NOU-NSCUTUL

PARTEA 2a

Pentru mam, naterea este un moment de uurare i bucurie. Prima ntrebare pe care o pune cnd i privete copilul, este dac acesta este normal, ceea ce se i adeverete n imensa majoritate a cazurilor. Felul cum arat nou-nscutul, ns, este diferit de cum i l-a imaginat ea. n primele momente de via nu este chiar fotogenic. Apare murdar, ptat de snge, zbrcit, cu capul mare i neregulat, ochii umflai, cu braele i gambele scurte i ghemuite, amintind poziia din uter. Este acoperit parial cu un strat albicios, cremos, numit vernix caseosa, care i-a protejat pielea n timp ce era nconjurat de lichid amniotic. Cu ct copilul se nate mai trziu, cu att are mai puin vernix. De cele mai multe ori copilul ip imediat dup natere spre uurarea mamei. Rareori pot trece cteva minute pn cnd ncepe s respire bine, totui copilul se dezvolt bine ulterior. Primul ipt este mai ntrziat la nou-nscuii cu tulburri provocate nainte sau n timpul naterii sau cu malformaii grave. n tot acest timp, nou-nscutul face eforturi imense s se adapteze n trecerea sa de la sacul protector din uter la mediul nou, unde trebuie s funcioneze prin el nsui. n uter, plmnii ftului erau turtii (colabai) i nu funcionau, oxigenul venind de la placent. Odat cu primul ipt plmnii se destind iar aerul ptrunde nuntru furniznd oxigenul necesar vieii. n acelai timp sngele care trecea prin placent pentru oxigenare merge de la inim direct la plmnii nou-nscutului. Aceste dou modificri eseniale transform copilul ntr-o fiin independent. Odat cu primele respiraii, copilul tuete lichidul din plmni, strnut, mic minile i picioarele i uneori elimin urin sau meconiu (coninutul intestinal al ftului). Muli copii, mai ales cei nscui mai devreme, sunt acoperii cu un pr pufos numit lanugo (mai abundent pe umeri, spate, frunte i obraji), care va disprea n cteva sptmni. Pielea este subire, de culoare albstruie n primele minute, ca atunci cnd era n uter. Nu este un semn ca i-ar fi frig. Culoarea se modific odat cu reluarea respiraiei. Aspectul nou-nscutului

PRIMELE ORE DE VIA

Capul este mare, membrele scurte iar trunchiul apare prea lung.

Primele ore de via

Prul poate fi bogat sau rar i subire, sub el vzndu-se vasele de snge. Zona moale din cretet numit fontanela, poate pulsa n mod normal. Forma capului poate fi turtit sau ascuit deoarece oasele moi i-au modificat forma, spre a putea trece mai uor prin pelvis. Sub pielea capului se poate acumula lichid formnd o umfltur. Aceste deformri sunt temporare i nu afecteaz creierul. La fa poate semna cu prinii, ochii, rareori deschii, pot apare saii i umflai datorit presiunii travaliului i a picturilor de protecie contra infeciei. Pe albul ochilor pot apare mici pete roii numite medical hemoragii conjunctivale; sunt produse prin ruperea vaselor de snge n timpul naterii i dispar n cteva sptmni fr a leza ochiul. Nasul poate fi turtit i brbia asimetric, din cauza apsrii la trecerea prin pelvis. Snii i organele genitale pot fi umflate, datorit creterii hormonilor placentei nainte de natere. Aceste aspecte dispar treptat n cteva sptmni. n sala de natere medicul sau moaa dau nou-nscutului urmtoarele ngrijiri: - cur cile respiratorii prin aspiraia lichidului din nas i gur, ndat ce apare capul i din nou dup natere. (Momentul naterii este socotit acela cnd se pot vedea simultan capul i clciele). Nou-nscuii obosii sunt stimulai 257 Primele ngrijiri

Aspectul nou-nscutului

prin frecarea uoar a spatelui sau chiar ajutai s respire cu o masc i balon cu oxigen. - leag sau penseaz strns i taie cordonul ombilical, apoi aplic un unguent cu antibiotic sau alcool iodat pe bontul rmas. - msoar frecvena btilor inimii cu un stetoscop i observ culoarea copilului, n special a buzelor i limbii, pentru a te asigura c circulaia este normal. - evalueaz copilul dup scorul Apgar, care este nota la natere ce clasific starea copilului la un minut, la cinci minute i uneori la 10 minute dup natere. Scorul evalueaz rapid starea sntii nou-nscutului i adaptarea sa la viaa extrauterin. Se bazeaz pe observarea a cinci criterii: coloraia, respiraia, btile inimii, tonusul muscular i reflexele. - administreaz picturi de nitrat de argint soluie 1% sub pleoape sau unguent cu antibiotic (eritromicin) pentru a preveni infecia gonococic sau chlamidian. Soluia de nitrat irit ochii, umfl pleoapele, accentueaz tendina de a ine ochii nchii i ngreuneaz vederea n primele zile ale vieii. n plus nu este eficient n cazul infeciei cu chlamidia. La fetie se pot pune picturi sau unguent i la vulv. - noteaz dac prile i trsturile vizibile ale corpului sunt normale. - cerceteaz lichidul amniotic dac este colorat cu meconiu, pentru a-l cura din cile respiratorii ale copilului. - se noteaz eliminarea de urin - se cntrete copilul (greutatea normal se ncadreaz ntre 2800-4000 g; n medie 3400 g). Greutatea este mai mic la fetie dect la biei cu aproximativ 200 g. Greutatea la natere este punctul de pornire al creterii copilului. - de obicei sexul copilului i greutatea acestuia sunt primele lucruri care i se spun mamei. Se msoar lungimea; limitele normale variaz ntre 48-54 cm, cu media de 51 cm. Se msoar circumferina capului care este ntre 32-37 cm, perimetrul toracic aproximativ 31 cm, iar cel abdominal aproximativ 32 cm. - se pune o band de identitate la mna sau piciorul copilului, ca i la mam. De fiecare dat asistenta ia copilul de lng tine sau l napoiaz, controleaz aceste benzi s vad dac sunt identice. n unele ri se iau amprentele picioarelor pentru identificarea copilului, dei nu sunt tot att de exacte ca amprentele digitale. 258

MAMA I PRUNCUL

Dup evaluarea scorului Apgar, nou-nscutul va fi nvelit ntr-o pturic i i va fi dat din nou s l ii la piept. Apoi va fi uscat pentru a fi meninut cald, iar medicul sau asistenta l va examina rapid spre a se asigura c nu sunt probleme sau anomalii evidente. Copiii cu risc mare, de exemplu prematurii, au nevoie de asistena prelungit a respiraiei fiind conectai la un aparat numit ventilator, n salonul de terapie intensiv pentru nou-nscui. Scorul Apgar (Vezi cap. Sarcina i naterea) ajut echipa care asist naterea s adapteze felul i amploarea ngrijirilor imediate acordate nounscutului. Nota are totui o valoare limitat. De exemplu, nu se ateapt nici mcar un minut dac apar probleme respiratorii sau circulatorii. Cei mai muli copii cu un scor sczut se dezvolt perfect sntoi. Scorul la cinci minute nu poate preciza, aa cum s-a crezut, evoluia neurologic ulterioar a copilului. Evaluarea comportamentului nou-nscutului prin metoda Brazelton ofer un indiciu mai amnunit dect scorul Apgar, pentru dezvoltarea viitoare a nou-nscutului. Medicul examineaz copilul cu ajutorul mamei, folosind diferii stimuli: culori, forme, sunete i lumini, pentru a testa felul n care nou-nscutul rspunde i se adapteaz la mediu. Meconiul este o substan verde-nchis acumulat n intestinul ftului, ncepnd din sptmna 16-a. Cei mai muli copii elimin meconiul doar dup natere, cei cu suferin fetal sau cei care se nasc n prezentaie pelvin ns pot avea scaune nainte sau n timpul naterii. Pentru cei mai muli copii, meconiul din lichidul amniotic nu este periculos, chiar dac l nghit. Dac ns copilul este n suferin n timpul travaliului, prin comprimarea cordonului i lipsa de oxigen, poate face micri de respiraie i poate aspira meconiu n plmni. Cei care aspir puin meconiu diluat cu lichid amniotic vor evolua bine, dar cei care aveau deja semne de suferin i aspir meconiu gros, se pot mbolnvi foarte grav. Curirea imediat a cilor respiratorii de ctre pediatru sau neonatalog, moa sau asistenta de pediatrie (special instruit) sau anestezist amelioreaz situaia, unii copii necesitnd totui asistarea respiraiei. Dac nou-nscutul este n afara oricrui pericol, i este dat mamei la piept s-l admire i sl alpteze sau tatlui s-l mngie.

A.C. n familia iubitoare Screening-ul nou-nscutului

Pentru depistarea precoce a unor boli metabolice i genetice, pruncul va fi supus imediat dup natere sau nainte de a fi eliberat din maternitate, la o serie de probe de laborator prin colectarea unei picturi de snge din clci. Un screening extins al nou-nscutului poate detecta peste 30 de tulburri metabolice, dintre care: - hipotiroidismul congenital, provocat de lipsa hormonilor tiroidieni; frecvena este de 1/3500; netratat produce tulburri de alimentaie, cretere, respiratoii i ntrziere mintal; tratamentul se face cu suplimentare de hormoni tiroidieni; - fibroza chistic este o boal genetic, se prezint cu un mucus gros, adeziv, care se acumuleaz n plmni, tubul digestiv, alte organe; frecvena este 1 /4000; se manifest prin infecii pulmonare repetate, tulburri digestive; tratamentul are la baza fluidificarea secreiilor, adaosul de enzime digestive; - anemia n form de secer provoac obstruarea dureroas a vaselor de snge; frecvena este 1/2500 n rile mediteraneene; se manifest prin dureri, anemie, oboseal, umflarea minilor i picioarelor, dificulti de respiraie, ntrziere n dezvoltare; tratamentul se face n perioadele acute cu antibiotice pentru protecie mpotriva infeciilor la care este foarte receptiv; - deficitul de dehidrogenaz cu lan mediu (MCADD) este produs de lipsa unei enzime

care oxideaz acizii grai; frecvena este 1/15000; provoac moarte subit; tratamentul este dietetic; - hiperplazia congenital de suprarenal este produs de lipsa unor hormoni ai glandei suprarenale; frecvena este 1/15000; fetiele nounscute sunt identificate incorect drept biei datorit virilizrii organelor genitale; provoac oc i deces la nou-nscut; tratamentul se face cu steroizi i substane minerale; - fenilcetonuria rezult din neputina de a metaboliza aminoacidul fenilalanin, datorit lipsei unei enzime hepatice; rezult acumularea acestui produs n snge, care provoac dificulti de alimentare i vrsturi (uneori interpretate greit drept stenoz piloric), ntrziere n dezvoltare, leziuni ale creierului; frecvena 1/12000; tratamentul se face printr-o diet sczut n proteine i formul de lapte praf adaptat special care nu conine fenilalanina; - galactozemia este o boal produs prin deficitul de a metaboliza galactoza; se manifest prin tulburri de nutriie, lezarea organelor vitale i deces; frecvena este 1/50000; tratamentul se face prin eliminare pe tot restul vieii a galactozei din alimentaie i substituia cu soia; - deficitul de biotidinaz produce convulsii, scderea auzului i n cazuri grave deces; frecvena 1/60000; tratamentul se face cu suplimentare de biotin (vit B8) zilnic; - boala urinii cu miros de arar rezult din dificultatea de a metaboliza unii aminoacizi; frecvena 1/200000; se manifest prin vrsturi, miros de zahr ars i culoare specific ale urinei, ntrziere mintal; tratament dietetic; - homocistinuria produs de lipsa unor enzime care blocheaz metabolismul unui aminoacid (metionina); frecvena 1/350000; se manifest prin tulburri circulatorii, oculare, ntrziere mintal; tratamentul dietetic i medicamentos; Cu ct ncepe tratamentul mai devreme, cu att este mai eficace i mai ieftin, de unde necesitatea detectrii precoce. Medicul poate cere determinarea grupei de snge a copilului spre a vedea dac exist vreo nepotrivire ntre sngele mamei i al copilului, fapt care poate duce la icter anormal (atunci cnd sngele mamei este de grup 0 i al tatlui este A, B, sau AB-IV, sau cnd mama este Rh- i tatl este Rh+). 259

Primele ore de via

Nou-nscuii primesc, preventiv, o injecie de vitamina K, dup natere pentru prevenirea bolii hemoragice. Vitamina K este necesar pentru coagularea normal a sngelui, deoarece n primele sptmni de via, nou-nscuii au niveluri sczute de vitamin K. n cazuri rare, mai ales la prematuri, rezerva este aa de sczut nct se pot produce sngerari grave n creier sau n alte organe. Este necesar screening auditiv al tuturor nou nscuilor, deoarece pierderea congenital a auzului exist la 3 din 1000 de nou-nscui. Detectarea precoce, reprezint un avantaj n dezvoltarea ulterioar a limbajului copilului. Dou metode de screening moderne sunt proba potenialelor auditive evocate i rspunsul auditiv al trunchiului cerebral. Sunt electronice i neinvazive. Vaccinrile din primele zile. Schema noastr de vaccinare aprobat de anul acesta este urmatoarea: n primele 24 ore de la natere pn la 4-7 zile de via se administreaz vaccin pentru Hepatita B i tuberculoz (BCG). Acesta este schema intrat n vigoare din februarie 2006 i care este nc actual. Se poate face imediat pe masa de natere sau mai trziu, la pat. ndat dup natere copilul pare c sufer: are grimas, fruntea ncreit, ochii umflai, extremitile ndoite i pumnii strni. Dup cteva minute se linitete; deschide ochii mari i i poate ntrezri mama care l strnge la piept. Oferindu-i-se o trecere blnd din pntece la snul mamei, copilul nva c suferina este urmat de confort. Prima imagine a copilului se i se va ntipri n minte pentru totdeauna. Copleit de emoii, priveti cu uimire minunea pe care ai creat-o i simi c lumea nu va mai fi niciodat la fel. Nu te amgi ns. Ai nevoie s te odihneti, s dormi i s-i refaci puterile. Te ateapt cea mai important misiune pe care umanitatea a creat-o: aceea de fi mam ! Nou-nscutul este totui o fiin nou, cu un temperament, personalitate i potenial unice. Aceast individualitate a copilului va influena legtura dintre el i prini, iar aceast legtura va influena dezvoltarea sa ulterioar. Cel mai important element pentru dezvoltarea emoio260 Primul contact al mamei cu nou-nscutul

MAMA I PRUNCUL

nal, intelectual i social a copilului este dragostea prinilor pentru el. Este bine ca tatl s asiste la natere i s fie alturi de mam i copil din primele momente dup natere. De obicei n aceste momente se fac remarci despre asemnarea cu prinii sau bunicii. n ciuda dubiilor de la nceput, vei deveni cu timpul o expert n ngrijirea copilului su. La nceput, informaii precum cele din rndurile de fa te pot ajuta. Examinarea medical a nou-nscutului NOU-NSCUTUL N PRIMA ZI

Greutatea Greutatea nou nscuilor variaz mult, influenat fiind de durata sarcinei, nutriia i sntatea mamei din timpul sarcinei, constituia prinilor, starea placentei i a ftului. Dac mama este nalt i gras sau diabetic, copilul probabil va fi mai mare. Gravidele hipertensive, fumtoare, consumatoare de alcool sau cu boli vasculare sau renale, preeclampsie sau cu o sarcin prematur vor nate probabil copii cu greutate mai mic. Fetele i gemenii cntresc de obicei mai puin la natere. Dintre copiii nscui la termen, 80% cntresc ntre 2,6 kg i 3,8 kg. Aceasta este media normal. Copiii plasai peste 90 percentile sunt considerai mari, iar cei sub 10 percentile, mici. Aceste msurtori iniiale nu prezic dac pruncul va crete ulterior, mai mare sau mai mic dect ceilali. Pentru moment ns, cei nscui mici pot avea dificulti cu hrnirea i meninerea temperaturii corporale, iar cei mari, cu reglarea glicemiei (nivelul glucozei din snge) i necesit o atenie deosebit din partea personalului medical n primele zile dup natere. Cea mai exact metod pentru a urmri creterea copilului const n a nota greutatea i nlimea de la natere i schimbrile ulterioare pe cubele de cretere.

n urmtoarele 24 de ore, medicul va face o examinare complet, pentru a evalua starea general de sntate, a discuta aspectul scaunelor i urinei copilului, tehnica de alptare i a detecta o anomalie vizibil. Va trebui s fii prezent; ai acum ocazia s pui ntrebri.

Aproape toi nou-nscuii pierd 5-8%, rareori 10%, din greutatea de la natere n primele 3-5 zile. La natere corpul lor conine un exces de ap, care este eliminat n primele zile. Copiii hrnii la sn, care iau la nceput doar cteva lingurie de colostru, pierd mai mult dect cei hrnii cu biberonul. Nou-nscuii care sug ori de cte ori cer i sunt pstrai n camer mpreun cu mamele lor, tind s piard cel mai puin n greutate, ntruct laptele matur apare mai devreme n aceste condiii. Cei mai muli copii ncep s creasc n greutate dup a cincea zi, pentru ca n a 10-a-a14-a zi s depeasc greutatea lor de la natere. Acest ctig n greutate, de 20-30 grame pe zi, rezult din cretere, nu din reinere de ap. Creterea n greutate a copilului reflect starea sa de sntate. Creterea treptat n greutate arat c hrana primit este suficient i absorbit normal, pe cnd o cretere mic sau neregulat sau chiar o scdere n greutate indic o alimentaie insuficient sau o absorbie anormal. Relatrile mamei privind sarcina i naterea ajut medicul s-i formeze o prim opinie despre starea de sntate a nou-nscutului.

Aspectul general Privindu-l, medicul pediatru i face o prim impresie despre starea de sntate a copilului: este prematur, postmatur sau normal? Medicul noteaz aspectul pielii, faa, modul cum respir, poziia n care doarme i vigoarea iptului. Nou-nscutul care st flexat, cu minile i picioarele strnse pe lng corp i cu pumnii strni, are un tonus muscular normal. El arat treaz, Nou-nscut n poziie fe- activ, roz i sntal tos i respir normal. Micrile Cele mai multe micri ale nou-nscutului

Urme de la natere Se ntlnesc aproape la fiecare nou-nscut. Provocate pe cnd copilul era n uter sau n timpul travaliului. Cele mai evidente sunt cele produse de forceps sau de extracia cu vacuum. Aceste urme dispar treptat, de la cteva ore la cteva zile. O loiune poate fi util uneori. Anun medicul dac se mresc sau nu dispar dup primele cteva zile, dac sunt calde sau dure la atingere. Capul i faa Circumferina normal a capului este de 32-37 cm. n mod normal circumferina capului nu difer de cea a toracelui cu mai mult de 2 cm. Copilul nscut cu capul nainte (pre-

Pielea Pielea este roz sau roie, catifelat, elastic, putnd avea nc urme de vernix caseosa, este o substan gras i lipicioas cu rol n nutriia i protecia ei. La prinderea ntre degete, pielea i esutul gras de dedesubt sunt elastice i n tensiune, revenindu-i repede la starea iniial; aceast senzaie de elasticitate este numit de medici turgor. El este sczut sau lipsete la prematuri i nou-nscui n stare grav; la acetia pielea este moale, flasc, iar pliul format prin prinderea pielii este persistent. Pielea nou-nscutului reacioneaz uor la frecarea cu degetul, formnd pete roii, mari. n timpul somnului pielea - n special n jurul gurii - este mai palid dect n starea de veghe. La unii copii palmele i tlpile au pielea uscat i descuamat (cojit); descuamarea pielii este fenomen normal i nu necesit aplicarea de creme sau loiuni. Cnd apar fisuri sngernde se poate aplica totui o crem cu vitamina A i F pentru nutriia pielii sau o crem cu neomicin, dar cu avizul medicului.

sunt necontrolate, reflexe; ele au loc automat, incontient. De abia cu timpul va nva s-i controleze micrile.

Nou-nscutul n prima zi

Forma capului la natere

261

zentaie cefalic) are capul asimetric, modelat, datorit supleii suturilor care permit nclecarea marginilor oaselor craniului. n mare majoritate aceste nclecri sunt mici, nu lezeaz creierul i dureaz cteva zile. n prezentaia cefalic se observ o alungire a bolii craniului. Asimetria nasului sau a maxilarului este produs prin apsarea pe un umr a capului i dispare dup cteva sptmni. Rareori ns o asemenea apsare prelungit poate provoca o paralizie a feei. Faa este inexpresiv, putnd prezenta contracii musculare (grimase sau zmbete); aceste contracii reflexe sunt produse de stimuli interni (micri intestinale, foame) sau stimuli externi (atingere, frig, zgomot, micri brute). Se noteaz eventualele deformri ale capului datorate naterii (cum sunt bosele craniene i cefalohematomul). Bosa serosangvin este o umfltur a pielii capului produs prin edem, congestia vaselor de snge i eventual hemoragie sub piele. Apare n regiunea care se prezint prima la natere i depete suturile craniului. Cele formate prin edem simplu dispar dup o zi -dou. Cnd edemul se asociaz cu snge, resorbia (dispariia) se face mai lent. Hematomul cefalic se formeaz prin acumularea de snge sub periostul oaselor craniului, mai ales a oaselor parietale. Apare ca o fluctuen care se oprete la suturile craniului. Revrsatul sanguin crete n prima zi i dispare doar dup 6-12 sptmni, de obicei fr tratament. Circumferina capului va continua s creasc dup natere reflectnd creterea creierului. O circumferin a capului neobinuit de mare sau de mic la natere poate fi o indicaie de anomalie a creierului. La palpare se simt dou zone moi, numite fontanele, unde oasele capului nu s-au unit nc. Fontanela din spate (posterioar) este mai mic i uneori poate lipsi; cnd este prezent se nchide n a doua lun de via. Fontanela din fa, anterioar (moalele capului) are form rombic, este de mrimea unei monede mijlocii (2,5/5 cm) i se poate vedea pulsnd. Dac este mai mare de dou laturi de deget, i este prezent i fontanela posterioar, medicul pediatru poate suspecta o deficien a glandei tiroide. Fontanela anterioar ncepe s se nchid la ase luni i este de obicei complet nchis la 18 luni. n mod normal fontanela apare ntins, uneori pulsatil, 262

MAMA I PRUNCUL

Urechile Au aspect variat: unele sunt apropiate de cap, altele atrn pe laturi. Pe msur ce cartilagiile se dezvolt vor cpta o form mai atractiv. Vntile la urechi sunt normale. Medicul examineaz canalele urechii cu o lamp, spre a se asigura c sunt normale. Gtul Este scurt, cu muchii slab dezvoltai. Medicul va cuta eventuale umflturi anormale i va palpa apoi clavicula, un os de la baza gtului care se poate fractura n naterile foarte dificile. Btile inimii i respiraia Sunt cercetate cu stetoscopul. Plmnii trebuie s fie umplui cu aer i s funcioneze normal. Respiraiile nou-nscutului sunt neregulate, cam 40/minut, cu pauze ntre ele. Sughiul i strnutul sunt normale, tusea, ns,

Gura i nasul Pe buza superioar poate fi observat un tubercul de supt (de alptare) care i ntrete buza i permite s prind mai uor mamelonul sau biberonul. Medicul controleaz nrile dac sunt larg deschise pentru a permite trecerea aerului. Cerceteaz gura pentru a observa dac limba nu este ataat prea strns de planeul gurii, lucru care poate mpiedica suptul corect. Frul (aa) limbii se poate taie printr-o operaie simpl, la indicaia medicului, dei se lungete cu timpul n mod spontan. Se examineaz cerul gurii pentru a vedea dac este ntreg.

dar se umfl cnd copilul plnge sau se screme. Fontanelele sunt acoperite cu o membran foarte rezistent i nu este nici un pericol de a leza creierul prin manevrarea obinuit a copilului, cum ar fi splarea prului. Umflarea persistent i tensiunea fontanelei pot indica o cretere a presiunii din interiorul creierului. O fontanela anterioar nfundat este de obicei un semn de deshidratare i necesit ngrijire medical imediat. Prul de pe cap variaz de la un copil la altul n ce privete culoarea, textura i abundena. Acest pr de copil cade n primele ase luni i e nlocuit de prul matur, permanent., a crui culoare i textur pot fi diferite de prul nou-nscutului.

nu. Activitatea inimii crete mult dup natere, cnd copilul preia propria sa circulaie. Se produce un fel de murmur, care de regul dispare curnd. Copilul va fi reexaminat ulterior pentru a vedea dac murmurul persist.

(prepuial) se formeaz ncet, pn la 3 ani.

Nou-nscutul n prima zi

Snii Sub influena homonilor de sarcin a mamei, snii copilului pot fi mrii temporar i pot chiar secreta cteva picturi de lapte, la biei ca i la fete. De obicei dureaz o sptmn, dei uneori poate persista cteva sptmni. Nu ncerca s manipulezi n nici un fel snii, deoarece ar fi ineficace si poate provoca infecia. n plus, umflarea aceasta a snilor se reduce de la sine.

Organele genitale externe La fetiele nou-nscute labiile sunt umflate. La cele nscute la termen labiile mari acoper pe cele mici, spre deosebire de premature, la care labiile mari acoper incomplet sau deloc labiile mici. O scurgere (secreie) mucoas uoar, poate chiar ptat cu snge, este normal i trectoare. La biei scrotul, o formaiune ca un sac de la baza penisului este, de asemenea, umflat la natere. Aceste modificri sunt trectoare, provocate de hormonii materni, i nu necesit tratament. La cei mai muli biei nscui la termen, testicolele sunt coborte n scrot i pot fi palpate de medic i mai trziu de mam. La cei nscui prematur, unul sau ambele testicole rmn sus n regiunea inghinal (la rdcina coapsei) sau chiar n abdomen. n aceste cazuri testicolele coboar n scrot de obicei n urmtoarele 6-12 luni. Exist o mare variaie n dimensiunile penisului, care uneori este ngropat n grsime, aproape invizibil. Se caut prezena unei umflturi sub pielea rdcinii coapsei (semn de hernie inghinal sau ganglioni mrii). Pielea ader de extremitile penisului (glandului) i nu poate fi retractat. Aceasta se numete fimoza nou-nscutului i este normal, iar spaiul dintre piele i gland

Abdomenul Pare proeminent, cu spaii ntre muchi care proemin cnd copilul plnge. Aceasta este normal i va dispare n interval de un an. La examinarea cu minile medicul determin mrimea i poziia ficatului, splinei i rinichilor i caut eventuale creteri anormale n abdomen.

Eliminarea de urin i fecale Nou-nscutul va urina n primele 12-24 ore. O erecie chiar nainte de urinat este normal la biei. Nou-nscutul urineaz aproape continuu, pentru c muchii i nervii vezicii sale sunt imaturi. Medicul caut deschiderea i poziia orificiului anal i va ntreba sora sau mama dac nou-nscutul a avut scaun. Primul scaun apare n interval de 24-48 ore de la natere, este gros i lipicios, de culoare neagr verzuie i se numete meconiu. Absena meconiului poate nsemna c exist o obstrucie pe intestin, care trebuie operat urgent. Eliminarea gazelor - pe gur sau pe anus - este normal.

oldurile Sunt examinate pentru a depista o eventual dislocaie. Medicul examineaz oldurile pentru a vedea dac femurul (osul coapsei) este instabil sau este aezat n afara articulaiei oldului, sugernd o dislocaie (luxaie) congenital de old. Dac medicul gsete un old luxat sau luxabil, aezarea timpurie a coapselor n abducie (cu genunchii n afar), corecteaz de obicei problema; aceasta se poate face la nceput prin dublarea scutecelor i evitarea nfrii strnse. nfatul tradiional cu picioarele ntinse, legate strns, favorizeaz luxarea oldurilor instabile (cu risc de luxaie) i este contraindicat. 263

Minile i picioarele Sunt nc flexate (ndoite) aa cum erau n uter. Degetele pot fi ngroate cu formare de calus, deoarece cei mai muli copii i sug degetele de pe cnd erau n uter. Uneori picioarele, sau mai exact gambele, pot fi arcuite, dar se ndreapt de obicei cu timpul. Alteori jumtatea din fa a labei piciorului este curbat prea mult fa de jumtatea din spate (picior strmb) i necesit corectarea n gips nc din perioada de nou-nscut. Braele i picioarele pot prezenta tremurturi mai ales cnd copilul adoarme, datorit sistemului nervos imatur i sunt normale. Tremurturile se opresc atunci cnd copilul este atins sau suge. Dac nu se opresc, trebuie anunat doctorul, acesta putnd fi un semn de scdere a glucozei sau a calciului din snge sau de tulburri neurologice.

MAMA I PRUNCUL

Cordonul ombilical Tiat este la nceput transparent sau colorat de substana antiseptic. Poate avea cteva cruste de snge n jur. Nu este normal ca pielea din jur s fie roie, dup cum nu este normal prezena puroiului. Simurile nou-nscutului nc din primele ore nou-nscutul poate vedea, auzi, simte atingerile pielii i gustul alimentelor. El era sensibil la sunete, lumin i temperatur nc nainte de a se nate.

Auzul nou-nscutului nu este complet dezvoltat. Pri din urechi sunt imature aa nct nu aude ntreaga gam de sunete. Sunetele de joas frecven sunt auzite bine aa nct i aude vocea. Tresare la zgomote puternice. Multe sunete, precum cele de la radio sau de claxon, i sunt cunoscute de cnd era n uter; cu unele probabil chiar s-a obinuit i nu mai reacioneaz acum la ele. Vocea mamei i este bine cunoscut i l linitete. Deosebete vocea mamei de cea a tatlui. Pentru a-i ajuta dezvoltarea auzului, vorbete-i des pe o voce nceat, exagerat. n funcie de condiiile de natere i de ceea ce gsete la examinare medicul pediatru poate efectua examinri n plus i poate cere anumite probe de laborator. Se recomand ca vederea i 264

Ochii Pot avea o culoare verde-cenuie, chiar la cei care mai trziu vor avea ochi albatri. Nou-nscuii se uit uneori cruci - ceea ce este normal pn la 4 luni, mai rar pn la 1 an; nu este normal, ns, ca un ochi s priveasc fix ntr-o singur direcie. Proiectnd o lumin n ochii copilului, medicul determin dac nou-nscutul are cataract sau alte tulburri la ochi. Dac pleoapele sunt umflate, acest examen poate fi amnat cteva zile. Dac exist cteva vase de snge rupte n albul ochilor, ele vor dispare n cteva sptmni. Vzul este prezent, dar copilul nu vede dect n apropiere, chiar la 20-30 cm distan, vede neclar. Cnd privete ceva, de exemplu faa ta, se concentreaz pe un anumit detaliu, gura, n loc s te priveasc n ntregime. Poate distinge lumina de ntuneric si prefer desene n alb i negru. Dac ndeprtezi un obiect de el, ochii i se pot incrucia. nc nu i poate coordona ambii ochi n acelai timp.

Probe pentru vedere i auz Pentru vedere se fac dou teste simple: reflexul pupilar la lumin (normal pupila se micoreaz la lumin) i reflexul rou al retinei; la examenul oftalmoscopic retina apare roie; n caz de cataract congenital, retinoblastom, retina apare de culoare alb. Testele moderne pentru auz sunt: - rspunsul creierului la un stimul auditiv; acest test msoar activitatea electric a traseului nervului auditiv de la ureche la creier. O pereche de cti sunt plasate pe urechile nou-nscutului, care produc un sunet ce stimuleaz mecanismul de auz al urechii interne. Rspunsul creierului la stimularea urechii este captat de electrozii plasai pe scalp; - proba potenialelor auditive evocate; acest test msoar rspunsul cililor vibratili, din urechea intern, la stimularea acustic; o prob/instrument, care conine un microdifuzor i microfon, se introduce n urechea extern; difuzorul emite sunete scurte de diferite frecvene, care sunt captate de microfon i interpretate digital. Aceste teste sunt foarte sensibile i permit detectarea tulburrilor fine de auz. Copilul poate reaciona la zgomote puternice (btutul din palme), dar nu i la inflexiunile vocii mamei. n lipsa aparaturii moderne, se ncearc aceast prob: se bate din palme n spatele capului nou-nscutului i se observ dac tresare, ceea ce nseamn c reacionez la zgomot. Dac nu tresare, se ncearc mai trziu; nou-nscuii i copiii n general au un mod eficient de a ignora mediul din jur dup voina lor i poate este ceea ce se ntmpl acum. Dac dup repetate ncercri nu tresare la zgomot, poi observa acas alte moduri n care nou-nscutul poate reaciona la sunete: se calmeaz la oaptele tale cnd nu l priveti direct, reacioneaz la un cntec sau tresare la zgomote puternice. Dac nou-nscutul nu reacioneaz deloc la sunete, anun medicul. Copiii cu un risc mare de tulburri de auz sunt: nou-nscuii cu greutate mic la natere (prematuri i dismaturi), cei cu complicaii grave de natere (asfixie, convulsii sau hemoragie la creier), cei expui nainte de natere la rubeol, toxoplasmoz, sifilis i alte infecii, cei cu

auzul nou-nscutului s fie testate nc nainte de a iei din maternitate.

cazuri de surditate n familie, cei cu anomalii ale urechilor, cu paralizie cerebral i cei cu ntrziere mintal, orbi, etc. Cu ct deficitul de auz la copil este recunoscut i tratat mai devreme, cu att rezultatele pot fi mai bune. Gustul Nou-nscutul poate distinge ntre gustul amar i acru. Are o plcere nnscut pentru gustul dulce aa cum este laptele de sn sau formula de lapte praf adaptat din biberon. Gustul pentru srat, amar i acru se dezvolt mai trziu.

in uman care se dezvolt n fiecare moment. Nu te lsa copleit de griji i treburi zilnice, ignornd schimbrile fascinante care au loc la copilul n cretere. Este bine s te familiarizezi cu reaciile sale la diferii stimuli i cu trsturile care i vor marca personalitatea pe msur ce se dezvolt.

Nou-nscutul n prima zi

Simul mirosului este dezvoltat nc de cnd era n uter. Unele mirosuri, ca cel de usturoi, trec prin placent la copil. Dac ai consumat alimente puternic mirositoare n timpul graviditii, copilul va fi probabil deja obinuit cu ele. Continu s le consumi n perioada alptrii, acestea trec n lapte.

Medicul pediatru i surorile vor da mamei sfaturi despre modul de ngrijire al copilului, n special alimentaia. Mama poate face o list cu ntrebri la care medicul rspunde n cadrul discuiei, la externarea din maternitate. Legtura cu medicul pediatru prin examene periodice ale copilului sntos trebuie meninut de-a lungul ntregii copilrii. Creierul nou-nscutului

Comportamentul la nounscutul este dezorganizat, constituit dintr-o serie de reacii la ceea ce el percepe, ca stimuli ntmpltori. Copilul are instincte, reflexe i simuri, dar nu are cunotine, nici experien. El nu tie c este el nsui, c mna pe care o vede micndu-se n faa ochilor este a sa i c ea rmne o parte din el i dup ce a disprut din vedere. El este programat s acorde atenie mamei, s-i priveasc faa i s-i asculte vocea, dar nu tie c este o persoan. Este programat s sug, dar trebuie s i se ofere mamelonul. Este programat pentru a supravieui, dar nu tie cum, i trebuie protejat. Nou-nscutul simte nevoia s fie tot timpul n contact fizic cu adultul care l ngrijete, s-l ating cu picioruele sau s fie inut de mnue i apoi s-l priveasc. Aceasta este comunicarea nonverbal a sugarului mic. Copilul tu nu este un obiect preios, ci o fi-

Simul pipitului (tactil) este probabil cel mai important sim al nou-nscutului. Pielea este cel mai mare organ senzitiv iar noi nscuii sunt foarte sensibili la atingere. Atingerea l poate liniti sau stimula. i plac lucrurile moi i cldura corpului tu. E bine s tii cum s i atingi copilul. i place o atingere ferm, care l face s simt siguran. i place s fie strns cu mna i masat. Folosete diferite tehnici de masaj.

Creierul nou-nscutului nu este nc complet organizat i funcional. Este mic- 25% din mrimea celui de adult- i maturizat inegal. La natere creierul este n bun parte ntr-un stadiu subcortical. Sunt bine dezvoltate doar poriunile inferioare ale sistemului nervos central (SNC) (mduva spinrii i trunchiul cerebral), care controleaz reflexele, pe cnd zonele superioare (scoara cerebral i sistemul limbic) sunt nc destul de imature. Scoara cerebral va coordona gndirea contient, sentimentele, memoria i aciunile voluntare, iar sistemul limbicmanifestrile emotive. La natere creierul conine deja toate cele aproximativ 100 miliarde de celule nervoase, dar aceti neuroni trebuie organizai n sisteme de percepere, gndire, vorbire i memorie. Dei numrul de neuroni scade, greutatea creierului se dubleaz n primul an de via, datorit dezvoltrii prelungirilor lor (axoni i dendrite) i a celulelor de susinere (nevroglii). Fiecare neuron poate fi conectat cu pn la 15.000 de ali neuroni, formnd o reea de circuite (sinapse) extrem de complex. La natere ramificaiile dendritelor sunt rare i nedezvoltate, ca ramurile unui copac tnr. Creierul pruncului are acum 500 trilioane de sinapse, care fac posibil comunicarea ntre neuroni. Cele mai multe sinapse se formeaz n primele ase luni, denumit perioada exuberant. La 8 luni creierul sugarului are cca. 1000 trilioane de sinapse. Pe msur ce neuronii rs265

pund la stimuli vzui, auzii, palpai, mirosii sau gustai, ei trimit mesaje care creeaz legturi noi cu celulele din jur. Aceste noi legturi ntre neuroni se observ prin progresele mintale ca vederea n culori (perceperea culorilor), prinderea cu degetele i ataamentul puternic de prini. La aniversarea de un an creierul a atins deja

MAMA I PRUNCUL

un stadiu cortical avansat; are acum cca 1.000 trilioane de sinapse. Aceast transformare din creier corespunde schimbrilor spectaculoase pe care prinii le observ la copil n primul an de via. n timp ce numrul de neuroni rmne oarecum stabil, numrul de sinapse (legturi ntre neuroni) crete mult n primii trei ani. La vrsta de doi ani numrul de sinapse atinge nivelul de la adult; la trei ani creierul copilului se dubleaz ca numr de sinapse. Acest numr se menine n prima decad de via. Cnd a ajuns adolescent, jumtate din sinapsele creierului au fost nlturate, numrul lor rmnnd oarecum constant pentru restul vieii. Creierul nou-nscutului lucreaz intens; el consum 62% din aportul caloric. La copilul mic 30% din kcalorii sunt necesare funcionrii cre266

Reeaua dintre neuroni la diferite vrste

ierului, iar la adult doar 18%. Dezvoltarea creierului este un proces de eliminare selectiv a sinapselor n exces. De-a lungul vieii creierul produce i elimin sinapse continuu. n primii trei ani, producia depete eliminarea pentru c n adolescen eliminarea s domine procesul. Creierul pstreaz legturile care au fost stimulate activ i le pierde pe cele inactive.Aceste legturi neuronale permit sugarului s nvee lucruri noi. Legturile neuronale sunt stimulate de fiecare dat cnd copilul reacioneaz la ceva din jurul lui, cum ar fi sunete, culori sau bucurii. Creterea acestor reele i n esen calitatea gndirii individului este influenat de mediu. Genele joac un rol important, formnd anumite predispoziii. Interesul activ i efortul mintal fcute de copil formeaz sinapsele i reelele dintre neuroni. Fiecare stimul formeaz noi legturi i le dezvolt pe cele vechi. Cu ct creierul copilului lucreaz mai mult, cu att devine capabil s fac mai mult. n timp ce creierul crete rapid, unii neuroni care nu fac legturi se atrofiaz i mor, iar cei stimulai se dezvolt. Dezvoltarea creierului copilului se supune principiului organul nefolosit se atrofiaz. Aceast plasticitate a creierului este mai mare la nou-nscui, dar se extinde pn la o vrst naintat. Condiii necesare pentru stimularea creierului nou-nscutului: - ngrijire bun n perioada prenatal; - atmosfer cald, de dragoste i atenie n familie, n care s se simt n siguran, iubit, important i ngrijit. Aceasta l protejeaz mpotriva stresului i greutilor cu care se va ntlni n via; - preocupare pentru copil ct mai mare posibil. Aceasta nseam: timp mpreun n care si vorbeti, s v jucai, pe cnd te concenterezi pe preocuprile i gndurile lui; - ndrumri, reguli i program compatibile. Ambii prini s fie la unison. Regulile folosite de ei s fie transmise rudelor i educatoarelor care ngrijesc copilul. Aceast conseven n program ajut copilul s tie la ce s se ateapte; - ajutorul rudelor, prietenelor, educatoarelor i eventual a structurilor sociale competente, dac exist. De exemplu, seciuni pentru sugari n bibliotecile publice; Sugestii cum s stimulezi dezvoltarea creierului copilului:

- ngrijete-i sarcina, hrnete-l bine, feretel de pericole, arat-i dragoste, ofer-i condiii prielnice i stimuleaz-l. - Hrnete-l cu lapte de sn sau formul de lapte praf adaptat cu substane nutritive eseniale, inclusiv acid folic, pentru o bun dezvoltare a creierului. Alptarea e superioar formulei. Colostrul i laptele de sn sunt bogate n triptofan, care lipsete din laptele de vac. - Protejeaz-i capul i creierul. Nu-i lsa capul s cad. Nu-l scutura n joac sau suprare, sau arunca n aer; pot apare vnti pe creier dac lovete calota. - Dezvolt ncrederea nou-nscutului n tine. Alin-l cnd plnge, hrnete-l cnd i e foame i nva-i nevoile pentru a i le satisface. Nu-i fie team c-l rsfei. Nu poi rsfa un nou-nscut. l nvei ns s se simt bine. - Iubete-i copilul cu ardoare. ngrijete-l i ataeaz-te de el. Studii recente arat c dragostea prinilor ajut dezvoltarea creierului copilului. - Ocup-te de el cnd este treaz, nu este agitat sau nu plnge; ine-l la 20-30 cm distan, cam ct de la sn la faa ta. - Joac-te cu el i arat-i lucruri interesante prin sunet, vedere, miros i pipit din cas i afar. Nou-nscutul nva prin simuri. Se dezvolt astfel noi sinapse, care n anumite perioade ating o vitez de 15000 m/sec. Memoria se formeaz prin neuroni ce comunic unii cu alii. - Rspunde-i cnd plnge. Plnsul nou-nscutului este felul lui de a-i comunica nevoile. F-l confortabil. ine seama ns c nou-nscutul are nevoie i de repaus. Oprete-te cnd apare nemulumit sau obosit. Prea mult stimulare nu-i ajut dezvoltarea creierului. - Vorbete-i copilului, este cea mai ieftin metod de a-i mri coeficientul de inteligen (IQul). Cnt-i i vorbete-i despre ce vezi n timp ce v plimbai. - Citete-i nou-nscutului; i mreti astfel vocabulrul i-i lrgeti bagajul de idei necesare mai trziu. - Organizez-i viaa, casa i familia pentru a satisface nevoile copilului; nu-l fora s se adapteze el la stilul tu de via. Evitai propria voastr epuizare. ngrijirea copilului poate fi stresant pentru prini. Avei grij de voi insi. Folosii ajutorul altora la ne-

Neglijarea dezvoltrii timpurii a creierului Neglijarea nseamn deprivarea copilului de dragoste, stimulare intelectual, emoional, social, hran, adpost, siguran. Dezvoltarea limbajului este ntrziat la copiii carora nu li se vorbete. Neprimind dragoste este greu s ofere dragoste ca adult. Cnd plnsul pentru a i se da atenie este ignorat, nu poate s se exprime n mod pozitiv cu alii, mai trziu. Aceste caliti nu se dezvolt n deajuns, deoarece legturile neuronale necesare nu au fost activate la timp, pentru a forma amintiri utile nvrii de mai trziu. Cnd deprivarea include limbajul, mngierea, interaciunea uman, aa cum s-a ntmplat copiilor din orfelinate, atunci este considerat global. Aceast form de neglijare total are urmri grave. Creierul acestor copii au formate mai puine legturi ntre neuroni necesare pentru nvtur. Lipsa atarii de o persoan iubitoare n primul an, creeaz dificulti de a forma relaii de prietenie sau dragoste cu alii. Copiii neglijai recupereaz uor cnd sunt adoptai i ngrijii ntr-o familie iubitoare, nainte de vrsta de 6 luni. Dup 6 luni recuperarea este incomplet. n orice poziie l pui, nou-nscutul i ndoaie corpul sau i ia o poziie dependent de poziia capului, deoarece capul este mare i greu acionnd ca o ancor sau un pivot. Capul trebuie ntors pe o parte pentru a uura respiraia. Controlul voluntar al muchilor nounscutului ncepe de la cap i progreseaz gradat n jos. Susinut de trunchi, i ine capul pentru cteva secunde. Neavnd control complet asupra muchilor gtului, micrile voluntare ale capului su voluminos vor fi puSprijinul cefei n pozi- ine. Dac l ii cu ia ridicat 267 Poziia i controlul capului

voie.

Nou-nscutul n prima zi

MAMA I PRUNCUL

capul pe umrul tu, n prima zi dup natere, copilul i aeaz capul pe tine. Dac nu-l sprijini, capul va cdea. ntr-o sptmn i va fora muchii gtului ca s-i ridice capul pentru o clip. Dup alte cteva zile ncepe s practice continuu controlul capului, aa nct, dac l iei acum n brae, l simi cum i lovete tot mereu capul de tine; are nc nevoie de suportul tu. Sprijin-i capul i ceafa cnd l ridici sau l ii ridicat. Reflexele nou-nscutului

Sunt micri involuntare, necontrolate, care pot fi stimulate din primele momente de via la toi copiii sntoi. Cea mai mare parte din activitatea nou-nscutului este reflex. Pe la trei luni activitatea reflex ncepe s fie nlocuit cu micri voluntare. Reflexele vor fi cercetate de medic pentru a evalua starea de sntate a nounscutului i a vedea dac sistemul su nervos central funcioneaz normal. Dintre cele peste 70 de reflexe primare descrise la nou-nscut, cele mai des cutate sunt : Reflexul Moro (de surpriz, de mbriare). Cnd nou-nscutul simte c este gata s cad sau aude un zgomot puternic, va ntinde brusc braele, picioarele i degetele i i va trage capul napoi, apoi i retrage braele la piept, cu pumnii ncletai, evident tulburat, uneori plngnd. Dac l aezi jos neatent, nainte ca el s se simt complet n siguran pe saltea, i va arunca n afar minile i picioarele, apoi le va flecta n mod violent; capul i va zvcni napoi i va Reflexul Moro plnge de fric. Aceast reacie dureaz pn la 3-4 luni. De fiecare dat cnd nou-nscutul reacioneaz cu o asemenea tresrire violent, trebuie s tii c lai mnuit prea violent, prea neateptat sau fr 268

s-i susii capul suficient. Rspunsul Moro este un indiciu pentru prini s fie mai ateni. Reflexul de prindere a snului (reflexul de orientare). Dac-i atingi buzele sau i freci obrazul alturat, va ntoarce capul n direcia aceea, cutnd s prind mamelonul. Dureaz pn n luna patra. Reflexul de supt. Acesta este cel mai primitiv instinct, care va ajuta copilul s gseasc snul i s sug. Dac i atingi uor obrazul, copilul va ntoarce capul n direcia degetului i va deschide Reflexul de supt gura, gata s sug. Va deschide gura i dac i atingi mijlocul buzei de sus. Dureaz trei-patru luni, dei poate persista n somn. Reflexul de agare. Dac pui un deget n palma copilului, el l va strnge puternic cu degetele ncletate. Prinderea poate fi destul de puternic Reflexul de agare pentru a-i suporta ntreg corpul, dei nu trebuie niciodat s ncerci aceasta. Acest reflex dureaz trei - ase luni, pn ce copilul nva s prind intenionat obiectele. Prinderea cu minile este ceva pe care nou-nscutul nu-l uit, ca mai trziu s-l nvee din nou, cum se ntmpl cu mersul. Reflexul de mers automat. Dac ii copilul ridicat de subsuori sprijinndu-i capul, iar picioarele i ating o suprafa tare, va ridica Reflexul de mers

un picior apoi altul, ca i cum ar pi. Apare mai clar dup a patra zi i dureaz de la o sptmn la dou luni. Prezena acestui reflex nu prezice mersul precoce. Reflexul plantar. Dac se atinge uor talpa piciorului de la clci spre degete, degetele se ntind n sus i piciorul se ntoarce nuntru. Dureaz ntre ase luni i doi ani, (dup care degetele se ndoaie n jos, deci se flecteaz). Trtul (mersul de-a builea). Dac aezi nou-nscutul pe burt, va lua ceea ce apare ca o poziie de mers de-a builea, cu fundul sus i genunchii ndoii sub abdomen. Cnd mic picioarele se poate mica puin, dar acesta nu este cu adevrat mers de-a builea. Aceast poziie, care se datoreaz poziiei din uter, dispare ndat ce poate sta ntins. Reflexul tonic al gtului sau poziia de scrim. Aezat pe spate, capul este ntors pe o parte, braul i piciorul de aceiai parte sunt ntinse i membrele opuse flectate. Poate fi prezent la natere sau apare la Reflexul tonic al gtului aproape dou luni i dispare la aproape ase luni. Reflexele ochilor. Copilul va clipi sau va mica ochii dintr-o parte n alta n funcie de ce se ntmpl n jurul su. Clipete dac o lumin i este ndreptat spre fa sau i se sufl uor peste ochi. Dac i se mut capul la dreapta sau stnga ochii rmn n aceiai poziie, ca ochii de ppu; acest reflex dispare dup aproape 10 zile. Reacia la durerea vie, sau de tripl contracie: dac i se ciupete talpa piciorului nou-nscutul rspunde prin retragerea piciorului urmat de ndoirea gambei i a coapsei, apoi de ipt i agitaie. Aceast reacie normal poate fi oprit prin mngierea feei i toracelui. Aceast colecie de reflexe de baza formeaz activitatea copilului la natere. Abilitatea nou nscuilor este limitat. La cteva zile dup natere copilul va fi probabil, capabil s-i mite simetric braele i picioarele i s-i fixeze privirea pe obiecte din faa lui, la 20-30 cm distan.

