Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIA
APARATULUI CARDIOVASCULAR

CURS 05
Fiziopatologia
INSUFICIENȚEI CARDIACE
2020

PLANUL CURSULUI

I. Performanţa cardiacă (PC) – Scurt rapel fiziologic

 Definiție
 Factori determinanţi
II. Insuficiența cardiacă (IC) – Definiție, clasificare, etiologie
III. Mecanismele compensatorii din IC
IV. Formele clinice de IC

2
 I. PERFORMANŢA CARDIACĂ (PC)
 Definiție ― PC poate fi evaluată la nivel de:

MUȘCHI CARDIAC POMPĂ CARDIACĂ

 Capacitatea de a:  Capacitatea de a:
 se scurta activ  dezvolta o presiune endocavitară
 genera tensiune (forţă)  realiza debitul cardiac (DC)

I. PERFORMANŢA CARDIACĂ (PC)

 Determinanţii majori ai PC la nivel
de mușchi & pompă sunt:
1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Inotropismul
4. Frecvenţa cardiacă

Determinant MAJOR DC
1. Presarcina  
2. Postsarcina  
3. Inotropism  
4. Frecvența cardiacă  
4

4
 1. Presarcina MUŞCHIULUI cardiac (I)
 Definiţie: tensiunea care determină:
 gradul de întindere a fibrelor miocardice în REPAUS
 lungimea sarcomerelor la începutul contracţiei
 Rol: creșterea lungimii de repaus a sarcomerelor   forței de contracție prin:
optimizarea gradului de suprapunere al miofilamentelor
 creșterea sensibilității miofilamentelor față de calciu
 Evaluare: Relația LUNGIME-TENSIUNE ACTIVĂ
care este relaţia dintre:
 lungimea de repaus
a sarcomerelor (presarcină)
 tensiunea activă dezvoltată
de muşchi în cursul contracției
izometrice

1. Presarcina MUŞCHIULUI cardiac (II)

 Semnificație:
 la lungimi ale sarcomerelor între 1,5-2,2 μm tensiunea activă este direct
proporţională cu presarcina (panta ascendentă a curbei)
 lungimea optimă a sarcomerului la care se dezvoltă tensiunea maximă este
de 2,2 μm, după care aceasta scade

6
 1. Presarcina POMPEI cardiace (I)
 Definiţie: tensiunea de la nivelul pereților ventriculari la sfârșitul DIASTOLEI
 este aproximată cu:
 volumul end-diastolic (VED) / telediastolic (VTD)
 presiunea end-diastolică (PED) / telediastolică (PTD)
care determină lungimea de repaus a sarcomerelor

 Factori determinanți ai PRESARCINII:

 Volemia  Întoarcerea venoasă
 Tonusul venos
 Contracția atrială
 Complianța ventriculară
 Distribuția intra-vs extratoracică a volumului
sanguin circulant

1. Presarcina POMPEI cardiace (III)

CURBA FUNCŢIONALĂ CARDIACĂ (curba Frank-Starling)
 Definiţie:
 relaţia dintre VED (presarcina pompei) şi volumul sistolic (performanţa pompei)
 Semnificație:
― reprezintă relaţia lungime - tensiune activă de la nivel de muşchi transpusă la
nivel de pompă cardiacă

8
 1. Presarcina POMPEI cardiace (III)
CURBA FUNCŢIONALĂ CARDIACĂ (curba Frank-Starling)
 Semnificație (cont.):
 punctul de funcţionare a inimii normale în repaus corespunde unui VED = 135 ml
care asigură un volum sistolic (bătaie) = 70 ml
 panta ascendentă a curbei (de la punctul de funcţionare până la vârf) = REZERVA
funcţională cardiacă (mare la inima normală,  în insuficiența cardiacă)

2. Postsarcina MUŞCHIULUI & POMPEI CARDIACE

 Postsarcina MUŞCHIULUI CARDIAC:
 Definiție:
 rezistența pe care trebuie să o învingă
muşchiul cardiac în cursul CONTRACŢIEI
 Postsarcina POMPEI CARDIACE:
 Definiții:
 rezistenţa pe care trebuie să o
învingă miocardul ventricular în
SISTOLĂ
 tensiunea de la nivelul pereților
ventriculari în cursul SISTOLEI
 este aproximată cu presiunea The blood pressure in the root of the
aorta (or pulmonary artery for the right
arterială sistolică din: ventricle) is like the gradient of the hill.
 aortă pentru VS A high BP means that the ventricle is
pushing uphill!
 artera pulmonară pentru VD
10
 3. INOTROPISMUL (CONTRACTILITATEA)
 Definiție: proprietatea intrinsecă a muşchiului de a se contracta și de a-și
modifica forța și viteza de contracție indiferent de presarcină și postsarcină
 Semnificație: modificările inotropismului se
reflectă la nivelul curbei Frank-Starling prin
schimbarea poziției acesteia:
Creșterea inotropismului sub acțiunea
agenților farmacologici (ex., digitala)
deplasează curba în sus
determină creșterea DC pentru orice
valoare a presarcinii
 Scăderea inotropismului (ex., IC)
deplasează curba în jos
 determină scăderea DC pentru orice
valoare a presarcinii
11

