K.

FRACTURILE SI LUXATIILE TALUSULUI

MIHAI VIOREL POPESCU, RAzVAN-SILVIU CISMASIU,

SORIN TUDOR, DRAGOS SCHIOPU

INTRODUCERE

Incidenta fracturilor de talus este de aproxi­

mativ 2% d i n totalul traumatismelor membrului

inferior, si reprezinta 6-8% din fracturile de la

nivelul piciorului. Particularitatile acestor

fracturi sunt datorate functiei biomecanice

Figura 6.92

speciale a talusului, aportului sangvin deficitar,

precum si frecventei mari a complicatiilor Capul talusului (figura 6 . 9 3 ) :

imediate tardive. Este situat anterior si se articuleaza cu: navicula­

rul, anterior, cu fateta anterioara si mijlocie subtalara

a calcaneului inferior. Ligamentul calcaneonavicular

ANATOMIE FUNCTJONAL.\
trece inferior si ii sustine ca un hamac.

Talusul (figura 6 . 9 1 ) este acoperit in proportie

de aproximativ 60% din suprafata sa de cartilaj [ I ]

si nu prezinta insertii musculare pe suprafata sa

[2], dar compensator prezinta o multime de insertii

capsuloligamentare.

Figura 6.93. Capul talusului.

Densitatea osoasa este mai mare in portiunea

laterals a capului talusului decat in cea mediala.

Colul talusului (figura 6.94)

Nu participa la formarea nici unei articulatii si

axul sau longitudinal este deviat medial aproxi­

mativ 1 5 - 2 0 de grade la adult. Reprezinta zona de

os cea mai vulnerabila la fractura.

Figura 6.91. Talusul.

Face parte din articulatia gleznei �i transmite

greutatea corpului spre ante- si retropicior. Este

format d i n cap, col si corp (figura 6 . 9 2 ) .

Figura 6.94. Colul t a l u s u l u i .

472
 Corpul talusului (figura 6 . 9 5 ) Conexiunea talusului cu structurile adiacente

Este situat posterior �i are o forrna trapezoidala se face doar prin capsula articulara, ligarnente si

cu baza mare situata anterior si se articuleaza cu: prin membrana s i n o v i a l a .

tibia prin trohleea tali, maleola laterala prin De asemenea, vascularizatia talusului se face

procesul lateral, fateta postero-laterala a calcane­ prin intermediul structurilor fasciale, astfel Incat

u l u i inferior si maleola medials. traumatismele asociate cu leziuni capsulare se pot

Prezinta doua procese osoase: insoti de osteonecroza corpului talusului.

Procesul lateral care are forma de ic, si se Aportul sangvin la nivelul talusului este

articuleaza cu fata posterioara a calcaneului asigurat de cele trei artere principale ale gambei,

infero-lateral si maleola laterala supero-lateral si respectiv arterele tibiala posterioara si anterioara,

procesul posterior care prezinta un tubercul precum si din arterele perforante peroniere [ 3 ] .

medial si unul lateral separate printr-un sant Vascularizatia capului si colului provine din

pentru tendonul flexor lung al halucelui. ramuri din a. dorsalis pedis si din ramuri din a.

sinus tarsi.

Vascularizatia corpului talusuluiare ca sursa:

artera canalului tarsian, ramura din artera tibiala

posterioara care iriga cea mai mare parte a corpului

si care in canalul tarsian trimite 4--6 ramuri directe in

corpul talusului (figura 6.96A); artera deltoidiana,

ramura din artera canalului tarsian care iriga 25-50%

mediale si care prin anastomozele intraosoase poate

iriga o zona mult mai mare; �i artera sinus tarsi,

Figura 6.95. Corpul talusului.

ramura din artera perforanta fibulara �i din artera

dorsalis pedis aceasta irigand 1 2,5 - 25 % laterale

Os trigonum, care este prezent in aproximativ

(figura 6 .9 6B ) �i care formeaza anastomoze cu

50% din picioarele normale, se dezvolta dintr-un

arterele canalului tarsian [4) .

centru de osificare situat imediat posterior de

Ramuri din artera tibiala posterioara irig a

tuberculul lateral al procesului posterior al

direct tuberculul posterior [5].

talusului si deseori fuzioneaza cu tuberculul lateral

sau raman separate.

A B

Figura 6.96

473
 c

Figura 6.96. A . Vascularizatia talusului; B. vedere superioara; C. vedere laterala,

Weber a descris (figura 6.97) Jeziunile Penny si Davis [8] au descris leziunile

vasculare care pot aparea in cursul fracturilor de progresive ale talusului care apar in timpul acestei

talus si coreleaza tipul de fractura cu riscul de a hiperdorsiflexii.

dezvolta necroza avasculara. Initial cedeaza ligamentele capsulare

posterioare, colul talusului fiind blocat pe

marginea distala anterioara a t i b i e i si apare o linie

FRACTURILE DE COL DE TALUS de fractura care pleaca de la acest nivel spre

portiunea nonarticulara subtalara. La continuarea

actiunii de dorsiflexie, calcaneul impreuna cu

Coltart [6], pe un lot de 228 leziuni ale
restul piciorului incluzand capul talusului se
talusului arata ca acest tip de fractura ocupa al
subluxeaza inainte.
doilea Joe dupa fracturile-avulsie ale acestui os.
in conditii de laborator, Petersen si colab. [9]
Penna! [7] sustine ca aproximativ 30% din
au incercat sa reproduca mecanismul de producere
fracturile talusului irnplica colul acestuia.
al fracturii de col de talus, prin producerea de

diferite grade de dorsiflexie pe cadavre, dar nu au

MECANISM DE PRODUCERE
reusit pana cand nu au aplicat si o forta de

incarcare axiala in portiunea plantara a piciorului.