Sntatea nou-nscutului ncepe cu igiena corporal a mamei, apoi a celorlali membri ai familiei i a locuinei. Duuri zilnice cu ap cald i spun, insistnd la cutele pielii, lenjerie curat dup baie, splarea amnunit a minilor timp de cel puin 20 de secunde de fiecare dat nainte de mnuirea copilului, sunt msuri simple de precauie care nu trebuie uitate. Este de neimaginat ca cineva s fumeze ntro cas cu un nou-nscut. Fumatul pasiv influeneaz apariia colicilor (datorit nicotinei), infeciilor de ureche, pneumoniei i morii subite a nou-nscutului. Sistemul de aprare al nou-nscutului este fragil; orice febr la un copil n primele 6-8 sptmni poate fi grav i necesit atenie medical. De aceea nou-nscutul nu trebuie vizitat de persoane care prezint semne de boal, mai ales copii. Copiii sub 5 ani, chiar dac par sntoi, trebuie s evite vizitarea nou-nscutului; la aceast vrst ei capt multe boli virale care sunt contagioase chiar nainte de a se manifesta. n realitate un copil mic, aparent sntos, poate s rspndeasc o mulime de virusuri. Ataamentul dintre mam i copil este una dintre cele mai puternice legturi umane. Ataarea emoional dintre prini i copil se poate dezvolta brusc de la natere. Se realizeaz prin legtura timpurie cu nou-nscutul, recunoaterea i rspunsul la nevoile sale, alptare i inutul frecvent n brae. Aceasta este o perioad privilegiat, de aceea este de dorit meninerea nou-nscutului n aceeai camer cu mama. Calitatea ataamentului dintre prini i copil depinde de numeroi factori ca: temperamentul lor, condiiile economice, felul cum au fost crescui i educai de proprii lor prini, modul de via i mrimea familiei. Ataamentul mamei fa de copil se bazeaz pe instinctul matern la care se adaug influene sociale, culturale, emoionale i educaionale. Ataamentul continu legtura dintre mam i copil din timpul sarcinii. Dup natere mama i d copilului ntreaga sa fiin: lapte, privire, mngiere, limbaj/cuvinte i emoii. 269 Ataamentul mamei de nou-nscut

NGRIJIREA ZILNIC A NOU-NSCUTULUI

ngrirea zilinic a nou-nscutului

Copiii sunt programai s fie plcui nc de la natere. Ei au trsturi care favorizeaz ataamentul: ochii mari, obrajii rotunji, pielea moale i mirosul mbietor. Ctig astfel /uor/ inima adulilor i-i mresc ansele de supravieuire. Ataamentul poate s nu apar din primele momente, ci ulterior, dup zile sau sptmni. Dup natere te poi simi obosi, chiar epuizat, sectuit emoional sau sedat, dorind doar s te odihneti, ceea ce e normal. Dup o pauz cere s-i acuc pruncul. Ataarea nu are limite de timp. Dovad este faptul c nou-nscuii separai temporar de mame (prematuri nscui prin cezarian sau chiar adoptai), se ataeaz totui de acestea dup reunirea cu ele. Legtura intim cu nou-nscutul este posibil i pentru tat prin participarea sa la ngrijirea copilului. Tatl trebuie ncurajat s in copilul n brae, s-l mngie, s-i vorbeasc, si cnte i s-i arate ct mai mult dragoste; poate fi un stimulent i pentru dezvoltarea sensibilitii tatlui. Beneficiile ataamentului: - copilul devine mai ncreztor, mai organizat, mai independent, crete mai bine, devine mai inteligent, nva mai uor vorbirea, intimitatea i arta de a oferi i a primi dragoste; - prinii devin mai sensibili i ncreztori, devin observatori mai buni, neleg mai uor copilul, rspund intuitiv la nevoile lui, l disciplineaz mai uor, cunosc preferinele i posibilitile copilului, se adapteaz la temperamentul lui, tiu ce sfaturi primite de la alii li se potrivesc i pe care s le ignore; - att copilul ct i prinii devin n mod reciproc mai sensibili, darnici, ncreztori, flexibili, mai ataai ntre ei - ceea ce le modeleaz comportarea i i face s-i ofere tot ce au mai bun. Ataamentul prinilor este bun pentru dezvoltarea creierului copilului. Dezvoltarea intelectual a copilului mic este influenat de modul n care mama rspunde la semnalele sugarului ei. Ataamentul i dragostea dezvolt mai bine copiii dect jucriile sau programele educative. Cea mai dramatic form de lips de ataament este probabil abandonarea nou-nscutului de ctre mam, de cele mai multe ori n maternitate. Asemenea copii pot rmne timp nde270

MAMA I PRUNCUL

lungat n instituii ateptnd s fie adoptai. Sunt de obicei hrnii artificial, iar ataamentul fa de adulii care i ngrijesc este sporadic. Dezvoltarea lor emoional este deseori ntrziat, proporional cu durata internrii. ngrijirea zilnic a nou-nscutului este att de epuizant, nct prinii pot uor uita c el are i nevoi emoionale. Prinii trebuie s-i dea ns copilului tot ce au ei sufletete mai bun. Nou- nscuii trebuiesc purtai astfel nct s nu le cad capul pe-o parte sau pe spate cnd sunt inui n brae, deoarece nu i-au dezvoltat nc controlul capului. Sprijin-i capul i ceafa cu o mn, fundul i coapsele cu cealalt, inndu-l aproape de corp. Evii astfel s-l rneti i-l faci s se simt n siguran. Sugarii mici au o fric instinctiv s nu cad. Aceasta se observ cnd capul sau extremitile le sunt lsate s atrne brusc. Neputnd s-i in capul nici s-i controleze muchii, se simt pentru moment lipsii de sprijin, cnd sunt ridicai sau lsai jos din brae. Pentru a evita s tresar de fric, mic-l ncet, metodic, sprijinndu-i tot corpul. nainte de a-l ridica, ine-l cteva momente, sprijinit de minile tale i de saltea, vorbete-i i mngiel. Apleac-te ca s-l ridici, pentru a micora distana cnd sugarul este suspendat n aer. Poart-l astfel nct nu numai s fie, dar s se i simt, n siguran. Cnd l pui jos, inverseaz secvena: aaz-i capul i spatele pe saltea, inndu-l nc n minile tale; de abia cnd simte sigurana saltelei, retrage-i minile. Mnuirea nou-nscutului

Zguduirea nou-nscutului Este o form grav de abuz al copilului. Izbirea sau legnarea lui prea puternic, din joac sau suprare, poate avea urmri tragice. Vasele sale de snge, mai ales cele din jurul creierului sunt foarte fragile. Un nou-nscut zguduit poate suferi leziuni (orbire, leziuni cerebrale, ale mduvei spinrii, ntrziere n dezvoltarea normal), de la uoare la grave sau poate chiar muri datorit unei hemoragii n creier. De cele mai multe ori, zguduirea dureaz mai puin de 20 de secunde, timp n care este zguduit de 40-50 de ori. Sugarul zguduit poate arta palid i marmorat, cu vnti i orice alt

semn de abuz, poate fi somnolent sau agitat, poate prezenta tremurturi, scderea forei de meninere a capului, pupile de mrime inegal, neputina de a urmri un obiect, dificulti de supt i nghiire, scderea poftei de mncare, vrsturi, convulsii, tulburri respiratorii i com. Multe semne i simptome ale sugarului zguduit seamn cu cele de colic, pe care medicul trebuie s le diferenieze. Diagnosticul unei eventuale hemoragii intracraniene se face prin discuia cu membrii familiei, examinarea retinei (fundul de ochi), puncie lombar, tomografie sau eventual imagini de rezonan magnetic. Dac i pierzi controlul cnd copilul plnge necontrolabil, ncearc: - s respiri adnc i s numeri pn la 15, pentru a te calma, - s gseti cauza plnsului, - pune-l n leagn i iei din camer, lsndul s plng pentru moment, - vorbete cu o rud sau prieten de ncredere, - sun medicul sau asistenta pentru un sfat. n unele materniti se face baia zilnic nounscutului sub jet de ap cald n chiuvet sau la du. Se spal copilul n totalitate, ncepnd cu capul i terminnd cu fundul. Academia American de Pediatrie nu recomand aceasta. Acas, pn la cderea bontului ombilical (buricului), nou-nscutul poate fi splat cu un prosop mic, mnu de baie sau burete, fr a fi bgat n ap. Se face ntr-o camer nclzit (25C) i fr cureni de aer. Se pregtesc dinainte toate cele necesare: un prosop mic, unul mare i altul cu glug ataat (poate fi confecionat n cas), ampon pentru copii care nu irit ochii, spun de copii sau de glicerin, tampoane mici de vat, alcool medicinal, scutece i hinue curate. Alte necesiti la ndemn: crem pentru eritem fesier, pudr de talc, unghier, par de cauciuc pentru aspirat secreiile din nas, termometru, co de scutece murdare i altele pe care le consideri necesare. Apa trebuie s fie cldu (30C), nu fierbinte i se ncearc cu cotul sau cu faa intern a ncheieturii minii. Celor mai muli sugari nu le Baia i igiena

place s rmn descoperii, de aceea va fi dezbrcat mai nti partea de sus a corpului, pstrnd scutecul pe ei i nvelindu-i cu un prosop. Spal-te pe mini, cur-i unghiile i scoate-i ceasul i inelele. Se ncepe cu splarea feei, mai ales n spatele urechilor i la cutele gtului; dac pielea nu este murdar, transpirat sau uleioas, este suficient apa cald; altfel, se poate folosi spunul. Capul se spal odat, de dou ori pe sptmn, cu cteva picturi de ampon i puin ap cald, prin masaj uor al scalpului (pielea acoperit de pr) - inclusiv pe fontanele, care sunt suficient de rezistente. Se limpezete cu ap cald ca s nu rmn urme de spun i se usuc imediat cu un prosop, ca s nu-i pice ap pe fa. n timp ce capul este acoperit cu un prosop, se continu splarea minilor i picioarelor, mai ales la cute, unde se colecteaz grsime i scame de la hinue. Se ridic ambele picioare ale copilului n sus sau se ntoarce pe burt i i se cur cutele de la fese i funduleul. Se cur regiunea genital inndu-i picioarele deprtate; la fetie se deprteaz labiile i se terge uor ntre ele cu un tampon de vat umezit n ap, din fa spre spate, deci ctre anus, pentru a evita infecia vaginului i a vezicii urinare prin contaminare cu microbi din intestin. O secreie albicioas dintre labiile interne i vagin este normal. La bieei se cur sub scrot, cutele scrotului i rdcina penisului. Nu se trage napoi pielea penisului pn cnd nu se va detaa uor singur (uneori la vrsta de un an). Pe msur ce este splat, fiecare parte a corpului va fi uscat cu prosopul prin tamponare, nu prin frecare. Se cur doar prile externe ale corpului; se terge doar ce apare n afara orificiilor. Nasul car singur murdria afar, urechile mping ceara la suprafa unde poate fi tears cu vat iar ochii sunt splai continuu de lacrimi. Baia general Recomandrile sunt diferite: baie zilnic sau de 2-3 ori pe sptmn. Baia mai frecvent usuc pielea. Consult pediatra i ine seama de posibiliti. n primele luni poi s-i faci baie dimineaa, cnd copilul este mai treaz iar camera mai cald. Mai trziu, l vei mbia seara, parte din pro271

ngrirea zilinic a nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

gramul relaxant de pregtire pentru somn la care particip i soul. Msuri de precauie (n cada de copil sau, dup 3-5 luni, n cada mare): nu lsa niciodat copilul Bi confortabil singur chiar pentru un moment; ine tot timpul o mn pe copil; cltete de dou ori prosopul de mn pentru a-l cura de detergeni; pregtete la ndemn tot ce ai nevoie; pune pe fundul cdiei un prosop, o foaie de cauciuc, ca s nu alunece; umple cdia sau chiuveta cu ap cald, controlat cu cotul, doar la 5 cm adncime; toarn nti i termin cu apa rece; coboar termostatul rezervorului de ap cald sub 49o C, ca s nu-l opreti. Tehnica: Prima baie trebuie s fie ct mai scurt i mai blnd posibil. Vorbete-i tot timpul. O melodie n surdin poate creea un obicei plcut. Poart un or sau un prosp pe umr. Sprijin capul i gtul copilului cu o mn, iar fundul i coapsele cu cealalt, n timp ce-l cobori uor n ap. Cu un prosop ud de mn spal-i faa fr spun, apoi spunete i clEtapele bii n vni 272

tete restul corpului, terminnd cu fundul. Insist pe cutele pielei i regiunea genital, mai ales la fetie. Arunc ap pe corp ca s-i fie cald. Spal-i capul cu spun dac nu are nc pr sau cu ampon dac are, masndu-l i pe fontanele. amponeaz-l doar de 2-3 ori pe sptmn. Cu mna fcut cu sau cu o can toarn-i ap pe cap din fa spre spate, pn ce amponul a fost cltit. Dac i-a intrat ap n ochi, terge-i cu un prosop mic nmuiat n ap curat cldu. Dac-i place apa, mai las-l acolo cteva minute, jucndu-v. Baia ar trebui s fie plcut i relaxant. Nu e nevoie de jucrii n cdi; cnd a promovat n baia mare ns, jucriile devin preioase. Se distreaz cu cele plutitoare, colorate. Fii atent s nu-i fie rece. Dac plnge la baie, revino la baia cu burete (mnua) timp de 1-2 sptmni, apoi rencepe treptat baia n cdi. La sfrit nvelete-l ntr-un prosop cu glug i tamponeaz-l uor ca s-l usuci; nu-l freca. mbrac-l repede ca s nu-i fie frig. Folosirea loiunii de n prosopul cu glug dup baie piele dup baie este un lux, masajul copilului nu trebuie ns evitat. Masajul este bun pentru copil i pentru tine. Copiii care sunt masai 10-15 minute nainte de culcare dorm mai bine i sunt mai puin iritabili, sunt mai linitii. Masajul i d un sentiment de siguran i confort, i transmite dragostea ta i ntrete ataamentul dintre voi. Mngierile i masajul ajut creterea i dezvoltarea emoional a copilului. Masajul terapeutic este eficace n numeroase afeciuni. Mngie-i pruncul ori de cte ori ai ocazia. Prinii care-i maseaz pruncul tind s fie mai sensibili, mai afectuoi i Masajul

mai ataai de copil. Masajul sau frecia are numeroase beneficii pentru sugar: intrete imunitatea, ajut dezvoltarea muscular, stimuleaz creterea, circulaia i respiraia, ajut absorbia alimentelor, nbuntete somnul, scade colicile abdominale i hormonii de stres, ntrete ataamentul de prini, iar n anii urmtori, mpreun cu mbririle, scade tendinele agresive la copii. Tehnica: - Alege un moment cnd copilul este calm i mulumit, de obicei dup baie. - Alege o camer linitit, cald (cel puin 24o C) - Scoate-i inelele, asigur-te c ai unghii scurte, spal-te pe mini cu ap cald. Poi s-i pui pe mini puin ulei vegetal ori ulei sau loiune de copil. Nu folosi ulei la fa sau cap. - Vorbete-i drgstos i cnt-i. Aaz-l pe un prosop moale i dezbrac-l pn la scutec; masajul direct pe piele este mai blnd dect prin mbrcminte. - ine tot timpul o mn pe copil. - Cu vrful degetelor i palmele atinge-l uor la nceput, dar nu prea uor pentru a-l gdila, apoi mai puternic, pe msur ce se obinuiete. - Menine masajul scurt (sub 15 minute) i plcut. - Pe tot corpul: coboar minile de pe laturile capului, fecndu-i uor faa i laturile corpului pn la picioare. - Capul: mic degetele n cercuri pe tot scalpul - Faa: maseaz-l de-alungul frunii i pe tmple, f cercuri mici de-alungul flcii, apoi trage-l uor de fiecare buz, ca i cum ar zmbi - Urechi: cu dou degete frec de la lobul la vrful fiecrei urechi - Piept: pune mnile pe piept cu degetele mari apropiate i mic-le uor lateral, apoi adule napoi la mijloc printr-o micare circular nentrerupt - Abdomen: micrii ciculare pe burt, apoi de-a lungul ei, cu laturile minilor propiate - Braele i picioarele: Ridic-le pe rnd i, dup ce-i freci uor subsoara, strnge-le i ruleaz-le ntre degete de la trunchi pn la fiecare deget. - Spate: cu copilul pe burt, plimb-i minile de sus n jos, de la umeri la fund, i de pe o parte pe alta; sau n direcii opuse: o mn n sus iar

cealalt n jos. Unghiile trebuie tiate devreme pentru ca nou-nscutul s nu se zgrie. Se taie cu unghiera cnd copilul doarme sau este foarte linitit; pentru a evita prinderea pielii, se apas pe vrful degetului deprtnd unghia. Dac sngereaz, se apas locul i se aplic un unguent cu antibiotic. Dac i este team s tai unghiile copilului pune-i mnui de bumbac. Bontul cordonului ombilical trebuie meninut curat i uscat. Cordonul ombilical nu se acoper cu scutece sau cu plastic pentru a evita udarea cu urin i iritarea lui. Ct timp nu s-a detaat nu se recomand baie n cad, mai ales dac sunt semne de infecie ale cordonului, ci se spal copilul parial. Pentru a cura secreia ce se adun uneori la baza cordonului, a preveni infecia i a grbi uscarea, se badijoneaz cuta pielii de la baza cordonului ombilical cu un beior cu vat nmuiat n alcool i apoi stors sau alt antiseptic recomandat de medic, dup fiecare schimbare de scutec. Se continu aceste msuri de igien cteva zile dup cderea cordonului. n primele cteva zile cordonul poate fi umflat, apoi ncepe s se usuce i cade ntr-o sptmn, dou. Cordonul care se usuc poate mirosi uor; un miros putred poate fi semn de nceput de infecie care se nsoete de roeat, cldur, edem i sensibilitate la baza cordonului; trebuie consultat imediat medicul. Cteva picturi de snge aprute pe cicatrice se terg cu vat, apoi se atinge zona cu betadin sau nitrat de argint 5%. Anun medicul dac observi: - puroi sau roeaa pielii la baza cordonului; - ipt la atingerea cordonului sau a pielii din jur; e normal s plng doar cnd l atingi cu tamponul de alcool. Dac secreia are aspect de puroi sau miroase urt, medicul va trimite la laborator o pictur pentru analiza bacteriologic i va badijona zona cu o soluie de nitrat de argint pentru a o menine uscat. Dac buricul sngereaz, se apas 2 minute cu o compres steril uscat. n infecii ale bontului chirurgical (omfalite), medicul recomand antibiotice. Uneori dup cderea cordonului, buricul rmne umed i se umfl puin; aceasta se numete granulom ombilical. Doctora pediatr i 273 ngrijirea cordonului ombilical

ngrirea zilinic a nou-nscutului

va recomanda badijonare cu nitrat de argint ca s-l usuce; dac nu reuete l va lega i seciona excesul print-o mic intervenie chirurgical. Copilul este gata pentru a fi splat zilnic n cad sau lighean, ndat dup detaarea bontului ombilical i cicatrizarea plgii ombilicale.
(Vezi cap. Sugarul)

MAMA I PRUNCUL

- terge-i fundul cu un prosp de mn umed (fetiele din fa spre spate); unii copii sunt sensibili la eveelele din comer; ntrerupe-le dac apar iritaii; - folosete unguent doar dac are eritem fesier, la recomandarea medicului.

Practic, cei mai muli nou-nscui nu au nevoie de multe hinue. De prim necesitate sunt: scutece, cmue, body-uri, saci de sugar ce se deschid la fund, bonete i plrie, cu pantaloni scuri sau lungi, osete sau botoei, prosoape de mn i baie, unele cu glug, pturi mici. C u m pr-i mrimi mai mari; va crete mult ntr-o lun. ine seama de sezon. Alege pe cele ce se desfac uor, n sculeul de noapte largi la gt, mini i picioare, pot fi uor splate, nu necesit clcat, fr funde sau cordoane. Pruncul nu are nevoie de pantofi pn dup ce a nceput s mearg. Purtai prea devreme, pantofii pot mpiedica formarea arcului piciorului. Acelai efect l au purtatul ndelungat al osetelor sau pijamalelor cu picior prea mici,. Unui copil i se schimb foarte des scutecele pn ce nva s stea pe oli. Scutecele din bumbac 100% pot fi dreptunghiulare sau triunghiulare, croite n cas saucumprate. Pentru biei se pot mpturi mai gros n fa pentru c bieii au tendina s ude scutecul n fa; fetele l ud la mijloc. nfatul care las picioarele libere: - pregtete-i cele necesare; - spal-i minele minuios nainte i dup schimbarea scutecelor; - scoate scutecul murdar i cur fecalele cu partea din fa a scutecului; 274 nfatul nou-nscutului

Garderoba nou-nscutului

Punerea scutecului dreptunghiular

Punerea scutecului triunghiular

Alt mod de nfare, mai strns, folosit n primele sptmni pentru a calma copilul, a se simi mai n siguran i a-l ajuta s doarm bine culcat pe spate, se face cu una sau ambele mini bgate n scutec, lsnd expuse doar capul i gtul. Asigur-te c nu e aa de strns nct s-i afecteze respiraia. nfatul strns, fedele, pentru a fi purtat atar, nu este recomandat, cci limiteaz respiraia, micrile i favorizeaz luxaia de old la nou-nscuii cu olduri distrofice. Scutecele de folosin unic au avantajul c se pot schimba uor i se arunc, atunci cnd sunt umede sau murdare. Fiind puternic absorbante, nu se simt uor cnd se umezesc; trebuesc cercetate sau mirosite. Pot provoca mai frecvent iritaia pielii.

n prima lun schimbarea scutecelor se face foarte des, chiar de 10 ori pe zi. Schimbarea frecvent a scutecelor, cel puin nainte de fiecare supt i ori de cte ori are scaun, este cel mai bun mod de a evita eritemul fesier. Fetia se terge ntotdeauna din fa spre spate, ctre anus. Regiunea umed de urin se spal cu ap cldu i spun, apoi se cltete i se usuc minuios prin tamponare. Nu e nevoie s-o tergi cu erveele umede dup fiecare urinat; aceasta ar irita pielea, iar urina nu are microbi. Mai bine las-o un timp fr scutec. La biei penisul se ndreapt n jos sub scutec. n timpul nopii, cu ocazia suptului, scutecul se schimb doar dac sugarul este foarte ud sau a avut scaun. Se pot folosi unguente cu vitamina A i F sau uleiuri de copil. Se poate pregti i n cas ulei de floarea soarelui fiert n bain-marin apoi rcit, la care se adaug cte un flacon de vitamina A i F pentru 200 ml; se unge funduleul dup splare i uscarea pielii, nainte de nfat. Nu se recomand folosirea pudrei cu talc, deoarece este iritant, favorizeaz infecia pielii prin nchiderea porilor i, n plus, conine azbest, o substan cancerigen.

Punerea scutecului de unic folosin

Distreaz sugarul n timp ce i schimbi scutecul. nfatul trebuie s fie o ocazie de apropiere i comunicare ntre mam i copil. Copilul te simte n preajm, i aude vocea, i urmrete faa i rspunde la rsul tu, iar tu la al lui. nainte de a schimba scutecul, f legtura cu copilul prin anumite expresii ale feei, mngieri i vorbe dulci rezervate acestei activiti. ndrepti atenia asupra lui mai degrab dect asupra schimbrii scutecului. Nu arta dezgust fa de mirosul scaunului. Faa ta reprezint oglinda copilului. El se vede prin ceea ce i citete pe fa. O jucrie mobil sau cutie muzical te pot ajuta. Greeli la nfatul sugarului, care favorizeaz apariia eritemului fesier: - schimbarea prea rar a scutecelor; - folosirea de scutece insuficient splate, mbibate cu urin, spun sau detergeni: - lenjerie splat, dar nefiart; - scutece aspre, apretate, iritane; - nfarea fr curirea regiunii fesiere de urin sau fecale; - pstrarea scutecelor murdare mpreun cu lenjeria curat; - material plastic sau muamale aezate ntre scutece sau direct pe pielea sugarului. Se recomand folosirea costumaelor din bumbac. Acestea ajut la meninerea copilului cald i fr erupii. Cnd vremea este rece sugarul se mbrac n mai multe straturi: scutec, cmu i salopet. Se acoper apoi cu o ptur uoar. Cel mai bun mod de a evita pierderea de cldur la nou-nscut mai ales prematur este punerea unei cciulie. Nou-nscutul sntos, n greutate de peste 3000 g nu are nevoie de cciuli ntr-o camer cu temperatura de 20- 22C. mbrac copilul cu tot attea straturi cte i asigur ie confortul, plus unul mai mult. Dac este foarte cald (24C), mbrac-l cu un strat mai puin sau chiar un singur strat, dar ferete-l de cureni de aer. mbrac prematurul cu nc un strat n plus, pn ce ajunge mrimea nou-nscutului la termen. Protejeaz nou-nscutul de vnt, de cureni de aer i de lumina direct a soarelui la orele de prnz. ine-l n poal n timp ce-i schimbi cmua 275 mbrcatul

ngrirea zilinic a nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

i aeaz-l pe pat pentru partea inferioar a corpului. Alege hinue extensibile, cu deschidere larg sau cu butoni la gt, cu butoni sau fermoar la ambele picioare, n fa. Pune-i cmua dup ce i-ai pus scutecul. Lrgete ct mai mult deschiderea gtului cu degetele tale, pentru a nu-i atinge nasul sau urechile i trage-l peste cap. Bag mna pe mnec, prinde-i mnua i trage-o uor. La fel pentru pantaloni.

Dei copilul mic doarme n general cu prinii, ar trebui s aib un col al lui, o camer separat fiind n cazul multor familii, un vis greu de realizat. Este bine s aranjezi acest spaiu de dormit i de schimbat scutecele n ultimele luni ale sarcinii. Alege un loc luminos, dar nu lng fereastr, bine aerisit i uor de curat; l poi decora simplu cu culori vesele, deschise; evit vopselele care conin plumb. Camera separat pentru sugar are avantajul micorrii riscului de infecie n condiii de aglomeraie, prin tuse, srut, contact cu pielea infectat a altora; ofer linite, comoditate i posibilitatea aerisirii mai uoare; permite scderea riscului de contaminare datorit unor vizitatori prea numeroi, mai ales cnd acetia l scuip, s nu-l deoache.

Colul sau camera nou-nscutului

Jucai-v, spune-i ce-i faci i cnt-i n acest timp. mbrcmintea nou-nscutului trebuie adaptat temperaturii camerei.
15o C 18 C 21 C 24o C
o o o

mbrcarea cmuei

Tabelul 47. mbrcmintea nou-nscutului n funcie de temperatur

Sac de dormit gros Scutec i maieu Doar scutec Sac de dormit gros i ptur uoar Sac de dormit subire din bumbac

mbrcmintea nou-nscutului trebuie s fie uoar, larg i din bumbac. Pe vreme cald sugarul trebuie lsat n pielea goal, doar cu un scutec, iar cnd este rece se acoper cu un pled uor. 276

27 C

Duumeaua, ferestrele i chiar jucriile trebuie s poat fi splate. Jucriile pufoase pot fi psrate afar, oricum nou-nscutul nu se joac acum cu ele. Cnd copilul e rcit i-i curge nasul sau n timpul iernii, menine umiditatea camerei nclzite cu calorifer, prin agarea ctorva rufe umede. Dac ai bani pentru un umidificator, cur-l des i golete-l cnd nu-l foloseti. Curirea camerei se va face zilnic cu aspiratorul sau cu o crp umed, evitndu-se mtura care ridic praful. Podeaua camerei e de preferat s fie impermeabil, fr preuri, pentru a fi uor de curit.

Camera lui A.C.

Mobilierul Cele mai multe articole din marile magazine pentru copii nu sunt necesare. Decoraia nu-l prea intereseaz pentru moment. Important este s-i oferi un loc igienic i lipsit de pericole n care s se poat dezvolta. Vei avea nevoie de un coule sau ptu de dormit cptuit n jur, dulap i mas de schimbat scutecele i hainele, o lamp mic i cteva jucrii.

Temperatura camerei Camera nu trebuie s fie prea cald, este suficient ca temperatura s fie de 18 -20C, dac nou-nscutul doarme ntr-un sac gros sau este acoperit cu o ptur. O camer supranclzit (25-27C), att iarna ct i vara sau nfarea copilului cu prea multe pturi sau scutece, favorizeaz deshidratarea (agitaie, buze uscate, sete), ocul caloric (stare general alterat, deprimarea fontanelei, febr mare, tulburri nervoase grave) i riscul de moarte subit. (vezi cap. Sugarul) Pentru copil este periculoas nclzirea camerei cu crbune, lmpi de petrol sau sobe de fier, datorit emanaiei de oxid de carbon. Pe sobe sau radiatoare se pun vase cu ap pentru umidificarea aerului. O nclzire bun este cea care nu usuc aerul i poate fi reglat (sobe de teracot sau calorifere autoreglabile).

Camera sugarului trebuie aerisit des, dar fr a ine copilul n curent sau n frig. n casa cu copii nu se fumeaz! Dac ai copii, nu fuma! Poi lsa noptea o lamp mic pentru a-l controla mai uor cnd e mic i a se simi mai n siguran la trezire, cnd crete mai mricel.

Alege obiecte nepericuloase, cu vopsea fr plumb, cu pri nedetaabile, margini rotunjite, fr funde sau nururi. Nou-nscutul poate dormi aproape oriunde: un co, lighean de plastic sau leagn. Locul de dormit poate consta n primele sptmni dintrun co de nuiele, uor de crat i bine fixat, ca s nu se rstoarne. Va fi cptuit cu pnz, nu cu muama, care mpiedic ventilaia. n afara casei, coul poate fi acoperit cu un tifon pentru a feri sugarul adormit de insecte. Leagnul e mai puin mobil dar permite legnatul care-l linitete, dei micarea optim de legnat, de la cap spre picioare, este dat de scaun, nu de cea lateral a leagnului. Ligheanul de plastic permite copilului s-l aezi lng tine cnd dormi. Va fi schimbat cu un put dup prima lun sau cnd sugarul cntrete 4,5 Kg. Ptuul trebuie s aib barele la cel mult 6 cm distan, ca s nu-i prind capul ntre ele, nlimea barei de sus la cel puin 70 cm de la baza saltelei, barele de sus drepte, fr elemente decorative, care ar putea prinde imbrcmintea, iar partea de jos s fie ajustabil, spre a o cobor atunci cnd copilul crete i risc s cad din pat. Leagnele vechi pot s nu satisfac standardele actuale. Patul trebuie aezat departe de zidul exterior al camerei, de radiator sau de nurul draperiilor.

ngrirea zilinic a nou-nscutului

Couleul pruncului

Precauii: - salteaua cu arcuri sau din poliester trebuie s fie ferm, plan, s acopere tot patul i s nu permit introducerea a mai mult de dou degete

Ptuul copilului

277

MAMA I PRUNCUL

ntre ea i marginea patului. Cearceaful care acoper salteaua s fie bine ntins i ndoit cel puin 5 cm sub saltea. Arunc-l dac intr mult la ap. Exist cearceafuri care acoper toat salteaua, cu un fermoar n spate. Dac se folosete o muama, aceasta va acoperi doar parial salteaua - la funduleul copilului - i va fi pus sub cearaful bine ntins. Nu folosi pungi de plastic pentru gunoi ca s acoperi salteaua; - nu se folosete perna, datorit capului mare, flexarea lui poate astupa cile respiratorii i provoca asfixie; - evit plapume sau pturi pufoase; risc de sufocare sau sindrom de moarte subit a sugarului; - ine ridicate marginile patului cnd copilul este n pat; cnd una este cobort, trebuie s rmn peste 10 cm deasupra saltelei; - coboar salteaua cnd copilul ncepe s stea n ezut; - mut-l n alt pat cnd a atins nimea de 90 cm sau bara de sus a ptuului a ajuns la nivelul mameloanelor copilului stnd n picioare; - protejeaz laturile patului contra loviturilor cu capul la sugar; scoate-l cnd sugarul poate sta n ezut; sforile de legat s nu depeasc 15 cm; - fixeaz solid jucria mobil la distan ca s nu o poat prinde i scoate-o cnd are cinci luni sau poate sta n ezut; - nu aeza ptuul lng fereastr nici nu aga tablouri sau rafturi deasupra lui. Jucriile apreciate de nou-nscui sunt jucria mobil i cea muzical. Jucria mobil, n culori vii, poate avea sunete asociate; trebuie inut la distan spre a nu putea fi prins cu mna. Cutiua muzical; copilul nva surprinztor de repede s recunoasc o melodie. Articole de cltorie Marsupiul are multe avantaje: practic, uor de manevrat, confortabil i plcut pentru copil, permite eliberarea minilor printelui iar copilului explorarea lumii din jur. Cruciorul de plimbare, n diverse modele, accesorii i preuri. ncearc-l nainte de a cumpra, unele de mna a doua merit atenie. Cruciorul ar trebui s aib frne, roile deprtate ca s nu se rstoarne i curele de siguran.

La sugarii mici poi folosi pturi rulate pe laturi pentru protecie. Folosete cruciorul pn ce sugarul poate sta singur n picioare. Leag copilul n curele dac este foarte activ sau l foloseti dup aceea. Nu lsa niciodat copilul nesupravegheat n crucior. Scunelul de siguran pentru copil n automobil este obligatoriu n trile occidentale nc de la ieirea din maternitate. Cele cu cinci curele, cte dou la umeri i olduri plus una ntre picioare, sunt cotate drept cele mai sigure. Cruciorul de siguran este fixat strns de curelele de siguran ale vehicolului.

Sugarul pn la greutatea de 10 kg st cu faa la geamul din spate pe bancheta din spate. Toi copiii pn la vrsta de 13 ani ar trebui s cltoreasc pe bancheta din spate a automobilului. Articole de lux Leagnul de sugar bun pentru a liniti unii sugari agitai (i prinii lor). Monitorul nou-nscutului/sugarului permite supravegherea de la distan a copilului care doarme. l auzi noaptea cnd se trezete n alt camer. Sunt modele audio i audio-video cu camer video TV sau infra-roii ca s-l poi vedea i n ntuneric. Pentru apartamente n blocuri aglomerate poi alege modele cu frecven mare i mai multe canale care ofer o mai bun claritate. ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI

Scunelul de siguran auto

278

Hrnirea nou-nscutului i a copilului, n general, nseamn mai mult dect nutriie. Hrnirea creeaz o legtur intim ntre mam i

copil. Mamele care i hrnesc copilul inndul n brae, i dau mpreun cu hrana cldur, dragoste i protecie. Rspunsul prompt al mamei la plnsul de foame al copilului creeaz primele lui sentimente de dragoste, siguran, ncredere i confort. Nutriia corect are o importan vital pentru copilul mic. n aceast perioad el crete mai mult dect oricnd n via. Greutatea de la natere se dubleaz la 4-5 luni i se tripleaz la un an. Nevoile nutritive ale nou-nscutului n proteine, grsimi, glucide, vitamine i substane minerale reflect aceast cretere enorm. Nutriia copilului din primele luni l va influena pentru tot restul vieii. Beneficiile alptrii se prelungesc n viaa adult. Aceti copii au risc mai sczut pentru boli coronariene, boala Crohn, colita ulcerativ, diabet zaharat de tip 1, limfoame. Hrnirea trebuie s fie o activitate plcut pentru prini i copil. Una dintre cele mai importante decizii ale mamei, este dac i hrnete copilul la sn sau cu biberonul. Aceast hotrre ar trebui luat n timpul sarcinii, deoarece primul supt trebuie s aib loc imediat dup natere. Aproape toi specialitii, n nutriie, sunt de prere c alptarea, este alternativa cea mai bun pentru mam i sugar. Decizia de a folosi biberonul, este una personal, care include muli factori. Preferina personal joac un rol major. Unele mame, consider alptarea o dificultate de-a lungul ntregii zile, iar taii nu i imagineaz cu plcere aceast misiune a mamei. Discutai mpreun aceste opiuni nc din timpul sarcinii. Dei alptarea este modul natural de a hrni nou-nscutul, multe mame au dificulti de a o realiza. Este nevoie ca tu i copilul s nvai, s practicai i s avei rbdare pn ce vei reui. ncepe din timpul graviditii prin: - a nva cum s-i masezi snii prin mulgerea lor. Evit sutienul prea strns care comprim mameloanele. Mameloanele retractate, ombilicate sau mici se maseaz cu micri de rotaie i traciune, mpingndu-le n afar; - nvarea tehnicilor de alptare la cursurile Pregtirea pentru alptare ntre sn i biberon

prenatale, dac i cnd exist, sau din literatur; - discuii cu prietene sau alte mame cu experien i competen, care vor s te susin prin exemplul personal; - pregtete-te mental i emoional. Alctuirea snilor Snii sunt formai din ciorchini de glande productoare de lapte, care se mresc n timpul sarcinii. Laptele este produs de esutul glandular aezat sub form de ciorchine n lobi. De la celulele secretorii laptele traverseaz prin canalele tot mai mari la rezervoarele de lapte numite sinusuri, situate sub areol (partea mai pigmentat din jurul mamelonului) i se deschid prin 15-20 de orificii n mamelon. Pe areol se observ mici ridicturi, deschiderile glandelor lui Montgomery, care secret o substan gras ce menine supleea mameloanelor i previne infecia. Acest lubricant nu trebuie nlturat prin splare cu ap i spun; mameloanele se spal doar cu ap. Rareori, pot exista sni accesorii situai deaspra sau sub snii normali. Snii accesorii se mresc n timpul sarcinii i pot chiar secreta lapte. Vor scade n volum dac sunt lsai n pace. Pune comprese reci dac te jeneaz.
Muchi esut glandular

Alimentaia nou-nscutului

Alptarea

Snii, areolele i mameloanele au mrimi i forme diferite. Mrimea snului depinde de cantitatea de esut gras (adipos) din jurul acinilor glandulari i nu influeneaz cantitatea de lapte produs. Cu mici excepii, snii de orice form i mrime pot produce suficient lapte. 279

Snul nainte de sarcin i n lactaie

esut adipos

Sinus de lapte

Formarea laptelui Snii se pregtesc pentru lactaie (producerea i secreia de lapte) n timpul sarcinei sub in-

MAMA I PRUNCUL

Oxitocina servete masa de astzi pe cnd prolactina o pregtete pe cea de mine. Prolactina acioneaz ca un sedativ natural mpotriva stresului de imediat dup natere. n primele zile de alptare nivelul de prolactin din snge crete de 20 de ori. Femeile care nu alpteaz pierd acest efect protector al prolactinei n urmtoarele dou sptmni, n timp ce la acelea care i alpteaz copilul nivelul de prolactin rmne ridicat pn dup ce copilul a fost nrcat. Compoziia laptelui n prima lun n prima lun compoziia secreiei lactate

fluena hormonilor prolactin i oxitocin i a creterii circulaiei locale de snge, care favorizeaz creterea lor. Secreia de lapte ncepe ctre sfritul sarcinii. Suptul stimuleaz n mod reflex producia de lapte. Nervii din areol i mamelon trimit stimuli la hipotalamus i glanda hipofiz, care secret doi hormoni, care stimuleaz producerea (prolactina) i secreia de lapte (oxitocina). Acest reflex de supt este declanat i de plnsul copilului sau chiar gndul mamei la el. Reflexul de supt se poate produce de cteva ori n timpul suptului, de aceea suptul nu trebuie grbit. Oxitocina contract muchii netezi din canalele de lapte i l mpinge ctre mamelon de unde l va suge copilul. Oxitocina contract de asemenea uterul, de aceea Cnd copilul poi simi unele suge, creierul elibereaz oxitocrampe uterine cina, care n timp ce alpcontract uterul i produce ejecia tezi n primele laptelui zile dup natere. Prolactina stimuleaz snii s produc mai mult lapte. Ambii hormoni lucreaz mInfluena hormonilor supra p r e u n . suptului 280

Sni de forme i mrimi diferite

trece prin trei faze: colostru, lapte de tranziie i lapte matur. Colostrul Este laptele de nceput, clar sau glbui- oranj, pe care snii ti au nceput s l produc nc din primele 4-5 luni de sarcin. Este bogat n proteine, sruri, anticorpi i alte substane protectoare, dar mai sczut n grsimi, glucide i n kcalorii. Colostrul seamn oarecum cu sngele, n sensul c are celule albe de snge care pot ataca bacterii duntoare. Colostrul este bogat n anticorpi pe care i transfer copilului de la mam i protejeaz astfel copilul mpotriva bolilor pn cnd propriul su sistem imun se maturizeaz. n plus, are un efect de astupare al porilor intestinului imatur al nou-nscutului, prevenind astfel invazia de microbi prin intestin. Colostrul merit denumirea de vaccin natural pentru nou-nscut. Este uor de digerat, ideal pentru nou-nscut n primele zile de via,

Efectul oxitocinei i prolactinei asupra canalelor galactofore

fiind bogat n proteine i sczut n grsimi i glucide, stimuleaz micrile intestinale i eliminarea din corp i micoreaz frecvena i intensitatea icterului nou-nscutului prin acest efect laxativ. Aciunea protectoare a colostrului rezult din efectele complexe ale mai multor substane biologice. Protecia imun a colostrului vine de la hormoni, enzime, factori de cretere, celule vii, proteine, grsimi, imunoglobuline i alte componente specializate. Principalul factor n lupta mpotriva microbilor din laptele de sn este imunoglobulina A secretorie. Acest protein anticorp protejeaz mucoasele din organism: stomac, intestine i aparatul respirator, de microbi, proteine strine i ali factori invazivi. Neprotejate, aceste membrane imature pemit microbilor, virusurilor i alergenilor s treac n snge. Imunoglobulina A secretorie (Igs A)protejeaz aceste membrane, capteaz microbii nainte de a deveni duntori, ca o santinel la grania tubului digestiv i oprete microbii sau proteinele strine s treac prin membrane i s produc inflamaie, infecie sau reacii alergice. Colostrul conine cantiti mari de Igs A care scad pe msur ce volumul de lapte crete n prima sptmn dup natere. Rmne totui suficient pentru copil, chiar dup vrsta de un an. Colostrul pregtete n plus sistemul digestiv al copilului pentru nutriie. Imunoglobulina A din laptele mamei stimuleaz producerea de aceast substan de ctre tubul digestiv al copilului. Din aceast cauz trebuie s insiti s oferi copilului doar lapte matern n primele zile dup natere. Colostrul formeaz anticorpii care lupt cu microbii la care mama a fost expus. Aceti anticorpi ajung la copil i l ajut s lupte cu virusurile i bacteriile din jurul lui i al mamei. Cnd nou-nscutul vine n contact cu microbi noi, el transfer aceti microbi mamei prin alptarea la sn, iar mama face anticorpii i i d napoi copilului prin lapte. Anticorpii din lapte pregtete copilul s lupte cu microbii, la care mama a fost expus n trecut, n special n primele luni de via, pn cnd va fi mai bine echipat ca s lupte el nsui cu infeciile. Colostrul conine n plus numeroase feluri de celule vii. Aceste celule, aflate n snge, pot

distruge i elimina bacteriile i virusurile patogene. Colostrul este, astfel, un esut viu, ca i sngele. n primele sptmni sunt cam tot attea celule vii n lapte, ct sunt n snge. De aceea laptele a mai fost numit sngele alb. Aceste celule vii din laptele de mam supravieuiesc n tubul digestiv al copilului i secret hormoni, factori de cretere i alte substane care regleaz rspunsul imun al copilului. Principalele celule vii din laptele uman sunt limfocitele (celule T) care dirijeaz rspunsul imun i macrofagele, care nghit microbii i i distrug cu ajutorul unor componente celulare numite lizozomi,proces numit fagocitoz. Efectul acestor celule vii din lapte este nc mai complex. Unele limfocite comand sistemului imunitar al nou-nscutului s atace microbii; altele, s se relaxeze i s tolereze substane ca proteinele din alimente, strine organismului, dar nepericuloase. Principala protein din laptele uman lactoferina omoar unele feluri de bacterii, virusuri, ciuperci microscopice i celule tumorale, n afara proprietilor antiinflamatorii. Zahrurile (glucidele) simple din laptele uman mpiedic microbii s se ataeze pe suprafaa mucoasei aparatului respirator, protejndu-l de infecii. Aceast protecie oferit prin laptele de mam, explic de ce sugarii alptai la sn pot supravieui ntr-un mediu puternic infectat din jur, chiar nainte ca sistem lor imunitar propriu s i poat proteja. Asemenea celule vii lipsesc, desigur, din formule de lapte praf adaptat provenite din laptele de vac sau de soia. Copilul nu suge mult colostru: 12-2 lingurie

Alimentaia nou-nscutului

Contribuia matern Contribuia fetal

Nivel total de Ig G Contribuia nou-nscutului

Participarea mamei la imunitatea copilului

281

MAMA I PRUNCUL

Prima alptare dup natere Trebuie fcut ct mai devreme, cel mult n prima or dup natere, cnd nou-nscutul este treaz i linitit. Stimularea mamelonului produce secreia a doi hormoni: oxitocin si prolactin. Oxitocina provoac contracia uterului i ajut micorarea lui dup sarcin iar prolactina 282

Alptarea n maternitate Alptarea este facilitat cnd se respect 3 reguli simple: - suptul precoce, pe masa de travaliu; - supt frecvent i exclusiv, fr separarea de mam. Mama st culcat pe o parte, n pat, cu nou-nscutul la sn. Pruncul se oprete uneori din supt, las mamelonul din gur i adoarme; - tehnic corect, cu atenie deosebit la poziie i prinderea snului.

Compoziia laptelui n cursul alptrii La nceputul alptrii laptele este mai diluat, lapte de sete; n a doua parte este mai gras, pentru a satisface foamea. Secreia de lapte mai gras se asociaz cu o senzaie de furnicturi i de sn plin. Poate apare la un minut dup nceputul suptului i se repet de cteva ori n timpul acestuia. La primul copil mamele l simt dup 2-3 sptmni de la nceputul alptrii. Oboseala, tensiunea, durerea i frica scad secreia lactat. n asemenea cazuri copilul primete mai ales lapte de nceput, mai puin hrnitor.

(2-10 ml). Aceast cantitate mic este proporional i potrivit cu capacitatea mic a stomacului nou-nscutului si beneficiaz de fiecare pictur pe care o inger. Laptele de tranziie Dup 2-5 zile pn la 10-15 zile de la natere, snii ncep s produc lapte de tranziie n cantitate mare, un lapte cu mai puine imunoglobuline i proteine dect n colostru, dar cu mai mult grsime, lactoz i kcalorii. Apare acum furia laptelui. Laptele matur Laptele secretat mai trziu este mai sczut n proteine i mai bogat n grsimi i lactoz, principalul zahr din lapte. Laptele matur are de o dat i jumtate mai mult lactoz dect laptele de vac. Lactoza din laptele de sn favorizeaz absorbia intestinal de calciu i alte substane nutritive.

Urmtoarele situaii se doresc evitate: Mama nu este instruit n maternitate, cum s-i dea s sug, s-i fac baie, s-i schimbe scutecele. Nu se aduce copilul timp de 3 zile dup operaia cezarian.

stimuleaz secreia de lapte i favorizeat furia laptelui din zilele urmtoare, deoarece n prima zi vei produce doar colostru, care e totui necesar i potrivit pentru copil la aceast vrst. Copiii la termen se nasc cu reflexul de prindere i de sugere, aa nct dac i atingi colul buzei cu degetul sau cu mamelonul, se ntoarce n partea aceea, deschide gura i face ncercri s sug. Mama i atinge buzele cu mamelonul stimulndu-l s sug chiar dac ia puin i cu pauze la nceput. Chiar dac copilul nu suge la aceast prima or, nu trebuie s fii ngrijorat deoarece are suficiente rezerve nutritive. Prematurii, ns, nu au asemenea rezerve i ei trebuiesc hrnii cu lapte stors sau din biberon n primele 24-48 de ore, mai ales c reflexul de supt nu este complet dezvoltat pn n sptmna 35-a de gestaie. Copiii nscui prin cezarian trebuiesc pui la sn de ndat ce mama a nceput s se trezeasc din anestezie, la cel mult 2 ore de la natere. ine copilul lng tine ct mai mult posibil i alpteaz-l la cerere. Cere unei asistente, s i supravegheze tehnica de alptare i s te corecteze, dac e nevoie. Nu trebuie dat nou-nscutului formul de lapte praf adaptat, alte lichide, nici chiar ap ndulcit, fr recomandarea expres a medicului (n cazul nou-nscuilor foarte mici i a celor din mame diabetice). Prin completarea cu ap ndulcit nou-nscutul i va satisface pofta de mncare i nevoia de a suge, adormind. El nu mai dorete s se lupte cu mamelonul, care cere eforturi mai mari, iar snii mamei nu vor fi stimulai suficient pentru a produce mai mult lapte. Biberonul i suzeta trebuie evitate. Pentru a te asigura c nu i se vor da alte lichide, pune o not ca aceasta la ptuul nou-nscutului din maternitate: Ctre toate asistentele i personalul ajuttor: Zilele acestea nv s sug. V rog s nu-mi dai biberon sau suzet. Mmica m va pune la sn ori de cte ori cer. V mulumesc. Copilaul A.C.

Avantajele alptrii - Laptele de mam este alimentul ideal pentru nou-nscut i sugar n primele 4-6 luni de via. El este adaptat n mod natural, s satisfac nevoile nutritive ale sugarului. Conine proporia optim de substane nutritive, de care sugarii au nevoie pentru a crete i se dezvolta. Laptele de sn conine grsimi nesaturate, ca acizi grai omega 3, cu rol n dezvoltarea creierului copilului. - Laptele este individualizat pentru fiecare copil. La nceputul suptului laptele are un coninut mai sczut n grsimi i ajut la potolirea setei; cel de la sfritul suptului este mai bogat n grsimi i ajut la potolirea foamei. Coninutul laptelui de sn se schimb pe msur ce copilul crete. - Copiii hrnii la sn sunt mai sntoi i au mai puine alergii alimentare. Cu fiecare supt ei primesc anticorpi care le cresc rezistena la boli. Colostrul, n special, este bogat n anticorpi i celule cu rol n imunitate, necesare pentru aprarea de infecii n primele luni de via. Copiii alimentai natural sufer mai puin de infecii gastrointestinale, respiratorii, urinare i ale urechilor, se vindec mai repede i au mai puine complicaii dect cei hrnii artificial. Copiii hrnii numai la sn nu fac diaree infecioas. Suptul ajut n tratamentul diareei acute.

Uneori, vecinele de salon dau mamei explicaii eronate, ndemnnd-o la trecerea la alimentaie mixt sau artificial. Alteori luzele cu mai mult lapte mprumut copilul alteia cu secreie lactat sczut, punndu-l la sn. Asemenea practici sunt greite i periculoase deoarece luza poate fi infectat i poate transmite prin lapte, altui sugar, virusul hepatitei, citomegalic sau HIV.

Copilul nu este lsat s stea cu mama pentru a nu o deranja, dup cezarian. n schimb ea este nevoit s urce i s coboare un etaj pe scri, pentru a-l alpta la fiecare 3 ore. Mama cere s fie chemat cnd plnge copilul pentru a-l alpta, ceea ce nu se ntmpl, n schimb i se d sugarului lapte praf i glucoz cu seringa. Mama este nevoit, apoi, s-i mulg laptele, deoarece copilul refuz snul prefernd biberonul. Personalul ncurc copiii adui la alptat.

Tabelul 48. Riscul de mbolnvire a unui copil hrnit artificial fa de cel hrnit la sn
Boli De cte ori Alergii, eczem 2-7 ori Infecii la urechi 3 ori Gastroenterit 3 ori Meningit 3,8 ori Infecii urinare 2,6-5,5 ori Diabet zaharat de tip 1 2-4 ori SMSS 2 ori Pneumonie 1,7-5 ori Inflamaii intestinale 1,5-1,9 ori Leucemie , boala Hodgkin 1-6,7 ori (dup Amer. Family Physician, 2000) Legenda: SMSS= Sindrom de Moarte Subit a Sugarului.

- Laptele de sn este mai uor digerabil. Copiii alptai sufer mai puin de colici, gaze i regurgitaii.

Alimentaia nou-nscutului

- Este mai ieftin, uor de procurat i gata de folosire. - Foreaz mai puin rinichiul imatur al nounscutului, n comparaie cu formulele de lapte praf adaptat. - Previne deficitul de minerale i vitamine. Fierul din laptele de sn este absorbit n proporie de 50-75%, n timp ce din laptele de vac se absoarbe 10% i doar 4% din fierul coninut n laptele praf suplimentat cu fier. Fierul din laptele de sn este suficient pentru primele ase luni. Adugarea de alimente solide (alimentaia mixt) scade ns absorbia fierului, necesitnd suplimentarea sa. Colostrul i laptele de nceput sunt bogate n zinc, ntr-o perioad cnd nounscutul are nevoie mare de acest mineral, pentru a-i forma enzimele ce conin zinc (de exemplu anhidraza carbonic, ARN polimeraza). - Micoreaz riscul de obezitate. Copilul alimentat la sn controleaz ct consum; laptele pe care copilul l ia la sfritul suptului este mai gras dect la nceput, ceea ce face copilul s se simt stul i s opreasc suptul, n timp ce la biberon poate fi silit s goleasc sticla. - Scade riscul de alergii alimentare, dei nu n totalitate. Alptarea produce o imunizare zilnic a copilului. Copiii sunt, extrem de rar, alergici la laptele de mam. n aceste situaii, mama trebuie s urmreasc ceea ce mnnc, pentru a elimina alimentele, care provoac reacii la sugar. Mama trebuie s aib grij, s nlocuiasc 283

alimentul eliminat, cu substane la fel de nutritive. Alergia la laptele de vac este destul de frecvent. Un preparat cu soia poate evita alergia, dar seamn foarte puin cu laptele de mam i este relativ greu de procurat. - Nu produce constipaie sau diaree i se asociaz mai puin cu eritemul fesier. - Intensific legtura ntre mam i copil, ajut la dezvoltarea emoional i cognitiv a acestuia. Copiii alptai la sn au un coeficient de inteligen cu 2,5 puncte mai mare dect cei hrnii cu formul de lapte praf adaptat. La cei prematuri aceast diferen este de 5 puncte. Aceste date au fost ajustate pentru condiiile economice i sociale ale familiei. Un mediu bogat i stimulant pentru inteligen, corecteaz cu timpul, deficitul intelectual creat de nutriie. - Mai mare satisfacie la supt; copilul poate continua s sug i dup golirea snului, doar de plcere. - Dezvoltarea mai bun a gurii; gura copilului se potrivete bine la mamelonul mamei, nct asigur o dezvoltare optim a gurii, inclusiv a mandibulei i a poziiei dinilor. - Alptatul este bun i pentru mam. Permite o mai bun legtur ntre ea i copil i o recuperare mai rapid n luzie. Alptarea ajut contractarea uterului i revenirea la dimensiunea sa normal precum i scderea n greutate a mamei. Femeile care alpteaz au o frecven mai sczut de cancer de sn, uterin, ovarian, prin scderea nivelului de estrogeni din organism. Alptarea crete densitatea oaselor, scznd riscul de osteoporoz i fracturi, mai trziu la mam. - Alptarea nu risipete resursele naturale i nu creeaz poluare. Nu necesit ambalare, reclam, transport i nu produce deeuri. - Laptele de mam este inimitabil i inegalabil. OMS-ul recomand hrnirea sugarilor numai cu lapte de sn pn la 4-6 luni; adic, n aceast perioad s nu li dea nici un alt aliment lichid sau solid n afar de lapte de sn; nici chiar ap, pentru c aceasta n cantiti suficiente potolete i setea i foamea. Dup aceast perioad iniial, copiii pot fi alptai pn la vrsta de 2 ani, n timp ce primesc suplimente nutritive. 284

MAMA I PRUNCUL

Dezavantajele alptrii - Alptarea devine un impediment pentru mama, care lucreaz i nu are suficient concediu de maternitate. - Mama trebuie s fie atent la ce mnnc i ce alimente trebuie s evite. - Folosirea cu pruden a chimicalelor de uz casnic, vopselelor de pr, lacurilor de unghii, medicamentelor care trec n lapte. Mama i nou-nscutul trebuie s nvee tehnica alptrii. Este nevoie de rbdare i practic. Primul supt poate fi dureros. Producerea de lapte urmeaz principiul cererii i ofertei: cu ct nou-nscutul suge mai des, mai mult i mai corect, cu att crete producerea de lapte, pn la stabilirea unui echilibru. Ceea ce influeneaz producerea de lapte este mai ales frecvena suptului, nu att durata lui. Fii ct mai ataat de nou-nscut, astfel nct s-i cunoti intuitiv semnalele de foame i alpteaz-l imediat, ca rspuns la semnele lui. Tehnici de alptare

ziu de foame.

Copilul cruia i e foame

Cum arat copilul care vrea s sug C o p i l u l flmnd este treaz, devine mai activ, i suge buzele, i rotete capul cutnd snul. Alpteaz copilul cnd observi aceste semne, nu atepta s plng. Plnsul este un semn tr-

Gsete-i o poziie ct mai confortabil i mai linitit, avnd copilul cu faa spre tine, cu nasul la nivelulul mamelonului. ncearc mai multe poziii i schimb-le pe parcurs, pentru a preveni lezarea mameloanelor i astuparea canalelor de lapte, fiindc unele

Poziii de supt

Principalele poziii de supt Poziia madonei este cea tradiional i mai des folosit: stai dreapt cu spatele bine sprjinit, aeaz copilul pe antebra, de aceeai parte cu snul care va alpta, cu capul sprijinit pe cot i funduleul pe Poziia madonei de supt palm. Roteaz antebraul astfel nct copilul s fie cu faa spre tine. Bazinul lui s fie situat pe abdomenul tu, pieptul lui pe pieptul tu, iar gura la nivelul mamelonului. Capul copilului trebuie aliniat cu restul corpului. Atinge-l sub nas cu mamelonul pentru a-l ndemna s prind snul i ateapt pn deschide larg gura. Aceast poziie uureaz aducerea copilului la sn, fr a-i ntoarce capul.

poziii dreneaz diferite pri din sn mai bine dect altele. n timp, unii copii, prefer o anumit poziie de supt, pe care o poi pstra dac el golete bine snii.

cheietura cotului sau pe o pern. Este o poziie bun, pentru copilul cu dificulti de a prinde snul. - Poziia mingii de fotbal american. Copilul este sprijinit cu spatele pe antebraul, de aceeai parte cu snul care va alpta, iar capul i ceafa pe mna mamei. Degetul mare al mamei este situat n spatele unei urechi, iar celelalte degete n spatele celeilalte urechi. Capul copilului este la nivelul snului, cu nasul n faa mamelonului. Mna liber ine snul cu degetul mare, poziionat la ora 12, la cca. 4 cm deasupra areolei, iar degetul arttor sub mamelon, la ora 6, la aceeai distan. Comprim areola ntre police i index, pentru a ajuta expresia laptelui i pentru ca cel mic s prind mai mult din sn. Stimuleaz copilul s-i deschid gura larg, ca i n celelalte poziii i adu-l la piept printr-o micare rapid, dar blnd. Aceasta este o poziie bun

Alimentaia nou-nscutului

Poziia oblic de supt; detaliu privind poziia minii - Poziia oblic este asemntoare cu precedenta, dar copilul se sprijin pe braul opus snului care va alpta. Mna mamei sprijin ceafa i spatele, iar fundul copilului se sprijin pe n-

- Poziia culcat. Copilul i mama stau culcai pe o parte unul n faa celuilalt, confortul poziiei fiind asigurat de perne numeroase. ine copilul aproape cu gura la nivelul mamelonului tu. Cu o mn ridic snul, iar cu cealalt adul la sn, cnd are gura larg deschis. Nu te apleca nainte pentru a-i da copilului mamelonul n gur, ci pune o pern la spate i alta n poal, ca s sprijine braul care ine copilul, ridicndu-l astfel direct la piept. Mare atenie, mama s nu adoarm i s sufoce sugarul. 285

dup cezarian, cnd snii sunt mari, cu mameloane turtite- e nevoie de mai mult vizibilitate pentru a ajuta copilul s apuce snul-, copilul este mic sau prematur i cnd ai gemeni.

