Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PCN-140
Chiinu 2014
Recenzeni oficiali:
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Iurie Osoianu
Alexandru Coman
Maria Cumpn
CUPRINS
Abrevierile folosite n protocol
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Etiopatogenia cancerului ovarian
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat
B.3. Nivelul de staionar
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT AL PACIENTEI
Cancerul ovarian epitelial, al trompei uterine, cancerul primar peritoneal
C.1.1. Prezentare clinic, investigaii, tratamentul primar
C.1.2. Diagnosticul stabilit la intervenia chirurgical anterioar, datele primite, tratamentul primar
C.1.3. Stadializarea patologic. Chimioterapia primar. Tratament adjuvant primar.
C.1.4. Tratamentul adjuvant secundar
C.1.5. Monitorizarea/Supravegherea. Patologie recidivant
C.1.6. Tratamentul antirecidivant
Cancerul ovarian cu potenial malign sczut (tumori la limita malignitii/borderline, limitrofe)
C.1.7. Prezentare clinic, tratamentul primar
C.1.8. Monitorizarea / Supravegherea. Patologie recidivant.
Forme histopatologice ovariene rar ntlnite
C.1.9. Tumori din celule embrionale
C.1.10. Tumori din celule embrionale (continuare)
C.1.11. Tumori stromale ale cordonului sexual
C.1.12. Carcinosarcom (Tumori Mulleriene Mixte Maligne)
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor
C.2.1 Clasificarea TNM i FIGO a cancerului ovarian, trompei uterine i primar peritoneal (ediia a 7-a, 2010)
C.2.2. Clasificarea OMS histopatologic a tumorilor ovariene
C.2.3. Profilaxia
C.2.4. Etiologia
C.2.5. Factorii de risc
C.2.6. Screening-ul
C.2.7. Conduita pacientei
C. 2.7.1. Anamneza
C. 2.7.2. Tabloul clinic
C. 2.7.3. Examenul fizic
C. 2.7.4. Investigaii paraclinice
C. 2.7.5. Diagnosticul difereniat
C. 2.7.6. Criteriile de spitalizare
C. 2.7.7. Tratamentul
C. 2.7.8. Evoluia
C. 2.7.9. Supravegherea
C. 2.7.10. Prognosticul
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Anexa nr.1 Ghidul pacientei cu Cancer Ovarian
F. BIBLIOGRAFIE
3
3
3
3
3
3
3
4
4
5
7
7
7
8
9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
22
23
25
25
26
26
27
27
27
28
28
29
30
30
39
40
40
41
43
44
46
Tomografie Computerizat
RMN
EGF
IV
IP
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic:
Cancer ovarian
Cancer ovarian recidivant (recurent)
Cancer al trompei uterine
Cancer peritoneal
Cancerul de ovar este o afeciune depistat tardiv (avnd o simptomatologie nespecific), cu o evoluie
natural rapid i reapariia frecvent a unei recidive dup un tratament considerat radical. Din aceste motive,
cancerul ovarian reprezint a patra cauz de mortalitate prin cancer la femei. De aceea, se ncearc gsirea unor noi
metode pentru depistarea ct mai precoce a acestei neoplazii.
Cancerul ovarian afecteaz n cea mai mare msur femeile tinere i de vrst medie, dar poate s apar la
orice vrst, inclusiv la fetie. La natere fiecare feti are un risc de 5-7% de a dezvolta n cursul vieii o tumoare
ovarian i aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.
A.2. Codul bolii (CIM): C-54.
C 56 - Neoplasm malign al ovarelor
C 57 - Neoplasm malign al altor organe genitale feminine, i nespecificate
C 57.0 - Neoplasm malign al trompei uterine
C 57.4 - Neoplasm malign al anexelor, nespecificat
A.3. Utilizatorii:
Funcia
ef seciei Ginecologie nr.2 , IMSP Institutul Oncologic
Conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie Oncologic
Medic ginecolog, secia Ginecologie nr.2 IMSP Institutul Oncologic
ef secie Chimioterapie, IMSP Institutul Oncologic
Numele i semntura
Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaz cu invazia peritoneal (ascit neoplazic).
B. PARTEA GENERAL
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
Profilaxia primar/secundar
C.2.3
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de
cancer ovarian
C.2.7.1 - C.2.7.5
Recomandabil:
Examinri profilactice sistematice la ginecolog
completate de examen USG (casetele 6,7,8)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
3. Dispanserizarea
C.2.7.8- C.2.7.10
Monitorizarea eficacitii
tratamentului administrat,
monitorizarea strii locale i
generale pentru determinarea
necesitii tratamentului de
recuperare
Obligatoriu:
Determinarea precoce a recurenelor (caseta 41)
Supravegherea n dinamic a pacientei (caseta 42)
Aprecierea prognosticului (caseta 43)
Investigaii recomandabile (la necesitate):
Cistoscopie
Rectoromanoscopie
Fibrogastroduodenoscopie
Computertomografie
Rezonan magnetic nuclear
Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
Tratament conform stadiilor de Conform criteriilor de spitalizare (caseta 15)
rspndire a procesului tumoral
4. Externarea
5. Externarea cu referire la
nivelul primar pentru tratament
i supraveghere
C.2.7.8 - C.2.7.10
Monitorizarea n dinamic a
pacientei
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 10)
Examenul fizic (casetele11,12)
Investigaii clinice i de laborator (caseta 13)
Diagnosticul difereniat (caseta14)
Investigaii recomandabile (la necesitate):
Cistoscopie
Rectoromanoscopie
Fibrogastroduodenoscopie
Computertomografie
Rezonan magnetic nuclear
Tratament conform stadiilor de rspndire a
procesului tumoral (casetele 16-29)
Obligatoriu:
Tratamentul patologiilor concomitente
procesului canceros i reaciilor adverse
(casetele 30- 40)
Tratamentul sindromului algic, inclusiv
narcotice
Finisarea tratamentului conform protocolului
Obligatoriu:
Extrasul va conine:
Diagnosticul exact detaliat
Rezultatele investigaiilor efectuate
Recomandri explicite pentru pacient
Recomandri pentru medicul de familie,
oncolog.
,b
TRATAMENTUL PRIMAR
INVESTIGAII
Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog . Datele publcate
demonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncolog rezult n
anse mai bune de supravieuire.
b
Toate femeile ce vor fi supuse operaiei n cazul cancerului ovarian trebuie consiliate despre beneficiile clinice
asociate de administrare a chimioterapiei combinate I/V i I/P (intraperitoneal).
c
d
Vezi
stadializarea
patologic
C.1.3
10
DATELE PRIMITE
Stadializare i intervenie
chirurgical anterioar
corespunzatoare (adecvata)
Se presupune stadiul
g
Ia sau IB, gradul 1
Intervenie chirurgical
anterioar i/sau stadializare
incomplet e:
1. Uter intact
2. Anexe intacte
3. Omentul nu este nlturat
4. Documentare de
stadializare incomplet
5. Tumori reziduale cu
potenial de nlturare
Se presupune stadiul
Ia sau IB, gradul 2g
Se presupune stadiul
Ia sau IB, gradul 3
Stadiul IC
Suspect fr tumori
reziduale
Suspect fr tumori
reziduale
Suspect la tumori reziduale
potenial rezectabile
Vezi
stadializarea
patologic
(C.1.3)
c
Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog . Datele publcate
demonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncolog
rezult n anse mai bune de supravieuire.
e
Vezi principiile tratamentului chirurgical primar ( caseta 17, 18, 19).
f
Vezi principiile chimioterapiei (caseta 23, 24, 25) i Managementul reaciilor adverse (caseta 31).
g
Celule-clare patologice este gradul 3.
h
Bazndu-se pe evaluarea clinic a ginecologului oncolog, operaia poate fi efectuat dup 6 cicluri de PCT.
