Par$cularitile

SVP n spital i
moartea cerebral

 Resuscitarea :
Suportul vital bazal (SVB):
Resuscitarea cardiorespiratorie precoce:
Diagnosticul de stop cadio-circulator
Dezobstrucia cii aeriene superioare
Masajul cardiac extern
Ventilaia artificial

Suportul vital avansat (SVA):

SVB
Administrarea de medicamente
Defibrilarea
Msuri postoprire cardiac

 SVB

SVA

Politica intraspitaliceasc pentru

situaii critice
Recunoasterea precoce a pacientului cri/c si prevenirea stopului Odat ce
stopul cardiac a fost instalat<20% dintre paciensupravieuiesc si sunt
externai.
Prevenirea stopului cradiorespirator n spital
Instruirea personalului pentru situaiile cri/ce;
Monitorizarea si recunoaterea pacientului cri/c;
Ingrijirea pacienilor critici sau cu risc de deteriorare clinic s se fac in
arii corespunzatoare;
Pacienii critici au nevoie de supraveghere permanent;
Sistem de alarmare precoce;
Prezena unei echipe de urgen (de exemplu EMU) capabil s intervin
in timp optim;
Iden/carea pacienilor in stare terminal la care RCP nu este indicat si
pacienii care nudoresc s fie resuscitai;

DEFIBRILAREA

F8

Defibirilarea
Folosirea DEA vs. Debrilatorul manual n spital
Dou studii: o rat a supravieuirii la externare mai mare
la pacienii la care s-a uilizat DEA vs. debrilatoarele
manuale. DEA ar trebui u/lizate in spitale in vederea
facilitrii debrilrii rapide (ivlul ind mai puin de 3
minute de la colaps), mai ales in zonele unde personalul
medical nu este instruit s recunoasca ritmul cardiac sau
unde debrilatoarele nu sunt folosite frecvent.
Administrarea primului soc in primele trei minute de la
colaps oriunde in spital.
Spitalele ar trebui s monitorizeze intervalul colaps-
primul oc i rezultatul resuscitrii.

Debrilatoarele automate externe

Analizeaz ritmul
cardiac
Pregtesc aplicarea
ocului
Au specicitate pentru
recunoaterea ritmului
ce se preteaz pentru
debrilare, de pn la
100%
F10

Debrilarea automat extern

Se aplic electrozii adezivi
Se urmresc instruciunile
audio-video
Se face analiza ECG
automat
Se ncarc automat dac
ritmul cardiac se preteaz la
debrilare
+/- trecere pe modul
manual

F11

Debrilarea manual
FV/TV diagnos/cate dup ECG i
semne de stop cardiac
Selectai nivelul corect de
energie
ncrcai padelele dup ce au
fost aplicate pe toracele
pacientului
Strigai atenie
Vericarea vizual a zonei
Vericarea monitorului
Aplicarea ocului
F12

Defibrilatoarele bifazice
Necesit mai puin energie pentru
defibrilare
au condensatoare i baterii mai mici
sunt mai uoare i mai comod de
transportat
ocurile bifazice < 200 J aplicate n mod
repetat au o rat mai mare de succes n
ncetarea FV/TV dect ocurile monofazice
sporite
F13

Debrilatoarele electrice

Monofazice
F14

Bifazice

CILE DE ADMINISTRARE A
MEDICAMENTELOR N TIMPUL
RESUSCITRII
CARDIOPULMONARE

Accesul venos periferic

Extremitatea superioar
Partea dorsal a palmei
Antebra, fos antecubital

Gt
Vena jugular extern

Rezumat
Dac avei la ndemn o canul venoas
periferic funcional, folosii-o de la
nceput
Venele centrale reprezint cea mai bun
alegere, dac situaia permite, dar fii
ateni la complicaii
Calea endotraheal poate fi folosit cu
ajustarea corespunztoare a dozelor

Vena
jugular
intern
dreapt
Artera
caro/d
comun
dreapt

Vena
subclavicular
dreapt

Car/lajul
/roidian

Vena
subclavicular
stng

MEDICAIA RESUSCITRII

H19

Alte ci de administrare a
medicamentelor resuscitrii
Calea intraosoas

Mai ales la nou-nscui i sugari

Eficient i mai rapid dect prepararea de
ven sau accesul venos central

Extremitatea proximal a tibiei, faa

anterioar, la 1-2 cm sub tuberozitatea
tibiei

Cum se citete ritmul cardiac

pe monitor?
1.
2.
3.
4.