11

4. FRECVENŢA CARDIACĂ (FC)

 Creșterea FC = mecanismul major de  a DC în cursul creşterii

necesarului de O2 determinat de efortul fizic

La nivel de MUŞCHI CARDIAC  La nivel de POMPĂ CARDIACĂ

  frecvenţei de stimulare scurtează   FC până la 160 b/min   DC

timpul disponibil RS de a capta Ca2+ (DC = VS x  FC)
 pe termen scurt:  [Ca2+] liber în  la FC  160 b/min   DC
spaţiul interfilamentar are un efect (DC =  VS x FC)
inotrop pozitiv
 pe termen lung:  [Ca2+]   FC  scurtarea diastolei și 
interfilamentar determină alterarea timpului de umplere ventriculară
relaxării muşchiului cardiac  tahiaritmiile au ef. NEFAVORABIL
12

12
 PLANUL CURSULUI

I. Performanţa cardiacă (PC)

II. Insuficiența cardiacă (IC)
 Definiţie
 Clasificare
 Etiologie
III. Mecanismele compensatorii din IC
IV. Formele clinice de IC

13

13

II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Definiție

 IC = SINDROM clinic determinat de incapacitatea inimii de a-și îndeplini funcția de
pompă şi care determină: și/sau
 Scăderea DC sub necesitățile Asigurarea DC de repaus cu
metabolice de repaus ale prețul unei creșteri simpt. a
organismului presiunilor de umplere ale cordului
 manifestări ANTEROGRADE  manifestări RETROGRADE

14

14
 II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Definiție
Sindromul clinic de IC IC stângă IC dreaptă
SIMPTOME tipice – dispnee de efort /repaus – hepatalgii
– ortopnee – anorexie
– dispnee parox. nocturnă, – balonare
– astenie/fatigabilitate
SEMNE tipice – tahicardie – hepatomegalie
– diaforeză – distensie jugulară/reflux
– raluri pulm. simetrice hepato-jugular
– deplasarea laterală a – edeme periferice
şocului apexian – revărsate lichidiene
Dovezi OBIECTIVE de – modificări ecografice de disfuncție sistolică/diastolică
anomalii cardiace – cardiomegalie
structurale sau – galop protodiastolic (ZIII, S3) sau presistolic (ZIV, S4)
funcționale în repaus – sufluri cardiace (ex., s. holosistolic de IM funcțională)

15

II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Terminologie

 IC ACUTĂ versus CRONICĂ:
IC ACUTĂ IC CRONICĂ
 Termen ce corespunde:  Termen ce corespunde:
 IC de novo, cu debut acut (în  definiției IC
cazul unei boli cardiace severe)  este forma cea mai frecventă în
 decompensarea unei IC cronice practică
(det. de factorii precipitanți)

 IC STÂNGĂ versus DREAPTĂ (combinarea lor în IC GLOBALĂ):

IC STÂNGĂ
 Termen ce corespunde:
 afectării predominante a VS
 predominanței semnelor
stazei/congestiei PULMONARE
IC DREAPTĂ
 Termen ce corespunde:
 afectării predominante a VD și
 predominanței semnelor
stazei/congestiei SISTEMICE
16

16
 II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Clasificare
 Clasificarea FUNCȚIONALĂ NYHA (New York Heart Association):
Clasa FUNCȚIONALĂ Simptomatologia pacienților
Clasa I  Fără limitare a activității fizice
(IC asimptomatică) (fără simptome: dispnee, astenie, palpitații)
Clasa II  Limitare ușoară a activității fizice
(IC ușoară)  fără simptome de repaus
 cu simptome la eforturi uzuale
Clasa III  Limitare marcată a activității fizice
(IC moderată)  fără simptome de repaus
 cu simptome la eforturi mai mici decât cele
uzuale
Clasa IV  Simptomele apar la orice nivel de activitate
(IC severă) fizică și în repaus
17

17

II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Clasificare

 Clasificare FIZIOPATOLOGICĂ – după FE:

 IC cu FE scăzută ( 40%)
 clinic = IC cu disfuncție SISTOLICĂ a VS
 IC cu FE păstrată (  50%)
 clinic = IC cu disfuncţie DIASTOLICĂ a VS

FE = Vs x 100/VED
V.N. = 55-70% 18

18
 II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Etiologie
 IC reprezintă stadiul final evolutiv a numeroase afecțiuni cardiovasculare
(cauzele determinante) și odată instalată, o serie de factori pot conduce la
agravarea/decompensarea acesteia (cauzele precipitante)
Cauze DETERMINANTE Cauze PRECIPITANTE
1. IC cu FE  - prin disfuncție SISTOLICĂ:  Tulburări de ritm și de
a) Scăderea primară a contractilității mioc. conducere
b) Scăderea secundară a contractilității (prin  Boli infecțioase
supraîncărcare de VOLUM sau PRESIUNE) (pulmonare/cardiace)
2. IC cu FE păstrată - disfuncție DIASTOLICĂ:  Stările hiperkinetice
a) Hipertrofia patologică:  Criza hipertensivă
 Primară: cardiomiopatia hipertrofică  Embolia pulmonară
 Secundară: HTA  Infarctul miocardic
b) Cardiomiopatia restrictivă
 Omiterea medicației pentru IC
c) Îmbătrânirea / d) Fibroza miocardică 19

