APARATUL RESPIRATOR

As. Univ. Dr. Adriana Mercan

Prof. Dr. Laura Iliescu
 ANATOMIE
I. Caile respiratorii

- Cavitate nazala
- Faringe
- Laringe
- Trahee
- Bronhii
- Bronhiole

http://www.tnmanning.com/Test/ch-_18_respiratory__files/i0140000.jpg
II. Plamanii
- situați în cavitatea toracică
- fața laterală – convexă – vine în raport cu
peretele toracic
- fața mediastinală – concavă
- prezintă impresiuni date de structurile
mediastinale (cord, aorta toracica,
esofag, bronhie sup dr)

- HILUL PULMONAR – elementele

pediculului pulmonar:
- Bronhia principală
- Artera pulmonară
- Vena pulmonară
- Plexul nervos pulmonar

- fața diafragmatică – concavă

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9e/Lungs_diagram_simple.svg/2000px-Lungs_diagram_simple.svg.png
II. Plamanii
- Pleura viscerală – acoperă întreaga suprafață a
plămânilor – cu excepția hilului pulmonar
- Pleura parietală
- Spatiul pleural

- Scizura oblică (ambii plămâni)

- Scizura orizontală (plamân drept)

- Plămân drept:
- LS (segm apical, anterior, posterior)
- LM (segm lateral si medial)
- LI (apical – Fowler, medio-bazal, antero-bazal,
latero-bazal, postero-bazal)

- Plamân stâng:
- LS (apico-posterior, anterior, lingular
superior, lingular inferior)
- LI (apical – Fowler, medio-bazal - inconstant,
antero-bazal, latero-bazal, postero-bazal)

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9e/Lungs_diagram_simple.svg/2000px-Lungs_diagram_simple.svg.png
- Plamân stâng:
- Plămân drept:
- LS (apico-posterior, anterior, lingular
- LS (segm apical, anterior, posterior)
superior, lingular inferior)
- LM (segm lateral si medial)
- LI (apical – Fowler, medio-bazal - inconstant,
- LI (apical – Fowler, medio-bazal, antero-bazal,
antero-bazal, latero-bazal, postero-bazal)
latero-bazal, postero-bazal)
 TOPOGRAFIA TORACO–PULMONARA
• Hemitorace: stâng şi drept
– Fiecare - 3 feţe: anterioară, laterală
şi posterioară.
• Fața anterioară:
–Fosa supraclaviculară
–Fosa subclaviculară
–Spaţiile intercostale
–Spatiul semilunar Traube:
•Superior – coasta 6
•Inferior – arcul costal (proces
xifoid → extremitatea coastei 9 stg)
•Linia axilară anterioară

Aici se proiectează marea tuberozitate a

stomacului şi corespunde fundului de
sac costo-diafragmatic stâng.
TOPOGRAFIA TORACO–PULMONARA
Faţa posterioară se împarte în:
• fosa supraspinoasă sau suprascapulară,
denumită zona de alarmă a lui Chauvet
• fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi
externă
• regiunea subscapulară, sub vârful
omoplaţilor

Faţa laterală = axila. La nivelul ei este proiectat

lobul median al plamanului drept
ANTERIOR
- Varfurile depasesc clavicula cu 2-3
cm in 1/3 interna a spatiului
supraclavicular
- Marginea inferioara incruciseaza
coasta 6 pe linia medio claviculara si
coasta 8 pe linia medioaxilara
- Bifurcatia traheei se proiecteaza
pe unghiul Louis
POSTERIOR
- Varfurile – la nivelul fosei
supraspinoase interne
- Marginea inferioara – orizontal
apofiza spinoasa T 10 in expir si T11
- T 12 in expir
 FIZOLOGIE
RESPIRATIA
- schimbul de O2 și CO2 dintre organism si mediu
- act reflex, inconstient, condus de centrii din trunchiul
cerebral, dar aflat sub influenta corticala.

Etape:
I – Ventilatia – Inspir/ Expir
 FIZOLOGIE
RESPIRATIA
- schimbul de O2 și CO2 dintre organism si mediu
- act reflex, inconstient, condus de centrii din trunchiul
cerebral, dar aflat sub influenta corticala.

