Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROFUND
TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR
HIPERTENSIUNEA PULMONAR
Asist. Univ. Dr. Ionu Donoiu
UMF Craiova
2015
06.12.2015
ncadrare nosologic
06.12.2015
TROMBOZA VENOAS
PROFUND
06.12.2015
Incidena: 1:1000
mai frecvent dect se diagnosticheaz
inciden crescut n toate situaiile n care sunt
prezeni factorii de risc
crete cu vrsta (>40 ani i mai des ntlnit la femei)
06.12.2015
Etiopatogenie
Triada VIRCHOW
Staza venoas: cea mai frecvent cauz, poate
constitui factor dominant sau unic
IC, hipervscozitatea sngelui, hipovolemie
important
Venodilataie, stenoze sau obstrucii venoase,
valvule venoase absente/deteriorate
suprimarea/diminuarea pompei musculare
(imobilizai)
diminuarea presei abdominale (eventraii, hernii
voluminoase)
diminuarea/inversarea presiunii negative
intratoracice
06.12.2015
Etiopatogenie
Leziunea peretelui venos: adesea secundar
trombozei
agresiune mecanic (catetere) i/sau chimic
Hipercoagulabilitate:
Hiperreactivitatea plachetar: creterea Tr
(postsplenectomie, sindroame mielodisplazice,
anticoncepionale orale), hiperadezivitate
plachetar (intervenii chirurgicale, infarct
miocardic, DZ), hiperagregabilitea
(trombocitopenii eseniale, HLP,
anticoncepionale orale)
Scderea tranzitorie a activitii fibrinolitice a
sngelui: Postoperator, infarct miocardic acut,
06.12.2015
Factori de risc
Traumatisme chirurgicale, traumatisme nechirurgicale i arsuri
ntinse
Imobilizare prelungit: postoperator, fracturi, hemiplegici,
paraplegici
Vrsta mai mare de 60 ani
Tumori maligne: pancreatice, prostatice, gastrice, pulmonare
Insuficiena cardiac
Varice
TVP n antecedente
Obezitate
Infecii generale (septicemii)
Sindromul nefrotic
Anticoncepionale orale i tratamente cu estrogeni
Sarcin
Anticorpi antifosfolipidici (LES, alte boli autoimune)
Hipercoagulabilitatea sngelui
06.12.2015
Morfopatologie
Tromb
neaderent (rou) - tromboza de depunere n
locurile unde circulaia sngelui este ncetinit
aderent (alb) - tromboza de coagulare la nivelul
unui endoteliu lezat
Extremitile trombusului sunt neaderente i
detaabile, cele proximale pot emboliza genernd
un potenial letal prin embolie pulmonar
06.12.2015
Fiziopatologie
obstrucia mecanic a
lumenului venei
obstrucia dinamic prin
spasm
creterea presiunii
venoase n sens
antidromic
incompetena valvulelor
comunicantelor i
perforantelor
inversarea sensului
curentului sanguin
06.12.2015
Tablou clinic
Durere - corelat cu gradul edemului, accentuat de
poziia decliv, tuse, strnut, manevre de provocare
Edem - elastic, indolor, se accentueaz n poziie decliv
Cordon venos trombozat - poate fi palpat, uor sensibil
Dilatarea reelei venoase superficiale
Modificrile tegumentelor
Manifestri generale - febr moderat, tahicardie (pulsul
crtor al lui Mahler), stare de ru nedefinit (malaise),
nelinite, anxietate
Manifestri de vecintate i la distan - hidartroz,
adenopatii regionale, embolia pulmonar, rar embolie
sistemic (paradoxal)
06.12.2015
10
06.12.2015
11
12
Tromboza VCI
se datoreaz de obicei extensiei unei tromboze venoase ileofemurale, vv.
