Durerea.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Student : Pricop Adrian BFKT, anul 3, grupa

D!"E"EA
Domeniul managementului durerii a cunoscut o expansiune rapid, i noi modaliti de tratament sunt descoperite sau redescoperite. Electroanalgezia are o lung i, uneori, dubioasa istorie, datnd de la vechii egipteni. Cu toate acestea, publicarea ''teoriei porii controlului''de transmiterea a durerii n !"#$ de %elzac& i 'all a trans(ormat modul in care nelegem durerea, calea sa de transmisie, precum i modul n care aceasta se (ormeaz. Cu aceast descoperire, electroanalgezia a su(erit o revoluie, i stimularea electric transcutanat a nervilor )*E+,- a (ost elaborat. .ucrarea de (a (urnizeaz o revizuire a conceptului de durere, de(iniia, tipurile, precum i (iziologia. /cesta (urnizeaz in(ormaii de baz, teorii ale mecanismului de analgezie i directii de dezvoltare a electroanalgeziei. ,e discut de asemenea, utilizarea, designul, aplicaiile i potenialele avertismente ale *E+,. #e este durerea$ Definiia I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) a durerii este "o senzaie i o experien senziti i e!oional neplcute asociate cu o leziune tisular existent sau potenial" sau descris ca o astfel de leziune" (#ers$ey" %&'(). Aceast definiie i!plic at)t factori senziti i (de ex. nocicepia) c)t i e!oionali (ex. suferina). Se for!uleaz de ase!enea e eni!ente "actuale" dar i "poteniale". Drept caracteristici generale ale durerii putem meniona0 - Durerea este o experien cu o component a(ectiv, de regul negativ, de su(erin, discon(ort, team )dar uneori i de satis(acie- subiectiv i strict individual, n evaluarea durerii medicul nu dispune de nici o in(ormaie obiectiv, ci se bazeaz ex clusiv pe descrierile (urnizate de persoana care a su(erit sau su(er durerea. - 1actori psihici, sociali i culturali in(lueneaz att percepia, ct i raportarea durerii. 2nele culturi sau civilizaii valorizeaz stoicismul i suportarea durerii, iar altele expresia ei public. 3 durere legat de un eveniment dorit )exemplu, natere- este mai uor suportat dect una necunoscut, care produce anxietate. - Durerea nu este o senzaie pur, ci ea are o descriere care evoc alte senzaii, cum ar (i apsare, torsiune, presiune, neptur, arsur. - Durerea poart in(ormaia unei leziuni posibile, probabil sau produs. 4ragul durerii pentru un stimul este mai mic dect intensitatea care produce leziune, durerea avnd o valoare protectoare, de prevenire a unei leziuni. Durerea in(ormeaz, ast(el, despre intensitatea unui stimul i, deci, teoretic, este proporional n mrime cu intensitatea stimulului care o produce, dar exist i dureri sau leziuni imaginare. - 4entru a percepe durerea, o persoan trebuie s (ie contient i atent. Dac o alt senzaie sau aciune distrage atenia, perceperea durerii este diminuat sau, dac se atrage atenia asupra ei, durerea se intensi(ic. /st(el, observaii din timpul rzboiului au artat c soldaii n aciune nu percep sau percep limitat durerile provocate de rni. .a sportivii n aciune s5a observat, similar, o percepere limitat a durerii, chiar a unei (racturi. - 1actori psihici, sociali i culturali in(lueneaz att percepia, ct i raportarea durerii. 2nele culturi sau civilizaii valorizeaz stoicismul i suportarea durerii, iar altele expresia ei public. 3 durere legat de un eveniment dorit )exemplu, natere- este mai uor suportat dect una necunoscut, care produce anxietate. %ecanismul de transmitere al sensi&ilit'ii dureroase Explicaia actual a percepiei durerii a (ost sistematizat de %elzac& n deceniul al 65lea ca teorie a 7controlului intrrii7 i a nlocuit concepia clasic emis de %uller n !898. Con(orm teoriei lut %uller, durerea era o senzaie primar, cu receptori, (ibre i centri speci(ici. /ceasta presupunea c stimularea acestor receptori, i numai a lor, produce durere, i ntotdeauna numai durere, (olosind o linie de comunicare (ix i speci(ic ntre peri(erie i scoara cerebral. 3bservaiile de (iziologie i cele clinice nu corespund ns acestui model.
2