11
Stadiul IA sau IB
Gradul 1g
Observare
Gradul 2g
Observare sau
Inravenos (I/V) Taxane/Carboplatina
pentru 3-6 ciclurie
Gradul 3
Stadiul IC
Gradul 1,2 sau 3
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
12
Observare
sau
Studiu clinic (includerea pacienilor)
sau
Dup remisie Paclitaxel
(categoria 2B)
Vezi monitorizarea /
Supravegherea
(C.1.5)
Nu sunt evidene obiective a patologiei date (ex. examen fizic negativ, CA-125 - negativ, TC - negativ cu noduli limfatici < 1 cm).
13
Stadiul I, II,
III i IV
rspuns
complet la
tratament
PATOLOGIE RECIDIVANT
Clinic recidiv,
fr chimioterapie
anterioar
Examinri (investigaii)
imagistice:
TC, RMN dac sunt
indicaii clinice
Examinri (investigaii)
imagistice:
TC, RMN dac sunt
indicaii clinice
Examinri (investigaii)
imagistice:
TC, RMN dac sunt
indicaii clinice
Amnai tratamentul pn
la apariia clinic a
recidivelor (categoria 2B)
sau
Tratament imediat pentru
recidive
sau
Includerea n studiu clinic
Sunt rezultate preliminare ceea ce privete utilizarea CA-125 pentru monitorizarea cancerului ovarian dup
finisarea tratamentului primar.
14
Studiu clinic
sau
Tratament contra recidivelorn,p (un singur agent
(preparat) ce nu are la baz platin)
sau
Observare
sau
Stadiul II, III i IV cu rspuns parial
Studiu clinic
sau
Tratament chimioterapeuticn,p combinat la baza cruia se
afl platina pentru recidive primare
sau
Tratament contra recidivelorn,p
n
Pacienii ce manifest progresare de la 2 cicluri consecutive de tratament fra semne clinice benefice, care au o predispunere sczut de a beneficia un tratament adiional. Decizia de a oferi studii clinice,
tratament de substituie, sau alt tratament adiional trebuie bazat pe fiecare caz n parte.
o
Vezi Intervenii chirurgicale paliative ajuttoare (caseta 20 ).
P
Vezi Tratamentul Corespunztor n caz de Recuren (Recidiv) (Caseta 25, 29).
15
TRATAMENTUL PRIMARq
C.1.7. PREZENTARE
CLINIC
Formaiune pelvin
Leziune cu
potenial malign
sczut
Stadiul I - IV
Pacientul dorete pstrarea
fertilitii
Stadiul I - IV
Pacientul nu dorete
pstrarea fertilitii
Operaie standart, cu
includerea stadializrii
e
detaliate (comprehensiv)
Nu se determin
implantante invazive
Implantante invazive
Diagnosticul anterior cu
potenial sczut de
malignitate n baza
reviului (datelor)
instituional al patologiei
date
Anterior intervenie
chirurgical complet
Dac nu dorete
pstrarea fertilitii
Nu se suspect
tumori reziduale
Nu se determin
implantate invazive
Implantate invazive la
intervenia chirurgical
anterioar
e
q
Intervenie chirurgical
complet cu aprecierea
e
stadializrii
Observare
Intervenie chirurgical
complet cu aprecierea
e
stadializrii
sau
Observare
Vezi
monitorizarea /
Supravegherea
(C.1.5)
Observare
sau
decide-i asupra
tratamentului ca n cazul
cancerului ovarian epitelial
(vezi C.1.1)
16
PATOLOGIE RECURENT
(RECIDIVANT)
TRATAMENTUL
RECIDIVELOR
Observare
? Vizite fiecare 3-6 luni timp de pn la 5 ani, apoi anual
? Examenul fizic cu includerea examenului pelvin
? USG dup cum este indicat pacientelor ce doresc pstrarea
fertilitii
? CA-125 sau ali markeri tumorali la fiecare vizit, dac s-a
evaluat iniial
? Analiza general complet a sngelui i analiza biochimic
dup cum este indicat
? Dup finisarea naterii, la pacientele ce au suportat intervenie
chirurgical anterioar cu anexectomie unilateral, de decis asupra
interveniei chirugicale complete
Ptologie neinvaziv
Clinic se
apreciaz
recidiv
Patologie invaziv
Tratament ca i cancerul
ovarian epitelial
(vezi C.1.3)
17
Formaiune pelvin
INVESTIGAII
DIAGNOSTICUL
Tumori embrionale
Carcinosarcom
(tumori Mulleriene mixte
maligne)
Vezi Carcinosarcom
(tumori Mulleriene mixte
maligne)
(C.1.12)
Operaie
sau
Sectiuni inghetate
18
TUMORI EMBRIONALE
Pstrarea fertilitii
Primar operaie
Nu dorete pstrarea fertilitii
Tumori
embrionale
Stadializare chirurgical
incomplet
Histologie de tumoare
embrional, a sinusului
endodermal sau mixte
Vezi tratamentul
adjuvant
(C.1.10)
Operaie
anterioar
Stadializare complet
19
PREZENTARE CLINIC
C.1.10.
MONITORIZAREA/
SUPRAVEGHEREA
TRATAMENTUL
PATOLOGIE RECURENT /
PERSISTENT
Stadiul I
Disgerminom
sau
Supraveghere
Stadiul I, gradul 1
Teratom imatur
Monitorizarea marcherilor
fiecare 2-4 luni, timp de 2
ani, dac iniial au fost
determinai
Marcheri anormali,
patologie recurent
definitiv
Examinai administrarea
d
chimioterapiei adiionale
sau
Chimioterapie doze mari
Tumoare embrional
esut
necrotic
sau
Tumoare a sinusului
endodermal
sau
Stadiul II-IV
a
Disgerminom
Chimioterapie
A examina posibilitatea
rezeciei chirurgicale
sau
supraveghere
Tumoare rezidual la
examenul radiografic;
c
marcheri n norm
sau
Stadiul I, gradul 2
sau 3
sau Stadiul II-IV
Teratom imatur
Teratom
benign
Tumoare
rezidual
TIP (paclitaxel/ifosfamid/cisplatin)
sau
Chimioterapie doze mrite (strict se recomand de a referi
pacienta la un centru medical de nivelul trei pentru un potenial
regim curativ)
20
C.1.11.
PREZENTARE CLINIC
Stadiul I
Risc sczut
Stadiul IA/IC:
Dorete pstrarea
fertilitii
Intervenie
chirurgical de
pstrare a ferilitii
cu stadializare
complet
Tote celelalte
Stadiul I
Risc nalt stadiul I (ex. ruptura
capsulei Stadiul IC sau slab
difereniat stadiul I)
Stadializare
complete
Stadiul II-IV
TRATAMENTUL
PATOLOGIEI
RECURENTE
Supraveghere
Supravegheref
sau
Examinai posibilitatea
Chimioterapiei bazate pe platin
sau
RT
Chimioterapie
g
bazat pe platin
sau
RT pentru tumori
limitate
Clinic se
determin
recidiv
Studiu clinic
sau
Examinai
posibilitatea
interveniei
chirurgicale
citoreductive
sau
tratament contra
d
recidivelor
21
PREZENTARE CLINIC
TRATAMENTUL
Stadiul I
Carcinosarcom
(Tumori Mulleriene mixte
maligne)
a ovarelor
C.1.12. CARCINOSARCOM
(TUMORI MULLERIENE MIXTE MALIGNE)
Intervenie chirurgical
complet cu aprecierea
stadializrii
Stadiul II-IV
sau
Recidiv
22
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Mo Stadiul IIIA
M0 orice T N1
M1
T3a
M0
N0
M o Stadiul IIIB
T3b
N0
M0
23
b) Maligne
adenocarcinom
adenocarcinom papilar i chistadenocarcinom papilar
carcinom papilar de suprafa
adenofibrom malign i chistadenofibrom malign
24
B. Tumori mucinoase
a) Benigne si border-line
chistadenom
adenofibrom i chistadenofibrom
b) Maligne
adenocarcinom
adenofibrom malign
C. Tumori endometrioide
a) Benigne si border-line
adenom i chistadenom
adenofibrom i chistadenofibrom
b) Maligne
carcinom
adenocarcinom
adenoacantom
adenochistadenofibrom malign i chistadenofibrom
sarcom endometroid de tip stromal
tumoare mixt mezodermic homolog i heterolog
tumoare mixt mullerian.
