Sunteți pe pagina 1din 25

OSTEOSINTEZA PERONEULUI ASOCIATĂ CU

43. FIXAREA EXTERNĂ ÎN FRACTURILE PILONULUI TIBIAL


O. Alexa*

Fracturile pilonului tibial sunt fracturi ale


metafizei inferioare a tibiei cu interesarea
suprafeţei articulare a tibiei. Există mai
multe clasificări ale acestor fracturi, dar cea
mai frecvent folosită este cea propusă de
Rüedi şi Allgöwer care împart fracturile
pilonului astfel:
• tip I – fracturi articulare fără deplasare
• tip II – fracturi articulare cu deplasare dar
fără cominuţie
• tip III – fracturi articulare cu cominuţie.
În clasificarea AO fracturile tip III
corespund fracturilor C3 şi în principal la
aceste fracturi se va face referire în acest
Fig. 43.1. Osteosinteza peroneului
capitol. Soluţiile terapeutice posibile pentru asociată cu fixarea externă a tibiei
fixarea fracturii tibiale sunt reprezentate de
imobilizarea ghipsată, tracţiunea continuă, Caracteristic acestei leziuni este faptul că
fixarea percutană cu şuruburi şi broşe, vascularizaţia cutanată în regiune este
reducerea deschisă urmată de fixare cu placă precară şi în consecinţă complicaţiile
sau fixarea externă. Fracturile pilonului tibial tegumentare sunt frecvente. Dacă fractura a
se asociază în majoritatea cazurilor (85%) cu fost deschisă, riscul septic face ca
fractura peroneului ceea ce sporeşte gradul prognosticul să fie rezervat.
de instabilitate al fracturii.

INDICAŢII
Osteosinteza peroneului asociată cu Pot fi folosite mai multe tipuri de
fixarea externă a tibiei (fig. 43.1.) este fixatoare externe:
indicată în fracturile cominutive ale pilonului • fixatoare clasice, rigide, ce pontează
tibial (C2, C3 - AO sau tip III - Rüedi şi glezna
Allgöwer) la care reducerea deschisă este • fixatoare articulate care permit
riscantă (pacienţi vârstnici, fumători, cu mişcarea la nivelul gleznei
vascularizaţie precară) sau sortită eşecului • fixatoare montate numai la tibie, ce nu
(cominuţie importantă). Fixarea peroneului pontează glezna
determină o reducere indirectă la nivelul • fixatoare circulare sau semicirculare tip
tibiei dar trebuie asociată cu fixarea externă Ilizarov.
pentru a menţine lungimea tibiei.

*Capitol realizat în colaborare cu dr. B. Puha, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi


331
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie cuprinde 5-8 găuri) şi alegerea unui fixator extern cu
alegerea unei plăci adecvate pentru piesă în „T” care să permită plasarea fişelor
osteosinteza peroneului (3,5 sau 4,5 mm, cu anterior în astragal şi posterior în calcaneu.
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgicală piciorul. Este important ca masa să fie
în decubit dorsal. Izolarea interesează radiotransparentă pentru a putea obţine
membrul inferior şi se face de la nivelul imagini radiologice intraoperatorii. În caz
genunchiului, lăsându-se libere gamba şi contrar piciorul va trebui scos înafara mesei.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pentru osteosinteza peroneului sunt Pentru realizarea fixării externe este ideal
necesare plăci şi şuruburi (de obicei 3,5 mm) să avem la dispoziţie o trusă completă de
precum şi instrumentarul necesar fixării cu fixatoare adaptabile diferitelor situaţii
plăci: motor, burghiu, tarod, protector de precum şi instrumentarul recomandat de
părţi moi, şurubelniţă. producători.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Pentru stabilizarea fracturilor cominutive va acorda o deosebită atenţie refacerii
de pilon tibial preferăm tehnica de fixare lungimii peroneului. Abordul şi tehnica de
externă a tibiei descrisă de Bonar şi Marsh1 fixare a peroneului sunt descrise în capitolul
combinată cu osteosinteza fracturii de referitor la fracturile bimaleolare. După
peroneu cu placă înşurubată. fixare, peroneul va acţiona ca o atelă pentru
fractura pilonului iar dacă aceasta nu este
Osteosinteza peroneului cominutivă axul tibiei poate fi refăcut. În
Intervenţia chirurgicală începe cu fracturile cominutive ale pilonului, după
osteosinteza peroneului care se face cu o refacerea lungimii peroneului extremitatea
placă înşurubată. Fractura este de obicei inferioară a tibiei deviază în varus (fig.
suprasindesmotică şi dacă este cominutivă se 43.2.).

Fixarea externă a fracturii pilonului tibial


Pentru aceasta este necesar un fixator
extern, articulat, în forma literei „T” cu un
braţ lung vertical corespunzător gambei şi un
braţ scurt orizontal corespunzător
retropiciorului. Pe braţul lung se montează 2
sau 3 fişe, iar pe cel scurt 2 fişe, una pentru
astragal şi una pentru calcaneu.
Pentru inserţia fişelor se recomandă
găurirea prealabilă dar dacă se folosesc fişe
cu vârf tăios şi autotarodante, aceasta nu mai
este necesară. Inserţia fişelor se face după o
incizie minimă şi se va folosi un protector de
părţi moi.
Se începe cu plasarea unei fişe în
astragal, la joncţiunea dintre gât şi cap,
Fig. 43.2. Devierea tibiei în varus după dinspre intern spre extern, paralel cu domul
osteosinteza peroneului (imagine intraoperatorie astragalian. Fişa va fi avansată până
înaintea fixării tibiei) penetrează corticala externă a astragalului.

332
Fişa de la nivelul calcaneului va fi
paralelă cu cea de la nivelul astragalului şi
situată posterior. Dacă piesa de prindere a
acestor 2 fişe este fixă în ceea ce priveşte
distanţa dintre fişe, este recomandabil să se
folosească un „template”.
În acest mod este evitată lezarea
structurilor vasculo-nervoase de pe faţa
internă a gleznei (fig. 43.3.). Fişa calcaneană
va fi de asemenea avansată până penetrează
corticala externă.
Se montează fixatorul pentru a aprecia
locul în care vor fi plasate fişele tibiale.
Acestea vor fi situate la jumătatea gambei,
intern. Inserţia fişelor tibiale se face conform
aceloraşi principii (incizie minimă, folosirea
protectorului). Se reduce fractura prin Fig. 43.3. Locul de inserţie al fişelor în astragal
tracţiune şi valgizare a piciorului şi se şi calcaneu (după Bonar1)
blochează fixatorul pentru a compensa
tendinţa la varus a tibiei (fig. 43.4.).

Fig. 43.4. Fractură cominutivă a pilonului


tibial tratată prin osteosinteza peroneului şi
fixarea externă a tibiei. Pentru finalizarea
reducerii a fost necesară o fişă suplimentară în
metafiza tibiei.

333
VARIANTE TEHNICE
Fixarea peroneului se poate face şi prin 10 zile, dacă starea tegumentelor permite, să
alte metode, în funcţie de tipul fracturii. În se facă fixarea internă cu placă.
fracturile subsindesmotice se poate opta
pentru osteosinteză cu bandă de tensiune
(fig. 43.5.).
Asocierea minimei osteosinteze este
recomandabilă pentru corectarea
imperfecţiunilor de reducere şi eventuala
fixare a fragmentelor cu broşe sau şuruburi
percutanate.
Grefarea defectelor metafizare este
necesară în peste 25% din cazuri dar aceasta
se poate face şi la 4-6 săptămâni, atunci când
starea tegumentelor permite o intervenţie
chirurgicală.
În funcţie de tipul fixatorului şi
configuraţia fracturii se pot adăuga fişe la
nivelul metafizei tibiale pentru o mai bună
fixare.
Mai mulţi autori recomandă ca fixarea Fig. 43.5. Osteosinteza peroneului cu bandă de
externă să reprezinte o etapă provizorie a tensiune şi fixarea externă a tibiei
tratamentului care se face în urgenţă iar la 7-

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Dacă fişele nu sunt plasate corect este pot fi corectate prin folosirea unor fişe
posibilă lezarea structurilor vasculo-nervoase suplimentare. Defectele articulare prin
de pe faţa internă a gleznei. compresiune sunt mai dificil de corectat şi
Imperfecţiunile de reducere pot persista necesită deschiderea minimă şi eventual
la nivel articular sau metafizar; cele de la grefare.
nivel metafizar, care implică angularea tibiei,

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În primele 6 săptămâni mersul cu sprijin poate face dinamizarea fixatorului. Mersul
va fi evitat. Mersul cu sprijin parţial va fi cu sprijin integral va fi permis numai după
autorizat cu o greutate de maxim 20 kg la apariţia calusului radiologic (de obicei la 3
pacienţii cooperanţi. La 6-8 săptămâni se luni postoperator).

