Sunteți pe pagina 1din 86

TROMBOZA VENOAS

PROFUND
TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR
HIPERTENSIUNEA PULMONAR
Asist. Univ. Dr. Ionu Donoiu
UMF Craiova
2015

06.12.2015

ncadrare nosologic

06.12.2015

TROMBOZA VENOAS
PROFUND

06.12.2015

TVP (tromboflebita profund) = tromb de obicei


puin aderent ntr-o ven profund.
Vene afectate:
venele proximale/distale ale extremitilor
venele bazinului, venele cave
vena jugular intern, vena port, sinusuri venoase

Incidena: 1:1000
mai frecvent dect se diagnosticheaz
inciden crescut n toate situaiile n care sunt
prezeni factorii de risc
crete cu vrsta (>40 ani i mai des ntlnit la femei)
06.12.2015

Etiopatogenie
Triada VIRCHOW
Staza venoas: cea mai frecvent cauz, poate
constitui factor dominant sau unic
IC, hipervscozitatea sngelui, hipovolemie
important
Venodilataie, stenoze sau obstrucii venoase,
valvule venoase absente/deteriorate
suprimarea/diminuarea pompei musculare
(imobilizai)
diminuarea presei abdominale (eventraii, hernii
voluminoase)
diminuarea/inversarea presiunii negative
intratoracice
06.12.2015

Etiopatogenie
Leziunea peretelui venos: adesea secundar
trombozei
agresiune mecanic (catetere) i/sau chimic
Hipercoagulabilitate:
Hiperreactivitatea plachetar: creterea Tr
(postsplenectomie, sindroame mielodisplazice,
anticoncepionale orale), hiperadezivitate
plachetar (intervenii chirurgicale, infarct
miocardic, DZ), hiperagregabilitea
(trombocitopenii eseniale, HLP,
anticoncepionale orale)
Scderea tranzitorie a activitii fibrinolitice a
sngelui: Postoperator, infarct miocardic acut,
06.12.2015

Factori de risc
Traumatisme chirurgicale, traumatisme nechirurgicale i arsuri
ntinse
Imobilizare prelungit: postoperator, fracturi, hemiplegici,
paraplegici
Vrsta mai mare de 60 ani
Tumori maligne: pancreatice, prostatice, gastrice, pulmonare
Insuficiena cardiac
Varice
TVP n antecedente
Obezitate
Infecii generale (septicemii)
Sindromul nefrotic
Anticoncepionale orale i tratamente cu estrogeni
Sarcin
Anticorpi antifosfolipidici (LES, alte boli autoimune)
Hipercoagulabilitatea sngelui
06.12.2015

Morfopatologie
Tromb
neaderent (rou) - tromboza de depunere n
locurile unde circulaia sngelui este ncetinit
aderent (alb) - tromboza de coagulare la nivelul
unui endoteliu lezat
Extremitile trombusului sunt neaderente i
detaabile, cele proximale pot emboliza genernd
un potenial letal prin embolie pulmonar

06.12.2015

Fiziopatologie
obstrucia mecanic a
lumenului venei
obstrucia dinamic prin
spasm
creterea presiunii
venoase n sens
antidromic
incompetena valvulelor
comunicantelor i
perforantelor
inversarea sensului
curentului sanguin

06.12.2015

Tablou clinic
Durere - corelat cu gradul edemului, accentuat de
poziia decliv, tuse, strnut, manevre de provocare
Edem - elastic, indolor, se accentueaz n poziie decliv
Cordon venos trombozat - poate fi palpat, uor sensibil
Dilatarea reelei venoase superficiale
Modificrile tegumentelor
Manifestri generale - febr moderat, tahicardie (pulsul
crtor al lui Mahler), stare de ru nedefinit (malaise),
nelinite, anxietate
Manifestri de vecintate i la distan - hidartroz,
adenopatii regionale, embolia pulmonar, rar embolie
sistemic (paradoxal)
06.12.2015

10

06.12.2015

11

Aspecte particulare n funcie de


localizare
TVP ale membrelor inferioare - 90% din totalul TVP
Puncte dureroase i manevre de provocare: tuse, strnut, compresia
manual a gambei (s. Mozes), compresia gambei cu maneta aparatului
de msurat presiunea arterial gonflat la 150 mmHg (s. Lowenberg),
presiunea pct. tibiale posterioare, solear, popliteu, inghinal, flexia
dorsal a piciorului (s. Homans)

