NEFROPATII INTERSTITIALE

Definitie
- nefropatii in focare care intereseaza initial tesutul
interstitial ,apoi tubii , vasele , glomerulii
1.infectie urinara - prezenta bacteriuriei
- termenul nu poate preciza extinderea infectiei la
parenchim
2. nefropatie interstitiala
- nu precizeaza natura bacteriana a inflamatiei

Infecia urinar
Bacteriurie asimptomatic
Cistita: bacteriurie + tulburri urinare
(polachiurie, disurie, hematurie, dureri
hipogastrice)
Pielonefrit

NEFROPATII INTERSTITIALE
Clasificare - patogenica - primitiva
- secundara - obstructiva
- clinica - acuta
- cronica
Etiopatogeneza - E. coli (cel mai frecvent)
- proteus
- pseudomonas
Cai de acces- ascendenta
- hematogena
- limfatica

Factori favorizanti
- sexul feminin ( sarcina, anatomia uretrei)
- staza urinara ( calculi , stenoze)
- malformaii reno-urinare
- reflux vezico - ureteral
- explorari instrumentale pe cai urinare
- diabet zaharat (glicozurie, neuropatie)
- guta (precipitare urai n tubii colectori i
interstiiu)
- hipercalcemia
- abuzul de analgetice (nefrit interstiial)
- scderea capacitii de aprare (vrstnici,
imunsupresive)

Consecinele funcionale ale afectrii structurilor

medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele
interstiiale i tubii colectori) sunt:
- Scderea capacitii de concentrare a
urinii.
- Scderea capacitii renale de
conservare a sodiului.
- Acidoza renal.
- Reducerea excreiei renale a potasiului.

Semiologie
- leucociturie (piurie)
- bacteriurie (>100000 UFC/ml)
- scaderea capacitatii de concentrare a urinii
- hematurie macroscopica si edeme - absente
- teste inflamatorii modificate - VSH crescut
- fibrinogen crescut
- semne de afectare renala ( polakiurie etc.)

PIELONEFRITA ACUTA
Simptomatologie
I.Debut - brusc , cu febra (40) , frison urinar
- dureri lombare, polakiurie, disurie, tenesme
vezicale
- tulburari digestive (vrsturi, dureri abdominale)
II.Stare - febra 39 - 40
- frisoane mici
- transpiratii profuze
- stare generala alterata
- cefalee, insomnii
- tulburari de mictiune
- tulburari digestive
Examen clinic obiectiv - loje renale sensibile la palpare

PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic
- VSH accelerata
- leucocitoza cu neutrofilie
- creatinina si uree serica normale/ usor crescute (afeciune
preexistent, IR funcional)
- examenul de urina
- macroscopic - urina tulbure (piurie), miros amoniacal
(colibacterii), sau de fructe putrede (pseudomonas)
- microscopic - proteinurie redusa
- leucocite alterate ,conglomerate
- cilindri leucocitari
- rare hematii
- bacteriurie (>100000 UFC/ml )

Evoluia i prognosticul PNA. Tratat corect PNA ascendent are un

prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar n acest caz
exist riscul cronicizrii. Se va ndeprta orice factor favorizant, iar
bolnavul va fi urmrit 1-2 ani prin examene de urin periodice.
Complicaiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundar, de regul, unor factori
obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, aprut datorit efraciei focarelor
corticale prin capsul n atmosfera perirenal.
-

Necroza papilar, care este att o complicaie, ct i o form clinic.

Septicemia, care apare prin deversarea masiv a

germenilor n circulaie.

- Insuficiena renal acut, care survine numai n formele severe de

PNA.

PIELONEFRITA CRONICA
Simptomatologie
I. Debut - insidios
- fenomene de PNA
II. Stare :
- semne generale nespecifice - astenie
- subfebrilitate /febrilitate
- cefalee
- greturi ,varsaturi
- semne ale afectarii renale - dureri lombare spontane /
provocate
- disurie ,polakiurie
- piurie
- semne ale leziunilor de scleroza - HTA
- IRC

Examenul paraclinic:
-Examenul urinii
- macrospic - urini tulburi(piurie)
- microscopic - leucociturie variabila
- celule Sternhelmer - Malbin
- cilindri leucocitari
- proteinurie redusa (<2g/24 ore)
- uroculturi pozitive : E coli, Proteus,
Piocianic, Aerobacter, Streptococus fecalis
PN cu uroculturi negative TBC!
- Explorarea functiei renale
- pierderea capacitatii de concentrare a urinii
- scaderea retentiei de PSP(<30% in 15 min.)