Poziia mingii de fotbal american; detaliu privind poziia minii

MAMA I PRUNCUL

Prinderea corect a snului Copilul trebuie s prind snul cu gura larg deschis, aa nct gingia de jos s fie pe areol (zona pigmentat), cu mult sub baza mamelonului, cu buzele rsfrnte pe sn. Buzele se lipesc de sn ca o ventuz. El comprim astfel sinusurile de sub areol i suge lapte. Sugestii: - Cu mna liber stoarce i terge primele picturi de lapte, apoi umezete mamelonul cu 286

Indicaii: oboseala mamei, n timpul nopii, copil somnoros, cel care nu p o a t e prinde bine mamelonul sau n luna doua cnd i poate ine bine capul i dup cezarian. Poziia culcat de supt Sugestii: - La primele supturi e de preferat s stai culcat pe o parte. - Gsete-i singur poziia cea mai confortabil, pentru alptat. - ine copilul bine, dar nu-l strnge. - mbrac-l lejer sau dezbrac-l pentru a uura contactul cu pielea lui. Cnd este dezbrcat n timpul suptului, copilul poate fi inut treaz mai ndelungat, suge mai bine i-i observi mai uor poziia . - Adu copilul (capul i corpul mpreun) la sn, nu snul la copil. - Este greit ca sugarul s stea ntors i atrnat, n loc s fie strns spre abdomenul mamei. Susinerea capului ofer o poziie bun n primele zile la nou-nscut. - Cnd stai pe scaun sprijin picioarele pe un scunel; acest lucru i permite s nu-i ncordezi muchii spatelui i ai braelor pentru a ine copilul. Un scaun balansor i permite s legeni copilul n timp ce-l alptezi.

lapte. - Sprijin-i snul n palm, cu degetul mare deasupra i cellalt sub, n form de litera C i nu n unghi ascuit ca de foarfec; ine mna napoi, spre piept aa nct degetele s nu ating areola pe care o va prinde copilul; dac ai snii mari, sprijin-i cu un prosop rulat dedesubt pentru a nu trage n jos mandibula Aducerea copilului copilului obola sn sindu-l. Sprijinul snului trebuie meninut tot timpul suptului pentru a nu obosi nou-nscutul; cnd sugarul va deveni mai puternic, acest sprijin nu va mai fi necesar. - Ajut pruncul Prinderea corect a snului s-i deschid larg vzut de mam gura, atingndu-i buza de sus cu mamelonul sau plimb-te cu mamelonul de-a lungul buzei de la un col la altul. Apoi ndeprteaz-l puin i repet de cteva ori pn ce deschide gura larg Detalii din prinderea cu limba mpins corect a snului

Etapele prinderii corecte a mamelonului

nainte. - Brbia copilului trebuie s fac prima contact cu snul i nu nasul. Cnd a deschis gura larg, aeaz mamelonul ctre gingia de sus sau buza superioar i cu o micare rapid, dar blnd, trage-l foarte aproape de tine. Dac l tragi prea lent copilul nu va lua n gur dect mamelonul, ceea ce nu este corect. Dac este nevoie, ntrerupe suptul i repet secvena introducndu-i un deget ntre gingii, pentru a deschide gura, dar nu-l fora. Chiar dac trebuie s repei de mai multe ori, aceasta va ajuta copilul s nvee s prind corect snul. - Sub areol se gsesc rezervoarele de lapte (sinusuri). Laptele este scos printr-o combinaie de supt i de apsare a limbii pe cerul gurii. Dac sugarul nu comprim sinusurile, nu Poziia mamelonului n gur va primi lapte deajuns, n schimb i va provoca dureri. Buza de sus va fi aproape de mamelon, iar areola se vede deasupra ei. Observ buza de jos a copilului, s fie ct mai departe de mamelon, astfel nct limba copilului s trag ct mai mult sn. Copiii trebuie s sug areolele cel puin pe o raz de 2 cm, nu doar mamelonul (sfrcul). Mamelonul este supt adnc ctre faringe. Buza copilului i acoper n ntregime gingia de jos sau eventual dinii. Limba suge mamelonul presndu-l pe cerul gurii cu o micare ondulatorie de la buze spre faringe. - Dac nasul pare s fie blocat, trage fundul copilului mai aproape de tine, schimb-i uor poziia, sau apas uor cu degetele pe sn penPoziie incorect de tru a-i elibera nasul. supt; copilul i suge buza - Asigur-te c de jos

nu-i suge buza sau limba. - Apas-i buza de jos iar dac-i suge limba, oprete suptul cu degetul mic introdus la colul gurii; mamelonul va aluneca uor, n loc s fie tras cu greu afar. - Urmrete micarea ritmic i puternic a obrazului sugarului; dac face gropie n obraji este semn c nu suge deajuns. l poi auzi cum nghite. Dac laptele pare s ias att de repede nct se neac, oprete alptatul i stoarce puin Supt incorect cu gropie n lapte cu mna, obraz pentru a scdea surplusul. - Nu grbi sugarul la supt, ca i adultul el prefer s mnnce relaxat. n primele sptmni copilul suge cu intensiti diferite, neregulat i uneori prelungit. Adesea el adoarme n timpul suptului i dup o jumtate de or se trezete i vrea s sug din nou. Reamintim c frecvena suptului stimuleaz producerea de lapte. Greeli frecvente sunt: - alinierea gurii copilului cu mamelonul, n loc de a nasului; - aducerea capului la sn nainte de a deschide larg gura; - aducerea snului ctre copil, urmrirea copilului cu snul; - aducerea la sn prea lent sau nedeajuns de strns la sn; - orientarea mamelonului ctre mijlocul gurii (corect este ctre gingia de sus); - mpingerea brbiei n jos pentru a deschide gura; - snul este nesprijinit; - desprinderea de la sn nainte de a-l prinde bine. Dup terminarea suptului, las snii descoperii, pentru a usca mameloanele la aer, unse cu o pictur de lapte, pentru a le ntri, evita crpturile i inflamia lor. Dup cteva sptmni vei observa c sugarul are dou fe287

Alimentaia nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

luri de supt: pentru confort (satisfacie) i pentru nutriie. Suptul de confort este mai slab. Predomin cnd sugarului nu i este foame i vrea doar s se liniteasc; la acest supt el primete un lapte mai diluat. Suptul nutriional este mai viguros; muchii feei se contract att de puternic nct poate mica i din urechi, iar laptele supt este mai bogat n kcalorii. Frecvena suptului

Semne de supt corect Gura copilului este larg deschis cu buzele rsfrnte n afar. Brbia i nasul ating snul mamei, a prins areola cu gura. Se aud nghiiturile ritmice ale copilului cu scurte pauze, iar laptele se vede n gura lui. Mamelonul nu este dureros dup primele nghiituri. 288

Pn la stabilirea complet a secreiei de lapte din primele sptmni las copilul s sug ct de des i de mult, ori de cte ori cere. Muli experi, printre care i maic-mea, care a alptat opt copii, recomand s lai copilul s sug ct vrea, nc de la nceput. Alptarea la ore fixe din materniti se face pentru conveniena personalului medical, nu a sugarului. n maternitate, dac nu-l poi ine n camer cu tine, cere asistentelor s-i aduc pruncul, cnd d semne de foame, nainte de a ncepe s plng. Nou-nscuii linitii au nevoie de mai mult timp pentru un supt complet, pe cnd cei lacomi termin cu un sn n 10 minute. La nceput poate cere 8 - 12 supturi n 24 de ore. Dup o lun va suge mai rar, iar pe la dou luni poate suge la interval de 3-4 ore. Dac nou-nscutul doarme i nu a supt timp de trei ore de la nceputul suptului precedent, desfa-l, mngie-l pe spate i optete-i cuvinte dulci, astfel poate se trezete i vrea s sug. Dup luni de alptare mama i sugarul se armonizeaz i sugarul primete tot laptele necesar n 10 minute, dei poate continua s mai stea la sn. Durerea de mameloane este produs de prinderea incorect a snului, nu de durata suptului. Dup ce s-a stabilit secreia de lapte i copilul s-a obinuit cu suptul, frecvena supturilor va scdea, deoarece copilul i va mri cantitatea de lapte supt la o mas .

Semne de supt incorect Capul copilului nu este aliniat cu corpul, este rsucit. Suge doar mamelonul, n loc s sug areola, unde se gsesc sinusurile lactifere. Mamelonul nu este situat adnc n gura copilului, ca s-l poat comprima ntre limb i cerul gurii. Suge uor, repede, superficial, n loc s sug adnc i regulat. Face gropie n obraz i sunete de plescit. Nu i se aude suptul, dup apariia furiei laptelui i stabilirea secreiei lactate din prima sptmn. Nou-nscutul e lsat s sug pn cnd intensitatea suptului la primul sn scade i ochii ncep s i se nchid (dup 3-5 minute). Se ia copilul de la piept i este inut s eructeze (s rgie) bine, apoi este mutat la cellalt sn pn ce suptul scade din nou. Este oprit, pus s eructeze a doua oar i se repet ntreaga secven punndu-l napoi la primul sn, apoi din nou la al doilea. Odat cu schimbarea snului, este stimulat reflexul de eliminare a laptelui, secretndu-se un lapte mai hrnitor i gras. Aceast tehnic este bun n special pentru nou-nscutul care doarme mult. Schimbarea frecvent a snilor ine copilul treaz, iar eructaia face loc pentru mai mult lapte n micul su stomac. La copiii care prind bine mamelonul i o bun parte din areol, este de preferat s se goleasc bine un sn, pentru a suge laptele gras de la sfritul suptului, i apoi s fie pus la al doilea sn. ncepe fiecare supt cu cellalt sn (ultimul de la suptul precedent). Ca s-i aminteti, pune un ac de siguran sau o batist curat i proaspt clcat ori un erveel de hrtie la partea sutienului la care ai nceput ultimul alptat. Batista va absorbi i laptele pierdut ntre alptri. Se recomand ca sugarii cu colici abdominale prin intoleran parial la lactoz, s sug de fiecare dat dintr-un singur sn, deoarece laptele de la sfrit conine mai puin lactoz. Dup supt sugarii se aeaz pe partea stng pentru a elimina aerul i dup o or pe partea dreapt pentru a permite alimentelor s treac n partea de jos a stomacului. Nu se las sugarul culcat cu biberonul n gur: poate aspira lapte n plmni n timpul Tehnica de alternare a snului

somnului i predispune copilul la infecii ale urechii mijlocii i la carii dentare (dup apariia dinilor); n plus l lipsete de contactul uman cu mama. napoierea la lucru nu ar trebui s nsemne sfritul alptrii. n condiii civilizate de munc se vor gsi un loc curat i o pauz necesar, pentru mulgerea snilor, de 2 ori, i un frigider pentru pstrarea laptelui. Discut n prealabil cu superiorii pentru asemenea faciliti i subliniaz n dicuii, c alimentarea copilului cu lapte de sn i poate micora absenele de la lucru, deoarece copilul are mai mici anse de mbolnvire dec alimentaia cu formul de lapte praf adaptat. Mamele bine hrnite, care au gemeni, au de obicei suficient lapte pentru a hrni complet ambii sugari n primele 4-6 luni, atta timp ct i alpteaz la cerere. Pentru gemenii la termen se ncepe alptarea frecvent imediat dup natere, cu golirea complet a snilor. Aproape jumtate din gemeni se nasc prematur. Ei nu sunt destul de viguroi pentru a suge i stimula secreia de lapte. Chiar atunci cnd gemenii sunt sntoi i prind bine snii, se recomand mulgerea dup fiecare alptare pentru a goli snii i stimula secreia de lapte. Alpteaz gemenii, la nceput de 8 ori pe zi. Alptarea simultan economisete timp i efort. Copiii pot fi inui pe fiecare mn sprijinit de perne. Se alterneaz snul pe care l primete dei fiecare geamn va prefera un anumit Alptarea gemenilor Alptarea de ctre mama care lucreaz

sn. Alternarea snilor este important cnd unul din copii suge mai activ dect cellalt. ncurajezi astfel copii s mnnce i s doarm dup un program comun. Dac nu este destul lapte pentru amndoi odat, se poate hrni un copil la sn i unul cu biberonul, alternnd apoi. Mama are nevoie de ajutor dac i hrnete cu biberonul. Mama cu triplei alpteaz doi simultan, iar dup aceea pe al treilea l pune la ambii sni. Sau un ajutor l alpteaz cu biberonul. Este esenial ca mama s se odihneasc i s se hrneasc suficient. Mama trebuie s consume cel puin 3000 kcalorii/zi. Alimentaia ar trebui s includ proteine de calitate superioar, 1 litru de lapte pe zi, suplimentare cu calciu, multivitamine (s conin fier!). O mam care a luat decizia de a folosi biberonul, se poate rzgndi i ncerca s realpteze. Aceasta este posibil n primele cteva zile, mai ales. Dac s-au scurs perioade mai lungi fr s mulg snii, restabilirea secreiei de lapte este nesigur. Pentru a alpta din nou, este necesar stimularea i golirea frecvent i periodic a snilor. Poi face aceasta prin mulgere manual sau mai eficient prin pompe electrice, dup ce ai pus copilul la sn. ncearc i folosirea plantei Fenugreek sau a medicamentului domperidon. Se face suplimentarea cu formul de lapte praf adaptat, pn la restabilirea secreiei lactate, preferabil prin tubul de plastic ataat la sn. Cntrete copilul la fiecare 2 zile, pe acelai cntar, pentru a urmri creterea n greutate. Pn la vrsta de 3-4 luni, el ar trebui s ctige aproximativ 30 g/zi. Este posibil chiar pentru mamele mai n vrst, mai ales dac se planific din timp. Suptul copilului stimuleaz producerea de lapte, declaneaz instinctele materne, chiar i la mama adoptiv. Rareori producia de lapte de sn este suficient. Cele mai multe mame adoptive suplimenteaz laptele de sn cu formula de lapte praf adaptat, administrat prin tubul de plastic ataat la sn, descris n acest capitol. Mai 289 Alptarea copilului adoptat Reluarea alptrii

Alimentaia nou-nscutului

Alptarea gemenilor

MAMA I PRUNCUL

important dect cantitatea de lapte de sn oferit, este legtura intim creat cu copilul adoptat, care te ajut s-l priveti ca pe propriul tu copil. Nu se recomand laptele donat de alte mame. Exist riscul transmiterii de boli infecioase inclusiv hepatita i HIV. Pregtirea mamei adoptive pentru lactaie, ncepe cu cteva luni, nainte de adoptarea copilului. Sunt mai multe procedee denumite protocoale Newman Goldfarb. Ele constau n mulgerea cu o pomp automat la ambii sni i nghiirea de pilule anticoncepionale, care imit hormonii de sarcin, mpreun cu un medicament, care stimuleaz producerea de lapteDomperidom. Efectele secundare pot fi: cretere n greutate, edeme ale picioarelor i snilor, oboseal, tristee i depresie. Unele femei urmeaz protocolul fr ns a putea finaliza adopia. Gradul de succes difer de la o mam la alta. Se face atunci cnd: - snii sunt umflai i vine lapte prea mult (furia laptelui); - crete secreia de lapte; - se colecteaz lapte pentru hrnirea copilului cnd mama este plecat sau cnd nou-nscutul nu are for s sug, este prematur sau are o malformaie a gurii (gura de lup); - pentru a menine secreia de lapte, dac alptarea este oprit temporar datorit bolii mamei sau a copilului. Mulgerea snilor

Tehnica de muls - Mulsul este mai uor dimineaa, cnd ai mai mult lapte i dup un supt cnd sugarul a stimulat deja reflexul de secreie. - Echipamentul folosit trebuie curat i sterilizat. - Alege un loc linitit, confortabil i retras; prezena altor persoane poate scdea secreia de lapte. - Spal-i minile cu ap i spun, snii doar cu ap, i nu folosi creme pe mameloane. - Bea un pahar cu ap, ceai de plante, suc, lapte, sup sau cafea decafeinizat nainte de a ncepe. Alcoolul, inclusiv berea, micoreaz secreia de lapte. - Relaxeaz-te cteva minute nainte de a ncepe. Starea de tensiune i necazurile pot con290

Mulgerea manual - Maseaz snii pentru a stimula scurgerea laptelui. ncepe masajul aeznd o mn sub sn i alta deasupra. Asigur-te c minile i sunt curate. Apas ferm spre coaste. Mic degetele cu o micare circular pe fiecare zon a pielii. Dup cteva secunde mic degetele pe zona vecin. Continu micarea de spiral n jurul areolei masnd snul; micarea este asemntoare celei din examinarea snului. Mngie-i apoi snul cu micri uoare, ca de gdilat, de la partea inferioar ctre areol, de jur mprejur. Apleac-te nainte i scutur-i snii folosind gravitaia care ajut la eliminarea laptelui. - Apas uor snul cu palma, de sus ctre areol. Rotete minile n jurul snului i repet aceast operaie, pentru a ajunge la toate conductele de lapte. Mut-i minile aproape de areol, fr a o atinge, i repet masajul. - Poziioneaz degetul mare deasupra areolei, iar celelalte sub areol, cam la 4 cm de mamelon, unde sunt situate sinusurile de lapte. Apas degetele spre coaste. Strnge apoi snul din jurul areolei uor i ritmic, cu o micare de rsucire. Repet ritmic pentru a drena rezervoarele: plasarea minii, apsarea spre coaste i rulajul degetelor. Dac laptele nu curge imediat, continu s mulgi. Nu lsa degetele s alunece spre mamelon. Evit s strngi sau s tragi de mameloane. Folosete ambele mini la fiecare sn. Treci de la un sn la altul cnd fluxul se micoreaz. Repet procedeul la cellalt sn, masnd ntre stoarceri (comprimri), dac este nevoie. - Pentru a colecta laptele muls folosete un vas steril cu gura larg aezat sub snul la care lucrezi. Laptele colectat trebuie turnat imediat

tribui la oprirea secreiei lactate. Gndete-te la copil sau la alptat sau privete-i fotografia. - Aplic comprese calde cu 3-5 minute nainte. - Maseaz-i snii circular i prin micri din afar spre mamelon nainte de a ncepe. - n cazuri dificile i rare, s-ar putea folosi Oxitocina pulverizat nazal, la prescrierea medicului. - Dup mulgere, pune cteva picturi de lapte pe mameloane i las-le s se usuce la aer. Laptele muls poate fi dat de tat cu biberonul.

n biberoane sterilizate i refrigerat. Oprete-te cnd laptele curge doar n picturi n loc de jet. Nu atinge interiorul vasului de colectare. Nu folosi pungi de plastic, deoarece se mnuiesc cu greu i se contamineaz uor, componente importante din lapte ader de plasticul moale i unele substane din plastic trec n lapte. Noteaz data pe vas. Pune ntr-un vas cantitatea necesar pentru un supt.

Alege o pomp cu frecven mare de mulgere, care golete snul mai repede. De preferat o pomp care permite ajustarea presiunii de aspirare. Cele puternice pot provoca dureri ale snilor, iar cele cu presiune prea mic, nu sunt eficiente n obinerea de suficient lapte.

Alimentaia nou-nscutului

Mulgerea manual a snului Mulgerea cu pomp Pompele de lapte permit o mulgere mai uoar i confortabil; ele variaz de la modelele simple, manuale, ieftine, la cele electronice, complicate i scumpe. Dac i vei alpta copilul pn la nrcare, atunci o pomp manual este suficient. Dac te napoiezi la lucru curnd dup natere, o pomp electric este mult mai eficient. Pentru scurt timp poi nchiria o pomp. Indiferent de model, pompa trebuie sterilizat. Pompa de cauciuc tip par aspir laptele din sn cu fiecare strngere a parei. Este ieftin, dar ineficace, greu de curat, laptele se poate infecta i este inconfortabil, deoarece poate provoca leziuni ale mamelonului. Pompa cu trgaci aspir prin apsarea acestuia. Un dezavantaj l constituie rezervorul de sticl, la care ader globulele albe ce confer rezisten copilului la infecii. Pompa sering este tipul cel mai popular, fiind uor de mnuit i de curat, portabil, relativ ieftin, putnd fi folosit i ca biberon. Pompa manual convertibil, poate fi conectat eventual la o surs de curent electric. Pompa cu baterii are putere slab, iar bateriile se consum repede. Pompa electric este puternic, rapid, uor de folosit, poate fi dubl, lsnd mamei o mn liber, dar este foarte scump; se poate nchiria. Folosirea pompei electrice de muls

Laptele colectat este alterabil, prin urmare trebuie pstrat la loc rece. Dac se pstreaz n frigider sau congelator, va fi aezat acolo unde temperatura este ct mai constant posibil, departe de u sau ventilator. Durata pstrrii difer n funcie de condiii: la o temperatur de peste 25C a camerei se pstreaz o or; sub temperatura de 25C a camerei se pstreaz pn la 4 ore; n frigider, la temperatura de 4C se pstreaz pn la 5 zile; n congelatorul cu o singur u se pstreaz dou sptmni; n congelator separat, cu dou ui i temperatura sub -14C, se pstreaz 3 luni. Pentru dezgheare ine-l sub jet cu ap rece. Spre sfritul dezgherii poi folosi jet de ap cald. Poi s dezghei ncet laptele, punndu-l n frigider. Laptele de sn congelat i apoi dezgheat trebuie folosit n urmtoarele 24 de ore. Laptele nclzit i nefolosit se arunc. Dac grsimea se separ i laptele arat brnzit, se agit vasul pn ce se omogenizeaz. Precauii pentru pstrarea i manipularea laptelui de sn: - Pstreaz laptele de sn n recipiente curate de sticl sau plastic sau n pungi speciale pentru pstrarea laptelui. Proporioneaz-l n cantiti mici, 50-100 ml. 291

MAMA I PRUNCUL

- Nu umple sticla cu lapte, dac l pui n congelator. Scrie pe sticl data colectrii. - Nu nclzi laptele la microunde, deoarece distrug anticorpii din lapte. Nu se va combina laptele de la diferite edine de pompare n acelai biberon. Dup folosire se spal piesele pompei cu ap i spun, se limpezesc i se las s se usuce la aer. Exist tablete dezinfectante pentru biberoane i pompe. Asigurarea unei alptri suficiente

Cei mai importani factori pentru a avea lapte suficient sunt: dorina mamei de a alpta, tehnica de alptare corect, suptul regulat la cerere, vigoarea i temperamentul nou-nscutului, starea sufleteasc a mamei, armonia vieii de familie, ct i pregtirea profesional, contiinciozitatea i perseverena personalului medical n educarea mamei. Dac mama este sntoas, mnnc bine, bea suficiente lichide, este relaxat i folosete o tehnic corect de supt, va avea destul lapte pentru sugarul ei. Sugestii: - Odihnete-te i dormi ct poi de mult, n special n primele sptmni. Nu te preocupa prea mult de treburile casnice; f doar ceea ce este absolut necesar. Dormi cnd doarme i nounscutul. - Cel mai mult lapte l produci dimineaa cnd eti relaxat. ncearc s te relaxezi n timpul alptrii. Folosete tehnicile de relaxare nvate n timpul sarcinii. Aeaz-te confortabil pe perne, cere cuiva s-i fac masaj, ascult muzic odihnitoare i imagineaz-i ceva plcut. - Dac nou-nscutul este prematur sau are icter, trezete-l n timpul zilei dac doarme peste 3 ore. Contactul copilului dezbrcat cu pielea ta i mngierea lui n timpul alptrii va stimula secreia de lapte. Nu obinui ns copilul s sug ori de cte ori l iei n brae. - Mnnc o diet bine echilibrat, bogat n proteine i vitamine. Evit dulciurile rafinate, ca prjiturile i bomboanele. Evit alimentele picante care pot trece n lapte i i pot schimba gustul (usturoi, ceap). - Nu pierde n greutate mai mult de 1-2 kg pe lun. - Bea aproape 3 litri de lichide pe zi. ine un pahar cu ap sau lapte lng tine n timp ce 292

Semne c alptarea este suficient Copilul este sntos, mulumit i crete bine n greutate. Media lunar a creterii n greutate este de 750 g n primul trimestru, 500 g n trimestrul al doilea i 250 g n trimestrul al treilea i al patrulea. Copilul hrnit la sn poate crete 9001400 g n primele 2-3 luni, dup care ritmul de cretere scade. Creterea medie n lungime n primul an este de 4-3-3-2 i apoi cte 1 cm pe lun. Ctigul n greutate i lungime depinde i de tipul lor constituional. Sugarii hrnii la sn au tendina s fie puin mai slabi (mai puin obezi) ca aduli, dect cei alimentai artificial. Snii sunt tari i plini nainte de supt, mai moi i golii dup supt i picur ntre supturi. Dac sugarul suge prea mult: - scuip mult sau vars abundent imediat dup mas, - are colici abdominale manifestate prin plns i ndoirea picioarelor pe abdomenul ncordat, - ctig mult n greutate. n asemenea cazuri hrnete-l mai des i cu mai puin lapte; ine-l s eructeze (s rgie) de 1-2 ori n timpul suptului. Semnele c sugarul primete prea puin lapte - Ctig n greutate mai mic dect normal. - Copilul urineaz puin. - Piele flasc, zbrcit. - Plns persistent. Suptul de noapte

alptezi. - Poart copilul ct mai mult n brae, eventual ntr-o earf sau sac pentru copil. - Cere medicului s-i prescrie un supliment de vitamine i minerale (fier, fluor i calciu). - Pune comprese calde pe sni cu 3-5 minute nainte de alptare. - Maseaz i mulge snii pentru a stimula producerea de lapte. - Folosete o tehnic corect de alptare. - Persevereaz i ai rbdare, deoarece este nevoie de 4-7 zile pentru a crete secreia de lapte dup ce ai nceput alptarea frecvent sau mulsul. - Evit persoanele care te descurajeaz.

Nou-nscutul are nevoie de cel puin un supt

n timpul nopii. Suptul de noapte stimuleaz lactaia. Este prea devreme pentru a obinui copilul n prima lun cu un program de noapte. Nounscutul abia ncepe s nvee despre mediul din jur, pe care nc nu l poate controla. El afl c mama este acolo atunci cnd are nevoie de ea, indiferent de or. ntreruperi ale somnului te obosesc, de aceea este bine s te odihneti ndeajuns i s fii ajutat de so i eventual de alte rude. Cere ajutorul bunicilor. - Menine snii curai i uscai; umezeala favorizeaz infecia. F baie dimineaa i poart lenjerie curat. - Spal-te cu grij pe mini nainte de supt. Taie-i unghiile scurt i strnge-i prul dac este lung. Cur-i snii cu ap cldu i usuc-i prin tamponare. - Nu folosi spun sau alcool care ndeprteaz grsimea protectoare, usuc pielea i favorizeaz apariia crpturilor. Sugarul este protejat de microbi prin anticorpii de la tine, iar laptele este curat. - Las mameloanele la aer 10-15 minute ori de cte ori este posibil, mai ales dup alptare. - Poart sutien de bumbac; cele de nylon nclzesc i irit pielea. Exist modele speciale pentru femeia care alpteaz (ale cror cupe se deschid separat i susin snul fr a-l comprima, deoarece compresia oprete treptat lactaia). - ine pe sn o batist sau tifon curat, pentru a absorbi laptele ce picur ntre supturi i pentru a Sutien de alptare uura circulaia aerului; schimb-le des. Cupele de plastic protectoare pentru mamelon pot ajuta meninerea uscat a acestuia i pot colecta laptele ce se scurge din sn. - Nu folosi produse cosmetice pe mamelon, ngrijirea snilor

care este aprat n mod natural de uleiurile din piele. Parfumurile pot face sugarul s refuze snul. Produsele comerciale, ct mai pure posibil, de exemplu lanolina purificat, nealergen se folosete doar atunci cnd apar crpturi severe, dureroase. Cu degetul curat aplic lapte de sn pe mamelonul fisurat i las-l s se usuce la aer. - Folosete o tehnic adecvat i schimb poziiile de supt, astfel nct diferitele pri ale mamelonului s fie comprimate la fiecare supt. Pregtete-te pentru alptare: odihnete-te cu 15 minute nainte - dormi, ascult muzic, privete TV sau exerseaz - pentru a scdea tensiunea ce ar putea inhiba reflexul de venire a laptelui. - Golirea complet a snilor stimuleaz producerea de lapte i ofer copilului un lapte mai hrnitor, deoarece laptele de la sritul suptului este mai bogat n grsimi. - Cpcelele de sn sunt utile, dac pierzi lapte ntre alptri. Cupele de mamelon, purtate pentru a mbunti forma lui, pot accentua pierderea de lapte. n acest caz, poart-le cu 30 de minute nainte de alptare. Ele se spal cu ap cald i spun sau detergent i limpezite dup fiecare supt. - Copilul inut la sn st prea lejer, n loc si fie strns burta pe abdomenul mamei. - Dup stimularea reflexului de supt, mama nu ateapt suficient pentru ca nou-nscutul s deschid larg gura. - Nou-nscutul este lsat s sug mamelonul, n loc de areol. - Buzele sugarului sunt ndoite nuntru, n loc de a fi ntoarse n afar. - Mama ezit s mping rapid capul copilului la sn, de ndat ce acesta a deschis larg gura. - mprumutarea copilului de ctre o alt mam cu mai mult lapte de sn. Alptarea doar pentru scurt timp. Principalele scuze pentru care mamele ntrerup alptarea prea devreme sunt: secreia insuficient de lapte, copilul nu mai vrea s sug, nevoia de a se ntoarce la serviciu, oboseala excesiv, diferite inconveniente, dar mai ales tehnica improprie 293 Concepii greite despre alptare Greeli n tehnica alptrii

Alimentaia nou-nscutului

de alptat i lipsa ncurajrii. Cele mai multe din aceste probleme pot fi prevenite. Marea majoritate a mamelor i pot alpta copiii n primele 6 luni. Lapte insuficient. Deseori mamele nu au suficient ncredere i cunotine. Cel mai bun mod de a crete producia de lapte este alimentarea mai frecvent a copilului, n loc de orar fix, folosind o tehnic de alptare corect. Chiar dac mama are lapte n cantitate foarte sczut nu se ntrerupe alptatul. Cei civa ml de lapte de mam fiind mai buni dect doar alimentarea cu lapte praf. Lapte de calitate necorespunztoare n realitate nu exist; culoarea, vscozitatea i gustul pot fi diferite, dar laptele de sn este bun i face bine sugarului. Laptele de femeie este adaptat speciei umane. Imposibilitatea alptrii datorit serviciului. Alegerea ntre profesie i ngrijirea sugarului este deseori dificil. Dei alptarea exclusiv pentru 4-6 luni este optim, o alptare complet sau parial chiar numai n prima lun are beneficii fa de lipsa total a alptrii. Uneori laptele poate fi muls cu pompa la servici, pstrat la frigider i administrat ulterior. Dac mama nu poate s-i mulg snii n condiii igienice i decente la locul de munc, este bine s alpteze nainte de plecare i imediat dup ntoarcerea de la lucru. Uneori exist posibilitatea de a lucra ore flexibile sau jumtate de norm. Alptarea desfigureaz. Unele femei, crora le cad snii dup naterea unui copil, nvinovesc alptarea, cnd de fapt cauza este efectul sarcinii asupra corpului i constituia acestuia. Femeile care alpteaz pierd din greutate treptat, fr s in regim. Un numr mic de femei cstig n greutate dup natere, fie c alapteaz sau nu. Sni prea mici pentru alptare. Puterea de a alpta nu este dat de mrimea snilor. Mrimea snilor este dat de esutul gras (adipos) depozitat sub influena hormonilor. esutul glandular este acelai, indiferent de mrimea snilor; variaz doar cantitatea de grsime din fiecare sn. Alptatul precoce, nutriia, ncrederea mamei n ea i tehnica corect determin succesul alptrii. Alptatul este dureros. O sensibilitate a snilor, la nceputul suptului sau chiar o jen uoar n primele zile sunt normale. Orice durere, de mamelon, dup ziua a 3-4 a sau prelungit, nu 294

MAMA I PRUNCUL

trebuie ns ignorat. Poate fi datorit prinderii incorecte a snului sau unei infecii de mamelon. Limitarea activitii. ngrijirea unui copil va schimba n mod sigur stilul de via al mamei, ns alptarea este cea mai puin restrictiv; n limite rezonabile, copilul poate fi luat oriunde merge mama. Purtatul copilului ntr-o earf de umr, rucsac, port bebe, mrete mobilitatea mamei care alpteaz. Pompele de lapte, mai rspndite n viitor, vor mri mai mult libertatea ei de micare. Jena de a alpta n prezena altora scade pe msur ce mamele capt mai mult experien. mbrcmintea adecvat este util, de exemplu bluze care se deschid n fa i nu o incomodeaz la alptat, un pulover larg sau un tricou larg sub care poate fi ascuns copilul n timpul alptrii, sau un cearceaf care poate acoperi copilul n timp ce este alptat. Alptarea trebuie limitat la un numr fix de minute per supt. Trebuie fcut o distincie ntre copiii care sug activ la sn i cei care dorm sau se joac. Important este ct suge copilul, nu ct timpul petrecut la sn. Pentru a-l stimula mama poate comprima snul spre a menine fluxul de lapte constant. Oprirea alptrii n caz de infecie a mamei. Cu foarte puine excepii, mama trebuie s continue alptarea. Cnd manifestrile de boal ale mamei sunt aparente, copilul a fost deja infectat i el. Laptele de sn i furnizeaz anticorpi i-l ajut s treac mai uor prin boal. Infecia de sn a mamei se vindec mai repede, n cazul alptrii i de la snul afectat, iar copilul nefiind afectat. Alptarea trebuie oprit cnd copilul are vrsturi, diaree. n realitate cel mai bun medicament pentru infeciile intestinale este laptele de sn. ntrerupe celelalte alimente i continu doar alptarea. Alptarea este natural, este o deprindere care trebuie ns nvat. Multe femei au ocazia de a vedea alte femei alptnd; ceea ce pare natural se nv astfel pe o perioad ndelungat. Pentru unele mame noi ns, izolarea n care triesc le desparte de sursele de sprijin i informaie atunci cnd au mai mult nevoie. Ele trebuie s nvee astfel, din greelile proprii.

Alptarea n funcie de temperamentul sugarului Nou-nscuii vin pe lume cu temperamente diferite. Componentele temperamentului sunt: - ct de activ este copilul n mod spontan, fr stimulare; - ct de intens reacioneaz la stimuli externi; - ct de uor se linitete singur sau de ctre altcineva. Temperamentul lor influeneaz modul cum se hrnesc. Unii mnnc repede, eficace, golind snii de fiecare dat. Unii prefer gustri mici i dese, pe cnd alii adorm la sn. n mare se pot deosebi trei tipuri temperamentale la sugari: obinuit, linitit i activ. Fiecare tip este normal; nici unul nu este mai bun dect altul i nu este permanent. Sugarul obinuit se trezete pentru hran i de obicei mnnc bine. Suge de cteva ori, face pauz, apoi suge din nou. Mama folosete aceast pauz ca s-i vorbeasc sau s-i cnte. Sugarul poate adormi n timpul mesei i se trezete de foame mai devreme data urmtoare. Poate accepta modificri de program. Sugarul linitit poate adormi nainte de a lua destul lapte. n primele sptmni poate s nu se trezeasc pentru hran n timpul zilei. n acest caz are nevoie de cntriri mai dese, ca s fii sigur c ia n greutate. Asemenea copil are nevoie de o ncurajare mai mare. Trezete-l pentru mas la 3-4 ore n timpul zilei. ine-l ridicat. Scoate-i o parte din haine sau pturi i schimbi scutecele. Atinge-l cu degetul pe obraz sau nas dac adoarme la supt. Urmrete unele semne ca micri uoare ale corpului din timpul somnului superficial; acesta poate fi un moment bun de a-l alpta. La 3-6 sptmni sugarul va fi mai previzibil i mai uor de hrnit. Sugarul activ plnge ct l ine gura cnd i este foame. Pare nnebunit dup mncare i suge lacom nghiind lapte i aer. Este deseori iritabil, dar nu din cauza hranei. Sugarul are nevoi deosebite. Hrnete-l frecvent. ncearc s-l calmezi nainte de a-l alpta. Dac este foarte agitat, i va fi greu s prind snul. Stimuleaz-l s sug punndu-i pe buze cteva picturi de colostru sau lapte. ndeprteaz-l uor de la sn dac nghite prea lacom. Dup o scurt pauz, ofer-i din nou snul. Ajut-l s eructeze des. Corecteaz poziia innd copilul culcat

peste mam n poziie semieznd, pentru a eructa mai uor. ntrzierea reflexului de secreie lactat Pentru stabilirea optim a reflexului de lactaie, n prima sptmn, este necesar alptarea, n poziie corect, la fiecare 2-3 ore, zi i noapte. Copilul trebuie ncurajat, la, s goleasc ambii sni, fiecare supt. Mama simte declanarea secreiei laptelui prin senzaii diferite n sn, exces de secreie de lapte, snii devin moi dup alptare, uoare crampe uterine i creterea secreiei vaginale n timpul alptrii. Mama aude cum copilul nghite dup fiecare supt. Cauzele cele mai frecvente sunt poziionarea incorect la sn i secreia insuficient de lapte. Dificulti ale mamei n cursul alptrii

Alimentaia nou-nscutului

Secreia insuficient sau hipogalactia (prea puin lapte) Se datorete: tehnicii greite a alptrii, deshidratrii, malnutriiei, insuficienei de prolactin. n aceste cazuri se observ o cretere nesatisfctoare a nou-nscutului i el trebuie cntrit sptmnal: - revenirea la greutatea de la natere se face tardiv, dup scderea fiziologic; - nou-nscutul nu se rotunjete la fa, nu are pielea catifelat, turgorul nu este elastic, esuturile nu au consistena ferm i pielea nu are culoare roz; - sugarul plnge de foame i se trezete mai frecvent dect normal; - urineaz mai rar i mai puin (ud mai puin de 5-6 scutece pe zi). Cauza cea mai frecvent de hipogalactie este tehnica greit a alptrilor. Nou-nscutul nu primete destul lapte, adoarme i suge mai puin, stimuleaz mai puin snii aa nct ajunge s nu gseasc destul lapte, crendu-se astfel un cerc vicios. Tratamentul const n creterea frecvenei alptrilor, corectarea poziiei copilului la sn i mulgerea snilor. Sugarul trebuie alptat de cel puin 8 - 10 ori n 24 de ore. Este bine s nu treac mai mult de 3 ore n timpul zilei i 5 ore n timpul nopii ntre alptri. Suptul trebuie s goleasc cel puin un sn la fiecare alptare. Dac nou-nscutul nu suge destul, golete-i 295

snul prin mulgere pentru a crete producerea de lapte. Cnd nou-nscutul nu suge suficient pentru c este bolnav, prematur, sau are malformaii ale gurii, secreia de lapte tinde s scad. Este nevoie de golirea manual a snilor dup fiecare supt. Laptele muls poate fi colectat pentru a fi folosit mai trziu. Dac nou-nscutul obosete repede, medicul i poate recomanda s-l alptezi doar 5 minute la fiecare sn, urmat de un supliment de lapte muls sau de formula de lapte praf adaptat, date cu biberonul sau un sistem de alptare suplimentar. Ambele metode necesit mai puin efort din partea sugarului. Este de preferat alimentarea cu linguria, dect cu biberonul pentru c nu exist riscul de a refuza snul. Suptul poate fi ineficace dac sugarul nu a nvat s-i coordoneze muchii feei pentru supt. Pn cnd va nva, poate avea nevoie de alimentaie suplimentar. nainte de orice recomandare pentru suplimentare, medicul sau moaa vor controla dac mama alpteaz corect. Oboseala i stresul mamei pot scdea producia de lapte. Tratamentul impune repausul complet al mamei i alptarea frecvent. Se va ncearca o zi de repaus complet la pat, urmat de 3-4 zile relativ linitite, urmrind satisfacia copilului la supt. Reluarea precoce a serviciului poate scdea producerea de lapte. Pentru a mri secreia de lapte se poate ncerca, chiar la locul de munc, mulgerea manual sau cu pompa la fiecare 4 ore. Deshidratarea este o cauz mai rar; mama care alpteaz trebuie s bea destule lichide pentru a urina la fiecare 3 ore, iar urina este decolorat. Excesul de lichide nu duce ns la o secreie mai mare de lapte. Mamele malnutrite pot produce ceva mai puin lapte dect cele bine hrnite, dar calitile nutritive i antiinfecioase ale laptelui sunt la fel de bune. Alimentarea suplimentar ajut aceste mame s produc suficient lapte, mbuntindu-le n acelai timp sntatea. Cauza hormonal (secreia de prolactin) este foarte rar. Exist unele medicamente (de exemplu, Metoclopramid i Plegomazin), care ar putea stimula secreia de lapte, avnd ns i efecte secundare, nu trebuie folosite dect cu avizul special al medicului. Cere ajutorul medicului care supravegheaz copilul sau unor or296

MAMA I PRUNCUL

Prea mult lapte Furia laptelui provoac sni sensibili, foarte mrii ctre axil, pulsatili. Umflarea snilor poate aplatiza mamelonul, fcnd dificil suptul. Aceast dificultate scade dup o zi dou, dar poate continua dac alptatul este prea scurt, prea rar sau ineficient. Dac n asemenea cazuri, snul nu este golit prin mulgere, secreia laptelui scade progresiv. Sugestii: - Alpteaz frecvent, chiar dac trebuie s trezeti copilul. - Nu pune copilul la piept cnd areola este prea dur, ferm. - Mulge snul nainte pn devine mai moale. - Poart sutien de alptare, nu prea strns, zi i noapte. - Pentru a micora durerea maseaz snul n timpul alptrii, folosete comprese reci ntre alptri, ia un paracetamol. - Alpteaz copilul cel puin 10 minute la fiecare sn. ncurajeaz copilul s sug la un sn, pn cnd acesta se nmoaie, chiar dac suge mai puin din cellalt. Cnd nu suge destul petru a goli snul, folosete pompa. - Consult de ndat medicul dac toate acestea nu sunt eficace.
ale snilor dup natere)

ganizaii de sprijin care i pot furniza informaii utile. Fragmente de placent reinute n uter scad secreia de prolactin. Este necesar eliminarea acestor fragmente prin chiuretaj.

Mameloanele dureroase sau infecii ale snilor (Vezi cap. Sarcina i naterea- Luzia- Probleme Pot scdea frecvena alptrii i producerea de lapte. Alptatul ns trebuie continuat iar tehnica alptrii corectat. Este normal un uor disconfort n primele zile de alptare. Dac durerea este ns intens i persistent, trebuie gsit cauza, pentru a ndeprta i ajuta vindecarea. Mamelonul dureros poate fi traumatizat, iritat sau infectat. Se pot observa crpturi, vezicule, cruste la nivelul lor. Mameloanele traumatizate se datoreaz poziiei incorecte la supt, cnd gingiile copilului se poziioneaz pe mamelon i nu pe areol. Deseori copilul nu a deschis suficient gura sau gin-

Mameloane deformate plate, nfundate, cutate sau inversate Pot crea dificulti n alptare, mai ales cnd snii sunt plini cu lapte. Deseori mameloanele sunt dureroase. Mama d atenie la prinderea snului de ctre copil, n detrimetntul poziiei de supt. Sugestii pentru ngrijire: - Pune copilul la sn n primele 2 ore dup natere. Evit suzeta sau biberonul. - Stimuleaz mamelonul nainte de alptare, prin masaj uor, ghea aplicat local. - Pentru a redresa mamelonul inversat, prinde snul, ntre degetul mare i restul degetelor, la 3-5 cm distan de areol i aplic o presiune pe sn, ctre peretele toracic, fr a-l

giile au alunecat pe mamelon, mama nu i-a strns snul ntre degete sau snii sunt prea plini. Mameloanele iritate, nroite, usturnde, pot fi datorate unor ciuperci, dermatite, eczeme, impetigo. Consult un dermatolog, n acest caz. Copilul poate avea i el o infecie la nivelul gurii, de aceea trebuie s fii tratai concomitent. Indicaii pentru ngrijirea mameloanelor dureroase: - Verific prinderea snului i poziia corect la supt. Folosete poziii de supt, n care poi controla capul copilului, de exemplu poziia mingii de fotbal american. ntrerupe suptul dac nu are o poziie corect. - Ia o tablet de paracetamol cu o jumtate de or nainte de alptare. - ncepe alptarea cu snul mai puin dureros, maseaz-i snii n timpul alptrii, limiteaz suptul la 10-15 minute de fiecare parte i alpteaz-l mai des. - Nu ncerca s rupi crustele formate, ele se pot reinfecta. Dac ai posibilitatea, folosete pansamente de Hidrogel sau glicerin, care ajut vindecarea. - Menine lactaia prin mulgere frecvent, cel puin de 8 ori pe zi, dac nu poi avea o pomp electric de muls. - Dac nu deschide suficient gura, ofer-i degetul s-l sug pentru a o deschide mai larg. - Dac leziunea este infectat ai nevoie de un unguent cu antibiotice sau tratament cu antibiotice pe gur (dac vindecarea ntrzie), deoarece exist riscul de mastit.

strnge ntre degete.

Alimentaia nou-nscutului

Corect Prinde snul deasupra areolei i apas ctre tine

Incorect

- Mamelonul plat se evideniez prin prinderea ntre 2 degete. - Poi purta cpcele de sn, cu o jumtate de or nainte de alptare, pentru mameloane nfundate sau inversate. Ele ar putea fi confecionate din capace de plastic, cu o band de leucoplast pus n jurul marginii libere pentru a nu rni. Ele se pun n sutien. - Pentru a uura prinderea snului pompa de muls este foarte eficient nainte de alptare sau se poate unge mamelonului cu lapte, colostru, ap ndulci cu zahr. - Cere ajutorul unei asistente cu experien n lactaie. nrcarea precoce nu este avantajoas. Se recomand alptarea pentru un an, timp n care scade riscul de alergii alimentare, iar sugarii se dezvolt bine cu o alimentaie diversificat. Sugarii nrcai prematur prezint ulterior mai frecvent crize de plns, agresivitate, dificulti n ataarea de cei care i ngrijesc i n formarea de legturi intime mai trziu. nrcarea este ns o decizie personal, ea trebuie fcut gradat. Durerile de sn Apar n cursul furiei laptelui, la 2-4 zile dup natere. O durere profund, ascuit, simit la nceputul alptrii, poate fi datorat umplerii rapide a sinusurilor lactifere i dispare dup primele sptmni. Mai rar durerea este cauza unei mastite (Vezi cap. Sarcina i naterea- Luzia- Probleme

Redresarea corect i incorect a mamelonului inversat

ale snilor dup natere).

Mama bolnav Dac ai o rceal sau grip nu e nevoie s ntrerupi alptarea. Copilul a fost deja expus la virus, iar anticorpii din lapte l apr mpotriva 297

MAMA I PRUNCUL

bolii. Bea suficiente lichide pentru a evita deshidratarea, chiar dac nu ai poft de mncare. Dac eti internat n spital, mulge-i snii frecvent, pentru a nu pierde secreia de lapte i pstreaz laptele corespunztor pentru a fi dat copilului acas Dificulti ale copilului la sn

Refuzul suptului Cauze: - protruzia limbii (limba mare), oprete intrarea mamelonului n adncimea gurii. Copilul suge foarte puin astfel i nu se dezvolt corespunztor. El trebuie ncurajat s deschid gura mare prin stimularea reflexului de supt, poziionare corect; - scoaterea limbii n timpul suptului. Copilul mpinge mamelonul afar, uneori dup ce a supt biberonul; - limba legat (aa limbii este scurt, ataat de vrful limbii) nu permite presarea mamelonului pe cerul gurii pentru a suge ndeajuns. El poate suge, ns un deget sau un biberon. n asemenea cazuri frenul se taie. Operaia dureaz cteva secunde; - brbia mic, retras napoi ngreuneaz suptul, deoarece copilul are nevoie s ating cu brbia snul, naintea contactului buzei superioare cu acesta. Asigur-te c snul nu este prea plin i apleac uor spre spate capul copilului, nainte de a-l pune la sn. Mulge-te i ofer-i cu biberonul laptele. Dup vrsta de 6 sptmni situaia se remediaz i copilul va putea s sug mai bine; - copii cu defecte de natere, gur de lup, buz de iepure; - cerul gurii nalt nu permite comprimarea mamelonului, pentru a stoarce laptele n gura sa. Poi verifica aceasta prin inspecia amnunit a gurii sau cu degetul mic plasat pe cerul gurii copilului. Dac nu-i vezi cerul gurii sau acesta este mai arcuit dect o lingur de sup, i dac nu l poi atinge cu degetul, atunci este prea nalt. Ca remediu se recomand mulgerea dup fiecare supt i oferirea laptelui cu biberonul la sfritul suptului. Mulsul se continu timp de cteva sptmni pn ce copilul se dezvolt mai bine i suge mai puternic. - prematurii pot avea reflexul de supt i cel de deglutiie (nghiire) slabe sau absente. Lap298

Supt insuficient cu scdere n greutate sau cretere ntrziat Scderea n greutate dup natere este fiziologic i va fi recuperat curnd, fr a fi necesar suplimentarea cu formul de lapte praf adaptat. Cnd secreia de lapte nu se stabilete n a 3-4 a zi, cnd alptarea se face rar, copilul nu suge corect sau este bolnav, pierderea sa n greutate poate fi excesiv. Dac pierde peste 10% din greutatea sa de la natere sau crete mai puin de 30 g/zi dup a 5-a zi atunci ia msuri. Un sugar are nevoie n medie de 180 ml/kg/zi. Pentru un nou-nscut de 3,2 kg, necesarul pe 24 de ore va fi 180 x 3,2=576 ml/zi, ceea ce nseamn 75 ml pentru o mas, el avnd nevoie de 8 mese pe zi. Alpteaz copilul 10-15 minute la fiecare sn, de 8 ori pe zi. Producia de lapte crete mai mult, dac l alptezi frec-

Intolerana la lapte (Vezi cap. despre deficitul de lactaz, fenilcetonurie, galactozemie i alergia la laptele de vac)

tele mamelor prematurilor este foarte bogat n proteine, fiind cel mai bun lapte pentru nounscutul prematur; - snii mrii, mameloane anormale; - poziia incorect la supt; - copilul somnoros; - copii agitai, datorit foamei - mai ales n perioadele de cretere rapid (ntre 2 i 3 spt, la 6 spt i la 3 luni)- , colicilor, nevoilor crescute, sensibilitii alimentare, alergii, refluxului gastroesofagian sau alte boli mai grave. Sugestii: - Fii sigur c poziia i tehnica de supt este corect. Observ poziia limbii cnd copilul are gura deschis. Dac este curbat ctre cerul gurii, coboar-o cu degetul, apas buza de jos sau brbia copilului. - Calmarea copilului agitat, prin aplicarea ctorva picturi de ap ndulcit sau lapte pe buze sau nfarea lui ntr-o ptur subire. - nmuirea areolei n tensiune prin frecare ntre degete sau mulgere, nainte de supt. - Ofer-i degetul sau aplic ghea pe mamelon nainte de a-l pune la sn. - ncearc alptri scurte de cteva ori pe zi. - Ai rbdare i persist. Cele mai multe dificulti dispar dup 7-10 zile, dei uneori dureaz o lun ntreag.

Tabelul 49. Cantitile de lapte necesare n primele 5 zile

24-48 ore sau a 2-a zi a 3-a zi a 4-a zi a 5-a zi Vrsta copilului Lapte necesar pentru un supt (ml) 15 20 30 45

Stimularea secreiei de lapte Cnd producia de lapte este insuficient, n ciuda folosirii unei tehnici corecte de alptare, se poate ncerca stimularea ei cu plante medicinale i medicamente. Plantele medicinale mai eficace n creterea secreiei de lapte sunt Fenugreek (schinduful sau trigonella foenum graecum) i Schinelul. Fenugreekul a fost folosit de secole n medicina tradiional a multor popoare, pentru a crete secreia de lapte, a stimula conFenugreekul i schinelul traciile uterine, ca i expectorant, laxativ etc. Se folosete sub form de capsule, a cte 580-610 mg , cte 2-4 capsule de 3 ori pe zi. O linguri de pulbere sau semine este echivalentul a 4 capsule. Preparatele de ceai din semine sunt prea diluate pentru a produce un efect favorabil. Secreia de lapte ncepe s creasc, dup 24-72 ore, dei la unele femei efectul apare mai trziu. Este un produs destul de sigur, fiind bine tolerat de mam i sugar. Se poate folosi pe parcursul a cteva luni. Efectele secundare sunt rare: diaree, accentuarea sim-

vent i scurt dect rar i perioade lungi. Pentru a stimula, n plus, producia de lapte, te poi mulge cu pompa dup fiecare alptare. Ofer-i copilul cu biberonul laptele muls sau suplimenteaz cu formul de lapte praf adaptat, dac nu ai lapte suficient. Cntrete copilul periodic la cteva zile, pentru a evalua creterea lui n greutate. Pe msur ce copilul crete nevoile lui de lapte cresc de asemenea.

ptomelor la mamele astmatice, care se opresc dup ntreruperea tratamentului. Transpiraia, urina i laptele pot avea un miros de sirop de arar. Trebuie folosit cu grij dac mama are trecut de diabet, astm, migrene, boli de inim, hipertensiune, alergii la arahide. Este contraindicat n ultima parte a sarcinii. Efectele asupra sugarului sunt minore: mirosul specific de arar este temporar, scaune apoase, verzui, gaze i nelinite. Cnd efectul terapeutic scade se poate asocia cu schinelul sau cu medicamente care stimuleaz secreia de lapte. Schinelul (scaietul ptat, Cnicus Benedictus, Carbenia Benedicta, ciulinul Sf. Benedict, ciulinul amar) a fost folosit tradiional cu numeroase indicaii: stimulent al poftei de mncare, secreiei de lapte, diuretic, expectorant, inflamaii, tulburri menstruale. Se folosete sub form de capsule, 3 capsule de 3 ori pe zi. Planta stimuleaz menstuaia i avortul i trebuie evitat n timpul sarcinii. Nefiind studiat la femeia care alpteaz, unele publicaii medicale nu recomand, din pruden, folosirea acestui produs pentru creterea secreiei de lapte. Medicamente care stimulez producerea de lapte sunt Domperidonul i Metoclopramidul. Domperidonul este preferat, deoarece are mai puine efecte secundare. Produce rareori crampe abdominale, gur uscat, dureri de cap. Acioneaz prin stimularea glandei hipofize, care crete secreia de prolactin. Cu metoclopramid mama poate prezenta somnolen, foarte rar agitaie, caz n care se ntrerupe tratamentul. Acest medicament nu trebuie folosit mai mult de o lun, deoarece poate favoriza apariia depresiei. Soluiile menionate anterior pot fi uneori ineficace dac scderea producerii de lapte se datorete: - interveniei chirurgicale pe sn, care cuprinde areola i mamelonul, - snilor hipoplastici cu insuficient esut glandular, - furiei laptelui intens, dar nengrijit corect, - golirea frecvent a snilor prin mulgere. n asemenea cazuri este necesar suplimentarea cu formul de lapte praf adaptat prin biberon sau pung cu tub de plastic ataat la sn. Copilul prefer alptarea cu biberonul, deoarece depune un efort mai mic la supt, dar 299

Alimentaia nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

Copilul somnoros la sn Dac nou-nscutul nu se trezete n ziua doua pentru a suge, ncearc s-l trezeti cnd doarme superficial. Sugestii: - Desfa-l i las-l doar n scutec sau mbrcat lejer. - Freac-i fruntea cu o batist udat n ap de robinet, nu de la ghea. - Lumineaz camera slab pentru a putea ine ochii deschii. - Vorbete-i. - Pune-l la sn doar dup ce s-a trezit. - ine-l n poziie ridicat sau, dac adoarme repede, culcat pe o parte. - Pune-i pe buze clostru sau lapte pentru a-i stimula reflexul de prindere a snului. - Maseaz-i snul pentru a crete fluxul de lapte i a-l incita s sug mai puternic. - Maseaz-l uor n timp ce-l alptezi pentru a-l ine treaz. - Schimb poziia de alptare sau mut-l la cellalt sn. 300

aceasta nu este avantajoas pentru mam, pentru c scade secreia lactat i mai mult. De aceea unii pediatri recomand, mamelor cu secreie de lapte insuficent, un Sistem suplimentar de alptare sistem suplimentar de alptare. Acesta este compus dintr-o pung de plastic cu formul de lapte praf adaptat, ataat la gt, prelungit cu un tub subire de plastic, care se termin la nivelul mamelonului. Copilul va suge astfel de la sn i din tub n acelai timp. Dac ai destul lapte, dar el nu crete n greutate atunci nu suge suficient. De exemplu, e prematur, adoarme nu poate s sug.

