Sunteți pe pagina 1din 26

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

OTITA MEDIE ACUT LA COPII


Protocol clinic naional

PCN-11

Chiinu
2011
1

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

CUPRINS
Abrevierile folosite n document

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Otita medie acut la copii
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Obiectivele protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

3
3
3
3
4
4
4
4
5
5

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat (otorinolaringolog)
B.3. Nivelul de staionar

6
6
7
8

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA

10
10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea OMA
C.2.2. Etiologia OMA
C.2.3. Factorii de risc
C.2.4 Conduita copilului cu OMA
C.2.4.1 Anamneza
C.2.4.2 Examenul obiectiv
C.2.4.3. Investigaii paraclinice
C.2.4.4 Diagnosticul diferenial
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare
C.2.4.6 Tratamentul
C.2.4.6.1 Tratamentul conservator
C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical
C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie
C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical
C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor
C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
C.2.6. Evoluia nefavorabil a OMA (subiectul protocoalelor separate)

11
11
11
11
12
12
12
13
14
15
15
15
16
17
17
17
17
18
18

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ambulatorii
D.3. Seciile de chirurgie ale spitalelor raionale, municipale, secii de ORL republicane

18
18
19
19

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

21

ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru prini cu copil bolnav de otita medie acut

22
22

BIBLIOGRAFIE

22

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

1.1

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CAE
ECG
i/m
MT
OMA
OMAd
OMCS
OME
OMR

Conductul auditiv extern


Electrocardiograma
Intra muscular
Membrana timpanic
Otita medie acut
Otita medie adeziv
Otita medie cronic supurat
Otita medie exudativ
Otita medie recidivant

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Otorinolaringologie a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind otita
medie acut la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt
incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Otita medie acut la copii
Exemple de diagnostic clinic:
1. Otita medie acut, faza preperforativ.
2. Otita medie acut, faza perforativ.

A.2. Codul bolii (CIM 10): H65.0 (Otita medie acut cataral), H66.0 (Otita medie acut
supurat)

A.3. Utilizatorii:

cabinetele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
seciile consultative raionale i municipale (medici otorinolaringologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici otorinolaringologi);
seciile de pediatrie din spitalele raionale, regionale i republicane (medici pediatri);
seciile de chirurgie din spitalele raionale (medici otorinolaringologi)
seciile de otorinolaringologie din spitalele municipale i republicane (medici
otorinolaringologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

A.4. Obiectivele protocolului:


1. A spori numrul de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul otitelor medii la
copii n instituiile de asisten medical primar i n instituiile de asisten medical de
staionar
2. A spori diagnosticul otitelor medii la copii stabilit la timp
3. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a copiilor cu otit medie acut
4. A micora numrul de copiii cu otit medie acut la care se dezvolt complicaii
5. A spori numrul de copii cu otit medie acut la care se restabilete funcia urechii medii

A.5.Data elaborrii protocolului: aprilie 2008


A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Funcia
Dr. Ion Ababii, Academician A
RM, doctor habilitat n medicin,
Profesor Universitar

ef catedr Otorinolaringologie, Rector USMF Nicolae


Testemianu

Dr. Mihail Maniuc, doctor habilitat Profesor Universitar, Catedra Otorinolaringologie,


n medicin, Profesor Universitar
USMF Nicolae Testemianu
Dr. Svetlana Diacova, doctor n
medicin, Confereniar Universitar

Confereniar Universitar, Catedra Otorinolaringologie,


USMF Nicolae Testemianu

Dr. Elena Maximenco, MPH

expert local n sntate public, Programul preliminar de


ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea/instituia

Numele i semntura

Catedra Otorinolaringologie
USMF Nicolae Testemianu
Asociaia medicilor
otorinolaringologi din RM
Asociaia medicilor de familie
Asociaia medicilor pediatri
Seminarul tiinific de profil
Otorinolaringologie i
oftalmologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

