Anemia aplastica dobindita la copil

31.03.2007, 01:00 Afisari 4,656

Articol din publicatia Medicina Moderna Articol pentru sectiunea EMC pediatrie, luna aprilie 2007

I. D. Bleahu (1), Camelia Bleahu (2)

1. Dr. Ion Dorin Bleahu, sef de lucrari, Clinica de Pediatrie, U. M. F. "Carol Davila", Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti. 2. Dr. Camelia Bleahu, medic primar pediatrie, Spitalul Clinic de Copii "Dr. V. Gomoiu", Bucuresti.

Anemia aplastica dobandita este un sindrom de insuficienta medulara, caracterizat prin hipoplazie medulara si pancitopenie. Datele fiziopatologice si studiile clinice sugereaza ipoteza unei boli autoimmune. In majoritatea formelor dobandite tesutul hematopoietic devine tinta celulelor T citotoxice, care secreta interferon gamma si factor de necroza tumorala si determina moarte celulara prin apoptoza. Mutatiile heterozigote ale genei TERT inhiba activitatea telomerazei leucocitare prin haploinsuficienta si poate fi un factor de risc al insuficientei medulare. Prognosticul anemiei aplastice a fost imbunatatit semnificativ, astfel incat rata de supravietuire pentru bolnavii care beneficiaza de tratament imunosupresor este peste 90% la 5 ani. Recaderea sau bolile hematologice clonale pot apare tardiv, dupa ani de la tratament.

INTRODUCERE Anemia aplastica este un sindrom de insuficienta a maduvei hematopoietice caracterizat prin pancitopenie periferica, hipoplazia celulelor stem si a celulelor progenitoare si incarcare grasa a tesutului hematopoietic medular. A fost descrisa initial de Paul Ehrlich in 1888, termenul de anemie aplastica (AA) fiind introdus de Chauffard in 1904. Anemia aplastica dobandita (AAD) trebuie diferentiata de citopeniile prin deficit de productie a unei singure linii hematoformatoare (agranulocitoza, aplazia pura a seriei rosii), de anemiile aplastice constitutionale (in special anemia Fanconi si Diskeratoza congenitala) si de mielodisplazie (MDP), caracterizata prin maduva hipercelulara, dar anormala morfologic (hematopoieza ineficace) si anomalii cromozomiale frecvente. Incidenta anuala in Europa si SUA este de 2 cazuri la 1 million de locuitori, in timp ce in Asia se inregistraza o incidenta crescuta, respectiv, 6 cazuri in China si Thailanda sau 14 cazuri in Japonia. AAD reprezinta 80% din totalul AA la copil, iar tipurile constitutionale cu o baza genetica sit sau transmisiune ereditara dovedita reprezinta 20%. FIZIOPATOLOGIE Compartimentul celulelor stem hematopoietice se caracterizeaza prin capacitate mare de

proliferare, diferentiere si autoreinnoire (abilitatea de a genera celule stem aditionale prin mitoza, fara diferentiere) si poate fi evaluat prin analiza morfologica (aspirat sau biopsie medulara), prin masurarea flow-citometrica a celulelor CD34+ si prin testarea in vitro a capacitatii de formare a coloniilor celulare. In preparatele histologice, se remarca raritatea celulelor progenitoare in toate stadiile de diferentiere, numarul celulelor CD34+ este redus, iar capacitatea de formare a coloniilor este aproape absenta. Studii recente indica faptul ca populatia de celule progenitoare este sub 10% fata de normal, iar numarul absolut de celule stem nu depaseste 1%. Celulele stromei medulare produc cantitati normale sau crescute de factori de crestere (eritropoietina, trmbopoietina, factorul de stimulare a coloniilor granulocitare), iar nivelurile serice ale acestora sunt concordant crescute. Anumite citokine, care actioneaza in fazele timpurii ale hematopoiezei (ligandul Flt-3), au concentratii serice crescute, insa nivelul seric al factorului celulei stem este usor scazut. Aceste date corelate cu lipsa de eficacitate a administrarii factorilor de crestere in formele severe contesta ipoteza mai veche, conform careia deficitul factorilor constituie un mecanism etiopatogenic. ETIOPATOGENIE Factorii etiologici ai AAD sunt prezentati in tabelul I. Mecanismele etiopatogenice evocate sunt reprezentate de: toxicitatea directa, distructia imunologica si in subsidiar anumite anomalii genice. Tabelul I Clasificarea etiologica a anemiilor aplastice dobandite Toxicitate directa - Iartrogena: chemoterapie, iradiere - Chimice: benzen - Medicamente Distructie imuna - Iartrogena - GvHD transfuzionala - Fasciita eozinofilica - Transplant hepatic - Timom - Hipoimunoglobulinemie