Etape:
II – Difuziunea

III - Transportul gazelor

 CARACTERISTICI
VOLUME RESPIRATORII
• Curent (VC) – 500 ml
• Inspirator de rezerva (VIR) – 3000 ml
• Expirator de rezerva (VER) – 1100 ml
• Volumul rezidual (VR) – 1200 ml
–
CAPACITATI RESPIRATORII
• Inspiratorie VC + VIR
• Reziduala functionala VER + VR
• Vitala VIR + VC + VER
• Pulmonara totala CV + VR
http://altered-states.net/barry/newsletter395/shallowbreathing.jpg
 ANAMNEZA
VÂRSTA
- copilăria – boli congenitale , terenul alergic
- adolescenţa – tuberculoza pulmonară
- adulţii
- unele fiind urmare a unor boli din copilărie;
- boli câştigate obiceiuri, alcool, fumat, stress:, cancer
SEX
- femeile – aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate,
menopauză - boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin,
chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin
- - bărbaţii – CPC, bronşiectazia, cancerul bronho-pulmonar,

MEDIUL Urban (poluare) sau rural (animale, leguminoase)

 MOTIVELE INTERNĂRII
• Tuse productivă
• Junghi toracic
• Febră
• Sufocare
• Lipsa de aer

http://www.stoptheclot.org/wp-content/uploads/2015/03/hospitalization.jpg
 ANTECEDENTELE
HEREDO-COLATERALE
CONDIŢIILE DE VIAŢĂ
Factorii de mediu: domiciliu şi locul de muncă pot
constitui elemente de risc pentru apariţia şi agravarea
unor boli
Locuinta, alimentatia, consumul de toxice,
fumatul,abuzul de medicamente, industria de prelucrare
a produşilor de benzină, a diluanţilor, etc.

http://i.telegraph.co.uk/multimedia/archive/01799/ https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/infogram-particles-700/ http://www.dailybusiness.ro/imgs/uploads/articles/2o/

smoke_1799185i.jpg newvisions2k14_1389192408.jpg
 ISTORICUL BOLII
• Modul insidios sau brusc de debut
• Cauze determinante ale apariţiei lor
• Caracterul simptomelor cu sau fără tratament
• Evoluţia lor în timp

http://planetvirus.virosciencelab.org/wp-content/uploads/sites/10/2013/04/1424603-longontsteking.jpg
 SIMPTOMATOLOGIA
AFECŢIUNILOR RESPIRATORII
TUSEA DISPNEEA

EXPECTORAŢIA – SPUTA DUREREA TORACICA

HEMOPTIZIA

http://il3.picdn.net/shutterstock/videos/4839491/thumb/2.jpg?i10c=img.resize(height:160)
 TUSEA

- Uscata, iritativa
- Chintoasa

- Productiva
- in crize
- continua
- matinala

http://pulmonaryfibrosismd.com/wp-content/uploads/2014/05/IPF-cough.jpg
EXPECTORAŢIA – SPUTA
• Expectoraţia reprezintă actul prin care sunt eliminate, în
urma tusei, produsele patologice din arborele traheobronşic şi
parenchimul pulmonar.

• Sputa:
- mucus (când există o hipersecreţie)
- exsudat inflamator (de origine bronşică),
- corpi străini Conținut
variat
- sânge cantitativ
- salivă si calitativ
- secreţie faringiană sau nazală
- produse de descompunere a ţesutului pulmonar
Examenul macroscopic al sputei

1. Cantitatea/ 24h
• Absentă – boli pleurale, boli interstitiale
• Redusă – până la 200-400ml/zi – astm bronşic, traheobronşite
acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut,
bronhopneumopatii cronice in perioadele de acalmie
• Crescută – până la 400-500ml/zi – bronşite cronice cu
bronhoree, bronşiectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitară
• Foarte mare – peste 500ml/zi – eliminarea se face sub forma de
vomică – colecţii pleuro-pulmonare/ subdiafragmatice care se
deschid în bronhii (pleurezia purulentă, abces pulmonar, chist
hidatic, abces hepatic).

2. Aspectul
• Consistență: vâscoasă (fibrina ↑) / fluidă (mucus ↑)
• Transparență: transparentă/ aerată (EPA)
După aspect
Spută seroasă
- abundentă - în bronşitele acute seroase;
- spumoasă, slab rozată (in EPA cardiogen ← stenoză mitrală strânsă/
insuficiență ventriculară stângă acută sau EPA necardiogen – iritaţii
produse de gaze toxice
Spută mucoasă – hipersecreție bronșică
- dacă există o cantitate mare de fibrină devine gelatinoasă, aderentă de
vas
Sputa purulentă
- aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie
- în cazul supuraţiilor pulmonare care drenează în bronşii
Sputa mucopurulentă – în hipersecreție bronșică + exudat inflamator
purulent
- traheobronşite acute şi cronice, bronşiectazii, TBC cavitară
Sputa sanguinolentă - sputa amestecată cu sânge roşu, curat, în cantitate
variabilă
Spută hemoptoică – sputa conține sânge de culoare închisă, care a stagnat
pe căile traheobronșice
Hemoptizie – eliminare de sânge franc

TBC, cancer bronhopulmonar, trombembolism pulmonar, abces pulmonar

3. Culoarea
- Albicioasă- sputele seroase sau mucoase
- Galbenă sau galben verzuie – sputele purulente
- Roşu aprins – hemoptizie
- Roşu închis sau negricios – la sfârşitul hemoptiziei ("coada"
hemoptiziei), infarct pulmonar
- Ruginie sau cărămizie – pneumonia pneumococică
- Negricioasă – antracoză
- Verzuie – TBC cavitară, bolnavi icterici

