1

TRATAMENTUL CIROZEI DECOMPENSATE SECUNDARE HEPATITEI

VIRALE C CU TRATAMENT ANTIVIRAL
ABSTRACT
Obiectiv: De a trata pacienii cu hepatit decompensat de etiologie viral C cu interferon,
ribavirin i amantadin pentru a stabili rspunsul viral susinut.
Design-ul studiului: Studiu descriptiv.
Locul i Durata studiului: Spitalul Internaional Shifa, Islamabad, din ianuarie 2007 pn n
ianuarie 2012.
Metodologie: Pacienii cu PCR HVC cu hepatit viral C decompensat, care au dezvoltat
complicaii cum ar fi ascita, encefalopatia sau hemoragii variceale au fost inclui n studiu. Cei
cu ascit necontrolat sau alte complicaii au fost exclui. Tratamentul cu interferon standard de 3
milioane UI subcutanat de trei ori pe sptmn, mpreun cu ribavirin de la 800 mg pn la
1200 mg i amantidin 100 mg b.i.d. a fost administrat timp de 12 luni. Pacien ii au fost urmri i
n fiecare lun cu CBC i ALT, iar PCR VHC a fost efectuat peste 3 luni pentru a documenta
rspunsul viral precoce. A fost efectuat PCR VHC la sfritul tratamentului pentru documentarea
rspunsului final la tratament. Toi pacienii au fost supravegheai n continuare nc 6 luni la
intervale lunare i PCR VHC a fost realizat la sfritul acestei perioade pentru a documenta
rspunsul viral susinut.
Rezultate: In total, 165 pacieni au fost tratai. Tratamentul a trebuit s fie ntrerupt la 42 (26%)
pacieni. Dintre acetia, 16 pacieni au decedat. Astfel, 123 au terminat tratamentul. Rspunsul
viral susinut a fost documentat la 58 din cei 123 (47%) pacieni. Complicaii majore n timpul
tratamentului au fost encefalopatia hepatic, hemoragii gastro-intestinale, sepsis i ascita.
Concluzie: Patruzeci i apte la sut dintre pacienii cu ciroz decompensat, de etiologie viral
C au fost capabili de a realiza un rspuns viral susinut dup un an de tratament cu terapia
antiviral. Cu toate acestea, n timpul tratamentului s-au dezvoltat complicaii i, de aceea, este
necesar monitorizarea frecvent i apropiat la aceti pacieni.

INTRODUCERE
Pacienii cu boal hepatic avansat i ciroz secundar bolilor virale au tendin a de a
dezvolta complicaii grave ale cirozei. n Pakistan, hepatita C (VHC) este o boal frecvent i
rezult n decompensare i dezvoltare de complicaii grave, care includ ascita, hemoragie din
varice, encefalopatie hepatic i carcinom hepatocelular.1 Evoluia hepatitei este progresiv la
aceti pacieni i, deoarece acetia ajung la statut de cirotici, ei dezvolt decompensare i durata
vieii acestora este limitat. Terapia antiviral de obicei nu este recomandat la pacien ii cu
ciroz cu semne de decompensare, deoarece poate aprea intolerana la tratament. 2 Cu toate
acestea, majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic de etiologie viral C au funcia hepatic stabil
i dup un tratament de succes a decompensrii, acetia ar putea fi candidai adecvai pentru
terapia cu antivirale. Tolerana la terapia antiviral de ctre aceti pacieni poate fi extrem de
precar din cauza bolii lor avansate.
Cu toate acestea, singura opiune pentru ei este un tratament antiviral, ntr-o ncercare de a
eradica virusul i s stopeze boala ntr-un stadiu n care sunt mai pu ine evenimente de
decompensare i poate fi prelungit durata vieii. Au fost efectuate studii n diferite pr i ale
lumii n acest subgrup de pacieni, n care s-au utilizat interferonul standart i PEG-IFN . 3-8 n
aceste studii, raspunsul virologic susinut (RVS) a variat de la 20 la 58%. Tratamentul la ace ti
pacieni este deosebit de important, astfel c ciroza are o oarecare reversibilitate . 9 Exist alte
rapoarte care arat c la pacienii cu obinerea RVS este marcat reducerea morbiditii i
mortalitii .3,4,6 Ei au tolerat terapia destul de bine.5,8
Scopul acestui studiu a fost acela de a analiza utilizarea preparatelor ca interferonul standard,
ribavirin i amantidin la pacienii cu ciroz decompensat, n ncercarea de a eradica virusul.

