Chirurgia timpului nostru a cunoscut o

evolutie impresionant datorit progreselor

nregistrate n cercetarea fundamental, n
anestezie, n mijloacele de explorare, n
imunologie, genetic, farmacologie etc.

Aceasta a dus, ns, i la banalizarea

interveniilor chirurgicale majore.

Structura
patologiei
chirurgicale
s-a
schimbat prin creterea speranei de via,
mbuntirea adresabilitii populaiei la
medic,
prin
schimbrile
survenite
n
obiceiuri alimentare i de viat, din cauza
industrializrii, polurii, stressului.

Chirurgul se confrunt cu probleme legate

de gerontochirurgie, creterea frecvenei
bolilor
cardiovasculare,
metabolice
i
degenerative,
a
neoplaziilor
i
a
politraumatismelor.

Este posibil ca ntr-un viitor apropiat o serie

de boli chirurgicale s devin de resort
medical: ulcerul peptic, diatezele litiazice i,
de ce nu, i cancerul.

Chirurgia i chirurgul au fost obligai s se

adapteze, calitile care se cer unui chirurg
n acest nceput de mileniu 3 fiind diferite
fa de cele care erau socotite necesare de
mai multe secole ncoace.

Educaia preuniversitar i universitar

Primordial dintotdeauna
Dezvolt o cultur fundamental care permite
chirurgului s evolueze.
Vocaia, despre care nimeni nu mai vorbete,
este esenial.
Pentru a deveni un bun chirurg, ca i pentru a
deveni un bun aviator, trebuie s-i plac ceea
ce faci. Aceast profesie necesit un veritabil
act de credin. Vocaia, ca i n trecut, trebuie
ndrumat de maetri.

Formarea unui chirurg trebuie s

pstreze

Odat
cu
creterea
nivelului
cunotinelor ntr-un anumit domeniu din
sfera chirurgiei generale s-au desprins
specialiti
ce
constituie
discipline
aparte.

Chiar n cadrul acestor specialiti exist

o tendin de ultraspecializare pentru un
domeniu extrem de limitat, permind
astzi performane deosebite.

Dar perfeciunea obinut ntr-un domeniu

extrem de limitat poate duce la ruperea
ultraspecialistului de aprecierea totalului general
al organismului asupra cruia acioneaz, de
unde necesitatea ca ultraspecialistul s cunoasc
i alte domenii ale chirurgiei generale.

Cel care nu cunoate dect o singur

ramur a acestui arbore care este
chirurgia, este ca o pasre cu o singur
arip.

n condiiile acestor tendine de specializare poate

s
apar
o
relativ
contradicie
ntre
ultraspecializare i principiile fundamentale ale
chirurgiei funcionale, ce poate fi depit prin
colaborarea
interdisciplinar,
performanele
deosebite realizate fiind rezultatul unei munci de
echip.

Astfel, n privina grefelor de organe, chirurgul

trebuie s cunoasc att specialitatea lui limitat
(urologic, hepatic, cardiovascular), ct i s fie
perfect informat n diverse domenii - imunologie,
cardiologie,
biochimie,
farmacologie,
putnd
solicita colaborarea specialistului n deplin
cunotin de cauz.

Un alt caracter important al momentului

actual este reprezentat de ptrunderea
tot mai mare a tiinelor fundamentale,
chiar nemedicale, n aria de aplicaie
chirurgical:
imunologie,
genetic,
histochimie, electronic, cibernetic.

Chirurgul nu poate fi n acelai timp un

perfect cibernetician, dar trebuie s tie
cum
s
fac
apel
la
specialitii
corespunztori.

Progresele din celelalte tiine au fost adoptate de ctre

chirurgi; unele dintre ele au devenit indispensabile, ca de
exemplu, statisticile.

Claude Bernard spunea, totui, c niciodat statistica nu

este suficient pentru a reda adevrul tiinific.

Ea permite o evaluare de o manier specific a activitii

noastre, cu condiia ca n calitate de chirurgi s avem o
cunoatere suficient a acestei tiine pentru a nu
ncredina analiza rezultatelor noastre unor statisticieni
pretenioi i pentru a nu aplica orbete concluziile.