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia profundă (osteita) este o datorează vascularizaţiei locale precare.
complicaţie frecventă în cazul fracturilor Calusul vicios se produce cu devierea
deschise (până la 55%). În situaţia fracturilor fragmentului distal al tibiei în varus sau cu
închise tratate minim invaziv sau prin fixare persistenţa unor trepte articulare ce nu au
externă, rata complicaţiilor septice este putut fi reduse prin ligamentotaxis. Nivelul
comparabilă cu cea a altor fracturi operate. maxim acceptabil al imperfecţiunilor
Infecţia la nivelul fişelor (20-30%) poate articulare este de 2 mm.
apare dacă fixatorul este menţinut peste 2 Artroza este rezultatul calusului vicios
luni. sau al cominuţiei la nivel articular dar unele
Pseudartroza este relativ frecventă dacă studii au arătat că 10% dintre fracturile cu
ne raportăm la alte fracturi metafizare şi se reducere anatomică pot evolua către artroză.

334
STUDII CLINICE
Fracturile pilonului tibial pot fi tratate urgenţă în fracturile pilonului tibial cu
prin mai multe metode în funcţie de gradul rezultate bune. Kapukaya8 preferă în
cominuţiei, starea părţilor moi sau preferinţa fracturile tip III un fixator circular, tip
chirurgului. Ilizarov, care pontează glezna şi conferă
Reducerea deschisă şi osteosinteza cu astfel o bună stabilitate cu risc septic scăzut.
placă îndeplineşte criteriile de tratament ale Cu scopul de a accelera formarea calusului
fracturilor articulare (reducere anatomică şi Li9 propune utilizarea unui fixator extern ce
fixare fermă ce permite mobilizare precoce) permite compactare axială dinamică.
dar există riscul necrozelor tegumentare. Fixarea externă asociată cu osteosinteza
Chen2 analizează rezultatele fixării cu placă minimă este o metodă preferată de mulţi
la 10 ani postoperator şi ajunge la concluzia autori. Renzi10 obţine prin această metodă
că metoda este utilă în fracturile tip I şi II dar 80% rezultate bune iar Xiao11, combinând
în cazul unei cominuţii importante sau în cele două metode, ajunge la 90% rezultate
fracturile deschise rezultatele bune au fost bune pe un lot de 20 de pacienţi. Metoda
notate numai în 60% din cazuri. Kalenderer3 combinată este folosită şi de Leung12 dar
preferă aceeaşi tehnică a fixării cu placă şi rezultatele raportate de acesta sunt mai puţin
obţine 66% rezultate bune. Complicaţiile încurajatoare prin faptul că 29% dintre
notate de autor au fost reprezentate de pacienţi au prezentat infecţii la nivelul
infecţie cu artrită (22%), atrofie Sudeck, fişelor.
întârziere în consolidare (17%) şi calus Queitsch13 tratează 42 de pacienţi cu
vicios (11%). Hasenboehler4 preferă placa cu fracturi închise ale pilonului tibial pe baza
şuruburi blocate pe care o introduce prin unui protocol operator în 2 timpi: în prima
tehnici chirurgicale minim invazive în cazul etapă se stabilizează glezna cu un fixator
a 32 de pacienţi şi obţine rezultate bune la 29 extern ce pontează glezna; după o perioadă
dintre aceştia. Borens5, cu intenţia de a medie de 8,3 zile se practică reducerea
realiza osteosinteză biologică foloseşte o deschisă şi fixare cu placă. Tratamentul în
placă „low profile” numită „Scallop” cu etape este propus şi de Sirkin14 care
rezultate foarte bune. procedează astfel: în primele 24 de ore se
Un studiu comparativ între fixarea cu fixează peroneul cu placă şi se aplică un
placă şi fixarea externă a fost realizat de fixator extern ce pontează glezna;
Koulouvaris6. Autorul notează rezultate reconstrucţia prin reducere deschisă a
similare la distanţă dar studiul demonstrează fracturii articulare s-a efectuat secundar,
un procent mare de întârziere în consolidare numai după dispariţia edemului.
la pacienţii care au avut fixator extern ce Alte metode de tratament în fracturile
ponta glezna. pilonului tibial care au făcut obiectul unor
Fixarea externă cu diferite tipuri de studii sunt reprezentate de fixarea percutană
fixatoare este o metodă larg folosită. cu şuruburi canulate (Syed15), fixarea cu
Mockford7 a descris un fixator semicircular şuruburi asociată controlului artroscopic al
original şi acesta este folosit de autor în reducerii (Kralinger16) sau tija XS (Gehr17).

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica fixării externe în fracturile alt dezavantaj al metodei este faptul că
pilonului tibial este facilă şi conduce la reluarea mersului cu sprijin se face tardiv
rezultate radiologice bune. În schimb deoarece acest tip de fixare nu este foarte
rezultatele clinice în tratamentul acestor solid. În fracturile cominutive preferăm
fracturi sunt mai puţin satisfăcătoare în această tehnică minim invazivă având în
special prin rata mare a complicaţiilor vedere dificultăţile majore pe care le implică
tegumentare sau deplasările secundare. Un osteosinteza cu placă.

335
BIBLIOGRAFIE
1. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for WW. The use of dynamic axial external fixator with
severe pilon factures. Foot Ankle. 1993 Feb;14(2):57-64. modified technique in Pilon fractures of tibial] Zhonghua
2. Chen SH, Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon Wai Ke Za Zhi. 2004 Jun 22;42(12):733-6.
fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 10.Renzi Brivio L, Lavini F, Cavina Pratesi F, Corain M,
Jan;127(1):55-60. Bartolozzi P. The use of external fixation in fractures of
3. Kalenderer O, Gunes O, Ozcalabi IT, Ozluk S. Clinical the tibial pilon. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
results of tibial pilon fractures treated by open reduction Sep;85(3):205-14.
and internal fixation. Acta Orthop Traumatol Turc. 11.Xiao R, Tang Q, Cai C. Treatments of tibial Pilon
2003;37(2):133-7. fractures with a combination of limited internal fixation
4. Hasenboehler E, Rikli D, Babst R. Locking compression and external fixation. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai
plate with minimally invasive plate osteosynthesis in Ke Za Zhi. 2005 Aug;19(8):603-6.
diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study 12.Leung F, Kwok HY, Pun TS, Chow SP. Limited open
of 32 patients. Injury. 2007 Mar;38(3):365-70. Epub reduction and Ilizarov external fixation in the treatment
2007 Jan 22. of distal tibial fractures. Injury. 2004 Mar;35(3):278-83.
5. Borens O, Kloen P, Richmond J, Roederer G, Levine 13.Queitsch C, Kienast B, Fuchs S, Seide K. Fracture of the
DS, Helfet DL. Minimally invasive treatment of pilon distal lower limb: two-stage surgical treatment with
fractures with a low profile plate: preliminary results in external fixator and locked-screw plate. Zentralbl Chir.
17 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Sep 2; [Epub 2006 Jun;131(3):194-9.
ahead of print] 14.Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A
6. Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, Vekris M, staged protocol for soft tissue management in the
Mavrodontidis A, Xenakis T. Long-term results of treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma.
various therapy concepts in severe pilon fractures. Arch 2004 Sep;18(8 Suppl):S32-8.
Orthop Trauma Surg. 2007 Mar 13; [Epub ahead of 15.Syed MA, Panchbhavi VK. Fixation of tibial pilon
print]. fractures with percutaneous cannulated screws. Injury.
7. Mockford BJ, Ogonda L, Warnock D, Barr RJ, Andrews 2004 Mar;35(3):284-9.
C. The early management of severe tibial pilon fractures 16.Kralinger F, Lutz M, Wambacher M, Smekal V, Golser
using a temporary ring fixator. Surgeon. 2003 K. Arthroscopically assisted reconstruction and
Apr;1(2):104-7. percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture.
8. Kapukaya A, Subasi M, Arslan H. Management of Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):E45.
comminuted closed tibial plafond fractures using circular 17.Gehr J, Friedl W. New concept in therapy of distal tibial
external fixators. Acta Orthop Belg. 2005 Oct;71(5):582- metaphyseal fractures and pilon fractures with minor
9. dislocations and severe soft tissue damage.
9. Li ZZ, Hou SX, Wu KJ, Zhang WJ, Shang WL, Wu Unfallchirurg. 2002 Jul;105(7):643-6.

