Sunteți pe pagina 1din 114

PARTEA 2 a

NOU-NĂSCUTUL

Primele ore de viaţă

PRIMELE ORE DE VIAŢĂ

Pentru mamă, naşterea este un moment de uşurare şi bucurie. Prima întrebare pe care o pune când îşi priveşte copilul, este dacă acesta este normal, ceea ce se şi adevereşte în imensa majoritate a cazurilor. Felul cum arată nou-năs- cutul, însă, este diferit de cum şi l-a imaginat ea.

Aspectul nou-născutului

În primele momente de viaţă nu este chiar fotogenic. Apare murdar, pătat de sânge, zbâr- cit, cu capul mare şi neregulat, ochii umflaţi, cu braţele şi gambele scurte şi ghemuite, amintind poziţia din uter. Este acoperit parţial cu un strat albicios, cremos, numit vernix caseosa, care i-a protejat pielea în timp ce era înconjurat de lichid amniotic. Cu cât copilul se naşte mai târziu, cu atât are mai puţin vernix. De cele mai multe ori copilul ţipă imediat după naştere – spre uşura- rea mamei. Rareori pot trece câteva minute până cînd începe să respire bine, totuşi copilul se dez- voltă bine ulterior. Primul ţipăt este mai întâr- ziat la nou-născuţii cu tulburări provocate înainte sau în timpul naşterii sau cu malforma-

ţii grave. În tot acest timp, nou-născutul face eforturi imense să se adapteze în trecerea sa de la sacul protector din uter la mediul nou, unde trebuie să funcţioneze prin el însuşi. În uter, plămânii fătului erau turtiţi (colabaţi) şi nu funcţionau, oxigenul venind de la placentă. Odată cu primul ţipăt plămânii se destind iar aerul pătrunde în- ăuntru furnizând oxigenul necesar vieţii. În ace- laşi timp sângele care trecea prin placentă pentru oxigenare merge de la inimă direct la plămânii nou-născutului. Aceste două modifi- cări esenţiale transformă copilul într-o fiinţă in- dependentă. Odată cu primele respiraţii, copilul tuşeşte lichidul din plămâni, strănută, mişcă mâinile şi picioarele şi uneori elimină urină sau meconiu (conţinutul intestinal al fătului). Mulţi copii, mai ales cei născuţi mai de- vreme, sunt acoperiţi cu un păr pufos numit la- nugo (mai abundent pe umeri, spate, frunte şi obraji), care va dispărea în câteva săptămâni. Pielea este subţire, de culoare albăstruie în primele minute, ca atunci când era în uter. Nu este un semn ca i-ar fi frig. Culoarea se modifică odată cu reluarea respiraţiei.

Capul este mare, membrele scurte iar trun- chiul apare prea lung.

este mare, membrele scurte iar trun- chiul apare prea lung. Aspectul nou-născutului Părul poate fi bogat

Aspectul nou-născutului

Părul poate fi bogat sau rar şi subţire, sub el văzându-se vasele de sânge. Zona moale din creştet numită fontanela, poate pulsa în mod normal. Forma capului poate fi turtită sau ascu- ţită deoarece oasele moi şi-au modificat forma, spre a putea trece mai uşor prin pelvis. Sub pielea capului se poate acumula lichid formând o umflătură. Aceste deformări sunt temporare şi nu afectează creierul. La faţă poate semăna cu părinţii, ochii, ra- reori deschişi, pot apare saşii şi umflaţi datorită presiunii travaliului şi a picăturilor de protecţie contra infecţiei. Pe „albul ochilor“ pot apare mici pete roşii numite medical hemoragii con- junctivale; sunt produse prin ruperea vaselor de sânge în timpul naşterii şi dispar în câteva săp- tămâni fără a leza ochiul. Nasul poate fi turtit şi bărbia asimetrică, din cauza apăsării la trecerea prin pelvis. Sânii şi or- ganele genitale pot fi umflate, datorită creşterii hormonilor placentei înainte de naştere. Aceste aspecte dispar treptat în câteva săp- tămâni.

Primele îngrijiri

În sala de naştere medicul sau moaşa dau nou-născutului următoarele îngrijiri:

- curăţă căile respiratorii prin aspiraţia lichi- dului din nas şi gură, îndată ce apare capul şi din nou după naştere. (Momentul naşterii este socotit acela când se pot vedea simultan capul şi călcâiele). Nou-născuţii obosiţi sunt stimulaţi

257

MAMA ŞI PRUNCUL

prin frecarea uşoară a spatelui sau chiar ajutaţi să respire cu o mască şi balon cu oxigen.

- leagă sau pensează strâns şi taie cordonul

ombilical, apoi aplică un unguent cu antibiotic

sau alcool iodat pe bontul rămas.

- măsoară frecvenţa bătăilor inimii cu un ste-

toscop şi observă culoarea copilului, în special

a buzelor şi limbii, pentru a te asigura că circu-

laţia este normală. - evaluează copilul după scorul Apgar, care este nota la naştere ce clasifică starea copilului la un minut, la cinci minute şi uneori la 10 minute după naştere. Scorul evaluează rapid starea să- nătăţii nou-născutului şi adaptarea sa la viaţa extrauterină. Se bazează pe observarea a cinci

criterii: coloraţia, respiraţia, bătăile inimii, tonu- sul muscular şi reflexele.

- administrează picături de nitrat de argint

soluţie 1% sub pleoape sau unguent cu antibio- tic (eritromicină) pentru a preveni infecţia go-

nococică sau chlamidiană. Soluţia de nitrat irită ochii, umflă pleoapele, accentuează tendinţa de

a ţine ochii închişi şi îngreunează vederea în pri-

mele zile ale vieţii. În plus nu este eficient în

cazul infecţiei cu chlamidia. La fetiţe se pot pune picături sau unguent şi la vulvă.

- notează dacă părţile şi trăsăturile vizibile

ale corpului sunt normale.

- cercetează lichidul amniotic dacă este colo-

rat cu meconiu, pentru a-l curăţa din căile res- piratorii ale copilului.

- se notează eliminarea de urină

- se cântăreşte copilul (greutatea normală se

încadrează între 2800-4000 g; în medie 3400 g).

Greutatea este mai mică la fetiţe decât la bă- ieţi cu aproximativ 200 g. Greutatea la naştere este punctul de pornire al creşterii copilului.

- de obicei sexul copilului şi greutatea aces-

tuia sunt primele lucruri care i se spun mamei. Se măsoară lungimea; limitele normale variază între 48-54 cm, cu media de 51 cm. Se măsoară circumferinţa capului care este între 32-37 cm,

perimetrul toracic aproximativ 31 cm, iar cel ab- dominal aproximativ 32 cm.

- se pune o bandă de identitate la mâna sau

piciorul copilului, ca şi la mamă. De fiecare dată asistenta ia copilul de lângă tine sau îl înapo- iază, controlează aceste benzi să vadă dacă sunt identice. În unele ţări se iau amprentele picioa- relor pentru identificarea copilului, deşi nu sunt tot atât de exacte ca amprentele digitale.

După evaluarea scorului Apgar, nou-născu- tul va fi învelit într-o păturică şi îţi va fi dat din nou să îl ţii la piept. Apoi va fi uscat pentru a fi menţinut cald, iar medicul sau asistenta îl va examina rapid spre a se asigura că nu sunt pro- bleme sau anomalii evidente. Copiii cu risc mare, de exemplu prematurii, au nevoie de asistenţa prelungită a respiraţiei fiind conectaţi la un aparat numit ventilator, în salonul de terapie intensivă pentru nou-născuţi.

Scorul Apgar (Vezi cap. Sarcina şi naşterea) ajută

echipa care asistă naşterea să adapteze felul şi amploarea îngrijirilor imediate acordate nou- născutului. Nota are totuşi o valoare limitată. De exemplu, nu se aşteaptă nici măcar un minut dacă apar probleme respiratorii sau circulatorii. Cei mai mulţi copii cu un scor scăzut se dezvoltă perfect sănătoşi. Scorul la cinci minute nu poate preciza, aşa cum s-a crezut, evoluţia neurologică ulterioară a copilului. Evaluarea comportamentului nou-născutu- lui prin metoda Brazelton oferă un indiciu mai amănunţit decât scorul Apgar, pentru dezvolta- rea viitoare a nou-născutului. Medicul exami- nează copilul cu ajutorul mamei, folosind diferiţi stimuli: culori, forme, sunete şi lumini, pentru a testa felul în care nou-născutul răs- punde şi se adaptează la mediu. Meconiul este o substanţă verde-închis acu- mulată în intestinul fătului, începând din săptă- mâna 16-a. Cei mai mulţi copii elimină meconiul doar după naştere, cei cu suferinţă fetală sau cei care se nasc în prezentaţie pelvină însă pot avea scaune înainte sau în timpul naşterii. Pentru cei mai mulţi copii, meconiul din lichidul amniotic nu este periculos, chiar dacă îl înghit. Dacă însă copilul este în suferinţă în timpul travaliului, prin comprimarea cordonului şi lipsa de oxigen, poate face mişcări de respiraţie şi poate aspira meconiu în plămâni. Cei care aspiră puţin me- coniu diluat cu lichid amniotic vor evolua bine, dar cei care aveau deja semne de suferinţă şi as- piră meconiu gros, se pot îmbolnăvi foarte grav. Curăţirea imediată a căilor respiratorii de către pediatru sau neonatalog, moaşă sau asistenta de pediatrie (special instruită) sau anestezist ame- liorează situaţia, unii copii necesitând totuşi asistarea respiraţiei. Dacă nou-născutul este în afara oricărui pe- ricol, îi este dat mamei la piept să-l admire şi să- l alăpteze sau tatălui să-l mângâie.

258

Primele ore de viaţă

Primele ore de viaţă A.C. în familia iubitoare Screening-ul nou-născutului Pentru depistarea precoce a unor boli

A.C. în familia iubitoare

Screening-ul nou-născutului

Pentru depistarea precoce a unor boli meta- bolice şi genetice, pruncul va fi supus imediat

după naştere sau înainte de a fi eliberat din ma- ternitate, la o serie de probe de laborator prin colectarea unei picături de sânge din călcâi. Un screening extins al nou-născutului poate detecta peste 30 de tulburări metabolice, dintre care:

- hipotiroidismul congenital, provocat de lipsa

hormonilor tiroidieni; frecvenţa este de 1/3500; netratat produce tulburări de alimentaţie, creş- tere, respiratoii şi întârziere mintală; tratamen- tul se face cu suplimentare de hormoni tiroidieni;

- fibroza chistică este o boală genetică, se pre-

zintă cu un mucus gros, adeziv, care se acumu- lează în plămâni, tubul digestiv, alte organe; frecvenţa este 1 /4000; se manifestă prin infecţii pulmonare repetate, tulburări digestive; trata- mentul are la baza fluidificarea secreţiilor, adao- sul de enzime digestive; - anemia în formă de seceră provoacă obstrua- rea dureroasă a vaselor de sânge; frecvenţa este 1/2500 în ţările mediteraneene; se manifestă prin dureri, anemie, oboseală, umflarea mâinilor şi picioarelor, dificultăţi de respiraţie, întârziere în dezvoltare; tratamentul se face în perioadele acute cu antibiotice pentru protecţie împotriva infecţiilor la care este foarte receptiv; - deficitul de dehidrogenază cu lanţ mediu (MCADD) este produsă de lipsa unei enzime

care oxidează acizii graşi; frecvenţa este 1/15000; provoacă moarte subită; tratamentul este diete- tic;

- hiperplazia congenitală de suprarenală este

produsă de lipsa unor hormoni ai glandei su- prarenale; frecvenţa este 1/15000; fetiţele nou- născute sunt identificate incorect drept băieţi

datorită virilizării organelor genitale; provoacă şoc şi deces la nou-născut; tratamentul se face cu steroizi şi substanţe minerale;

- fenilcetonuria rezultă din neputinţa de a me-

taboliza aminoacidul fenilalanină, datorită lip- sei unei enzime hepatice; rezultă acumularea acestui produs în sânge, care provoacă dificul- tăţi de alimentare şi vărsături (uneori interpre-

tate greşit drept stenoză pilorică), întârziere în dezvoltare, leziuni ale creierului; frecvenţa 1/12000; tratamentul se face printr-o dietă scă- zută în proteine şi formulă de lapte praf adaptat specială care nu conţine fenilalanina;

- galactozemia este o boală produsă prin defi-

citul de a metaboliza galactoza; se manifestă prin tulburări de nutriţie, lezarea organelor vi- tale şi deces; frecvenţa este 1/50000; tratamentul

se face prin eliminare pe tot restul vieţii a galac- tozei din alimentaţie şi substituţia cu soia;

- deficitul de biotidinază produce convulsii,

scăderea auzului şi în cazuri grave deces; frec- venţa 1/60000; tratamentul se face cu suplimen- tare de biotină (vit B8) zilnic;

- boala urinii cu miros de arţar rezultă din di-

ficultatea de a metaboliza unii aminoacizi; frec- venţa 1/200000; se manifestă prin vărsături, miros de zahăr ars şi culoare specifică ale urinei,

întârziere mintală; tratament dietetic;

- homocistinuria produsă de lipsa unor en-

zime care blochează metabolismul unui ami- noacid (metionina); frecvenţa 1/350000; se manifestă prin tulburări circulatorii, oculare, în- târziere mintală; tratamentul dietetic şi medica- mentos; Cu cât începe tratamentul mai devreme, cu atît este mai eficace şi mai ieftin, de unde nece- sitatea detectării precoce.

Medicul poate cere determinarea grupei de sânge a copilului spre a vedea dacă există vreo nepotrivire între sângele mamei şi al copilului, fapt care poate duce la icter anormal (atunci când sângele mamei este de grup 0 şi al tatălui este A, B, sau AB-IV, sau când mama este Rh- şi tatăl este Rh+).

259

MAMA ŞI PRUNCUL

Nou-născuţii primesc, preventiv, o injecţie de vitamina K, după naştere pentru prevenirea bolii hemoragice. Vitamina K este necesară pen- tru coagularea normală a sângelui, deoarece în primele săptămâni de viaţă, nou-născuţii au ni- veluri scăzute de vitamină K. În cazuri rare, mai ales la prematuri, rezerva este aşa de scăzută încât se pot produce sângerari grave în creier sau în alte organe. Este necesar screening auditiv al tuturor nou născuţilor, deoarece pierderea congenitală a au- zului există la 3 din 1000 de nou-născuţi. Detec- tarea precoce, reprezintă un avantaj în dezvoltarea ulterioară a limbajului copilului. Două metode de screening moderne sunt proba potenţialelor auditive evocate şi răspunsul au- ditiv al trunchiului cerebral. Sunt electronice şi neinvazive. Vaccinările din primele zile. Schema noastră de vaccinare aprobată de anul acesta este urmatoa- rea: în primele 24 ore de la naştere până la 4-7 zile de viaţă se administrează vaccin pentru He- patita B şi tuberculoză (BCG). Acesta este schema intrată în vigoare din fe- bruarie 2006 şi care este încă actuală.

Primul contact al mamei cu nou-născutul

Se poate face imediat pe masa de naştere sau mai târziu, la pat. Îndată după naştere copilul pare că suferă: are grimasă, fruntea încreţită, ochii umflaţi, extremităţile îndoite şi pumnii strânşi. După câteva minute se linişteşte; des- chide ochii mari şi îşi poate întrezări mama care îl strânge la piept. Oferindu-i-se o trecere blândă din pântece la sânul mamei, copilul învaţă că su- ferinţa este urmată de confort. Prima imagine a copilului se ţi se va întipări în minte pentru totdeauna. Copleşită de emoţii, priveşti cu uimire minunea pe care ai creat-o şi simţi că lumea nu va mai fi niciodată la fel. Nu te amăgi însă. Ai nevoie să te odihneşti, să dormi şi să-ţi refaci puterile. Te aşteaptă cea mai im- portantă misiune pe care umanitatea a creat-o:

aceea de fi mamă ! Nou-născutul este totuşi o fiinţă nouă, cu un temperament, personalitate şi potenţial unice. Această individualitate a copilului va influenţa legătura dintre el şi părinţi, iar această legătura va influenţa dezvoltarea sa ulterioară. Cel mai important element pentru dezvoltarea emoţio-

nală, intelectuală şi socială a copilului este dra- gostea părinţilor pentru el. Este bine ca tatăl să asiste la naştere şi să fie alături de mamă şi copil din primele momente după naştere. De obicei în aceste momente se fac remarci despre asemănarea cu părinţii sau bunicii. În ciuda dubiilor de la început, vei deveni cu tim- pul o expertă în îngrijirea copilului său. La în- ceput, informaţii precum cele din rândurile de faţă te pot ajuta.

NOU-NĂSCUTUL ÎN PRIMA ZI

Examinarea medicală a nou-născutului

În următoarele 24 de ore, medicul va face o examinare completă, pentru a evalua starea ge- nerală de sănătate, a discuta aspectul scaunelor şi urinei copilului, tehnica de alăptare şi a de- tecta o anomalie vizibilă. Va trebui să fii pre- zentă; ai acum ocazia să pui întrebări.

Greutatea Greutatea nou născuţilor variază mult, in- fluenţată fiind de durata sarcinei, nutriţia şi să- nătatea mamei din timpul sarcinei, constituţia părinţilor, starea placentei şi a fătului. Dacă mama este înaltă şi grasă sau diabetică, copilul probabil va fi mai mare. Gravidele hipertensive, fumătoare, consu- matoare de alcool sau cu boli vasculare sau re- nale, preeclampsie sau cu o sarcină prematură vor naşte probabil copii cu greutate mai mică. Fetele şi gemenii cântăresc de obicei mai puţin la naştere. Dintre copiii născuţi la termen, 80% cântă- resc între 2,6 kg şi 3,8 kg. Aceasta este media normală. Copiii plasaţi peste 90 percentile sunt consideraţi mari, iar cei sub 10 percentile, mici. Aceste măsurători iniţiale nu prezic dacă prun- cul va creşte ulterior, mai mare sau mai mic decât ceilalţi. Pentru moment însă, cei născuţi mici pot avea dificultăţi cu hrănirea şi menţine- rea temperaturii corporale, iar cei mari, cu re- glarea glicemiei (nivelul glucozei din sânge) şi necesită o atenţie deosebită din partea persona- lului medical în primele zile după naştere. Cea mai exactă metodă pentru a urmări creş- terea copilului constă în a nota greutatea şi înăl- ţimea de la naştere şi schimbările ulterioare pe cubele de creştere.

260

Nou-născutul în prima zi

Aproape toţi nou-născuţii pierd 5-8%, ra- reori 10%, din greutatea de la naştere în primele 3-5 zile. La naştere corpul lor conţine un exces de apă, care este eliminat în primele zile. Copiii hrăniţi la sân, care iau la început doar câteva lin- guriţe de colostru, pierd mai mult decât cei hră- niţi cu biberonul. Nou-născuţii care sug ori de câte ori cer şi sunt păstraţi în cameră împreună cu mamele lor, tind să piardă cel mai puţin în greutate, întrucât laptele matur apare mai de- vreme în aceste condiţii. Cei mai mulţi copii încep să crească în greu- tate după a cincea zi, pentru ca în a 10-a-a14-a zi să depăşească greutatea lor de la naştere. Acest câştig în greutate, de 20-30 grame pe zi, rezultă din creştere, nu din reţinere de apă. Creşterea în greutate a copilului reflectă starea sa de sănă- tate. Creşterea treptată în greutate arată că hrana primită este suficientă şi absorbită nor- mal, pe când o creştere mică sau neregulată sau chiar o scădere în greutate indică o alimentaţie insuficientă sau o absorbţie anormală. Relatările mamei privind sarcina şi naşterea ajută medicul să-şi formeze o primă opinie des- pre starea de sănătate a nou-născutului.

Aspectul general Privindu-l, medicul pediatru îşi face o primă

impresie despre starea de sănătate a copilului:

este prematur, postmatur sau normal? Medicul notează aspectul pielii, faţa, modul cum respiră, po- ziţia în care doarme şi vigoa- rea ţipătului. N o u - n ă s c u t u l care stă flexat, cu mâinile şi picioa- rele strânse pe lângă corp şi cu pumnii strânşi, are un tonus muscular normal. El arată treaz,

activ, roz şi sănă- tos şi respiră nor- mal.

Nou-născut în poziţie fe- tală
Nou-născut în poziţie fe-
tală

Mişcările Cele mai multe mişcări ale nou-născutului

sunt necontrolate, reflexe; ele au loc automat, inconştient. De abia cu timpul va învăţa să-şi controleze mişcările.

Pielea Pielea este roz sau roşie, catifelată, elastică, putând avea încă urme de vernix caseosa, este o substanţă grasă şi lipicioasă cu rol în nutriţia şi protecţia ei. La prinderea între degete, pielea şi ţesutul gras de dedesubt sunt elastice şi în tensiune, re- venindu-şi repede la starea iniţială; această sen- zaţie de elasticitate este numită de medici turgor. El este scăzut sau lipseşte la prematuri şi nou-născuţi în stare gravă; la aceştia pielea este moale, flască, iar pliul format prin prinderea pielii este persistent. Pielea nou-născutului reacţionează uşor la frecarea cu degetul, formând pete roşii, mari. În timpul somnului pielea - în special în jurul gurii

- este mai palidă decât în starea de veghe. La

unii copii palmele şi tălpile au pielea uscată şi descuamată (cojită); descuamarea pielii este fe- nomen normal şi nu necesită aplicarea de creme

sau loţiuni. Când apar fisuri sângerânde se poate aplica totuşi o cremă cu vitamina A şi F pentru nutriţia pielii sau o cremă cu neomicină, dar cu avizul medicului.

Urme de la naştere Se întâlnesc aproape la fiecare nou-născut. Provocate pe când copilul era în uter sau în tim- pul travaliului. Cele mai evidente sunt cele pro- duse de forceps sau de extracţia cu vacuum. Aceste urme dispar treptat, de la câteva ore la câteva zile. O loţiune poate fi utilă uneori. Anunţă medicul dacă se măresc sau nu dispar după primele câteva zile, dacă sunt calde sau dure la atingere.

Capul şi faţa Circumferinţa normală a capului este de 32-37 cm. În mod normal cir- cumferinţa capu-

lui nu diferă de cea

a toracelui cu mai

mult de 2 cm. Co- pilul născut cu capul înainte (pre-

nu diferă de cea a toracelui cu mai mult de 2 cm. Co- pilul născut cu

Forma capului la naştere

261

MAMA ŞI PRUNCUL

zentaţie cefalică) are capul asimetric, modelat, datorită supleţii suturilor care permit încăleca- rea marginilor oaselor craniului. În mare majo- ritate aceste încălecări sunt mici, nu lezează creierul şi durează câteva zile. În prezentaţia ce- falică se observă o alungire a bolţii craniului. Asimetria nasului sau a maxilarului este pro- dusă prin apăsarea pe un umăr a capului şi dis- pare după câteva săptămâni. Rareori însă o asemenea apăsare prelungită poate provoca o paralizie a feţei. Faţa este inexpresivă, putând prezenta con- tracţii musculare (grimase sau „zâmbete“); aceste contracţii reflexe sunt produse de stimuli interni (mişcări intestinale, foame) sau stimuli externi (atingere, frig, zgomot, mişcări bruşte). Se notează eventualele deformări ale capului datorate naşterii (cum sunt bosele craniene şi ce- falohematomul). Bosa serosangvină este o um- flătură a pielii capului produsă prin edem, congestia vaselor de sânge şi eventual hemora- gie sub piele. Apare în regiunea care se prezintă prima la naştere şi depăşeşte suturile craniului. Cele formate prin edem simplu dispar după o zi -două. Când edemul se asociază cu sânge, re- sorbţia (dispariţia) se face mai lent. Hematomul cefalic se formează prin acumu- larea de sânge sub periostul oaselor craniului, mai ales a oaselor parietale. Apare ca o fluctu- enţă care se opreşte la suturile craniului. Revăr- satul sanguin creşte în prima zi şi dispare doar după 6-12 săptămâni, de obicei fără tratament. Circumferinţa capului va continua să crească după naştere reflectând creşterea creierului. O circumferinţă a capului neobişnuit de mare sau de mică la naştere poate fi o indicaţie de ano- malie a creierului. La palpare se simt două zone moi, numite fontanele, unde oasele capului nu s-au unit încă. Fontanela din spate (posterioară) este mai mică şi uneori poate lipsi; când este prezentă se în- chide în a doua lună de viaţă. Fontanela din faţă, anterioară (moalele capului) are formă rombică, este de mărimea unei monede mijlocii (2,5/5 cm) şi se poate vedea pulsând. Dacă este mai mare de două laturi de deget, şi este prezentă şi fon- tanela posterioară, medicul pediatru poate sus- pecta o deficienţă a glandei tiroide. Fontanela anterioară începe să se închidă la şase luni şi este de obicei complet închisă la 18 luni. În mod nor- mal fontanela apare întinsă, uneori pulsatilă,

dar se umflă când copilul plânge sau se screme. Fontanelele sunt acoperite cu o membrană foarte rezistentă şi nu este nici un pericol de a leza creierul prin manevrarea obişnuită a copi- lului, cum ar fi spălarea părului. Umflarea per- sistentă şi tensiunea fontanelei pot indica o creştere a presiunii din interiorul creierului. O fontanela anterioară înfundată este de obicei un semn de deshidratare şi necesită îngrijire medi- cală imediată. Părul de pe cap variază de la un copil la altul în ce priveşte culoarea, textura şi abundenţa. Acest păr de copil cade în primele şase luni şi e înlocuit de părul matur, permanent., a cărui cu- loare şi textură pot fi diferite de părul nou-năs- cutului.

Gura şi nasul Pe buza superioară poate fi observat un tu- bercul de supt (de alăptare) care îi întăreşte buza şi permite să prindă mai uşor mamelonul sau bi- beronul. Medicul controlează nările dacă sunt larg deschise pentru a permite trecerea aerului. Cer- cetează gura pentru a observa dacă limba nu este ataşată prea strâns de planşeul gurii, lucru care poate împiedica suptul corect. Frâul (aţa) limbii se poate taie printr-o ope- raţie simplă, la indicaţia medicului, deşi se lun- geşte cu timpul în mod spontan. Se examinează cerul gurii pentru a vedea dacă este întreg.

Urechile Au aspect variat: unele sunt apropiate de cap, altele atârnă pe laturi. Pe măsură ce cartila- giile se dezvoltă vor căpăta o formă mai atrac- tivă. Vânătăile la urechi sunt normale. Medicul examinează canalele urechii cu o lampă, spre a se asigura că sunt normale. Gâtul Este scurt, cu muşchii slab dezvoltaţi. Medi- cul va căuta eventuale umflături anormale şi va palpa apoi clavicula, un os de la baza gâtului care se poate fractura în naşterile foarte dificile.

Bătăile inimii şi respiraţia Sunt cercetate cu stetoscopul. Plămânii tre- buie să fie umpluţi cu aer şi să funcţioneze nor- mal. Respiraţiile nou-născutului sunt neregulate, cam 40/minut, cu pauze între ele. Sughiţul şi strănutul sunt normale, tusea, însă,

262

Nou-născutul în prima zi

nu. Activitatea inimii creşte mult după naştere, când copilul preia propria sa circulaţie. Se pro- duce un fel de murmur, care de regulă dispare curând. Copilul va fi reexaminat ulterior pentru a vedea dacă murmurul persistă.

Sânii Sub influenţa homonilor de sarcină a mamei, sânii copilului pot fi măriţi temporar şi pot chiar secreta câteva picături de lapte, la băieţi ca şi la fete. De obicei durează o săptămână, deşi uneori poate persista câteva săptămâni. Nu încerca să manipulezi în nici un fel sânii, deoarece ar fi ine- ficace si poate provoca infecţia. În plus, umfla- rea aceasta a sânilor se reduce de la sine.

Abdomenul Pare proeminent, cu spaţii între muşchi care proemină când copilul plânge. Aceasta este nor- mal şi va dispare în interval de un an. La exa- minarea cu mâinile medicul determină mărimea şi poziţia ficatului, splinei şi rinichilor şi caută eventuale creşteri anormale în abdomen.

Organele genitale externe La fetiţele nou-născute labiile sunt umflate. La cele născute la termen labiile mari acoperă pe cele mici, spre deosebire de premature, la care labiile mari acoperă incomplet sau deloc labiile mici. O scurgere (secreţie) mucoasă uşoară, poate chiar pătată cu sânge, este normală şi tre- cătoare. La băieţi scrotul, o formaţiune ca un sac de la baza penisului este, de asemenea, umflat la naştere. Aceste modificări sunt trecătoare, pro- vocate de hormonii materni, şi nu necesită tra- tament. La cei mai mulţi băieţi născuţi la termen, testicolele sunt coborâte în scrot şi pot fi palpate de medic şi mai târziu de mamă. La cei născuţi prematur, unul sau ambele testicole rămân sus în regiunea inghinală (la rădăcina coapsei) sau chiar în abdomen. În aceste cazuri testicolele co- boară în scrot de obicei în următoarele 6-12 luni. Există o mare variaţie în dimensiunile penisu- lui, care uneori este îngropat în grăsime, aproape invizibil. Se caută prezenţa unei umflături sub pielea rădăcinii coapsei (semn de hernie inghinală sau ganglioni măriţi). Pielea aderă de extremităţile penisului (glandului) şi nu poate fi retractată. Aceasta se numeşte fimoza nou-născutului şi este normală, iar spaţiul dintre piele şi gland

(prepuţial) se formează încet, până la 3 ani.

Eliminarea de urină şi fecale Nou-născutul va urina în primele 12-24 ore.

O erecţie chiar înainte de urinat este normală la

băieţi. Nou-născutul urinează aproape conti-

nuu, pentru că muşchii şi nervii vezicii sale sunt imaturi. Medicul caută deschiderea şi poziţia orificiului anal şi va întreba sora sau mama dacă nou-născutul a avut scaun. Primul scaun apare

în interval de 24-48 ore de la naştere, este gros şi

lipicios, de culoare neagră verzuie şi se numeşte meconiu. Absenţa meconiului poate însemna că există o obstrucţie pe intestin, care trebuie ope- rată urgent. Eliminarea gazelor - pe gură sau pe anus - este normală.

Mâinile şi picioarele Sunt încă flexate (îndoite) aşa cum erau în uter. Degetele pot fi îngroşate cu formare de calus, deoarece cei mai mulţi copii îşi sug dege- tele de pe când erau în uter. Uneori picioarele, sau mai exact gambele, pot fi arcuite, dar se îndreaptă de obicei cu tim- pul. Alteori jumătatea din faţă a labei piciorului este curbată prea mult faţă de jumătatea din spate (picior strâmb) şi necesită corectarea în gips încă din perioada de nou-născut. Braţele şi picioarele pot prezenta tremurături mai ales când copilul adoarme, datorită siste- mului nervos imatur şi sunt normale. Tremură- turile se opresc atunci când copilul este atins sau suge. Dacă nu se opresc, trebuie anunţat docto- rul, acesta putând fi un semn de scădere a glu- cozei sau a calciului din sânge sau de tulburări neurologice.

