63.

Cancerul vezicii urinare

- epidemiologie
- istorie natural
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluie
- indicaie terapeutic
- principalele asocieri de chimioterapie
Cancerul de vezic urinar
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul de vezic urinar (CVU) repreint ca prevalen a !aptea neoplaie uman ("#$%
din totalitatea cancerelor pretutindeni, circa &% dintre cancerele viscerale) !i a doua neoplaie
a tractului genito-urinar (apro'imativ "()#))) cauri noi anual)# *n $))&, +M, aprecia
-$(#))) de decese masculine !i (&#))) decese feminine prin carcinom urotelial. incidena
/rut 0n Uniunea 1uropean este -2#( cauri3-))#)))3an, iar mortalitatea de 4#2
cauri3-))#)))3an# *n $))5 0n ,U6 sunt estimate 5-#&$) cauri noi !i -"#)&) de decese#
4)% dintre pacienii cu CVU au v7rste 8 5( ani# 1'ist o predominen masculin, raportul
93: fiind de ";- <-=#
CVU este o tumor epitelial agresiv cu rate crescute de diseminare precoce, circa -3" din
pacieni devolt7nd /oal metastatic# >ata de supravieuire la ( ani pentru toate stadiile
com/inate este de ?$%, din care pentru cele localiate de 2&% iar pentru cele metastatice de
5% <-=#
HISTOLOGIE
Neoplaia veical poate fi locali 0n sedii variate; trigon ($-%), pereii laterali (&4%),
peretele posterior (-?%), cupol (5%), peretele anterior (?%)#
@a momentul preentarii, 4(% dintre tumori sunt superficiale, $)-$(% sunt invazive !i (-$)%
sunt metastatice <"=#
Aiagnosticul histopatologic se va efectua 0n funcie de clasificarea +M, dup /iopsia
o/inut prin reecia transuretral veical (TU>-V)#
Circa 2)% din tumorile veicii urinare sunt carcinoame traniionale, restul fiind carcinoame
papilare, carcinoame scuamoase, adenocarcinoame sau carcinoame cu celule fusiforme <$=#
*n tumorile invaive 0n muscular nu sunt preente su/tipurile uroteliale papilare cu potenial
redus de malignitate !i carcinoamele cu risc scut <&=#
DIAGNOSTIC
Examen clinic
hematuria macroscopic (0n special cu cheaguri de s7nge), cu caracter intermitent, capricios
polaBiuria !i disuria
aspecte cistoscopice 0ntotdeauna patognomonice (tumor vegetant sau infiltrativ)
citologie urinar poitiv la un numr semnificativ de cauri <"=#
Investigaii paraclinice
Obligatorii: citologie urinar, sumar de urin, echografie, cistoscopie
Facultative: radiografie toracic, C>M pelvin (superioar e'amenului CT), rectoscopia,
cistoscopia 0n fluorescen cu acid (-aminolevulinic (teste diagnostice fotodinamice) <&=#
STADIALIZARE
,tadialiarea clinic a CVU este determinat de profunimea invaiei peretelui veicii
urinare# 6ceast localiare necesit o e'aminare cistoscopic su/ anesteie (ce include o
/iopsie) pentru a determina mrimea !i mo/ilitatea unei mase palpa/ile, gradul de induraie a
peretelui veical !i preena e'tensiei e'traveicale sau a invaiei organelor adiacente (!i prin
e'amene imagistice)#
Recomandri EAU 2006:
Investigaiile de stadializare obligatorii sunt:
- TUR-V i examinarea bimanual
- biopsia bazei tumorale, uretrei prostatice i a colului vezical
- radiografa toracic
- cistografa sau echografa vezical
Este necesar evaluarea profunzimii invaziei, marginilor de rezecie, subtipului histologic i extensiei la nivelul
ganglionilor limfatici [13].

TABEL 3. ,tadialiarea TNM 6DCC3UCCC $))$ a cancerului de veic urinar
T (tumora primar)
Sufixul (m) trebuie adugat categoriei T pentru a indica prezena tumorilor multiple.
Sufixul (is) este adugat categoriei T pentru a indica prezena carcinomului in situ (CIS).
Tx tumora primara nu poate fi indentificat
To fr evidenta tumorii primare
Ta carcinom non invaziv papilar
Tis carcinom in situ flat tumor
T! tumora invadeaz esutul con"unctiv subepitelial
T# tumora invadeaz mu$c%iul
T#a tumora invadeaz mu$c%iul superficial (!&# intern)
T#b tumora invadeaz profund stratul muscular
T' tumora invadeaz esutul perivezical
T'a microscopic
T'b macroscopic (tumor extravezical)
T( tumora invadeaz oricare dintre urmtoarele structuri) prostat* uter* vagin* perete pelvin*
perete abdominal
T(a tumora invadeaz prostata sau uterul sau vaginul
T(b tumora invadeaz peretele pelvin sau cel abdominal
N (adenopatiile loco-regionale)
+x ganglionii regionali nu pot fi determinai
+o fr metastaze ,n ganglionii regionali
+! metastaze intr-un singur ganglion cu dimensiuni maxime . # cm
+# metastaze intr-un singur ganglion cu dimensiuni maxime / # cm* dar . 0 cm* sau
adenopatii multiple* nici una / 0 cm ,n dimensiunea maxim
+' metastaz ,ntr-un ganglion cu dimensiuni / 0 cm ,n dimensiunea maxim
M (metastaze la distan)
1x metastazele la distan nu pot fi identificate
1o fr metastaze la distan
1! cu prezena metastazelor la distan
pTNM Clasificarea patologic
Categoriile pT* p+* p1 corespund categoriilor clinice T* +* 1.
Gruparea pe stadii
Stadiul 0a Ta +o 1o
Stadiul 0is Tis +o 1o
Stadiul I T! +o 1o
Stadiul II T# +o 1o
Stadiul III T'-(a +o 1o
Stadiul IV T(b +o 1o
2rice T +!-' 1o
2rice T 2rice + 1!