*eoria lui %elzac& presupune o prelucrare a impulsului la diverse nivele ale sistemului nervos, inclusiv cortical, cu generarea percepiei dureroase. Con(orm acestei teorii, exist un sistem modulator medular )7la intrare7- al impulsurilor, un sistem discriminativ de localizare i cuanti(icare a lor, un sistem superior de evaluare calitativ i un sistem de coordonare central )cortical cognitiv-. :nterrelaia dintre aceste sisteme determin percepia i reacia a(ectiv i somatic la stimuli. Descrierea i analiza acestor sisteme poate (i (cut n termeni ai eta;elor sistemului nervos )(ig. <.!-. Aferenta pri!ar periferic. +ervii peri(erici conin (ibre a(erente al cror corp neuronal se a(l n ganglionul spinal )pe rdcina posterioar 5 senzitiv-, n (uncie de diametru i gradul de mielinizare, care determin viteza de conducere, se disting trei tipuri de (ibre0 - (ibre /5beta, mielinizate, cu conducere rapid= - (ibre /5delta, mielinizate subiri, cu conducere rapid i - (ibre C, nemielinizate, cu conducere lent.
-

1ibrele /5beta servesc terminaiile corpusculare i transport sensibilitatea tactil 5 atingere sau stimuli mobili. ,timularea lor nu produce durere. ,unt prezente n nervii cutanai i, dintre structurile pro(unde, ele servesc (usurile musculare i proprioceptorii capsulelor articulare i tendoanelor. 1ibrele /5delta i C se gsesc att n nervii cutanai, ct i n cei ai structurilor somatice pro5 (unde i ai unor structuri viscerale )existnd i esuturi, cum ar (i corneea, inervate exclusiv de aceste (ibre-. 2nele dintre aceste (ibre rspund numai la stimuli termici, altele la stimuli mecanici, altele la ambele tipuri de stimulare i, n s(rit, unele numai la stimuli deosebit de inteni, cu potent lezionl. ,timularea electric a acestor (ibre produce durere )(ibre nociceptive-. 1ibrele din toate aceste categorii realizeaz arborizaii de terminaii nervoase libere ce Fig. 4.1 - %ecanismul nervos al durerii. ()* #'i 3 descendente ascendente ale sensi&ilit'+ii., (((), #'i modulatorii.

(ormeaz o reea cutanat, mai dezvoltat n ;urul (oliculilor piloi i periori(icial. n structurile pro(unde, somatice sau viscerale, se gsesc, de asemenea, reele de terminaii nervoase libere, mai puin dense dect cele cutanate. >spunsul la stimulare al (ibrelor nociceptive depinde de condiia de stimulare. 4rezena in(lamaiei, a unei leziuni sau stimularea repetat, prelungit scad pragul de intensitate la care (ibrele sunt activate, deci pragul de intensitate al stimulrii necesar5pentru a produce durerea. 2n exemplu comun este sensibilitatea dureroas a pielii dup o iradiere solar prelungit )arsur gradul : prin expunere la soare-. /ceast sensibilizare a nociceptori(or se ntlnete i la structurile somatice pro(und sau viscerale. /ceste structuri nu rspund cu durere la stimuli mecanici su termici dect n condiiile coexistenei unui proces in(lamator. %ediatorii chimici ai in(lamaiei 5 prostaglandine proin(lamatorii, brad?chinina, leucotriene 5 sensibilizeaz sau chiar pot activa terminaiile i (ibrele nociceptive, durerea aprnd la stimulri minime sau spontan. *erminaiile nociceptive au i o (uncie exocrin, elibernd la stimulare unele substane )de exemplu, substana 4- cu aciune proin(lamatorie. ,ubstana 4 )peptid din !! aminoacizi- este vasodilatatoare, cu aciune chemoatractant leucocitar i de degranulare a bazo(iletor tisulare, care conduce la eliberarea de mediatori ai in(lamaiei. /st(el, excitarea terminaiilor nocicep5 tive, pe lng in(ormaia transmis central, (avorizeaz i declanarea unei reacii in(lamatoare, care crete aprarea local i sensibilizeaz nociceptorii, nchiznd un cerc de (eed5bac& pozitiv. 5 Staia i trans!iterea !edular. /xonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal care au primit in(ormaia dureroas )(ibrele /5delta i C- ptrund n cornul posterior, unde (ac sinaps cu al doilea neuron al cii. /cesta se gsete pentru (ibrele /5delta n )aminele : i ::: i pentru (ibrele C n lamina ::, existnd o oarecare suprapunere. Dou aspecte trebuie semnalate0 )!- axonul unui neuron senzitiv din ganglionul spinal (ace sinaps cu mai muli neuroni medulari i )@- acelai neuron medular primete a(erente de la (ibre care inerveaz i tegumente i structuri pro(unde. /pare, ast(el, un (enomen de convergen a in(ormaiei nociceptive din teritorii super(iciale i pro(unde, somatice sau viscerale, care i primesc iner5vaia din acelai ganglion spinal. /ceasta explic iradierea speci(ic a durerii viscerale. /xonii neuronilor senzitivi spinali ce recepteaz durerea (ormeaz, dup ncruciare, tractele spinotalamice localizate n cordoanele laterale contro5laterale. ,ecionarea tractelor spinotalamice suprim durerea )operaia a (ost (olosit pentru unele sindroame dureroase intense, netratabile prin alte mi;loace-. 5 *i elele supraspinale. 1ibrele tractelor spinotalamice urc n cordoanele laterale medulare, apoi prin poriunea dorso5lateral a bulbului i punii i a;ung n talamus. An traiectul prin trunchiul cerebral, o parte din (ibrele (asciculului spino5talamic (ac sinapse n substana reticulat a trunchiului. /ceste (ibre au o organizare spaial limitat )sistemul paleospinotalamic-. :mpulsul transmis prin aceste (ibre i continu traiectul ascendent, a;ungnd n nucleii pos5tero5mediali talamici i, de aici, n scoara (rontal i sistemul limbic. /ceste (ibre par a servi componenta emoional a durerii. /lt poriune a (ibrelor spinotalamice )sistemul neospinotalamic- se termin n nucleul ventral postero5lateral. 3rganizate topogra(ic somatic, ele sunt proiectate pe scoara senzitiv. /ceste (ibre servesc discriminrii spaiale i de intensitate a durerii. .a nivel talamic apare ast(el o desprire ntre sistemul discriminativ de analiz a senzaiei, cu proiectare n scoara senzitiv i un numr limitat de staii sinaptice, i sistemul a(ectiv5emoional, cu proiecie n lobii (rontali i sistemul limbic i o transmitere pe ci multisinaptice. Experiena neuro5chirurgical a lobotomiei (rontale a artat c aceasta nu duce la suprimarea durerii, dar suprim reacia a(ectiv, producnd indi(eren (a de durere. Din substana reticulat a trunchiului cerebral pornesc i (ibre descendente inhibitorii ctre celulele senzitive ale cornului posterior medular )prin celulele din raphe magnus i locus coeruleus-. ,ubstana reticulat a trunchiului i cile descendente supresoare ale durerii conin numeroi receptori opioizi. /par, prin aceast organizare, di(erite posibiliti de modulare a percepiei dureroase. .a nivel medular, activitatea celulelor din cornul posterior este modulat de excitarea diverselor tipuri de (ibre senzitive. /ctivarea (ibrelor groase ale sensibilitii tactile inhib direct i prin tractele inhibitorii descendente transmiterea stimulilor venii la mduv prin (ibrele
4

