săptămâni. Luxaţiile posterioare
dislocation of the first metacarpal bone, J. Bone Joint Surg., 1954, 36-A, Leziunile cronice sunt reprezentate de o instabilitate
Alnot J.Y. - Les fractures des cols des metacarpiens. Acta Orthop. Belg., 810-819.
reziduală posttraumatică cu hiperextensie sau o artroză Luxaţiile posterioare sunt cele importante; ele sunt
rv.i-9.j-
1973, 39, 6, 1100-1108.
Eaton R.G. - Closed Reduction and Internal Fixation Versus Open Reduction posttraumatică cu sinovită dureroasă şi alterări bine cunoscute încă de pe vremea lui Farabeuf, care a
and Internai Fixation for Displaced Oblique Proximal Phalangeal Fractures, carSIaginoase. insistat asupra importanţei chingii intersesamoid iene.
Orthopedics, 1989, 12: 911-916. ENTORSELE DEGETELOR Tratamentul acestor leziuni poate merge de la simpla Se pot descrie trei grade, luxaţie posterioară:
Edwards G.S., O'Brien E.T., Heckman M.M. - Retrograde Crosspinning of
sinovectomie-artroiiză la artrodeza interfa-langiană în luxaţia incompletă în care sesamoidele se de-
Transverse Metacarpal and Phalangeal Fractures. Hand, 1982, 14: 141-
148. Entorsele articulaţiilor degetelor şi ale policelui funcţie de severitatea simptomelor. în caz de plasează distal ajungând In dreptul bazei falangei. Ea se
Foucher G. - Nouveau precede d'osteosynthese original dans les fractures du reprezintă rupturi parţiale ale ligamentelor specifice fără hipermobilitate în extensie se poate practica o tenodeză caracterizează printr-o deformaţle în Z cu unghi obtuz;
tiers distal du cinqueme metacarpien, Nouv. Presse Med., 1976, 5, 17, riscul instalării unei instabilităţi. a lungului flexor al policelui (Eaton şi Littler, 1969; Littler, luxaţia completă în care chinga sesamoidelor este
1139.
Radiografia va elimina o fractură-smulgere asociată, 1971). luxată înapoia colului metacarpianului şi care se
Gedda K.O. - Studies on Bennett's fracture (anatomy, roentgenology and caracterizează printr-o deformaţie în Z în unghi drept;
therapy), Acta Orthop. Scand., 1954, suppl. 193. o altă leziune mai veche şi va depista o luxaţie
Green P. -.Closed reduction and percutaneous pin fixation of fractured camuflată de edemul degetului. luxaţia complexă în care alături de deplasarea
phalanx, J. Bone Joint Surg., 1973, 55-A, 8, 1651. sesamoidelor dorsal, falanga se aşează longitudinal.
Examenul clinic sub anestezie va exclude o
Green D.P. - Non-articular Hand Fractures. The Case for Percutaneous
Pinning, in: Controversies in Hand Surgery, Neviaser R.J. (ed.), New
instabilitate laterală în articulaţiile degetelor sau ale IV.19.3. _______ Clinic deformaţia este aparent mai puţin importantă (fig.
IV.19.1.).
York, Churchil Livingstone, 1990. policelui.
124
1026
Reparaţia directă a ligamentului palmar este im-
posibilă datorită atât scurtimii sale, cât şi poziţiei sale cu
JV19.3.4. IV. 19.4.
adevărat inaccesibilă.
O reducere ortopedică, chiar corectă şi bine
Laxitatea cronică a ligamentului lateral LUXAŢ11LE ARTICULAŢIEI TRAPEZO- supravegheată, nu poate asigura cicatrizarea corectă a
intern METACARPIENE ligamentelor rupte.
Reconstrucţia ligamentului palmar cu ajutorul unei
Laxitatea cronică a ligamentului lateral intern Mobilitatea remarcabilă a policelui se datorează în bandelete din tendonul flexorului radial al carpului redă
antrenează o slăbire a prizei puipare şi a prizei laterale; mare parte articulaţiei trapezo-metacarpiene. Această articulaţiei o stabilitate şi o funcţionalitate indoloră
astfel, ligamentul lateral intern trebuie să reziste la orice mobilitate este legată în primul rând de forma celor două constante (Eaton şi Litter, 1969, 1973; Eaton, 1971).
presiune aplicată policelui. Traumatismele repetate ale suprafeţe articulare care se încalecă una pe alta.
acestui ligament vor produce progresiv o laxitate ce Axul mare al suprafeţei trapeziene permite flexia şi
conduce la sinovită cronică şt în final ia artroză extensia, iar cel al bazei metacarpianului permite
(Campbell, 1955). abducţia şi adducţia. Mişcările de rotaţie se realizează
IV 19.4.2.
La examenul clinic, un ligament lateral intern care printr-o alunecare a bazei metacarpianului în scobitura _______________________________________
permite mai mult de 35° de anguiaţie cu articulaţia în şeii trapezului, creând o incongruenţă a suprafeţelor
articulare. Stabilitatea capsulară este rezultatul raportului
________
extensie traduce o ruptură completă şi reprezintă o
indicaţie pentru o reparaţie ligamentară. între această incongruenţă relativă şi calitatea Leziunile cronice
Mai multe tehnici de reparaţie au fost descrise, ligamentelor şi a capsulei articulare: principalul ligament
Fig. rv.19.1 - Luxaţie mefacarpo-falangiană posterioară a poli-ceiui.
fiecare utilizând o grefă tendînoasă care într-o manieră fiind ce! palmar care uneşte ciocul palmar al primului
metacarpian la ligamentul carpian transvers. în flexie- Leziunile cronice de hiperiaxltate secundare
Reducerea este dificilă datorită interpoziţiei sesa- sau alta va întări partea capsulo-iigamentară internă a subluxaţie! metacarpo-trapeziene prezintă grade diferite.
adducţie maximă, când baza primului metacarpian
moidiene; pentru reducere se foloseşte falanga prin articulaţiei (Eaton şi Littler, 1969; Littler, 1971; Subluxaţia dureroasă poate fi cauzată de un vechi
alunecă înapoi, luxaţia dorsală este împiedicată de către
intermediul căreia chinga sesamoidelor va fi re-împinsă Stranded, 1959). Nevîaser şi Wilson (1971) au descris traumatism, dar se întâlneşte şi în poliartrita reumatoidă
acest ligament palmar cât şi de către faţeta postero-
din înapoi spre înainte peste suprafaţa carfjlaglnoasă a o altă metodă: plicatura cicatrice! capsu-lare interne şi ca o artroză în perioada postmenopauzâ.
externă a trapezului (Eaton şi Litter, 1973). Ruptura
capului metacarpianului. asociată cu o transpoziţie-reinserţie pe F1 a expansiunii Au fost descrise patru stadii în leziunile artrozîce ale
acestui ligament permite luxaţia dorsală a bazei
în cazurile în care această manevră este imposibilă adductorului pentru a se opune deviaţiei externe. metacarpianului. Fractura lui Bennett este astfel o formă articulaţiei trapezometacarpiene (Eaton şi Litter, 1973).
se va recurge la o reducere chirurgicală. mai complexă a aceluiaşi mecanism, ligamentul palmar Toate prezintă asocierea hiperiaxitate-dureri ce se
smulgând fragmentul osos al inserţiei sale pe agravează progresiv. Pensa pdiice-digitală este în mod
IV 19.3.5. metacarpianul l. particular afectată deoarece presiunea ce se exercită
IV 19.3.3. longitudinal în cursul flexiei-adducţlei tinde să luxeze
Laxitatea cronică a ligamentului lateral spre înapoi baza hipermobilă a metacarpianului l.
Instabilitatea cronică extern IVI 9.4.1. Laxitatea capsulară, în special a ligamentului palmar,
Instabilitatea cronică este leziunea cea mai frecvent antrenează o sinovită care va determina secundar
Laxitatea cronică a ligamentului lateral extern este _______________________________________ leziuni distructive ale capsulei şi ale suprafeţelor
întâlnită la articulaţia metacarpo-falangiană a policelui.
Leziunile ligamentului lateral intern.sunt
mult mai rară şî mai puţin tipică. Radiologie se poate _______ articulare.
observa o subluxaţie palmară şi laterală a F1. Această în stadiile I şi II, când leziunile sunt minime,
1026
deplasare este de obicei o subluxaţie oblică, F1 Luxaţia recentă
tratamentul de stabilizare descris pentru leziunile
frecvente ia schiori şi Ia sportivii voleibalişti. Această rotindu-se pe ligamentul lateral intern intact. Această
Luxaţia recentă este uşor de redus ortopedic. în recente asigură rezultate bune în toate cazurile.
articulaţie care prezintă leziuni cu totul diferite de cele leziune antrenează mult mai frecvent o alterare
ale celorlalte degete nu răspunde bine la un tratament acelaşi timp, menţinerea acestei reduceri în absenţa în stadiul III se întâlnesc prin acest tratament doar
cartiiaginoasă. Această laxitate beneficiază mai
conservator. Interpoziţia aponevrozei adductorului frecvent de o artrodeza decât de o reconstrucţie ligamentului este dificilă. O broşa Kirschner va menţine 60% rezultate bune. Pentru ioate cazurile cu
survine în 66% din cazuri şi simpla imobilizare nu este ligamentară, reducerea, dar nu va permite reconstrucţia ligamentului degenerescentă articulară artrozică, în generai, în-
suficientă pentru obţinerea stabilităţii (Stener, 1962). Ultima soluţie de stabilizare a articulaţiei meta- palmar, capsula cicatrizandu-se, dar cu o laxitate cepând cu stadiul II, indicaţiile se împart în funcţie de
Leziunile ligamentului lateral extern sunt mult mai puţin carpo-falangiene a policelui este artrodeza. Datorită importantă. Hiperlaxitatea care se va instala va antrena etiologie şi de diverşi autori între: trapezectomla
frecvente şi cum această parte a articulaţiei are doar un mobilităţii deosebite a celorlalte articulaţii ate policelui, o supraîncărcare a faţetei dorsolateral a trapezului şi o
rol secundar în priza police-digitală, o laxitate externă aceasiă artrodeza este remarcabil de bine tolerată. Ea distrucţie a cartilajului articular.
moderată nu va antrena tulburări funcţionale (Moberg şi suprimă durerea, redând acestei articulaţii intermediare
Stener, 1953). toată forţa sa şi întregii raze a policelui funcţionalitatea
sa.
125
1026
mobilitate AL de de Uneori, micş puţin re pe baza — a doua L entul compresiun
secundară AN depla asemenea, placa ora de lui F2 va uxatjil contra ea
săptămână
retracţiei şi sări de o palmară se cons 25° antrena un e lateral longitudinal
simplă sau Lux ate la Imobilizare sclerozei
GIE pot ruptură poate rupe e- de grad de ^s^^j'Ti V&^l
latera intact. ă datorată
k?^**.
urmată de aţiil planul a postredu- capsulo- NE surve întinsă a în partea cinţel flexie instabilitate prima le Aceas tonusului
artroplastie capsu cere va fi ligamentar PR ni: ligamentelo sa e favori- la mişcările săptămână
antre tă flexorilor şi
e lo- de 3
cu implant e. în OXI dorsal r laterale. proximală acest zează active. O neaz depla a
flexibil
rec ligam săptămâni cazurile ă, Ruptura cu ei depla reluxare ce ă sare extensorilor
ent entar cu MA
(Swanson, dureroase lateral ligamentulu smulgerea comp sarea apare spre ruptu se antrenează
1972), e şi articulaţia există LE ă sau i lateral de pe peri- licaţii dorsal ultimele-15° ra reduc o stabilitate
Fig. IV.19.3 -
artrodeză osos l.F.D. în totdeauna (I.F. palma este ostul F1 a rare ă a de extensie Eliberarea unui e uşor suficientă
sau L ai F3. 15° de şi leziuni R) ră, incompletă ataşelor de şi va exten va necesita flexiei cu 15° pe siste prin în cazul
uxaţii R flexie. carti- funcţi în leziunile la acest cond sorilor o săptămână în m tracţiu mişcărilor
artroplastie AL
trapezo- le educe Progno laginoase e de în nivel uce lateral imobilizare luxaţia l.F.P. cu
ligam ne, active, în
rea sticul este E fractură
metacarpia rece articulare. poziţi hiperextens (check liga- la o i, într-un grad entar întind plus,
nte ortop foarte bun Artrodeză DE a F2 ie şi ea va ments) şi a vinde condu de flexie
marginală
latera erea recuperare
nă cu anterioară a F2.
proteză ale edică atât în ceea l.F.D. GE {Spin fi completă unei părţi care când mai l şi a rupturi a axului
l.F.D. a ce priveşte reprezintă TEL ner şi în din teaca optim la o important. unei lor articular va
totală.
sunt acest stabilitatea, cea mai Choi, deplasările tendoanelo ă a defor Această părţi ligam constitui
or cât şi
OR
de bună 1970) foarte r flexoare. leziu mare imobilizare impor entare primul pas
două leziun recuperare indicaţie:
II-V . importante O astfel de nilor în „gât durează în tante va al
feluri: i este a unei ea se Lu cu luxaţie leziune de la de general 3 din trebui restaurării
I\U dors simpl mobilităţi realizează rv. xaţiil dorsală în poate trece nivei lebăd săptămâni in- apreci anatomice
9.5. ale şi ă şi normale. diferenţiat 19. e baionetă. nediagnos- ui ă". (fig. serţia ată a sistemului
later stabil în funcţie dorsa Placa ticată, ea apar IV.19.3). plăcii printr- ligamentar
LUXAŢII ale. ă. de degetul
6.1 le se palmară se devenind atului
Re
Prezenţa volar un rupt.
ducer
LE Acest Uneor IV. respectiv. . produ insera la vizibilă exten ea unui e test Imobilizare
ARTICU e i La nivelul Lux c niveiui după 2-3 sor unei fragment permi de a cu durată
LAŢIILO luxaţi datori 19.5.2. Indexului printr- colului luni odată ale luxaţii osos ţând lateral de 2-3
tă aţiil
R i se Leziunil F3 este o falangei cu cărei dorsal solidar ia angul itate. săptămâni
asoci edem fixată în 5° e ruptur proximale formarea fibre placa aţia Un va trebui să
INTERF e vechi e este
ază ului şi de flexie, rec ă şi este unui retina simpl palmară latera ligam se facă la
ALANG frec- a ajungându- ent compl stabilizată osteofit la cular a şi mai mare lă ent 25-30° de
prizei Leziunil
JENE vent se până la e etă a solid prin acest nivel, e stabil de 50% din sau lateral flexie,
cu deficit e vechi
DISTAL datorate
aproximati plăcii ligamentele articulaţia trans- ă. suprafaţa rotaţi intact funcţie de
leziu are, v 30-35° la volare laterale retractându versa articulară a a F2. va fi gradul de
E L Preze
ni tracţiu unor nivelul ia accesorii -se în flexie le bazei lui F2 Falan suficie instabilitate
uxaţii nţa
(I.F.D.) cutan nea traumatism
degetului nivelu inserate sau sunt necesită o ga va nt constatat
le unui
ALE ate F3 în e liga-
V. l lateral şi prezentând îezat reducere pivot pentru cu ocazia
rece mic
veder mentare
DEGET dator nte bazei dorsal pe un tip de e în fragm deschisă Fig. IV.19.4 - a de a testului de
ea aie l.F.D.
ELOR ll- ită sunt rare.
IV.19.6. ale F2 condili, iar deformaţie depla ent (fig. Sistem parte menţi lateralitate.
conta reduc (frg. anterior în sările IV.19.4). funcţional de a ne Această
V l.F.P. osos
ctului erii Sechela LUXAŢII IV. prin „butonieră" dorsa blocare a opus congr imobilizare
sunt smuls
trebui majoră nu LE extensiei indicat
intim ceie 19.2). intermediul (McCue şi le ale de la ^- a patra săptămână ă în uenţa va fi pre-
e este în fractura-
rv. şi
instabilitate
ARTICU mai Depla tecii colab., F2. nivelul __________________________
iuxatje l.F.P.
baza arti- lungită
ader realiz sarea fibroase, a 1970). Imobi legăt culară printr-o
a,
10.5.1.___________________________
ată ci LAŢIILO frec- inserţi (după Strong
. a treia săptămână
enţel vente se tendoa- Imobilizare lizare ei urii . De sindactiiizar
or trans pierderea R ML., J. Hand
; trei însoţe nelor a în flexie a la plăcii Surg., 5: 606- cu
--------------------------------------- asem e
cutan osos. de INTERF şte, flexoare. de 25° va mai palma 607, 1980). ligam enea, temporată
tipuri
126
1026
Fig. IV.19.2 - Luxaţie l.F.P. - varietate dorsală.
cu degetul buto n, reducerea traduce o ea „buto gicală şi de . a Upton recentă interesând fi două F1 vor
vecin nieră 1971) (fig. ruptură testul nierei reparaţie mobil , dorsală a ligamentul palpa eleme determina o
dinspre a . 1V.19.5). importantă ui " ligamentar 6 ităţii 1978). F1 este înterglenoi t sub nte: îngustare şi
partea apar în Reduce şi va exten instal ă la nivelul . şi considerată dian, piele capul mai
leziunii atului cazuri rea impune o siei at el I.F.P. sunt diver a metac accentuată
ligamentar exten le cu ortopedică reparare activ va fi următoarel 2 se
drept ligamentele
palm ar- a acestei
IV1 prototipul laterale şi
e laterale. sor, ruptur trebuie să chirurgical e, cât dificil e: . tipuri
luxaţiei teaca
ară. pianui butoniere.
Repararea între i mai se facă cu ă imediată. şi o de - de 9-7. complete şi fiexorilor
Exam ui Placa
chirurgical ten- impor articulaţia Atunci imobi repar defor enul este, volară
ă a donul tante, M.F. în când lizare ai, L maţii LUX ireductibile. antrenează radio de (groasă la
absenţa AŢII Pre-1032 o mare
ligamentel centr parte flexie, extensia incor chiar („sind grafie obicei acest nivel)
obţinerii e zintă o stabilitate.
or rupte se al şi a combinând este ectă şi
unei
romul LE evide , încă
impune tend anteri tracţiunea satisfăcăto fără pentr z buton ART frecvenţă Luxaţiile nţiaz angaj ataşată la
reduceri
doar în caz onu! oară cu o are, exten u ierei", relativ M.P., la ă o at baza
ortopedice i ICU
de later a derotaţie. tratamentul sie speci hiper redusă, acest nivel, lărgir într-o falangei
ireductibilit al de band După va fi comp alişti, perfecte; u exten LAŢI e butoni luxate
fără nu se pro-
reluxaţi ILO
ate sau de parte eletei reducere asemănăto letă, rezult n sia îndoială duc decât anor- eră dorsal se
e în cursul R
reluxare la a lateral este r cu cel al va atele F2, datorată ia nivelul mală între interpune
testului de i
mişcările conv e necesară unei luxaţii antre rămâ
studiu a
sublu MET caracteristi indexului şi
a tendo între cele
active. exă a poate aprecierea laterale na nând l xatja ACA spaţi anele două
mobilităţii cilor auricularul
Luxaţii defor fi leziunilor obişnuite: ades uneor dorsa ului fiexori suprafeţe
active; e RPO anatomice ui, placa
le maţie prinsă aparatului cu menţiu- ea i in- lă situat lor de articulare,
anterioare i sub extensor nea că persi compl deplasa F2). - ale plăcii palmară a intre o blocând
se pot (Joh condil prin imobilizare stenţ ete re Acest FAL palmare acestor capul parte orice
întâlni în nson , studierea a trebuie a (Little secundara t e le- ANG care este articulaţii meta şi tentativă de
în cursul
urma unui şi interp mobilităţii să se facă unei r şi
imobilizării
a ziuni IEN solidarizată nefiind carpi muşc flexie a F1.
traumatism colab unân active în în extensie defor Eaton croni E transversal susţinută anuiu hiul Efectul de
lateral cu ., du-se flexie- completă maţii , ortopedice. r ce cu celelalte decât pe o i şi lombri blocare a
ALE
torsiune 1966 între extensie a astfel încât în 1967) d presu plăci ale singură baza cal de condilului
acţionând ; supra articulaţiei aparatul „buto . pun DEG F1 cealal metacarpia
i degetelor latură
ia nivelul Spin feţele reduse. extensor nieră In I indic ETE prin (Eaton, luxat tă n excen-trat
l.F.P. ner şi articul Un deficit sâ cicatri- ". dicaţii V v aţii şi LOR intermediul 1971;
ă parte este mărit
Această Choi, are şi de extensie zeze într-o Odat le de e tehni ll-V dorsa care de
formă rară 1970 împie important poziţie ă reduc 1 ci
ligamentulu Green si
l. înconj grosimea
i inter- Terry,
de luxaţie opera Ir ură acestei
poate fi
Leziunil
torii IV1 metacarpia 1973).
educt colul lame
e tardive în
dificil de repar 9.7. n Semnel ibilitat îngust interpuse
urma unor (intergienoi e clinice
redus
rupturi ale
atorii 1. ale luxaţiei
ea a care,
ortopedic partic dîan). cuno metac combinată
plăcii şi Lux MP. a
pentru că ulare Solidarizare scută arpian cu
ligamentelo indexului
condilul (Klein aţia a forma- a uiui. strangulare
r palmare sunt
falangei
ale I.F.P.
ert şi rece ţiunilor acest Tentat a colului
proximale Kasd scurtarea or ivele metacarpia-
se vor ntă fibroase
şi deviaţia
se en, longitudinal variet de nuiui se vor
deplaseaz
prezenta
1965; dors ulnară a ăţi de exten opune la
sub două e,
ă de obicei Fig. IV.19.5 - Luxaţie l.F.P. - varietate anterioară. Thom ală degetului. luxaţi sie şi orice
forme: o transversal Capul
trecând ; dicân (mai mare optimă. sindr pson, e are de reducere.
ere limitare e şi verti- metacarpia
printr-o Eato d de 30") va Neefectuar omul chirur 9 dureroasă
Litter Lu
cale nuiui poate
la flexie Prezenţa
ruptură în şi xaţia bază ale lui inconstantă
127
1026
a unui os Un mului, perioadă depărtat M rar Roux dorsală lu iile posterioară violent un global ente mai
sesamoidia trau mâna de 3-4 luni de inelar. ecani mişca invocă o sau x co este acţionând traum , reci.
n va mări matis preze datorită smul rea brutală di- palmară a a m favorizată asupra atism dorsal
încă şi mai m ntând persistenţei consi de minuare a deplasării, pi bi prin dosului viole şi
mult extre un durerii şi a derat ka- diametrului cât şi după le na contracţia mâinii, nt palma rv.iQ.s.-.
dificultăţile m de edem induraţiei IV] 9- de rate transversal metacarpia m te. muşchilor carpul fiind
(acci r cu ___________________
de viole volum locale. 8. majo cu al mâinii; nul sau et Ac extensori fixat dent dîsten
Examen
reducere. nt inos ritate impac pentru metacarpie a este radiali ai Leziuni
de sia
Tehnica poat LUXAŢII a t pe unele nele luxate. c luxaţii carpului le asociate
moto- primei ul
şi. o
de e LE autor margi luxaţii Luxaţiil ar presu care se la distanţă
ciclet comis radiogra
reducere deşir
echim IV.]. ilor nea palmare au e dorsale pi pun opun se prezintă
a, uri. ! fie
oză CARPO
9.7.2._______________________________
chirurgical a ca un cubiîa fost sunt e lezare reducerii sub forma căder m-
în- -
ă se face chiar Leziunil impo iă a descrise considerat n a sau bazei compresiu e de 1033 Examen
tinsă.
pe cale şi
Radio e METAC rtant mâinii căderi pe e cele mai el nu a metacarpie nilor la potenţ ul
palmara. septu ARPIEN trau . In dosul frecvente or liga- nelor li şi iii. vasculare înălţi a radiografie
Imobilizare rile grafiil cronice matis primul mâinii sau (85%). Prin fi mente Luxaţiile si me funcţi de faţă şi
a fa 35-40° vertic e sunt ale E ll-V m se caz o frânare analogie cu x lor metacarpie nervoase: sau onală de profil,
negati
de flexie şi ale şi articulaţ baze traum brutală a clasificarea e intero nelor IV şi sindrom delovitu este completat
în uşoară porţi ve... Aceste ază atism motociclete clasică a (l! soase V se canal ră de totală. cu
Tr
iilor luxaţii sunt
înclinaţie unile pe o ul va i, cu lui Quenu şi şi dovedesc carpian pumn Sensi incidenţe
prete atam M.P. foarte rare de- antre ghidonul şl Kuss III interm din contra a sau ). bilitat oblice, va
radială vor
asigura un ndino entul (Sedel, celer na o care privind ); etacar fi mult mai paralizii ale M ea permite
ase consi Leziunil 1975). ate luxaţi percutează luxaţiile lu piene. stabile nervilor âna dege- stabilirea
foarte bun
rezultat. ale stă e cronice Frecvenţa bruta e dor- violent interiiniului x O după interosoşi.
are telor diag-
fasci într- ale lor pare să lă în sală carpul, lui Lisfranc, aţ serie reducere. un este nosticului,
La
ei articulaţiilor condi metac mâna ce luxaţiile iil de Luxaţiil conse
nivelul un fie în aspe precizând
M.P. sunt creştere rvată,
articulaţiilor palm pansa ţii de arpo- strânge bazei e leziuni e IV19.8. ct uneori
metacarpie
M.P. se pot are. ment rare. favorizată impa carpia frâna metacarpie m osoas anterioare impre nele luxate
comp Leziunea ct nă şt rămânând nelor ll-V et e se sunt mult
3. " siona
întăini
(mobile sau
întâlni mai A de două ndu-
frecvent o spect re-siv cea mai circumstan viole în al fixă. au fost a pot mai rare. ___________________________
nt, se o fixe),
serie de ul şi o cunoscută ţe: nt. O doilea împărţite c asoci Majoritatea umfla di- direcţia
traumatism interesează serie o în: luxaţii ar a: cazurilor Studiu tă şi deplasării şl
clinic atelă accidentel minua
e în este în degetul V e cu mâna de luxaţi IV 1 9 - spatulare pi fractur
hiperexten ades flexie ca rezultat pe ghi- obse e a
8.2.____________ (ale celor e a IV2Q.________________________
rvaţii metac patru meta- n osului
sie. ea de al rupturii donul PATOLOGIA NETRAUMATICĂ A UMĂRULUI
Această impr 35- ligamentulu motociclet
consi arpie Anatomi carpiene) el cu
bruscă i lateral ei deră nelor e şi luxaţii or cârlig,
esion 40° şi LUCIAN MARI NC A
hiperexten impo IV şi columnare, m fractur
ant în pentr extern. Un practicile patologi
sie tratament rtant V. în externe o a
ra- u 2-3 de karate.
ă literat ca sau bi bazei
falangiană imperfect
port săpt publicate foarte re a
poate să va lăsa o mişc ură interne. le unui clinic
cu ă- area au Clasific Sedel (I metac reprezintă durer acest leziunile
antreneze deformaţie
apar mâni. IV pe fost area (1975) V arpian luxaţii ale oasă. eia în asociate.
ruptura în abducţie Frecve
enta Reed ghido semn iuxaţiilor propun şi (mai celor patru Ede conco
inserţiilor
ampl ucare a 19.8.1.____________________________
carpo- metacarpie
nţa cea
mul rdanţă
proximale nul alate eo V frec- mai mare
a mai oare a va fi auricularulu Mecani moto şi alte metacarpie nouă ); vent ne interne
se este cu I
i care se va ne se face tegum
multor a neces sm ciclet meca clasific lu M5). în contextul
întâlneşte de V
trau ară prezenta ei şi nisme după are: x Depla unui acci- obice
plăci
matis pe o anormal în- mai . direcţia aţ sarea dent foarte
la bărbaţii
i .
palmare. tineri după
128
1026
ales I realizează unui izarea SELECTIV €. Green D.P., 196 11 0, 52-A, cu o afecţi e, pinosul
Ă Terry G.C. - 8. cas, 1329.
întâlni prin meta se simptomat uni categ ui.
1 IV1 tă în V reducerea carpi menţi
Complex Nevias Ann.
Chir
Stener B.
Displaceme
-
ologie au orie Periartr
dislocation er
9 9.S luxaţii ortopedică an ne de Campbell C.S. - of the meta- RJ ., nt of the identică fost ce se oza cu
le şi sau a obicei „ 197 ruptured manifestat grupa refere umăr blocat
. .6. anteri
1 imobilizare unui 1
Gamekeepe
rs thumb, J.
carpophalan
geal JoinL Wil 5, ulnar
ă prin du- te a la: prin
29,
8 Co oare; 9 cu un os a lună, Bone Joint Correlative
Pathological
son
J.N 5,
collateral
ligament of reri şi până le capsulftă
Surg., 1955,
ca aparat carp după limitarea nu de zi retractilă
. mpl - 37-B, 148- Anatomy, J. ., 11,
481
the
racter gipsat ului care Lie metacarpop mişcărilor. mult un (umăr
5 icaţ 8 mulat antre reedu
149. Bone Joint
va ^89. halangeal
Generaţie sub ea îngheţat)
ul Dray G.J., Surg., 1973,
ii no Spinner joint of the
. incoer . menţinând neaz carea Eaton R.G. 55-A, 1480.
Kaplan E.B. -
A. M„ thumb, J. după gene- terme co recunoscân
cibil alinierea ă o poate - — Cho Bone Joint raţie, nul af d drept
C al 7 carpo- incoe încep Dislocations Functional
Ru i Surg., 1962, medicii au gener ei cauze
and Surgical
E o luxaţii . metacarpia rcibili e.
and ptu B.Y. 44-B, 869.
fost ic de rot etiologice
ligament Anatomy of - Swanson A.B. -
m lor nă, cu tate C the Hand,
re
confruntaţi periar at microtraum
v p pumnul în şi
injuries in of Ante Disabling
cu pacienţi trită ori atismeie,
dorsal azuril the digits, in: 2nd Ed, J. the rior arthritis at
o li e a T uşoară recla e Operative B. ul- dislo the base of ce pre- scap ior infarctul
c metac fiexie. mă o neglij Hand Lippincott, nar cati the thumb
zentau o ulo- ; miocardic,
l a r Surgery, Philadelphia coll on treatment
arpie Acest osteo ate , 1965. ate on by redoare hume le hemiplegia
u ţii nelor a aparat sinte sau
Green D.P.
(ed.), 3rd Kleinert H.E., ral the resection of dureroasă rală, zi sau
l prox
ţ II şi t gipsat ză cu nedia ed., Kasden M.L. liga the a umăruiui difere un sindromul
e ill; adesea şuru gnosti Churchill - me imal trapezium
şi au căutat nţiind ea umăr-mână
i p lez
a trebuie b sau cate Livingstone, Reconstructi nt inter
phal
and flexible
un termen u-se te cu
of (silicone)
o 1993. on of the
e iuni m schimbat broş cu Eaton R.G., croni-cally the ang implant care să în nd patogenie
si ale în câteva a. luxaţi thu eal arthroplasty definească cadru on neuro-algo-
b e Litter J.W. - subluxed
mb, join. , J. Bone
Evoluţi ramur zile, în e A study of proximal
J. A Joint Surg.,
această l ul distrofică.
a acestor il ii n datorită luxaţi învete the basal interphalang
Bo cau 1972, 54-A, stare. acest ui Multe
luxaţii va e cedării joint of the eal finger
Duplay eia lu din aceste
s
profu t ile rată
thumb, J. joint, J.
ne se
of
456.
rv.20.
permite cu nde edemului. meta neces Bone Joint
Joi a introdus următ ng afecţiuni
u Bone Joint nt rupt
un trata- motor Tratame 1034 carpi ită Surg., 1961, Surg., 1965, ure în 1872 oarel a! grupate sub
Sur
n
ment bine
condus un t
ii
nervul
a ntul
urgenţă va
în
rea
Reduce enelo
r
reduc
ere
51-A, 661.
Eaton R.G.,
47-A, 958.
J us tis E.S. Jr.
g.
197
of
the 1.______________________
termenul
de „peri-
e
categ
bi
ce
termi-
nologia de
rezultat în u B. - cent
ui trebui să sângerând mobil chirur Litter J.W. - 1,
ral ISTORIC arthrite orii: ps periartroza
general r cubita e, gicală Ligament Fractures, 53-
scapulo- P ul scapulo-
foarte bun. m
aibă în ă are ca reconstructi Dislocations A, slip ŞI
l; vedere scop trata cu 135 of humeraie", eriart ui; humerală
Câteva ă on for the and Liga-
the TERMIN iar Putnam roza ca nu au însă
- edemul realizarea ment artro- painful mentous 7.
sechele t
important, controlului ul deza thumh injuries, in: Sedel exte OLOGIE l-a „angli- cu lcif nimic
pot fi totuşi nsor
o trebu carpo carpo- Campbell's L. -
cizaf umăr ic comun în
menţionate compresiv stabilităţii Les mec
a lu ie să metacarpal Operative
La descriind în durer ări privinţa
: paralizia al mâinii, şi a - Orthopaedic lux hani
r xa încer
joint, J. sm, nivelul 1882 o os şi al etiologiei,
unui nerv foarte refacerii metac Bone Joint s, Crenshaw atio
e ţia ce să ns J.
umărului formă de mişc e patogeniei,
interosos, dureros, ligamentel arpia Surg 1973, A.H. (ed.),
Bon
l in cons Hosby-Year
car
pot să „painful ări te a
apariţia cât şi or carpo- nă. 55-A, 1655. po- e
e ve erve £. Eaton R.G. - Book, 1992. Join apară periarthritis limita nd substratului
unui chist eventualele metacarpie met
: te acea Joint Injuries Moberg E. - aca t afecţiuni cu of the te on anatomo-
sinovial tulburări ne dorsale,
ir ra stă
of the Hand, Emergency rpie Sur
substrat shoulder". prin ul patologîc
dorsal, vasculare cu fixare BIBLI Springfield. Surgery of g.,
dureri
educt tă.
şi cu broşe. mobil
OGR Ill, Charles the Hand,
nne
s â 197 anatomopat In tendi ui sau a
ibilita itate. ologic şî literatura nite su tratamentul
locale nervoase. Fractur AFIE C. Thomas, E.S. Living- pro
tea, I stone, pos etiologie noastră, şi pr ui. Din
cronice. Tratame a asociată 1971.
mai mobil Edinburgh, de diferită însă aceste bursit as această
ntul se a bazei
129
1026
cauză, sau ia, are în hipertiroi-
actual, de simpt funcţie de dism,
există mai afecţi omat caz. osteomala
degrabă uni ologia Vom cîe; tumori
tendinţa de locali de enumera osoase
a privi zate preze pentru a primare
aceste în ntare atrage maligne şi
afecţiuni ca afara a atenţia benigne,
entităţi cen- const doar o metastaze
nosolcgice turii at din parte a osoase,
distincte,
scap dureri cauzelor necroza
decât de a
ulare cu extrinseci avasculară
încerca să
cu limitar ce pot avea a capului
le grupăm
durer ea ca simpto- humeral,
sub un
termen ea amplit matologie boala
generic reflec udinii de debut Paget;
comun. tată de dureri la afecţiuni
secu mişca nivelul ale co-
ndar re ia umărului. 1035
la nivelu Afecţiun
nivel l i
rv20. ul umăr intratoracic
umăr ului. e:
2._____________________
ului. Pe cardiopatie
Enge ntru a ischemica,
CAUZE lman evita anevrism
EXTRIN a confu aortic,
SECI arăta zii tumora
t pe regret Pancoast,
Umărul un lot abile, tumora
dureros de pacie mediastî-
poate fi 150 niu! nală,
cauzat de pacie tre- tumora
afecţiuni nţi cu buie pleurală;
localizate carci exami afecţiuni
la niveiul nom nat în abdominale
articulaţiilor bran întreg : ulcer
sau a hopul ime, gastric,
ţesuturilor mon recur colecistîtă,
periar gând abces
articulare apica ia subfrenic,
de la l că invest hepatită,
nivelul la i- tumori
centurii 14% gaţiile hepatice;
scapulare - dintr parad afecţiuni
cauze e inice metabolice;
intrinseci, aceşt neces diabet,
130
1026
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pafo/ogia nefraumafică a umărului
Fig. IV.20.1 - PalDlogia netraurnatică a umărului.

Fig. IV.20.2 - Stadiul l - edem de hemoragie. Stadiul II -tendinita şi fibroza. Stadiul III - Osteofîtoza şi rupturi tendinoase.
Ioanei cervicale: spondiloza cervicala, discopatia şi rotatorilor, depozitele caicare, umărul îngheţat, artroza de a centra în permanenţă prin mişcări coordonate, fin clarificat sindromul de „impingement" (din latinescul
hernia de disc, tumori sau infecţii. scapulo-humerală şi artrita reumatoidă. acordate capul humeral pe cavitatea glenoidă. în „Împingere") drept cea mai frecventă cauză a leziunilor
mişcarea de abducţie şî elevaţie a humerusuiui, capul degenerative ale umărului, precum şi legătura acestuia
humeral cu cele două ţuberozităţi şi tendoanele coafei cu rupturile de coafa rotatorie.
TY20.3.1. rotatorilor alunecă pe sub acoperişul realizat de Stadialîzarea sindromului de impingement. Neer
fV.20.3. acromion, claviculă şi ligamentul coraco-acromial (fig. a propus pentru înţelegerea sindromului de impingement
Sindromul de impingement şi ruptura IV20.1). Împărţirea evoluţiei acestuia în patru stadii (fig. IV.20.2).
CAUZE INTRINSECI tendoanelor coafei rotatorilor între extremitatea proximală a humerusuiui şi Stadiul I de edem şi de hemoragie apare în mod tipic
ligamentul coraco-acromial se interpune bursa sub- sub 25 de ani şi este cauzat de utilizarea excesivă a
Umărul nu înseamnă numai articulaţia scapulo- Articulaţia scapulo-humerală este articulaţia cu cea deltoidiană care acţionează ca o adevărată cavitate
humeraiă, funcţionarea armonioasă a acestuia umărului în activităţi cu braţul deasupra capului, spre
mai mare mobilitate. Aceasta este datorată unei articulară, din care cauză, chiar dacă aspectele
presupunând mişcări armonioase, fin coordonate la exemplu în timpul jocului de tenis. Diagnosticul
capsule articulare relativ laxe care este întărită de morfologice nu sunt întrutotu! conforme cu ale unei
cinci nivele diferite: scapulohumeral, subacromial, diferenţial se face în primul rând cu artroza acromio-
ligamente şi de tendoanele de inserţie a patru muşchi: articulaţii, putem vorbi de „articulaţia subacromială" sau
acromio-clavicular, stemo-clavicular şi scapulo-toracic. claviculară şi cu sîndroamele de instabilîtate ale
supraspinatus, infraspinatus, teres minor şi de a doua articulaţie a umărului. Solicitarea excesivă a
Din punct de vedere clinic, nivelul la care apar cele mai umărului. Tratamentul în acest stadiu este conservator
subscapularis, care îmbracă extremitatea proximală a umărului sau lipsa centrării perfecte a capului humeral
frecvente „deranjamente" este spaţiul subacromial, pe glenă în b'mpul mişcărilor de abducţie sau elevaţie şi evoluţia este reversibilă.
humerusuiui ca un manşon şi alcătuiesc împreună o
cauzele intrinseci mai importante de dureri la niveiul formaţiune numită coafa rotatorilor. Rolul muşchilor ce ale humerusuiui pot face să apară un conflict între capul Stadiu! II de fibroză şi tendinita. Vârsta tipică este
umăruiuî pe care le vom detalia în continuare fiind: alcătuiesc coafa rotatorilor este atât de a iniţia sau humeral care „împinge" în acoperişul realizat de arcul între 25 şi 40 de ani. Diagnosticul în acest stadiu se face
sindromul de impingement, ruptura tendoanelor coafei efectua anumite mişcări ale humerusuiui cât mai ales coraco-acromial. Lui Neer îi revine meritul de a fi în primul rând cu umărul îngheţat şi cu depozitele
caicare. Evoluţia clinică este marcată de dureri
131
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pafo/ogia nefraumafică a umărului
recurente legate de activitatea fizică, iar pe lângă

tratamentul conservator intră în discuţie bursectomia şi
secţiunea ligamentului coraco-acromial.
Stadiul III este de osteofitoză şi rupturi ale ten-
doanelor coafei rotatorilor sau aie tendonului capului
lung al bicepsului. Vârsta tipică de instalare a acestui
sindrom este peste 40 de ani, diagnosticul diferenţial
făcându-se în acest caz cu radiculita cervicală şi
neoplasmele. Evoluţia clinică în lipsa tratamentului este
spre deteriorare progresivă, tratamentul este în acest
stadiu chirurgical şi constă în acromîoplastie anterioară
şi repararea defectelor coafei rotatorilor.
Simptomatologie. Semne comune sindromului de
impingement în toate cele trei stadii.
Arcul dureros. în căutarea acestui semn, braţul este
ridicat şi apoi coborât lângă corp în diferite grade de
rotaţie. Presiunea intraarticulară şi implicit tensiunea din
coafa rotatorie sunt maxime atunci când braţul trece
între 70° şi 120°. Dacă pacientul are dureri atunci când
braţul trece între aceste nivele, spunem că prezintă un
arc dureros. Semnul nu este întotdeauna prezent, chiar
în cazurile de rupturi ale coafei rotatorilor.
Semnul de impingement şi testul de injectare au fost
descrise sub forma actuala de Neer în 1983 şi
constituie semnele cele mai valoroase de diferenţiere a
leziunilor de impingement de alte cauze ale umărului
cronic dureros. Semnul se obţine împingând în jos
scapula în timpul mişcării de elevaţie humerală (fig.
IV.20.3), astfel încât marea tubero-zitate humerală este
comprimată de partea anterioară a acromionuiui.
Această manevră produce aproape invariabil durere
atunci când este prezentă o leziune de impingement.
Manevra provoacă însă durere şi într-o serie de alte
afecţiuni ca: umărul îngheţat, instabilitatea gleno-
humerală, artroza acromio-claviculară, depozite calcare
în tendoanele coafei rotatorilor etc. Din acest motiv, în
cazul în care semnul de impingement este pozitiv, se
trece la injectarea a câţiva mililitri de anestezic local
(xilină) în spaţiul subacromial, ceea ce constituie testul
de injectare. în prezenţa unei leziuni de impingement, în
mod caracteristic, după injectarea anestezicului în
spaţiul subacromial are loc temporar dispariţia completă
a durerilor cu amplitudine de mişcare completă a
umărului. Dacă dispariţia durerilor nu este completă sau
dacă amplitudinea de mişcare după injectare nu este
completă, trebuie să ne gândim la existenţa unui alt
proces patologic. în mod similar poate fi testată şi
articulaţia acromio-claviculară prin injectarea de xilină în
această
132
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Patologia netraumatică a umărului
articulaţie, dispariţia durerii indicând un proces localizat însoţite de 1° de elevaţie în articulaţia toracică poate fi caz de ruptură a coafei
la acest nivel. Fig. IV.20.3. o consecinţă a afectării tendonului supra-spinosului în rotatorilor, substanţa de contrast pătrunde în spaţiul
Crepitapi. Examinatorul aşezat în spatele pacientului ruptura coafei rotatorilor, pacientul încercând să subdeltoidian, această comunicare neexistând în mod
palpează cu indexul anterior, sub acromion In timp ce suplinească lipsa acestuia prin mişcări de abducţie normal (fig. IV.20.8). Alte metode suni reprezentate de
cu cealaltă mână imprimă mişcări de rotaţie ale efectuate în articulaţia scapulo-toracică (fig. IV.20.5). MR!, ecografie sau artroscopia diagnostică.
humerusului. Se pot percepe crepitaţii mai ales în
stadiile avansate de impingement sau se pot sesiza
fenomene de „resort" la trecerea unei coarde fibroase
JV20.3.2.__________________________
peste o proeminenţă osoasă.
Diminuarea forţei musculare în stadiile I şi II ale Umărul îngheţat
sindromului de impingement, mai ales a abducţiei şl a \
rotaţiei externe se datoresc prezenţei durerii şi limitării Este un subiect controversat, unii autori privesc
antalgice a mişcărilor de către pacient. Caracteristic umărul îngheţat mai mult ca pe un simptom, orice
pentru stadiul III al sindromului de impingement cu afecţiune care determină pacientul să ţină umărul într-o
rupturi ale coafei rotatorii este păstrarea mobilităţii imobilizare relativă duce la redoarea dureroasă a
pasive a articulaţiei cu pierderea mobilităţii active. acestuia, în timp ce alţi autori fac o diferenţiere între
Pentru a evidenţia acest deficit muscular, braţul redoarea de umăr posttraumatică şi umărul îngheţat
pacientului este adus pasiv într-o poziţie extremă pe primar (sau idiopatic).
care pacientul nu reuşeşte să o menţină prin contracţia Redoarea de umăr posttraumatică este determinată
Fig. IVZ0.5.
musculară activă. Aceste teste sunt grupate sub de neutilizarea în parametrii fiziologici a articulaţiei şi de
denumirea de „lag sign" -semne de nonperformanţă sau exsudatul serofibrinos eliberat local de ţesuturile
De menţionat că rupturile de coafa rotatorie pot fi
de „drop sign" -semne de cădere şi cele mai simple ar fi traumatizate, acesta fiind „cleiul" care duce la fixarea
consecinţa unor traumatisme violente, dar în ma-
următoarele. Cu braţele pe lângă corp şi coatele îndoite articulaţiei. Exerciţiile fizice nu sunt recomandabile, cu
joritatea cazurilor, 95% după Neer, ele apar pe fondul
la 90" se duc pasiv antebraţele spre în afară astfel încât atât mai puţin manipulările pasive în faza postacută a
degenerării tendinoase produse prin impingement,
să se realizeze o rotaţie externă maximă la nivelul traumatismului, acestea nefăcând decât să
evenimentul traumatic fiind mai mult precipitant decât
scapulo-humerai (fig. 1V.20.4). Se dă apoi drumul înrăutăţească situaţia şi să accentueze redoarea. După
cauzal.
antebraţelor, urmărind dacă pacientul reuşeşte sau nu cedarea fenomenelor acute, recuperarea se face prin
Tendinita, tenosinovita şi ruptura capului lung al
prin contracţie musculară activă Să menţină poziţia exerciţii blânde, (a limita durerii, efectuate de pacient în
bicepsului se pot asocia în cadrul unui sindrom de
respectivă, testându-se în acest fel infraspinosul. mod susţinut.
impingement rupturilor coafei rotatorilor.
Ducând braţele pasiv în poziţie de abducţie de 90° şi Umărul îngheţat idiopatic apare în absenţa unui
imagistică. Imaginile radiografice standard sunt în
solicitând apoi pacientul să menţină prin contracţie traumatism evident, substratul histopatologic al afecţiunii
incidenţă antero-posterioarâ cu umărul în rotaţie neutră,
musculară activă această poziţie, se testează constituindu-l proliferarea fibroblastica şi metamorfoza
cu umărul în rotaţie internă şi cu umărul în rotaţie
supraspinosul. în mod similar, capacitatea pacientului miofibroblasfjcă a fibroblaştilor asemeni oarecum bolii
externă (fig. IV.20.6). Pe aceste radiografii se poate
de a menţine prin contracţie musculară activă braţul dus Dupuytren. Cauza nu este perfect clarificată, toţi
constata în stadiile iniţiale proeminenţa şi condensarea
la spate îndepărtat de corp testează performanţa pacienţii prezentând însă în antecedente durere şi
marii tuberozităţi a humerusului, osteofîtul acromial
rotaţiei interne de care este responsabil în primul rând imobilizare, pe un teren cu „factori de risc" constând în
anterior sau proeminenţa suprafeţei inferioare a
subscapular^. tulburări de personalitate, boli metabolice, afecţiuni
articulaţiei acromio-ciaviculare, la care se adaugă apoi
Pierderea ritmului scapulo-humerai normal în care neurologice sau afecţiuni intratoracice. Rowe a descris
în stadiile ulterioare micşorarea distanţei acromio-
2° de elevaţie în artriculaţia gleno-humerală sunt evoluţia umărului îngheţat în trei faze cu durată
humerale cu ascensiunea humerusului şi apoi
eroziunea acromionului, rotunjirea marii tuberozităţi şi aproximativ egală de câte patru luni, şi anume: faza de
deformarea capului humeral, în afara acestor incidenţe îngheţare - perioada cea mai dureroasă, faza îngheţată
standard, deosebit de utile sunt incidenţa axiiară, pe şi faza de dezgheţare, în care are loc o rezoluţie
care se poate observa marginea anterioară şi spontană a simptomatologiei.
posterioară a glenei (fig. IV.20.7) şi incidenţa tunelului Tratamentul este în general conservator şi constă în
de ieşire a supra-spinosului care permite vizualizarea analgezice, antiinflamatorii, corticosteroizi
arcului coracoacromial. Metoda de elecţie pentru
evidenţierea rupturilor de coafa rotatorie o constituie
artrografia, aceasta constând din injectarea de
substanţă de contrast în articulaţia gleno-humeraiă; în
133
FTg. IV_0.4. Fig. IV.20.8.
1039
redoare a , l în în spaţiul nesteroidie recup genu suprafeţelo
umărului întru rotaţi subacromi ni, erato nchiul r articulare,
Dep
şi exerciţii istenţ să prin cât e al, urmată eventual r, ui, capul
de ozit a lor determine evitarea simpt intern de infiltraţii cu care, dar humeral
păstrare a varia dureri de către omat ă şi puncţionar xi-lină şi de
ele
mobilităţii ză lancinante,
mult este
pacient a ologi exte ea corticoster regul mal aparent
-în limitade între între cele activităţilor a de mă, depozitului orzi (nu ă, rar lărgit
supor- calc cea a două care duc la sensi precu şi mai mult este decât datorită
iu
tabiiităţii. unui extreme declanşare bilitat m şi aspirarea de trei), mai la osteofitozei
Manipulăril fluid încadrându a durerilor. e efec- acestuia cu împreună îndel acest marginale,
e sub A lăpto -se local tuare scopul de cu exerciţii ungat
Etiologi e iar coafa
anestezie par la s şi majoritatea ă şi a a scădea pentru şi
a nivele rotatorilor
sunt nivel cea a cazurilor, limita unei presiunea păstrarea mai
depozitelor sub o şi tendonul
rareori in-
ul unui cu dureri re incid intratisular amplitudinii anev
calcare formă iung al
dicate şi
umăr mater subacute antal enţe ă duce la de mişcare oios
rămâne primit bicepsului
pot duce la
ului ial de precipitate gică axilar diminuarea a umărului. decât
obscură, ivă sunt în cele
fracturi ale
cu o consi de a e. dramatică ne
implicându în sau nai multe
humerusul frecv stenţ activitate şi ampli a durerii. aştep
-se Tr cazurile cu idiop cazuri
ui. în fine,
enţă a calmate de tudini Se tăm.
traumatis atam evoluţie atică intacte.
tratamentumai cretei repaus. i poate
mul sau o entul îndelungat şi sub Este
l mare . Depozit mişc adăuga la
altă formă depo ă, cu o important,
chirurgical
decât Di ele de
constă în n calciu
de Injurie ărilor zitelo sfârşitul depozite TV. formă deci, de a
în locală, activ r procedurii, calcare secu recunoaşte
secţionarejurul punct provoacă alterarea e şi calca după aspi- multiple şi 20. ndară artroza
a altor de dureri prin pasiv rarea 3.4
circulaţiei re dure şi cu , în scapulo-
ligamentelarticu veder iritarea e depozitului
or şi a e chimică
sanguine este bursa .____________________
urma humerală
laţii. intraten- este în de calciu subacromi unui ca entitate
structurilor
De clinic, directă a nesp injectarea Artr
dinoase cu funcţi aiă traum distinctă,
retractate, acest ţesuturilor
regul modificare ecific e de de fibrozată şi oza atism diferită de
în specială, e de către ă. corticoizi în
a pH-ului simpt îngroşată, sca sau a artropatia
ligamentulsunt depo calciu, prin Pentr bursa
local şi omat rămâne necro secundară
coraco- locali zite abilitatea u a fi subacromi
pul
precipitare ologi actuală zei rupturilor
humeral zate pot fi calciului de a sărurilor vizua a aiă mizând indicaţia o- idiop de coafa
responsabiîn „dor a se lizate pe efectul hu
de calciu. pacie de atice rotatorie.
l de mant imbiba cu
tendo Imping este ntului antiinfla- îndepărtar mer de Instalarea
blocarea anele e", apă şi de nec mator al
ementu! . în e ală cap simptomat
rotaţiei coafe const a-şi mări e- acestora.
nu pare să cazur chirurgical hume ologiei este
externe, i atări volumul sară
aibă în ile Depozit ă a P ral. graduală,
urmate de rotat radiol ducând la efect
majoritate acute ele de depozitelor oate Li durerea
un orilor ogice presiune uare
a cazurilor cu calciu cu o calcare şi să mitar fiind
program dar. la întratisular a de
vreo dureri simptomat a bursei apară ea agravată
susţinut de
pot pacie ă crescută incid
legătură inten ologie sub- subacromi la fel mişcă de
recuperareextru nţi sau prin enţe
cu se, acută ale ca la rilor activitate şi
. ziona comp modificări anter
depozitele infiltr beneficiază fibrozate. nivel se de
în let secundare o- area Intervenţia
calcare. de ul dator clinostatis
bursa asim de poste de chirurgi-
Diagno tratamentul şoldu eşte m. Pro-
IY20.3 suba ptom fibrozare a
sticul este rioar anest sistemic cu cală va fi lui incon gresiv,
atici bursei
.3.________________________________
cromi
sau subacromi
de regulă e cu ezic anti- urmată de sau gruen durerea
al. radiografie braţu local infiamatorii tratamentul ţei devine
pot ale sau al
Cons
134 1039
constantă IV. bţie pentru nu numai al uscat există un discuţie rezult
făcând osoa clarificarea articulaţia care ă, ţesut tratamentul ate
dificile cele 20. să şi sediului propriu- duce umed granulomat chirurgical. mai
mai banale 3.5 nereg durerii fiind zisă, ci pe la ă şi os în cursul bune
gesturi ca . ularit posibilă şi lângă ruptu re- exuberant timpului au dacă
îmbrăcatul atea injectarea multe alte rile sorbti şi eroziune fost se
sau Artr supra de ţesuturi, de vă. marginală încercate efect
periatul oza feţelo anestezic muşchii coafa în ce poate sinovecto ueaz
oinţilor. acr r arti- local intra- care sunt rotat forma duce ia mia cu ă
Osteot cular articular. ema-ciaţi, orie. uscat distrucţia debridare înaint
omi e, în tendoanel Ar ă severă a articulară e ca
omiile nu
reuşesc să o- afara e şi trita exist glenei. sau erozi
îmbunătăţ clav forme rV20.3 bursele reum ă în fine, interpuner unea
ească icul i seroase. atoid scler în forma ea unui osoa
congruenţ posttr .6.______________ Până ă oză resorbtivă, spacer din să şi
ară
a auma Artrita nu de poat subc pe primul material leziu
suprafeţelo P tice reumato mult, e ondra plan se inert între nile
r poate rupturile evolu iă, află marea ţesut
articulare,
oate
să
idă de coafa a sub chist resorbţia tuberozitat urilor
să
iar apar apară rotatorie o uri şi osoasă e şi moi
şi Termen form îngus severă ce acromion periar
artrodeză ă la erau
forma ul de artrită ă de tarea duce la însă, de ticula
la acest tinerii considerat
dege reumatoidă gravit spaţi migrarea actualitate re să
nivel este halter e ca parte
nerati a fost ate ului centrală a rămâne ajung
mutilantă ofili. inerentă a
vă. introdus de uşoa articu capului doar ă
prin în umărului
către Sir ră, lar. humeral. artroplastia într-
blocarea urma Ţ reumatoid,
Alfred medi Se Tratam protetică. un
mişcărilor micro estul ceea ce s
Baring e sau obser entul Protez stadi
de rotaţie fractu cei determinat
Garrod, în sever vă medicame a de umăr u
ale rilor mai o oarecare
1859, ă. Pe erozi ntos şi la pacienţii avan
humerusul de la fidel reţinere în
pentru a lângă une baineo- cu artrită sat.
ui, singura nivel al artroplasti
descrie o form margi fizical reumatoidă
alternativă ul articu a protetică
afecţiune ele nală trebuie prezintă un
accep- extre laţiei a acestuia.
inflamatori de mini urmate risc mai
tabilă mităţi acro Pierderea
e cronică a gravit mă şi atâta timp mare de
constituind i mio- de
articulaţiilor ate chiar cât se infecţie, de
-o distai clavi- substanţă
periferice diferit osteo păstrează fracturi ale
artroplastia e a cular osoasă
pe care a ă, fitoză stocul osos humerusul
protetică, clavic e îl determină
diferenţiat- sunt si- al capului ui şi o
atunci ulei const eroziunea
o de gută descr milar humeral, ai recuperare
când are ituie capului
şi de febra ise ă glenei şi mai dificilă
simptomat loc o flexia humeral şi
reumatică trei celei distanţa decât în
ologia creşt forţat migrarea
acută. tipuri din dintre cazurile cu
pacientului ere a ă a superioară
justifică hume Artrita a acestuia, clinic artroz marea artroza.
irigaţi reumatoidă
această ei rusul csu-zând e ale ă. tuberozitat Atunci
intervenţie. ui în este o un acest în e şi când este
sang boală
uine plan impingeme ei forma acromion, indicată,
orizo sistemica nt afecţi umed după care operaţia
cu ce
resor ntal, subacromi uni: ă intră în. are
afectează
135 1039
Rupturile tendonului bicepsului brahial
săptămâni, după care se încep exerciţiile pasive şi o diferenţă a activităţii între cele două capete ale
active de recuperare. bicepsului în poziţia de rotaţie externă a braţului (10).
în studiul efectuat de Mariani şi colab. (5) s-a
constatat o slăbire a supinaţiei cu 21% şi a flexiei cotului
cu 8% la pacienţii trataţi neoperator.
IV21.2.___________ .________ Campbell indică tratament chirurgical la tineri şi
RUPTURA TENDONULUI PROXIMAL pacienţi activi care nu acceptă nici o diformitate la
nivelul braţului sau o diminuare a supinaţiei (3).
W.21. Peste 50% din rupturile bicepsului brahial cuprind Ocazional repararea este indicată şi la pacienţii de
vârstă medie a căror profesiune necesită o supinaţie
lunga porţiune a tendonului şi se traduc clinic prin
RUPTURILE TENDONULUI BICEPSULUI BRAHIAL apariţia unei proeminenţe în partea mijlocie a completa.
antebraţului (fig. IV.21.2). Tendinitele cronice şi rupturile lungii porţiuni a
GHEORGHE TOM OAIA
bicepsului pot fi asociate şi cu sindromul de im-
pingement (3, 8, 13). în aceste situaţii, pentru evaluarea
leziunilor coafei rotatorilor este indicată artro-grafia sau
RMN (13).
Rupturile bicepsului brahial sunt leziuni mai Conduita este direcţională către tratamentul
puţin frecvente şi pot afecta corpul muscular, lunga sindromului de impingement şi repararea deficitului
şî scurta porţiune a bicepsului, precum şi tendonul coafei. Dacă pacientul este sub 40 de ani, iar ruptura nu
distal al muşchiului. este mai veche de un an, ienodeza trebuie realizată în
Etiologia acestor ieziuni este multifactorial fiind timpul acromioplastiei şi reparării tendoanelor coafei (3).
descrisă ca o combinaţie a unor factori de natură
extrinsecă şi de natură intrinsecă (8, 9, 13).
Dintre factorii extrinseci amintim efortul "fizic
excesiv, care solicită un muşchi obosit sau nean-
trenat.
Dintre factorii intrinseci enumerăm: degeneres-
centa musculo-tendinoasă, tulburări de vasculari-
zaţie, distrofia musculară şi microtraumafismele Fig. IV.21.2 - Proeminenţa în regiunea mijlocie a braţului după ruptura
repetate (8, 9). capătului lung al bicepsului brahial.
JV.21.1.___________________________ Cele mai frecvente rămân rupturile la joncţiunea

RUPTURA CORPULUI MUSCULAR muşchiului cu tendonul (3) sau la inserţia sa pe
tuberculul supraglenoidian. Repararea chirurgicală a
tendonului lung al bicepsului, în opinia lui Watson-
Ruptura corpului muscular este rară şi se poate
Jones, citat de Canale S.T. (3), nu este necesară, dar
produce, de regulă, ia joncţiunea musculo-tendi-
este de dorit, atât pentru funcţie, cât şi pentru raţiuni
noasă şi mai puţin în plină masă musculară (3).
Rupturile prin corpul muscular sunt dificil de re- Fig. IV.21.1 - Bandajul toracic Valpeau. cosmetice.
parat, iar recăpătarea funcţiei este moderată. Ea caz de ieziuni mai vechi de câteva săptămâni cu într-un studiu efectuat de Soto-Hall şi Strott (11) s-a
poate avea două forme: ruptura incompletă şi ruptura considerabila slăbire a funcţiei musculare, se indică arătat că în ieziunile recente ale capătului lung ale
completă (7). bicepsului brahial, flexia cotului a fost cu 20% mai mică
repararea chirurgicală, dar numai la pacienţii tineri (3).
decât de partea opusă, iar abducţia umărului cu braţul în
Pentru leziunile incomplete, în care aspectul clinic Capacitatea muşchiului de a-şî recăpăta funcţia după o
rotaţie externă mai redusă cu 17% faţă de umărul
este de hernie musculară, este recomandat tratament ruptură completă este de aproximativ 50% în urma
neoperator prin imobilizare în bandaj Veipeau (fig. tratamentului ortopedic şi de 60% în urma tratamentului sănătos. Când ruptura a fost văzută mai târziu., aceşti
JV.21.1) cu cotul flectat la mai mult de 90° (3, 13). autori nu au găsit nici o slăbire a flexiei cotului şi a
chirurgical (3).
abducţiei umărului. Acest lucru le-a permis să
Pentru rupturile complete recente, când clinic se Sutura capetelor muşchiului se face cu fire întrerupte, concluzioneze că tratamentul conservativ este indicat la
poate palpa o depresiune în corpul muscular şi în neresorbabile, de mărime medie. Când leziunea este cei mai mulţi pacienţi, exceptând persoanele tinere (11).
1042 extinsă, este necesară suplimentarea acestui procedeu S-a constatat că activitatea cea mai mare a fost
. După tratamentul chirurgical se aplică un bandaj prin sutura unui strai de fascia lata, peste defect. găsită în lunga porţiune în rotaţie internă a braţului şi nici
Veipeau (fig: JV.21.1) cu cotul în-fiexie timp de trei
136
Fixarea tendonului lungii porţiuni a bicepsului se poate face prin sutura la
scurta porţiune a bicepsului (9) sau prin fixarea tendonului rupt după
tehnica.lui;Hitchcock şiBechtol, modificată de Sage (fig. IV.21.3).
ul bicipital la 1,5 cm depărtare una de alta. Capătul tendonului detaşat este trecut prin gaura distals, apoi este extras prin gaura proximală şi suturat la el însuşi
137
Altă tehnică cunoscută sub numele de „metoda găurii
de cheie" de tenodeză a tendonului lung al bicepsului BIBLIOGRAFIE
brahial, descrisă de Froimson şi Oh (4) constă în
trecerea tendpnului detaşat de pe glena care este apoi
rulat sau chiar înnodat, suturat şi inserat printr-un tunel
osos în forma găurii de cheie efectuat în planşeul
şanţului bicipital (fig. 1V.21.4).
Fig. (V.21.5 - Tehnica lui Boyd şi Anderson pentru reinserfja tendonului distal al bicepsului brahial.
bărbaţi de vârstă medie în cursul ridicării unor greutăţi citate osificările heterotope şi sinostozele radio-ulnare Mariani E.W., Cofield R.H., Askew L.J. - Rupture of tendon of the long head
of the biceps brachii: surgical versus nonsurgical treatment, Clin. Orthop.,
cu cotul flactat la 90° sau când bicepsul se contractă proximate.
1998, 228-233.
împotriva unei rezistenţe marcate. Tratate neoperator aceste leziuni duc ia o scădere a Morrey F.B., Askew L.J., Dobyns J.H. - Rupture of the distal tendon of the
După accident poate fi auzită o pocnitură urmată de forţei de fiexie şi supinaţie a antebraţului conform biceps brachii: a biomechanical study, J. Bone Joint Surg.. 1985, 67-A,
regulă de durere, tumefiere şi echimoză în fosa studiului lui Morrey (6) cu 60%. 418-423.
Niculescu Gh., Ifriiri M., Diaconescu S. - Chirurgia traumatismelor
antebrahială. Migraţia superioară a muşchiului este Tehnica lui Boyd şi Anderson (fig. 1V.21.5) constă în osteoarticulare. Membrul superior, Edit. Medicală, Bucureşti, 1987.
evidentă prin apariţia unui defect palpabil, iniţial există o efectuarea unei prime incizii curbe la nivelul feţei Peimer A.C. (Sub red.) - Surgery of the hand and upper extremity, vol. I, Mc
slăbire a flexiei şi supinaţiei. Rupturile complete sunt anterioare a cotului pentru explorarea şi fixarea cu fire Gravn-Hill. New York, St. Louis, San Francisco, 1966.
adesea . dramatice în aparenţă şi uşor de diagnosticat. Proca E. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicală, vol. Ill, EdiL Medicali,
neresorbabile a tendonului distal al bicepsului şi a unei a
Bucureşti, 19S6.
în rupturile incomplete este încă posibilă palpa-rea doua incizii pe partea externă a cotului pentru Sakurai G., Ozoki I., Tomita Y., Nishimoto K., Tamai S. -Electromyografic
Fig. IV.21.4 - Tehnica de tenodeză a capătului lung al bicepsului brahial după tendonului bicepsului, iar pentru elucidarea descoperirea capului, colului radiusului şi a tuberozităţii analysis oi shoulder joint function of the biceps brachii muscle during
Froimson şi Oh. Metoda .găurii de cheie" (.Keyhole method"). diagnosticului de un real folos este RMN-ul pentru a o radiale. Isometric contraction. Clin. Orthop., 1998, 354, 123-131.
Soto-Hall R., Strott J.H. - Treatment of ruptures of the long head of biceps
deosebi de o ruptură completă, de o îendinită, hematom Capătul detaşat al bicepsului va fi fixat apoi printr-un
brachii, Am. J. Orthop., 1960. 2, 192-198.
Postoperator, braţul este imobilizat în eşarfă pentru 2 sau contuzie brahială (12, 13). tunel In tuberozitatea radială cu ajutorul a două fire de Tomoaia Gh. - Fracturiie extremităţii proximale a humeru-sului, Rev. Orlop.
săptămâni. Participarea la activităţile sportive se poate Intervenţia chirurgicală este apreciată astăzi ca sutură neresorbabile. Traumatol.. Bucureşti, 1995, 5, 4. 217-225.
relua după 12 săptămâni. metodă de eiecţie în tratamentul acestor leziuni în care După operaţie, cotul se va imobiliza în fiexie de 110° Tomoaia Gh. - Fractunle humerusului proximal, EdiL Clusium, Cluj Napoca,
1999.
Ruptura capătului scurt al bicepsului este excep- forţa supinaţiei va fi îmbunătăţită cu 50% faţă de pe o alelă posterioară cu antebraţul în semi-pronaîie
ţională (sub 1%). tratamentul conservativ (3). pentru 3-4 săptămâni. După suprimarea imobilizării, se
Opţiunile sunt diferite în ceea ce priveşte locul de vor relua exerciţiile active în mod treptat. O rată de
reataşare ai tendonului. Cei mai mulţi autori apreciază mişcare completă se va obţine la 6-8 săptămâni, iar
că tendonul trebuie reataşat în poziţia lui normală pe reîntoarcerea la o activitate completă se va face după
IV.21.3. tuberozitatea" radiusului pentru a restabili puterea de 12 săptămâni.
supinaţie a braţului (2, 7, 8). Rupturile vechi se vor trata prin ataşarea tendonului
RUPTURA Ş! DEZINSERŢIA
Campbell ataşează tendonul la tuberozitate cu un la brahial sau la procesul coronoid. Dacă tendonul nu
TENDONULUI DISTAL AL BICEPSULUI şurub (3), iar Fischer şi Shepanek despică tendonul în mai poate fi coborât până la tuberozitatea bicipitală se
BRAHIAL două, una din porţiuni fiind trecută printr-un tunel osos poate efectua dedublarea în X' şi răsturnarea lui (1).
şi suturată la cealaltă. Abordul este anterior şi poate Alteori se mai pot utiliza şi grefele libere autogene
Ruptura tendonului bicepsului distal se produce în afecta nervul radial. din tendonul semitendinosului sau din fascia lata pentru
mai puţin de 3% din cazuri {3, 9). Dintre cauzele O funcţie satisfăcătoare poate fi obţinută fără acest repararea tendonului distal al bicepsului cu leziuni vechi
favorizante a fost amintită existenţa unei proeminenţe la pericol prin sutura tendonului distal al bicepsului la şi retractil cicatriceale extinse (1).
Baciu C. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Edit. Medicală,
niveiul marginii anterioare a tuberozităţii radiale care tendonul muşchiului brahial.
Bucureşti, 1986.
apasă pe tendon în cursul pronaţiei şi supinaţiei în 1961 Boyd şi Anderson (2) au recomandat o Boyd H.B., Anderson L.D. - A method for reinsertion of the distal biceps
antebraţului. metodă de reinserţie a tendonului distal al bicepsului pe brachii tendon, J. Bone Joint Surg., 1961. 43-A, 1041-1046.
Aceasta cauzează o uzură a tendonului, care apoi se tuberozitatea radială utilizând două incizii (fig. 1V.21.5). Canale S.T. (sub red.) - Campbell's operative orthopaedics, vol. II, 9th ed., CV.
Mosby. 1998.
rupe la o traumă minoră. Ruptura tipică a tendonului Aceasta metodă restabileşte puterea de supinaţie a
Froimson A.I., Oh I. — Keyhole tenodesis of biceps origin at the shoulder, Clin
distal al bicepsului brahial se produce la bicepsului şi evită pericolul disecţiei profunde în fosa Orthop.. 1975, 112, 245-251.
1044 antebrahială. Dintre complicaţiile acestei tehnici au fost
138
Artrita reumatoidă şi artroza cotului
Stadiul li Anatomo-patologic: sinovită. ARTRITA REUMATOIDĂ A COTULUI

' Radiografie: • pensarea spaţiului articular
şi un anumit grad de eroziune marginală rV22-l-l.
(fig. IV.22.2).
Simptomatologie
iV22.1.2-______________ -
Stadializare (Morrey, 1991)
Stadiul I Anatomo-patologic: sinovită, edemul
IY22. ţesuturilor moi.
Radiografie: aspect normal sau
osteoporoză (fig. IV.22.1).
ARTRITA REUMATOIDĂ Şl ARTROZA
COTULUI Fig. IV.22.2 - Stadiul II, îngustarea spaţiului numero-ulnar cu păstrarea intactă a conturului osos.
NAGY ORS, La nivelul cotului artrita reumatoidă se manifestă în
diferite moduri şi anume: sinovite, noduli, bursite, chisturi
TUDDR SORIN
antecubitale, neuropatia de cubital şi mai rar a nervului
interosos posterior, în final cu distrucţia progresivă a
POP
articulaţiei.
Chisturile cubitaie anterioare apar de obicei în cursul
episoadelor acute în care sinoviala hiper-plazică hemiază
IV.22.1. printr-o breşă a capsulei articulare anterioare care este
mai puţin rezistentă. Aceeaşi cauză se află la originea
neuropatiei care în cazul sindromului de tunel al nervului
cubital este reprezentată de presiunea exercitată în urma
protruziei membranei sinoviale sub iîgamentul colateral
intern între cele două fascicule ale sale, humerocoronoi-
dian şi humeroolecranian. De asemenea, chisturile
sinoviale din interiorul tunelului cubital delimitat de
suprafaţa posterioară a epicondilului medial şi ligamentul
arcuat pot da naştere compresiei nervului cubital.
Paralizia nervului interosos posterior apare în urma
protruziei sinoviale! cu compresia nervului între marginea
extensorului scurt al carpului şi lama superficială a fasciei
supinatorului (ligamentul lui Frohse). Paralizia acestui
Fig. IV.22.1 - Stadiul I, osteoporoză fără modificări semnificative ale articulaţiei.

nerv va duce la pierderea extensiei degetelor şi trebuie diferenţiată de poate intă 1- 2
ruptura tendoanelor extensoare. ameliora 2%
1046 mobilitatea din 2
Stadiul l!l Anatomo-patologic: sinovită pe cale de vindecare, modificări articulaţiei, totalul .
mecanice post-distructive. dar artroz
Radiografie: arhitectura articulară: artroplastia elor şi 2
a. modificări moderate: îngustarea totală este .
semnificativă a spaţiului articular constituie relativ
cu interesarea în principal a arti- tratamentul bine 1
culaţiei humero-ulnare, acompa- de elecţie, suport .
niată uneori de subluxaţia ante- fiind ată
rioară a capului radial; indicată In funcţi
b. modificări severe: integritatea plă- cazurile cu onal. E
cilor subcondrale este afectată prin durere se- Ea
î
prezenţa eroziunilor profunde, iar veră, poate
distrucţia extinsă a articulaţiei limitarea Fig. gener i
humero-ulnare determină migrarea extensiei IV.22.5 - a o o
proximală a olecranului; capul ra- sub 60" şi Artrc- com-
dial poate acţiona ca o forţă de instabilitate pastie cu plicaţi l
proteza
stabilizare în raport cu capitelul secundară e cu o
parţial
(fig. IV.22.3). Fig. IV.22.4 - Stadiul IV, distrucţie masivă a articulaţiei cu pierdere distincţiei indica
Stadiul IV Anatomo-patologic: afectare mecanică. osoasă importantă. osoase.
stabilizat
ţie g
ă
Radiografie: distrucţia completă a articulatei (fig. IV.22.4). Rezecţia Coonrad chirur i
capului -Morrey. gicală
IY22.1.3 _________ radial poate în cazul şi e
accentua artritei anum
Tratament reumatoi Artroza
instabilitate e
de (A şi cotului este
a. neuro
Selecţia unui program terapeutic adecvat se ba- B). în general
In -patia
zează pe examenul clinic corelat cu cel radiografie, secundară
stadiul IV nervul
luând în calcul stadiul lezional. şi de aceea
singura ui
în stadiu! I şi // în care predomină sinovită du- indicaţie o ÎV.2 cubita
trebuie
reroasă se indică tratamentul medicamentos cu 2.2. l căutat
reprezintă
artroplastia datorit întotdeauna
1047
ART factorul
cotului, iar ă
în funcţie de ROZ compr etiologic.
vârsta A esiei 1D4B
bolnavului COT acest Artrozel

Fig. IV.22.3 - Stadiul III, îngustare completă a articulaţiei cu modificări moderate ale conturului (A) şi şi gradui de ULU uia în e
severe, dar cu păstrarea masei osoase (B). instabilitate şanţul secundare
I traumatis
se face epitro
alegerea hleo- melor
Art
între un im- olecra reprezintă
antiinflama capul şi ă cu roza
plant de nian. 30% din
torii, ui exte apariţia cotului
refaţetare totalul
infiltraţiile radia nsia eroziunilor este o
sau parţial artrozelor
cu steroizi, l. devi la nivelul afecţi
stabilizat r cu
sinovecto în n trohleei. une
(fig. localizare ia
mia' şi stadi limita Rezecţia rară, V
IV.22.5). nivelul
eventual ul III, te capului care . cotului, ale
rezecţia flexia odat radiai reprez
căror condiţii dificultate, endocrine halterofili etc.). flexie inter foarte formarea exam un teritoriul
g
etiologice dar prin (acromegal De regulă şi esar elocventă. unor en defile cubitalului,
determinante antrenarea ia). Un loc interesează i exte ea Modificăril veritabile radiog u uneori
sunt uneori unui corp aparte îl cotul dominant nsie. pron e sunt tampoane rafie îngust dureroasă,
cunoscute străin liber ocupă şi nu de puţine e Ea o- importante anterioare. gener limitat este motivul
alteori obscure. în osteocondr ori afecţiunea perm supi şi au în peste 1/3 al sau de prezentării
Acestea pot articulaţie omatoza este bilaterală. Debutul ite naţie debutat cu din cazuri pentru arcad la consult,
apărea în pot sinovială Artroza afecţiunii dese i, iar mult timp se poate o a dar
copilărie sau ia constitui o primară primară apare este ori o palp înainte, constata afecţi cubita amiotrofia
adultul tânăr sursă de (2% din excepţional, în întotdeaun funcţi area după cum prezenţa une lului muşchilor
fiind repre- iritaţie şi cazuri) situaţiile rare a lent şi onalit perm arată corpilor interc anteri intrinseci ai
zentate în artroză care duce când nu poate fi progresiv, ate ite evoluţia străini de urentă or, mâinii cu
genera! de secundară. în timp la identificată o iar satisf ident discretă şi număr şi . fiind adâncirea
luxaţii sau Mult mai instalarea cauză evidentă, simptomat ăcăt ificar apariţia volum Ne în ultimului
fracturi rare sunt modificărilo dar de cele mai ologia oare ea tardivă a variabil. uropat conta spaţiu inter-
articulare. In cazurile în r artrozice multe ori sunt funcţională şi unor semnelor Osteocondr iile ct cu osos
urma care secundare. prezente este mo- chiar punc clinice. omatoza nervul fundul reprezintă
traumatismului artroza Artroze microtrau- derată. prac- te Leziunile secundară ui de semnalul
artroza se apare ca o le matismele Durerile ticar dure- anatomice artrozei cubital sac de urgenţă.
dezvoltă într-un complicaţie microtrau profesionale sau sunt de tip ea roas se trebuie sunt sinovi Radiografia
interval lung de a matice sportive. mecanic, sport e ia asociază diferenţiată frecve ai cotului este
timp, uneori mai osteonecro sunt cele evoluează ului nivel cu de condro- nte şi lateral cea care
mulţi ani. zei sau mai frec- în pusee şi de ul pensarea matoza apar şi permite
în generai
Semnele osteocondri vente, I ocazi foset interliniului sinovială în mai poate diagnosticul
funcţionale nu tei. reprezintă sunt bine e. eior , primară. mult fi , iar in-
sunt aparente Artroze 62% din V suportate, E para- osteocond Xeroradi de 1/3 compr cidenţele
pentru dar duc cu xam artic ensare şi og rafia şi din imat radiografice
traumatismele
le artrozele 2 timpul Ia uiare osteo- de de faţă şi
secundare cotului şi enul artrografia artroz
din copiiărie, ele unor sunt 2 limitarea local , fără frtoză (gazoasă ele osteof profil sunt
devenind cauze determinat progresivă evide ca- marginală sau cu cotului itele completate
manifeste in netraumati e de
. a nţiaz racte în special substanţă , fiind care printr-o
jurul vârstei de ce apar în leziunile 2 mobilităţii, ă r pe partea de contrast) datora apar incidenţă a
40 ani, de cele urma degenerati ceea ce uneo speci anterioară pot fi utile în te la şanţului
mai multe ori sechelelor ve. . determină ri o fic. şi vizualizarea iritaţiei nivelul epitrohleo-
printr-o pareză pacientul posterioar acest olecranian.
după Acestea 2 să se
artic E mai bună a şi
sau paralizie de osteoartrite apar în ulaţie xami ă a corpilor compr ui Examenul
nerv cubital, (infec- urma . prezinte ia tume nare articulaţiei. străini şi în esiunii canal electromiog
ocazie cu care ţioase sau microiraum consult. fiată, a Osîeofitele precizarea nervul inexte rafic cu
se descoperă inflamatorii) atismelor Redoar cu radio sunt cele localizării ui în nsibîl. măsurarea
remanierea , afecţiuni profesional S ea care se limita grafi care lor, intra- şanţul Apariţi vitezei de
osoasă la nivelul metabolice e repetate instalează rea că determină sau epitro a conducere
cotului. (condro- (lucrătorii e insidios mişc este limitarea extracapsul hleo- parest nervoasă
atrage ărilor cea extensiei are. Nu olecra eziei asigură
Unele calcinoză, cu ciocan m
traumatisme ca hemocrom pneumatic, târziu de care prin rareori se nian. la diagnosticul
fracturile atoză, forjorii, i atenţia flexie perm umplerea poate La nivelul topografic
parcelare osteo- gută, tăietorii de pacienţilor, şi ite şanţului descoperi o acest ultime al leziunii.
o fiind
cartilaginoase ocronoză), piatră) sau exte diag epitrohleo- artroză nivel lor Nu există o
sau ale condililor condro- activităţilor l percepută nsie, nosti olecranian importantă nervul două corelaţie
humerali sunt dispiazii şi sportive ia ampli- rareo cul şi a fiexiei a cotului în traver- deget între gradul
diagnosticate cu boli (gimnaşti,
o tudinea ri cu fiind prin cursul unui sează e din de
maximă de
severitate a este dintre o cazul artrozei de
artrozei şi caracteristi osteocondr cot. Durerile
intensitatea c şi bine omatoza sunt de regulă
afectării diferenţiat primară şi suportabile şi
nervoase. de cel al una sporadice, nu
altor secundară limitează activi-
afecţiuni. este posibil tatea decât
TV.22.2.3._________________________
Artropatiiie pe baza episodic şi în
hemofiiice anamnezei condiţii de
Diagnosticu realizează , puseelor suprasolicitare.
l pozitiv şi uneori dureroase 1049
diferenţial aspecte şi a
asemănăto blocajelor
Din punct de are, dar de-a lungul
vedere clinic într-un anilor. în
trebuie să context cu cazul unei
diferenţiem totul diferit. osteocondr
neuropatia Artropatiiie omateze
cubitală care neurogene, primare,
apare la un în radiografie
pacient în jurul particular se observă
vârstei de 50 de siringo- numeroşi
ani de alte mielia, pot corpi
afecţiuni cu fi eliminate străini.
localizare la pe baza Dacă se
nivelul cotuiui. asocierilor intervine
Diagnosticul patologice chirurgical,
diferenţial cu şi imaginii aspectul
afecţiunile radiografic intra-
periarticulare, în e de operator şi
particular „artroză" examenul
tendinitele şi dar cu histopatolo
epicondiliteie se construcţii gic permit
face cu uşurinţă. osteofitice dia-
Higroma cotului importante. gnosticul
este o bursită pe Exame diferenţial.
partea nul clinic şi
posterioară a radiografie
olecranului care permit de fV.22.2.
apare în urma asemenea 4.__________________________________
microtraumatism diferenţiere
elor, iar uneori a de Tratame
radiografia pune osteoartrite nt
în evidenţă un le
pinten subole- infecţioase De ia
cranian. sau început
Pe plan inflamatorii. trebuie
radiografie, Diagnos subliniată
aspectul de ticul excelenta
artroză a cotului diferenţial toleranţă în
Tratamentul este de regulă general, medical şi Capttellocondylar total elbow replacement in rheumatoid arthritis. Long-
term results. J. Bone Joint Surg.. 75-A: 498-507. April 1993.
simptomatic, cu antiinflamatoare şi antialgice. Fizio-
Jonsson B., Larsson S.E. - Elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis.
terapia şi crenoterapia pot fi adjuvanţi utJN. Function after 1-2 years in 20 cases, Acta Orthop. Scand., 61; 344-347,
în anumite cazuri este indicat tratamentul chirurgical, 1990.
King G.J:W., Ifoi E., Niebur G.L, Morrey B.F., An K.N. -Motion and laxity of
când există toate semnele de compresie a nervului
the capitellocondyiar total elbow prosthesis, J. Bone Joint Surg., 7&A-
cubital şi care constă în neuroliza şi transpoziţia 1000-10DB, July 1994.
anterioară a acestuia. De regulă, putem să ne mulţumim Kudo H., Iwano K., Prefecture K. - Total elbow arthroplasty with a non-
cu acest gest, chiar şi când modificările radiografîce constrained surface-replacement prosthesis in patients who have
rheumatoid arthritis, J. Bone Joint Surg., 72-A: 355-362, March 1990.
sunt importante, dacă sunt acompaniate de o funcţie Ljung P., Jonsson K., Larsson K-, Rydholm U. - Interposition arthroplasty of
TV.23.
articulară satisfăcătoare. the elbow with rheumatoid arthritis, J. Soulder and Elbow Surg., 5: 81-85,
1996.
PUMNUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Excepţional se poate realiza o artrotomie cu toaleta
Morrey B.F., Adams R.A. - Semiconstrained arthroplasty for the treatment of
articulaţiei cu scopul de a elimina corpii străini rheumatoid arthritis of the elbow, J. Bone Joint Surg., 74-A 479-470, April CORNELIU PETRU ZAHARIA
intraarticulari şi de a rezeca osteofitele. în cazul 1992.
osteocondromatozei primare trebuie făcută şi Morrey B.F. - The elbow. In; Joint Replacement Arthroplasty, edited by B.F
Morrey Ed. 1, pp. 275-332. Churchill Livingstone, New York, 1991.
sinovectomia. Morrey B.F., Adams R.A. - Semiconstrained device In; Reconstructive Mâna şî pumnul sunt printre primele interesate în PR.
Când jena funcţionala este importantă se indica Surgery of the Joints, edited by B.F Money Ed. 2, vol 1, pp. 515-537.
rv.23.1.________________________________ Primele simptome sunt durerile, redările matinale sau după
Churchill Livingstone, Mew York, 1996.
metodele chirurgicale de mobilizare, în special în cazul repaus şi senzaţia de „mână umflată", fvlai târziu apar
artrozelor posftraumatice. Aceasta se poate realiza
Pritchard R.W. - Total elbow joint arthroplasty in patents with rheumatoid, CLINICA PUMNULUI Şl MÂINII
arthritis. Sem. ArthriL And Rheumat, 2V 24-29, 1991. nodulii paraarticuiari (articulaţiile interfalangiene), chisturile
printr-o rezecţie artropiastică şi interpoziţia unui lambou Allieu Y., Caillens J.P. - Arthrose du coude. En Encyclopedic Medico- REUMATOIDE artrosinoviale, tenosinovitele, proeminarea dureroasă a
capsular, fragment de piele sau fascia lata sau printr-o Chirurgicale, Appareil iocomoteur, ed. Techniques, pp. 14361 A10; 1-4,
procesului stiloid ulnar, atrofia articulaţiilor metacarpofalan-
Paris, 1991. Mâna şi pumnul trebuie discutate separat, în primul giene, urmată de devierea uinară a degetelor, şi alte
artropiastie endoprotetică. Instabilitatea este rareori un Brumfield R.H.Jr., Kuschner S.H., Gellman H., Redix L, Stevenson O.V. -
element major, cu excepţia cazurilor in care există o Total elbow arthroplasty, J. Arthroplasty 5:359-363, 1990.
rând în cadrul manifestărilor reumaloide regionale sau diformităţi (degete în „butonieră", „în ciocan", în „gât de
pierdere osoasă extinsă, infecţie profundă sau o Goldberg V.M., Figgie H.E., Inglis A.E., Figgie M.P. - Current concepts segmentare, pentru că reprezintă complexul locomotor cel lebădă", „intrinsec-plus").
pseudartroză. Peste 60 de ani indicaţia de elecţie este review. Total elbow arthroplasty, J. Bone Joint Surg.. 70-A: 778-783, June mai important în wa|a unui individ. Examenul clinico-radioiogic al mâinii şi pumnului
1988.
artroplastia totală a cotului, de preferat cu un implant Morrey B.F. - Treatment of the strff elbow. Distraction arthroplasty. J. Bone
partial stabilizat, deoarece în aceste cazuri rezultatele Joint Surg, 72-A: 601-603, 1990.
după tehnicile de refaţetare sunt imprevizibile. Morrey B.F. - The elbow. In: Joint Replacement Arthroplasty, edited by B.F.
Morrey Ed. 1, pp. 275-382, Churchill Livingstone, New York, 1991.
în final, similar altor opţiuni de înlocuire articulară, Morrey B.F. - Arthritis and reconstructive surgery of the elbow. In: Surgery of
pacienţii necooperanţi sau care nu înţeleg implicaţiile the Muscuio-skeietal System. Ed 2, pp. 1759-1785. Churchill Livingstone,
acestui procedeu nu sunt candidaţi pentru artroplastia New York.1990.
2D. Morrey B.F., Adams RA. - Semiconstrained device. In: Reconstructive
totală a cotului. Surgery of the Joints, edited by B.F. Morrey Ed. 2, vol 1, pp. 515-537,
Churchill Livingstone, New York, 1996.
21. Morrey B.F., Adams RA., Bryan R.S. - Total replacement for post-
traumatic arthritis, j. Bone Joint Surg.. 73-B(4): S07-612, 1991.
BIBLIOGRAFIE
Brewer E.J.Jr, Bass J.C., Cassidy J.T., Duran B.S., FinK C.W., Jacobs
J.C., Markowrtz M., Reynolds W.E., SchaNer J., Stil Iman J.S., Walace
S.L. - Criteria for the classification of juvenile rheumatoid arthritis, Bull, este extrem de important, în vederea evaluării tipului, gravităţii, prognosticului şi indicaţiei terapeutice ale
Rheumat. □is., 23: 712-719, tg72. leziunilor.
Connor P.M., Morrey B.F. - Total eibow arthroplasty in patients who have Articulapile pumnului şi mâinii vor fi cercetate pentru a depista:
juvenile rheumatoid arthritis, J. Bone Joint Surg., BO-A: 678-588, May
tumefiere, edem organizat, fluctuenţâ sau pseudofluctuenţă (sinovită), mai ales pe faţa dorsală;
1998.
Dee R. - Total replacement arthroplasty of the elbow for rheumatoid arthritis, J. eritem hipersensibil;
Bone Joint Surq 54-BM)- 88-95 197Z dureri spontane, la mişcare sau la presiune pe anumite puncte (.clapa" dureroasă a capului ulnei);
Dennis D.A., Clayton M.L., Ferlig D.C., Stringer EA, BramleR K.W. - diformităţi fără ieziuni aparente (devieri de ax) sau cu leziuni evidente (sinovite dorsale, noduli, chisturi
Capitello-condylar total elbow arthroplasty for rheumatoid arfritfe, J.
Arthroplasty. 5 (Supplement): S83-S88. 1990.
sinoviale);
Ewald F.C., Simmons E.D., Sullivan J.A., Thomas W.H., Scott R.D., Poss
R., Thomhill T.S., Sledge C.B. -
1050 143
Fig. W.23.1 - Vedere dorsală (a) şi palmară (b) a articulaţiei pumnului (după L.
Testut).
1, 1' = ligament dorsal; 2 = ligament radio-carpian; 3 = ligament colateral medial;
4 = ligament dorsal al articulaţiei ra-dio-ulnare distale; 5 = ligament interosos; 6 =
ligament intercarpian dorsal; 7 =. ligament carpian lateral; 7' = ligament carpian
medial; 8, 9 = sînoviaiele radîo-ulnară §i radio-carpi ană.
1 = ligament radio-carpian palmar; 1' = ligament carpo-ulnar palmar; 2 = ligament
radio-carpian; 3 = ligament colateral medial; 4 = ligament radio-ulnar ventral; 5 =
ligament interosos; 6,
7. 8, 9 = recesuri sinoviale ale articulaţiilor pumnului.
- diminuarea forţei de prehensiune şi a amplitu-

