OSTEOSINTEZA PERONEULUI ASOCIATĂ CU

43. FIXAREA EXTERNĂ ÎN FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

O. Alexa*

Fracturile pilonului tibial sunt fracturi ale

metafizei inferioare a tibiei cu interesarea
suprafeţei articulare a tibiei. Există mai
multe clasificări ale acestor fracturi, dar cea
mai frecvent folosită este cea propusă de
Rüedi şi Allgöwer care împart fracturile
pilonului astfel:
• tip I – fracturi articulare fără deplasare
• tip II – fracturi articulare cu deplasare dar
fără cominuţie
• tip III – fracturi articulare cu cominuţie.
În clasificarea AO fracturile tip III
corespund fracturilor C3 şi în principal la
aceste fracturi se va face referire în acest
Fig. 43.1. Osteosinteza peroneului
capitol. Soluţiile terapeutice posibile pentru asociată cu fixarea externă a tibiei
fixarea fracturii tibiale sunt reprezentate de
imobilizarea ghipsată, tracţiunea continuă, Caracteristic acestei leziuni este faptul că
fixarea percutană cu şuruburi şi broşe, vascularizaţia cutanată în regiune este
reducerea deschisă urmată de fixare cu placă precară şi în consecinţă complicaţiile
sau fixarea externă. Fracturile pilonului tibial tegumentare sunt frecvente. Dacă fractura a
se asociază în majoritatea cazurilor (85%) cu fost deschisă, riscul septic face ca
fractura peroneului ceea ce sporeşte gradul prognosticul să fie rezervat.
de instabilitate al fracturii.

INDICAŢII
Osteosinteza peroneului asociată cu Pot fi folosite mai multe tipuri de
fixarea externă a tibiei (fig. 43.1.) este fixatoare externe:
indicată în fracturile cominutive ale pilonului • fixatoare clasice, rigide, ce pontează
tibial (C2, C3 - AO sau tip III - Rüedi şi glezna
Allgöwer) la care reducerea deschisă este • fixatoare articulate care permit
riscantă (pacienţi vârstnici, fumători, cu mişcarea la nivelul gleznei
vascularizaţie precară) sau sortită eşecului • fixatoare montate numai la tibie, ce nu
(cominuţie importantă). Fixarea peroneului pontează glezna
determină o reducere indirectă la nivelul • fixatoare circulare sau semicirculare tip
tibiei dar trebuie asociată cu fixarea externă Ilizarov.
pentru a menţine lungimea tibiei.

*Capitol realizat în colaborare cu dr. B. Puha, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

331
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie cuprinde
alegerea unei plăci adecvate pentru
osteosinteza peroneului (3,5 sau 4,5 mm, cu
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgicală
în decubit dorsal. Izolarea interesează
membrul inferior şi se face de la nivelul
genunchiului, lăsându-se libere gamba şi
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza peroneului sunt
necesare plăci şi şuruburi (de obicei 3,5 mm)
precum şi instrumentarul necesar fixării cu
plăci: motor, burghiu, tarod, protector de
părţi moi, şurubelniţă.
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Pentru stabilizarea fracturilor cominutive
de pilon tibial preferăm tehnica de fixare
externă a tibiei descrisă de Bonar şi Marsh1
combinată cu osteosinteza fracturii de
peroneu cu placă înşurubată.
Osteosinteza peroneului
Intervenţia chirurgicală începe cu
osteosinteza peroneului care se face cu o
placă înşurubată. Fractura este de obicei
suprasindesmotică şi dacă este cominutivă se
Fig. 43.2. Devierea tibiei în varus după
osteosinteza peroneului (imagine intraoperatorie
înaintea fixării tibiei)
332
5-8 găuri) şi alegerea unui fixator extern cu
piesă în „T” care să permită plasarea fişelor
anterior în astragal şi posterior în calcaneu.
piciorul. Este important ca masa să fie
radiotransparentă pentru a putea obţine
imagini radiologice intraoperatorii. În caz
contrar piciorul va trebui scos înafara mesei.
Pentru realizarea fixării externe este ideal
să avem la dispoziţie o trusă completă de
fixatoare adaptabile diferitelor situaţii
precum şi instrumentarul recomandat de
producători.
va acorda o deosebită atenţie refacerii
lungimii peroneului. Abordul şi tehnica de
fixare a peroneului sunt descrise în capitolul
referitor la fracturile bimaleolare. După
fixare, peroneul va acţiona ca o atelă pentru
fractura pilonului iar dacă aceasta nu este
cominutivă axul tibiei poate fi refăcut. În
fracturile cominutive ale pilonului, după
refacerea lungimii peroneului extremitatea
inferioară a tibiei deviază în varus (fig.
43.2.).
Fixarea externă a fracturii pilonului tibial
Pentru aceasta este necesar un fixator
extern, articulat, în forma literei „T” cu un
braţ lung vertical corespunzător gambei şi un
braţ scurt orizontal corespunzător
retropiciorului. Pe braţul lung se montează 2
sau 3 fişe, iar pe cel scurt 2 fişe, una pentru
astragal şi una pentru calcaneu.
Pentru inserţia fişelor se recomandă
găurirea prealabilă dar dacă se folosesc fişe
cu vârf tăios şi autotarodante, aceasta nu mai
este necesară. Inserţia fişelor se face după o
incizie minimă şi se va folosi un protector de
părţi moi.
Se începe cu plasarea unei fişe în
astragal, la joncţiunea dintre gât şi cap,
dinspre intern spre extern, paralel cu domul
astragalian. Fişa va fi avansată până
penetrează corticala externă a astragalului.
 Fişa de la nivelul calcaneului va fi
paralelă cu cea de la nivelul astragalului şi
situată posterior. Dacă piesa de prindere a
acestor 2 fişe este fixă în ceea ce priveşte
distanţa dintre fişe, este recomandabil să se
folosească un „template”.
În acest mod este evitată lezarea
structurilor vasculo-nervoase de pe faţa
internă a gleznei (fig. 43.3.). Fişa calcaneană
va fi de asemenea avansată până penetrează
corticala externă.
Se montează fixatorul pentru a aprecia
locul în care vor fi plasate fişele tibiale.
Acestea vor fi situate la jumătatea gambei,
intern. Inserţia fişelor tibiale se face conform
aceloraşi principii (incizie minimă, folosirea
protectorului). Se reduce fractura prin Fig. 43.3. Locul de inserţie al fişelor în astragal
tracţiune şi valgizare a piciorului şi se şi calcaneu (după Bonar1)
blochează fixatorul pentru a compensa
tendinţa la varus a tibiei (fig. 43.4.).

Fig. 43.4. Fractură cominutivă a pilonului

tibial tratată prin osteosinteza peroneului şi
fixarea externă a tibiei. Pentru finalizarea
reducerii a fost necesară o fişă suplimentară în
metafiza tibiei.

333
VARIANTE TEHNICE
Fixarea peroneului se poate face şi prin 10 zile, dacă starea tegumentelor permite, să
alte metode, în funcţie de tipul fracturii. În se facă fixarea internă cu placă.
fracturile subsindesmotice se poate opta
pentru osteosinteză cu bandă de tensiune
(fig. 43.5.).
Asocierea minimei osteosinteze este
recomandabilă pentru corectarea
imperfecţiunilor de reducere şi eventuala
fixare a fragmentelor cu broşe sau şuruburi
percutanate.
Grefarea defectelor metafizare este
necesară în peste 25% din cazuri dar aceasta
se poate face şi la 4-6 săptămâni, atunci când
starea tegumentelor permite o intervenţie
chirurgicală.
În funcţie de tipul fixatorului şi
configuraţia fracturii se pot adăuga fişe la
nivelul metafizei tibiale pentru o mai bună
fixare.
Mai mulţi autori recomandă ca fixarea Fig. 43.5. Osteosinteza peroneului cu bandă de
externă să reprezinte o etapă provizorie a tensiune şi fixarea externă a tibiei
tratamentului care se face în urgenţă iar la 7-

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Dacă fişele nu sunt plasate corect este
posibilă lezarea structurilor vasculo-nervoase
de pe faţa internă a gleznei.
Imperfecţiunile de reducere pot persista
la nivel articular sau metafizar; cele de la
nivel metafizar, care implică angularea tibiei,
pot fi corectate prin folosirea unor fişe
suplimentare. Defectele articulare prin
compresiune sunt mai dificil de corectat şi
necesită deschiderea minimă şi eventual
grefare.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În primele 6 săptămâni mersul cu sprijin
va fi evitat. Mersul cu sprijin parţial va fi
autorizat cu o greutate de maxim 20 kg la
pacienţii cooperanţi. La 6-8 săptămâni se
poate face dinamizarea fixatorului. Mersul
cu sprijin integral va fi permis numai după
apariţia calusului radiologic (de obicei la 3
luni postoperator).