PROGNOSTIC
Factorii de risc
Fumatul; cel mai cunoscut factor de risc pentru CVU. fumtorii preint un risc de $ ori
mai crescut dec7t nefumtorii#
Factorul ocupaional; e'punerea la carccinogeni chimici (arElamine, hidrocar/uri
policiclice utiliate 0n industriile te'tile, colorani)#
Analgezicele antiinflamatorii (0n particular fenacetina)
Tratamente cu risc; >T pelvin (cancerul de col, prostat), CFT cu ciclofosfamid#
Infeciile cronice; paraiii (Schistosoma haematobium) determin metaplaie !i cre!te
riscul de carcinoame scuamoase 0n ariile endemice (1gipt) <$=#
Ali factori; consumul de cafea sau /uturi rcoritoare cu 0ndulcitori, cistita cronic#
V7rsta avansat, e'presia p(", aneuploidia, multifocalitatea !i preena unei mase tumorale
palpa/ile sunt factori de prognostic nefavora/il#
PRINCIPII DE TRATAMENT
Traa!enul l"c"#re$i"nal% C&irur$ia
Chirurgia repreint tratamentul de elecie 0n formele localiate !i o intervenie paliativ
eficace 0n stadiile localiate# Gosi/ilitile de tratament chirurgical cuprind; reecia
transuretral, cistectomia parial !i total# *n ciuda indicaiilor sale, cistectomia radical este
o intervenie dificil, mutilant, cu risc crescut, care nu poate fi propus tuturor pacienilor cu
CVU <4,?=#
ezecia vezical transuretral !T"#$% este terapia de elecie cu intenie curativ pentru
maHoritatea pacienilor cu tumori veicale superficiale noninvaive# Grocedura preerv
funcia veicii urinare, presupune o mor/iditate minim !i este repeta/il#
Cistectomia parial este indicat 0n tumorile unice, de dimensiuni mici, cu infiltraie
parietal redus !i agresivitate redus, localiate 0n sedii veicale (domul, pereii latero-
superiori) u!or de reecat fr a compromite funcionalitatea veicii reiduale#
Cistectomia radical repreint, 0n maHoritatea rilor, Istandardul de aurJ pentru cancerele
invaive 0n muscular, de!i >T definitiv este o alt alternativ plaui/il#
Cistectomia la /r/ai presupune 0nlturarea veicii, a esutului adipos periveical, a
prostatei, a veiculelor seminale, uneori !i a uretrei# @a femei se e'tirp veica urinar,
uterul, ane'ele, peretele anterior al vaginului !i uretra <$=#
,upravieuirea la ( ani este 0n cel mai /un ca de ()%, pe serii mari variind de la "5 la
&?%# Gacienii considerai cu risc crescut (stadiile pT"-&, !i3sau pNK, Mo) preint o
supravieuire la ( ani de numai $(-"(%#
Cndicaiile cistectomiei radicale 0n tumorile veicale superficiale includ;
tumori de dimensiuni mari inaccesi/ile TU>-V, chiar 0n ocaii repetate
unele tumori cu grad crescut de difereniere (L" !i L&)
tumori multiple, ce fac TU>-V impractica/il
carcinomul in situ (CC,), difu, dovedit neresponsiv la terapia intraveical
Cndicaiile cistectomiei radicale 0n formele invaive de cancere veicale includ;
pacienii cu tumori invaive (nu gradul de invaie este important, ci preena acesteia) indiferent de grading-ul de
difereniere histologic
pacienii cu tumori de grad crescut de malignitae (L$-&) cu preena invaiei dincolo de lamina propria sau a invaiei
limfo-vasculare, asociate sau nu CC,
pacienii cu carcinoame difue in situ sau cu forme superficiale recidivate ce nu rspund la terapia intraveical <"=#
Traa!enul l"c"#re$i"nal% Ra'i"era(ia
Carcinoamele uroteliale sunt radiosensi/ile# >adioterapia (>T) definitiv este indicat numai
la pacienii la care nu se poate propune cistectomia radical sau la care se urmre!te o posi/il
reecie conservatorie ulterioar a veicii urinare#
adioterapia e&tern !T'% cu energii 0nalte (AT 5) LE 0n (-5 sptm7ni) poate fi utiliat
at7t 0n formele superficiale, c7t !i 0n cele invaive#
*n tumorile veicale superficiale, indicaiile >T e'terne sunt;
control insuficient al neoplaiei prin chirurgia conservativ
leiuni papilare multiple de grosimi 8 - cm, ce nu pot fi controlate prin >T interstiial
condiii generale (medicale) ale pacienilor care contraindic cistectomia
*n formele local avansate, >T e'tern este indicat ca;
terapie definitiv, eventual urmat de cistectomia Mde salvareJ
terapie adHuvant dup interveniile conservative, 0n tumorile infiltrative
terapie paliativ, pentru controlul durerii, a hematuriei sau 0n tumorile e'tinse, cu o/strucie ureteral, pentru ridicarea
/locaHului !i evitarea derivaiei urinare#
>olul >T 0n carcinoamele de veic urinar poate fi sintetiat dup cum urmea;
(n tumorile Ta )i T* N c7nd leiunile sunt unice !i nu dep!esc &-(cm (5(-?(%) se
recomanda >T interstiial sau cea intraoperatorie. reultatele o/inute sunt similare cu cele
o/inute prin TU>-V#
(n tumorile T+ N iradierea interstiial !i >T intraoperatorie sunt capa/ile s asigure o
cre!tere a controlului local, conserv7nd funcia veical
la pacienii candidai la cistectomia parial se poate recomanda eventual !i >T e'tern
preoperatorie (AT &( LE 0n ( sptm7ni)#
(n tumorile T, N dup cistectomie se poate administra >T adHuvant, mai ales 0n caurile
pT"/, unde >T poate constitui !i tratamentul definitiv
(n tumorile T- N 0n trecut, >T neoadHuvant preceda cistectomia. 0n preent >T este utiliat
ca tratament definitiv#
*n general, volumele de iradiat 0n >T1 sunt; de ordinul C N veica !i $ cm 0n Hur, cu cone#do.n boost pe regiunea tumorii. de
ordinul CC N pelvisul. de ordinul CCC N ganglionii paraaortici
Aoele de iradiere recomandate sunt;
(n T preoperatorie N AT () LE (-#? LE 0n 5 sptm7ni)
(n T definitiv N AT () LE pe pelvis, ulterior suplimentare (boost) cu >T1 0nc -)--& LE ($ LE3fr#) sau cu >T
interstiial 0nc $)-$( LE
(n T paliativ N AT ") LE (" LE3fr# 0n $ sptm7ni), pau " sptm7ni (split-course) sau $( LE (-#? LE 0n "
sptm7ni) <2=#
Traa!enul c"!)ina% Ra'i"#c&i!i"era(ia
6socierea radio-chimioterapie se afl la /aa tuturor strategiilor actuale de conservare a