Progresele medicinii i anumitor specialiti au

nsemnat sfritul exclusivitii chirurgicale.
Actul chirurgical este concurat de ctre alte
tratamente.

Exemplul cancerului este unul din cele mai

pregnante: chiar dac chirurgia rmne de multe
ori
soluia
indispensabil,
radioterapia,
chimioterapia sau chiar genetica au deschis alte
perspective pentru tratamentul cancerului.

Dac operaia nu mai este inevitabil, ea rmne deseori

necesar, uneori asociat cu alte tratamente.

Dezvoltarea tehnicilor de radiologie intervenional a

fcut inutile unele operaii.

De asemenea, alte specialiti au preluat tratamentul

afeciunilor care, altdat, puteau fi tratate doar de
chirurg.

Aglomerarea din ce n ce mai mare de

aparatur i mijloace terapeutice sofisticate

Suturile
mecanice,
chirurgia
cu
laser,
endoprotezele, angioplastiile au intrat n
activitatea curent, permind realizarea unor
performane tehnice n cazuri altdat sortite
eecului sau absteniei chirurgicale.

Chirurgul nu va fi niciodat un simplu

tehnician care mnuiete un aparat, ci un
medic nzestrat cu gndire strategic, care
aplic o variant de tehnic sau alta.

Introdus n 1990:
Laparodiagnostic
Stadializare tumoral
Evaluarea traumatismelor abdominale
Colecistectomia laparoscopic

Dezvoltate ntre 1995-1998:

Apendicectomie
Tratamentul
laparoscopic
inghinale - TAPP

al

Sutura ulcerului peptic perforat

Tratamentul chistului hidatic hepatic

herniilor

Dezvoltate ntre 1998-2000:

Miotomia Heller
Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian
Colectomie
Explorarea tractului biliar
Splenectomie
Adrenalectomie
Derivaii paleative

Dup 2000:
Abordul laparoscopic poate fi aplicat n
cele mai multe cazuri chirurgicale

Laparoscopii diagnostice

Colecistectomii laparoscopice

Litiaz cistic

Colecistectomia laparoscopic
Colangiografie intraoperatorie

Litiaz coledocian
Coledocolitotomie laparoscopic
+ Drenaj Kehr

COLECSTECTOMIA LAPAROSCOPIC
LA PACIENII CU CIROZ HEPATIC

Colecistectomia laparoscopic
Cancer de vezicul biliar piesa de
colecistectomie

8832 Colecistectomii laparoscopice

MEAN OPERATION TIME

8832 Colecstectomii
e
Repartiia dup duratalaparoscopic
de spitalizare postoperatorie

Laparoscopie =2.6 2.3 zile;

Clasic =8.2 5.4 zile;

Repartition after hospitalisation time in L and C group

Abordul laparoscopic al leziunilor

46 fenestrri ale chisturilor hepatice neparazitare

44 tratamente laparoscopice ale chisturilor hidatice
hepatice
11 hepatectomii neanatomice
18 termonecroze cu vapori de ap sub presiune
pentru metastaze hepatice

Chist hepatic neparazitar aspect echograpic

Fenestrare laparoscopic
chist hepatic neparazitar
(operaia Lin)

Chist hepatic neparazitar

imagini intraoperatorii

CHIST HIDATIC HEPATIC

(CHH)

CHH - ecografie

Abord laparoscopic CHH - 44 cazuri

CHH univezicular necomplicat n segmentele hepatice
anterioare II-VI
Durata operatorie medie - 70 min (55-90 min)

CHH abord laparoscopic

CHH abord laparoscopic

Tumori hepatice
T< 10 cm n segmentele
hepatice laparoscopice

Tumori hepatice ecografie

A
A. Hepatic adenoma - seg. IV
(35/36 mm)

B. Hemangioma segment VI
(48/56 mm)

Hemangiom Hepatic

Hepatectomie atipic laparoscopic cu pensa

LigaSure

Metastaze
hepatice
2) Hepatectomie
atipic
1

1) Biopsie i coagulare
cu Argon;

