Sunteți pe pagina 1din 30

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Schizofrenia
Protocol clinic naional
PCN-9

Chiinu
2012

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuiri urmtoarei
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

3
3
3
3
3
4
4
4
4
4

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar
B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru)
B.3. Nivel de staionar

5
5
5
6

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1.1 Managementul episodului acut de Sch
C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce

9
9
10

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea
C.2.2. Profilaxia
C.2.2.1. Factorii de risc
C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale
C.2.3 Conduita pacientului cu Sch
C.2.3.1 Anamneza
C.2.3.2 Manifestrile clinice
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial
C.2.3.5. Condiiile de tratament
C.2.3.6. Tratamentul Sch
C.2.3.6.1. Terapia de jugulare
C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului
C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative
C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere)
C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere)
C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional
C.2.3.6.5. Psihoterapia
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

11
11
11
11
11
12
12
13
15
16
18
18
18
20
20
20
20
22
22
23
23

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


D.1. Instituiile consultativ-diagnostice
D.2 Seciile de psihiatrie

24
24
25

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

25

ANEXE
28
Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor
28
Anexa 2. Preparatele neuroleptice
29
Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit
30
Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice
30
Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice
30
Anexa 6. Antidepresivele
31
Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilor i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice
31

Anexa 8. Ghidul pacientului cu Schizofrenie (ghid pentru pacient)


BIBLIOGRAFIE

...................... 33
35

1.1

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CIM-10
USMF
Sch
TC
RMN

Clasificatorul internaional al maladiilor, ediia a 10-a, O.M.S.


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Schizofrenia
Tomografie computerizat
Rezonana magnetic nuclear

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical i IMSP Spitalul
Clinic de Psihiatrie.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
schizofrenia la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La
recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Schizofrenia (persoane adulte)
Exemple de diagnostice clinice:
1. Schizofrenia, form paranoid, evoluie progredient n accese. Sindrom halucinatorparanoid.
2. Schizofrenia, form cataton, evoluie remitent. Sindrom catatono-paranoid.
3. Schizofrenia, form simpl, evoluie continuu-progredient. Sindrom apato-abulic.

A.2. Codul bolii (CIM 10): F20 F20.9


A.3. Utilizatorii:
1. oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
2. centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente
medicale);
3. centrele medicilor de familie (medici de familie);
4. cabinete de consultaie psihiatric n centrele consultative raionale (psihiatri);
5. secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale;
6. spitalele psihiatrice (medici-psihiatri);
7. centrele medicinii de urgen (medici ai serviciului urgen);
8. centrele de crize (medici-psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1.
2.
3.
4.

Facilitatea procesului de diagnostic a schizofreniei.


Sporirea calitii managmentului, tratamentului i ai vieii pacientului cu schizofrenie.
Depistarea precoce a pacienilor cu un debut insidios al schizofreniei.
Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii
cronici.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008
A.6. Data revizuiri urmtoarei: decembrie 2014

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au


participat la elaborarea protocolului:
Numele
Anatol Nacu
Mircea Revenco
Ghenadie Cruu
Ion Cociug
Vladimir Sterpu

Funcia
ef Catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical,
USMF Nicolae Testemianu, profesor universitar
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF
Nicolae Testemianu , profesor universitar
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF
Nicolae Testemianu, confereniar universitar
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF
Nicolae Testemianu, confereniar universitar
IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, asistent universitar

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea

Numele i semntura

Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie


Medical, USMF Nicolae Testemianu
Societatea Psihiatrilor i Narcologilor din
Republica Moldova
Asociaia medicilor de familie
Comisia republican tiinifico-metodic de
profil Psihiatrie i Narcologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare
n Sntate
Compania Naional de Asigurri n
Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Schizofrenia (gr. schizein a scinda, phren minte, suflet): boal mintal din categoria
psihozelor endogene. Caracteristic este apariia unor manifestri psihopatologice majore, cum
sunt simptomele pozitive (plus-simptome): stri delirante sau/i halucinaiile, i simptomele
negative (minus-simptome): lipsa iniiativei, apatia, izolarea social.
Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Prevalena schizofreniei pe mapamond este aproximativ 1-1,5% din populaie.


Brbaii i femeile prezint un risc egal de dezvoltare a schizofreniei, cu toate c brbaii
tind s dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme dect femeile.
Vrsta critic de instalare a schizofreniei este de 15-25 de ani pentru brbai i de 25-30 de
ani pentru femei. Femeile prezint o a doua perioad critic ctre 40 de ani.
Evoluia bolii n majoritatea cazurilor are un caracter continuu, care genereaz deteriorarea
personalitii i invalidizare.
Unele dintre formele acestei maladii decurg malign, condiionnd apariia defectului psihic
specific deja peste civa ani de la debutul bolii [5, 6, 17].
Nota: Incidena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost de 414 cazuri (aprox. 11 la 100.000
populaie). Prevalena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost 11224 cazuri (aprox. 313 la
100.000 populaie)

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar
Descriere
1. Diagnosticul
2.1.Suspectarea diagnosticului
de schizofrenie
C.2.3.1

Motivele

Paii

Semnele
prodromale Obligatoriu:
permit
suspectarea Anamneza (caseta 4).
schizofreniei [1, 5, 6, 9,
17].
Stri
psihotice
nsoite
de
comportament
[1,5,6,9,17].

acute
un
violent

2.2.
Luarea
deciziei: Schimbrile negative n
consultaia
specialistului
relaii
de
familie
i/sau spitalizrii
[1,5,6,9,17].
Modificrile pronunate de

personalitate [5, 6, 9, 17].

C.2.3.5

Dificultile de adaptare la
via cotidian [5, 6, 9,
17].

2. Supravegherea
C.2.3.7

Recomandarea consultaiei
specialistului
tuturor
pacienilor cu suspecie de
schizofrenie.
Spitalizarea obligatorie, n
caz de dereglri psihotice
pronunate
i
de
comportament (casetele 11,
12; Algoritmul C.1.1.).

Starea
somatic
se Obligatoriu:
monitorizeaz n scopul de Monitorizarea
strii
a evita efectele adverse ale
somatice a pacientului n
preparatelor neurotrope [1,
tratament, cu terapia de
5, 6, 9, 12, 17].
susinere (caseta 27).