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia profundă (osteita) este o
complicaţie frecventă în cazul fracturilor
deschise (până la 55%). În situaţia fracturilor
închise tratate minim invaziv sau prin fixare
externă, rata complicaţiilor septice este
comparabilă cu cea a altor fracturi operate.
Infecţia la nivelul fişelor (20-30%) poate
apare dacă fixatorul este menţinut peste 2
luni.
Pseudartroza este relativ frecventă dacă
ne raportăm la alte fracturi metafizare şi se
datorează vascularizaţiei locale precare.
Calusul vicios se produce cu devierea
fragmentului distal al tibiei în varus sau cu
persistenţa unor trepte articulare ce nu au
putut fi reduse prin ligamentotaxis. Nivelul
maxim acceptabil al imperfecţiunilor
articulare este de 2 mm.
Artroza este rezultatul calusului vicios
sau al cominuţiei la nivel articular dar unele
studii au arătat că 10% dintre fracturile cu
reducere anatomică pot evolua către artroză.

334
STUDII CLINICE
Fracturile pilonului tibial pot fi tratate
prin mai multe metode în funcţie de gradul
cominuţiei, starea părţilor moi sau preferinţa
chirurgului.
Reducerea deschisă şi osteosinteza cu
placă îndeplineşte criteriile de tratament ale
fracturilor articulare (reducere anatomică şi
fixare fermă ce permite mobilizare precoce)
dar există riscul necrozelor tegumentare.
Chen2 analizează rezultatele fixării cu placă
la 10 ani postoperator şi ajunge la concluzia
că metoda este utilă în fracturile tip I şi II dar
în cazul unei cominuţii importante sau în
fracturile deschise rezultatele bune au fost
notate numai în 60% din cazuri. Kalenderer3
preferă aceeaşi tehnică a fixării cu placă şi
obţine 66% rezultate bune. Complicaţiile
notate de autor au fost reprezentate de
infecţie cu artrită (22%), atrofie Sudeck,
întârziere în consolidare (17%) şi calus
vicios (11%). Hasenboehler4 preferă placa cu
şuruburi blocate pe care o introduce prin
tehnici chirurgicale minim invazive în cazul
a 32 de pacienţi şi obţine rezultate bune la 29
dintre aceştia. Borens5, cu intenţia de a
realiza osteosinteză biologică foloseşte o
placă „low profile” numită „Scallop” cu
rezultate foarte bune.
Un studiu comparativ între fixarea cu
placă şi fixarea externă a fost realizat de
Koulouvaris6. Autorul notează rezultate
similare la distanţă dar studiul demonstrează
un procent mare de întârziere în consolidare
la pacienţii care au avut fixator extern ce
ponta glezna.
Fixarea externă cu diferite tipuri de
fixatoare este o metodă larg folosită.
Mockford7 a descris un fixator semicircular
original şi acesta este folosit de autor în
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica fixării externe în fracturile
pilonului tibial este facilă şi conduce la
rezultate radiologice bune. În schimb
rezultatele clinice în tratamentul acestor
fracturi sunt mai puţin satisfăcătoare în
special prin rata mare a complicaţiilor
tegumentare sau deplasările secundare. Un
urgenţă în fracturile pilonului tibial cu
rezultate bune. Kapukaya8 preferă în
fracturile tip III un fixator circular, tip
Ilizarov, care pontează glezna şi conferă
astfel o bună stabilitate cu risc septic scăzut.
Cu scopul de a accelera formarea calusului
Li9 propune utilizarea unui fixator extern ce
permite compactare axială dinamică.
Fixarea externă asociată cu osteosinteza
minimă este o metodă preferată de mulţi
autori. Renzi10 obţine prin această metodă
80% rezultate bune iar Xiao11, combinând
cele două metode, ajunge la 90% rezultate
bune pe un lot de 20 de pacienţi. Metoda
combinată este folosită şi de Leung12 dar
rezultatele raportate de acesta sunt mai puţin
încurajatoare prin faptul că 29% dintre
pacienţi au prezentat infecţii la nivelul
fişelor.
Queitsch13 tratează 42 de pacienţi cu
fracturi închise ale pilonului tibial pe baza
unui protocol operator în 2 timpi: în prima
etapă se stabilizează glezna cu un fixator
extern ce pontează glezna; după o perioadă
medie de 8,3 zile se practică reducerea
deschisă şi fixare cu placă. Tratamentul în
etape este propus şi de Sirkin14 care
procedează astfel: în primele 24 de ore se
fixează peroneul cu placă şi se aplică un
fixator extern ce pontează glezna;
reconstrucţia prin reducere deschisă a
fracturii articulare s-a efectuat secundar,
numai după dispariţia edemului.
Alte metode de tratament în fracturile
pilonului tibial care au făcut obiectul unor
studii sunt reprezentate de fixarea percutană
cu şuruburi canulate (Syed15), fixarea cu
şuruburi asociată controlului artroscopic al
reducerii (Kralinger16) sau tija XS (Gehr17).
alt dezavantaj al metodei este faptul că
reluarea mersului cu sprijin se face tardiv
deoarece acest tip de fixare nu este foarte
solid. În fracturile cominutive preferăm
această tehnică minim invazivă având în
vedere dificultăţile majore pe care le implică
osteosinteza cu placă.
335
BIBLIOGRAFIE
1. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for
severe pilon factures. Foot Ankle. 1993 Feb;14(2):57-64.
2. Chen SH, Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon
fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan;127(1):55-60.
3. Kalenderer O, Gunes O, Ozcalabi IT, Ozluk S. Clinical
results of tibial pilon fractures treated by open reduction
and internal fixation. Acta Orthop Traumatol Turc.
2003;37(2):133-7.
4. Hasenboehler E, Rikli D, Babst R. Locking compression
plate with minimally invasive plate osteosynthesis in
diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study
of 32 patients. Injury. 2007 Mar;38(3):365-70. Epub
2007 Jan 22.
5. Borens O, Kloen P, Richmond J, Roederer G, Levine
DS, Helfet DL. Minimally invasive treatment of pilon
fractures with a low profile plate: preliminary results in
17 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Sep 2; [Epub
ahead of print]
6. Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, Vekris M,
Mavrodontidis A, Xenakis T. Long-term results of
various therapy concepts in severe pilon fractures. Arch
Orthop Trauma Surg. 2007 Mar 13; [Epub ahead of
print].
7. Mockford BJ, Ogonda L, Warnock D, Barr RJ, Andrews
C. The early management of severe tibial pilon fractures
using a temporary ring fixator. Surgeon. 2003
Apr;1(2):104-7.
8. Kapukaya A, Subasi M, Arslan H. Management of
comminuted closed tibial plafond fractures using circular
external fixators. Acta Orthop Belg. 2005 Oct;71(5):582-
9.
9. Li ZZ, Hou SX, Wu KJ, Zhang WJ, Shang WL, Wu
336
WW. The use of dynamic axial external fixator with
modified technique in Pilon fractures of tibial] Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 2004 Jun 22;42(12):733-6.
10.Renzi Brivio L, Lavini F, Cavina Pratesi F, Corain M,
Bartolozzi P. The use of external fixation in fractures of
the tibial pilon. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):205-14.
11.Xiao R, Tang Q, Cai C. Treatments of tibial Pilon
fractures with a combination of limited internal fixation
and external fixation. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai
Ke Za Zhi. 2005 Aug;19(8):603-6.
12.Leung F, Kwok HY, Pun TS, Chow SP. Limited open
reduction and Ilizarov external fixation in the treatment
of distal tibial fractures. Injury. 2004 Mar;35(3):278-83.
13.Queitsch C, Kienast B, Fuchs S, Seide K. Fracture of the
distal lower limb: two-stage surgical treatment with
external fixator and locked-screw plate. Zentralbl Chir.
2006 Jun;131(3):194-9.
14.Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A
staged protocol for soft tissue management in the
treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma.
2004 Sep;18(8 Suppl):S32-8.
15.Syed MA, Panchbhavi VK. Fixation of tibial pilon
fractures with percutaneous cannulated screws. Injury.
2004 Mar;35(3):284-9.
16.Kralinger F, Lutz M, Wambacher M, Smekal V, Golser
K. Arthroscopically assisted reconstruction and
percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture.
Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):E45.
17.Gehr J, Friedl W. New concept in therapy of distal tibial
metaphyseal fractures and pilon fractures with minor
dislocations and severe soft tissue damage.
Unfallchirurg. 2002 Jul;105(7):643-6.
44. OSTEOSINTEZA FRACTURILOR MALEOLARE
O. Alexa*