Exist activitate electric?

Ce este alura ventricular (QRS)?
Ritmul QRS este regulat sau neregulat?
Complexul QRS este normal sau lrgit?

5. Exist activitate atrial?

6. Care este raportul acesteia cu activitatea
ventricular?

E21

TRATAMENTUL POST
RESUSCITARE

N22

Obiective
S nelegem:
Necesitatea de a continua resuscitarea i
dup restabilirea circulaiei spontane
Necesitatea monitorizrii i a investigaiilor
Facilitarea transferului pacienilor
Stabilirea prognosticului

N23

Restabilirea circulaiei spontane este un

prim pas n procesul resuscitrii

N24

Tratamentul postresuscitare
Scopuri:
Asigurarea unei funcii cerebrale
normale
Meninerea unui ritm cardiac stabil
Asigurarea unei perfuzii tisulare
adecvate

N25

Resuscitarea continu

Cile respiratorii i ventilaia

Scop: eliberarea cilor aeriene, ventilaia
i oxigenarea adecvate
Meninei intubaia, medicaia i
ventilaia controlat la pacienii cu
funcii cerebrale neadecvate
Evitai hiperventilaia excesiv
N26

Cile aeriene i ventilaia

N27

Evaluai micarea toracelui

Auscultai zgomotele respiratorii
Efectuai intubaia endobronic
Pneumotorax simplu/sau sufocant
Atelectazia
Edem pulmonar

Resuscitarea continu
Circulaia

Scop: meninerea ritmului sinusal normal

i a unui debit cardiac adecvat pentru
perfuzarea organelor vitale

N28

Circulaia
Pulsul i tensiunea arterial
Circulaia periferic
Insuficien ventricular dreapt
distensia venelor gtului
Insuficien ventricular stng
edem pulmonar
Msurarea PVC +/- presiunea din
artera pulmonar

N29

Resuscitarea continu
Investigaii neurologice

N30

Coma pe scala Glasgow

Pupilele
Tonusul i micarea extremitilor
Postura

Istoricul etapelor urmtoare

Evaluarea strii de sntate
anterioare stopului cardiac
Timpul scurs de la instalarea stopului
pn la iniierea resuscitrii
Durata resuscitrii
Cauzele stopului cardiac

N31

Etape ulterioare
Monitorizarea

N32

ECG-ul
Pulsoximetria
Tensiunea arterial
Capnografia
Diureza
Temperatura

Etape ulterioare
Investigaiile

N33

Analize complete ale sngelui

Biochimie
ECG pe 12 canale
Radiografii toracice
Astrup

Medicatia postresuscitare

N34

Bolusuri i.v. (xilina, adrenalina,

miorelaxante, sedative)
Seringa automata dilutia substantelor
de administrat intr-un volum limitat de
50ml (doza/ora)
Infuzomat dilutia substantei de
administrat intr-un volum de 250-500ml
(doza/ora)
Titrare libera la numarul de picaturi din
punga de perfuzie

Transportul pacientului
Scop: transportul pacientului n condiii de
siguran, din locul efecturii resuscitrii
ntr-un loc n care i se poate acorda
ngrijire permanent (terapie intensiv)

N35

Transportul pacientului
Consultarea echipei medicale care va
primi pacientul
Fixarea canulelor, drenurilor i canulelor
Verificarea tuburilor de drenaj toracic
Monitorizarea cardiac
Fiele pacientului
Evaluarea strii pacientului nainte de
plecare

