Scoala Sanitara Posliceala de Stat Slatina Lucrare diploma: CANCERUL ESOFAGIAN

Prof indrumator, Dr.Moisescu Ligia Monica

Elev, Motatu Elena Raluca

SLATINA 2013
1

CANCERUL ESOFAGIAN CUPRINS I.Introducere II.Factori de risc

2.1 Factori exogeni 2.2 Factori endogeni

III.Tablou clinic
3.1 Semne si simptome 3.2 Complicatii 3.3 Diagnostic

IV.Tratament
4.1 Tratement chirugical 4.2 Tratament curativ 4.3 Tratament paleativ 4.4 Tratament adjuvant

V. Stadializarea VI.Cazuri clinice VII.Bibliografie

2

I.Introducere
Cancerul esofagian reprezint 7% din totalitatea cancerelor digestive i 2% din cancere n general. Se ntlnete mai frecvent la sexul masculin ntre 50 -60 ani i se situeaz pe locul patru dup cancerul de plmn, colon i stomac. Evolueaz mult timp asimptomatic, apariia semnelor clinice ale sindromului esofagian fiind tardiv, reprezentnd un stadiu puin accesibil tratamentului chirurgical. Progresele incontestabile tehnice, endoscopice ca i utilizarea din ce n ce mai frecvent a radio- i chimioterapiei, au permis n unele cazuri rezultate terapeutice nesperate. Cu toate acestea tratamentul nu a reuit s influeneze prognosticul i supravieuirea. Singura metod pentru mbuntirea supravieuirii o reprezint diagnosticul precoce, care se impune mai ales n zonele endemice (Asia, Africa, S.U.A. etc). Frecvena sczut a acestei localizri tumorale n zonele ne-endemice, constituie un obstacol n definitivarea unor metode de screening. Studiul frecvenei tumorilor esofagiene maligne, distribuia geografic, evoluia n timp, au permis orientarea etiologic i luarea unor msuri de prevenire a bolii. Incidena maxim a cancerului esofagian este variabil de la o regiune la alta, de la o ar la alta i o etnie la alta. Este frecvent ntlnit n China, Iran, litoralul Mrii Caspice, Afganistan, n aria numit centura asiatic a cancerului esofagian. Este de asemena frecvent n Transkey - Africa de Sud, Scoia, Frana i S.U.A.. n zonelede inciden maxim (Marea Caspic) este afectat mai ales sexul feminin: 263/100000 locuitori. Cancerul esofagian se dezvolta atunci cind celule anormale cresc in tesutul esofagian. Acestea formeaza o masa numita tumora. Exista doua tipuri celulare majore ale cancerului esofagian:

a.Carcinomul celular scuamos porneste de la celulele epiteliale

scuamoase care tapeteaza mucoasa esofagiana la interiorul lumenului organului.
3

Afecteaza de obicei portiunea superioara si mijlocie a esofagului.

b.Adenocarcinomul se dezvolta din tesutul glandular care produce mucusul

necesar deglutitiei. Apare de obicei in portiunea inferioara a esofagului. Cancerul esofagian poate fi asimptomatic in stadiile initiale. Simptomul care este observat cel mai frecvent de catre pacienti este disfagia-dificultatea la inghitire. Pe masura ce tumora creste in volum, blocheaza lumenul esofagian, facand deglutitia dificila sau dureroasa. Alte simptome pot include: varsaturi sau tuse cu singe, senzatie de arsura epigastrica, tuse cronica, scadere in greutate importanta. Cauza exacta a dezvoltarii cancerului esofagian este necunoscuta inca. Factorii de risc cuprind :sexul masculin, virsta peste 50 de ani, fumatul, alcoolismul, boala de reflux gastroesofagian .

