Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEORIE I PRACTIC
MEDICO-LEGAL
N CONTEXTUL LEGISLAIEI
ACTUALE
Autor:
RADU VIERU-SOCACIU
Doctor n tiine medicale, confereniar universitar, medic primar legist i
medic specialist anatomie-patologic, eful catedrei de medicin legal a
Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca.
Tehnoredactare computerizat:
OANA VIERU-SOCACIU
CUVNT NAINTE
Medicina legal este o specialitate medical mai aparte, fiind o disciplin
de grani ntre specialitile medicale i tiinele juridice. Aceast specialitate
s-a nscut i s-a dezvoltat dintr-o necesitate strigent a evoluiei societii, aceea
de slujire a ideii de dreptate i adevr cu scopul nfptuirii procesului de justiie.
Ca tiin a adevrului, medicina legal are sarcina de a pune la dispoziia
justiiei probe tiinifice obiective cu caracter medical menite s ajute justiia
pentru aflarea adevrului i ncadrarea juridic a faptelor.
Dup anul 1890 cnd au fost puse bazele medicinei legale moderne din ara
noastr prin contribuia de nepreuit a ilustrului dascl i legist care a fost
profesorul Mina Minovici, medicina legal a cunoscut o impetuoas dezvoltare
legat pe de-o parte de dezvoltarea medicinei, iar pe de alt parte de dezvoltarea
tiinelor juridice. Continund vechile tradiii ale medicinei legale romneti,
recunoscute pe plan internaional, numeroase congrese, consftuiri tiinifice i
publicaii n domeniu au contribuit la progresul acestei interesante specialiti,
oferind un bogat material documentar att medicilor legiti ct i magistrailor
i organelor de cercetare penal pentru o ct mai bun administrare i
valorificare a materialului probator n justiie.
Un moment important n dezvoltarea medicinei legale n ara noastr l-a
constituit anul 2000 cnd a fost adoptat o nou legislaie n domeniu care a
creat premisele descentralizrii i a autonomiei activitii de medicin legal.
n lucrarea de fa s-a urmrit, pe lng o abordare clasic a noiunilor de
teorie i practic medico-legal, o adaptare i corelare a diverselor spee de
expertize, constatri i a altor lucrri medico-legale cu aspectele legislative n
domeniu din legislaia penal, civil i legislaia specific de organizare i
funcionare a instituiilor de medicin legal.
Dup modul n care este conceput, lucrarea are o adresabilitate larg
incluznd medici legiti, rezideni n medicina legal, procurori, judectori,
poliiti, precum i studeni de la facultile de medicin, stomatologie i drept.
in s mulumesc celor care m-au ajutat la realizarea acestei lucrri i sper
c ea va contribui la o mai bun nelegere i cunoatere a multiplelor aspecte
de teorie, practic i legislaie medico-legal.
CUPRINS
1.INTRODUCERE..............................................................................................11
1.1. DEFINIIA, OBIECTUL I PREOCUPRILE MEDICINEI LEGALE.............................................................13
1.2. ORGANIZAREA I FUNCIONAREA MEDICINEI LEGALE N ROMNIA...................14
2.TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL.........................................................21
2.1. GENERALITI............................................................................................................................23
2.2. DEFINIIA I ETAPELE MORII..............................................................................................................23
2.3. DIAGNOSTICUL MORII..........................................................................................................................26
3.7.1. FRACTURILE....................................................................................................73
3.7.2. LUXAIILE......................................................................................................75
3.7.3. ENTORSELE.....................................................................................................75
3.8. TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL.................................................................................76
3.8.1. GENERALITI................................................................................................76
3.8.2. LEZIUNILE SCALPULUI.......................................................................................76
3.8.3. FRACTURILE CRANIENE.....................................................................................77
3.8.4. LEZIUNILE MENINGO-CEREBRALE........................................................................80
3.9. TRAUMATISMUL BUCO-MAXILO-FACIAL..........................................................................86
3.10.1. CLASIFICARE.................................................................................................89
3.10.2. LUXAIILE COLOANEI VERTEBRALE...................................................................89
3.10.3. FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE.................................................................90
3.10.4. LEZIUNI TRAUMATICE DISCO-LIGAMENTARE........................................................91
3.10.5. LEZIUNILE TRAUMATICE MENINGO-MEDULARE.....................................................91
3.11. TRAUMATISMELE GATULUI..................................................................................................92
4.1.1. HIPERTERMIA................................................................................................145
4.1.2. ARSURILE.....................................................................................................146
4.2. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN TEMPERATURI SCZUTE............................................................................148
4.3.1. ELECTROCUTAREA..........................................................................................150
4.3.2. FULGERAIA.................................................................................................154
5.TOXICOLOGIE MEDICO-LEGAL........................................................155
5.1. TOXICOLOGIE GENERAL....................................................................................................................157
BIBLIOGRAFIE...............................................................................................291
10
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
11
12
1. INTRODUCERE
1.1.
1.2.
16
20
CAPITOLUL 2
TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
Generaliti
Definiia i etapele morii
Diagnosticul morii
Manifestri postvitale
Aprecierea momentului morii
(tanatocronologia)
Clasificarea medico-legal a morii
Formele judiciare ale morii violente
Moartea suspect i moartea subit
Expertiza medico-legal pe cadavru
21
22
2. TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL
2.1. GENERALITI
Tanatologia medico-legal (thanatos = moarte i logos = tiin) este partea
medicinei legale care se ocup cu studiul complex al morii. Acest capitol
studiaz n esen fenomenele care preced instalarea morii, denumite stri
terminale i fenomenele care succed instalrii morii reale, denumite modificri
cadaverice.
Noiunile de tanatologie prezint importan sub mai multe aspecte. n
primul rnd sunt importante pentru medicul legist n vederea rezolvrii
competente a obiectivelor expertizei medico-legale pe cadavru (felul morii,
cauza medical a morii, momentul morii, etc.).
Tanatologia este foarte important i pentru medicul curant n vederea
stabilirii diagnosticului de moarte i pentru a putea diferenia modificrile
cadaverice de unele leziuni traumatice, selecionnd n acest mod cazurile de
moarte suspect n care expertiza medico-legal pe cadavru este obligatorie, n
conformitate cu art.114 Cod Procedur Penal. Tanatologia medico-legal, n
special cunoaterea strilor terminale, a fenomenelor intermediare ntre via i
moarte, este important pentru medicii din seciile de reanimare i terapie
intensiv, pentru msuri ct mai eficiente n scopul meninerii funciilor vitale i
pentru a putea stabili cu certitudine momentul ntreruperii manoperelor de
reanimare atunci cnd acestea devin inutile.
2.2. DEFINIIA I ETAPELE MORII
Moartea reprezint o ncetare ireversibil a funciilor vitale - respiraie i
circulaie - cu ncetarea consecutiv a metabolismului.
n timp ce viaa se caracterizeaz prin metabolism, autoreproducere,
autorenoire, autoreglare homeostatic, reactivitate i evolutivitate, moartea se
caracterizeaz prin ncetarea tuturor acestor funcii.
n esen, moartea survine cnd funciile celor trei mari sisteme: cardiovascular, respirator i nervos au ncetat. n mod convenional moartea se
consider instalat n momentul opririi activitii cardiace.
Din punct de vedere fiziopatologic, fenomenul de baza care precede i
genereaz moartea este anoxia. Celulele i esuturile care alctuiesc corpul
omenesc au o rezisten diferit la lipsa de oxigen, condiionat de gradul de
difereniere. Cele mai sensibile celule la anoxie sunt cele mai recente filogenetic,
respectiv neuronii corticali care rezist doar 3-5 minute, n timp ce fibrele
23
c) Dispariia reflexelor. n mod obinuit, ultimul reflex care dispare este cel
corneean. Dispariia acestui reflex nu este semn sigur de moarte pentru ca el
dispare i n strile de com profund.
d) Dispariia funciei cerebrale. Dispariia funciei cerebrale se manifest
clinic prin abolirea strii de cunotin, dispariia sensibilitii i motilitii,
hipotonie muscular cu relaxare sfincterian i midriaz i traseu izoelectric pe
EEG (semn sigur de moarte cerebral sau cortical).
2.3.2.
Modificrile cadaverice
29
Modificri distructive:
- putrefacia;
- distrugerea cadavrului de ctre animale.
Modificri distructive
Putrefacia
Putrefacia este o modificare cadaveric distructiv, care determin
descompunerea substanelor organice (n special a proteinelor) n substane
anorganice. Acest proces continu autoliza i se realizeaz sub aciunea florei
microbiene. Semnele de exteriorizare a putrefaciei devin vizibile la 48-72 ore
post mortem.
Putrefacia ncepe la nivelul intestinului, unde se gsesc n mod obinuit
bacterii saprofite. Sub aciunea florei microbiene de putrefacie existente n
intestinul gros i mai ales la nivelul cecului, se degaj hidrogen sulfurat care
difuzeaz prin peretele anterior al abdomenului, combinndu-se cu hemoglobina
i rezultnd sulfhemoglobina (compus de culoare verde), care determin apariia
petei verzi de putrefacie.
Pata verde de putrefacie apare iniial n fosa iliac dreapt (regiunea
topografic unde intestinul este cel mai apropiat de peretele abdominal) apoi i n
fosa iliac stng, ulterior extinzndu-se pe ntreg abdomenul i la baza toracelui.
Dac exist o plag suprainfectat sau o colecie purulent (abces, flegmon,
piotorax, etc.) pata verde de putrefacie se localizeaz la nceput n jurul plgii
sau n dreptul focarului purulent.
n septicemii putrefacia are evoluie rapid, determinnd o coloraie verde a
pielii, muchilor i organelor interne (cadavre verzi).
Pe tegumente, n special pe nivelul membrelor, pot s apar nite dungi
cafenii-violacee, pe traiectul venelor superficiale, realiznd aa numita "circulaie
postum". Aceast modificare se produce prin difuziunea sngelui hemolizat i
putrefiat prin pereii vaselor impregnnd esuturile adiacente reelei venoase
superficiale.
n evoluia putrefaciei prin degajare de gaze se produce tumefierea
cadavrului, faa devine de nerecunoscut (putnd ridica probleme n stabilirea
identitii cadavrului) abdomenul se destinde; apare emfizem subcutanat i
visceral; pe tegumente apar flictene care conin un lichid spumos, tulbure ;
sngele devine spumos. Prin presiunea exercitat de gaze asupra organelor
interne pot aprea expulzia de materii fecale i urin, eliminarea coninutului
gastric prin gur i nas, eliminarea prin cile respiratorii superioare a unei spume
roietice; la femeile decedate n stare de graviditate se poate produce expulzia
ftului din uter ("nateri n sicriu").
n evoluia putrefaciei se produce lichefierea organelor, care treptat se
transform ntr-o magm negricioas, urt mirositoare. Treptat cartilagiile
laringiene i traheale se separ, prile scheletului se separ unele de altele. n
general scheletizarea unui cadavru nhumat are loc n circa 7-10 ani.
Factorii care influeneaz putrefacia sunt reprezentai n primul rnd de
factorii de mediu, procesul fiind accelerat de temperatura crescut, excesul de O2,
33
devine dur, brun, cu aspect de piele tbcit. Prin pierderea calciului oasele
devin brune i moi. Cadavrul scade n volum i greutate.
d) nghearea natural apare n zone cu temperaturi foarte sczute (zone
polare, altitudini mari). La temperaturi foarte sczute putrefacia este mpiedicat,
cadavrul pstrndu-se fr a suferi modificri de volum i structur. Dezghearea
duce la instalarea rapid a putrefaciei.
2.4. MANIFESTRI POSTVITALE
Datorit faptului c moartea nu se instaleaz simultan n toate esuturile i
organele, unele celule, esuturi sau chiar pri din organism, ii pstreaz pentru
un anumit interval funcionalitatea. Aceste manifestri se ntlnesc n structurile
mai puin difereniate, cu rezisten crescut la anoxie.
Cele mai importante manifestri postvitale sunt urmtoarele:
persistena micrilor cililor epiteliului respirator circa 5 ore post
mortem, n soluii saline;
persistena post mortem a micrilor peristaltice intestinale, care poate
determina invaginaii intestinale, fr modificri circulatorii n perete;
mobilitatea spermatozoizilor se menine circa 1-3 zile de la deces;
pstrarea reactivitii pupilei la atropin (aproximativ 4 ore) i la
pilocarpin (aproximativ 8 ore);
leucocitele ii continu activitatea mitotic aproximativ 5-8 ore;
pstrarea excitabilitii electrice circa 2-6 ore n muchiul scheletic i 1520 minute n muchiul cardiac.
2.5. APRECIEREA MOMENTULUI MORII
(TANATOCRONOLOGIA)
Precizarea momentului instalrii decesului constituie un aspect cu o
importan deosebit pentru organele judiciare. Importana acestei probleme a
dus la conturarea unui subcapitol al medicinei legale - tanatocronologia.
Estimarea momentului morii este cu att mai exact cu ct intervalul de
timp scurs de la deces pn la examinarea cadavrului este mai scurt i din ce n ce
mai aproximativ pe msur ce acest interval se prelungete.
Principalele criterii de apreciere a datei morii sunt urmtoarele:
- modificrile cadaverice;
- modificrile oculare;
- studiul unor procese fiziologice;
- metode de tanatochimie.
35
modificri de pH: pH-ul scade imediat dup deces iar dup 24 ore
vireaz spre alcalin datorit amoniacului i aminelor cadaverice;
examenul microscopic al plgilor.
2.6. CLASIFICAREA MEDICO-LEGAL A MORII
Din punct de vedere medico-legal moartea se clasific n:
moarte violent;
moarte neviolent;
37
Moartea violent
Moartea violent este moartea care se datoreaz aciunii brutale i brute a
unor factori traumatici externi asupra organismului (mecanici, chimici, fizici,
biologici, psihici).
Sub aspect judiciar moartea violent poate fi:
omucidere;
sinucidere;
accident.
La acestea se adaug:
- eutanasia (omorul la cerere);
- execuia.
O form particular i rar de moarte violent este moartea prin inhibiie.
Este moartea care se produce prin aciunea unui factor traumatic extern de mic
intensitate asupra unei zone reflexogene, prin declanarea unui reflex inhibitor
(ex: traumatizarea minim a regiunii cervicale, corespunztor sinusului
carotidian, traumatizarea minim a plexului solar prin lovire de intensitate redus
n regiunea epigastric).
Moartea neviolent
Moartea neviolent este moartea produs de factori intrinseci organismului.
Poate fi patologic i natural.
Moartea patologic este consecina diferitelor boli acute sau cronice.
Moartea natural este foarte rar i poate fi ntlnit la vrste naintate prin
uzura organismului. n aceste cazuri autopsia nu evideniaz nici o modificare
tanatogeneratoare.
2.7. FORMELE JUDICIARE ALE MORII VIOLENTE
2.7.1.
Redm mai jos coninutul acestor articole, exceptnd art.177, care face
obiectul unui capitol aparte (vezi capitolul 6 Pruncuciderea).
Art. 174. Uciderea unei persoane se pedepsete cu nchisoare de la 10 la
20 ani i interzicerea unor drepturi.
Tentativa se pedepsete.
Art. 175. Omorul svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri:
a) cu premeditare;
b) din interes material;
c) asupra soului sau unei rude apropiate;
d) profitnd de starea de neputin a victimei de a se apra;
e) prin mijloace ce pun n pericol viaa mai multor persoane;
f) n legtur cu ndeplinirea ndatoririlor de serviciu sau publice ale
victimei;
g) pentru a se sustrage ori pentru a sustrage pe altul de la urmrire
sau arestare, ori de la executarea unei pedepse;
h) pentru a nlesni sau a ascunde svrirea altei infraciuni;
i) n public,
se pedepsete cu nchisoare de la 15 la 25 ani i interzicerea unor drepturi.
Tentativa se pedepsete.
Art. 176. Omorul svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri:
a) prin cruzimi;
b) asupra a dou sau mai multe persoane;
c) de ctre o persoan care a mai svrit un omor;
d) pentru a svri sau ascunde svrirea unei tlhrii sau piraterii;
e) asupra unei femei gravide;
f) asupra unui magistrat, poliist, jandarm ori asupra unui militar, n
timpul sau n legtur cu ndeplinirea ndatoririlor de serviciu sau
publice ale acestora,
se pedepsete cu deteniune pe via sau cu nchisoare de la 15 la 25 ani i
interzicerea unor drepturi.
Tentativa se pedepsete.
Art. 178. Uciderea din culp a unei persoane se pedepsete cu nchisoare
de la unu la 5 ani.
Uciderea din culp ca urmare a nerespectrii dispoziiilor legale ori a
msurilor de prevedere pentru exerciiul unei profesii sau meserii, ori pentru
efectuarea unei anumite activiti, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani.
