08 Hidronefrozele

Capitolul 8.
Hidronefrozele
Capitolul
8
HIDRONEFROZELE
Prof. Dr. RADU BOJA
Dr. NICOLAE DOBROMIR,

Prof. Dr. PETRIŞOR GEAVLETE, Dr. VICTOR MIRCIULESCU,
Dr. DRAGOŞ GEORGESCU
Conf. IOAN COMAN, Dr. BOGDAN PETRUŢ
811
Tratat de Urologie
Cuprins:
Hidronefrozele 813
Dr. N. Dobromir
Definiţie 813
Epidemiologie 813
Etiologie 813
Etipatogenie 815
Anatomie patologică 817
Simptomatologie clinică 818
Evoluţie 818
Complicaţii 819
Diagnostic 819
Diagnostic diferenţial 825
Tratament 826
Evoluţie 837
Endopielotomia anterogradă în tratamentul endoscopic al hidronefrozei 839

Prof. Dr. R. Boja
Endopielotomia retrogradă 844

Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. V. Mirciulescu, Dr. D. Georgescu
1. Tratamentul stenozei de JUP 844
2. Tratamentul endourologic al stenozei de JUP 848
2.1. Endopielotomia retrogradă folosind sonda tip Acucise (cautery wire baloon) 848
2.2. Endopielotomia retrogradă ureteroscopică 852
3. Alte metode terapeutice 861
4. Stentarea postoperatorie 861
5. Factorii de prognostic 863
6. Perioada de urmărire 866
Pieloplastia laparoscopică 867

Dr. B. Petruţ, Conf. Dr. I. Coman
Bibliografie 870
812
Capitolul 8. Hidronefrozele
Hidronefrozele
Dr. N. Dobromir
Definiţie
Hidronefroza este dilataţia progresivă de diferite grade a arborelui pielocaliceal, înso-
ţită de leziuni atrofice secundare ale parenchimului renal.
Afecţiunea constă, de fapt, în disfuncţia joncţiunii pieloureterale de cauze conge-
nitale sau câştigate (Sinescu, 1998)
La acelaşi bolnav pot interveni mai multe cauze, care în final crează obstrucţia
completă a joncţiunii (Tode, 1994)
Hidronefroza poate însoţi şi alte anomalii (Tode, 1994).
Epidemiologie
Obstrucţiile joncţiunilor pieloureterale se întâlnesc la toate vârstele, nu de puţine ori
diagnosticul este precizat tardiv, la adulţi sau la vârstnici. Dacă obişnuit sindromul de
disfuncţie ureteropielică se descoperă în jurul vârstei de 5 ani – dezvoltarea ecografiei
antenatale permite lejer diagnosticul, după a 15-a săptămână de viaţa in utero sub forma
unor dilataţii pielocaliceale uni- sau bilaterale (Mandel, 1991),(Kogan şi colab, 2000).
Hidronefrozele congenitale au fost înregistrate în număr de 1/1.500 de nou-născuţi. Ele au
fost mai frecvente la băieţi decât la fetiţe 2/1 sau 5/2 după alţi autori (Kogan şi colab, 2000).
Anomalii asociate:
50% dintre copiii cu hidronefroză congenitală prezintă şi alte anomalii urologice
(Babut, 1995)
hidronefroza congenitală este bilaterală în 10-15% din cazuri (Kogan şi colab, 2000)
agenezie renală contralaterală – până la 15% din cazuri (Sinescu, 1998)
refluxul vezicoureteral contralateral, până la 10% din cazuri
displazia ureterală şi rinichiul multichistic – sunt frecvente (Babut, 1995)
obstrucţia congenitală a joncţiunii pieloureterale se întâlneşte mai frecvent pe pielo-
nul inferior al unei duplicaţii pieloureterale (Babut, 1995)
hidronefroza congenitală poate exista pe orice rinichi ectopic sau pe rinichiul în
potcoavă.
Hidronefroze, în diferite stadii evolutive, au fost decelate necroptic în 3,8% (necropsii
de rutina) şi 25% necropsii pe bolnavii uremici (Ursea, 2006).
Etiologie. Din punct de vedere etiologic hidronefroza se clasifică în:

I. Hidronefroze congenitale – primitive
II. Hidronefroze dobândite – secundare
I. Hidronefrozele primitive – factori etiologici: - extrinseci

- intrinseci
A) Factori intrinseci:
1. Distrofia joncţiunii pieloureterale prin aplazie musculară

de 1-2 cm la nivelul joncţiunii (Fig.1)
Fig.1.
813
Tratat de Urologie
2. Prezenţa valvelor congenitale – valve ale mucoasei cu concavitatea

cranială vizibilă după deschiderea joncţiunii pieloureterale (Fig.2)
Fig.2.
3. Defect de implantare ureteropielică – cu ureter anormal implantat

în bazinet, ce nu permite evacuarea conţinutului pielic în condiţii
optime (Fig.3)
Fig.3.
4. Acalazia joncţiunii pieloureterale. Bazinet normal, ureter normal
implantat, cu joncţiune spastică disectaziantă, a cărei modificare de
dinamică iniţială produce modificări de structură prin infiltrat limfo-
histiocitar, apoi fibroză şi stenoză organică (Dobromir, 1998). Ea
reprezintă de fapt incompetenţa joncţiunii, fiind o „obstrucţie
funcţională fără obstrucţie”, ce realizează netransmiterea peristalticii
şi „neformarea conului ureteral” având ca efect final impermeabilita-
Fig.4. tea transmisiei pieloureterale (Fig.4). Unda peristaltică cistopielică
„moare” la nivelul jocţiunii incompetente (Proca, 1989).
B ) Factori extrinseci: - vase supranumerare şi

- bride avasculare.
Ele comprimă joncţiunea jucând rol iritativ mecanic, responsabil de spasm şi tulburări
dinamice – ulterior organice, ce produc disfuncţia joncţională şi disectazia pielocaliceală.
Aceste vase îşi au originea anormală în aorta abdominală sau iliacă primitivă ori pot fi
ramificaţii anormale ale arterei renale. Au mai fost incriminate aici venele anormale sau
bridele conjunctive avasculare cu acţiune similară la nivelul joncţiunii.
Notă: Vasul anormal cu pasaj posterior faţă de joncţiune – citat

frecvent – nu este de fapt cauza hidronefrozei, ci mai curând este
interesat de „punga” pielică expandată progresiv, care produce iritaţia
Fig.5. mecanică a ambelor (Sinescu, 1998)(Fig.5).
II. Hidronefrozele dobândite
Sunt aspecte cauzale ale localizării obstacolelor la nivelul joncţiunii pieloureterale şi al

ureterului superior, neimplicând nicio particularitate pe plan clinic sau evolutiv, decât în plan
terapeutic.
814
Factorii cauzali, obstructivi sunt:
A .Obstacole intrinseci
1. intraluminale:
- calcul pielic inclavat în joncţiune - Fig. 6
- cheaguri
- tumori uroteliale vegetante
- obstrucţii secundare refluxului vezico-
ureteral (joncţiunea se obstruează)
secundar alungirii şi dilatării ureterului
tortuos (10%)
2. parietale:
- retracţii ureteropielice cicatriciale
(posttraumatice, bacilare etc.)
- tumori uroteliale infiltrative.
B. Obstracole extrinseci
- tumori de vecinătate
- periureterite stenozante
(inflamatorii, neoplazice etc.) Fig.6. Calcul pielic drept inclavat în
- bride cicatriceale posttraumatice. joncţiunea pieloureterală.
Hidronefroză gradul III.
Etiopatogenie
Etiopatogenia exactă a obstrucţiei pieloureterale nu este încă pe deplin elucidată,
deşi s-au efectuat numeroase cercetări embriologice, anatomice, funcţionale şi histologice
(Babut, 1995).
Hidronefroza este, de regulă, apanajul strâmtorării lumenului joncţiunii pielourete-
rale.
Există mai multe ipoteze privitoare la cauza acestei strâmtorări a calibrului juncţional
(Sinescu, 1998):
ureterul embrionar trece printr-o fază de cordon fără lumen, care se canalizează
ulterior. Canalizarea incompletă a segmentului ureteral, care face conexiunea cu
bazinetul, ar constitui una din cauze ale obstrucţiei joncţiunii ureteropielice
obstrucţia/disfuncţia joncţiunii ureteropielice se datorează unei stagnări în
dezvoltarea acestui segment de cale urinară, provocat de compresii vasculare pe
ureter, produse în viaţa embrionară
în mod normal, urina ajunsă la compoziţie definitivă la nivelul tubilor colectori se
elimină prin papile în calice, apoi în bazinet şi ureter (caile de excreţie).
Progresia urinei prin aceste căi se efectuează „miogen” – prin unde contractile
musculare pornite din calice prin bazinet şi ureter, evacuând urina în vezică, ritmic.
(Gillenwater, 2000).
La nivelul calicelor există un sistem muscular complex
alcătuit din: mușchiul circular (sfincterul papilei; mușchiul longi-
tudinal ridicător al fornixului) şi un inel de fibre musculare circulare
la nivelul inserţiei papilocaliceale. În totalitatea acestui sistem
muscular, prin contracţii şi relaxări succesive, se realizează progre-
sia urinei din calice în bazinet prin efectul de milking (Proca, 1989)
Fig.7. (Fig.7).
815
Tratat de Urologie
„Sistola caliceală” se transmite bazinetului, care prin contracţii scurte şi puternice

impinge urina prin joncţiune în ureter.
La nivelul sistemului muscular pielic există „celule coordonatoare”, care alcătuiesc
peace-maker-ul ritmicităţii contractile musculare, în funcţie de cantitatea de urină ce trebuie
tranzitată, având o „mare rezervă funcţională”.
Fibrele musculare circulare, fără a suferi o densificare anatomică, la nivelul joncţiunii
se contractă totuşi ca „un sfincter” pentru a permite evacuarea urinei prin „conul uretero-
pielic”.
Studiul presiunilor în căile urinare
Măsurătorile efectuate au decelat că în mod

normal PEF = 40-45 mmHg la nivelul inserţiei papilocali-
ceale, 10-20 mmHg în calice şi bazinet, 20-30 mmHg în
porţiunea superioară a ureterului, 50 mmHg în porţiunea
inferioară a ureterului şi 10-60 mmHg în vezică
(Gillenwater, 2000)(Fig.8).
Aceste presiuni cresc în momentul trecerii „undei
Fig.8. contractile”, dar coordonarea nervoasă realizează o per-
fectă „armonie” între variaţiile debitului urinar şi kinetica
acestor căi de excreţie.
În hidronefroză prezenţa obstacolului nu suprimă

elaborarea urinei, dar constituie o „piedică” pentru fluxul
urinar, care produce o creştere a presiunii până la 70-80
mmHg în întreg arborele pielocaliceal (prin acumularea
progresivă a urinei colaborat cu efortul ineficient al
musculaturii pentru învingerea obstacolului) (Gillenwater,
Fig.9 2000)(Fig.9).
.
Cercetările manometrice pe modele experimentale au constatat că la câteva zile de la
instalarea hidronefrozei, presiunea intrapielică începe să scadă, dar nu prin scăderea
secreției de urină şi nici prin uşoara dilataţie pielocaliceală, ci prin reabsorbţia urinei
stagnate din bazinet.
Reabsorbţia urinei intrapielice se face pe mai multe căi (Proca, 1983):
venoasă – prin efracţia venelor perifornicale
interstiţială – reflux pielointerstiţial
limfatică – urina iese prin uroteliul alterat, intră în circulaţia limfatică prin
colectoarele din pediculul renal şi din capsula perirenală
reflux pielotubular – în formele avansate, cu dilataţii caliceale şi efracţii la
deschiderea orificiilor de vărsare a tubilor în fornix (urina refluează până în tubii
contorţi distali).
În hidronefroze secreţia urinei se va efectua numai prin „jocul” dintre producerea şi
excreţia ei, completat cu reabsorbţia urinei stagnante intrapielice „incomplet sincronizat”.
Studii genetice asupra discriniilor suprarenaliene sau gonadale, hipovitaminozelor,
anomaliilor cromozomiale, infecţiilor sau intoxicaţiilor din timpul sarcinii, le implică drept
factori declanşanţi ai incompetenţelor ureteropielice (Sinescu, 1998).
816
Succesiv, apare distensia pielocaliceală şi secundar atrofia progresivă a parenchimului

renal – ca rezultat al compresiunii şi tulburărilor de irigaţie sangvină a ţesutului renal, la care
se poate adăuga infecţia (Geavlete, 1997).
Distrucţia rinichiului este accelerată şi de leziunile inflamatorii interstiţiale şi
sclerolipomatoză perirenală.
În funcţie de topografia bazinetului, intra- sau extrasinusal, hidronefrozele pot
prezenta două mecanisme fiziologice:
1. Bazinet intrasinusal
Leziunea obstructivă a joncţiunii pieloureterale se poate produce

în porţiunea intrarenală cu suferinţă rapidă a calicelor şi a paren-
chimului (Fig.10).
Fig.10.
2. Bazinet extrasinusal
Leziunea obstructivă se produce în porţiunea extrarenală când

iniţial se măreşte mult bazinetul şi, apoi, se instalează suferinţa
calicelor şi a parenchimului renal. În acesată situaţie bazinetul
joacă rol de „cameră de expansiune” a cărei distensie iniţială
protejează o vreme parenchimul renal (Fig.11).
Fig.11. Notă: Obstacolul subpielic este, de obicei, progresiv şi

intermitent. În ambele situaţii se produce un dezechilibru între
cantitatea de urină secretată de rinichi şi imposibilitatea efectuării
unui pasaj eficient prin lumenul joncţiunii pieloureterale (Proca,
1983).
Anatomie patologică
Studii clinice pe rinichi hidronefrotici au decelat modificări pentru diferite grade de
hidronefroză (Proca, 1983):
I. bazinet moderat dilatat – cupe caliceale aplatizate – parenchimul normal
II. și III. bazinet scleros rigid – fibre musculare atrofiate înlocuite de ţesut elastic şi colagen
- „calice balonizate”
- parenchimul renal redus – dar cu funcţie păstrată
IV. rinichiul şi sistemul pielocaliceal devin o pungă scleroasă, în care stagnează urina
- parenchimul este mult diminuat, cu funcţie renală profund afectată
- elementele pediculului sunt efilate pe suprafaţa pielonului, cu modificări structurale
- joncţiunea pieloureterală, prezintă pliuri longitudinale ale ureterului cu elasticitate
redusă, uneori „valve” transversale cu leziuni de scleroză retractilă a corionului,
transformând-o într-un „inel rigid”, incapabilă de a evacua urina din bazinet
817
Tratat de Urologie
- infecţia, frecvent asociată, agravează leziunile prin procese de pielonefrită,

peripielită, perinefrită
V. se regăsesc modificările din stadiul IV, la care se asociază insuficienţa renală, ca
urmare a distrucţiei avansate ce anulează practic parenchimul.
Simptomatologie clinică
Este nerelevantă, de regulă, având semne necaracteristice în funcţie de stadiul evolu-
tiv al bolii şi de apariţia complicaţiilor:
durerea lombară sau abdominală este semnul cel mai frecvent (25% - Koff, 1992) şi
are intensităţi (de la jenă lombară cu iradiere epigastrică, periombilicală, la baza
toracelui), până la colică renală (apărută după efort fizic, ingestie bruscă lichidiană,
congestie premenstruală etc.) (Sinescu, 1998)
tumoră lombară cu evoluţie intermitentă, „în armonică”, remisă spontan după crizele
de poliurie – este mai rară (Geavlete, 1997)
hematuria survine rar, în grade diferite, fiind frecventă în cazurile complicate, adesea
înlocuită de proteinurie discretă şi leucociturie (Sinescu, 1998)
tulburări micţionale:
- polachiuria
- disuria
- usturimi micţionale
(sunt „reflexe” - secundare infecţiei urinare) (Tode, 1994)
infecţia urinară – semn frecvent, ce duce adesea la descoperirea hidronefrozei (30%
din cazuri); se poate manifesta prin urină tulbure cu simptomatologie clinică de
cistită microbiană sau pielonefrită (cu bacteriurii trenante, rebele la tratamentul
medical)
HTA – mai frecventă în realitate decât este decelată (nefiind căutată sistematic); se
datorează tulburărilor funcţionale ischemice cu reducerea fluxului sangvin renal, ca
rezultat al dilataţiei sistemului colector. HTA este mediată reninic, crescând presiu-
nea eficace de filtrare, care tinde să fie egalizată de presiunea din căile urinare
(Gillenwater, 2000).
Insuficienţa renală – cu tot cortegiul de manifestări – poate fi consecinţa afecţiunilor

congenitale bilaterale, descoperite tardiv; sau cu rinichi contralateral: malformat multichistic
(hipoplazic), megaureter etc. (Kogan şi colab, 2000).
Insuficiența renală se poate instala consecutiv obstrucţiei joncţionale congenitale pe
rinichi unic congenital (agenezie renală contralaterală), unic chirurgical sau funcţional (Proca,
1983).
Tulburările digestive: meteorism, tulburări de tranzit, dureri abdominale nesistema-
tizate; sunt frecvente pentru hidronefrozele care evoluează pe rinichi ectopic sau hidro-
nefroze în stadii avansate (Dobromir, 1998).
Formele clinice – de regulă fruste, pot fi determinate de predominenţa semnelor

clinice (dureroase, pseudotumorale, hipertensive etc.)
Evoluţie
Hidronefroza este o boală cu evoluţie progresivă ce poate duce la alterarea morfo-
funcţională a rinichiului.
Timpul şi gradul în care se produce această alterare, variază foarte mult.
818
Leziunea poate stagna multă vreme sau poate ceda în foarte mare parte, odată cu
îndepărtarea cauzelor care au produs-o (numai în fazele incipiente) (Babut, 1995).
Alterarea parenchimului renal se produce mult mai rapid prin evoluţia hidronefrozei
pe un bazinet intrasinusal (Gillenwater, 2000).
Hidronefroza netratată duce în final la „moartea rinichiului”, iar în formele bilaterale,
sau cu evoluţie pe rinichi unic, la „moartea pacientului” prin insuficienţă renală (Proca,1983).
Complicaţii – cele mai frecvente sunt:

infecţia
litiaza
tumorile uroteliale – rar
hipertensiunea arterială – uneori.
Complicaţiile sunt secundare stagnării urinei, hiperpresiunii intrapielice, modificărilor
de pH urinar și contaminării retrograde cu germeni gram-negativi.
Prezenţa complicaţiilor modifică indicaţia de tratament şi prognosticul bolii.
Infecţia poate limita indicaţia operatorie conservatoare, litiaza este adesea recidi-
vantă, prezenţa tumorilor uroteliale beneficiază rar de tratament conservator, iar HTA aso-
ciată impune nuanţarea tratametnului antihipertensiv.
Diagnostic
Se suspicionează clinic, se sugestionează ecografic, se confirmă urografic şi se
certifică prin scintigramă radioizotopică, cu hiperdiureză farmacodinamică (provocată).
Ultima investigaţie este opţională, când diagnosticul de hidronefroză este incert,
după efectuarea primelor investigaţii.
Diagnosticul providenţial – este pus prin efectuarea unei ecografii sau urografii
randomizate (Proca, 1989).
Diagnosticul deziderat – este precizat prin efectuarea unui examen imagistic (ECO-
UIV) de rutină (Proca, 1989).
Ecografia antenatal (după a 15-a săptămână de viaţă intrauterină) evaluează disten-

sia pielocaliceală şi ecogenitatea parenchimului renal, permițând monitorizarea imagistică a
evoluţiei hidronefrozei congenitale (noninvazivă – repetabilă) (Jovin, 1984).
Ecografia prenatală, la naştere şi postnatal (și
la pubertate) permite aprecierea hidronefrozei (ima-
gini transonice de dimensiuni mărite ale arborelui
pielocaliceal; prezenţa septurilor ecodense în interi-
orul pungii hidronefrotice transonice şi mărirea de
volum a rinichiului, cu parenchim redus ca dimensiuni
sau anulat până la o simplă „coajă periferică” în
funcţie de gradul hidronefrozei) (Jovin, 1984)(Fig.12).
Fig.12. Imagine ecografică UIV standard – confirmă, cu limite de apreciere,

– hidronefroză gradul IV. diagnosticul de hidronefroză, permițând evaluarea
gradului evolutiv (Proca, 1989).
819
Tratat de Urologie
I.
Aplatizarea cupelor caliceale
Fig.13.
Bazinet dilatat
II.
Eversia cupelor caliceale
Fig.14.
Bazinet dilatat
III.
Balonizarea cupelor caliceale
Fig.15. Bazinet dilatat
Index parenchimatos diminuat
IV.
Dilataţia considerabilă a bazinetului şi calicelor
Fig.16.
Index parenchimatos renal mult diminuat
V.
Punga hidronefrotică pielocaliceală „anulează” în
Fig.17. întregime parenchimul renal (imagini tardive 12-36 ore)
sau chiar “rinichi mut” UIV
UIV standard, metodă veche de peste 70 de ani, „regină” a explorărilor urinare