19

II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Cauze determinante

1. IC cu FE  (prin disfuncție SISTOLICĂ =  CONTRACTILITĂȚII miocardice):
Scăderea PRIMARĂ Scăderea SECUNDARĂ
 Boala coronariană:  Supraîncărcare cronică de PRESIUNE din:
 Infarctul miocardic*  HTA*
 Ischemia miocardică*  Stenozele valvulare*
 Cardiomiopatia DILATATIVĂ  Supraîncărcare cronică de VOLUM din:
 Miocarditele  Insuficiențele valvulare
*Indică afecțiuni ce pot determina și IC cu  Șunturile intracardiace (defectele septale)
FE păstrată  Stările hiperkinetice

20

20
 II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Cauze precipitante

Cauza PRECIPITANTĂ Mecanismul prin care determină

decompensarea IC
1. TULBURĂRI DE RITM ȘI DE CONDUCERE
Fibrilaţia şi flutterul atrial = contracţia atrială este ineficientă
hemodinamic și este limitată funcţia de
pompă secundară a atriilor  ↓ VED
cu 20%  ↓ DC
Tahicardiile paroxistice = scurtarea diastolei  ↓ timpului de
supraventriculare umplere ventriculară  ↓ vol. sistolic la
FC peste 160 b/min  ↓ DC
Bradicardiile severe (FC sub 40/min) = scăderea FC  ↓ DC (cu toate că
Blocul AV de gr. III (disociaţia A-V) diastola este foarte lungă şi umplerea
ventriculară se face bine, respectiv
debitul sistolic este normal)
21

21

II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Cauze precipitante

Cauza PRECIPITANTĂ Mecanismul prin care determină

decompensarea IC
2. BOLILE INFECŢIOASE
Sistemice (ex., pulmonare) = infecțiile pulmonare determină alterarea
schimburilor gazoase respiratorii 
hipoxemie şi alterarea raportului ofertă-
necesar de O2 la nivel miocardic
Cardiace (endocardită infecțioasă, = endocardita determină accentuarea
miocardită) leziunilor valvulare şi risc de rupturi valvulare
 ↑ brusc presarcina = suprasolicitare acută
de volum
= miocardita determină ↓ suplimentară a
contractilităţii  decompensarea IC
În toate bolile infecțioase, febra determină ↑ necesităţilor metabolice tisulare şi
tahicardie compensatorie în vederea ↑ DC
22

22
 II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)  Cauze precipitante

Cauza PRECIPITANTĂ Mecanismul prin care determină

3. STĂRILE HIPERKINETICE
(fistule arterio-venoase,
tireotoxicoza, anemie cronică,
sarcina)
4. CRIZA HIPERTENSIVĂ / HTA
NECONTROLATĂ
5. EMBOLIA PULMONARĂ
6. INFARCTUL MIOCARDIC
7. HIPERVOLEMIA
(aport crescut de sare / lichide,
insuficiență renală)
8. OMITEREA MEDICAȚIEI
decompensarea IC
= sunt stări în care creşterea necesităţilor
metabolice tisulare impune o creştere
proporţională a DC
↓ DC prin ↑ postsarcinii VS
↓ DC prin ↑ postsarcinii VD
= necroza unei porţiuni din miocard conduce
la  suplimentară a contractilităţii și a DC
volemiei și a presarcinii
23

23

PLANUL CURSULUI

I. Performanţa cardiacă (PC)

II. Insuficiența cardiacă (IC)
III. Mecanismele compensatorii din IC
1. Mecanismul Frank-Starling
2. Mecanismele neuro-umorale
3. Hipertrofia și remodelarea cardiacă
IV. Formele clinice de IC

24

24
 III. MECANISMELE COMPENSATORII DIN IC
 IC evoluează în 2 stadii:
Stadiul COMPENSAT Stadiul DECOMPENSAT
 Mecanismele compensatorii  Funcţia de pompă nu poate asigura
menţin DC de repaus necesităţile tisulare nici în repaus
 Există o rezervă funcţională  Rezerva cardiacă este epuizată
cardiacă  Simptomele apar în repaus
 Simptomele apar doar la efort