B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru)


Descriere
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea

diagnosticului de schizofrenie
C.2.3.1C.2.3.4

1.2. Selectarea tacticii de


tratament: staionar versus
ambulatoriu
C.2.3.5

Motivele

Paii

Obligatoriu:
n schizofrenie nu sunt
simptome patognomice [2, Anamneza (caseta 4)
5, 6, 14].
Evaluarea simptomaticii
Tratamentul corect necesit
(casetele 6, 7, 8, 9; tabelul
diagnosticare specializat
2).
[2, 5, 6, 14].
Examenul de laborator
(caseta 10).
Efectuarea diagnosticului
diferenial (tabelul 4).
Evaluarea prognosticului
bolii (caseta 5).
Evitarea stigmatizrii
Evaluarea criteriilor de
clientului (beneficiarului)
spitalizare (casetele 11, 12).
frecvente dup spitalizare Efectuarea diagnosticului
[10, 13].
diferenial (tabelul 4).
Evitarea invaliditii
pacienilor bazate pe efect
5

de hospitalism [1, 3, 6, 9,
10, 13].
2. Tratamentul la domiciliu
2.1. Corijarea simptomaticii
negative

C.2.3.6

2.2. Terapia profilactic

3. Supravegherea
ndelungat

4. Reabilitarea

Obligatoriu:
Preparatele cu o aciune de
dezinhibare i antiautistice
(caseta 21, anexa 1).
Aplicarea psihoterapiei.
Medierea relaiilor
interpersonale.
Reabilitarea socioprofesional (casetele 21,
24, 25, 26).
Obligatoriu:
Evitarea invaliditii prin
Cu antipsihotice (tratament
combinare a metodelor
farmacologice i
antirecidiv) (caseta 22,
psihoterapeutice n
anexa 2).
tratament complex [1, 5, 6, Reabilitarea socio9, 11, 12, 17].
profesional (casetele 24,
25, 26).
Supravegherea psihiatrului Obligatoriu:
Conform
recomandrilor
este indicat pacienilor nu
(caseta 27).
mai puin de 5 ani [1, 9,
17].
Reabilitarea socioCultivarea deprinderilor
profesional (casetele 24,
folosite pentru evitarea
25, 26).
decderilor n urma
factorilor stresani
cotidieni [1, 6, 9, 10, 13].
n caz de predominare a
simptomaticii negative
reziduale [1, 3, 5, 9, 11,
12].
Evitarea invaliditii ca
rezultat al izolrii sociale
[1, 3, 5, 9, 11, 12, 13].

B.3. Nivel de staionar


Descriere
1. Spitalizare

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
diagnosticului de schizofrenie
C.2.3.1C.2.3.4

3. Tratamentul
3.1 Terapia de jugulare

Motivele
Evitarea efectelor negative
ale comportamentului
pacientului n stare
psihotic [1, 5, 9, 11, 12].

Paii
Criteriile de spitalizare
(staionarul de zi, staionar)
(casetele 11, 12).

Obligatoriu:
Efectuarea diagnosticului

Anamneza (caseta 4)
corect deoarece multe
tulburri psihice au
Evaluarea simptomaticii
simptome comune [2, 5, 6,
(caseta 6, 7, 8, 9; tabelul 2).
14, 17].
Examenul de laborator
(caseta 10).
Efectuarea diagnosticului
diferenial (tabelul 4)
Evaluarea prognosticului
bolii (caseta 5)

Tratamentul eficient
specific, posibil numai n
serviciile specializate [1,

Obligatoriu:
Regim de tratament n
condiii de staionar.
6

C.2.3.6

3.2. Terapia de finisare

C.2.3.6

3.2 Corijarea simptomaticii


negative

Tratamentul
psihofarmacologic (anexele
1-6).
n cazul de necesitate
tratamentul biologic
(casetele 14, 15, 16, 17, 18,
19)
Obligatoriu:
Tratamentul eficient
specific, posibil numai n Regimul de tratament n
instituie specializat [1, 6,
condiii de staionar i de
9, 11, 12, 17]
staionar de zi.
Stabilirea dozei adecvate n
administrarea a preparatelor
psihotrope.
Prevenirea prerecidivelor i
a recidivelor precoce
(caseta 20).
Recomandabil:
n caz de predominare a
Utilizarea preparatelor cu
simptomaticii negative
reziduale [1, 3, 5, 9, 11,
aciune de dezinhibare i
12].
antiautistice (anexele 1, 2).
Evitarea invaliditii ca
Reabilitarea stimulant
rezultat al izolrii sociale
(anexa 2).
[1, 3, 6, 9, 10, 13].
Externarea se efectueaz n
Ameliorarea strii:
baza criteriilor de
dispariia simptomelor
eficacitate a tratamentului
pozitive i negative [5, 6,
efectiv n starea psihotic
9, 11, 12]
(caseta 18).
Remisiunea incomplet cu Extrasul obligatoriu va
conine:
persistena simptomelor
negative sau a
Diagnosticul exact detaliat.
schimbrilor de
Rezultatele investigaiilor
personalitate datorate
efectuate.
procesului patologic [5, 6,
Recomandrile explicite
9, 11, 12].
pentru pacient.
Programul individual de
reabilitare.
Recomandrile pentru
medicul de familie (caseta
27).
6, 9, 11, 12, 17]

4. Externarea

4. 1. Externarea, nivel
psihiatrul de sector

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1.1 Managmentul episodului acut de Schizofrenie

Principii de
tratament

Discutai cu
pacientul
despre
preparatele
pe care le ia
i decidei
mpreun ce
antipsihotic
s fie
administrat

Monitorizai
cu
regularitate

Adresai-v la pacient cu optimism i cu


binevoin

Efectuai evaluarea multiaspectual a


pacientului

Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia

Asigurai confidenialitatea

Acordai o informaie accesibil

Inclusiv, material n scris

Utilizai un limbaj adecvat

n funcie de apartenena cultural

Cerei acordul informat nainte de a ncepe


tratamentul

inei cont de necesitile individuale ale


pacientului

Consultai-v cu tutorele, colegii

Acordai o asisten medical complex i


multiaspectual

n cazul n care pacientul nu poate lua decizia,


consultai-v cu tuturele acestuia

n caz c tutorele nu este prezent,


administrai un antipsihotic atipic de
prim linie

Daca este primul episod prin care trece


pacientul, administraii un antipsihotic atipic

Utilizai doza minim sau standard, n


concordan cu standardele medicoeconomice n vigoare

Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunci


utilizai 300-600 mg de Chlorpromazin pe zi

pe parcursul a maxim ase luni. Utilizai doza


minim efectiv

NU utilizai doze de atac de


antipsihotice.
NU prescriei antipsihotice concurente,
cu excepia perioadei de schimbare a
preparatului

Rspunsul clinic

Rspunsul clinic neadecvat

Schimbai clasa de antipsihotice

Efectele secundare nedorite

n caz c
antipsihoticul
este tolerabil

n caz de efecte
secundare
inacceptabile,
ncetai utilizarea
antipsihoticului

Simptomele extrapiramidale/akatizie.
Adugare n greutate/diabet.
Disfuncii sexuale.
Afectarea ochilor

Utilizai un alt antipsihotic atipic

Nu substituii
antipsihoticul

C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce


8

Schema de
restabilire
a
pacientului

Axai-v maxim pe informaiile


oferite de pacient

Analizai n totalitate
necesitile pacientului

i exprima prerea personal vizavi de


patologia sa i apoi nregistrai-o n
fia pacientului
Oferii pacientului posibilitatea de a
vorbi despre senzaia lui
Oferii tutoreleui posibilitatea de a-i
expune opinia versus aceasta
problem
Inclusiv potenialul ocupaional i
oportunist
ntruniri i discuii mpreun cu
familia pacientului
Terapie cognitiv-comportamental

Discutai i stabilii schema de


intervenii psihologice

Tratament medicamentos

Oferii pacientului oportunitatea de a-

Continuai administrarea
antipsihoticelor timp de 1-2 ani

Anulai
treptat

Dup anularea
tratamentului,
monitorizai apariia
recidivelor pe parcursul
a doi ani, dup ultimul
episod acut

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea
Tabelul 1. Clasificarea Schizofreniei
Forma nosologic i
codul clasificrii

F 20 Schizofrenia
F 20.0 Schizofrenia paranoid
F 20.1 Schizofrenia hebefren
F 20.2 Schizofrenia cataton
F 20.3 Schizofrenia nedifereniat
F 20.4 Depresie postschizofren
F 20.5 Schizofrenia rezidual
F 20.6 Schizofrenia simpl
F 20.8 Alt Schizofrenie
F 20.9 Schizofrenia nespecificat

Faza bolii

Procesual, remisiune, acutizare.