336
44. OSTEOSINTEZA FRACTURILOR MALEOLARE
O. Alexa*

Fracturile maleolare sunt cunoscute din


antichitate când Hippocrate recomanda
reducerea prin tracţiune. În secolul XIX
aceste fracturi au constituit obiect de studiu
pentru Dupuytren, Astley Cooper sau
Maisonneuve. După 1960 grupul AO
promovează principiile moderne de
tratament ale fracturilor maleolare pe baza
principiilor lui Lambotte şi Danis (fig. 44.1.).
Lauge-Hansen propune la jumătatea
secolului XX o clasificare completă bazată
pe mecanismul de producere al acestor
fracturi dar în prezent cea mai folosită
clasificare este cea a lui Danis-Weber,
preluată de AO în clasificarea universală a Fig. 44. 1. Osteosinteză în fracturi bimaleolare
fracturilor. Clasificarea AO se bazează pe
nivelul fracturii peroneului care poate fi marginea anterioară a plafonului tibial
subsindesmotic (tip A), transsindesmotic (tip (maleola anterioară). Leziunile sindesmozei
B) sau suprasindesmotic (tip C). Fracturile tibio-peroniere inferioare care se asociază cu
maleolare pot interesa maleola externă, fracturile maleolare pot determina
maleola internă, marginea posterioară a dezorganizarea pensei tibio-peroniere şi în
plafonului tibial (maleola posterioară) sau consecinţă necesită un tratament adecvat.

INDICAŢII
Tratamentul chirurgical constând în actuală este de chirurgicalizare a fracturilor
reducere deschisă şi osteosinteză este indicat maleolare în concordanţă cu principiile de
în fracturile tip C cu deplasare şi în fracturile tratament ale fracturilor articulare: reducere
tip A şi B la care reducerea ortopedică anatomică şi mobilizare imediată.
anatomică nu a fost posibilă. Tendinţa

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe masa chirurgicală tendinţa la rotaţie externă a membrului şi se
în decubit dorsal. Sub şoldul membrului de facilitează abordul maleolei externe. Izolarea
operat se plasează un săculeţ de nisip ce va se face de la jumătatea gambei în sus.
duce la rotirea internă a membrului inferior Utilizarea unei benzi hemostatice
de operat. În acest mod se compensează (tourniquet) este recomandabilă.

*Capitol realizat în colaborare cu dr. C. Trandabăţ, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi


337
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă, şurub sau Pentru hobanaj sunt necesare:
fixarea sindesmozei sunt necesare: • sârmă Ø 1 mm
• cleşti de reducere • broşe Kirschner Ø 2 mm
• plăci şi şuruburi Ø 3,5 sau 4,5 • îndoitor de broşe
• burghiu, motor • tăietor de sârmă şi broşe.
• măsurător
• tarod, şurubelniţă.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI EXTERNE


Fixarea maleolei externe este primul timp hobanajul pe şurub (fig. 44.2.F). Fixarea cu
în tratamentul fracturilor maleolare. După placă înşurubată se poate face prin 2 metode:
refacerea anatomică a peroneului (în special
refacerea lungimii peroneului este foarte • placă postero-externă de sprijin.
importantă) se continuă cu osteosinteza • placă externă.
celorlalte fracturi maleolare.
Osteosinteza maleolei externe poate fi Fixarea cu placă posterioară (anti-glide
făcută prin mai multe metode. Osteosinteza plate)
cu placă (fig. 44.2.A) este cea mai folosită Este metoda recomandată de grupul AO
metodă utilă în special în fracturile înalte pentru fracturile transsindesmotice şi se
cominutive. Pentru compactarea focarului se bazează pe ideea că în fracturile tip B
poate suplimenta fixarea cu un şurub fragmentul distal este rotat extern şi deplasat
perpendicular pe fractură (fig. 44.2.B). posterior. Incizia tegumentară este mai
Fracturile oblic lungi pot fi fixate numai cu 2 posterioară iar placa este poziţionată pe faţa
sau 3 şuruburi de compactare (fig. 44.2.C) posterioară a peroneului. Când este adusă la
iar fracturile transversale pot fi fixate şi cu diafiză cu un cleşte proximal sau se prinde
broşă centromedulară (fig. 44.2.D) sau cu cu un şurub proximal, placa (dreaptă) va
şurub (fig. 44.2.E). În fracturile joase ale împinge anterior fragmentul maleolar distal
maleolei externe majoritatea autorilor preferă şi astfel fractura se va reduce.

A B C D E F

Fig. 44.2. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei externe:


A-placă; B-placă şi şurub perpendicular pe fractură; C-şuruburi de compactare;
D-broşă; E-şurub maleolar 4,5 mm; F-bandă de tensiune pe şurub.

338
Un studiu recent realizat de Weber1
demonstrează că în cazul situării posterioare
a plăcii pe peroneu sunt frecvente leziunile
tendinoase ale peronierilor şi ablaţia plăcii
este necesară în majoritatea cazurilor.

Fixarea cu placă externă


Este metoda clasică de fixare a fracturilor
de peroneu pe care o preferăm şi noi în
fracturile tip B sau C.
Abordul se face pe faţa externă a gleznei,
pe marginea anterioară a peroneului (fig. Fig. 44.3. Abordul pentru osteosinteza
44.3.). Dacă incizia este centrată pe peroneu, maleolei externe
postoperator sutura va corespunde plăcii şi
vindecarea va fi mai lentă. Lungimea inciziei cele joase, din dreptul articulaţiei vor fi
depinde de cea a plăcii alese (de obicei 5-7 unicorticale. Dacă placa este poziţionată spre
cm). La polul distal incizia poate fi curbată vârful maleolei, aceasta va fi aplatizată uşor
uşor anterior. Se va evita lezarea nervului pentru a se potrivi mai bine reliefului osos.
peronier superficial care este anterior de Se poate opta şi pentru reducerea indirectă:
peroneu. placa este fixată cu un şurub în fragmentul
Osteosinteza se face cu placă 1/3 tub distal, apoi este alunecată distal până la
înşurubată cu câte 3 şuruburi proximal şi refacerea lungimii peroneului şi fixată cu
distal de fractură. Şuruburile situate proximal şuruburi proximal.
de interliniul articular sunt bicorticale iar

OSTEOSINTEZA MALEOLEI INTERNE


Tipul de osteosinteză depinde de nivelul
şi direcţia liniei de fractură. În fracturile
joase, transversale sau cu oblicitate mică
(fracturi bimaleolare tip B sau C) fixarea se
va face prin una dintre următoarele variante:
bandă de tensiune (fig. 44.5.A), şurub 3,5
mm şi broşă (fig. 44.5.B), şurub maleolar 4,5
mm (fig. 44.5.C) sau fixare cu 2 şuruburi
maleolare 3,5 mm (fig. 44.5.D). În fracturile
verticale (fracturi bimaleolare tip A) fixarea
se face cu două sau trei şuruburi maleolare
3,5 mm plasate perpendicular pe focarul de
fractură. Fig. 44.4. Abordul pentru osteosinteza
maleolei interne
Tehnica hobanajului
posterioară dacă este necesară vizualizarea
Hobanajul este o tehnică simplă, cu o
marginii anterioare sau posterioarei a tibiei.
durată scurtă a intervenţiei ce poate fi
La partea distală este recomandabil ca incizia
aplicată şi în centre mai puţin specializate2.
să fie curbată anterior pentru a evita lezarea
Abordul este reprezentat de o incizie
structurilor posterioare (tendonul tibialului
tegumentară centrată pe maleola internă cu
posterior, artera şi vena tibială posterioară,
lungimea de aproximativ 5 cm care va depăşi
nervul tibial).
1 cm distal vârful maleolei (fig. 44.4.).
Se identifică focarul de fractură şi se
Incizia poate fi uşor anterioară sau
prelucrează fragmentele (eliberarea focarului