-Examenul sangelui
- VSH accelerata
- leucocitoza
- cresterea alfa-2 si gamaglobulinelor
- hiponatermie
- acidoza hipercloremica
- cresterea ureei , creatininei - stadiu avansat
- Examen radiologic
- Rx pe gol - calculi
- diminuarea asimetrica a vol. renal
- Ecografie dimensiuni renale reduse, supr neregulat
- UIV - reducerea masei renale
- contur neregulat
- ingustarea corticalei
- deformarea calicelor
- eventual calculi

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Definitie
- sindrom clinic( oligoanurie) si umoral (hiperazotemie) ,
rezultat din suprimarea brusca , dar potential reversibila a
functiei renale , survenind pe rinichi anterior indemni
Clasificare :
- Anatomica - IRA functionala - deshidratari masive
- colaps circulator
- IRA organica - leziuni glomerurale
tubulare
vasculare
- Clinico - patogenica
- prerenala = functionala
- renala - necroza tubulara acuta - soc toxic
- alergii
- nefropatii
- postrenala = urologica/ obstructiva

Patogenie
Teoria retroresorbtiei pasive
- retroresorbtie totala prin tubii lezati

Teoria mecanica
-"blocarea" tubilor prin precipitarea unor substante prin
compresiune
extrinseca

Teoria tulburarilor hemodinamice intrarenale

- scaderea circulatiei corticala - RAA - abolirea filtrarii
glomerurale

Anatomie patologica - tubulonecroza - tubulorhexis

- ruptura interstitiului

Acute
Renal
Failure

Prerenal
ARF

Acute
Tubular
Necrosis

Acute
Interstitial
Nephritis

Intrinsic
ARF

Acute
GN

Postrenal
ARF

Acute
Vascular
Syndromes

Intratubular
Obstruction

IRA funcional
IC
Depleie volum

CH
Sepsis

Angiotensin II

Renal
Vasoconstriction

Adrenergic nerves
Vasopressin

Nitric oxide

Prostaglandins

Decreased
GFR

IR prerenal
Depleie volemic
Scderea volumului circulant

IC congestiv
CH
SN
sepsis

Vasoconstricie renal

SHR
hipercalcemie
AINS

IR prerenal
Istoric
Depleie volmic (e.g., diaree, vrsturi,
hemoragii)
IC
CH
Semne de infecie
diuretice
sete

IR obstructiv

Etiologie IR obstructiv
Obstrucie tract urinar
sup
Intrinsec
litiaz
necroz papilar
cheaguri
Celule tumorale

Extrinsec
Tumori pelvine sau
retroperitoneale
Fibroz retroperitoneal
Anevrism abdominal

Obstrucie tract urinar

inf
Adenom/cancer
prostat
Strictur uretr
Litiaz vezical
cheaguri
Vezic neurologic

IR obstructiv
Istoric
Simptome obstructive
Polachiurie
Miciuni imperioase
Nicturie
Golire incomplet

IR obstructiv
Istoric
Modificri n volumul urinar
anurie
Retenie, incontinen

Dureri lombare, flanc, hipogastru

Hematurie
Istoric de tumori pelvine

IRA intrinsec
Necroz tubular acut
GNA
Nefrit interstiial acut
Sdr. vascular acut
Obstrucie intratubular

Necroza tubular acut

Ischemic
hipotensiune
oc hipovolemic
Stop
respirator/cardiac

Sepsis

Nefrotoxicitate
medicamentoas
Ageni de contrast
aminoglicozide
amphotericin B
cisplatinum
acetaminophen

pigmentar
hemoglobin
myoglobin

NTA
Mecanismele IR
VC
Obstrucie tubular
Reabsorbia filtratului glomerular datorit
denudrii membranei bazale tubulare

GNA
Sdr nefritic
proteinurie
SN (> 3 g/zi)

hematurie
cilindri hematici

GNA
Etiologie
poststreptococic
postinfecioas
endocardit
vasculite
Microangiopatie trombotic
Sdr. hemolitic - uremic
Purpura trombocitopenic trombotic

