CANCERUL

Procesul epidemiologic al cancerului este foarte compelx incluznd n structura

sa numeroase surse generatoare de factori cancerigeni; ci variate de diseminare a
factorilor de agresiune, o vulnerabilitate difereniat a organismului uman la aciunea
factorilor de risc, la care se mai adaug i intervenia factorilor socio-economici.
Cancerul include un grup de boli caracterizate prin creterea necontrolat i apoi
rspndirea n zone adiacente sau la distan a unor celule anormale.
Clasificarea cancerelor adoptat de Comisia de Studiu a Neoplaziilor din SUA a
avut la baz mai multe criterii: localizarea (22 tipuri), modificrile histologice (88 tipuri),
extinderea procesului (cancer localizat, cu extinderi n zone adiacente, cu extinderi la
distan, uneori n mai multe organe).
Abordarea epidemiologic a neoplaziilor include n general:
- aprecierea gradului de afectare a populaiei (ratele de inciden,
inciden cumulativ, prevalen), a trendului de evoluie a
afeciunilor, distribuia geografic;
- identificarea factorilor de risc, aprecierea magnitudinii lor;
documentarea cauzalitii; a relaiei factor/factori de risc-boal,
prin cuantificarea riscurilor (riscul relativ, odss ratio, riscul
atribuibil, riscul atribuibil populaiei);
- delimitarea grupelor populaionale la risc, detectarea precoce
prin screening a bolii oligosimptomatice;
- aprecierea ratei de mortalitate (inclusiv mortalitatea
standardizat) i a perioadei de supravieuire la 5 ani de la
diagnostic;
- strategiile de control, combatere, prevenie.
n aprecierea indicatorilor epidemiologici se face apel la informaiile disponibile,
la numrul de cazuri noi, respectiv de decese raportate de uniti specializate sau la cele
obinute prin studii epidemiologice observaionale.
Pentru aprecierea cauzalitii se poate recurge la urmtoarele studii
epidemiologice:
- corelaionale, n care unitile de analiz sunt populaii sau
grupuri de persoane, compararea ntre loturi fcndu-se ntre
populaii din zone geografice diferite la acelai moment n timp
sau compararea datelor aceluiai grup populaional la intervale
diferite de timp (exemplu: corelaia dintre consumul de grsimi
i rata mortalitii prin cancer colorectal);
- caz-martor, n care se compar frecvena expunerii la cazuri cu
cancer i la grupul de control. Se estimeaz ansele cazurilor cu
boal i fr boal de a fi expuse, apreciindu-se raportul
anselor denumit nc i odss ratio (OR), (exemplu relaia
fumat cancer pulmonar; relaia ntre consumul de grsimi
saturate i cancerul colorectal; dintre infecia cronic cu VHB
i carcinomul hepato-celular);
- de cohort n care sunt comparate dou grupuri ale aceleai
cohorte, grupul expus i neexpus, urmrindu-se n timp

rezultatul expunerii, apariia bolii (exemplu: relaia dintre

cancerigene industriale i cancerele ocupaionale). Studiile de
cohort retrospective (cohort istoric) sunt folosite pentru
documentarea carcinogenitii, spre exemplu relaia dintre o
expunere accidental la radiaii i apariia leucemiilor sau a
cancerului tiroidian, grupul de control fiind aceeai cohort dar
nainte de accident. Nivelul asocierii ntre expunere i efect se
apreciaz prin riscul relativ i riscul atribuibil (RR, RA);
trialuri clinice randomizate i controlate, sunt cele mai
riguroase studii din punct de vedere tiinific, urmresc
evalurea eficacitii unui medicament, a unei proceduri
terapeutice sau profilactice. Cele dou grupuri, grupul tratat
care primete medicamentul luat n studiu i grupul de
control care primete placebo sunt selectate prin
randomizare, la finalul studiului se compar rezultatele.
Meninerea comparabilitii ntre loturi se face prin metoda
simplu sau dublu mascat, adic de necunoatere de ctre
participanii la studiu sau/i de cercettor a modului de alocare
a factorului de intervenie (exemplu: testarea tamoxifenului n
prevenia cancerului de sn; testarea unor microconstituieni
din alimente, cum sunt vitaminele, n prevenirea cancerului
colorectal; vaccinarea anti-hepatit B extins la ntreaga
populaie infantil a unei ri i prevenirea carcinomului
hepatocelular).