25

25

1. MECANISMUL FRANK-STARLING
a) Efectul FAVORABIL / ADAPTATIV:  DC pe seama  creşterii presarcinii

CURBA FUNCȚIONALĂ CARDIACĂ 26

26
 1. MECANISMUL FRANK-STARLING
 Mecanismele  PRESARCINII (B  C):
 Scăderea fracţiei de ejecţie (FE)
1. ↑ volumului rezidual (VR, VES)  ↑ VED
 Scăderea presiunii arteriale la nivelul baroreceptorilor din sinusul
carotidian și crosa aortei cu:
 ↑ stimulării simpatice &  stimulării parasimpatice cu 3 consecințe:
 creșterea FC
 creșterea inotropismului
 vasoconstricție via stimularea receptorilor  din artere și vene cu:
 „centralizarea circulaţiei” = vasoconstricție la nivelul viscerelor (! rinichi, ap.
digestiv) & tegumentelor & vasodilatația organelor vitale, inimă și creier
 creșterea tonusului venos  ↑ VED
Scăderea perfuziei renale (+ V.C renală indusă de stimularea simpatică)
 activarea sistemului RAA:
 retenţie hidro-salină  ↑ volemiei  ↑ întoarcerii venoase  ↑ VED 27

27

1. MECANISMUL FRANK-STARLING

b) Efectele NEFAVORABILE / MALADAPTATIVE:

Stază/congestie RETROGRADĂ în circulaţia venoasă, prin ↑ excesivă
a VED ce determină ↑ PED ce se transmite retrograd în:
 AS şi circulaţia pulmonară în IC stângă  edem pulmonar acut (EPA)
 AD şi circulaţia sistemică în IC dreaptă  edem cardiac periferic
 Alterarea raportului OFERTĂ-NECESAR de O2 la nivel miocardic cu:
↓ ofertei de O2 datorită ↑ PED
(↓ gradientului diastolic al presiunii
de perfuzie coronariană - PP)
↑ necesarului de O2 (distensia
ventriculară determină ↑ tensiunii
parietale/wall stress-ului)
28

28
 PLANUL CURSULUI

I. Performanţa cardiacă (PC)

II. Insuficiența cardiacă (IC)
III. Mecanismele compensatorii din IC
1. Mecanismul Frank-Starling
2. Mecanismele neuro-umorale
3. Hipertrofia și remodelarea cardiacă
IV. Formele clinice de IC

29

29

2. MECANISMELE NEURO-UMORALE – Caracteristici

 Activarea EXCESIVĂ a unor mecanisme nervoase şi endocrine cu
CREȘTEREA NIVELULUI PLASMATIC al substanţelor implicate
A. Creșterea stimulării simpato-adrenergice (S-A)
B. Activarea sistemului renină-angiotensină-ALDO ( RAA)
C. Eliberarea vasopresinei (h. antidiuretic, ADH)
D. Eliberarea peptidelor natriuretice (BNP, ANP)
 Existenţa unor INTERACŢIUNI (amplificare, modulare reciprocă) între acestea
 Sunt “săbii cu 2 tăişuri”:
 adaptative pe termen SCURT
 efecte FAVORABILE
 maladaptative pe termen LUNG
 efecte NEFAVORABILE

30

30
 2. MECANISMELE NEURO-UMORALE

A. Creşterea stimulării simpato-adrenergice

B. Activarea sistemului RAA
C. Eliberarea vasopresinei (ADH)
D. Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)

31

31

A. CREŞTEREA STIMULĂRII SIMPATO-ADRENERGICE (S-A)

 Caracteristici:
 este mecanismul de adaptare al
inimii normale la efort
 este declanșat în IC de  DC
 Mecanism:
 eliberarea de NE la nivelul
terminaţiunilor simpatice & fixarea
pe rec. β1-adrenergici cardiaci
semnalizarea i.c. mediată de AMPc

 Consecințe: SERCA

•  DC prin:
 efect cronotrop pozitiv   FC
 efect inotrop pozitiv   Vsistolic
• efect lusitrop pozitiv   relaxării
32

32
 CREŞTEREA STIMULĂRII S-A - Efectele FAVORABILE
(pe termen SCURT)
Receptori Efect FAVORABIL
Rec. β1 cardiaci  efect inotrop (+) și cronotrop (+)   DC

Rec. 1 vasculari  arterioloconstricţie splahnică (! renală) & cutanată

 RVP (postsarcina)
 venoconstricţie TA = DC x RVP
  VED (presarcina)   DC
Rec.  2 vasculari  vasodilatație coronariană & cerebrală
 redistribuirea sângelui spre organele vitale =
CENTRALIZAREA CIRCULAŢIEI
Rec. β1 aparat juxta-  stimularea secreţiei de renină  activarea SRAA
glomerular  A-II  vasoconstricție   RVP
 ALDO  retenţie hidrosalină   VED   DC
33

33

CREŞTEREA STIMULĂRII S-A - Efectele NEFAVORABILE

(pe termen LUNG)
Efect NEFAVORABIL
1. TAHICARDIE cronică
2. Efect PROARITMIC
3. Efect TOXIC DIRECT
4. Efect PROAPOPTOTIC
Mecanisme
  necesarului de O2 al miocardului  alterarea
raportului ofertă/necesar de O2
 ischemie cronică   DC
 creșterea excitabilității focarelor ectopice
ventriculare  risc de tahiaritmii maligne
  incidenţei morţii subite în IC
 via produșii de oxidare ai NE în prezenţa
excesului de radicali liberi de oxigen
 via excesul de NE