Fig.1. Cancerul de esofag

II.Factori de risc :
2.1 Factori exogeni
a.Alcoolul - rolul acestuia a fost sugerat de ctre Craver n 1930 i confirmat apoi
prin numeroase studii. Exist etiologic o relaie doz - efect ntre consumul de alcool i riscul apariiei cancerului. Acest risc este descris pentru toate tipurile de buturi alcoolice, dar nu s-a putut preciza care dintre ele ar crea aceast susceptibilitate. Mecanismele prin care alcoolul ar determina cancerul este ipotetic; se sugereaz c acesta acioneaz prin intermediul metabolitului su esenial - acetaldehida - care este un carcinogen. Prin aciunea sa de solvent, aceasta faciliteaz ptrunderea la nivelul mucoasei esofagiene a altor carcinogene.

b.Tutunul

este un factor de risc independent. Riscul este cu att mai mare cu ct

cantitatea consumat este mai mare. Benamouzieg arat c n Transkey consumul n pipe artizanale se asociaz cu un risc de cancer de 20 de ori mai mare dect n populaia obinuit. Acest risc pare a fi legat de prezena nitrozaminelor n produii de combustie a tutunului i n special N-nitroso-nornicotin,N-nitroso-anabasin etc. Aceste substane sunt puternic cancerigene, determinnd experimental cancer esofagian la obolan, hamster.

c.Asocierea alcool tutun- studiile epidemiologice au demonstrat c

asocierea acestor dou toxice crete incidena cancerului esofagian fr a se putea preciza mecanismul. Se presupune c alcoolul determin modificri ale mucoasei esofagiene rezultnd o susceptibilitate la aciunea substanelor cancerigene pe care tutunul le aduce. Acest mecanism este sugerat de frecvena cancerului esofagian n Europa i S.U.A. unde 90% dintre pacienii cu cancer esofagian sunt consumatori de alcool i tutun. Ca urmare, este posibil a se preveni aceast boal printr-o politic sanitar corect. n zonele cu maxim inciden, n Asia Central i Oriental, aceste toxice joac un rol minor n etiologie.
5

d.Factorii nutritionali:
La populaiile afectate de cancer esofagian s-a constatat o scdere important a nivelului vitaminelor A, B, C i mai ales a riboflavinei. Lipsa acesteia determin alterri ale epiteliului scuamos transformndu-l ntr-o stare precanceroas i crete n acelai timp susceptibilitatea la carcinogene. Nitrozaminele sunt substane puternic cancerigene fapt dovedit experimental. Substane ca N-nitroso-dietilamina sau N-nitroso-dimetilamina sunt cele ce determin cancerul esofagian experimental. Consumul excesiv de alimente bogate n nitrii, care se transform n nitrozamine, (pete afumat, conserve artizanale), unele substane folosite pentru conservarea laptelui determin o concentraie crescut a acestor compui influennd rata de apariie a cancerului esofagian.

e.Virusul papilonului esofagian uman a fost recunoscut ca agent

etiologic al leziunilor papilare scuamo-proliferative, fiind posibil prezent n dezvoltarea unor leziuni canceroase.

2.2 Factori endogeni

Tylosisul sau keratodermita palmo-plantar ereditar
este o afeciunne transmis autosomal. Afeciunea este foarte rar dar cei afectai de aceast boal fac cancer esofagian n proporie de 100%. Asocierea tylozei cu cancerul esofagian este cunoscut sub numele de sindromul Howel-Evans i a fost descris prima dat n regiunea Liverpool.

Maladia celiac - riscul de apariie al cancerului esofagian este de 12 ori

mai mare dect la populaia obinuit, prin lipsa vitaminelor B12, A, C, K i a zincului, fierului i acidului folic.

Leziunile precanceroase:
6

*Esofagita cronic

este caracterizat prin prezena unui infiltrat inflamator

al mucoasei i submucoasei, cu modificri vasculare i polimorfisme celulare; constituie un risc important mai ales n formele endemice (China, Iran, Africa de Sud).