TVP ale membrelor superioare vv. axilar i subclavie


primitiv (idiopatic): n legtur cu un efort violent, vena subclavie este
comprimat de structurile osteo-ligamentare ale aperturii toracice
superioare (inseria m. pectoral mic, clavicula, ligamentul costocoracoid)
secundar: tumoral, traumatic (intervenii chirurgicale n vecintate,
cateter n subclavie)

Tromboza secundar se poate extinde retrograd din VCS i


embolizeaz rar
06.12.2015

12

Tromboza VCI
se datoreaz de obicei extensiei unei tromboze venoase ileofemurale, vv.
ovariene drepte, vv. renale, vv. Suprahepatice
edem marcat al membrelor inferioare, partea inferioar a trunchiului,
cianoz, circulaie venoas subcutanat foarte exprimat la rdcina
coapsei, la nivelul peretelui abdominal inferior i al regiunii lombare
sensul curentului sanguin n venele subcutanate abdominale i lombare se
inverseaz venele devenind tributare VCS

Tromboza VCS
secundar unui sindrom mediastinal cu localizare n mediastinul anterior
sau superior sau unei tromboze dup cateter central
edem n pelerin,
simptome de hipertensiune intracranian (cefalee intens, vedere
nceoat, vrsturi, convulsii)
vv.superficiale din teritoriul brahiocefalic, toracice superioare turgescente
n general nu se produc embolii pulmonare
06.12.2015

13

Diagnostic

high 3; moderate 1 or 2; low 0


06.12.2015

14

06.12.2015

15

Paraclinic
Venografie (flebografie) ascendent convenional cu
substan de contrast
Venografia prin prelucrare electronic (digital) a imaginii
Venografie radioizotopic
RMN
CT
Pletismografie prin impedan
Examenul ecografic bidimensional cu compresie
Examenul ecografic Doppler color
Examenul bidimensional dublu (Duplex B mode imaging)
Scintigrama
Explorri pentru stabilirea etiologiei

06.12.2015

16

06.12.2015

17

06.12.2015

18

06.12.2015

19

Tratament
PROFILAXIE
combaterea stazei venoase mobilizare precoce
scderea coagulabilitii sangvine: heparin
nefracionat, heparine fracionate, antivitamine K,
dextrani, antiagregante plachetare
OBIECTIVE
prevenirea emboliei pulmonare
prevenirea sindromului posttrombotic
reducerea volumului trombusului
meninerea structurii i funciei sistemului venos al
membrului afectat
06.12.2015

20

Tratament
Imobilizarea membrului afectat
Anticoagularea
previne extensia trombusului
previne embolia pulmonar
Heparina nefracionat
bolus 5.000-10.000 UI iv
1.000-1.300 UI/ora sub control aPTT> 1,5-2 X fa de valoarea de control, 510 zile apoi anticoagulare oral

Heparine fracionate
iv apoi anticoagulant oral (doze mai mari)

Anticoagularea oral
6-8 sptmni TV de gamb
3-6 luni TVP+EP
nedefinit (deficit de proteine S i C)
06.12.2015

21

Tratament
Tratament trombolitic
Avantaje:
liza trombusului
restabilirea circulaiei venoase
reducerea afectrii valvulelor venoase
prevenirea sindromului posttrombotic

Post terapie trombolitic se administreaz la 6-8 ore heparin,


apoi anticoagulante orale pn la 3-6 luni
Tratamentul chirurgical
trombectomia
filtre
fasciotomie
amputaii
06.12.2015

22

06.12.2015

23

TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR ACUT

06.12.2015

24

TEP = obstrucia trombotic a arterelor pulmonare


sau a ramurilor lor, cu trombi migrai din sistemul
venos profund sau cordul drept / formai in situ

06.12.2015

25

Cauz major de morbiditate i mortalitate


Incidena este dificil de apreciat
subdiagnosticare/exces de diagnostic
USA - prevalena 0,4%, incidena 600.000/an
Mortalitate la 3 luni 15%
Mortalitate de 3-7 ori mai mare n TEP cu oc
Majoritatea deceselor n TEP cu oc n prima or

06.12.2015

26

Etiologia - cauze
Tromboza venoas profund la membrele inferioare:
70%

Tromboza venei cave inferioare


Tromboza venelor din bazin
Tromboza venei cave superioare
Tromboza venelor membrelor superioare rar
(catetere venoase centrale, sonde de cardiostimulare)
Trombi formai n cordul drept: <10% (FA, CMD, IM VD)
Tomboza in situ f. rar