Şoldurile Sunt examinate pentru a depista o eventuală dislocaţie. Medicul examinează şoldurile pentru a vedea dacă femurul (osul coapsei) este instabil sau este aşezat în afara articulaţiei şoldului, su- gerând o dislocaţie (luxaţie) congenitală de şold. Dacă medicul găseşte un şold luxat sau luxabil, aşezarea timpurie a coapselor în abducţie (cu genunchii în afară), corectează de obicei pro- blema; aceasta se poate face la început prin du- blarea scutecelor şi evitarea înfăşării strânse. Înfăşatul tradiţional cu picioarele întinse, legate strâns, favorizează luxarea şoldurilor instabile (cu risc de luxaţie) şi este contraindicat.

263

MAMA ŞI PRUNCUL

Cordonul ombilical Tăiat este la început transparent sau colorat de substanţa antiseptică. Poate avea câteva cruste de sânge în jur. Nu este normal ca pielea din jur să fie roşie, după cum nu este normală prezenţa puroiului.

Simţurile nou-născutului Încă din primele ore nou-născutul poate vedea, auzi, simte atingerile pielii şi gustul ali- mentelor. El era sensibil la sunete, lumină şi temperatură încă înainte de a se naşte.

Ochii Pot avea o culoare verde-cenuşie, chiar la cei care mai târziu vor avea ochi albaştri. Nou-năs- cuţii se uită uneori cruciş - ceea ce este normal până la 4 luni, mai rar până la 1 an; nu este nor- mal, însă, ca un ochi să privească fix într-o sin- gură direcţie. Proiectând o lumină în ochii copilului, medicul determină dacă nou-născu- tul are cataractă sau alte tulburări la ochi. Dacă pleoapele sunt umflate, acest examen poate fi amânat câteva zile. Dacă există câteva vase de sânge rupte în albul ochilor, ele vor dispare în câteva săptămâni. Văzul este prezent, dar copi- lul nu vede decât în apropiere, chiar la 20-30 cm distanţă, vede neclar. Când priveşte ceva, de exemplu faţa ta, se concentrează pe un anumit detaliu, gura, în loc să te privească în întregime. Poate distinge lumina de întuneric si preferă desene în alb şi negru. Dacă îndepărtezi un obiect de el, ochii i se pot incrucişa. Încă nu îşi poate coordona ambii ochi în acelaşi timp.

Auzul nou-născutului nu este complet dez- voltat. Părţi din urechi sunt imature aşa încât nu aude întreaga gamă de sunete. Sunetele de joasă frecvenţă sunt auzite bine aşa încât îţi aude vocea. Tresare la zgomote puternice. Multe su- nete, precum cele de la radio sau de claxon, îi sunt cunoscute de când era în uter; cu unele pro- babil chiar s-a obişnuit şi nu mai reacţionează acum la ele. Vocea mamei îi este bine cunoscută şi îl linişteşte. Deosebeşte vocea mamei de cea a tatălui. Pentru a-i ajuta dezvoltarea auzului, vor- beşte-i des pe o voce înceată, exagerată. În funcţie de condiţiile de naştere şi de ceea ce găseşte la examinare medicul pediatru poate efectua examinări în plus şi poate cere anumite probe de laborator. Se recomandă ca vederea şi

auzul nou-născutului să fie testate încă înainte de a ieşi din maternitate.

Probe pentru vedere şi auz Pentru vedere se fac două teste simple: refle- xul pupilar la lumină (normal pupila se micşo- rează la lumină) şi reflexul roşu al retinei; la examenul oftalmoscopic retina apare roşie; în caz de cataractă congenitală, retinoblastom, re- tina apare de culoare albă. Testele moderne pentru auz sunt:

- răspunsul creierului la un stimul auditiv;

acest test măsoară activitatea electrică a traseu- lui nervului auditiv de la ureche la creier. O pe-

reche de căşti sunt plasate pe urechile nou-născutului, care produc un sunet ce stimu-

lează mecanismul de auz al urechii interne. Răs- punsul creierului la stimularea urechii este captat de electrozii plasaţi pe scalp;

- proba potenţialelor auditive evocate; acest test

măsoară răspunsul cililor vibratili, din urechea internă, la stimularea acustică; o probă/instru- ment, care conţine un microdifuzor şi microfon, se introduce în urechea externă; difuzorul emite sunete scurte de diferite frecvenţe, care sunt captate de microfon şi interpretate digital. Aceste teste sunt foarte sensibile şi permit detectarea tulburărilor fine de auz. Copilul poate reacţiona la zgomote puternice (bătutul din palme), dar nu şi la inflexiunile vocii mamei. În lipsa aparaturii moderne, se încearcă această probă: se bate din palme în spatele ca- pului nou-născutului şi se observă dacă tresare, ceea ce înseamnă că reacţioneză la zgomot. Dacă nu tresare, se încearcă mai târziu; nou-născuţii şi copiii în general au un mod eficient de a ignora mediul din jur după voinţa lor şi poate este ceea ce se întâmplă acum. Dacă după repetate încer- cări nu tresare la zgomot, poţi observa acasă alte moduri în care nou-născutul poate reacţiona la sunete: se calmează la şoaptele tale când nu îl priveşti direct, reacţionează la un cântec sau tre- sare la zgomote puternice. Dacă nou-născutul nu reacţionează deloc la sunete, anunţă medi- cul. Copiii cu un risc mare de tulburări de auz sunt: nou-născuţii cu greutate mică la naştere (prematuri şi dismaturi), cei cu complicaţii grave de naştere (asfixie, convulsii sau hemora- gie la creier), cei expuşi înainte de naştere la ru- beolă, toxoplasmoză, sifilis şi alte infecţii, cei cu

264

Nou-născutul în prima zi

cazuri de surditate în familie, cei cu anomalii ale urechilor, cu paralizie cerebrală şi cei cu întâr- ziere mintală, orbi, etc. Cu cât deficitul de auz la copil este recunoscut şi tratat mai devreme, cu atât rezultatele pot fi mai bune.

Gustul Nou-născutul poate distinge între gustul amar şi acru. Are o plăcere înnăscută pentru gustul dulce aşa cum este laptele de sân sau for- mula de lapte praf adaptat din biberon. Gustul pentru sărat, amar şi acru se dezvoltă mai târziu.

Simţul mirosului este dezvoltat încă de când era în uter. Unele mirosuri, ca cel de usturoi, trec prin placentă la copil. Dacă ai consumat ali- mente puternic mirositoare în timpul gravidită- ţii, copilul va fi probabil deja obişnuit cu ele. Continuă să le consumi în perioada alăptării, acestea trec în lapte.

Simţul pipăitului (tactil) este probabil cel mai important simţ al nou-născutului. Pielea este cel mai mare organ senzitiv iar noi născuţii sunt foarte sensibili la atingere. Atingerea îl poate li- nişti sau stimula. Îi plac lucrurile moi şi căldura corpului tău. E bine să ştii cum să îţi atingi co- pilul. Îi place o atingere fermă, care îl face să simtă siguranţă. Îi place să fie strâns cu mâna şi masat. Foloseşte diferite tehnici de masaj.

Comportamentul la nou–născutul este dezor- ganizat, constituit dintr-o serie de reacţii la ceea ce el percepe, ca stimuli întâmplători. Copilul are instincte, reflexe şi simţuri, dar nu are cu- noştinţe, nici experienţă. El nu ştie că este el în- suşi, că mâna pe care o vede mişcându-se în faţa ochilor este a sa şi că ea rămâne o parte din el şi după ce a dispărut din vedere. El este progra- mat să acorde atenţie mamei, să-i privească faţa şi să-i asculte vocea, dar nu ştie că este o per- soană. Este programat să sugă, dar trebuie să i se ofere mamelonul. Este programat pentru a supravieţui, dar nu ştie cum, şi trebuie protejat. Nou-născutul simte nevoia să fie tot timpul în contact fizic cu adultul care îl îngrijeşte, să-l atingă cu picioruşele sau să fie ţinut de mânuţe şi apoi să-l privească. Aceasta este comunicarea nonverbală a sugarului mic. Copilul tău nu este un obiect preţios, ci o fi-

inţă umană care se dezvoltă în fiecare moment. Nu te lăsa copleşită de griji şi treburi zilnice, ig- norând schimbările fascinante care au loc la co- pilul în creştere. Este bine să te familiarizezi cu reacţiile sale la diferiţi stimuli şi cu trăsăturile care îi vor marca personalitatea pe măsură ce se dezvoltă.

Medicul pediatru şi surorile vor da mamei sfaturi despre modul de îngrijire al copilului, în special alimentaţia. Mama poate face o listă cu întrebări la care medicul răspunde în cadrul dis- cuţiei, la externarea din maternitate. Legătura cu medicul pediatru prin examene periodice ale copilului sănătos trebuie menţinută de-a lungul întregii copilării.

Creierul nou-născutului

Creierul nou-născutului nu este încă complet organizat şi funcţional. Este mic- 25% din mări- mea celui de adult- şi maturizat inegal. La naş- tere creierul este în bună parte într-un stadiu subcortical. Sunt bine dezvoltate doar porţiunile inferioare ale sistemului nervos central (SNC) (măduva spinării şi trunchiul cerebral), care controlează reflexele, pe când zonele superioare (scoarţa cerebrală şi sistemul limbic) sunt încă destul de imature. Scoarţa cerebrală va coor- dona gândirea conştientă, sentimentele, memo- ria şi acţiunile voluntare, iar sistemul limbic- manifestările emotive. La naştere creierul conţine deja toate cele aproximativ 100 miliarde de celule nervoase, dar aceşti neuroni trebuie organizaţi în sisteme de percepere, gândire, vorbire şi memorie. Deşi numărul de neuroni scade, greutatea creierului se dublează în primul an de viaţă, datorită dez- voltării prelungirilor lor (axoni şi dendrite) şi a celulelor de susţinere (nevroglii). Fiecare neuron poate fi conectat cu până la 15.000 de alţi ne- uroni, formând o reţea de circuite (sinapse) ex- trem de complexă. La naştere ramificaţiile dendritelor sunt rare şi nedezvoltate, ca ramurile unui copac tânăr. Creierul pruncului are acum 500 trilioane de si- napse, care fac posibilă comunicarea între ne- uroni. Cele mai multe sinapse se formează în primele şase luni, denumită „perioada exube- rantă”. La 8 luni creierul sugarului are cca. 1000 trilioane de sinapse. Pe măsură ce neuronii răs-

265

MAMA ŞI PRUNCUL

pund la stimuli văzuţi, auziţi, palpaţi, mirosiţi sau gustaţi, ei trimit mesaje care creează legături noi cu celulele din jur. Aceste noi legături ntre neuroni se observă prin progresele mintale ca vederea în culori (perceperea culorilor), prinde- rea cu degetele şi ataşamentul puternic de pă- rinţi. La aniversarea de un an creierul a atins deja

pă- rinţi. La aniversarea de un an creierul a atins deja Reţeaua dintre neuroni la diferite

Reţeaua dintre neuroni la diferite vârste

un stadiu cortical avansat; are acum cca 1.000 trilioane de sinapse. Această transformare din creier corespunde schimbărilor spectaculoase pe care părinţii le observă la copil în primul an de

viaţă. În timp ce numărul de neuroni rămâne oare- cum stabil, numărul de sinapse (legături între neuroni) creşte mult în primii trei ani. La vârsta de doi ani numărul de sinapse atinge nivelul de la adult; la trei ani creierul copilului se dublează ca număr de sinapse. Acest număr se menţine în prima decadă de viaţă. Când a ajuns adolescent, jumătate din sinapsele creierului au fost înlă- turate, numărul lor rămânând oarecum constant pentru restul vieţii. Creierul nou-născutului lucrează intens; el consumă 62% din aportul caloric. La copilul mic 30% din kcalorii sunt necesare funcţionării cre-

ierului, iar la adult doar 18%. Dezvoltarea creierului este un proces de eli- minare selectivă a sinapselor în exces. De-a lun- gul vieţii creierul produce şi elimină sinapse continuu. În primii trei ani, producţia depăşeşte eliminarea pentru că în adolescenţă eliminarea să domine procesul. Creierul păstrează legătu- rile care au fost stimulate activ şi le pierde pe cele inactive.Aceste legături neuronale permit sugarului să înveţe lucruri noi. Legăturile ne- uronale sunt stimulate de fiecare dată când co- pilul reacţionează la ceva din jurul lui, cum ar fi sunete, culori sau bucurii. Creşterea acestor reţele şi în esenţă calitatea gândirii individului este influenţată de mediu. Genele joacă un rol important, formând anumite predispoziţii. Interesul activ şi efortul mintal fă- cute de copil formează sinapsele şi reţelele din- tre neuroni. Fiecare stimul formează noi legături şi le dezvoltă pe cele vechi. Cu cât creierul copi- lului lucrează mai mult, cu atât devine capabil să facă mai mult. În timp ce creierul creşte rapid, unii neuroni care nu fac legături se atrofiază şi mor, iar cei stimulaţi se dezvoltă. Dezvoltarea creierului copilului se supune principiului „or- ganul nefolosit se atrofiază“. Această plasticitate

a creierului este mai mare la nou-născuţi, dar se extinde până la o vârstă înaintată. Condiţii necesare pentru stimularea creierului nou-născutului:

- îngrijire bună în perioada prenatală;

- atmosferă caldă, de dragoste şi atenţie în fa-

milie, în care să se simtă în siguranţă, iubit, im-

portant şi îngrijit. Aceasta îl protejează

împotriva stresului şi greutăţilor cu care se va întâlni în viaţă;

- preocupare pentru copil cât mai mare posi-

bilă. Aceasta înseamă: timp împreună în care să-

i vorbeşti, să vă jucaţi, pe când te concenterezi pe preocupările şi gândurile lui;

- îndrumări, reguli şi program compatibile.

Ambii părinţi să fie la unison. Regulile folosite

de ei să fie transmise rudelor şi educatoarelor care îngrijesc copilul. Această consevenţă în pro- gram ajută copilul să ştie la ce să se aşteapte;

- ajutorul rudelor, prietenelor, educatoarelor

şi eventual a structurilor sociale competente, dacă există. De exemplu, secţiuni pentru sugari în bibliotecile publice; Sugestii cum să stimulezi dezvoltarea creie- rului copilului:

266

Nou-născutul în prima zi

- Îngrijeşte-ţi sarcina, hrăneşte-l bine, fereşte-

l de pericole, arată-i dragoste, oferă-i condiţii prielnice şi stimulează-l.

- Hrăneşte-l cu lapte de sân sau formulă de

lapte praf adaptat cu substanţe nutritive esen- ţiale, inclusiv acid folic, pentru o bună dezvol- tare a creierului. Alăptarea e superioară formulei. Colostrul şi laptele de sân sunt bogate în triptofan, care lipseşte din laptele de vacă. - Protejează-i capul şi creierul. Nu-i lăsa

capul să cadă. Nu-l scutura în joacă sau supă-

rare, sau arunca în aer; pot apare vânătăi pe cre- ier dacă loveşte calota.

- Dezvoltă încrederea nou-născutului în tine.

Alină-l când plânge, hrăneşte-l când îi e foame şi

învaţă-i nevoile pentru a i le satisface. Nu-ţi fie teamă că-l răsfeţi. Nu poţi răsfăţa un nou-năs- cut. Îl înveţi însă să se simtă bine.

- Iubeşte-ţi copilul cu ardoare. Îngrijeşte-l şi

ataşează-te de el. Studii recente arată că dragos- tea părinţilor ajută dezvoltarea creierului copi- lului.

- Ocupă-te de el când este treaz, nu este agi-

tat sau nu plânge; ţine-l la 20-30 cm distanţă,

cam cât de la sân la faţa ta.

- Joacă-te cu el şi arată-i lucruri interesante

prin sunet, vedere, miros şi pipăit din casă şi

afară. Nou-născutul învaţă prin simţuri. Se dez- voltă astfel noi sinapse, care în anumite pe- rioade ating o viteză de 15000 m/sec. Memoria se formează prin neuroni ce comunică unii cu alţii.

- Răspunde-i când plânge. Plânsul nou-năs-

cutului este felul lui de a-şi comunica nevoile.

Fă-l confortabil. Ţine seama însă că nou-născu- tul are nevoie şi de repaus. Opreşte-te când apare nemulţumit sau obosit. Prea multă stimu- lare nu-i ajută dezvoltarea creierului.

- Vorbeşte-i copilului, este cea mai ieftină me-

todă de a-i mări coeficientul de inteligenţă (IQ-

ul). Cântă-i şi vorbeşte-i despre ce vezi în timp ce vă plimbaţi.

- Citeşte-i nou-născutului; îi măreşti astfel

vocabulrul şi-i lărgeşti bagajul de idei necesare

mai târziu.

- Organizeză-ţi viaţa, casa şi familia pentru a

satisface nevoile copilului; nu-l forţa să se adap- teze el la stilul tău de viaţă. Evitaţi propria voastră epuizare. Îngrijirea copilului poate fi stresantă pentru părinţi. Aveţi grijă de voi insăşi. Folosiţi ajutorul altora la ne-

voie.

Neglijarea dezvoltării timpurii a creierului Neglijarea înseamnă deprivarea copilului de dragoste, stimulare intelectuală, emoţională, so- cială, hrană, adăpost, siguranţă. Dezvoltarea limbajului este întârziată la co- piii carora nu li se vorbeşte. Neprimind dragoste este greu să ofere dragoste ca adult. Când plân- sul pentru a i se da atenţie este ignorat, nu poate să se exprime în mod pozitiv cu alţii, mai târziu. Aceste calităţi nu se dezvoltă în deajuns, deoa- rece legăturile neuronale necesare nu au fost ac- tivate la timp, pentru a forma „amintiri” utile învăţării de mai târziu. Când deprivarea include limbajul, mângâie- rea, interacţiunea umană, aşa cum s-a întâmplat copiilor din orfelinate, atunci este considerată globală. Această formă de neglijare totală are ur- mări grave. Creierul acestor copii au formate mai puţine legături între neuroni necesare pen- tru învăţătură. Lipsa ataşării de o persoană iu- bitoare în primul an, creează dificultăţi de a forma relaţii de prietenie sau dragoste cu alţii. Copiii neglijaţi recuperează uşor când sunt adoptaţi şi îngrijiţi într-o familie iubitoare, în- ainte de vârsta de 6 luni. După 6 luni recupera- rea este incompletă.

Poziţia şi controlul capului

În orice poziţie îl pui, nou-născutul îşi în- doaie corpul sau îşi ia o poziţie dependentă de poziţia capului, deoarece capul este mare şi greu

acţionând ca o ancoră sau un pivot. Capul tre- buie întors pe o parte pentru a uşura respiraţia. Controlul voluntar al muşchilor nou- născutului începe de la cap şi progre- sează gradat în jos. Susţinut de trunchi, îşi ţine capul pentru câteva secunde. Ne- având control com- plet asupra muşchilor gâtului, mişcările voluntare ale capului său vo- luminos vor fi pu-

ţine. Dacă îl ţii cu

voluntare ale capului său vo- luminos vor fi pu- ţine. Dacă îl ţii cu Sprijinul cefei

Sprijinul cefei în pozi- ţia ridicată

267

MAMA ŞI PRUNCUL

capul pe umărul tău, în prima zi după naştere, copilul îşi aşează capul pe tine. Dacă nu-l spri- jini, capul va cădea. Într-o săptămână îşi va forţa muşchii gâtului ca să-şi ridice capul pentru o clipă. După alte câteva zile începe să practice continuu controlul capului, aşa încât, dacă îl iei acum în braţe, îl simţi cum îşi loveşte tot mereu capul de tine; are încă nevoie de suportul tău. Sprijină-i capul şi ceafa când îl ridici sau îl ţii ri- dicat.

Reflexele nou-născutului

Sunt mişcări involuntare, necontrolate, care pot fi stimulate din primele momente de viaţă la toţi copiii sănătoşi. Cea mai mare parte din ac- tivitatea nou-născutului este reflexă. Pe la trei luni activitatea reflexă începe să fie înlocuită cu mişcări voluntare. Reflexele vor fi cercetate de

medic pentru a evalua starea de sănătate a nou- născutului şi a vedea dacă sistemul său nervos central funcţionează normal. Dintre cele peste 70 de reflexe primare des- crise la nou-născut, cele mai des căutate sunt :

Reflexul Moro (de surpriză, de îmbrăţişare). Când nou-născutul simte că este gata să cadă sau aude un zgomot puternic, va întinde brusc braţele, picioarele şi degetele şi îşi va trage capul înapoi, apoi îşi retrage braţele la piept, cu pum- nii încleştaţi, evident tulburat, uneori plângând. Dacă îl aşezi jos neatent, înainte ca el să se simtă complet în si- guranţă pe saltea, îşi va arunca în afară mâinile şi picioarele, apoi le va flecta în mod violent; capul îi va zvâcni înapoi şi va

plânge de

frică. Această reacţie durează până la 3-4 luni. De fiecare dată când nou-născutul reacţionează cu o asemenea tresărire violentă, trebuie să ştii că l- ai mânuit prea violent, prea neaşteptat sau fără

că l- ai mânuit prea violent, prea neaşteptat sau fără Reflexul Moro 268 să-i susţii capul

Reflexul Moro

268

să-i susţii capul suficient. Răspunsul Moro este un indiciu pentru părinţi să fie mai atenţi. Reflexul de prindere a sânului (reflexul de orientare). Dacă-i atingi buzele sau îi freci ob- razul alăturat, va întoarce capul în direcţia aceea, căutând să prindă mamelonul. Durează până în luna patra. Reflexul de supt.

Acesta este cel mai primitiv instinct, care va ajuta copi- lul să găsească sânul şi să sugă. Dacă îi atingi uşor obrazul, copilul va întoarce capul în direcţia degetului şi va deschide gura, gata să sugă.

Va deschide gura

şi dacă îi atingi mijlocul buzei de sus. Durează

trei-patru luni, deşi poate persista în somn. Reflexul de agăţare. Dacă pui un deget

în palma copi- lului, el îl va strânge puter- nic cu degetele

î n c l e ş t a t e .

P r i n d e r e a

poate fi destul de puternică

pentru a-i su-

porta întreg corpul, deşi nu trebuie niciodată să încerci aceasta. Acest reflex durează trei - şase luni, până ce copilul învaţă să prindă intenţionat obiectele. Prinderea cu mâinile este ceva pe care nou-născutul nu-l uită, ca mai târziu să-l înveţe din nou, cum se întâmplă cu mersul. Reflexul de mers automat. Dacă ţii copilul ridicat de subsuori spri- jinându-i capul, iar pi- cioarele îi ating o

suprafaţă tare, va ridica

capul, iar pi- cioarele îi ating o suprafaţă tare, va ridica Reflexul de supt Reflexul de

Reflexul de supt

capul, iar pi- cioarele îi ating o suprafaţă tare, va ridica Reflexul de supt Reflexul de

Reflexul de agăţare

capul, iar pi- cioarele îi ating o suprafaţă tare, va ridica Reflexul de supt Reflexul de

Reflexul de mers

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

un picior apoi altul, ca şi cum ar păşi. Apare mai clar după a patra zi şi durează de la o săptă- mână la două luni. Prezenţa acestui reflex nu prezice mersul precoce. Reflexul plantar. Dacă se atinge uşor talpa pi- ciorului de la călcâi spre degete, degetele se în- tind în sus şi piciorul se întoarce înăuntru. Durează între şase luni şi doi ani, (după care de- getele se îndoaie în jos, deci se flectează). Târâtul (mersul de-a buşilea). Dacă aşezi nou-născutul pe burtă, va lua ceea ce apare ca o poziţie de mers de-a buşilea, cu fundul sus şi ge- nunchii îndoiţi sub abdomen. Când mişcă pi- cioarele se poate mişca puţin, dar acesta nu este cu adevărat mers de-a buşilea. Această poziţie, care se datorează poziţiei din uter, dispare în- dată ce poate sta întins.

Reflexul tonic al gâtului sau po- ziţia de scrimă. Aşezat pe spate, capul este întors pe o parte, braţul şi piciorul de aceiaşi parte sunt întinse şi mem- brele opuse flec- tate. Poate fi prezent la naş- tere sau apare la

aproape două luni şi dispare la aproape şase luni. Reflexele ochilor. Copilul va clipi sau va mişca ochii dintr-o parte în alta în funcţie de ce se în- tâmplă în jurul său. Clipeşte dacă o lumină îi este îndreptată spre faţă sau i se suflă uşor peste ochi. Dacă i se mută capul la dreapta sau stânga ochii rămân în aceiaşi poziţie, ca ochii de pă- puşă; acest reflex dispare după aproape 10 zile. Reacţia la durerea vie, sau de triplă contrac- ţie: dacă i se ciupeşte talpa piciorului nou-năs- cutul răspunde prin retragerea piciorului urmată de îndoirea gambei şi a coapsei, apoi de ţipăt şi agitaţie. Această reacţie normală poate fi oprită prin mângâierea feţei şi toracelui. Această colecţie de reflexe de baza formează activitatea copilului la naştere. Abilitatea nou născuţilor este limitată. La câteva zile după naş- tere copilul va fi probabil, capabil să-şi mişte si- metric braţele şi picioarele şi să-şi fixeze privirea pe obiecte din faţa lui, la 20-30 cm distanţă.

privirea pe obiecte din faţa lui, la 20-30 cm distanţă. Reflexul tonic al gâtului ÎNGRIJIREA ZILNICĂ

Reflexul tonic al gâtului

ÎNGRIJIREA ZILNICĂ A NOU-NĂSCU- TULUI

Sănătatea nou-născutului începe cu igiena corporală a mamei, apoi a celorlalţi membri ai familiei şi a locuinţei. Duşuri zilnice cu apă caldă şi săpun, insistând la cutele pielii, lenjerie curată după baie, spălarea amănunţită a mâini- lor timp de cel puţin 20 de secunde de fiecare dată înainte de mânuirea copilului, sunt măsuri simple de precauţie care nu trebuie uitate. Este de neimaginat ca cineva să fumeze într-

o casă cu un nou-născut. Fumatul pasiv influ- enţează apariţia colicilor (datorită nicotinei), infecţiilor de ureche, pneumoniei şi morţii su- bite a nou-născutului. Sistemul de apărare al nou-născutului este fragil; orice febră la un copil în primele 6-8 săp- tămâni poate fi gravă şi necesită atenţie medi- cală. De aceea nou-născutul nu trebuie vizitat de persoane care prezintă semne de boală, mai ales copii. Copiii sub 5 ani, chiar dacă par sănătoşi, trebuie să evite vizitarea nou-născutului; la această vârstă ei capătă multe boli virale care sunt contagioase chiar înainte de a se manifesta. În realitate un copil mic, aparent sănătos, poate să răspândească o mulţime de virusuri.

Ataşamentul mamei de nou-născut

Ataşamentul dintre mamă şi copil este una dintre cele mai puternice legături umane. Ataşarea emoţională dintre părinţi şi copil se

poate dezvolta brusc de la naştere. Se realizează prin legătura timpurie cu nou-născutul, recu- noaşterea şi răspunsul la nevoile sale, alăptare

şi ţinutul frecvent în braţe. Aceasta este o pe-

rioadă privilegiată, de aceea este de dorit men- ţinerea nou-născutului în aceeaşi cameră cu mama. Calitatea ataşamentului dintre părinţi şi copil depinde de numeroşi factori ca: tempera- mentul lor, condiţiile economice, felul cum au fost crescuţi şi educaţi de proprii lor părinţi, modul de viaţă şi mărimea familiei. Ataşamentul mamei faţă de copil se bazează pe instinctul matern la care se adaugă influenţe sociale, culturale, emoţionale şi educaţionale. Ataşamentul continuă legătura dintre mamă şi copil din timpul sarcinii. După naştere mama îi dă copilului întreaga sa fiinţă: lapte, privire, mângâiere, limbaj/cuvinte şi emoţii.

269

MAMA ŞI PRUNCUL

Copiii sunt programaţi să fie plăcuţi încă de la naştere. Ei au trăsături care favorizează ata- şamentul: ochii mari, obrajii rotunji, pielea moale şi mirosul îmbietor. Câştigă astfel /uşor/ inima adulţilor şi-şi măresc şansele de supra- vieţuire. Ataşamentul poate să nu apară din primele momente, ci ulterior, după zile sau săptămâni. După naştere te poţi simţi obosiă, chiar epui- zată, secătuită emoţional sau sedată, dorind doar să te odihneşti, ceea ce e normal. După o pauză cere să-ţi acucă pruncul. Ataşarea nu are limite de timp. Dovadă este faptul că nou-năs- cuţii separaţi temporar de mame (prematuri

născuţi prin cezariană sau chiar adoptaţi), se ataşează totuşi de acestea după reunirea cu ele. Legătura intimă cu nou-născutul este posi- bilă şi pentru tată prin participarea sa la îngri- jirea copilului. Tatăl trebuie încurajat să ţină copilul în braţe, să-l mângâie, să-i vorbească, să- i cânte şi să-i arate cât mai multă dragoste; poate fi un stimulent şi pentru dezvoltarea sensibilită- ţii tatălui. Beneficiile ataşamentului:

- copilul devine mai încrezător, mai organi-

zat, mai independent, creşte mai bine, devine

mai inteligent, învaţă mai uşor vorbirea, intimi- tatea şi arta de a oferi şi a primi dragoste;

- părinţii devin mai sensibili şi încrezători,

devin observatori mai buni, înţeleg mai uşor co-

pilul, răspund intuitiv la nevoile lui, îl discipli- nează mai uşor, cunosc preferinţele şi posibilităţile copilului, se adaptează la tempe- ramentul lui, ştiu ce sfaturi primite de la alţii li se potrivesc şi pe care să le ignore;

- atât copilul cât şi părinţii devin în mod re-

ciproc mai sensibili, darnici, încrezători, flexi- bili, mai ataşaţi între ei - ceea ce le modelează comportarea şi îi face să-şi ofere tot ce au mai bun. Ataşamentul părinţilor este bun pentru dez- voltarea creierului copilului. Dezvoltarea inte- lectuală a copilului mic este influenţată de modul în care mama răspunde la semnalele su- garului ei. Ataşamentul şi dragostea dezvoltă mai bine copiii decât jucăriile sau programele educative. Cea mai dramatică formă de lipsă de ataşa- ment este probabil abandonarea nou-născutului de către mamă, de cele mai multe ori în mater- nitate. Asemenea copii pot rămâne timp înde-

lungat în instituţii aşteptând să fie adoptaţi. Sunt de obicei hrăniţi artificial, iar ataşamentul faţă de adulţii care îi îngrijesc este sporadic. Dezvoltarea lor emoţională este deseori întâr- ziată, proporţional cu durata internării. Îngrijirea zilnică a nou-născutului este atât de epuizantă, încât părinţii pot uşor uita că el are şi nevoi emoţionale. Părinţii trebuie să-i dea însă copilului tot ce au ei sufleteşte mai bun.

