Curs 6 – Examenul obiectiv si anamneza aparatului respirator

- pentru examenul obiectiv al aparatului respirator se folosesc inspectia, palparea, percutia, auscultatia;

I. Inspectia
A. Inspectia generala
1. pozitia
- ortopneea – apare in astmul bronsic, pneumotorax, edemul pulmonar;
- decubit lateral pe partea bolnava – apare in pleurezie – pacientul sta pe partea bolnava pentru ca plamanul si
hemitoracele sanatos sa poata avea o miscare respiratorie ampla, compensatorie;
- decubit lateral pe partea sanataoasa – apare in pleurita – pacientul nu sta pe partea bolnava pentru ca se
produce frecarea intre ele a celor doua foite pleurale, ceea ce duce la o durere vie;
2. tegumentele si mucoasele
- paloarea – insotita de scadere in greutate, subfebrilitate si transpiratii nocturne – sugereaza TBC;
- paloarea – insotita de scadere in greutate, tuse iritativa, degete hipocratice, ginecomastie – sugereaza
neoplasm;
- cianoza – apare in BPOC;
- herpesul labial – apare in pneumoniile bacteriene;
3. tesutul celular subcutanat
- denutritia – apare in TBC, neoplasm;
- obezitatea – apare in sindrom Pickwick – vorbesti cu pacientul iar el adoarme;
4. faciesul – vezi partea generala;
5. fanerele – degetele hipocratice – apar in bronsiectazii, neoplasm;
6. sistemul osteomuscular si nervos
- durerile intense – apar in osteartropatia hipertrofica parapneumonica – este un sindrom paraneoplazic frecvent
intanit in neoplasmul bronhopulmonar;
- nevralgia de plex brahial impreuna cu sindromul Claude-Bernard-Horner se numeste sindrom Pancoast Tobias
si apare in tumorile de varf pulmonar;
- sindromul Claude-Bernard-Horner – apare in afectarea simpaticului cervical si este caracterizat de – ptoza
palpebrala – pleoapa cazuta; enoftalmie – ochi adanciti in orbite; mioza – contractie pupilara;

B. Inspectia toracelui
- se imparte in inspectie statica si inspectie dinamica;
- inspectia statica – urmareste conformatia normala a toracelui si modificarile acesteia;
- inspectia dinamica – urmareste frecventa respiratorie, tipul respirator si excursiile respiratorii;
1. Inspectia statica
 conformatia normala a toracelui
- cele doua hemitorace trebuie sa fie simetrice;
- claviculele orizontalizate;
- fosele supraclaviculare si subclaviculare putin vizibile;
- unghiul Louis vizibil – este unghiul dintre manubriul sternal si corpul sternului;
- unghiul xifoidian la 90 de grade – este unghiul format de marginile inferioare ale cartilajelor costale la insertia
lor pe apendicele xifoidian;
- spatiile intercostale oblice;
- omoplatii bine inserati pe torace;
- diametrul anterior sau sternovertebral sa fie mai mic decat cel transversal;
 modificarile bilaterale sau simetrice ale conformatiei toracelui
a. toracele emfizematos sau in butoi
- este caracteristic pentru emfizemul pulmonar difuz;
- emfizemul reprezinta distrugerea ireversibila a septurilor interalveolare;
- diamterul anteroposterior este mai mare decat cel transversal;
- este un torace blocat in inspir, cu excursii respiratorii reduse;
- gatul pare scurt, infundat in torace;
- claviculele ridicate;
- fosele supraclaviculare si subclaviculare pline;
- sternul proeminent;
- unghiul xifoidian sau epigastric obtuz;
- spatiile intercostale orizontalizate, marite;
- scapulele ridicate;
b. toracele conoid sau in clopot
- toracele este dilatat la extremitatea sa inferioara;
- apare in sarcina, ascita, tumori abdominale voluminoase;
c. toracele in palnie sau adenopatic
- toracele este dilatat la extremitatea sa superioara;
- apare in marile adenopatii mediastinale din copilarie;
d. toracele infundibuliform sau de pantofar
- poate fi congenital sau dobandit;
- nu are semnificatie patologica deosebita;
- sternul este infundat in portiunea sa inferioara;
e. toracele rahitic
- apare la copiii si adolescentii cu deficit in metabolismul calciului, in special datorat deficitului de vitamina D;
- sternul este proiectat anterior – torace in carena;
- sunt prezente nodozitati la nivelul articulatiilor condrocostale – numite matanii costale;
- este prezent santul submamar – Harrison;
f. toracele astenic
- musculatura este hipotona si hipotrofa;
- gatul este lung;
- umerii sunt coborati;
- fosele supraclaviculare sunt adancite;
- unghiul xifoidian este ascutit;
- spatiile intercostale sunt verticalizate;
- scapulele sunt ridicate deasupra planului dorsal – scapulae altae;
 modificari asimetrice sau unilaterale ale conformatiei toracelui
a. toracele cifoscoliotic
- pacientul prezinta deformare in plan anterior – cifoza si in plan lateral – scolioza;
b. toracele retractat unilateral apare in
- atelectazie – sindromul de condensare pulmonara retractila – datorita lipsei aerului din alveole;
- simfiza pleurala – este lipirea intre ele a celor doua foite pleurale – se foloseste ca tratament in pneumotorax;
- pahipleurita – este o complicatie a pleureziei cu exsudat – proteinele nu se elimina si duc la aderente pleurale;
c. toracele bombat unilateral apare in
- revarsate pleurale – pneumotorax; pleurezie; hemotorax; chilotorax; empiem sau piotorax;
- hepatomegalie – de staza sau tumorala;
2. Inspectia dinamica a toracelui
- urmarim frecventa respiratorie, tipul respirator, excursiile respiratorii;
- frecventa respiratorie
- frecventa normala – 16-18 respiratii/ minut;
- polipnee – peste 20 respiratii/ minut;
- bradipnee – sub 16 respiratii/ minut;
- raportul de durata intre inspir si expir este de 1/3;
- tipul respirator
- la femei – costal superior;
- la barbati – costal inferior;
- in somn, la ambele sexe, respiratia este de tip abdominal;
- retractia inspiratorie a partilor moi din regiunea spatiilor intercostale se numeste tiraj intercostal – apare in
obstructia cailor aeriene superioare – prin stenoze laringiene, traheale, obstructionarea bronhiilor prin corpi
straini;

II. Palpare
- la palpare se urmaresc
- morfologia cutiei toracice;
- miscarile respiratorii;
- perceperea freamatului pectoral;
- perceperea unor sunete anormale;
1. morfologia cutiei toracice – urmareste
- starea tegumentului – temperatura, stare de hidratare, troficitate;
- starea musculaturii – tonicitate, troficitate, formatiuni intramusculare;
- starea scheletului – se palpeaza vertebrele, coastele, sternul;
- pt nevralgiile intercostale – se palpeaza punctele Wallaix – paravertebral, axilar, parasternal;
- senzatia de crepitatii “de zapada” – sunt senzatia tactila ca scartaitul in mersul pe zapada; apar in emfizemul
subcutanat – acumularea de aer in tesutul subcutanat; el apare prin traumatisme toracice care duc la lezarea
pleurei viscerale sau in urma punctiei pleurale;

2. miscarile respiratorii
- urmarim frecventa, amplitudinea si sincronismul miscarilor;
- pt urmarirea frecventei – se plaseaza palma examinatorului pe peretele anterior al toracelui si se numara
respiratiile din timpul unui minut;
- pt urmarirea amplitudinii si sincronismului
- pacientul sta in pozitie sezanda;
- examinatorul sta in spatele lui;
- se urmareste mobilitatea varfurilor pulmonare – se pune mana examinatorului pe umerii pacientului, cu
degetele in fosele supraclaviculare; in inspir, varfurile pulmonare vin in contact cu degetele;
- se urmareste mobilitatea bazelor pulmonare – se pune mana examinatorului la baza toracelui – coasta 10
– cu degetele la coloana vertebrala; in inspir, bazele pulmonare coboara;
- accentuari ale miscarilor respiratorii apar in polipneea care nu afecteaza plamanii sau cutia toracica – de ex in
- anemii severe;
- sindroame febrile;
- sindroame toxice – insuficienta renala sau hepatica; cetoacidoza;
- diminuari ale miscarilor respiratorii apar in
- revarsate pleurale – pneumotorax, pleurezie, hemotorax, chliotorax, empiem sau piotorax;
- aderente pleurale – pahipleurita sau simfiza pleurala;
3. perceperea freamatului pectoral
- freamatul pectoral reprezinta transmiterea vibratiilor vocale de la nivelul laringelui la nivelul peretelui toracic;
- pentru transmiterea freamatului pectoral trebuie indeplinite doua conditii
- vibratiile vocale sa fie suficient de puternice;
- sa nu existe niciun obstacol la nivelul cailor respiratorii;
- tehnica pentru perceperea freamatului pectoral
- pacientul sta in pozitie senzada sau ortostatism;
- pacientul pronunta 33 – cuvintele cu multe consoane duc la vibratia puternica a laringelui;
- se palpeaza toate cele 3 fete ale hemitoracelui;
- se palpeaza dinspre superior spre inferior;
- se palpeaza dinspre medial spre lateral;
- se palpeaza comparativ si simetric;
 modificarile fiziologice ale freamatului pectoral
a. accentuari
- la persoanele slabe – pentru ca au peretele toracic mai subtire;
- subclavicular;
- anterior si la dreapta – pentru ca bronhia dreapta are calibru mai mare si e situata mai aproape de peretele
toracic;
- in spatiile interscapulovertebrale;
b. diminuari
- la persoanele obeze – pentru ca au peretele toracic mai gros;
- in zonele de proiectie a cordului si ficatului;
- superior si posterior – datorita prezentei omoplatilor si a maselor musculare;
 modificarile patologice ale freamatului pectoral
a. accentuari
- in procesele de condensare pulmonara cu bronhie de drenaj libera
- in pneumonia franca lobara;
- in abcesul pulmonar in faza de constitutie;
- procesul trebuie sa cuprinda mai mult de doua segmente pulmonare;
- procesul trebuie sa fie situat cat mai aproape de peretele toracic;
b. diminuari
- in patologii ale laringelui care scad forta acestuia;
- in revarsate pleurale – pneumotorax, pleurezie, hemotorax, chilotorax, empiem sau piotorax;
- in aderente pleurale – simfiza pleurala; pahipleurita;

4. Perceperea unor sunete anormale

a. crepitatiile “de zapada”
- sunt senzatia tactila ca scartaitul in mersul pe zapada;
- apar in emfizemul subcutanat – acumularea de aer in tesutul celular subcutanat;
- apare in urma traumatismelor toracice cu lezarea pleurei viscerale sau in urma punctiei pleurale;
b. frecatura pleurala
- apare in urma frecarii intre ele a celor doua foite pleurale;
- frecarea se produce datorita formarii de aderente pe cele doua foite, in urma proceselor inflamatorii;
- apare in simfiza pleurala si pahipleurita;
- este un zgomot asemanat cu frecarea unei bucati de piele noua, a unei bucati de matase;
- se aude in inspir si expir, dar mai ales in inspir;
- se accentueaza in respiratiile profunde sau prin punerea stetoscopului pe torace;
- dispare in apnee – intreruperea respiratiei – spre deosebire de frecatura pericardica;
- nu este influentata de tuse;

III. Percutia
- percutia poate fi
- directa – se percuta direct toracele cu varful degetelor unite si in usoara flexie;
- indirecta – degetul percutat – mediusul mainii stangi – este asezat pe cutia toracica; degetul percutor –
mediusul mainii drepte – executa miscarea de percutie perpendicular pe peretele toracic;
- tehnica percutiei este
- pacientul sta in pozitie sezanda sau ortostatism;
- se percuta toate cele 3 fete ale hemitoracelui;
- se percuta dinspre medial spre lateral;
- se percuta dinspre superior spre inferior;
- se percuta comparativ, simetric;
- contraindicatiile percutiei
- pacientii agitati;
- pacientii cu dureri puternice sau cu hiperestezie cutanata;
- pacientii cu hemoptizie recenta;
- pacientii cu anevrism aortic;
- pacientii cu hemoragie digestiva superioara;
- obiectivele percutiei
- determinarea limitelor pulmonare;
- determinarea mobilitatii bazelor pulmonare;
- punerea in evidenta a unei sonoritati pulmonare patologice;
1. determinarea limitelor pulmonare
a. pe fata anterioara
- la dreapta – sonoritatea pulmonara coboara pana in spatiul V, de unde se continua cu matitatea hepatica;
- la stanga – sonoritatea pulmonara coboara pana in spatiul III-IV, de unde se continua cu matitatea cardiaca; de
la spatiile VI-VII se continua cu timpanismul spatiului Traube;
b. pe fata posterioara
- se percuta dinspre varf spre baza;
- pentru varf
- se percuta marginea superioara a trapezului, de la baza gaatului spre umar;
- sonoritatea pulmonara se percepe pe o arie de 5-6 cm bilateral, la mijlocul distantei dintre cele doua
puncte;
- ariile se numesc zone de alarma Chauvet sau Bandelete Kronig;
- o hipersonoritate la acest nivel indica tumora de varf pulmonar;
- sonoritatea coboara – in dreapta – pana la T10 si coasta 10; in stanga – pana la T11 si coasta 10;
c. fetele laterale
- in dreapta – sonoritatea coboara pana la spatiul VII, de unde se continua cu matitatea hepatica;
- in stanga – sonoritatea se continua cu timpanismul spatiului Traube si cu matitatea splenica;
2. determinarea mobilitatii bazelor pulmonare
- bazele pulmonare coboara – in inspirul normal – 1 cm; in inspirul fortat – 6 cm;
- manevra pentru determinarea mobilitatii bazei pulmonare se numeste manevra Hirtz;
- manevra Hirtz
- pacientul se afla in pozitie sezanda sau ortostatism;
- pacientul inspira profund si este rugat sa tina aerul in plamani;
- se percuta bazele pulmonare in inspir profund;
- apoi se percuta bazele pulmonare si in expirul profund;

