Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
CONVULSIILE FEBRILE
LA COPII
Chiinu
Aprilie 2008
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS
RM), constituit din specialitii Cursului de Neuropediatrie a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului
Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia
Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru
Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
convulsiile febrile la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul
clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Convulsii febrile
Exemple de diagnostic clinic:
1. Convulsii febrile simple (benigne), generalizate, tonico-clonice.
2. Convulsii febrile complexe, focale.
Funcia
Numele i semntura
Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal) - crize convulsive generalizate tonice, tonicoclonice, clonice sau atonice subintrante, fr recuperarea contiinei ntre crize.
Status epilepticus convulsiv parial - crize motorii succesive, ntre care persist un deficit motor
permanent. Uneori, crizele se limiteaz la cteva secuse clonice ntr-un teritoriu limitat i pe prim
plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parial continu Kojevnikow, n cadrul
creia are loc o activitate clonic permanent ntr-un teritoriu limitat.
Status epilepticus absen sau status epilepticus generalizat non-convulsiv (status petit mal) perturbare a contiinei n msur variabil (de la o simpl lentoare intelectual la torpoare
profund). Manifestrile clinice atipice pot include: catatonia i tulburrile memoriei.
Status epilepticus parial non-convulsiv - absene complexe, frecvente, clasice, fr revenirea
contiinei ntre crize sau episoade continui de confuzie mental i tulburri comportamentale, cu,
sau fr automatisme. E posibil alternarea perioadelor de pierdere total i parial a contiinei.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903
Descriere
Protecia personalului
1. Diagnostic
1.1. Examenul clinic
2. Tratament
2.1. Tratamentul de
urgen la etapa
prespitaliceasc
C.2.2.6.1.
Motivele
Protejarea personalului
medical n timpul
contactului cu pacientul
Paii
Obligatoriu:
Protecia personalului prin
utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate,
mti)
Diagnosticul de urgen a CF
permite acordarea rapid a
ajutorului medical ce contribuie
la reducerea considerabil a
complicaiilor
Obligatoriu
Anamneza (casetele 6, 7)
Examen fizic (caseta 8)
Iniierea timpurie a
tratamentului de urgen
stopeaz progresarea i previne
sechelele grave [21]
Obligatoriu:
Tratamentul CF complicate cu
status epilepticus i edem cerebral
acut
2.2. Transportarea n
secia specializat
C.2.2.5.
Stabilizarea i monitorizarea
funciilor vitale permite
evaluarea complicaiilor i
transportarea pacientului n
staionarul de profil
Motivele
C.2.2.1. C.2.2.4.
Anamneza permite
suspectarea CF la majoritatea
pacienilor [3, 21]
Sindromul convulsiv este
prezent la toi pacienii cu CF
[15, 16, 21]
Semnele fizice patologice pot
lipsi dar sunt prezente
semnele neurologice
patologice [21]
Diagnosticul de CF necesit
investigaii de laborator,
paraclinice i imagistice
pentru confirmare [15, 16,
21]
Paii
Obligatoriu:
Anamneza (casetele 6, 7)
Examenul fizic (caseta 8)
Examene de laborator, paraclinice
i imagistice (caseta 9)
Diagnosticul diferenial (casetele
10, 11, 12, 13)
2.2. Deciderea
consultului specialistului
i/sau spitalizrii
C.2.2.5.
2. Tratament
2.1.Tratamentul
nemedicamentos la
domiciliu
C.2.2.6.
Recomandarea consultaiei
specialistului pacienilor cu
dificulti de diagnostic diferenial
i pacienilor cu ineficiena
tratamentului antipiretic i
anticonvulsivant
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(casetele 14, 15)
Obligatoriu:
Regim la pat pentru toat perioada
febril
Consumarea fluidelor pentru
corecia deshidratrii i
meninerea unui debit urinar
adecvat
Regim alimentar restrns pe
parcursul primelor 1-2 zile, apoi
consum de alimente bogate n
8
Stabilizarea i monitorizarea
funciilor vitale permite
evaluarea complicaiilor i
transportarea pacientului n
staionarul de profil
Obligatoriu:
Tratament antipiretic
medicamentos n caz de febr >
38,0C (Paracetamol, Metamizol
(Analgin)) (caseta 18)
Tratament anticonvulsivant:
Diazepam i/v sau i/r apoi
Fenobarbital 5-10 mg/kg/24
ore per os pe toat durata
febrei (casetele 22, 23, 24)
Tratament de susinere i
prevenire a convulsiilor dup
stoparea lor:
Fenobarbital (caseta 26)
Evaluarea eficacitii
tratamentului antipiretic (caseta
20)
Obligatoriu:
Tratamentul CF complicate cu
status epilepticus i edem cerebral
acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta
17)
Tratamentul CF la etapa
prespitaliceasc (caseta 18)
Obligatoriu:
Aprecierea criteriilor de
spitalizare i asigurarea
posibilitilor de transport
(casetele 14, 15)
Motivele
Paii
C.2.2.1. C.2.2.4.