339
de fractură, îndepărtarea părţilor moi pensa cu dinţi ce menţine reducerea. Prin
interpuse, spălare cu ser fiziologic). Cu vârful maleolei interne se introduc 2 broşe
răzuşa se deperiostează 1-2 mm de la Kirschner Ø 2 mm orientate către centrul
fractură pentru a aprecia corect reducerea. metafizei tibiale. Sârma, în forma cifrei „8”
Se reduce fractura şi reducerea se menţine se trece pe după cele două broşe şi se strânge
cu ajutorul a una sau două pense cu dinţi. cu o buclă anterioară. Broşele sunt tăiate,
La 4 cm de vârful maleolei interne se îndoite şi capetele vor fi orientate către
practică în tibie, cu burghiul ø 3,2 mm un articulaţie. Capetele broşelor se taie scurt
tunel cu direcţie antero-posterioară prin care pentru a nu ajunge în articulaţia gleznei în
se trece sârma Ø 1 mm. Găurile rezultate pot momentul rotirii.
folosi ca punct proximal de sprijin pentru

A B

C D

Fig. 44.5. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei interne: A-bandă de tensiune;


B-şurub 3,5 mm şi broşă; C-şurub maleolar 4,5 mm; D-2 şuruburi maleolare 3,5 mm

340
FIXAREA SINDESMOZEI TIBIO-PERONIERE INFERIOARE
Leziunile sindesmozei tibio-peroniere angaja în tibie. Dacă peroneul a fost fixat cu
dezorganizează pensa tibio-peronieră şi o placă în această regiune, şurubul va trece
conduc la incongruenţa astragalului. Pe prin una dintre găurile plăcii. Dacă fractura
radiografia de faţă a gleznei peroneul se peroneului este înaltă se recomandă
suprapune peste tibie 10 mm. Sindesmoza utilizarea unei şaibe, în special la pacienţii
poate fi corect apreciată pe radiografia osteoporotici.
gleznei rotată intern 10-15o; în acest caz Tipul şurubului. Recomandarea grupului
suprapunerea peroneului peste tibie este de 1 AO este să se folosească şuruburi corticale,
mm. Mărirea acestor distanţe este definită ca filetate pe toată lungimea. La inserţia
diastazis tibio-peronier (fig. 44.6.).
Sindesmoza este afectată în fracturile
maleolare tip C, în special dacă leziunile
depăşesc proximal 4-5 cm faţă de articulaţia
tibio-astragaliană. Leziunile sindesmozei pot
fi apreciate şi intraoperator: după fixarea
peroneului, cu un cârlig se tracţionează
peroneul extern. Dacă acesta se îndepărtează
de tibie peste 3 mm, se impune fixarea
sindesmozei.

Abordul
Fixarea se face utilizând abordul pentru
osteosinteza maleolei externe atunci când
placa de fixare a peroneului este atât de joasă
încât şurubul de diastazis poate fi trecut prin
placă. Dacă fractura maleolei externe este
înaltă, şurubul pentru fixarea sindesmozei va
fi plasat prin intermediul unei incizii separate
de 1-2 cm. Incizia este centrată pe peroneu,
la 3 cm deasupra articulaţiei gleznei. Incizia
interesează tegumentul şi fascia şi se
vizualizează faţa externă a peroneului pe o
distanţă de 1 cm pentru ca şaiba să nu
comprime fascia.
Fig. 44.6. Diastazis tibio-peronier
Tehnica chirurgicală (fig. 44.7.)
Poziţia piciorului. Reducerea şi fixarea
vor fi făcute cu piciorul în dorsiflexie şurubului diastazis-ul trebuie redus prealabil
deoarece astragalul este mai lat la partea sa deoarece acest tip de fixare poate doar
anterioară. Se evită astfel hiperreducerea menţine reducerea, cu efect de neutralizare
care ar limita dorsiflexia piciorului. dar fără efect de compresiune. Menţinerea
Poziţia şurubului. Este recomandabil ca reducerii se face cu o pensă „C” sau cu broşe
şurubul să fie plasat deasupra sindesmozei, Kirschner. Se evită astfel hiperreducerea care
la 3 cm deasupra interliniului articular al limitează dorsiflexia piciorului.
gleznei, paralel cu acesta pe imaginea de Există şi opinii diferite, bazate pe studii
faţă. Peroneul fiind situat mai posterior decât anatomice (Tornetta3) care demonstrează că
tibia, şurubul va fi orientat anterior la şuruburile maleolare, filetate numai distal
aproximativ 30o; în caz contrar este posibil sunt mai eficiente deoarece prin înfiletare
ca şurubul să treacă posterior, fără a se realizează compresiune şi reducerea
341
diastazis-ului iar aceasta nu limitează astfel riscul ruperii şurubului este redus.
dorsiflexia. Dacă se preferă un şurub Fixarea cvadricorticală (două la peroneu şi
maleolar acesta va prinde corticala internă a două la tibie) este mai fermă şi se consideră
tibiei. că este mai uşor de tratat consecinţele unui
O variantă tehnică frecvent utilizată în eventual şurub rupt decât cele ale unui
prezent este utilizarea şuruburilor diastazis recurent.
biodegradabile care au avantajul că nu Numărul şuruburilor. Fixarea
necesită extragere la reluarea mersului. sindesmozei se poate face fie cu un şurub Ø
Lungimea şurubului. Există controverse 4,5 mm fie cu două şuruburi 3,5 mm.
dacă este mai bine ca şurubul filetat pe toată Studiile comparative nu au putut demonstra
lungimea să fie fixat în ambele corticale ale superioritatea uneia dintre variantele de
tibiei sau numai în corticala externă. fixare. Fixarea cu două şuruburi este
Susţinătorii fixării tricorticale (două la recomandabilă la pacienţii obezi sau
peroneu şi una la tibie) sunt de părere că necooperanţi.

A B

C D
Fig. 44.7. Modalităţi de fixare a sindesmozei tibio-peroniere inferioare: A-şurub 3,5 mm tricortical;
B-2 şuruburi 3,5 mm tricorticale; C-şurub 4,5 mm tricortical; D-şurub cvadricortical maleolar

342
OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” POSTERIOARE
Fixarea maleolei posterioare este indicată Dorsiflexia piciorului determină
dacă interesează mai mult de 25% din reducerea prin ligamentotaxis. Este
suprafaţa articulară a tibiei şi dacă deplasarea recomandabil ca reducerea să fie menţinută
peste 2 mm persistă după stabilizarea provizoriu cu broşe Kirschner. Reducerea
peroneului. maleolei externe contribuie de asemenea la
Osteosinteza se face cu un şurub maleolar reducerea fragmentului posterior prin
3,5 mm ce poate fi introdus fie dinspre intermediul ligamentului tibio-peronier
anterior, fie dinspre posterior. posterior.
Atunci când fragmentul posterior este mic
Osteosinteza anterioară (fig. 44.8.) e dificil de obţinut compresiune prin
Se foloseşte un abord anterior limitat la 2- intermediul unui şurub maleolar deoarece
3 cm pentru a introduce şuruburile antero- acesta are porţiunea filetată prea lungă. În
posterioare fără riscul lezării părţilor moi din aceste cazuri şurubul poate fi tăiat pentru a
regiunea anterioară. Abordul anterior extins obţine lungimea totală şi lungimea filetului
la 6-7 cm este util pentru osteosinteza corespunzătoare fragmentului.
fracturilor marginale anterioare. Incizia
tegumentară se face pe faţa anterioară a Osteosinteza posterioară (fig. 44.9.)
gleznei, la jumătatea distanţei dintre cele Abordul posterior al fracturii se face după
două maleole. Extern se poate identifica şi fixarea peroneului. Se pătrunde în intervalul
proteja ramul cutanat al nervului peroneal. dintre tendoanele peronierilor şi lung flexor
Se secţionează retinaculul extensorilor şi se haluce. Fixarea se face conform aceloraşi
pătrunde printre tendoanele extensorilor principii.
retractând intern pachetul vasculo-nervos
anterior.