3. punerea in evidenta a unei sonoritati pulmonare patologice

- diminuarea partiala a sonoritatii pulmonare – sonoritate diminuata;
- diminuarea totala a sonoritatii pulmonare – sonoritate abolita;
- accentuarea sonoritatii pulmonare – hipersonoritate;
- accentuarea hipersonoritatii – timpanism;
a. sonoritatea diminuata sau abolita apare cand
- intre plaman si peretele toracic se interpune un proces patologic ce nu contine aer
- pleurezia;
- hemotoraxul;
- chilotoraxul;
- empiemul sau piotoraxul;
- la nivelul plamanului se afla un proces patologic ce nu contine aer
- atelectazie – sindromul de condensare pulmonar retractila – in lipsa aerului din alveole;
- edemul pulmonar;
- infarctul pulmonar;
- in pneumonia franca lobara;
- in abcesul pulmonar in faza de constitutie;
b. hipersonoritatea pulmonara apare cand
- intre plaman si peretele toracic se interpune un proces patologic ce contine aer – pneumotoraxul;
- la nivelul plamanului exista un proces patologic cu aer – in astmul bronsic;
c. timpanismul
- este o hipersonoritate muzicala care se percepe la percutia spatiului Traube sau a unui abdomen meteorizat;
- apare in cavernele pulmonare
- tuberculoza cavernoasa;
- abcesul pulmonar evacuat;
- chistul hidatic evacuat;
- conditii pentru perceperea timpanismului
- caverna trebuie sa aiba dimensiuni de peste 6 cm;
- caverna trebuie sa aibe peretii netezi si subtiri;
- caverna trebuie sa fie situata cat mai aproape de peretele toracic;
- mai apare si in pneumotorax, cand presiunea intratoracica e crescuta – pneumotorax cu supapa;
d. scodismul
- a fost descoperit de catre Skoda;
- este un timpanism care apare in zonele din jurul unor procese patologice care prin masa lor duc la relaxarea
parenchimului pulmonar;
IV. Auscultatia
- este cea mai importanta tehnica de examinare a aparatului respirator;
- tehnica auscultatiei
- auscultatia poate fi directa sau indirecta;
- directa – prin aplicarea urechii pe peretele toracic – nu se mai foloseste;
- indirecta – prin utilizarea stetoscopului;
- pacientul sta in pozitie sezanda sau ortostatism;
- pacientul respira mai profund decat in mod obisnuit;
- se face pe toate cele 3 fete ale hemitoracelui;
- se face dinspre superior spre inferior;
- se face dinspre medial spre lateral;
- se face simetric, comparativ;
1. suflul sau zgomotul laringo-traheal
- apare la trecerea aerului prin laringe, trahee, bronhiile mari;
- poate fi perceput
- anterior – la nivelul laringelui, traheei, manubriului sternal;
- posterior – la nivelul spatiilor interscapulovertebrale, intre T1-T4;
 modificarile suflului laringo-traheal
a. suflul tubar patologic
- apare cand suflul laringo-traheal este perceput inafara ariei sale normale de perceptie;
- apare in procese de condensare pulmonara cu bronhie de drenaj libera – pneumonie franca lobara, abces
pulmonar in faza de constitutie;
b. suflul pleuretic
- apare in procesele de condensare pulmonara cu revarsat pleural in cantitate medie;
- nu apare in revarsatele pleurale in cantitate mica sau mare;
- a fost asemanat cu pronuntia literelor e sau h aspirate;
- se aude predominant in expir;
- se aude in special la limita superioara a lichidului, in special pe fata laterala a toracelui;
c. suflul cavitar sau cavernos
- apare in cavernele pulmonare
- tuberculoza pulmonara cavitara;
- abcesul pulmonar evacuat;
- chistul hidatic evacuat;
- conditii pentru perceperea suflului cavitar
- caverna sa aiba dimensiuni pana in 6 cm;
- caverna sa aibe pereti netezi si subtiri;
- caverna sa fie situata cat mai aproape de peretele toracic;
- suflul cavernos se aude aproape de ureche;
- suflul cavernos se aude egal in ambii timpi respiratori;
d. suflul amforic
- apare in cavernele pulmonare cu dimensiuni mai mari de 6 cm, cu pereti netezi, subtiri, situate cat mai aproape
de peretele toracic;
- este un zgomot slab, cu rezonanta muzicala;
2. murmurul vezicular
- se aude la trecerea aerului prin bronhiile mici, bronhiolele supralobulare, ductele alveolare si alveole
pulmonare;
- este un zgomot dulce, aspirativ, continuu;
- are intensitate maxima in cea de-a doua jumatate a inspirului;
- are durata mai mare in expir;
- arborele bronsic se ramifica astfel
- se pleaca de la bronhiile principale staanga si dreapta;
- ele se ramifica in bronhiile lobare;
- ele se ramifica in bronhiile segmentare;
- ele se ramifica repetat pana la bronhiole supralobulare sau extralobulare;
- ele patrund prin varful lobulului si devin bronhiole intralobulare;
- ele se ramifica in mod repetat pana la bronhiole terminale sau respiratorii;
- ele se continua cu ductele alveolare;
- ele se continua cu alveolele pulmonare;
 modificarile fiziologice ale murmurului vezicular
a. accentuari
- la persoanele slabe – pentru ca au peretele toracic mai subtire;
b. diminuari
- la persoanele obeze – pentru ca au peretele toracic mai gros;
- la persoanele in varsta – pentru ca scade viteza de circulatie a aerului;
 modificarile patologice ale murmurului vezicular
- accentuarea intensitatii murmurului – murmur accentuat;
- diminuarea partiala a intensitatii murmurului – murmur diminuat;
- diminunarea totala a intensitatii murmurului – murmur abolit;
- cresterea tonalitatii murmurului – respiratie suflanta;
- inasprirea timbrului murmurului – respiratie aspra;
- tulburarile de ritm ale murmurului – respiratia sacadata; expirul prelungit;
a. murmurul accentuat
- este accentuarea intensitatii murmurului;
- apare in bronsita acuta;
- apare in pneumonii la inceput;
b. murmurul diminuat
- este diminuarea partiala a intensitatii murmurului;
- apare in obstructia bronhiilor prin – corp strain, condensari, tumori;
- apare cand intre plaman si peretele toracic se interpune o cantitate mica de aer – pneumotorax redus cantitativ;
c. murmurul abolit
- este diminuarea totala a intensitatii murmurului;
- apare in obstructia bronhiilor prin – corp strain, condensari, tumori;
- apare cand intre plaman si peretele toracic se interpune – aer – pneumotorax; lichid – pleurezie; sange –
hemotorax; limfa – chilotorax; puroi – empiem sau piotorax;
d. respiratia suflanta
- este cresterea tonalitatii murmurului;
- apare atat in inspir cat si in expir;
- poate fi pasagera si inspiratorie – in bronsita acuta;
- poate fi permanenta – in pneumonii;
e. respiratia aspra
- este asprirea timbrului murmurului;
- apare in ingustarea lumenului bronsic si cresterea vitezei de circulatie a aerului;
- apare in bronsite;
f. respiratia sacadata
- este o tulburare de ritm a murmurului vezicular;
- respiratia prezinta pauze, se desfasoara in mai multi timpi;
- poate avea cauze locale – fracturile costale; nevralgiile intercostale;
- poate avea cauze generale – meningoencefalita; toxicitatea;
g. expirul prelungit
- este o tulburare de ritm a murmurului vezicular;
- apare prin scaderea elasticitatii parenchimului pulmonar – in emfizem, fibroza, scleroza pulmonara;
- apare prin spasmul musculaturii bronsice – in astmul bronsic;

Zgomote respiratorii supraadaugate

- pot aparea la nivel pulmonar, bronsic, alveolar – se numesc raluri;
- pot aparea la nivelul cavitatii pleurale – frecatura pleurala;
A. Ralurile
- se clasifica in functie de localizare
- raluri bronsice – ronflante si sibilante;
- raluri bronhoalveolare – subcrepitante;
- raluri alveolare – crepitante;
- se clasifica in functie de timbru
- raluri uscate – ronflante si sibilante – cu caracter continuu al vibratiilor;
- raluri umede – subcrepitante si crepitante – cu caracter disparat al vibratiilor;
1. Ralurile ronflante
- apar la nivelul bronhiilor mari;
- sunt raluri uscate – au caracter continuu al vibratiilor;
- au fost asemanate cu zgomotul unui sforait;
- se aud atat in inspir cat si in expir;
- sunt asociate cu hipersecretia de mucus;
- numarul si localizarea ralurilor ronflante se modifica odata cu mobilizarea secretiilor;
- apar in bronsite – acute sau cronice;
2. Ralurile sibilante
- apar la nivelul bronhiilor mai mici;
- sunt raluri uscate – au caracter continuu al vibratiilor;
- au fost asemanate cu zgomotul unui suierat, fluierat;
- se aud atat in inspir cat si in expir;
- apar la trecerea aerului printr-un lumen bronsic ingustat de spasm, edem, hipersecretie de mucus;
- pot fi localizate – in obstructia bronhiilor prin corpi straini, condensari, tumori;
- pot fi generalizate – in astmul bronsic;
- nu sunt influentate de tuse;
3. Ralurile subcrepitante
- apar la nivel bronhoalveolar;
- sunt raluri umede – au caracter disparat al vibratiilor;
- au fost asemanate cu zgomotul produs de spargerea bulelor la suprafata apei carbogazoase; cu zgomotul
produs de formarea de bule la suprafata apei in care se sufla cu paiul;
- se aud atat in inspir cat si in expir;
- nu sunt influentate de tuse;
- apar datorita conflictului dintre aer si secretii la nivelul cailor respiratorii mici;
- in unele situatii – intereseaza caile respiratorii mijlocii, mici si alveolele – in edemul pulmonar acut indus de
staza pulmonara;
- ralurile subcrepitante pot fi unilaterale sau bilaterale in functie de patologie;
 variatii de raluri subcrepitante
a. ralurile subcrepitante medii
- apar in edemul pulmonar acut;
- apar initial in baza si apoi urca spre varf;
- coboara iar in baza si se remit dupa ore, zile, de la incetarea crizei;
b. ralurile subcrepitante de staza
- apar in baza plamanilor, bilateral;
- apar in insuficienta ventriculara stanga;
- se asociaza si cu alte semne de insuficienta ventriculara stanga;
- insuficienta ventriculara stanga duce la
- hipertrofie de ventricul stang;
- care duce la largirea mitralei/ bicuspidei – insuficienta mitrala;
- care duce la refluxul de sange din ventriculul stang in atriul stang cu hipertrofie de atriu stang;
- care duce la reflux de sange din atriul stang in venele pulmonare;
- se ajunge la staza in venele pulmonare;
- staza pulmonara inseamna
- cresterea volumului de sange in venele pulmonare;
- cresterea presiunii in venele pulmonare;
- cresterea presiunii in capilarele pulmonare;
- scaderea vitezei de circulatie a sangelui in venele si capilarele pulmonare;
- cresterea presiunii in capilarele pulmonare duce la extravazarea plasmei si apoi a elementelor figurate din
capilare in alveolele pulmonare – apare edemul pulmonar acut;
c. ralurile subcrepitante din bronsiectazii
- apar in baza plamanului, unilateral;
- sunt asociate cu expectoratie abundenta, stratificata, sero-muco-purulenta;
d. ralurile subcrepitante cavernoase
- apar in cavernele pulmonare;
- sunt asociate cu suflu cavernos;
e. cracmentele umede
- apar in general la varful plamanului;
- reprezinta reactivarea unui TBC apical sau neoplasm apical;
4. Ralurile crepitante
- apar la nivelul alveolelor;
- sunt raluri umede – au caracter disparat al vibratiilor;
- se aud numai in inspir – la finalul inspirului;
- au fost asemanate cu sunetul produs la frecarea parului intre degete sau aruncarea sarii pe plita;
- apar in procese de condensare pulmonara – abces pulmonar in faza de constitutie, pneumonie franca lobara;
- sunt asociate cu alte semne de condensare pulmonara – vibratii vocale accentuate, suflu tubar;
- sunt influentate de tuse – cand se dezlipesc secretiile de pe alveole, ralurile crepitante se inmultesc;
*Cracmentele uscate
- sunt o variatie de crepitante;
- apar la nivelul varfului pulmonar;
- sunt raluri uscate – au caracter continuu al vibratiilor;
- au fost asemanate cu sunetul produs la ruperea unei crengute uscate;
- apar la frecarea intre ele a tesuturilor cicatrizate, indurate;
- apar in sechelele de TBC apical;

B. Zgomote respiratorii supraadaugate din cavitatea pleurala

*Frecatura pleurala
- apare la frecarea intre ele a celor doua foite pleurale;
- frecarea se produce datorita formarii aderenetelor pe pleura, in urma proceselor inflamatorii;
- apare in pahipleurita, simfiza pleurala;
- a fost asemanata cu sunetul produs de frecarea unei bucati de piele noua, a unei bucati de matase;
- este un zgomot superficial, se aude aproape de ureche;
- se aude in inspir si in expir, dar mai tare in inspir;
- se accentueaza in respiratiile profunde si prin apasarea stetoscopului pe cutia toracica;
- dispare in apnee – intreruperea respiratiei – spre deosebire de frecatura pericardica;
- nu este influentata de tuse;
Auscultatia vocii
1. Bronhofonia
- este transmiterea exagerata a vocii la nivelul peretelui toracic;
- apare in procesele de condensare pulmonara cu bronhie de drenaj libera;
2. Pectorilocvia
- este transmiterea exagerata a vocii cu timbru cavernos;
- apare in cavernele pulmonare si se insoteste de suflu cavernos;
3. Pectorilocvia afona
- este transmiterea exagerata a vocii soptite;
- apare in procesele de condensare pulmonara cu bronhie de drenaj libera;
4. Egofonia sau vocea de capra
- este transmiterea sacadata a vocii;
- apare in revarsatele pleurale in cantitate medie si se insoteste de suflu pleuretic;
5. Vocea amforica
- da senzatia de vorbire deasupra unei amfore goale;
- apare in cavernele pulmonare voluminoase;
Anamneza aparatului respirator
 Din datele personale ale pacientului sunt relevante
1. varsta
- la copii – apar mai frecvent infectii respiratorii acute ale cailor aeriene superioare;
- la adolescenti – apare mai frecvent TBC-ul;
- la adulti – apar mai frecvent afectiuni cronice al tractului respirator – bronsite, bronsiectazii;
- la varstnici – debutul este mai putin zgomotos dar evolutia este mai grava; apar pneumonii;
2. sexul
- la femei – sunt frecvente crizele de astm bronsic agravate de perioada menstruala;
- la barbati – sunt frecvente bronsiectaziile, emfizemul pulmonar;

 Anamneza ofera informatii despre

- antecedente heredocolaterale;
- antecedente personale – fiziologice si patologice;
- conditiile de viata si de munca;
- istoricul bolii – care cuprinde
- data debutului bolii;
- modul de debut al bolii;
- simptomele de debut si cronologia lor;
- evolutia simptomelor;
- enumerarea simptomelor;

I. Antecedente heredocolaterale
- urmarim bolile cu transmitere ereditara; cu predispozitie ereditara; transmise prin contagiune familiala;
- exista o predispozitie familiala pentru astmul bronsic;
- boli transmise prin contagiune familiala sunt cele infectioase – ex – TBC;
II. Antecedente personale
1. antecedente fiziologice
- sarcina si lauzia – scad imunitatea organismului si predispun la infectii;
- exista cazuri de astm bronsic declansat sau agravat de perioada menstruala sau climacterium;
- climacterium – incetarea activitatii sexuale – la femei – menopauza; la barbati – andropauza;
- exista hemoptizii legate de ciclul menstrual;
2. antecedente patologice
- diabetul zaharat – scade imunitatea organismului si predispune la infectii – precum TBC;
- tratamentul de lunga durata cu cortizon poate reactiva leziuni bacilare vindecate;
- rahitismul – prin modificarile asupra conformatiei toracelui poate predispune la afectiuni respiratorii;
- insuficienta cardiaca care care duce la staza pulmonara predispune la infectii repetate;
- deviatiile de sept, rinitele cronice predispun la bronsita cronica;
- bronsita cronica la un vechi fumator poate favoriza aparitia neoplasmului bronhopulmonar prin metaplazia
mucoasei bronsice;
III. Conditiile de viata si de munca
1. conditiile de viata
- predispun la afectiuni respiratorii – locuinta insalubra; fumatul; etilismul cronic;
2. conditiile de munca
- persoanele care lucreaza in intemperii – frig, umezeala – si depun un efort fizic intens sunt mai predispuse la
afectiuni acute, infectioase ale aparatului respirator;
- muncitorii din fabricile de sticla – suflatorii sticlei – si muzicienii care canta la instrumente de suflat sunt mai
predispusi la dezvoltarea emfizemului pulmonar;
- muncitorii din industria chimica sau cei din industria minereurilor feroase si neferoase sufera modificari ale
secretiei bronsice si ale miscarilor cililor, care predispun la infectii;
- muncitorii din minele bogate in oxid de silicu sunt mai predispusi sa dezvolte silicoza, care favorizeaza TBC-
ul;