Anamneza permite
suspectarea CF la majoritatea
pacienilor [3, 21]
Sindromul convulsiv este
prezent la toi pacienii cu CF
[15, 16, 21]
Semnele fizice patologice pot
lipsi dar sunt prezente
semnele neurologice
patologice [21]
Diagnosticul de CF necesit
investigaii de laborator,
paraclinice i imagistice
pentru confirmare [15, 16,
21]
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 6, 7)
Examenul fizic (caseta 8)
Examene de laborator, paraclinice
i imagistice
(caseta 9)
Diagnosticul diferenial
(caseta 10, 11, 12, 13)
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 14, 15)
Obligatoriu:
Regim la pat pentru toat perioada
febril
Consumarea fluidelor pentru
corecia deshidratrii i
meninerea unui debit urinar
adecvat
Regim alimentar restrns pe
parcursul primelor 1-2 zile, apoi
consum de alimente bogate n
vitamine, uor asimilabile i cu
potenial alergizant redus, cu
limitarea condimentelor i
produselor iritante (caseta 21)
Aplicarea metodelor de tratament
antipiretic nemedicamentoase
(fizice) (caseta 18)
Obligatoriu:
Tratament antipiretic
medicamentos n caz de febr >
38,0C (Paracetamol, Metamizol
(Analgin)) (caseta 18)
Tratament anticonvulsivant:
Diazepam i/v sau i/r apoi
Fenobarbital 5-10 mg/kg/24
ore per os pe toat durata
10
3. Supravegherea
temporar
Supravegherea temporar de
ctre medicul
neuropediatru este indicat
pacienilor cu risc sporit pentru
evoluia trenant a bolii [17]
2. Diagnostic
2.1 Confirmarea
diagnosticului de CF
2.2 Evaluarea gradului de
afectare
2.3 Diagnosticul diferenial
C.2.2.1 C.2.2.4.
3. Tratamentul
3.1 Tratamentul
Motivele
Paii
CF simple, uoare, fr boli Criterii de spitalizare
concomitente i semne
secii cu profil
neurologice anterioare pot
neuropediatric (spitale
fi tratate cu succes la
raionale i municipale)
domiciliu [15, 16, 21]
(casetele 14, 15)
Vor fi spitalizate
Criterii de spitalizare
persoanele
secii neuropediatrie
care prezint cel puin
(spitale republicane):
un
cazurile n care nu este
criteriu de spitalizare
posibil stabilirea
[21, 22]
diagnosticului i/sau
Persoanele care
tratamentul la nivel
raional (municipal)
prezint cel
puin 2 criterii de
spitalizare n SATI
necesit internarea n
SATI [21, 22]
Tactica de conduit a
pacientului cu CF i alegerea
tratamentului medicamentos
depind de gradul de afectare i
complicaiile bolii, de factorii
de teren (vrsta i bolile
concomitente), aprecierea
crora n unele cazuri este
posibil numai n condiii de
staionar [21, 22, 23]
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 6, 7)
Examenul fizic (caseta 8)
Examene de laborator,
paraclinice i imagistice
(caseta 9)
Diagnosticul diferenial
(caseta 10, 11, 12, 13)
Obligatoriu:
11
4. Externarea
5. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament (n perioada de
convalescen) i
supraveghere
La pacientul fr boli
concomitente, pe fondalul
tratamentului adecvat n
urmtoarele 24-72 ore
survine stabilizarea clinic
[21]
n unele cazuri CF pot avea
o evoluie progresiv [2, 21]
Externarea pacientului se
recomand dup dispariia
convulsiilor i febrei,
manifestrilor neurologice,
normalizarea TA, FCC, FR
[21]
Regim fizic
Regim alimentar (caseta 21)
Obligatoriu:
Tratament antipiretic
medicamentos n caz de febr
> 38,0C (Paracetamol,
Metamizol (Analgin) +
Difenhidramin (Dimedrol))
(caseta 19)
Tratament anticonvulsivant:
Diazepam i/v sau i/r apoi
Fenobarbital 5-10
mg/kg/24 ore per os pe
toat durata febrei
(casetele 22, 23, 24)
Tratament de susinere i
prevenire a convulsiilor dup
stoparea lor:
Fenobarbital (caseta 26)
Evaluarea eficacitii
tratamentului antipiretic