Multi autori au aratat ca eel mai comun
Peterson si G o l d i e [ I OJ au demonstrat ca fracturile
mecanism de producere al fracturilor de col de
fara deplasare ale colului talusului nu intrerup
talus este eel de hiperdorsiflexie al piciorului pe
ramurile intraosoase ale arterelor sinu su lui tarsian
gamba, Desi in trecut era rezultatul celor mai
si ale canalului tarsian care iriga corpul talusului.
multe accidente aviatice, fond denumit ,,astragalul
in fracturile cu deplasare ale colului, ramurile din
aviatorilor", in prezent acestea sunt rezultatul
artera dorsalis pedis si din sinusul tarsian sunt
accidentelor rutiere - mai ales a celor care implies
intrerupte, ceea ce confirma observatia clinica prin
motociclete (figura 6 . 9 8 ) - sau a caderilor de la
care numarul �i amplasarea osteonecrozelor post

inaltime. 50% dintre aceste fracturi de col si corp

fractura de col de talus este direct proportional cu

de talus se intalnesc in politraumatisme, fi i n d

gradul de corninutie si de deplasare a fragmentelor

rezultatul unor traumatisme de mare energie. [11,12).

474
 0 - --

Fara

necroza

Fractura de cap sau col fara deplasare

Necroza

rara

Fractura de col sau corp fara

deplasare

Necroza

frecventa

Fractura de col sau corp cu deplasare

Necroza

_ este regula

Fractura - luxatie

Figura 6.97

475
1:1:

i
i

J
'

..

I
i'!
' ,

Figura 6.98

SEMNE �I SIMPTOME [ 1 4 ] , cu fracturi maleolare ( 1 9 - 2 8 % ) , mai frecvent

maleola interna, sau diastazis tibio-peronier,

Anamneza releva un traumatism de inalta energie impunand necesitatea examinarii amanuntite in

cum sunt cele rezultate in urma accidentelor aviatice, cazul unui traumatism de glezna care a rezultat in

rutiere sau cadere de la inaltime, avand o unna unui mecanism de hiperdorsiflexie.

predominenta mai mare in randul barbatilor de varsta

tanara. Durerea intensa insotita de tumefactia

DI A GNOSTIC IMAGISTIC
importanta poate aparea chiar si in cazul fracturilor

fara deplasare. Fracturile cu deplasare (atunci cand

Evaluarea radiologicd initiala este necesara
se insotesc de subluxatii sau c h iar luxatii) se insotesc
pentru a identifica fractura si gradul de deplasare
de deformarea accentuata atat a gleznei cat si a
si consta in incidentele antero-posterioare, oblice­
mediopic i orului. in 25% din cazuri acestea sunt
morteza - ale gleznei capabile sa arate alinierea
fracturi desc h ise , si au prognostic infaust fiind
corpului talusului in morteza, in timp ce pe
insotite de infectie in majoritatea cazurilor. Controlul
incidenta laterala se poate observa traiectul de
neuro-vascular al picio ru lui este o b ligato ri u.
fractura de la nivelul colului talusului. Fracturile
in cazul fracturilor cu deplasare, tegumentul

poate fi tensionat de catre fragment ( figura 6 . 9 9 ) , cu m i n i m a deplasare deseori nu se pot vizualiza in

devenind isc h emic , necesitand reducere ortopedica aceste incidente.

prornpta pentru a preveni necroza si co n secutiv Canale si Kelly [15] au descris incidenta

infectia. in fracturile tip II H a wk ins, in ciuda (figura 6.lOOA) care evidentiaza eel mai bine

deplasarii mari poster o mediale al co rp ului intregul col al talusului in inci denta antero­

talusului, pache tu l neurovascular tibial posterior posterioara. Cu glezna in e q uin maxi m, piciorul

este indem n in timp ce in fracturile tip III acesta este plasat pe caseta radiologies, pronat la 15

este in pericol [ 1 3 ] . grade, iar directia fasciculul u i principal de raze

este situat la un ung h i de 75 de grade fata de

orizontala. A cest tip de incidenta este foarte

folositoare In decelarea g radului initial al

deplasarii $i poate fi foarte f olos i toare in sala de

operatie pentru evaluarea reducerii (figu­

ra 6 . 1 0 0 B ) .

CT-scan la acest nivel este necesar deseori

pentru a vizualiza traiectul de fractura

intraarticula r ( figura 6. I O I ) , p oat e evidentia

f racturile cu minima deplasare sau dislocatiile

minore p recum si congruenta articulara dupa

Figura 6.99 reducere.

MRI - pune in evidents fracturi fara delasare,

Aceste fracturi se insotesc de alte leziuni cum leziuni articulare si ale partilor moi, $i aparitia

ar fi fracturile de calcaneu ( I 0% dupa L orentzen ) osteo n ecrozei ( figura 6 . 1 0 2 ) .

476
 ,.· .:;· .,

- .