veicii urinare <2=#
TABEL *. Grotocol de CFT->T concomitent 0n CVU
Cisplatin #0 mg&m3 I.4. (perfuzie '56) zilele !-0*'7-(5
8T concomitent 9T (0 :; < boost = :; (0 x!.> :;&sptm?n)
Traa!enul l"c"#re$i"nal% Tera(iile inracaviare
Aup reecia transuretral (TU>-V) singur a tumorii veicale, procentele de recidiv
varia 0ntre ()-4)%#
Terapiile intracavitare (endoveicale) se adresea numai pacienilor cu tumori superficiale
sau mici, cu invaie minim (T-), cu risc de recidiv#
Lradul de difereniere tumoral este un indicator de progresie a /olii, pacienii cu tumori L"
tre/uind s urmee 0n general un tratament mai agresiv dec7t terapia intraveical#
Cndicaiile terapiei intraveicale includ;
tumorile 0n stadiul T-, mai ales dac sunt multiple !i nu au fost tratate prin TU>-V
tumorile papilare multifocale Ta, 0n special de grad L$-"
carcinomul in situ (Tis) difu, ina/orda/il prin TU>-V
/oala recidivat rapid 0n stadii Ta, T- sau Tis. persistena Tis este o indicaie pentru terapii locale mai agresive
(cistectomie)
prevenirea apariiei de noi tumori veicale
Chimioterapia intravezical
Aintre cei ") de ageni utiliai intracavitar 0n scopul o/inerii controlului tumorilor veicale
superficiale, sunt reinui 0n practic mitomicin C, thio-tepa, do'oru/icin, epiru/icin !i
teniposid# Mitomicin C (&) mg instilaie intraveical) determin rate de >C mai crescute ("2-
44%), comparativ cu thio-tepa ($"-&4%) sau 9CL ((4-44%) <(=#
TABEL +. Chimioterapia intracavitar 0n tumorile veicale superficiale
Medicament Doz Terapie de inducie Terapie de meninere
@C: >!-!#5 mg sptm?nal x 7 sptm?nal x '* apoi la ' $i 7 luni*
A !-0 x !5
>
BCC II administrare ,n recidiv* apoi la fiecare 7 luni* / ' ani
tumori cu potenial redus
de progresie
9oxorubicin (5 mg sptm?nal x 7-> lunar x 7- !#
T%io-tepa '5-(5 mg sptm?nal x 7->
1itomicin C #5 mg sptm?nal x 7-> apoi o dat&lun x 7-!# ori
,n caz de rspuns complet
8C* rspuns completD BCC* uniti formatoare de colonii
Imunoterapia endovezical
Cnstilaia intraveical de 9acillus Calmette-Luerin (9CL) poate fi prima opiune pentru
carcinoamele veicale in situ (Tis) sau tumorile superficiale cu grad crescut de malignitate#
Valori ale concentraiilor optime de 9CL de - ' -)
?
--)
-)
uniti formatoare de colonii
/acteriene (U:C), echivalentul a - mg de 9CL, o/in rspunsuri complete 0n 8 4)% din
caurile de CC,, ca !i 0n recidivele acestora <--=#
se administrea o dat pe sptm7n, timp de 5 sptm7ni, ca tratament de inducie#
dac dup " luni persist citologia poitiv sau CC,, se repet tratamentul de inducie 0nc " sau 5 sptm7ni, 0n
funcie de tolerana pacientului#
dac pacientul preint un rspuns complet dup 5 luni, se continu utiliarea 9CL timp de " sptm7ni (o dat pe
sptm7n), 0n funcie de tolerana pacientului sau simptomele veicale#
dac aspectul de CC, persist la /iopsie dup 5 luni, se va lua 0n considerare cistectomia#
Complicaiile terapiei intravezicale
6genii menionai determin simptome de iritaie veical (durere, disurie, hematurie) !i
reacii alergice# Thiotepa (Lirostan
O
) este a/sor/it sistemic !i poate ocaional determina
mielosupresie, ceea ce este rar cu do'oru/icin !i mitomicin C# Mitomicina C poate determina
rash sau dermatita regiunii perineale !i a palmelor, cistit, ulceraii periuretrale# 9CL poate fi
ocaional asociat cu fe/r, astenie, artralgii, rash cutanat, cistit, hematurie#
To'icitatea tratamentului impune pregtirea procedurii prin restricia aportului de lichide cu -$ ore 0naintea administrrii !i
urinare 0nainte de administrare# ,e introduce cateterul !i se evacuea veica, se instilea soluia de mitomicin C, se retrage
cateterul !i pacientul reine soluia timp de $ ore, schim/7ndu-!i poiia la -(-$) minute pentru contactul optim al acesteia cu
pereii veicali# ,e evacuea soluia prin cateter, spontan sau prin aspiraie# Gacientul 0!i va spla /ine m7inile !i tegumentul
perineal dup urinare pentru a evita dermatita de contact#
Traa!enul ,i,e!ic% C&i!i"era(ia -"r!el"r avan,ae
*ntre citostaticele tradiionale eficace 0n neoplasmele de veic urinar, cisplatin,
antraciclinele (do'oru/icin sau epiru/icin), metotre'at !i car/oplatin preint o eficacitate
echivalent (rate de rspuns de $)-")%, cu durata median de 5 luni), iar dintre noile
citostatice se remarc gemcita/ina !i ta'anii (paclita'el, doceta'el)#
Monochimioterapia
Cisplatin, metotre&at !i gemcitabina sunt printre cele mai active citostatice 0n CVU, cu rate
de rspuns (>>) 0ntre ") !i &(%#
Polichimioterapia
/rotocolul 0#$AC !metotre&at1 vinblastin1 do&orubicin1 ciclofosfamid% este prima
asociaie de chimioterapice care a demonstrat 0n studii randomiate a fi superior
monoterapiei cu cisplatin !i triplei asociaii CC,C6 (metotre'at, cisplatin, do'oru/icin) 0n
tratamentul neoadHuvant3adHuvant al CVU cu invaie a pturii musculare sau tratamentul
paliativ al CVU metastatic# ,upravieuirea la " ani fr semne de /oal, la pacieni cu CVU
local avansat sau cu adenopatii metastatice, dup cistoprostatectomie radical !i & cicluri de
M-V6C 0n adHuvan, este de 5)%# M-V6C determin >> generale de &)-4$% (-$-"(%
>C) !i o supravieuire glo/al de -&#?--(#$ luni, dar asocia o to'icitate semnificativ,
inclu7nd neutropenia (P fe/ril), sepsisul, mucoita !i insuficiena renal#
Asociaia cisplatin#gemcitabin !C2% determin reultate compara/ile cu M-V6C (>> &2-
4-%, din care $)-$"% >C, supravieuire general -"#?--& luni), cu to'icitate redus, mai
accepta/il; anemie !i trom/openie de grad ma'im "-&#
Ca urmare a acestor date, regimul CG tinde s nlocuiasc regimul M-VAC ca standard de tratament a cancerelor
vezicale avansate i metastatice [3,10].