*Staza esofagian

reprezint un risc crescut pentru apariia cancerului

esofagian ca urmare a iritaiei permanente a endoteliului de ctre lichidele stagnante; acesta se transform displazic sub aciunea unor substane cancerigene. Condiii precanceroase: Factorii etiologici sunt cei cunoscui, cu o meniune pentru cancerul produs pe endobrahiesofag, a crui evoluie este asimptomatic i grav. Examenul clinic, dar mai ales endoscopic, a permis n numeroase cazuri un diagnostic mai precoce i a identificat formele superficiale de cancer epidermoid, care beneficiaz de un tratament chirurgical eficace. Este un cancer radio- i chimio- sensibil, ceea ce permite reducerea important a volumului tumoral sperndu-se ntr-o cur chirurgical. Biopsia experimental arat c aceste tratamente preoperatorii trebuie fcute corect i mpreun, deoarece se poteneaz, avnd efect benefic. Tumora poate fi localizat pe un perete sau s devin circumferenial. Posibilitatea localizrilor multiple este mult mai frecvent dect se cunotea. Asocierea cancerului esofagian cu tumori cervico-faciale este un fapt dovedit i bilanul preoperator trebuie s aib n vedere acest fenomen. Din punct de vedere anatomic, cile aero-digestive superioare i esofagul constituie o unitate histologic a mucoasei, iar tumora cea mai frecvent este cancerul epidermoid; asocierea cancerului O.R.L. i esofagian poate s se prezinte sub forma cancerelor multiple care pot fi separate ntre ele prin mucoas de aspect normal. Apariia n timp a acestor tumori poate fi sincron,metacron, sau simultane. Studii multicentrice privitor la aceast asociere a cancerului evalueaz o frecven de 6-23%.

Macroscopic se descriu:

1.Forma ulcero-vegetant

- cea mai frecvent (60%); apare ca o mas

conopidiform cu suprafa neregulat, care prezint n zona central o ulceraie necrotic, hemoragic la atingere, care infiltreaz peretele i pe care l poate depi.

2.Forma ulcerat

(20%), are aspectul unui crater cu fundul necrotic, deseori

circumferenial . Akiyama consider c exist dou forme distincte:

a.ulceraii regulate cu marginile tumorii netede i ridicate sunt forme rar ntlnite, cu prognostic mai bun;

b.forme ulcerative neregulate,

cu limite greu de precizat, cu

metastaze ganglionare timpurii i cu o rat de supravieuire mic.

3.Forma infiltrativ, stenozant, (10%) se prezint ca o infiltraie difuz a

peretelui, frecvent circumferenial, care ngroa peretele i determin stenoz prin diminuare lumenului esofagian.

4.Forma ulcero-infiltrativ asociaz caracteristicle celor dou tipuri

menionate.

5.Forma superficial - sunt leziuni ce nu depesc submucoasa i corespund

tumorilor denumite "carcinom precoce". Au n general, un prognostic bun, dei chiar i n acest stadiu timpuriu (tumor limitat la mucoas i submucoas) pot exista metastaze ganglionare. Studii amnunite efectuate de autorii japonezi au stabilit c frecvena acestora este de numai 2,5%. Identificarea lor endoscopic este dificil i de aceea este necesar a se folosi colorani vitali. Endoscopic se descriu patru forme:

*subnormal - mucoasa este plan, iar la coloraia cu Lugol apare o fisur suspect; *neregulat
- mucoasa i-a pierdut aspectul normal iar leziunea apare fie uor supradenivelat sau subdenivelat; la coloraie apare ca o leziune inflamatorie;

*venos - mic zon neregulat cu alternane de noduli i zone denivelate;

8

*polipoid - se prezint ca o mas polipoid sesil sau pediculat, prezentnd mici

eroziuni. Microscopic: n funcie de gradul de difereniere (grading tumoral) se descriu trei tipuri: bine difereniat, mediu i puin difereniat. Exist unele forme "indiferente", cu celule mari care pot fi confundate cu adenocarcinomul. Din punct de vedere al epiteliului de origine exist:
-

epiteliomul malpighian spino-celular, epiteliomul bazocelular,

situat n 2/3 superioar a

esofagului, metastazant dar chimio- i radiosensibil;

-

se ntlnete mai rar, dar cu o evoluie mult mai

favorabil.

