Naşterea prematură (NP)

Nașterea prematură (NP) este definită clinic ca o dilataţie progresivă a colului

uterin (însoţită sau nu de ştergerea lui) datorată contracţiilor uterine regulate înainte de 37
de săptămâni împlinite de sarcină. Travaliul spontan prematur este cea mai frecventă
cauză de NP. În SUA, vârsta minimă pentru naşterea prematură este de 20 săptămâni, dar
în practică fetuşii nu sunt viabili la o vârstă cu mult sub 24 săptămâni. În românia limita
este considerată 24 săptămâni de gestație. Prematuritate moderată este între 32-36
săptămâni, prematuritate mare sub 32 săptămâni, iar prematuritate extremă sub 28
săptămâni.

Definiţie
Contracţii uterine obiectivate de către medic, cu o durată de cel puţin 30 secunde şi
care apar de cel puţin 4 ori într-un interval de 20 minute sau de cel puţin 6 ori în 60 de
minute şi una dintre următoarele:
- membrane rupte cu modificări de col sau
- membrane intacte şi dilataţie peste 2 cm sau
- membrane intacte şi ştergerea colului cu peste 80% sau
- membrane intacte şi modificări de col apărute în timpul perioadei de observaţie,
obiectivate prin examen clinic sau ecografic cu sondă transvaginală.
În unele cazuri este de dorit să se încerce întârzierea NP prin utilizarea de droguri
tocolitice. NP au costuri importante pentru sistemele de sanătate şi pentru societate şi în
ciuda eforturilor noastre, impactul asupra prevenirii NP este mic

Factori de risc
NP este o problemă multifactorială şi de aceea există multiple cauze fără legătură
între ele, ori factori de risc, care acţionează concentrat:
 inexplicabile şi spontane în 30% din cazuri
 naşteri premature în antecedente reprezintă un factor de risc important
 sarcinile multiple sunt implicate pentru alte 30% in cazuri, probabil prin
supradistensia uterului şi prin creşterea probabilităţii riscului de complicaţii
materne (cum ar fi hipertensiunea arterială)
 infecţii ale tractului genital : vaginoza bacteriană, infecţia cu streptococ de
grup B
 corioamniotita – culturile pozitive din lichidul amniotic au fost citate in 20-
30% din cazuri la femei cu travaliu prematur
 ruptura prematură a membranelor
 hemoragiile antepartum
 incompetenţa cervicală: lungimea colului mai mică de 25 mm este asociată
frecvent cu NP. O conizaţie în antecedente sau o malformaţie congenitală
uterină (expunere la dietilstilbestrol) pot contribui la NP
 hipertensiunea arterială indusa de sarcină
 întârzierea în creşterea intrauterină
 alte afecţiuni asociate sarcinii.
 Factori predispozanţi

 boli materne cum ar fi hipertiroidismul, boli cardiace, colestaza de sarcină,

hepatita sau anemia pot contribui la travaliu prematur
 procesele inflamatorii pelvine – cistita, enterita, apendicita sau pielonefrita
 chirurgia abdominală în sarcină
 vârsta maternă sub 18 ani
 greutatea sub 55 kg
 avorturi ( spontane, provocate) în antecedente
 fumatul (mai mult de 10 ţigări pe zi)
 sângerările înainte de 28 săptămâni
 polihidramniosul (30-40% din sarcini se termină prematur)
 ocupaţia
 stresul
 consumul de cocaină.

Diagnostic

 dureri abdominale
 crampe asemănătoare cu cele de la menstruaţie
 durere în regiunea sacrată
 senzaţie de presiune în pelvis când capul fetal este coborât
 scurgeri vaginale – sângerare; scurgere de lichid clar – lichid amniotic, când
membranele sunt rupte; leucoree când este prezentă infecţia vaginală
 simptome sistemice – disurie, diaree.
 prezenţa contracţiilor: prin palpare sau tocografie. Gradul de tensiune uterină nu este
un bun indicator de NP
 dilatarea/ştergerea colului: examinările succesive care atestă modificările colului ar fi
bine să fie făcute de acelaşi examinator
 integritatea membranelor: dacă membranele sunt intacte când dilataţia e mai mare de
2 cm sau colul este şters mai mult de 80%
 febra.