n prezent, oricare dintre regimurile M-VAC, M-VAC high-dose intensity (doze standard de M-VAC la fecare 2
sptmni, cu G-CSF) i CG sunt acceptabile n linia I de tratament dar supravieuirea median a
rmas neschimbat n ultimele dou decade (12-15 luni).
>m7ne neclar dac carboplatin poate su/stitui cisplatin 0n CVU fr a fi compromise
reultatele. un studiu de mici dimensiuni raportea reultate similare !i un profil to'ic mai
favora/il pentru car/oplatin# Asociaia carboplatin#paclita&el este 0n curs de studiu
comparativ cu M-V6C#
>ecent, studii de fa CC ce au inclus ta&anii ca tratamente de linia C 0n CVU au demonstrat
>> de ($-5$%, o supravieuire median de la ?#$ la -"#5 luni !i o to'icitate potenial mai
scut#
Tripla asociaie ifosfamid1 paclita&el1 cisplatin determin >> de 5?% ($"% >C) !i o
supravieuire median de $) luni, cu to'icitate secundar semnificativ#
TABEL 6. Grotocoalele de chimioterapie 0n cancerul veical <-)=
M-VAC
1etotrexat '5 mg&m3 I.4. zilele !*!0*##
4inblastina ' mg&m3 I.4. zilele !*!0*##
9oxorubicin '5 mg&m3 I.4. ziua !
Cisplatin E5 mg&m3 I.4. ziua !
Se repet la fiecare 4 sptmni.
Protocol !"TC
Cisplatin E5 mg&m3 I.4. (perfuzie '56) ziua !
1etotrexat (5 mg&m3 I.4. zilele >*!0
Se repet la fiecare 3 sptmni
VM
4inblastin ( mg&m3 I.4. zilele !*>*!0*##(#=*'7)
1etotrexat (5 mg&m3 I.4. zilele !*>*!0*##(#=*'7)
Se repet la fiecare 6-8 sptmni.
La pacienii prealabil iradiai sau cu funcie renal alterat do!ele se reduc cu "#$.
CG
:emcitabin !555 mg&m3 I.4. zilele !*>*!0
Cisplatin E5 mg&m3 I.4. ziua # sau
#5 mg&m3&zi I.4. zilele !-0
Se repet la fiecare 4 sptmni.
CP
Faclitaxel #55 mg&m3 I.4. (perfuzie '%) ziua !
Carboplatin GBC 0 I.4. ziua !
Se repet la fiecare 3 sptmni.
Traa!enul ,i,e!ic% N"i era(ii !"leculare
,tudiile clinice privind agenii IintiiJ (targeted therap3) au survenit tardiv 0n cancerele
uroteliale#
6genii anti-1L:> (gefitini/, trastuuma/) !i cei anti-angiogenetici (endostatin, TNT-&4),
/evaciuma/, sunitini/, sorafeni/) sunt actual 0n curs de studiu testai 0n studii de fa C !i
CC 0n formele local avansate sau metastatice de /oal#
,e sper ca 0n decada urmtoare noii ageni moleculari s poat fi 0ncorporai 0n arsenalul
terapeutic, permi7nd un progres real 0n managementul dificil al acestei neoplaii epiteliale#
Traa!enul ,i,e!ic% C&i!i"era(ia ne"a'.uvan/
Chimioterapia (CFT) neoadHuvant poate fi recomandat pacienilor cu stadii clinice invaive
(cT$-cT&a), 0n scopul citoreduciei tumorale !i cre!terii reeca/ilitii. este investigat actual
0n mai multe studii multicentrice, nefiind 0ns 0n preent considerat un tratament standard 0n
cancerele veicii urinare <-)=#
Monoterapia cu cisplatin ar preenta chiar un efect detrimental 0n neoadHuvan# Meta-
analiele actuale (-- studii randomiate, "))( pacieni) sugerea c CFT neoadHuvant cu
cisplatin ar determina un /eneficiu a/solut de supravieuire la ( ani de (% (de la &(% la
()%)# Gacienii cu risc mediu (cT$) preint un /eneficiu mai modest dec7t cei considerai
de risc crescut (cT") <-&=#
6sociaiile chimioterapice cu reultatele cele mai promitoare sunt 0#$AC !i C0$, cu
rspunsuri tumorale complete (>C) cuprinse 0ntre $$ !i &"%# 1ste de semnalat c la un
numr mare de pacieni CFT singur nu controlea /oala local !i este necesar asocierea
unui tratament loco-regional. la pacienii ce nu sunt candidai la cistectomie electiv, dup
" cicluri de CFT se administrea >T1 (AT &(-5( LE)#
>eultate optime sunt o/inute prin administrarea a & cicluri de CFT la pacienii responsivi
(evaluare dup primele $ cicluri), apoi chirurgie !i 0nc $ cicluri postoperator# *ntr-un studiu
comparativ 0ntre CFT neoadHuvant !i cea adHuvant, prima opiune nu cre!te mor/iditatea
perioperatorie#
,e recomand evaluarea rspunsului 0n timpul chimioterapiei prin teste imagistice
radiografice# Ulterior, evaluarea se va face prin repetarea cistoscopiei dup " luni de la
tratament#
1'plorri imagistice suplimentare, cum ar fi radiografiile osoase sau scintigrafia osoas
preint o valoare minim !i au costuri crescute <-$=#
STRATEGIE TERAPE0TIC1
Tu!"rile n"n#invazive !u,cular
Carcinomul in situ !Tis% este un carcinom localiat sau difu, limitat la uroteliu, dar cu
configuraie plat, non-papilar, !i grad crescut de malignitate (anaplaic). poate fi
concomitent cu tumori papilare#
Tumorile (n stadiul Ta au o configuraie papilar e'ofitic, fr penetran prin lamina propria
sau mu!chiul detrusor#
Tumorile (n stadiul T* penetrea mem/rana /aal care separ uroteliul de straturile
profunde, invad7nd 0n lamina propria, dar nu !i mu!chiul detrusor#
Factorii de risc n tumorile superficiale:
Tumori de risc sczut; unice, Ta L-, Q" cm diametru
Tumori de risc crescut; T- L", multifocale sau cu recidive frecvente, Tis
Tumori de risc intermediar; restul Ta--, L--$, multifocale, 8"cm diametru
Recomandri ESMO 2007:
TUR-V urmat de terapie intravezical sau supravegherea atent este tratamentul de elecie la pacienii cu boal
cu risc sczut (low risk).