IV. Istoricul bolii

- ofera informatii despre
- data de debut a bolii;
- modul de debut al bolii;
- simptomele de debut si cronologia lor;
- evolutia simptomelor;
- enumerarea simptomelor;

1. data de debut a bolii

- ore, zile – fracturi costale;
- saptamani, luni – neoplasm, TBC;
- luni, ani – emfizem pulmonar;

2. modul de debut al bolii

- debut brusc – bronsita acuta;
- debut insidios – neoplasm, TBC;

3. simptomele de debut si cronologia lor

- pot orienta spre diferite afectiuni
- afectiuni toracice – durere localizata, accentuata de inspir profund, tuse, stranut;
- afectiuni pleurale – durere cu caracter de arsura, cu tuse seaca;
- afectiuni bronsice – dispnee, tuse cu expectoratie mucopurulenta;
- afectiuni pulmonare – dispnee, tuse cu expectoratie sanguinolenta/ hemoptoica;
4. evolutia simptomelor
- se noteaza agravarea sau ameliorarea simpomelor, in prezenta sau absenta tratamentului si eventual asocierea
cu noi simptome;
5. enumerarea simptomelor
- simptome generale – febra, frison, transpiratii, inapetenta, astenie;
- simptome locale cu particularitati pentru aparatul respirator – este importanta mentionarea simptomului
principal si a simptomelor secundare;
Simptomele aparatului respirator
I. Durerea toracica
- poate avea cauze toracice, cauze respiratorii, cauze digestive, cauze cardiace;
1. durerea ce apare in afectiunile toracice
- apare in afectiuni ale pielii sau ale tesutului celular subcutanat
- zona zoster – durere cu caracter de arsura;
- celulita – durere la palpare, cu eritem, edem;
- apare in afectiuni ale oaselor, articulatiilor, muschilor, terminatiilor nervoase
- afectiuni ale coloanei vertebrale – spondiloza, discopatii;
- fracturi costale;
- sindromul Tietze – tumefierea dureroasa a extremitatilor sternale a cartilajelor I, II, mai rar III, IV;
- mialgii – in trichineloza;
- nevralgiile intercostale
- apar prin iritarea unui nerv intercostal;
- apar in afectiuni ale maduvei dorsale, tumori mediastinale;
- durerea are caracter de arsura, de strivire pe traseul nervului intercostal;
- durerea este declansata de inspir profund, miscari bruste, frig, tuse, stranut;
- durerea se intensifica la palparea punctelor Wallaix – paravertebral, axilar, parasternal;
- exista un tip special de nevralgie intercostala care apare in zona zoster – durerea are caracter de
arsura; ea apare inainte de aparitia veziculelor si persista dupa disparitia acestora – se
numeste nevralgie postzosteriana;
- apare in afectiuni ale sanului
- simptomul principal este mastodinia – durerea la nivelul sanului;
- apare in mastite;
- apare in sindromul de tensiune premenstruala;
- apare in neoplasmul mamar;
2. durerea din afectiunile respiratorii
- afectiunile respiratorii se impart in doua categorii
- afectiuni traheobronsice;
- afectiuni pleuropulmonare;
a. durerea din afectiunile traheobronsice
- apare in traheobronsitele acute;
- nu sunt dureroase
- bronsita cronica;
- astmul bronsic;
- caracterele durerii
- apare prin inflamarea mucoasei traheobronsice;
- este localizata retrosternal;
- durerea are caracter de arsura;
b. durerea din afectiunile pleuropulmonare
- se mai numeste si junghi toracic;
- apare in
- pneumotorax;
- pleurezie;
- pneumonie – pneumonia franca lobara;
- caracterele durerii
- apare prin iritarea terminatiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale;
- este localizata submamelonar sau dorsal;
- are intensitate mare;
- se intensifica in inspir profund, miscari bruste, tuse, stranut;
3. Durerea din afectiunile digestive
- apare in afectiunile esofagiene – esofagite acute sau cronice;
- apare in hernia hiatala – durerea apare in clinostatism si dispare in ortostatism;
- apare in litiaza biliara;
4. Durerea din afectiunile cardiace
- apare in infarctul miocardic acut;apare in hipertensiunea arteriala; apare in pericardite;

II. Dispneea
- este senzatia subiectiva de sete de aer care se obiectivizeaza prin modificarile de ritm, frecventa, amplitudine
ale miscarilor respiratorii;
- tipuri de dispnee – in functie de modificarile de ritm si de frecventa, dispneea poate fi
- dispnee cu ritm regulat – polipnee si bradipnee;
- dispnee cu ritm neregulat – dispneea Kussmaul; dispneea Cheyne-Stokes; dispneea Biot;
A. Dispneea cu ritm regulat
1. polipneea
- este dispneea cu accelerarea frecventei respiratorii de la 16-18 respiratii/ minut la 30-60 respiratii/ minut;
- respiratia este rapida, superficiala, ineficienta;
- cauzele polipneei
- cauze toracice – fracturi costale, nevralgii intercostale;
- cauze pleuropulmonare – pneumotorax, pleurezie, pneumonie;
- cauze digestive – sarcina, ascita, tumori;
- cauze cardiace – infarct miocardic acut, hipertensiune arteriala;
- cauze sanguine – anemie, poliglobulie;
- cauze generale – sindroame febrile sau sindroame toxice – in insuficienta hepatica, renala, cetoacidoza;
2. bradipneea
- este dispneea cu scaderea frecventei respiratorii sub 16 respiratii pe minut;
- poate fi inspiratorie, expiratorie si mixta;
a. bradipneea inspiratorie
- apare in obstructiile cailor aeriene superioare prin
- corpi straini;
- stenoze laringiene; stenoze traheale;
- este insotita de
- tiraj – este retractia inspiratorie a tesuturilor moi dintr-o anumita regiune datorita vidului intratoracic
creat in timpul inspirului; cand apare la baza gatului sau in partea superioara a toracelui – tiraj
suprasternal; cand apare in regiunea spatiilor intercostale – tiraj intercostal; cand apare in regiunea
epigastrica superioara – se numeste tiraj sternal;
- cornajul – este un zgomot inspirator asemanator cu un suierat;
b. bradipneea expiratorie
- apare in obstructiile cailor aeriene inferioare prin
- scaderea elasticitatii parenchimului pulmonar – emfizemul pulmonar;
- spasmul musculaturii bronsice – astmul bronsic;
- apare in inflamarea mucoasei bronhiolelor – bronsiolita;
c. bradipneea mixta
- apare atat in inspir cat si in expir;
- respiratia este superficiala, ineficienta;

B. Dispneea cu ritm neregulat

1. Dispneea Kussmaul
- este o respiratie in 4 timpi;
- inspirul si expirul au aceeasi durata si amplitudine si sunt separate de pauze egale;
- apare in comele diabetice cu cetoacidoza, comele uremice;
2. Dispneea Cheyne-Stokes
- este o respiratie periodica;
- se caracterizeaza prin perioade de accelerare a respiratiei, urmate de rarirea progresiva a ritmului si
amplitudinii, cu perioade de apnee de durata variabila – 10-15 secunde;
- apare in
- insuficienta ventriculara stanga
- ateroscleroza cerebrala avansata;
- meningite;
- intoxicatiile cerebrale;
3. Dispneea Biot
- inspirul si expirul sunt normale, dar ciclul respirator se desfasoara la intervale foarte lungi – 5-30 secunde;
- apare in – meningite, tumori cerebrale;

C. Alte criterii de clasificare a dispneei

1. in functie de modul de aparitie – acuta, cronica, cu debut brusc sau insidios;
2. in functie de durata – dispnee paroxistica sau permanenta;
1. In functie de modul de aparitie
a. dispneea acuta
- apare brusc si ajunge la intensitatea maxima in caateva minute;
- apare in obstructia cailor aeriene prin corpi straini – dispneea este de tip bradipnee, inspiratorie, insotita de
tiraj, cornaj, cianoza, tuse rebela;
- apare in astm – dispneea este de tip bradipnee, expiratorie, insotita de wheezing;
- apare in pneumotoraxul spontan – dispneea este de tip polipnee, cu cianoza si junghi toracic;
b. dispneea cronica
- apare in BPOC – dispneea este aproape permanenta; se agraveaza in acutizari, efort;
- apare in emfizem – dispneea este de tip bradipnee, expiratorie;
c. dispneea cu debut brusc
- apare in obstructia prin corpi straini;
- apare in astm;
- apare in pneumotoraxul spontan;
d. dispneea cu debut insidios
- apare in emfizem pulmonar;
2. In functie de durata
- dispnee paroxistica – in pneumotoraxul spontan;
- dispnee permanenta – in emfizemul pulmonar;
III. Tusea
- este actul voluntar sau reflex, declansat de factori fizici, chimici, inflamatori, care duc la expulzarea sonora,
violenta a aerului intrapulmonar si a secretiilor patologice sau corpilor straini din caile aeriene traheobronsice;
 Tipuri semiologice de tuse
A. in functie de aspect
1. tusea uscata, seaca
- are timbru uscat;
- este iritativa;
- epuizeaza pacientul, dandu-i insomnii;
- apare in – afectiuni pleurale – pneumotorax, pleurezii; in fazele incipiente ale bronsitei acute;
2. tuse umeda, expectoranta
- are timbru umed;
- este tusea productiva;
- apare in inflamatiile arborelui traheobronsic – ex – bronsitele cronice;
3. tuse surda, voalata
- are intensitate redusa;
- apare in afectiunile corzilor vocale – prin edem, in cuprul difteric; prin ulceratii – in neoplasm laringian;
- tusea devine afona cand corzile vocale sunt paralizate sau distruse – in neoplasmul laringian;
4. tuse sonora, latratoare
- este zgomotoasa, cu timbru latrator;
- apare la copiii cu laringita striduloasa – laringita acuta spastica;
- apare la copiii si adolescentii cu adenopatie mediastinala;
- apare la adulti – in adenopatii mediastinale, tumori mediastinale, anevrism aortic;
5. tuse bitonala
- este o tuse in doua tonuri;
- apare in iritarea sau paralizia de nerv recurent;
- apare in adenopatii mediastinale, tumori mediastinale, anevrism aortic;
6. tuse chintoasa
- apare in accese paroxistice;
- se caracterizeaza prin sacade expiratorii intrerupte de un inspir profund;
- tip caracteristic de tuse chintoasa este tusea convulsiva – apare in special la copii;
- tusea convulsiva are ca si caracteristica ca, dupa mai multe secuse de tuse expiratorie, dupa ce tot aerul din
plamani s-a eliminat, pacientul se cianozeaza si apoi urmeaza inspirul profund;
7. tuse cavernoasa
- are timbru metalic, ce da senzatia de gol;
- apare in cavernele pulmonare cu diametru peste 6 cm, cu bronhie de drenaj libera, care actioneaza ca si cutie
de rezonanta si amplifica tusea;
8. tuse emetizata
- este tusea urmata de varsatura;
- apare in tusea convulsiva;
9. tuse iritativa
- are timbru sec;
- nu se amelioreaza la administrarea de medicatie de calmare a tusei;
- apare la fumatori;
B. in functie de circumstantele de aparitie
1. tuse matinala
- apare dimineata;
- se mai numeste si toaleta matinala a bronhiilor pt ca prin ea se elimina secretiile acumulate in timpul noptii;
- dimineata, pacientul isi schimba pozitia, sunt stimulate zonele tusigene si se produce tusea;
- apare in bronsite, bronsiectazii;
2. tuse vesperala
- apare in intervalul 17-18;
- este insotita de cresteri de temperatura;
- apare in TBC;
3. tuse de efort
- apare in afectiunile respiratorii cronice;
- apare in afectiunile cardiace decompensate;
4. tuse continua
- apare in sindroamele de compresie traheobronsice;
5. tuse pozitionala
- apare la schimbarea de pozitie a pacientului;
- pacientul adopta pozitie de decubit stang sau drept, in care tuseste si expectoreaza mult;
- este pozitie de drenaj pentru supuratiile pulmonare care se deschid in bronhii;
6. tuse sincopala
- este rara dar severa;
- este caracterizata de faptul ca in timpul acceselor de tuse, pacientul isi pierde constiinta pentru cateva secunde,
timp in care se pot intampla accidente – fracturi de baza de craniu;
- apare datorita ischemiei cerebrale tranzitorii;
- apare in bronsita cronica, la vechii tusitori, la care se asociaza si o alta afectiune pulmonara;

IV. Expectoratia
- este actul prin care, in urma tusei, se elimina pe gura procesele patologice din plamani sau caile aeriene;
- produsul eliminat se numeste sputa;
 Examenul macroscopic al sputei
1. cantitate
- mica – 50 ml; medie – 50-100 ml – apare in bronsite acute, astm bronsic, tuberculoza;
- mare – 100-300 ml – apare in bronsitele cronice care evolueaza cu bronhoree – secretie si expectoratie in
exces;
- masiva – peste 300 ml – apare in abcesele pulmonare;
2. aspect
- sputa seroasa
- are aspect fluid, asemanator albusului de ou;
- are frecvent culoarea roz;
- apare in edemul pulmonar acut;
- sputa mucoasa
- are aspect gelatinos;
- apare in bronsita acuta;
- sputa perlata
- intr-o sputa mucoasa apar formatiuni ovalare, opalescente;
- apare la finalul unei crize de astm bronsic alergic;
- sputa mucopurulenta
- apare in bronsitele cronice, bronsiectazii;
- sputa purulenta
- are aspect cremos, galben, verzui;
- apare in procesele de supuratie pulmonara care se deschid in bronhii – abcese pulmonare;
- sputa sanguinolenta
- are aspect gelatinos, ca “pelteaua de coacaze”;
- se mai numeste sputa hemoptoica;
- apare in cancerul bronhopulmonar;
- sputa cu firisoare de sange – apare in stenoza mitrala;
- sputa pseudomembranoasa
- intr-o sputa purulenta apar membrane albe care sunt de fapt mulaje bronsice;
- apare in bronsita pseudomembranoasa;
3. culoare
- albicioasa – in sputa seroasa, mucoasa;
- galben, verzuie – in sputa purulenta, mucopurulenta;
- caramizie – in pneumonia pneumococica;
- rozata – in edemul pulmonar acut;
- rosu deschis – in hemoptizie;
- rosu inchis, negru – in embolia pulmonara; infarctul pulmonar;
- negru – in antracoza – la mineri; la fumatori;
4. miros
- nu are miros sau miros fad de paie umede – normal;
- miros fetid – in bronsiectazii;
- miros pestilential – in gangrena pulmonara;