dinii mişcărilor, asociată sau nu cu durere (fig.
1V.23.2);
- mobilităţi sau imobilităţi anormale; în prima
categorie intră mişcările anormale ale articulaţiilor
metacarpo-falangiene, interfalangiene proximaie şi
interfalangiene distale în cazul diformităţilor „în
ciocan", „gât de lebădă" sau „lumbrical plus" (ie-
ziune a zonelor laterale şi vinculare ale aparatului
extensor a: degetelor 2-3-4 şi care se caracte-
rizează prirttr-o extensie anormală a degetului, Ia
1050 144
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartrita reumatoidă
iile mâinii a retina-culelor dorsale ale tendoanelor extensorilor degetelor (după N. Honing).
sfârşitul mişcării de flexie, în vederea prehensiunii). conjunctive ale tendoanelor extensorilor la nivelul cercetarea separată a policelui, articulaţia se-lară metacarpo-trapeziană pretând la diformităţi în adducţie şi
Mobilităţile anormale pot fi cauzate de rupturi ten- pumnului şi feţei dorsale a mâinii. în extensie tumefacţia „ciocan", cu limitarea extensiei. Dacă la acsastă diformitate se adaugă şi un sindrom „de Quervain", invaliditatea
dinoase sau de aderenţe între tendoane învecinate, se proximalizează, dând aspect de „pltseu"; este mare;
de asemenea, aici putem încadra „degetele în re- puncţia lichidului sinovial şi examinarea sa diformităţi rare, distructive şi invalidizante, cum sunt pumnul balant (distanţă mare radio-ulno-carpiană) sau
sort" (nodul tendinos sau sechelă de vaginită în macroscopică (clar, tulbure, mai mult sau mai puţin „mână în lorgnetă" (distrucţie mare a articulaţiilor interfalangiene distale, cu tele-scopare consecutivă a falangelor şi
retinacuiul proximai< digital al tendoanelor vâscos, cu flocoane, cheaguri fibrinoase, fragmente încreţirea pielii proximal de articulaţie - „artrită mutilantă").
flexoare); cazeoase sau chiar puroi, sânge etc.), care atrage Radiologie se constată, în fazele de început, o osteoporoză juxtaarticulară, îngustarea sau pen-sarea spaţiilor
nodozîtăţi variabile ca localizare, structură şi origine atenţia asupra gravităţii sau stadiului leziunii şi articulare şi osteoporoză cu margini corticale „flou" ale procesului stiloid radial. Tardiv, apar distrucţiile articulare, cu
(palmare în vasculiteie arcadelor palmare arteriale, microscopică (celule descuamate, celule sinoviale sau fără depozite osoase periarticulare, suprafeţele articulare devin neregulate, „zimţate", se evidenţiază uneori
palmare mediane sau digitale în lipoamele pseudoepitellale cu inciuzii, celule fagocitare, rago-cite, fragmente osoase necrozate intraarticulare şi devieri ale axului elementelor scheletice componente. Le ziunile
postnecrotice ale unor granuloame, noduli Heberden proteine crescute, cristale diverse, transferină prezentă, radiologics sunt foarte asemănătoare şi în alte artrite, nedeosebindu-se net de PR (AR), în afară de artrita urică
sau Bouchard, chisturi fibrozate radioulnar- dorsale sau probe biologice specifice prezente de cea 5-6 ori mai (guta) în care pot fi vizibili tofiî gutoşi, iar leziunile distructive intraarticulare sunt mai puţin dramatice. în crizeie acute
metacarpofalangiene) (fig. IV.23.3); frecvent decât în sânge etc.). Biopsia este deseori de gută („chi-nagra"), congestia locală poate estompa din radio-opacitatea tofilor periarticulari.
tumefacţii dorsale pseudostructurale, cu aspect de. relevantă (granulomul, prezenţa celulelor epitelioide în Patogenia durerii în mâna reumatoidă
„cocoaşe de cămilă" în cazul granulomului vaginelor leziune, vasculită); Nu există o explicaţie cuprinzătoare a durerii reumatice. Formele de durere sunt extrem de di verse, dar ele pot fi
grupate în câteva tipuri, cu mecanismele lor de producere specifice:
1. Durerea articulară are drept cauză afectarea structurilor componente ale articulaţiei: cattiiagii,
din vecinătate), de periostul juxtaarticular, de afectarea

tendoanelor juxtaarticuiare (umăr, de exemplu, sau
inserţia.calcaneană a tendonului Ahiie), de miozita
reumatoidă, de chisturile sinoviale herniate prin breşele
capsulare. Este quasi permanentă, exacerbată nocturn,
simetrică în general, începe la rădăcina membrelor şi
idă; aspectul pumnului şi degetelor, cu numeroase sinovite agresive, deformante. mai târziu la nivelul pumnului şi mâinii.
1052 145
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartrita reumatoidă
TABELUL IV.23.1 - ala Kienbock) os scafoîd (boala
a Preiser)
. . Durerea reumatică la niveiui r Fracturi
mâinii (după E. Popescu)
t Infiltrare: tumori, boala Gaucher, amiloidoza, sarcoidozs, mielom multiplu, leucemie Afectarea
i ţesuturilor moi Ţesut subcutanat: chist sinovial.
BOLI REUMATICE__________________' ________________.__________________
c nodul reumatoid
_________________________________. ________________ u tof gulaş
l Fasole plantară: coniractură Dupuytren
1. Durere de mână de tip „intrinsec" ._______________________________________________
a Tenie tendoanelor tenosinovită stenozanIS a mâinii (de Quervain)
1.1. Afectare articulară (sinovie, cartilaj, os subcondral) r tenosinovită a flexorilor volari ai mâinii
Boli inflamatorii: PR, ACJ, spondilartropaiii seronegative, scleroză
Osteanecroză aseptică: os tenosinovită a flexoriior degetelor („deget în resort")
sistemică, polîmiozită, vasculită de nipersensibilizare, RAA, LES s __________ tensinovttă villonodulară pigmentară ___________,_________^____________________________
Boli degenerative: artroză e 2. Durere de mână de tip referat____________________________________________________________________________________________.—............
Boli infecţioase: artrite infectioase (TBC) m
Z1. Boli ale coloanei cervicale: discopatie, hernie de disc
Boli metabolice / endocrine: gută/pseudogută, hemocromatoza, i
Distrofte simpatică reflexă (sindrom umăr-mană)
acromegaiie. hiperparatiroidism l
Boli cardiace: anqină pectorală_____________________________________________._________________________________________________
BoR hematologice: hemoglobinopatii (boala sickie-ceil) u
Boli ereditare ale ţesutului conjunctiv, sindrom Marfan, sindrom n BOLI NEREUMATICE_____________________________________________________________________________________________________________
Danios a 1. Boli vasculare_______________________________;________________________________._____________.____________________________________
r
Boii neoplazice: tumori sinoviale__________________________________________________________________________________________ Boli vasculare cu fenomen Raynaud: scleroză sistemică, boală ocupaţională vibratorie
1 Vasculrte ale vaselor mici şi mari eu ischemie digitală: LES. PR____________________________________________________._______________
(
. 2. Boli neurologice______________________________________________
b
2
o 2.1. Sindroame de compresie nervoasă
.
Nerv median: sindrom de tunel carpian
Afectare
sindrom pronator terres
p
sindrom de nerv interosos anterior Nerv
e
ulnar: sindrom de canal Guyon Paralizie de nerv radial
r
Plex brachial inferior sindrom de canal toracic tumoră
i
Pancoast-Tobias Rădăcini nervoase cervicale: tumori, hernii
a
de disc
r
2.2. Leziuni ale coloanei vertebrale: tumori, siringomielie.
t
i
c osul subcondral, sinoviale, inserţiile capsulo-ligamentare din apropierea panusului condro-sinovial. Este polimorfă,
u
variabilă, exacerbată la mişcări, asimetrică, cu pusee acute imprevizibile uneori şi impune imobilizare sau atitudini
l
a antalgice din paftea pacientului.
r 2. Durerea periarticulară este generată de aparatul capsuio-ligamentar (rupturi, leziuni granulo-matoase
^ necrozante, fibroză, reacţia infiamatorie
A
f
e
c
t
a
r
e
a
o
s
u
l
u
i
j
u
x
t
a
1052 146
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul in poliartrita mumataidă
s - Puncte dureroase la palpare In P.R. ia nivelul membrului toracic: 9, 10, 5, 6, 8 = localizări de elecţie ale sinoviteior dureroase.
3. Durerea regională are o arie mai extinsă, este tendoanele flexoare (vaginite fibroase, noduli 4. Durerea de tip intrinsec este o durere difuză, a
asimetrică deseori şi afectează structuri diverse, nefiind tendinoşi, degete „în resort") şi au drept caracteristică întregii regiuni şi se pare că are drept explicaţie edemul
cauzată de imediata apropiere a articulaţiei afectate, ci exacerbarea la mişcările de prehensiune şi fiexie aie şi inflamaţia care irită terminaţiile senzitive - dureroase
de boaia reumatică. Principalele sale localizări sunt ia pumnului şi degetelor. Sinovectomia şi decomprimarea de la nivelul tuturor structurilor.
nivelui: principalilor „scripeţi de reflexie ten-dinoasă" (retinacule) Durerea „referită" implică mecanisme complexe, cu
- fasciei palmare, care se poate finaliza după un timp din regiunea voiară a pumnului şi a articulaţiei participare neurovegetative sau (mai rar) islamică
cu o maladie Dupuytren a cărui soluţie chirurgicală se metacarpo-falangiene (police, degete 2-3) rezolvă în (articulaţii reumatice ţinând de inervaţia teritorială a
impune, dar pune câteva probleme delicate: foarte mare măsură problema; plexurilor cervical şi brahial) şi care este caracterizată
a) aderenţa aponevrozei palmare fibrozate ia
tendoanele extensorilor prezintă o disproporţie printr-o durere de fond, vagă, la nivelul carpului,
tegumentele palmei şi la vagineie sinoviale ale ten-
evidentă între aspectul clinic al afecţiunii şi intensitatea metacarpului şi articulaţiei radioulnare distale,
doaneior flexorilor, care trebuie extirpate în acelaşi timp;
durerii, în sensul că durerea este mult mai slabă, doar exacerbată penibil în puseete acute ale bolii
b} extensia leziunilor de fibroză proximal, deseori
provocată de mişcări şi cedează după decomprimările reumatismale.
fiind nevoiţi să compietăm aponevrectomia cu o
chirurgicale {debridări, tenoliză, retinaculotomie parţială Diagnosticul, diferenţial al durerii reumatismale se
decomprimare-neurolrză ia nivelui canalului (tunelului) Fig. IV.23.4 - Maladie Dupuytren într-un caz de P.R. (formă sinovială).
sau subtotaiă la nivelul jgheaburilor hipomociionului face cu:
carpian (fig. IV.23.4, IV.23.4 bis).
radial); tratamentul chirurgical se aplică tuturor boli vasculare periferice (Raynaud, arterite. Burger,
Varianta imunologică genetică de tip caucazian a
tenosinovitelor stenozante reumatoide (sindrom tromboze din endocardita lentă etc.) sau vasculite
reumatismului este mai des afectată de acest tip de
Quervain, blocaje ale extensorilor degetelor în refjnaculul sîstemice;
leziune (dominantă autozomală variabil penetrantă);
dorsal al pumnului etc.).
1054 147
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul in poliartrita mumataidă
neuropatii (centrale, periferice de diferite etio-iogiî din toată articulaţia, după injectarea de 1 cmc soluţie
care nu trebuie neglijate cele principale: alcoolice, fizîologică.
diabetice, gutoase); Pentru articulaţiile mici sau în cazul sinoviteior
sindroame de compresie nervoasă la diferite nivele, dureroase recomandăm adăugarea de 4 cmc xilină 2%
inflamatorii sau posttraumatice (tunel carpian, lojă la 50 cmc soluţie fiziologică.
Guyon, defileu costo-clavicular, uncar-troze cu evoluţie
foraminală cervicală etc.);
durerile cu acrocianoză din diferite agresiuni externe "23.1.2.____________________________
(degeraturi, intoxicaţii cu CO etc.).
Cauzele durerilor articulare sunt diverse, deci: Bilanţul clinico-biologic-funcţional al
- inflamaţia sinovială; bolnavului reumatic
hipertensiunea medulară, microfracturile şi iritarea
terminaţiilor nervoase proprioceptive la nivelul osului Indiferent de stadiul bolii (debut, puseu evolutiv sau
subcondral; cronic, fază de remisiune, stabilizare, sechele), în
inflamaţia cu edem capsulo-iigamentară care vederea tratamentului complex este Indicat să se facă
determină distensia tisulara; un bilanţ al gradului în care sunt afectate: starea
- spasmul muscular. generală şi a unor viscere (sau sisteme); mobilitatea
articulară; funcţia musculară; vasele şi nervii periferici.
Acest bilanţ este deosebit de util pentru a avea o
rV23.i.l. . _______ imagine dinamică a evoluţiei boiii şi a eficienţei
tratamentului aplicat, precum şi pentru a aprecia cu mai
Explorările paraclinice multă precizie diagnosticul.
Mobilitatea articulară se apreciază:
a. Examen radiologie, în poziţii standard şi spe- - activ - imediat după repaus (dimineaţa)
ciale, la care se poate adăuga artrografia. - după „încălzirea" articulaţiei
Radiologie apar următoarele semne: osteoporoză - pasiv, în aceleaşi condiţii.
periarticulară, urmată de pensare articulară, imagini Se recomandă trasarea unor repere pe membrul
chistice subcondrale, distrucţii şi deformări articulare. cercetat {o linie circulară pe tot perimetrul înterliniei
Afectarea articulaţiilor degetelor este foarte importantă şi articulare şi linii ventrală, dorsală şi colaterale, de-a
trebuie să constituie un semnal de alarmă pentru lungul axelor longitudinale ale celor două segmente
instituirea unui tratament complex cât mai urgent şi care alcătuiesc circulaţia), în funcţie de care se
susţinut; dacă alte articulaţii pot să-şi compenseze cât calculează unghiurile amplitudinii mişcării. „Poziţia
de cât funcţionalitatea, artrita reumatoidă a degetelor zero" se consideră poziţia de repaus a articulaţiei (fig.
este devastatoare. IV.23.5).
b. Examene de laborator. Aprecierea mobilităţii se poate face după diverse
c. Artroscopie. Este o metodă utilă în explorarea criterii. Noi recomandăm calcularea coeficientului de
articulaţiilor care pun probleme de diagnostic şi, în mobilitate după Ch. Rocher (valoarea în grade a
afara posibilităţilor de vizualizare a leziunilor în pre- fiecărei mişcări a articulaţiei studiate înmulţită, cu
levarea de biopsii, în rezecţii iimitate şi alte operaţii. coeficienţi din tabei, stabiliţi în funcţie de valoarea
Metoda a fost realizată pentru prima oară de funcţională a unghiului de mişcare; cifrele obţinute se
Takagi (Tokio, 1918). Bircher (1922) foloseşte un totalizează şi se raportează în procente).
laparoscop de tip Jacobaeus. Hopkins şi Kapany Pumnul (fig. IV.23.6, IV.23.7)
(1954) îi aduc îmbunătăţiri. Watanabe (1969) o utili - fiexie0-60° =
zează în tuberculoză. Jayson şi Henderson (1973) 0,6
introduc artroscopul cu fibre opiice. Tehnica artro-scopiei 30-75° = 0,3
este relativ simplă. Articulaţiile metacarpofa-langiene se
examinează foarte uşor şi foarte bine. Se pătrunde
lateral sau medial de tendonul exten-sorului şi,
executându-se o tracţiune pe deget, se poate vedea
1054 148
Pumnul în poliartrita reumatoidâ
6Ş
Fig. IV.23.6 - Mişcări şi posturi aie mâinii (după O. Russe).
Fig. IV.23.8 - Mişcările policefuî (după O. Russe).

articulaţia interfaiangiană proximală: DP = falangă distaiă); C = elementele unui deget (MCP = articulaţia metacarpo-falangiană, DIP = articulaţia interfaiangianâ
- extensie
0-30° = 0,9
30-80° = 0,3 peste 80° =
0,1
- abducţie, adducţie, circumducţie = 0,2 Forţa şi
eficienţa musculare se apreciază
clinic (gradele de contracije în funcfje de rezistenţa
opusă) prin diverse metode: mecanice (dinamo-metrie,
ergometrie, ergografie) şi electrice (electro-miografie,
cronaximetrie) {fig. IV.23.8).
Metoda Ch. Rocher
a) Muşchi corespunzând testului A:
= nu este posibilă contracţia
= schiţă de contracţie a muşchiului sau a
tendonului, la comandă
2 = contracţia mişcă uşor segmentul distal a!
pârghiei articulare când acesta atârnă în jos.
b) Muşchi corespunzând testului B:
3 = când muşchiul deplasează segmentul
149 Fig. IV—3.7 - Amplitudinea mişcărilor degetelor (după O. Russe).

67 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
distal (contra gravitaţiei) până la 45" (în raport poate trece la terapia complexă a formei respective
cu orizontala), mişcările următoare având de reumatism,. după evoluţia şi prognosticul
amplitudine mai mică; prevăzute: tratament medicamentos, . fiziokineto-
4 = deplasarea de mai multe ori a segmen- terapie, baineoîerapie sau tratament chirurgical.
tului de- membru, până ia orizontală, contra
gravitaţiei.
c) Muşchi corespunzând testului C
IV.23.1.3. _________
5 = când muşchiul deplasează segmentul
contra gravitaţiei şi unei uşoare rezistenţe Diagnostic diferenţial
opuse de examinator;
6, 7 = când deplasarea se face contra unei Ca diagnostic diferenţial, la nivelul mâinii şi
rezistenţe moderate, dar la următoarele pumnului pot exista şi alte afecţiuni de tip
contracţii se înregistrează diferite grade de „reumatoid", dar care sunt încadrate în alte entităţi
oboseală; nosologice:
8, 9 = forţa.contracţiei uşor diminuată; 1. Boala Raynaud se manifestă prin acrc-cianoză
10 = muşchi normal. Metoda Lovett, Legg, Merrill şi {în primul rând), însă fenomenul Raynaud din
Kendall: 100% - 5 - N = muşchi normal; sclerodermic are un debut mai insidios, este
75% - 4 ■- B = muşchi bun (contracţie contra 1057
gravitaţiei şi unei rezistenţe moderate de mai multe ori,
fără oboseală);
50% ^ 3 - R = muşchi acceptabil (amplitudine
completă contra gravitaţiei, dar oboseşte la rezistenţă
mică);
25% - 2 — M = muşchi mediocru (amplitudine
completă a mişcării, cu excluderea gravitaţiei);
10% - 1-T = "trece" (schiţă de contracţie, fără a
mişca articulaţia);
0 (zero) = nici o contracţie.
Pentru evaluarea funcţionalităţii articulare, Geens
propune o „scală" de 100 de puncte (gradul defor-
maţieî, funcţia articulară, gradul instabilităţii, ampli-
tudinea mişcărilor în timpul mersului, intensitatea
durerilor, în special în momentul examenului clinic) {fig.
IV.23.9).
Fig. IV.23.9 - Mişcările policeiui: 1 - adducţie] 2 — abducţie: 3 -reiropulsie; 4

— propulsie (antepulsie).
După explorarea completă a tuturor factorilor

menţionaţi, se schiţează un bilanţ în funcţie de care se
150 67 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliaririta reumaloidâ
asociat cu edem ai degetelor şi apare sub formă de

pusee declanşate de frig, vibraţii, stress. Ciclul fe-
nomenului este: paloare + cianoză + răcire + parestezii
ale degetelor eritem + edem + durere + parestezii ale
degetelor.
Simptome asemănătoare se pot întâlni la nivelui
genunchilor şi, mai rar, al coatelor. Pot să apară:
sindrom de canal carpian, crepitaţii articulare la
mobilizări, miastenie simptomatică, îngroşarea fi-brotică
a tendoanelor (vaginelor sinoviale) ale fle-xorilor
degetelor.
2. Boala mixtă a ţesutufui conjunctiv (BMTC)
este, aparent, o combinaţie de PR, LES, sclero-
dermic şi polimiozită, cu etiopatogenie necunos-
cută, dar cu evidente anomalii de imunoreglare.
Clinic, la nivelul mâinilor, se manifestă prin:
fenomen Raynaud;
interesare poliartritică a pumnului şi degetelor;
tumefierea degetelor sau sclerodactilie;
miopatie hipotrofică.
Artrita este, de obicei, nedeformantă, iar biopsia
musculară {eminenţa tenară sau hipotenară) pune în
evidenţă degenerescenta fibrelor musculare cu infiltrat
interstitial şi perivascular (plasmocite, limfo-cite).
Sindromul Sjogren poate da artratgii, oboseală
musculara (deficit al forţei de prehensiune), artrită
neerozivă sub forma unor pusee de tip reumatoid Fig. IV.23.11 - a. Radiografia unei mâini cu artrite şi amputaţii ale falangelor distaie intr-
extrem de rare. mononucleare care se structurează în granuloame (deget „în câmat") şî onicodistrofie, iar punctul (mai rar afecţiunii vasculare primează, o mare atenţie
Spondilaitrita anchilozantă afectează în mod cu epiteloide nenecrozante şi necazei-ficante, dar care duc afectat) prin sinovită. Intervenţia chirurgicală (de orice acordându-se asocierii imunosupre-soaretor (utilizate în
totul excepţional mâna şi pumnul, dar restul la modificări ale arhitecturii tisulare normale. natură) trebuie bine pregătită: leziunile cutanate trebuie PR) cu acest tratament. 13. Guta.(fig. IV.23.10)
simptomatologiei lămureşte diagnosticul. Pumnul şi mâinile (mai ales) sunt interesate în cea înlăturate deoarece pericolul sepsisuiui este foarte mare. Alte artrite care pot'genera determinări la niveiul
Artritele reactive şi spondilartropatia nedi- 50% din cazuri şi expresia clinică este caracterizată prin Boala intestinală inflamatorie (B.l.l.) şi boala pumnului şi mâinii.
ferenţiată pot da (rar) monoartrite fugace, asimetrice şi apariţia unor formaţiuni chistice osoase, rareori Whipple dau rareori determinări artrosino-viale, mai ales
recidivante la nivelul micilor articulaţii ale mâinii. dureroase, cu aspect radiologie „în reţea", bine la nivelul pumnului.
Caracteristic este faptul că aceste artrite nu sunt delimitate. Mai frecventă, însă, este afectarea articulară Policondrita recidivantă se caracterizează prin
dureroase (în general) şi se asociază cu aspectul (20-40% din cazuri) manifestată prin fenomene artritice, inflamaţii episodice, dar progresive ale articulaţiilor, de
degetului în „câmăcior" (dactilită edematoasă). Uneori noduiî, uneori diformităţi. Fenomenele pulmonare cauză necunoscută. Are, uneori, predilecţie pentru
pot apărea fasciite şi tendinite specific „reumatoide", precoce şi afectarea vizibilă a unor organe articulaţiile mici (mână) şi afectează diferite aparate cu
fără fenomene supurative. (splenomegalie etc. uşurează diagnosticul). structuri cartilaginoase (urechi, nas, trahee, bronhii etc.).
Sindroameie vasculitice (sistemice, purpura Depunerile anormale de hidroxiapatită se Artropatiile neuropatice, artropatiile hiper-trofice,
Henoch-Schonlein, prin hipersensibilizare, granulo- manifestă prin sinovttă, tenosinovită, tendinită şi reumatismul psihogen, distrofia simpatică reflexă,
matoza Wegener, artrite regionale, sindromul Behcet) arîropatie distructiva la nivelul mâinilor, la vârstnici. diversele osteochondrite sistemice, periartropatiile
se manifestă foarte rar la acest nivel {dureri, Evidenţierea cristalelor de hidroxiapatită în lichidul nu prezintă un interes deosebit pentru specialitatea
osteoporoză falangiană, rareori necroze şi ulceraţii sinoviai este patognomonică. noastră, decât ca informaţie.
cutanate). Artrita inflamatorie este extrem de rară şi se Artrita psoriazică interesează predominant O problemă deosebit de delicată o constituie
asociază cu neuropatia periferică. şoldurile, coastele, genunchii, dar şi articulaţiile asocierea unui sindrom Raynaud cu mâna reumatică.
Sarcoidoza este o boală sistemică (multi-sistemică) pumnului şi mâinii. Afecţiunea dermatologică precede Atacurile ischemice trebuie tratate cu orice preţ, Fig. 1V.23.10 - „Cninagra" (artropatie gutoasâ); se observă tofii gutoşi
cronică, de etiologie neclară caracterizată de o cu câţiva ani artropatiile, care încep prin re-doare suprimând chiar tratamentul antireumatic (temporar). în voluminos! la nivelul articulaţiilor şi subcutanat.
acumulare anormală de limfocite T şi fagocfte matinală. Degetele se manifestă clinic prin dactilită orice caz, în aceste asocieri nefericite, tratamentul
151
1058
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliaririta reumaloidâ
artritele septice (germeni banali) sunt în general
secundare şi foarte adesea sunt osteoartrite.
artritele septice din tuberculoză sunt foarte rare, iar
osteitele {spina ventoza) se văd foarte rar azi, ca şi
osteoartropatiile sifilitice sau leproase.
artritele lupice pot interesa articulaţiile mici, dar sunt
reversibile după tratament şi nu generează diformităţi.
sclerodermia afectează articulaţiile degetelor, dar se
asociază cu semne specifice (falange distale
„pergamentoase" sau „cartonate", acrocianoză cu
ischemie distaiă, necroze-gangrene punctiforme sau
întinse ale falangelor distale) în cazurile avansate,
neglijate, nediagnosticate corect.
dermatomiozita şi polimiozită pot determina
manifestări artritice difuze, inclusiv ale extremităţilor, dar
care se pierd în contextul simptomatologie specific
afecţiunii.
diverse artroze (rareori degenerative, cel mai
frecvent posttraumatic sau postnecroză - Kienboch,
navicular).
Nu trebuie să uităm încadrarea în manifestările
reumatismale a poliartriteior în cadrul SIDA (simpto-
matică sau asimptomatică, dar cu HIV prezent) şi care
au aceleaşi manifestări bio-umorale ca o PR patentă.
Principalele manifestări reumatice cu deosebit
răsunet la nivelul extremităţilor sunt:
artralgii tranzitorii, greu ciasificabile {„reumatismul
palindromic");
artrite reactive - HLA-B-27 (sindrom Reiter)
- sindom Reiter seronegauv;
artropatiile deformante din SIDA manifest, cu
evoluţie lungă;
psoriazisul, dermatomiozita seropozitivilor HIV;
vasculita necrozantă;
sindromul Sjogren;
artritele septice (suprainfectate) din cadrul SIDA.
gitale distale într-o periarterită (vasculita} reumatoida (după G.R. Kraag).

152
1058
Fig. IV.23.16 -Artniă reumatoidâ a pumnului (crom o radiografie,

intraarticulare determinată de sinovită exsudativă
inflamatorie, Ia care contribuie şi eforturile mari la nivelul
segmentelor respective.' Chisturile mari, neglijate,
tratate prin compresiune di- gîtală şi infiltraţii cortizonice,
pot contribui' la instabilităţile articulare şi la diformităţile
consecutive, în articulaţiile pumnului şi degetelor.
Fig. tV.23.13 - Sinovite şi noduii granulomaloşi aî degetelor în P.R.

Reţinem, deci, imaginea simetrică, în „oglindă" a terapie recuperatorie. Opţiunea terapeutică, însă, este
diformităţilor pumnului şi mâinii în această afecţiune. destul de dificilă din cauza contextului clinic în care
Diformităţile poate nu ar fi atât de grave, dacă, alături de nodulii evoluează. Se pare că principalele caracteristici
distrucţiiie locale, nu ar presupune şi subiuxapi sau ale nodulilor care beneficiază de excizie chirurgicală
luxaţii; mai ales în articulaţiile metacarpo-falangiene, sunt:
acestea atenuând şi afectarea secundară a muşchilor tendinţă extensivă a nodulilor, la pacienţii sero-
{dezaxare tendinoasă, insuficienţă motorie etc.). poz'riivi;
Foliceie (Nalebuff) este afectat în mod special de noduii dureroşi, determinaţi de impotenţă func-
sinovită fiexorilor „resorf-ul flexor, sub-luxaţia cu flexie ţională (Brower);
consecutivă şi adducţie a primei falange („butonieră") la - compresiune nervoasă (nervii colaterali aî
care se adaugă deseori hiperextensia metacarpianuiui, degetelor - Wisnieski, Askari);
care agravează hi-perflexia falangei bazale, afectând limitarea mişcărilor articulare ale degetelor;
profund pre-hensiunea. noduii care erodează (radiologie) epifrzeie fa-
langelor sau capul metacarpienelor (Fleischer);
Fig. IV.23.14 - Noduii reumatoizi interfalangian proximal al anularului şi dorsal
infectarea nodulilor (McGrath). al art-radio-ulnare distale.
TV.23.I.4. în cazul în care decidem excizia lor chirurgicală,
tratamentele asociate cele mai eficiente recomandate Fig. IV.23.15 - Chist artro-sinovial carpian dorsal (reumatoid) izolat
Nodulii reumatoizi sunt: intraoperator (a), disecat profund până la planul capsulo-ligamentar (b) şi
penicilamina; IV.23.1.5. imaginea sa echograflcă (c) (după A. Soren, O. Blam şi colab.); (d) - imagine
RMN.
Aceştia sunt prezenţi în proporţie de 25% din cazurile plridoxina, hidrociclorichina;
seropozitive de PR şi constituie cea mai frecventă
Chisturile sinoviale
metotrexatul (în cazurile asociate cu vasculită şi Chistul sinovîa! carpian dorsal „ocult" este uneori
leziune specifică extraarticulară a mâinii. simptomatologie poliarticulară). dureros (puseu acut frust de PR), apare în urma breşei
Chisturile sinoviale ale pumnului, mâinii şi degetelor
Tratamentul for cuprinde, ca şi alte leziuni reu- capsulare determinată de granulomul reumatoid şi, apoi,
apar în urma unor breşe capsulare (cauzate de
matoide, medicaţie specifică, excizie chirurgicală, poate dispărea clinic, făcându-şi simţită prezenţa prin
granuloame distructive) şi a unei hiperpresiuni
153
1061
tumefaefie dureroasă, doar la eforturi. Ultrasonografia şi Antiinfl Indo aţi le de aur o mare c Pumnul în poliartrita reumatoidâ
RMN-ul sunt cele mai utile explorări care contribuie şi Ia meta a mai estările
amatoarel piraz (mycrosyn cucerire în
stabilirea indicaţiei chirurgicale, care, cu cât este mai reumatism difor IV23.1. e cinui oloni e, solganal, terapia zi utiliza reumatice.
ale, nu mităţi c te Decont
precoce, cu atât dă rezultate mai bune (fig. IV.23.16).
sunt. Al , 7. nesteroidi - ci allochrysin reumatism
or sunt: racturante
Localizările articulare specifice reumatoide la nivelul ene pot fi Sulin (fenil e, sulfura ului. Se
XVI-lea- după Tratame dac, tic Ciclof le sunt
mâinii sunt interfalangiene sub formă de: utilizate de butaz de aur administre
Congres cum oi osfa indicate în
noduii Heberden - hipertrofie articulară a articulaţiilor ntul bolnavii Clino one) coioidă) şi ază în zîi
inter- poat ril, midel mialgiile
interfalangiene distale, la început nedure-roasă, apoi medica care nu - se pot formele .
naţional de e Toim e rebele de
sensibilă, cu pronunţată tendinţă la disconfort.motor.
Reumatolo inter mentos suportă
etin
Taud administra deosebite, Al
(Cyto tip
Uneori devin eritematoşi, calzi, dureroşi la un aspirina. erii, bolnavilor cu evoluţie
gie de la veni te inflamator
traumatism minor sau o viroză uşoară; Cele mai - Perci care nu gravă. xan,
Sydney în Cunoaş prep sau în
noduii Bouchard - sunt similari celor anteriori, dar cunoscute uson, prezintă Endo
(Australia) lanţul terea Cortico arate mialgiile
diferă doar prin localizarea lor la nivelul articulaţiilor xan);
rezumă pato- acţiunii sunt: D Ketaz afecţiuni steroizii : secundare
interfalangiene proximale; Merc
astfel genic unor Butazolîdin e on, hepatorena au sulfa contracturil
chisturi gelatinoase dorsale în regiunea inserţiei /
a Azap le, tulburări reprezentat ap-
metodele (sino droguri în ri salaz or
tendonului exterior pe falanga distaiă; ," la topuri
de vecto / diferitele
Educarea pacieniului (fenilbutaz v razon sanguine tna; antalgice
leziuni erozive - sunt mai distructive decât cele începutul nele;
tratament: mii). asigurareaforme de
comprianţei ona), 400- aţ a sau de tip meth de lungă
noduiare la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale Azath
Tratam M reumatism 800 mg/zi; S dermatolog aplicării lor, otrex durată
şi distale. începutul distrucţiei poate fi identificat Piramida terapeutică - i ioprin
entul de etod este Inidocinul ul ic. Dozele tratamentul atul, (Mydocalm
radiologie prin colapsul zonei osoase sub-condrale. Aborda ai a
fond, ele deosebit (Indocid, fa sunt de 1-4 cel mai. ).
înainte de distincţie pot apărea sinovite zgomotoase cu rea a ciclos
aplicabil în fizice de utilă Indometha cg/zi până eficace al (Imur Tratam
impotenţa funcţională, cu dureri şi fluxiuni tranzitorii şi gradată ci m porin
special la , chirurgul cin); Zome- la 1,5 formelor an); entele
care duc, în final, la diformităţi. Deseori sinovitele a
d id a A;
neglijate pot duce la rupturi tendinoase (extensori, la poliartrita care tratame ui-ortoped. piracul g/serie. inflamatorii, Meth antiosteop
ul el Izopri
nivelul pumnului şi mâinii); reumaîoidă au ntului
Aspirin (Zomax); rezistente, otrex orotice
in SAP ui e Antimal nosin
leziunile bazei poiicelui se află pe locul II după cele şi în ca a se de atul; sunt foarte
(după Naproxenul p - aricele de a,
interfalangiene ale degetelor 2-5. încep prin dureri, artriteie scop administre reumatism. Chlor utile,
Boloşiu (Naprosyn) r N sinteză piritin
tumefacţie, crepitaţii la mobilizarea articulaţiei inflamatorii menţ ază în Preparatel ambu asociate cu
, cu ; Fenopro- o i dau olul;
metacarpo-falangiene şi, mâi rar, a articulaţiei . încă inere comple doze de 4- e cilul tratamentul
fenul pi m rezultate Colc
metacarpo-trapeziene. Ulterior apar osteofitele care dau există a şi tări). 6-8 g/ zi, în cortizonice (Leuk antîinflama
(Naifon); o e bune îr, hicin
un aspect „pătat" al bazei poiicelui. Dacă la nivelul părerea că resta 4 prize (la au fost eran). tor
Fig. IV.23.17 - fvleclofena ni s anumite permanent a.
celorlalte degete funcţionalitatea acestora este mai puţin acest urare Piramid cele 3 A antireumati
afectată, la nivelul poiicelui este mult mai accentuată, matul c ul forme de perfecţiona I
tratament a a mese şi la ntalg c sau cu
mai ales dacă ţinem seama de importanţa sa în poate (Meclomen - id reumatism te. Pred- mun corticotera
funcţi terapeu culcare, îcele
prehenslune. Durerea, diformitatea, contractura în întrerupe ilor tică ). Au Ib ■ (lupic). nisone este osup pia. Dozele
seara), sunt
adducţie, concomitent cu hiperextensia compensatorie procesul artic (reprod acţiune u C Cele mai cel mai larg reso mari de
ucere
însoţită, la de un
metacarpc-falangiană (deseori cu diformitate patentă „în patogenic ulară nevoie, de antiinflamat p o cunoscute utilizat, în arele calciu şi
din preţio
gât de lebădă") duc la o disfuncţie foarte neplăcută. de fond al şi medicaţie orie, r xi sunt; doze au anabolizant
„Spondi s
în decursul evoluţiei leziunilor articulare şi ale bolii. musc lo- antiacidă uricopenică of bi hidroxicloro variabile intrat ele
ajutor
aparatului capsuloligamentar nu sunt rare în rupturile Tratam ulară artropaî (exista şi li quine (10-100 de (steroizii)
e (Efer
tendinosse. entul , iile",
aspirine antialgică. C sulfate, mg/zi), fără curân de sinteză
Edit.
n alsan
chirurgical, uşu- „tamponate Dintre cloroquin fenomenel nu au dat
Acade Naproxen hrys d In ,
în special rând " care nu AINS sulfat Se e rezultatele
JV.23.1.0. ________________________________
miei Flurbiprofenotera arsen prepa
corector al durer Român mai moder dau In secundare aşteptate.
Fenoprofen picei date de
alul ratele
Tratamentul general diformităţil ea şi e, necesită ne e doze de terap de Azi. se
or, în redo 2D00). Ketoprofen corrjcoizi. utilizează,
adiţionarea cităm: sunt 300-600 eutic fenac
formele area. alcalinelor (Profenid) Dintre cu
Noutăţi prea multe, în ultima vreme, în ceea ce - repre mg/zi. antire etină)
avansate; la - AINS, deosebită
priveşte complexitatea tratamentului afecţiunilor zenta Penicil umati -în
poate tratament). se mai toate eficacitate,
te de aminete c.
preveni înrudite cu foloses tratamentul
1062 Deriv săruri reprezintă Cele manif
154
1061
de lungă au e nată interveni Ating visce zi + mare, la penic şi în unea focarui de (antal Pumnul în poliartrita reumatoidâ
durată (4- obţin az locală calcitonină: erile rală princi inflamaţie. gic). F use de
aspirină pacienţi ilami forme
palelor i specialişti,
12 luni) cu ut în ă scade; cauză diges multi 50-100 fără nele, le Terapia .
grupe z în secţii
preparate forme în - proba sistemică; tive plă. mg/kg tulburări cu mutil de fond D
de i sau centre
de tip le m „inelului" se anemie, In V corp/zi digestive. predil ante. (antimalari e
medic o specializat
natrium- infla ar negativeaz febră, reum oltare (Haaspasa Chrisot ecţie C cele, dată k
ament e, în
fluoride mator e ă (inelul congestie atism ne pe sărurile de recen i
ari, 1982). erapie: în în alcito e strânsă
(OSSIN, ii de p sau ve- profundă: sunt cale aur, tă, n
Diphos reumatism LES. nină: - colaborare
Kore- lungă ar righeta se tratament mult penicilina trata e
orală, fonaţii au ul C în şi la
beron) la durat te pot scoate anti- mai D, ment t
supo un efect progresiv, ortico forme îndrumarea
pacienţii ă şi ; de pe reumatic; frecv Antiinflama imunodepr ul o
zitoar variabil ne- steroi le medicului
fără în - deget şi se tulburări ente esoarele, rege t
e sau toarele curant
asupra controlabil zî: în infla antiartrozi- e
afecţiuni forme pot intro- dismeiaboli decâ infiltr nesteroidie nerat reuma-
inhibitorilor cu mijloace form mator cele, r
deosebite le de duce cu ce care t ne ne au or al tolog.
edem aţii resorbţiei obişnuite, ele ii extracte a
digestive reum mai multă influenţeaz ima- acţiune pe: cartil
ul, local osoase, la pacienţii sever durer biologice) p
sau atism uşurinţă). ă circuitul gină enzimele ajului Kin
turgor e, stimulându fără e, cu oase acţionează i
hepatorena suba Schiave calciului, m. In lizozomale, articu etotera
ul este -i. tulburări afecţi şi la nivelul a
le, sau cu cut tti (1982) fosforului, afară prostaglan me- lar în ş pia
articu utiliz Indicaţi renale. uni osteo
calcitonină, intere caută să magneziul de dine, canismului artrit i Reprezi
lar şl at ile Peniciia secu poroz
vitamina sând elucideze ui şi reum nucleotizii imunologic, ele b ntă
impot destu tratament mine: în ndar ante.
D$ etc. micile acţiunea poîasiu-Iui; atism ciclici, în al lanţului reum a gimnastica
enţa l de toate e D
Bastiani articu complexă a tulburări ul din ului activitatea metabolic atoid l individualiz
funcţi mult. formele (ocul e
(1975) laţii la calcitonineî digestive şi bolile medicame de trofic al e n ată,
onată Are grave, are, e
recomandă femei . Acţiunea renale: diges ntos în reţinu membrană cartilajului pare destinată
se efect o
administrar . ei scade regim tive, maladiile evolutive, cardi t că a şi pe să corectării,
reduc anta t
ea de Cl secreţia alimentar SA, tip progresive, operi în fagocitelor, circuitul dea readaptării
vizibil lgic şi e
calcitonină inic, gastrică, impus de de poliartrita care nu cardi toate în oxidarea local şi unele funcţionale
; antiin general, al r
i.m. de 160 rezult deci creşte corticotera exe reumatoid cedează la ce, forme celulară, rezult şi
u. MRC/zi, atele mi pie; mplu fiama sărurilor ate a
homeostazi ă: tratamentel pleur le de factorii recuperării
şc minerale. p
In două trata a Ca""' în tulburări , tor, e curente. o- reum coagulării, rema maxime a
ăr Aspirin i
prize, 48 ment tubul di- hipotalamo afect acţiu Aspectul pulm atism procesele Calciton rcabil activităţii
ile ă, a
de zile, sub ului gestiv, hipo-fizare ează nea negativ al onar se anabolice ina are e locomotorii,
ar Voltarene: S
controlul cu uşurând reflectate siste sa acestui e, de la locul efect (Pent precum şi
tic în toate poate unt
caicemiei, calcit interacţiun la nivelul mul fiind inflamaţiei. periferic osan. redresării
ul formele de tratament vasc reco mijloa
fosforemiei, onină ea Ca ""- celorlalte de mai Glucoco (antiosteop - Cal- ce unor
ar reumatism, (ca şi ulite). mand
fosfa-turiei, pot fi vitamina D- glande histo puter rticoizii oro-zant şi cium, terap deformări
e cu tratamentul i a
fosfatazemi spect vi-tamina (tiroidă, com- nică acţionează antiinflamat Polys eutic osteoarticul
se oarecare cu muno asoci
ei alcaline, aculo C-lipide, paratiroide, patibi în la nivelul or, prin ulfate e are. Ea
re reţinere în calcitonină, supre erea
hidroxiproll ase: atât de suprarenal litate macrofa- intervenţie , extre vizează, de
ia asoci de altfel) soare diferit
nuriel, VSH - importantă e) şi care HLA gută. gelor, directă şi gluco m de asemenea,
u; aţie este costul : în elor
şi testelor în influenţeaz (anti Antiinfla limfocrtelor indirectă, sami utile recuperare
te cu ridicat, form grupe
biologice absorbţia şi ă sinteza genu matoarele , în no- în a
d m aspiri deocamdat ele de anticorpilor
de metabolism proîeicâ a l nesteroidal mecanismu hidro toate funcţională
ur p na: ă. sever medi umorali,
laborator ul calciului. enzimelor, W27) e: cu l absorbţiei cloric fazel a unor
er er Volta Antipalu e cu came compleme şi în meta- e
specifice Osteop cu efect cu precădere ă/ deficienţe
ile at rene dicele de inte- nte. ntului, bolismul bolii,
reuma- oroza din secundar acţiu în formele Chon câştigate
re ur - 3 sinteză: resar lizozomilor calcic) dar
tismului. reumatism în ne de droiti ale
gr a mg/k aceleaşi e şi precum şi trebui
Cele mai are multe activitatea dere- reumatism A n- sistemeior
e cu g indicaţii ca visce c prostaglan central e
bune cauze. In osteoclaste glant cu Sulpti cardiovasc
s ta corp/ ţi dinelor din cond
rezultate s- care poate lor. ă uricemie şi rală aie). ular,
155
1061
pulmonar şi pr e rile de dirija speci în simplă, Bal de ap - climatul de or) şi Pumnul în poliartrita reumatoidâ
nervos oced mobiliz recuperare ale, asoci treburi neotera Jos, e ape solicitare până este entare ale
(mobi
periferic. eele are au, a unor man ere menajere); pia Mone sărat sărate de stepă la de curenţilor
lizări
Prin vor fiecare, mişcări ual cu salonul Este de âsa); e uşor (Amara, cea activa de
în re joasă'frecv
cipii viza valoare „curate", sau kinet poate fi importanţă - foarte hiperto Laciil psihi
apă, circul enţă
nu se atât a lor: cât mai cu otera obişnuit capitală, ape conc ne Sărat) sau că
masa atorie (diadinamic
aplică în locul mobiliza aproape de ajuto pia, sau mai ales în term entrat (Marea sedativ (calm
j combinaţie (vaso i). După
puseele afect rea pasivă normal şi rul repre special, în ale e Neagră (Podişul antă,
at suba stimulează pentru a unor zintă cadrul unui cu sulfur (Ocn ). Transil- reech motor se-darea
dureroase
(artic cvatic mecanisme evita ten- dispo un complex kinetoterap oase a Nămolu vaniei, ilibra ie), durerilor se
şi în pe-
u- , le dinţa la zitive mijlo socio- ia. (Băil Sibiul rile pot Câmpia ntă). profu indică
rioadele de
laţia, hidrot reflexogen mişcări (Delo c medical Metodele e ui, fi: Tisei, ndă aplicarea
contractură
grupe erapi e motorii, compensat rme, activ pentru constau din Herc Sovat - Subcarpaţii şi treptată a
; F
le e); contribuind orii Watk de reumatici simple ulane a, de sud şi super termoterapi
se i
musc la reluarea („trucate") ins, reed („Cabana proceduri , Băltăţ sud-vest) ficială ei blânde
aplică - z
(mişcări sapropelic , re- (soiux
blând, din ulare) mişcărilor sau pa- Szoji ucare suedeză"); Mang eşti, sunt factori i
active în (Amara, flexot albastru,
perioada , cât automate, razite. ew, a mici alia); Sărat de o
nu vase cu Techirghiol erapi băi de lu-
repausului şi a înlănţuirii Mo Koch mişc ateliere a a- ameliorare t
trebui apă de , Balta e mină), iar
absolut, mem logice a dalităţil er ărilor spitaliceşti, pe Mont a e
e diferite Albă, Lacul locală dacă mai
pentru ca brul dinamicii e etc.). legat secţii în sulfur eoru. manifestăril r
neglij temperaturi Sărat, şi persistă
în sau lanţurilor princip e de fabrici şi oase Ocna or clinice a
ate şi diferite Ursu- trofici durerile,
momentul corpu cinematice ale de E preoc întreprinde de Mure reumatism p
(mai compoziţii Sovata); zare. ionizări
cedării l şi a mobiliz r u- ri speciale diver ş, ale. i
întreg târziu simţului pările pentru saline sau se Târg - de Acţiune F (saii-cîlat,
durerii şi are g a
; ) -statokineti cotidi deficienţi nămoloase conc u turbă a benefică ormel calciu,
con- activă o E
proce c. Se ene motori. în ) până la entra Ocna (Vatra. a e aconitină,
tracturii să pr sunt: t ste
deele aplică sau unele ţări, terapia în ţii şi , Domei). metodelor hiper fenilbutazo
se poată oced contracţ e un
cu blând şi r profe combinând bazine din com- Ocna de algic nă),
trece la eele iile statice adjuv
„încăr progresiv a siune kinetoterap secţii, poziţi ŞUga Cli tratament e sau galvanizări
procedee vor fi voluntare, ant
care" (unii autori p . ia cu centre sau i tag); matote amintite puse simple,
mai active, cât importante deos
pentr nu o i Ergot ergoterapia staţiuni (Căli ap rapia este ele roentgen-
care să pentru ebit
mai u specializat Are o acute terapie (50-
prevină recomandă menţinerea a erapi , s-au măne e complexă: de
variat refac e. mare , 100
instalarea ); troficitătii (t a se amenajat, şti, sărat de la valor
e, erea mobiliza e face de către Apele Căci e de importanţă acţiunea dure- r/şedinţă).
redorilor; musculare; os şi
plăcu musc rea activă r ia deficienţii rhinerale ulata, conc în locală roase în durerile
perioad ■■ are
te, ulatur este cea a toate motori, utilizate în Govo entraţ tratamentul (calmantă, benef medii sau
ele de contracf indic
antre ii mai pi nivel adevărate tratamentul ra, ie reumatis- antiinflamat iciază de mai
kinetoterapi jile aţii în
nante (bicicl utilizată, cu a ele: complexe afecţiunilor Mang medi mului. orie, (sub mică
e trebuie kirietice, cu apro
etă ajutorul ei o salon sportive în reumatism alia, e Soarele trofică, prote intensitate
să alter- pentr efect ape
ergo recuperând c ul în care se ale pot fi Nicoli (Tech (helioterapi tonică- cţia se poate
neze cu u motor, de toate
metri u-se u care desfăşoară grupate na- irghio a) de pe reflexă), la medi trece direct
repausul, bolna deplasare fazel
câ, mobilitatea p este competiţii astfel: laşi, l, litoral, cea caţiei la
întregul v, a e de
înot, articulară. a intern între aceşti -ape Pucio Amar climatul generală antal- îermoterapi
program încep segmentel evolu
scrip Trebuie ţi at bolnavi, termale asa, a, hiperbar (aparat gice) e mai
fiind, la or de ţie.
ându- etoter din unele de intensă
început bine membru. o bol- până la oligominer Sărat Lacul cardiovasc Acţi
se cu apie). depresiuni aplică (ultrascurte
fragmentat, condusă, Mobiliz n navul nivel de ale (Băile a- Sărat ular, sistem unea
cele T cu răbdare al (mun cam- Felix, 1 Mont , cu respirator, ri , infraraşii,
pentru a nu ările active diver
1064 i şi ă că pionate Mai, eoru) Balta microclimă hematoză, locale microunde)
declanşa o se pot face selor
mai p pricepere, ) manu mondiale. Geoagiu- ; Albă) mai uscată sistem sau .
recidivă; la pat, în proce
uşoar u pentru a ală Băi, Vata ; (Govora), termoreglat segm
săli duri
156
1061
Confrac galva tip lungă evoluţiei adjuv actul aticilor, cu bilizările decât mult nerative, realizată mai Pumnul în poliartrita reumatoidâ
fun/e nice, osteo durată (2-3 bolii, ante chiru efecte active sunt pentr succ dureroase simplu, prin rar în apara unile
beneficiază băi artroz ani), precum şi ale rgical bune. cele mai u a es şl repaus pe reum tele reumatice.
de curenţi de e) au, precedând stării altor propr Căutând indicate, altern decât anchilozant o pernă atism ortop Amputaţiile
diadinamici plant în şi urmând pacientului. trata iu-zis să chiar în a pe e sau o atelă . în edice spontane
, e, gener eventualele Să se ment deve îmbinăm perioadele unele sech (coxartroză (Boehler cazul (Hess sau chi-
nemectron, magn al, acte desfăşoare e. nind ceea ce de repaus postu elele ), sau difor ing, rurgicale
soiux, băi etodi acele chirurgicale în Uneo inutil este absolut: ri posttr mobilizările Braun), pe mităţi S;agn din
de lumină, aflux aşi de corecţie contextul ri sau recomanda acesta va fi (tendi auma pasive aţele lor ara, scleroderm
infraroşii, sedat indica a unei sunt putân t în întrerupt nţa la tice repetate (la gipsate sau articu Herb ie nu sunt
ionizări, iv în ţii de diformităţii perma- sufici d fi literatura la 2-4-8 ore redo sau 7-30 zile), din ma- lare ert, de
masaj. regim balne sau de nente şi ente, amân de de are) în blânde, terial fixe Swai protezat,
Vibroterapi conti ofizio rezolvare a perfecte din at. specialitate contracţii sau sech progresive plastic sau n bonturile
a se nuu - leziunii colaborări punc Delp cu izometrice, pentr elele şi urmărind {articulare al etc.). de
utilizează (4-10 kinet algogene. între t de eche, experienţa de posturi u a artrite serii de sau nu, celor Acest amputaţie
în minut otera diferiţii vede Roux noastră in- de ajuta lor mişcări (în amovibile însoţi ea fiind
contracturil e, 10- pie specialişti. re al , dicăm gimnastică gimn septi primul rând sau nu), te de sunt extrem de
e mai 15 ca şi Să fie dezid Roch următoarel posturală astic ce. flexia- aparate insta utili- dureroase
rebele şedin reum IV23.2.___________________________
urmărit în erate er, e mijloace {în pat sau a Scop extensia, gipsate, bilitat zate şi
(asociată ţe), atism timp, lor Ory, ortopedice: în.ortostati corec ul lor apoi extensie- e în evoluând,
PRINCI speci cel mai
cu duş- iar ele. bolnavul imedi Heuv 1. sm), de toare este rotaţiile suspensie articu
PIILE al adesea, cu
masaj şi cele Dată operat ne- ate ard, exerciţii şi preve medială şi etc. Imobili- lară,
masaj sub- vasc fiind TRATA cesitând o (evit M. active, postu nirea laterală şi zările prin pentr supuraţii
acvatic). ulare evolu MENTU dispensariz area d'Au Mobilizări. uşoare, rală. poziţii în ultimul absolute afec- u de lungă
Logic ar articu durată. în
Când la băi ţia lor LUI are difor bigne ajutate, Mobil lor vi- rând sunt tarea
contracturil galva lungă îndelungat mităţi , trebui să parţial şi izăril cioas abducţia- indicate în parţia laţiile cazul
ORTOP începem genu vasculitelor
e nu nice, , a şi o lor şi Herb pasiv, de e sub e, a adducţia) puseele lă
cedează şi afuzi insidi
EDICO- atitudine a ert şi trata- atitudini anest redori dau reumatice sau nchiul grave
există uni, oasă, CHIRUR deosebit redor Rusk mentul cu corectoare. ezie ior şi rezultate intense-şî comp ui, (arterite),
pericolul curen cu GICAL de activă ilor, au imobilizăril în cazul (gen a foarte bune de scurtă letă a pumn de
e, pentru a ului, exemplu,
unei ţi de tendi ÎN în menţ stabil imobilizăril erală, contr în unele durată. De apar
miozite frecv nţe sublinia deget se impun
AFECŢI urmărirea inere it o
caracterul
or gipsate rahidi acturi cazuri. ia atelele atului
elor amputaţii,
contractile, enţă distru evoluţiei a serie sau pe ană, lor, 2. de repaus caps
se adaugă medi ctive,
UNILE sale. funcţi de activ al aţele, perid precu se trece ulo- mâinii după care
ultra- e şi trata- REUMA ei reguli tratamentul gimnastica urală, m şi apoi la iigam şi protezarea
sunete, joasă ment TICE musc şi ui, chiar în medicală local co- Imobilizare aţele de entar coloa pune, de
Me
perioadele a unei nei asemenea,
roentgen- , băi ul ALE tode ulare proce generală ă, rectar
articulapi
poziţie şi a
terapie, carbo trebui , dee, în care este intrav ea menite să tendo verte probleme:
PUMNU de
ionizări cu gazo e să seda pasiv repausul obligatorie enoa atitud sau a unui prevină anelo brale. proteza
tratam
IK 1-3%. ase, fie
LUI ent rea e şi segmentul şi trebuie să, inilor membru sau să r Pr trebuie să
Tulbură duş- inten activ ui de făcută cu regio defor este combată musc oteze fie uşoară,
ortop 1065
rile masa s, Să fie e, membru, al deosebită nală - mant obligatorie atitudinile ulare, le de uşor de
edic durer
musculare j. ritmic complex, pentr membrului perse- intra- e. în în puseele vicioase şi îşi mem manevrat
Metodel ii,
sau Af , uti!izându- u în verenţă de osoa unele acute, contracturil găse bre {dat fiind
e calm
nervoase ecţiu repet se toate asis- întregime 2-6 ori pe să) afecţi dure- e. sc îşi defectul
ortopedice area
periferice nile at (3- mijloacele tarea sau al zi. se uni roase, 3. indic găse funcţionai
simple pot puse
(şi chiar dege 4 corespunz ortop pacientului pot reum inflamatorii, Aparatele aţia sc al
fi utilizate ului Mobiliz
centrale) nerat cure/ ătoare edică este face atoid ale unor ortopedice ortez utiliza membrului
în toate infla ările pasive
răspund ive an) şi formei, a obligatoriu. cu e afecţiuni. se ele rea în reumatic)
fazele bolii, mato nu sunt
bine ia băi (de de stadiului şi reum Mo- mai dege Ea poate fi utilizează sau afecţi şi să
ca r), indicate
157
1061
realizeze preco eutic sau ar), în scop sau - evoluţia încă aţie Pumnul în poliartrita reumatoidâ
sprijin ia ce, şi de ortopedice terapeutic dene bună a în în

distanţă de cât şi recup obişnuite. şi rvării sinovectom discu artrita
rezec
bontul în erare diagnostic; e îilor ţie, reum
ţii
dureros şi cazur a Prin tenotom artic precoce, cel atoid
osoa
deficitar din ile pacie cipalel iile limitate u- extinse şi mai ă.
se
punct de instal ntului e (pe cale lare; la vaginele bine
pentr
vedere ate. , interve subcutanat fo sinoviale realiz
u
trofic şi impu nţii ă) sau prin rajel tendinoase ându
S corec
vascular. chirurg incizii e periarth -se
ă fie nând tarea
icale minime cu epifiz culare (nu fixare
aplic u-se unei
1. scop are numai la a lor
at, urmă- difor- Fig. IV.23.18 -
IV.23.2 cât rirea
Interve decontract de
mităţi Sinouită acută
nivelul prin
nţii mici urant şî tip reumatoidă a articulaţiilor impa
.1. este atent şi antidureros Creti sau genunchiului ): ctare
posib ă a mijlocii pentr
Principii ; n, - a
il, în acest - u
alungiril Duve capsulotom exter
le perio uia biopsiile şi realiz Sinovec
e de may, iile nă
tratame adele pe o puncţiile tendoane, Grab area tomia este
(Herbert, (Char
ntului de perio bioptice unei o operaţie
tenodezele er; Smith, niey);
artro excelentă,
chirurgi stabili adă intereseaz , scurtări - Wilson, M. e
zare lungă ă sinovială, deze; ajutând Fig. 1V.23.19
cal de d'Aubigne) mond — Protezare cu
a . nodulii, - mult în
tendoane, sunt ajele implant siliconic
Tr unele o evoluţia
probe transplantă indicate în articu
Să st locală şi
lor atam leziuni rile si retracţiile lare,
urmăreasc e generală a
biolo entul arteriale (Marmoor, n articulare chiur
ă maximum ot bolii. A fost
gice chirur nodulare, Beckdahl, o instalate şi etajel
de eficienţă o realizată
de gical, muşchii M. v în e
prin m pentru
labor al (miozite), d'Aubigne, e contracturil peria
intervenţia iil prima oară
bolilo chisturile, Tubiana); ct e rticu-
făcută în ator. e, în 1899 de
cartilajele artroto o reductibile lare,
momentul P r c Volkmann;
articulare miile, m ţSA); caps
optim. acien reum u în 1929,
sau osul pentru iil artrorize ulect
Să fie ţii să atice s Conse şi
epiftzar şi evacuarea e le, omiil
decis de fie are c Allison, pe
ganglionii unei la buîee-u! e nu
comun conşt partic o o
limfatici. articulaţii şi ni nu se şi-au
acord cu ienţi ularit Scopul p cazuistică
în scop de v mai dove
specialistul că ăţi biopsiei c bogată,
diagnostic. el aplică dit
rejmatolog. actul care este or atrag
Să fie chirur îl fac diagnosticu
2.
interve e ul
atenţia
astăzi; efica
citate
Fig. IV.23.20 - Implant siliconic de navicular carpian (după S
tu artrodez
adaptabil, gical să nu l;" ct asupra
nţii tu ele, în scop a;
individualiz repre respe extirpar or valorii sale de Bp Swanson
mari ro terapeutic ar a articulaţiei
zintă cte ea s terapeutice
at, - r şi corector, tropla pumnuiui (după
doar reguli granulomul a . Recent,
aplicarea ar se folosesc stia Swanson).
o le ui u Herbert,
sa fiind la tic în ultimă este
etapă chirur reumatoid tenotomiile ar Vainio,
fel de ul instanţă. cea
în giei ţîn general, largi; it Backdahl
folositoare aţ Fixarea lor mai
traum subtegume neuroto ai şî
în unele comp iil internă mode
atolo nfar sau miile la gi Swanson
cazuri de lexul or (artrosintez rnă
gics paraarticul distanţă c; evidenţiază
leziuni terap . ă) este oper
158
1061
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul in poliartrita reumatoidă
1. Tratamentul parenteral cu prima cură de
Fig. IV.23.23 - Deschiderea ratinaculuiui radial distal pentru evidenţierea
Imunofort
tendoanelor, în tenoliza pentru sindromul de Quervain (A: 1, 3 = tendoanele 2. Administrarea, după 7-8 zile de cură, a 2 g/zi
muşchilor scurt extensor şi lung abductor ai policelui: 2 = ram senzitiv al de sulfasalazin şi 200 mg de hidroxiclorochină.
nervului radial; B: 1, 2 = tendoanele amintite mai sus. Medicaţia se suprimă cu două zile înainte de
intervenţie (cu excepţia imunofort) şi se reia post-
Puseul evolutiv poate fi influenţat de eliminarea unor operator la 72 de ore. Celei de a doua cure de
leziuni generatoare de diformităţi. Prin unele Intervenţii Imunofort (dacă evoluţia este net favorabilă), nu îi mai
se pot preveni redorile, contracturile, atitudinile vicioase. adăugăm nimic; dacă persistă încă o simptomatologie
în fazele tardive şi de sechele, diformităţile, cu fenomene predominent inflamatorii, instituim şi
distrucţiile articulare şi anchilozele pot fi influenţate sau terapia cu penicilamină.
rezolvate prin osteotomie, artroplastii, reconstrucţii Atragem încă o dată atenţia asupra necesităţii
articulare complexe. rezolvării manifestărilor sinoviale (sinovite sau poli-
Principalele probleme care se. pun chirurgului- sinovite) prin sinovectomie, înainte de operaţiile re-
orţoped sunt: . . . constructive şi substitutive, acestea având o evoluţie
care este momentul intervenţiei, în timpul procesului imprevizibilă (şi, în orice caz, nefavorabilă) dacă
Fig. rv.23.21 - Implant siliconic de os lunafum. evolutiv sau după stabilizarea? sinovială rămâne pe loc sau este extirpată
Primele „artroplastii" au fost artrolizeie (Brocq, Hoffa), care formă de reumatism (inflamator sau de- extemporaneu.
la care Rizzoli, Rhea-Barton, Richardson, Deutschiander generativ) trebuie abordată,' precoce, chirurgical)?
au adăugat osteotomii sau osteo-piastii. Transplantările care este ponderea, în diferite faze evolutive, a
de cartilaj articular sau de epifize articulare (Vreden, tratamentului chirurgical în raport cu tratamentele 1V23.2.2-.
Payr, Judeţ, Padovani} nu au dat rezultate bune. medicamentos, balnear, fiziokinetic sau ortopedic?
Interpozitiiie de material bioiogic, după artroliza sau Răspunsurile sunt, deocamdată, greu de dat Fiecare Complicaţii
modelarea epifizelor articulare, au început cu Payr, şcoală are linia sa de conduită şi, desigur, experienţa
Vemeuil (fascia lata). Oilier, Gluck, Murphy. Acestea au este suverană în acest domeniu, bineînţeles grefată pe Este util să trecem în revistă principalele complicaţii
fost urmate de interpoziţiîie cu materiale sintetice Fig. IV.23—2 - Proiecţia elementelor anatomice la nivelul extremităţii distale o bogată informare. care apar în chirurgia reumatismului, pentru a ie putea
(celofan - Smith-Petersen), metacrilat! (cupe - Judeţ), a radiusului: A = retinacul dorsal; 1 = muşchiul lung extensor al policelui: 2 =
în tratamentul medicamentos care are ca scop preveni sau, în cazul instalării lor, pentru a le trata din
sticlă {cupe -Smith-Petersen), vitaliu (Smith-Petersen, nervul radial; 3 = muşchii scurt extensor şi lung abductor ai policelui.
stabilizarea procesului evolutiv al bolii şi negati-varea primul moment corespunzător.
Aufranc). Printre protagoniştii artroplastiilor de acest tip probelor biologice (deziderate ideale" pentru 1. Infecţia plăgilor operatorii, exogenă sau endo-
la noi în ţară, îi cităm pe M. Ciimescu, V. lacob, D. prognosticul intervenţiilor chirurgicale de orice tip, dar genă, se previne prin explorarea focarelor de in-
Pintilie AI.Rădulescu. Nylonui este utilizat de Kahus şi mai ales pentru cele substitutive), se recomandă, în fecţie şi a stării generale a bolnavului, precum şi
Potter, în uneie ţări au fost experimentate şi se utilizează ultima vreme: printr-o asepsie riguroasă a blocului operator, mate-
cu succes materiale ceramice (Germania, Suedia, SUA). antiinflamatoarele nesteroidale de tip COX-2- rialului operator şi a actelor chirurgicale preopera-
Protezele cervicocefalice, fără mari succese în terapia selective, sau cele cu protecţie gastrică perfectă; torii (pregătirea regiunii de operat) şi postoperatorii
şoldului reumatic (Judeţ, Moore, M. d'Aubigne, infiltraţiile intraarticulare cu derivaţi ai acidului (pansamentele). Reamintim că în ciuda acestor
Letoumel, Pintiiie) au fost înlocuite (cu deosebit succes, hiaiuronic; ■ măsuri, unele artrite'de aspect reumatoid (psoria-
uneori) de protezele articulare totale (şold, genunchi, suplimentarea regimului alimentar cu sulfaţi de zice) pot duce la infecţii foarte greu de stăpânit, din
articulaţiile degetelor, pumn, mai puţin gleznă). condroitină şi sulfaţi de glucosamină; care cauză au contraindicase operatorie. în cazul
Indicaţiile tratamentului chirurgical utilizarea, în lumina noilor teorii etiopatoge-nice, de decelării infecţiei, nu trebuie să ne bazăm doar pe
în bolile reumatice, acestea sunt (după Denischi şi preparate de tipul tetraciclinelor, acidului tratamentul antibiotic. Acesta are valoare doar dacă
colab., 1980) legate de momentul intervenţiei. Practic, glycosaminoglycan polisulfuric (sau compuşii săi este instituit preoperator (cu 24-48 ore înainte), în
chirurgical se poate interveni în toate fazele bolii. peptidici) şi pentosan polisulfatul; doze relativ mari, ceea ce asigură efectuarea ope-
Faza de debut poate fi influenţată prin actul chi- utilizarea unor factori de creştere (factor-1), citokine, raţiei sub un titru ridicat de antibiotic circulant.
rurgical care întrerupe o verigă din lanţul patogenic al factori progenitor! condro- şi osteoforma-tori modificaţi După instalarea primelor semne de infecţie se vor
fenomenelor clinice. Extirparea unui granulom (sau a genetic, singuri sau combinaţi cu pentosan polisulfat. scoate firele, se va debrida plaga, se vor evacua
granuioamelor), sinovectomia etc. realizează acest Noi folosim o schemă de pregătire preoperatorie cheagurile şi hematoamele şi se va spăla larg cu
deziderat. Chirurgicaiîzarea precoce a unor forme de proprie, mai ales în sinovitele reumatismale (deosebit soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramlnă 1%,
debut (sinovectomie, tenocapsulotomie) previne de eficace înainte de sinovectomiile poliarticulare) care soluţie fiziologică, eter iodat 1%). Un drenaj pasiv,
distincţia articulară. satisface dezideratele mai sus amintite: pentru 24-48 ore, şi sutură într-un singur plan (to-
1068 159
tal) completează acest simplu tratament local care
salvează, cel mai frecvent, chiar şi o artroplastie
totală. Imobilizarea provizorie a articulaţiei pentru
3-10 zile este recomandabilă.
Noi recomandăm sistematic şi o imunizare activă cu
vaccin polimicrobian prin injecţii intramusculare la
interval de 1-2 zile, în doze crescânde, apoi
descrescânde (0,1-1,5 sau 2-0,1 cm3) cu rezultate
excelente.
2. Septicemia apare mai rar. Tratamentul este
local (ai focarului septic) şi generai (antibiotic şi sus-
ţinere a sistemelor vitale). Pentru bolnavii salvaţi
din această stare, se vor avea în vedere eventua-
lele focare metastatice septice, sechelare, care se
1068 160
pot manifesta tardiv sau torpid, din cauza hiporeac-
tivrtaţii postsepticemice a acestor pacienţi ţbronho- 211.2
pneumonii, artrite septice, abcese hepatice, cerebrale
sau pulmonare etc.).
Cicatrizarea defectuoasă este generată de o
hemostază neglijentă, de o sutură necorespunzătoare
(care trebuie şi ea să fie hemostatică, dar nu
ischemică), de incizii nefiziologice sau de afecţiuni
generale neexplorate atent preoperator (anemii severe,
disproteinemii, diabet zaharat).
Complicaţiile radiodiagnosticului şi ale radio-terapiei
sunt cunoscute. în mod cu totul excepţional, putem
întâlni simptomeie unei boli de iradiaţie la bolnavii care Fig. IV.23.26 - Secţiune transversala prin mână la nivelul oaselor carpiene; se observă spaţi
au urmat şedinţe repetate, concomitente sau la 6. Complicaţiile unor acte chirurgicale (leziuni de
intervale scurte, de rontgenterapie, pe mai multe vase sau trunchiuri nervoase, tulburări de sensibilitate,
articulaţii. Mai rar, întâlnim complicaţiile alergice sau sindroame algodistrofice, necroze osoase secundare,
anafilactice în cadrul metodelor de radiodiagnostic cu consolidări vicioase, pseudartroze, osteite
substanţe de contrast iodate (artrografii, angiografîi, postoperatorii, redori şi anchiloze articulare, debri-
medulografii). colarea montajelor metalice sau aloplastice) sunt
Drenajul chirurgical poate fi cauza unor hemoragii cunoscute chirurgia traumatologic şi ortopedică şi nu
(plasarea drenuiui în apropierea unui vas important, considerăm că este necesar să le mai dezvoltăm.
urmată de escara peretelui prin compresiune
permanentă, lentă), infecţii exogene (nerespec-tarea
asepsiei, păstrarea drenuiui peste 48 ore) sau retenţii
de corp străin (fragmente de dren rămase după
suprimarea acestuia).
Fig. IV23.25 - Osteoporoză secundara unei polisinovite reuma-toide la nivelul

articulaţiilor mâinii (cro mo radiografie - colecţie A Votnea); subluxaţie a
pumnului.
Chirurgia ortopedică a articulaţiilor interesate în

