ADENOMUL DE PROSTATA

1. Simptomele fazei de stocare / de umplere vezicală

(simptomele „iritative”, storage symptoms)

Frecvenţa (polachiuria) – apare în HBP (în afara cazurilor în care pacientul prezintă
afecţiuni concomitente care pot creşte diureza ca de exemplu diabet zaharat, diabet insipid,
tuberculoză urogenitală cu vezică mică bacilară, medicaţie diuretică etc) datorită instabilităţii
detrusoriene secundară mecanismelor compensatorii ce apar în HBP, reziduu post-micţional, infecţiei
urinare joase ce poate complica evoluţia HBP sau în cazul în care pacientul cu HBP prezintă urgenţă
micţională şi pseudoincontinenţă prin urgenţă micţională şi urinează frecvent pentru a avea
permanent un volum urinar mic, care să îi diminueze riscul de incontinenţă (Iliescu, 2003).

Urgenţa micţională – se defineşte ca senzaţia bruscă şi imperioasă de a urina, aproape
imposibil de amânat (Abrams, 2002) şi trădează, de obicei, o instabilitate detrusoriană.

Nocturia – termenul de nocturie, preluat din literatura anglo-saxonă defineşte
polachiuria nocturnă (şi este diferit ca seminificaţie de termenul de nicturie care defineşte situaţiile
în care se inversează ritmul zi-noapte în privinţa micţiunilor – număr mai mare de micţiuni în timpul
nopţii decât în timpul zilei). Se consideră normale 1-2 micţiuni/noapte cu excepţia celor de la culcare
şi de la trezire. Mecanismul prin care apare nocturia este unul complex, fiind vorba de:
- instabilitatea detrusoriană şi reziduu postmicţional;
- factori legaţi de vârstă: la persoanele în vârstă, în clinostatismul prelungit din
timpul somnului creşte perfuzia renală, compensând filtrarea glomeru-lară
redusă din timpul zilei ca urmare a fenomenului de „centralizare a circulaţiei”;
tot la vârstnici apare şi reducerea fiziologică a complianţei vezicale prin
diminuarea elasticităţii peretelui vezical;
- patologia asociată (insuficienţa cardiacă, insomniile, anxietatea).
Aceste elemente ar putea să explice prevalenţa foarte mare a nocturiei la bărbaţii vârstnici
chiar în condiţiile unui volum prostatic normal, aşa cum rezultă din studiul lui Homma prezentat la
capitolul de epidemiologie.

Pseudoincontinenţa prin urgenţă micţională – reprezintă forma extremă a urgen-ţei

micţionale.

2. Simptomele fazei micţionale/de evacuare

(„simptomele obstructive”, voiding symptoms)

Jetul urinar slab

Jetul urinar „împrăştiat”

Jetul urinar întrerupt

Ezitarea – iniţierea dificilă a micţiunii

Urinarea dificilă, forţată – cu contracţia puternică a musculaturii abdominale
pentru a putea evacua urina („straining”)

Driblingul terminal – în prelungirea micţiunii cu un jet cu debit mic şi prelungit (30-
60 sec).
Toate simptomele fazei micţionale sunt consecinţa obstrucţiei subvezicale care cresc
rezistenţa la flux. În plus, acestea pot să apară şi în fazele de decompensare vezicală, când
contractilitatea detrusorului (forţa şi eficienţa contracţiei) este afectată.

3. Simptomele postmicţionale

Driblingul postmicţional – diferă de cel terminal prin faptul că apare după ce micţiunea a fost
încheiată. Poate apărea prin contracţii neinhibate ale detrusorului instabil la sfârşitul
micţiunii sau prin relaxarea sfincterului striat după contracţia prelungită a acestuia pentru a
împinge înapoi în vezică urina situată între coliculul seminal şi colul vezical (Iliescu, 2003).

Senzaţia de golire vezicală incompletă – traduce, de cele mai multe ori, reziduul
postmicţional, dar uneori poate fi expresia unui detrusor modificat structural, cu afectarea
inervaţiei locale.

În funcţie de valoarea scorului IPSS, se pot întâlni pacienţi cu simptome uşoare (IPSS 1-7), moderate
(IPSS 8-19) sau severe (IPSS 20-35).

mai puţin
mai puţin de aprox. 1/2 mai mult de aproape întot-
Frecvenţa simptomelor deloc de 1/2 din
1 data din 5 din timp 1/2 din timp deauna
timp
1. în ultima lună cât de des aţi avut
senzaţia că nu aţi golit complet vezica 0 1 2 3 4 5
după ce aţi terminat de urinat?
2.în ultima lună cât de des a trebuit să
urinaţi din nou la mai puţin de 2 ore 0 1 2 3 4 5
după ultima urinare ?
3. în ultima lună cât de des s-a
întâmplat, ca in timp ce urinaţi să se 0 1 2 3 4 5
oprească jetul pentru ca apoi să se reia?
4. în ultima lună cât de des vi s-a părut
dificil să amânaţi urinatul? 0 1 2 3 4 5