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Sursele generatoare de factori de risc se regsesc n nsi mediul de via al
omului contemporan, 80-90% din cancere fiind datorate factorilor de mediu generai de
procesle de tehnologizare, urbanizare, chimizare, respectiv de stilul nesanogen de via.
Menionm n acest sens cteva din sursele care pot genera factori de risc
cancerigeni:
industria de distilare a crbunelui i ieiului (produi de distilare, gaze
toxice, compui aromatici, tar de crbune)
industria de prelucrare a fierului i oelului (hidrocarburi aromate, siliciu,
formaldehid)
industria de nclminte (benzen, uleiuri, vopsele)
industria cauciucului (amine aromate, solveni)
industria textil (colorani, solveni, formaldehid)
sudura (siliciu, asbest, crom, nichel, beriliu, benzpiren)
industria alimentar (aditivi alimentari, conservani, antioxidani,
aflatoxina, nitrozamine)
industria generatoare de radiaii sau de cmpuri electromagnetice
stilul de via nesanogen (consum excesiv de alcool, de grsimi saturate,
NaCl, fumatul cronic, promiscuitatea sexual, BTS, consumul exagerat de
medicamente)

Exist o palet extrem de larg de factori de risc potenial cancerigeni, care pot fi
clasificai n:
1. ocupaionali, n marea lor majoritate de natur chimic (Tabelul I)
2. biologici, mai ales virali (Tabelul II)
3. factori legai de stilul de via (Tabelul III)
4. factori genetici (tabelul IV)
Tabelul I
Principalii factori de risc ocupaionali considerai carcinogeni umani
Factorul de risc
Localizarea cancerului
Acid sulfuric
cavitatea nasal, laringe, plmni
Aluminiu
plmn, vezic urinar
Asbest
stomac, intestin, pleur, peritoneu, plmn, laringe
Amine aromate
prostata, vezica urinar, esut hematopoetic
Arsenic
plmn, piele
Benzen
esut hematopoetic
Benzidin
vezic urinar
Beriliu
plmn
Cadmiu
plmn, prostat
Cauciuc
vezic urinar, esut hematopoetic, prostat
Crbune
plmn
Crbune (tar)
piele
Clorur de vinil
ficat
Crom
plmn
Cmpuri eletromagnetice
esut hematopoetic
Etilen oxid
esut hematopoetic
Fier
plmn
Formaldehid
cavitatea nasal, faringe
Gaz mutar
farige, plmn
Nichel
cavitatea nasal, sinusuri
Pesticide non-arsenice
plmn, esut hematopoetic (limfoame nonHodgkins)
Poliuretan
vezic urinar
Produse petroliere
piele, esut hematopoetic
Praf de lemn
cavitatea nasal
Radon
plmn
Radiaii (ionizante, solare)
esut hematopoetic, piele
Siliciu
plmn
Talc
plmn
Tricloretilen
ficat, ci biliare
Uleiuri minerale
esut hematopoetic, piele

Tabelul II
Factori cancerigeni de origine biologic
Factorul de risc
Tipul de cancer
Virusul Epstein-Barr
carcinom
nasofaringean,
afeciuni
limfoproliferative
Virusul hepatitic B
carcinom hepatocelular
Virusul hepatitic C
carcinom hepatocelular
Helicobacter pylori
cancer gastric
Virusul herpetic 8
sarcom Kaposi
HLTV1
leucemie cu celule T
HTLV2
leucemie cu celule proase
HIV1
limfom non-Hodkins, sarcom Kaposi, cancer
anal
Virusul papiloma
cancer de col uterin, cancer anal
Opisthorchis viverrini i Clonorchis colangiocarcinom
sinensis
Schisostoma hematobium
cancer de vezic urinar
Tabelul III
Factori cancerigeni legai de stilul de via
Factori ai stilului de via
Localizri ale cancerului
Fumatul
plmn, vezic urinar, esofag, cavitatea
bucal, laringe
Fumatul pasiv
plmn
Alcoolul
esofag, laringe, cavitatea bucal, faringe,
ficat, sn
Frunze de betel (mestecat)
cavitatea bucal
Raze ultraviolete
piele, buze
Grsimi saturate (carne)
colon, prostat, rect, sn
Compui N-nitroso
ficat
Aflatoxina
ficat, colon, rect, stomac
Colorani, aditivi alimentari
colon, stomac
Alimentaia srac n vegetale sau fibre
colon
Alimentaia bogat n NaCl
stomac, esofag, cavitate bucal
Alimantaie srac n -caroten i vitamina cavitatea bucal
C
Consum excesiv de cafea
vezica urinar

