Laserele Nd:YAG

Introducere
• Laserul Nd: YAG este utilizat în stomatologie din 1970.
• Mediul activ este un cristal de granat de itriu și
aluminiu în care unele moleculele sunt substituite cu
atomi de neodim.
• Lungimea sa de undă (1064 nm) este bine absorbită de
melanină și hemoglobină și demonstrează astfel un
efect hemostatic asupra țesuturilor moi.
• Laserele cu diode (folosind semiconductori)
demonstrează, de asemenea, o afinitate pentru
hemoglobină datorită lungimii de undă (808 până la
980 nm).
Introducere
Principalele avantaje ale chirurgiei asistate cu laser
sunt:
• Posibilitatea reducerii sau evitării utilizării
anestezicelor (deosebit de importantă la pacienții
copii și adolescenți)
• Câmpul chirurgical fără sânge și reducerea durerii
postoperatorii.
• Mai mult, sutura nu este în general necesară.
• Așa-numitul efect de bio-stimulare ar putea spori
procesul de vindecare, la fel și proprietățile
antimicrobiene ale energiei laser.
Introducere
Efectele iradierii cu laser în țesutul biologic depind de diverși
factori:
I. Laser
• lungimea de undă și absorbția în țesut,
• modul de funcționare CW (tactat, pulsat și Qswitched),
• energie sau putere (energie cu un singur impuls / putere Watt per cm2),
• timpul activ (de exemplu, durata impulsului),
• rata de repetare (Hz),
• metoda de aplicare a laserului (contact / necontact, focalizat / defocalizat și
mișcări rapide / la un punct dat),
• momentul aplicării.
Introducere
II. Mediul înconjurător
• apa
• aer
• sange
III. Tesutul
• coeficientul de absorbție corespunzător lungimii de undă a
laserului,
• coeficientul de conducere termică.
Introducere
Lumina laserului poate fi reflectată la suprafață (reflexie) sau poate
apărea după ce a pătruns în țesut (transmisie). De asemenea, pot
exista remisii și difuzii în țesutul iradiat.

Cu cât absorbția este mai mare, cu atât este mai mică adâncimea de
penetrare și efectele secundare termice, deoarece energia este
absorbită de absorbția țesutului și de procesele sale asociate.

Energia laser poate fi livrată sub diferite forme, prin care modul de
funcționare depinde de tipul de putere de ieșire:continuous power
output = continuous wave = CW,
• modul intrerupt,
• puls liber,
• modul Q-switch.
Introducere
Există trei teorii posibile pentru efectele bactericide ale
luminii laser NIR în literatură:

• absorbția directă a căldurii prin bacterie,

• încălzirea prin absorbția substratului în care se află
bacteria,
• efect de fotodeteriorare.
Lasere Nd: YAG în chirurgia dentară
• Laserele dentare sunt instrumentele ideale pentru toate
tratamentele asupra țesuturilor moi.
• Spre deosebire de tehnicile convenționale de chirurgie
orală, laserele dentare permit tratamente ale țesuturilor
moi fără a fi nevoie de bisturiu sau suturi.
• Procedurile chirurgicale sunt precise, fără sânge și fără
durere datorită efectului de coagulare simultan care apare
în timpul interacțiunii laser-țesut.
• Toate cele patru lungimi de undă majore ale laserelor
dentare pot fi utilizate ca dispozitive chirurgicale pentru
țesuturile moi - cromoforii primari pentru diode și Nd: YAG
fiind pigmenți precum hemoglobina și melanina
Lasere Nd: YAG în chirurgia dentară
• Gama de lățime a impulsurilor Nd: YAG cu energie
scăzută și frecvență ridicată a laserelor Fotona, spre
exemplu, este perfectă pentru procedurile asupra
țesutului moale, deoarece permit o ablație extrem de
fină și un control mai precis asupra inciziilor.
• Tehnologia lățimii pulsului Nd: YAG prezintă un
beneficiu deosebit în chirurgia orală, unde acțiunea de
tăiere poate fi ajustată de la viteză mare cu sângerare
minimă (100 µs) la interacțiunea ușoară cu țesutul cu
coagulare instantanee sau dezinfecție termică profundă
(peste 500 µs).
Lasere Nd: YAG în chirurgia dentară
• Relaxarea termică variază în funcție de laser și de
parametrii utilizați. Laserele cu erbiu prezintă cea mai mare
relaxare termică datorită impulsurilor lor scurte de
funcționare liberă, frecvență redusă și a penetrării minime
a țesuturilor. Examenul histologic al țesutului incizat cu
erbiu nu prezintă aproape nici o leziune tisulară sau răspuns
inflamator.
• Laserele Nd: YAG rulează, de asemenea, în modul pulsat de
funcționare, cu durate de impuls de până la 100 de
microsecunde. Cu toate acestea, datorită absorbției lor
ridicate de către pigmenți și a pătrunderii mai profunde,
acestea prezintă o încălzire semnificativ mai mare a
țesuturilor și acest factor trebuie respectat de către
practicant.
Nd:YAG lasers in Dental Surgery
Lasere Nd: YAG în ulcere aftoase