Copilul bolnav Suge mai puin sau deloc. Totui se ncearc alptarea n continuare, deoarece laptele de mam l hrnete i hidrateaz cel mai bine pentru a se vindeca, iar n plus l linitete. Mulgerea este indicat pentru a menine secreia de lapte atunci cnd copilul nu suge suficient. Copilul febril se alpteaz mai des pentru a preveni deshidratarea. Consult medicul. n caz de diaree puternic cu deshidratare, medicul recomand suplimentarea alptrii cu o soluie de sruri minerale. Contraindicaiile alptrii

- Ajut-l s eructeze dup ce suge la un sn; ine-l pe genunchi, ridicat i uor aplecat. Schimb-i scutecele. - Ai rbare i persist. Dac nu suge timp de 10-15 minute, las-l s doarm i ncearc din nou dup o jumtate de or sau cnd l vezi c ncepe s se trezeasc. - Cere ajutorul unei specialiste n lactaie. - Dac pruncul este letargic i nu se trezete dup 5-6 ore cu metodele enunate, consult de urgen medicul.

Laptele de mam poate hrni complet un sugar. Alptarea este recomandat pentru toi sugarii cel puin n primele 4-6 luni de via. Extrem de rar, alptarea este contraindicat n cazuri de: - boli grave debilitante ale mamei: suferine cardiace decompensate, renale, tuberculoz activ i caexie; - hepatita A, B i C, n condiiile n care mama este infectat, iar copilul nu este vaccinat la natere; - folosire de medicamente anticanceroase sau droguri ilegale (cocain, heroin); - radioterapia ambilor sni. Radioterapia la un sn nu mpiedic alptarea la cellalt sn; - infecia cu HIV, dei concluziile nu sunt unanime. OMS-ul recomand continuarea alptrii; - consumul excesiv de alcool, peste de 2 pahare de vin sau echivalentul lor, pe zi; - fumatul; - n cazuri de concentraii crescute de DDT i mercur (Hg) n laptele i sngele mamei; decizia o ia medicul pentru fiecare caz n parte;

n situaii severe, medicul poate indica alimentarea prematurilor cu un reflex de supt slab sau absent sau a nou nscuilor bolnavi, cu lapte de sn introdus direct cu sonda n stomac. Alimentaia mamei care alpteaz

- intolerana la lactoz (galactozemie) sau fenilcetonuria la copil; - cauze ce in de copil: malformaii ale gurii ca buza de iepure i gura de lup - contraindicaii relative. Trebuie avut mare grij pentru c exist riscul de aspira laptele matern. (Vezi cap.
Malformaii ale tubului digestiv).

Laptele mamei furnizeaz toate substanele necesare i energia de care are nevoie nou-nscutul pentru a-i dubla greuatatea n primele 46 luni. Mamele cu o diet sntoas, au un lapte de calitate superioar, dei i cele malnutrite i pot alpta copilul. Urmeaz principiile alimentaiei echilibrate din timpul sarcinii. Sunt necesare 500 de kcalorii pe zi n plus, fa de cnd erai gravid, ceea ce presupune c consumi aproximativ 170 kcalorii pe zi din rezervele de grsime depozitate n timpul sarcinii. Caloriile se iau din alimente nutritive, nu din dulciuri. Alimentele bogate n substane nutritive provin din 5 grupuri: - pine, cereale i paste finoase (6-11 porii pe zi); - zarzavaturi (3-5 porii pe zi); - fructe (2-4 porii pe zi); - carne, pete, ou, fasole i nuci (2-3 porii pe zi); - lapte, iaurt i brnz (2-3 porii pe zi). Alimentaia zilnic ar trebui s includ 3 porii de proteine adic 15-20% din caloriile zilnice, iar grsimile nutritive s formeze cam 30%. Restul caloriilor va fi furnizat de glucide. Cantitatea de proteine trebuie s fie mai mare dect n timpul sarcinii, cca 70 g/zi. Este nevoie de acest echilibru n alimentaie pentru ca laptele de sn s conin toate substanele nutritive necesare creterii copilului. Alege alimente de calitate superioar, deoarece o parte din ele trec n laptele copilului. Nu uita c grsimile au valoare nutritiv diferit. Cnd consumi grsimi nesaturate, care conin acizi grai eseniali (omega 3), acetia apar n lapte i contribuie la dezvoltarea creierului copilului i a organelor de sim. Se recomand s consumi ulei de in, de rapi pre-

sat la rece, carnea i oule animalelor/psrilor hrnite cu semine de in i de rapi, pete de ap rece (pstrv, scrumbie), pine integral, soia. n timpul alptrii mama nu va face cur de slabire. O femeie, de greutate medie, care alpteaz, trebuie s consume un minum de 1800 kcal/zi. Ai nevoie de mai multe proteine, grsimi sntoase, vitamine i minerale dect n timpul sarcinii: vit A, C, E, B2, B6, B12, acid folic, acid pantotenic, biotin, colin, calciu, cupru, crom, iod, mangan, magneziu, seleniu, zinc. Dac mama nu consum suficiente calorii i proteine necesare pentru a produce lapte, corpul su le va furniza din propriile rezerve pn cnd aceste depozite vor fi epuizate. Ea devine obosit, agitat i pierde rapid n greutate. Lichidele sunt foarte necesare. Cantitatea minim este de cel puin 8 pahare de ap pe zi, mai ales nainte i n timpul alptrii. Fructele i zarzavaturile conin mult ap, care contribuie la hidratarea mamei. Trebuie evitate buturile care conin cofein (cafea, cola i ceai rusesc) precum i cele alcoolice. Cafeina din cafea i teobromina din ciocolat eliminate prin laptele de sn pot irita nou-nscuii, provocnd chiar tremurturi i diaree. Alcoolul intr rapid n laptele de sn atingnd o concentraie aproape egal cu cea din sngele mamei. Organismul nou-nscutului nu are capacitatea necesar eliminrii alcoolului. Chiar un pahar de vin pe zi consumat de mama, care alpteaz poate ncetini dezvoltarea motorie a nou-nscutului. n plus, alcoolul deshidrateaz, face copilul mai somnolent i i scade glucoza din snge. La mam efectele alcoolului sunt: oboseal crescnd, depresie, slbirea reflexului de secreie a laptelui i adugarea de calorii fr valoare nutritiv. Mama are nevoie de 2000 mg de calciu pe zi spre a-l nlocui pe cel eliminat prin lapte. Dac nu-l primete, copilul nu sufer, deoarece calciul depozitat n oasele mamei va trece n lapte. Este nevoie de 1,5 litri de lapte smntnit (degresat) pentru a furniza calciul i proteinele necesare mamei care alpteaz. n lipsa acestor cantiti mari se poate folosi iaurt i brnz (din pcate, pe ambalajul acestora nu figureaz coninutul n calciu). Alimentele nelactate nu conin, n general, suficient calciu pentru mam, de aceea este necesar o suplimentare att a calciului ct i a vitaminelor; este indicat a se continua 301

Alimentaia nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

Alimente care produc tulburri la sugar Cele mai multe mame pot servi fr dificulti alimente ca varz, ardei, usturoi sau ceap n timpul alptrii. Unii sugari ns pot fi agitai n primele 24 de ore, dac mama a consumat: - alimente picante i care produc gaze: condimente, usturoi, ceap, varz, brocoli, conopid, linte; - sucuri sau fructe de citrice; - scorioar; - alimente ce conin cofein (unii sugari sunt sensibili la ea); - produse lactate care pot provoca alergii i colici. Uneori nou-nscutul prezint simptome repetate, erupii cutanate, secreii nazale, vrsturi, diaree, scaune verzi, roea n jurul anusului, balonare abdominal, colici, refuzul de a suge, agitaie n timpul suptului, respiraie grea uiertoare. Acestea pot fi semne de alergii la alimentele consumate de mam. Dac n familie exist un istoric de boli alergice sau alergii alimetare, se recomand ca mama s evite alimente ca ou, lapte de vac, pete, nuci, arahide, migdale amare. Gazele n exces, agitaia sunt produse de alimente care i produc gaze i te baloneaz pe tine nsui. ncearc s le reduci. Unele cazuri de colic manifestate prin plns i iritabilitate prelungit, pot fi ameliorate prin eliminarea laptelui de vac din alimentaia mamei. Se recomand evitarea cantitilor excesive de chimicale din alimentaie, cum ar fi zaharina. Aspartamul este bine tolerat, cu excepia copiilor cu fenilcetonurie. Conservanii, culorile i aromele artificiale precum i stabilizatorii sunt, de asemenea, suspectate c dau tulburri digestive sugarului i se recomand evitarea consumului lor n timpul alptrii.
Cele mai multe medicamente luate de mam intr n lapte, n proporii variabile. nainte de a lua un medicament n timpul alptrii, mama trebuie s ntrebe Medicamente care trec n lapte (*)

cura cu vitaminele luate n timpul sarcinii. Consumul de fier este important pentru mama care alpteaz. Alimente bogate n fier sunt organele (ficat, rinichi i inim), carnea, petele i cerealele suplimentate cu fier.

dac medicamentul va face ru copilului, dac va scdea secreia de lapte, dac sunt i alte modaliti mai sigure sau mai bune de tratament. Companiile de medicamente care ncearc s se apere de posibilele complicaii legale pot recomanda n prospectul medicamentului s nu fie folosit n timpul alptrii. Uneori medicamentul poate s nu fie necesar. ntr-o rceal se poate obine acelai beneficiu prin inhalaii, lichide suplimentare i trecerea timpului; alteori tratamentul poate fi amnat pn ce copilul crete i alimentaia i se diversific (de exemplu examene radiologice cu substane radioactive). Alteori se poate alege medicamentul care trece cel mai puin n lapte (de exemplu, antiasmaticele inhalatorii n loc de tablete). nainte de a lua un medicament ar trebui s ii seama de: - Vrsta i maturitatea nou-nscutului. Abilitatea de de a metaboliza medicamente este mai sczut la copii prematuri. - Nevoia ta de tratament. Dac ai o boal care i amenin sntatea i capacitatea de a ngriji copilul, atunci trebuie s iei medicamente. Beneficiile sunt mai mari dect riscurile. - Durata tratamentului. O boal cronic necesit tratament ndelungat, dar n cazul n care foloseti medicamente doar cteva zile, poi ntrerupe eventual orarul de alptare. - Istoria i persistena medicamentului n organism. Medicamentele foarte bine cunoscute de ani de zile, au riscuri predictibile. Unele medicamente se elimin din organism dup cteva ore, altele n schimb rmn timp ndelungat n corp i s e acumuleaz. - Calea de administrare. Felul n care trebuie s iei medicamentul determin concentraia de substan activ care ajunge n sngele tu i apoi la copil. de exemplu cele intravenoase, ajung direct n snge i apoi rapid n concentraie mare la copil. Unele medicamente pot influena secreia ta de lapte, prin inhibare sau stimulare, dei ele pot fi indicate pentru tratamentul altor afeciuni (furosemidul indicat n boli cardiace, scade secreia lactat). Efectele secundare ale unor medicamente, cu potenial toxic, pot necesita oprirea alptatului, pe termen scurt. Chiar i medicamente care, de obicei, sunt sigure pentru sugari, pot produce reacii alergice nepredictibile, ca erupii cutanate. Iritabilitatea, diareea, somnolena sunt efecte adverse minore, care nu necesit consult pediatric.

302

* A contribuit Dr. Cosmina Popa

Antiacneice. Tretinoin-ul nu prezint risc dac este aplicat numai pe fa. Ai grij s nu atingi pielea copilului cu zonele de piele tratate. Alte produse topice, ca eritromicina, clindamicina, benzoil peroxid sunt de asemenea sigure. Isotretinoinul i tetraciclina (utilizat peste 2 sptmni), nu se recomand cnd alptezi. Anestezice. Locale sau generale, anestezicele se pare c nu sunt contraindicate n timpul alptrii. Antibiotice. Aceste medicamente pot ntrerupe echilibrul microorganismelor normal prezente n gura i intestinele copilului, provocnd uneori, diaree, erupii fesiere. Dac sngele apare n scaunul copilului, anun medicul imediat. Aminoglicozidele, eritromicina, azitromicina, furazolidonul, vancomicina nu prezint riscuri pentru nou-nscutul. Reacii alergice pot surveni, cu utilizarea cefalosporinelor (cefalexin, cefuroxim), penicilinelor. Atenie cu: clindamicina poate produce diaree cu snge i candidoz bucal; claritromicina d icter, izoniazida utilizat pentru tratamentul TBC, poate afecta ficatul copilului i d icter; metronidazolul alptarea necesit ntrerupere i se reia dup 24 de ore de la terminarea tratamentului; tetraciclina produce o colorare n galben a dinilor copilului. Anticoagulante. Fr risc n timpul lactaiei sunt: heparina, enoxaparina, warfarina. De evitat: ticlopidina i clopidogrelul deoarece pot scdea funcia plcuelor sangvine. Anticonvulsivante. Sunt indicate n tratamentul epilepsiei, tulburri de dispoziie. Ele trebuie luate cu pruden, deoarece pot induce modificri de comportament copilului. Atenie la: carbamazepin trulburri hepatice, icter, clonazepam, lamotrigen d erupii cutanate, somnolen, fenobarbital este destul de sigur, dar poate da somnolen, dezinteresul copilului pentru supt, acidul valproic afecteaz ficatul, fenitoina este destul de sigur. Antifungice. Clotrimazolul, miconazolul, fluconazolul, amfotericina, nistatinul utilizate n tratamentul infeciilor fungice vaginale, candidozei bucale nu prezint riscuri pentru sugar. Nu lua ketoconazol cand alptezi pentru c este toxic. Antiparazitare. Se pot folosi fr riscuri permetrinpentru pduchi, mebendazol pentru viermi. Se evit lindane, care rmne n snge mult timp. Antivirale. Aciclovirul i valaciclovirul, indicate n infecia cu herpes, nu prezint riscuri. Amantadina

lor

Medicamentele comune i precauii n folosirea

este de evitat deoarece poate scade producia laptelui. Antireumatice, antialgice, antimigrenoase. Fr riscuri sunt : acetaminofenul, ibuprofenul, diclofenacul Cu pruden se folosete aspirina dac iei o pastil nu alpta cel puin o or dup, codeina 1 tablet de 30mg la 4 ore. Contraindicate sunt: antireumaticele etanercept i infliximab, antimigrenoasele (ergotamin), analgezicele narcotice ca meperidin, morfina, fentanil. Anticanceroase. Sunt printre cele mai toxice medicamente utilizate n medicin. n general alptarea trebuie ntrerupt pe timpul utilizrii lor. Medicamente pentru afeciuni respiratorii Antiastmatice. Acestea conin bronhodilatatori sau corticosteroizi sub form de sprayuri inhalatorii sau tablete. Sprayurile nu prezint riscuri n timpul alptrii, deoarece ating concentraii foarte mici n corp. Teofilina, aminofilina, ocazional pot produce mici tresriri musculare, iritabilitate. Antitusive, expectorante. Cele mai utilizate sunt guaiafenazina i dextrometorfanul, care sunt sigure n timpul alptrii. Decongestionante. Sprayurile nazale sunt preferate tabletelor. Decongestionantele orale produc agitaie, iritabilitate, scad secreia lactat. Dac intenionezi s foloseti asemenea medicamente, alege unul care conine mai puin de 30 mg de pseudoefedrin. Antihistaminice. Sunt folosite n tratamentul alergiilor, tusei, rului de micare, ca i sedative. Ele ajung n laptele mamei i pot induce somnolen, iritabilitate nou-nscutului. Loratadina i fexofenadina sunt bine tolerate. Meclizina, luat n rul de micare, este preferat plasturelui cu scopolamin, care poate scade producia de lapte. Medicamente pentru afeciuni digestive Antagoniti H2 ai histaminei. Famotidina, nizatidina sunt cele mai sigure din aceast clas, utilizate pentru scderea secreiei acide gastrice. Cimetidina de utilizat cu precauie. Inhibitori ai pompei de protoni. Omeprazol, esomeprezole, lansoprazole nu prezint riscuri pentru sugar. Antiacide. Aceste medicamente se pot utiliza n timpul alptrii, deoarece nu prezint riscuri. Domperidon, Metoclopramid. Sunt utilizate pentru a stimula motilitatea intestinal, dar sunt de asemenea folosite pentru creterea produciei de lapte. Trebuie folosite cu precauie, numai cu recomandarea medicului. Metoclopramidul nu se recomand mamelor cu istoric de depresie. Laxative. Cele care nu se absorb n snge sunt fr

Alimentaia nou-nscutului

303

nici un risc pentru sugar: metamucil, docusat sodic, supozitoare cu glicerin, laptele de magneziu. Laxativele mai puternice sunt absorbite n snge i pot produce diaree la sugar, dar pot fi folosite cu pruden de ctre mam , ocazional, n doze mici. Acestea sunt senna, bisacodil, lactuloza. Antidiareice. Unele medicamente ca loperamid i difenoxilat nu au fost studiate i se recomand evitarea lor, pe ct posibil. Salicilatul de bismut este toxic pentru copil i nu este indicat. Medicamente pentru afeciuni cardiovasculare Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei: captopril, enalapril, quinapril, benazepril se pot utiliza n timpul alptrii, fr risc. Beta blocante. Propranolol, metoprolol, labetalol ajung n lapte n cantiti extrem de mici i sunt fr risc pentru copil. Medicamentele cu durat mai lung de aciune, acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol, timolol, trec n lapte n cantiti mai mari i ar trebui evitate n timpul alptrii. Blocante ale canalelor de calciu. Nifedipinul este cel mai mult studiat i este sigur. Verapamilul, i diltiazemul se folosesc cu precauie, la recomandarea cardiologului. Digoxinul, hidralazina, metildopa, procainamida sunt utilizate de muli ani n timpul alptrii i nu prezint riscuri pentru sugar. Diuretice. Dozele mari de diuretice pot duce la scderea secreei lactate. Hidroclorotiazida o tablet pe zi , n doze uzuale, nu prezint riscuri. Spironolactona apare n doze foarte mici n lapte i prin urmare este fr risc. Furosemidul, se utilizeaz cu precauie n doze mici, deoarece scade secreia lactat. Total contraindicate sunt clortalidona i alte diuretice, al cror efecte asupra sugarului nu au fost studiate. De evitat: Clonidina, reserpina, amiodarona, losartanul, datorit frecventelor reacii adverse i toxicitii. Hormoni Antidiabetice. Insulina, acarboza, metforminul pot fi utilizate fr risc n alptare. Cu pruden se utilizeaz glibenclamida, tolbutamida, glipizid deoarece nu exist prea multe informaii despre efectul lor asupra sugarului. Antitiroidiene. Propiltiouracilul este fr risc, iar metimazolul n doze zilnice de 20mg sau mai puin, este de asemenea fr risc. Contraceptive. Exist 2 tipuri de contraceptive: combinate (conin progesteron i estrogen) i numai progesteronice. Cele combinate, datorit estrogenu-

MAMA I PRUNCUL

304

lui, scad secreia lactat i prin urmare sunt de evitat n timpul alptrii. Celelalte, doar monohormonale se pot folosi fr risc. Pilula de diminea se folosete cu pruden, datorit dozei mari de hormon, dar nu ar trebui s produc modificri ale secreei lactate fiind o singur doz. Corticosteroizi. Medicamente din aceast categorie sunt prednisonul, cortizonul, metilprednisolone, triamcinolone. Cure scurte (4-5 zile) i doze mici nu prezint nici un risc pentru sugar. Curele lungi (sptmni, luni) cu doze moderate, mari sunt folosite cu pruden deoarece nu se tie ce modificri produc acestea asupra sugarului n cretere. Hormoni tiroidieni. n doze moderate acetia sunt fr riscuri pentru sugar. Totui, doze mari, peste 100 microg de levotiroxin, pot afecta copilul. Antilipemiante. Medicamentele indicate pentru scderea nivelelor ridicate de grsimi rele din snge nu au fost studiate n timpul alptrii. Colesterolul este esenial pentru o bun dezvoltare a creierului nou-nscutului, de aceea trebuie evitate medicamentele care scad colesterolul: statine - atorvastatin, simvastatin, lovastatin, pravastatin - i fibrai gemfibrozil, fenofibrat. Rezinele- colestiramina, colestipol - ,nu se absorb n snge i deci pot fi folosite cu siguran n timpul alptrii. Antidepresive. Depresia postpartum poate avea serioase efecte pe termen lung, de aceea se recomand tratarea ei. Doze mici de sertralin, paroxetin, amitriptilin, imipramin, nortriptilin, desipramin nu par s afecteze creterea i dezvoltarea sugarului. Unele cu efecte sedative i care trec n lapte n cantitate mare ar trebui evitate: doxepin, fluoxetin, citalopram, trazodon, litiu. Sedative Barbiturice. Medicamente n acest clas includ: fenobarbital, amobarbital, secobarbital i pot produce somnolen nou-nscutului. Pe ct posibil de evitat sau folosit cu pruden. Benzodiazepine. Dintre toate sedativele, bezodiazepinele sunt cele mai frecvent utilizate. Ele includ: diazepamul, lorazepamul, oxazepamul, etc. Dei aceste medicamente sunt sigure la aduli, ele sunt greu metabolizate de nou-nscui i se acumuleaz n organism, n special cele cu efect prelungit. De aceea sunt preferate cele cu aciune de scurt durat, care nu trec n lapte n cantiti mari: oxazepamul, lorazepamul. Asemntor benzodiazepinelor este zolpidemul, care este fr riscuri pentru copil. Droguri legale i ilegale. Alcoolul. Trece foarte repede n laptele mamei.

Cantiti mari de alcool, consumate ntr-un timp scurt, pot mbta sugarul i opri secreia laptelui. O butur alcoolic ocazional (o bere, un pahar de vin), probabil nu este un pericol pentru sugar, dar este prudent s atepi cel puin 2 ore pn ce l alptezi. Consumarea zilnic de alcool, duce la tulburri hormonale (hipoglicemie, malabsorbia vitaminei D) la nou-nscut, ntrzierea dezvoltrii musculaturii i a coordonrii micrilor. Severitatea tulburrilor la nou-nscut depinde de cantitatea de alcool consumat zilnic. Amfetamine. Acestea sunt puternici stimulani ai creierului i produc agitaie, irascibilitate, plns prelungit nou-nscutului. De evitat n timpul alptrii. Cofeina. Se gsete n cantiti moderate i n unele buturi rcoritoare. Ea nu produce probleme la sugar, dar n cantiti mari, peste 10 ceti de cafea pe zi, pot agita copilul i face s tremure. Cocaina. Este extrem de toxic pentru sugar. Acesta este agitat intens, plnge continuu i poate avea convulsii. O mam care a consumat cocain nu ar trebui s alpteze urmtoarele 24-48 de ore. Fumatul. Nicotina apare n lapte. Copilul are risc crescut pentru colici abdominale, infecii respiratorii, sindrom de moarte subit. Ideal este s te lai de fumat. Dac nu o poi face ncerc cel puin s reduci fumatul, s nu fumezi nainte de a alpta, s nu fumezi n aceeai camer cu copilul. Narcotice. Doze mari de narcotice (morfin), produc depenena i la nou-nscut. Mamele dependente de narcotice nu ar trebui s alpteze. Totui mamele care trec printr-un program de dezintoxicare i sunt sub tratament cu metadon pot alpta.

tat mai orizontal la nou-nscut; scade dezvoltarea optim a mandibulei i dinilor comparativ cu sugarii alptai la sn mai mult de 6 luni. Nici un preparat comercial nu poate fi considerat un nlocuitor complet al laptelui de mam, dei poate fi un nlocuitor eficace. Formulele comerciale sunt mai bune ns, comparativ cu laptele de vac nemodificat. Laptele adaptat pentru sugar este o bun imitaie a celui de sn. Formula de lapte praf adaptat reprezint un aliment complet i nu necesit suplimentare. Alimentaia din biberon ofer libertate mamei, care lucreaz n afara casei. Alimentaia artificial poate fi avantajoas n cazul cnd copilul este cu boli alergice severe sau mama urmeaz un tratament cu medicamente, care sunt nocive pentru copil. S nu uitm dorina mamei care este un factor important n alegerea alimentaiei artificiale.

Alimentaia nou-nscutului

n ciuda beneficiilor alptrii unele mame aleg sau sunt constrnse s-i alimenteze artificial copiii. Milioane de copii alimentai cu biberonul, se dezvolt bine. Biberonul va fi folosit n alimentaia sugarilor n cazul suplimentrii alptrii la sn, dup nrcare i, foarte rar, imediat dup natere. Suptul din sticl este diferit de cel de la sn; la sn copilul se lipete cu gura crend o presiune de sugere cu obrajii i trage n jos laptele; buzele i limba nu lucreaz. La sticl, copilul folosete buzele i limba. Dezavantajele suptului din biberon: favorizeaz infeciile urechii mijlocii fornd lichidele i secreiile proprii din spatele gurii (faringe) n urechea medie prin trompa lui Eustachio, orien-

Alimentaia artificial a nou-nscutului

Dezavantajele laptelui de vac Laptele de vac este un aliment foarte bun pentru copiii dup vrsta de un an, dar nu nainte. Sugarii hrnii cu lapte de vac modificat pentru copii (formula de lapte praf adaptat) primesc mai puine enzime, hormoni, factori de cretere, anticorpi, proteine specifice, zahr i alte substane folositoare din laptele de mam. Laptele de vac este periculos pentru sugar pentru c este expus la murdrire i infectare nainte de a fi consumat; poate infecta grav nounscutul. Conine un numr mare de microbi. nc din timpul mulsului laptele se contamineaz cu microbi, care se nmulesc apoi foarte repede, mai ales la cldur. Cei mai frecveni sunt germenii fermentaiei lactice care acresc laptele, de aceea laptele trebuie fiert imediat dup muls, pstrat la rece i consumat ct mai repede. Laptele de vac nu trebuie folosit niciodat nefiert, n special de ctre sugar. Ali microbi din lapte pot provoca diaree: bacili Coli, dizenterici, tifici, paratifici; sau afte bucale i chiar tuberculoz. Laptele de vac nu are suficient fier. Sugarii hrnii exclusiv cu lapte de vac necesit supliment de fier, pentru a preveni anemia. Un copil poate avea deficit de fier chiar nainte de a fi palid sau a arta semne de anemie la probele de laborator (scderea hemoglobinei i hematocritului). Un avantaj al formulelor preparate (laptele praf umanizat pentru sugar) fa de laptele 305

MAMA I PRUNCUL

Formule de lapte praf adaptate pentru nounscui i sugari Dei laptele de mam constituie alimentul optim penru copii, alptarea la sn nu este posibil pentru fiecare nou-nscut. Preparatele industriale de lapte praf pentru sugari numite formule sunt produse din lapte praf, mai ales de vac, adaptate (umanizate) pentru a corespunde necesitilor copilului. Ele se apropie mult, dar nu complet de compoziia laptelui de sn. Nici una din formulele de lapte praf nu este fcut din lapte de femeie, care este specific speciei umane. 306

simplu este suplimentarea cu fier. Proteinele din laptele de vac sunt mai greu de digerat i pot provoca mici hemoragii n intestin care contribuie la anemie, ncarc funcia rinichiului i crete riscul de deshidratare (pierdere de lichide). Laptele de vac are o compoziie diferit de laptele de mam: el este cel mai bun lapte pentru viel dar nu i pentru copilul nou-nscut. Raportul dintre calciu i fosfor, important pentru creterea normal, nu este optim pentru nou-nscut, are insuficiente rezerve de vitamina A i acid linoleic (un acid gras folosit n dezvoltarea sistemului nervos) i un exces de sodiu, potasiu i proteine. Nu are suficiente grsimi nesaturate. Ele sunt o surs important de kcalorii i sunt necesare n special, pentru dezvoltarea creierului. Dup vrsta de 1 an, laptele de vac introdus n alimentaie trebuie s fie integral (nesmntnit), pn la vrsta de 2 ani; nu se recomand folosirea laptelui degresat n aceast perioad de cretere a copilului. Nu conine imunoglobulinele pe care le conine laptele matern i care protejeaz sugarul de diaree i infecii respiratorii. Lipsa imunoglobulinelor face ca sugarii alimentai cu lapte de vac s fie mult mai sensibili la infecii dect cei alimentai la sn. Poate provoca alergie. Alergia la laptele de vac este cea mai frecvent form de alergie alimentar la sugari. Semnele de alergie la laptele de vac sunt: crize de plns i vrsturi dup alimentaie, diaree sau constipaie (scaune moi, apoase, uneori cu snge), colici cu abdomen destins i dureros dup alimentaie i erupii, mai ales la fa i n jurul anusului.

Formulele sunt ns superioare laptelui de vac integral, deoarece valoarea caloric i coninutul n proteine sunt adaptate pe ct posibil vrstei sugarului; uneori sunt mbuntite cu aminoacizi cu valoare nutritiv mare i sunt reduse unele sruri minerale (de sodiu i potasiu), protejnd funcia redus a rinichiului la sugarul mic. Grsimile din lapte sunt nlocuite parial cu grsimi vegetale (porumb, floarea soarelui, soia) bogate n acizi grai nesaturai, inclusiv acid linoleic necesar pentru cretere, dar care nu poate fi sintetizat de organism. Unele companii productoare, adaug DHA (acid docosahexaenoic) i ARA (acid arahidonic), care intr n compoziia acizilor grai eseniali. Sunt suplimentate cu vitamine, n special vitamina D, minerale, n special fier, necesare zilnic sugarului. Pentru folosirea oricrei formule consult medicul pediatru. Exist mai multe feluri de formule: - Formule bazate pe lapte de vac: Aptamil, Enfamil, Nan-Beba, Similac, Milumil. Proteinele din lapte sunt modificate, pentru a fi mai digerabile. Se adaug mai mult lactoz, pentru a echivala laptele de sn. Grsimea (untul) este nlocuit cu uleiuri vegetale mai uor digerabile de copil. Sunt recomandate pentru sugarii la termeni i cei prematuri fr nevoi nutriionale speciale. - Formule speciale pentru prematuri: PreAptamil, PreMilumil, PreNidal, PreEnfamil, Nutrilon premium, Similac Special Care. Ele sunt astfel alctuite pentru a facilita o cretere i dezvoltare rapide. Coninutul proteic este crescut fa de preparatele pentru sugarii la termen; au o ndulcire mixt (cu lactoz i dextrin); sunt mbuntite cu trigliceride cu lan mediu. - Formule pentru primele 4-6 luni: Aptamil 1, Enfamil 1, Nidal 1, Nan, Beba 1, Morinaga beby fit, Similac, Nutricare; - Formule adaptate i parial adaptate: folosite dup vrsta de 3 luni, sau chiar de la nceput dac sugarul are intoleran la lactoz. Formule adaptate exemple: Humana 1, Humana 2, Similac, Nan, Nutricare Sp, Morinaga GF1; formule parial adaptate exemple: Human beby fit, Beba 1, Milumil 1, Aptamil 1, Enfamil 1. - Formule de continuare pentru sugarii mai mari de 4-6 luni n asociaie cu diversificarea. Sunt utilizate pn la vrsta de un an, pentru a

acoperi mai bine nevoile sugarului, dect laptele de vac. Comparativ cu formulele utilizate pn la aceast vrst au un coninut proteic mai ridicat, o ndulcire mixt (cu lactoz i dextrin-maltoz) i nivelul de grsimi este mai crescut, dar ntotdeauna cu mbogire de acid linoleic prin aport de uleiuri vegetale. Exemple: Aptamil 2, Milumil 2, Morinaga BF2, Nutrilon +, Nan, Beba 2, Gluvilact 2, etc. - Formule de cretere pentru copiii de 1-3 ani. Au ca obiectiv obinerea unui lapte de vac mbogit cu fier, vitamine, acid linoleic. Este un lapte de vac superior, dar este scump. Exemple: Nactalia, Milupa Eveil, Nutricia croissance. - Formule speciale pentru copii cu alergie sau intoleran la proteinele laptelui de vac sau lactoz: Lactofree (fr lactoz), Similac PM 60/40, AL 110, HNRL, OLAC. - Preparatele de soia (Soylac) sunt recomandate pentru copii cu intoleran la lactoz, dei se gsesc pe pia formule fr lactoz, pe baz de lapte de vac. Medicul poate prescrie o formul de lapte praf adaptat fr lactoz, n cazuri de diaree la copil. Alergia la lapte produce colici, deficit de cretere i uneori diaree cu snge. Situaia se complic deoarece jumtate din nounscuii cu alergie la lapte, sunt sensibili i la proteinele de soia. Ei vor necesita lapte de sn i/sau o formul de lapte praf adaptat hipoalergic. Galactozemia este o alt indicaie pentru preparatele de soia. n acest caz, sugarii nu tolereaz galactoza, unul din cele dou zaharuri care formeaz lactoza. Proteinele din laptele de soia au o calitate inferioar celor din laptele de vac, iar acestea la rnul lor sunt inferioare celor din laptele matern. De aceea sugarii sntoi, la termen, se alimenteaz cu aceast formul de lapte praf adaptat de soia, doar cnd exist indicaii medicale. Exemple: Humana SL - Hidrolizatele proteice (substiuenii de lapte) sunt de 2 feluri: parial hidrolizate, extensiv hidrolizate. Proteinele din aceste formule sunt scindate n pri mai mici, care sunt mai puin alergizante. Aceste formule mai conin fragmente reziduale din proteinele laptelui de vac, motiv pentru care unii sugari rmn alergici la ele. Sunt indicate n intolerana la lactoz, diarea grav, fibroza chistic (mucoviscidoza). Formulele parial hidrolizate sunt indicate preventiv pentru copiii cu risc de alergie (membrii familiei au alergii), dar nu pentru tratamen-

tul alergiei la laptele de vac. Formulele extensiv hidrolizate sunt recomanate pentru sugarii alergici la laptele de vac, cnd alptarea nu este posibil, iar formula din laptele de soia nu este tolerat. Exemple: Milumil HA1, Milumil HA2, Pregomin AS, Peptijunior, Alfare. - Formulele de aminoacizi sunt total nealergenice i nu deriv din laptele de vac. Pot fi utile pentru 10% din sugarii care continu s fie alergici la laptele de vac chiar cnd sunt alimentai exclusiv o formul extensiv hidrolizat. - Preparate din lapte de capr. Proteinele i grsimile din laptele de capr sunt mai uor de digerat dect cele din laptele de vac. Aceasta reprezint un avantaj pentru copiii care regurgiteaz laptele de vac. Majoritatea copiilor alergici la laptele de vac, nu l tolereaz nici pe cel de capr. Totui unele mame sunt convinse c sugarii lor, alergici la formulele bazate pe laptele de vac, tolereaz mai bine formulele cu lapte de capr. Atenie deoarece laptele de capr este srac n fier, acid folic, vitamina B12 i predispune copilul la anemie (prin lips de fier, megaloblasatic). n plus, laptele de capr nepasteurizat sau nefiert poate provoca bruceloza, o infecie la animale care se transmite la sugar. El trebuie pstrat n condiii igienice i fiert corespunztor. Formulele bazate pe lapte de capr nu sunt indicate nici pentru copiii cu intoleran la lactoz. Departamentul european pentru igiena alimentaiei nu recomand (martie 2007) folosirea preparatelor din lapte de capr ca formule pentru sugari. Opiunea lor este pentru folosirea formulelor bazate pe lapte de vac, hirdolizate proteice sau soia. n ciuda acestor rezerve, laptele de capr sau formulele bazate pe lapte de capr poate fi dat copiilor peste un an, dac se suplimenteaz cu fier, acid folic i vitamina B12, n special printr-o alimentaie diversificat. - Formulele speciale pentru sugarii cu reflux gastroesofagian sunt ngroate cu amidon . Cele mai folosite preparate de lapte pentru sugari sunt sub form de praf; sunt mai ieftine i mai uor de pstrat. Exist i formule gata pregtite, uneori ambalate n biberoane, de folosit o singur dat. Formulele sunt mbuntite cu vitamine n proporia necesar sugarului, cu fier i acid linoleic. Consult medicul nainte de a folosi orice fel de formul de lapte praf adaptat. 307

Alimentaia nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

Nu folosi lapte praf integral pentru aduli, neadaptat pentru sugari, care nu seamn nici cu laptele de mam nici cu formulele comerciale; nu este potrivit pentru hrana nou-nscutului i foreaz funcia rinichiului imatur. Msuri de igien n alimentaia artificial

mamei, alte obiecte). Dac a czut pe jos, va fi resterilizat. Obiectele folosite pentru alimentaia sugarului se pstreaz ntr-un alt vas fiert, acoperit cu un capac sau cu un tifon fiert i cl-

Nou-nscutul hrnit artificial are mai puine mecanisme de aprare mpotriva germenilor, dect cel hrnit la sn. El are nevoie de timp si formeze imunitatea mpotriva lor. ntr-o cas curat el va face fa germenilor pe care i suge de pe degete sau i inspir, cu hrana fiind, ns, altceva. Laptele pus n biberon i pstrat la temperatura camerei, este un mediu ideal pentru nmulirea germenilor care vor fi nghiii de copil n numr mare. Infecia intestinal care rezult, gastroenterita, este o boal grav, chiar mortal la nou-nscutul. Sunt necesare: - Un sistem imunitar sntos; acest sistem nu se maturizeaz, ns, complet pn la vrsta de doi ani. - Curenia corporal amnunit a mamei: tierea scurt a unghiilor, baie zilnic, splarea minilor cu grij nainte de a mnui laptele sau obiectele n care este pstrat; de asemenea splarea minilor la sosirea acas, dup folosirea toaletei (WC-ul) sau atingerea animalelor i a hranei lor. - Cutia de lapte: se controleaz data de expirare. - Se pstreaz cutia nchis ermetic n frigider. - Trebuie splat tot ce se folosete n alimentaia copilului ntr-un vas separat, curat. Se vor clti biberoanele i tetinele imediat dup folosire cu ap fiart, mai ales dac apa de robinet este clorinat. Biberoanele i tetinele se freac cu periua i se las s se usuce la aer. - Toate obiectele folosite la prepararea formulei pentru sugar se sterilizeaz prin fierbere timp de 25 de minute, dup ce apa a nceput s clocoteasc. Tetinele sterilizate timp de 25 de minute prin abur fierbinte vor dura mai mult timp. Se pun tetinele ntr-un suport perforat (strecurtoare), apoi suportul se pune ntr-un vas mai mare, n care apa clocotete la partea inferioar i se acoper. Partea tetinei care se introduce n gura copilului nu se atinge cu nimic (mn, gura 308

Instrumente folosite n prepararea formulei cat cu fierul ncins. Apa folosit n pregtirea laptelui praf umanizat trebuie aleas cu grij, trebuie totdeauna fiart i apoi rcit la 50C. Apa de fntn poate conine nitrai, microbi sau plumb n cantiti primejdioase pentru sugari, dei tolerabile pentru aduli. Dac este folosit la sate pentru pregtirea formulei poate duce la o boal numit methemoglobinemie, mai frecvent la sugarii ntre 3-12 luni. Intoxicaia cu nitrai se recunoate cnd copilul se nvineete (cianoz), este agitat i respir greu. Trebuie dus de urgen la spital unde medicii l trateaz cu vitamina C i albastru de metilen intravenos, de regul cu rezultate excelente. Apa de robinet trebuie lsat s curg dou minute nainte de a fi folosit, pentru a spla impuritile, inclusiv plumbul, acumulate pe conducte. Nu se folosete ap distilat pentru a pregti formula de lapte praf adaptat, deoarece este lipsit de substane minerale preioase, pentru a pregti formula de lapte praf adaptat. Formula de lapte praf adaptat trebuie rcit

imediat i pstrat n frigider. Odat nclzit, formula de lapte praf adaptat se folosete imediat, deoarece microbii se nmulesc rapid la temperaturi moderate. Laptele rmas nefolosit se arunc dac a fost nclzit; nu trebuie pstrat n frigider; nici nu se pstreaz cald, n termos. Se adaug ap, n cantitatea scris n instruciuni, i se amestec atent pentru a nu face cocoloae. Formula de lapte praf adaptat trebuie amestecat corect, pentu a avea caloriile, substanele nutritive i consistena necesare. Este important s se urmeze exact instruciunile de pe cutie. Trebuie folosit numai ap fiart i rcit la 50C. Se folosete numai msura din cutia original i se niveleaz cu un cuit sterilizat. Nu se va msura din ochi. Se ine biberonul la nlimea ochilor. Trebuie respectat concentraia recomandat a fiecrui preparat. Dac se adaug prea puin ap, formula de lapte praf adaptat devine prea concentrat pentru intestinul i rinichii imaturi ai nou-nscutului, producnd Prepararea formulei

deshidratare. Dac se adaug prea mult ap, copilul nu primete substanele nutritive i caloriile de care are nevoie, pentru o cretere adecvat. Pentru uurinta mamei, se pot prepara mai multe biberoane odat; se pstreaz la frigider i se folosesc n urmtoarele 24 de ore. Nu hrni nou-nscutul dup ceas. Observ semenele cnd i este foame: plescie buzele, ntoarce capul n cutarea sursei de mncare, ncearc s-i bage degetul sau pumnul n gur. Plnsul este un semn trziu de foame. Dup prima lun i regleaz singur numrul de mese, la 6-7 pe zi n medie i cu o pauz de noapte de 6-8 ore. Pofta de mncare a sugarului este variabil, aa c, dac pare mulumit, d-i voie s mnnce ct vrea. Un sugar sntos tie cnd s se opreasc. Nu trebuie s goleasc biberonul de fiecare dat i nu trebuie forat. Hrnirea cu biberonul

Alimentaia nou-nscutului

Spal-te pe mini

Msoar apa fiart

Adaug formula de lapte praf

Amestec bine

Umple sticlele curate i pstraz-le n frigider

Prepararea formulei

Cantitile i programul de hrnire artificial Sunt dou metode de alimentare cu biberonul: la cerere - de cte ori stomacul copilului o vrea, i cu orar fix - de obicei la fiecare 3 ore n timpul zilei i cnd este trezit noaptea. Alimentaia la cerere este pentru satisfacerea sugarului; cea cu orar fix este pentru confortul mamei. Se recomand s i se dea nou-nscutului s sug cnd cere. Cu timpul va nelege c atunci cnd i este foame, va fi hrnit i nu va trebui s se agite sau s plng mult. Cei mai muli prini ajung la un compromis sau la un program de genul semicerere - dnd nou-nscutului una sau dou mese la anumite ore n fiecare zi, intercalate cu supturi la cerere. Pe la dou sptmni programul de supt al nou-nscutului devine mai regulat. Nou-nscuii au stomacul mic, ct o nuc, i au nevoie s sug puin dar des. Copilul va lua atta lapte, ct i trebuie i nimic mai mult. Cantitatea de lapte supt depinde de greutatea copilului, viteza sa de cretere, metabolism, tipul constituional, temperamentul i pofta sa de mncare. Nevoile alimentare de baz ale copilului n primele 6 luni pot fi satisfcute cu 120150 ml/kg corp/zi. n prima sptmn dup natere unii nou309

MAMA I PRUNCUL

nscui iau doar 30-60 ml la fiecare supt (de exemplu n ziua a 3-a suge cte 40-50 ml la o mas, n ziua a 4-a cte 50-60 ml, n ziua a 5-a cte 60-70 ml, n ziua a 6-a cte 70-80 ml, iar n ziua a 7-a cte 80-100 ml de cte 6-8 ori pe zi). La sfritul primei luni cei mai muli sugari vor lua pn la 90-130 ml la fiecare supt, dup un orar destul previzibil, la cca. 4 ore. Aceast cantitate va crete cu cca. 30 ml/lun pn cnd atinge 240 ml/supt. Copilul nu ar trebui s sug mai mult de 960 ml/24 de ore. Pentru c formula de lapte praf adaptat este digerat mai ncet dect laptele de sn, intervalul dintre mese va fi mai lung dect n cazul alptrii la sn. Dac pruncul doarme mai mult de 4-5 ore, trezete-l i ofer-i biberonul. Mama se poate atepta s-i hrneasc pruncul de cel puin 6-8 ori pe zi. Exist mari diferene ntre sugari, n felul cum mnnca, ct de mult i ct de des. Pofta de mncare se poate schimba de la o zi la alta sau chiar de la un supt la altul. Copilul i va regla cantitatea de lapte pe care o mnnc, pentru nevoile proprii. Exist totui limite. Cand copilul suge mai mult sau mai puin dect n datele de mai sus, atunci consult medicul. Atta timp ct sugarul ud 6-8 scutece pe zi, continu s creasc, s se dezvolte i este mulumit dup mas, nseamn c primete destul hran. Se poate ncepe cu 50-80 ml la un supt. Un biberon mai mic la nceput micoreaz tentaia de a-l supraalimenta. Pe msur ce copilul crete, va suge mai rar dar mai mult. Nu trebuie forat sugarul s termine biberonul pentru c pot ncepe probleme de alimentaie. Copilul tie cel mai bine cnd s-a sturat i semnalizeaz prin ntoarcerea capului ntr-o parte, arcuirea spatelui sau mpingerea tetinei din gur cu limba. Dac golete biberonul i continu s sug probabil c i este nc foame. Trebuie rezistat tentaiei de a i se da biberonul ori de cte ori plnge; i aceasta poate duce la supraalimentare. Mama nva i alte moduri de a-l liniti: inerea pentru scurt timp n brae, o repriz de joac, schimbarea scutecului sau doar o schimbare de activitate. n primele sptmni sugarul trebuie trezit i hrnit dac doarme mai mult de 4 ore consecutiv n timpul zilei. Supturi mai dese n timpul 310

Apa i sucurile de fructe Copiii hrnii la sn primesc apa necesar din lapte. In primele 6 luni nu este, n general, necesar suplimentarea cu ap i sucuri. Cei hrnii cu biberonul au nevoie de ap n plus, cnd mediul din jur este cald sau uscat. Dac ns, fiind afar cu copilul, mamei i este cald i sete, poate presupune c i sugarul simte la fel; mama poate bea un pahar dou cu ap, iar copilului i ofer un supt n plus. Cum nu transpir mult la aceast vrst, se vor observa alte semne de nclzire ca respiraie rapid, iritabilitate sau oboseal. Sugestii de hrnire cu biberonul : - Aeaz-te confortabil. ine nou-nscutul cu capul la unghiul cotului i spatele pe antebra. ine faa aproape de el i vorbete-i des i dulce. Cnd este posibil poart o bluz cu mneci scurte, desf-o i aeaz nou-nscutul dezbrcat pe piept, n timp ce-i dai biberonul. n afar de biberon, ofer-i sugarului zmbetul, vocea i mngierile tale. Poziia culcat este ideal pentru suptul de noapte; te poate chiar adormi! - Controleaz temperatura formulei din biberon turnnd cteva picturi de lapte pe ncheietura minii; laptele trebuie s fie doar cald (36C) i s picure din biberon cteva picturi pe secund. Dac biberonul a fost pstrat n frigider, pune-l ntr-un vas cu ap fierbinte pentru cteva minute. Dac formula de lapte praf adaptat este proaspt pregtit, rcete-o i controleaz-o nainte de a-i da copilului biberonul! - ine sugarul ridicat n brae. Nu-l lsa singur culcat cu biberonul n gur; este greu s nghit cnd st culcat sau poate vomita i se sufoca o problem foarte grav dac mama nu

zilei i cte un biberon la ora 19 i la ora 22, creaz un program acceptabil pentru muli prini. Un biberon nainte de culcarea prinilor, va satisface deseori nou-nscutul pn la ora 34 dimineaa, necesitnd doar o trezire pentru unul din prini. Unii copii au nevoie s fie hrnii mult mai frecvent. Un copil cu o greutate de sub 3 kg la natere poate avea nevoie s sug la fiecare 2-3 ore pentru a crete rapid, deoarece are stomacul mic. Uneori copilul suge la fiecare 2 ore pe timpul zilei, dar doarme 6-7 ore noaptea, ceea ce este apreciat de prini.

este alturi s-l ajute. Sugarii hrnii n poziie culcat fac mai uor infecii la ureche i carii dentare dup apariia dinilor datorit contactului prelungit cu laptele ndulcit cnd adorm cu biberonul n gur. Aceste complicaii sunt mai rare la sugarul alptat la sn. - Anun sugarul cnd i dai biberonul mngindu-l pe obraz cu degetul sau cu tetina. Copilul va ntoarce capul n direcia aceea; atunci pune-i uor tetina ntre buze iar el va ncepe s sug. - Apleac biberonul aa nct laptele s umple totdeauna complet tetina. Dac tetina conine aer, sugarul l va nghii umflndu-i stomacul cu gaze ceea ce trebuie evitat. ine biberonul de-a lungul snului, ca i cum ar fi parte din corpul tu i privete-i copilul n ochi. Cei mai muli nou-nscui alimentai la sn sau cu biberonul se hrnesc mai bine dac mama este linitit n timp ce ei sug, plcndu-le s se joace n timpul alptrii; cu timpul vei cunoate intuitiv ritmul su de supt. Copilul trebuie s simt c l alimenteaz o persoan care l iubete, nu doar un biberon; f alptatul ct mai plcut posibil. - Nu fi ngrijorat dac sugarul ia foarte puin lapte n primele zile; la nceput nevoile sale nutritive sunt minime. Atta timp ct copilul crete n greutate diferenele de la un supt la altul nu sunt alarmante. Un sugar care doarme dup ce a supt o lingur de lapte i spune probabil c a luat destul; un altul ns care, dup ce a luat puin, se agit, ntoarce capul sau las tetina din gur i refuz s-o ia napoi, poate avea nevoie de o eructaie. Uneori copilul adoarme cnd termin biberonul, dar continu s sug uor pentru confort. Scoate ncet biberonul gol pentru a nu lsa copilul s nghit aer. - Las-l s fac pauze dac vrea. n acest timp vorbete-i, ajut-l s eructeze i schimb-l pe cealalt parte, ca s-i oferi o alt vedere i s-i odihneti braul. - Linitete copilul dac plnge; cnt-i sau leagn-l nainte de a-i da biberonul. Un nounscut agitat va suge mai greu. - Controleaz viteza corect de curgere din biberon: rsturnat, fr a fi agitat, va curge puin continuu, apoi n picturi (cel puin o pictur pe secund); dac laptele curge continuu atunci tetina are gaura prea larg i trebuie schimbat.

Observ cum suge copilul: dac trage cu greu din biberon sugndu-i obrajii, apoi las tetina plngnd, curgerea este prea nceat. Dac nghite cu zgomot, se neac i laptele curge pe la colurile gurii, fluxul tetinei este prea mare. - Nu schimba niciodat formula de lapte praf adaptat fr a consulta medicul pediatru. - Antreneaz tatl n hrnirea nou-nscutului. Ai nevoie i merii tot ajutorul pe care soul tu i-l poate da. Alege un moment linitit i explic-i calm i raional nevoile tale. nva-l pregtirea formulei i poziia copilului n timpul suptului. Arat-i nti i apoi vorbete-i. Las-l uneori singur cu sugarul pentru scurt timp pentru a-i crete ncrederea n el i a-i da ocazia s cunoasc mai bine copilul. mprii-v supturile de noapte sau alternai nopile. Nu atepta s se schimbe peste noapte; n realitate, cu toate inteniile bune, tot mama va avea partea cea mai grea. n loc de a provoca certuri i tensiune ncearc s-i educi soul, s-i explici i s-l atragi n ngrijirea copilului i astfel te va ajuta deseori.