III.Tablou clinic
3.1 Semne si simptome
Eroziunea arborelui traheobronsic completeaza tabloul clinic cu hemoptizie si hematemeza, prin invazia vaselor mediastinale, paralizia corzilor vocale si afonie prin invazia nervului recurent laringian sau metastaze ganglionare, pleurezie si paralizia difragmului Cancerul esofagian este asimptomatic in stadiile initiale; in evolutie simptomele sunt discrete si neglijate de catre bolnav. Simptomatologia devine evidenta in cancerul avansat si consta in : -disfagie continua si progresiva, intai pentru solide apoi si pentru lichide -durere retrosternala -tuse, dispnee, voce ragusita.

prin invazia nervului frenic. Icterul si durerea osoasa sunt manifestari ale metastazarii sistemice. Sindromul Horner apare prin afectarea cailor nervoase spinale ale globilor oculari si fetei. Simptomele cuprind: ptoza palpebrala, mioza, tumefierea unei jumatati faciale. Metastazarea cerebrala determina: confuzie, cefalee si convulsii. Diseminarea intestinala cauzeaza hemoragie, varsaturi si anemie feripriva.

3.2 Complicatii
Coplicatiile cancerului esofagian sunt : -metastazele osoase, pulmonare, cerebrale, intestinale, renale -fistulele esotraheale, esobronsice, esopleurale -pneumonia de aspiratie -mediastinita prin perforatei -hemoragia digestiva superioara cu sindrom anemic secundar. Caile de diseminare sunt: hematogena, limfatica si locala. prin invazia nervului frenic.

3.3 Diagnostic
Radiografiile de rutin cu substan de contrast identific efectiv leziuni esofagiene destul de mari pentru a cauza simptome. n contrast cu

leiomiomul esofagian benign, care apare n strmtoarea esofagian, cu pstrarea unui pattern normal al mucoasei, carcinomul esofagian cauzeaz n mod caracteristic leziuni neregulate ulcerative n mucoas, asociate cu infiltraii mai adnci,
10

producnd

imagine

asemntoare acalaziei. Mai mici, tumorile potenial rezecabile sunt adesea vizualizate slab calitativ, n ciuda esofagogramelor adecvate tehnic. Din acest motiv, endoscopia esofagian trebuie realizat la toi pacienii suspectai ca avnd o anomalie esofagian, pentru a vizualiza tumora i pentru a obine confirmarea histopatologic a diagnosticului. Deoarece populaia ce include persoane supuse riscului de carcinoame cu celule scuamoase ale esofagului (ex.: fumtorii i consumatori de alcool) are i o rat ridicat de cancer pulmonar i al regiunilor capului i gtului, ar trebui efectuat i o inspectare endoscopic a laringelui, traheei i a bronhiilor. O examinare complet a fundului stomacului (prin retroflexarea endoscopului) este, de asemenea, imperativ. Biopsiile endoscopice ale tumorilor esofagiene eueaz n recoltarea de esut malign la o treime din cazuri, datorit faptului c forcepsul pentru biopsie nu poate penetra destul de adnc prin mucoasa normal, mpins n fa de ctre carcinom. Examinarea citologic prin periaj a tumorii este complementar deseori biopsiilor standard i ar trebui realizat n mod curent. ntinderea diseminrii tumorale ctre nodulii limfatici mediastinali i paraaortici ar trebui evaluat prin scanare computer -tomografic a toracelui i abdomenului.

IV.Tratament
Prognosticul pacienilor cu carcinom esofagian este prost. Mai puin de 5% dintre pacieni sunt n via la 5 ani dup diagnosticarea iniial, ceea ce determin muli medici s-i focalizeze eforturile doar spre controlul simptomelor. Rezecia chirurgical a tuturor tumorilor macroscopice (ex.: rezecia total) este realizabil n doar 40% din cazuri, cu celule tumorale reziduale prezente frecvent n marginile rezeciei. Asemenea esofagectomii au fost asociate n trecut cu o rat a mortaliti postoperatorii depind 20%, datorat fistulelor anastomotice, abceselor subfrenice i complicaiilor respiratorii; rapoarte mult mai recente sugereaz o toleran de departe mai bun i o morbiditate diminuat la aceste proceduri chirurgicale.
11