A B · "'

Figura 6.100

Figura 6 . 1 0 1 Figura 6.1 02

CLASIFICARE Tip II

Fractura cu deplasare cu subluxatia sau luxatia

Clasificarea Hawkins ( l 970) are la baza cele articulatiei subtalare (figura 6.104), in care se

trei tipuri de traiecte de fractura fiind cea mai intrerup ramurile arteriale ale colului dorsal si

folosita in practica si cu ajutorul careia se poate ramurile ce intra inferior prin sinus tarsi $i canalul

face predictia gradului de osteonecroza [ 1 2 ) . tarsian lasand neperturbate vasele ce patrund

profund prin ligamentul deltoidian $i corpul

Tip I medial al talusului. Riscul de osteonecroza este de

Este o fractura fara deplasare (figura 6 . 1 0 3 ) , se 20-50 %.

intrerup doar vasele ce intra in corp via colul

talusului dorsal $i a sistemului intra osos ce

traverseaza colul, iar riscul de osteonecroza este

de 0-13 %.

Figura 6. 1 04

Tip HI

Fracturile cu deplasare asociata cu luxatia

Figura 6 . 1 0 3 corpului talusului din ambele a rt i c u l a t i i glezna si

477
 subtalara (figura 6.105) in care corpul talusului A. Ortopedic

este deplasat posterior $1 medial intinzand $i

cornprimand pachetul neuro vascular tibial Indicatiile tratamentului ortopedic sunt:

posterior, iar toate cele 3 surse majore sangvine fracturile fara deplasare tip I Hawkins trebuie sa

sunt rupte. Riscul de osteonecroza este 8 3 - 1 0 0 %. fie fara deplasare $i fara incongruenta subtalara

necesitand CT pentru confirmare.

Se practica imobilizare in aparat gipsat

gambiero-podal pentru 8-12 saptamani cu mers

fara sprijin pentru 6 saptamani. Se poate tenta

reducere ortopedica si in fracturile tip II Hawkins

sub anestezie generala sau spinala cu genunchiul

flectat si piciorul in pozitie de equin. Necesita

confirmare radiologies.

B. Chirurgical

Este rezervat fracturilor tip II-IV Hawkins.

Fracturile tip II-IV Hawkins necesita reducerea

prornpta a corpului talusului pentru a reduce riscul

Figura 6.105
de necroza post presiune asupra tegumentului

adiacent. Reducerea precoce si fixarea interna

Tip IV
restabileste circulatia la n i v e l u l tesuturilor m o i , si
Adaugata de Canale si Kelly, reprezinta fractu­
permit revascularizarea osului, precum si
rile asociate cu luxatia cornpleta a corpului
mobilizare precoce.
talusului si subluxatia sau Iuxatia capului talusului

d i n articulatia talo-naviculara (figura 6 . 1 0 6 ) . Reducerea corpului talusului in rnorteza este

facilitata de pozitionarea in equin a p i c i o ru l u i si de

tractiunea transcalcaneeana axiala si poate

necesita uneori osteotomia maleolei m e d i a l e .

I
Alegerea abordului (figura 6. l 08) depinde de
I

prezenta si locatia plagilor traumatice, starea

I

I
tegumentului $i tipul de fractura si de prezenta

fracturilor adiacente.

Tratamentul chirurgical prin fixare posterioara

(figura 6.108) are avantajul evitarii lezarii

articulatiei talonaviculare, evita de asemenea

lezarea aportului sangvin dorsal de la nivelul

colului, dar nu permite vizualizarea directa a

reducerii. Se poate realiza prin abord

posterolateral sau posteromedial.

Figura 6.106 Tratamentul chirurgical cu fixare posterioara

prin abord postero-lateral care evita leziunea

TRATAMENT pachetului neurovascular este recomandat pentru

fracturile Hawkins tip 2. Pacientul este asezat in

Datorita r i s c u l u i complicatiilor post fractura de decubit dorsal sau lateral, se practica o i n c i z i e de

col de talus (infectia, intarzierea in consolidare sau aproximativ 4 cm l o n g i tu d i n a l a imediat lateral de

pseudartroza, calusul vicios, osteonecroza tendonul Achilean protejand nervul sural situat

corpului t a l u s u l u i , si artroza articulatiei subtalare) anterior, se identifica apoi procesul posterior prin

este necesara minimalizarea acestora prin

tendoanele scurt peronier si flexor lung al

reducerea prornpta (figura 6.107), perfect

halucelui, si se practica reducerea fragmentelor
anatornica, a fracturilor de col de t a l u s .
prin fl e x i a plantara si abductia antepiciorului sub

478
control Rx urmata de fixare cu brose K trecute spongie de 4 mm imediat lateral de procesul

prin zona nearticulara si eventual osteosinteza pe posterior sau un surub de 6,5 m m .

suruburi canulate - se introduc 2 suruburi de

Reducere ortopedica-stabilitate

fMEDlATA

_. . Imobimre ln aparat glpsat 8: 12 S •. , :

Figura 6 . 1 0 7 . Algoritm de tratament in fracturile de col de talus Hawkins tip 1 sau 2.