Fracturile maleolare sunt cunoscute din

antichitate când Hippocrate recomanda
reducerea prin tracţiune. În secolul XIX
aceste fracturi au constituit obiect de studiu
pentru Dupuytren, Astley Cooper sau
Maisonneuve. După 1960 grupul AO
promovează principiile moderne de
tratament ale fracturilor maleolare pe baza
principiilor lui Lambotte şi Danis (fig. 44.1.).
Lauge-Hansen propune la jumătatea
secolului XX o clasificare completă bazată
pe mecanismul de producere al acestor
fracturi dar în prezent cea mai folosită
clasificare este cea a lui Danis-Weber,
preluată de AO în clasificarea universală a Fig. 44. 1. Osteosinteză în fracturi bimaleolare
fracturilor. Clasificarea AO se bazează pe
nivelul fracturii peroneului care poate fi marginea anterioară a plafonului tibial
subsindesmotic (tip A), transsindesmotic (tip (maleola anterioară). Leziunile sindesmozei
B) sau suprasindesmotic (tip C). Fracturile tibio-peroniere inferioare care se asociază cu
maleolare pot interesa maleola externă, fracturile maleolare pot determina
maleola internă, marginea posterioară a dezorganizarea pensei tibio-peroniere şi în
plafonului tibial (maleola posterioară) sau consecinţă necesită un tratament adecvat.

INDICAŢII
Tratamentul chirurgical constând în
reducere deschisă şi osteosinteză este indicat
în fracturile tip C cu deplasare şi în fracturile
tip A şi B la care reducerea ortopedică
anatomică nu a fost posibilă. Tendinţa
actuală este de chirurgicalizare a fracturilor
maleolare în concordanţă cu principiile de
tratament ale fracturilor articulare: reducere
anatomică şi mobilizare imediată.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe masa chirurgicală tendinţa la rotaţie externă a membrului şi se
în decubit dorsal. Sub şoldul membrului de facilitează abordul maleolei externe. Izolarea
operat se plasează un săculeţ de nisip ce va se face de la jumătatea gambei în sus.
duce la rotirea internă a membrului inferior Utilizarea unei benzi hemostatice
de operat. În acest mod se compensează (tourniquet) este recomandabilă.

*Capitol realizat în colaborare cu dr. C. Trandabăţ, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

337
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă, şurub sau Pentru hobanaj sunt necesare:
fixarea sindesmozei sunt necesare: • sârmă Ø 1 mm
• cleşti de reducere • broşe Kirschner Ø 2 mm
• plăci şi şuruburi Ø 3,5 sau 4,5 • îndoitor de broşe
• burghiu, motor • tăietor de sârmă şi broşe.
• măsurător
• tarod, şurubelniţă.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI EXTERNE

Fixarea maleolei externe este primul timp
în tratamentul fracturilor maleolare. După
refacerea anatomică a peroneului (în special
refacerea lungimii peroneului este foarte
importantă) se continuă cu osteosinteza
celorlalte fracturi maleolare.
Osteosinteza maleolei externe poate fi
făcută prin mai multe metode. Osteosinteza
cu placă (fig. 44.2.A) este cea mai folosită
metodă utilă în special în fracturile înalte
cominutive. Pentru compactarea focarului se
poate suplimenta fixarea cu un şurub
perpendicular pe fractură (fig. 44.2.B).
Fracturile oblic lungi pot fi fixate numai cu 2
sau 3 şuruburi de compactare (fig. 44.2.C)
iar fracturile transversale pot fi fixate şi cu
broşă centromedulară (fig. 44.2.D) sau cu
şurub (fig. 44.2.E). În fracturile joase ale
maleolei externe majoritatea autorilor preferă
hobanajul pe şurub (fig. 44.2.F). Fixarea cu
placă înşurubată se poate face prin 2 metode:
• placă postero-externă de sprijin.
• placă externă.
Fixarea cu placă posterioară (anti-glide
plate)
Este metoda recomandată de grupul AO
pentru fracturile transsindesmotice şi se
bazează pe ideea că în fracturile tip B
fragmentul distal este rotat extern şi deplasat
posterior. Incizia tegumentară este mai
posterioară iar placa este poziţionată pe faţa
posterioară a peroneului. Când este adusă la
diafiză cu un cleşte proximal sau se prinde
cu un şurub proximal, placa (dreaptă) va
împinge anterior fragmentul maleolar distal
şi astfel fractura se va reduce.

A B C D E F

Fig. 44.2. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei externe:

A-placă; B-placă şi şurub perpendicular pe fractură; C-şuruburi de compactare;
D-broşă; E-şurub maleolar 4,5 mm; F-bandă de tensiune pe şurub.

338
 Un studiu recent realizat de Weber1
demonstrează că în cazul situării posterioare
a plăcii pe peroneu sunt frecvente leziunile
tendinoase ale peronierilor şi ablaţia plăcii
este necesară în majoritatea cazurilor.

Fixarea cu placă externă

Este metoda clasică de fixare a fracturilor
de peroneu pe care o preferăm şi noi în
fracturile tip B sau C.
Abordul se face pe faţa externă a gleznei,
pe marginea anterioară a peroneului (fig.
44.3.). Dacă incizia este centrată pe peroneu,
postoperator sutura va corespunde plăcii şi
vindecarea va fi mai lentă. Lungimea inciziei
depinde de cea a plăcii alese (de obicei 5-7
cm). La polul distal incizia poate fi curbată
uşor anterior. Se va evita lezarea nervului
peronier superficial care este anterior de
peroneu.
Osteosinteza se face cu placă 1/3 tub
înşurubată cu câte 3 şuruburi proximal şi
distal de fractură. Şuruburile situate proximal
de interliniul articular sunt bicorticale iar
Fig. 44.3. Abordul pentru osteosinteza
maleolei externe
cele joase, din dreptul articulaţiei vor fi
unicorticale. Dacă placa este poziţionată spre
vârful maleolei, aceasta va fi aplatizată uşor
pentru a se potrivi mai bine reliefului osos.
Se poate opta şi pentru reducerea indirectă:
placa este fixată cu un şurub în fragmentul
distal, apoi este alunecată distal până la
refacerea lungimii peroneului şi fixată cu
şuruburi proximal.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI INTERNE

Tipul de osteosinteză depinde de nivelul
şi direcţia liniei de fractură. În fracturile
joase, transversale sau cu oblicitate mică
(fracturi bimaleolare tip B sau C) fixarea se
va face prin una dintre următoarele variante:
bandă de tensiune (fig. 44.5.A), şurub 3,5
mm şi broşă (fig. 44.5.B), şurub maleolar 4,5
mm (fig. 44.5.C) sau fixare cu 2 şuruburi
maleolare 3,5 mm (fig. 44.5.D). În fracturile
verticale (fracturi bimaleolare tip A) fixarea
se face cu două sau trei şuruburi maleolare
3,5 mm plasate perpendicular pe focarul de
fractură. Fig. 44.4. Abordul pentru osteosinteza
maleolei interne
Tehnica hobanajului
posterioară dacă este necesară vizualizarea
Hobanajul este o tehnică simplă, cu o
marginii anterioare sau posterioarei a tibiei.
durată scurtă a intervenţiei ce poate fi
La partea distală este recomandabil ca incizia
aplicată şi în centre mai puţin specializate2.
să fie curbată anterior pentru a evita lezarea
Abordul este reprezentat de o incizie
structurilor posterioare (tendonul tibialului
tegumentară centrată pe maleola internă cu
posterior, artera şi vena tibială posterioară,
lungimea de aproximativ 5 cm care va depăşi
nervul tibial).
1 cm distal vârful maleolei (fig. 44.4.).
Se identifică focarul de fractură şi se
Incizia poate fi uşor anterioară sau
prelucrează fragmentele (eliberarea focarului

339
de fractură, îndepărtarea părţilor moi
interpuse, spălare cu ser fiziologic). Cu
răzuşa se deperiostează 1-2 mm de la
fractură pentru a aprecia corect reducerea.
Se reduce fractura şi reducerea se menţine
cu ajutorul a una sau două pense cu dinţi.
La 4 cm de vârful maleolei interne se
practică în tibie, cu burghiul ø 3,2 mm un
tunel cu direcţie antero-posterioară prin care
se trece sârma Ø 1 mm. Găurile rezultate pot
folosi ca punct proximal de sprijin pentru
pensa cu dinţi ce menţine reducerea. Prin
vârful maleolei interne se introduc 2 broşe
Kirschner Ø 2 mm orientate către centrul
metafizei tibiale. Sârma, în forma cifrei „8”
se trece pe după cele două broşe şi se strânge
cu o buclă anterioară. Broşele sunt tăiate,
îndoite şi capetele vor fi orientate către
articulaţie. Capetele broşelor se taie scurt
pentru a nu ajunge în articulaţia gleznei în
momentul rotirii.