5. în ultima lună cât de des aţi avut un

jet urinar slab? 0 1 2 3 4 5
6. în ultima lună cât de des a trebuit să
împingeţi sau să forţaţi începutul 0 1 2 3 4 5
urinatului?
de 5 sau mai
deloc 1 data de 2 ori de 3 ori de 4 ori multe ori
7. în ultima lună, de câte ori v-aţi trezit
să urinaţi noaptea? 0 1 2 3 4 5

1. dacă ar fi să vă petreceţi tot restul

vieţii în situaţia actuală (urinară), cum satisfăcut şi nesatisfăcut în
mai mult egală măsură
v-aţi simţi? încântat satisfăcut
satisfăcut

0 1 2 3

Uretrocistoscopia – nu este recomandată pacienţilor care aleg terapia non-chirurgicală. În

cazul celor care optează pentru tratament chirurgical ea poate oferi informaţii privind aspectul vezicii
urinare (celule şi coloane) şi a prostatei (prezenţa lobului median) precum şi date privind volumul
prostatei. Aşadar, metoda poate fi utilă în alegerea metodei de tratament chirurgical (AUA Practice
Guidelines Committee, 2003).

A.I. Indicaţiile TURP

1. Retenţia acută sau cronică completă de urină la bolnavul de peste 50 de ani cu HBP
confirmată ecografic, prin tuşeu rectal şi cu PSA normal.
 2. Retenţia cronică de urină cu infecţie urinară cu sau fără calculi vezicali (sub 1 cm diametru)
cu diverticule mici (sub 2-3 cm diametru). În aceste situaţii se dă o rezolvare unică a leziunilor
asociate care constau în litotriţia endoscopică pentru calculi vezicali şi incizia endoscopică a coletului
diverticulilor vezicali (cu ajutorul ansei Colings).

3. Tumora vezicală papilară mai mică de 2-3 cm, la un bărbat de peste 50 de ani cu
fenomene disurice clare în antecedente. Insist puţin pe această asociere, unde în caz că nu se înlătură
obstacolul subvezical reprezentat de adenomul prostatic, rezecţia tumorii urmată de inserţia unei
sonde Foley şi grefarea inevitabilă a unei infecţii urinare, duce la accen-tuarea suferinţelor
obstructive şi iritative în momentul suprimării sondei uretrovezicale.

4. Scorul IPSS peste 20 (20-35) şi indicele de evaluare a calităţii vieţii între 4 şi 6. Aceste
aprecieri preoperatorii se doresc o standardizare în anamneza bolnavului cu HBP. Practic, un bolnav
care în cursul nopţii urinează de peste 3 ori nu mai are un somn odihnitor. La această situaţie se
adaugă un jet urinar întârziat, tot mai slab proiectat, cu întreruperi, totul pe fundalul unor insuccese
terapeutice medicamentoase variate. Astfel, am configurat tabloul nemulţumirilor pentru care marea
majoritate a bolnavilor acceptă intervenţia TURP. Acceptarea este uşurată de faptul că acest gen de
operaţie este „fără tăietură”.

5. Strictura uretrală simplă, unică, sau multiplă la bolnavul de peste 60 de ani cu HBP
diagnosticat clinic şi ecografic reprezintă o situaţie frecventă. Suntem surprinşi adeseori de ea în
momentul de debut al TURP. Această asociere de cauze generatoare de disurie poate fi depistată
printr-o investigaţie laborioasă urodinamică, ecografică, uretrografică şi cistosco-pică. Toate necesită
timp şi bani mulţi. Clinicile universitare şi le permit. Ceilalţi vor proceda la rezolvarea ambelor boli în
acelaşi timp operator fără investigaţiile amintite, eficientizând economic secţia respectivă spre
satisfacţia generală.

Menţionăm totuşi că, dacă strictura uretrală este mai complicată este de recomandat
efectuarea uretrotomiei interne şi inserţia unei sonde uretrovezicale siliconate care să aibe un calibru
apropiat de cel al viitorului rezectoscop. TURP se va amâna cu minimum 3-7 zile.

6. Hematuria datorită HBP este o indicaţie aparte. Este absolută pentru că în faţa unei
hematurii nu abdicăm de la principiul că trebuie să stabilim sediul şi cauza ei. Acest lucru îl stabilim
efectuând o uretrocistoscopie sub anestezie, cu bolnavul pregătit pentru TURP sau direct cu
rezectoscopul. Putem găsi varicozităţi ale uretrei prostatice, ale colului vezical deformat de
dezoltarea adenomatoasă sau simple leziuni de cistită hematurică. Se explorează endovezica, se
apreciază orificiile ureterale, aspectul ejaculatului ureteral. După ce am exclus aceste locaţii ale unei
posibile hematurii, se poate trece la executarea TURP. Se va urmări cu o atenţie sporită apariţia
hematuriilor postoperatorii, care pot ascunde etiologia reală, care de fapt ne-a scăpat anterior.