N36

Optimizarea funciei organelor

Inima
Funcie miocardic deficitar n ciuda
presiunilor de umplere optime:
cerei ajutorul specialitilor

Tulburri de reperfuzie:
aritmii
miocard ocat (myocardial stunning)

N37

Optimizarea funcie
organelor
Creierul

N38

Vasodilataie urmat de hipoperfuzie

Lipsa autoreglrii cerebrale
Meninerea tensiunii arteriale normale
Controlul convulsiilor
Meninerea nivelului normal al glicemiei
Nu renclzii pacienii cu hipotermie
uoar (>33C)

Prognostic
Lipsa semnelor de ameliorare a statusului
neurologic n primele ore dup resuscitare
Proteina S-100
Poteniale evocate somatosenzoriale
absente
Prognostic slab, la 72 de ore, n caz de:
lips a reflexului pupilar la lumin
lips a reaciei la durere

N39

MOARTEA CEREBRALA.
TERAPIA INTENSIVA A DONATORULUI
AFLAT IN MOARTE CEREBRALA.
TERAPIA INTENSIVA A PACIENTULUI
RESUSCITAT

Creierul n MOARTEA CEREBRAL

Creierul unui pacient diagnosticat n MOARTE CEREBRAL este

un organ care i-a pierdut toate funciile neurologice
intrinseci.
O scurt perioad de timp persist funcia neuroendocrin i
un grad redus de activitate metabolic cerebral datorat
persistenei activitii metabolismului bazal al unor grupuri de
neuroni
Creierul continu s consume oxigen i cantiti reduse de
glucoz

Fenomene intracraniene care apar n moartea cerebral

-

Oprirea circulaiei cerebrale

Absena activitii bioelectrice n sistemul nervos

central (EEG izoelectric)

Scderea consumului central de oxigen

Fiziopatologia mortii cerebrale

LEZIUNILE CEREBRALE
(post trauma, post AVC, post anoxice,etc)
au ca mecanism comun

EDEMUL CEREBRAL generalizat

Cresterea presiunii intracraniene

Incetarea circulatiei cerebrale

Necroza aseptica a tesutului cerebral

Fiziopatologia mortii cerebrale

CORD

DISFUNCTIE MIOCARDICA

FAZA 1

FAZA 2
COLAPS CARDIOVASCULAR

hiperdinamicaFURTUNA CATECOLAMINICA

! TA, tahicardie, tulb de ritm, ed

pulmonar
(ca urmare a intrarii in acivitate a
centrilor bulbari de control cardio
vascular )

! hipotensiune ca urmare a
pierderii tonusului simpatiC
! AV nu mai raspunde la atropina

FIZIOPATOLOGIA MORTII CEREBRALE

EFECTE ASUPRA ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC
concentratia plasmatica de
ADH

EFECTE ASUPRA TERMOREGLARII

Distuctia legaturii hipotalamus
periferie-

organism poikiloterm
DIABET INSIPID

poliurie cu hipoosmolaritate urinara

pierdere urinara de K
Hipovolemie,Hiperosmolaritate,HNa

Criteriile mortii cerebrale

Stare de coma (profunda, flasca, areactiva)
Etiologie cunoscuta a comei
Excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermia,
medicamente ,toxice, dezechilibre hidro-electrolitice, tulburari
endocrine)
Absenta reflexelor de trunchi cerebral
Apnee
Evaluarea pacientului repetata la 6 ore cu mentinerea
diagnosticului
Teste aditionale paraclinice atunci cand examinarea clinica nu
este concludenta
Academia Americana de Neurologie -1995

Important
! Diagnosticul de moarte cerebral se face de o echip
medical complet independent de medicul curant, de
coordonatorul de transplant sau de echipa de prelevare.