(adenofibrom)
b) Border-line
b) Maligne
adenocarcinom
E. Tumori Brenner:
a) benigne
b) la limita malignitii
c) maligne
androblastom tubular i
adenom tubular Pick
androblastom tubular cu celule lipidice i foliculom lipidic Lecene
tumoare cu celule Sertoli i Leydig
tumoare cu celule Leydig
tumoare cu celule ale hilului
C. Ginandroblastom
D. Neclasificabile
Caseta 5. Tumori cu celule lipoidice -Tumori cu celule lipoidice
25
C.2.3 Profilaxia
Caseta 6. Profilaxia cancerului ovarian
Cancerul ovarian nu poate fi prevenit, nsa riscul de apariie al lui poate fi redus prin modificarea unor factori i
comportamente cu risc. Numeroase studii au demonstrat faptul c riscul de apariie al cancerului ovarian poate fi redus
prin administrarea de pilule contraceptive (coninnd estrogeni i progesteron) pentru o perioada de minim 5 ani.
Unul din aceste studii a artat chiar c dozele cele mai eficiente n vederea manifestrii unui astfel de efect sunt
dozele mai reduse de hormoni, i c efectul protector se menine chiar i mai muli ani dup ce femeia a sistat
administrarea contraceptivelor. Riscul poate fi redus astfel chiar i n cazul femeilor care au antecedente familiale
patologice (cazuri de cancer de ovar sau sn). Influenarea prin contraceptive nu pare a fi posibil ns n situaia n care
exist mutaii genice de tipul celor de la nivelul genelor BRCA1 i 2.
O alt modalitate de reducere a riscului de cancer, nsa extrem, i uneori dramatic (dac femeia este la vrsta
reproductiv i i dorete s aib copii) este ligaturarea bilateral a trompelor uterine. O astfel de metod nu este
recomandat dect n cazurile periculoase, cnd riscurile de cancer sunt foarte mari i doar dac femeia o consider
necesar i nu i mai dorete copii. Procedura nu este reversibil, deci o astfel de decizie trebuie luat cu foarte mult
chibzuin.
Cel puin o sarcin dus la bun sfrit poate proteja o femeie de cancerul de ovar, iar alptarea bebeluului pare a
avea aceleai efecte protectoare. Un procent relativ redus din femei au n familie o rud de gradul I (mama, sora, fiica)
sau de gradul II (mtua sau bunica) diagnosticate cu cancer mamar sau chiar cu cancer de ovar. Specialitii au analizat
astfel de familii i au concluzionat faptul, c exist o agregare familial genetic, datorat unei mutaii n genele BRCA,
mutaie care va favoriza n timp apariia cancerului ovarian. n astfel de situaii, n vederea cuantificrii ct mai exacte a
riscului, pot fi indicate teste genetice care s stabileasc dac pacienta are sau nu respectiva mutaie.
Se recomand, n general, c dac femeile au astfel de mutaii genetice s accepte, pentru sigurana sntii lor,
operaia de ndeprtare a trompelor uterine, uterului i ovarelor, ct timp acestea sunt nc sntoase i nu a aprut
cancerul. Aceasta este singura metod care poate proteja femeia de un eventual cancer ovarian aprut pe fonul mutaiilor
genetice pe care le are motenite. Din pcate, femeia nu va mai putea avea copii, ns riscul de apariie a unui cancer
agresiv precum este cel de ovar este sczut cu peste 95%.
Alimentaia sntoas i stilul de via activ i fr comportamente de risc nu va preveni cancerul n sine, ci va
stimula organismul s lupte mpotriva eventualelor modificri ce apar. Celulele competente ale sistemului imunitar au
capacitatea de a supraveghea i a distruge celulele care ncep s se divid anarhic, care ncep s i modifice
caracteristicile funcionale
C. 2.4 Etiologia
Caseta 7. Etiologia
n mod clasic, se consider c malignitile ovariene au origine n celulele din seroasa ovarului. Totui, unii autori
sugereaz i alte origini ale acestui cancer. Cauzele exacte ale cancerului ovarian rmn deocamdat insuficient
cunoscute. Dei unele femei au cazuri de cancer ovarian n familie, factorul genetic nu este constant asociat cu apariia
cancerului ovarian. Se pare c doar 10- 20% dintre paciente au un istoric familial pozitiv de cancer de ovar. Specialitii
aproximeaz c 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata vieii. Acest risc crete ns la 5 din 100
dac exist istoric pozitiv (un caz) i la 7 din 100 dac exist mai mult de dou cazuri ca cancer ovarian n familie. Dac
ns pacienta are o rud de gradul nti cu cancer ovarian (indiferent c este vorba de mam, fiic, sor), riscul de apariie
a cancerului este ntre 25- 50%.
Femeile care motenesc o mutaie genetic n genele BRCA1 i BRCA2 au un risc mult mai crescut de apariie a
cancerului ovarian i mamar. Pacientele cu mutaii n gena BRCA1 au un risc de 20- 60% de a face cancer, n timp ce
pacientele cu mutaie pe gena BRCA2 au un risc de 10- 35%. Totui, trebuie precizat faptul c mai puin de 5% din
femeile din populaia general au o predispoziie ereditar pentru cancerul ovarian.
Pe lng factorii genetici, exist i ali factori care influeneaz riscul de apariie a cancerului de ovar, printre care:
Infertilitatea;
Nuliparitatea;
Neutilizarea unei metode contraceptive hormonale.
Factorii reproductivi par a fi importani, deoarece s-a observat c femeile care au avut o sarcin, au un risc de 50% mai
sczut de a face cancer de ovar comparativ cu femeile nulipare (care nu au avut o sarcin). Sarcinile multiple ofer un rol
protector suplimentar. De asemenea, utilizarea contraceptivelor orale poate s descreasc semnificativ riscul de apariie a
cancerului de ovar. Influena acestor factori i importana lor susine teoria conform creia riscul de apariie a cancerului
ovarian este corelat cu ovulaia i orice stimul care suprim ciclul ovulator pare a avea un rol protector. Cancerul de ovar
apare i n cadrul unui sindrom genetic, numit Lynch II sau cancerul colorectal nonpolipos ereditar. Astfel de afeciuni au
agregare familial, iar membrii au un risc crescut de apariie a mai multor neoplazii, printre care: cancer colorectal,
endometrial, gastric, de intestin subire, de sn, de pancreas i de ovar.
De reinut!
n cazul n care avei un istoric familial de cancere multiple, n special de colon i sn, ar fi bine s discutai cu medicul
26
o posibil investigare a profilului genetic pentru a se stabili dac exist mutaii ale genelor BRCA1 sau 2. n cazul n care
astfel de mutaii sunt prezente, vei putea fi inclus n programe de screening pentru diagnosticarea rapid, precoce a
unui eventual cancer. Prognosticul cancerului, chiar i al celui de ovar, este cu att mai favorabil cu ct afeciunea este
diagnosticat ct mai timpuriu.