4. Mirosul
- în general – inodoră/ miros fad
- fetidă: în bronşiectazii, abcese pulmonare, gangrenă pulmonară
Tipuri de spută patognomonice:
- Ruginie (cărămizie), mucofibrinoasă, vâscoasă → pneumonia
francă lobară (pneumonia pneumococică)
- Perlată → la sfârșitul crizelor de astm
- Macroscopic: mucoasă, redusă cantitativ, cu dopuri opace asemănătoare
unor perle și filamente albicioase (spiralele lui Curschmann)
- Microscopic: eozinofile şi cristale Charcot- Leyden
- Aspect de ”zeamă de prune” - miros fetid, culoare roşie-brună
→ cancerul bronhopulmonar/ gangrena pulmonară
- Pseudomembranoasă → bronșita cronică psudomembranoasă/
bronșita difterică
- conține o mare cantitate de mucus în care plutesc fragmente solide, sub
formă de membrane în lambouri, alcătuite din fibrina coagulată, care iau
aspectul mulajului bronşiilor
- Cu fragmente de ţesut pulmonar necrozat (sfaceluri de aspect
negricios) → abcesul şi gangrena pulmonară
- Cu vezicule fiice/ membrană proligeră → chist hidatic
- Numulară (rar întâlnită astazi) → TB pulmonară
- varietate de spută mucopurulentă, ce conține discuri purulente galben-
verzui de mărimea unor monede, înglobate în mucină
 VOMICA
= Expulzia bruscă a unei cantităţi masive de spută care rezulta din
deschiderea în căile respiratorii a colectiilor purulente
- apare după efort, tuse sau traumatism
- însoţită de dureri toracice, dispnee, cianoză şi stare de şoc.

Diagnosticul diferențial ≠ Vărsătura:

- Precedată de greață
- Conținut alimentar
- Efort de vomă
 HEMOPTIZIA
= eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge roşu, aerat, proaspăt,
provenit din arborele traheobronşic şi/sau parenchimul pulmonar.

- Clinic: în timpul hemoptiziei - paloare, anxietate, transpiraţii reci,

dispnee, tahipnee, uneori lipotimie, tahicardie, TA variabila (în
funcţie de cantitatea hemoptiziei)

Dpdv cantitativ:
- Hemoptizie mică – 50-100ml - sângele se elimină fracţionat în
accese de tuse, fiecare acces fiind însoţit de eliminarea a 15-20ml
sânge
- Hemoptizie medie – 100-200ml
- Hemoptizie mare – până la 500ml
- Hemoptizie cataclismica – peste 500 ml (foarte grava!) → asfixie
prin inundarea bronhiilor/ șoc hemoragic
 Etiologie
1. Afecţiuni respiratorii – TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie,
bronşiectazie, chist hidatic, corpi străini, infarct pulmonar

2. Afecţiuni cardiovasculare – valvulopatii (stenoza mitrală), edemul

pulmonar acut din insuficienţa ventriculară stângă, anevrismul aortic,
hipertensiunea pulmonară primitivă, hipertensiunea arterială cu valori mari,
embolia pulmonară, infarctul pulmonar

3. Afecţiuni hematologice – leucemii acute şi cronice, trombocitopenii

severe, hemofilia

4. Boli autoimune – granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture

5. Afecţiuni mediastinale – tumori

6. Diverse – tratament antigoagulant, traumatisme toracice

 Diagnostic diferențial:
Epistaxis anterior sau posterior înghiţit

Stomatogingivoragia – gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze

hemoragice, telangiectazii;
- sângele este amestecat su salivă, este neaerat şi prin scurgerea sa posterior
în orofaringe provoacă tusea urmată de eliminarea de spută hemoptoică

Hematemeza - sânge din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer,

neoplasm)
- este precedată de dureri epigastrice, greaţă, vărsături;
- sângele este maroniu, parţial digerat (zaţ de cafea), neaerat cu mucus şi
resturi alimentare, are o reacţie acidă şi coagulează rapid.
- frecvent este urmată de apariţia de scaune melenice.

Diagnosticul pozitiv al hemoptiziei:

anamneza + examen obiectiv complet
investigaţii paraclinice (examen spută, radiografii, bronhoscopii, CT).
 DISPNEEA
= tulburare de ritm, frecvenţă şi intensitate a respiraţiei
- uneori inconştientă/ alteori resimţită de pacient ca o sete de aer,
respiraţie dificilă, disconfort.

- Rezultat al afectării oricăreia dintre componentele funcției

respiratorii:
- Plaman
- Pleură
- Mușchi respiratori
- Centri bulbari
- Căi nervoase de conducere
CLASIFICARE
I. Debut :
Acută: inhalare de corp străin, laringită acută la copii, pneumotorax spontan
Cronică – BPOC, emfizem pulmonar, fibroze interstişiale difuze
Paroxistică – apare în accese, caracteristică astmului bronşic

II. Factori declanşatori:

De efort
Ortopnee
Dupa expunere la alergeni sau particule iritante.