Nefrita interstiial acut

IRA datorat infiltrrii interstiiale
limfocitare
Triada
febr
rash
eosinofilie

Nefrita interstiial acut

Medicamente

penicilin
cefalosporine
sulfonamide
rifampicin
fenitoin
furosemid
AINS

Tumori
Idiopatic

Infecioas

bacterii
virusuri
tuberculoz

Afeciuni sistemice

LES
sarcoidoz
Sdr. Sjgren

Sindroame vasculare acute

Trombembolism arter renal
Disecie arter renal
Tromboz ven renal

Obstrucie intratubular
Depozite de cristale
Liz tumoral (urai)
Toxicitate la etilen glicol (oxalat de ca)

Depozite proteice
Mielom multiplu
-Bence-Jones protein

Simptomatologie
I. Perioada de latenta - 1-2 zile
Semne extrarenale - domina tabloul clinic
- fenomene de soc : - hemoragii
- traumatisme
- arsuri
- tulburari digestive: in intoxicatii
- semne de avort septic - metroragii
- febra
- frison
-icter hemolitic - accidente transfuzionale
- intoxicatii

Simptomatologie
I. Perioada de latenta - 1-2 zile
Semne renale
- dureri lombare surde
- reducerea treptata a diurezei
- sediment - cilindri
- hematii
- proteinurie minima
- uree urinara < 15g/24 ore
- densitate urinara scazuta
- Na urinar crescut

II.Perioada oligoanurica - 6-14 zile

1.Tulburari renale - oligoanurie
- hematurie , piurie
2.Tulburari digestive - anorexie
- limba saburala
- greturi , varsaturi
- tulburari de tranzit
- meteorism
- hemoragii
3.Tulburari cardiovasculare
- tulburari ritm/conducere(diselectrolitemie)
- ICC
- HTA (incarcare hidrosalina)
- pericardita uscata

4.Tulburari neuropsihice - cefalee

- astenie
- dureri musculare
- somnolenta ,
- torpoare , obnubilare
- delir
- convulsii
- coma
5.Tulburari respiratorii
- respiratie Kussmaul/Cheyne-Stokes
- bronhopneumonie , pleurezie
-"plaman uremic"
6. Tulburari cutanate - eruptii
- prurit
- sindrom hemoragipar

Tablou umoral:

1. Retentie azotata - uree>400 mg%

- creatinina >6-8 mg%
- acid uric >10-12 mg%
2. Tulburarile echilibrului hidric
- hiperhidratare globala
- hiperhidratare extracelulara - aport excesiv de Na
- deshidratare extracelulara (pierderi de lichide prin
varsaturi , diaree)

Relaia RFG - creatinin

120

GFR
(mL/min)

80
40
0
6

Serum
Creatinine
(mg/dL)

4
2
0

14
Days

21

28

3.Tulburari electrolitice
- hiponatremie de dilutie
- hiperkalemie
- hipocalcemie, hipermagnezemie
- hipocloremie, cresterea fosfatilor, sulfatilor
4. Tulburarile echilibrului acido-bazic
- acidoza metabolica - cresterea fosfatilor, sulfatilor,
- producere de ioni H
- alcaloza metabolica - varsaturi
- aport alcalin excesiv
5. Tulburarile hematologice - anemie normocroma
- leucocitoza cu neutrofilie
- sindrom hemoragipar (CID)

Hiperpotasemie
slbiciune
letargie
crampe musculare
parestezii
aritmii

III.Perioada de reluare a diurezei:

1. Faza precoce (3-4-5 zile )
- poliurie evidenta
- pierderi importante de electroliti
2.Faza tardiva ( aprox. 2 saptamani)
- normalizarea starii generale
- normalizarea constantelor biologice

IV. Perioada de recuperare - aprox. 1 an

- reluare functiei renale anterioare

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Definitie - incapacitatea rinichiului de a-si desfasura

functiile in urma leziunilor renale progresive
si
ireversibile
Etiologie - orice nefropatie cronica - bilaterala
- pe rinichi unic
Patogeneza - teoria "anarhiei nefronilor "
- <25% nefroni intacti - IRC

IRC
Perturbarea excreiei produilor de metabolism
Perturbarea excreiei de ap i electrolii
Perturbarea secreiei hormonale (eritropoietin,

renin, PG, forme active de vit D)