! Legislaia din Romnia permite stabilirea acestui diagnostic

de catre:
! 2- medici primari anestezisti sau
! 1 medic primar anestezist si un medic primar neurochirurg
sau neurolog

! Examinarea clinic pentru evidenierea reflexelor de

trunchi cerebral i paraclinica EEG este obigatorie i se face
la un interval de minim 6 ore pentru un adult i 12 ore
pentru un copil

Important
! Diagnosticul de moarte cerebrala este un diagnostic clinic la
care insa nu ne putem gandi decat dupa stabilirea unei etiologii
clare a leziunii neurologice, suficiente pentru a explica pierderea
ireversibila a functiilor intregului creier.
! Pentru diagnosticul de
importante:

moarte cerebrala 3 elemente

sunt

! 1. Diagnostic de leziune
! cunoscuta si ireversibila sau necunoscuta dar la care sau eliminat cauzele
reversibile

! 2. Diagnostic clinic
! 3. Diagnostic paraclinic

Elemente importante pentru

diagnosticul de moarte cerebrala

1. DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE NEUROLOGICA

CUNOSCUTA SI IREVERSIBILA SAU NECUNOSCUTA DAR LA
CARE SAU ELIMINAT CAUZELE REVERSIBILE

DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE NEUROLOGICA

cunoscuta si ireversibila sau necunoscuta dar la care sau
eliminat cauzele reversibile
! Cauze ale leziunii creierului
! TCC (hemoragie subarahnoidiana, hematom
subdural,
intraparenchimatos, dilacerare cerebrala)
! AVC ischemic/hemoragic
! Encefalopatie ischemica (post SCR resuscitat, inec/asfixie)
! Hemoragie intracerebrala prin tulburari de coagulare severe induse
iatrogen
! Tumori cerebrale primitive
! Intoxicatii (dupa negativarea testelor toxicologice
si
excluderea cauzelor potential reversibile)

Definitie
Conceptul de moarte cerebral este diferit n funcie de legislaia rii

1. CONCEPTUL WHOLE BRAIN DEATH

Absena ireversibil a funiei neurologice (la nivelul emisferelor

cerebrale i a trunchiului cerebral)

Criterii clinice -evaluarea activitatii trunchiului cerebral

Criterii paraclinice-evaluarea activitatii emisferei cerebrale

2. CONCEPTUL BRAINSTEM DEATH

Diagnosticul poate fi stabilit clinic bazndu-se pe absena
activitii trunchilui cerebral
Nu necesit teste instrumentale suplimentare pentru stabilirea acestui
diagnostic

3.CONCEPTUL HIGHER BRAIN DEATH (NEOCORTICAL DEATH)

Este definit ca absena ireversibil a strii de contien cu
persistena funciilor vegetative
Diagnosticul se bazeaz doar pe examinarea clinic minuioas care
demonstreaz absena strii de contien.

DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE NEUROLOGICA

Excluderea cauzelor reversibile de coma
! hipotermia, medicamente, toxice, dezechilibre hidro-electrolitice,
tulburari endocrine
! Hipotermia accidentala:
! disparitia reflexelor de trunchi cerebral <28C
! Midriaza (raspunsul fotomotor dispare la temp. in jur de 28-32C)

! Intoxicatii
! cand toxicul este cunoscut , dar nu poate fi depistat-se urmareste pacientul pe o
perioada de timp de 4 ori T1/2 al substantei
! daca drogul nu este cunoscut, dar exista o suspiciune ferma, se urmaresc timp de
48 de ore reflexele de trunchi cerebraldaca sunt absente, se practica teste de
confirmare

Elemente importante pentru diagnosticul de

moarte cerebrala

2. DIAGNOSTICUL CLINIC
! Stare de coma
! Abolirea reflexelor de trunchi cerebral
! Lipsa respiratiei spontane

Starea de coma
! PROFUNDA, FLASCA, AREACTIVA
! Nu aspect de decerebrare (in extensie) sau decorticare (flexie)
! Atentie la reflexele spinale !