(Coliez), a realizat performanţa de a fi mereu actuală.
Se folosesc, de rutină, ca substanţe de contrast: Odiston 75%, Urografin, Iopamiro,
Omnipac etc., respectând contraindicaţiile majore:
- sarcină prim trimestru
- hiperazotemie (uree serică > 100 mg%)
- proteinurie Bence-Jones
Primul clișeu RRVS oferă relaţii despre: coloana lombosacrată, umbrele
psoașilor, umbrele renale, prezenţa şi dimensiunile imaginilor radioopace,
aria ipotetică a aparatului urinar „susceptibile de calculi”
După testarea prealabilă se injectează întreaga cantitate de substanţă de
contrast i.v. (0,6 mg/kgc, Odiston 75%)
Următorul clișeu, la 5 minute de la injectare, evaluează funcţia de secreţie a
820
rinichilor (fiind un veritabil test funcţional)

Pe acest clișeu – normal – opacifierea rinichilor este echivalentă
La 20 minute de la injectare – filmul de excreţie evaluează morfologia căilor
urinare şi a vezicii.
UIV poate fi încheiată cu o cistogramă postmicţională sau cistouretrogramă post-
micţională.
Clișeele tardive la 60-120 minute și 12-24 ore sunt necesare când clișeul la 20 minute
arată dilataţie pielică fără a decela sediul obstacolului sau opacifiere incompletă a SPC.
UIV standard nu este investigaţia imagistică de certitudine pentru susţinerea diagnos-
ticului de hidronefroză congenitală (trebuie vizualizată competenţa joncţiunii pieloureterale,
ureterul „normal” şi gradul de distensie pielocaliceală).
Cum transportul urinei de-a lungul căilor urinare se face „miogen” şi se adaptează în
anumite limite cantităţii de fluid trasportat până la un debit maxim de 12 ml/min, realizăm
un preambul a demonstra limitele de decelare dignostică a UIV standard, care, chiar în
contextul unei joncţiuni ureteropielice incomplete pretează la un diagnostic diferenţial.
Diagnosticul de certitudine radiologic este limitat în UIV standard, când simpla
dilataţie pielică cu pasaj complet al substanţei de contrast prin JPU şi calice normale poate
pune abuziv diagnosticul de hidronefroză (pieloplastie inutilă)(Proca, 1989).
Pentru hidronefrozele secundare, UIV poate fi examenul de certitudine decisiv în a
decela prezenţa calculilor în aria bazinetului „mantel symptom” sau a joncţiunii pielourete-
rale. Calculii pot fi multiplii, ramificaţi sau coraliformi, iar unii pot „mula” cavităţile pielo-
caliceale sau cavităţi anormale (calice balonizate).
UIV poate fi sugestivă:
pentru diagnosticul tumorilor uroteliale prin „lacuna marginală” pielică sau ureterală;
semnul Bergman la nivelul joncţiunii pieloureterale
pentru stenozele cicatriceale, neoplazice ale joncţiunii pieloureterale sau ureterului
pentru tumorile de vecinătate ce împing ureterul subpielic (TRP)
pentru stenozele moniliforme ureterale, cu sau fără modificări pielocaliceale sau
vezicale, secundare bacilozei urinare
pentru chistul renal ce împinge ureterul subpielic – medial
pentru fibroza retroperitoneală Ormond – uretere în ”X” medializate la nivelul L3
pentru tumori uteroanexiale și retroperitoneale ce modifică traiectul normal al
ureterului
reflux vezicoureteral congenital – secundar.
În aceste situaţii se impune nuanţarea investigaţiilor imagistice.
Urografia cu hiperdiureză provocată farmacodinamic

În 1977, Withfield a pornit de la ideea că în condiţiile hiperhidratării sau administrării
unui diuretic, urina se va elimina complet din bazinet când joncţiunea pieloureterală este
competentă sau în cazul unei joncţiuni incompetente; bazinetul se va dilata şi transferul
retrograd de presiune va produce şi modificări de formă a calicelor. Aşa a fost introdusă
urografia cu hiperdiureză provocată farmacodinamic, prin administrarea unui diuretic
(furosemid) – capabilă să realizeze deosebirea dintre hidronefroză adevărată şi un bazinet
dilatat (Whitaker) (Proca, 1989).
Testul Whitaker. Testul demonstrează incompeteţa joncţiunii ureteropielice când

suprafaţa bazinetului creşte cu minim 22% pe clișeul furosemidic faţă de UIV standard (Kass,
821
Tratat de Urologie
2004). Unui pacient, normal hidratat, i se administrează i.v. 0,6 mg/kgc substanţă de contrast
(1 ml Odiston 75%) – după 20 minute se administrează i.v. 0,5-1 mg/kgc Furosemid (diuretic
sulfamidic cu efect saluretic ridicat).
Pe clișeele radiologice se examinează:
mărimea bazinetului la 20 de minute de la injectarea substanţei de constrast şi la
45 de minute de la administrarea diureticului
mărimea şi forma (comparativă) a calicelor
diluţia pielică a substanţei de contrast
opacifierea ureterului
apariţia eventuală a durerii în timpul examinării.
Aşa-numitul „test Whitaker” spontan este bazat pe suspicionarea clinică a incompe-
tenţei joncţiunii ureteropielice prin apariţia bruscă a nefralgiei după ingestia rapidă a unei
cantităţi lichidiene de peste 500 ml (apă, bere, suc)(Proca, 1989).
UIVF (urografie intravenoasă cu administrare de furosemid):
- confirmă diagnosticul de hidronefroză: bazinet şi

calice dilatate cu joncţiune incompetentă sau
impermeabilă – Fig.18.
Fig.18. UIVF – Hidronefroză dreaptă gradul IV.
- infirmă diagnosticul de hidronefroză: bazinet

iniţial dilatat, elimină eficient conţinutul prin
joncţiunea pieloureterală cu ureter permeabil
în totalitate. – Fig. 19.
Fig.19. UIVF – Bazinet ampular drept.
Inconveniente
Rezultate neconcludente – prin asocierea altor cauze de dilataţie sau stază pielică
(litiază obstructivă, compresiuni pieloureterale extrinseci, anomalii de configuraţie care
însoţesc anomalii de poziţie renală, dilataţii pielocaliceale hipotone din pielonefritele
bacteriene – „endotoxinele bacteriilor gram-negative paralizează contracţia fibrelor muscu-
lare pieloureterale”).
Contraindicaţii
- Insuficiența renală severă care alterează grav capacitatea de concentrare a rinichiului
(ureea sanguină > 100 mg/dl)
- poliuria patologică cu pierderea capacităţii de concentraţie:
diabet hipofizar (absenţa ADH-ului ce asigură permeabilitatea părţii termi-
822
nale a nefronului pentru apă)

sindrom Kimmetstiel-Wilson (nefroangioscleroză diabetică) – hiperdiureză
osmotică
sindrom Albright – pseudohiperparatiroidism
acidoze tubulare congenitale sau câştigate.
- obligă la o atenţie deosebită de interpretare, în prezenţa altor cauze de
incompetenţă a joncţiunii pieloureterale de tip obstructiv: stenoze cicatriceale,
neoplazice, mega-ureter congenital (dilataţie parțială sau completă a ureterului,
megaureter de reflux vezicoureteral primitiv sau secundar).
UIVF – evidenţiază mai bine ceea ce în UIV standard nu era convingător, respectiv
staza ureterală (consecutivă anomaliilor dobândite ale ariei ureterovezicale).
Erori de interpretare
Incompetenţa asociată ambelor joncţiuni (pieloureterală și ureterovezicală):
un bazinet globulos nu se poate goli prin incompetenţa joncţiunii ureterovezicale
o veritabilă hidronefroză congenitală poate fi pusă pe seama dilataţiei uretero-
pielice, consecutivă incompetenţei joncţiunii ureterovezicale
mari obezi
flatulenţă – colite de fermentaţie.
În cazul incompetenţei asociate a celor două joncţiuni ureterale sunt necesare inves-
tigaţii suplimentare (Proca, 1989):
- examen endoscopic
- UPR
- pielografie antegradă
- perfuzie continuă intrapielică.
UIVF este o investigaţie de „up-grading” în decelarea diagnosticului de hidronefroză

congenital, precizând, în situaţii incerte, diagnosticul de hidronefroză în detrimentul celui de
bazinet extrasinusal cu joncţiune pieloureterală competentă.
Pornind de la avantajele UIVF în precizarea diagnosticului de hidronefroză
congenitală, O. Relly, în 1978, adaugă în protocolul de diagnostic renograma izotopică furo-
semidică ceea ce a redus până la dispariţie aportul UPR şi al pielografiei descendente.
Renograma izotopică
Înregistrează curbele de tranzit ale radiotrasorului separate pe ambii rinichi (se
foloseşte scintigrafia secvenţială cu cameră de scintilaţie – curbele fiind extrase compu-
terizat) (Proca, 1989).
Se descriu trei segmente pe curba renografică (Kogan şi colab, 2000)(Fig.20):

I. Segmentul vascular (abrupt, ascendent) corespunde intrării sângelui cu radio-
trasorul în rinichi
II. Segmentul secretor (ascendent cu pantă mai lentă) corespunde acumulării
radiotrasorului în celule şi în lumenul tubular
823
Tratat de Urologie
III. Segmentul excretor (pantă lent descendentă)

corespunde eliminării radiotrasorului din sistemul
pielocaliceal prin ureter în vezică.
Fig.20. Renogramă izotopică. Traseu normal.
Renograma, pe lângă detaliile de simetrie şi asimetrie funcţională a ambilor rinichi,

evidenţiază două modificări majore funcţionale posibil (Proca, 1989) (Fig.21):
a) Modelul de insuficientă renală vasculară (pielo-
nefrită cronică, stenoză de arteră renală). Panta
ascendentă a rinichiului afectat ajunge Tmax la mult
mai târziu decât rinichiul neafectat.
b) Modelul de uropatie obstructivă – acumularea
radiotrasorului se face normal – excreţia întârzie
(sindrom de joncţiune pieloureterală şi obstacol
subjoncţional la orice nivel al ureterului).
Fig.21. Renogramă izotopică.

n – Traseu normal; a – Insuficienţă renală
vasculară; b – Uropatie obstructivă.
Pornind de la posibilitatea decelării uropatiilor obstructive prin renogramă izotopică,

O`Relly (1978) pune la punct nefrograma izotopică în hiperdiureză farmacodinamică.
Renograma izotopică cu diureză farmacodinamică:

se injectează i.v. 0,6 ml substanţă de contrast (acid trietilenaminopentacetic) la 20
minute, se mai injectează o fiolă de furosemid (i.v. 0,5 mg/kgc) şi se înregistrează
modificarea curbei de excreție încă 30 minute
pentru investigarea permeabilităţii joncţiunii pieloureterale se va lua în considerare
curba excretorie (evacuarea din bazinet în ureter), ce coboară relativ brusc, rapid şi
complet (aspect normal).
Turtirea lentă, prelungită şi incompletă generează confuzii de diagnostic.
Pentru diagnosticul de hidronefroză congenitală segmentul excretor rămâne ridicat şi
se accentuează pe tot timpul înregistrării (joncţiunea pieloureterală incompetentă)
(Bueschen, 1992).
Cauze de eroare:
leziuni vasculare, leziuni parenchimatoase renale, cauze de stază urinară pe ureter,
repleţie vezicală şi dificultăţi de evacuare: afecţiuni uretrocervicoprostatice. Ele pot
modifica aspectul trifazic clasic, împiedicând diferenţierea: megabazinet obstructiv –
megabazinet constituţional.
Asocierea renogramei izotopice cu hiperdiureză, cu estimarea sincronă a presiunii
intrapielice şi estimarea timpului mediu de tranzit parenchimatos, se impune rar în cazurile
intricate.
824
Comparativ cu UIVF, renograma furosemidică are anumite avantaje, ce o recomandă

pentru introducerea în protocolul de investigare al hidronefrozei congenitale.
Ea poate fi executată şi la pacienții cu insuficiență renală; nu este influenţată de
distensia abdominală sau pregătirea prealabilă a bolnavului și nu are risc de iradiere.
Ca surse de eroare, sunt citate: răspunsul slab la diuretic, leziunile parenchimului
renal, asocierea obstrucției la nivelul joncţiunii ureterovezicale, disectazii cervicoprostatice
cu transfer retrograd de presiune.
Renograma izotopică trăieşte din contraindicaţiile UIVF (Proca, 1989).
Asocierea UIV cu UIVF şi renogramă furosemidică creşte rata decelării diagnosticului
de hidronefroză congenital – UIVF şi renograma furosemidică sunt concordante, dar
indicaţiile divergente sunt posibile.
Examenul CT este rezervat precizării diagnos-

ticului de hidronefroză (cu sau fără substanţă de
contrast) în situaţia bolnavilor cu insuficineţă renală şi
pe rinichiul unic congenital, chirurgical sau funcţional,
relevând conturul rinichiului îngroşat şi distensia
gigantă a pungii pielocaliceale în detrimentul parenchi-
mului renal diminuat (Jovin, 1984)(Fig.22).
Fig.22. Hidronefroză dreaptă gradul V.
Examenul CT poate preciza existenţa formaţiuniilor tumorale ale aparatului urinar

sau de vecinătate (dimensiune, consistenţă, formă, contur), raportul lor cu vasele şi organele
de vecinătate în proporţie de până la 90% - mai poate decela prezenţa calculilor urinari în
absenţa UIV.
Utilizarea judicioasă, ierahizată a întregului arsenal imagistic în contextul datelor
clinice şi al probelor de laborator, permit precizarea diagnosticului de hidronefroză primitivă
sau secundară şi de asemenea efectuarea diagnosticului diferenţial
Diagnostic diferenţial
1. Megacalicoza (disembriogenia piramidelor renale caracterizată prin dilataţie genera-

lizată a calicelor). Hipoplazia medularei este caracterizată prin cavităţi faţetate în
jurul bazinetului (persistenţa anormal de mult a imaginii urografice pe partea
afectată).
2. Megabazinet neobstructiv – bazinet ampular mare, cu joncţiunea pieloureterală
competentă, fără modificări caliceale.
3. Hipoplazie medulară localizată – dezvoltare incompletă a parenchimului renal, cu
dezvoltare normală a ureterului şi bazinetului.
4. Toate ureterohidronefrozele: dilataţia ureterului şi a sistemului pielocaliceal supra-
iacent obstacolului ureteral.
5. Displazii tubulare ectaziante:
- rinichi spongions – boală polichistică a piramidelor renale (ectazie tubulară
pielocaliceală), afecţiune bilaterală în diverse stadii evolutive, ce cuprinde strict
medulara – microcalculi şi microchisturi care înconjoară calicele terminale în
„ciorchine de strugure”(aspect UIV)
825
Tratat de Urologie
- rinichiul polichistic – displazie tubulară precanaliculară, obstrucţia tubilor la locul

de unire cu glomerulii – afectează întreg rinichiul şi ambii rinichi în diferite stadii.
UIV – nefromegalie bilaterală asimetrică, contur renal policiclic, inserţie uretero-
pielică în ”T”, calice încurbate în „cioc de crab” etc.
- disgenezia ureteropelvică anomalie bilaterală – stenoză şi anomalii ale ambilor
rinichi şi aparatului urinar inferior (maladie Puigvert).
6. Hidrocalicoză – dilataţie congenitală, rar câştigată a unui calice major ce comunică
printr-o tijă stenozată cu bazinetul.
7. Rinichi multichistic – lipsă de joncţiune între glomeruli şi tubi în primele săptămâni
de viaţă – afecţiune unilaterală. Formaţiunile chistice sunt adesea la periferia paren-
chimului mult redus. Uneori ureterul lipseşte, iar masa de chisturi este nefuncţională.
Diagnosticul de certitudine al hidronefrozelor este susţinut de:

- gradul de distensie pielocaliceală
- incompetenţa joncţiunii pieloureterale
- permeabilitatea ureterului.
Tratamentul hidronefrozelor este, prin excelenţă, chirurgical: chirurgie deschisă,

endoscopie sau laparoscopie.
Atitudinea terapeutică chirurgicală este impusă de:
- gradul evolutiv al hidronefrozei
- vârstă
- tare asociate (diabet, obezitate etc.).
Pentru hidronefrozele congenitale complicate (litiază, infecţie, tumori uroteliale,
traumatisme renale, hematom perirenal spontan), cât şi pentru hidronefrozele secundare
tratamentul chirurgical va fi nuanţat, vizând rezolvarea simultană sau succesivă a cauzelor şi
a hidronefrozei propriu-zise.
Tratamentul chirurgical:
I. Radical – nefrectomia - totală
- parţială
II. Conservator – pieloplastia.
Nu toate hidronefrozele beneficiază de tratament chirurgical. Important în alegerea
tipului de operaţie şi a momentului efectuării ei sunt: gradul de distensie al sistemului
pielocaliceal, starea morfofuncţională a rinichiului afectat şi a rinichiului contralateral;
asocierea complicaţiilor şi evoluţia lor pe rinichiul unic sau evoluţia bilateral (Kass, 2004):
- Hidronefrozele de gr I şi II – nu se operează (se monitorizează clinic, imagistic şi
prin evaluarea secvenţială a funcţiei renale)
- Hidronefrozele de gradul III şi IV – se operează conservator
- Hidronefrozele de gradul V – se operează radical.
Este remarcat faptul că o hidronefroză cu evoluţie lentă se va recupera mai greu,
decât o hidronefroză cu evoluţie rapidă şi cu sindrom clinic zgomotos, indiferent de gradul
distensiei pielocaliceale. Nu toate intervenţiile plastice realizează dezideratul propus, unele
cazuri obligând la reefectuarea pieloplastiei sau chiar nefrectomiei secundare (Kass, 2004).
Odată aleasă decizia rezolvării chirurgicale, preoperator va fi evaluată în comple-
xitate clinică şi paraclinică starea bolnavului, în vederea aprecierii riscului operator şi
anestezic, precum şi a conduitei terapeutice postoperatorii.
826
Preoperator vor fi evaluate în ordinea importanţei cu risc vital: aparatul cardio-

vascular, respirator, digestiv, locomotor, sistemul neuroendocrin, precum şi echilibrul
hemato-logic, bioumoral şi acido-bazic.
Aparatul cardiovascular – se impune efectuarea examenul clinic amănunţit şi
efectuarea unui traseu ECG pentru a exclude prezenţa unei afecţiuni preexistente capabile
să agraveze major evoluţia postoperatorie.
ECG poate decela o serie de tare preexistente: HTA, insuficienţă cardiacă,
valvulopatii, cardiopatie ischemică, tulburări de ritm cardiac, stenoze sau anevrisme de aortă
sau teren varicos.
Preoperator, bolnavul va beneficia de un consult cardiologic, care va decide
tratamentul adecvat pre-, intra- şi postoperator, având în vedere că principala cauză de
deces postoperator în intervenţiile urologice este aceea cardiovasculară.
Se va efectua, sub control cardiologic, profilaxia decompensării afecţiunilor pre-
existente şi se va efectua profilaxia corectă a riscului emboligen cu anticoagulante şi/sau
antiagregante sub controlul examenului de laborator al testelor de coagulare.
Aparatul respirator – include obligatoriu, preoperator, efectuarea unei radiografii
toracopulmonare, eventual a testelor respiratorii CV-VEMS sau a examenelor radio-
tomografice, în funcţie de caz şi/sau a unui consult pneumologic.
Se va avea în vedere menţinerea optimă a raportului ventilaţie/perfuzie pentru a
evita hipoxia de diferite grade. Se va evita în cursul IOT anularea „reflexului de tuse”,
secundar folosirii diverselor anestezice şi intubării propiu-zise.
Aparatul digestiv – vor fi evaluate corect preoperator: funcţia hepatică, starea
abdomenului şi frecvenţa tranzitului, iar la nevoie vor fi corectate medicamentos.
Corectarea anemiei – evaluarea HLG (Hb, Ht), grup sangvin și Rh
- transfuzii de sânge izogrup, izo-Rh – masă eritrocitară (la nevoie preparate
injectabile de Fe, B12, după caz).
Corectarea dezechilibrelor metabolice, prin alimentaţie adecvată, ingestie lichi-diană
echilibrată, iar la nevoie se vor folosi soluţii perfuzabile sub monitorizarea valorilor iono-
gramei serice şi urinare şi a rezervei alcaline.
Corectarea glicemiei la diabetici prin regim alimentar adecvat, administrarea de
sulfamide, hipoglicemiante sau preparate insulinice (corect dozate) sub controlul
specialistului.
Evaluarea funcţiei renale globale (creatinină serică - urinară), monitorizarea diurezei,
a densităţii urinare, examenul sumar de urină şi prezenţa sau absenţa infecţiilor urinare
(urocultură).
Vor fi corectate, prin perfuzie adecvată, stările de insuficienţă renală cu valori
crescute ale azotemiei, cu sau fără anemie secundară şi modificări electrolitice în scopul
menţinerii echilibrului hidroelectrolitic şi al rezervei alcaline 27 mEq/dl.
Profilaxia sau terapia infecţiei urinare, de regulă, bacterii gram-negative (Proteus,
Klebsiella, E. coli, Pseudomonas etc.) cu aminoglicozide, chinolone, β-lactamine, cefalo-
sporine; în funcţie de rezultatul uroculturii cu antibiogramă sau al hemoculturii – în doze şi
asocieri bactericide.
În preziua intervenţiei chirurgicale bolnavul va efectua un control ATI, când se va
stabili, de comun acord cu medicul anestezist, tipul anesteziei, în funcţie de amploarea şi a
duratei intervenţiei.
Se va aprecia riscul anestezic şi operator, precum şi conduita postoperatorie imediată
şi în primele 72 ore postoperator.
827
Tratat de Urologie
Se va stabili pregătirea preoperatorie a bolnavului:

- ziua 1 – ora 10: se sistează numai administrarea alimentelor solide, se pregăteşte
zona operatorie (se rade câmpul operator şi se dezinfecţează)
- ora 12, 24 şi 6 dimineaţa – se administrează tratamentul antiinfecţios conform
antibiogramei uroculturii
- ora 20 – clismă
- ora 21 – se administrează un tranchilizant minor (fenobarbital, romergan).
Operația
Tehnica operatorie:
în funcţie de abord se poziţionează bolnavul pe masa de operaţie
pentru abordul anterior transperitoneal, bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal,
cambrat cu elevatorul poziţionat la nivelul ombilicului – chirurgul pe stânga sau
pe dreapta, în funcţie de nivelul operaţiei: sub sau supraombilicale
pentru abordul lombar – bolnavul va fi aşezat în decubit lateral cu elevatorul
ridicat la nivelul coastelor XI-XII
bolnavul va avea montată o cale venoasă periferică şi/sau una centrală, uneori o
sondă ureterovezicală – sondă de intubaţie orotraheală şi/sau nazogastrică – fiind
conectat la aparatul de ventilaţie şi monitorizare cardiovasculară cu afişaj vizual.
Anestezia generală cu IOT:
- funcţie de sediu rinichiului bolnav şi de amploarea intervenţiei, va fi aleasă
calea de abord
- pentru rinichiul normal situat se preferă calea lombară cu rezecţia coastei
a XII-a (de regulă)
- pentru rinichiul în ectopie iliopelvină – calea lomboiliacă extraperitoneală
- pentru rinichiul în ectopie sacrată sau rinichiul în potcoavă: laparotomia
sub/supraombilicală, sau paramediană
- pentru rinichiul stâng, în ectopie înaltă – laparotomia subcostală – para-
rectală.
Lombotomia clasică
Bolanvul va fi poziţionat lateral cu membrul pelvin inferior flectat şi cel superior
întins, cu biloul ridicat la nivelul coasta a XII-a şi membrul superior corespunzător câmpului
operator întins, în aşa fel ca să se evite compresiunile vasculonervoase. Masa va fi flectată
pentru a evidenţia spaţiul costoiliac, nivel la care va fi efectuată incizia.
Cu anestezistul la capul bolnavului şi echipa de chirurgi echipată steril, de o parte şi
de alta mesei, şi cu instrumentarul pregătit pe masa de ajutor, operaţia poate începe.
Se dezinfectează câmpul operator cu alcool iodat. Se fixează câmpurile.
Incizia centrată pe coasta a XII-a se prelungeşte oblic arcuat inferior până la marginea
externă a dreptului abdominal, la 2-5 cm sub nivelul spinei iliace anterosuperioare. Se
incizează în ordine: tegumentul, ţesutul celular subcutanat şi apoi cele trei straturi
musculare, în ordine de sus în jos: 1) m. dorsal – m. oblic, 2) m. dinţat posteroinferior şi m.
oblic și 3) ligamentul Henle – m. transvers. Este absolult necesară disecţia coastei a XII-a
(secţionând ligamentul Henle, protejând pachetul vasculonervos subcostal şi fundul de sac
pleural care va fi împins digital cu ajutorul unei comprese, precum şi peritoneul ce va fi
împins medial de pe suprafaţa internă a peretelui muscular). Se va evidenţia fascia
828
retrorenală ce va fi secţionată. În polul inferior al plăgii, va fi evidenţiat ureterul lombar

(conduct albicios cu cistoide prezente după pensare) în raport cu vena cavă pe dreapta şi cu
vena spermatică pe stânga. Se izolează pe lasou şi se disecă ascendent ureterul, joncţiunea
pieloureterală şi bazinetul. Nu vor fi sacrificate vasele retropielice (infarct renal segmentar).
Se introduce depărtătorul autostatic după rezecţia coasta a XII-a (abord bun al feţei poste-
rioare a rinichiului) şi se va izola câmpul operator.
Abordul rinichiului în potcoavă

Preferabil este abordul transperitoneal: fie laparotomie mediană sub/ supraombili-
cală sau pararectală de partea hemirinichiului afectat.
Se va avea în vedere posibilitatea vascularizaţiei variabile: unu, două sau chiar trei
surse de vascularizaţie arterială cu originea în aorta terminală (1-2 artere) fie în iliaca primi-
tivă; ce abordează sinusul renal, anterior de bazinet.
De asemenea, se va ţine cont de dispoziţia anormală a arborelui caliceal în „spiţe de
roată” spre exterior, bazinetul retrovascular şi joncţiunea ureteropielică anterior – ureterul
trecând peste istmul renal în „crosă de hochei”, el nefiind niciodată obstructiv „în mod
normal”.
Odată secţionat peritoneul anterior, se va proceda pentru evidenţierea hemirini-
chiului drept prin decolarea colonului ascendent, a cecului şi dezinserţia mezenterului; pe
partea stângă se va mobiliza colonul descendent şi unghiul colosigmoidian.
Pentru rinichii în ectopie joasă, iliacă, pelvină sau sacrată, se va proceda la abordul
extraperitoneal sau transperitoneal, folosind incizii diferite: iliacă, iliopubiană sau laparoto-
mie sub-/supraombilicală – pentru abordul transperitoneal.
Se va reţine posibilitatea surselor vasculare multiple şi variate: aortă primitivă, iliacă
comună, rar iliacă externă, precum şi dispoziţia anormală a rinichiului, de regulă, malrotat
(rinichi oprit în ascensiune embriologică).
Odată evidenţiate prin disecţie rinichiul, ureterul de aspect normal – joncţiunea
pieloureterală „incompetentă”, precum şi bazinetul (de regulă extrasinusal, globulos mărit
de volum) şi, nu în ultimă instanţă inserţia ureteropielică, se va alege tipul de pieloplastie.
Pieloplastia
Este rezolvarea chirurgicală conservatorie a incompetenţei joncțiunii ureteropielice
pentru ameliorarea hiperpresiunii pielocaliceale cu distrucţia centrifugă a parenchimului
renal, cu tot cortegiul complicaţiilor evolutive (procedeu valabil pentru hidronefroza conge-
nitală). Pentru hidronefrozele secundare se va proceda la rezolvarea simultană a cauzei şi
efectuarea pieloplastiei. O menţiune specială se acordă rezolvării simultane a litiazei renale
sau a tumorilor pielice secundare stazei din cadrul hidronefrozei congenitale (Fig.23).
829
Tratat de Urologie
Fig.23. Pieloplastie H. Anderson pentru hidronefroză secundară,

calcul inclavat în joncţiunea pieloureterală.
Se va efectua extragerea calculilor și pieloplastie, sau rezecţia parţială a bazinetului și

pieloplastie (tumori uroteliale mici şi unice).
Istoric
1866 Trendelenburg – prima utereropieloplastie intrapielică, abandonată în scurt
timp (Proca, 1983).
De atunci şi până în prezent au fost imaginate mai multe procedee operatorii
părăsite, care nu au putut realiza în totalitate dezideratul unei pieloplastii corecte.
În ordine cronologică, reamintim cele mai reprezentative tipuri de pieloplastii:
Fig.24. Rezecţia vasului polar inferior cu pensarea prealabilă a

vasului şi secţionarea sa (risc de infarct renal segmentar,
fistulă urinară şi HTA).
Fig.25. Transpoziţia vasului polar inferior (d’Hellstrőm) la distan-

ţă de joncţiunea ureteropielică şi îngroparea lui în pere-
tele bazinetului cu fire, mușchi sau aponevroză, capsulă
renală (metoda nu rezolvă stenoza intrisecă a joncţiunii,
iar vasul strangulat în noua situaţie poate produce HTA,
renovasculară – Goldblatt (Brueziere, 1969).
Steward şi d`Adams, au propus nefroplicatura pentru suspendarea vasului retropie-

lic, menţinând în contact cei doi poli renali cu fire de catgut sau bandelete de capsulă renală
(abandonat).
830
Fig.26. Decrucișarea vasului prin secţionarea joncţiunii cu

reimplantarea ureterului în bazinet nu rezolvă
cauza intrinsecă (Pach, Michow, Wildbolz)
(Brueziere, 1969).
Fig.27. Plicatura sau rezecţia parțială a bazinetului

hidronefrotic cu lăsarea joncţiunii sau vasului
anormal pe loc (nu rezolvă obstacolul)(Walter,
Young, Hryntchak) (Brueziere, 1969).
Fig.28. Reimplantarea ureterului în zona declivă a bazine-

tului „nu au dat satisfacţie” (Albaran, Krogius,
Küster)(Brueziere, 1969).
Fig.29. Ureterotomia extramucoasă – similară miotomiei

extramucoase Fredet din cura hipertrofiei pilorice –
secţionând adventicea şi musculara joncţiunii longi-
tudinal extramucos, pe sonda ureterală modelantă
(Bonino) (Brueziere, 1969).
Fig.30 Ureterotomia longitudinală totală (Davis): secțio-

nează longitudinal ureterul pe zona retractată, pe
mai mulţi centrimetri, lăsând joncţiunea să se
cicatrizeze spontan, pe o sondă introdusă prin
pielotomie, 2-6 săptămâni în speranţa formării unui
ureter contractil (Brueziere, 1969).
Fig.31. Ureteroliza – abandonată, nu rezolvă cauza intrin-

secă.
Incizia longitudinală a joncţiunii şi sutura trans-

versală în scopul „lărgirii joncţiunii” (Fenger).
Fig.32. Ureteroplastia angulară (Albarran-Trendelenburg)

poate fi efectuată numai pe deschiderea înaltă a
ureterului în bazinet – sutura inciziei realizând, în
fond, o anastomoză laterolaterală (ineficientă).
831
Tratat de Urologie
Fig.33. Anastomoza laterolaterală pieloureterală derivă

din precedenta realizând o anastomoză pielourete-
rală deschisă cu 2-3 cm sub joncţiunea iniţială înaltă
(Lichtenberg) (Proca, 1983).
Fig.34. Secţionarea marginii inferioare a bazinetului și a

marginii interne a ureterului cu anastomoza pielo-
ureterală de fiecare parte a tranşei de secţiune.
Fig.35. Reimplantarea ureterocaliceală inferioară

(Neuwrit) – anastomoza între ureter şi calicele infe-
rior; în hidronefrozele mici cu bazinet intrasinusal –
operaţie impusă şi de funcţia rinichiului contra-
lateral.
Fig.36. Pieloplastia Y-V (Foley, 1937) – incizia în ”Y” pe

bazinet cu punctul decliv la nivelul joncţiunii şi
braţele deschise pe bazinet, branșată longitudinal
pe ureter. Sutura în ”V” a brațelor tranșei realizează
un ”V” ce lărgeşte joncţiunea pieloureterală
(DeWerd, 1983).
Plastia joncţiunii pieloureterale cu lambou pielic (Culp, 1951)
Fig.37.
A fost efectuată în scopul modelării pungii pielice fiind rezervată hidronefrozei cu

bazinet extrasinusal relativ mare, care să permită prelevarea unui lambou pielic convenabil
(Fig.37).
Pieloplastia Küss „dismembered ureteropyeloneostomy” – constă în rezecţia

ureterului subpielic şi a joncţiunii pieloureterale, spatularea ureterului subpielic şi refacerea
noii joncţiuni cu fire rezorbabile (vicryl, maxon 4-0) pe splint pielovezical sau pielotransrenal.
Firele sunt trecute în ordine: angular şi apoi pieloureteral.
832
Pieloplastia Hynes-Anderson (1980)
Fig.38. (Evan, 2004) „dismembered ureteropyeloplasty” reprezintă în statistica Clinicii

de Urologie „Fundeni” la 97% din totalul pieloplastiilor. Ea este gold-standard-ul chirurgical
prin calitatea rezultatului postoperator probat în timp de experienţa a peste 3 decenii.
Aceasta constă în rezecţia în bloc a joncţiunii pieloureterale cu o porţiune variabilă din
bazinet, cu sau fără spatularea ureterului şi suturarea transei ureteropielice şi pielopielice cu
fire de vicryl 4-0 cu sau fără drenaj al noii joncţiuni (pielovezical - pielostomie simplă sau
transrenală cu un tub siliconat 6-8 Ch sau Malecot 8-10 Ch), fie drenaj combinat (Dobromir,
1998), în funcţie de calitatea noii joncţiuni, de distensia cavităţilor caliceale, de vechimea
evoluţiei hidronefrozei şi a complicaţiilor locale asociate. Drenajul devine regulă pentru
hidronefroze infectate urinar, sau cu urină modificată (pio-/hematurică).
Pentru hidronefrozele de gradul III-IV, diagnosticate pe unitatea superioară a unui

rinichi cu duplicitate pieloureterală, se pot efectua pieloplastii atipice – de regulă cu
drenajul cavităţilor renale.
Pielopielostomia
Fig.39. Se secţionează sau se rezecă, parţial, ureterul unităţii superioare, ce va fi

ligaturat şi abandonat (cu vicryl 4-0)(DeWerd, 1983).
Se prepară anastomoza pielopielică, disecănd cele două bazinete. Se crează o

comunicare largă de anastomoză între ele, prin secţionarea polului inferior al bazinetului
superior şi a polului superior al bazinetului inferior; ulterior se suturează tranşele cu fire
separate vicryl, maxon 3-4.0 pe sondă de drenaj urinar (pielostomie, ureteropielostomie
transrenală sau drenaj pielovezical cu sondă autostatică mono ”J”, evitând infecţiile urinare
ascendente, R. Constantiniu).
833
Tratat de Urologie
Pielopielostomia cu rezecţia joncţiunilor pieloureterale
Fig.40. Se rezecă simultan extremitatea externă a ambelor bazinete şi ambele

uretere sub joncţiunea inferioară (DeWerd, 1983). Se secţionează în maniera anterior descri-
să ambele bazinete, se suturează cu fire separate rezorbabile 3-4.0 realizând un singur
bazinet. Se spatulează ambele uretere, se suturează tranşele până în unghiul inferior;
marginea externă a ureterului unităţii inferioare cu marginea internă a ureterului unităţii
inferioare, realizând o „cupă” ureterală ce comunică inferior cu ambele uretere, se efectu-
ează apoi uretroplastia propriu-zisă în manieră Hynes-Andreson, de regulă cu drenajul noului
bazinet (Kass, 2004).
Nefrectomia
Nefrectomia totală
Rămâne sancţiunea terapeutică electivă în rezolvarea hidronefrozelor cu parenchim
afectat în întregime, adesea uropionefroze pe rinichi cu hidronefroză gradul V (iniţial), cu
rinichi contralateral funcţional în proporţie de peste 50 % (1/4 din masa renală totală poate
asigura supravieţuirea (E. Proca).
Nefrectomia parţială
De regulă, polară superioară, rămâne rezervată hidronefrozelor evoluând pe unitatea
superioară a unui rinichi cu bazinet „fisus” sau pe o duplicitate pieloureterală completă cu
hidronefroză gradul V.
Se poate efectua, de asemenea, pe
hemirinichiul în potcoavă, distrus morfo-
funcţional prin hidronefroză de gradul IV-V,
(Fig.41) cu relativele dificultăţi de tehnică,
privind abordul şi secţionarea istmului în ”V”,
cu sutura capsulo-capsulară a tranşei cu fire
separate de vicryl 3-0 cu sau fără plombaj al
tranşei de sutură cu grăsime perirenală.
Fig.41. Hidronefroză gradul IV pe

hemirinichi stâng în potcoavă
– UIVF.
Notă: Istmul renal, parenchimatos sau fibros, nu este niciodată cauză de producere a
hidronefrozei.
834
Incidente intraoperatorii
Ele ar putea fi în mare evitate prin: acurateţea gestului chirurgical și hemostaza

îngrijită la nivelul plăgii operatorii. La efectuarea lombotomiei se va proteja succesiv:
pachetul vascular, nervos subcostal, fundul de sac pleural (la nevoie va fi refăcut cu surjet de
vicryl 2-3.0) în apnee în inspir. Va fi protejat peritoneul parietal posterior ce va fi impins
digital de pe faţa internă a peretelui muscular (la nevoie va fi refăcut cu surjet de nylon 10).
În inciziile transperitoneale cu secţionarea drepţilor abdominali va fi identificată
artera epigastrică superioară la nivelul marginii externe a tecii posterioare a drepților
abdominali, ce poate fi sacrificată între pense şi ligurată cu nylon 10.
Incizia mediană xifopubiană, ocolind ombilicul pe partea stângă permite evaluarea
cavităţii abdominale; refacerea parietală cu fire separate cu resorbţie tardivă sau non-
resorbabile nu pune probleme deosebite. Prin această incizie pot fi abordaţi rinichi ectopici,
cu destulă acurateţe.
Incizia paramediană: nu reduce riscul eventraţiei, permite abordul transperinoneal
(secţionând peritoneul parietal posterior deoparte sau de alta a colonului), al rinichiului în
ectopie iliacă, presacrată sau hemirinichiului în potcoavă (va fi recunoscut pachetul vascular
epigastric inferior la nivelul marginii externe a tecii profunde a dreptului abdominal, sub-
ombilical, care va putea fi sacrificat între pense şi ligaturat).
Odată abordat spațiul retroperitoneal, va fi secţionată fascia renală, ureterul va fi
izolat pe lasou şi disecat ascendent până la nivelul bazinetului, menajând în ordine: vasele
spermatice pe stânga, vena cavă pe dreapta şi eventual vasul polar inferior retropielic.
Cu bazinetul, jocţiunea pieloureterală şi ureterul subpielic, evidenţiate prin disecţie,
operatorul va decide tipul pieloplastiei. De regulă, bazinetul extrasinusal dilatat şi joncţiunea
incompetentă vor permite efectuarea pieloplastiei Hynes-Anderson în 97% din cazuri, cu sau
fără spatularea ureterului, cu sau fără drenaj (rar).
În cazurile rezervate şi selectate se poate efectua pieloplastia Culp (bazinet
extrasinusal voluminos, lamboul pielic fiind folosit pentru substituirea zonei stenotice
ureterale de 1 – 2 cm lungime (de regulă splintată).
Pieloplastia ”Y-V” Foley este rezervată cazurilor selectate: bazinet extrarenal nu prea
voluminos, stenoză pielică relativă ca intindere < 1 cm.
Ureterocalicostomia inferioară (rarisimă) este folosită în situaţia eşecului de
reconstrucţie primitivă (Kass, 2004), sau bazinet intrarenal cu calice inferior foarte dilatat.
Notă: Pentru hidronefrozele secundare sau cele complicate, după efectuarea
rezecției joncţiunii ureterolopielice şi/sau spatularea ureterului, se va poceda la evaluarea
conţinutului cavităţilor pielocaliceale (explorare cu pensă de calculi, lavajul cavităţilor cu ser
fiziologic pe sondă 6-8 Ch pentru mobilizarea eventuală a calculilor şi a cheagurilor).
Bazinetul va fi explorat prin pielotomie; în cazul tumorilor pielice mici şi unice se va
decide rezecţia parţială de bazinet cu „margine de siguranţă”, ulterior efectuându-se pielo-
plastia.
Drenajul cavităţilor va fi impus de experienţa chirurgului, calitatea materialului
reconstructiv (bazinet-ureter), precum şi de vechimea evoluţiei hidronefrozei, gradul
distensiei pielocaliciale, asocierea complicaţiilor.
Drenajul trebuie să fie eficient, bine tolerat şi să ofere prognostic favorabil noului
pasaj pieloureteral, după suprimarea sa (DeWerd, 1983).
De asemenea, se folosec sonde mono-/duble ”J” pentru drenajul intern sau pielo-
stomii cu tuburi siliconate, cu extremitatea multiperforată montată în calicele inferior şi
835
Tratat de Urologie
bazinet, exteriorizate prin contraincizie, fie în polul superior al bazinetului; sau pielostomii
transrenale cu sondă Malecot 10-12 Ch, exteriorizate prin calicele inferior; drenaj uretero-
pielotransrenal cu tub siliconat perforat cu capătul proximal plonjat 1-2 cm pe ureterul
subpielic cu găurile în bazinet, exteriorizat în aceeaşi manieră. Ancorarea drenajului
cavităţilor la adventicea bazinetului sau capsula renală se va face cu catgut cromat 4-0.
Sutura tranşei pielice şi pieloureterale se va efectua cu fire cu resorbţie tardivă
(vicryl, biocryl, maxon 4-0 sau 3-0), cu 4-5 noduri în afară, din 2 în 2 mm.
Pentru pieloplastia Hynes-Anderson, primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al
inciziei ureterale (ureter spatulat) şi apoi unghiul inferior al tranşei pielice, refăcând astfel
unghiul pieloureteral. În continuare, se va efectua sutura pieloureterală posterioară şi apoi
anterioară; se va continua cu sutura pielopielică de la nivelul polului superior al bazinetului
în jos; se va ajusta excesul „flap”-ului ureteral în aşa fel încât să fie posibilă sutura etanşă de
bună calitate.
Se va verifica etanşietatea suturilor introducând pe nefrostomie sau pielostomie 2-3
ml de ser fiziologic cu seringa, sau aşteptând „la vedere” 2-3 minute în cazul pieloplastiei
nedrenate. Noua joncţiune va fi protejată prin sutura grăsimii peripielice cu 1-2 fire de catgut
3-0.
După deflectarea mesei de operaţie se va proceda la drenajul lombei cu tub de silicon
22-26 Ch exteriorizat prin contraincizie (cu capătul proximal plasat la nivelul superior al
lombei). Tubul de dren al cavităţilor renale va fi trecut pe deasupra tubului de dren lombar
(în interiorul lombei) şi va fi exteriorizat prin contraincizie la 2-3 cm deasupra sa. Tuburile vor
fi ancorate la tegument cu fir neresorbabil (nylon 8).
După toaleta lombei cu soluţie de ser fizilogic sau soluţie slabă de betadină, se va
proceda la închiderea peretelui cu fire separate, cu resorbţie tardivă (vicryl, dexon 1,2) în
două straturi. În funcţie de grosimea ţesutului subcutanat şi de prezenţa infecţiei urinare se
va efectua un drenaj subcutan, opţional cu lamă sau tub de dren. Drenajul lombar va fi
apareiat cu pungă de plastic „în circuit închis”; drenajul urinar va fi apareiat cu pungă
colectoare urinară. Peste plaga operatorie se va aplica alcool iodat sau soluţie slabă de alcool
(la bolnavii alergici) şi va fi aplicat pansamentul, ce va fi fixat la tegument. La finele operaţiei,
în sală, se poate institui un cateter uretrovezical autostatic, apareiat cu pungă colectoare de
urină; pentru câteva zile (vârstnici, cu obstacol subvezical). Bolnavul detubat sau nu, va fi
transportat în serviciul de terapie intensivă unde va fi monitorizat minim 2-3 zile până la
reluarea funcţiilor vitale, normalizarea constantelor bioumorale şi hemodimanice, precum şi
reluarea tranzitului intestinal.
În primele ore postoperatorii pe prim plan rămân: reluarea respiraţiei eficiente (după
detubare), menținerea în limite normale a ritmului cardiac şi TA (bolnav monitorizat sub
ecran vizual). Ulterior va fi evaluată funcţia renală (monitorizarea diurezei – azotemiei), a
echilibrelor: acidobazic şi hidroelectrolitic (rezervă alcalină – ionogramă serică şi urinară).
Valoarea constantelor sangvine: Hb, HL, Ht, glicemie – teste hematologice,etc.
Vor fi monitorizate zilnic curba termică, aspectul plăgii operatorii, diureza şi aspectul
urinei.
Se va efectua profilaxia riscului embolic (obezi, vârstnici, valvulari, cu teren varicos,
accidente vasculare în antecedente, diabetici), cu anticoagulante (heparină sau heparine
fracţionate) în doze şi spaţializare adecvată, sub controlul sistematic al testelor de coagulare
– mobilizarea precoce a bolnavului.
836
Va fi monitorizată glicemia la diabetici (eventual insulinoterapie). Se va administra