Complicaiile

Forma febril, complicaii somatice, refuz de alimentaie,


autoagresiune, sinucidere

C.2.2. Profilaxia
C.2.2.1. Factorii de risc
Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Sch

Hipoxia intra- i perinatal sporete probabilitatea de a dezvolta schizofrenia de 4 ori [15].


Complicaiile obstetricale cresc riscul de dezvoltare a Sch cu 20% [3].
Crete riscul de dezvoltare a Schizofreniei n urma complicaiilor placentare care genereaz
insuficiena de oxigen a ftului [6].
Traumatismele in timpul naterii, n special travalii prelungite, sunt legate de apariia
modificrilor patologice pronunate atrofia cerebral i micorarea mrimii hipocampului
atestate frecvent n Sch [7].

C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale


Caseta 2. Recomandri generale cu privire la profilaxia Schizofreniei
Masurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice
Pentru profilaxia schizofreniei o importan deosebit o are evitarea cstoriilor ntre bolnavi
de aceast patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copii acestora atinge 38-68%, n timp
ce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 14%.
Profilaxia secundar consta n:
depistarea precoce a bolii;
10

efectuarea terapei (n staionar i ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia


recidivelor;
crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatru)

Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale


i altele) care vizeaz:
antrenarea mecanismelor de compensare;
stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea
adaptabilitii la viaa;
restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelor i a abilitilor profesionale;
oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea
supraefortului mintal;
pentru profilaxia maxim pacientul trebuie s fie ncadrat n regim de lucru i odihn
raional.
n realizuarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientul ntr-un regim de
lucru i de odihn raional

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch


Caseta 3. Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Schizofrenie

Examene de baz:
examenul clinic psihiatric i somatic, neurologic complet;
obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
examenul paraclinic.
Examene suplimentare:
examenul psihologic,
consultul medical.

C.2.3.1 Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Schizofrenie

Ereditatea (rude cu tulburri psihice i psihologice).


Depistarea semnelor prodromale:
scderea capacitii de concentrare i a volumul de atenie;
diminuarea interesului de via i a motivaiei, anergie;
dispoziia sczut, schimbarea strii afective cu rcire emoional;
dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica;
dereglarea rol-funciei;
prezena intereselor, preocuprilor bizare;
prezena particularitilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie;
perioada de pubertate cu dificulti n adaptare comportament psihopatiform, agitaie
afectiv exagerat, reacie de opoziie, manifestare i protest sau, deopotriv, trsturi
autistice din copilrie, trsturi de personalitate de tip schizoid nsoite cu izolare social).
Specificul debutului (nevrotiform, psihopatiform, intoxicaie metafizic)
Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii.
Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea acutizrii n viitor.

Caseta 5. Factori pozitivi i negativi n prognosticul bolii


11

Factorii pozitivi
Debutul la o vrsta ct mai naintat.
Factorii declanatori evideni.
Debutul acut.
Istoricul premorbid favorabil n plan
social, sexual i profesional.
Simptome de tulburare afectiv (n
special cea depresiv).
Starea civil cstorit.
Istoricul familial nsoit de tulburri
afective.
Sistemele de suport efective.
Simptomatologia pozitiv.

Factorii negativi
Debutul ntr-o vrsta tnr.
Absena factorilor declanatori.
Debut insidios.
Istoricul premorbid n plan social, sexual i
ocupaional este nefavorabil.
Autoizolarea, comportamentul autistic.
Starea civil celibatar, divorat sau vduv.
Istoricul familial cu cazuri de Schizofrenie.
Sisteme de suport insuficiente.
Simptome negative.
Simptome neurologice.
Istoricul de traumatism perinatal.
Absena remisiunilor n ultimii 3 ani.
Recidive multiple.
Istoricul cu episoade de furie, violen, automutilri.

C.2.3.2 Manifestrile clinice


Caseta 6. Cei 4 A ai lui Bleuler:

Afectivitatea rcirea emoional, distorsiune a afectului, pn la tocirea afectului


Asociaiile dereglarea ritmului asociativ, blocaj sau accelerare a ritmului ideator,
inconsecvena sau pierderea ideaiei
Ambivalena prezena simultan a unor gnduri, senzaii i unor sentimente contradictorii
Autismul sentiment de izolare luntric i izolare de la viaa social sau pierderea
instinctului social

Caseta 7. Simptome de prim rang n schizofrenie:


Ecoul gndirii.
Inseria gndirii: Cineva mi introduce idei n cap.
Difuzarea (rspndirea) gndirii: Oamenii aud gndurile mele.
Furtul gndirii: Gndurile mi sunt scoase din cap (este diagnosticat de obicei numai n
prezena barajului ideativ, cnd se produce oprirea fluxului mintal cu reluarea unui subiect
diferit).
Sentimentele de supunere (sugestibilitate): Cineva mi ordon; sunt robotul lor.
Prezena vocilor, care se adreseaz pacientului la persoana a treia, i comenteaz aciunile i
comportamentul, i ordon sau i dau indicaii.
Pseudohalucinaiile.
Delirurile primare, pe lng ideile delirante menionate anterior.
Halucinaiile corporale, adic impresia de a fi recipient pasiv i refractar al senzaiilor
corporale impuse de unele fore externe: de exemplu, impresia actului sexual realizat.

Caseta 8. Cele mai frecvente simptome manifestate la pacieni cu Schizofrenie [5]:


12

Lipsa discernmntului 97%.


Halucinaiile auditive 74%.
Voci, care se adreseaz pacientului 70%.
Suspiciunea 66%.
Diminuarea afectivitii 66%.
Ideile delirante de persecuie 62%.
Ideile delirante de influen 50%.