Cnd uciderea din culp a unei persoane este svrit de un conductor
de vehicul cu traciune mecanic, avnd n snge o mbibaie alcoolic ce
depete limita legal sau care se afl n stare de ebrietate, pedeapsa este
nchisoarea de la 5 la 15 ani.
Cu aceeai pedeaps se sancioneaz fapta svrit din culp, de orice
persoan n exerciiul profesiei sau meseriei i care se afl n stare de ebrietate.
39
Dac prin fapta svrit s-a cauzat moartea a dou sau mai multor
persoane, la maximul pedepselor prevzute n alineatele precedente se poate
aduga un spor pn la 3 ani.
Art. 179. Fapta de a determina sau nlesni sinuciderea unei persoane,
dac sinuciderea sau ncercarea de sinucidere a avut loc, se pedepsete cu
nchisoare de la 2 la 7 ani.
Cnd fapta prevzut n alineatul precedent s-a svrit fa de un minor
sau fa de o persoan care nu era n stare s-i dea seama de fapta sa, ori nu
putea fi stpn pe actele sale, pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani.
n cazul infraciunii de omor medicului legist i revine sarcina de a oferi
justiiei probele obiective i condiiile n care a fost svrit infraciunea. Modul
concret n care medicul legist ajut la soluionarea infraciunii de omor const n
efectuarea unei expertize medico-legale pe cadavru cu parcurgerea tuturor
etapelor care se impun n aceste cazuri, respectiv examenul la faa locului,
autopsia medico-legal a cadavrului, examinarea corpurilor delicte i examenul
agresorului sau a presupusului agresor (vezi subcapitolul 2.9 Expertiza medicolegal pe cadavru).
Principala activitate a medicului legist o constituie examenul victimei care
se face cu ocazia cercetrii la faa locului i ulterior cu ocazia autopsiei medicolegale. La faa locului se vor examina poziia n care se gsete cadavrul,
leziunile traumatice vizibile cu ocazia acestui examen. Un element foarte
important n aceast etap l constituie examinarea modificrilor cadaverice
pentru constatarea stadiului evolutiv, aceasta furniznd date foarte importante
pentru aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului. n cadrul necropsiei
medico-legale medicul legist va proceda la un examen extrem de amnunit al
leziunilor traumatice pentru a putea preciza tipul de agent vulnerant care le-a
produs, mecanismul de producere, raportul de cauzalitate ntre leziunile
constatate i deces etc. De asemenea se vor examina toate modificrile patologice
sau traumatice preexistente pentru a putea stabili dac acestea au influenat i n
ce msur evoluia leziunilor tanatogeneratoare. Constatrile macroscopice ale
autopsiei medico-legale se vor completa cu examinri complementare n funcie
de specificul cazului (examen histopatologic, examen toxicologic, examinri
serologice etc.). n cazul existenei unor corpuri delicte, pe lng examinrile de
ordin criminalistic, medicul legist va stabili concordana ntre particularitile
acestuia i aspectele lezionale constatate la examinarea victimei.
n cazul infraciunii de omor, cu ocazia examinrii la faa locului i pe
parcursul autopsiei medico-legale se efectueaz obligatoriu fotografii judiciare
care s ilustreze leziunile externe i interne constatate, precum i mbrcmintea
victimei i eventualele corpuri delicte. Pentru o ilustrare i mai elocvent se
recomand nregistrarea video a principalelor aspecte ale examenului la faa
locului i a autopsiei medico-legale.
n cazuri deosebite medicul legist particip la reconstituire pentru a-i
formula opiniile asupra mprejurrilor n care s-a produs infraciunea.
40
cnd prin fapta svrit s-a cauzat moartea a dou sau mai multe
persoane.
n practica medico-legal uciderea din culp poate mbrca aspecte foarte
variate, principalele situaii cu care ne ntlnim fiind accidentele de trafic rutier i
feroviar, accidentele de munc, decesele puse n legtur cu deficiene n
acordarea asistenei medicale (culpa sau responsabilitatea medical), accidente
sportive etc.
Leziuni cauzatoare de moarte
Noiunea de "l e z i u n e c a u z a t o a r e d e m o a r t e " (LCM) cuprinde o
serie de aspecte medico-legale i judiciare mai deosebite ce pot genera adeseori
controverse. Aceast noiune este prevzut la art.183 Cod Penal lovirile sau
vtmrile cauzatoare de moarte. Acest articol incrimineaz faptele prevzute n
art. 180182 Cod Penal care au avut ca urmare moartea victimei (vezi
Constatarea i expertiza medico-legal traumatologic subcapitolul 7.2).
n general, leziunile traumatice care necesit pn la 20 zile ngrijiri
medicale (ncadrabile la art.180 Cod Penal) nu pot produce n mod direct
decesul. Asemenea leziuni pot favoriza producerea morii pe fondul unor
afeciuni preexistente cu rol determinant n tanatogenez (insuficien cardiac,
insuficien respiratorie sever, hipertensiune arterial sever, anevrism cerebral,
etc.). n aceste situaii se impune un examen extrem de minuios pentru
aprecierea gravitii i stadiului evolutiv al afeciunii preexistente i a intensitii
i localizrii leziunii traumatice.
n cazul unor leziuni care necesit ntre 20 i 60 zile ngrijiri medicale
(ncadrabile la art.181 Cod Penal), rolul favorizant al factorului traumatic devine
mai evident, dar n general nu este singurul responsabil n tanatogenez. n aceste
cazuri, pe lng factorul traumatic intervine o afeciune patologic preexistent,
particular, favoriznd apariia unei complicaii care n mod obinuit nu trebuia
s apar. De exemplu, ruptura ficatului pe fond patologic preexistent (steatoz,
ciroz hepatic), a splinei n caz de splenomegalii de diverse etiologii, apariia
unor complicaii septice post-traumatice la indivizi cu reactivitate sczut etc. n
aceste cazuri, pentru formularea corect a cauzalitii se impune o coroborare a
tuturor datelor medicale, a constatrilor necroptice, a examinrilor
complementare, precum i o cunoatere a antecedentelor patologice ale victimei.
n cazul leziunilor prevzute de art.182 Cod Penal, se pot deosebi dou
aspecte distincte:
leziunile iniiale nu sunt de o gravitate att de mare nct s explice prin
ele nsui decesul, dar apar complicaii imprevizibile date de o
reactivitate particular sau de afeciuni preexistente (embolie gras dup
fracturi de bazin sau femur, stri septice, hemoragii secundare, etc.);
leziunile iniiale sunt de o gravitate mare, putnd produce n mod
nemijlocit decesul. n aceast ultim situaie fapta poate fi ncadrat mai
43
Eutanasia
pstrat, cu vrsta de cel puin 18 ani i care au dureri foarte mari, au dreptul s
cear asisten medical pentru a-i sfri viaa.
n statul Oregon din S.U.A. a fost adoptat "The Oregon Death with Dignity
Act" care reglementeaz i dezincrimineaz suicidul asistat medical sau
nlesnirea suicidului n cazuri prevzute expres n acest act normativ. Suicidul
asistat se realizeaz prin prescriere de ctre medic a unor medicamente unui
pacient care i-a exprimat n scris dorina, cererea fiind repetat dup 15 zile. O
condiie de baz este ca boala de care sufer pacientul s fie incurabil, s nu
permit o supravieuire mai mare de ase luni, iar diagnosticul i prognosticul s
fie confirmate de ctre specialiti. n paralel, pacienii sunt supui unei expertize
psihiatrice pentru constatarea discernmntului. nainte ca pacientul s ia o
decizie, medicul curant trebuie s-l informeze asupra diagnosticului,
prognosticului, riscurilor i rezultatelor administrrii medicamentelor, precum i
a altor alternative posibile.
n 1991, locuitorii statului Washington au respins prin scrutin legalizarea
eutanasiei, cu o mic majoritate. n acelai an, Parlamentul European a fost
solicitat s aprobe o moiune propus n anul 1989 de Olanda, prin care se susine
dreptul fiecrui bolnav de a muri atunci cnd medicina s-a declarat nvins. Dei
Parlamentul a votat moiunile, discuiile vor continua i tema va fi reluat,
deoarece comitetele de bioetic au reacionat vehement.
n ara noastr legea penal nu prevede eutanasia nici ca infraciune i nici
ca o circumstan atenuant sau agravant. n lipsa unor reglementri specifice,
eutanasia activ este asimilabil cu infraciunea de omor prevzut de art.174
C.P., iar nlesnirea sinuciderii pacientului de ctre medicul curant poate fi
asimilat cu infraciunea de determinare sau nlesnire a sinuciderii prevzut de
art.179 C.P.
Reglementri referitoare la eutanasie i favorizarea sinuciderii se gsesc n
Codul Deontologic n capitolul II, seciunea C la art.23, 24 i 28.
Art. 23. Medicul trebuie s ncerce reducerea suferinei bolnavului
incurabil, s asigure demnitatea muribundului, dar n nici un caz nu are dreptul
s-i provoace moartea n mod deliberat, act ce constituie o crim, chiar dac a
fost cerut insistent de un bolnav perfect contient.
Art. 24. Se interzice cu desvrire eutanasia, adic utilizarea unor
substane sau mijloace apte de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de
gravitatea i prognosticul bolii.
49
Moartea suspect
activitile poliiei sau ale armatei n cazul n care decesul survine n cursul
manifestaiilor publice sau orice deces care ridic suspiciunea nerespectrii
drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortur sau oricare alt form de
tratament violent sau inuman;
multiple decese repetate n serie sau concomitent;
cadavre neidentificate sau scheletizate;
decese survenite n locuri publice sau izolate;
moartea este pus n legtur cu o deficien n acordarea asistenei
medicale sau n aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecia muncii;
decesul pacientului survenit n timpul sau la scurt timp dup o
intervenie diagnostic sau terapeutic medico-chirurgical.
2.8.2.
Moartea subit
Moartea subit face parte din categoria morilor suspecte. Spre deosebire de
moartea suspect care este un termen juridic, moartea subit este o noiune
medical i se poate defini ca o moarte neviolent, de cauz patologic, instalat
cel mai adesea brusc, survenit pe neateptate, la persoane n stare de sntate
aparent sau la bolnavi care n perioada premergtoare decesului nu au prezentat
o simptomatologie care s denote o agravare a bolii de baz sau evoluia spre o
complicaie letal.
Moartea subit survine n locuri foarte variate (domiciliu, loc de munc,
mijloace de transport, drumuri, localuri publice, sli de spectacol, etc.). Prin
bruscheea i circumstanele instalrii, moartea subit trezete numeroase
suspiciuni, motiv pentru care a fost ncadrat n categoria morilor suspecte.
Dup tabloul anatomopatologic morile subite se clasific n 3 categorii
(dup Simonin i Moraru):
a) Mori subite cu leziuni organice incompatibile cu viaa (cu leziuni
tanatogeneratoare certe): hemoragii i ramolismente cerebrale, infarct miocardic,
rupturi de anevrisme, trombembolie pulmonar masiv, pancreatit acut
necrotico-hemoragic grav, hemoragii digestive masive, hemoptizii severe, chist
hidatic rupt, meningoencefalite, pneumopatii acute, etc.
b) Mori subite cu leziuni cronice: ateroscleroza, miocardoscleroza,
scleroze pulmonare i renale. Aceste boli pot deveni tanatogeneratoare prin
intervenia unor factori favorizani cum ar fi stressul, efortul fizic, variaiile de
temperatur i presiune atmosferic, consum de alcool, fumat, unele acte
fiziologice (act sexual, defecaie).
c) Mori subite cu tablou anatomopatologic nespecific pentru o anumit
boal. Acest tablou const n staz visceral generalizat i mici sufuziuni
sanguine subseroase i submucoase. La necropsie aceste modificri se pot ntlni
att n unele mori violente (intoxicaii, asfixii), ct i n cazuri de moarte
neviolent (oc anafilactic, viroze, etc.). n aceste cazuri pentru stabilirea cauzei
51
53
IV.
61
CAPITOLUL 3
TRAUMATOLOGIE MECANIC
3.1. Generaliti
3.2. Clasificarea i descrierea agenilor
traumatici mecanici
3.3. Leziuni traumatice primare
3.4. Leziunile traumatice ale muchilor i
tendoanelor
3.5. Leziunile traumatice ale nervilor
3.6. Leziunile traumatice ale vaselor
sanguine
3.7. Leziunile traumatice osteo-articulare
3.8. Traumatismul cranio-cerebral
3.9. Traumatismul buco-maxilo-facial
3.10. Traumatismele vertebro-medulare
3.11. Traumatismele gtului
3.12. Traumatismul toracic
3.13. Traumatismul abdominal
3.14. Raportul de cauzalitate n
tanatogeneza traumatismelor mecanice
3.15. Modaliti i circumstane de
producere a traumatismelor mecanice
62
63
3.
TRAUMATOLOGIE MECANIC
3.1. GENERALITI
TRAUMATICI MECANICI
Agenii traumatici mecanici pot fi clasificai n 3 mari categorii (dup
Moraru):
corpuri contondente;
instrumente cu vrfuri i lame ascuite;
proiectile.
Corpuri contondente
cu suprafa mic (pn la 16 cm2 )
A.
a.
b.
64
65
3.3.1.1.
Echimoza
Hematomul
Excoriaia
Plgile
- plgi despicate;
- plgi mpucate.
dup profunzime:
- plgi superficiale;
- plgi profunde - care pot fi nepenetrante sau penetrante ntr-o cavitate
(cranian, toracic, abdominal). Plgile penetrante pot fi perforante (cnd
intereseaz organe cavitare) i transfixiante (cnd traverseaz un organ
parenchimatos).
dup evoluie:
- plgi simple sau necomplicate (se vindec per primam);
- plgi complicate (se vindec per secundam).
Ca timp de ngrijiri medicale, n general, plgile simple, necomplicate,
necesit 7-8 zile ngrijiri medicale pentru vindecare.
Plaga tiat
Plaga tiat este produs prin aciunea instrumentelor tietoare sau a
instrumentelor neptoare-tietoare, atunci cnd acestea acioneaz numai cu
muchia tioas.
Morfologic se caracterizeaz prin margini netede i lipsa punilor tisulare
ntre buzele plgii. Marginile sunt de obicei ndeprtate (datorit retraciei
esuturilor i lipsei punilor tisulare) dehiscena plgii fiind n general apreciabil.
Lungimea plgii este condiionat de lungimea lamei i micarea de alunecare
imprimat instrumentului. Profunzimea depinde de gradul de ascuire al lamei,
fora de compresiune i rezistena esutului fiind mai profunde n zone cu
rezisten mai sczut (gt, abdomen, fese, coapse).
Unei plgi tiate i se descriu 3 elemente morfologice: cap (punctul de atac),
corp i coad (punctul terminal). n general la nivelul punctului de atac unghiul
este mai deschis i profunzimea este mai mare, iar la nivelul punctului terminal
unghiul este mai nchis i profunzimea este mai mic. Uneori coada se continu
cu o fin excoriaie liniar denumit "codi de oricel". n practica medico-legal
identificarea acestor elemente este foarte important ntruct furnizeaz date
referitoare la direcia de aplicare a loviturii i implicit la poziia victim-agresor
(n caz de agresiune).
Forme particulare
o
plaga tiat mutilant - este o plag profund, cu secionarea unui
segment anatomic (nas, ureche, o parte a unui membru, etc.). Plgile mutilante
determin constituirea unor infirmiti sau a unor deformri anatomice
ireversibile ncadrabile n noiunea juridic de sluire;
o
plaga tiat n lambou - se produce prin secionare oblic, cu detaarea
unui lambou tisular.
Plaga nepat-tiat
Plaga nepat-tiat este produs prin aciunea instrumentelor neptoaretietoare. Leziunea produs prin aciunea acestor instrumente se caracterizeaz
prin prezena unei plgi cutanate la locul de ptrundere i a unui canal; n unele
cazuri poate s apar o plag cutanat la locul de ieire.
Morfologic forma plgii cutanate la locul de ptrundere este condiionat de
particularitile instrumentului neptor-tietor:
dac instrumentul are un singur ti apare o plag n form de butonier
cu un unghi ascuit (corespunztor muchiei tioase) i unul rotunjit sau patrulater
(corespunztor muchiei netioase);
dac instrumentul are dou tiuri apare o plag cu aspect de butonier
cu ambele unghiuri ascuite;
cnd instrumentul are mai multe muchii tioase plaga are un aspect
stelat cu mai multe unghiuri ascuite.
70
3.4.
3.5.
fracturi incomplete:
fisuri;
fracturi pariale;
rupturi trabeculare;
73
smulgeri periostale;
fracturi complete:
simple;
multiple;
cominutive;
orificiale.