Tabelul IV
Factori genetici implicai n inducerea cancerului
Factori genetici
Tipul de cancer
c-myc, v-erh, N-ras-A i
Activarea unor gena acidului 19 retinoic de cancer hepatic
cooncogene:
ctre VHB
Brca1, Brca2, p53, AT i cancer de sn, ovar, posibil de colon
RAD1
Modificri ale cromozomului 23
tumori ale sistemului nervos
Boala Down
leucemii
Unele produse medicamentoase sau proceduri medicale de diagnostic:
medicamente imunosupresive, preparate hormonale folosite n terapia estrogenic de
substituie, radioterapia, tehnici radioimune, etc. pot costitui factori cancerigeni.
Contraceptivele orale au aciuni difereniate, cresc riscul pentru cancerul de sn, dar scad
riscul pentru cel ovarian. Medicamente ca rezerpina, plegomazin, clordelazin cresc
secreia de prolactin care mrete riscul de cancer mamar.
Factori endocrini endogeni, excesul de estrogeni i prolactin sau deficitul
progesteronic favorizeaz apariia cancerului mamar.
Factorii de reproducie au de asemenea importan n inducerea cancerului
mamar, ovarian, endometrial. Astfel, multiparitatea, menarha timpurie, sarcinile la vrste
peste 40 de ani, ciclul menstrual precoce, obezitatea post-menopauz influeneaz
simitor riscul cancerigen.
Factorii perinatali prin modularea celulelor stem susceptibile pot avea acelai
efect.
Estimarea riscului atribuibil populaiei sugereaz importana unor factori de risc.
Astfel, fumatul, 85-87% din cancerele pulmonare sunt atribuite acestui factor de risc, 1314% expunerilor la asbest, hidrocarburi policiclice, radon. Peste jumtate din cancerele
colorectale sunt legate de diet (15-25% sunt datorate consumului de grsimi, 25%
deficitului de vegetale din alimentaie). Aproximativ 30% din cancerele de col uterin sunt
atribuite promiscuitii sexuale, fumatului, infeciilor genitale; 12% din cancerele
mamare sunt datorate obezitii postmenopauz, 7% primei sarcini peste 40 ani; 23% din
cancerele de vezic urinar sunt atribuite expunerilor ocupaionale preponderent la amine
aromate, poliuretan, hidrocarburi. Procentele menionate indic posibila scdere a
incidenei cancerului n populaie dac factorii de risc ar fi total ndeprtai.
Cile i modalitile de transmitere a factorilor de risc
Transmiterea factorilor de risc se realizeaz indirect prin intermediul unor
suporturi materiale din mediul ambiental: aer (monoxid de carbon, substane radioactive,
radon), ap (hidrocarburi aromate, pesticide, insecticide); alimente (compuii N-nitroso,
colorani, antioxidani, aditivi alimentari, grsimi saturate), obiecte-mn (plumb, mercur,
siliciu, uleiuri minerale), diverse instrumente sau dispozitive medicale.
Vulnerabilitatea organismului fa de aciunea factorilor de risc este general,
depinde ns de:

natura factorilor de risc;

cantitatea, cumularea dozelor precum i posibilitatea de
asociere a mai multor factori de risc, cu apariia mixturilor
agresive, cresc riscul;
durata de aciune a factorilor de risc;
vrsta/sexul persoanelor supuse factorilor de risc;
comportamentul individului;
profesiunea (cancerele ocupaionale);
gradul de cultur sanitar;
existena unor boli asociate: colita ulceroas, boala Crohn
pentru cancerul colorectal; tuberculoza i astmul pentru
cancerul pulmonar; boli transmise sexual pentru cancerul de col
uterin; polipoz pentru cancerul gastric, colon, rect; gastrita
atrofic, hipoaciditatea gastric pentru cancerul gastric;
mastoza chistic pentru cancerul de sn; keratoza senil,
leucoplazia pentru cancerul tegumentar, etc.;

Manifestarea epidemiologic
La nivel mondial se estimeaz apariia anual a 9-10 milioane de cazuri noi, din
care 1,2 milioane n SUA.
Exist o distribuie difereniat a ratei de inciden a cancerului. n acest sens
cancerul pulmonar este frecvent n ri dezvoltate economic cum sunt SUA, Australia,
Japonia, ocupnd locul 1 ca frecven mondial. Cancerul colorectal are rate ridicate n
rile din nordul i vestul Europei, America de Nord, Noua Zeeland,; cancerul de sn
este frecvent n America de Nord i Europa de Nord-Vest, situndu-se pe locul 3 mondial;
cancerul de col uterin este frecvent n Africa sub-Saharian, America central i de Sud,
Asia de Sud-Est;
Ierarhizarea cancerelor n funcie de frecvena lor plaseaz pe primele trei locuri la
brbai cancerele: pulmonar, colorectal, prostatic, iar la femei cancerele de sn, pulmonar
i colorectal (Tabel V).
Tabelul V
Frecvena cancerelor n funcie de sex
Brbai
pulmonar
colorectal
prostat
vezic biliar
stomac
esofag
limfom non-Hodgkin
pancreas
leucemie
rinichi