III. Intensitate:
Moderată
Importantă
Severă

IV. Mecanisme fiziopatologice (dezechilibru ventilaţie/perfuzie, bloc

alveolocapilar, reducerea suprafeţei de difuziune, ventilaţie hipodinamică )
Obstructiv
Restrictiv
Dispneea de tip obstructiv
Mecanism: obstrucţia incompleta a căilor respiratorii mici sau mari.

Etiologie:
Cai aeriene mici: în bronşiolite, BPOC, astm bronşic şi este de
tip expirator, prelungită, şuierătoare, însoţită de bradipnee.
Căi respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari):
- extrinsecă (guşă plonjantă, timom, anevrism aortic,
compresiune prin tumori şi adenopatii mediastinale)
- intrinsecă (corpi străini, edem glotic, tumori, aspiraţie de
secreţii sau sânge)
- funcţională (spasm glotic, paralizie corzi vocale).
Dispneea de tip restrictiv
Mecanism: reducerea capacităţii pulmonare totale şi creşterea
efortului de ventilaţie

Etiologie:
- Parietale - alterarea funcţiei mecanice a complexului sterno-
costal (deformaţii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale
muşchilor toracici, boli neuromusculare) 
- mobilitatea anormală a diafragmului (paralizie de
frenic, tumori abdominale, ascită, obezitate); pleurite, fracturi
costale, nevralgia intercostală
- Pulmonare – scăderea volumului pulmonar şi a elasticităţii
pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar,
edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax
- Pleurale – pleurezii, pneumotorax
 Dispneea mixta
Mecanism: combinarea celor doua tipuri de dispnee

Etiologie:
- cancerul bronhopulmonar
- TBC
- bronhopneumonie

La aceste tipuri de dispnee ritmul şi mărimea ampliaţiilor

respiratorii îşi păstrează constanţa.
TULBURARI DE RITM RESPIRATOR
1. Respirația Cheyne-Stockes

= Alternarea unor perioade de accelerare și rărire progresivă a ritmului

și amplitudinii respiratiilor, întrerupte de perioade de apnee (15-30 sec)
Clinic: cicluri de respiraţii crescendo-descrescendo, intercalate de
perioade de apnee
În perioada de hiperpnee - bolnavul este agitat, anxios; în perioada de
apnee este somnolent; în apneea prelungita pot aparea convulsii
TULBURARI DE RITM RESPIRATOR
1. Respirația Cheyne-Stockes

Apare în afectiuni însotite de depresia SNC:

- Insuficienta ventriculara stinga → scaderea debitului cardiac → scaderea debitului
cerebral
- Hemoragii/ tumori cerebrale
- Coma uremica
- Administrare de opiacee/ alte medicamente ce deprima centrii respiratori
Pacientul nu este constient de tulburarea ritmului respirator, aceasta fiind observata de
medic sau fiind relatata de familie.
TULBURARI DE RITM RESPIRATOR
2. Respirația Kussmaul

= Succesiune de inspirații și expiratii de durata și amplitudine egala,

separate de pauze scurte
- Apare in acidoza metabolică (coma diabetica, uneori coma uremică)
TULBURARI DE RITM RESPIRATOR
2. Respirația Biot

= Mișcări respiratorii cu amplitudine și frecvență complet neregulate

(hiperventilație) întrerupte de perioade de apnee de 5-30 secunde
- Apare in: -procese expansive intracerebrale
-meningite
-stari agonice
 DUREREA TORACICĂ
Este un simptom tipic pentru afecţiunile pulmonare

Poate apare şi în afectiuni ale:

– cutiei toracice
– coloanei vertebrale
– abdomenului
– cordului
Variabilitate
– localizarea
– debutul
– caracterul
– circumstanţele de apariţie
– cauzele
http://www.medguidance.com/images/10421141/part1.jpg
 1. Junghiul toracic
= durere de intensitate mare, însoțită de dispnee
- apare prin iritarea terminațiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale
- intensitate mare, vie, comparată cu ”lovitura de pumnal”
- exagerată de tuse, strănut, palparea regiunii dureroase
Etiologie:
- pneumonie francă lobară – junghi violent, submamelonar, instalat după frison
şi febră; dispare în 2-3 zile
- tromboembolism pulmonar – junghi brusc, de intensitate mare, însoţit de tuse
seacă, dispnee intensă cu polipnee, cianoză, instalate brusc; asociază spute
hemoptoice, febră
- pneumotorax spontan – junghi brutal, după efort fizic sau tuse, imobilizând
bolnavul; asociază dispnee marcată
- pleurezii serofibrinoase – în faza de inflamație uscată – junghi cu caracter
difuz, nu permite decubitul pe partea bolnavă, însoţit de tuse seacă şi respiraţie
superficială; junghiul dispare când apare lichidul pleural
- pleurezie interlobară – durerea este în "eşarfă" pe traiectul scizural
- pleurezii purulente – junghi violent şi persistent, însoţit de hiperestezie cutanată
- supuraţii pulmonare gangrenoase – dureri foarte intense, persistente, ce preced
deschiderea procesului supurativ în bronhie
- sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) – junghi localizat la vârful
plămânului
 2. Durerea traheobronşică
- caracter de arsură
- localizată retrosternal
- în traheobronşitele acute