Medicul trebuie să evalueze gravida şi fătul prin următoarele metode:

 determinarea vârstei gestaţionale cât mai exact cu putinţă
 monitorizare cardiotocografică pe o perioadă de cel puţin 30 minute, pentru a
exclude suferinţa fetală
 examen ecografic - biometrie fetală, prezentaţie, situaţia placentei, eventuale
malformaţii, index de lichid amniotic
 evaluarea contracţiilor uterine: durată, intensitate, frecvenţă
 examinare genitală cu valve sau specul steril
 evaluare generală maternă: semne vitale, stare generală, patologie asociată
 bilanţ de laborator: numărătoare leucocite, sumar de urină şi urocultură
 valuarea modificărilor de col prin prin măsurare ecografică transvaginală.
 Tratament
- prevenirea NP şi prelungirea intervalului de tratament al INP
- minimalizarea morbidităţii şi mortalităţii perinatale
- este necesar ca pacientele să fie informate despre riscul naşterii premature, să
cunoască simptomele travaliului prematur şi să se prezinte imediat la medic.
- în cazul suferinţei fetale sau în caz de complicaţii materne, este necesară declanşarea
naşterii
- dacă dilataţia colului este mai mare de 6 cm riscul naşterii în cursul transportului este
mare este de preferat transferul postnatal al copilului.
Vârsta gestaţională joacă un rol important în procesul decizional:
- Naşterea rapidă. Aceasta poate fi necesară dacă moartea fetală este iminentă, în
cazul unei CTG anormale, a unui examen Doppler anormal, în cazul unei ICIU
precum şi în cazul unei complicaţii materne cum ar fi preeclampsia, corioamniotita,
abruptio-placentae
- Neintervenţia în cazul naşterii declanşate. În prezenţa unor contracţii sistematizate,
însoţite de dilatarea colului > 5 cm, este puţin probabil să fie posibil ca naşterea să fie
întârziată până când pacienta va ajunge într-o unitate specializată (corticoizii ar trebui
administraţi doar dacă NP nu este iminentă)
- Întârzierea naşterii – atunci când este necesară o evaluare fetală, terapia corticoidă,
transportul mamei. Tocoliza prelungeşte gestaţia pe termen scurt în mod semnificativ
(rar peste 7 zile dar uzual 24-48 ore).
- Monitorizare fără o acţiune specifică. În faza prodomală a NP, simplele măsuri
nespecifice pot fi eficiente femeilor cu membrane intacte şi cu modificări minime sau
absente ale colului. Se poate recomanda doar repaus la pat. Hidratarea intravenoasă
poate creşte fluxul sangvin uterin şi să reducă activitatea miometrială (55% din
gravide cu INP răspund la repausul la pat combinat cu sedative)
- Transportul într-o unitate spitalicească terţiară mai ales în cazul prematurităţii
extreme.

Terapia tocolitică
- dacă decizia de a întârzia naşterea este luată şi pacienta nu are contraindicaţii se
recomandă tratament tocolitic
- agenţii tocolitici au eficienţă maximă înainte de 32 săptămâni şi în absenţa infecţiei
- eficienţa depinde de maturarea şi dilatarea colului. Dacă dilataţia este > 4 cm, atunci
tocoliza este mai puţin eficientă (dar poate fi benefică dacă e necesar transportul într-
o unitate terţiară)
- medicaţia poate include: sulfat de magneziu, nifedipinul şi indometacinul, β2-agonişti
cum ar fi terbutalina
- tratamentul iniţial al INP va fi instituit ambulator, pe cale i.v. sau orală în funcţie de
medicaţia selectată
- tratamentul variază în funcţie de vârsta sarcinii; mulţi recurg la tocoliză pentru a
câştiga 48 ore pentru expunerea la corticoizi a fătului. O perioadă mai mare pentru
tocoliză se încearcă în cazul marii prematurităţi (mai ales că există evidenţa lipsei de
eficienţă peste 48 ore)
- unii medici recomandă tocoliza şi peste 34 săptămâni dar evidenţele susţin că este
ineficientă
- moartea maternă poate să apară în caz de corioamniotită
- contraindicaţiile absolute ale tocolizei sunt moartea fetală, malformaţiile fetale
incompatibile cu viaţa, infecţiile intraamniotice sau complicaţiile fetale sau materne,
care necesită terminarea de urgenţă a sarcinii
- contraindicaţiile relative includ ICIU, suferinţa fetală, preeclampsia, sângerarea
genitală, dilatarea colului peste 4 cm
- diabetul matern şi bolile cardiace pot afecta alegerea tocoliticului (β2-agoniştii pot
exacerba aceste boli).

