MODEL CULEGERE INFORMATII

PREZENTAREA CAZULUI I

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: Spitalul de Pediatrie Pitesti

Localitatea: PITESTI
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: A
Prenume:D
Vârstă: 5 ani si 4 luni
Sex: Feminin
Naţionalitate: Romana
Domiciliu: Pitesti Arges
Data internării: 11.10.2022
Data externării: 15.10.2022
Motivele internării: febra (38,9 grade C), diaree, paloare, scadere ponderala, inapetenta, tulburari de
deglutitie
Istoricul bolii: debut in urma cu 24 ore prin dureri abdominale,scaune diareice, varsaturi, cefalee,
inapetenta,se recomanda internarea pentru precizare diagnostic, investigatii si tratament
Diagnosticul de internare: Diaree acuta.Obs. Faringoamigdalita acuta
Antecedente personale, fiziologice şi patologice internari repetate cu infectii respiratorii acute
Menarha: N =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl
mama
neagă boli infecto-contagioase

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 120cm
Greutate: 19kg
 CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor palide
Aspectul gurii – normal
Aspectul buzelor – normal
Aspectul urechilor- normal
Aspectul limbii – normal
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale –
Aspectul părului – normal
Probleme vizuale – nu prezinta
Probleme auditive – nu prezinta
Semne particulare- nu prezienta
TRUNCHI
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : palide
Probleme respiratorii : nu prezinta
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 20r/min
- Puls= 75b/min
- Tensiunea arterială= 115/65mmHg
Aparat uro-genital – rinichi nepalpabil,
Sistem osteo-articular – integru, mobil
Sistem ganglionar-limfatic – ganglioni superficiali nepalpabili
SNC : echilibrat
ROT : prezente
MEMBRE
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : usor palide
Mobilitate articulară : buna
Se scoală - ajutată
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – nu
Apetit – diminuat
Nr. de mese – 2
Alimente preferate – cartofi prajiti, dulciuri
Băuturi preferate – sucurile de fructe
Mod de servire a mesei
– ajutata
– în salon
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică
– ajutată
Se spală pe dinţi
Se piaptănă
– ajutată
Se îmbracă
- ajutată
Se dezbracă
– ajutată
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : insomnie
Obişnuinţe privind somnul : 6-8 ore
Utilizarea sedativelor : : nu

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – nu cu alţii – da
Atitudinea în timpul culegerii datelor – a cooperat
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – foarte buna
Modul de a petrece timpul liber : joaca,somn,tv
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : AB
RH : negativ
Alergii : nu
Tratament urmat înaintea spitalizării –

Tratament actual: se administreaza medicatie antitermica (Perfalgan in PIV)si antibiotica

Examen de sânge: se recolteaza probele biologice(VSH,Hb,Ht,uree,creatinina,sumar urina,ex materii
fecale

Investigaţii efectuate: examen ORL

 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEŢII EVALUARE
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

Nevoia de pastra Hipertermie datorită Copilul sa prezinte - asigur un mediu ambiant favorabil: salon Copilul nu mai
diareei acute stare de afebrilitate luminos, t° = 8-21°C, umiditate 40%.
temperatura corpului prezinta febra
manifestată prin: -se intrerupe medicatia antitermica la indicatia
in limite normale febra moderata medicului, se monitorizeaza T dimineata si
seara
- se continua bilantul ingesta –excreta
Hipertermie - se corecteaza eventualele dezechilibre
hidroelectrolitice din alimentatie conform
regimului prescris,
-administrarea medicatiei prescrise
- recoltarea ex.coproparazitologic

Nevoia de a manca si a -administrare regim dietetic specific:de

Copilul a inceput
 se hidrata Dificultate în Copilul să fie mucilagiu de orez,branza de vaci, ceai sa se hidrateze si
alimentaţie prin alimentat şi hidratat neindulcit alimenteze.
deficit manifestată suficient - se administreaza tratament antidiareic prescris
Alimentatia/ prin:inapetenta si de medic
digestie deficitara
hidratarea inadecvata

Copilul are un
Nevoia de a dormii si a
somn odihnitor si
-asigur liniştea nocturnă şi condiţii de
se odihni
 Dificultate de a Copilul să aibă un confort termic în salon; linistit
dormi si odihnii somn liniştit, să fie - planific îngrijirile şi intervenţiile delegate
datorită somnului odihnit. astfel încât acestea să fie minime la
Insomnie tulburat de dureri intervalul 24000-06,00;
abdominale - aplicarea măsurilor prevăzute la nevoia
manifestată prin de a respira, vor satisface implicit şi
insomnie. această nevoie
-la indicaţia medicului administrez un
sedativ uşor (Fenobarbital sau Diazepam)

Nevoia de a avea evita Obiectiv realizat,

dispare agitatia
pericolele -asigur liniştea nocturnă şi condiţii de
Copilul sa nu confort termic în salon;
Durerea si anxietatea
prezinte agitatie - planific îngrijirile şi intervenţiile delegate
care se manifesta prin:
Durere astfel încât acestea să fie minime la
agitatie, irascibilitate
intervalul 24000-06,00;
Anxietatea
- monitorizez pulsul la intervalele indicate de
medic şi notez valorile obţinute în foaia de
temperatură a copilului;
- comunic medicului eventualele schimbări
survenite în evoluţia bolii
-administrarea tratamentului ptrescris de medic