Fracturile complete pot fi cu sau fr deplasare.
d.
Dup integritatea prilor moi:
fracturi nchise;
fracturi deschise.
Leziunile de pri moi din cadrul fracturilor deschise se pot produce direct
prin aciunea agentului traumatic, sau secundar prin capetele osoase fracturate i
deplasate.
Evoluia morfologic a fracturilor. n evoluia unei fracturi apar mai multe
faze:
- calus fibrinoproteic (apare n primele 7 zile);
- calus fibros (apare ntre 7-12 zile);
- calus osos primitiv (se formeaz ntre 15-20 zile);
- calus definitiv (se produce n general n 25-90 zile, n funcie de tipul
fracturii, felul tratamentului, vrsta, reactivitatea individual).
Complicaiile fracturilor pot fi imediate i tardive, locale i generale.
a.
Complicaii imediate:
Locale:
- hemartroza (n fracturile cu deschidere intraarticular)
- interpunerea de pri moi ntre fragmentele osoase;
- leziuni vasculare i nervoase;
- suprainfecia (n fracturi deschise).
Generale:
- ocul traumatic (n caz de fracturi multiple);
- embolia gras, pulmonar sau cerebral (n fracturile de femur i bazin).
b. Complicaii tardive:
Locale:
- calus vicios exuberant;
- pseudartroza;
- ntrzierea formrii calusului;
- osteoporoza;
- artrite i anchiloze post-traumatice;
Generale:
- bronhopneumonia;
- septicemia.
Obiectivele expertizei medico-legale. Expertiza medico-legal n caz de
fracturi are urmtoarele obiective:
74
Entorsele sunt leziuni traumatice caracterizate prin distensii capsuloligamentare a unei articulaii. Determin tulburri funcionale pe perioade de
timp variabile n funcie de gravitate.
Clinic se caracterizeaz prin durere, impoten funcional relativ,
tumefacie echimotic.
Ca timp de ngrijiri medicale, entorsele necesit n general sub 20 zile.
75
3.8.
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
3.8.1. Generaliti
scalpului
craniene
Fracturi directe:
liniare;
cominutive;
dehiscente;
orificiale;
de tip particular:
- achierea;
- disjuncia suturilor;
- fractura progresiv a copilului;
- explozia cranian.
Fracturi indirecte:
de calot;
de baz;
de tip particular:
- fractura izolat;
- fractura controlateral.
Fracturi mediate:
prin rahis;
prin mandibul.
77
78
79
3.8.4. Leziunile
meningo-cerebrale
Leziuni specifice:
80
contuzia cerebral;
dilacerarea cerebral.
Leziuni nespecifice:
revrsatele sanguine intracraniene post-traumatice;
hematomul extradural;
hematomul subdural;
hemoragia subarahnoidian;
hemoragia intracerebral;
hemoragia intraventricular;
edemul cerebral post-traumatic;
vasotromboza i infarctizarea post-traumatice;
Leziuni finale:
cicatricea meningo-cerebral;
scleroza atrofic a substanei albe.
CONTUZIA CEREBRAL
Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, specific posttraumatic. Poate fi localizat (cortico-subcortical) i difuz. Uneori cele dou
forme se pot asocia.
Contuzia cortico-subcortical se localizeaz la nivelul crestei
circumvoluiilor cerebrale interesnd una sau mai multe circumvoluii. Afecteaz
substana cenuie cortical i substana alb subjacent.
Macroscopic contuzia cortico-subcortical are pe seciune form
triunghiular, cu baza la suprafaa creierului i vrful spre profunzime. Este
format din mici hemoragii circumscrise cu tendin la confluare i cu distrugerea
secundar a esutului nervos. Adesea apare un focar hemoragic central mai mare
nconjurat de hemoragii satelite. Leziunile mai vechi iau o culoare brun-glbuie.
Microscopic se constat prezena unui revrsat sanguin perivascular, asociat
cu alterri neuronale de tip tigroliz, picnoz, vacuolizri pn la necroz. n
leziunile mai vechi apar macrofage ncrcate cu lipoizi i pigment sanguin, iar cu
timpul zona este nlocuit cu o cicatrice glial.
Leziunile de contuzie cortico-subcortical apar att n zona de impact
(focarul de lovire direct), ct i n focarul de contralovitur. n traumatismele
prin dezacceleraie au de obicei un caracter bipolar.
Contuzia difuz este constituit din hemoragii punctiforme, rspndite
difuz n substana cenuie i substana alb, predominant n jurul nucleilor
centrali i n zonele periventriculare.
Din punct de vedere clinic n funcie de gravitate exist 3 forme de contuzie
cerebral: minor, medie i grav. Contuzia minor se caracterizeaz prin
pierdere de cunotin de scurt durat (de ordinul minutelor), LCR uor
hemoragic (rozat), revenire complet. n contuzia medie pierderea de cunotin
este de durat mai mare (cteva ore), revenirea este mai lent, apar modificri
neurologice obiective, LCR este sanguinolent, uneori determin sechele
81
HEMATOMUL EXTRADURAL
Hematomul extradural este practic o leziune exclusiv post-traumatic. Este o
acumulare de snge ntre planul osos i dura mater. De cele mai multe ori este
nsoit de fracturi craniene, de obicei liniare.
Localizarea depinde de vasul lezat. Prin lezarea arterei meningee mijlocii se
localizeaz n regiunea temporo-parietal, iar prin lezarea arterelor meningee
anterioar i posterioar se localizeaz n regiunea frontal, respectiv occipital.
Mai rar sursa hematomului extradural poate fi unul din sinusurile durale, venele
diploice sau diferite vene emisare. De obicei ruptura vascular se produce acolo
unde o linie de fractur ncrucieaz un vas sanguin. Hematomul extradural are
tendina de a se limita la un singur os cranian datorit aderenei mai mari a durei
mater la nivelul suturilor craniene. Apare numai n focarul de lovire, fiind singura
leziune traumatic meningo-cerebral care nu apare niciodat ca expresie a
contraloviturii.
Se formeaz n circa 3 ore dup traumatism i dac nu se evacueaz n timp
util poate duce la moarte.
Evoluia clinic parcurge schematic urmtoarele etape:
- momentul traumatismului cu pierderea cunotiinei de durat variabil
i fenomene neurologice trectoare sau persistente;
- un interval liber, care n mod obinuit dureaz 24-48 ore sau rareori
mai mult;
82
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
Hemoragia subarahnoidian este un revrsat sanguin difuz n spaiul
subarahnoidian. Din punct de vedere etiologic poate fi traumatic i netraumatic
(patologic).
Hemoragia subarahnoidian traumatic se produce prin lovire cu sau de
corpuri dure cu suprafa mare. Poate apare i n lipsa unor fracturi craniene.
Atunci cnd apar fracturi, acestea sunt de obicei sunt liniare. Hemoragia
subarahnoidian traumatic se localizeaz pe convexitate putnd fi limitat pe
suprafee mici (sub locul de impact sau deasupra unor zone de contuzie corticosubcortical), sau poate fi extins pe ntreaga convexitate, uneori extinzndu-se i
83
HEMORAGIA INTRAVENTRICULAR
Hemoragia intraventricular se realizeaz prin deschiderea n sistemul
ventricular a unor hematoame cerebrale situate profund, de origine patologic sau
traumatic. Evoluia clinic este foarte grav.
LEZIUNILE SECHELARE
Leziunile sechelare (finale) sunt leziuni de tip reparator, cu caracter
definitiv, care provoac sechele neuropsihice. Constituie substratul
morfopatologic al unei entiti clinice largi denumit encefalopatia posttraumatic. Din punct de vedere medico-legal constatarea unor astfel de
modificri implic probleme legate de infirmitate i invaliditate permanent post84
85
3.9.
TRAUMATISMUL BUCO-MAXILO-FACIAL
87
3.9.3. Luxaiile
articulaiei temporo-mandibulare
traumatice endobucale
Fracturi:
- coronare (pariale sau totale);
- de colet;
88
- radiculare;
- coronoradiculare.
3.10.
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
3.10.1. Clasificare
Fracturile pariale ale corpilor vertebrali sunt mai rar ntlnite dect
cele totale. Se pot produce prin hiperflexie sau prin cdere n ax. Morfologic pot
mbrca aspecte variate: fisuri ale corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale,
fracturi ale planeului sau plafonului vertebral, fracturi pariale transversale.
* subarahnoidiene;
* intramedulare.
TRAUMATISMELE GTULUI
TRAUMATISMUL TORACIC
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
94
3.13.1.
95
3.13.2.
A.
a)
Traumatism
96
b)
CONDIIONAT
Traumatism
Factori condiionali
Complex morfofuncional
care produce moartea
Factorii condiionali:
- adjuvani (endogeni, exogeni) - nu rup nexul de cauzalitate
- determinani - pot rupe nexul cauzal
B.
Traumatism
Complex morfofuncional
A TRAUMATISMELOR MECANICE
3.15.1. Cderea i precipitarea
3.15.1.1.
Cderea simpl
Cderea simpl sau cderea pe acelai plan se poate produce din poziie
staionar sau din micare (mers sau fug). Pierderea echilibrului este de origine
endogen n primul caz i exogen (teren alunecos, obstacole) n al doilea caz.
Un rol important n producerea cderii revine strii de ebrietate.
Leziunile produse prin cdere simpl sunt n general de gravitate redus. Ca
aspecte lezionale ntlnim echimoze, hematoame, excoriaii, plgi contuze i
fracturi. Leziunile prin cdere au o serie de caracteristici: apar pe pri
proeminente, care vin prima dat n contact cu planul dur (piramida nazal,
regiunea mentonier, regiunea occipital, coate, genunchi, palme) i sunt
localizate ntr-un singur plan (planul de contact). Excepie face cderea urmat de
rostogolire pe un plan nclinat cnd apar leziuni pe planuri diferite.
Moartea n cderea pe acelai plan survine foarte rar. Este posibil n cderi
cu heteropropulsie (lovire activ urmat de cdere) i n cderi survenite dup
pierderea strii de cunotin, situaie n care micrile de redresare a corpului
sunt practic inexistente. Decesul se poate produce prin leziuni meningo-cerebrale,
consecutive lovirii capului de sol sau de diferite obiecte din jur i foarte rar prin
hemoragie intern datorat unor rupturi de ficat i splin (de obicei pe fond
patologic preexistent).
99
3.15.1.2.
Precipitarea
101
pubiene, pubis i disjuncii suturale mari, uni sau bilaterale, putnd imita aspectul
lezional din mecanismul de compresiune.
Generaliti
104
Mecanisme simple:
- lovire;
- compresiune;
- trre.
Mecanisme simple
a. Lovirea neasociat cu alte mecanisme (proiectare, cdere) este foarte
rar ntlnit. Apare cnd viteza autovehiculului este foarte mic. Leziunile sunt
de intensitate mic (echimoze, hematoame, excoriaii, plgi contuze) fiind
localizate la locul de impact.
b. Compresiunea poate avea dou aspecte distincte:
- clcarea cu roata;
- comprimarea ntre prile joase ale autovehiculului i sol.
Acest mecanism se asociaz de obicei cu lovirea i proiectarea. Clcarea
simpl se poate ntlni n situaia n care victima este culcat pe carosabil (stare
de ebrietate, suicid).
Gravitatea leziunilor depinde de greutatea autovehiculului, garda la sol i
viteza de deplasare.
Leziunile prin clcare sunt leziuni grave care duc foarte frecvent la
moarte. Constau n fracturi cominutive la diferite nivele i zdrobiri de organe. n
clcarea capului apare zdrobirea craniului i coninutului. n clcare se pot ntlni
105
B. Mecanisme asociate
Mecanismele asociate sunt cele mai frecvent ntlnite n accidentele rutiere.
Dintre mecanismele asociate cel mai des ntlnit este cel de lovire-proiectare.
a.
Mecanismul de lovire-proiectare presupune lovirea victimei de ctre
un autovehicul n micare, urmat de aruncarea i proiectarea acesteia pe planul
dur al oselei. Se produce cnd viteza autovehiculului este mai mare de 40-50
km/or. Leziunile pot fi grupate n dou categorii:
leziuni de lovire;
leziuni de proiectare.
106
109
se produce cel mai des cu partea din fa a autoveiculului i mai rar posterior i
lateral. Cele mai grave sunt impactele n plan frontal. Adesea coliziunea este urmat
de rsturnarea i uneori rostogolirea autovehiculului. Rsturnarea fr impact
produce n general leziuni mai puin grave. Prin coliziune se produce o
dezacceleraie brusc cu proiectarea ocupanilor de pe locurile lor i lovirea de
pereii interiori ai autovehiculului. n unele cazuri ocupanii pot fi proiectai n afara
autovehiculului (prin parbriz, prin deschiderea portierelor), lovindu-se de diferite
obstacole i realizndu-se o succesiune de impacte. n general, proiectarea din
autovehicul, produce leziuni mai grave dect proiectarea n interior. n urma
dezacceleraiei brute se declaneaz energii enorme, responsabile de producerea
leziunilor. Gravitatea leziunilor depinde n primul rnd de viteza autovehiculului.
Echivalentul cinetic al dezacceleraiei brute prin coliziune este cderea de la
nlime. Experimental s-a demonstrat c la o coliziune a unui autovehicul care
ruleaz cu viteza de 75 Km/or efectele dezacceleraiei sunt similare unei cderi de
la circa 22 m nlime. n plus n dezacceleraia brusc se produce o cretere
marcat a greutii aparente a organelor care explic frecvena mare a rupturilor
viscerale.
Leziunile ocupanilor se pot produce prin dou mecanisme principale:
..........................................................................................................................
.
Svrirea unui accident de circulaie sub influena buturilor alcoolice
soldat cu moartea victimei este prevzut i pedepsit n conformitate cu
prevederile art. 178 Cod Penal uciderea din culp alineat 3 - Cnd
uciderea din culp a unei persoane este svrit de un conductor de vehicul cu
traciune mecanic, avnd n snge o mbibaie alcoolic ce depete limita
legal sau care se afl n stare de ebrietate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la
15 ani.
Examinarea medical a conductorilor auto pentru stabilirea
strii de influen alcoolic. Calculul retroactiv al alcoolemiei.
n practica medico-legal, probarea delictului de a conduce autovehicule sub
influena alcoolului se face prin recoltare de probe biologice pentru determinarea
alcoolemiei i examen clinic. Selecionarea conductorilor auto aflai sub
influena alcoolului se face de ctre lucrtorii de poliie cu ajutorul fiolelor
alcooltest. Fiolele alcooltest sunt utilizate pentru determinarea calitativ a
alcoolului, constituind o prob preliminar, de triere. Aceste fiole conin reactiv
sulfocromic de culoare galben-portocalie. n prezena vaporilor de alcool din
aerul expirat, reactivul se reduce i i modific culoarea spre verde. Culoarea
verde apare la o alcoolemie de cel puin 0,4 g. n general, la valori de peste 1 g
ntreaga fiol se nverzete.
Expertiza medico-legal pentru stabilirea intoxicaiei etilice, precum i
expertiza medico-legal pentru calculul retroactiv al alcoolemiei sunt prevzute
n Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a
altor lucrri medico-legale n seciunea 4 constatarea i expertiza medicolegal referitoare la persoane n via la art. 33.
Art. 33. (1) n vederea efecturii expertizei medico-legale pentru a stabili
intoxicaia etilic, recoltarea sngelui necesar pentru determinarea alcoolemiei
se face n cadrul instituiilor de medicin legal sau, dac acest lucru nu este
posibil, n alte uniti sanitare de la toate persoanele aduse de organele
competente, cu respectarea normelor metodologice privind recoltarea probelor
de snge n vederea stabilirii intoxicaiei etilice.
(2) Calculul retroactiv al alcoolemiei ofer valori teoretice aproximative.
(3) Calculul retroactiv al alcoolemiei se efectueaz numai n institutele de
medicin legal de ctre o comisie format dintr-un medic legist primar i un
farmacist sau toxicolog primar, care lucreaz n cadrul laboratorului de
toxicologie medico-legal al institutului respectiv, ambii avnd statutul de
expert.
(4) Expertiza de recalculare a alcoolemiei se efectueaz numai n cazurile
n care s-au recoltat dou probe de snge la un interval de o or ntre ele,
precum i, n mod excepional, n cazul persoanelor aflate n stare clinic grav:
113
Utilizarea oricrei alte metode pentru dozarea alcoolului atrage nulitatea valorii
probatorii a analizei.
Rezultatele analizei de laborator toxicologic vor fi consemnate ntr-un
buletin de analiz toxicologic, care cuprinde valoarea alcoolemiei exprimat n
grame la mie din cele dou probe de snge recoltate (anexa 3). Buletinul va fi
semnat de ctre specialistul care a efectuat determinarea i va fi contrasemnat de
eful laboratorului i conductorul unitii medico-legale.