Pacienii cu risc crescut (tumori recidivate, mari, multifocale, slab difereniate sau carcinom in situ) trebuie tratate
cu BCG intravezical (I,A). Dac nu exist nici un rspuns la BCG se va recurge la cistectomia
radical, datorit riscului de progresie [17].
Recomandri EAU 2006:
Tumorile de risc sczut:
1. rezecia transuretral complet (TUR-V) (standard)
2. instilaie intravezical imediat (standard) cu un agent chimioterapic (medicamentul este opional)
Tumorile de risc intermediar:
1. TUR-V complet (standard)
2. reluarea TUR-V dac rezecia complet nu afost obinut (opional)
3. a) chimioterapie (CHT) intravezical adjuvant (medicaia i ritmul de administrare sunt opionale, dar
administrarea nu se va prelungi mai mult de 1 an), sau
3. b) imunoterapie (IT) intravezical adjuvant cu BCG (doze complete sau reduse n caz de efecte secundare, cel
puin 1 an, opional un interval de peste 3 ani).
Tumorile de risc crescut:
1. TUR-V complet a tumorilor papilare (standard)
2. reluarea TUR-V dup 4-6 sptmni (recomandat)
3. a) IT adjuvant intravezical cu BCG, sau
3. b) cistectomie radical cu derivaie urinar iniial (opional) sau dac nu se obine rspuns la terapia cu BCG
(standard) [11].
4erivaia urinar dup cistectomia radical
,e poate efectua prin patru metode; reconstrucia cu ans ileal, su/stituia cu veic
ortotopic (prima opiune 0n numeroase centre), reervorul de contenie !i
ureterosigmoidostomia, fiecare preent7nd avantaHe !i deavantaHe# >eultatele, 0n termenii
calitii vieii, sunt /une, iar activitile cotidiene sunt numai moderat afectate#
Gacienii planificai pentru cistectomie radical tre/uie informai asupra tipurilor de derivaie
urinar disponi/ile, iar deciia final tre/uie /aat pe un consens 0ntre pacient !i chirurg#
Contraindicaii pentru su/stituia cu veic ortotopic; traumatismele uretrei prostatice sau
colului veical, preena carcinomului in situ, iradierea preoperatorie cu doe mari, strictura
uretral !i incontinena urinar pree'istent (femei)#
Contraindicaiile procedurilor mai comple'e; mor/iditi de/ilitante neurologice sau
psihiatrice, sperana de via redus !i afectarea funciei hepatice sau renale <-"=#
Tu!"rile l"cal invazive 2T3#*a4 N"4 M"5
6legerea terapiei este condiionat de statusul de performan, comor/iditile asociate !i
v7rsta pacientului#+piunile terapeutice sunt;
cistectomia radical cu reecia ganglionilor pelvini dincolo de /ifurcaia vaselor iliace
(standard)
CFT neoadHuvant 0nainte de cistectomia radical (/eneficiu minim)
radioterapia cu3fr CFT concomitent sau chirurgia conservativ a veicii cu CFT
neoadHuvant3adHuvant (alternative reona/ile 0n situaii speciale)
cistectomia Ide salvareJ 0n ca de /oal persistent#
CFT adHuvant la pacienii cu risc crescut (T"-& sau NK) a demonstrat reultate
contradictorii, astfel 0nc7t deciia individual tre/uie /aat pe cunoa!terea ratei de recidiv
0n funcie de stadiul histologic#
Recomandri ESMO 2007:
Cistectomia radical cu disecia ganglionilor pelvini reprezint tratamentul standard la pacienii cu neoplasm
vezical cu invazie muscular.
Procedurile de conservare a vezicii urinare, TUR-V complet i CHT concomitent, precum i radioterapia, sunt
alternative rezonabile pentru cistectomie la pacienii care nu sunt capabili s suporte chirurgia
sau la cei cu comorbiditi (II,A).
Dou studii mari randomizate i o meta-analiz susin utilizarea CHT neoadjuvante n tumorile T2-T3 (cu invazie
muscular). Aceast modalitate determin un benefciu de supravieuire comparativ cu chirurgia
singur (II,A) i va f luat n considerare la pacienii care sunt candidai la CHT bazat pe
cisplatin i cistectomia radical.
Datele care susin utilizarea CHT adjuvante sunt puin convingtoare i aceasta nu poate f recomandat n
practica clinic de rutin [17].
B"ala !ea,aic/
CFT sistemic poate induce remisiunea tumorii la 4)% dintre pacienii cu carcinom
traniional. totu!i, vindecarea este rareori o/inut#
:actorii predictivi pentru rspunsul la CFT includ; fosfataa alcalin, v7rsta 8 5) ani, statusul
de performan !i metastaele viscerale#
Golichimioterapia se poate lua 0n considerare 0n /oala metastatic de prognostic nefavora/il
!i va include; cisplatin, gemcita/in, vin/lastin, metotre'at !i paclita'el#
Recomandri ESMO 2007:
Chimioterapia cu asociaii de platin cu metotrexat-vinblastin-doxorubicin-cisplatin (M-VAC) sau gemcitabin-
cisplatin amelioreaz supravieuirea (I,A).
Pacienii care nu tolereaz chimioterapia bazat pe cisplatin pot f tratai paliativ cu asociaii pe baz de
carboplatin sau monoterapie cu taxani sau gemcitabin.