http://www.modernreflexology.com/wp-content/uploads/2014/06/chest-pain.jpg
 3. Durerea toracică în
afecţiunile peretelui toracic
Etiologie:
- afecţiuni ale pielii şi ţesutului celular subcutanat (zoster, celulită)
- nevralgii intercostale – durere vie, debut brusc, apare de-a lungul unui
traiect nervosș declanșat de inspir profund, mișcări bruște, frig, tuse
- afecțiuni ale coloanei vertebrale ce determină compresiunea rădăcinilor
nervoase (spondiloze, discopatii, spondilită, traumatisme, metastaze)
- durerea osoasă
- Sindromul Tietze – tumefierea dureroasă a extremităților sternale ale
cartilajelor coastelor I si II, mai rar III si IV
- mastodinia/ durerea sânului – mastite, chisturi mamare, neoplasme

4. Durerea diafragmatică
- iritația terminațiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice
→ nevralgie frenică
→ nevralgie intercostală
 Durerea toracică dată de alte
organe
1. Cardiacă : angina pectorală, infarctul miocardic acut, junghiul
atrial din stenoza mitrală, pericardita constrictivă

2. Afectarea aortei : aortita luetică, anevrism disecant de aortă

3. Mediastinală : mediastinita acută şi cronică, emfizemul

mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

4. Afecțiuni ale tubului digestiv: durere esofagiană – hernie

hiatală cu BRGE (postprandial, clinostatism); afecțiuni ale
colecistului
CURS 2

EXAMENUL OBIECTIV
 INSPECŢIA
I. Inspecţia generală:
1. Atitudinea și poziția bolnavului:
- poziția ortopneică: afecțiuni respiratorii (pneumonie, EPA non-cardiogen,
pleurezie masivă, infarct pulmonar, pneumotorax, neoplasm pulmonar);
afecțiuni cardiovasculare (insuficiența cardiacă stângă/ globală); tulburarea
dinamicii respiratorii (afectarea diafragmului, ascită, meteorism abdominal)
- decubitul: pe partea bolnavă – în pleurezie

2. Starea de nutriție
3. Faciesul – vultuos (aprins, cu pomeții roții) – în pneumonia francă lobară;
palid; cianotic; anxios.
4. Examenul tegumentelor/ mucoaselor/ adenopatii
5. Examenul fanerelor – degete hipocratice (neoplasm pulmonar, TBC,
empieme)
6. Examenul osteoarticular - dureri şi tumefieri articulare, frecvent
paraneoplazice
7. Sistemul nervos central - ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară in
sindromul Pancoast –Tobias (neoplasm apical), tulburări ale stării de conștiență
 CIANOZA CENTRALĂ
Mecanism: saturarea insuficientă a sângelui arterial cu oxigen,
tradusă prin creşterea nivelului absolut al Hg. reduse în sângele
arterial peste valoare limită de 5 g/100 ml.
Etiopatogenie.
1. Respiratorie
Reducerea patul de hematoză: pneumonii masive, BP, TBC miliar,
fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax,
fibrotorax, toracele cifo-scoliotic,
Obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care
comprimă căile respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc
2. Cardiaca
3. Mixta: cordul pulmonar cronic
Clinic: - generalizată
- interesează atât tegumentele cât şi mucoasele,
- temperatura nu este scăzută ( cianoză caldă )
 INSPECŢIA
II. Inspecţia toracelui:
- circulaţia superficiala colaterala prin compresiune pe vena cavă
superioară (sindrom mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii);

- pitiriazis versicolor, micoză sub formă de pete maronii, ce însoţeşte

frecvent bolile pulmonare cu transpiraţii abundente, ca în TBC;

- erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali - zona zoster;

- bombări unilaterale - lipoame, empiem, pleurezii bazale,

pneumotorax

- retracţiile date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau

pneumectomii vechi (pentru TBC frecvent), traumatisme toracice.
 INSPECŢIA
II. Inspecţia toracelui:
1. Modificări de formă:

Congenitale:
Simetrice:
- alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuţit,
clavicule proeminente, coasta a X-a flotantă.
- brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz,
panicul adipos exagerat.