Alimentaia nou-nscutului

Hrnirea cu biberonul cnd laptele praf adaptat lipsete n condiii economice i sociale dezavatajoase, n care nivelul de igien este sczut, prinii nu pot cumpra lapte praf special (formula de lapte praf adaptat) pentru sugar, nu au suficient combustibil pentru sterilizarea biberoanelor i nici condiii de refrigerare, iar apa poate fi contaminat, atunci se poate folosi ca ultim resurs lapte de vac diluat. De evitat folosirea laptelui de vac integral n primul an de via. n asemenea condiii grele, trebuie ncurajat cu perseveren alptarea la sn. n cazuri rare, cnd alptarea nu este posibil sau contraindicat, se folosete pentru nou-nscutul lapte de vac diluat pe jumtate cu 5% zahr. ntre 1-4 luni: 2/3 lapte + 1/3 ap fiart i rcit + 1 linguri ras de zahr/100 ml lapte, fierte mpreun + linguri de ulei de floarea soarelui rafinat. ntre 5-8 luni: lapte de vac+ ap fiart i rcit + 1 linguri ras de zahr/100 ml lapte, fierte mpreun, + 1 linguri de ulei de floarea soarelui rafinat, rapi sau in. ntre 9-12 luni: lapte de vac + ap fiart i rcit + 1 linguri ras de zahr/100 ml lapte, fierte mpreun, + 1 linguri de ulei de floarea soarelui rafinat, rapi sau in + fulgi de ovz 2311

MAMA I PRUNCUL 4%. Subnutriia

Dac sugarul este agitat de fiecare dat dup ce golete biberonul, este posibil s nu se fi sturat; i se poate da un supliment de 60 ml de formula de lapte praf adaptat; dac mnnc, atunci acesta este motivul. Dac copilul suge des, dar nu ia mult, trebuie verificat orificiul tetinei; acesta poate fi prea mic; copilul suge cu dificultate i obosete nainte de a primi deajuns. Rareori lipsa de cretere se datoreaz neputinei de a absorbi unele substane nutritive, unei stri febrile sau altor boli. Nou-nscutul subnutrit nu crete, sau crete foarte ncet sau chiar scade n greutate i are semne de ntrziere n dezvoltare. Poate evita s ia contact cu privirea mamei, apare retras i evident inactiv, fr nici un motiv aparent. Intervenia precoce este vital pentru a permite dezvoltarea n condiii optime a creierului i a corpului nou-nscutului, ca i dezvoltarea sa emoional. Subnutriia la nou-nscut crete riscul de mbolnviri; scade puterea de aprare contra infeciilor; bolile devin mai grave i accentueaz subnutriia, copilul rmne n urm cu creterea i dezvoltarea, situaie n care poate apare malnutriia i chiar decesul. Infeciile sunt principala cauz de boal i deces la copilul malnutrit. Acidul folic i calciul din lapte este meninut pe seama rezervelor materne. Dac mama nu este expus suficient la razele ultraviolete (ale soarelui) sau dac are o alimentaie srac n vitamina D, atunci sugarii (alptai) necesit suplimentare cu vitamina D. Dac gravida este strict vegetarian, noul ei nscut va fi deficitar n vitamina B12, chiar dac mama nu are nici un semn de deficit alimentar. Un nou-nscut este mai uor de hrnit n exces cu biberonul, dect la sn. Rezist tentaiei de a aduga formula de lapte praf adaptat n plus, de a fora copilul s termine ultima pictur din biberon, de a-i da buturi dulci (siropoase), sau de a introduce alimente solide prea devreme. Exist riscul ca nou-nscutul dolofan s devin un copil gras mai trziu. 312 Supraalimentarea

Uneori un sugar mnnc des fr s aib nevoie. El mnnc pe saturate apoi dup 2 ore plnge din nou ca i cum i-ar fi foame. Spre deosebire de copilul nfometat, un asemenea sugar este ns gras; are trei gui i cute adnci la pulpe i brae; Asemenea sugar interpreteaz senzaia intestinal de plin i digernd ca neplcut i, deci, flmnd; el intr ntr-un cerc vicios, ncearc s-i aline senzaia neplcut sugnd mai mult. Greutatea este s-l nvei pe copil ce simte. Pentru aceasta, atunci cnd plnge mai devreme de 3 ore dup ultima mas, d-i o suzet, un biberon cu ap fiart i rcit sau ia-l n brae; orice pentru a-l pcli lsnd s treac pn la 3 12 - 4 ore de la nceputul ultimului supt. Sunt suficiente 3-4 asemenea amnri pentru ca el s simt diferena dintre senzaia de foame i cea de stul. Sugarul intr apoi ntr-un program de supt la 3-4 ore. Pe msur ce crete, el devine mai puin dolofan fr s piard din greutate. Este eliminarea aerului nghiit n stomac. Cnd copiii sug de la sn sau din biberon, nghit i o cantitate de aer, care se adun n stomac i exercit presiune tulburndu-i chiar nainte de a termina suptul. Dac sugarul nu eructeaz, aerul nghiit n timpul suptului poate produce distensia stomacului urmat de colici sau vrsturi. De aceea, ajutarea sugarului s elimine excesul de aer acumulat este o parte important din tehnica alimentaiei sale. Pentru a fi eficace eructaia necesit dou manevre n afara mngierii pe spate a copilului: inerea sugarului n poziie ridicat i aplicarea de presiune pe burta sa. Sunt 3 poziii folosite pentru eructaie. Gsete-o pe cea care se potrivete cel mai bine pruncului tu. - Copilul st cu capul pe umrul tu, sprijinindu-i capul i spatele, iar cu cealalt mn l loveti uor pe spate. - Aeaz sugarul n fundule n poala ta, apleac-l uor nainte sprijinindu-i cu o mn brbia i pieptul, n timp ce l bai uor pe spate, cu cealalt mn. - Aeaz sugarul pe burt m poala ta. Sprjin-i capul astfel nct s fie mai sus dect pieptul i bate-l uor pe spate. Dac nu rgie, Eructaia (rgiala)

repet dup cteva momente. Nu-i face griji nu toi copiii eructeaz de fiecare dat. Dac ns sugarul se agit, se strmb i geme, cnd l lai jos sau refuz suptul complet, nseamn c are nevoie s eructeze. Nou-nscuii hrnii cu biberonul au nevoie s eructeze mai frecvent dect cei alimentai la sn. ncearc dup fiecare 50-60 ml sau cnd copilul arat o lips de interes prin ntoarcerea capului, refuzul de a deschide gura sau arcuirea spatelui. Dup o eructaie mare, sugarului poate s-i fie foame din nou. D-i din nou puin s sug. Nevoia de a eructa scade pe msur ce sugarul crete. La sfritul suptului ine-l ridicat 10-15 minute pentru a evita regurgitarea. Este normal la sugari i frecvent la nounscui. Se datoreaz lipsei de maturitate a sfincterului muscular dintre esofag i stomac. Dac sugarul scuip puin lapte - chiar dup fiecare supt - , dar arat clar c este mulumit, ctig n greutate i mnnc cu poft, mama nu trebuie s-i fac griji. Nu se asociaz cu tuse, sufocare sau alt pericol pentru copil chiar dac se ntmpl n somn. Dispare cnd copilul, nRegurgitarea (scuipatul hranei)

Poziii pentru eructaie

cepe s stea n ezut, dei la unii continu pn cnd ncep s mearg. Va trebui s faci diferena ntre regurgitare i vrstur. Vrstura este puternic, voluminoas, iar copilul d semne de suferin. Dei regurgitarea nu poate fi oprit, poi ncerca unele metode de ameliorare: - hrnete-l ntr-o atmosfer calm, relaxant, plcut, fr zgomote sau lumini puternice; - controleaz orificiul tetinei s nu fie prea mare (intr prea mult lapte n stomac) sau prea mic (intr prea mult aer). Poi verifica aceasta lsnd s curg cteva picturi, care se vor opri dac orificiul este bine fcut; - nu l alimenta n poziie culcat i d-i s sug nainte de a plnge de foame; - eructeaz-l la fiecare 4-5 minute n timpul alptrii cu biberonul; - ine copilul n poziie ridicat dup supt i evit jocuri viguroase cu el. Pe msur ce se maturizeaz, pe la dou luni, regurgitarea scade. De cele mai multe ori nu scuip mult, cam o linguri de lapte. Sugarii lacomi i cei care sorb cnd sug, nghit mult aer i regurgiteaz mai des. La culcare ridic patul copilului la cap, pe nite crmizi, i nu folosi perne pentru c exist riscul de sufocare n timpul somnului. Este eliminarea cu for a lichidului parial digerat din stomac (lapte coagulat sau brnzit). Dac sugarul vomit repetat, este nelinitit, are dureri i nu se alimenteaz bine, sau dac vrstura este galben sau verde, trebuie consultat imediat pediatrul. Vrsturile proiectate la distan, dup a doua sptmn de via, pot fi un simptom de stenoz a pilorului (inelul muscular - sfincterul - dintre stomac i duoden) i trebuie anunat medicul, pentru diagnostic i eventual corectare chirurgical. Dac pruncul sughit n timpul suptului, schimb-i poziia, ajut-l s eructeze, s se liniteasc. Continu alptarea dup ce s-a linitit. Dac sughiul nu dispare spontan n 10 minute, 313 Sughiul Vrstura

Alimentaia nou-nscutului

d-i din nou s sug, astfel se poate opri sughiul. Cnd ai un prunc care sughite des, ncearc s-l hrneti n perioadele de linite i cnd nu devine prea nfometat. Scaunele nou-nscutului hrnit cu biberonul sunt diferite de cele ale copilului alptat. Dup o sptmn-dou, pe msur ce lactaia se stabilizeaz, scaunele nou-nscutului alptat devin galbene ca jumrile de ou sau mutarul. Deoarece laptele de sn are un efect laxativ, scaunele acestor copii sunt mai frecvente (uneori n timpul sau dup fiecare supt), moi, uneori apoase, galbene i au un miros plcut de lapte btut. Aceti copii au de obicei 2-5 scaune pe zi, dar este normal s aib i mai puine. Scaunele nou nscuilor alimentai cu biberonul tind s fie mai rare, mai tari, uor verzui i au un miros neplcut. Scaunele rare la sugarul sub dou luni alimentat fie la sn, fie cu biberonul, nseamn c el nu primete suficient lapte sau c pierde prea mult lichid, datorit cldurii, febrei, unele boli. Un scaun tare, cu cteva picturi de snge proaspt poate fi urmarea unei rupturi fine (fisur) rectale. Se vindec uor prin aplicarea local de glicerin sau supozitoare de glicerin pentru copii, tiate de-a lungul, n jumti. Un singur scaun apos nu trebuie confundat cu diareea. In prima sptmn este neconcentrat, ca apa. Nou-nscutul ud 4- 12 scutece pe zi. Cnd e cald n camer sau are febr, frecvena urinatului scade. Pot apare pe scutece cteva pete portocalii-rocate produse de uraii din urin acestea sunt normale; apar cnd urina este mai concentrat deoarece copilul nu a supt destul. Ct timp nou-nscutul ud cel puin patru scutece pe zi, nu e motiv de ngrijorare. Dup cteva sptmni nou-nscutul are o urin mai concentrat, galben i ud cel puin 6-8 scutece pe zi. Observ cum urineaz biatul, anume dac este o gaur desul de mare la capul penisului (prepuului) pentru a permite un jet normal. Dac doar picur, urina iese pe partea de jos a 314 Urina nou-nscutului Scaunele

MAMA I PRUNCUL

penisului sau urinatul pare dureros, anun medicul. Ptarea scutecului cu snge sau prezena sngelui n urin nu este normal si trebuie anunat medicul, dei pot fi provocate doar de un eritem fesier. Dac sngerarea este asociat de dureri abdominale sau sngerare n alt parte, cheam medicul de urgen. Dezvoltarea nou-nscutului poate fi privit sub mai multe aspecte: motorie- a muchilor mari ai corpului; a muchilor fini; a vorbirii; dezvoltarea social, a jocului i cunoaterii. Toi copiii urmeaz aceleai etape de dezvoltare, de exemplu, neleg cuvintele nainte de a le pronuna, dar viteza cu care progreseaz de la o etap la alta e diferit pentru fiecare. Unii copii avanseaz mai repede sau mai ncet dect alii. A-i compara pe unii cu alii nu are totdeauna sens. Descrierile urmtoare sunt doar pentru orientare. Dezvoltarea sptmnal DEZVOLTAREA NOU-NSCUTULUI

La sfitul primei sptmni Dezvoltarea fizic - Rspunde cu tot corpul cnd e stimulat: i ndoaie spatele, d din picoare i mic braele. - Mic capul de pe o parte pe alta i l poate ridica uor. - Cnd i apei palmele deschide gura i i ridic puin capul. - Doarme 19-20 de ore pe zi i e treaz la intervale relativ regulate. - i cade capul, n fa sau pe spate, cnd este inut n poziie ridicat. - Suge de 7- 10 ori pe zi i are scaune dese. - ine pumnii nchii cea mai mare parte din timp. - Apuc cu mna obiecte care i ating palma. Dezvoltarea reflexelor - Privete obiecte situate la 20- 30 de centimetri distan. - i ndoaie i deprteaz degetele piciorului dac-i apei talpa de la clci spre degete. - Are reflexe de prindere a snului i de su-

- Se oprete din supt ca s priveasc ceva. - Se linitete cnd e luat n brae sau e inut strns. - Ignor stimulii din afar cnd e gata s adoarm. - Scoate sunete asemntoare unor animale. - Privete persoanele pentru scurt timp i nva s atepte hrana la anumit interval.

Dezvoltarea nou-nscutului

Nou-nscutul urmrete obiectele situate la 2030 cm distan

Jocuri i jucrii - Copiii nva jucndu-se. Cu ct se joac mai mult, cu att nva mai repede i se amuz mai mult. - Nou-nscuii se joac privind i ascultnd, fcnd micri mici i nvnd legtura dintre plns i alptare. - Jucriile trebuie s fie potrivite vrstei i nepericuloase. Multe din ele pot fi simple i improvizate. - Joac-te cu el/ea de-a lungul ntregii copilrii pentru a-l distra i a-l educa. - Nu-i amr viaa muncind din greu ct e ziua de mare pentru a-i cumpra copilului numeroase bunuri, inclusiv jucrii; mai bine joacte mai mult cu el. Sptmna 2-a Dezvoltarea fizic - Predomin micrile reflexe ale braelor, minilor i piciorelor. - Tresare spontan (reflexul Moro). - ine pumnii nchii sau i deschide puin.

Dezvoltarea social - D semne de bucurie i de neplcere. - i place s aud voci umane blnde. - ncearc s fie atent la feele i vocile umane.

gere. - Clipete la lumin puternic. - Privete piezi n afar. - Simte direcia sunetului. - Deosebete nlimea i densitatea sunetelor. - Prefer vocile mai ascuite, ca aceea a mamei. - Ridic uor capul cnd e inut pe burt sau pe umrul cuiva. - Simte gusturi. i place deja dulcele. Dezvoltarea mintal

Exemple de desene pe care nou-nscutul le urmrete atent

Dezvoltarea reflexelor - Creierul se dezvol cu o vitez enorm, mai ales dac stimulezi pruncul n diferite feluri, fr a-l obosi- Vede clar obiecte situate la 20-30 cm distan. - Prinde snul cu vigoare i se linitete mai uor cnd aude vocea optit a mamei dect cea a tatlui. Dezvoltarea mintal - Este treaz cam o or din zece i tot mai 315

MAMA I PRUNCUL

atent. - Privete feele din apropierea lui. - Rspunde la vocea uman. - Spune-i numele deseori; l va recunoate curnd. Dezvoltarea social - i privete faa cnd i zmbeti. - Reacioneaz la vocea uman. - Face prima vizit medical la pediatru.

Dezvoltarea reflexelor - Privete lateral cu amndoi ochii (i coordoneaz privirea). - i place s sug; fiindc nu-i poate gsi nc degetele, i poi da o suzet. - Pot apare primele colici abdominale.

Sptmna a 3-a Dezvoltarea fizic - Se joac ntinznd minile i picioarele. - i poate ridica puin capul cnd e culcat pe burt.

Jocuri i jucrii - Stimuleaz-i reflexul de prindere: atinge-i palma cu degetul pentru a o prinde; i ntrete astfel muchii degetelor. Cnt-i i vorbete-i n acest timp. - Stimuleaz-i muchii ochilor: ine-l aproape i privete-l n ochi; te va privi puin apoi ntoarce privirea i va reveni daca vei continua sl priveti. Continu pn observi c obosete. - Maseaz-l blnd pentru a-i exprima dragostea i a-i ntri muchii - Jucriile cele mai bune sunt acum prinii i alte persoane care se joac cu el; aceasta i ofer cea mai stimulant experien. - Jucrie mobil (vizual sau i cu sunet) deasupra leagnului, o cutie muzical, cntece de leagn ale tale sau de pe casete. - Nu aduce cinele sau pisica n camer; pot aduce alergii sau infecii.

Dezvoltarea social - Te privete n ochi. - i potrivete postura dup cel care-l ine n brae. - Semne de oboseal: privete n alt parte, e agitat, d din picoare, casc sau pare nemulumit.

- Se calmeaz cnd i vorbeti blnd sau l ii la umr. - i recunoate mirosul corpului, cu efect calmant. - Apar primele manifestri de personalitate: poate fi activ i plngcios sau linitit i mulumit.

Jocuri i jucrii - Te poi juca mai mult cu el, fiind treaz timp mai ndelungat. - Schimb-i vocea cnd te joci cu el; vorbete-i pe un ton mmos: melodios, variat, mai ascuit; aceasta i ajut dezvoltarea creierului. - ine-l mai mult n brae, stai cu el pe podea, privete-l n ochi i spune-i pe nume, f-i poezii i cntece cu numele lui.

Jocul de-a bicicleta - Prinde-i picioarele cnd e culcat pe spate, i mic-le uor circular, ca la biciclet, timp de cteva minute, pentru a-i ntri muchii i a-l obinui cu ritmul. - Taie din reviste poze colorate ca fee de copii i aduli, copaci, soare etc; mic-le de la o parte la alta a leagnului i observ dac le urmrete cu privirea.

Dezvoltarea mintal - Are o expresie vag, nepstoare, cnd e treaz. - i concentreaz atenia pe o activitate linitit i ignor ali stimuli. - i place s priveasc desene, de exemplu fa de om. 316

Sptmna a 4-a Dezvoltarea fizic - De pe o parte se ntoarce pe spate. - i poate ine capul puin cnd e tras n poziia eznd. Dezvoltarea reflexelor - Prinde un obiect cnd are degetele ntinse, dar l las repede jos. - Vede clar acum obiecte situate la distana de 45 cm. - Doarme cte 6 ore n continuu.

- Ataeaz o oglind incasabil pe o latur a leagnului spre a se privi n ea. - Plimb-l prin cas i arat-i membrii familiei.

Dezvoltarea mintal - i reamintete de obiectele vzute cu cteva secunde nainte. - Scoate sunete ca a cnd i vede prinii sau le aude vocile.

primit cadou, de-a lungul unei copilrii fericite. - Joac-te cu el inndu-l la distana de 35 cm i schimbnd diferite expresii ale feei. Scoate limba afar, ceea ce i va face plcere. Apropiei faa de copil si mic-o de pe o parte pe alta n timp ce i vorbeti. Deschide larg ochii i nchide-i. Adu-i mna la faa ta n timp ce i miti faa, spre a remarca micarea. Fii atent, ns, la gtul su fragil. Aceste jocuri l ajut s i concentreze atenia asupra cuiva sau ceva. - Continu s vorbeti cu copilul exprimndu-i emoiile. - Citete-i tare, indiferent ce. - Vorbete-i din apropiere stnd n spatele lui, fr s te vad. Apoi vino n faa lui spre a te vedea i a face legtura ntre vocea i prezena ta. - Cnt-i cntece de leagn lovindu-i uor mnuele n ritm. Supravegherea medical a creterii nounscutului

Dezvoltarea nou-nscutului

Nou-nscutul imit expresia mamei Dezvoltarea social - Se lipete de cel care l ine n brae. - Scoate sunete din gt. - i place s priveasc fee care exprim emo-

ii.

Jocuri i jucrii - Alege jucrii pe care le poate folosi n diferite feluri pe msur ce crete. Nu-i lua de la gur pentru a-i cumpara o mulime de jucrii. Acest autor a avut o singur jucrie cumprat,

Creterea i dezvoltarea nou-nscutului i apoi a sugarului sunt urmrite de medic i asistenta de pediatrie prin notarea greutii, nlimii i circumferinei capului pe o fi de cretere i diferii indici de dezvoltare. n fiele cu grafic de cretere fiecare linie reprezint o percentil i arat locul unde se afl copilul, prin comparaie cu ali 100 de copii de vrsta lui. De exemplu, dac copilul este plasat la percentila 75, el este mai mare dect media, avnd 25 de copii plasai deasupra i 75 dintr-o sut sub el. Aceste tabele sunt media msurtorii a mii de copii i sunt doar mijloace de a atrage atenia medicului la tendinele anormale de cretere. Fiecare copil are creterea sa proprie. Curbele de cretere sunt modul cel mai corect de a evalua dac pruncul crete normal i-i arat poziia lui pe graficul de cretere n comparaie cu ali copii de vrsta lui. Fiele de dezvoltare arat vrsta medie la care sugarii i copiii mici ating performane uor de identificat, cum ar fi ezutul sau mersul, numite repere de dezvoltare. Ele pot arta c 50% dintre copii merg la vrsta de 1 an, dar c limitele normale pentru nceperea mersului sunt ntre 10 i 15 luni. Sugarul prezint de obicei dezvoltri inegale ale diferitelor repere: poate fi mai avansat la mers i mai ntrziat la vor317

MAMA I PRUNCUL

bire. Progresul este mai important dect vrsta la care apare o nou deprindere. Este important cum progreseaz copilul nsui. Nu trebuie comparat cu alii ci cu el nsui, cu felul n care se dezvolt de la o lun la alta. Sugarii cresc diferit unul de altul, n afara faptului c arat i se comport diferit. Copilul motenete gene pentru a fi nalt i slab (ectomorf) sau scurt i ndesat (endomorf). Copiii nali i slabi consum mai multe calorii pentru nlime dect pentru greutate, astfel nct figureaz pe fiele de cretere deasupra liniei pentru nlime i sub linia pentru greutate. Cei cu tip de corp intermediar (mezomorf) se situeaz, de obicei, la nivelul valorilor medii pentru nlime i greutate. Copiii scunzi i rotunjii se plaseaz n percentile mai mari pentru greutate dect pentru nlime. Aceste variaii sunt normale i arat c la analiza fiei de cretere trebuie privit att sugarul ct i prinii si, innd 318 Tipul constituional

Graficele de cretere la bieei i fetie

seama de motenirea genetic. Perioadele de cretere rapid Sugarii nu cresc uniform, ci au perioade de cretere rapid cu pauze ntre ele. Aceste salturi n cretere se produc mai frecvent la vrsta de 3 sptmni, apoi la 6 sptmni i la circa 3 luni. Ele sunt normale i dureaz 4-5 zile. n acest timp sugarul care dormea nainte se trezete n mijlocul nopii, cernd s sug. Trebuie evitat suplimentarea cu biberonul, care ar duce la scderea produciei de lapte i la nrcare prematur. Continu s-l alpezi foarte des, fr a-i suplimenta cu alte lichide. Dac aceast perioad dureaz mai mult de cinci zile, cheam medicul, care te poate ndruma la o dietetician, specializat n lactaie. Variaii n cretere Creterea este influenat de starea de sntate i de nutriia copilului. Sugarii bolnavi i consum energia mai degrab pentru vindecare dect pentru cretere. n perioadele cu rceli prelungite sau cu diaree, sugarul stagneaz sau chiar pierde n greutate. Dup terminarea bolii urmeaz o perioad de cretere rapid.

Sugarii considerai grai n primele 6 luni, ncep s slbeasc n a doua jumtate a primului an, pe msur ce dezvoltarea motorie i ajut s consume grsimea acumulat. Nou-nscutul va ncepe s creasc n greutate dup a patra-a cincea zi i ajunge la greutatea de la natere dup 8-10 zile. La sfritul lunii a patra i va dubla greutatea de la natere, iar la un an i-o tripleaz. Vei fi surprins de felul cum nou-nscutul i arat personalitatea sa. ncearc s nelegi temperamentul sugarului, penru a uura stabilirea programului de supt. nc din primele zile petrecute acas se pot observa o serie de transformri: - scderea umflrii pleoapelor, apa din esuturi care forma edemul de la natere, intr n circulaie i este folosit de copil pn cnd alptarea se stabilete pe deplin; - mici secreii ale snilor. Snii nu trebuie stori! Totul regreseaz spontan; - bontul ombilical (buricul) se usuc i cade, rmnnd o mic plag care trebuie pstrat uscat, fiind doar tamponat cu spirt sau soluie de nitrat de argint; - picioarele ndoite ncep s se ndrepte, foarte rar este necesar corectarea lor; - prul pufos (lanugo) dispare treptat n cteva luni; - culoarea uor albstruie a minilor i picioarelor este normal i poate dura cteva sptmni. Folosirea de mnui sau botoei nu influeneaz aceast coloraie; - culoarea albastr a buzelor i a limbii nu este ns normal i poate arta o boal de inim sau plmni, trebuie raportat medicului. Descuamarea fiziologic a pielii nounscutului Poate fi uoar, cu scuame mici ca tra sau n fii mari (descuamare lamelar) mai ales pe palme, tlpi i trunchi. Regiunea descuamat poate fi poart de intrare pentru microbi, de aceea msurile de igien trebuie ntrite. Dac descuamarea este foarte puternic se va tampona zona cu ulei de floarea soarelui fiert i Pielea nou-nscutului Schimbarea aspectului nou-nscutului

Modificri ale pielii Nou-nscuii la termen i mari au pielea neted, ntins, mai groas, catifelat, roz i elastic. La prinderea ntre degete d senzaia de piele elastic (turgor normal). Prematurii, postmaturii i nou-nscuii mici pentru vrsta lor au pielea zbrcit i neelastic, larg; la prinderea ntre degete cuta persist ndelungat (turgor flasc). n scurt timp ns pielea va cpta un aspect normal. Pierderile de cldur prin piele sunt mai mari la nou-nscut dect la alte vrste. Pielea nounscutului este foarte subire, are doar trei straturi n timp ce adultul are aproape 70. Nou-nscutul are tendina de a se rci sau nclzi uor. mbrcmintea lui trebuie s in seama de aceasta. Echimoze. Dup o natere dificil (prelungit, aplicare de forceps) se pot observa leziuni superficiale ale pielii ca roea i vnti pe cap, fa sau fese, care dispar dup cteva zile. Cei mai muli nou-nscui au erupii pe piele n primele sptmni. Dei asemenea erupii pot fi tratate acas de cele mai multe ori, nou-nscutul trebuie s fie examinat nti de medic, mai ales dac eritemul este vineiu, cu cruste, umed sau are bici. Piodermita, infecia pielii cu stafilococi, necesit, de obicei, tratament local sau general. Eritemul zis toxic este o erupie de pete roii cu centrul alb-glbui. Este normal, apare la cei mai muli nou-nscui pe fa i corp i dispare fr tratament pe la dou sptmni. Sudamina (roeata de cldur) se manifest 319

rcit: nu se folosesc unguente cu antibiotice care selecioneaz microbi rezisteni la antibiotice i predispun la micoze. Nu se spal pielea cu spun, fiind iritant. Descuamarea nu este dureroas i pielea trebuie lsat s cad singur. n primele sptmni pielea poate s fie uscat i cojit, mai ales pe mini i pe picioare. Nu este nevoie de nici un unguent pentru aceasta. Cnd prezint fisuri sngernde se poate folosi un unguent cu vitamina A i F. Are culori diferite, cu unele zone roze, altele mai palide, datorit circulaiei imature. Din aceeai cauz picioarele i minile pot fi reci i albstrui n primele zile. n timpul plnsului pielea se nroete, n special, n mijlocul frunii.

Dezvoltarea nou-nscutului

prin ridicturi mici cu vrful albicios. Apare, mai ales, pe zonele umede de la fa, dup ureche, umeri i piept i n zonele n care scutecele sunt prea strnse. La atingere pielea apare aspr ca glas-papirul. Cauza este deseori nfatul prea gros. Se tamponeaz pielea cu ap cldu sau cu o soluie de bicarbonat de sodiu (o linguri la o can cu ap). Alte remedii: baie n ap cu tre de gru (un pumn de tre la o cdi cu ap), amidon (o lingur la o cdi) sau glbenu de ou crud dizolvat n ap. n comer se gsesc amestecuri de plante medicinale (mueel-Romazulan) pentru baia copilului. Medicul trebuie ntrebat nainte de a le folosi. Milia (Milium sebaceum) sunt puncte albeglbui foarte mici pe nas i obraji. Sunt produse de secreii sebacee care astup porii pielii. Sunt normale i dispar fr tratament n cteva sptmni. Acneea (courile) nou-nscutului este o erupie de bubie roii pe pielea capului, fa i umeri. Se datoreaz secreiei crescute de sebum care astup glandele pielii, sub influena hormonilor crescui de la natere. Atinge maximul pe la 3 sptmni i dispare dup 4-6 sptmni. Este nepericuloas i deranjeaz mai mult prinii dect copilul, care este sntos i mulumit. Trebuie prevenit totui scrpinatul care favorizeaz suprainfectarea. Dac nou-nscutul devine irascibil i febril, trebuie consultat medicul. Tratamentul urmrete nlturarea grsimii n special de pe pielea capului. Cojile de pe cap (crustele seboreice sau seboreea capului) sunt forma cea mai frecvent a dermatitei seboreice la nou-nscut. Sunt situate mai ales n regiunea fontanelei anterioare i a oaselor parietale i mai rar pe sprncene i n spatele urechilor. Se poate ntinde la subsuori i n regiunea inghinal. Nu produc mncrime sau dureri. Aceste cruste pot apare ncepnd de la vrsta 2 sptmni i pot continua pn la vrsta de 3 ani. Seboreea este produs de activitatea crescut a glandelor sebacee din piele sau uneori de o ciuperc. Nu se datoreaz igienei proaste sau deficitului de vitamine. Splarea mai frecvent sau cu spunuri iritante agraveaz seboreea capului. n formele uoare pielea de pe cap este uscat i se cojete ca mtreaa. Alteori, depozitele sebacee formeaz cruste albe sau galbene, compacte, aderente i mirositoare. Dup desprinderea forat a cojilor 320

MAMA I PRUNCUL

pielea apare roie, iritat, chiar zemuind. Tratamentul formelor uoare se face prin splarea capului cu ampon pentru copii o dat pe sptmn i meninerea umiditii pielii. Splarea prea frecvent sau viguroas a prului usuc scalpul (pielea capului acoperit de pr) i agraveaz formarea cojilor. Tratamentul formelor severe, persistente i recidivante: se maseaz regiunea cu un ulei vegetal fiert i rcit pentru a nmuia cojile. Nu trebuie evitat zona fontanelei, care, dei moale, este rezistent. Dup 15 minute se nltur uor crustele cu un pieptene cu dini fini sau cu o periu moale, apoi se spal excesul de ulei cu ampon. n cazuri mai severe, cu prurit (mncrimi) medicul poate prescrie ampon gudronat i, dac nu rspunde la acest tratament, o crem cu hidrocortizon (0,5-1%) de 2-3 ori pe zi. Crustele uleioase din spatele urechilor sau din cutele pielii gtului se cur prin splarea uoar cu ap cald i uscare prin tamponare. Se adaug, uneori, o crem prescris de medic. Tampoanele i cremele medicinale cum sunt, amponul cu sulfit de selenium sau cu piritionat de zinc, ncetinesc refacerea pielii scalpului reducnd formarea de cruste. Spunul cu gudron, dei folosit n seboree poate irita pielea i i crete sensibilitatea la soare. Nu se recomand la copiii sub 2 ani. Combinaiile de sulf i acid salicilic (Sebulex), gudron i acid salicilic (Neutrogena T) sau gudron, sulf coloidal i acid salicilic (Sebex T) pot avea un miros dezagreabil. Trebuie evitat contactul cu ochii copilului. Dac irit pielea scalpului, se recomand ntreruperea lor i consultarea medicului. Pentru ciuperc, unii medici recomand medicamente antimicotice ca ampon sau crem cu ketoconazol (Nizoral). Sugestii: - Tamponarea zilnic a pielii capului cu ampon pentru copii (nu cu spun). - Aplicarea de ampon pentru 3-4 minute i apoi curirea lui cu ap. - Trebuie consultat medicul care poate s recomande o crem cu cortizon (hidrocortizon 1%) care se aplic pe piele n strat subire i uniform, timp de 10-15 minute, apoi se cur cu ampon. nvineirea pielii (cianoza). Este normal cnd apare la mini i la picioare, din cauza frigului.

Eritemul fesier Eritemul fesier (opreala sau iritaia) este cea mai frecvent erupie cutanat la sugar. Se datoreaz expunerii pielii sensibile la umiditate crescut, aerisirii sczute, compuilor chimici iritani din urin i fecale, precum i detergenilor, spunurilor parfumate, frecrii de scutece i suprainfectrii cu microbi i ciuperci. Umezeala ndelungat nltur grsimea natural a pielii i favorizeaz lezarea ei prin frecare. Pielea iritat i umed nu mai este o bun barier natural pentru microorganisme. Microbii i ciupercile atac pielea slbit agravnd eritemul fesier. Eritemul sever se poate ulcera. Poate apare din perioada de nou-nscut, se intensific la sugarul ntre 7 i 9 luni (cnd dieta mai variat produce scaune mai iritante) i scade pe msur ce pielea copilului se ntrete. Este favorizat de: alimentaia artificial, diaree, tratamentul prelungit cu antibiotice i scutece de pnz acoperite cu plastic sau prea strnse, igien local necorespunztoare, inclusiv splarea agresiv i frecvent cu spun. Are tendina s reapar. Termenul descrie, de fapt, numeroase afeciuni ale pielii (dermatite) din regiunea scutecelor. Dermatita de iritaie (de contact) este cea mai frecvent form de eritem fesier. Roeata ridicat, cu marginile clare este mai frecvent n zona de frecare, dar nu n cutele pielii. Este favorizat de scutecele ude i murdare, urina i scaunele acide, spunul din scutecele nelimpezite, produse cosmetice. Bacteriile din scaun desfac substanele chimice din urin formnd amoniac un iritant al pielii. Se poate complica cu o infecie secundar. Dermatita perianal este produs de scaunele alcaline i diareice ale sugarului alimentat cu biberonul, nu apare la sugarul alimentat la sn, pn la introducerea alimentelor solide. Dermatita alergic (atopic) se manifest prin erupii variate ca: pete roii, proeminente (papule) sau bici mici (vezicule) care formeaz

La nou-nscutul deshidratat poate apare i la temperatura potrivit a camerei. n cianoza periferic, pielea este vnt, dar buzele i limba sunt roze, (datorit methemoglobinei), iar n cea central pielea i mucoasele sunt vinete. Consult medicul n acest caz.

cruste dup uscare. Erupia poate fi uneori ntins i asociat cu umflarea pleoapelor. Produce mncrimi dar nu modific starea general. Apare nti pe alte pri ale corpului i se ntinde la zona fesier ntre 6-12 luni. Dispare spontan n cteva ore sau zile i nu necesit de obicei tratament special. Dermatita seboreic este varianta fesier a acneii la copil. Arat ca nite pete roii, mari, proeminente i lucioase n regiunea inghinal, pe organele genitale i abdomenul inferior. Se trateaz ca i cea produs prin iritaie. Dac medicul prescrie un tratament local cu unguent cu cortizon, trebuie evitat nfarea dup aplicarea unguentului; eritemul se poate nruti n acest fel, iar absorbia crescut de cortizon poate deveni periculoas pentru copil. Dermatita cu Candida albicans (o ciuperc microscopic ce se dezvolt n mediu cald i umed) apare n regiunea genital i n cutele sau pliurile inghinale (ntre abdomen i coaps), nu pe fese. Erupia este rou-aprins, proeminent, cu marginile delimitate i bicue albe cu puroi (pustule) n jur. Eritemul fesier care dureaz peste trei zile se infecteaz deseori cu candida. Sub tratament, simptomele scad dup dou-trei zile, dar pentru vindecare este nevoie de cel puin dou sptmni de tratament. Candida poate produce i o infecie a gurii numita candidioza bucal sau mrgritrel precum i infecii vaginale la adolescente i femei. La copiii cu stare grav sau sub tratament prelungit cu antibiotice, se poate ntinde la tubul digestiv i aparatul respirator sau, extrem de rar, se poate localiza profund printr-o diseminare septicemic a ciupercii. Impetigo, produs de bacterii (streptococi sau stafilococi) apare sub form vezicular (cu bici) care las o crust galben-cenuie sau sub form de cruste (coji) groase, galbene, pe o zon roiatic. Acoper fesele, coapsele i abdomenul inferior, putndu-se rspndi i pe alte pri ale corpului. Este foarte contagios. Tratamentul necesit antibiotice sub form de crem, care se aplic local, sau chiar antibiotice pe gur. Intertrigo apare prin frecarea cutelor pielii, ca o zon roiatic fr margini precise, la nivelul cutelor dintre coaps i abdomen. Tratamentul eritemului fesier: - meninerea curat i uscat a regiunii fesiere; 321

Dezvoltarea nou-nscutului

- schimbarea imediat a scutecelor ude sau murdare, cel puin de 8 ori pe zi la nou-nscut. n timpul nopii nou-nscutul care, deseori, are un scaun dup alptare i doarme profund, poate fi schimbat fr a fi trezit; - splarea funduleului copilului cu ap cald i puin spun pentru copii (neiritant) dup fiecare scaun. Uscarea se face prin tamponare, nu prin frecare. Nu spla excesiv pielea, mai ales cu spunuri parfumate sau tampoane din comer; - se las fundul copilului descoperit o parte din timp, aezndu-l pe scutece de bumbac. Poate s doarm astfel dac este destul de cald n camer. Se pune copilul, pentru 10 minute, n dreptul ferestrei nchise prin care intr soarele. Pe vreme cald se las copilul afar cu funduleul gol, la aer proaspt; - scutecele superabsorbante, de tip Pampers, sunt mai eficace n meninerea uscat a copilului, mai ales noaptea, i scad apariia eritemului fesier. Schimbarea frecvent i meninerea uscat a pielii copilului este mai important ns dect felul scutecelor; - spal i fierbe scutecele pentru a le steriliza sau folosete clor i apoi limpezete-le de dou ori, pentru a nltura substanele iritante; usucle i calc-le. Adugnd 14 de can de oet n apa de la ultima limpezire, schimbi pH-ul scutecelor, devenind astfel mai acide i previi creterea ciupercilor. Oetul, ns, nu dezinfecteaz la fel de bine ca i clorul; - n cazul eritemului iritant aplic un strat de unguent protector lanolin sau crem cu vitamina A i D. Dac scutecele sunt schimbate regulat, un unguent cu vaselin poate fi suficient pentru prevenirea eritemului. Substanele desicante (care usuc), cum este oxidul de zinc (Cutaden) menin uscat pielea zemuind. Alifia de zinc se nltur cu ulei mineral i nu prin splare riguroas. Nu folosi alifia cnd i expui fundul copilului la aer. OMS contraindic folosirea de Vioform (clioquinol) sau Viton (iodoquinol) deoarece au efecte toxice asupra creierului; - nu folosi talc sau acid boric n tratamentul eritemului. Acidul boric poate vindeca o erupie fesier simpl, dar este foarte toxic cnd este nghiit i nu se recomand s fie folosit n jurul sugarilor, copiilor sau s-l ii n cas. Glicerina boraxat este contraindicat. Talcul este, de asemenea, contraindicat. El poate scdea umezeala 322

MAMA I PRUNCUL

Semnele de natere Pielea nou-nscutului nu este perfect uniform. Se pot observa pete, echimoze (vnti) i alte semne de diferite forme i mrimi; cele mai multe vor dispare cu timpul: Pete vasculare: ciupitura de barz, roietice, mici, netede - ca pistruii - pe frunte, pleoape i ceaf. Nu sunt erupii ci aglomerri de vase de snge capilare dilatate; apar de la natere i dispar pe pracurs. Devin mai vizibile cnd copilul plnge sau se screme. Nevi vasculari (hemangioame) apar la 1- 2 sptmni dup natere i au aspect de frag. Au mrimi diferite. Sunt formate din vase capilare imature care se desprind de sistemul circulator n timpul dezvoltrii fetale. De cele mai multe ori este bine s fie lsate n pace. Cele mai

dar poate fi inhalat de sugar i poate produce pneumonie, n plus, conine azbest i este cancerigen. Nu folosi medicamente care au fost prescrise altor membri ai familiei sau prietenilor. Unele creme combinate (steroizi i antimicotice) pot sesibiliza sugarul i provoca reacii alergice ale pielii. Nu se aplic albu de ou ntruct poate produce alergii grave. Se poate folosi amidonul de porumb (Zeamil) care este eficace i netoxic; - eritemul dat de Candida se trateaz cu unguent cu Nidoflor, Pimafucin, Nystatin (Mycostatin), aplicate de 4 ori/zi timp de 7-10 zile, sau Stamicin pulbere n suspensie. Comprimatele cu Nizoral sau Stamicin (Nystatin) se pot da i pe cale bucal pentru mrgritrel, pentru candidoz intestinal i pentru a preveni repetarea eritemului fesier. Alte unguente ca Myconazole i Clotrimazol (Lotrimin) sunt eficace, dar pot produce reacii alergice i iritaii. Violetul de genian este eficient pentru eritemul fesier cu ciuperc i pentru mrgritrel, dar pteaz rufele i ustur. La sugarul cu alimentaie diversificat s-a recomandat adaosul de iaurt n alimentaie pentru modificarea florei intestinale. Consult medicul pentru a ti ce fel de eritem are copilul i ce tratament necesit. Consult medicul dac: eritemul apare infectat (dac se prezint cu bici, pustule sau rni), erupia se ntinde dincolo de zona scutecului, copilul are febr, lips de poft de mncare, erupia nu se amelioreaz dup dou zile sau se agraveaz sub tratament.

multe dispar pe la vrsta de 7 ani. Sngerarea ntmpltoare se oprete prin aplicarea de presiune blnd, nentrerupt timp de 10 minute, cu ochii pe ceas. Rareori, cnd produc tulburri (cam n 1/1000 din cazuri), se recurge la un tratament mai agresiv care include administrarea de cortizon, operaie, tratament cu raze X, laser sau zpad carbonic i injectarea de substane sclerozante ca pentru vene varicoase. Hemangioamele cavernoase sunt proeminene roii sau roii-vineii, la nceput netede. Sunt formate din vase de snge n straturile mai profunde ale pielii, oriunde pe corp. Cresc repede n primele 6 luni i mai ncet n urmtoarele 6, apoi ncep s se retrag. Cele mai multe dispar la 10-12 ani. Tratamentul este asemntor cu cel al nevilor vasculari. Angiomul plan sau pata de vin (nevus flammeus) este o pat roie-violacee, neted, ce poate apare oriunde pe corp,dar mai ales pe fa. Este format din capilare mature, dilatate. Rareori se poate asocia cu creterea esuturilor de dedesubt, sau cele de la fa cu anomalii ale creierului. Sunt permanente. Se pot acoperi cu creme cosmetice iar dup vrsta de 12 ani se pot nltura prin tratament cu laser. Aluniele (nevi pigmentari) sunt puncte maronii spre negru, de mrimea unui pistrui pn la pete mai mari i cu pr pe ele. De obicei rmn de aceeai mrime, astfel c apar relativ mai mici pe msur ce copilul crete. Aproape totdeauna sunt permanente i nepericuloase. Dac sunt mari, pigmentate i cu pr, sau mici, dar atipice pentru medicul pediatru, trebuie scoase sau urmrite de medicul dermatolog, datorit potenialului lor canceros (evoluie spre melanom). Petele mongoliene sunt de culoare negrualbstrui ca vntile - localizate pe fese i spate i uneori pe umeri, se terg cu timpul dar pot s nu dispar complet. Petele de cafea cu lapte sunt netede, cele mai multe rmn de aceeai mrime, devenind relativ mai mici pe msur ce copilul crete, dac se mresc sau se nmulesc trebuie anunat medicul. Icterul este colorarea n galben a pielii i a albului ochilor. Este produs prin neputina ficatuIcterul la nou-nscut

lui imatur al nou-nscutului de a transforma destul de rapid excesul de pigment rezultat din globulele roii mai numeroase de care avea nevoie n uter. Se acumuleaz un exces de pigment galben (bilirubina), care coloreaz pielea i ochii (sclerele). La sugar icterul devine vizibil la un nivel de bilirubin de 5- 7 mg/dl. Apare nti la fa, apoi pe piept i pe abdomen i coboar la brae i picioare. Cu ct este mai ntins, cu att nivelul bilirubinei din snge este mai ridicat. Icterul nu este o boal ci doar un semn c bilirubina este crescut. Poate fi normal (fiziologic) sau anormal, n funcie de creterea bilirubinei i cauza care l-a produs. Icterul fiziologic apare ntre a 2-a i a 4-a zi de via, atinge maximul n a 5-a zi apoi scade treptat, fr tratament, pe msur ce funcia hepatic se maturizeaz. Poate dura 2-3 sptmni. n marea majoritate a cazurilor icterul nu lezeaz copilul. Apare la peste jumtate din noii nscui. Este mai frecvent la cei care au pierdut mult din greutatea de la natere, cei alptai la sn, cu vnti mari dup forceps i la cei cu mama diabetic. Icterul anormal apare n prima zi dup natere, este mult mai intens, progresiv i mai ndelungat (peste 3 sptmni). Este produs prin distrugerea rapid i n numr prea mare a globulelor roii, rezult o cretere mare de bilirubin n snge, exces care poate produce leziuni ale creierului. Cu prevenirea i tratamentul modern, icterul anormal se produce rareori, mai ales la copiii nscui la termen. Este mai grav la nou-nscuii prematuri, cei cu greutate mic la natere sau bolnavi de meningit, hipotiroidism, deoarece au ficatul nedezvoltat sau afectat de boala respectiv. Acest fel de icter se produce n cazurile de nepotrivire a grupei de snge a mamei i copilului (Rh i mai rar ABO, boala hemolitic a nou-nscutului). Unele boli genetice fac globulele roii mai fragile i mai uor de distrus. Prevenirea icterului se face prin alimentare la sn precoce i frecvent (cel puin de 8 10 ori pe zi n prima sptmn de via), expunerea zilnic a nou-nscutului la soare i plasarea patului n camere luminoase. Nu ine nou-nscutul n camere ntunecoase, cu perdelele trase. Intensitatea icterului se urmrete prin examenul clinic i prin msurarea nivelului de bilirubin din snge sau mai nou, cu un aparat, 323

Dezvoltarea nou-nscutului

care msoar transcutanat bilirubina din esuturi, fr a fi nevoie s se nepe copilul. Icterul tinde sa fac sugarul somnolent i mai puin dornic s sug cu putere, ceea ce agraveaz icterul, deoarece lichidele grbesc eliminarea bilei din intestin. Acestea sunt i semne de alarm pentru pediatru, celelalte fiind extinderea icterului i scderea n greutatea de la natere peste 10%. Nou-nscutul icteric necesit supraveghere medical dac: - mama este Rh negativ sau are grup de snge 0; - n familie au existat nou-nscui cu icter grav sau cu anemii hemolitice; - icterul apare n primele 24 de ore de via; - icterul se intensific progresiv n zilele urmtoare, cobornd pn la ombilic; - dureaz mai mult de 10 zile; - nou-nscutul este prematur, cu vrsta de sarcin sub 37 de sptmni; cu ct nou-nscutul este mai mic, cu att icterul este mai intens deoarece ficatul este mai imatur; - urina copilului este nchis la culoare i scaunele decolorate; - copilul arat bolnav, este foarte somnoros, nu suge, are dificulti n respiraie sau respir foarte repede, vomit frecvent. Concentraia bilirubinei din snge permite evaluarea intensitii i a evoluiei icterului i alegerea tratamentului. Tratamentul icterului Nu sunt indicate medicamentele, vitaminele, mineralele sau plantele medicinale pentru tratarea icterului fiziologic la nou-nscut. Alimentaia frecvent, n special la copiii alptai, scade nivelul de bilirubin i icterul. Nou-nscutul icteric trebuie alptat la sn de cel puin 8-10 ori pe zi, la fiecare 2-3 ore, dei poate fi somnoros. Alptarea frecvent stimuleaz micrile intestinului i grbete eliminarea bilirubinei. Extrem de rar este nevoie s se ntrerup alptarea la nou-nscutul icteric. Un tip de icter foarte rar, numit icter de lapte de sn, poate fi agravat sau prelungit prin alptare. Cnd medicul suspecteaz acest lucru va cere mamei s opreasc alptarea pentru 12-24 de ore. ntre timp mama i mulge snii pentru a menine secreia de lapte, iar copilul primete lapte adaptat. Dac nivelul de bilirubin scade repede cu 324

MAMA I PRUNCUL

20%, acest diagnostic este corect i mamele pot relua alptarea, fr agravarea n continuare a icterului. Acest tip de icter prin lapte matern nu este patologic (nu este o boal); copilul crete foarte bine, doar c este icteric i acest lucru poate dura 1-2 luni. Tratamentul icterului anormal const n continuarea alptrii cnd e posibil, fototerapie, medicamente i exangvino-transfuzie. Alegerea tratamentului depinde de vrsta de gestaie i cea dup natere, greutate, nivelul bilirubinei, starea sugarului i experina echipei pediatrice. Academia American de Pediatrie recomanda n 1995 pentru sugarii n vrst de 24-48 de ore, cu stare general bun, s se nceap fototerapia la o concentraie de bilirubin de 12 mg/dL.

Fototerapia (tratamentul cu lumin) este n prezent principala form de tratament a icterului. S-a observat c icterul este mai puin intens la nou-nscuii al cror put este situat lng fereastr i mai frecvent n lunile de iarn, cnd copiii sunt mai puin expui la soare. Indicaia fototerapiei depinde de nivelul bilirubinei, de vrsta de sarcin i de greutatea nou-nscutului: Fototerapia se face n spital cu lmpi de lumin sau cu paturi speciale ce conin fibre optice (paturi bili); se poate face i acas cu lmpi fluorescente obinuite sau lmpi cu halogen. Expunerea copilului la soare nu este suficient de intens pentru a fi eficace i trebuie evitat datorit riscului de arsuri ale pielii. Cea mai eficient este fototerapia dubl prin aezarea nou-nscutului pe o ptur bili cu lamp

Tratamentul icteruui n funcie de nivelul bilirubinei la nou-nscui

fluorescent deasupra sa. Fototerapia are i efecte secundare: lezarea ochilor i a organelor genitale externe, ceea ce face necesar protejarea lor n timpul tratamentului i deshidratare prin evaporarea crescut de ap prin piele, fiind necesar alptare suplimentar. Fototerapia ndelungat nu crete riscul de cancer de piele sau alte boli de piele. Fototerapia poate fi ntrerupt cnd nivelul bilirubinei a sczut cu 2 mg/mL sub nivelul la care s-a nceput tratamentul. Medicamentele folosite sunt fenobarbitalul i metaloporfirine cu zinc. Dac nou-nscutul are, n ciuda tratamentului, nivele foarte mari de bilirubin, care risc s lezeze creierul, poate fi necesar exanghinotransfuzia (schimbarea sngelui i eliminarea eventualilor anticorpi care distrug globulele copilului). Pe buza de sus a nou-nscutului se pot vedea bicue sau ngrori, numite pernie de supt. Se formeaz prin suptul viguros i dispar la sfritul primului an. Sunt normale i nu necesit tratament. Petele albe de pe gingii sau cerul gurii sunt chisturi mici, normale, care dispar fr tratament. Mrgritrelul (stomatita candidozic) este o infecie a gurii nou-nscutului produs de o ciuperc (Candida albicans). Se prezint ca pete albicioase, confluente, aderente, pe mucoasa roietic a gurii, la nivelul obrajilor, cerului gurii, limbii i gingiilor. Se poate propaga la buze, gt, plmni, intestin sau la snii mamei. Mameloanele devin dureroase i nroite, cu arsuri i mncrimi, iar pielea din jur este uscat i cojit. Aceeai ciuperc poate provoca infecii vaginale. Nou-nscutul se poate infecta la natere sau n maternitate. El este mai vulnerabil deoarece sistemul lui imun nu s-a dezvoltat nc suficient. Infecia apare mai frecvent la sugari, copii mici i cei cu imunitate sczut. Tratamentul const n aplicarea cu vrful degetului curat sau un beior de vat, de 4 ori/zi timp de 7 zile, a medicamentului antimicotic (Stamicin n glicerin sau Nistatin n suspensie). n prealabil se recomand instilaii bucale cu o soluie de bicarbonat de sodiu (o linguri ras Gura nou-nscutului

pentru un litru de ap fiart i rcit) cu o compres steril pe degetul mamei, dup splarea minuioas a minilor. Se badijoneaz apoi cu un alt tampon steril, nmuiat ntr-o soluie fcut pe loc, dintr-un sfert de drajeu de stamicin (500.000 UI/drajeu) pisat, amestecat cu o linguri de ap fiart i rcit. Se mai poate folosi glicerin cu nistatin sau stamicin 4% ori cu violet de genian 1%. Procedura se aplic dup supt, la interval de 6 ore. Vindecarea apare de obicei n dou zile dar tratamentul antifungal trebuie continuat dup indicaia medicului. Mama poate avea nevoie i ea de crema antimicotic (nidoflor, nizoral sau pimafucin). Mrgritrelul este rezistent la tratament, de aceea trebuie repetat de mai multe ori. Se recomand respectarea riguroas a igienei i dup fiecare supt se d sugarului puin ap fiart i rcit pentru a cura gura de resturile de lapte care pot favoriza creterea ciupercii. Nou-nscutul cu mrgritrel poate fi izolat n maternitate. Pentru a preveni recidivele se recomand splarea minilor i a snilor mamei naintea alimentaiei i fierberea atent a biberoanelor, tetinelor i a lenjeriei. Cnd e linitit sau doarme, nou-nscutul ia poziia fetal cu care este obinuit. Culcat pe spate, are membrele flectate i le mic aproape simetric. n primele zile nou-nscutul i ine capul mare i greu pe o parte, spre a evita sufocarea. Aceast poziie l oprete s vad lucrurile care sunt direct deasupra lui. Controlul muchilor sugarului ncepe de la cap i coboar gradat. La natere nu-i poate ine capul sus mai mult de cteva secunde. Dup o sptmn practic din ce n ce mai des controlul capului. Pe la 3-4 sptmni i poate balansa capul ceva mai bine. Va continua totui s aib nevoie de sprijinul minii mamei cnd l poart, n special cnd l ridic i l las jos. Poziia fetal se schimb n cteva sptmni; minile devin strnse lng corp, iar pumnii strni (n flexie); este anormal cnd st ntins i ncordat (n extensie) sau dac este complet moale (flasc). Nou-nscuii ca i adulii au dou feluri de aciuni: contiente - n care gndesc nainte de a aciona i reflexe - n care reacia este automat. 325 Micrile nou-nscutului

Dezvoltarea nou-nscutului

Reflexele de la natere, cum este cel de prindere cu mna, dispar n scurt timp i sunt nlocuite dup cteva luni cu micri nvate, voluntare. Reflexele vechi (arhaice) de la natere (de exemplu, reflexul Moro) i tonusul anormal vor persista mai mult la cei prematuri i cei cu suferin fetal la natere. Cele cinci simuri ale copilului lucreaz deja n momentul naterii. Ceea ce i lipsete lui este experiena. Stimulndu-i simurile prinii l ajut s nvee i s se dezvolte. Folosirea simurilor

MAMA I PRUNCUL

Simul tactil. Mngiatul este deosebit de important pentru toi copiii (ca i pentru aduli). Nou-nscutul are nevoie de contacte directe cu mama i tata pentru a nva c este protejat i iubit. Acetia i exprim dragostea prin mngiere, mbriat i srut. Este perioada n care copilul trebuie inut mai mult timp n brae pentru a simi dragostea. Jucriile sunt pentru mai trziu.