Stomatita aftoasă recurentă tratată cu terapie combinată de biostimulare Nd: YAG și Er: YAG. Pacientul
simte o ameliorare imediată a durerii și leziunea rămâne de obicei confortabilă.
Ulcerele aftoase, de obicei, durează de obicei zece până la paisprezece zile, dar cu tratament cu laser,
ulcerul se vindecă în câteva zile.
Lasere Nd: YAG în tratamentul herpesului

Acest pacient suferă de focare recurente de herpes tip I de două sau trei ori pe an. Leziunea abia apăruse
când a fost tratată cu terapie biostimulativă cu lungime de undă dublă cu laser Nd: YAG și Er: YAG.
Ameliorarea ei a fost imediată și la două zile, leziunea se repitelializase aproximativ cincizeci la sută.
Lasere Nd: YAG în parodontologie
• Toate cele patru lungimi de undă majore ale laserului dentar au fost
utilizate pentru tratamentul bolii parodontale. Diodele, Er: YAG, Nd:
YAG și dispozitivele CO2 de la diferiți producători au primit
autorizația FDA pentru debridare sulculară, definită ca îndepărtarea
țesuturilor moi bolnave sau inflamate din pungile parodontale
pentru a îmbunătăți indicii clinici, inclusiv indicele gingival, indicele
de sângerare gingivală, adâncimea la sondare , nivelul de atașament
și mobilitatea dinților.
• În 2004, Millennium Dental a primit autorizația FDA pentru
procedura Nd: YAG LANAP® (Laser Assisted New Attachment
Procedure – cementum-mediated new periodontal ligament
attachment to the root surface in the absence of long junctional
epithelium).
• Lasere Nd: YAG și erbiu au fost cele mai studiate și utilizate lungimi
de undă în terapia parodontală.
Lasere Nd: YAG în parodontologie
• Laserele Nd: YAG sunt utile în tratamentele parodontale,
deoarece afinitatea lor pentru pigmenți permite debridarea
selectivă a epiteliului sulcular afectat.
• Lungimea de undă Nd: YAG este, de asemenea, bactericidă,
biostimulativă și are capacitatea de a stimula formarea
fibrinei cu parametrii corespunzători.
• S-a dovedit că laserele cu erbiu sunt eficiente la scalarea și
planarea rădăcinilor, la decontaminarea eficientă a pungilor
și pot înlocui bisturiile atunci când sunt necesare incizii.
• Un avantaj notabil al tehnicilor cu laser este o experiență
postoperatorie previzibilă mai confortabilă pentru pacienți.
Lasere Nd: YAG în parodontologie
• Nd: YAG și diodele au proprietăți biostimulative care
pot fi utilizate pentru a promova vindecarea,
osteogeneza și confortul postoperator.
• Laserele Nd: YAG pot forma, de asemenea, fibrină rapid
într-o alveolă posteextracțională, creând un cheag
rapid și mai durabil.
• Biostimularea Nd: YAG poate fi utilizată simultan sau
separat pentru a promova și vindecarea osoasă.
• Studii recente au arătat rezultate superioare în
comparație cu abordările chirurgicale tradiționale
atunci când sunt utilizate laserele.
Lasere Nd: YAG în parodontologie
• În timpul tratamentului parodontal cu laser, parodontologul se
adresează luminii laser pulsate Nd: YAG pentru a ucide bacteriile din
pungile parodontale.
• Eliminarea tartrului este următorul pas și îndepărtarea plăcii dentare
utilizând instrumente cu ultrasunete și manuale (scalare și planare a
rădăcinii).
• În acest moment al tratamentului, lumina laser este utilizată pentru a
stimula celulele stem și pentru a încălzi țesutul pungilor parodontale
rezultând un fel de sigiliu gălbui care protejeaza pătrunderea plăcii
bateriene în pungile parodontale evitând astfel reapariția unei noi
infecții.
• Cea mai cunoscută terapie parodontală cu laser se numește terapia cu
laser LANAP (Regenerare asistată cu laser) - “is the only laser gum
disease treatment FDA cleared for True Regeneration”
Lasere Nd: YAG în parodontologie
Beneficii