Abolirea reflexelor de trunchi cerebral

! ciliar, cornean (nv V), fotomotor (nv II si III)
! Oculovestibular (nv III, IV, VI, VIII)
! Oculocefalogir (nv III, IV, VI)
! Tuse (nv X)
! deglutitie, voma (nv IX), lacrimare
! absenta miscarilor oculare spontane/provocate
! pupile in pozitie intermediara/midriatice
! Absenta miscarilor faciale spontane sau provocate (nv VII)
! Absenta miscarilor spontane sau la stimuli durerosi la nivelul corpului
! Absenta raspunsului la atropina (0,04mg/kg) (nv X)
!FC nu creste cu min 10% dupa 1 mg de atropina i.v.

Absenta respiratiei spontane

! TESTUL DE APNEE - absenta respiratiei spontane la PaCO2>60 mmHg

Interpretare

Precautii la testul de
apnee
! mentinerea normotermiei
! mentinerea TAs>90 mmHg
! efectuare la pacient
euvolemic
! mentinerea unei oxigenari
normale(PaO2>200 mmHg)

Pozitiv - absenta miscarilor respiratorii la

PaCO2>60 mmHg
Negativ - aparitia miscarilor respiratorii la
PaCO2>60 mm Hg
! testul poate fi repetat
Aparitia instabilitatii cardiovasculare:
! TA<90 mmHg
! desaturare
! aritmii
Neconcludent:
! nu apar miscari respiratorii
! PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate
hemodinamica marcata pana la 10
min

ANEXA NR. 3
PROTOCOL DE DECLARARE A MORII CEREBRALE
Numele donatorului:_______________________________________vrsta:__________
F.O. nr.___________ Cauza morii cerebrale:__________________________________
Debutul comei: Data:_____________
Ora:_________
EXAMEN NEUROLOGIC

1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternic)

2) Reflex cornean
3) Reflex de vom

4) Relex de tuse
5) Rspuns motor n aria nervilor cranieni (a se apsa patul unghial, antul nazo-genian i zona supraciliar)
7) Reflex oculo-vestibular (deviaia conjugat a privirii cnd se irig conductul auditiv extern cu 50 ml. ap la
4C. Trebuie s te asiguri n prealabil de integritatea timpanului)
8) Evaluarea respiraiei spontane:
- prezena micrilor respiratorii spontane

- testul de apnee:
se preoxigeneaza pacientul timp de 10 min cu oxigen 100%
se realizeaz gazometria: PaCO2 bazal trebuie s fie 36-40 mmHg.
se deconecteaz pacientul de la ventilator timp de 10 min. Se menine sonda de oxigen cu un
debit de 6-12 l/min pe sonda endotraheal
se realizeaz din nou gazometria: PaCO2 trebuie s fie minim 60 mmHg la sfritul perioadei de
deconectare
- prezena micrilor respiratorii spontane

Electroencefalograma:
A = Medic Primar ATI

B = Medic Primar Neurolog, Neurochirurg sau ATI

Elemente importante pentru diagnosticul de

moarte cerebrala

3. TESTE PARACLINICE DE
CONFIRMARE

TESTE PARACLINICE DE CONFIRMARE

! ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)- traseu plat
!

test obligatoriu in Romania pt confirmarea mortii cerebrale

! 30 min inregistrare

! POTENIALE EVOCATE LA STIMULI LUMINOI, AUDITIVI SAU

ELECTRICI- lipsa raspuns
! ECO-DOPPLER TRANSCRANIAN- absenta circulatiei cerebrale
! ANGIOGRAFIA CELOR 4 AXE VASCULARE, CAROTIDIENE I
VERTEBRALE- evid oprirea circulatiei cerebrale (poligon Willis)
! ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRAL- Tc99mHMPAO-evid oprirea
circulatiei cerebrale si in cond medic deprimante SNC
! Dozarea ac lactic in LCR si masurarea consumului de oxigen-teste de
precizare a diagnosticului

In ROMNIA
CONFIRMAREA MORTII CEREBRALE-legea prelevarii si transplantului
de tesuturi si organe umane
!CLINIC
!TESTUL DE APNEE
!EEG

!
Cele 3 examene care confirm moartea cerebral se repet la un
interval de cel puin 6 ore pentru aduli.
! Pentru copii, intervalul este de 48 ore pentru nou-nscutul cu vrsta
ntre 7 zile - 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vrsta ntre 2 luni - 2
ani i 2 ore pentru copilul cu vrsta ntre 2-7 ani.
! Pentru copiii cu vrsta peste 7 ani, intervalul este acelai ca la aduli.
La nou-nscutul cu vrsta mai mic de 7 zile nu se declar moartea
cerebral.
!