Mai puin de 20% dintre pacienii care au supravieuit unei rezecii totale se ateapt s mai triasc dup 5 ani. Rezultatul terapeutic ce urmeaz administrrii terapiei primare cu radiaii (5500 la 6000 cGy) nu este diferit de cel al chirurgiei radicale, scutind pacienii de morbiditatea perioperatorie, dar, adesea, rezultnd ntr -o ameliorare mai puin satisfctoare a simptomelor obstructive. Pentru pacienii cu cancer esofagian incurabil, nerezecabil chirurgical, apar ca probleme majore disfagia, malnutriia i fistulele traheoesofagiene. ncercrile de atenuare a acestor complica ii legate de cancer includ dilatarea endoscopic repetat, realizarea chirurgical a gastrostomei sau jejunostomei, pentru hidratare sau hrnire, i plasarea endoscopic a unui stent metalic expansiv pentru bypass-ul tumorii. Fulgurarea endoscopic cu laser a tumorii obstructive pare a fi cea mai promitoare dintre aceste tehnici. Cancerul esofagian rmne o boal a crei terapeutic este dificil de codificat datorit diferenelor care exist ntre diversele coli chirurgicale, att din punct de vedere tehnic, ct i conceptual.Cu toate eforturile depuse de a stabili un diagnostic ct mai precoce, majoritatea pacienilor ajung n stadii avansate, cnd nici o metod terapeutic nu mai este eficient. Tratamentul modern beneficiaz de un complex de msuri n care chirurgia, radioi chimioterapia, reprezint metode aplicabile ntr-un numr important de cazuri.

4.1 Tratament chirurgical

Rezecia tumorii reprezint prima dintre posibilitile terapeutice existente. Esofagectomia are o bun indicaie cu rezultate favorabile la pacienii cu tumori limitate i ofer o paleaie la cei cu boal extins. n vederea unei indicaii corecte este ne cesar a se determina stadiul de evoluie al bolii de a stabili tehnica de rezecie n vederea unei operaii radicale i de a aprecia rezerva funcional a pacientului care trebuie s suporte o intervenie de lung durat. Prin examenul clinic i explorarea paraclinic se pot stabili criteriile dup care un cancer esofagian este nerezecabil: invazia arborelui bronic, aortei, pericardului, ca i
12

esistena fistulei eso-bronice, a rguelii i paraliziei corzilor vocale sunt elemente care contraindic tratamentul chirurgical. n general se consider c tumorile a cror lungime depete 10 cm sunt inoperabile. Studii recente vin s precizeze c 50% din tumorile esofagiene pot beneficia de rezecie n momentul diagnosticului i 75% dup efectuarea radio - i chimioterapiei la care nu se pun n eviden metastaze la distan, chiar dac tumora este mai mare de 10 cm pot beneficia de rezecie pentru c, n principiu, este cea mai bun paleaie.

4.2 Tratament curativ

Scopul acestui tip de operaie este obinerea unei rezecii ntinse cu extirparea complet a cancerelor care sunt invazive local, cu penetrare n esutul adiacent periesofagian sau invazie ganglionar. Rezecia n bloc const n ridicarea esofagului mpreun cu pericardul anterior, pleura mediastinal, vena azygos, canalul toracic i vasele esofagiene. ntregul mediastin posterior este astfel extirpat.dac la explorarea chirurgical se constat metatsaze limfatice care depesc limita celor 10 cm admii pentru rezecia n bloc, operaia se contraindic. Scopul acestui tip de operaie este obinerea unei rezecii ntinse cu extirparea complet a cancerelor care sunt invazive local, cu penetrare n esutul adiacent periesofagian sau invazie ganglionar. Rezecia n bloc const n ridicarea esofagului mpreun cu pericardul anterior, pleura mediastinal, vena azygos, canalul toracic i vasele esofagiene .

4.3 Tratament paleativ

Datorit diagnosticului tardiv al cancerului esofagian i al cardiei, numai 10% din pacienii tratai chirurgical supravieuiesc la 5 ani, iar aproximativ 90% sunt incurabili i au nevoie de un tratament paleativ. Disfagia prezent la toi pacienii, creeaz un disconfort care condamn bolanvul la inaniie, complicaii respiratorii sau hemoragie, care impun ameliorarea suferinei acestora. Cancerele esofagului toracic vor fi ocolite cu stomac sau colon prin anastomoze cervicale, al cror avantaj este uurina execuiei i benignitatea eventualelor fistule.
13