 Termonecroza laparoscopic cu vapori de

ap sub presiune

 TROCARS PORTS
Thermonecros
is
microtube or
other
instruments

Thermonecros
is
microtube

Thermonecro
sis
microtube or
other
instruments

Laparoscop
e

Carcinom hepatocelular cu ciroz:

Termonecroz laparoscopic

Carcinom hepatocelular cu ciroz:

Termonecroz laparoscopic

Ciroz i CHC
Tumori multiple

Metastaze hepatice:
Termonecroz laparoscopic

Metastaze hepatice:
Termonecroz laparoscopic

Metastaze
hepatice

Metastaze
hepatice

 REZECIE HEPATIC ATIPIC ASOCIAT

metastaze hepatice segm. IV

A. preop
B. dup termonecroz (hiperecogen)

 ECOGRAFIE

HCC nainte de termonecroz

 ECOGRAFIE

HCC dup termonecroz

HCC nainte de
termonecroz

CT SCAN

HCC - dup
termonecroz

Efecte tisulare imediat dup termonecroz

Efecte tisulare dup

termonecroz
(dou
cazuri
iterativemetastatic
dup 2 ani)
ADK
colorectal

This metastatic colorectal-ADK is

growing within the liver with both
lymphangiogenesis and
angiogenesis. Please note the
intense lymphoid infiltrate at the

Brown staining of blood

vessels evoked by metastasis
development within liver.
(CD24 staining)

Efecte tisulare dup

termonecroz
colorectal
metastatic
(douADK
cazuri
iterative dup
2 ani)

Huge proliferation rate

(staining of tumor cell nuclei
for Topoisomerase II alpha) in
a liver metastasis of colon
adenocarcinoma 12 months

The same case, invasion front of the

metastatic cells associate
macrophages positive for
Metaloproteinase 9 (MMP9). This
indicates that tumor is rather
utilizing immune cells for spreading

SUPRAVIEUIRE

Mean

12.17 months (9.58 14.77

95%CI)

11/18 patients alive (64,70%)

Chirurgia laparoscopic
hepatobilliar

CL a consacrat conceptul de abord

miniminvaziv n chirurgia general

CL este golden standard n litiaza

vezicular acut i cronic i n litiaza
coledocian

Chirurgia laparoscopic
hepatobilliar

CL are certe avantaje

(reducerea la minim a
agresiunii
chirurgicale,
cu
recuperare
i
reintegrare
socioprofesional rapide,
reducerea complicaiilor
parietale
abdominale,
aspect estetic deosebit).

Chirurgia laparoscopic
hepatobilliar

Chirurgia laparoscopic hepatic este

fezabil i sigur atunci cnd cazurile sunt
atent selectate i cnd exist dotare tehnic

Indicaia ideal: leziuni benigne localizate

n segmentele hepatice anteriore
Metastazele hepatice mici i carcinoamele
hepatice mici pe ciroz pot fi rezecate
laparoscopic

Chirurgia laparoscopic
hepatobilliar

Abordul laparoscopic pentru terapia

focalizat a tumorilor nerezecabile ale
ficatului are unele avantaje:

Identificarea metastazelor hepatice de mici

dimensiuni;
Durat de spitalizare postoperatorie scurt;
Recuperare postoperatorie rapid;
Rat sczut de morbiditate postoperatorie;

Rezecie hepatic cu pensa Habib

Clinica I Chirurgie

Apendicectomia
laparoscopic

morbiditatea postoperatorie

1,96

Apendicectomia
laparoscopic

durata medie de spitalizare

3,2 zile

Diverticul
Meckel

Ovarectomie

Anexectomie

Histerectomie

Rata de conversie 7,4%

Chisturi ovariene

Chisturi ovariene

Ovarectomie

Adezioliz

Sindrom Fitz-Hugh-Cur

Miotomie Heller

Operaia Nissen pentru

hernie hiatal

Operaia Nissen pentru hernie

hiatal

Chirurgie Laparoscopic Esogastric

ULCER PEPTIC PERFORAT

TECHNICA
LAPAROSCOPIC

(prima op.
20.04.1994)

brbai; vrsta medie 28 ani;