V. Vomica
- este eliminarea brusca, pe gura, a unei cantitati masive de sputa – 500-1000 ml;
- apare prin deschiderea in caile respiratorii a unei colectii patologice localizate in plamani – abces pulmonar –
sau in vecinatate – abces subfrenic, abces hepatic;
 tipuri de vomica
1. vomica unica
- apare atunci cand colectia patologica se elimina dintr-o data;
- debuteaza cu durere toracica violenta;
- se elimina dupa un acces de tuse;
- apare cianoza, sufocarea;
- apare senzatia de moarte iminenta – pentru ca produsul patologic inunda brusc caile respiratorii;
- simptomele se amelioreaza odata cu eliminarea continutului patologic;
2. vomica fractionala
- apare atunci cand colectia patologica se elimina in mai multe etape;
- ea este mai frecventa si simptomele sunt mai ameliorate;
 colectia patologica poate fi
- puroi – in abcesele pulmonare;
- cazeum – in tuberculoza pulmonara;
- lichid clar ca “apa de stanca” – in chistul hidatic;
- lichid serocitrin – in pleureziile masive;
VI. Hemoptizia
- este eliminarea pe gura, prin tuse, a sangelui localizat in parenchimul pulmonar sau caile aeriene;
 cauzele hemoptiziei
a. cauze respiratorii
- pneumonia – pneumococica sau stafilococica;
- tuberculoza pulmonara;
- bronsiectazii;
- neoplasmul bronhopulmonar;
b. cauze cardiovasculare
- hipertensiunea arteriala;
- hipertensiunea portala primitiva;
- anevrismul aortic rupt;
- stenoza mitrala;
c. cauze hematologice
- policitemia vera;
- hemofilie;
d. alte cauze
- traumatisme toracice;
 factorii declansatori
- emotiile intense;
- efortul fizic intens;
- tuse intensa, persistenta;
- expunerea prelungita la soare;
- perioada menstruala;
 simptome prodromale
- cladura retrosternala;
- gadilatura laringiana si traheala;
- gust metalic sau de sange in gura;
 cantitate
- hemoptizie mica – 50-100 ml;
- hemoptizie moderata – 100-200 ml;
- hemoptizie mare – 200-300 ml;
- hemoptizie masiva – peste 500 ml;
- sangele eliminat este rosu deschis, aerat, necoagulabil;
 examenul fizic
- in hemoptiziile mici si moderate – pacientul prezinta
- anxietate;
- paloare; transpiratii reci;
- senzatie de sete;
- tahicardie cu hipotensiune;
- in hemoptiziile masive – pacientul elimina brusc pe gura si nas peste 500 ml de sange;
 diagnosticul diferential
- cu epistaxis;
- cu stomatoragie
- sangele este eliminat fara a fi precedat de tuse;
- sangele eliminat este amestecat cu saliva;
- cu hematemeza
- pacientul cu hematemeza prezinta antecedente digestive;
- hematemeza este precedata de balonare, greata;
- hematemeza are loc in timpul efortului de varsatura;
- sangele eliminat are culoare rosu inchis, e amestecat cu elimente, este coagulabil;
- hematemeza este urmata de melena;
 CURS 7
I. Sindroame bronsice
A. Bronsita acuta
 definitie
- este inflamatia acuta a cailor bronsice, care afecteaza mucoasa si corionul submucos, care se manifesta clinic
prin tulburari de sensibilitate, secretie, permeabilitate ale mucoasei;
 etiologie
- bronsita infectioasa – este cauzata de bacterii, virusuri;
- bronsita neinfectioasa – exogena – cauzata de fum; endogena – apare in insuficienta renala cronica;
 simptome
*perioada prodromala
- simptome generale – febra, frison, astenie, cefalee;
- simptome respiratorii – catarul nazal; senzatia de uscaciune la nivelul gatului;
*perioada de debut – de cruditate
- reprezinta bronsita acuta uscata – dureaza 2-3 zile;
- apar urmatoarele simptome respiratorii
- durere toracica cu localizare retrosternala, cu caracter de arsura;
- dispneea moderata – rar;
- tuse uscata, iritativa;
*perioada de coctiune
- reprezinta bronsita acuta umeda – dureaza 6-7 zile;
- apar urmatoarele simptome respiratorii
- tusea devine productiva;
- expectoratie cu sputa mucoasa sau mucopurulenta;
 semne
- inspectie – normala;
- palpare – normala;
- percutie – normala;
- auscultatie
- in perioada de cruditate – apar raluri ronflante si sibilante;
- in perioada de coctiune – pot aparea si raluri subcrepitante;
 paraclinic
- examenul sangelui – avem leucocitoza cu teste de inflamatie crescute;
- examenul sputei – determina agentul patogen si conduita terapeutica;
- examenul radiologic – nu apar modificari – diferentiaza bronsita acuta de alta afectiuni respiratorii;
 forme clinice
- bronsita comuna – are tabloul clinic descris mai sus;
- bronsiolita acuta
- reprezinta inflamatia acuta a bronhiolelor;
- apare la tarati – copii, varstnici, persoane imunodeprimate;
- are evolutie severa – se poate complica cu toxico-septicemie;
- pacientul prezinta febra cu dispnee cu bataia aripilor nasului;
- sunt prezente raluri sibilante si subcrepitante;
- bronsita hemoragica
- apare in episoadele de gripa;
- pacientul prezinta sputa hemoptoica sau hemoptizie;
- bronsita unilaterala sau segmentara – apare in TBC, neoplasme;
B. Bronsita cronica
 definitie
- este inflamatia cronica a bronhiilor si bronhiolelor, care se manifesta clinic prin tuse cu expectoratie, 3 luni pe
an timp de 2 ani consecutiv;
- prezinta acutizari in sezonul rece, umed;
 factori favorizanti
- fumatul;
- factori iritanti – fizici, chimici, alergici;
- factori genetici – deficitul de alfa-1-antitripsina; hipogamaglobulinemiile;
 simptome
*simptome generale
- febra;
- frison;
- astenie;
- cefalee;
- inapetenta;
*simptome respiratorii
- dispnee
- nu este un simptom obisnuit;
- ea apare doar in complicatii sau asocierea cu alte afectiuni;
- poate fi dispnee paroxistica, asmatiforma, care imita crizele de astm;
- poate fi dispnee de efort, care evolueaza progresiv;
- tusea
- este principalul simptom;
- este in principal tuse matinala;
- expectoratia
- variaza ca si cantitate – de la moderata la mare;
- variaza ca si aspect – poate fi sputa mucoasa, mucopurulenta, purulenta;
- variaza ca si miros – poate avea miros fad, de paie umede – normal; poate avea miros fetid – in bronsita
putrida care apare in urma infectiei cu anaerobi;
 semne
- inspectia – normala; palparea – normala; percutia – normala;
- la auscultatie
- in mod normal – apar raluri bronsice – ronflante si sibilante;
- in perioadele de acutizare – pot sa apara si raluri subcrepitante;
 paraclinic
- la examenul sangelui – leucocitoza si teste de inflamatie crescute – in acutizarile infectioase;
- la examenul sputei – bacteriologic si citologic – determina agentul patogen si conduita terapeutica;
- la examenul radiologic – apare desen peribronhovascular accentuat;
- bronhoscopia – se face pentru a exclude un posibil neoplasm bronhopulmonar;
- probele ventilatorii – spirometria – arata disfunctia obstructiva – prin VEMS scazut;
- pulsoximetria – intr-o saturatie a oxigenului sub 92% apare hipoxemia;
 forme clinice
a. bronsita cronica simpla
- apar urmatoarele simptome respiratorii
- dispneea – nu apare in bronsita simpla;
- tusea – initial este matinala si apoi persista si pe parcursul zilei;
- expectoratia – sputa mucoasa;
- apar urmatoarele semne – la auscultatie
- in mod normal – se percep doar raluri ronflante si sibilante;
- in acutizarile infectioase – pot sa apara si raluri subcrepitante;
- paraclinic – probele ventilatorii obsinuite sunt normale;
b. bronsita cronica purulenta
- tusea este productiva;
- expectoratia este mucopurulenta sau purulenta;
c. bronsita cronica obstructiva
- se caracterizeaza prin leziuni ale bronhiilor mari si mici;
- ea imbina simptome
- bronsitice – tuse cu expectoratie;
- de obstructie – dispneea cu expir prelungit si respiratie suieratoare – wheezing;
- apar modificari ale VEMS – scade cu 40-75 ml/an;
d. bronsita cronica asmatiforma
- este o forma particulara de bronsita cronica obstructiva;
- apare la persoanele cu hiperreactivitate bronsica la anumiti stimuli;
- apar modificari ale VEMS – scade cu 40-75ml/an;

Sindroame de condensare pulmonara

 definitie
- sunt afectiuni pulmonare, datorate prezentei unui proces histopatologic, datorita caruia parenchimul pulmonar
contine mai putin aer decat in mod obisnuit, aerul fiind inlocuit cu
- exsudat inflamator fibrinos – in pneumonii;
- sange – in infarctul pulmonar;
- tesut conjunctiv – in procesele de fibroza pulmonara;
- tesut neoplazic – in neoplasmul bronhopulmonar;
 clasificare
- din punct de vedere radiologic si clinic, procesele de condensare pulmonara au fost impartite in
a. sindroame de condensare pulmonara neretractila
- la inspectie – toracele apare simetric – fara retractia sa de partea afectata;
- la examenul radiologic
- se observa o opacitate omogena;
- se observa retractia toracelui si a mediastinului de partea cu pneumonia;
b. sindroame de condensare pulmonara retractila
- la inspectie – toracele apare asimetric – cu retractia sa de partea afectata;
- la examenul radiologic
- se observa retractia toracelui, mediastinului, traheei de partea afectata;
- se observa retractia spatiilor intercostale de partea afectata;
- se observa chiar ascensionarea diafragmului de partea afectata;

I. Procesele de condensare pulmonara neretractila – sau cu bronhie de drenaj libera

- se impart in
- procese de cauza inflamatorie – pneumoniile;
- procesul de condensare din infarct;
- procesul de condensare din neoplasm;

A. Procese de cauza inflamatorie – pneumoniile

 definitie
- sunt afectiuni pulmonare inflamatorii, caracterizate anatomo-patologic prin alveolita exsudativa si infiltrat
inflamator peribronhovascular;
 clasificare
- din punct de vedere al localizarii
- pneumonii lobare – localizate la nivelul unui lob;
- bronhopneumonii – localizate la nivelul mai multor lobuli;
- pneumonii interstitiale – localizate la nivel interstitial sau peribronhovascular;
- din punct de vedere al etiologiei
- pneumonii infectioase – cauzate de virusuri, bacterii, fungi, mycoplasme, chlamidii, ricketsii;
- pneumonii neinfectioase
- de iradiere – apar prin expunerea la radiatii;
- de aspiratie – apar prin aspirarea in tractul respirator a continutului orofaringian;
- din starile toxice ale organismului;
- lipoide – care apar prin acumularea de lipide in tractul respirator;

1. Pneumonia pneumococica – Pneumonia franca lobara

 etiologie
- este cauzata de pneumococul de tip I, II, III;
- apare in special la barbati;
 simptome
*perioada de debut
- debutul este brusc, in plina sanatate;
- apare febra de 39-40 de grade;
- apare frisonul unic, solmen, cu durata de 10-30 de minute;
- apare junghiul toracic
- el se instaleaza la cateva ore de la aparitia frisonului;
- apare prin iritarea terminatiilor nervoase de la nivelul pleurei viscerale;
- are localizare submamelonara;
- are intensitate mare;
- are caracter lancinant – se manifesta prin junghiuri – si jeneaza miscarile respiratorii;
- se accentueaza in inspir, tuse;
- apare tusea seaca, iritativa;
- apar manifestari digestive – hiperemia faringiana;
- apar manifestari neurologice
- cefaleea intensa;
- starile confuzionale si de delir – apar in special la batrrani sau alcoolici;
*perioada de stare
- apare febra in platou;
- apare junghiul toracic
- prezinta aceeasi localizare si caracteristici ca in faza de debut;
- poate sa lipseasca in pneumoniile centrale sau de lob mediu la batrani si casectici;
- apare dispnee – tip polipnee;
- apare tusea productiva;
- apare sputa specifica – de culoare rosie caramizie/ ruginie vascoasa;
- sputa poate sa lipseasca – la copii – inghit sputa; la batrani – tusea este ineficienta;
*perioada de remisie
- simptomele se pot remite in lisis, lent sau in crisis, rapid;
- cand febra scade brusc – apar ranspiratii abundente si criza poliurica – care duc la tulburari hidroelectrolitice;
- criza poliurica – tendinta de a urina frecvent;
 semne
*inspectia generala
- facies vulturos;
- hiperemia pometilor de partea afectata – semnul Jacoud;
- herpes labial sau nazolabial;
*pentru aparatul respirator
- inspectie – diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii datorita junghiului toracic;
- palpare
- diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii datorita junghiului toracic;
- freamat pectoral accentuat;
- percutie – apare submatitate sau matitate;
- auscultatie
- apare suflu tubar;
- ca si tulburare a murmurului vezicular, apare respiratia suflanta;
- apar raluri crepitante;
 paraclinic
- examenul sangelui
- apare leucocitoza cu neutrofilie;
- apar teste de inflamatie crescuta – VSH, PCR, fibrinogen;
- apar anemii moderate;
- apar cresteri ale bilirubinei datorita hemolizei moderate din focarul inflamator;
- starile de deshidratare duc la – valori mari de uree; valori scazute de Na, K;
- examenul sputei
- apar pneumococi;
- apar leucocite;
- examenul radiologic
- apare o opacitate omogena, bine delimitata;
- opacitatea are forma triunghiulara, cu baza la periferie si varful in hil;
- opacitatea prezinta intensitate subcostala;
 complicatiile pneumoniei pneumococice
- pleurezia care poate fi
- parapneumonica – apare in acelasi timp cu pneumonia;
- metapneumonica – apare dupa pneumonie;
- miocardita;
- endocardita;
- meningita;
- abcesul cerebral;
- glomerulonefrita infectioasa;