A.8. Definiiile folosite n document


Otita medie acut: inflamaia urechii medii.
Copii: Persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani.
Screening: examinarea populaiei copiilor n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul otitelor medii acute: evidenierea copiilor cu factori predispozani.
Otita medie acut recidivant: otita medie cu 3 i mai multe acutizri pe parcursul a 6 luni sau 4
i mai multe - pe parcursul anului.
Otita medie acut, evoluia prelungit (subacut): otita medie acut cu durata bolii de 6 i mai
multe sptmni.
Otita medie acut, forma latent: otita medie acut cu lipsa semnelor caracteristice ale
procesului inflamator n urechea medie.
Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Otita medie constituie o boal cu cea mai mare rspndire n copilria mic. Majoritatea copiilor
(pn la 90%) sufer cel puin o dat n via de otit medie acut (OMA), 74 % copii - au 3 i
mai multe episoade. Analiza datelor statistice n anii 19922007 arat c 30 % de prescripii ale
antibioticelor pentru copii n lume sunt pentru tratamentul OMA. Nectnd c OMA se ntlnete
la orice vrst, boal este cea mai prevalent n copilria mic. Pn la 60-80 % din copii au ca
minimum un episod de otit medie n primul an de via, 8090 % - la 23 ani. Cea mai mare
incidena de OMA se ntlnete ntre 6 i 24 luni de viaa. [2, 3, 6, 7, 18, 20 ]
Diagnosticul otitelor medii acute la copii de vrst mic este dificil. Otita medie decurge relativ
asimptomatic n 40 60 % de cazuri, anume la copii n primii ani de via. Semnele locale
specifice la debutul afeciunii au un caracter nepronunat i instabil, se manifest prin nelinitea
copilului nespecific, reacia neadecvat la adresarea prinilor, ce se agraveaz treptat cu
meninerea procesului patologic n urechea medie. Toate acestea sunt cauzele adresrii cu
ntrziere la medic. Lipsa diagnosticului oportun i a tratamentului adecvat a OMA duce la
dezvoltarea complicaiilor grave vitale mastoidita, sepsis, meningita, etc. [2, 5, 7, 9, 18,20 ]
Otita medie acut tratat inadecvat evolueaz n alte forme de otit medie (otita medie
exudativ, otita medie recidivant, otita medie adeziv) n 60 % de cazuri. Aceste forme se
caracterizeaz prin hipoacuzie - la nceput uoar, dar progresiv, care ntre timp devine stabil
i ireversibil. Aprecierea strii auzului de ctre copil i prini este insuficient. Pn n prezent
n Republica Moldova nu este implementat sistemul de screening al auzului la copii, astfel nct
la mai mult de 80 % din pacieni se diagnostic ntmpltor n timpul examenului profilactic.
Influena hipoacuziei asupra vieii sociale a copilului (dezvoltarea psiho-emoional, formarea
vorbirii i a intelectului) este semnificativ. [1, 5, 10, 17, 19]
Datorit particularitilor anatomo-fiziologice ale urechii medii i a ntregului organism al
copilului (fon alergic, dezvoltare incomplet a imunitii .a., ca rezultat al OMA se poate
dezvolta otita medie cronic supurat cu riscul dezvoltrii complicaiilor intracraniene. [5, 17 ]

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

B. PARTEA GENERAL
Descriere

Motivele

Paii

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


1. Profilaxia primar a
OMA

Riscul bolilor urechii medii


Obligatoriu
sporete progresiv la copiii din Abandonarea fumatului
familiile cu stilul de via
prinilor
nesntos. [5, 7, 8, 11]
Formarea cunotinelor
Modificarea stilului de via
despre alimentaia sntoas
este benefic att pentru copil n familiile cu copii, limitarea
ct i pentru prini [ 14,
consumului produselor
17,18]
alergice la copii
Limitarea consumului de
alcool n familiile cu copii.
Exerciiu fizic aerobic zilnic
pentru copii (clirea
organismului)

2. Screening-ul OMA

Diagnosticarea timpurie a
Obligatoriu:
formelor asimptomatice ale
Identificarea copiilor (n
OMA permite iniierea
vrsta pn la 3 ani) cu
tratamentului i reducerea
factorii predispozani
evoluiei nevaforabile a
pentru otita medie acut
procesului n urechea medie i
(caseta 4)
formarea surditii stabile [1,

Evaluarea strii generale


2, 5, 19]
(casetele 7)
Examenul obiectiv i
otoscopic a copiilor din
grupul de risc (la prezena
semnelor clinice generale
ori/sau dereglri n
comportament) (casetele
6,7,8,9)

3. Diagnosticul formelor clinice


3.1 Confirmarea OMA

Diagnosticarea precoce a
OMA permite iniierea
timpurie a tratamentului
adecvat i reducerea ratei
complicaiilor [5]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 6, 7)
Examenul obiectiv general
i local (casetele 8, 9)
Estimarea necesitii
consultului medicului ORL
(caseta 10)

La necesitate:

Examenul de laborator:
hemoleucograma, sumarul
7

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

urinei (tabelul 1)
Estimarea indicaiilor
pentru consultul altor
specialiti: pediatru,
neurolog etc.

4. Tratamentul n condiii de ambulatoriu


4.1. Tratament conservator la
pacieni cu OMA forme
uoare

Not: Tratamentul se va
efectua obligatoriu sub
controlul otoscopic

4.2. Monitorizarea copiilor cu


OMA pe parcursul bolii

Not: Monitorizarea se va
efectua obligatoriu sub
controlul otoscopic

Peste 24 ore (se poate i pe


telefon)

Peste 3 zile de la nceputul


tratamentului

Peste 7 i peste 10 zile.

5. Supravegherea temporar

Va permite depistarea
semnelor de progresare a
infeciei [5].

Obligatoriu:
Tratamentul general i local
(casetele 12, 13, 14, 15)
Obligatoriu:

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va face
n comun cu medicul
ORL peste o lun dup
instalarea OMA (caseta 21)
Referirea pacientului la
examenul audiologic care
se recomand peste o lun
dup tratament.