medicaţie hipotensoare și/sau tonicardiacă bolnavilor cardiaci, sub controlul medicului ATI
sau cardiolog.
Se va testa progresiv toleranţa digestivă până şi după reluarea tranzitului intestinal.
Medicaţia bolnavului va fi stabilită zilnic de medicul ATI şi urolog şi va fi administrată
parenteral. Va fi corectată anemia: prin transfuzii de sânge, masă eritrocitară, izogrup, izo-
Rh. Va fi continuată medicaţia antiinfecţioasă adecvată, cu doze bactericide, fără a afecta
funcţia renală sau hepatică a bolnavului, medicaţie impusă de prezenţa sau nu a infecţiei
urinare preoperatorii și dictată de antibiograma uroculturii.
Se vor utiliza în funcţie de prezenţa infecţiei urinare preoperatorii (de regulă bacterii
gram-negative) confirmată prin urocultură şi indicate de antibiogramă: β-lactamine, cefalo-
sporine, aminoglucozide sau chinolone în asocieri sinergice şi doze eficiente.
Urologul va supraveghea zilnic: stare generală a bolnavului; va efectua pansamente
zilnic şi va urmări aspectul şi cantitatea urinei şi permeabilitatea drenajului urinar cât şi
aspectul lichidului de drenaj lombar precum si permeabilitatea tuburilor de dren, pentru a
sesiza din timp apariţia oricărei complicaţii. Bolnavul va fi evaluat de minim 2 ori/zi (vizită/
contravizită) şi ori de câte ori este nevoie în caz de complicaţii, pentru a solicita la timp
consultul de altă specialitate.
Evoluţia postoperatorie
De regulă este simplă în 97% din cazuri, cu vindecarea per primam, sub protecţia
antibioterapiei adecvate, a reechilibrării bioumorale şi a tarelor asociate, sub monitori-
zarea atentă a plăgii operatorii şi a drenajului
Mortalitatea este rarisimă 0,5% şi, de regulă, se datorează decompensării tarelor
preexistente
Drenajul va fi suprimat în ordine:
- 1-2 zile catererul uretrovezical
- 3-4 zile drenajul lombar
- 8-14 zile drenajul urinar intern
- 10-14 zile cateterul de nefrostomie după pensarea temporară a lui (la nevoie
sub control imagistic „UPR” descendent)
- Urocultura sterilă – în 96% din cazuri
În 84% din cazuri urina s-a sterilizat după a 14-a zi postoperator.
Complicaţii locale
Parietale: seroame, hematoame (rarisim supuraţii); în funcţie de terenul vascular al
bolnavului, obezitate, calitatea parietorafiei şi asepsia plăgii şi de toleranţa ţesuturilor la
materialul de sutură utilizat.
Ele vor fi rezolvate prin suprimarea firelor, evacuare, drenaj sub antibioterapie de
protecţie, lavaj cu soluţii antiseptice-hemostatice (betadină, cloramină, apă oxigentală etc.).
Complicaţiile pieloplastiilor
1. Fistule urinare 2% cazuri (Richie şi colab, 1990)
Ele sunt apanajul defectului de tehnică, a suturii, pieloureterale, calitatăţii materia-
lului de sutură, a vechimii hidronefrozei, calitatea ţesuturilor suturate, de grevarea infecţiei
837
Tratat de Urologie
urinare şi, nu în ultimul rând, de calitatea drenajului urinar şi/sau restenozarea joncţiunii
după suprimarea precoce a drenajului - sau neinstiuirea lui intraoperator.
În funcţie de calitatea noului pasaj pieloureteral şi a urinei – fistulele urinare pot fi:
- precoce 3-5 zile
- semitardive 7-14 zile
- tardive, după 14 zile (după suprimarea drenajului urinar) în controlul infecţiei
supraadaugate.
Fistulele mici, precoce, cu debit redus, se închid rapid sub antibioterapie ± drenaj
ureteropielic retrograd cu sondă ureterală sau mono ”J”.
Fistulele semitardive se închid sub antibioterapie cu drenaj pieloureteral retrograd
sau pielovezical cu sonde ureterale 3-5 zile şi/sau sonde pielovezicale.
Fistulele tardive se pot închide prin inserarea unui drenaj intern cu mono ”J”, sub
antibioterapie adecvată şi antiinflamatorii (instituite endoscopic sau chirurgical).
Evoluţia fistulelor va fi monitorizată clinic şi imagistic.
2. Restenozarea joncţiunii pieloureterale 1% duce la recidiva hidronefrozei (3 luni –

7 ani, în statistica noastă) cu risc crescut de complicaţii. Se manifestă clinic zgomotos şi
progresiv cu confirmarea imagistică (Hensle şi colab, 1990).
De regulă, restenozarea noii joncţiuni recunoaşte în etiologie aceleaşi cauze. Odată
decelat diagnosticul de hidronefroză recidivată, va fi aleasă conduita terapeutică adecvată.
Notă: Atât per primam, cât şi versus, pieloplastia va putea fi efectuată cu discernă-
mânt prin alegerea corectă a procedeului cu indicaţie optimă: chirurgical, endoscopic (ante-
/retrograd) sau laparoscopic.
3. Pionefroza – rară 2,5% (clinic – febră, frisoane, lombă „plină” ± piurie).

Este complicaţia cea mai gravă având ca efect distrucţia supurativă a parenchimului şi
căilor renale prin retenţia intrapielică de urină septică (urmare a pasajului joncţional
ineficient) sancţiunea este chirurgicală, de regulă, nefrectomia.
4. Litiaza secundară pe firele de sutură neresorbabile cu care s-a efectuat pieloplastia

este o entitate istorică (nemaifiind urologi care efectuează suturi pe aparatul urinar cu fire
nerezorbabile).
Vindecarea – de regulă, în 7-14 zile (98%) este condiţionată de:

corectitudinea indicaţiei terapeutice
acurateţea actului chirurgical
calitatea biologică a bolnavului
calitatea şi eficienţa drenajelor
tratamentul postoperator complex şi adecvat.
Nu trebuie uitat că orice pieloplastie cu rezultat bun postoperator se poate

compromite în timp, ducând la recidiva hidronefrozei, în proporţie de 2-3%, ca orice operaţie
plastică.
Dispensarizarea postoperatorie
Se efectuează periodic la 3-6 luni postoperator şi apoi anual.
Criteriile de evaluare vor fi clinice, imagistice (ecografie), la nevoie UIVF şi examene
de laborator (probe de funcţie renală – urocultură).
838
CONCLUZIE
Nu se operează orice hidronefroză/recidivată (sau nu), astfel:
Gradul I – nu se operează
Gradul II – se monitorizează
Gradul III-IV – se efectuează pieloplastie
Gragul V – de regulă, nefrectomie
Dializa şi transplantul renal rămân procedee terapeutice de excepţie, rezervate
bolnavilor cu hidronefroze bilaterale, sau pe rinichi unic în stadii avansate IV-V cu
alterarea gravă a funcţiei renale.
Endopielotomia anterogradă în tratamentul endoscopic al hidronefrozei

Prof. Dr. R. Boja
În mod clasic, disfuncţia joncţiunii pieloureterale (JPU) a fost rezolvată chirurgical

prin pieloplastie deschisă, rata succesului fiind de 72-98% (Bratt şi colab, 1984). Eşecul este
urmat de una dintre următoarele intervenţii: repetarea pieloplastiei, substituţie cu ileon,
ureterocalicostomia, autotransplantarea renală şi nefrectomia, în cazul disfuncţiilor morfo-
funcţionale renale avansate. În încercarea de a rezolva chirurgical pieploplastiile eşuate,
Perki a subliniat dificultatea reintervenţiilor datorită fibrozei retroperitoneale extinse. Similar
multor tehnici endourologice, endopielotomia (EPT) a apărut în urma eşecurilor sau proble-
melor tratamentului convenţional.
Abordul percutanat permite pe lângă EPT şi rezolvarea simultană a litiazei renale
asociate. Faţă de pieloplastia deschisă, EPT este mai puţin costisitoare, durata de spitalizare
este mai redusă, convalescenţa de asemenea scurtată, intervenţia putând fi repetată în caz
de eşec sau indicată după pieloplastii eşuate.
EPT s-a impus prin eficienţă, agresivitate mică, fiind uşor repetabilă în caz de recidivă.
EPT a trecut proba timpului ca o metodă sigură de corectare a disfuncţiei JPU, putând fi chiar
prima opţiune terapeutică de corectare a disfuncţiei JPU, datorită caracterului minim
agresiv.
Indicațiile și contraindicațiile EPT

I. Indicațiile EPT
În prezent indicaţiile endopielotomiei iau în consideraţie o serie de factori:
prezenţa simptomatologiei obstructive (durere în flanc, greţuri, vărsături, uneori
fenomene inflamatorii manifestate prin ascensiuni febrile
alterarea progresivă a funcţiei renale
apariţia unor complicaţii ca: infecţii urinare (ITU) recidivante, pielonefrita cronică,
litiaza renală pe rinichiul afectat.
Scopul intervenţiei este amendarea simptomatologiei şi îmbunătăţirea funcţiei
renale.
Indicaţiile EPT sunt în raport de: simptomatologie, etiologie, gradul hidronefrozei şi
particularitatea fiecărui caz.
1. Indicațiile EPT în funcție de simptomatologie

A.D. Smith propune următoarele indicaţii în funcţie de simptomatologie:
1. pacienţii simptomatici cu disfuncţia JPU, se operează
839
Tratat de Urologie
2. pacienţii simptomatici, cu hidronefroză, de grad mic (I, chiar II) trebuie urmăriţi şi
reevaluaţi periodic
3. pacienţii asimptomatici, dar cu disfuncţia JPU, trebuie operaţi
4. pacienţii chiar asimptomatici, dar cu sistem pielocaliceal (SPC) dilatat, dar fără
disfuncţia JPU, trebuie de asemenea observaţi (urmăriți).
Diferenţierea între un rinichi cu SPC dilatat, dar fără disfuncţia JPU, faţă de un rinichi
dilatat, cu disfuncţia JPU, poate fi dificilă, chiar în prezenţa simptomelor. UIV cu diureză
forţată farmacodinamic este un procedeu de elecţie în cele mai multe cazuri, în care rinchiul
hidronefrotic necesită investigaţii suplimentare, pentru stabilirea unei indicaţii operatorii
corecte.
2. Indicațiile EPT în funcție de gradul hidronefrozei

1. hidronefroza de grad I nu se operează
2. hidronefroza de grad II şi III se operează, cu rezultate bune
3. hidronefroza de grad IV – EPT are un caracter opţional, dar rezultatele sunt
inferioare categoriei precedente
4. hidronefrozele de grad V – de regulă nefrectomie, operaţia endoscopică este
iluzorie.
În hidronefrozele de grad IV, indicaţia EPT este opţională în funcţie de tonicitatea
peretelui bazinetal.
3. Indicațiile EPT în funcție de etiologie

Cu toate că indicaţia specifică a operaţiei endoscopice este mai ales la pacienţii cu
hidronefroze secundare, după pieloplastii eşuate, totuşi EPT este în aceste cazuri prima
indicaţie terapeutică, atât pentru hidronefrozele congenitale, cât şi pentru cele câştigate,
astfel:
1. Hidronefrozele câştigate:
- după pielolitotomii
- după pieloplastii eşuate
2. Hidronefrozele congenitale:
- stenoza instrinsecă a JPU
- inserţia înaltă a ureterului pe bazinet.
Hidronefroza congenitală prin încrucişarea JPU cu vas polar, poate fi realizată în
prezent datorită ultrasonografiei endoluminale şi tomografiei computerizate helicoidale
(spiralată). Rezultatele EPT sunt corespunzătoare, dar nu pot fi comparate cu cele după
intervenţia clasică (descrucişare, şi/sau pieloplastie).
4. Indicațiile particulare ale EPT:

1. Hidronefroza la bătrâni
2. Hidronefroza la copii
3. Hidronefroza bilaterală
4. Hidronefroza pe rinichi unic (congenital, câştigat, funcţional)
5. Hidronefroza pe rinichi malrotat
6. Hidronefroza pe rinichi dublu
7. Hidronefroza pe rinichi ptozat
8. Hidronefroza asociată cu litiază
9. Hidronefroza pe rinichi în potcoavă
840
Hidronefroza congenitală la pacienţii vârstnici, asimptomatică, unilaterală şi neinfec-

tată nu are indicaţie absolută pentru tratamentul chirurgical. Este, mai curând, justificată
abţinerea de la tratamentul chirurgical în aceste cazuri şi reevaluarea periodică a pacientului.
În cazul hidronefrozei bilaterale cu litiază pe unul dintre rinichi, acesta trebuie operat
primul, ordinea operaţiilor care se efectuează în aceeaşi şedinţă fiind NLP, urmată de EPT,
pentru o bună vizibilitate şi pentru prevenirea migrării fragmentelor de calcul în spaţiul
retroperitoneal. Ordinea EPT în hidronefrozele bilaterale este o problemă semantică; de
obicei se operează mai întâi rinichiul mai bun morfofuncţional.
II. Contraindicațiile EPT anterograde

1. Contraindicațiile generale sunt cele ale abordului percutanat al rinichiului:
Absolute:
- tulburările de coagulare prin absenţa diferiţilor factori ai coagulării, cum sunt
hemofiliile de diferite tipuri. Ele se pot asocia cu hemoragii grave care pot duce la
deces.
- stările fibrinolitice latente, care pot declanşa fibrinolize acute, urmate de hemoragii
grave prin consumul factorilor de coagulare
- pacientul necooperant
- obezitatea excesivă
- sarcina, mai ales în primele luni, datorită riscului de apariţie a unor malformaţii la făt,
cauzate de expunerea la radiaţii în timpul abordului percutanat.
Relative:
- infecţiile netratate ale aparatului urinar
- afecţiuni care necesită tratament prelungit cu anticoagulante (Trombostop etc.)
- hepatitele cronice şi cirozele hepatice, care se însoţesc de un deficit în sinteza
protrombinei
- HTA necontrolată cu valori sistolice peste 180 mmHg
- anomalii de conformaţie şi de poziţie ale rinichiului, cu modificări de orientare
spaţială a SPC, care fac imposibilă puncţia caliceală corectă, sau se pot însoţi de
leziuni ale organelor adiacente rinichiului (Clayman şi colab, 1984). Alteori se pot leza
vase importante, fiind cunoscută vascularizaţia aberantă asociată malformaţiilor
renale (Sampaio, 2000)
- anomalii ale scheletului, care antrenează modificări de sediu şi de rotaţie ale
rinichiului şi chiar interpunerea unor organe (ficat, splină, colon, plămân, pleură).
2. Contraindicații specifice ale EPT anterograde:

Absolute:
- lungimea stenozei JPU mai mare de 2 cm
- funcţia renală deficitară, sub 20%
- rinichiul ectopic
- anomaliile de rotaţie
Relative:
- hidronefroza voluminoasă
- prezenţa vaselor polare la nivelul JPU
- imposibilitatea cateterizării JPU cu sonda ureterală în vederea opacifierii şi apoi
incizia JPU stenozate
- EPT la copii mai mici de 6 ani.
841
Tratat de Urologie
Cunoaşterea şi respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor EPT anterogradă este un

deziderat major pentru evitarea complicaţiilor intra- şi postoperatorii, uneori redutabile în
privinţa prognosticului vital.
Tehnica EPT anterograde
Endopielotomia anterogradă constă în incizia JPU endoscopică, transrenală, în scopul