06.12.2015

27

Etiologia - factori predispozani


Triada Vircow: staz, hipercoagulabilitate, leziune
de perete venos

Puternici
fractura de old, pelvis
sau picior
protezare de old sau
genunchi
chirurgie general
major
traumatism major
leziune de coloan
vertebral

Moderai
chirurgie artroscopic a
genunchiului
cateter venos central
neoplazii
insuficien cardiac
sau respiratorie cronic
terapie de substituie
hormonal,
contracepie oral
AVC cu paralizie
sarcina/postpartum
tromboembolism venos
n antecedente
trombofilii

Slabi
repaus la pat mai mult
de 3 zile
vrsta naintat
chirurgie laparoscopic
obezitate
sarcina/perioada
antepartum
vene varicoase

20-30% - fr factori de risc identificai = TEP idiopatic


06.12.2015

28

Anatomie patologic
Consecinele ocluziei embolice depind de dimensiune
Trombii venoi de calibru mare (1-1.5 cm) obstrueaz
o arter pulmonar mare producnd reducerea
brusc a patului vascular pulmonar (>50%) cu
insuficien cardiac dreapt acut, oc, deces
Trombii mici obstrueaz ramuri sublobare sau distale
Infarctul pulmonar: la vrstnici, la 24-48h de la
ocluzia unui ram segmentar sau subsegmentar
06.12.2015

29

Fiziopatologie
Alterri locale ale esutului pulmonar i pleurei
emboli mici, distali
Alterri funcionale respiratorii excluderea unor
segmente/lobi
Alterri ale funciei cardiace emboli mari
Dezechilibru ventilaie/perfuzie hipoxemie
vasoconstricie creterea presiunii arteriale
pulmonare
Creterea brusc a postsarcinii VD
Interdependena ventricular
06.12.2015

30

Tablou clinic
Variabil, nespecific
Cele mai fecvente: dispnee, durere toracic,
tahicardie, tahipnee, subfebrilitate, suflu sistolic
tricuspidian, Zg 2 Pl ntrit

06.12.2015

31

Cord pulmonar acut embolic

Dispnee
Durere toracic
Tahipnee > 30 resp/min
Cianoza central i periferic
Sincopa
Hipotensiune arterial/oc
Tahicardie
Jugulare turgescente
Galop VD, Zg 2 Pl accentuat, SS Tric
Pulsaie sistolic VD, hepatomegalie de staz
Moarte subit

06.12.2015

32

Infarctul pulmonar

Durere de tip pleural


Dispnee
Febr sub 38
Frectur pleural
Hemoptizie

06.12.2015

33

Paraclinic
Radiografia toracic:
Dilatare unilateral a AP cu ntreruperea brusc a vaselor
juxtahilar hiperemie n plmnul contralateral
(Fleischner)
Dilatarea cavitilor drepte
Semnul Hampton: opacitate
triunghiular/semicircular/conic cu baza la pleur
Ascensiune hemidiafragm
Revrsat pleural, atelectazii subsegmentare, semnul
Westermark (olighemie focal)
Rx normal cu alterare respiratorie sever este nalt
sugestiv pentru TEP masiv
06.12.2015

34

Case courtesy of Royal Melbourne Hospital Respiratory,


06.12.2015
Radiopaedia.org

35

Case courtesy of Dr Jens Christian Fischer, Radiopaedia.org


06.12.2015

36

06.12.2015

37

Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org


06.12.2015

38

Paraclinic
Electrocardiograma
Tahicardie sinusal
Suprasolicitare de presiune VD:
Ax QRS deviat la dreapta
BRD complet/incomplet, tranzitor
T negativ V1-V3
P pulmonar
S1Q3T3

06.12.2015

39

06.12.2015

40

06.12.2015

41

Paraclinic
Gazele sanguine: hipoxemie cu
normo/hipocapnie
Laborator:
D-dimerii plasmatici produi de degradare ai fibrinei;
cresc i n afeciuni nontrombotice: neoplazii,
inflamaii, infecii, necroze, disecia de aort, traume,
sarcin, internari prelungite
BNP/NT-proBNP: stratificarea riscului
Troponinele cardiace: stratificarea riscului
H-FABP: heart fatty acid binding protein