(caseta 20)
Criterii de externare (caseta
32)
12
13
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritm de conduit i asisten urgent a pacientului cu CF complicate la
etapa prespitaliceasc
Caz suspect de CF
CF simple (benigne)
febr, semne de intoxicaie general, criz
convulsiv generalizat (tonic, clonic, tonicoclonic) sau atonic, durata < 15 min., se poate
repeta o dat timp de 24 ore, fr antecedente
neurologice anterioare, istoric familial negativ
pentru epilepsie dar posibil pozitiv pentru CF
CF complexe
febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv
focal motorie, sau unilateral, durata > 15 min., se poate
repeta multiplu timp de 24 ore, antecedente neurologice
anterioare, istoric familial pozitiv pentru epilepsie
idiopatic sau genetic, semne meningiene (rigiditate
occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje),
afectarea strii de contiin, complicaii (status
epilepticus, edem cerebral acut)
14
Examinri
CLINICE
Anamneza
- Febr, criz convulsiv specific CF
- Antecedente neurologice
- Boli concomitente
Examen fizic i neurologic
PARACLINICE
Analiza general a sngelui
Analiza electrolitic a sngelui
Analiza biochimic a sngelui: ureea
Glicemia
Ionograma: calciu, magneziu
Oftalmoscopia
Examenul ecografic al organelor interne
Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, oftalmolog, infecionist,
genetician, neurochirurg, nefrolog, endocrinolog etc.)
EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE
- Febra
- Starea de contien
- Manifestrile cardio-vasculare (TA, FCC) i respiratorii (FR)
- Manifestrile neurologice
- Complicaii
15
Nu
Da
1. Evaluare pentru determinarea cauzei febrei
2. Tratamentul adecvat al maladiei infecioase, dac a fost depistat
3. Tratament antipiretic
4. Dup necesitate: electroliii serici, Ca, Mg, P, glicemia
5. Dup necesitate: radiografia cranian, oftalmoscopia, EEG, NSG,
CT/RMN
1. Semne meningiene
(redoare occipital, semn Kernig, semn
Brudzinschi, semn Lessaje)
2. Status epilepticus
Nu
Da
Copil < 1 an
Nu
Puncie lombar
Evaluarea posibilitii punciei
lombare (absena semnelor
meningiene la un copil < 1 an nu
exclude meningita)
Nu
Da
Da
Tratamentul
meningitei bacteriene
Semne de meningit
bacterian
Nu
Copil > 18 luni cu CF fr semne
meningiene
Da
Nu
Da
Puncia lombar nu se va efectua
Nu
Evaluare i tratament al
altor anomalii depistate
Copil cu CF
Da
Pacient stabil
Spitalizare
1. ngrijire obinuit
2. Instruirea prinilor despre
CF
3. Nu necesit EEG pentru
supraveghere
16
Anamnez;
Examenul clinic complet, inclusiv examen neurologic;
Investigaiile de laborator i paraclinice;
EEG, NSG transfontanelar, CT/RMN;
Oftalmoscopia;
Puncia lombar.
17
C.2.2.1 Anamneza
Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnezei
18
Investigaii recomandate:
Indicaii relative:
copiii sub 18 luni starea grav inexplicabil;
Indicaii absolute:
semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) i
simptome de meningit (peteii cutanate, somnolen, slbiciune etc, fontanela tensionat i
bombat, dehiscena suturilor craniene);
CF complexe (focale, cu durata > 15 min., multiple n 24 ore), rezistente;
status epilepticus.
Contraindicaii relative:
simptome de oc septic;
diagnostic clinic de meningit invaziv cu erupii hemoragice;
TIC ridicat cu edem tumefierea creierului;
simptome neurologice de focar n fosa posterioar a creierului.
20
Frisonul febril
Debutul unei epilepsii cronice asociat cu febr
Crize simptomatice n cadrul unor afeciuni neurologice acute (meningitele purulente,
encefalitele virale, tumori, abcese cerebrale etc.)