UPP acut (n primele 10 ore de la debut);
suturlaparoscopic, rata de conversie 21,6%;
rezultate bune dup tratament postoperator patogenic
i anti H. pylori

ULCER PEPTIC PERFORAT

Tratamentul n ulcerul peptic perforat trebuie

individualizat;

Tehnicile conservatoare sunt preferate, dac sunt

urmate de tratament medical patogenic;

Abordul laparoscopic a readus sutura n

Operaii pentru patologie

colonic
Hemicolectomie
dreapt:
- pneumoperitoneu cu ac
Veress;
- trocare 5 i 10 mm;
- incizie longitudinal (2)
sau transversal (1).

Chirurgie colic
laparoscopic

Hemicolectomie stng
Colectomie segmentar
Derivaii externe sau interne

Splenecto
mie

Splenectomie laparoscopic cu
LigaSure

Chisturi splenice
neparazitare

Hemostaz cu
LigaSure

Hemostaz cu Argon

Adrenalectomie

Adrenalectomie

TRAUMATISME
ABDOMINALE

Plag abdominal mpucat

cu retenie de proiectil
(caps):
- laparodiagnostic + extracia
proiectilului sub control imagistic;

200 implantri de catetere pentru

dializ peritoneal

gastric banding pentru obezitate

morbid;

cura herniei inghinale;

varicocelectomie etc.

mortalitate

0,241%

morbiditate

5,718%

rata de conversie

6,86%

ASPECTE
FINANCIARE

COLECISTECTOMII LAPAROSCOPICE
Durata medie spitalizare = 3 zile (vs.
8 zile in chirurgia clasic)
diferen de 5 zile;
8832 X 5 = 44 160 ZILE x 30 E =
1.324.800 E
ALTE INTERVENII
LAPAROSCOPICE
Durata medie de spitalizare = 4 zile

Chirurgia deschis
Chirurgia miniminvaziv
Chirurgia robotic

Cine i-ar fi nchipuit n secolul nu

demult ncheiat, c un chirurg ar putea
opera un pacient aflat la o mare distan de
el, de pe alt continent chiar?

n septembrie 2001, Prof. J.

Marescaux a realizat pentru
prima dat n lume o operaie la
distan (operaia Lindbergh).
Actul chirurgical realizat de Prof.
Marescaux la New York a fost
transformat n date digitale care
au fost transmise la mare
distan, cu un timp minim de
laten, la Strasbourg, unde un
robot
Zeus
a
efectuat
colecistectomia laparoscopic.

Operaia Lindbergh

Chirurgul, instalat confortabil la consol,

urmrete imaginea tridimensional din
cmpul operator i manevreaz de la
distan instrumentele; fiecare gest al
minilor chirurgului este transformat n
semnal
digital
i
transmis
sincron
instrumentului chirurgical.

SALA CHIRURGIE ROBOTICA

ELEMENTE COMPONENTE

ROBOT STATIC

INSTRUMENTE

AMPLITUDINEA MISCARII

EVOLUTIA INSTRUMENTELOR

Sistemul nltur orice perceptibil tremor al

minilor chirurgului crescnd precizia gesturilor,
iar articulaiile instrumentului permit efectuarea
unor micri de o amplitudine i precizie pe care
mna uman nu le poate efectua.

NUMAR REDUS DE PERSONAL

ROBOT OPERAND

Chirurgia deschis
Chirurgia miniminvaziv
Chirurgia robotic

NOTES

N.O.T.E.S. - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Operation Anubis

On April 2nd 2007, at the

University
Hospital
of
Strasbourg, Professor Jacques
Marescaux
and
his
team
successfully performed the first
no scar surgery. This first human
incisionless
operation
was
carried out using a flexible
endoscope
for
transvaginal
cholecystectomy in a 30-year-old
woman
with
symptomatic
gallstones.

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Chirurgul se difereniaz de ali terapeui

prin posibilitile deosebite pe care le are
n a interfera echilibrul biologic al
bolnavului printr-o agresiune dirijat,
intervenia chirurgical.