26,1%
12,7%
11,5%
7,8%
5,7%
3,2%
3%
2,8%
2,5%
2,4%

Femei
sn
plmn
colorectal
ovar
col uterin
stomac
vezic biliar
limfom non-Hodgkin
pancreas
melanom

24%
19,1%
13,6%
4,8%
4%
3,6%
3,2%
2,9%
2,8%
2,6%

Incidena cancerului pulmonar a crescut de o manier constant n rile

industrializate dup al 2-lea rzboi mondial, actualmente ncepe s scad n SUA, Anglia,
rmnnd totui ridicat n Europa de Est.
Continentul European se poate mpri, n funcie de rata de inciden a
neoplaziilor n trei zone:
- cu o rat de peste 200 cazuri la 100.000 locuitori (Cehia,
Scoia, Ungaria, Germania, Frana);
- ntre 180-200 cazuri la suta de mii (Finlanda, Norvegia, Italia);
- sub 180 cazuri la suta de mii (Grecia, Portugalia).
Romnia se plaseaz n zona a 2-a cu o inciden n jur de 200 cazri noi la % 000 n
ultimii ani.
Rata cancerului variaz cu vrsta i sexul. Cu toate c boala este mai frecvent la
vrste mai avansate, n ultimul timp sunt semnalate cazuri i la adolesceni i copii.
Cancerul este de aproximativ 100 de ori mai frecvent la brbai i de 30 de ori mai
frecvent la femei peste 25-30 de ani.
Diferenele de inciden ale cancerului n funcie de etnie sau ras par s fie legate
mai degrab de statusul socio-economic, prevalena mai ridicat a unor factori de risc
(tutun, alcool, etc.), ntrzieri n stabilirea diagnosticului i a tratamentului sunt situaii
frecvent ntlnite la populaii defavorizate, lipsite de educaie, cu condiii precare de
via.
Mortalitatea prin cancer cu toate c a nregistrat n 2001 fa de 1980 scderi n
unele ri europene (Austria, Luxemburg, Olanda, Anglia), rmne nc ridicat.
Mortalitatea standardizat a depit 200%000 loc n anul 2001 n Croaia, Cehia, Polonia,
Slovacia, Slovenia, Ungaria nregistrnd valoarea cea mai ridicat, 265%000 loc.
Analizndu-se ratele de deces prin cancer n conexiune cu factorii de risc s-a
constatat c aproximativ 25% din decesele prin cancer la nivel mondial se datoresc
fumatului; 12-15% din decese sunt produse decancerele cauzate de factori biologici; 5%
din decese sunt datorate cancerelor produse de factori ocupaionali i genetici i 1% celor
produse de medicamente, respectiv proceduri medicale (Tabelul VI).
Rata de supravieuire la 5 ani de la stabilirea diagnosticului s-a mbuntit n
ultimii 70 ani n rile dezvoltate economic, de la 20% n 1930 la 33% n 1960, 40% n
1980 i la 50% n 2000. La copii rata de supravieuire este i mai mare, astzi 75% din
copiii diagnosticai cu cancer supravieuiesc 5 sau chiar mai mult de 5 ani.
Rata de supravieuire difer n funcie de localizarea i tipul histologic al
cancerului. Cea mai mic perioad de supravieuire la 5 ani, de 13%, s-a nregistrat n
cancerul pulmonar i cea mai mare, 83%, n cancerul tegumentar (Tabelul VII). Media de
supravieuire n cancerul bronhopulmonar este de 16-18 luni, numai 20% din pacieni
triesc peste 1-2 ani. Supravieuirea la femei este mai bun dect la brbai.
Procentele de vindecare sunt modeste, 13% n prezent fa de 5% cu 30 de ani n
urm.
Tabelul VI
Ponderea deceselor prin cancere atribuite factorilor de risc din mediul ambiental
(dup Olsen 2001)
Factori sau clasa de factori de risc
Procentajul*
Fumatul
25