Anumii pacieni selecionai cu boal local avansat (T4bN1) pot f candidai pentru cistectomie i
limfadenectomie pelvin sau RT defnitiv dup tratamentul sistemic.
Chirurgia postchimioterapie n boala limitat metastatic poate f o opiune la anumii pacieni selecionai.
Radioterapia paliativ poate f utilizat pentru a ameliora simptomele [17].
Recomandrile EAU 2006
1. Intervenii chirurgicale paliative
2. Radioterapia paliativ pentru controlul simptomelor locale
3. Chimioterapia paliativ (la anumii pacieni) [11]
E6AL0AREA R1SP0NS0L0I LA TRATAMENT
Recomandri ESMO 2007:
Evaluarea rspunsului prin cistoscopie i citologie este obligatorie la pacienii tratai cu BCG i la cei cu
intervenii chirurgicale de tip conservator.
Evaluarea rspunsului dup chimioterapie este necesar [17].
Bi)li"$ra-ie
*5 Ferr FR, ,hipleE RU, 9aHorin A:# Cancer of the /ladder# *n; AeVita VT Dr, Fellman ,, >osen/erg ,6, eds# Cancer: principles 6
practice of oncolog3# 5th ed# Ghiladelphia; @ipincott Rilliams S RilBins, $))-;-"5$--"25#
+5 ,hipleE RU# Cancer of the /ladder and renal pelvis# *n; AeVita VT Dr, Fellman ,, >osen/erg ,6, eds# Cancer: principles 6 practice of
oncolog3# 4th ed# Ghiladelphia; @ipincott, Rilliams S RilBins, $))(; --5?---2$#
,5 @ee CT, Follen/ecB 9, Rood AG# Ureter, /ladder, penis and urethra# *n; Chang 61, eds# Oncolog3 # an evidence based approach# NeT
UorB; ,pringer, $))5;?)5-?$(#
-5 6graTal M, Aahut R@# 9ladder cancer# *n; 6/raham D, 6legra CD, LulleE D, eds# 7ethesda 8andboo9 of clinical oncolog3# $nd ed#
Ghiladelphia; @ippincott Rilliams S RilBins, $))(;$)"- $-)#
:5 Miron @# Cancerul de veic urinar# *n; Miron @, 9u!il 1, eds# Cancerele genitale masculine# ,atu Mare; 1ditura ,ome!ul, $))";&?-
?"#
;5 Montie D1, ,mith AC, ,andler FM# Carcinoma of the /ladder# *n; 6/elloff MA, ed# Clinical oncolog3# $nd ed# NeT UorB; Churchill-
@ivingstone, $)));-?))--?$$#
<5 Montie D1, ,mith AC, ,andler FM# Carcinoma of the bladder# *n; 6/eloff MA, ed# Clinical oncolog35 "rd ed# NeT UorB; 1lsevier
Churchill @ivingstone, $))&;$)(2-$)?&
=5 National Cancer Cnstitute# UrinarE /ladder (GAV
O
) N Treatment# Fealthcare Groffesional Version $))4# 6vaila/le on
http;33TTT#cancer#gov3pdW
>5 9ild 1# Cancerul veical# *n; 9ild 1, ed# /lanificarea radioterapiei (n principalele localizri ale cancerului# Ca!i; 1ditura ,perana,
-222;-&?-(?#
*?5 ,a'man ,9, Nichols C># Urologic and male genital malignancies# *n; ,Beel >T, ed# 8andboo9 of chemotherap3# 5th ed# Ghiladelphia;
@ippincott, Rilliams S RilBins, $))";"$4-"&"#
**5 Van den MeiHden 6, 9ohle 6, +sterlincB R, et al# >ecommendations from 16U RorBing GartE on superficial /ladder cancer# 'ur @ "rol
$))&.&5($);-&4--(&#
*+5 XataHa VV, Gavlidis N# 1,M+ Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and folloT-up of invasive /ladder cancer#
Ann Oncol $))(.-5(suppl#-); i&"-i&&
*,5 DaBse L, 6lga/a :, :ossa ,, et al# Muscle invaive and metastatic /ladder cancer# >ecommendations from the 16U RorBing GartE on
muscle invasive and metastatic /ladder cancer5 *n; 'A" guidelines Apoc9et edition# 16U Central +ffice (C,9N 2)-4)$&&-$4-5);-$--?#
*-5 ,tern/erg CN# Muscle invasive and metastatic /ladder cancer# Ann Oncol $))5.-4(suppl#-));'$"-'")#
*:5 ,tader RM# Lemcita/ine dou/lets in advanced urothelial cancer# Semin Oncol $))$.$2(suppl#");-(--2#
*;5 Larcia D6, Areicer ># ,Estemic chemotherapE for advanced /ladder cancer; update and controversies# @ Clin Oncol $))5.$&("();((&(-
((($#
*<5 9ellmont D, 6l/iol ,# Cnvasive /ladder cancer; 1,M+ Clinical recommendations for diagnosis, treatment and folloT-up# Ann Oncol
$))4.-?(suppl#$);ii"?-ii"2#
Cancerul invaziv 'e vezic/ urinar/;
>ecomandrile clinice 1,M+ de diagnostic, tratament !i urmrire posterapeutic
7. Bell!un
843
4 S. Al)i"l
3
4 6. 9aa.a
3
an' On )e&al- "- &e ESMO Gui'eline, :"r;in$ Gr"u(
<

-
Aepartment of Medical +ncologE, UniversitE Fospital del Mar
$
Aepartment of Medical +ncologE, Cnstituto +ncolYgico TeBnon, 9arcelona, ,pain
"
Aepartment of +ncologE, Vaasa Central Fospital, Vaasa and Xuopio UniversitE Fospital, Xuopio, :inland
Annals of Oncolog3 $))2. $) (,upplement &); iv42- iv?) ( doi;-), -)2"3annonc3mdp-"5)
Inci'en=a
Cncidena /rut a cancerului invaiv de veic urinar 0n Uniunea 1uropean este de
-2,(3-))#)))3an, mortalitatea este de 4,23-)) ))) an. 4)% din pacienii cu cancer de veic
urinar sunt cu v7rste 85( ani#
Dia$n",ic
Aiagnosticul histopatologic se va efectua conform clasificrii +M, (Ta/el -) dup o
/iopsie o/inut 0n urma reeciei transuretrale (TU>) a tumorii primare# 2)% din
carcinoamele veicii urinare sunt carcinoame traniionale#
Ta)el 8# Consensul RF+3C,UG -22?, Consensul RF+, $))&
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
Gapilloma
Neoplasm urotelial papilar cu potenial redus de malignitate
Carcinom urotelial de grad redus
Carcinom urotelial de grad crescut
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
RF+, Rorld Fealth +rganisation,. C,UG, Cnternational ,ocietE of Urologic GathologE#
Sa'ializare >i evaluarea ri,cului

Gentru stadialiare sunt necesare anamnea complet, e'amenul fiic, hemoleucograma,
creatinina, radiografia toracic (sau e'amenul CT), e'amenul CT a a/domenului !i pelvisului
!i citologia urinar# 1'amenele diagnostice suplimentare precum scintigrafia osoas se
recomand dac e'ist simptomatologie clinic sugestiv#
Tre/uie efectuate e'aminarea cistoscopic !i TU> cu e'aminarea /imanual su/
anesteie (1U>), cu /iopsie !i determinarea mrimii tumorii !i preena e'tensiei