Monitorizarea si mentinerea
potentialului donator de organe

Monitorizare
! Determinare grup sangvin si Rh
! Teste de laborator efectuate in dinamica:
!Hemoleucograma completa
!Gaze sangvine
!Ionograma serica si urinar
!Lactat seric
!Uree, creatinina serica si urinare
!Teste hepatice (transaminaze, bilirubina, GGT, proteine,
albumine, teste de coagulare, glicemie
!Amilaze, lipaza

! Probe bacteriologice de screening

!Secretii traheale, urocultura, hemocultura initial si la 24 ore

Monitorizare
! Teste virusologice : HIV, Ag HBV, Ac anti HVC, CMV, VDRL,
toxoplasma, herpex simplex
! Teste cross-match: compatibilitate donor- recipient
! Monitorizare non-invaziva:
! EKG, TA, pulsoximetrie, temperatura, capnografie, aspirat
gastric ,diureza orara, ecografie transesofagiana

! Monitorizare invaziva:
! TAM, PVC, SVO2, PAP (optional)
! Indicatii de cateterizare AP: FE 40%, necesar crescut de inotrope,
doze crescatoae de vasoactive
! Angiografie coronariana- (transplantare cord)
! Biopsie hepatica cazuri selectionate

Evaluari specifice
! Potential donator de rinichi:

!examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica

!echografie renala

! Potential donator de ficat:

!teste functionale hepatice

!echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc)

! Potential donator de pancreas:

!lipaze ,amilaze serice,glicemie
!echografie

! Potential donator de cord:

!EKG in 12 derivatii
!echocardiografie
!ABG

! Potential donator de pulmon:

!ABG la 4 ore
!coloratie Gram a sputei
!bronhoscopie
!radiografie toracica

Mentinerea potentialului donator de

organe
Obiective:
1. Sustinerea hemodinamicii si a ventilatiei (perfuzie si
oxigenarea optima a organelor)
2. Mentinerea temperaturii
3. Mentinerea homeostaziei metabolice

Mentinerea potentialului
donator de organe
Sustinerea hemodinamicii si a ventilatiei
(perfuzie si oxigenarea optima a organelor)

Mentinerea functiei respiratorii

! VM protectiva
! care sa asigure NORMOCAPNIE SI OXIGENARE ADECVATA (paO2 100
mm Hg, pCO2 35 mm Hg ) la FIO2 cat mai mic

! Important prevenirea atelectaziei si infectiei pulmonare

! Evitarea aportului volemic excesiv !!

Mentinerea hemodinamicii
!faza de colaps cardiovascular hipotensiune
! Peste 80% din potentialii donatori au hTA

!Hipotensiunea arteriala-cauze
!Distructia centrului vasomotor pontin vasodilatatie
periferica
!Soc hipovolemic:
!diabet insipid
!hipovolemie initiala/iatrogena(trat edemului cerebral)
!diureza osmotica (hiperglicemie)
!pierderi lichidiene insensibile

!Soc distibutiv(leziune medulara)

!Disfunctie miocardica:
!disfunctia VS
!depresia contractilitatii micardice(hipotermie)

Mentinerea hemodinamicii
!Scop:
!Mentinerea euvolemiei
!Mentinerea TA, DC

!Terapie :
!Lichide
!Vasopresoare si inotrope
!Corectarea cauzelor reversibile

Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
1. Terapie volemica
!cristaloide, solutii semimolare si coloide
Scop:

! TAM 70 mmHg
! TAS 100 mmHg
! PVC 6-10 mmHg
! POCP 8-12 mm Hg, SVO2 60%
! AV -60-100/min ,ritm sinusal
! IC 2,4 l/min/m2
! Debit urinar orar 1ml/kg c
!In caz de pierderi sangvine transfuzie - Ht 30%( Hb=8-10
mg/dl)

Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
2. VASOACTIVE SI IOTROPE
! NORADRENALINA 0,05-0,5g/kg/min

prima optiune

!scop TAM 65-90mm Hg

! DOPAMINA <10 g/kgc/min
! se evita administrarea prelungitadepletia rezervelor de
catecolamine si ATP din organe, cu afectarea functionalitatii
posttransplant

! DOBUTAMINA 5-10g/kgc/min
! la donatorii cu patologie pulmonara,contuzie
miocardica,insuficienta cardiaca
! ADRENALINA-0,01g/kgc
! de ultima intentie- lipsa raspuns la celelaLte CA
! At! Det cresterea lactat seric si compromiterea circulatiei splahnice

Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
Hipotensiune rezistenta la umplere volemica si vasoactive

3. TRATAMENT DE SUBSTITUTIE HORMONAL

Corticoizi
Hormoni tiroidieni
Vasopresina
Insulina

Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII

! Apare in momentul angajarii creierului inaintea de

moartea cerebrala propriuzisa (reflex Cushing) dat
hipersimpaticotoniei de sc durata
! Tratament cu -blocante cu durata scurta de actiune
(esmolol)
! Instituire trat la val TAS160 mm Hg, TAM 90 mmHg

Mentinerea hemodinamicii
TULBURARI DE RITM
! Trat:
! corectare cauze (tulburari electrolitice, hipovolemie,
hipotermie, hipoxie, ischemie miocardica, exces CA)
! Amiodarona- pt cele supraventriculare
! Xilina- cele ventriculare
! AT!!! Bradicardia nu raspunde la atropina (abolire tonus
vagal)

Mentinerea potentialului donator de

organe
Mentinerea temperaturii

Mentinerea temperaturii
FIZPAT:
Distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii
imposibilitatea compensarii pierderilor de caldura

cu

HIPOTERMIE
Consecinte:!
!
!
!
!
!

vasocostrictie, depresie miocardica, aritmii

tulburari de coagulare
tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de Na-K
scaderea activitatii enzimatice
deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb
scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii rinichiului de a mentine
gradientele de concentratie tubulara- POLIURIE

Mentinerea temperaturii
Trat: important este mentinerea temperaturii peste 35
! incalzire externa(folii,paturi cu aer cald)
! incalzirea lichidelor perfuzate
! umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii
! cresterea temperaturii ambientale

Mentinerea potentialului
donator de organe
Mentinerea homeostaziei metabolice

Mentinerea homeostaziei metabolice

FIZPAT:
! Intreruperea axului hipotalamo-hipofizar depletia
hormonilor serici
! Consecinte:

hipotiroidism si insuficienta adrenaliana

! afectarea abilitatii mitocondriilor de a regenera ATP

afectarea functionalitatii organelor

Mentinerea homeostaziei metabolice

! In cateva ore scade nivelul de T3 si T4,conversia T4 in T3, scade nr
de receptori miocardici, scade nivelul seric de cortisol si insulina
! Incepe sa predomine metabolismul anaerob creste nivelul seric
al acidului lactic, acizilor grasi liberi, scade utilizarea celulara a
glucozei cu depletizarea rezervelor energetice
! Hormonii tiroidieni (T3) pot imbunatati perfuzia tisulara,permitand
shift-ul de la metabolismul anaerob la cel aerob
-normalizeaza lactatul si metabolismul acizilor grasi
-cresc TA si CO
-scad necesarul de vasopresoare
! Steroizii
-cresc functionalitatea si supravietuirea graftului
-imbunatatesc oxigenarea tisulara
-atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii eliberate drept
consecinta a mortii cerebrale
-imbunatatesc functia cardiaca posttransplant