Tratamentul infecţiilor şi utilizarea antibioticelor

- infecţiile se asociază cu travaliul prematur şi pot fi şi o cauză
- antibioticele prelungesc durata sarcinii când se administrează în managementul
rupturii premature de membrane (corioamniotita este prezentă la 14-37% din
gravidele cu membrane rupte)
- cele mai comune antibiotice folosite sunt: ampicilina, eritromicina, metronidazolul.
- Ampicilina administrată pentru infecţiile cu streptococi grup B, are ca efect advers
creşterea rezistenţei acestora
- Eritromicina şi Metronidazolul reduc rata naşterilor premature la femeile cu vaginoză
bacteriană.
- Corticosteroizii, se administrează pentru a induce maturarea pulmonară fetală
(previne sindromul “membranelor hialine”).

Medicația sau alet forme de tratament

Atosiban
Flacon 37.5 mg/5ml sau 6.75 mg/0.9 ml
Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte cu:
- contracţii uterine regulate, cu durata de cel puţin 30 secunde, cu o frecvenţă de ≥
4 în 30 minute
- dilataţie cervicală de 1 până la 3 cm ( 0-3 cm la nulipare) şi ştergere a colului
uterin de ≥ 50%
- vârsta ≥ 18 ani
- vârsta sarcinii cuprinsă între 24 şi 33 de săptămâni complete de amenoree
- frecvenţă normală a bătăilor cardiace fetale
- 6.75 mg atosiban în bolus i.v. administrat in bolus în interval de 1 minut,
- apoi - perfuzie de încărcare cu un ritm de 18 mg/oră(300 mcg atosiban/ min) timp de
3 ore,
- apoi - perfuzie de întreţinere cu un ritm de 6 mg/ oră (100 mcg atosiban/ min) până la
48 ore
- Doza totală administrată în decursul unui ciclu terapeutic complet nu trebuie să
depăşească 330,75 mg.
- Cel mult 3 repetari ale ciclului terapeutic

Contraindicaţii
  vârsta gestaţională mai mică de 24 sau mai mare de 33 de
săptămâni complete de amenoree
 ruptură prematură de membrane la > 30 săptămâni de amenoree
 frecvenţă anormală a bătăilor cardiace fetale
o hemoragie uterină ante-partum, care impune naştere imediată
o eclampsie sau preeclampsie severă, care impune naştere imediată
o moarte fetală intrauterină
o suspiciune de infecţie intrauterină
o placentă praevia
o dezlipire de placentă
o orice altă afecţiune a mamei sau fătului, în condiţiile căreia menţinerea
sarcinii
o prezintă risc crescut hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la
oricare dintre excipienţi.

Hexoprenalina (Gynipral)
Beta-2 agonist; agonist selectiv pentru β-2 adrenoreceptori; stimularea acestora
creşte ciclic – AMP rezultând o relaxare a muşchilor netezi din bronhii şi o inhibiţie a
mediatorilor responsabili de hipersensibilitate (mai ales mastocitari)
Indicaţii: întârzierea naşterii premature
Doze: oral - la 4-6 ore (dacă frecvenţa cardiacă maternă este mai mare de 120
b/minut, se schimbă tocoliticul) sau i.v.
Risc/Beneficii. Tocoliza se foloseşte pentru întârzierea naşterii. Este puţin probabil
ca sarcina să ajungă la termen dar se câştigă timp necesar administrării de corticoizi
pentru maturarea pulmonară fetală. Multe femei constată că riscurile tratamentului sunt
acceptabile (este necesară o explicare adecvată a efectelor medicaţiei).
Precauţii: efecte adverse cardiace precum şi hipocalcemie în administrare
îndelungată. trebuie administrat cu prudenţă în hipertiroidism, diabet, afecţiuni cardiace
(insuficienţă coronariană, aritmii, insuficienţă cardiacă, hipertensiune)
Monitorizare: potasiemia; frecvenţa cardiacă
Efecte adverse: comune: durere de cap, tremurături, palpitaţii; rare: tahicardia,
crampe musculare, agitaţie, modificări ECG, hipocalcemie (în doze mari), rash exfoliativ;
hipersensibilitate: angioedem, urticarie – rar.