În IC cronică se produce reducerea nr. rec.  1 + desensibilizarea celor restanţi:

 scăderea rezervei adrenergice & alterarea homeostaziei calcice
(deficitul eliberării Ca2+ din RSL în sistolă și a recaptării Ca2+ în diastolă) 34
34
 2. MECANISMELE NEURO-UMORALE

A. Creşterea stimulării simpato-adrenergice (SA)

B. Activarea sistemului RAA (SRAA)
C. Eliberarea vasopresinei (ADH)
D. Eliberarea endotelinelor (ET-1)
E. Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)
F. Eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (TNF-alfa, IL-6)

35

35

SISTEMELE RAA CLASIC & LOCAL

FICAT ŢESUTURI
(cord, vase, creier)

ANGIOTENSINOGEN
Renina Renina
RENALĂ TISULARĂ
ANGIOTENSINA I
Enzima de conversie Enzima de conversie (ECA)
(ECA) tisulară
(pulmonară) ANGIOTENSINA II Alte proteaze (chimaze)

Receptori AT1 Receptori AT2

 Vasoconstricţie  Vasodilataţie
 Retenţie hidrosalină  Anti-proliferare celulară
 Stimularea eliberării de NE   Fibroza miocardică
 Proliferare celulară cu
ALDO
fibroză miocardică

36
 ACTIVAREA SRAA - Efectele FAVORABILE
Efecte Mecanisme
Creșterea VOLEMIEI ― retenţie de SODIU și APĂ prin mecanism:
 direct (efectul AII la nivelul TCP)
 indirect (efectul ALDO la nivelul TCD)
― retenție de APĂ prin:
 stimularea senzația de SETE
 eliberarea de ADH
Consecință:  întoarcerii venoase   VED 
 DC prin mec. Frank-Starling   TA

Vasoconstricţie ― direct (efectul AII)

SISTEMICĂ ― indirect (efectul stimulării simpatice şi al ADH)
Consecință:  RVP   TA

! Creșterea TA pe termen scurt are EFECT FAVORABIL prin menținerea

37
presiunii de perfuzie tisulară
37

ACTIVAREA SRAA - Efectele NEFAVORABILE

Efect NEFAVORABIL
1. RETENŢIA hidro-salină
2. VASOCONSTRICŢIA
cronică ( RVP)
3.  PRODUCŢIEI DE
CITOKINE :TNF-alfa, IL-6
4. Stimularea ACTIVITĂŢII
FIBROBLAŞTILOR din
interstiţiul cardiac
! Toate efectele nefavorabile sunt legate de stimularea receptorilor AT1
Mecanisme
 via  progresivă a presarcinii  dilatarea
ventriculară  creşterea tensiunii parietale
diastolice şi a consumului de O2
 ischemie cronică   DC
 via  nivelului seric al AII, ALDO, ADH
  postsarcina   DC
 via  nivelului seric al AII, ALDO, ADH
 hipertrofia & apoptoza cardiomiocitelor
 cașexia pacienților
 via efectul citokinelor
  depunerii de colagen   complianţei ventr.
 remodelare & fibroză miocardică
38

38
 Renin direct
inhibitors
(Aliskiren)

  duratei de supraviețuire în IC
”sartan” ”il”

MR antagonists
(antagoniștii ALDO):
- Spironolactonă
- Eplerenonă (!IC post IMA)

39

39

2. MECANISMELE NEURO-UMORALE

A. Creşterea stimulării simpato-adrenergice (SA)

B. Activarea sistemului RAA (SRAA)
C. Eliberarea vasopresinei (ADH)
D. Eliberarea endotelinelor (ET-1)
E. Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)
F. Eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (TNF-alfa, IL-6)

40

40
 ELIBERAREA VASOPRESINEI (ADH)

Antagoniștii
receptorilor
ADH: ‘vaptanii’ :
Tolvaptan

Efecte Mecanisme
Creșterea VOLEMIEI ― via receptorii V2 RENALI crește reabsorbția de APĂ la nivelul
NEFRONULUI DISTAL (tubilor colectori)
Efect FAVORABIL:  întoarcerii venoase   VED   DC
Efect NEFAVORABIL: RETENȚIA HIDRO-SALINĂ
VASOCONSTRICTIA ― via receptorii V1 VASCULARI
SISTEMICĂ Efect FAVORABIL:  RVP   TA
Efect NEFAVORABIL:  postsarcina   DC 41

41

2. MECANISMELE NEURO-UMORALE

A. Creşterea stimulării simpato-adrenergice (SA)

B. Activarea sistemului RAA (SRAA)
C. Eliberarea vasopresinei (ADH)
D. Eliberarea endotelinelor (ET-1)
E. Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)
F. Eliberarea citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6)