Studiile se bucură de faptul că există mai multe beneficii în tratarea bolii

parodontale cu laserul:
• Oprirea imediată a sângerărilor gingivale;
• Promovarea regenerării țesutului parodontal (os alveolar și ligament
parodontal)
• Favorizează vindecarea rapidă și spontană a pungilor parodontale;
• În majoritatea cazurilor nu necesită anestezie locală;
• Cazurile de recidive scad puternic.
• Elimină disconfortul atât în timpul intervenției chirurgicale și post-
operator;
• Timpii de recuperare și vindecare sunt mai rapizi;
• Rata de succes este aproape de 90%.
Lasere Nd: YAG în parodontologie
Risc și efecte secundare

• Daune gingivale provenite din nivelul de putere sau lungimea

de undă inadecvate
Lasere Nd: YAG în parodontologie
• Pentru tratarea bolii parodontale, tratamentul
parodontal TwinLight® (TPT) al Fotona este o terapie
parodontală cuprinzătoare și minim invazivă, care
încorporează puterea celor mai eficiente două lungimi
de undă laser ale stomatologiei: Er: YAG și Nd: YAG.
• Abordarea TwinLight® permite tratamente optimizate
pentru lungimea de undă utilizată în terapia
parodontală (cum ar fi WPT ™), care creează condițiile
optime pentru vindecarea țesuturilor parodontale.
• Mai mult, TPT previne infecția și promovează
reducerea adâncimilor buzunarului.
Lasere Nd: YAG în parodontologie
Procedura TwinLight® se realizează în trei pași simpli:

• Pasul 1: Laserul Nd: YAG îndepărtează țesutul epitelial

afectat al pungii parodontale și îmbunătățește accesul
la suprafața radiculară.
• Pasul 2: Laserul Er: YAG este utilizat pentru a îndepărta
biofilmul microbian și tartrul de pe suprafața rădăcinii.
• Pasul 3: Energia laser Nd: YAG este utilizată pentru a
coagula și a promova formarea unui cheag de fibrină
stabil.
Lasere Nd: YAG în parodontologie
• Utilizarea lungimilor de undă laser Er: YAG și Nd: YAG într-un
singur tratament face utilizarea optimă a caracteristicilor
unice de interacțiune laser-țesut ale fiecărei lungimi de undă.
• De exemplu, energia laserului Nd: YAG este superioară
pentru coagulare și dezinfectare profundă, în timp ce Er: YAG
este eficient la îndepărtarea ușoară a țesutului și tartrului
infectat de pe suprafața rădăcinii.
• Combinate, acestea pot îmbunătăți dramatic rezultatul
tratamentelor asistate de laser, garantând siguranța și
eficacitatea maxime.
Lasere Nd: YAG în endodonție
• Contaminarea bacteriană a sistemului canalului
radicular la un dinte este principalul factor al
leziunilor pulpare și periapicale
• Flora polimicrobiană cuprinde în proporție
aproape egală bacterii gram-negative și gram-
pozitive. Cele care sunt extrem de patogene, cum
ar fi Escherichia coli, produc substanțe toxice,
cum ar fi enzimele proteolitice sau endotoxinele,
care afectează și dăunează parodonțiului.
Lasere Nd: YAG în endodonție