măririi diametrului joncţiunii stenozate primar sau secundar, ameliorării fluxului urinar,
suprimării hiperpresiunii din SPC şi a răsunetului renal. Este o tehnică de primă linie pentru
rezolvarea corectă a disfuncţiei JPU.
Intervenţia constă în incizia endoscopică a bazinetului, a JPU şi a ureterului iniţial,
până în grăsimea peripieloureterală, motiv pentru care ar fi mai corectă denumirea
„endoureteropielotomie”, folosită de Van Cangh, decât denumirea de „endopielotomie”,
propusă de către A.D. Smith (Badlani şi colab, 1986).
Abordul renal endoscopic permite, pe lângă EPT şi rezolvarea simultană a litiazei
renale asociate (Segura, 1998; Nicolescu şi colab, 1989).
Deşi abordul retrograd ureteroscopic pentru hidronefroză este utilizat cu succes în
unele centre, totuşi majoritatea autorilor preferă abordul anterograd, nefroscopic (Badlani şi
colab, 1986; Nicolescu şi colab, 1995). De altfel, din punct de vedere tehnic, nu este posibil
ca în toate cazurile de obstrucţie a JPU să se ajungă până la nivelul segmentului stenozat, cu
un ureteroscop rigid. Abordul retrograd al JPU rămâne dificil, mai ales la bărbaţi (Fuchs,
1997; Meretyk şi colab, 1992; Shalhav şi colab, 1998).
In timp ce lungimea zonei stenozate şi incizate se poate controla cu uşurinţă în timpul
practicării EPT cu ajutorul unui ureteroscop rigid, profunzimea inciziei este mai dificil de
controlat, deoarece instrumentul este blocat în ureter şi nu se poate inciza peste o anumită
profunzime (Gerber şi colab, 2000; Gerber, 1995; Deverey şi colab, 1999).
În cazul litiazei asociate, abordul anterograd este optim, ordinea de rezolvare este
litiaza şi apoi EPT.
În plus, după EPT retrogradă au fost descrise stenoze ureterale distale survenite
tardiv, la cca 20% dintre pacienţii operaţi (Fuchs, 1997).
Principiile pe care se bazează EPT au fost enunţate încă din 1943 de către Davis, iar
mai târziu de către Oppenheimer şi Hinmann, în 1955. Aceste principii se referă la:
a) efectuarea inciziei JPU într-un singur plan, care să intereseze întregul segment pielo-
ureteral stenozat
b) incizia JPU se efectuează în cadranul postero-extern pentru a evita secţionarea sau
lezarea unor eventuale vase polare care încrucişează JPU anterior (cca 90%) dar şi
posterior (Sampaio, 1994; Sampaio, 2000, Sampaio, 1998)
c) folosirea unui stent ureteral de calibru potrivit, care să permită remodelarea
adecvată a lumenului ureteral.
Tehnică
În vederea unui acces cât mai rectiliniu spre JPU se puncţionează, de regulă, un calice
mijlociu posterior, care permite secţionarea cât mai corectă şi la vedere a JPU (Boja, 2000;
1995). Uneori, în funcţie de conformaţia rinichiului şi a JPU, accesul prin calicele inferior
permite un abord aproape la fel de bun ca şi cel prin calicele mijlociu.
842
Puncţia calicelui posterior se poate efectua sub ghidaj fluoroscopic (cel mai frecvent),
ecografic, sau sub ghidaj fluoroscopic, prin tehnica dublului contrast (substanţă de contrast
şi CO2, N20, sau aer, 8 sau 10 ml, introduşi după substanţa de contrast, prin sonda ureterală).
Pacientul este în poziţie de procubit calicele posterioare sunt situate într-un plan superior
faţă de cele anterioare. Prin introducerea acestor gaze, calicele posterioare vor fi recunos-
cute drept zone radiotransparente (Boja, 2000; Nedelcu şi colab, 1999).
În poziţie de procubit, calicele posterioare se opacifiază insuficient, fiind într-un plan
superior faţă de cele anterioare. Substanţa de contrast introdusă prin sonda ureterală are o
densitate mai mare decât cea a urinei şi nu poate opacifia fornixul calicelor posterioare, în
schimb, gazele pătrund uşor în cavităţile situate într-un plan superior datorită densităţii
inferioare fluidelor.
După efectuarea unei NP, de obicei printr-un calice mijlociu sau inferior, care să
permită un acces cât mai rectiliniu spre JPU la nefroscopia de orientare se identifică sonda
ureterală (calibru 3 Ch) şi orificiul JPU. Tehnica standard a EPT constă în secţionarea perete-
lui bazinetal şi a ureterului pe întreaga lungime a segmentului cu lumenul îngustat, iar în
grosime până în grăsimea peripieloureterală (Fig.42).
Incizia se realizează întotdeauna pe faţa postero-externă a bazinetului, considerată a fi zona
avasculară a bazinetului (Sampaio şi colab, 1991).
Zona incizată se protezează cu un stent pentru endopielotomie 14/7 Ch sau 12/6 Ch,
când acest stent lipseşte din dotare se poate folosi orice stent ureteral de calibru 7-9 Ch,
după preferinţă (Fig.43).
Fig.42. Incizia ureterului joncţiunii pieloureterale Fig.43. Montarea stentului ureteral după
şi a peretelui posterior al bazinetului. efectuarea endopielotomiei.
În timp, au fost imaginate o serie de artificii tehnice în scopul evitării leziunii unui
eventual vas aberant, care încrucişează JPU. Tehnica lui Gelet constă în invaginarea JPU
intrabazinetal, unde urmează să fie secţionată, evitând astfel leziunea unui eventual vas
aberant, în raport cu JPU.
Michelle Gallucci incizează mai întâi peretele bazinetal, pentru a putea inspecta JPU
ureterul şi a descoperi, în acest fel, vasul aberant.
Când există o asociere patologică hidronefroză-litiază, NLP şi EPT se pot realiza
succesiv, într-o şedinţă. Ordinea de rezolvare, aşa cum am arătat, este întâi litiaza şi apoi
joncţiunea pieloureterală. În cazuri rare intervenţia poate decurge şi în ordine inversă.
843
Tratat de Urologie
Endopielotomia se poate asocia cu ESWL pentru rezolvarea litiazei când, din diverse
motive, calculii nu se pot rezolva endosopic.
De regulă, tubul de NP montat la terminarea intervenţiei se suprimă după 48 de ore,
iar stentul ureteral după 6 săptămâni. La copii, stentul ureteral se poate suprima chiar după
3-4 săptămâni.
Complicaţiile endopielotomiei sunt identice cu cele întâlnite după NLP, având în
vedere că timpul I al acestei operaţii constă în realizarea unei nefrostomii percutanate, de
regulă, înalte.
Secţionarea unui vas aberant în raport cu JPU este urmată, de obicei, de lombotomie,
evacuare, dacă este posibil hemostază pe cele două capete ale vasului şi drenajul lombei. Pe
o serie de peste 600 de pacienţi cu hidronefroze congenitale şi câştigate, am avut 3 pacienţi
(0,6%) cu vase aberante la nivelul JPU. Am intervenit pentru hemostază la un pacient.
În prezent, studii pe serii mari de pacienţi arată că rata de succes după EPT pentru
hidronefroze congenitale şi câştigate este de 85-90%.
Endopielotomia retrogradă
Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. V. Mirciulescu, Dr. D. Georgescu
1. Tratamentul stenozei de JUP
1.1. Generalităţi
Ultimii 10 ani au fost marcaţi de un progres deosebit al tehnologiei şi aparaturii, în
special cea endoscopică, fapt care a influenţat semnificativ practica urologică. Una dintre
ariile de interes în endourologie a fost şi este reprezentată de tratamentul obstrucţiei joncţi-
unii pieloureterale.
Obstrucţia căii urinare superioare, ca entitate patologică, a fost marcată de evoluţia
tehologică, atât din punctul de vedere al diagnosticului, cât, mai ales, al tratamentului.
Stenoza de joncţiune pieloureterală (JPU) se defineşte ca deficienţa transportului
urinei de la nivelul sistemului pielocaliceal către ureterul proximal, fiind vorba mai precis
despre o disfuncţie a JPU, ca urmare a unor leziuni morfologice a musculaturii JPU, a unei
inserţii vicioase a ureterului, etc. Prezenţa stenozei de JPU determină dilataţia sistemului
pielocaliceal cu consecinţe potenţial grave asupra rinichiului. Stenoza de JPU este cea mai
frecventă cauză a hidronefrozei neonatale. Conform ghidurilor EAU, incidenţa globală a
stenozei de JPU este de 1:5000 de nou-născuţi, raportul dintre sexul masculin şi cel feminin
fiind de 2:1. (Tekgul şi colab, 2007).
Etiologia acestor stenoze nu este complet elucidată, acestea putând fi congenitale
sau secundare unui act medical.
Prima tentativă de reconstrucţie a stenozei de JPU i-a aparţinut lui Trendelenburg în
1886. Albarran a efectuat prima intervenţie endoscopică în 1903 folosind un endopielotom
extern.
Tratamentul endoscopic actual, anterograd sau retrograd, urmează principiul urete-
rotomiei intubate descrise de către Davis în 1943. În 1983, Wickham şi Kellet au descris
pentru prima oară pieloliza ureteroscopică, iar în 1985 Bagley a imaginat un procedeu
combinat percutanat şi ureteroscopic pentru managementul obstrucţiei de JPU. În 1996,
Thomas a realizat primele studii asupra endoprotezării ureterale preoperatorii în vederea
facilitării pasajului ureteroscopic pentru tratamentul endoscopic retrograd.
844
1.2. Indicaţii
Indicaţiile moderne de tratament ale stenozei de JPU sunt reprezentate de:
prezenţa simptomatologiei asociată obstrucţiei
degradarea funcţiei renale globale
degradarea progresivă a funcţiei renale ipsilaterale
prezenţa litiazei asociate
prezenţa infecţiei urinare
în cazuri rare, prezenţa hipertensiunii.
Scopul terapiei este reprezentat de îmbunătăţirea funcţiei renale. Intervenţia chirur-
gicală are ca obiectiv crearea unui flux urinar normal, neobstructiv.
Pentru nou-născuţi şi copii este recomandată intervenţia precoce în vederea îmbună-
tăţirii funcţiei renale (Wolpert, 1989 citat de Walsh şi colab, 2002). Cu toate acestea,
momentul operator optim la nou-născut rămâne controversat datorită posibilităţii prezenţei
unei obstrucţii de tip funcţional (Koff, 1998; Hanna, 2000) (Schema 1).
Într-un studiu prospectiv efectuat pe un lot de 104 nou-născuţi cu hidronefroză
unilaterală, probabil datorată unei stenoze congenitale de JPU, s-a constatat că numai la 7%
dintre aceştia (7 cazuri) a fost necesară pieloplastia ca urmare a progresiei hidronefrozei sau
a scăderii cu 10% a ultrafiltratului glomerular obiectivată prin urografie clasică sau cu diureză
forţată (Koff şi colab, 1994). În toate aceste cazuri s-a constatat revenirea postoperatorie a
funcţiei renale la valori normale.
Fig.44.Hidronefroză stângă gradul III

prin stenoză de JPU
- ureteropielografie retrogradă
(imagini din cazuistica Clinicii de Urologie „Sf.
Ioan” Bucureşti.)
Stenoza de JPU poate deveni mani-

festă clinic la vârste mijlocii sau chiar mai
avansate. Uneori, pacientul este asimpto-
matic, iar obstrucţia poate fi obiectivată
numai prin studii seriate. Cu toate acestea,
toţi pacienţii diagnosticaţi pot beneficia de
proceduri reconstructive (Jacobs şi colab,
1979; O'Reilly, 1989).
Ecografie postnatală
Dilataţie uni sau bilaterală Fără dilataţie
Cistouretrografie micţională Repetare ecografie peste 4 săptămâni
Scintigrafie cu diureză forţată
Schema 1. Algoritmul de diagnostic la copiii cu dilataţie de tract urinar superior.
845
Tratat de Urologie
Procedurile reconstructive sunt indicate, indiferent de vârstă, în momentul apariţiei

semnelor de degradare a funcţiei renale globale sau ipsilaterale (Kumar şi colab, 1988).
1.3. Opţiuni terapeutice în stenoza de JPU

La ora actuală, stenoza de JPU beneficiază de multiple modalităţi de tratament.
Clasic, gold standard-ul este reprezentat încă de pieloplastia chirurgicală deschisă.
Dezvoltarea din ultimii ani a tehnicilor minim invazive au adus din ce în ce mai frecvent în
prim plan endopielotomia retrogradă sau anterogradă şi pieloplastia laparoscopică.
Intervenţia chirurgicală deschisă este de tip reconstructiv: pieloplastia. Primul
procedeu reconstructiv la nivel renal a fost efectuat de Trendelenburg în anul 1886. Întrucât
acel pacient a murit prin complicaţii postoperatorii prima pieloplastie încununată de succes
i-a revenit lui Kuster în 1891.
Tehnici de utilizare a unui flap au fost introduse în 1916 de Schwyzer. Pieloplastia Y-V
a fost modificată de Foley în 1937.
Nesbit, în 1949, crează o tehnică prin modificarea procedeului lui Kuster folosind o
anatomoză eliptică pentru a scădea riscul apariţiei stenozelor la locul de sutură. Tot în 1949,
Anderson şi Hynes descriu o modificare a acestei tehnici prin anastomozarea ureterului
spatulat la un capăt al segmentului inferior bazinetal după rezecţia porţiunii în exces, tehnică
cu largă aplicabilitate şi în ziua de azi.
Rezultatele pe termen lung ale pieloplastiei lapaoscopice sunt comparabile cu cele
ale chirurgiei deschise de aceea în ultima vreme este preferată pieloplastia laparoscopică
(Brannen şi colab, 1988; Motola şi colab, 1993; Thomas şi colab, 1996; Lechevallier şi colab,
1999; Gerber şi colab, 2000).
Tehnicile laparoscopice permit reproducerea exactă a unei intervenţii chirurgicale
deschise. Avantajul major al laparoscopiei este abordul minim invaziv, cu traumatism ope-
rator minim, recuperare rapidă şi spitalizare de scurtă durată. Dezavantajul laparoscopiei
este reprezentat de dificultatea tehnică a suturii intracorporale.
Laparoscopia permite transpoziţia vaselor polare la nivelul joncţiunii, având aceleaşi
indicaţii cu chirurgia deschisă. Cu toate acestea, în stenozele de JPU secundare procedura
laparoscopică poate fi îngreunată datorită intervenţiilor anterioare.
O variantă a chirurgiei laparoscopice este cea robotic asistată, care are avantajul unor
mişcări precise, cu mai multe grade de libertate decât în cazul laparoscopiei clasice, care
poate asigura o vedere tridimensională a spaţiului laparoscopic, scurtând astfel timpul de
realizare a anastomozei ureterale şi, în final, timpul operator. În prezent, timpul necesar unei
operaţii laparoscopice este comparabil cu timpul efectuării unei intervenţii chirurgicale
deschise. Rezultatele pieloplastiei laparoscopice sunt similare celor obţinute prin chirurgia
deschisă. Criteriile de selecţie a pacienţilor pentru obţinerea unor rezultate endoscopice
bune nu sunt valabile în cazul utlizării laparoscopiei. Practic, singurul criteriu util este
funcţionalitatea renală, în cazul în care aceasta este sub 20% rezultatele pieloplastiei
(chirurgicală sau laparoscopică) sunt slabe (Bauer şi colab, 1999).
Endopielotomia este una dintre metodele endoscopice practicate cu succes în trata-
mentul stenozelor de JPU.
Individualizarea tratamentului are în vedere, în special, raportul risc-beneficiu al
pacientului. Fiecare alternativă de tratament trebuie discutată cu pacientul. Unii autori
propun tratamentul chirurgical deschis în cazul eşecului procedurii endoscopice, şi
endopielotomia în cazul unei „recidive” a stenozei operate chirurgical deschis. La acest tip de
stenoze „secundare” de JPU endopielotomia este o alternativă viabilă, cu o rată de succes
acceptabilă (Geavlete şi colab, 2001, 2002; Jabbour şi colab,1998).
846
Fig.45. Stenoză de JPU secundară postpieloplastie. Endopielotomie retrogradă folosind fibra laser
(imagini din cazuistica Clinicii de Urologie „Sf. Ioan” Bucureşti).
Dorinţa de perfecţionare a tehnicilor chirurgicale în vederea obţinerii unor rate de

succes cât mai mari au determinat apariţia unor combinaţii ale tehnicilor endoscopice şi
laparoscopice. Acestea constau în incizia endoscopică longitudinală urmată de sutura
transversală a inciziei prin abord minilaparoscopic (Desai şi colab, 2004). Rezultatele iniţiale
ale tehnicii sunt bune, dar procedura necesită proba timpului pentru a putea fi adoptată.
Alternativele de tratament ale stenozelor de JPU pot fi schematizate astfel:
endoscopice retrograde
1. dilataţie cu balonet
2. endopielotomie cu sonda Acucise
3. endopielotomie retrogradă folosind ureteroscop rigid sau flexibil şi:
- lama rece
- ureterorezectoscop
- laser holmium:YAG
endoscopice anterograde – endopielotomie anterogradă folosind
1. lama rece – „clasic”
2. electrocauterul – ansa Collins
3. laserul holmium:YAG
- laparoscopice – pieloplastie laparoscopică
- chirurgicale deschise – pieloplastia considerată încă „gold standard”.
847
Tratat de Urologie
Dintre toate aceste metode de tratament numai una dintre alternative este chirur-
gicală deschisă, restul fiind minim invazive, cu rate de succes diferite, necesitând uneori
experienţă chirurgicală şi endoscopică deosebită.
Cu toate că rezultatele procedurilor endoscopice sunt procentual inferioare celor ale
chirurgiei clasice, totuși sunt studii care susţin că o selecţie mai judicioasă a pacienţilor poate
îmbunătăţi semnificativ rata de succes.
În cazul în care rinichiul este nefuncţional urografic şi scintigrafic singura modalitate
de tratament rămâne nefrectomia.
La pacienţii la care ecografia sau tomografia computerizată evidenţiază un parenchim
renal mult diminuat se indică în primul timp montarea unui stent ureteral dublu ”J” sau
efectuarea unei nefrostomii percutanate. Astfel se poate evalua rezerva funcţională a
unităţii renale şi capacitatea rinichiului de a-şi îmbunătăţi funcţia. Nefrectomia se practică la
pacienţi cu funcţie renală compromisă şi numai în prezenţa unui rinichi contralateral normal.
2. Tratamentul endourologic al stenozei de JUP
Tratamentul endourologic al stenozei de JPU a fost introdus pentru prima oară de

Ramsey în 1984 sub numele de „pieloliză percutanată”, şi adoptat în USA de Badlani (1986)
sub denumirea de endopielotomie (Poulakis şi colab, 2004).
Există multiple variante tehnice ale endopielotomiei. Principiul de tratament constă
în incizia endoureterală efectuată de la nivelul joncţiunii pieloureterale până la nivelul urete-
rului proximal. Incizia trebuie realizată până la expunerea grăsimii peripielice şi periure-
terale, iar în cazul stenozelor secundare trebuie ca adâncimea inciziei să depăşească zona de
fibroză periureterală. După efectuarea inciziei se montează un stent pentru modelare.
Endopielotomia se poate realiza anterograd, prin abord percutanat, sau retrograd,
prin abord ureteroscopic.
Tehnica retrogradă, utilizată în prezent într-o măsură din ce în ce mai mare, are o
eficacitate bine documentată, rata ei de succes fiind echivalentă, în cazuri selecţionate,
procedurilor percutanate.
Abordul ureteroscopic a fost sugerat pentru prima oară în 1985 de către Bagley, care
a utilizat un ureteroscop rigid în tratamentul obstrucţiei de JPU. La scurt timp după aceasta,
Tolley (1986) a tentat efectuarea unei „pielolize” ureteroscopice. Experienţa iniţială a constat
într-un număr mic de cazuri la care intervenţia s-a realizat folosind ureteroscoape rigide sau
flexibile şi un electrod de tăiere de 3 sau 5 Ch, incizia fiind efectuată sub viziune directă
(Lechevallier şi colab, 1999). Acestă tehnică iniţială a inclus montarea unui tub de nefro-
stomie 8 Ch pentru 48 de ore. Sondele ureterale de modelare au fost menţinute timp de 6-8
săptămâni. În acest studiu, iniţial rata de succes a fost de 81%, perioada de urmărire fiind de
un an. Doi dintre pacienţi au dezvoltat stenoze ureterale, probabil ca urmare a folosirii
ureteroscoapelor cu un diametru mai mare. Montarea preoperatorie a unui stent ureteral a
fost o condiţie esenţială pentru a facilita pasajul ureteral al ureteroscopului (ureteroscoa-
pele aveau dimensiuni de peste 9 Fr) (Poulakis şi colab, 2004).
Modern este considerat standard abordul într-un singur timp al stenozei de JPU
datorită instrumentarului de dimensiuni mai reduse.
2.1. Endopielotomia folosind sonda tip Acucise („cautery wire baloon”)

Folosirea acestui tip de sondă a fost raportată iniţial de Chandhoke în 1993.
Dispozitivul folosit a constat dintr-o sondă ureterală 7 Ch pe care era montat un balonaş de
8 mm.
848
Spre lateral pe balonet se găsea ataşat un fir tăietor

de 150 µ şi lungime de 2,8 cm (fig.46). Sonda Acucise a fost
avansată sub control fluoroscopic şi poziţionată în zona
stenozată a JPU. Firul metalic a fost apoi traversat de un
curent de tăiere de 60-70 W care a permis incizia zonei
respective.
Fig.46. Sonda cu balonet şi fir

pentru cauterizare tip Acucise.
Procedura este folosită şi în prezent, datorită

uşurinţei manevrei şi unei curbe de învăţare reduse (fig.
47).
Fig.47. Incizie de JPU sub control fluoroscopic folosind sonda tip Acucise (modificat).
849
Tratat de Urologie
2.1.1. Tehnica endopielotomiei Acucise

Cistoscopia este primul timp în realizarea unei intervenţii endoscopice la nivelul
aparatului urinar superior. Ureteropielografia retrogradă este obligatorie, permiţând evalu-
area de detaliu a zonei de stenoză prezente la nivel joncţional (fig.48).
Fig.48. Aspecte de stenoză primară de JPU – ureteropielografie retrogradă