- Medicamente - Hemoglobinurie paroxistica nocturna - Infectii (virusuri hepatitice, EBV, HIV, CMV; parvovirusuri (B19), mycobacterii) - Anemia aplastica idiopatica Toxicitatea directa. Insuficienta medulara tranzitorie dupa chemoterapia citotoxica si radioterapie este cea mai frecventa forma de AAD. Anumite substante chimice, agenti fizici sau medicamente ar putea avea efecte toxice directe asupra celulelor hematopoietice determinand lezarea ADN si apoptoza. Actiunea toxica se exercita prin intermediul metabolitilor intermediari reactivi, care leaga covalent proteinele celulare si ADN. Acesti metaboliti sunt formati prin degradarea metabolica intracelulara. Mieloperoxidaza din granulocite si celule progenitoare mieloide transforma benzenul in produsi toxici celulari tip quinone. Enzima quinon-reductaza detoxifianta se gaseste in cantitati reduse la nivel medular, comparativ cu ficatul. Anumite medicamente au fost incriminate ca agenti etiologici (tabelul II), cu o incidenta variabila (25 % in Europa, 10 % in Thailanda). In majoritatea cazurilor, la copil, istoricul expunerii la un medicament produs chimic este neconcludent (AA idiopatica). Diversitatea medicamentelor si dificultatea stabilirii unei relatii cauzale fac ca studiile clinice sa fie impracticabile, iar experimente pe modele animale nu exista. In plus, efectul toxic direct necesita cantitati relativ mari de medicament, comparabil cu chemoterapia citotoxica, iar efectul ar trebui sa fie tranzitor. Acumularea unor cantitati reduse de metaboliti toxici sugereaza o reactie idiosincratica sau un mecanism imun. In anumite cazuri, AA ar putea fi o reactie idiosincratica rara, cu o incidenta de 1 la 100 000/200 000 cazuri expuse la un medicament. Prin legarea de proteinele intracelulare medicamentele ar putea induce pierderea tolerantei immune. Mai multe studii clinice sugereaza asocierea intre anumite antigene de histocompatibilitate si AAD. Frecventa HLA-DR2 este dubla la bolnavii cu AA, iar anumite antigene HLA sunt mai frecvente la bolnavii care raspund la tratamentul cu ciclosporina sau la aceeia cu cu AA posthepatita. Tabelul II Medicamente asociate cu anemia aplastica Analgezice nonsteroidiene - Butazona - Indometacin - Piroxicam - Diclofenac Antibiotice