2. Pneumoniile nepneumococice
- sunt reprezentate de
- pneumonia cu streptococ;
- pneumonica cu stafilococ;
- pneumonia cu Klebsiella;
a a. Pneumonia cu streptococ
 generalitati
- este cauzata de streptococul beta hemolitic de grup A;
- apare in special la tarati – copii, varstnici;
 simptome
- febra; tuse; sputa purulenta cu striuri sanguinolente;
 semne
- apar raluri crepitante;
 paraclinic
- examenul sangelui – apare leucocitoza cu teste de inflamatie crescute;
- examenul sputei – pune in evidenta agentul patogen;
- examenul radiologic – apar opacitati omogene, bine delimitate, rotunde, bilaterale;

b. Pneumonia cu stafilococ
 generalitati
- apare la copiii sub 6 ani, dupa episoade de tuse convulsiva, rujeola;
 simptome
- febra; tuse; sputa purulenta cu striuri sanguinolente;
 semne
- apar raluri crepitante;
 paraclinic
- examenul sangelui – apare leucocitoza cu teste de inflamatie crescute;
- examenul sputei – pune in evidenta agentul patogen;
- apare un aspect radiologic specific de miez in paine;
- apar opacitati omogene, bine delimitate, rotunde, bilaterale;
- in centrul acestor opacitati apar zone de hipertransparenta – numite pneumatocele;
- ele au tendinta la confluare;
 complicatii
- se poate complica cu microabcese – pneumatocele – care se sparg direct in pleura;

c. Pneumonia cu Klebsiella
 generalitati
- Klebsiella este un saprofit al cailor respiratorii;
- ea devine patogena la tarati – copii, varstnici, persoanele imunodeprimate;
- prezinta evolutie severa datorita toxemiei ridicate si a colapsului vascular rapid;
- prezinta forme supraacute, mortale in 24 de ore;
 simptome
- febra; tuse;
- sputa hemoptoica;
- dispnee cu cianoza intensa;
 semne
- apar raluri crepitante;
 paraclinic
- examenul sangelui – apare leucocitoza cu teste de inflamatie crescute;
- examenul sputei – pune in evidenta agentul patogen;
- examenul radiologic – apar opacitati omogene, cu tendinta la confluare, care formeaza un bloc pneumonic
care nu respecta structura lobului;

3. Bronhopneumonia
 generalitati
- este o afectiune severa, provocata de o multitudine de germeni;
- apare in general la tarati – copii, vastnici, persoane imunodeprimate;
- se caracterizeaza prin leziuni bronsice si alveolare bilaterale;
- prezinta 2 forme
- bronhopneumonia primitiva – apare la un organism anterior indemn;
- bronhopneumonia secundara – apare ca o complicatie a altei afectiuni – diabet;
 simptome
*simptome generale
- pot fi diverse sau absente la persoanele anergice – cu reactivitate scazuta la antigeni;
- apare alterarea starii generale;
- apare subfebrilitate sau febra 39-40;
- apar frisoane;
*simptome respiratorii
- apare durere toracica;
- apare dispnee intensa
- este criteriu de diagnostic;
- la copii si la batrani apar si batai ale aripilor nasului;
- se insoteste si de cianoza, in special perioronazala;
 semne
- exista o contradictie intre abundenta simptomelor si absenta semnelor fizice;
- la inspectie – apare diminuarea miscarilor respiratorii datorita junghiului toracic;
- la palpare
- apare diminuarea miscarilor respiratorii datorita junghiului toracic;
- freamatul pectoral este accentuat daca focarele de bronhopneumonie sunt confluente;
- la percutie – apare submatitate sau matitate;
- la auscultatie – apar raluri ronflante, sibilante, subcrepitante, crepitante;
 paraclinic
- la examenul sangelui – apare leucocitoza si teste de inflamatie crescute;
- la examenul sputei – sunt pusi in evidenta diversi agenti patologici;
- la examenul radiologic –opacitati omogene, cu contur estompat, bilaterale cu tendinta la confluare si abcedare;

4. Pneumonia virala
 generalitati
- este provocata de – mycoplasme, rikettsii, chlamidii, virusuri propriu-zise – adenovirusuri, picornavirusuri;
 simptome
- generale – apar frisoane mici, astenie, cefalee;
- respiratorii
- dispnee minima – drept urmare nu apare cianoza;
- tuse seaca, iritativa;
- expectoratie redusa, mucoasa sau mucopurulenta;
 semne
- sunt putine in raport cu simptomatologia;
- inspectie – normala; percutie – normala; auscultatie – normala;
- la auscultatie – apar raluri subcrepitante si crepitante;
 paraclinic
- examenul sangelui – apare leucocitoza cu teste de inflamatie crescute – doar in suprainfectii;
- examenul serologic
- prezenta aglutininelor la rece – pentru mycoplasma;
- prezenta unei seroaglutinari specifice – pentru rickettsioze;
- la examenul serologic – apar opacitati hilifuge – incep in hil si se indreapta spre baza pulmonara, realizand un
aspect specific de evantai sau barba de calugar;

B. Sindromul de condensare din infarctul pulmonar

 definitie
- infarctul reprezinta un sindrom de condensare neretractila, netumorala, ce apare prin obstructia acuta a unui
ram al arterei pulmonare, care duce la scoaterea din functiune a parenchimului pulmonar aferent;
- obstructia se poate produce prin
- embol – care poate fi aer, lichid amniotic, grasime, vegetatie, tesut tumoral;
- cheag – cu punct de plecare
- cardiac – din ventriculul drept;
- periferic – in tromboflebitele profunde ale membrelor inferioare;
 simptome
- tabloul clinic este foarte asemanator cu cel din pneumonia franca lobara, diferenta e facuta prin anamneza;
- apare febra 39-40 – ea apare cu 2-3 zile dupa aparitia junghiului toracic;
- apare junghiul toracic intens;
- apare dispnee tip polipnee;
- apare tuse productiva cu sputa hemoptoica;
 semne
- la inspectie – scade amplitudinea miscarilor respiratorii datorita junghiului toracic;
- la palpare
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii datorita junghiului toracic;
- apare freamat pectoral accentuat;
- la percutie – apare submatitate sau matitate;
- la auscultatie
- apare suflu tubar;
- apare murmur vezicular diminuat;
- apar raluri crepitante;
- poate sa apara si frecatura pleurala – in interesarea pleurei;
- poate sa apara si pleurezia – lichidul are cel mai des aspect microscopic hemoragic;
 paraclinic
- examenul radiologic
- apare opacitate omogena, bine delimitata;
- opacitatea are forma triunghiulara, cu baza la periferie si varful in hil;
- electrocardiograma – apar tulburari de cord pulmonar acut – deplasarea spre dreapta a axului inimii;
- scintigrafia pulmonara de perfuzie – pune diagnosticul definitiv;

Procesul de condensare pulmonara din neoplasmul bronhopulmonar

 generalitati
- tumora poate sa fie primitiva sau secundara – metastazica;
- neoplasmul bronhopulmonar poate sa produca un
- sindrom de condensare pulmonara neretractila;
- sindrom de condensare pulmonara retractila – atelectazia;
- sindrom cavitar;
- sindrom mediastinal;
- sindrom pleural;
- factorii care predispun la neoplasm bronhopulmonar
- fumatul;
- profesia – pentru muncitorii expusi la noxe;
- poluarea – se remarca o crestere a frecventei neoplasmului bronhopulmonar in zonele industrializate;
- genetica – exista posibilitatea transmiterii unei gene autozomale, majore, ce predispune la tumori;
- mai frecvent la barbati ca la femei, cu tendinta actuala de egalizare a raportului barbati/ femei;
 simptome
- pot fi variate sau pot sa nu existe, neoplasmul fiind descoperit intamplator;
- apar dureri toracice intense, cu localizari diferite;
- dispneea apare in fazele terminale;
- apare tusea uscata, iritativa;
- se poate modifica caracterul tusei la un bolnav cu patologie pulmonara veche, cunoscuta;
- apare sputa hemoptoica sau hemoptizii dese, cu aspect de “peltea de coacaze”;
- apare sindromul de impregnare neoplazica – astenie, scadere in greutate, subfebrilitate, transpiratii;
- apar manifestari ale metastazelor – adenopatii; manifestari cerebrale, digestive, osoase;
- apar sindroamele paraneoplazice;
 sindroamele paraneoplazice
- sindroamele paraneoplazice sunt tulburari sistemice extrapulmonare, produse de substante biologice active,
produse de tumora pulmonara sau ca raspuns la tumora pulmonara;
- sindroame paraneoplazice cutanate
- achantozis nigricans;
- hiperpigmentarea si hiperkeratoza in zonele axilara si ano-genitala;
- sindroame paraneoplazice hematologice
- purpura;
- anemii;
- poliglobulii;
- sindroame hemoragice;
- reactia leucemoida;
- sindroame paraneoplazice osoase
- poliartralgiile – dureri articulare – indiferente la tratament;
- hipocratismul digital;
- osteartropatia hipertrofica parapneumonica – reprezinta ingrosarea periostului si neoformatia osoasa la
nivelul extremitatii distale a oaselor lungi;
- sindroame paraneoplazice neuromusculare
- encefalopatii;
- mielopatii;
- polinevrite senzitive, motorii, mixte;
- polimiozite – inflamatia cronica a muschilor scheletici;
- miastenie – sindromul de oboseala musculara;
- sindroame paraneoplazice endocrine
- secretia neadecvata de ADH da manifestari neurologice datorita hiponatremiei – iritabilitate, convulsie,
coma;
- sindromul Cushing – datorita valorilor crescute ale unui ACTH-like hormon;
- hipercalcemia – datorita valorilor crescute ale unui paratiroidian-like hormon;
- hipertiroidia;
- ginecomastia;
 semne
- in functie de localizarea si intinderea tumorii, ea poate da
- sindrom de condensare pulmonara neretractila;
- sindrom de condensare pulmonara retractila – atelectazia;
- sindrom cavitar;
- sindrom pleural;
- sindrom mediastinal;
- sindromul de condensare pulmonara tipic e rar si apare sub forma de lobita medie canceroasa;
- in lobita medie canceroasa, bronhia este obstruata si astfel
- in inspectie – nu apar modificari datorita localizarii centrale;
- in palpare – se observa absenta vibratiilor vocale
- in percutie – apare matitate intensa – care se confunda cu un proces lichidian;
- in auscultatie – se observa raluri subcrepitante in vecinatatea tumorii;
- poate sa apara sindrom Pancoast Tobias
- apare in tumorile de varf pulmonar;
- este reprezentat de nevralgia de plex brahial si sindrom Claude-Bernard-Horner;
- durerea e localizata in umar si brat, cu tendinta de extindere la tot membrul sup si reg. scapulara;
- sindromul Claude-Bernard-Horner reprezinta – ptoza palpebrala – pleoape cazute; enoftalmie – ochi
adanciti in orbite; mioza – contractie pupilara;
 paraclinic
- bronhoscopie cu biopsie – se pun in evidenta celulele neoplazice;
- examenul sputei – se pun in evidenta celulele neoplazice;
- radiografie pulmonara
- apare opacitate omogena, bine delimitata, segmentara sau lobara – in lobita medie canceroasa;
- apare opacitate omogena, bine delimitata la nivelul varfului pulmonar – in tumorile de varf pulmonar;
II. Sindroame de condensare pulmonara neretractila – Atelectazia
 definitie
- apare datorita defectelor de ventilatie intr-o anumita regiune a parenchimului pulmonar, care isi pastreaza insa
vascularizatia;
- cuvantul atelectazie provine din combinarea cuvintelor grecesti
- ateles – incomplet;
- ektasis – expansiune;
 etiologie
- apare in obstructia bronsica prin
- corpi straini;
- dopi de secretie;
- neoplasm bronhopulmonar – este cauza principala de atelectazie prin obstructie bronsica;
- apare in sindroamele de compresie pulmonara date de
- pneumotorax masiv;
- pleurezii masive;
- apare in starile de hipoventilatie alveolara date de
- decubit prelungit;
- paralizia musculaturii respiratorii;
- apare din cauze reflexe
- interventii chirurgicale pe torace sau abdomen;
- tumori cerebrale;
 simptome
- depind de rapiditatea de instalare si de intinderea atelectaziei;
- rapiditatea de instalare
- atelectazia se instaleaza rapid in pneumotorax;
- atelectazia se instaleaza lent in tumorile cerebrale;
- intinderea atelectaziei
- atelectaziile mici – sunt asimptomatice si descoperite accidental la examenul ecografic;
- atelectaziile mari dau urmatoarele simptome – durere toracica; dispnee si cianoza – apar datorita scoaterii
din functiune a unei regiuni intinse a parenchimului pulmonar;
 semne
- la inspectie
- apare toracele retractat de partea afectata;
- apare retractia inspiratorie a spatiilor intercostale – tiraj intercostal;
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii;
- apare contractura sternocleidomastoidienilor – daca atelectazia este severa;
- la palpare
- daca bronhia este libera – apare fremat pectoral accentuat;
- daca bronhia este obstructionata – apare freamat pectoral diminuat;
- la percutie – apare submatitate sau matitate;
- la auscultatie
- daca bronhia este partial obstruata – apare murmur vezicular diminuat;
- daca bronhia este total obstruata – apare murmur vezicular abolit;
- apare respiratie suieratoare – wheezing – ARE MARE VALOARE DIAGNOSTICA
 paraclinic
- examenul radiologic
- apare toracele retractat;
- apar spatii intercostale ingustate;
- apare tractiune asupra mediastinului sau a traheei;
- apare ascensionarea diafragmului de partea afectata;
 CURS 8
Sindroame supurative
 definitie
- sunt afectiuni caracterizate prin
- anatomic – inflamatia supurativa a parenchimului pulmonar sau a cailor aeriene;
- clinic – bronhoree purulenta – secretie si expectoratie bronsica in exces;
 clasificare
- din punct de vedere anatomoclinic si etiopatogenic se impart in
- sindroame supurative primitive – apar pe un plaman anterior indemn
- abcesul pulmonar;
- gangrena pulmonara;
- sindroame supurative secundare – apar intr-o cavitate preformata
- tumora pulmonara supurata;
- chistul hidatic supurat;
- din punct de vedere al localizarii se impart in
- sindroame supurative pulmonare – abcesul pulmonar;
- sindroame supurative bronsice – bronsiectazie;