Fig. 44.8. Fixarea


„maleolei” posterioare cu
şurub dinspre anterior spre
posterior

Fig. 44.9. Fixarea „maleolei”


posterioare cu un şurub
dinspre posterior spre
anterior

343
OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” ANTERIOARE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un maleolei posterioare prin abord anterior”
şurub maleolar 3,5 prin intermediul unui (fig. 44.10.).
abord anterior descris la „Osteosinteza

Fig. 44.10. Fixarea


„maleolei” anterioare cu un
şurub dinspre anterior spre
posterior

ERORI TEHNICE INTRAOPERATORII


Penetrarea articulaţiei cu materialul de proximal este posibil să se producă scurtarea
osteosinteză. Aceasta este posibilă fie cu peroneului.
broşele folosite la hobanajul maleolei interne Fractura peroneului. Hiperreducerea
(fig. 44.11.A.), fie cu şuruburile distale de la diastazis-ului tibio-peronier este posibilă
nivelul peroneului. Complicaţia poate fi dacă se folosesc şuruburi maleolare cu rol de
evitată dacă se controlează intraoperator compactare. În aceste cazuri la reluarea
poziţia materialului de osteosinteză. mersului este posibil să apară o limitare a
Plasarea eronată a şurubului de diastazis. dorsiflexiei piciorului.
Plasarea prea proximală a şurubului de Lezarea tendonului tibialului posterior la
diastazis (fig. 44.11.B.) conduce la osteosinteza maleolei interne. Această
deformarea peroneului cu posibilitatea complicaţie este posibilă dacă inserţia
deschiderii pensei tibio-peroniere. De şuruburilor sau broşelor se face percutan.
asemeni dacă şurubul nu este paralel cu Din acest motiv Femino4 recomandă să se
interliniul articular al gleznei şi este orientat identifice tibialul posterior înaintea fixării.

A B
Fig. 44.11. Erori de tehnică în osteosinteza fracturilor maleolare

344
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita clasică după osteosinteza Extragerea şurubului de diastazis este
fracturilor bimaleolare constă în imobilizare controversată şi problema care se pune este
gipsată 6-8 săptămâni, cu reluarea mersului dacă trebuie scos înainte de a se permite
cu sprijin la 12 săptămâni. Studii clinice sprijinul (la 6-8 săptămâni), sau mersul cu
recente demonstrează că aceste perioade pot sprijin va începe sub protecţia şurubului de
fi reduse, în special dacă fracturile nu au diastazis (extragere la 12-14 săptămâni). În
prezentat cominuţie şi pacientul este primul caz există riscul de recurenţă al
cooperant. În ceea ce priveşte conduita diastazis-ului iar în cel de-al doilea este
postoperatorie, Simanski5 compară două posibilă ruperea şurubului, mai ales dacă a
loturi de pacienţi cu osteosinteză a fracturii fost fixat în ambele corticale ale tibiei.
bimaleolare la care conduita a fost diferită: Conduita va depinde de greutatea
mobilizare imediată şi mers cu sprijin parţial pacientului, dacă este cooperant, tipul
imediat postoperator sau imobilizare gipsată şurubului (cortical sau maleolar) şi tipul
6 săptămâni fără sprijin. Rezultatele clinice fixării (în una sau două corticale tibiale). În
au fost superioare pentru lotul de pacienţi principiu şurubul filetat pe toată lungimea şi
care au reluat imediat mersul cu sprijin fixat într-o singură corticală tibială poate fi
parţial dar autorul atrage atenţia că pentru a lăsat pe loc un timp mai îndelungat decât
urma o astfel de conduită pacienţii trebuie să şuruburile maleolare cu compactare.
fie foarte cooperanţi.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia. Este posibilă în fracturile contact cu implantul, favorizează apariţia
deschise. Deschiderea este de obicei pe acestei complicaţii.
intern şi apare în cazul deplasărilor majore Pseudartroza şi calusul vicios. Sunt mai
ale astragalului. În aceste cazuri preferăm frecvente la nivelul maleolei interne şi se
toaleta chirurgicală imediată a plăcii, datorează reducerii imperfecte, mai ales
stabilizarea gleznei cu un cui Steinmann şi atunci când fragmentul este mic.
efectuarea osteosintezei după câteva zile. Artroza. Apare ca o complicaţie tardivă a
Necroze tegumentare. Acestea pot apare calusurilor vicioase şi frecvent singura
postoperator datorită vascularizaţiei precare posibilitate terapeutică în aceste cazuri
a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea rămâne artrodeza tibio-astragaliană.
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, în

STUDII CLINICE
Indicaţiile de tratament chirurgical în cu luxaţie. În cazul leziunilor instabile
fracturile maleolelor au devenit tot mai largi autorii propun fixarea externă în urgenţă cu
în ultimii ani. Această atitudine se bazează scopul menţinerii reducerii urmând ca
pe studii ce demonstrează rezultatele osteosinteza maleolelor să se facă ulterior,
favorabile ale tratamentului chirurgical. Spre atunci când starea generală a pacientului sau
exemplu Specchiulli6 urmăreşte timp de 5 condiţiile locale permit intervenţia.
ani 75 de pacienţi cu fracturi bimaleolare la Mai multe studii propun ca în fracturile
care s-a optat pentru osteosinteză conform maleolei externe fără cominuţie să se
metodelor AO. Rezultatele bune şi foarte utilizeze tehnici de fixare mai simple şi cu
bune au fost înregistrate la 70% dintre mai puţin sacrificiu al părţilor moi. Astfel
pacienţi şi au fost corelate cu acurateţea Maurer9 susţine hemicerclajul în fracturile
reducerii şi starea generală bună a tip B, Lee10 promovează fixarea cu broşe
pacienţilor. Knowles, Bajwa11 asociază cerclajul cu
Banerjee7 sau Rammelt8 subliniază rolul şuruburile de compresiune iar McKenna12
reducerii imediate a fracturilor bimaleolare foloseşte numai şuruburi în fracturile oblice.
345
Necesitatea fixării maleolei posterioare a în momentul fixării sindesmozei. Hoiness19,
fost studiată de De Vries13 pe un lot de 45 de într-un studiu similar, ajunge la concluzii
pacienţi cu fracturi trimaleolare urmăriţi timp diferite în sensul că fixarea cu 2 şuruburi
de 13 ani. Pe baza rezultatelor clinice autorul tricorticale este mai bună decât cea cu
afirmă că nu este necesară fixarea şuruburi cvadricorticale pentru că este mai
fragmentelor ce implică mai puţin de 25% puţin rigidă. Hansen20 evaluează
din plafonul tibial. Weber14 are o atitudine experimental eficienţa mecanică a
„mai chirurgicală” preferând fixarea şuruburilor ø 4,5 mm comparativ cu ø 3,5
maleolei posterioare prin intermediul unui mm şi ajunge la concluzia că şuruburile ø
abord posterior. 4,5 mm sunt mai eficiente în menţinerea
Leziunile sindesmozei fac obiectul unui reducerii. Nu la aceeaşi concluzie ajunge
mare număr de studii. Jenkinson15 arată rolul Thompson21 care demonstrează experimental
important al radioscopiei intraoperatorii că rezultatele sunt similare din punct de
deoarece, conform studiului publicat de vedere mecanic indiferent de diametrul
autor, 37% dintre leziunile sindesmozei nu şurubului (3,5 sau 4,5 mm). Nivelul optim al
pot fi identificate preoperator. Într-un studiu plasării şurubului este studiat de Kukreti22
retrospectiv bazat pe un lot mare de pacienţi care compară două loturi de pacienţi la care
cu fracturi bimaleolare (425 de cazuri) fixarea s-a făcut suprasindesmotic respectiv
Weening16 consideră că: modalitatea de transsindesmotic. Rezultatele clinice au fost
fixare a sindesmozei variază în funcţie de similare ceea ce contrazice ideea larg
preferinţele chirurgului; 16% dintre fixările acceptată că este obligatoriu ca şurubul să fie
sindesmozei nu erau necesare; fixarea suprasindesmotic. Mai mulţi autori
23 24
sindesmozei a condus la o îmbunătăţire (Kaukonen , Cox ) au evaluat comparativ
semnificativă a rezultatelor clinice. rezistenţa fixării sindesmozei cu şurub
Tehnica fixării sindesmozei este metalic versus bioabsorbabil. Testele au
controversată. Moore17 realizează un studiu arătat că rezistenţa mecanică a celor două
comparativ între fixarea sindesmozei cu tipuri de şuruburi este identică, dar cele
şuruburi trecute prin 3 versus 4 corticale. resorbabile prezintă avantajul de a nu
Concluziile studiului arată superioritatea necesita extragere. Missbach-Kroll25 susţine
fixării cvadricorticale şi faptul că se poate o tehnică diferită de fixare a sindesmozei.
permite reluarea mersului cu sprijin la 6-8 Autorul preferă broşe Kirschner plasate oblic
săptămâni fără extragerea şurubului de şi consideră că avantajul constă în
diastazis. Bragonzoni18 sau Tornetta3 susţin simplicitatea tehnicii, nu mai este necesară
această idee şi în plus consideră că nu este extragerea şi fixarea este similară cu cea
necesară menţinerea piciorului în dorsiflexie obţinută prin utilizarea şuruburilor.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul chirurgical al fracturilor Fracturile cominutive ale peroneului necesită
bimaleolare este relativ facil, mai ales în o atenţie specială în ceea ce priveşte
fracturile simple, fără cominuţie. În aceste restabilirea lungimii acestuia. Costurile
cazuri principalele probleme sunt legate de implantelor utilizate sunt rezonabile şi
calitatea tegumentelor şi riscul necrozei. tehnica chirurgicală relativ accesibilă.