boala reumatismală se centrează astăzi pe artroplastia
totală articulară în fazele avansate sau în sechelele
afecţiunii şi la care terapia medicamentoasă a fost
insuficientă. Operaţia de substituţie articulară rezolvă în
măsură covârşitoare problemele durerii şi ale mobilităţii.
Sinovectonia, artroplastia „ecologică" cu material
biologic, combinate cu osteotomia, sunt operaţii delicate
dar care au (dacă evoluţia este favorabilă printr-un
tratament recuperator bine condus) avantajul păstrării
structu-rilcr osteo-capsulo-teno-nervoase originale.
Lavajui, „shaver-ul" artroscopic, sinoviodeza,
condroplastia sunt încă discutabile ca rezultat în timp.
Infiltraţiile cu corticoizi sunt în continuare lipsite de
logică şi periculoase.
Pumnului şi mâinii li se acordă o importanţă
deosebită în toate fazele bolii reumatismale. Profilaxia
ând osteoporoza
1070 pumnului şi mâinii, în cadrul unei pal iartro-sino vite reumaioide. 161
diformităţilor şi a anchilozelor, rezolvarea sechelelor în toate intervenţiile pe articulaţia pumnului reumatic incizia este dorsală, longitudinală şi uşor încurbată, cu vectomie, 7 zile gic ă
deformante osteoarticulare şi a leziunilor tendinoase este bine să se practice şi o secţiune a retinacuiului convexitatea pe capul ulnei. reSnaculul se de transiare
trebuie să stea, permanent, în atenţia clinicianului flexorilor, care va fi lăsat deschis, fără să fie suturat. Se pătrunde strict subcutanat şi se disecă reţeaua dorsal, încep durat laterală
reumatolog şi a chirurgului ortopedist. Dacă la nivelul venoasă dorsală pentru a o menaja. Ligatura venelor disecat ia mişc ă ai sau
altor articulaţii, artrodezele şi osteotomiile, în ultimă poate determina edeme şi tulburări trofice postoperatorii începutul ările acest medială a
instanţă, rezolvă durerea, pumnul şi mâna trebuie să-şi operaţiei, acei carpului.
păstreze" o cât mai bună funcţionalitate pentru
IY23.2.3.__________- foarte neplăcute, care accelerează anchiloza degetelor.
se trece tive oper
Retinaculul ftbros dorsal (al extensorilor) se disecă şi se Majorit
activitatea cotidiană a bolnavului. Sinovectomia care Tipuri de intervenţii chirurgicale rabate înspre lateral; dacă este lezat de tenosinovita ventral de de aţii, atea
trebuie extinsă la articulaţia radioulnară distală şi la extensorilor şi este aderent la aceştia, se va rezeca. Se tendoane, prono cât şi cercetătoril
vaginele flexorilor, este urmată de evoluţie bună, deşi 1. SINOVECTOMIA controlează tendoanele muşchilor extensori şi vaginele între supin cel or remarcă
mai puţin spectaculoasă decât la nivelul genunchiului. acestea şi aţie. profil rolul
La nivelul pumnului, intervenţia interesează şi lor fibroase, pentru excizia eventualelor leziuni (vaginite
în cazul supraadăugării unul sindrom de canal carpian planul N actic sinovitei
articuiapa radioulnară distală, precum şi vaginele inflamatorii, granuloame reumatoide). Se controlează,
sau de lojă Guyon, neuroliza m. median şi a n. ulnar se osteoarticu ordin asupr radioulnare
tendoanelor muşchilor flexori ai degetelor, extensori şi de asemenea, ligamentul dorsal şi capsula articulaţiei
poate face concomitent cu sinovectomia, printr-o incizie lar, şi se va (1976 a distale în
lungul abductor al policelui (fig. IV.23.26). radioulnare distale (fig. IV.23.27).
curbă sau în „S" palmară, la nivelul pumnului. fixa cu 2-3 ) apariţ distincţia
Sinovectomia se face, de preferinţă, pe cale dorsală a) Sinovectomia pumnului fire ne- reco iei capsulo-
pentru a repara şi eventualele rupturi ale tendoanelor Pe nedrept minimalizată de unii .chirurgi, dacă este resorbabile mand altor iigamentar
extensorilor, în special ale lungului extensor al policelui bine executată, mai ales în cazurile de sinovită la culisele ă focar ă locala şi
(Norman şi Mannerfelt, 1969). reumatoidă, fără alte interesări ale elementelor fibroase tenos e a discului
dorsolatera inove local (fibrocartila
le ale cîomi e sau jului)
tendoanelo a de triunghiular
r din dor- vecin , cu toate
dreptul sală ătate. consecinţel
procesului a în e la nivelul
stiioid pumn jumăt pumnului;
in cazul inserţ or inciza radial. ului ate sinovec-
sinoviteior ia bont capsula Se în din tomia,
reumatoide muşc Fara radio- face, apoi, artrita cazur deci, se
ale hiului beuf), carpiană, sutura reum i se impune
pumnului, pătrat se transversal tegumentel atoid rema precoce,
de regulă, prona rezec , şi se va or, se ă a rcă, dar nici
este lezat tor, ă izola aplică un acest însă, sinovec-
şi capul extra sinovi sinovială pansament uia. o îomia
uinei, mobil perio alele de ea spre uşor Cele uşoar tardivă nu
sau sîic. radio- a fi compresiv 30 de ă trebuie
subluxat Apoi, ulnar rezecată; şi o atelă cazur reduc neglijată
{bolnavul ecart ă aproape palmară de i, ere a ca prim
acuză, de ând distai întotdeaun pumn, urmă mobil timp al
altfel, late- ă şi a a, capsula pentru 3-4 rite ităţii unui
dureri şi ral pumn este zile. Din timp sau o tratament
Fig. IV23.27 - Artrită lupică a mâinii. senzaţia de (radia ului, interesată prima zi se de defor chirurgical
Denervarea pumnului este rareori folosită. Noi am articulare, rezultatele sunt foarte bune în timp. Noi am "ciapă" la l) care în procesul încep peste mare adresat
obţinut rezultate bune, stabile (peste 5 ani), în două efectuat şi am recomandat polisinovectomia (1981) în acest tendo comu inflamator mişcările trei în artritei
cazuri operate. formele sinoviale, exsudative ale poliar-tritei nivel). Este anele nică distructiv şi active ale ani, valgu distructiv-
reumatoîde, cu foarte bune rezultate ia nivelul recomanda exten între trebuie degetelor, evide s sau deformant
Rezecţia capului ulnei, când acesta este foarte
pumnului, mâinii şi umărului. Aspectul sinovialei este, bilă sorilo ele. excizată iar ale nţiaz varus e a
dureros, dă rezultate bune dacă este asociată cu
uneori, impresionant: conţinut pseudo-purulent, rezecţia rşi Dacă odată cu pumnului ă atât a pumnului.
sinovectomie sau cu artrodeza de pumn, în formele capului venel este sinovială.
distructive. pseudo-cazeos, fibrină coagulată, sinoviala cu zone din zilele a efect pumn în
utnei, e (cu posib în acest 3-a şi a 4- ul uiui,
hemoragice, cu aspect „viios" sau zone ne-crotice, sinovitele
imediat, un ii, se caz, după a. După 5- antal cu
distrugeri cartilaginoase sau capsulo-iigamentare. agresive,
distal de ecart va sino- uşoar
1070 162
cu panus blând ea şi a dureroase. urmă dors mănunchiu Farabeuf. reum ări lui senzitive răma ach- care
abundent eţe, tend tendoanelo Princi- reşte o- l După atoid ale (dezinserţi provenite se şi Moos s-a
şi prezenţă iar oane r rupte palele margi later vascuioner secţionare ă) a pumn a părţii din nervul se e) efectuat
de ţesut reti- lor în (Ogilvie, indicaţii nea al din vos ulnar. a coiului stârni ului sale care radial. sutur sau rezecţia de
inflamator nacul timp Basinski). sunt: medi nerv Cu uinei, se t (15% se prinde Odată ează oper cap ulnar,
perisinovial ul ul în cazurile luxaţia sau oven- ul decolatorui ridică multe din pe osul izolate pla- aţia dar
ia nivelul dorsa mişc de subluxaţia trală ulnar bont se fragmentul dis- cazur pisiform şi acestea, nul Sauv procesul
articulaţiei l a! ărilor rezolvare capului a ; izolează distal cu un cuţii i). reflectarea se fibros e- inflamator
radioulnare pumn . obligatorie uinei şi extre acest ulna, cârlig şi se în Acest ei medial, ecartează şi Kapa distructiv
distale, se uiui Si doar a stiloidftele mităţi a se ventral, disecă de ceea e cu sutură şi se face tegu ndji, continuă,
indică va fi nove leziunilor radiale i desp până ia părţile moi, ce comp la incizia ment modif în aceste
rezecţia lăsat ctom carfjlagino dureroase. distal rinde marginea extraperios prive licaţii aponevroz longitudinal ele. icată cazuri se
capului desc ia ase, în primul e a mai distaiă a tic, cu şte se a palmară). , până la P în pot
uinei şi his şi artro această caz, se uinei, proxi inserţiei m. bisturiul. psto re- Rez os, de-a ostop funcţi produce
curăţarea ten- scop tehnică îşi face imedi mal, pătrat Se încheie meca zolvă ecţia lungul erato e de varizări
atentă a doan ică, poate rezecţia at dar pronator cu nica prin proces procesului r se situaţ sau
întregii ele mod justifica extraperios înapo uneo şi, în hemostază pumn artro ului stiioid (de reco ia valgizări
sinoviale libere erna, opţiunea, tică a ia ri acelaşi fel , sutura ului. deza stiioid ia vârful mand local ale
articulare. în este fiind mult capului tendo exist {extraperio tegumentel Delia în radial său spre ă ă. articulaţiei
„Sinovecto sulcu uşor mai puţin uinei, iar în nului ă .un stic, deci or şi Santa poziţi Stiloide proximal 2- acee O radiocarpie
mia" suriie de invazivă. cei de al muşc ram nu cu pansament şi e ctomia se 2,5 cm) a aşi st ne sau
tendoanelo respe exec Acelaşi doilea, hiului acce răzuşa!) şi . Cha fiziolo face pe planurilor cond e înclinări
r muşchilor ctive. utat lucru se stiloidecto flexor soriu dorsal. I_a Postop may gică cale fibroase uită ot ventrale ori
extensori Deci, la poate mia ulnar sub acest erator se (1980 a laterală. capsuloliga ca la o dorsale,
se acest nivei spune radială. al nivel nivel, se indică ) pumn Incizia este mentare şi opera m dureroase
practică, retina ul despre Rez carpu ul trece un ac mişcări atrag ului, scurtă (3 a ţia iîl şi cu deficit
de regulă, cul artic această ecţia lui. pum Deschamp active atenţi artro cm), de-a periostului. prece e funcţionai
împreună nu se ulap indicaţie şi capulu Sub- nului. s bont, cu progresive a plasti lungul Apoi, cu dentă d consecutiv.
cu sino- rezec or în i uinei cutan Se un fir de din prima asupr a cu tendonului bisturiul şi . e în cazul
vectomia ă pum debridări Se face at se inciz nylon nr. 5, zi, iar la a impla lung ab- răzuşa, se în di sechelelor
articulară, comp nului sau pe cale disec ează, de care se 20-25 de derap nt ductor al eliberează, artrita re se practică
vaginele let în şi sinovecto anteromedi ă apoi, leagă un 'zile, dacă ajului silasti policelui, ventral şi distru cţ o
tendoanelo toate mâini miile aiă din atent, fasci ferăstrău mai medi c tip depăşind dorsal, ctivă ie osteotomie
r extenso- comp i, dar pentru două cu a, se Gigli şi se persistă al ai Swan cu 0,5 cm procesul radio- S de
rilor fiind arti- nu piartroză motive: decol ridică scoate durerile,.fizi carpu son vârful pro- stiioid, care ulnar e reorientare
frecvent ment asigu postinfiitraţ disecţia atorui tend odată cu oterapie lui la sau cesului va fi ă practi a interiiniei
interesate ele, ră ie cu mai uşoară , onul capul antaigică. 3-5 tenop stiioid. rezecat cu distai că articulare,
în lăsân repar corticoizi, a pentr muşc acestuia. Proble ani lastie Profunzime dalta, ă se extre la circa 3
inflamaţia d aţia fără leziuni mănunchiu u a hiului După ma de la de a inciziei transversal pot m de cm de
reumatoidă pereţi chiru capsuiare. lui identi flexor montarea rezecţiei de ope- recen nu va , exact la face rar, extremitate
a i rgical vascuioner fica ulnar mânerelor cap ulnar raţie; traj a depăşi baza sa. opera doar a articulară
articulaţiei latera ă a 2. vos ulnar şi un ăl ferăstrăului în tendo Cu o pilă a
(realizată hipodermul ţiile în
pumnului. li ai apa- OSTEOTO cicatrizare event carp , se sec- unele nului sau radiusului
prima oară , ia acest de cazur
Tendoanel acest ratul MIA se a mai ual ului ţionează cazur muşc ciocanul,
în 1880 de nivel rezec ile de (preferabil
e vor fi ora, ui practică cu estetică filet şi se osul, i se hiului se teşeşte,
Moore şi. putându-se ţie a artrit osteotomie
curăţate cu pentr caps succes la (mai puţin senzi identi protejând produ flexor rotunjind
descrisă în diseca şi capul e curbă), cu
grijă şi u a ulo- nivelul vizibilă). tiv cu fică părţile moi c ulnar marginea
1912 de vena ui defor fixare
manevrate evita ligam pumnului, Incizia, direcţ vizua cu un chiar al corticaiei
Darrach în cefalică şi uinei mant provizorie
cu luxar entar în unele de 4 cm, ie l depăr-tător disloc carpu laterale
artrita ramurile (Darr e, la prin broşe
forme
1070 163
Kirscfiner Alun ante l său închiderea 60 de igne ficiază de principiu feţei elor, funcţiei bater lă, sare
{pentru 21- girea braţu longitudina braţelor, să zile, rapor acest menţinerea articu asigu mâinii şi a ea uşor a altui
30 de zile) uinei lui, l fiind de se des- apoi tează tratament poziţiei lare a ră o degetelor dureri curbă metacarpia
şi aparat nu lung 20-25 mm. chidă distal ante- rezult la care se osului navic recup reumatice. i şi în , de n (II sau
gipsat (30- pune ă de Cu un (invers brahi ate adaugă navicular ularul erare în recup la IV) nu mai
45 de zile). probl 5-6 instrument decât o opal bune stiloidecto faţă de ui bună poliartrita erare baza păstrează
Tratam eme cm), ecartor pensă mar, cu mia radius. pentr a reu- a meta bolta
entul dificil izolar (Duchene) hemostatic pentr acea radială. După u pumn matoidă, în funcţi („cupa")
carpi
funcţional e de ea se ă normală), u stă extirparea radiu ului. funcţie de onală podului
anulu
recuperato tehni uinei alungeşte în încă meto 3. osului lunat s să sediul a palmei. Se
4 i III
EXCIZIA leziunilor
r după că de astfel ulna momentul 30 de dă, se iasă . mâini până identifică,
OSULUI distructive,
ablaţia decât muşc cu 5-8 mm obţinerii zile. mai avivează şi de A i. Se pe se diseca
LUNATUM artrodeza
imobilizării în hii şi se alungirii Se ales se sub R întind extre şi se
CU EVEN- poate fi
gipsate mo- lojei fixează cu respective, poate în perforează proce T e de mitat depărtează
TUALĂ executată
trebuie să ment anter o placă. introducem face necr câte o sul R la nivel la ea lateral,
fie bine ul ioare Noi câte un osteo ozele ARTROPL cavitate de stiloid extre peste
O mediocarpi distai
controlat şi menţi şi procedăm auto- sau sinte asept ASTIE 5 mm al D mitat tuberculul
an ă a
susţinut. nerii post astfel: homotrans ză cu ice Poate fi diametru în acest E ea radial,
(scafoiuno radiu
Osteotomi acest e- executăm plant placă de os folosită cu oasele uia. Z distal tendonul
capitat) şi sului
a de ei rioar osteotomia cortico- şi lunat bune navicular Imobi A ă a muşchiului
radiocarpia (4
alungire a alung e, cu spongios şurub um; rezultate. (faţa lizare Ar ra- extensor
n cm),
uinei iri. prec ferăstrăul în cele uri artrit Excizia medială) şi a gip- trode Fig. IV.23.28 -
diusu lung al
(radioscafo tvleta
(Persson) D um şi oscilant, două spaţii care ele simplă a triquetrum sată, za lunat), ca
Artrodeia
lui policelui.
pumnului in caz carpi
Se esse secţi subperiosti libere. ocole reum osului (faţa de este şi până Se
de distruge anul
bazează nfans onar c şi Suturăm sc atoid lunat, la iaterală), 45-60 o panartrode la secţioneaz
mare articulari, 111
care se interv za.
pe reco ea introducem peri-ostul broşa e între care de cu instabilitate baza trebui ă în lung
asociază enţie
explicaţia mand ligam o broşa şi celelalte , aso- se zile, secundară; A = meta e aparatul
stiioi- antai radiografia
patogeniei ă o entul Kirschner planuri după ciate încastreaz peste carpi atent capsuio-
dectomie gică pumnului; B =
durerii la incizi ui groasă (3 anatomice care cu ă un cot, enelo identi ligamentar,
radială, dă de tehnica
nivelul e la inter mm) pe şi aplicăm acea necr transplant cu elecţi artrodezei.
r li şi ficat, de la baza
pumnului nivel osos canalul un aparat sta oze rezultate mai mare menţi III. metacarpia
e, dar pentr
(Huîien), ul pe o medular al gipsat se de os inconstant cu 3-4 mm nerea Panartr nului III
ea 1074 u a 11
care unirii dista uinei, brahiopalm scoat navic e. decât mişcă odeza până Ia 3-
poate prins
In
susţine că treimi nţă făcând ar cu cotul e. ular Osîeop grosimea rilor contri Aceast în 4 cm pe
cizia
ulna prea i de 6- alungirea în fiexie V şi lasiia /o/e/ osului lunat active bui şi ă tehnică artro radius şi
este
scurtă medii 8 cu ajutorul 10° şi erbru lunat osului în aşa fel ale la are deza, se
dorsa
duce ia o cu cm. unei pense policele la gge (lupic lunatum încât umăr ameli rezultate pentr decolează
lă,
repartizare cea Se speciale, zenit, şi M. e) aplicată de creasta ului şi orare durabile în u că cu răzuşa
longit
neuniformă distai face care, prin pentru 45- d'Aub bene noi are ca laterală a deget a com- intere (noi
udina
a presiu- ă a apoi
nilor în uinei o
articulaţiile {longi oste
radionavic tudin otom
ulară şi ală, ie în
radioulnară pe „trea
, cea din margi ptă"
urmă fiind nea (Z) a
mai uinar uinei,
solicitată. ă a ramu
1070 164
Fig. IV.23.29 - Artrodeza combinată a pumnului şi policelui (în „opoziţie", cu un singur grefon iliac {procedeu C. Zaharia). (
recomandă cm t, cu ului flexor Tehnica urcă, împr 8-10 mm adânc de regiu reco o daltă lată rămas cu ar ciziei ă
m o din parte al policelui de apoi, eună de inserţia circa 5-8. nea mand (20-25 os pentr actul pentru
decorticare baza a şi se panartrode proxi cu lor pe mm, se bazei ăm mm), spongios u ui suprimarea
osteofibroa meta spon suîurează za în mal tend bazele aşează un stiloid pre- dinspre fragmentat. încă chirur durerii. în
să cu o car- gioas tegumentel distrucţiiie pe onul metacarpie transplant ei parar proxima! Postop 4-6 gical: cazul în
daltă lată pianu ă în e.. ■ mari margi exten nelor II şi corticospon radial ea spre distal, erator, săptă artro care capu!
şi fină, lui III profu Postop articulare nea sorul III. Se gios iliac, e, regiu pentru a imobilizare mâni. deza ulnei este
ceea ce şi 3- nzim erator se Grija uinar ui face, apoi, după care uşor nii în ridica'lamb a gipsată P sau luxat,
accelereaz 3,5 e, în indica deosebită ă a lung o se fac oblic, modu oui osos se face cu roble artro atunci
ă cm şanţ aparatul l împreună mâna, în ma plasti rezecţia
în aceste epifiz a! capsuloiig sutura spre
consolidar din ul gipsat următ cu poziţia rezol e? poate
cazuri, la ei polic amentoto lambourilor baza
ea). Se epifiz radic pentru 2-3 or: bonturile amintită, vării M furniza un
care se distal elui, mie capsuloliga meta
flectează a - luni, cu în tendinoase cotul îndoit durer . bun
adaugă e a care longitudina mentare şi carpi
puternic radial carp mobilizare loc de inserţie ia 90° ii şi a d'Au transplant
mari radiu se lă rein-serţia anulu
pumnul şi ă şî omet a activă de ale (aparat impot bigne pentru
se va acar diformităţi sului scoat metacarpo muşchilor i III şi decol muşchilor gipsat completare
precoce a enţei prefe
decortică avea pian şi devieri (4 e din ra-dială, extensori din are a extensori brahiopaim func- a artro-
degetelor ră
cartilajele lăţim creat aie axului cm). şanţu decolându- radiali ai baza lamb radiali ai ar), ţional dezei
artro
şi cotului. mâinii, Se l său se cu carpului. în meta
articulare, ea de graţi ourilo carpului; antebraţul e deza, radiocarpie
Unii trebuie identi situat bisturiul şi final, se fac carpi
mai ales 15 e r sistema în poziţie stârn insist ne. Insistă,
chirurgi acordată fică ulnar răzuşa, controlul anulu
din mm curb caps tic, facem indiferentă eşte ând de
articulaţia şi urii adaugă o- poziţionării retina faţă lambou-rile hemostazei i II ulolig sinovectom (police la asemenea,
încă în
radiocarpia adân lui placă de corecte a culul de fibroase de , sutura (faţa a- ii şi zenit) şi multe pe cât
cazul
nă. Se taie cime natur osteo- acesteia: dorsa tuber pe planul tegumen- sa ment eventuală degetele discu persi posibil,
cu dalta a de ale. sinteză 10" l al culul osos, de o telor după latera are, decorticare libere ţii, stenţ pentru
sau cu 10- Deas ajutătoare, dorsiflexie exten Lister parte şi coaserea lă) realiz cartilagino pentru a atât ei evitarea
ferăstrăul 12 upra de la bâza şi raza sorilo , se alta, apoi retinacululu oblic ăm o asă a putea fi din durer artrodezei
electric un mm. sa se metacarpia digitală II r şi ecart se sapă, i uşor decor tuturor mişcate punct ilor, ambilor
şanţ de la Din cos nului II (indexul cu se ează cu o daltă extensorilo înspr ticare articulaţiilor precoce. ul de pentr pumni sau,
baza creas cele până pe metacar- secţi later de 20 mm r, între e osteo din Contracţiile veder u dacă este
metacarpia ta două radius. Noi pianul l!) onea al, lăţime, un aceştia şi proxi fibroa regiune; izometrice e al artro strict
nului III iliacă lamb nu o să fie în ză spre şanţ care planul mal şi să de la şi reum dezar necesară,
până pe se ouri consideră prelungirea între proc intereseaz osos, şi faţa o nevoie, mobilizările atolo ea şi unul dintre
radius, prele oste m radiusului. cei esul ă: baza poziţionare uinar parte când active ale gului, a ei să fie
după ce veaz o- necesară, doi stiloi metacarpie a mâinii în ă a şi oasele umărului cât şi articu fixat în
Incizia
ajutorul ă un fibro iar în alta a navicular's încep din a chirur laţiei uşoară
este curbă, exten d nelor I! şi vederea epifiz
plasează şi trans ase cazurile în în „S" sori radial HI, oasele aplicării ei
viitor ! lunat doua zi. La gical, radio fiexie (10-
menţine plant, deco care s-a ului prezintă 6 chi- ulnar 15°), ceea
culcat şi radial . Cei capital, aparatului distal
mâna în de rticat întrebuinţa şanţ leziuni de săptămâni rurgii e ce
prelungit i aî doi trapezoid, gipsat. La e
poziţie ace- e, se t acest osos; necroză, se scoate ortop distal uşurează
pleacă de carpu exten navicular, nevoie, radial
funcţională leaşi plase de sunt aparatul edişti e, întreţinere
procedeu, pe faţa lui. sori 'lunat şi poziţia se e.
(20-30° dime ază cortic ratatinate gipsat, se fiind rezec a igienei
pseudartro dorsală a Parte radial faţa poate fixa L
fiexie nsiun la ăm şi defor- face un în ţia corpului
ză sau bazei a i ai dorsală a cu 2-3 a
dorsală şi i, locul baza mate, control cump capul pacientului
întârzierea metacarpia latera carp epifizei broşe plasa
8-10" care său meta rezecăm radiologie ănă ui .
de nului ll, se lă a ului distale a Kirschner rea
înclinaţie poate ten- carpi primul rând şi se aplică în ulnei Artropl
uinară). fi mai donu consolidar încurbează retina se radiusului provizorii trans enelo carpian şi un aparat astia
mom fiind
Şanţul va uşor l e au fost pe medial, - secţi (25-30 (14-21 de plant r El şi umplem ante- Artropla
entul insufi
prinde plasa lung aproape o oblic peste culul onea mm). Tn zile) ului, III. cu spaţiul brahiopalm stia
1 de- cient
regulă. carp şi ui, ză ia acest şanţ, trecute din noi
1070 165
pumnului, pentr uber interpoziţie din acest E a ţia prin dureri, unui e încurajatoa principală etc.) erii capsuloliga
în general, u cu- (biologice punct de valua g pumnului cre-pitaţii deran (artro re, mai necroza şl unor mentar şi
este de sech loase sau vedere, rea ul reprezintă, subiective jame deză ales când idropatică care bune mai ales
dată mai elele , cu inerte), dar chiar cu riscul a din punct şi nt pumn leziunile se sau s-a rezult ale
recentă. S- posttr diferi fără preţui unei ui nt de vedere obiective, articul ului, limitau sau posttrauma dove ate ligamentul
au auma te rezultat. mobilităţi înaint e; funcţional, proeminenţ ar artrod erau mai tică şi dit că cu ui
încercat, în tice mate Artroplasti mai e de - un a dorsală a regio eză pronunţate pseudartro au trata stiloradioc
trecut, sau riale a totală cu reduse. oper complex capului nal interc la nivelul za apăru ment arpian.
artroplastii postt de Păstrarea aţiile alcătuit ulnei mult arpia navicularul dureroasă. t în cons Tehnica
câtorva de tare din: articu- („sindromul mai nă, ui sau De cadru ervat este destul
grade de sub- care laţia capului întins, rezec lunatului. asemenea, l unei or de simplă.
fiexie a stituţi predi radiocarpia ulnar"), dator ţia de maladia boli
Implant (medi Se practică
pumnului e spun nă, limitarea at pumn Preiser reum
ul flexibil came o incizie
măreşte articu la articulaţia pronosupin efect , (osteoporo atoid
(Swanson), ntos dorsolatera
des- lară disen radioulnară aţiei şi a elor carpe ză cu e,
urmărit în şi lă la nivelul
chiderea trebui zimo distaiă şi dorsfflexiei infiam c- atrofie este
timp, a dat recup tabacherei
pensei e să patii: articulaţiile pumnului, aţiei tomia posttrauma mult
rezultate e- anatomice,
pofice- ţină alcoo intercarpie reducerea reum rându tică) be- mai
anatomofu rator) Se
degete cu cont l, ne. De amplitudinii atoid lui l, neficiază cresc
ncţionale ; izolează
proteză sau c, în l de 4-8 cm. De de: drog aceea, flexiei e. grefa de implant ut în
foarte - subcutanat
metalică a totale gene pretenţioas asemenea, uri, principalel degetelor osoa mai mult forme
a S bune, în ramurile
dat , cu ral. ă, iar un pumn cortic e leziuni IV şi V din să decât de le cu
nt copul multe senzitive
aceleaşi rezult Artic înervaţia nedureros odep trebuie cauza extra scafoîdec- factor preex
e trata cazuri. ale ner-
rezultate ate ulaţia sa înseamnă ende studiate la luxaţiei articu tomie. în lupic istent
c ment Operaţia vului radial
proaste ca foarte cu complexă recuperare nţă; aceste trei palmare a lară. reumatism, preze a
e ului nu este şi ale venei
şi la nivelul bune doua reacţionea a câtorva - nivele: extensorul protet fo- prea destul de nt. unei
d cefalice,
gleznei uneor grad ză prompt bune grade leziuni ui ulnar al ic rajele complicată, frecvente artrite
e C apoi,
(redori i. e de prin de distructive carpului şi osoa sunt ne- septi
nt al chirur însă ontrai subfascial,
dureroase) P libert durere, ce,
mişcare, el e osteocaps cars gical, se, trebuie crozele de ndica se
. De câţiva umnu mai
ate şi redoare şi atât ia e r ulofigamen stabilizeaz ideal stiloid acordată o os ţiile identifică
ani, l este ales
cu tulburări nivelul său, s gi tare, luxaţii ă pumnul ar fi: ecto deosebită navicular. impla artera
apariţia o după
cond trofice, atât cât şi la al u i şi sub- în abolir mia atenţie Noi am ntului radială
implanteior articu ucere în timpul degetelor, p luxaţii, ca dorsrflexie ea radial refacerii constatat de infiltr care trece,
plastice a di
lase musc mişcărilor, ceea ce ur şi şi metacar- dureri ă, aparatuiui că pro- silasti aţii
schimbat v dinspre
deos ulote cât şi al înseamnă at anchiloze pianul V în i şi scurt capsuloliga centul de c intraa
părerile e ventral
ebit ndino posturilor enorm, iv fibroase extensie. menţi area mentar, ca necroze, sunt rticul
specialiştil rs spre
de asă funcţionale întrucât o e; sau Din nerea radiu o condiţie deseori destu are
or în e, dorsal, pe
impor în în cadrul mână osoase în descrierea stabili sului, rje cea mai etichetate l de cu
această di al sub
tantă speci unui lanţ funcţionala poziţii acestor tăţii şi alung mare ca „idio- restrâ cortic
problemă. s te tendoanele
în al cinematic poate vicioase. simp-tome a mo- irea importanţă patice", în nse, oster
Afectarea cr i lungului
parţială activit (doar închis, compensa, Clinic, deducem bilităţi ulnei, pentru diversele dar oizi;
a m flexor al
sau totală atea parţia dacă în proporţie cel mai că i diferit reuşita zone categ -
zi u poiicelui,
a pumnului mâini l prezintă importantă, precoce şi sindromul pumn ele intervenţiei afectate de orice:
i n distal de
poate fi i, a ligam leziuni o mai vizibil capului ului. artrop . aceste -
h o distru procesul
rezolvată deget entar morfologic eventuală se mani- ulnar M lastii) implant leziuni
e p cţiiie stiioid
cu elor ă), e. Un disfuncţie a festă trebuie să etode nu au ul de os (navicular,
m at mari radial spre
implante şi a are o pumn cotului şi a articulaţia atragă dat navicular cap posibi
o- ii. chirur ale spaţiul
parţiale mem geom dureros umărului. radioulnară atenţia rezult are ca femural, litate
c Ar gicale apara interosos,
(navicular, brului etrie trebuie distaiă, asupra ate indicaţie lunatum a
o ticula diferit tului stabilindu-
lunatum) toraci destu rezolvat obţin
1070 166
se, mont ui din (tendoanel eventual brevi apar recuperare Se lasă r este eraţiei extensorilo Dacă Caps desprinde
paipator, a- prima e lungului transosos). s sau at a activă secţioneaz inser indica sunt: r (lateral de este uloto cu bisturiul
interlinia jului, zi şi extensor al Se refjna gipsa trebuie ă pe at t durerile tendonul nece mîa până la
articulară cu o a poiicelui şi extirpă culul t reluată acelaşi distal, acela cu muşchiului sar, se rândul 11.
rad ion avi broşa pumn exten- osul lunat, exten peste progresiv traiect secţio şi instabilitate extensor se face Se fac,
cu Iară. Kirsc ului sorului fără sorilo cot, şi poate fascia nând trata mare a ulnar al face sub obligatoriu,
Se hner din Indexului). tracţiuni r. O care dura chiar antebrahial u-l la ment pumnului carpului). „sino forma sinovectom
incizează subţir ziua Se caută puternice broşa cupri 2 luni. ă şi 6-7 ca la sau Se vor vecto unui ia
longitudina e a 20- subcutanat şi fără a-l Kirsc nde Calea retinaculul cm opera dislocaţie menaja pe mia" iamb pumnului
l capsula, trans a. şi se izo- smulge, cu hner şi volară, fiexorilor, proxi ţia (luxaţie, cât posibil tendo ou şi a
de-a lungul meta I lează, cu un bisturiu subţir polic deşi este medial de mal şi prece subluxaţie) reţeaua anelo pedi- articulaţiei
osului carpo mpla blândeţe, fin, pentru e ele, mai tendon fixând dentă a acestuia, venoasă şi r culat radioulnare
navicular, - ntul ramurile a nu crea (0,5-1 pentr profundă, identtficând u-l în . aparatul ramul exten distal
distale
creându-se trape de superficial breşe în mm), u poate fi u-se nervul „X" la Ar capsuloliga nervos soare , pe
apoi
două zona os e ale aparatul care circa utilizată în median. Cu proce tropl mentar cutanat şi se toată
viculo nervului capsuloliga va 6 cazul în un sul astia dorsal din ecar- rezecţiiie
lambouri lunat fiind cât de lăţim
radial um radial. Se mentar menţi săptă care nu se decolator stiioid pum cât integru; nervul tează osoase:
care se ea
ecartează ă. are, face palmar, ne mâni. bănuiesc bont se radial nului anchilo ulnar şi, astfel articu - 5-8
cu patru Dren în capsuloto care şi aşa mont în leziuni ale intră între , este zele eventual, : laţiei, mm din
fire subţiri ajul gene mia, de pot exista. ajul acest aparatului aceste baza mai fibroase nervul tendo încep epifiza
de nylon pasiv ral, preferinţă Dacă se provi timp, capsuloliga două palm des dureroase, radial (la nul ând distaiă
plasate în , 12- ace- sub forma observă zoriu bolna mentar formaţ,uni, ară a folosit cu polul distal exten la 5-8 radială;
colţurile lor 24 de leaşi unui astfel de (14- vul dorsal se epifiz ă în dezechi- al inciziei, sorul mm - 10-
şi se ore, indic lambou „în breşe, se 21 de va (chisturi incizează ei sech libru aceasta ui pe 15 mm din
extirpă este aţii şi drapel" suturează zile), face sau longitudinal distal elele muscular şi trebuie să deget radiu epifiza
navicularul oblig contr pediculat cu fire fine va fi contr microchist capsula şi e distru impotenţă coboare ului s şi distaiă
. Se atoriu aindi proximal de mătase trecut acţii uri se extirpă radial ctive funcţională până la V, ulnă ulnară,
practică un . caţii. (Swanson (000 sau ă din musc artrosinovi cu un e şi durer secundară; baza medi (se împreună
orificiu în S In preferă 0000). Se impla ulare ale). bisturiu fin apoi oase anchilo metacarpia al, decol cu
osul e cizia balamaua practică, ntul Izom Incizia osul lunat. la de zele nuiui III), împre ează articulaţia
trapez, în aplic este distaiă, apoi, un lunat etrice este Implan- capsu etiolo osoase incizia ună cu radioulnară
care se ă dorsa pentru orificiu în în şi longitudina tarea la gie sau retinacuiulu cu perio distaiă;
introduce atela lă, rein-serţia osul osul mişc lă, uşor protezei se dintre reu- artrodezele i se face tendo stul şi ■ - oasele
tija im- gipsa longit sa mai triquetrum. hama ări curbă, în face de osul matic în poziţii între nul se navicular,
plantului tă în udina uşoară; noi Este bine t, sub ac- regiunea aceeaşi capita ă. vicioase, compartim muşc cobo lunat, 1/3
de poziţi lă, de preferăm ca această contr tive volară a manieră. t şi In cu entele I şi hiului ară
din
navicular, e 4 cm, lamboul capsulă olul ale pumnului, După osul di diminuarea II, sub exten spre
capitatum
ales după indife între pediculat dorsală să veder deget călare pe capsulorafi trique c marcată a forma a sor distal
proximal fie întărită ii. elor şanţul de e, se trum. două ulnar (pro-
dimensiuni rentă, comp aţ forţei de !),
din raţiuni sub forma şi flexie a întăresc Retin iil pre- lambouri al ximală) şi
. Urmează cu artim D intere
mobil entel de a două upă umăr pumnului capsula şi aculul e hensiune; pediculate. carpu sând hamatum.
refacerea
minuţioasă izare e 3 şi vasculariz chingi (sau sutur ului. (circa 4 ligamentul fiexori m Incizia medial şi lui, şi Rezecţi
a a 4 ale aţie, rein- una) croite ă cu După cm), radic- lor nu aj este lateral, iar rându a osoasă
aparatului activ retina serts sa din ten- drena supri medial de carpian cu se or longitudinal incizia celela l I se face cu
capsuloli- ă a culul distaiă donul j mare tendonul tendonul sutur e ă, dorsală, longitudinal lte carpi pumnul în
gamentar deget ui fâcându-se muşchiului pasiv, a muşchiului muşchiului ează. al uşor curbă ă latera an; flexie
şi fixarea elor exten cu fire extensor se imobi flexor palmaris P e în interesând l caps puternică,
provizorie, şi a sorilo resorbable carpi aplică lizării radial al iongus, ostop o compartim toată (radia ula cu dalta şi
eventual, a cotul r subţiri,' radialls un , carpului. care se erato p entul III al lăţimea sa. l). se ciocanul,
apărând
1070 167
formaţiunil neres xeaz aceştia, în l; 2. oasele a cu suturează, m o preco rafie tendoanelo anterioare, A atoid lung
e palmare orbab ă pe contact cu navicular şi tendo ce ca şi imobilizare ce, în pentr r flexorilor ca pentru N e abductor al
ale ile de os, capsula. lunat. a- a retinaculul brahiopalm care u a la nivelul sindroa- E dezv policelui
pumnului aştep cu Este Arti nelor di extensorilo ară, cu leziu- stabiii pumnului şi mele de Ac oltate (sindromul
cu un tare firele recomand culaţia muşc n r, în aşa fel cotul flectat nile dacă mâinii şi cu canal estea in de
„abaissee- (măta de abil ca, radioul hilor re încât ulna 90° şi radiol există eventuale carpian şi se tecile Quervain).
langue" se 00 aştep dintr-o nară exten ze să fie antebraţul ogice o neuroiize lojă Guyon fac lor. Tenosinovi
sau cu o şi tare bandeletă distaiă sori cţi menţinută în poziţie nu comu de nervi şi una cu T tă
spatulă 000) care de 0,8 Aceast pe a cât mai indiferentă sunt nicar median dorso- scop e inflamatori
lată şi în nu se mm, croită a se articu capui aproape (policele ia consti e cu sau ulnar. lateraiă, ul n e duce, în
subţire, veder taie, din rezolvă, în laţia ui de radius. zenit), 14 tuite. articu proximal refac o special la
spre a nu fi ea cu retînacul şi cazul radio ulnei. Se contro-! zile, pentru Frecv laţia 7. de erii si nivelul
lezate de reins ele pediculată artritelor ulnar Sinov ează a bloca ent, radio procesul unor n tubercululu
daltă. erţiei fixân ulnar, să dureroase ă ecto tendoanele pronosupîn sunte ulnar stiloid ten- o i Lister, la
DENER
lamb d confecţio- şi ai distai mia extensorilo aţia, m ă radial. Prin doan vi stenozarea
Timpul VAREA
dislocării e tă
următor oului apoi năm un ă; radio r din imobilizare obliga distai Denerv aceste vaginei
capului rupte st
este caps şi scripete - ulnar vecinătate, a ţi să ă area nu a incizii se fibroase a
ulnar, de (spon e
forarea ular lamb dorsal ă pentru a se antebrahio practi care fost folosită identifică tendoanelo
obicei prin n
diferitelor şl oul pentru distai face palmâră căm trebui ca mijloc nervul tan r şi Ia for-
operaţie co o
canale event caps tendonul ă tenoliza urmând sinov e terapeutic median, sau marea de
IVIoore- ns z
osoase. în uala ular. muşchiului este sau ulterior, ecto prins de nervul ul- traum a aderenţe
Darrach. er
funcţie de ancor După extensor oblig tenorafie, pentru 7-10 mie a ă în rezolvare a nar şi atic; nt între
în vă Vaug
grosimea are a înce ulnar al atorie la nevoie. zile. tendo sinovi durerii şi ramurile ă acestea, în
ultimii ani as ham-
şi impla r- carpului. . Se Postop Recuperar anelo ortez tulburărilor senzitive C consecinţă,
însă, pe Jacks
lungimea ntului carea Un alt rezec erator se ea r ă. trofice de (de obicei ea la fricţiuni
chirurgii ct on,
tijelor articu flexle tip de ă aplică un funcţională exten Ac la nivelul două) ale mai mari,
preferă ul 1984)
implantului lar. i si a artroplastie econ drenaj va fi sorilo est pumnului nervului frecv dureroase
artroplastia es sau
, se Ti exten a pumnului omic aspirativ, susţinută r trata reumatic. radial, care ent în timpul
cu implant tet în
forează mpul siei, este cea capul pentru 1-3 pentru că după ment Noi am se disecă întâln mişcărilor
care: ic scop
canale ultim se descrisă ulnei, zile, şi un refacerea sinovi va fi folosit-o în proximal şi ită policelui.
păstrea ai ul
longitudina este refac de Mineli. se aparat forţei ortez comp două distal, cău- este Acest
ză pu degaj
le în ra- plasa e Calea .de mode gipsat, 3-4 muşchilor ă letat, cazuri care tându-se cea sindrom
lungimea m ării
dius, ulnă rea caps abord este lează săptămâni, flexori ai (Men ia refuzau filetele ce care este
ulnel şi, nu lor
şi osul .impl ula, dorsală. , se cu uşoară degetelor kes, nevoi artrodeză, se inter caracteristi
deci, lui din
capitat antul ancor Se rezecă: aplic dorsifiexie progreseaz 1982) e, cu cu distribuie e- c, în
fiziologia . proce
(până la ui ând- 1. procesul ă a pumnului ă foarte . rezec rezultate articulaţiilor seaz special,
mai T sele
metacarpia articu o la stiloid cupa şi înclinaţie lent. înaint ţia bune radioulnară ă femeilor
apropiată e de
nul III) şi lar. radiu radial calibr ulnară 3- e de capul asupra distaiă, tendo între 35 şi
de cea h 6. tenos
câte două Acest s şi astfel încât ată şi 10° a introd ui durerii şi radiocarpia anele 50 de ani,
normală a ni inovit
canale, de a va ulnă, faţa se mâinii pe ucere ulnei mediocre' nă şi muşc cu artrită
pumnului; ca ă
0,5-1 mm, fi sutur articulară a anco- antebraţ. SINOVIOR a (extra asupra intercarpie hiului reumatoidă
reface es steno
în centr ând radiusului rează Swanson TEZA subst perio mobilităţii. ne. Aceste exten a
suprafaţa te zantă
corticalele at pe retina să rămână la recomandă PUMNULU anţei stic), Operaţi ramuscule sor extremităţil
netedă şi as deter
dorsale radiu culul perpendicu cortic un aparat I CU este cu a (tehnică se rezecă. scurt or (de 8-12
nedureroas e minat
radială şi s. exten lară în ala gipsat RHENIUM bine sinov originală) al ori mai
ă de m 8. ă de
ulnară pe Cupa sorilo întregime ulnei. arttebrahio 186 să se ec- comportă polic frecvent
alunecare ăn INTER granu
unde se ulnar r, pe axul Caps paimar. Este facă tomia trei incizii elui şi decât la
a ulnei pe ăt VENŢII loam
trec două ă se ventr său ula Noi indicată în o vagin longitudinal muşc bărbaţi) şi
radius, oa LE PE ele
fire „fi- al de longitudina se recomandă stadiile artrog elor e: două hiului se pare că
precum şi re TENDO reum
1070 168
un factor exact , care u-le şi ul pneu tative ia arcuieşte flexori
favorizant pe vor fi excursia fibrozante este matic nivelul în dreptul lor
al apariţiei baza ecart liberă. Se (nervul chirur mai degetelor acesteia şi sunt
acestei proce ate. face sutura median - gical rapid (teste de coboară în afect
afecţiuni sului Se tegumentel sindromul şi decât sudoraţie) palmă în ate
este stiloid secţi or şi se de canal vizea la etc. pliui de de
mobilitatea radia! onea aplică un sau tune! ză mâna Sin opoziţie a! proce
crescută a şi ză pansament carpian) desc norm dromul policelui (3- sul
articulaţiei intere apoi uşor sau prin hider ală, de 4 cm). inflam
carpometa sând retina compresiv. chisturi ea semn canal Urmează o ator
carpiene l strict culul Odată artrosinovi comp ul lui (tunel) hemostază reum
la femei. tegu exten tenoliza aie artim Tinel carpia atentă, atoid,
Simpto ment sorilo făcută, (sindromul entul (perc n izolarea vor fi
mul ul. r, în este bine de lojă ui uţia Se retinacululu rezec
principal, Acea drept să se Guyon). în respe regiu rezolvă i volar (al ate,
durerea, stă ul verifice şi ambele ctiv al nii sub flexorilor) avân
are sediul incizi primu celelalte cazuri, retina volar anestezie de la d
Ia nivelul e lui tendoane durerea cululu e a generală nivelul grijă
procesului este său exîensoare este i pumn (preferabil) pumnului şi ca
stiloid prefe comp şi, la simptomul flexor ului) , cu un secţionare tendo
radial, iar rabilă artim nevoie, să dominant ilor, la garou a completă anele
palpator se pentr ent şi fie (mai ales urmat nivel pneumatic a sa medial să
pot u că vagin eliberate în noaptea), ă de ul de de rămâ
percepe, la nu dă a caz de iradiată în neuro nervu aşteptare tendonul nă
nivelul cicatr fibroa tenovaginît teritoriile -liză. lui care va fi muşchiului perfe
tubercululu ice să - a ă respective E medi umflat în flexor ct
i Lister, inest tendo stenozantă ale dege- xplor al momentul radial al „curat
fricţiuni, etică. anelo sau telor şi ările sau disecţiilor carpului. e",
cre-pitaţii Se r aderenţiaiă mâinii, obiec nervu mai între acest fără a
sau chiar incize muşc . însoţită de tive l ul- minuţioase tendon şi le
un nodul ază hiului parestezii, ale nar, ale tendonul
(Finkelstei apoi scurt 9. anestezii acest scăd ramurilor muşchiului
n). longit exten SINDR şi, mai or erea nervului palmaris
udina sor şi OAME târziu, de vitez median. iongus se
Operaţi sindr
LE Incizia
a constă în l muşc atrofii oame ei de caută
NEUR merge de-
tenoliza cu fasci hiului musculare sunt cond nervul
OLOGI a lungul
deschidere a lung CE (eminenţa multi ucere median
a vaginei super abdu tenară ple: electr marginii care se va
Nervii
fibroase a ficială ctor pentru apariţ ică în mediale a diseca de
median şi
tendoanelo şi se al sindromul ia de nervii reliefului ţesutul
ulnar pot fi
r amintite. caută polic de tunel pares respe tendonului conjunctiv
interesaţi
ramu elui carpian, tezii ctivi, flexorului înconjurăto
Lee în procesul
rile care cea sau apariţ radial al r până la
Millford inflamator
senzi se hipotenară anest ia de carpului, ramificaţiile
recomandă reumatoid
tive exteri pentru ezii la tulbur cea 5 cm sale
o incizie indirect
ale orize sindromul apli- ări proximal tenariene
transversal prin
ner- ază, de lojă carea neur de plica şi palmare.
ă, uşor tenovaginit
vului verifi Guyon). unui oveg ventrală a Dacă
concavă e
radial cănd Tratament garou e- pumnului, vaginele
distal, stenozante
se
1070 169
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul In poliartrita reumatoidâ
leza fie vom manevra cu disectoare boante, comprese artritei reumatoide, duc la dezordini morfo-funcţionale
înmuiate în soluţie fiziologică sau benzi sterile de complexe care dezechilibrează armonia delicată a
polietilenă, late de 5-15 mm). După controlul fiziologiei mâinii. Ruperea acestui echilibru duce la
hemostazei se tace sutura tegumentelor (fără a sutura leziuni secundare articulare şi musculo-tendinoase care
retinaculul) şi se aplică un pansament uşor compresiv. agravează situaţia: această agravare constituie un
Postoperator se fac mişcări precoce ale degetelor, factor favorizant pentru instalarea continuă şi rapidă a
iar după 21 de zile, fizioterapie. noi leziuni generate de boala reumatismală, la naştere,
Sindromul de lojă Guyon în acest mod, un cerc vicios care trebuie întrerupt cu
Este asemănător cu cel de tunel carpian, cu orice preţ, lucru deosehit de dificil în această boală.
deosebire că interesează nervul ulnar în compartimentul Este suficient ca unul dintre arcurile funcţionale amintite
medial al retinaculului fiexorilor. să fie alterat, ca prehensiunea să se deterioreze.
Incizia este longitudinală, de-a lungul marginii Simpla scădere a forţei de prehensiune a mâinii (fără a
laterale a reliefului tendonului muşchiului flexor ulnar al mai vorbi de orientarea spaţială a degetelor şi mâinii, în
carpului, ocoleşte lateral osul pisiform şi coboară 2 cm mişcările de forţă din gesturile cotidiene, de fineţe)
pe paimâ. imediat lateral de tendonul muşchiului flexor duce la leziuni complexe (funcţionale, apoi structurale)
ulnar al carpului, mai profund, se identifică mănunchiul la distanţă: tendoane, muşchi, elemente
vasculonervos ulnar, din care se izolează nervul {medial fibroligamentare etc.
faţă de arteră) şi se disecă până la ramificarea sa în
eminenţa hipote-nară (la nevoie, dacă este comprimat,
vor fi secţionate arcadele aponevrotice de origine ale
muşchilor hipotenari). Fig. IV.23.31 - Artrită reumatoidâ deformanta a mâinii, cu atitudini vic
- stabilirea formei leziunii şi leziunii slăbite de inflamaţia reumatismală), favorizând apariţia
prevalente. Diformităţile articulaţiilor distrucţiilor şi a diformităţilor articulare.
IY233. metacârpofalangiene Aceste articulaţii sunt extrem în faza finală, muşchii intrinseci care contribuie la
de importante echilibrul flexiei şi extensiei degetelor, precum şi ia
MÂNA (după Swanson, cele mai importante), adevărate „chei orientarea tridimensională a degetelor în timpul
de boltă" în mişcarea degetelor. Ele au mişcări foarte activităţii lor, preluând din ce în ce mai multe sarcini
Mâna este segmentul cel mai complex afectat de complexe (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţii pentru asigurarea acestui echilibru armonios, cedează,
boala reumatismală {articulaţii, tendoane) şi Ia care axiale de 30-45°) dirijate de aparatul capsuloligamentar iar difonnităţîle se accentuează, fi-xându-se şi devenind
durerile, redorile şi diformităţile duc ia tulburări şi de tendoanele muşchilor extrinseci şi intrinseci ai ireductibile.
funcţionale foarte greu de prevenit, tratat sau corectat. mâinii. La nivelul acestor articulaţii încep să apară Pentru arcul transvers distal trebuie ţinut seama şi
Eforturile specialiştilor pentru recuperarea mâinii complexele capsuloliga-mentotendlnoase ale degetelor
Fig. FV.23.30 - Anatomia palmei (după B. Amor). de faptul că metacarpienele IV şi V au o oarecare
reumatoide sunt pe deplin justificate, dată fiind care fac ca aparatul capsular, ligamentele, periostul şi
1 - primul tumbrical; 2 - ramurile nervului median; 3 - ramul motor (tenar) al n. mobilitate din articulaţia carpometacarpiană şi afectarea
invaliditatea gravă conferită bolnavului de o mână tendoanele fiexorilor, extensorilor, abductorilor şi
median; 4- n. median; 5 - artera radială; 6 -m. flexor radial al carpului; 7 - acestei mobilităţi strică echilibrul arcului respectiv,
nefuncţională. ramurile n. ulnar, 8 - ramurile arterei ulnare; 9 - n. ulnar; 10 - art. ulnară; 11 - adductorilor degetelor să funcţioneze într-o afectând în proporţie însemnată activitatea fiexorilor şi
Degetele prezintă cele mai grave dintre diformităţile m. flexor ulnar al carpului; 12 - m. flexor comun al degetelor
interdependenţă perfectă. Cele mai obişnuite diformităţi extensorilor (mai ales aceştia din urmă trimiţând
ariritice ale aparatului locomotor, fiindcă orice tulburare la acest nivel sunt: expansiuni pe capsulele metacarpo-falangiene şi având
morfofuncţională la nivelul articulaţiilor lor duce la După O. Ghenoiu (1998), principalele probleme de înclinarea ulnară a degetelor; conexiuni fibroase cu expansiunile muşchilor intrinseci
alterarea fiziologiei mişcării lor prin distrugerea armoniei diagnostic în mâna reumatoidâ sunt dislocarea tendoaneior extensorilor ai mâinii), în prehensîune şi în alte activităţi ale mâinii.
dintre acţiunile fiexorilor, extensorilor, abductorilor, istoricul suferinţei; subluxaţia-articulară metacarpofaiangiană palmară. Din acelaşi motiv (mobilitate viciată a articulaţiilor
adductorilor şi aparatului capsuloligamentar. date specifice: în prima fază, ţesutul inflamator reumatoid de- carpometa-carpiene IV şi V) nici muşchii extensori
Scheletul mâinii este astfel dispus încât alcătuieşte, durata suferinţei; termină apariţia unei fibroze în vaginele sinoviale ale radiali ai carpului nu rnai lucrează normal, iar dacă se
în general, trei „arcuri" funcţionale: momentul apariţiei şi tipui ei; tendoaneior muşchilor flexori ai degetelor şi, ulterior, fa adaugă şi sindromul de cap uinar, muşchii extensor şi
unu! longitudinal, cu vârful în articulaţiile meta- localizarea şi severitatea durerii; periferia acestor vagine, ceea ce duce la blocarea flexor ulnari ai carpului îşi modifică activitatea, din
carpofalangiene; factorii declanşatori şi de agravare a durerii; progresivă a tendoaneior în vagine şi la trecerea pe sub stabilizatori ai pumnului devenind „destabilizatori".
două transversale, dintre care unul carpian (cu. tipul tumefacţiei şi diformităţii; retinacule (la nivelul pumnului şi degetelor). înclinarea ulnară a degetelor, instalată şi ire-
centrul pe osul capitat) şi unul metacarpian {centrat pe
examenul fizic; în faza următoare, tendoanele, făcând eforturi din ductibilă, dar cu păstrarea mobilităţii lor, este explicată
capul metacarpianuiui III).
examene asociate specffiGe{ex. lichidului sino-vial ce în ce mai mari pentru a-şi efectua excursiile, de activitatea predominantă a muşchilor intrinseci care,
Inflamaţia reumatismală care afectează diferenţiat
este foarte important); suprasolicită formaţiunile capsuloliga menta re (şi aşa chiar în condiţii fiziologice, trag degetele ulnar. De altfel,
structurile .articulare şi peria rticulare ale mâinii şi
degetelor, urmată de leziunile distructive caracteristice
170
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul In poliartrita reumatoidâ
în mod normal, indexul şi mediusul au o înclinaţie ulnară
fiziologică.
indexul, în plus, având un grad de mobilitate mai
mare în articulaţia metacarpofaiangiană,- care-l permite
mişcări de rotaţie şi circumducţie, poate intra în pronaţie
din cauza dezechilibrului musculo-tendinos şi, astfel,
pensa police-index devine laterală şi nefuncţională.
fV .23.3.1._________________________
Aspecte clinice ale mâinii reumatice
Diformităţile articulaţiilor interfalangiene proximale

Aceste diformităţi sunt deosebit de complexe şi greu de
explicat. Formaţiunile tendinofibroase din
1081
171
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliaririta reumatoidă
jurul acestor articulaţii sunt multiple şi unite între ele flexor profund fiind flexia falangei distale).- Fiexorul
{ligamentele colaterale cu direcţie oblică, capsulă profund confJnuându-şi acţiunea, cu toată greutatea
articulară cu fibre orientate divers, toate centrate pe creată de sinovita vaginei sale, trece de retinaculul
tendoane aderente ia aparatul capsuloiigamentar: metacarpofalangian, flectând falangele III şi I, dar
tendoanele muşchilor extensor!, flexor! şi intrinseci, cu blocând articulaţiile interfalangiene proximale în
expansiunile şi vinculele respective). De aceea, cauzele extensie. Afectarea întinsă a elementelor din vecinătate
diformităţilor trebuie căutate atât la nivelul articulaţiei, (capsulă, ligamente, retinacule), ia care se adaugă
cât şî la nivelui elementelor perîarticu-lare şi al dezechilibrul muşchilor intrinseci, duce fa subluxaţii
tendoanelor. interfalangiene.
Principalele diformităţi la acest nivel sunt: degetul în
„butonieră" şi degetul în „gât de lebădă". Degetul în i
„ciocan" (descris de unii autori) nu există la acest nivel,
în reumatism, decât rareori (ruptură de inserţie a Fig. IV.23.35 - Sindrom Jumbricai plus".
aparatului extensor de pe falanga distaiă, ia nivelui unui
nodul Heberden).
Fig. 1V.23.32 - Degete în „gât de lebădă" şi, in plan depărtat, în

.butonieră" (după G.R. Kraag).
Degetul în „butonieră" are un aspect caracteristic:

articulaţia interfalangiană proximală stă în fiexie, în timp
ce cea distaiă stă în extensie (sau hiperextensie); de
asemenea, extensia activă a falangei II este pierdută.
Cauza apariţiei acestei diformităţi este complexă. 3e
pare că sinovita interfalangiană proximală duce la
lezarea fibrelor transversale care solidarizează
tendoanele centrale între ele, precum şi la expansiunile
muşchilor intrinseci şi capsulă.
Degetul în „gât de lebădă" este o diformitate
caracterizată prin flexia articulaţiilor metacarpofa-
langiene şi interfalangiene distale, cu hiperextensia
articulaţiilor interfalangiene proximale, toate ireductibile
activ.
Cauza se pare că este sinovita vaginei tendonului
flexor la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale
care limitează flexia complexă a degetelor {startul flexiei
se face cu muşchii intrinseci, prima acţiune a muşchiului
1082
Fig. IV.23.36 - Radiografia unor mâini cu artrită reumatoidă ia nivelul tuturor articulaţiilor, generatoare de diform
172
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliaririta reumatoidă
formaţiunilor capsuloligamentare şi tendi-noase dată de
exsudatu! intrasinovial, distensia capsulei şi infiltratul
periarticular duc la ischemia acestor formaţiuni şi
lezarea lor secundară. Hipertrofia vîloasă în spaţiul
restrâns articular, urmată de apariţia panusuluî articular,
în condiţiile unui lichid sinovlai modificat chimic {sărac
în mucină, care este elementul protector) şi enzime duc
ia dis-trucţiile cartilaginoase, osoase subcondrale,
capsuloligamentare şi apoi tendinoase (Martel, Laine şi
Wilson, 1966).
Interesarea muşchilor intrinseci ai mâinii este foarte
frecventă şl importantă, dar patogenia acestei interesari
este încă obscură (Smith, Kestler şi Kaplan, 1967). La
aceşti muşchi s-au găsit focare de infiltrat
limfoplasmocitar şi chiar micro-granuloame cu evoluţie
spre fîbroză şi retracţie secundară, dar explicaţia nu
Fig. IV.23.33 - Sinovectomia metacarpo-falangiană; 1 — membrana
sinovială; 2 - tendonul extensor. '
este suficientă. Probabil că vasculita asociată,
contractura reflexă dată de durere, granuloamele
microscopice care afectează vascularizaţia inserţiilor
tendinoase distale (Fiatt, 1955, 1958) sunt factori ce
contribuie la refracţia acestor muşchi.
în ceea ce priveşte formaţiunile fibroase articulare,
acestea nu sunt afectate în mod egal, nici la debutul,
nici în cursul evoluţiei bolii. De exemplu, la niveiul
pumnului, ligamentele şi capsulă dorsală cedează
primele, iar la nivelul degetelor, ligamentele şi capsula
radială sunt mai slabe. Această situaţie, ia care se
adaugă activitatea dezaxată a tendoanelor unor muşchi
afectaţi mai mult sau mai puţin de contractura, explică
multitudinea diformităţilor la nivelui pumnului, mâinii şi
degetelor (în „gât de lebădă", în „baionetă", în
„butonieră", deviaţie uinară, în „ciocan", „dinner-fork"
Fig. rv.23.34 - Rezofvare chirurgicală (Swanson) a degetului în „gât de etc., la nivelul degetelor şi „caput ulnae", în baionetă cu
iebădă". Tendonul flexorului superficial al degetului este fixat la falanga
„coborârea" carpului, deviaţie uinară, la nivelul
avivată, timp de 21 de zile (pull-out).
pumnuiui).
Diformităţile articulaţiilor interfalangiene distale Sunt mai
rare şi, în general, secundare marilor distrucţii care
fixează o poziţie vicioasă dată de dezechilibrul
tendinocapsuloligamentar.
Harris-Haksau, Kaiudi şi. Blondin (1977), făcând un
studiu amănunţii asupra mecanismelor ana-
tomofizioiogice ale diformităţilor mâinii reumatoide,
precizează că la baza oricărui proces articular stă
sinovita, cu cei trei factori patogeni: infiltraţia limfo-
citoplasmocitară, proliferarea de tip viios şi exsu-datul
lichidian intrasinovial. Toţi aceşti factori duc la
tumefacţia articulaţiei, la îndepărtarea tendoanelor de
poziţia lor iniţială şi la scăderea puterii lor de control
normal asupra mişcărilor; în plus, compresiunea
1082 173
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul in periartrita reumatoidâ
rmitate reumatismali a mâinii: mâna s-a „aglutinat" în fiexie de asemenea manieră, fncăt policeie a perforat palma (după doi ani de evoluţie) şi a ieşit dorsal; a fo
1V23.3T - Sinovită închistată reumatoidâ palmară. Tratamentul chirurgical al mâinii reumatice este
complex şi greu. în esenţă, el trebuie să realizeze
Fig. IV.23.39 bis - Sinovectomie metacarpofaiangiană pe cale palmară (chist
sinovial palmar).
IY23.3.2. Sinovectomia metacarpofaiangiană (Elison, Keldy şi

următoarele deziderate:
Flatt, 1971; Swanson, 1976). Cele mai reparabile leziuni şi care trebuie rezolvate
Chirurgia mâinilor reumatice Artroplastia articulaţiilor metacarpofalangiene sau
să înlăture durerea;
de urgenţă, rezultatele fiind, de regulă, foarte bune, sunt
interfalangiene, fie prin rezecţie simplă a capetelor să asigure articulaţii mobile şi stabile;
cele nervoase (sindromul de canal carpian sau de lojă
Chirurgia mâinilor reumatice este dificilă atât din articulare, fie prin rezecţia lor şi acoperire cu fascia lata să asigure posibilităţi de reintervenţie, în caz de Guyon) şi tendinoase (resorturi, blocaje, tenosinovite,
punctul de vedere al indicaţiilor, cât şi al execuţiei (Flatt, Vainio, Bailey, 1969), fie prin proteze totale eşuare sau complicaţii ale operaţiilor precedente; vaginite proliferative sau viloase, granuloame
intervenţiilor. Sunt chirurgi care s-au dedicat aproape în metalice, acrilice, cimentate sau necimentate, siliconice să conserve şi să amelioreze funcţia principalelor intratecale, aderenţe, rupturi, entezite, luxaţii ale
exclusivitate acestui tip de chirurgie. Actul chirurgical pe (Gschwend, 1969; Swanson, 1972). tendoaneior extensorilor etc.).
elemente active ale mâinii şi degetelor.
o mână afectată morfofunc-ţional trebuie să respecte Artrodeze, în poziţii funcţionale, ale articulaţiilor Lisfranc (1978) relevă principalele obiective urmărite Leziunile care beneficiază de un tratament paleativ
următoarele caracteristici ale activităţii sale complexe. interfalangiene. de chirurgia mâinii reumatoide: suprimarea durerii, antalgic sunt: sindromul de cap ulnar (rezecţie
a) Funcţia de pensă Refacerea aparatului capsuloligamentar în
păstrarea mobilităţii şi redarea funcţiilor sale principale. exîraperiostică), sinovită reumatoidâ a pumnului şi
pensă de forţă (cu policeie în opoziţie); diformităţi ca: deget în „butoniera", în „gât de lebădă", în
Toate aceste deziderate sunt, însă, umbrite de evoluţia refracţia în adducţie a poiicelui (dezinserţia muşchiului
pensă fină; „ciocan".
foarte capricioasă a bolii de fond, de vârsta pacientului, adductor al poiicelui de pe metacarpianui II şi afungirea
prehensiune pulpă-pulpă;
de afecţiunile asociate, de psihicul şi profesiunea sa în „Z" a plîului cutanat interdigital l).
prehensiune vârf-vârf;
etc. Cele mai capricioase afecţiuni, ca rezultate, în ciuda
tripod (prehensiune între pulpele degetelor 1-2-3); unor procedee excelente, verificate (rezecţii articulare,
prehensiunea „cheie" (pulpa poiicelui la marginea artrodeze) sau a unor tehnici modeme, bine puse la
radială a indexului). punct (artroplastii cu implante articulare) rămân artritele
b) Funcţia de „pumn" cu alterări morfologice mari, redorile, anchilozele şi alte
- „ciocan" (forţă): lovirea cu pumnul închis şi sechele deformante.
policeie pe degetele 2 şi 3;
prehensiunea pentru căratul greutăţilor; 1. REZECŢIA ARTROPLASTICĂ
diferite alte combinaţii. Acest tip de operaţie urmăreşte să asigure
c) Funcţia de prehensiune - cu degetele închise mobilitatea articulară prin scurtarea scheletului şi
în palmă. alungirea părţilor moi, combinate cu interpoziţie de
Poziţia relaxată - cu degetele întinse. material biologic (fascia lata). Rezultatele acestor
Evaluarea funcţiei mâinii se poate face în multiple operaţii nu sunt constante, nu pot fi prevăzute şi de
moduri (Ansel, Dickson, Nîcollo, Paice), dar urmărirea aceea nu au indicaţii precise legate de etiologia artritei,
celor patru criterii menţionate dă suficiente date cu de stadiul evolutiv al bolii sau de sediul leziunilor.
Fig. IV.Z3.38 - Sinovectomia palmara (sinovită a vaginelor fiexorilor).
privire la indicaţia chirurgicală. Teoretic (din punct de vedere mecanic), operaţia pare
foarte bună, dar complicaţiile tardive (fibroză articulară,
Operaţiile recomandate la nivelul mâinii:
osteoporoză periarticulară), generate de elementul
174
1084
inflamator de vecinătate şi de factorul imunologic acoperind cele două capete osoase cu un lambou de Capsulectomia metacarpofalangiană dă rezultate proximală a retinaculului proximal, pe cale palmară. Cu
general, nu sunt deloc rare. fascia lata. imobilizarea postoperatorie poate fi bune în cazul redoriior în extensie, fixe. inciziile se această ocazie, se controlează şi vaginele sînovialelor
Mansat, Caffiniere, Swanson şi Mateff insistă ca completată cu o broşa Kirschner provizorie, situează pe feţele dorsocolaterale ale capetelor flexorilor care se vor extirpa dacă prezintă leziuni
acestei operaţii să i se asocieze tenoartroliza şi metacarpofalangiană. metacarpienelor (pentru degetele 2-3, 3-4 şi 4-5, o inflamatorii sau aderenţiale. Dacă vagina flexorilor este
sinovectomia. în orice caz, toţi autorii sunt de acord că Preoperator, majoritatea autorilor recomandă singură incizie dorsală între cele două capete distrusă şi aceştia sunt aderenţi în retinacul şi la
sinovectomia este obligatorie în orice fel de intervenţie fizioterapie, masaj, kinetoterapie, care sunt reluate ca metacarpiene). Se identifică ligamentele articulare capsulă, se secţionează longitudinal retinaculul, în
pe artritele reumatoide ale degetelor. Rezultatele cele tratament recuperator postoperator. Fizioterapia va fi colaterale şi tendoanele muşchiului extensor al jumătatea sa proximală şi se trece ca un lambou pe sub
mai proaste, cu acest tip de operaţie, se obţin în mâinile pasivă şi activă şi are ca scop flexibil izarea articulaţiilor degetelor şi se rezecă, de o parte şi alta a acestora, tendon, între acesta şi capsulă, creând astfel un nou
cu diformităţi mari (mâini aglutinate, cu luxaţii multiple şi a ţesuturilor din jur, precum şi asu-plizarea până ia ligamente, câte un lambou de capsula, cu pian de alunecare.
ale degetelor sau cu sechele deformante cicatricelor. Masajul şi mişcările pasive controlate inserţia acesteia pe baza falangei şi pe colul Postoperator, imobilizarea nu se face în extensie
postoperatorii). (precedate de băi calde) se vor face după aplicarea metacarpianului. (pericol de subluxaţie), ci în uşoară fiexie (5-10°), timp
O mare atenţie, în stabilirea indicaţiei, trebuie unui unguent antiinflamator şi fi-brolitic. Scopul acestor Aceeaşi operaţie are indicaţii şi în redoarea de 3 zile, apoi mişcări active şl.aţele amovibile de
acordată leziunilor asociate (vasculare, nervoase, proceduri este reducerea contracturii şi refacerea interfalangiană proximală. noapte şi de repaus, pentru 10-15 zile.
cutanate, trofice, musculare intrinseci), dată fiind troficităţii. în sfârşit, mişcările active şi electroterapia au Postoperator se face imobilizarea gipsată cu Rezultatele pot fi considerate bune dacă se atinge
perioada mai lungă de recuperare după acest tip de ca rol „dezinhibarea" mişcării. Se poate folosi articulaţia în fiexie 45-90°, pentru 3 zile, după care se scopul: recuperarea sectorului util de fiexie al
operaţii. dispozitivul denumit „optul lui Velero" (aparat de încep mişcările active. Apoi, încă 10-21 de zile, oreză articulaţiilor metacarpofalangiană (30-72°) şi
Considerăm că singurele articulaţii care trebuie „sindactilizare"), care antrenează în mişcare degetele de fiexie, noaptea. interfalangiană proximală (30-70°). în general, indexul şi
tratate prin rezecţie artroplastică (şi ce! mai uşor de bolnave cu ajutorul celor bune. Ergoterapia, ortezele Pentru articulaţiile interfalangiene fixate în extensie, auricularul evoluează mai bine, iar formele sinoviale de
operat şi recuperat) sunt articulaţiile metacarpo- individualizate, cu elastic şi atelele de poziţie calea de abord este dorsală, longitudinală, curbă sau artrită reumatoidă au prognostic bun. Acesta este
falangiene, MCF (cu precădere cele ale degetelor 2, 5 completează arsenalul de mijloace recuperatorii. laterală. Subcutanat se identifică mănunchiul întunecat de tendinţa la blocare a articulaţiilor în
şi 1). Cele mai greu de operat şi cu rezultate dubioase vasculonervos, pentru a-l menaja, şi ligamentul extensie, tulburări trofice cutanate, sechele
sunt articulaţiile interfalangiene, IF, dintre acestea cele 2. TENOARTROLIZA
retinacular, care se decolează cu un disector fin şi se algodistrofice, intervenţii chirurgicale anterioare, infiltraţii
distale neavând nici o indicaţie. Este indicată în sinovitele metacarpofalangiene incizează. Imediat dedesubt se vede ligamentul peri- sau intraarticuiare cu corticoizi, imobilizarea
Tehnica (M. d'Aubigne, Vainio) constă într-o incizie trenante sau în sechelele lor anchilozante, fără devieri colateral, care se disecă şi se decolează de capsulă. în prelungită.
transversală, dorsală, la nivelul capetelor în plan frontal al degetelor. rest, se procedează ca la articulaţia
metacarpienelor; tendonul extensorului degetelor este Incizia este dorsală, transversală, ondulată pe 3. ARTROPLASTIA CU ÎMPLÂNTE FLEXIBILE
metacarpofalangiană. în caz de contractură a
separat de expansiunile dorsale ale muşchilor capetele metacarpienelor sau interosoasă în „S" Implantele siliconice au fost utilizate pe scară largă
interosoşilor, se poaie rezeca lama dorsală oblică a
interosoşi şi luxat, lateral. Se dezinseră ligamentele prelungit. Se pot face şi incizii dorsale, direct pe zona de către Swanson, încă din 1962. Conceptul de
acestora, care se- iriseră pe aparatul extensor, cât mai
colaterale metacarpofalangiene la nivelul colului de tensiune maximă, cu alungirea tegumentelor în „Z", articulaţie „nouă" este realizat prin această metodă,
proximal (Littler).
metacarpianuiui şi se rezecă capul acestuia la nivelul când articulaţia este blocată în extensie. Se izolează care presupune rezecţia articulară, înlocuirea
Postoperator se recomandă o conduită similară cu suprafeţelor articulare cu un implant şi „încapsularea"
joncţiunii cap-coi. Se face sinoYectomie şi se tendonul extensor al degetului respectiv de cea de după capsutectomie.
controlează baza falangei proximaie pentru a-i expansiunile laterale ale muşchilor intrinseci şi se acestuia.
Articulaţiile interfalangiene fixate în fiexie se Mişcările reluându-se imediat după operaţie, pe o
îndepărta eventualele exostoze. Se secţionează ecartează, evîdenţiindu-se capsula groasă, fibroasă, abordează pe căi variate dorsale, dorsolaterale, articulaţie axată, adaptarea capsuloligamentară este
tendonul extensorului la 12-15 mm proximal de baza albicioasă, rigidă. Se face capsulo-tomie dorsolaterală, laterale, palmare, în funcţie de gradul flexiei şi de
falangei şi se fixează partea sa distală la fibrocartiiajul pentru vizualizarea sinoviale! şl a excursiei tendonului bună şi recuperarea rapidă. Folosirea siliconului
experienţa chirurgului. Se izoiează şi se vizualizează elastomer a mărit fiabilitatea acestor.implante de peste
palmar situat anterior de articulaţie. Se reinseră, flexor în profunzime. Ligamentul colateral se va menaja, bine complexul fibros palmar („placa" palmară,
tensionat, ligamentul colateral radial pe metacarpian eventual se va face o „ligamentoliză", izolându-l de patru ori faţă de modelele precedente.
retinaculele flexorilor). Se rezecă expansiunile laterale Calnan-Nicolle este un tip de proteză încapsulată,
(sutură transosoasă) pentru a reduce înclinaţia uinară a capsulă până la inserţiile sale pe colul metacarpianului ale retinaculului proximal, verificând excursia flexorului
degetului şi, apoi, se su-turează capul proximal al şi baza falangei (aitfsi riscam să avem un „resort" post- având elementele articulate învelite într-o capsulă
prin el şi menajând vasele colaterale aie degetelor şi flexibilă care le protejează de invadarea fibroasă. Acest
extensorului pe partea sa distală, unde se reflectă pe operator). Se face sinovectomie totală minuţioasă şi ramurile lor care nutresc ventral articulaţia. Se face
marginea dorsală a bazei falangei proximaie. Se capsuiotomie dorsocolaterală de ambele părţi (atenţie tip de proteză există pentru toate articulaţiile degetelor
capsulectomie, după ce se izolează cu o spatulă fină şi de diferite dimensiuni.
suturează, apoi, expansiunile dorsale ale interosoşilor să nu fie iezate ligamentele colateralei). Noi adăugăm şi ligamentele şi decolarea sinoviale! de capsulă, cu un
la tendonul extensor. câteva foraje cu broşe Kirschner de 0,5 mm în zona Principalele indicaţii ale implantului protetic
decoiator delicat, pentru a efectua sinovectomia. La
capului metacarpianului, oblic dinspre colul acestuia. încapsulat sunt:
Postoperator se instituie imobilizare gipsată, pentru decolarea sinovialei se vor izola cât mai bine recesurile
21 de zile, pe atelă, cu articulaţiile meta- Timpul următor constă în tenoiiza extensorului până la 1. distrucţia cu subluxaţie a articulaţiilor MCF şi
sale, dorsal şi palmar, pentru a nu lăsa resturi. La
carpofalangiene în extensie, cele interfalangiene excursia liberă a tendonului (uneori este necesară o IFP;
nevoie, ligamentul colateral se va decola cât mai lung,
rămânând libere. tenomioliză până la antebraţ!). 2. redoarea sau anchiloza aceloraşi articulaţii;
chiar cu periostul, pentru a permite extinderea
Interpoziţia poate fi alta decât tendonul extensorului. Refacerea planului aponevrotic dorsal se face cu fire devierea uinară a degetelor care nu se poate
capsulotomiei. Se verifică din nou excursia tendoanelor
Fowler rezecă capul metacarpianului (osteo-tomie neresorbabile subţiri, articulaţia fiind flectată la 45"; corecta în alt mod;
flexorilor profund şi superficial. Dacă se observă o
oblică dorsal) şi baza falangei proximaie (3-5 mm), sutura tegumentelor. excursie redusă cu „resort", se rezecă 1/3 sau 1/2
175
1084
dezechilibrul tendinos la nivelul articulaţiilor activităţile de forţă (mersul cu cârje, manevrarea ta toate redorile interfalangiene de tip reumatoid (mai Rezecţia cu freza fină, a capului metacarpianului
interfalangiene proximaie (IFP). căruciorului etc.). puţin la cele psoriazice). (strict, la limita colului) şi teşirea bontului rămas,
Tehnica implantării acestor proteze este ase- De reţinut că membrul superior va fi rezolvat Principii de tehnică. Trebuie acordată o deosebită eventual regularizarea marginilor corticaie cu o pilă fină.
mănătoare, cu deosebirea că rezecţia epirlzară este chirurgical, cât se poate de complet, pentru ca atenţie câtorva probleme care asigură evoluţia Se prelungeşte eliberarea colului metacarpianului de
mai largă (1,5 cm din extremitatea distală a impiantele de articulaţii la nivelul degetelor să fie postoperatorie favorabilă: ligamente, capsulă şi periost, 5-6 mm, proximal şi se
metacarpianului şi 3-4 mm din baza falangei). ultimele intervenţii. Vor fi atacate, pe rând, redorile Eliberarea, prin disecţie fină, completă, a părţilor forează canalul său medular.
Kenesi (1980) trece în revistă toate tipurile de dureroase ale umărului şi cotului, diformităţile du- moi, pe planuri, simetrice de o parte şi alta a articulaţiei, Prepararea bazei falangei pentru interesarea
proteze pentru artroplastia degetelor: proteza articulară reroase ale pumnului (artrodeză), apoi se vor efectua pentru a permite abordul în bune condiţii a acesteia.
protezei (rezecţia doar a cartilajului articular). în caz de
a lui Flatt, proteza mixtă din două piese (polietilenă şi sinovectomii la toate nivelele unde se impun (articulaţii, La nevoie, se incizează „placa palmară" şi
diformităţi mari sau osteofiie, se rezecă mai mult
metal) tip St. Georg etc. Cele mai bune rezultate le vagine tendinoase), se vor repara tendoanele lezate ligamentele colaterale, ia nivelul inserţiei lor pe falanga
(preferabil decât un emondaj) şi se forează canalul
obţine cu implantul silastic monobloc de tip Swanson. (tenolize, tenorafii, tenoplastii), la urmă rezolvându-se proximală şi muşchii intrinseci de pe partea ulnară, ia
medular.
De dată mai recentă sunt: proteza capsulată Cainan- degetele. nivelul joncţiunii muscuiotendinoase, pentru a realiza
Nicoile şi proteza din 6a-cron siliconat Niebauer-Cutter. redresarea şi relaxarea degetului. Prin capsula palmară, se izolează tendoanele
în formele polisinoviale, ordinea segmentelor în
Analizând rezultatele pe 170 de cazuri, în marea Pentru index şi medius, înclinaţia ulnară se poate fixatoare (după sinovectomie completă!) şi se reface,
ceea ce priveşte intervenţiile chirurgicale {sinovectomii
majoritate operate cu implante de tip Swanson, observă rezolva prin dezinserţia ligamentului colateral radial şi cum am menţionat, ligamentul colateral radial, în cazul
etc) este: 1. membrul pelvin (pentru ca pacientul să se
că: reinserarea sa mai proximală, pe colul metacarpianului, auricularului, se păstrează tendonul muşchiului flexor al
poată deplasa fără ajutorul sprijinului asistat cârje,
în 70% din cazuri durerea dispare; cadru etc.); 2. pumn; 3. mână; 4. cot; 5. umăr. prin canale osoase forate în prealabil. Reinserarea nu degetului mare şi se secţionează cel al abductorului
estetic, rezultatele sunt excelente; se va face tot în axul vechi, ci mai dorsal. Dacă său, utilizându-l, eventual, pentru întărirea ligamentului
Intraoperator se va crea un confort maxim
mobilitatea este puţin ameliorată (20-30°, adică între (anestezie generală, bandă hemostatică pneumatică, ligamentul este slab sau lezat, se poate utiliza, pentru colateral radial.
10° extensie şi 40° fiexie); asepsie perfectă etc.). în cazul intervenţiilor de mai reconstrucţia sa, jumătatea radială a plăcii palmare, g) Se introduce proteza elastică, implantând
prehensiunea, mişcările de fineţe (încheierea şi lungă durată, cu incizii şi manevre laborioase şi împreună cu fragmentul de'capsulă respectiv. în orice întâi tija sa metacarpiană.
descheierea nasturilor) şi mişcările de forţă sunt numeroase pe articulaţii, care necesită hemostază prin caz, după proba axării degetului şi tensionării h) La refacerea planurilor periarticulare se va
ameliorate moderat. bandă pneumatică peste 60-90', unii autori recomandă ligamentului, se introduc firele de „aşteptare" în plicatura, cu 1-2 fire subţiri, neresorbabile, apone-
Kenesi rezervă indicaţiile protezei, încă, doar la blocajul procainic al ganglionului simpatic cervical canalele osoase, apoi implantul, se strâng firele vroza radială (laterală), lăsând partea ulnară liberă.
mâinile foarte dureroase, cu articulaţii dislocate, (stelat). fixându-se degetul în abducţie şi uşoară supinaţie. Sutura tegumentelor se face după controlul hemo-
ireparabile prin alte metode. De aceea, probabil, Pentru index este bine să se reinsere primul muşchi stazei. Se aplică, apoi, o atelă de gips sau alu-
rezultatele sale sunt inferioare celor obţinute de interosos dorsal, mai dorsal pe aparatul extensor. miniu, plastic etc., pentru 5-10 zile, timp în care se
Swanson. O mare atenţie trebuie acordată tratamentului începe recuperarea.
JV23.3.3._________________________________
Cu aceste implante se pot rezolva chiar cazurile postoperator. Se va aplica un aparat gipsat palmar, cu
disperate (implante la nivelul articulaţiilor meta- Tehnici operatorii toate articulaţiile în uşoară flexie şi membrul suspendat, ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE PROXIM
carpofalangiene şi interfalangiene proximate şi, în rest, 1-3 zile. pentru prevenirea edemului. în tot acest timp ALE (IFP)
artrodeze: pumn, articulaţii interfalangiene distale etc.). ARTICULAŢIILE METACARPOFALANGIENE se recomandă contracţii izometrice ale musculaturii
Preoperator trebuie explorate starea generală şi (MCF, PAF) antebraţului. După 3-5 zile de la operaţie se încep,
situaţia locală. Se vor identifica şi neutraliza focarele de Rezecţia artroplastică la acest nivel este foarte bună progresiv, exerciţiile dinamice, cu mare prudenţă şi
infecţie, se va reechilibra un eventual diabet sau o când elementele periarticulare şi scheletul sunt integre. atenţie la apariţia eventuală a edemului. Această
insuficienţă renală, iar cercetarea minuţioasă a Rezultatele surit cu atât mai bune cu cât operaţia va fi recuperare trebuie făcută insistent şi controlată atent,
tegumentelor, scheletului, elementelor muscuic- mai netraumatizantă (disecţie fină, cu instrumentar pentru că primele 6-8 săptămâni de la operaţie sunt
tendinoase şi neurovascular va indica corectarea adecvat), refacerea anatomică a elementelor mai capitale pentru reducerea prehensiunii.
eventualelor deficienţe. Afecţiunea reumatică de fond exactă, iar tratamentul postoperator astfel condus încât Timpii intervenţiei
se va stabiliza, pe cât posibil, prin tratament să prevină edemul şi redorile articulare. Incizia transversală, dorsală, la niveiui colului
medicamentos şi balneofiziokinetoterapie. în cazul Impiantele au indicaţie în redorile de origine metacarpianului, interesând doar tegumentele. Se
reumatismelor „maiigne", care duc la distrucţii articulare intraarticulară, cu distrucţii articulare şi subiuxaţii vizibile disecă atent venele şi tendoanele extensorilor, care se
mari, asociate cu osteoporoză gravă, recalcitrantă la radiologie, la care se adaugă, adesea, devieri ale
vor elibera de partea ulnară şi vor fi ecartate radial.
tratament şi care evoluează rapid, im-plantele sunt degetelor (în mod obişnuit, deviere ulnară) ce nu au
Secţionarea tendoanelor muşchilor intrinseci ulnari
contraindicate. Când înregistrează perioade de puiut.fi rezolvate prin intervenţii pe părţile moi. De
(excepţie se face doar la nivelul degetului 5, unde
stabilizare, este bine să se facă cel mult rezecţii asemenea, chiar dacă nu sunt întrunite aceste condiţii,
redorile cu distrucţii mai mici radiologice, dar însoţite de articulaţia se abordează între tendoanele muşchilor
artroplastice. extensor comun şi extensor propriu).
Mâna, în orice caz, se operează ultima. întâi se vor contractura muşchilor extrinseci şi intrinseci, ia care se
rezolva leziunile membrelor inferioare şî ale coloanei adaugă şi fibroza ligamentelor articulare, au indicaţie de
vertebrale, pentru ca mâna să poată fi folosită la implant flexibil. Swanson indică acest tip de intervenţie
176
1084
Sunt foarte greu de tratat chirurgical, reconstrucţia
fiind îngreunată de distrucţiile severe osteo-articulare şi
capsuloligamentotendinoase din imediata vecină:ate.
Restabilirea axului degetului, ca şi direcţiei de lucru şi
alunecării tendoanelor rămâne o problemă a cărei
rezolvare cade, în egală măsură, în sarcina tehnicii şi a
hazardului, indicaţia
ganiza în „butonieră": 1 = \ încuia; 2 = exereâ aponevrozei laterale distale de tendonul conjunct ai muşchilor intrinseci.
177
1084
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartnts reumatoidă
Fig. iV.23.42 - „Gât de lebădă" (B) şi .butonieră" (A) ale policelui; dedesubt, explicaţiile biomecanice.
majoră a implantului flexibil la acest nivel rămâne
distrucţia mare osteoarticulară asociată cu sub-luxaţie. Fig. IV.23.44 - Artrodeza metacarpo-falangiană a aceluiaşi caz, aparatul fibros capsuio-ligameniar fiind degradaL
Dacă sunt afectate toate degetele, se va opera măcar Fig. IV.23.41 - Rezolvare chirurgicală a degetului în „butonieră": 1 = vinculă
indexul care are nevoie de mobilitate pentru ca mâna distaiă; 2 = vinculă proximală.
să fie utilă. Dacă se intenţionează mărirea forţei Timpii intervenţiei
prehensiunii, se operează şi mediu-sul. Pentru pacienţii a. incizie dorsală, longitudinală, curbă a tegu-
la care predomină activităţile manuale, această mentelor.
indicaţie nu este cea mai bună. în aceste cazuri, b. incizie longitudinală francă dorsală a aparatu-
artrodeza interfalangiană a indexului (20-30") şi lui extensor, până ia jumătatea falangei proximale.
artroplastia cu implant flexibil, pentru medius, reprezintă c. Dacă contractura în fiexie a degetului este
cea mai bună combinaţie de procedee operatorii. mare şi ireductibilă pasiv, se eliberează ligamentele
Articulaţiile IFP se operează dacă au sau nu deviaţii colaterale şi placa palmară. Refacerea sau recon-
laterale, dar nu se operează dacă sunt în „colaps" strucţia ligamentului colateral radia! este indicată~şi
(degete în „butonieră" sau în "gât de lebădă" - ia acest nivel.
Swanson). d. Ceilalţi timpi sunt identici cu intervenţia de la
nivelul articulaţiei MF, cu deosebirea că sutura
aparatului extensor va fi însoţită de ancorarea
acestuia în baza falangei II.
1090 1091
B
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartnts reumatoidă
Postoperator se indică atelă de aluminiu în uşoară care distrucţiile osteoarticulare sunt mari, iar articulaţia 1. Diformităţi instalate, dar flexibile ale IFP:
fiexie, 5-10 zile, cu proceduri de recuperare este uzată, deviată şi subluxată. în caz de contractura, - Pentru MF:
asemănătoare cu cele de la nivelul articulaţiei MF. cu poziţie vicioasă a articulaţiei, se face o eliberare cu sinovectomie cu relaxarea prin disecţie a
Articulaţiile IFP se pot aborda şi ulnar,, cu dez- relaxarea ţesuturilor moi peri-articulare şi fixarea tendoanelor muşchilor intrinseci şi relaxarea
fixată provizoriu cu broşe Kirschner;
manipulare, reducere şi fixare provizorie cu
broşe Kirschner;
reducerea articulaţiei subluxate, cu relaxarea
proximală a tendoanelor muşchilor intrinseci;
rezecţie articulară urmată de implant elastic şi
relaxarea proximală a tendoanelor muşchilor
intrinseci.
- Pentru IFP:
• manipulare, relaxare şi fixare temporară cu
broşe Kirschner;
43 — Radiografia unui police în „butonieră'' reumatoîd.

inserţia ligamentului ulnar de pe falanga proximală şi temporară cu broşe Kirschner (21 de zile).
reinserarea sa (osoasă) mai proximal. Indicaţii operatorii în diformităţile degetelor
Degetele cu articulaţii IFP în „colaps" se pot opera Fără interesarea MF
cu condiţia refacerii echilibrului longitudinal al 1. Diformităţi incipiente ale !FD:
tendoanelor (extensori, flexori, tendoanele laterale ale infiitretiî cu corticoizi (discutabil);
muşchilor intrinseci). sinovectomie ia nivelul tendoanelor muşchilor
Degetul în „gât de lebădă" se va trata mai complex flexori, cu sau fără tenodeză muşchilor flexori
(sinovectomia tendoanelor flexorilor, tenoliza celorlalte superficiali şi degetelor;
tendoane, eventuala alungire a tendonului extensor şi relaxarea tendinoasa a muşchilor intrinseci, cu
secţionarea aponevrozei dorsale pe falangele 1 şi 11, sau fără sinovectomia tendoanelor muşchilor
cu scopul lateralizării tendoanelor muşchilor intrinseci. flexori.
Apoi, se abordează articulaţia, dacă este distrusă 2. Diformităţi ale IFP flexibile:
(sinovectomie, implant, refacerea aparatului „dermadeză" a IFP;
ligamentar). recentraj tendinos lateral, cu sau fără alungirea
Degetul în „butonieră" presupune instalarea im- tendonului centrai;
plantului, refacerea ligamentelor colaterale şi apoi - sinovectomia tendoanelor muşchiului flexor '
apropierea dorsală a tendoanelor muşchilor intrinseci superficial ăl degetului respectiv.
pe falanga II, asociată cu scurtarea tendonului extensor 3. Subiuxaţie sau luxaţie a IFP rigidă:
al degetului. rezecţîe articulară urmată de artroplastie cu
Postoperator, degetul se imobilizează pe o atelă de implant elastic şi recentraj al tendoanelor
aluminiu, 21-40 de zile, cu articulaţia IFP în extensie şi laterale;
articulaţia interfalangiană distaiă în fiexie. La 10-15 zile rezecţie articulară urmată de artrodeza
se vor începe, însă progresiv şi controlat, mişcările interfalangiană.
active. 4. Articulaţia IFD:
imobilizare în poziţie neutră până la instalarea
ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE DISTALE unei redori nedureroase;
(ÎFD) artrodeza, dacă diformitatea este mare, fixă şi
Se preferă artrodeza lor în poziţie funcţională (30° dureroasă sau jenantă funcţional.
index, 25" medius, 20° anular, 15° auricular) în cazul în Cu interesarea MF
1090 1091
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pumnul în poliartrita reumatoidâ
reducere pasivă, asociată cu dermadeză şi