Tumora rmas pe loc i urmeaz evoluia i de aceea supravieuirea nu este mai mare de 20-25 sptmni dar cu un confort al deglutiiei.

a. Gastro i jejunostomiile
Sunt intervenii acceptate cu dificultate de pacieni, dar sunt utile n cazurile n care alte metode nu se pot utiliza. Tehnic, aceste stome trebuie s fie simplu de executat i s asigure o etaneitate perfect a tubului. Cnd tumora invadeaz i stomacu l, jejunostomia este singura manier de alimentaie a pacientului. Gastro-, jejunostomia laparoscopic este utilizat din ce n ce mai frecvent deoarece reduce la minimum traumatismul operator.

b.Rezeciile paleative
Sunt nsoite de un risc operator mare i rareori pot fi executate. Din experiena personal, am remarcat c nu ntotdeauna este posibil extirparea, fiind necesar a lsa pe loc fragmente tumorale. Consider c pentru o perioad scurt de supravieuire, intervenia este mult prea laborioas n raport cu beneficiul.

c.Dilataia
Lumenul esofagian normal are aproximativ 25 mm, iar la 13 mm apare disfagia pentru solide. Dilataiile se efectueaz n mai multe edine i sunt n relaie direct cu tipul, ntinderea stenozei i starea general a bolnavului. Dilataiilea se practic cu dilatatorul Savary sau cel de cauciuc Maloney, utiliznd mrimi progresive sub control fluoroscopic, pe fir ghid. Dilataia este suficient pn la diametrul de 16 -17 mm. Se ncepe ct mai repede dup instalarea disfagiei, nainte, n timpul sau dup chimioterapie. Radio-chimioterapia determin reducerea tumoral cu restabilirea pasager a lumenului esofagian.

d. Stenturi esofagiene
n general cnd tumora este vegetant se efectueaz forajul cu laser, fie scleroterapia fotodinamic (i / sau injectarea n tumor de alcool, citostatice), dup care
14

se aplic stentul. Acesta trebuie plasat astfel nct s depeasc cu 2,5 cm deasupra i dedesubtul obstruciei, ncepnd din partea inferioar a tumorii. n felul acesta nu exist pericolul pericolul obstruciei cu fragmente de tumor. Stenturile de plastic i siliciu au un diametru de 9-18 mm, iar cele expandabile pot depi 25 mm.

e.Terapia fotodinamica
Principiul acestei metode const n administrarea unei substane fotosensibile (compus de porfirin) care se acumuleaz specific la nivelul esutului neoplazic n doz de 2 mg/kgc. Dup 48 ore se expune cancerul esofagian la lumin roie (lungime de und de 630 nm) - laser cu argon condus prin fibr optic printr-un endoscop pn la nivelul leziunii. Aceast expunere determin o reacie a porfirinei din celul cu eliberare de radicali de oxigen care distrug celula neoplazic. Se repet endoscopia dup 48 ore i se elimin esutul necrozat. Efecte secundare: fotosensibilitate la lumin solar, dureri toracice, subfebriliti, reacie pleural.

4.4 Tratament adjuvant

a.Radioterapia
Indicaiile radioterapiei se adreseaz carcinoamelor scuamoase ale esofagului superior i mijlociu i este contraindicat la tumorile eso-gastrice care sunt de regul adenocarcinoame i care n majoritate sunt rezecabile. Radioterapia poate fi utilizat cu scop de paleaie n numeroase cazuri ca metod unic de tratament n cancerele inoperabile i preoperator cu scop de a converti tumora ntr-un stadiu ce permite rezecia sau postoperator.
15

Se poate efectua prin radiaie extern la bolnavii cu metastaze care nu pot suporta o aciune chirurgical agresiv. Dup efectuarea radioterapiei se remarc o restabilire a deglutiiei, o diminuare a durerii i corectarea altor simptome. Pentru iradierea extern se utilizeaz doze de 50 pn la 60 Gy. Evaluarea radiologic a tratamentului radioterapic la dozele de 50 Gy arat un rspuns favorabil la 85% din cazuri. Complicaiile radioterapiei pot fi grave: fistule, hemoragii, pneumonii, pericardite, miocardite etc. Pacienii care sunt tratai prin radioterapie au o rat de deces ridicat, cu o supravieuire la 5 ani de numai 5%, iar media supravieuirii este de 12 luni.

