N AjuTORuL medICuLuI PRACTICIAN

diana covalciuc

diana covalciuc reFlexul miotatic i imPortaNa eValurii lui N recuPerarea coPiilor cu Paralizie cerebral iNFaNtil Universitatea de Stat de Medicin i farmacie icolae Testemieanu Cursul recuperare medical, medicin fizic i terapie manual, Sef de curs - dr.hab.t.med. Agafia Moraru)

descris de Sherrington reflexul miotatic (rm), numit i reflex de ntindere (streth-reflex) regleaz i menine tonusul muscular prin intermediul fusului muscular. acest reflex se declaneaz la ntinderea muchiului, respectiv i a fusului muscular i se manifest prin dou componente - fazic ( cinetic) i tonic (static). n cazul paraliziei cerebrale infantile (Pci), reflexul miotatic sufer modificri semnificative cauznd spasticitatea. examinarea corect a rm are un rol deosebit de important n recuperarea medical a copiilor cu pci. Studiul aprofundat al rm merit mai mult atenie deoarece permite cuantificarea obiectiv a spasticitii i diferencierea cauzelor contraciilor musculare exagerate la copiii cu pci, care deseori, nefondat, sunt considerate de natura spastic. cercetarea atent a simptomelor, care limiteaz funcional copilul este esenial n selectarea tratamentului adecvat. evaluarea clinic comprehensiv, necesar pentru distingerea spasticitii de alte simptome este posibil doar dac este dat o definire clar i neambigu a acestei stri patologice. un studiu focalizat asupra diferitor instrumente utilizate pentru evaluarea spasticitii (2006) la copii cu forma spastic a pci, arat c majoritatea instrumentelor nu se potrivesc cu conceptul de spasticitate. G.tardieu, nc n anul 1955, studiind pci a propus ca despre spasticitate s se vorbeasc numai n prezena rm patologic, la care sunt distinse ambele sale componente: fazic (cinetic) i tonic (static), cu referine la hiprtonia gama. n prezent cea mai comun definiie a spasticitii este cea propus de lance n 1980: o afeciune motorie caracterizat de exagerarea reflexului miotatic, dependent de velocitate. n practica clinic deseori rm este nsoit de o sporire a reflexelor tendinoase, considerate ca marcherul componentei fazice a rm. la fel este binecunoscut faptul c la subiecii sntoi la ntinderea muscular pasiv nu putem atinge viteza/ pragul necesar pentru declanarea reflexul miotatic. din aceste motive se recurge la percuia tendonului, care sub efectul depresiunii brute, produse de ciocna, transmite fusului muscular viteza /pragul necesar dezvoltrii rm n componena sa fazic (cinetic). n sindromul spastic ns, viteza/ pragul a rm este foarte joas i el poate aprea la o simpl atingere manual. cu ct crete severitatea spasticitii, creterea reflexului miotatic este

reflectat mai devreme n amplitudinea micii. aceasta se poate exprima prin prinderea muchiului, definit ca apariia brusc a unui tonus muscular ridicat, care duce la un stop brusc n timpul fazei dinamice a reflexului. cele mai des ntlnite scale de evaluare a spasticitii se mpart n trei clase: Scale dup ashorth ( ashworth-like), Scale dup tardieu (tardieu -like) i alte scale clinice de gradare. dintre acestea doar scala tardieu este portivit cu conceptul de spasticitate deoarece msoar creterea dependent de velocitate a tonusului muscular i compar intensitatea i unghiul de prindere la diferite velociti de micare. G. tardieu a propus s se evalueze urmtorii parametri la micarea pasiv cu trei viteze (v) diferite: intensitatea (f ) i durata (sec) reaciei musculare, unghiul (y) de prindere, la care acest reacie a fost iniial perceput, precum i modalitatea de descretere a reaciei. S-a propus ca aceti parametri s fie nregistrai n felul urmtor: - viteza de ntindere manual: lent (v-1), medie* (v2), rapid (v-3) ; - unghiul de prindere n grade (y); - fora contraciei reflexe: slab (f+), medie (f++), foarte puternic (f +++); - durata contraciei n secunde (sec); - descreterea regulat sau iregulat a contraciei musculare (r sau ir). Tabelul 1 Scala tardieu Scor 0 lipsa reflexului miotatic Scor 1 contracii vizibile care nu jeneaz micarea pasiv Scor 2 contracii cu o prindere uoar de 1-3 sec Scor 3 Secuze clonice sau prindere mai lung de 10sec Scor 4 clonus inepuizabil sau spasticitate invicibil o evaluarea corect a spasticitii impune anumite posturi ale pacientului n momentul evalurii, ct i eliminarea altor stimuli externi. la folosirea scalelor tardieu-like este necesara o postur supinat a copilului, cu toate c St permite i postura aezat. nectnd la criticile pentru comprehensivitatea ndelungat a sistemului de scorare i la includerea clonusului