Gustul i mirosul. Nou-nscutul poate diferenia ntre apa simpl, cea ndulcit sau cu gust neplcut. Lichidele dulci declaneaz reflexul de supt i de nghiit. El va suge cu att mai puternic, cu ct coninutul biberonului este mai dulce. Mai trziu ns va fi greu de controlat pofta sa de zahr. La un gust srat, amar sau acru nounscutul i strmb faa, saliveaz abundent, ntoarce capul i plnge. De la vrsta de 6 zile nou-nscutul i poate recunoate mama dup miros, iar mama i poate identifica copilul chiar legat la ochi, tot dup miros. Nou-nscutul i manifest interesul pentru mirosuri noi i diferite prin micri i schimbri de activitate. Ca i n cazul auzului, ns, se familiarizeaz repede cu un nou miros i nu mai reacioneaz la el. Copilul poate refuza snul dac mama a folosit un deodorant sau spun parfumat care nu-i place. Auzul. Sunetele noi atrag atenia nounscutului. Pentru c se adapteaz foarte bine i se izoleaz de zgomotele din jur, nou-nscutul poate reaciona la un sunet doar o dat sau de dou ori. Aceast barier la stimuli sonori funcioneaz chiar atunci cnd copilul este treaz. Nu

trebuie s se mearg n vrful picioarelor n preajma unui copil care doarme. Semnele care ne ntiineaz c aude sunt urmtoarele: copilul se poate opri din supt, mrete ochii sau face o pauz din plns. Nou-nscuii par s recunoasc sunete pe care le-au auzit n mod repetat n timp ce erau n uter, cum ar fi glasul mamei sau o melodie ascultat des n timpul sarcinii. Sunetele ritmice, repetitive (cum este cel al mainii de splat) l linitesc. Copilul se calmeaz cel mai bine la un ritm crescnd i cobornd lent, cum ar fi cntece de leagn sau muzic simfonic de intensitate sczut. Muzica puternic, tip rock, i poate leza auzul, sunetele puternice, brute l fac s tresar. Nou-nscutul se poate orienta asociind sunetul cu direcia de unde vine. Chemndu-l dinspre partea dreapt, el poate ntoarce capul spre dreapta, la fel pentru partea stng. Dei nou-nscutul aude sunetele din jur, acelea pe care le ascult concentrndu-se, sunt vocile. Are un interes nnscut pentru voci, pentru c ele vin de la persoanele care-l ngrijesc, fr de care nu poate supravieui. El este programat s le dea atenie. Nou-nscutul poate deosebi vocea mamei de aceea a strinilor. Cnd mama nu-i poate atrage atenia prin voce, poate ncerca s-i modifice tonul i s se uite n ochii lui, n timp ce-i vorbete. Copilului i place s-l priveasc pe cel care-i vorbete i devine confuz dac nu poate s-l vad. Dac nu eti atent, s-ar putea s nu observi ct de mult se bucur acum copilul de vocea ta. n primele sptmni simurile privirii i auzului sunt nc separate. El ascult fr s priveasc la sursa sunetului pe care l aude, aa c adesea ascult vocea ta fr s te priveasc. Dar dac l urmreti cu atenie, i vei vedea reaciile la ciripitul tu drgstos. Dac plnge, se va opri n timp ce te apropii vorbind de ptu. Nou-nscutul ncepe s emit primele sunete n afara plnsului la sfritul primei luni de via. Va scoate mici bolboroseli cnd este relaxat, dup supt, i scncete ncordate nainte de a ncepe s plng de foame. Se ndreapt astfel ctre un nivel de comunicare superior - gnguritul. Vzul. Curnd dup natere cei mai muli nou-nscui privesc interesai cu ochii deschii la lumea din jur. n primele zile in ochii nchisi

326

mai tot timpul. Pentru a-l face s deschid ochii, mama l leagn lateral sau l ridic din poziia culcat n poziia eznd, n timp ce i sprijin cu o mn capul i cu cealalt funduleul. Nou-nscutul vede, dar nu la distan. Cel mai bine el vede obiectele aflate la o distan de 20-30 de cm. Aceasta este distana dintre faa mamei i a copilului cnd l alpteaz. Nou-nscutul vede lumea doar n umbre, deoarece celulele din ochi, sensibile la culori nu sunt complet dezvoltate. El nu va putea aprecia bine distana pn pe la nou luni. Din apropiere ns, o vede pe mam i i mic ochii i faa n semn de recunoatere. Dac miti copilul mai departe sau mai aproape de aceast zon de intimitate (2030cm), el pierde legtura vizual i nu mai arat interes, deoarece imaginea devine neclar. Dac mama l ine n faa ei la aceast distan, l privete n ochi i i vorbete cu aprindere micnd ochii, nchiznd i deschiznd gura, copilul i poate rspunde, chiar la cteva minute dup natere; el deschide gura i scoate limba. La cteva ore de la natere copilul se poate uita la un obiect n micare i l poate urmri. Nou-nscutului i place s priveasc feele, mai ales pe cele familiare. n afara feei omeneti el este interesat de obiectele simple cu contrast clar i de desene viu colorate. La trei sptmni va tresri din tot corpul cnd va vedea faa mamei. i ntr-o bun zi, privind-o, va face primul su gest de adevrat legtur cu lumea din jur, i va drui primul su zmbet. Nou-nscutul ncepe s depoziteze imagini familiare n memoria sa vizual. Dac mama sa, care poart ochelari apare deodat fr ei, copilul se arat mirat i ntoarce capul ca i cum nu ar recunoate-o. Uneori ine ochii ncruciai dar pentru scurt timp, aceasta dureaz pn la vrsta de 6 luni. Nou-nscuii nu folosesc ambii ochi deodat, astfel c nu apreciaz corect distana. Pe msur ce copilul i controleaz capul i ochii, imaginea devine mai clar i perceperea distanei se mbuntete. Vederea cu ambii ochi (binocular) ncepe s se dezvolte pe la 6 sptmni i se stabilizeaz n jurul vrstei de 4 luni cnd ncepe s-i fixeze privirea pe un obiect. Copilul nu-i coordoneaz nc privirea, unul sau ambii ochi pot fi orientai n alt direcie dect obiectul privit. Ochii ncruciai pot fi

ndreptai n afar sau spre nas i acest lucru este normal la aceast vrst. Cnd nou-nscutul este treaz, linitit, relaxat i interesat poate s-i fixeze atenia pe o fa sau un obiect. n asemenea momente trebuie luat n brae i alintat; n poziia ridicat este mai interesat s priveasc dect atunci cnd este culcat. Dei vederea nu-i este perfect, nou-nscutului i place s priveasc, i acest joc este pentru el unul dintre cele mai importante moduri de a nva. Dezvoltarea normal a vederii necesit funcionarea corect a celor doi ochi i mult stimulare vizual. Sugestii: - Privete copilul n fa de la distana de 2025 cm; vorbete-i micndu-i faa, uor i lateral; repet-i mereu numele. - Ofer-i stimuli vizuali, unul sau dou obiecte odat sunt de ajuns; schimb-le des, pentru c durata ateniei lui este scurt; nu-l suprancrca. - Pune fotografia unei fee omeneti de o parte a leagnului. - ine un obiect simplu n unghiul lui de vedere cnd este treaz i mic-l uor prin faa lui, dintr-o parte n alta. - Las-l s priveasc la lumin: o lamp, fereastr (mai ales cu jaluzele); ine-l ntr-o camer luminoas, cnd este treaz. - Dac bnuiesti c nou-nscutul nu se uit la obiecte sau fee sau nu ntoarce capul spre lumin, spune acest lucru medicului. nc din prima sptmn vei observa unele feluri de a se comporta la copilul tu. Trsturile pe care le vei recunoaste mai uor sunt cantitatea de energie pe care o are copilul, dac i poate controla corpul uor, reacia la alte persoane, independena, ataamentul de prini, uurina de comunicare, adaptarea la diferite situaii, explorarea mediului din jur, exprimarea emoiilor, reacia la restricie i libertate i uurina de a plnge i a zmbi. nva s recunoti limbajul corpului la sugar, nainte de a se exprima prin cuvinte. Capul: - micat de o pe o parte pe alta exprim oboseal; 327 Comportamentul nou-nscutului

Dezvoltarea nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

Nou-nscutul trece prin diverse moduri de comportare: - plns nsoit de micri necoordonate ale extremitilor. n aceast stare este, foarte atent i ochii sunt deschii; - treaz i vioi: mic extremitile i capul, este puin atent i pare c i urmrete propriile micri; - treaz i linitit: are ochii deschii, strlucitori, ateni; extremitile sunt linitite; nou-nscutul pare s contemple mediul din jur. Acum trebuie ridicat, nu lsat n leagn. Aceast stare este optim pentru a interaciona cu el i a-l nva; - somnolent: ochii deschii flutur sau ncep s se nchid; copilul este puin atent, i mic corpul tresare, zmbete. Este posibil s adoarm dar tot att de posibil s se trezeasc. Nou-nscutul are nevoie s fie stimulat pentru a-i dezvolta creierul; - somn superficial: tresare uor, poate plnge puin, are grimase, micri ale feei i extremitilor, respiraie neregulat, extremitile sunt ndoite pe corp. Trebuie lsat s doarm. - somn adnc: copilul are micri minime, faa neexpresiv, respiraia regulat, extremitile sunt moi. Clasificarea comportamentului Dup felul cum se comport au fost deosebite nc de la aceast vrst mai multe feluri de copii: Copiii obinuii plng, sug, dorm, i ud scutecele i uneori deschid ochii. Ei au un comportament previzibil i sunt uor de ngrijit. Dorm cel puin 15 din 24 ore i se agit 2-3 ore pe zi. Sunt destul de ateni la ce se ntmpl n jurul lor i la ce-i tulbur. Se agit puin apoi se linitesc. Dac sunt tulburai de un zgomot sau o micare brusc se pot calma ei nui, nc din prima sptmn, sugnd, privind, ascultnd sau micndu-se. Le place s fie protejai de tulburrile din jur, mai ales cnd sunt foarte obosii sau li s-a schimbat programul zilnic. Copiii linitii dorm cel puin 18 ore din 24 i se agit mai puin de o or pe zi. La nceput nu par interesai de cele din jur. Nu plng mult, zmbesc tot timpul. i comunic nevoile doar 328

sit;

- l ntoarce de la un obiect vrea altceva; - l ntoarce i extinde gtul i e foame; - din poziie seznd i cade capul - e obo-

printr-o foial uoar sau sugndu-i linitii pumnul sau degetele. Un mediu nou nu l deranjeaz sau sperie. Suge, se joac i adoarme uor, iar la trezire de obicei nu plnge,. Se trezesc cu greu pentru supt i adorm frecvent la sn. Aceti copii au nevoie s fie trezii pentru a fi alptai, cel mult la 4 ore; sugarul cu asemenea temperament nu trebuie lsat s doarm de la nceput 12 ore noaptea, ci trezit cnd se trezete mama i dimineaa la prima or. Copilul are nevoie s fie stimulat cnd este treaz; nu trebuie lsat s se izoleze dormind. Prinii trebuie s-l in n brae des i s-i vorbeasc. Trebuie ncurajat s priveasc lucrurile din jur. Cnd adoarme n brae trebuie pus n leagn, dar la urmtoarea alptare mama va ncerca s se joace cu el. Copiii activi dorm doar 12 din 24 de ore, iar perioadele de agitaie i plns dureaz n total 4-6 ore. La 1-2 ore dup mas se trezesc din nou, nu pentru c le este foame, ci pentru c nu le este somn. tiu ce vor i nva s-i exprime dorinele. Sunt foarte ateni i particip la cele ce se petrec n jurul lor, dar sunt i foarte sensibili dac este prea mult agitaie sau zgomot. Dei mnnc i cresc bine, sufer de indigestie. Nu suport s fie uzi, plng pn ce sunt schimbai. Adorm mai uor cnd sunt nfai. Fiind treji mai mult dect ali copii, dezvoltarea lor este mai rapid deoarece i petrec mai mult timp privind, ascultnd i nvnd. Pe la 3 luni nva treptat s se liniteasc i s doarm mai mult. Sunt incitai de jucrii i le apuc cu nerbdare, mai devreme dect ali copii.. Sunt foarte obositori pentru mam. Nou-nscuii activi au nevoie s fie purtai mult n brae sau crai ntr-un sac de copil. Au nevoie de multe schimbri de decor; pot fi aezai pe podea n diferite locuri din cas; este bine s li se ofere lucruri interesante, care sunt schimbate des. Copilul cu acest temperament trebuie tratat ca un copil mai mare dect vrsta lui, deoarece nva repede. Copiii cu nevoi crescute sunt deseori agitai i foarte sensibili; par s se sperie de orice i reacioneaz intens. i dau seama perfect de ce se ntmpl n jurul lor; o schimbare ct de mic din jur le atrage atenia i i alarmeaz; tresar uor ziua i se linitesc cu greu noaptea. Au mereu nevoie de cineva i nu se pot liniti singuri. ncep s zmbeasc i s gngureasc re-

lativ devreme. Pun mult energie n tot ce fac: plng tare, rd cu poft i protesteaz repede dac suptul nu e servit la timp. Nu accept uor strinii, au gusturi selective i preferine clare. Sunt pretenioi i i manifest puternic nevoile, de exemplu url prelungit dac nu sunt luai n brae. Nu le place s fie nfai; restricia i face furioi: dau din picioare i ncearc s scape. Le place s stea mult la sn pentru a se liniti i sunt greu de nrcat. Se zvrcolesc mult, se trezesc frecvent i sunt deseori nemulumii. Cnd sunt luai n brae se ncordeaz i i arcuiesc spatele. n general, nevoile acestor nounscui nu scad ci doar se schimb. Deoarece sunt interesai mai profund de ce se ntmpl n jurul lor, au mai multe anse s devin persoane entuziaste. Sensibilitatea lor crescut le permite s formeze ataamente profunde fa de prini sau de cei care i ngrijesc. Sunt epuizani pentru prini, n schimb, mai trziu sunt capabili de legturi mai profunde i mai intime. Copiii sensibili care se manifest intens pot deveni copii creativi i miloi. Dac nevoile lor crescute sunt recunoscute i ndeplinite, asemenea copii vor deveni interesani, stimulani i strlucitori. Asemenea copii sunt bucuroi cnd prinii se joac cu ei micndu-le degetele sau picioarele, sau suflndu-le pe burtic. Stimularea trebuie inut ns sub nivelul lor de toleran; un rs zgomotos i poate speria. Trebuie purtai ct mai mult n brae i nrcai trziu. Copiii plngcioi sunt obosii i agitai i se linitesc cu greu pentru a adormi; se obinuiesc cu dificultate s doarm adnc. Sug ncet i cu greutate rmnnd flmnzi i iritai. Nu sunt prea prietenoi, se satur repede s fie inui n brae, dar nici nu le place s fie lsai singuri n leagn. Nu le place s fie mbiai, s fie schimbai. Sunt greu de alptat, se trezesc deseori noaptea i cresc ncet n greutate. Par nemulumii, sunt rareori veseli, zmbesc i se joac cu minile mai trziu dect ceilali. Pe msur ce cresc, plnsul scade i nva i alte moduri de exprimare. Plnsul mult i nemulumirea de la nceput pot anuna un caracter sobru i interiorizat de mai trziu. Felul de a fi al acestor copii nu trebuie considerat o critic la adresa prinilor. Ei trebuie iubii fie c zmbesc fie c nu. Trebuie stimulai s-i priveasc prinii, s-i asculte i s le zmbeasc. Un semn de succes este aducerea lor n faza n care ncep s rs-

pund. Aceti copii trebuie alptai ori de cte ori cer, inui n cas ntr-o camer clduroas i aerisit care i relaxeaz. Pentru a mri contactul intim copiii plngcioi trebuie inui mult n brae sau ntr-un sac special, cu faa spre mam. Dac adorm mai uor nfai, trebuie meninui astfel pn ncep s loveasc cu picioarele. Fiecare dintre ei, dei diferit, este normal. Prinii trebuie s-i neleag pruncul, pentru a-i oferi o ngrijire ct mai adecvat i a se bucura de el. Somnul n prima sptmn de via Cnd vii acas de la materitate, las copilul s doarm ct poate; trebuie s-l hrneti ns cnd d semne de foame i s-l schimbi. Nounscuii dorm ntre 16 i 20 de ore din 24; restul timpului mnnc, plng sau privesc. Ei obosesc dup o or de veghe. Rspunde la semnele lui de somnolen, linitete-l i nu-l lsa s se oboseasc, deoarece devine iritabil i plnge neconsolabil. Semnele de somnolen sunt mascate la copiii cu colici. Si aceti copii obosesc la fel de repede, dar durea i mpiedic s adoarm i devin astfel i mai iritabili. Nou-nscuii nu cunosc diferena dintre ziu i noapte. Unii confund ziua cu noaptea, dormind mult ziua i stnd treji toat noaptea. Ei nu au nc un ceas bilogic intern. Dup 2 sptmni cei mai muli i fac singuri un program mai rezonabil; restul pot fi nvati s i-l fac. Somnul de zi nainte de a adormi dimineaa sau dup amiaza scoate copilul afar i stimuleaz-l intens pe o perioad scurt. Expune-l la lumin, la vnt, zgomote de circulaie, voci, apoi mergei napoi acas, linitindu-l pentru somn. Cum s-l liniteti: cnt-i, pune-i muzic calmant, alpteaz-l, maseaz-l. Cum s i trezeti copilul n timpul zilei, cnd e timpul s-l hrneti: - ncearc s-l trezeti cnd doarme superficial: el prezint micri ale feei, minilor i picioarelor ca i cum ar visa; - schimb-i scutecul i las-l doar cu bluzia dac e cald n camer; - ia-l n brae, ridic-l n sus, cnt-i, joac-te cu el. 329 Somnul

Dezvoltarea nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

Cum dorm nou-nscuii? Ca i adulii, nou-nscuii au dou feluri de somn: profund (NREM) sau linitit (atunci cnd ochii sunt linititi) i superficial (REM) sau activ (cnd ochii se mic rapid sub pleoapele nchise). n timpul somnului activ omul viseaz, se ntoarce, i aranjeaz nvelitoarea, se poate trezi i adormi din nou. Acest ciclu de somn superficial i profund continu la fiecare cteva ore n cursul nopii. Somnul NREM este mprit n 4 stadii: somnolen, somn superficial, profund i foarte profund. n trecerea de la somnolen la somnul cel mai profund, copilul devine tot mai puin activ, respiraia ncetinete, e foarte linitit i aproape nemicat. Nou-nscuii dorm diferit de aduli. n timp ce adulii trec relativ repede de la starea de veghe la cea de somn profund, sugarii trec printr-o perioad de somn superficial nainte de a adormi profund. Fiecare perioad de somn a nou-nscutului, cuprinde durate aproape egale de somn REM i NREM n urmtorea ordine: somnolen, REM, somn superficial i somn foarte profund. La vrsta de 2-3 luni aceast secven se schimb, astfel nct trece prin tot ciclul de faze NREM nainte de a intra n REM, ca i la adult. Pe msur ce copilul crete, durata REM scade, iar somnul devine mai calm. Cnd copilul este gata s adoarm i cad pleoapele i ncepe s moie n braele mamei; ochii sunt nchii, pleoapele i flutur, respiraia este neregulat, minile sunt ndoite i pot tresri, face micri de supt sau zmbete. Acum este momentul s fie pus n pat i lsat singur. Ultima lui amintire nainte de a adormi profund trebuie s fie leagnul, nu mama sau snul. nounscutul trebuie s nvee s adoarm fr mam. El se foiete o vreme, cam 20 de minute de somn superficial, apoi adoarme profund: tresririle i grimasele se opresc, respiraia devine mai regulat i superficial, muchii se relaxeaz aa nct pumnii se deschid, iar braele i atrn moi. Pe msur ce cresc, copiii somnoroi se pot freca la ochi, se trag de urechi, pierd interesul fa de jucrii, se retrag ntr-un col al ptuului, se mpiedic din mers i cad, se aga de prini, toate acestea fiind semne c trebuie pus la culcare. Evit s lai copilul s ajung n faza de oboseal intens. Nou-nscutul doarme att ct i cere corpul. 330

Cnd doarme, el nu are nevoie de linite perfect n jur. Sunetele obinuite din cas nu-l deranjeaz la aceast vrst i este bine s fie obinuit astfel. Schimbrile brute de sunet de exemplu, nchiderea TV l pot trezi ns. n prima lun somnul copilului va fi tulburat mai ales de stimuli interni: foamea, frigul, durerea, scaunul, eructaia, sau chiar propriile lui tresriri atunci cnd trece n somn adnc. Sugestii pentru adormirea mai uoar a nounscutului: - ine-l n brae atunci cnd plnge n primele 3 luni (cel puin 3 ore pe zi cnd nu plnge). - Menine scurte (1-2 ore), perioadele cnd nou-nscutul este treaz, pentru a evita suprastimularea. - Stabilete un obicei i un orar anume pentru culcare: pune-l seara s doarm n locul unde va sta tot restul nopii; ajut-l s-i sug degetul sau eventual d-i o suzet; mngie-l n timp ce i vorbeti blnd sau i ngni un cntec, aceleai de fiecare dat; pentru dormit folosete alte hinue dect cele de zi. - Creaz o ambian pentru somn, micornd luminile, zgomotul, jocul sau alte activiti. - Spal-l, maseaz-l i schimb-l sau nfeaz-l nainte de culcare pentru a-l liniti. - Plimb-l n brae prin cas, n special dac este un nou-nscut activ; acest lucru l poate face foarte bine i tatl; l poi lsa jos cnd este foarte somnolent, dar nu adormit complet. - Leagn-l nainte de a adormi. - Asigur-i confortul, ajutndu-l s eructeze. - nclzete i aerisete camera. - Menine suptul de noapte ct mai scurt. - Nu reveni n camer la primele sunete. - ncearc diferite moduri de a acoperi copilul la culcare, n funcie de temperatura din camer. Sacul de dormit i pijamaua rucsac i permit s se mite cu uurin. Uneori nou nscuilor le place s doarm nfai, dar nu strns fedele. Mama trebuie s doarm ndeajuns ea nsi. ntreruperea somnului este deosebit de obositoare. Dac nou-nscutul doarme n aceeai camer sau chiar n acelai pat cu prinii (recomandat de OMS-1996), el va adormi mai repede cnd se trezete noaptea. Dup cteva luni ns va fi greu s fie convins s doarm singur. Dormitul

nou-nscutului n acelai pat cu prinii nu este acceptat de cei mai muli pediatri, datorit riscului de a cdea din pat sau de a se sufoca. n primele 2-3 luni coul sau leagnul poate fi pstrat alturi de patul mamei. Poziia de dormit a nou-nscutului este pe spate, fr pern, cu o ptur rulat la spate. Aceast poziie scade, se pare, frecvena sindromului de moarte subit a sugarului. Leagnul sau coul de dormit nu se va aeza lng sob; supranclzirea este periculoas putnd provoca ocul caloric. Pentru nvelit se poate folosi o ptur uoar, iar iarna o plapum mic fixat sub braele copilului, pentru a nu i-o trage peste fa. Vesta mai groas de iarn trebuie nchis lateral, cci nasturii din spate pot deranja copilul cnd doarme. Este primul mod al nou-nscutului de a-i comunica nevoile i dorinele i de a scpa de tensiune. Plnsul ine ntre 1-5 ore din 24, cel mai mult pn la vrsta de 6 sptmni, dup care scade treptat. Unii plng timp de 6 ore pe zi timp de cteva sptmni. Exist diferite feluri de plns, exprimnd diferite stri ale copilului. Analiza lor grafic arat diferene de ton, durat i ritm. Plnsul de durere are o intensitate i un ritm particular; cel de foame este diferit de acesta dar e la fel pentru toi copiii; plnsul de fric are o not de dezolare i este molipsitor. Plnsul este normal pentru copil; poate fi chiar sntos - un mod de a elibera tensiunea acumulat. El plnge dintr-un motiv, vrea ceva. Motivele cele mai frecvente de plns sunt foamea, setea, oboseala, lipsa de confort (cald, frig, nfat prea strns, scutece ude sau murdare, camer cu aer viciat, zgomot, agitaie n jur, poziie incomod, lumin prea puternic), durere (ieirea dinilor, colici abdominale, eritem fesier, reflux gastro-esofagian), febr, infecii, singurtate, lips de stimulare i fric. Cauza trebuie cutat i nlturat. Sugestii pentru a gsi cauza plnsului: - Controleaz copilul curnd dup ce l-ai auzit plngnd. Nu este bine s-l lai s plng singur la aceast vrst. Dac nu i se arat atenie i dragoste n primele sptmni i luni, copilul poate deveni introvertit, timid, retras i plngPlnsul

cios. - Foamea este cea mai frecvent cauz. Doar laptele i poate opri plnsul. Semnele de dinaintea plnsului sunt trezirea nou-nscutului, mici grimase, foiala, i suge buzele, ntoarce capul ntr-o parte, duce pumnul la gur. Mama care recunoate aceste semne intervine nainte ca nou-nscutul s nceap s plng. Plnsul copilului flmnd are dou faze: primele sunete ale plnsului au rolul de a atrage atenia mameieste ca un sunet de tuse, apoi scoate primul ipt, dup care urmeaz un plns ct l ine gura. - Scutec ud sau murdar. Cnd nu se simt confortabil copiii mici caut s sug ceva. Suptul este deseori frenetic, neregulat i mestecat. - Durerea: colica n primele luni provoac durere, deci plns. Corpul este tensionat, deoarece nu poate elimina gazele. Pruncul aduce genunchii la piept, iar pe fa i se citete durea. iptul de plns este ascuit, fr avertizare. ntre ipete i poate ine respiraia. Se poate opri din plns dac este ridicat n brae i ajutat s elimine gaze. ine copilul strns n brae i vorbete-i blnd. Dac gseti sursa durerii ncearc s o nlturi. Dac copilul pare bolnav, consult imediat medicul! - Prea cald sau prea frig. Copiii mici plng dac le este prea cald sau prea frig. Dac se nclzete scoate-i din mbrcminte, iar dac-i este frig, acoper-i capul i nvelete-l. Dac este prea cald ei se smiorcie, au gura deschis, limba scoas, respir repede, pielea este cald i umed, ptat. Menine temperatura camerei la 20-22C i ine copilul acoperit. Dac este frig, plnsul este puternic, cu buza de jos tremurnd. Pielea apare ca de gin, marmorat, vineie, cu extremiti reci. La nou-nscut poate apare dup baie sau la mbrcat. - Poziie inconfortabil. Schimbarea ntr-o poziie mai confortabil poate opri plnsul. nfatul n stil vechi, dar lejer, fr intenia de a-i ine spatele drept i cu o singur mn lsat afar, i ofer nou-nscutului un confort tactil, cldur i sprijin care mpiedic trezirea prin propriile lui tresriri. - Oboseala. ncepe ca o foial, iritabilitate, iar dac nu este oprit ncepe s plng. Plnsul poate fi confundat cu cel de foame, de aceea este important s observi cnd apare. Plnsul de oboseal este sub forma unor gemete scurte ur331

Dezvoltarea nou-nscutului

mate de un ipt puternic, respir apoi de 2 ori i scoate un ipt i mai puternic i mai prelungit. De obicei plnge continuu i dac e lsat singur va adormi. Aeaz nou-nscutul ntr-un loc linitit i cald. nvelitul sau nfatul pot ajuta. - Tresrirea. O micare brusc, un zgomot puternic sau o lumin puternic pot tulbura copilul. Linitete-l lundu-l n brae, legnndu-l sau cntndu-i. - Dezbrcatul. Unor nou-nscui nu le place s fie dezbrcai, nefiind obinuii cu contactul aerului pe pielea lor. Continu s-i vorbeti n timp ce-l dezbraci pentru baie. - Singurtate, lipsa de contact, de stimulare. Copilul are nevoie s te vad, s-i aud vocea, si simt mngierea, s fie strns n brae sau s-i dai s sug. Copilul este nelinitit i scoate sunete neclare, mai degrab dect plns. Se joac cu degetele i ignor obiectele plasate n faa lui. Copilul care plnge pn ce-l ridici, st bucuros n braele tale, dar ncepe s plng din nou cnd l pui jos, o face de obicei pentru c este nelinitit, atunci cnd nu are contact fizic. Copilul nu cere s fie luat n brae ci plnge pentru c l-ai pus jos i-l lipseti de confortul contactului tu. Pentru un copil mic este natural i instinctiv s fie mulumit cnd este inut n brae de cineva. Ridic-i copilul ndat ce plnge; poartl cu tine n brae sau la piept, ntr-un al legat de gt sau un sac special. Aeaz copilul pe genunchi i mngie-l uor pe spate. Pentru nou-nscutul care plnge este important ca mama s mearg la el, s-l ridice, s-l in n brae, s-l poarte cu faa n jos, prins de abdomen, pentru a-l ajuta s eructeze, s ncerce diferite metode de a-l liniti: legnat, mers sau dans ritmat, muzic ritmic, cntecul de leagn, suptul degetului sau al suzetei. Nu este totui important ca el s se opreasc imediat din plns. Mama i spune c semnele sale de nemulumire sunt ascultate i nelese cu dragoste; n acest fel nou-nscutul este introdus printre oameni i ncepe primii 7 ani de-acas. Nelsndu-l s se agite prea tare, i se d s neleag c se poate purta ca un prunc dar c mama l va ocroti. inutul n brae i mngierea nu este rsf la nou-nscut ci o necesitate; prinii ns se pot simi epuizai ncercnd s-l fac s nu plng de loc. 332

MAMA I PRUNCUL

Sunt semnalate de un plns viguros, inexplicabil la copilul sntos i stul. Plnsul dureaz de obicei 1-2 ore, o dat sau de dou ori pe zi, ncepe n primele trei sptmni de via, continu cel puin trei sptmni, atinge maximum la 6 sptmni i dispare, de obicei, pe la vrsta de trei- patru luni. Medicii stabilesc diagnosticul de colic eliminnd alte cauze posibile de durere abdominal acut (paroxistic) cu plns. Dac nou-nscutul are un suflu la inim, transpir cnd suge, are un icter prelungit de peste trei sptmni, st deseori n poziie arcuit, are scaune verzi sau apoase, plnge peste 3 ore n ir, pare s plng de durere sau pare anormal n orice fel, trebuie examinat medical nainte de a cataloga plnsul ca fiind o colic. Copilul cu colic are crize brute de plns puternic, la aproape aceeai or, de obicei seara i dureaz de la cteva minute la cteva ore. Colica ncepe brusc, cnd copilul este treaz i se termin cnd adoarme. Copilul pare inconsolabil,

Colicile abdominale

Plns neconsolabil n colic nemulumit i agitat, chiar atunci cnd este inut n brae. n timpul plnsului copiii i aduc picioarele la piept, i freac clcile sau le ntind n afar i se nroesc la fa ca i cum ar simi dureri; se aud zgomote n abdomen i elimin gaze. Plnsul este ascuit ca un ipt intens i este foarte greu, dac nu imposibil, de linitit. ntre crizele de colic, copilul arat sntos, bucuros i mulumit.

Cauza colicilor nu se cunoate exact. Au fost incriminate: acumularea de gaze prin tehnica incorect de alptare, imaturitatea aparatului digestiv, supraalimentare, separarea de mam, copil cu nevoi crescute, alergie la laptele de vac sau la alimentele consumate de mama care alpteaz (fasole, varz, ape minerale carbo-gazoase, cola, cafea, cacao) tutunul, regurgitarea secreiilor acide din stomac n esofag (refluxul gastroesofagian), infecii urinare, ale urechii, constipaia, eritem fesier, modul particular de a

Somnul linitit dup colici fi al unui copil normal. Colica apare mai ales la copiii cu un temperament sensibil. Aceti copii par c vor s fie inui n brae ca s adoarm. Este o etap de via i nu o problem medical. Nu este rezultatul ngrijirii incorecte a prinilor. Colica, n general, se oprete prin ea nsi, nu este grav, nu ntrerupe creterea sau dezvoltarea copilului; nu necesit nici un tratament, dei pune la ncercare rbdarea prinilor. Evit s foloseti orice fel de medicamente pentru a trata colica i, de asemenea, evit s

opreti alptarea. Nu exist o metod sigur i eficient pentru a calma colicile. Mmicile trebuie s ncerce diferite metode, penrtu a o gsi pe cea mai bun copilului lor. Sugestii pentru a calma, fie i temporar, copilul cu colic: - Rspunde prompt la plnsul lui. - Ia-l n brae, mngie-l, leagn-l i plimbl inndu-l la piept. - Alpteaz-l frecvent la cerere i ine-l ridicat dup mas pentru a-l eructa. - Dac l hrneti cu biberonul ofer-i mese mici i dese, ncearc cu avizul medicului, diferite formule i diferite biberoane, pentru a preveni nghiirea de prea mult aer, cnd suge. - Aeaz-l cu burta pe genunchi sau pe brae i leagn-l ncet. - Poart-l gol prin cas inndu-l la piept, cu burta pe pielea ta sau ntr-un port bebe. - Maseaz-i uor burtica i spatele, pentru a elimina gazele intestinale. - F-l s se priveasc n oglind. - Aeaz-l cu burta pe o sticl cu ap sau pung cu sare cald, nvelit n pnz sau prosop; fii atent s nu opreti copilul. - Cnt-i n timp ce-l plimbi sau l legeni; expune-l la un sunet continuu prelungit (ca de la aspirator), sau muzic blnd. - Orice altceva crezi c l-ar putea ajuta (o baie cald, o suzet sau nfat). Dac acestea nu au efect, ncearc s schimbi metoda i s gseti modaliti de a supravieui acestei perioade: - scoate copilul la plimbare; - las copilul cu altcineva pentru scurt timp; - las copilul jos lng tine i vezi-i de treab; - spune o rugciune; - f-i ceaiuri pentru colici; - dac i-e team c sugarul este bolnav, consult medicul: cnd colicile apar la vrste mai mari de 4 luni, copilul vomit, nu ctig n greutate, are dureri foarte mari i nu mai vrea s fie inut n brae; - ncearc s te calmezi; colicile nu las urme. Sub nici un motiv nu zgli i nu brutaliza copilul din suprare. Exist riscul de a leza creierul su fragil, uneori n mod fatal. Nou-nscuii se dezvolt mai bine cnd li se ofer atenie deosebit; ei au o capacitate nelimitat de a absorbi dragostea prinilor. Copiii 333

Dezvoltarea nou-nscutului

a cror mame rspund repede la plnsul lor comunic mai uor, i dezvolt mai repede vorbirea i au un temperament mai deschis. Cnd prinii nu rspund la plnsul nou-nscutului, acesta va plnge mai mult, iar situaia se va agrava progresiv. Dac ns sugarul nu se linitete dup 30 minute de ncercri i a fost alptat de curnd, probabil c vrea s adoarm. Mama l va nfa i aeza pe o parte i va iei din camer. El va fi probabil nelinitit pn va adormi. E bine ca mama s-i pstreze energia pentru mai trziu. Dac ns sugarul continu s plng peste 15 minute, l va lua n brae i-l va liniti din nou. Se poate administra ceai cu anason sau chimen. Mamele sugarului cu colici, obosite i neputincioase, pot fi suprate, chiar disperate i transmit copilului aceast anxietate, crescndui i mai mult tensiunea i ipetele. Trebuie prevenite dificultile de somn de mai trziu. Copiii nu trebuie s fie inui n brae tot timpul. Dac este legnat ori de cte ori adoarme, mama va deveni indispensabil pentru somnul copilului. n fiecare sear cnd va fi pus n pat va ncepe s ipe. Colica sugarului nu va dispare la vrsta de trei luni. Pentru a preveni aceasta, trebuie aezat n leagn cnd este somnoros dar nu plnge i lsat s se liniteasc singur i s adoarm. n aceast perioad nu va fi legnat sau alptat pn adoarme. Nu este posibil s se previn colica, dar tulburrile secundare de somn, da. Mama trebuie s se odihneasc suficient i s evite epuizarea fizic i psihic. Rspunznd acum nevoilor nou-nscutului cu colici, exist riscul ca mama s devin sclava lui mai trziu. Dup ce l-a purtat n brae noapte de noapte, sugarul pare s fi trecut perioada de colic, pe la vrsta de trei luni. Abdomenul nu mai este destins sau dureros. Sugarul de trei luni care a avut colici va nva ct de bine este s fie purtat n brae. Trebuie s i se arate din timp c nu poate fi satisfcut totdeauna; de exemplu, mama nu alearg imediat cnd el ncepe s plng noaptea. Fiecare nou-nscut vine pe lume cu potenialul su propriu, la unii mai mare dect la alii. La fiecare nivel al evoluiei sale, copilul este 334 Nou-nscutul i familia sa

MAMA I PRUNCUL

dotat cu unele nsuiri, care se dezvolt cu att mai mult, cu ct stimularea de ctre cei care l ngrijesc este mai bun. Dezvoltarea acestui potenial depinde n mare msur de ngrijire i rspunderea celor din jurul lui. Aceasta este sarcina primordial a prinilor. Se dezvolt mpreun: nou-nscutul i prinii. Pe msur ce copilul crete, n familie se dezvolt o comportare i o competen reciproc: prinii i copilul devin mai sensibili unii fa de alii, din aceast cauz ei i modific comportarea (de exemplu limbajul). Prinii ncep s vorbeasc, s acioneze i s gndeasc la nivelul copilului lor, ncep s semene cu copilul, pentru ca acesta s li se asemene lor ct mai mult. Toi evolueaz mpreun ca o familie. Aceast adaptare reciproc este unul din modurile cele mai importante prin care prinii i sugarul nva s triasc mpreun. Nou-nscutul nu este un factor pasiv n ngrijirea primit de la prini. Dac i se d ocazia, el va juca un rol activ n modul de comportare i dezvoltare a competenei acestora. Prinii observ, ascult, nva i rspund la semnalele sugarului. Deoarece rspund repede, sugarul continu s le dea semnale. nc din primele ore de via nou-nscutul plnge pentru a fi hrnit i alintat; prinii rspund la acest semnal. Cu timpul nou-nscutul i amplific semnele de luat n brae prin gesturi, expresii ale feei i ale ntregului corp; prinii observ acest limbaj nou i i rspund, iar copilul nva tot mai multe moduri noi de exprimare. Este nceputul dezvoltrii sale sociale. Copilul tu nou-nscut cheltuie acum o mulime de energie pentru a se adapta de la viaa din interiorul uterului la o lume nou, stimulant. Refacerea acestei energii necesit somn i mult hran. Folosete alptarea ca s-l strngi la piept, si vorbeti i s-i zmbeti. Sunt momente, (cam 10% din timp), cnd nou-nscutul este calm i atent, cu ochii deschii. Stimuleaz-l n acest timp; nu-l lsa s se plictiseasc. n aceste momente nou-nscutul nva s cunoasc mai ndeaproape mama i ceilali membrii ai familiei. Sugestii: - Mic-te n zona lui de vedere (30 cm) i las-l s i observe faa. Nou-nscuii sunt programai s priveasc fee, n special a mamei. - D-i ocazia s te imite. Deschide gura,

Rolul tatlui Tatl este de asemenea profund influenat de naterea copilului. Muli tai se simt stingheri manipulnd copilul mic. Tatl trebuie s neleag c mama face eforturi deosebite pentru a se ataa de noul ei nscut. Nou-nscuii au nevoie de o figur principal de care s se ataeze pentru a-i organiza comportamentul; aceast persoan este de obicei mama. Fr aceast influen nou-nscutul rmne dezorganizat i agitat. Tatl nu trebuie s se simt ameninat de

scoate limba, zmbete. - Cnt, fredoneaz i vorbete-i blnd. Urmrete reacia copilului. ncearc s-i gseti preferinele. - ine-l n brae i mngie-l. Copiilor (ca i adulilor) le place s fie inui i strni n brae, legnai, atini, mngiai, alintai, srutai, masai i plimbai. Practic-le pe toate din belug! Aceste perioade de atenie dureaz ns doar cteva minute la nou-nscut. Cnd a primit prea muli stimuli el se va retrage. Copilul i arat c timpul de joac s-a terminat, este obosit i are nevoie de linite cnd nchide ochii, se ntoarce i-i ndeprteaz braele i umerii de tine, se ncordeaz arcuindu-i spatele sau ncleteaz pumnii, devine iritabil, ncepe s respire adnc i ritmic, i evit privirea. Nelinitea i suprarea ta par s fie nelese uor de nou-nscut, devenind i el nelinitit; se formeaz astfel un cerc vicios. n asemenea cazuri e nevoie s faci o pauz, s obii ajutor dinafar i s rencepi dup ce te simi mai bine. Odihna i ngrijirea ta trebuie s predomine, pentru asigurarea sntii copiilor, inclusiv a nou-nscutului. Ai nevoie i trebuie s ceri ajutorul celorlali, ncepnd cu soul, apoi cu rudele i prietenii, sau, cnd este posibil, unei persoane angajate. Organizeaz-i activitatea zilnic n funcie de prioriti i f-i o oarecare rutin. Cu fiecare zi vei observa tot mai multe trsturi distincte la copilul tu. Obinuiete-te cu aceast mic minune, bucur-te de el i ajut-l s creasc i s se dezvolte. Aducerea nou-nscutului acas nseamn schimbarea programului zilnic pentru fiecare: prini, copii i bunici. Tatl are de acum dou sarcini n plus: s participe la ngrijirea nou-nscutului i s aib grij de mam.

aceast apropiere dintre mam i copil. El poate ajuta prelund o bun parte din treburile casei,

Dezvoltarea nou-nscutului

Ataarea tatlui de copil inclusiv curenia, alptatul cu biberonul, schimbarea scutecelor, plimbarea prin cas a sugarului cu colici, devenind mai sensibil la nevoile soiei epuizate, care adesea ezit s cear ajutor, avnd grij de ceilali copii i atanduse de nou-nscutul. Contribuia sa la creterea i dezvoltarea nou-nscutului este diferit de cea a mamei. Tatl care se joac cu copilul creeaz o legtur emoional mai intens cu el. Joaca lor este mai zgomotoas, mai viguroas, copilul rde cu poft i este fericit. Mama i o ofer jocuri mai linitite prin legnat, cntece i alintri. Copilul apreciaz ambele feluri de joac i se dezvolt mai bine prin aceast diferen.

Fraii si surorile Fraii nou-nscutului n vrst de peste trei ani se bucur, n general, de naterea unui nou copil, dar cei mai mici nu doresc de regul s mpart timpul i dragostea prinilor. Primul gnd al copilului mic va fi cum i va influena viaa venirea nou-nscutului. Copilul gelos crede c nou-nscutul va primi toat atenia n locul su. El se simte neglijat i vrea s fie inut n brae i plimbat, n special cnd mama este ocupat cu nou-nscutul. Pentru cei sub trei ani ataarea de nou-nscut poate fi uurat prin introducerea noului frior nainte de a se nate. Mama i arat abdomenul pe msur ce crete, l las s simt micrile copilului, i vorbete despre copilul nenscut i l 335

Bunicii Copiii ai cror bunici particip n viaa lor, se dezvolt mai bine n copilrie i mai trziu n via. Petrecnd mult timp cu nepoii, acetia vor aprecia la vrste mai mari i vor gsi n bunici o surs de dragoste i de ndrumare. Bunicii pot fi de un ajutor nepreuit. Ei trebuie ns s respecte modul de a ngriji nou-nscuii copiilor lor, care poate fi diferit de ceea ce erau ei obinuii. Trebuie s evite s-i 336

include n conversaiile despre el, i arat cri cu poze cu femei gravide explicndu-i creterea noului copil. Dac regulile o permit, fraii i surorile nou-nscutului vor fi lsai s viziteze luza i copilul n maternitate. Prinii pot micora aceast ngrijorare cerndu-i ajutorul n ngrijirea nou-nscutului (de exemplu, la baie, s gseasc suzeta, s-i dea jucrii), artndu-i mult afeciune de-a lungul zilei i acordndui cel puin 12 or pe zi timp exclusiv. n timp ce mama alpteaz, schimb sau ngrijete nounscutul, povestete ce face i cum a fcut cu el. Copilul mai mare trebuie ncurajat s ating i s se joace cu nou-nscutul, dar numai n prezena mamei, s-l in n brae n timp ce st pe pat. Trebuie evitat s i se spun nu atinge copilul, dar nu i se va permite, totui, s l poarte n brae pn nu este suficient de matur, eventual la vrsta colar. Este normal pentru frai i surori s regreseze temporar n obiceiurile lor zilnice de mncat, somn, toalet. Alte semne de regresie sunt reluarea biberonului, suptul degetelor, tulburri de somn, pierderea temporar a controlului sfincterelor sau comportarea agresiv cu nounscutul. Aceste aspecte nu trebuie criticate dar trebuie intervenit prompt, cu nelegere la orice tip de agresiune. Trebuie s i se dea copilului alternative: cnd este suprat pe friorul mai mic, s vin la prini pentru a fi mbriat. Aici tatl poate fi de mare ajutor, oferind ceva special fiecruia dintre ceilali copii. n perioada aceasta trebuie evitate schimbrile dramatice n viaa lor, de exemplu trimiterea la cre. Fraii la care diferena de vrst este mai mic de 2 ani, reacioneaz mai negativ. Diferena ideal de vrst este de 2-3 ani sau mai mare. Acest interval permite recuperarea mamei, dezvoltarea copilului mic i creterea abilitii prinilor n ngrijirea copilului.

MAMA I PRUNCUL

asume controlul n creterea nepoilor. n lipsa unui pericol real, s nu corecteze sau s comenteze felul n care prinii ngrijesc nou-nscutul. E bine s-i controleze dinainte nemulumirile, sau s fac altceva (de exemplu, curenie n cas, cumprturi), s fac numai remarci pozitive despre nou-nscut, s laude mama pentru ct a fost de curajoas, s nu-i exprime dezamgirea despre sexul copilului sau s menioneze greutil, care vor urma. Primul cadou al bunicilor pentru nepoelul lor ar trebui s fie eventuala renunare la fumat. Prerile celor care ajut la ngrijirea nou-nscutului variaz mult, de la nepotrivite la periculoase. Se cuvine s facem cteva precizri: trebuie evitat zglirea nou-nscutului n joac sau pentru a-l liniti. Acest lucru i face pe copii mai agitai, iar scuturarea capului la nounscutul cu muchi slabi la gt i circulaie fragil a creierului poate provoca sngerare n creier. Din acelai motiv, muchii slabi ai gtului, trebuie evitat prinderea copilului de cap pentru a-l ridica. Nu exist termenul de rsfare a nou-nscutului. El are nevoie de toat atenia posibil, are nevoie s nvee, s aib ncredere c cineva rspunde prompt la plnsul su. Sugarii mai mici de 3 luni care sunt luai n brae n primele 30 de secunde dup ce ncep s plng vor plnge mai puin n lunile urmtoare. Aceasta este adevrat chiar dac sugarul nu se oprete din plns dup ce a fost luat n brae. Nou-nscutul sntos trebuie scos zilnic afar dup 10-14 zile de la natere, indiferent de anotimp, chiar nainte de a fi botezat; nu exist riscul de a fi deochiat. El a fost deja scos afar la externarea din spital. Trebuie ns mbrcat dup cum este vremea, cu tot attea straturi cte ar purta un adult la temperatura respectiv. Greeli frecvente sunt: mbrcatul excesiv pe vreme cald, nfarea strns pentru plimbare, acoperirea capului cu numeroase cciulie, dopuri de vat n urechi i altele. Nu este adevrat c aerul rece sau vntul produc infecii de urechi sau pneumonie. TrePlimbarea nou-nscutului Sfaturile prieteneti

buiesc evitate ns aglomeraiile din spaii nchise i contactul cu persoanele bolnave sau cu copiii mici, chiar sntoi, din afara familiei. Medicul pediatru i asistentele sale urmresc copiii de la natere pn la adolescen, i examineaz periodic, de rutin, cnd sunt sntoi i i trateaz cnd sunt bolnavi, accidentai sau n urgene care le amenin viaa. Pediatrul prescrie medicamente, d sfaturi despre modul de cretere a copilului, dezvoltarea, nutriia i comportamentul copilului, despre prevenirea accidentelor i poate face mici intervenii chirurgicale. E bine s te informezi direct sau indirect despre medicul pediatru, privind: - durata practicii, subspecializare; - disponibilitatea lui n afara orarului; - adresarea ntrebrilor de rutin, neurgente; - opinia personal a acestuia despre alptarea la sn sau cu biberonul, programul de somn, folosirea antibioticelor, a medicinei alternative. Prinii sunt datori s pun ntrebri. Este important ca prinii s aib ncredere n personalul medical i s le urmeze sfaturile. Consultaia medical la sfritul primei luni Alegerea medicului pediatru

Medicul sau sora vor avea un mod personal de examinare, dar n general prinii se pot atepta la urmtoarele: - ntrebri despre mam, copil i restul familiei, despre cum a decurs naterea, despre alimentaie, somn i starea general. Rspunde sincer i exact la aceste ntrebri. Pregtete, n prealabil, o list cu datele importante. Din conversaia dinaintea examinrii propriu zise sau prin vizitele anterioare la domiciliu medicul evalueaz starea emoional a mamei, armonia i nelegerea n familie, confortul locuinei, nivelul de igien i civilizaie al familiei, gradul de educaie, sntatea, ngrijirea copilului i condiiile materiale oferite sugarului; - medicul observ nou-nscutul nainte de examinare: poziia, somnul, agitaia sau manifestri anormale. nainte de a dezbrca nou-nscutul medicul i mama i spal, usuc i nclzesc minile;

- medicul sau asistenta evalueaz gradul de ataare al prinilor de copil: l cheam pe nume; spun cu cine seamn; l mnuiesc cu uurin; arat mamei cum s-l stimuleze cnd e treaz (l privesc n ochi, i vorbesc i i zmbesc); cum s procedeze ca nou-nscutul s se simt lejer, cum s-l ngrijeasc; cum s-i manifeste dragostea (prin zmbet, legnare, srut etc.) i ce tehnici s foloseasc pentru a-l liniti (vorbit, legnat, luat n brae etc); La sfritul primei luni de via se va urmri: - msurarea greutii, lungimii i circumferinei capului cu nregistrarea rezultatelor pe un grafic; - examinarea fizic complet i reacia copilului la aceasta; - reflexele specifice vrstei copilului.; - pielea va fi examinat pentru icter, erupii sau pete de natere; - palparea fontanelelor; - observarea braelor i picioarelor pentru aspect, simetrie i micri; - examinarea oldurilor pentru mobilitate i poziie i observarea pliurilor fesiere; - observarea toracelui pentru semne de respiraie dificil; - palparea abdomenului pentru sensibilitate, organe mrite sau tumori; - examinarea organelor genitale pentru anomalii ca testicul necobort sau hernie, secreie vaginal, a anusului pentru crpturi i a pulsului femural pentru bti ritmice, puternice i simetrice; - observarea cicatricii ombilicale. Medicul va cerceta: - ochii, cu o lantern mic sau oftalmoscop pentru reflexe pupilare, examen de fund de ochi; micrile normale ale ochilor, funcia apartului lacrimal; - urechile pentru culoare, secreie, mobilitate i auz. Proba electronic, n care nou-nscutul poart cti i se msoar activitatea electric a creierului la un anumit sunet, este de dorit s fi fost fcut la maternitate n primele zile; - nasul cu un otoscop pentru mucoase (congestie nazal) i anomalii (atrezia coanal); - gura i faringele (gtul) pentru culoare, inflamaie, umflturi, malformaii (buz de iepure, gur de lup); limba i frenulum pentru mobilitate; gtul pentru micare, mrimea glandei tiroide i a ganglionilor limfatici; 337

Dezvoltarea nou-nscutului

- subsioara pentru ganglioni limfatici mrii; - respiraia prin ascultarea plmnilor cu stetoscopul; - btile inimii i ascultarea lor cu stetoscopul (de dorit ca nou-nscutul s nu plng n acest moment) pentru a cuta dac exist vreun murmur anormal; - rezultatul eventualelor probe de laborator. Vei primi indicaii despre alimentaia, somnul, dezvoltarea i prevenirea accidentelor la copil. Tot acum se pot face recomandri privind adaosul de vitamina D, fluor i despre vaccinri. La sfritul vizitei pune ntrebri n legtura cu copilul. Scrie rezultatul examinrii i indicaiile medicului i pstreaz-le n fia de sntate a copilului, de acas. Cere informaii despre cum s procedezi cnd copilul este bolnav. Nounscutul are rezerve funcionale mici iar bolile sale se pot agrava rapid, pn la faza n care nu mai pot fi salvai. Prezint-te de urgen la medic dac nounscutul are urmtoarele semne: - are febr, este iritabil i nelinitit n mod persistent, dac plnge prelungit (mai mult de o jumtate de or) i nu poate fi linitit dei a fost hrnit i schimbat; - nu arat nici un interes pentru hran sau nu mnnc bine; - vomit puternic; - este foarte somnoros - foarte greu de trezit; - are micri de tresrire care nu se linitesc cnd i pui mna pe brae sau pe picioare, sau care dureaz mai mult de un minut; - este deosebit de linitit i moale cnd l ii n brae; nu-i mic braele i picioarele ca de obicei; - are scaune diareice; - are scaune decolorate, aproape albe; - nu are scaune de peste 24 de ore; - este deshidratat; - pielea i ochii se coloreaz progresiv n galben, erupii pe orice parte a corpului; - secreii ale ochilor, nasului i urechilor pot nsemna infecie; - buzele i limba au o culoare vineie; - transpir mult cnd mnnc sau cnd plnge; - respir cu greutate sau foarte repede (de 60 338 Semne de boal la nou-nscut

MAMA I PRUNCUL

Cnd suni sau te prezini de urgen la medic sau sor, fii pregtit s rspunzi la ntrebri ca: - De ce ai venit (telefonat)? - Ce modificri te ngrijoreaz? - Ai luat temperatura sugarului, are febr? - A supt copilul? Ce i ct? - I-ai dat vreun medicament? Ce anume i n ce doz? - A fost sugarul expus la vreo boal? E cineva din cas bolnav? - Ai ncercat s liniteti copilul? Prematurul i dismaturul

de ori pe minut chiar n repaus), geme, tuete i are o respiraie uierat, aripile nasului se mic la fiecare respiraie i spaiile dintre coaste se retrag la fiecare inspiraie; - ori de cte ori i se pare c sugarul nu se simte bine.

Prematurii sunt nscui nainte de 37 de sptmni de sarcin, indiferent de greutate, cei provenii din sarcini mai mari de 42 sptmni sunt numii postmaturi. Dismaturul este un nou-nscut malnutrit cu o greutate mai mic dect cea corespunztoare vrstei. Nou-nscuii la termen sau aproape de termen, cu o greutate mai mic de 10% sub cea corespunztoare vrstei gestaiei, se numesc mici pentru vrst sau subponderali.