A B

C D

Fig. 44.5. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei interne: A-bandă de tensiune;

B-şurub 3,5 mm şi broşă; C-şurub maleolar 4,5 mm; D-2 şuruburi maleolare 3,5 mm

340
FIXAREA SINDESMOZEI TIBIO-PERONIERE INFERIOARE
Leziunile sindesmozei tibio-peroniere angaja în tibie. Dacă peroneul a fost fixat cu
dezorganizează pensa tibio-peronieră şi o placă în această regiune, şurubul va trece
conduc la incongruenţa astragalului. Pe prin una dintre găurile plăcii. Dacă fractura
radiografia de faţă a gleznei peroneul se peroneului este înaltă se recomandă
suprapune peste tibie 10 mm. Sindesmoza utilizarea unei şaibe, în special la pacienţii
poate fi corect apreciată pe radiografia osteoporotici.
gleznei rotată intern 10-15o; în acest caz Tipul şurubului. Recomandarea grupului
suprapunerea peroneului peste tibie este de 1 AO este să se folosească şuruburi corticale,
mm. Mărirea acestor distanţe este definită ca filetate pe toată lungimea. La inserţia
diastazis tibio-peronier (fig. 44.6.).
Sindesmoza este afectată în fracturile
maleolare tip C, în special dacă leziunile
depăşesc proximal 4-5 cm faţă de articulaţia
tibio-astragaliană. Leziunile sindesmozei pot
fi apreciate şi intraoperator: după fixarea
peroneului, cu un cârlig se tracţionează
peroneul extern. Dacă acesta se îndepărtează
de tibie peste 3 mm, se impune fixarea
sindesmozei.

Abordul
Fixarea se face utilizând abordul pentru
osteosinteza maleolei externe atunci când
placa de fixare a peroneului este atât de joasă
încât şurubul de diastazis poate fi trecut prin
placă. Dacă fractura maleolei externe este
înaltă, şurubul pentru fixarea sindesmozei va
fi plasat prin intermediul unei incizii separate
de 1-2 cm. Incizia este centrată pe peroneu,
la 3 cm deasupra articulaţiei gleznei. Incizia
interesează tegumentul şi fascia şi se
vizualizează faţa externă a peroneului pe o
distanţă de 1 cm pentru ca şaiba să nu
comprime fascia.
Fig. 44.6. Diastazis tibio-peronier
Tehnica chirurgicală (fig. 44.7.)
Poziţia piciorului. Reducerea şi fixarea
vor fi făcute cu piciorul în dorsiflexie şurubului diastazis-ul trebuie redus prealabil
deoarece astragalul este mai lat la partea sa deoarece acest tip de fixare poate doar
anterioară. Se evită astfel hiperreducerea menţine reducerea, cu efect de neutralizare
care ar limita dorsiflexia piciorului. dar fără efect de compresiune. Menţinerea
Poziţia şurubului. Este recomandabil ca reducerii se face cu o pensă „C” sau cu broşe
şurubul să fie plasat deasupra sindesmozei, Kirschner. Se evită astfel hiperreducerea care
la 3 cm deasupra interliniului articular al limitează dorsiflexia piciorului.
gleznei, paralel cu acesta pe imaginea de Există şi opinii diferite, bazate pe studii
faţă. Peroneul fiind situat mai posterior decât anatomice (Tornetta3) care demonstrează că
tibia, şurubul va fi orientat anterior la şuruburile maleolare, filetate numai distal
aproximativ 30o; în caz contrar este posibil sunt mai eficiente deoarece prin înfiletare
ca şurubul să treacă posterior, fără a se realizează compresiune şi reducerea
341
diastazis-ului iar aceasta nu limitează
dorsiflexia. Dacă se preferă un şurub
maleolar acesta va prinde corticala internă a
tibiei.
O variantă tehnică frecvent utilizată în
prezent este utilizarea şuruburilor
biodegradabile care au avantajul că nu
necesită extragere la reluarea mersului.
Lungimea şurubului. Există controverse
dacă este mai bine ca şurubul filetat pe toată
lungimea să fie fixat în ambele corticale ale
tibiei sau numai în corticala externă.
Susţinătorii fixării tricorticale (două la
peroneu şi una la tibie) sunt de părere că
astfel riscul ruperii şurubului este redus.
Fixarea cvadricorticală (două la peroneu şi
două la tibie) este mai fermă şi se consideră
că este mai uşor de tratat consecinţele unui
eventual şurub rupt decât cele ale unui
diastazis recurent.
Numărul şuruburilor. Fixarea
sindesmozei se poate face fie cu un şurub Ø
4,5 mm fie cu două şuruburi 3,5 mm.
Studiile comparative nu au putut demonstra
superioritatea uneia dintre variantele de
fixare. Fixarea cu două şuruburi este
recomandabilă la pacienţii obezi sau
necooperanţi.

A B

C D
Fig. 44.7. Modalităţi de fixare a sindesmozei tibio-peroniere inferioare: A-şurub 3,5 mm tricortical;
B-2 şuruburi 3,5 mm tricorticale; C-şurub 4,5 mm tricortical; D-şurub cvadricortical maleolar

342
OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” POSTERIOARE
Fixarea maleolei posterioare este indicată
dacă interesează mai mult de 25% din
suprafaţa articulară a tibiei şi dacă deplasarea
peste 2 mm persistă după stabilizarea
peroneului.
Osteosinteza se face cu un şurub maleolar
3,5 mm ce poate fi introdus fie dinspre
anterior, fie dinspre posterior.
Osteosinteza anterioară (fig. 44.8.)
Se foloseşte un abord anterior limitat la 2-
3 cm pentru a introduce şuruburile antero-
posterioare fără riscul lezării părţilor moi din
regiunea anterioară. Abordul anterior extins
la 6-7 cm este util pentru osteosinteza
fracturilor marginale anterioare. Incizia
tegumentară se face pe faţa anterioară a
gleznei, la jumătatea distanţei dintre cele
două maleole. Extern se poate identifica şi
proteja ramul cutanat al nervului peroneal.
Se secţionează retinaculul extensorilor şi se
pătrunde printre tendoanele extensorilor
retractând intern pachetul vasculo-nervos
anterior.
Dorsiflexia piciorului determină
reducerea prin ligamentotaxis. Este
recomandabil ca reducerea să fie menţinută
provizoriu cu broşe Kirschner. Reducerea
maleolei externe contribuie de asemenea la
reducerea fragmentului posterior prin
intermediul ligamentului tibio-peronier
posterior.
Atunci când fragmentul posterior este mic
e dificil de obţinut compresiune prin
intermediul unui şurub maleolar deoarece
acesta are porţiunea filetată prea lungă. În
aceste cazuri şurubul poate fi tăiat pentru a
obţine lungimea totală şi lungimea filetului
corespunzătoare fragmentului.
Osteosinteza posterioară (fig. 44.9.)
Abordul posterior al fracturii se face după
fixarea peroneului. Se pătrunde în intervalul
dintre tendoanele peronierilor şi lung flexor
haluce. Fixarea se face conform aceloraşi
principii.