- Cloramfenicol - Sulfonamide Medicamente cardiovasculare - Furosemid Antitiroidiene Antiepileptice Psihotrope Penicilamina Allopurinol Saruri de aur Distructia imunologica. Datele clinice si de laborator sugereaza ca AAD este o boala autoimuna, precum tiroidita autoimuna, tipul 1 de diabet, miocardita sau scleroza multipla. Pe baza observatiilor de laborator, a fost conceput un model al interactiunii dintre sistemul imun si celulele hematopoietice. Mecanismele imune, care produc distructia celulei hematopoietice tinta, sunt reprezentate de interactiunea receptor-ligand, activarea semnalelor intracelulare si activarea unor gene. Limfocitele T citotoxice activate secreta limfokine inhibitorii (interferon gamma, factor de necroza tumorala) si activeaza receptorul Fas de pe suprafata celulei CD34. Interferonul gamma (IFNg) si factorul de necroza tumorala (TNF) blocheaza mitoza celulelor stem, iar activarea Fas de catre ligandul Fas de pe suprafata limfocitului produce apoptoza. IFNg, prin intermediul IRF1 (factor reglator al interferonului) inhiba transcriptia unor gene, care activeaza intrarea in ciclul celular, si produce hiperactivarea genei oxid- nitric sintetaza, crescand productia de oxid nitric, un toxic celular. In culturile de limfocite T, obtinute de la bolnavi, apar cantitati crescute de IFNg si TNF. In probele de maduva, recoltate de la bolnavi, au fost gasite cantitati detectabile de IFNg, un numar crescut de limfocite activate, Fas receptori si cantitati crescute de celule apoptotice. Distructia imuna a maduvei este o cauza frecventa de deces la bolnavii cu boala Grefa contra Gazda (GvHD) transfuzionala. GvHD poate fi declasata de un numar redus de celule T efectorii si o diferenta a unui singur aminoacid in moleculele HLA este suficienta pentru a induce boala. La o treime dintre bolnavii cu transplant hepatic, apare o insuficienta medulara in perioada peritransplant. Ocazional, poate sa apara o pancitopenie severa, dupa un interval de 1-2 luni de la un episod de hepatita acuta virala. In majoritatea cazurilor, hepatita este non-A, non-B, non-C, non-G. A fost remarcata o puternica corelatie intre hepatita fulminanta seronegativa si aparitia anemiei aplastice. Cazurile de AA posthepatita prezinta o marcata activitate a limfocitelor T citotoxice si un raspuns favorabil la terapia imunosupresoare, ceea ce sugereaza o patogenie imuna. Mecanismul de actiune al agentilor infectiosi au fost elucidate. Virusul infecteaza celula hematopoietica si prin replicare produce noi proteine virale si induce o productie excesiva sau aberanta de proteine celulare