Folosirea sondei Acucise impune monitorizarea fluoroscopică a tuturor timpilor

intervenţiei. Intervenţia constă în depăşirea cu un ghid a zonei stenozate, manevră
monitorizată fluoroscopic. După depăşirea stenozei, pe ghid se avansează sonda Acucise.
Poziţionarea acesteia se realizează sub control fluoroscopic folosind ca puncte de reper cei
doi markeri radioopaci aflaţi la capetele balonetului. Zona de stenoză trebuie să se găsească
între cei doi markeri. Pentru a vizualiza poziţionarea sondei de endopielotomie este necesară
injectarea de substanţă de contrast (diluată 1:1 cu ser fiziologic) la nivelul bazinetului.
Este imperios necesară obiectivarea corectă a firului de incizie poziţionat spre lateral.
Aspectul fluoroscopic în care firul de incizie intersectează ghidul de lucru semnifică spiralarea
firului de incizie. În aceste condiţii aplicarea curentului de tăiere va duce aproape inevitabil la
apariţia leziunilor vasculare.
În cazul endopielotomiei cu sonda tip Acucise nu se folosesc niciodată două ghiduri.
În eventualitatea trecerii curentului de rezecţie în al doilea ghid, există riscul apariţiei de
leziuni secundare importante.
După umflarea balonetului sondei de endopielotomie cu substanţă de contrast, dilua-
tă 1:1 cu ser fiziologic, se practică incizia la nivelul joncţiunii. Aceasta se efectuează prin
aplicarea unui curent de tăiere cu putere de 75-100W pentru 3-5 secunde.
Evacuarea substanţei de contrast din balonet permite efectuarea unei pielografii şi
evidenţierea rezultatului imediat prin extravazarea substanţei de contrast injectată prin
lumenul sondei Acucise. Se poate aprecia astfel calitatea inciziei. În cazul prezenţei extra-
vazării mulţi autori recomandă menţinerea umflată a balonetului timp de 5-10 minute
pentru hemostază prin compresiune.
Când ghidul nu poate depăşi stenoza se impune utilizarea unui ureteroscop, iar în
cazul în care nici sub control ureteroscopic ghidul nu poate fi avansat prin zona de stenoză se
va monta o nefrostomie de drenaj.
850
Există şi situaţia în care ghidul poate străbate zona de stenoză, fluoroscopic

obiectivându-se poziţionarea sa la nivel pielic, dar sonda de endopielotomie nu poate depăşi
stenoza. În aceste situaţii, deşi poate fi tentantă ideea unei nefrostomii, este mai utilă
montarea unei sonde dublu ”J” pentru o perioadă de două săptămâni, cu reluarea procedurii
după dilatarea pasivă a ureterului şi zonei joncţionale.
Atunci când se impune folosirea ureteroscopului, iar acesta nu poate fi avansat până
la nivel joncţional, cea mai bună soluţie este montarea unei sonde dublu ”J” pentru două
săptămâni, în scopul dilatării pasive a ureterului.
În cazul în care extravazarea de substanţă de contrast nu poate fi vizualizată la
sfârşitul procedurii, incizia se poate repeta în aceeaşi şedinţă. Dacă extravazarea substanţei
de contrast nu poate fi obiectivată nici după repetarea inciziei atunci se practică uretero-
scopie, folosind de regulă ureteroscopul flexibil, pentru a inspecta joncţiunea pieloureterală.
În aceste cazuri particulare se poate repeta incizia sub viziune directă (Nicolescu şi colab,
1997).
În finalul procedurii pe ghidul aflat la nivel bazinetal se va monta un pielostent 7/14
Fr pentru 4-6 săptămâni.
2.1.2. Rezultate
Rezultatele utilizării endopielotomiei cu sonda Acucise sunt mai slabe comparativ cu
endopielotomia retrogradă, rata de succes variind între 67% şi 85% (Lechevallier şi colab,
1999). În 2006 un studiu american (Ponsky şi colab, 2006) a comparat rezultatele obţinute
prin incizia stenozelor de JPU folosind sonda Acucise şi laserul Ho:YAG. În studiu au fost
incluşi 64 pacienţi (52 cu stenoză primară şi 12 cu stenoză secundară). În 27 de cazuri s-a
efectuat incizia folosind sonda Acucise, iar în 37 de cazuri fibra laser. Stenoze secundare s-au
înregistrat după intervenţii endoscopice în 3 cazuri şi după cele laparoscopice în 9 cazuri.
Rezultatele acestui studiu confirmă o rată de succes de 77,8% pentru pacienţii la care s-a
utilizat sonda Acucise, şi de 74,2% pentru cei la care s-a utilizat fibra laser. Cu toate acestea,
complicaţiile hemoragice au fost prezente numai în lotul pacienţilor la care s-a folosit sonda
Acucise. În concluziile studiului se poate remarca preferinţa autorilor în a utiliza fibra laser
mai ales datorită controlului vizual direct şi posibilităţii prevenirii astfel a complicaţiilor
hemoragice.
În 2005, S. Weikert a practicat endopielotomie Acucise pe un lot de 24 pacienţi cu
stenoză primară de JPU. Selecţia pacienţilor a impus excluderea din lot a celor cu funcţie
renală alterată şi a celor cu hidronefroză importantă. Rata de succes a endopielotomiei
Acucise pe o perioadă de urmărire de 32 luni a fost de 58% (Wikert, 2005).
2.1.3. Complicaţii
Este de menţionat, încă o dată, necesitatea selecţionării cazurilor, în special prin
excluderea pacienţilor cu vase polare, complicaţiile în aceste cazuri putând avea efecte
dezastruoase.
Complicaţiile metodei sunt reprezentate în special de leziuni vasculare, deoarece
controlul strict fluoroscopic al manevrei nu poate evidenţia nici prezenţa vaselor polare, nici
profunzimea inciziei. Pentru evitarea acestor posibile complicaţii este necesară efectuarea
preoperatorie a unei angiografii, angiografii tomografice computerizate sau ecografii endo-
luminale care precizează poziţia vaselor.
În 2006, Hendrikx a evaluat rolul ecografiei endoluminale (ELUS) versus tomografie
computerizată spirală în evaluarea prezenţei vaselor polare la nivel joncţional. Rata de
851
Tratat de Urologie
succes a fost de 73% în detectarea vaselor polare pentru ELUS. Selecţia pacienţilor folosind
ELUS a determinat prevenirea sângerării postoperatorii semnificative (Hendrikx şi colab,
2006).
Complicaţiile vasculare se pot rezolva, de cele mai multe ori, prin angiografie cu
embolizare selectivă a vaselor afectate.
Studiind un lot de 50 de pacienţi supuşi unei endopielotomii Acucise, Walz şi colab.
au evaluat rata complicaţiilor acestei tehnici. S-au înregistrat în 7 cazuri (14%) complicaţii
hemoragice, dintre acestea în 4 cazuri complicaţiile perioperatorii au fost majore (8%). Cu
toate că în lotul studiat nu s-au practicat nefrectomii, în două cazuri a fost necesară
embolizare selectivă, iar într-un caz lombotomie. Alte complicaţii semnificative au fost cele
infecţioase (28%), cu un caz de septicemie. În concluzie, rata de succes nu a fost influenţată
de apariţia unei complicaţii postoperatorii (Walz şi colab, 2003).
Nefrectomia în cazul complicaţiilor vasculare este excepţională, în special datorită
posibilităţii tratamentului acestora prin embolizare selectivă şi supraselectivă.
2.2. Endopielotomia retrogradă ureteroscopică

Controlul ureteroscopic permite inspecţia vizuală directă a zonei de stenoză şi
stabilirea interactivă a locului inciziei. Un alt foarte mare avantaj al vizualizării directe îl
reprezintă posibilitatea identificării vaselor polare, precum şi „ocolirea” lor în momentul
inciziei. Deşi endopielotomia retrogradă sub viziune directă se poate efectua şi în prezenţa
vaselor polare, rata de succes în aceste cazuri este relativ mică, variind între 32-53%. De
aceea, se susţine ideea unei selecţii a pacienţilor care ar determina îmbunătăţirea ratei de
succes.
Pacienţii cu stenoză de JPU determinată
de prezenţa vaselor polare reprezintă cea mai
bună indicaţie a unei terapii reconstructive
chirurgicale deschise sau laparoscopice
(fig.49).
Fig.49. Stenoză de JPU prin vas polar şi

inserţie ureterală înaltă (imagini din cazuistica
Clinicii de Urologie „Sf. Ioan” Bucureşti).
2.2.1. Tehnică
Măsuri preliminare. În pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu infecţii urinare un loc
important este reprezentat de antibioterapia pentru profilaxia uropatogenilor tipici.
Endopielotomia retrogradă sub control vizual direct se efectuează folosind anestezie
rahidiană sau generală. Avantajul anesteziei generale este faptul că pacientul nu se poate
mobiliza spontan în timpul procedurii.
Uneori, sub anestezie rahidiană, datorită dilataţiei determinate de lichidul de irigaţie,
pacientul poate resimţi durere la nivel lombar, în special dacă anestezia a fost efectuată la
un nivel metameric inferior. Pe de altă parte, anestezia rahidiană înaltă este grevată de riscul
ascensionării anestezicului care poate ajunge la nivel T12, determinând îngreunarea respira-
ţiei şi chiar pareza diafragmului, ceea ce necesită intubare de urgenţă.
852
După efectuarea anesteziei pacientul este aşezat în poziţie de litotomie.
2.2.1.1. Accesul ureteral

Cel mai facil acces la nivelul joncţiunii este realizat folosind ureteroscopul semirigid.
La femei accesul poate fi realizat prin folosirea unui ureteroscop scurt semirigid 6,9 Fr. La
bărbaţi se poate utiliza un ureteroscop semirigid standard, sau un ureteroscop flexibil.
Intervenţia începe întotdeauna prin efectuarea unei pielografii retrograde sub
control fluoroscopic. Aceasta permite identificarea localizării inserţiei ureterale la nivelul
bazinetului precum şi a lungimii zonei de stenoză. Sub control fluoroscopic se montează un
ghid hidrofil care străbate zona joncţională stenozată şi ajunge la nivelul bazinetului (fig.50).
Fig.50. Montare a unui ghid metalic prin JPU stenozată – aspect fluoroscopic şi ureteroscopic
În cazul unui diametru redus al ureterului intramural, care nu permite pasajul facil al
ureteroscopului, se indică dilataţia ureterului intramural cu sondă cu balonet 9 sau 10 Ch sau
folosind dilatatoare ureterale progresive de polietilenă până la realizarea unei dilataţii de
10-12 Ch.
În anumite cazuri montarea a două ghiduri poate facilita pasajul ureteroscopului prin
meatul ureteral.
Folosirea unor sisteme de irigaţie presurizate (Uromat) induce dilataţia hidraulică a
orificiului ureteral, facilitând astfel avansarea ureteroscopului astfel evitând manevrele de
dilataţie ale meatului ureteral. Se recomandă ca presiunea lichidului de irigaţie să fie de 200
mmHg (fig.51)
Fig.51. Uromat tip Storz folosit

pentru dilataţia hidraulică a
meatului ureteral.
853
Tratat de Urologie
În cazul în care ureterul are calibrul prea redus pentru a permite pasajul uretero-
scopului se montează o sondă Cook, iar intervenţia va fi reluată după 5-10 zile, timp în care
are loc dilataţia ureterală pasivă.
După efectuarea ureteropielografiei retrograde se avansează ghidul (hidrofil sau
standard) până la nivel bazinetal. Acest ghid de siguranţă va fi menţinut pe parcursul întregii
intervenţii endoscopice.
Ureteroscopul este trecut pe lângă ghidul de siguranţă montat anterior până la
nivelul joncţiunii pieloureterale (fig.52). Ajuns la acest nivel ureteroscopul permite golirea
bazinetului pentru mobilizarea JPU în timpul inciziei.
Fig.52. Avansarea ureteroscopului pe lângă ghidul de

siguranţă (imagini din cazuistica Clinicii de Urologie „Sf.
Ioan” Bucureşti).
În cazul imposibilităţii pasajului ureteroscopului

prin joncţiune se indică dilatarea acesteia cu o sondă
cu balonet.
Incizia joncţiunii stenozate se poate efectua
folosind fie un cuţit special de endopielo-tomie ori
fibra laser, sau un electrod de incizie, o ansă tip
Collins de mici dimensiuni, în acest caz fiind necesar
ureterorezectoscopul.
2.2.1.2. Endopielotomia cu cuţit rece

Folosirea cuţitului de endopielotomie permite o incizie precisă a joncţiunii. Procedura
este similară unei uretrotomii optice, dar diferă datorită lamei reci folosite, care este
asemănătoare unei forfecuţe cu o singură latură mobilă. Aceasta este ascuţită pe ambele
muchii ceea ce face posibilă atât incizia prin deschiderea acesteia, cât şi prin manevre de
forfecare. În cazul stenozelor secundare de JPU, incizia poate fi dificil de realizat, în special
datorită ariei de fibroză prezentă la acest nivel. Trebuie ţinut cont că incizia trebuie efectuată
până în momentul depăşirii zonei de fibroză cu expunerea clară şi largă a grăsimii peripielice
şi periureterale. Folosirea lamei reci de endopielotomie este o procedură cu potenţial
hemoragic crescut, mai ales dacă se compară cu incizia cu fibră laser. La bărbaţi, datorită
abordului mai dificil al JPU, endopielotomia cu lamă rece este uneori mai anevoioasă, în
special datorită mobilităţii mai reduse a ureteroscopului determinată de pasajul acestuia
prin uretră.
854
Fig.53. Aspecte în dinamică ale unei

endopielotomii efectuate cu lama rece
(imagini din cazuistica Clinicii de Urologie
„Sf. Ioan” Bucureşti).
855
Tratat de Urologie
2.2.1.3. Endopielotomia laser

Ureteroscopul semirigid permite folosirea unei fibre Laser de 365 µm. Aceasta este
poziţionată la capătul proximal al JUP sau chiar în interiorul bazinetului. Aparatul generator
al undei laser se reglează la o valoare de 1,2 Joules şi o frecvenţă de 10-15 Hz (în cazul
utilizării laserului Holmium).
În cazul ureteroscopiei flexibile, pentru incizia JPU se foloseşte fibra Laser de 200 µm.
Folosirea laserului Ho:YAG are avantajul posibilităţii fragmentării calculilor supra-
iacenţi stenozei. În plus, penetrabilitatea tisulară mică a acestui tip de laser scade efectele
tisulare termice. În cazul folosirii ureteroscopului flexibil şi a fibrei laser calculii pielici şi cei
caliceali secundari unei stenoze de JPU pot fi prelucraţi în aceeaşi şedinţă operatorie.
Manevrarea inadecvată a laserului, cu declanşarea sa în interiorul ureteroscopului,
poate duce la distrugerea instrumentului de lucru, compromiţând astfel intervenţia. De
aceea, trebuie ca declanşarea energiei laser să fie relizată numai când fibra este în afara
canalului de lucru al ureteroscopului.
Incizia joncţională se realizează în segmentul posterolateral, în timpul mişcării de
retragere a ureteroscopului. Procedura este repetată până la expunerea clară a grăsimii
peripielice şi periureterale din spaţiul retroperitoneal (fig.54).
Datorită faptului că incizia se face treptat şi la vedere se pot obiectiva eventualele
vase şi în aceste condiţii poate fi evitată sângerarea, chiar dacă, teoretic, la nivel postero-
lateral nu există vase.
856
Fig.54. Endopielotomie laser. Incizie cu fibra laser până în grăsimea peripielică şi periureterală
Incizia se realizează distal până la nivelul mucoasei ureterale normale. Incizia trebuie
efectuată până la obţinerea unui diametru corespunzător al joncţiunii.
Tehnica clasică include secţionarea zonei joncţionale până la un cm distal de zona de
stenoză propriu-zisă. Această modalitate de incizie asigură o vindecare optimă fără posibili-
tatea de restenozare a ariei incizate.
Obiectivarea radiologică a unei incizii corecte se realizează prin extravazarea substan-
ţei de contrast injectată pe ureteroscop. Cu toate că efectuarea pielografiei prin injectarea
substanţei de contrast la sfârşitul inciziei nu este absolut necesară, manevra este utilă pentru
a confirma incizia completă a zonei stenozate.
Vasele de mici dimensiuni pot fi coagulate cu fibra Laser folosind o procedură non
contact.
2.2.2. Complicaţii
Majoritatea autorilor consideră că rata complicaţiilor este foarte redusă, cu procente
variind în jurul valorii de 5-10% (Walz şi colab, 2003; Harmon şi colab, 1997; Gerber şi colab,
1994). În general, complicaţiile intraoperatorii sunt reprezentate de lezarea unor vase
polare, cu toate că vizualizarea directă a inciziei permite evitarea vaselor sangvine.
Identificarea vaselor polare este unul dintre principalele scopuri ale evaluării pre-
operatorii. Prezenţa unui vas polar nu mai reprezintă o contraindicaţie pentru efectuarea
unei endopielotomii retrograde, cu toate că rezultatele endopielotomiei retrograde în pre-
zenţa vaselor polare sunt mai modeste.
Alte complicaţii posibile, citate în literatură, sunt reprezentate de hematomul sub-
capsular, urinom, sepsis, pielonefrită. În general, complicaţiile infecţioase pot fi prevenite
prin administrarea pre, intra şi postoperatorie de antibiotice cu spectru larg şi mai ales a
celor cu eficienţă sporită pe spectrul bacterian al infecţiilor urinare (Ponsky şi colab, 2005).
Prevenirea refluxului vezicoureterorenal pe pielostent se realizează de regulă prin
menţinerea sondei Foley pentru 24-48 de ore postoperator. În unele cazuri, refluxul pe
pielostent determină dureri lombare şi febră după extragerea sondei uretrovezicale,
fenomene care dispar în câteva zile sau care pot impune remontarea sondei uretrovezicale.
Complicaţiile cel mai frecvent citate sunt reprezentate de migrarea sondei dublu ”J”
sau pielostentului. Migrarea stentului ureteral se rezolvă endoscopic prin repoziţionare sau
înlocuire.
857
Tratat de Urologie
2.2.3. Rezultate
Rata de succes întâlnită în diverse studii are o valoare ce oscilează în jurul a 73%. Cu
toate acestea, rata de succes este influenţată semnificativ de prezenţa vaselor polare (succes
de 42% în prezenţa vaselor şi 83% fără vase polare).
Gradul obstrucţiei este un alt factor care influenţează rata de succes, la pacienţii cu
obstrucţie de grad înalt rata de succes situându-se în jurul valorii de 60%, faţă de 83% pentru
pacienţii cu obstrucţie de grad scăzut (Van Cangh şi colab, 1994).
Creşterea ratei de succes a endopielotomiei la 95%, rezultat comparabil cu al
pieloplastiei chirurgicale, este posibilă prin selecţia pacienţilor, cei care beneficiază într-o
mai mare măsură de endopielotomie fiind pacienţii fără vase polare sau cu un grad crescut al
obstrucţiei. Studii mai recente au sugerat, totuşi, că aceşti factori au un impact mai redus
asupra ratei de succes a endopielotomiei (Danuser şi colab, 1998).
Studiile efectuate în stenoza de JPU arată tendinţa de migrare a modalităţii tehnice
de realizare a inciziei înspre fibrele laser. Sunt foarte puţini autori care au folosit incizia cu
lama rece într-o manieră retrogradă. Astfel, într-un studiu din 2001, Geavlete şi colab, pe o
serie de 17 pacienţi cu stenoza de JPU (12 primară şi 5 secundară), raportează o rată de
succes de 82,3% în cazuri selecţionate (Geavlete şi colab, 2001).
Unul dintre primele studii asupra inciziei retrograde a JPU cu lama rece a fost realizat
de către Devevey (Devevey şi colab, 1999), care, pe un lot de 13 pacienţi a obţinut un rezultat
bun în 86,4% din cazuri, dar perioada de urmărire a fost relativ mică, de doar 12 luni.
Într-unul dintre ultimele studii publicate în literatură de către Doo (Doo şi colab,
2007), se analizează rezultatele endopielotomiei pe termen lung. Astfel, analiza a vizat un
număr de 85 de endopielotomii (75 retrograde şi 10 anterograde) practicate la 77 de
pacienţi. Perioada de urmărire a fost de 10 ani, iar rezultatele au evidenţiat o rată de succes
87,8% la 6 luni, 76,9% la 12 luni, 72,2% la 18 luni, 68,7% la 24 luni, 64,8% la 36 luni, şi 61,6%
la 60 de luni. Rata de succes nu a fost influenţată de etiologia stenozei şi nici de tipul inciziei,
endopielotomiile fiind practicate în 26 de cazuri cu lama rece, 47 de cazuri cu laser Ho:YAG şi
în 12 cazuri cu electrocauterul.
Într-o vastă şi foarte detaliată analiză a endopielotomiei Vaze (Vaze şi colab, 2002)
concluzionează că abia în ultima vreme s-a putut cuantifica succesul endopielotomiei în
special datorită folosirii scintigrafiei renale. În opinia sa, succesul unei endopielotomii poate
fi definit ca îmbunătăţăţirea sau menţinerea stabilă a funcţiei rinichiului operat şi scăderea
durerii pe o scală virtuală cu cel puţin 50%. Cu toate că scopul tratamentului este cel puţin
ameliorarea dacă nu amendarea completă a durerii unii autori şi-au bazat evaluările numai
pe probe obiective ale funcţionalităţii renale, ceea ce a crescut oarecum artificial rata de
succes la 75-80%. Concluzia studiului este că endopielotomia retrogradă are o rată de succes
cuprinsă între 69 şi 85%, iar endopielotomia folosind sonda Acucise între 76 şi 81%. Cea mai
scăzută rată de succes este cea obţinută prin dilatarea joncţiunii stenozate cu sonda cu
balonet ea fiind cuprinsă între 42 şi 83%, dar cu rată foarte crescută a recidivelor în special
pe termen lung.
O sinteză comparativă a datelor diverselor studii din literatură privind rezultatele
endopielotomiei folosind metode anterograde, retrograde şi diferite modalităţi de incizie ale
stenozelor sunt prezentate în tabelele 1 şi 2 (Vaze şi colab, 2002).
858
859
Tratat de Urologie
860
Avantajul major al abordului ureteroscopic comparativ cu endopielotomia Acucise

constă în vizualizarea directă a joncţiunii şi asigurarea unei incizii complete şi corecte. În
plus, viziunea directă permite evitarea vaselor polare sau aberante de la nivel joncţional în
timpul efectuării endopielotomiei.
Un alt avantaj constă în preţul mai scăzut al unei intervenţii ureteroscopice compa-
rativ cu cea folosind sonda Acucise.
În ultima perioadă incizia folosind electrozi cu diferite dimensiuni este mai rar
utilizată, incizia cu cuţitul rece sau cu fibra Laser fiind mai eficiente.
3. Alte metode terapeutice
3.1. Dilataţia cu balonet