Fig. 44.8. Fixarea

„maleolei” posterioare cu
şurub dinspre anterior spre
posterior

Fig. 44.9. Fixarea „maleolei”

posterioare cu un şurub
dinspre posterior spre
anterior

343
OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” ANTERIOARE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un
şurub maleolar 3,5 prin intermediul unui
abord anterior descris la „Osteosinteza
ERORI TEHNICE INTRAOPERATORII
Penetrarea articulaţiei cu materialul de
osteosinteză. Aceasta este posibilă fie cu
broşele folosite la hobanajul maleolei interne
(fig. 44.11.A.), fie cu şuruburile distale de la
nivelul peroneului. Complicaţia poate fi
evitată dacă se controlează intraoperator
poziţia materialului de osteosinteză.
Plasarea eronată a şurubului de diastazis.
Plasarea prea proximală a şurubului de
diastazis (fig. 44.11.B.) conduce la
deformarea peroneului cu posibilitatea
deschiderii pensei tibio-peroniere. De
asemeni dacă şurubul nu este paralel cu
interliniul articular al gleznei şi este orientat
A B
Fig. 44.11. Erori de tehnică în osteosinteza fracturilor maleolare
344
maleolei posterioare prin abord anterior”
(fig. 44.10.).
Fig. 44.10. Fixarea
„maleolei” anterioare cu un
şurub dinspre anterior spre
posterior
proximal este posibil să se producă scurtarea
peroneului.
Fractura peroneului. Hiperreducerea
diastazis-ului tibio-peronier este posibilă
dacă se folosesc şuruburi maleolare cu rol de
compactare. În aceste cazuri la reluarea
mersului este posibil să apară o limitare a
dorsiflexiei piciorului.
Lezarea tendonului tibialului posterior la
osteosinteza maleolei interne. Această
complicaţie este posibilă dacă inserţia
şuruburilor sau broşelor se face percutan.
Din acest motiv Femino4 recomandă să se
identifice tibialul posterior înaintea fixării.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita clasică după osteosinteza
fracturilor bimaleolare constă în imobilizare
gipsată 6-8 săptămâni, cu reluarea mersului
cu sprijin la 12 săptămâni. Studii clinice
recente demonstrează că aceste perioade pot
fi reduse, în special dacă fracturile nu au
prezentat cominuţie şi pacientul este
cooperant. În ceea ce priveşte conduita
postoperatorie, Simanski5 compară două
loturi de pacienţi cu osteosinteză a fracturii
bimaleolare la care conduita a fost diferită:
mobilizare imediată şi mers cu sprijin parţial
imediat postoperator sau imobilizare gipsată
6 săptămâni fără sprijin. Rezultatele clinice
au fost superioare pentru lotul de pacienţi
care au reluat imediat mersul cu sprijin
parţial dar autorul atrage atenţia că pentru a
urma o astfel de conduită pacienţii trebuie să
fie foarte cooperanţi.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia. Este posibilă în fracturile
deschise. Deschiderea este de obicei pe
intern şi apare în cazul deplasărilor majore
ale astragalului. În aceste cazuri preferăm
toaleta chirurgicală imediată a plăcii,
stabilizarea gleznei cu un cui Steinmann şi
efectuarea osteosintezei după câteva zile.
Necroze tegumentare. Acestea pot apare
postoperator datorită vascularizaţiei precare
a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, în
STUDII CLINICE
Indicaţiile de tratament chirurgical în
fracturile maleolelor au devenit tot mai largi
în ultimii ani. Această atitudine se bazează
pe studii ce demonstrează rezultatele
favorabile ale tratamentului chirurgical. Spre
exemplu Specchiulli6 urmăreşte timp de 5
ani 75 de pacienţi cu fracturi bimaleolare la
care s-a optat pentru osteosinteză conform
metodelor AO. Rezultatele bune şi foarte
bune au fost înregistrate la 70% dintre
pacienţi şi au fost corelate cu acurateţea
reducerii şi starea generală bună a
pacienţilor.
Banerjee7 sau Rammelt8 subliniază rolul
reducerii imediate a fracturilor bimaleolare
Extragerea şurubului de diastazis este
controversată şi problema care se pune este
dacă trebuie scos înainte de a se permite
sprijinul (la 6-8 săptămâni), sau mersul cu
sprijin va începe sub protecţia şurubului de
diastazis (extragere la 12-14 săptămâni). În
primul caz există riscul de recurenţă al
diastazis-ului iar în cel de-al doilea este
posibilă ruperea şurubului, mai ales dacă a
fost fixat în ambele corticale ale tibiei.
Conduita va depinde de greutatea
pacientului, dacă este cooperant, tipul
şurubului (cortical sau maleolar) şi tipul
fixării (în una sau două corticale tibiale). În
principiu şurubul filetat pe toată lungimea şi
fixat într-o singură corticală tibială poate fi
lăsat pe loc un timp mai îndelungat decât
şuruburile maleolare cu compactare.
contact cu implantul, favorizează apariţia
acestei complicaţii.
Pseudartroza şi calusul vicios. Sunt mai
frecvente la nivelul maleolei interne şi se
datorează reducerii imperfecte, mai ales
atunci când fragmentul este mic.
Artroza. Apare ca o complicaţie tardivă a
calusurilor vicioase şi frecvent singura
posibilitate terapeutică în aceste cazuri
rămâne artrodeza tibio-astragaliană.
cu luxaţie. În cazul leziunilor instabile
autorii propun fixarea externă în urgenţă cu
scopul menţinerii reducerii urmând ca
osteosinteza maleolelor să se facă ulterior,
atunci când starea generală a pacientului sau
condiţiile locale permit intervenţia.
Mai multe studii propun ca în fracturile
maleolei externe fără cominuţie să se
utilizeze tehnici de fixare mai simple şi cu
mai puţin sacrificiu al părţilor moi. Astfel
Maurer9 susţine hemicerclajul în fracturile
tip B, Lee10 promovează fixarea cu broşe
Knowles, Bajwa11 asociază cerclajul cu
şuruburile de compresiune iar McKenna12
foloseşte numai şuruburi în fracturile oblice.
345
 Necesitatea fixării maleolei posterioare a
fost studiată de De Vries13 pe un lot de 45 de
pacienţi cu fracturi trimaleolare urmăriţi timp
de 13 ani. Pe baza rezultatelor clinice autorul
afirmă că nu este necesară fixarea
fragmentelor ce implică mai puţin de 25%
din plafonul tibial. Weber14 are o atitudine
„mai chirurgicală” preferând fixarea
maleolei posterioare prin intermediul unui
abord posterior.
Leziunile sindesmozei fac obiectul unui
mare număr de studii. Jenkinson15 arată rolul
important al radioscopiei intraoperatorii
deoarece, conform studiului publicat de
autor, 37% dintre leziunile sindesmozei nu
pot fi identificate preoperator. Într-un studiu
retrospectiv bazat pe un lot mare de pacienţi
cu fracturi bimaleolare (425 de cazuri)
Weening16 consideră că: modalitatea de
fixare a sindesmozei variază în funcţie de
preferinţele chirurgului; 16% dintre fixările
sindesmozei nu erau necesare; fixarea
sindesmozei a condus la o îmbunătăţire
semnificativă a rezultatelor clinice.
Tehnica fixării sindesmozei este
controversată. Moore17 realizează un studiu
comparativ între fixarea sindesmozei cu
şuruburi trecute prin 3 versus 4 corticale.
Concluziile studiului arată superioritatea
fixării cvadricorticale şi faptul că se poate
permite reluarea mersului cu sprijin la 6-8
săptămâni fără extragerea şurubului de
diastazis. Bragonzoni18 sau Tornetta3 susţin
această idee şi în plus consideră că nu este
necesară menţinerea piciorului în dorsiflexie
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul chirurgical al fracturilor
bimaleolare este relativ facil, mai ales în
fracturile simple, fără cominuţie. În aceste
cazuri principalele probleme sunt legate de
calitatea tegumentelor şi riscul necrozei.
BIBLIOGRAFIE
1. Weber M, Krause F. Peroneal tendon lesions caused by
antiglide plates used for fixation of lateral malleolar
fractures: the effect of plate and screw position. Foot
Ankle Int. 2005 Apr;26(4):281-5.
2. Gorun N. Fracturi maleolare. Ed. Curtea Veche, 2000.
3. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee C.
Overtightening of the ankle syndesmosis: is it really
346
în momentul fixării sindesmozei. Hoiness19,
într-un studiu similar, ajunge la concluzii
diferite în sensul că fixarea cu 2 şuruburi
tricorticale este mai bună decât cea cu
şuruburi cvadricorticale pentru că este mai
puţin rigidă. Hansen20 evaluează
experimental eficienţa mecanică a
şuruburilor ø 4,5 mm comparativ cu ø 3,5
mm şi ajunge la concluzia că şuruburile ø
4,5 mm sunt mai eficiente în menţinerea
reducerii. Nu la aceeaşi concluzie ajunge
Thompson21 care demonstrează experimental
că rezultatele sunt similare din punct de
vedere mecanic indiferent de diametrul
şurubului (3,5 sau 4,5 mm). Nivelul optim al
plasării şurubului este studiat de Kukreti22
care compară două loturi de pacienţi la care
fixarea s-a făcut suprasindesmotic respectiv
transsindesmotic. Rezultatele clinice au fost
similare ceea ce contrazice ideea larg
acceptată că este obligatoriu ca şurubul să fie
suprasindesmotic. Mai mulţi autori
23 24
(Kaukonen , Cox ) au evaluat comparativ
rezistenţa fixării sindesmozei cu şurub
metalic versus bioabsorbabil. Testele au
arătat că rezistenţa mecanică a celor două
tipuri de şuruburi este identică, dar cele
resorbabile prezintă avantajul de a nu
necesita extragere. Missbach-Kroll25 susţine
o tehnică diferită de fixare a sindesmozei.
Autorul preferă broşe Kirschner plasate oblic
şi consideră că avantajul constă în
simplicitatea tehnicii, nu mai este necesară
extragerea şi fixarea este similară cu cea
obţinută prin utilizarea şuruburilor.
Fracturile cominutive ale peroneului necesită
o atenţie specială în ceea ce priveşte
restabilirea lungimii acestuia. Costurile
implantelor utilizate sunt rezonabile şi
tehnica chirurgicală relativ accesibilă.
possible? J Bone Joint Surg Am. 2001 Apr;83-A(4):489-
92.
4. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA. Safe zone for
the placement of medial malleolar screws. J Bone Joint
Surg Am. 2007 Jan;89(1):133-8.
5. Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, Lehnen DM,