1
 2

METODOLOGIE
Studiul a fost efectuat la Departamentul de Gastroenterologie de la Spitalul International
Shifa, Islamabad, Pakistan, din ianuarie 2007 pn n ianuarie 2012. Un consimmnt informat a
fost obinut de la toi pacienii nainte de iniierea tratamentului. Pacien ii cu boli hepatice
cronice (BHC) secundare hepatitei C, care au avut una sau mai multe complica ii, cum ar fi
ascita, encefalopatia hepatic sau episoade de hemoragie variceale au fost inclui n studiu dup
obinerea consimmntului. Pacienilor care au avut hemoragii variceale li s-a efectuat
endoscopie gastro-intestinal superioar cu ligaturarea varicelor esofagiene, i a fost instituit
profilaxia cu propranolol. Pacienii cu ascit au avut restricii dietetice i li s-au administrat
diuretice, i atunci cnd aceasta a fost controlat n mod optim, a fost instituit tratamentul.
Pacienii cu ascit necontrolat, hemoragii recurente sau encefalopatie hepatic recurente au fost
exclui din analiz. Diagnosticul de BHC a fost bazat pe date clinice, de laborator i
ultrasonografie.
Interferon standard alfa-2b 3 milioane UI subcutan a fost administrat mpreun cu ribavirin
800-1200 mg i 100 mg amantadina b.i.d oral. Un alt tratament de sus inere cum ar fi diuretice,
lactuloza, propranolol i inhibitori ai pompei de protoni (IPP) au fost continuate, dup cum este
necesar. Pacienii au fost urmrii n fiecare lun cu CBC i VHC PCR s-a efectuat la 3 luni
pentru a documenta rspunsul viral timpuriu (EVR). Ulterior, au fost urmate n fiecare lun, cu
CBC i ALT. VHC PCR a fost realizat la sfritul tratamentului, care a fost de 12 luni (ETR).
Dup aceea, au fost urmate n fiecare lun i tratament standard pentru DCL a fost continuat i
VHC PCR a fost realizat la sfritul 6 luni la documentul RVS. Acei pacieni care au devenit
VHC PCR pozitiv n aceast perioad au fost etichetate ca relapsers.
Datele au fost colectate ntr-un proform bine conceput personalizate i analizate folosind
pachetul statistic pentru tiine Sociale (SPSS) versiunea 16. Frecvena i procentajul diferitelor
variabile au fost determinate. Datele clinice au fost prezentate ca medie i devia ia standard.
Testul t-Student, chi-ptrat i testul Fisher exact aplicat acolo unde este cazul. P-valoare mai
mica de 0,05 a fost considerat semnificativ statistic.

REZULTATE
Din 165 pacieni, 120 au fost brbai i 45 au fost femei. Vrsta medie a fost de 45 16 ani.
Caracteristicile demografice ale pacienilor sunt prezentate n tabelul I.
n 42 (26%) pacieni, tratamentul trebuia s fie ncheiat pentru
diverse motive. Dintre aceti 42 de pacieni, 16 au murit (tabelul II).
Un total de 123 pacieni au terminat tratamentul. Twentyeight (23%) au fost non-raspuns. Din
123 de pacieni, 95 (77%) au obinut ETR. Dintre acestea, 58 (47%) au ob inut RVS, n timp ce
37 (30%) pacieni cu recderi (Figura 1).
Analiza rezultatelor a aratat ca pacientii din clasa copil C au fost cele care au avut un
tratament s fie oprit, iar unele au murit de complicatii (Tabelul III).
Acei pacieni care au murit, au fost analizate predictori de mortalitate. Varsta inaintata, mai
mari ale bilirubinei serice, scor mai mare CPT i scor MELD s-au dovedit a fi factori care
afecteaz mortalitatea (tabelul IV).
Efectele secundare s-au observat la toi pacienii care au fost gestionate prin msuri adecvate.
Reacii adverse hematologice au fost dominante care au fost gestionate cu factori de cretere i
eritropoietin.