Clasificarea bolii renale cronice (CKD)

Sta
diu

Descriere

RFG (ml/min per 1,73 m2

Conduita

Risc de IRC

90 cu f de risc (HTA,
screening
dislipidemie, DZ, anemie, LES,
analgetice)

Afectare renala cu
RFG N sau

90

Dg, trat, trat

comorbiditatilor,
riscului CV

usoara a RFG

60 - 89

Estimarea
progresiei

moderata

30 - 59

Evaluarea si
tratarea
complicatiilor

severa

15 - 29

Pregatirea pt
supleere

Insufic renala

< 15 sau dializa

supleere

Simptomatologie
1. Stadiul de suficienta renala
- > 50% nefroni intacti
- scaderea capacitatii de concentrare a urinii
(<1020)
- scaderea filtratului glomerural
- clearence-ul creatinina : 50-60ml/min)
- valori normale ale constantelor biologice
- absenta simptomatologiei clinice

2. Stadiul de IRC compensata (1/3 nefroni intacti)

- poliurie (cu nicturie)
- retentie azotata fixa (60-100mg%)
- absenta simptomatologiei clinice

3.Stadiul de IRC decompensata (<25% nefroni intacti)

- izostenurie (densitate:1010-1012)
- acumularea compusilor azotati in sange
- tulburari hidro - electrolitice si acido- bazice

4.Stadiul uremic (<10% nefroni functionali)

a). Manifestari digestive

- anorexie
- halena amoniacala
- parotidita
- limba "prajita"
- sughit
- greturi , varsaturi
- tulburari de tranzit
- hemoragii digestive

b).Manifestari cutaneo-mucoase
- culoare palid-murdara a
tegumentelor
- piele uscata,descuamata
- prurit, leziuni de grataj
- leziuni hemoragice
- piele cu aspect "pudrat"

c). Manifestari cardio-vasculare

- ICC
- HTA (incarcare hidrosalina)
- pericardita uscata sau serofibrinoasa
- frecatura pericardica - stadiu
preagonic

Anemie
Anemia
Hypertension
HTA
Hypervolemia
Hipervolemie
AV fistula
Fistul
AV

Hiperparatiroidism
Anomalii Ca P
Uremie
Malnutriie

Hiperlipemie
DZ

HVS
Dilatare VS
Ischemie

Cardiomiopatie

Boal cardiac ischemic

IC

d).Manifestari respiratorii
- bronsita, astm
- respiratie Kussmaul/Cheyne-Stokes
- bronhopneumonie ,pleurezie
- "plaman uremic" - opacitati hilare in forma
de fluture(Rx torace)
- hemoptizii ,dispnee

e). Manifestari osoase

- osteodistrofie - osteomalacie
- osteita fibrochistica
- osteoporoza

e). Manifestari neuropsihice

- centrale - cefalee
- astenie
- apatie
- somnolenta , torpoare
- obnubilare
- delir
- convulsii
- coma
- periferic - polinevrita "uremica"

Sindrom biologic :
a). Retentie azotata - cresterea ureei
- creatininei
- ac. uric
b).Tulburarile echilibrului electrolitic
- Na - hiponatremie
- K - hipopotasemie - pierderi urinare
- varsaturi ,diaree
- hiperpotasemie - stadiul final al IRC
- Mg - hipermagnezemie

c). Tulburarile echilibrului hidric

- hiperhidratarea celulara secundara hiponatremiei
- clinic - greturi, varsaturi, tulburari psihice
- convulsii , coma
d). Tulburarile echilibrului acido- bazic
- acidoza metabolica
e). Tulburarile metabolismului fosfo - calcic
- hiperfosfatemie
- hipocalcemie
- hiperparatiroidism secundar

f). Tulburarile hematologice

- anemie normocroma - hemoliza
- deficit de eritropoetina
- factori carentiali
- sindrom hemoragic - disfunctie plachetara
- fragilitate vasculara

Relaia funcie renal - Ht

g). Tulburarile metabolismului

- diabet
- hiperlipemie
- hiperproteinemie

LITIAZA RENO-URINARA
Definitie - prezenta calculilor in caile urinare
Etiopatogeneza calculilor
- eliminare in exces de substante formatoare de calculi
- oxalat si fosfat de Ca, acid uric
- excretia urinara insuficienta a substantelor inhibitoare ale
formarii calculilor
- magneziu , pirofosfat
- cresterea concentratiei urinare - deshidratare
- modificari ale pH-ului urinar
- acid - calculi de acid uric
- alcalin - calculi fosfo-calcici
- staza urinara (favorizeaza cristalizarea)