Alcoolul
Dieta
Aditivi i contaminani alimentari
Sedentarismul
Ageni infecioi
Factori reproductivi
Radiaii ionizante i ultraviolete
Factori ocupaionali
Poularea (mediul ambiental i industrial)
Produse i proceduri medicale
* fraciunea atribuibil a fost apreciat pe factor de risc

3
15
1-2
1
12
3
2
5
5
1

Tabelul VII
Supravieuirea la 5 ani de la diagnosticul cancerului n SUA (1983-2000)
(dup Browson)
Localizare
Supravieuirea la 5 ani (%)
Pulmonar
13%
Leucemii
37%
Bucal
50%
Limfoame non-Hodgkin
51%
Colon i rect
58%
Col uterin
66%
Prostat
76%
Boala Hodgkin
77%
Mamar, vezic urinar
78%
Tegumentar, corp uterin
83%
Situaia n Romnia
Incidena tumorilor maligne (cazuri noi la %000) a avut o traiectorie ascendent,
dac n 1980 era 128,9%000, n 2003 a atins 210,5%000.
Pentru aceai perioad de timp mortalitatea brut a crescut de 1,5 ori (de la
135%000 la 201%000), iar mortalitatea standardizat a crescut de 1,2 ori (149,7 respectiv
176%000) (Fig.I)

Figura I. Morbiditatea i mortalitatea prin tumori maligne.

Letalitatea a variat ntre 12-13%; incapacitatea temporar de munc a reprezentat
3,6% din totalul zilelor de concediu acordate n 2003, iar frecvena bolnavilor cu cancer
ieii din spital n acelai an a fost 15,7 bolnavi la 1000 locuitori, ceea ce reprezint 7,1%
din totalul pacienilor externai.
Impactul economic al cancerului este foarte mare. Costul direct depete numai
n SUA 29 miliarde $, la care se adaug cheltuielile legate de scderea productivitii prin
concedii medicale. Costul direct pentru depistare i tratament la nivel mondial a fost n
cretere cu peste 65% ntre 1990-2000.
Prevenia
a) Primordial. Scopul preveniei primordiale const n a mpiedica apariia i stabilirea
unor modele sociale, economice i culturale despre care se tie c pot contribui la
creterea riscului de boal. Companiile anti-fumat, anti-droguri, de alimentaie
corect sunt cteva din aciunile acestui nivel de prevenie;
b) Primar rmne dezideratul major avnd scopul de a limita incidena bolii prin
controlul cauzelor, a factorilor de risc i const n:
- depistarea factorilor cu risc cancerigen
- reducerea concentraiei factorilor de risc: tarul din igri; NaCl,
grsimi saturate, aditivi alimentari din alimente; factori
ocupaionali (asbest, benzen, cadmiu, formaldehid, etc.) la
nivelul unitilor industriale;
- reducerea prevalenei de expunere: suprimarea fumatului sau
limitarea numrului de persoane care fumeaz, crearea de zone

libere de fumat pentru protecia nefumtorilor, pruden n

utilizarea estrogenilor dup menopauz;
- creterea rezistenei specifice a organismului prin vaccinare,
exemplu vaccinarea antihepatit B previne cancerul primar
hepatic; vaccinul obinut din virusul Epstein-Barr induce
imunitate fa de infeciile cauzate de acest virus i implicit
protecie fa de limfomul Burkitt i cancerul nazofaringian.
c) Secundar const din depistarea precoce a bolii prin screening:
- radioscopie, radiografie, examenul citologic al sputei pentru
cancerul pulmonar;
- autoexaminarea snilor, examen clinic, mamografie pentru
cancerul de sn;
- examen rectal, decelarea sngelui ocult n materiile fecale,
sigmoidoscopie pentru cancerul prostatic;
- frotiul Papanicolau, testul cu acid acetic, testarea HPV-DNA,
colposcopie pentru cancerul cervical.
Depistarea prin screening a unor abateri de la normal, respectiv depistarea unor
stri precanceroase (mastopatii, displazii, afeciuni virale, etc.), trebuie urmat de
tratamentul acestora.
n leziuni neoplazice deja constituite, cu diagnostic stabilit bioptic, se practic
extirparea chirurgical, crioterapia, electrocoagularea tumorii, radioterapie,
chimioterapie.
Prevenia secundar trebuie aplicat n perioada precoce a bolii pentru a putea fi
oprit agravarea bolii.
d) Teriar are scopul de a reduce suferina determinat de boal, incapacitatea i
sechelele; de a promova adaptarea pacienilor la condiiile acestei boli incurabile.