Reprezentarea schematică a ramificațiilor canalului dinților 13 și 24 de către

Blechschmidt și Meyer.
O porțiune duce la ligamentul parodontal, în timp ce alta se termină în dentină
Lasere Nd: YAG în endodonție
• Terapia endodontică în stomatologie implică decimarea acestor bacterii.
• Dacă anumite secțiuni ale unui dinte sunt instrumentate insuficient, va rămâne
țesut infectat, ceea ce poate duce la o exacerbare a procesului inflamator. Mai
mult, o clătire antiseptică eficientă nu este posibilă dacă dimensiunea canalului
este prea mică.
• Adâncimea limitată de penetrare (aprox. 100 𝜇m) a substanțelor chimice
restricționează reducerea bacteriilor în straturile de dentină mai adânci.
• Pentru a îndepărta smear layer ul format de prepararea mecanică pentru a preveni
recolonizarea sistemului canalului radicular, este necesar un lichid de clătire
suplimentar precum (EDTA) sau acid citric. În acest caz, un tratament radicular
susținut cu laser ar putea reprezenta o valoare adăugată.
• Michiels și colab. au reușit să demonstreze o reducere semnificativ mai mare a
reinfecției canalelor radiculare după modificarea smear layer ului prin utilizarea
laserului Nd-YAG comparativ cu o soluție EDTA. Acest rezultat arată că laserul
poate reduce și riscul de scurgere după umplerea canalului radicular și
consecințele acestuia.
• În plus, în mai multe studii clinice s-au demonstrat efecte adverse precum
toxicitatea, gustul neplăcut și mirosul neplăcut al soluțiilor de irigare.
Lasere Nd: YAG în endodonție
• Spratt și colab. au dovedit în 2001 că soluția de clătire este capabilă să
aibă un efect bactericid adecvat doar în reducerea biofilmului prin timp de
expunere îndelungat.
• Un alt factor important - canalele radiculare sunt secționate necircular, dar
au o secțiune transversală ovală, care restricționează un tratament
mecanic cu instrumente rotunde. O soluție de clătire dezinfectantă
combinată cu un laser ar putea oferi, de asemenea, asistență valoroasă
pentru a elimina în mod eficient orice țesut afectat sau infectat rămas.
• Samiei și colab. au arătat diferențe statistice în studiul lor in vitro despre
tehnica stepback și curățarea cu laser a canalelor radiculare. Eficacitatea
de curățare a laserului combinat și cu instrumente rotative a fost mai bună
decât tehnica stepback.
• Laserele Nd: Yag au reușit să reducă cu succes bacteriile prezente în
canalele radiculare infectate. Bacteriile pigmentate sunt mai bine
eliminate cu laserul Nd: YAG în comparație cu laserele cu diode. Mai mult,
în straturi de dentină mai adânci, laserul Nd: YAG a prezentat rezultate mai
bune.
Hand-instrumented specimen apical and cervical third of the root canal Laser-treated specimen apical and cervical third of the root canal
Lasere Nd: YAG în endodonție
Indicații

Tratamentele susținute cu laser ar trebui favorizate atunci când se tratează

pacienți care prezintă unul sau mai multe dintre următoarele simptome:
• Dinți cu pulpită purulentă sau necroză pulpară
• Dinții, la care coroana și pulpa rădăcinii prezintă modificări gangrenoase
• Dinti cu leziuni peri-apicale (decalaj peri-apical de la 1 mm, până la
granuloame cu diametrul de 5 mm și mai mult) (Smith și colab., 1993;
Kovacs și colab., 1993, Schroeder, 1983)
• Dinții cu un abces peri-apical
• Dinți cu canale laterale care duc la afectarea parodontală
• Resorbsorbția apicală cauzată de inflamații sau traume
• Dinți care au fost tratați timp de cel puțin trei luni fără succes
Lasere Nd: YAG în endodonție
Înainte de începerea tratamentului, trebuie stabilit dacă dintele
în cauză merită conservat din motive
• funcționale,
• protetice sau
• estetice,
• dacă un dinte cu distrucție coronară masivă și carii radiculare
poate fi reconstruit,
• că pacientul este interesat de conservarea dentară și că starea
de sănătate permite efectuarea tratamentului endodontic
(excluderea unui proces focal).
Lasere Nd: YAG în endodonție
Contraindicațiile pentru efectuarea unui tratament endodontic
cu laser sunt:
• parodontită foarte avansată (mobilitate de gradul 3)
• o fractură profundă a coroanei sau a rădăcinii pe dintele care
urmează a fi tratat
• când canalele radiculare obliterate sunt diagnosticate pe
dintele afectat endodontic.
Lasere Nd: YAG în endodonție
• Lungimea canalului radicular, obținută prin imaginea radiografică, este transferată
exact în ghidul de undă cu fibră optică pentru a se asigura că fibra optică de 200µm
flexibilă atinge apexul fiziologic.
• Fibra este introdusă în canalul radicular până în vârf, fără a activa laserul. Abia
atunci laserul este activat, iar fibra este ghidată dintr-o direcție apicală către
coronală cu mișcări rotative și în contact cu peretele canalului radicular.
• Canalele radiculare sunt obturate cel târziu după a treia sesiune
• Documentația radiologică se realizează atât înainte (constatări inițiale -
măsurători), cât și după finalizarea tratamentului endodontic.
• Pacienții ar trebui monitorizați o dată pe an și documentați radiologic.