ovariene drepte, vv. renale, vv. Suprahepatice
edem marcat al membrelor inferioare, partea inferioar a trunchiului,
cianoz, circulaie venoas subcutanat foarte exprimat la rdcina
coapsei, la nivelul peretelui abdominal inferior i al regiunii lombare
sensul curentului sanguin n venele subcutanate abdominale i lombare se
inverseaz venele devenind tributare VCS
Tromboza VCS
secundar unui sindrom mediastinal cu localizare n mediastinul anterior
sau superior sau unei tromboze dup cateter central
edem n pelerin,
simptome de hipertensiune intracranian (cefalee intens, vedere
nceoat, vrsturi, convulsii)
vv.superficiale din teritoriul brahiocefalic, toracice superioare turgescente
n general nu se produc embolii pulmonare
06.12.2015
13
Diagnostic
14
06.12.2015
15
Paraclinic
Venografie (flebografie) ascendent convenional cu
substan de contrast
Venografia prin prelucrare electronic (digital) a imaginii
Venografie radioizotopic
RMN
CT
Pletismografie prin impedan
Examenul ecografic bidimensional cu compresie
Examenul ecografic Doppler color
Examenul bidimensional dublu (Duplex B mode imaging)
Scintigrama
Explorri pentru stabilirea etiologiei
06.12.2015
16
06.12.2015
17
06.12.2015
18
06.12.2015
19
Tratament
PROFILAXIE
combaterea stazei venoase mobilizare precoce
scderea coagulabilitii sangvine: heparin
nefracionat, heparine fracionate, antivitamine K,
dextrani, antiagregante plachetare
OBIECTIVE
prevenirea emboliei pulmonare
prevenirea sindromului posttrombotic
reducerea volumului trombusului
meninerea structurii i funciei sistemului venos al
membrului afectat
06.12.2015
20
Tratament
Imobilizarea membrului afectat
Anticoagularea
previne extensia trombusului
previne embolia pulmonar
Heparina nefracionat
bolus 5.000-10.000 UI iv
1.000-1.300 UI/ora sub control aPTT> 1,5-2 X fa de valoarea de control, 510 zile apoi anticoagulare oral
Heparine fracionate
iv apoi anticoagulant oral (doze mai mari)
Anticoagularea oral
6-8 sptmni TV de gamb
3-6 luni TVP+EP
nedefinit (deficit de proteine S i C)
06.12.2015
21
Tratament
Tratament trombolitic
Avantaje:
liza trombusului
restabilirea circulaiei venoase
reducerea afectrii valvulelor venoase
prevenirea sindromului posttrombotic
22
06.12.2015
23
TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR ACUT
06.12.2015
24
06.12.2015
25
06.12.2015
26
Etiologia - cauze
Tromboza venoas profund la membrele inferioare:
70%
06.12.2015
27
Puternici
fractura de old, pelvis
sau picior
protezare de old sau
genunchi
chirurgie general
major
traumatism major
leziune de coloan
vertebral
Moderai
chirurgie artroscopic a
genunchiului
cateter venos central
neoplazii
insuficien cardiac
sau respiratorie cronic
terapie de substituie
hormonal,
contracepie oral
AVC cu paralizie
sarcina/postpartum
tromboembolism venos
n antecedente
trombofilii
Slabi
repaus la pat mai mult
de 3 zile
vrsta naintat
chirurgie laparoscopic
obezitate
sarcina/perioada
antepartum
vene varicoase
28
Anatomie patologic
Consecinele ocluziei embolice depind de dimensiune
Trombii venoi de calibru mare (1-1.5 cm) obstrueaz
o arter pulmonar mare producnd reducerea
brusc a patului vascular pulmonar (>50%) cu
insuficien cardiac dreapt acut, oc, deces
Trombii mici obstrueaz ramuri sublobare sau distale
Infarctul pulmonar: la vrstnici, la 24-48h de la
ocluzia unui ram segmentar sau subsegmentar
06.12.2015
29
Fiziopatologie
Alterri locale ale esutului pulmonar i pleurei
emboli mici, distali
Alterri funcionale respiratorii excluderea unor
segmente/lobi
Alterri ale funciei cardiace emboli mari
Dezechilibru ventilaie/perfuzie hipoxemie
vasoconstricie creterea presiunii arteriale
pulmonare
Creterea brusc a postsarcinii VD
Interdependena ventricular
06.12.2015
30
Tablou clinic
Variabil, nespecific
Cele mai fecvente: dispnee, durere toracic,
tahicardie, tahipnee, subfebrilitate, suflu sistolic
tricuspidian, Zg 2 Pl ntrit
06.12.2015
31
Dispnee
Durere toracic
Tahipnee > 30 resp/min
Cianoza central i periferic
Sincopa
Hipotensiune arterial/oc
Tahicardie
Jugulare turgescente
Galop VD, Zg 2 Pl accentuat, SS Tric
Pulsaie sistolic VD, hepatomegalie de staz