C. 2.6 Screeningul
Caseta 9. Screeningul
Nu exist teste de screening pentru cancerul ovarian, cel puin nu deocamdat i nu unele care s posede i rezultate
semnificative i s poat fi aplicate unui numr crescut de femei. Testele pentru screening trebuie s fie nu numai
sensibile i specifice pentru afeciunea investigat, dar trebuie s fie i sigure, i ieftine. Cancerul ovarian ajunge din
acest motiv s fie descoperit tardiv, uneori cnd mai sunt puine metode terapeutice aplicabile i eficiente. Cancerul
ovarian este de cele mai multe ori confirmat i stadializat dup efectuarea i interpretarea biopsiei de ovar. Chiar i n
cazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamnez, examen
fizic general, investigaii paraclinice specifice.
Pn n prezent nu exist o metod de screening care poate fi recomandat tuturor pacientelor. Nu exist dovezi
clinice care s susin necesitatea efecturii ecografiilor transvaginale sistematice i nici a testrilor imunologice pentru
antigenul CA 125. Specialitii sunt ns de prere c pacientele cu antecedente familiale de cancer de sn sau ovar ar
trebui evaluate periodic i n plus ar trebuie s li se fac i profilul genetic pentru stabilirea existenei sau nu a mutatiei
genelor BRCA 1 i 2.
n cazul n care femeile au motenit astfel de mutaii, specialitii recomand, c de la vrsta de 35 de ani, acestora
s li se efectueze ultrasonografie i testri pentru CA 125 anual. Recomandarea se adreseaz tuturor femeilor care nu
au suferit o ndeprtare chirurgical a ovarelor (procedura recomandat n astfel de situaii). Dac este vorba de o mutaie
exclusiv pe gena BRCA 1, astfel de investigaii ar trebui ncepute nc de la vrsta de 25 de ani, pentru ca orice
modificare s poat fi detectat din timp.
27
C. 2.7.1 Anamneza
Caseta 10. Anamneza
Anamneza este etapa iniial, n cadrul creia medicul afl simptomele pacientei i amnunte referitoare la acestea i la
starea ei general de sntate. Este foarte important de stabilit momentul debutului, evoluia ulterioar, modificarea lor
sau relaia cu alte boli. Deoarece cancerul de ovar are simptome foarte nespecifice, informaiile din anamnez trebuie s
fie ct mai complete. Medicul va investiga i antecedentele medicale ale pacientei i ale rudelor de gradul I i II, mai ales
a celor de sex feminin. Prezena cancerelor n familie, mai ales dac este vorba de cancer de sn, ovar, endometru, colon
sau intestin subire poate fi foarte sugestiv pentru un cancer ovarian. Examenul fizic poate fi realizat concomitent cu
anamneza sau dup ce aceasta este finalizat, n funcie de preferina i timpul avut la dispoziie de ctre medic.
28
familial pozitiv, nuliparitate), cel mai indicat ar fi prezentarea la medic n vederea consultrii i stabilirii cauzei exacte de
apariie a acestor simptome.
Not: Biopsia laparoscopic sau puncia aspirativ a unei mase ovariene intacte poate rspndi celule maligne n
cavitatea peritoneal, iar aspiraia fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metod de diagnostic n
cancerul ovarian.
Markeri tumorali
a. Markeri antigenici.
Acetia sunt antigene aflate fie pe suprafaa membranei celulare, fie n interiorul celulei tumorale, fie n fluidele
organismului. Markerii tumorali antigenici utilizai n cancerul de ovar sunt:
CA 125 este un antigen de suprafa derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase i este absent n cele
mucinoase. El este ntalnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar nonmucinoase, putnd fi folosit n explorarea cancerului ovarian. Pentru creterea contribuiei acestuia la acurateea
diagnosticului i monitorizarea terapeutic se recomand asocierea sa cu ultrasonografia transabdominal i
transvaginal.
Valoarea markerului CA 125 este crescut n stadii avansate de evoluie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai puin util
pentru diagnostic, dar este de mare ajutor n urmrirea evoluiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaz
cu invazia peritoneal (ascit neoplazic), cu adenocarcinomul papilar seros i cu recidivele locale.
Rspunsul bun la chimioterapie se asociaz cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce nseamna stabilizarea bolii.
Lipsa unui rspuns eficient la chimioterapie se asociaz cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune
schimbarea tratamentului.
Pentru creterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales n depistarea precoce a cancerului ovarian se
impune asocierea determinrii sale cu examenul ginecologic i sonografia pelvin dup un anumit algoritm: dup 35 ani
la 3 ani; dup 40 ani la 2 ani sau dup alti autori la 2 ani, dup varsta de 25 de ani.
CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de sn, dar poate fi crescut i n cel de ovar.
CA 19-9 este un marker tumoral n cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute i n cancerul de ovar.
CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute n cancerul de ovar (mai specific fiind pentru
cancerul de colon i cancerul gastric).
AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute n teratocarcinoamele ovariene.
TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptid cu proprieti antigenice specifice produs n placenta
uman, n tumorile maligne umane i n fluidele pacienilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru
monitorizarea evoluiei pacienilor cu cancer mamar sau ovarian n cursul terapiei.
b. Markeri enzimatici:
Fosfataza alcalin (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar n ser derivnd din ficat, os, plamn,
tract intestinal i placent. Izoenzima placentar a fosfatazei alcaline apare n ser la valori crescute n cazul mai
multor tipuri de cancer, printre care i cel ovarian.
LDH (lactat dehidrogenaza) total este moderat crescut la cele mai multe paciente cu neoplazii extinse la
nivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt
mai crescute n aceste produse dect n ser.
c. Markeri hormonali:
HCG este n mod normal secretat de placent; crete n cursul sarcinii i n tumori ovariene.
-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este folosit ca marker tumoral n tumorile cu
celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.
hormonii androgeni (testosteronul) crescui mai ales n tumorile secretante de ovar.
estrogenii - nivelul lor urinar crete n tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumoare de granuloas).
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic al piesei obinute n urma interveniei chirurgicale este de cpti. El pune
diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene, sensibiliznd astfel clinicianul n ceea
ce privete tipul terapiei pentru care va opta, complicaiile ce pot apare i un anume rezultat al terapiei sale.
C. 2.7.7 Tratamentul
Opiunile terapeutice, dar i prognosticul n cazul pacientelor diagnosticate cu cancer ovarian depind de
stadiul evolutiv n care s-a descoperit cancerul. Ali factori importani care trebuie luai n considerare includ: vrsta,
starea reproductiv, dorina de a avea copii, fertilitatea, starea general de sntate, factori de risc i comportamente
periculoase pentru sntate, eventuale boli i afeciuni cronice.
n prezent, opiunile terapeutice includ chirurgia, chimioterapia i eventual radioterapia. De asemenea,
tratamentul psihologic, de suport i paleativ sunt i ele importante, innd cont de faptul c anumite cazuri nu pot fi
tratate curativ, cancerul fiind deja foarte extins nc de la diagnostic. Procedurile chirurgicale se realizeaz att n
scop curativ ct i pentru a stabili extinderea cancerului i pentru a se determina tipul histopatologic special. n
cadrul procedurilor chirurgicale se pot recolta fragmente de esut pentru biopsie, care vor fi ulterior analizate de
ctre un medic anatomopatolog n vederea stabilirii particularitilor histologice.
Examenul histologic este una din cele mai corecte i importante proceduri prin care se stabilete diagnosticul
de certitudine. n anumite situaii se pot realiza analize histologice foarte rapide, ct timp pacientul se afl nc pe
masa de operaie, pentru a se stabili ct de mult trebuie rezecat din anumite esuturi, pn unde s-a extins cancerul i
care este limita oncologic de siguran. Chimioterapia este de obicei o procedur adjuvant n cancerul de ovar, se
realizeaz dup ce procedurile chirurgicale au ncheiat prima etap a tratamentului, anume ndeprtarea fizic a
neoplaziei.
