Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
PCN-11
Chiinu
2011
1
CUPRINS
Abrevierile folosite n document
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Otita medie acut la copii
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Obiectivele protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat (otorinolaringolog)
B.3. Nivelul de staionar
6
6
7
8
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA
10
10
11
11
11
11
12
12
12
13
14
15
15
15
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
21
ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru prini cu copil bolnav de otita medie acut
22
22
BIBLIOGRAFIE
22
1.1
CAE
ECG
i/m
MT
OMA
OMAd
OMCS
OME
OMR
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Otorinolaringologie a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind otita
medie acut la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt
incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Otita medie acut la copii
Exemple de diagnostic clinic:
1. Otita medie acut, faza preperforativ.
2. Otita medie acut, faza perforativ.
A.2. Codul bolii (CIM 10): H65.0 (Otita medie acut cataral), H66.0 (Otita medie acut
supurat)
A.3. Utilizatorii:
Numele i semntura
Catedra Otorinolaringologie
USMF Nicolae Testemianu
Asociaia medicilor
otorinolaringologi din RM
Asociaia medicilor de familie
Asociaia medicilor pediatri
Seminarul tiinific de profil
Otorinolaringologie i
oftalmologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin
B. PARTEA GENERAL
Descriere
Motivele
Paii
2. Screening-ul OMA
Diagnosticarea timpurie a
Obligatoriu:
formelor asimptomatice ale
Identificarea copiilor (n
OMA permite iniierea
vrsta pn la 3 ani) cu
tratamentului i reducerea
factorii predispozani
evoluiei nevaforabile a
pentru otita medie acut
procesului n urechea medie i
(caseta 4)
formarea surditii stabile [1,
Diagnosticarea precoce a
OMA permite iniierea
timpurie a tratamentului
adecvat i reducerea ratei
complicaiilor [5]
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 6, 7)
Examenul obiectiv general
i local (casetele 8, 9)
Estimarea necesitii
consultului medicului ORL
(caseta 10)
La necesitate:
Examenul de laborator:
hemoleucograma, sumarul
7
urinei (tabelul 1)
Estimarea indicaiilor
pentru consultul altor
specialiti: pediatru,
neurolog etc.
Not: Tratamentul se va
efectua obligatoriu sub
controlul otoscopic
Not: Monitorizarea se va
efectua obligatoriu sub
controlul otoscopic
5. Supravegherea temporar
Va permite depistarea
semnelor de progresare a
infeciei [5].
Obligatoriu:
Tratamentul general i local
(casetele 12, 13, 14, 15)
Obligatoriu:
Obligatoriu:
Dispensarizarea se va face
n comun cu medicul
ORL peste o lun dup
instalarea OMA (caseta 21)
Referirea pacientului la
examenul audiologic care
se recomand peste o lun
dup tratament.
3. Supravegherea temporar
Tratamentul conservator la
pacieni se indic cu scop de
nlturare a focarului de
infecie i prevenirea
complicaiilor [10, 19]
Not: Monitorizarea se va
efectua obligatoriu sub
controlul otoscopic [5, 19 ]
Obligatoriu:
Obligatoriu:
Motive
Pai
Anamneza i examenul
Obligatoriu:
obiectiv permit diagnosticarea
Anamneza (caseta 6,7)
OMA [1, 19]
Examenul obiectiv general
i local (caseta 8,9)
Examenul de laborator:
hemoleucograma, urina
sumar (tabelul 1)
Diagnosticul diferenial
(tabelul 2)
Evaluarea riscului de
complicaii (caseta 22)
Recomandat la necesitate:
Examenul audiometric;
Impedansmetria.