Criteriile pentru un tratament de succes sunt definite după cum urmează:

• Fără simptome de la sfârșitul tratamentului, până la ultima examinare (percuție
negativă, ocluzie normală).
• Nu este nevoie de intervenții chirurgicale (extracție sau rezencție apicală).
• Reducerea obiectivă a translucenței apicale după trei până la douăsprezece luni
(comparație rx).
Lasere Nd:YAG în albirea dinților
• Încălzirea peroxidului de hidrogen (HP) are ca rezultat o
accelerare a descompunerii și formarea radicalilor
liberi de oxidant. Prin urmare, procesul de albire
dentară poate fi accelerat prin activarea suplimentară
cu căldură. Una dintre metodele de activare care
rezultă într-o creștere a temperaturii în gelul de albire
este albirea puternică cu lumină de înaltă intensitate.
• Eficacitatea acestei metode pentru albirea vitală a
dinților a fost demonstrată în studii pe animale, studii
clinice și rapoarte, precum și o serie de recenzii. Au fost
sugerate și investigate efecte secundare pentru dinți, și
anume alterarea suprafeței smalțului, după tratament
și sensibilitatea pulpară.
Lasere Nd:YAG în albirea dinților
• Pe de o parte, au fost raportate modificări ale micro-durității, prezența
porozităților, modificări ale rugozității suprafeței, o reducere a durității la
fractură, modificarea raportului calciu / fosfat, eroziune, scăderea
rezistenței la abraziune și formarea depresiunilor.
Schimbările de suprafață ale smalțului au variat mai ales în funcție de
produsele de albire utilizate, în special concentrații mari de peroxid de
hidrogen; adică 30-35% (greutate / greutate) și 35% (greutate / greutate)
peroxid de carbamidă (CPO) (11-12% HP) ar putea avea un efect dăunător, în
timp ce concentrații scăzute 10% sau 16% CPO (greutate) w) (3-5% HP) nu au
avut niciun efect.
• Pe de altă parte, a fost descrisă întărirea smalțului poros ca urmare a
reprecipitării ionilor de salivă. Deși remineralizarea datorată salivei poate
fi responsabilă pentru o reconstruire treptată a mineralelor, repararea
completă a smalțului nu este stabilită din cauza degradării matricei
organice. Cu toate acestea, până în prezent nu s-au raportat efecte
adverse clinice ale albirii puternice asupra smalțului.
Lasere Nd:YAG în albirea dinților
• Sensibilitatea de după albire este mai mare atunci când
HP este combinat cu activarea termică. Au fost
publicate încă o dată rezultate divergente cu privire la
efectul albirii asupra pulpei dentare. De asemenea,
pentru acest subiect există o lipsă de studii in vivo și nu
există studii care să evalueze efectele pe termen lung
ale expunerii la HP asupra pulpei dentare.
• În prezent, o creștere a temperaturii intrapulpare de
5,5 ° C este considerată valoarea de prag, care nu
trebuie depășită pentru a evita deteriorarea ireversibilă
a pulpei. Se pare că temperatura în timpul albirii cu
lumină activată este, în general, sub control, în special
datorită prezenței unei substanțe de albire.
Lasere Nd:YAG în albirea dinților
Într-un articol „Laser Teeth Bleaching: Evaluation of
Eventual Side Effects on Enamel and the Pulp and
the Efficiency In Vitro and In Vivo” scris de Roeland
Jozef Gentil De Moor și colab. au descoperit că
• Alături de laserul cu CO2, cele mai mari creșteri
de temperatură la nuvelul pulpei dentare au fost
înregistrate la laserul Nd: YAG (1.064 nm),
indiferent de utilizarea gelurilor de albire colorate
(albastru, roșu și transparent).
Lasere Nd:YAG în peri-implantite
• Peri-implantita este un proces inflamator
distructiv care afectează țesuturile moi și dure
din jurul implanturilor dentare. Țesuturile moi