Dilatarea cu balon a stricturii ureterale a fost realizată pentru prima dată în anii 80.
Totuşi, datorită ratelor scăzute de succes, precum şi numărului crescut de proceduri
necesare obţinerii rezultatului dorit, dilataţia cu balon a pierdut din popularitate. Simpla
dilatare a segmentului afectat nu permite regenerarea ţesutului sănătos.
Cu toate că rata de complicaţii după procedură a fost foarte mică, rata de succes
iniţială, încurajatoare, cu valori cuprinse între 42-81%, a fost rapid umbrită de rata foarte
mare de restenozări. Aceasta a facut ca în scurt timp metoda să nu mai fie practicată, fiind
aproape dată uitării (Lewis-Russel şi colab, 2004)
Din acest motiv, majoritatea urologilor sunt de acord că managementul endourologic
prin dilatare trebuie suplimentat de incizia concomitentă a segmentului pieloureteral
afectat.
3.2. Electrocauterizarea
Incizia cu electrocauterul la nivelul JPU se realizează prin folosirea unor electrozi de
mici dimensiuni sau a ansei Collins pentru ureterorezectoscop.
Dimensiunea mai mare a ureterorezectoscopului face ca incizia cu ansa Collins
practicată retrograd să fie mai dificil de realizat şi mai rar utilizată şi, în plus, datorită
dimensiunii mai mari a ureterorezectoscopului are riscul unei ischemii marcate la nivelul
mucoasei ureterale.
Folosirea unor electrozi face ca incizia să fie similară celei cu fibra laser, dar efectul
termic al electrocauterului este mult mai pronunţat. Tehnica de incizie este similară inciziei
cu laser.
Particularitatea acestei tehnici constă în necesitatea izolării electrice a ghidului
metalic de siguranţă faţă de ureter şi joncţiune. Aceasta se realizează prin culisarea pe ghid a
unei sonde ureterale de polietilenă 5 Ch. Rolul sondei este de a opri trecerea curentului de
rezecţie la nivelul ghidului.
4. Stentarea postoperatorie
Ureteroscopul se retrage, iar ghidul de siguranţă se menţine în poziţie, el fiind folosit

apoi pentru montarea pielostentului 7/14 Ch. sub control cistoscopic şi fluoroscopic.
Fluoroscopic se urmăreşte poziţionarea segmentului cu diametru mai crescut al pielo-
stentului în zona unde s-a efectuat incizia (fig. 55,56).
861
Tratat de Urologie
Fig.55. Pielostent tip Porges 8-12 Ch.
Prevenirea refluxului vezicoureterorenal pe pielostent, iar secundar extravazării

urinei la nivelul inciziei, se realizează folosind o sondă uretrovezicală pentru 24-48 de ore.
Stentul este menţinut 4-8 săptămâni, iar după o lună de la suprimarea pielostentului
se efectuează prima urografie de control.
Procedura este similară în cazul stenozelor primare şi secundare de JPU.
Fig.56. Aspecte radiologice preoperatorii şi de control al poziţionării pielostentului

4.1. Dimesiunea şi durata menţinerii stentului postoperator

Endopielotomia are la bază principiul uretrotomiei intubate descrise de către Davis,
conform căreia incizia trebuie efectuată în întreaga grosime a zonei stenozate. În aceste
condiţii reepitelizarea ureterală poate avea loc numai în cazul unei stentări prelungite, care
va determina şi modelarea zonei incizate.
Evaluările histologice au demonstrat că regenerarea muscularei este completă după
6 săptămâni de stentare (Hanna şi colab, 1976).
În prezent, există dispute privind dimensiunile stenturilor postoperatorii, a căror
diametru variază între 5-16 Ch.
862
Există discrepanţe între partizanii utilizării pielostenturilor şi cei care susţin că acestea
sunt mai dificil de plasat şi pot pune în pericol fluxul sangvin spre segmentul ureteral.
Deoarece stenoza de JPU secundară este, de obicei, rezultatul ischemiei unui
segment, iar cea primară este în principal consecinţa afectării fibrelor musculare, pare logic
ca urologul să prefere stentarea stricturilor ischemice cu cele mai mari dimensiuni de
stenturi posibile, aceasta deoarece compromiterea vasculară nu mai reprezintă o problemă.
În stenoza primară, montarea unui stent cu diametru mai mic poate evita orice compro-
mitere vasculară a segmentului aflat în vindecare.
Totuşi, studii recente au sugerat faptul că montarea unui stent dublu ”J” de 7 sau 8 Fr
produce rezultate similare acelora obţinute cu stentul de endopielotomie de 7/14 Fr (Anidjar
şi colab, 1997).
În plus, rămâne încă în discuţie dimensiunea stentului utilizat pentru stenoza primară
sau secundară. Recent, a fost folosit un model porcin pentru a reevalua studiile originale ale
lui Davis asupra vindecării ureterale după ureterotomie.
S-a descoperit faptul că vindecarea leziunii în zona de endopielotomie este mai
degrabă rezultatul recrutării de miofibroblaste decât al regenerării ţesutului muscular neted.
Prin urmare, vindecarea leziunii poate fi mai mult rezultatul contracţiei, fapt ce sugerează că
un stent de dimensiuni mai mari poate servi mai degrabă ca modulator decât ca schelă
pentru vindecare.
Vor fi necesare studii clinice prospective şi pe animale pentru a determina dimen-
siunea optimă a stentului după endopielotomie.
În general, majoritatea studiilor sugerează că stenturile se menţin 4-6 săptămâni
după endopielotomie.
Totuşi, unii autori raportează rate similare de succes după perioade mai scurte de
stentare, deoarece stentarea îndelungată poate iniţia un răspuns inflamator, conducând la
fibroza tardivă.
5. Factorii de prognostic
Prognosticul unei endopielotomii este în general favorabil, recuperarea funcţiei

renale în timp fiind foarte bună. Totuşi, întotdeauna trebuie luată în considerare funcţia
renală preoperatorie. O funcţie renală mult scăzută sau absentă preoperator poate conduce
la schimbarea atitudinii terapeutice.
Funcţia renală scăzută preoperator sau/şi hidronefroza severă sunt factori negativi de
prognostic.
Hidronefroza preoperatorie nu este un factor decisiv în stabilirea abordului, mai ales
prin prisma faptului că dimensiunea bazinetului va rămâne nemodificată în cazul unei
intervenţii endoscopice.
Factorii care pot determina rezultatele slabe postoperatorii sunt: producţia redusă de
urină, factorii mitogenici scăzuţi şi producţia redusă de factori de creştere (Doo şi colab,
2007).
Producţia scăzută de urină nu poate menţine un flux suficient prin ureterul incizat
determinând prin acest mecanism contracţia plăgii.
Prezenţa vaselor polare poate reprezenta un factor de prognostic rezervat în cazul
tratamentului endoscopic. Mulţi autori sugerează selecţia pacienţilor folosind acest criteriu
pentru tratamentul endourologic (Stephens, 1982; Soroush şi colab, 1998).
863
Tratat de Urologie
5.1. Vasele polare

Studiile ex vivo au demonstrat faptul că vasele ce încrucişează JPU la rinichii normali
sunt rar localizate lateral. Aşadar pentru efectuarea endopielotomiei este de preferat o
incizie situată în segmentul lateral al joncţiunii. Totuşi, riscul hemoragiei postoperatorii
constituie încă o problemă potenţială şi pacienţii trebuie preveniţi preoperator în privinţa
acestei complicaţii.
Evaluarea ecografică endoluminală, respectiv tomografia computerizată, a demon-
strat prezența vaselor polare la 53-79% din cazuri. Mai mult, unele studii au arătat că vasele
polare constituie un impediment în obţinerea rezultatelor pozitive după endopielotomie,
concretizat în ratele scăzute de succes (Hendriks şi colab, 2006; Grasso şi colab, 1999).
Alegerea abordului deschis sau laparoscopic permite vizualizarea directă a vaselor
polare, permiţând astfel translocarea JPU cu efectuarea unei pieloplastii tip Hynes-Anderson.
În cazul abordului endoscopic imagisitica poate orienta preoperator asupra rezultatelor
postoperatorii.
5.2. Endopielotomia după intervenţii anterioare

Pieloplastia deschisă continuă să reprezinte tratamentul „gold standard” în OJPU, cu
rate de succes cuprinse între 90 şi 95%. Cauza eşecului, la 5-16% dintre pacienţii ce suferă
intervenţii deschise, pare să fie fibroza postoperatorie apărută ca rezultat al extravazării
urinare, materialului de sutură sau ischemiei rezultate în urma stentării ureterale.
Pieloplastia deschisă repetată a fost grevată de complicaţii importante, putând
necesita chiar nefrectomie (Jabbour şi colab, 1998). Studii recente sugerează faptul că endo-
pielotomia poate oferi o rată bună de succes în cazul eşecului chirurgical deschis.
Deşi ratele medii de succes sunt de 82% pentru endopielotomia retrogradă şi nu se
notează nici o diferenţă semnificativă în endopielotomia primară vs secundară, rata de
succes scade la mai puţin de 50% pentru endopielotomia iterativă (Capolicchio şi colab,
1997).
Astfel, intervenţia endourologică după eşecul endoscopic iniţial prezintă o rată redu-
să de succes.
În contrast, o endopielotomie eşuată nu pare să afecteze negativ rata de succes a
pieloplastiei deschise consecutive (fig.57).
864
865
Tratat de Urologie
Fig.57. Endopielotomie cu fibra laser la un pacient cu stenoză

de JPU recurentă la un an după pieloplastie. Evaluare
scintigrafică preoperatorie care evidenţiază curba de tip
obstructiv. Etapele intervenţiei endoscopice, aspect final al
pielostentului şi de control la 6 luni postoperator (imagini din
cazuistica Clinicii de Urologie „Sf. Ioan” Bucureşti).
6. Perioada de umărire
Majoritatea studiilor estimează perioada medie de urmărire la numai 17 luni.

Mulţi autori au arătat că eşecurile survin, preponderent, în primele 12 luni postoperator.
Cazurile recidivate la mai mult de 12 luni sunt, de regulă, rare apărând în următorii doi ani.
După 3 ani nu au apărut cazuri de recidivă (Vaze, 2002).
Protocolul de urmărire a endopielotomiei include ecografie cu măsurarea ecografică
a indicelui de rezistivitate şi urografie de control la 6, 12 luni şi apoi anual, timp de 3 ani
(Geavlete, 1999; Geavlete şi colab, 2001).
Ţinând cont de evaluările recente ale rezultatelor pe termen lung ale endo-
pielotomiei, durabilitatea intervenţiilor endourologice pare să nu fie la fel de bună cum s-a
crezut iniţial.
866
Evaluarea pe termen lung a rezultatului postoperator a demonstrat faptul că

majoritatea eşecurilor au survenit în primele 12 luni, dar şi că un număr semnificativ de
eşecuri au apărut după această perioadă (Bernardo şi colab, 1999).
Folosind metode statistice, acest studiu retrospectiv recent a stabilit că nu mai sunt
aşteptate eşecuri după 36 luni şi, în concluzie, s-a recomandat perioada minimă de urmărire
după endopielotomie ca fiind de 3 ani (Vaze, 2002).
Este de notat că nu pare a exista o diferenţă în ceea ce priveşte ratele de eşec pentru
pacienţii cu OJPU primară şi secundară, trataţi prin endopielotomie.
Pieloplastia laparoscopică
Dr. B.Petruţ, Conf.Dr.I.Coman
O altă alternativă minim invazivă în tratamentul chirurgical al sindromului de

joncţiune pieloureterală este generată de utilizarea tehnicilor laparoscopice în executarea
procedurilor clasice de pieloplastie.
Ca abord laparoscopic al joncţiunii pielo-ureterale este preferată calea extra-
peritoneală lomboscopică, fiind posibilă şi calea transperitoneală. Abordul lomboscopic oferă
un acces direct, posterior asupra ureterului, joncţiunii şi bazinetului, dar oferă în contra-
partidă un spaţiu de manevră mult mai restrâns, anfractuos şi posibil hemoragic. Abordul
joncţiunii pe cale transperitoneală conferă avantajul unui spaţiu de manevră mai extins, dar
prezenţa viscerelor intraperitoneale în câmpul operator, precum şi anatomia nefavorabilă
abordului anterior al pedicului renal, datorită prezenţei vaselor renale anterior de bazinet,
constituie argumentele pentru care varianta transperitoneală este aleasă mult mai selectiv.
Există, totuşi, situaţii de rinichi în ectopie pelvină cu bazinet rotat anterior în care abordul
transperitoneal are indicaţie princeps.
Pieloplastia lomboscopică în maniera Hynes Anderson Kuss
Tehnica chirurgicală
Se practică abordul lomboscopic la nivelul unghiului costo-muscular în manieră Gaur.
Se urmăreşte decolarea anterioară a peritoneului cât mai mult posibil, manervră care va
asigura un maxim de volum al camerei de lucru. O eventuală perforaţie a peritoneului în
timpul decolării parietale va realiza o comunicare cu cavitatea peritoneală, care în mod
normal nu ar trebui să perturbe semnificativ calitatea spaţiului de lucru. În această situaţie
nu recomandăm peritoneorafia imediată, ci, mai degrabă, creşterea gradului de relaxare
musculară asociată poziţiei pacientului de semidecubit lateral contralateral rinichiului
afectat. Închiderea breşei peritoneale se poate efectua la finele intervenţiei dacă marimea şi
dispoziţia acesteia predispun la hernii ale viscerelor peritoneale prin soluţia de continuitate
peritoneală.
După incizia longitudinală a fasciei Gerota, identificarea muşchiului psoas reprezintă
primul reper al intervenţiei. Disecţia începe medial de m. psoas şi are ca scop izolarea
ureterului lombar la nivelul polului renal inferior. Disecţia ascendentă pe ureter cu
endofoarfeca şi pensa bipolară va permite izolarea joncţiunii stenozate şi a bazinetului. La
disecţia joncţiunii se va avea o deosebită grijă la izolarea unor eventuale vase polare
aberante ca şi cauză extrinsecă a sindromului de joncţiune. Prezervarea acestor pediculi
aberanţi se va face în funcţie de criteriile aplicabile şi în cazul chirurgiei deschise şi anume:
867
Tratat de Urologie
nu se vor sacrifica pediculi care se presupun a transporta debite mai mari de 10% din debitul
pediculului renal principal. Descoperirea pediculilor aberanţi transformă indicaţia metodei
Hynes-Anderson Kuss in indicaţie de elecţie. Secţionarea joncţiunii, decrucişarea pediculului
cu joncţiunea şi, în final, plastia stenozei va rezolva chirurgical sindromul de joncţiune
extrinsec prin pedicul aberant.
Izolarea joncţiunii stenotice va fi urmată de secţionarea acesteia cu ajutorul
endofoarfecii. Secţionarea se poate face diferit în funcţie de unele criterii anatomice
specifice pacientului. Astfel, în situaţii particulare în care nu există pediculi aberanţi, inserţia
este înaltă şi volumul bazinetului este peste 30ml se poate secţiona joncţiunea incomplet,
lăsând nesecţionată o punte la nivelul polului superior al joncţiunii. Această lamă de ţesut va
menţine în poziţie funcţională de reconstrucţie ansamblul neojoncţional, uşurând foarte
mult menevrele laparoscopice de reconstrucţie. Pornind din această situaţie facilă tehnic, se
va proceda în continuare la excizia excesului de bazinet menţinând lama intactă, la splintarea
ureterului în concordanţă cu lungimea soluţiei de continuitate de la nivel bazinetal şi la
sutura laparoscopică în surjet cu fir 4.0 de poliglactină. Natural, anastomoza va fi protejată
de un drenaj ureteral intern de tip dublu „J”. Aceste manopere pot fi efectuate prin
lomboscopie cu doar trei puncte de abord, în funcţie, bineînţeles, de experienţa şi coordo-
narea echipei operatorii, precum şi de condiţiile anatomice specifice fiecărui pacient.
Obezitatea, spaţiile aderenţiale, peripielita şi orice alte elemente care ridică gradul de
dificultate recomandă inserţia altor trocare ajutătoare sau conversia la intervenţia deschisă
prin lombotomie (Coman şi colab, 2005).
În cazul inserţiei joase a ureterului la bazinet este recomandată secţiunea integrală a
joncţiunii, rezecţia excesului de bazinet, splintarea ureterului şi reconstrucţia joncţională prin
sutura cu fir continuu de poliglactină 4.0. Deoarece controlul tensiunii mecanice în ţesuturi
în laparoscopie poate fi mai problematic se va proceda la secţionarea cu grijă a excesului de
bazinet. Punerea în tensiune excesivă a bazinetului în timpul acestei manevre poate
determina exteriorizarea ţesutului intrasinusal, iar după secţionare retragerea intrasinusală a
marginii de sutură şi creşterea semnificativă a gradului de dificultate al anastomozei (Coman
şi colab, 2005).
Protecţia anastomozei în tehnica laparoscopică se realizează prin montarea drena-
jului ureteral intern de tip dublu „J” şi, mai rar, se preferă montarea unei nefrostomii
percutanate.
Montarea drenajului intern se realizează preoerator dacă orificiul joncţional este
cateterizabil. Unii autori susţin că este necesară abandonarea vărfului cateterului ureteral
subjoncţional dacă orificiul este imposibil de cateterizat şi urmează recuperarea acestuia
intraoperator. Totuşi, constatăm unele dificultăţi în reperarea stentului dacă acesta migrează
caudal pe ureter până în momentul operaţiei. Modalitatea cea mai aplicată o constituie
montarea stentului peroperator prin manevre laparoscopice de inserţie retrogradă cu
ajutorul endopenselor de prehensiune şi a disectoarelor. Pentru acest timp operator de
dificultate, uneori destul de ridicată, recomandăm ca vezica să fie plină (sonda Foley
pensată), astfel încât patrunderea stentului în vezică să fie semnalată prin exteriorizarea
lichidului intravezical la capătul cranial al stentului. De asemenea, vezica plină evită
angajarea vârfului stentului într-un pliu al mucoasei vezicale în apropierea meatului ureteral
care va duce ulterior la ascensiunea ureterală a acestuia.
Lavajul, aspiraţia, drenajul lombei şi evacuarea gazului din camera de lucru încheie
intervanţia chirurgicală.
868
Pieloplastia lomboscopică în maniera Fenger
Tehnica chirurgicală
Se practică abordul lomboscopic în maniera Gaur şi se izolează joncţiunea asemă-
nător tehnicii Hynes-Anderson-Kuss.
Se identifică punctul cel mai stenotic al joncţiunii pielo-ureterale şi se practică o
incizie longitudinală începând cu 5-8 mm în amonte faţă de stenoză care se continuă caudal
încă 5-8 mm poststenotic. Se montează drenajul ureteral intern după modalităţile descrise la
tehnica anterioară şi se practică sutura transversală cu 3-6 fire separate 4.0 de poliglactină.
Pentru efectuarea suturii laparoscopice recomandăm utilizarea a două portace pentru a
putea manipula mai facil acul în cadrul manevrelor multiple de poziţionarea a acestuia. Se
lărgeşte astfel joncţiunea stenotică fără însă a reduce în nici un fel excesul de bazinet.
Drenajul lombar şi evacuarea gazului finalizează intervenţia chirurgicală.
Discuţii
Aplicarea tehnicii laparoscopice în managementul chirurgical al sindromului de

joncţiune pieloureteral aduce beneficii certe din punct de vedere estetic, prin reducerea
morbidităţii şi a complicaţiilor în lipsa lombotomiei (Eden şi colab, 2004).
Performanţele tehnicii laparoscopice sunt echivalente cu ale tehnicii clasice în ceea
ce priveşte rezultatele funcţionale postoperatorii (eliminarea obstrucţiei), precum şi din
punct de vedere al managementului sistemului sanitar: zile de spitalizare, complicaţii
postoperatorii (stenoze, infecţii). Reintegrarea socio-profesională precoce şi lipsa complica-
ţiilor parietale legate de lombotomie înclină, totuşi, în favoarea tehnicii laparoscopice (Eden
şi colab, 2004; Hendriks şi colab, 2006).
Comparativ cu tehnicile de endopielotomie, laparoscopia are un grad crescut de
morbiditate prin efectuarea disecţiilor retroperitoneale, posibilele leziuni nervoase parietale
şi prin modificarea vascularizaţiei joncţionale cu sursă parietală prin simpla izolare a
bazinetului şi a joncţiunii. În ce măsură sunt aceste lucruri definitorii pentru evoluţia
pacientului nu avem încă date în acest sens din medicina bazată pe dovezi.
Totuşi lipsa controlului vizual al exteriorului joncţiunii pieloureterale pentru a putea decela
prezenţa unui vas aberant ca şi cauză extrinsecă a SJPU ridică gradul de risc al
endopielotomiei faţă de tehnica laparoscopică (Parkin şi colab, 2003).
Pieloplastia laparoscopică retroperitoneoscopică are rezultate funcţionale similare cu
tehnica deschisă. Rezultatele inferioare ale tehnicilor de endopielotomie chiar în cazuri
selecţionate împreună cu creşterea experienţei în suturile laparoscopice cu sau fără ajutor
robotic pot avantaja pe viitor laparoscopia ca alternativă terapeutică a sindromului de
joncţiune pieloureterală (Parkin şi colab, 2003; Rassweiler şi colab, 2007).
869
Tratat de Urologie
Fig.58. După fixarea unor fire de reper la Fig.59. Secţionarea excesului de bazinet cu
nivelul polilor pielici se trece la secţionarea endofoarfeca.
joncţiunii stenozate.
Fig.60. Pielorafia laparoscopică utilizând Vicryl

3.0 şi portacul laparoscopic.
Bibliografie
1. Anidjar M, Meria P, Cochand-Priollet B, Cussenot O, Desgrandchamps F, Cortesse A, Teillac P, Le Duc A

- Evaluation of optimal stent size after antegrade endopyelotomy: an experimental study in the
porcine model. Eur Urol. 1997;32(2):245-52.
2. Babut JM - Les hidronefroses. Pathologie renale de l'enfant. XIVéme Seminaire National
d'Enseignement de chirurgie Pediatrique Viscerale. Lille 1995, 3-5-12.
3. Badlani G, Eshghi M, Smith AD - Percutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruction
(endopielotomy): technique and early results. J.Urol.1986,135,1:26-28.
4. Bauer JJ, Bishoff JT, Moore RG, Chen RN, Iverson AJ, Kavoussi LR - Laparoscopic versus open
pyeloplasty: assessment of objective and subjective outcome. J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 1):692-5.
5. Bernardo N, Smith AD - Endopyelotomy review. Arch Esp Urol. 1999 Jun;52(5):541-8.
6. Boja R, Nedelcu S - Endopielotomia anterogradă în tratamentul hidronefrozelor congenitale şi
câştigate. Constanţa, Ed.Muntenia, 2003.
7. Boja R - Chirurgia percutanată a litiazei renale şi ureterale superioare. Teză de doctorat IMF Târgu-
Mureş 1995,83-87.
8. Boja R - Tratamentul percutanat al hidronefrozei prin disfuncţia joncţiunii pielo-ureterale. Chirurgia
percutanată renoureterală. Ed. Leda-Muntenia,Constanţa,2000,293-322.
9. Brannen GE, Bush WH, Lewis GP - Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic junction
870
obstruction. J Urol 1988;139:29.