subiri )/5delta i C-, cu transmitere mai lent )(eed5bac& negativ-. Este bine cunoscut c o stimulare tactil uoar n peri(eria unei zone dureroase diminueaz durerea. /ctivarea (ibrelor subiri, pe de alt parte, (avorizeaz transmiterea impulsurilor ulterioare )(eed5bac& pozitiv-. /st(el, transmiterea stimulilor dure5roi depinde de echilibrul ntre intensitatea descrcrii (ibrelor cu transmitere rapid i cea a celor lente. .a nivel central, in(luene corticale i subcorticale pot activa sau inhiba cile inhibitorii descendente i, ast(el, diminueaz sau accentueaz transmisia durerii. Sistemul endogen de control al durerii +u exist msurtori obiective pentru durere. 4utem ti c o persoan Bare durereB doar pe baza a(irmaiilor sau aciunilor sale. /ceste aciuni pot (i msurate obiectiv, dar aceste msurtori nu pot s evalueze evenimentele care au dus la apariia lor. :mpulsurile nociceptive pot (i, teoretic, msurate dar nu pot de(ini gradul de su(erin i nici rspunsul personal. %surarea rspunsului nu permite identi(icarea stimulului i stimulul nu poate (i msurat. Durerea iniiaz un rspuns complex neuro5umoral care iniial a;ut meninerea homeostaziei n prezena unei in;urii sau a(eciuni acute. Dac aceste leziuni sunt excesive, durerea poate deveni cauzatoare de morbiditate. >spunsul (iziologic al esuturilor la in;urie i durere acut este similar indi(erent dac are drept surs actul chirurgical, trauma, arsura sau a(ectarea visceral. :ntensitatea depinde de extensia leziunii dar i de experiena (iecruia. :ndi(erent de tipul sau cauza unei dureri, analiza ei clinic, de prim importan pentru diagnostic, trebuie s urmreasc evidenierea unor caracteristici de(inite care s permit interpretarea simptomului0 topogra(ia durerii, care cuprinde localizarea i iradierea, cronologia durerii, care cuprinde evoluia ei pe termen scurt i lung, cantitatea sau intensitatea durerii, calitatea durerii, modul n care este descris sau comparat, (enomene (iziologice de nsoire, alte mani(estri ce nsoesc apariia i evoluia durerii, (enomene psihice de nsoire, comportamentul i atitudinea (a de durere, modaliti de provocare sau uurare a durerii. +ocicepia este corelat cu mecanisme activate de stimuli care amenin integritatea organismului. .a nivel peri(eric, (ibrele tip C nemielinizate )nociceptori polimodali- sau (ibrele mielinizate subiri tip /delta sunt excitate de stimuli noxici, direct sau indirect, prin procesele in(lamatorii. 1ibrele a(erente nociceptive se termin n lamelele super(iciale ale cornului dorsal medular unde in(ormaia este integrat i controlat. /ceste prime sinapse sunt modulate de ctre aminoacizii excitatori )Clutamat i /spartat- i cteva peptide )substana 4, CC>4, colecisto&inina, opioide endogene-. %a;oritatea cilor ascendente implicate n nocicepie sunt localizate n cadranul ventrolateral controlateral al mduvei )tracturile spinoreticular i spinotalamic-. %ai multe situri supra5pinale sunt activate dup stimularea nociceptiv0 (ormaiunea reticulat a trunchiului cerebral )inclusiv subnucleus reticularis dorsalis-, regiunea ponto5mezence(alic i talamusul. /migdala i zone hipotalamice sunt implicate n reaciile emoionale i adaptrile neuro5endocrine la evenimentele noxice. Di cortexul )cingular, insular i somato5senzitiv- primete in(ormaii nociceptive. ,emnalele nociceptive sunt modulate la toate nivelele de transmisie, cea mai studiat (iind modularea la nivel spinal. ,emnalele spinale pot (i inhibate i prin activarea unor ci inhibitorii bulbospinale i eliberare de serotonin, noradrenalin i, indirect, opioide endogene. /(erena nociceptiv nspre ,+C nu este doar o recepie pasiv ci este subiectul modulrii prin plasticitatea medular i prin in(luena descendent de la siturile supraspinale activate de o varietate de semnale din mediu, inclusiv semnalul nociceptiv nsui )acut sau persistent- i stimuli emoionali. >olul semni(icativ al receptorilor +%D/ i al produciei de +3 n sensibilizarea central, n hiperalgezie i n durerea cronic a (ost demonstrat n numeroase modele de in;urie peri(eric. ,5a dovedit c a(erenele nociceptive sunt subiectul unei modulri descendente att (acilitatorie ct i inhibitorie de la sit5uri supra5spinale, bulbare. %odularea descendent de la bulbul rostral ventro5medial pare s contribuie la hiperalgezia observat n esuturile in(lamate, la
5