Mânuirea nou-născutului

Nou- născuţii trebuiesc purtaţi astfel încât să nu le cadă capul pe-o parte sau pe spate când sunt ţinuţi în braţe, deoarece nu şi-au dezvoltat încă controlul capului. Sprijină-i capul şi ceafa cu o mână, fundul şi coapsele cu cealaltă, ţi- nându-l aproape de corp. Eviţi astfel să-l răneşti şi-l faci să se simtă în siguranţă. Sugarii mici au o frică instinctivă să nu cadă. Aceasta se observă când capul sau extremităţile le sunt lăsate să atârne brusc. Neputând să-şi ţină capul nici să-şi controleze muşchii, se simt pentru moment lipsiţi de sprijin, când sunt ridi- caţi sau lăsaţi jos din braţe. Pentru a evita să tresară de frică, mişcă-l încet, metodic, sprijinându-i tot corpul. Înainte de a-l ridica, ţine-l câteva momente, sprijinit de mâinile tale şi de saltea, vorbeşte-i şi mângâie- l. Apleacă-te ca să-l ridici, pentru a micşora dis- tanţa când sugarul este suspendat în aer. Poartă-l astfel încât nu numai să fie, dar să se şi simtă, în siguranţă. Când îl pui jos, inversează secvenţa: aşază-i capul şi spatele pe saltea, ţi- nându-l încă în mâinile tale; de abia când simte siguranţa saltelei, retrage-ţi mâinile.

Zguduirea nou-născutului Este o formă gravă de abuz al copilului. Iz- birea sau legănarea lui prea puternică, din joacă sau supărare, poate avea urmări tragice. Vasele sale de sânge, mai ales cele din jurul creierului sunt foarte fragile. Un nou-născut zguduit poate suferi leziuni (orbire, leziuni cerebrale, ale mă- duvei spinării, întârziere în dezvoltarea nor- mală), de la uşoare la grave sau poate chiar muri datorită unei hemoragii în creier. De cele mai multe ori, zguduirea durează mai puţin de 20 de secunde, timp în care este zguduit de 40-50 de ori. Sugarul zguduit poate arăta palid şi marmorat, cu vânătăi şi orice alt

270

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

semn de abuz, poate fi somnolent sau agitat, poate prezenta tremurături, scăderea forţei de menţinere a capului, pupile de mărime inegală, neputinţa de a urmări un obiect, dificultăţi de supt şi înghiţire, scăderea poftei de mâncare, vărsături, convulsii, tulburări respiratorii şi comă. Multe semne şi simptome ale sugarului zgu- duit seamănă cu cele de colică, pe care medicul trebuie să le diferenţieze.

Diagnosticul unei eventuale hemoragii in- tracraniene se face prin discuţia cu membrii fa- miliei, examinarea retinei (fundul de ochi), puncţie lombară, tomografie sau eventual im- agini de rezonanţă magnetică. Dacă îţi pierzi controlul când copilul plânge necontrolabil, încearcă:

- să respiri adânc şi să numeri până la 15, pentru a te calma,

- să găseşti cauza plânsului,

- pune-l în leagăn şi ieşi din cameră, lăsându- l să plângă pentru moment,

- vorbeşte cu o rudă sau prietenă de încre-

dere,

- sună medicul sau asistenta pentru un sfat.

Baia şi igiena

În unele maternităţi se face baia zilnică nou- născutului sub jet de apă caldă în chiuvetă sau la duş. Se spală copilul în totalitate, începând cu capul şi terminând cu fundul. Academia Ame- ricană de Pediatrie nu recomandă aceasta. Acasă, până la căderea bontului ombilical (buricului), nou-născutul poate fi spălat cu un prosop mic, mănuşă de baie sau burete, fără a fi băgat în apă. Se face într-o cameră încălzită (25˚C) şi fără curenţi de aer. Se pregătesc di- nainte toate cele necesare: un prosop mic, unul mare şi altul cu glugă ataşată (poate fi confec- ţionat în casă), şampon pentru copii care nu irită ochii, săpun de copii sau de glicerină, tampoane mici de vată, alcool medicinal, scutece şi hăinuţe curate. Alte necesităţi la îndemână: cremă pen- tru eritem fesier, pudră de talc, unghieră, pară de cauciuc pentru aspirat secreţiile din nas, ter- mometru, coş de scutece murdare şi altele pe care le consideri necesare. Apa trebuie să fie călduţă (30˚C), nu fierbinte şi se încearcă cu cotul sau cu faţa internă a în- cheieturii mâinii. Celor mai mulţi sugari nu le

place să rămână descoperiţi, de aceea va fi dez- brăcată mai întâi partea de sus a corpului, păs-

trând scutecul pe ei şi învelindu-i cu un prosop. Spală-te pe mâini, curăţă-ţi unghiile şi scoate-ţi ceasul şi inelele.

Se începe cu spălarea feţei, mai ales în spa-

tele urechilor şi la cutele gâtului; dacă pielea nu este murdară, transpirată sau uleioasă, este su- ficientă apa caldă; altfel, se poate folosi săpunul. Capul se spală odată, de două ori pe săptămână, cu câteva picături de şampon şi puţină apă caldă, prin masaj uşor al scalpului (pielea aco- perită de păr) - inclusiv pe fontanele, care sunt suficient de rezistente. Se limpezeşte cu apă caldă ca să nu rămână urme de săpun şi se usucă imediat cu un prosop, ca să nu-i pice apă pe faţă. În timp ce capul este acoperit cu un pro- sop, se continuă spălarea mâinilor şi picioarelor, mai ales la cute, unde se colectează grăsime şi

scame de la hăinuţe.

Se ridică ambele picioare ale copilului în sus

sau se întoarce pe burtă şi i se curăţă cutele de la fese şi funduleţul. Se curăţă regiunea genitală ţi- nându-i picioarele depărtate; la fetiţe se depăr- tează labiile şi se şterge uşor între ele cu un

tampon de vată umezit în apă, din faţă spre spa-

te, deci către anus, pentru a evita infecţia vagi- nului şi a vezicii urinare prin contaminare cu microbi din intestin.

O secreţie albicioasă dintre labiile interne şi

vagin este normală. La băieţei se curăţă sub scrot, cutele scrotului şi rădăcina penisului. Nu se trage înapoi pielea penisului până când nu se va detaşa uşor singură (uneori la vârsta de un an). Pe măsură ce este spălată, fiecare parte a corpului va fi uscată cu prosopul prin tampo- nare, nu prin frecare.

Se curăţă doar părţile externe ale corpului; se

şterge doar ce apare în afara orificiilor. Nasul cară singur murdăria afară, urechile împing ceara la suprafaţă unde poate fi ştearsă cu vată iar ochii sunt spălaţi continuu de lacrimi.

Baia generală Recomandările sunt diferite: baie zilnică sau de 2-3 ori pe săptămână. Baia mai frecventă usucă pielea. Consultă pediatra şi ţine seama de

posibilităţi. În primele luni poţi să-i faci baie dimineaţa, când copilul este mai treaz iar camera mai caldă. Mai târziu, îl vei îmbăia seara, parte din pro-

271

MAMA ŞI PRUNCUL

MAMA ŞI PRUNCUL Băiţă confortabilă gramul rela- xant de pre- gătire pentru somn la care participă

Băiţă confortabilă

gramul rela- xant de pre- gătire pentru somn la care participă şi soţul. M ă s u r i de precauţie (în cada de copil sau, după 3-5 luni, în cada mare): nu lăsa nicio- dată copilul

singur chiar pentru un moment; ţine tot timpul o mână pe copil; clă- teşte de două ori prosopul de mână pentru a-l curăţa de detergenţi; pregăteşte la îndemână tot ce ai nevoie; pune pe fundul cădiţei un prosop, o foaie de cauciuc, ca să nu alunece; umple că- diţa sau chiuveta cu apă caldă, controlată cu cotul, doar la 5 cm adâncime; toarnă întâi şi ter-

mină cu apa rece; coboară termosta- tul rezervorului de apă caldă sub 49o C, ca să nu-l opăreşti. Tehnica: Prima baie trebuie să fie cât mai scurtă şi mai blândă posi- bil. Vorbeşte-i tot timpul. O melodie în surdină poate creea un obicei plăcut. Poartă un şorţ sau un prosp pe umăr. Sprijină capul şi gâtul co- pilului cu o mână, iar fundul şi coap- sele cu cealaltă, în timp ce-l cobori uşor în apă. Cu un prosop ud de mână spală-i faţa fără săpun, apoi săpuneşte şi clă-

spală-i faţa fără săpun, apoi săpuneşte şi clă- Etapele băii în văniţă 272 teşte restul corpului,

Etapele băii în văniţă

272

teşte restul corpului, terminând cu fundul. In- sistă pe cutele pielei şi regiunea genitală, mai ales la fetiţe. Aruncă apă pe corp ca să-i fie cald. Spală-i capul cu săpun dacă nu are încă păr sau cu şampon dacă are, masându-l şi pe fontanele. Şamponează-l doar de 2-3 ori pe săptămână. Cu mâna făcută căuş sau cu o cană toarnă-i apă pe cap din faţă spre spate, până ce şamponul a fost clătit. Dacă i-a intrat apă în ochi, şterge-i cu un prosop mic înmuiat în apă curată călduţă. Dacă-i place apa, mai lasă-l acolo câteva mi- nute, jucându-vă. Baia ar trebui să fie plăcută şi relaxantă. Nu e nevoie de jucării în cădiţă; când a promovat în baia mare însă, jucăriile devin preţioase. Se distrează cu cele plutitoare, colo- rate. Fii atentă să nu-i fie rece. Dacă plânge la baie, revino la baia cu burete (mănuşa) timp de 1-2 săptămâni, apoi reîncepe treptat baia în cădiţă. La sfârşit înveleşte-l într-un pro- sop cu glugă şi tampo- nează-l uşor ca să-l usuci; nu-l freca. Îmbracă-l re- pede ca să nu-i fie frig. Folosirea

loţiunii de

piele după baie este un lux, masajul copilului nu trebuie însă evitat.

este un lux, masajul copilului nu trebuie însă evitat. În prosopul cu glugă după baie Masajul

În prosopul cu glugă după baie

Masajul

Masajul este bun pentru copil şi pentru tine. Copiii care sunt masaţi 10-15 minute înainte de culcare dorm mai bine şi sunt mai puţin iritabili, sunt mai liniştiţi. Masajul îi dă un sentiment de siguranţă şi confort, îi transmite dragostea ta şi întăreşte ataşamentul dintre voi. Mângâierile şi masajul ajută creşterea şi dezvoltarea emoţio- nală a copilului. Masajul terapeutic este eficace în numeroase afecţiuni. Mângâie-ţi pruncul ori de câte ori ai ocazia. Părinţii care-şi masează pruncul tind să fie mai sensibili, mai afectuoşi şi

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

mai ataşaţi de copil. Masajul sau frecţia are numeroase beneficii pentru sugar: intăreşte imunitatea, ajută dez- voltarea musculară, stimulează creşterea, circu- laţia şi respiraţia, ajută absorbţia alimentelor, înbunătăţeşte somnul, scade colicile abdominale şi hormonii de stres, întăreşte ataşamentul de părinţi, iar în anii următori, împreună cu îm- brăţişările, scade tendinţele agresive la copii. Tehnica:

- Alege un moment când copilul este calm şi

mulţumit, de obicei după baie.

- Alege o cameră liniştită, caldă (cel puţin 24 o

C) - Scoate-ţi inelele, asigură-te că ai unghii

scurte, spală-te pe mâini cu apă caldă. Poţi să-ţi pui pe mâini puţin ulei vegetal ori ulei sau lo- ţiune de copil. Nu folosi ulei la faţă sau cap.

- Vorbeşte-i drăgăstos şi cântă-i. Aşază-l pe

un prosop moale şi dezbracă-l până la scutec;

masajul direct pe piele este mai blând decât prin îmbrăcăminte.

- Ţine tot timpul o mână pe copil.

- Cu vârful degetelor şi palmele atinge-l uşor

la început, dar nu prea uşor pentru a-l gâdila, apoi mai puternic, pe măsură ce se obişnuieşte.

- Menţine masajul scurt (sub 15 minute) şi

cealaltă în jos. Unghiile trebuie tăiate devreme pentru ca nou-născutul să nu se zgârie. Se taie cu unghiera când copilul doarme sau este foarte liniştit; pen- tru a evita prinderea pielii, se apasă pe vârful degetului depărtând unghia. Dacă sângerează, se apasă locul şi se aplică un unguent cu anti- biotic. Dacă îţi este teamă să tai unghiile copilu- lui pune-i mănuşi de bumbac.

Îngrijirea cordonului ombilical

Bontul cordonului ombilical trebuie menţi- nut curat şi uscat. Cordonul ombilical nu se aco- peră cu scutece sau cu plastic pentru a evita udarea cu urină şi iritarea lui. Cât timp nu s-a detaşat nu se recomandă baie în cadă, mai ales dacă sunt semne de infecţie ale cordonului, ci se spală copilul parţial. Pentru a curăţa secreţia ce se adună uneori la baza cordonului, a preveni infecţia şi a grăbi uscarea, se badijonează cuta pielii de la baza cordonului ombilical cu un be- ţişor cu vată înmuiat în alcool şi apoi stors sau alt antiseptic recomandat de medic, după fiecare schimbare de scutec. Se continuă aceste măsuri de igienă câteva zile după căderea cordonului. În primele câteva zile cordonul poate fi umflat,

plăcut.

apoi începe să se usuce şi cade într-o săptămână,

-

Pe tot corpul: coboară măinile de pe laturile

două. Cordonul care se usucă poate mirosi uşor;

capului, fecându-i uşor faţa şi laturile corpului până la picioare.

un miros putred poate fi semn de început de in- fecţie care se însoţeşte de roşeată, căldură, edem

-

Capul: mişcă degetele în cercuri pe tot scal-

şi sensibilitate la baza cordonului; trebuie con-

pul

sultat imediat medicul. Câteva picături de sânge

-

Faţa: masează-l de-alungul frunţii şi pe

apărute pe cicatrice se şterg cu vată, apoi se

tâmple, fă cercuri mici de-alungul fălcii, apoi

atinge zona cu betadină sau nitrat de argint 5%.

trage-l uşor de fiecare buză, ca şi cum ar zâmbi

Anunţă medicul dacă observi:

- Urechi: cu două degete frecă de la lobul la vârful fiecărei urechi

- Piept: pune mănile pe piept cu degetele

mari apropiate şi mişcă-le uşor lateral, apoi adu- le înapoi la mijloc printr-o mişcare circulară ne- întreruptă

- Abdomen: mişcării ciculare pe burtă, apoi

de-a lungul ei, cu laturile mâinilor propiate

- Braţele şi picioarele: Ridică-le pe rând şi,

după ce-i freci uşor subsoara, strânge-le şi ru- lează-le între degete de la trunchi până la fiecare deget.

- Spate: cu copilul pe burtă, plimbă-ţi mâinile

de sus în jos, de la umeri la fund, şi de pe o parte pe alta; sau în direcţii opuse: o mână în sus iar

- puroi sau roşeaţa pielii la baza cordonului;

- ţipăt la atingerea cordonului sau a pielii din

jur; e normal să plângă doar când îl atingi cu tamponul de alcool. Dacă secreţia are aspect de puroi sau miroase urât, medicul va trimite la laborator o picătură pentru analiza bacteriologică şi va badijona zona cu o soluţie de nitrat de argint pentru a o menţine uscată. Dacă buricul sângerează, se apasă 2 minute cu o compresă sterilă uscată. În infecţii ale bontului chirurgical (omfalite), me- dicul recomandă antibiotice. Uneori după căderea cordonului, buricul ră- mâne umed şi se umflă puţin; aceasta se nu- meşte granulom ombilical. Doctora pediatră îţi

273

MAMA ŞI PRUNCUL

va recomanda badijonare cu nitrat de argint ca să-l usuce; dacă nu reuşeşte îl va lega şi secţiona excesul print-o mică intervenţie chirurgicală. Copilul este gata pentru a fi spălat zilnic în cadă sau lighean, îndată după detaşarea bontu- lui ombilical şi cicatrizarea plăgii ombilicale.

(Vezi cap. Sugarul)

Garderoba nou-născutului

Practic, cei mai mulţi nou-născuţi nu au ne- voie de multe hăinuţe. De primă necesitate sunt:

scutece, cămăşuţe, body-uri, saci de sugar ce se deschid la fund, bonete şi pălărie, cu pantaloni scurţi sau lungi, şosete sau botoşei, prosoape de mână şi baie, unele cu glugă, pături mici. C u m - pără-i mă- rimi mai mari; va creşte mult într-o lună. Ţine seama de sezon. Alege pe cele ce se

desfac uşor,

largi la gât, mâini şi picioare, pot fi uşor spălate, nu necesită

călcat, fără funde sau cordoane. Pruncul nu are nevoie de pantofi până după ce a început să meargă. Purtaţi prea devreme, pantofii pot împiedica formarea arcului picio- rului. Acelaşi efect îl au purtatul îndelungat al şosetelor sau pijamalelor cu picior prea mici,.

al şosetelor sau pijamalelor cu picior prea mici,. În săculeţul de noapte Înfăşatul nou-născutului Unui

În săculeţul de noapte

Înfăşatul nou-născutului

Unui copil i se schimbă foarte des scutecele până ce învaţă să stea pe oliţă. Scutecele din bumbac 100% pot fi dreptunghiulare sau triun- ghiulare, croite în casă saucumpărate. Pentru băieţi se pot împături mai gros în faţă pentru că

băieţii au tendinţa să ude scutecul în faţă; fetele îl udă la mijloc. Înfăşatul care lasă picioarele libere:

- pregăteşte-ţi cele necesare;

- spală-ţi mâinele minuţios înainte şi după

schimbarea scutecelor;

- scoate scutecul murdar şi curăţă fecalele cu partea din faţă a scutecului;

274

- şterge-i fundul cu un prosp de mână umed

(fetiţele din faţă spre spate); unii copii sunt sen- sibili la şeveţelele din comerţ; întrerupe-le dacă apar iritaţii;

- foloseşte unguent doar dacă are eritem fe- sier, la recomandarea medicului.

doar dacă are eritem fe- sier, la recomandarea medicului. Punerea scutecului dreptunghiular Punerea scutecului
doar dacă are eritem fe- sier, la recomandarea medicului. Punerea scutecului dreptunghiular Punerea scutecului

Punerea scutecului dreptunghiular

dacă are eritem fe- sier, la recomandarea medicului. Punerea scutecului dreptunghiular Punerea scutecului triunghiular

Punerea scutecului triunghiular

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

Alt mod de înfăşare, mai strânsă, folosit în primele săptămâni pentru a calma copilul, a se simţi mai în siguranţă şi a-l ajuta să doarmă bine culcat pe spate, se face cu una sau ambele mâini băgate în scutec, lăsând expuse doar capul şi gâtul. Asigură-te că nu e aşa de strâns încât să-i afecteze respiraţia. Înfăşatul strâns, „fedeleş“, pentru a fi pur- tat atară, nu este recomandat, căci limitează res- piraţia, mişcările şi favorizează luxaţia de şold

la nou-născuţii cu şolduri distrofice.

Scutecele de folosinţă unică au avantajul că se pot schimba uşor şi se aruncă, atunci când sunt umede sau murdare. Fiind puternic absor- bante, nu se simt uşor când se umezesc; trebuesc cercetate sau mirosite. Pot provoca mai frecvent iritaţia pielii.

sau mirosite. Pot provoca mai frecvent iritaţia pielii. Punerea scutecului de unică folosinţă În prima lună

Punerea scutecului de unică folosinţă

În prima lună schimbarea scutecelor se face

foarte des, chiar de 10 ori pe zi. Schimbarea frec- ventă a scutecelor, cel puţin înainte de fiecare supt şi ori de câte ori are scaun, este cel mai bun mod de a evita eritemul fesier. Fetiţa se şterge întotdeauna din faţă spre spate, către anus. Re- giunea umedă de urină se spală cu apă călduţă

şi săpun, apoi se clăteşte şi se usucă minuţios

prin tamponare. Nu e nevoie s-o ştergi cu şer- veţele umede după fiecare urinat; aceasta ar irita pielea, iar urina nu are microbi. Mai bine las-o un timp fără scutec. La băieţi penisul se în- dreaptă în jos sub scutec. În timpul nopţii, cu ocazia suptului, scutecul

se schimbă doar dacă sugarul este foarte ud sau a avut scaun. Se pot folosi unguente cu vitamina

A şi F sau uleiuri de copil. Se poate pregăti şi în

casă ulei de floarea soarelui fiert în bain-marin apoi răcit, la care se adaugă câte un flacon de vi- tamina A şi F pentru 200 ml; se unge funduleţul după spălare şi uscarea pielii, înainte de înfăşat. Nu se recomandă folosirea pudrei cu talc, deoa- rece este iritantă, favorizează infecţia pielii prin închiderea porilor şi, în plus, conţine azbest, o substanţă cancerigenă.

Distrează sugarul în timp ce îi schimbi scu- tecul. Înfăşatul trebuie să fie o ocazie de apro- piere şi comunicare între mamă şi copil. Copilul te simte în preajmă, îţi aude vocea, îţi urmăreşte faţa şi răspunde la râsul tău, iar tu la al lui. În- ainte de a schimba scutecul, fă legătura cu copi- lul prin anumite expresii ale feţei, mângâieri şi vorbe dulci rezervate acestei activităţi. Îndreptă- ţi atenţia asupra lui mai degrabă decât asupra schimbării scutecului. Nu arăta dezgust faţă de mirosul scaunului. Faţa ta reprezintă oglinda copilului. El se vede prin ceea ce îţi citeşte pe faţă. O jucărie mobilă sau cutie muzicală te pot ajuta. Greşeli la înfăşatul sugarului, care favori- zează apariţia eritemului fesier:

- schimbarea prea rară a scutecelor;

- folosirea de scutece insuficient spălate, îm- bibate cu urină, săpun sau detergenţi:

- lenjerie spălată, dar nefiartă;

- scutece aspre, apretate, iritane;

- înfăşarea fără curăţirea regiunii fesiere de urină sau fecale;

- păstrarea scutecelor murdare împreună cu

lenjeria curată;

- material plastic sau muşamale aşezate între scutece sau direct pe pielea sugarului.

Îmbrăcatul

Se recomandă folosirea costumaşelor din bumbac. Acestea ajută la menţinerea copilului cald şi fără erupţii. Când vremea este rece suga- rul se îmbracă în mai multe straturi: scutec, că- măşuţă şi salopetă. Se acoperă apoi cu o pătură uşoară. Cel mai bun mod de a evita pierderea de căldură la nou-născut mai ales prematur este punerea unei căciuliţe. Nou-născutul sănătos, în greutate de peste 3000 g nu are nevoie de căciu- liţă într-o cameră cu temperatura de 20- 22˚C. Îmbracă copilul cu tot atâtea straturi câte îţi asigură ţie confortul, plus unul mai mult. Dacă este foarte cald (24˚C), îmbracă-l cu un strat mai puţin sau chiar un singur strat, dar fereşte-l de curenţi de aer. Îmbracă prematurul cu încă un strat în plus, până ce ajunge mărimea nou-năs- cutului la termen. Protejează nou-născutul de vânt, de curenţi de aer şi de lumina directă a soarelui la orele de prânz. Ţine-l în poală în timp ce-i schimbi cămăşuţa

275

MAMA ŞI PRUNCUL

şi aşează-l pe pat pentru partea inferioară a cor- pului. Alege hăinuţe extensibile, cu deschidere largă sau cu butoni la gât, cu butoni sau fermoar la ambele picioare, în faţă. Pune-i cămăşuţa după ce i-ai pus scutecul. Lărgeşte cât mai mult deschiderea gâtului cu degetele tale, pentru a nu-i atinge nasul sau urechile şi trage-l peste cap. Bagă mâna pe mânecă, prinde-i mânuţa şi trage-o uşor. La fel pentru pantaloni.

mânuţa şi trage-o uşor. La fel pentru pantaloni. Îmbrăcarea cămăşuţei Jucaţi-vă, spune-i ce-i faci

Îmbrăcarea cămăşuţei

Jucaţi-vă, spune-i ce-i faci şi cântă-i în acest

timp. Îmbrăcămintea nou-născutului trebuie adap- tată temperaturii camerei.

Tabelul 47. Îmbrăcămintea nou-născutului în funcţie de temperatură

15

o C

Sac de dormit gros şi pătură uşoară

18

o C

Sac de dormit gros

21

o C

Sac de dormit subţire din bumbac

24

o C

Scutec şi maieu

27

o C

Doar scutec

Îmbrăcămintea nou-născutului trebuie să fie uşoară, largă şi din bumbac. Pe vreme caldă su- garul trebuie lăsat în pielea goală, doar cu un scutec, iar când este rece se acoperă cu un pled uşor.

Colţul sau camera nou-născutului

Deşi copilul mic doarme în general cu părin- ţii, ar trebui să aibă un colţ al lui, o cameră se- parată fiind în cazul multor familii, un vis greu de realizat. Este bine să aranjezi acest spaţiu de dormit şi de schimbat scutecele în ultimele luni ale sarcinii. Alege un loc luminos, dar nu lângă fereastră, bine aerisit şi uşor de curăţat; îl poţi decora simplu cu culori vesele, deschise; evită vopselele care conţin plumb. Camera separată pentru sugar are avantajul micşorării riscului de infecţie în condiţii de aglomeraţie, prin tuse, sărut, contact cu pielea infectată a altora; oferă linişte, comoditate şi posibilitatea aerisirii mai uşoare; permite scăderea riscului de contami- nare datorită unor vizitatori prea numeroşi, mai ales când aceştia îl scuipă, „să nu-l deoache“.

mai ales când aceştia îl scuipă, „să nu-l deoache“. Camera lui A.C. Duşumeaua, ferestrele şi chiar

Camera lui A.C.

Duşumeaua, ferestrele şi chiar jucăriile tre- buie să poată fi spălate. Jucăriile pufoase pot fi păsrate afară, oricum nou-născutul nu se joacă acum cu ele. Când copilul e răcit şi-i curge nasul sau în timpul iernii, menţine umiditatea camerei în- călzite cu calorifer, prin agăţarea câtorva rufe umede. Dacă ai bani pentru un umidificator, cu- răţă-l des şi goleşte-l cănd nu-l foloseşti. Curăţirea camerei se va face zilnic cu aspira- torul sau cu o cârpă umedă, evitându-se mătura care ridică praful. Podeaua camerei e de preferat să fie impermeabilă, fără preşuri, pentru a fi uşor de curăţit.

276

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

Camera sugarului trebuie aerisită des, dar fără a ţine copilul în curent sau în frig. În casa cu copii nu se fumează! Dacă ai copii, nu fuma! Poţi lăsa noptea o lampă mică pentru a-l con- trola mai uşor când e mic şi a se simţi mai în si- guranţă la trezire, când creşte mai măricel.

Temperatura camerei Camera nu trebuie să fie prea caldă, este su- ficient ca temperatura să fie de 18 -20˚C, dacă nou-născutul doarme într-un sac gros sau este acoperit cu o pătură. O cameră supraîncălzită (25-27˚C), atât iarna cât şi vara sau înfăşarea co- pilului cu prea multe pături sau scutece, favori- zează deshidratarea (agitaţie, buze uscate, sete), şocul caloric (stare generală alterată, deprima- rea fontanelei, febră mare, tulburări nervoase grave) şi riscul de moarte subită. (vezi cap. Sugarul) Pentru copil este periculoasă încălzirea camerei cu cărbune, lămpi de petrol sau sobe de fier, da- torită emanaţiei de oxid de carbon. Pe sobe sau radiatoare se pun vase cu apă pentru umidifica- rea aerului. O încălzire bună este cea care nu usucă aerul şi poate fi reglată (sobe de teracotă sau calorifere autoreglabile).

Mobilierul Cele mai multe articole din marile magazine pentru copii nu sunt necesare. Decoraţia nu-l prea interesează pentru moment. Important este să-i oferi un loc igienic şi lipsit de pericole în care să se poată dezvolta. Vei avea nevoie de un coşuleţ sau pătuţ de dormit căptuşit în jur, dulap şi masă de schimbat scutecele şi hainele, o lampă mică şi câteva jucării.

Coşuleţul pruncului
Coşuleţul pruncului

Alege obiecte nepericuloase, cu vopsea fără plumb, cu părţi nedetaşabile, margini rotunjite, fără funde sau şnururi. Nou-născutul poate dormi aproape oriunde:

un coş, lighean de plastic sau leagăn. Locul de dormit poate consta în primele săptămâni dintr- un coş de nuiele, uşor de cărat şi bine fixat, ca să nu se răstoarne. Va fi căptuşit cu pânză, nu cu muşama, care împiedică ventilaţia. În afara casei, coşul poate fi acoperit cu un tifon pentru a feri sugarul ador- mit de insecte. Leagănul e mai puţin mobil dar permite legănatul care-l linişteşte, deşi mişcarea optimă de legănat, de la cap spre picioare, este dată de scaun, nu de cea laterală a leagănului. Ligheanul de plastic permite copilului să-l aşezi lângă tine când dormi. Va fi schimbat cu un păţut după prima lună sau când sugarul cântă- reşte 4,5 Kg. Pătuţul trebuie să aibă barele la cel mult 6 cm distanţă, ca să nu-şi prindă capul între ele, înăl- ţimea barei de sus la cel puţin 70 cm de la baza saltelei, barele de sus drepte, fără elemente de- corative, care ar putea prinde imbrăcămintea, iar partea de jos să fie ajustabilă, spre a o coborî atunci când copilul creşte şi riscă să cadă din pat. Leagănele vechi pot să nu satisfacă stan- dardele actuale. Patul trebuie aşezat departe de zidul exterior al camerei, de radiator sau de şnu- rul draperiilor.

al camerei, de radiator sau de şnu- rul draperiilor. Precauţii: Pătuţul copilului - salteaua cu arcuri

Precauţii:

Pătuţul copilului

- salteaua cu arcuri sau din poliester trebuie să fie fermă, plană, să acopere tot patul şi să nu permită introducerea a mai mult de două degete

277

MAMA ŞI PRUNCUL

între ea şi marginea patului. Cearceaful care

acoperă salteaua să fie bine întins şi îndoit cel puţin 5 cm sub saltea. Aruncă-l dacă intră mult

la apă. Există cearceafuri care acoperă toată sal-

teaua, cu un fermoar în spate. Dacă se foloseşte

o muşama, aceasta va acoperi doar parţial sal-

teaua - la funduleţul copilului - şi va fi pusă sub cearşaful bine întins. Nu folosi pungi de plastic pentru gunoi ca să acoperi salteaua;

- nu se foloseşte perna, datorită capului

mare, flexarea lui poate astupa căile respiratorii

şi provoca asfixie;

- evită plapume sau pături pufoase; risc de

La sugarii mici poţi folosi pături rulate pe laturi pentru protecţie. Foloseşte căruciorul până ce sugarul poate sta singur în picioare. Leagă co- pilul în curele dacă este foarte activ sau îl folo- seşti după aceea. Nu lăsa niciodată copilul nesupravegheat în cărucior. Scăunelul de siguranţă pentru copil în auto- mobil este obligatoriu în tările occidentale încă de la ieşirea din maternitate. Cele cu cinci cu- rele, câte două la umeri şi şolduri plus una între picioare, sunt cotate drept cele mai sigure. Că- ruciorul de siguranţă este fixat stârns de cure- lele de siguranţă ale vehicolului.

sufocare sau sindrom de moarte subită a suga- rului; - ţine ridicate marginile patului când
sufocare sau sindrom de moarte subită a suga-
rului;
-
ţine ridicate marginile patului când copi-
lul
este în pat; când una este coborâtă, trebuie să
rămână peste 10 cm deasupra saltelei;
-
coboară salteaua când copilul începe să stea
în şezut;
-
mută-l în alt pat când a atins înăţimea de 90
sau bara de sus a pătuţului a ajuns la nivelul
mameloanelor copilului stând în picioare;
cm
-
protejează laturile patului contra lovituri-
lor
cu capul la sugar; scoate-l când sugarul poate
sta
în şezut; sforile de legat să nu depăşească 15
cm;
Scăunelul de siguranţă auto
-
fixează solid jucăria mobilă la distanţă ca să

nu o poată prinde şi scoate-o cănd are cinci luni sau poate sta în şezut;

- nu aşeza pătuţul lângă fereastră nici nu agăţa tablouri sau rafturi deasupra lui.