I. Bronsiectazia
 definitie
- este afectiunea caracterizata de dilatarea permanenta si ireversibila a bronhiilor de calibru mediu, datorata
dustrugerii elementelor musculare si elastice din peretii cailor bronsice;
 etiologie
- cauze genetice
- traheobronhomegalia;
- sindromul Kartagener – se manifesta prin situs inversus – organele au localizare in oglinda fata de
localizarea lor normala; diskinezie ciliara; bronsiectazie; sinuzita cronica; la barbati poate sa apara si
infertilitate, datorita imobilitatii spermatozoizilor;
- cauze dobandite – obstructia bronsica
- poate fi localizata – prin corpi straini, tumori;
- poate fi generalizata – in astmul bronsic;
 simptome
*perioada de debut
- debutul este insidos;
- simptomele generale sunt nespecifice;
- apare stare subfebrila sau de febra – initial doar in acutizarile infectioase;
- apare tuse cu expectoratie – initial doar in perioadele de acutizare;
- apoi acutizarile infectioase devin frecvente si expectoratia devine abundenta, purulenta;
*perioada de stare
- dispneea
- nu este un simptom obisnuit;
- apare in complicatii sau asocieri cu alte afectiuni – emfizemul pulmonar sau fibroza pulmonara;
- expextoratia
- este tot timpul prezenta – ceea ce o face sa fie criteriu de diagnostic;
- este abundenta, purulenta – cantitati de 100-500 ml/24 de ore – bronhoree;
- se elimina in special dimineata;
- eliminarea e favorizata de anumite pozitii – drenaj postural – tehnica terapeutica;
- sputa sedimenteaza in 4 straturi – strat spumos, aerat; mucos; mucopurulent; purulent;
- hemoptizie
- variaza cantitativ – de la sputa cu striuri sanguinolente pana la hemoptizii masive;
- o hemoptizie ce nu are ca etiologie TBC sau neoplasm pune problema de bronsiectazie;
- e influentata de – emotii, efort fizic, tuse intensa, perioada menstruala, expunere la soare;
 semne
- sunt vizibile in special in perioadele de acutizare;
- la inspectie
- poate sa fie normala;
- poate sa apara hipocratism digital – 20%;
- poate sa apara cianoza;
- la palpare
- poate sa fie normala;
- poate sa apara freamat pectoral accentuat;
- la percutie – apare submatitate sau matitate;
- la auscultatie
- apar raluri de bronsiectazie – sunt o variatie de raluri subcrepitante;
- apar raluri ronflante si sibilante;
 paraclinic
- examenul sangelui – apare leucocitoza si teste de inflamatie crescute – in acutizarile infectioase;
- examenul sputei
- nu apar fibre elastice pulmonare – sunt indicator de necroza;
- apar diversi agenti patogeni;
- examen radiologic
- apar imagini hidroaerice;
- apar imagini areolare „in fagure de miere”;
- apare desen accentuat in bazele pulmonare;
- examen bronhoscopic
- se face inainte de bronhografie;
- pune in evidenta obstructia bronsica;
- ajuta in diagnosticul diferential cu neoplasmul pulmonar;
- ajuta la repararea segmentelor pulmonare de unde vine puroiul;
- bronhografie cu substanta de contrast – lipiodol
- pune in evidenta dilatatia bronsica;
- stabileste forma clinica – cilindrica, sacciforma, moniliforma;

II. Abcesul pulmonar

 definitie
- este o colectie purulenta pulmonara, circumscrisa, colectata intr-o cavitate neoformata, secundara unui proces
inflamator acut supurativ, provocat de infectii cu germeni aerobi sau anaerobi;
 factori favorizanti
- aspiratia continutului orofaringian in tractul respirator, favorizata de tulburari de tuse si deglutitie;
- pierderea starii de constienta – coma, anestezia generala;
- difuziunea hematogena – in starile de septicemie;
- starile de imunodeprimare;
 faza de constitutie
*simptome
- se comporta ca un proces de condensare;
- debutul este asemanator cu al unei pneumonii bacteriene;
- apare febra 39-40;
- apar frisoane repetate;
- apare un junghi toracic persistent, care nu se remite la administrare de antibiotice;
- apare tuse seaca, iritativa;
*semne
- inspectie
- facies palid teros;
- hipocratism digital;
- la palpare
- daca bronhia este libera – apare freamat pectoral accentuat;
- daca bronhia este obstruata – apare freamat pectoral diminuat;
- la percutie – apare submatitate sau matitate suspendata;
- la auscultatie
- suflu tubar;
- mumur vezicular diminuat;
- apar focare de raluri crepitante;
 faza de deschidere
- tusea devine productiva;
- expectoratia devine abundenta, purulenta – cantitati de 100-500 ml/24 ore;
- apare respiratie urat mirositoare – halena fetida;
- deschiderea abcesului in bronhii se face prin vomica – unica sau fractionala;
- vomica unica
- puroiul se elimina dintr-o data;
- are loc dupa tuse;
- pacientul este anxios;
- debuteaza cu dureri toracice intense;
- apare senzatia de sufocare, cianoza;
- apare senzatia de moarte iminenta – pt ca puroiul inunda brusc caile bronsice;
- simptomatologia se remite dupa eliminarea secretiilor;
- vomica fractionala
- puroiul se elimina in mai multe etape;
- este mai frecventa;
- simptomatologia e aceeasi, dar mai stearsa;
 faza de supuratie deschisa
- incepe dupa vomica;
- trecerea de la faza de deschidere la faza de supuratie deschisa se face prin
- scaderea febrei si ameliorarea starii generale;
- persista simptomele sindromului infectios – inapetenta, astenie;
- daca observam curba termica si a expectoratiei, vedem ca febra creste odata cu incetinirea drenajului
secretiilor si scade cand reapare sputa purulenta abundenta;
*simptome
- febra neregulata – datorita drenajului variabil al secretiilor;
- tuse productiva;
- expectoratia este purulenta sau frecvent si hemoptoica;
*semne
- la palpare
- apare freamat accentuat – in cavernele mari, superficiale, cu condensare pericavitara;
- apare freamat diminuat – in cavernele mari, superficiale, cu pereti netezi;
- la percutie – apare timpanism;
- la auscultatie
- apare suflu cavitar sau amforic;
- apar raluri cavitare – sunt o variatie de subcrepitante;
 paraclinic
- examenul sangelui
- apare leucocitoza – cu 20.000-30.000 elemente si neutrofilie cu devierea la stanga a formulei Arneth;
- apar teste de inflamatie crescute – VSH, PCR, fibrinogen;
- hemoculturile pozitive – recoltate in timpul febrei sau chiar in frison;
- examenul sputei
- examen macroscopic – se observa sputa stratificata – purulenta si hemoptoica;
- examen microscopic
- observam diversi agenti patogeni;
- observam polimorfonucleare modificate – piocite;
- observam fibre elastice pulmonare – elemente de necroza;
- examenul radiologic
- in faza de constitutie – apare opacitate omogena;
- in faza de supuratie deschisa
- apar imagini hidroaerice;
- cavitatea are conturul gros, cu axul mare vertical si nivelul de lichid orizontal;
- caracteristica abcesului – diferenta mare de dimenisune si nivel lichidian intre examenele radioliogice;
- examenul bronhoscopic
- este obligatoriu la barbatii peste 40 de ani pt a exclude un neoplasm;
- ajuta la evacuarea puroiului;

Sindroame de hiperinflatie alveolara

- sunt caracterizate de cresterea spatiului aerian situat distal de bronhiolele terminale care poate fi
- temporara – in astmul bronsic;
- permanenta – in emfizemul pulmonar;
I. Astmul bronsic
 definitie
- este caracterizat de hiperreactivitatea bronsica determinata de anumiti stimuli, care dau reactii imunologice ce
duc la bronhospasm, edem, hipersecretie de mucucs, care se manifesta clinic prin dispnee paroxistica, de tip
bradipnee expiratorie, insotita de expir prelungit si respiratie suieratoare – wheezing;
 factorii determinanti
- factori alergici
- introdusi prin inhalatie
- praful de casa, mucegaiul;
- alergeni de origine vegetala – polenul, bumbacul;
- alergeni de origine animala – parul, penele;
- introdusi prin ingestie
- alergeni alimentari – laptele, carnea, ouale;
- alergeni medicamentosi – acetilcolina, aspirina;
- factori infectiosi – bacterii; virusuri; mycoplasme; fungi;
- factori iritanti fizici si chimici
- fumul; noxele poluante;
- factorii meteorologici – vremea rece, umeda;
- alte tipuri de factori
- factori psihologici – emotii puternice, traumatisme emotionale;
- efortul intens – la copii, tineri – se declanseaza astmul de efort;
- in functie de tipul de factori implicati, astmul se imparte in
- astm bronsic extrinsec – atopic, alergic – apare pana in 35 de ani;
- astm bronsic intrinsec – infectios – apare peste 40 de ani;
- astm bronsic mixt;
 simptome
*simptome generale
- reactie de tip urticarie – in special in astmul alergic;
- rinoree;
- stranut;
*simptome respiratorii
- dispneea
- este paroxistica – apare brusc, in plina sanatate;
- este de tip bradipnee expiratorie;
- este insotita de expir prelungit – se inverseaza raportul inspir/expir – inspir scurt si expir lung;
- este insotita de respiratie suieratoare – wheezing;
- poate fi precedata sau nu de prodroame – cefalee, lacrimare, rinoree, stranut, tuse seaca, iritativa – ceea ce
reprezinta „aura asmatica”;
- tusea
- apare la finalul crizei de astm;
- este initial tuse seaca, iritativa;
- se insoteste apoi de expectoratie in cantitate mica;
- expectoratia
- sputa este alba, vascoasa;
- sputa poate avea aspect perlat;
- sputa poate avea aspect de fidea sau spaghete fine – cand contine si mulaje bronsice;
 semne
- la inspectie
- se remarca dispneea de tip bradipnee expiratorie;
- se remarca expirul prelungit – se inverseaza raportul inspir/expir – inspir scurt si expir lung;
- se remarca respiratia suieratoare – wheezing;
- toracele este destins, hiperinflat, blocat in inspir;
- se remarca scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii;
- la palpare
- se remarca scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii;
- se remarca freamatul pectoral diminuat;
- la percutie
- apare hipersonoritate pulmonara;
- bazele pulmonare sunt coborate – manevra Hirtz este greu de efectuat;
- se reduce matitatea cardiaca si hepatica;
- la auscultatie
- se remarca dispneea tip bradipnee expiratorie;
- se remarca expirul prelungit – se inverseaza raportul inspir/expir – inspir scurt, expir lung;
- se remarca respiratia suieratoare – wheezing;
- apar raluri bronsice – ronflante si sibilante;
- in expir apar mai mult raluri sibilante – de unde comparatia cu „zgomotul de porumbar”;

II. Starea de rau asmatic

 definitie
- este o stare clinica, caracterizata de accese subintrante de dispnee paroxistica, expiratorie, cu durata mai mare
de 24 de ore, insotita de manifestari de insuficienta respiratorie acuta, tulburari cardiovasculare si
hemodinamice care pun in pericol viata pacientului;
- subintrante – care se suprapun – un acces de dispnee nu se termina bine ca incepe altul;
 simptome
- simptome generale
- tulburarea starii generale; imobilizare la pat;
- dificultate in vorbire – vorbire sacadata;
- simptome respiratorii
- dispnee paroxistica;
- dispnee de tip polipnee, expiratorie;
- nu prezinta wheezing;
- se asociaza cu cianoza generalizata;
- simptome cardiovasculare
- tahicardie – frecventa peste 120 batai/minut;
- hipertensiune arteriala care poate duce la colaps in starile grave;
- puls paradoxal – scaderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10mm/Hg in inspir;
 semne
- la inspectie
- toracele este hiperinflat, blocat in inspir;
- apare tiraj – supraclavicular, supracostal, intercostal, epigastric;
- la percutie – apare hipersonoritate pulmonara;
- la auscultatie
- apare murmur vezicular diminuat;
- apar putine raluri sibilante;
 paraclinic
- la examenul sangelui – in astmul alergic
- cresc eozinofilele;
- creste IgE;
- la examenul sputei
- in astmul alergic apar
- eozinofile;
- corpi Creola – formati din celule descuamate, mucus, substanta proteica;
- cristale Charcot-Leyden;
- spirale Curschmann;
- in astmul infectios – este pus in evidenta agentul patogen;
- la examenul radiologic
- inafara crizei – examenul este normal;
- in timpul crizei
- apare hiperclaritatea campurilor pulmonare;
- apar infiltrate segmentare si subsegmentare, atelectazie datorita dopilor de mucus;
- la probele respiratorii – spirometrie
- VEMS scazut;
- indicele de permeabilitate bronsica – Tiffeneau – VEMS/CV scazut;
- VR crescut;
- VEMS – volumul expirator maxim pe secunda – valoare normala – 2500-4000 ml;
- CV – capacitatea vitala – este volumul de aer care poate fi scos din plamani printr-o expiratie maxima,
care urmeaza dupa o inspiratie maxima – valoare normala – 3500-5000 ml;
- VR – volumul rezidual – este volumul de aer care ramane in plamani dupa o expiratie fortata – valoare
normala – la barbati – 1500-2000 ml; la femei – 1000-1500 ml;
- in cazurile de bronhospasm sever – saturatia cu O2 scazuta sub 85%;
- probele de provocare bronsica
- evidentiaza hiperreactivitatea bronsica;
- se administreaza bronhodilatatoare – astmopent;
- se administreaza bronhoconstrictoare – acetilcolina;
- nu se face cand CV e sub 50% - risc de stop respirator;
- nu se face cand exista un proces pulmonar acut infectios asociat – poate da rezultate fals pozitive;
- testul este pozitiv atunci cand VEMS creste peste 15% dupa administrarea de bronhodilatatoare sau scade
peste 15% dupa administrarea de bronhoconstrictoare;
- probele de alergie cutanata
- senisbilitatea la un alergen nu inseamna neaparat ca el va da si astm;
- pt a evidentia cauzalitatea se fac si teste de provocare bronsica;
III. Emfizemul pulmonar
 definitie
- definitia anatomica – este o afectiune caracterizata de dilatatia permanenta si ireversibila a cailor aeriene
situate distal de bronhiolele terminale, asociata cu distrugerea ireversibila a septurilor interalveolare, ce
duce la cresterea continutului aerian al plamanului – adica hiperinflatie;
 etiologie
- emfizemul obstructiv
- este cea mai frecventa si mai severa forma;
- cauza principala – cordul pulmonar cronic;
- cauza secundara – obstructia bronsiolitica – care duce la cresterea presiunii in caile aeriene distale – care
duce la distrugerea septurilor interalveolare;
- emfizemul senil
- apare prin scaderea elasticitatii parenchimului pulmonar;
- este un proces de imbatranire bine tolerat de organism, nu pune probleme clinice;
- emfizemul cicatriceal – apare in cazurile de fibroza pulmonara retractila;
- emfizemul vicarian – compensator – apare prin dilatatia compensatorie a plamanului in – sindroamele de
compresie pulmonara – pneumonie, pneumotorax, pleurezie;
 simptome
- dispneea
- poate fi primul si unicul simptom pentru o perioada lunga de timp;
- are caracter de dispnee de efort;
- progreseaza gradual – va aparea in eforturi din ce in ce mai mici, pana devine dispnee de repaus;
- se accentueaza in acutizarile bronsice infectioase;
- se asociaza cu cianoza;
- tusea –initial este tuse seaca, iritativa; apoi devine tuse productiva, cu expectoratie;
- expectoratia – apare in acutizarile bronsice infectioase;
 semne
- la inspectie – apar semnele toracelui emfizematos sau in butoi;
- gatul pare scurt, infundat in torace;
- toracele este hiperinlat, blocat in inspir;
- diametrul anteroposterior este mai mare decat cel transversal;
- claviculele ridicate;
- fosele supraclavicular si subclaviculare pline;
- sternul proeminent anterior;
- unghiul xifoidian/ epigastric obtuz;
- coastele orizontalizate, cu spatii intercostale marite;
- scapulele ridicate;
- absenta toracelui emfizematos nu exclude prezenta emfizemului;
- apare diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii;
- la palpare
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii;
- apare freamat pectoral diminuat;
- apare imposibilitatea de a palpa socul apexian;
- la percutie
- apare hipersonoritate pulmonara;
- bazele pulmonare sunt coborate – este greu de efectuat manevra Hirtz;
- este diminuata matitatea cardiaca si hepatica;
- la auscultatie
- apare murmurul vezicular diminuat sau chiar abolit in bazele pulmonare;
- apare expirul prelungit – cu inversarea raportului intre inspir si expir – inspir scurt si expir lung;
- apar raluri bronsice – in acutizarile infectioase bronsice;
 paraclinic
- examenul radiologic
- apare hipertransparenta campurilor pulmonare;
- apare diafragma coborata si turtita;
- probele ventilatorii
- VEMS scazut;
- indicerele de permeabilitate bronsica – Tiffeneau – VEMS/CV scazut;
- VR crescut;
- VEMS – volum expirator maxim pe secunda; valoare normala – 2500-4000 ml;
- CV – capacitatea vitala – este volumul de aer scos din plamani printr-o expiratie maxima nefortata, care
urmeaza dupa o inspiratie maxima; valoare normala – 35000-5000 ml;
- VR – volumul rezidual – este volumul de aer care ramane in plamani dupa o expiratie fortata; valoare
normala – la femei – 1000-1500 ml; la barbati – 1500-2000 ml;
- pulsoximetria
- scade saturatia cu oxigen;
- apar hipoxia si hipercapnia – supraincarcarea cu CO2 a sangelui;
- hipercapnia si acidoza respiratorie apar in stadiile terminale ale bolii;
- pe electrocardiograma – EKG
- apar modificari specifice interesarii cordului drept;
- apar modificari specifice hipertrofiei ventriculare drepte;
- apare microvoltaj;
- apare „P-ul pulmonar”;