Caseta 9. Comportamentul cel mai frecvent al pacienilor cu Schizofrenie [5]:

Izolarea social 74%


Inhibiia psihomotorie 56%
Eschivarea de la conversaie 54%
Scderea interesului pentru distracii 50%
Lentoarea 48%
Agitaia psihomotorie 41%
Neglijena 30 %
Micrile neobinuite 25%

Tabelul 2. Tabloul clinic n funcie de forma Sch


Formele
Schizofreniei
Paranoid

Forma
cataton
Forma
simpl
Forma
hebefren
Tipul
nedifereniat
Tipul
rezidual

Simptomatologia
Idei delirante paranoide bine organizate, halucinaii auditive, care amenin
pacientul sau i dau comenzi, halucinaii ale mirosului sau gustului, sonorizarea,
ecoul gndurii, nstrinarea gndirii, furtul gndirii.
Stupor: imobilitate, mutism, negativism, poziie embrional, catalepsie,
rigiditate, flexibilitate ceroas, pern psihic, simptomul trompei.
Excitaie: negativism, agitaie patetic lipsit de scop (cu inclinaii spre auto- sau
heteroagresivitate), ecolalie, ecopraxie, gndire rupt sau chiar incoerent,
stereotipii.
Aplatizare afectiv, scdere a potenialului energetic, autizare, tocirea rezonanei
afective, apatie, abulie, gndire formal, comportament bizar, intoxicaie
filozofic, deteriorarea activitii interpersonale i a relaiilor cu lumea extern.
Manierisme, grimase, dispoziie inadecvat, clounad, excitaie hebefren
(absurd) cu incoeren, comportament dezordonat, idei delirante fragmentare
nesistematizate, halucinaii, fraze repeatate, izolare social marcant, debut
precoce i prognostic rezervat.
Simptome psihotice proeminente (idei delirante, halucinaii, incoeren,
comportament dezorganizat), dar nu sunt conforme cu niciunul din subtipurile de
mai sus.
Este un stadiu cronic n dezvoltarea Schizofreniei, n care a existat o clar
progresiune de la un stadiu iniial, incluznd unul sau mai multe episoade
psihotice proeminente, la o stare tardiv cu simptome negative (lentoare
psihomotorie, hipoactivitate, tocirea afectului, pasivitate, performan social
sczut).

13

Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Schizofrenie


Simptomatologia
Tahipnee, pumni strni,
strigte, cnt, agitaie
psihomotorie, micri
repetitive, pas de defilare,
gesticulaie.

Recomandri pentru personalul medical

Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast situaie!


Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u
dect de pacient!
Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai ajutor,
(de ex., poliia)!
ncercai s calmai i s vorbii cu pacientul. Nu-l atingei.
Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu
palmele desfcute, atent)!
Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea
tratamentului. Dac pacientul nu este de acord, poate fi
administrat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau
pentru ameliorarea strii lui care se agraveaz sever (cu
aprobarea verbal a oricrui medic)!
Folosii fore minime pentru asistena fizic a pacientului!

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice


Caseta 10. Investigaii paraclinice
Hemoleucograma.
Sumarul urinei.
Ureea.
Glicemia.
Indexul protrombinic.
Bilirubina.
Enzime: alaninaminotransferaza (ALT) i aspartataminotransferaza (AST).
Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de litiu).
Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl)
Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis.
Coproscopia.
Electrocardiografia (ECG);
Radiografia (o dat la 6 luni);

14

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

Contiena

Nivelul
intelectual
pn la
declanare

Markeri
paraclinici
specifici

psihozei Durata

Deosibirile n
manifestri
clinice

Debutul

Starea
prodromal

Etiologia

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial strilor morbide care se manifest cu o simptomatic similar Sch

Psihoza
indus de
substane
psihoactive
Psihoza
epileptic

intoxicaie
cu alcool,
droguri

n anamnez date care


confirm abuzul de alcool,
droguri

acut

tulburri de
contien

ore,
zile

concentraie
sangvin a
C2H5OH

diferit

afectat

epilepsie

n anamnez date care


confirm paroxismele
epileptice

acut sau
lent

patern paroxistic

zile,
luni

n anamnez date care


confirm tulburrile de
comportament, nivel moderat

insidios

tulburrile de
luni
percepie care viziaz
habitul

Psihoza n
demene de
tip atrofic

schimbri
organice ale
creierului,
n primul
rnd,
vasculare
Boala
Alzheimer,
Pick etc.

semne de
diminuare a
nivelului
intelectual
semne de
scdere a
nivelului
intelectual

afectat

Psihoza
involutiv

schimbri
specifice la
electoencefalogra
fie (EEG)
colesterolemie

n anamnez date care


confirm tulburrile cognitive
i comportamentale, treptate

acut sau
insidios

afectarea memoriei i
a funciei cognitive

luni

modificri
atrofice depistate
prin TC i RMN

afectat
sau
pstrat

Tulburriled
elirante

este
necunoscut

acut

nu sunt atestai

diferit:
organic i
neorganic
neorganic

idei de supravaloare
i delirante fr
tulburri de percepie
absena
simptomaticii
pozitive
acutizarea pe fundal
stresogen

luni

Tulburae de
personalitate
schizoid
Tulburare de
personalitate
disociativ

n anamnez date care


confirm schimbri ale
personalitii de tip paranoic
n anamnez date care
confirm schimbri de
personalitate de tip schizotipal
n anamnez date care
confirm schimbri de
personalitate de tip histrionic

se evideniaz
diminuare a
nivelului
intelectual
poate s fie
pstrat

ore,
zile

nu sunt atestai

este pstrat

pstrat

ore,
zile

nu sunt atestai

este pstrat

afectat
sau
pstrat

acut
acut

afectat
sau
pstrat

pstrat

15

Simularea

psihogen

Reacii
psihogene
(psihoza
reactiv)
Nevrozele

psihogen

Psihoza
bipolar

endogen

Psihoze
somatogene

tulburri
somatice

psihogen

se poate de presupus existena


problemelor habituale, juridice
etc.
evenimente catastrofice,
dramatice n viaa personal

n funcie
de scopul
persoanei
acut

siscordana semnelor

ore,
zile,
ani
ore,
zile,
luni

nu sunt atestai

este pstrat

pstrat

majorarea
nivelului de
adrenalin

este pstrat

afectat

evenimente nefavorabile,
malefice, de durat lung n
viaa personal
n anamnez date care
confirm schimbrile
emoionale pozitive sau/i
negative pronunate

lent,
insidios

se pstreaz
discernmntul critic

ore,
zile

nu sunt atestai

este pstrat

pstrat

acut

corelaia (prezent
sau absent)
tulburrilor de
gndire i de
percepie i fundalul
emoional al
pacientului
tulburrile de gndire
i percepie apar pe
fon de contiin
tulburat

zile,
luni

schimbarea
nivelului de
neuromediatori
(dopamin,
serotonin,
noradrenalin)

este pstrat

pstrat

n anamnez date care


confirm prezena bolilor
somatice nsoite de
endointoxicaie

diferit

ore,
zile,
luni

prezena
endotoxinelor n
funcie de
patologia
somatic

poate fi diferit

afectat

acutizarea pe fondal
stresogen

16

C.2.3.5. Condiiile de tratament


Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Schizofrenie
n staionar:
(inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind asistena
psihiatric) n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru societate.
n staionar de zi:
n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului.
Caseta 12. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Schizofrenie:
Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: catatonie febril, refuz de la alimentaie (de durat),
cu consecine grave pentru statutul somatic (negativism instalat n forma cataton).
Stri grave dup tentative de suicid.

C.2.3.6. Tratamentul Sch


Caseta 13. Etapele de tratament al pacienilor cu Sch
Terapia de jugulare.
Terapia de finisare sau de stabilizare a tratamentului.
Corijarea simptomelor negative i restabilirea nivelului de adaptare socioprofesional.
Terapia profilactic (tratamentul de susinere).