Examenul clinic pentru stabilirea intoxicaiei alcoolice
Medicul care recolteaz probele de snge procedeaz n paralel i la
efectuarea unui examen clinic n vederea stabilirii gradului de influen alcoolic.
Examenul trebuie s fie sistematic i minuios. Acest examen are ca scop
depistarea semnelor caracteristice intoxicaiei alcoolice. Dup examinare,
medicul completeaz buletinul de examinare clinic (anexa 4). Trebuie subliniat
faptul c examenul clinic nu poate determina n mod fidel gradul de influen
alcoolic, datorit toleranei individuale extrem de variate la alcool. Datorit
acestui aspect valoarea probatorie a examinrii clinice este limitat, n practic
gradul de intoxicaie alcoolic fiind apreciat obiectiv pe baza valorilor
alcoolemiei.
Calculul retroactiv al alcoolemiei
Calculul retroactiv al alcoolemiei are scopul de a estima valoarea
alcoolemiei n momentul evenimentului rutier, avnd n vedere faptul c n
majoritatea cazurilor ntre ora evenimentului rutier i ora primei recoltri de
snge exist un interval de timp variabil. Datorit acestui fapt se recomand ca
prima recoltare s se fac la un interval de maximum 30 de minute de la
accidentul sau incidentul rutier.
n general, calculul retroactiv al alcoolemiei ofer valori teoretice
aproximative. Rezultatele acestui calcul trebuie privite cu rezerve, ndeosebi n
situaia n care ntre momentul evenimentului rutier i prima recoltare de snge se
scurge un interval de timp mai mare.
Pentru efectuarea calculului retroactiv al alcoolemiei trebuie cunoscute
urmtoarele elemente:
- momentul exact al evenimentului rutier;
- momentul exact al recoltrii celor dou probe de snge i valorile
alcoolemiei obinute din fiecare prob;
- greutatea persoanei n cauz;
- date referitoare la consumul de buturi alcoolice.
Momentul evenimentului rutier trebuie indicat cu exactitate, precizndu-se
data, ora i minutul. Acest element rezult din procesul verbal de constatare
efectuat de ctre lucrtorii de poliie.
Momentul celor dou recoltri trebuie indicat de asemenea foarte exact
(data, ora i minutul), fiind consemnat n procesul verbal de recoltare a probelor
115
117
ANEXA 1
PROCES VERBAL DE RECOLTARE A PROBELOR BIOLOGICE
Anul .............Luna..................Ziua.................Ora.....................i ora..........................
Unitatea medical...................................................................................................................
Medic:...................................Asistat de martorii: ..........................................................
i.................................................................am procedat la recoltarea probelor de snge de la
numitul.........................................................fiul lui........................i al ................... nscut la
data de.......................................n comuna/oraul ...................................................................
str.......................................................nr.........................sectorul..........judeul....................... de
profesie......................................................n serviciu la ..........................................................
Menionm c s-au folosit seringi i ace de unic folosin, iar flaconul a fost curat i nu
prezint urme de alcool.
De asemenea, dezinfectarea tegumentului s-a fcut conform prevederilor din instruciuni,
fr a folosi alcool, eter, benzen sau alte substane volatile.
Drept pentru care am ncheiat prezentul proces-verbal de recoltare a sngelui.
Medic,
...............................
Martori,
..........................
..........................
Persoana examinat,
...........................
Lucrtor de Poliie,
...............................
ANEXA 2
MINISTERUL DE INTERNE
INSPECTORATUL GENERAL AL POLIIEI
...........................................................................................
Nr........................din...............................anul....................
CERERE DE ANALIZ
pentru dozarea alcoolului din snge
V rugm s dozai alcoolul din sngele numitului (ei) ...................................................
.......................................................n vrst de.....................ani, de profesie ...................
...........................................................................................................................................
Motivul analizei: stabilirea gradului de imbibaie alcoolic.
Observaii: .......................................................................................................................
Anexm cele dou probe de snge i buletinul de examinare clinic.
..................................................................
(semntura i tampila)
118
Judeul: ..............................
Localitatea: ..............................
Unitatea medico-legal: ....................................
ANEXA 3
Nr. ...........................
ziua ........luna ....... anul .......
119
ANEXA 4
Unitatea sanitar
................................................................................
BULETIN DE EXAMINARE CLINIC
NSOITOR AL RECOLTRII PROBELOR BIOLOGICE N VEDEREA DETERMINRII
GRADULUI DE INTOXICAIE ETILIC
Date de identificare: Nume: ...................................Prenume: ...............................................
data naterii: ..........................legitimat cu: .............................................................................
Profesia: ....................................................................
Data accidentului (incidentului): anul......... Luna............. Ziua.......... Ora.......... Min........
Momentul recoltrii I:
anul......... Luna........... Ziua......... Ora......... Min........
Momentul recoltrii II:
anul.......... Luna........... Ziua......... Ora......... Min........
Circumstanele consumului de alcool:
felul buturii: ..........................................................................
cantitatea: ...............................................................................
intervalul de consum: de la ora ................la ora.....................
dac a vomitat:........................................................................
dac a mncat: nainte, concomitent, dup, nu a mncat
dac i ce medicamente a luat: ..............................................
Greutatea: ..................................................
Culoarea feei (palid, obinuit, hiperemic): ................... Halen alcoolic:
...................
........................................................Nistagmus
lateralizat:
...................................................
Manifestri neurologice:
Ataxia vestibular proba Romberg: ............................................................................
- pstrarea echilibrului la ntoarcerea brusc din mers: ................
Ataxia cerebeloas proba indice-nas: .........................................................................
- ridicarea unor obiecte mici: ..........................................................
Vorbirea (clar, dizartric): ............................................................................................
Manifestri psihice:
- comportare (ordonat, dezordonat, agitat): ..........................orientare n timp i spaiu
(orientat, confuz, neorientat): .................................... atenia (concentrat, dispersat,
neconcentrat): ..........................judecata (coerent, incoerent): ..........................................
Semne de violen sau alte boli:
........................................................................................... .............................................................
......................................................................................
Observaii: ................................................................................................................................
3.15.2.4.
bombe, etc.), fie proiectarea printr-o eav a unuia sau mai multor proiectile
(pistolete, revolvere, pistoale mitralier, carabine, mitraliere, tunuri, etc.).
Dup utilizare i modul de construcie se disting dou mari categorii de
arme de foc:
arme de foc staionare (tunuri, obuziere etc.);
arme de foc portabile sau de mn (revolvere, pistoale, carabine, pistoale
mitralier, mitraliere etc.).
Din cele dou categorii, n practica medico-legal curent se ntlnesc mai
frecvent leziuni produse de armele de foc portabile.
Armele de foc portabile au urmtoarele componente:
a.
eava - reprezint elementul care primete cartuul i este format din :
- camera cartuului - locul n care se introduce cartuul;
- canalul - care poate avea suprafaa interioar neted (lisa) sau brzdat de
nite jgheaburi dispuse helicoidal, numite ghinturi;
- gura evii - orificiul liber prin care ies proiectilele i factorii suplimentari
ai mpucrii.
b.
nchiztorul - este dispozitivul care asigur operaiile de ncrcare
(introducerea cartuului pe eav) i ejectarea tuburilor, situat la partea nchis a
evii.
c.
Mecanismul de alimentare - este sistemul care asigur introducerea a cte
unui cartu pe eav, prelucrat din magazia armei sau de pe o band, prin acionarea
nchiztorului.
d.
Mecanismul de percuie - este format dintr-un trgaci acionat cu degetul
i care printr-un sistem de prghii declaneaz percutorul, care lovete capsa.
e.
Sistemul de ochire - este montat pe eav i este format din ctare i
nltor.
f.
Patul armei - este partea care servete la fixarea armei n timpul tragerii.
Calibrul armei se exprim diferit, n funcie de tipul evii. La armele cu eava
ghintuit calibrul se exprim n milimetri i reprezint diametrul ntre dou pasuri
(plinurile dintre ghinturi). La armele de foc cu eava lis s-a meninut sistemul
nominalizat englez (12, 16, 20) n care cifrele reprezint numrul sferelor de plumb
care corespund canalului unei evi, confecionate dintr-un pfund de plumb.
Clasificarea armelor de foc portabile se poate face dup mai multe criterii:
a.
Dup destinaie distingem:
arme de foc de lupt sau militare (revolvere, pistolete, pistoale
mitralier, puti, carabine, puti-mitralier);
arme de vntoare (cu alice, cu glon, cu una sau dou evi);
arme de tir sportiv;
arme speciale (pistoale de semnalizare, pistoale de alarm etc);
arme atipice (de fabricaie proprie, cu eava retezat).
b.
Dup lungimea evii:
arme cu eav lung de 50-80 cm (puti, carabine, puti-mitraliere,
arme de vntoare, unele arme de tir);
123
neagr se prezint sub forma unor granule de forme i mrimi diferite de culoare
negricioas.
c. Orificiul de ieire
Se deosebete de orificiul de intrare prin faptul c nu prezint lips de
substan. Are form variat (fant, cruce, stelat, neregulat) i marginile
neregulate, rsfrnte nafar. Datorit faptului c nu exist lips de substan,
marginile se pot apropia uor.
Raportul dintre dimensiunile orificiului de intrare i ieire poate fi
variat. Se pot distinge 3 situaii (dup Moraru i Quai):
Orificiul de intrare egal cu orificiul de ieire - apare cnd proiectilul
are vitez mare i micare helicoidal accentuat, strbtnd esuturi de
consisten apropiat.
Orificiul de intrare mai mare dect cel de ieire - apare cnd proiectilul
intr oblic i iese perpendicular, antreneaz la intrare corpi strini pe care i
abandoneaz pe traseu, i n trageri de aproape prin aciunea gazelor.
Orificiul de intrare mai mic dect orificiul de ieire - este situaia cea
mai frecvent care apare cnd proiectilul intr perpendicular i iese oblic, cnd
proiectilul se deformeaz mrindu-i volumul sau prin antrenarea n canal a unor
eschile osoase.
*
*
*
O form particular de plag mpucat este plaga n seton. Acest tip de
plag apare cnd proiectilul are fora vie mic i dup perforarea pielii, alunec
pe un plan dur (osos) prin esutul celular subcutanat putndu-se opri sau formeaz
un orificiu de ieire i prsete corpul. De exemplu un proiectil ptruns n pielea
din regiunea frontal, nconjoar calota osoas pe sub piele i iese sau se oprete
n regiunea occipital.
Modificrile produse de factorii secundari ai mpucrii
Factorii secundari sau suplimentari ai mpucrii sunt reprezentai de flacr,
gaze, fum i pulberea nears sau parial ars.
a. Flacra constituie reziduul incandescent al pulberii. Cantitatea i
calitatea flcrii depinde de felul pulberii. Pentru pulberea neagr distana de
aciune a flcrii este de 20-50 cm, iar dup unii autori distana este egal cu
lungimea evii. Prin aciunea flcrii se produc arsuri ale mbrcminii, firelor de
pr i epidermului. La armele care utilizeaz pulberi fr fum aciunea flcrii
este aproape inexistent.
b. Aciunea gazelor apare n trageri de foarte aproape (pn la cca 10
cm). Gazele sunt produse de explozia pulberii i conin o cantitate mare de CO
(40-50%). Gazele au aciune mecanic, chimic i termic.
* Prin aciunea mecanic se produc rupturi radiale ce pleac de pe
marginile orificiului de intrare. n tragerile cu eava lipit, prin aciunea
mecanic a gazelor se produce un crater n esuturile moi cu vrful ndreptat
spre gura evii.
128
Sub aspect judiciar leziunile i moartea prin arme de foc pot fi: omor,
sinucidere i accidentale.
La noi n ar pe primul plan se situeaz accidentele, n special prin arme de
vntoare; suicidul este mai rar, iar omorul este foarte rar.
129
Definiie i clasificare
strangularea: - cu laul
- cu mna (sugrumarea)
b. prin compresiunea toracelui i abdomenului
compresiunea toraco-abdominal.
B. Asfixii mecanice prin ocluzie:
a. ocluzia orificiilor respiratorii
sufocarea
b. ocluzia cilor respiratorii
prin corpi strini solizi.
prin lichide (necul).
3.15.4.2.
cavitilor inimii drepte (ventricul i atriu drept); cavitile inimii sunt pline cu
snge fluid. Kernbach descrie n asfixii fragmentri ale fibrelor miocardice, fiind
explicate prin contracii miocardice puternice n condiii de anoxie. Ficatul,
rinichii i splina prezint modificri de staz. La nivelul tubului digestiv mucoasa
este cianotic, iar n formele de evoluie lent apar focare hemoragice
submucoase.
Tanatogeneza n asfixiile mecanice
3.15.4.3.
Spnzurarea
134
M o d i f i c r i a n a t o m o p at o l o g i c e
Modificri externe. La examenul extern al cadavrului leziunea traumatic
caracteristic este anul de spnzurare care reprezint amprenta pe care o las
laul pe gtul victimei. Morfologic, se prezint sub forma unei depresiuni cu
dispoziie transversal, pergamentat, de culoare brun-glbuie, cu aspect de an.
Cel mai frecvent se localizeaz n treimea superioar a gtului, deasupra
cartilajului tiroid (n spnzurri complete sau incomplete n poziie vertical).
Foarte rar se poate situa n regiunea mijlocie sau chiar inferioar a gtului (n
spnzurri incomplete n poziie culcat). Direcia anului este oblic ascendent
spre nod; fac excepie situaiile de spnzurare n poziie culcat, cnd anul este
orizontal. n cazuri de spnzurare cu la cu nod culant, anul de spnzurare este
complet prezentnd i o impresiune produs de nod. Dac spnzurarea s-a realizat
cu la cu nod fix, anul este ntrerupt sau superficializat n zona nodului.
Adncimea anului este inegal, fiind mai mare n partea opus nodului.
Profunzimea anului depinde de caracteristicile laului, fiind mai profund n caz
de lauri nguste i dure i superficial n caz de lauri moi i late. Dac exist dou
sau mai multe circulare ale laului apar dou sau mai multe anuri de spnzurare,
unul fiind oblic i celelalte orizontale. Caracterul vital al anului de spnzurare
este demonstrat de existena infiltratelor sanguine la nivelul anului (derm i
hipoderm) precum i n vecintatea acestuia (esut celular subcutanat, teci
musculare, musculatura gtului, glanda tiroid).
n practica expertal, caracteristicile anului de spnzurare trebuie
coroborate cu particularitile laului. n unele cazuri se pune problema
diferenierii ntre anul de spnzurare i cel de strangulare (vezi strangularea).
Alte modificri externe. n spnzurare lividitile cadaverice apar n
jumtatea inferioar a corpului n special pe membrele inferioare (n spnzurrile
n poziie vertical). Mai putem ntlni hemoragii subconjunctivale prin staz
cefalic, prolabarea limbii ntre arcadele dentare, leziuni traumatice de tipul
echimozelor i excoriaiilor produse prin lovire de corpuri dure din vecintate n
perioada convulsiv, localizate n special pe membre.
Strangularea
San de strangulare
Mai frecvent n 1/3
inferioar a gtului (sub
cartilajul tiroid)
Orizontal
Aproximativ egal pe toat
circumferina lui
Compresiunea toraco-abdominal
Sufocarea
138
3.15.4.8.
Aceast form de asfixie se poate realiza cu corpi strini solizi sau cu lichide
(necul). Avnd n vedere particularitile medico-legale ale necului, aceast
form va fi expus separat.
Corpii strini solizi pot oblitera laringele, traheea, bifurcaia broniilor sau
broniile principale.
Tanatogenez. Sub aspect tanatogenerator pe prim plan se situeaz
mecanismul anoxic. Uneori pot intreveni mecanisme neuro-reflexe inhibitoare cu
punct de plecare la nivelul mucoasei laringiene, traheale sau bronice.
Modalitile de producere sunt variate. Se pot ntlni n cadrul tulburrilor
de deglutiie prin aspirare de alimente (intoxicaii alcoolice, afeciuni neurologice
cu tulburri de deglutiie, etc.). La copii se poate ntlni obstrucia accidental cu
diveri corpi strini (boabe de porumb, fasole, etc.) introdui n gur sau nas.
Uneori, la aduli se ntlnesc cazuri accidentale prin aspirare de materiale sau de
corpi strini pulveruleni (fin, ciment, nisip, etc.).
Un aspect particular care trebuie menionat l reprezint aspiratele agonice
de coninut gastric n cursul strilor comatoase. De cele mai multe ori aceste
aspirate nu au un rol hotrtor tanatogenerator, fiind interpretabile ca modificri
tanatoterminale, moartea fiind consecina unei alte cauze.