Jucăriile apreciate de nou-născuţi sunt jucă-

ria mobilă şi cea muzicală.

Jucăria mobilă, în culori vii, poate avea su- nete asociate; trebuie ţinută la distanţă spre a nu putea fi prinsă cu mâna. Cutiuţa muzicală; copilul învaţă surprinză-

tor de repede să recunoască o melodie.

Articole de călătorie Marsupiul are multe avantaje: practic, uşor de manevrat, confortabil şi plăcut pentru copil, permite eliberarea mâinilor părintelui iar copi- lului explorarea lumii din jur. Căruciorul de plimbare, în diverse modele, ac- cesorii şi preţuri. Încearcă-l înainte de a cum- păra, unele de mâna a doua merită atenţie. Căruciorul ar trebui să aibă frâne, roţile depăr- tate ca să nu se răstoarne şi curele de siguranţă.

278

Sugarul până la greutatea de 10 kg stă cu faţa la geamul din spate pe bancheta din spate. Toţi copiii până la vârsta de 13 ani ar trebui să călă- torească pe bancheta din spate a automobilului.

Articole de lux Leagănul de sugar bun pentru a linişti unii sugari agitaţi (şi părinţii lor). Monitorul nou-născutului/sugarului permite supravegherea de la distanţă a copilului care doarme. Îl auzi noaptea când se trezeşte în altă cameră. Sunt modele audio şi audio-video cu cameră video TV sau infra-roşii ca să-l poţi vedea şi în întuneric. Pentru apartamente în blo- curi aglomerate poţi alege modele cu frecvenţă mare şi mai multe canale care oferă o mai bună claritate.

ALIMENTAŢIA NOU-NĂSCUTULUI

Hrănirea nou-născutului şi a copilului, în ge- neral, înseamnă mai mult decât nutriţie. Hrăni- rea creează o legătură intimă între mamă şi

Alimentaţia nou-născutului

copil. Mamele care îşi hrănesc copilul ţinându- l în braţe, îi dau împreună cu hrana căldură, dragoste şi protecţie. Răspunsul prompt al mamei la plânsul de foame al copilului creează primele lui sentimente de dragoste, siguranţă, încredere şi confort. Nutriţia corectă are o importanţă vitală pen- tru copilul mic. În această perioadă el creşte mai mult decât oricând în viaţă. Greutatea de la naş- tere se dublează la 4-5 luni şi se triplează la un an. Nevoile nutritive ale nou-născutului în pro- teine, grăsimi, glucide, vitamine şi substanţe mi- nerale reflectă această creştere enormă. Nutriţia copilului din primele luni îl va influenţa pentru tot restul vieţii. Beneficiile alăptării se prelun- gesc în viaţa adultă. Aceşti copii au risc mai scă- zut pentru boli coronariene, boala Crohn, colita ulcerativă, diabet zaharat de tip 1, limfoame. Hrănirea trebuie să fie o activitate plăcută pen- tru părinţi şi copil.

Între sân şi biberon

Una dintre cele mai importante decizii ale mamei, este dacă îşi hrăneşte copilul la sân sau cu biberonul. Această hotărâre ar trebui luată în timpul sarcinii, deoarece primul supt trebuie să aibă loc imediat după naştere. Aproape toţi spe- cialiştii, în nutriţie, sunt de părere că alăptarea, este alternativa cea mai bună pentru mamă şi sugar. Decizia de a folosi biberonul, este una personală, care include mulţi factori. Preferinţa personală joacă un rol major. Unele mame, con- sideră alăptarea o dificultate de-a lungul întregii zile, iar taţii nu îşi imaginează cu plăcere această misiune a mamei. Discutaţi împreună aceste op- ţiuni încă din timpul sarcinii.

Pregătirea pentru alăptare

Deşi alăptarea este modul natural de a hrăni nou-născutul, multe mame au dificultăţi de a o realiza. Este nevoie ca tu şi copilul să învăţaţi, să practicaţi şi să aveţi răbdare pânâ ce vei reuşi. Începe din timpul gravidităţii prin:

- a învăţa cum să-ţi masezi sânii prin mulge- rea lor. Evită sutienul prea strâns care comprimă mameloanele. Mameloanele retractate, ombili- cate sau mici se masează cu mişcări de rotaţie şi tracţiune, împingându-le în afară; - învăţarea tehnicilor de alăptare la cursurile

prenatale, dacă şi când există, sau din literatură;

- discuţii cu prietene sau alte mame cu ex-

perienţă şi competenţă, care vor să te susţină prin exemplul personal;

- pregăteşte-te mental şi emoţional.

Alăptarea

Alcătuirea sânilor Sânii sunt formaţi din ciorchini de glande producătoare de lapte, care se măresc în timpul sarcinii. Laptele este produs de ţesutul glandu- lar aşezat sub formă de ciorchine în lobi. De la celulele secretorii laptele traversează prin cana- lele tot mai mari la rezervoarele de lapte numite sinusuri, situate sub areolă (partea mai pig- mentată din jurul mamelonului) şi se deschid prin 15-20 de orificii în mamelon. Pe areolă se observă mici ridicături, deschiderile glandelor lui Montgomery, care secretă o substanţă grasă ce menţine supleţea mameloanelor şi previne in- fecţia. Acest lubricant nu trebuie înlăturat prin spălare cu apă şi săpun; mameloanele se spală doar cu apă. Rareori, pot exista sâni accesorii situaţi de- aspra sau sub sânii normali. Sânii accesorii se măresc în timpul sarcinii şi pot chiar secreta lapte. Vor scade în volum dacă sunt lăsaţi în pace. Pune comprese reci dacă te jenează.

Ţesut Muşchi glandular Ţesut Sinus de adipos lapte
Ţesut
Muşchi
glandular
Ţesut
Sinus de
adipos
lapte

Sânul înainte de sarcină şi în lactaţie

Sânii, areolele şi mameloanele au mărimi şi forme diferite. Mărimea sânului depinde de cantitatea de ţesut gras (adipos) din jurul acini- lor glandulari şi nu influenţează cantitatea de lapte produsă. Cu mici excepţii, sânii de orice formă şi mărime pot produce suficient lapte.

279

MAMA ŞI PRUNCUL

Formarea laptelui Sânii se pregătesc pentru lactaţie (produce- rea şi secreţia de lapte) în timpul sarcinei sub in-

rea şi secreţia de lapte) în timpul sarcinei sub in- Sâni de forme şi mărimi diferite

Sâni de forme şi mărimi diferite

fluenţa hormonilor prolactină şi oxitocină şi a creşterii circulaţiei locale de sânge, care favori- zează creşterea lor. Secreţia de lapte începe către sfârşitul sarci- nii. Suptul stimulează în mod reflex producţia de lapte. Nervii din areolă şi mamelon trimit sti- muli la hipotalamus şi glanda hipofiză, care se- cretă doi hormoni, care stimulează producerea

(prolactina) şi secreţia de lapte (oxitocina). Acest reflex de supt este declanşat şi de plânsul copi- lului sau chiar gândul mamei la el. Reflexul de supt se poate produce de câteva ori în timpul suptului, de aceea suptul nu trebuie grăbit. Oxitocina contractă muşchii netezi din cana- lele de lapte şi îl împinge către mamelon de unde îl va suge copilul. Oxitocina contractă de asemenea ute- rul, de aceea

poţi simţi unele crampe uterine

în timp ce alăp-

tezi în primele

zile după naş- tere.

Prolactina s t i m u l e a z ă sânii să pro- ducă mai mult lapte. Ambii hormoni lu- crează îm-

.

Cândcopilul suge, creierul eli- berează oxito- cina,care contractă uterul şiproduceejecţia laptelui
Cândcopilul
suge, creierul eli-
berează oxito-
cina,care
contractă uterul
şiproduceejecţia
laptelui

Influenţa hormonilor supra suptului

p r

e

u

n

ă

280

Oxitocina serveşte masa de astăzi pe când pro- lactina o pregăteşte pe cea de mâine. Prolactina acţionează ca un sedativ natural împotriva stre- sului de imediat după naştere. În primele zile de alăptare nivelul de prolactină din sânge creşte de 20 de ori. Femeile care nu alăptează pierd acest efect protector al prolactinei în următoa- rele două săptămâni, în timp ce la acelea care îşi alăptează copilul nivelul de prolactină rămâne ridicat până după ce copilul a fost înţărcat.

Compoziţia laptelui în prima lună În prima lună compoziţia secreţiei lactate

prima lună În prima lună compoziţia secreţiei lactate Efectul oxitocinei şi prolactinei asupra canalelor

Efectul oxitocinei şi prolactinei asupra canalelor galactofore

trece prin trei faze: colostru, lapte de tranziţie şi lapte matur. Colostrul Este laptele de început, clar sau gălbui- oranj, pe care sânii tăi au început să îl producă încă din primele 4-5 luni de sarcină. Este bogat în pro- teine, săruri, anticorpi şi alte substanţe protec- toare, dar mai scăzut în grăsimi, glucide şi în kcalorii. Colostrul seamănă oarecum cu sângele, în sensul că are celule albe de sânge care pot ataca bacterii dăunătoare. Colostrul este bogat în an- ticorpi pe care îi transferă copilului de la mamă şi protejează astfel copilul împotriva bolilor până când propriul său sistem imun se maturi- zează. În plus, are un efect de astupare al pori- lor intestinului imatur al nou-născutului, prevenind astfel invazia de microbi prin intes- tin. Colostrul merită denumirea de “vaccin na- tural pentru nou-născut”. Este uşor de digerat,

ideal pentru nou-născut în primele zile de viaţă,

Alimentaţia nou-născutului

fiind bogat în proteine şi scăzut în grăsimi şi

glucide, stimulează mişcările intestinale şi eli- minarea din corp şi micşorează frecvenţa şi in- tensitatea icterului nou-născutului prin acest efect laxativ. Acţiunea protectoare a colostrului rezultă din efectele complexe ale mai multor substanţe biologice. Protecţia imună a colostrului vine de

la hormoni, enzime, factori de creştere, celule

vii, proteine, grăsimi, imunoglobuline şi alte componente specializate. Principalul factor în lupta împotriva micro- bilor din laptele de sân este imunoglobulina A secretorie. Acestă proteină anticorp protejează mucoasele din organism: stomac, intestine şi

aparatul respirator, de microbi, proteine străine

şi alţi factori invazivi. Neprotejate, aceste mem-

brane imature pemit microbilor, virusurilor şi alergenilor să treacă în sânge. Imunoglobulina

A secretorie (Ig s A)protejează aceste membrane,

captează microbii înainte de a deveni dăunători, ca o santinelă la graniţa tubului digestiv şi opreşte microbii sau proteinele străine să treacă prin membrane şi să producă inflamaţie, infec-

ţie sau reacţii alergice. Colostrul conţine cantităţi mari de Ig s A care scad pe măsură ce volumul de lapte creşte în prima săptămână după naştere. Rămâne totuşi suficient pentru copil, chiar după vârsta de un an.

Colostrul pregăteşte în plus sistemul digestiv

al copilului pentru nutriţie. Imunoglobulina A

din laptele mamei stimulează producerea de această substanţă de către tubul digestiv al co- pilului. Din această cauză trebuie să insişti să oferi copilului doar lapte matern în primele zile după naştere. Colostrul formează anticorpii care luptă cu microbii la care mama a fost expusă. Aceşti an- ticorpi ajung la copil şi îl ajută să lupte cu viru- surile şi bacteriile din jurul lui şi al mamei. Când nou-născutul vine în contact cu microbi noi, el transferă aceşti microbi mamei prin alăptarea la sân, iar mama face anticorpii şi îi dă înapoi co- pilului prin lapte. Anticorpii din lapte pregă- teşte copilul să lupte cu microbii, la care mama a fost expusă în trecut, în special în primele luni de viaţă, până când va fi mai bine echipat ca să lupte el însuşi cu infecţiile. Colostrul conţine în plus numeroase feluri de celule vii. Aceste celule, aflate în sânge, pot

distruge şi elimina bacteriile şi virusurile pato- gene. Colostrul este, astfel, un ţesut viu, ca şi sângele. În primele săptămâni sunt cam tot atâ-

tea celule vii în lapte, cât sunt în sânge. De aceea

laptele a mai fost numit “sângele alb”. Aceste ce- lule vii din laptele de mamă supravieţuiesc în tubul digestiv al copilului şi secretă hormoni,

factori de creştere şi alte substanţe care reglează răspunsul imun al copilului. Principalele celule

vii din laptele uman sunt limfocitele (celule T)

care dirijează răspunsul imun şi macrofagele, care înghit microbii şi îi distrug cu ajutorul unor componente celulare numite lizozomi,proces numit fagocitoză. Efectul acestor celule vii din lapte este încă mai complex. Unele limfocite comandă siste- mului imunitar al nou-născutului să atace mi- crobii; altele, să se relaxeze şi să tolereze substanţe ca proteinele din alimente, străine or- ganismului, dar nepericuloase. Principala pro- teină din laptele uman lactoferina omoară unele feluri de bacterii, virusuri, ciuperci microscopice şi celule tumorale, în afara proprietăţilor antiin- flamatorii. Zahărurile (glucidele) simple din laptele uman împiedică microbii să se ataşeze pe su- prafaţa mucoasei aparatului respirator, prote- jându-l de infecţii. Această protecţie oferită prin laptele de mamă, explică de ce sugarii alăptaţi la sân pot supravieţui într-un mediu puternic infectat din jur, chiar înainte ca sistem lor imunitar propriu să îi poată proteja. Asemenea celule vii lipsesc, desigur, din formule de lapte praf adaptat pro- venite din laptele de vacă sau de soia. Copilul nu suge mult colostru: 1 2-2 linguriţe

Contribuţia Nivel total de Ig G maternă Contribuţia Contribuţia nou-născutului fetală
Contribuţia
Nivel total
de Ig G
maternă
Contribuţia
Contribuţia
nou-născutului
fetală

Participarea mamei la imunitatea copilului

281

MAMA ŞI PRUNCUL

(2-10 ml). Această cantitate mică este proporţio- nală şi potrivită cu capacitatea mică a stomacu- lui nou-născutului si beneficiază de fiecare picătură pe care o ingeră. Laptele de tranziţie După 2-5 zile până la 10-15 zile de la naştere, sânii încep să producă lapte de tranziţie în can- titate mare, un lapte cu mai puţine imunoglo- buline şi proteine decât în colostru, dar cu mai multă grăsime, lactoză şi kcalorii. Apare acum furia laptelui. Laptele matur Laptele secretat mai târziu este mai scăzut în proteine şi mai bogat în grăsimi şi lactoză, prin- cipalul zahăr din lapte. Laptele matur are de o dată şi jumătate mai multă lactoză decât laptele de vacă. Lactoza din laptele de sân favorizează absorbţia intestinală de calciu şi alte substanţe nutritive.

Compoziţia laptelui în cursul alăptării La începutul alăptării laptele este mai diluat, lapte de sete; în a doua parte este mai gras, pen- tru a satisface foamea. Secreţia de lapte mai gras se asociază cu o senzaţie de furnicături şi de sân plin. Poate apare la un minut după începutul suptului şi se repetă de câteva ori în timpul aces- tuia. La primul copil mamele îl simt după 2-3 săptămâni de la începutul alăptării. Oboseala, tensiunea, durerea şi frica scad secreţia lactată. În asemenea cazuri copilul primeşte mai ales lapte de început, mai puţin hrănitor.

Alăptarea în maternitate

Alăptarea este facilitată când se respectă 3 re- guli simple:

- suptul precoce, pe masa de travaliu;

- supt frecvent şi exclusiv, fără separarea de

mamă. Mama stă culcată pe o parte, în pat, cu

nou-născutul la sân. Pruncul se opreşte uneori din supt, lasă mamelonul din gură şi adoarme;

- tehnică corectă, cu atenţie deosebită la po- ziţie şi prinderea sânului.

Prima alăptare după naştere Trebuie făcută cât mai devreme, cel mult în prima oră după naştere, când nou-născutul este treaz şi liniştit. Stimularea mamelonului pro- duce secreţia a doi hormoni: oxitocină si prolac- tină. Oxitocina provoacă contracţia uterului şi ajută micşorarea lui după sarcină iar prolactina

stimulează secreţia de lapte şi favorizeată furia laptelui din zilele următoare, deoarece în prima zi vei produce doar colostru, care e totuşi nece- sar şi potrivit pentru copil la această vârstă. Copiii la termen se nasc cu reflexul de prin- dere şi de sugere, aşa încât dacă îi atingi colţul buzei cu degetul sau cu mamelonul, se întoarce în partea aceea, deschide gura şi face încercări să sugă. Mama îi atinge buzele cu mamelonul stimulându-l să sugă chiar dacă ia puţin şi cu pauze la început. Chiar dacă copilul nu suge la această prima oră, nu trebuie să fii îngrijorată deoarece are suficiente rezerve nutritive. Pre- maturii, însă, nu au asemenea rezerve şi ei tre- buiesc hrăniţi cu lapte stors sau din biberon în primele 24-48 de ore, mai ales că reflexul de supt nu este complet dezvoltat până în săptămâna 35-a de gestaţie. Copiii născuţi prin cezariană trebuiesc puşi la sân de îndată ce mama a început să se tre- zească din anestezie, la cel mult 2 ore de la naş- tere. Ţine copilul lângă tine cât mai mult posibil şi alăptează-l la cerere. Cere unei asistente, să îţi supravegheze tehnica de alăptare şi să te corec- teze, dacă e nevoie. Nu trebuie dat nou-născutului formulă de lapte praf adaptat, alte lichide, nici chiar apă în- dulcită, fără recomandarea expresă a medicului (în cazul nou-născuţilor foarte mici şi a celor din mame diabetice). Prin completarea cu apă în- dulcită nou-născutul îşi va satisface pofta de mâncare şi nevoia de a suge, adormind. El nu mai doreşte să se lupte cu mamelonul, care cere eforturi mai mari, iar sânii mamei nu vor fi sti- mulaţi suficient pentru a produce mai mult lapte. Biberonul şi suzeta trebuie evitate. Pentru a te asigura că nu i se vor da alte li- chide, pune o notă ca aceasta la pătuţul nou-năs- cutului din maternitate:

Către toate asistentele şi personalul ajutător: „ Zilele acestea învăţ să sug. Vă rog să nu-mi daţi bi- beron sau suzetă. Mămica mă va pune la sân ori de câte ori cer. Vă mulţumesc. Copilaşul A.C.”

Următoarele situaţii se doresc evitate:

Mama nu este instruită în maternitate, cum să-i dea să sugă, să-i facă baie, să-i schimbe scu- tecele. Nu se aduce copilul timp de 3 zile după ope- raţia cezariană.

282

Alimentaţia nou-născutului

Copilul nu este lăsat să stea cu mama pentru a nu o deranja, după cezariană. În schimb ea este nevoită să urce şi să coboare un etaj pe scări, pentru a-l alăpta la fiecare 3 ore. Mama cere să fie chemată când plânge copi- lul pentru a-l alăpta, ceea ce nu se întâmplă, în schimb i se dă sugarului lapte praf şi glucoză cu seringa. Mama este nevoită, apoi, să-şi mulgă laptele, deoarece copilul refuză sânul preferând biberonul. Personalul încurcă copiii aduşi la alăptat.

Uneori, vecinele de salon dau mamei expli- caţii eronate, îndemnând-o la trecerea la ali- mentaţie mixtă sau artificială. Alteori lăuzele cu mai mult lapte „împrumută“ copilul alteia cu secreţie lactată scăzută, punându-l la sân. Ase- menea practici sunt greşite şi periculoase deoa- rece lăuza poate fi infectată şi poate transmite prin lapte, altui sugar, virusul hepatitei, citome- galic sau HIV.

Avantajele alăptării

- Laptele de mamă este alimentul ideal pen-

tru nou-născut şi sugar în primele 4-6 luni de viaţă. El este adaptat în mod natural, să satisfacă nevoile nutritive ale sugarului. Conţine propor- ţia optimă de substanţe nutritive, de care suga- rii au nevoie pentru a creşte şi se dezvolta.

Laptele de sân conţine grăsimi nesaturate, ca

acizi graşi omega 3, cu rol în dezvoltarea creie- rului copilului.

- Laptele este individualizat pentru fiecare

copil. La începutul suptului laptele are un con-

ţinut mai scăzut în grăsimi şi ajută la potolirea setei; cel de la sfârşitul suptului este mai bogat în grăsimi şi ajută la potolirea foamei. Conţi- nutul laptelui de sân se schimbă pe măsură ce copilul creşte.

- Copiii hrăniţi la sân sunt mai sănătoşi şi au

mai puţine alergii alimentare. Cu fiecare supt ei primesc anticorpi care le cresc rezistenţa la boli. Colostrul, în special, este bogat în anticorpi şi celule cu rol în imunitate, necesare pentru apă- rarea de infecţii în primele luni de viaţă. Copiii alimentaţi natural suferă mai puţin de infecţii gastrointestinale, respiratorii, urinare şi ale ure- chilor, se vindecă mai repede şi au mai puţine complicaţii decât cei hrăniţi artificial. Copiii hră- niţi numai la sân nu fac diaree infecţioasă. Sup- tul ajută în tratamentul diareei acute.

- Laptele de sân este mai uşor digerabil. Co-

piii alăptaţi suferă mai puţin de colici, gaze şi re- gurgitaţii.

Tabelul 48. Riscul de îmbolnăvire a unui copil hrănit artificial faţă de cel hrănit la sân

Boli

De câte ori

Alergii, eczemă

2-7 ori

Infecţii la urechi

3

ori

Gastroenterită

3

ori

Meningită

3,8 ori

Infecţii urinare

2,6-5,5 ori

Diabet zaharat de tip 1

2-4 ori

SMSS

2

ori

Pneumonie

1,7-5 ori

Inflamaţii intestinale

1,5-1,9 ori

Leucemie , boala Hodgkin

1-6,7 ori

(după Amer. Family Physician, 2000) Legenda: SMSS= SindromdeMoarteSubită aSugarului.

- Este mai ieftin, uşor de procurat şi gata de folosire.

- Forţează mai puţin rinichiul imatur al nou-

născutului, în comparaţie cu formulele de lapte praf adaptat.

- Previne deficitul de minerale şi vitamine.

Fierul din laptele de sân este absorbit în pro-

porţie de 50-75%, în timp ce din laptele de vacă se absoarbe 10% şi doar 4% din fierul conţinut

în laptele praf suplimentat cu fier. Fierul din lap-

tele de sân este suficient pentru primele şase luni. Adăugarea de alimente solide (alimentaţia

mixtă) scade însă absorbţia fierului, necesitând suplimentarea sa. Colostrul şi laptele de început sunt bogate în zinc, într-o perioadă când nou- născutul are nevoie mare de acest mineral, pen- tru a-şi forma enzimele ce conţin zinc (de exemplu anhidraza carbonică, ARN polime- raza).

- Micşorează riscul de obezitate. Copilul ali-

mentat la sân controlează cât consumă; laptele pe care copilul îl ia la sfârşitul suptului este mai gras decât la început, ceea ce face copilul să se simtă sătul şi să oprească suptul, în timp ce la biberon poate fi silit să golească sticla.

- Scade riscul de alergii alimentare, deşi nu

în totalitate. Alăptarea produce o imunizare zil-

nică a copilului. Copiii sunt, extrem de rar, aler- gici la laptele de mamă. În aceste situaţii, mama trebuie să urmărească ceea ce mănâncă, pentru

a elimina alimentele, care provoacă reacţii la

sugar. Mama trebuie să aibă grijă, să înlocuiască

283

MAMA ŞI PRUNCUL

alimentul eliminat, cu substanţe la fel de nutri- tive. Alergia la laptele de vacă este destul de frecventă. Un preparat cu soia poate evita aler- gia, dar seamănă foarte puţin cu laptele de mamă şi este relativ greu de procurat.

- Nu produce constipaţie sau diaree şi se aso-

ciază mai puţin cu eritemul fesier. - Intensifică legătura între mamă şi copil, ajută la dezvoltarea emoţională şi cognitivă a acestuia. Copiii alăptaţi la sân au un coeficient

de inteligenţă cu 2,5 puncte mai mare decât cei hrăniţi cu formulă de lapte praf adaptat. La cei prematuri această diferenţă este de 5 puncte. Aceste date au fost ajustate pentru condiţiile economice şi sociale ale familiei. Un mediu bogat şi stimulant pentru inteligenţă, corectează

cu timpul, deficitul intelectual creat de nutriţie.

- Mai mare satisfacţie la supt; copilul poate

continua să sugă şi după golirea sânului, doar de plăcere.

- Dezvoltarea mai bună a gurii; gura copilu-

lui se potriveşte bine la mamelonul mamei, încât asigură o dezvoltare optimă a gurii, inclusiv a mandibulei şi a poziţiei dinţilor.

- Alăptatul este bun şi pentru mamă. Permite

o mai bună legătură între ea şi copil şi o recupe- rare mai rapidă în lăuzie. Alăptarea ajută con- tractarea uterului şi revenirea la dimensiunea sa normală precum şi scăderea în greutate a mamei. Femeile care alăptează au o frecvenţă mai scăzută de cancer de sân, uterin, ovarian, prin scăderea nivelului de estrogeni din orga- nism. Alăptarea creşte densitatea oaselor, scă- zând riscul de osteoporoză şi fracturi, mai târziu la mamă.

- Alăptarea nu risipeşte resursele naturale şi

nu creează poluare. Nu necesită ambalare, re- clamă, transport şi nu produce deşeuri.

- Laptele de mamă este inimitabil şi inegala-

bil.

OMS-ul recomandă hrănirea sugarilor numai cu lapte de sân până la 4-6 luni; adică, în această perioadă să nu li dea nici un alt aliment lichid sau solid în afară de lapte de sân; nici chiar apă, pentru că aceasta în cantităţi sufi- ciente potoleşte şi setea şi foamea. După această perioadă iniţială, copiii pot fi alăptaţi până la vârsta de 2 ani, în timp ce primesc suplimente nutritive.

Dezavantajele alăptării

- Alăptarea devine un impediment pentru

mama, care lucrează şi nu are suficient conce- diu de maternitate.

- Mama trebuie să fie atentă la ce mănâncă şi ce alimente trebuie să evite.

- Folosirea cu prudenţă a chimicalelor de uz

casnic, vopselelor de păr, lacurilor de unghii, medicamentelor care trec în lapte.

Tehnici de alăptare

Mama şi nou-născutul trebuie să înveţe teh- nica alăptării. Este nevoie de răbdare şi practică. Primul supt poate fi dureros. Producerea de lapte urmează principiul cererii şi ofertei: cu cât nou-născutul suge mai des, mai mult şi mai co- rect, cu atât creşte producerea de lapte, până la stabilirea unui echilibru. Ceea ce influenţează producerea de lapte este mai ales frecvenţa sup- tului, nu atât durata lui. Fii cât mai ataşată de nou-născut, astfel încât să-i cunoşti intuitiv semnalele de foame şi al- ăptează-l imediat, ca răspuns la semnele lui.

şi al- ăptează-l imediat, ca răspuns la semnele lui. Copilul căruia îi e foame ziu de

Copilul căruia îi e foame

ziu de foame.

Poziţii de supt

Cum arată

copilul care vrea să sugă

l

flămând este treaz, devine mai activ, îşi suge bu- zele, îşi roteşte capul căutând sânul. Alăptează copilul când ob- servi aceste semne, nu aştepta să plângă. Plânsul este un semn târ-

C

o

p

i

l

u

Găseşte-ţi o poziţie cât mai confortabilă şi mai liniştită, având copilul cu faţa spre tine, cu nasul la nivelulul mamelonului. Încearcă mai multe poziţii şi schimbă-le pe parcurs, pentru a preveni lezarea mameloane- lor şi astuparea canalelor de lapte, fiindcă unele

284

Alimentaţia nou-născutului

poziţii drenează diferite părţi din sân mai bine decât altele. În timp, unii copii, preferă o anu- mită poziţie de supt, pe care o poţi păstra dacă el goleşte bine sânii.

Principalele poziţii de supt - Poziţia madonei este cea tradiţională şi mai des folosită:

stai dreaptă cu spatele bine sprjinit, aşează copilul pe ante- braţ, de aceeaşi parte cu sânul care va alăpta, cu capul spriji- nit pe cot şi fun- duleţul pe palmă. Rotează

antebraţul astfel încât copilul să fie cu faţa spre tine. Bazinul lui

să fie situat pe abdomenul tău, pieptul lui pe pieptul tău, iar gura la nivelul mamelonului. Capul copilului trebuie aliniat cu restul corpu- lui. Atinge-l sub nas cu mamelonul pentru a-l îndemna să prindă sânul şi aşteaptă până des- chide larg gura. Această poziţie uşurează adu- cerea copilului la sân, fără a-şi întoarce capul.

adu- cerea copilului la sân, fără a-şi întoarce capul. Poziţia madonei de supt Poziţia oblică de

Poziţia madonei de supt

sân, fără a-şi întoarce capul. Poziţia madonei de supt Poziţia oblică de supt; detaliu privind poziţia

Poziţia oblică de supt; detaliu privind poziţia mâinii

- Poziţia oblică este asemănătoare cu prece- denta, dar copilul se sprijină pe braţul opus sâ- nului care va alăpta. Mâna mamei sprijină ceafa şi spatele, iar fundul copilului se sprijină pe în-

cheietura cotului sau pe o pernă. Este o poziţie bună, pentru copilul cu dificultăţi de a prinde sânul. - Poziţia mingii de fotbal american. Copilul este sprijinit cu spatele pe antebraţul, de aceeaşi parte cu sânul care va alăpta, iar capul şi ceafa pe mâna mamei. Degetul mare al mamei este si- tuat în spatele unei urechi, iar celelalte degete în spatele celeilalte urechi. Capul copilului este la nivelul sânului, cu nasul în faţa mamelonului. Mâna liberă ţine sânul cu degetul mare, pozi- ţionat la ora 12, la cca. 4 cm deasupra areolei, iar degetul arătător sub mamelon, la ora 6, la aceeaşi distanţă. Comprimă areola între police şi index, pentru a ajuta expresia laptelui şi pen- tru ca cel mic să prindă mai mult din sân. Sti- mulează copilul să-şi deschidă gura larg, ca şi în celelalte poziţii şi adu-l la piept printr-o mişcare rapidă, dar blândă. Aceasta este o poziţie bună

rapidă, dar blândă. Aceasta este o poziţie bună Poziţia mingii de fotbal american; detaliu privind poziţia

Poziţia mingii de fotbal american; detaliu privind poziţia mâinii

după cezariană, când sânii sunt mari, cu mame- loane turtite- e nevoie de mai multă vizibilitate pentru a ajuta copilul să apuce sânul-, copilul este mic sau prematur şi când ai gemeni.