Figura 6.108

479
 Tratamentul chirurgical prin fixare posterioara tendonului d e l t o i d i a n , apoi se red u ce fractura �i se

prin abord postero-medial este folositor pentru fixeaza cu 2 suruburi din titan de 4 mm sa u u n ul

luxatia corpului talusului, deoarece permite de 6,5 mm urmata de osteosinte z a maleo l ei

osteotomia maleolei mediale (figura 6.109) mediale cu un surub de 4 mm.

facilitand reducerea luxatiei corpului talusului sau Tratamentul c h i ru rgical cu fixare anterioara

fixarea concomitenta a fracturii de maleola prin abord antero - medial (fig u r a 6.110) este des

mediala. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal folosit, se poate combina cu osteotomia maleolei

cu pozitionarea membrului afectat in forma de 4 si mediale si permite rezolvarea fracturilor

se practica o incizie longitudinala de 6 cm, iar conco m itente de maleola mediala. I ncizia este

pentru reducera luxatiei corpului talusului se curbilinie situata imediat medial de tendonul tibia l

plaseaza un cui Steinmann la nivelul calcaneului anterior, se evita vena �i ne rv ul safen, se diseca cu

daca este nevoie de tractiune axiala, iar daca nu se grija in postero-inferior spre articulatia gleznei, se

reduce, se practica osteotomia maleolei la 30--45 identifica fractura colului si se fixeaza cu suruburi

grade fata de planul suprafetei a rt iculare catre de spongie de 4 mm.

ung h iul medial al pla f onului tibia l evitand ruperea

Figura 6.109. Fractura col talus Hawkins II imagine radiologies de profil preoperator

si postoperator prin care s-a efectuat reducere sangeranda prin abord posteromedial transmaleolar.

Figura 6 . 1 1 0 . l m a g i n i intraoperatorii

cu abord anteromedial transmaleolar.

480
 Tratamentul chirurgical cu fixare anterioara prin plantara, apar ca urmare a ruperii ligamentului

abord antero-lateral (figura 6. 1 1 1 ) ofera o buna interosos talocalcaneean. 0 deplasare mica de

vizualizare a colului lateral �i sinus tarsi. Se practica 2 mm poate altera semnificativ caracteristicile

printr-o incizie usor curbata la 2 cm anterior de contactului din articulatia subtalara, in special la

maleola fibulara spre baza celui de al 4-lea nivelul fatetelor anterioara si mijlocie. Se poate

metatarsian, urmata de incizia fasciei si retinaculului tenta reducerea ortopedica, urmata de imobilizare

extensorilor evitand orice ramura a nervului peronier in aparat gipsat gambiero-podal cu piciorul in

superficial, apoi se diseca lateral de tendoanele equin pentru 6 saptamani. De cele mai multe ori

extensor lung al degetelor si peronierului ce se reducerea nu se mentine, fiind necesara reducerea

retracta medial expunand sinus tarsi si colul, se sangeranda si fixare interna, mai ales cand este

reduce fractura si se practica osteosinteza. necesara obtinerea unei reduceri anatomice. Multi

Studii mecanice recente sugereaza ca decalajul autori recomanda incizie long itudinala anterolate­

post reducere cu un singur dispozitiv mecanic rala imediat medial de tendonul tibial anterior,

introdus anterior apare in zona contralaterala si de aceasta permite un acces direct la focarul de

aceea abordul combinat anterolateral si fractura pentru a vizualiza si mani p ula ambele

anteromedial (figura 6.112) asigura: avantajele fragmente [ 11, 16]. Odata obtinuta reducerea

ambelor aborduri, reducere anatomica si fixare confirmata radiologic, se fixeaza cu suruburi

rigida si debridarea articulatiei subtalare. canulate, urmata de imobilizare in aparat gipsat

gambiero-podal pentru 8-12 saptamani, fara

Fracturile tip II Hawkins sprijin total. A delaar [ 17, 18] recornanda reducere

sangeranda cu fixare cu suruburi de 4,5 sau 6 mm,

Fracturile cu deplasare indiferent cat de mica,
printr-o incizie secundara posterolaterala.
concomitente cu subluxatia sau luxatia fatetei
Tratamentul acestor fracturi cu grefa vascula­
posterioare ale articulatiei subtalare, Ill care
rizata din cuboid ar putea preveni necroza
frecvent corpul talusului este inclinat in flexie
avasculara [20].

Figura 6 . 1 1 1 . Abord antero-lateral prin care se evidentiaza fata laterala a colului talusului si sinus tarsi.

Figura 6 . 1 1 2

481
 abundent, fixare rigida, intarzierea inchiderii
Fracturile tip 111 Hawkins
plagii - antibioprofilaxie.

Alaturi de fractura de col de talus si luxatia

subtalara, in acest tip de fractura corpul talusului B. Tardive

este luxat din articulatia gleznei. In majoritatea

• Necroza avasculara
cazurilor, fragmentul corporeal este deplasat medial

• Pseudartroza
si rotat in jurul citorva din fibrele indemne ale

ligamentului deltoid. Aproximativ 25% din acest • Caius vicios

tip de fracturi sunt leziuni deschise (deci urgenta) • Artroza posttraumatica.