Un alt aspect particular l reprezint ocluzia cilor respiratorii prin drenarea
spontan n cile respiratorii a unor procese patologice de vecintate (chist
hidatic pulmonar sau abces pulmonar deschis n cile respiratorii). n aceast
situaie, moartea este consecina unei complicaii a procesului patologic de baz
i nu poate fi considerat ca o moarte violent ci ca o moarte neviolent.
La examenul anatomopatologic se gsesc corpi strini care oblitereaz
cile respiratorii la diferite nivele i semnele generale de anoxie.
Sub aspect judiciar asfixia prin ocluzie cu corpi strini este n marea
majoritate a cazurilor un accident. Sinuciderile sunt extrem de rar ntlnite.
3.15.4.9.
necul
Modificri tegumentare
Aspect de "'piele de gsc" prin contracia
muchilor piloeretori
Albirea pielii palmo-plantare
ncreirea pielii cu aspect de " mn de
spltoreas"
Detaarea pielii n lambouri
Detaarea pielii de pe mini i picioare cu aspect
de mnu cu detaarea fanalelor ("mnua
morii")
140
142
CAPITOLUL 4
LEZIUNILE I MOARTEA PRIN
AGENI FIZICI
143
144
4.
NALTE
Efectele temperaturii nalte asupra organismului pot fi generale, producnd
hipertermia i locale, determinnd apariia arsurilor.
4.1.1.
Hipertermia
145
4.1.2.
Arsurile
ocul primar dureaz circa 2-3 ore fiind urmat de ocul secundar
(plasmatic). Aceast etap este consecina pierderii de plasm cu reducerea
volumului sanguin (oc hipovolemic).
La 5-6 zile dup producerea arsurilor, prin resorbia unor substane toxice de
la nivelul suprafeelor arse se instaleaz un sindrom toxic, caracterizat prin febr,
vrsturi, diaree, cefalee, stupoare, tahicardie, hipotensiune arterial i fenomene
de insuficien hepato-renal.
Evoluia arsurilor poate fi agravat de complicaiile septice care pot duce la
deces prin oc toxico-septic.
Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice n morile
prin arsuri variaz n funcie de faza de evoluie n care se instaleaz decesul i de
intensitatea i ntinderea arsurilor. La examenul extern se constat prezena
arsurilor de diferite grade. Modificrile interne depind de durata supravieuirii. Se
pot constata staz visceral generalizat, edem cerebral pronunat, focare
hemoragice n special meningo-cerebrale i pulmonare, modificri distrofice
hepatice, miocardice, renale, ulceraii gastro-duodenale (ulcere Curling), rinichi
de oc.
Expertiza medico-legal. Expertiza medico-legal n decesele prin arsuri
trebuie s elucideze urmtoarele aspecte:
a) Stabilirea diagnosticului pozitiv de arsur care se bazeaz pe aspectul
morfologic al leziunilor.
b) Stabilirea tipului de agent termic care a produs arsurile: lichide
fierbini, flcri, corpuri incandescente, etc. Lichidele fierbini produc de obicei
arsuri descendente, fr arderea prului, dar uneori cu cderea acestuia. Flacra
produce arsuri cu mers ascendent, cu arderea prului i depozite de funingine i
fum. Contactul cu corpuri incandescente determin arsuri limitate dar profunde
i grave.
c) Caracterul vital al arsurilor. Expertiza medico-legal va stabili dac
arsurile s-au produs n timpul vieii sau dup moarte. Principalele elemente care
demonstreaz caracterul vital al arsurilor sunt urmtoarele:
coninutul bogat n leucocite i fibrin al lichidului din flictene (care
confer reacia Rivalta pozitiv);
prezena reaciei inflamatorii la nivelul escarelor;
depozite de fum i funingine n cile respiratorii;
prezena carboxihemoglobinei n snge, care este o dovad cert c
victima a respirat n focarul de incendiu.
d) Stabilirea cauzei morii. Expertiza va stabili dac moartea este
consecina ocului combustional, ocului toxic sau complicaiilor septice.
e) n carbonizrile extinse se pune problema identificrii cadavrului, care
se poate face cu ajutorul danturii, firelor de pr nearse, resturilor scheletice, a
unor obiecte metalice, amprent genetic.
Sub aspect judiciar moartea prin arsuri este de obicei accidental
(accidente casnice, de munc), ntlnindu-se mai frecvent la copii, epileptici,
147
SCZUTE
Temperaturile sczute pot exercita asupra organismului o aciune general,
determinnd hipotermia sau refrigeraia i o aciune local producnd
degerturile.
4.2.1.
Refrigeraia (hipotermia)
Degerturile
ELECTRICA
Aciunea energiei electrice asupra organismului uman se prezint sub dou
aspecte distincte:
Electrocutarea
152
Modificri anatomopatologice
rare, iar omorul este foarte rar ntlnit. n unele state electrocutarea a fost utilizat
ca metod de execuie (scaunul electric).
4.3.2.
Fulgeraia
154
CAPITOLUL 5
TOXICOLOGIE MEDICO-LEGAL
155
156
5. TOXICOLOGIE MEDICO-LEGAL
5.1. TOXICOLOGIE GENERAL
5.1.1.
realizarea unor sindroame clinice de tip neurologic, cardiovascular, respirator, digestiv, hepatorenal);
- toxici funcionali (produc tulburri metabolice i enzimatice cu
moarte rapid, frecvent fr leziuni morfologice sau cu leziuni
minime).
Intoxicaia este starea patologic datorat introducerii sau acumulrii n
organism a unor substane toxice. Prin aciunea toxicului au loc modificri ale
unor funcii vitale, de gravitate variabil, care pot duce la deces. Intoxicaia este o
stare a organismului care depinde, n primul rnd, de toxicitatea substanei.
Dup originea factorilor toxici intoxicaiile se clasific astfel:
Fazele intoxicaiei
Toxicocinetica
161
5.1.3.2.
Toxicodinamia
Aciunea toxicodinamic
reprezint totalitatea proceselor fizice i
biochimice care au loc consecutiv interaciunii toxicului cu organismul.
Aciunea toxic se manifest la nivel de esut, organ, aparat, sistem. De
obicei toxicii au aciune predominant asupra unui esut sau organ "int", pentru
care au o afinitate crescut. Cercetrile au demonstrat c modificrile patologice
din esuturi sunt precedate de modificri biochimice, structurndu-se noiunea de
"leziune biochimic". Foarte muli toxici acioneaz la nivel enzimatic,
producnd blocarea sau distrugerea unor enzime responsabile de apariia efectelor
patologice. De exemplu, ionul cian din cianuri acioneaz asupra
citocromoxidazei formnd complexul cian-citocromoxidaza cu apariia unor
fenomene grave de anoxie tisular (anoxie de utilizare); ionul fosfoniu din
paration produce blocarea colinesterazei cu acumulare consecutiv de acetilcolin
n exces i apariia unor fenomene de tip muscarinic, nicotinic i de sistem nervos
central.
5.1.4.
Doza este direct proporional cu efectele toxice. Cu ct doza este mai mare
cu att manifestrile patologice sunt mai grave i riscul letal mai crescut.
Structura chimic - confer anumite proprieti fizico-chimice care
determin aciunea biologic. De exemplu substanele care conin radicali cian
produc intoxicaii grave.
Afinitatea pentru anumite esuturi i organe - toxicii care au afinitate pentru
organele vitale (creier, ficat, rinichi) produc intoxicaii mai grave.
Concentraia toxicului - cu ct crete concentraia toxicului, cu att
toxicitatea este mai mare. De exemplu: acizii i bazele diluate sunt inofensive,
dar aceleai substane concentrate au efecte foarte nocive.
Asocierea cu alte substane cu care interacioneaz. Efectul interaciunii
poate fi:
indiferent - cnd aciunea celor dou substane nu se influeneaz
reciproc;
sinergic - prin sumare sau potenare, cnd suma efectelor este mai mare
dect efectele celor dou substane considerate separat (de exemplu: barbiturice
cu etanol);
162
Din punct de vedere medico-legal morile prin intoxicaii sunt mori violente
care impun efectuarea unei expertize medico-legale. Expertiza medico-legal n
intoxicaii prezint o serie de particulariti legate de obiectivele, etapele i
examinrile complementare utilizate n aceast spe de expertiz.
5.1.5.1.
5.1.5.2.
166
cu hipnotice
167
cu tranchilizante
cu neuroleptice
Intoxicaia cu fenotiazine
Intoxicaiile cu fenotiazine sunt cel mai frecvent sinucideri. Intoxicaiile
accidentale sunt rare (la copii, prin supradozare), iar omuciderile extrem de rare.
Cei mai utilizai derivai fenotiazinici cu implicaii toxicologice sunt
clordelazinul, levomepromazinul, plegomazinul, romerganul, majeptilul,
thioridazinul, neuleptilul.
Toxicocinetic. Dup absorbie fenotiazinele difuzeaz rapid n toate
esuturile. Se metabolizeaz rapid i se elimin pe cale renal sub form
netransformat i ca metabolii.
Toxicodinamie. Aciunea toxic se traduce prin deprimarea sistemul nervos
central. Fenotiazinele determin deprimarea centrilor respiratori i paralizia
motricitii traheobronice, producnd insuficiena respiratorie. Au aciune Mcolinolitic i alfa-adrenolitic determinnd hipotensiune arterial i tahicardie.
Aciunea toxic este potenat de asocierea cu hipnotice, analgezice, alcool etilic.
Doza letal la adult este aproximativ 2-3 g.
Simptomatologie. n intoxicaia acut apar tulburri nervoase (somnolen,
ataxie, rar convulsii), tulburri psihice (agitaie psihomotorie, delir, halucinaii),
mioz, tulburri respiratorii i cardio-vasculare. n evoluie se instaleaz starea de
com.
Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice sunt
necaracteristice i constau n hiperemie generalizat i peteii hemoragice
submucoase. La examenul histopatologic se pot evidenia leziuni degenerative
neuronale i modificri distrofice n ficat.
5.2.4. Intoxicaiile
cu psihoanaleptice
Intoxicaia cu antidepresive
Sub aspect judiciar intoxicaiile cu antidepresive sunt n special sinucideri
(riscul sinuciderii fiind mare la debutul tratamentului depresiilor psihice), rar
intoxicaii accidentale i foarte rar omucideri.
Implicaiile toxicologice cele mai mari le au derivaii triciclici, din care cei
mai utilizai sunt antideprinul i doxepinul.
170
cu stricnin
Stricnina este un alcaloid extras din seminele plantei Strychnos nux vomica.
Se utilizeaz n scop terapeutic, ca stimulent general i ca antidot n intoxicaii cu
substane depresive ale sistemului nervos central (de exemplu morfin). Mai este
utilizat ca i antiduntor (rodenticid).
Sub aspect judiciar intoxicaiile cu stricnin pot fi accidentale, sinucideri i
omucideri.
Toxicocinetic. Dup ingestie stricnina se absoarbe rapid. Se metabolizeaz
pe cale oxidativ i se elimin pe cale renal.
Toxicodinamie. Stricnina este un excitant medular, determinnd scderea
pragului de excitabilitate medular cu declanarea unor rspunsuri exagerate,
pn la convulsii, la stimulii externi obinuii. n doze mari produce deprimarea
centrilor vitali bulbari, n special a centrilor respiratori, prin epuizarea acestora
datorit unei stimulri prea intense. La nivelul nervilor periferici scade cronaxia,
avnd aciune curarizant la doze mari.
Doza letal la adult este de 0,05 g.
Simptomatologie. Tabloul clinic se caracterizeaz prin tremur la nivelul
extremitilor, opistotonus, trismus, contracia muchilor feei, imprimnd o
expresivitate forat denumit rs sardonic. Privirea devine fix, respiraia
superficial, pulsul tahicardic, pupilele sunt midriatice. Semnul caracteristic este
reprezentat de convulsii tonico-clonice, declanate de stimuli obinuii (lumin,
zgomot). n timpul crizei convulsive se poate ajunge la oprirea respiraiei prin
spasmul musculaturii toracice i contracia generalizat a diafragmului. Treptat
crizele se intensific i cnd se succed la intervale scurte survine moartea prin
insuficien respiratorie.
Modificri anatomopatologice. Rigiditatea cadaveric se instaleaz rapid,
este intens i dureaz timp ndelungat. La examenul extern se observ cianoz
pronunat i uneori echimoze, produse prin lovire de corpuri dure n timpul
crizelor convulsive.
171
cu morfin
cu oxid de carbon
Oxidul de carbon (CO) face parte din categoria toxicilor hematici fiind
toxicul gazos care determin cele mai multe intoxicaii accidentale cu sfrit letal.
Sub aspect judiciar intoxicaiile cu CO pot fi accidentale, mai rar sinucideri
i foarte rar omucideri. Intoxicaiile accidentale se ntlnesc mai des n mediul
casnic. n mediul industrial putem ntlni intoxicaii colective.
Etiologia intoxicaiilor. Oxidul de carbon se formeaz n mprejurri
multiple. Sursa cea mai frecvent de formare a CO o constituie arderile
incomplete ale crbunelui i hidrocarburilor. Concentraii toxice de CO pot fi
furnizate de sobe defecte, cu tiraj necorespunztor, sobe de font suprainclzite,
maini de gtit bazate pe combustia hidrocarburilor gazoase sau lichide, utilizate
n spaii nchise. Concentraii apreciabile de oxid de carbon se gsesc n focarele
de incendiu, gazele de eapament, gazele de min.
Proprieti fizice i chimice. Oxidul de carbon este un gaz incolor, inodor,
insipid, mai greu dect aerul (d=1,250) i uor difuzibil. Are caracter reductor
foarte puternic.
Toxicocinetic. CO ptrunde n organism pe cale respiratorie, fr a avea
aciune iritant asupra cilor respiratorii. n snge cea mai mare parte se fixeaz
pe hemoglobina din hematii iar o mic parte se dizolv n plasm. Se elimin pe
cale respiratorie.
Toxicodinamie. Principalul efect toxic al CO const n legarea de
hemoglobin cu formarea de carboxihemoglobin (HbCO) prin reacia
reversibil: HbO2+CO HbCO+O2. Hemoglobina devine astfel incapabil s
mai fixeze i s transporte O2, realizndu-se o anoxie de transport. Afinitatea Hb
pentru CO este de circa 220-250 ori mai mare dect pentru O2, aceasta explicnd
nocivitatea extrem de marcat a CO. Oxidul de carbon are i o aciune inhibitoare
asupra unor enzime (citocromoxidaza, catalaze). De asemenea CO se leag de Fe
din mioglobin dereglnd procesele oxidative ale muchilor, aceasta explicnd
una din manifestrile clinice importante, respectiv hipotonia muscular
pronunat.
Concentraii toxice. Efectele toxice ale CO depind de concentraia gazului
n aerul respirat. Astfel, la concentraii mai mari de 0,01% ncep s apar primele
fenomene nocive, concentraii de 0,1% sunt foarte periculoase, iar concentraii de
peste 0,2% pot fi mortale. Obinuit, gradul de intoxicaie cu CO se exprim n
procente HbCO raportat la cantitatea total de hemoglobin din snge.
Concentraia letal de HbCO este de 66%. Aceast concentraie poate fi dat de
0,15% CO n aer n aproximativ 3 ore, de 0,2% CO n circa 1,5-2 ore i de 0,4%
CO n mai puin de o or.
173
Prima faz - beia uoar - apare la valori ale alcoolemiei cuprinse ntre 0,51,5 g. Se caracterizeaz prin euforie, logoree, expansivitate, comportament mai
necontrolat, slbirea ateniei, ntrzierea rspunsurilor reflexe.
176
177
5.2.9.2.
Intoxicaia cu alcool metilic este relativ rar dar are evoluie grav, cu
mortalitate ridicat.
Alcoolul metilic are multiple ntrebuinri: n industria de sintez, ca solvent
organic, n industria maselor plastice, sticlei, nclmintei, etc.
Intoxicaia cu alcool metilic se poate realiza pe cale digestiv (prin
ingerare), pe cale respiratorie (prin inhalare) i foarte rar pe cale transcutanat.
Intoxicaiile prin ingerare se pot produce accidental (prin confuzie cu
alcoolul etilic) sau voluntar (sinucideri i extrem de rar omucideri). n practic
s-au ntlnit intoxicaii aprute n urma nlocuirii frauduloase a alcoolului etilic
cu alcool metilic la prepararea buturilor alcoolice.
Intoxicaiile prin inhalare se pot ntlni n cadrul unor accidente
profesionale n cursul sintezei sau utilizrii alcoolului metilic.