- Poziţia culcată. Copilul şi mama stau culcaţi pe o parte unul în faţa celuilalt, confortul pozi- ţiei fiind asigurat de perne numeroase. Ţine co- pilul aproape cu gura la nivelul mamelonului tău. Cu o mână ridică sânul, iar cu cealaltă adu- l la sân, când are gura larg deschisă. Nu te apleca înainte pentru a-i da copilului mamelo- nul în gură, ci pune o pernă la spate şi alta în poală, ca să sprijine braţul care ţine copilul, ri- dicându-l astfel direct la piept. Mare atenţie, mama să nu adoarmă şi să sufoce sugarul.

285

MAMA ŞI PRUNCUL

MAMA ŞI PRUNCUL Poziţia culcată de supt Indicaţii: o b o s e a l a

Poziţia culcată de supt

Indicaţii:

o b o s e a l a

mamei,

în

timpul

no-

pţii,

copil

somnoros, cel care nu p prinde bine mamelonul

e

o

a

t

sau în luna

doua

când

îşi

poate

ţine

bine

capul

 

şi

după

ceza-

riană.

 

Sugestii:

 

-

La pri-

mele supturi e de preferat să stai culcată pe o parte.

- Găseşte-ţi singură poziţia cea mai confor- tabilă, pentru alăptat.

- Ţine copilul bine, dar nu-l strânge.

- Îmbracă-l lejer sau dezbracă-l pentru a

uşura contactul cu pielea lui. Când este dez-

brăcat în timpul suptului, copilul poate fi ţinut treaz mai îndelungat, suge mai bine şi-i observi mai uşor poziţia .

- Adu copilul (capul şi corpul împreună) la

sân, nu sânul la copil.

- Este greşit ca sugarul să stea întors şi atâr-

nat, în loc să fie strâns spre abdomenul mamei. Susţinerea capului oferă o poziţie bună în pri- mele zile la nou-născut.

- Când stai pe scaun sprijină picioarele pe un

scăunel; acest lucru îţi permite să nu-ţi încordezi muşchii spatelui şi ai braţelor pentru a ţine co- pilul. Un scaun balansor îţi permite să legeni co- pilul în timp ce-l alăptezi.

Prinderea corectă a sânului Copilul trebuie să prindă sânul cu gura larg

deschisă, aşa încât gingia de jos să fie pe areolă (zona pigmentată), cu mult sub baza mamelo- nului, cu buzele răsfrânte pe sân. Buzele se li- pesc de sân ca o ventuză. El comprimă astfel sinusurile de sub areolă şi suge lapte. Sugestii:

- Cu mâna liberă stoarce şi şterge primele

picături de lapte, apoi umezeşte mamelonul cu

286

primele picături de lapte, apoi umezeşte mamelonul cu 286 Etapele prinderii corecte a mamelonului lapte. -

Etapele prinderii corecte a mamelonului

lapte.

- Sprijină-ţi sânul în palmă, cu degetul mare

deasupra şi celălalt sub, în formă de litera C şi nu în unghi ascuţit ca de foarfecă; ţine mâna în- apoi, spre piept aşa încât degetele să nu atingă areola pe care o va prinde copilul; dacă ai sânii mari, sprijină-i cu un prosop rulat dedesubt pentru a nu trage în jos mandibula

copilului obo- sindu-l. Sprijinul sânului trebuie menţinut tot tim- pul suptului pen- tru a nu obosi nou-născutul; când sugarul va deveni

mai puternic, acest sprijin nu va mai fi necesar.

- Ajută pruncul

să-şi deschidă larg gura, atingându-i buza de sus cu ma- melonul sau plimbă-te cu ma- melonul de-a lun- gul buzei de la un colţ la altul. Apoi î n d e p ă r t e a z ă - l puţin şi repetă de câteva ori până ce deschide gura larg cu limba împinsă

Aducerea copilului la sân Prinderea corectă a sânului văzută de mamă
Aducerea copilului
la sân
Prinderea corectă a sânului
văzută de mamă

Detalii din prinderea corectă a sânului

Alimentaţia nou-născutului

înainte. - Bărbia copilului trebuie să facă prima con- tact cu sânul şi nu nasul. Când a deschis gura larg, aşează mamelonul către gingia de sus sau buza superioară şi cu o mişcare rapidă, dar blândă, trage-l foarte aproape de tine. Dacă îl tragi prea lent copilul nu va lua în gură decât mamelonul, ceea ce nu este corect. Dacă este ne- voie, întrerupe suptul şi repetă secvenţa intro- ducându-i un deget între gingii, pentru a deschide gura, dar nu-l forţa. Chiar dacă trebuie să repeţi de mai multe ori, aceasta va ajuta copi- lul să înveţe să prindă corect sânul.

- Sub are- olă se găsesc rezervoarele de lapte (si- nusuri). Lap- tele este scos printr-o com- binaţie de supt şi de ap- ăsare a limbii pe cerul gurii. Dacă sugarul nu comprimă sinusurile, nu va primi lapte

deajuns, în schimb îţi va provoca dureri. Buza de sus va fi

aproape de mamelon, iar areola se vede deasu- pra ei. Observă buza de jos a copilului, să fie cât mai departe de mamelon, astfel încât limba co- pilului să tragă cât mai mult sân. Copiii trebuie să sugă areolele cel puţin pe o rază de 2 cm, nu doar mamelonul (sfârcul). Mamelonul este supt adânc către faringe. Buza copilului îi acoperă în întregime gingia de jos sau eventual dinţii. Limba suge mamelonul presându-l pe cerul gurii cu o mişcare ondulatorie de la buze spre faringe. - Dacă nasul pare să fie blocat, trage fundul copilului mai aproape de tine, schimbă-i uşor pozi- ţia, sau apasă uşor cu degetele pe sân pen-

tru a-i elibera nasul. - Asigură-te că

pe sân pen- tru a-i elibera nasul. - Asigură-te că Poziţia mamelonului în gură Poziţie incorectă

Poziţia mamelonului în gură

nasul. - Asigură-te că Poziţia mamelonului în gură Poziţie incorectă de supt; copilul îşi suge buza

Poziţie incorectă de supt; copilul îşi suge buza de jos

nu-şi suge buza sau limba.

- Apasă-i buza de jos iar dacă-şi suge limba,

opreşte suptul cu degetul mic introdus la colţul gurii; mamelonul va aluneca uşor, în loc să fie tras cu greu afară.

- Urmăreşte mişcarea ritmică şi puternică a

obrazului sugarului; dacă face gropiţe în obraji este semn că nu suge de- ajuns. Îl poţi auzi cum în- ghite. Dacă laptele pare să iasă atât de re- pede încât se îneacă, opreşte alăptatul şi stoarce puţin

lapte cu mâna, pentru a scădea surplu-

sul.

- Nu grăbi sugarul la supt, ca şi adultul el

preferă să mănânce relaxat. În primele săptămâni copilul suge cu intensităţi diferite,

neregulat şi uneori prelungit. Adesea el adoarme în timpul suptului şi după o jumătate

de oră se trezeşte şi vrea să sugă din nou. Rea- mintim că frecvenţa suptului stimulează produ- cerea de lapte. Greşeli frecvente sunt:

- alinierea gurii copilului cu mamelonul, în loc de a nasului;

- aducerea capului la sân înainte de a des-

chide larg gura;

- aducerea sânului către copil, urmărirea co- pilului cu sânul;

- aducerea la sân prea lentă sau nedeajuns de strâns la sân;

- orientarea mamelonului către mijlocul gurii

(corect este către gingia de sus);

- împingerea bărbiei în jos pentru a deschide

gura;

sus); - împingerea bărbiei în jos pentru a deschide gura; Supt incorect cu gropiţe în obraz

Supt incorect cu gropiţe în obraz

- sânul este nesprijinit;

- desprinderea de la sân înainte de a-l prinde

bine. După terminarea suptului, lasă sânii desco- periţi, pentru a usca mameloanele la aer, unse cu o picătură de lapte, pentru a le întări, evita crăpăturile şi inflamţia lor. După câteva săptămâni vei observa că sugarul are două fe-

287

MAMA ŞI PRUNCUL

luri de supt: pentru confort (satisfacţie) şi pentru nutriţie. Suptul de confort este mai slab. Predo- mină când sugarului nu îi este foame şi vrea doar să se liniştească; la acest supt el primeşte un lapte mai diluat. Suptul nutriţional este mai viguros; muşchii feţei se contractă atât de pu- ternic încât poate mişca şi din urechi, iar laptele supt este mai bogat în kcalorii.

Frecvenţa suptului

Până la stabilirea completă a secreţiei de lapte din primele săptămâni lasă copilul să sugă cât de des şi de mult, ori de câte ori cere. Mulţi experţi, printre care şi maică-mea, care a alăptat opt copii, recomandă să laşi copilul să sugă cât vrea, încă de la început. Alăptarea la ore fixe din maternităţi se face pentru convenienţa persona- lului medical, nu a sugarului. În maternitate, dacă nu-l poţi ţine în cameră cu tine, cere asis- tentelor să-ţi aducă pruncul, când dă semne de foame, înainte de a începe să plângă. Nou-născuţii liniştiţi au nevoie de mai mult timp pentru un supt complet, pe când cei lacomi termină cu un sân în 10 minute. La început poate cere 8 - 12 supturi în 24 de ore. După o lună va suge mai rar, iar pe la două luni poate suge la interval de 3-4 ore. Dacă nou-născutul doarme şi nu a supt timp de trei ore de la începutul suptului precedent, desfaşă-l, mângâie-l pe spate şi şopteşte-i cu- vinte dulci, astfel poate se trezeşte şi vrea să sugă. După luni de alăptare mama şi sugarul se ar- monizează şi sugarul primeşte tot laptele nece- sar în 10 minute, deşi poate continua să mai stea la sân. Durerea de mameloane este produsă de prinderea incorectă a sânului, nu de durata sup- tului. După ce s-a stabilit secreţia de lapte şi copi- lul s-a obişnuit cu suptul, frecvenţa supturilor va scădea, deoarece copilul îşi va mări cantitatea de lapte supt la o masă .

Semne de supt corect Gura copilului este larg deschisă cu buzele răsfrânte în afară. Bărbia şi nasul ating sânul mamei, a prins areola cu gura. Se aud înghiţitu- rile ritmice ale copilului cu scurte pauze, iar lap- tele se vede în gura lui. Mamelonul nu este dureros după primele înghiţituri.

Semne de supt incorect Capul copilului nu este aliniat cu corpul, este răsucit. Suge doar mamelonul, în loc să sugă areola, unde se găsesc sinusurile lactifere. Ma- melonul nu este situat adânc în gura copilului, ca să-l poată comprima între limbă şi cerul gurii. Suge uşor, repede, superficial, în loc să sugă adânc şi regulat. Face gropiţe în obraz şi sunete de plescăit. Nu i se aude suptul, după apariţia furiei lap- telui şi stabilirea secreţiei lactate din prima săptămână.

Tehnica de alternare a sânului

Nou-născutul e lăsat să sugă până când in- tensitatea suptului la primul sân scade şi ochii încep să i se închidă (după 3-5 minute). Se ia co- pilul de la piept şi este ţinut să eructeze (să râ- gâie) bine, apoi este mutat la celălalt sân până ce suptul scade din nou. Este oprit, pus să eruc- teze a doua oară şi se repetă întreaga secvenţă punându-l înapoi la primul sân, apoi din nou la al doilea. Odată cu schimbarea sânului, este sti- mulat reflexul de eliminare a laptelui, secre- tându-se un lapte mai hrănitor şi gras. Această tehnică este bună în special pentru nou-născutul care doarme mult. Schimbarea frecventă a sâni- lor ţine copilul treaz, iar eructaţia face loc pentru mai mult lapte în micul său stomac. La copiii care prind bine mamelonul şi o bună parte din areolă, este de preferat să se go- lească bine un sân, pentru a suge laptele gras de la sfârşitul suptului, şi apoi să fie pus la al doi- lea sân. Începe fiecare supt cu celălalt sân (ultimul de la suptul precedent). Ca să-ţi aminteşti, pune un ac de siguranţă sau o batistă curată şi proaspăt călcată ori un şerveţel de hârtie la partea sutie- nului la care ai început ultimul alăptat. Batista va absorbi şi laptele pierdut între alăptări. Se recomandă ca sugarii cu colici abdomi- nale prin intoleranţă parţială la lactoză, să sugă de fiecare dată dintr-un singur sân, deoarece laptele de la sfârşit conţine mai puţină lactoză. După supt sugarii se aşează pe partea stângă pentru a elimina aerul şi după o oră pe partea dreaptă pentru a permite alimentelor să treacă în partea de jos a stomacului. Nu se lasă sugarul culcat cu biberonul în gură: poate aspira lapte în plămâni în timpul

288

Alimentaţia nou-născutului

somnului şi predispune copilul la infecţii ale urechii mijlocii şi la carii dentare (după apariţia dinţilor); în plus îl lipseşte de contactul uman cu mama.

Alăptarea de către mama care lucrează

Înapoierea la lucru nu ar trebui să însemne sfârşitul alăptării. În condiţii civilizate de muncă se vor găsi un loc curat şi o pauză necesară, pen- tru mulgerea sânilor, de 2 ori, şi un frigider pen- tru păstrarea laptelui. Discută în prealabil cu superiorii pentru asemenea facilităţi şi subli- niază în dicuţii, că alimentarea copilului cu lapte de sân îţi poate micşora absenţele de la lucru, deoarece copilul are mai mici şanse de îmbol- năvire decâ alimentaţia cu formulă de lapte praf adaptat.

Alăptarea gemenilor

Mamele bine hrănite, care au gemeni, au de obicei suficient lapte pentru a hrăni complet ambii sugari în primele 4-6 luni, atâta timp cât îi alăptează la cerere. Pentru gemenii la termen se începe alăptarea frecventă imediat după naştere, cu golirea completă a sânilor. Aproape jumătate din gemeni se nasc prematur. Ei nu sunt destul de viguroşi pentru a suge şi stimula secreţia de lapte. Chiar atunci când gemenii sunt sănătoşi şi prind bine sânii, se recomandă mulgerea după fiecare alăptare pentru a goli sânii şi sti- mula secreţia de lapte. Alăptează gemenii, la început de 8 ori pe zi. Alăptarea simultană economiseşte timp şi efort. Copiii pot fi ţinuţi pe fiecare mână spriji- nită de perne. Se alternează sânul pe care îl pri- meşte deşi fiecare geamăn va prefera un anumit

îl pri- meşte deşi fiecare geamăn va prefera un anumit Alăptarea gemenilor sân. Alternarea sânilor este

Alăptarea gemenilor

sân. Alternarea sânilor este importantă când unul din copii suge mai activ decât celălalt. În- curajezi astfel copii să mânânce şi să doarmă după un program comun. Dacă nu este destul lapte pentru amândoi odată, se poate hrăni un copil la sân şi unul cu biberonul, alternând apoi. Mama are nevoie de ajutor dacă îi hrăneşte cu biberonul. Mama cu tripleţi alăptează doi simultan, iar după aceea pe al treilea îl pune la ambii sâni. Sau un ajutor îl alăptează cu biberonul. Este esenţial ca mama să se odihnească şi să se hrănească suficient. Mama trebuie să con- sume cel puţin 3000 kcalorii/zi. Alimentaţia ar trebui să includă proteine de calitate superioară, 1 litru de lapte pe zi, suplimentare cu calciu, multivitamine (să conţină fier!).

Reluarea alăptării

O mamă care a luat decizia de a folosi bibe- ronul, se poate răzgândi şi încerca să realăpteze. Aceasta este posibil în primele câteva zile, mai ales. Dacă s-au scurs perioade mai lungi fără să mulgă sânii, restabilirea secreţiei de lapte este nesigură. Pentru a alăpta din nou, este necesară stimularea şi golirea frecventă şi periodică a sâ- nilor. Poţi face aceasta prin mulgere manuală sau mai eficient prin pompe electrice, după ce ai pus copilul la sân. Încearcă şi folosirea plan- tei Fenugreek sau a medicamentului domperi- don. Se face suplimentarea cu formulă de lapte praf adaptat, până la restabilirea secreţiei lac- tate, preferabil prin tubul de plastic ataşat la sân. Cântăreşte copilul la fiecare 2 zile, pe acelaşi cântar, pentru a urmări creşterea în greutate. Până la vârsta de 3-4 luni, el ar trebui să câştige aproximativ 30 g/zi.

Alăptarea copilului adoptat

Este posibilă chiar pentru mamele mai în vârstă, mai ales dacă se planifică din timp. Sup- tul copilului stimulează producerea de lapte, declanşează instinctele materne, chiar şi la mama adoptivă. Rareori producţia de lapte de sân este suficientă. Cele mai multe mame adop- tive suplimentează laptele de sân cu formula de lapte praf adaptat, administrată prin tubul de plastic ataşat la sân, descris în acest capitol. Mai

289

MAMA ŞI PRUNCUL

important decât cantitatea de lapte de sân oferit, este legătura intimă creată cu copilul adoptat, care te ajută să-l priveşti ca pe propriul tău copil. Nu se recomandă laptele donat de alte mame. Există riscul transmiterii de boli infec- ţioase inclusiv hepatita şi HIV. Pregătirea mamei adoptive pentru lactaţie, începe cu câteva luni, înainte de adoptarea co- pilului. Sunt mai multe procedee denumite protocoale Newman Goldfarb. Ele constau în mul- gerea cu o pompă automată la ambii sâni şi în- ghiţirea de pilule anticoncepţionale, care imită hormonii de sarcină, împreună cu un medica- ment, care stimulează producerea de lapte- Domperidom. Efectele secundare pot fi: creştere în greutate, edeme ale picioarelor şi sânilor, obo- seală, tristeţe şi depresie. Unele femei urmează protocolul fără însă a putea finaliza adopţia. Gradul de succes diferă de la o mamă la alta.

Mulgerea sânilor

Se face atunci când:

- sânii sunt umflaţi şi vine lapte prea mult

(furia laptelui);

- creşte secreţia de lapte;

- se colectează lapte pentru hrănirea copilu-

lui când mama este plecată sau când nou-năs-

cutul nu are forţă să sugă, este prematur sau are o malformaţie a gurii (gura de lup);

- pentru a menţine secreţia de lapte, dacă

alăptarea este oprită temporar datorită bolii

mamei sau a copilului.

Tehnica de muls

- Mulsul este mai uşor dimineaţa, când ai

mai mult lapte şi după un supt când sugarul a stimulat deja reflexul de secreţie.

- Echipamentul folosit trebuie curăţat şi ste-

rilizat.

- Alege un loc liniştit, confortabil şi retras;

prezenţa altor persoane poate scădea secreţia de

lapte.

- Spală-ţi mâinile cu apă şi săpun, sânii doar cu apă, şi nu folosi creme pe mameloane.

- Bea un pahar cu apă, ceai de plante, suc,

lapte, supă sau cafea decafeinizată înainte de a

începe. Alcoolul, inclusiv berea, micşorează se- creţia de lapte.

- Relaxează-te câteva minute înainte de a în-

cepe. Starea de tensiune şi necazurile pot con-

tribui la oprirea secreţiei lactate. Gândeşte-te la copil sau la alăptat sau priveşte-i fotografia.

- Aplică comprese calde cu 3-5 minute în-

ainte.

- Masează-ţi sânii circular şi prin mişcări din

afară spre mamelon înainte de a începe.

- În cazuri dificile şi rare, s-ar putea folosi

Oxitocina pulverizată nazal, la prescrierea me- dicului.

- După mulgere, pune câteva picături de

lapte pe mameloane şi lasă-le să se usuce la aer. Laptele muls poate fi dat de tată cu bibero- nul.

Mulgerea manuală - Masează sânii pentru a stimula scurgerea laptelui. Începe masajul aşezând o mână sub sân şi alta deasupra. Asigură-te că mâinile îţi sunt curate. Apasă ferm spre coaste. Mişcă degetele cu o mişcare circulară pe fiecare zonă a pielii. După câteva secunde mişcă degetele pe zona ve- cină. Continuă mişcarea de spirală în jurul areo- lei masând sânul; mişcarea este asemănătoare celei din examinarea sânului. Mângâie-ţi apoi

sânul cu mişcări uşoare, ca de gâdilat, de la par- tea inferioară către areolă, de jur împrejur. Apleacă-te înainte şi scutură-ţi sânii folosind gravitaţia care ajută la eliminarea laptelui.

- Apasă uşor sânul cu palma, de sus către

areolă. Roteşte mâinile în jurul sânului şi repetă această operaţie, pentru a ajunge la toate con- ductele de lapte. Mută-ţi mâinile aproape de areolă, fără a o atinge, şi repetă masajul.

- Poziţionează degetul mare deasupra areo-

lei, iar celelalte sub areolă, cam la 4 cm de ma- melon, unde sunt situate sinusurile de lapte.

Apasă degetele spre coaste. Strânge apoi sânul din jurul areolei uşor şi ritmic, cu o mişcare de răsucire. Repetă ritmic pentru a drena rezer- voarele: plasarea mâinii, apăsarea spre coaste şi rulajul degetelor. Dacă laptele nu curge imediat, continuă să mulgi. Nu lăsa degetele să alunece spre mamelon. Evită să strângi sau să tragi de mameloane. Foloseşte ambele mâini la fiecare sân. Treci de la un sân la altul când fluxul se micşorează. Repetă procedeul la celălalt sân, masând între stoarceri (comprimări), dacă este nevoie.

- Pentru a colecta laptele muls foloseşte un

vas steril cu gura largă aşezat sub sânul la care lucrezi. Laptele colectat trebuie turnat imediat

290

Alimentaţia nou-născutului

în biberoane sterilizate şi refrigerat. Opreşte-te când laptele curge doar în picături în loc de jet. Nu atinge interiorul vasului de colectare. Nu fo- losi pungi de plastic, deoarece se mânuiesc cu greu şi se contaminează uşor, componente im- portante din lapte aderă de plasticul moale şi unele substanţe din plastic trec în lapte. Notează data pe vas. Pune într-un vas cantitatea necesară pentru un supt.

vas. Pune într-un vas cantitatea necesară pentru un supt. Mulgerea manuală a sânului Mulgerea cu pompă

Mulgerea manuală a sânului

Mulgerea cu pompă Pompele de lapte permit o mulgere mai uşoară şi confortabilă; ele variază de la mode- lele simple, manuale, ieftine, la cele electronice, complicate şi scumpe. Dacă îţi vei alăpta copilul până la înţărcare, atunci o pompă manuală este suficientă. Dacă te înapoiezi la lucru curând după naştere, o pompă electrică este mult mai eficientă. Pentru scurt timp poţi închiria o pompă. Indiferent de model, pompa trebuie sterilizată. Pompa de cauciuc tip pară aspiră laptele din sân cu fiecare strângere a parei. Este ieftină, dar ineficace, greu de curăţat, laptele se poate in- fecta şi este inconfortabilă, deoarece poate pro- voca leziuni ale mamelonului. Pompa cu trăgaci aspiră prin apăsarea aces- tuia. Un dezavantaj îl constituie rezervorul de sticlă, la care aderă globulele albe ce conferă re- zistenţă copilului la infecţii. Pompa seringă este tipul cel mai popular, fiind uşor de mânuit şi de curăţat, portabilă, relativ ieftină, putând fi folosită şi ca biberon. Pompa manuală convertibilă, poate fi conectată eventual la o sursă de curent electric. Pompa cu baterii are putere slabă, iar bateriile se consumă repede. Pompa electrică este puternică, rapidă, uşor de folosit, poate fi dublă, lăsând mamei o mână li- beră, dar este foarte scumpă; se poate închiria.

Alege o pompă cu frecvenţă mare de mulgere, care goleşte sânul mai repede. De preferat o pompă care permite ajustarea presiunii de aspi- rare. Cele puternice pot provoca dureri ale sâni- lor, iar cele cu presiune prea mică, nu sunt eficiente în obţinerea de suficient lapte.

mică, nu sunt eficiente în obţinerea de suficient lapte. Folosirea pompei electrice de muls Laptele colectat

Folosirea pompei electrice de muls

Laptele colectat este alterabil, prin urmare trebuie păstrat la loc rece. Dacă se păstrează în frigider sau congelator, va fi aşezat acolo unde temperatura este cât mai constantă posibil, de- parte de uşă sau ventilator. Durata păstrării di- feră în funcţie de condiţii: la o temperatură de peste 25˚C a camerei se păstrează o oră; sub tem- peratura de 25˚C a camerei se păstrează până la 4 ore; în frigider, la temperatura de 4˚C se păs- trează până la 5 zile; în congelatorul cu o sin- gură uşă se păstrează două săptămâni; în congelator separat, cu două uşi şi temperatura sub -14˚C, se păstrează 3 luni. Pentru dezgheţare ţine-l sub jet cu apă rece. Spre sfârşitul dezgheţării poţi folosi jet de apă caldă. Poţi să dezgheţi încet laptele, punându-l în frigider. Laptele de sân congelat şi apoi dez- gheţat trebuie folosit în următoarele 24 de ore. Laptele încălzit şi nefolosit se aruncă. Dacă gră- simea se separă şi laptele arată brânzit, se agită vasul până ce se omogenizează. Precauţii pentru păstrarea şi manipularea laptelui de sân:

- Păstrează laptele de sân în recipiente curate de sticlă sau plastic sau în pungi speciale pen- tru păstrarea laptelui. Proporţionează-l în can- tităţi mici, 50-100 ml.

291

MAMA ŞI PRUNCUL

- Nu umple sticla cu lapte, dacă îl pui în con- gelator. Scrie pe sticlă data colectării.

- Nu încălzi laptele la microunde, deoarece

distrug anticorpii din lapte. Nu se va combina laptele de la diferite şe- dinţe de pompare în acelaşi biberon. După folo- sire se spală piesele pompei cu apă şi săpun, se limpezesc şi se lasă să se usuce la aer. Există ta- blete dezinfectante pentru biberoane şi pompe.

Asigurarea unei alăptări suficiente

Cei mai importanţi factori pentru a avea lapte suficient sunt: dorinţa mamei de a alăpta, tehnica de alăptare corectă, suptul regulat la ce- rere, vigoarea şi temperamentul nou-născutu- lui, starea sufletească a mamei, armonia vieţii de familie, cât şi pregătirea profesională, conştiin- ciozitatea şi perseverenţa personalului medical în educarea mamei. Dacă mama este sănătoasă, mănâncă bine,

bea suficiente lichide, este relaxată şi foloseşte o tehnică corectă de supt, va avea destul lapte pentru sugarul ei. Sugestii:

- Odihneşte-te şi dormi cât poţi de mult, în

special în primele săptămâni. Nu te preocupa prea mult de treburile casnice; fă doar ceea ce este absolut necesar. Dormi când doarme şi nou-

născutul.

- Cel mai mult lapte îl produci dimineaţa când eşti relaxată. Încearcă să te relaxezi în tim- pul alăptării. Foloseşte tehnicile de relaxare în- văţate în timpul sarcinii. Aşează-te confortabil pe perne, cere cuiva să-ţi facă masaj, ascultă mu- zică odihnitoare şi imaginează-ţi ceva plăcut.

- Dacă nou-născutul este prematur sau are

icter, trezeşte-l în timpul zilei dacă doarme peste

3 ore. Contactul copilului dezbrăcat cu pielea ta şi mângâierea lui în timpul alăptării va stimula secreţia de lapte. Nu obişnui însă copilul să sugă ori de câte ori îl iei în braţe.

- Mănâncă o dietă bine echilibrată, bogată în proteine şi vitamine. Evită dulciurile rafinate, ca prăjiturile şi bomboanele. Evită alimentele pi- cante care pot trece în lapte şi îi pot schimba gustul (usturoi, ceapă).

- Nu pierde în greutate mai mult de 1-2 kg

pe lună.

- Bea aproape 3 litri de lichide pe zi. Ţine un pahar cu apă sau lapte lângă tine în timp ce

alăptezi.

- Poartă copilul cât mai mult în braţe, even- tual într-o eşarfă sau sac pentru copil.

- Cere medicului să-ţi prescrie un supliment

de vitamine şi minerale (fier, fluor şi calciu).

- Pune comprese calde pe sâni cu 3-5 minute înainte de alăptare.

- Masează şi mulge sânii pentru a stimula

producerea de lapte.

- Foloseşte o tehnică corectă de alăptare.

- Perseverează şi ai răbdare, deoarece este ne-

voie de 4-7 zile pentru a creşte secreţia de lapte după ce ai început alăptarea frecventă sau mul- sul.

- Evită persoanele care te descurajează.

Semne că alăptarea este suficientă Copilul este sănătos, mulţumit şi creşte bine în greutate. Media lunară a creşterii în greutate

este de 750 g în primul trimestru, 500 g în tri- mestrul al doilea şi 250 g în trimestrul al treilea şi al patrulea. Copilul hrănit la sân poate creşte 900–1400 g în primele 2-3 luni, după care ritmul de creştere scade. Creşterea medie în lungime în primul an este de 4-3-3-2 şi apoi câte 1 cm pe lună. Câştigul în greutate şi lungime depinde şi de tipul lor constituţional. Sugarii hrăniţi la sân au tendinţa să fie puţin mai slabi (mai puţin obezi) ca adulţi, decât cei alimentaţi artificial. Sânii sunt tari şi plini înainte de supt, mai moi şi goliţi după supt şi picură între supturi. Dacă sugarul suge prea mult:

- scuipă mult sau varsă abundent imediat după masă,

- are colici abdominale manifestate prin plâns şi îndoirea picioarelor pe abdomenul în- cordat,

- câştigă mult în greutate.

În asemenea cazuri hrăneşte-l mai des şi cu mai puţin lapte; ţine-l să eructeze (să râgâie) de 1-2 ori în timpul suptului.

Semnele că sugarul primeşte prea puţin lapte

- Câştig în greutate mai mic decât normal.

- Copilul urinează puţin.

- Piele flască, zbârcită.

- Plâns persistent.