Asimetrice:
- cifotic
- cifo-scoliotic
Dobândite:
Simetrice:
- astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel
antero-posterior, umeri coborâţi, fose
supraclaviculare adâncite, unghi xifoidian
ascuţit, scapule ridicate (scapule alatae);
frecvent la boli comsumptive gen TBC,
neoplasm pulmonar
- rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa
sternului, în carenă, prezenţa de mătănii condro-
sternale ce apare după rahitism în copilărie
- emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin
creşterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dând aspectul
de butoi; gât scurt, înfundat în torace, fose
supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi
xifoidian obtuz, ampliaţii reduse; este tipic pentru
emfizemul pulmonar difuz.
- conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază
prin prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc.
- infundibuliform – sau de pantofar, cu stern înfundat în
porţiunea inferioară, chiar cu scobitură plinia sternală;
Asimetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale
INSPECŢIA II. Inspecţia toracelui:
2. Modificări de dinamică respiratorie:
Dinamica respiratorie: în mod normal, femeile au o
respiraţie de tip costal superior, bărbaţii şi copiii, tip
costal inferior.
Frecvenţa respiratorie este de 16- 18 resp./min.,
- raportul între durata inspiraţiei şi cea a expirului fiind
de 1/3.
- Polipnee - peste 20 resp/min
- Bradipnee - sub 16 resp/min
Caracteristicile ampliaţiilor respiratorii - simetrice,
bilateral.
- Diminuarea sau abolirea la o bază: pleurezie masivă,
pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari
bazale.
Prezența tirajului = retracția inspiratorie a spațiilor
intercostale
- Simetric bilateral în caz de obstrucţie pe laringe sau
trahee
- Unilateral, prin obstrucţia unei bronşii principale (corp
străin, tumoră, etc.).
 PALPAREA TORACELUI
Pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea feţei palmare pe
torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric.

Se apreciază:
1. Modificările morfologice ale toracelui și identificarea unor
senzații anormale percepute de bolnav:
- conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii
- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme,
lipoame, tumori etc.
- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular
toracic
- durerea la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a
articulaţiilor condro-sternale (S. Tietze)
2. Executarea mișcărilor respiratorii (ampliații)
3. Transmiterea vibrațiilor vocale – palparea freamătului
pectoral
 Palparea mişcărilor respiratorii
- începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor examinatorului în
fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund
- apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund

Reducerea ampliaţiilor
- Vârf
- unilateral, în tumori sau procese TBC de vârf
- bilateral în emfizemul pulmonar.
- Baze
- unilateral
- obstrucţia bronşiei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia muşchilor respiratori,
nevralgie
- procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană, pahipleurită
bazală, tumoră pleurală mare,
- parenchimatoase: tumoră sau pneumonie masivă bazală
- bilateral, simetric - emfizemul pulmonar difuz
 Palparea freamătului pectoral
Prin aplicarea succesivă a palmei pe toracele bolnavului, simetric,
bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat
„33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin
căile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de
rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va simţi o senzaţie
tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală.

Accentuarea freamătului pectoral:

- procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc
- procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces pulmonar
sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe diametru minim de
6 cm, pereţi elastici şi să fie situată la mai puţin de 6 cm de perete);
- zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui proces
patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie compensatorie:
pleurezii sau pneumonii masive.
 Diminuarea freamătului pectoral:
- procese de condensare masivă, care comprimă
incomplet bronşia principală
- scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din
emfizemul pulmonar
- interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la
nivelul pleurei

Abolirea freamătului pectoral:

- afecţiuni ale laringelui cu afonie
- obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec
prin compresiune, corp străini, neoplasm bronşic,
adenopatii sau tumori compresive
- prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare
(pneumotorax, pleurezii masive)
 PERCUȚIA TORACELUI

- Obţine sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui

toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia.
- Se va aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii
percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.
- Pacientul respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă.
- Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus în jos.
Pozitie:
- pentru feţele posterioare şi mediană: în ortostatism sau în şezut
- pentru faţa anterioară: culcat pe spate sau în şezut
- pentru feţele laterale: pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul
depărtat de corp.
- pentru vârfurile plămânilor - percuţia pe marginea superioară a
trapezului, delimitând bandeletele Krőnig, zone de aprox. 4-6 cm,
depinzând de capacitatea respiratorie a bolnavului.
- lărgite în emfizem
- micşorate, în procese de condensare de vârf (TBC, tumori,
pahipleurite sau simfize).
- pentru bazele pulmonare - de sus în jos pe liniile topografice,
situându-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la
nivelul coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara
posterioară, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe
axilara anterioară.
Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza
prezenţei ficatului în dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga.
Manevra Hirtz
Reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinea
respiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului.
Se face percuţia bazei punând bolnavul să inspire profund, să
ţină puţin aerul până se percută, după care se percută în expir
profund.
Normal determină o mobilitate a diafragmului pe o arie de
aprox. 4-6 cm.
- mai mică la femei
- mai mare la sportivi.
Limita inferioară
- ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism
- poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză.
 Percutia plamanului normal

Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei

plămânilor
- dat de conţinutul aerian normal al alveolelor
pulmonare.
- sunet sonor, relativ jos ca înălţime, întins pe toată aria
pulmonară.
 Modificările sonorităţii
pulmonare
Sunetul mat (matitatea)
Mecanism: prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut aerian
Normal: masa musculară, ficat, splină
Patologic: proces patologic dens - colecţie de lichid sau o tumoră.

Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip

muzical, dat de un conţinut aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi
Normal: stomacul, intestinele (fiziologic)
Patologic: cavernele pulmonare
 Modificările sonorităţii
pulmonare
Hipersonoritatea – intermediar între sonoritate şi timpanism, dat
de prezenţa unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore.
Patologic: emfizemul pulmonar

Submatitatea – intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea

conţinutului aerian faţă de situaţia normală
Patologic: lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate mică.
 Hipersonoritatea, timpanismul
- Apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele
pulmonare şi bronşii
- Depinde de distanţa procesului faţă de perete şi de gradul de
relaxare pulmonară.
- Forme clinice de hipersonoritate:
- bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară: astm
bronşic în criză, emfizem pulmonar.

- unilaterală apare în pneumotorax, caverne sau abcese mari

drenate.

- Timpanismul apare în pneumotoraxul cu supapă şi este unilateral

 Submatitatea, matitatea
pulmonară
= diminuarea sau abolirea sonorităţii
Mecanism:
I. modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori

II. modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la

diminuarea sau dispariţia aerului din plămâni;
1. atelectazie pulmonară prin obstrucţie cu colabarea
parenchimului respectiv;
- corp străin sau tumoră endobronşică
- compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau tumori pe
bronşie
2. procese de condensare pulmonară:
- inflamator: pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar,
TBC
- neinflamator: EPA, infarct pulmonar, fibroză pulmonară,
tumoră pulmonară
 Topografia modificărilor
matităţii pulmonare
Depinde de evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei.

- Bronhopneumonie - focarele de condensare sunt dispuse pe

ambii plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite
- Pneumonia bacteriană - procesul cuprinde de obicei un lob
- TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului (TBC
apical)
- Chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate -
matitatea este suspendată şi întensitatea depinde de profunzimea
locului faţă de perete
- EPA - zone de submatităţi sau matităţi de la baze spre vârf în
funcţie de gradul şi evoluţia bolii
Modificari ale sonoritatii pulmonare in afectiunile pleurei

Modificarile stetacustice depind de:

1. - cantitatea de revarsat
2. - tipul de revărsat pleural - inflamator sau nu,
vechi sau nou, liber sau inchistat
3. - momentul examinarii - înainte sau după
toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare
hidro sau pio pneumotorax.

La debutul pleureziei şi la cantitati este mici (în jur

de 300-400ml) pot să nu apară modificări sau
apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic.
Modificari ale sonoritatii pulmonare in afectiunile pleurei

La cantitati mai mari:

- limita superioară este cu aspect parabolic-curba
lui Damoiseau- cu vârful parabolei în axilă, iar
linia care porneşte paravertebral, urcă spre axilă
apoi coboară pe faţa anterioară până în regiunea
sternală.
- in regiunea paravertebrală a hemitoracelui
respectiv apare o zonă de submatitate, numită
triunghiul lui Garland, dată de compresiunea
plămânului de către lichid;
- compresiunea mediastinului de către colecţia
abundentă produce o deplasare a acestuia spre
toracele sănătos cu apariţia unei zone de matitate
triunghiulară în această parte denumită
triunghiul lui Grocco-Rauchfuss.
AUSCULTAŢIA TORACELUI

- stetoscopul biauricular, aplicat

pe torace cu toată membrana
- pacientul - în poziţie şezândă/
ortostatism sau în decubit
lateral sau dorsal (dacă starea
pacientului nu permite
mobilizarea)
- începe de la vârfuri spre baze,
pe toate feţele, pe liniile
topografice, simetric, bilateral.
Elemente fiziologice ale auscultaţiei
aparatului respirator
Suflul tubar fiziologic
- ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictură –
glota.
- se proiecteaza la nivelul toracelui astfel:
-anterior: la nivelul laringelui, traheei şi sternului
-posterior: la nivelul spaţiului interscapulovertebral (T1-T4)
- are intensitate şi durată mai mare în expir
- tonalitatea este mai joasă şi depinde de amplitudinea mişcărilor
respiratorii.
Murmurul vezicular
- ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi alveolelor, unde se află a
doua strictură iar aria de auscultaţie va fi în câmpurile pulmonare din
afara zonelor de auscultaţie a suflului tubar fiziologic.
- dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare în a doua parte a
inspiraţiei, cu durată mai mare în expir (raport 1/3).
- intensitatea depinde de amplitudinea mişcărilor respiratorii şi de
grosimea şi elasticitatea peretelui toracic
Elemente patologice ale auscultaţiei
aparatului respirator
I. Modificarea intensităţii murmurului vezicular
1. Accentuarea MV sau respiraţia înăsprită apare în:
- instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
- procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie
bacteriană, tumoră pulmonară); aceste procese realizează şi un
proces de relaxare a parenchimului în vecinătatea procesului
respectiv