Toxicocinetic. Dup absorbie, datorit caracterului hidrosolubil, alcoolul
metilic se distribuie n toate esuturile. O cantitate nsemnat se acumuleaz n
mediile lichide ale ochiului (umoarea apoas i corpul vitros). Metabolizarea se
realizeaz preponderent la nivelul ficatului. Sub aciunea alcooldehidrogenazei
(ADH), enzima care metabolizeaz i alcoolul etilic, metanolul este oxidat la
formaldehid, care n continuare este transformat n acid formic.
Biotransformarea alcoolului metilic n formaldehid are loc i n retin, n
celulele cu conuri i bastonae, datorit prezenei ADH i la acest nivel. Din
metabolizarea alcoolului metilic rezult i cantiti mici de formiat de metil,
substan liposolubil, responsabil n mare parte de apariia liziunilor oculare.
Toi metaboliii rezultai din transformarea alcoolului metilic sunt mai toxici
dect acesta. Eliminarea se face pe cale respiratorie, prin aerul expirat (sub form
netransformat) i pe cale urinar (ca metabolii i n mic msur
netransformat). Metabolizarea i eliminarea se fac lent, alcoolul metilic fiind un
toxic cumulativ. Antidotul cel mai eficient n intoxicaia cu metanol este etanolul.
Rolul benefic al etanolului se explic prin competiia pentru ADH, acesta
metabolizndu-se sub aciunea ADH de 4-5 ori mai rapid dect metanolul. n
acest fel etanolul consum ADH i alcoolul metilic rmne nemetabolizat. n plus
etanolul deplaseaz metanolul spre suprafaa celulelor favoriznd astfel
eliminarea acestuia.
Toxicodinamie. Toxicitatea crescut a metanolului este dat de formarea
metaboliilor (formaldehid, acid formic i formiat de metil) i ntr-o mic
msur de substana n sine. Efectele toxice se traduc prin acidoz metabolic,
anoxie tisular i perturbarea unor procese metabolice. Acidoza este consecina
acumulrii de acid formic. Anoxia este rezultatul complexrii fierului din
enzimele oxido-reductoare (citocromoxidaza) de ctre acidul formic cu blocarea
utilizrii oxigenului la nivel tisular (anoxie de utilizare). Ca urmare a anoxiei
precum i a acumulrii metaboliilor la nivelul ochiului, consecutiv metabolizrii
locale a alcoolului metilic apar leziuni degenerative la nivelul retinei (care
178
Intoxicaia cu etilenglicol
Din clasa toxicilor caustici fac parte acizii corosivi i bazele caustice.
Sub aspect judiciar intoxicaiile cu substane caustice pot fi accidentale i
voluntare. Intoxicaiile voluntare sunt cel mai frecvent sinucideri sau tentative de
suicid i rareori omucideri. n trecut sinuciderile i tentativele cu substane
caustice n special cu soda caustic (hidroxid de sodiu), erau foarte frecvent
180
Acizii corozivi
Din aceast categorie cel mai frecvent ntlnii sunt acidul sulfuric (H2SO4),
acidul clorhidric (HCl), acidul azotic (HNO3), acidul acetic (CH3COOH) i acidul
oxalic (H2C2O4).
Toxicodinamie. Toxicii caustici au n primul rnd o aciune local
producnd leziuni caracteristice i n mod secundar au o aciune postresorbtiv.
Prin aciune local, acizii produc necroze de coagulare a esuturilor cu care vin n
contact. Prin aciune general (postresorbtiv) determin acidoza, tulburri
hidroelectrolitice, tulburri respiratorii i cardio-vasculare, leziuni hepatice i
renale. Acidul acetic produce n plus hemoliz, iar acidul oxalic este nefrotoxic i
produce hipocalcemie (cu hiperexcitabilitate neuro-musculara i tulburri de
coagulabilitate sanguin).
Dozele letale prin ingerare, la adult sunt urmtoarele:
Bazele caustice
Din aceast categorie fac parte hidroxizii de sodiu (NaOH), potasiu (KOH)
i amoniu (NH4OH), precum i unele sruri care n urma hidrolizei prezint o
reacie puternic alcalin - carbonaii de sodiu (Na2CO3) i potasiu(K2CO3).
Toxicodinamie. Bazele caustice au n principal o aciune local, producnd
necroz de colicvaie (de lichefiere). Prin formare de proteinai solubili, toxicul
ptrunde n esuturi producd leziuni mult mai profunde dect acizii, riscurile
perforaiei fiind mai crescute. Prin aciune general bazele caustice produc
alcaloz, tulburri hidroelectrolitice, tulburri nervoase i renale.
Dozele letale la adult sunt urmtoarele:
182
Compuii organofosforici
Compuii organoclorurai
Derivaii dinitrofenolici
184
Compuii carbamici
Cei mai importani reprezentani din aceast clas sunt carbarilul i izolanul.
Sub aspect toxicodinamic, insecticidele carbamice au o aciune asemntoare cu
compuii organofosforici, producnd inhibarea colinesterazei. Spre deosebire
ns de compuii organofosforici, ptrunderea n sistemul nervos central este
foarte redus, inhibarea este de scurt durat, iar reactivarea enzimei se face
spontan.
Doza letal pentru izolan (cel mai toxic) este de 6 g.
Simptomatologia intoxicaiei acute se caracterizeaz prin mioz,
hipersecreie salivar, lacrimal i nazal, tulburri digestive, dispnee, tremur,
fibrilaii musculare, convulsii. n cazurile grave se produce moartea prin
insuficien respiratorie.
185
186
CAPITOLUL 6
PRUNCUCIDEREA
187
188
6. PRUNCUCIDEREA
6.1. DEFINIIE I ASPECTE JURIDICE
Pruncuciderea este definit ca fiind uciderea copilului nou nscut de ctre
propria mam. Cadrul acestei infraciuni este mai restrns dect a infanticidului,
care reprezint una din formele de omor calificat.
O serie de studii de drept comparat au relevat faptul c omorrea nou
nscutului de ctre propria mam a cunoscut interpretri juridice variate n
diferite perioade istorice i n diferite ri. n Frana, n legea penal elaborat n
1791 pruncuciderea a fost asimilat asasinatului; prin legislaia adoptat n 1824
aceast infraciune era pedepsit cu munc silnic pe via iar din anul 1832 au
fost admise circumstane atenuante, pedeapsa fiind sczut la 5 ani nchisoare.
Codul Penal belgian definete pruncuciderea ca uciderea unui copil n momentul
naterii sau imediat dup aceasta. n Codul Penal spaniol se prevede c fapta
mamei de a-i ucide copilul mai mic de 3 zile n scopul ascunderii dezonoarei, se
condamn cu pedeapsa nchisorii minore. n legea penal din Austria pedepsele
au fost individualizate n raport cu starea civil a mamei pruncucigae (cstorit
sau necstorit) i cu aspectul comisiv sau omisiv al faptei. n legislaia penal
din Ungaria i Italia pedeapsa uciderii propriului copil a fost de asemenea
difereniat n raport cu situaia de copil legitim sau nelegitim. n legislaia
german se prevede c mama care i omoar copilul nou nscut imediat dup
natere sau n perioada n care este sub influena actului de natere se pedepsete
cu nchisoare de la unu la 5 ani (Maresch Spann, 1987).
n ara noastr reglementrile referitoare la pruncucidere au suferit o serie de
modificri n decursul timpului. Astfel, n Codul Penal adoptat n anul 1864 la
art. 230 se prevedea c "pruncuciderea se numete omorul copilului su nscut de
curnd". n Codul Penal din 1936 la art. 465 se stipula c "pruncuciderea este
uciderea de ctre mam a copilului natural nainte de termenul legal de declarare
la starea civil, respectiv n 15 zile de la natere". n legea noastr penal n
vigoare, respectiv n Codul Penal adoptat n anul 1968, infraciunea de
pruncucidere este prevzut n partea special, la titlul II (infraciuni contra
persoanei), capitolul I (infraciuni contra vieii, integritii corporale i sntii),
seciunea II (omuciderea), la art.177.
Art.177. Uciderea copilului nou-nscut, svrit imediat dup natere
de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere, se
pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani.
Din analiza acestui articol din Codul Penal rezult c infraciunea de
pruncucidere trebuie s cuprind urmtoarele elemente constitutive:
189
L
5
V = L 5,6
192
6.2.1.5.
194
6.2.1.6.
congenital);
* Dezlipirea prematur de placent;
* Placenta previa;
* Hematom retroplacentar.
Moartea violent este determinat de traumatismul obstetrical. n
traumatismul obstetrical leziunile se pot produce n timpul traversrii de ctre ft
a filierei pelvi-genitale sau prin intervenii obstetricale de extragere a ftului
(forceps, vidextracie, versiune intern). Pot aprea leziuni variabile localizate
mai ales la nivelul extremitii cefalice (bosa sero-sanguinolent, cefalhematom,
fracturi craniene, hemoragii meningeale, intracerebrale), dar i la alte segmente
ale corpului (rupturi musculare, fracturi de clavicul, luxaii coxo-femurale, etc.).
c) Moartea dup natere poate fi patologic i violent.
Cauzele cele mai frecvente de moarte patologic sunt:
* Malformaii congenitale grave;
* Boala membranelor hialine;
* Boala hemolitic a nou-nscutului (incompatibilitatea de Rh);
* Infecii cu debut intrauterin (pneumonii, meningoencefalite, etc.)
* Atelectazia pulmonar primitiv.
Obiectul pruncuciderii l constituie moartea violent care poate fi
accidental, comisiv i omisiv (pruncuciderea pasiv).
Moartea violent accidental a nou-nscutului apare n nateri precipitate,
neasistate. Se produce de obicei prin asfixie realizat prin obstruarea orificiilor
respiratorii (cu lenjerie de pat, placent, coapsele mamei), aspirare de lichid
amniotic, circular de cordon. Mai rar moartea accidental se poate produce prin
cdere (nateri n picioare sau n poziie eznd) i hemoragie placentar.
Moartea violent comisiv (pruncuciderea activ sau prin comisiune) se
realizeaz prin diverse mijloace:
* Asfixie mecanic - este cel mai frecvent mijloc utilizat. Se realizeaz prin
modaliti diferite: sufocare, sugrumare, obstrucia faringelui, compresiunea
toraco-abdominal, introducerea n spaii lipsite de aer (saci de plastic, cutii, etc.),
necare, ngropare, aruncare n latrin.
* Lovire cu sau de corpuri dure, n special a capului cu apariia unor leziuni
traumatice cranio-cerebrale grave, asociate uneori cu leziuni la alte segmente ale
corpului (fracturi, rupturi de organe, etc).
* Leziuni prin instrumente ascuite, localizate mai frecvent la nivelul
gtului i toracelui.
* Ageni fizici i chimici - sunt rar ntlnii n pruncucidere. Dintre agenii
fizici, cel mai utilizat este temperatura sczut.
Pruncuciderea pasiv (prin omisiune) se datorete lipsei acordrii
ngrijirilor necesare nou-nscutului. Omisiunea poate fi voluntar sau involuntar
196
Examenul mamei
Tulburrile care survin dup natere pot avea cauze i intensiti variate:
tulburri psihoemoionale, hemoragii n timpul naterii, oc obstetrical, etc.
Starea de tulburare pricinuit de natere se poate stabili cu att mai exact, cu ct
acest examen se face mai aproape de momentul naterii i constituie obiectul unei
expertize medico-legale psihiatrice. n cadrul expertizei vor fi studiate cu atenie
antecedentele patologice, evoluia sarcinii, constituia somato-psihic, condiiile
n care a avut loc naterea. n general tulburrile psihice (psihoze, psihopatii) sunt
agravate de sarcin i natere.
197
6.2.3.
198
CAPITOLUL 7
EXAMINRI MEDICO-LEGALE
REFERITOARE LA PERSOANE N
VIA
199
200
7. EXAMINRI MEDICO-LEGALE
REFERITOARE LA PERSOANE N
VIA
7.1.
ASPECTE LEGISLATIVE
d) investigarea filiaiei;
e) evaluarea capacitii de munc;
f) stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate
sau profesie, precum conducerea de autovehicole, de aparate de zbor, de
portarm n cadrul noilor expertize;
g) efectuarea unei noi expertize medico-legale;
(2) n cazul efecturii unei noi expertize medico-legale comisia este
format din 3 membri, dintre care cel puin 2 au un grad profesional egal
sau superior medicului legist care a efectuat prima expertiz, iar la grade
profesionale egale se va ine seama de gradul didactic universitar.
(3) Pot face parte din comisia de expertiz, la solicitarea acesteia,
medici i ali specialiti din diferite domenii biomedicale.
n articolele urmtoare din seciunea 4 se gsesc reglementri specifice
privind diferitele spee de expertize medico-legale referitoare la persoane n via,
care vor fi expuse la fiecare tip n parte.
Unele reglementri privind expertiza i constatarea medico-legal pe
persoana n via se gsesc i n seciunea 3 a aceluiai act normativ, care se
refer la regulile generale privind constatrile i expertizele medico-legale, la art.
13 i 14.
Art.13. (1) Examinrile i cercetrile privind persoane n via se
realizeaz dup verificarea de ctre medicul legist a identitii persoanei pe
baza crii de identitate, a adeverinei temporare de identitate sau a
paaportului, ale crui serie i numr se menioneaz n certificatul medicolegal.
(2) n cazul n care persoana examinat nu prezint actele
prevzute la alin.(1), faptul se menioneaz n certificatul medico-legal, pentru
identificare lundu-se impresiunile digitale de la indexul stng pe documentul
prin care se solicit examinarea.
Art.14. (1) Persoanele aflate n stare de reinere vor fi examinate n
prezena personalului de paz de acelai sex.
(2) Persoanele minore se examineaz n prezena unuia dintre
prini sau a reprezentantului su legal ori, n lipsa acestora, n prezena unui
membru major al familiei , de acelai sex cu minorul.
n seciunea 3 a Normelor procedurale la art. 15 i 16 sunt prevzute
situaiile n care persoanele interesate pot solicita examinri n vederea eliberrii
unui certificat medico-legal precum i persoanele care pot avansa solicitrile
pentru aceste examinri.
Art.15. Examinrile medico-legale n vederea eliberrii certificatelor
medico-legale, la cererea persoanelor interesate, se refer la:
a) constatarea virginitii, capacitii sexuale, vrstei, conformaiei sau
dezvoltrii fizice n circumstane precum constarea virginitii sau
deflorrii, viol, perversiuni sexuale, obinerea pentru minore a dispensiei
202
205
Redm n continuare cteva din principalele leziuni i modificri posttraumatice considerate n practica medico-legal ca fiind primejdioase pentru
via:
traumatisme cranio-cerebrale cu leziuni meningo-cerebrale grave
(contuzie cerebral, dilacerare cerebral, hematom extra sau subdural cu
fenomene de compresiune cerebral, hemoragie subarahnoidian i
intracerebral) cu sau fr fracturi craniene, care determin modificri
neurologice grave sau necesit intervenie chirurgical de urgen;
traumatisme vertebro-medulare cu manifestri neurologice grave;
traumatisme toracice nchise sau deschise cu leziuni ale viscerelor
intratoracice (leziuni pleuropulmonare cu hemopneumotorace, leziuni
cardiace);
traumatisme abdominale nchise sau deschise cu hemoperitoneu sau
peritonit prin lezarea viscerelor abdominale;
strile de com dup leziuni traumatice grave;
complicaii septice grave post-traumatice cu stri septice i
septicopiemice;
stri de oc (oc hipovolemic dup hemoragii externe i interne, oc
traumatic dup traumatisme cu hematoame multiple, fracturi multiple,
etc.);
insuficien respiratorie acut dup fracturi costale extinse cu volet
costal, hemopneumotorace masiv.
Toate elementele care au stat la baza efecturii constatrii sau expertizei
traumatologice sunt consemnate ntr-un raport de constatare sau expertiz
medico-legal.
Raportul de constatare sau expertiza medico-legal traumatologic trebuie
s cuprind urmtoarele pri:
preambulul;
istoricul faptelor;
partea descriptiv;
concluzii.
n p r e a mb u l se consemneaz numele, prenumele, funcia i gradul
profesional al medicului legist sau a membrilor comisiei care au efectuat
expertiza, data i locul examinrii, date referitoare la ordonana prin care s-a
solicitat lucrarea (numr, dat, organ emitent), obiectivele constatrii sau
expertizei i date privind identitatea persoanei examinate (nume, prenume, vrst,
domiciliu).
La i st o r i c u l fa p t e l o r se consemneaz pe scurt date legate de
mprejurrile n care s-a produs traumatismul, obinute de la organul de cercetare
penal sau de la persoana examinat.
n p art e a d e sc r i p t i v se consemneaz mai multe categorii de date:
a) date extrase din actele medicale puse la dispoziie de organul de
urmrire penal i instana de judecat sau de persoana examinat (foi
210
216
Art. 114. - Cnd fptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman i se afl ntro stare care prezint pericol pentru societate, se poate lua msura internrii
ntr-un institut medical de specialitate, pn la nsntoire.