Investit cu putere decizional, chirurgul

este nivelul suprem unde se centralizeaz
toate datele obinute de mijloacele de
explorare de care dispune.

Urmrirea clinic a bolnavului, cutarea

individualitii sale, dar i a individualitii bolii,
trebuie s influeneze cel puin egal stabilirea
indicaiei, ca i totalitatea explorrilor paraclinice.
Disciplina i modul de via al chirurgului nu se
pot nsui dect prin contactul nemijlocit, zilnic,
cu bolnavul, sub ndrumarea continu i de
durat a unui maestru i prin dorina de
perfecionare continu.
Contientizarea faptului c nu operm un organ, ci
un om, acionnd dirijat asupra unui complex
biologic i psihologic definete n principal etica
chirurgului.

Atitudinea de primire a riscului, de a nu da

napoi n faa posibilitii de salvare a vieii
unui om, de a risca totul, chiar i propria
reputaie, este o sarcin sever i plin de
responsabiliti. Hotrrea nu poate fi luat
dect sub imperiul comandamentului
terapeutic - primum non nocere".
Momentul definitoriu al deciziei, dincolo de
care nu mai exist posibilitate de ntoarcere,
trebuie s fie rezultatul mbinrii
armonioase dintre curajul lucid i
echilibrul n gndire. Realizarea acestor
performane este rezultatul a ani i ani de
munc, observaii i zbucium.

nvarea muncii n echip a marcat

evoluia chirurgiei. Chirurgul nu mai
poate face totul singur i, de cele mai
multe ori, trebuie s opereze
mpreun cu ali specialiti. n blocul
operator, el trebuie s colaboreze, ba
chiar s negocieze cu anestezitii;
colaborarea a devenit indispensabil,
ea semnific munca mpreun, nu
doar n comun.

Mediatizarea este o alt schimbare.

Jurnalitii sunt avizi dup operaii
nereuite, decese suspecte, complicaii
neprevzute, infecii nosocomiale.
Trebuie s recunoatem, totui, i c
unii chirurgi fac public reuita unei
noi grefe de organ sau apariia de noi
tratamente promitoare i, n
compensaie, jurnalitii i
popularizeaz.

Profesiunea noastr se exercit sub

controlul constrngerii juridice; n timp ce
decesul sau absena vindecrii totale erau
considerate altdat ca evoluii normale ale
interveniei chirurgicale, ele nu mai sunt
percepute acum dect ca indici ai
incompetenei chirurgului, nu doar inabil, ci
i culpabil.

Sub supravegherea tribunalelor i a presei,

sub presiunea bugetului, chirurgul nu mai
este pe deplin maestrul inatacabil al artei
sale, aa cum era pn de curnd.

Economia este o alt constrngere, datorit

costului tratamentului i reducerii bugetelor.
Chirurgul nu-i mai poate practica arta fr a-i
msura costul. Costul ridicat al asistenei
chirurgicale face din chirurg un militant n
politica de sntate a statului, de care depinde
dezvoltarea acestei ramuri importante a
medicinii i, implicit, sntatea oamenilor.

Arta chirurgului se inspir din arta

filosofului.
Medicina este logic, iar diagnosticul denot
inteligen pur, fiind decisiv n activitatea
chirurgical.
Diagnosticul corect, indicaia operatorie
corect, decizia corect n timpul interveniei
nu sunt dect un simplu exerciiu de logic.

Pentru a fi un bun chirurg,

inteligena conteaz mai mult
dect minile i calitile umane
mai mult dect ndemnarea.

Aptitudinii pentru raionamentul logic chirurgul

trebuie s-i adauge simul dialogului.
n pofida abilitilor tehnice, relaia ntre chirurg i
pacient rmne primordial: a asculta, a explica, a
liniti.
Aceste caliti ale dialogului sunt indispensabile pentru
c un chirurg atinge viaa n dimensiunea sa cea mai
concret.

Calitatea

uman
Sim al dialogului
Arta negocierii
Aura meseriei noastre: minile sunt
sacre, chirurgia este sfnt, oamenii se
roag s se ntmple miracole i sper
c Dumnezeu le va trimite chirurgii
pentru a le realiza.