Prin chimioterapie se dorete distrugerea celulelor neoplazice care s-au extins n organism, aceast terapie
avnd caracter sistemic. Studii recente au demonstrat faptul c prin combinarea chimioterapiei cu chirurgia, ansele
de supravieuire ale pacientului sunt semnificativ crescute, n special dac nc de la nceput cancerul a fost
descoperit ntr-un stadiu precoce. Chimioterapia este un tratament eficient n orice stadiu al cancerului, mai ales
atunci cnd intervenia chirurgical este depit i cancerul s-a extins foarte mult n organism.
31
Caseta 17. Cancer ovarian ce este evident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului mic
Urmtoarele msuri trebuie luate ca parte component a managementului chirurgical al pacienilor cu cancer ovarian
evident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului:
Cnd se intr n cavitatea abdominal, aspiraia lichidului ascitic sau lavajului peritoneal trebuie efectuat pentru
examen citologic peritoneal.
Toat suprafaa peritoneal trebuie bine vizualizat i orice suprafa peritoneal sau adeziune suspect pentru
metastaze ascunse trebuie selectiv excizate sau bioptate. n caz de lipsa suprafeelor suspecte, biopsie peritoneal
trebuie efectuat la ndemn din regiunea pelvisului, flancurile abdominale i de pe suprafaa diafragmei
(raclarea diafragmei pentru frotiul citologic poate fi utilizat ca o alternativ acceptabil).
Histerectomie total, tubectomie i anexectomie bilateral trebuie efectuat ca cu orice efort a menine tumoarea
incapsulat intact n timpul nlturrii.
Anexectomie unilateral poate fi efectuat selectiv pentru pacienii ce doresc pstrarea fertilitii.
Trebuie efectuat ndeprtarea epiploonului.
Not: Este recomandat ca operaia primar s fie efectuat de un ginecolog oncolog (categoria 1).
Caseta 18. Cancer ovarian cu implicarea etajului abdominal superior
n general, urmtoarele msuri trebuie s fie componente a managmentului chirurgical al pacienilor cu cancer
ovarian ce implic etajul abdominal superior de a pune efort de a obine o citoreducie maxim. Patologii reziduale < 1
cm caracterizeaz o citoreducie optimal.
Aspiraia lichidului ascitic sau lavajului peritoneal trebuie efectuat pentru examen citologic peritoneal. Pentru
maladiile evidente din afara ovarelor, evaluarea citologic a ascitei i/sau a prelevatelor lichidiene nu vor schimba
stadiul sau managementul.
Histerectomie subtotal sau total (dup caz), tubectomie i anexectomie bilateral.
Tot epiploonul implicat trebuie nlturat.
Noduli suspeci sau mrii n dimensiune trebuie rezectai, dac este posibil.
Procedee chirurgicale ce pot fi considerate pentru operaii citoreductive optimale (n toate stadiile) pot fi:
Rezecie de intestin
Colecistectomie
Gastrectomie parial
Cistectomie parial
Ureteroneocistostomie
Anumite circumstane
n stadiul I al maladiei, tehnici miniinvazive pot fi utilizate pentru a atinge principiile chirurgicale descrise n
p.43. Intervenie chirurgical miniinvaziv efectuat de un ginecolog oncolog cu experien poate fi bine
argumentat la unii pacieni. Aceasta este excepional adevrat n cazul ovarectomiei profilactice.
Pentru pacienii cu stadiu aparent timpuriu al maladiei i/sau tumori cu risc nalt, dar favorabil (tumori din
celule germinale, leziune cu potenial malign sczut, tumori epiteliale invazive n stadiu timpuriu sau tumori
ale cordonului embrionar) care doresc de a pstra fertilitatea, poate fi efectuat - anexectomie unilateral,
pstrarea uterului i ovarului contralateral. Intervenie chirurgical cu aprecierea minuioas (comprehensiv) a
stadializrii trebuie tot efectuat pentru a exclude un stadiu mai avansat ascuns al bolii.
Tumori mucinoase invazive primare a ovarului se ntlnesc mai rar; n aa fel tractul gastrointestinal (GI)
superior i inferior trebuie minuios evaluat de a exclude un proces primar GI ascuns (ocult) cu metastaze
ovariene.
Apendectomia trebuie efectuat n toate cazurile de tumori mucinoase i estimat la toi pacienii cu malignitate
epitelial n caz de afectarea apendicelui de ctre metastaze.
Pacienii cu volum mic al tumorii reziduale dup operaie citoreductiv n legtur cu cancer ovarian epitelial
invaziv sau cancer peritoneal sunt poteniali candidai pentru chimioterapia intraperitoneal. La aceti pacieni,
e necesar de evaluat plasarea cateterului pentru chimioterapie intraperitoneal n timpul interveniei
chirurgicale iniiale.
Caseta 19. Intervenii chirurgicale paliative ajuttoare
Laparacentez
Toracocentez/pleurodezie
Stent ureteral/nefrostom
Ameliorare chirurgical a obstruciei intestinale
Aplicarea tubului pentru gastrostomie
Echipament pentru acces vascular
Aplicarea permanent a cateterului peritoneal sau pleural
32
33
Caseta 23. Principiile tratamentului pacientelor cu cancer ovarian, al trompei uterine sau primar peritoneal
diagnosticat primar:
Dac sunt eligibile pentru chimioterapie, pacientele trebuie informate despre toate opiunile posibile care sunt
disponibile ca chimioterapia intravenoas (IV), combinaie a chimioterapiei intraperitoneale (IP) i IV, sau
studiu clinic deci ele pot decide care metod le este mai convenabil (Vezi OV-3 pentru dozarea i
programarea acestor regime (ci) de administrare).
nainte de a iniia administrarea tratamentului cu regime combinate IP i IV, pacientele sunt obligate s anune
despre toxicitatea sporit de la tratamentul cu regime combinate n comparaie cu chimioterapia IV utilizat
aparte (supresie medular sporit, toxicitate renal, dureri abdominale, neuropatie, toxicitate gastrointestinal,
toxicitate metabolic i toxicitate hepatic).
Pacientelor ce li se recomand regimele de administrare Cisplatin IP i Paclitaxel IP/IV trebuie s dispun de
o funcionalitate renal normal nainte de iniierea tratamentului, un statut clinic corespunztor bazndu-ne pe
o eventual toxicitate posibil de la regimele combinate de administrare IP/IV i lipsa problemelor medicale
anterioare, care ar putea agrava starea pacientei n timpul chimioterapiei (spre ex. neuropatia preexistent).
nainte i dup iniierea fiecrui ciclul de chimioterapie cu Cisplatin IP, e necesar de administrat IV o cantitate
adecvat de lichide de a preveni toxicitatea renal. Dup finisarea fiecrui ciclu, pacientele necesit de a fi
atent monitorizate pentru evitarea supresiei medulare, dehidratare, pierderi de electrolii, toxicitate celular (aa
ca, afectare renal i hepatic), i toate celelalte toxiciti posibile. Pacientele dup chimioterapie aflndu-se
ambulatoriu, deseori necesit administrate IV de lichide de a preveni sau trata dehidratarea.
Caseta 24. Pentru paciente cu cancer ovarian recidivant, al trompei uterine sau cancer peritoneal primar:
Pacientele trebuie informate despre urmtoarele:
1) studiile clinice disponibile, despre riscurile i beneficiile diferitor modaliti de tratament, care va depinde de
numrul de linii chimioterapeutice anterioare primite de pacient, i
2) statutul de performan a pacientei, starea celulelor i toxicitile preexistente de la regimele anterioare.
Dac se consider binevenit, tratamentul paliativ trebuie de asemenea discutat ca opiune de tratament.
Din cauza expunerii anterioare la preparate de platin, supresia medular are loc mai frecvent de la orice agent
medulotoxic administrat n caz de recidive.