normale. Aceste proteine sunt captate si procesate in peptide de catre celulele prezentatoare de antigen. Peptidele formeaza complexe moleculare cu moleculele complexului major de histocompatibilitate. Aceste complexe activeaza celulele T native in celule T citotoxice activate. Un proces similar se produce prin legarea metabolitilor intermediari ai medicamentelor de proteinele celulare. Aparitia unei expresii proteice alterate sau aberante (un produs al translocatiei cromozomiale sau un oncogen activate) in celulele hematopoietice poate initia un raspuns celular T. Mecanisme genice. Mai multe studii recente pe loturi de bolnavi cu AA s-au axat pe masurarea lungimii telomerilor si activitatii telomerazei din leucocitele periferice si din maduva prin metoda de amplificare PCR (polymerase chain reaction). Telomerii sunt elemente structurale, care protejeaza capetele cromozomilor de recombinare si fuziune cap la cap. Scurtarea telomerilor determina inabilitatea ADN polimerazei de replicare integrala a capatului 3 al ADN, oprirea proliferarii celulare, apoptoza si instabilitatea genomului celular. Mentinerea integritatii telomerilor depinde de functionarea normala a complexului ribonucleoproteintelomeraza, codificat de mai multe gene numite DKC1, NOP10, NHP2, TERT si TERC. DKC1 (diskeratoza congenitala X-linkata) codifica o particula ribonucleoproteica, dyskerin, asociata in complexul telomeraza. TERT codifica enzima telomeraz-revers transcriptaza, iar TERC controleaza componenta ARN a telomerazei. TERT copiaza o regiune scurta din TERC in ADN telomeric, pentru a extinde capatul 3 al cromozomului. Mutatii ale genei TERC au fost identificate la bolnavi cu forma autosomal dominanta de diskeratoza congenitala, iar mutatii TERT au fost descrise in cazuri cu AAD. Aproximativ o treime dintre bolnavii cu AAD prezinta telomeri scurti si activitate scazuta a telomerazei. Multe din aceste cazuri asociaza un raspuns slab la terapia imunosupresiva. Mutatiile heterozigote ale genei TERT sau TERC impiedeca activitatea telomerazei prin haploinsuficienta. Prezenta telomerilor scurti si scaderea activitatii telomerazei reprezinta un factor de risc pentru aparitia insuficientei medulare. Asocierea rezistentei la tratamentul imunosupresiv, in aceasta grupa de bolnavi, sugereaza ca depistarea acestei anomalii sa reprezinte indicatie de transplant. Aceste mutatii pot constitui o explicatie pentru aparenta idiosincratica a AA, deoarece scaderea activitatii telomerazei diminua capacitatea de regenerare a maduvei, care devine astfel mai vulnerabila la injuria chimica sau infectioasa. DIAGNOSTIC Debutul clinic este insidios, iar manifestarile clinice sunt concordante cu severitatea pancitopeniei. Se remarca asocierea in grade variabile a sindromului anemic (paloare, fatigabilitate, cefalee, tahicardie) cu sindrom hemoragic, mai frecvent cutaneomucos (petesii, purpura, echimoze, gingivoragii) si cu manifestari infectioase secundare neutropeniei. Adenopatiile si organomegalia sunt absente. Stigmatele fizice, caracteristice formelor constitutionale lipsesc (statura mica, microcefalie, hipogonadism, retard mental, anomalii scheletice, malformatii viscerale, hiperpigmentare cutanata, leucoplazie). Grupul international de studiu al anemiei aplastice (Camitta, 1983) clasifica AA in forme moderate, caracterizate prin neutropenie cu valori intre 500-1 000/mL, plachete peste 20 000/mL, reticulocite 1% si hipocelularitate medulara 20-30%, si forme severe cu neutropenie sub 500/mL, plachete sub 20 000/mL si hipocelularitate severa. O subclasificare mai recenta