Tabelul I. Caracteristicile demografice ale populaiei de studiu (n=165)

Tabelul II. Motivele/Cauzele finisrii tratamentului i mortalitate (n=42)
Tabelul III. Rezultatele la pacienii cu clase CHILD diferite
Tabelul IV. Factorii legai de mortalitate

DISCUII

2
 3

Hepatita C este comun n Pakistan i tratamentul cu interferon i ribavirin au prezentat un

rspuns de 80% la aceti pacieni patients.10 cu CLD au nici o speran de obtinerea de orice
mbuntire, cu excepia cazului n care sunt libere de virus. Noi am fost capabili de a realiza un
RVS de 47%, la 123 de pacieni care au terminat tratamentul. Aceste rezultate sunt destul de
similare cu mai multe studii raportate anterior la aceti pacien i. Folosind interferon standard n
doz mic i mai trziu escaladarea treptat pn la 3 MUI s / c de trei ori pe sptmn, mpreun
cu ribavirin, un RVS de 46% a fost obtained.7 Un studiu similar cu regim redus de interferon
accelereaz standard, au raportat un RVS de 50% n non -genotype-1 patients.11 cu interferon
pegilat i ribavirin, RVS a fost de la 30%, 5 35%, 8 pn la 44% .6 la acei pacieni, care au atins
SVR, au trebuit s fie continuat tratamentul pentru boli hepatice cronice, inclusiv propranolol,
inhibitori ai pompei de protoni (IPP), lactuloza i diuretice, mpreun cu restricii alimentare.
Mai multe dintre aceti pacieni (23%) au fost non-raspuns. Acest lucru este posibil, atunci
cnd boala este mult mai avansat i exist factori nefavorabile cum ar fi genotip-I, obezitate,
avans fibrosis.12 Rata de non-rspuns la aceti pacieni a fost mai mare dect a fost raportat la
pacienii cu ciroz hepatic fr decompensation.10 Ali investigatori au raportat, de asemenea,
non-reacie n aceste patients.4,6,8 nu sunt prea multe optiuni ramase pentru acesti pacienti, dar
numai pentru a oferi ingrijire de sustinere pentru a preveni alte complicaii.
Recidivele au fost, de asemenea, frecvente (39%), la aceti pacieni. Aceste rate sunt
considerabil mai mari dect pacienii n hepatita cronic C, fr ciroz hepatic i chiar i acei
pacieni care au ciroz fr decompensation.13,14 Unii cercettori au ales s se retrag relapsers
si non-raspuns cu unele success.11 aceti pacieni nu au putut fi convini s se supun n
continuare terapia cu interferon din cauza experienei lor anterioare cu efecte secundare i
posibilitatea de decompensare.
n% pacieni 25, tratamentul a trebuit s fie ntrerupt. Acest lucru sa datorat mai multor
complicaii, pe care le-au dezvoltat (tabelul II). Cu toate ca acesti pacienti au primit tratament de
susinere cu propranolol, lactuloza i msuri de precauie dietetice, mai multe encefalopatie
hepatic a dezvoltat i alte complicaii. Dei mai multe dintre ele au supravie uit evenimentului
decompensating iniiale, unii au murit mai trziu, cu complicaii hepatice i mai mult. Rata de
ntrerupere n mai multe studii a fost considerabil n acest subgrup de popula ie ca 40% au avut
de a avea un tratament oprit ntr-un study.5 turcesc
Din cauza complicaiilor, un numr de pacieni au murit, unele pe prima complicaie, iar
unele, ulterior, dup un alt eveniment decompensating. Commonest Evenimentul a fost
encefalopatie hepatic, urmat de hemoragii gastro-intestinale. Atunci cnd se trateaz acest tip
de grup cu risc ridicat, astfel de consecine sunt posibile din cauza avansate
natura bolii, ca multi dintre acesti pacienti dezvolta complicatii, indiferent de terapia cu
interferon. Prin urmare, msurile de precauie adecvate sunt necesare la toi pacien ii DCL care
sunt n curs de terapie cu interferon pentru a preveni aceste complicaii, aa cum am fcut n to i
pacienii notri. Impreuna cu progresia bolii hepatice, o reducerea capacitii de a ndeprta
endotoxina i bacteriile din fluxul sanguin, datorita unui stat imunodeficienei dobndite la ace ti
pacieni le face predispuse de a dezvolta complications.2
a fost utilizat interferon standard i ribavirin, aa cum este utilizat de alte researchers.7,11
Interferonul pegylat nu a fost folosit din cauza fricii de leucopeniei profunde i trombocitopenie
la aceti pacieni, care au deja un numr de trombocite scazut. Civa cercettori din ntreaga
lume au folosit interferon peglyated cu ribavirin, care a fost destul de bine tolerated.4-6,8 Cu
toate acestea, au fost raportate reacii adverse semnificative, cu intreruperea tratamentului cu rata
de 40% .5 Amantadina a fost utilizat la aceti pacieni, deoarece studiile anterioare au aratat ca
tripla terapia la aceti pacieni greu de tratat a dat mbuntit genotipurile response.15,16 nu
sunt efectuate in multe dintre acesti pacienti, deoarece a fost bine cunoscut faptul c n ara
noastr, genotip-II sau III sunt commonest.17
Principalul obiectiv al tratarea pacientilor cirotici este de a realiza un RVS, stopa progresia
bolii, prevenirea complicaiilor i a prelungi durata de viata. Asociatia Americana pentru Studiul
de afectiune hepatica (AASLD) a recomandat individualizrii terapiei antivirale n them.18 Cu
3
 4