Sulfatul de magneziu
Deprimă contractilitatea musculară.
Doze/Administrare: intravenos: doza de încărcare 4-6 g; doza de întreţinere 1-4
g/h pentru 24 ore; se administrează cu prudenţă în insuficienţă renală.
Contraindicaţii: hipersensibilitate la sulfatul de magneziu; bloc cardiac sau
insuficienţă cardiacă.
Precauţii: terapia parenterală poate produce un nivel crescut seric de sulfat de
magneziu, ceea ce conduce la depresie respiratorie. Un preparat de calciu, cum ar fi
gluconatul de calciu, poate fi folosit ca antidot.
 Monitorizare: nivelul seric al magneziemiei (5-8 mg% inhibă contractilitatea
miometrială; determinările serice se fac iniţial şi la 6-8 ore); nivelul TA şi frecvenţa
cardiac; funcţia renală.
Efecte adverse sunt în general asociate cu hipermagneziemie: comune:
transpiraţii, hipotensiune, sete, greaţă, vomă, ameţeală; rare: depresie respiratorie, colaps
circulator, comă, confuzie, reflexe tendinoase reduse, oboseală musculară.

Nifedipina
Blocant de canale de calciu; inhibă intrarea ionilor de calciu în celule producând
relaxarea fibrelor musculare netede.
Doze şi administrare: oral: 10 mg doză de încărcare, repetat la 20 minute dacă
mai persistă contracţiile; administrare apoi 10-20 mg la fiecare 4-6 ore; se administrează
cu prudenţă în afectările hepatice.
Precauţii: este posibilă creşterea frecvenţei, duratei şi severităţii anginei pectorale
la iniţierea tratamentului sau creşterea dozelor la pacientele cu obstrucţie severă
coronariană. Întreruperea bruscă a terapiei poate, de asemenea, să exacerbeze angina;
poate să apară hipotensiune sau sincopă, tahicardie reflexă; rare cazuri au citat obstrucţii
intestinale; nu se foloseşte 1-2 săptămâni post-sindrom coronarian acut; se foloseşte cu
prudenţă în stenoza aortică severă şi insuficienţa cardiacă.
Monitorizare: tensiune arterială.
Efecte adverse: comune: edeme, greaţă, vomă, ameţeală, dureri abdominale,
hiperplazie gingivală, cefalee, rash, transpiraţii, tahicardie, palpitaţii, dureri în piept; rare:
edem pulmonar acut, infarct miocardic, parkinson sau colestază, insuficienţă cardiacă.

Indometacin
Antiinflamator nesteroidian, inhibă sinteza prostaglandinelor prin inhibiţia ciclo-
oxigenazei.
Doze şi cale de administrare: 100 mg iniţial, 25 mg apoi la fiecare 6 ore; maxim
200 mg pe zi
Precauţii: se administrează cu precauţie în afectare hepatică moderată şi se evită
în afectarea hepatică severă datorită riscului hemoragic; se administrează cu precauţie în
afectarea renală deoarece poate duce la insuficienţă renală.
Risc/Beneficii. Terapia tocolitică se foloseşte pentru întârzierea naşterii. Este puţin
probabil ca sarcina să ajungă la termen dar se câştigă timp necesar administrării de
corticoizi pentru maturarea pulmonară fetală. Multe femei constată că riscurile
tratamentului sunt acceptabile (este necesară o explicare adecvată a efectelor medicaţiei).
Riscul de oligurie fetală de închidere prematură a ductului arterial de enterocolită
necrotică este mare, la utilizarea peste 48 ore. Retenţia lichidiană maternă este mare
atunci când se mai folosesc şi alte tocolitice.
Precauţii: poate creşte riscul de evenimente cardiovasculare tromboembolice
cum ar fi infarctul miocardic; se foloseşte cu prudenţă la paciente cu hipertensiune, cu
insuficienţă cardiacă; poate produce hemoragii digestive, ulcer, perforaţii gastrice
(riscurile sunt mai mari în cazul administrării îndelungate, în cazul asocierii cu corticoizi,
anticoagulante, fumat, consum de alcool); există riscul unor reacţii cutanate (sindromul
Stevens-Johnson şi necroza epidermală toxică); poate masca semne de infecţie.
Monitorizare: funcţie renală; examen oftalmologic; hemoleucograma.
 Efecte adverse: comune: disconfort gastro-intestinal, greaţă, diaree, cefalee,
dispepsie, retenţie salină, convulsii, rectită, rectoragii; rare : ulceraţii gastro-intestinale,
anemie, trombocitopenie, neutropenie, eozinofilie, hiperpotasiemie, vedere în ceaţă;
hipersensibilitate – febră, angioedem, bronhospasm, rash.