Mentinerea homeostaziei metabolice

Tratament:
!METILPREDNISOLON 15 mg /kg bolus
!TRIIODOTIRONINA (T3) 4 g g in bolus, 3 g /h
!T4 -20 g bolus apoi 10 g/ora
!VASOPRESINA 1 U bolus, 0,5-4U/h
Scop: tratamentul potentialelor aritmii, diabetului insipid, hTA
rezistente la lichide si vasoactive, acidozei metabolice
Indicatie: FE40 %, instabilitate hemodinamica

Mentinerea homeostaziei metabolice

DIABETUL INSIPID
! Cauza: deficit de producere si eliberare de ADH
! Manifestari clinice:

!Polurie (>4 ml/kgc/h)

!urina hipotona (D<1005)
!hipoosmolaritate urinara, Hosmolaritate serica
!HNA (150 mEq/l) , hk, hCa, hP,hMg

! Tratament

!inlocuirea pierderilor urinare de volum

!compensarea pierderilor electrolitice

! administrarea preparatelor sintetice de ADH la diureza > 5 ml/kgc/h pana

la obtinerea unei diureze in jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155

la 8-12 ore

-vasopresina titrat in perfuzie cont

-desmopresina in instilatii nazale, im, po, sc sau iv

Mentinerea homeostaziei metabolice

MENTINEREA EUGLICEMIEI
Cauze de hiperglicemie:
!administrarea de sol. glucozate
!eliberarea de catecolamine endogene
!hipotermie
!tratament corticosteroid
!Rezistenta la insulina
!administrarea exogena de catecolamine
!Tratament

Consecinte:
! cetoacidoza, hiperosmolaritate, diureza osmotica,
hipovolemie, tulburari electrolitice
Tratament:
! insulina in perfuzie continua pt a mentine glicemia<150
mg/dl

Mentinerea homeostaziei metabolice

CORECTAREA TULBURARILOR ELECTROLITICE SI ACIDO- BAZICE

! HIPERNATREMIA
! Corectare la val mai mari de 150 mEq/l

! HIPOPOTASEMIA
! corectare la val mai mici de 2 mEq/l sau cand apar tulb de ritm importante

! ACIDOZA METABOLICA
! Mentinerea lactat mai mic de 1,5 mmol/l

ALTE MSURI
CORECTAREA TULBURARILOR DE COAGULARE
Cauze:
!hipotermie
!pierderi mari de sange
!eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral necrotic
!hemodilutie iatrogena

Tratament: PPC, masa trombocitara, masa eritrocitara, etc

! Specific la Tr 80000/mm3, INR 2
! Men$nere nivel op$m de Hb 9-10g/dl

ALTE MASURI
SUPORT NUTRITIONAL
! Doar alimentatie enterala standard cu mentinerea glicemiei
150 mg/dl
MASURI DE NURSING GENERAL
PREVENIREA INFECTIILOR
! masuri generale de prevenire
! evitarea AB cu spectru larg de rutina

Mentinerea donorului in timpul

prelevarii
Important asigurarea perfuziei si oxigenarii tisulare adecvate
! Continuare masuri de mentinere din TI
! Stabilitate hemodinamica
!Inlocuire adecvata a pierderilor lichidiene
!suport vasopresor
!mentinerea Ht>30%

! Monitorizare fct vitale TAM, AV PVC, temperatura, diureza, ETO2, SpO2, etc
! Se utilizeaza anestezice (opioizi, volatile , blocante neuromusculare) pentru
inhibare raspuns simpatic din cursul operatiei (stimularea medulosuprarenalei si
vasocontrictia neurogena, prin arc reflex spinal)
! Heparinizare sistemica anterior canularii aortei
! Manitol si furosemid anterior disectiei pedicului renal
! Notare moment clampare aorta si apoi ventilatia si monitorizarea se intrerup
! Prelevarea se face in ordinea: cord,plaman, ficat pancreas, intestine ,rinichi
! Organe neperfuzabile (cornee, tegument) dupa incetarea ventilatiei mecanice