La utilizarea repetat fie a carboplatinei sau/i cisplatinei, pacientele sunt supuse unui risc crescut de a dezvolta
reacii de hipersensibilitate (reacii alergice) ce pot fi periculoase pentru via. n aa fel, pacientele trebuie
consiliate despre posibilele reacii hipersensibile ce pot avea loc, despre semnele i simptomele reaciilor de
hipersensibilitate, i necesit de a fi tratate de ctre medicii care cunosc cum s reacioneze n caz de reacii
hipersensibile i tratate n reeaua medical din apropiere unde este echipament medical necesar.
nainte ca orice preparat chimioterapeutic s fie administrat n caz de recidive, medicul trebuie s cunoasc
metabolismul medicamentelor (renal, hepatic) i s fie sigur c pacienta dat este un candidat bun la administrarea
preparatului dat (ex. ca pacienta s prezinte o funcionalitate renal i hepatic adecvat).
Caseta 25. Tratamentul chimioterapic standard include administrarea a 6 cicluri de cisplatin (n caz de reacii
alergice sau ineficiena tratamentului standard pot fi utilizate carboplatin sau paclitaxel).
Fiecare ciclu de chimioterapie este programat la o distan de 3 - 4 sptmni unul de cellalt, astfel nct s i
se permit mduvei (i ntregului organism, de altfel), s-i revin. Datorit acestei spaieri, exist posibilitatea ca
ntregul program de chimioterapie s dureze 4 - 6 luni.
Datorit faptului c tratamentul de specialitate pentru cancerul de ovar poate fi destul de agresiv i
disconfortant, medicii recomand pacientelor o serie de masuri terapeutice pe care le pot lua la domiciliu. Acestea i
propun s amelioreze greaa, vrsturile, starea de ru general, astenia, cderea parului sau tulburrile de somn. n cazul
n care vor fi ndeprtate ambele ovare, cel mai probabil vor aprea probleme ale ciclului menstrual, dac femeia se afl
n perioada fertil. De aceea, tratamentul hormonal recomandat trebuie administrat n vederea reducerii unor astfel de
simptome, iar pacienta poate lua i msuri la domiciliu pentru ameliorarea tulburrilor menstruale.
Caseta 26. Cisplatina i carboplatina
Cisplatina i carboplatina sunt compui capabili s acioneze la nivelul materialului genetic i s mpiedice
replicarea ADN-ului celular. Carboplatina este un analog al cisplatinei, i are un profil toxic mai bun (este mai uor de
suportat). Ambele sunt ns medicamente nefrotoxice, iar capacitatea lor de a leza rinichiul este cu att mai mare cu ct
se administreaz concomitent cu alte substane cu astfel de efecte, cum ar fi antibioticele. Sunt contraindicate pacientelor
cu hipersensibilitate, cu insuficien renal preexistent, cu probleme ale auzului sau cu mielosupresie.
Neurotoxicitatea i ototoxicitatea sunt alte dou importante reacii, care uneori determin sistarea administrrii
acestor compui, cisplatina fiind mult mai periculoas, din aceste puncte de vedere. Trebuie precizat c cisplatina este un
compus cu un ridicat efect proemetogen, din acest motiv terapia antiemetic trebuie instituit profilactic cu un compus
specific (ondasentron, granisetron). n vederea diminurii riscului nefrotoxic, pacientele aflate n tratament cu cisplatin
34
trebuie s fie foarte bine hidratate. Paclitaxelul este un compus a crui mielotoxicitate este crescut prin coadministrarea
cu cipslatina. Este contraindicat pacientelor cu neuropatie periferic, cu afeciuni cardiace severe i celor cu supresie de
mduv hematoformatoare. Printre cele mai frecvente reacii secundare ale acestuia se numr: alopecia, neuropatia,
mialgiile, artralgiile, aritmiile cardiace.
Caseta 27. Alte chimiostatice care pot fi administrate pacientelor cu cancer de ovar, adesea pentru tratarea
recurenelor, sunt:
Ciclofosfamida: este un agent alchilant utilizat att n cancerul de ovar, ct i n leucemii, cancere pulmonare, limfom
non-Hodgkin, cancer de sn. Se poate administra intravenos sau oral, n funcie de ct este de extins cancerul;
Doxorubicina: este un chimiostatic care interfer cu sinteza acizilor nucleici. Este un compus care interacioneaz cu
multe alte medicamente, cum ar fi fenitoina i digoxina (crora le crete nivelul plasmatic), cu fenobarbitalul.
Administrarea ciclosporinelor pe durata tratamentului cu doxorubicin poate fi deosebit de periculoas, deoarece
poate declana convulsii sau poate induce chiar coma. Un astfel de medicament este contraindicat pacientelor cu
afeciuni cardiace, cardiomiopatii sau cu afectri (de orice natura) a funciei hepatice;
Gemcitabina: este un compus antineoplazic recomandat n special pacientelor cu cancer ovarian avansat sau care a
reaprut la cel puin 6 luni de la finalizarea tratamentului chimioterapic standard (cu carboplatin i paclitaxel). Se
recomand administrarea sa n combinaie cu carboplatin, aceasta trebuind administrat la 1 zi dup gemcitabin;
Topotecan: este un agent antineoplazic care inhib creterea i proliferarea celular, interfernd cu materialul genetic
al celulei. Se recomand iniierea tratamentului cu topotecan plecnd de la doze ct mai mici, acestea putnd fi
ulterior crescute. Este important de precizat c dac este administrat concomitent cu ali ageni antineoplazici riscul
de neutropenie i trombocitopenie este mult mai crescut. Efectele secundare includ dermatita, greuri, vrsturi.
Tumori germinogene
Protocoale de chimioterapie combinat:
35
EP: Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3 spt.
BEP: Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi; Bleomycin 15mg/m i.v. 1, 3, 5zi; fiecare 3
spt.
PEI: Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi; Ifosfamide 1000mg/m i.v. + Uromitexan
1000mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3 spt.
VAB-6: Vinblastine 6mg/m i.v. 1zi; Cyclophosphamide 600mg/m i.v. 1zi; Bleomycin 15mg/m i.v. 1-4zi;
Cisplatin 100mg/m i.v. 4zi; fiecare 3 spt.
PVB: Vinblastine 3mg/m i.v. 1, 2zi; Bleomycin 10mg/m i.v. 1-3zi; Cisplatin 100mg/m i.v. 4zi; fiecare 3
spt.
VeIP: Vinblastine 0,11mg/kg i.v. 1, 2zi; Ifosfamide 1200mg/m i.v.+ Uromitexan 1200mg/m i.v. 1-5zi;
Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3 spt.
ACE: Doxorubicin 40mg/m i.v. 1zi; Cyclophosphamide 600mg/m i.v. 1zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi;
fiecare 3 spt.
VI: Etoposide 100mg/m i.v. 1-3zi; Ifosfamide 1500mg/m i.v. + Uromitexan 1500mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3
spt.
TIP: Paclitaxel 135-175mg/m i.v. 1zi; Cisplatin 25mg/m i.v. 2-5zi; Ifosfamide 1500mg/m + Uromitexan
500mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3-4 spt.
Tumori stromale
Pot fi aplicate protocoalele BEP, PVB, CAP, CP, EP, TP, TC.
Caseta 30. Tratament medicamentos al simptomelor i efectelor secundare ale chimiostaticelor.
Acesta include:
Antiemetice;
Protectoare gastrice;
Antihistaminice: blocante ale receptorilor de histamin (un mediator al inflamaiei i alergiilor) ar trebui
administrate n special pacientelor aflate n tratament cu paclitaxel.
De reinut!
Chimiostaticele, agenii alchilani i agenii antineoplazici sunt substane care acioneaz fr specificitate,
asupra tuturor celulelor cu rat rapid de multiplicare, inclusiv asupra celulelor care tapeteaz lumenul tubului digestiv,
celulele folicului pilos, celulele mduvei hematogene. Din acest motiv reaciile adverse asociate tratamentului
anticanceros sunt att de numeroase.