42

42
 ELIBERAREA PEPTIDELOR NATRIURETICE
PEPTIDELE NATRIURETICE  Efectele peptidelor natriuretice:
ANP (”Atrial Natriuretic Peptide”)  stimularea natriurezei/diurezei
 eliberat la nivel ATRIAL ca răspuns la
  FG &  reabsorbţia tubulară
distensia ATRIALĂ
 vasodilataţie arteriolară = reduc
BNP (”Brain Natriuretic Peptide”)
efectele AII, NE, ADH, ET-1
 eliberat la nivel VENTRICULAR ca
răspuns la distensia VENTRICULAR
 inhibiţia eliberării de ADH
 efect antiproliferativ pe CM/CMNV
CNP (”C-type Natriuretic Peptide”)
  remodelării cardiovasculare
 eliberat la niv. endoteliului vascular
! Rol: de a CONTRACARA efectele
activării mecanismelor neuro-
umorale (S-A, SRAA, ADH, ET)

Nesiritide (BNP recombinant) - efecte benefice în adm. i.v. în IC acută decompensată,

cu dispnee dar fără efect pe supraviețuire. 43

43

PLANUL CURSULUI

I. Performanţa cardiacă (PC)

II. Insuficiența cardiacă (IC)
III. Mecanismele compensatorii din IC
1. Mecanismul Frank-Starling
2. Mecanismele neuro-umorale
3. Hipertrofia și remodelarea cardiacă
IV. Formele clinice de IC

44

44
 HIPERTROFIA & REMODELAREA CARDIACĂ
 Definiţie:
 creşterea grosimii peretelui ventricular pe seama creşterii:
 dimensiunii cardiomiocitelor (datorită  numărului şi
dimensiunilor sarcomerelor)
 numărului celulelor non-cardiomiocitare (fibroblaști) la nivel
interstițial
 este mecanismul compensator în IC CRONICĂ prin
suprasolicitare hemodinamică de presiune sau de volum

45

45

HIPERTROFIA & REMODELAREA CARDIACĂ

 Cauza: hipertrofia =  h este declanşată de

creşterea tensiunii parietale pe unitatea de
suprafață (, wall-stress) la nivelul
miocardului ventricular

 Mecanisme: creşterea stres-ului parietal se

poate produce prin:
supraîncărcare de PRESIUNE: crește P  = P x r / 2h
→ hipertrofie CONCENTRICĂ Unde:
 = stress-ul parietal
supraîncărcare de VOLUM: crește r T = tensiunea parietală
→ hipertrofie EXCENTRICĂ P = presiunea ventriculară
r = raza ventriculară

46

46
 1. HIPERTROFIA CONCENTRICĂ
 Cauza: supraîncărcarea de presiune (P)
Ex.: HTA, stenoza aortică
   sistolică (postsarcina)   h prin
formarea de noi sarcomere dispuse în paralel
cu cele existente
 Consecință:  complianţei ventriculare
  performanţa diastolică (perete rigid)
 congestie/stază şi edem precoce

 Ps x r
s =
2h 47

47

2. HIPERTROFIA EXCENTRICĂ
 Cauza: supraîncărcarea de VOLUM (r)
Ex.: insuf.aortică, cardiomiopatia dilatativă
   diastolică (presarcina)   r prin
formarea de noi sarcomere dispuse în serie cu
cele existente + proces de despiralare a
fasciculelor miocardice
 Consecință: complianţă ventriculară N sau :
 performanţa diastolică N sau 
 congestie/stază şi edem tardive

Pd x r 
 d =
2h 48

48
 HIPERTROFIA & REMODELAREA CARDIACĂ

 Efectul FAVORABIL: creșterea h (a

grosimii peretelui) are drept rol
REDUCEREA stress-ului parietal

 = P x r/2h
 în prima fază,  h va readuce  la N
 hipertrofie ADAPTATIVĂ
 ulterior, creșterile de presiune sau
volum nu vor mai putea fi
compensate
 hipertrofie MALADAPTATIVĂ și
REMODELARE MIOCARDICĂ
49

49

HIPERTROFIA CARDIACĂ & REMODELAREA CARDIACĂ

 Efectele NEFAVORABILE (mai exprimate în hipertrofia concentrică)
   sistolice   vitezei de scurtare şi a forţei de ejecţie   DC
  Necesarului de O2 datorită  masei contractile
  Ofertei de O2 prin alterarea difuziunii O2
 Proliferarea necontrolată a fibroblaștilor cu sinteza crescută de colagen
și un proces de FIBROZĂ DIFUZĂ ce rigidizează pereţii ventriculari cu:
 alterarea lusitropismului
  complianţa diastolică (agravarea stazei/congestiei venoase)
 alterarea conducerii impulsurilor
 dis-sincronismul funcţiei contractile & risc aritmogen
 Efect PROAPOPTOTIC sub acţiunea citokinelor proinflamatorii
 Progresiunea procesului de remodelare maladaptativă (în asociere cu
efectelor nefavorabile ale AII, NE, citokinelor)
50