Caseta 11. Condiii n care febra poate fi prezent ca simptom
Maladii infecioase:
virale;
bacteriene;
boala Lyme; malaria; sifilisul; tularemia.
Reacia la un vaccin
Colagenoze (boala Kawasaki, purpura Schonlein-Henoch, artrita reumatoid juvenil, febra
reumatic acut)
Maladii maligne:
limfom Hodjkin sau non-Hodjkin;
maladii limfoproliferative;
carcinom renal i hepatocelular;
leucemia.
Maladii reumatice:
arterit temporal/arterit cu celule gigante;
boala Still;
lupus eritematos sistemic;
sarcoidoza;
artrit reumatoid.
Maladii intestinale cu sindrom inflamator
Indus de medicamente (administrarea unui medicament nou sau produs biologic, des asociat cu
rash cutanat, eozinofilie)
Maladii endocrine (tireotoxicoza, feocromocitom)
21
22
23
C.2.2.6 Tratamentul CF
Odat stabilit, diagnosticul de CF indic necesitatea scoaterii pacientului din criz i iniierii
medicaiei antipiretice, n caz de febr >38,0C, i medicaiei anticonvulsivante.
Caseta 16. Recomandri pentru evitarea complicaiilor n timpul crizei convulsive febrile
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea poziiei
corpului (ntoarcerea pe o parte).
Consumarea fluidelor pentru corecia strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar
adecvat (peste 1-1,5 l/24 ore).
Regim alimentar restrns n primele 1-2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe), apoi consum de
alimente bogate n vitamine, uor asimilabile, cu potenial alergizant redus, cu limitarea
condimentelor i produselor iritante.
DIAZEPAM: i/m, i/v (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta
de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani);
Not: Nu se permite depirea dozei de 3 mg/kg risc de stop respirator.
Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 ore i/v;
Dup stoparea acceselor i revenirea contiinei se administreaz Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore
per os pn la 1 lun.
! n caz de edem cerebral acut
1. Pat funcional cu ridicarea capului la 30-40 (prentmpin staza venoas)
2. Aplicaii reci pe cap
3. Limitarea introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este hipotonie
arterial)
25
Diazepamul nediluat este administrat cu ajutorul unei seringi de mrime ct mai mic sau un
cateter mic plasat pe sering.
Medicamentul va fi administrat prin introducerea cateterului la o adncime de 4
cm lng mucoasa rectal. Fesele sunt ridicate, apoi strnse timp de 5 minute, cu elul evitrii
evacurii coninutului rectal.
Diazepamul poate fi introdus repetat de 1-2 ori, cu interval de 5-10 minute.
C.2.2.7. Evoluia CF
Caseta 27. Aspecte evolutive ale CF tratate medicamentos
Apar n 5-7% cazuri, cu o rat de 2-10 ori mai mare comparativ cu populaia general.
Tipuri frecvente: convulsii motorii generalizate (50%), epilepsie parial secundar (n special,
epilepsia de lob temporal), absene, absene mioclonice, epilepsia rolandic benign, epilepsia
mioclonic sever, sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonic benign, epilepsia
mioclonic juvenil.
Cauze posibile: leziuni neurologice preexistente, predispoziie genetic, leziuni neurologice
dobndite.
27
Pe parcursul spitalizrii se va monitoriza zilnic temperatura corpului, FR, pulsul, TA, starea
contiinei i status-ul neurologic.
EEG se va efectua repetat 1 dat la 3 luni, pn la dinamica pozitiv pe 3 EEG succesive.
EEG se va repeta i n cazul agravrii strii pacientului, i/sau suspeciei de progresare (CF
complexe, complicaii).
Alte examinri de laborator, paraclinice i imagistice se vor efectua dup necesitate.
28
Forma de
prezentare
Soluie:
20 mg-5 ml
Tablete: 10,
15, 100 mg
Dezavantaje
Diminuare uoar a
IQ la utilizarea de
lung durat.
Dozaj
Concentraii
terapeutice
Forma de
prezentare
Tuburi i/r
5, 10 mg
Dezavantaje
Complian
redus;
Febra poate fi
uoar pn la
apariia CF.
Dozaj
Concentraii
terapeutice
Forma de
prezentare
Dezavantaje
29
Tuburi i/r
5, 10 mg
Disconfort familial
cnd survine o
convulsie.