primul pas in acest caz fiind toaleta fizico-chimica

si debridarea plagii. in cazul fracturilor inchise, 1. Necroza avasculard

deplasarea corpului produce tensiune extrema

Incidenta depinde de gradul rupturii vasculare,
si/sau necroza tegumentara. Aceasta este adevarata
respectiv de tipul fracturii (vezi figura 6 . 9 7 ) .
urgenta chirurgicala care necesita reducerea
Astfel, fracturile tip I Hawkins prezinta rupturi
prompta pentru a evita necroza tegumentara �i
minime arteriale cu o rata a necrozei de 0-13% ,
consecintele dezastruoase ale acesteia. Reducerea
tip II Hawkins prezinta ruptura moderata a
sangeranda se poate obtine fie prin abord
arterelor si a canalelor vasculare cu o rata a
posteromedial, fie prin abord anteromedial.
necrozei de 20-50%, 111 timp ce fracturile
Asocierea cu fractura de maleola mediala
Hawkins tip 3 si 4 prezinta ruptura majoritatii
faciliteaza uneori reducerea, deoarece maleola �i
surselor cu o rata de necroza de 1 0 0 % .
fibrele atasate ale ligamentului deltoid pot fi
Variatia larga a raportarii incidentei necrozei
retractate distal, si printr-o manevra de valg la
este probabil rezultatul diferentelor in metoda de
nivelul gleznei se patrunde 111 focarul de fractura cu
detectare si in managementul fracturii de talus.
usurinta si se poate derota �i reduce anatomic
Cateva studii raporteaza o rata mica a necrozei
fractura ( de aceea se foloseste osteotomia de
dupa reducere sangeranda �i osteosintezaferma.
maleola tibiala). Cele cateva fibre ale ligamentului
Absenta necrozei poate fi recunoscuta uneori
deltoid care raman atasate de talus nu trebuie
prin prezenta atrofiei subcondrale la nivelul
indepartate deoarece ele pot fi singurele care aduc
domului talusului la 6-8 saptamani - sernnul
aport sangvin. Odata redusa fractura, se fixeaza cu
Hawkins. Diagnosticul pozitiv se pune pe examen
suruburi canulate de compresiune plasate
RMN. Daca procesul de necroza implica doar o
perpendicular pe focarul de fractura. Pielea se
portiune din corpul talusului se permite mersul cu
inchide per secundam la 5- 7 zile, urmata de

sprijin total in prezenta unui aparat gipsat ce

im�bilizare 111 aparat gipsat gambieropodal.

neutralizeaza stress-ul in var-valg la nivelul

In cazul prezentarilor tardive se poate practica,

cu rezultate bune, artrodeza primara tibio-talara gleznei.

Blair ( 2 1 ] . Necroza de corp de talus insotita de colaps

sever are ca posibilitati de tratament:

Fracturile tip IV Hawkins artrodeza tibio-calcaneeana 'in cazul In care

capul talusului nu poate fi salvat precedata de

Se aplica principiile de tratament ca cele de
talectomie (figura 6 . 1 1 3 B ) , artrodeza peritalara 111
mai SUS.
scop de revascularizatie, artrodeza subtalara,

artrodeza tibiotalara, artrodeza tip Blair (figu­

COMPLICA TH ra 6 . 1 1 3 A ) .

Artrodeza tip Blair este de preferat deoarece

A. Acute
prezerva inaltirnea calcaneeana si mentine arcul

longitudinal pemitand cateva miscari 'in postpicior.

Necroza tegumentara poate apare 111 fracturile
De asemenea, se poate practica talectomie
tip III, IV Hawkins si poate fi minimalizata prin
simpla sau cu artrodeza tibio-calcaneeana precum
reducerea prornpta a c o rp u l u i talusului.
si endoprotezarea a rt i c u l a t i e i gleznei. Se poate
Infectia este frecventa 111 fracturile deschise si
imobiliza orteza cu sprijin patelar.
poate fi evitata prin: debridare precoce si lavaj

482
 A

Figura 6 . 1 1 3 . A. Artrodeza tibiotalara tip Blair; B. Artrodeza tibiocalcaneeana.

2. Pseudartroza post fractura col talus mare de 2 mm al fragmentelor altereaza fortele de

contact subtalare.
Are o incidenta mai mare de 15%, si scade

daca se foloseste reducere sangeranda si osteo­

4. Artroza posttraumatica de gleznd
sinteza interna.
si de articulatie subtalard

3. Caius vicios Artroza subtalara (figura 6 . 1 1 5 ) simptornatica

poate fi tratata prin artrodeza subtalara sau tripla

Incidenta este mai mare de 27%, iar majori­
atrodeza in timp ce artroza tibiotalara poate fi
tatea sunt dezaxari deplasate dorsal si in varus.
tratata prin atrodeza de glezna. Incidents este de
Rezectia dorsala a proeminentei (,,beak") se
40-90%. Artroplastia de glezna presupune absenta
foloseste pentru calusul vicios simptomatic (figura
riscului de osteonecroza.
6.114). 0 angulare mai are de 3 grade duce la

scaderea mobilitatii articulare, iar o deplasare mai

Figura 6 . 1 1 4 . Calusul vicios in varus poate fi tratat prin tripla artrodeza.

483
 Figura 6 . 1 1 5 . Artroza subtalara postraumatica secundare unei fracturi de col de talus vicios consolidate.

FRACTURILE DE CORP DE TALUS

Reprezinta I 0-25 % din totalul fracturilor de

talus. Sunt frecvent asociate cu fracturi maleolare.

Prin definitie sunt fracturi articulare.

B c

Figura 6 . 1 1 7 . A - coronare; B - sagitale, C - orizontale.