CURS 9 – SINDROAME PLEURALE

I. Sindromul de pleurita uscata

 definitie
- este o inflamatie importanta a pleurei, caracterizata de depozite de fibrina pe suprafata endopleurala;
 etiologie
- apare la inceputului pleureziilor serofibirnoase;
- apare in afectiunile pulmonare cu afectare corticala
- pneumoniile bacteriene si virale;
- neoplasmul bronhopulmonar;
- poate sa apara ca boala de sine statatoare numita pleurodinia epidemica;
 simptome
*simptome generale
- febra sau subfebrilitate; frison;
- cefalee; inapetenta;
- astenie;
*simptome respiratorii
- durerea toracica
- variaza in intensitate;
- poate sa apara sub forma de jena accentuata de inspirul profund;
- poate sa apara sub forma de junghi toracic – prezinta localizare submamelonara, de aceeasi parte cu
pleurita; se intensifica la inspir, tuse; este asociat frecvent si cu hiperestezie cutanata;
- in pleuritele interlobare – scizurale – durerea este „in esarfa”;
- in pleuritele diafragmatice – durerea iradiaza de-a lungul traseului nervului frenic – supraclavicular, la
nivelul gatului, de-a lungul insertiei costale a diafragmului;
- in pleuritele de varf – durerea iradiaza in umarul homolateral si supraspinos;
- tusea
- este tuse seaca, iritativa;
- se poate asocia si cu expectoratie seroasa in cantitate scazuta cand e asociat si un proces pulmonar;
 semne
- la inspectie – scade amplitudinea miscarilor respiratorii de partea cu pleurita prin mecanism antalgic;
- la palpare
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii de partea cu pleurita;
- freamatul pectoral este diminuat;
- la percutie
- daca pleurita este localizata bazal – scade mobilitatea bazelor - manevra Hirtz negativa;
- apare submatitate;
- la auscultatie – semnul principal – frecatura pleurala
- apare prin frecarea intre ele a celor doua foite pleurale;
- frecarea apare datorita acumularilor de fibrina pe suprafata endopleurala, secundare inflamatiilor;
- este un sunet asemanator cu frecarea unei bucati de piele noua sau a unei bucati de matase;
- este un sunet superficial – se aude aproape de ureche;
- se aude in ambii timpi respiratori, dar mai ales in inspir;
- se accentuaza in respiratiile profunde sau prin apasarea stetoscopului pe torace;
- dispare in apnee – spre deosebire de frecatura pericardica;
- nu este influentata de tuse;
 paraclinic
- examenul sangelui – probe de inflamatie pozitive;
- examenul radioscopic – scade mobilitatea bazelor pulmonare de aceeasi parte cu pleurita; apare intarzierea
deschiderii sinusului costodiafragmatic;

II. Sindromul de revarsat lichidian – Pleurezia

 definitie
- reprezinta acumularea de lichid la nivelul cavitatii pleurale care poate aparea
- in urma unei inflamatii pleurale – se numeste pleurezie exsudativa;
- in urma unei cauze locale sau generale neinflamatorii – pleurezie transudativa – hidrotorax;
 clasificarea revarsatelor pleurale
1. revarsatele pleurale exsudative
- apar in infectii – bacteriene, virale, fungice, TBC;
- apar in neoplasme
- primitive – mezoteliom pleural;
- secundare – metastaze dintr-un neoplasm bronhopulmonar, de san, ovarian;
- apar in bolile de colagen – lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida;
- apar in urma traumatismelor;
- apar in hemotorax, chilotorax;
- apar in afectiunile diafragmatice
- abcese – subfrenic, intrahepatic;
- pancreatita;
2. revarsatele pleurale transudative
- apar in insuficienta cardiaca dreapta;
- apar in pericardita constrictriva;
- apar in hipoproteinemie;
- apar in sindrom nefrotic;
- apar in ciroza hepatica;
 simptome
- durerea toracica
- este vie – intensificata de inspir si tuse;
- prezinta localizari diferite
- in pleurezia interlobara – scizurala – durerea „in pelerina”;
- in pleurezia marii cavitati – durere localizata laterotoracic, cu iradiere in urmar si dorsal;
- in pleurezia mediastinala – durere localizata pericordal;
 - apare doar in pleurezia EXSUDATIVA;
- apare inainte de acumularea lichidului si dispare odata cu aparitia acestuia;
- in fazele initiale, durerea poate fi atat de intensa incat impiedica bolnavul sa doarma pe partea afectata;
- tusea
- este tuse seaca, iritativa;
- este influentata de pozitia pacietului – tuse pozitionala;
- dispneea – apare in revarsatele lichidiene semnnificative;
 semne
a. la inspectie
- urmarim pozitia pacientului
- initial – el va dormi pe partea sanatoasa, datorita durerii;
- apoi – va dormi pe partea bolnava, pentru ca hemitoracele si plamanul sanatos sa poata avea o miscare
respiratorie ampla, compensatorie;
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii de partea afectata;
- poate aparea toracele bombat de partea afectata – in revarsatele semnificative – peste 1500 ml;
b. la palpare
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii de partea afectata;
- freamatul pectoral este diminuat;
c. la percutie
- semnul principal – matitatea lemnoasa;
- percutia difera in functie de cantitatea de lichid;
- la revarsate de 400-500 ml
- scade mobilitatea bazelor pulmonare – manevra Hirtz negativa;
- limita superioara a matitatii este o linie orizontala, care se modifica in functie de pozitia pacientului – se
numeste semnul denivelarii al lui Pitres;
- la revarsate de 1500 ml
- limita superioara a matitatii descrie o linie curba, care urca de la coloana vertebrala la axila si coboara apoi
spre stern – a fost descrisa de catre Demoisseau;
- intre limita superioara a matitatii si coloana vertebrala ramane un triunghi sonor, ce apare datorita
hiperfunctiei compensatorii a plamanului – a fost descris de Garland;
- de partea cealalta a coloanei vertebrale, opus triunghiului lui Garland, se afla un triunghi mat, ce apare
datorita deplasarii organelor mediastinale, impinse de nivelul lichidian;
- anterior, intre limita superioara a lichidului si stern, subclavicular, apare un triunghi timpanic, denumit
triunghiul Autric;
- la revarsate de peste 1500 ml
- apare deplasarea organelor mediastinale spre hemitoracele sanatos si drept consecinta
- apare coborarea matitatii hepatice sub rebordul costal;
- poate disparea timpanismul spatiului Traube;
d. la auscultatie
- apare suflul pleuretic
- apare in procesele de condensare pulmonara cu revarsat pleural in cantitate medie;
- nu apare in revarsatele pleurale in cantitate mica si mare;
- a fost asociat cu pronuntia literelor e sau h aspirate;
- se aude predominant in expir;
- se aude la limita superioara a lichidului, in special pe fata laterala a toracelui;
- murmurul vezicular este diminuat;
- apare frecatura pleurala
- apare frecatura pleurala
- apare doar in pleureziile exsudative, nu si in cele transudative;
- apare in faza initiala, inainte de acumularea de lichid;
- dispare odata cu aparitia lichidului in cavitatea pleurala;
- poate sa reapara dupa resorbtia lichidului;
 - frecvent poate persista toata viata, ca un elemet rezidual al pleureziei;
- apare datorita frecarii intre ele a foitelor pleurale;
- frecarea se produce datorita acumularilor de fibrina pe suprafata endopleurala, secundara inflamatiei;
- este un sunet asociat cu frecarea unei bucati de piele noua sau a unei bucati de matase;
- este un sunet superficial – da senzatia ca se aude aproape de ureche;
- se aude in ambii timpi respiratori, dar in principal in inspir;
- este accentuata in inspir si prin apasarea stetoscopului pe torace;
- dispare in apnee – spre deosebire de frecatura pericardica;
- nu este influentata de tuse;
 paraclinic
1. examenul radiologic
- in colectiile cu lichid liber, lichidul se acumuleaza in punctul cel mai decliv al pleurei – sinusul
costodiafragmatic
- pana in 200-300 ml – lichidul este vizibil doar in decubit lateral;
- la 500 ml – limita superioara a lichidului este orizontala;
- peste 500 ml – limita superioara a lichidului este cu concavitatea superioara;
2. punctia pleurala - toracocenteza
- indicatii
- scop evacuator – pneumotorax si pleurezii;
- scop diagnostic;
- scop terapeutic – de administrare a unor medicamente in cavitatea pleurala;
- contraindicatii
- prezenta leziunilor cutanate la locul de punctie;
- stare generala puternic alterata;
- afectiuni cardiace – IMA, insuficienta cardiaca;
- tehnica
- se face anestezia locala si sedarea bolnavului – se administreaza 1 mmg de atropina subcutanat sau
intravenos pentru a inhiba reflexul vagal ce poate duce la stop cardiorespirator;
- pacientul sta in pozitie sezanda, cu mana ridicata deasupra capului, pentru a largi spatiile intercostale;
- cu ajutorul percutiei se determina zona de matitate;
- punctia se va face in zona de maxima matitate;
- locul de electie – pe linia axilara posterioara sau scapulara, in spatiul intercostal VII;
- se badijoneaza cu iod regiunea unde se face punctia;
- acul se introduce perpendicular, razant de marginea superioara a coastei care delimiteaza inferior spatiul
intercostal; cand acul ajunge in cavitatea pleurala se percepe senzatia de patrundere in gol;
- se recolteaza 3 probe de lichid – una pentru examenul biochimic, bacteriologic si citologic;
- nu se recolteaza niciodata mai mult de 500-800 ml – risc de stop cardiorespirator;
- incidente si accidente
- ruperea acului de punctie;
- emfizem subcutanat – acumularea de aer in tesutul subcutanat;
- lezarea pachetului vasculonervos intercostal – duce la hematom de perete sau nevralgie intercostala;
- edem pulmonar acut – prin evacuarea rapida a unei cantitati mari de lichid;
- hemoptizie prin inteparea plamanului;
- sincopa vagala – produsa prin reflex pleuro-coronarian la cei cu reactivitate mare a zonelor reflexogene;
3. examenul lichidului pleural
a. exmenul macroscopic
- in functie de aspectul macroscopic, lichidul pleural se imparte in – lichid serocitrin; lichid purulent; lichid
serohemoragic sau hemoragic; lichid chilos; lichid chiliform;
- lichidul serocitrin
- are aspect limpede, galbui – citrin;
- poate aparea sub forma de exsudat sau transudat;
- sub forma de exsudat – apare in urma inflamatiilor – infectioase, neoplasme;
 - sub forma de transudat – apare prin scaderea presiunii oncotice sau cresterea presiunii hidrostatice;
- lichidul purulent – apare in pleureziile din TBC;
- lichidul serohemoragic – are culoare roz; apare in – TBC, neoplasm, infarct;
- lichidul hemoragic
- are culoare rosie;
- apare in special in traumatisme si foarte rar datorita sindroamelor hemoragice – hemofilia;
- lichidul chilos
- are aspect opac, lactescent;
- apare in special in traumatisme prin lezarea vaselor chilifere;
- lichidul chiliform
- are aspect opac, alb;
- nu contine grasimi, spre deosebire de lichidul chilos;
- apare in TBC;
b. examenul microscopic
- reactia Rivalta – cercetarea fibrinei
- intr-o epubreta cu apa distilata, in care s-au pipetat cateva picaturi de acid acetic glacial se pipeteaza 1-2
picaturi din lichidul pleural;
- in exsudate – picaturile de lichid formeaza un nor alburiu, comparat cu fumul de tigara – reactie pozitiva;
- in transudate – picaturile de lichid nu formeaza un nor alburiu, ci cad ca „siropul in apa” – reactie
negativa;
- proteine pleurale – transudat – sub 3 gr%; exsudat – peste 3 gr%
- proteine pleurale/ proteine serice – transudat – sub 0.5; exsudat – peste 0.5;
- glucoza pleurala – transudat – pana in 60 mg%; exsudat – peste 60 mg%
- glucoza pleurala/ glucoza serica – transudat – pana in 0.5; exsudat – peste 0.5
- exista 4 situatii in care apare glucoza pleurala
- pleurezia parapneumonica;
- pleurezia din TBC;
- pleurezia din artrita reumatoida;
- pleurezia neoplazica;
- LDH pleural – transudat – pana in 200 ui/l; exsudat – peste 200 ui/l;
- LDH pleural/ LDH seric – transudat – pana in 0.6; exsudat – peste 0.6;
- LDH pleural apare in pleureziile paraneoplazice;
- densitate – transudat – pana in 1018; exsudat – peste 1018;
c. examenul citologic
- se face pe lichidul centrifugat;
- hematii
- peste 10.000 elemente/ ml – lichid serohemoragic;
- peste 100.000 elemente/ml – lichid hemoragic;
- neutrofile – peste 80% - in pleureziile parapneumonice;
- neutrofile alterate – apar in empiemul pleural;
- limfocite – peste 80% - in pleureziile din TBC sau pleureziile paraneoplazice;
- celule mezoteliale – frecvente in exsudat si rare in transudat;
- celule neoplazice – apar in pneumoniile paraneoplazice;
d. examen bacteriologic
- se face pentru flora banala sau pentru bacilul Koch;
4. biopsia pleurala
- in pleureziile nediagnosticate prin punctie;
- in special cand sunt crescute limfocitele – apar des in TBC si neoplasm;
III. Sindromul de simfiza pleurala
 definitie
- reprezinta lipirea intre ele a foitelor pleurale viscerala si parietala, datorita acumularilor de fibrina ramase in
urma unor pleurezii serofibrinoase, purulente, hemotorax;
 clasificare
- simfizele pleurale sau pahipleuritele se impart in
- complete – afecteaza un intreg hemitorace;
- partiale – apicale, diafragmatice, mediastinale, scizurale;
 simptome
- sunt minime sau pot sa lipseasca;
- apare durerea toracica – care este meteorodependenta;
- pot sa apara dispnee si cianoza – in asocierea simfizei pleurale cu fibroza pulmonara;
 semne
- la inspectie
- apare retractia toracelui de partea afectata;
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii de partea afectata;
- la palpare
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii de partea afectata;
- freamatul pectoral este diminuat;
- la percutie
- in simfizele pleurale bazale – scade mobilitatea bazelor pulmonare – manevra Hirtz negativa;
- apare submatitate sau matitate;
- la auscultatie
- apare murmur vezicular redus;
- apare frecatura pleurala;
 paraclinic
- examenul radiologic
- pune in evidenta ingrosarea pleurei;
- pune in evidenta localizarea si intinderea simfizei pleurale;
- apar spatii intercostale retractate;
- poate disparea sinusul costodiafragmatic;
- diafragmul de partea afectata ascensioneaza;
- probele ventilatorii
- pun in evidenta tulburarea ventilatorie restrictiva;
- pot sa apara si tulburari ventilatorii mixte in asociere cu afectiuni pulmonare obstructive;