defineste formele cu neutropenie severa ca un subgrup distinct caracterizat prin raspuns mai slab la terapia imunosupresiva. Examenul morfologic al maduvei osoase (aspirat sau biopsie) stabileste severitatea hipoplaziei, prezenta apoptozei si elimina alte cauze de insuficienta medulara prin infiltrat medular cu celule anormale (inclusiv o leucemie acuta) sau prezenta trasaturilor mielodisplazice (anomalii megacariocitare, sideroblasti inelari, exces de blasti, hipolobulatie sau hipogranulatie pe seria mieloida). Analiza anomaliilor cromozomiale prin tehnici conventionale sau prin metoda FISH este necesara pentru dignosticul diferential cu SMD (trisomiile sunt cele mai frecvente). Testul pentru evidentierea rupturilor cromozomiale prin incubarea sangelui periferic cu diepoxybutan este obligatoriu pentru a elimina din diagnostic anemia Fanconi, deoarece in 30% din cazuri anomaliile fizice sugestive sunt absente. Electroforeza Hb poate arata o crestere a Hb F, in cadrul eritropoiezei de stress. Alte investigatii necesare pentru diagnostic includ: testul Ham (diagnostic: hemoglobinuria paroxistica nocturna - HPN), teste serologice pentru virusuri hepatitice, Epstein Barr virus, cytomegalovirus si virusul imunodeficientei umane, teste biochimice si teste de histocompatibilitate. TRATAMENT Transplantul allogenic de celule stem recoltate din periferie sau din maduva si terapia imunosupresiva reprezinta principalele mijloace terapeutice in AAD. Datele inregistrate in Europa si SUA indica o rata de supravietuire la 5 ani de 70-80% a bolnavilor transplantati. Succesul transplantului este corelat cu frecventa si severitatea GvHD, rata de supravietuire la adult fiind mai mica decat la copil. Intr-un studiu recent pe un lot de 200 de cazuri (Seattle), frecventa GvHD cronica la 2 ani de la transplant este estimata la 41%. Rata de mortalitate este de 3 ori mai mare la bolnavii cu GVHD cronica. Incercarile de reducere a incidentei GvHD prin depletia celulelor T din inoculul de celule stem a produs o rata crescuta a insuficientei grefei primare. Combinarea tehnicii de depletie a celulelor T din grefon cu administrarea de citosinarabinozida, ciclofosfamida si iradiere corporala totala, intr-un studiu pe un lot de 28 de copii (spitalul de copii din Milwaukee), a condus la rezultate mai bune, o frecventa relativ scazuta a GvHD si o supravietuire la 3 ani de 54%, in pofida tratamentului transfuzional intens efectuat anterior transplantului. Cele mai utilizate medicamente imunosupresive in AA sunt: globulina antitimonocitara (ATG) de cal (doze:100-200 mg/kg, i.v., doza totala per cura), globulina antilimfocitara (ALG) de iepure (doze: 1,5 mg/kg i.v. 7-14 zile sau 3,5mg/kg 5 zile) si ciclosporina (1,5-2 mg/kg, ajustabila pentru un nivel seric initial de 500 ng/mL apoi de 200ng/mL). ATG inhiba raspunsul imun mediat cellular si induce toleranta imuna, in schimb pozitiveaza testul antiglobulin si poate produce boala serului, dupa 11 zile de la inceperea tratamentului prin complexe immune cu anticorpi antiproteine de cal. Ciclosporina, un polipeptid ciclic, care inhiba atat imunitatea humorala, cat si celulara este nefrotoxic (monitorizarea creatininei serice) si poate determina hipertensiune, hiperplazie gingivala, manifestari gastrointestinale sau neurologice. Administrarea in monoterapie a acestor agenti imunosupresivi produce o rata de succes terapeutic de 40-50%. Rata de succes terapeutic este definita prin absenta necesarului

trasfuzional si un numar de neutrofile suficient pentru prevenirea infectiei. Conform studiilor actuale europene si din SUA asocierea de ATG cu ciclosporina determina o rata de succes terapeutic de 70-80%, cu o supravietuire la 5 ani de 90%, ceea ce indica rezultate superioare transplantului. Rezultate incurajatoare au fost obtinute cu noi medicamente imunosupresoare, mai putin nefrotoxice, respectiv:mycophenolat mofetil, un inhibitor de inosid-monofosfat, si rapamycin. Anticorpi monoclonali recombinanti antireceptori solubili ai citokinelor, de ex. anticorpi monoclonali antireceptor IL-2, daclizumab, reprezinta o noua clasa de substante, in studiu clinic. Androgenoterapia, in variate formule, are o eficacitate ocazionala, limitata de regula la formele moderate de AA. Actiunea terapeutica pare sa fie legata in principal de imunomodulare, si mai putin de stimularea productiei de eritropoietina sau a celulelor stem. Corticoterapia nu este justificata, iar bolnavii cu AA sunt susceptibili, particular, la necroza aseptica, o complicatie a tratamentului cu steroizi. Tratamentul cu factori de crestere are un efect tranzitor si este rar eficace in special in formele severe. In Japonia, tratamentul cronic cu G-CSF a fost legat de aparitia monosomiei 7. Tratamentul suportiv este indicat mai ales in faza initiala. Anemia si trombocitopenia pot fi corectate prin transfuzie, pentru a mentine valorile Hb peste 7 g/dl si plachetele peste 20 000/mL. Numarul tranfuziilor trebuie limitat, pentru a nu afecta transplantul de celule stem. Reducerea riscului de alloimunizare impune colectarea preparatelor plachetare prin citofereza, filtrare si iradiere (ultraviolete). Terapia cu antibiotice cu spectru larg, tintita in special pe germeni gramnegativi, Pseudomonas, stafilococ si terapia antifungica trebuie instituite de urgenta, in caz de neutropenie febrila. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Prognosticul bolii a fost imbunatatit semnificativ in ultimii ani. Rata de supravietuire a bolnavilor cu tratament imunosupresiv este de 90% la 5 ani. Totusi, exista riscul recaderii tardive, dupa ani de la oprirea tratamentului, insa recaderea nu afecteaza prognosticul pe termen lung. Aparitia bolii clonale hematopoietice, incluzand HPN, mielodisplazia si leucemia mieloida acuta, constituie principala complicatie tardiva a AAD. Conform unor studii europene, riscul de aparitie al HPN la 7 ani este de 13%, iar pentru mielodisplazie si leucemie riscul cumulat este de 15%. HPN este in mod uzual diagnosticata in primii 2 ani de la debutul AA, in timp ce mielodisplazia si leucemia apar tardiv. Mecanismul de aparitie al bolii clonale este necunoscut. Una dintre ipoteze postuleaza ca AA este primar preleucemica. Celulele hematopoietice purtatoare de anomalii genetice ar putea genera un raspuns imun. Totusi, nu exista dovezi clare a existentei unor clone maligne la debutul AA, iar anomaliile citogenetice sunt absente in majoritatea cazurilor. Studiul celulelor HPN poate furniza o explicatie alternativa. In aceasta boala, sunt descrise mutatii ale genei PIG-A (phosphatidyl-inositolglycan grup A), situate pe bratul scurt al cromozomului X (Xp22.1.) Gena normala PIG-A codifica o clasa de proteine, care se fixeaza pe un receptor membranar eritrocitar numit glicosilfosfatidil-inositol si care inactiveaza complementul la nivelul membranei eritrocitare. Aceste proteine servesc sn acelasi timp si ca liganzi ai limfocitelor. Anomalia genei PIG-A determina