MECANISM DE PRODUCERE

Ce! mai frecvent sunt rezultatul traumatismelor Tip 2 sunt fracturi-separare prin forfecare (,,shear

prin cadere de la inaltime, produse prin compresiune fractures") (figura 6 . 1 1 7 A, B, C).

axiala a talusului intre tibie si calcaneu. Tip 3 este fractura procesului posterior (figu­

ra 6 . 1 1 8 ) .

CLASIFICARE

Fractura corpului talusului se poate clasifica

dupa clasificarea Sneppen modificata de Delee:

Tip I este fractura domului transcondrala (figu­

Figura 6.1 J 8
ra 6 . 1 1 6 ) .

Tip 4 este fractura procesului lateral (figu­

ra 6 . 1 1 9 ) .

Figura 6 . ) ) 9

Figura 6 . 1 1 6

Tip 5 este fractura cominutiva pnn zdrobire

(,,crush fractures") (figura 6 . 1 2 0 ) .

Figura 6 . 1 2 0
Figura 6 . l l 7

484
 A B

Figura 6 . 1 2 1 . A . Necroza avasculara postraumatica; B. artroza subtalara si tibiotalara.

TRATAMENT osteocondrala talara, dar aceasta nu influenteaza

semnificativ rezultatul functional [ 1 9 ] .

Fracturile Delee tip 2 si tip 5 cu deplasare mai

mica de 2 mm se pot trata prin imobilizare in

aparat gipsat gambiero-podal pentru 6-8 sapta­

mani, iar in cazul in care deplasarea este mai mare

de 2 mm se practica reducere sangeranda si fixare

interna.

in fracturile Delee tip 2a se poate practica

reducere sangeranda si fixare interns cu surub din

posterior.

In fracturile Delee tip 2b se poate practica Majoritatea pacientilor sunt tratati eronat pentru

reducere sangeranda si fixare interna cu surub prin entorse. Locatia caracteristica este domul talar

abord anteromedial sau anterolateral cu sau fara anterolateral sau posteromedial. Leziunile laterale

osteotomia maleolei mediale. sunt tipic sub forma conica in timp ce leziunile

In fracturile Delee tip 2c se poate practica mediale sunt sub forma de aschie.

reducere sangeranda si fixare interna cu suruburi

Diagnostic imagistic
Herbert.
Evaluarea radiologica este slaba.
Pentru fracturile Delee tip 5 se poate practica
Diagnosticul pozitiv se pune prin CT care are o
talectomie, dar aceasta va compromite reconstru­
sensibilitate de I 00% pentru stadiile 2, 3, 4, 5.
ctiile ulterioare sau artodeza tibiocalcaneeana, si

chiar artrodeza tibiotalara Blair. Clasificare dupa Berndt �i Harty:

Stdl - implica o mica zona de compresiune

subcondrala (figura 6 . 1 2 2 ) .
COMPLJCATIILE

C o m p l i c a t i i l e post-fractura de corp de talus pot

fi :

Necroza avasculara (figura 6 . 1 2 IA), pseud­

artroza, calusul vicios, artrofibroza, artroza (figura �

I I
. .

6 . 1 2 1 B). I

FRACTURA TRANSCONDRALA

A DOMULUI TALUSULUI-DELEE TIP 1

lncidenta este de 0,09% din totalul trauma­

tismelor m�mbrului pelvin. in cazul fracturilor de

glezna 'in 1 7% din cazuri apare si o leziune Figura 6 . 1 2 2

485
 Std2 - leziunea este partial detasata (figu­ si metaplazia fibrocartilaginoasa, iar in cazul

ra 6 . 1 2 3 ) . leziunilor acute care implica eel putin 33% din

domul medial sau lateral se trateaza prin reducere

sangeranda si fixare interna cu sau rara adeziv cu

fibrina sau cu brose absorbabile.

Artroscopic (figura 6 . 1 2 6 ) :

Se practica debridare atroscopica si micro­

fracturi pentru defecte mici in stadiile 3 , 4 la adulti

si la copii in stadiul 4.

Se poate face debridare artroscopica si foraje

cu microfracturi pentru defectele mari si se

grefeaza defectele mai mari de 1,5 cm urmata de

Figura 6.123
mers fara sprijin 4-8 saptamani cu reluarea

precoce a mobilitatii.
Std3 - Jeziunea este complet detasata cu aparitia
Complicatii: redoare de glezna si artroza
unui crater la nivelul domului (figura 6 . 1 2 4 ) .
posttraumatica in aproximativ 50% dupa Canale �i

Belding la 1 1 ani postoperator.

FRACTURA PROCESULUI

LATERAL - DELEE TIP 4

Anatomie

Procesul lateral se articuleaza cu fibula distala

si fata posterioara a calcaneului treimea laterala si

serveste ca punct de insertie pentru cateva

ligamente: Jigamentele talofibular anterior si

Figura 6 . 1 2 4
talocalcaneean lateral.

Incidenta este de 24% din totalul fracturilor de

Std4 -leziune complet detasata cu fragmentul
talus.
migrat din pozitia de origine (figura 6 . 1 2 5 ) .
Mecanism de producere prin dorsiflexie

fortata si inversiune.

Clasificarea dupa Hawkins: se clasifica in

fracturi nearticulare, fracturi simple biarticulare,

fracturi cominutive biarticulare.

Semne si simptome: sunt similare cu entorsa

de glezna cu care frecvent se confunda.