BIBLIOGRAFIE
1. Weber M, Krause F. Peroneal tendon lesions caused by possible? J Bone Joint Surg Am. 2001 Apr;83-A(4):489-
antiglide plates used for fixation of lateral malleolar 92.
fractures: the effect of plate and screw position. Foot 4. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA. Safe zone for
Ankle Int. 2005 Apr;26(4):281-5. the placement of medial malleolar screws. J Bone Joint
2. Gorun N. Fracturi maleolare. Ed. Curtea Veche, 2000. Surg Am. 2007 Jan;89(1):133-8.
3. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee C. 5. Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, Lehnen DM,
Overtightening of the ankle syndesmosis: is it really Kawel N, Riess P et al. Functional treatment and early

346
weightbearing after an ankle fracture: a prospective 17.Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith WR.
study. J Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14. Syndesmosis fixation: a comparison of three and four
6. Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical treatment of cortices of screw fixation without hardware removal.
malleolar fractures: long-term results. Chir Organi Mov. Foot Ankle Int. 2006 Aug;27(8):567-72.
2004 Oct-Dec;89(4):313-8. 18.Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, Albisinni U,
7. Banerjee R, Bradley MP, DiGiovanni CW. Use of Visani A, Mazzotti N, Marcacci M. The distal
emergency room external fixator in provisional reduction tibiofibular syndesmosis during passive foot flexion.
of posterior malleolar fractures. Am J Orthop. 2004 RSA-based study on intact, ligament injured and screw
Nov;33(11):581-4. fixed cadaver specimens. Arch Orthop Trauma Surg.
8. Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H. The role of 2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 Mar 28.
external fixation in acute ankle trauma. Foot Ankle Clin. 19.Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus quadricortical
2004 Sep;9(3):455-74. syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective,
9. Maurer CA, Stamenic I, Stouthandel R, Ackermann J, randomized study comparing two methods of
Gonzenbach HR. Single hemicerclage for lateral type B syndesmosis fixation. J Orthop Trauma. 2004
malleolar fracture--a novel, minimal and reliable Jul;18(6):331-7.
osteosynthesis. Swiss Surg. 2003;9(6):283-8. 20.Hansen M, Le L, Wertheimer S, Meyer E, Haut R.
10.Lee YS, Huang CC, Chen CN, Lin CC. Operative Syndesmosis fixation: analysis of shear stress via axial
treatment of displaced lateral malleolar fractures: the load on 3.5-mm and 4.5-mm quadricortical syndesmotic
Knowles pin technique. J Orthop Trauma. 2005 screws. J Foot Ankle Surg. 2006 Mar-Apr;45(2):65-9.
Mar;19(3):192-7. 21.Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical comparison
11.Bajwa AS, Gantz DE. Cerclage wire and lag screw of syndesmosis fixation with 3.5- and 4.5-millimeter
fixation of the lateral malleolus in supination and stainless steel screws. Foot Ankle Int. 2000
external rotation fractures of the ankle. J Foot Ankle Sep;21(9):736-41.
Surg. 2005 Jul-Aug;44(4):271-5. 22.Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position of
12.McKenna PB, O'shea K, Burke T. Less is more: lag syndesmotic screw affect functional and radiological
screw only fixation of lateral malleolar fractures. Int outcome in ankle fractures? Injury. 2005
Orthop. 2006 Sep 1; [Epub ahead of print] Sep;36(9):1121-4.
13.De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, Schaap GR. 23.Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O, Pajarinen J.
Long-term results of ankle fractures with a posterior Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients with a
malleolar fragment. J Foot Ankle Surg. 2005 May- malleolar fracture: a randomized study comparing a
Jun;44(3):211-7. metallic and a bioabsorbable screw. J Orthop Trauma.
14.Weber M. Trimalleolar fractures with impaction of the 2005 Jul;19(6):392-5.
posteromedial tibial plafond: implications for talar 24.Cox S, Mukherjee DP, Ogden AL, Mayuex RH,
stability. Foot Ankle Int. 2004 Oct;25(10):716-27. Sadasivan KK, Albright JA, Pietrzak WS. Distal
15.Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, tibiofibular syndesmosis fixation: a cadaveric, simulated
Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis fracture stabilization study comparing bioabsorbable and
injuries in external rotation ankle fractures. J Orthop metallic single screw fixation. J Foot Ankle Surg. 2005
Trauma. 2005 Oct;19(9):604-9. Mar-Apr;44(2):144-51.
16.Weening B, Bhandari M. Predictors of functional 25.Missbach-Kroll A, Meier L, Meyer P, Burckhardt A,
outcome following transsyndesmotic screw fixation of Eisner L. Kirschner wire transfixation of syndesmosis
ankle fractures. J Orthop Trauma. 2005 Feb;19(2):102-8. rupture--an alternative treatment of type B and C
malleolar fractures. Swiss Surg. 2003;9(1):19-25.

347
348
TENORAFIA PERCUTANĂ A TENDONULUI
45. AHILIAN PRIN TEHNICA MA ŞI GRIFFITH
T. Cozma

Leziunile tendonului ahilian (fig. 45.1.)


sunt relativ frecvent întâlnite la persoanele
de vârstă medie ce practică o activitate
sportivă - de performanţă sau recreaţională.
Rupturile apar cel mai frecvent în porţiunea
situată între 2 şi 6 cm deasupra inserţiei
tendonului pe calcaneu, zonă caracterizată de
o vascularizaţie relativ săracă. Cercetările
efectuate au arătat că, odată cu înaintarea în
vârstă, vascularizaţia se reduce şi mai mult,
fibrele de colagen suferă modificări
pierzându-şi din proprietăţile vâscoelastice, Fig. 45.1. Ruptura tendonului ahilian
iar viabilitatea tenocitelor este afectată.
Producerea rupturii tendonului ahilian se Diagnosticul rupturilor tendonului ahilian
datorează probabil combinaţiei acestor se stabileşte, de obicei, cu uşurinţă prin
factori şi unor microtraumatisme repetate examinarea clinică - prin palparea defectului
care generează un proces inflamator tendinos, prin imposibilitatea pacientului de
reparator care nu reuşeşte (datorită a se ridica pe vârful piciorului de partea
hipovascularizaţiei) să facă faţă stresurilor; afectată şi prin efectuarea testelor Thompson
în aceste circumstanţe, o suprasolicitare şi O'Brien. În unele situaţii, ecografia sau
mecanică va completa ruptura. examinarea RMN pot fi utile pentru
precizarea diagnosticului.