distan de locul insultei )hiperalgezie secundar- i implic mecanisme similare celor din mduva spinrii )receptori +%D/, producere de +3-. 3rganismul rspunde la cererile crescnde (izice sau psihologice prin activarea axelor hipo(izo5corticoadrenal i simpato5meduloadrenal. Eormonii produi prin aceste activri contribuie la rspunsul adaptativ al organismului n meninerea homeostaziei. /ciunile lor includ creterea consumului de energie, adaptarea sistemului cardio5 vascular, recrutarea sistemului imun dar i nvarea i autoanalgezia. An acest sens suprimarea durerii poate (i vzut ca un rspuns adaptativ la stres. Este de notorietate c o mare proporie dintre victimele unei traume acute nu resimt nici o durere n perioada imediat urmtoare in;uriei. Feecher raporteaz c 6GH dintre soldaii americani rnii n btlia de la /nzio nu resimeau nici o durere sau aceasta era att de mic nct nu doreau nici o medicaie analgetic Datele au (ost con(irmate de %elzac& i col., care au gsit c aproximativ !I9 din !98 de victime consecutive ale unor accidente prezentate la camera de gard au avut o perioad (r durere, chiar dup in;urii severe. *oate acestea indic c situaiile extraordinare pot declana puternice mecanisme endogene, localizate n sistemul nervos central, care, odat activate, sunt capabile s modi(ice pro(und reacia la stimulii dureroi ca i trirea lor. ,tresul este un determinant puternic pentru eliberarea opioidelor endogene. De exemplu beta5endor(ina este (oarte concentrat n hipo(iz, iar stresul produce coeliberarea de opioide i /C*E din hipo(iz. An plus medulo5suprarenala conine peptide opioide care sunt eliberate n aceleai circumstane care duc la eliberarea de catecolamine )noradrenalina i adrenalina, agoniti naturali de al(a@5receptori- la nivelul terminaiilor nervoase i a medulo5 suprarenalei. #ontrolul transmiterii a-eren+elor de durere este e.plicat prin /teoria por+ii01gate teory2,