B.2. Nivelul consultativ specializat (otorinolaringolog)


Descriere
Motive
Pai
1. Diagnosticul formelor clinice
1.1. Confirmarea
Anamneza i examenul
Obligatoriu:
diagnosticului de OMA
obiectiv permit diagnosticarea
Anamneza (caseta 6,7)
OMA [1, 19]
Examenul obiectiv general
i local (caseta 8,9)
Examenul de laborator:
hemoleucograma, (tabelul
1)
Diagnosticul diferenial
(tabelul 2)
Recomandat la necesitate:
Examenul audiometric;
Impedansmetria.
1.2. Evaluarea severitii bolii
Recomandat:
i riscului de complicaii
Estimarea indicaiilor
OMA
pentru consultul altor
(Caseta 22)
specialiti: pediatru,
8

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

1.3. Selectarea metodei de


tratament: staionar versus
ambulator

neurolog etc (caseta 10)


Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 11)

2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu


2.1. Tratamentul medicamentos
2.1.Tratamentul conservator al
pacienilor cu OMA cu
formele uoare i medii
2.2. Monitorizarea copiilor cu
OMA pe parcursul bolii

3. Supravegherea temporar

Tratamentul conservator la
pacieni se indic cu scop de
nlturare a focarului de
infecie i prevenirea
complicaiilor [10, 19]
Not: Monitorizarea se va
efectua obligatoriu sub
controlul otoscopic [5, 19 ]

Obligatoriu:

Tratamentul general i local


(caseta 12, 13, 14, 15)

Obligatoriu:

Peste 24 ore (se poate i pe


telefon)

Peste 3 zile de la nceputul


tratamentului

Peste 7 i peste 10 zile.

Controlul obiectiv peste o lun Obligatoriu:


dup tratament este necesar
Examenul obiectiv
pentru prevenirea
obligatoriu n dinamic
consecinelor OMA [ 1, 2, 5,
(caseta 22)
19]
Examenul audiologic (peste
o lun dup tratament)

B.3. Nivelul de staionar


Descriere
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului de OMA

1.2. Selectarea metodei de


tratament: conservator versus
chirurgical

Motive

Pai

Anamneza i examenul
Obligatoriu:
obiectiv permit diagnosticarea
Anamneza (caseta 6,7)
OMA [1, 19]
Examenul obiectiv general
i local (caseta 8,9)
Examenul de laborator:
hemoleucograma, urina
sumar (tabelul 1)
Diagnosticul diferenial
(tabelul 2)
Evaluarea riscului de
complicaii (caseta 22)
Recomandat la necesitate:
Examenul audiometric;
Impedansmetria.
Obligatoriu:
Evaluarea indicaiilor
pentru tratament
9

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

conservator i chirurgical
(casetele 12, 16)
2. Tratamentul
2.1 Tratamentul conservator

2.2 Tratamentul chirurgical

3. Externarea cu referire la
nivelul primar pentru
tratament i supraveghere

Este indicat n caz de OMA


necomplicat [19 ]

Este indicat n caz de OMA,


forma grav, cu suspiciune la
dezvoltarea complicaiilor [5,
19 ]

Obligatoriu:
Evaluarea indicaiilor
pentru tratamentul
conservator (caseta 12)
Se indic tratament
complex conservator
general i local (casetele
12,13,14,15)
Evaluarea indicaiilor
pentru tratamentul
chirurgical (caseta 16)
Pregtirea preoperatorie
(caseta 17)
Intervenia chirurgical
(caseta 18)
Conduita postoperatorie
(caseta 19)
Eliberarea extrasului cu
indicaii pentru medicul de
familie:
Diagnosticul exact
detaliat
Rezultatele
investigaiilor efectuate
Tratamentul efectuat
Recomandri explicite
pentru pacient
Recomandri pentru
medicul de familie

10

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA
Prima vizit

Examinri

CLINICE:
anamnestice
evaluarea factorilor de risc OMA
acuze caracteristice ale copilului sau schimbri n comportamentul
copilului
durata bolii
fizice
semne otoscopice
semne generale de infecie acut
semne de proces inflamator n cile de respiraie
PARACLINICE: (dup necesitate i posibilitate)
Obligatoriu
hemoleucograma
sumarul urinei
Recomandate
Examenul audiologic n cazurile ndoielnice (impedansmetria,
audiometria)

EVALUAREA SEVERITII:
manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie,
astenie)
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, etc.)
manifestri neurologice
dereglri ale tractului gastro-intestinal

Decizia privind necesitatea spitalizrii


Pacientul nu necesit spitalizare
(lipsesc criteriile de spitalizare)
Se va administra tratament
conservator complex la domiciliu
Contactul telefonic a 2-a zi (dup 24
de ore de la iniierea tratamentului)
A doua vizit activ - peste 48 de ore
de tratament
Se va aprecia eficacitatea
tratamentului
Se va reevalua necesitatea spitalizri

Pacientul prezint criterii de spitalizare:


vrsta pn la 1 an
comorbiditi importante
ineficiena tratamentului complex iniiat la domiciliu
imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina
prinilor copilului de a se trata n condiii de staionar
Cel puin un criteriu de internare:
manifestri neurologice
afectarea cilor respiratorii inferioare
dereglri gastro-intestinale
hiperleucocitoza (>25 x 109 /l) i sau mrirea VSH (>35
mm/or)

Pacientul trebuie spitalizat!