Moarte subit
06.12.2015
32
Infarctul pulmonar
06.12.2015
33
Paraclinic
Radiografia toracic:
Dilatare unilateral a AP cu ntreruperea brusc a vaselor
juxtahilar hiperemie n plmnul contralateral
(Fleischner)
Dilatarea cavitilor drepte
Semnul Hampton: opacitate
triunghiular/semicircular/conic cu baza la pleur
Ascensiune hemidiafragm
Revrsat pleural, atelectazii subsegmentare, semnul
Westermark (olighemie focal)
Rx normal cu alterare respiratorie sever este nalt
sugestiv pentru TEP masiv
06.12.2015
34
35
36
06.12.2015
37
38
Paraclinic
Electrocardiograma
Tahicardie sinusal
Suprasolicitare de presiune VD:
Ax QRS deviat la dreapta
BRD complet/incomplet, tranzitor
T negativ V1-V3
P pulmonar
S1Q3T3
06.12.2015
39
06.12.2015
40
06.12.2015
41
Paraclinic
Gazele sanguine: hipoxemie cu
normo/hipocapnie
Laborator:
D-dimerii plasmatici produi de degradare ai fibrinei;
cresc i n afeciuni nontrombotice: neoplazii,
inflamaii, infecii, necroze, disecia de aort, traume,
sarcin, internari prelungite
BNP/NT-proBNP: stratificarea riscului
Troponinele cardiace: stratificarea riscului
H-FABP: heart fatty acid binding protein
06.12.2015
42
Paraclinic
Ecocardiografia: disfuncie VD, HTP, tromb
Disfuncie VD: dilatare VD, SIV cu micare
paradoxal sau akinetic, semn McConnell
HTP: Vmax reg. Tric., TAC Pl, semnul 60/60
Ecografia venoas: lipsa compresibilitii venei
06.12.2015
43
06.12.2015
44
Paraclinic
06.12.2015
45
Disfuncia de VD
Markeri de necroz
miocardic
06.12.2015
oc
Hipotensiune (TA sistolic
< 90 mmHg sau o scdere
mai mare de 40 mmHg)
Ecocardiografie dilatare,
hipokinezie
sau
suprancrcare presional
a VD
CT spiral dilatare VD
Cretere
BNP
sau
NTproBNP
Creterea presiunii n VD la
cateterism
Troponina T sau I crescute
46
Mare
(> 15%)
Intermediar
(3-15%)
Mic
(<1%)
06.12.2015
Clinici (oc
sau
hipotensiun
e)
+
Disfuncie
de VD
Leziune
miocardic
Implicaii
terapeutice
Tromboliz
sau
embolecto
mie
Internare
Externare
precoce
sau
tratament
ambulator
47
06.12.2015
48
Tratament
Tratamentul fazei acute
Prevenia secundar
Msuri generale
Tratament medicamentos
Tratament intervenional/chirurgical
06.12.2015
49
06.12.2015
50
Trombofibrinoliza
rtPA 100 mg n 2h
Urokinaza
streptokinaza
06.12.2015
51
06.12.2015
52
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
PULMONAR
06.12.2015
53
Definiie
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP) este un
sindrom ce cuprinde un grup de boli caracterizate
prin creterea progresiv a rezistenei vasculare
pulmonare, insuficien cardiac dreapt i moarte
prematur.
Ghidul de diagnostic i tratament al hipertensiunii
arteriale pulmonare al Societii Europene de
Cardiologie (ESC) publicat n anul 2004 definete
HTAP ca fiind creterea presiunii medii n
artera pulmonar peste 25 mmHg n repaus
sau peste 30 mmHg la efort.
06.12.2015
54
Scurt istoric
1852 Beutner: presiunea arterial pulmonar (PAP)
la cini cu torace deschis are valori mai mici dect
cele din circulaia aorto-sistemic
1856 Chauvau: observaii similare la cal
1941 Cournand & Ranges: primele cateterisme de
atriu drept la om
1947 Bloomfield et al.: cateterismul de AP
1953 Fowler et al.: valorile presionale normale n
artera pulmonar la omul sntos sunt de 11-29
mmHg pentru PAP sistolic, 4-13 mmHg pentru PAP
diastolic i 8-9 mmHg pentru PAP medie
1976 Fishman: prima clasificare etiologic a HTP
06.12.2015
55
Diverse
Sarcoidoza,
06.12.2015
06.12.2015
57
Boli
1. Definit
Infecia HIV
2. Foarte probabil
Hipertensiunea portal/hepatopatii
Boli de esut conjunctiv
unturi cardiace congenitale sistemico-pulmonare
3. Posibil
Boli tiroidiene
mieloproliferative cronice
Boli genetice sau metabolice rare: glicogenoza tip1a (boala von Gierke), boala Gaucher,
58
Clasificarea funcional
Clas
a
Descriere
II
III
IV
06.12.2015
59
Etiopatogenia
06.12.2015
60
06.12.2015
61
Diagnostic
Suspiciunea clinic
Detectarea HTP
Evaluarea HTP
Tipul
Capacitatea de efort
Hemodinamica
06.12.2015
62
1. Suspiciunea clinic de
hipertensiune pulmonar
Anamneza
Simptomatologia
Dispneea la efort este simptomul cel mai frecvent.
Pacienii pot acuza fatigabilitate sau o stare de slbiciune.