Suptul de noapte

Nou-născutul are nevoie de cel puţin un supt

292

Alimentaţia nou-născutului

în timpul nopţii. Suptul de noapte stimulează lactaţia. Este prea devreme pentru a obişnui copilul în prima lună cu un program de noapte. Nou- născutul abia începe să înveţe despre mediul din jur, pe care încă nu îl poate controla. El află că mama este acolo atunci când are nevoie de ea, indiferent de oră. Întreruperi ale somnului te obosesc, de aceea este bine să te odihneşti în- deajuns şi să fii ajutată de soţ şi eventual de alte rude. Cere ajutorul bunicilor.

Îngrijirea sânilor

- Menţine sânii curaţi şi uscaţi; umezeala fa-

vorizează infecţia. Fă baie dimineaţa şi poartă lenjerie curată.

- Spală-te cu grijă pe mâini înainte de supt.

Taie-ţi unghiile scurt şi strânge-ţi părul dacă este

lung. Curăţă-ţi sânii cu apă călduţă şi usucă-i prin tamponare.

- Nu folosi săpun sau alcool care îndepăr-

tează grăsimea protectoare, usucă pielea şi fa- vorizează apariţia crăpăturilor. Sugarul este

protejat de microbi prin anticorpii de la tine, iar laptele este curat.

- Lasă mameloanele la aer 10-15 minute ori

de câte ori este posibil, mai ales după alăptare.

- Poartă sutien de

bumbac; cele de nylon încălzesc şi irită pielea. Există modele speciale pen- tru femeia care alăp-

tează (ale căror cupe se deschid separat şi susţin sânul fără a-l comprima, deoarece compresia opreşte treptat lactaţia).

- Ţine pe sân o ba-

tistă sau tifon curat, pentru a absorbi lap- tele ce picură între supturi şi pentru a uşura circulaţia aeru-

lui; schimbă-le des. Cupele de plastic protec- toare pentru mamelon pot ajuta menţinerea uscată a acestuia şi pot colecta laptele ce se scurge din sân.

- Nu folosi produse cosmetice pe mamelon,

scurge din sân. - Nu folosi produse cosmetice pe mamelon, Sutien de alăptare care este apărat

Sutien de alăptare

care este apărat în mod natural de uleiurile din piele. Parfumurile pot face sugarul să refuze sânul. Produsele comerciale, cât mai pure posi- bil, de exemplu lanolina purificată, nealergenă se foloseşte doar atunci când apar crăpături se-

vere, dureroase. Cu degetul curat aplică lapte de sân pe mamelonul fisurat şi lasă-l să se usuce la aer.

- Foloseşte o tehnică adecvată şi schimbă po-

ziţiile de supt, astfel încât diferitele părţi ale ma- melonului să fie comprimate la fiecare supt. Pregăteşte-te pentru alăptare: odihneşte-te cu 15 minute înainte - dormi, ascultă muzică, priveşte TV sau exersează - pentru a scădea tensiunea ce ar putea inhiba reflexul de venire a laptelui.

- Golirea completă a sânilor stimulează pro-

ducerea de lapte şi oferă copilului un lapte mai hrănitor, deoarece laptele de la sârşitul suptului este mai bogat în grăsimi.

- Căpăcelele de sân sunt utile, dacă pierzi

lapte între alăptări. Cupele de mamelon, purtate pentru a îmbunătăţi forma lui, pot accentua pierderea de lapte. În acest caz, poartă-le cu 30 de minute înainte de alăptare. Ele se spală cu apă caldă şi săpun sau detergent şi limpezite

după fiecare supt.

Greşeli în tehnica alăptării

- Copilul ţinut la sân stă prea lejer, în loc să- i fie strânsă burta pe abdomenul mamei.

- După stimularea reflexului de supt, mama

nu aşteaptă suficient pentru ca nou-născutul să

deschidă larg gura.

- Nou-născutul este lăsat să sugă mamelonul, în loc de areolă.

- Buzele sugarului sunt îndoite înăuntru, în loc de a fi întoarse în afară.

- Mama ezită să împingă rapid capul copilu-

lui la sân, de îndată ce acesta a deschis larg gura.

- Împrumutarea copilului de către o altă

mamă cu mai mult lapte de sân.

Concepţii greşite despre alăptare

Alăptarea doar pentru scurt timp. Principalele scuze pentru care mamele întrerup alăptarea prea devreme sunt: secreţia insuficientă de lapte, copilul nu mai vrea să sugă, nevoia de a se întoarce la serviciu, oboseala excesivă, diferite inconveniente, dar mai ales tehnica improprie

293

MAMA ŞI PRUNCUL

de alăptat şi lipsa încurajării. Cele mai multe din aceste probleme pot fi prevenite. Marea majori- tate a mamelor îşi pot alăpta copiii în primele 6 luni. Lapte insuficient. Deseori mamele nu au sufi- cientă încredere şi cunoştinţe. Cel mai bun mod de a creşte producţia de lapte este alimentarea mai frecventă a copilului, în loc de orar fix, fo- losind o tehnică de alăptare corectă. Chiar dacă mama are lapte în cantitate foarte scăzută nu se întrerupe alăptatul. Cei câţiva ml de lapte de mamă fiind mai buni decât doar alimentarea cu lapte praf. Lapte de calitate necorespunzătoare în realitate nu există; culoarea, vâscozitatea şi gustul pot fi diferite, dar laptele de sân este bun şi face bine sugarului. Laptele de femeie este adaptat speciei umane. Imposibilitatea alăptării datorită serviciului. Ale- gerea între profesie şi îngrijirea sugarului este deseori dificilă. Deşi alăptarea exclusivă pentru 4-6 luni este optimă, o alăptare completă sau parţială chiar numai în prima lună are beneficii faţă de lipsa totală a alăptării. Uneori laptele poate fi muls cu pompa la servici, păstrat la fri- gider şi administrat ulterior. Dacă mama nu poate să-şi mulgă sânii în condiţii igienice şi de- cente la locul de muncă, este bine să alăpteze în- ainte de plecare şi imediat după întoarcerea de la lucru. Uneori există posibilitatea de a lucra ore flexibile sau jumătate de normă. Alăptarea desfigurează. Unele femei, cărora le cad sânii după naşterea unui copil, învinovăţesc alăptarea, când de fapt cauza este efectul sarci- nii asupra corpului şi constituţia acestuia. Fe- meile care alăptează pierd din greutate treptat, fără să ţină regim. Un număr mic de femei câs- tigă în greutate după naştere, fie că alaptează sau nu. Sâni prea mici pentru alăptare. Puterea de a alăpta nu este dată de mărimea sânilor. Mări- mea sânilor este dată de ţesutul gras (adipos) depozitat sub influenţa hormonilor. Ţesutul glandular este acelaşi, indiferent de mărimea sâ- nilor; variază doar cantitatea de grăsime din fie- care sân. Alăptatul precoce, nutriţia, încrederea mamei în ea şi tehnica corectă determină succe- sul alăptării. Alăptatul este dureros. O sensibilitate a sâni- lor, la începutul suptului sau chiar o jenă uşoară în primele zile sunt normale. Orice durere, de mamelon, după ziua a 3-4 a sau prelungită, nu

trebuie însă ignorată. Poate fi datorită prinderii incorecte a sânului sau unei infecţii de mame- lon. Limitarea activităţii. Îngrijirea unui copil va schimba în mod sigur stilul de viaţă al mamei, însă alăptarea este cea mai puţin restrictivă; în limite rezonabile, copilul poate fi luat oriunde merge mama. Purtatul copilului într-o eşarfă de umăr, rucsac, „port bebe“, măreşte mobilitatea mamei care alăptează. Pompele de lapte, mai răspândite în viitor, vor mări mai mult libertatea ei de mişcare. Jena de a alăpta în prezenţa altora scade pe măsură ce mamele capătă mai multă experienţă. Îmbrăcămintea adecvată este utilă, de exemplu bluze care se deschid în faţă şi nu o incomo- dează la alăptat, un pulover larg sau un tricou larg sub care poate fi ascuns copilul în timpul alăptării, sau un cearceaf care poate acoperi co- pilul în timp ce este alăptat. Alăptarea trebuie limitată la un număr fix de minute per supt. Trebuie făcută o distincţie între copiii care sug activ la sân şi cei care dorm sau se joacă. Important este cât suge copilul, nu cât timpul petrecut la sân. Pentru a-l stimula mama poate comprima sânul spre a menţine fluxul de lapte constant. Oprirea alăptării în caz de infecţie a mamei. Cu foarte puţine excepţii, mama trebuie să continue alăptarea. Când manifestările de boală ale mamei sunt aparente, copilul a fost deja infectat şi el. Laptele de sân îi furnizează anticorpi şi-l ajută să treacă mai uşor prin boală. Infecţia de sân a mamei se vindecă mai repede, în cazul alăptării şi de la sânul afectat, iar copilul nefiind afectat. Alăptarea trebuie oprită când copilul are vărsături, diaree. În realitate cel mai bun medica- ment pentru infecţiile intestinale este laptele de sân. Întrerupe celelalte alimente şi continuă doar alăptarea. Alăptarea este naturală, este o deprindere care trebuie însă învăţată. Multe femei au oca- zia de a vedea alte femei alăptând; ceea ce pare natural se învăţă astfel pe o perioadă îndelun- gată. Pentru unele mame noi însă, izolarea în care trăiesc le desparte de sursele de sprijin şi informaţie atunci când au mai multă nevoie. Ele trebuie să înveţe astfel, din greşelile proprii.

294

Alimentaţia nou-născutului

Alăptarea în funcţie de temperamentul su- garului Nou-născuţii vin pe lume cu temperamente diferite. Componentele temperamentului sunt:

- cât de activ este copilul în mod spontan,

fără stimulare;

- cât de intens reacţionează la stimuli externi;

- cât de uşor se linişteşte singur sau de către

altcineva. Temperamentul lor influenţează modul cum se hrănesc. Unii mănâncă repede, eficace, golind sânii de fiecare dată. Unii preferă gustări mici şi dese, pe când alţii adorm la sân. În mare se pot deosebi trei tipuri temperamentale la sugari:

obişnuit, liniştit şi activ. Fiecare tip este normal; nici unul nu este mai bun decât altul şi nu este permanent. Sugarul obişnuit se trezeşte pentru hrană şi de obicei mănâncă bine. Suge de câteva ori, face pauză, apoi suge din nou. Mama foloseşte această pauză ca să-i vorbească sau să-i cânte. Sugarul poate adormi în timpul mesei şi se tre- zeşte de foame mai devreme data următoare. Poate accepta modificări de program. Sugarul liniştit poate adormi înainte de a lua destul lapte. În primele săptămâni poate să nu se trezească pentru hrană în timpul zilei. În acest caz are nevoie de cântăriri mai dese, ca să fii sigură că ia în greutate. Asemenea copil are nevoie de o încurajare mai mare. Trezeşte-l pen- tru masă la 3-4 ore în timpul zilei. Ţine-l ridicat. Scoate-i o parte din haine sau pături şi schimbă- i scutecele. Atinge-l cu degetul pe obraz sau nas dacă adoarme la supt. Urmăreşte unele semne ca mişcări uşoare ale corpului din timpul som- nului superficial; acesta poate fi un moment bun de a-l alăpta. La 3-6 săptămâni sugarul va fi mai previzibil şi mai uşor de hrănit. Sugarul activ plânge cât îl ţine gura când îi este foame. Pare înnebunit după mâncare şi suge lacom înghiţind lapte şi aer. Este deseori iritabil, dar nu din cauza hranei. Sugarul are nevoi deosebite. Hrăneşte-l frecvent. Încearcă să-l calmezi înainte de a-l alăpta. Dacă este foarte agitat, îi va fi greu să prindă sânul. Sti- mulează-l să sugă punându-i pe buze câteva pi- cături de colostru sau lapte. Îndepărtează-l uşor de la sân dacă înghite prea lacom. După o scurtă pauză, oferă-i din nou sânul. Ajută-l să eructeze des. Corectează poziţia ţinând copilul culcat

peste mamă în poziţie semişezândă, pentru a eructa mai uşor.

Dificultăţi ale mamei în cursul alăptării

Întârzierea reflexului de secreţie lactată Pentru stabilirea optimă a reflexului de lac- taţie, în prima săptămână, este necesară alăpta- rea, în poziţie corectă, la fiecare 2-3 ore, zi şi noapte. Copilul trebuie încurajat, la, să golească ambii sâni, fiecare supt. Mama simte declanşa- rea secreţiei laptelui prin senzaţii diferite în sân, exces de secreţie de lapte, sânii devin moi după alăptare, uşoare crampe uterine şi creşterea se- creţiei vaginale în timpul alăptării. Mama aude cum copilul înghite după fiecare supt. Cauzele cele mai frecvente sunt poziţionarea incorectă la sân şi secreţia insuficientă de lapte.

Secreţia insuficientă sau hipogalactia (prea puţin lapte) Se datoreşte: tehnicii greşite a alăptării, des- hidratării, malnutriţiei, insuficienţei de prolac- tină. În aceste cazuri se observă o creştere nesatis- făcătoare a nou-născutului şi el trebuie cântărit săptămânal:

- revenirea la greutatea de la naştere se face

tardiv, după scăderea fiziologică;

- nou-născutul nu se rotunjeşte la faţă, nu are

pielea catifelată, turgorul nu este elastic, ţesutu- rile nu au consistenţa fermă şi pielea nu are cu- loare roz;

- sugarul plânge de foame şi se trezeşte mai frecvent decât normal;

- urinează mai rar şi mai puţin (udă mai

puţin de 5-6 scutece pe zi). Cauza cea mai frecventă de hipogalactie este tehnica greşită a alăptărilor. Nou-născutul nu primeşte destul lapte, adoarme şi suge mai puţin, stimulează mai puţin sânii aşa încât ajunge să nu găsească destul lapte, creându-se astfel un cerc vicios. Tratamentul constă în creşterea frecvenţei alăptărilor, corectarea poziţiei copilului la sân şi mulgerea sânilor. Sugarul trebuie alăptat de cel puţin 8 - 10 ori în 24 de ore. Este bine să nu treacă mai mult de 3 ore în timpul zilei şi 5 ore în timpul nopţii între alăptări. Suptul trebuie să golească cel puţin un sân la fiecare alăptare. Dacă nou-născutul nu suge destul, goleşte-ţi

295

MAMA ŞI PRUNCUL

sânul prin mulgere pentru a creşte producerea de lapte. Când nou-născutul nu suge suficient pentru că este bolnav, prematur, sau are malformaţii ale gurii, secreţia de lapte tinde să scadă. Este ne- voie de golirea manuală a sânilor după fiecare supt. Laptele muls poate fi colectat pentru a fi folosit mai târziu. Dacă nou-născutul oboseşte repede, medicul îţi poate recomanda să-l alăptezi doar 5 minute la fiecare sân, urmat de un supliment de lapte muls sau de formula de lapte praf adaptat, date cu biberonul sau un sistem de alăptare supli- mentar. Ambele metode necesită mai puţin efort din partea sugarului. Este de preferat alimenta- rea cu linguriţa, decât cu biberonul pentru că nu există riscul de a refuza sânul. Suptul poate fi ineficace dacă sugarul nu a învăţat să-şi coordoneze muşchii feţei pentru supt. Până când va învăţa, poate avea nevoie de alimentaţie suplimentară. Înainte de orice reco- mandare pentru suplimentare, medicul sau moaşa vor controla dacă mama alăptează corect. Oboseala şi stresul mamei pot scădea producţia de lapte. Tratamentul impune repausul complet al mamei şi alăptarea frecventă. Se va încearca o zi de repaus complet la pat, urmată de 3-4 zile relativ liniştite, urmărind satisfacţia copilului la supt. Reluarea precoce a serviciului poate scă- dea producerea de lapte. Pentru a mări secreţia de lapte se poate încerca, chiar la locul de muncă, mulgerea manuală sau cu pompa la fie- care 4 ore. Deshidratarea este o cauză mai rară; mama care alăptează trebuie să bea destule lichide pentru a urina la fiecare 3 ore, iar urina este de- colorată. Excesul de lichide nu duce însă la o se- creţie mai mare de lapte. Mamele malnutrite pot produce ceva mai puţin lapte decât cele bine hrănite, dar calităţile nutritive şi antiinfecţioase ale laptelui sunt la fel de bune. Alimentarea suplimentară ajută aceste mame să producă suficient lapte, îmbunătă- ţindu-le în acelaşi timp sănătatea. Cauza hormonală (secreţia de prolactină) este foarte rară. Există unele medicamente (de exem- plu, Metoclopramid şi Plegomazin), care ar putea stimula secreţia de lapte, având însă şi efecte secundare, nu trebuie folosite decât cu avizul special al medicului. Cere ajutorul medi- cului care supraveghează copilul sau unor or-

ganizaţii de sprijin care îţi pot furniza informa- ţii utile. Fragmente de placentă reţinute în uter scad secreţia de prolactină. Este necesară eliminarea acestor fragmente prin chiuretaj.

Prea mult lapte Furia laptelui provoacă sâni sensibili, foarte măriţi către axilă, pulsatili. Umflarea sânilor poate aplatiza mamelonul, făcând dificil suptul. Această dificultate scade după o zi două, dar poate continua dacă alăpta-

tul este prea scurt, prea rar sau ineficient. Dacă în asemenea cazuri, sânul nu este golit prin mul- gere, secreţia laptelui scade progresiv. Sugestii:

- Alăptează frecvent, chiar dacă trebuie să trezeşti copilul.

- Nu pune copilul la piept când areola este prea dură, fermă. - Mulge sânul înainte până devine mai moale.

- Poartă sutien de alăptare, nu prea strâns, zi şi noapte.

- Pentru a micşora durerea masează sânul în

timpul alăptării, foloseşte comprese reci între alăptări, ia un paracetamol.

- Alăptează copilul cel puţin 10 minute la fie-

care sân. Încurajează copilul să sugă la un sân, până când acesta se înmoaie, chiar dacă suge mai puţin din celălalt. Când nu suge destul petru a goli sânul, foloseşte pompa.

- Consultă de îndată medicul dacă toate aces- tea nu sunt eficace.

Mameloanele

dureroase

sau

infecţii

ale

sânilor (Vezi cap. Sarcina şi naşterea- Lăuzia- Probleme ale sânilor după naştere)

Pot scădea frecvenţa alăptării şi producerea de lapte. Alăptatul însă trebuie continuat iar teh- nica alăptării corectată. Este normal un uşor disconfort în primele zile de alăptare. Dacă du- rerea este însă intensă şi persistentă, trebuie gă- sită cauza, pentru a îndepărta şi ajuta vindecarea. Mamelonul dureros poate fi trau- matizat, iritat sau infectat. Se pot observa cră- pături, vezicule, cruste la nivelul lor. Mameloanele traumatizate se datorează po- ziţiei incorecte la supt, când gingiile copilului se poziţionează pe mamelon şi nu pe areolă. Des- eori copilul nu a deschis suficient gura sau gin-

296

Alimentaţia nou-născutului

giile au alunecat pe mamelon, mama nu şi-a strâns sânul între degete sau sânii sunt prea plini. Mameloanele iritate, înroşite, usturânde, pot fi datorate unor ciuperci, dermatite, eczeme, im- petigo. Consultă un dermatolog, în acest caz. Copilul poate avea şi el o infecţie la nivelul gurii, de aceea trebuie să fiţi trataţi concomitent. Indicaţii pentru îngrijirea mameloanelor du- reroase:

- Verifică prinderea sânului şi poziţia corectă

la supt. Foloseşte poziţii de supt, în care poţi controla capul copilului, de exemplu poziţia mingii de fotbal american. Întrerupe suptul dacă

nu are o poziţie corectă.

- Ia o tabletă de paracetamol cu o jumătate

de oră înainte de alăptare.

- Începe alăptarea cu sânul mai puţin dure-

ros, masează-ţi sânii în timpul alăptării, limi-

tează suptul la 10-15 minute de fiecare parte şi alăptează-l mai des.

- Nu încerca să rupi crustele formate, ele se

pot reinfecta. Dacă ai posibilitatea, foloseşte pansamente de Hidrogel sau glicerină, care

ajută vindecarea.

- Menţine lactaţia prin mulgere frecventă, cel

puţin de 8 ori pe zi, dacă nu poţi avea o pompă electrică de muls.

- Dacă nu deschide suficient gura, oferă-i de-

getul să-l sugă pentru a o deschide mai larg.

- Dacă leziunea este infectată ai nevoie de un

unguent cu antibiotice sau tratament cu anti- biotice pe gură (dacă vindecarea întârzie), de- oarece există riscul de mastită.

Mameloane deformate plate, înfundate, cu- tate sau inversate Pot crea dificultăţi în alăptare, mai ales când sânii sunt plini cu lapte. Deseori mameloanele

sunt dureroase. Mama dă atenţie la prinderea sânului de către copil, în detrimetntul poziţiei de supt. Sugestii pentru îngrijire:

- Pune copilul la sân în primele 2 ore după

naştere. Evită suzeta sau biberonul.

- Stimulează mamelonul înainte de alăptare,

prin masaj uşor, gheaţă aplicată local. - Pentru a redresa mamelonul inversat, prinde sânul, între degetul mare şi restul dege- telor, la 3-5 cm distanţă de areolă şi aplică o pre- siune pe sân, către peretele toracic, fără a-l

strânge între degete.

Incorect
Incorect

Corect Prinde sânul deasupra areolei şi apasă către tine

Redresarea corectă şi incorectă a mamelonului inversat

- Mamelonul plat se evidenţieză prin prin-

derea între 2 degete.

- Poţi purta căpăcele de sân, cu o jumătate de

oră înainte de alăptare, pentru mameloane în- fundate sau inversate. Ele ar putea fi confecţio- nate din capace de plastic, cu o bandă de leucoplast pusă în jurul marginii libere pentru a nu răni. Ele se pun în sutien.

- Pentru a uşura prinderea sânului pompa de

muls este foarte eficientă înainte de alăptare sau se poate unge mamelonului cu lapte, colostru, apă îndulciă cu zahăr.

- Cere ajutorul unei asistente cu experienţă

în lactaţie. Înţărcarea precoce nu este avantajoasă. Se re- comandă alăptarea pentru un an, timp în care scade riscul de alergii alimentare, iar sugarii se dezvoltă bine cu o alimentaţie diversificată. Su- garii înţărcaţi prematur prezintă ulterior mai frecvent crize de plâns, agresivitate, dificultăţi în ataşarea de cei care îi îngrijesc şi în formarea de legături intime mai târziu. Înţărcarea este însă o decizie personală, ea trebuie făcută gra- dat.

Durerile de sân Apar în cursul furiei laptelui, la 2-4 zile după naştere. O durere profundă, ascuţită, simţită la începutul alăptării, poate fi datorată umplerii rapide a sinusurilor lactifere şi dispare după pri- mele săptămâni. Mai rar durerea este cauza unei

mastite (Vezi cap. Sarcina şi naşterea- Lăuzia- Probleme ale sânilor după naştere).

Mama bolnavă Dacă ai o răceală sau gripă nu e nevoie să în- trerupi alăptarea. Copilul a fost deja expus la virus, iar anticorpii din lapte îl apără împotriva

297

MAMA ŞI PRUNCUL

bolii. Bea suficiente lichide pentru a evita des- hidratarea, chiar dacă nu ai poftă de mâncare. Dacă eşti internată în spital, mulge-ţi sânii frecvent, pentru a nu pierde secreţia de lapte şi păstrează laptele corespunzător pentru a fi dat copilului acasă

Dificultăţi ale copilului la sân

Refuzul suptului Cauze:

- protruzia limbii (limba mare), opreşte in-

trarea mamelonului în adâncimea gurii. Copilul suge foarte puţin astfel şi nu se dezvoltă cores-

punzător. El trebuie încurajat să deschidă gura mare prin stimularea reflexului de supt, pozi- ţionare corectă;

- scoaterea limbii în timpul suptului. Copilul împinge mamelonul afară, uneori după ce a supt biberonul;

- „limba legată” (aţa limbii este scurtă, ata-

şată de vârful limbii) nu permite presarea ma- melonului pe cerul gurii pentru a suge îndeajuns. El poate suge, însă un deget sau un

biberon. În asemenea cazuri frenul se taie. Ope- raţia durează câteva secunde;

- bărbia mică, retrasă înapoi îngreunează

suptul, deoarece copilul are nevoie să atingă cu bărbia sânul, înaintea contactului buzei supe-

rioare cu acesta. Asigură-te că sânul nu este prea plin şi apleacă uşor spre spate capul copilului, înainte de a-l pune la sân. Mulge-te şi oferă-i cu biberonul laptele. După vârsta de 6 săptămâni situaţia se remediază şi copilul va putea să sugă mai bine;

- copii cu defecte de naştere, gură de lup, buză de iepure;

- cerul gurii înalt nu permite comprimarea

mamelonului, pentru a stoarce laptele în gura sa. Poţi verifica aceasta prin inspecţia amănun- ţită a gurii sau cu degetul mic plasat pe cerul gurii copilului. Dacă nu-i vezi cerul gurii sau

acesta este mai arcuit decât o lingură de supă, şi dacă nu îl poţi atinge cu degetul, atunci este prea înalt. Ca remediu se recomandă mulgerea după fiecare supt şi oferirea laptelui cu bibero- nul la sfârşitul suptului. Mulsul se continuă timp de câteva săptămâni până ce copilul se dezvoltă mai bine şi suge mai puternic.

- prematurii pot avea reflexul de supt şi cel

de deglutiţie (înghiţire) slabe sau absente. Lap-

tele mamelor prematurilor este foarte bogat în proteine, fiind cel mai bun lapte pentru nou- născutul prematur;

- sânii măriţi, mameloane anormale;

- poziţia incorectă la supt;

- copilul somnoros;

- copii agitaţi, datorită foamei - mai ales în

perioadele de creştere rapidă (între 2 şi 3 săpt,

la 6 săpt şi la 3 luni)- , colicilor, nevoilor crescute, sensibilităţii alimentare, alergii, refluxului gas- troesofagian sau alte boli mai grave. Sugestii:

- Fii sigură că poziţia şi tehnica de supt este

corectă. Observă poziţia limbii când copilul are gura deschisă. Dacă este curbată către cerul gurii, coboară-o cu degetul, apasă buza de jos sau bărbia copilului.

- Calmarea copilului agitat, prin aplicarea câ-

torva picături de apă îndulcită sau lapte pe buze

sau înfăşarea lui într-o pătură subţire.

- Înmuirea areolei în tensiune prin frecare

între degete sau mulgere, înainte de supt.

- Oferă-i degetul sau aplică gheaţă pe ma-

melon înainte de a-l pune la sân.

- Încearcă alăptări scurte de câteva ori pe zi.

- Ai răbdare şi persistă. Cele mai multe difi-

cultăţi dispar după 7-10 zile, deşi uneori du- rează o lună întreagă.

Intoleranţa la lapte (Vezi cap. despre deficitul de lactază, fenilcetonurie, galactozemie şi alergia la laptele de vacă)

Supt insuficient cu scădere în greutate sau creştere întârziată Scăderea în greutate după naştere este fizio- logică şi va fi recuperată curând, fără a fi nece- sară suplimentarea cu formulă de lapte praf adaptat. Când secreţia de lapte nu se stabileşte în a 3-4 a zi, când alăptarea se face rar, copilul nu suge corect sau este bolnav, pierderea sa în greutate poate fi excesivă. Dacă pierde peste 10% din greutatea sa de la naştere sau creşte mai puţin de 30 g/zi după a 5-a zi atunci ia măsuri. Un sugar are nevoie în medie de 180 ml/kg/zi. Pentru un nou-născut de 3,2 kg, nece- sarul pe 24 de ore va fi 180 x 3,2=576 ml/zi, ceea ce înseamnă 75 ml pentru o masă, el având ne- voie de 8 mese pe zi. Alăptează copilul 10-15 minute la fiecare sân, de 8 ori pe zi. Producţia de lapte creşte mai mult, dacă îl alăptezi frec-

298

Alimentaţia nou-născutului

Tabelul 49. Cantităţile de lapte necesare în primele 5 zile

Vârsta copilului

Lapte necesar pentru un supt (ml)

24-48 ore sau a 2-a zi

15

a 3-a zi

20

a 4-a zi

30

a 5-a zi

45

vent şi scurt decât rar şi perioade lungi. Pentru

a stimula, în plus, producţia de lapte, te poţi

mulge cu pompa după fiecare alăptare. Oferă-i copilul cu biberonul laptele muls sau suplimen-

tează cu formulă de lapte praf adaptat, dacă nu

ai lapte suficient. Cântăreşte copilul periodic la

câteva zile, pentru a evalua creşterea lui în greu- tate. Pe măsură ce copilul creşte nevoile lui de lapte cresc de asemenea.

Stimularea secreţiei de lapte Când producţia de lapte este insuficientă, în ciuda folosirii unei tehnici corecte de alăptare, se poate încerca stimularea ei cu plante medici- nale şi medicamente. Plantele medicinale mai eficace în creşterea secreţiei de lapte sunt Fenu- greek (schinduful sau trigonella foenum grae- cum) şi Schinelul.