 Viteza medie poate fi comparat cu aciunea forei de

greutate.



ca determinant a spasticitii** Scala tardieu rmne cea mai fiabil pentru msurarea spasticitii . una din frecventele erori de testare a spasticitii este nerespectarea condiiei propuse de profesorul G. tardieu, i anume ca evaluarea s aib loc dup obinerea decontractriii musculare, fapt de care deseori se uit astzi. Starea de decontractare permite, printr-o alungire lent a muchiului s ajungem ntr-un sector liber unde proprietile fizice de vsco-elasticitate nu intervin. cu alte cuvinte cutarea rm trebuie efectuat anume n acest sector. o alt cauz de eroare posibil la ntinderea rapid a muchiului se datoreaz elasticitii muscullare. elasticitatea muscular este calculat n clinic prin msurarea unghiului celei mai mici rezistene a muchiului (resimit sub tendon) la ntindirea lent n raport cu unghiul care corespunde ntinderii maxime, care nu poate fi depit far riscul durerii sau al unui clacaj. diferena dintre aceste dou unghiuri reprezint elasticitatea muscular i nu lungimea muchiului, noiune incorect, innd cont de o structur cu vsco-elasticitate ca atare. dup cum afirm tudor zbenghe exist o statornic nedumerie n interpretarea unor termeni, care au un substrat relativ similar : redoarea, contractura i spasticitatea. tuturor acestor termeni li se poate aplica definiia de cretere a rezistenei musculare la micarea pasiv. legat de aceste confuzii ntre membrii echipei de recuperare multidisciplinare, care deseori include specialiti din domenii diferite (neuropediatru, fiziokinetoterapeut, ortoped, kinetoterapeut, ergoterapeut) se impune o lectur mai aprofundat a acestor fenomene pentru a clarifica att terminologia ct i metodele de difereniere ale lor. teoretic, prin redoare (stiffnes) ar trebui s nelegem dificultatea de-a realiza micarea unui segment, dar totui aceast micare se obine. este adevrat c n forma ei cea mai sever redoarea poate i s nu permit micarea, dar insistnd i executnd cteva micri de nclzire se va ajunge la amplitudinea normal a micrii. redoarea este determinat de inactivitate, lipsa de micare pe ntreaga amplitudine, sau de perioade prelungite de repaus i are la baz proprietile fizice de vsco-elasticitate a esuturilor, aa-zisul fenomen de tixotropie . exemplu de redoare clasic poate servi senzaia de ruginire pe care o ntlnim dimineaa la trezire mai cu seama la vrstnici. Se apreciaz urmtoarele procente de contribuie a diverselor structuri conjunctive la instalarea redorilor: 47% capsula articular i ligamentele 41% fascia muscular 10% tendonul 2% pielea. n urma restriciilor de mobilitate mai ndelungate se produce o scurtare adaptiv a esuturilor moi, care nu permite jocul articular. aceast scurtare poart numele de contractur i se definete ca: scurtarea fibrelor esutului moale (muchi, structuri conjunctive), care ncrucieaz o