Ele includ: tulburri gastrointestinale, gastrite, cderea parului, pancitopenie (anemie, trombocitopenie,
leucopenie). Pacientele sunt sftuite sa fie atente la recomandrile pe care medicul curant le face cu privire la
modalitile de ameliorarea a acestor efecte. n general, stilul de via trebuie schimbat astfel nct organismul s
primeasc suficient odihn, somn, dar i suficieni nutrieni, vitamine i minerale. Exerciiul fizic moderat este i el
recomandat, ameliornd att starea fizica dar si pe cea psihica.
36
Acupunctura: este o tehnic alternativ de tratament, cu originile n China. Este recomandat de secole, fiind
considerat foarte eficient n combaterea durerilor. Principiile acupuncturii includ restabilirea fluxului corect al
energiei vieii prin organism. Aceast energie curge pe anumite meridiane, iar boala este cea care interfer cu
scurgerea normal. Aplicnd ace exact pe aceste meridiane, care pot fi ulterior stimulate energetic, dispar
blocajele energetice iar durerea se amelioreaz;
37
Meditaie: este tehnica prin care pacienta va fi nvat s i concentreze atenia asupra atingerii unei stri de
bine, att fizic ct i psihic. Se poate atinge o stare de calm i relaxare, iar durerea, stresul i anxietatea se vor
reduce;
Biofeedback: este metoda prin care mintea este antrenat astfel nct s controleze funciile organismului (cele
pe care creierul le regleaz n mod automat, prin sistemul vegetativ);
Yoga: peste tehnica prin care pacienta ncearc s combine meditaia i exerciiile fizice pentru ameliorarea
tonusului fizic i pentru revigorarea spiritului;
Vizualizarea: presupune concentrarea ateniei pe organul sau pe zona dureroas;
Suplimentarea cu vitamine a regimului alimentar;
Tratamentul naturist cu plante: avantajele plantelor sunt nenumrate, de aceea ele au fost incluse n terapiile
alternative. Fie c este vorba de ceaiuri, suplimente nutriionale sau capsule, plantele devin treptat, din ce n ce
mai des folosite. Este foarte important ca medicul s tie care sunt suplimentele pe care pacienta le ia, deoarece
unele pot fi periculoase pentru starea n care se afl o femeie cu cancer de ovar, al crui sistem excretor trebuie
s epureze att chimiostaticele ct i aceste produse naturiste.
De reinut!
Combinarea tratamentului medical standard, convenional i a tratamentului complementar se regsete de cele mai
multe n medicina integrativ, care i propune s obin maximul din cele dou metode terapeutice, astfel nct
beneficiile pentru pacient s fie mai numeroase dect dac aceste metode ar fi aplicate individual.
C. 2.7.8 Evoluia
Caseta 41. Evoluia
Cancerul de ovar este o neoplazie adesea agresiv. Agresivitatea ei este cauzat de faptul c mult timp evolueaz
asimptomatic, iar pacienta, chiar daca este vigilent, nu se poate plnge de nimic. Nu apar modificri ale strii de
sntate dect atunci cnd multe din opiunile terapeutice sunt deja depite. Din acest motiv exist posibilitatea real c
n ciuda celor mai agresive tratamente, cancerul s reapar.
Este vorba att de cancerul de ovar ct i de alte neoplazii, induse de tratamentul chimiostatic.
Recurena cancerului ovarian este ridicat: chiar i n absena vreunui semn sugestiv de cancer, acesta reapare la
30- 50% dintre paciente n urmtorii 5 ani post- tratament. Cu ct recurenele apar mai precoce, cu att se consider
ansele ca respectivul cancer s rspund la tratament sunt mai mici. Cele mai puine anse de supravieuire, datorit
faptului c neoplazia nu mai rspunde la tratament, le au femeile care sunt re-diagnosticate cu cancer de ovar n primele
6 luni de la finalizarea schemelor terapeutice. n ncercarea de a induce o nou remitere a bolii, vor fi ncercate alte
combinaii de chimioterapie, aceasta fiind singura metod terapeutic ce mai poate fi administrat pacientelor.
Dup tratamentul iniial al cancerului de ovar, incluznd aici tratamentul chirurgical i chimioterapia; pacientele
nu trebuie s ignore nici importana celorlalte controale i nici a altor recomandri terapeutice adjuvante. Chiar i pe
parcursul tratamentului, pacienta va putea s se simt speriat, iar efectele secundare, n special ale chimiostaticelor o pot
face s doreasc s ncheie un astfel de tratament.
38
Lupta mpotriva cancerului nu trebuie ns abandonat, este foarte important ca pacienta s adopte o atitudine
combativ, astfel nct s poat trece peste greutile ce vor urma. Exist numeroase tratamente care pot ameliora
reaciile adverse ale chimioterapiei, acestea propunndu-i s amelioreze semnificativ calitatea vieii pacientei. n cazul
n care astfel de simptome sunt foarte intense, cel mai recomandat este ca femeia s i comunice acest lucru medicului, n
vederea modificrii schemelor terapeutice dar i n vederea administrrii unui tratament care s amelioreze starea
general.
C. 2.7.9 Supravegherea
Caseta 42. Supravegherea
Medicul ginecolog sau medicul oncolog n grija cruia pacienta se va gsi, vor programa periodic controale
medicale, de obicei la fiecare 3 luni n primii 2 ani de la finalizarea terapiei complete, ulterior la 6 luni i n final
controale anuale. Scopul acestora este evaluarea dezvoltrii cancerului, detectarea din timp a altor zone afectate i
aprecierea modului n care organismul i revine dup terapia antineoplazic.
Controalele periodice vor include:
Examen fizic general, completat prin realizarea radiografiilor pulmonare, abdomino-pelvine;
Determinarea nivelului de antigen CA 125, n vederea diagnosticrii recurenelor;
Realizarea de tomografii computerizate (CT) i rezonane magnetice nucleare (RMN), care pot surprinde mriri
de ganglioni, eventuale nsmnri neoplazice la distan, metastaze sau alte tumori.
C. 2.7.10 Prognosticul
Caseta 43. Prognosticul
Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele sferei genitale (supravieuirea oncologic la 5 ani
este de 15-40%). Tumorile border-line (LMP), diagnosticate i extirpate n timp util sunt perfect curabile (supravieuire
100%).
n ceea ce privete tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de prognostic sunt: volumul rezidual,
gradul de malignitate, stadializarea clinic FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovarian.
Combaterea cancerului de ovar i creterea anselor de supravieuire nu se face dect prin msuri de depistare
precoce a grupelor de mare risc dup vrsta de 30 ani (femei care n antecedentele heredo-colaterale prezint cancer
genital sau mamar pe linie matern, femei fr sarcini, cu tumori benigne n antecedente, cu patologie endocrin sau cu
alte neoplazii).
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de nalt rezoluie asociat cu doppler color i power doppler,
puncia eco-ghidat, dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q),
pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a morbiditii i a mortalitii prin cancerul de ovar.
Prognosticul pacientelor, apreciat prin supravieuirea la 5 ani variaz n funcie de stadiul n care a fost surprins
cancerul la momentul diagnosticului:
Stadiul I: 73%
Stadiul II: 45%
Stadiul III: 21%
Stadiul IV: sub 5%.
39
ambulator
(Policlinica
Institutului
Oncologic)
medic imagist-radiolog
medic imagist-ecografist
Medicamente i consumabile.
seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea
frotiului Papanicolau),
conhotom,
seringi pentru biosie,
lamele pentru citologie,
spirt,
iodonat,
tifon de bumbac,
emplastru.