11

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea OMA
Caseta 1. Clasificarea OMA la copii conform formelor [2, 10]

Otita medie acut

Otita medie acut, evoluia prelungit (subacut)

Otita medie acut recidivant

Otita medie acut, forma latent

Otita medie acut cataral

Otita medie acut supurat

Caseta 2. Clasificarea OMA la copii conform fazelor [5, 19 ]

Faza preperforativa

Faza perforativa

Faza de recuperare

C.2.2. Etiologia OMA


Caseta 3. Agenii etiologici n dezvoltarea OMA [ 3, 6, 12, 13,16]

Ageni microbieni:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Branhamella catarralis
Stafilococii
Pneumococii
Anaerobi
Virui
Ciuperci
Hlamidii.
Not: Primii trei ageni microbieni cauzeaz aproximativ 90 % din OMA

C.2.3. Factorii de risc


Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea OMA [ 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15]

Devieri n perioada de dezvoltare antenatal i intranatal;


Procese inflamatorii n perioada postnatal;
Alimentaia iraional i artificial, avitaminoza, bolile infecioase;
Infecia de vecintate - rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide;
Infeciile acute frecvente ale cilor respiratorii;
Imaturitatea imunitii copilului;
Vrst fraged (factori locali anatomo-topografici ale tubei auditive i factori generali ai
organismului);
12

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Malnutriia;
Procese alergice;
Predispoziia ereditar;
Bolile infectocontagioase, etc.
Not:

Screening-ul factorilor de risc se va face obligatoriu la toi copii pn la vrst de 3 ani i


la necesitate copiilor pn la vrst de 7 ani (vezi Anexa 1)

La copiii cu cel puin 3 factori de risc n prezena semnelor clinice generale i/ori
dereglrilor n comportament (caseta 7) se va efectua obligatoriu otoscopia.

C.2.4 Conduita copilului cu OMA


Caseta 5. Paii obligatorii n conduita copilului cu OMA [2, 5, 7, 10, 19]
1. Controlul profilactic al copiilor de vrst pn la 7 ani cu factori de risc cu scop de formare a
grupului de risc i ntreprinderea msurilor de profilaxie n grupul de risc
2. Depistarea activ a OMA n grupul de risc i la copiii cu semne generale (screening-ul
otoscopic i audiologic dup posibilitate)
3. Culegerea anamnezei
4. Examinarea clinic (inclusiv otoscopia, otoscopia optic i pneumatic, dup posibilitate
impedansmetria i audiometria)
5. Examinarea paraclinic
6. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicailor (consultaia specialitilor dup necesitate)
7. Deciderea asupra spitalizrii (ambulatoriu versus staionar)
8. Deciderea asupra tacticii de tratament (conservator versus chirurgical)
9. Efectuarea tratamentului (conservator i chirurgical)
10. Control otoscopic i audiologic peste o lun dup nsntoire (pentru prevenirea dezvoltrii
consecinelor OME, OMR, OMAd, OMCS)
11. Profilaxia acutizrilor, tratamentul adecvat al patologiei naso-faringiene
12. Supravegherea n dinamic

C.2.4.1 Anamneza
Caseta 6. Acuzele copilului de vrst 3 ani i mai mare cu OMA, faza preperforativ[3, 19]

Otalgie (dureri n ureche)


Scdere de auz
Zgomote auriculare
Cefalea (dureri de cap)

Caseta 7. Acuzele prinilor a copilului de vrst pn la 3 ani cu OMA, faza preperforativ


[2, 5, 7, 20]

Nelinitea copilului, agitaie


Dereglri n atenie i reacia neadecvat la adresare
Dereglri de somn
Dereglri de alimentaie (inapeten)
La copiii primului an de via dereglri gastrointestinale (vom, diaree)
13

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C.2.4.2 Examenul obiectiv


Caseta 8. Examenul obiectiv general

Semne generale de infecie acut (febr, cefalee, slbiciune, inapeten, etc.)