Dismaturul Nou-nscut cu greutate mic, sub 2500g, provine fie dintr-o sarcin cu durat normal fie dintr-una cu durat mai scurt. Un nou-nscut poate fi mic la natere din cauze ereditare (prini mici sau boal genetic), infecii congenitale sau datorit tulburrilor placentei. Placenta funcioneaz insuficient dac mama are boli cronice netratate n timpul sarcinii (hipertensiune, diabet, boli de rinichi), abuzeaz de alcool, tutun, droguri sau dac a avut infecii n timpul sarcinii. Spre deosebire de nou-nscutul prematur, un copil mic pentru vrsta sa are organele interne mai bine dezvoltate. Nutriia sa insuficient pe cnd era n uter se poate ameliora rapid dup natere dac este ngrijit corect. Dac placenta funcioneaz la limit n timpul sarcinii, scderea circulaiei din tim-

pul naterii poate diminua oxigenul la ft producndu-i semne de suferin. n sala de travaliu acest lucru se observ printr-o frecven sczut a btilor inimii produs de contraciile uterine, cu revenire nceat la normal, sau care nu variaz n timp ce ftul se mic. Aceste semne de suferin fetal pot necesita grbirea naterii, uneori prin cezarian. Copiii cu greutate mic la natere au un risc crescut de a aspira meconiu n plmni i de scdere a glucozei din snge (hipoglicemie) n primele ore dup natere. Dac suferina n uter a fost prelungit, copiii pot avea ntrzieri n dezvoltarea sistemului nervos cu tulburri de vorbit, intelect, mers s.a.

Aspectul nou-nscutului prematur Copiii prematuri apar foarte mici i uori. Pielea este roie, subire i fragil, cu multe ncreituri, acoperit de pr fin (lanugo). Venele sunt vizibile sub piele deoarece lipsete stratul de grsime. Icterul fiziologic este mai frecvent dect la cei nscui la termen. Urechile sunt mici i moi, lipsite de cartilagii. Prematurii se mic puin avnd un tonus muscular sczut, plng puin sau deloc. Au reflexe slabe de supt i de nghiit, respiraie neregulat. La biei testiculele nu sunt coborte, scrotul este mic, puin cutat, iar la fete buzele mari nu le acoper pe cele mici i lipsete areola din jurul mamelonului. Capul este foarte mare n comparaie cu restul corpului, iar oasele capului sunt moi. Faa are aspect mbtrnit. Cei foarte mici nu au nc ochii deschii. Copiii nscui sub 2,5 kg au nevoie de ngrijire special, nefiind suficient de maturi pentru

Prematurul Copiii prematuri, n special cei nscui cu o greutate mai mic de 2500 g au un risc deosebit de mare i necesit ngrijiri speciale. Cauzele prematuritii sunt foarte numeroase, de exemplu: sarcini prea apropiate ntre ele, tulburri obstetricale (rupere prematur de membrane, placent previa, hidramnios, preeclampsie i eclampsie), boli cronice ale mamei (malnutriie, tuberculoz, alcoolism, boli cardiace, pulmonare sau renale), fumatul excesiv, diabetul netratat, hipertensiunea, infecii ale mamei transmise prin placent, boli cromozomiale, alte boli cronice ale gravidei.

ngrijirea special a prematurului Copiii prematuri sunt ngrijii n mod deosebit n uniti cu dotare i personal special, numite saloane de terapie intensiv pentru nounscui. Personalul medical din saloanele de terapie intensiv a nou-nscutului trebuie s cuprind: surori pediatre de terapie intensiv, neonatologi, medici pediatri specializai n tratamentul nounscuilor, sau pediatri, medici specializai n tratamentul copiilor, tehnicieni de terapie respiratorie, cei care trateaz problemele respiratorii i supravegheaz ventilatoarele (aparate de respiraie artificial pentru copii), i chirurgi pediatri, specializai n diagnosticul i tratamentul chirurgical al nou-nscutului. Cnd prinii intr ntr-un asemenea salon trebuie s se atepte s vad copii de diferite mrimi (uneori att de mici c pot fi inui n palm), dezbrcai sau nvelii n scutec, uneori cu o cciuli pe cap, unii sunt aezai sub lumini care i nclzesc, alii izolai n incubatoare. 339

a supravieui uor n afara uterului (imediat dup natere). Au deficit de calciu, de fier i un nivel sczut de glucoz n snge. Prematurii au doar 30% din calciu comparativ cu un nou-nscut la termen. Oasele lor sunt moi. Funciile creierului sunt incomplet dezvoltate, lipsind unele reflexe cum ar fi cel de tuse. Somnul difer de al copilului la termen. Cei nscui ntre 27-37 de sptmni pot fi treji doar pentru perioade scurte, artnd somnoroi, cei nscui nainte de 27 de sptmni par adormii tot timpul. Rezistena la infecii este mult sczut, mortalitatea prin infecii virale sau bacteriene este de 3 ori mai mare dect la nou-nscuii normali. Aceti copii au rezerve sczute de grsime i glicogen (o surs de energie - un glucid care este transformat n glucoz), de aceea nu-i pot menine constant temperatura i tolereaz greu stresul travaliului. Cu o ngrijire special muli prematuri se dezvolt normal din punct de vedere fizic i intelectual, dac nu au defecte majore de natere. Cnd prematurul atinge 40 de sptmni de gestaie, el seamn cu un nou-nscut la termen n mrime i dezvoltare. La 18-24 de luni el ajunge din punctul de vedere al dezvoltrii, la nivelul nou-nscutului cu greutate normal.

Dezvoltarea nou-nscutului

Copiii sunt conectai la tuburi de plastic pentru perfuzie, sau prin fire, la aparatura care le urmrete temperatura, btile inimii, respiraia i oxigenul din corp. Aparatele care urmresc funciile vitale au sisteme de alarm, care se activeaz cnd se produc modificri anormale. Nou-nscuilor care respir singuri li se administreaz oxigen prin plnii de plastic, celor care au dificulti de respiraie li se asigur respiraia artificial, prin conectarea lor la aparate speciale, numite ventilatoare. Pentru copiii cu icter se folosesc lmpile cu lumin pentru fototerapie. Emoiile prinilor sunt intense i uneori contradictorii. Este bine ca ei s se exprime, s creeze o legtur puternic unul cu cellalt. Grijile i nesigurana abund. Prematurii se adapteaz cu greu la viaa dinafara uterului, avnd greuti cu respiraia, meninerea temperaturii corpului, nutriia, hidratarea, lupta mpotriva infeciilor i maturizarea nervoas. Respiraia: datorit imaturitii plmnilor, muli prematuri au dificulti n respiraie. Acestea variaz de la forme uoare pn la sindromul grav de detres respiratorie. Respiraia poate fi periodic, cu pauze (apnee) i ncetinirea btilor inimii (bradicardie). Ritmul respirator este neregulat, imatur: respir adnc 10-15 secunde apoi fac o pauz de alte 5-10 secunde. Dac pauza n respiraie este mai mare de 15 secunde se zice c are perioade de apnee i se asociaz cu rrirea btilor inimii. Acestea revin de obicei la normal n mod spontan; dac nu respir imediat, o asistent l va stimula cu blndee, frecndu-i spatele sau legnndu-l s-l trezeasc. Medicul i poate prescrie medicamente ca teofilina, cafeina i aminofilina. Asemenea tulburri de respiraie pot persista cteva luni. Sindromul de detres (insuficien) respiratorie, numit n trecut boala membranelor hialine se datoreaz lipsei de surfactant (o substan produs de plmnii maturi, care previne colapsul alveolelor). Fr suficient surfactant destinderea plmnilor este foarte grea, sacii mici cu aer numii alveole se lipesc (colabeaz), iar copilul respir tot mai greu. Se poate administra prematurului surfactantul ca medicament pentru a-i ajuta plmnii s lucreze mai eficient. Prematurii care au aceste 340

MAMA I PRUNCUL

complicaii respiratorii pot primi oxigenul administrat printr-o masc fixat pe fa, sau prin tuburi subiri de plastic ataate la nas ori printrun tub mic de plastic introdus n trahee i ataat la un ventilator. Prematurii care au fost tratai cu ventilaie mecanic prelungit i oxigen n concentraii mari, pot avea dificulti respiratorii i dup externarea din spital. Ei fac diferite complicaii mai frecvent dect copiii nscui la termen. Reglarea temperaturii la prematuri este problematic. Copilul are tendina s devin fie prea rece, fie prea cald. Prematurul are mai puin grsime sub piele care s formeze un strat izolator. Este foarte sensibil la temperatura mediului, de aceea este ngrijit n incubator. n saloanele de terapie intensiv copiii sunt inui deseori dezbrcai pentru ca personalul medical s le poat observa ndeaproape respiraia i aspectul general. Nutriia. Aparatul digestiv al prematurului este, de asemenea, insuficient dezvoltat. Stomacul este mic i sensibil, de aceea reine mai puin hran i vomit mai uor. Intestinul poate fi prea slab pentru a absorbi alimentele. Nevoile nutritive ale unui prematur sunt asemntoare cu acelea pe care le-ar fi avut dac s-ar fi aflat nc n uter, incluznd mai multe proteine, calciu, fosfor, zinc, sodiu i posibil, altele. Nevoile lui de calciu i fosfor sunt crescute. Preparatele de lapte praf adaptate pentru prematuri conin mai mult calciu i fosfor dect cele pentru nounscuii la termen. Laptele de sn poate fi suplimentat cu preparat de lapte praf pentru prematuri. Sistemul imunologic este subdezvoltat, prematurul nu a primit ndeajuns anticorpi prin placent de la mam i este prea slab pentru a se apra. Riscul de infecii, n special n snge septicemie - este mai mare dect la cei nscui la termen. Prematurul este adeseori anemic. Anemia precoce necesit administrarea de fier ncepnd din sptmna a 2-a, anemia prin lipsa de fier apare frecvent dup vrsta de 4 luni. Aspectul copilului poate da indicaii despre deficienele sale nutritive: uvie de pr alb semn de malnutriie proteic; buze i piele crpate - semne de deficit de zinc; pierderea pigmentrii i anemie cronic - semne de lips de cupru.

Prematurii foarte mici nu au destul for s

sug lapte (de la sn sau biberon) de aceea sunt hrnii cu o sond nazogastric, cu seringa sau intravenos. Prematurii mai mari (dup 32-34 sptmni de sarcina) pot fi pui direct la sn. Laptele de mam este cel mai bun aliment i este cu att mai important cu ct copilul este mai prematur. La prematurii foarte mici, laptele de sn sau formula de lapte praf adaptat se administreaz printr-un tub n stomac i se adaug dup nevoi, mai multe proteine, calciu, fosfor i uneori zinc, magneziu, cupru i vitamina B6. Nu este indicat s se dea copilului prematur formula de lapte praf adaptat adaptat pentru nou-nscutul la termen. Este, de asemenea, contraindicat laptele de vac nemodificat. Hrnirea prematurilor se face cu cea mai mare atenie, cu formule speciale, uneori chiar formule computerizate, adaptate fiecrui prematur. Cteva formule pentru prematuri: Similac special care, Nutrilon premium. Uneori laptele praf folosit n exces poate fi dificil de folosit de ctre copilul prematur; o cantitate insuficient ns ntrzie creterea. Prematurul trebuie s fie hrnit mai des, deoarece consum kcalorii mai multe dect nou-nscutul la termen. n afara alimentaiei, prematurul i petrece cea mai mare parte a timpului dormind. n ciuda tratamentului intensiv i a aparaturii complicate, impresionante pentru prini, prezena mamei lng copil este indispensabil.

Alptarea cu seringa a unui prematur

Mama trebuie s fie zilnic i ct mai mult timp lng copil, att ct permit regulile spitaliceti: l privete de aproape, l atinge (dup ngrijirea minuioas a minilor) i vorbete cu el, dei prematurul pare c nu ascult, el va recunoate vocile mamei i tatlui su. Dup ce copilul a trecut de pericolul imediat, mama poate ajuta asistentele s-l alimenteze, s-l spele, s-i schimbe scutecele - prelundu-i rolul su de mam. Cnd este permis se pot ataa la ptu o fotografie, jucrie sau cutie muzical, dup o sterilizare prealabil. Nimic nu trebuie ns s se interfereze cu aparatura de supraveghere i tratament. Atunci cnd este posibil, mama va purta copilul n brae sau ntr-un sac la piept (ca ntr-o pung de cangur). Dragostea de mam trebuie exprimat din plin i nicidecum inhibat de teama pierderii copilului i spitalizarea prelungit. Prematurul trebuie pus la sn ndat ce medicul recomand acest lucru, pn atunci mama se va mulge des, manual sau cu pompa, pentru a-i forma i pstra secreia de lapte. Laptele muls trebuie pstrat la frigider sau congelator. Deseori prematurii sunt capabili s sug. n asemenea caz, mama trebuie s fie relaxat, aezat confortabil ntr-un scaun cu brae, iar sugarul, treaz i alert, dar fr s plng de foame. Prematurul poate s nu aib nc reflexul de apucare a snului, aa nct el trebuie ajutat plasndu-i-se lent sfrcul i areola n gur. Manevra trebuie repetat de multe ori pn cnd reuete. Se preseaz snul cu degetele, elibernd nasul pentru a permite copilului s respire. n primele minute suptul copilului este rapid, puin nutritiv, stimulnd reflexul de secreie a laptelui. Dac snii mamei erau obinuii cu mulsul manual sau cu pompa, va trece puin timp pn se vor adapta la Poziia mingii de fotbal micrile diferite american pentru alptarea ale gurii copiluprematurului 341

Dezvoltarea nou-nscutului

MAMA I PRUNCUL

lui. Curnd mama va observa c prematurul suge mai rar i ncepe s nghit. Acest lucru i arat c secreia de lapte a nceput. Dac prematurul nu suge, mama va ncerca s-i stoarc cteva picturi de lapte n gur pentru a-l stimula. Dac asistentele din salon permit, prematurul poate fi lsat s sug ct de mult dorete. Aceti copii au nevoie s sug uneori aproape o or pentru a se stura. Cnd suptul devine slab i copilul adoarme poate fi semn c a supt destul. Mama nu trebuie s se descurajeze dac la primele alptri nu are succes; perseverena d rezultate! Cnd mama nul poate pune la sn prematurul poate fi hrnit mai degrab pe sond cu laptele ei, dect din biberon. n perioada cnd copilul nva s sug, hrnirea cu biberonul creeaz confuzie ntre mamelon i tetin ngreunnd stabilirea alptrii eficiente. Prematurii obosesc uor; manipularea lor excesiv i face s cheltuie mai mult energie dect primesc prin supt, ngreunndu-le astfel creterea. Suptul trebuie oprit cnd copilul a adormit, dar trebuie reluat dup 2-3 ore. Copiii prematuri au un ciclu de somn i trezire bizar, aa nct fiecare cuplu mam-copil trebuie s gseasc un program de alptare, care ofer copilului cel mai mult lapte, fr a-l obosi. Vrsta prematurului nu se calculeaz din ziua n care a fost nscut, ci este o vrst corectat: din vrsta pe care o are n ziua respectiv (de exemplu 10 sptmni) se scade perioada pe care o mai avea de petrecut n uter (de exemplu 6 sptmni), deci copilul are de fapt 4 sptmni, nu 10. Dezvoltarea prematurului este nceat i expus la complicaii. Cu ct copilul este mai prematur, cu att pot apare probleme mai grave legate de imaturitatea organelor interne: plmni, inim, intestin, creier, ficat i vase de snge, crescnd riscul de hemoragie, infecii, icter, tulburri de vedere i de auz. Prematurii necesit supraveghere i ngrijire special n secii de maternitate ale spitalelor mari, regionale, dotate special cu personal i echipament medical. Ei sunt de regul externai din spital cnd sunt echilibrai cresc n greutate i pot fi alimentai i ngrijii de ctre mam. Petrecnd ct mai mult timp mpreun cu prematurul prinii nva se obinuiesc cu problemele lui medicale i ncep s-l cunoasc. Ei 342

ascult discuiile personalului medical i pun ntrebri pentru clarificare cnd nu au neles. Aceasta i ajut n ngrijirea prematurului acas, dup externare. ngrijirea la domiciliu a fostului prematur trebuie adaptat la vrsta corectat a acestuia. Spre exemplu diversificarea alimentaiei trebuie fcut dup 6 luni de vrst cronologic. Temperatura camerei trebuie s fie n jur de 22 de grade n primele cteva sptmni, dac nou-nscutul apare nelinitit atinge-i braele, picioarele sau ceafa, pentru a te asigura c nu i este prea rece; evit ns supranclzirea camerei. Sterilizeaz cu minuiozitate biberoanele, prematurul fiind mai susceptibil la infecie. Alimenteaz-l frecvent, la fiecare 2-3 ore, deoarece are stomacul mic. Nu-l grbi la alptat. D-i un supliment cu multivitamine prescris de medic, dac formula de lapte praf adaptat nu conine toate substanele nutritive necesare prematurului. Fostul prematur poate s nu mai fie deosebit de fragil. Unii recupereaz rmnerea n urm pn la un an. Pe la 2-3 ani majoritatea fotilor prematuri i ajung din urm pe cei nscui la termen. Prinii prematurului sunt deseori ngrijorai c el nu a mncat sau nu a dormit destul; pot fi prea indulgeni (sugarul primete tot ce cere) i prea ataai, mamele separndu-se cu greu de copiii foti prematuri. Fr anumite limite n comportament, copilul va fi cel care i controleaz pe prini. O astfel de atitudine mpiedic dezvoltarea normal i produce un copil dependent, pretenios i nefericit. Se produc la nou-nscut n timpul travaliului i expulziei, de cele mai multe ori n ciuda unei ngrijiri obstetricale excelente. Condiiile care predispun nou-nscuii la astfel de traumatisme sunt: prematuritatea, prezentaii anormale, sarcin prelungit, ft foarte mare, pelvis matern mic i folosirea forcepsului sau a extractorului cu vacuum. Aceste ultime dou instrumente sunt folosite n unele nateri vaginale dificile. Leziunile sunt minore. Uneori naterea cu forceps este modul cel mai puin riscant de a termina un travaliu care amenin Traumatismele la natere

viaa mamei i a copilului. Cele mai frecvente traumatisme de natere sunt: - Fractura de clavicul. Se produce cnd exist dificulti n eliberarea umrului. Nou-nscutul i mic greu braul de pe partea afectat, iar reflexul Moro este asimetric. Clavicula se vindec repede la nou-nscut, singurul tratament necesar, fiind imobilizarea braului lezat de corp, cu antebraul ndoit n unghi drept la cot i lipit de abdomen cu ajutorul cmuei (mna nu se bag pe mnec), sau a unei fee de tifon. Bandajul se ine aproximativ 10-14 zile. - Dislocarea septului (cartilajului) nazal. Nounscutul respir cu greutate, mai ales cnd este pus la sn. Nasul apare asimetric i turtit. Cele mai multe se rezolv spontan. Turtirile mai accentuate pot necesita intervenii minore pentru a corecta septul dislocat. - Paralizia de nerv facial. Rezult din presiunea pe nervul facial exercitat n timpul sarcinii sau naterii. Micrile muchilor feei sunt slabe sau absente. Cnd nou-nscutul plnge, partea lezat a feei nu se mic, gura este tras n jos de o parte, iar ochiul de pe partea lezat nu se poate nchide. De cele mai multe ori ameliorarea este rapid i complet. - Paralizia de plex brahial. Afecteaz nervii membrului superior. Copilul are braul moale ntr-o poziie caracteristic de gt de lebd, iar reflexul Moro este asimetric. Leziunea este de obicei temporar. Medicul va indica poziia optim de alptat i de purtat copilul pentru a grbi vindecarea. - Fracturile de oase lungi necesit tratament ortopedic. Alte traumatisme obstetricale: echimoze, eritem sau eroziuni la nivelul prezentaiei (partea care apare prima la natere), bosa sero-sangvin, cefalhematom, leziuni oculare (hemoragii subconjunctivale). Un aspect tragic al condiiilor grele de via din ar, l constitue abandonarea noilor nscui. Dup tirile din pres (Meridianul, 25.11.2006), zeci de mame din judeul Vaslui, i abandoneaz nou-nscuii n maternitate, din cauz c nu le pot asigura cldur la domiciliu pe timpul iernii. Aceste mame declar autoritilor pentru Abandonarea nou-nscutului

protecia copilului, c locuinele n care ar urma s creasc acesta, nu au nici mcar surse de nclzire. Aceti copii sunt ngrijii un timp de personalul asistenei sociale i protecia copilului, dup care se ncearc integrarea lor n familia natural sau eventual n orfelinate, pentru adopie. Probabil c nu exist o durere mai mare dect aceea produs de moartea unui copil. Cele mai multe decese n primele 28 de zile dup natere au patru cauze mai importante: greutatea mic la natere, asfixia, infeciile i defectele de natere. Dei nimic nu poate nltura suferina, sunt unele msuri pe care le poi lua pentru a suporta realitatea i a micora depresia inevitabil ce urmeaz acestei tragedii. Un numr de decizii trebuie luate dup moartea copilului: - botezarea copilului; - copilul decedat poate fi inut n brae i jelit, dac mama simte nevoia. Jalea este o etap vital a recuperrii n urma acestei pierderi; - discut cu medicul rezultatul autopsiei, aceasta poate ajuta nelegerea cauzelor morii; - donarea de organe sau esuturi. Cnd este posibil, moartea unui copil poate da via sau mbunti calitatea vieii altui copil; - pstreaz un obiect sau o fotografie a copilului Doliul este rspunsul emoional i fizic la o pierdere important. Acceptarea acestei realiti este grea i ndelungat. Se manifest prin: tulburri de somn (insomnie, comaruri), pierdere sau ctig n greutate, incapacitate de concentrare, dezorientare, iritabilitate, suprare, certuri ntre soi, dureri de cap, spasme, dureri n piept, n gt, lipsa de interes n treburile zilnice, dezinteres sexual, neglijarea celorlali copii i izolare. Toate acestea sunt normale. Aceast perioad de doliu trece deseori prin mai multe stadii: negare i protest, disperare, furie, deprimare i n final, acceptarea faptului c vei tri restul vieii fr acest copil. Sugestii: - Nu te izola, accept sprijinul celor din jur, ndreapt-te spre biseric dac aceasta te ajut. - Durerea se va micora n timp, dar nu va 343 Moartea nou-nscutului

Dezvoltarea nou-nscutului

dispare niciodat. Dac dup 6-9 luni durerea rmne n centrul preocuprilor tale, pierzi interesul n orice altceva i nu pari s funcionezi normal, cere ajutor medical. - nvinovirea mrete durerea. Dac simi c moartea copilului este o pedeaps pentru tine, c nu l-ai ngrijit suficient sau c nu vei fi o mam bun n viitor, cere ajutor medical pentru a nelege, c nu eti responsabil pentru pierderea copilului. - Asigur-i pe ceilali copii mai mari, c moartea nou-nscutului nu a fost vina lor. Lasi s participe la nmormntare dac accept. Explic-le totul nainte i exprim-i dragostea pentru ei. - Avnd un alt copil, acesta i poate micora tristeea. Cnd aceast dram i se ntmpl unui prieten nu-i spune: cel puin s-a dus de mic i nu ai avut timp s te ataezi de el, suntei tineri, putei s facei altul, bine c mai ai unul acas, mai bine aa dect s se chinuie toat viaa. n schimb este util dac spui: mi pare foarte ru, pot s te ajut cu ceva?, este foarte trist, vrei s-mi povesteti despre naterea copilului? (refer-te la numele su). Moartea copilului te va schimba, dar nu toate schimbrile vor fi negative. Reflecia din perioada de tristee i va ntri puterea, vei deveni o persoan mai miloas i grijulie. Cei mai muli copii se nasc sntoi. Cam 23% dintre nou- nscui prezint ns o anomalie major, ntrziere mintal sau boal genetic. Alte cazuri, mai numeroase, vor prezenta tulburri genetice la o vrst mai trzie. Defectele de natere pot fi produse n diferite faze ale dezvoltrii din uter. Cauzele pot fi ereditare, de mediu, ca unele substane chimice (teratogene), care tulbur dezvoltarea normal a ftului. Cele mai multe cauze rmn necunoscute. Bolile genetice (ereditare) sunt datorate genelor sau cromozomilor anormali, care schimb structura i funcia unei pri din organism. Pe msura descoperirilor tiinifice, viitorii prini vor putea afla, dac ei sau feii lor sunt purttorii unor gene anormale. Tratamentul genelor anormale este de asemenea posibil. Pro344 BOLI CONGENITALE

MAMA I PRUNCUL

gresele imense din ultimele decenii n nelegerea, prevenirea i tratarea bolilor motenite, fac necesare unele cunotinte simple de ctre prini. Oamenii au n fiecare celul din corpul lor 23 perechi de cromozomi, n total 46 de cromozomi. Brbaii i femeile difer doar printr-o pereche de cromozomi, numii cromozomi sexuali. Femeile au o pereche XX, iar brbaii o pereche XY. Jumtate din cromozomii fiecrui printe sunt trecui la urmai prin ovulul i spermatozoidul, care se unesc n timpul fertilizrii. Rareori, cnd cromozomii se mpart greit la ovul sau spermatozoid, rezult cromozomi prea muli sau prea puini la urmai. Anomaliile cromozomilor provoac diferite boli ereditare (vezi tabelul de mai jos). Feii cu cromozomi extranumerari nu supravieuiesc n general i mor nainte de natere. Cei cu anomalii ale cromozomilor X, Y sau 21 pot supravieui, dar cu anomalii fizice i mintale grave. Cromozomii aflai n nucleul celulei sunt formai din cteva sute sau mii de subuniti numite gene. Cei 46 cromozomi umani conin cam 25.000 de gene. Genele sunt formate dintr-o substan chimic numit ADN (acid dezoxiribonucleic). Genele determin unicitatea fiinei umane. Deoarece cromozomii sunt n perechi, fiecare om are dou copii identice sau uor diferite ale aceleiai gene. Cnd structura chimic a unei gene este anormal, poate apare o boal genetic. O gen anormal, din cromozomii unuia sau ambilor prini, este motenit (trecut) n sperm, ovul sau n ambele. Datorit genei sau genelor motenite n unele esuturi sau organe, poate lipsi sau se poate produce anormal o protein. De exemplu, dac o protein din muchi lipsete sau este deficitar, muchii se dezvolt anormal, ca n diferite forme de distrofii musculare. Dac lipsete o protein necesar creterii oaselor, copilul rmne pitic. Alteori proteina anormal funcioneaz ca o enzim i va afecta anumite reacii chimice din corp. De exemplu, lipsa enzimei numit factorul VIII, necesar coagulrii sngelui, se datoreaz unei gene anormale din cromozomul X i produce hemofilia. Termeni genetici

Tabelul 50. Boli genetice mai cunoscute

Boala Fibroza chistic sau mucoviscidoza Hiperplazia suprarenal congenital Anemia Fanconi Boala Hartnup Sindrom Kartagener Deficitul de piruvat dehidrogenaz Xeroderma pigmentosum Categoria / Frecvena A-R 1/3300 A-R 1/5000 A-R A-R A-R A-R A-R A-D X-R 1/3000 A-D 1/8000 A-D Patogeneza/ Ereditatea Mutaii ale genei CFTR de pe crom. 7; transportul clorului este blocat cu perturbri ale secreiei glandelor exocrine, rezultnd un mucus vscos Simptome majore

Boli congenitale

Vrsturi, deshidratare la nou-nscut, grade diferite de virilizare a fetielor, hipertensiune, pubertate precoce Pancitopenie congenital Anemie normocrom cu neutropenie, (numrul globulelor roii, albe i plcue statur mic, cap i ochi mici, hipogonadism, lor sangvine este foarte sczut) strabism, anomalii ale degetului mare, osului radial, rinichilor, retardare mintal Deficit de niacin prin malabsorbia Simptome de pelagr (diaree, dermatit, triptofanului, un aminoacid precursor demen), fotosensibilitate, erupie cutanat, al niacinei (vitamina PP sau B3) ataxie cerebelar temporar Defect al unei proteine din compoziia Infecii recurente sino-pulmonare, cililor; rezult imobilitate ciliar situs inversus (viscerele sunt pe partea opus n corp), posibil dextrocardie, brbatul este steril Deficit enzimei PD din metabolismului Tulburri neurologice: ataxie, hipotonie; glucidelor, cu creterea lactatului i ntrzierea dezvoltrii, micri anormale piruvatului, care duc la acidoz lactic ale ochilor, convulsii Defect n reparareaADN-ului produs de radiaia UV, cu leziuni cutanate excesive, cancer de piele Grup de boli motenite asociate cu hipercolesterolemie

Deficit de enzime din metabolismul hormonilor steroizi

Ileus meconial, broniectazie, pneumonii cu Pseudomonas, insuficien pancreatic, transpiraie srat. SPV 31 de ani

Hipercolesterolemia familial Distrofia muscular Duchenne Distrofia miotonic

Teleangectazia hemoragic ereditar (Sindromul OslerWeber-Rendu) Sferocitoza ereditar Boala Huntington Sindromul Marfan

Piele uscat, melanoame, leziuni precanceroase i alte cancere de piele, leziuni oftalmologice, neurologice Heterozigoi: ateroscleroz accelerat; Homozigoi: ateroscleroz accelerat i infarct miocardic nainte de 35 ani, xantoame Defect genetic pe cromozomul X; Atrofie muscular a coapselor, oldului, boala este prezent numai la biei pelvisullui i umerilolor, gambe mrite; ulterior progreseaz la toi muchii; SPV 20-25 de ani Anomalie genetic pe cromozomul 19 Hipotonie muscular, tulburri de ritm cardiac, testicule mici, diabet, retardare mintal; SPV 50 de ani Malformaii arterio-venoase n multiple Teleangiectazii, ale mucoaselor i pielii, organe cu risc de hemoragie, anevrisme, epistaxis repetat teleangectazii (dilataii vasculare) Defect structural al globulelor roii sau lipsa unei enzime din structura lor Defect genentic pe cromozomul 4 Sechestrarea sferocitelor n splin; rezult anemie hemolitic

A-D A-D A-D 1/60.000

Micri involuntare anormale ale membrelor, demen progresiv; SPV forma juvenil 28 ani, forma adult 40-60 de ani Deficit de fibrilin, o protein a esutului Statura nalt i subire, arahnodactilie conjunctiv, defect genetic pe crom. 15 (degete de pianjen, lungi), subluxaia cristalinului, prolaps de valv mitral, anevrism i ruptur de aort, SPV peste 70 ani

345

MAMA I PRUNCUL
Boala Neurofibromatoza (von Recklinghausen) Scleroza tuberoas Sindromul Von Hippel-Lindau Categoria / Frecvena A-D A-D A-D Defect al metabolism. glucidic A-R Defect al metabolism. glucidic A-R Defect cromozomial Defect cromozomial Patogeneza/ Ereditatea Defect al genei NF1, NF2 Mutaii ale genelor TSC1, TSC2 Defect genetic pe cromozomul 3 Deficit de aldolaza B produce nivel crescut de fructoz n esuturi, inhibarea formrii glucozei Simptome majore Neurofibroame multiple (pete cafeaculapte), caresepot maligniza, noduliLish (tumoribenigne pe iris),risccrescutpentru: feocromocitom,tumorila rinichi,muchi,leucemii. Tumori benigne n creier, rinichi, inim, plmni, piele, ochi. Se asociaz cu convulsii infantile, retard al creterii Hemangioame (n cerebel, bulb, retin), adenoame, chisturi n multiple organe. Se asociaz cu cancer de rinichi Hipoglicemie sever

Intolerana congenital la fructoz Galactozemia

Sindromul Angelman

Acumularea galactozei (monozaharid ntrziere a creterii, mintal, cataract, din compoziia laptelui) n esuturi. insuficien hepatic progresiv, ciroz Decelabil prin screeningul nou-nscutului hepatic, infecie E. Coli, deces. Evoluie normal prin alimentaia fr lapte sau produse lactate Pierderea unei pri din braul scurt al cromozomului 15 Deleie a braului lung al cromozomului 5 Retardare mintal, ataxia, convulsii, rs nepotrivit

Sindromul Cri du Chat Sindromul Down

Sindromul Edward Sindromul Patau Sindromul Prader Willi

Defect cromozomial 1/1667, mama 20 de ani 1/106, mama 40 de ani Defect cromozomial 1/3000 Defect cromozomial 1/5000 Defect cromozomial

Sindromul Cromozomului X fragil Sindromul Klinefelter

Defect cromozomial 1/4000 brbai 1/8000 femei Defect cromozomial 1/1000

346

Retardare mintal sever, plns de pisic , microcefalie, ochi ndeprtai, urechi jos inserate, pliuri la ochi Trisomia 21 (90% din cazuri), Tonus muscular sczut (hipotonie), laxitate vrsta avansat a mamei reprezint un ligamentar, faa mai lat, rdcina nasului risc crescut ; cea mai comun cauz evazat, fisurile palpebrale orientate oblic de ntrziere mintal. superior, gura mic, urechi mici, mna mic, degete scurte, o singura creast palmar orizontal, dezvoltare ntrziat, malformaii congenitale frecvente: cardiace, digestive Trisomia 18 ntrziere mintal sever, cap i brbie mici, surditate, convulsii, scolioz, boal congenital de inim, deformiti ale membrelor. Deces pn la 1 an Trisomia 13 ntrziere mintal sever, cap i brbie mici, buz de iepure, gur de lup, degete supranumerare, boal congenital de inim. Deces pn la 1 an Pierderea unei pri de pe braul ntrziere mintal, statur mic, hipotonie, scurt al cromozomului 15 obezitate, apetit exagerat, mini i picioare mici, hipogonadism Repetiii ale unor gene pe braul Adoua cauz comun de retardare mintal, lung al cromozomului X; dup sindromul Down, ntrzierea dezvoltrii, cu ct mai multe repetiii cu att mai grav tulburri de vorbire, fa ngust cu urechi mari, degete flexibile, testicule mari, SPV peste 70 ani Trisomia 47, XXY prin nesepararea Statur nalt, ginecomastie, retardare mintal cromozomilor n timpul diviziunii uoar, lipsa prului pe fa i corp, testicule celulare; se ntlnete doar la biei mici; se diagnosticheaz dup pubertate. SPV peste 70 de ani

Sindromul Turner

Boala

Sindromul XXX Sindromul Ehlers-Danlos Osteogeneza imperfect Boala Cori

Categoria / Frecvena Defect cromozomial 1/2500 Defect cromozomial Boal de esut conjunctiv Boal de esut conjunctiv Boal cu depunere de glicogen (tipul 3) A-R Boal cu depunere de glicogen (tipul 5) A-R Boal cu depunere de glicogen (tipul 2) A-R Boal cu depunere de glicogen (tipul 1) A-R A-R 1/4000 A-R 1/1000 X-R X-R A-D

Nondijuncia cromozomilor n timpul diviziunii celulare, rezult 45, X0; se ntlnete doar la fetie Trisomia 47, XXX Defecte n sinteza colagenului

Patogeneza/ Ereditatea

Defect n formarea colagenului tip 1 Deficitdeenzimdederamificare

Statur mic, gt scurt, organe genitale infantile, amenoree, scolioz, coarctaie de aort. SPV peste 70 de ani Menstruaie neregulat, ntrziere mintal uoar n unele cazuri Laxitate ligamentar, piele hiperextensibil, vindecare ntrziat a rnilor, anevrisme, hernie diafragmatic, dezlipire de retin, ruptura corneei Fracturi multiple dup natere, sclere albastre, piele subire, surditate progresiv ntrzierea creterii, hepatomegalie, hipoglicemie

Simptome majore

Boli congenitale

Boala McArdle

Boala Pompe

Deficit de fosforilaza muchiului, Crampe musculare, oboseal muscular, o enzim care permite folosirea snge n urin dup efort intens glucozei de ctre muchi; rezult acumulare de glicogen n muchi Deficit de alfa 1,2 glucozidaz, Cardiomegalie, hepatomegalie, enzim care descompune glicogenul; care duc la moarte timpurie rezult acumulare de glicogen n muchi, ficat, inim

Boala von Gierke

Deficit de glucozo-6-fosfataz; acumulare de glicogen n ficat, rinichi

Hipoglicemie sever dimineaa, hepatomegalie

Talasemia beta (anemia Cooley) Anemia cu hematii n form de secer Hemofilia A Hemofilia B Boala von Willebrand Ataxia teleangectazia

Defect genetic pe cromozomul 11

Defect genetic pe cromozomul 11 Deficit de factor VIII de coagulare; boala este prezent numai la biei Deficit de factor IX de coagulare; boala este prezent numai la biei Deficit de factor von Willebrand de coagulare; defect n agregarea trombocitelor, via mai scurt n snge a factorului VIII de coagulare Numeroase rupturi cromozomiale

Paloare, agitaie, cretere ntrziat, icter, fa deformat, oase fragile, inim, ficat i splin mrite, insuficien cardiac. SPV 40 de ani Febr, dureri abdominale, splin mrit, infecii. SPV 45 de ani Hemoragie, hematurie, sngerare n muchi la traumatisme minore; mai puin sever comparativ cu hemofilia A Hemoragie, hematurie, hemartroz (snge n articulaii) la traumatisme minore; exist forme uoare, intermediare i severe Ataxie cerebelar, dilatarea capilarelor feei i pielii, deficit de IgA, limfocite B, T Hemoragie, hematurie, sngerare n muchi i articulaii la traumatisme minore

Deficit imun combinat A-R

347

MAMA I PRUNCUL
Sindromul Chediak-Higashi Boala Categoria / Frecvena Deficit imun al fagocitelor Defect n polimerizarea microtubulilor din neutrofile; rezult neutrofile imobile; defecte n funcia lizozomal a neutrofilelor Patogeneza/ Ereditatea Infecii purulente repetate cu stafilococul aureu, streptococ Simptome majore

Boala granulomatoas cronic Candidoza mucocutanat cronic Sindromul Job

Deficit imun al fagocitelor X-R Deficit imun al limfocitelor T Deficit imun al fagocitelor Deficit imun al limfocitelor B Deficit imun combinat A-R Deficit imun al limfocitelor T Deficit imun combinat

Deficit de oxidaz n fagocite Deficit al limfocitelor T specific pentru Candida

Infecii purulente repetate cu stafilococul aureu i aspergilus Infecii repetate selective cu candida Abcese reci cu stafilococ, eczem

Deficit selectiv de IgA Deficitul imun combinat sever Aplazia timic (Sindromul DiGeorge) Sindromul Wiskott-Aldrich

Limfocitele T ajuttoare nu secret gama-interferon; rezult nivel crescut de IgE, eozinofilie, histamin n cantiti crescute Defect n permutarea genetic a lanurilor grele de IgA

Deficit de adenozin dezaminaz; rezult deficit n precurosorii ADN Absena timusului i glandelor paratiroide

Boala Bruton (Agamaglobulinemia) Boala Fabri

Boala Gaucher

Deficit imun al limfocitelor B X-R Boal de depozitare lizozomal X-R Boal de depozitare lizozomal A-R Boal de depozitare lizozomal A-R Boal de depozitare lizozomal X-R Boal de depozitare lizozomal A-R

Lipsa de rspuns a IgM la infecia cu bacterii ncapsulate care produc puroi

Cea mai comun deficien imunologic congenital. Diaree cronic, infecii respiratorii recurente Infecii repetate severe ca: pneumonii, menigit, septicemie; necesar transplant de mduv Crize de hipocalcemie (tetanie), infecii recurente, defecte de inim

Mutaii ale genei tirozin kinazei, cu lipsa formrii limfocitelor B mature (Lizozomii sunt formaiuni celulare cu rol n digestia particulelor strine sau proprii mbtrnite). Deficit de alfa-galactozidaz Deficit de glucocerebrozidaz

Infecii purulente repetate, trombocitopenie, eczem

Infecii purulente repetate dup 6 luni, cnd anticorpii (IgG) transmii de mam la copil dispar Angiokeratoame (leziuni ale pielii), senzaie de arsur n extremiti, afectare cardic i neurologic variat Hepatosplenomegalie, ntrziere mintal; exist variate forme (tip infantil, juvenil, adult) Hepatosplenomegalie, anemie, febr, afectarea sistemului nervos, deces pn la vrsta de 3 ani Hepatosplenomegalie, brbie mic, degenerarea retinei, rigiditate articular, ntrziere mintal, anomalii cardiace Fa de monstru, ntrziere mintal progresiv, deces pn la 10 ani

Boala Nieman-Pick

Deficit de sfingomielinaz cu acumulare de sfingomieline Boal de depozitare lizozomal cu acumulare de mucopolizaharide Boal de depozitare lizozomal cu acumulare de mucopolizaharide

Sindromul Hunter

Sindromul Hurler

348

Boala Tay-Sachs

Boala

Albinismul Alkaptonuria

Homocistinuria

Sindromul Lesch-Nyhan Boala urinii cu miros de arar Fenilcetonuria

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz

Rinichi polichistic

Sindromul Bartter Sindromul Fanconi

Boalcudefectn metabolismul aminiacizilor A-R Boal cu defect n metabolism. azotului A-R Boal cu defect n metabolism. azotului A-R Boal cu defect n metabolism. azotului X-R Boal cu defect n metabolism. azotului A-R Boal cu defect n metabolism. azotului A-R Boal a globulelor roii X-R Boal renal A-R A-D Boal renal Boal renal A-R

Categoria / Frecvena Boalde depozitare lizozomal,A-R 1/3500evreiiest europeni

Deficit de hexozaminidaza A; defect pe cromozomul 15

Patogeneza/ Ereditatea

Degenerarea sistemului nervos central cu dezvoltare lent, scderea funciilor motorii i mintale, orbire, surditate; SPV 4-5 ani Depigmentare, ochi roz, risc crescut de cancer de piele

Simptome majore

Boli congenitale

Deficit de tirozinaz, enzim implicat n sinteza melaninei (pigmentul pielii)

Deficit de homogentizic oxidaz, cu Urina nchis la culoare, neagr, creterea acidului homogentizic n urin hiperpigmentarea cartilajelor, afectarea valvelor inimii; este o afeciune beningn Deficit de cistation sintetaz, in metabolismul vit B6 (piridoxin) Retardare mintal, cretere ntrziat, trombembolism, ectopie de cristalin, pr blond

Deficit enzimatic n metabolizarea purinelor Deficit de enzim de ramificare a aminoacizilor Deficit de fenilalanil hidroxilaz cu acumulare de fenilalanin

Hiperuricemie (gut), retardare mintal, automutilare, spasticitate, coreoatetoz (micri bizare ale braelor)

Defecte severe ale sistemului nervos central, surditate, urina are un miros specific ca de zahr ars Retardare mintal, copii cu pr blond i ochi albatri, transpiraie urt mirositoare Anemie hemolitic

Forma A-R cu debut imediat dup natere, fiind mai sever, forma A-D are debut tardiv, n viaa de adult Hiperplazia celulelor juxtaglomerulare, cu creterea reninei i secundar a aldosteronului

Chisturi multiple n rinichi. Se poate asocia cu chisturi n ficat, anevrisme ntrziere n cretere, crampe i oboseal muscular, urinare frecvent

Deficit de reabsorbie n tubulii proximali Tipul 1 este cu debut n copilrie, rahitism, ntrzierea creterii, deshidratare datorit urinrii excesive; tipul 2 este cu debut tardiv

(dup Scott Godamn, Tamer Fouad, Potter i alii)

Legenda: (A-D)= autozomal dominant; (A-R)= autozomal recesiv; (X-R)= X recesiv; SPV= sperana de via.

349

MAMA I PRUNCUL

Semne i simptome care pot indica prezena unor anomalii congenitale nainte de natere Oligoamnios, polihidramnios, scderea sau anomali activitii fetale, poziie fetal anormal Dup natere medicul va suspecta un defect de natere dac nou-nscutul prezint dou sau mai multe tulburri ca: - anomalii ale unor organe (inim, ochi, urechi sau fa); - anomalii de cretere (cap mare sau prea mic, statur mic, cretere excesiv, asimetric, ntrziere de cretere intrauterin); - anomalii ale scheletului (extremiti asimetrice, scolioz, articulaii foarte laxe, muchi hiper- sau hipotonici, degete anormale) - tulburri de vedere sau auz; - tulburri metabolice: miros neobinuit al respiraiei, urinei sau scaunelor, hipoglicemie persistent, tulburri ale calciului, sodiului, creterea globuleor roii; 350

Motenirea autozomal dominant, nseamn c o gen anormal de la unul din prini este capabil s produc boala la copil, chiar dac genele celuilat printe sunt normale. Riscul de a face boala este de 50%. Bolile autozomal recesive pot aprea cnd ambii parteneri sunt purttorii unei singure gene modificate, care exprim aceeai boal. Dac ambii prini transmit gena modificat copilului, acesta va face boala respectiv. Dac gena este transmis doar de unul din prini, atunci copilul va deveni purttor al genei, fr s fac boala. Riscul de a face boala este de 25%. Motenirea legat de cromozomul X nseamn c boala apare datorit unei gene anormale de pe cromozomul X. O femeie care are 2 cromozomi X poate fi purttoare a bolii, fr s fac boala. Riscul de a transmite mai departe gena modificat este de 50%. Dac ea transmite gena anormal la fetia ei aceasta devine i ea purttoare, fr s fac boala, deoarece mai are un cromozom X care este normal. Dac mama transmite gena bieelului ei, acesta nemaiavnd un alt cromozom X, va face boala. Heterozigot nseamn 2 forme diferite ale aceleiai gene, motenite de la ambii prini. Homozigot nseamn 2 copii identice ale aceleiai gene, fiecare gen motenit de la un printe.

- anomalii n dezvoltarea organelor sexuale (organe genitale ambigui, penis mic, testicule mari); - anomalii ale pielii (pigmentare neobinuit, piele uscat i cu coji, piele solzoas, tumori); - anomalii ale secreiei sau excreiei: lipsa urinei, meconiului, edeme; - simptome: convulsii, insuficien respiratorie neexplicate, infecii repetate ale urechii i plmnilor; Defectele de la natere difer n gravitate, de la forme uoar, ca lipsa de coordonare muscular, la forme severe, n care copilul nu poate merge sau nu se poate hrni. Ele vor influena modul cum arat, se dezvolt i triesc aceti copii i familiile lor, uneori pentru toat viaa. Dac nou-nscutul tu are un defect de natere, i va fi foarte greu n primele ore i zile. Pe msur ce nvei despre boala lui, vei regreta copilul perfect, pe care i l-ai imaginat. ncearc s nu te nvinuieti pe tine nsui. Dac nu ai fumat, consumat alcool n timpul sarcinii, nu puteai face nimic altceva spre a evita o asemenea anomalie. Simindu-te vinovat, nfricoat i dezamgit, vei putea arta mai greu copilului toat dragostea i afeciunea de care are mare nevoie. Un copil cu defecte de natere are nevoie de ceea ce au nevoie toi copiii: dragoste, atenie i disciplin. Sindroame multiple congenitale cu anomalii

Sindromul Potter (oligohidramnios) are o frecven de 1/4000 nou-nscui. Acetia prezint insuficien respiratorie i lipsa urinei datorit nedezvoltrii plmnilor i rinichilor. Sindromul de benzi amniotice se caracterizeaz prin amputaii ale extremitilor, malformaii craniale i ale feei, omfalocel (hernie ombilical mare) i gastroschizis (defect al peretelui abdominal cu cu ieirea viscerelor abdominale la exterior). Pot fi corectate chirurgical. Artrogripoza (anchiloza fibroas a articulaiilor) are o frecven 1/3000 nou- nscui. Ei prezint contracturi, extensii sau dislocaii articulare. Se pot asocia tulburri ale sistemului nervos central. Sindromul Pierre Robin are o frecven de 1/8000 nou-nscui. Copiii au o mandibul mic, nedezvoltat, gur de lup, iar limba obstrueaz

cile respiratorii superioare. Sindromul VATER are o frecven de 1/5000. Prezint malformaii multiple ale vertebrelor, inimii, anus imperforat, fistul traheoesofagian, malformaii ale osului radius i rinichi. Sindromul CHARGE apare cu o frecven de 1/10000. Malformaiile multiple includ absena coanelor nazale, malformaii ale inimii, buz de iepure i gur de lup, ntrzierea creterii i dezvoltrii, anomalii genitale, urechi mici, surditate, dificulti de nghiire. Nanism dizarmonic asociat cu torace mic, anomalii ale oasleor lungi i multiple alte malformaii. Evoluia este sever. Frecvena 1/5000. Sindromul de alcoolism fetal se distinge prin: nas turtit, buza superioar subire, fante plapebrale oblice, cap mic, ntrzierea creterii, malformaii cardiace. Un sindrom cu simptome asemntoare este dat de tratamentul cronic cu hidantoin (antiepileptic) al mamelor cu epilepsie. Sindromul fetal datorat consumului cronic de acid valproic (antiepileptic) se caracterizeaz prin malformaii ca: spina bifida, gur de lup, malformaii cardiace, ntrziere psihomotorie i altele. Sindromul fetal datorat consumului cronic de isotretionin (antiacneic). Copiii prezint cap mic sau hidrocefalie, malformaii ale feei, inimii. Doze masive de vitamina A pot produce leziuni asemntoare. Copiii mamelor diabetice au un risc de 3 ori mai mare de malformaii osoase, cardiace, gur de lup. Malformaii mai rare sunt spina bifida, buza de iepure. Copiii mamelor cu distrofie miotonic prezint contracturi musculare multiple, hipotonia muchilor respiratori cu insuficien repiratorie grav. Sindromul fetal datorat consumului de cocain. Nou-nscuii sunt mici pentru vrsta gestaional, irascibili sau cu simptome de abstinen la drog. Malformaiile includ: anomalii genitourinare, cardiace i de sistem nervos central. Malformaii prin infecii prenatale (Vezi cap. Sarcina i naterea)

Evoluia multora, din aceste tulburri, este mult mbuntit prin screening, diagnostic i tratament n primele luni dup natere. Hipotiroidismul congenital Este datorat scderii sau absenei funciei glandei tiroide, de la natere. Frecvena bolii este de 1/4000. Simptomele sunt de obicei absente la natere. Copilul este mare pentru vrsta gestaional, are fontanele largi i insuficien respiratorie. La 2 sptmni prezint scderea tonusului muscular, a temperaturii corpului, dificulti de supt, icter prelungit, somnolen accentuat. Dup 6 sptmni pleoaplele apar umflate, limba mare, mixedem, plns rguit, surditate i ntrzierea vorbirii. Netratat boala duce la ntrziere mintal i de cretere.

Tulburrile nnscute de metabolism

Boli congenitale

Malformaii teratogene

Fenilcetonuria n aceast tulburare copilul nu poate metaboliza fenilalanina, care e prezent n aproape toate alimentele. Frecvena bolii este 1/12000. Netratat, fenilalanina crescut din snge poate provoca leziuni ale creierului i ntrziere mintal, convulsii. Dac e tratat precoce, tulburarea poate fi prevenit alimentnd copilul cu o formul de lapte praf adaptat special care va fi necesar i mai trziu, poate n restul vieii.