Durerea toracic (angina)
Sincopa la efort
Prezena simptomelor n repaus apare la cazurile foarte avansate.
Alte simptome mai rare: Tusea seac; Hemoptizia; Disfonia; Distensia
abdominal.
Semne clinice
Examenul clinic poate fi normal chiar la un pacient simptomatic.
Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II; Suflu holosistolic de
insuficien tricuspidian; Suflu diastolic de regurgitare pulmonar; Galop
protodiastolic (S3) de ventricul drept.
Turgescena jugularelor, hepatomegalia, edemele periferice i ascita apar la
pacienii cu insuficien ventricular dreapt.
Cianoza poate apare prin mecanism periferic (scderea presiunii oxigenului
n sngele venos prin debit sczut) sau central (unt stnga-dreapta).
06.12.2015
63
06.12.2015
64
06.12.2015
65
06.12.2015
66
Normal
06.12.2015
Suprasolicitare AD
67
06.12.2015
68
06.12.2015
69
06.12.2015
70
ram
AP
AP
06.12.2015
71
06.12.2015
72
06.12.2015
73
06.12.2015
74
06.12.2015
75
AP
VD
06.12.2015
76
Ecocardiografie
06.12.2015
77
3. Identificarea clasei de
hipertensiune pulmonar
Teste funcionale pulmonare i gazometria sngelui arterial
Pot identifica prezena unor afeciuni ale cilor aeriene sau parenchimului pulmonar.
06.12.2015
78
SIV
AD
06.12.2015
79
AP
Ao
AP
AP stg
Ao
06.12.2015
80
06.12.2015
81
Hemodinamica
Clasa NYHA
Clasa NYHA sub tratament cronic cu
Epoprostenol
Istoric de insuficien cardiac dreapt
Capacitate de efort
Presiunea n AD
Distana la 6MWT
PAP medie
Debit cardiac
Saturaia O2 n sngele venos amestecat
Rspuns pozitiv la testele de reactivitate
Teste sanguine
Hiperuricemia
BNP (peptid natriuretic tip B) bazal
BNP dup 3 luni de terapie
Mrimea AD
Index de excentricitate VS
Norepinefrina plasmatic
Endotelina-1 plasmatic
06.12.2015
82
Tratament
Msuri generale
Evitarea efortului fizic intens, care poate determina
exacerbarea sever a dispneei, sincop sau durere
precordial. Este recomandat efectuarea de efort fizic n
limita tolerabilitii;
Evitarea expunerii la altitudine mare, hipoxia accentund
vasoconstricia.
Prevenirea infeciilor, profilaxie activ anti-pneumococic, anti
influenza;
Msuri de prevenire a sarcinii (mortalitate matern de 30-50%
la femeile cu boal sever). n alegerea metodei contraceptive
trebuie luat n considerare i riscul trombotic al
anticoncepionalelor orale;
Prevenirea i tratarea anemiei.
06.12.2015
83
Tratament
Tratament medicamentos
Anticoagulante orale
Diuretice
Oxigenoterapia
Tratmentul inotrop pozitiv
Blocantele canalelor de calciu
Sunt utilizate datorit efectului vasodilatator asupra circulaiei pulmonare. Sunt indicate la
pacienii cu rspuns pozitiv la testul de vasoreactivitate; nu ar trebui administrate empiric, fr
efectuarea testului.
Prostacicline de sintez i analogii prostaciclinei
Prostaciclina (PG I2) are efect vasodilatator, antiproliferativ, antiagregant i antiinflamator,
favorabile n contextul HTAP.
Antagonitii receptorilor endotelinici
Endotelina-1 are efecte complexe implicate n fiziopatologia hipertensiunii pulmonare: vasoactiv,
promitogen, proinflamator, proagregant. Aceste efecte sunt produse prin aciunea pe receptorii
specifici (ETA, ETB, ETC).
Inhibitorii de fosfodiesteraz 5 (PDE-5)
Sildenafilul este un inhibitor selectiv de PDE-5, acionnd prin creterea cGMP intracelular cu
efect vasodilatator i antiproliferativ al celulelor musculare netede.
Terapia combinat
06.12.2015
84
Tratament
Tratament intervenional
Septostomia atrial
Metod paleativ, prin care se realizeaz o comunicare interatrial,
permind dezvoltarea unui unt dreapta-stnga cu creterea debitului
sistemic i reducerea presarcinii VD. Crete transportul de O2 pulmonar
dei scade saturaia sistemic a oxigenului. Poate produce o ameliorare
clinic.
Indicaii:
Insuficien cardiac dreapt de clas III-IV NYHA sau sincope recurente,
sub tratament maximal;
Intervenie punte pn la transplantul pulmonar.
85
06.12.2015
86