Peniciline
Antibiotice bactericide; inhibă sinteza peptidoglicanilor din peretele bacteriilor.
Indicaţii: infecţiile asociate cu naşterea prematură.
Doze: Penicilina G: intravenos sau intramuscular : 12-30 milioane unităţi pe zi
(administrare la 4-6 ore); durata tratamentului : 5-7 zile: Dozele trebuie reduse în caz de
afectare renală.
Ampicilina: intravenos: 500-3000 mg la fiecare 4-6 ore; oral: 250-500 mg la
fiecare 6 ore: durata tratamentului: 5-7 zile
Administrare: dozele orale trebuie luate cu ½ - 1 oră înainte de masă.
Contraindicaţii: hipersensibilitate la peniciline.
Precauţii: pot apărea reacţii de hipersensibilitate până la şoc anafilactic; există
risc de colită pseudomembranoasă; infecţia cu virus Epstein-Barr, leucemia acută, HIV
pot induce rash maculopapular; se administrează cu prudenţă în caz de tulburari de
coagulare, insuficienţă cardiacă
Monitorizare: funcţie renală, hemoleucogramă.
Efecte adverse: comune : diareee, greaţă, rash, urticarie, reacţii la locul injectării;
rare: dermatită exfoliativă, colită pseudomembranoasă, discrazie sangvină, anemie
hemolitică, sângerare, colestază hepatică; hipersensibilitate – anafilaxie, bronhospasm.

Eritromicina
Antibiotic din clasa macrolidelor; inhibă sinteza proteinelor - ARN dependente.
Doze: oral: 500 mg la fiecare 6 ore timp de 7 zile; 250 mg la fiecare 6 ore,
timp de 14 zile. Se administrează cu prudenţă în cazul afectărilor renale, hepatice. Se
administrează cu sau fără masă, pentru a scădea incidenţa efectelor adverse gastro-
intestinale.
Contraindicaţii: hipersensibilitate la macrolide; împreună cu alte medicamente
poate prelungi intervalul QT.
Precauţii: s-au raportat aritmii ventriculare, inclusiv tahicardie ventriculară,
torsada vârfurilor la pacientele cu QT prelungit; s-au raportat disfuncţii hepatice,
creşterea transaminazelor hepatice, colestază hepatică, icter; poate apărea colita
pseudomembranoasă; se foloseşte cu precauţie în miastenia gravis.
Monitorizare: transaminaze hepatice.
Efecte adverse: comune: greaţă, vomă, diaree abdominală, cefalee, dispnee; rare:
colestază, sindromul Stevens-Johnson, colită pseudomembranoasă, hipoacuzie,
pancreatită, torsada vârfurilor; hipersensibilitate până la anafilaxie.