Aparate, utilaj:
cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic, dotat cu seturi ginecologice de unic
folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului
Papanicolau),
conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de
bumbac, emplastru.
colposcop cu monitor i camer.
aspirator electric
laborator citologic
laborator morfopatologic dotat cu utilaj ce permite efectuarea investigaiei
morfopstologice de urgen
electrocardiograf
cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
cabinetul radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele,
analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST,
creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
D.4.
Departamente:
secii Laboratoare:
specializate
Citologic
Ginecologie I
Histopatologic
Ginecologie II
Clinico-biochimic
ATI
Funcional
Bloc chirurgical
Bacteriologic
Radioimagistic
Chimioterapie
Radioterapie
Instituie de
asisten
medical
spitaliceasc
(seciile
Oncoginecologie
I i II ale
Institutului
Oncologic)
Personal:
medic oncolog-ginecolog chirurg
medic anesteziolog
medic chimioterapeut
medic radioterapeut
medic reanimatolog
asistente medicale
medic de laborator
medic funcionalist
radioimagist
medic imagist-ecografist
medic bacteriolog
medic citolog
medic morfolog
Aparate, utilaj:
cabinete ginecologice cu fotoliu ginecologic, dotate cu seturi ginecologice de unic folosin
(oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru
biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru.
colposcop cu monitor i camer.
aspirator electric
41
electrocardiograf
Laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele,
analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina,
ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
Aparat SIMULEX
Ageni chimioterapici:
Ifosfamid,
Uromitexan,
Irinotecan,
Vinorelbine,
Topotecan,
Paclitaxel,
Cisplatin,
Scopul
Indicatorul
Ameliorarea calitii
examinrii clinice i
paraclinice a pacienilor cu
Cancer Ovarian.
Proporia pacientelor cu
diagnosticul de Cancer
Ovarian crora li s-a
efectuat examenul clinic
i paraclinic obligatoriu
conform recomandrilor
Protocolului clinic
naional Cancer Ovarian".
Proporia pacientelor cu
Cancer Ovarian depistat
precoce.
A scdea proporia
pacientelor
cu st. III- IV prin
inplementarea
prevederilor PCN Cancer
Ovarian.
Proporia pacientelor cu
Cancer Ovarian st. IIIIV.
Numitor
Numrul total al
pacientelor cu
diagnosticul de
Cancer Ovarian n
ultimele 12 luni.
Numrul total al
pacientelor cu
diagnosticul de
Cancer Ovarian n
ultimele 12 luni.
Numrul total al
pacientelor cu
diagnosticul de
Cancer Ovarian n
ultimele 12 luni.
42
Anexa nr.1
Tratament
Chirurgical
Combinat (radioterapie)
Complex (chimio-, radioterapie)
Tratamentul antineoplazic poate fi stresant att din punct de vedere fizic, ct i din punct de vedere psihic i
emoional. Pacientele nu trebuie s fac fa doar efectelor sale neplcute de ordin fizic, dar trebuie s aib i
tria s l suporte timp de mai multe luni de zile. n plus, vestea c neoplazia a reaprut poate distruge chiar i cel
mai motivat i optimist pacient. Specialitii sunt de prere c pacientele care se confrunt cu o astfel de situaie ar
trebui s nu fie lsate singure i nici s nu se izoleze de cei dragi.
Discuiile ajut foarte mult, chiar dac la nceput pacientei i vine mai greu de crezut. Suportul familiei i
al prietenilor poate avea un important rol i poate ajuta pacienta n a-i rectiga ncrederea. Apelarea la un
psiholog nu trebuie nici ea ignorata. Sfaturile acestuia sunt utile, iar unii sunt foarte buni specialiti n
recomandarea unor tehnici de relaxare care i propun s amelioreze stresul i anxietatea pacientei.
n toat aceast perioad, cel mai probabil, percepia pacientei despre corpul su se va modifica, fapt
resimit ca foarte stresant mai ales de femeile tinere. Chimioterapia are aspecte neplcute, ns din pcate ea este
necesar, pn acum negsindu-se un alt tratament la fel de eficient. De aceea, specialitii sunt de prere c
pacienta ar trebui s discute despre toate aceste modificri de imagini cu partenerul su, dar i cu medicul
personal.
Este foarte important de precizat c nu toate tratamentele mpotriva cancerului cauzeaz durere. n
situaia n care a aprut durerea, cel mai potrivit este c pacienta s i comunice acest lucru medicului, astfel nct
s poat primi un tratament adecvat. Durerea n cancer (fie c este indus de tratament, ca reacie secundar, fie
c este generat de cancer n sine), are anumite particulariti, care o fac rezistent, de cele mai multe ori, la
tratamentul analgezic clasic, cel de intensitate moderata. Adesea, pacienii cu cancer primesc o clasa aparte de
analgezice, din clasa opioidelor, care sunt de fapt, cele mai puternice substane pentru oprirea durerii pe care
medicii le au la ndemn. De fapt, opioidele nu interfer cu senzaia dureroas primar, ci ele cresc n principal
suportabilitatea la durere. Se poate afirma c pacienta simte durerea, ns aceasta nu o mai deranjeaz.
Durerea de intensitate medie poate rspunde favorabil i la antiinflamatoare nesteroidiene, n special
naproxen i ibuprofen, care au marele avantaj de a se elibera din farmacii fr prescripie medical. Exist i
numeroase terapii alternative care pot ameliora durerea, n principal biofeedback-ul. Exist i femei care doresc
dup o anumit perioad s ncheie tratamentul antineoplazic, considernd c riscurile depesc beneficiile i c
de fapt, un astfel de tratament nu face dect s scad semnificativ calitatea vieii.
Aceasta este o decizie personal, pe care pacienta trebuie s o ia n cunostin de cauz, doar dup ce ii
sunt explicate pericolele opririi tratamentului: recurena bolii, continuarea evoluiei, apariia metastazelor. Dac
deja metastazele au aprut i pacienta insist c dorete s i continue viaa fr cure de chimiostatice, aceast
decizie trebuie respectat, att de medic ct i de familie. Uneori familiei i vine cel mai greu s accepte aceast
hotrre.
Pronostic
Supravieuirea la 5 ani n cazul stadiilor precoce al cancerului cervical este de 93%, dei, doar 20% din
czuri sunt depistate n stadiul I i II. Supravieuirea general pentru toate stadiile e de circa 45%. Oricum,
pronosticul fiecrui caz este strict individual n dependen de stadiul i particularitile maladiei date.
Cui ne adresm?
Adresarea pe trepte: medic de familie ginecolog de sector (sau raional) policlinica oncologic.
De sine stttor direct la policlinica oncologic.
44
BIBLIOGRAFIE
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V1. 2009, USA, 2009.
2. European Society for Medical Oncology Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up [2009]
3. European Society for Medical Oncology. Newly and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical
Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up [2009]
4. Meta-analysis of Risk Reduction Estimates Associated With Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy in
BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers, Timothy R. Rebbeck; Noah D. Kauff; Susan M. Domchek, J Natl Cancer
Inst. 2009;101(2):80-87. 2009 Oxford University Press
Posted 02/25/2009
5. Towards Personalized Medicine in Ovarian Cancer, Don S. Dizon, MD, FACP,
Published Online: Thursday, May 19th, 2011, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Epithelial Ovarian
Cancer; A National Clinical Guideline, October, 2003
6. Cancerul ovarian - actualiti i perspective 25.12.2004, EMC August sectiunea chirurgie
Adriana Turculeanu*, Maria Balasoiu, Carmen Avramescu, Mihaela Danciulescu, Mariana Lungulescu,
Disciplina Microbiologie-Virusologie-Imunologie, UMF Craiova
7. Berceanu Sabina, Badulescu Adriana, Georgescu Braila M., Badulescu Fl. Patologia tumorala genitomamara Editura Didactica si Pedagocica, R. A. Bucuresti, 2000, cap. IX Cancerul de ovar, 243-297.
45