Semne de infecie a cilor de respiraie (rinorea, congestie nazal, tuse, etc.)
Manifestri neurologice (nelinite, agitaie, dereglri ale somnului, vom, greuri, convulsii)
Dereglri gastro-intestinale (inapeten, vom, diaree)

Caseta 9. Examenul obiectiv local (otoscopia optic i pneumatic) [2, 19]


1. Faza preperforativ
Modificri MT (congestia difuz, hiperemia, edemaierea, bombarea, schimbri de
vizualizare ale punctelor de reper, etc.)
Poziia MT (de la atenuare pn la bombare)
Mobilitatea MT (imobilitate)
2. Faza perforativ
Modificri MT (perforaia, hiperemia, edemaierea, schimbri de vizualizare ale punctelor de
reper, etc.)
CAE (eliminri muco-purulente)
3. Faza de recuperare
Perforaia se nchide
Eliminrile se micoreaz

C.2.4.3. Investigaii paraclinice


Tabelul 1. Investigaii paraclinice n OMA la copii
Investigaiile paraclinice

Semnele sugestive pentru


OMA

Audiometria

hipoacuzia conductiv

Impedansmetria n faza
preperforativa

Tip B de timpanogram
(Otita
medie
acut
supurat.)

Nivelul acordrii asistenei


medicale
AMP

Tip C1, C2 de timpanogram


(Otita medie acut
cataral.)

Reflexul acustic n faza


preperforativa

lipsa reflexului acustic

Analiza general a sngelui

VSH i leucocitele mrite

Antibioticograma n faza
perforativ

depistarea factorului
microbian

Sumarul urinei

Diferenierea de
patologia tractului urinar

Nivelul
consultativ

Staionar

14

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Caseta 10. Indicaii pentru consultul medicului ORL

Vrsta de pn la 1 an a copiilor cu suspecie la OMA;


Dificulti n stabilirea diagnosticului de OMA;
n lipsa efectului tratamentului conservator a OMA pe parcursul primelor 3 zile dup iniiere;
Otita medie acut evoluia prelungit (subacut)
Otita medie acut recidivant
Otita medie acut forma latent
OMA, forma de gravitate medie
Riscul dezvoltrii complicaiilor (febr, vom, grea, convulsii, agitaii, somnolen, semne
meningiene) la copii cu OMA
Asimetria feei la copilul cu OMA

C.2.4.4 Diagnosticul diferenial


Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al OMA
Criterii
Anamneza

Prezente

OMA

OME
Copilul practic sntos

Sunt pronunate

Relativ mai puin pronunate

Semne generale de infecie


acut
Schimbri ale
comportamentului

Nelinitea copilului,
agitaie
Dereglri n atenie i
reacia neadecvat la
adresare
Dereglri de somn
Acuze (copiii mai mari de 4 - 5 ani)
Prezent
Otalgie

Absent

Scdere de auz

Prezent

Prezent

Zgomote auriculare

Prezente

Prezente

Schimbri otoscopice

Pronunate

Nepronunate

Audiometria

Hipoacuzie de transmisie

Hipoacuzie de transmisie

Impedansmetria

Tip B, lipsa reflexului acustic

Tip B, lipsa reflexului acustic

Schimbri n analiza
general a sngelui

Prezente

Absente

15

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 11. Criteriile de spitalizare a copiilor cu OMA

OMA la copiii primului an de via


OMA la copiii cu suspiciu la dezvoltarea complicaiilor (febr nalt, vom, grea, convulsii,
agitaii, somnolen, semne meningiene)
OMA evoluia prelungit (subacut)
OMA recidivant
OMA forma latent
OMA la copiii cu patologia asociat (dereglri gastro-intestinale, pneumonia, pielonefrita)
OMA la copiii cu lipsa dinamicii pozitive dup tratament conservator ambulator
OMA la copiii din familia vulnerabil

C.2.4.6 Tratamentul
C.2.4.6.1 Tratamentul conservator
Caseta 12. Indicaii pentru tratamentul conservator

Copii cu OMA, forma uoar i de gravitate medie


Copii cu OMA, forma grav, care se pregtesc pentru intervenie chirurgical

Caseta 13. Tratamentul conservator complex Fr antibioticoterapie


Indicaii:

Perioada iniial (primele 2 3 zile de la nceputul semnelor infecioase


faza preperforativ
starea general a copilului este relativ satisfctoare, suportabil
din anamnez: copilul cu dezvoltare fizic normal
prima otit n via, sau rar (una n civa ani)
infecii respiratorii - rar
semnele locale nu sunt pronunate

Durata tratamentului fr antibioticoterapie 3-4 zile


Coninutul tratamentului fr antibioticoterapie:

Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg
fiecare 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6
ore.
Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin
(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os
Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin
(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)
Tratament local: picturi otice antiinflamatoare i analgezice Otinum, Otipax
Nota: Reevaluarea strii generale i locale a copilului - peste 34 zile
Caseta 14. Tratamentul complex inclusiv antibioticoterapie
Indicaii:
16

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

lipsa efectului de la tratament antiviral, antiinflamator n timp de 3 zile


otita medie acut pe parcursul ultimei luni
antibioticoterapie pe parcursul ultimei luni
vrst copilului pn la 1 an
nceputul recidivelor de otit medie pn la 6 luni
otita medie acut recidivant
otita medie acut, evoluia prelungit
otita medie acut supurat, faza perforativ
otita medie acut, evoluie clinic grav