un deficit partial (HPN2) sau complet (HPN3) de sinteza a acestor proteine. Astfel, clonele HPN (care pot fi prezente si sn mielodisplazie) pot scapa de atacul sistemului imun.

| chestionar emc |

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Bakhshi S, Baynes R - Aplastic anemia. Medline, 2004 sept:1-15. Bacigalupo A si colab. - Treatment of acquired severe aplastic anemia. Sem Hematol, 2000, 37:69-80. Brown KE si colab. - Hepatitis associated aplastic anemia. N Engl J Med, 1997, 336: 1059-1064. Calado RT si colab. - Aplastic anemia and telomerase RNA mutations. Lancet, 2002, 360: 1608-1618. Cong YS si colab. - Human telomerase and its regulation. Microbiol Mol Biol Rev, 2002, 66,: 407-425. DeegHJ si colab. - Long term outcome after marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood, 1998, 91:3637-3645. Di Bono E si colab. - Rabbit antithymocyte globulin plus cyclosporine and G-CSF in children with aplastic anemia and severe neutropenia. Blood, 1994, 83:1474-1478. Kaufman DW si colab. - The drug ethiology of agranulocytosis and aplastic anemia. New York: Oxford University Press , 1991. Kaito K si colab. - Long term administration of G-CSF for aplastic anemia is closely related to the early evolution of monosomy 7. Br J Haematol, 1998, 103:297-303. Kojima S, Matsuyama T - Stimulation of granulopoiesis by G-CSF in children with aplastic anemia and severe neutropenia. Blood, 1994, 83:1479-1488. Ly H si colab. - Functional characterization of telomerase RNA variants found in patients with hematologic disorders. Blood, 2005, 105:2332-2339. Yamaguchi H si colab. - Mutations inTERT, the gene for telomerase reverse transcriptase, in aplastic anemia, N Engl J Med, 2005, 352, 14:1413-1424. Yang NS, Maciejewski J - The pathophysiology of acquired aplastic anemia. N Engl J Med, 1997, 336:13651372. Yang NS - Acquired aplastic anemia. Ann Intern Med, 2002, 136: 355-364.