Obligatoriu:
Evaluarea indicaiilor
pentru tratament
9
conservator i chirurgical
(casetele 12, 16)
2. Tratamentul
2.1 Tratamentul conservator
3. Externarea cu referire la
nivelul primar pentru
tratament i supraveghere
Obligatoriu:
Evaluarea indicaiilor
pentru tratamentul
conservator (caseta 12)
Se indic tratament
complex conservator
general i local (casetele
12,13,14,15)
Evaluarea indicaiilor
pentru tratamentul
chirurgical (caseta 16)
Pregtirea preoperatorie
(caseta 17)
Intervenia chirurgical
(caseta 18)
Conduita postoperatorie
(caseta 19)
Eliberarea extrasului cu
indicaii pentru medicul de
familie:
Diagnosticul exact
detaliat
Rezultatele
investigaiilor efectuate
Tratamentul efectuat
Recomandri explicite
pentru pacient
Recomandri pentru
medicul de familie
10
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA
Prima vizit
Examinri
CLINICE:
anamnestice
evaluarea factorilor de risc OMA
acuze caracteristice ale copilului sau schimbri n comportamentul
copilului
durata bolii
fizice
semne otoscopice
semne generale de infecie acut
semne de proces inflamator n cile de respiraie
PARACLINICE: (dup necesitate i posibilitate)
Obligatoriu
hemoleucograma
sumarul urinei
Recomandate
Examenul audiologic n cazurile ndoielnice (impedansmetria,
audiometria)
EVALUAREA SEVERITII:
manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie,
astenie)
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, etc.)
manifestri neurologice
dereglri ale tractului gastro-intestinal
11
Faza preperforativa
Faza perforativa
Faza de recuperare
Ageni microbieni:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Branhamella catarralis
Stafilococii
Pneumococii
Anaerobi
Virui
Ciuperci
Hlamidii.
Not: Primii trei ageni microbieni cauzeaz aproximativ 90 % din OMA
Malnutriia;
Procese alergice;
Predispoziia ereditar;
Bolile infectocontagioase, etc.
Not:
La copiii cu cel puin 3 factori de risc n prezena semnelor clinice generale i/ori
dereglrilor n comportament (caseta 7) se va efectua obligatoriu otoscopia.
C.2.4.1 Anamneza
Caseta 6. Acuzele copilului de vrst 3 ani i mai mare cu OMA, faza preperforativ[3, 19]
Audiometria
hipoacuzia conductiv
Impedansmetria n faza
preperforativa
Tip B de timpanogram
(Otita
medie
acut
supurat.)
Antibioticograma n faza
perforativ
depistarea factorului
microbian
Sumarul urinei
Diferenierea de
patologia tractului urinar
Nivelul
consultativ
Staionar
14
Prezente
OMA
OME
Copilul practic sntos
Sunt pronunate
Nelinitea copilului,
agitaie
Dereglri n atenie i
reacia neadecvat la
adresare
Dereglri de somn
Acuze (copiii mai mari de 4 - 5 ani)
Prezent
Otalgie
Absent
Scdere de auz
Prezent
Prezent
Zgomote auriculare
Prezente
Prezente
Schimbri otoscopice
Pronunate
Nepronunate
Audiometria
Hipoacuzie de transmisie
Hipoacuzie de transmisie
Impedansmetria
Schimbri n analiza
general a sngelui
Prezente
Absente
15
C.2.4.6 Tratamentul
C.2.4.6.1 Tratamentul conservator
Caseta 12. Indicaii pentru tratamentul conservator
Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg
fiecare 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6
ore.
Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin
(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os
Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin
(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)
Tratament local: picturi otice antiinflamatoare i analgezice Otinum, Otipax
Nota: Reevaluarea strii generale i locale a copilului - peste 34 zile
Caseta 14. Tratamentul complex inclusiv antibioticoterapie
Indicaii:
16
prize i/m
Dup indicaii (tratament antibacterian cu peniciline semisintetice i/sau cefalosporine n
ultima lun sau alergia la aceste preparate) macrolide sau combinaii de sulfamide cu
trimetoprim.