INDICAŢII
Indicaţiile de tratament în rupturile semnificativă a complicaţiilor de 8% în 2467
tendonului ahilian sunt destul de confuze în de intervenţii chirurgicale, incluzând 1%
literatura de specialitate. Unii autori (Lea şi infecţii profunde, 3% fistule, 2% necroze
Smith1, Nistor2) recomandă tratamentul tegumentare şi 2% rerupturi.
conservator, susţinând că rezultatele obţinute Ma şi Griffith6 descriu în 1977 o tehnică
sunt similare cu cele ale tratamentului de sutură percutană a rupturilor proaspete ale
chirurgical din punct de vedere al mobilităţii, tendonului ahilian, în dorinţa de a evita
forţei şi recuperării funcţionale. complicaţiile procedeelor chirurgicale
Inglis şi Sculco3, Beskin4, Jacobs5 şi alţii clasice, deschise, obţinându-se – însă – o
susţin repararea chirurgicală a acestor reparaţie de o calitate la fel de bună ca şi în
leziuni, argumentând cu o rată mai mică, de cazul acestora. Rezultatele bune obţinute
2-3 %, a rupturilor iterative, faţă de 10-30% prin această metodă au făcut ca, în anii ce au
rerupturi survenite ca urmare a tratamentului urmat, tehnicile minim invazive să cunoască
conservator. Nistor2, trecând în revistă o tot mai mare varietate şi o largă utilizare.
rezultatele din literatură, raportează o rată

349
INSTRUMENTAR SPECIAL
• fire neresorbabile nr.0 sau nr.1
• ace drepte şi curbe.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziţioneză în decubit poate fi efectuată sub anestezie locală,
ventral pe masa chirurgicală. Intervenţia regională sau generală.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Prin palpare se identifică defectul tendonului ahilian, astfel încât vârfurile
tendinos şi se practică două mici incizii (3-4 acelor să străpungă tegumentul imediat sub
mm) de fiecare parte a tendonului ahilian, la nivelul rupturii tendinoase; cu vârful
2,5 cm proximal de zona rupturii. (fig. 45.2.) bisturiului se practică două microincizii la
acest nivel, se exteriorizează capetele firului
şi se tensionează sutura (fig. 45.3.B). Capătul
lateral al firului se reintroduce cu un ac curb
în incizia distală şi se avansează astfel încât
vârful acului să străpungă tegumentul în
dreptul mijlocului fragmentului tendinos
distal, lateral faţă de acesta (fig. 45.3.C). Cu
bisturiul se practică o mică incizie şi se
exteriorizează firul, iar cu pensa hemostatică
fină se eliberează tendonul de ţesutul celular
subcutanat suprajacent (fig. 45.3.D). Se
introduce capătul firului – cu un ac drept –
prin grosimea fragmentului distal al
tendonului ahilian (fig. 45.3.E) şi se practică
cu vârful bisturiului o microincizie prin care
se exteriorizează firul de sutură (fig. 45.3.F).
Cu un ac curb se reintroduce firul prin
incizia distală medială şi se exteriorizează
Fig. 45.2. Palparea defectului tendinos şi inciziile
proximale prin incizia medială mijlocie (fig. 45.3.G).
Cu glezna menţinută în poziţie de echin,
Cu o pensă hemostatică fină se eliberează se încrucişează capetele firelor şi se
tendonul ahilian de ţesutul celular subcutanat tensionează progresiv, până când capetele
şi se trece firul neresorbabil nr.0 (sau nr.1) tendonului ajung în contact.
cu un ac drept prin corpul tendonului, Se înnoadă capetele firului şi – cu
pornind de la incizia laterală şi ieşind prin ajutorul unei pense hemostatice fine – se
incizia medială. (fig. 45.3.A). dirijează nodul în profunzimea plăgii.
Cu câte un ac drept se trec, încrucişându- Suturarea microinciziilor cutanate este
se, cele două capete ale firului prin corpul facultativă; se aplică – apoi – comprese
sterile la nivelul acestora.
VARIANTE TEHNICE
Pentru a spori rezistenţa tenorafiei, se Cele două fire se tensionează simultan şi se
poate folosi şi un al doilea fir neresorbabil; înnoadă întâi unul dintre ele în timp ce
acesta va fi introdus în aceeaşi manieră, dar celălalt este menţinut în tensiune, după care
”în oglindă”, astfel încât capetele sale să se se înnoadă şi cel de-al doilea.
exteriorizeze prin incizia laterală mijlocie.

350
A B

C D

E F

G H

Fig. 45.3. Etapele tehnicii Ma şi Griffith (schiţe după Ma şi Griffith6 şi imagini intraoperatorii)

351
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Au fost raportate câteva cazuri de lezare severe. Aprofundarea anatomiei regiunii
a nervului sural după utilizarea tehnicii Ma şi permite stabilirea exactă a traiectului
Griffith, unele uşoare şi tranzitorii, altele nervului sural şi evitarea lezării acestuia.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La finalul intervenţiei chirurgicale, se funcţional de dinaintea producerii
imobilizează membrul inferior afectat cu un traumatismului.
aparat gipsat gambo-podal cu glezna
menţinută în poziţie de echin (fig. 45.4.).
Această imobilizare este menţinută 4
săptămâni, perioadă în care nu se autorizează
mersul cu sprijin. Se schimbă apoi
imobilizarea cu o cizmă gipsată cu toc de
mers (într-o poziţie de echin mai discret) şi
se permite reluarea sprijinului. După 4
săptămâni se suprimă imobilizarea gipsată şi
se începe reeducarea funcţională, astfel încât
– după alte 4 săptămâni – glezna să ajungă
(progresiv) în poziţie neutră. Apoi, pacientul
va urma – timp de încă 4 săptămâni – un
program de exerciţii fizice mult mai intense.
Urmând acest plan de recuperare, pacientul Fig. 45.4. Imobilizarea postoperatorie în echin
va ajunge în aproximativ 5 luni la statusul

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Utilizarea tehnicii Ma şi Griffith asigură iterativă a tendonului ahilian, ce a fost
evitarea majorităţii complicaţiilor descrise semnalată cu o frecvenţă ceva mai mare
procedeelor chirurgicale deschise (infecţii decât în cazul tehnicilor chirurgicale clasice,
superficiale sau profunde, fistule, necroze dar semnificativ mai mică decât după
tegumentare, aderenţe). Singura complicaţie aplicarea tratamentului conservator.
raportată este reprezentată de ruptura

STUDII CLINICE
Recomandările terapeutice în rupturile chirurgicale deschise, evitând – în acelaşi
tendonului ahilian se confruntă, în timp – complicaţiile acestora, au confirmat
continuare, cu o serie de controverse. aşteptările ortopezilor şi s-au impus tot mai
Tratamentul conservator are suficienţi mult – în ultimii ani – datorită bunelor
susţinători care argumentează cu rezultatele rezultate obţinute.
funcţionale bune obţinute, dar şi numeroşi Möller7 analizează – într-un studiu
contestatari care acuză recuperarea greoaie şi prospectiv, randomizat şi multicentric –
rata mare a rupturilor iterative. Tehnicile rezultatele obţinute prin tratament
chirurgicale clasice, deschise, asigură conservator, respectiv chirurgical. Nu s-au
vindecarea rapidă şi de calitate a tendonului, constatat diferenţe semnificative statistic în
dar sunt criticate pentru numărul mare de ceea ce priveşte rezultatul funcţional, în
complicaţii semnalate la nivelul plăgii schimb, frecvenţa rerupturilor a fost
operatorii. semnificativ mai mare în grupul celor trataţi
Procedeele de tenorafie percutană, conservator faţa de cei la care s-a aplicat
imaginate din dorinţa de a îmbina avantajele tratamentul chirurgical (20,8% versus 1,7%).
tratamentului conservator şi ale tehnicilor Pe de altă parte, Van der Linden8 nu găseşte