Indicaii pentru tratament cu antibioticoterapie 10 zile:


otita medie acut supurat, faza perforativ
otita medie acut, evoluie clinic grav
Durata tratamentului cu antibioticoterapie 710 zile (sub control otoscopic)
Indicaii pentru tratament cu antibioticoterapie 10 zile

otita medie acut pe parcursul ultimei luni


antibioticoterapie pe parcursul ultimei luni
vrst copilului pn la 7 ani
nceputul recidivelor de otit medie pn la 6 luni
otita medie acut recidivant
otita medie acut, evoluia prelungit

Coninutul tratamentului cu antibioticoterapie:

Antibioticoterapie (caseta 15)


Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg
fiecare 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6
ore.
Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin
(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os
Mucolitice (Acetilcisteina, Carbocisteina)
Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin
(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)
Tratament local: picturi otice antiinflamatoare i analgezice Otinum, Otipax - n faza
preperforativ, picturi antibacteriale neototoxice, care conin Ciprofloxacin sau Ofloxacin n faza perforativ)

Caseta 15. Alegerea antibioticoterapiei pentru OMA la copii


Tratamentul antibacterial este indicat de la a 3 - 4 zi dup instalarea OMA i include
antibioticoterapie

Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80100 mg/kg n 34 prize sau Ampicilin 80100


mg/kg n 4 prize i/m)
Asocieri b-lactamine cu inhibitori de b-lactamaz:Amoxicilin + acid clavulonic (Augmentin,
Klamoks, Amoxiclav 50100 mg/kg n 23 prize)
Cefalosporine (Cefalexin 2550 mg/kg n 3 4 prize per os, Cefotaxim 70100 mg/kg n 2
17

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

prize i/m
Dup indicaii (tratament antibacterian cu peniciline semisintetice i/sau cefalosporine n
ultima lun sau alergia la aceste preparate) macrolide sau combinaii de sulfamide cu
trimetoprim.

C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical


Caseta 16. Indicaii pentru tratamentul chirurgical

Lipsa efectului dup tratament conservator


Indicaiile locale - bombaj MT, la copiii mari bombaj MT pe parcursul 3 zile de tratament
intensiv, persistena i intensificarea durerii n ureche i n procesul mastoidian, intensificarea
hipoacuziei, apariia ameelii, sau reaciei labirintului)
Indicaiile generale - persistena i intensificarea semnellor de intoxicaie pe parcursul 3 zile
de tratament intensiv, febra permanent, cefalea pronunat la copiii mari, semnele de
meningism)

C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie


Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical.
Caseta 17. Pregtirea preoperatorie
1. Examenul ORL, inclusiv otoscopia pneumatic, otomicroscopia
2. Examenul audiologic, inclusiv audiometria, impedansmetria (dup necesitate nregistrarea
potenialelor acustice evocate ale trunchiului cerebral, nregistrarea emisiei otoacustice)
3. Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, durata sngerrii, trombocite, urina
sumar, ECG)
4. Consultaia pediatrului

C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical


Caseta 18. Etapele interveniei chirurgicale la pacieni cu OMA
1. Premedicaie
2. Introducerea n anestezia general
3. Miringotomie sau timpanotomie (se efectueaz cu microscop)
4. Ieirea din anestezia general

C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie


Caseta 19. Conduita postoperatorie

Regim alimentar (masa 1, rece)


Se exclude efortul fizic pn la 7 zile
Examenul obiectiv zilnic
Antibioticoterapie (caseta 14, 15)
Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg
fiecare 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6
ore.
Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin
(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os
Mucolitice (Acetilcisteina, Carbocisteina)
Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin
18

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)


Tratament local: lavaj CAE zilnic, picturi antibacteriene neototoxice, care conin
Ciprofloxacin sau Ofloxacin

Caseta 20. Criterii de externare

Lipsa febrei
Lipsa complicaiilor anestezice i postoperatorii
Starea general i Status localis a copiilor relativ satisfctoare

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor


Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu OMA

Control medicului de familie peste o lun


Control medicului ORL (otoscopic optic, pneumatic peste o lun dup OMA
Control audiologic (audiometria, impedansmetria) peste o lun dup OMA
Consultul specialitilor dup indicaii peste o lun dup OMA.

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 22. Complicaiile OMA

Mastoidita
Sepsisul
Paralizia nervului facial
Meningita
Abcese intracraniene

C.2.6. Evoluia nefavorabil a OMA (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 23. Evoluia nefavorabil a OMA la copii

OME
OMR
OMAd
OMCS

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

PENTRU

Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Aparate, utilaj:
instrumente pentru examenul ORL
pneumo - otoscop
19