b.Chimioterapia
Scopul chimioterapiei n tratamentul cancerului esofagian este de a sterliza eventualele micrometastaze i a obine astfel o reducere a localizrilor secundare la distan i a bolii locale pre- i postoperator:

a. b. c.

adjuvant al radioterapiei cruia i poteniaz aciunea; utilizat n tratamentul paleativ la tumorile refractare la radioterapie sau inoperabile; ameliorarea simptomelor cancerului esofagian, n special al disfagiei i durerii,

ameliornd confortul vieii i uneori durata de supravieuire Exist variate combinaii chimioterapice utiliznd diverse citostatice: bleomicin , cisplatin, 5 Fluorouracil etc. administrate sub form de monoterapie, chimioterapie combinat, chimioradioterapie i chimioradioterapie asociat tratamentului chirurgical.

c.Terapia durerii
Durerea n cancerul esofagian este tardiv i numai n 10% este precoce i precede disfagia. Este profund, ascuit, de tip nevralgic sau plictisitoare, localizat retrosternal, dorsal, epigastric cu iradiere la gt i madibul. n formele incipiente rspunde parial la asocieri medicamentoase: aspirin sau acetaminofen cu codein. n stadii avansate se utilizeaz mialgin, morfin, methadon.

16

V. Stadializarea
Stadializarea este procesul prin care se cuantifica gradul de extindere al celulelor maligne in esofag si in alte organe. Informaiile adunate din procesul de stadializare determina stadiul bolii. Este important de tiut stadiul bolii pentru a planifica tratamentul. Aprecierea stadiului neoplaziei se realizeaz prin integrarea datelor anatomo clinice i histo-patologice ntr-una din clasificrile acceptate pentru cancerul esofagian. Acestea sunt: TNM (T - tumora, N - adenopatia, M - metastazele), JSED (Japanese Society for Esophageal Disease) i WNM (puin rspndit, este adaptarea clasificrii Dukes pentru cancerul de colon la malignitile esofagului). Vom prezenta n continuare clasificarea TNM. Aceasta a fost propus de UICC (Union Internationale Contre le Cancer) n 1968 i ulterior adoptat de chirurgii i anatomo-patologii din America de Nord (AJCC - American Joint Cancer Committee); a fost revizuit periodic, ultima dat n 1998.

Pentru standardizarea limbajului, esofagul a fost mprit arbitrar n urmtoarele regiuni:

*esofagul cervical - de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid i pn la

furculia sternal (endoscopic - cca. 18 cm de la arcada dentar;

*esofagul toracic :
- 1/3 superioar (de la furculia sternal i pn la bifurcarea traheei - vertebra 6 dorsal) - endoscopic: 24-26 cm de la arcada dentar; - 1/3 medie este reprezentat de segmentul esofagian dintre bifurcarea traheei i vertebra a 8-a dorsal; endoscopic 26-32 cm;

*esofagul inferior

care cuprinde ultimul segment toracic i esofagul

abdominal; reperele anatomice sunt: a 8-a vertebr dorsal i cardia (cca. 40 cm de la arcada dentar). [8,11,46,47]

17

Distingem patru etape ale stadializrii unei neoplazii esofagiene:

- clasificarea preterapeutic, cTNM (clinic i paraclinic, cu realizarea unei evaluri

din punct de vedere al invaziei loco-regionale i generalizrii bolii nainte de actul terapeutic);
- sTNM - stadializare intraoperatorie care integreaz rezultatele examenului clinic,

explorrilor paraclinice i mai ales aspectul morfopatologic al tumorii n momentul interveniei, este completat de examenele histo-patologice extemporanee;
- pTNM - clasificarea final, postoperatorie care include rezultatele exame nului