06.12.2015

42

Paraclinic
Ecocardiografia: disfuncie VD, HTP, tromb
Disfuncie VD: dilatare VD, SIV cu micare
paradoxal sau akinetic, semn McConnell
HTP: Vmax reg. Tric., TAC Pl, semnul 60/60
Ecografia venoas: lipsa compresibilitii venei

06.12.2015

43

06.12.2015

44

Paraclinic

Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie


Tomografia computerizat
Angiografia pulmonar
Rezonana magnetic
Flebografia

06.12.2015

45

Markeri utili pentru stratificarea


riscului n TEP
Clinici

Disfuncia de VD

Markeri de necroz
miocardic
06.12.2015

oc
Hipotensiune (TA sistolic
< 90 mmHg sau o scdere
mai mare de 40 mmHg)
Ecocardiografie dilatare,
hipokinezie
sau
suprancrcare presional
a VD
CT spiral dilatare VD
Cretere
BNP
sau
NTproBNP
Creterea presiunii n VD la
cateterism
Troponina T sau I crescute
46

Stratificarea riscului n TEP n funcie


de mortalitatea precoce
Markeri de risc
Riscul de
mortalitate

Mare
(> 15%)

Intermediar
(3-15%)

Mic
(<1%)
06.12.2015

Clinici (oc
sau
hipotensiun
e)
+

Disfuncie
de VD

Leziune
miocardic

Implicaii
terapeutice
Tromboliz
sau
embolecto
mie
Internare

Externare
precoce
sau
tratament
ambulator

47

06.12.2015

48

Tratament
Tratamentul fazei acute
Prevenia secundar
Msuri generale
Tratament medicamentos
Tratament intervenional/chirurgical

06.12.2015

49

Tratamentul fazei acute


Repaus la pat
Antitrombotice
Heparina nefracionat APTT 1.5-2.3 x
Enoxaparina 1mg/kgc la 12h
Tizaparina 175 mg/kg pe zi
Dalteparina 200 mg/kgc pe zi
Nadroparina 86 UI/kgc la 12 h
Fondaparinux 7,5mg pe zi (5/10 mg)

06.12.2015

50

Tratamentul fazei acute


Anticoagulante
Acenocumarol/warfarina
NOAC: Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban

Trombofibrinoliza
rtPA 100 mg n 2h
Urokinaza
streptokinaza

06.12.2015

51

Tratamentul fazei acute


Embolectomia percutan
Embolectomia chirurgical
Filtrele de ven cav

06.12.2015

52

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
PULMONAR

06.12.2015

53

Definiie
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP) este un
sindrom ce cuprinde un grup de boli caracterizate
prin creterea progresiv a rezistenei vasculare
pulmonare, insuficien cardiac dreapt i moarte
prematur.
Ghidul de diagnostic i tratament al hipertensiunii
arteriale pulmonare al Societii Europene de
Cardiologie (ESC) publicat n anul 2004 definete
HTAP ca fiind creterea presiunii medii n
artera pulmonar peste 25 mmHg n repaus
sau peste 30 mmHg la efort.
06.12.2015

54

Scurt istoric
1852 Beutner: presiunea arterial pulmonar (PAP)
la cini cu torace deschis are valori mai mici dect
cele din circulaia aorto-sistemic
1856 Chauvau: observaii similare la cal
1941 Cournand & Ranges: primele cateterisme de
atriu drept la om
1947 Bloomfield et al.: cateterismul de AP
1953 Fowler et al.: valorile presionale normale n
artera pulmonar la omul sntos sunt de 11-29
mmHg pentru PAP sistolic, 4-13 mmHg pentru PAP
diastolic i 8-9 mmHg pentru PAP medie
1976 Fishman: prima clasificare etiologic a HTP
06.12.2015

55

Clasificarea clinic a HTP Veneia, 2003


Hipertensiunea pulmonar arterial
Idiopatic
Familial
Asociat cu:
Boli de esut conjunctiv
unturi congenitale sistemico-pulmonare
Hipertensiune portal
Infecie HIV
Medicamente i toxice
Altele (afeciuni tiroidiene, boli cu stocare de glicogen, boala Gaucher, telangiectazia
hemoragic ereditar, hemoglobinopatii, boli mieloproliferative, splenectomia)
Asociat cu o afectare semnificativ a capilarelor sau venelor
Boala pulmonar veno-ocluziv
Hemangiomatoza capilar pulmonar
Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului

Hipertensiunea pulmonar asociat cu bolile cordului stng


Boli ale atriului sau ventriculului stng
Boli ale valvelor cordului stng

Hipertensiunea pulmonar asociat cu boli pulmonare i/sau hipoxie


Boala pulmonar cronic obstructiv
Boli pulmonare interstiiale
Tulburri respiratorii n timpul somnului
Afeciuni cu hipoventilaie alveolar
Expunere cronic la altitudine mare
Anomalii de dezvoltare

Hipertensiunea pulmonar datorat trombozei i/sau emboliei cronice


Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare proximale
Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare distale
Embolia pulmonar non-trombotic (tumori, parazii, materiale strine)

Diverse
Sarcoidoza,
06.12.2015

histiocitoza X, limfangiomatoza, compresia vaselor pulmonare (adenopatii, tumori,


56
mediastinit fibrozant)

Factori de risc i condiii asociate


Un factor de risc pentru HTP este orice factor care
ar putea avea rol predispozant sau de facilitare a
dezvoltrii bolii. Pot fi medicamente, toxice, boli,
caracteristici de fenotip (vrst, sex).
Condiiile asociate sunt acele situaii pentru care
se cunoate incidena semnificativ crescut a HTP,
dar fr a fi identificat o relaie cauzal direct.

06.12.2015

57

Factori de risc i condiii asociate, n funcie de nivelul de dovezi


Medicamente i toxice
1. Definit
Aminorex, fenfluramin, dexfenfluramin, ulei de rapi toxic
2. Foarte probabil
Amfetamine, L-triptofan
3. Posibil
Meta-amfetamine, cocain, ageni chimioterapeutici
4. Puin probabil
Antidepresive, contraceptive orale, terapie estrogenic, fumatul

Condiii medicale i demografice


1. Definit
Sexul
2. Posibil
Sarcina
Hipertensiunea sistemic
3. Puin probabil
Obezitatea

Boli
1. Definit
Infecia HIV
2. Foarte probabil
Hipertensiunea portal/hepatopatii
Boli de esut conjunctiv
unturi cardiace congenitale sistemico-pulmonare
3. Posibil
Boli tiroidiene

Condiii hematologice: asplenia secundar splenectomiei, siclemia, beta-talasemia, boli

mieloproliferative cronice
Boli genetice sau metabolice rare: glicogenoza tip1a (boala von Gierke), boala Gaucher,

telangiectazia hemoragic ereditar (boala Osler-Weber-Rendu)


06.12.2015

58

Clasificarea funcional
Clas
a

Descriere

Fr limitare a capacitii de efort; activitatea fizic obinuit


nu determin dispnee, fatigabilitate, durere toracic sau
presincop.

II

Limitare uoar a capacitii de efort; fr simptome n


repaus;
activitatea
fizic
obinuit
determin
dispnee,
fatigabilitate, durere toracic sau presincop

III

Limitare marcat a capacitii de efort; fr simptome n


repaus; activitatea fizic mai mic dect cea obinuit determin
dispnee, fatigabilitate, durere toracic sau presincop

IV

Pacieni care nu sunt capabili s efectueze activitate


fizic; pot avea semne de insuficien cardiac dreapt n repaus;
dispneea i fatigabilitatea pot fi prezente n repaus i sunt
accentuate de orice activitate fizic.

06.12.2015

59

Etiopatogenia

06.12.2015

60

06.12.2015

61

Diagnostic
Suspiciunea clinic
Detectarea HTP

Identificarea clasei HTP

Evaluarea HTP
Tipul
Capacitatea de efort
Hemodinamica
06.12.2015

simptome i examen fizic


proceduri de screening
descoperiri ntmpltoare
ECG
radiografie toracic
ecocardiografie transtoracic
teste funcionale pulmonare i
gazometrie
scintigrafie pulmonar de
ventilaie/perfuzie
CT de nalt rezoluie
CT spiral
angiografie pulmonar
teste sanguine i imunologice
testul HIV
ecografie abdominal
testul de mers de 6 minute
consum maxim de oxigen
cateterism cardiac drept
teste de vasoreactivitate