e'traveicale sau invaia la organe adiacente#
Tratamentul cancerului de veic urinar este /aat pe datele e'amenului patologic dup
/iopsie, cu atenie la histologie, gradul de difereniere tumoral !i profunimea invaiei#
Gacienii cu neoplasm invaiv de veic urinar tre/uie stadialiai conform sistemului de
stadialiare TNM !i grupat 0n categoriile menionate 0n ta/elul $#
Ta)el 3. ,tadiile cancerelor invaive de veic urinar
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
,tadiul C T- No Mo
,tadiul CC T$a- T$/ No Mo
,tadiul CCC T"-&a, T&a No Mo
,tadiul CV T&/ No Mo
orice T N--" Mo
orice T orice N M-
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
Traa!enul ,a'iului I 'e )"al/
TU> este tratamentul de elecie urmat de terapia intraveical sau de supravegherea
atent la pacienii cu /oal de risc scut ( lo. ris9)# + instilaie imediat de chimioterapie
dup TU> scade riscul relativ de recidiv cu &)% <C, 6=#
Gacienii cu /oal cu risc crescut (tumori recidivate, mari, multifocale, profund-invaive,
sla/ difereniate sau carcinom in situ) tre/uie tratate cu /acil Calmette-Lueriin (9CL)
intraveical dup U> iniial <C, 6= sau cistectomie radical# Aac nu e'ist nici un rspuns la
9CL, cistectomia tre/uie considerat datorit riscului crescut de progresie a /olii# Aac nu
e'ist nici un rspuns la 9CL se va recurge la cistectomie datorit riscului de progresie#
Traa!enul ,a'iil"r II >i III 'e )"al/
Cistectomia radical este tratamentul standard al pacienilor cu cancere invaive de
veic urinar# Grocedurile de conservare a veicii urinare cu TU> !i radioterapie singur sau
concomitet cu chimioterapia sunt alternative reona/ile la cistectomie pentru pacienii care nu
sunt capa/ili s suporte intervenia chirurgical !i pentru pacienii cu comor/iditi <CC, 6=#
Aou studii mari randomiate !i o meta-anali susin utiliarea chimioterapiei
neoadHuvante 0naintea cistectomiei 0n tumorile T$-T" (cu invaie muscular)# 9eneficiul de
supravieuire demonstrat ( (% la ( ani) 0ncuraHea utiliarea chimioterapiei pe /a de sruri
de platin la pacienii cu cancere veicale invaive 0nainte cistectomiei radicale sau
radioterapia definitiv <C, 6=#
Tratamentul stadiilor CV de /oal
Chimioterapia cu asociaii de platin cu metotre'at-vin/lastin-do'oru/icin-cisplatin sau
gemcita/in-cisplatin ( LC) prelunge!te supravieuirea <C, 6=#
6m/ele com/inaii sunt egal-eficace, de!i LC este mai puin to'ic# Gacienii la care starea
general nu permite chimioterapia pot fi tratai paliativ cu regimuri cu
car/oplatin sau monochimioterapie cu ta'ani sau gemcita/in#
Gacieni selecionai cu /oal local avansat (T&/N-) pot fi candidai pentru cistectomie !i
limfadenectomie pelvin sau radioterapie definitiv dup tratamentul sistemic#
>olul terapiei antiangiogenetice este 0n curs de studiu 0n linia C-a !i CC-a de tratament#
Vinflumina pare s repreinte o opiune 0n linia CC-a de tratament la pacienii 0n progresie dup
chimioterapia de linia C-a cu sruri de platin <C, 9=# >adioterapia paliativ poate fi utiliat
pentru reduce simptomele#
1valuarea rspunsului
1valuarea rspunsului prin cistoscopie !i citologie este o/ligatorie la pacienii tratai cu 9CL
!i la pacienii cu intervenii chirurgicale cu pstrarea veicii urinare# *n stadiul C,
este necesar efectuarea unei /iopsii pentru certificarea recidivei !i evaluarea
rspunsului complet (C>) 0n carcinoamele in situ ( CC,)#
1ste necesar evaluarea rspunsului 0n cursul chimioterapiei prin teste radiografice# Criteriile
>1CC,T tre/uie utiliate pentru evaluarea rspunsului la chimioterapia
sistemic#

Urmrire
Nu e'ist un protocol general-acceptat de urmrire periodic a pacienilor cu
cancere veicale, motiv pentru care alternative posi/ile pot fi; (i) pacienii tratai prin
chirurgie conservativ cu pstrarea veicii urinare se vor supraveghea prin cistoscopie !i
citologia urinar la fiecare " luni 0n primii $ ani !i la fiecare 5 luni, ulterior. (ii) dup
cistectomie, controlul clinic la fiecare " luni 0n primii $ ani !i, la fiecare 5 luni timp de ( ani#
N"/
Nivelele de eviden <C- V= !i gradele de recomandare <6-A= conform utilirii de ctre
,ocietatea 6merican de +ncologie Clinic sunt menionate 0ntre parantee#
>ecomandrile fr cotaie sunt considerate ca Hustificate 0n practica clinic de ctre
e'perii !i corpul profesoral 1,M+#
Bi)li"$ra-ie
-# 1pstein DC, 6men MA, >euter U>, et al# The Rorld Fealth +rganiation Cnternational ,ocietE of Urologic
GathologE (C,UG) consensus classification of urothelial (transitional cell) lesions, neoplasms of the urinarE
/ladder# 9ladder Consensus Conference Committee# Am @ ,urg Gathol -22?. $$;-&"(N-&&?#
$# ,mith D6, @a/asBE >:, CocBett X, et al# 9ladder cancer clinical guidelines panel summarE report on the
management of nonmuscle invasive /ladder cancer (stages Ta, T-, and TC,)# @ "rol -222.-5$;-524N-4)-#
"# ,Elvester >, +osterlincB R, van der MeiHden 6# 6 single immediate postoperative instillation of chemotherapE
decreases the risB of recurrence in patients Tith stage Ta T- /ladder cancer; a metaanalEsis of pu/lished results
of randomied clinical trials# @ "rol $))&. -4-;$-?5N$-2)#
&# ,Binner AL, ,tein DG, @iesBovsBE L, et al# TTentE-five-Eear e'perience in the management of invasive
/ladder cancer /E radical cEstectomE# 'ur "rol -22?. ""(,uppl);$(N$5#
(# ,tien DG, @iesBovsBE L, Cote >, et al# >adical cEstectomE in the treatment of invasive /ladder cancer; long-
term results in -)(& patients# @ Clin Oncol $))-. -2;555N54(#
5# Ferr FR# Transurethral resection of muscle-invasive /ladder cancer; -)-Eear outcome# @ Clin Oncol $))-.