anatomo-patologic la parafin; nu trebuie omise gradingul tumoral (G0-G4) i invazia vaselor (V0, V1 - celule neoplazice n peretele vascular, V2 - emboli tumorali). De asemenea trebuie precizat n protocolul operator i anatomo -patologic dac a rmas esut neoplazic: R0 - nu exist esut restant, R1 - esut neoplazic evideniat doar microscopic, R2 - esut neoplazic restant macroscopic. Pentru a putea clasifica complet un cancer esofagian avem nevoie de explorri imagistice de calitate: radiografie baritat, endoscopie, echo-endoscopie (care apreciaz fidel invazia ganglionar), bronhoscopie, tomografie computerizat, RMN , PET (tomografie cu emisie de pozitroni, superioar precedentelor metode n evidenierea invaziei structurilor vecine esofagului). Considerm ecografia abdominal i radiografia toracic ca examene de rutin n evaluarea unui astfel de pacient. Clasificarea TNM din 1998 readuce n actualitate extensia n lungime a leziunii neoplazice, ca un criteriu de stadializare (categoria T tumora)
- T0 - nu exist semne de tumor primar; - Tis - carcinomul in situ, descoperit ntmpltor, prin biopsie sau citologie, la

bolnavii supui unui screening;

- T1 - tumor sub 5 cm lungime, non-obstructiv i non-circumferenial care

invadeaz mucoasa i submucoasa;

- T2 - tumor peste 5 cm lungime , cu obstrucie sau care intereseaz circumferenial

esofagul, i care la examenul anatomo-patologic (post-opaerator) prezint invazia tunicii musculare;

- T3 - tumor care invadeaz peretele esofagian n ntregime; 18

- T4 - tumor extins la structurile nvecinate.

Categoria N (nodes) din clasificarea TNM cuantific invazia ganglionilor limfatici; de asemenea sunt definite grupele ganglionare regionale pentru cele trei segmente esofagiene:
- pentru esofagul cervical sunt considerai ganglioni regionali: ggl. scalenic, jugulari

interni, periesofagieni, supraclaviculari, cervicali;

- esofagul toracic - ggl. traheobronici, mediastinali, peritraheali, carinal, din hilul

pulmonar, periesofagieni, perigastrici, paracardiali;

- esofagul abdominal - ggl. celiaci. - Nx - nu s-au efectuat explorrile minime pentru aprecierea adenopatiei; - N0 - nu se constat invazie ganglionar; - N1 - invazia ganglionilor regionali; n majoritatea cazurilor o adenopatie de peste 10

mm este malign. Metastazele la distan (M):

- Mx - nu s-au efectuat explorri minime pentru aprecierea diseminrii la distan; - M1 - metastaze la distan: - M1a - invazia ggl. celiaci (pentru esofagul intratoracic); - M1b - invazie la distan (inclusiv limfatice).

Un cancer esofagian progreseaz din stadiul 0 in stadiul IV, celulele maligne crescnd prin straturile peretelui esofagian si afectnd nodulii limfatici sau alte organe. Stadiile cancerului esofagian: Std 0: TisN0M0 Std 1: T1N0M0 Std 2a: T2N0M0, T3N0M0 Std 2b: T1N1M0,T2N1M0 Std 3: T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0 Std 4a: oricare T, oricare N, M1a Std 4b: oricare T, oricare N, M1b

19

Stadiul 0 - (carcinom in situ) cancerul se gsete numai la nivelul celulelor din mucoasa esofagiana.
- Stadiul I - cancerul s-a extins dincolo de mucoasa, spre stratul tisular urmtor al

peretelui esofagian.
- Stadiul II - este mprit in stadiul IIA si IIB, depinznd de locul de extindere: - stadiul IIA - cancerul a atins musculara esofagiana sau peretele exterior al acestuia - stadiul IIB - cancerul este extins la oricare din cele trei straturi ale esofagului si la

nivelul nodulilor limfatici.

- Stadiul III - cancerul a atins peretele exterior esofagian si eventual esuturile sau

nodulii limfatici adiaceni.

- Stadiul IV - este mprit in stadiul IVA si stadiul IVB: - stadiu IVA - sunt afectai noduli

limfatici adiaceni sau la distanta -stadiul IVB - sunt afectai noduli limfatici si organe la distanta.

Cancerul esofagian recurent Cancerul esofagian recurent este o afeciune care reapare dup ce a fost tratata. Acesta poate reapare

20

21