Fenugree-

kul a fost folo- sit de secole

în medicina tradiţională a multor po- poare, pentru a creşte secre- ţia de lapte, a stimula con-

tracţiile ute- rine, ca şi expectorant, laxativ etc. Se foloseşte sub formă de capsule, a câte 580-610 mg , câte 2-4 capsule de 3 ori pe zi. O linguriţă de pulbere sau seminţe este echivalentul a 4 capsule. Preparatele de ceai din seminţe sunt prea diluate pentru a produce un efect favorabil. Secreţia de lapte începe să crească, după 24-72 ore, deşi la unele femei efec- tul apare mai târziu. Este un produs destul de sigur, fiind bine tolerat de mamă şi sugar. Se poate folosi pe parcursul a câteva luni. Efectele secundare sunt rare: diaree, accentuarea sim-

luni. Efectele secundare sunt rare: diaree, accentuarea sim- Fenugreekul şi schinelul ptomelor la mamele astmatice, care
luni. Efectele secundare sunt rare: diaree, accentuarea sim- Fenugreekul şi schinelul ptomelor la mamele astmatice, care

Fenugreekul şi schinelul

ptomelor la mamele astmatice, care se opresc după întreruperea tratamentului. Transpiraţia, urina şi laptele pot avea un miros de sirop de arţar. Trebuie folosit cu grijă dacă mama are tre-

cut de diabet, astm, migrene, boli de inimă, hi-

pertensiune, alergii la arahide. Este

contraindicat în ultima parte a sarcinii. Efectele

asupra sugarului sunt minore: mirosul specific

de arţar este temporar, scaune apoase, verzui, gaze şi nelinişte. Când efectul terapeutic scade se poate aso- cia cu schinelul sau cu medicamente care sti- mulează secreţia de lapte. Schinelul (scaietul pătat, Cnicus Benedictus, Carbenia Benedicta, ciulinul Sf. Benedict, ciuli- nul amar) a fost folosit tradiţional cu numeroase indicaţii: stimulent al poftei de mâncare, secre- ţiei de lapte, diuretic, expectorant, inflamaţii, tulburări menstruale. Se foloseşte sub formă de capsule, 3 capsule de 3 ori pe zi. Planta stimu- lează menstuaţia şi avortul şi trebuie evitată în timpul sarcinii. Nefiind studiat la femeia care alăptează, unele publicaţii medicale nu reco- mandă, din prudenţă, folosirea acestui produs pentru creşterea secreţiei de lapte. Medicamente care stimuleză producerea de lapte sunt Domperidonul şi Metoclopramidul. Domperidonul este preferat, deoarece are mai puţine efecte secundare. Produce rareori crampe abdominale, gură uscată, dureri de cap. Acţio- nează prin stimularea glandei hipofize, care creşte secreţia de prolactină. Cu metoclopramid mama poate prezenta somnolenţă, foarte rar agitaţie, caz în care se întrerupe tratamentul. Acest medicament nu trebuie folosit mai mult de o lună, deoarece poate favoriza apariţia de- presiei. Soluţiile menţionate anterior pot fi uneori ineficace dacă scăderea producerii de lapte se datoreşte:

- intervenţiei chirurgicale pe sân, care cu- prinde areola şi mamelonul,

- sânilor hipoplastici cu insuficient ţesut

glandular,

- furiei laptelui intensă, dar neîngrijită corect,

- golirea frecventă a sânilor prin mulgere. În asemenea cazuri este necesară suplimentarea cu formulă de lapte praf adaptat prin biberon sau pungă cu tub de plastic ataşat la sân. Copilul preferă alăptarea cu biberonul, de- oarece depune un efort mai mic la supt, dar

299

MAMA ŞI PRUNCUL

MAMA ŞI PRUNCUL Sistem suplimentar de alăptare aceasta nu - Ajută-l să eructeze după ce suge

Sistem suplimentar de alăptare

aceasta nu

-

Ajută-l să eructeze după ce suge la un sân;

este avanta-

ţine-l pe genunchi, ridicat şi uşor aplecat.

joasă pen-

Schimbă-i scutecele.

tru mamă,

-

Ai răbare şi persistă. Dacă nu suge timp de

pentru că

10-15 minute, lasă-l să doarmă şi încearcă din

scade secre-

nou după o jumătate de oră sau când îl vezi că

ţia lactată şi

începe să se trezească.

mai mult.

- Cere ajutorul unei specialiste în lactaţie.

De aceea

- Dacă pruncul este letargic şi nu se trezeşte

unii pe-

după 5-6 ore cu metodele enunţate, consultă de

diatri reco-

urgenţă medicul.

m

a n d ă ,

Copilul bolnav Suge mai puţin sau deloc. Totuşi se încearcă alăptarea în continuare, deoarece laptele de mamă îl hrăneşte şi hidratează cel mai bine pen- tru a se vindeca, iar în plus îl linişteşte. Mulge- rea este indicată pentru a menţine secreţia de lapte atunci când copilul nu suge suficient. Copilul febril se alăptează mai des pentru a preveni deshidratarea. Consultă medicul. În caz de diaree puternică cu deshidratare, medicul re- comandă suplimentarea alăptării cu o soluţie de săruri minerale.

Contraindicaţiile alăptării

mamelor cu

secreţie de

lapte insufi-

centă, un

sistem su- plimentar de alăptare. Acesta este compus dintr-o „pungă” de plastic cu formulă de lapte praf adaptat, ataşată la gât, prelungită cu un tub sub- ţire de plastic, care se termină la nivelul mame- lonului. Copilul va suge astfel de la sân şi din tub în acelaşi timp.

Dacă ai destul lapte, dar el nu creşte în greu- tate atunci nu suge suficient. De exemplu, e pre- matur, adoarme nu poate să sugă.

Copilul somnoros la sân Dacă nou-născutul nu se trezeşte în ziua

doua pentru a suge, încearcă să-l trezeşti când doarme superficial. Sugestii:

- Desfaşă-l şi lasă-l doar în scutec sau îmbră- cat lejer.

- Freacă-i fruntea cu o batistă udată în apă de robinet, nu de la gheaţă.

- Luminează camera slab pentru a putea ţine ochii deschişi.

- Vorbeşte-i.

- Pune-l la sân doar după ce s-a trezit.

- Ţine-l în poziţie ridicată sau, dacă adoarme repede, culcat pe o parte.

- Pune-i pe buze clostru sau lapte pentru a-i stimula reflexul de prindere a sânului.

- Masează-ţi sânul pentru a creşte fluxul de

lapte şi a-l incita să sugă mai puternic.

- Masează-l uşor în timp ce-l alăptezi pentru a-l ţine treaz.

- Schimbă poziţia de alăptare sau mută-l la celălalt sân.

Laptele de mamă poate hrăni complet un sugar. Alăptarea este recomandată pentru toţi sugarii cel puţin în primele 4-6 luni de viaţă. Extrem de rar, alăptarea este contraindicată în cazuri de:

- boli grave debilitante ale mamei: suferinţe

cardiace decompensate, renale, tuberculoză ac-

tivă şi caşexie; - hepatita A, B şi C, în condiţiile în care mama este infectată, iar copilul nu este vaccinat la naştere;

- folosire de medicamente anticanceroase sau

droguri ilegale (cocaină, heroină);

- radioterapia ambilor sâni. Radioterapia la

un sân nu împiedică alăptarea la celălalt sân;

- infecţia cu HIV, deşi concluziile nu sunt

unanime. OMS-ul recomandă continuarea alăp- tării;

- consumul excesiv de alcool, peste de 2 pa-

hare de vin sau echivalentul lor, pe zi;

- fumatul;

- în cazuri de concentraţii crescute de DDT şi

mercur (Hg) în laptele şi sângele mamei; deci- zia o ia medicul pentru fiecare caz în parte;

300

Alimentaţia nou-născutului

- intoleranţa la lactoză (galactozemie) sau fe- nilcetonuria la copil;

- cauze ce ţin de copil: malformaţii ale gurii

ca buza de iepure şi gura de lup - contraindica- ţii relative. Trebuie avut mare grijă pentru că există riscul de aspira laptele matern. (Vezi cap.

Malformaţii ale tubului digestiv).

În situaţii severe, medicul poate indica ali- mentarea prematurilor cu un reflex de supt slab sau absent sau a nou născuţilor bolnavi, cu lapte de sân introdus direct cu sonda în stomac.

Alimentaţia mamei care alăptează

Laptele mamei furnizează toate substanţele necesare şi energia de care are nevoie nou-năs- cutul pentru a-şi dubla greuatatea în primele 4- 6 luni. Mamele cu o dietă sănătoasă, au un lapte de calitate superioară, deşi şi cele malnutrite îşi pot alăpta copilul. Urmează principiile alimentaţiei echilibrate din timpul sarcinii. Sunt necesare 500 de kcalo- rii pe zi în plus, faţă de când erai gravidă, ceea ce presupune că consumi aproximativ 170 kca- lorii pe zi din rezervele de grăsime depozitate în timpul sarcinii. Caloriile se iau din alimente nutritive, nu din dulciuri. Alimentele bogate în substanţe nutritive provin din 5 grupuri:

- pâine, cereale şi paste făinoase (6-11 porţii pe zi);

- zarzavaturi (3-5 porţii pe zi);

- fructe (2-4 porţii pe zi);

- carne, peşte, ouă, fasole şi nuci (2-3 porţii pe zi);

- lapte, iaurt şi brânză (2-3 porţii pe zi).

Alimentaţia zilnică ar trebui să includă 3 por- ţii de proteine adică 15-20% din caloriile zilnice, iar grăsimile nutritive să formeze cam 30%. Res- tul caloriilor va fi furnizat de glucide. Cantita- tea de proteine trebuie să fie mai mare decât în timpul sarcinii, cca 70 g/zi. Este nevoie de acest echilibru în alimentaţie pentru ca laptele de sân să conţină toate substanţele nutritive necesare creşterii copilului. Alege alimente de calitate su- perioară, deoarece o parte din ele trec în laptele copilului. Nu uita că grăsimile au valoare nu- tritivă diferită. Când consumi grăsimi nesatu- rate, care conţin acizi graşi esenţiali (omega 3), aceştia apar în lapte şi contribuie la dezvoltarea creierului copilului şi a organelor de simţ. Se re- comandă să consumi ulei de in, de rapiţă pre-

sată la rece, carnea şi ouăle animalelor/păsărilor hrănite cu seminţe de in şi de rapiţă, peşte de apă rece (păstrăv, scrumbie), pâine integrală, soia. În timpul alăptării mama nu va face cură de slabire. O femeie, de greutate medie, care alăp- tează, trebuie să consume un minum de 1800 kcal/zi. Ai nevoie de mai multe proteine, gră- simi sănătoase, vitamine şi minerale decât în timpul sarcinii: vit A, C, E, B2, B6, B12, acid folic, acid pantotenic, biotină, colină, calciu, cupru, crom, iod, mangan, magneziu, seleniu, zinc. Dacă mama nu consumă suficiente calorii şi proteine necesare pentru a produce lapte, cor- pul său le va furniza din propriile rezerve până când aceste depozite vor fi epuizate. Ea devine obosită, agitată şi pierde rapid în greutate. Lichidele sunt foarte necesare. Cantitatea mi- nimă este de cel puţin 8 pahare de apă pe zi, mai ales înainte şi în timpul alăptării. Fructele şi zar- zavaturile conţin multă apă, care contribuie la hidratarea mamei. Trebuie evitate băuturile care conţin cofeină (cafea, cola şi ceai rusesc) precum şi cele alcoolice. Cafeina din cafea şi teobromina din ciocolată eliminate prin laptele de sân pot irita nou-născuţii, provocând chiar tremurături şi diaree. Alcoolul intră rapid în laptele de sân atingând o concentraţie aproape egală cu cea din sângele mamei. Organismul nou-născutului nu are capacitatea necesară eliminării alcoolu- lui. Chiar un pahar de vin pe zi consumat de mama, care alăptează poate încetini dezvoltarea motorie a nou-născutului. În plus, alcoolul des- hidratează, face copilul mai somnolent şi îi scade glucoza din sânge. La mamă efectele al- coolului sunt: oboseală crescândă, depresie, slă- birea reflexului de secreţie a laptelui şi adăugarea de calorii fără valoare nutritivă. Mama are nevoie de 2000 mg de calciu pe zi spre a-l înlocui pe cel eliminat prin lapte. Dacă nu-l primeşte, copilul nu suferă, deoarece cal- ciul depozitat în oasele mamei va trece în lapte. Este nevoie de 1,5 litri de lapte smântânit (de- gresat) pentru a furniza calciul şi proteinele ne- cesare mamei care alăptează. În lipsa acestor cantităţi mari se poate folosi iaurt şi brânză (din păcate, pe ambalajul acestora nu figurează con- ţinutul în calciu). Alimentele nelactate nu con- ţin, în general, suficient calciu pentru mamă, de aceea este necesară o suplimentare atât a calciu- lui cât şi a vitaminelor; este indicat a se continua

301

MAMA ŞI PRUNCUL

cura cu vitaminele luate în timpul sarcinii. Consumul de fier este important pentru mama care alăptează. Alimente bogate în fier sunt organele (ficat, rinichi şi inimă), carnea, peştele şi cerealele suplimentate cu fier.

Alimente care produc tulburări la sugar Cele mai multe mame pot servi fără dificul- tăţi alimente ca varză, ardei, usturoi sau ceapă în timpul alăptării. Unii sugari însă pot fi agitaţi în primele 24 de ore, dacă mama a consumat:

- alimente picante şi care produc gaze: condi-

mente, usturoi, ceapă, varză, brocoli, conopidă, linte;

- sucuri sau fructe de citrice;

- scorţişoară;

- alimente ce conţin cofeină (unii sugari sunt sensibili la ea);

- produse lactate care pot provoca alergii şi

colici. Uneori nou-născutul prezintă simptome re- petate, erupţii cutanate, secreţii nazale, vărsă- turi, diaree, scaune verzi, roşeaţă în jurul anusului, balonare abdominală, colici, refuzul de a suge, agitaţie în timpul suptului, respiraţie grea şuierătoare. Acestea pot fi semne de alergii la alimentele consumate de mamă. Dacă în fa- milie există un istoric de boli alergice sau alergii alimetare, se recomandă ca mama să evite ali- mente ca ouă, lapte de vacă, peşte, nuci, arahide, migdale amare. Gazele în exces, agitaţia sunt produse de ali- mente care îţi produc gaze şi te balonează pe tine însuţi. Încearcă să le reduci. Unele cazuri de colică manifestate prin plâns şi iritabilitate pre- lungită, pot fi ameliorate prin eliminarea lapte- lui de vacă din alimentaţia mamei. Se recomandă evitarea cantităţilor excesive de chimicale din alimentaţie, cum ar fi zaharina. Aspartamul este bine tolerat, cu excepţia copii- lor cu fenilcetonurie. Conservanţii, culorile şi aromele artificiale precum şi stabilizatorii sunt, de asemenea, suspectate că dau tulburări diges- tive sugarului şi se recomandă evitarea consu- mului lor în timpul alăptării.

Medicamente care trec în lapte (*)

Cele mai multe medicamente luate de mamă intră în lapte, în proporţii variabile. Înainte de a lua un me- dicament în timpul alăptării, mama trebuie să întrebe

302 * A contribuit Dr. Cosmina Popa

dacă medicamentul va face rău copilului, dacă va scă- dea secreţia de lapte, dacă sunt şi alte modalităţi mai sigure sau mai bune de tratament. Companiile de medicamente care încearcă să se apere de posibilele complicaţii legale pot recomanda în prospectul medicamentului să nu fie folosit în tim- pul alăptării. Uneori medicamentul poate să nu fie necesar. Într-o răceală se poate obţine acelaşi benefi-

ciu prin inhalaţii, lichide suplimentare şi trecerea tim- pului; alteori tratamentul poate fi amânat până ce copilul creşte şi alimentaţia i se diversifică (de exem- plu examene radiologice cu substanţe radioactive). Alteori se poate alege medicamentul care trece cel mai puţin în lapte (de exemplu, antiasmaticele inha- latorii în loc de tablete). Înainte de a lua un medicament ar trebui să ţii seama de:

- Vârsta şi maturitatea nou-născutului. Abilitatea de de a metaboliza medicamente este mai scăzută la copii prematuri.

- Nevoia ta de tratament. Dacă ai o boală care îţi

ameninţă sănătatea şi capacitatea de a îngriji copilul, atunci trebuie să iei medicamente. Beneficiile sunt

mai mari decât riscurile. - Durata tratamentului. O boală cronică necesită tratament îndelungat, dar în cazul în care foloseşti medicamente doar câteva zile, poţi întrerupe even- tual orarul de alăptare.

- Istoria şi persistenţa medicamentului în organism.

Medicamentele foarte bine cunoscute de ani de zile, au riscuri predictibile. Unele medicamente se elimină din organism după câteva ore, altele în schimb rămân timp îndelungat în corp şi s e acumulează.

- Calea de administrare. Felul în care trebuie să iei

medicamentul determină concentraţia de substanţă activă care ajunge în sângele tău şi apoi la copil. de exemplu cele intravenoase, ajung direct în sânge şi apoi rapid în concentraţie mare la copil. Unele medicamente pot influenţa secreţia ta de lapte, prin inhibare sau stimulare, deşi ele pot fi indi- cate pentru tratamentul altor afecţiuni (furosemidul indicat în boli cardiace, scade secreţia lactată). Efectele secundare ale unor medicamente, cu po- tenţial toxic, pot necesita oprirea alăptatului, pe ter- men scurt. Chiar şi medicamente care, de obicei, sunt sigure pentru sugari, pot produce reacţii alergice ne- predictibile, ca erupţii cutanate. Iritabilitatea, diareea, somnolenţa sunt efecte adverse minore, care nu ne- cesită consult pediatric.

Alimentaţia nou-născutului

Medicamentele comune şi precauţii în folosirea

lor

Antiacneice. Tretinoin-ul nu prezintă risc dacă este aplicat numai pe faţă. Ai grijă să nu atingi pielea co- pilului cu zonele de piele tratate. Alte produse topice, ca eritromicina, clindamicina, benzoil peroxid sunt de asemenea sigure. Isotretinoinul şi tetraciclina (utili- zată peste 2 săptămâni), nu se recomandă când al- ăptezi. Anestezice. Locale sau generale, anestezicele se pare că nu sunt contraindicate în timpul alăptării. Antibiotice. Aceste medicamente pot întrerupe echilibrul microorganismelor normal prezente în gura şi intestinele copilului, provocând uneori, dia- ree, erupţii fesiere. Dacă sângele apare în scaunul co- pilului, anunţă medicul imediat. Aminoglicozidele, eritromicina, azitromicina, furazolidonul, vancomi- cina nu prezintă riscuri pentru nou-născutul. Reacţii alergice pot surveni, cu utilizarea cefalosporinelor (cefalexin, cefuroxim), penicilinelor. Atenţie cu: clindamicina – poate produce diaree cu sânge şi candidoză bucală; claritromicina – dă icter, izoniazida – utilizată pentru tratamentul TBC, poate afecta ficatul copilului şi dă icter; metronida- zolul – alăptarea necesită întrerupere şi se reia după 24 de ore de la terminarea tratamentului; tetraciclina – produce o colorare în galben a dinţilor copilului. Anticoagulante. Fără risc în timpul lactaţiei sunt:

heparina, enoxaparina, warfarina. De evitat: ticlopi- dina şi clopidogrelul deoarece pot scădea funcţia plăcuţelor sangvine. Anticonvulsivante. Sunt indicate în tratamentul epilepsiei, tulburări de dispoziţie. Ele trebuie luate cu prudenţă, deoarece pot induce modificări de com- portament copilului. Atenţie la: carbamazepină – trulburări hepatice, icter, clonazepam, lamotrigen – dă erupţii cutanate, somnolenţă, fenobarbital – este destul de sigur, dar poate da somnolenţă, dezinteresul copilului pentru supt, acidul valproic – afectează ficatul, fenitoina – este destul de sigură. Antifungice. Clotrimazolul, miconazolul, flucona- zolul, amfotericina, nistatinul utilizate în tratamentul infecţiilor fungice vaginale, candidozei bucale nu pre- zintă riscuri pentru sugar. Nu lua ketoconazol cand alăptezi pentru că este toxic. Antiparazitare. Se pot folosi fără riscuri permetrin- pentru păduchi, mebendazol – pentru viermi. Se evită lindane, care rămâne în sânge mult timp. Antivirale. Aciclovirul şi valaciclovirul, indicate în infecţia cu herpes, nu prezintă riscuri. Amantadina

este de evitat deoarece poate scade producţia laptelui. Antireumatice, antialgice, antimigrenoase. Fără ris- curi sunt : acetaminofenul, ibuprofenul, diclofenacul Cu prudenţă se foloseşte aspirina – dacă iei o pastilă nu alăpta cel puţin o oră după, codeina – 1 tabletă de 30mg la 4 ore. Contraindicate sunt: antireumaticele etanercept şi infliximab, antimigrenoasele (ergota- min), analgezicele narcotice ca meperidin, morfina, fentanil. Anticanceroase. Sunt printre cele mai toxice medi- camente utilizate în medicină. În general alăptarea trebuie întreruptă pe timpul utilizării lor. Medicamente pentru afecţiuni respiratorii Antiastmatice. Acestea conţin bronhodilatatori sau corticosteroizi sub formă de sprayuri inhalatorii sau tablete. Sprayurile nu prezintă riscuri în timpul alăp- tării, deoarece ating concentraţii foarte mici în corp. Teofilina, aminofilina, ocazional pot produce mici tresăriri musculare, iritabilitate. Antitusive, expectorante. Cele mai utilizate sunt guaiafenazina şi dextrometorfanul, care sunt sigure în timpul alăptării. Decongestionante. Sprayurile nazale sunt preferate tabletelor. Decongestionantele orale produc agitaţie, iritabilitate, scad secreţia lactată. Dacă intenţionezi să foloseşti asemenea medicamente, alege unul care con- ţine mai puţin de 30 mg de pseudoefedrină. Antihistaminice. Sunt folosite în tratamentul aler- giilor, tusei, răului de mişcare, ca şi sedative. Ele ajung în laptele mamei şi pot induce somnolenţă, iri- tabilitate nou-născutului. Loratadina şi fexofenadina sunt bine tolerate. Meclizina, luată în răul de mişcare, este preferată plasturelui cu scopolamină, care poate scade producţia de lapte. Medicamente pentru afecţiuni digestive Antagonişti H2 ai histaminei. Famotidina, nizati- dina sunt cele mai sigure din această clasă, utilizate pentru scăderea secreţiei acide gastrice. Cimetidina de utilizat cu precauţie. Inhibitori ai pompei de protoni. Omeprazol, esome- prezole, lansoprazole nu prezintă riscuri pentru sugar. Antiacide. Aceste medicamente se pot utiliza în timpul alăptării, deoarece nu prezintă riscuri. Domperidon, Metoclopramid. Sunt utilizate pentru a stimula motilitatea intestinală, dar sunt de aseme- nea folosite pentru creşterea producţiei de lapte. Tre- buie folosite cu precauţie, numai cu recomandarea medicului. Metoclopramidul nu se recomandă ma- melor cu istoric de depresie. Laxative. Cele care nu se absorb în sânge sunt fără

303

MAMA ŞI PRUNCUL

nici un risc pentru sugar: metamucil, docusat sodic, supozitoare cu glicerină, laptele de magneziu. Laxa- tivele mai puternice sunt absorbite în sânge şi pot produce diaree la sugar, dar pot fi folosite cu pru- denţă de către mamă , ocazional, în doze mici. Aces- tea sunt senna, bisacodil, lactuloza. Antidiareice. Unele medicamente ca loperamid şi difenoxilat nu au fost studiate şi se recomandă evita- rea lor, pe cât posibil. Salicilatul de bismut este toxic pentru copil şi nu este indicat. Medicamente pentru afecţiuni cardiovasculare Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei: cap- topril, enalapril, quinapril, benazepril se pot utiliza în timpul alăptării, fără risc. Beta blocante. Propranolol, metoprolol, labetalol ajung în lapte în cantităţi extrem de mici şi sunt fără risc pentru copil. Medicamentele cu durată mai lungă de acţiune, acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol, ti- molol, trec în lapte în cantităţi mai mari şi ar trebui evitate în timpul alăptării. Blocante ale canalelor de calciu. Nifedipinul este cel mai mult studiat şi este sigur. Verapamilul, şi diltia- zemul se folosesc cu precauţie, la recomandarea car- diologului. Digoxinul, hidralazina, metildopa, procainamida sunt utilizate de mulţi ani în timpul alăptării şi nu prezintă riscuri pentru sugar. Diuretice. Dozele mari de diuretice pot duce la scăderea secreţei lactate. Hidroclorotiazida o tabletă pe zi , în doze uzuale, nu prezintă riscuri. Spirono- lactona apare în doze foarte mici în lapte şi prin ur- mare este fără risc. Furosemidul, se utilizează cu precauţie în doze mici, deoarece scade secreţia lac- tată. Total contraindicate sunt clortalidona şi alte diu- retice, al căror efecte asupra sugarului nu au fost studiate. De evitat: Clonidina, reserpina, amiodarona, lo- sartanul, datorită frecventelor reacţii adverse şi toxi- cităţii. Hormoni Antidiabetice. Insulina, acarboza, metforminul pot fi utilizate fără risc în alăptare. Cu prudenţă se utili- zează glibenclamida, tolbutamida, glipizid deoarece nu există prea multe informaţii despre efectul lor asu- pra sugarului. Antitiroidiene. Propiltiouracilul este fără risc, iar metimazolul în doze zilnice de 20mg sau mai puţin, este de asemenea fără risc. Contraceptive. Există 2 tipuri de contraceptive:

combinate (conţin progesteron şi estrogen) şi numai progesteronice. Cele combinate, datorită estrogenu-

lui, scad secreţia lactată şi prin urmare sunt de evitat în timpul alăptării. Celelalte, doar monohormonale se pot folosi fără risc. Pilula de dimineaţă se foloseşte cu prudenţă, datorită dozei mari de hormon, dar nu ar trebui să producă modificări ale secreţei lactate fiind o singură doză. Corticosteroizi. Medicamente din această categorie sunt prednisonul, cortizonul, metilprednisolone, tri- amcinolone. Cure scurte (4-5 zile) şi doze mici nu pre- zintă nici un risc pentru sugar. Curele lungi (săptămâni, luni) cu doze moderate, mari sunt folo- site cu prudenţă deoarece nu se ştie ce modificări pro- duc acestea asupra sugarului în creştere. Hormoni tiroidieni. În doze moderate aceştia sunt fără riscuri pentru sugar. Totuşi, doze mari, peste 100 microg de levotiroxină, pot afecta copilul. Antilipemiante. Medicamentele indicate pentru scăderea nivelelor ridicate de grăsimi rele din sânge nu au fost studiate în timpul alăptării. Colesterolul este esenţial pentru o bună dezvoltare a creierului nou-născutului, de aceea trebuie evitate medicamen- tele care scad colesterolul: „statine” - atorvastatin, simvastatin, lovastatin, pravastatin - şi „fibraţi” – gemfibrozil, fenofibrat. „Rezinele”- colestiramina, co- lestipol - ,nu se absorb în sânge şi deci pot fi folosite cu siguranţă în timpul alăptării. Antidepresive. Depresia postpartum poate avea se- rioase efecte pe termen lung, de aceea se recomandă tratarea ei. Doze mici de sertralin, paroxetină, ami- triptilină, imipramină, nortriptilină, desipramină nu par să afecteze creşterea şi dezvoltarea sugarului. Unele cu efecte sedative şi care trec în lapte în canti- tate mare ar trebui evitate: doxepină, fluoxetină, cita- lopram, trazodon, litiu. Sedative Barbiturice. Medicamente în acestă clasă includ: fe- nobarbital, amobarbital, secobarbital şi pot produce somnolenţă nou-născutului. Pe cât posibil de evitat sau folosit cu prudenţă. Benzodiazepine. Dintre toate sedativele, bezodia- zepinele sunt cele mai frecvent utilizate. Ele includ:

diazepamul, lorazepamul, oxazepamul, etc. Deşi aceste medicamente sunt sigure la adulţi, ele sunt greu metabolizate de nou-născuţi şi se acumulează în organism, în special cele cu efect prelungit. De aceea sunt preferate cele cu acţiune de scurtă durată, care nu trec în lapte în cantităţi mari: oxazepamul, loraze- pamul. Asemănător benzodiazepinelor este zolpide- mul, care este fără riscuri pentru copil. Droguri legale şi ilegale. Alcoolul. Trece foarte repede în laptele mamei.

304

Alimentaţia nou-născutului

Cantităţi mari de alcool, consumate într-un timp scurt, pot îmbăta sugarul şi opri secreţia laptelui. O băutură alcoolică ocazională (o bere, un pahar de vin), probabil nu este un pericol pentru sugar, dar este prudent să aştepţi cel puţin 2 ore până ce îl al- ăptezi. Consumarea zilnică de alcool, duce la tul- burări hormonale (hipoglicemie, malabsorbţia vitaminei D) la nou-născut, întârzierea dezvoltării musculaturii şi a coordonării mişcărilor. Severitatea tulburărilor la nou-născut depinde de cantitatea de alcool consumată zilnic. Amfetamine. Acestea sunt puternici stimulanţi ai creierului şi produc agitaţie, irascibilitate, plâns pre- lungit nou-născutului. De evitat în timpul alăptării. Cofeina. Se găseşte în cantităţi moderate şi în unele băuturi răcoritoare. Ea nu produce probleme la sugar, dar în cantităţi mari, peste 10 ceşti de cafea pe zi, pot agita copilul şi face să tremure. Cocaina. Este extrem de toxică pentru sugar. Acesta este agitat intens, plânge continuu şi poate avea convulsii. O mamă care a consumat cocaină nu ar trebui să alăpteze următoarele 24-48 de ore. Fumatul. Nicotina apare în lapte. Copilul are risc crescut pentru colici abdominale, infecţii respiratorii, sindrom de moarte subită. Ideal este să te laşi de fumat. Dacă nu o poţi face încercă cel puţin să reduci fumatul, să nu fumezi înainte de a alăpta, să nu fu- mezi în aceeaşi cameră cu copilul. Narcotice. Doze mari de narcotice (morfină), pro- duc depenenţa şi la nou-născut. Mamele dependente de narcotice nu ar trebui să alăpteze. Totuşi mamele care trec printr-un program de dezintoxicare şi sunt sub tratament cu metadonă pot alăpta.

Alimentaţia artificială a nou-născutului

În ciuda beneficiilor alăptării unele mame aleg sau sunt constrânse să-şi alimenteze artifi- cial copiii. Milioane de copii alimentaţi cu bibe- ronul, se dezvoltă bine. Biberonul va fi folosit în alimentaţia sugarilor în cazul suplimentării alăptării la sân, după înţărcare şi, foarte rar, ime- diat după naştere. Suptul din sticlă este diferit de cel de la sân; la sân copilul se lipeşte cu gura creând o presiune de sugere cu obrajii şi trage în jos laptele; buzele şi limba nu lucrează. La sticlă, copilul foloseşte buzele şi limba. Dezavantajele suptului din biberon: favori- zează infecţiile urechii mijlocii forţând lichidele şi secreţiile proprii din spatele gurii (faringe) în urechea medie prin trompa lui Eustachio, orien-

tată mai orizontal la nou-născut; scade dezvol- tarea optimă a mandibulei şi dinţilor compara- tiv cu sugarii alăptaţi la sân mai mult de 6 luni. Nici un preparat comercial nu poate fi conside- rat un înlocuitor complet al laptelui de mamă, deşi poate fi un înlocuitor eficace. Formulele co- merciale sunt mai bune însă, comparativ cu lap- tele de vacă nemodificat. Laptele adaptat pentru sugar este o bună im- itaţie a celui de sân. Formula de lapte praf adap- tat reprezintă un aliment complet şi nu necesită suplimentare. Alimentaţia din biberon oferă li- bertate mamei, care lucrează în afara casei. Alimentaţia artificială poate fi avantajoasă în cazul când copilul este cu boli alergice severe sau mama urmează un tratament cu medica- mente, care sunt nocive pentru copil. Să nu uităm dorinţa mamei care este un factor impor- tant în alegerea alimentaţiei artificiale.