fixare temporară cu broşe Kirschner;
recentrarea tendoaneior laterale, cu sau fără
alungirea tendonului extensor şi fixarea
provizorie cu broşe Kirschner.
2. Diformităţi (luxaţii sau subiuxaţii) rigide de IFP:
- Pentru MF:
• Rezecţie articulară urmată de implant
elastic.
- Pentru IFP:
Alungirea tendoaneior centrale;
Recentrarea tendoaneior laterale;
Rezecţie articulară şi artrodeză;
Rezecţie articulară urmată de implant elastic.
3. Diformităţi ale IFD:
Dacă sunt flexibile, reducere şi corecţie pasivă,
cu menţinere în poziţie neutră prin broşe
Kirschner, Fig. IV.23.47 - Modificări rad io log ice articulare în mâna reumatoidâ. Se observă tendinţa la subluxaţie meta
Dacă sunt fixe, artrodeză. Alungirea tendoaneior laterale; » Relaxarea distaiă a tendoaneior laterale
Ambele operaţii menţionate, asociate cu sinovectomie.
DEGETELE ÎN „BUTONIERĂ" LA NIVELUL 3. Diformităţi rigide: A
- Fără eroziune articulară:
1. în formele de debut: • Capsulotomie asociată cu recentrarea
Infiltraţii intraarticulare; tendoaneior centrale şi alungirea tendoaneior
Sinovectomîe laterale;
2. Diformităţi flexibile: » Rezecţia articulară urmată de implant articular
Reconstrucţia tendonului central; elastic şi reconstrucţie tendi-noasă; 3
Fig. 1V.23.45 - Măsurători ale amplitudinii mişcărilor degetelor (după Russe) şi poziţia optimă (funcţională) a artrodezelor interfal
Fig. IV.Z3.46 - Artrită deformantă distructivă meiacarpo-trape-zîană rezolvată prin artrodeză cu grefon iliac, care rezolvă şi postura în o
- Cu eroziuni articulare: expansiunii muşchiului adductor, ceea ce duce la luni) muş prin unele
Rezecţie articulară urmată de implant elastic şi alunecarea ulnară a acestora şi radială a expansiunilor diformitate chiul deza formaţiuni
reconstrucţia tendoaneior centrale şi laterale ale muşchilor tenari. în continuare, inserţia de a se ui xări anatomice
laterale. pe baza falangei proximale a muşchiului scurt extensor fixează şi exte tendi (retinaculul
Rezecţie articulară şi artrodeză în poziţie se alungeşte, ceea ce duce la flexia articulaţiei MF, iar leziunile nsor noas bazai al
funcţională. lungul extensor al poiicelui, împreună cu expansiunile cartilajului lung e şi flexorilor),
4. Subluxaţie sau luxaţie: muşchilor intrinseci de pe falanga distaiă trag articulaţia articular se al ader determinân
- Rezecţie articulară urmată de artroplastie cu în extensie (hiper- agravează polic enţe d
implant şi reconstrucţie a tendoaneior centrale şi Fig. IV.Z3.4S - Capsulotomia în articulaţia metacarpo-trapeziană pentru . elui, ale sindroame
artroplastie: A - liniile de capsulotomie; B = artera radială.
laterale; Retropuls deja tend foarte
ia deza oan neplăcute
Rezecţie articulară economică şi artrodeză. 5.
extensia articulaţiei IF). Ulterior, acest dezechilibru policelui xat. elor. (di5funcţie şi
IFD:
tinde să se fixeze prin apariţia contracture musculare, Se D Foar durere, în
Artrodeză în poziţie funcţională;
diformitatea devenind permanentă, iar articulaţia, fixă; întâlneşte e te cazul
Relaxarea tendoaneior laterale. Redorife IFP
sunt create, astfel, condiţiile apariţiei leziunilor în z frecv policelui în
Neluxate: rezecţie articulară urmată de implant
ulterioare (distrucţii şi eroziuni cartiiagi-noase aproximati e ent, resort). Noi
elastic.
articulare, subluxaţie, luxaţie, anchiloză). v 5% din c pe am găsit,
Subluxaîe: rezecţie articulară urmată de implant
interesările h acea în.unele
şi recentrare tendinoasă. Policeie în „gât de lebădă" reumatice i stă cazuri de
Luxate: rezecţie articulară şi implant sau artro- Este o diformitate întâlnită în circa 9% din artritele ale mâinii l situa blocaj
deză. reumatoide care afectează mâna. Leziunile evoluează, şi se i ţie tendinos ia
IFD: artrodeză în poziţie funcţională. Diformităţile de la început, în direcţie distructivă la nivelul articulaţiei caracterize b survi nivelul
poiicelui Posturale: trapezometacarpiene (TM). Eroziunile cartilaginoase se ază prin r n retînacuiul
- Police în „butonieră"; însoţesc destul de precoce de distrucţii capsulare şi de adducţia şi e rup- ui volar al
- Police în „gât de lebădă" (ambele diformităţi subluxaţia bazei meta- retropozîţi l turi mâinii,
constituie colapsuri longitudinale);
1033 a e ale tendinite
- Diformităţi poziţionale fixe (adducţie sau
metacarpi tend fibro-zante,
retropulsie, cel mai frecvent);
anului, la t oane aderenţiale
Police în „Z". Instabilităţi, redori dureroase
care se e lor , care
Dezechilibre tendinoase:
adaugă n sau înglobau
Contracturi;
adducţia şi d deca toate
- Luxaţii sau rupturi ale tendoaneior muşchilor
rotaţia sa i librăr tendoanele
flexor lung, extensor lung, abductor lung sau ale
laterală. n i ale într-o masă
intrinsecilor poiicelui.
Este o di- o lor cicatriceală
Indicaţii operatorii în diformităţile poiicelui: Pentru
formitate a (tend , ceea ce
întreaga activitate a mâinii, policeie are cea mai
foarte greu s onul făcea
mare importanţă. Toate cele trei articulaţii ale sale carpianului Trep contr se
de tratat. e lung tenoliza
(metacarpotrapeziană, metacarpofaiangiană şi . Abducţia tat, actur formează
Cauzeie S ului foarte
interfalangiană) pot suferi în cadrul artritei policelui polic e astfel prin
sale sunt unt flexo anevoioas
reumatoide şi trebuie restaurate. Greutatea trata- se ele muş subluxaţia
sinovita date r), ă. Dintre
mentului chirurgical constă în corectarea şi resta- limitează, intră chiul sau luxaţia
distructivă de care rupturile
bilirea echilibrului tendinos care asigură poziţia şi devine în ui radială a
TM, contr îngre tendinoase
orientarea mişcărilor poiicelui faţă de celelalte de- dureroasă add addu bazei
asociată actur unea , cel mai
gete, precum şi forţa musculară a fiecărei mişcări. şi începe uc- ctor metacarpia
cu a ză frecvent se
sa fie ţie, af nului,
dezechilibr mus excu întâlnesc la
Butoniera metacarpofaiangiană a poiicelui compensa care polic extensia
ul tendinos cular rsia nivelul
Această diformitate este prezentă în peste 50% tă de se eiui. MF şi
şi ă aces lungului
din mâinile afectate de artrita reumatoidâ. Diformi- mişcările fixea Difor fiexia IF. în
contractur surv tora extensor al
tatea este rezultatul sinovitelor articulare şi tendi- articulaţiilo ză mitat timp relativ
e enită prin policelui
noase ale muşchiului iung extensor a! poiicelui şi ale r distale. prin ea scurt (1-6
(în vagina prin A icaţie Operaţia treb are muşchiului a poziţiei, (tot car- Sârma se
sa de pe cipa R este se reali- uie indic lungul prin print pian scoate la
tuberculul le T artrod zează şi aţie extensor al articulaţia r-o ă a 21 de zile,
radial le- I eză. foarte ele în policelui şi MF se incizi caps iar broşa,
distal) şi ziun C simplu, cont distr a capsulei. trece, din e ulei, la 45 de
Artrod
la nivelul ile U prin rolat ucţiil Se alt plan, o later proxi zile.
eză se
L
lungului dist realizează fixarea e şi e avivează altă broşa ală), mal, implant
A
flexor al ruct cu tendonului repa artic articulaţia Kirschner care pe ul elastic
Ţ
policelui, ive I policele în lungului rate ulare cât mai (atenţie la se colul are
în cap A poziţie flexor al cu mari, economic mănunchiu ridic meta indicaţie
regiunea sulo funcţional policelui la aten care (dacă şi IF riie ă carpi majoră în
carpiană liga ă, faţa ţie la antr este vasculoner împr anul distrucţiile
(sub me I adăugând palmară a toţi enea distrusă, voase!) şi eună ui cu mari
retinacul nto N u-se şi un falangei cei ză se poate se cu o articulare,
sau la cart T proxi-male patr deze artrodeză plasează perio sârm care au
autotrans
E
locul de ilagi plant, a policelui, u chili concomite os stul. ă dus la
R
reflectare noa dacă cu poli bre nt), se spongios Se scoa diformităţi
F
şi se. A distrucţia articulaţia ai com axează şi fin prelu să (.butonieră
schimbar L articulară, IF în flexie artic plex se fixează fragmentat ngeş pe ") şi redori.
e a A este 10-15°. ulaţi e cu totul cu o , după te nast Calea
direcţiei, IY N mare. implan ei. disfu broşa care se proxi ure de abord
de ta 23 G Tenod tul elastic
A
ncţie Kirschner închide în mal dors este
antebraţ I eza poate articular impo subţire planuri deco al dorsomedi
spre .3. A fi utilă are RTI rtant trecută anatomice. larea („pull ală,
police). 4. N când indicaţie în CUL ă a prin vârful După 6-8 peri- - longitudi-
Instab Ă distruc-ţiile AŢI polic falangei săptămâni ostul out") nală,
Tr articulaţia
ilităţil mari A elui. distale se scoate ui, , curbă,
este încă
e, at articulare, MET Cale până la broşa. împr după încălecând
I flexibilă şi
redori a N fără cu AC a de baza Capsul eună ce s- articulaţia
le, m S leziuni instabilitat ARP abor metacarpia odeza are cu a dat MF. Se
dureri en T e. OFA d nului l. în indicaţie în caps artic inci-zează,
distructive
le tul A Implantul LAN este acest hiperexten ula ulaţi apoi,
vizibile
Se pot B GIA dors moment, de ei o longitudina
ch radiologie. se in-
NĂ
sia ire-
manifesta I troduce cu ală, se dă ductibilă pe flexi l, de o
iru L
O altă
INS
la nivelul condiţie „distanţare curb poziţia de voluntar faţa e de parte şi
tuturor
rgi Ă TAB ă, artrodeză palm 10°.
obligatorie " (implant de peste alta a ten-
articulaţiil cal P cu ILĂ longi a MF, 20°. ară Mont donului
pentru
or al r
obţinerea componen A tudin îndoind Calea a ajul muşchiului
policelui dif i rtro ală, broşa (5- artic se
unui ta de abord lungul
n
(trapezom or c rezultat articulară dez cu 10° în este ulaţi fixea extensor al
etacarpia mi bun este mai mare) ă, în secţi ambele laterală, ei ză- policelui,
i
nă, tăţ stabilitate pentru a poziţ onar articulaţii), pe MF cu o expansiunil
p
metacarp retensiona ie ea cu şi se broş e dorsale
ilo a a laterală
opti
falangă,
ofalangia l a elemen- longi abducţie pă- fixea a. ale
r mă
nă şi a articulaţiei tele tudin 5° şi trunzând ză Kirsc muşchilor
interfalan po ligamentot de ală a pronaţie 5° com hner intrinseci şi
, deci apoi sub
giană) şi lic ligamente endinoase lucr tend în MF. placa pone longi se
au drept el i
colaterale periarticul u a onul După fibroasă nta tudin dezinseră
ui n polic
cauze bune. are, care ui definitivare palmară meta ală. tendonul
d elui,
muşchiulu sub zilni nivelul în formele di tudin ! (sau fragmentel prin muş mai
i scurtul ţire. ce, policeiui dureroase stru ală, ramurile) şi e. caps chiul avansate,
extensor Se de (trapezom ale artritei cţie radio tendoanele Se ulă, addu cu
de pe fixe miş etacar- distructive artic paim muşchilor practică un se ctor deplasări
baza ază cări piană) TM. De ular ară, lungul canal prin trece de ale feţelor
falangei, mo uşo este aceea, ă centr abductor şi baza apoi pe articulare,
având n- are. singura artroplasti (vizi ată scurtul metacarpi prin meta absorbţie
grijă să tajul Miş artrodeză a cu bilă pe extensor al anului l tend - osoasă
nu fie cu căril a bazei implant radi trap policeiui, (care nu onui carpi mare sau
lezate o e unui deget elastic dă ologi ez şi pătrunzân se rezecă) muş anui fuziune
ligamentel bro de permisă la rezultate e) ante d printre până în chiul III, articulară
e şa forţ mână. Are bune, mai înso rioriz ele pentru diafiza şi ui prin sau
colaterale Kirs ă indicaţii în ales din ţită ată a identifica se lung incizi periarticula
. Se fac chn vor distrucţiile punctul de de palm ia polul plasează ul e ră în
capsuloto er fi mari vedere al insta ar superior al implantul. abdu palm poziţie
mia şi re- sub per articulare, sedării bilita pe plăgii Capsuloraf ctor ară vicioasă.
zecţia a 5 ţire, mis dureroase durerii. tea ant artera ia este al sepa Tehnic
mm din pen e . Indicaţi mişc e- radială minuţioasă polic rată, a, în mare,
capul tru dup Impian ile ărilo braţ care va fi , cu fire elui asoc este
metacarpi 5 ă 6- tele de principale r; (de- ecartată subţiri, şi se i- aceeaşi,
anului, zile, 8 trapez sau ale - a spre neresorba rea- indu- adăugându
după care apo săpt trapezom trapezecto insta lung medial. Se bile şi duce se o -se
se i se ăm etacarpien miei bilita ul identifică fixare la caps rezecţia
forează apli âni. e dau urmată de tea tend capsula temporară caps ulod bazei
diafiza sa, că rezultate implant: artic onul articulară (10-14 ulă, eza metacarpia
plasând o A bune, dar dureri ulaţi ui naviculotra zile) cu o unde MF nului l (cea
implantul. atel R partea cu ei muş pezometac broşa se dors 4 mm) cu
Tendonul ă T cea mai crepitaţii la asoc chiul arpiană şi Kirschner fixea ală. . policele ia
muşchiulu de I delicată a mişcările iată ui se trecută din ză. I 45"
i scurt alu C acestei de flexo incizează implant în La mpla abducţie
cu
extensor mini U operaţii „circum- rul în T, cu trapezoid. nevo ntul radială.
polic
se u, L este ducŞe" ale ra- coada Dacă ie, total Capsuloraf
e în
reinseră 3-4 A refacerea policelui, dia! distal. Se capsula dacă trap ia şi în-
„gât
într-o săp Ţ atentă a executate al eliberează, prezintă exist ezo tărirea sa
de
mică tăm I aparatului cu carp cu leziuni, se ă o meta cu
concavitat âni capsuioiig lebă ului). bisturiul, contr
I presiune întăreşte carpi bandeietă
e săpată (am amentar şi axială de dă" Se trapezul de cu actur
L an tendinoasă
în ovib E tendinos police sau dise capsulă şi obandeleî a în are sunt
falangă. ilă), periarticul („grind în că de ă addu indic obiigatorii;
Se pen B ar pentru test"); „but subc legăturile prelevată cţie aţii bandeleta
suturează tru A reechilibra limitare onie utan ligamentar din a simil se prelevă
expansiun a Z rea noii a de ră". ram e cola- tendonui polic are, din
ile dorsale per A articulaţii. mişcări T ul terale, se muşchiului eiui, dar tendonul
ale mit L Eficacitate sau ehni senz sparge în flexor carpi se în muşchiului
muşchilor e E a gripajul ca. itiv patru (în radialis, poat fazel abductor
intrinseci repr A trapezec- dureros al Inciz al cruce), cu care se e, e pollicis
la lungul ize rtro tomiei articulaţiei ia nerv o daltă, şi insera dezi distr iongus,
extensor, scu dez este TM; este ului se extrag disial, se nser uctiv care se
cu catgut rte, ă la dovedită longi radia însăilează ă e lasă
inserată defi nci policelui), lateral P muş chilibrul . Ceea ce dar e uf de fiexie
pe citul se este tendoanel O chiul muscular îl mai s proximal),
metacarpi de imp indicată e.'muşchiu L ui devine deranjeaz grav o cât şi unei
an şi se abd un artrodeza lui iung I scurt grav din ă pe ă ca r tenosinovit
fixează la ucţi cap MF abductor C ul cauza pacient form t e sau vagi-
trapez şi e. sulo asociată şi E exte alterării este, în ă A nite a
la capsulă Dac - cu fixarea muşchiului L nsor profunde a primul anat cest tecilor
în poziţia ă sau temporară scurt U pe elementelo rând, omo ea tendoanelo
stabilă a di- ten a MF. extensor I baza r de micşorare - se r muşchilor
articulaţiei for ode O altă ai E prim extensie a funcţ dator fîexori.
. mit za cale de policelui. ste ei aie amplitudini ional ează Bolnavii
Obse ate pal abord Se o falan articulaţiei i abducţiei ă şi atât acuză, la
rvaţii a mar pentru introduce, entit ge şi metacarpo policelui, cu unor început,
1. nu ă şi, trapezect apoi, în ate luxar falangiene. apoi debu nodu senzaţia
Dacă poa in omie este trapez un desc ea Se durerea, t li de resort ia
abducţia te fi extr cea „tire- risă medi produce, care artic reum iniţierea
policelui împ e- descrisă bouchon" de'ş ală astfel, o creşte şi ular. a- extensiei
(unghiul iedi mis, de special oala (uina fiexie se toizi degetului,
dintre cat artr Longton confecţion fran ră) puternică a asociază A când
intrat
meta- ă ode (1972). Se at (sau un ceza a- primei cu redoare LTE acesta
endi
carpienel prin za. palpează şurub) cu (Pari tend falange, din INT noşi este
e I şi II) apa . baza ajutorul s). o- care momentul ERV care, flectat.
nu ajunge rate 3. metacarpi căruia se C nului uşurează subiuxării ENŢ fibro Apoi,
la 45°, se gips în anului l şi manevrea auz muş acţiunea palmare a II zând această
secţionea ate difo se face o ză- osul, a chiul extensoare bazei CHI u-se, senzaţie se
ză şi se rep rmit incizie expunând este ui a primei RUR pot asociază
decolează etat ate palmară u-l cu diste lung muşchilor falange. GIC duce cu durere,
extraperio e a în de 2,5-3 toate nsia ul intrinseci Ulterior ALE chiar blocaje în
stic, (cât „gât cm-la feţele dors exte la nivelul apar ÎN la fiexie şi
printr-o e 7- de baza pentru ală"' nsor. ultimei ieziunile UNE bloc senzaţie
ineizie 10 lebă eminenţei excizie. a- Inser falange, cartila-1096 LE area de resort şi
palmară, zile, dă", tenare, în Atenţie la caps ţiile aceasta ginoase şi DIF dege la fiexie.
originea în înai pliul de tendonul ulei muş intrând periarticuia OR telor Operaţi
muşchiulu 3-6 nte fiexie a muşchiului artic chilo progresiv re, care în a este
MIT
i adductor repr de pumnului. flexorul u- r în fac foarte fiexi relativ
ĂŢI
al ize) alte Se radial al lare tena hiperexten anevoioas e simplă, dar
D
policelui sau inte disociază carpului met rieni sie. e (nod trebuie
e
de pe fixa rve fibrele de care trece acar pe Diformi reconstruc ului executată
re anteromed prim ţia sau g
metacarpi nţii origine ale pofa tatea se nu delicat.
tem (chi musculatu ial,. printr- a înlocuirea e
anul III. langi corijează mai Incizia
2. por ar rii tenare, un şanţ falan protetică a t
ene, la început, trece este
Hiperexte ară la izolându- din trapez, gă foarte greu articulaţiei. e
cu , în transversal
nsia cu nive se spre a nu-l distr răm activ şi Această l ă în pliul
mom
articulaţiei bro lul trapezul şi leza. ucţie ân ceva mai diformitate e de fiexie
entul
MF a şe alto articulaţia cons neati uşor pasiv, este exte digito-
policelui Kirs r trapezom DEFO ecuti nse, dar, asemănăt î nsiei palmar
peste 20° chn artic etacarpian RMAR vă a astfe treptat, oare cu n , prin (pentru
antreneaz er, ulaţi ă. Se EA ÎN inse l că devine „butoniera" retin toate
ă şi atu i ale ecartează „Z" A rţiei deze ireductibilă policelui, r acui degetele;
aceeaşi doa ban ore se- cât se cu pum ul în Kirschner, şi orma ialistului
incizie). r dă înlo- întinde ajut nului „ciocan atât timp artro nt ortoped)
Se part pne cuieşte vagina orul şi "' cât deza seg tehnicile
disociază ea um pansamen sinovială. unei dege La pacientul polic ment principale
atent, cu dist atic tul cu o - Bine- ben telor nivelul face elui- morf chirurgical
o pensă ală. ă mănuşă înţeles, zi şi articulaţiilo tratamentu (met ofun e destinate
Mosquito, Ss he de ap sau inciziile.se pne sein r l- acar cţîon acestui
ţesutul con mos bumbac adaptează uma cfiid interfalangi medicame po- al al scop.
gras trol tatic sterilă, pentru tice e ene distale ntos „de falan siste
subcutan eaz ă continuân police, plas tegu
ale şoc" şi - mulu
at, ă pro du-se degetul 5 ată ment
dinspre intr xim mişcările şl celelalte prox ul
degetelor probele gian i de T
2-5, biblogice ă), relaţi
centrul aop al active ale degete imal într-
această se căut e V
bâzei erat de mâinii mediane de un
degetului or cot) dirijate, care au cot). sing diformitate riegativeaz ând (mân .
spre (act şi precum şi vagină co- Se ur nu a. Acest să a),
provoacă, broşaj mobi ne- 2
lateral şi iv şi se cele din mună. Unii extir strat,
medial pasi su- activităţile autori pă cu în împiedică liză am 3
(pentru a v) ture cotidiene. recomand în dren general,'o deformare m perm
disfuncţie a doar is să .
menaja exc ază Sinove ă între aj
mănunchi ur- teg ctomia injectarea gim filifor prea mare. degetelor . artic detal 3
urile sia um tendoanel în vagina e m, Doar .şi ulaţi iem
vasculone ten ent or sinovială a vagi pent durerile pumnului a (doa .
rvoase) şi doa ele. flexorilor unei nele ru mari sau (poate fi rriet r ca 5
se nel P este nece- substanţe sino 24 ruptura aplicat şi. a- infor
izolează or ost sară în colorante viale de inserţiei la pumn). carp maţi .
retinaculul flex ope cazul (albastru , se ore. aparatului în situaţii o- e
de fiexie oar rato degetelor de metil), cont P extensor extreme, trap care
proxima! e r, în resort care se ro- osto au ca când nici ezia să R
(„scripetel (de miş de cauză extrage leaz pera indicaţie artro- nă reali
e" ace căril apoi, ă
e
sinovială tor, artrodeza plastiile nu pent zeze
proximal). ea e şi se face lăsând excu mişc în poziţie se fnai pot ru a vizu a
Se est acti sub sinovială rsia ările funcţională face, se asig aliza
urmăreşte e ve. anestezie colorată, tend b
înce . poate ura rea
această indi se generală. deci mai oan p încerca o patel i
Printre
formaţiun cat înce Incizia uşor de elor (acti tratamente artrodeza preh ei de
e ă p în este extirpat Se flexo l
v) le degetelor ensi inter
proximal, ane pri- palmară, vor izola are,
din chirurgical 2-5 în une venţi i
până la stez mel în pliurile atent tecile men
prim e articulaţiile „pri i
marginea ia e de fiexie fibrdsinovi ajân t
a zi „conservat metacarpo mitiv recu
sa bazală, loca ore longi- ale de d
unde intră lă dup elementel cât după oare" ale -falan- ă". perat a
tudinale,
tendoanel sau e ■ se oper mâinii giene, F orii
ă se
aţie. interfalangi la
r
e flexoare intr ope neurovasc poat reumatice iind
încurbeaz
şi se aos raţi ă la ulare. e D se numără ene vorb aces e
rezecă oas e. Hemostaz din e şi fixarea proximaie a de t
nivelul
g şi distale, nivel
a
1/2-2/3din â La pumnului a va fi retin axei decel
retinacul, cu 48 şi urcă pe perfectă acul e getelor în poziţie mai al
t fiziologică spec în PR,
lăsânduî o de antebraţ (eventual ele prin broşaj perf
reabilitarea
se face (1-2 tâ m ăreş tra um ist Th., rhumaiisme Tr ne Rheum.,
ns ee McLeod : Rachis m. au , 1970. 13;
permanen zile, i e te,
pla s RA. — superieur, m T 436-443.
t, ca şi în apo p di prin nt. nat Masses of Masscn, at eo Lozada J.C.,
tratament i cu a c toat Re ion the hand Paris, 1971. ol ra Altaian
ul într si aţ e v. ale and wrist 10. Dejica D. - og , D.R. - New
Ro s detection Tratat de
medicam e- v iei proc m. de and imunologi
ie B drug
- uc therapies
entos rupere); ă, a ede de la characteriz e ciinică,
mi ur for osteo-
(Nichols). - segmentar a nt ele Os So ation with Edit.
că eş arthritis. J.
(total p iin (incl teo c. MR Dacia,
en ti. musculosk
Scopu p., Fra imaging, Cluj
zile, apoi oi fl usiv ci 19 eletal
l 19 n, Ajr., 1991, Napoca,
mişcări; a a ergo 98, de 154:323- 1997. cl 93 Med.,
reabilitării op Jaffe 1998, ocL,
contracţii ct m tera vol Rh 326. 11. De Seze S.
(Duthie, . II, um Blam Oren şi şi colab. - ed L 35.
izometrice, iv at pie),
1967; nr. ., colab. - The Maladies des ie, A. McCafy D.J.,
apoi cu ă, or recu E - Koupurn
Mattingly, 1. For occult os el des
mobilizare tr ii. pera Arnold t dorsal dit T W.J. (eds.)
1968): articulations:
20-30 e Postac rea, Ch de carpal Flammaiio . he - Extra-
să r. Fra ganglion: Şt tr articular
minute, de c ută cel n, Paris {mis â
calmeze — nc usefulness
jour), 1986. 12 iin ea rheuma-
4-16 ori/zi). â - puţi Th e, of magnetic
durerile; Fleischer A., ţifi tm toid
• n fizio n, a e 26- resonance că en arthritis. In;
să McGrath M.H.
d kine mişc ma 29 imaging
- Rheumatoid şi t Arthritis
prevină na Ja and
d tote ărilo nodulosis of E of and Allied
diformităţil Fi ge nv. ultrasound nc rh Conditions
e rapi r me 19 in the
e şi să zi hand, J. icl eu , 12-th ed.,
la a ese nt 99, diagnosis,
ie.corecte ot Hand op m Lea and
pr devi nţial of Se Am. J.
ed at Febiger,
ze; er rhe ssi Orthop., Surg.,
o ne e în 1984, 9A, ic oi Philadelphi
să ajute ia a um on febr. 199S,
c mai ved ato "Ar nr. 2. 404411. ă, d a, 1993.
recuperar pi B ar
e com erea id thr "* Campbell's Fuchs HA. — 18 bis. Onose
ea e no op uc th B. şi colab.
d plex reint Operative Rheumato
funcţionali bl dul ati Orthopaedi id
ur riti -
e ă şi egră eş s
tăţii; â es, es cs, 8-th ed., vasculitis Spondiloart
e se rii A mi Mosby Co., ti, an ropatjile,
- să n with
c poa soci m. cro 1992. worsening
19 d EdiL
realizeze d J. cri Cardinal E., 87 ne
ăl te ale nodulosis, Academiei
controlul ă Ort sta Buckwalter . cr Române,
d aso şi J.
voluntar (s ho lin KA, Mih
Rheumato *" oti Bucureşti,
uţ cia prof p., es" A.D. - H zi
al u l., 1990, 2000.
e cu esio oct . Occult ar ng Paivansalo
mişcărilor p . Re dorsal
17:123-
la baln nale 124. ris va M_,
membrulu er 19 v. carpal o sc
c eo- a 96, Rh Letter. Jalovaara
i fic ganglion: n uli P. -
al tera boln vol um comparison Ghenoiu O. -
recuperat. ial Artropatii
- tis Ultrasound
d pie avul . ., of US and
Pr wi
Fazel ă, 25, 19 MR microcrist findings of
e) şi ui. in th ganglions
e bolii a nr. 99, imaging, aline în
, baln 10, 66. Radiology, practica
ci pe of the
in p pii ni
s eoki 70 1 1994, medicală, wrist, Eur.
care oi le cil J. Radiol.,
u net BIBLIOG
6. bis 193:259- Rev.
acţion pr Bardin , 262. Reum.,
m la 1991. 13.
b dter RAFIE e mi
ează o- H. 55 *" Clinical 1998, nr. 178^180.
pr apie şi 5. Symposia, di ne Pană I. şi
reabilit fu 2.
ot . col Binkov CIBA, vot. 31, 14 bis. Gorun
ci , colab. -
area: n Ancuţa-L, ab, itz n Ar
e Cronic nr. 6, 1979. N. şi Radiodiag
- Acută d Şujeanu Şt. - L.A D'Aubigne M. - ei th nostic
cţ ă - — colab. -
• Repaus ă; 4- ., Chirurgie
Ortopedie
int riti osteoarticu
ia urm Osteoporoz es Be du er s
- general în a post- şi lar. Edit.
Jo rqu
Medicală, B f aedics Saunders, p de c dureros, Bucureşti, întâl e nodulii
Bucureşti il E and Philadelph oîi ge Rev. 1994.
nită, bolii palmari
, 1977. l x Traumat ia, '1993. si tul Ortop. şi 4'. Zaharia C. -
. a ology, Swanson A.B. n ui traumat, îndreptar al la prezenţi la
Parasca I. -
Guta, L m Hans şi colab. - ov în 1992, nr. de cărei nivel nivelul
Edit. t i Huber Postoperat ec re 2-3, voi. 2. anatomie trata ul mâinii
PubL, ive to so Bucureşti. practică şi
Med. d n
rehabilitati mi rt 43. chirurgical
ment fasci (Gabbiani
Univ. . a Berna,
Slutigart, on pro- ei în Zaharia C, ă a se ei şi Majno,
"luliu , ti
D o Vlena, gram in ia po Vomoa A. membrelor pract palm 1972). în
Haţiegan
1972. flexible vâ lia - Probleme . EdiL ică are continuare,
u', Clu] o n
Scott J.T. - implant rs riri de Paideia,
Napoca, r ,
arthroplast tni ta chirurgie a Bucureşti,
de şi a se acordă
Copeman'
1998. k S
s y of the cii re reumatism 1994. apro suge o atenţie
Popescu D.E. i t
Textbook digits. In: cu u ului, Edit. ape rat deosebită
şi colab. n a Reha- p m Academiei,
g n
of the 200 trata în labora-
- Rheumati bilitation of oli at Bucureşti,
Compen d the Hand, ar oi 1988.
de ment toarele de
c Dis-
diu de ( a eases, Hunter J., tri dă 3B. Zaharia C. ani. ul cercetarea
reumatol S r Churchill Schneider tă , şi colab. - Baro chiru particularit
ogie. u d Livingston L. (eds.), re Si Aspecte.al
nul rgica ăţilor
Edit. r M e, St. Louis. u bi e chirurgiei
r e Edinburgh C.V m u, traumatism Dup l prin ţesutului
Tehnică,
uytre fasci conjunctiv
Bucureşti
, 1998.
e
y
a
s
, Londra,
New York,
Mosby
Co., 1S78,
at
oi
Si
m
elor
sechelelor
şi
IV24._____________ n otom modificat,
1980. 477. d po acestora în
Popescu E. şi ) u (183 ie. în special
colab. - , r Soren Am. - Swanson A.B.
- Flexible
ă^
Si
zi
on
mâna
reumatică.
MALA 1) a De-a fibrelor de
1 e Clinical
Reumatol
ogie, 9 m and implant m R Conferinţa DIA răm lung colagen şi
arthoplast p eu Naţională as în ul matricei de
Edit. 8 e pathologic
characteri y in the oz m. de DUPU
Naţională 3 n istori anilo susţinere.
, . t
stics and
treatment
hand, Clin.
Plast
.
R
,
19
Reumatolo
gie,
YTREN a r, Aceste
Bucureşti Russ s
of ganglia, Surg., e 81 Bucureşti,
FLORIN ISAC,
medi cerc modificări
, 1997. e a 1976, u . 1988.
, n
Contempo LUMINIŢA cinei etăril au fost
Ritschl A. - r. Orthop., 3:141. m Zahari Zaharia' C. - BĂNACU
Beitraege G d "'-Triangle - at a Sinovecto
ca e în observate
July,
zur e D 1995, vol. Rheumatoi ., C. mia fiind dom şi în alte
Pathogen r i 31, nr: 1. d arthritis - Si - multiplă în prim eniul fibromatoz
ese der h a Sotar R.A, is disease bi Tr bolile Maladi ul aces e, cum ar fi
Ganglia, a g Franks modificatio u, at reumatism a care tei fibro-
r n A.G. - n 1 a ale, terapie
Beitr Klin. Dupuytren a boli matoza
Chir., d o The skin possible? 9 m de
t s and Sandoz J. 8 en elecţie?. este una desc au plantară
1895,
14:557- , i rheumatic Med. Sc., 1. tul Congresul din stările ris făcut (boala
576. K s diseases. 1989, vol. Zahari ch Naţional fibro- clar un Ledderhos
In: 28, nr. 1/2. a iru de
Rob Gh. şi i i proliferativ anat pas e) şi boala
n n Textbook Watson H.K., C. rgi Reumatolo
colab. -
of Dufneld A. - ca gie cu e ale cărei omia înain Peyronie
Operativ g O
r Rheumato FV, Tr l participare etiologie şi apon te (fibromatoz
e
Surgery. - t logy, Makhlouf at al Internaţion fiziopatolo evro odat a
Kelley M.V. - a po ală,
Fundame A h
Examinati m Bucureşti,
gie au zei ă cu penisului).
W.N., s[
ntal.- n o
Harris on of the e pi mai, 1996. rămas palm desc
p
Inter- E.D., scaphoid, nt ci Zaharia C. - încă are, operi
national A J. Hand ul or Elemente
t
Ruddy S.. neclare şi a rea
Techniqu Sledge Surg., ch ul de
es. J 1988, ir ui patologie a
intens stabi miofi JV.24.Î.________
C.B.
Orthopae a (eds.), 4- 13A:657- ur re aparatului controvers lit brobl
dics., s th ed., 660. gi u locomotor, ate. Este o EPIDEM
local astul
Sackvilie 1:519- Zaharia C. - ca m EdiL boală izăril ui în
IOLOGI
o 534, W.B. Valoarea l ati Paideia,
Press
al frecvent E
Boala exc Boa ETIOL altă parte cave ă. n la nivelul b) găsit ţia boala.se
Dupuytre epţi la OGIE a rnoş Fibr palmelor. o aces manifestă
n este ona este organismu i ce om Fibromato incid tei mai ales
Diabetul
specifică lă. mai lui. se a- za plantară enţă boli sub forma
Deoar zaharat.
rasei Inci frec Aceasta cara toza nu se a la unet-
ece Maladia
albe, mai den vent conduce la cteri plan carac- bolii nivel îngroşări a
istoricul Dupuytren
ales celei ţa ă la concluzia zeaz tară terizează Dup ul aponevroz
familial este
din nordul unu sex că este ă (boa prin uytre mâin ei palmare,
pare să prezentă
Europei, i ul posibil ca prin la contractur n de ilor. fără
aibă un rol adeseori la
dar isto mas la baza cons Led a digitală, 37% A contractura
important bolnavii
frecvent ric culi afecţiunii tricţi derh cLmai mult , lcoo .semnificati
în diabetici,
întâlnită şi fam n şi să fie o e ose) prin cam lism vă, ca în
transmiter nefiind co-
ia ilial vârs eroare prog se prezenţa de ul. O cazul
ea acestei relată cu
imigranţii la ta funda- resiv mani de noduli 15 relaţi bolnavilor
boli, durata
europeni pes apa mentală în ă festă fibroşi la ori e diabetici.
Browser- diabetului,
în alte te riţiei mecanism circu prin nivelul mai direc Totuşi,'la
Riley şi vârsta sau
continent 27 este ele de lară apari aponevroz mult tă unu.
asociaţii sexul.
e (de ex. % în creştere şi şi ţia ei plantare. decâ între pacienţi
(1975) au Facto-
Australia, din jur diviziune a ang prog Knukle t în alco alcoolici,
studiat rul comun
America). caz de celulelor ular resiv pads popu olis boala este
genetic al celor
Incidenţa uri 50 de la e în ă a {pemuţe laţia m şi extensivă,
culturi de două boli
variază în indi de nivelul erec unei digitale) gene boal cu
fibroblaşti este
funcţie de că ani. aponevroz ţie, mas sunt în- rală. a contracturi
din probabil
vârsta şi o La ei ca e groşări Aces Dup articulare
ţesuturile micro-
sexul put fem palmare. urm plant subcutanat t uytre severe,
afectate. angiopatia
populaţiei: erni ei, Întrucât are are e situate studi n nu caz în care
Au găsit ce
în că boal boala a fibro pe faţa u a se
starea de cauzează
populaţia influ a Dupuytren unui ase dorsală a apro fost constată şi
mozaicis tulburări în
norvegian enţ apa este proc la AIFP, fund stabi o disfuncţie
m genetic structura
ă, peste ă re frecvent es pers mobile pe at a lită, hepatică
în 66% macrc-
5,6% din gen mai asociată de oane capsula dus deşi mai
din cazuri. moleculară
populaţia etic târzi cu aite boli mod tiner articulară, la s-a accentuată
Modificăril din
peste 16 ă şi u şi sau ificar e, dar conc obse , ce poate
e matricea
ani, în în este condiţii e a care aderente luzia rvat conduce la
respective extracelula
Australia ace mai patologice, elast după de piele. că o ciroza
sunt ră şi
peste st puţi s-a icităţ un Acestea trata incid hepatică.
asemănăt depunere
26% caz n sugerat un ii timp nu produc ment enţă Traum
oare cu aberantă
bărbaţi şi ade sev proces ţesu mai contractur ul mai atisme.
cele din de ţesut
peste sea eră. patologic tului lung a AIFP, îndel cres Deoarece
tumorile conjunctiv.
20% sun comun: con- obse adeseori unga cută studiile
induse -
femei t a) junct rvă dispar t cu printr histologice
experimen Epilepsia.
peste 60 afe Fibromato iv, apari spontan, barbi e efectuate,
de ani. La ctat IV ta],
sunt
dar nu
ze. Boala mai ţia dar într-un turic paci pe. ţesutul
studiu
rasa
neagră şi
e
am
2 prezente
Peyronie -
fibromatoz
puţi
n de
modi
ficări
prezenţa
lor este efectuat în
e
are
enţii afectat
alco arată că-
orientală, bel 4. ţesuturi de a cu punct refra
în alte
lor frecvent 1968 pe ca olici. există mari
uri lot de
prezenţa
acestei
e
mâi
2.______________________________
la nivel
de plecare
în peretele
cţie
prog
de
Dup
asociată
cu maladia pacienţi
urm
are
La asemănări
palmar aceş cu ţesutul
boli este ni. corpilor resiv uytre Dupuytren. epileptici, apari
sau din tia, de
Hueston a
reparare L ei Dupuytren Stadiul sem broa musculare este tipul cu reacţie
cicatriceal eziu sunt sunt precoce n de se. netede, crescut în l, ţesut reparatorie
ă după nea mult variabile, se cont H deci cu această iar fibro în jurul
leziuni, de la caracteriz ract istol proprietăţi fază, ceea fasci s. fibrelor
pat ipli
interesul câţiva ează clinic ura ogic, contractile. ce duce la culel Ţesu distruse.
ogn nod
cercetător noduli şi prin este celul Aceste modificare e de tul Aceste
ilor s-a om uli cola adip microleziu
adâncituri îngroşărea apar a microfila- a
oprit şi onî pal gen os ni ce se
în palmă, pielii şi iţia pred mente consistenţ
asupra că mar sunt („pe repetă şi
la forme apariţia unor omin conţin ei
acestui a i. aşez muţe procesele
severe de noduiilpr la corzi antă actîna cu substanţei
aspect. S- bolii Nod ate le reparatorii
contracturi nivel fibro în activitate funda-
a Dup ului mai adip consecutiv
ce implică palmar ase: aces cdntractilă. mentale
constatat, mult oase e ar duce
uytr este flexia sau digital. .pro t Pe de altă (îngroşare)
„că boala orizo " ale ia prezenţa
en frec strânsă a Histologic, xima stadi parte, .
Dupuytre ntal. palm în
n este est vent AMF, celula !, de u miofibrobla c) ei şi permanenţ
F
mai e văz AIFP, şi predomina un este stul dege ă a
lint,
frecvent nod ut extinderea ntă. este nod miofi produce şi telor) fibroblaştil
Stadiul în
întâlnită la ului. pro pe o fibrobiastul ul, brobl colagen de îşi or şi
avansat se 1985
muncitorii Luc xim suprafaţă , ce pal astul tipul III şi , a pierd apariţia
caracterize
manuali. mare de produce mar . V, iar obse e miofibrobfa
k al ază prin
Alte noduli, colagen sau Ace colagenul rvat astfe ştilbr, ce
(19 sau dis-
condiţii corzi de. tip III digit astă de tipul i că l produc
59) dist pariţia
sau stări fibroase şi (în mod al. celui produs de aparentă a înpa funcţ colagen
medicale a- al alte normal, în La fibroblaştii ia- modificat,
a se noduiilor ralel
mai des obs de modificări piele şi exte cons comuni din cu sa de tipul HI
indusa de
asociate erv pliur cutanate. aponevroz nsia ideră zonă are dez- de şi V
dezvoltare
cu boala at ile Studiile a palmară activ a fi rolul de a a volta prote precum şi
Dupuytre că de efectuate există ă a fibro stabiliza corzilor rea cţie, apariţia
n sunt: nod flexi pe loturi doar pal blast coarda fibroase corzi iar modificăril
infarctul ului e de colagen mei ce fibroasă contractat lor forţel or în
de pacienţi de tip l, pe şi cdntj într-o e, ce fibro e de substanţa
est pal-
miocard, au arătat când tipul deg ne poziţie determină ase, com fundament
e mar presi ală.
artrita că sunt de III este etel micr contractată refracţii ţesut
reumatoid 1100 ă. ul e, Această
fapt trei caracteristi or bfila . Ciciui de în flexie a
ă, boli a sedi M adip lovir ipoteză
stadii de c plăgilor se ment viaţă al AMF şi
căror ul odifi AIFP. os e, este încă
activitate: granulans obs e unui
incidenţă pro căril Histologic, înce tracţi în lucru,
precoce, şi ervă iritra miofibrobla
de faptces e celulele pe une, incomplet
activ şi cicatricelor albir cttop st este de
Greşte cu ului fizio pre- să distr elucidată.
avansat, hipertrofic ea- las- 4-6 luni.
vârsta. pat zente se ug
de stadii ce e). pieiii mati De
oiog acum sunt atrofi fibrel
con se Stadiul .de ce asemenea,
ice fibrbcitele, eze e
trac corelează activ se dea ase conţinutul rv.24.4.___________
obs ce produc şi să longi
IV.24.3.__________________
tura
erv
clinic, caracteriz supr măn de
mai puţin fie tudin ANATO
şi histologic ează prin a ătoa glicozamin ale, MIE
FIZiOP ate colagen de trept
şi începerea unei re oglicani Şi rezul
ATOLO că în
biochimic. Goniractur corzi celul glico-
tipul III, şi at
în boala
de boal mai mult înloc tând
GIE iL Primul fi- elor proteine uit o Dupuytren
obic a colagen de
fascia
normală A roz mată, din formând 4 liga- ne dînoasă se transvers deci palm
este pro- pon ei trei tipuri bandelete men zo- împarte în superficial; un ei.
gresiv evr ce de fibre, pretendi- t nele două reprezintă „hîat Aces
înlocuită oza aco unele noase. este de . bandelete o us tea
cu unpal per frontale, Fibrel întot bifur ce capătă formaţiune apon au
ţesut mar ă unele e dea caţie direcţie complexă evrot fost
fibros. ă em transversa transvers una a sacitală, apo- ic".
Pentru a me i- le şi unele ale sunt bine pach mergând nevrotică F
îndepărta die nen sagitale. concentrat indiv etelo în ce trece ibrel
acest est ţa Fibrel e în idual r profunzime de la o e
ţesut în
e ten e în plan treimea izată vasc pentru a falangă sagi
siguranţa repr ară frontal distaiă a : ulo- ajunge pe proximală tale.
şi cueze şi (longitudi palmei,- limi- nerv feţele'- a unui De
eficienţă, ntat emi nale) iau unde teaz oase laterale ale deget ia pe
trebuie să ă nen naştere formează ă pe com capsulei cea a faţa
cunoaşte de ţa deasupra ligamentul înălţi une. AMF. La degetului prof
m porţ hipo ligamentul transvers me Cum locul de vecin, undă
anatomia iun ten ui inelar al superficial o se împărţire a unind a
normală a ea arăj carpului, , ce zon com bandeletel astfel baza apo-
fasciei im-cen Are fiind uneşte ă de port or degetelor. nevr
plicate şi tral for o.continua bandeletel ţesu a pretendino 3e mai ozei
a ă a ma re a e preten- t band ase se află numeşte şi palm
modificărilapo triu tendonului dinoase. -adi elete capătul ligament are
or ce apar nev nghi palmarului Aceste pos le proxima! al natator. se
în roz ular lung. Pe fibre se lobul pret canalului Ceea ce desp
această ei ă, măsură ce află .într- at, endi- osteo- este demn rind
boală. pal cu descind un pian laxă, noas fibros al de reţinut fibre
mar vârf spre mai ce e flexorilor este faptul verti
e ul la rădăcina profund se dista (de începe că fibrele cale
W.24A.1._________________________________
sup pu degetelor, decât proi l, de cu longitudina în
erfi- mn se despart fibrele ecte liga scripetele le ale plan
Anato
cial şi în evantai longitudina ază ment A1). Mai bandeletel sagit
mia e, baz şi se le ale între ul distal, ime- or al,
aponev cu a la concentre bandeletei pliu! trans diat la pretendino ce
rozei exc deg ază pretendino pal vers. baza ase nu se sepa
palmar epţi ete. deasupra ase. mar supe primei continuă în ră
e medii a Est lojilor Marginea dista rficia falange, un mod. unel
apo e tendinoas inferioară l, l? alt normal cu e de
(fig.
nev for e, a acestui axa Ajun contingent fibrele altel
IV.24.1)
deg să la de fibre longitudina e
etel colul transversal le ale lojile
or meta e aponevroz tendi
veci carpi formează ei digitale. noas
ne şi enei ligamentul între cele e şi
comi or, palmant două vasc
sură band interdigital, aponevroz ulo-
,.şi eleta mai îngust e nerv
care pret decât superficial oase
conţi en- ligamentul e există ale
Fig. IV.24.1 - Structurile aponevrozei palmare.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Maladia Dupuyiren
descrise de Legue şi Juvara ca fiind fibre perfo-rante ce
merg de pe faţa profundă a aponevrozei medii pe faţa
anterioară a aponevrozei profunde ce uneşte
metacarpienele şi acoperă muşchii inter-osoşi. Aceste
elemente sunt bine vizibiie pe o secţiune ce trece la
nivelul pliulul palmar mediu. Pe aponevroza palmară
profundă ce uneşte metacar-pienele se situează TF, iar
între TF, înaintea spaţiilor intermetacarpiene, nervii deja
divizaţi, iar arterele şi venele digitale comune încă
nedivizate (deoarece bifurcarea lor se realizează mai
distal, aproape în comisură), iar superficial, aponevroza
medie şi pielea. Septurile Legue şi Juvara sunt în număr
de 8, câte unul de fiecare parte a tendoaneior fiecărui
deget, delimitând 7 loji: 4 loji conţin tendoanele, 3 conţin
elementele vasculo-nervoase şi lombricalii pentru
spaţiile II, III şi IV. Se observă că pediculu! vascuio-
nervos radial al indexului şi ulnar al degetului V nu au
loji proprii, deoarece aparţin altor regiuni (tenară,
respectiv hîpotenară). Care sunt raporturile aponevrozei
palmare cu elementele vasculo-nervoase? în cea mai
mare parte a sa cuprinsă între eminenţa tenară şi
hipotenară, pachetele vasculo-nervoase sunt mai Fig. IV.24.4 - Elementele fasciei digitale volare. 1. Banda pretendinoasă; 2.
superficiale decât tendoanele. De aceea, la debutul Banda spiralată; 3. Teaca laiero-digitală; 4. Ligamentul Grayson.
Fig. IV.24.2 - Elementele fasciei digitale volare. intervenţiei chirurgicale, când se începe ridicarea
aponevrozei afectate dinspre proximal'spre distal,
trebuie atent identificate aceste formaţiuni, iar disecţia
se va realiza cu minuţiozitate, pentru a nu le leza (cu
atât mai mult cu cât vasele tind a se ridica împreună cu
aponevroza). Spre distal, tendoanele capătă o direcţie
divergentă, iar pachetele vasculo-nervoase se ascund şi
ele mai în profunzime, ajungând în acelaşi plan cu TF.
IV24.4.2.
Anatomia aponevrozei digitale
(fig. IV.24.2, IV.24.3, IV.24.4, IV.24.5)
în ansamblu, aponevroza digitală poate fi

considerată ca un înveliş circular unic, ce îmbracă
scheletul şi tendoanele, şi se dedublează la nivelul
feţelor antero-laterale ale degetului pentru a îngloba
pedicuiii vasculo-nervoşi. Totuşi, structura sa nu este
uniformă şi există particularităţi la nivelul pediculului
vascuio-nervos şi variaţii semnificative. Astfel, la nivelul
pliurilor de flexie AIF şi AMF,
Fig. iV.24.5 - Elementele fasciei digitale volare. 1. Banda pretendinoasă; 2.
1102
Banda spiralată; 3. Teaca iatero-digitală; 4. Ligamentul Grayson.
intrinsec
Fig. IV.24.3 - Elementele fasciei digitale volare. 1103
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Maladia Dupuyiren
ţesutul adipos subcutanat este mult diminuat, astfel
încât pielea se ataşează direct de fascia digitală.
De asemenea, un ataşament mai strâns al
tegumentului cu fascia digitală se realizează şi pe linia
midlaterală digitală (ce uneşte pielea volară cu cea
dorsală). Această zonă particulară de aderenţă cutaneo-
aponevrotică se proiectează puţin dorsal de pachetul
vascuio-nervos colateral şi răspunde în profunzime unei
formaţiuni fibroase denumite ban-deleta retrovasculară,
cu rol important în boala Dupuytren. Pe faţa volară a
degetului, între fascia digitală şi canalul digital al
fiexorilor există un plan de clivaj, plin cu ţesut adipos şi
fibre conjunctive laxe. Loja dorsală a degetului este
separată de loja volară printr-o serie de formaţiuni bine
definite:
Bandeleta retrovasculară, formată din fibre
conjunctive în plan frontal, ce unesc marginea laterală a
osului cu tegumentul, dorsal de pediculul vascuio-
nervos. La nivel AIFP se uneşte cu ligamentul
retinacular, iar la nivel AIFD se confundă cu ligamentele
laterale ale AIFD. Bandeleta retrovasculară şi
aderenţele sale cutanate şi inserţiile profunde formează
un sept dorsal de pediculul vascuio-nervos, cunoscut şi
sub numele de ligamentul Cleland.
Ligamentul Grayson este format din fibre conjunctive
fine, ce trec volar de pediculul vascuio-nervos şi se
ancorează cu un capăt pe teaca flexoriior şi cu un capăt
pe derm închizând astfel volar traseul pediculului
vascuio-nervos.
Elementele ce fac legătura între aponevroza palmară
şi cea digitală sunt:
anterior - ligamentul palmant interdigital (na-tator), a
cărui margine distaiă se continuă fără demarcaţie cu
aponevroza digitală; el formează scheletul fibros al
comisurii, fibrele sale trecând de la un deget la altul. Pe
faţa laterală a degetului dă câte un contingent de fibre
ce se insera pe falanga F1, întărind faţa superficială a
bandeletei retrovas-culare;
lateral - fibre profunde, puţin numeroase, ce merg de
la aponevroza profundă ia bandeleta retrovasculară;
dorsal - foiţa conjunctivă ce îmbracă muşchiul
lombrical şi din care ajung fibre ce se unesc cu
bandeleta retrovasculară.
Deci, continuitatea aponevrotică digito-palmară se
realizează în plan frontal prin ligamentul natator şt fibre
directe din aponevroza medie, iar în plan
1103
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Maladia Dupuytren
Fig. IV.24.7 - Nodul coardă + retracţia degetelor

Fig. ulnare.
IV.24.8 - Contracţia articulaţiilor M-F şi i-F.D.
sagita! prirr fibre foarte fine ce se continuă cu septurile terminându-se la pliul proximal de fiexie a policelui. degetului. Fibrele benzii spirale trec profund de pachetul
paratendinoase. Contractura sa va determina abducţia şi extensia vasculo-nervos pentru a ajunge pe faţa laterală a
policelui. degetului.
Ligamentul transvers superficial de Ia niveiul Ligamentele Grayson şi Cleland au rolul de a
rV.24.4.3.________________„^__ degetelor ll-V nu este aproape niciodată afectat, el menţine pielea pe loc în timpul flexiei şi extensiei
rămâne să susţină structurile profunde ale palmei după degetului. Ligamentul Cleland nu este niciodată implicat
Formaţiuni anatomice afectate în boala în procesul patologic. Tn schimb, ligamentul Grayson,
îndepărtarea aponevrozei superficiale. Totuşi, la nivelul
Dupuytren spaţiului l poate fi afectat, de aceea excizia sa va fi ce trece de ia teaca flexorilor la pieie, volar de pachetul
necesară atunci când se operează aici. vasculo-nervos, este frecvent afectat. Profund de
Aponevroza palmară este formaţiunea anatomică Deci, la nivelul policelui şi spaţiului I sunt trei cauze pachetul vasculo-nervos se află o foiţă fascială orientată
afectată în boala Dupuytren. de contractura: bandeleta pretendinoasă, ligamentul longitudinal, care în boala Dupuytren este întotdeauna
Debutul afecţiunii se manifestă clinic prin apariţia natator, ligamentul transvers superficial palmar. Acestea grav afectată: coarda retrovasculară.
noduliior (fig. iV.24.6). Ulterior, boala avansează cu pot fi afectate singure sau în combinaţie. Aceste în concluzie, contractura AlFP poate fi cauzată de: ..
apariţia corzilor fibroase retractile la niveiul palmei (fig. structuri sunt superficiale de pachetul vasculo-nervos şi coarda centrală, prelungire a corzii pretendinoase
IV.24.7). Acestea se dezvoltă prin modificarea nu afectează traseul său. palmare, ce se dezvoltă din fascia ce acoperă ţesutul
bandeietelor pretendinosse, care, când devin retractate, fibro-grăsos superficial situat între pachetele vasculo-
La nivelul degetului, boala se manifestă prin retracţia
cauzează retracţia în fiexie şi contracture AMF. De fapt, nervoase colaterale digitale. Coarda centrală se
în fiexie a AlFP şi uneori a AlFD (fig. IV.24.8). De
singurul element ce realizează contracture acestei ataşează distal la os şi teaca flexorilor (deasupra F2) şi
asemenea, cursul pachetului vasculo-nervos poate fi
articulaţii este coarda pretendinoasă. Aceasta este poate fi asociată cu noduli la nivel AlFP;
modificat, existând riscul de a-l leza intraoperator.
aderentă ia piele, mâi ales la nivelul pliului palmar distal, coarda laterală aderă intim la piele de-a lungul
Elementele ce determină aspectul clinic sunt: coarda
dar nu distor-sionează traseul pachetului vasculo- cursului său, precum- şi la teaca tendinoasă, prin fibrele
Fig. IV.24.S - Nodul. centrală, coarda laterală şi coarda spirală.
nervos comun. ligamentului. Grayson. Fibrele sale nu trec niciodată
Conform observaţilor lui R. McFariane, teaca digitală
Ligamentul natator este frecvent implicat. Fibrele laterală este o condensare a fasciei superficiale de o dorsal de pedicuiii vasculo-nervoşi. Când coarda
sale trec dintr-o parte. în alta a spaţiului interdigital, dar parte şi de alta a degetului. Aceasta primeşte fibre de la laterală este afectată, trebuie să fie îndepărtată de pe
ligamentul natator, precum şi de la banda spirală (este pielea supraiacentă;
unele fibre trec şi distal, de o parte şi de alta a
degetului. îngroşarea şi scurtarea-sa determină denumită astfel deoarece are fibre ce urcă în spirală de- coarda spirală poate fi o continuare a corzii
îngustarea spaţiului comisural şi, în acelaşi timp, a lungul pachetului vasculo-nervos). Această bandă pretendinoase din banda spirală sau poate sosi de la
contribuie şi la contractura în fiexie a AlFP. Modificarea este continuarea bandeletei pretendinoase care se joncţiunea musculo-tendinoasă a unui muşchi intrinsec
sa fibroasă formează coarda natatorie. Ligamentul ataşează nu numai de piele, şi se bifurcă imediat distal (ex., abductorul degetului V). Ea se ataşează distal la os
natator este prezent şi în spaţiul i comisura!, el de AMF pentru a forma banda spirală de fiecare parte a şi teaca tendoanelor la nivelul F2. Odată cu contractura
1104 70 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 1105
AlFP, se deplasează şi pediculul vasculo-nervos, adună gradul de hiperextensie la deficitul de extensie cifră unică, teoretic cuprinsă între 0,5 (un singur nodul Tratamentul bolii Dupuytren a
supunându-l riscului de a fi lezat intraoperator, dacă nu din celelalte articulaţii. fără deformare) şi 20 (cele cinci degete retractate în evoluat de la operaţii simple, limitate, până la operaţii de
este atent disecat; Pentru police, se însumează deficitul de abducţie al stadiul IV). excizie largă, în totalitate a aponevrozei palmare. Frec-
coarda retrovasculară se află superficial de meîacarpianuiui I (în comparaţie cu mâna opusă dacă Evaluarea cifrată este stabilită preoperator. Ea venţa şi gravitatea complicaţiilor după intervenţiile largi
ligamentul Cleland. Este o structură longitudinală cu aceasta este sănătoasă) cu deficitul de extensie dat de permite clasificarea formelor de gravitate diferită. Totuşi, au condus ta restrângerea indicaţiilor pentru astfel de
originea în periostul,F1, apoh merge distal, profund de refracţiile din AMF şi AIFP. semnificaţia prognostică a acestei evaluări este operaţii.
pediculul vasculo-nervos, pentru a se ataşa pe faţa Teoretic, pentru fiecare deget, gama de deformare incompletă, deoarece nu ia în consideraţie starea trofică
laterală a falangei F3. Aceste fibre se pot modifica şi atingerea cutanată, ce ar încărca semnificativ
variază de la 0° (extensia completă), la 200° (când
fibros, formând o coardă ce poate cauza contractura, formula. [-y_4.6.!. _________■
degetul este „încrustat" în palmă), iar pentru police, de
atât la nivei AlFP, cat şi ia nivel AlFD. Dacă AlFP nu într-o anumită măsură, evaluarea cifrată scoate în
ia 0 la 160°. Indicaţii
poate fi compiet extinsă după excizia structurilor evidenţă gradul de progresie a bolii, prin raportarea
fasciale evident modificate, atunci trebuie să avem în Se disting astfel 5 stadii (clasificarea Tubiana, cifrei atinse ia numărul de ani de evoluţie.
admisă şi de Mikelson): indicaţia de tratament chirurgical depinde de
vedere că altă cauză de contractura este coarda După operaţie, evaluarea globală va stabili şi va
stadiu! 0 - deformarea globală este cuprinsă între 0 severitatea contracturii şi de articulaţia implicată.
retrovasculară. Ea poate fi cauza comună de pune în evidenţă beneficiul realizat pentru fiecare deget.
şi "45°; Pacienţii se pot plânge de noduli dureroşi la nivel
persistenţă sau recidivă de contractura AlFP şi cauza Diferenţa între rezumatul cifrat preoperator şi rezumatul
palmar, dar de obicei aceste dureri sunt tranzitorii, mai
contracturii AlFD. De aceea, trebuie să fie îndepărtată stadiul I - deformarea globală este cuprinsă între 46 cifrat postoperator exprimă câştigul absolut realizat prin
ales atunci când li se explică natura nodulului. Indicaţiile
întotdeauna când AlFP şi AlFD sunt flectats. şi 90°; operaţie. Raportul între rezumatul cifrat preoperator şi
operatorii pot fi aplicate pentru refracţii peste 30°. Nu
stadiul ii - deformarea globală este cuprinsă între 91 câştigul absolut exprimă proporţia leziunilor suprimate
este niciodată urgent a opera o retracţîe de 30° la o
şi 135°; pfiri intervenţie. Practic, folosirea acestui sistem de
AMF deoarece corecţia sa se obţine uşor. Totuşi, o ■
stadiul IV - deformarea globală depăşeşte 135°. evaluare permite urmărirea cu precizie a evoluţiei bolii.
refracţie în fiexie la nivel AiFP, chiar uşoară, are
IV24.5.______________________________ La fiecare cifră se adaugă literele convenţionale, ce indicaţie strictă (chiar dacă evoluţia retracţiei este de
EVALUAREA CLINICĂ precizează caracteristici importante: P pentru palmar scurtă durată), deoarece corecţia AIFP se realizează
(leziunile sunt palmare), D pentru dorsal (leziunile sunt IV.24.5.1._________________________ foarte greu. De aceea, bolnavul va fi sfătuit să suporte
O evaluare obiectivă a leziunilor din boala Dupuytren dorsale). Evoluţie clinică intervenţia chirurgicală cât mai curând după apariţia
este necesara pentru aprecierea rezultatelor Deformările de ia nivelul AIFP sunt mult mal dificil refracţiei. Tratamentul conservator nu are niciodată
chirurgicale şi, într-o anumită măsură, pentru stabilirea de corectat decât cele de la nivel AMF, deci au Din studiile efectuate până în acest moment, reiese rezultate (corticoterapia locală, deşi poate ameliora
unui prognostic. semnificaţie prognostică mai gravă. Dacă deformarea că boala Dupuytren nu are o progresie continuă, ci uneori boala, are efect doar temporar, remisia fiind
Codul de evaluare pe care îl utilizăm ţine cont, pe de AIF atinge sau depăşeşte 90°, litera D este urmată de evoluează prin pusee cu perioade active şi inactive imposibila); ca urmare, tratamentul chirurgical este obli-
o parte, de sediul şi intensitatea retracţiilor digitaie, pe semnul +. Dacă deformările sunt atât palmare cât şi alternante, a căror durată variază de la un bolnav la gatoriu.
de alta, de întinderea leziunii pe mână. Mâna este dorsale, cifră ce desemnează stadiul este urmată de altui. Pentru a înţelege evoluţia naturală a bolii, este
împărţită în 5 părţi, fiecare formată de câte un deget şi literele P.D. necesar să urmărim bolnavii de-a lungul anilor şi să
regiunea palmară qe îj corespunde; din punctul de Litera H (pentru hiperextensie) desemnează ca- înregistrăm fiecare semn de activitate. rV24.6.2.' _______________________
vedere aponevrotic, această regiune palmară cuprinde zurile avansate în care F3 este fixată în hiperextensie. Putem considera ca semne de activitate:
(pentru ultimele 4 degete), bandeleta pretendinoasă, apariţia unui nodul sau corzi într-o zonă care a fost Tipuri de intervenţii chirurgicale
Alte simboluri suplimentare utilizate de specialişti
regiunea învecinată a aponevrozei palmare medii şi sunt: sănătoasă;
apariţia retracţiei la nivelul unei corzi ce nu avea A. Aponevrotomia reprezintă operaţia cea mai
porţiunea corespunzătoare a ligamentului natator. La A. semnifică amputaţia unui deget;
această tendinţă anterior; limitată, care constă în incizarea pur şi simplu a
police, este vorba de aponevroza eminenţei tenare şi a F. semnifică fuziunea (artrodeza) unei articulaţii;
agravarea retracţiei unei corzi deja retractate. . Din aponevrozei afectate. Clasic, această operaţie a fost
primei comisuri (bandeleta pretendinoasă, ligamentul L. semnifică limitarea fiexiei; efectuată de Sir Astley Cooper, care inciza aponevroza
transvers superficial şi ligamentul natator). La niveiul studiile comparative efectuate pe loturi de bolnavi a
R. semnifică recidiva leziunilor într-un teritoriu deja reieşit că durata medie de evoluţie a bolii Dupuytren subcutanat. El penetra cu iama bistu-riului pielea la o
fiecăreia dintre cele 5 părţi, leziunile apone-vrotice
operat; distanţă mică de coarda fibroasă, pătrundea sub coarda
digitale şi palmare sunt reprezentate de un semn este de aproximativ 4-5 ani, după care leziunile se
E. semnifică extinderea bolii prin apariţia de leziuni stabilizează, fixând degetele în fiexie şi limitând astfel retractilă şi o poziţiona între aceasta şi piele. Cu degetul
corespunzător unui stadiu determinat. Fiecare stadiu
în afara teritoriului operat; funcţionalitatea mâinii. fixai în extensie pe bisturiu, inciza coarda, fără să
corespunde unei progresii de 45° din totalul deformării
N. semnifică prezenţa unui nodul în altă regiune s secţioneze pielea. Această operaţie avea succes mai
de la nivelul fiecărui deget.
palmei sau degetului. ales în corectarea AMF, deoarece, doar coarda
Aceste deformări sunt calculate însumând deficitul
Pentru indicarea stadiului global, se vor aduna pretendinoasă ce produce refracţia în fiexie a acestei
de extensie de la nivelui fiecăreia dintre cele 3 articulaţii
cifrele de stadiu al fiecărui deget, ţinând cont că stadiul articulaţii este secţionată. Riscul de lezare a pediculiior
(AMF, AIFP, AIFD). Dacă AIFD este în hiperextensie, se vasculc-nervoşi comuni este redus (pentru un chirurg
N (un nodul) este egal cu 0,5. Astfel, se poate
reprezenta o mână atinsă de boala Dupuytren printr-o experimentat). Această metodă nu are succes în corec-
tarea AiFP, deoarece-în refracţia sa sunt implicate mai bolnav care are în antecedente epilepsie, alcoolism selecţiei va ţine cont de vârsta bolnavului, de factorii 5) artrotomia, artrodeză,
multe formaţiuni ce nu pot fi atinse. Aponevrotomia cronic etc.; etiologici, de extinderea leziunilor, localizarea lor, de amputaţia. Atunci când contractură AlFP este foarte
poate fi efectuată şi pe cale deschisă, prin efectuarea asocierea cu alte fibromatoze: boala Peyronie, starea tegufnentelor şi a articulaţiilor. strânsă şt de lungă durată, trebuie să prevenim bolnavul
unei mici incizii cutanate, după care se vizualizează, boala Ledderhose (fibromatoza plantară), knukle-pads Putem rezuma astfel indicaţiile operatorii: că obţinerea corecţiei riscă să fie insuficientă printr-o
coarda fibroasă ce este incizată. Niciodată prin această (pernuţe digitale dorsale). Excizia aponevrozei, parţială nîcî un tratament chirurgical nu va fi practicat în simplă aponevrectomie şi trebuie să decidem împreună
metodă nu se corectează complet contractura AIFP, iar sau totală, nu poate opri evoluţia unei astfel de boli prezenţa nodulilor palmari ce nu antrenează o cu el, înainte de operaţie, ce posibilităţi mai avem
uneori nici AMF. Plaga va fi închisă prin sutura directă, sistemice, doar cei mult-să o încetinească. De aceea, o deformare a degetelor şi nici nu dau jenă funcţională; disponibile;
Z-plastie .sau grefa PLD. Această metodă se aplică diateză Dupuytren chiar corect operată, este frecvent adesea, după o excizie corectă a formaţiunilor
evitarea intervenţiei chirurgicale în prezenţa
pacienţilor ce nu pot fi supuşi unor intervenţii asociată cu recidive. fibroase şi, la nevoie, asociată cu incizia, tecii fibroase a
tulburărilor trofice şi vasomotorii marcate: mâna rece,
chirurgicale mai mari, datorită unor afecţiuni sistemice După o evoluţie de lungă durată sau când există o fiexorilor şi ligamentelor colaterale accesorii, se obţine
cianotică, umedă, edemaţiată. Vârsta avansată şi
grave, sau unei vârste foarte înaintate. Dezavantajul contractură articulară foarte strânsă, articulaţia nu mai extensia pasivă completă a degetului. Aceasta însă nu
anumite afecţiuni concomitente (epilepsia, alcoolismul
evident este că riscul recidivei este foarte mare. poate fi extinsă complet, chiar după o apone-vrectomie este stabilă, deoarece degetul are tendinţa de
cronic) constituie elemente de prognostic defavorabil,
b. Aponevrectomia parţială sau totală semnifică extensivă. Atunci, chirurgul trebuie să decidă ce grad deformare în fiexie ca urmare a retracţiilor musculare.
dar în acelaşi timp nu trebuie să conducă la
îndepărtarea aponevrozei afectate cât şi a unei părţi din acceptabil de corecţie să obţină, dacă prin imobilizarea Dacă rămâne un defect tegumentar volar ce trebuie
contraindicaţii operatorii sistematice. Vom ţine cont de
aponevroza fără leziuni macroscopice, dar potenţial postoperatorie va obţine o extensie mai bună sau este acoperit, se poate folosi un lambou pediculat homo- sau
tendinţa evolutivă şi de jena funcţională. De asemenea,
afectată. La palmă se va îndepărta atât aponevroza indicată o artroplastie. Dacă articulaţia este corectată la heterodigital, iar articulaţia se va menţine în extensie cu
deformările importante dar bine suportate şi puţin
palmară, cât şi ligamentul natator. La deget, se vor mai puţin de 30° în flexie, se consideră o reducere o broşa metalică oblică, timp de 7-14 zile;
evolutive nu vor fi operate la bolnavii cu vârste înaintate.
îndepărta nu numai corzile fibroase prezente, ci şi acceptabilă, iar imobilizarea şi fizio-kinetoterapia atunci când se tentează corecţia completă a unei
Pe de altă parte, dacă sunt refracţii pe mai multe
benzile fibroase cu aspect normal. postoperatorie vor menţine această stare, deci o retracţii strânse a AlFP, riscul de redorî articulare în
degete, iar evoluţia este rapidă, nu vom risca să se
Aponevrectomia totală a fost popularizată prima dată artroplastie (sau artrodeză) nu sunt indicate. O extensie este mult mai mare; de aceea bolnavul va fi
producă deformări ireductibile pe mai multe degete;
de Mclndoe şi Beare în 1958, dar intervenţia era urmată contractură în flexie mai mult de 30° este supărătoare avertizat că mai bine se va păstra un grad de flexie,
aponevrotomia palmară asociată cu un aparat de
frecvent de complicaţii (hematom, edem, redori pentru bolnav, şi în acest caz relaxarea tisulară este decât să obţină o redoare în extensie, care este cu mult
menţinere în extensie a degetelor este rezervată doar
articulare). în 1964, McCash a rezolvat problema important de obţinut. Cea mai simplă metodă este mai jenanta funcţional;
cazurilor în care nu se poate efectua o intervenţie mai
hematomului lăsând plaga la vindecare spontană, incizarea tecii fiexorilor şi încercarea de extensie pasivă în cazurile foarte severe, cu refracţii strânse,
amplă şi atunci când condiţiile anatomice se pretează
metodă ce se foloseşte şi azi când se efectuează o a degetului. Adeseori, scurtarea tecii fibroase a fiexo- deformări ireductibile, modificări trofice accentuate, se
(bride palmare unice, bine delimitate). Aponevrotomia
aponevrectomie extensivă. Totuşi, metoda deschisă se rilor este tot ce mai „ţine" degetul în flexie. Dacă nu vor avea în vedere, cântărind avantajele şi dez-
palmară se poate asocia cu aponevrectomia digitală.
aplică unor cazuri bine selecţionate, la pacienţi avem succes cu această procedură, atunci vor fi avantajele, soluţii definitive; artrodeză AlFP, amputaţia
Uneori, este indicată ca timp premergător unei
cooperanţi şi cu întindere largă a bolii la nivelul mai excizate şi ataşamentele ligamentelor colaterale de deget sau de rază. Aceste intervenţii mutilante se
intervenţii mai extinse, atunci când sunt refracţii strânse
multor raze digitale. La deget, o operaţie extensivă este accesorii la placa volară. Cu această manevră frecvent aplică totuşi numai în cazul recidivelor.
ale degetelor ce determină leziuni de maceraţie şi îm-
frecvent indicată, deoarece mai mult decât o coardă obţinem extensia pasivă completă a A1FP. Alternativ,
piedică curăţarea şi prepararea tegumentelor în vederea
fibroasă retractilă conduce ia apariţia contracturii AIFP. putem secţiona şi ligamentele proximale ale plăcii
unei operaţii ample. Aponevrotomiile „oarbe" sunt
Pare astfel logic să îndepărtăm cât mai mult posibil din volare la schelet, dar câştigul obţinut este destul de 1X24.6.4.__________________________
contraindicate la nivelul degetelor, deoarece există un
fascie, pentru a ne asigura de corectarea contracturii, redus. Ambele metode sunt extraarti-culare, dar la
risc crescut de lezare a pediculilor vasculo-nervoşi; Tehnica chirurgicală
precum şi de prevenirea recidivei. pacienţii în vârstă pot fi cauze de reducere a flexiei sau
extensiei (deget dureros mai mult timp, fixat antalgic în aponevrectomiile sunt practicate în toate celelalte
O operaţie mai extinsă este dermofasciectomia, în
flexie sau extensie, cu posibilitatea apariţiei redorilor cazuri. Operaţia se va efectua sub anestezie generală sau
care atât aponevroza afectată cât şi pielea supra-
iacentă suni excizateîn bloc. închiderea leziunii se articulare). Aponevrectomia parţială ce constă în decolare loco-regionafă (bloc axilar, bloc interscalenic) şi
realizează cu grefă de piele. Hueston (1982) a observat Dacă una sau alta din aceste metode eşuează în subcutanată puţin întinsă, şi excizia aponevrozei întotdeauna sub tourniqet, pentru facilitarea disecţiei.
că, după aplicarea grefei de piele, recidiva contracturii obţinerea extensiei complete, cel mai bine este să afectate este indicată în marea majoritate a ca- APONEVRECTOMIA
este excepţională. Această metodă are indicaţie în acceptăm contractură şi să sperăm că imobilizarea zurilor. - Vom expune succesiv timpii operatori şi problemele
specia! în cazurile de recidivă, cu contracturi strânse, postoperatorie o va reduce sau o va lăsa la acelaşi Aponevrectomia extinsă se realizează în cazul în legate de fiecare.
dar şi în cazul bolnavilor cu diateza Dupuytren. nivel. care boala se întinde pe ultimele trei spaţii palmare, la a) Expunerea leziunilor (calea de abord) (fig.
Diateza Dupuytren se poate diagnostica atunci când [V24.6.3._______________________ aponevroza hipotenariană, la toate razele digitale; IV.24.9). Caiea de abord cel mai frecvent utilizată este
anumiţi factori exercită o influenţă deosebită asupra condiţia obligatorie este ca bolnavul să aibă o stare prin incizie digito-palmară, deoarece permite disecţia în
evoluţiei rapide a bolii:
Alegerea tratamentului chirurgical generală bună. Dacă suntem siguri că bolnavul are continuitate a leziunilor şi controlul pediculilor vasculo-
bolnav cu antecedente familiale; diateză Dupuytren, atunci putem efectua o nervoşi pe toată lungimea lor. incizia palmară, a cărei
Tratamentul bolii Dupuytren trebuie să fie selectiv dermofasciectomie, închizând defectul rezultat cu grefa direcţie este longitudinală, se prelungeşte pe degetul cel
debutul bolii înainte de 40 de ani;
din toate punctele de vedere şi principalii timpi operatori PLD. mai atins; celelalte degete, mai puţin afectate, vor fi
afectarea bilaterală a mâinilor, cu prinderea mai să fie discutaţi cu fiecare bolnav în parte. Principiul
multor raze fa fiecare mână; abordate prin incizii separate.
primei când oblic laterală - nivelul polic conti erea deviază de va acest i de deget
comisuri se refra faţa pe linia celor trei eiui nuitat aponevrect la traseul urma ea. V. Această
prelungeşt cţiile palm medio- zone de în e; omiei în său rigoril La formaţiune,
e frecvent impo ară a laterală, excizie: abdu e profunzime normal, e de nivelu uneori
pe faţa rtant unei este regiunea cţie, xtind — se trăgându-l atenţi l foarte
laterală a e falan rareori palmară, deoa erea referă la anterior şi e deget subţire,
indexului; nece ge, efectuată, regiunea rece apon excizia median. Alt date ului V menţine
vom folosi sită o de la deoarece comisurală rareo evrec septurilor fapt pedic există AMF a
o incizie ce expu un este cu baza ri tamie paratendin important ulilor aproa degetului V
urmează nere pliu supusă degetului şi boaia i în oase de reţinut vasc pe în flexie; în
creasta largă de riscului regiunea se lărgi (Legue 1110 este că ulo- întotd plus, dacă
comisurală şi flexie vindecării digitală. Pe extin me - şi Juvara) sediul de nervo eaun spaţiul IV
ce se plasti la. cu cicatrice tot de va- şi.a diviziune al şi a o comisural
prelungeşt e de altul, retractilă. parcursul spre riază septurilor pediculului colat coard nu este
Fig. IV.24.9 — Alternative de incizii în boala Dupuytren. e pe faţa închi prelu Se poate disecţiei se vârful în tunelurilor vascular erali, ă afectat de
laterală a dere. ngind folosi va avea în triung funcţi lombricale, comun în în fibroa fibroză, va
• Traseul palmar. Incizia longitudinală dreaptă sau degetului, Nu incizi atunci vedere hiului e de ce sunt în pediculi cursu să la- ţine
sinuoasă începe de la nivel palmar proximal, iar poat a când evitarea apon intenţ continuitate colaterali l terală degetul V
traversează pliurile de flexie palmară şi ajunge la baza închiderea e fi palm degetul lezării evroti ia cu este disec cubit şi în
degetului, unde se continuă cu incizia distaiă. Pe traseul se va efec- închi ară. este puţin pedicu-lilor c; profil formaţiunil decalat pei ală, abducţie.
inciziei vom evita zonele de aderenţă cutanată prin tua printr-o să Se retractat şi vasculo- li actică e fibroase faţă de corzil super Frecvent,
sinuozităţi ale inciziei; altfel, disecţia pe care o vom face plastie în fără poate leziunile nervoşi şi a mita . In digitale. sediu! de or fi- ficiaiă la nivelul
ulterior la rasul pielii va lăsa margini tegumentare sau Z. proc prelu sunt aparatului distai excizi • divizare a broas în degetului V
lambouri fără vascula-rizaţie suficientă, incizia digito- « eduri ngi predomina de glisare ă - ile pediculului e. raport observăm
palmară unică este de obicei suficientă. La nevoie, se Traseu piasti pe nte pe o a apon largi, nervos Coar cu hiperexten
ce urmă faţă tendoanelo evrec se Formaţiunil comun în da p.v.n. sia AIFD;
poate utiliza o incizie foarte scurtă, pentru leziunile l digital
(de toare laterală a r flexoare. tomia întind e pedicuii centr cola- aceasta se
palmare mai distale, dar cu grijă pentru a nu distruge poate fi
obice a unui deget. • La palm e pe comisurale colaterali, ală teral pare că
vascuiarizaţia lambourilor palmare decolate. De realizat
i unul falan Se poate palmă - se ară toată şi de ia iar între poate ulnar, este dată
asemenea, incizia pe bordul cubital al degetului V poate prin:
sau gă închide începe se apon baza dege- cele două fi între de
fi prelungită în regiunea hipotenară atunci când incizia incizie
mai prin prin Z- disecţia de prelu evroz tului sedii este uşor fascia aderenţe
principală este axată pe alt deget. Leziunile poiicelui, mediană -
ce multe altă plastie, dar ia nivelul ngeşt a în posibil să ader digital între
indexului şi zonelor palmare învecinate vor fi obligatoriu comisură
continuă lamb incizi alungirea arcadei e palm se dezvolte entă ! ă a f1 ligamentul
tratate prin incizii separate. Brida fibroasă ce există un
incizia ouri e obţinută palmare întotd ară ţesut a şi retinacular
antrenează flexia poiicelui se prelungeşte frecvent pe important
palmară şi triun oblic este superficiale eaun medi fibros, ce teaca apon obiic
eminenţa tenară şi poate fi abordată printr-o incizie confluent
este ghiul ă, in- redusă. sau uşor a pe e. De trebuie flexor evroz Landsmeer
digito-palmară ce traversează apo-
prelungită are versâ b) proximal deget obicei îndepărtat. ilor, a şi fibre din
până pe încru nd Excizia de aceasta ul , se nevrotic. în Deci, dar hipot banda
falanga cişat direcţ aponevroz şi afect va jurul disecţia apro enari retrovascul
msdie, e); ia sa, ei se evoluează at; limita pediculului este muit ape ană, ară. Prin
dând in sau realizează în direcţie form la vasculo- mai dificilă întotd adere fibrozarea
dimensiuni cizia printr conform proximo- a- ultim nervos şi mai eaun ntă şi retrac-ţia
egale celor în -o datelor distală; ţiunil ele colateral riscantă în a intim fasciei
doi diag incizi anatomice, limita e trei ce începe această exist la digitale, ce
versanti ai onal e amploarea proximală - retra raze aici, se zonă. ă un tendo pune în
degetului. ă latera sa fiind rareori ctate digital dezvoltă Excizia spaţi nul tensiune
O folosim trave la; dată de depăşeşte sunt e; formaţiuni fasciei u de abdu ligamentul
în baionetă flexie - ar. Coarda de obicei rseaz in aspectul proxima! disec e fibroase digitale, de clivaj c- retinacular,
pliu! de digito paim fibroasă a atunci ă cizia clinic la linia ate în xtind care îl asemenea, între torulu apare
hiperexten baion o se referă la riscăm o fie de cutanate piele se va termi pentr extensie reziduale electr plăgii, suturii
sia AIFD. etă forma modificări instabilitate printr 60/60 ale inciziei realiza nare u (când este cu aju- ocaut se va palmare
Pare astfel piiul ţiune ce apar la articulară. -o ° cu sunt bine întotdeaun a evac po- torul er realiz
logic să de fibroa AIFP: După sutur vârfu vasculariza a când disec uarea sibil). atelelor bipol a un
Este a
corectăm flexie să pe refracţia aceste ă în rile te, fără risc avem un ţiei şi event Bolnavul posturale ar, se pans
hiperexten vor amen doua
proxi index tecii manevre, tensi uşor de necroză defect de ridica ualul va menţine aplicate
sia prin folosi t uşor complicaţie
ma! . fibroase a chiar dacă une. rotunj prin acoperire, rea ui poziţia între
relaxarea lupe comp ca
al Acea flexorilor degetul s-a Pentr ite, devascu- cu condiţia tourni hema elevată a şedinţele
li- în resiv, frecvenţă.
poli- stă va fi prima relaxat, are u a bine iarizare; să existe qet- tom. mâinii de
gamentului timpu şi se Este
ceiui. bridă, tratată; se tendinţa de evita eliber lambou un pat ului, f) timp de cel recuperare
retinacular l va datorată
Se foarte va efectua deformare acea ate la ri de rotaţie vasculariza fie puţin 48 de şi, mai
obiic. disec aplica atât forţelor
va jenan o incizie spontană, stă bază. ridicate de t (dacă prin ore, şi de târziu,
Aceasta se îngriji ţiei atela de
limita tă, transversal de aceea comp Se pe faţa sunt electr obicei a aplicate
realizează ri pentr dorsa tracţiune
excizi împie ă, iar dacă putem licaţi vor latero- tendoane o- treia zi nocturn.
prin post u a lă cu pe incizia
disecţia a dică nu este bloca AIFP e,- efect dorsală a ia coag poate vede
oper pumn suturată (în
laterală doar abdu suficientă, pentru avem ua degetului expunere, ulare, părăsi a mai ul în
atorii momentul
spre faţa la cţia se va câteva zile ta cei se folosesc grefa nu va fie spitalul.
dorsală a form polic exciza o în extensie dispo puţin pentru face priză); prin
. Se
Atela şi IV.24.7 bine vasel
exten
sie şi
întinderii
va degetelor),
degetului. aţiuni elui. porţiune cu o broşa ziţie trei acoperirea • iigatu
aplica
broşele .__________________________________
e AMF cât şi
le Se va mică; metalică proc pe- unor închiderea ră. eventuale
La
pato- efect fină. edee rechi defecte la prin D
o
sunt
COMPLI mici în faptului că
nivelul refracţia ce se flexie pielea
logic ua un capsulo- d) plasti de nivelul feţei vindecare upă
atelă
suprimate CAŢII pot lejeră
policelui gipsa palmară
retracţiife e. abord ligamenîar ce: lamb volare a spontană, închi ia o coag .
tă pe are o
pot fi de - larg, ă se va în ouri, AIFP, când fără sutură, dere săptămână - ula, Dacă
închiderea faţa vascutariza
coard printr aborda ca chide mai disecţia este o a , după care iar decol
două tipuri: cutanată dorsa Y24.7.1._____________________________
ţle mai
a -o o artroliza rea ales avansata metodă ce plăgil începe tourni area
- flexia se găseşte lă a Hemato slabă. De
fibroa incizi extraarticul prin la riscă să se aplică or, se mobilizarea qet-ul a fost
AMF dominată mâinii aceea,
să e în ară: Z- nivei devascular rar, în va activă mul se va mare,
asociată de şi firele de
este Z, cu secţionare plasti ui izeze cazuri bine efect progresivă. eliber se
sau nu cu riscul anteb a poate sutură se
const ramu a e ce pliuril marginile selecţionat ua un Firele de Ocupă
a AIF este necrozei raţulu scot mai
ituită ra ligamentel întrer or de cutanate, e. pan- sutură se primul loc înaint mont
datorată cu i, târziu la
dintr- trans or upe flexie şi mai ales e) same extrag !a 2- pe lista e de a un
corzii consecinţel imobil complicaţiil închi drena palmă,
o versa accesorii incizi palm când s-a nt 3
pretendino e sale: izând or apone- dere j cam la 2-3
band lă pe faiango- a ară şi lucrat şi pe uşor săptămâni,
ase, care edem, Hemostaz pumn vrectomiilor a aspir săptămâni.
ă creas glenoidien medi digita structurile comp deoarece
merge de întârzie- a este ul în întinse. plăgii ativ
fibroa ta e, apoi ană lă. profunde resiv, cicatrizarea
ia rea foarte exten Apare la , pentr
să comi eliberarea longit Acea (îeaca pe la
aponevroz mobilizării, importantă, sie, aproximativ astfel u 48 IY24.2.3
anter sural proximală udina stă fibroasă, care nivel
a tenariană apariţia pentru a cu 16% din încât de ._______________
o- ă. a plăcii lă. meto ligamentel îl palmar
la bordul redorilor preveni AMF cazurile hemo ore.
extern al intern c) voiare; Se dă se e colate- vom este lentă. staza Necroza
articulare. hematomul în operate. TV.
falangelor. ă, ce vom evita vor aplic rale). Locul
postoperat
contr
uşoar
După
Pentru să fie cutanat
Necroza ă cicatrizarea 24.7 ă
se totuşi croi donor se ola prevenirea asigu
Excizia sa Retra poate or. Se va ă
necesită o prelu secţionare lamb atunc va acoperi oblig tegumen- sa se va rată. .2.
cţiile apărea fie efectua flexie
ngeşt a ouri i cu PLD; atoriu telor, vom efectua o După
cale de extra prin când
atât pe (10-
lupta
Deh Necroz
e ligamentel triun- închide a hemostaza închi
abord ce apon devascuiari parcursul 30°) isce a cutanată
uneo or laterale, ghiul margi rea cu doua contra corectă, dere
încruci- evrot disecţiei, şi AIF apare
ri cu deoarece
zarea unui
are nile grefă de zi, refracţiilor folosind un a nţa
şează în ice lambou, cât şi după în atunci când
se dezvoltă durat ie pentr re a unui palmă şi ţa V, de- ridicarea trans digital ntară
___________________________________
u a degete,
R
un ă, cu postoperat edem între oarece aici fasciei vers e sănătoasă
hematom I intertr orie, atunci _______ pune I prelungit şi edem, E evalu coarda fibrozate. super (tehni la baza
sub igo în plaga va fi ___ sub
V redorilor limitarea area laterală Se ficial. ca degetului.
n tensi articulare mişcărilor Z clinic este bine vor exciza c. Mcln După ce
tensiune, spaţiil debridată Secţion
când f e chirurgical,
une . în mâinii,
U ă dezvoltată, toate doe). se
area p.v.n. extensie. bolnava va preop producând corzile Prin realizează
decolarea e interd iar defectul pedicul 2 L
este foarte igital rezultat se
Dacă De aceea, fi rein- e- o fibroase ce Afect acea aponevrect
ului sunt 4 temată şi area
întinsă sau c e şi va acoperi lezat
după
se va T ratori contractura sunt
mai
stă omia,
când se refrac cu PLD. vasculo e . suspendar e .şi severă a concen- incizi inciziile de
ţ ea
impune un A cea AlFP, ce trate mai mult e, pe de-
croiesc ţii -nervos intra tratament
i 7 imobilizării, posto poate ales pe or aproa gete se
lambouri digito oper
bolnavul
agresiv al T perat antrena şi bordul dege pe suturează,
foarte a - IV.24.7. Este un ator, . bolii.
accident va relua E orie o ulnar al te toată dar incizia
subţiri. în palm vor fi nece
5. intraoperat 7 progresiv (vezi hiperexten degetului apo- palmară
repar
cazul în
In
are
or ce se ate: . mişcările, P evalu sie a AlFD. V, iar sită nevro este lăsată
Edemul IV24.7.9.
care, după
fecţia
strân
poate în- nerv prin fizio- entru area Incizia de uneori se un za ia
eliberarea
este
se. postope tâmpla krnetotera Sechele cli- abord continuă cu abor palm vindecare
ul, aprec d
toumiqet-
secu
Dacă rator atunci pentr L pie.' cicatric ierea nică). va ti aponevroz ară spontană
ului, piele larg,
ndar izolat când u a eale şi rezult efectuată a poate (McCash)
lambourile a nu disecţia nu i ce se
ă prev atului pe linia hipotenară fi altfel, riscul
tegumentar poate se IY24.7. recidiva va
hema Reprezi eni m oper medio- fibro- exciz hemato-
e au
tomul
fi
ntă o
efectuează form S. Sunt aţiei, TV. iaterală a zată, pe efect ua
ată. mului şi
viabilitate curăţ minuţios, area i
ui şi reacţie Distrofi considerat vom 24. bordului ul- bordul Disec necrozei
Îndoielnica, ată şi folosind nevr t e avea nar al ulnar al printr ţia cutanate
este mult
necro
intertr
individuală lupe. omu- a Q. degetului, mâinii, -o
poate secundare
zei complicaţii în incizi
mai bine să igo la Riscul este lui a simpati veder _______________________________________
ce va b. fi este foarte
cutan mai mare tardive, iar e
le excizăm contr traumatism durer expune şi cond crescut
ate. în spaţiul os şi
r că apariţia lor e atât ____ trans
şi defectul olat, ul impre inserţia usă Plaga se
înaint interdigital, reflexă necesită ____ tendonului versa
rezultat să mai chirurgical a e sia
Contractur distal va vindeca
ea atunci lăsa alte a policelui lă,
fie acoperit
oper
întâi şi apare când a Apare intervenţii subie PA AbD5.
locali
până în
dene Disecând şi spapului în aproximativ
de PLD.
aţiei,
se va mai contractura rvat mai chirurgicale ctivă RTI I comisura! zată
efect a p.v.n. pe spaţiil 3-6
mâna frecvent ia AMF sau un frecvent la reparatorii. CU toată necesită la
e săptămâni.
va fi
ua o bolnavii cu AlFP este bord f femei, pacie
LA abord nivel
ntului lungimea comis d.
T perfe
apon vârste foarte digita l după 2-3
RIT printr-o ul
strânsă. săptămâni cu sa pentru urale,
evrot l, iar
V ct înaintate;
Disecţia ar- e de la
r privir ĂŢI a-l proteja, incizie în T, piiulu apoi
omie prin care i Recidiva
curăţ dacă se se începe conti
. ată,
pentr este tera
x
operaţie, V e la
excizia se palm nuată bolii
prelungeşt uşurată va fi debutând aspe a.
u a excizează ar de Dupuytren
2 mai
avea
e, poate secţionând repar i cu dureri şi 2 ctul aponevroz
fiexie
pe
ales ei afectate toate deget aproape
coarda ată limitarea şi
4 la
acce conduce la
pretendino e mişcărilor
4 Core dinspre formaţiunil distal
e, întotdeaun
apariţia pentr funcţi ă
s la e a
. pacie
aria redorilor
asă pentru u a i umărului şi . onalit cpa proximal
patologice: ce se
după
implică
nţii a corecta resta cotului. atea dificil spre distal, ce se
7 cu
infect articulare. mai întâi ura P Dacă se 8 mâini ă a expunând coarda pre- întind lasă AlFP şi
ată. 1112 AMF, apoi însoţesc AlFP tendinoasă e pe este
. contr circul oate . i corpul o
Dacă degetele aţia de dureri a mus- , coarda două punte datorată
4 actur IV24.7.6 sunt
apăr sale,
natatorie, sau unei excizii
apare dege sub forma cât şi deget cular al te-
a de . ea ca trei incom-
infecţ abduse tului. de arsuri în ului AbD5 prin ligamentul gume
. lungă urma balan raze plete la
prima deoa prin ă tendonul, ale bolii termi e perator şi Dupuytren's pal nservatism. Ann. R. Coll. PlasL al şi vârsta
contracture, mo Engl., 1965, 36: 134. Surg.
operaţie. rece deva atunci vom Dupuytren nând mobil terminând pacientului.
a digi Hueston J.T. - 1967, 1,
Noua durer scula folosi un au fost cu e. cu 51. Aprecierea sensibi-
correlative tale Dermofasciectomy for
intervenţie ea rizare lambou cu- bine închi Acea exerciţiile clinical- s.
Thomine J.M. lităţii se face de
Dupuytren's diseases.
chirurgi- este a tanat local stabilite, dere sta de pathological In: Bull. Hosp. Joint Dis.,
- Le fascia către neurolog.
digital -
cală va mult lamb transpoziţi chirurgia a se recuperare study, J. La 1984, 44, 224-231. Pentru ortoped este
developme
avea trei mai ourilo onat sau acestei cutan realiz funcţio- Hand Surg., mal King E.W., Watson H.K. - nt et suficient dacă
timpi inten r este rotat (mai maladii ată, ează nală, în 1978, 3, 1. adi Treatment of anatomie. copilul face
operatori: să, mult frecvent la rămâne trebu printr cele din Clarkson P. - e Dupuytren's contracture In: La diferenţa între cald
mai întâi se edem mai degete se grevată de ie să -o urmă, The radical de by extensive maladie de fV. şi frig, durere,
Du fasciectomy through Dupuytren
25
fasciectomy
va ul se mare, întâlneşte numeroase asigu tehni tratamentul puy multiple V-Y plasty (Tubiana contact, ca
operation
exciza instal de această obstacole re că complet incision, J. Hand Surg., R., ed.), sensibilitate
aponevroz ează acee situaţie). tehnice, de exciz preci este o
for
Dupuytren's
fre
n
1979, 4, 324.
Legge J.W.H., McFarlane
2eme . superficială şi
ed„ Expan
a afectată; mai a nu Tehnica complicaţii ia să şi muncă de contracture, (Tu recunoaşte
în al doilea rapid, vom McCash de şi sechele com- atrau echipă, în Br. J. Surg., bia
R.M. - Prediction of
results of Dupuytren's
sion
Scientific
LE obiectele obişnuite
rând, dacă şi aştep vindecare ce trebuie pletă matic care sunt 1963, na contracture, J. Hand Francaise, ZIU şi reproduce cu
16:273. R., Surg., 1980, 5, 608- Paris,
AlFP nu se dure ta spontană a să ne a ă, iar incluşi nu
Colvilie J. - ed. 616. 1972. NI mâna sănătoasă
corectează ază necro palmei reţină ţesut măsu numai atitudini impuse
după mai za deschise atenţia ului rile chirurgul,
Dupuytren's ), Luck J.V. - Dupuytren's
contracture, A new
Tonkin M.A. -
Dupuytren'
NE mâinii bolnave ca
contracture 2e
excizia mult, clară nu se asupra patol de anestezist - the role of me concept of the s UR sensibilitate
pathogenesis correlated contractur
corzilor fi- iar a aplică în unei ogic, preve ul şi fascio- ed.,
with surgical e, A O- profundă. O astfel
broase, re- acest cazul corecte resp nire a fizioterape tomy, Ex- de evaluare nu este
atunci se dorile ora recidivelor, avaiuări şi ectar comp utul, dar şi Hand, pan
management, J. Bone
Joint Surg., 1959, 41A,
comparativ
e study of
MU posibilă decât la un
vor aplica articu dacă. deoarece deci, ea lica- pacientul 1983, 15, sio
n
635. fasciectom SC copil cu o inteligenţă
162-166. McCash C.R. - The open y and
şi celelalte lare sunt pielea deja asupra vasc ţiilor operat,
Curtis R.M. - Sci palm technique in dermo- UL ce! puţin medie,
metode de în cu şi-a pierdut indicaţiilor ulari- se căci după vârsta de 5
relaxare a exten via- elasticitate terapeutice zaţiei aplic răbdarea şi
Capsulecto enti
fic
Dupuytren's
contracture, Br. J. Plast
fasciectom
y in one
AR ani.
my of the
AlFP: sie bilitat a după . Deciziile pielii ă voinţa sa interphaian Fra Surg., 1964, 17: 271. hundred E Examenul
McFarlane R.M. - Patterns patients, J.
incizia tecii sunt e prima şi gesturile şi a încep sunt de- gian joints nca
is, of diseased fascia in the Hand AL ortopedic descoperă
flexorilor, mult îndoi operaţie, noastre, form ând terminante of the în cazul hemiplegiei
artroliza mai elnic iar defectul începând aţiuni din pentru fingers, J. Par
fingers in Dupuytren's
contracture, PlasL
Surg.,
1984, 9B,
E spastice (cea mai
extraarticul jenan ă, ci respectiv de la lor mom calitatea
Bone Joint
Surg.,
is,
197
ReconsL Surg., 1974, 156-162. ME frecventă formă cu
54:31.
ară a AlFP. te le este prea incizia de anat entul tratamentul 1954, 36A, 2. McFarlane R.M. - MB indicaţie
La bolnavii funcţi vom mare abord şi omic intrao ui. chirurgicală),
în vârstă, onal exciz pentru
1219.
Gonzales R. -
Huest
on
Dupuytren's
contracture, the
RU următoarele
totuşi, nu decât a şi vindecarea Dupuytren's J.T. management of one LUI diformităţi: umăr în
hundred patents, J.
se va cele vom spontană. contracture
of the
-
Du Bone Joint Surg., 1966, SU poziţie de adducţie
persista în în acop şi rotaţie internă,
obţinerea fiexie eri
fingers. A puy
48A, 1095.
Mcindoe A. - The surgical
PE cotul în semi-flexie,
tre
unei . în al defec
simplified
n's
management of RI antebraţul în
extensii treile tul cu IY.2- approach to
the surgical con
Dupuytren's
contracture, Am. J. OR pronaţie, pumnul şi
complete a PLD. 4.10. treatment. trac Surg., 1958, 95, 197. degetele flectate,
prin rând, Dacă Calif. Med., tur Shaw M.H. - The treatment policeie în palmă
secţionare riscul totuşi CONCL 1971, 115, e: of Dupuytren's
PAUL
BOTE (fig. 1V.25.1 a, b).
BIBLIOGR Yu en palm and dig ii
a de , prin UZII AFIE nta technique in the
25, Th contracture, Br. J. PlasL
Surg., 1951, 4, 218.
Z
Mai rar diformitatea
Gosset J. - e
elementelo necro excizi A. treatment of Dupuytren's
tre Skocg T. - The transverse este inversă şi
Anatomie
r ză e se Deşi - contracture, Hand, 1976,
nd elements of the palmar excepţional se
des
periarticula cutan des- principiile Beltran J.E., Th 8. 73-77.
of
aponeurosis in
intel notează la atetozici
Jimeno- aponeurosi Dupuytren's
re, ată coper terapeutice e Chui H.F., McFarlane R.M.
s co ectu instabilitate în
Urban F., op - Pathogenesis of contracture, Scand. J.
articulaţia care indică
metacarp vârst neurectomii şi
o- a şi miotomii;
faiangiană matu după 7 ani se
a poiicelui ritate indică operaţii
şi degete a pe părţi moi;
în „gât de sunt • după 8 ani se
lebădă". de pot folosi
Mome prim transferurile tendi-
ntul ă im- noase dacă există
intervenţiei porta certitudinea
în cazul nţă. colaborării cu
membrului P copilul;
toracic rinci
începe piile
după chiru
vârsta de 5 rgica
ani. La le
această aplic
vârstă se ate
pot aprecia leziu
corect nilor
rezultatele de
tratamentu pa-
lui conser- ralizi
vator şi se e
poate cere
evalua cu brală
certitudine cu
funcţia mo- locali
torie şi zare
sensibilitat la
ea mem
membrului. brul
în plus, supe
postope- rior
rator este sunt:
necesar un î
program n
de tr
recuperare e
mai 5
intensă -
decât 7
pentru a
membrele n
inferioare, i
motiv s
pentru e
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Leziuni neura-musculare ah membrului superior
mn şi degete flectate, police în palmă; b) Atitudine vicioasă caracteristică a mâinii spastice care se menţine chiar şi după încercarea de corecţie pasivă a deforma
• în funcţie de vârsta osoasă vor fi indicate diverse externă a humerusului (10-20°) practicată la nivelul La un membru toracic a cărui mână este funcţională
intervenţii de blocaj a articulaţiilor. inserţiei deltoidului (Rogers). o contractura în fiexie a cotului limitează utilizarea ei
Bazată pe aceste principii, chirurgia membrului Eliberarea anterioară a umărului Fairbank şi Sever prin restricţia mişcării spre înainte. Eliberarea
superior în paralizia cerebrală încearcă să îmbună- (fig. iV.25.2) constă în principiu în abord anterior delto- contracturii în fiexie a cotului poate fi justificată şi la un
tăţească în primul rând funcţionalitatea fără a negiija pectoral cu secţionarea tendonului mare pectoral, membru nonfunctional pentru motive de îngrijorare şi
poziţia membrului şi este justificată uneori chiar de rezecţia vârfului apofizei coracoide împreună cu inserţia igienă locală. încercările de eliberare a contracturilor în
cerinţe estetice. coraco-brahialului, scurta porţiune a bicepsului şi mic
fiexie nu trebuie făcute până la obţinerea extensiei
pectoral, secţionarea marginii inferioare a tendonului
complete a cotului deoarece aceasta poate induce
subscapular. Aceste tenotomii şi rezecţii cresc
leziuni neurovascu-lare grave.
amplitudinea rotaţiei externe şi a abducţiei până
IY25.L1.___________________________ aproape de normal. Postoperator se imobilizează într-o în cazul în care numai flexorii sunt spastici iar
Umărul uşoară abducţie şi rotaţie externă două săptămâni Fig. rv.25.2 - Eliberarea anterioară Fairbank-Sever în umărul spastic şi
extensorii sunt normali se poate indica o operaţie tip
urmată de atelă intermitentă încă patru săptămâni. artrodeza de pumn. Scaglletti-Gosset asociată eventual cu alungirea
Diformitatea care apare de obicei este una în bicepsului sau/şi dezinserţia radialilor. Se poate ajunge
adducţie şi rotaţie internă. Când este indicat tratamentul uneori chiar până la dezinserţia rotundului pronator şi
chirurgical nu se poate practica neurectomia nervilor capsulotomie.
motori ai muşchilor afectaţi datorită abor-dului lor dificil -V.25.1.2._________________________ Când contractura fixă în flexîe a cotului este > 45°
sau chiar imposibil. Din această este indicată eliberarea după tehnica fvlital (9).
Cotul Eliberarea se realizează prin secţionarea aponevrozei
1116 cauză singurele operaţii posibile pentru corecţia
brahialului anterior sau miotomia lui, excizia
deficienţelor sunt: eliberare anterioară a umărului după
tehnica Fairbank şi Sever şi osteotomia de deroiaţie expansiunilor fibroase ale muşchiului biceps brahial şi
1117
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Leziuni neura-musculare ah membrului superior
plastie în Z a tendonului este indicată în cazurile în care pronaţia nu poate fi
bicipital cu cotul în extensie. Postoperator se corectată pasiv.
imobilizează în aparat ghipsat cu cotul în extensie
maximă posibilă, antebraţul în supinaţie completă
printr-un aparat ghipsat bivatv. După 5 zile se încep
mişcările de flexie-extensie, iar la 21 zile se adaugă IV25.1.4.
exerciţii de pronaţie-supinaţie. Pumnul şi mâna în paralizia cerebrală
Aparatul ghipsat bivalv se menţine până ia 6
săptămâni zi şi noapte şi până la 6 luni numai noaptea.
Mobilitatea maximă a cotului se obţine de obicei la 3-5 Cu excepţia parapiegiei spastice, funcţia mâinii este
luni postoperator. afectată într-o măsură mai mare sau mai mică în toate
formele de paralizie cerebrală fie ele de origine
piramidală (paralizia spastică) sau extrapi-ramidală
(atetoza şi ataxiile). Poziţia caracteristică este cu
IV25.1.3.__________________________ pumnul şi degetele în fiexie, poiicele în palmă şi
Antebraţul deformarea în „gât de lebădă" a degetelor (fig. IV.25.1
b).
Poziţia de pronaţie a antebraţului ca şi cea de fiexie Evaluarea riguroasă preoperatorie a pacientului
a cotului corespund cu cele funcţionale şi nu necesită este obligatorie deoarece cazurile care pot beneficia
de obicei decât o reeducare atentă şi susţinută. evident de chirurgie sunt sub 4%. Anamnestic trebuie
în cazul în care pronaţia antebraţului devine jenantă stabilite cauzele natale şi perinatale, evoluţia
prin contractura se pun în discuţie remedii oferite de deprinderilor şi a funcţionalităţii mâinii. Tipul de leziune
chirurgie. Când contractura se realizează prin cerebrală trebuie stabilit cu precizie deoarece copii cu
spasticitatea rotundului pronator şi uneori a pătratului sindroame atetozice nu sunt candidaţi pentru acest gen
pronator, soluţia este simpla tenotomie a inserţiei de intervenţie. Trebuie indicat caracterul dinamic,
rotundului pronator: dezinserţia inferioară a rotundului reductibil sau fix al poziţiilor vicioase. Examenul va
pronator Denischi, Judeţ sau dezinserţia superioară a determina gradul de spasii-citate, forţa şi coordonarea
acestuia în cadrul operaţiilor Scaglietti-Gosset, tuturor grupelor musculare implicate şi posibilităţile
Swanson-inglis şi Cooper sau Williams şi Haddad. copilului.de a folosi mâna în activităţile uzuale. Este de
Când pronaţia poate fi corectată pasiv sunt posibile dorit ca pacientul să aibă suficient control proximal al
două gesturi chirurgicale: neurotomia şi transplantările membrului încât să poată plasa mâna pe cap şi apoi pe
tendinoase. Se preferă transplantările tendinoase genunchiul opus în 5-10 secunde. Sensibilitatea mâinii
folosind cubitalul anterior trecut dorsal şi inserat fie pe va fi de asemenea testată şi consemnată în toate
marginea externă a radiusului (Steindler) fie pe al aspectele sale. Testarea muşchilor potriviţi pentru
doilea radial extern (Green şi Banks). Prin aceste transplantare se face prin electromiografie dinamică.
operaţii se obţine o supinaţie parţială comparabilă cu o Blocaje neuromuscuiare selective, folosind agenţi
funcţie satisfăcătoare. anestezici, pot fi de ajutor în izolarea unui anumit grup
Sakellarides, Mita! şi Lenzi (11) au imaginat o muscular şi prevederea efectului final al unei alungiri
tehnică de transfer a rotundului pronator prin care tendinoase sau tenotomii.
inserţia radială a acestuia este detaşată, muşchiul este
irecut prin spatele radiusului şi reinserat pe faţa externă
a acestuia, fiind astfel transformat într-un supinator al
antebraţului.
Utilitatea neurotomiei fileteior provenite din median
şi destinate rotundului pronator este pusă sub semnul
întrebării datorită faptului că ameliorările obţinute iniţial
sunt expuse în timp ia recidive.
Osteotomia de derotaţie a radiusului (Pollack şi
Sharrard) vizează ca obiectiv obţinerea rotaţiei neutre şi
1117
PATOLOGIA.APARATULUI LOCOMOTOR Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
Tratamentul - - Alungirile de tendon nu necesită o cooperare fiind posibilă. Nu este posibilă extensia pumnului când nu se poate corecta pasiv (tip 2B) corecţia diformităţilor
Tratamentul conservator constă în purtarea unei specială din partea pacientului şi pot fi efectuate şi la degetele sunt în extensie completă; este posibilă prin relaxarea în masă a originii fiexorilor
orteze, indicată precoce, pentru a preveni poziţiile pacienţii atetozici. Ele slăbesc muşchiul şi îi diminuează tipul 2 în câre extensia activă a degetelor este pumnului şi degetelor, a fiexorilor poiicelui şi rotundului
vicioase. excursia şi reflexul de întindere, ceea ce reduce posibilă numai cu flexia peste 20° a pumnului: pronator printr-o.operaţie tip Scaglietti-Gosset.
spasticitatea şi permite funcţia mai bună a în subtipul 2A pacientul poate ■ extinde voluntar Când-flexia pumnului este aproape fixă, cu sub-
Tratamentul chirurgical are scopuri foarte precise la
anîagoniştilor. pumnul cu degetele flectate, ceea ce arătă că luxaîji ale carpului (tip 3) se indică artrodeză de pumn
aceşti pacienţi care trebuie să poată apuca şi da
extensorii pumnului funcţionează, iar flexorii după vârsta de 14 ani şi eventual excizia primului rând
drumul obiectelor şi să se ajute de mână fa igiena Transferurile de tendon necesită o oarecare
degetelor nu sunt foarte spastici; de oase carpiene. Artrodeză pumnului se va indica cu
personală. Uneori este important şi aspectul estetic. O complianţă din partea pacientului, trebuie să fie prudenţă deoarece flexia este o poziţie.utilă pentru
mână normală sau care să execute mişcări de fineţe sinergice, nu pot corecta contracturile fixe şi nu se pot în subtipul 2B această mişcare nu este posibilă,
gesturi uzuale ca împingerea căruciorului rulant sau
reprezintă un scop nerealist. Se preferă întotdeauna executa la pacienţii atetozici deci extensorii pumnului sunt paralizaţi şi vor
prehensiunea cârjelor. Poziţia pumnului artrodezat este
subcorecţia decât supracorecţia unei deformări. necesita un transfer asociat cu o alungire a
Miotomiile sunt utile în stadiile iniţiale, transferurile în rectitudine şi uşoară înclinaţie cubitală (Cahuzac),. de
Principii, indicapi generale fiexorilor degetelor; extensie 5-10° (Goldner) sau chiar de flexie câteva
tendinoase mai târziu, iar artrodezele sunt cea mai
Candidatul ideal pentru operaţie este un hemiplegie • tipuî 3 în care pacientul are contractură severă în grade (Tureck).
tardivă opţiune (fig. IV.25.3 a}.
spastic, cu suficientă inteligenţă, motivat şi capabil să flexie, este incapabilă să extindă activ degetele şi 2. Adducţia policeiui în paimă
Artrodeză este utilă pentru stabilizarea poiicelui în
coopereze, care deja foloseşte într-o oarecare măsură prezintă o sensibilitate diminuată a mâinii. Este a doua deformare ca frecvenţă la pacienţii cu
opoziţie sau pentru corectarea uneiflexii fixate a în tipul 1 poate fi luată în consideraţie tenotomia
mâna şi are o sensibilitate suficientă. Chirurgia este paralizie cerebrală. Ea blochează intrarea obiectelor în
pumnului (fig. IV.25.3 b). cubitalului anterior combinată cu alungirea tendoaneior
puţin indicată la pacienţii cu intelect deficitar, cu palmă şi împiedică policeie să participe la pensa
Vârsta optimă pentru intervenţii este între 4 şi 8 ani fiexorilor prin tenotomii parţiale la joncţiunea muscuio- digitală. Este consecinţa dezechilibrului între adductorii
atetoză, fără sensibilitatea mâinii sau cu degetele fixate
şi înainte de apariţia unor contracturi semnificative. tendinoasă (Tadjikian). O altă opţiune chirurgicală în şi flexorii poiicelui care sunt spastici şi extensorii Gare
în flexie. Pe de altă parte, copiii cu diplegie spastică
1. Contractură în flexie a pumnului şi degetelor - aceste cazuri o reprezintă alunecarea-dezinserţie sunt normali (fig. IV.25.4 şi IV.25.5). Această entitate a
manifestă o spas-ticitate redusă a membrului superior
care rareori necesită intervenţie chirurgicală, iar cei cu este cea mai comună deformare a /membrului superior proximală a fiexorilor, parţială după tehnica Inglis şi fost clasificată în 1981 de către House, Gwathney şi
tetra-plegie spastică au prea puţin control voluntar al afectat de paralizia cerebrală. Ea a fost clasificată de Cooper, sau extinsă după tehnica Williams şi Haddad. Fidler (3) în 4 tipuri clinice:
mâinii pentru a beneficia de pe urma intervenţiei. către Zancolli, Goldner şi Swanson în 3 tipuri: ■■• Când flexia pumnului şi degetelor este corec-tabiiă tipul 1 constă dintr-o simplă contractură în adducţie
tipul 1 -în care degetele pot- fi extinse activ Iar flexia pasiv şi prehensiunea posibilă în poziţia de flexie a a metacarpianuiui şi este cea mai frecventă formă;
Opţiunile chirurgicale includ: miotomii, tenotomii,
pumnului este mai mică de 20°, apucarea obiectelor pumnului (tip 2A) pot fi încercate gesturi chirurgicale tipul 2 are în plus o contractură în flexie la nivelul
alungiri de tendoane, transferuri tendinoase, teno-deze,
minime ca transplantări tendinoase tip Green şi Banks, articulaţiei metacarpo-falangiene;
capsulotomii, artroplastii şi artrodeze.
Keats sau Steindller. Când flexia pumnului şi degetelor
clinic 1118
şi radiografie postoperator b. Mono-pareză spastica - eliberarea anterioară a umărului Fairbank-Sever şi artrodeză de pumn - aspect clinic; c. Acelaşi caz
radiografie.
» tipul 3 - apare, o hiperextensie sau o instabilitate După examinarea atentă a diferitelor mişcări trebuie în tipul 2 se poate adăuga tenotomia scurtului flexor când se intervine se vizează mai ales corectarea
a.articuiaţieî metacarpofalangiene, cot şi inter- decis care muşchi este principalul responsabil pentru al policelui. poziţiilor vicioase ale mâinii şi degetelor. Pumnul flectat,
falangian; deformare. Scopul este de a obţine un police cât mai Tipul 4 poaie necesita o intervenţie suplimentară pe poiiceie în palmă ca şi instabilitatea policelui se
• tipul 4 este cei mai grav, cu flexia permanentă la mobil şî mai funcţional. Se pot practica ienotomii şi flexorul lung al policelui proxima! de pumn. corectează cei mai sigur prin artrodeze: de pumn,
nivelul metacarpofalangian. alungiri, transferuri pentru ran-forsarea muşchilor slăbiţi 3. Deformarea degetelor în „gât de lebădă" intermetacarpiană sau inetacarpo-falan-giană.
şi dacă este-necesar, artrodeza articulaţiei metacarpc- Este mai rară în paralizia cerebrală dar poate fi Dezinserţia largă a muşchilor flexori şi pro-natori este
falangiene. invalidantă şi este cauzată de dezechilibrul muscular şi acceptată şi eficace în cazul flexiei degetelor;
în tipul 1 al atitudinii corectabile, se încearcă relaxarea ligamentară şi capsulară la nivelul articulaţiilor intervenţiile osteoarticulare se preferă celor tendino-
corectarea poziţiei prin dezinserţia inferioară a interfalangiene proximaie, celelalte articulaţii ale musculare şi pe părţile moi care recidivează în timp.
Primul interosos
adductorului policelui (parţială sau totală) opozantului, degetelor fiind în fiexie. Atitudinea se explică prin
dorsal hipertonia muşchilor intrinseci (lombri-cali şi interosoşî)
scurtului adductor şi primului interosos dorsal (fig.
Adductor police şi a extensorilor. Remediul chirurgical constă în
IV.25.6). Incizia este' palmară sau în „Z" în primul
restabilirea echilibrului ■ compromis prin tehnici
spafju interdigitai dacă este prezentă o refracţie
chirurgicale descrise de: Swanson (teno-deza flexoruiui
IV.25.2. ____________
cutanată (fig. IV.25.7).
superficial al degetelor la falanga 1), tenodeză Curtis LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE
(fig. IV.25.8), Goldner (sutura „în veston" a capsulei MEMBRULUI SUPERIOR ÎN
metacarpo-falangtene ventrale), Zancolli sau Adams
Scurt abductor POLIOMIELITĂ
(operaţia in „zig-zag").
police
Poliomielita atinge mai rar etajele medulare

superioare de unde şi raritatea sechelelor polio- la
membrul superior.
Chiar şi atunci când membrele superioare sunt
interesate, urmările atingerilor sunt mai favorabile,
Fig. JV.25.4 - Poziţia de adducţie a policeiui.
deoarece mişcările voluntare necesare sunt atinse fie
spontan, fie ca urmare a tratamentului recuperator.
Sediul atingerilor poliomieiitice la membrele su-
perioare este mai des întâlnit ia rădăcina membrului
unde deltoidul este cel mai frecvent interesat, însoţit sau
nu de rotatori, urmează în ordine des-crescândă cotul şi
mâna.
Clinic paraliziile sunt rar izolate, interesând grupe
musculare şi nu muşchi, asociate uneori la umăr, cot şi
mână când realizează forma totală de membru superior
Fig. IV.25.8 - Tehnica Curtis de tenodeză pentru corecpa hiper-extensiei
recurente. balant.
Scopul tratamentului este de a câştiga o pre-
4. instabilitatea policelui hensiune precisă forte şi diferenţiată, mâna fiind în final
Se explică prin hipertonia extensorilor policelui care beneficiara integrităţii morfofuncţionale a celorlalte
Fig. rV.25.6 — Mioîomia muşchilor intrinseci ai policelui pentru contractura în determină o subluxaţie posterioară metacarpo- segmente.
adducţie. falangiană cu imposibilitatea realizării prehensiunii. La Tratamentul ortopedico-chirurgical se adresează
adult rezolvarea se face printr-o artrodeza a articulaţiei
Fig. IV.25.5. în hiperextensie. La copil până la vârsta artrodezei se
stadiului cronic al bolii care începe la 24 luni după
stadiul acut. în această perioadă ortopedul va încerca
pot folosi orteze sau operaţii tip Adams sau Zancolli, să obţină o funcţionalitate musculară maximă prin
indicate în cazul diformităţilor în „gât de lebădă". managerierea consecinţelor pe termen lung ale
Aceste ultime două atitudini vicioase pot fi întâlnite dezechilibrului muscular. în principat obiectivele tra-
excepţional şi în paralizia cerebrală atetozică. tamentului vizează obţinerea echilibrului muscular şi
în concluzie putem afirma că: prevenirea sau corectarea deformaţiilor osoase şi ale
• în general, membrul superior se operează destul părţilor moi.
de puţin şi intervenţiile pentru umăr şi cot sunt rarisime; Copiii sunt mai predispus! la malformaţii osoase din
cauza potenţialului lor de creştere. De aceea chirurgia
1118
Fig. TV.25.7 - Incizia în Z dorsal,
părţilor moi (în principal transferuri iendi-noase) poate fi
realizată la copii mici înainte de apariţia modificărilor
osoase definitive. Tenotomille, capsulotomîile sau
osteotomiile sunt foarte rar indicate în aceste cazuri.
Sunt în schimb intervenţiile stabilizatoare şi
mobilizatoare care pot asigura o stabilizare activă.
Procedeele osoase vor fi în mod obişnuit temporizate
până la definitivarea creşterii şi dezvoltării scheletului.
TRANSFERURILE TENDINOASE
Sunt indicate când dezechilibrul muscular dinamic
produce diformităţi cosmetice dar acestea trebuie
temporizate până când tratamentul postural a asigurat
recuperarea maximă a forţei musculare.
Obiectivele transferului tendinos sunt:
asigurarea forţei motorii necesare repuneri! în
funcţie a unui muşchi sau a unor grupe musculare
paralizate;
eliminarea efectului deformant al unui muşchi
atunci când antagonistul său este paralizat;
îmbunătăţirea stabilităţii prin îmbunătăţirea
echilibrului muscular.
Factorii care influenţează selecţia unui tendon
pentru transfer sunt:
muşchiul transferabil trebuie să fie suficient de
puternic pentru a suplini acţiunea muşchiului paralizat
parţial. Muşchiul ce va fi transferat trebuie să aibă
eficienţa aproape de cea maximă (minimum 4)
deoarece după transfer el îşi pierde cel puţin un grad
din forţă;
pentru eficienţa maximă, capătul eliberat al
tendonului ce trebuie transferat va fi ataşat aproape de
inserţia tendonului paralizat şi va trebui di-recţionat
liniar între originea sa şi noua sa inserţie;
tendonul transferat va trebui păstrat în teaca sa
proprie sau inserat în teaca altui tendon. Direcţionarea
tendonului prin orificîî fasciale sau osoase nu este
recomandată datorită formării cu uşurinţă a aderenţelor
şi a tulburărilor trofice. Se apreciază, de altfel, că
muşchiul transplantat poate pierde până la 75% din
valoarea sa din cauza schimbării direcţiei de acţiune, a
tulburării trofice şi aderenţelor;
pediculul vasculo-nervos al muşchiului transferat va
fi prezervat cu orice preţ;
articulaţia asupra căreia va acţiona muşchiul
transferat trebuie să fie liberă şi menţinută într-c
1118
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Leziuni neum-musculare ale membrului superior
poziţie satisfăcătoare, pierde din forţă până ia un grad în urma transferului. grefon osos va fi fixat înaintea transferului. în fine, cotului este rar indicată în poiiomieîită în timp ce
iar toate structurile contractile trebuie eliberate înainte De. aceea, el trebuie să fie. bun sau normal (gradul 4 restabilirea oricărei pierderi a sensibilităţii trebuie să artrodeza pumnului, deşi utilă la unii pacienţi, altora le
de transferul tendonului. sau 5) pentru ca transferul să'fie satisfăcător. în plus, preceadă transferul tendinos. poate creşte handicapul.
tendonul transferat trebuie ataşat ferm.de os sub o în afară de forţă şi extensibilitate trebuie luate în Transferurile nu sunt limitate pentru nici o grupă de
tensiune uşor mai mare decât în mod normal; . considerare şi grupul sinergie în care muşchiul vârstă. La copii mici, chiar dacă stabilizarea completă
acţionează precum şi amplitudinea excursiei prppriului nu se obţine prin redistribuirea forţei musculare, -V.25.2-I. _________•
agoniştii vor fi preferaţi întotdeauna antago-niştilor;
tendon, deformarea este uşor de prevenit prin folosirea unui
tendonul ce va fi transferat va avea pe cât posibil o
Momentul optim al transferului. în poliomielită suport minim după transfer," până când pacientul va Umărul
rată a mişcării similară cu cea a muşchiului pe care îi va
recuperarea musculară se poate obţine după 18-24 avea vârsta pentru artrodeza. Uneori redistribuirea forţei
ranforsa:
luni de la stadiul acut al bolii, deci evaluarea mi- musculare poate fi combinată cu artrodeza într-o Deficitul cauzat de paralizia muşchilor umănjlui
P!anning-ul transferului tendinos. indiferent de
nuţioasă a funcţionalităţii musculare este posibilă în singură operaţie. Când defor-maţia este predominant poate fi diminuat prin transferuri musculare şi
cauza dezechilibrului trebuie făcută o evaluare
această perioadă. După acest interval, îmbunătăţirea statică, transferurile tendinoase nu vor fi suficiente, tendinoase sau prin artrodeza. Tipul şt severitatea
preoperatorie prin prisma funcţionalităţii în sensul
forţei musculare chiar şi cu un grad devine foarte puţin impunând artrodeza. paraliziei vor determina alegerea metodei de tratament.
abolirii sau pierderii parţiale. Se vor lua în considerare
probabilă. De aceea în timpul acestei perioade de Tendoanele şi-muşchii sunt transferaţi pentru
forţa de contracţie, amplitudinea excursiei, sinergismul,
aşteptare se iau. măsuri de îmbunătăţire a funcţiei ARTRODEZA substituţia deltoidului paralizat sau ranforsarea unui
funcţionalitatea globală şi corelarea diferitelorgrupe
muşchilor destinaţi transferului, precum şi de prevenire La membrele superioare prehensiunea, atingerea şi deltoid slăbit. Eficienţa intervenţiei este condiţionată de
musculare cu funcţiile ce urmează a fi restabilite.
a „formaţiilor fixe şi a atitudinilor vicioase. extensia necesită mai multă mobilitate decât siabilitâte calitatea forţei de contracţie la muşchii mare dinţat,
Evaluarea musculară în vederea transferurilor
Transferul tendinos reprezintă etapa -finală în şi mai multă dexteritate decât forţă. De aceea o trapez şi scurţii rotatori externi ai umărului. Când
tendinoase. Extensibilitatea şi forţa muşchiului sunt
procesul de recuperare. El nu se va realiza până când intervenţie ce va limita mobilitatea unei articulaţii a aceştia din urmă sunt sub nivelul funcţional, marele
cele mai importante elemente luate în considerare în
ţesuturile cicatriceale. nu au fost înlocuite deoarece membrului superior se va efectua numai după evaluarea dorsal sau marele rotund pot fi transferaţi pe faţa
vederea transferului. Restabilirea unei funcţii majore
transferurile tendinoase trebuie înconjurate de ţesut atentă a avantajelor şi. dezavantajelor locale şi a laterală a humerusutui (Harmon). Când supraspinosul
(extensia degetelor) este contraindicată dacă ea se
grăsos. Redoarea articulară poate impune o mobilizare efectelor generale asupra pacientului în activitatea de zi este sub nivelul funcţional, Sana (21) transferă
face cu preţul afectării unei alte funcţii majore (flexia
articulară pasivă utilizând aţele sau relaxare .capsulo- cu zi. De exemplu, artro-daza umărului poate fi utilă pe.trohiter ridicătorul omoplatului, sterno-
degetelor). Testingui muscular normai se face pe o
ligamentară prin artroliză. De asemenea, dezaxarea pentru mulţi pacienţi, dar ridică unele obiecţii de ordin cleidomastoidianul şi scaienii. Când subscapularul este
scară gradată de la 0 la 5. în mod obişnuit un muşchi îşi
osului trebuie corectată prin osteotomie şi un eventual funcţional şi estetic care trebuie evaluate. Artrodeza sub nivelul funcţional el transferă pe trohin fie micul
Detaşarea Unia de sectjune muşchiului dettoid a deltoidului
Fig. IV.25.9 — Transferul Bateman al trapezului în paralizia de deltoid. A, B - Linia'-de secţiune a deltoidului. Detaşarea muşchiului deltoid. Trap
1122
'1,2 cm. D — Fixare în abducţie.
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Leziuni neum-musculare ale membrului superior
pectoral, fie primele
două digitaţii superioare ale marelui .-dinţat Artrodeza
poate fi indicată când paralizia umărului este extinsă.
TRANSFERURI MUSCULARE Şl TENDINOASE ÎN

PARALIZIA DELTOIDULUI
Transferul inserţiei trapezului este intervenţia cea
maî satisfăcătoare. Leo Mayer propune transferul
porţiunii mijlocii a trapezului prelungită cu fascia fata şi
fixată pe V-ul deltoidian. Bateman a modificat tehnica
Mayer prin realizarea rezecţiei unei porţiuni a spinei
omoplatului şi includerea ei în acest transfer, aceasta
permite fixarea transferului cu şuruburi după ce
muşchiul este tras ca o glugă peste capul humeral .(fig.
IV.25.9). Postoperator se imobilizează membru! toracic
în aparat gipsat pentru 8 săptămâni, urmat de
reeducare funcţională.
Saha (21) a modificat şi îmbunătăţit această
tehnică. Porţiunile superioară şi mijlocie ale trapezului
sunt mobilizate lateral de la originea lor şi astfel
transferul este cu 5 cm mai lung fără a mai pune în
pericol pachetul vascuio-nervos. Această alungire
suplimentară măreşte eficienţa transferului pe humerus.
întreaga inserţie a trapezului este liberată prin rezecţia
laterală -a claviculei, acromio-nului şi porţiunii adiacente
a spinei omoplatului şi ancorate apoi la humerus prin
şuruburi (fig. IV.25.10). Postoperator, umărul se
imobilizează într-un aparat gipsat toraco-brahial, în
abducţie la 45°, rotaţie neutră şi fiexie în aceiaşi pian cu
omoplatul. După 8 săptămâni se suprimă gipsul şi
începe tratamentul recuperator intensiv.
în paraliziile parţiale transferul originii deltoidului se
face după tehnica Harmon prin transferarea porţiunii
posterioare, active a deltoidului de pe spina omoplatului
pe treimea externă a claviculei (fig. IV.25.11). Se
previne astfel luxaţia anterioară a umărului şi se
îmbunătăţeşte abducţia. Postoperator se imobilizează
în aparat gipsat cu braţul în abducţie la 75°. La 6
săptămâni se suprimă restui gipsului, humerusul fiind
menţinut Tn abducţie cu o atelă timp de 4 luni.
1122
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
Tehnica Saha de transfer al trapezului în paralizia deltoidului.