Lipsa febrei
Lipsa complicaiilor anestezice i postoperatorii
Starea general i Status localis a copiilor relativ satisfctoare
Mastoidita
Sepsisul
Paralizia nervului facial
Meningita
Abcese intracraniene
OME
OMR
OMAd
OMCS
PENTRU
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Aparate, utilaj:
instrumente pentru examenul ORL
pneumo - otoscop
19
bcu
bcu
20
21
E.
INDICATORI
PROTOCOLULUI
No
DE
MONITORIZARE
IMPLEMENTRII
Scopurile
protocolului
A spori numrul de
pacieni, care
beneficiaz de
educaie n domeniul
otitelor medii la copii
n instituiile de
asisten medical
primar i n
instituiile de asisten
medical de staionar
Msurarea atingerii
scopului
1.1 Proporia
pacienilor cu risc de
dezvoltare OMA luai
la eviden
2.
A spori diagnosticul
otitelor medii la copii
stabilit la timp
2.1 Proporia
pacienilor
diagnosticai i luai
la eviden cu OMA
3.
A spori calitatea
examinrii i
tratamentului
pacienilor cu OMA
3.1. Proporia
pacienilor cu OMA
examinai i tratai
conform prevederilor
PCN OMA la copii
4.
A micora numrul de
complicaii OMA
4.1. Proporia
pacienilor cu OMA
care au dezvoltat
complicaii otogene
Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la 18
ani luai la
eviden cu OMA,
stabilita la timp X
100
Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la 18
ani cu diagnosticul
OMA, care au fost
supui examenului
i tratamentului
recomandat de
PCN OMA
necomplicat la
copii pe parcursul
ultimului an X 100
Numrul de
pacieni cu vrsta
de pn la 18 ani
cu OMA care au
dezvoltat
complicaii
otogene pe
parcursul ultimului
an X 100
1.
Numrul total de
pacieni luai la
eviden cu OMA
pe parcursul
ultimului an
Numrul
pacienilor cu vrsta
de pn la 18 ani
care se trateaz sub
supravegherea
medicului de
familie cu
diagnosticul OMA
pe parcursul
ultimului an
Numrul
pacienilor cu vrsta
de pn la 18 ani
care se trateaz sub
supravegherea
medicului de
familie cu
diagnosticul OMA
pe parcursul
ultimului an
22
ANEXE
Anexa 1. Otita medie acut
(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu OMA, dar i familiilor acestora, prinilor i
persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast
boal.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale OMA, care trebuie
s fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i
tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta
medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine
explicaii.
Otita medie acut constituie o boal cu cea mai mare rspndire n copilria mic. Otita medie
acut (OMA) prezint o infecie bacterian a urechii medii, care se caracterizeaz prin otalgie,
sau dureri n ureche (la copiii mai mari i aduli), nelinite i iritabilitate, agitaie (la copiii mici),
febr nalt, insomnie, inapeten, .a. Uneori la copiii mici se dezvolt dereglri de respiraie,
dereglri gastro-intestinale, vom, convulsii. Lipsa tratamentului duce la dezvoltarea otitelor
medii recidivante, adezive, cronice supurate, cu riscul complicaiilor intracraniene, apariia
surditii sensoroneurale, etc.
Cum se dezvolt otita medie acut?
n caz de patologie a nazofaringelui se dezvolt schimbri pronunate n urechea medie i n tuba
auditiv - edemul mucoasei, hipersecreia i dereglarea evacurii exudatului.
Factorii favorizani:
vrsta fraged, malnutriia i alimentaia artificial a copilului n primul an de via, anomaliile
genetice ale craniului i feei, otitele medii recidivante n primele luni de via, schimbri
alergice, prematuritate, infecii respiratorii frecvente, etc.
Semnele clinice.
La copiii mari: dureri n ureche (otalgie), hipoacuzie, senzaie de lichid n urechea medie,
zgomote auriculare, semne generale de infecie acut.