C.2.3.6.1. Terapia de jugulare


Terapia de jugulare se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiunii
clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihozei.
La manifestarea schizofreniei sau a urmtorului acces de schizofrenie, sarcina primordial const n
jugulare simptomelor psihozei acute.
Caseta 14. Principiile tratamentului de Sch:
Structura psihopatologic a accesului (acutizrii), care determin alegerea preparatelor psihotrope.
nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului
n proces curativ.
Monitorizarea strii somatice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse nefavorabile grave.
Caseta 15. Terapia de cupare n Sch
Preparatele neuroleptice tipice (tradiionale) i atipice n cazul prevalenei simptomatice productive
(anexa 2).
Neurolepticele sedative (Clorpromazina, Levomepromazina, Clorprotixena) n caz de excitare
psihomotorie, agresivitate, ostilitate (anexele 1, 2).
Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidona, Trifluoperazina) n
caz de manifestri halucinatoare-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucinaii, delir de persecuie,
urmrire etc. (anexa 2).
La prezena dereglrilor circulare pronunate (stare de excitare maniacal) n tabloul clinic, se
recomand srurile de litiu sau Carbamazepina, Acidul valproic, Lamotrigina.
Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor
antidepresive n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic; totodat, se va ine cont de
posibilitatea acutizrii a altor dereglri productive, de aceea, preferenial se vor indica antidepresive cu
efect sedativ.
Not: Pentru evaluarea corect a eficacitii terapiei i pentru selectarea dozei este necesar a evita indicarea
cocteilurilor neuroleptice. n cazul combinrii simptomelor halucinator-delirante cu excitaie, uneori se
indic dou neuroleptice unul cu efect sedativ i altul cu efect antipsihotic marcant. Mai des se folosete
combinarea Haloperidolului cu Levomepromazina, Clorprotixena sau Clorpromazina.

17

Caseta 16. Principiile de dozare a preparatelor n Sch

n lipsa indicaiilor urgente (ex., psihoz acut, excitaie pronunat), doza neurolepticului, regul, se
majoreaz treptat pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat.
Pentru aprecierea strii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic de test,
de exemplu, 25-50 mg Clorpromazina. Lipsa n decursul a 2 ore a reaciilor alergice sau a altor reacii
este semn c doza poate fi treptat mrit.

Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de exemplu, n tratamentul schizofreniei acute
doza Clorpromazinei poate s ajung pn la 400-800 mg/zi, a Haloperidolului pn la 15-60 mg/zi, a
Risperidonului pn la 8-16 mg/zi.
Not: Excitaia psihomotorie se cupeaz, de regul, n primele zile ale tratamentului. Efectul antipsihotic
rezistent, de obicei, se dezvolt peste 3-6 sptmni de tratamentul.
Caseta 17. Termenele tratamentului de jugulare n Sch
n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu neuroleptice, termenele tratamentului pot fi de la trei
sptmni pn la trei luni (pentru atingerea unui control terapeutic complet, de regul, sunt necesare
20-65 de zile).
n staionar de zi pn la 90 de zile.
n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani.
Caseta 18. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n psihoza acut:
Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii.
Atenuarea simptomaticii psihotice productive.
Restabilirea criticii i contientizarea maladiei.
Restabilirea rolului social
Not: Trebuie de menionat faptul c nu n toate cazurile de psihoz acut putem miza pe un efect n
funcie de cele patru criterii descrise anterior. Aceasta se refer numai la terapia psihozelor acute, n structura
crora mai mult snt prezente manifestrile senzaionar-imaginate, delirante i afective (circulare). De
exemplu, la prezena nesemnificativ radicalului senzitiv, se poate conta pe efectul care corespunde primelor
dou criterii, iar n acutizarea repetat a schizofreniei paranoide cronice numai pe primul criteriu de
ameliorare.
Caseta 19. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului
n absena unei dinamici a tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul
administreaz comprimatele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt neuroleptic,
care difer dup structura chimic.
n cazul n care nu se obine un rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raional
aplicarea altor metode medicale:
metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope;
terapia electroconvulsivant;
terapia cu come de insulin (n cazuri excepionale).
De asemenea, are o importan aplicarea plasmoforezei i laseroterapiei, combinate cu
psihofarmacoterapia.
Not: Selectarea metodei respective de tratament strii refractare se efectueaz lund n consideraie
specificul strii clinice i a datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de
tratament.

18

C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului


Caseta 20. Principiile terapiei
Continuarea folosirii preparatului neuroleptic eficient.
Reprimarea simptomaticii productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea
aciunii stimulatorii a neurolepticelor.
Prevenirea prerecidivelor i a recidivelor precoce, relevarea lor rapid i intensificarea oportun a
terapiei antipsihotice.
Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile.
n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de indicat antidepresivele; n unele cazuri
este suficient administrarea neurolepticelor dezinhibatorii (tabelul 1).
Perioada tratamentului poate varia i durata poate atinge la 90 de zile.
Ca rezultat, se preconizeaz reprimarea simptomaticii productive reziduale.
Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i implicarea n
munc.

C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative


Caseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomaticii negative
Utilizarea preparatelor cu o aciune de dezinhibare i antiautistice (neuroleptice atipice sau de activare
anexele 1, 2).
Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei.
Medierea relaiilor interpersonale.
Reabilitarea socioprofesional.
Corectarea farmacologic a manifestrilor deficitare se realizeaz foarte lent, de aceea este necesar
terapia de lung durat pn la 3 ani.
Ca rezultat, se preconizeaz 1) atenuarea simptomaticii negative; i 2) ameliorarea adaptaiei
psihologice, sociale i profesionale.

C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere)


C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere)
La 40-60% dintre bolnavii cu schizofrenie, acutizarea psihozei se dezvolt n primele ase luni dup
ncetarea tratamentului. La bolnavii cu schizofrenie cronic, riscul de dezvoltare a recidivei n administrarea
medicamentelor placebo constituie 10%, iar n administrarea neurolepticilor 1% [1, 3, 13].
Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu antipsihotice
Tratamentul este direcionat n lichidarea dezvoltrii de noi accese i ncetinirea tempoului de progresie
a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate.
n acest scop se folosesc neurolepticele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar
n doze mici; preferabile sunt neurolepticele atipice i cu eliberare prelungit (anexele 2, 3); n cazul
acceselor frecvente (cu dereglri afective pronunate n structura lor) se efectueaz terapia profilactic
cu srurile de litiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu, Lamotrigina.
Terapia de susinere antirecidiv la bolnavii cu schizofrenie se poate aplica prin dou metode de baz:
terapia continu bolnavul administreaz preparatele permanent (este mai sigur, dar la aplicarea
ei, ndeosebi n timpul de folosire a neurolepticelor tradiionale, apare riscul efectelor secundare,
sub forma dischineziilor tardive);
terapia periodic preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariia
simptomaticii psihotice acute (este benefic n sensul de evitare dischineziei tardive, dar nu
ntotdeauna asigur o profilaxie eficace a accesului ulterior).
Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient!
n cazul unei forme continue de schizofrenie, este raional aplicarea continu a terapiei cu neuroleptice.
n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului
c, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recidivelor nu poate fi prevzut.
19

Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue ale
schizofreniei, ndeosebi paranoide (posibil, n staionarul de zi i n condiii de ambulatoriu).
Tratamentul cu neurolepticele cu eliberare prelungit deseori se iniiaz n staionar, ndat dup
jugularea simptomaticii psihotice acute. Pe fundalul tratamentului, se administreaz intramuscular
preparatul n cu eliberare prelungit, n doz minim.
Totodat, dac bolnavul anterior administra preparatele corectorii, acestea nu sunt anulate.
n caz de toleran (lipsa efectelor secundare pronunate n prima sptmn a tratamentului), doz
preparatului cu eliberare prelungit treptat se mrete, iar comprimatele se anuleaz.
Dup stabilizarea strii psihice, doz neurolepticului se poate treptat de micorat prin dou metode: de
redus doza unic sau de mrit intervalul ntre injecii.
Dozele medii, metoda i intervalul introducerii neurolepticelor cu eliberare prelungit sunt descrise n
tabelul 3.
Caseta 23. Perioada de aplicare a terapiei antirecidive
Supravegherea este de durat, nu mai puin de 5 ani.
Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia n mod individual! Se va lua n
consideraie:
nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate;
nivelul de influen negativ a simptomaticii psihotice n adaptarea socioprofesional;
relevana i caracterul efectelor secundare;
posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare.
Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cu
ajutorul dozei minime efeciente n prevenia recidivei.

C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional


La bolnavii cu schizofrenie va fi inclus n terapia biologic, ncepnd cu etapele precoce de
dezvoltare a maladiei i reabilitarea socioprofesional va continua i n etapele ulterioare ale maladiei, n
funcie de reabilitarea bolnavilor psihici.
Caseta 24. Prima etap de reabilitare socio-profesional
Vizeaz prevenirea formrii defectului psihic, a fenomenului de spitalizare, care genereaz izolarea,
invalidizarea pacientului.
Are loc n condiii de staionar i de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic.
Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup,
ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice).
Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socio-profesional
Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional
n condiii extraspitaliceti.
Are loc n condiii de ambulatoriu.
La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi.
Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor. Se
efectueaz susinerea emoional (grupul de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizatoric,
metodic).
Se pune accent pe instruirea profesional i pe reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de
munc.
Are loc psihoinstruirea bolnavilor i apropiailor acestora.
Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional
Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu
mediul nconjurtor.
20

Are loc numai n condiii extraspitaliceti.


Predeomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decesive la nivel
microsocial i vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-se
metoda de psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei,
efectuat prin crearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice,
socialmente vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor,
cluburi psihosociale.
Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de gradul de severitate a maladiei i de durata ei n
condiii asemntoare att n ntreprinderi curative i de producie ct i n secii specializate n
producie obinuit.

C.2.3.6.5. Psihoterapia
Psihoterapia (se realizeaz dup depirea starii acute):
psihoterapia de susinere n grup (crearea i pstrarea relaiilor sociale);
trening- ul deprinderilor sociale;
psihoterapia de familie, cu accent pe creare unui climat emoional pozitiv n familie;
psihoterapia individual.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch


Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu Sch
Pacienii cu Sch sunt supravegheai de psihiatrul din seciile consultative: dup externare 1 dat n

sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe parcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 dat
n lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului; consultaia la necesitate, dup perioada
menionat.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Sch de ctre medicul de familie
Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere,
pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope.
Not: Bolnavii cu Sch mai frecvent dezvolt tulburri endocrine (diabet zaharat tip 2, hiperprolactinemia
simptomatic etc.), de aceea, la necesitate, se recomand, consultaia endocrinologului.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 28. Complicaiile Sch
Sindromul neuroleptic malign:
Akatizia.
Distonia acut.
Sindromul Parchinsonian.
Dischinezia tardiv.
Efectele secundare adverse severe ale preparatelor:
Agranulocitoza.
Tromboembolismul.
Miocardiopatia.
Miocardita.
Aritmiile.
Infarctele.
Crizele convulsive.
Adaugarea n greutate.
Scderea libidoului.
Hipersedarea.
Schimbrile ale tensiunii arteriale (majorarea ori scderea).
Hipersalivarea.
Depresiile.
21

Prelungirea intervalului electrocardiografic QT.


Hipokaliemia.
Hipomagneziemia.
Hipocalicemia.
Diabetul zaharat de tip 2, scderea toleranei la glucoz.

Caseta 29. Primul ajutor n caz de sindrom neuroleptic malign


Principala urgena este:
de a stopa medicaia;
de a diminua temperatura pacientului;
de a menine echilibrul hidroelectrolitic;
de a trata infeciile intercurente.
Tratamentul este simptomatic i include:
1. sol. Coffeinum-natrii benzoas 20% - 2,0 ml i.m.
2. sol. Nicetamida 20% - 2,0 ml i.m.
3. sol. Difenhidramina 1% - 2,0 ml i.m.
4. sol. Diazepam 0,5% - 2,0 ml i.v.
5. sol. CaCl2 10% - 10,0 ml i.v.
6. Antiparkinsoniene (Trihexifenidil 5-10 mg per os).
7. Dezintoxicare n perfuzii.
Not: Nici un medicament nu este n mod sigur eficace. Anumitor pacieni, care au dezvoltat
sindromul o singur dat, li s-a administrat din nou medicamentul dup finalizarea episodului acut, fr nici
un risc. Cu toate acestea, dac un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a rencepe tratamentul cu un
medicament cu o poten mic, precum e Tioridazina, folosit iniial n doze mici.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile
consultativdiagnostice

NECESARE

PENTRU

Personal:
psihiatru (la 25 mii de populaie);
psihoterapeut (la 25 mii de populaie);
psiholog (la 25 mii de populaie);
asistent serviciul social (la 25 mii de populaie);
ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie);
asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie).
Dispozitive medicale:
tonometru;
fonendoscop; .
Medicamente (vezi anexele 1-7):
Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona,
Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen)
Tranchilizante (Diazepam, Chlordiazepoxid etc.)
Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina,
Venlafaxina).

22

D.2 Seciile de
psihiatrie

Personal:
psihiatru;
psihoterapeut;
laborant;
asistent serviciul social;
ergoterapeut;
asistente medicale;
consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog).
Dispozitive medicale
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
glucometru portabil;
laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar al urinei,
indici biochimici serici (glicemie, lactat dehidrogenaza (LDH), transaminaze,
ionograma, creatinina i urea)
Medicamente (vezi anexele 1-7):
Preparate psihotrope:
Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona,
Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen etc.)
Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Chlordiazepoxid, Zopiclon etc.)
Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina,
Venlafaxina etc.)
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (caseta 29).

E. INDICATORII
PROTOCOLULUI
No
1.

2.

Scopurile
protocolului
Facilitarea procesului
de diagnosticare a Sch

Sporirea calitii
managementului,
tratamentului i a
vieii pacientului cu
Sch

DE

MONITORIZARE

IMPLEMENTRII

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni Numrul total de
suspectai cu Sch, la pacieni
care diagnosticul s-a suspectai cu Sch
confirmat pe
care se afl la
parcursul ultimului
evidena
an x 100
psihiatrului, pe
parcursul
ultimului an
2.1. Proporia
Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu Sch
cu Sch tratai n
pacieni cu Sch
tratai n condiii de
condiii de staionar tratai n condiii
staionar, conform
conform
de staionar, pe
recomandrilor din
recomandrilor din
parcursul
protocolul clinic
protocolul clinic
ultimului an
naional Schizofrenia, naional
pe parcursul unui an
Schizofrenia, pe
parcursul ultimului
an x 100
2.2. Proporia
Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu Sch
cu Sch supravegheai pacieni
supravegheai de
de ctre psihiatrul
supravegheai de
Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
pacienilor suspectai
de Sch, la care
diagnosticul s-a
confirmat pe
parcursul ultimului an

23

No

3.