Galactozemia Se manifest cnd copilul primete lapte de sn sau formul de lapte praf adaptat care conin lactoz (glucoz + galactoz), datorit neputinei de a metaboliza galactoza din lapte. Formula de lapte praf adaptat de soia nu conine galactoz. Frecvena este la 1/50000. Simptomele prezente sunt: icter, suferin hepatic cu ficat mrit, hipoglicemie, edeme, cataract. Dac nu se diagnosticheaz la timp copilul poate prezenta infecii cu E. Coli, tulburri nervoase grave cu edem cerebral, ntrziere mintal i a creterii. Se recomand dieta strict, cu eliminarea galactozei. Uneori poate lipsi un singur deget. Extrem de rar copilul se poate nate cu absena total 351 Malformaii ale minilor

MAMA I PRUNCUL

sau parial a extremitii superioare (mna, antebraul i braul). n astfel de cazuri nou-nscutul trebuie investigat i pentru ale malformaii posibil asociate. Se indic apoi un consult ortopedic de specialitate. ndat ce poate sta n ezut, i se ataeaz o protez ca o lopic, spre a aciona ca i cum ar avea dou mini i a-i dezvolta partea din creier care comand micrile. Altfel se va dezvolta ca un ciung, imposibil de corectat ulterior. Degete supranumerare (polidactilie): mai frecvent degetul mare sau al cincilea. Degetul n plus const deseori din piele i esuturi moi i poate fi nlturat uor. Dac are os sau cartilagiu, este nevoie de o operaie complex, dup cteva luni. Degete lipite (sindactilie): trebuie intervenit chirurgical. Oasele degeDegete supranumerare i telor avnd lipite lungime diferit, ncheieturile degetelor lipite nu se aliniaz i sunt greu de folosit. Mna strmb se datoreaz absenei unuia din oasele antebraului (ulna sau radius). Tratamentul const din ntinderea esuturilor moi n primul an i operaii multiple ulterior. Aceast malformaie se asociaz cu alte malformaii. Malformaii ale picioarelor Piciorul strmb Picioarele nou-nscutului pot prea c sunt n poziii anormale, dar de cele mai multe ori acest aspect se rezolv de la sine. Anomaliile de la natere, ns, n care piciorul este rsucit ca form i poziie, necesit atenie. De cele Picioarele strmbe mai multe ori pi-

352

Luxaia congenital de old Capul femurului nu este aezat n poziie corect n old. Este mai frecvent la fete dect la biei, la oldul stng, la copiii nscui n prezentaie pelvin i la cei nfai ca o mumie. La popoarele orientale, n care mamele i poart nou-nscuii pe old sau n spate cu coapsele deprtate, luxaia de old este practic necunoscut. Malformaia de old are trei grade: - preluxaia, forma cea mai uoar, const dintr-o ncetinire n dezvoltarea acetabulului (partea concav din osul oldului care se articuleaz cu femurul). Capul femurului rmne pe loc; - subluxaia este dislocarea (luxaia) incomplet a oldului. Capul femural rmne n contact cu acetabulul, dar este deplasat parial, iar capsula i ligamentul articular sunt ntinse. Presiunea pe acoperiul cartilaginos oprete osificarea i o aplatizeaz; - dislocarea (luxaia complet) n care capul femural pierde contactul cu acetabulul i este deplasat posterior, superior i n afar; Aceasta poate duce la modificarea formei oaselor articulaiei, mers chioptat, necesitnd operaie major mai trziu n via. Poate fi recunoscut n primele zile dup natere sau la examinarea medical periodic a ncheieturilor oldului. Semnele de luxaie a oldului pot fi observate i de mam: cutele de pe o coaps sunt diferite de coapsa cealalt (asimetrice), un picior apare mai lung dect cellalt, antul dintre fese nu este drept, coapsele nu se deprteaz suficient (normal 60-90 de grade), la fetie antul

ciorul este rsucit, n jos i nuntru, arcul este crescut, iar clciul este ntors nuntru. Este important s se nceap tratamentul ct mai curnd dup natere. Piciorul se aeaz n poziia normal i este imobilizat prin gips sau benzi adezive, care se schimb la cteva zile n primele 2 sptmni, apoi sptmnal, fornd uor i treptat piciorul n poziia normal, ca s se poat mica n sus i n jos. Se folosesc apoi ghete corectoare, cu bare, n timpul nopii. Dac metoda nu reuete, se opereaz ntre 4 i 18 luni. Este necesar ngrijire ortopedic de-a lungul copilriei. Cu tratament corect i timpuriu, cei mai muli reuesc s poarte nclminte obinuit i s fac sport.

gips. La copilul mai mare operaia este mai complicat i recuperarea mai prelungit. Dup vrsta de 6 ani operaia de corectare este, de obicei, imposibil i nu se recomand datorit scurtrii membrului bolnav, a contracturilor musculare i a deformrilor oldului. Cuprinde multe deformaii ale scheletului, cu lungimi disproporionate ale membrelor i trunchiului, evidente dup perioada de nounscut. La nceput membrele, apoi trunchiul, apar mai scurte. Se pot asocia tulburri de auz, de rinichi i de imunitate. Nu se poate vindeca, dar tratamentul ortopedic poate s mreasc mobilitatea i s corecteze deformaiile, iar tratamentul psihologic poate s ofere sprijin emoional. Sternul este mpins ctre coloana vertebral. Respiraia este de obicei normal; foarte rar inima este afectat. Cauza este, n general, congenital, dei uneori poate fi produs de obstrucia cronic a cilor respiratorii, iar mai trziu de rahitism. Nu este nevoie de operaie, dar nlturarea timpurie a obstruciei respiratorii poate corecta nfundarea sternului. Hernia ombilical Copilul are o umfltura moale n jurul ombilicului (buricului) care iese n afar cnd plnge, tuete sau se screme. Nu trebuie confundat cu un buric normal, proeminent, dar care se mrete la plns. Cauza Malformaii ale peretelui abdominal Pieptul nfundat Nanismul (copilul pitic)

Boli congenitale

vulvar nu este drept ci oblic, oldul clicie cnd i se schimb scutecul (semnul Ortolani), iar mai trziu copilul chioapt, cu mersul legnat. Diagnosticul trebuie pus ct mai devreme n perioada de nou-nscut, deoarece tratamentul nceput imediat dup natere este cel mai eficient. La nou-nscut dislocaia apare mai degrab ca o laxitate a oldului dect ca o luxaie. Uneori subluxaia nu este evident la natere, de aceea se recomand examinarea repetat a oldurilor sugarului pn ncepe s mearg i mersul este normal. De cele mai multe ori ns diagnosticul este pus n prima zi de via de ctre medicul neonatalog care efectueaz manevra Ortolani de la primul consult, iar diagnosticul de certitudine se face prin examen radiologic ulterior. Cu ct este ntrziat tratamentul mai mult cu att devine mai dificil i evoluia mai nefavorabil. Pn cnd copilul este vzut de medic, mama poate pune ntre picioarele copilului 2-3 scutece. Nou-nscuii i sugarii pn la 6 luni sunt aezai ntr-un ham care le menin coapsele ndoite i ndeprtate, cu capul femurului n cavitatea oldului. Curelele se vor purta continuu pn ce oldul este stabil, de obicei n 3-6 luni. ntre 6-18 luni copilul poate rmne nediagnosticat, pn ce ncepe s stea n picioare i s mearg. Atunci se observ c are membrul inferior bolnav, scurtat i muchii oldului sunt contractai. n acest caz copilul este pus n traciune continu n pat urmat de imobilizare n gips care este meninut pn cnd examenul radiografic arat stabilizarea articulaiei. Uneori este necesar operaia urmat de imobilizarea n

Luxaia congenital de old

353

MAMA I PRUNCUL

este lipsa nchiderii la natere a inelului muscular din jurul ombilicului. La efort o poriune din intestin iese prin deschidere, umflnd ombilicul de la mrimea unui vrf de deget pn la aceea a unui mr. Este mai frecvent la cei nscui cu greutate mic. Rareori, cnd copilul nu se dezvolt bine, poate fi un semn de insuficien tiroidian pe care medicul o va cerceta. Hernia ombilical este puin periculoas, spre deosebire de alte hernii, intestinul rareori se stranguleaz. Nu este nevoie de nici un tratament, de cele mai multe ori dispar singur (cele mici, cu diametrul de 0,5 cm pn la vrsta de 18 luni). Cele cu un diametru ntre 0,5-1,5 cm se vindec de obicei complet pn la vrsta de 4 ani. Benzile de leucoplast, feile abdominale, aezarea unei monezi peste hernie etc. sunt ineficace, pot chiar s irite pielea. Deseori pediatrul va recomanda s nu se opereze copilul pn la vrsta de 5-6 ani, doar dac umfltura este foarte mare i continu s creasc i s deranjeze copilul sau produce o ocluzie. Aproape toate herniile ombilicale se nchid pn atunci. Hernia inghinal Este mai frecvent la biei, la care uneori se asociaz cu testicul necobort, de aceeai parte. Se manifest printr-o umfltur la rdcina coapsei, sau prin lrgirea scrotului, umfltur care se mrete cnd copilul plnge i care uneori dispare cnd copilul st culcat. Hernia se datoreaz unei deschideri din peretele abdominal, care n mod normal trebuie s se nchid la natere. Apare mai frecvent n primul an de via. De cele mai multe ori hernia nu produce dureri, totui trebuie anunat medicul despre prezena ei. Rareori, o parte din intestin rmne strns n hernie, prod u c n d edem i durere, copilul plnge i zona respectiv este dureroas. Aceasta se numete hernie ncarcerat i neHernia inghinal 354

cesit tratament de urgen. Chiar dac nu este ncarcerat, hernia trebuie operat, dar nu este o urgen medico-chirurgical. Dac hernia este ncarcerat, medicul poate ncerca s mping napoi n abdomen bucata de intestin din sacul herniei i chiar dac reuete, hernia trebuie operat curnd dup aceea. n cazul n care hernia rmne trangulat, se consider urgen medico-chirurgical i este necesar operaia de urgen pentru a preveni necrozarea intestinului. n primele 40 zile de dezvoltare intrauterin nu se poate deosebi sexul. Dup aceea se dezvolt testiculele, dac ftul are un cromozom Y, sau ovare cnd cromozomul Y lipsete, fiind prezeni 2 cromozomi X. Aceste organe secret hormoni masculini sau feminini sub influena crora ftul i dezvolt un tract genital masculin respectiv feminin. Dac ceva intervine n acest proces la ftul feminin copilul se poate nate fr vagin, cu unul foarte scurt sau chiar fr uter. Medicii numesc acest defect agenezie mullerian. De multe ori defectele acestea nu se descoper dect la pubertate, cnd lipsete menstruaia. Copilul poate prea normal deoarece anomaliile sunt interne. Malformaii ale organelor sexuale

Organe genitale ambigue Hermafroditismul apare cnd un copil se nate cu organe genitale externe, care nu sunt n mod clar de un anumit sex. Ei pot avea n acelai timp ovare i testicule asociate cu organe genitale externe ambigue. Cauzele pot fi tumori, anomalii ale cromozomilor i exces sau deficit de hormoni. Cei mai muli copii cu organe genitale ambigue au ovare sau testicule (nu ambele) i se numesc pseudohermafrodii. O feti pseudohermafrodit are doi cromozomi X (este genetic femeie), organe genitale interne feminine (uter i ovare), organe genitale externe ambigue. Clitorisul este foarte mare, ct un penis, iar labiile mari sunt unite, artnd ca un scrot. Cauza cea mai frecvent este hiperplazia congenital suprarenal. Pseudohermafroditul masculin este un biat din punct de vedere genetic (XY), dar se nate cu or-

gane genitale externe feminine (labii mari i mici). Acest copil nu are ns vagin, i pot lipsi uterul sau ovarele, avnd, n schimb, testicule situate abdominal (sindrom de feminizare testicular sau de rezisten la androgeni). Hormonii masculini nu au fost capabili, n perioada uterin, s influeneze esuturile n mod normal, pentru a produce organe genitale masculine. La pubertate acest copil dezvolt sni, dar nu i pr pubian sau axilar. Atitudinea i identitatea sunt complet feminine. Cnd sexul copilului este nesigur, se recomand identificarea corect a sexului ct mai devreme posibil. Copilului i se va da un sex n funcie de cromozomi i de organele genitale. Fr aceasta se creeaz greuti n ataamentul prinilor de copil, iar copilul va prezenta mai trziu adnci tulburri emoionale legate de identitatea sa sexual. Tratamentul cu testosteron se face mai trziu pentru a mri penisul. Pentru hiperplazie congenital de suprarenal medicul prescrie glucocorticoizi pentru a permite dezvoltarea snilor i apariia menstruaiei. Asemenea copii pot prezenta o form de oc fetal (criza Adissonian) dac nu fac tratament cu corticosteroizi pentru prevenirea ei. Tratamentul chirurgical urmrete corectarea organelor genitale ambigue. La fete nscute fr vagin chirurgul poate creea unul artificial ce va permite activitatea sexual. Asemenea fete au anse de a nate copii. Feminizarea testicular necesit extirparea testiculelor datorit riscului de malignizare; la pubertate se dau estrogeni pentru a creea i menine caracterele sexuale secundare ca snii i dispoziia prului. Testiculul necobort Este absena din scrot a unuia sau ambelor testicule, chiar atunci cnd nou-nscutul st ntr-o baie cald. Este un defect ntlnit adesea la prematuri. n mod normal testiculele coboar din zona rinichilor printr-o deschidere n muchii abdominali, numit canalul inghinal i ajung n scrot cam cu dou luni nainte de natere. n mod normal, testiculele se ridic spre abdomen cnd corpul este rece, protejnd astfel mecanismul de producere a spermei de temperaturile prea joase, n schimb ele coboar cnd exist riscul unei temperaturi prea ridicate. La unii biei testiculele sunt deosebit de sensibile i stau cea mai

Hidrocelul Este acumularea de lichid n sacul scrotal, o parte a scrotului arat mai mare dect cealalt. Testiculele coboar din cavitatea abdominal, trgnd cu ele cptueala peretelui abdominal numit peritoneu. Cnd aceast deschidere nu se nchide, lichidul din abdomen comunic cu scrotul, formnd un hidrocel comunicant. Se ntlnete cam la jumtate din bieii nou-nscui. Nu este dureros i dispare de obicei n primul an de via fr tratament. Dac umfltura este persistent i dureroas, iar copilul prezint tulburri inexplicabile i Hidrocel 355

mare parte a timpului n canalul inghinal, mai ales cnd copilului i este frig sau este excitat (testicul retractil). Un testicul necobort nu produce dureri sau greutate la urinat i coboar singur. Dac au cobort, testiculele pot fi simite la palpare, ele sunt mici, de mrimea unui bob de mazre. Uneori medicul Testicul necobort poate recomanda hormoni pentru a uura coborrea testiculului. Cu ct testiculul este mai jos, cu att sunt mai multe anse ca injeciile cu hormoni s aib succes. Dac nu a cobort pn la 16 luni, se recomand tratamentul chirurgical, care, n general reuete. Operaia este important deoarece dup vrsta de un an testiculul nu mai coboar singur. Se asociaz des cu hernia inghinal. Testiculul necobort la timp se atrofiaz i exist un risc mai mare de torsiune (rsucirea testiculului pe cordonul spermatic) i, de asemenea, cancer (la 20-30 de ani). Dac ambele testicule sunt necoborte i netratate la timp, acest lucru poate duce la infertilitate la adult. Se recomand corectarea chirurgical la vrsta de 5-6 ani.

Boli congenitale

Hipospadiasul Este o anomalie n care uretra (tubul prin care trece urina i mai trziu sperma) se deschide pe partea de jos a penisului sau chiar lng scrot. Cu ct este mai pronunat, cu att penisul este mai ndoit i urinatul este mai dificil. Copilul nu poate urina stnd n picioare. Mai trziu funcia sexual poate fi afectat. Este preferabil tratamentul chirurgical nainte de a sta pe oli. Aceasta aduce deschiderea aproape de vrful penisului, ndreptndu-l n acelai timp i previne tulburrile emoionale de mai trziu. Uneori i fetele se pot nate cu hipospadias, uretra deschizndu-se n vagin. i aici corectarea se face prin operaie. Malformaii oculare

vrsturi, consult imediat medicul. Sunt semne c o parte din intestin a intrat n sacul scrotal i este ncarcerat, necesitnd operaie de urgen.

MAMA I PRUNCUL

Blocarea canalului lacrimal n primele sptmni copiii plng fr lacrimi. Pe la sfritul primei luni ncepe secreia de lacrimi. Ele se scurg prin canalele lacrimale de la colul intern al fiecrui ochi n nas, de aceea plnsul poate face s-i curg nasul. Rareori unul sau ambele canale sunt blocate la natere. n acest caz ochii sunt mereu umezi, lacrimile se scurg pe obraji, chiar cnd copilul nu plnge. n timpul plnsului nara blocat rm n e uscat. Ochii nu sunt roii sau umflai (dac nu sunt infectai). CanaAparatul lacrimal 356

Glaucomul congenital Este un defect foarte rar, de cretere a presiunii n interiorul globilor oculari. Netratat duce la mrirea i ntrirea globilor oculari, care

Cataracta congenital Cataracta este opacifierea cristalinului (a lentilei din interiorul ochiului care ajut concentrarea razelor de lumin pe retin). Apare ca o reflectare alb n centrul pupilei. Cnd cataracta blocheaz lumina ce intr n ochi, cristalinul opacifiat trebuie scos n prima lun de via pentru a permite dezvoltarea normal a vederii. Dup operaie i se pun copilului ochelari corectori sau lentile de contact i i se ncepe reabilitarea vizual prin acoperirea ochiului afectat pn cnd ochii se maturizeaz, la 9 ani sau mai trziu. Copiii nscui cu cataract la amndoi ochii dezvolt o vedere aproape normal dac acestea sunt nlturate nainte de vrsta de 6 luni, n caz contrar pot rmne orbi. O cataract mic nu necesit operaie, dar impune supravegherea pentru a urmri dac nu influeneaz vederea normal.

lele blocate se deschid ele singure n primul an de via n 50% din cazuri. Medicul i poate recomanda s masezi blnd zona colului intern al pleoapei, dup ce te-ai splat pe mini, de 23 ori pe zi. Sacul lacrimal este aezat n partea de jos i dinuntru a ochiului. Acest sac trebuie masat pentru a-l goli de lichid i pentru a observa o infecie. Masajul sacului lacrimal se ncepe la colul intern i se apas n sus, masarea n jos nu ajut i poate duce la infecie. Uneori apar secreii albicioase sau galbene la colul ochiului i cruste care lipesc ochii n somn. Secreiile i crustele pot fi curate cu vat steril, nmuiat n ap fiart i rcit. Cheam medicul dac: pleoapele se nroesc sau se umfl, apare o ridictur roie la partea intern a pleoapei de jos, apare o secreie galben abundent, sau nroirea i umflarea ochiului. Acestea sunt semne de infecie. Medicul poate recomanda picturi sau unguent cu antibiotice. Dac infecia devine cronic poate fi consultat un medic de ochi (oftalmolog), care uneori dilat canalul cu o sond subire. Rareori se introduc dou tuburi fine de material plastic n canalele lacrimare pentru ctva timp.

apas pe retin i produc orbirea. Operaia fcut curnd dup natere, ofer nou-nscutului cea mai bun ans de a micora presiunea n interiorul ochiului i de a-i pstra vederea. Sunt prezente de la natere, chiar dac vor fi diagnosticate mai trziu. Cam unul din 120 de copii se nate cu un defect la inim, din care multe cazuri nu sunt grave. De cele mai multe ori nu se cunosc cauzele acestor defecte. Unele tulburri n circulaia placentei, deficiene nutritive, infecii (ca pojarul), substane chimice (alcoolul, tutunul, talidomida i amfetaminele) pot produce anomalii ale inimii. Alteori ele sunt rezultatul unor erori genetice ca n sindromul Down. Defectele de natere ale inimii pot influena formarea pereilor inimii i a valvelor sale sau vasele de snge care intr sau ies din ea. Un defect de inim provoac, de obicei, scurgerea sngelui pe o direcie anormal, uneori ocolind plmnii unde are loc mbogirea sngelui cu oxigen. Inima normal este o pomp puternic ce lucreaz din greu, este format din esut muscular i are mrimea pumnului persoanei respective. Are 4 camere: cele dou de sus se numesc atrii, iar cele de jos, ventricule. Sngele este pompat ntr-un singur sens prin aceste camere cu ajutoDirecia fluxului de snge n rul a 4 valve: inima normal pulmonar, aortic, iar ntre atrii i ventricule valva tricuspid la dreapta i mitral la stnga. Sngele cu un coninut sczut de oxigen se napoiaz la inim n atriul drept, dup ce a circulat prin corp. Acest atriu i golete sngele prin valva tricuspid n ventriculul drept, de unde sngele este pompat sub Boli congenitale de inim

presiune sczut, prin valva pulmonar, n artera pulmonar. Sngele merge la plmni unde se mbogete n oxigen, apoi se ntoarce prin venele pulmonare la atriul stng. De aici trece prin valva mitral n ventriculul stng. Acesta pompeaz sngele bogat n oxigen, prin valva aortic n aort, care duce sngele n circulaia general a corpului i ciclul se reia. Sngele mbogit cu oxigen este necesar pentru cretere, dezvoltare i activitate normal. Medicul va evalua tolerana la efort a copilului, va face electrocardiogram, radiografie toracic i ecocardiografie (examinarea cu un aparat cu ultrasunete, pentru a trasa structurile inimii n micare). Mai rar, dac datele nu sunt concludente, se recurge la cateterismul inimii i angiografie (examen radiologic al inimii cu substan de contrast), naintea operaiei. Vrsta la care se face operaia depinde de felul defectului, precum i de simptome i de gravitatea lor. Pot fi afectate una sau mai multe funcii ale inimii n funcie de felul leziunii: obstrucia fluxului de snge, curgerea anormal a sngelui prin camerele inimii sau ritm neregulat. Simptomele pot fi prezente la natere, pot apare mai trziu n copilrie, la maturitate sau niciodat. Cnd sngele nu circul pe calea normal, se produce un suflu, care poate fi auzit cu stetoscopul. Medicul va diferenia suflul produs printr-un defect al inimii, de alte sufluri observate frecvent la inima normal a copiilor (aa zisele sufluri fiziologice, dar pe care medicul pediatru i cardiologul le vor urmri n timp). Semnele afeciunii cardiace sunt: culoarea vnt a pielii (cianoza), mai ales la degete i buze, datorit insuficientei oxigenri a sngelui, respiraie rapid i superficial (tahipnee), bti rapide ale inimii (tahicardie). Uneori sugarul are greuti la supt, datorit inimii slbite, oboseal, slbiciune, cretere mic n greutate, infecii respiratorii repetate i insuficiena funciei inimii numit insuficien cardiac congestiv. n aceast stare inima nu pompeaz sngele destul de bine n corp pentru a acoperi nevoile organismului. Inima nu se oprete din lucru. Cnd nu lucreaz suficient de puternic, se adun lichid n plmni, ngreunnd respiraia, iar n restul corpului producnd edeme. Copiii cu insuficien cardiac obosesc foarte uor, respir greu, se umfl cu lichid i au extremitile vi357

Boli congenitale

MAMA I PRUNCUL

Persistena canalului arterial n perioada uterin, ftul nu are nevoie s transporte mult snge prin plmni, care nu funcioneaz, nefiind umplui cu aer. La ft, canalul arterial deviaz sngele de la plmn spre circulaia general. La natere plmnii se umplu cu aer, circulaia sngelui prin ei crete, iar canalul arterial se nchide treptat. Uneori aceast legtur dintre aort i artera pulmonar care exist la inima ftului nu se nchide dup natere, cum ar fi normal. Deficiena apare mai frecvent la prematuri. Ftul produce n mod normal o substan chimic numit prostglandina E (PgE), care ine deschis canalul atrial. La natere concentraia prostglandinei scade brusc, provocnd nchiderea ductului la 1-2 zile dup natere. Uneori PgE continu s circule la acelai nivel, meninnd canalul deschis. Acest lucru produce greuti n respiraie. Cnd canalul arterial este larg, copilul obosete repede, crete ncet, respir repede i se mbolnvete des de pneumonie. Simptomele pot apare n primele sptmni sau luni de via. Nou-nscuii cu un canal arterial mic apar normali. La prematuri canalul se nchide n mod spontan la circa 4 sptmni. La nou-nscuii la termen cu acest defect (canalul nu dispare la cteva zile), nchiderea ulterioar, spontan este rar. Tratamentul medicamentos se face la pre358

nete. Defectele congenitale ale inimii au fost mprite n cianogene i necianogene dup cum cianoza copilului bolnav se produce sau nu de la natere. Defectele aa zise necianogene se datoreaz unor comunicri anormale ntre partea stng i cea dreapt a inimii sau ngreunrii fluxului de snge.

Defectul de sept ventricular Simptomele pot s apar dup cteva sptmni de la natere. Sngele care se ntoarce la inim de la plmni este deviat (scurtcircuitat), fiind trimis napoi la plmni, n loc s fie pompat n restul corpului. Ca rezultat crete cantitatea de snge din vasele pulmonare ducnd la respiraie grea, dificulti n alimentare, transpiraii excesive i lipsa creterii normale n greutate. Mrirea n volum a

Defectul de sept atrial Muli copii cu acest defect au simptome puine, sau de loc; tolerana la efort este excelent iar dezvoltarea fizic nu este influenat. Tratamentul chirurgical se face prin deschiderea inimii i nchiderea orificiului cu un petec de Dacron, Teflon sau Gortex. Un tratament modern nchide mecanic defectul ajungnd la inim prin artere (fr a o deschide); se folosete un ocluzor format din dou umbrele care se plaseaz de o parte i de alta a defectului septal. Aceste umbrele sunt acoperite dup o lun cu esuturi din inim.

maturi, Indometacin, mai ales la cei cu suferin respiratorie. Ocluzia canalului arterial persistent se poate face printr-o sond introdus prin piele sau prin intervenie chirurgical la vrsta de 12 ani.

ficatului arat instalarea insuficienei cardiace. Aceste simptome sunt mai frecvente la copiii cu defect septal ventricular. Presiunea din vasele de snge din plmni crete, producnd leziuni permanente n pereii vaselor. Operaia la copilul mic previne aceste complicaii. Dac deschiderea dintre ventricule este mic inima nu sufer, singura manifestare fiind un suflu puternic. Aceste defecte au de cele mai multe ori tendina de a se nchide spontan. Tratamentul cu medicamente ncearc s previn insuficiena cardiac. Se folosesc diuretice, digitale i vasodilatatoare. Tratamentul chirurgical se face prin cateterism venos i plasarea unei umbrele duble ocluzante. Repararea chirurgical a defectului necesit circulaie extracorporal. Obstrucii ale fluxului sanguin: Stenoza (ngustarea) valvelor, este provocat mai des prin lipirea valvelor, care nu se mai deschid complet. Inima trebuie s pompeze mai tare, se ngroa i obosete, ducnd la insuficien.

Stenoza pulmonar Este o ngustare a valvei, care se deschide pentru a lsa sngele s treac din ventriculul drept n plmni. La nou-nscui poate varia de la forma uoar care nu necesit nici un tratament, la forma grav care pune viaa copilului n pericol. Tratamentul const n lrgirea valvei pulmonare cu un balona care se poate umfla, situat la vrful unui cateter, introdus prin vena cav n inim. Medicii numesc aceast operaie valvuloplastie pulmonar percutant cu balona gonflabil. Se practic sub control radioscopic.

Coarctaia aortei (stenoza istmului aortic) Este o ngustare a aortei la punctul unde se ndoaie cobornd n torace (zona dintre crosa aortei i aorta descendent). Coarctaia reduce sngele n jumtatea inferioar a corpului, de aceea pulsul i tensiunea arterial sunt mai sczute, dect normal, la picioare i mai mari, dect normal, la brae. Cei mai muli sugari nu au simptome. Unii copii au dureri de cap i le curge snge din nas datorit presiunii crescute n partea de sus a corpului, precum i dureri de picioare n timpul jocului, datorit tensiunii 359

Stenoza aortic Este o ngustare a valvei aortice, valva ce se deschide pentru a lsa sngele s treac din ventriculul stng n aort i apoi n corp. Drept urmare ventriculul pompeaz mai puternic. Cei mai muli copii cu stenoz aortic nu au nici un simptom. Cnd stenoza este sever apar dureri de piept, oboseal neobi n u i t , ameeli i lein. Sugarul care supravieuiete cu acest defect, va prezenta dup vrsta de 10 ani tulburri de efort, iar n al treilea deceniu de via, degradarea progresiv a funciei inimii. Tratamentul medical se adreseaz insuficienei cardiace. Cateterul cu balona pentru valvulotomie este asemntor cu cel folosit n tratamentul chirurgical al stenozei pulmonare, dar se introduce n inim prin arter. Tratamentul chirurgical la copilul sub 10 ani urmrete pstrarea valvelor aortice. Dup 16 ani asemenea operaii conservatoare nu mai dau rezultate bune, iar valvele aortice sunt nlocuite cu proteze valvulare (pionierul metodei de folosire a valvelor de porc a fost Dr. B. Ionescu de la Spitalul Fundeni).

Boli congenitale

MAMA I PRUNCUL

sczute. Este diagnosticat la examenul medical prin diferenele de puls, tensiune arterial i confirmat prin EKG, radiografie i ecocardiogram. Necesit operaie la copilul de vrst precolar. Leziunea poate fi bine tolerat pn la adolescen, dar dac nu se intervine chirurgical, un sfert din bolnavi mor naintea vrstei de 20 de ani i jumtate nainte de 32 de ani, prin insuficien cardiac, endocardit bacterian, insuficiena aortic sau, mai rar, hemoragie la creier. n absena pulsului la artera femural, vrsta optim pentru operaie este ntre 2 i 4 ani. La sugari i copii se face angioplastie cu balon gonflabil introdus prin arter. Intervenia chirurgic a l presuCoarctaia de pune reaort zecia zonei stenozate i anastomoza cap la cap a segmentelor. Intervenia este complex i necesit circulaie extracorporal. Foarte rar unii nou-nscui cu coarctaie de aort prezint semne grave de insuficien cardiac n primele 2 sptmni de via, dup nchiderea canalului arterial. Ei prezint tulburri respiratorii grave, sunt foarte palizi, iar sngele devine mai acid. Salvarea vieii lor depinde de diagnosticul corect i tratamentul imediat. Tratamentul const n administrarea de PgE, pentru a redeschide canalul arterial i alte medicamente pentru a ntri inima, precum i operaia de urgen pentru repararea aortei. Uneori operaia trebuie repetat la copilul mai mare. Bolile de inim cianogene: n aceste cazuri copiii sunt vinei, cianotici.

Tetralogia Fallot Este o malformaie care cuprinde patru anomalii: 360

- stenoza arterei pulmonare, - defect de sept vetricular (comunicare interventricular), - dextropoziia aortei (aorta se afl clare pe septul interventricular), - hipertrofia ventriculului drept. Defectul produce cianoz, care se instaleaz progresiv curnd dup natere, n primul an de via sau mai trziu n copilrie, deoarece sngele care circul prin corp nu este suficient de oxigenat. Apare nti la buze i la unghii i devine apoi permanent. Copilul mare prezint frecvent vrfurile degetelor ngroate (degete hipocratice). Unii sugari rmn stabili, cu un grad moderat de cianoz, permind operaia n jurul vrstei de 2 ani, dei n unele centre se opereaz mult mai devreme. Ali copii prezint simptome mai grave, care influeneaz creterea i dezvoltarea lor normal. Ei pot avea crize n care cianoza se accentueaz brusc, dup eforturi ca plns sau scaun. Sugarul devine foarte vnt, respir foarte greu, poate face convulsii i i poate pierde contiena. n asemenea crize medicul poate recomanda administrarea de oxigen i propranolol pentru a preveni alte atacuri. Asemenea copil necesit operaie, care se face pe cord deschis cu circulaie extracorporal. Fr operaie evoluia este grav, complicaiile pot fi neurologice (tromboza vaselor din creier, abces la creier), endocardit bacterian sau moarte subit n timpul crizelor.

Transpoziia vaselor mari Se produce atunci cnd aorta i artera pulmonar pornesc greit din inim fiind inversate. Aorta pornete din ventriculul drept, aa nct sngele venos din corp este transportat din nou n corp ocolind plmnii. Artera pulmonar pornete din ventriculul stng napoind la plmni sngele bogat n oxigen. Copilul are suficient snge oxigenat, dar acesta este recirculat n plmni, n loc s fie transportat n restul corpului. Nou-nscuii nu ar supravieui dac nu ar exista una sau mai multe legturi, care s permit sngelui bogat n oxigen s ajung n restul corpului. Aceste legturi pot fi comunicrile dintre atrii, ventricule sau canalul arterial.

Boli congenitale

Cordul stng hipoplazic Reprezint lipsa dezvoltrii uneia sau a ambelor camere stngi ale inimii. Dup natere, cnd plmnii ncep s funcioneze, partea stng a inimii nu poate primi snge de la plmni pentru a-l trimite n restul corpului. Viitorul acestor copii este sumbru. A fost recomandat

Necesit tratament chirurgical n primele zile de via, constnd n ataarea corect a aortei i arterei pulmonare n ventriculi i reimplantarea n aort a arterelor coronare care irig inima. naintea operaiei nou-nscutul primete PgE, pentru a menine deschis canalul arterial. Alii au nevoie de lrgirea orificiului dintre atrii cu un cateter prevzut la vrf cu un balon pentru a permite trecerea unei mai mari cantiti de snge oxigenat n aort.

transplantul de inim. Prevenirea majoritii bolilor congenitale, inclusiv cele cardiace, nu este posibil n prezent, dei ngrijirea prenatal corect i abstinena de la alcool, fumat, droguri i alte substane care pot vtma ftul n cretere (substane teratogene), poate preveni unele din ele. Examenul genetic prenatal va putea prezice doar unele defecte posibile. Examinarea inimii copilului n uter prin ecografie (ecocardiografie fetal) permite diagnosticul unor malformaii nainte de natere. Prevenirea complicaiilor este mult ajutat cnd se urmeaz sfaturile cardiologului pediatru. Cei mai muli copii cu defect congenital de inim pot duce o via activ, ei nu necesit restricii. De fapt pediatrii ncurajeaz copiii s aib activitate fizic, care i ajut s-i menin inima puternic i s se bucure de via. Asemenea activiti sntoase includ alergarea, sritul corzii, mersul pe biciclet, notul, tenisul. Trebuie evitate activitile fizice obositoare cum ar fi sporturile de competiie. Multe femei cu boli congenitale de inim pot nate copii sntoi. ansa lor de a avea un copil cu defect de inim este uor mai mare dect n general. n acest caz defectul de inim al copilului seamn cu cel al mamei n 1/2 din cazuri. Cnd femeia are un defect grav sau cianoz, sarcina este periculoas i ar trebui evitat. Aceasta este ns o decizie personal pentru care trebuie consultat i cardiologul, excepii fiind posibile. Copiii cu defecte de inim se pot mbolnvi mai uor de endocardit bacterian, o infecie 361

MAMA I PRUNCUL

produs de microbi, care intr n snge i se aeaz n cptueala inimii, pe valve sau pe vasele de snge. Pentru prevenirea endocarditei este necesar s i se dea copilului antibiotice nainte de orice tratament dentar, care produce sngerare a gingiilor sau a gurii, i nainte de orice tip de operaii (scoaterea amigdalelor, a polipilor). Prinii nu trebuie s iniieze tratamentul medicamentos, trebuie consultat medicul pediatru pentru aceasta. Tratamentul nu este necesar pentru toate bolile cardiace congenitale, unele defecte minore sunt foarte bine tolerate. Pe de alt parte unele trebuie urmrite de cardiolog, deoarece se pot agrava n timp (de exemplu stenoza aortic moderat). Multe anomalii cardiace congenitale pot fi corectate la o vrsta tnr, chiar la nounscut, mrind ansele copiilor de a duce o via normal. Progresele tehnologiei medicale permit diagnosticarea precoce a multor defecte congenitale grave de inim. Interveniile pe inim cu ajutorul sondelor introduse prin vase (vene sau artere) permit corectarea unor defecte congenitale la copiii foarte mici i evitarea interveniilor chirurgicale cu circulaie extracorporal. ngrijirea acestor copii necesit efort, competen, echipament medical i resurse materiale pentru care societatea are limite. Intervenii chirurgicale se fac pentru: - Defecte septale: sutura defectului sau sutura unui petec din dacron, teflon, gortex sau esuturile proprii ale micului pacient peste orificiu. - Stenozele vasculare: valva poate fi lrgit, folosind un cateter cu un balon la capt. - Vasele ngustate: se scoate segmenul strmtorat. - Transpoziia vaselor mari: aorta i artera pulmonar sunt reconectate la locul lor corect. - Persistena canalului arterial: defectul este nchis prin legare sau secionare. Intervenii prin cateter introdus n inima copilului pentru : - Persistena canalului arterial: se introduce prin cateter o pies mic n form de umbrel, acoperit de o plas din dacron, care se elibereaz la nivelul orificiului, astupnd-ul. - Defect septal atrial : se plaseaz la nivelul orificiului o pies ca o umbrel dubl. Transplantul de inim este o intervenie experimental chiar n centrele medicale mari. 362

Sindromul Down (trisomia 21) Este o tulburare cromozomial, n majoritatea cazurilor, prin adugarea unei pri sau ntregului cromozom 21. Riscul unei femei de a nate un copil cu sindrom Down crete cu vrsta; de exemplu la 25 de ani ansa este de 1/1250, la 35 de ani este de 1/385, iar la vrsta de 45 ani de 1/30. Majoritatea copiilor cu sindrom Down se nasc din femei peste 35 de ani. ntr-un numr de cazuri boala se datoreaz unui cromozom n plus care provine de la tat. Nou-nscuii cu sindrom Down sunt mai linititi, plng rar, sunt moi. Aspectul capului este caracteristic: mic, rotund, faa este lat i turtit, ochii oblici n sus, nasul este scurt i lat, limba mare, uneori proeminent, urechi mici i implantate jos. Minile sunt scurte i late, degetele scurte i au un singur an n palm. La picior se observ un spaiu mai larg ntre primul i al doilea deget. Copiii cu sindrom Down au un risc crescut de tulburri respiratorii, cardiace, digestive, dentare, ale glandei tiroide, leucemie, tulburri de auz i tulburri de vedere. Deoarece au ligamente laxe i muchi cu tonus sczut, se pot produce leziuni grave ale mduvei spinrii, dac gtul este ndoit pe spate n timpul exerciiilor fizice. Dezvoltarea fizic i mintal a acestor copii este ntrziat. Coeficientul de inteligen (IQ) a copilului cu sindrom Down este n jur de 50, comparativ cu media normal care este de 100. Unii copii cu sindrom Down au ns IQ peste 50. mbtrnesc precoce, la 30 de ani unii prezint semne de demen cu pierderea memoriei, scderea n continuare a intelectului i modificri de personalitate. Diagnosticul de sindrom Down se poate face nc din timpul sarcinii, ceea ce este recomandat pentru gravidele cu vrsta de peste 35 de ani. Un nivel sczut de alfa-fetoprotein n snge, ridic suspiciunea de sindrom Down la ft. Se poate lua o prob de lichid amniotic, prin amniocentez, pentru a confirma diagnosticul (Vezi cap. Sarcina i naterea). Ecografia poate identifica deseori anomaliile fizice ale ftului. La nou-nscut diagnosticul dup aspectul fizic poate fi confirmat cu proba de snge pentru studiul cromozomilor. Evaluarea genetic com-

Sistemul nervos central

Paralizia cerebral Este o anomalie caracterizat prin lipsa de control a micrilor, spasticitate, paralizie i alte tulburri neurologice produse prin lezarea creierului nainte, n timpul sau dup natere. Frecvena este de 1-2 la 1000 de copii, dar este de 10 ori mai mare la prematuri. Cauzele sunt numeroase i cele mai multe nu sunt cunoscute. Acestea pot fi: - prenatale: infecie (rubeola), malnutriie, radiaie, lipsa de oxigen (anoxia) creierului n timpul sarcinii sau naterii, prematuritatea, incompatibilitate Rh; - legate de natere: travaliu prelungit sau foarte accelerat, prolapsul colului uterin, suferin matern; - dup natere: icter grav, prelungit, infecie sau traumatism al creierului; Formele uoare sunt uneori greu de diagnosticat n primul an de via. Tulburarea motorie variaz de la forme uoare manifestate printr-o nendemnare de abia observabil, pn la cele grave cu spasticitate sever a braelor i picioarelor care imobilizeaz copilul n scaunul cu rotile. Paralizia cerebral poate s nu fie evident de la natere pentru c centrii vo-

plet a prinilor i copilului este necesar pentru a afla originea cromozomului n plus i a riscului de a avea un alt copil cu sindrom Down. Nu exist tratament pentru sindromul Down. Efortul principal const n programe educative speciale, timpurii, pentru a ameliora inteligena la cei cu ntrziere mital uoar sau moderat. Dac se intervine precoce cu programe educative doar 10% din copii rmn cu ntrziere mintal grav. Chirurgia de corectare a numeroaselor malformaii are o valoare nesigur. Mortalitatea este mare n primul an. Dac ating vrsta de zece ani, pot s triasca n medie 55 de ani n condiii de ngrijire optim (dublu dect n trecut). Muli triesc n familii iubitoare, merg la coal, chiar la liceu i la vrsta adult au o slujb care necesit grade de pregtire diferite. Cei mai muli triesc sub o minim supraveghere dar unii pot tri independeni. Nu se recomand tratamente neverificate: aportul de multivitamine i educarea axat pe comportamentul copilului dau rezultate destul de bune. Cere prerea medicului pediatru.

luntari superiori din creier nu funcioneaz din primele luni de via. Dup 9 luni se poate evidenia, dac sugarul se ridic cu greu, este instabil sau nu poate s prind i s in un obiect. Copilul suge cu greutate, i curge saliva continuu, mic rareori n mod voluntar, minile sau picioarele i tremur odat cu micrile voluntare, dezvoltarea motorie este ntrziat, folosete doar o mn (sau minile, dar nu i picioarele), merge de-a builea ntr-un mod ciudat sau merge pe vrfurile picioarelor. Dup vrsta de trei luni sugarul apare fie eapn, fie foarte moale. Extremitile afectate sunt slab dezvoltate i rigide. Se pot asocia tulburri de vorbire, auz i vedere, dentare, ntrziere mintal sau convulsii. Vorbirea este dificil, deoarece copilul nu-i poate controla muchii vorbirii. Cei mai muli au inteligena subnormal, iar unii au ntrziere mintal grav. Un sfert din ei au convulsii. Totui, 40% din copiii cu paralizie cerebral au inteligen i capaciti sociale normale sau aproape normale. Paralizia cerebral poate afecta o parte a corpului (braul i piciorul), ambele picioare, braele fiind aproape normale, sau toate cele patru extremiti i trunchiul, putndu-se prezenta sub patru forme: - paralizia spastic, este cea mai frecvent: nou-nscutul continu s in pumnul strns, membrele sunt spastice i rigide. Cnd l ii n brae i ntinde corpul i ceafa, ca i cum s-ar ndeprta de tine, iar la trei luni picioarele spastice se ncrucieaz ca o foarfec. ntrzierea mintal i convulsiile sunt frecvente. O form mai uoar n care inteligena este aproape normal i copilul i poate folosi minile se numete diplegie. Dac la ase luni sugarul prinde doar cu o mn, n timp ce pe cealalt o ine nchis (n pumn), are paralizia unei jumti a corpului (hemiplegie spastic). Inteligena este uor subnormal, dei uneori poate fi chiar superioar. - paralizia extrapiramidal: dup vrsta de ase luni muchii slbii i moi se mic ncet, dezordonat i necontrolat, emoiile agraveaz micrile, iar somnul le face s dispar. - paralizia atonic: n care coordonarea muscular este slab, iar micrile sunt tremurate; mersul este instabil, cu picioarele deprtate larg; se asociaz cu ntrziere mintal. - forma mixt. 363

Boli congenitale

Spina bifida Este un defect al uneia sau mai multor vertebre care nu se dezvolt complet, lsnd neprotejat o poriune a mduvei spinrii. Deschiderea, mai frecvent n partea de jos, poate fi mic i s treac neobservat (spina bifid ocult). Uneori apare o pat de natere, un smoc de fire de pr sau o gropi se pot observa deasupra defectului. Poate fi descoperit mai trziu printr-o radiografie luat pentru alte motive. Cei mai muli dintre aceti copii nu au tul364

Paralizia cerebral nu se vindec, dar nici nu se agraveaz cu timpul. Tratamentul precoce ajut copilul s ating potenialul su optim. Rezultatul depinde n mare parte de eventualele tulburri intelectuale. Tratamentul cuprinde: exerciii timpurii de ntindere, pentru a ajuta muchii s rmn relaxai i s previn contracturile; fizioterapie, ca folosirea aparatului de mers, a cruciorului, a crjelor, protezelor i alt aparatur ortopedic, obiecte i mobil special; intervenii chirurgicale sau medicamente pentru convulsii sau relaxare muscular, dac este nevoie. Echipa terapeutic ar trebui s cuprind fizioterapeui, educatori specializai n vorbire i n ocupaii, surori i asistente sociale, psihologi care ajut prinii s fac fa stresului ngrijirii unui astfel de copil, medici i profesori specializai. Educarea vorbirii (logopedia) face vorbirea mai clar i mbuntete hrnirea. Muli copii cu paralizie cerebral cresc normal i urmeaz coli obinuite, dac nu au deficiene fizice i intelectuale severe. Chiar copiii handicapai grav pot beneficia de educaie i instrucie special. Prinii au nevoie de informaie i ndrumare. Prinii nva s devin profesorii i terapeuii propriului copil. Ei nva ce exerciii s fac sugarului, ce poziii l ajut mai bine i cum s-l hrneasc mai uor. Scopul este s-l ajute s se adapteze pentru a reui n via i s se simt bine ajungnd la potenialul su optim. Reacia familiei este foarte important: prinii nu trebuie s-i exprime mila fa de copil, el trebuie tratat, pe ct posibil, la fel cu ceilali. Accentul trebuie pus pe ceea ce poate face copilul mai degrab dect pe ceea ce nu poate. Prinii nu trebuie s piard timpul i banii cu tratamente minune sau controversate ci s consulte medicul pediatru.

MAMA I PRUNCUL

burri neurologice. Dac deschiderea este mai mare, prin ea ies nveliurile mduvei spinrii (meningele), ca un chist rouviolaceu numit meningocel. Cnd este situat n partea de jos a coloanei vertebrale, meningocelul poate provoca slbiciunea picioarelor. n formele cele mai grave, nsi mduva spinrii iese prin deschiztura (mielomeningocel). Picioarele sunt paralizate i mai trziu lipsete controlul vezicii i intestinului. Se asociaz frecvent cu hidrocefalie. ntrzierea mintal i tulburrile la nvtur sunt, de asemenea, posibile. esutul nervos expus se poate infecta i necesit operaie urgent. Principala cauz de spina bifida, care poate fi prevenit, este deficitul de folat (acid folic) din alimentaie, mai ales la nceputul sarcinii. Deoarece femeile nu tiu cnd devin gravide, se recomand suplimentarea cu acid folic de-a lungul ntregii perioade fertile. Mielomeningocelul poate fi diagnosticat n timpul sarcinii prin ecografie i msurarea nivelului de alfa-fetoprotein n sngele mamei. Amniocenteza poate fi necesar pentru precizarea diagnosticului. Dac diagnosticul este pozitiv i se poate da mamei opiunea s renune la sarcin. Cnd sarcina este dus la termen este necesar operaia cezarian. ngrijirea medical a unui copil cu spina bi-

Hidrocefalia Rezult dintr-un dezechilibru ntre producerea i absorbia lichidului cefalorahidian. Presiunea lichidului crete i ndeprteaz oasele moi ale capului care se mrete anormal de mult. Uneori capul este mrit nc din uter, fcnd imposibil naterea vaginal. n cazuri mai puin grave capul crete dup natere mai mare i mai repede dect normal.

fida grav, necesit activitatea unei echipe de neurochirurgi, ortopezi, chirurgi, urologi, pediatri, specialiti n recuperare (fizioterapeui), psihologi i asisteni sociali. Concentrarea i coordonarea acestui personal se face n unele ri n centre medicale speciale. Operaia poate fi fcut pentru a corecta defectul de piele i a preveni infecia, dar nu va restabili funcia mduvei spinrii. Pentru a controla hidrocefalia se face o operaie de drenaj cu valv.

n general medicamentele nu sunt eficace i se recurge la operaie. Tratamentul creeaz o cale alternativ de drenaj pentru a menine normal presiunea n creier. Medicamentele (acetazolamida i glicerol) sau punciile lombare repetate, pot scdea temporar presiunea n creier, pn se introduce un drenaj permanent (unt). untul const ntr-un tub cu o valv (cu un singur sens) care permite lichidului s ias din creier dac presiunea devine prea ridicat. Lichidul este drenat prin unt n cav i t a t e a abdominal (peritoneu), cavitatea untul ventriculo-peritonal pleural (pleura nconjoar plmnii) sau ntr-o ven mare. untul este permanent, se nlocuiete doar dac se infecteaz sau nu mai funcioneaz. Fr tratament, peste jumtate din sugarii cu hidrocefalie decedeaz. Cu o ngrijire medical corespunztoare 70% din ei supravieuiesc, iar dintre acetia 40% vor avea o inteligen normal. Buza de iepure i gura de lup Sunt defecte de natere separate, dar n 40% din cazuri apar mpreun. Defectul la buza de iepure variaz de la un mugure mic pe buza de sus, la o despicare complet a buzei pn la nas, care este deseori lrgit. La copilul nscut cu gur de lup, cerul gurii nu s-a nchis, rmnnd despicat. La aseBuza de iepure 365 Boli congenitale ale aparatului digestiv

Boli congenitale

Pielea capului este subire, fontanela este bombat, venele capului sunt dilatate, muchii gtului slab devoltai, privirea este ciudat. Copiii sunt iritabili ori somnoleni, ip ascuit, vomit i nu au poft de mncare. Frecvent se asociaz ntrzierea mintal. n cazuri grave apar tulburri de supt i alimentaie precum i tulburri cardiopulmonare. La copilul mai mare apar dureri de cap la trezire ce se amelioreaz dup vrsturi sau poziia ridicat, privirea in apus de soare, mersul nesigur, apatie, somnolen i confuzie.

Aspectul creierului la copilul normal i copil cu hidrocefalie

MAMA I PRUNCUL

menea nou-nscui cea mai important problem este dificultatea de a suge i ulterior vorbirea. Copiii nu pot s strng buzele i s comprime bine areola, laptele se scurge prin crptura palatului pe nas, ngreunnd nghiirea. Pentru a uura hrnirea sunt necesare: - poziia ridicat a capului, cantiti mici de lapte, tetin cu guri mari sau o sering special i, eventual, o protez obturatoare Gura de lup aplicat pe cerul gurii, schimbat la cteva sptmni, pe msur ce sugarul crete. Complicaiile cuprind infecii ale urechii, pierderea auzului, multiple carii dentare i deplasarea dinilor. Tratamentul are de obicei rezultate excelente. Const din educarea alptrii: mama trebuie nvat imediat dup natere cum s-i hrneasc copilul, cum s formeze o prindere corect a mamelonului pentru supt. Mamelonul trebuie introdus adnc n gura copilului. La nceput, cnd suptul este slab, poate fi necesar mulgerea pentru stimularea secreiei de lapte. Pe msur ce copilul nva s sug corect la sn, i se adaug lapte de mam cu o sering sau pe tub dintr-un rezervor, pe lng mamelon deoarece, iniial nou-nscuii nu pot s creeze destul presiune pentru a trage laptele din sn. Cnd copilul nu poate suge la sn se folosesc mameloane artificiale pentru copiii cu gura de lup. La cei alimentai cu biberonul se folosete o tetin al crei orificiu este prelungit printr-o cresttur vertical, aceasta permind copilului s nghit formula de lapte praf adaptat uor. Se apas uor i continuu la baza biberonului, care nu trebuie scos dintre buze nici atunci cnd copilul, fcnd zgomot, pare c se neac. Cnd copilul nu poate suge se folosete o sering prelungit cu un tub de cauciuc suficient de lung pentru a ajunge la rdcina limbii i a scdea astfel riscul de regurgitare pe nas. La unii sugari hrnirea cu linguria este mai bine tolerat. Se recomand: - operaie n primele luni de via. nchide366

Hernia diafragmatic Se produce cnd o deschidere anormal n diafragm (muchiul care separ toracele de abdomen) permite unei pri din coninutul abdominal (stomac i intestin) s fie mpins n piept. Copilul se nate cu suferin respiratorie grav i trebuie operat de urgen n primele trei zile, dei mortalitatea postoperatorie este 50%, chiar n condiii optime. Dac hernia diafragmatic este mai mic poate s nu prezinte nici un simptom sau s fie descoperit dup cteva luni, cnd apar vrsturi, colici abdominale severe, dureri dup mas i constipaie. Stenoza piloric Este produs de ngroarea sau creterea exagerat a pilorului, partea din stomac ce se deschide n intestin. Este mai frecvent la biei. Primele simptome apar n a doua sau a treia sptmn de via sub form de regurgitaii i

rea chirurgical a buzei de iepure strnge buza de sus i ajut ngustarea nasului. Operaia definitiv la nas se face doar cnd copilul a ajuns adolescent. Rezultatul cosmetic depinde de severitatea malformaiei, absena infeciei i competena chirurgului. Despictura cerului gurii este nchis, de obicei, n primul an, pentru a nltura regurgitarea pe nas a alimentelor i a ajuta dezvoltarea normal a vorbirii. - terapia vorbirii: dac operaia nu a fost fcut pn la vrsta de 3 ani, se poate folosi o protez pe cerul gurii pentru a ajuta copilul si dezvolte o vorbire inteligibil. Unii copii continu s aib defecte de vorbire i dup operaie datorit deficitului muscular din cerul gurii i necesit tratament al vorbirii (logopedic). - tratament dentar: ngrijirea gurii, tratarea cariilor, iar mai trziu srme fixatoare pentru ndreptarea dinilor. - ndrumare psihologic.

vrsturi, nu totdeauna forate. Dup o alt sptmn vrsturile devin mai violente (vrsturi proiectate la 20-40 cm), n timpul sau dup supt, rareori dup cteva ore. Dup ce vomit sugarului i este foame i vrea s sug. Sugarul se deshidrateaz, scade n greutate i este constipat. Poate fi agitat, dar nu are dureri. Medicul poate simi umfltura prin peretele abdomenului. Diagnosticul este confirmat prin ecografie sau n lipsa acesteia, prin radiografie. Operaia, fcut ct mai curnd, dup ce lichidele i srurile minerale (sodiul i potasiul) au fost normalizate, are un risc mic i un succes mare. Copilul poate fi alimentat dup ase ore i merge acas dup dou zile. Atreziile de esofag, canal biliar i intestin sunt malformaii grave, prin oprirea dezvoltrii tubului digestiv la diferite niveluri.

Atrezia de esofag Partea de sus a esofagului atrezic se termin brusc, nainte de a ajunge la stomac. Partea inferioar a esofagului poate comunica cu traheea, de aici numele de fistul traheo-esofagian. Primele simptome pot apare n sala de natere: secreii mari de saliv se scurg din gur, copilul se neac, i se nvinetete cnd mama ncearc s-l alpteze. Medicul confirm diagnosticul dac nu poate trece o sond prin gur n stomac. Este nevoie de operaie de urgen, chirurgul poate hotr s atepte dezvoltarea esofagului nainte de a ncerca s-l repare. n acest caz va plasa Fistula un tub traheoesofagian prin peretele abdominal n stomac pentru Atrezie de esofag cu fistul traalimenheoesofagian joas tare. Atrezia biliar Se manifest prin icter care apare de obicei la 2-3 sptmni dup natere, ficat i abdomen

Boala Hirschsprung Se mai numete i colon mare congenital (megacolon). Se datorete lipsei dezvoltrii terminaiilor nervoase de la nivelul colonului terminal. Este mrirea i dilatarea treptat a colonului la nou-nscut. Materiile fecale stagneaz n colon, producnd astuparea (obstrucia) lui. Nou-nscutul are vrsturi, uneori cu materii fecale, abdomen destins, poate s nu elimine meconiu, dar are un scaun abundent dup o examinare rectal. Deshidratarea i pierderea n greutate sunt frecvente. Tratamentul este chirurgical, n dou etape. Anus neperforat Deschiderea anal este astupat. Este cea mai frecvent dintre anomaliile regiunii anale. Se pot asocia alte malformaii, mai ales ale cilor urinare. Nou-nscutul nu elimin meconiu. Tratamentul depinde de nivelul obstruciei. Dac deschiderea este doar strmtat, se dilat cu un instrument. Cu ct obstrucia este situat mai sus, cu att operaia este mai mare i poate fi urmat de incontinen. Hidronefroza congenital Pate fi uni sau bilateral la orice nivel al tractului urinar. Bieii sunt afectai mai frecvent dect fetele i se pot asocia cu alte defecte din natere i infecii urinare repetate. Semnele obstruciei pariale apar dup muli ani, deseori dup dilatarea i lezarea rinichiului. 367

mare, mai trziu splina mrit, creterea n greutate este ntrziat, copilul este iritabil. Alimentarea se face cu lapte praf adaptat, coninnd grsimi ce pot fi digerate fr bil i vitamine solubile n ap.

Boli congenitale

MAMA I PRUNCUL

Cei mai muli copii se dezvolt sntoi nc de la nceput. La sfritul primei luni nou-nscutul a devenit mai organizat, descoperind cui aparine i s-a obinuit cu noua sa familie. Prinii i-au revenit dup eforturile naterii, au supravieuit cu mai puin somn i s-au adaptat la via cu un nou copil. nou-nscutul este avansat la gradul de sugar !

Torticolisul congenital Este gtul strmb prin scurtarea muchiului sternocleidomastoidian. Cauzele sunt: poziia n uter, lezarea muchilor gtului sau a vertebrelor n naterile dificile (prezentaie pelvin); ereditatea a fost, de asemenea, implicat. n torticolisul aprut mai trziu la copii, cauzele mai frecvente sunt: tumori ale sistemului nervos central, inflamarea muchilor gtului, anomalii ale mduvei spinrii, stressul, mai ales n adolescen. Fr tratament, forma congenital devine permanent, producnd un aspect anormal i neatractiv al capului i gtului copilului. Tratamentul torticolisului congenital const n exerciii de ntrire a muchilor i, eventual, corectarea chirurgical. Fizioterapistul sau medicul pot arta prinilor exerciiile de micare a capului i gtului i cum s ntind muchii retractai de mai multe ori pe zi. Se aeaz jucrii care atrag atenia copilului deasupra ptuului i n partea opus celei n care este ntors capul. Pentru formele necongenitale medicul poate recomanda purtarea unui colier i cldura local (comprese, unguente revulsive, lampa termic) pentru a scdea durerea produs de spasmul muscular. Nu se recomand folosirea medicamentelor antispastice fr avizul medicului, acestea sunt n general foarte puin folosite la nou-nscut i sugar. Tratamentul chirurgical const n nlturarea poriunii fibrozate din muchi i fizioterapie la dou sptmni dup operaie pentru a preveni reapariia contracturii.

368