Sana subliniază importanţa transferurilor în paraliziile
de subscapular, supra- şi subspinos. El
1124
apreciază că atunci când doi din cei trei muşchi sunt
paralizaţi, funcţiile lor trebuie restabilite prin transferuri Fig. - Tehnica Bunnell. Rotund pronator: FCS; Ulna; Cubit
convenabile. Acest fapt este la fel de necesar ca şi IY25.2.2. deformaţiei în pronaţie a antebraţului. Această
transferul trapezului în paraliziile de deltoid. Fără Cotul ~~ ~ ~ ~~~~ intervenţie este indicată când bicepsul brahial şi
funcţionarea acestor muşchi eficacitatea trapezului brahialul anterior sunt paralizaţi şi grupul muşchilor
transferat în ridicarea umărului este redusă substanţial. epitrohleeni au o bună forţă de contracţie. Ceie mai
Majoritatea operaţiilor în paraliziile muşchilor care
în prezent ceie mai obişnuite transferuri sunt fie ceie ale bune rezultate se obţin când flexorii cotului sunt numai
acţionează asupra cotuiui urmăresc să restabilească
marelui dorsal, marelui rotund sau ale ambelor, fie parţial paralizaţi iar fle-xorii degetelor şi pumnului sunt
flexia activă sau extensia articulaţiei. Operaţii de corecţie
transferul posterior al micului~pectoral la omoplat. normali.
osoasă sau artrodeză sunt rareori necesare.
Aceste transferuri {când sunt indicate),- vor fi realizate în Carroll şi Gartiand (20), Bunnell, Mayer şi Green (21)
acelaşi timp cu transferul trapezului pentru paralizia de TRANSFERURI MUSCULARE Şl TENDINOASE au modificat plastia Steindler prin mutarea originii
deltoid. Succesiv, extremitatea laterală a claviculei, PENTRU RESTABILIREA FLEXIE1 COTULUI grupului muscular eprtrohlean proximal dar şi lateral pe
acromionul şi porţiunea adiacentă a spinei omoplatului Există diverse metode de restabilire a flexiei cotului. faţa anterioară a humerusului. Bunnell transferă originea
vor fi ridicate iar porţiunile superioare şi mijlocie ale La acest nivel trebuie evaluată cu acurateţe forţa comună a acestor muşchi lateral, pe humerus,
trapezului vor fi mobilizate cum a fost descris anterior grupelor musculare restante înaintea oricărei decizii de prelungind-o cu o grefă de fascia lata. Dacă după acest
(Saha). transfer. Deoarece funcţia mâinii este mult mai procedeu persistă o deformaţie în pronaţie ea poate fi
importantă decât flexia cotului aceste intervenţii nu vor fi corectată prin transferul micului palmar peste marginea
ARTRODEZĂ UMĂRULUI indicate când muşchii care controlează degetele sunt cubitală a antebraţului soli-darizându-l în porţiunea
Când paralizia umărului este importantă, artrodeză paralizaţi decât dacă funcţia lor a fost sau poate fi distaiă a radiusului (fig. IV.25.12). Postoperator se
poate „ procedeul de elecţie mai ales când există o restabilită prin transferul tendinos. Principalele modalităţi imobilizează în aparat gipsat cu cotul în flexie'
luxaţie paralitică dar cu muşchii antebraţului şi mâinii în de restabilire a flexiei colului sunt: (1) plastia de flexîe accentuată (120°) şi antebraţul în poziţie intermediară.
stare funcţională şi o bună forţă pentru marele dinţat şi Steindler, (2) transferul parţial al marelui pectoral (Clark - După 2 săptămâni se înlocuieşte gipsul cu o atelă care
trapez. Poziţia în care se fixează artrodeză este 21), transferul stemocleidomastoidianului (Bunnel - 21), menţine braţul în aceeaşi poziţie pentru încă 6
importantă deoarece de ea depinde şi rezultatul transferul micului pectoral (Spira), transferul tendonului săptămâni. Apoi se începe terapia recuperatorie. în SUA
funcţional final. Mişcările omoplatului pot în principiu mare pectoral (Brooks şi Seddon - 30), transferul marelui operaţia lui Clark (21) pare a fi cea mai folosită ia ora
Fig. rv.25.11 - Procedeul de transfer Harmon. actuală. Ea constă în transferul parţial al muşchiului
compensa lipsa mobilităţii în articulaţie, braţul fiind în dorsal (Hovnanian - 21), (3) transferul anterior al
uşoară abducţie reductibilă. Poziţia de fixare este la tendonului bicipital (Bunnel şi Carroll). mare pectoral. După disecţia pachetului vasculo-nervos
flexie 0°, abducţie 30", rotaţie internă 30". Tehnica Plastia de flexie Steindler. Tehnica originală constă propriu se detaşează inserţiile inferioare şi se trece
TRANSFERURILE TENDINOASE Şl MUSCULARE
artrodezei poate fi intra- şi extraarticulară cu grefon în transferul în totalitate a inserţiilor comune a muşchilor corpul muscular sub pielea braţului pentru a-l insera pe
ÎN PARALIZIILE SUBSCAPULARULUl,
pediculat din acromion. epitrohleeni, proximal 5 cm, pe faţa anterioară a tendonul bicepsului. Merie d'Aubigne face
SUPRASPINOSULUI Şl SUBSPINOSULUI
humerusului, la unirea a 3/4 superioare cu % inferioară. transplantarea bipolară prin detaşarea capătului extern
Dezavantajul major constă în dezvoltarea frecventă a care se insera la coracoidă cu cotul ia 90".
1125
Transferul anterior
a) tendonului tricepsului (Bunnell). Tendonul
tricepsului nu ajunge la tube
rozitatea bicipitală a radiusului dar poate fi prelungit
printr-un scurt grefon de fascia lata sau tendon de 4 cm
lungime care este direcţional lateral şi inserat la
tuberozitatea bicipitală prin sutură metalică „puli-out"
(fig. 1V.25.13). Postoperator se imobilizează cotul în
flexie, antebraţul în rotaţie indiferentă cu gips 2
săptămâni urmată de o atelă cs menţine poziţia braţului
pentru încă 4-6 săptămâni. Firul metalic se scoate la 4-
6 săptămâni şi recuperarea se începe la 6 săptămâni
postoperator.
—^--------
Tehnica Bunnell de transfer al tricepsului în paralizia bicepsului.
1125
Leziuni neuro-musculare ale membrului superior
muşchiului mare dorsal în paralizia bicepsului şi brahialului. A - Muşchiul mare rotund. Muşchiul mare dorsal. Muşchiul subscapular. B -Muşchiul mare dorsal tran
Transferul tendonului mare pectoral (Brooks şi
Fig. IV.25.14 - A, 8, C, D, E - Tehnica Brooks-Seddon de transfer al marelui capitolul rezervat reabilitării chirurgicale a membrului
pectoral în paralizia flexorilor cotului. superior la tetraplegia.
Seddon). Marele pectoral este folosit ca element motor
pentru restabilirea flexiei cotului prin tendonul său
Transferul marelui dorsal (Hovnanian). Flexia
prelungit distal şi intermediat de lunga porţiune a
cotului se restabileşte prin transferul originii şi corpului TV25.2.3.
bicepsului brahial (fig. 1V.25.14). Acest transfer este
marelui dorsal pe braţ şi ancorarea originii sale în
contraindicat numai dacă bicepsul este complet paralizat.
apropiere de tuberozitatea bicipitală radială (fig. Antebraţul
IV.25.15). Un transfer similar, reaiizat prin ancorarea
originii muşchiului la niveiul olecranului poate restabili Deformările în arhitectura antebraţului sunt adesea
extensia activă. invaiidante necesitând intervenţii chirurgicale corectoare.
Contractura pronatorie stabilizată rezultă prin
TRANSFERURI MUSCULARE ÎN PARALIZIA
dezechilibrul dintre supinator! şi pronator!. Când rotundul
TR1CEPSULUI
pronator nu este suficient de puternic pentru a înlocui
Paralizia tricepsului este considerată în general de
paralizia supinatorilor în cazul unui transfer, este indicată
mai mică importanţă deoarece gravitaţia realizează Fig. FV.25.15-Tehnica Zancolli penlm deformaţia în supinaţie a antebraţului.
numai corectarea contracturii în cazul flexiei active a
extensia pasivă a cotului în majoritatea poziţiilor pe care
cotului. Când pronator!! antebraţului şi flexorii pumnului Tehnica Blouni este recomandată la copii mai mici
braţul şi le asumă. Totuşi o bună funcţionalitate a
sunt activi, funcţia poate fi îmbunătăţită nu numai prin. de 12 ani, cu forţa musculară insuficientă pentru transfer
tricepsului este esenţială'în mersul
corectarea contracturii pronatprii ci şi prin transferul tendinos. Ea constă în fracturarea oaselor antebraţului şi
1126
cubitalului anterior. fixarea cu ajutorul unui aparat gipsat brahi-antebrahi-
cu cârje sau în schimbarea greutăţii corpului pe mâini în
Deformarea supînatorie stabilizată rezultă în urma paimar în poziţie de pronaţie 45-90°, cu cotul flectat la
activităţi curente (mutatul din pat pe scaunul cu rotile
dezechilibrului muscular în-care pronatorii şi flexorii 90° pentru 6-8 săptămâni.
etc.). De aceea tricepsul trebuie să fie suficient de
degetelor sunt slăbiţi iar bicepsul şi exten-sorii pumnului
puternic pentru a realiza extensia cotului împotriva
îşi păstrează forţa de contracţie. Membrana interosoasă
gravitaţiei.
se contractă, oasele şe deformează cu eventuala luxaţie
Principalele tehnici imaginate pentru reanimarea IY25.2.4.
radiocubitală inferioară. Procedurile recomandate pentru
extensiei sunt: transferul posterior al deltoidului această deformare includ redirecţionarea tendonului ___________________________________
(Moberg) şi varianta sa modificată de Castro-Sierra şi bicepsului (Zancolli) şi osteoclazia manuală a treimii
Lopez-Pita (21). Principiu! tehnicii descrise de Moberg ______________
medii a radiusului şi cubitusuiui (Blount).
în 1975 constă în transferul treimii posterioare a Tehnica Zancolli constă în alungirea tendonului distal
Mâna
muşchiului deltoid pe triceps şi a fost imaginată iniţial al bicepsului, redirecţionarea segmentului distal în jurul
pentru restabilirea extensiei active a cotului la pacientul capului radial (intern) cu secţionarea membranei A. RESTABILIREA PREHENS1UNII Restabilirea
tetraplegic. Detaliile tehnice sunt expuse pe larg ia interosoase, manevre care vor permite pronaţia opozabilităţii policelui. Opozabilitatea şi adducţia
antebraţului (fig. IV.25.16). policelui sunt absolut necesare
210
prehensiunii - una din
cele trei funcţii importante ale mâinii.
Opozabilitatea depinde în primul rând de funcţia
muşchilor intrinseci ai policelui în special a scurtului
abductor. Muşchii extrinseci sunt în egală măsură
necesari stabilizării dinamice a articulaţiilor meta-carpo-
falangiene şi interfalangiene ale policelui, astfel aceste
articulaţii vor fi stabilizate prin artrodeza sau tenodeză.
Restabilirea opozabilităţii prin transfer tendinos este
metoda curentă. Numeroase tehnici au fost imaginate si
descrise de către Steindler, Royle, Bunnell, Irvin, Littler,
Riordan, Brand (16). Principiul comun al acestora constă
în alegerea unui tendon muscular suficient de puternic
pentru transfer la un anumit nivel al policelui şi sub un
unghi optim pentru a realiza opoziţia. Tendonul este
direcţionat cu ajutorul unei bucle statice sau dinamice.
Muşchiul optim selectat în vederea transferului este ales
cu grijă şi în majoritatea cazurilor ests flexoful comun
superficial al inelarului asociat uneori la flexorul profund
pentru îmbunătăţirea flexiei. O altă alegere o constituie
flexorul comun superficial al mediusului. Atunci când
acesta nu este optim transferului, se poate utiiiza
cubrtalul posterior, micul palmar şi primul radial extern.
Tehnica Riordan foloseşte tendonul flexorului comun
superficial al inelarului trecut printr-o buclă statică la
nivelul porţiunii distale a cubitalului anterior (fig.
IV.25.17). Postoperator se imobilizează cu o atelă pentru
3 săptămâni după care se începe un
5.17 - Transferul Riordan pentru restabilirea opoziţiei.
211
flexorului comun superficial (Groves şi Goldner - 24), B. RESTABILIREA ABDUCŢIEl INDEXULUI
transferul muscular al abductoruiui deget V (Littler şi Indexul este degetul cu ajutorul căruia policele
Cooley - 25), transferul tendonului micului palmar realizează cel mai frecvent prehensiunea. Prin urmare
(Camitz). dacă se doreşte o prehensiune fermă, acest deget
trebuie să fie suficient de stabil pentru a asigura o
Restabilirea adducţiei policelui. Adducţia este la rezistenţă suficientă a policelui.
fei de necesară unei prehensiuni ferme ca şi în poliomielită pierderea abducţiei indexului este atât
de frecventă încât restabilirea sa este luată în
opozabilitatea. în timp ce opozabilitatea realizează
considerare separat de funcţiile celorlalte degete.
pensele digitale, adducţia este forţa care stabilizează
Transferul pentru restabilirea abducţiei indexului oferă
poziţia.
un substituent în primul rând pentru primul interosos
Au fost imaginate numeroase transferuri pentru dorsal deoarece tendonui transferat este ataşat la
restabilirea adducţiei policelui. Când acesta este tendonul de inserţie al acestui muşchi. Tendoanele cel
absent, lungul supinator sau unul din cei doi radiali mai frecvent interesate sunt ale extensorului propriu
externi pot fi alungiţi prin grefoane, transferaţi la nivelul index, scurt extensor police, mic palmar. Oricare dintre
paimei prin al treilea spaţiu interosos şi direcţionaţi de-a aceşti muşchi transferaţi realizează abducţia indexului
lungul palmei către tendonul scurtului adductor al dar nu-l vor stabiliza pentru a obţine o prehensiune
policelui. Sunt posibile şi alte procedee de transfer. fermă.
Transferul Brand (fig. IV.25.20) foloseşte ca element Neviaser, Wilson şi Gardner (26) propun transferul
motor flexorui comun superficial al inelarului, care unui capăt al tendonului lung abductor al policelui pentru
traversează palma superficial faţa de fascie şi se insera a înlocui primul muşchi interosos dorsal. Postoperator,
S - Tehnica Brand de transfer pentru restabilirea opoziţiei. pe faţa radială a policelui. pumnul se imobilizează în 3-4 săptămâni.
intens şi susţinut program de recuperare prin mobilizări Tehnica Burkhalter (18) constă în transferul Boyes (15) propune transferarea lungului supinator
actjvo-pasive. extensorului propriu al indexului, redirecţionat în jurul sau al unui radial extern pentru restabilirea adducţiei C. RESTABILIREA FUNCŢIEI INTRINSECI A
Tehnica Brand este asemănătoare cu tehnica feţei cubitale a pumnului atunci când tendonul flexoaiiui policelui (fig. IV.25.21). -Postoperator se aplică un DEGETELOR
Riordan, folosind pentru transfer acelaşi tendon ai comun superficial al mediusului sau inelarului nu au aparat gipsat cu policele in adducţie şi pumnul în Pierderea funcţiei musculare intrinseci a degetelor
flexoruluî comun superficial care se trece prin grosimea funcţionalitate optimă (fig. IV.25.19), Postoperator se extensie. După 3 săptămâni se îndepărtează gipsul şi este rezultatul bolii paralitice sau a leziunilor joase,
scurtului abductor şi superficial faţă de cârligul osului cu imobilizează pumnul în flexie minimum 3 săptămâni se încep exerciţiile active. selective, pe nervul median şi cubital. în acest caz,
cârlig (fig. IV.25.18). Postoperator se procedează ca în urmat de tratament recuperator gradat. muşchii extrinseci sunt respectaţi şi apare „mâna în
tehnica Riordan. Alte tehnici descrise pentru restabilirea opozabilităţii: grifă".
transferul cubitalului anterior combinat cu tendonul Pierderea forţei muşchilor intrinseci poate cauza
hiperextensia articulaţiei metacarpD-falangiene la o
mână mobilă. Această atitudine vicioasă este inva-
lidantă, în special, pentru gestul de apucare care este
compromis cu până la 50% din cauza incapacităţii de
flexie a articulaţiilor metacarpo-falan-giene.
Au fost descrise multiple procedee de blocare a
hiperextensiei articulaţiilor metacarpo-falangiene dar
stabilizarea acestora într-o poziţie prestabilită şi
controlul iateraiităţii necesită o bună funcţionalitate a
muşchilor intrinseci.
Articulaţiile metacarpo-falangiene pot fi stabilizate
prin: capsuioplastie (Zancolli), tenodeză (Riordan),
blocaj osos (Mikhail), artrodeză sau transferuri ten-
dinoase care extind mobilitatea articulaţiilor inter-
falangiene şi fiectează articulaţiile metacarpo-
falangiene. Rezultatele intervenţiilor chirurgicale orto-
pedice depind de musculatura disponibilă pentru
Flg. iV_S.20 - Tehnica de transfer Brand. Fascia palmară.
alter. A - Extensor propriu index. B - Cubital posterior. Extensor propriu index. C - Extensor propriu in
1138 1129
dex. D - Scurt abductor police.

primului radial extern către faţa volară prelungit cu un Din fericire paralizia posttraumatică a măduvei
grefon liber prin tunelul carpian (fig. IV.25.24). Se poate spinării nu este atât de comună comparativ cu paralizia
discuta şi o a doua variantă a tehnicii Brand, folosind cel de aceeaşi etiologie a nervilor periferici.
de-al doilea radia! prelungit cu un grefon liber, trecut Tetraplegia traumatică este înainte de toate o pro-
printre metacarpiene şi ataşat la aponevroza blemă de societate ilustrată prin următoarele date:
extensorului. • incidenţa anuală a leziunilor medulare este de 1%
dintre care 60% sunt la niveiul cervical;
■ etiologia este dominată de accidente rutiere (51%),
plonjonul subacvatic (40,5%) sau diverse alte accidente
Fig. IV.25.21 — Tehnica Boyes de transfer al lungului supinator pentru restabilirea adduc|iei policelui. sportive, vârsta pacienţilor fiind foarte mică (15-40 ani);
nivelul mortalităţii a diminuat spectaculos fiind
estimat actualmente la 10% din traumatismele me-
dulare;
aproximativ 75% din tetraplegia beneficiază de
tratament chirurgical;
majoritatea pacienţilor cu afectări ale măduvei
spinării cervicale sunt bărbaţi tineri şi aproximativ 273
Fig. IV.25.24 - Tehnica de transfer Brand. din supravieţuitorii traumatismelor măduvei cervicale
prezintă funcţionalitate păstrată la nivelul rădăcinii C6;
Când flexorul comun superficial sau un flexor sau un subiectiv majoritatea pacienţilor relatează ame-
extensor al pumnului nu este disponibil pentru transfer, liorarea simptomatologiei după intervenţiile chirurgicale.
tendoanele extensorului propriu al indexului şi al 3/4 din tinerii tetraplegia consideră funcţia mâinilor şî
auricularului pot fi transferate prin tehnica Fowler sau membrelor superioare cel mai important de restabilit.
Fig. IV.25.23 - Procedeul Bunnell modificat. Fowler modificat de Riordan în care este folosit pentru
Aceasta este considerată mult mai importantă decât
transfer, de gradul mobilităţii articulaţiilor degetelor şi marelui palmar şi transferul acestuia pe faţa dorsală a folosirea picioarelor, funcţionarea vezicii, a intestinelor şi
transfer tendonul micului palmar.
folosirea organelor sexuale.
pumnului şi de experienţa chirurgului. pumnului.
Când nici un muşchi nu este disponibil pentru
Transferurile sunt variabile, complicate, dificil de Procedeele descrise mai sus necesită, pentru
transfer şi când articulaţiile-sunt suple se indică IV.25.3.2.________________________
realizat şi suscită controverse, nici unul nefiind unanim transfer, muşchi suficient de puternici. Dacă aceasta
acceptat. condiţie nu este îndeplinită se va indica capsufoplastia
capsulodeză Zancolli pentru articulaţia metacarpo- Particularităţile membrului superior Ia
falangiană sau tenodezele Fowler sau Riordan. tetraplegia
Brand a imaginat o tehnică utilizând cel de-al doilea sau o tehnică de tenodeză pentru a stabiliza articulaţia
în situaţiile critice când nu sunt muşchi transferabili
radial extern prin alungirea tendonului acestuia cu un metacarpo-falangiană,
prehensiunea este "posibilă prin artrodeza pumnului în Patologia neurologică la teîraplegie se manifestă în
grefon liber din tendonul plantarului subţire (fig. Zancolli (34) a descris o capsulodeză cu rezultate
poziţie funcţională (20° extensie şi uşoară înclinaţie trei directs principale: motor, senzitiv şi functional.
IV.25.22). satisfăcătoare.
cubitală). Artrodeza se realizează folosind o grefă Tetraplegicii se manifestă inegal în raport cu
Când tendoanele flexorilor degetelor şi flexorii şi
preluată de pe faţa externă a osului iliac. Artrodeza este handicapul for. Deficitul motor este cu atât mai important
extensorii pumnului sunt puternici şi când nu există
contraindicată când pacientul foloseşte mâna pentru cu cât leziunea este mai înaltă, de aceea concepţia
flexia habituaiă a pumnului operaţia de eiecţie în
manevrarea unui cărucior, fiind paraplegic. în acest caz privind tratamentul chirurgical diferă fundamenta! în
restabilirea funcţionalităţii muşchilor intrinseci este
se face o tenodeză. raport cu nivelul lezional:
procedeu Bunnell (21) modificat în care este transferat
flexorul comun superficial pe interosoşi cu restabilirea în terapiile înalte (C1, C6, C7) cele mai frecvente,
flexiei active a primei falange, extensia celorlalte două deficitul motor este major. în cazurile grave, în absenţa
şi abducţia degetelor (fig. IV.25.23). Mai simplu, Merle IV25.3. extensiei pumnului, mâna este „amputată" funcţional,
d'Aubigne (23), Lagrange (23) folosesc 3 tendoane muşchii care pot fi transpoziţionaţi sunt puţin numeroşi.
superficiale şi la degetul V practică o artrodeza. Dacă LEZIUNI NEURO-MUSCULARE ALE De aceea, chirurgia nu caută să redea o mână normală
flexorii nu sunt buni se foloseşte cubîtalul anterior sau MEMBRULUI SUPERIOR ÎN ci are doar scop funcţional şi anume de refacere a unei
primul radial extern care se insera pe interosoşi TETRAPLEGIE prize digitale elementare;
Fig. !V.25.22 - Tehnica de transfer Brand al celui de-al doilea radial extern. prelungiţi cu o grefă tendinoasă. De asemenea, în tetrapiegiiie joase (C8, D1) mâna are un deficit
Riordan realizează transferul marelui palmar pe faţa unic al muşchilor extrinseci sau intrinseci. Capitalul
în cazurile severe de mână în grifă asociate cu flexia IV25.3.1.___________________________ motor este bogat. Tratamentul apropiat de cel al
dorsală a pumnului prin grefoane tendinoase. Când
pumnului, Riordan recomandă eliberarea inserţiei extensorii pumnului sunt puternici iar când flexorii sunt Epidemiologie reanimării din paraliziile periferice urmăreşte restabilirea
slabi, tehnica Brand este indicată prin transferarea mişcărilor pierdute.
1130
1131
Posibilităţile chirurgicale sunt condiţionate deci, în funcţională subl ori ătoşi este în princ r omun primului criter cons controlul
principal, prin nivelul atingerii musculare în funcţie de care ezio intrin voluntar. funcţie de ipale e prezent radial şi ii: tă în este doar
care se realizează clasificările. Deficitul senzitiv nu este trebuie nale sec. capacitate ce z ; modifică în moto co- vizuai se
superpozabît pe nivelul atingerii motorii şi nu poate fi prezervată. . Câte a core e - grupa fapt r şi taţia are în
dedus din aceasta. Moberg (63) este primul care a Ameliorare S odat rv.25.3.3 funcţională spun n IV - indicaţiile senz sensi vedere
insistat pe importanţa examenului senzitiv. Restabilirea a funcţiilor pasti ă ._______________restantă, d la t; muşchii chirurgical itiv. bilităţ numai
unei prehensiuni implică conservarea unui control tactil membrului citat utilă, conform patr - flexor e. Din Bilan ii. chirurgia
senzorial. După acesi autor, pielea pulpară este locul superior ea ea Clasific clasificării u comun şi contră, ţul Cont unilaterală.
unei sensibilităţi de tip proprioceptiv, gnostic. Această înseamnă de poat ări lui Lamb grup extensor rămânând moto rolul Ea va fi
în acelaşi tip e fi (1971) e grup propriu al prea r nu senz bilaterală
sensibilitate poate fi apreciată clinic prin testul a II -
timp a nu pira de Clasific (57); mus poiicelui aproape de ia în orial numai
discriminării tactile între două puncte reaiizat cu o muş
ie agrava. mid ase area pe cular prezenţi. metameriz cons al când
agrafă trombon deschisă: o distanţă inferioară sau chii
Pe de al men chirurgical numărarea e Există area idera preh măcar o
egală cu 10 mm este martorul unei propriocep-îivităfi prim
altă .parte, pred ea o ă a muşchilor chei de medulară re ensi mână este
conservate. Studiul sensibilităţii este deci diferit de ul şi
membrul omi contr membrului activi e asemenea printr-o re- decâ unii cotată cu
examenul neurologic standard. El are în acest caz superior al nă aindi prezenţi ca cons al 11 evaluare a t este Cu (tabelul
superior la
sensul unui examen senzorial. Atingerea este tetraple- de caţie mod de erva doile subgrupe tuturor muş fie IV.25.1).
tetraplegie
predominată întotdeauna pe degetele inervate de gicului este ase- chiru clasificare te: a care ţin eventualită chii doar
este
cubital. Versantul radial ai mâinii conservă o un bun men rgica cel mai des radia cont de ţilor clinice, cotaţ vizua TABELUL
diferită de -
sensibilitate mai bună care favorizează cei mai adesea teren ea lă, întâlnit l muşchii clasificarea i cu l
clasificările tV.25.1
realizarea unei pense polidigiîaie. chirurgical: la nece Freehafer exter prezenţi lui Zancolli mini (grup
clasice
Tetraplegicii au un capital motor limitat o proprio- - me sitân (1969) g n dar slabi, devine mum a 0), Clasificarea
ortopedice
ceptivitate sărăcită, dar cu o enormă capacitate de mbr d (47), r prez cu cotaţie prea 4. fie
sau Moberg
adaptare. Ea nu poate fi sistematizata obiectiv, dar este ele chiar Zancolfi u enţi; inferioară complexă Sunt tactil
neurologic
urmarea unor observaţii îndelungate. Pacienţii profită de pielea infer un (1968) p - lui 3. şi detaliată, astfe când
Grupa 1: lung
e, bazate
spasticitatea muşchilor lezaţi şi de acţiunea gravitaţiei. are o ioar gest (69), a Interesul îndeosebi l testu
pe nivelul supinator
Ei utilizează mai ales efectele bună e cu de Mdberg principal al pentru defin l de
atingerii g Grupa 2: 1 +
troficita exce tenot (1975) I acestei nivelurile ite discri radiali externi
osoase r
te; pţia omie (63), Hentz - clasificări joase mai opt mina Grupa 3: 2 *
sau u rotund pronator
redările cazu preal (1983) m este puţin grup re
medulare. p Grupa 4: 3 +
articulare rilor abilă (51). u distincţia specifice e între
întinder a mare palmar
sunt rare ia de . în Aceasta ş din grupa tetraplegic după două
ea II Grupa 5: 4 +
nivelul leziu 85% este c II, între ului. Mai num punc extensor comun
deficitului I
degetelor ni din clasificarea h conservare recent, în ărul te degete
motor la - Grupa 6: 5 +
şi mai med cazu cea mai i a unei scop de este
nivelul m lung extensor
frecvente ular ri practică u extensii didactic, muş inferi
membrelor u police
fa nivelul e paral deoarece l complete a Zancolli chi or Grupa 7: 6 +
superioare ş
cotului; ele parţi izia ea poate l pumnului propune o prez sau câţiva flexori
se poate c
necesită o ale este determina u cu ajutorul regrupare enţi egal
profunzi ai
spontane activ ional ie aprecia în h degetelor
kinezi- şi flasc de la bun n radiaţilor în 3 grade dede cu
ale e a ă de agravată. trei i Grupa 8: 7 +
terapie diple ă la început g prezenţi de subt 10
tenodezei pum bază Chirurgi maniere u muşchii
preventivă gii mem muşchii dar slabi tetraplegie: ul mm intrinseci ai
la nivelul nului care a este un diferite: l
şi uneori o brah brele transferabil s {grupa IIA) înaltă, cotul pe mâinii
mâinii. . trebu compromis printr- e
artroliză iale. supe i. u şi prezenţa mijlocie şi ui. pulp
Grupa 0
Rezultă de Exist ie , corect un bilanţ al x (ocular):
prealabilă; Ea rioar Clasific p radialiior joasă. Origi a
aici ă prez între un muşchilor t discriminare
durerile este e şi area lui i puternici Clasific nalit polic
caracterul deci ervat capital paralizaţi e mai mare de 12
sunt rare la de contr Zancolli, n (grupa IIB), area lui atea elui mm
absolut o ă şi motor conform n
membrele tip olul publicată a fapt ce Moberg, clasi (grup Grupa 0 (ocular
imperativ capa mai sărăcit dar clasificării s şi sensibilitate
superioare, extri muş în 1968 t determină propusă în ficări a
al citat ales exploatabil lui Garret o cutanata):
ele sunt în nsec chilo distinge o posibilitate 1975, se i lui Cu).
restabilirii e nu şi o (1964) r discriminare
general , r patru r a de bazează Mob Cân mai mică
extensiei funcţ trebu capacitate (50); c
rare săn grupe p transfer a pe două erg d
1130
1131
sau egală cu 12 (gru clasif fie cu O med chiru um şi în cazul mai , adecvate. tă - num a y grip"-
mm m
pa icare (ocular) fie ular rgica activităţile sensibilităţi puţin cotul Exerciţiile axată ai la ului;
III). a cu Cu (cu- ă se l zilnice ale i, testul va fi ui, pasive de pe un e orice
Clasific
. iniţial tanat) găs opti pacientului discriminat oper umăr mobilizare progra sing n transfer
area lui
C ă depinzând eşte m. pentru a e al celor ată ului, precum şi me de ur t; folosind
Hentz
lasifi adop de ia Mulţi determina două în deoa mobilizare recuper mem • primul
(1983) face
care tată acuitatea acel paci funcţia puncte prim rece a ia nevoie are; bru radial
trimitere fa a la vizuală
cea a tui aşi enţi adiţională folosind o ă con- în aţele a - pent resta trebuie să
sche Edin respectiv nivel sunt ce îi agrafă insta tract tuturor ru a
Moberg pe bilire se asigure
mati burg capacitate cer- ezita conferă o (descris de nţă, urile articulaţiilor per
care o a de un al
că a h în a tactilă de reconstruct
simplifică vical nţi în independe Moberg) deo spas membrului mite exte doilea
tetra 1978 discriminar ivă - care
ia sau a nţă mai reprezintă arec tice superior contr nsiei radial
plegi (35). e a două * nu este
intereseaz
maximum. posibilă la opta mare. evaluarea e apar constituie olul activ suficient de
ei Func puncte
determinarea acel pent După fidelă a pro- frecv măsuri ă vizu puternic
Foarte (Gie ţiile situate la e a
schematică
forţei de aşi ru Lamb (59) sensibilităţi cesu ent. preoperato specialistul al; pentru a
ns, ante 10 mm contracţie a
cotul
ea are un 198 braţu unui de me trata absenţa i cutanate l de Cont rii ortoped. • ui asigura
muşchiului ai
interes pur 4) lui şi celălalt doilea radial
mbr ment forţei şi funcţiei recu ractu necesare Protoco prin extensia
practic şi ado mâin extern fără u chiru musculare, propriocept pera rile, în perioada lul propus teh- activă şi
TABELUL sup rgica începând ive re a posttrauma de autori a
împarte ptaţii ii expunere
nica completă a
IV.25.2
pentru faza ti
muşchii în în sunt chirurgicală. erior l de de la necesare este coiul tică. Mob pumnului;
n
3 mari urm eval C trata team traumatism planificării mai ui în Murphy recon- erg trebuie
l g
grupe care a uate a men a timp de o trata- facil. fiexi şi Chuinard structivă (delt evitat
e
urmăresc celei în s
if
IV.25.3. tul pier- lună, mentului C e (1988) (66) stabileşte r oid transferul
schema de A funcţ i poat derii
4._____________________________ compromit pentru onse sau realizează priorităţile e la marelui
posibilităţil Dou ie de c e fi funcţ e definitiv îmbunătăţir cutiv supi un protocol problemelo a trice palmar
a sens
a Bazele difer ional muşchiui ea trau naţie util pentru r de rezol-
or r ps) pentru a
chirurgical
Conf ibilita e tratame it. ităţii respectiv. prehensiun mati şi manageme vat: ce conserva
a
erinţ tea ntului Anal de De reguiă, ii. Când smul ale ntul- reconst u
e; i va flexia
e cuta n n
bolnavi t chirurgi iza care chirurgia sensibilitat ui artic tetraplegiei rucţia
u prec activă a
Inter nată, aten încă este ea nu este este ulaţiil , ei descriu trebuie să
nechiru e
cal i eda pumnului
naţio num r tă a mai recomanda prezentă, esen or trei faze: înceapă de
rgicali n p alte utilă
nale ărul stat disp tă după substituent ţială meta partea cu
(grupa a
Proced - acută l reco efectelor
de unită ţi usul un. multe luni ul îl con- men carp
I); eele - având ca funcţia cea a nstru de
Rec ţilor o
restabili n
chirurgical ui Exa- de stituie ţi- o- principal mai intactă n cţii: tenodeză
uper moto a
rea
are rii l e utilizate moi mina observaţie. vederea; nere falan scop (dacă • cu
unei ă or şi torul In substituţia a gien stabilizarea acestea exteriorul
Chir resta G
în s
mâini senz va tetraplegia oculară unei e în medulară sunt egale degetelor;
urgic nte i tetraplegie i
automa r
ală a şi e
nu trebuie itiv verifi parţială poate fi mobi exte pentru a se va
m modific
tice n e
Tetr funcţ s să fie esie ca sau unilaterală lităţi nsie, conserva începe cu
p area
(grupa , nec funcţ incompletă şi în acest artic trebu funcţiile membrul s pianului de
a- ional stereotipe l
II); 1
esar ia , caz ular ie neurologic dominant); t reconstrucţ
plegi itate 9 devreme u
- a
ei a lor. 8
4
ce fiecare ă mus spasticitate chirurgia e prev e restante dacă nu ie trebuie
Me Sens pent cular a este un se acce enite şi există b să se facă
pacient
restabilirea mbr ibilita Sensibilitate ru a ă şi element adresează ptabi prin permiterea sensibilitat d il în funcţie
este diferit.
e ir de nevoile
unei prize ului tea 0 sau Cu Chiar şi dete funcţ important numai unui le a mod mobilizării e cutanată
de fineţe supe afe- rmin ia care poate singur de- alităţ precoce; (numai e specifice
acei
prin rior rentă a contr periclita membru getel i - oculară) a individuale.
tetraplegiei t
a este „ în plus
transferuri la care proc actil rezultatele superior. or, terap reconstrucţ r
multiple modi defin e- ă finaie ale Mâna pum eutic ia va fi a k la cele
afectarea subacu
ficat ită deul prec chirurgiei. afectată nului e limitată t e menţionate
1130
1131
anterior, teno boln importantă suprafaţă Amb cotului cu propriul men delto că în cazul langhetă IV.2 Mob ale
contraindic
a
McDowell, deză avii de ele reprezintă cărucior. tală i- tetraplegiei periostică 5.25 erg intervenţiei
Moberg şi natu capa ă prehensiun per m pentru Moberg în dului marele şi a). prec Moberg
House (61) ral bili transferuril e mai largă mit tetraplegic (63) în rean . dorsal nu aponevroz Imob oniz Lassey şi
sintetizeaz treb să e; e imar Acea poate fi a ili- ează
şi mai îetra un 1975 este Freehafer
ă principiile uie se pacient puternică; plegi n handicap primul care ea sta utilizat brahialului zare sec- (56)
tratamen depl ul me expli deoarece anterior. a ţiona
ea este cului major. semna- utilizează
mentului ţinut asez trebuie t mbr că el este Momentul post rea
preferabilă să Extensia lează ca grefon
chirurgical e; e. în să fie ului pe paralizat la cel mai oper olecr
motivat şi din se pasivă, importanţa intermediar
al p scau R supe de o fel ca şi important atori anul
şi punct de stabi prin efectul extensiei tendonul
tetraplegiei rinci nul e rior parte tricepsul, şi este e ui ce
cooper vedere lizez gravitaţion active a tibialului
: piul cu s a num că eliberarea este este
ant. cosmetic. e în al, ce cotului ia anterior.
sfârşitul reve rotile t tetra eroa folosirea'm fasciculului de 6 trans
Preoper Contrar fotoli permite o tetraplegiei Hentz (51)
recuperării rsibil ; a - sele arelui posterior săpt lat şi
ator se are altor ul adaptare şi propune preferă să
neurologic ităţii p b plegi varia pectoral nu această ămâ înşur
în vedere etiologi: rula acceptabil reanimarea prelungeas
e şi limit acie il cuiui nte este de eliberare ni cu ubat
întărirea paralitice nt ă în sa folosind ". Ei tehni dorit. trebuie să cotul mai că deltoidul
scurgerea ează ntul ir
unei artro trebu muşchilor (ca cea din sau majoritatea deltoidul sem ce Stabilizare permită o în jos posterior
prevăzuţi e
perioade deze ie să poliomielită să altor tipuri posterior. nale prop a în mobilizare exte pe cu grefă de
pentru a
de 12 luni le. aibă sau se de pa- Acest ază use antepulsie (cursă) de nsie. cubit fascia lata,
transpoziţi e
înaintea Toat o paralizia ridic ralizii, este transfer a! de şi pe a umărului 2,5-3 cm. în us mai
e, x
reconstrucţ e sens plexului e insuficientă deltoidului ase de este într- El este ciud (fig. degrabă
întreţinerea t
iei chi- proc ibilita brahial) din ia la triceps a men altă adevăr apoi a IV.25 decât
supleţei e
rurgicale; ede te unde pat. tetraplegic fost propus ea şi parte indispensa prelungit aces .25 extensorul
articulare, n
controlu ele sufi- extensia care de Merle toat , bilă cu ajutorul tei b, c). comun al
integrarea s e pre- funcţionării grefelor perio
l chiru cient pasivă d rămâne d'Aubigne degetelor
i
spasticităţii rgica ă la preoperato cotului prin I e
imobilizat (1949) dific ferinţ unui tendinoase ade piciorului.
musculare le nivel rie a efect la pat sau (38), dar ultăţi a iui transfer prelevate lungi Bandeleta
în ciuda treb ul mişcărilor gravitaţion
Y i la cărucior. pentru le de Zanc pentru din de de fascia
a
unei bune uie polic care vor fi al este 2 c
Extensia paralizia ordi olii extensia extensorul imob lata nu se
forţe de să eiui; recuperate suficientă, activă este de plex n care cotului. comun al ilizar mai fixează
contracţie fie S în centre la
5 ti indispensa brahial. tehni folos Transfe degetelor e şi pe
precedă reve . v c eşte rul piciorului. a
rsi-
specializat tetraplegiei . e
bilă pentru De
dato pentr deltoidului Aceste unei
tendonul
folosirea dure e. extensia a apuca tricepsului,
Benedettl,
muşchiului bile rile Obiecti activă este 3 a obiectele Lamb,
rate u posterior grefe cu reed ci direct pe
la transfer; în lezio c în trans pe triceps lungime de ucări
pareste caz nale
vul utilă. . o
situate Raczka
spec fer, (tehnica aproximati prog
olecran.
tratamentul Pentru deasupra (45) şi Aceasta
zia de sunt
ui la care tetraplegic 5 t patului sau Brunner
ial când originală v 17 cm resiv
Tehnica Moberg de permite
dureroasă agra o u slă- este Moberg) sunt e,
la nivelul vare contr subscriu extensia . l
căruciorulu (42) au
birii posi Moberg împletite diste
transfe scurtarea
aindi majoritatea cotului i, pentru a utilizat r al perioadei
mâinii funcţ ' u gref bil, foloseşte solid pe nsiil deltoid
caţie autorilor este primul avea o mai această de
proscrie ional i onul bice fasciculul tendonul e ului
chi- este timp al bună tehnică imobilizare
intervenţia ă; P ui psul posterior al tricepsului. sunt poste-
rurgi obţinerea prehensiun stabilitate recunoscâ si
reconstruci n inter brahi deltoidului Suturile se relati rior pe
cală; „key grip"- ii. Invers, T ierde a nd avan-
medi al. detaşat de fac cu cotul v triceps. reeducare
ivă; u rea tajele ei şi
o uiuî sau flexia trunchiului postoperat
mobilita sunt
spas
r exte considerân
ar şi T pe inserţia în extensie frecv
Vari
tea oper „keypinchn- activă a şi pentru a curs rebui sa completă şi ente. orie (fig.
ticita a nsiei se d-o „ca o ante IV.25.26).
pumnului şi aţi ului. cotului ei e humeraiă umărul în în
te activ intervenţie tehni
decâ Keypinch- este şi ea propulsa siab subli împreună abducţie la aces
efectul de prea t e a funda- ce
t ul oferă o importantă. e a niat cu o 30* (fig. t caz
1130
1131
o ui posterior,
tehni tricip prelungit
că ital, cu tendon
care împr humeral.
nu eună întărirea
folos cu o unghiului
eşte lang de reflexie
mat hetă a
erial de bandeletei
de perio tricipitale
inter st se face cu
poziţ olecr dacron (fig.
ie ania IV.25.27).
între n Cotul se
delto este imobilizeaz
id şi întoa ă 21 zile în
- Fig.~IV25.26 trice rsă extensie
-Tehnica Hentz.
ps. (redi apoi încă 2
O recţi săptă
Casîro-
ban onat
Sierra şi
delet ă)
Lopez-Pita
a pentr
(43) în
ten- u a fi
acelaşi
dino ataş
scop şi
asă ată
pentru a
prel la
evita
evat ten-
distensia
ă din donu
unei grefe
mijlo l
interpuse
cul delto
g. IV.25.27 - Tehnica Castro-Sierra şi Lopez-Pita.

tend idulu
au propus onul i
1130
1131
mâni cu mobilizare
Reanimarea mâinii şi pumnului
Posibilităţile de reanimare a mâinii tetrapiegicu-luî
LFP
incompletă. Atela este suprimată la 35 de zile.
sunt dictate de numărul muşchilor sănătoşi disponibili
Allieu (36) utilizează ca interpoziţie o bandeletă de
sub niveiui cotuiui. Altfel spus, ele depind direct de
dacron înconjurată de fascia lata pentru a permite o
clasificarea chirurgicală. Tehnicile specifice în
alunecare cât mai bună. Această bandeletă de dacron
tetraplegie se aplică leziunilor înalte (grupa 1-5 a
inextensibil ar permite o foarte bună fixare pe deltoidul
clasificării internaţionale). Reanimarea mâinii implică
posterior prelevat cu periost şi la nivelul inserţiei
obligatoriu conservarea sau refacerea extensiei active a
terminale a tricepsului. Perioada de imobilizare se
pumnului. Programul chirurgical va fi stabilit în funcţie de
reduce ia 3 săptămâni într-o orteză toraco-brahială cu
priorităţi, în restabilirea:
SEP LEP
cotul în extensie completă, umărul în abducţie de 30°,
retropulsie de 10" şi rotaţie extemă, pentru a destinde
extensiei pumnului;, Fig. 1V-5.29 - Tehnica Hentz. Key grip pasiv.
pensei polici-digitale; a) pensa termino-laterală de tenodeză (key grip pasiv) tenodeză extensorului printr-o buclă ce trece în jurul
fasciculul posterior al deltoidului.
- după posibilităţi a unei prize digito-palmare a fost impusă de Moberg în 1975. Este vorba de o pensă punctului de .reflexie situat la nivelul tuberculului Lister;
Transferul bicepsului brahial pe triceps (Zancolli) (grasp). termino-laterală police-index ce funcţionează de o tenodeză lungului abductor într-o manieră originală:
Zancolii crede şi el că reanimarea extensiei cotului este manieră automatică pe mişcările pumnului. Ea este
De asemenea, reanimarea activă va fi rezervată cu tendonui este divizat în două langhete dintre care una
cea mai sigură şi importantă intervenţie ce poate fi prioritate flexorilor (la mână), extensia pu-tându-se face simplu de realizat şi impune 3 condiţii necesare: trece în jurul marelui palmar înainte de a fi fixată la
propusă' ietraplegicului. El preferă în schimb, ori de câte aproape întotdeauna pasiv. Problemele tehnice sunt - o sensibilitate suficientă a pulpei policelui şi langheta dorsală restantă. Ea asigură un efect de
ori este posibil, utilizarea bicepsului brahial şi nu a legate de reglajul, echilibrul şi distensia transferului. indexului; antepulsie, în timp ce a doua langheta, directă, asigura
deltoidului posterior. Restabilirea extensiei active a pumnului Reanimarea o articulaţie mobilă, trapezo-metacarpiană; componenta de abducţie;
Reanimarea extensiei coiului cu ajutorul bicepsului a extensiei pumnului se impune obligatoriu când radialii un motor unic - extensia activă a pumnului. - se face artrodeză metacarpc-falangiană la 10°
fost descrisă de Friedenberg (1954) (49) dar pentru sunt absenţi sau slăbiţi (grupa 1-2 a clasificării Aceste 3 condiţii sunt întrunite în leziunile înalte. fiexie, iar interfalangiana este liberă, stabilizată de lungul
poliomielită. Mayer este primul care a utilizat această internaţionale sau grupa IB Zancolli). în acest caz, Tehnica de bază descrisă de Moberg asociază:
extensor (fig. IV.25.30).
tehnică în 1951 la un tetraplegic. Intervenea este foarte singurul muşchi disponibil este lungul supinator cu stabilizarea în extensie a articulaţiei interfalangiene a
simplă şi rezultatele în ceea ce priveşte extensia cotului conditia ca forţa să fie cei puţin de gradul 4. Transferul policelui, folosind o broşa Kirschner;
par superioare celor obţinute prin folosirea deltoidului lungului supinator pe radiali, descris de Freehafer tenodeză flexoruiui lung al policelui la radius prinir-o
posterior. (1967) (47) pentru tetraplegia este utilizată actualmente buclă transosoasă;
în esenţă tehnica constă în secţionarea inserţiei de toţi specialiştii. Momentui tehnic cel mai important rezecţia inelului fibros metacarpo-falangian al policeiui
distale a bicepsului, care va fi suturată direct la tendonul este eliberarea tendonului şi a ataşelor sale apone- pentru creşterea braţului de pârghie a! îe-nodezei (fig.
tricepsului după un pasaj subcutanat. Imobilizarea vrotice, urcând disecţia până la corpul muscular, de IV.25.2S).
postoperatorie este de patru-cincî săptămâni cu cotul în regulă 2 cm dedesubtul capului radial. Această eliberare
flexie de 5-10°. dublează cursa musculară, care, pasiv, atinge 3 cm.
Transferul se efectuează pe ai doilea radia! extern.
Această intervenţie nu slăbeşte de o manieră Fig. IV.25.30 - Tehnica Zancolli. Key grip pasiv.
Reglajul se face în tensiune maximală, pumnul în
importantă flexia cotuiui, a cărei amplitudine rămâne
extensie, cotul la 70° de flexie. Imobilizarea este strictă
cvasinormală. Totuşi, ea presupune conservarea
trei săptămâni urmată de extensie activă ajutată încă
brahialului anterior.
alte trei săptămâni.
Tehnica Zancolli rămâne totuşi puţin folosită de către Transferul lungului supinator pe radiali asigură o
chirurgii specialişti în tetraplegie. Trebuie amintit că extensie activă puternica pumnului, dar eficacitatea
această intervenţie nu este posibilă decât în condiţiile transplantului este direct dependentă de reanimarea
unui scurt supinator funcţional care trebuie testat prealabilă a extensiei active a cotului. în absenţa acestui
preoperator. echilibru, lungul supinator are tendinţa de a se retracta,
Fig. IV.25.28 - Tehnica originală Moberg. Key grip pasiv.
în concluzie, reanimarea extensiei active a cotului antrenând o redoare în flexie a cotului şi în extensie a
este o intervenţie cheie în programul de reabilitare pumnului. Restabi/jrea unei pense polici-digitale Se Henîz realizează o tenodeză doar a flexoruiui propriu.
chirurgicală a membrului superior al teiraple-gicilor. Ea realizează diferit în funcţie de nivelul atingerii motorii. în
Tendonul este trecut printr-un tunel oblic, antero-
este prima de care el poate beneficia. Transferul tetrapiegiile înalte (grupul 1-2 sau IIB, HA Zancolli)
posterior în radius care permite o tracţiune mai directă a
deltoidului posterior este o intervenţie fiabilă în ciuda tehnica de bază unanim recunoscută este pensa
transplantului, fixat dorsal (fig. IV.25.29).
problemelor tehnice pe care le ridică. Rezultatele sale termino-laterală de tenodeză sau key grip pasivă
Moberg. Zancolli (69) asociază:
pot fi ameliorate printr-o tehnică riguroasă şi .trebuie
în tetrapiegiile mai. joase, prezenţa muşchilor activi tenodeză flexoruiui propriu la radius printr-o fereastră
comparate cu acelea care pot fi mai uşor obţinute, dar
permite realizarea unor pense active şi eventual chiar a unicorticală anterioara şi două orificii proximale prin care
cu preţul unui risc legat de flexia cotuiui, în cazul
unei prize pulpare de opoziţie. trec firele de fixare;
transferului de biceps brahial.
1136 72 - Dezvoltarea Ortopeiiiei şi Traumatologiei 1137
Procedeul Brand (40)
este diferit: lungul flexor este secţionat Sa joncţiunea
tendino-musculară şi recuperat în vecinătatea inelului
fibros al policelui. El este trecut transpalmar pe sub
tendoanele flexoruiui comun superficial, prin canalul
Guyon, pentru a fi tenodezat la radius. Acest traiect
măreşte efectul de adducţie şi antepulsie aî tenodezei
(fig. IV.25.31).
Fig. IV.25.31 - Tehnica Brand. Canalul Guyon.
1136 72 - Dezvoltarea Ortopeiiiei şi Traumatologiei 1137