Aceast msur poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi
penale sau al judecii.
Referitor la msurile de siguran cu caracter medical, n contextul
prevederilor Codului Penal, n practic putem ntlni trei situaii distincte:
fptuitorul prezint tulburri psihice care nu i confer iresponsabilitate,
dar necesit tratament care se poate efectua i n condiii de penitenciar,
n cazul n care a fost condamnat la o pedeaps privativ de libertate;
fptuitorul prezint tulburri psihice care l fac iresponsabil dar nu
confer grad de periculozitate social, putnd fi tratat ambulator (la nivel
de laboratoare de sntate mintal sau dispensare teritoriale);
fptuitorul prezint tulburri psihice grave care i confer
iresponsabilitate i grad sporit de periculozitate social, necesitnd
internare ntr-o instituie medical de specialitate (secii nchise de
bolbavi psihici cronici).
Sub aspect metodologic expertiza medico-legal psihiatric se efectueaz la
solicitarea organelor de urmrire penal sau a instanelor de judecat de ctre o
comisie de expertiz.
Comisia este alctuit dintr-un medic primar legist, care este preedintele
comisiei i doi medici psihiatri specialiti sau primari. n cazul n care subiectul
expertizei este un minor este indicat ca unul din medicii psihiatri s fie specialist
de psihiatrie infantil.
De obicei expertiza medico-legal psihiatric se face prin internarea
subiectului n uniti de psihiatrie, aceasta permind o investigare complet a
cazului prin examinri clinice i paraclinice, precum i o supraveghere atent,
evitndu-se astfel posibilitatea simulrii sau disimulrii unei afeciuni psihice.
n cazuri rare i numai atunci cnd exist elemente clinice suficiente i o
documentaie medical elocvent, cu internri recente, expertiza se poate face
ambulator.
n timpul internrii se efectueaz un examen psihic complet precum i toate
investigaiile clinice i paraclinice care se impun n funcie de specificul cazului.
O examinare foarte important pentru conturarea structurii personalitii
subiectului este examenul psihologic. Acest examen, mai ales atunci cnd este
repetat, poate contribui n mare msur la stabilirea diagnosticului i formularea
concluziilor.
Organele de urmrire penal sau instanele de judecat care solicit
expertiza au obligaia s pun la dispoziia comisiei dosarul complet al cauzei,
care trebuie s cuprind acte medicale referitoare la antecedentele
psihopatologice i ancheta social care s conin date referitoare la
performanele colare, viaa de familie, comportamentul la locul de munc i n
217
Din punct de vedere juridic, n contextul art.49 Cod Penal beia voluntar
nu nltur rspunderea penal. Singura form de beie care confer
iresponsabilitate este cea produs independent de voina persoanei n cauz.
n interpretarea juridic a strii de beie voluntar se pornete de la premiza
c oamenii trebuie s cunoasc efectele consumului de alcool i deci, trebuie s
prevad aceste efecte. Mai mult, consumul intenionat de alcool ca element
adjuvant n scopul comiterii unei infraciuni (beia intenionat), constituie o
circumstan agravant. Deci, n cazul svririi unor fapte n stare de beie
voluntar, se consider c persoana n cauz a acionat cu discernmnt.
Referitor la beia produs independent de voina persoanei, sigurul aspect
care poate fi luat n considerare este beia accidental. Aceast form este extrem
219
urmare a unor suferine cerebrale. Poate avea caracter ereditar sau poate apare n
cursul primei copilrii. Caracteristicile principale ale oligofreniilor sunt
reprezentate de deficitul global al funciei de cunoatere, deficit intelectual i
sugestibilitate ridicat.
n funcie de severitatea deficitului intelectual exist 3 grade de oligofrenie:
grad I (debilitate mintal), grad II (imbecilitate) i grad III (idioie). Elementul cel
mai important pentru stabilirea gradului de oligofrenie este coeficientul de
inteligen (QI), care se calculeaz dup formula:
QI =
Vp
*100
Vcr
cu o infraciune. Unii autori vorbesc n aceast situaie despre "debutul medicolegal" al psihozelor.
n general n perioadele critice psihoticii sunt lipsii de discernmnt, iar n
perioadele de remisiune au discernmntul diminuat.
Avnd n vedere potenialul crescut de periculozitate pe care l confer
psihozele, n aceste cazuri trebuie s se pun un accent deosebit pe propunerea
msurilor de siguran cu caracter medical n funcie de gravitatea bolii, stadiul
evolutiv i potenialul infractogen (obligare la tratament sau internare
obligatorie).
*
*
*
n cadrul unui studiu efectuat la Institutul de Medicin Legal Cluj-Napoca
pe o perioad de 5 ani, n care au fost analizate noile expertize medico-legale
psihiatrice, s-a constatat c afeciunile cel mai frecvent ntlnite au fost
psihopatiile urmate de oligofrenii, psihoze, demene, tulburri de comportament
i etilism cronic. Ca tip de infraciune, pe prim plan s-au situat infraciunile
contra avutului personal i obtesc (furt, tlhrie, distrugere) urmate de infraciuni
contra vieii (omor, tentative de omor, pruncucidere), vtmare corporal, viol,
etc.
7.4.
226
Proteine serice
Haptoglobine (Hp)
Component specific de grup (Gc)
Transferina (Tf)
Sistem Gm
Izoenzime
hematice
Fosfoglucomutaza (PGM)
Fosfataza acid (AcP)
Esteraza D (Es.D)
Glioxilaza (Glo)
Glutamat-piruvat-transaminaza (GPT)
Adenilatkinaza (AK)
Ali factori
Antigene
eritrocitare
Fenotip
0
II
III
IV
AB
Genotip
00
AA
A0
BB
B0
AB
Aglutinine
,
Mam
0
0
0
0
A
A
A
A
B
B
B
B
B
AB
AB
AB
AB
0
A
B
AB
0
A
B
AB
0
A
A
B
AB
0
A
B
AB
Tat
Observaii
posibil
exclus
0, A, B
AB
0, A, B
AB
0, A, B
AB
--Se exclude mama
A, AB
0, B
0, A, B, AB
-A, AB
0, B
0, A, B, AB
-B, AB
0, A
B, AB
0, A
B, AB
0, A
0, A, AB, B
-0, A, B, AB
---Se exclude mama
B, AB
0, A
A, AB
0, B
A, B, AB
0
Ulterior s-a demonstrat c gena A produce mai multe variante din care n
epertiza filiaiei se folosesc numai subgrupele A1 i A2, A1 fiind dominant fa
de A2. Lund n considerare i cele 2 subgrupe se formeaz 6 fenotipuri i 10
genotipuri.
Fenotip
0
Genotip
00
231
A1
A10, A1A1, A1A2
A2
A20, A2A2
B
BB, B0
A1B
A1B
A2B
A2B
Apariia caracterului A1 la copil este condiionat de prezena acestuia la cel
puin unul din prini.
Determinarea grupelor sanguine se face prin metode Beth-Vincent pentru
determinarea antigenelor (cu seruri hemotest) sau prin metoda Simonin pentru
identificarea aglutininelor (cu hematii test).
Sistemul Rh (Rhesus). Factorii din sistemul Rh apar la 85% din indivizi,
acetia fiind considerai Rh pozitivi, iar cei la care lipsete sunt Rh negativi i
reprezint 15%. Acest sistem este constituit din 3 perechi de alele - Cc, Dd, Ee din combinaia lor rezultnd 18 fenotipuri i 36 genotipuri.
n practic cel mai frecvent se determin factorii Dd. Perechile de gene Dd
formeaz 2 fenotipuri i 3 genotipuri.
Fenotip
Genotip
DD
Dd
dd
D+ (Rh+)
D- (Rh-)
dd (Rh-)
DD(Rh+)
dd (Rh-)
dD (Rh+)
Dd (Rh+) Dd(Rh+)
dd (Rh-) Dd (Rh+)
Dd (Rh+)
DD (Rh+)
dd (Rh-)
Dd (Rh+)
dd (Rh-)
232
n cazul n care ambii prini sunt Rh negativ i copilul este Rh pozitiv, unul
dintre prini se exclude. Deci, prin factorul Dd brbatul nvinuit se exclude
numai cnd este Rh negativ, mama Rh negativ, iar copilul este Rh pozitiv.
dd (Rh-) dd (Rh-)
excludere
Dd (Rh+)
Determinarea factorilor din sistemul Rh se face utiliznd antiserurile
corespunztoare.
Sistemul MNSs. Sistemul MN conine dou alele codominante - M i N - din
combinaia crora rezult trei fenotipuri identice cu genotipurile respective:
Fenotip
Genotip
M
M/M
N
N/N
MN
M/N
Primele dou sunt homozigoi, iar cel de-al treilea heterozigot.
Transmiterea se face dup modelul mendelian:
MM
MM
NN
MM
MN
MM
MN
MN
MM MN NN
25% 50% 25%
MM
MM
MN
MM MM
50% 50%
MN
NN
excludere
NN
MN
MM
excludere
Fenotip
K+
(Kell pozitiv)
K(Kell negativ)
Genotip
K/K
K/k
k/k
Sistemul Duffy. Acest sistem este alctuit din 2 factori Fya i Fyb
combinai n 3 fenotipuri i 3 genotipuri.
Fenotip
Fy (a+ b+)
Fy (a+ b-)
Fy (a- b+)
Genotip
Fya / Fyb
Fya / Fya
Fyb / Fyb
Fya / Fyb
posibil
Fyb / Fya
excludere
Fenotip
Genotip
Hp 1-1
Hp1 / Hp1
Hp 2-2
Hp2 / Hp2
Hp 2-1
Hp2 / Hp1
Primele dou genotipuri aparin homozigoilor, iar cel de-al treilea
heterozigoilor. Haptoglobinele devin detectabile ncepnd cu lunile 3-4 de via.
Haptoglobinele formeaz cu hemoglobina complexe stabile (Hp/Hb) care
migreaz electroforetic. Prin electroforeza n gel de amidon se obin benzi
caracteristice celor trei fenotipuri, care se evideniaz prin colorare cu un amestec
de benzidin n acid acetic glacial i cteva picturi de perhidrol.
n tabelul de mai jos redm posibilitile de excludere n sistemul
haptoglobinelor.
Tat
Copil
Mam
Observaii
posibil
exclus
Hp 1-1
Hp 1-1
Hp 1-1
Hp 2-2
Hp 2-1
Hp 1-1
Hp 2-1
Hp 1-1
Hp 2-1
---
Hp 2-2
Hp 1-1
Hp 2-2
Hp 2-2
Hp 1-1
Hp 2-2
Hp 2-1
Hp 2-1
Hp 2-2
Hp 1-1
Hp 2-2
Hp 2-2
Hp 2-1
Hp 2-2
Hp 1-1
Hp 2-1
Hp 1-1
Hp 2-1
Hp 2-2
Hp 1-1
Hp 2-1
Hp 2-1
Hp 1-1
Hp 2-1
Hp 2-2
--
Hp 2-1
Hp 2-2
Hp 1-1
Hp 2-1
Hp 2-2
---
Se exclude mama
Se exclude mama
Fenotip
Gc 1-1
Gc 2-2
Gc 2-1
Genotip
Gc1 / Gc1
Gc2 / Gc2
Gc2 / Gc1
Genotip
PGM11 PGM11
PGM12 PGM12
PGM12PGM11
Genotip
PA PA
PB PB
PC PC
PA PB
PA PC
PB PC
Genotip
EsD1 EsD1
EsD2
EsD2-1
EsD2 EsD2
EsD2 EsD1
Genotip
AK1 AK1
AK2 AK2
AK2AK1
7.6.1.
Aspecte legislative
Metodologie
Obiectivitatea i corectitudinea ntocmirii expertizelor medico-legale de
amnare/nterupere a executrii pedepsei privative de libertate pe motive
medicale sunt condiionate n mare msur de respectarea metodologiei specifice
acestei spee de expertiz.
Metodologia acestei expertize este prevzut n lucrri din literatura de
specialitate aprut n ara noastr i este reglementat de art. 30 din Normele
procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri
medico-legale, precum i de Normele metodologice privind desfurarea
activitii comisiilor de amnare/ntrerupere a executrii pedepsei pe motive
medicale, elaborate cu scopul instituirii unei metodologii unitare n domeniul
respectiv pe ntreg teritoriul naional.
Expertiza medico-legal pentru amnarea sau ntreruperea executrii
pedepsei privative de libertate pe motive medicale se efectueaz numai la
solicitatrea organelor judiciare abilitate, prin examinarea nemijlocit a
persoanei n cauz de ctre o comisie medico-legal.
Componena comisiilor de expertiz este urmtoarea:
un medic legist care are calitatea de preedinte al comisiei;
unul sau mai muli medici de specialitate avnd cel puin gradul de
medic specialist (recomandabil medic primar), cooptai n funcie de
boal sau bolile de care sufer persoana n cauz;
un medic din cadrul reelei sanitare a direciei penitenciarelor,
aparinnd Ministerului de Interne.
Fiecare membru al comisiei are atribuii i obligaii distincte.
Medicul sau medicii de specialitate trebuie s stabileasc diagnosticul
afeciunii sau afeciunilor de care sufer condamnatul, gravitatea acestora i
indicaiile terapeutice. Pentru stabilirea diagnosticului se impune efectuarea unor
investigaii clinice i paraclinice n uniti sanitare specializate aparinnd
Ministerului Sntii i Familiei, n funcie de profilul bolii. n vederea
prevenirii unor erori de diagnostic, se recomand internarea pacientului n uniti
sanitare aparinnd Ministerului Sntii i Familiei, cu dotare adecvat, care s
permit efectuarea unor investigaii clinice i paraclinice complexe
(recomandabil clinici universitare sau spitale clinice judeene).
Rezultatele examinrilor de specialitate sunt consemnate n acte medicale
care trebuie s conin diagnosticul bolii sau bolilor constatate, indicaiile
terapeutice i rezultatele investigaiilor clinice i paraclinice care au stat la baza
stabilirii diagnosticului. Pentru a putea fi luat n considerare, actul medical
prezentat comisiei de ctre persoana examinat trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii :
242
244
245
246
CAPITOLUL 8
PROBLEME DE SEXOLOGIE
MEDICO-LEGAL
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
Generaliti
Virginitatea
Violul
Sexualitatea aberant
247
248
8.
PROBLEME DE SEXOLOGIE
MEDICO-LEGAL
8.1. GENERALITI
8.2. VIRGINITATEA
Virginitatea se poate defini ca fiind statusul unei persoane de sex feminin
care nu a avut un raport sexual normal vaginal. Pe plan socio-moral starea de
virginitate ar nsemna demonstrarea castitii.
Din datele din literatura de specialitate rezult c exist situaii n care se
face confuzie ntre virginitatea anatomic i cea funcional n sensul c se
consider virgin din punct de vedere anatomic orice femeie cu himen integru,
fr s se in cont de existena formelor de himen care permit consumarea unui
contact sexual fr deflorare (himen complezant).
n principiu, din punct de vedere medico-legal se consider virgin numai
acea femeie care are un himen integru i cu o conformaie care nu permite
realizarea unui act sexual fr deflorare. n cazul n care femeia prezint un
himen complezant se poate afirma doar c himenul este integru anatomic dar c
de fapt conformaia lui permite realizarea unui act sexual fr deflorare.
Demonstrarea virginitii se face prin examinarea membranei himenale.
Pentru examinri de finee se recomand examenul colposcopic.
Examenul himenului. Din punct de vedere anatomic himenului i se descriu
urmtoarele elemente morfologice:
o margine extern care se inser pe peretele vaginului, denumit baza
himenului;
o margine liber care delimiteaz orificiul himenului;
249
250
8.3. VIOLUL
8.3.1.
Aspecte legislative
n partea special a Codului Penal adoptat n anul 1968, la cap. III din titlul
II infraciuni privitoare la viaa sexual la art.197, violul era definit ca fiind
"Raportul sexual cu o persoan de sex feminin, prin constrngerea acesteia sau
profitnd de imposibilitatea ei de a se apra sau de a-i exprima liber voina "
fiind prevzute i circumstanele agravante precum i modul de punere n micare
a aciunii penale i situaiile n care fapta nu se pedepsete.
Prin Legea nr. 197/2000, art. 197 din Codul Penal a fost modificat dup
cum urmeaz:
"Actul sexual, de orice natur, cu o alt persoan, prin constrngerea
acesteia sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra ori de a-i exprima
voina, se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 10 ani.
Pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani, dac:
a) fapta a fost svrit de dou sau mai multe persoane mpreun;
b) victima se afl n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau n tratamentul
fptuitorului;
b ) victima este membru al familiei;
c) s-a cauzat victimei o vtmare grav a integritii corporale sau a
sntii.