Kawel N, Riess P et al. Functional treatment and early
 weightbearing after an ankle fracture: a prospective
study. J Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14.
6. Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical treatment of
malleolar fractures: long-term results. Chir Organi Mov.
2004 Oct-Dec;89(4):313-8.
7. Banerjee R, Bradley MP, DiGiovanni CW. Use of
emergency room external fixator in provisional reduction
of posterior malleolar fractures. Am J Orthop. 2004
Nov;33(11):581-4.
8. Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H. The role of
external fixation in acute ankle trauma. Foot Ankle Clin.
2004 Sep;9(3):455-74.
9. Maurer CA, Stamenic I, Stouthandel R, Ackermann J,
Gonzenbach HR. Single hemicerclage for lateral type B
malleolar fracture--a novel, minimal and reliable
osteosynthesis. Swiss Surg. 2003;9(6):283-8.
10.Lee YS, Huang CC, Chen CN, Lin CC. Operative
treatment of displaced lateral malleolar fractures: the
Knowles pin technique. J Orthop Trauma. 2005
Mar;19(3):192-7.
11.Bajwa AS, Gantz DE. Cerclage wire and lag screw
fixation of the lateral malleolus in supination and
external rotation fractures of the ankle. J Foot Ankle
Surg. 2005 Jul-Aug;44(4):271-5.
12.McKenna PB, O'shea K, Burke T. Less is more: lag
screw only fixation of lateral malleolar fractures. Int
Orthop. 2006 Sep 1; [Epub ahead of print]
13.De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, Schaap GR.
Long-term results of ankle fractures with a posterior
malleolar fragment. J Foot Ankle Surg. 2005 May-
Jun;44(3):211-7.
14.Weber M. Trimalleolar fractures with impaction of the
posteromedial tibial plafond: implications for talar
stability. Foot Ankle Int. 2004 Oct;25(10):716-27.
15.Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A,
Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis
injuries in external rotation ankle fractures. J Orthop
Trauma. 2005 Oct;19(9):604-9.
16.Weening B, Bhandari M. Predictors of functional
outcome following transsyndesmotic screw fixation of
ankle fractures. J Orthop Trauma. 2005 Feb;19(2):102-8.
17.Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith WR.
Syndesmosis fixation: a comparison of three and four
cortices of screw fixation without hardware removal.
Foot Ankle Int. 2006 Aug;27(8):567-72.
18.Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, Albisinni U,
Visani A, Mazzotti N, Marcacci M. The distal
tibiofibular syndesmosis during passive foot flexion.
RSA-based study on intact, ligament injured and screw
fixed cadaver specimens. Arch Orthop Trauma Surg.
2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 Mar 28.
19.Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus quadricortical
syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective,
randomized study comparing two methods of
syndesmosis fixation. J Orthop Trauma. 2004
Jul;18(6):331-7.
20.Hansen M, Le L, Wertheimer S, Meyer E, Haut R.
Syndesmosis fixation: analysis of shear stress via axial
load on 3.5-mm and 4.5-mm quadricortical syndesmotic
screws. J Foot Ankle Surg. 2006 Mar-Apr;45(2):65-9.
21.Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical comparison
of syndesmosis fixation with 3.5- and 4.5-millimeter
stainless steel screws. Foot Ankle Int. 2000
Sep;21(9):736-41.
22.Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position of
syndesmotic screw affect functional and radiological
outcome in ankle fractures? Injury. 2005
Sep;36(9):1121-4.
23.Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O, Pajarinen J.
Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients with a
malleolar fracture: a randomized study comparing a
metallic and a bioabsorbable screw. J Orthop Trauma.
2005 Jul;19(6):392-5.
24.Cox S, Mukherjee DP, Ogden AL, Mayuex RH,
Sadasivan KK, Albright JA, Pietrzak WS. Distal
tibiofibular syndesmosis fixation: a cadaveric, simulated
fracture stabilization study comparing bioabsorbable and
metallic single screw fixation. J Foot Ankle Surg. 2005
Mar-Apr;44(2):144-51.
25.Missbach-Kroll A, Meier L, Meyer P, Burckhardt A,
Eisner L. Kirschner wire transfixation of syndesmosis
rupture--an alternative treatment of type B and C
malleolar fractures. Swiss Surg. 2003;9(1):19-25.
347
348
 TENORAFIA PERCUTANĂ A TENDONULUI
45. AHILIAN PRIN TEHNICA MA ŞI GRIFFITH
Leziunile tendonului ahilian (fig. 45.1.)
sunt relativ frecvent întâlnite la persoanele
de vârstă medie ce practică o activitate
sportivă - de performanţă sau recreaţională.
Rupturile apar cel mai frecvent în porţiunea
situată între 2 şi 6 cm deasupra inserţiei
tendonului pe calcaneu, zonă caracterizată de
o vascularizaţie relativ săracă. Cercetările
efectuate au arătat că, odată cu înaintarea în
vârstă, vascularizaţia se reduce şi mai mult,
fibrele de colagen suferă modificări
pierzându-şi din proprietăţile vâscoelastice,
iar viabilitatea tenocitelor este afectată.
Producerea rupturii tendonului ahilian se
datorează probabil combinaţiei acestor
factori şi unor microtraumatisme repetate
care generează un proces inflamator
reparator care nu reuşeşte (datorită
hipovascularizaţiei) să facă faţă stresurilor;
în aceste circumstanţe, o suprasolicitare
mecanică va completa ruptura.
INDICAŢII
Indicaţiile de tratament în rupturile
tendonului ahilian sunt destul de confuze în
literatura de specialitate. Unii autori (Lea şi
Smith1, Nistor2) recomandă tratamentul
conservator, susţinând că rezultatele obţinute
sunt similare cu cele ale tratamentului
chirurgical din punct de vedere al mobilităţii,
forţei şi recuperării funcţionale.
Inglis şi Sculco3, Beskin4, Jacobs5 şi alţii
susţin repararea chirurgicală a acestor
leziuni, argumentând cu o rată mai mică, de
2-3 %, a rupturilor iterative, faţă de 10-30%
rerupturi survenite ca urmare a tratamentului
conservator. Nistor2, trecând în revistă
rezultatele din literatură, raportează o rată
T. Cozma
Fig. 45.1. Ruptura tendonului ahilian
Diagnosticul rupturilor tendonului ahilian
se stabileşte, de obicei, cu uşurinţă prin
examinarea clinică - prin palparea defectului
tendinos, prin imposibilitatea pacientului de
a se ridica pe vârful piciorului de partea
afectată şi prin efectuarea testelor Thompson
şi O'Brien. În unele situaţii, ecografia sau
examinarea RMN pot fi utile pentru
precizarea diagnosticului.
semnificativă a complicaţiilor de 8% în 2467
de intervenţii chirurgicale, incluzând 1%
infecţii profunde, 3% fistule, 2% necroze
tegumentare şi 2% rerupturi.
Ma şi Griffith6 descriu în 1977 o tehnică
de sutură percutană a rupturilor proaspete ale
tendonului ahilian, în dorinţa de a evita
complicaţiile procedeelor chirurgicale
clasice, deschise, obţinându-se – însă – o
reparaţie de o calitate la fel de bună ca şi în
cazul acestora. Rezultatele bune obţinute
prin această metodă au făcut ca, în anii ce au
urmat, tehnicile minim invazive să cunoască
o tot mai mare varietate şi o largă utilizare.
349
INSTRUMENTAR SPECIAL
• fire neresorbabile nr.0 sau nr.1
• ace drepte şi curbe.
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziţioneză în decubit
ventral pe masa chirurgicală. Intervenţia
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Prin palpare se identifică defectul
tendinos şi se practică două mici incizii (3-4
mm) de fiecare parte a tendonului ahilian, la
2,5 cm proximal de zona rupturii. (fig. 45.2.)
Fig. 45.2. Palparea defectului tendinos şi inciziile
proximale
Cu o pensă hemostatică fină se eliberează
tendonul ahilian de ţesutul celular subcutanat
şi se trece firul neresorbabil nr.0 (sau nr.1)
cu un ac drept prin corpul tendonului,
pornind de la incizia laterală şi ieşind prin
incizia medială. (fig. 45.3.A).
Cu câte un ac drept se trec, încrucişându-
se, cele două capete ale firului prin corpul
VARIANTE TEHNICE
Pentru a spori rezistenţa tenorafiei, se
poate folosi şi un al doilea fir neresorbabil;
acesta va fi introdus în aceeaşi manieră, dar
”în oglindă”, astfel încât capetele sale să se
exteriorizeze prin incizia laterală mijlocie.
350
poate fi efectuată sub anestezie locală,
regională sau generală.
tendonului ahilian, astfel încât vârfurile
acelor să străpungă tegumentul imediat sub
nivelul rupturii tendinoase; cu vârful
bisturiului se practică două microincizii la
acest nivel, se exteriorizează capetele firului
şi se tensionează sutura (fig. 45.3.B). Capătul
lateral al firului se reintroduce cu un ac curb
în incizia distală şi se avansează astfel încât
vârful acului să străpungă tegumentul în
dreptul mijlocului fragmentului tendinos
distal, lateral faţă de acesta (fig. 45.3.C). Cu
bisturiul se practică o mică incizie şi se
exteriorizează firul, iar cu pensa hemostatică
fină se eliberează tendonul de ţesutul celular
subcutanat suprajacent (fig. 45.3.D). Se
introduce capătul firului – cu un ac drept –
prin grosimea fragmentului distal al
tendonului ahilian (fig. 45.3.E) şi se practică
cu vârful bisturiului o microincizie prin care
se exteriorizează firul de sutură (fig. 45.3.F).
Cu un ac curb se reintroduce firul prin
incizia distală medială şi se exteriorizează
prin incizia medială mijlocie (fig. 45.3.G).
Cu glezna menţinută în poziţie de echin,
se încrucişează capetele firelor şi se
tensionează progresiv, până când capetele
tendonului ajung în contact.
Se înnoadă capetele firului şi – cu
ajutorul unei pense hemostatice fine – se
dirijează nodul în profunzimea plăgii.
Suturarea microinciziilor cutanate este
facultativă; se aplică – apoi – comprese
sterile la nivelul acestora.
Cele două fire se tensionează simultan şi se
înnoadă întâi unul dintre ele în timp ce
celălalt este menţinut în tensiune, după care
se înnoadă şi cel de-al doilea.
 A B