La copii mici: dereglri de comportament al copilului, iritabilitate, nelinite n timpul nopii,
reacia neadecvat la adresrile prinilor.
Recomandrile pentru prini: Dac ai depistat semnele descrise mai sus:
1. Primul ajutor, care-l putei acorda: Dai copilului Paracetamol de but i picurai n ureche
picturi otice alcoolizate i antiinflamatori. n nici un caz nu se recomand nclzirea urechii,
care uneori provoac rspndirea infeciei i dezvoltarea complicaiilor grave.
2. Fiecare copil pn la 7 ani cu dereglri de comportament, agitaie, iritabilitate, nelinite n
timpul nopii, semne generale de infecie acut necesit consultaia medicului de familie i
(posibil) - medicului ORL. Adresai-v medicului de familie, care va prescrie tratament corect
sau va indica consultaia medicului ORL.
3. Dac copilul este foarte nelinitit, agitat, are vom, convulsii, febra nalt chemai salvarea
pentru consultaie urgent.
23
24
BIBLIOGRAFIE
1. Ababii I., Diacova S. Evoluia otitelor medii la copii Buletin de perinatologie, Chiinu, 2001,
Nr 2, p. 37 40.
2. Ababii I., Diacova S. Diagnosis of silent otitis media in infants in the first year of life. Central
and East European Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. Warsaw,
Poland, 1998, vol. III, No 1/9, p.173 177.
3. Antibiotic prescribing guide. USA. 2007
4. Bluestone, CD, Klein, JO (Eds), BC Decker, Hamilton,Otitis Media in Infants and Children, 4th
ed, Ontario 2007.
5. Bluestone, CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. Pediatr Infect
Dis J 2000; 19:S37.
6. Chonmaitree, T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin Infect Dis 2006; 43:1423.
7. Clinical Practice Guideline. Acute otitis media. US Department of Health and Human Servicies.
USA. 2004.
8. Greenberg, D, Givon-Lavi, N, Broides, A, et al. The contribution of smoking and exposure to
tobacco smoke to Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae carriage in children
and their mothers. Clin Infect Dis 2006; 42:897.
9. Guide to antimicrobial therapy. Thirty fourth edition. USA. 2005
10. Hendrickse, WA, Kusmiesz, H, Shelton, S, Nelson, JD. Five vs. ten days of therapy for acute
otitis media. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:14.
11. Ip, S, Chung, M, Raman, G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in
developed countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153. AHRQ Publication No.
07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2007.
12. Klein, JO. Microbiology. In Otitis Media in Infants and Children, 4th ed, Bluestone, CD, Klein,
JO (Eds), BC Decker, Hamilton, Ontario 2007. p. 101.
13. McCormick, DP, Chandler, SM, Chonmaitree, T. Laterality of acute otitis media: Different
clinical and microbiologic characteristics. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:583.
14. Murphy, TF. Otitis media, bacterial colonization, and the smoking parent. Clin Infect Dis 2006;
42:904.
15. Paradise, JL, Rockette, HE, Colborn, DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants:
prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997; 99:318.
16. Revai, K, Mamidi, D, Chonmaitree, T. Association of nasopharyngeal bacterial colonization
during upper respiratory tract infection and the development of acute otitis media. Clin Infect
Dis 2008; 46:e34.
17. Teele, DW, Klein, JO, Chase, C, et al. Otitis media in infancy and intellectual ability, school
achievement, speech, and language at age 7 years. Greater Boston Otitis Media Study Group. J
Infect Dis 1990; 162:685.
18. Teele, DW, Klein, JO, Rosner, BA, et al. Epidemiology of otitis media during the first seven
years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160:83.
19. Thompson, D, Oster, G, McGarry, LJ, Klein, JO. Management of otitis media among children in
a large health insurance plan. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:239.
25
20. Turner, D, Leibovitz, E, Aran, A, et al. Acute otitis media in infants younger than 2 months of
age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Infect Dis J 2002;
21:669.
26