Con(orm acestei teorii, neuronii mici )interneuronii- din substana gelatinoas a mduvei spinrii moduleaz )controleaz- transmiterea a(erenelor dureroase prin (ibrele / delta i C, nainte ca acestea s activeze deutoneuronii )celulele *- din coarnele posterioare ale mduvei. Din schem rezult c descrcrile interneuronilor substanei gelatinoase exercit un e(ect de inhibiie presinaptic asupra transmiterii a(erenelor ctre neuronii *. 1ibrele / delta i C (ac sinaps att cu celulele *, ct i cu interneuronii substanei gelatinoase. ,e observ c a(erenele prin (ibrele C scad (recvena de descrcare )e(ect negativ- a interneuronilor substanei gelatinoase, diminund e(ectul lor inhibitor i ast(el in Jdeschis poartaK, (acilitnd ast(el transmiterea a(erenelor de durere ctre neuronii *. /(erenele prin (ibrele / delta cresc (recvena de descrcare a interneuronilor substanei gelatinoase )e(ect pozitiv-, accentueaz inhibiia presinaptic i J nchid poartaK. E(ecte similare au i cile descendente )tractul corticospinal0 C5, i tractul reticulospinal0 >5,- care moduleaz transmiterea a(erenelor dureroase la nivelul coarnelor posterioare.
6

4e baza acestei teorii hiperalgezia poate (i explicat printr5o stimulare continu i excesiv a (ibrelor C care Jdeschid poartaK sau prin pierderea selectiv a (ibrelor / delta, cu reducerea inhibiiei presinaptice, e(ect care de asemenea Jdeschide poartaK. E(ectul de reducere al durerii prin stimularea electric, mecanic sau chimic a (ibrelor / delta din zonele receptoare cutanate poate (i i el explicat pe baza acestei teorii. #lasi-icarea durerii 4ercepia durerii are loc atunci c nd nociceptorii sunt stimulai i transmit semnale ctre neuronii senzitivi din mduva spinrii. /ceti neuroni elibereaz glutamat, un excitant ma;or al neutrasmiterii de la un neuron la altul. ,emnalul eset transmis ctre talamus, acolo unde are loc percepia durerii. De aici, semnalul nervos a;unge la cortexul senzitiv, moment n care (iecare individ devine contient de durere. sunt @ ci de trasmitere a durerii ctre ,+C0 calea neospinotalamic )durere rapid- i calea paleospinotalamic )durere lentDurerea rapid' via (ibrele /L se termin n lamina : )lamina marginalis- din coarnele dorsale a mduvei. / doua trasmitere are loc prin intermediul tractului neospinotalamic, se ampli(ic la nivelul (ibrrelor nervoase care traverseaz linia median prin comisura anterioar i se ndreapt ascendent ctre partea anterolateral. De aici o a treia transmisie are loc prin neuroni ctre coretxul somatosenzitiv. Durerea rapid poate (i localizat uor dac (ibrele /L sunt stimulate mpreun cu receptorii tactili. Durerea lent' este transmis via (ibrele C ctre lamina :: i ::: )substana gelatinoas-, de aici neuronii transmi nd5o ctre lamina M, situat n cornul dorsal al mduvei spinrii. De aici se intersecteaz cu (ibrele durerii rapide, traverseaz n partea opus via comisura anterioar, traverseaz ascendent p n n calea anterolateral. /ceti neuroni se termin n creier aproximativ o zecime de (ibre oprindu5se n talamus, iar restul n mduv i mezence(al. Durerea acut'0 de(init ca o durere de scurt durat sau cu surs care poate (i identi(icat. Durerea acut este mecanismul prin care organismul atenioneaz asupra a(ectrii esuturilor sau a unei boli. Este rapid, tioas urmat de o durere acut.Este localizat la nceput ntr5o arie bine delimitat, dupa care di(uzeaz. /cest tip de durere rspunde de obicei (oarte bine la medicaie. Durerea cronic' este acel tip de durere cu durat mai mare de # luni, asociat de obicei cu un anumit tip de rnire sau de boal./ceast durere este (ie constant (ie intermitent i nu a;ut organimsul pentru prevenirea a(eciunii. %edicaia trebuie administrat de un personal de specialitate. Eventuala cinguloctemie, o neurointervenie care deconecteaz partea anterioara a girului cingului, poate (i utilizat n cazuri extreme pentru tratarea durerilor cronice. 4ost operaie, pacienii vor primi n continuare impulsuri dureroase din corp, dar nu vor mai avea senzaia contientN de durere. Durerea -i3iologic' poate (i grupat n (uncie de sursa i de nociceptori ) neuroni care detecteaz durereao Durerea cutanat', cauzat de rnirea esuturilor super(iciale ale pielii. *erminaiile nervoase ale nociceptorilor se termin aproape sub derm, i datorit relativei mari concentrri de terminaii nervoase produc o durere bine localizat, bine de(init i de scurt durat. /st(el dureri se nt lnesc la tieri accidentale, la arsuri de grad ! sau ulceraii. o Durerea somatic' i are originea n ligamnte, tendoane, oase, vase sanguine. Este detectat prin intermediul nociceptorilor somatici. Datorit numarului mic de receptori din aceast zon, durerea produs este JsurdK, puin localizat i de durat mai mare dec t durerea cutanat= se nt lnete de obicei la luxaii sau (racturi osoase. o Durerea visceral', durerea datorat organelor interne. +ociceptorii viscerali sunt localizai n interiorul organelor interne sau a cavitilor. .ipsa mai pronunat a nociceptorilor din aceast zon determin ca durerea resimit s (ie mai intens i cu o durat mai mare comparativ cu durerea somatic. Durerea visceral este extrem de greu de localizat, iar eventualele rni ale di(eritelor organe determin radierea durerii, adic localizarea n cu totul alt parte (a de surs. :schemia cardiac este un ast(el de exemplu de durere visceral. ,enzaia de durere este de obicei localizat la nivelul prii
7