4.

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
conform,
ctre psihiatrul cu
recomandrilor din
diagnosticul de
protocolul clinic
Sch, pe parcursul
naional
ultimului an
Schizofrenia, pe
parcursul ultimului
an x 100
2.3 Proporia
Proporia pacienilor Numrul total de
pacienilor cu Sch cu cu Sch cu o
pacieni
o remisiune
remisiune complet, supravegheai de
complet, pe
pe parcursul unui an ctre psihiatrul cu
parcursul unui an
x 100
diagnoza de Sch,
pe parcursul
ultimului an
Depistarea precoce a
3.1. Proporia
Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu un debut pacienilor depistai
depistai n perioada pacieni
insidios al Sch
n perioada iniial a
iniial a Sch (pn la supravegheai de
Sch (pn la afectarea afectarea
ctre medicul
personalitii), pe
personalitii), pe
psihiatru cu
parcursul unui an
parcursul ultimului
diagnoza de Sch,
an X 100
pe parcursul
ultimului an
Evitarea invalidizrii
4.1. Proporia
Numrul de pacieni Numrul total de
i a stigmatizrii
pacienilor cu Sch
cu Sch tratai n
pacieni
bazate pe efect de
tratai n centrele
centrele comunitare
supravegheai de
hospitalism la
comunitare sau n
pe parcursul
ctre psihiatrul cu
pacienii cronici
condiii de
ultimului an x 100
diagnosticul de
ambulatoriu, pe
Sch, pe parcursul
parcursul unui an
ultimului an
4.2. Proporia
Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu Sch
cu Sch care au
pacieni
care au beneficiat de
beneficiat de
supravegheai de
reabilitare
reabilitare
ctre psihiatrul cu
psihosocial, pe
psihosocial, pe
diagnosticul de
parcursul unui an
parcursul ultimului
Sch, pe parcursul
an x 100
ultimului an
4.3. Proporia
Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu Sch
cu Sch care au
pacieni
care au efectuat
efectuat tentative
supravegheai de
tentative i/sau
sinucidere i/sau
ctre psihiatrul cu
sinucidere, pe
suicid, pe parcursul
diagnosticul de
parcursul unui an
unui an
Sch, pe parcursul
ultimului an
4.4. Proporia
Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu Sch
cu Sch care s-au
pacieni
care, pe parcursul
reintegrat social,
supravegheai de
unui an, s-au
familial i
ctre psihiatrul cu
reintegrat social,
profesional, pe
diagnosticul de
familial i profesional parcursul ultimului
Sch, pe parcursul
an x 100
ultimului an
Scopurile
protocolului

Msurarea atingerii
scopului
ctre medicul
psihiatru conform
recomandrilor din
protocolul clinic
naional Schizofrenia,
pe parcursul unui an

24

ANEXE
Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor
Medicamentul
Clorpromazin
Levomepromazin
Tioridazina
Clorprotixen
Zuclopentixol
Periciazina
Alimemazin
Trifluoperazin
Haloperidol
Flufenazin
Sulpirid
Clozapin
Quetiapin
Risperidon
Olanzapin

Aciunea sedativ

Aciunea
antipsihotic
++++
++
++++
+
+++
+
+++
++
+++
+++
+++
+
++
+
Preponderent cu o aciune antipsihotic
++
+++
++
+++
+
+++
Preponderent cu o aciune stimulatoare
++
Neuroleptice atipice
++++
+++
+
++
+
++
++
+++

Aciunea
antidelirant
+
+
+
+
+++
+
+
++++
++++
+++
+
+++
+++
+++
+++

++++ aciune maxim;


+++ aciune exprimat;
++ aciune moderat;
+ aciune slab;
- aciunea lipsete.

Anexa 2. Preparatele neuroleptice


Medicamentele
Haloperidol
Alimemazin
Zuclopentixol
Clozapin
Levomepromazin
Olanzapin
Risperidon
Sulpirid
Tioridazin
Trifluoperazin
Flufenazin
Clorprotixen
Clorpromazin

Mici
5-10
25-40
10-30
50-100
50-100
5-10
2-4
200-400
50-100
5-15
3-10
30-60
25-75

Doze (mg)
Mijlocii
10-30
40-75
30-75
100-300
100-400
10-15
4-8
400-600
100-200
15-50
10-15
60-100
250-300

Mari
30-100
75-100
75-100
300-600
400-600
15-20
8-16
600-2000
200-600
50-100
15-20
100-300
600

25

Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit


Medicamentele

Dozele (n mg, i.m.)

Durata de aciune

50-300
25-50
50-200
200-750
25-100

2-3 sptmni
2 sptmni
(72-96 de ore)
2-3 sptmni
2-4 sptmni

Haloperidol decanoat
Rispolept
Zuclopentixol acetat
Zuclopentixol decanoat
Flufenazina decanoat

Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu


neuroleptice
Medicamentele

Doza diurn (mg)

Tolperison
Trihexifenidil

100-450
5-20

Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice


Denumirea generic

Dozele minime (mg)

Dozele moderate
(mg)

Dozele maxime
(mg)

0,5-4
3-12
5-20
5-10
3,75
0,5-2
10-20
2,5-5
10-20
7,5
50-150
0,5-1
20-40

4-6
12-18
20-40
10-15
7,5
4-8
20-40
5-10
30-60
15
150-200
1-3
40-60

6-10
18-36
40-60
15-20
15
8-16
40-60
10-15
60-90
30
200-300
3-6
60-100

Alprazolam
Bromazepam
Diazepam
Zolpidem
Zopiclon
Clonazepam
Medazepam
Nitrazepam
Oxazepam
Temazepam
Tofisopam
Fenazepam
Clordiazepoxid

Anexa 6. Antidepresivele
Denumirea generic

Dozele minime (mg)

Dozele moderate
(mg)

Dozele maxime (mg)

Triciclice
Imipramin
Clomipramina
Maprotilin
Mianserin
Paroxetin
Sertralin
Fluvoxamin
Fluoxetin
Citalopram
Venlafaxin

25-75 i.m.
100-250 i.m.
25-75 i.m.
100-225 i.m.
25-50 i.v.
75-100 i.v.
Tetraciclice
25-75
100-175
15-30
30-90
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
10
50
50
20
20
50

20
50-100
100-200
20
40
150

250-400 i.m.
250-300 i.m.
100-150 i.v.
200-250
120
40-80
150-200
250-400
40-80
40-60
300

26

Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n


tratamentul copiilor i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice
Denumirea medicamentului

Dozele medii i maxime n 24 de ore (mg)


3-6 ani
7-14 ani
15-18 ani
Neurolepticele

Haloperidol

0,1-0,3

0,75-4,5

1,5-9

Clozapin
Levomepromazin
Sulpirid
Tioridazin
Trifluoperazin
Flufenazin decanoat

25
5-30
0,25-5
-

12,5-75
12,5-75
50-100
10-75
1,0-15,0
25,0 (1 ml)
1dat n 1415 zile.
12,5-100
0,5-1