C D

E F

G H

Fig. 45.3. Etapele tehnicii Ma şi Griffith (schiţe după Ma şi Griffith6 şi imagini intraoperatorii)

351
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Au fost raportate câteva cazuri de lezare severe. Aprofundarea anatomiei regiunii
a nervului sural după utilizarea tehnicii Ma şi permite stabilirea exactă a traiectului
Griffith, unele uşoare şi tranzitorii, altele nervului sural şi evitarea lezării acestuia.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La finalul intervenţiei chirurgicale, se funcţional de dinaintea producerii
imobilizează membrul inferior afectat cu un traumatismului.
aparat gipsat gambo-podal cu glezna
menţinută în poziţie de echin (fig. 45.4.).
Această imobilizare este menţinută 4
săptămâni, perioadă în care nu se autorizează
mersul cu sprijin. Se schimbă apoi
imobilizarea cu o cizmă gipsată cu toc de
mers (într-o poziţie de echin mai discret) şi
se permite reluarea sprijinului. După 4
săptămâni se suprimă imobilizarea gipsată şi
se începe reeducarea funcţională, astfel încât
– după alte 4 săptămâni – glezna să ajungă
(progresiv) în poziţie neutră. Apoi, pacientul
va urma – timp de încă 4 săptămâni – un
program de exerciţii fizice mult mai intense.
Urmând acest plan de recuperare, pacientul Fig. 45.4. Imobilizarea postoperatorie în echin
va ajunge în aproximativ 5 luni la statusul

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Utilizarea tehnicii Ma şi Griffith asigură
evitarea majorităţii complicaţiilor descrise
procedeelor chirurgicale deschise (infecţii
superficiale sau profunde, fistule, necroze
tegumentare, aderenţe). Singura complicaţie
raportată este reprezentată de ruptura
iterativă a tendonului ahilian, ce a fost
semnalată cu o frecvenţă ceva mai mare
decât în cazul tehnicilor chirurgicale clasice,
dar semnificativ mai mică decât după
aplicarea tratamentului conservator.

STUDII CLINICE
Recomandările terapeutice în rupturile
tendonului ahilian se confruntă, în
continuare, cu o serie de controverse.
Tratamentul conservator are suficienţi
susţinători care argumentează cu rezultatele
funcţionale bune obţinute, dar şi numeroşi
contestatari care acuză recuperarea greoaie şi
rata mare a rupturilor iterative. Tehnicile
chirurgicale clasice, deschise, asigură
vindecarea rapidă şi de calitate a tendonului,
dar sunt criticate pentru numărul mare de
complicaţii semnalate la nivelul plăgii
operatorii.
Procedeele de tenorafie percutană,
imaginate din dorinţa de a îmbina avantajele
tratamentului conservator şi ale tehnicilor
chirurgicale deschise, evitând – în acelaşi
timp – complicaţiile acestora, au confirmat
aşteptările ortopezilor şi s-au impus tot mai
mult – în ultimii ani – datorită bunelor
rezultate obţinute.
Möller7 analizează – într-un studiu
prospectiv, randomizat şi multicentric –
rezultatele obţinute prin tratament
conservator, respectiv chirurgical. Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic în
ceea ce priveşte rezultatul funcţional, în
schimb, frecvenţa rerupturilor a fost
semnificativ mai mare în grupul celor trataţi
conservator faţa de cei la care s-a aplicat
tratamentul chirurgical (20,8% versus 1,7%).
Pe de altă parte, Van der Linden8 nu găseşte