IV. Sindromul de revarsat aeric pleural – Pneumotoraxul

 definitie
- reprezinta acumularea de aer la nivelul cavitatii pleurale;
 clasificare
- pneumotoraxul poate fi
- pneumotorax spontan – aerul patrunde in cavitatea pleurala prin creearea unei comunicari intre cavitatea
pleurala si plaman, prin efractia pleurei viscerale;
- pneumotorax traumatic – aerul patrunde in cavitatea pleurala printr-o plaga toracica penetranta sau in
urma unui traumatism toracic cu ruptura de coaste si solutie de continuitate la nivelul pleurei;
- pneumotoraxul artificial – apare prin introducerea de aer in cavitatea pleurala in scop terapeutic, pentru
colabarea plamanului;
 pneumotoraxul spontan poate fi
- pneumotoraxul spontan primitiv – idiopatic
- apare datorita unor defecte la nivelul tesutului de sustinere, care duce la aparitia de distrofii, care se
manifesta prin vezicule subpleurale care se pot sparge direct in pleura;
- factorii care promoveaza – sindroamele infectioase; efortul fizic intens;
- pneumotoraxul spontan secundar
- apare datorita perforarii necrotice a unei leziuni a parenchimului pulmonar subiacent;
- ex – in tuberculoza cavitara, in pneumoniile necrotice;
 din punct de vedere anatomopatologic
- pneumotoraxul se imparte in – inchis; deschis; cu supapa;
- pneumotoraxul inchis
- orificiul de trecere a aerului se inchide rapid;
- aerul este resorbit din cavitatea pleurala;
- plamanul revine la peretele toracic;
- pneumotoraxul deschis
- orificiul de trecere a aerului ramane deschis, sub forma de fistula larga;
- are tendinta de cronicizare;
- pneumotoraxul cu supapa
- orificiul de trecere a aerului permite trecerea aerului doar in inspir;
- asta duce la cresterea presiunii in cavitatea pleurala;
- asta duce la colabarea plamanului si compresia organelor mediastinale;
- este o forma grava, sufocanta;
- duce si la scaderea debitului cardiac si hipotensiune arteriala;
 simptome
a. in perioada de debut
- debutul poate fi brusc, in urma unui efort minim sau in repaus
- apare durerea toracica violenta;
- apare dispneea cu cianoza;
- apare tusea;
- apare anxietate;
- debutul poate fi si insidios
- simptomele sunt slabe sau absente;
- pneumotoraxul este descoperit accidental la un examen radiologic;
b. in perioada de stare
- apare durerea toracica
- este violenta, cu caracter de junghi toracic;
- este ca o „lovitura de pumnal”;
- prezinta localizare submamelonara sau axilara;
- iradiaza in urmar sau in gat;
- este intensificata de inspir;
- poate fi insotita de – anxietate, transpiratii, tahicardie, hipotensiune arteriala, sincopa;
- apare tusea
- este tuse uscata, iritativa;
- accentueaza durerea toracica;
- apare dispneea
- este direct proportionala cu gradul de colabare al plamanului;
- este de tip polipnee, superficiala;
- apare cianoza – este direct proportionala cu dispneea;
- in pneumotoraxul cu supapa – dispneea se accentueaza in cateva ore;
- se suspicioneaza pneumotorax cu supapa atunci cand dispneea se cianoza se agraveaza odata cu – anxietate,
transpiratie, tahicardie, hipotensiune arteriala, sincopa;
 semne
- la inspectie
- pacient cu anxietate, transpiratii, tahicaride, hipotensiune arteriala, sincopa;
- bombarea hemitoracelui afectat;
- diminuarea miscarilor respiratorii de partea afectata;
- la palpare
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii de partea afectata;
- freamatul pectoral este diminuat;
- la percutie
- apare timpanism;
- in pneumotoraxul drept – dispare matitatea hepatica;
- in pneumotoraxul stang – apare deplasarea matitatii cardiace spre hemitoracele sanatos;
- la auscultatie
- apare murmur vezicular diminuat;
- apare suflu amforic;
 paraclinic
- examenul radiologic
- apare hipertransparenta marginala a unui hemitorace, cu lipsa desenului bronhovascular;
- plamanul este redus in volum, apropiat de hil;
- mediastinul deplasat spre hemitoracele sanatos;
- diafragmul este coborat de partea afectata;

CURS 10
I. Sindromul mediastinal
 definitie
- este expresia clinica a proceselor patologice ale organelor din mediastin, care prin compresie, obliterare sau
iritatie duc la fenomene functionale caracteristice;
 mediastinul
- reprezinta partea centrala a toracelui;
- este delimitat astfel
- anterior – de stern;
- posterior – de coloana vertebrala si santurile paravertebrale;
- lateral – de pleura mediastinala care captuseste fetele mediale ale plamanilor;
- inferior – de diafragm;
- superior – comunica cu gatul prin orificiul superior al toracelui;
- mediastinul poate fi impartit prin 2 planuri frontale in 3 regiuni;
- mediastinul anterior – contine
- timusul;
- tesut adipos;
- ganglionii mediastinali anteriori;
- mediastinul mijlociu – contine
- cordul;
- trahee;
- bronhii principale;
- portiunea ascendenta a aortei si crosa aortei cu ramificariile ei;
- venele cava superioara si cava inferioara si venele nenumite;
- arterele pulmonare si venele pulmonare;
- ganglionii mediastinali parabronsici;
- segmentele superioare ale nervilor vagi;
- nervii frenici;
- mediastinul posterior – contine
- aorta descendenta;
- venele azygos si hemiazygos;
- canalul toracic;
- ganglionii mediastinali posteriori;
- lanturile simpatice;
- segmentele inferioare ale nervilor vagi;
- patologia mediastinului include
- boli inflamatorii – mediastinite acute sau cronice;
- afectiuni ale esofagului – megaesofag, diverticuli;
- tumori mediastinale primitive sau metastatice;
- afectiuni ale vaselor de sange – anevrisme;
- adenopatii – benigne sau maligne;
 simptome
- apare disfagia
- in afectiunile esofagiene;
- initial intermitenta si apoi permanenta;
- mai pronuntata pentru solide decat pentru lichide;
- disfonia – apare prin compresia nervului recurent;
- durerea
- poate fi durere osoasa – in afectarea vertebrelor sau a coastelor;
- poate fi durere tip nevralgie;
- poate fi durere mediastinala retrosternala;
- dispneea
- poate fi dispnee paroxistica – declansata de iritarea vagului si a frenicului;
- poate fi dispnee de efort – apare in compresiile traheobronsice;
- tusea
- este tuse seaca, iritativa, sacaitoare;
- este rebela la tratament;
 examen obiectiv
a. compresia esofagului
- apare disfagie
- este initial intermitenta si apoi este permanenta;
- este mai pronuntata pentru solide decat pentru lichide;
- apare senzatie de contractie dureroasa la trecerea alimentelor sau oprire a alimentelor;
- apare sughit;
- apare varsatura;
b. compresia traheei
- apare durere retrosternala;
- apare dispnee inspiratorie;
- este insotita de tiraj suprasternal sau supraclavicular;
- este sinsotita de cornaj;
c. compresia bronhiilor
- apare senzatia de opresie retrosternala;
- apare dispnee asmatiforma;
- apare stridor inspirator si expirator;
d. compresia vasculara
- la nivelul aortei
- apare hipotensiune;
- apare puls paradoxal – Kussmaul – scaderea in inspir a tensiunii sistolice cu peste 10 mm/Hg;
- apare puls carotidian sau radial diminuat si asimetric intre cele 2 membre superioare;
- apare suflu sistolic in focarul aortei sau al arterei pulmonare;
- apar pulsatii supraclaviculare si suprasternale;
- la nivelul venei cave superioare
- apare edem – localizat la nivelul fetei, gatului, portiunea antero-superioara a toracelui;
- apare cianoza – care insoteste edemul;
- apare circulatie colaterala – de tip toracoabdominal sau toracobrahial;
- la nivelul venei cave inferioare
- apare ascita;
- apare hepatomegalie de staza sensibila;
- apare edem la nivelul membrelor inferioare;
- apare circulatie venoasa colaterala – la nivelul abdomenului si la baza toracelui;
e. compresia canalului toracic
- apar pleurezii chiloase;
f. compresia nervoasa
- a simpaticului cervical se manifesta prin
- excitatie – cu sindrom Pourfour du Petit – lagoftalmie, pseudoexoftalmie, midriaza;
- paralizie – cu sindrom Claude-Bernard-Horner – ptoza palpebrala, enoftalmie, mioza;
- a nervului recurent se manifesta prin
- disfonie pana la afonie;
- voce bitonala;
- a plexului brahial se manifesta prin
- umar dureros;
- durere la nivelul membrului superior;
- atrofia membrului superior;
- pareza sau paralizia membrului superior;
- a nervilor intercostali – se manifesta prin nevralgii intercostale;
- a nervului vag – se manifesta prin
- iritatia nervului vag – bradicardie, hipertensiune, cu bronhospasm, varsatura, diaree;
- inhibitia nervului vag – tahicardie, hipotensiune arteriala, bronhodialtatie, constipatie;
- a nervului frenic – se manifesta prin
- iritatia nervului frenic – apare sughit;
- paralizia nervului frenic – paralizia hemodiafragmului corespunzator; ascensiunea diafragmului;

II. Bronhopneumopatia obstructiva cronica – BPOC

- definitie – data de OMS
- dispneea – permanenta sau intermitenta, cu whezzing diurn sau nocturn, cu VEMS sub 60%;
- tuse – permanenta sau recurenta, timp de 3 luni, 2 ani consecutiv;
- expectoratie – cu sputa cu aspect variabil – mucopurulenta sau purulenta;
- BPOC este impartita in 2 sindroame, in functie de predominanta emfizemului sau a bronsitei;
A. Tipul A
- predomina emfizemul;
 simptome
- dispneea – este dispnee progresiva – incepe ca dispnee de efort si progreseaza spre dispnee de repaus;
- tusea si expectoratia – rare;
 semne
- la inspectie
- pacient picnic;
- facies de tip pink puffer – roz gafaitor;
- toracele poate fi emfizematos;
- expir prelungit;
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii;
- la palpare
- scade amplitudinea miscarilor respiratorii;
- freamat pectoral diminuat;
- la percutie
- apare hipersonoritate pulmonara;
- manevra Hirtz – pozitiva sau imposibil de efectuat;
- la auscultatie
- apare murmur vezicular diminuat;
- apare expir prelungit;
- apar raluri sibilante datorita componentei bronsice;
B. Tipul B
- predomina bronsita;
 simptome
- pacient cu istoric de tuse care a debutat cu mult timp in urma;
- tusea si expectoratia mai proeminente in acutizarile infectioase;
- dispneea ondulanta – se accentueaza in acutizarile infectioase;
- avem acutizari infectioase frecvente;
 semne
- la inspectie
- pacient obez;
- cu facies blue bloatter – albastru, buhait;
- semne de CPC – jugulare turgescente, hepatomegalie de staza; edeme;
- la percutie – de obicei normala;
- la auscultatie – in mod normal – raluri ronflante si sibilante; in acutizari – si subcrepitante;
 paraclinic
- examenul de laborator
- in tipul A – poliglobulie;
- in tipul B – hipoxemie;
- examenul radiologic
- in tipul A – hipertransparenta campurilor pulmonare;
- in tipul B – normal sau desen peribronhovascular accentuat;
- probele ventilatorii – spirometria
- capacitatea pulmonara totala – in tipul A – crescuta; in tipul B – normala sau usor scazuta;
- VEMS – in tipul A – normal; in tipul B – scazut;
- volumul rezidual – mult mai crescut in tipul A;
- electrocardiograma
- normala la inceput;
- apoi apar modificari de decompensare cardiaca
- deplasarea la dreapta a axei QRS;
- P-ul pulmonar;
III. Cordul pulmonar cronic
 definitie
- reprezinta supraincarcarea, hipertreofia si insuficienta cordului drept, ce apare datorita hipertensiunii arteriale
pulmonare, datorata unor afectiuni respiratorii sau a leziunilor in microcirculatia pulmonara data de
afectiuni respiratorii cronice, bilaterale, intinse;
- se exclude din definitia hipertensiunea arteriala pulmonara secundara ce apare prin
- decompensarea cordului stang;
- anomalii congenitale ale cordului;
 diagnosticul cuprinde 4 etape
1. diagnostic etiologic
- boli ale parenchimului pulmonar si ale cailor respiratorii – BPOC, bronsiectazii;
- boli ale peretelui toracic si pleurei – obezitate, deformari toracice, pahipleurita;
- boli vasculare obliterante – tromembolismul pulmonar;
2. semne de insuficienta respiratorie cronica
- dispneea progresi va;
- cianoza calda a mainilor si extremitatilor;
- cefalee cu caracter bifazic – durere in intervalul 1-2 noaptea si spre dimineata, cu insomnie nocturna si
somnolenta matinala;
- disfunctie ventilatorie
- saturatie cu oxigen sub 90%;
- presiunea arteriala a oxigenului peste 90 mm/Hg;
- presiunea arteriala a dioxidului de carbon peste 50 mm/Hg;
3. semne de hipertensiune arteriala
- pulsatii parasternale – in spatiul intercostal II;
- suflu diastolic – de insuficienta sigmoidiana pulmonara;
- radiologic
- desen peribronhovascular accentuat;
- hiluri marite;
- artera pulmonara si ramurile proximale vizibile;
4. semne de hipertrofie ventriculara dreapta
- pulsatii epigastrice;
- suflu sistolic – de insuficienta tricuspidiana;
*semne de staza circulatorie sistemica – in CPC decompensat
- jugulare turgescente;
- reflux hepatojugular;
- hepatomegalie de staza dureroasa;
- hidrotorax;
- ascita;
- edeme;
*manifestari pe EKG
- deplasarea la dreapta a axului QRS;
- P-ul pulmonar – P peste 2.5mm;
*complicatii
- encefalopatie hipercapnica;
- aritmii;
- accidente trombembolice;