25-200
12,5-100
100-200
25-125
5-40
25-50 (1-2 ml)
1 dat n 14-15
zile.
25-200
1-2

600-900

600-1200

12,5-75
12,5-50
12,5-75
+

25-125
25-125
25-125
10-90
25-100
20-40
100-300

2,5-10
5-20
2,5-5
25-50
0,25-1
10-20

0,125-1,5
5-20
20-40
2-7
50-100
1-3
10-50

Clorpromazin
Risperidon
Carbonat de litiu
Amitriptilin
Melipramin
Clomipramin
Mianserin
Sertralin
Fluoxetin
Fluvoxamin
Alprazolam
Diazepam
Medazepam
Nitrazepam
Tofisopam
Fenazepam
Clordiazepoxid

6-25
0,25-0,5
Derivaii de litiu
Antidepresivele
6,25-12,5
+
Tranchilizantele i hipnoticele
1-5
1,25-2,5
0,125-0,25
5-10

Anexa 8. Ghidul pacientului cu Schizofrenie (ghid pentru pacient)


27

Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul
Schizofreniei n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este
destinat pacienilor, dar poate fi util i familiilor acestora, i celor care doresc s
cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament
disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n
detaliu sau analizele i tratamentul necesar. Aceste aspecte le putei discuta cu
medicul de familie. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului,
v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are o
Schizofrenie;
modul n care stilul de via poate influena evoluia maladiilor;
prescrierea medicamentelor pentru tratament;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Schizofrenie.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de
necesitile i de preferinele dvs personale. Dvs avei dreptul s fii informat pe
deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest
scop, personalul medical trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s
v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles maladia
i care este tratamentul recomandabil. Informaia oferit de cadrele medicale
trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea
diferitelor tratamente. n tratamentul i n asistena medical de care beneficiai, e
necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc., precum i de ali factori
suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz,
dificultile de vorbire.
Schizofrenia.
Cauzele maladiei nu sunt bine determinate.
Manifestarile Schizofreniei.
Manifestarile clinice includ de cele mai multe ori dereglri ale gndirii i
percepiei i ale afectelor, care sunt neadecvate sau tocite. Cmpul de contiin
clar i capacitatea intelectual sunt deobicei meninute. n schizofrenia acut,
trsturile predominante sunt ideile delirante, halucinaiile, tulburrile de form ale
gndirii (simptomele pozitive). Trsturile prinicipale ale schizofreniei cronice
sunt apatia, lipsa iniiativei, lentoarea i izolarea social (simptomele negative).
Simptomele de importan special pentru diagnostic sunt:
(a) Ecoul gndirii, inseria sau furtul gndirii i rspndirea gndirii;

28

(b) Ideile delirante de control, influen sau pasivitate, clar referitoare la


micrile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente
specifice; percepia delirant;
(c) Halucinaiile auditive fcnd un comentariu continuu despre
comportamentul subiectului, sau discutndu-l ntre ele, sau alte tipuri de
halucinaii auditive, venind dintr-o anumit parte a corpului;
(d) Ideile delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate i
complet imposibile, (de ex: a fi n stare s controleze vremea, sau a fi n
comunicare cu extrateretrii)
(e) Halucinaiile persistente, de orice tip, cnd sunt nsoite fie de idei delirante
temporare sau de abia schiate, fr un coninut afectiv clar, fie de idei de
supraevaluare persistente sau halucinaii care apar zilnic, timp de mai multe zile
sau luni, succesiv;
(f) ntreruperile sau alterrile prin interpolare n cursul gndirii, din care rezult
incoeren, vorbire irelevant sau neologisme;
(g) Comportamentul catatonic, cum ar fi: excitaia, postur catatonic,
flexibilitatea ceroas; negativism, mutism, stupor;
(h) Simptomele negative, cum ar fi o marcat apatie, srcie a vorbirii,
rcirea sau incongruena rspunsurilor emoionale (ele, de obicei, au ca rezultat
retragerea social i scderea performanei sociale). Trebuie s fie clar c acestea
nu se datoreaz depresiei sau medicaiei neuroleptice;
(i) O modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale
comportamentului, ce se manifest prin lipsa de interes, de finalitate, inutilitate,
atitudine de tip auto-repliere i retragere social.
Aceste simptome trebuie s fie prezente n mod evident n majoritatea timpului
pe o perioad de o lun sau mai mult.
Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discute
rezultatele cu dvs. i sa va comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul
Cele mai bune rezultate se obin combinnd tratamentul medicamentos i social.
Terapia se va efectua n cteva etape: 1) tratamentul fazei acute i are ca obiectiv
obinerea remisiunii. n aceast etap, strategia include administrarea de
neuroleptice i timostabilizatoare; 2) etapa de meninere a tratamentului, avnd
rolul de a preveni reapariia simptomatologiei acute. Se va continua folosirea
preparatului neuroleptic eficient cu micorarea dozelor dup atingerea remisiunii
clinice stabile. n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de
indicat antidepresive; 3) etapa de ntreinere pentru prevenirea apariiei noilor
accese i ncetinirea tempoului de progresie a maladiei, meninerea nivelului optim
de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc preponderent
neurolepticele atipice, n doze mici, n asociere cu msuri de reabilitare
psihosocial i diferite forme de psihoterapie.

29

BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association Practice Guidelines, Practice Guideline for the treatment
of patients with Schizophrenia, 1997.
2. American Psychiatric Association (Ed.) (2000) Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
3. Davis, Jh.M., Janicak, Ph.G., Marder, S.R., Preskorn, S., Principles and practice of
Psychofarmacotherapy, 1999.
4. Geddes, J.R., and Lawrie, S.M. Obstetric complications and schizophrenia. British Journal
of Psychiatry, 167:786-793, 1995.
5. Gelder, M., Mayou, R., Geddes, J. Psychiatry (2nd edition), 1999.
6. Maj M., Sartorius N., Schizophrenia, 2005.
7. McNeil, T.F. Obstetric factors and perinatal injuries. In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C.,
eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. Elsevier
Science Publishers, pp. 319-344, 1988.
8. McNeil, T.F., Cantor-Graae, E., Ismail, B. Obstetric complications and congenital
malformation in schizophrenia. Brain Research Reviews, 31, 166 -178, 2000.
9. National Collaborating Centre for Mental Health, Schizophrenia: full national clinical
guideline on core interventions in primary and secondary care (full NICE guideline)., 20031
10. Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997.
11. Sartorius N. Fighting schizophrenia and its stigma, British Journal of Psychiatry, 170, 297,
1998.
12. Shader R Manual of Psychiatric Therapeutics, 1994.
13. Taylor D., Paton C., Kerwin R. Prescribing Guidelines, 2003.
14. Warner R., The environment of schizofrenia, 2000.
15. WHO (Ed.) (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical
descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.
16. Zornberg G.L., Buka S.L., Tsuang M.T. Hypoxic-ischemia-related fetal/neonatal
complications and risk of schizophrenia and other nonaffective psychoses: a 19-year
longitudinal study. American Journal of Psychiatry 157:196202, 2000.
17. .., , 1999.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg001fullguideline.pdf

30