Procedeul Allieu Hamlin utilizează extensorui propriu a! indexului « Lungul extensor al policelui este activat de lungul este împărţită în două faze: faza flexorie şi faza
constă în: care trece sub ligamentul intermetacarpian şi este supinator care reanimează şi extensorui comun; extensorie, faza extensorie este realizată prima. Este
dublă tenodeză a flexorului şi extensorului trecuţi inserat pe marginea cubitală a primei falange a • Lungul fiiexor este reariimat în două variante: fie aşa-numita plastie de „adducţie-opozi-ţie". Principiul său
printr-un tunel transosos comun care facilitează indexului. Principiul este diferit: împiedicarea hiper- prin transferul unui muşchi radial supranumerar, fie prin se bazează pe controlul activ a! mobilităţii poiiceiui în
tracţiunea directă şi opusă a celor două tendoane fixate extensiei metacarpo-falangiene a indexului în momentul anastomoză iatero-laferală a celui de-al doilea radial la toate planurile. Dincolo de complexitatea sa, tehnica de
unul ia altul (latero-lateral); flexiei pumnului. nivelul antebraţului. Flexia poiiceiui este reglată pe „adducţie-opozifie" House oferă avantajul unei pense
artrodeza interfalangienei policelui şi tenodeză Key grip-ul rămâne deci o intervenţie delicată- extensia activă a pumnului. stabile şi de deschidere largă. în leziunile medulare
metacarpo-falangienei (sau artrodeza); Independent de problemele tehnice deja amintite, joase, reanimarea policelui se face prin transferuri
când articulaţia trapezo-metacarpiană este hiper- calitatea pensei depinde de forţa de extensie a clasice de opoziţie (fig. IV.25.34 a, b c).
mobilă şi instabilă, tenodeză extensorului antrenează pumnului. De asemenea deschiderea prizei este
Fig, IV.25.34 - Tehnica House: adducţia, opoziţia şi tenodeză extensorilor.
căderea poiiceiui în retropuisie - supinaţie. in acest caz condiţionată de amplitudinea flexiei pasive a pumnului.
se poate face plastia iungului adductor (Zancolii) sau Distensiile tenodezei sunt în general precoce şi pot face
Restabilirea flexiei-extensiei degetelor lungi 1. tenodeze -
artrodeza trapezo-metacarpiană (House): obiectul unei retensionări.
tenodeză flexorilor este una din primele intervenţii
reglajul pensei este un timp esenţial al intervenţiei. Key grip-ul Mâberg rămâne totuşi tehnica cea mai
propuse de Bunnell, Wilson, Street, dar, actualmente
Este un timp delicat şî precis ce se face cu anestezie adaptată şi cea mai specifică tetraplegicului. Echilibrul
peridurală cervicală. Ea permite reglajul precis 3! pensei practicate rar. în revanşă, tenodeză extensorilor este
între o priză în acelaşi timp puternică dar şi de
prin comanda conservată a extensiei active a pumnului deschidere amplă este dificil de obţinut; când ambele foarte folosită în special pentru a asigura echilibrul unei
(fig. IV.25.32). mâini sunt reconstituite este .preferabil să se încerce o reanimări active a flexorilor.
pensă puternică de o parte şi o pensă de mare b) transferuri active - reanimarea flexorilor vizează de
deschidere de partea cealaltă (Moberg).. fiecare dată când este posibil restabilirea unui „grasp"
Pensele active activ. Tehnicile folosite vor ţine cont de trei elemente
Restabilirea unei pense active nu poate fi pusă în principale:
discuţie decât atunci când există extensia activă şi alegerea muşchilor motori;
completă a pumnului. restabilirea balanţei intrinsecilor;
a) Key grip-ul activ: restabilirea echilibrului extrinsecilor.
Lipscomb în 1958 (60) utilizează primul transferul Sistematizarea conduitei chirurgicale de elecţie
muşchiului lung supinator pe lungul flexor police. Lamb în leziunile membrului superior tetraplegie în acord cu
şi Landri (59) îl reiau în 1971. Tehnica se bazează pe clasificarea internaţională a fost propusă de McDowell
principiul key grip asociind stabilizarea articulaţiei (tabelul IV.25.3).
interfalangiene a policelui, tenodeză lungului extensor
propriu pe faţa posterioară a metacarpo-falangienei şi TABELUL IV.25.3
transferul lungului supinator pe lungul flexor propriu la Schema clasificării internaţionale a opţiunilor de
Fig. IV.Z5.33 - Tehnica Zancolli. Key grip activ.
nivelul pumnului. Reglajul trebuie să fie de aşa manieră reconstrucţie chirurgicali în tetraplegie
Fig. IV.25.32 - Tehnica Allieu. Key grip pasiv. Reglajul
încât poiiceie să vină în faţa inelarului, pumnul în poziţie Stabilitatea trapezometacarpiană oferă avantajele Grup Muşchiul sub nivelul Opţiuni de reconstrucţie
indexului neutră, cotul la 90° fiexie. Această tehnică este simplă unei pense puternice şi de precizie. cotului cu forţa de chirurgicală
şi. nu necesită decât un singur muşchi. Ea este indicată b) Piastii de adducţie - opoziţie:
contracţie
Efectul spontan de tenodeză la nivelul indexului este >4
în specia! atunci când extensia pumnului fiind deja Freehafer (48) introduce în (1974) plastia de opoziţie
adesea insuficient pentru realizarea unei flexil simultane 0 0 Extensia cotului (Moberq)
asigurată nu rămâne decât lungul supinator (grupa 2 activă la tetraplegic, derivată din tehnicile Royie şi 1 Luna supinator Extensia cotului, kev qrip
şi sincrone a policelui şi indexului.
din clasificarea internaţională sau NA - Zancolli). Thompson (48), preconizata pentru paraliziile periferice.
2 Primul radia! extern Extensia cotuiui. kev ario
Hentz realizează o tenodeză a flexorului superficial 3 Al 2-lea radial extern - Zancolli în 2 timpi
pe prima falangă asociată secţiunii inelului fi-bros Al şi Operaţia Zancolli restabileşte o pensă iermino- Principiul său se bazează pe utilizarea flexorului comun - Key grip
A2 şi o scurtare a tendonului la nivelul pumnului, lăsat în laierală activă. Zancolli a descris în 1975 tehnica în doi superficial a! inelarului ca de o grefă „vie" in situ. Inserţia - Lung supinator -* adductor police
continuare (fig. 1V.25.29). timpi de reconstrucţie la pacienţii cu funcţionalitate sa distală secţionată este transpoziţionată în subcutan - Primul radial extern -» flexor
Zancolli utilizează tehnica „lasoului" in care flexorul medulară la nivelul C6. Primul pas oferă extensia pe tendonul scurtului abductor. Marginea cubitală a comun profund
superficial dezinserat formează o buclă în jurul culisei Al poiiceiui şi degetelor, iar cel de-a! doilea prehensiunea. aponevrozei palmare mijlocii serveşte, drept culisă de
4 Rotund pronator Zancolli în 2 timpi
5 Mare palmar - Zancolii în 2 timpi
pentru a fi suturat la el însuşi. Principiul acestor Originalitatea sa ţine de artrodeza trapezometacarpiană reflexie. Tendonul este activat la pumn de către lungul - House în 2 timpi
stabilizări este al funcţionării pe baza reflexului miotatic ce stabilizează şi poziţionează poiiceie în aniepulsie şi supinator sau rotundul pronator. 6 Extensorii degetelor House modificat (sutura extensor
conservat: întinderea musculară produsă prin extensia abducţie (fig. IV.25.33 a, b, c): House (1976) (53) a descris tehnica în doi timpi de propriu police la extensor comun
degete latero-latsraiă pentru
pumnului provoacă o contracţie reflexă ce stabilizează • Artrodeza este realizată pe cale .dorsală şi fixată reconstrucţie a flexiei degetelor şi key pinch la pacienţii extensia DOLICELUI)
în fiexie articulaţia metacarpo-falangiană. 1138 cu două broşe în cruce; care prezentau o bună extensie a pumnului şi o 7 Extensor police House în 2 timpi
funcţionalitate optimă a rotundului pronator. Procedura 8 Rexoriî degetelor partial Zancolli
1139
9 .ipsa numai a ntrinsecilor - Transferul oponenţilor Carroll R.E., Kleinman W.B. - Pectoralis major transplantation to restore Curtis R.M. - Tendon transfers in the patient with spinal cord injury, Orthop.
- Zancolli lasou elbow flexion to the paralytic limb. J Hand Surg., 1979, 4: L501. Clin. North Am., 1974, 5, 2, p. 415-423.
X Excepţii Crenshaw A.H. - Campbell's operative orthopaedics, Bth ed., Mosby Year Moberg E. - The upper limb in 68 Zancollî E. - Functional
Book, 1992. De Benedetti M. - Restoration of elbow extension power in the tetraplegie tetraplegia. A new approach to restoration of the upper limb in
patient using the Moberg technique, J. Hand Surg., 1979, 4, 1,-p. 86-89. surgical rehabilitation, Stuttgart, complete traumatic quadriplegia.
Curtis R.M. - Fundamental principles of tendon transfer Orihop. Clin. Norm
Tabelul de mai sus schematizează conduita Dolphin J.A. - Restoration of thumb-finger pinch in the quadripegic hand by George Thieme, 1976. In: Structural and dynamic
Am., 1974, 2: 231.
multiple tenodeses. A report of cases, J. Bone Joint Surg., 1970, 52A, bases of hand surgery, ed. 2,
chirurgicală de elecţie, dar trebuie subliniat că planul D'Aubigne Merle, Benassi J., Ramadier J.O. - Chirurgie orthopedique des 1060.
Murphy CP., Chuînard R.G. -
J.B. Lippincott Co., Philadelphia,
Management of the upper
chirurgical va fi individualizat după fiecare caz. paralisies, Masson, Paris, 1956. Freehafer AA., Mast W.A. - Transfer of the bracfiioradialis to improve wrist 1979.
extremity in traumatic
extension in high spinal cord injury, J. Bone Joint Surg., 1967, 49A, 4, 648- 69. Zancolli E. - Surgery for the
Groves R.J., Goidner J.L. - Restoration of strong opposition after median- tetraplegia. Hand Clin., 1988. 4:
652. quadriplegic hand w'rth active
nerve or brachial plexus paralysis, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 112. 201.
Freehafer A.A., Peckham P.H., Keith M.W. - New concepts on treatment of the strong wrist extension
Littler J.W.. Cooiey S.G-E. - Opposition of the thumb and its restoration by 97. Rackza R., Braun R., Walters
BIBLIOGRAFIE upper limb in the tetraplegie: surgical restoration and functional preserved. A study of 97 cases,
abductor digib" quilti transfer. J. Bone Joint Surg., 1963, 45A: 1389. neuromuscular stimulation, Hand. Clin., 1988, 4: 563. R.L. - Posterior deltoid-to-triceps
Clin. Orthop., 1975, 112, 101-
Neviaser R.J., Wilson J.N., Gardner M.M. - Abductor pollicis longus transfer Friedenberg Z.B. - Transposition of the biceps brachii for triceps weakness, J. transfer in quadriplegia, Clin. 113.
for replacement of first dorsal interosseus, J. Hand Surg.. 1980, 5: 53. Bone Joint Surg., 1954, 36A, 3, 656-658. Orthop. Rel. Res., 1984. 187,
Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, p. 158-170, Edit
Medicală, Bucureşti, 1986. Proca E. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicală, vol. Ill, p. 298-299, 346, Garrett A.I., Perry J., Nickel V.I. - Traumatic quadriplegia. Many of these 163-164.
Goidner J.L. - Upper extremity reconstructive Surgery in cerebral palsy, 28- 477-486, EdiL Medicală, Bucureşti, 1938. patients can become self-sufficient through the use of orthotic devices and
37, AAOS. inst. Course Led, 1979. Riordan D.C. - Tendon transfers in hand surgery, J. Hand Surg., 1983, 8: by means of resistance exercices, JAMA, 1964, 197, 1, 7-11.
Hentz V.R., Brown M., Keoshisn L.A. - Upper limb reconstruction in
IV.26.
748.
Sakellarides H.T. - Modified pulley for opponens tendon transfer, J. Bone quadriplegia: functional assessment and proposed treatment modifications,
House J.H., Gwathney F.W., Fidlei M.O. - A dinamic approach to the thumb - Joint Surg., 1970, 52A: 178.
in palm deformity in cerebral palsy: evaluation and results in fifty-six
Seddon H.J. - Reconstructive surgery of the upper extremity. In: Poliomielytis,
patients, J. Bone Joint Surg., 1981, 63-A, 216.
Second International Poliomyelitis Congress, J.B. Lippincott Co.,
inglis A.E., Cooper W. - Release of the flexor-pronator origin for flexion
Philadelphia, 1952.
deformities of the hands and wrist in spastic paralysis. A study of eighteen
cases, J. Bone Joint Surg. 1966, 48 A: 847.
Steindler A. - Reconstruction of the poliomyelitic upper extremity, Bull. Hosp.
Joint Dis., 1954, 15: 21. RADU CHENEZU
Keenan M.A., Korchek J.I., Botte M.J. - Results of transfer of the flexor
digitorum superficial tendons to the flexor digitorum profundus tendons in
Voinea A., Zaharia C. — Elemente de chirurgie ortopedică, p. 172-176, EdiL
J. Hand Surg., 1933, 8, 2, 119-131.
Hentz V.R., Keoshian L.A. - Changing perspectives in surgical hand
IV.26.I. brahial printr-o anasto-
Militară, Bucureşti, 1985. moză cu primul nerv
adults with aquired spasticity of the hand, J. Bone Joint Surg., 1987, 69,
Waters R., Moore K.R., Graboff S.R., Paris K. -Bracioradialis to flexor
rehabilitation in quadriplegic patients, Plastic Reconstructive Surg., 1979,
64, 509-516.
DATE ANATOMICE dorsal (1).
1127-1132.
Kotwal P.P., Mittai R„ MaIhort3 R. - Trapezius transfer for deltoid paralysis,
pollicis longus tendon transfer for active lateral pinch in the tetraplegie, J. House J.., Gwathmey F.W., Lundsgard D.K. - Restoration of strong grasp and PRIVIND PLEXUL Nervii rahidieni
Hand Surg., 1985, Î0A: 385. lateral pinch in tetraplegia due to cervical spinal cord injury, J. Hand Surg.,
J. Bone Joint Surg. (Br.) 1998 80 114-116-
Lebardier P., Cahuzac J.P. - L'infirmite motrice dorigine cerebrale. Cahiers
Zancolli E.A. - Ciaw-hand caused by paralysis of the intrinsic muscles: a 1976, 1, 152-159. BRAHIAL cervicali
d'enseignement de la SOFCOT, Conferences d'enseignement, nr. 36, simple surgical procedure for its correction, J. Bone Joint Surg., 1957, House J.H., Shannon M.A. - Restoration of strong grasp and lateral pinch in Nervii rahidieni
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1989. 39A: 1076. tetraplegia: a comparison of two methods of thumb control in each patient, cervicali sunt în număr de
Allieu Y. - Rehabilitation chirurgicale du membre superieur du tetraplegique, J. Hand Surg., 1985, 10A. 1, 22-29.
Manske P.R. — Extensors pollicis longus re-routing for treatment of spastic TV26.1.1. opt. Fiecare nerv rahidian
thumb in palm deformity, Orthop Trans 1984, 8: 95, (abstract). Conferences d'Enseignement dans Cahiers d'Enseignement de la Itohy, Sasakrt, ishiguru T. - Transfer of latissimus dorsi to replace a paralysed
SOFCOT, 1938. nr. 31, p. 233-255. anterior deltoid, J. Bone Joint Surg., B, 1987, 69, 647-651. se fixează de măduva
Mital M.A. - Lenghtening of the elbow flexors in cerebral palsy, J. Bone Joint
Allieu Y., Benichou M., Teissier J., Desbonnet P., Lussiez B. - La Lacey S.H., Wilfaer R.G., Peckham P.H., Freehafer AA. -The posterior deltoid
Formarea plexului spinării printr-o rădăcină
Surg., 1979, 61-A: 515.
Ruhmann O., Wirth CJ., Gosset F., Sen mo Ike S. -Trapezius transfer after
reanimatson du membre superior du tetraplegique par transferts to triceps transfer: a clinical and biomechanics! assessment, J. Hand Surg., brahial anterioară şi o rădăcină
tendineux. Chirurgie, 1986, 112. 736-742. 1936, 11A, 542-547.
brachial plexus palsy. Indications, difficulties and complications, J. Bone
Lamb D.W. - Quelques reflexions sur 1'etat actuei du traitement des membres
posterioară care se
Joint Surg (Br) 1996. 80, 109-113. Allieu Y„ Tessier J., Trihi F., Marine D., Asencio G., Gomis R., Jacoulet P.
- Reanimation de fextension du coude chez ie tetraplegique par superieurs dans la tetraplegie traumatique, Ann. Chir. Main, 1984, 3, 1, 76- Plexul brahial formează prin unirea
Sakellarides H.T., Mital M.A., Lenz W.D. - Treatment of pronation
transplantation du deltoide posterieur. Etude de 21 cas, Rev. Chir.
80. inervează centura filamentelor radiculare.
contractures of the forearm in cerebral palsy by changing the insertion of Lamb D.W. - Upper limb surgery in tetraplegia, J. Hand Surg., 1989, UB: 143.
the pronator radii teres J Bone Joint Surg., 1981, 63 A, 645. Orthop., 1985, 71, p. 195-200. scapulară şi membrul Rădăcinile
Lamb O.W., Chart K.M. - Surgical reconstruction of the upper limb in traumatic
Sakellarides H.T., Mital M.A., Matza R.A. - The surgical treatment of the
Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, p. 168-170, Edit.
tetraplegia: a review of 41 patients, J Bone Join: Surg., 1983, 65B: 291. superior. Ei este format posterioare
Medicală, Bucureşti, 1986.
different types of thumb-in-palm" diformities seen in cerebral palsy, Lipscomb P.R., Elkrns E.C., Henderson E.D. - Tendon transfers to rstore din anastomozele Rădăcinile posterioare
Orthop. Trans., 4: 9, 1980 (abstract). Bonnet J. Ch., Apoil A-, Augereau B. - Lintervention de Zancolli premiere
maniere dans le traitement des griffes cubiiales et medio-cu bila les, Rev.
function of hands in tetraplegia, especially after fracture-dislocation of the ramurilor anterioare ale conţin câte un ganglion
Zancolli E.A. -. Classification and Management for the shoulder in Birth sixth cervical vertebra on the seventh, J. Bone Joint Surg., 1958, 40A:
Chir. Orthop.. 1983, 7, p. 533-538. ultimilor patru nervi cer- spinal, care conţin celulele
Palsy,. Orthop. Clin. North Am 1981 12 433-457. ■' ' ' 1071.
Brand P.W., Beach R.B., Thompson D.E. - Relative tension and potential McDowell C.L., Moberg E.A., House J.H. - The second international vicali C5. e. 7,8 Ş' primului nervoase pseudouni-
Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor p. 168-170, Edit.
Medicală, Bucureşti, 1986.
excursion of muscles in the forearm and hand, J. Hand. Surg., 1981, 6, p. conference of surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia, J. nerv toracic Th^ Nervul C 4 polare. Din acest motiv
209-219. Hand Surg., 1986, 11A: 604. participă uneori la
Boyes J.H. - Problems of tendon surgery, Am J Sura 1965, 109: 209. rădăcinile posterioare sunt
Braun R.M. şi colab. - Preliminary experience with superficialis-to-profundus 52. McDowell C.L, Moberg E.A., Smith A.G. - International conference on
Brand P.W. - Tendon grafting: illustrated by a new operation for intrinsic
surgical rehabilliatjon of the upper iimb in tetraplegia, J. Hand Surg., 1979,
formarea plexului brahial, de trei ori mai groase la
tendon transfer in the hemiplegie upper extremity, J. Bone Joint Surg.,
parallysis of the fingers, J. Bone Joint Sura 1961, 436: 444.
1974. 56-A, 466. 4: 387. iar al doilea -nerv toracic nivelul cervical decât
Brooks A.L., Jones D.S. - A new intrinsic tendon transfer for the paralytic
Brunner J.M. - The "winch operation™ m tetraplegie upper limb. Moberg E. - Surgical treatment for absent single-hand gnp and elbow extension contribuie uneori la rădăcinile anterioare (1).
hand, J. Bone Joint Surg., 1975, 57A: 730.
Communication a la Reunion Internationale de la Chirurgie du Membre in quadriplegia: principles and preliminary experience, J. Bone Joint Surg., inervaţia braţului prin
Burkhalter W.E., Strait J.L. - Metacarpophalangial flexor replacement for 1975, 57A: 196. Rădăcinile anterioare
intrinsic muscle paralysis, J. Bone Joint Surg., 1973, 55A: 1667. Superieur Tetraplegique. Giens. octobre 1984. intermediul nervului
Castro-Sierra A., Lopez-Pita A. — A new surgical technique to correct triceps
Moberg E. - The present state of upper limb surgical rehabilitation in Rădăcinile anterioare
Burkhalter W.E. şi coiab. - Extensor indicis propnus opponens plasty, J. Bone tetraplegia, J. Hand Surg., 1989, 14A: 354. intercosto-humera! şi la
Joint Surg., 1973, 55A: 725. paralysis, The Hand, 1983, 15, 1, p. 42-46. conţin filete aferente,
constituirea plexului
1139
somato- şi visceromotorii, C5}, largi, dispuse în zona pedi din du-şl anterioare prim ale nervilor
care vin de la neuronii evantai, cu o mare stituie o este tran raport cu internă, culilo cana fibrele cu şi ramuri ate rahidieni
respectivi ai măduvei mobilitate, se unesc la perdea deli sdur coloana unde r l cele ale posterioare după cervicali
spinării. nivelul orificiului durai şi frontală, mitat al, cervicală, rădăcinile verte nerv planului ). Ramurile trau C5, CB, C7,
cervicale inferioare (Ce- care de rădă rădăcinile sunt libere brali ul fîbros, care comunicant mati C8 şi primul
Th]), mai groase, mai separă dura cinil sunt până la ai este închide e fac sme nerv
compacte şi cu o direcţie rădăcinile mat e aliniate în orificiul de verte aşez gaura de legătura sau toracic Jh,
mai oblica. Acelaşi autor anterioare er şi trav partea intrare al brelo at pe conjugare. între nervul artro formează
descrie două segmente de cele rahis erse centrală a găurilor de r şanţ La nivelul rahidian şi ze plexul
ale rădăcinilor nervilor posterioare . ază canalului, conjugare; subi ul orificiului ganglionul inter brahial.
Nervul rahidian rezulta rahidieni şi anume: . El se dura în lichidul zona acen apo- extern al lanţului apofi De la
P
segmentul intradural şl insera con- mat cefalorahid mijlocie, te. In fizel găurii de simpatic. zare. origine
din unirea rădăcinilor rin Fig.
segmentul extradural. care este regiu or conjugare Ra rv_e. R până la
anterioare, posterioare şi tinuu pe studi er ian,
La nivelul segmentului situată între nea trans se murile 2- a terminarea
a.ramurilor comunicante. măduvă şi i cu prin trecând
intradural, meningele joncţiunea cervi vers formează posteri Secţiu m sa plexul
discontinuu parti orific prin ne prin
furnizează învelişuri articulară cală e. un strat oare u brahial
, prin cule, ii strâmtoare vertebr
fiecărei rădăcini care o unco- cana P fîbros, cervic a C„ ri este format
„dinţi", care de sepa a vertebrală
traversează. Membrana delimitează rate. interdiscoa lul ia întins ca ale l din cele
volu în faţă şi A
pia mater se răsfrânge pe arcade pe rfjcuiară, de mate „membrana Sunt în e cinci ramuri
me R apofiza utorii
rădăcini, aproximativ la 1- dura mater care conj r şi unei număr de a anterioare
diferi ădăc articulară în clasi
2 mm. Arahnoida înso- între două precedă ugar arah tamburine", opt, n ale nervilor
te s- inile spate şi ci le-
ţeşte rădăcinile până la ortncii de gaura de e noid care se separându- t C5, C6, C7,
a sunt zona au
orificiul durai şi formează, emergenţă conjugare. este ă se continuă se de e CB şi Tf^.
dem înco externă, dat o
prin cele două foiţe, ale Acest mai opre spre ramurile ri Acestea
onst njur care nu mai mai
învelişul arahnoidian. nervilor. în defileu lung sc la medial cu anterioare o sunt situate
rat ate corespunde mică
Dura mater se jurul este format şi nivel învelişul la ieşirea a 'inVre
că de deja impo
continuă, fără o rădăcinilor, anterior de are radi- fibro- din canalul r muşchii
spaţi un rădăcinilor rtanţ
demarcaţia netă, cu teaca între pia discurile ca cular periosiic al de e scaieni
u! man şi nervului ă.
Fig. rv.26.1 - Conţinutul proprie a nervului. mater şi interverteb rapor ; vertebrei. conjugare. a anterior şi
suba şon rahidîan. Lazo
Ligamentul dinţat con- arahnoidă, raie, în turi însă Patridge Ramurile i mijlociu.
ca rahn sub- Găurile rthes
nal există un spate de în dura (5) descrie posterioare e Din punct
oidia arah de (1)
ulu
spaţiu articulaţiile faţă mate acelaşi cervicale n de vedere
n se noidi conjugare atrag
i
subarahno- inferverteb artic r se lucru şi la au relaţii e structurai,
de
conti an şi sunt e
idian unde rale ulaţi conti nivelui intime cu r deja la
co nuă aco formate din atenţ
se găseşte posterioare a nuă orificiului articulaţiile v acest nivel
nju cu mpa alăturarea ia
lichidul acoperite unco şi pe intern al interapofiza il se for-
gar limfa niate incisuriior asup
cefalorahidi de expan- - nerv canalului re (fig. o mează
e. ticel de o vertebrale ra
Se an; între siunea verte ul de 1V.16.2). r funiculii
e ram inferioare, impli
cţi
foiţele laterală a brală rahid conjugare. c destinaţi
peri ură situate pe caţiil
un
arahnoidei ligamentul , în ian, Nervii e nervilor
e
nerv core pediculul ădă or
este spaţiul ui galben. spat pierz rahîdieni cina r emergenţi
uiui spu vertebral ai
ori
e ându au ramuri ante clinic v din plex.
zo arahnoidia (2, n- în vertebrelor rioa e în
n, iar între plan -şi colaterale ră i Studii
nta 3, zăto regiunea supraiacent cazu
lă. arahnoidă ul trept (nervul c amănunţite
4). are cervicală e găurilor rile
şi dura artic at sinu- a de
Din punctul de vedere La a dispoziţia respective în
mater este ular grosi vertebral), li topografie
al formei şi al dimensiu- nivel arter este şi a care
spaţiul post mea ramuri R intraneurai
nilor rădăcinilor nervilor ul ei particulară. incisuriior aces
subdural. erior, şi comunicant amur ă făcute de
spinali cervicali Lazorthes seg- radic Putem vertebrale tea
Spaţiul iar la conti e şi ramuri ile Honda (6),
distinge două tipuri: men ular distinge superioare sunt
epidural ieşir - terminale anter au
cervicale superioare (C2- tului e. în trei zone: ale com
ea nuân (ramuri ioare identificat
1139
poziţia rezO ă, ului artera ale ului secundar formarea ramu form tă o stau în în cazu partea
acestora. ltă pent brahial axilară: plex medi posterior plexului rile ează leziune şanţul cazu ri, un stângă.
Acest lucru din ru că Trunchi antero- ului an şi dă nervul brahial anter în gravă, apofizelor ri adev în
este unire ra- urile extern, brah nerv radial şi participă ioare mod radiculară, transverse foart ărat defileul
extrem de a lui muril secundare antero- ial ul nervul rădăcina ale cons cu între cei doi e liga retroclavicu
important Ca e se intem şi R mus axilar. anterioară nervi tant posibilităţi muşchi rare, ment lar, care
în chirurgia cu repr formează posterior. amu culo Nu se a nervului lor la reduse de transversali dar verte corespund
plexului Th7, ezint prin divi- Fascicu rile cuta poate vorbi cervical C4 C4, nivel neurorafie , situaţi totuş bro- e vârfului
brahial, în fiind ă ziunea lul antero- colat nai. despre o şi post- C5, ul sau anterior şi i cost axilei,
vederea aşez sepa trunchiurilo extem este eral Din schemă fixat, dacă Ce, rădă neurogrefă posterior. impo al plexul
neurografie at pe rare r primare format prin e şi trun fixă a for- la formarea C7, cinilo . în faţa rtant sau brahial
i sau prim a într-o unirea term chiul mării lui participă C8, r nervilor, în e din un trece printr-
neurorafiei. a fibrel ramură ramurilor inale secu plexului a doua Thi plex canaiul punc muş un orificiu
Tru coas or anterioară anterioare se ndar brahial. rădăcină şi ului. IV26.1. transversal t de chi delimitat
nchiuril tă în desti şi o ramură ale nasc ante După anterioară Th2. Origi este situat vede inco anterior de
e spat nate posterioară trunchiurilo din ro- Travers, toracică. în nea 2._________________________________
pediculul re nsta claviculă şi
primare ele iner- . r primare trun inte Sedei şi De unel lui Raportu vertebral: chiru nt: muşchiul
Trunchi şanţ vării Aceste superior şi chiur m se colab. (7), asemenea, e este rile artera, rgica muş subclavicul
urile ului muş a se vor mijlociu şi ile naşt piexul nu sunt cazu în vena şi l, chiul ar, medial
chilo uni în prim e variante ri s-a schi
plexului nervul. muş scale
primare ale arter este situat cuprinde de prima
plexului ei r porţiunea pe faţa are rădă decât două anatomice obse mb brahial Primul chiul n parte a
brahial subc ventr infraciavicu externă a şi cina trunchiuri de rvat varia nerv dorsal scale mini muşchiului
sunt în lavic ali, lară în trei arterei. secu inter primare emergenţă că bilă: Plexul este situat n m. marele
număr de ular. flexo fascicule Fascicu ndar nă a constante: ale din C5- brahial în fundul ante- Sund dinţat,
trei: Diviz ri şî care poartă lul antero- e. nerv unul format ramurilor plex Cs este situat fosetei rior erlan posterior
superior, iune ai denumirea intem este Ca ului din Cs-C6 colaterale ul sau la retropleural este d de omoplat
mijlociu şi a celor după format din sche medi şi al doilea şi brahi C6- joncţiunea e, în situa (12) şi muşchiul
inferior. fiecă care poziţia lor ramura mă an, format din terminale. al C7 cervico- spatele t îl subscapula
rui iner- faţă de anterioară ge- nerv CrCa-Thi. Lee, porn (10). brahială. în ganglionulu post desc r, iar spre
Trunchi
trunc veaz artera a nera ul Acelaşi Chung şi esc Para raport cu i stelat şi al erior rie lateral de o
ul primar
hi ă axilară cu trunchiului lă se ulna mod de colab. (9) fibre lizia clavicula ligamentulu de ca membrană
superior
prim muş care vin în inferior. admi r, formare a au studiat nerv muş este i arter fiind cervicobra
este
ar în chii raport. Fascicu te că nerv plexului variantele oase chiul împărţit în costopleura a prez hială. Mai
constituit trei părţi: l.
ram dors Sunt lul din ul brahial îl plexului pentr ui subc ent jos plexul
prin unirea cervicală,
uri ali, constituite, posterior trun brah descrie şi brahial la u dinţa în tavia în trece prin
ramurilor reiroclavicu porţiunea
ante exte prin unirea se chiul ial Gacec (8), 77 de nerv t (11). 80% defileul
C5 şi C6, lară şi defileului
rioar nsori ramurilor formează secu cuta ca o cadavre. în ul ante între din costo-
uneori cu . anterioare ndar nat 77% din freni rior axilară. plex cazu
e şi din unirea variantă scalenic, davicular,
participare ram T şi ramurilor ante inter care apare cazuri au c. în La nivel plexul trece ul ri în în acest loc
a lui uri runc posterioare posterioare ro- n şl doar în constatat Nerv cadr cervical în defileul brahi parte este
post hiuri ale aie exte nerv 14% din formarea ul ul putem interscaleni al şi a elementul
Trunchi e- le trunchiurilo trunchiurilo rn ul cazurile plexului torac unui distinge trei c, format arter drea cel mai
ul rioar sec r primare. r primare, se ante studiate de brahial din ic trau părţi în înainte de a ptă extern.
primar e und Ele sunt în fiind situat naşt brah el. rădăcinile lung mati raport cu scalenul subcl şi în Spre me-
mijlociu are are număr de în spatele e ial Lazorthes anterioare sau . sm defileul anterior, în avia 69% dial de plex
este o şi trei şi se arterei. rădă cuta (1) descrie ale nervilor nerv al scalenic. spatele se din se găsesc
format sem fasc numesc în Ramuri cina nat două tipuri C5, C6, C7, ul plex în scalenului inter cazu artera şi
din C7. nific icul funcţie de le exte inter de plex C8, Thţ. în respi ului porţiunea mijlociu şi pune ri pe vena
Trunchi aţie ele localizarea colaterale rnă n. brahial: rest, piexul rator brahi prescaienic posterior. , în subclavicul
ul primar funcţ plex lor în şi a Trun prefixat, brahial era Beli" al ă nervii unel ars şi
inferior ional raport cu terminale nerv chiul dacă la format din se deno cervicali e formaţiuni
1139
limfatice. se şi rioare ale îmbrăţişea supr să este greu formaţiuni verte grup anterioară a eună rior
Compresiu face intră dinţatului ză gâtul aple între de distins sunt: brelo ului C, aparţine scale cu clavicular
nea arterei
supra-
între
muş
în
axilă
anterior şi
intră în
primei
coaste şi
ural)
Are
pro-
cesu
şi
pierde la
se ligamentul
costopleura
r C7.
Tfii,
scai
enic.
plexului
brahial (9),
nului
anter
ramu
ra
ş ţ
C -C ,
fasciculul
clavicular chiul . în axilă. formează form l rădăcina l, între gâtul Th2. Une inervează ior în com mijlociu
şi a scal traie Trunchiul trunchiul a tran gâtului. primei în ori, şi muşchiul faţa uni- Cg-Cg,
plexului în en ctul inferior se inferior al semi sver coaste şi afara se trapez şi nerv cant fasciculul
hiperabduc ante său, formează plexului, coni s. şi marginea liga rema muşchii ului ă a sternal in-
ţie este de- rior aces din C7_a, care se că şi mar internă ment rcă scaleni. freni nerv ferior Cs-
scrisă ca şi t Thj. direcţionea se gine anterioară elor un Colatera c, cu uiui Th7), se
sindrom de medi trunc Trunchiul ză înaintea com a a acesteia amin muş lele care micul poate pune
hiperabduc u. El hi nu inferior are şi în afara pun inter şi tite chi anterioare poat ui diagnosticu
ţie, care mer intră relaţii scalenului e din nă a „ligamentul apar sepa se nasc din e pect l extinderii
apare mai ge în în intime cu mediu, urm prim transverso- atul rat faţa ante- prez oral. transversal
frecvent jos cont marginea intră în ă- ei cupuiar", de mus Fig. IV26.4 -
rioară a enta Acea e a leziunii
când şi act posterioară spaţiul toar coas de la susţi culu Traseul plexului şi uneo sta plexului
coexistă o later cu a fasciei dintre cei ele te, apofiza nere s trunchiului din ri lipse brahial (18,
coastă al pe prim Sibson. doi scaleni, elem mai transversa a scal inferior al trunchiurile anas şte 19).
cervicală supr a Nervul ocupând o ente later a vertebrei dom enus plexului brahial secundare tomo în Nervul
coas poziţie anat al C7, la ului mini între muşchiul anterioare ze apro
(13). în afaţa cervical CB micului
scalen anterior
porţiunea scal tă apare mai deasupra, omic sau marginea pleur mus, şi sunt (15, xima pectoral
şi muşchiul
superioara enul (14). jos de înapoia e: ante internă a al care scalen minim.
următoarel 16). tiv are
a gropii ui T procesul sau u rior Fig. IV.26.3 - coastei i. este se e: N 23% originea în
axilare medi runc transversal dedesubtul n de Schemă Acesta din întări stre- nerv ervul din trunchiul
reprezentând
plexul u, hiul al vertebrei arterei vârf locul urmă este t de coar ul mare cazu primar
relaţia dintre
brahial deli med C7l în subclavia. care tube nervul C5, Thi şi
uneori tecile ă subclav lui ri inferior
este situat mitâ iu, spatele Nervul este rculu trunchiul substituit conj între Ramuril icular, pect (17). (Cs-Thi) şi
în spatele nd form muchiei C3 este ataş lui; inferior al de un uncti ramu nerv oral P prezintă
muşchilor pere at singurul at o plexului brahial, muşchi ve rile
e ul provi rin
acestei numeroase
pectorali. tele din fascii. Are care are o proc mar cu marginea
supranume din plex plexului marelui ne expl variante,
posterioară a
Plexul post rădă un traiect direcţie esul gine fasciei Sibson.
rar (1). jurul ului brahial pectora din orar cuprinzând
brahial se erior cina în jos şi în ascen- ui exte Liga- vasel brahi l şi « trunc ea fibre
termină în al C7, afară spre dentă. De tran rnă, Clasic, mentele de or şî al şi Ra nervul hiul elect nervoase
spatele triun se suprafaţa aceea el sver care fascia mai sus nervi arter murile micului prim rică pentru
micului ghiul încli superioară reacţionea sal este Sibson se întreţin lor, a colater pectora ar a deltoid şi
pectoral. ui nă a coastei, ză diferit la al ataş ancorează reiaţii resp sub- ale ale l. supe fasci fibre
Dedesubtul gâtul de dar se irauma- cetei ată de intime cu ectiv clavi plexul Nervul rior. culel senzitive
acestui ui, ase uneşte tismul care de a mar scheletul trunchiurile de a ui subclavicul Form or pentru
muşchi trece men repede cu produce 2-a ginii osos prin primare ale expa (fig. brahial ar se ează muş tegumentel
plexul se pest ea în primul nerv împingere vert inter condensări plexului nsiu IV.2 Ramuril formează ansa chiu- e regiunii
continuă cu e jos, toracic. sau ebre ne a fibroase, brahial. nile 6.4). e din nervi lui brahiale
ramurile digit pe Rezultă că tracţiune ;. prim denumite O „me colaterale trunchiul lor pect mediale
sale aţiile scal nervul forţată a o ei iigamen- formaţiune mbra sunt primar pect oral (19).
terminale. supe enul cervical CB umărului, mar coas tele mai noas destinate superior în orali mar Colater
Trunchi rioar medi şi nervul faţă de gine te; domului importantă e", muşchilor 75% din în e alele
ul superior e ale u, toracic Thi, elevaţia liber o pleural. este uneo scapulei şi cazuri sau jurul (fasc posterioare
C^. dinţ pest uniţi în forţată a ă mar Mai ligamentul ri regiunii din arter iculu provin din
Anastomoz a- e spatele braţului. post gine importante vertebro- mus axilare. în rădăcinile ei l faţa poste-
a tului digit fasciei Fascia erio medi între pleural, de cular 21% din Cs şi Ca, pe axila supe rioară a
rădăcinilor ante aţiile Sibson, Sibson ară, ală aceste pe corpurile e, cazuri când faţa re, plexului
rior supe (membrana întin care aie rădăcina anterioară împr
1139
brahial şi t N al scapulei musculocut origi leziu
din o ervul şi C4-C5 anat, care nea nii.
trunchiurile r dors pentru este aces N
secundare a al al muşchiul anterior şi tui ervul
şi c scap romboidal al nervului nerv subs
fasciculele a ulei (21). axilar, care este capu
acestuia. l provi Narakas este situat cons lar
Ele ne descrie un posterior tant este
inervează l din singur nerv (23). ă în desti
muşchii u trunc în care Nervul apro nat
posteriori n hiul fibrele toracal pier muş
ai centurii g supe destinate lung este ea chiul
scapuiare. , rior, muşchiului numit şi găur ui
Aceştia n prez ridicător al „nervul ilor omo
sunt: e entâ scapulei şi respirator de nim.
ner r nd muşchiului al lui Bell". conj Rou
vul v num romboidal Ei se ugar viere
doreai u eroa provin din formează e. şi
al l se rădăcinile la nivelul Afec Urba
scapule s varia C3, C„. C5 rădăcinilor tare nowi
i, u nte (22). Cs, Ce, C j a cs
n b până Nervul ale nervilor aces (24)
e s la suprascap cervicali, tui desc
r c sepa ular din nerv riu
v a rare porneşte rădăcinile într- aces
u p a din lor un tui
l u com trunchiul anterioare. trau nerv
l pletă superior cu Lee, mati dou
s a a originea Chung şi sm ă
u r ram fibrelor din colab. (9) de ram
p ş urilor Cs, C8. găsesc ori- plex uri
r i desti Rareori, ginea brah care
a n nate acesta nervului ial se
s e ceior comunică toracic lung indic pot
c r doi cu nervul din ă o desp
a v muş frenic prin rădăcinile leziu rind
p u chi anastomoz anterioare ne e
u l (20), e (16). C5, Ce, C7 grav
l t încă Studiile de doar în ă,
a o de la topografie 76% din cu
r r origi intraneural cazuri. El prog
, a ne: ă ale poate aves nosti
c C3- plexului origine c
» o C4 brahial au variabilă: seve
d pent pus în Cs, Ce sau r din
n o ru evidenţă la C7, Ce. cauz
e r mu nivelul Indiferent a
r s ş- rădăcinii C5 de prox
v a chiul funiculul emergenţa imită
u l. ridic destinat lui pe pi
l ător nervuiui verticală,
1139
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraliziile de plex brahial
formând, de fapt, doi nervi: nervul superior al sub- ETIOPATOGENIA TRAUMATISMELOR Acest tip de leziuni ale plexului brahial sunt cele mai avulsie
supraganglionară
scapularului şi nervul inferior al subscapularului. Ca DE PLEX BRAHIAL frecvente, fiind deseori complicaţiile unor traumatisme
distribuţie a fibrelor după rădăcinile de origine Kato (25) violente de multe ori în cadrul unor accidente rutiere.
arată că rădăcinile C5, Ce inervează porţiunea toracică a Ele pot fi izolate sau asociate cu alte leziuni
muşchiului subscapular, iar rădăcinile Cs şi inconstant TO6.2.1.______________________ osteoarticulare şi/sau viscerale în cadrul unor '"fi.ţ 11 ambele rădăcini smulse
politraumatisme.
C7 porţiunea axilară a muşchiului. Nervul toracodorsal Leziunile deschise
are originea în trunchiul secundar posterior. Lazorthes îi Clasic, Bames (27) pune în evidenţă câteva f.i. rădăcinile smulse din dura mater
descrie făcând trunchi comun cu nervul destinat
muşchiului mare rotund. Originea iui este Ce, CT, Ca-
Ramurile terminale aie plexului brahial Ramurile
terminale ale plexului brahial sunt în număr de opt şi se
pot împărţi în două grupe: una anterioară şi alta
posterioară, după cum se nasc din fasciculele antero-
inteme sau aritero-externe şi din fasciculul posterior.
Grupul anterior cuprinde nervii: normal, sau traumatism de
gradul 1 sau 2
musculocutanat,
I
median, traumatism gradul 3 sau 4
brahial cutanat intern,
leziune infraganglionară.
accesor al brahialului, grad 3.4, 5
cutanat intern şi ■ ruptură infraganglionară
cubital. gradul 5
Grupul posterior este reprezentat de nervii:
circumflex şi
radial.
Distribuţia rădăcinilor motorii şi senzitive
Fig. IV.26.6 - Severitatea leziunilor nervoase după Sunderland, a) diferite tipuri de leziuni radiculare; b) clasi
mecanisme de producere a leziunilor: De multe ori mecanismele descrise mal sus nu
Fiecare muşchi este inervat de nervii motori de-
Se pot distinge două grupe mari de leziuni trau- coborârea omoplatului cu deviaţia şi rotaţia capului produc leziuni tipice. Astfel, Narakas (28) explorând
rivând, de obicei, din aceleaşi segmentomere şi
matice de plex brahial, şi anume: leziunile deschise şi de partea opusă produce de obicei leziuni de tip chirurgical peste 100 de cazuri de paralizii de plex
corespunzători nervilor spinali: brahial a găsit peste 30 de tipuri de leziuni.
leziunile închise. Leziunile deschise de plex brahial sunt superior;
C5 - abductorii, rotatorii externi şi extensorii
rare în timp de pace, mai frecvente în timp de război. tracţiunea braţului în sus cu îndepărtarea nivel sau zona 1
antebraţului; Acestea se împart în: accentuată de trunchi produce leziuni de trunchi in T
CB - adductorii, rotatorii interni, starterii fiexorilor Plăgi cu arme albe ferior şi/sau rădăcini inferioare (direcţia ascendentă a nivel sau zona 2
braţului, extensorii şi pronatorii antebraţului; Au câteva particularităţi: sunt situate în regiunea nervului Ca);
C7 - extensorii pumnului şi lungul extensor al supraclaviculară sau în groapa axilară; acestea produc • abducţia braţului cu retropulsie antrenează leziuni nivel sau zona 3 nivel
degetelor; rareori paralizie totală, mai frecvent afectează un totale.-
sau zona 4\
CB - flexorii pumnului şi lungul flexor al degetelor; trunchi primar sau secundar; de asemenea, sunt
• Th-t - muşchii intrinseci ai mâinii. Leziunile asociate cu leziuni musculare sau vasculare.
nivel sau zona 5
plexului brahial se pot clasifica după Plăgi cu arme de foc
Bruneili (26) în: Sunt mult mai grave şi se asociază de cele mai multe Fig. IV26.5 - Nivele lezionale ale plexului brahial după Narakas.
leziuni înalte C5-C6, ori cu leziuni de organe învecinate. Leziuni iatrogene
leziuni mijlocii C7, Apar în cursul intervenţiilor chirurgicale în regiunea Din punct de vedere clinic, ele pot prezenta o
leziuni joase Cy-Th-i şi supraclaviculară. paralizie a membrului superior datorită unor leziuni
leziuni complete. severe care afectează fibrele nervoase ce descind prin
Fiecare dermatom este o arie inervată de fibrele nervii spinali CsThi sau parţială, cuprinzând câteva fibre
senzitive ale unui segment din măduvă corespunzător I\g6.2-2.__________________ din rădăcini, nervi spinali, trunchiuri primare, fascicule
unei rădăcini. sau ramuri terminale. Aceste leziuni pot fi focalizate
Leziunile închise ale plexului brahial. oriunde de-a lungul acestor segmente.
rv.26.2.________________ Etiopatogenie
1148 1149
Cu câteva excepţii, leziunile distale şi cele proximale Paralizia de tip superior (Duchenne-Erb), fiind superioare sau smulgeri ale tuturor rădăcinilor plexului acestuia. în primul caz ia mielografie nu se.va vedea
prezintă o simptomatologie clinică ibarte asemănătoare. afectate rădăcinile superioare Cs-Ce. brahial. meningocel; în al doilea caz acesta va apărea vizibil la
Testele senzoriale şi motorii, precum şi investigaţiile Paralizia de tip inferior CB-CT-D-I (Klumpke), care în cazul ruperii rădăcinilor plexului brahial, acestea mielografie.
electrofiziologice combinate cu imagistica, vor face este mai rară, fiind caracterizată prin prinderea pot sta în canalul nervului spinal sau pot fi trase în afara Dumontier (33), într-o statistică cuprinzând ultimii 15
posibilă diferenţierea lor. musculaturii extrinseci a mâinii şi degetelor, este mai acestuia. în primul caz, la mielografie nu se va vedea ani, găseşte astfel de leziuni radicuiare în 63% din
infirmizantă, cu prognostic functional mai sever. meningocel; în al doilea caz, acesta va apărea vizibil la totalul paraliziilor de plex brahial.
Narakas (28) distinge cinci „nivele lezionale" sau
Paralizia totală de plex brahial este cea mai mielografie. Un alt mecanism prin care se produc entorse de
„zone lezionale", în sensul localizării longitudinale, adică
infirmizantă, uneori cu prognostic functional sumbru. Dumontier (33), într-o statistică cuprinzând ultimii 15
de la rădăcini, nervi spinali, trunchiuri primare, fascicule coloană cervicală, uneori cu smulgeri radicuiare, este
ani, găseşte astfel de leziuni radicuiare în 63% din
la nervii terminali (fig. IV.26.6). prin coborârea omoplatului şi deviaţia şi rotaţia capului
totalul paraliziilor de plex. brahial.
Nivelul 1 reprezintă rădăcinile, nivelul 2 nervii de partea opusă.
IV.26.2.4. _________ Un alt mecanism prin care se produc entorse de
în funcţie de violenţa traumei se pot produce leziuni
spinali, nivelul 3 trunchiurile primare, nivelul 4 coloană cervicală, uneori cu smulgeri radicuiare, este
fasciculele şi nivelul 5 nervii terminali ai plexului brahial. Asociaţii lezionale ale plexului brahial prin. coborârea omoplatului şi deviaţia şi rotaţia capului
de la C5 până la Thi, fără ca nivelul Iezionai să fie
Nivelul 1 corespunde unei leziuni supraganglio-nare. de partea opusă. acelaşi la fiecare segment.
împreună cu nivelul 2 corespunde unei leziuni Leziunile de plex brahial se asociază de obicei unor Narakas constată că în 25% din aceste cazuri există
în. funcţie de violenţa traumei, se pot produce leziuni
infraganglionare. traumatisme ale centurii scapulo-humerale şi aie o leziune la acelaşi nivel al tuturor celor cinci rădăcini
de la C5 până Ia Thi, fără că nivelul Iezionai să fie
Severitatea leziunilor poate fi gradată după coloanei cervicale. ale plexului...
acelaşi la fiecare segment.
clasificarea Sunderland (29) la care se adaugă avulsia Traumatismele coloanei cervicale Atât entorsele cât şi fracturiie de coloană cervicală
Narakas (28) constată că în 25% din aceste cazuri
rădăcinii ca o variantă a gradului. Unii autori (28) Entorsele de coloană cervicală şi pot avea acelaşi mecanism de producere ca şi leziunile
există o leziune la acelaşi nivel ai tuturor celor cinci
preferă în locui termenului "nivel" termenul de „zona" Fracturile coloanei cervicale.
rădăcini ale plexului. de plex brahial: hiperextensia, hiperflexia, fiexie plus
pentru că de obicei leziunea se extinde pe o anumită Dacă în cursul mişcării de hiperextensie laterală său
Uneori o rădăcină poate scăpa violenţei trauma- rotaţie.
distanţă. rotaţie se depăşesc limitele rezistentei capsuio-
tismului. De pildă fractura de apofiza transversa C7 este
Fiecare dintre cele trei mecanisme de producere a ligamentare acestea se nip, mai ales că la nivelul
în toate celelalte cazuri leziunile sunt localizate de-a frecvent asociată cu leziunea de rădăcină C 7.
leziunilor de plex brahial poate produce leziuni coloanei cervicale capsulele articulare sunt cele mai
lungul a diferite segmente. .Fractura colului chirurgical al omoplatului cu
concomitente ale aparatului locomotor. La rândul lor, subtjri comparativ cu restul coloanei.
Rădăcinile C5 şl C6 rezistă mecanismelor de complicaţii neuro-vasculare
acestea pot produce şi/sau agrava leziuni aie plexului. Un rol important în stabilitatea coloanei cervicale îl
smulgere mult mai bine decât cele inferioare, deoarece în timpul traumatismului micul pectoral trage
De altfel, creşterea numărului de traumatisme prin joacă mecanismul blocant, când apofiza articulară
există ligamente care le unesc de marginile osoase ale coracoida în jos.şi- dislocă fractura.
accidente rutiere face ca gravitatea leziunilor să fie în superioară (numită şi apofiza piramidală) a vertebrei
inserţiei găurilor intervertebrale (34).
creştere, acelaşi bolnav fiind supus la mai multe subiacente este blocată în mişcare de apofiza Glena privind în spate, coracoida şi micul pectoral
Rădăcina C7 poate fi mai mult său mai puţin bine
evenimente traumatice succesive, care vor surprinde, transversa a vertebrei supraiacente (31). fac o chingă care comprimă elementele vascuio-
ancorată de scheletul osos. Din aceste cauze nervii
corpul în cele mai neaşteptate poziţii. Aşadar, Prin suprasolicitarea acestui mecanism se pot nervoase axilare (63). La nivelui traiectului de fractură
spinali superiori vor tinde să se rupă, în timp ce
mecanismele descrise mai sus sunt absolut teoretice produce fracturi ale apofizeior articulare şi apofi-zelor poate fi lezat nervul suprascapular (36).
rădăcinile Cs-Th-i vor fi mai des smulse.
(30). Astfel, capul, gâtul, umărul şi braţul pot fi puse transverse cu consecinţe asupra nervului spinal, de la Fracturile de claviculă
în caz excepţional trunchiul inferior prezintă o
succesiv în diferite poziţii traumaîice. Acest lucru poate simpla iritare a nervului spinal până la contuzionarea Fracturile de claviculă reprezintă în jur de 15% din
ruptură în loc de smulgere, fiind zdrobit între claviculă şi
explica distribuţia haotică a leziunilor. sau ruperea acestuia cu paralizia consecutivă. totalitatea fracturilor în cele mai multe servicii de
prima coastă. Această leziune poate fi întinsă la toate
Entorsele de coloană cervicală, fără semne
trunchiurile şi poate afecta artera subclavicular. traumatologie (61).
radiologice, neurologice, eventual cu semne radi-
La nivel de plex brahial forţele de eiongare pot Mecanismul de producere a fracturii în 75% din
culare, sunt mai frecvente la tineri.
IV.26.2.3. _____________ acţiona mai mult sau mai puţin oblic. Flexia cazuri (37) este indirect, prin exagerarea curburilor
Aşa se produc şi smulgerile radicuiare în cursul
printr-un şoc de-a lungul mâinii.
Tipurile leziunilor posttraumatice de traumatismelor cu mecanism de hiperflexie a coloanei contralaterals a coloanei cervicale, asociată cu o rotaţie
pe de o parte, retropulsia umărului asociată cu în 25% din cazuri sunt leziuni prin traumatisme
plex brahial cervicale şi/sau tracţiune puternică în axul membrului.
directe, mai ales sportive şi contracţii musculare violente
Exemplul tipic este al accidentului de motocicletă, tracţiunea în axul membrului pe de altă parte, duc ia
distorsiuni topografice grave aie plexului. şi simultane.
Leziunile de plex brahial pot îi studiate din punctul când motociciistul ambreiază, deci mâna îi este fixată
Fractura treimii medii produce cel mai frecvent
de vedere al extinderii lor pe verticală, adică numărul de de ghidon. în acest timp capul acoperit cu o cască care Ruperea rădăcinilor din cauza tracţiunii poate con-
leziuni ale plexului brahial.
rădăcini afectate sau pe orizontală adică nivelul iezionai cântăreşte în jur de 1,5 kg este proiectat în faţă. tuziona măduva, dând sindromul Brown-Sequard (35).
. Traiectul este rareori transversal, el fiind de cele mai
descris de Narakas: rădăcină, trunchi, fascicul sau nerv O tracţiune asemănătoare este produsă de o Narakas (28) atribuie contuzia măduvei din cauza multe ori oblic sau spiroid. Fragmentul extern este tras
emergent. apăsare forţată a umărului când acesta loveşte pă- mişcării acesteia în canalul spinal. în jos de muşchiul subclavicular, de deltoid, marele
Neurologic se disting trei tipuri anatomoclinice: mântul, în aceste condiţii se produc smulgeri radicuiare în cazul ruperii rădăcinilor plexului brahial acestea pectoral şi de greutatea membrului superior. Fragmentul
pot sta în canalul nervului spinal sau pot fi trase în afara
1148 1149
intern este tras în sus şi spre spate de muşchiul Narakas luxaţ mă medial de şi ale voas r şi tras înapoi Fracturi se etul ceea ce
stemocleidomastoidian. (40) a iei, se intersecţia trunchiurilo e uneo şi în sus. în le poat vasc explică
Un al treilea fragment complică totdeauna fractura, observat capu prod claviculei r plexului sunt ri şi acest caz neangrena e ulo- dubla
putând fi proiectat în jos şi în spate, lezând în acest fel existenţa l uce cu prima brahial elon cel se produce te ale inter nerv leziune.
vasele subclavicular şi nervii plexului brahial. constantă hum la coastă. Aici sunt mai gate mijlo un maxi- colului pune os Tipul de
în celelalte tipuri de fracturi ale claviculei plexul a leziunilor eral nivel se produc frecvente. ia ciu. mum de chirurgical muş axilar iuxaţie este
brahial este lezat mai ales prin elongaţie (33, 37) decât nervoase împi ul cele mai Rădăcinile maxi Aces tracţiune sunt forme chiul . totdeauna
prin leziuni directe. asociate nge vârfu multe sunt mum t asupra rare, delto Fr acelaşi şi
în consolidarea cu un calus vicios, hipertrofie, pot mai aies ca lui leziuni dilacerate . mec porţiunii reprezentâ id. acturi anume o
apărea compresii ale vaselor subclavicular şi aie nervuiui pe o axilei vasculare la nivelul Aces anis nd 2% din Frag le - luxaţie
mijlocii a
plexului brahial, uneori până ia paralizie de plex brahial axilar şi chin care şi găurilor de t m va totalul frac- ment luxaţi antero-
pie-1152
de tip superior. Aceste complicaţii apar tardiv, după nervului gă este neurologic conjugare lucru prod turilor ul i ale internă,
xului,
câteva luni de la fractură şi prezintă numeroase supra- elem un e. sau poat uce treimii infe- extre varianta
uneori
probleme de tratament (39). scapular. entel orifici La smulse din e o superioare rior mităţi subcoracoi
chiar
Luxaţiile scapulo-humerale cu paralizii ale plexului De e u pacienţii măduvă. prod paral de este i diană.
brahial vasc oste Rezultatul uce izie avulsionân humerus, depl
remarcat sub 40 de supe Fragmentul
Luxaţia scapulo-humerală este cea mai frecventă ulon otibr ani orice este o fie o de d rădăcina dar produc asat
că în rioar cefalic este
luxaţie din patologia traumatologică (64), survenind cursul ervo os, leziune paralizie ruptu tip C7, în timp cele mai în e a în general
aproape exclusiv la adulţi, fiind favorizată de con- manevrelo ase apro vasculară de tip ră a Klum ce frecvente sus hum liber
formaţia particulară a articulaţiei scapulo-humerale: r de redu- ale ape axilară superior, nerv pke. rădăcinile ieziuni de erus putând leza
disproporţia suprafeţelor articulare, aparat capsulo- cere a axile rigid, datorată inferior sau ului Cele învecinate nervoase cora uiui pachetul
iigamentar slab, precum şi marea mobilitate articulară. luxaţiei se i. mărg unei luxaţii complet. axila două suferă mai (44). cobi asoci vasculo-
Anatomopatologic se împart în: pot Amp init este Sunt şi r le- puţin. în acest ceps ază o nervos
a. luxaţia anterointemă - cu variantele ei (în produce litudi post obligatoriu ieziuni (43), ziuni Acelaşi caz , luxaţi axilar.
funcţie de poziţia capului humeral): leziuni nea erola însoţită de izolate de uneo pot fi mecanism, deplasarea pect e Complicaţiil
subcoracoidiană, iatrogene maxi teral leziuni rădăcini cu ri asoci dar cu fragmentel oral, scap e nervoase
extracoracoidiană, de plex mă a de nervoase răsunet împr ate. gâtul or este cea capu ulo- sunt de
intracoracoidiană şi brahial prin mişc cora (vasele funcţional eună U flectat, va mai l hum altfel cele
subclavicular; elongare ării coidă sunt mai mai cu n caz întinde frecventă scurt erală mai
b. luxaţia antero-inferioară („luxatio erecta") este în axul este şi elastice moderat, nerv apart nervul în abducţie al şi o frecvente
şi ea rară şi apare când braţul este în abduc- braţului. după liga- decât dar care ul e musculocut a bice fract în aceste
ţie exagerată; Mecani luxar ment elementele ulterior pot mus este anat în fragmentul psul ură a tipuri de
c. luxaţia posterioară, şi ea destul de rară, apare smul de e şi ele nervoase). prezenta culo fascia ui superior ui. hum leziuni,
trau
mai ales în crizele convulsivante. producere ieşir cora Clasic a cauzalgii cuta muşchiului şi în Aces erus cele mai
matis
Complicaţiile vasculare se manifestă prin ruptura a unei ea co- fost greu de nat, coracobrah translaţie ta uiui. afectate
mul
vaselor axilare, dar sunt din fericire rare. luxaţii capu clavi descrisă tratat (31, lie ial, subcoracoi este Sunt fiind plexul
umăr
scapulo- lui cular paralizia 42). în smul putându-l diană a frag în brahial şi
ului
humeral hum e, muşchiului luxaţia gere chiar fragmentul ment gene nervul
tară secţiona.
de tip eral anter deltoid prin inferioară a ui inferior. ul ral axilar, prin
prin ior (iuxatio rădă luxaţi cel
anteroexte elongarea Fractur Fragme urma caracterul
breş de erecta), cinii e i şi mai
m este nervuiui ntul rea intim al
a clavi care inferi scap fracturi- agre unui acestuia
hiperabduc axilar. Alţi superior
ţia caps culă nervi peri- recunoaşte oare ulo- Iuxaţii aie siv trau din urmă
este dus în
asociată ulară şi ferici sunt ca cruţâ hum extremităţi abducţie care matis cu capsula
rotaţiei (36). muşc mai rar mecanism nd erală i de muşchii poat m articulară
externe şi E hiul lezaţi, în hiperabduc trunc , superioare care se e viole posterioară
retropulsiei long subcl schimb ţia braţului, hiul când a insera pe iezio nt în .
La de scap merale cu
braţului. în aţia avicu ieziuniie elementele su- braţu humerusui el şi între na doi Luxaîitl
peste 100 luxaţ uloh leziuni
momentul maxi lar, radi-culare vasculoner perio l este ui fragmente pach timpi, e
de cazuri ii u- vasculare
1148 1149
acromi D de DIAGNO o morf p a cu un tam- Ţ la ilitatea Nu deos -un ea unor
o- in trau natura ofun a termi pon de estul care durero furnizează ebire sindr nervi
STICUL asă
clavic punc matis agentul cţion c că1, vată, Web boln date de om periferici
CLINIC atingând er avul Se semnificati leziu durer (nervul-
ulare tul m ui ală a i sensibil
Prin de poat AL vulnera mem e itatea tegumentel cons perc apreciază ve. Se nile os median) şi
mecanism vede e PARALI nt; brulu n durero e cu tă epe comparativ explorează tronc postl se
ZIILOR aceeaşi in- din două cu prin ulare ezion caracterize
ul clasic de re duce mecani i t asă,
tensitate şi aplic ating membrul component , in al cu ază prin
împingere neur la o DE smul supe s sensibil
sănătos, cu
ologi leziu rior e aceeaşi area eri a care carac apariţia de
de'sus în PLEX trauma itatea
durată, conc sau ajutorul posturală, tulbu ter dureri ia
jos al c, se ne tismulu în v profund
BRAHIA comparativ omit două unui ac. Ş bolnavul rare de excitarea
acromionul poat mai i; între o ă.
e proxi
L gime r
pe zonele enta înţep in acest stând cu a arsur tactilă a
ui cu durata Teritoria caz se
similare a dai ături. ochii sens ă. zonei
ruperea găsi mală de sau s lizarea determină
ale excit Acea închişi, ibilită Dure respective
consecutiv o a I acţiune a t acestor câmpurile
ambelor anţi stă trebuind să ţii rile dar fără
ruptu între seg u tulburări, în
ă a li- V a
anumite
membre şi tactili dista Weber. recunoasc tactil au senzaţie de
gamentelo ră gului agentul ment d respectând sau nţă Se ă poziţiile e un arsură.
r coraco- sau plex, 2 ui ului i zone,
, pe cât dure expri nsibilit membrului este carac
claviculare o posib vulnera inter a poate
6 indica
posibil, o roşi mă atea şi mai ter
nu se smul il nt; esat. : termic
gere aso- 3 sen trunchiul,
ordine a de dens segmentel largă penib IV.26.3
produc • locul distribuţiei acee i- ă or sale sau decâ il,
leziuni a ciată de acţiune s .fasciculul Explora .3.
. sau nervul
neuromere aşi tatea să le t cea putâ
nervoase, nerv cu o al 1X i
lezat Cu
lor. Boina- di- corp rea ei plaseze în dure nd ________________
dar uiui leziu 1 traumatism
12 b vu! relaxat men uscul aduce mai poziţiile roas duce Studiul
cât puţine
acestea se supr ne ului şi ili în decubit siun ilor dictate. ă. la o
asca de
. 6.3 t
topografia
dorsal stă e şi senzi informaţii. Prin î adev
modific
produc direcţia de
unei astfel ărilor de
când pular arter acţiune a .2. a
de zone
cu ochii de tivi. Este explorarea n ărată
există o , ă t închişi tot acee indicată atentă a curs psiho motilitat
A agentului ' ___________________este mai.
Zone
mai ales în
adevărată axila subcl traumatic; e
precisă, cu
timpul aşi Zona 7 sensibilităţi ul ză. e, tonus
smulgere r, avia n ■ Stu a examenulu inten Zona 6
Zona 5
cursul i obţinem leziu Cauz
şi
atât mai
scapulo- mus şi- timpul diu t i. sitat Zona A reeducării unele date nilor algia
a mult se
Explora e, pe Zona 3 funcţionale asupra de trebu trofîcitat
toracică. cuio- smul scurs până l a impune Zona 2-1 e
rea un şi nivelului plex ie
tn cuta gere m la apariţia sen c concluzia
aceste nat a primelor ti cantitativă terito T profesional lezional. brahi difer muscul
n sibi de leziune
şi calitativă riu e e pentru a Astfel, în al enţiat ară
traumatism şi al rădă sim- l completă
lită a acestei dat, s preveni leziunile poat ă de
e se pot nerv cinii e ptorrie; ă sau veche
asocia ului inferi ordin
ţii , a
sensibilităţi apre t bolnavul radicuiare e sin- Fiecărei
z se face ciind u asupra ris- limita apăr drom
leziuni de cuta oare ea apariţiei s trunchiului rădăcini îi
L după dista l cului tulburărilor ea ul
nat a e corespund
plex ă şi eventual respectiv
metoda nţa W arsurilor de cauz pseu
brahial cu medi plexu a n (18). e o grupa
a Von Frey mini e sau sensibilitat algia doca
luxaţia ul al lui s Sen musculară
La retrocedări (18), îm- mă b degeraturil e este mai , uzalg
ante brahi fi i sibilita e cu o
acromio- fiecare i părţind dintr or. ştearsă, care ic
braţu al. e b tea r anumită
claviculară pacient, în simptomel aria e Se anestezia se care
lui. c ili tactilă S acţiune,
, fracturi cadrul or; fiecărui aceş nsibilit dureroasă cara poat
a Este e care poate
de A anamnezei, • t deget în ti atea este mai cteri e fi
r uşor de n aduce un
claviculă şi lteori se va a şapte excit profun întinsă zeaz întâln
rV.2 e explorat. s surplus de
scapula. aces urmări: t zone. anţi da . decât cea ă it în
6.3. starea Se i informaţii
t tip e până tactilă spre printr lezar
realizează b privind
1148 1149
localizarea elimi i tulburăr tulburărilor b testul pentru a 110°C. M multi larea unui formând s la 90
leziunii nării r ilor trofice şi a ui studia Zonele de e plelo nerv iemniscuiul ti mA. s
(13). gra- e neurovege di mino secreţia sudoraţie t r periferic medial sau m b t
Evalua vitaţi zi
neurove tative este jo r: în sudorală apar o form este panglica u ) i
rea ei st getative indicată n sudo spontană- negru- d aţiuni reprezentat Reii, care l m
funcţiei M e folosirea a raţie Pentru violet. o nerv ă de fibrele urcă prin u u
motorii pe nţ Atrofia testului la r norm aceasta l oase sensibilităţii trunchiul R
2 l l
baza + e muscul pilocarpină e ală, zona de o impli profunde. cerebral ar
u u
criteriilor - p ară în şi testului a culoa cercetat se g cate Excitaţia până ia a
i l
internaţio î ut zonele Sa r rea spală cu IY26.4._____________________________
i în nervului talamus d
I u
nale n e afectat ninhidrină. e acest săpun, se STUDIU e trans periferic (nucleul e
nten i
Funcţia v r e Testul gi ei usucă şi se ş miter determină ventro- st
tulb
L sitat
motorie a i ni ia u solutj şterge cu i ea transmitere postero- i
musculatur n c urările pilocar ni i eter. Se ELECT e excit a laterai), iar ea
m
î
trofice ROFIZI de n
ii stabileşte g e pină i dispa apasă apoi c aţiei impulsului de aici ul
stim t
nivelul e M tegume Folosin c re, în zona pe o OLOGI h sen- electric la pleacă ar
exact al r ntare d acest u zonel hârtie de i zitive ganglionul eferenţe la ulare r
4 C AL pentr
e'
e
muşchilor e - atrof test se s e filtru, care p de la rădăcinii nivelul
iile
PARALI u
P
activi şi a c obţin date ol aparţ a fost a rece dorsale, de girusului ESS
inactivi d o puipare despre u i- manipulată ZIILOR m ptor unde parietal as- cazu 1
se
(45). o nt disp fibrele ţi nând cu pensa DE e până informaţia cendent. rile 0
obţin
Pentru sta- a r ariţia postgangli e leziu ca să nu PLEX n ia ajunge în Un norm 0
la
bilirea r a crestelo onare şi de: nilor conţină şi t corte cordoanele ale -
BRAHI potenţial stimu
puterii a cţ r ganglionul R post alte t xul posterioare somestezi este 2
musculare g ia papilare nervului p gang amprente.
AL e senzi medulare
larea 0
c poate fi cupri
propun r n hipe spinal. liona Manevra h tiv ca homo- cu
l obţinut prin nsă 0
scara a o rtricoza, Testul i re se repetă IV26.4 n urma lateraie stimularea între
128,
hiperch 256
stabilită de v r constă în o sudo comparativ .1.________________________
i re a făcând electrică a 8-12
şi
m
British it m eratoza injectarea d raţia şi ia cea- c unei sinapsă în mA s
Studiul unui nerv 512
Medical a al mod subcutanat lipse laltă mână. P stimu nueieii (47). e
periferic
Research ţi ă. ificările ă a 0,01 g şte şi Hârtia de paralizii otenţ lări a cordoaneio
(senzitiv în
stimu c
vasomo 1 li la o
Grading e piio-
,
color filtru se lor de ialel nervil r
sau mixt), cazu .
(46), în i torii carpină. aţia înmoaie e or posterioare frecv
5 plex cu un rile B.
şase M IY2 tulb După 15
g
rămâ apoi, tot cu
brahial
evoc perif la nivelul,
stimul patol
enţă
grade, de urările minute se ne pensa, într- ate erici. joncţiunii de 5
la Mo-M4:
3
- 6.3 de badijoneaz Ulei nesc o soluţie de prin som Cale cervico- electric ce ogic
cicii înregist
e,
MD - î .4.___________________
coloraţi ă zona cu de himb ninhidrină potenţi atos a medulare. poate fi pe rarea
e: ricin măsurat ca inten
absenţ n Stu diverse ată. 1%, ale enzit senzi Fibrele secu PESS
a v cianoza substanţe, 10,0. Test conţinând tivă fasciculelor intensitate sitat
diul abs g evocate ive şi durată. ea
ndă. Pentru
oricărei i care în uE la şi câteva (PE răsp cordoaneio c potenţialul
mişcări n tulb enţa prezenţa Alco ninhi picături de somest S) unză r A. de
plexului
)
Mi - g ură secreţie sudoraţiei ol drin acid acetic. ezice re- toare posterioare stim brahial se
i abso de ulare
schiţar e rilo virează
lut
ă Se prezi de , Gol! şi
Stimula foloseşte
ea unei r sudoral spre A introduce ntă apari Burdach se se D
r de 90,0 latenţă rea
un electrod
mişcări e e diferite cest timp de 20 răsp ţia încrucişeaz poat u plasat în
M2 - a trof Pentru culori. g minute într-
scurtă PES ă în partea a) e r
test unsu punctul
mişcarea u îcit evidenţiere Testul Rez este un (PESS) l cortic inferioară a creşt a Erb, care
simplă în n ate a obiectivă constă ultat indic termostat elect ale la bulbului e t
Intensit este situat
ul
condiţiile e şi a a în at la 100- ric al stimu rahidian, atea până a în fosa
1148 1149
supraclavi e C în rând ■ u sticile se post
culară, în r vr funcţie component Prin n lor; folosesc erioa
unghiul e F de'latenţa a de mont d prez montajele re.
dintre c z undelor latenţă ajul ei enţa Cy?/Cv2-
claviculă şi o - potenţialele foarte Erb- N sau Fz.
marginea somes- scurtă Fz g absenţ b)
m p
superioară tezice se între 9-20 se ; a
a e
a împart în: msec. studi • undelor
n nt Montaj
stemocleid potenţia D. ază N13 şi
d ru ul
omastoidia le de Identificar N14;
a .p în Cv^Cvj
nu-lui, la 2 latenţă ea conti late
princ -Fz
cm t ot foarte undelor nuita nţa
ipal: în acest
deasupra e e scurtă PESS şi tea undelor
.• montaj
claviculei. : nţ (între 9-20 montajele trase Ni3 şi
unda ului unda cea
Pentru E ia msec) sau folosite N14"
pentru N3; cu mai
potenţialel r lu cu latenţă amp
identificar p unde importantă
e evocate b l scurtă: litudine
ea lor (fig: r le de de
somestezi - x potenţiale a
IV.26.7) e laten evidenţiat
ce medu- precoce undelor
F er z în
lare se („early ţă N13 şi
z vi e studierea
folosesc potentials") 11 Upper scurt N14.
- c SEP n ă plexului
electrozi , între 20- Unda
,p o- 128(41) 5
ţ (N20 Ng se mai brahiai şi a
de 50: msec; pps
e m SOmAHlOOus a - rădăcinilor
culegere ia pote numeşte şi
nt e s N25) „Erb C5-Ţhi este
nivelul ver- nţiale
r d ; unda N13,
tebrelor deiatenţ a potenţial" şi
u ul u reflectă care
cervicale ă u
n reprezintă
C2/C7 p ar medie, a activitatea
d potenţialul
(Cv2; Cv7). ot C între 50- b din nervii
el medular,
Ca e . 200 s periferici şi
e precedată
electrod de nţ msec; e plexul
N de o mica
referinţă ia potenţia n brahiai.
Ti deflexiune:
pentru le de ţ 13 Undele
lu unda Nn
înregistrar m latenţă şi N]3
l a (fig.
ea p lungă N reprezintă
d u IV.26.8).
diferenţelo ul (cognitive): Fjg. IV.26.7 -
n
14 activitatea
e c Unda
r de d între 200- PESS nerv din centrii
pl d N-i, este
potenţial e 400 msec. median, Erb- u medulari,
e Fz. Traseu e atribuită
de câmp .. c iar undele
a obţinut după i potenţialel
electric se x Pentru a Hu
n creşterea N or evocate
foloseşte b leziunile intensităţii de
r reprezintă
al 9;
a sornestezi
un electrod r radicuiare stimulare la 30 activitatea
iz l ct ce
plasat a aie nervilor mA. din
ă a e radicuiare
frontal hi spinali C5- iemniscuiul
al a) t ri sau
(Fz). ai Thi şi ale medial.
P e provenind
Prin C plexului Pentru
E n din
cipalel brahial se Punctu identificare
v ţ cordoanele
e S urmăreşte a undelor
s/ l Erb
,. în primul a N13 şi îşi™
montaj
1148 1149
Paraliziile de plex brahial
04 Triceps, flexor ulnar al carpului, hipotenari ___. Traseul de denervare parţială acută Apare la un mV şî cu durată mare de peste 20 msec, cu aspect
Upper SEP 256(48) 5pps 10mA H 100 us Interosoşi, lumbricali muşchi cu activitate voluntară prezentă.
a) Traseul de denervare parţială acută severă
polifazic.
Explorarea EMG a muşchilor în
prezintă următoarele caracteristici EMG:
funcţie de rădăcina plexului brahial
activitate de repaus prezentă (fibrilaţie); IY26.4.3.____________________________
studiat
1.00 uV Pentru explorarea numărului de
anomalii ale gradării contracţiei musculare;
traseu simplu accelerat;
Studiul vitezei de conducere senzitive
rădăcini afectate, se pot studia fasciculele traseu intermediar sărac; (VCS) în nervii periferici
muşchiului pectoral mare, care au potenţial de tip polifazic.
următoarea distribuţie radiculară: Metoda Buchtal şi Rosenfalck
b) Traseul de denervare parţială acută mode- Această metodă constă din măsurarea conducerii
CVC? fasciculul superior;
rată, cu următoarele caracteristici EMG: vitezei în fibrele senzitive aie nervilor periferici prin
CVC7 fasciculul mijlociu; absenţa activftătii de repaus;
Cg-Th-i fasciculul inferior. înregistrarea potenţialului de acţiune evocai cu ajutorul
trasee EMG mai bogate; apar trasee de fjp normal acelor electrod (48).
Pentru explorarea nivelului Iezionai la interferential alături de traseu intermediar sărac sau
rădăcinile C5-CVC7 se studiază muşchiul dinţat anterior, bogat.
care este inervat de nervul toracic lung cu originea de
. c) Traseul de denervare parţială acută uşoară
mai sus. Explorarea este dificilă, mai ales la persoane
Fig. N.25.8 - Traseu normal PESS obţinut prin stimularea nervului cubital. Caracteristici EMG:
hiperponderaie (48).
lipsa activităţii de repaus;
în afecţiunile radicuiare şi în leziunile de plex brahial
zone de EMG normale, dar la contracţii maximale
sunt mai multe tipuri de trasee EMG, ilustrate mai jos
IV26.4.2. (49).
apar zone cu un traseu mâi bogat, cu potenţialul unităţii
motorii dominant şi frecvenţa de pulsare crescută;
EMG în afecţiunile radicuiare ale Traseul de denervare totală acută
rare potenţiale polifazice.
plexului brahial Apare într-un muşchi paralizat în care nu se
Traseul de denervare parţială cronică
constată nici un fel de activitate voluntară.
Caracteristici EMG: - . , VCS se calculează prin cunoaşterea celor doi
La nivelui găurii de conjugare, fibrele motorii ale Caracteristici EMG;
traseu simplu accelerat; parametri şi anume: latenţa şi distanţa dintre punctul de
nervului spinal se împart într-un grup de fibre care fără activitate electrică;
traseu intermediar sărac constituit din potenţialele stimulare şi punctul de culegere.
formează ramura posterioară a nervuiui spinal şi nervul ia 10-14 zile prezintă activitate electrică de repaus
unităţii motorii, cu amplitudine mare, uneori peste 10 Studiul VCS prin PESS (vezi fig. IV.2S.10)
spinal anterior. Primul inervează musculatura para- (fibrilaţie).
vertebrală, iar cel de al doilea este un nerv senzitivo- Electrodul de culegere se plasează în punctul Erb.
motor, care participă la formarea plexului brahial.
Deoarece muşchii ce depind de o rădăcină con- Fig. ]V.2S_ - Măsurarea VCS prin metoda Buchtal şi Rosenfaleh.
stituie un neuromer, diagnosticui EMG de suferinţă a HUpperSEP128 (Z2) 5 pps 12mmAH!DD|js
unei rădăcini neuromotorii se bazează pe evidenţierea
unei anomalii morfoelectrice a muşchilor neuromeruiui N9 = Latenţa potenţialului de plex brahial
interesat.
Din punctul de vedere practic explorarea muscu-
laturii paravertebrale este dificilă din cauza durerilor din
faza acută a radiculopatiei, care accentuează
contractura musculară, îngrădind explorarea şi dând
erori. Pentru explorarea afecţiunilor neuro-musculare se
folosesc mai mult muşchii care punctează segmentul
medular.
Rădăcina Muşchii exploraţi stemodeido-
afectată masloidian
cs Supraspinos. subspinos. deltoid, biceps, brahioradial
CB Biceps, brahioradial. subscapular, extensorii radiali ai carpului,
c7
palmar luno
Triceps, extensor comun al degetelor, tenari, extensor ulnar al
punclul ERB
carpului, flexor radial al carpului, extensor propriu al indexului
si policelui
1156 Fig. IV.26.10 - Măsurarea VCS prin PESS. 1157

Pentru măsurarea VCS se ia în considerare distanţa
dintre electrodul stimulator şi latenţa undei N9 care
reprezintă potenţialul de plex brahial.
IY26.5. ' __________

STUDIUL PARALIZIILOR DE PLEX
BRAHIAL PRIN POTENŢIALE DE
ACŢIUNE MOTORII
Aceasta se obţine prin stimularea magnetică sau
electrică la nivelul scalpului, care produce un răspuns
descendent care poate fi înregistrat la nivel de măduvă,
nerv sau muşchi (fig. IV.26.t1).
Electrozi de stimulare electrici sau magneţi ci plasaţi pe scalp
m. tibial
anterior
MEP propagate
descendent prin tractul
corticospinal
MEP transcranial electric sau magnetic poate fi înregistrat la nivelul unui nerv
periferic sau al unui muşchi
50 yV_
60 msec
Flg. IV.26.11 - Schema formarii potenţialelor evocate motorii.
1V26.6._____________
EXAMENUL RADIOLOGIC SIMPLU ÎN
PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
Este de preferat un examen radiologie extins care

să cuprindă:
1157
1156
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraffzwte de plex brahial
hemitoracele respectiv; • Sindrom iurner (primul afectat este nervul Fig. JV-26.12 - Hemitorace stâng ascensionat înlr-o
articulaţia scapulo-humerală omonimă; suprascapular).
paralizie de nerv frenic asociată cu o paralizie de plex brahial.
clavicula de aceeaşi parte;
întregul hemitorace respectiv - pentru a marca o
ascensiune diafragmatică; iV.26.7,
radiografia coloanei cervicale faţă, profil, pentru
găurile de conjugare. COM PUTE R-TOMOG RAFIA (CT) ÎN PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
CT-ul poate pune în evidenţă:
• protruzia discaiă în canalul medular (30);
«■ fracturi ale corpului vertebral;
» fracturi de pediculi, apofize articulare, fragmente de corp inclavate în canalul de conjugare cu
compresie radiculară.
ieşirea substanţei de contrast în spaţiul subclavicular când sunt smulse rădăcinile (cazuri recente)
(50);
CT asociată cu mielografia cu substanţă de contrast poate evidenţa mai bine tipul leziona!,' adică
Fig. 1V26.14 - CT asociată cu mielografia. Meningocei. Pensare radiculară.

smulgerea rădăcinii cu formarea de meningo-cel sau pensarea nervului rahidian în canalul de
conjugare (29).
Fig. IV.26.13 - Mielografia coloanei cervicale, ieşirea substanţei de contrast în regiunea supraclaviculars la 3 zile după accident în cadrul unei
paralizii de plex brahial de tip complet
1159
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Paraffzwte de plex brahial
Paralizia de plex brahial din cadrul tumorii TULBURĂRI LEZIUNE DE FASCICUL
VEGETATIVE
Pancoast.
I EX.CLINIC; EMG; PESS |
Etape de diagnostic în paralizia de plex
brahial (70) ■ IV26.8. DIA
MIELOGRAFIA GNO
TRAUMATISM CU PARALIZIE DE U
PLEX BRAHIAL U COLOANE! STIC
. UL
CERVICALE CU
E D SUBSTANŢĂ DE DIFE N.
i
X
A n CONTRAST REN MEDIAN
N.
M ţ ŢIAL CUBITA
E a L
N t E
N.
v Ca BRAH.
C a i ncer CUT.
L n d pulmo INT
I t N. ACC.
N e e nar AL
I r n (parali BRAHIO
C i ţ zie de
-
o CUTAN
r i plex AT
G
E a inferior
N M z asocia
E U ă
R . t cu
A
: durere
L P ).
a o
AŢII r Ra N.
LEZIONALE
a diotera RADIAL
v m N.
pia
e e CIRCUM
r (parali FLEX
CRANIENE n
- VERTEBRALE t zie de
e i
• TORACICE
n plex
EXAMEN RADIOLOGIC -ABBOMIHALE b
COLOAHft CERVICALA . • MEMBRE r g superi
TORACE: DIAFRAGMA ? LEZIUNI VtTALE a o or
UMAR; BRAŢ ŞOC
TRAUMATIC? SOC
l însoţit
HEMORAGtC? COMĂ? ! c
EXAMINĂRI e de M,
E EXAMEN NEUROLOGIC
ELECTRQ- XAM l durere MEDIAN
M.
FIZIOLOGICE
EN u ). MUSCU
CLI C l LO-
NIC y
T ; CUTAN
SEN AT
SIBI h » pensarea unul
LITA
, canal de conjugare
- MM. Paravertebral!
TE prin compresiune;
MO
TIU
TAT LEZIUNE PREGAHGLPHARA TP" LEZIUNE POSTGANGLIONARĂ
E CT
VOL MIELOGRAF
UNT
LEZIUNE INTRAFORAMINALĂ
K
ARĂ
REF
LEX
LEZIUNE EXTRAFORAMINALA rv:26.9.
E
LEZIUNE DE TRUNCHI ! LEZIUNE DE NERV PERIFERIC
1159
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pamlrzhte de plex brahial
fV26 . I 0 .
fizioterapeutice au dat bune rezultate în prevenirea
redorilor şi atrofiilor musculare.
m. omohyoid (pântec superior)
TRATAMENTUL PARALIZIILOR DE PLEX m. scaien anterior
rV26.10.3.
BRAHIAL Explorarea chirurgicală a plexului
m Blernocleidomasioidian
Tratamentul ortopedico-chirurgical al paraliziilor de
brahial
plex brahial:
• Indicaţii:
leziuni troncuiare;
leziuni fasciculare;
1V.26.I0.1. leziuni ale nervilor periferici emergenţi din plexul
Tratamentul imediat brahial.
• Momentul intervenţiei:
în majoritatea cazurilor pacientui este adus în de urgenţă, în leziunile deschise ale plexului brahial
serviciul de gardă ca un bolnav politraumatizat, în uneie (rare în timp de pace, frecvente în timp de
cazuri chiar în stare de şoc (hemoragie sau traumatic) război);
sau comatos prin traumatisme cranio-cerebrale tardivă:
asociate. în aceste cazuri primele gesturi se vor reîeri la • dureri care nu cedează spontan;
salvarea funcţiilor vitale şi anume la stoparea unei « paralizii care au invoiuat câteva luni, apoi au
hemoragii, asigurarea funcţiei respiratorii prin fixarea stagnat;
• după 6 luni de stagnare de la producerea
Fig. IV26.16 - Schemă cu calea de abord transclavicular în explorarea com
unui volet costal sau rezolvarea unui pneumotorax sau pătrunde în grosimea fasciei supraclavicular, care se clavi-pectorale şi coraco-brahiale apar în plagă, în
hemopneumotorax. Majoritatea leziunilor de plex brahial leziunii de plex, după explorări complexe:
disociază atent pentru a găsi şi ligatura artera cervicală ordine dinspre lateral, muşchiul coraco-brahial, nervul
sunt asociate leziunilor de coloană cervicală şi/sau clinice, electrofiziologice, radiologice, mielo-
transversa. Imediat înapoia ei se găseşte muşchiul musculocutanat, nervul median, artera axiiară, nervul
umărului respectiv, motiv pentru care este obligatorie grafice, CT (54, 55). ulnar, nervul cutanat antebrahial medial, vena axîlară.
scalen anterior,'care se depărtează medial, evidenţiindu-
investigarea radioiogică a coloanei cervicale şi a Elemente de tehnică chirurgicală: Depărtând în sus artera şi nervii şi în jos vena, în
se ramurile anterioare ale nervilor rahidieni C5-CB-C7. în
umărului respectiv. Anestezia: generală, prin întubaţie orotraheală: profunzime apare fasciculul posterior al plexului.
unghiul inferior al plăgii se manipulează prudent pentru
Primul gest terapeutic este indicat să fie imobilizarea Poziţia bolnavului: decubit dorsal, în poziţie semi- ■— fasc. sternal -----------------1 al muşchiului
a evita lezarea ramurii din nervul accesoF, care intră în I sternocl ei dotase, clavicular
şezândă, cu unghiul cervico-humeral mult deschis.
umărului şi a coloanei cervicale (51, 52). muşchiul sternocleidomastoidian. ~--* mastoidian
Capul bolnavului este necesar să fie rotat de partea
Pentru partea subclavicular^ a explorării se sec-
opusă leziunii, iar membrul superior în poziţie
ţionează clavicula şi inserţia inferioară a muşchiului
atâmândă.
IV.26.10.2. Căile de abord sunt:
scalen anterior de pe coasta I. Pentru practicarea
scalenotomiei anterioare este necesară izolarea
Tratamentul ortopedic supraclaviculară, prudentă a nervului frenic, care coboară pe partea lui
transclaviculară, medială. în şanţul delto-pectorai se ligaturează vena
Are următoarele scopuri: subclavicular, cefalică, apoi se secţionează prudent fascia delto- claviculă
* prevenirea redorilor articulare şi a atrofiilor abordul larg. pectoralâ, punându-se în evidenţă procesul coracoid.
musculare (53); Indicaţiile căilor de abord; Urmează planul fasciei clavi-pectorale, care se
» combaterea tulburărilor vegetative secundare. - calea de abord supraclaviculară pentru explo- secţionează pe marginea medială a muşchiului coraco-
Prevenirea redorilor articulare şi a atrofiilor mus- rarea nervilor rahidieni Cs-Ce-C?, brahiaL Muşchiul pectoral mic se ecar-teazâ în jos şi
culare se face prin imobilizări în aţele amovibile toraco- în acest abord incizia este-verticală de la unirea medial. Sub acest plan se descoperă vena axiîară (spre
treimii mijlocii cu cea inferioară a muşchiului stemo- medial), artera axilară (mai lateral) şi porţiunea inferioară
brahiaie, în următoarele poziţii ale braţului: abducţie m. pecL mare
cleidomasfoidian până la unirea treimii mijlocii cu cea a plexului brahial, care este situat profund (posterior) -
90°, antepulsia umărului 30°, flexia cotului 90°, extensia Fig. tV.a6.17 - Schemă cu abordul subclavicular al plexului brahial -
medială a claviculei; calea retro-pectorală pentru explorarea fasciculului
pumnului 30°, cu policeie în opoziţie şi degetele ll-V în artificiu de desprindere a inserţiei muşchiului pectoral cu o pastilă
- abordul transclavicular pentru explorarea nervilor posterior şi a ramurilor sale (nervul axilar şi nervul
semrflexie. osoasă de pe claviculă.
rahidieni Ca-Thi. radial). Pentru acest tip de abord bolnavul este culcat în
Alelele amovibile au avantajul că membrul respectiv decubit dorsal, cu braţul în abducţie la 90°. Incizia este
se poate elibera şi mobiliza ori de câte ori este necesar. Pentru acest abord se pregăteşte incizia anterioară
„în baionetă" continuându-se în şanţul delto-pectoral. de 10-14 cm şi se face de-a lungul versantului posterior
Imobilizările asociate cu kinetoterapie şi cu procedurile a! marginii inferioare a muşchiului pectoral mare şi IY26.10.4.____________________________
După incizia pielii, platysmei, fasciei cervicale
coboară 2-3 cm pe peretele toracic. După incizia fasciei
superficiale împreună cu muşchiul .omohioidian se
1160 1161
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pamlrzhte de plex brahial
Tratamentul etiologic al paraliziilor de

plex brahial
Se referă la tratamentul direct al leziunilor traumatice
de la nivelul plexuiui şi constau în:
explorare
neuroliză
Fig. - Schemă cu abordul complet transpectoral al plexului brahial.
1160 1161
neurorafie, neurogrefe
neurotonizări
Indicaţii:
După explorări complexe clinice, electrofrzio-logice,
radiologice şi CT, care au arătat că leziunea iese în
afara găurii de conjugare, la nivel troncular, fascicular
sau la emergenţa nervilor din ptex.
Obiectivele urmărite sunt în funcţie de extensia
leziunii:
A. în paralizia completă de plex brahial:
expiorarea întregului plex cu inventarul Iezionai de
la nivelul emergenţei nervilor rahidieni din găurile de
conjugare, explorarea trunchiului superior, mijlociu şi
inferior, a fasciculului antero-fateral, antero-medial şi
posterior, precum şi a principalilor nervi cu intenţia de
reparare;
repararea nervilor dă în general rezultate bune până
la nivelul pumnului. Cele mai bune rezultate se obţin Fig. iV_6.19 - Operaţia Clark. Recoltarea langhetei din biceps Fig. IV.26.20 - Operaţia Steindier. Transpoz
prin epineurorafie cu fire 9,0 sau 10,0 prolene. Din
punct de vedere senzitiv se poate obţine o oarecare cu păstrarea inserţiei distale.dilieni pe humerus printr-un tendon confecţionat din fascia lata.
TABELUL rtf_6.1
Intervenţiile ortopedico-chinirgicale la nivelul centurii scapulare în paraliziile de plex brah
Intervenţii pasive de fixare a scapulei: Scapulopexiile:

-osoase, costale (Nove-Leclerc): ancorarea scapulei de coasta a lll-a;
-fasciale: - Frank-Dikinson - fixarea marginii mediale a scapulei de apofizele spinoase Thj-Ths cu un tub din fascia lata:
-Henry - fixarea marginii mediale de apofiza spinoasă TTii-Th5 cu un şiret confecţionat din fascia lata.
-dermatodeze: - fixarea scapulei de coasta a lll-a şi/sau apofizele spinoase Thi-Th5 cu un tub confecţionat din piele liberă In
Conţin 1-2- Operaţia
Fig. IV.26.1S procedee active
Clark, Transpunerea muşchiului asociate
pectoral mare pe o cu 1-2 procedee paswe, în funcţie de situaţie.
langhetă din bicepsul parafeaL
1163
revenire dar niciodată ca cea iniţială. După repararea Se vor efectua dacă se îndeplinesc următoarele
chirurgicală trebuie să apară semnui Tinel + de-a lungul condiţii:
traseului de nerv reparat; arfjculaţiiie să fie fără redori şi diformităţi prin
obţinerea prin neurorafie sau neurogrefă a unor kinetoterapie susţinută;
grupuri musculare antagonice pentru o transpoziţie muşchiul ales pentru transpoziţie trebuie să co-
musculară secundară eficientă, tdeea este de a se respundă ca forţă la contrabalansarea antagoniştilor;
obţine grupe musculare antagonice cu putere este de preferat un muşchi sinergie, dar se pot fobsi
musculară de cel puţin M3, pentru a putea la un anumit şi antagoniştii, care însă se vor integra mai dificil din
interval de timp să se folosească pentru intervenţii punctul de vedere al recuperării mişcării dorite;
paleative de reanimare a mişcărilor (67); direcţia de acţiune a tendonului să fie cât mai
neurotonizări ale nervilor musculocutanat şi median dreaptă pentru menţinerea forţei muşchiului;
Inserţia fasciculului din biceps pe marele pectoral şi modul de acţiune

cu nervii intercostali III-IV, pentru a obţine o fiexie a amplitudinea mişcării tendonului transpus trebuie să
cotului şi/sau a pumnului; fie cât mai apropiată de cea a tendonului pe care dorim
vârsta este unul dintre factorii cei mai-restrictivi ai să-l reanimăm;
neurorafiilor şi neurogrefelor, şansele de reparare scad muşchiul transpus să aibă o singură funcţie;
simţitor după a doua decadă. patul de alunecare să fie printr-un ţesut cât mai lax
B. în paraliziile parţiale (superioare, mijlocii sau şi să se evite, pe cât posibil, transpoziţiile prin fascii şi
inferioare) membrana interosoasă;
• se indică o reparare prin neurorafie şi/sau neu- acordarea corectă a tendonului transpus.
rogrefă în funcţie de nivel sau tipul de leziune (65). B. Intervenţii de fixare a unor articulaţii şi de
corecţie a unor diformităţi:
artrodeze (57);
1V.26.10.5.___________________________________ tenodeze;
tasciodeze;
Tratamentul sechelelor paraliziilor de
dermatodeze;
plex brahial osteotomii de derotare (58, 59).
C. Intervenţii mixte:
Cuprinde un set de intervenţii chirurgicale care pot fi Aceste intervenţii combină transpoziţiile de muşchi
sistematizate în următoarele grupe mari; sau tendoane cu artrodeze sau tenodeze,
1162
A. Intervenţii chirurgicale de reanimare a unor
muşchi paralizaţi prin transpoziţii tendinoase.
1163
TABELUL IV.26.2
Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul umărului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii
TABELUL IV.26.3 (continuare)
musculare) B. Artrodeza cotului
Intervenţia Muşchi Muşchi Inserţie normală Locul transpoziţiei Mişcare Variante

paralizaţi utilizaţi recuperată
Leo-Mayer Deltoidul Trapezul Clavicula 1/3 laterală Humerus printr-un tendon AbducŞa Bateman - ridică de pe
Supraspinosul Marginea posterioară a confecţionat din fascia lata braţului acromion o pastilă osoasă de
acromion ului Spina 1 cm pe care o insera pe hu-
scapulei merus după o rezecţie de 1
cm din claviculă Hofia —
reinserţia trapezului pe fascia
deltoidului
Ober Deltoidul Bicepsul Coracoidă capul scurt al Pe acromion Abducga braţului —
Supraspinosul Tricepsu! bicepsului Capul lung al

tricepsului
Harmon Deltoidul - Deltoidul - Buza inferioara a Transferul împreună cu vasele Abducţia braţului
{maniera F) fasciculul fasciculul marginei posterioare a şi nervul axilar pe claviculă
anterior posterior spinei scapulei
Harmon Deltoidul Pectoralul Capul clavicular Capul Transferul inserţiei pe Abducţia braţului
(maniera a ll- Supraspinosul mare humeral Capul humeral regiunea acromioclavicu-larâ
a) Rotundul şi humerus
mare
Marele
dorsal
Intervenţii pasive pe umăr pentru articulaţia scapulohumeral balanţă:

artrodeza scapulo-humerală cu poziţia braţului în: - abducţie 30°;
antepulsie 30°;
- rotaţie internă 20-30°.
Intervenţii mixte:
- artrodeza umăr + operaţia Leo-Mayer (rezultatele cele mai bune).
TABELUL IV.26.3
Intervenţiile ortopedico-chirurgicaie la nivelul cotului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii
musculare)
intervenţia Muşchi paralizaţi Muşchi utilizaţi Inserţie normală Locui Mişcare recuperată Variante
transpoziţiei
Sleind Ier Bicepsul Brahialul Pronatorul rotund Epicondilul humeral Humerus superior Fiexie cot
Fiexorui radial al medial de vechea inserts cu
carpului Palmarul 4-5 cm împreună cu
lung Flexorul superfi- o pastilă osoasă din
cial al degetelor epicondilul medial
Flexorul ulnar al
carpului
Bunnell Bicepsul Brahialul Triceps ui Olecran Pe tendonul Fiexie cot CarolI - sutură ia
bicepsului sau pe tendonul bicepsului
tuberozitate radială Biesalski-Mayer —
transpoziţia centrală a
tricepsului
Intervenţii pasive pe cot pentru stabilizarea articulaţiei:
A. Artroriza cotului:
este indicată în paraliziile întinse ale membrului superior şi cu insuficienţa relativă a flexorilor cotului;
variante: - extraarticulare
- Boyd - artroriza extraartjcuiară cu grefon osos iliac în foseta olecraniană;
— Hendry — cu grefon tibial în foseta olecraniană. - intraarticuiare
- Putti-ScagNeţii - grefon osos Iliac intraarticular;
— Rădulescu - grefon Gostal intraarticular.
1164
1165
TABELUL JV.26.4
Intervenţii pasive de fixare a pumnului:
A. Artrodeză pumnului: TABELUL IV.26.5 (continuare)
asocieze artrodeze sau o bună apărare ortopedică a
urgicaie la nivelul pumnului în paraliziile de plex brahial Intervenţii chirurgicale active (transpoziţii musculare) unei proteze, chiar performante.
- se face în pozfjiile: - flexie dorsală 15-20°:
- înclinajie ulnară 5°.
- variante: - Babin Chevaye - fixarea cu grefon tibial între radius şi baza metacarpianului III,
Peterson - grefonul alunecat din radius:
Miller - foloseşte placa cu 8 şuruburi de la radius până pe metacarpianul III.
JV.2-6.12. ______________
B. Artrodeză concomitentă s pumnului şi policelui - se ioloseşte un grefon în Y care fixează radiusul, carpul şi primele două
metacarpiene TRATAMENTUL FIZIOTERAPEUTIC ÎN
C. Artrodeză cu supinarea mâinii PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
Se folosesc ca mijloace de terapie fizică rontgen-
TABELUL IV.26.5
terapia şi ionizările în doze antiinflamatorii.
Operaţii active si pasive efectuate, pe mâna paralizată in cadrul paraliziilor de plex brahial
Mişcări care Operaţiipasive
active
Operaţii
trebuie recuperate
Principiul Intervenţia
Principiul chirurgical
chirurgical
intervenţia
Importantă reanimarea degetelor ll-lll Zachary
Sterling- Transplantarea flexoruiui superficial al degetului Artrodeză Fig. rv.26.21 - Operatja Leo-Mayer. Transpoziţia muşchiului trapez pe
Bunnell IV pe colui metacarpianului I şi baza falangei trapezo-meta-
humerus printr-un tendon confecţionat din fascia lata.
proximale a policelui carpiană
Welssmann Transplantarea flexoruiui ulnar al carpuiu: pe Artrodeză infer- OPERAŢII DE REANIMARE ALE MIŞCĂRILOR □IN
scurtul extensor al policelui metacarpiană''
PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL
Thompson Folosirea tendonului superficial al flexo- Osteotomiile De rotaţie a bazei metacarpianului i De
ruiui IV şi reflectarea lui pe după fibrele redresare a policeiui
longitudinale ale aponevrozei palmare
până la capul metacarpianului I şi baza IY.26.11-__________________________
falangei I a poiicelui_________________________
Tendonul flexoruiui superficial al degetului PROBLEMA AMPUTAŢIEI ÎN

IV se transplantează pe scurtul abductor PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
al policelui şi pe extensorul lung al
policelui________________ ________
Wilkinson (59) sistematizează indicaţiile amputaţie!
Sterling- Foloseşte partea ulnară a flexoruiui pro- Artrodeze Index şi medius proximal 30-40° distal 20" în paraliziile de plex brahial în felul următor:
Bunnell fund pentru reanimarea flexoruiui ll-lll interfalangiene
Flexorul radial al carpului se transpune pe A. Indicaţii de urgenţă:
flexorul lung al policelui_______________________ • leziuni de plex brahial însoţite de septicităg ale
Transplantarea muşchiului lung extensor al membrului superior, care periclitează viaţa pacientului;
carpului pe muşchiul lung flexor al policelui leziuni ale plexului brahial asociate cu sindrom de
Flexorui superficial al degetului IV se strivire a membrului superior fără perspective de
transplantează pe tendonul flexoruiui pro- recuperare;
fund al indexului şi mediusului_________________
leziuni de plex brahial asociat cu sindrom de
ischemie acută.
B. Indicaţii tardive:
membnjl superior balant, insensibil, cu redori grave
articulare şi cu tulburări trofice avansate;
dureri insuportabile care dezechilibrează psihic
bolnavul;
leziuni preganglionare extinse fără şanse de
recuperare prin neurotonizări;
eşecul tratamentului neurochirurgical sau orto-
pedico-chirurgical.
Zaharia (18) prefera păstrarea unui membru su-
perior dotat cu sensibilitate şi reanimat cel puţin parţial
cu câteva transplantări musculare la care să se
1166 1167
posturi alternante:
Rdntgenterapia
flexie 80°;
fro aumatish cu paralizie de plex brahial] t
Rontgenterapia se efectuează pe câmpuri izolate
(regiunea supraclaviculară} în doze totale de 1500 R°, extensie 160°: se schimbă la 24 ore; [ diagnostic 51 eiLAHT lezeonal prmar
cu doze fragmentate de 150 R° la intervale de 2-3 zile. c) pumnul: T
dorsoflexie 45°;
lonizările s-au făcut cu un generator de curent
înclinaţie ulnară 10°;
ICU
continuu în care electrodul activ (electrodul negativ) a LEZIJNI
fost îmbibat în soluţie de iodură de potasiu 4-5%, în
d) policeie: [BILANŢ L
ASOCIATE
în semiopoziţie;
şedinţe de 20-30 min pe zi, timp de 15 zile la rând.
• Indicaţii
flexie din articulaţia carpo-metacarpiana 30"; itrat: kewcal + recuperator + ortopedici
.1 r^Ţ-Bim M «affişn*
abducţie 30°;
- rdntgenterapia am folosit-o pentru efectul ei
profund, intercalată cu ionizările. S-au făcut serii de 3-4
flexie interfalangiană 5°;
I IIHTSKVEWII r^HUl
e) degetele: fiexie după schema 80-25-30" de la
şedinţe, iar dacă nu s-a obţinut nici o ameliorare s-a articulaţia metacarpofaiangiană, articulaţia interfalan- NSJKOKAH
trecut ia explorarea chirurgicală, cei târziu la 3-4 luni de giană l-ll şi ll-lll. De la index spre auricular această
la traumatism, după o reevaluare a stării neurologice, flexie creşte cu câte 5°.
prin examinări complexe.
Kinetoterapia
B. Contracţiile- izometrice. Ele au ca scop: tratament
i recuperator 3-1 lumi
menţinerea tonusului şi capacităţii contractile a A
Rolul kinetoterapiei este de a întreţine şi perfecţiona muşchilor neparalizaţi; IT WBUNATAIl^SrJHll NEUROLOGICE
motilitatea restantă în cadrul unui proces complex de antrenarea muşchilor buni în vederea utilizării lor în
readaptare psihică, profesională şi socială a pacientului. faza tratamentului chirurgical al sechelelor;
Acest procedeu terapeutic a fost folosit în toate fazele - grăbirea recuperării neuromuscular.
evoluţiei bolii.
Scopul kinetoterapiei a fost îmbunătăţirea capacităţii
C. Exerciţiile posturale. Scopul lor este:
tonic local şi general; —*
TBAf^MEMT OAT C^mfO-CiUaoa GfC At.
"T—>1
SEC
motorii generale şi ameliorarea funcţiei membrului sau corectiv al unor diformităţi vicioase.
segmentului lezat. H
D. Mobilizările active. Acestea încep în mo-
Programele kinetoterapeutice au fost individualizate mentul recuperării spontane a unei mişcări sau ia • fM PJNCŢIS
NEUHOGHEPE NEUKOTONIZiSpj
«wmspqzitii PE HUimVL
KEURORAFIJ MUSCULAR
mu50ilo-rENDINOASE
SECUNDARE
-ahtro0=z£
în funcţie de tipul leziunii, .de evoluţia ei, de psihicul 15-45 zile de la o transpoziţie sau transplantare
individului şi de pregătirea sa profesională. musculară sau tendinoasă.
Formele kinetoterapiei utilizate în paraliziile de plex
brahial.au fost
A. Postura dirijată, realizată prin aparate gipsate sau
ortopedice, în generai amovibile şi care au rolul de a IV.26.13.
combate simptomele supărătoare (edem, tulburări
trofice, dureri, prevenirea poziţiilor vicioase) şi realizarea
PARALIZIA OBSTETRICALĂ A
poziţiilor funcţionale ale articulaţiilor şi segmentelor PLEXULUI BRAHIAL
respective. Repausul creat prin aceste aparate Algoritm terapeutic în leziunile de plex brahial (70)
urmăreşte două scopuri: să fie active (contracţii IV.26.13.1 aplicarea defectuoasă a forcepsului direct pe plex; patologică a lui Sunderland cu cele 5 grade de leziune.
izometrice) şi să realizeze poziţii funcţionale. Durata
este scurtă în cazurile când tulburările sunt predominant
. Etiologia naşteri distocice cu hipoxia fătului; Leziunea constituită într-unui din nivele evoluează şi
umăr angajat; în final produce un nevrom intraneural.
subiective şi lungă când sunt asociate cu leziuni
Este specifică pentru vârsta la care se referă şi este fractura de claviculă poate fi asociată paraliziei în leziunile complete cu întreruperea conducerii
osteoarticulare. în cazul în care imobilizările sunt de
legată de: obstetricale de plex brahial. neurale pe lângă tulburările mixte motorii şi senzitive apar
lungă durata am folosit posturile alternante, care să
aplicarea forcepsului (mecanismul tipic) sau a tulburări neurovegetative la nivelul întregului membru sau
realizeze cele câteva poziţii funcţionale principale aie
sucţiunii la fătul mare peste 4 kg, cu întinderea segment afectat.
articularilor şi segmentelor membrului bolnav. Am folosit
trunchiurilor superioare şi afectarea în consecinţă a IY26.13.2.
următoarele poziţii funcţionale:
a) umărul: acestora (C5Ce); Artatomo rV.26.13.3.
abducţie 60-90"; manipularea braţelor şi extensia gâtului pentru
patologie
anteducţie 45"; expulsie, cele mai frecvente leziuni se găsesc la copii Simptomatologie
b) cotul: ' mai mici de 3 kg şi sunt cele de rădăcini inferioare
Din punctul de vedere a! patogeniei şi anatomo-
- flexie 75-80°; (CaThO; Simptomatologia variază în funcţie de extensia
patogeniei leziunile sunt identice cu leziunile produse în
circulara de cordon ombilical; leziunilor nervoase şi de gradul de afectare a fiecărei
1168 orice alte leziuni traumatice aie plexului brahial.
naşteri laborioase; rădăcini, trunchi sau nerv afectat.
pronaţie 10";
Şi aici poate fi aplicată schema iui Narakas cu cele 5 tonusul orga e nului şi ai antebraţul simp D acducţia
nivele lezionale, şi clasificarea anatomo- rotatoriior nize (pozi degetelor. ui pe braţ, toma ia umărului
interni se ază ţia Dacă rotaţia tolog g dată de
păstrează prin cheln afecţiunea externă a n contracţia
ia
dominant. retra erulu nu se antebraţul o pectoralului
celor
Este cţia i - rezolvă ui. Poziţia st mare şi a
două ic
cunoscuta fibro mân urmează chelnerului pre- trapezului
ul
asocierea asă a atrofia este cede poate
p
dintre a addu musculară, caracteristi nte o simula
rotaţia rotat să, umărul că acestui zi abducţia în
(65).
internă şi oriior rotat apare tip de ti lipsa
D
luxaţia inter ă emaciat paralizie. v activităţii
(mediat paral e oape o acă
posterioar ni şi inter Paralizi la muşchiului
după izia . consta rădă
ă a al n şi a' de plex u deltoid.
naştere, de în ntă. cina n
articulaţiei addu fiexie JV26.1 brahial de Reflexe
nou- tip parali Muşchii Ca n
gleno^-hu- ctorii ). tip inferior le sunt
născutui supe ziile care meraie or, ia A 3.4._______________________________
C7C8Thj este o abolite pe
nu-şî folo- rior comp asigură afect u-
seşte găsi lete această
(69). fel şi ceast Forme (Klumpke)
n
partea
Semnul pron ă Sunt ată bolnavă.
braţul. ndu- mem mişcare clinice ă
Rocher aţia poziţi afectaţi poat De-
Leziunea se în brul sunt e fi s
este ante- e muşchii terminarea
de piex 80% atârn muşchii Paralizia c
pozitiv prin braţu este intrinsec: însoţ anilor de
devine din ă pectorali de tip ut
insuficienţ lui. dată şi ită e sensibilitat
evidentă cazu inert (C5T,), superior
a In de extrinseci de st e se referă
între 2 şi 4 ri. fără marele C5C&
sistemului final, paral ai mâinii. paral e doar ia
săptămâni. C mobil dorsal, (Douchenn
nervos copil izia Este izia di anestezia
Uneori o a itate rotundul e-Erb) în
vegetativ. ul va muşc deosebit de fi dureroasă
fractură a m la mare (CB, aceasta ci
Ischemiere avea hilor de nerv în cazuri
extremităţii prov C9), sunt l.
a de un deltoi invalidantă freni grave.
superioare 1 ocar muşchiul afectaţi în Si
scurtă braţ d, prin lipsa c. EMG
a 5 e sau subscapula primul rând mpla
durată a hipo supr prehensiun poate da
humerusul % reflex r (C5C6), muşchii obse
mâinii este plazi aspin ii, dar este informaţii
ul sau o e. fasciculul rvare
urmata de c os, cenîurii mai rară. valoroase
fractură de s R anterior al
o addu infra scapulare:
IY2 a şi defineşte
claviculă Poate fi
u o deltoidului
mascheaz n t (CsCe). Se
hiperemie s, spino deltoid, asociată 6.1 copil exact
excesivă şi rotai s, romboidal ului, rădăcinile
ă t a observă
de lungă inter rotun
cu un 3.5 urmă afectate, şi
şi muşchii sindrom
simptomat c ţi aria largă . rirea
durată. n şl dul 1170 Homer, dă date
ologia, a a ce simet
Prin cu mic, despre
imobilitate z in răspândire
ante bi-
braţului: dacă ______________________
riei şi
dezvoltare fibrele care reiner-vaţia
a seg- u t a
a braţu ceps,
biceps, ___ a musculară.
mentului ri e rădăcinilor brahial, trec prin Ca
punându- b r care
ulterioară l brahi
brahioradia şi Th-, sunt ______________________
refle Potenţi
a copilului, pron oradi xelor alele
se pe il n inervează
braţul aî al,
l. în afectate. Dia prim electrice
seama a ă muşchii consecinţă Paralizi gn are
afectat astfe brahi somato-
reacţiei ia t e rotatori bolnavul a totală de
durere. e interni
rămâne l că al,
nu poate
osti poat senzoriaie
st mân supin plex e fi
hipoplazic, c pot şi ele
Cel mai r e (CsTht). face brahial de
rotaţia a va ator, să dea
frecvent se a a Din cauza abducţia este cea poz folos.
internă şi privi exte informaţii
Întâlneşte l p leziunilor
adduc-ţia în nsorii
braţului, mai gravă itiv Flexi valoroase
totuşi r incomplete flexia şi combină a şi
se spat pum asupra
rădăcinilor e: I utul cu neurologic Klum terap corecţie a bună de bune rc er design,
e J. Hand
şi tipului artro paralizie de ă este pke eutic atitudinilor recuperare funcţ
o Surg.,
de leziune gripo Y plex brahial incertă. este ă. vicioase, a rotaţiei io- n 1992, 17:
nervoasă. za, 2 însoţit de Revenirea mai Mom axate pe externe şî nale o 799-604.
Exame lipsa fracturi ale la un prost entul părţi moi. a abducţiei şi bj Inuzuka PJ. —
nul cla- 6 centurii status . inter Aşa este (68). estet

e A case of
ct the
radiologie vicul . scapulare neurologic Maxi venţi operaţia Peste ice,; s: scalenus
este ei; este utilă bun este mum ei Sever-Putti 15 ani sau medi a anterior
controvers a I imobilizare raportată 40% însă care mai mult, a re muscle
vi passing
at; eviden- fecţi 3 a de scurtă de diferit; din susci constă din în funcţie creşt e behind the
ţierea uni durată (1-2 autori între cazu tă tenocapsul de erii w left
meningoce trau
. săptămâni) 30 şi 95% ri discu ectomia creşterea abdu wi subclavian
lului ia mati 7 a umărului (65). sunt ţii. anterioară osoasă, se cţiei th
a
arteiy,
Okajima
această ce într-o în cazul rapo Majo cu pot face fiind
vârstă este obst
. eşarfa. paraliziei rtate ritate imobilizare intervenţii de
p
pl
Folia,
1989, 66:
dificilă. etric Fizioier de tip cu a a în care să se 60", ic 229-240.
at Sunderland S. -
Tomogr ale: T apia superior, rezul autor hipercorecţ adreseze iar a
io Nerves
afia luxaţ blândă se tat ilor ie de 30 de şi arcul n and Nerve
computeriz ia r este utilă consideră final sunt zile; este. scheletului ui de to Injuries,
ată cu umă- a pentru că dacă la bun. de operata osos: rotaţi ar London,
m Livingstone
substanţă rului, înlăturarea trei tuni T părer electivă artrodeze e
de contrast deco t contracturil deltoidul şi rata e ca (65). şi ostec- este
a
n
Ltd., 1S68,
953-962.
penîru lare a or bicepsul ment inter Peste tomii de de d Arseni C. -
mielografie epifi musculare, au început ul venţi 10 ani derotaţie 25° fo Tratat de
este chiar zară m precum şî să-şi micr a să această în funcţie (70).

re neurologie,
ar vol. ill,
mai fidelă a e folosirea revină şi ochir se intervenţie de m 1526-1528,
decât hum de diferite este urgic facă se gravitatea te EdiL
rezonanţa erus
n aparate complet la a! al după asociază leziunii. n Medicală,
BIBL d Bucureşti,
magnetică ului, t ortopedice 5 luni, plex trei cu operaţii Acest tip IOG o 1981.
nucleară fract pentru atunci re- ului luni. de de RAFI n Oppenneim
(65). ura Tr înlăturarea zultatul va prin L transplanta intervenţie E tr W.L.,
clavi redoriior şi fi bun, dar neur a Davis A.,
atam a re a "are
f n Growdon
culei entul a dacă orafi copil muşchilor rezultate sf WA şi
o
; contracturil aceste e ul rotund
TV.26.1 prev
Lazorthes G. - Le systeme nerveux perrferique, p. 190-243, Masson, Paris,
• entiv or întârzie şi/sa mai mare şi
3.6. const musculare. peste u mare marele
1981.
Lavarde G. - Lesions îraumaiiques du raehis des membres superieurs. in:
ă în De această neur de dorsal pe Pathologie chirurgicale, ed. a ll-a, p, 1163-11B2, Masson. Paris, 1975.
paral
evitar exemplu se limită ogref cinci coafa Davids J.R., TalboK R.D. - Luxatio erecta humeri. A case raport, Clin. J.
Diagno izie poate folosi rezultatul e ani rotatoriior, Orthop.. 1990. 252: 144-149.
ea
stic cere Bowsher D. - Introduction to the Anatomy and Physiology of the Nervous
ma- un mic final nu va este se pentru a-i System, p. 241-246, Oxford Blackweli Scientific Publication, 1975...
brală
diferenţ nevr aparat fi niciodată cea reco transforma Patridge B.L., Kats J., Benirschke K. - Functional anatomy of the brachial
:
ial elor toracobrahi un număr mai man în rotatori plexus sheath: implications for anesthesia, Anesthesiology, 1987, 66: 743-
hemi 747.
obste ai amovibil foarte bun mod dă externi
plegi Honda. K. - Study on the intraneural tomography of the brachial plexus, Nipon
trical cu po- (66). ernă inter (Merle
Diagnostic a şi Seikeigeka Gakkai Zasshi, 1993, 1:70-75.
ul e ziţionarea Progno şi venţii D'Aubigne) Travers V., Sedel L., Roger B. - Result of surgery of nerve trunks in the
diple
diferenţial bruta umărului în sticul în logic le . Această treatment of posttraumatic brachial piexus paralysis. Ann. Chir., 1989; 43:
gia. 547-561.
se va face le. abducţie şi paralizia ă pale intervenţie
Gacec R.R. - Neck dissection injury of a brachial plexus anatomical variant,
cu: L rotaţie de tip resur ative oferă o Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1990, 116: 356-358.
malfor a externa. inferior să de şansa mai Lee H.Y., Chung i.H., Kang M.S. şi coiab. - Variation of ventral ram of the
maţii nou- Revenir brachial plexus, .J. Korean Med. Sci., 1992. 7: 19-24.
congenital născ ea Zajac F.E. - How musculotendon architecture and joint geomelry affect the
capacity of muscles to move and expert
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fig. - Operaţia Merle d'Aubigne. Paraliziile de plex brahial
colab. D., leme, scapular lo . Dumontier C, ae, 1987, R al d
-Clavicle In Stuttgart, muscles ss J. Gilbert A. - 16: B1-86. o pie associated
fractures 1 del 1951. and its of Fo Traumatic Costagfiola M. m. xu injunes,
in the 0 gla Chen W.S. - morpho- fu re plexus — , s Helv. Chir.
newborn. 4: ss Restoratio logical nc nsi palsy in Fractures 19 inj Acta, 1935,
Clin. 7 D. n of elbow significanc tio c children, de la 89 ury 55: 631-
Orthop., 5 F. flexion by e in man, n. M Ann. Chir. clavicule, , : 640.
1990, 250: 3 - lafissimus Anat. Br ed Main Encyci. 10 de Razemon J.P.,
176-180. - Th dorsi Anz., ai . Membr. Med. Chir. 9: aff Baux S. -
Do! K., Sakai 7 e myocutane 1989, 2: n, Pa Super., Appareil 54 er Les
K., 5 br ous or 155-168. 1 th 1990, 9: locomoteu 5- en fractures et
Kuwata N. 7. ac muscle Brunelli G.A., 9 ol. 351-357, r, Paris, 55 tati les
şi colab. - Zahari hia flap, J. Brune Hi 5 , 174. 1976, 9: 6. on fractures-
Reconstru a l Orthop. G.R. - A 1, 19 Herzberg G., 14035 Simici pai luxations
ction of C, ple Trauma fourth type 7 92 Narakas B10. P. n de
finger and G xu Surg., of brachial 4: , A-, Comtet Heppenstall - an I'extremite
elbow hi s 1990, 109: plexus 4 3: JJ. şi R.B. - El d superieure
function şe an 117-120. injury: 9 24 colab. - Fractures e do de
after O. a- Narakas A.O. - midie 1- 3- Micro- and m rsa I'humerus,
complete - to indications lesion 5 24 surgical dislocation en l Rev. Chir.
avulsion of P my et resultats (C?), Ital. 1 7. relation of s of the te ro Orthop.,
brachial ar . du J. Orthop. 6. Diacon roots of Ihe distal de ot 1969; 5:
plexus, J. ali Or traitement Traumatol. Loror es brachial clavicle in se en 388-496.
Hand zii th chirurgical , L. cu plexus, Orthopedi mi try Coene L.N.,
Surg., le op direct dans 1992 B. N., Ann. Hand cs, Clin. ol zo Narakas
1991. 16: pl ae les lesions , , Ve Surg., North Am. og ne A.O. -
796-803. ex dic par V le 1985, 4: Symposio ie co Operative
Kodoms K., ul Re elongation ol an 120-123. n on Sur- cli ag manageme
Kawai F., ui v.. s du plexus 18: 389- p u Sunderland A. - gery of the ni ula nt of le-
Qkamoto br 19 brachial de 393. o C, Avulsion of Shoulder, că tio sions of the
K. şi ah 91 I'adutte, Barnes R. - M Kl nerve 1975, 5: ch n, axillary
colab. - ial , Rev. Chir. Elongation .B ep roots. In: 477-484. iru Cli nerve,
The , 5: Orthop., du plex . - p Injuries of 3B. Enker S.H., rgi n. isolated of
suprascap p. 41 1977, 63: brachial Tr J. the spinal Murth K.K. ca Ne combined
ular nerve 42 3- 88-106. chez a H. cord, - lă, ur witii other
as - 41 Yokohama 1. - I'adulie. J. u - Vinken Compressi p. ol. nerve
reinterpret 52 9. Study on Bone Joint m Co P.J., Bruyn on du 46 Ne lesions,
ed by its ; Lang J. the Surg., ati lo G.W. plexus 5- ur Clin.
communic 56 - intraneural 1949, 1: c an (eds.), part brachial 47 o- Neurol.
ation with - Kli topography 10-16. tr a 1, p. 393- par 6, sur Neurosurg.
the 57 nis of the Narakas A.O. - a ve 453, Norlh- formation E g., , 1992, 94
phrenic ; ch brachial Lesions ns rt Holand excesive di 19 (Suppl.):
nerve. 80 e plexus. found ec e- Publishers, du calus L 93 S64-S66.
Acta - An Nippon when tio br Amsterda apres de M , Rutowski R. -
Anat., 12 at Selkelgeka operating n. al m, 1976. fractures ed 95 Neurotisati
1992, 2: 7. o Gakkai traction A ă, Narakas A.O. - de la ic (su ons by
107-113. E mi Zasshi, injuries of n p. Plexus clavicule, al ppl means of
Hou C.L., Tai di e 1989, 63: the us 25 brachial is Mount ă, .), the cervical
Y.H. — L de 1085-1102. brachial u 1- und Sinai J. B S4 plexus in
Transfer of D r Urbanowics Z. - plexus. al 27 naheliegen Med., uc 8- over 100
upper ac Ha The Clin. fa 4, de peri- 1970, 6: ur S4 patients
pectoralis ia, ls subscapula Neurol. tal Ed phere 678-682. eş 9. with from
major flap Cl wir r nerve and Neurosurg p iL Nervenvert 33. Narakas ti, Coene one to five
for uj- be its .. 1993, 95 e M etzungen A.O. - 19 L. root
functional N sa fascicles in (suppl.), d ed bei Lesion du 83 N. avultions of
reconstruc ap ule man, Ann. 56-64: 19. es ica Wirbelfrakt nerî . — the
tion of oc . Univ. Marie Sunderland S, tri lă, uren und axillaire et Thom Axi brachial
deltoid a, p. Curie - A a Bu andem lesion as llar plexus,
muscle, 19 28 Sklodowsk classificati n cu Traumen associees D. y Microsurge
Chin. Med. 84 9- a, 1984, on of inj re der du nerv G. ne ry, 1993,
J., . 29 39: 275. peripheral ur şti, Wirbelsaau suprasca - rve 14: 285-
1991 McCan 8, Kato K. - nerve y. 19 le, puia ire. Br les 288.
, n G. Inervation injure A 77 Orrthopad Rev. Med. ac ion Chiappa K.H. -
P. Th of the producing m . Suisse hi an BAEP:

Interpretati su em kiewicz H., Sedel L. şi Youm d.. y.N., Treatment
on. In: bc er Wlodarska colab. - a ca Pascal B. of
Evoked la ge - Arthrodesi c p. şi colab. - Brachial
potentials vi nc AraszKiew s of the h 72 Complete Plexus
in clinical an y, icz A. - Di- shoulder in e . Traumatic Palsy
medicine, art Bu agnosis paralysis v Bir Brachial Secondar
Chiappa er ll. and of the G. th Plexus y to Birth
K.H. (ed.) y Ho treatment brachial — Tr Palsy. Injuries:
2nd ed., p. tra sp. on injury of plexus. A Tr au Treatment Rotational
250-259, u Joi the propos of a m and Osiec-
Raven m nt brachial 2 cases. u a, outcome tomy of
Press, a. Di plexus in Rev. Chir. m W. After the
New York, Inj s. our Orthop., at B. Repair, J. Proximal
1990. ur Ort experience 1991, 77: ol Sa Bone Joint Part of the
Bull M.L_ Vitti y, ho , Neurol. 396-405. o un Surg. Humerus,
M., De 19 p. Neurochir., gi de (Am.), J. Bone
Wilkinson
Freitas V. 93 Ins 1984, 18: e rs 1999, 1- Joint
M.C.P.,
- , L 253-256. et Co 20. Surg.
Birch R.,
Electromy 24 Fal Azze.RJ., or ., Mark H., Garry (Am.),
ographic : l., Mattar R.
Bonney
G. -
th 19 J. - 1998,
study of 37 19 Jr., o 97 Closed 10:1477.
Brachial
the 7- 84, Ferreira p . Reduction 68. Chinezu R.
plexus
trapezius 37 44: M.C. şi e Proca and -
injury:
(pars 9. 33 colab. - di E. Tendon Neuroorto
when-io
superior) Merle 8- Extra- e, - Transfer pedia
amputate?
and M. 34 plexual p. Tr for plexului
Injui^
serratus , 6. neurotizati 1 at Treatment brahial.
1993, 24:
anterior F Omer on of 2 at of Sibiu, Tri-
603-605.
(pars o G. brachial 5- de Dislocation buna,
Hamilton
inferior) uc E. plexus, 1 pa of the 1997: 89-
M.G.,
muscles in he Jr. Microsurge 3 tol Glenohum 109.
Myles S.T.
free r - ry, 1994, 1, og eral Joint
- Pediatric
movement G. Ac 15: 28-32. Mi ie Secondary
spinal
s of IHB , ute Gu Y.D., Wu r. chi "to
injury:
shoulder, V ma M.M., M rur 3rachia!
review of
Electromio an na Zhen Y.L. os gic Plexus
61 death,
gr. Clin. G ge şi colab. - co al Birth
J.
Neurophys en me Phrenic u, ă, Palsy, J.
Neurosurg
iol., 1989, ec nt nerve 1 vol Bone Joint
., 1992, 5:
29: 119- ht of transfer for 9 . Surg.
705-708.
125. en pe treatment 8 HI, (Am.),
Mann D.C.,
Stamatoiu I., F. rip of rock 1. p. 1993, 7:
Dodds
Asgian B., şi he avulsion of Youm 29 997.
JJ\. -
Vasilescu co ral the a 1- Michael L.,
Spinal
C, - la ne brachial n 29 Bradford
injuries in
Electromio b. rve plexus, s 2, W.,
grafie - in- Clin. Med.
57
J Ed Edgertan
clinică, p. Th juri J., 1990, 4;
patients
17 years
. iL M. -
55-64; e es. 267-270. - M Glenoid
younger,
123-130, re Ha Nagano N ed Deformity
Orthopedi
EdiL pa nd A„ Okinag e ica Secondary
cs, 1993,
Medicală, ir Cli a S., ur lă, to Brachial
2: 159-
Bucureşti, of n., Ochial N, os Bu Plexus
164.
1961. pe 19 şi colab. - ur cu Birth
Tondeur G. -
Hawthorn I.E., rip 86, Shoulder gi re Palsy, J.
Les
Rochester he 2: arthrodesis ca şti, Bone Joint
J., ral 19 by external
fractures
recentes
l 19 Surg.
Beard J.D. ne 3- fixation, su 98 (Am.)
de
— rv 20 Clin. rg . 1998, 5:
I'epaule,
Treatment e 6. Orthop., er 659.
Ann. Orth. Vincent
of inj Kus 1983, 247: y, 87. Klrkos M.,
Belg., B.,
combinate uri H., 97-100. 4t Papadopu
1964, 30: R
d brachial es Ar Ducloyer t_, h los A. -
1-144. e
plexus and In as Nizard R., e Late
m
Recuperarea membrului superior
spondiloza cervicală cu manifestări iritative sau Libertatea de mişcare a zonei humerale depinde atât
compresive radiculare; de starea de tensiune şi complianţă sistemului capsulo-
hernia de disc cervicală; ligamentar, cât şi de activitatea membranei sinoviale. ■
sindromul de compresie toracică; Umărul, complex biomecanic solicitat în special prin
afectări de plex brahial; tracţiune, dezvoltă numeroase situaţii fiziopatologice,
care pot induce modificări ale mobilităţii în complexul
tumori medulare cervicale;
b) afectări somatice de vecinătate: umărului:
sindromul de tunel carpian; durerea, mai frecvent periarticulară şi mai rar
IV2?. cotul jucătorului de îenis; intraarfjculară;
refracţii musculo-tendinoase şi capsulo-ligamentare;
sindromul de tunel (entrapment) la cot;
RECUPERAREA MEMBRULUI SUPERIOR c) durerea referită de cauză viscerală: aderenţe şi cicatrice cheloide;
ischemia sau infarctul miocardic; organizare de simfiză;
ADRÎANA SARAH NICA pericardită; insuficienţa musculară, care ppate fi urmată de.
anevrism disecant de aortă; incongruenţa articulară;
pleurezie; modificări neurovegetative (hiperslmpaticotonie) şi
recuperarea coordonării, controlului motor, a infarct pulmonar; vasculare, cu ecou asupra troficităţil ţesuturilor articulare
JY27.1. abilităţii şi a gestualltăţii. tumoră Pancoast; şi periarticulare.
esofagită; Incongruenţa suprafeţelor gieno-humerale este co-
Braţul şi articulaţia scapulo-humerală sunt sus-
tumoră esofagiană; rectată prin structurile moi, periarticulare, capsulă,
pendate la rahisul cervical, articulaţia acromio- ligamente şi tendoane. Se pot dezvolta patru tipuri de
ulcer complicat (perforaţie);
clavicufară şi stemo-costo-ciavicuiară. Recuperarea
afecţiunile vezicii biliare; incongruenţa gleno-humerală ce pot duce la subiuxaţia
umărului trebuie să urmărească ansamblul funcţional al capului humeral de tip: inferior, superior, anterior şi
abces subdiafragmatic.
acestui lanţ biomecanic articular şi muscular. Patru posterior.
aspecte fundamentale sunt analizate în programele de Primul tip poate apărea izolat, ultimele trei se
recuperare posttraumatică a umărului:
IV27.1.2.____________________________ observă şi asociat.
in afecţiunile ortopedicc-traumatice ale umărului starea de deteriorare a structurilor articulare şi Subiuxaţia de tip inferior a capului humeral este
recuperarea vizează parametrii de mobilitate, de forţă periarticulare, tipurile de leziuni traumatice, sau Caracteristicile fiziologice şi caracteristică în paralizia de nerv circumflex sau la
musculară şi coordonare, dexteritate şi control motor. asocierea altor categorii de leziuni (exemplu: de- biomecanice ale umărului - premise ale hemiplegie, în perioada iniţială (flască).
Iniţial, se realizează un bilanţ al integrităţii structurale, al generative sau de altă natură);
caracteristicilor şi performanţelor bio-mecanice, recuperării funcţionale Subiuxaţia superioară a capului humeral apare
elementele fiziopatologice (durere, edem, hipo-trofie secundar unei ascensiuni de origine musculară.
prezenţa reacţiilor inflamatorii sau dis~ trofiei. Din etc.) prezente la nivel scapulo-humeral, acromio-
Mobilizarea membrului superior se realizează prin Descentrarea gleno-humerală se poate instala după
punctul de vedere funcţional, pentru că aspectele de clavicular, stemo-costo-ciavicuiar, omotoracic şi
participarea unui complex articular în care intră cinci ruptura coifului rotatorilor, prin producerea de caicificări
mobilitate sunt de prim rang, se identifică modificările de segmentul cervical, care orientează şi motivează
structuri de mobilizare: sau reacţii inflamatorii, sau la efortul de aruncare
congruenţă articulară şi răspunsul dureros la mobilizare. utilizarea metodelor fizicale şi faţă de care programul
-articulaţia scapulo-humerală; anterioară a braţului.
Programul de recuperare, cuprinzând atât aspectele de complet de recuperare ar putea fi temporizat;
articulaţia stemo-cosio-claviculară; Descentrarea inferioară a capului humeral pune
diagnostic clinico-funcţiona! în dinamică cât şi prezenţa reacţiei inflamatorii şi/sau a modificărilor articulaţia acromip-claviculară; supraspinosul în tensiune, când braţul este coborât.
programele propriu-zise de recuperare, se desfăşoară
distrofice la nivelul umărului sau pe celelalte segmente spaţiul subacromio-deltoidian; Durerea se localizează în „V"-ul deltoidian, asociind o
secvenţial: ale membrului superior; spaţiul scapulo-toracic. contractura musculară care se poate organiza fibros
- examenul anatomic şi biomecanic (bilanţ articular,
evaluarea periodică a modificărilor nivelului Articulaţiile gleno-humerală şi acromio-clavicu-lară progresiv, dezvoltând retractura musculară, modificări
muscular, teste gestuale globale);
funcţional privind amplitudinea mişcărilor, forţa, acţionează sincron ia nivel scapulo-humeral, asigurând fiziopatologice ce influenţează stabilitatea şi în special
aprecierea comportamentului pacientului, a gradului
precizia, viteza de execuţie, coordonarea. mobilitatea normală a segmentului humeral, dar mobilitatea articulară. Descentrarea superioară pune
de complianţă;
Frecvent durerea de umăr, mai ales de tip sub-acut- prezenţa celor două articulaţii întăreşte zona de atât supraspinosul şi micul rotund în tensiune, cât şi
utilizarea tehnicilor de rearmonizare biomecanica, de lunga porţiune a bicepsului. în acest tip de incongruenţă
trenant sau cronic (rebelă la tratamentul medicamentos mobilizare şi limitează mişcarea în acelaşi timp. Pasajul
creştere a mobilităţii articulare; se decelează iendinita de mic rotund şi de lungă
- simptomatic), pune probleme de diagnostic diferenţial, marii tuberozităţi nu depăşeşte zona acromială posterior
utilizarea tehnicilor de ameliorare a trofrcităţii porţiune a bicepsului.
mai ales în contextul durerilor referite. Dintre cauzele şi ligamentul acromio-coracoi-dian, anterior, aceste
musculare şi a ţesuturilor capsulo-ligamentare;
ceie mai frecvente de durere referită la nivelul umărului structuri fiind factori limitativi în mişcarea antero- Cele mai frecvente situaţii traumatice sunt:
utilizarea tehnicilor de reechilibrare a forţei
semnalăm: posterioară. fracturile de claviculă, omoplat, de cap şi epifiza
musculare, în balanţa agonişti - antagonist!, urmărind
a) afectări cervicale: humerală;
stabilizarea articulară;
1174 1175
luxaŞile de tipul acromio-clavicuiar sau scapulo- , în ular de ca şi 1176 se ului enţe consecinţe tului ral fracturile
humeral; spe e ameliorare congruenţa intr poa maximale. grave, mai . Se de cap
Mecan mu a
ă
afectări musculare de tipul dezinserţie traumatică cial articulaţiilo odu te fi O altă ales cele urm humeral şe
isme scul controlului
(coiful rotatoriior, supraspinos, micul rotund) sau ruptură la r acromio- c afe complicaţi de corp ale ăreş urmăreşte
de tip ară neuro- S
musculară; spo claviculară, exe c- e de temut omoplatului te întreţinerea
activ: de muscular; e
rtivii stemo- rciţii tată este . Fracturile tonrf suprafeţelo
compre tjp disti
atle progra plexalgia localizate iere r de
sia exc costo- de prin ng:
ţi, m de brahială, în a alunecare
suprafe en- creştere a claviculafă to- inte fract
în tric; şi scapulo- nifie res cu sau vecinătatea muş cu
ţelor eficienţei uri
sec - cuplului de fără deficit cavităţii chilo minimum
articula humerală. re are de
ven forţe; motor, de glenoide a r de
re; Complicaţii cu a cap
ţa progra tip complet bureletului trap solicitare.
tensiun p le tardive rezi inţe hum
de m de sau glenoidian ez, Se vor
ea r de tipul sten rlini eral,
kine întreţinere parţială, sau a mar efectua
dinami o pseudartro ţă ului de
tote şi creştere care colului ele mobilizări
că g ză sau pro acr col
rapi a necesită o omoplatului dinţ active de
- re, mel p ligame r calus gre omi ana-
e stabilităţii evaluare determină at şi tip
de e pasiv: ntară; a vicios nu sivă ocla tomi
pen scapuiare; clinico- uneori inter pendular
tip care geomet control m antrenează . vicu c şi
afectări tru fu'nc- aspecte sca (crescându
stati asig ria ul - în sine Sti lar. chir
capsuio- refa ţională severe în puia -se
c şi ură articulaţ neurom d afectări mul Se urgi
ligamentar cer riguroasă recuperare. ri, amplitudin
dina stab iei; uscular e cal,
e, parţiale ea exerciţi funcţionale are aso şi EMG, Fracturile aso ea
mic, ilitat volumul . fract
sau glo- din i de marcate, a ciaz pentru a de glenă ciind progresiv)
care ea articula Progra s uri
bale. ami t întinder dar prin mus ă se decide sunt u-se şi tehnici
treb glen r iimitat; mul de de
Articulaţ cii i e imobilizare cu- asu fie periculoase gim de
uie o- - recuperare trohi
ia gieno- şi m (stretch induc lară pliz intervenţia prin riscul nas- decoaptare
să hu- se ter
humerală sta u ing). redoare a are de apariţiei şi tică pasivă
reaii mer pregăteşte şj
este o particularit bilit l marcată mar a degajare al re- resp articulară
zez ală: . prin trohi
articulaţie ăţile de ăţii a scapulo- elui mar sau cidivelor de irato manuală
e o • metode n
instabilă, aderenţă şi fun r IV.27.1. humerală, dinţ elui neurorafie, luxaţie. rie. sau
bala fizicale -toat
intens coeziune cţio e care at pect fie iniţierea Recuperar mecanică.
nţă (diferite nal 3. programul ea
e
Exerciţiile
solicitată în ech M aie tehnici de trebuie în oral fiind
toate i- e suprafeţelo masaj,
e p Fracturi combătută pozi şi ui de alunecării IY local
Cddman
se r recuperare omoplatului sunt
categoriile libra c r articulare; termo-sau o
le de rapid (la ţia inhi 27 izat
de mişcare a bariera fo- . pe torace indicate
tă în crioterapie, lose p clavicul circa 2-3 de biţia
se .1. e
prin
articulară. n de săptămâni zeni prin dea
Contenţia
plan
i
electrotera sc r ă realizează 5._______________________________
avantajul
func ţesut pie) şi se post- t cont supr
i
capului ţion s moale; introduc
dive
o fractură) are racţi IV22.1. prin
Fra a
decoapiării
humeral m prezenţ rse Se mobilizări articulare,
al, etapi-zat mijl c consolidea
prin un a 4. pasive cu ctu inse
cu efect
este asi- între e a de elementele e mobilizări roi de rţiei
gurată mob labrum şi
oac
p
ză în 3-4
de tip imp rota
Fracturi pacientul în rile dist
antialgic;
stabilizat d glenoidi e: săptămâni le de decubrt de solicitarea
ilitat grupajele t activ, orta tori ale
prinir-un e an; - , perioadă lateral, se
e şi de i solicitând nt; exte omopla mâna tera-
epi a
desfăşoară
complex de rezisten v în care se mar
sta- kinetoterap umărul în rota rni, t peutului fiz având
structuri t ţa pro ă controleaz elui
bilita ie spe- fiexie- ţia cont acroşând a trunchiul
blomecanic te. i ligamen cifice, în gra ; ă pect
abducţie exte ra Sunt bordul hu flectat la
e articulare tară. timpul m p aspectele oral.
M până la rnă unei mai rare, intern al 90°, braţul
şi
eca * recuperării de rogr de me î
periarticula stim am 90"; la 3-4 a re- în general corpului afectat
nis funcţionale biomecani n
săptămâni braţ zist fără omopla- atârnă liber
1174 1175
imprimând ze lizia tura se humerale. şi ent asuplizare Umărul este disl dislocare, în timp ce ă re- uprinde
u-i-se o seg de localizează Progresiv, libe soli şi dep oca se la pacienţii ţ cure :
instabil i
mişcare de men nerv în zona de scăderea rtat cită întreţinere end rea imobilizea de peste nte; imobiliz
pendulare. tele circ inserţie sau lipsa ea rile a forţei ent par ză pentru 40 de ani i r area în
Umărul a
Se lanţ umfl musculară) de miş nu musculare ă e să o mai se efac eşarfă
instabil se r
realizează ului ex; , şanţul alunecare căril se , când se de fie scurtă întâlneşte erea pentru 4-6
dezvoltă în t
o cine în bicipital în culisa or exe constată mo un periodă mai nivel săptămâni
funcţie de i
mobilizare mati ace poate fi bicipîtală a um cut că s-a me fac- decât cei frecvent ului la pacientul
numeroşi c
de tip c al st afectat, tendonului ărul ă realizat ntul tor tineri, interesarea u func tânăr;
factori,
autopasiv, me caz perturbând biceps ui. prin consolidar apa mai pentru că tendoanelo l ţion pentru
dintre care
cu mbr afec alunecarea induce Mai miş ea. riţiei imp rata de r coifului a al persoanele
direcţia şi
tracţiune în ului tare tendonului redoare ales cări Pacientul . orta recurenţă rotatorilor, r spor peste 40
frecvenţa
ax şi sup a de de lungă articulară, în con poate Per nt a acestui afectare e tiv de ani,
traumatism
eliberarea erior tip porţiune a care caz tra acuza soa dec grup de care va fi ; prin imobilizare
ului joacă
capului . post bicepsului trebuie ul rezi durere a nele ât vârstă este suspectată r acti- a se indică
un rol
humeral de î trau (iniţial sau combătută, frac ste părţilor car peri mai în faţa unei efac vităţi în cazul
deosebit.
chinga n mati tardiv, prin chiar din turil nţă moi__peri e oda scăzut, iar dureri erea spor unei dureri
Instabili
rotatorilor fract c organizare stadiul pre- or sau articular, pre de imobilizare persistente forţe tive hiper-
tatea
şi a urile este de coce prin cu real dar poate zint imo a mai mult de i spe algice
anterioară
ligamen- de urm aderenţe). mobilizări dep izar dezvolta şi ă biliz prelungită 2 mus cific prelungite;
posttrauma
tului col ată Se vor pasive şi lasa ea aigoneuro disl are, poate fi săptămâni, cula e la introduc
ticâ de
acromiocor anat şi utiliza atât active de re de distrofie oca pro- responsabi chiar în re, atleţ erea
umăr este
acoidian, omi dez tehnici tip fiexie- pro priz reflexă, rea gra lă de condiţii de mai i. exerciţiiior
cea măi
obţinându- c volt pasive de abducţie a gra e, pentru înai mul capsulita repaus. ales P de
frecventă
se o sau ă mobilizare braţului. mul prin care se
formă.
nte spe retractilă, In pe r mobilizare
mişcare de de defi în primele în cazul de car apelează de cific imobilizare cazul unei mu o activă la
Umărul
fiexie- tube cit 6 fracturii de rec e la 20 de a se luxaţii s- t nivelul
este
exfensie şi rozit de săptămâni, trohin, upe hu programel ani, rec continuă acute de cula o cotului,
dislocat
circumducţi ate, delt cât şi problema rare mer e specifice la upe numai în umăr, se tura c pumnului şi
prin forţare
e. con oid mobilizare principală se usul de un rare caz de stabilesc stab o mâinii;
în abducţie
Anterior solid şi activă sub este de insti se recuperare trau sau durere următoarel ilizat l se
şi rotaţie
programulu area mic controlul eliberare a tuie tran , mati tipul prelungită oare u permit
externă, e obiective:
i kineto se se rotu durerii, tendonului pre sfor urmărindu- sm de (7-10 zile dina l poziţiile de
pacientul -
foloseşte reali nd, asociind lungii coc mă se mini tra de mic d adducţie
prezentând
masajul şi zea în solicitarea porţiuni a e într- controlul m, u- repaus). ă a e extremă şi
frecvente
electrotera ză caz progresivă bicepsului evit un reacţiei au mati Leziunile reducerea umă rotaţie
subluxaţil.
pia cu efect în 3- ul pentru şi tontfiere ând braţ simpa- un sm caracteristi luxaţiei, rului r externă, în
Subluxaţia
analgezic, 4 recu muşchii de miş de ticotone, risc iniţi ce la evitând ; e timpul
este
miorelaxan săpt peră rotatori. subscapul căril pâr ameliorare înalt al. pacienţii poziţiile de e c imobilizării
definită ca
t şi trofic. ămâ rii Insuficienţa ar, prin e ghi a durerii şi de Pac tineri (sub hiper-flexie, limin u şi în
o creştere
Programul ni, se muşchilor contracţii pasi e. a rec ienţi 25 de ani) rotaţie area p primele 3
a mobilităţii
kineto dar va stabilizatori complete ve, Se tulburărilor ure i pot fi externă şi fact e luni post-
capului
trebuie să treb ţine , secundar şi trac intr trofice nţă. pest ruperea abducţie a orilo r imobiiîzare
humeral în
tonifice uie cont posttrauma întindere. ţiuni odu locale. Vâr e sau r de a ;
fosa umărului;
global să de tic, poate Fractur le şi c sta 40 întinderea risc r progres
glenoidă, -
centura se zon induce a de col rota exe la ani, structurilor pent e iv, se
fără
scapulară Iden a de incongruen chirurgical ţiile; rciţii IY27.1 dislocare
car dup capsuio- ru introduc
şi să tifice fract ţa afectează con acti e ă ligamentar refacer dislo c exerciţiile
rearmonize para ură articulaţiei stabilitatea co ve .6._________________________________
completă.
apa pri e ea cări de creştere
Evoluţia
(frac gleno- mit de re ma anterioare, mobilit a forţei
1174 1175
musculaturi tura săpt ului a înc ntat onentă, iar l contracţii inte Neer a e în î ăţi, capular
i scapulare liga ămâ suprascap epe ă în în luxaţiile izometrice rzis
__________________
demonstra articulaţia ngro prin :
muşchi
şi rotatorii men ni, ular) şi lor pro sen inferioare cu braţul în e __ t că arcul acromio- şare ano pozi
a umărului; telor apoi asupiizare
rotatori
gra sul nu se poziţie iniţi __ funcţional ciaviculară; a mali ţia
în cazul acro se a mul opu solicită în joasă, mai al al umărului modific tend e an
atleţilor se mio- intro musculatur
. în
acti s abducţie ales în rota __________________
este ări de oan con or
introduce şi duc ii cervicale. cazul v miş intensă. luxaţiile ţia Si anterior şi formă şi elor geni ma
programul cora exer luxaţiilo de cării Când anterioare. inte nu lateral suprafaţă dup tală lă
nd
de co- ciţii r rec res leziunile în cazul le- rnă şi efortul la niveiul ă a rez
ro
mobilizare clavi de IV.27.1 recidlv upe pon periarticul ziunilor şi
m
de îm- acro- inter hum ult
completă cula mob ante, rare sabi are s-au recidivante exte pingere se mionului; venţ erus ată
articulară şi re, iliza .8.________________________________ ul
cei mai . în le cicatrizat. se impune nsia repercutea lipsa de ie ului. din
refacerea intere şi Luxaţia frecven
abs de (5-6 intervenea , de ză asupra refacere în sau F cif
forţei, în resâ bas scapulo enţ luxa săptămâni ortopedico- miş su zonei caz de trau acto oz
t,
absenţa nd cula a ţie. ), cfiirurgical căril anterioare- fractură mă rii a
- pot fi pr
durerii; şi re a frac în programul ă, urmată e a. sau repe func to-
pentru a carti omo humeral implicate turii luxa de de com as acromionul facere coif ţion rac
preveni lajul plat ă următoarel sau ţiile kinetote- recuperare bina oli ui. imperfectă ul ali ală
recurenţele men ului. e situaţii: a ant rapie . în te cit Analizând la nivel rotat care sa
se iscoi Con Există afe e- urmăreşte contextul de aspectele acromial; oriio pot u
nec ar
foloseşte d al com mai multe
roza de ctăr rioa recuperare programul tipul
e
etiopatoge - r; creş se
un artic itent circumstan ii re, a ui abd nice se r te pa
cap al
susţinător ulaţi , se ţe în care coif mo progresivă funcţiona! ucţi definesc efac solic rar
humer malform
care ei urm poate ului biliz a amplitu- există e, u două mari ere itare ea
apărea al; aţii
limitează (pre ăreş rota are dinii numeroase rota mă categorii
congeni
imp a în arti
abducţia. mis te luxaţia cap torii a articulare contrain- ţie de factori erfe sind cul
scapulo- sulita
rul tale
ă a refa or, se şi dicaţii. exte implicaţi în ctă, rom aţi
dez ce- humerală: retractil dup des tonifierea Iniţial, se rnă
ui sindromul coracoi nere ul ei
IV27.1.7. volt rea paralizia ă; ă făş stabilizator evită şi (i de diene; gula de acr
ării forţe de nerv dist red oar ilor mobilizare exte m solicitare - tă, împi om
Luxaţiil artro i circumflex;
rofia uce ă în articulari, a pasivă, nsie pi al chingii post nger io-
e zei mus fracturi
tuberozitar reflexă;
re, rota vizând dezvol- se
n rotatoriior: refacerea trau e: cla
acromio acro
mio-
cula
re e; calc
luxa
ţia
ţie
inte
permanent
congruenţ
tarea
mişcărilor
intr
odu g factorii
structurali
anormală ma-
tică
- vic
ula
- clavi pe fractură ifîcările treb rnă, a ample de c e şi
după
intervenţie a re;
clavicul cula mar anterioară periarti uie în articulară. abducţie, dup m funcţionali. chirurgicală coif i mob
are re, ele de glenă culare. mo ceie Se aso- rotaţie ă e Factorii sau ului a ilit
frec dinţ humerală;
fractură de
După o biliz pos ciază externă şi circ
nt structurali traumatism rotat
n
ate
Sunt
relativ rare
vent
sim
at,
trap cap
imobilizare
de circa 3 cât
ată teri
oar
creşterea
forţei
extensie în
primele 15
a
45 s care
creşte
pot ; oriio
r; i
an
or
în pto ez humeral; săptămâni, mai e musculare zile după de y solicitarea
-
c v ma
populaţie, mati (ide 1178 care pre se de muşchi traumatism zile. n în reşt e lă
mai că). n- - favorizeaz coc va sub- ; acestea d sindromul depozit erea l
s
rez
frecvente Iniţi tific ă e, evit scapular, se pot
r de e
caicifica
mar ult
la sportivi
sau
al
se
ând
u-se afectar
cicatrizare mo
a articulară biliz
a
ace
marele
rotund şi
realiza la
unghi mai
IV. o suprasolici
tare al te în
cată
a
ată
din
profesional imo afec ea şi are ast marele mic de 60°.
27. m umărului: coiful mari pa
, fiind biliz tare inserţiei periarticula a ă dorsal în luxaţiile 1. e modific rotatorii i rali
determinat
e de rup-
eaz
ă 3
a
nerv
distale ră, se fiind
orie
co
mp
folosind
preferenţia
posterioare
sunt
9. ) ări
congenital
or; tube
rozit
zia
mu
1174 1175
şc s ri uş ner ic i- psul Stadiul II: Tre S pulo- sincronizat
TendînSă
hil u t chi vulu ul z ară. buie indr toracică. ă cu Di
degenerativă
or p m ulu i a e Sindro Stadiul III: iden om Instabilitat ridicarea agnost
icul
tra r u i sup ţi a mul de Ruptură trofică tific ul ea gleno- scapulară clinic
pe a l di rasc ei z împingere a coifului ată de humerală şi cu rotaţia în
rotatoriior sindro
z s u n- apul gl ă se poate for soli este ascendentă mul de
şi o i ţat ar; e m dezvolta ^^"^ ma citar frecvent . în această împing
ere
din li s an slăb n ig progresiv, de e indusă de afecţiune
Umărul
ţat c c ter ire o r acut sau apa de oboseala acromionul
jf
Mijlocie şi dureros Scăderea
ant it a ior a - a secundar. T
riţie tip chingii nu este mobilităţii pasive
eri a p ; pa h r TABELUL reconstructibilă pen sec rotatoriior suficient de Scăderea
or r u - rţi u e 1V27.1 Parţială: tru und şi în ascensiona mobilităţii active
Diminuarea forţei
■ e l la al m a L profundâVsupe că ar tendonul t pentru a musculare Semne
riiraalâ
sa a o niveiul ă e c ez în sca bicepsului, permite de conflict pozitive
iu Completă
u m - coifului sa - a caz de modificând mişcarea Manevrele
ni
li- u h rotator: u r p ul spaţ rezistenţa coifului gestuale positive
pr
mit ş u pier tot al ul in în cazul unui iul pasivă rotator sub
ar c m de al e ui si
dezvoltării sind sub urmată de arcul
n
ea h e re ă : h progresive rom acr laxitaie coraco-
dr
mo i r a a slă u o sunt dez omi gleno- acromial.
bili u a m m bi m m implicate volt al humerală. Din cauza
tăţi l l ec ec r e ul
ambele at dat Mai ales la acestor
d
i în u p ani an e r e categorii sec orit atleţi, factori
arti i ri sm is a al s de factori: und ă suprasolici recuperare
cul s n ulu m z ia ol structurali ar, inst tarea a trebuie
aţi c s i ul o m ici în abili muşchilor să fie
ta
şi
a a l de ui n iş re funcţionali. ciud tăţii scapulo- dirijată
sc p ă pr rot ei c (i La atleţi în a în toracici pentru
ap u b es at p a m mod trat artic duce la creşterea
pi
uio l ir or or; o r special am u- poziţii de forţă a
n
- o e al rupt st e g (jucători de ent laţia anormale muşchilor
tor - a ca ura e a e tenis, ului glen ale rotatori ai
aci t s pul porţ ri d m înotători, clas o- scapulei. umărului şi
e
că; o a ui iunii o e aruncători ic hu Ruperea ai scapulei,
nt
insta r u hu lung a fi sy de inst mer ritmului pentru
bili a s m ia r e n greutate) abili ală scapuio- refacerea
tat c u er bice e xi dr
se tate sau humeral ritmului
o
ea i p al psul c e dezvoltă a a este urmat scapuio-
m
fun c r pri ui a a ) umărul pun mo de mo- humeral.
cţi ; a n: bra p u Cl dureros e dific dificări în Ameliorare
on înt s afec hial; s m as
prin pro ărilo coiful a forţei în
ifi
ală r o tare soli ul ă ca solicitarea ble r rotatoriior, coiful
, e li a cit a r re tendoanelo me func sub nivelul rotatoriior
pri r c rădă ar r ul N r din coiful part ţion arcului previne
n u it cinil ea e ui ee icul ale coraco- migrarea
r
rotatoriior,
slă p a or ca f ; la nivelui are cu acromial excesivă
bir e r Cs- ps a iaxi Stadiul I: arcului de inst deoarece supe-
ea r e C6; ul v tat Tendino- coraco- trat abili ridicarea
sa e a para ei o ea bursite acromial. am tate humerusul TABELUL
u a m lizia art r ca ent. sca ui nu este IV.27.2
1174 1175
PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Recuperarea membrului superior
grad de solicitare a muşchiului supra-spinos prin Faza I (primele două săptămâni): 10-19% din pacienţii
riaară a capuiui humerai, în timpul
exercipi rezistive); - clinic: diabetici dezvoltă capsulita retractilă în comparaţie cu 2-
ridicării braţului, iar creşterea forţei în
introducerea exerciţiilor de întindere de tip excentric durere cu caracter mixt (mecanic şi inflamator); 5% din populaţia generală; circa 70% din pacienţii
rotatorii scapulei asigură stabilizarea
pentru muşchii marele dorsal şi bicepsul brahial; insuficienţă musculară; diabetici dezvoltă capsulita retractilă bilateral, iar cei
dinamică şî sincronizarea ritmului
asocierea exerciţiilor de stabilizare a scapulei şi scăderea mobilităţii articulare; care îşi administrează insulina mai mult de 10 ani sunt
scapulohumeral.
sincronizarea ritmului scapulo-humeral; - obiective de recuperare: mai predispuşi decât ceilalţi.
Evoluţia sindromului de solicitare prin împingere: Faza I
utilizarea exerciţiilor de întindere, mai ales în cazul prevenirea efectelor imobilizării; Criteriile de diagnostic pentru „umărul îngheţat" nu
- caracterizată de reacţie infiamatorie şi edem:
limitării rotaţiei interne. ameliorarea durerii şî inflamaţîeî; sunt acceptate universal, dar există câteva criterii
este dată de leziuni reversibile, care apar după 25 de
Este imprudentă întinderea capsulei anterioare care menţionate frecveni:
ani; creşterea mobilităţii articulare;
poate creşte gradul de instabilitate şi riscul de
clinic: durere la nivelul capului humeral, spontan sau prevenirea atrofiei musculare; scăderea mobilităţii gleno-humeraie şi pierderea
subiuxaţie anterioară; în principal se indică un program
ia palpate, predominant pe marea tuberozitate sau pe - programul terapeutic şi de recuperare se face sincronismului mişcării de circumducţie a umărului;
de întindere a capsulei posterioare.
faţa anterioară a acromionului; arc dureros la mişcarea progresiv, urmărind stabilitatea umărului şi scăderea flexiei şi abducţiei (mai puţin de 135-90°);
Programul de recuperare se realizează progresiv,
de abducţie între 60-120°, mai ales ia creşterea asociază: reducerea rotaţiei externe cu 50-60% din normai;
urmărind atât creşterea mobilităţii cât şi a forţei
rezistenţei peste 90°; mobilizarea umărului poate fi -tratament medicamentos (analgezic, antiin- modificări artrografice de 5-10 cm3 volum, cu
musculare, până la nivelul performanţei anterioare {în
redusă semnificativ prin reacţie infiamatorie flamator nesteroidian); obliterarea spaţiului axilar;
cazul atleţilor), programul fiind completat de elemente
subacromiaiă. - proceduri fizîcaie (crioterapie, electrostimu-lare, - modificări radiologîce nesemnificative, deşi
profilactice, care vizează corectarea insuficienţei
Faza a il-a - cu organizare de tip fibrozită şi tendinită: capsulare posterioare şi utilizează programe de exerciţii termoterapie, masaj); Lundberg evidenţiind pe loturile studiate prezenţa
leziunile sunt ireversibile asociind modificări excentrice, pentru creşterea forţei muşchilor scapulari şi - kinetoterapie prin exerciţii pasive şi active asistate capsulitei adezive, a constatat la 50% din pacienţi
funcţionale, frecvenţa cea mai mare de apariţie fiind ai umărului. pentru creşterea mobilităţii articulare; exerciţii de osteopenie;
între 25 şi 45 de ani; întindere capsulară şi de creştere a forţei - examenul artroscopic a pus în evidenţă:
clinic se decelează: durere, crepitaţii prin modificări TABELUL fV.27.3 musculare (de tip submaximal, izo-metrie). sinovită moderată a recesuiui inferior;
de ţesut moaie periarticular şi la nivelul spaţiului Faza a ll-a (între 2 şi 6 săptămâni): sinovită acută cu aderenţe;
subacromial, limitarea mobilităţii active şi pasive, postoperatorie
b) etape de recuperare:
- clinic: maturarea aderenţelor sinoviale;
amplitudinea maximă pentru flexie şi abducţie 100°. durere locală;
mobilizarea pasivă asistată imediată în primele 4-6 săptămâni postop. aderenţe cronice.
Faza a tli-a - sunt prezente rupturi de tendon şi afectarea mobilităţii osteoarticulare;
mobilizarea activă asistată, la 6 săpt. Umărul îngheţat secundar poate fi determinat de
calcîficări: umani devine functional la 3 luni hipotonie/hipotrofie musculară; cauze multiple:
frecvent după 40 de ani, cu modificări ireversibile; Recuperarea a) postoperator
control neuromuscular scăzut; -modificări ale părţilor moi periarticular la nivelul
clinic se pun în evidenţă: principii de recuperare: umărul devine normal la 6 luni
recuperarea este individuală postop. - obiective de recuperare: umărului:
durere şi sensibilitate în articulaţia acromio- ameliorarea şi combaterea durerii şi inflama-ţiei;
pacientul desfăşoară 4 şedinţe tendinită coifului rotatorilor sau de lungă porţiune
claviculară; normalizarea mobilităţii osteoarticulare;
cotidiene după un protocol precis a bicepsului;
accentuarea limitării mobilităţii articulare, în se utilizează recuperarea manuală
refacerea şi creşterea forţei; bursita subacromiaiă;
special pe mişcarea activă;
insuficienţă a muşchilor abductori şi rotatori ai
kinetoterapeufcj] orientează,
încurajează sau ponderează gradul
IV27J.10. refacerea controlului neuromuscular; fibrozită;
- programul de recuperare cuprinde: mişcări active sindromul de canal îngust (entrapment) de nerv
umărului; de solicitare
Recuperarea după
(asistate sau nu) ale mobilităţii osteoarticulare, suprascapular;
atrofie de muşchi infraspinos şi afectarea decompresie mişcări de întindere progresive, exerciţii de control
tendonului biceps. sindromul umăr-mână;
subacromiaiă neuro-muscular, exerciţii de antrenament cardio- sindromul de compresie toracică;
Sindromul acut de solicitare, descris de Neer
interesează coiful rotatorilor în arcul coraco-acro-mial, artroscopică vascular. poiimialgia reumatică;
instabilitatea gleno-humerală fiind absentă. sindromul amiotrofic Parsonage-Tumer;
în cazul solicitărilor repetate, la atleţi, se dezvoltă Programul de recuperare în decompresia sub- manifestări neoplazice;
laxitate anterioară şi o pierdere progresivă a flexibilităţii acromiaiă artroscopică se iniţiază preartrografic: IV.27.1.11. _____________________ - manifestări articulare:
în muşchii şi capsula posterioară. întinderea capsulară - artroza acromio-claviculară sau gieno-hume-
anterioară trebuie evitată sau evaluată cu grijă, pentru a TABELUL IV.27.4 Capsulita retractilă
rală;
preveni accentuarea instabilităţii capsulare existente. -> Umăr suplu, puţin dureros => Formarea echipei
Manifestare patologică caracterizată de pierderea -artrita de tip mono- sau poliarticular, de tip
Principii generale de recuperare la atleţi: pacient - kinetoterapeut => Motivarea pacientului
importantă a mobilităţii active şi pasive a umărului, autoimun, metabolic (gută, pseudogută),
- refacerea unghiurilor funcţionale, mai ales în pian Protocolul de recuperare este indicat pentru pa-
cauzată de reacţia infiamatorie şi aderenţa capsulei la septică;
anterior şî în abducţie; cienţii cu'umăr stabil (coiful rotatorilor intact) după
colul anatomic, volumul articular scăzând de la 20 ml la artrita neuropatică (diabet, siringomielie);
introducerea progresivă a solicitării musculare prin artroscgpie .decompresivă a
Mobilizare pasiva asistată 10-12 ml. Studii epidemiologlce au arătat o corelaţie artrita hemofiiică;
exerciţii de întindere {anaiiza EMG a demonstrat un înalt umărului:
Reeducare autonomă cu importantă între diabetul zaharat şi capsulita retractilă: osteocondromatoza;
kinetoterapeut Reeducare
individuali 1181
- manifestări traumatice: Tratamentul urmăreşte ameliorarea, durerii şi a trebuie încurajaţi pentru a câştiga în mişcarea de
-fracturi la nivelul umărului sau în alte zone aie reacţiei inflamatorii şi refacerea mobilităţii articulare a abducţie, dar fără a exagera în condiţii de durere.
membrului superior; umărului. Are Ia bază bilanţul ciinico-funcţional, care Cura balneoclimaterică, în staţiunile pe profil de
dislocare de umăr, în special posterior; ideîincă faza de evoluţie, fundalul patologic asociat şi recuperare posttraumatică, are un aport terapeutic
hemartroză a umărului, secundară unei contuzii; complianţa pacientului. Tratamentul ideal este cel evident prin prezenţa factorilor naturali de cură,
- manifestări osoase particulare: profilactic, prin care pacientul este învăţat să evite corectând şi echilibrând nivelul neuro-vegetativ,
osteonecroza - necroza vasculară; imobilizarea umărului. facilitând desfăşurarea programelor de hidrokineto-
în cazul unei capsulite retractile în fazele-iniţiale, terapie cu beneficiul acţiunii apelor minerale terapeutice
hiperparatiroidism;
programul de recuperare se realizează secyenţial: sau al lacurilor sărate.
osteomalacie;
- în primele zile, administrare de antiinflamatorii
boala Paget;
nesteroidiene şi analgezice; se încep exerciţiile de
mielomui multiplu;
pendulare 1-2 minute la fiecare 1-2 ore {programul
metastaze tumorale;
Codman); 1V.27.2.
tumoră osoasă primitivă;
- următoarele 2 săptămâni: RECUPERAREA ÎN PATOLOGIA
- manifestări vertebrale cervicale: -se continuă tratamentul medicamentos iniţial, iar
spondiloză sau hernie de disc cervicală; POSTTRAUMATICĂ DE COT Fig. 1V.27.1
dacă durerea persistă.se poate face o infiltraţie
infecţie; intraarticulară subacromial, 10 mg Mişcarea de pronosupinaţie se desfăşoară în
neoplasm; triamcinolone; IY27.2..1-__________________________ complexul articular dublu, radio-cubital proximal şi distal,
- manifestări iniratoracice: se asociază terapie fizicală de tip criote-rapie, care realizează o dublă trohpidă inversă. Pentru a se
Date generale
îritaţie diafragmatică; masaj clasic (cu efect analgezic şi vasculotrop), dezvolta corect şi suficient aceste tipuri de mişcări,
infarct miocardic; electroterapie; în recuperarea cotului trebuie să se ţină cont de trebuie îndeplinite mai multe condiţii, dintre care
esofagită; kinetoterapie, prin exerciţii de întindere mus- caracteristicile biomecanice locale. Structură anatomică integritatea articulaţiei radio-cubitale superioare este
tumora Pancoast; culară şi capsulo-ligamentară. complexă şi expusă permanent traumatismelor, cotul are determinantă. La acesta se asociază curburile
- manifestări abdominale: în cazul unei capsulite retractile, faza avansată, în rol dublu: radiusului, integritatea membranei inter-osoase,
ulcer gastric; care pacientul acuză durere medie, dar asociază o alungirea şi scurtarea lanţului cinematic ai membrului dimensiunile şi forma echilibrată a capului radial, a
colecistita Irtiazică sau nelitiazică; reducere marcată a mobilităţii, se indică tratament superior (flexie-extensie), prin intermediul articulaţiei axului transversal. Rezistenţa articulaţiei şi stabilitatea
abcesul subfrenic; fizica! de pregătire a ţesuturilor periarticulare pentru humero-cubitale, realizând şi permiţând mâinii să aibă sunt asigurate atât prin ligamentul pătrat şi inelar, cât şi
- manifestări psihogene. iniţierea programului de kinetoterapie, care devine acces la toate punctele dintr-un volum sferic; prin grupele musculare în special flexorii şi grupele de
secvenţa terapeutică funcţională de prim rang. orientarea mâinii în spaţiu (pronosupinaţie), prin pronosupinaţie.
Această scurtă prezentare are ca scop semnalarea
multiplelor situaţii care se pot ascunde în spatele Programul de klneto promovează exerciţii de intermediul celor două articulaţii radio-cubitale,
„banalului" diagnostic de periartrită scapulo-hu-merală întindere musculară şi creştere de forţă. superioară şi inferioară, mişcare ce favorizează
sau capsulită retractilă. Programul de stretching asociază mobilizări pasive apropierea de obiect, priza de mişcare a obiectului,
Capsulita retractilă se poate dezvolta ca o patologie şi active pentru refacerea rotaţiei externe, exerciţii de efectuându-se printr-o deplasare sinergicâ cu a
primară (idiopatică) sau secundar, muîtifac-torială. pendulare, mişcările fiind monitorizate cu întinderi umărului.
Umărul îngheţat idiopatic este unilateral, cu re- iniţiale de 20-30 secunde, apoi de 30-60 secunde, cu Astfel, cotul - articulaţie de tip pivot - depărtează sau
curenţe pe acelaşi umăr, iar la circa 20% din pacienţi se repetări de la 3 până ia 5 ori pe zi. apropie mâna de axul corpului şi orientează pumnul
poate dezvolta şi contralateral. Tabloul clinic se dezvoltă Pentru exerciţiile de creştere a forţei se indică pentru a se apropia de obiect şi a dezvolta prizele şi
în mai multe faze: exerciţii dinamice cu rezistenţă (10 repetări, tehnica De prehensiunea. Articulaţia este mult mai stabilă în flexie
- faza I, cuprinsă între 2 şi 9 luni, cu durere Lorme Watkins), folosind iniţial rezistenţe mici de 3 kg, decât în extensie. Rezistenţa la solicitările laterale este
progresivă, difuză la nivelul umărului şi pierderea ce cresc progresiv cu câte 250 g, până la rezistenţa asigurată de ligamentul lateral extern (pentru solicitare în
gradată a mobilităţii gleno-humerale; pacientul are maximală. var) şi ligamentul lateral intern (pentru solicitare în valg).
tendinţa să-şi folosească mai puţin braţul şi să substituie Se introduc progresiv exerciţiile gestuaie globale, Rezistenţa ia solicitările antero-posterioare se.realizează
mobilizarea humerala prin mişcarea scapulo-toracică; care au scopul de refacere, a activităţii cotidiene prin poziţia capului olecranian şi fibrele ligamentului
faza a ll-a, cuprinsă între 4 şl 12 luni, cu restricţie (activity daily living).. Acestea se încep cu execuţii de 3- lateral intern, integritatea acestuia fiind suficientă pentru Fig. IV.27.2.
marcată a schemelor de mişcare la nivelul umărului, cu 5 minute de 2-3 ori pe zi, cres-cându-se progresiv a asigura stabilitatea antero-posterioară, după secţiunea
pierderea rotaţiei interne, externe, abducţlei şi gradul de solicitare, perioada de timp şi frecvenţa pe zi. de apofiză coronoidă.
antepulsiei; înainte prog recu indiferent
Mulţi pacienţi întrerup programul când ajung la 150°'
faza a lll-a, de refacere şi câştigarea progresivă a de a ram pera de agentul
flexie, 45° rotaţie externă şi 80° rotaţie internă; ei
mobilităţii umărului. decide ul de re, etiologic,
1181
se exte a ulo-nervos, ea arti- me pen tor ă prin cular n t arti- prop ea pronosupin
efectuează rn l de pe faţa culară mbr sato minim antepuisia e; ă trebuie culară.pe rioce de atori;
examenul (epi p anterioară pentru ului rii. util 80- segmentul - ri să toate axele ptivă post c)
clinic con a a cotului. ftexie- sup A 130° ui pentru a i respecte şi planurile . uri, refacerea
(inspecţie, dilită r extensie şi e- prec fiexie; se apropia ş câteva de P mobi stabilităţii,
a
palpare) şi ); e pronosupi rior, iind sector de obiect; i reguli: mişcare: rogr lizări a
m
bilanţul t a ÎY27.2.2 naţie, orie grad de lux limitare c creşter flexie- amul pasi coordonării
e
funcţional. endi ş urmărind ntat ele în fiexie a pronaţiei o ea extensie şi de ve, ,
în nos i
.__________________________________
stabilitatea pent de 120- este bine li n mobilităţii pronosupin kinet auto controlului
Bilanţul o
contextul - p laterală şi ru afec 140°; compensat tr articulare aţie, oter - motor şi
r
unor tend r cotului antero- preh tare - ă prin o se va urmărindu- apie pasi abilităţii
a
microtrau inita e posterioar ensi artic ridicarea l realiza se pent ve, prin
r
matisme epitr s Se ă, cât şl une. ular laterală a u progresiv, creşterea ru activ exerciţii
sector e
repetate ohle i realize valoarea Anal ă, braţului şi l în corelaţie amplitudini cot e şi specifice
de lux a
sau ai unui anâ, u ază în forţei iza se rotaţia u cu i cu (ada met pe fiexie-
în v
traumatism de n două grupelor func evi- internă a i performanţ protejarea ptat ode extensie .şi
extensi it
forte la bice e etape: musculare ţio- denţ umărului, m ele motorii; stabilităţii tipui de pronosupin
e 0- e
nivelul ps a bilanţul în cele nală iază în timp ce o progra în condiţii ui de facili aţie.
30°. z
cotului (dur p analitic, două a prez supinaţia t mul va fi de afecţ tare; Schem
în cazul e
examenul ere e articular şi categorii cotu enţa este prost o neagresiv, indoloritate iune r ele de
afectării i
clinic pe c muscular; de lui sau compen- r. indolor, , pentru a postt efac mobilizare
cotului prin d
poate faţa a bilanţul mobilizare; nu abs sată. P evitându- permite rau erea au roiul şi
limitarea e
evidenţia ante p articular bilanţu poat enţa Recupe r se creşterea matî forţe avantajul
amplitu- e
puncte sau rioar u evidenţiaz ! e fi de: rarea o manevrele forţei mus- că), i de a
dinii x
zone ă a l ă şi funcţiona! inter s cotului are g care ar culare; care mus solicita tot
articulare e
dureroase, cotul r apreciază . , gestual, pret e ca obiectiv r putea - repr cular ansamblul
intră în joc c
modificări ui) a amplitudin înregistrân ată c central în- a exacerba ezint e lanţului
mecanism u
de aspect, sau d ea de du-se izola t treţinerea m durerea ă prin cinematic:
ele ţi recuperare
volum, trice i mişcare gesturi de t şi o mobilităţii u sau in- secţi exer umăr-cot-
compen- e a trebuie
culoare a ps a pentru testare di- r articulare l flamaţia une ciţii pumn-
satorii: ; să fie
zonei trau- brah l; flexîe- globală, în soci u şi d locală, a de degete.
limitare - globală,
matizate. ial - extensie şi care se at ti combatere e acestea activ tonifi
Prin (dur de l a flexiei a tuturor r putând prin reinte- ă a
pronosupin pot ere
palpare, se ere umă 3 (gestul de factorilor e induce grarea recu
aţie, prin aprecia a şi
pot pune pe nerv r şi 0 a duce implicaţi în c redoare; cotului în peră
IV27.2.3
goniometri concomite m creşt
în evidenţă inse os,
e; bilanţul nt flexia- rahi - mâna ia apariţia e u forţarea în lanţul rii, ere .
zone rţia prin sul 1 gură), este redorii. p extensie cinematic are
inîer
muscular extensia şi li
al
de ________________
dureroase olec prono- cerv 3 satisfăcăto Concomite e prin ca forţă
evaluează o ______^
ia nivel: rani esar ical, 0 r nt se r purtarea membrufui obie
gradul de supinaţia. r pe
ligamen ană) ea
hipo-atrofie Prin zon ° compensat urmăresc a a de greutăţi superior, ctive grup ___
nerv ă prin folosindu-
tar - pe ; musculară, bilanţul e fi şi alte r r este : ele Luxaţia
traiectul - ului care e retropulsia obiective: e contraindic se exerciţii r
după funcţional e mus de cot
ligamentul cubit pot x umărului şi - p ată; în lanţ efac
cotaţia 0-5. se a cular
ui lateral al reali i flexia e semi- erea
Prin bi- analizează c . - e
o sau rahisului închis şi Este o
intern lanţul integritate za e o n recuperare mobi fiexo
s a cervical; întreţinere tehnici de afecţiune
(epitrohleit analitic se a cotului în mec ; o tr a este lităţii ri-
o pach limitare a tonusului facilitare care se
ă) sau apreciază programul anis s r u globală, prin exte
s etulu a extensiei şi neuro- dezvoltă
ligamentul atât biomecani me e d c prin ado risori
- i este prost creşterea musculară cel mai
ui lateral amplitudin c al com c o o solicitarea ptar şi
p vasc compensat forţei mus- frecvent în
1181
hiperexten rapi sunt indică la în special şi ând ial mobilităţii 90° cării adolescenţ a latur ciţii, blânde
sie, prin dă şi asoc atleţi, dacă extensia. evol oric colateral şi articulare şi în de ă. procesului a dup iniţiale se
mobilizare rec iate traumatism La uţia e de flexori şi exerciţii fleca cot Progra repa-rativ umă ă amplifică,
a şi u- de ul zece „vai soli- ai de forţă re recu mul de şi rului; înd realizăndu-
forţarea pera afect afectează săptămâni, gulu citar antebraţul musculară, săpt renţ recuperare scăderea se e- se mişcări
procesului rea area braţul flexumul i de e în ui. după ămâ a care se riscului de evită părt active în
olecranian este liga dominant, de cot de stre valg. Pentru protocolul nă este instituie juxaţie sau stres area unghi
din fosa prec men intervenţia cea 30° s" la Exis dislocările general de mobi extre rapid şi dislocare. ul în atele maxim de
olecranian oce. tului urmărind este un nivel tă stabile, recuperare lizar m de este Pro valg i (în flexie-
ă, cele mai într- colat refacerea element ul riscu după a cotului. ea rară, agresiv tocolul la timp extensie şi
multe o eral rapidă şi comun şi cotu l de reducţie, Stabilitatea va de poate fi de nivei ul supinaţie-
dislocări dislo ulna de bună încă la doi lui. refa cel mai osoasă creşt 1- cauză de recupe ul prog pronsţie;
realizându- care r calitate, în ani mai Dup cere bun permite e 2%. subluxaţie rare în cotul ram se
se în com sau scopul persistă un ă a rezultat se mobilizare exte Insta recurentă, cotul ui; ului începe
direcţia plet de revenirii flexum de redu dislo obţine a în nsia bilita în timp ce luxat u de programul
poste- ă ban atletului ia 10°, cere cării introducân extensie şi cu tea o protecţie stabil: tiliza exer de
rioară sau caps da nivelul datorită a prin d fiexie 5" şi recu prelungită Ziu rea ciţii); izometrie
postero- ula oblic competiţio contracturii dislo aces mobilizare precoce, flexi rent poate a 1-4: de s pentru
iaterală. în ante ă nal anterior de cării te a ia dacă a cu ă induce o — ultra e mus-
acest tip rioar ante trau- vecinătate. de mişc interval de valgul de 10°, este contractura sune exec culatura
de ă rioar matismului Recup cot ări cea 2 stres este prog prez reflexă. în t ută flexoare şi
suferinţă este ă - . erarea se şi simp săptămâni. combătui resie entă programul imobilizare puls de extensoare
numai 1- rupt sufe La 25- orientează real le Prelungire prin dep dacă de a cotului atori mai la nivelul
2% din ă, rinţă 50% din către i- pasi a reducţia end dislo recuperare într-o atelă u mult cotului, în
pacienţi refa dece pacienţi refacerea zare ve, imobilizării postirăuma entă care contractura posterioar sau e ori diferite
prezintă cere lată concomite precoce a a apar peste 2 tică. şi a reflexă ă pentru 3- stim pe unghiuri de
deplasări a la nt cu dislo- mobilităţii, stab ent săptămâni Dislocă cont iniţia este una 4 zile; u- zi, solicitare;
anterioare. este cea carea se urmărind ilităţi ban determină rile rolat lă dintre - lare cu se
Literatura întâ 30% produc în acelaşi i ale, o instabile ă de asoc marile a blân introduc
de r- dintr fracturi, timp atât artic care contractur necesită sinte iază probleme galv deţe progresiv
specialitat ziată e ceie mai prezenţa ular pot a refacerea za o în iniţierea anic , exerciţiile
e face o şi paci frecvente sau e, dezv importantă ligamen- de fract recuperare exerciţiilor ă. exer de creştere
distincţie recu enţi fracturi evoluţia prog olta a flexorilor, tului cola ură a cotului. de Z ciţii a forţei
clinică pera cu fiind cele cât şi ram o accentuare colateral gen post Extensia prindere şi i activ musculare
între rea expe de cap menţinere ul insta a durerii şl medial, şi e- completă stimularea u e de pe grupele
dislocarea este rienţ radial. a. limitelor de bilita nu în recuperare proc rioar de cot este prehensiun a mobi musculare
completă difici ă Consid fiziologice recu te ultimul a esul ă mai puţin ii; lizar ale umă-
şi cea lă. trau eraţii ale pera mar rând a instituindu- de sau importantă 5 e a rului,
incompletă Num mati re cată cicat prim ia iniţierea - cotul stabilizând
generale stabilităţii instabilităţii se după o
, în eroa că utiliz în rizar ul mobilizării ui, cotul; se
de la nivelul . perioadă persoanele 9
active
deplasarea se de recuperare cotului. în eaz valg, Dislocările mai lungă e în trau care nu : evitâ asociază
articulare
de tip disl cot. . Cea mai timpul ă cu de cot de de repaus. zona mati lucrează în s ndu- contracţiile
în toate
incomplet, o- Refa comună desfăşurăr mişc rupt tip stabil începând trau sm mediul e se izo-tonice
planurile;
ligamentel cări cere sechelă ii ări ură necesită din prima mati apar sportiv, instit mişc ale
progra
e sunt ia a după programul pasi de mobilizare săptămână zată. e în sacrificiul uie ările musculatur
m de
afectate nivel liga dislocarea ui de ve liga pentru se în copil mobilităţii prog pasi ii implicate
contracţii
parţial, ul men de cot este recuperare biân men întreţinere mobilizeaz cazu ărie iniţiale fiind ram ve; în
izometrice
refacerea cotul tului pierderea trebuie de, i a şi ă cotul l sau justificat de de mişc mobilizare
pentru
este mai ui se mobilităţii, evidenţiată evit med creşterea între 30- dislo necesitate exer ările
muscu-
1181
a prot com la atleţii aplicare umă anic mulare (ss evită de u mobilizărilo funcţio R sată ă pe
pumnului. eja peti- care se a de rului e, a rotaţia forţă c r efac zona flexori,
nală în
Ziua stabi ţiilor reîntorc în orteză la , med refaceri internă şi şi de e excentrice erea medi pronator! şi
10-14: litate spor competiţie. 10", care evit ie i externă 6 rezis r de fiexie şi trauma- LCU ală a pe
- a. tive Protoc să permită ând frec ţesuturil săptămâni) tenţ e extensie tismele este artic ligamente.
R pân olul de mo- u-se venţ or . ă a aie cotului; de una ulaţi în afară de
e ă recuperare bilizarea rotaţ ă). iezate; Se mus p continu dintr ei solicitarea
înlătura ligamen
v când în cazul activă cu ia F - introduce cular r area e cotui prin
rea
e tensi cotului limitarea in- aza cu ă; o programulu t proc ui cu aruncare
atelei; colatera
n une luxat, extensiei; tern a li- blândeţe - g i izotonic edur afect de greutăţi,
continu exerciţii de
area
i a, instabil: creşter ă a
stimulare a
programul r pentru l ulnar ile are există şi
r forţa Faza I ea fiexiei sau inter de mobili- e antebraţ şi orto- de alte
programul tonusului m (LCU)
e şi - post cotului exte med zare si pumn; pedi liga activităţi
ui de şi forţei e
a re- reducţi până la rnă iară, pasivă a v continu co- men sportive
mobilizare musculare. n între
ziste e, limita tole- a între cotului ă area chiru te, care
articulară; Primele ţi structurile
I nţa primele ranţei ace 4 şi pentru a programulu rgica dezv afectează
introdu 4 n moi care
n nu trei dureroase; stui 8 fiexie şi s i de le oltar LCU, cum
cerea unui săptămâni e protejează
ating săptăm mobiliz a; săpt extensie. o mobilizare întâl e de ar fi:
program se r şi stabili-
s 55- âni area activă s ămâ La 6 li şi creştere nite tendi tenisul,
complet de utilizează e zează
o 90% Obiecti a pumnului e ni, săptămâni ci de forţă în nite golful şi
recuperare orteza la a cotul,
l din vele prin folo are se adaugă t pentru atleti sau luptele.
a cotului, un unghi î ligamentul
i nivel recuper exerciţii de seşt urm progresiv ă umăr; sm, de Pentru că
incluzând cu 10° mai n colateral
c ul ării: fiexie, e ătoa exerciţii de ri introduc la mo- LCU este
şi mult faţa tr ulnar este
i me - extensie şl criot rele creştere a l erea arun dific structura
mobilizăril de nivelul e una dintre
t mbr pronosupi erap obie forţei o rezistenţei că- ări cea mai
e pasive; anterior. g structurile
ă ului naţie şi ia, ctive pentru r manuale In torii osoa importantă
reaiizar protejarea Se ii de
r neaf creşterea elec : musculatur s schemele de se. stabilizatoa
ea şi iniţiază m rezistenţă
i ectai extensiei trote - a cotului. p diagonale. greu Ace re a cotului
exerciţiilor stimularea exerciţiile o cele mai
l .. cu 5° şi a rapi Se extinde o Săptăm tăţi. stea ia
izctonice, refacerii active b importante
e Orte fiexiei cu a de programul rt âna a 11-a, în sunt solicitările
cu ţesuturilor creş rezistive ili , în
za 101, pe tip de iv continuare timp modi în valg,
precauţie traumatizat tere pentru t condiţiile
s se săptămân anti solicitare a e a tuturor ul ficări refacerea
pentru e; a mână, ă de stres în
p folos ă (dacă nu algic umărului. : tipurilor fazei cu este vitală
rotaţia amelior prog exerciţii de ţi valg şî în
o eşte se şi Faza a S de grad pentru
externă area resiv mobilizare a de exerciţii solicitările
r pent asociază vasc lll-a de ă acce e competiţia
pentru a durerii ă a în flexie- c şi iniţierea întâlnite
t ru a fractură), ulotr recuperare p lerar varia atleţilor
preveni şi a exte extensie o unor frecvent în
i prev se evită op avansată, t e şi te aruncători
valgul de reacţiei nsiei de cot, t activităţi diferite
v eni orice stres (TE între a 9-a ă rotaţ de de
stres al inflamat cotul flexie- u sportive activităţi, şi
e hlpe în var ssu NS, -a. 13-a m ie, inter greutate,
cotuiui; orii; ui extensie l (înot, în mod
. rext valg de ultra săptămână â prin esar doritori să
utilizare combat (cu de pumn, u golf)- special la
N ensi cot; sun , are n solic e, în revină
a unei erea 107 mişcări de i; atleţi. Este
u se a de se etul următoarel a ".." itare spec rapîd la
orteze cu slrofiei săpt pronosupin - structura
per cot iniţiază puls e a înalt ial nivelul
variabilitat muscui ămâ aţie şi care se
mite şi exerciţii a- obiective: 9 ă şi prin anterior de
e între 15- are. nă); programul opune
reve stres izometrice toriu - i - TY27.2. solicitării în
repe solic performanţ
90° în - de
nire ul în Mijloac pentru , n a 4. titivă itare ă. Uneori
următoarel creştere valg (unică
a în valg, e creşterea aplic tr in este a tehnicile
e 4 de forţă în stimularea Recupe sau prin
dom mai terape forţei în aţiile s o iţiere inter mus chirurgical
săptămâni, coiful tonusuiui, traumatism
eniul ales utice: muşchii galv ti d a rarea repetat).
e- cular e pot
pentru a rotatoriior creşterea
1181
afecta refa chii musculare -- se de pent a a lll- ară. se n se Săptă I orii a
nervul cere pum în balanţă. începe mob ru a: Săptă rotaţ ă iniţiază mâna ntro de rcerea
ulnar, ceea a nului Protocolul mobilizare ilizar mus - se mâna ia : exerciţiile a IX-a duce greu în
ce impune com şi de a activă a e. culat urmăreşte a IV-a - exte - de forţă şi a X- rea tate) activitat
urmărirea plet flexo recuperare pumnului S ura creşterea a V-a: rnă se pentru a; de : ea
evoluţiei ă a rii- în pân creşt rotaţia introduc activ
în ă pum mobilităţii se O sportivă
cicatricei mob exte refacerea ă în e externă a erea ităţi
extensie/fi p nului articulare urmăreşte b .
post- ilităţi nsori LCU: Faza a grad umărului, solicitărilor spor
exie, t , cât între 15- creşterea şase i Săptăm
operatorii i i I, faza - se ă şi 100°, prin mobilităţii ul de se pentru tive e
şi reali cotul imediată a {golf âna a
foloseş m pent creşterea articulare mobi continuă extensie şi c
săpt XXII-a -
identificare zân ui. postoperat litate programul flexie, prin sau
te un â ru cu 5° între 10- ămâ ti
a semnelor du- De orie, din până global, exerciţii de înot) a XXVI-
bandaj n flexi extensie şi 120°, nă), v
neurologic se acee primele 3 la funcţional, tip . a - fiind
elastic a a/ex 10° de se s la nivelul e
e de în 5- a, săptămâni 130" excentric r vorba
de cot tensi fiexie pe iniţiază e umărului. :
afectare a 6 elimi Obiective: şi se la nivelul aza numai de
(2-3 a a săptămână exerciţiile înce Faza III, de -
nervului săpt nân stimular urm cotului, a sportivi de
zile), cotul . de pe solicitare performanţ
ulnar. ămâ du- ea ăreşt continu IV-
se l ui, Faza II rezistenţă mobi susţinută ă,
Pentru ni. se refaceri e area a, conti
încep l s intermedia pentru lizar între a IX-a pacientul
a preveni Prog cond i obţin programul înto nuar
exerciţiile - e ră, între a mus- ea şi a Xlll-a se poate
aceste ram iţiile tisulara, erea ui izotonic arce ea
de a conti IV-a şi a culatura pasi săptămână reîntoarce
riscuri ul de amelior mobi cu exerciţii rea prog
prindere şi : nuă Viii-a mâinii, vă, Obiective: în
postoperat de solic area şi lităţii pentru prog ram
mobilizare s exer săptămână flexia- blân activitatea
orii se recu itare control activ - musculatur resiv ului
e ciţiil Obiective: extensia dă a de
utilizează pera în activă a e a ă la de
ul cotul competiţie.
o atelă sau re valg pumnului, cont e stimula pumnului până antebraţul faza creşt
durerii, ui creşter Pentru
orteză la urm se izometrie inuă intro rea şî a cotu- la ui şi de ere
amelior pent ea de a sportivii de
90°, ăreş intro la nivelul mob dus proces lui, 145° pumnului, activ
area ru forţă şi forţe performanţ
aplicată te duc muscularu ilizar e în ului de se , reziste continu itate
proces flexi i şi ă se
posterior la atât exer rii umerilor ea prim reparar coniinuă s nţă area spor
ului e- rezis descriu şi
niveiul creş ciţii şi de activ a e exerciţiile e muscul programul tivă
inflamat exte tenţ alte
cotului şi tere izo- biceps ă, săpt tisulară de creşt ară, ui de S
or, nsie. ei ia programe
purtată o a metr brahial (se artic ă- , mobilizare e - solicitare ăptă
com D nivel de
săptămână mob ice evită ular mân creşter pentru inten pentru mân
baterea i ul recuperare
. în prima ilităţi sub contracţia ă ă. ea ameliorare sitat umăr, a a
hipo- n menţinerea mus , care după
săptămână i, cât maxi între S a ea introduc
muşchilor treptat mobilităţii XlV- culat tratamentul
, pacientul şi male atrofiei exer erea
rotatori 30- ă ăa pronosupin a articulare a-a urii ortapedico-
realizează între pent muscul ciţiilo rezistenţei
externi ai 100° p mobilit aţie!, complete XXI- me chirurgical
mobilizări ţiner ru are. r la nivelul manuale în mbr
umărului), , t ăţii se V a necesită
active între ea aces Săptăm introduce pent cotului, schemele ului
se s ă articula l este un
30-90°, iar de te âna I: programul ru - diagonaie. sup
asociază e m re, - peri program
în fiecare tonu zone - se de forţa Săptă e-
crioterapia iniţia â - a oad de re-
săptămână s şi top realizează solicitare mus mâna rior,
forţă o- , prin ză n introdu a ini- cuperare
mo- posturarea pentru cular a Xl-a: -
aplicaţii cont s cerea ţială de circa un
bilizarea mus grafi cotuiui, cu întreţin umăr, în ă la continu
locale sau racţi ă gradat de an, pentru
va creşte cula ce, o atelă sau erea şi special de nivel area
masaj cu ile p ăa rean a atinge
cu 5° ră, integ o orteză la creştere a ul exerciţiilor î
creşter t nivelul
extensie şi pent rând gheaţă, izo forţei'coiful cotul activită tren n
90° în ea de ă introduse competitiv
10° de ru grup înainte şi metr ui rota- ui, ţilor are t
fiexie, forţă m în fazele anterior.
fiexie, muş ele după ice, torilor sportiv (aru o
muscul â anterioare, Această
programul atât (evitându- e. ncăt
1181
perioadă exte a ohlertei inflamator, la . icaţi aţii locale, b) prog mală de dinamica ată recu pam
prelungită nsor med includ in-flamaţie, nivel e în faţa unei resiv , fricţiune); durerii. prin renţ ent
se , în ială durerea pe redoare); ul simp simptomat , în dacă este de Faza riscu elor. modificat,
durere
corelează spec (epit grupul elemen pum tom ologii trei exer reţinut că finală - de l de Antr cum ar fi la
somatic
cu ial rohi muscular te nulu atică mediocre, etap ciţiile durerea revenire a apar ena racheta de
ă la
revascuiari pe eită) de flexie, clinice i; , obligatoriu e: nu este factor sportivului iţie a men tenis
distanţ
zarea exte , pronaţie la s antii se F dete limitativ în zona de dure tul (scade
ă:
tendonului nsor frecv sau palpare căd nfla reanalîzea aza rmin pentru solicitare rii şi rezis tensiunea
-
şi reface- ul ent ambele şi a erea mat ză acut ă mişcări, înaltă, prin micr tiv şi
rea scur întâ astenie cotului; forţe oare diagnostic ă - dure deci nu se exerciţii de otra inclu absoarbe
funcţională t lnită musculară, bilanţul i de . ul sindro princ re. vor solicita creştere a uma de caracteristi
. radi la simptome articular, preh î diferenţial. mul de ipalu în mişcări forţei şi tism flexi cile
al ai jucăt evidenţiate muscular, ensi ntru Cauze tunel l acea dureroase, rezistenţei secu a şi vibratorii;
carp orii mai bine la testele de une cât de carpian obie stă cum ar fi musculare, ndar exte se folosesc
ÎV .27.2. ului; de mişcările prehen- mai în durere ; ctiv perio mişcările păstrându- . nsia, materiale
mişc golf de siune şi mult clini referită - este adă de ridicare se şi C cu de grafit,
5.__________________________
area {apa apucare. gestualitat de ca la.nivel cont se de greutăţi. întreţi- ând ante ceramică,
Epicon de re la Evaluar e; 50% de ul, rolul folos Faza nându-se trau braţ sau
dilita servi cotul ea de diagno . recu cotului: sindromul infia esc subacută - flexibilitate mati ul în compozite)
re a me bază în sticul pera a) de maţi proc se introduc a smul pron . în studii
laterală T entrapmen
rach mbr recuperare diferenţ re ei şi eduri programele articulară. rezul aţie recente, se
şi etei ului rata ajun t ulnar la al fizic active de Aceste tă sau sugerează
a ial.
medială în domi epicondî- Tabloul
men g durere nivelul dure ale creştere a obiective din supi că
tul somati cotului sau
pron nant litei clinico- paci rii, pent forţei, prin de mişc naţie dimensiun
Mecan urm că de pumnului;
aţie , mediale şi funcţio enţi simp ru exerciţii recuperare area , ea
isme ăreş vecinăt c)
cu cont laterale: nal cu tom contr concentric asociază exce solic mânerului
de te ate:
lovir ext Se sever epic e olul e şi în program n- itare rachetei
produc cont afectar
e în în analize ondil care dure excentrice, exerciţii de trică, po- este foarte
prezint rolul e durerer
ere forţă care ază: algie au rii şi care întindere exer sibil importantă
ă: dure radicul e
Epicon in- sunt istoricul tren origi infia solicită blândă la ciţiil dure în
durere rii şi ară visceral
dilita duc supr afecţiunii, antă ne maţi diverse nivelul e roas solicitarea
în repaus, infl cervical ă:
laterală, e o asoli antecedent sau tend ei de grupe pumnului, exce ă. cotului. Se
exacerbar a- ă; ischemi
suferinţă rotaţ citaţi e reci o- tipul: musculare. privind ntric C mai poate
ea la maţi sindro e sau
mai ie, mu traumatice, diva mus criot Concomite toate e onco folosi o
aplicarea e! m de infarct
frecventă care şchii in- ntă, cular erapi nt cu tipurile de pent mite bandeleta
unei prin: compre miocar
la jucătorii prin grup fectjoase, dup ă. e, exerciţiile mişcare ru nt cu laterală de
rezistenţe repa sie dic;
de tenis, num ului solicitări ă Se iono de forţă se (flexie, creşt aces stabilizare
minime ia us, toracic suferinţ
care eroa flexo profesional multi poat galv introduc extensie, ere t în imediata
nivelul mob ă; ă
folosesc se r şi e; ple e aniz activităţile rotaţie). de prog vecinătate
ilizăr afectar biliară.
incorect repe pron caracte pumnului; tera înce are, funcţionale Exerciţiile forţă ram a cotului
i e de Consid
mişcarea tări ator) rul şi inflama pii pe o sono şi nivelul se sunt de pe
pasi plex eraţii
de flexie şi duc şi ia durata ţie med solic forez de desfăşoară impo solic antebraţ,
ve brahial; generale
revenire la ia înot simptomel locală; icam itare ă, solicitare 10 sec. cu rtant itare mecanism
blân tendinlt de
nivelul epic ători or (durere reducer ento mu mas creşte repetiţie de e , se care ar
de, ă de recuperare
pumnului ondil . locală, ea ase s- ajul progresiv, 5-10 ori, pent poat diminua
criot supras . Recupe-
producând ita. Sim referită, de marcată sau cular clasi corelat şi întinderea ru e intensitate
e- pinos; rarea în
o E pto- tip a chia ă c dependent marcată prev utiliz a
rapi bursită epicondilita
suprasolici pico mele mecanic .mobilităţii r sub (teh de fiind enir a un contracţiei
e, subacr se
tare a ndilit epitr şi/sau articulare infiltr maxi nici contraindic ea echi musculare,
med omial; realizează
tendonului
1181
ar scădea , au f tocolul flexibilităţii m e- atât către intensitate tra l unea olecranian, pum Prog la
tensiunea îm- aza de la nivelul u rapi grupele crescută, c epicond urmată de nului ram nivelul
e,
um pierderea
musculară părţi a recupe pumnului s musculare introducân o iiuiui , cât ul umărului.
în zona t dou rare: şi cotului, c mas de d şi
ati formei şi şi pent
t medial;
trau- secv a Faza vizând u aj flexie/exte activităţi de sm u afectare
volumului pent ru
matismului enţe este acută - mişcările l sed nsie ale solicitare elo locai, ru muş
ativ,
l a ■IV.27.2
musculo- le orie Obiecti de a pumnului înaltă şi r apariţia muş chii
eiect u ligamen
de .7.
cutanat, tera ntat ve: flexie/exte r şi cotului activităţile chii rotat
rcter de i tului depozite
fiind peut ă scăder nsie; e cât şi sportive;. d colatera pron ori ai Artropla
apie cot de ţesut
asociat şi ice, cătr ea KTT ;
,
prono/supi - e l fibros în
o- umă stia de
programul la e infiama pentru - naţie; Ea supi rului
term t medial; fosa ole- cot
de paci prog ţiei şi întreţinere
oter
KTT atl e tracţ craniană. nato este
inflama
tonrfiere şi enţii ram control a tonusului pentru eţi ri, se vital
refa apie ţie r iune de Recupe Cea
creştere cu ul ul şi forţei creşterea evită pent
cere local locală; şi m nerv rarea mai
musculară. epic de durerii; musculare ă; de forţă a valg ru
Epicon on- creşt stimula prin a
musculatur reducer car i ulnar. cotului
ui de sch importantă
activ K ea marcată n posttraum indicaţie
dilita este DILI ere rea contracţii TT ii umărului. act Compre stres e-
ităţil a mobilităţii ă sia atic este pentru
o suferinţă TA, de regene izometrice pent Utilizar articulare eri pent mele
or : laterală diferită de artroplastia
frecventă, în 3 forţă rării privind ru ea de la nivelul sti ru de
func între s determi alte de cot este
dar pro- etap şi tisulare flexia/exte orteză de pumnului; cot. mişc
gramele e: rezis ; n-sia de ţion ţiner ci u nă: programe
Prog prezenţa
cot, pentru scăder are
de f tenţ - pumn şi de ale ea
diminuarea ea forţei de de p hipertro de
resiv în de
şi mob rec r fie de recuperare osteofite în
recuperare aza ă cot, prono- tensiunii prehensiun , se efort
reve ilităţi e mai mult la atleţi. compartim
şi iniţia mus
comba
supinaţia.
nire i şi a distale
de 50%.
up a cap
Iniţial, se
lucre ul de
entul
tratamentu lă cular nas flexi tendo- era s radial ază arun
terea a în Tratam introduce posterior,
l fizical este ă; bi- muscuiare, ol sau pe care
este rar dirija f hipoatr Sunt activ lităţii entul re extensia
mus a care pot fi
introducer ic capitelu
ofiei contraindic itate ; urmăreşte cotului prin induse de
folosit, fără tă aza ea pro- it m, culat greu
muscul ate . K controlul S mobilizări intensa
a înţelege cătr a gresivă a a necroza ura tăţii,
are. mişcările M durerii şi t biânde solicitare în
şi a e treia TT activităţilor r vascula coifu lipsa
Mijloac dureroase, i r pentru a valg, cum
corecta redu urm pent de infia-maţiei lui aces
e: cum ar îi j e ră de preveni ar fi ia
aspectele cere ăreş mişcarea ru solicitare, prin: e rotat tui
terapie l a capitelu contractur jucătorii de
funcţionale a te de creş urmărindu- repaus, s orilo obie
fizicală de o m m, a în flexie baschet.
şi infi reve apucare. tere se nivelul mobilizări u r, ctiv
pregătire a u 1190 şi Obiectivul
dinamica a- nire F a de şi pasive l umă din
pentru c blânde, ş organizare central
durerii, maţi a aza forţă dinamica m - rul prog
programul e crio- c a de după
evoluţia ei şi paci suba prin durerii. e fiind ram
kineto; cută - : exer terapie, hi flexum artroplastie
este preg entul Fa d oblig ul de
sunt obiect u ciţii medicaţie lo fracturi (iniţial este de a
mediocră ătire ui Is za i atori recu
indicate ive: tiliza de simptomati r osteocondr reductibil, restabili
de tip a un cronic a u pera
crioterapia, întreţin rea tip că, fi ale de cap în timp întregul
recurent. paci nivel ă- l intro re
ionogalvan erea mijlo conc antiinflama e radia! sau ireductibil}. sector de
Galloway entu de obiecti l dus cond
izarea, flexibili acel toare. x capitelum. în faza mobilitate
De Maio şi lui activ entri ve: a în uce
sonoforeză tăţii;- or c şi o Ext intermedia pentru
Mangine, pent itate - n prog la
, whirpool; creşter fizic ri ensia ră de pumn şi
în funcţie ru dorit exce ram aspe
KTT ea aie i forţată solicitare, cot.
de fază şi kinet . de
ntric IV.27.2. v
; ul de cte
pentru forţei aceleaşi determ atât pentru Postope-
obiectivele oter P , 6. a recu disfu
creşterea şi tipul e ină: muşchii rator,
de apie r orie ca în faza v pera ncţio
mobilităţii reziste : Clasific l apariţia fiexori ai durerea
recuperare ; o ntat subacută, ul re. nale
nţei criot u de osteofit cotuiui şi ai
şi e de area si osoasă şi a
1181
structurilor P refa pentru, progresiv a o prin programel XV î , exerciţii mobilităţii IY2 faza lasti
periarticula roto cere pronosupin cotul în pum b exerciţii de or de n izo-tone articulare. iniţia a de cot
colu
27. 7.2.
re face a aţie; vederea nulu i mobilizare creştere de cazu pentru în cazul lă de poate fi
dificilă l de mobi adesea creşterii i e de mai forţă şi 2.8 l pumn şi fracturilor
9- trata indicată în
recuperare recu lităţii extensia toleranţei pent c multe rezistenţă . fract umăr (în cominutive men numeroase
a extensiei pera artic completă la ru t ori/zi; în scopul urilor prima , după t situaţii,
cotului, re în ular a-cotuiui mobilizare flexi i continu revenirii la fără săptămâna stabilizare orto dintre care
pentru artr e; este dificilă şi a e/ex v area programul Re depl după a cotului şi pedi enumerăm:
opla S
care
stia
core din cauza unghiului tens e programul norma! de cu asar traumatism excizia
unt
c -
concomite ctar durerii. în funcţional ie şi : ui de activitate per e, ). Aceste fragmentel seu durerea
de num
nt cu ea aceste (între 20- pron între tonifiere în condiţiile imob solicitări or osoase, orto cronică,
stimularea
cot
hipo condiţii, se 90°), se o/su ţiner musculară; absenţei are ilizar exercită un mobilizare
eroa
pedi instabilitate
a a se
procesuiui atrof solicită continuă pina ea progra durerii atât ea stres a articulară co- a
com situa
de cica- part iei progresiv exerciţiile ţie şi mob m de spontan du este minim al urmăreşte
ţiile
chiru accentuată
trizare, ime mus extensia, de de ilităţi solicitare cât şi ia pă de capului refacerea rgica , anchiloza
în
controlul ntul cular utilizând întindere tonif i a.umărului, mobilizare scurt radial. Se unghiului l la bilaterală;
durerii şi e. iniţial pentru iere artic în specia! a articulară fra ă continuă funcţionai,
care
nivel aceste
ui fie în
aţinflamaţi post î exerciţii de flexie/exte a ular pentru funcţională ctu dura cu câştig ul elemente
cont
ei, se erio n întindere nsie la ni- mus e; muşchii şi prezenţa ra tă, exerciţiile dificil, de
extul
cot ciinico-
instituie r: prim [pentru velul cula creş rotatori. forţei izol rapid active de cele mai ului, funcţionale
unor
progresiv Faz ele flexie- pumnului, turii tere în musculare se fiaxie- multe ori evol se
creşterea patr extensie, exerciţiile braţ a următoarel contralater ată intro extensie la incomplet,
sufe
uţia întâlnesc
aI- rinţe
mobilităţii ime u exerciţii de de ului forţe e 4-7 al cu 75%. de duce nivelul persistând clini mai
reu
articulare. diat zile prindere, solicitare (bic i şi săptămâni în ca prog cotului şi al durerea.
mati
co- frecvent în
Mobiliza- post contracţii musculară eps rezis se săptămânil p ram pumnului, Aceste funcţ tabloul
a smal
rea oper izometrice de tip şi. tenţ continuă e 8-12 se ul de încă 3-6 cazuri ional clinic din
urmăreşte
post
ator pe izometric; tri- ei exerciţiile continuă rad mobi săptămâni. trebuie să
e
ă poliartrita
oper ial (exe
obţinerea se musculatur Pentru cep mus din faza programul lizar în benefi- impu reumatoidă
atori mplu
unei plaje urm a ziieie a 11- s). cula anterioară de e fracturile cieze de ne în stadiile
e- ,
de ăreş periarticula a - a 14-a F re, şi se solicitare R pasi cu terapie aplic avansate,
obie polia
mişcare.înt te r de ia se creşte a în iniţiază atât pentru ecup vă, deplasare fizîcală şi area stadii în
ctive rtrita
re 15-90° creşt niveiui gradul de z prim programul cot şi erar contr moderată program prot care din
:- reu
la 10 zile erea cotuiui şi solicitare a ele complet de pumn, cât ea acţiil sau mar- prelungit ezei punctul de
cont mat
după toler pumnului articular 2-4 solicitare a şi pentru are e cată, după de total vedere
rolul oidă
intervenţie, anţei (atât pe (între 10- i săpt trenului umăr, is izom reducere şi recuperare e de funcţiona!
şi. )
crescând la flexie cât şi 100°), n ămâ superior. privind bază etric fixare . cot. tratamentul
ame sau
cu 10° în a mobi pe exerciţiile t ni: Faza a mobilitatea clasi e internă, se A conservato
dup
doua liora lizar extensie)]; de e r lll-a, articulară ficar pent Imobili- rtrop r este
ă
săptămână rea ea.c se pot extensie r efac faza şi forţa ea ru zează insuficient;
; la 20-25 feno otulu asocia prelungită m erea antren musculară; tipuri fiexi pentru o
de zile men i, crioterapia de 3-4 e com are se lor a- scurtă
după inter- elor atât aplicată de ori/zi, sub d plet intens introduce de exte perioada şi
venţie, dur pen- 4-5 ori/zi şi acţiunea i ă a ă- programul fract nsia progresiv
pacientul e- tru bandajul crio- a mob obiecti de uri de se introduc
ar trebui roas exte compresiv. terapiei se r ilităţi ve: solicitare ale cot, exerciţii
să refacă e şi nsie- în zilele continuă ă i - sportivă. capu pron active şi
mobilitatea infla fîexi a 5-a şi a programul artic lui o- pasive
completă a e cât 10-a se de - ular radi supi pentru
mat dezvoltare
cotului. şi solicită mobilizare e, al. naţia creşterea
orii; a
1181
- în a i calitate de nt ular zilei dacă Leziuni local care S secţiile de sau se ală,
cazul unei r z deficita recuperare orte ea se nervoase ă. nece chirurgie nu a anali kinetoterapi
sinovectom
T
t i ră a se poate za elect decelează asociate. Astf sită plastică com zeaz e, ortezare,
îi cu i a tegum începe din de rică instabilitate După el, în un T reuşita plica ă terapie
excizie de c entului; primele cot func de cot şi fracturi de paral prog R chirurgicală ţiilor; probl ocupaţional
cap radial u f afectar zile, utili- în ţion programe paletă izia ram A iniţială se m e- ă),' în
din l i ea zând exte ală de exerciţii humerală de extre defineşte ome mele vederea
poliartrita U ntul
a e articula bandaje nsie, pent de creştere se pot plex m de cu de reinserţiei
reumatoidâ r x ră prin compresiv între nj_ a mobilităţii identifica brahi com M adevărat intro diag socio-
, cu A duce
o modific e local şi peri între articulare a paralizii de al plex după nosti profesional
evoluţie rii
defavo-
s r ări exerciţii oad ţiner cotului. La nerv cubital prin terap T introducere prog c, e.
a i neurotr active ele ea distanţă de sau radial, lezar eutic a ram trata
rabilă; I
u l ofice; pentru de tonu intervenţie iar în ea şi de programulu ului ment
-
o - mobilizare exer sului se poate luxaţia rădă recu C i de de şî IV27.3.
p r a articulară ciţii muş utiliza posterioară cinil pera E recuperare. recu prog 2.
e a cotului şi şi chilo orteza de la nivelul or re. în acest pe- nosti
artrode
pacientul rare; Principii
ză în r c braţului, noct r cot cotului C5- context, c
necoopera rv:2?.3. t
poziţie i o perioade urn. bice noaptea şi există C6 rezultatele func- general
disfunc a t nt, ce nu de 15 î ps şi la riscul poat i. programelo eren ţiona e care
ţională; r u respectă minute, de n tri- programul afectării e fi IY Date r de ul l,
regulile de paci stau la
după t l 6-10 ori/zi. urm ceps iniţial de nervului afec- 27. general recuperare stabi
rezecţia în i u limitare a Prezenţa ătoa , în kinetoterap median, în tată depind de entul ! baza
bloc pentru c i activităţii. materialulu rele urm ie se cazul flexi
3. e mai multj ui şi indu- recuper
o în fund
u ;
ambele
i de 2 ătoa introduce interesării a şi R factori: se ării
formaţiune l - osteosintez săpt rele grupajul de de tip exte Experie - tipul alul secv
tu-moraiă; situaţii, E nţa ultimilor patol mâinii
a ă limitează ămâ 6 exerciţii de neurotmezi nsia de enţel
în r
cotul, prin
utilizarea ni săpt creştere a s sau chiar de C 20 de ani a traumati ogic e posttrau
struc poziţia U arătat că al
stadiile ;
intermediar
eiectrotera post ămâ forţei pe axonotmezi cot, sm tera matice
avansate tura indiferent aces
d ă în lanţul piei locale. oper ni se grupele s iniţial se iar P iniţial; peuti
de artroză, e osoa ator conti musculare indică prin de tipul de tuia. ce
cinematic Exerciţii E moment Mâna,
după o f să se nuă aie mâinii neurorafie paral traumatism î de
al le de ul deciziei dincolo de
evoluţie i nea
mobilizare intro utili- şi sau neuro- izia R şi de forma terapeutice n urge
decv membrului nuanţele
dificilă c superior va activă duc zare antebraţulu liză, urmate rădă A iniţială de iniţiale, faţă prez nţă personalităţ
post- ată tratament, ent,
i beneficia trebuie să exer a i, cu de program cinil R de sau- ii şi ale
intervenţie t şi ciţiil disc rezistenţă specific de or mâna în la
de program protejeze E momentul expresivităţ
de m insta e de onti progresivă. recuperare. Cs- posttrauma lume dista
de cotul de traumatism ii, prezintă
debridare. o bilita
recuperare solicitarea mob nuă Pacientul Dinamic Ce-
A tică ului; , nţă
te din punctui
Deşi t şi proceduri excesivă, ilizar a va a cotului C? necesită tipul de exist şi,di
mar de vedere
programe ă
situaţia o fîzi-cale, mai ales e orte beneficia şi poate fi pron M tratament vers funcţional
funcţională r cată adaptate pasi zei de terapie afectată osup specifice adev ele
prin Â ortopedic, multiple
ar necesita , liga condiţiilor vă de ocupaţiona neurologic inaţi de ărat mod
protejarea ortopedico- caracteristi
artroplastie c men fiziopatoiog ligamentel pent exte lă pentru a indirect şi a,
I recuperare chirur-gical e alităţ
tară, ci, dintre
de cot u ice locale şi ru nsie reface prin situa funcţională. sau de centr i de
or care, în
care prezenţei în multe e de
există colaterale cot pent nivelul traumatism ţii N chirurgie recu planul
numeroase p com protezei. şi se ru satisfăcăto e la clinic dintre recu pera
refăcute. U plastică; recuperării,
contraindic a pro în cazul utiliz cot r de distanţă, o- cazurile pera re
De aceea, evoluţia sunt
aţii: r mit protezei eaz în activitate. care intere- funcţ tratate re a (tera
se va postoperat semnificati
proces a impl totale de utiliza ă timp 1192 sează ional P ortopedico- orie şi mâin pie ve trei
antul cot chirurgical ii,
infecţio l concomite stim ul inervaţia e O prezenţa fizîc
s ; programul sau în unde
1181
aspecte de intri digitale. în librul stru o ncţional Funcţiil lume e cu condiţii cuperare. red i tipurile de
particulare: stabi n- tot acest muscular, cturi g ; e a, celel este în sec- Pentru a oar prehensiun
- litate secă ansamblu urmat de , r aprecier mâinii subo alte ţiunea de înţelege ea e, limitarea
f acestora,
artic şi de mişcări pierderea prin a ea sunt: rdon cate terapie dinamica arti
o mişcări
ular mus este stabilităţii co- m manifestări - ându gorii ocupaţional recuperării cul r
complexitat trucate.
ă a culat antrenat articulare relaţ u lor -se funcţ ă. funcţionale ară; ţ
e pum ura jocul sau ia şi l fiziopatoiog multi ional la nivelul p a
anatomică, prehens
nului extri tendoaneio ligamentar inter d ice (durere, plelo e. mâinii şi a rez
care iunea, IV27.3.6.
reprezintă
, nsec r, secvenţă e, dep e inflamaţie,
-
r De IY27.3.5.___________
aprecia enţ
deg ă, anatomo- dezvoltare end edem, sche acee corect a m
suportul etele reali func- a enţa r redoare, me a, Mâna evoluţia dev u Mijloace
aspectelor putâ zând ţională, progresivă mec e hipotrofie voliţi prog cortical diferitelor s le
funcţia de iaţiil
complexe c specific
de
nd atât care atât a anic c musculară, cunoaştere o- ramu ă elemente or,
u
prin soli- prin deformărilo ă, u re-tracturi, a mediului naie l de (proiecţi clinice, def l
e
biomecanic
a;
exte citări calităţile r (iniţial poat p organizări şi adaptare din recu
a
fiziopatolo orm a progra
nsie le de intrinseci reductibile, e e fibroase); la acesta activ pera gice şi ăril r melor
comple com forţă (elastice şi neglijate în dezv r riscul (sensibilitat itate re cortical funcţionale or ă de
xitate
funcţion
pletă , cât de timp, olta a apariţiei ea termică, a trebu ăa este sau ;
recuper
să şi pe rezistenţă), ireductibile asp r unor tactilă, cotid ie să mâinii) necesară o a p
ală;
rulez cele cât şi prin ), apariţia ecte e complicaţii dureroasă iană fie evaluare dez r are
mâna,
e un de modificările edemului, pato : (sindrom etc.); sau instit Apreciin de cuanti- - e funcţion
ca
ung fineţ spaţiilor de a diferitelor logic - Volkmann, - prof uit ficare, prin axă z ală
repreze d aria
hi de e. cuiisare, tulburări e în algoneurod esio rapid care se rilor e
ntare sectorului
225° Echil poate pune trofice şi a lanţ istrofia); nală; , notează: . n
cortical b rezervat de Kinetot
. ibrul probleme aderenţelor func bilanţul funcţia acea funcţ amplitu prin ţ
ă. il proiecţia erapia are
Mobi mus deosebite . Atât ţion funcţional de stă ional dinea co a
a corticală a atât
lizar cular de recu- ţesuturile al, global, expresi funcţ şi articulară mp
n mâinii, atât valenţe
ea este perare. moi de nec aprecierea e a ie glob pe toate one
rV.2- ţ person senzitiv cât r profilactice
diferi cont Realizarea tipul esitâ tipurilor de com al; şi motor, arcurile de ntă e cât şi
7.3.3. telor rolat mişcărilor tegument, nd u pense şl a alităţii plex locul mobilizare, arti a funcţionale
l pacient reflectăm
Particul seg şi sau a fascii, prog
a
prehensiun ă de unde asupra la diferite cul l , adaptând
men modi diferitelor aponevroz ram ii; ului. preh se intervale ară i
arităţile n Mâna importanţei permanent
z programele
te ficat categorii e, de încadra ensi reali de timp; se şi/s
anatomi depi de de comenzi tendoane, recu a rea realize une zeaz
acestei
va aprecia au ă
zone de
ce şi nde mus motorii cât şi pera li suferinţei ază este ă cel prin peri r
solicitare la
ti practic complexe i
biomec de culat necesită un structurile re. distale în dez- mai mobilitate arti- tipul de
c relaţia 1-193 i
anice dou ura echilibru articulare E
c
economia volta bine pasivă şl cul traumatism
ă intrin extrem de pot fi t şi funcţiile individ tă în aces activă, arâ;
li şi
cate secă fin al implicate în a membrului ului cu relaţi te prezenţa p elementele
Mâna n t
este gorii , grupelor apariţia re- p superior. unghiului e e fizio-
i topografice tice a în diferite
formată din de care musculare, dării şi a e funcţional; n n patologice
c , atât în , pro situaţii
grup asig orice limitării l se vor nota s s somatice,
lanţuri o relaţia cu mai gra posttrauma
e ură modificare mobilităţii e XV.273A. ' eventualel i e dezvoltate
cinematice - mediul cât ale mel tice ale
mus poziţ funcţională sectoarelor e mo- u l
poli- f Particul şi ca tip de s or mâinii. de fiecare
cular ia sau articulare î dificări n o
articulare
e: relati organică solicitate. n u arităţile reacţie urm de Bilanţul e r pacient.
independe intraarticul Eiectrot
particulară ărin rec anterior a ;
nte, ce mus vă a induce Fiecare funcţion în diferite d u- instituirii
ars şi erapia: se
-
pornesc culat lanţu rapid dintre p ale ale factorii indică
situaţii evo per progamului
ura rilor dezechi- aceste r implicaţi în
din zona mâinii posttrauma luţi are, de re- ş metode de
1181
electro- acţi car altemante- biofeed poa are ivat de la variabilă i şi ar vitatea consecinţă fibr t apariţia
stimulare une act contrastant -back. te a început de pe grupele co ea redorii este a prezenţei obl u redorii
de tip vas eris e pentru 7. dez sau către musculare mpl disproporţi depozitelor ast r articular
galvanoter cul ticil combatere volt refa pacient agonist- exit
art onată faţă pericapsul elor i e sunt
apie {cu otro e a edemului a cer prin antagonist ăţii, icu de trauma- are de
Ortezarea, ; z implicaţ
efect pă, fizio şi ame- prin ea chinuitoare e avâ lar tismul colagen,
c
folosind a i mai
vasculo- dar pat liorarea
grupaj de
alte dire a întrebare (flexie/exte nd ă iniţial, limitând
o r mulţi
trop, şi olo reacţiei rar cţie „când şi nsie, mar mobilitatea posibilităţil
structuri cu n e factori:
analgezic), fibr gice vegetative ea i cum am să abducţie/a ele C articulară e de
acţiune t a imobiliz
curentul de oliti : fie (adjuvant sup cor mişc? dducţie). ava ons fiind alunecare.
mecanică r area
joasă şi că, prin pentru raf ect când am în cazul ntaj erv neglijată, Imobilizare
utilizate a ş prelungi
medie am apli algo- eţel e să folosesc mobilizărilo prin are iar planul a poate
pentru: c i tă
frecvenţă elio car neurodistro or de normal r active asp a şi terapeutic induce
mobiliz şi/sau
(atât rân ea fie). arti miş mâna?" trebuie ect refa orientându- acest ţ m
area incorect
pentru d crio 4. cul car Obiectivele respectate ele cer se numai proces, cu i o
globală ă;
efectul pro tera are e. kinetoterap câteva mot ea către insta- atât mai a d
sau
analgezic, ces piei ; P iei reguli: ivaţi mo bilitate, intens cu e edemul
Masajul parţială a
cât şi ele în c ract urmăresc: mişcăril ona bilit durere şi cât f l persiste
clasic, cu mâinii
pentru cel de acu o ic, refacer e analitice ie şi ăţii infiamaţie. traumatism nt;
efect trau- i a
excitomoto cic t, m pro ea să cre artic Etiopat ul este mai prezenţ
analgezic, matizate, b r
r); în cazul atri fie b gra mobilită protejeze are ular ogenia grav, la a
vasculo- inflamate; r e
deficitului zar prin a mul ţii articulaţiile a e la redorii aceste durerii
trop, limitare o a
motor de e apl t de articular inflamate; pre nive articulare. condiţii ini- şi a
antiedemat a jocului b
tip periferic pos i- e rec e; se va mis lul In condiţiile ţiale inflamaţ
os, articular, l ţ
se t- caţii
antiinflama pentru a
r upe refacer respecta elor deg unor adăugând
iei; A
utilizează trau cald
tor - proteja
e rar ea forţei criteriul - pen etel traumatism u-se a e
prezenţ Teaca c
electrostim mat e în a e musculare, de la tru or e, redoarea edemul s s
utilizându- structurile a
ularea pe ică. peri înc la nivelul mobilizări rein repr articulară dezvoltat t u
se lezate sau tulburăr
muscu- A oad r epe policelui şi simple la serţ ezin se dezvoltă progresiv e t
tehnici o sutură; ilor
latura plic a e şi a celorlalte mobilizări ia tă o atât prin şi l u
blânde, în control vascula
denervată aţiil sub d se patru integrate în prof pro afectările tulburările o l
sens ul re:
cu forme e acu o înc degete; gesturi - esi ble intraarticul trofice
centripet, instabili r u prezenţ
specifice ter tă şi r hei refacer refăcând ona mă are cât şi reflexe.
evitând tăţii m i a de
de mic cro i e ea schemele lă. cent prin cele Evoluţia se
zonele articula o c corpi
eiectrosti- e nică i cu controlului corticale. rală periarticula desfăşoară
intens re; d i străini
mulare; o se de a teh motor, a Secţiun în re, în trei
dureroase; întreţin i c intraarti
formă utili re-
se poate erea
r nici coordonării ea de IY. rec modificările etape
f a
particulară zea cup t de şi a ergoterapi upe de ţesut succesive: cular'!.
de ză erar asocia şi raporturilor i kin dexterităţii. e oferă o
27 conjunctiv i t Analizâ
rare perioad
eiectrotera în e; masajul de normale c eîot Astfel, gamă largă .3. a peri- a de c r nd
drenaj între struc-
pie este fun utili
veno- turile moi
u era se folosesc de 7. mâi articular
infiamaţie a i diferite
ultrasunetu cţie zar l pie, posturăriie, posibilităţi nii fiind t c tipuri de
iimfatic şi şi De cu
l de ea a ace mobilizările de post responsabil e e evoluţie
masajul combatere ge proliferare
terapeutic, mo met r st pasive şi antrenare trau e frecvent ; a în
reflex. a a celulelor
care, prin me ode
Terapie dezechilibr
e asp active, variabilă tel mati de - ! funcţie
efectul ntul lor ; ect ca limitarea de tip
ocupaţi ului
exerciţii de e ce.
inflamator , de
iniţial me- evo ter c fiin solicitare solicitare, Une mobilităţii.
canic şi mic onală. musculo- ons d rapiditate a
şi Redoarea şi a î programul
luti cu ori m terapeutic
termic, are v şi e Tehnici tendinos, erv mot rezistenţă desfăşurări re apare ca o a
n
de care se gra aplicat, se
do
1181
constată în e, de inflamatorii în şi c. importantă, for L extensia şi un grad niv şi nd
încă o dată din pro- asuplizare; şi a ur pre Imobilizare depinde de mă ezi este lejer de elul cu efectul
importanţa ami gra electrot edemului ma ven a factorii de unil completă, fiexie. co car ortezei de
unor ca mul erapie progresiv bila irea favorizeaz lezionali, gu- e dacă nu Leziuni mpl act posturare;
elemente fen de analgezică contraindic nţul red ă procesul dar iier inte există o de police, exu er se folosesc
(aplicaţii ă ui orii de neglijată ă rfal leziune a imobilizare lui de şi manevre
de om rec
longitudi- aplicaţiile se arti cicatrizare, aparent cu ang sistemului mâ rec de
profilaxie ene upe a trapezo-
nale);
privind lor rare termice va cul dar induce „banala" fixa ien ligamentar meta- nă- upe stimulare
control calde. dec are. limitarea poziţie de re e lateral. deg rare trofică,
factorii algi utili carpiană
medicame ide Mo mobilităţii posturare inte pro Dacă ete, , antialgică,
responsabi ce. zea Traum necesită
ntos, mo biliz articulare. poate rfal xim există b pro cor de
atismele orteză,
li de Pe ză: analgezic recente la biliare în acest deveni ang aie. leziune care să gra ect combatere
reducerea ntru antiinflama
p nivelul zar a context, factor de ian Se medio- includă şi mul or, a
mobilităţii cor roc -tor, uneori mâinii şi ea risc balanţa eşec ă utili- palmară, baza de pân spasmului
articulare. ect edu anestezie degetelor sau ă repaus- terapeutic. pro zea se face pumnului; rec ă la şi
Durere are ri locală. imo să mobilizare Se xim ză imo- upe contracturii
se poziţia refa
a poate fi a de în cazul îndrumă bili acc trebuie folosesc ală imo bilizarea la rare cer musculare,
trebuie să
provocată ace ter hiperestezi către zar ent utilizată cu micile în biliz 30° de prin e utilizându-
fie în
de stor mot ei cutanate secţiunea ea uez foarte aţele, poz are fiexie. mijl co se şi
moderată
traumatism asp era se seg e mare orteze sau iţia a oac mpl aplicaţii
de trauma- Leziunil abducţie
ul iniţial, ect pie apelează tologie de me fen atenţie: gutiere 0" pe e cu ele etă. calde
poate e şi blâ la urgenţă, ntul om imobilizare care să şi o metacarpo opoziţie; în sal Se blânde,
apărea în am ndă proceduri unde se ui enu a trebuie asigure disc atel - al doilea e indi iocale sau
(apl de
contextul elio realizează tra l să fie de poziţiile retă ă falangiene. timp se se că: reflexe;
icaţi desensibili
algoneuro rar primul um dur scurtă funcţionale hip de Sunt mai utilizează poa m mobiliz
i re- zare de
distrofiei ea flex bilanţ al atiz ero durată . ere dur puţin o atelă te asaj area
sau în tulb tipul; masaj leziunilor at, s şi pentru a xte ai utili
e Leziunil frecvente; pentru a ul pasivă,
sedativ, prin bilanţ obi infl controla nsi sau za
contextul ură de e de obicei preveni blâ după
temnoterap ciinico- ecti am durerea şi e a mat atât
unei rilor căld interfalangi sunt ieziuni redoarea nd masajul de
ie blândă. funcţional vul ator intlamaţia ulti erial cu
organizări trofi ură, ene în în pe pregătire,
Edemul şi radio- ter şi şi a proteja distale. mei ter adducţie. car se
fibroase ce, tera hiperexten zon
pie poate fi logie, ape să zonele Sunt fala mof Imobi- act efectuează
aberante a sie, a
alte controlat analiza utic fav lezate, leziuni nge orm lizarea er blând, cu
cu dur interesând cica
rna prin drenaj trebuind fiin oriz fiind strict care pen abil, metacarpo pre moderată
prindere erii indexul şi tric
ntă) postural, să fie d eze localizată afectează tru car -falangiană ven tracţiune în
de filete şi auricularul, eal
; pansament minuţioasă de dez la sistemul a e permite tiv ax, prin
nervoase. cor care nu se ă,
m compresiv pentru a sti volt segmentul extensor, fav are libertatea pre tehnici de
Nu se ect imo- cu
asaj şi masaj evita mul are interesat, realizând oriz ava pumnului ope decoaptare
poate face are bilizează efe
ul manual, erorile de are a asociindu- aspectul a ntaj şi rato , pe
niciodată în ct
recuperare a cu asoci-indu- diagnostic a sin se de deget în cica ul extensie; mişcarea r vas direcţiile
fără a alto efe se aplicaţii (fractură pro dr întreţinere ciocan; triz reali se de sau culo indolore;
controla r ct termice de carp, ces o- a imobilizare are zării foloseşte o opoziţie. pos trop se
durerea în ma vas alternante- ruptură ului mul funcţională a a guti atelă Redoar top şi urmăreşte
nici una nife culo contrastant
trop distală de de ui de terapeutică ext erei metacarpia ea erat ana complianţa
dintre faze. stăr e şi extensori, cic alg vecinătate. se ens în or bolnavului
, nă, ce constituită. lgez
Vascui i medicaţie leziuni îri atri one Poziţia de realizează orul ung ime şi
sed permite în faţa unei ic,
arizaţia fizi ativ antiinftama zona zar uro imobilizare printr-o ui. hiul diat capacitate
realizarea suferinţe co
joacă un opa şi toare. medio- e, dist este orteză 119 dori , a lui de a
imobilizării posttraum mpl
roi tolo Prezenţa palmară). dar rofi extrem de mulară în 6 t; cât înţelege
în extensie atice la etâ
important gic unei reacţii
1181
progresia ela pun favoriza sau a le (te rar accentuată reface - ş sau a rapidă, erg biliz mâinii. Din
solicitării, stic cte procesul ameliora ndo e. , repetată; aspectele t unghiurilor prin oter are punctul de
mai ales e, pro de prin ane O efectul funcţionale e funcţionale; ameliorare ape a vedere
ma
când sup xim reparare proceduri , rtez de ale lanţului : întreţine a ut. mâi funcţional,
nife
mobilizare ortu aie, tisulară şi fizicale. S- liga are compresie, cinematic î rea coordonării nii pentru a
stăr
a pasivă ri real de a constatat me a când şi pentru a ntre tonusului şî şi în asigura
i
se met izân colagen, efectul nte, nu orteză sau nu induce ţine forţei controlului IY spa aceste
neu
efectuează alic d o exercitând semnificati cap est atela sunt efecte rea grupelor motor. ţiu; funcţii ia
rolo 27
pe ţesuturi e zon o tensiune v al unei sul e prea strâns secundare. mo musculare, Progra part nivelul
sensibile, flex ă moderată tensiuni ă) lipsi aplicate; Kinetot gic bilit la distanţă mul trebuie .3. icip mâinii,
e 8.
în curs de ibil sta şi solicitări aplicate şi tă accentu erapia. în ăţii de zona să fie ând pumnul
de
cicatrizare, e), bilă mecanice continuu, pro îns area faţa unei artic lezată (pe indolor şi Re la trebuie să
tip
cu edem, car şi al blânde de pe diferite ces ă şi redorii mâini ular lanţul adaptat pro fie indolor,
la care e treil circa 10-60 structuri în ul de articulare posttrauma peri e în cinematic, mo-
cu nos mobil şi
solicitarea antr ea min, de 4-6 zona unui de efe prin tice, feri zon ex. dificărilor pe upi stabil.
c re
intensă ene pun ori pe zi. tendon. La re cte utilizarea bilanţul ele întreţinerea posttraum naţi Pumnul
(dur
poate ază ct Studii analiza mo se- prelungită ciinico-
ere
su- mobilităţii atice (ţesut a e, dureros.
compromit seg de privind curbei del cun a ortezei funcţional pra- normale a cicatriceal pu orie Zona
de
e me sprij efectul alungire/ti are dar statice, în evidenţiaz /sub umărului şi recent, nte pumnului
tip m
programul ntel in;. acestor mp se sun e: lipsa ă: iace cotului); edem ază poate fi du-
iniţial; e dist tipuri de constată t t mobilizărilo sindro neu nte refacere recent sau nu pozi reroasă din
rog lui
ortezel arti al, solicitări au realizarea ele ulb r pasive mul lezi a tonusului cronic, ţia multiple
en,
e: se cul cu dovedit că unei me ură intermitent dureros unii; şi forţei pe afectare po mâi cauze,
defi
folosesc are, calit tensiunea alungiri nte rile e; ; r grupele de stt nii dintre care
cit
aţele sau prin ăţi de 1-1,5 minime extr trofi reducer tulburăr efac musculare tendoane, în cele mai
sen ra
orteze apli elas newton pe rapide, em ce ea i ere din zona de capsulă rap frecvente
termo- car tice articulaţie urmează de şi calităţilor vascula
zitiv
a traumatizat articulară, u ort situaţii
sau m
formabile ea şi este un platou, imp esc elastice şi re şi mo ă; interesare cu posttrauma
mot
fixe, care de def suficientă apoi o ort arel pierderea trofice; bilit realizar intra- ati ant tice sunt:
or).
se forţ orm şi zonă în ant e, sectorului redoar ăţii ea unor articulară). c ebr -
e abil neagresivă care se e, în util, prin K contracţii Programul aţul
mulează ea artic
dife e. pentru poate de zon absenţa i armonioas de şi
pe deget, articula ular P
rite. S scopul produce car ele unor n e prin re- kinetoterap durere
în corecţie ră; e în um prin
Ort cop propus. ruptura. e de orteze e facerea ie iniţial va a post-
forţată; ele edemul zon nul con
eze ul Concomite De aceea, tre spri dinamice t balanţei asocia contuzi
pot fi ; a are trac
le orte nt se la nivelul bui jin, gradate. o agonişti- progresiv e;
înlocuite cicatric afe un ţia
def zării urmăresc mâinii, e pun Ortezar t antagonişti; secvenţe mu -
progresiv ele c- rol
orm din efectele balanţa să cte ea e de şchi
de orteze fibroas tată refacere ese
abil ami ortezei între se de reprezintă r ergoterapi lor
la diferite e , a nţia durerea din
e ce dinamice elasticitate ţină con un grupaj a e, fiind pe peri
grade de aderent iniţi corectă l în entorsa
cup est în şi con tact terapeutic p deplin ar-
solicitare e; al a orie banală,
rind e realizarea plasticitate t în ano care i justificată ticul
articulară; contrac prin lanţului ntar care
3 de mişcărilor a ţesutului pro rma necesită a prezenţa ari
există şi turi şi refa de ea, necesită o
alte tipuri zon a active şi conjunctiv gra le un bilanţ retractu cer mişcare echipei poz asig imobilizare
e mo prezenţa la nivelul mul sau iniţial u chirurg - ură
de orteze, ri ea ; iţio- de scurtă
de del zonelor cu părţilor de alu funcţional r medic sta
deformabil muscul ung câştigul nar durată;
spri a şi redoare, moi rec nec extrem de m recuperare bilit
e o- hiul în ea -
jin: de pentru a le periarticula upe are riguros ă -kineiotera ate
(prevăzute tendino ui executarea şi
2 a corecta re a pentru a r peut - a
cu arcuri, ase; util precisă şi sta
e durere
1181
a - ară nivelul susţinere mo gre parafină carpiană. se neut extensia şi se începe r, bilit %
dîntr- unu epifizei în eşarfă, del siv, {perioada Durerea deci ră înclinarea recuperare rar ăţii din frac-
un i distale a asociind are rep subacută este de print cubitală şl a secţiunii pro şi turile
dur
proces calu radiusului masajul , în etat sau trenanta, dup r-o radială de de gra scă epifizei
ere
inflam s (fracturi distal ai pro , cronică) şi rebelă la ă orte cea 30° stabilitate. mul der distale de
a
ator vici articulare), degetelor gra evit hidrokineto tratamentul purt ză, faţă de Pumnul fizic ea radius; se
sec
articul os pre- şi al mel ând terapia. conservato are sist poziţia instabil. al- imp manifestă
und
ar; la regiunii e fen Nocturn, se r clasic a em neutră. Stabilitatea kin orta prin dureri
proxîmale de om utilizează medica- une de După pumnului eto ntă intense cu
a mo enel orteza de mentos, i so- artroplastia este nu a caracter
membrului bili e repaus asociază orte licita totală şi realizată est forţ mixt,
superior, zar du- pentru redoare ze re imobilizare de trei e ei prezenţa
în scop e rero mână, în marcată, în de blân a sisteme: urm mus de crac-
analgezic acti ase. poziţie cazul unui imo dă a postoperat raportul at cula mente
şi de vă Ant funcţională: sindrom biliz deg orie de cea normal de re local,
întreţinere ale erio pumnul algo- are. etel 8 zile cu o al evo nec limitarea
a pu r în funcţional A or atelă structur luţi esit pronosupin
zentă în mai sind - circulaţiei mn pro extensi trenant rtro pent palmară, e ă aţiei şi
ilor
circa 50% frec rom de întoar- ului gra e necesită plas ru a pumnul se clini inter scăderea
osoase;
din cazuri, ven bipo cere. Se şi mul modera intervenţie tia, com mobilizeaz co- venţ marcată a
medicamen sistemu
se t se lar urmăreşte mâi ui ta; ortopedico- indi pen ă zilnic, dar fun ie forţei de
tos: l
manifestă aso umă întreţinere nii, de flexia chirurgical cat sa se con- cţio chir prehensiun
analgezic, capsulo
la com- ciaz r - a pen kine metaca ă: ă în de- servă nal urgi e; stiloida
antiinflamat -
presia ă mân mobilităţii tru tote rpo- artrodeză, une ficit nocturn, ă cală cubitală
or, anti- ligamen
pumnului cu ă. articulare a rapi falangia artroplastie le ul într-un fav ; este
edematos, tar;
prin flexia ma Dia pe ref e se nă ia , rezecţia situ de program de ora a dureroasa
dorsală nife gno simpaticoliti
articulaţiile ace indi 70°; prim aţii exte 2-3 sistemu bilă fect la presiune
sau stăr stic c;
fizical-
libere ale atât că flexia ului pos nsor săptămâni, l muscular ; are (sindromul
paimară. i la ul membrului am mas interfala rând ttra i, în cazul (grupul tabl a Soer); sta-
kineto-
Din punctul niv se superior, pli- ajul ngiană carpian. u- prez rezecţiei, palmar şi oul artic bilitatea
şi
de vedere elul susţ in- tudi clas la 20°; Atitudinea mat ent primul rând grupul clini ulaţi acestei
ergoter
etiologic, într ine sistându- nea ic policele terapeutică ice, post de carpiene dorsal). c ei articulaţii
apie,
se pot egu pe se pe arti (efl în se decide est oper nu se Cauzel tren radi depinde de
psihoter
depista: lui tabl flexia- cul eur antepul în e ator. suprimă în e de ant, o- integritatea
apie.
algone co oul extensia ară aj, sie. contextul urm Pu totalitate, instabilitate car cubi ligamentulu
Prima
urodrstr mpl clini completă , petr în fundalului ată mnu mobilitatea sunt act tale i
măsură
ofia ex c şi la nivelul cât isaj) stadiul patologic şi de l nu articulară multiple şi eriz infer triunghiular
terapeutică
reflexă; pal radi degetelor şi şi sechelar, al imo se fiind de obicei at ioar şi a
funcţională
artroza mar o- şi forţ de combatere particularit biliz mob compatibilă intricate: de e ligamentelo
este imo-
radio- ; în logi antepulsia a dre a redorii ăţilor are ilize cu dur poat r radio-
bilizarea instabili
carpian une e. şi opoziţia mu naj articulare evolutive. a ază activitatea ere, e fi cubitale
într-un tatea
ă. le Pro policelui, scu ven apelează la Artrode pu stric profesional limit ele inferioare,
aparat ligamentar
Algone caz gra exerciţii lară o- tot ză, indicată mn t, ci ă - pumnul are men dar şi de
gipsat, ă a
urodistrofia uri mul globale, soli limf arsenalul la pacienţii ului se va fi a t de tensiunea
urmărindu- carpului,
reflexă se tera utilizând cita atic, terapeutic care au 14 va imobilizat 4 pro inst cubitalului
se com- care nu
poate dez peut mobilizare rea apli fizical- nevoie de zile per săptămâni gre abili posterior,
baterea beneficiază
afecta volt ic a cu bureţi cre caţi kineto. forţă şi In mite în poziţie sivă tate menţinut în
edemului suficient de
carpul ă este sau şte a Artroza rezistenţă, pozi flexi neutră, a în tunelul
prin poziţie tratament
izolat, dar ca mixt exerciţii de pro de radio- intervenţia ţie a- după care mo- 10 osteofibros;
antideciivă, conservato
un :
1181
insufici rire şi a! al specifice, flex încli ne prin numeroşi telo fiziopatolog e a tr
enţa, a pal carpului fie printr- ie, naţi programe factori r P ice: gl c an
musculară apa mar {marele un soli a de responsabi - r - ob ţi sla
în cazul ratu , palmar); program citâ cubi solicitare li de o al u re
unui pumn lui urm - activ nd taiă, mixtă: această g e n a
a
posttrauma de ate contra într pen exerciţii limitare: r procedee (d e pu
r
tic, cu sus de rezistenţă, egu tru statice pe refracţiil a fizicale cu e , m
s
afectarea ţine exer
muşchi pentru l cubi cele două e m efect fie c nul
u
globală a re ciţii
ul flexorii sist talul grupe tendinoase u analgezic, xi a ui
r
sistemului palmar pumnului. , induse l vasculo- e- r în
peri de em post musculare, i
dorsal şi lung Din frecvent d trop, ex e pla
arti stab ext erio de o ,
palmar şi (micul grupul iatro-gen; e antiedemat te d n
cul iliza ens r. manieră os,
cu palmar) dorsal refracţia ns e fro
ar, re. or. î alternantă, p
interesare ; fac extensdrîlo r antiinflamat ie t n-
de D Soli n prin e e or, sau
neurologic - parte: r degetelor, şi e tal
ă, situaţie tip i
muşchi
cita func stabilizare
ca rezultat c simpatico- în r şi
f
în care mu n
ul lung
rea ţie ritmică sau
al utilizării u litic; cli m sa
scul muşchiul glo de de o a -
deficitul de prelungite p na i git
ar, g cubital extensor bal gra manieră ţ
stabilizatori şi incorecte e ţie n al
prin r anterior radial ai ă vitat simultană a
ai de atelă, în r kinetote ra ă pri
pro u (flexor carpului iniţi ea prin
pumnului paraiizia a rapie di î n
gra p ulnar al (primul ală defi exerciţii cu d
compromit de radial; r prin: al n tra
m u carpului). radial); poa citul dinamomet o
e poziţia e mobi ă ti cţi
de l Cubitalu muşchi te fi ui ru; aceste r
prehensiun postoperat liz şi n un
ul scurt s
ea în kin p l anterior dis se exerciţii se orie u ări cu d e
a
diferite etot a realizează extensor oci utili perfecţione prelungită t pa bit e axi
l
tipuri de era l flexia şi radial al ată zea ază în în flexie i siv al r ală
ă
solicitare, pie m înclinaţia carpului (al astf ză secţiune de (mai mult l e ă) e ;
iar prizele anterioară, doilea i , a orte
spe a el: mo terapie de o lună), se
tendonul se radia!); a
de forţă cific r e biliz ocupaţional după z g în s za
nu-se pot palpează muşchi e co i re
ă. f xte ări ă sutura de m
pe faţa m
realiza Pro a ul cubital nsi asis {ergoterapi fiexori sau a en nd s a
antero- â
decât la gra c intemă posterior a şi tate e}. de pumn; z tar iţii t în
a i
extensie şi mul (extensor încl sau Redoar sindrom ă e in e re
pumnului şi n
înclinaţie se ulnar al exe ul , (bl do m do
p inserţia inaţ ea de i
cubitaiă, carpului). Volkmann î ân lor u ar
real a este pe ia rciţii pumn. i
prin Recupe care n de e; l ea
ize r osul radi acti Traumatis
contracţie rarea realizează , man u de
ază t pisiform. ală, ve mele de ş
simultană. grupului o refracţie f pr ev i pu
prin e Micul pen rezi pumn i
Progra dorsal se ischemică u o- re c m
exe : palmar tru stiv necesită
mul de face a lojii n gr de a n
rciţii - fiectează mu e. imobilizare, p
recuperare anterioare c esi de p mi ap
pe pumnul în cerând şch R ce u
urmăreşte a ţ ve co s ele
gru moderată pacientului ii efac antrenează m
refacerea muş antebraţulu i ); ap u az
pul înclinaţie să radi ere secundar n
mobilităţii chiu radială şi i, urmată e mobi ta l ă
mu efectueze ali; a limitarea u
normale, l de flexia de liz re o la
scul flexie. Se extensia e stab amplitudinii l
respectiv a ireductibilă ele ări pri - ort
flex lucrează fie activă u
ar xte ilităţ de a pumnului men pa n li ez
stabilităţii or disociat în directă, din i
dor nsi ii se mişcare. şi degetele siv tr g e
prin întă- radi poziţii poziţia de .
sal a şi obţi Există
1181
ar r bilit atea artroli deo acţi ului este Retracţi ese men zonă în IV27.4. sau erita lui în
tic e ăţii articulaţ za seb a imposibilă a flexorilor nţial tul lanţul de ■ lux tea activitatea
ul c atât iilor unei it ten la fel şî se dezvoltă fiind la mişcare, aţii, trau sportivă, în
at u pent radio- articul atât doa flexia mai de inte oferîndu-i ALGON pân mati dezvoltarea
e, r ru cubitale aţii în nelo metacarpo- frecvent şi rec nsit motivaţii EURODI ă ia smu acestui
de g miş ; radio- ref r falangie- trebuie upe ăţi constante. STROFI frac lui sindrom.
fo e care - cubital ace exte nelor; identificate rare difer Atingere turi şi
r i a de e;
A (ma inci-
rea nso asocierea afectările a ite, a pumnului
m a flexi cura pos rilor flexiei neurologic am pozi i denţ IV.27.4-.1.
paralelismu şi AJgone
ab a e- unei frec a
l celor două t- sau pumnului şi e. plitu ţii repercusiun
iie rt exte sinosto urodistrafia ven apa Manifest
oase şi chir flex degetelor Alungirea dinii de ile sau
, r nsie ze urgi orilo este progresivă arti lucr
t de riţiei ări
egalitatea importante sindromul
el o , cât
în lungime; radic- cal r incompletă. a flexorilor cula u asupra
mâ aigo clinice
as li şi distrofic nă neu
- cubitale ă, de- Pentru se re vari
tic z cea mâinii simpatic sau rodi
; cât get întinderea realizează fun ate, Manifes
e a de motivează reflex este pici strof
cura şi elor extensorilo punând de- cţio evit pe deplin tările
sa s pro o suferinţă or) iei
prezenţ unui clinice
u a nos prin , r, recupe- getele în nal ând programul întâlnită la sau se
a calus tipice în
aţ u upin sist pun ratorul hiperexten e. solic de circa 5% am cun
curburii vicios algone
el t aţie. em ând prinde sie şi E ităril recuperare, din put osc
pronato la urodistr
e e în ul pro mâna, pumnul în rgot e care în final patologia aţii. parţi
rii a nivelul ofie:
pr n ace ela ble rulează dorsiflexie, era dure urmăreşte posttrauma Me al.
radiusul durere
antebra stic me degetele şi printr-o pia roas refacerea tică. Este
og o astă ui; can Stu locală,
re a miş ţului. , extr imprimă atelă de co e. pre- descrisă ism dii
- difuză,
si rt care Kinetot car em progresiv extensie mpl Ace hensiunii. frecvent ul clini
erapia după cu
ve r com e de pumnului progresivă ete ste Ca co co- senzaţi
( o plex elastici cuprind soli dific mişcarea palmară ază acti obiective patologii m- epid
tatea inflamatorii e de
W li ă e cită ile de fiexie; (Wynn pro vităţ prioritare în plet emi
membr , imobilizări arsură;
yn z sunt mobiliz pro în între sec- Parry). gra i programul de olog
anei prelungite, hiperse
n ă impl ări de nos plan venţele de Participare mul mode pro ice
interos intervenţii nsibilitat
P p icaţi tip upi rec mobilizare, a lungului de biliz recuperare duc pe
oase. chirurgical e
ar a num pasiv, naţi upe pacientul flexor al kine eaz sunt ere lotur
Progra e la arşi, în cutanat
ry l eroş activ a. rato poartă o policelui to- ă indoloritate şi i de
mele cancer şi in ă;
), m i asistat L r. orteză, este tera pum dez copi
de a, patologia -
h a fact pentru care ffecventă şi nul volt i cu
recupe imit î pie stabilitatea posttrauma
ca r ori supinatori are trau
rare are n menţine se prin în şi mo- tică (unde
zu ă mec şi pronafori a mati alodimie
urmea a caz pumnul în manifestă dive fiexi bilitatea în apare cu
ri . anic şi dacă ace sme (durere la
ză mo ul rectitudine prin poziţia rsit e, vederea frecvenţa
ra P i: condiţiile stui spor un stimul
diferite bilit retr sau de fiexie ate exte refacerii cea mai
re um - tehnice sin tive care în
lor ăţii acţi moderată inter- a nsie aspectelor mare).
de nul permit, dro au mod nor-
fle are intervenţii pu ei fiexie şi falangiană. de , funcţionale, Interesările m evid
mobilizare mal nu
i chirurgicale mn de asociază Refacer acti later ergoterapia ortopedice
xu imp şi enţi provoacă
n , cum ar fi: a ului exte un ea vităţ alită ocupând un traumatice
m orta cor at durere);
t rezecţi autopasivă poa nso susţinător mobilităţii i, ţi şi rol deosebit în care
ire nţă elaţ imp edem;
e a pe te fi ri, elastic se va soli in- in recu- ap-:' sunt
du în ia orta hiper-/hi
g capulu artromotor. dat flexi pentru derula de o citâ clud perare. extrem de
cti pla într nţa pohidro
r i Ortezar ă a flexia manieră nd e variate, de
bil nul 1200 e stre ză;
i radial; ea are un de pu degetelor. neagresivâ se ace la contuzii,
se mo sev su- -
t rol retr mn , obiectivul g- astă entorse
1181
den sau de din piexul a culare pielea îşi a p gumeni au descris v ede combatere
umi maj algoneuro- brahial, s c în zona pierde t e rece, cercul a mul a edemului
modificări ri: or. distrofie. retracţia c u afectată elasticitate r ri atrofie, vicios al s pers este un
de tip atro în Asociaţia chirurgical e t ; a; o a cartonat aigoneurod o istă obiectiv
distrofic, fia 186 internaţion ă de os şi n a spasm hiperhid f r . istrofiei. d mai extrem de
interesând Sud 4 ală pentru ţesut s n muscul roză; i ti Pe baza Datorită i mult important.
tegumentul eck Mitc studiul moaie, i a ar atrofie e c cercetărilor durerii l , cu Prin el
şi , hell durerii injecţia u t Perioa a ţesutului u actuale de acute a atât însuşi,
ţesuturile sin folo (IASP) intramuscu n ă da de subcutanat m l neurofiziolo pacientul t creş edemul
ceiulare dro sea descrie lară. în e ia 3 la (dispariţia u a gie, refuză să a te îngreuneaz
subcutanat mul ter cauzalgia situaţia ş 6 ţesutului s r fiziopatolog mobilizeze ţ risc ă
e, cu um men ca un cauzalgie!, t l săptăm adipos la c ; ie şi clinică zona i ul mobilizarea
infiltrat in- ăr- ul sindrom circa 80% e s âni: nivelul u s se afectată, e com şi deter-
flamator mâ de caracterizat ain r u hiperhid degetelor, l u consideră care plic mină
sau nă, cau de durerea pacienţi m b roză; mâinii sau a b că acest prezintă ş a- remodelare
pierderea sin zalg cu caracter prezintă i c creştere piciorului); r ţî sindrom concomite i ţiilor a fibrelor
supleţei dro ie de arsură durere la c u a atrofie ă e are la bază nt şi e , ai de colagen
pielii; mul pent după câteva ore ă t părului muscul r o moderată d evol în poziţii
instabili dur ru a traumatism sau o a şi a ară; ş e instabilitate reacţie e uţiei scurtate.
tate ero des de nerv, săptămână i n unghiilo hipere i a vasomotori inflamatori m tren Pentru a
vasom s crie asociind după o a r, mie; o f e de tip e (de tip . ante realiza un
otorie; pos sind modificări traumatism c t legume edem s a reflex, In reparativ). A , cu control
demine ttra rom vasomo- . a ă nt rece, cafeniu; o s care sunt Lipsa de cea posi satisfăcător
ralizare um ul lorii, l ; clanotic creşter a c prezente in mobilizare stă bilit ciinico-
; atic dez pseudomot a l şl ea s ii diverse şi eta ăţi funcţional,
- , volt orii şi în W-21A.2. ; i infiltrat; unghiilor şi ă l eiape scăderea pă de programul
sim at final e m osteopo părului şi ; o vasodilataţi solicitării fav recu de
pat dup tulburări
Clasific d i roză. a r grupelor oriz pe- recuperare
scăderea osteoporoz a sau
capacităţii aigi ă trofice, area e t Stadiul ă difuză. t ; vasoconstri musculare eaz rare trebuie să
funcţionale a, trau tablou stadială m a 7 - stadiu Stadiul r a cţia. în induce: ă extr vizeze
(articular şi ede mati diferit de a AND , r de distrofie 3 - între o n contextul scădere pre em toate
muscular). mul sme algoneurod e care se 6 şi 9 f c acestui a cipit de elementele
Algone trau de istrofia care Stadiul i a dezvodă in luni: i h sindrom, drenajul are dific fiziopatolog
mat nerv asociază 1: n 2 până la 6 e il ui ser ile, lce
urodistrofia - durerea
luni:
(AND) este ic . trauma- perioada f m o este limfatic; ofib lată implicate;
inipală - durerea
un sindrom cro Unii tisme de i o d z disproporţio reducer ri- de durere;
primele 3 este durere
care nic, auto nervi l b e a nat fală de ea noa ce edem;
săptă- prezentă, prezent
intereseaz alg ri periferici. t i a severitatea permea să con organiz
mâni: dar scade ă de
ă odi în- Tipurile de r l în ţ r traumatism bilităţii şi com are
inten- intensit
structurile stro ţele traumatism durere a i sitate; e ti ului, dar capilare dez itent fibroasă
fia g e care hiperal r t ate s c ; volt cu ;
nervoase hiperest între
sau prin asociază gică, e ă medie; u u creştere are cont
periferice, ezie sindromul deminer
ţesuturile cau cau cauzalgia dificil ţ cutanat 76 - t l dureros şi a a rolul alizare
moi şi osul zal zalg pot fi: de d i ă; Dezvoltar u a distrofie se nivelului ade dur osoasă;
din zona gia ie întinderea control i i tegume ea r r realizează de rent erii, modifică
afectata. în de un de nerv at f a ntul rece, i ă un cerc bioxid elor red ri de
OriispctU
literatură, tip tip. sau hiperes u r cianotic, m ; vicios. de . ucer tempera
eJ ţi
are min spe avulsiunea tezie z t marmorat, o t Lankford şi carbon; Cu ea tură;
cutanat Traumaiol
multiple or cia! de rădăcini ă i subţiat, i e Thompson cât sau
ă; uîo
1181
reacţie izar are, important, exacerbea c a amatorii mobilităţii cine i ic este de me e p r
a in tennis
sudomo e2. prin pentru că ză du- o l ; articulare; mat v tip die , players.,
torie: des ea este rerea. n r controlu amelior ic; it conservator frec p ţi Clin. Snorts
1207
modific cărc implicată în t e l area ă , mixt, şî o Med., 1995,
O î ven s
ări are îoate r a edemul tulburăr ţi utilizează: n 14(1 }:111-
rica n ţă, i
trofice; şi modificările o c ui; ilor de l - a 37,
re 1V27.4.3 t ultr h l Ssreri A., Fette
instabili încă fiziopatolog l ţ combat sensibili r o J.F. -
tate
ar fi
rcar ice . u i erea tate; e r
asu o ă
Contracture
me tratament net, t . of the
vasomo ea prezentate. l e organiz combat ţ c
can farmacologi term e shoulder
torie. prec Un element i ării erea i o
Demine
ism
oce de care ______ d i fibroase fenome n ti c, oter r
joint. Arch.
Orthop. &
ele analgezic,
ralizarea
imp
par trebuie să ______ u n ; nelor e d
AINS sau
api a BIB Trauma
osoasă să se ţină r f - de i e p LIO Surg.,
licat
favo seama în
_ e l
r
e corticoterap GR 199S,
apare demine e (un i
e în Progra ie, AFI "115(5):270
precoce, rize programul r ralizare; a n de e -2.
ace controlul antidepresi E
me-
st
ze de mul de i amelior e scu PSsn
Sbenghs T. -
redorii şi al ve; Recuperare
canismul men recuperare recuper i area s ; rte, ( c
sin tuturor - a medicals
de ţiner este tonusul c r h
dro are factorilor ultr t e
a"
producere ea fundalul ş ui h e sechelelor
m, implicaţi în asu e r
fiind min psihologic, i vascula e i terapie
posttrau-
der Se reducerea net) h _
nisfes aie
incomplet erali cei mai r m n D
nin realizează fizicaiă, , n membrelor.
elucidat. zării mulţi dintre periferic e t „
Edit
sral prin care se va hidr i Li
Există oso autori ; l e Medicala
izar contribuţie Andersen N.H., Johannser. H.V., Snepperi O., Sojbjerg J.O. - Frozen shoulder. adapta o- c ic
diferite ase. recunoscân Arthroscopy and manipulator, in general anesthesia, followed by early passive amelior o g Btscureşii.
ea interdiscipli fazei evo- ter i
M
1981.
teorii î d un mobilization, Uneskrift for Laeger., 1996, 158(2):147-50. area şi r r fe
se nară: lutive şi Sbenghe T. -
printre n adevărat Bousftova P. - Use of continuous passive motion in reliabil-ileiion, Acta Chir. întreţin d a mot d id
Kinetologie
întâ ortoped,
care: circ tip de Orthop. Traumaioi. Ceh.. 1994, 61(11:45-7. erea e r manifestăril era e R
profilactică,
lne specialist .,
pierder uitul perso- Brewster C, Schwab D.FL - Rehabilitation of the shoulder following rotator cuff mobilită e or pie, terapeutică
şte de injury or surgery, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1993, 18(2):422-6.
H
şi de re-
ea vici nalitate ţii m a fiziopatolog mas r a
în recuperare Skeins J.J. - Rehabilitation following total shoulder arthroplasty, Clin. Orthop. cuperare,
tonusului os predispusă articular i ice aj e
w
Edit.
30- , & Re!. Res., 1994, (307):70-85.
ki
vascular al să dezvolte e; ş p particulare clasi l Medicală,
70 anestezist, Brostrom LA., Kronbsrg M., Nemeth G., Oxeiback U. -The effect of shoulder n
Bucureşti,
sau AN acest muscle training in patienis with recurrent shoulder dislocations, Scand. J. amelior c r pacientului;
% psiholog şi c, de a s
1387.
vasodilataţi D, sindrom: Rehab. Med., 1992, 24(1):V.-5.
area a o astfel, se R
dint uneori 6 David T.S., Dres D.J Jr. - Electrothermally-assisied capsular shift, iEEE Eng. dren x Basso O., pike
e cont tem- tonusului şî r f .J
J.M. - The
re psihiatru. Med. & Biol. Mag., 1998, 17(3): 102-4. pot utiiiza aj a ,
persistentă rolul peramentul forţei e e effect of low
pac Obiecti Pines D.M., Levinsors M. - The conservative management of the unstable metode de veno r -
frequency,
cu dur htperemoti musculare ; s R
ienţ vele de shoulder including rehabilitation, Clin. Sports Wed., 1995, 14(4);7S7-816. tipul: - e longwave
resorbţie erii v, anxios, Frank W. Jobs, Diane Moyne Schwab, Kevin E. Wilk, James R. Andrews — în zona r i e
i, tratament electr lrmfa ) h
ult-asound
rapidă (mai introvertit, Rehabilitation of the shoulder, Clin. Orthop. Rehab., Mosby. 1996. afectata; e o therapy on
iar în oter a
osoasă; ales cei mal Ginn _\., Herbert R.D., Khcuw W., Lee R. - A randomized, controlled clinical trial întreţine f n tic, , joint
intr programul of a treatment for shoulder pain, Pnys. Ther., 1997, 77{8 ):ao2-S, discussion aple
bi
mobility and
flux cea mulţi rea a a kinetote t lit
odu de recu- 810-1. rehabilitatio
sanguin de constatând mobilităţii c l de rapie e at
n after wrist
cer perare în Hintermeister R.A., Lange G.W., Schultheis J_., Bey M.J., Hawkins R.J. -
insuficient, tip o creştere articulare e ă tip (posturări, r io
fracture, J.
ea AND: Electromyographic activity and applied load during shoulder rehabilitation
a n
cu hipe a anxietăţii exercises using elastic re-sstance. Am J. Sports Med., 1998, 2E>(2)_0-20. normale şi r . TE mobilizări
Hand Surg.,
pro elimina p
of
1998,
persistenţa ralgi care mo- Hjeim R., Draper C, Spencer S. - Anterior-inferior capsular length insufficiency in a forţei e P NS, th
gra rea pasive, în- i 23(11:136-
unui pH c) difică the painful shoulder, J. Orthop. & Sports Phys. Ther., 1996, 23(3):216-22. musculare a rogr cur e
9.
mul factoril Kibler W.B. - Shoulder rehabilitation: principles and practice. Med. 5 Sci. Sports tinderi), e s
acid, care este nivelul în zone amu ent 13. Bonutti
ui or de & Exercise, 1998, 30J4 Suppl): S40-50. orteze h
P.M.,
favorizeaz extr reacţiei supra-/subi a l de
de agresiu Levy □., Rath 5-, Atar D. - Combined treatment for adhesive capsulitis of die statice
o
Windau
ă em simpatice acenîe în c tera o ul
mone şi shoulder, Harefuah., 1997,133(9):357-9, 415. joas sau
J.E., Abies
demineral de şi lanţul t peut c d
B.A., Miliar
biliz stres; ă şi dinamic e
u E.G. -
1181
Static c si urg., 1992, R.. o 5 g athlete, J. 16f4):3QQ- e ff r., 1996, Pad r s r
progressiv a - 74(8):1229- Hawkins n 9 Orthop. & 4. . e 9(4)371-7. Bosch P., g s study,
e stretch to p tr 34. R.J. - - Sports Eliis B., Bri-toii J c 4". Ring D., Bakker J., . i Phys.
reestablish s a Hudak P.L., Rehabilitati o 7 Phys. A., . ti Simmons Terwindt , v Ther.,
elbow u u Cole D.C., on of the f 7 Ther., Godtiard H v B.P., 5., 1 e 1994,
range of l m Haines shoulder in o . 1S93, a e Hayes M. - Fransserr 9 w 74(2):162-
J.R. - Joint
motion, c si A.T. - lennis v Wîik 17(6):305- n n M., van 9 74,
angle Continuous ri
Clin. - ic Understand players, e K 17. d e
measure- passive Kiel P. - 1 s discussion
Orthop. & t fl ing prog- C'in. r . Ban- D.A., s
ment: a motion Sequential , t 174-6.
Rel. Res., o e nosis to Sports u E Long L., T s
comparativ following occupation 9 fl Levine W.R. -
1S94, m xi improve Med.. s ., KerroîiEQ h o
e study of metacarpo al dexterity 4 e Rehabilitati
(303): 128- y o rehabilitatio 1995, e A ¥_,., Molian e f
the phalangeal assessme ( x on
34. n n: the 14(11:151- r R.A. - r a
Bouskova p. - a c example of 37. i ri Continuous reliability . m joint nt (SODA): 5 i techniques
Use of n o lateral Sbenghe T. - n g passive cf . e arthroplast a new test ) o for ligament
continuous d n elbow pain, Recuperar j o motion in goniometry 1 t y, J Hand to measurs : n injuries of
passive tr Arch. Phys. ea u C computer and wire 9 a Surg., hand dis- 2 a the wrist.
motion in c a Med. medicală a r , assisted tracing for 9 c 1998, ability, J. 6 n Hand Clin.,
rehabil- o c Rehab., sechelelor i A auscultatio the hand. 6 a 23(3}:505- Hand 7 d 1992,
itation, n t 1996, posttrau- e n n of the Clin. . r 11. Ther., - e 8(4):669-
Acta Chir. t u 77(6):58S- maacs ale s d knee, Rehab., 9 p Siifvarskioid 1996, 7 x 31.
Onnop. i r S3. membrelor r Computer 1997. { o K.L.. May 9(1):27-32. 3 t Pagnotta A.,
Traum. n e Johanaen R.L., , p. 196- o e Methods & 11(4): 314- 4 p E.J., Torn Anderson P.A., . e Baron M.,
Ceh, 1994, u o Cal lis W,., 218, Edit. f w Programs 20. ) h val! A.H. — Chanoski LaSt n Korner-
61(11:45- o f Potts J., Medicală, t s in Biomed., : a C.E., a s Bitsnsky H.
Evans R.E. - Gap
7. u t Shall L.NS. Bucureşti, h J 1994, 43[3- 3 l i
Early formation Devan y - The effect
Duke J.E., s h - A 1981. e . 4}:159-69. 7 a o
active during D.L., o of a static
Tessler e modified Sbenghe T. - R Benaglia P., 8 n
short arc controlled lUicMsban n wrist
R.H., Dell p e internal Kinetologie e . Sariorio - g
motion for motion after B.L., P g orthosis on
P.C. - a i rotation profilactica l - F., îtigeniîc 8 e
the flexor Wheian . o hand
Manipulati s b stretching , b R G a
ft. — repaired tendon E.P. - C n function in
on of the s o technique terapeutic o e . l
evaluation central repair in Normative , i individuals
stiff elbow i w for ă şi de w h 40. u
of s ther- slip, J zone II: a sUidy of W o with
with v . overhand recuperare , a R i
moplastic Hand grip and h m rheumatoid
patient e A and , p. 436- C b e n prospective
splint to Surg., e
under p throwing 449, Edit. l il n a clinical wrist e arthritis, J.
protect the 19S4, tr
snesthesis, m r athletes, J. Medicală. i it n r study, J. flexion e Rheumatol.
proximal 13i6)-991-
J. Hand o o Orthop. & Bucureşti", n a i d Hand strength l i , 1998,
interphalan 7.
Surg., r s Sports 1987. . ti e e Surg., employing e c 25(5):879-
geal joints McGinnîs M.R., m
1991, i p Phys. 3G. Schirsdler S o v 1992, a PTE r 85.
of Green
16(1):19- o e Ther., A., Yaffe p n H i 17(3):539- Work D e Sbenghe T. -
volleyball S.M. -
24. n c 1995. 2? B., Cneirit o o . a 46. Simulator, . a Recuperare
players, J, Complex
Ellenbeoksr ti (4):216-9. A., Modart r f J ti Silfverskiold J. Hand L s a medicală
metacarpo
T.S. - i v Kacias C.G., M., Engel t t Hand . o Surg., . u
phalangeal K.L„ May a
Rehabilitati n e Boîhner J.. J. -Factors s h Ther., - n 1990, - r
joint E.J. - Early sscheielor
on of s Wsebe R. - influencing e 1996, E o 15(3):420- R e
dislocation active post-
shoulder t t A elbow M e 9(1)_-S. v r m
s, Buli. mobilijation 5. e traumatice
and elbow h u comparison arthrolysis e l Dies E., Marti a t e
Hosp, Joint after Brenner P., l ale
injuries in e d of , Ann. d b D., l h
Dis., !993, tendon Berger A-, i n membrelor,
tennis y supination- Chir. Main . o Aramburo u o
53(21: 7- transfers Axmann a t p. 221-252,
players, t . flexlon to et Membre . w a s
F., Msndez 10. H.D. - b s Edit.
Clin. r J hype Sup., 1 i t i using mesh
J.M. - 33. Frosser R. - Funcţionai i : Medicală,
Sooris e . [pronation 1991, 9 n i s reinforced
Multiple Splinting in rehabili- l a Bucureşti,
Med., a B in the 10(3):237- 9 t o , suture
carpometa the tation of i m 1981.
1935. t o reduction of 42. 5 h n J techniques,
carpal managem the upoer t u
14(1):87- m n radial head Thomas D.R., , e . J. Hand Sbenghe T. —
110. e e subluxation Piancher 1 t dislocation ent of H extremity y lt
o Surg., Kinetologia
Gates U.S., n J s. K.D., 4 h s. Five proximal f a after i- profilactica;
1995,
Sullivan t o Pediatrics, Hawkins ( r cases, inter- t n compartme o c terapeutica
20(3):291-
F.L., o i 19S8, RJ. - 2 o Ann. Chir. phalangeal h d f e şi de re-
300. nt
LSrbaniak f n 102(1):e10. Prevention ) w Main ei joint e T p n cuperare,
van LankveSd syndrome,
J.R. - p t Piancher K.D., and : i Membre flexion h t p. 459-47S,
W., van Unfallchiru a
Anterior o S Litchfield rehabilitati 4 n Sup., 1997, contractur e e Edit.
e
1181
Medicală, 1 8 7. culanai r Det Fac mecanica
Bucureşti, 9 766 i er tori umărului
- A mi radiologie D de 831
f nar 403 i sta Capsula
ea Explorări F bilit articulară
muscular ant de o ate, 832
767 - ige laborator Trat ai Forţe ce
- - osos nul 402 a pu acţioneaz
763 - ui Hormoni A mn ă la
- HL glucocorfi r ului nivelul
A A- A 847 umănjlui
coizi 406
n B2 r Inst 835
Manifestă
A 7 - abili Ligament
vascuio- ri
n 40 tate ele 832
nervos cardiace
A 3 D pot Mecanis
767 402
n Dia i enţi m normal
Traumati A cutaneo
gn ală al
sme 764 r mucoase
a Lez osti a elevaţiei
Tumori - 401
l iuni c car 835
765 generale
C ner dif pul Mişcări
Anatomi A 401
l voa ere ui ale
e z oculare
M se nţi 849 umărului
ecografic C 402
a 765 al Lig
ă a i Morfopat 833
P Mio 40 am
aparatulu C ologie Orientare
r dez 4 ent
i i 400 a
ă - e
locomoto C Patogenl suprafeţe
768 ale
r 738 l e 399 lor 832
T Niv pu
Capsulă C Profilaxie Suprafeţ
n el po mn
o
IND t de
739
Cartilaj C ziti
406
Prognosti
ului
şi
e
articulare
r am v
EX — put
articular
733
o
C 40
c 405
Rolul
ale 831
aţie 4 car Tendoan
DE — 776
Cartilaje
de
o
D Enl
imunităţi
celulare
pul e de
ui inserţie
TER —
Osl
eo
creşiere
739
i
-
ez
op
399 B44 ale coafei
Miş
ME î
mio
pla
Ugemznt
e 739 -
alii
40 cări
rotatorilor
832 Bias
n imunităţii
NI î
stie
768
Membra
-
1
tpi umorale
aie
ulti
tom icozâ
605
n nă 400
Pre de mel
p sinovială Anatomie
or
A a
găti 739 D mi
77 - patr
patologic
rea - olo
— Meniscur Dezvoliar u ă 606
Actinomi pre E gie
i 739 ea deg Clinic
coză 608 ope p 39
i Muşchi Ortopedi sle 606
Diagnosti rat E 8
a 739 ei şi Culturi
c 608 orie t Eo 85
t Oase Traumato 606
Trat 778 E olo D
i 739 logiei
a Pri t gie Mo Diagnosti
Sindrom de c 606
m nci 39
d Rerter- de
e pii 9
F o Fiessinge pre
n de E Ev
r a r-Leroy hen
t teh v olu
H n 397 siu
nic E ţie
e e Spondîiar ne
6 ă x 40
— trite
0 766 5 852
7 seronega Op
8 I Re 3 Ex
E tive 398 oziţi
n pla S am
x Sulfasaia ea
A i nta en
F zină 406 poii
f s re A al
a Tablou cel
e M 777 r lich
F clinic 401 ui
c a Sut t idul
o Teste de 851
ţ P ura r ui
H inflamajie Sco
i r a i sin
o acută bitu
u P plă t ovi
K 402 ră a
n s gii a ai
i Tratamen pal
i S 769 40
M t cu rat v mei
r i Tim p 3
a 406 850
e A p s -
M - Bio
n m o e
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
1181
B Disl
o ipid
A emi
n i
B 519
o Dis
B met
o abo
M lii
e ere
N dita
e re
T 522
r -
T
u
iipi
C dic
C e
a 518
B
-
o
E prot
n idic
M e
i 520
P Gar
a goil
T ism
u 521
V Gut
a ă
Z 520
o ,
Z 524
o Hs
Z mo
o cro
Z mat
o oză
C 523
o Hip
C ere
o ole
C ster
o oie
I mie
n idio
I pati
n că
I 519
Examen s -
histologic p Hip
606 o erfe
Patogeni C nila
e 606 l lani
Teste E ne
x mii
cutanate
F 522
606
i Hip
F ero
a r xal
m L urie
e o idio
n T pati
t r că
522
6 Ho
0
D mo
D
7
e
C
o
1181
cistinurîî T Co căluşului 2 Le gică şi M Fra supracon F a
522 h mpl dur 251 4 ziu clasificar e ctur diiianâ r lui
Lrpomato P icaţ -----a ni e 916 i humerală Be
ză a ii căluşului os Broşaj ale 931 nne
sistemică V 258 moale M oa percutan oas - tt
51G i , 251 o se at 922 elor 101
Maladie V 291 -----a M 86 Clasificar me 4
Fabry i remodelâ o 7 e mbr Fracturi a
518 - rii 251 - Frykman ului lui
ale
- de 917 tora Rol
Gaucher ime claviculei
V inducţie N Clinic cic and
519 diat păr 926
Morquio e 251 e ţilo 918 la ale o
521 E 258 infiamato N
r Complica cop falangelo 101
E rie 250 e ţii 921 il 6
Niemann Cor mo r 943
cD N Diagnosti 926
-Pick 518 ozi Etiopato i ale Fra
i e c 921 -
Metabolis une genie 86 oaselor ctur
E O Fractun
m ai 268 243 7 carpiene i
c b tip
mucopoli Cui Evoîujie Me 942 arti
- O Letenneu
zaharidel Ga 257 ca Fra ale cul
s r 916
or 521 ma Factori nis ctur oaselor are
E P Hiperexte
Ocronoz 280 de m ăa metacarp ale
x e nsie 915
ă Cur creştere de con iene 942 baz
P P
ereditară ba 252 pro Hiperflexi dilul diafizare ei
a e
520 soli Fixator du e 915 ui ale 101
Pat P
Oxaloză cila extern cer Investigaţ hu oaselor 4
o l
521 rs- 262 e ii mer antebraţu -
E P
Porfirie def Histogen 86 paraclinic al lui 936 diaf
c r
520 omi eză prin 6 e 920 ext diafizei izar
C p
Reficulo- are distracţie Pro Mecanis ern humerale e
l r
histiociio 246 253 gn m de 933 929 101
E P
ză De Hoban osti producer extremită 7
x r
multicent brid 280 c e 915 ţii -
I P
rică 519 are Imagistic 87 Prognosti superioar
d s inte
Sindrom 2S ă 254 R 0 c 921 e
I rn
Faber- 3 Imobiliza e Ra Radiograf humerale extr
m 933
Cohen- P De
brid
re 266 R dio
gra
ie 919
--
- a 928
şi
aart
Uzman l e extr icul
Tip
521 P ări R fie emi decolări are
Rhea-
b
- Hurler r sec chirurgic e 86 tăţii epifizare ale
Barton
a
521 S und ală 267 R 9 infe radiale
917
ze
Tulburări t are Implame e Tra rioa distale
Tratamen
de S 294 biodegra ta re a 938
R t 921
i
transport t De dabile me radi şi
e - ai
membran sch 269 S nt usu decoiări
complicaţ
ar 523 ise închise i 87 lui epifizare 101
iilor 924
Distrofii d 255 255 S 1 937 ulnare 6
Fracturi
muscular e , Instabile i Fra -----de distale Fra
e S ale
e 648 260 255 ctu cap 93B ctur
p extremită
Hiperter x Din Lambouri ri radi Sindrom i
i S ţii
mie ami locale ale al Volkman ale
l superioar
maligni m zar 294 ext 934 n 933 sca
Ş e a
654 e Leziuni re de Fracturi foid
j radiusului
a centurii 277 ale mit oie ale ului
- T 895
memhrel Dis părţilor ăţii cra olecranul car
e Anatomie
or 65t trofi mor 249 inf n ui 901 pia
- T patologic
Becker e Mecanis eri 935 Anatomie n
i ă B95
649 sim m de oar Mo patologic 991
A Asocieri
congenit pati acţiune e nte ă 902 Cla
n lezionale
ală 652 că 244 a- ggi Clasificar sific
C Evol 896
Duchenn refl -----de rad a e 902 are
l u Clasificar
e 648 exă compresi ius 940 Clinic „alp
C - e 895
facioscap pos une 245 ului obs 902 han
o Clinic
ulohumer ttra -----de 91 tetri Complica um
C T 885, 897
alâ 651 um încovoier 5 cal ţii 905 eri
o o Complica
Miotonică atic e 244 An a că"
E - ţii B98
Steinert ă de ato de Diagnosti 992
v Diagnosti
653 263 smulgere mi clav c 903
E - c 897
Miotonie Eta 245 e icul Evoluţie
x Evoluţie
congenit pă de pat ă 903 .
F Cla c 898
ală a torsiune olo 928
i s h
1181
- clasică C l Cifoză u Art tunară T Hie Lorenz V loa
992 l dorsali m rog 977 e ron Bdhler 19 a n
Evoluţie Ima juvenila L rafi - ym Martin Pră
994 gist 703 e e us Aligower goi
Fractură ica Condrooi L 97 -- Bra 18 Willi 28
incomplet astom i 9 scafo- uns Matthaus a Ion
apa
ă 992 711 L Ca lunară + chw Gottfried (ian
rat
- instabilă Condrom i rp luno- eig Purmann cu)
ului M
992 709 ad triquetral 12 12 Jia
loc a
- stabilă Condros apt ă 982 Hie Maurice nu
992 om arcom - ativ ron E. Mijller 25
Mecanis oto 723 98 18 Ion
----- ym
m 991 r - central - 2 Maurice Băl
scafo- us
Radiologi 683 723 Cla Muller 21 ăce
trapezian Fab
e 993 Ab -----cu - sifi Medicina scu
ă 983 rici
Studiu ces celule căr us Greciei 26
- Instabilită
anatomic Bro clare 724 i 12 antice 7 Ion
ţi medio-
991 die 97 Hip Medicina Ge
- carpiene
- clinic 697 ----- 6 ocr Indiei org
ulnare
993 Artr extraoso Ex at antice 6 esc
M 983
Tratamen ogr s 724 plo 8, 9 McKee u
e Manevră
t afie rări - 2D 39
de flexie
chirurgic 683 ----- par Hof Montpelf ion
a
al 996 acli fma er 11 Mar
Bo periferic o pumnului
- nic nn Napoli 11 in
ală 723 s cu
e 17 Nicholas 26
Ha Contuzie o extensie
97 Hu Andry 3 Mih
nd- osoasă s a
ortopedic 5 go Oribasius ai
Sc 691 degetelor
994 Ins de 50 lon
hull Displazie 977
- tab Luc Oxford esc
er- fibroasă M Radiograf
ilita a 11 u
Ch 719 i ie 978
te 11 Padova 36
nsti Drepano N Radiograf
sca Ign 11 Mih
Vasculari an ciioză e ii,
fo- az Paris 11 ai
zaţie a 719 729 dinamice
lun Se Paul din Pri
scafoidul Entorse 979
ară mm Aegina boi
ui 993 ale Ruptură
cu elw 10 anu
Fracturi Leg genunchi a
artr eis Pavia 11 31
aie g- ului 690 ligamente
oz 16 Pera'val Mir
ultimelor Cal Fibrom lor
O a Jea Pott 14 cea
patru ve- condnmi inîerliniul
s 98 n Peter Soc
melacarp Per xoid 711 medio-
O 0 Jud Ring 21 ole
iene the - carpian
s - eţ Richard scu
1017 s neosifian 982
O axi 20 Wiseman 27
- 702 t 715 Scaphoid
s ală Joh 12 Nic
-- - osifiant shift test
O 98 n Robert ola
Lett 715 978
s 4 Ch 20 e
Fracturi ere Fibrosarc Semiolog
O lun aml Robert Ro
ale bazei r- om 725 ie a
s o- ey Danis 18 băn
102D Siw Fracturi pumnului
- triq 20 Roger esc
e de 974
uet Jos din u
-------- 71 oboseală Semn al
O ral eph Palermo 37
B 691 soneriei
capului s ă List 12 Ole
- Granulo scafoidul
1017 - 98 er Roma 11 g
Pa m ui 977
1 16 Sherman Me
get eozinofil Stabilitat
-------- O me Ke 17 dre
705 719 e
calului s dio mpf Sir a
Chi Hemangi intracarpi
1017 O - 19 William 34,
st om 714 ană 973
- - s car La Arbuthno 35
ane Hemofilie Test al
diafizare Q Rup pia mb t Lane 16 S.
vris 729 balotării
1018 s t nă otte -Şcoala Tov
mai Hiperpar - scafo-
Fracturi 98 17 medicală aru
oso atîroîdis iunare
diafizare 2 Lis de la 23
s m 704 977
ale pro abo Salerno Teo
718 Hisiiocitc Test al
oaselor xim na 11 dor
- zi X 718 c de
antebraţu ală 11 Thomas Firi
oso Infarct o ascensiu
lui 9D6 98 Gale 12 câ
s osos 701 e ne a
Clasificar 4 Toulouse 26
soli Instabilit x osului
e 908 ssa 11
tar ate a triquetru
fo- m 981
717
1181
Teodor R An culante c - erioară ţ Epi Heparină n Tra
Sora 38 u om 443 u tar 952 i de cu t ta
Th. alii Coriicot div extracor L mio molecul A me
Economu ale erapie e acoidian u logi ă mică r nt
28 co 445 96 ă 958 L e 342 A 635
Thoma ag Diagnos 4 inferioar e 336 Heparină s Mu
ionescu ulă tic Dia ă 959 L Ant non- C şch
23 rii diferenţi gn intracora u iag fracjiona h iul
Titus 443 al 445 ost coidiană L reg tă 342 D nor
Rusu 28 - ic şi u ate e mal
pul L Heparin -
Traian al subclavi pla sch
m e oizi 342
Manciu pozitiv lux culară che elet
L Metode D
40 im 444 aţi 958 tar ic
u de i
Traian un Epidemi ei - - e 184
L detecţie
Nasta 23 e ologie ant posterio 344 An
u 341
V. 438 437 eri ară 953, Ant ato
L Patogeni R
Dimitrîu Ant Etiopaio oar 959 ico mie
e e 338 e
23 ico genie e recidiva agu i84
L Sindrom T
Victor rpi 437 95 ntă 956 lani Co
u postflebi e
Climescu ant Evoluţie 7 subcora e mp
- tic 340 T
30 inu 445 Ex coidiană 342 oziţ
Tratame e
Victor cle Factori am 958 Ant ie
- nt T
Gomoiu ari de en ivtt chi
Luxaţii curativ r
23 442 mediu al ami mic
inferioar L 345 D
Ant 438 rad nel ă
e 953 u i
iinf iog eK 167
genetici Tratame Lux profilactic -
L la 437
rafi
nt 959 344 Co
e a ntr
ma Luxaţii Co
Leziunile hormon D M
toa 95 mpl acţi
ali 437 ale i ă
traumatic re 3 icaţ ei
Gamagi articulaţi L R
e la copil ne Rz ii 88
obuline ei u o
299 ste Jo pro Dat
443 interfala L Tor
Fractura roi pat gn ori
Imunogl ngiene a u s
„în lemn die olo osii e
obuline policeiui M M
verde" ne gie ce de
446 1027 e e
299 445 95 341 axi
Imunosu Leziuni P A
Fractura Ant 2 Der ge
presoar cronice r d
oblică im Ins mat n19
e 446 1027 S A
300 ala tab an 3
Luxaţii i n
-----prin Investig ilit sulf Efi
ric recente T C
decolare aţii ate at cie
e 1027 r o
300 imunolo pa 342 nţă
de Luxaţii L C
-----prin gice 442 st- Em 192
sin ale u o
tasare Iradiere tra boli Em
tez articulaţi A D
300 limfatică um e bri
ă ei n e
totală ati pul olo
445 metacar C I
----- 446 că mo gie
Cic po- l n
subperio Leucope a C nar P 184
lof falangie Anatomi
stal ă nie 443 um o ă u Ine
osf ne a e
300 am Lupus ăru E 339 U rva
policeiui patologi
Leziuni idă indus lui v Eti m ţîe
1027 că 558
traumatic 446 medica 96 M olo M 185
Instabilit Complic
e ale Co mentos 4 e gie e Jo
atea aţii 557
muşchilor mp 444 Le R 338 Artr ncţ
cronică Epidemi
308 le - ziu a Ev o iun
1028 ologie
Contuzie me ni T olu C e
Laxitatea 554
30B nt mu r ţie o mi
cronică Examen
Hernie tie latent sc A 341 C ote
a e
309 mo sau uio n Fac o ndi
ligament paraclini
Miopaiie litî incompl Trat - C tori D no
ului ce 558
fibruzant c et 444 a ten o de e asă
lateral Fiziopat
e 311 443 - din E risc M 185
extern ologie
Co oa t 337 â -
1028 554
mp se E Fac Par
intern Simptom
lex 95 v tori a
osifiantă Manifest 1028 atologie
e 6 L i P
311 ări Leziuni 555 ne
im Lu e coa a
Miozită cardiova cronice uro
un xaţ - gul R
ischemic sculare 1033 mu
e ie ării e
a 310 441 Lux
ant M 338
Pligi 308 cir a e
1181
scular - Fib aliroid Ch - A - Parostea 6 Cic
185 ra 71 imi Frieberg f l 630 6 lof
Sistem ne Inlegrine ote & Kohler T osf
Pro
de ctj 119 rap 469 ort e ami
t P
pârghii nă Julius R ie ope T dă
195 68 Wolff 60 e 46 dic r 339
Structur For Mecanis R Trat 6 Paralizie Co
Koenig o-
ă 185 ma me e a Dis cerebral mp
476 chi
Surse de re enzimati m
R fun ă 665 c lem
- Kohler- rur
energie a ce 110 e cţii Mouchet gic Anatomi u ent
191 ţes Modelar S ren e f sen
472 al
Tetanos utu e 52 i ale patologi i e
- Legg- 509
188 lui Nutriţie S 46 că 667 m 370
Perthss- Ost
Tonus os cartilagi i 6 Alaxică e Co
Calve eos
194 os noasă S Eti - mp
468 arc 672
50 107 t olo lex
- om Aletozic
- compact gie - e
628 ă 671
N 44 46 -- Bio im
h Cauze P
spongio 5 psi un
Nervi i Osgood- natale a
ap s 44 Fe e e
periferici i Schlatter 666 A
ozi Osficare no 629 cir
202 n 473 - n
ţio encondr me Chi cul
Axon ală 51 m n D ant
203
nal
ă - o dis ----- mio
ter
-- i e
Cronaxie bar Panner postnata E 370
54 api t
207 ic 471 le 667 Co
Fro S e F
Dendrite 46 - mp
st iitramem u 630 o
202, 203 5 ----- lica
62 branoas S Cli S
Dezvolta Hi ţii
Fu ă 53 u nic prenatal i
re 203 per Scheuer 376
ncţ Osteobl Ţes 529 e 666 T
Endoner lipi mann Cor
ie a asts 66 u Exa Complic r
v 206 rje 474 tic
ost Osieocit T me aţii 676 A
Epinerv mi - - ote
eo e 67 r n Diagnost m
207 e Sever rap
bla Osteocl U rad C
Excitabil 46 ic 674 ie
ste asts 64 n 474 iolo o
itate 207 6 Sindmg- intr
lor Osteone V gie D
Fibre Hi Larsen aar
68 ctina 69 a 629 a
amielinic per paraclini tic
Fu Osteopo W. 472 Ra
e 204 uri Thieman c 675 ula
ncţ ntina 69 R dio
- ce n 470 rs
ii Oxid E ter Etiologie
mi Dia 391
me nitric t - Van api 666
e g Cri
ca 118 E Neck- e Evoluţie D
mielinice nic Pawells x 46 Odelber 630 675 i ogl
204 e 62 F 5 g 473 Rez E ob
Examina
Incizuril 122 Pariost i Lu Patogen ona M uli
re
e Gfi 44 I - pu eză 466 nţa E ne
clinică
Schmidt- co Prostagl n l s Rotulă ma t 370
Lanîerm erit 674
pro andine I 472 gne E De
ann 205 em Fiziologi but
tei 71, 117 s Teorie e tică x
Mecanis ato e 667 361
ne Proteine M infarctul 629 E
m al s Fiziopat x Der
no necolag i ui 466 Sci
excitaţiei nc O sis ologie L ivaţ
ene 68 - a nti
208 ola s te 668 e i
ischemie gra
Metaboli ge S mi fie Forme - aci
i
sm 209 nic i c oso anatomo dul
progresi
Noduli e T 46 asă -clinice M ui
ve 467
Ranvier 99 r 5 629 672 i pro
Transpla
205 Gli T - a To - mixte P pio
nt renal
Pericario coz r ca mo 672 o nic
465
n 202 am A pul gra - 379
Tralame Frecvenţ
Perinerv ino c ui fie Dia
nt cu ă 666
207 gli D rad 629 - gn
corticost Prognos
Reobazâ ca e ial Tra ost
eroizi tic 675
207 ni D 47 - ic
465 tam Rigiditat
Teacă de 94 e 1 ent dif
Osteopat e 672
mielinâ Ho S - R ere
ii de chi
203 - - t Cal Spastică a nţi
rm origine rur
lui Henle on T ve 669 R al
hematol gic
203 par e 47 Tablou a 374
ogică al
T 5 clinic S
527 630
r t
1181
- pozitiv L - Tablou P Va clinico- - de patologi Hy
373 u Sjo clinic o ria bioiogic- om a po
Diclofen gre 361 C nte funcţion opl posttrau I vol
ac 380 Teren o de al 1055 matică' n
n at emi
Eiecfjofo 357 C ost Chisturi de cot I
372 117 c
reză Test o eo sinoviale 1183 n
Sin 6 - 348
proteinel ave Waaler- D sin 1060 t
Lux ,35
or serice cto Rose e tez Climatot e
aţie P 3
369 mi 369 D a era pie
sca Artropla a Mo
Epidemi e Teste de i 10 1065
inflamaţi E 01 pul stie de P nit
ologie 392 Clinici
357 e acuta t Pu 1051 o- cot 1190 r ori
Sin -
Etiologie 368 E mn Complic hu P zar
ovi
357 - v în aţii 1069 me r e
ort
Evoluţie - pol Denervar rală R 351
eză
375 iart e 1078 117 totală de e Ob
391
Examen E rita Diagnost cot 1191 R str
Sin imunoio 8
hematol x reu ic 1057 Bilanţ ai e uct
ovi gice 369 Lux
ogic 368 - ma Durere cotului R
tă Ţesut de aţii iv
toi articular 1184 e
lichidulu reu fixare a acr 349
F dă ă 1052 Date S
i sinoviai ma latexului omi Pro
a 10 generale i
370 toi 369 de tip o- S gn
F 51 1183
radiologi dă Tratame intrinsec cla p ost
i -Ar Epicondl
e 371 360 nt 1054 T ic
F tic vic lrtă 1188
Spl antiinfla periartic i 355
Fenamaţ o ula ula Fractură
en mator F ulară T Sc
i 380 ţie re izolată
om 378 1053 r
Fenilbut r rad 117 de cap ală
eg baineofr L regional -
azonă . iou 8 radial de
alie zical şi ă 1054
380 e lna Re 1191 sev
Fibrază 365 de - Ergotera cup -
ră Luxaţia erit
pulmona Sp recuper pie 1064 era
dis de ate
ră on are 392 M Examen re R
tai cot1185 351
interstitj dil igienodi a radiologi du u
artr ă pă Traumati Se
ali difuză etetic M e 1055 R
iîe 10 dec sme de mn
366 378 u Excizie a u
ser 78 om ligament e
Forme ortopedi O osului -
Art pre colateral clin
clinice on co- c lunatum
ro sie uinar118
372 eg chirurgi O 1073 sub ice
ati de 7
Gută cal 392 s Fiziotera acr 351
cronică ve P ză
pie 1065 Mâ omi
Replanfă S Se
Traumat 10 ri de Sar
374 ent a Implant n aiă pti
isme 74 artr membre c
Hidrartro ero P de os c
psihice Art osc 808
zâ pat e lunatum E 349
ice 358 - ro opi Centrul T
intermite 1077 ,
Vascuiar pla că de
ntă 375 374 - de r
ită sti 118 Replanta 354
Sp P os 0 K S
Hormoni ea re 814 Sin
on reumato r navicula c
glucocor pu Sin Clasifica dro
dil idă 366 S r 1076 Pu -
ticoizi mn dro re 811 m
380 oză Polineur i --flexibil m m
an opatii - ulu Complic p de
imunosu 1076 de
chi i aţii 812 s riis
presive 658 Indicaţii sup
loz - 10 Conside r fun
387 Plexopat ale ras
ant 75, olic raţii e cţii
Imunoter ie tratamen
ă - 10 itar postoper mu
apie 391 lombo- tului
374 77 e al atorii ltip
Indomet sacrată chirurgic
Str Ş Art um 813 B
acin 379 diabetic al 1068 le
ate o ros ăru Definiţie o
Infecţii Kinetote de
ă 658 T co lui 808 C
bacterie gie rapie org
Polineur r pie 117 Etioiogie o
ne 358 ter 1064 an
ap opatie A 10 8 810 D
Infecţii Metode 349
diabetic s 55 Um Evoluţie i
virale eut de
ă 658 C Bai ăr 812 E - de
356 ică tratamen
Sindrom i ne inst Indicaţii p ins
Iradiaţie 393 t
C ole abil absolute E ufi
Sul GuiUaîn- ortopedi
limtoidă o rap 117 şi t cie
fas Barre c 1065 7
totală G ie relative E nţe
390 aia 658 Nodulii Re
zin e 10 reumatoi 815 v mu
Limfafer Tratame cup
M 64 - E ltip
eză 390 ă nt zi 1060 era
386 â Bil x le
Limfocit chirurgi Osleoto re
M anţ E
cal 658 mie 1072 în de
e T 359 a x
1181
organ t ge Angiosarcom Stocare 738
349 nu 642 Transsonic 738
Terapie C nc Tuberculoză a Epidemiologie 598 Hemangiom
specifică h hiu şoldului 595 Patogenie 598 642
353 O lui Anchiloza 596 Tratament 598 Tumori ale
Tratame b 597 Artroplastie Tuberculoza ţesuturilor moi
R 596 vertebrală 592 638, 639
nt de An
a Chimioterapie Chimioterapie 593 Chimioterapie
urgenţă rod
T 640
352 eză 596 Clinică 592
o Clasificare 638
Traumati 598 Diagnostic 595 Epidemiologie 592
T Diagnostic 639
c 350 Art Epidemiologie Iniervenjie
r Epidemiologie
rop 595 chirurgicală 593 638
las Osteotomii 596 istoric 592 Eliologie 638
tie Patologie 595 Leziuni neurologice Evoiufje 640
Tendon 598 Tratament 596 593 Localizare 638
197 - Chi Tuberculoză Radiografie 592 Prognostic 640
Inervaţia mi osteo- Rezonanţă Radioterapie
199 T ote arliculară 586 magnetică 593 640
Morfolog r rap Diagnostic 569 Tomodensitometrie Stadializare 639
ie 198 A Tratament
ie Epidemiologie 593 Tumora cu
Nutriţie d chirurgical 640
597 588 ceiuie gigante 627
A
200 Dia Etapă Anatomie Tumori benigne
r active 614
Paratend A gn anamnestics patologică 627
on 199 589 Clinic 627 - agresive
r ost
Propriel Examenul 614 --latente
A ic clinică 589
ăţi 614
r 597 radiologics radiologie 627
mecanic Tumori cu grad
C Em 5B9 Frecvenţă 627
crescut de
e 200 o on Localizare 627
istoric 538 malignitate 615
Structur G daj Tratament 626
Istorie naturală --------scăzut de
ă 197 e arti Tumori ale osului
M 589 malignitate 615
Teci cul 612 Tumori maligne
â Laborator 590
fibroase ar Alterări secundar
N Tratament
199 598 cromozomiale 612 osoase 636
e medicamentos
Teci Epi Configura[ie Etape 636
O 590
sinoviale de endocrină 614 Examen
r -
199 O mi Ereditate 614 radiologie 636
Vas s olo Gene supresoare Localizare 636
c P gie tumovale 613 Semne clinice
ortopedico- 636
u i 597 Localizare 614
cfiinirgical 591 Tratament 637
l P Fta Oncogene
—recuperator Tumori
a o op dominante 613
P 591 musculare 643
r ato Oncogeneză 612
u Vindecare 589 Rabdomiom
i lcg Pratooncogene 613
S ■ 643
z ie Sex 614
i Tuberculoză Rabdomiosarco
a 597 Văfstă 614
S radio-carpiană m 643
ţ Ost Tumori ale ţesulului
i 602
i Sin eot fîbros 641
Clinică 602
e o om Diagnostic 602
Fibrom 641 U
S ii Fibromatoza 641
Epidemiologie - agresivă 642 Ultrasunete în
1 u 598 602 - Fibrosarcom 642 ortopedie 737
9 Ş Sin Patologie 602 Tumori ale ţesutului Anecogen 738
9 o ov
T Radiologie 602 grăsos 641 Atenuare 738
ect Tratament 602 Ecogen 738
T e Lipom 641
om Tuberculoza Efecte
r T Liposarcom 641
ie scapulo- biologice 738
e Tumori ale ţesutului
a 598
U humerală 599 nervos 642 Hipoecogen
t Tra 738
m Diagnostic 599 Neurilemoma 642
a ta Imagine
T Epidemiologie Neurofibrom 643
m me Neurofibros^rcom ecografică 737
r 599
e C nt 643 Tumori ale Prelucrară 738
Patogenie 599
n h 597 ţesutului sinovial Procesare738
Tratament 599
643 Reflectogen
Tuberculoză
Sarcom sinovial 643 738
tjbio-tarsiană
Tumori ale Rezol u(ie 737
598
Jesutului vascular Scară de
Clinică 59B nuanje gri 736
642
1181