toate acestea, n timp ce tratamentul ciroz hepatic decompensat este n continu schimbare,
liniile directoare Transplant Hepatic Societatea Internationala privind terapia pe baz de
interferon la pacienii cu ciroz, recomanda examinare puternica de tratament la cei cu un scor
CTP 7, i, eventual, cu un scor de 8-11.19 Deoarece exist rapoarte de reversibilitate a fibrozei,
20,21 acesti pacienti trebuie sa se acorde o ans. n timp ce utilizarea sporit a factorilor de
cretere la aceti pacieni se adaug la costul de treatment.22 cu complica ii asociate, aceasta
terapie este o strns-funie walk.23 Pacienii de hepatit C au overlay24 psihologice i calitatea
vieii la aceti pacieni este impaired.25 Numai urmarire pe termen lung va determina daca RVS
imbunatatit calitatea vietii si a prelungit supravietuirea.
Studiul are anumite limite. Noi nu am avut genotip la aceti pacieni i, prin urmare, nu le-ar
putea stratifica n 6 luni sau 12 luni, astfel, am dat un tratament timp de 12 luni de la to i
pacienii. ncrctura viral pe muli pacieni nu a fost, de asemenea, efectuat din cauza
constrngerilor de cost. Am folosit interferon standard cu teama ca interferon pegylat poate
provoca supresia profund a mduvei osoase, cu rezultant n leucopenie i trombocitopenie.
RVS ar fi fost mai bine la aceti pacieni n cazul n care au fost tratai cu interferon pegilat.

CONCLUZII
Un rspuns viral susinut de 47% a fost realizat la pacienii cu boal hepatic cronic
decompensat. Cu toate acestea, a aprut complicaii n timpul tratamentului, cum era de
ateptat. n cazul n care aceti pacieni trebuie s aib o ans de a prelungi durata de via a
acestora, tratamentul antiviral ar trebui sa fie oferite pacientilor atent selectionate. Astfel, ei au
nevoie de monitorizare i tratament frecvent trebuie efectuat la un centru cu expertiz special.