2. Diminuarea sau abolirea MV

- unilaterală sau bilaterală
- intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a
lungul evoluţiei.
- reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi, caşectici sau
din contră la obezi
- existenţa proceselor patologice parietale: fracturi costale,
deformări toracice, zona zoster
- afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii intercostale
bazale sau paralizii
- obstrucţia căilor respiratorii superioare prin
- obstacol intrinsec - neoplasm laringian, corpi străini,
crup difteric, polipi
- compresiune extrinsecă - tumori sau adenopatii
mediastinale, guşă plonjantă
- obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm
bronşic în criză, neoplasme pulmonare
- procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce
determină atelectazie
- interpunerea între peretele toracic şi parenchim
- lichid - pleurezii,
- procese solide - simfize, aderenţe, tumori
- aer - pneumotorax
II. Modificarea tonalităţii murmurului vezicular

- respiraţia suflanta: infarct pulmonar, pneumonie

bacteriană, bronho-pneumonie, TBC pulmonar

III. Modificarea ritmului murmurului vezicular apar în

procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm
bronşic, bronşită cronică, cord pulmonar,etc.
 Modificări ale suflului tubar
1. Suflu tubar în afara zonelor fiziologice de auscultaţie semnifică
- prezenţa unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezenţa
de exsudat sau tumoră) situat aproape de peretele toracic şi are bronşie
permeabilă.
- pneumonie francă lobară, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces
pulmonar, TBC
2. Suflul cavitar:
- în parenchimul pulmonar se formează o cavitate prin drenajul
procesului prin bronşia liberă. Cand acestă cavitate formată este situată
aproape de perete, are un diametru > 5-6 cm, va juca rolul unei cutii de
rezonanţă care va amplifica vibraţiile transmise.
- apare în ambii timpi ai respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o intensitate
mai mare.
- chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de bronşiectazie,
neoplasm excavat.
- Cand cavitatea > 6 cm, e aproape de perete, suflul se amplifică şi capătă
o rezonanţă amforică, devenind suflu amforic.
 Zgomote respiratorii
supraadăugate

1. Frecătura pleurală
- prin inflamarea foiţelor pleurale şi aparitia exsudatului fibrinos.

Carcteristici:
- în ambii timpi ai respiraţiei,
- aspru, neinfluenţat de tuse si influenţat de apăsarea cu stetoscopul
- dispare în apnee.
- apare în: faza de debut a pleureziei şi la rezorbţia ei; în aderenţe
pleurale.
 2. Ralurile bronșice

Uscate
Etiologie: afectiunile bronşice: bronşite caute şi cronice, astm bronşic,
bronşiectazii, emfizem pulmonar.
Sibilante
- la nivelul bronşiilor de calibru mijlociu,
- timbru muzical şi tonalitate înaltă
- se aud atât în inspir cât şi în expir.

Ronflante
- la nivelul bronşiile mari şi trahee,
- tonalitate joasă ( sforait)
- se aud în ambii timpi ai respiraţiei
 Raluri crepitante
- Umede
- Mecanism: inflamaţie şi exsudat fibrinos, aderent de pereţii
alveolari
- sunetul produs de un pumn de sare aruncată pe plită sau cu
zgomotul produs la călcarea zăpezii prospete sub picioare.
- au intensitate maximă la sfârşitul inspirului
- se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse.
Conditii patologice: - EPA pe toată aria pulmonară, invadând
plămânul de jos în sus (în insuficienţa cardiacă stângă acută);
- insuficienţa cardiacă stângă cronică - raluri de
stază la baze;
- pneumonia bacteriană (ca o coroană în jurul
suflului tubar);
- infarctul pulmonar
- la pacienţii gravi, care stau mult în decubit şi la
care alveolele se colabează şi poartă numele de raluri de decubit.
 Ralurile subcrepitante sau
buloase
- Mecanism: spargerea bulelor de aer dinlichidul secretiilor in
cazul exntinderii inflamaţiei exsudative şi la nivelul bronşiilor
terminale

- Tip: după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari,

mijlocii şi mici;
- se aud în ambii timpi ai respiraţiei
- se modifică după tuse, putând chiar să dispară.
- în: bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, TBC
pulmonar, supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.
 Ralurile cavernoase
- varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joasă,
gravă
- în caz de caverne sau cavităţi mari, cu bronşie liberă
- TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare
de bronşiectazie drenat