superioare a pieptului, cu localizare limitat, sau ca durere la nivelul umrului st ng, a braului st ng, sau chiar a degetelor m inii st ngi. /cest lucru se poate explica prin aceea c receptorii viscerali excit neuronii mduvei spinrii care primesc semnale i de la esuturile cutanate. Creierul asociaz aceste excitri ale neuronilor respectivi ca dator ndu5se semnalelor transmise de piele sau de muchi, transmiterea semnalelor de ctre receptorii viscerali este interpretat de creier ca provenind din piele. /ceast teorie con(orm creia receptorii viscerali i somatici transmit semnalele n aceeai zon a mduvei spinrii este numit ipoteza >uch o Durerea mem&rului -antom' apare la persoanele care au su(erit operaia de amputare a unui membru, sau la persoanele care nu sesizeaz stimulii (izici. ,e nt lnete la amputai sau paraplegici. o 7+europathic pain7 sau neuralgia este durerea rezultat ca urmare a distrugerii neuronului sau a(ectrii acestuia. /cest tip de durere duce la ntreruperea abilitii senzorilor nervoi de a trasnmite corect in(ormaia ctre talamus, iar de aici creierul este cel care interpreteaz stimulii dureroi, este evident c nu se ca cunoate cauza durerii. T"ATA%ENT!4 D!"E"55 Electroterapia 2tilizarea cii transcutane rmne o metod de terapie alternativ e(icient a durerii uoare i medii a crui pre variaz n (uncie de produsul (olosit. *imp de decenii, n limba;ul medical curent a (ost (olosit termenul de J(izioterapieK, care de(inea, n general, utilizarea di(eritelor (orme de energie (izic pentru recuperarea (uncional a aparatului locomotor, dup un traumatism sau o patologie invalidant. +lectroterapia const dintr5un complex de metode care se bazeaz pe aplicarea curentului electric, energiei cuantice i undelor electromagnetice, n scop pro(ilactic, curativ i de recuperare. Electroterapia este o ramur a (izioterapiei instrumentale, care utilizeaz e(ectele terapeutice obinute prin di(erite tehnici de aplicare curentului electric, n mod direct )electroterapia propriu5 zis- sau indirect )ultrasonoterapia, actinoterapia, laserterapia, magnetoterapia-. An ultimele decenii, se remarc (aptul c electroterapia se mbogete continuu cu noi (orme i variante de aplicare terapeutic a curentului electric sau energiilor generate cu a;utorul acestuia. An plus, aparatele moderne realizeaz asocieri de (orme de energie, cu rezultate terapeutice deosebite. /ceast dezvoltare a electroterapiei se explic att prin apro(undarea bazelor tiini(ice, ct i prin integrarea microelectronicii n tehnica medical. *oiuni de electro,-iolo.ie Deplasarea particulelor ncrcate electric )electroni sau ioni- se numete curent electric, iar mediul n care se produce aceasta deplasare reprezint conductorul electric. An (uncie de (recvena sa, curentul electric se clasi(ic n 0 Cureni de ;oas (recven 0 de la ! la 8GG Ez Cureni de medie (recven 0 de la 8GG la !G.GGG Ez Cureni de nalt (recven 0 de la !G.GGG la 8G.GGG Ez. Oesuturile organismului uman conin mari cantiti de soluii coloidale i electrolitice (iind un conductor de gr. :: )metalele sunt conductori de gr. :-. Cu ct un esut conine mai multa ap, cu att va conduce mai bine curentul electric, iar rezistena sa va (i mai mic. Cel mai bine conduc curentul electric urmtoarele esuturi 0 sngele, lim(a,lichidul ce(alo5rahidian, bila, corpul vitros iar mai puin bune conductoare de curent electric sunt0 esutul celular subcutanat, muchii, substana cenuie. *erapia cu curent electric determin o serie de e(ecte asupra organismului 0 termice chimice
8