se inflamează, în timp ce osul alveolar (țesutul
dur), care înconjoară implantul, se pierde în
timp. Pierderea osoasă implicată în peri-
implantită diferențiază această afecțiune de
peri-mucozită, o reacție inflamatorie
reversibilă care implică numai țesuturile moi
din jurul implantului.
Lasere Nd:YAG în peri-implantite
• Managementul ideal al bolilor perimplantare se
concentrează pe controlul infecțiilor, detoxifierea
suprafețelor implantului, regenerarea țesuturilor
pierdute și regimurile de control al plăcii. Laserul Er:
YAG este utilizat pentru a elimina compoziția
microbiană de pe suprafața implantului fără a-l
deteriora și pentru a trata osul alveolar deteriorat din
jurul implantului. După tratamentul Er: YAG, Nd: YAG
sau o lungime de undă laser cu diodă adecvată este
utilizată pentru reducerea bacteriilor și biostimulare.
Tratamentul cu laser este potrivit atât pentru mucozită
peri-implantară cât și pentru peri-implantită
Lasere Nd:YAG în peri-implantite
• Pasul 1: Laserul Er: YAG este utilizat pentru îndepărtarea selectivă a
țesutului de granulație din osul alveolar și țesutul conjunctiv. Efectul
bactericid al Er: YAG pe locul chirurgical este extrem de eficient, iar
suprafața implantului este complet curățată fără substanțe chimice.
Deoarece lungimea de undă Er: YAG cu LightWalker® este utilizată
într-un mod optim, nu există pericol de deteriorare termică a osului
înconjurător și nu există modificări semnificative ale suprafeței
implantului, așa cum poate fi cauzat de alte lasere.
• Pasul 2: Tratamentul Nd: YAG promovează o vindecare mai rapidă
prin decontaminarea și biostimularea țesutului. Inflamația, edemul
și sângerarea leziunilor țesuturilor moi, care pot duce la pierderea
osoasă, pot fi tratate fără intervenție chirurgicală, iar țesutul peri-
implantar sănătos asigură un succes mai mare pe termen lung al
implantului.
Lasere Nd:YAG în peri-implantite
Avantajele tratamentului Peri-implantită cu laser Fotona:
• Tehnică minim invazivă
• Nici o deteriorare termică a osului înconjurător
• Regenerare / vindecare rapidă
• Răspuns inflamator redus
• Un succes mai mare pe termen lung al implantului
• Tehnologie controlată digital a pieselor de mână pentru
niveluri de precizie de neegalat
Lasere Nd:YAG în ortodonție
Laserele pot fi utilizate în ortodonție pentru multe
etape ale tratamentului:
• Înainte de tratament, pentru a elimina anomaliile
țesuturilor moi, cum ar fi frenul lingual și
vestibular, și pentru a reduce potențialul de
recidivă după îndepărtarea aparatelor
• În timpul tratamentului, în cazul retenției dinților
(operculectomie)
• La sfârșitul tratamentului, în cazul creșterii
hiperplaziei gingivale, pentru a corecta
contururile gingivale
Lasere Nd:YAG în ortodonție
• Frenul vestibular maxilar hipertrofic poate fi legat de prezența unei
diasteme interincisive, iar această relație poate fi demonstrată
printr-un test de tracțiune (mobilizarea buzelor); mulți autori
sugerează că frenul și densitatea țesutului interpus între incisivii
centrali determină o diastemă foarte mare (6-8 mm).
• Ankiloglosie, clasificată în funcție de gradul său de către Kotlow și
asociați, care reduce mobilitatea și capacitatea de a ridica limba.
• Dinții inclusi, o afecțiune frecventă observată în practica clinică
(frecvența de incluzie a caninilor variază între 4,3-0,92%).
• Hiperplazia gingivală, care poate apărea în timpul tratamentului
ortodontic, în special atunci când spațiile sunt închise rapid și igiena
orală este slabă, după cum se arată în inflamația cronică a
țesuturilor moi.