50
 PLANUL CURSULUI

I. Performanţa cardiacă (PC)

II. Insuficiența cardiacă (IC)
III. Mecanismele compensatorii din IC
1. Mecanismul Frank-Starling
2. Mecanismele neuro-umorale
3. Hipertrofia și remodelarea cardiacă
IV. Formele clinice de IC
1. IC stângă
2. IC dreaptă
51

51

1. IC STÂNGĂ – Definiție, clasificare (I)

 Definiţie:  performanţei VS
 Clasificare: în funcție de valoarea FE:

IC stg. cu FE REDUSĂ (HFREF) IC stg. cu FE PĂSTRATĂ (HFPEF)

Disfuncţie ventriculară SISTOLICĂ
Scăderea funcţiei de pompă
FE  40%
Cauza:  primară/secundară a
contractilității (inotropismului)
Hipertrofie ventriculară
excentrică
Disfuncţie ventriculară DIASTOLICĂ
Scăderea umplerii ventriculare
FE  50%
Cauza:  relaxării (lusitropismului)
Hipertrofie ventriculară
concentrică

52

52
 1. IC STÂNGĂ – Definiție, clasificare (II)
IC stg. cu FE REDUSĂ (HFREF) IC stg. cu FE PĂSTRATĂ (HFPEF)
Apare între 50 – 70 ani Apare între 40-50 și 70-80 ani
Prevalentă la bărbați Prevalentă la femei
Comorbidități: boala coronariană obezitate, sdr. metabolic, DZ, HTA,
fibrilație atrială, decondiționarea fizică
Mecanisme:  Creșterea matricii extracelulare
 Activarea susținută a secundar  depozitelor de colagen
mecanismelor neuro-umorale   Anomalii ale proteinelor
modificări structurale ce constau în citoscheletului (titina – izoformă
remodelarea ventriculară rigidă)
excentrică cu dilatarea cavității VS  Disfuncție vasculară asociată cu
rigidizarea pereților arteriali
 Incapacitatea SERCA de a îndepărta
Ca2+ din spațiul interfilamentar
53

53

1. IC STÂNGĂ – Manifestări clinice

 Manifestările ANTEROGRADE:
 Cauze:  FE și a perfuziei sistemice
( volumul arterial efectiv)
 Efecte:
  perfuziei MUSCULATURII STRIATE
 astenie, fatigabilitate
  perfuziei RENALE
 activarea SRAA  oligurie
  perfuziei CEREBRALE
 alterarea statusului mental &
eliberarea de ADH

54

54
 1. IC STÂNGĂ – Manifestări clinice
 Manifestările RETROGRADE:
 Cauza:  VED și PED în VS
se transmite retrograd în
AS și venele pulmonare
congestie pulmonară
( Ph în capilarele pulmonare)
 Efecte:
 Dispnee de efort
 Ortopnee
 Dispnee paroxistică /
tuse nocturnă
 Astm cardiac
 Edem pulmonar acut
55

55

1. IC STÂNGĂ – Edemul pulmonar acut (EPA)

 Cauzele EPA:
 Factorul DETERMINANT:
  Presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul
capilarelor circulației pulmonare (Ph
medie = 7 mmHg)
 Factorii FAVORIZANŢI:
  Presiunii oncotice/coloid-osmotice
plasmatice (Pco)  datorită
hipoalbuminemiei
  Presiunii oncotice interstiţiale
 datorită hiperpermeabilizării
capilare
 Blocarea circulaţiei limfatice
 drenajului limfatic pulmonar 56

56
 1. IC STÂNGĂ – Edemul pulmonar acut (EPA)

 Faza de EDEM INTERSTIŢIAL:

 Este declanşată de  Ph în circulația
pulmonară > 20 mmHg
 Acumularea lichidului în interstiţiu
stimulează receptorii de distensie „J”
 tahipnee reflexă în scopul 
drenajului limfatic
 Filtrarea continuă a lichidului în interstiţiu
 depăşirea capacității de drenaj
limfatic
 Lichidul se acumulează iniţial în spaţiile
pericapilare şi apoi în cele
peribronhovasculare
 edem interlobular  linii Kerley B
57

57

1. IC STÂNGĂ – Edemul pulmonar acut (EPA)

 Faza de EDEM ALVEOLAR:

 Este declanşată de ruperea
joncţiunilor strânse dintre
celulele epiteliului alveolar
 lichidul de edem pătrunde
în alveole și substituie treptat
gazele sanguine
 Ruperea capilarelor determină
Edem
în fazele avansate trecerea de
alveolar
hematii în alveole
Colecție
 sputa rozată şi aerată pleurală
(hidrotorax)
58