10. Bratt CG, Nillson S - Late results after surgical correction, pyeloplasty failure in idiopatic
hydronephrosis. J.urol.1984,132:231-234.
11. Brueziėre J - Hidronefrose. E.M.C.18,157-58, 1969.
12. Bueschen A, Joseph D - Nuclear Scaning. Surgical Management of Urologic disease – An Anatomic
approach – Droller J. Micheal MD, 160-161,1992.
13. Christoph F, Müller M, Schostak M, Miller K, Schrader M - Acucise endopyelotomy: A technique with
limited efficacy for primary ureteropelvic junction obstruction in adults. Int J Urol. 2005 Oct ;12:864-8
14. Clayman RV, Castaneda-Zuniga WR - Techniques in Endourology. P.O.Box 184 Minneapolis, Minnesota
55440, 1984, 55-73.
15. Coman I, Petruţ B, Coţa AR, Bodolea C, Cristea T - Pieloplastia laparoscopică Hynes Anderson Kus –
experienţa iniţială, Al XV lea Simpozion Naţional de Endourologie, ESWL şi Workshop, Sovata, 2005,
carte de rezumate, p8.
16. Danuser H, Ackermann DK, Bohlen D, Studer UE - Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction
obstruction: risk factors determine the success rate. J Urol. 1998 Jan;159(1):56-61.
17. Desai MM, Desai MR, Gill IS - Endopyeloplasty versus endopyelotomy versus laparoscopic pyeloplasty
for primary ureteropelvic junction obstruction. Urology. 2004 Jul;64(1):16-21.
18. Deverey JM, Michel F, Randrianantenaiana R, Cercucil JP - Treatment of ureteropelvic junction stenosis
with cold blade retrograde endopyelotomy. Progr.Urol.1999,9,2:244-255.
19. Devevey JM, Michel F, Randrianantenaina A, Cercueil JP - Treatment of ureteropelvic junction stenosis
with cold blade retrograde endopyelotomy. Prog Urol. 1999 Apr;9(2):244-55.
20. DeWerd J - Ureteropelviopasty. Urologic Surgey, Hames F, Glenn MD 1983,238-39, 244-45,249-50.
21. Dobromir N - Valoarea urografiei cu hiperdiureză provocată farmacodinamic în diagnosticul şi indicaţia
terapeutică a disfuncţiei de joncţiune pieloureterală primitivă. Teză de doctorat IMF Bucureşti, 1998.
22. Doo CK, Hong B, Park T, Park HK - Long-term outcome of endopyelotomy for the treatment of
ureteropelvic junction obstruction: how long should patients be followed up?, J Endourol. 2007
Feb;21(2):158-61
23. Eden C, Gianduzzo T, Chang C, Thiruchelvam N, Jones A - Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty for
primary and secondary ureteropelvic junction obstruction., J Urol. 2004 Dec;172(6 Pt 1):2308-11.
24. Fuchs GJ - Editorial - A coming of age – percutaneous endopyelotomy. J.Urol.1997,157:1620-1621.
25. G, Homsy YL, Houle AM, Brzezinski A, Stein L, Elhilali MM - Long-term results of percutaneous
endopyelotomy in the treatment of children with failed open pyeloplasty. J Urol. 1997
Oct;158(4):1534-7.
26. Geavlete P - Hidronefrozele. Compendiu de patologie Urologică.1997, 370-401.
27. Geavlete P (sub redacţia) - Urologie, Vol. I şi II. Editura Copertex SRL, 1999.
28. Geavlete P, Cauni V, Georgescu D, Brătescu C - Rolul ecografiei duplex Doppler în evaluarea bolnavilor
cu insuficienţă renală de tip obstructiv. Nefrologia, Vol. 6, Nr. 17, Iulie 2001, pp. 435-442
29. Geavlete P, Georgescu D, Nita G - Retrograde cold knife endo-pyelotomy in ureteropelvic junction
stenosis, Rev. Chirurgia, 2001 Jan-Feb;96(1):91-100.
30. Geavlete P, Georgescu D, Niţă Gh - Endopielotomia retrogradă în tratamentul stenozei de joncţiune
pieloureterală. Chirurgia. Vol.96, Nr.1, 2001, pp.91-100.
31. Geavlete P, Mirciulescu V, Niţă Gh, Georgescu D - Endopyelotomy by cold retrograde incision in
ureteropelvic junction obstruction. 20th World Congress on Endourology and SWL. 18 th Basic
Research Symposium, Genoa, 19-22 Septembrie 2002, Jurnal of Endourology 2002; 16(Supl.1): A146.
32. Geavlete P, Niţă Gh, Mirciulescu V, Georgescu D - Cold retrograde endoincision in upper urinary tract
stenosis. XVIIth of the EAU Congress, February 23-26, 2002 (Birmingham, UK) (poster), European
Urology Supplements, vol.1, nr.1, Ureteral Surgery, 411, pp.105.
33. Gerber GS - Treatment of ureteropelvic junction obstruction by endopyelotomy. Tech.Urol.
1995,1,1:31-37.
34. Gerber GS, Kim JC - Ureteroscopic endopyelotomy in the treatment of patients with ureteropelvic
junction obstruction. Urology 2000,55,2:198-203.
35. Gerber GS, Kim JC - Ureteroscopic endopyelotomy in the treatment of patients with ureteropelvic
junction obstruction. Urology 2000;55:198.
871
Tratat de Urologie
36. Gerber GS, Lyon ES - Endopyelotomy: patient selection, results, and complications. Urology. 1994
Jan;43(1):2-10.
37. Gillenwater MD, Jay Y - The pathophysiology of urinary tract obstruction. Campbell's Urology
2000,499,504,509,524,525.
38. Grasso M, Li S, Liu JB, et al - Examining the obstructed ureter with intraluminal sonography. J Urol
1999;162:1286.
39. Hanna MK - Antenatal hydronephrosis and ureteropelvic junction obstruction: The case for early
intervention. Urology 2000;55:612.
40. Hanna MK, Jeffs RD, Sturgess JM, et al - Ureteral structure and ultrastructure: Part II. Congenital
ureteropelvic junction obstruction and primary obstructive megaureter. J Urol 1976;116:725.
41. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, et al - Ureteroscopy: Current practice and long-term complications.
J Urol 1997;157:28.
42. Hendrikx AJ, Nadorp S, De Beer NA, Van Beekum JB, Gravas S - The use of endoluminal
ultrasonography for preventing significant bleeding during endopyelotomy: evaluation of helical
computed tomography vs endoluminal ultrasonography for detecting crossing vessels. BJU Int. 2006
Apr;97(4):786-9
43. Hendrikx AJ, Nadorp S, De Beer NA, Van Beekum JB, Gravas S - The use of endoluminal ultra-
sonography for preventing significant bleeding during endopyelotomy: evaluation of helical computed
tomography vs endoluminal ultrasonography for detecting crossing vessels., BJU Int. 2006
Apr;97(4):786-9
44. Hensle TW, Burbige KA - Complications of urinary tract reconstruction. Urologic complication, medical
and surgical adult and pediatric. Fray F Marshall MD 1990, 282-83.
45. Jabbour ME, Goldfischer ER, Klima WJ, et al - Endopyelotomy after failed pyeloplasty: The long-term
results. J Urol 1998;160:690.
46. Jacobs JA, Berger BW, Goldman SM, et al - Ureteropelvic obstruction in adults with previously normal
pyelograms: A report of five cases. J Urol 1979;121:242.
47. Jovin Gh - Imagistica aparatului urinar. Tratat de patologie chirurgicală, vol.VIII, E.Proca, 323, 325,
329,1984.
48. Kass EJ, Scott VB - Pyeloplasty. Glen's urologic surgery 2004,733-34.
49. Ketscher BA, Segura JW, Le Roy AJ et al - Percutaneous antegrade endoscopic pyelotomy. Review of
500 consecutive cases. J.Urol.1995,153:701.
50. Koff SA - Neonatal management of unilateral hydronephrosis: Role for delayed intervention. Urol Clin
North Am 1998;25:181.
51. Koff SA, Campbell KD - The nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis: Natural
history of poorly functioning kidneys. J Urol 1994;152:593.
52. Kogan MD, Barry A - Disorders of ureter & Ureteropelvic Junction. Smith's General Urololgy 2000, 634-
36.
53. Kumar A, Sharma SK, Yaigyanathan S - Results of surgical reconstruction in patients with renal failure
owing to ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1988;140:484.
54. Lechevallier E, Eghazarian C, Ortega JC, et al - Retrograde Acucise endopyelotomy: Long-term results. J
Endourol 1999;13:575.
55. Lewis-Russel JM, Natale S, Hammonds JC, Wells IP* and Dickinson AJ - Ten years’ experience of
retrograde balloon dilatation of pelvi-ureteric junction obstruction Departments of Urology and
(*Radiology, Derriford Hospital, Plymouth, UK 2004, BJU Int. 93, 360-363).
56. Meretyk I, Meretyk S, Clayman RV - Endopyelotomy: comparison of ureteroscopic retrograde and
antegrade percutaneous techniques 1992,148,3:775-782.
57. Motola JA, Badlani GL, Smith AD - Results of consecutive endopyelotomies. An 8-year follow-up.
J.urol.1993, 149:453.
58. Motola JA, Fried R, Badlani GH, Smith AD - Failed endopyelotomy: Implications for future surgery on
the ureteropelvic junction. J Urol 1993b;150:821.
59. Nedelcu S, Boja R, Nicolescu D - Noţiuni actuale privind anatomia sistemului pielo-caliceal cu implicaţii
în chirurgia renală percutanată. Rev.Med.Farm. Târgu-Mureş, 1999,45,supl.1:116.
60. Nicolescu D sub redacţia: Bazele chirurgiei endourologice. Ed. Eurobit, 1997, 193-217
872
61. Nicolescu D, Boja R, Martha I, Cantăr C, Schwartz L - 2147 reno-ureteralis perkutan mutetel
kapcsolatos megfigyeleseink. Magyar urologia 1994,4:323-330.
62. Nicolescu D, Boja R, Oşan V, Kesz I - Model propriu de endopielotom. Rev.Med.Farm.Târgu-
Mureş,1989,1:132-133.
63. Olteanu G - Perturbări ale hemostazei în ciroza hepatică. Rev.Med.Farm.Târgu-Mureş 1992,60,1:27-32.
64. O'Reilly PH Functional outcome of pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: Prospective
study in 30 consecutive cases. J Urol 1989;142:273.
65. Parkin J, Evans S, Kumar PV, Timoney AG, Keeley FX Jr - Endoluminal ultrasonography before
retrograde endopyelotomy: can the results match laparoscopic pyeloplasty?, BJU Int. 2003 Mar;
91(4):389-91
66. Ponsky LE, Streem SB - Retrograde endopyelotomy - A comparative study of hot-wire baloon and
ureteroscopic laser, J. Endourol., 2006 Oct., 20 (10):823-6.
67. Ponsky LE, Streem SB - Retrograde ureteroscopic endopyelotomy - A dependable option for UPJ
obstruction, Contemporary Urology, April 2005
68. Poulakis V, Witzsch U, Schultheiss D, Rathert P, Becht E - History of ureteropelvic junction obstruction
repair (pyeloplasty). From Trendelenburg (1886) to the present. Urologe A. 2004 Dec;43(12):1544-59.
69. Proca E - Hidronefroza. Tratat de patologice chirurgicală. vol.VIII, 1983,394-401.
70. Proca E, Sinescu I, Constantiniu R - Contribuţia urografiei şi ionogramei izotopice sub diureza crescută
la diagnosticul şi indicaţia terapeutică a hidronefrozelor congenitale. Chirurgia, 5, 1989,321-33.
71. Rassweiler JJ, Subotic S, Feist-Schwenk M, Sugiono M, Schulze M, Teber D, Frede T - Minimally invasive
treatment of ureteropelvic junction obstruction: long-term experience with an algorithm for laser
endopyelotomy and laparoscopic retroperitoneal pyeloplasty., J Urol. 2007 Mar;177(3):1000-5.
72. Richie PJ - Complication of urinary diversion. Urologic complication medical and surgical adult and
pediatric. Fray F Marshall MD 1990, 282-83.
73. Rode V - Hidronefroza. Curs de urologie. IMF Constanţa 1994, 40-43.
74. Sampaio FJB - Endopyelotomy, guided by meticulous anatomy. Contemp.Urol.1994,6,7:23-26.
75. Sampaio FJB, Favorito LA - Endopyelotomie Etude anatomique des raports vasculaires de la jonction
pyelo-ureterale. J.d'Urol.1991,97:73-77.
76. Sampaio FJB: Renal anatomy. Endourologic consideration. Urol.Clin.North Am. 2000,27,4:585-607.
77. Sampaio FJB: Renal anatomy. Endourologic considerations. Urol.Clin.North Am.2000,27,4:251-258.
78. Sampaio FJB: Vascular anatomy at the ureteropelvic junction. Urol.Clin.North Am.1998,25,2:251-258.
79. Segura JW: Antegrade endopyelotomy. Urol.Clin.North Am.1998,25,2:311-316.
80. Shalhav Al, Giusti G, Elbahnasy AM, Hoenig DM, McDougall EM, Smith DS, Maxwell KL, Clayman RV -
Adult endopyelotomy: impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome.
J.Urol.1998, 160,3:685-689.
81. Shalhov AL, Giusti G, Elbahnassy AM et al - Adult endopyelotomy: Impact etiology and antegrade
versus retrograde approach on outcome. J.Urol.1998,160:685.
82. Sinescu I - Hidronefroza. Urologie Clinică. EM, Bucureşti, 1998, 303-08.
83. Soroush M, Bagley DH - Ureteroscopic retrograde endopyelotomy. Tech Urol. 1998 Jun;4(2):77-82.
84. Stephens FD - Ureterovascular hydronephrosis and the "aberrant" renal vessels. J Urol 1982;128:984.
85. Tekgul S, Riedmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Radmayr Chr, Rohrmann D:
Guidelines on paediatric urology in Guidelines, European Association of Urology 2007, p.1-61
86. Thomas R, Monga M, Klein E - Ureteroscopic retrograde endopyelotomy for management of
ureteropelvic junction obstruction. J Endourol 1996;10:141.
87. Ursea N - Hidronefrozele. Tratat de nefrologie. EM Bucureşti, 2006, 1985-86.
88. Van Cangh PJ, Wilmart JF, Opsomer RJ, et al - Long-term results and late recurrence after endouretero-
pyelotomy: A critical analysis of prognostic factors. J Urol 1994;151:934.
89. Vaze AM - Review of endopyelotomy, Bombay Hospital Journal. 2002 Apr; 44(2): 192-8
90. Walsh PC, Retik AB, Vaugham DE Jr, Wein JA (editors) - Campbell’s Urology 8th Edition, Philadelphia:
Saunders, Imprint of Elsevier Science, 2002.
91. Walz J, Lecamus C, Lechevallier E, Barriol D, Bretheau D, Albert P, Hermanowicz M, Coulange C -
Complications of "Acucise" balloon endopyelotomy, Prog Urol. 2003 Feb;13(1):39-45
873

08 Hidronefrozele

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

08 Hidronefrozele

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 8.

Prof. Dr. RADU BOJA

Dr. NICOLAE DOBROMIR,

Endopielotomia anterogradă în tratamentul endoscopic al hidronefrozei 839

Endopielotomia retrogradă 844

Pieloplastia laparoscopică 867

Etiologie. Din punct de vedere etiologic hidronefroza se clasifică în:

I. Hidronefrozele primitive – factori etiologici: - extrinseci

1. Distrofia joncţiunii pieloureterale prin aplazie musculară

2. Prezenţa valvelor congenitale – valve ale mucoasei cu concavitatea

3. Defect de implantare ureteropielică – cu ureter anormal implantat

B ) Factori extrinseci: - vase supranumerare şi

Notă: Vasul anormal cu pasaj posterior faţă de joncţiune – citat

II. Hidronefrozele dobândite

Sunt aspecte cauzale ale localizării obstacolelor la nivelul joncţiunii pieloureterale şi al

Factorii cauzali, obstructivi sunt:

„Sistola caliceală” se transmite bazinetului, care prin contracţii scurte şi puternice

Măsurătorile efectuate au decelat că în mod

În hidronefroză prezenţa obstacolului nu suprimă

Succesiv, apare distensia pielocaliceală şi secundar atrofia progresivă a parenchimului

Leziunea obstructivă a joncţiunii pieloureterale se poate produce

Leziunea obstructivă se produce în porţiunea extrarenală când

Fig.11. Notă: Obstacolul subpielic este, de obicei, progresiv şi

- infecţia, frecvent asociată, agravează leziunile prin procese de pielonefrită,

Insuficienţa renală – cu tot cortegiul de manifestări – poate fi consecinţa afecţiunilor

Formele clinice – de regulă fruste, pot fi determinate de predominenţa semnelor

Complicaţii – cele mai frecvente sunt:

Ecografia antenatal (după a 15-a săptămână de viaţă intrauterină) evaluează disten-

Fig.12. Imagine ecografică UIV standard – confirmă, cu limite de apreciere,

UIV standard, metodă veche de peste 70 de ani, „regină” a explorărilor urinare

rinichilor (fiind un veritabil test funcţional)

Urografia cu hiperdiureză provocată farmacodinamic

Testul Whitaker. Testul demonstrează incompeteţa joncţiunii ureteropielice când

UIVF (urografie intravenoasă cu administrare de furosemid):

- confirmă diagnosticul de hidronefroză: bazinet şi

Fig.18. UIVF – Hidronefroză dreaptă gradul IV.

- infirmă diagnosticul de hidronefroză: bazinet

Fig.19. UIVF – Bazinet ampular drept.

nale a nefronului pentru apă)

UIVF este o investigaţie de „up-grading” în decelarea diagnosticului de hidronefroză

Se descriu trei segmente pe curba renografică (Kogan şi colab, 2000)(Fig.20):

III. Segmentul excretor (pantă lent descendentă)

Fig.20. Renogramă izotopică. Traseu normal.

Renograma, pe lângă detaliile de simetrie şi asimetrie funcţională a ambilor rinichi,

Fig.21. Renogramă izotopică.

Pornind de la posibilitatea decelării uropatiilor obstructive prin renogramă izotopică,

Renograma izotopică cu diureză farmacodinamică:

Comparativ cu UIVF, renograma furosemidică are anumite avantaje, ce o recomandă

Examenul CT este rezervat precizării diagnos-

Fig.22. Hidronefroză dreaptă gradul V.

Examenul CT poate preciza existenţa formaţiuniilor tumorale ale aparatului urinar

1. Megacalicoza (disembriogenia piramidelor renale caracterizată prin dilataţie genera-

- rinichiul polichistic – displazie tubulară precanaliculară, obstrucţia tubilor la locul

Diagnosticul de certitudine al hidronefrozelor este susţinut de:

Tratamentul hidronefrozelor este, prin excelenţă, chirurgical: chirurgie deschisă,

Preoperator vor fi evaluate în ordinea importanţei cu risc vital: aparatul cardio-

Se va stabili pregătirea preoperatorie a bolnavului:

retrorenală ce va fi secţionată. În polul inferior al plăgii, va fi evidenţiat ureterul lombar

Abordul rinichiului în potcoavă

Fig.23. Pieloplastie H. Anderson pentru hidronefroză secundară,

Se va efectua extragerea calculilor și pieloplastie, sau rezecţia parţială a bazinetului și

Fig.24. Rezecţia vasului polar inferior cu pensarea prealabilă a

Fig.25. Transpoziţia vasului polar inferior (d’Hellstrőm) la distan-