Compozitie
- matrice proteica 2%
- cristale 98% - calciu (cel mai frecvent)

Clasificare - calcica - oxalica

- fosfatica
- mixta
- urica
- cistinica
- xantinica

Simptomatologie
- calculi mari (bazinetali) - raman asimptomatici
- calculi mici - dureri lombare de tip colicativ
calculul este mai mic - durerea mai intensa
- tulburari digestive - greturi
- varsaturi
- hematurie micro- / macroscopica

Examen fizic
- Giordano pozitiv
- dureri in punctele bazineto - ureterale
- abdomen - suplu
- fara contractura musculara

Investigatii paraclinice :
1. Examenul urinii - hematurie constanta
- leucociturie
- cristale
2.Examenul radiologic
- Rx pe gol - calculi opaci
- UIV - calculi radiotransparenti
3.Ecografia - imagini reflectogene cu con de umbra

CANCER RENAL
Simptomatologie
- hematurie totala si capricioasa
- durere lombara surda/de tip colicativ
- tumora renala palpabila
Investigatii paraclinice :
Examen hematologic - VSH accelerata
- anemie/poliglobulie
Examenul radiologic
- Rx pe gol - modificari ale conturului
- marirea de volum a umbrei renale
Alte explorari : - ecografie
- arteriografie renala selectiva

B, 55 ani, diabet zaharat insulino-necesitant

Clinic: edeme palpebrale i membrele inferioare, cefalee, oligurie
Proteinurie 6 g/24 h
Ex urin:
Albunin: prezent
Glucoz: prezent
Sediment: frecvente hematii, cilindri hialini, corpi birefringeni
Densitate urinar 1025
Uree 89 mg%
Creatinin 2,3 mg%
Albumine 2,8 g/dl

F, 55 ani
Clinic: dureri lombare, astenie, greuri, polachiurie
Ex sumar urin
Albumin: prezent
Glucoz: absent
Sediment: frecvente leucocite, rare hematii, cilindri leucocitari
i hialini
Densitate urinar: 1010
Uree 67 mg%
Urocultur pozitiv
Ecografie: rinichi de dimensiuni reduse, cu cortical boselat; la
nivelul rinichiului stg, grup caliceal inferior imagine hiperecogen cu
diametru 1 cm cu con de umbra posterior

F, 45 ani
Clinic: febr, frisoane, greuri, vrsturi, dureri lombare,
polachiurie
VSH 56 mm/1h
Ex de urin
Albumin: prezent
Glucoz: prezent
Sediment: frecvente leucocite, rare hematii, cilindri
leucocitari
TA 110/65 mm Hg
Creatinin 0,8 mg%

B, 70 de ani, febr, frisoane, scaune diareice

(peste 10/ zi), oligurie, greuri, vrsturi,
somnolen
Coprocultur: pozitiv Salmonela
Uree 350 mg%
Creatinin 5,3 mg%
Na 140 mEq/l
K 6,3 mEq/l
RA 13 mEq/l
Hemoglobin 12 g/dl

B, 31 ani, antecedente de TBC pulmonar

Clinic: edeme palpebrale i la nivelul membrelor inferioare,
dispnee de efort, hepatomegalie, reflux hepato-jugular,
oligurie
Rx torace: noduli calcificai apical bilateral, cord n
cuiras
TA: 120/70 mm Hg
Ex sumar de urin
Albumin: prezent
Glucoz: absent
Sediment: cristale birefringente, cilindri hialini, granuloi
Albumine 3,1 g%
Colesterol 470 mg%
Creatinin 0,9 mg%

B, 57 ani
Clinic: anorexie, grea, cefalee, dureri osoase
Ex. obiectiv: paloare teroas, frectur pericardic
TA 180/110 mmHg
Hb 8 g/dl
Uree 320 mg%
Creatinin 7,8 mg%
Na 128 mEq/l
K 6,5 mEq/l
RA 17 mEq/l
Ecografie: rinichi mrii de volum, cu numeroase imagini
transonice cu diametru ntre 1 i 5 cm bilateral