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

laborator clinic i bacteriologic standard


Medicamente:
D.1. Instituiile
Peniciline semisintetice, asocieri b-lactamine cu inhibitori de
de AMP
lactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide
trimetoprim.
Preparate antipiretice
Preparate antihistaminice
Preparate vazoconstrictoare
Picturi otice antiinflamatoare i analgezice
Picturi antibacteriene neototoxice
Personal:
medic de familie
medic pediatru
medic ORL
asistenta medicului de familie
asistenta medicului pediatru
asistenta medicului ORL
laborant
Aparate, utilaj:
D.2. Seciile i
instrumente pentru examenul ORL
instituiile
pneumo - otoscop
consultativ audiometru
impedansmetru
diagnostice
laborator clinic i bacteriologic standard
ambulatorii
Medicamente:
Peniciline semisintetice, asocieri b-lactamine cu inhibitori de
lactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide
trimetoprim.
Preparate antipiretice
Preparate antihistaminice
Preparate vazoconstrictoare
Picturi otice antiinflamatoare i analgezice
Picturi antibacteriene neototoxice
Personal:
D.3. Seciile de
medic pediatru
chirurgie ale
medic ORL
spitalelor
medic neurolog
raionale,
medic anesteziolog
municipale, secii asistenta medicului pediatru
de ORL
asistenta medicului neurolog
republicane
asistenta medicului anesteziolog
asistenta medicului ORL
asistenta chirurgical a medicului ORL
audiometrist
laborant
Aparate, utilaj:

bcu

bcu

20

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

instrumente pentru examenul ORL


pneumo otoscop
otomicroscop pentru examinarea urechii
instrumentariu pentru otochirurgie
audiometru
impedansmetru
laborator clinic i bacteriologic standard
Medicamente:
Peniciline semisintetice, asocieri b-lactamine cu inhibitori de blactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide cu
trimetoprim.
Preparate antipiretice
Preparate antihistaminice
Preparate vazoconstrictoare
Picturi otice antiinflamatoare i analgezice
Picturi antibacteriene neototoxice

21

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

E.
INDICATORI
PROTOCOLULUI
No

DE

MONITORIZARE

IMPLEMENTRII

Scopurile
protocolului
A spori numrul de
pacieni, care
beneficiaz de
educaie n domeniul
otitelor medii la copii
n instituiile de
asisten medical
primar i n
instituiile de asisten
medical de staionar

Msurarea atingerii
scopului
1.1 Proporia
pacienilor cu risc de
dezvoltare OMA luai
la eviden

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul
Numrul total de
pacienilor cu
pacieni cu vrsta de
vrsta de pn la 3
pn la 3 ani luai la
ani luai la
eviden cu OMA
eviden cu riscul
pe parcursul
de dezvoltare
ultimului an
OMA X 100

2.

A spori diagnosticul
otitelor medii la copii
stabilit la timp

2.1 Proporia
pacienilor
diagnosticai i luai
la eviden cu OMA

3.

A spori calitatea
examinrii i
tratamentului
pacienilor cu OMA

3.1. Proporia
pacienilor cu OMA
examinai i tratai
conform prevederilor
PCN OMA la copii

4.

A micora numrul de
complicaii OMA

4.1. Proporia
pacienilor cu OMA
care au dezvoltat
complicaii otogene

Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la 18
ani luai la
eviden cu OMA,
stabilita la timp X
100
Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la 18
ani cu diagnosticul
OMA, care au fost
supui examenului
i tratamentului
recomandat de
PCN OMA
necomplicat la
copii pe parcursul
ultimului an X 100
Numrul de
pacieni cu vrsta
de pn la 18 ani
cu OMA care au
dezvoltat
complicaii
otogene pe
parcursul ultimului
an X 100

1.

Numrul total de
pacieni luai la
eviden cu OMA
pe parcursul
ultimului an
Numrul
pacienilor cu vrsta
de pn la 18 ani
care se trateaz sub
supravegherea
medicului de
familie cu
diagnosticul OMA
pe parcursul
ultimului an
Numrul
pacienilor cu vrsta
de pn la 18 ani
care se trateaz sub
supravegherea
medicului de
familie cu
diagnosticul OMA
pe parcursul
ultimului an