Dezavantajele laptelui de vacă Laptele de vacă este un aliment foarte bun pentru copiii după vârsta de un an, dar nu în- ainte. Sugarii hrăniţi cu lapte de vacă modificat pentru copii (formula de lapte praf adaptat) pri- mesc mai puţine enzime, hormoni, factori de creştere, anticorpi, proteine specifice, zahăr şi alte substanţe folositoare din laptele de mamă. Laptele de vacă este periculos pentru sugar pentru că este expus la murdărire şi infectare în- ainte de a fi consumat; poate infecta grav nou- născutul. Conţine un număr mare de microbi. Încă din timpul mulsului laptele se contami- nează cu microbi, care se înmulţesc apoi foarte repede, mai ales la căldură. Cei mai frecvenţi sunt germenii fermentaţiei lactice care acresc laptele, de aceea laptele trebuie fiert imediat după muls, păstrat la rece şi consumat cât mai repede. Laptele de vacă nu trebuie folosit nicio- dată nefiert, în special de către sugar. Alţi mi- crobi din lapte pot provoca diaree: bacili Coli, dizenterici, tifici, paratifici; sau afte bucale şi chiar tuberculoză. Laptele de vacă nu are suficient fier. Sugarii hrăniţi exclusiv cu lapte de vacă necesită supli- ment de fier, pentru a preveni anemia. Un copil poate avea deficit de fier chiar înainte de a fi palid sau a arăta semne de anemie la probele de laborator (scăderea hemoglobinei şi hematocri- tului). Un avantaj al formulelor preparate (lap- tele praf umanizat pentru sugar) faţă de laptele

305

MAMA ŞI PRUNCUL

simplu este suplimentarea cu fier. Proteinele din laptele de vacă sunt mai greu de digerat şi pot provoca mici hemoragii în in- testin care contribuie la anemie, încarcă funcţia rinichiului şi creşte riscul de deshidratare (pier- dere de lichide). Laptele de vacă are o compoziţie diferită de laptele de mamă: el este cel mai bun lapte pen- tru viţel dar nu şi pentru copilul nou-născut. Raportul dintre calciu şi fosfor, important pentru creşterea normală, nu este optim pentru nou-născut, are insuficiente rezerve de vitamina A şi acid linoleic (un acid gras folosit în dezvol- tarea sistemului nervos) şi un exces de sodiu, potasiu şi proteine. Nu are suficiente grăsimi nesaturate. Ele sunt o sursă importantă de kcalorii şi sunt nece- sare în special, pentru dezvoltarea creierului. După vârsta de 1 an, laptele de vacă introdus în alimentaţie trebuie să fie integral (nesmântânit), până la vârsta de 2 ani; nu se recomandă folosi- rea laptelui degresat în această perioadă de cre- ştere a copilului. Nu conţine imunoglobulinele pe care le con- ţine laptele matern şi care protejează sugarul de diaree şi infecţii respiratorii. Lipsa imuno- globulinelor face ca sugarii alimentaţi cu lapte de vacă să fie mult mai sensibili la infecţii decât cei alimentaţi la sân. Poate provoca alergie. Alergia la laptele de vacă este cea mai frecventă formă de alergie ali- mentară la sugari. Semnele de alergie la laptele de vacă sunt: crize de plâns şi vărsături după ali- mentaţie, diaree sau constipaţie (scaune moi, apoase, uneori cu sânge), colici cu abdomen des- tins şi dureros după alimentaţie şi erupţii, mai ales la faţă şi în jurul anusului.

Formule de lapte praf adaptate pentru nou- născuţi şi sugari Deşi laptele de mamă constituie alimentul optim penru copii, alăptarea la sân nu este po- sibilă pentru fiecare nou-născut. Preparatele in- dustriale de lapte praf pentru sugari numite „formule“ sunt produse din lapte praf, mai ales de vacă, adaptate (umanizate) pentru a cores- punde necesităţilor copilului. Ele se apropie mult, dar nu complet de compoziţia laptelui de sân. Nici una din formulele de lapte praf nu este făcut din lapte de femeie, care este specific spe- ciei umane.

Formulele sunt însă superioare laptelui de vacă integral, deoarece valoarea calorică şi con- ţinutul în proteine sunt adaptate pe cât posibil vârstei sugarului; uneori sunt îmbunătăţite cu aminoacizi cu valoare nutritivă mare şi sunt re- duse unele săruri minerale (de sodiu şi potasiu), protejând funcţia redusă a rinichiului la sugarul mic. Grăsimile din lapte sunt înlocuite parţial cu grăsimi vegetale (porumb, floarea soarelui, soia)

bogate în acizi graşi nesaturaţi, inclusiv acid li- noleic necesar pentru creştere, dar care nu poate

fi sintetizat de organism. Unele companii pro-

ducătoare, adaugă DHA(acid docosahexaenoic)

şi ARA (acid arahidonic), care intră în compozi-

ţia acizilor graşi esenţiali. Sunt suplimentate cu vitamine, în special vitamina D, minerale, în special fier, necesare zilnic sugarului. Pentru folosirea oricărei formule consultă medicul pediatru. Există mai multe feluri de formule:

- Formule bazate pe lapte de vacă: Aptamil, En-

famil, Nan-Beba, Similac, Milumil. Proteinele din lapte sunt modificate, pentru a fi mai dige- rabile. Se adaugă mai multă lactoză, pentru a echivala laptele de sân. Grăsimea (untul) este înlocuită cu uleiuri vegetale mai uşor digerabile

de copil. Sunt recomandate pentru sugarii la ter- meni şi cei prematuri fără nevoi nutriţionale speciale.

- Formule speciale pentru prematuri: PreApta-

mil, PreMilumil, PreNidal, PreEnfamil, Nutri-

lon premium, Similac Special Care. Ele sunt astfel alcătuite pentru a facilita o creştere şi dez- voltare rapide. Conţinutul proteic este crescut faţă de preparatele pentru sugarii la termen; au

o îndulcire mixtă (cu lactoză şi dextrină); sunt îmbunătăţite cu trigliceride cu lanţ mediu.

- Formule pentru primele 4-6 luni: Aptamil 1,

Enfamil 1, Nidal 1, Nan, Beba 1, Morinaga beby

fit, Similac, Nutricare;

- Formule adaptate şi parţial adaptate: folosite

după vârsta de 3 luni, sau chiar de la început dacă sugarul are intoleranţă la lactoză. Formule adaptate exemple: Humana 1, Humana 2, Simi- lac, Nan, Nutricare Sp, Morinaga GF1; formule parţial adaptate exemple: Human beby fit, Beba

1, Milumil 1, Aptamil 1, Enfamil 1.

- Formule de continuare pentru sugarii mai

mari de 4-6 luni în asociaţie cu diversificarea. Sunt utilizate până la vârsta de un an, pentru a

306

Alimentaţia nou-născutului

acoperi mai bine nevoile sugarului, decât lap- tele de vacă. Comparativ cu formulele utilizate

până la această vârstă au un conţinut proteic mai ridicat, o îndulcire mixtă (cu lactoză şi dex- trin-maltoză) şi nivelul de grăsimi este mai cres- cut, dar întotdeauna cu îmbogăţire de acid linoleic prin aport de uleiuri vegetale. Exemple:

Aptamil 2, Milumil 2, Morinaga BF2, Nutrilon +, Nan, Beba 2, Gluvilact 2, etc.

- Formule de creştere pentru copiii de 1-3 ani. Au

ca obiectiv obţinerea unui lapte de vacă îmbo- găţit cu fier, vitamine, acid linoleic. Este un lapte de vacă superior, dar este scump. Exemple: Nac- talia, Milupa Eveil, Nutricia croissance.

- Formule speciale pentru copii cu alergie sau

intoleranţă la proteinele laptelui de vacă sau lactoză:

Lactofree (fără lactoză), Similac PM 60/40, AL 110, HNRL, OLAC.

- Preparatele de soia (Soylac) sunt recomandate

pentru copii cu intoleranţă la lactoză, deşi se găsesc pe piaţă formule fără lactoză, pe bază de lapte de vacă. Medicul poate prescrie o formulă de lapte praf adaptat fără lactoză, în cazuri de diaree la copil. Alergia la lapte produce colici, deficit de creştere şi uneori diaree cu sânge. Si- tuaţia se complică deoarece jumătate din nou- născuţii cu alergie la lapte, sunt sensibili şi la proteinele de soia. Ei vor necesita lapte de sân şi/sau o formulă de lapte praf adaptat hipoaler- gică. Galactozemia este o altă indicaţie pentru preparatele de soia. În acest caz, sugarii nu tole- rează galactoza, unul din cele două zaharuri care formează lactoza. Proteinele din laptele de soia au o calitate inferioară celor din laptele de

vacă, iar acestea la rânul lor sunt inferioare celor din laptele matern. De aceea sugarii sănătoşi, la termen, se alimentează cu această formulă de lapte praf adaptat de soia, doar când există in- dicaţii medicale. Exemple: Humana SL

- Hidrolizatele proteice (substiuenţii de lapte)

sunt de 2 feluri: parţial hidrolizate, extensiv hi- drolizate. Proteinele din aceste formule sunt scindate în părţi mai mici, care sunt mai puţin alergizante. Aceste formule mai conţin frag- mente reziduale din proteinele laptelui de vacă, motiv pentru care unii sugari râmân alergici la ele. Sunt indicate în intoleranţa la lactoză, dia- rea gravă, fibroza chistică (mucoviscidoza). For- mulele parţial hidrolizate sunt indicate preventiv pentru copiii cu risc de alergie (mem- brii familiei au alergii), dar nu pentru tratamen-

tul alergiei la laptele de vacă. Formulele extensiv hidrolizate sunt recomanate pentru sugarii aler- gici la laptele de vacă, când alăptarea nu este po- sibilă, iar formula din laptele de soia nu este tolerată. Exemple: Milumil HA1, Milumil HA2, Pregomin AS, Peptijunior, Alfare.

- Formulele de aminoacizi sunt total nealerge-

nice şi nu derivă din laptele de vacă. Pot fi utile pentru 10% din sugarii care continuă să fie aler- gici la laptele de vacă chiar când sunt alimentaţi exclusiv o formulă extensiv hidrolizată.

- Preparate din lapte de capră. Proteinele şi

grăsimile din laptele de capră sunt mai uşor de digerat decât cele din laptele de vacă. Aceasta reprezintă un avantaj pentru copiii care regur- gitează laptele de vacă. Majoritatea copiilor aler- gici la laptele de vacă, nu îl tolerează nici pe cel de capră. Totuşi unele mame sunt convinse că sugarii lor, alergici la formulele bazate pe lap-

tele de vacă, tolerează mai bine formulele cu lapte de capră. Atenţie deoarece laptele de capră este sărac în fier, acid folic, vitamina B12 şi pre- dispune copilul la anemie (prin lipsă de fier, me- galoblasatică). În plus, laptele de capră nepasteurizat sau nefiert poate provoca bruce- loza, o infecţie la animale care se transmite la sugar. El trebuie păstrat în condiţii igienice şi fiert corespunzător. Formulele bazate pe lapte de capră nu sunt indicate nici pentru copiii cu intoleranţă la lactoză. Departamentul european pentru igiena alimentaţiei nu recomandă (mar- tie 2007) folosirea preparatelor din lapte de capră ca formule pentru sugari. Opţiunea lor este pentru folosirea formulelor bazate pe lapte de vacă, hirdolizate proteice sau soia. În ciuda acestor rezerve, laptele de capră sau formulele bazate pe lapte de capră poate fi dat copiilor peste un an, dacă se suplimentează cu fier, acid folic şi vitamina B12, în special printr-o alimen- taţie diversificată.

- Formulele speciale pentru sugarii cu reflux

gastroesofagian sunt îngroşate cu amidon . Cele mai folosite preparate de lapte pentru sugari sunt sub formă de praf; sunt mai ieftine şi mai uşor de păstrat. Există şi formule gata preg- ătite, uneori ambalate în biberoane, de folosit o singură dată. Formulele sunt îmbunătăţite cu vi- tamine în proporţia necesară sugarului, cu fier şi acid linoleic. Consultă medicul înainte de a folosi orice fel de formulă de lapte praf adaptat.

307

MAMA ŞI PRUNCUL

Nu folosi lapte praf integral pentru adulţi, neadaptat pentru sugari, care nu seamănă nici cu laptele de mamă nici cu formulele comer- ciale; nu este potrivit pentru hrana nou-născu- tului şi forţează funcţia rinichiului imatur.

Măsuri de igienă în alimentaţia artificială

Nou-născutul hrănit artificial are mai puţine mecanisme de apărare împotriva germenilor,

decât cel hrănit la sân. El are nevoie de timp să- şi formeze imunitatea împotriva lor. Într-o casă curată el va face faţă germenilor pe care îi suge de pe degete sau îi inspiră, cu hrana fiind, însă, altceva. Laptele pus în biberon şi păstrat la tem- peratura camerei, este un mediu ideal pentru în- mulţirea germenilor care vor fi înghiţiţi de copil în număr mare. Infecţia intestinală care rezultă, gastroenterita, este o boală gravă, chiar mortală la nou-născutul. Sunt necesare:

- Un sistem imunitar sănătos; acest sistem nu

se maturizează, însă, complet până la vârsta de doi ani.

- Curăţenia corporală amănunţită a mamei:

tăierea scurtă a unghiilor, baie zilnică, spălarea mâinilor cu grijă înainte de a mânui laptele sau obiectele în care este păstrat; de asemenea spăla- rea mâinilor la sosirea acasă, după folosirea toa- letei (WC-ul) sau atingerea animalelor şi a hranei lor.

-

Cutia de lapte: se controlează data de expi-

rare.

-

Se păstrează cutia închisă ermetic în frigi-

der.

-

Trebuie spălat tot ce se foloseşte în alimen-

taţia copilului într-un vas separat, curat. Se vor clăti biberoanele şi tetinele imediat după folo-

sire cu apă fiartă, mai ales dacă apa de robinet este clorinată. Biberoanele şi tetinele se freacă cu periuţa şi se lasă să se usuce la aer.

- Toate obiectele folosite la prepararea for-

mulei pentru sugar se sterilizează prin fierbere timp de 25 de minute, după ce apa a început să clocotească. Tetinele sterilizate timp de 25 de mi- nute prin abur fierbinte vor dura mai mult timp. Se pun tetinele într-un suport perforat (strecur- ătoare), apoi suportul se pune într-un vas mai mare, în care apa clocoteşte la partea inferioară şi se acoperă. Partea tetinei care se introduce în gura copilului nu se atinge cu nimic (mână, gura

mamei, alte obiecte). Dacă a căzut pe jos, va fi resterilizată. Obiectele folosite pentru alimenta- ţia sugarului se păstrează într-un alt vas fiert, acoperit cu un capac sau cu un tifon fiert şi căl-

fiert, acoperit cu un capac sau cu un tifon fiert şi căl- Instrumente folosite în prepararea

Instrumente folosite în prepararea formulei

cat cu fierul încins. Apa folosită în pregătirea laptelui praf uma- nizat trebuie aleasă cu grijă, trebuie totdeauna fiartă şi apoi răcită la 50˚C. Apa de fântână poate conţine nitraţi, microbi sau plumb în cantităţi primejdioase pentru su- gari, deşi tolerabile pentru adulţi. Dacă este fo- losită la sate pentru pregătirea formulei poate duce la o boală numită methemoglobinemie, mai frecventă la sugarii între 3-12 luni. Intoxica- ţia cu nitraţi se recunoaşte când copilul se învi- neţeşte (cianoză), este agitat şi respiră greu. Trebuie dus de urgenţă la spital unde medicii îl tratează cu vitamina C şi albastru de metilen in- travenos, de regulă cu rezultate excelente. Apa de robinet trebuie lăsată să curgă două minute înainte de a fi folosită, pentru a spăla im- purităţile, inclusiv plumbul, acumulate pe con- ducte. Nu se foloseşte apă distilată pentru a pregăti formula de lapte praf adaptat, deoarece este lip- sită de substanţe minerale preţioase, pentru a pregăti formula de lapte praf adaptat. Formula de lapte praf adaptat trebuie răcită

308

Alimentaţia nou-născutului

imediat şi păstrată în frigider. Odată încălzită, formula de lapte praf adap- tat se foloseşte imediat, deoarece microbii se în- mulţesc rapid la temperaturi moderate. Laptele rămas nefolosit se aruncă dacă a fost încălzit; nu trebuie păstrat în frigider; nici nu se păstrează cald, în termos.

Prepararea formulei

Se adaugă apă, în cantitatea scrisă în in- strucţiuni, şi se amestecă atent pentru a nu face cocoloaşe. Formula de lapte praf adaptat trebuie amestecată corect, pentu a avea caloriile, sub- stanţele nutritive şi consistenţa necesare. Este important să se urmeze exact instrucţiunile de pe cutie. Trebuie folosită numai apă fiartă şi ră- cită la 50˚C. Se foloseşte numai măsura din cutia originală şi se nivelează cu un cuţit sterilizat. Nu se va măsura din ochi. Se ţine biberonul la înăl- ţimea ochilor. Trebuie respectată concentraţia re- comandată a fiecărui preparat. Dacă se adaugă prea puţină apă, formula de lapte praf adaptat devine prea concentrată pentru intestinul şi ri- nichii imaturi ai nou-născutului, producând

Spală-te pe mâini Măsoară apa fiartă Adaugă formula de lapte praf Amestecă bine
Spală-te pe mâini
Măsoară apa fiartă
Adaugă formula
de lapte praf
Amestecă bine

Umple sticlele curate şi păstrază-le în frigider

Prepararea formulei

deshidratare. Dacă se adaugă prea multă apă, copilul nu primeşte substanţele nutritive şi ca- loriile de care are nevoie, pentru o creştere adec- vată. Pentru uşurinta mamei, se pot prepara mai multe biberoane odată; se păstrează la frigider şi se folosesc în următoarele 24 de ore.

Hrănirea cu biberonul

Nu hrăni nou-născutul după ceas. Observă semenele când îi este foame: plescăie buzele, în- toarce capul în căutarea sursei de mâncare, în- cearcă să-şi bage degetul sau pumnul în gură. Plânsul este un semn târziu de foame. După prima lună îşi reglează singur numărul de mese, la 6-7 pe zi în medie şi cu o pauză de noapte de 6-8 ore. Pofta de mâncare a sugarului este variabilă, aşa că, dacă pare mulţumit, dă-i voie să mă- nânce cât vrea. Un sugar sănătos ştie când să se oprească. Nu trebuie să golească biberonul de fiecare dată şi nu trebuie forţat.

Cantităţileşiprogramul de hrănire artificială Sunt două metode de alimentare cu bibero- nul: la cerere - de câte ori stomacul copilului o vrea, şi cu orar fix - de obicei la fiecare 3 ore în timpul zilei şi când este trezit noaptea. Alimen- taţia la cerere este pentru satisfacerea sugarului; cea cu orar fix este pentru confortul mamei. Se recomandă să i se dea nou-născutului să sugă când cere. Cu timpul va înţelege că atunci când îi este foame, va fi hrănit şi nu va trebui să se agite sau să plângă mult. Cei mai mulţi părinţi ajung la un compromis sau la un program de genul „semicerere“ - dând nou-născutului una sau două mese la anumite ore în fiecare zi, in- tercalate cu supturi la cerere. Pe la două săptă- mâni programul de supt al nou-născutului devine mai regulat. Nou-născuţii au stomacul mic, cât o nucă, şi au nevoie să sugă puţin dar des. Copilul va lua atâta lapte, cât îi trebuie şi nimic mai mult. Can- titatea de lapte supt depinde de greutatea copi- lului, viteza sa de creştere, metabolism, tipul constituţional, temperamentul şi pofta sa de mâncare. Nevoile alimentare de bază ale copi- lului în primele 6 luni pot fi satisfăcute cu 120- 150 ml/kg corp/zi. În prima săptămână după naştere unii nou-

309

MAMA ŞI PRUNCUL

născuţi iau doar 30-60 ml la fiecare supt (de exemplu în ziua a 3-a suge câte 40-50 ml la o masă, în ziua a 4-a câte 50-60 ml, în ziua a 5-a câte 60-70 ml, în ziua a 6-a câte 70-80 ml, iar în ziua a 7-a câte 80-100 ml de câte 6-8 ori pe zi). La sfârşitul primei luni cei mai mulţi sugari vor lua până la 90-130 ml la fiecare supt, după un orar destul previzibil, la cca. 4 ore. Această cantitate va creşte cu cca. 30 ml/lună până când atinge 240 ml/supt. Copilul nu ar trebui să sugă mai mult de 960 ml/24 de ore. Pentru că formula de lapte praf adaptat este digerată mai încet decât laptele de sân, intervalul dintre mese va fi mai lung decât în cazul alăptării la sân. Dacă pruncul doarme mai mult de 4-5 ore, trezeşte-l şi oferă-i biberonul. Mama se poate aştepta să-şi hrănească prun- cul de cel puţin 6-8 ori pe zi. Există mari dife- renţe între sugari, în felul cum mănânca, cât de mult şi cât de des. Pofta de mâncare se poate schimba de la o zi la alta sau chiar de la un supt la altul. Copilul îşi va regla cantitatea de lapte pe care o mănâncă, pentru nevoile proprii. Există totuşi limite. Cand copilul suge mai mult sau mai puţin decât în datele de mai sus, atunci consultă medicul. Atâta timp cât sugarul udă 6-8 scutece pe zi, continuă să crească, să se dezvolte şi este mul- ţumit după masă, înseamnă că primeşte destulă hrană. Se poate începe cu 50-80 ml la un supt. Un biberon mai mic la început micşorează tentaţia de a-l supraalimenta. Pe măsură ce copilul creşte, va suge mai rar dar mai mult. Nu trebuie forţat sugarul să termine biberonul pentru că pot începe probleme de alimentaţie. Copilul ştie cel mai bine când s-a săturat şi semnalizează prin întoarcerea capului într-o parte, arcuirea spatelui sau împingerea tetinei din gură cu limba. Dacă goleşte biberonul şi continuă să sugă probabil că îi este încă foame. Trebuie rezistat tentaţiei de a i se da bibero- nul ori de câte ori plânge; şi aceasta poate duce la supraalimentare. Mama învaţă şi alte moduri de a-l linişti: ţi- nerea pentru scurt timp în braţe, o repriză de joacă, schimbarea scutecului sau doar o schim- bare de activitate. În primele săptămâni sugarul trebuie trezit şi hrănit dacă doarme mai mult de 4 ore conse- cutiv în timpul zilei. Supturi mai dese în timpul

zilei şi câte un biberon la ora 19 şi la ora 22, crează un program acceptabil pentru mulţi pă- rinţi. Un biberon înainte de culcarea părinţilor, va satisface deseori nou-născutul până la ora 3- 4 dimineaţa, necesitând doar o trezire pentru unul din părinţi. Unii copii au nevoie să fie hrăniţi mult mai frecvent. Un copil cu o greutate de sub 3 kg la naştere poate avea nevoie să sugă la fiecare 2-3 ore pentru a creşte rapid, deoarece are stomacul mic. Uneori copilul suge la fiecare 2 ore pe tim- pul zilei, dar doarme 6-7 ore noaptea, ceea ce este apreciat de părinţi.

Apa şi sucurile de fructe Copiii hrăniţi la sân primesc apa necesară din lapte. In primele 6 luni nu este, în general, necesară suplimentarea cu apă şi sucuri. Cei

hrăniţi cu biberonul au nevoie de apă în plus, când mediul din jur este cald sau uscat. Dacă însă, fiind afară cu copilul, mamei îi este cald şi sete, poate presupune că şi sugarul simte la fel; mama poate bea un pahar două cu apă, iar co- pilului îi oferă un supt în plus. Cum nu trans- piră mult la această vârstă, se vor observa alte semne de încălzire ca respiraţie rapidă, iritabili- tate sau oboseală. Sugestii de hrănire cu biberonul :

- Aşează-te confortabil. Ţine nou-născutul cu

capul la unghiul cotului şi spatele pe antebraţ. Ţine faţa aproape de el şi vorbeşte-i des şi dulce. Când este posibil poartă o bluză cu mâneci scurte, desfă-o şi aşează nou-născutul dezbrăcat pe piept, în timp ce-i dai biberonul. În afară de biberon, oferă-i sugarului zâmbetul, vocea şi mângâierile tale. Poziţia culcată este ideală pen- tru suptul de noapte; te poate chiar adormi!

- Controlează temperatura formulei din bi-

beron turnând câteva picături de lapte pe în- cheietura mâinii; laptele trebuie să fie doar cald

(36˚C) şi să picure din biberon câteva picături pe secundă. Dacă biberonul a fost păstrat în frigi- der, pune-l într-un vas cu apă fierbinte pentru câteva minute. Dacă formula de lapte praf adap- tat este proaspăt pregătită, răceşte-o şi contro- leaz-o înainte de a-i da copilului biberonul!

- Ţine sugarul ridicat în braţe. Nu-l lăsa sin-

gur culcat cu biberonul în gură; este greu să în-

ghită când stă culcat sau poate vomita şi se sufoca – o problemă foarte gravă dacă mama nu

310

Alimentaţia nou-născutului

este alături să-l ajute. Sugarii hrăniţi în poziţie culcată fac mai uşor infecţii la ureche şi carii dentare după apariţia dinţilor datorită contac- tului prelungit cu laptele îndulcit când adorm cu biberonul în gură. Aceste complicaţii sunt mai rare la sugarul alăptat la sân.

- Anunţă sugarul când îi dai biberonul mân-

gâindu-l pe obraz cu degetul sau cu tetina. Co- pilul va întoarce capul în direcţia aceea; atunci pune-i uşor tetina între buze iar el va începe să

sugă. - Apleacă biberonul aşa încât laptele să umple totdeauna complet tetina. Dacă tetina conţine aer, sugarul îl va înghiţi umflându-şi

stomacul cu gaze – ceea ce trebuie evitat. Ţine biberonul de-a lungul sânului, ca şi cum ar fi parte din corpul tău şi priveşte-ţi copilul în ochi. Cei mai mulţi nou-născuţi alimentaţi la sân sau cu biberonul se hrănesc mai bine dacă mama este liniştită în timp ce ei sug, plăcându-le să se joace în timpul alăptării; cu timpul vei cunoaşte intuitiv ritmul său de supt. Copilul trebuie să simtă că îl alimentează o persoană care îl iu- beşte, nu doar un biberon; fă alăptatul cât mai plăcut posibil. - Nu fi îngrijorată dacă sugarul ia foarte puţin lapte în primele zile; la început nevoile sale nutritive sunt minime. Atâta timp cât copi- lul creşte în greutate diferenţele de la un supt la altul nu sunt alarmante. Un sugar care doarme după ce a supt o lingură de lapte îşi spune pro- babil că a luat destul; un altul însă care, după ce a luat puţin, se agită, întoarce capul sau lasă te- tina din gură şi refuză s-o ia înapoi, poate avea nevoie de o eructaţie. Uneori copilul adoarme când termină bibe- ronul, dar continuă să sugă uşor pentru confort. Scoate încet biberonul gol pentru a nu lăsa co- pilul să înghită aer.

- Lasă-l să facă pauze dacă vrea. În acest timp

vorbeşte-i, ajută-l să eructeze şi schimbă-l pe cealaltă parte, ca să-i oferi o altă vedere şi să-ţi odihneşti braţul.

- Linişteşte copilul dacă plânge; cântă-i sau

leagănă-l înainte de a-i da biberonul. Un nou- născut agitat va suge mai greu.

- Controlează viteza corectă de curgere din

biberon: răsturnat, fără a fi agitat, va curge puţin

continuu, apoi în picături (cel puţin o picătură pe secundă); dacă laptele curge continuu atunci tetina are gaura prea largă şi trebuie schimbată.

Observă cum suge copilul: dacă trage cu greu din biberon sugându-şi obrajii, apoi lasă tetina plângând, curgerea este prea înceată. Dacă în- ghite cu zgomot, se îneacă şi laptele curge pe la colţurile gurii, fluxul tetinei este prea mare. - Nu schimba niciodată formula de lapte praf adaptat fără a consulta medicul pediatru. - Antrenează tatăl în hrănirea nou-născutu- lui. Ai nevoie şi meriţi tot ajutorul pe care soţul tău ţi-l poate da. Alege un moment liniştit şi ex- plică-i calm şi raţional nevoile tale. Învaţă-l pre- gătirea formulei şi poziţia copilului în timpul suptului. Arată-i întâi şi apoi vorbeşte-i. Lasă-l uneori singur cu sugarul pentru scurt timp pen- tru a-i creşte încrederea în el şi a-i da ocazia să cunoască mai bine copilul. Împărţiţi-vă suptu- rile de noapte sau alternaţi nopţile. Nu aştepta să se schimbe peste noapte; în realitate, cu toate intenţiile bune, tot mama va avea partea cea mai grea. În loc de a provoca certuri şi tensiune în- cearcă să-ţi educi soţul, să-i explici şi să-l atragi în îngrijirea copilului şi astfel te va ajuta deseori.

Hrănirea cu biberonul când laptele praf adaptat lipseşte În condiţii economice şi sociale dezavata- joase, în care nivelul de igienă este scăzut, pă- rinţii nu pot cumpăra lapte praf special (formula de lapte praf adaptat) pentru sugar, nu au sufi- cient combustibil pentru sterilizarea biberoane- lor şi nici condiţii de refrigerare, iar apa poate fi contaminată, atunci se poate folosi ca ultimă re- sursă lapte de vacă diluat. De evitat folosirea laptelui de vacă integral în primul an de viaţă. În asemenea condiţii grele, trebuie încurajată cu perseverenţă alăptarea la sân. În cazuri rare, când alăptarea nu este posibilă sau contraindi- cată, se foloseşte pentru nou-născutul lapte de vacă diluat pe jumătate cu 5% zahăr. Între 1-4 luni: 2/3 lapte + 1/3 apă fiartă şi răcită + 1 linguriţă rasă de zahăr/100 ml lapte, fierte împreună + ¼ linguriţă de ulei de floarea soa- relui rafinat. Între 5-8 luni: ¾ lapte de vacă+ ¼ apă fiartă şi răcită + 1 linguriţă rasă de zahăr/100 ml lapte, fierte împreună, + 1 linguriţă de ulei de floarea soarelui rafinat, rapiţă sau in. Între 9-12 luni: ¾ lapte de vacă + ¼ apă fiartă şi răcită + 1 linguriţă rasă de zahăr/100 ml lapte, fierte împreună, + 1 linguriţă de ulei de floarea soarelui rafinat, rapiţă sau in + fulgi de ovăz 2-

311

MAMA ŞI PRUNCUL

4%.

Subnutriţia

Dacă sugarul este agitat de fiecare dată după ce goleşte biberonul, este posibil să nu se fi să- turat; i se poate da un supliment de 60 ml de for- mula de lapte praf adaptat; dacă mănâncă, atunci acesta este motivul. Dacă copilul suge des, dar nu ia mult, trebuie verificat orificiul te- tinei; acesta poate fi prea mic; copilul suge cu di- ficultate şi oboseşte înainte de a primi deajuns. Rareori lipsa de creştere se datorează neputin- ţei de a absorbi unele substanţe nutritive, unei stări febrile sau altor boli. Nou-născutul subnutrit nu creşte, sau creşte foarte încet sau chiar scade în greutate şi are semne de întârziere în dezvoltare. Poate evita să ia contact cu privirea mamei, apare retras şi evi- dent inactiv, fără nici un motiv aparent. Intervenţia precoce este vitală pentru a per- mite dezvoltarea în condiţii optime a creierului şi a corpului nou-născutului, ca şi dezvoltarea sa emoţională. Subnutriţia la nou-născut creşte riscul de îm- bolnăviri; scade puterea de apărare contra in- fe