Caseta 41. Medicamente contraindicate copiilor care au fcut CF sau sunt supui unui risc
pentru convulsii
Hemiplegia;
Diplegia;
Coreoatetoza;
Rigiditatea de decerebrare;
Retard psihoverbal.
30
31
D.3 Seciile de
neuropediatrie
ale spitalelor
raionale,
municipale i
republicane
(ICOSM i C)
ultrasonograf
tomograf computerizat, aparat RMN
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sngelui, analizei generale a urinei, electroliilor, ionogramei,
indicilor biochimici (glicemiei, ureei serice), indicilor
toxicologici, amoniemiei, hemoculturii, coprogramei
Medicamente:
antipiretice (Paracetamol)
anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital)
preparate de Ca
preparate metabolice
preparate desensibilizante
glucocorticoizi
Personal:
medic neuropediatru
medic funcionalist
medic imagist
medici laborani
asistente medicale
acces la consultaii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg,
oftalmolog, infecionist, nefrolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale,
municipale i republicane
laborator microbiologic i imunologic
Medicamente:
antipiretice (Paracetamol)
anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital)
preparate de Ca
oxigen
medicamente pentru tratamentul complicaiilor
medicamente pentru tratamentul maladiilor concomitente
32
Msurarea atingerii
scopului
1.
Sporirea calitii
examinrii clinice
i paraclinice a
pacienilor cu CF
1.1. Proporia de
pacieni, cu vrsta pn
la18 ani,
diagnosticai cu CF
crora li s-a efectuat
examenul clinic i
paraclinic obligatoriu
complet (n condiii de
ambulatoriu i
staionar), conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional CFpe
parcursul ultimelor 12
luni
2.
mbuntirea
calitii
tratamentului
pacienilor cu CF
2.1. Proporia
pacienilor, cu vrsta
pn la18 ani,
diagnosticai cu CF,
crora li sa acordat
primului ajutor
calificat la etapa
prespitaliceasc de
ctre AMU general i
specializat, conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional CF pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numrul total de
pacieni, cu vrsta
pn la 18 ani, care
se afl n
supravegherea
medicului de
familie cu
diagnoza de CF pe
parcursul ultimelor
12 luni
Numrul total de
pacieni, cu vrsta
de pn la18 ani,
care se afl n
supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
33
Numrul de pacieni,
cu vrsta pn la18
ani, diagnosticai cu
CF, crora li sa
acordat primul ajutor
calificat la etapa
prespitaliceasc de
ctre medicul de
familie, conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional CF pe
parcursul ultimelor
12 luni X 100
Numrul total de
pacieni, cu vrsta
de pn la18 ani,
care se afl n
supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
Numrul de pacieni,
cu vrsta pn la18
ani, cu diagnoza de
CF, care au dezvoltat
recurente pe
parcursul ultimilor
12 luni X 100
Numrul total de
pacieni, cu vrsta
de pn la18 ani,
care se afl n
supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
Numrul total de
pacieni, cu vrsta
pn la18 ani, aflai
n supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
Numrul total de
pacieni, cu vrsta
pn la 18 ani, aflai
n supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
3.
mbuntirea
profilaxiei
recurentelor la
pacieni cu CF
4.
Micorarea
numrului cazurilor
de invalidizare
neuro-psihic prin
CF
4. Proporia
pacienilor, cu vrsta
pn la18 ani,
invalidizai neuropsihic prin CF pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numrul de pacieni,
cu vrsta pn la18
ani, invalidizai
neuro-psihic prin CF
parcursul ultimelor
12 luni
5.
Micorarea
numrului cazurilor
de deces prin CF
5.1. Proporia
pacienilor, cu vrsta
pn la18 ani, care au
decedat prin CF pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numrul de pacieni,
cu vrsta pn la18
ani, care au decedat
prin CF pe
parcursul ultimelor
12 luni
34
ANEXE
Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie pentru convulsii febrile
Factorii evaluai
Data
Data
Data
Data
1.
2.
35
36
BIBLIOGRAFIE
1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/Safeguarding
developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based
management. Novartis Educational Symposium.
2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. London and NewYork: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004.
3. Bancaud J., Roger J. and Bureau M. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence.
London: John Libbey, 1992, p. 374-379.
4. Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds). Nelson textbook of paediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 1996, p. 1691.
37
38