22

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

ANEXE
Anexa 1. Otita medie acut
(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu OMA, dar i familiilor acestora, prinilor i
persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast
boal.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale OMA, care trebuie
s fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i
tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta
medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine
explicaii.
Otita medie acut constituie o boal cu cea mai mare rspndire n copilria mic. Otita medie
acut (OMA) prezint o infecie bacterian a urechii medii, care se caracterizeaz prin otalgie,
sau dureri n ureche (la copiii mai mari i aduli), nelinite i iritabilitate, agitaie (la copiii mici),
febr nalt, insomnie, inapeten, .a. Uneori la copiii mici se dezvolt dereglri de respiraie,
dereglri gastro-intestinale, vom, convulsii. Lipsa tratamentului duce la dezvoltarea otitelor
medii recidivante, adezive, cronice supurate, cu riscul complicaiilor intracraniene, apariia
surditii sensoroneurale, etc.
Cum se dezvolt otita medie acut?
n caz de patologie a nazofaringelui se dezvolt schimbri pronunate n urechea medie i n tuba
auditiv - edemul mucoasei, hipersecreia i dereglarea evacurii exudatului.
Factorii favorizani:
vrsta fraged, malnutriia i alimentaia artificial a copilului n primul an de via, anomaliile
genetice ale craniului i feei, otitele medii recidivante n primele luni de via, schimbri
alergice, prematuritate, infecii respiratorii frecvente, etc.
Semnele clinice.
La copiii mari: dureri n ureche (otalgie), hipoacuzie, senzaie de lichid n urechea medie,
zgomote auriculare, semne generale de infecie acut.
La copii mici: dereglri de comportament al copilului, iritabilitate, nelinite n timpul nopii,
reacia neadecvat la adresrile prinilor.
Recomandrile pentru prini: Dac ai depistat semnele descrise mai sus:
1. Primul ajutor, care-l putei acorda: Dai copilului Paracetamol de but i picurai n ureche
picturi otice alcoolizate i antiinflamatori. n nici un caz nu se recomand nclzirea urechii,
care uneori provoac rspndirea infeciei i dezvoltarea complicaiilor grave.
2. Fiecare copil pn la 7 ani cu dereglri de comportament, agitaie, iritabilitate, nelinite n
timpul nopii, semne generale de infecie acut necesit consultaia medicului de familie i
(posibil) - medicului ORL. Adresai-v medicului de familie, care va prescrie tratament corect
sau va indica consultaia medicului ORL.
3. Dac copilul este foarte nelinitit, agitat, are vom, convulsii, febra nalt chemai salvarea
pentru consultaie urgent.

23

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Plan de ajutor pentru copilul D-voastr.


Pentru diagnostic se folosesc multe metode, unele din acestea sunt otoscopia inspecia urechii
cu otoscop, examenul auzului (audiometria) i funciei urechii medii (impedansmetria), analiza
de snge, etc.
Tratamentul complex, care include terapia antimicrobian este "prima linie" a tratamentului n
cazuri necomplicate. Dar uneori sunt indicaii i pentru tratamentul chirurgical urgent.
Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului i efectuai controlul regulat. Toate
msurile acestea snt direcionate ctre nsntoirea complet a copilului D-voastr i previn
dezvoltarea complicaiilor grave, dezvoltarea surditii i bolilor cronice ale urechii medii.

24

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

BIBLIOGRAFIE
1. Ababii I., Diacova S. Evoluia otitelor medii la copii Buletin de perinatologie, Chiinu, 2001,
Nr 2, p. 37 40.
2. Ababii I., Diacova S. Diagnosis of silent otitis media in infants in the first year of life. Central
and East European Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. Warsaw,
Poland, 1998, vol. III, No 1/9, p.173 177.
3. Antibiotic prescribing guide. USA. 2007
4. Bluestone, CD, Klein, JO (Eds), BC Decker, Hamilton,Otitis Media in Infants and Children, 4th
ed, Ontario 2007.
5. Bluestone, CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. Pediatr Infect
Dis J 2000; 19:S37.
6. Chonmaitree, T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin Infect Dis 2006; 43:1423.
7. Clinical Practice Guideline. Acute otitis media. US Department of Health and Human Servicies.
USA. 2004.
8. Greenberg, D, Givon-Lavi, N, Broides, A, et al. The contribution of smoking and exposure to
tobacco smoke to Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae carriage in children
and their mothers. Clin Infect Dis 2006; 42:897.
9. Guide to antimicrobial therapy. Thirty fourth edition. USA. 2005
10. Hendrickse, WA, Kusmiesz, H, Shelton, S, Nelson, JD. Five vs. ten days of therapy for acute
otitis media. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:14.
11. Ip, S, Chung, M, Raman, G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in
developed countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153. AHRQ Publication No.
07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2007.
12. Klein, JO. Microbiology. In Otitis Media in Infants and Children, 4th ed, Bluestone, CD, Klein,
JO (Eds), BC Decker, Hamilton, Ontario 2007. p. 101.
13. McCormick, DP, Chandler, SM, Chonmaitree, T. Laterality of acute otitis media: Different
clinical and microbiologic characteristics. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:583.
14. Murphy, TF. Otitis media, bacterial colonization, and the smoking parent. Clin Infect Dis 2006;
42:904.
15. Paradise, JL, Rockette, HE, Colborn, DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants:
prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997; 99:318.
16. Revai, K, Mamidi, D, Chonmaitree, T. Association of nasopharyngeal bacterial colonization
during upper respiratory tract infection and the development of acute otitis media. Clin Infect
Dis 2008; 46:e34.
17. Teele, DW, Klein, JO, Chase, C, et al. Otitis media in infancy and intellectual ability, school
achievement, speech, and language at age 7 years. Greater Boston Otitis Media Study Group. J
Infect Dis 1990; 162:685.
18. Teele, DW, Klein, JO, Rosner, BA, et al. Epidemiology of otitis media during the first seven
years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160:83.
19. Thompson, D, Oster, G, McGarry, LJ, Klein, JO. Management of otitis media among children in
a large health insurance plan. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:239.
25

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

20. Turner, D, Leibovitz, E, Aran, A, et al. Acute otitis media in infants younger than 2 months of
age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Infect Dis J 2002;
21:669.

26