Pedeapsa este nchisoarea de la 10 la 20 de ani dac victima nu a mplinit
vrsta de 14 ani, iar dac fapta a avut ca urmare moartea sau sinuciderea
victimei, pedeapsa este nchisoarea de la 15 la 25 de ani.
Aciunea penal pentru fapta prevzut n alin.1 se pune n micare la
plngerea prealabil a persoanei vtmate."
Deci, n contextul legislaiei penale actuale violul este definit ca fiind un act
sexual de orice fel, cu o alt persoan, indiferent de sexul acesteia, realizat fr
consimmntul victimei, prin constrngere sau profitnd de imposibilitatea
victimei de a se apra ori de a-i exprima liber voina.
Pornind de la definirea violului n legea noastr penal, rezult c
elementele eseniale care trebuie dovedite n caz de viol sunt urmtoarele:
demonstrarea raportului (actului) sexual;
demonstrarea lipsei de consimmnt.
n practica medico-legal i judiciar n marea majoritate a cazurilor
ntlnim forma clasic de viol, respectiv cea n care victima este de sex feminin
iar agresorul de sex masculin. Pornind de la aceast premiz, vom descrie n
continuare aspectele medico-legale a formei clasice de viol, respectiv violarea
femeii de ctre brbat.
251
8.3.2.
253
B. Constrngerea moral
Constrngerea moral se poate realiza prin ameninare sau antaj, dar nu
poate fi probat din punct de vedere medico-legal.
C.Imposibilitatea exprimrii libere a voinei
Exprimarea liber a voinei se refer la posibilitatea victimei de a accepta
sau nu un act sexual. Imposibilitatea de a-i exprima liber voina apare cnd
exist tulburri psihice care altereaz discernmntul sau n cazul existenei unei
situaii cu caracter temporar care pun victima n imposibilitatea de a se apra.
Sub aspect psihic, imposibilitatea exprimrii libere a voinei este ntlnit la
persoane sub 14 ani, considerate prin lege ca lipsite de discernmnt, precum i
n boli psihice care altereaz discernmntul (oligofrenie, psihoze, unele
psihopatii).
Referitor la existena unor situaii cu caracter temporar care pun victima n
imposibilitatea de a se apra, deci de exprimare liber a voinei, amintim cteva
dintre cele mai importante: stare de ebrietate avansat, folosirea de droguri
halucinogene sau somnifere, administrare de afrodisiace, stri dup narcoz sau
producerea voit a narcozei n acest sens, somn hipnotic, convalescen dup o
boal grav, sindroame confuzionale, afeciuni patologice grave cu alterarea strii
de cunotin (epilepsie, stri de oc, com, etc.).
8.4. SEXUALITATEA ABERANT
8.4.1.
sexuale ntre persoane de acelai sex), art. 202 (corupia sexual) i art. 203
(incestul).
Prin legea nr. 140/1996 i prin legea nr. 197/2000 titlul articolului .198
C.P. a fost schimbat din "actul sexual cu o minor" n "actul sexual cu un minor",
iar coninutul a fost modificat dup cum urmeaz:
Actul sexual, de orice natur, cu o persoan care nu a mplinit vrsta de 15
ani se pedepsete cu nchisoare de la 1 la 7 ani.
Cu aceeai pedeaps se sancioneaz actul sexual, de orice natur, cu o
persoan ntre 15-18 ani, dac fapta este svrit de tutore sau curator, ori de
supraveghetor, ngrijitor, medic curant, profesor sau educator folosind calitatea
sa.
Cnd fapta prevzut n alin. 1 a fost svrit n mprejurrile prevzute
de art.197 alin. 2 lit.b) ori dac faptele prevzute n alin.1 i 2 au avut urmrile
prevzute n art. 197 alin.2 lit.c), pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 12 ani.
Dac fapta a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este nchisoarea
de la 7 la 15 ani.
Art.199 C.P. Fapta aceluia care, prin promisiuni de cstorie, determin
o persoan de sex feminin mai mic de 18 ani de a avea cu el un raport sexual,
se pedepsete cu nchisoare de la unu la 5 ani.
mpcarea prilor nltur rspunderea penal.
Art. 200 din Codul Penal adoptat n anul 1968 care incrimina
homosexualitatea a fost modificat prin legea nr. 140/1996 dup cum urmeaz:
Relaiile sexuale ntre persoane de acelai sex, svrite n public sau dac
au produs scandal public, se pedepsesc cu nchisoare de la unu la 5 ani.
Fapta majorului de a avea relaii sexuale cu un minor de acelai sex se
pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi.
Relaiile sexuale cu o persoan de acelai sex n imposibilitate de a se
apra ori de a-i exprima voina sau prin constrngere se pedepsesc cu
nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi.
Dac fapta prevzut n alin. 2 i 3 are ca urmare vtmarea grav a
integritii corporale sau a sntii, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani
i interzicerea unor drepturi, iar dac are ca urmare moartea sau sinuciderea
victimei, pedeapsa este nchisoarea de la 15 la 25 ani i inerzicerea unor
drepturi.
ndemnarea sau ademenirea unei persoane n vederea practicrii de relaii
sexuale ntre persoane de acelai sex, precum i propaganda ori asocierea sau
orice acte de prozelitism svrite n acelai scop se pedepsesc cu nchisoare de
la unu la 5 ani.
Art. 201 C.P. (modificat prin legea nr. 140/1996):
Actele de perversiune sexual svrite n public sau dac au produs
scandal public se pedepsesc cu nchisoare de la unu la 5 ani,
Dispoziiile art. 200 alin.2-5 se aplic n mod corespunztor.
255
257
practic sadismul poate fi heterosexual sau homosexual sau poate practica alte
aberaii sexuale (pedofilie, sodomie, gerontofilie, etc.). n funcie de gradul de
exprimare se disting dou forme de sadism: minor sau major. n sadismul minor
actele de violen sunt mai puin grave constnd n ruperea vemintelor, ciupituri,
mucturi, etc. n sadismul major se ajunge la provocarea unor leziuni corporale
grave putndu-se ajunge pn la omor cu cruzimi sau crime sadice (sadism
criminal).
260
CAPITOLUL 9
ELEMENTE DE DEONTOLOGIE I
RESPONSABILITATE MEDICAL
261
262
ELEMENTE DE DEONTOLOGIE I
RESPONSABILITATE MEDICAL
8.5.
264
va lua numai cnd, din cauza tulburrii psihice, persoana reprezint un pericol
social. Msura de tratament obligatoriu se poate realiza i ambulator.
Se interzice sterilizarea prin orice metod ca mijloc de tratament al unei
tulburri psihice.
MEDICIN LEGAL
Avnd n vedere menirea profesiunii sale de nfptuire a actului de justiie
prin elaborarea unor probe tiinifice medicale, medicul legist trebuie s respecte
att principiile deontologiei medicale, ct i principiile etico-juridice.
n actele pe care le elaboreaz, medicul legist nu va formula nici o opinie
asupra ncadrrii juridice a faptei.
n exercitarea profesiei, medicul legist trebuie s in seama att de
competena oficial, prevzut de lege, ct i de competena personal.
n instituiile de medicin legal trebuie asigurate msuri de verificare a
lucrrilor medico-legale, pentru prevenirea unor omisiuni voluntare, mprejurare
ce poate fi asimilat culpei profesionale.
n activitatea sa, medicul legist nu trebuie s se limiteze la obiectivele
formulate de organul judiciar n ordonan, ci trebuie s rezolve toate aspectele
legate de caz i impuse de metoldologia specific fiecrei spee medico-legale.
Medicul legist poate fi recuzat ca expert atunci cnd exist motive
ntemeiate. n aceste situaii este preferabil ca medicul s se autorecuze.
Medicul legist nu trebuie s accepte o expertiz sau constatare medicolegal n situaia n care n cauz sunt propriile interese sau interesele unor
persoane apropiate (rude, prieteni, etc.).
Medicul legist va formula concluziile actelor medico-legale doar n
conformitate cu contiina sa, fr imixtiunea nici unui factor exterior acesteia.
Secretul profesional n activitatea medico-legal are caracteristicile generale
ale secretului medical i, n plus, aspectele care deriv din obiectivele formulate
de ctre organul judiciar. Avnd n vedere particularitile profesiei sale, medicul
legist trebuie s se comporte de asemenea manier nct s nu genereze team
printre colegii si, respectnd ns toate criteriile de expert obiectiv.
Este de preferin ca expertul medico-legal s nu fie nregimentat politic.
Medicul legist care efectueaz autopsia medico-legal va lua msurile
necesare pentru respectarea demnitii persoanei decedate. Dup autopsie, corpul
decedatului va fi prezentat de o manier care s respecte sentimentele celor
apropiai.
Dac n cursul efecturii autopsiei prosecturale medicul anatomo-patolog
constat c decesul este sau poate fi pus n legtur cu o circumstan n care
legea prevede obligativitatea autopsiei medico-legale, acesta va ntrerupe
autopsia i va anuna organul judiciar competent.
269
8.6.
RESPONSABILITATEA MEDICAL
formarea unor idei preconcepute asupra bolii. Este foarte important de a corobora
constatrile examenului obiectiv cu datele obinute prin anamnez.
Formularea unui diagnostic numai pe baza unor acuze subiective
anamnestice constituie o eroare care poate genera consecine grave.
Examinrile paraclinice dein actual o pondere deosebit n stabilirea
diagnosticului, existnd n unele cazuri o tendin de a abuza de aceste explorri.
Cel mai important aspect referitor la examinrile paraclinice este acela c
ele implic riscuri i pot genera accidente.
n situaiile producerii unui accident trebuie stabilit dac acesta este sau nu
imputabil medicului sau personalului sanitar care a efectuat investigaia care a
generat accidentul.
n esen, se consider c un accident aprut ca o consecin direct a unei
examinri paraclinice este i m p u t a b i l n urmtoarele situaii:
- cnd examinarea a fost efectuat fr consimmntul bolnavului;
- cnd examinarea implic un risc previzibil;
- cnd pacientul nu a fost pregtit corespunztor pentru acea investigaie;
- cnd investigaia nu se impunea cu necesitate;
- cnd nu au existat mijloace terapeutice necesare rezolvrii accidentului,
dei era cunoscut faptul c acel accident se putea produce.
Accidentul nu poate fi imputat atunci cnd este consecina unor riscuri
imprevizibile sau n cazuri fortuite.
n practica medical modern, problema abuzului de examinri i
investigaii paraclinice ridic adeseori aspecte de deontologie medical, putnd
implica uneori rspunderea medical.
Responsabilitatea n asistena medical de urgen
Urgena poate fi definit ca o stare de necesitate care pune n pericol
sntatea sau viaa pacientului. n caz de urgen medicul are obligaia de a
interveni, indiferent de specialitatea pe care o are i de condiiile locului unde se
afl bolnavul. Durata asistenei medicale de urgen ine pn la dispariia
pericolului.
Refuzul medicului de a acorda ajutor medical n caz de urgen poate fi
ncadrat juridic la infraciunea prevzut de art. 315 Cod Penal lsarea fr
ajutor.
Responsabilitatea fa de accidentele terapeutice medicamentoase
n practica curent se pot distinge mai multe situaii n care pot aprea
accidente terapeutice medicamentoase:
corectitudinea anesteziei;
Codul Penal.
Crearea unor prejudicii fizice ca urmare a unei culpe medicale se ncadreaz
la art. 184 Cod Penal vtmarea corporal din culp (vezi subcapitolul 7.2.
Expertiza medico-legal traumatologic)
n cazul n care culpa medical a determinat moartea pacientului,
infraciunea este prevzut de art. 178 Cod Penal uciderea din culp (vezi
2.7.1. Omorul, uciderea din culp i leziunile cauzatoare de moarte)
Refuzul medicului de a acorda asisten medical de urgen constituie
infraciunea de lsare fr ajutor prevzut de art. 315 Cod Penal.
Art. 315. Omisiunea de a da ajutorul necesar sau de a ntiina
autoritatea, de ctre cel care a gsit o persoan a crei via, sntate sau
integritate corporal este n primejdie i care este lipsit de putina de a se
salva, se pedepsete cu nchisoare de la o lun la un an sau cu amend.
Falsificarea unor acte medicale (foi de observaie clinic, certificate
medicale, buletine de analiz, protocol operator, reete, acte medico-legale, etc.)
273
Civil.
Art. 998. Orice fapt a omului, care cauzeaz altuia prejudiciu, oblig pe
acela din a crui greeal s-a ocazionat, a-l repara.
Art. 999. Omul este responsabil nu numai de prejudiciul ce a cauzat prin
fapta sa, dar i de acela ce a cauzat prin neglijena sau prin imprudena sa.
Afectarea integritii corporale sau a sntii pacientului produse ca urmare
a unei culpe medicale, implic posibilitatea recuperrii prejudiciilor civile. Pentru
aceasta se efectueaz o expertiz medico-legal care trebuie s soluioneze
urmtoarele aspecte:
gravitatea i ntinderea prejudiciului cauzat;
incapacitatea de munc;
eventuala infirmitate sau prejudiciul estetic.
Sub aspect judiciar se recupereaz att pagubele produse efectiv, ct i
veniturile nerealizate ca urmare a prejudiciului.
275
276
CAPITOLUL 10
PRINCIPALELE EXAMINRI DE
LABORATOR N PRACTICA
MEDICO-LEGAL
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
277
278
PRINCIPALELE EXAMINRI DE
LABORATOR N PRACTICA
MEDICO-LEGAL
8.7.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
EXAMENUL TOXICOLOGIC
283
284
8.10.2.
Examenul firelor de pr
ANALIZA ADN
Metoda numit amprent genetic (DNA fingerprinting) are o mare
aplicabilitate n medicina legal, mai ales dup ce a fost admis ca prob n
justiie. Domeniile de utilizare n medicina legal sunt variate: identificarea
persoanelor necunoscute implicate n violuri, crime, incesturi etc., identificarea
cadavrelor, n expertiza filiaiei.
Principiul metodei clasice const n secionarea ADN-ului n zone specifice
prin intermediul enzimelor de restricie care sunt de origine bacterian i se
fixeaz pe ADN numai n locurile n care gsesc un situs de restricie, adic o
secven de baze care le este specific. n funcie de enzima utilizat lanul de
ADN este fragmentat n milioane de fragmente de restricie caracterizate prin
polimorfismul lungimii lor. Fragmente de restricie cu secven cunoscut (sonde
ADN), izolate, clonate i marcate radioactiv sau chimic sunt utilizate ca markeri
pentru localizarea uneia sau mai multor secvene de baz din structura ADN.
Pentru determinarea polimorfismului ADN se pot utiliza sonde monolocus care
identific o singur secven genomic situat pe o singur pereche de
cromozomi sau sonde multilocus care pot identifica simultan mai multe secvene
genomice VNTR (variabile number of tandem repeats).
Analiza amprentei genetice care utilizeaz enzime de restricie are mai multe
etape. Prima faz, respectiv separarea ADN din restul constituenilor probei
const n izolarea i purificarea lui din materialele trimise pentru analiz.
Materialele pot fi reprezentate de pete de snge sau sperm, secreii de orice fel,
fire de pr, fragmente de organe sau pulp dentar, etc. Cantitile necesare
determinrilor sunt infime, de ordinul l sau g. n urmtoarea etap are loc
fragmentarea ADN cu ajutorul enzimelor de restricie, urmat de electroforeza
fragmentelor obinute. Migrarea electroforetic a fragmentelor are loc invers
proporional cu dimensiunile lor de la polul pozitiv la cel negativ. Apoi are loc
transferul fragmentelor rezultate prin electroforez pe un suport cationic i
ruperea punilor de hidrogen formate ntre bazele complementare. Ultima etap
este cea a hibridrii ADN prin introducerea suportului cationic ntr-o soluie care
conine sonda cu secvenele complementare ale fragmentului studiat i
autoradiografierea pentru punerea n eviden a hibridrii. Filmul obinut prin
aceast metod este documentul final care st la baza ntocmirii expertizei
medico-legale prin compararea lui cu cel obinut n urma examinrii unui suspect
sau cu o banc de date existent.
Avantajele acestei metode constau n simplitatea i eficiena ei, iar ca
dezavantaje putem meniona costurile ridicate, timpul ndelungat de lucru i
necesitatea unei impresionante baze de date care s poat fi utilizat.
O alt metod mult mai simpl este cea a reaciei n lan a polimerazei
(PCR - polymerase chain reaction). Prin aceast metod se realizeaz
amplificarea in vitro a unui segment de ADN ale crui extremiti sunt ncadrate
288
289
290
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. BILEGAN I., QUAI I., MRGINEAN V., VLAICU L., FLMND
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
292
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56. VIERU-SOCACIU
295