electromagnetice

/ceste e(ecte biologice sunt responsabile de producerea urmtoarelor aciuni terapeutice 0 excitomotorie vasomotorie )vasodilataie antialgic5sedativ vehiculant )de transport-. *ehnologia modern pune la dispoziia medicinii reabilitative numeroase i variate tipuri de cureni, (iecare dintre acetia avnd propriile caracteristici )(izice, tehnice i aplicative-, care determin reacii di(erite ale organismului, din care rezult speci(icul indicaiilor, contraindicaiilor i limitelor aplicrii n terapie. An acest sens, indicaiile generale ale electroterapiei sunt urmtoarele Excitomotorie n hipotro(ii musculare, n leziuni nervoase peri(erice Masomotorie n tulburri tro(ice peri(erice /ntialgic pentru combaterea durerilor de etiologie divers Mehiculant pentru introducerea ionilor medicamentoi prin tegument )iono(orezaConductibilitatea electric a esuturilor depinde mult de (orma de curent utilizat0 5 Curentul galvanic i curentul sinusoidal de ;oas (recven circul doar prin spaiile extracelulare )membranele celulare opun o mare rezisten5 Curenii de nalt (recven circul cu uurina prin esuturi )nu ntmpin rezistena membranelor celulare-. %enionm (aptul c transpiraia i vasodilataia cresc conductibilitatea pielii. /vnd n vedere neomogenitatea esuturilor, curentul electric le va strbate n mod inegal, ast(el c cea mai mare cantitate trece prin zonele care opun cea mai mica rezisten )indi(erent unde sunt plasai electrozii-. An aceste zone densitatea )intensitatea- curentului va (i maxim, rezultatul (iind acumularea unui exces de cldur cu riscul apariiei arsurilor. ,ubliniem un aspect important n terapie i anume 0 cu ct distana dintre electrozi este mai mare, cu att intensitatea curentului n esuturi va (i mai mic. 2tilizarea curentului electric n terapie se bazeaz pe (aptul c 0 5 reprezint un excitant, care stimuleaz numeroi receptori, provocnd reacii similare cu cele declanate de stimulii speci(ici 5 poate (i modulat n (recven i intensitate )dozat5 reaciile sunt reproductibile cu o mare acuratee .a stimulul electric se poate observa cel mai uor relaia dintre intensitatea semnalului i reacia de rspuns. /st(el 0 5 cu cat intensitatea stimulului crete, cu att rspunsul va (i mai amplu i mai nespeci(ic, pn la inhibiia (uncional sau distrugerea substratului 5 daca stimulul are o intensitate pre redus i, mai ales, dac este (oarte regulat )monoton-, se produce o adaptare rapid a substratului, care nu mai reacioneaz la un nou stimul. ,tudiile de electro(iziologie au demonstrat importana (undamental a Jstrii iniiale a substratuluiK0 5 dac substratul este n hiper(uncie )starea (uncional a structurilor anatomice este exacerbat, de obicei n strile patologice-, acionnd chiar i cu stimuli electrici de mic intensitate se poate obine normalizarea (unciei respective 5 dac substratul este n hipo(uncie )inhibiie (uncional-, acionnd cu stimuli electrici adecvai se poate obine revenirea la o stare normal a (unciei respective
9

Curenii de ;oas i medie (recven acioneaz n special asupra esuturilor uor excitabile )nervi, muchi, esuturi secretorii-, n sensul creterii sau scderii excitabilitii acestora, determinnd mai ales e(ecte locale i regionale. Curenii de nalt (recven, precum i (ormele de energie derivate din trans(ormarea curentului electric, strbat cu uurin regiuni mai ntinse, inducnd modi(icri mai complexe n organism, caracterizate prin e(ecte loco5regionale i generale. /adar, se remarc marea complexitate a rspunsurilor organismului la aplicaiile curentului electric, precum i importana pe care o are alegerea adecvat a (ormei i doza;ului acestuia. 1iind un domeniu vast i n continu dezvoltare, electroterapia cuprinde aplicaiile energiei electrice )curentului electric- n scop terapeutic0 5 antialgic )cureni diadinamici, *E+,, cureni cu nalta (recventa, etc.5 stimulare neuromuscular )cureni Potz, cureni exponeniali, etc.-

TENS *ermenul de(inete o metod de stimulare electric trans5cutanat i reprezint acronimul englez al J*ranscutaneous Electrical +erve ,timulationK. *E+, sunt electrostimulatori cu dimensiuni reduse, alimentai de o baterie electric, care genereaz impulsuri electrice cu e(ect antialgic.