Metronidazolul
Antibiotic nitroimidazolic, bactericid (distruge ADN bacterian inhibând sinteza
acizilor nucleici).
Doze: oral: 500 mg la fiecare 12 ore pentru 7-10 zile. Se foloseşte cu precauţie în
afectarea hepatică. Se administrează în timpul sau după mese.
 Contraindicaţii: hipersensibilitate la metronidazol; sarcină în primul trimestru.
Precauţii: reacţia disulfiran-like poate să apară la consumul de alcool. Pacienta nu
trebuie să consume alcool în timpul şi la 3 zile după terminarea tratamentului; s-au
raportat neurotoxicitate, neuropatii periferice; s-au raportat cazuri de leucopenie.
Monitorizare: hemoleucogramă, transaminaze hepatice.
Efecte adverse: comune: greaţă, diaree, glosită, gust metalic, cefalee, ameţeală,
stomatită; rare: urini hipercrome, pancreatită, neuropatie periferică, leucopenie,
neutropenie; hipersensibilitate – anafilaxia şi angioedemul au fost citate rar.
Sarcina şi lactaţia: contraindicat în primul trimestru de sarcină (efect posibil
teratogen). Este considerată acceptabilă administrarea în trimestrul II şi III de sarcină,
dacă alte alternative eşuează; se poate administra în alăptare dar copilul trebuie
monitorizat pentru efecte gastro-intestinale.
Studiile efectuate care au comparat efectele administrării profilactice de
antibiotice versus placebo, la gravide fără membrane rupte, cu naştere prematură
declanşată, au arătat o scădere a infecţiilor la mamă dar nu şi o prelungire a duratei
sarcinii sau a complicaţiilor fetale.
Studii efectuate asupra administrării metronidazolului în cazul vaginozelor
bacteriene la gravide, au arătat eficacitatea în eradicarea acestora dar nu şi asupra
reducerii riscului de naştere prematură înainte de 34, 37 sau 42 săptămâni. În schimb,
scade frecvenţa rupturii premature de membrane, iar la femeile cu risc crescut pentru
naştere prematură s-a constatat o reducere a frecvenţei naşterii copiilor cu greutate mică.
În cazul pacientelor cu membrane rupte spontan, administrarea antibioticelor
prelungeşte semnificativ durata sarcinii (între 48 ore şi 7 zile). De asemenea,
administrarea antibioticelor, reduce şi frecvenţa corioamniotitelor, a infecţiilor neonatale,
a nevoilor de surfactant, a hipoxiei fetale. Cu toate acestea mortalitatea perinatală nu este
influenţată.

Corticosteroizi
Glucocorticoizi care acţionează ca antiinflamator, cât şi ca imunosupresor.
Indicaţie: toate pacientele cu vârste de sarcină între 24-34 săptămâni ce au risc de
naştere prematură sunt candidate pentru corticoterapie, în scopul maturării pulmonare
fetale.
Doze
 Bethametazona - intramuscular, 12 mg la 24 ore, tratament 2 zile
 Dexamethazona – intramuscular, 6 mg la 12 ore, tratament 2 zile
Se administrează cu prudenţă în efectarea hepatică.
Risc/Beneficii: riscurile includ mascarea semnelor de infecţie şi supresia adrenală
fetală. Beneficii – grăbesc maturarea pulmonară fetală şi scad incidenţa bolii
membranelor hialine.
Contraindicaţii: hipersensibilitate la corticoizi; infecţiile sistemice.
Precauţii: se administrează cu precauţie la gravidele cu hipotiroidism, diabet,
ciroză, ulcer peptic, colită, glaucom, miastenia gravis, tuberculoză, hipertensiune, infecţii.
Efecte adverse. Acestea nu apar totuşi la administrarea parenterală, mai ales la
doze mici şi de scurtă durată: diaree, greaţă, dispepsie, creşterea apetitului, ulcer gastric,
creştere în greutate, hirsutism, creşterea presiunii intraoculare, imunosupresie; rare:
depresie, tromboembolism, pancreatită, euforie.
 Studii au arătat că, efectele asupra sindromului de depresie respiratorie fetală sunt
minime mai devreme de 24-48 ore şi peste 7 zile de la administrare; de asemenea, nu se
observă efecte satisfăcătoare pentru feţii sub 28 săptămâni.
Administrarea dozelor repetate la 7 zile se pare că reduce riscurile pentru
afectarea pulmonară fetală, comparativ cu doza unică (la gravide între 24-30
săptămâni),şi nu cresc riscul pentru: hemoragie periventriculară, întârziere în creşterea
intrauterină, infecţii materne.