62

1. Suspiciunea clinic de
hipertensiune pulmonar
Anamneza
Simptomatologia
Dispneea la efort este simptomul cel mai frecvent.
Pacienii pot acuza fatigabilitate sau o stare de slbiciune.
Durerea toracic (angina)
Sincopa la efort
Prezena simptomelor n repaus apare la cazurile foarte avansate.
Alte simptome mai rare: Tusea seac; Hemoptizia; Disfonia; Distensia
abdominal.
Semne clinice
Examenul clinic poate fi normal chiar la un pacient simptomatic.
Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II; Suflu holosistolic de
insuficien tricuspidian; Suflu diastolic de regurgitare pulmonar; Galop
protodiastolic (S3) de ventricul drept.
Turgescena jugularelor, hepatomegalia, edemele periferice i ascita apar la
pacienii cu insuficien ventricular dreapt.
Cianoza poate apare prin mecanism periferic (scderea presiunii oxigenului
n sngele venos prin debit sczut) sau central (unt stnga-dreapta).
06.12.2015

63

2. Detectarea hipertensiunii pulmonare


Electrocardiograma
nespecific
ECG normal nu exclude prezena HTP
Radiografia toracic
nespecific
Radiografia toracic normal nu exclude diagnosticul
de HTP
Ecocardiografia transtoracic
estimeaz presiunea sistolic n artera pulmonar
(PAPs) confirmnd prezena HTP, evalueaz severitatea
i aduce informaii privind cauzele i consecinele HTP.

06.12.2015

64

ECG n HTPP (1)

06.12.2015

65

ECG n HTPP (2)

06.12.2015

66

Modul de formare a undei P

Normal
06.12.2015

Suprasolicitare AD
67

HVD izolat ntr-un caz de HTPP


(1)

06.12.2015

68

HVD izolat ntr-un caz de HTPP (2)

06.12.2015

69

ECG n HTPS (stenoz mitral)

06.12.2015

70

Imagine radiologic de HTPP (1)

ram
AP
AP

06.12.2015

71

Imagine radiologic de HTPS

06.12.2015

72

Imagine radiologic de HTPS (StM)

06.12.2015

73

HTPS incipient (DSA)

06.12.2015

74

HTPS sever (DSA eisenmengerizat)

06.12.2015

75

Imagine Rx. de profil cu HVD

AP

VD

06.12.2015

76

Ecocardiografie

06.12.2015

77

3. Identificarea clasei de
hipertensiune pulmonar
Teste funcionale pulmonare i gazometria sngelui arterial
Pot identifica prezena unor afeciuni ale cilor aeriene sau parenchimului pulmonar.

Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie (V/Q)


Scintigrafia pulmonar este de mare importan pentru diagnosticul HTP prin
tromboembolism pulmonar cronic.

Tomografia computerizat de nalt rezoluie


Ofer o imagine detaliat a parenchimului pulmonar, uurnd diagnosticul
emfizemului pulmonar i bolilor pulmonare interstiiale; identific aspecte particulare
ntlnite n boala pulmonar veno-ocluziv i hemangiomatoza capilar pulmonar.

Tomografia computerizat spiral, angiografia pulmonar i


rezonana magnetic nuclear
CT spiral este indicat la pacienii la care scintigrafic exist mismatch ntre
ventilaie i perfuzie putnd evidenia semne de tromboembolism cronic: ocluzia
arterei pulmonare, defecte de umplere excentrice, recanalizare, stenoze.
Angiografia pulmonar identific pacienii cu HTP tromboembolic care pot beneficia
de endarterectomie. Are acuratee bun i pentru obstruciile distale.
RMN evalueaz att modificrile cordului ct i ale circulaiei pulmonare

06.12.2015

78

Aspect CT de HTPP (1)


VD

SIV

AD

06.12.2015

79

Aspect CT de HTPP (2)

AP
Ao

AP

AP stg
Ao

06.12.2015

80

4. Evaluarea hipertensiunii arteriale


pulmonare (tip, capacitate de efort,
hemodinamic)

Teste de snge i imunologice


Sunt indicate teste biochimice i hematologice de rutin i evaluarea funciei tiroidiene;
Screeningul trombofiliilor: anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic, anticorpi
anticardiolipin);
Screening imunologic: anticorpi antinucleari, anti-SCL70, RNP;
Testul HIV este indicat la toi pacienii.
Ecografia abdominal
Exclude ciroza hepatic i hipertensiunea portal.
Capacitatea de efort
Cel mai simplu mod de evaluare este testul de mers de 6 minute (6MWT). Se msoar
distana de mers parcurs n 6 minute n cel mai bun ritm pe care l poate tolera
pacientul. Distana parcurs este predictor independent al supravieuirii i la pacienii
cu HTP idiopatic se coreleaz invers cu clasa NYHA funcional i rezistena vascular
pulmonar.
Evaluarea hemodinamic
Cateterismul cordului drept confirm diagnosticul, evalueaz severitatea i testeaz
reactivitatea circulaiei pulmonare.
Biopsia pulmonar
Nu este indicat de rutin, avnd riscuri mari de mortalitate i morbiditate.