 Scholtes v.el difer de spasticitatea muchilor n care

poate fi evocat: clonusul poate fi evocat doar n muchii specifici, iar tonusul muscular ridicat poate fi evocat n toi muchii.

articulaie, determinnd o limitare a amplitudinii de micare .contractura pur muscular este evident, c nu poate avea ntotdeauna acela substrat fiziologic. exist mai multe clasificri ale contracturilor, cea mai apropiat de clinic distinge trei gupuri mari - algice, antalgice i analgice. la rndul lor contracturile analgice se mpart n : -miostatice, care apar la imobilizare de lung durat, reversibile iniial, dar ireversibile dup cteva sptmni; - miotatice, care reprezint suportul spasticitii; - congenitale, ca n artrogripoz. este bine cunoscut faptul c imobilizarea unui membru ntr-o anumit poziie determin n timp dou tipuri de modificri adaptive ale fibrelor musculare. pe partea de angulare muchiul se scurteaz, numrul de sarcomeri scade, dar crete n schimb cantitatea de esut conjunctiv. pe partea de ntindere a segmentului imobilizat se produce o alungire plastic a muchiului. aceste modificri adaptive musculare sunt ns tranzitorii, dac muchiului i se permite s revin la lungimea lui normal. este vorba de o retrarcur pentru nceput. retractura este o contractura pe cale de organizare i chiar ireversibil prin diminuarea considerabil a numrului de sarcomeri i dezvoltarea esutului conjunctiv cu elasticitate sczut. contractura miotatic este deci mai degrab o retractur, care nu se datoreaz fibrozei ca n afeciunile neurologice, zise periferice. n cazul spasticitii are loc diminuarea a numrului sarcomerilor i nlocuirea lor cu esut conjunctiv, care provoac scurtarea muchiului i a nveliurilor sale, astfel, ducnd la limitarea cursei sale de ntindere. retractura miotatic (spastic) i lipsa unei conduite adecvate a ei la copiii cu pci este responsabil de apariia complicaiilor funcionale i ortopedice. prevenirea acestora reperzint unul din obiectivele majore ale kinetoterapiei. de multe ori ns este dificil de evaluat valabilitatea unui rm dac muchiul este prealabil contractat. n aceast condiie la ntinderea rapid muchiul va reaciona ca un resort (corp elastic), fr timp de laten. n asemenea circumstane este dificil de a decela componenta fazic (cinetic) i static (tonic), de a evalua fora, durata i progresivitatea de decontractare. operatorul poate nclina s cread, c este n faa unui reflex miotatic exagerat, cu o for mult mai mare, care ns n realitate ar putea s exprime fenomenul de tixotropie sau de elasticitate muscular. aceast situaie poate i trebuie evitat prin decontractarea muscular manual automat (dmma) a membrului examinat. tehnicile de dmmA au fost folosite ncepnd cu anii 1960 - 1970 n diferite scopuri: n examinarea clinic, n recuperare, n redarea confortului subiecilior polihandicapai i n facilitarea ngrijirii lor (mbrcarea, dezbrcarea ) etc. conform lui m. le metayer sunt trei tehnici principale de dmmA. Prima tehnic: n loc s ncercam s alungim muchii contractai, alungim progresiv muchii antagoniti. manevra trebuie efectuat cu o finee extrem. fora folosit trebuie s fie perfect msurat, direcia micrilor trebuie orientat precis, astfel ca operatorul s acioneze cu o for just-necesar, intensitatea creia va scdea la sesizarea debutului decontractrii muchilor agoniti. Spre