-2;?2N2"#
4# >odel C, Lra/en/auer LL, Xuhn >, et al# Com/ined modalitE treatment and selective organ preservation in
invasive /ladder cancer; long-term results# @ Clin Oncol $))$. $);")5-N")4-#
?# ,hipleE RU, Xaufman A,, [ehr 1M, et al# ,elective /ladder preservation /E com/ined modalitE protocol
treatment; long-term outcomes of -2) patients Tith invasive /ladder cancer# "rolog3 $))$. 5);5$N54#
2# Fussain ,6, ,tocBen AA, GeaBe A>, et al# @ong-term results of a phase CC studE of sEnchronous
chemoradiotherapE in advanced muscle invasive /ladder cancer# 7r @ Cancer $))&. 2);$-)5N$---#
-)# ,tern/erg CN# Neo-adHuvant and adHuvant chemotherapE of /ladder cancer# Cs there a role\ 6nn +ncol $))$.
-"(,uppl &);$4"N$42#
--# Lrossman F9, Natale >9, Tangen CM, et al# NeoadHuvant chemotherapE plus cEstectomE compared Tith
cEstectomE alone for locallE advanced /ladder cancer# B 'ngl @ 0ed $))". "&2;?(2N?55#
-$# ,herif 6, Folm/erg @, >intala 1, et al# NeoadHuvant cisplatinum /ased com/ination chemotherapE in
patients Tith invasive /ladder cancer; a com/ined analEsis of tTo Nordic studies# 'ur "rol $))&. &(;$24N")"#
-"# RinWuist 1, Xirchner T,, ,egal >, et al# NeoadHuvant chemotherapE for transitional cell carcinoma of the
/ladder; a sEstematic revieT and meta-analEsis# D Urol ($))&) -4-;(5-N(52#
-&# 6dvanced 9ladder Cancer +vervieT Colla/oration# NeoadHuvant cisplatin for advanced /ladder cancer#
Cochrane 4atabase S3st ev $))5). issue $#
-(# 6dvanced 9ladder Cancer +vervieT Colla/oration# 6dHuvant chemotherapE for invasive /ladder cancer#
Cochrane 4atabase S3st ev $))5. issue $#
-5# ,tern/erg CN, Cala/ro :# 6dHuvant chemotherapE for /ladder cancer# '&pert ev Anticancer Ther $))(.
(;2?4N22$#
-4# 9ellmunt D, de Rit >, 6l/iol ,# NeT drugs and neT approaches in metastatic /ladder cancer# Crit ev Oncol
8ematol ($))") &4;-2(N$)5#
-?# von der Maase F, Fansen ,R, >o/erts DT, et al# Lemcita/ine and cisplatin versus methotre'ate, cisplatin
vin/lastine, do'oru/icin in advanced or metastatic /ladder cancer; results of a large randomied, multinational,
phase CCC studE# @ Clin Oncol $))). -4;")5?N")44#
-2# von der Maase F, ,engelov @, >o/erts DT, et al# @ong-term survival results of a randomied trial comparing
gemcita/ine plus cisplatin, Tith methotre'ate, vin/lastine, do'oru/icin, plus cisplatin in patients Tith /ladder
cancer# @ Clin Oncol $))(. $";&5)$N&5)?#
$)# ,tern/erg CN, Aonat ,M, 9ellmunt D, et al# ChemotherapE for /ladder cancer; treatment guidelines for
neoadHuvant chemotherapE, /ladder preservation, adHuvant chemotherapE, and metastatic cancer# "rolog3 $))4.
52 (- ,uppl);5$N42#
$-# 9ellmunt D, von der Maase F, Mead LM, et al# >andomied phase CCC studE comparing
paclita'el3cisplatin3gemcita/ine (GCL) and gemcita/ine3cisplatin (LC) in patients Tith locallE advanced (@6) or
metastatic (M) urothelial cancer Tithout prior sEstemic therapE# 1+>TC")2?43Cntergroup ,tudE# Cn; @ Clin
Oncol# $))4. 6,C+ 6nnual Meeting Groceedings part C, vol# $(, no# -?,#
$$# 9ellmunt D, Maroto G, Mellado 9, et al# Ghase CC studE of sunitini/ as first line treatment in patients Tith
advanced urothelial cancer ineligi/le for cisplatin-/ased chemotherapE# Groc $))?. ASCO 2enitourinar3
Cancers S3mposium (6/str $2-)#
$"# 9ellmunt D, von der Maase F, Theodore C, et al# >andomied phase CCC trial of vinflunine (V:@) plus /est
supportive care (9,C) versus 9,C alone as $nd line therapE after a platinum-containing regimen, in advanced
transitional cell carcinoma of the urothelium (TCCU)# Cn; @ Clin Oncol# $))?. 6,C+ Annual 0eeting
/roceedings part C, vol# $5#