58
 1. IC STÂNGĂ – Edemul pulmonar acut (EPA)
 Consecințele EPA:
 Tulburări HEMODINAMICE: redistribuirea fluxului sanguin pulmonar în sensul:
  perfuzia zonelor bazale
  perfuzia zonelor apicale
 Mecanisme:
 compresiunea vaselor bazale prin lichidul de edem
 arterioloconstricţie declanşată reflex de hipoxie

 perfuziei zonelor APICALE

 perfuziei zonelor BAZALE

59

59

1. IC STÂNGĂ – Edemul pulmonar acut (EPA)

 Tulburări RESPIRATORII:
 Alterarea ventilaţiei pulmonare  obstrucţia bronhiilor mici prin lichidul de edem
interstiţial
 Disfuncţie ventilatorie OBSTRUCTIVĂ cu  rezistenţei la fluxul de aer:
  Complianţei pulmonare
  Travaliului respirator
 Alterarea schimburilor gazoase  IR prin tulburări de difuziune
 În faza de edem interstiţial:
  PaO2 (hipoxemie)
  PaCO2 (alcaloza respiratorie)
 În faza de edem alveolar:
  PaO2 (hipoxemie)
  PaCO2 (acidoză respiratorie)
60

60
 PLANUL CURSULUI

I. Performanţa cardiacă (PC)

II. Insuficiența cardiacă (IC)
III. Mecanismele compensatorii din IC
1. Mecanismul Frank-Starling
2. Mecanismele neuro-umorale
3. Hipertrofia și remodelarea cardiacă
IV. Formele clinice de IC
1. IC stângă
2. IC dreaptă
61

61

2. IC DREAPTĂ – Definiție, cauze

 Definiţie:  performanţei VD
 Cauze:
 Cardiace:
 Insuficienţa cardiacă stângă congestivă  IC globală
 Stenoza pulmonară
 Infarctul VD
 Pulmonare PARENCHIMALE :
 Bolile pulmonare cronice (BPOC)  cord pulmonar cronic (CPC)
 Afecțiunile pulmonare interstițiale (ex., sarcoidoza)
 Sindromul de detresă respiratorie a adultului
 Pulmonare VASCULARE :
 Embolia pulmonară
 HTP primară
62

62
 2. IC DREAPTĂ – Manifestări clinice
 Manifestările ANTEROGRADE:
 Cauze:  FE a VD   umplerii VS 
 debitului VS cu  perfuziei sistemice
 manifestările anterograde identice cu
cele din IC stg.
 Efecte:
  perfuziei MUSCULATURII STRIATE
 astenie, fatigabilitate
  perfuziei RENALE
 activarea SRAA  oligurie
  perfuziei CEREBRALE
alterarea statusului mental &
eliberarea de ADH
63

63

2. IC DREAPTĂ – Manifestări clinice

 Manifestările RETROGRADE:
 Cauze:  VED și PED a VD
se transmite retrograd în AD și
venele cave

Congestie vasculară sistemică

 Ph în capilarele din circulaţia
sistemică

64

64
 2. IC DREAPTĂ – Manifestări clinice
 Manifestările RETROGRADE:
 Efecte:
 Turgescenţa JUGULARĂ
 Stază şi CONGESTIE HEPATICĂ
 hepatomegalie dureroasă
 reflux hepato-jugular
 Stază în VENELE RENALE
 oligurie, proteinurie şi hematurie
 Stază în VENELE MEZENTERICE
 balonare, malabsorbţie de AA şi
hipoalbuminemie
 Stază în VENELE MB. INFERIOARE
 edemul periferic, decliv şi cianotic
 ASCITĂ și HIDROTORAX
65

65

2. IC DREAPTĂ – Edemul cardiac periferic

 Retenţia de APĂ şi de SODIU

 Cauze:  Mecanisme:
 FE și a debitului VD  Scăderea FG determinată de:

 umplerii VS  Scăderea presiunii de perfuzie renală
  v.c. arteriolară renală produsă de
 debitului VS stimularea adrenergică

Creşterea reabsorbţiei tubulare (în
 volumului arterial efectiv
 TCP + ansa Henle)
Ischemie cerebrală și renală HiperALDO secundar prin activarea
 SRAA
Creșterea stimulării S-A
 Hipersecreţia de ADH determinată
+
reflex de  presiunii de umplere a AS
Activarea sistemului RAA
66

66
 2. IC DREAPTĂ – Edemul cardiac periferic
 Alterarea repartiţiei apei cu acumularea ei în interstiţiu

 Cauze:
a) Factorul DETERMINANT:
  Ph la nivelul capilarului sistemic
b) Factorii FAVORIZANŢI:
  Presiunii oncotice plasmatice prin hipoalbuminemie determinată de:
 leziunile hepatice   capacitatea de sinteză a albuminelor
  absorbţiei intestinale de AA datorită edemului interstiţial
 pierderile renale datorită stazei şi hiperpermeabilizării secundare hipoxiei
  Presiunii oncotice interstițiale datorită hiperpermeabilizării endoteliului
capilar pe fond de hipoxie şi acidoză
  Drenajului limfatic datorită stazei în venele cave  
presiunii venoase centrale cu împiedicarea drenajului limfatic
 Factorul gravitaţional  localizarea declivă a edemelor 67

67