352
o diferenţă semnificativă între frecvenţa percutan. Cretnik17, Lim18, Haji19 nu găsesc
rupturilor iterative survenite la pacienţii diferenţe semnificative între rezultatele
trataţi conservator şi la cei la care s-a aplicat funcţionale obţinute prin cele două metode,
tratamentul chirurgical deschis; în schimb, dar toţi constată o rată semnificativ statistic
notează o rată destul de mare a complicaţiilor mai mare a complicaţiilor în cazul
în cazul celor din cel de-al doilea grup. Din procedeelor chirurgicale deschise. Concluzia
aceste considerente, autorul recomandă tuturor acestor autori este că tenorafia
intervenţia chirurgicală în special în cazul percutană este preferabilă în tratamentul
sportivilor tineri. Cetti şi colaboratorii9 rupturilor tendonului ahilian.
publică un studiu prospectiv randomizat în Bradley20 recomandă tehnica percutană în
care compară rezultatele tratamentului cazul pacienţilor cu preocupări sportive
chirurgical deschis cu cele ale tratamentului recreaţionale şi în situaţiile în care aspectul
conservator şi constată mai puţine cosmetic este important, iar procedeele
complicaţii apărute în grupul celor trataţi chirurgicale deschise în cazul sportivilor de
conservator, dar înregistrează rezultate performanţă (pentru a minimaliza riscul
funcţionale superioare la pacienţii operaţi. rupturii iterative).
Concluzia autorilor este că tratamentul Majewski21 publică rezultatele unui
chirurgical este preferabil, dar şi metoda studiu prospectiv randomizat în care
conservatoare rămâne o alternativă compară rezultatele a trei metode
acceptabilă. terapeutice: tratament conservator, sutură
Bruggeman10 atrage atenţia asupra ratei deschisă şi sutură percutană; autorul notează
mari a complicaţiilor de la nivelul plăgii rezultate excelente şi foarte bune în 88%
operatorii (10,4%) după tehnicile deschise şi dintre cazurile tratate percutan, la 77,3%
depistează o serie de factori de risc (diabet, dintre cei trataţi prin tehnici chirurgicale
corticoterapie, fumători) care pot urca deschise şi la 75% dintre pacienţii trataţi
frecvenţa acestor complicaţii până la 42% . conservator.
Numeroase articole prezintă rezultatele Khan şi colaboratorii22 realizează o
obţinute prin folosirea diferitelor tehnici de metaanaliză cuprinzând 800 de pacienţi cu
tenorafie percutană (Webb11, Mertl12, rupturi ale tendonului ahilian şi
Amlang13, Tenenbaum14, Lagalla15), toţi concluzionează că tratamentul chirurgical
autorii declarându-se satisfăcuţi de deschis prezintă un risc mai mic de ruptură
rezultatele obţinute prin această metodă, pe iterativă decât tratamentul conservator, dar
care o consideră simplă, rapidă, eficientă şi se confruntă cu o rată semnificativ mai mare
grevată de puţine complicaţii. a altor complicaţii – care poate fi redusă prin
Foarte multe studii compară rezultatele utilizarea unei tehnici percutane.
tratamentului chirurgical deschis cu cele ale În dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult
tenorafiei percutane. Riedl16 notează mai rezultatele tenorafiei percutane, Halasi23 şi
multe complicaţii locale la pacienţii trataţi Tang24 propun ghidarea endoscopică a
prin sutură deschisă (18%, faţă de 6% la cei suturii tendonului ahilian, pentru a avea
trataţi percutan), aceeaşi rată a rerupturilor certitudinea adaptării perfecte a capetelor
(4%), rezultate funcţionale comparabile şi o tendonului.
spitalizare mai scurtă în cazul celor operaţi

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tenorafia percutană descrisă de Ma şi tendonului ahilian.
Griffith este un procedeu care permite Rezultatele funcţionale şi reinserţia
prezervarea tuturor formaţiunilor anatomice socio-profesională sunt similare ca şi în
şi factorilor histologici ce induc vindecarea cazul utilizării tehnicilor chirurgicale
şi realizează punerea în contact ferm şi deschise, dar – faţă de acestea – tenorafia
menţinerea în această poziţie a capetelor percutană prezintă avantajele că evită
353
apariţia complicaţiilor locale, scade durata locală, în regim de ”internare de zi”),
intervenţiei, scade costurile şi durata complianţa pacientului este mai bună şi se
spitalizării (putând fi efectuată cu anestezie obţine un aspect cosmetic superior.

BIBLIOGRAFIE
1. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo Dresden instrument. Oper Orthop Traumatol. 2006
Achilles rupture. J Bone Joint Surg Am. 1972; Oct;18(4):287-99.
54A:1398. 14. Tenenbaum S, Segal A, Driengel N, Israeli A, Chechick
2. Nistor L. Surgical and nonsurgical treatment of Achilles A. Percutaneous repair for acute Achilles tendon
tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63A:394. rupture. J Bone Joint Surg Br. 2005; Vol 87-B, Issue
3. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the SUPP_III, 383.
tendo Achilles. Clin Orthop.1981; 156:160. 15. Lagalla F, Bistolfi A, Graziano E, Errichello D, Crova
4. Beskin JL, Sanders RA, Hunter SC, Hughston JC. M. Ma-Griffith technique in the rupture of the Achillis
Surgical repair of Achilles tendon ruptures. 1987; Am J tendon. Evaluation of 61 cases. J Bone Joint Surg Br.
Sports Med 15:1. 2004; Vol 86-B, Issue SUPP_III, 376.
5. Jacobs D, Martens M, Van Audekercke R. Comparison 16. Riedl S, Sandberger L, Nitschmann K, Meeder PJ.
of conservative and operative treatment of Achilles Suture of fresh Achilles tendon rupture.
tendon rupture. Am J Sports Med.1978; 6:107. Comparison of open with percutaneous suture
6. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute technique. Chirurg. 2002 Jun;73(6):607-14.
closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin 17. Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V. Percutaneous
Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):247-55. versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a
7. Möller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxén E, comparative study. Am J Sports Med. 2005
Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A Sep;33(9):1369-79.
prospective randomised study of comparison between
18. Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous vs. open
surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg
repair of the ruptured Achilles tendon - a prospective
Br. 2001 Aug;83(6):843-8.
randomized controlled study. Foot Ankle Int. 2001
8. van der Linden-van der Zwaag HM, Nelissen RG,
Jul;22(7):559-68.
Sintenie JB. Results of surgical versus non-surgical
19. Haji A, Sahai A, Symes A, Vyas JK. Percutaneous
treatment of Achilles tendon rupture. Int Orthop. 2004
versus open tendo achillis repair. Foot Ankle Int. 2004
Dec;28(6):370-3.
Apr;25(4):215-8.
9. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM,
20. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open
Jorgensen U. Operative versus nonoperative
surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A
treatment of Achilles tendon rupture. A prospective
comparative study. Am J Sports Med. 1990 Mar-
randomized study and review of the literature. Am J
Apr;18(2):188-95.
Sports Med. 1993 Nov-Dec;21(6):791-9.
21. Majewski M, Rickert M, Steinbrück K. Achilles tendon
10. Bruggeman NB, Turner NS, Dahm DL, Voll AE,
rupture. A prospective study assessing various treatment
Hoskin TL, Jacofsky DJ, Haidukewych GJ. Wound possibilities. Orthopade. 2000 Jul;29(7):670-6.
complications after open Achilles tendon repair: an 22. Khan RJK, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T,
analysis of risk factors. Clin Orthop Relat Res. 2004 Parker M. Treatment of Acute Achilles Tendon
Oct;(427):63-6. Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled
11. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the Trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2202-2210.
ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 1999 23. Halasi T, Tállay A, Berkes I. Percutaneous Achilles
Sep;81(5):877-80. tendon repair with and without endoscopic control.
12. Mertl P, Jarde O, Van FT, Doutrellot P, Vives P. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003
Percutaneous tenorrhaphy for Achilles tendon rupture. Nov;11(6):409-14.
Study of 29 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar 24. Tang K, Thermann H, Dai G, Chen G, Guo L, Yang L.
Mot. 1999 Jun;85(3):277-85. Arthroscopically Assisted Percutaneous Repair of Fresh
13. Amlang MH, Christiani P, Heinz P, Zwipp H. The Closed Achilles Tendon Rupture by Kessler’s Suture.
percutaneous suture of the Achilles tendon with the Am J Sports Med. 2007; 35:589-96.

354
BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti. 2001.


2. Antonescu DM. Patologia aparatului locomotor, vol. I, Ed Medicală, 2005.
3. Baciu C: Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.
4. Bucholz RW, Heckman JD, Rockwood CA, Green DP. Rockwood and Green's Fractures in Adults,
Lippincott, Williams, Wilkins, 2001.
5. Canale ST. Campbell’s Operative Orthopaedics, Tenth edition, Mosby, 2003.
6. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott Philadelphia 1988.
7. Georgescu N, Alexa O. Fracturile extremităţii femurale superioare. Ed. Junimea, 2003.
8. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
9. Proca E. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti. 1998.
10. Rüedi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture Management. Thieme; 2000.
11. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Springer-Verlag, 1987.

355