,pre deosebire de toate celelalte (orme de und utilizate n electroanalgezie, parametrii (izici ai
10

curenilor *E+, sunt de(inii cu precizie 0 5 (orma de unda poate (i mono(azic rectangular sau bi(azic, simetric, asimetric, sau Jspi&eK. 5 durata )lrgimea- impulsului poate varia de la 9G la <GG microsecunde 5 (recvena variaz de la ! la !@$ Ez 5 emisia de impulsuri poate (i n mod continuu sau n salve. E(ectul antialgic al *E+, este dat de 0 5 activarea sistemelor de inhibiie peri(eric a stimulilor nociceptivi, con(orm teoriei Jcontrolului poriiK )a lui %elzac& i 'all5 stimularea producerii i eliberrii substanelor opioide endogene, neuropeptide i neuromediatori.

11

Te6nici de aplicare /plicarea *E+, se poate (ace n dou moduri principale 0 cu (recven nalt i intensitate ;oas :mpulsurile utilizate au o (recven ntre #G i !GG Ez. :ntensitatea nu trebuie s declaneze reacii motorii, ci pacientul percepe numai o senzaie de J(urnicturK la nivelul segmentului tratat. An general, analgezia se instaleaz rapid, dar este de scurt durat, de aceea sunt necesare edine de tratament ndelungate )chiar ore- i zilnice. /comodarea apare rapid, de aceea este necesar a;ustarea (recvent a intensitii. cu (recven ;oas i intensitate nalt :mpulsurile utilizate au o (recven ntre ! i $ Ez. :ntensitatea este capabil s produc (asciculaii musculare, care pot (i neplcute. Durata aplicrii este n ;ur de 9G minute. E(ectul antialgic este mai ndelungat, iar acomodarea apare mai trziu. An general, tratamentul se ncepe cu *E+, de intensitate ;oas, deoarece este o (orma mai bine tolerat de ctre pacient. 4rima edin terapeutic va o(eri indicaii privind timpul necesar pn la apariia e(ectului antialgic i durata acestuia. De obicei, se utilizeaz electrozi auto5 adezivi de unic5(olosin sau re5(olosibili, cu dimensiuni mici. ,e aplic transversal pe zona de tratat, sau direct pe punctul dureros i ntr5o zon nvecinat.

12

5ndica+ii terapeutice *ratamentul cu *E+, este un poces extrem de variat si individualizat, si nu poate (i generalizat. 4entru a obtine bene(icii maxime de pe urma tratamentului este necesara supravegherea indeaproape a pacientului de catre personalul specializat. *E+, poate (i (olosit doar intr5o (aza acuta si de scurta durata )in cazul durerii postoperatorii de exemplu- sau luni chiar si ani )cum e cazul bolnavilor cu durere cronica de spate-. 4entru cronici, *E+, poate (i (olosit zilnic pret de cateva ore. %odulari la intensitate ;oasaIridicata pot (i (olosite timp de 9G min, de 9 ori pe zi pentru o perioada de timp nedeterminata. Cand (olositi *E+, e important sa (olositi un curent de o intensitate su(icient de puternica si tolerabila pentru a obtine rezultate optime *E+, se utilizeaz n0 5 durere acut post5operatorie 5 durere osteo5artro5muscular 5 algii de cauz obstetrical i ginecologic 5 algii de cauz stomatologic i maxilo5(acial 5 durere cronic de cauz radiculo5nevritic 5 artrita reumatoid 5 durerea din artroze, tendinite, entezite 5 (ibromialgie 5 algoneurodistro(ie 5 algii din patologia vascular 5 ce(alee i hemicranie. Contraindicaii 5 plgi cutanate 5 nu se aplic pe mucoase. ,e recomand pruden la pacieni cu tulburri de sensibilitate. ,e evit aplicarea 0 5 la gravide 5 n proximitatea zonei precordiale - la pacieni cu cardiopatii, sau cu pace5ma&er

13

Bi&liogra-ie :
1.

AN7! %ADNAN5, SAN7A8 %ADNAN5, "ANDA44 #A"K, 7AS9N :E44S5 /0A*S12/A*+32S +4+1/0I1A4 *+05+ S/I#24A/I3* (/+*S)" EncQclopedia o( %edical Devices and :nstrumentation 5 Mol. #5@

2. 3.

Asociaia rom;n' pentru studiul durerii 6ttp:<<===.arsd.ro< "evista Durerea, 6ttp:<<===.arsd.ro<revista.6tml medicale5 1o!pendiu de recuperare !edical, 3radea, @GG<

4. 5oana %ircea 5medic primar recuperare, medicin (izic i balneologie, doctor n tiine

14