352
o diferenţă semnificativă între frecvenţa
rupturilor iterative survenite la pacienţii
trataţi conservator şi la cei la care s-a aplicat
tratamentul chirurgical deschis; în schimb,
notează o rată destul de mare a complicaţiilor
în cazul celor din cel de-al doilea grup. Din
aceste considerente, autorul recomandă
intervenţia chirurgicală în special în cazul
sportivilor tineri. Cetti şi colaboratorii9
publică un studiu prospectiv randomizat în
care compară rezultatele tratamentului
chirurgical deschis cu cele ale tratamentului
conservator şi constată mai puţine
complicaţii apărute în grupul celor trataţi
conservator, dar înregistrează rezultate
funcţionale superioare la pacienţii operaţi.
Concluzia autorilor este că tratamentul
chirurgical este preferabil, dar şi metoda
conservatoare rămâne o alternativă
acceptabilă.
Bruggeman10 atrage atenţia asupra ratei
mari a complicaţiilor de la nivelul plăgii
operatorii (10,4%) după tehnicile deschise şi
depistează o serie de factori de risc (diabet,
corticoterapie, fumători) care pot urca
frecvenţa acestor complicaţii până la 42% .
Numeroase articole prezintă rezultatele
obţinute prin folosirea diferitelor tehnici de
tenorafie percutană (Webb11, Mertl12,
Amlang13, Tenenbaum14, Lagalla15), toţi
autorii declarându-se satisfăcuţi de
rezultatele obţinute prin această metodă, pe
care o consideră simplă, rapidă, eficientă şi
grevată de puţine complicaţii.
Foarte multe studii compară rezultatele
tratamentului chirurgical deschis cu cele ale
tenorafiei percutane. Riedl16 notează mai
multe complicaţii locale la pacienţii trataţi
prin sutură deschisă (18%, faţă de 6% la cei
trataţi percutan), aceeaşi rată a rerupturilor
(4%), rezultate funcţionale comparabile şi o
spitalizare mai scurtă în cazul celor operaţi
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tenorafia percutană descrisă de Ma şi
Griffith este un procedeu care permite
prezervarea tuturor formaţiunilor anatomice
şi factorilor histologici ce induc vindecarea
şi realizează punerea în contact ferm şi
menţinerea în această poziţie a capetelor
percutan. Cretnik17, Lim18, Haji19 nu găsesc
diferenţe semnificative între rezultatele
funcţionale obţinute prin cele două metode,
dar toţi constată o rată semnificativ statistic
mai mare a complicaţiilor în cazul
procedeelor chirurgicale deschise. Concluzia
tuturor acestor autori este că tenorafia
percutană este preferabilă în tratamentul
rupturilor tendonului ahilian.
Bradley20 recomandă tehnica percutană în
cazul pacienţilor cu preocupări sportive
recreaţionale şi în situaţiile în care aspectul
cosmetic este important, iar procedeele
chirurgicale deschise în cazul sportivilor de
performanţă (pentru a minimaliza riscul
rupturii iterative).
Majewski21 publică rezultatele unui
studiu prospectiv randomizat în care
compară rezultatele a trei metode
terapeutice: tratament conservator, sutură
deschisă şi sutură percutană; autorul notează
rezultate excelente şi foarte bune în 88%
dintre cazurile tratate percutan, la 77,3%
dintre cei trataţi prin tehnici chirurgicale
deschise şi la 75% dintre pacienţii trataţi
conservator.
Khan şi colaboratorii22 realizează o
metaanaliză cuprinzând 800 de pacienţi cu
rupturi ale tendonului ahilian şi
concluzionează că tratamentul chirurgical
deschis prezintă un risc mai mic de ruptură
iterativă decât tratamentul conservator, dar
se confruntă cu o rată semnificativ mai mare
a altor complicaţii – care poate fi redusă prin
utilizarea unei tehnici percutane.
În dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult
rezultatele tenorafiei percutane, Halasi23 şi
Tang24 propun ghidarea endoscopică a
suturii tendonului ahilian, pentru a avea
certitudinea adaptării perfecte a capetelor
tendonului.
tendonului ahilian.
Rezultatele funcţionale şi reinserţia
socio-profesională sunt similare ca şi în
cazul utilizării tehnicilor chirurgicale
deschise, dar – faţă de acestea – tenorafia
percutană prezintă avantajele că evită
353
apariţia complicaţiilor locale, scade durata
intervenţiei, scade costurile şi durata
spitalizării (putând fi efectuată cu anestezie
BIBLIOGRAFIE
1. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo
Achilles rupture. J Bone Joint Surg Am. 1972;
54A:1398.
2. Nistor L. Surgical and nonsurgical treatment of Achilles
tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63A:394.
3. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the
tendo Achilles. Clin Orthop.1981; 156:160.
4. Beskin JL, Sanders RA, Hunter SC, Hughston JC.
Surgical repair of Achilles tendon ruptures. 1987; Am J
Sports Med 15:1.
5. Jacobs D, Martens M, Van Audekercke R. Comparison
of conservative and operative treatment of Achilles
tendon rupture. Am J Sports Med.1978; 6:107.
6. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute
closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin
Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):247-55.
7. Möller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxén E,
Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A
prospective randomised study of comparison between
surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg
Br. 2001 Aug;83(6):843-8.
8. van der Linden-van der Zwaag HM, Nelissen RG,
Sintenie JB. Results of surgical versus non-surgical
treatment of Achilles tendon rupture. Int Orthop. 2004
Dec;28(6):370-3.
9. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM,
Jorgensen U. Operative versus nonoperative
treatment of Achilles tendon rupture. A prospective
randomized study and review of the literature. Am J
Sports Med. 1993 Nov-Dec;21(6):791-9.
10. Bruggeman NB, Turner NS, Dahm DL, Voll AE,
Hoskin TL, Jacofsky DJ, Haidukewych GJ. Wound
complications after open Achilles tendon repair: an
analysis of risk factors. Clin Orthop Relat Res. 2004
Oct;(427):63-6.
11. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the
ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 1999
Sep;81(5):877-80.
12. Mertl P, Jarde O, Van FT, Doutrellot P, Vives P.
Percutaneous tenorrhaphy for Achilles tendon rupture.
Study of 29 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1999 Jun;85(3):277-85.
13. Amlang MH, Christiani P, Heinz P, Zwipp H. The
percutaneous suture of the Achilles tendon with the
354
locală, în regim de ”internare de zi”),
complianţa pacientului este mai bună şi se
obţine un aspect cosmetic superior.
Dresden instrument. Oper Orthop Traumatol. 2006
Oct;18(4):287-99.
14. Tenenbaum S, Segal A, Driengel N, Israeli A, Chechick
A. Percutaneous repair for acute Achilles tendon
rupture. J Bone Joint Surg Br. 2005; Vol 87-B, Issue
SUPP_III, 383.
15. Lagalla F, Bistolfi A, Graziano E, Errichello D, Crova
M. Ma-Griffith technique in the rupture of the Achillis
tendon. Evaluation of 61 cases. J Bone Joint Surg Br.
2004; Vol 86-B, Issue SUPP_III, 376.
16. Riedl S, Sandberger L, Nitschmann K, Meeder PJ.
Suture of fresh Achilles tendon rupture.
Comparison of open with percutaneous suture
technique. Chirurg. 2002 Jun;73(6):607-14.
17. Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V. Percutaneous
versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a
comparative study. Am J Sports Med. 2005
Sep;33(9):1369-79.
18. Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous vs. open
repair of the ruptured Achilles tendon - a prospective
randomized controlled study. Foot Ankle Int. 2001
Jul;22(7):559-68.
19. Haji A, Sahai A, Symes A, Vyas JK. Percutaneous
versus open tendo achillis repair. Foot Ankle Int. 2004
Apr;25(4):215-8.
20. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open
surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A
comparative study. Am J Sports Med. 1990 Mar-
Apr;18(2):188-95.
21. Majewski M, Rickert M, Steinbrück K. Achilles tendon
rupture. A prospective study assessing various treatment
possibilities. Orthopade. 2000 Jul;29(7):670-6.
22. Khan RJK, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T,
Parker M. Treatment of Acute Achilles Tendon
Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled
Trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2202-2210.
23. Halasi T, Tállay A, Berkes I. Percutaneous Achilles
tendon repair with and without endoscopic control.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003
Nov;11(6):409-14.
24. Tang K, Thermann H, Dai G, Chen G, Guo L, Yang L.
Arthroscopically Assisted Percutaneous Repair of Fresh
Closed Achilles Tendon Rupture by Kessler’s Suture.
Am J Sports Med. 2007; 35:589-96.
 BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti. 2001.

2. Antonescu DM. Patologia aparatului locomotor, vol. I, Ed Medicală, 2005.
3. Baciu C: Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.
4. Bucholz RW, Heckman JD, Rockwood CA, Green DP. Rockwood and Green's Fractures in Adults,
Lippincott, Williams, Wilkins, 2001.
5. Canale ST. Campbell’s Operative Orthopaedics, Tenth edition, Mosby, 2003.
6. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott Philadelphia 1988.
7. Georgescu N, Alexa O. Fracturile extremităţii femurale superioare. Ed. Junimea, 2003.
8. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
9. Proca E. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti. 1998.
10. Rüedi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture Management. Thieme; 2000.
11. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Springer-Verlag, 1987.

355