0

exemplu- starea de contracie a flexorilorilor plantari poate fi eliminat prin alungirea progresiv a extensorilor degetelor i a gambierului anterior. a doua tehnic: decontractarea muscular se obine folosind unele automatisme antigravitaionale, cu condiia c ele sunt prezente la subiectul examinat (condiie care nu ntotdeauna este prezent la un copil cu polihandicap). a trea tehnic const n presiuni progresive pe corpul unor muchi, care provoac automat modificri ale strii de contracie a antagonitilor. nerespectarea condiiei de decontractare muscular nainte de examinarea rm este responsabil de obinera rezultatelor eronate, precum i de divirgenele de la operator la operator sau la acelai operator dar in n timp diferit. concluzii: 1. compararea spasticitii n pci este posibil n condiiile definirii unui sistem de scorare exact. cea mai fiabil scal la momentul actual este Scala tardieu original cu condiia respectrii regulilor de testare. 2. evaluarea riguroas a spasticitii n recuperarea neuropediatric permite alegerea corect a metodelor de recuperare funcional ( toxin botulinic, alungire de tendon prin metode terapeutice sau chirurgicale s.a). 3. aplicarea n practic a dmma permite evaluarea corect a rm i contribue la diferenierea formelor de pci. 4. cunoaterea tehnicilor dmma i antrenarea prinilor sau a a ngrijitorilor n practicarea lor, ar facilita prevenirea complicaiilor funcionale i ortopedice la aceti copii. bibliografie: 1. boyd r.N.,barwood S.a., bailleu c.e. graham H.K. validity of clinical measure of spasticity in children with cerebral palsy in a randomized clinical trial. dev. med.child. neurol 1998;40 (Supl 78) :29-9. 2. lance W. Simposium synopsis. n: feldman r. et alter. Spasticity:disordered motor control. chicago : year book medical publishers, 1980: 485-95.

3. le metayer m. reeducation motrice du jeune enfant. 2 edition. paris : masson, 1999. 4. le metayer m. lexamen du membre superieur. mot.cerebr 2006; 27 (1): 23 5. tabary J.c. et alter. nature de la retraction musculaire des imc. mesure de l allongement desarcomeres du muscle etire. rev.chir.ortop 1971;57: 463-70. 6. Vanessa a, Scholtes b. jules G becher et al.clinical assessment of spasticity in children with cerebral palcy: a critical revew of available insrtuments. developmental medicine & child neurology 2006, 48: 6473. 7. zbenghe tudor Kinetologie profilactic i de recuperare; editura medical, bucureti, 1987 8. zbeghe tudor Kinesiologie. tiina micrii; editura medical, bucureti, 2005 . mp .
diana covalciuc mYOTACTIC ReFLeX IN The RehAbILITATION OF ChILdReN wITh CeRebRAL PALSY the accurate appraisal of myotactic reflex in children with cerebral palsy allows for an improved differential diagnosis of different types of cerebral palsy. the use of various manual techniques of muscle relaxation before mt assessment facilitates a qualitative and quantitative analysis of the spastic syndrome.

Recepionat 10.11.2008

CAz CLINIC

adela Stamati, lilia romanciuc, m. rudi

adela Stamati, lilia romanciuc, m. rudi cardiomioPatia dilatatiV Primar Familial la coPii aSPecte de diagNoStic i ProNoStic *Catedr Pediatrie nr.1, USMF icolae Testemianu (ef catedr - prof.univ. M.Rudi) ** Secia cardiologie pediatric, IMSP ICDOSM i C (director prof.cercet. Ludmila Eco)

actualitatea problemei. cardiomiopatiile primare sunt boli de etiologie nc nedefinitivat la ora actual. termenul de cardiomiopatie primar semnific afectarea muchiului cardiac, cu excluderea cauzelor ischemice, valvulare, hipertensive, congenitale sau pericardice. defi-

niia i clasificarea adoptat de o.m.S. sunt bazate pe datele studiilor fundamentale i clinice, care au delimitata dou paterne fiziopatologice majore distincte de remodelare a miocardului hipertrofia i dilatarea [5,14].