06.12.2015

81

Parametrii prognostici la pacienii cu


HTAP idiopatic
Parametri clinici

Hemodinamica

Clasa NYHA
Clasa NYHA sub tratament cronic cu
Epoprostenol
Istoric de insuficien cardiac dreapt
Capacitate de efort

Presiunea n AD

Distana la 6MWT

Scderea RVP < 30% dup 3 luni de


tratament cu Epoprostenol

Distana la 6MWT sub tratament cronic


cu Epoprostenol
Consum maxim de O2
Parametri ecocardiografici
Efuziunea pericardic

PAP medie
Debit cardiac
Saturaia O2 n sngele venos amestecat
Rspuns pozitiv la testele de reactivitate

Teste sanguine
Hiperuricemia
BNP (peptid natriuretic tip B) bazal
BNP dup 3 luni de terapie

Mrimea AD

Troponina la nivel detectabil, mai ales dac


este persistent

Index de excentricitate VS

Norepinefrina plasmatic

Index de performan miocardic a VD

Endotelina-1 plasmatic

06.12.2015

82

Tratament
Msuri generale
Evitarea efortului fizic intens, care poate determina
exacerbarea sever a dispneei, sincop sau durere
precordial. Este recomandat efectuarea de efort fizic n
limita tolerabilitii;
Evitarea expunerii la altitudine mare, hipoxia accentund
vasoconstricia.
Prevenirea infeciilor, profilaxie activ anti-pneumococic, anti
influenza;
Msuri de prevenire a sarcinii (mortalitate matern de 30-50%
la femeile cu boal sever). n alegerea metodei contraceptive
trebuie luat n considerare i riscul trombotic al
anticoncepionalelor orale;
Prevenirea i tratarea anemiei.
06.12.2015

83

Tratament
Tratament medicamentos
Anticoagulante orale
Diuretice
Oxigenoterapia
Tratmentul inotrop pozitiv
Blocantele canalelor de calciu
Sunt utilizate datorit efectului vasodilatator asupra circulaiei pulmonare. Sunt indicate la
pacienii cu rspuns pozitiv la testul de vasoreactivitate; nu ar trebui administrate empiric, fr
efectuarea testului.
Prostacicline de sintez i analogii prostaciclinei
Prostaciclina (PG I2) are efect vasodilatator, antiproliferativ, antiagregant i antiinflamator,
favorabile n contextul HTAP.
Antagonitii receptorilor endotelinici
Endotelina-1 are efecte complexe implicate n fiziopatologia hipertensiunii pulmonare: vasoactiv,
promitogen, proinflamator, proagregant. Aceste efecte sunt produse prin aciunea pe receptorii
specifici (ETA, ETB, ETC).
Inhibitorii de fosfodiesteraz 5 (PDE-5)
Sildenafilul este un inhibitor selectiv de PDE-5, acionnd prin creterea cGMP intracelular cu
efect vasodilatator i antiproliferativ al celulelor musculare netede.
Terapia combinat

06.12.2015

84

Tratament
Tratament intervenional
Septostomia atrial
Metod paleativ, prin care se realizeaz o comunicare interatrial,
permind dezvoltarea unui unt dreapta-stnga cu creterea debitului
sistemic i reducerea presarcinii VD. Crete transportul de O2 pulmonar
dei scade saturaia sistemic a oxigenului. Poate produce o ameliorare
clinic.
Indicaii:
Insuficien cardiac dreapt de clas III-IV NYHA sau sincope recurente,
sub tratament maximal;
Intervenie punte pn la transplantul pulmonar.

Transplantul pulmonar i cardio-pulmonar


Indicat la pacienii cu simptome de clas III-IV NYHA refractare la terapia
maximal. Supravieuirea este de 66-75% la 1 an, 55% la 3 ani, 45% la 5
ani.
06.12.2015

85

06.12.2015

86