Evaluare radlologica: se face in incidenta

antero-posterioara, incidenta lateral a, iar

sensibilitatea mai buna o are incidenta oblica

interna la 20 de grd. Cea mai mare specificitate �i

sensibilitate o are CT.

Figura 6 . 1 2 5
Tratament

in fractura fara deplasare se practica

Std5 - defect radiolucent sau chist subcondral.
imobilizare in aparat gipsat gambiero-podal 4-6

Tratament saptamani rara sprij in. in cazul fragmentelor mari

Tratamentul este conservator in stadiile 1 si 2 la deplasate se poate practica reducere sangeranda si

adulti si in stadiile 1 , 2, 3 pana la varsta de 1 8 ani. fixare interna, in timp ce pentru fragmentele m i c i

Tratamentul ortopedic este controversat, se cominutive se practica excizia acestora.

poate incerca imobilizare in aparat gipsat pentru Aceasta se face prin abord-anterolateral

l e z i u n i l e rara deplasare acute. modificat, printr-o incizie la 5 cm proximal de

Chirurgical, se practica exciz i a �i forajul articulatia gleznei incurbata imediat sub varful

defectului ramas pentru a permite revascularizarea fi b u l e i .

486
 Figura 6.126. lmagini artroscopice care arata fractura subchondrala,

Postoperator se practica imobilizarea in aparat gambiero-podal 6 saptamani fara spnJ111 pe

gipsat gambiero-podal 2-3 saptamani cu mers fara membrul pelvin afectat.

sprijin pentru 6 saptarnani.

Complicatii: acestea pot fi artroza si durerea

reziduala.

FRACTURA PROCESULUI

POSTERIOR - DELEE TIP 3

Anatomie

Procesul posterior consta din tuberculul

median si eel lateral separate printr-un sant pentru

tendonul flexor lung al halucelui. Tuberculul

lateral este zona de insertie pentru Jig posterior

talofibular. Figura 6 . 1 2 7 . Fractura tuberculului posterior.

Mecanism de producere: flexie plantara fortata

cu impingement contra plafonului tibial sau Tratamentul chirurgical este indicat atunci

dorsiflexie fortata cu avulsia tubercului prin cand esueaza tratamentul ortopedic si se practica

ligamentul talofibular posterior. excizie la 4-6 ]uni de la fractura in timp ce

Evaluare tmagisttca: se face prin incidenta reducerea sangeranda si fixarea interna se practica

radiologies laterala si cea oblica la 30 grd. doar la fragmentele mari prin abord postero-lateral

Se face diagnostic diferential cu os trigonum, sau posteromedial.

care este prezent in 50% din cazuri.

Tratament:
FRACTURA DE CAP DE TALUS
Pentru fractura fara deplasare se practica
(figura 6.128)
tratament ortopedic cu imobilizare in aparat gipsat

gambieropodal 4-6 saptamani fara sprijin pe

membrul pelvin afectat, iar pentru fragmente mari

deplasate se pratica reducere sangeranda si fixare

interna. Fragmentele mici cominutive sunt excizate.

FRACTURA TUBERCULULUI POSTERlOR

(figura 6 . 1 2 7)

Este cunoscuta ca fractura Shephard.

Mecanismul de producere este prin inversiune

fortata.
Figura 6.128. Fractura cap talus.
Tratament:

Tratamentul ortopedic este eel mai frecvent

Incidents este de 5 - 1 0 % din totalul fracturilor
folosit si consta 111 imobilizare in aparat gipsat
de talus.

487
 Mecanismul de producere este prin articulara se poate practica reducere sangeranda si

compresiune longitudinala a piciorului flectat plantar fixare interna prin abord anteromedial, iar daca

cu sau fara forte simultane de abductie sau aductie. fragmentul irnplica mai putin de 50% din

Clasificare: pot fi fracturi prin separare (split suprafata articulara se practica excizia fragmentu­

fractures) sau prin compresiune in plan longitudinal lui.

sau o b l i c . Complicatii

Tratament Artroza talonaviculara care necesita artrodeza

in fracturile fara deplasare se practica imobili­ si in s ta b ilitatea mediotarsiana.

zare in aparat gipsat gambiero-podal cu arc plantar Ev aluarea rezultatelor tratamen tu lui fracturilor

bine modelat 6-8 saptarnani. retropicio ru lui se poate face cu ajutorul sco ru lui

in cazul fracturilor - luxatie, se practica

AOFAS (American Orth opaedic Foot and Ankle

reducere sangeranda si fixare interna.

S ocie ty).

Pentru fracturile cu deplasare in care fragmen­

tul implies mai mult de 50% din suprafata

Durere (40 pct.)

• D e loc 40 pct.

• Usoara, ocazionala 3 0 pct.

• Moderata, zilnica 20 p ct .

• S e v er a, prezenta aproape in permanents . . . . . . . . . .. . . . .. ..... . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. 0 pct

Functie (50 pct.)

Limitare a activitdt ii, suport aditional

• Fara limitari, fara suport aditional 1 0 pct.

• Fara lirnitari ale activitatilor zilnice , limitare a activitatilor recreationale, rara suport

aditional 7 pct.

• Li mi tare a activitatilor zilnice �i recreationale, ba s ton 4 p ct .

• L imitare severa a activitatilor zi ln ice �i recreationale, carje, cad ru, fotoliu rulant, orteza 0 p ct .