Patologia Aparatului Locomotor 4

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Patologia Aparatului Locomotor 4

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Metodele de tratament sunt cele ale unei fracturi

IY6.U.3.____________________________ Paralysis, J. Bone Joint Surg., 1963, 45 A, 1382-1388.

Tratamentul complicaţiilor chirurgie orthopedique de Bichat. 1979.

Fractura deschisă se tratează după principiile

(18).care susţine, între

56 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 7

Clasificarea se poate corela cu prognosticul şi

rv.8.io. din moi. vă). Pentru se şoare Este Locomoteur

punct Oper a evita secţioneaz i, în 4.______________

ateiă rea in în esiunea Ffoareş G. -

Fractura deschisă se situează pe locul 2 ca

fractură (clasificarea TRATAMENT

Raven Publishers. Philadelphia 1996

Ca urmare a acestui mecanism indirect, există

Este bine să plecăm de la constatarea că dogma

tă lichidă ate; cerii se fractura cu ei se Darrac randomisee,

dovede deschisă. osteotomia ţine h, AOLF, fonctionnel res edie. AOLF,

Fig. IV.12.1 - Fractură medie diafizară de claviculă.

IV.12.3 - Osteosinteză claviculei cu broşe Kirschner.

S9 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 44

S9 - Dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei 45

Fig. FV.12.9 - Cot var după fractură supracondiliană de humerus.

Fig. 1V.12.10 - Fractura condiiului intern numeral.

Fig. IV.12.15 - Fractură Pouteau-Colles.

Fractura Gozrand, numită şi fractura Pouteau

na. IV.12.16 - Aspectul de grifa al mâinii în sindromul Volkm

Luxaţia acramio-ciaviculară este forma majoră a

IV. 13.1.2. Rapel

Clavicula se articulează medial cu sternul, şi lateral

Fig. 1V.13.9 - Procedeul Dewar-Bam'nglon.

Fig. 1V.13.11 - Luxaţie acromio-ciaviculară recentă. Ambroşaj transarticular

Fig. IV.13.12 - Luxaţie acromio-ciaviculară. Procedeul Witt.

Fig. IV.13.21 - Luxaţie acromîo-ciaviciiiară. Procedeul Carrell.

.25 - Articulaţia glena-humerală dreapta. Vedere de sus.

Fig. IV.13.30 - Profil omoplat.

Fig. 1V.13.27 - Profil axilar. 1. capul humeral; 2. glena; 3. cora-coida; 4.

Fig. 1V.13-38 - Luxaţie inferioară.

Diagnosticul clinic evident este confirmat prin

Fig. IV.13.45 - Fractura de glenă. a. fragment mic; b. fragm

Fig. IV.13.39 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul Hipocrat.

Fig. IV.13.45 - Ancoşa Malgaigne. Leziunea Hill-Sachs.

Fig. JV. 13.40 - Repunerea luxaţiei scapulo-humerale prin procedeul atâmării.

ig. SV.13.47 - Luxaţie anterioară cu fractura de trohiter.

Fig. ÎV.13.48 - Fractura-luxaţie cu trei fragmente. De notat bascularea

- radiografia precizează diagnosticul, nivelui frac-

964 Fig. 1V.13.57 - Operaţia Putti-PIatt în varianta Doboşiu.

964 Fig. 1V.13.57 - Operaţia Putti-PIatt în varianta Doboşiu.

Fig. IV.13.62 - Altro

Diagnostic Este o afecţiune rară, prin mecanismul ei şi prin

mărit antero-posterior, de capul radial care se simre

Fig. EVV15.6 - Testul „balotării" scafo-lunare.

Fig. IV.15.14 - Colaps carpian - calcularea translaţiei luno-capitate. 931

Fig. 1V.15.17 - Ariragrafie evidenţiind pasajul luno-trîquetral.

Fig. IV.15.21 - a, b, c. Reinserţie ligamentară cu breşaj şi capsulodeză.

Fig. IV.15.22 - Artrodeză scafo-iunară.

ig. IV.15.23 - Artrodeză scafe-trapezoidiană

Fig. iV.16.1 - Tipuri de fractu

Tratamentul chirurgical al pseudartrozeior sca-

Fig. IV.16.8 - Manevra iui Linscheid (1982).

grefă anterioara cortico-spongioasă Încastrată, osteosirctezâ cu şurub fără compresiune).

Fig. IV.16.11 - Tehnica Russe.

Fig- IV.16.10 - Pseudartroza a scafoidului carpian cu D.I.S.l. -tehnica Fisk-Femandez.