Distanta de mers

• Mai mare de 600 m . . . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . .. . . . .. . . . .. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . 5 p ct .

• 400-600 m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 p ct .

• 100-300 m 2 pct.

• <100 m 0 pct.

Suprafata de mers

• Fara dificultati, indiferent de suprafata 5 pct.

• Dificultati pe teren accidentat , pante , scari 3 p ct .

• Dificultati majore pe teren accid e ntat, pante , scari 0 pct .

Mers anormal

• Deloe , u�or 8 pct .

• E v ident 4 pct.

• M a r c a t . . . . . .. . . .. .. . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. ... . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . .. . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . . 0 pct.

Flexie/extens ie

• Normale sau limitare usoara (30° sau mai mult) 8 pct .

• Li mi tare mod era ta ( 15°-29°) 3 pct .

• Limitare severa ( < 1 5 ° ) 0 pct .

488
Inversiune/eversiune

• Normale sau limitare usoara ( 7 5 % - 1 0 0 % normal) 6 pct.

• Limitare moderata (25%-74% normal) 3 pct.

• Limitare severa (<25% normal) 0 pct.

Stabilitate gleznd/retropicior (anteroposterior, varus-valgus)

• Stabila 8 pct

• Instabila 0 pct

Aliniere (15 puncte)

• Buna, picior plantigrad, mediopicior bine a l i n i a t 1 5 pct.

• Satisfacatoare, picior plantigrad, se observa un grad de malaliniere al mediopiciorului,

asimptomatic 8 pct.

• Nesatisfacatoare, p i c i o r non-plantigrad, malaliniere severa, simptomatic 0 pct.

12. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone

BIBLIOGRAFIE
Joint Surg 1970;52A:991-1002.

1 3 . Penny JN, Davis LA. Fractures and fra cture- d islocat i ons

I . Kerr R, Forrester DM, Kingston S. Magnetic resonance of the n ec k of the talus. J Trauma 1980;20: I 029-1037.

imaging of foot and ankle trauma. Orthop Clin North 14. Lorentzen J E, i
Chr stensen SB, Krogsoe 0, et al.

A m i 990;2 I ( 3 ) : 5 9 1 - 6 0 1 . Fractures of the neck of the talus. Acta Orthop Scand

2. Goss CM, ed. Gray's anatomy, 29th ed. Philadelphia: 1977;48:115-120.

Lea & Febiger, 1973; Kelly PJ, Sullivan CR. Blood 15. Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the nec k of the

supply of the talus. Clin Orthop I 9 6 3 ; 3 0 : 3 7 -4 4 . talus: long-term evaluation of se venty-one cases . J Bone

3. Peterson L, Goldie IF, Lindell D. The arterial supply of Joint Surg 1978;60A:143 -156.

the talus. Acta Orthop Scand I 974;45:260-270. 1 6. E bra h e im A, M e kh a i l A O, Salpietro BJ, et al. Talar

4. Gelberrnan RH, Mortensen WW. The arterial anatomy of neck fractures: anato m ic i
cons derations for posterior

the talus. Foot Ankle I 9 8 3 ; 4 : 6 4- 7 2 . screw a pplication. Foot An kle l nt 1996; 17(9): 541-547.

5. Mulfinger GL, Trueta J. The blood supply of the talus. J 17. Adelaar RS. Complex fractures of the talus. Instr Course

Bone Joint Surg 1970;528: 160-167. Leet 1997.

6. Coltart WD. Aviator's astragalus. J Bone Joint Surg 18. Ad elaar RS . The treatment of comple x fract ures of the

I 952;348:545-566. talus. Orthop Clin North A m 1989 ;20:691-707.

7. Penna! GF. Fractures of the talus. Clin Orthop 19. B orai ah .

S , Pa ul 0., Par ker R. J. , Miller A. N . , H entel K.

I 963;30:53-63. D., Lorich D. G. Osteoc hondral i

les ons of ta lus

8. Penny JN, Davis LA. Fractures and fracture-dislocations associated with ankle frac tures Foot A nk le Int ,

of the neck of the talus. J Trauma 1 9 8 0 ; 2 0 : 1 0 2 9 - 1 0 3 7. 2009: (30):481-5.

9. Peterson L, Romanus B, Dahlberg E. Fracture of the 2 0. Tang H . , Han K ., Li M., Zhang Q., X ie Y . , Tang X . , Xu

collum tali-an experimental study. J Biomech H., Mao N . Treatment of Hawkins type ll fractures of

I 976;9:277-279. talar n ec k by a vascula riz ed cu b oid pedicle bone graft

I 0. Peterson L, Goldie IF. The arterial supply of the talus: a an d c o m bined i nte rn al and external fi x a t i o n : a

study of the relationship to experimental talar fractures. prel i mina ry report on n nei cases J Trauma,

Acta Orthop Scand 1975;46:1026-1034. 20 10:(69):EJ-5.

1 1 . Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the 2 1 . S h rivast a va MP, Shah RK, S i ngh RP. Treatment of

talus: long-term evaluation of seventy-one cases . .I Bone fracture i l

d s ocation of talus by prima ry i i
t b otalar

Joint Surg I 978;60A: 1 4 3 - 1 5 6 . art hr odesis (B lair fusion ) I n j u ry , 2005: (36):823-6.

489