7. Insuficienţa renală cronică obstructivă secundară unui glob vezical nerecunoscut cu

distensie uretero-pielocaliceală, reprezintă o indicaţie operatorie dar „nu imediată”. Se va drena
vezica prin cistostomie „a minima” sau chiar prin sondaj uretrovezical. Se aşteaptă până constantele
biologice (retenţia azotată, ionograma) revin la normal. Problema se pune atunci când remisiunea nu
este completă. Cu pregătiri preoperatorii deosebite, dar mai ales cu gesturi intraoperatorii blânde,
exacte şi îngrijiri postoperatorii competente, reuşim să operăm endoscopic bolnavi cu azotemie
fixată între 2,5 până la 3 mg/dl creatinină serică. Colaborarea cu nefrologii este benefică, uneori de
neânlocuit. De mentionat că este de preferat TURP operaţiilor deschise, în cazul bolnavilor cu
retenţie azotată şi din motivul că evoluţia plăgilor operatorii deschise la acest gen de bolnavi este
prelungită şi nu arareori cu dehiscenţe ce necesită suturi per-secundam.

8. Ineficienţa tratamentelor medicamentoase consituie o indicaţie serioasă pentru TURP. Pe

plan mondial s-au cristalizat în mare cele trei categorii de medicamente care pot duce la remisia
acuzelor clinice în HBP: alfa-blocantele, inhibitorii 5 alfa-reductazei şi fito-terapeuticele. Firmele
producătoare de medicamente oferă asociaţii medicamentoase şi noi preparate cu efect benefic în
tratamentul HBP. Bolnavi trataţi medicamentos luni de zile, alţii chiar ani, vin şi solicită intervenţia
chirurgicală. Motivaţia este scăderea eficienţei sau chiar ineficienţa terapiilor medicamentoase,
precum şi preţul lor ridicat. Mai intervine o raţiune în solicitarea bolnavilor pentru TURP: vârsta
bolnavilor progresează, apar boli asociate care necesită terapii medicamentoase, şi care adaugate,
constituie o problema în plus. Operaţia TURP dă o rezolvare definitivă şi relativ ieftină la această
situaţie.

A.II. Contraindicaţiile TURP

A existat o contraindicaţie absolută care a fost coxartroxa bilaterală. Imposibilitatea de a

poziţiona corect bolnavul pe masa de operaţie, cu flexia coapselor pe abdomen şi abductia lor în
poziţia clasică „de litotomie” a impiedicat execuţia TURP zeci de ani. Introducerea tehnicii de lucru cu
camera video, a rezolvat parţial şi această problemă. Totuşi cazurile avansate de coxartroză nu
permit poziţionarea bolnavului de aşa manieră încât să executăm corect toate manevrele din TUR.
Rezecţiile minime, inciziile prostatice se pot realiza cu puţin efort.

Bolnavii cu insuficienţa cardiorespiratorie severă nu pot suporta poziţia operatorie, stresul

anestezic.

Bolnavii cu coagulopatii severe nu pot suporta o intervenţie care deschide surse multiple de
sângerare, arteriale şi venoase. Intraoperator se poate realiza o hemostază electrică corectă de
moment, dar această este insuficientă pentru zilele şi săptămânile ce urmează după TURP.

Afecţiunile neurologice grave, dintre care unele se manifestă prin incontinenţă urinară
spontană, nu beneficiază de rezolvarea endoscopică a HBP.

Herniile mari, ireductibile pot crea probleme tehnice prin limitarea gesturilor necesare în
TURP. Există posibilitatea implicării vezicii urinare în sacul herniar, astfel că este de preferat cura
chirurgicala a herniei ca primă operaţie.

Hidrocelul voluminos crează aceleasi probleme tehnice cu cele ale herniilor gigante.

Calculii vezicali mari sau multipli de peste 1 cm diametru coexistând cu un adenom mare de
prostată se vor rezolva prin chirurgia deschisă. Dacă însă adenomul este mic sau mediu dezvoltat,
este de preferat efectuarea TURP. Ca prim timp al intervenţiei se inseră litotritorul. Dacă calculul are
o geometrie care permite spargerea lui cu uşurinţă şi are o structură fragilă, rezolvarea endoscopică
se impune. Dacă însă calculul sau calculii sunt mari, duri şi au faţetele regulate (ovoidali sau rotunzi),
este de preferat a se practica o cistotomie minimă cu extracţia lor. A te ambiţiona în rezolvarea
endoscopică a calculilor, îndeosebi cu litotritorul mecanic reprezintă o greseală. Traumatismul
mucoasei uretrale apoi a celei vezicale, şi a joncţiunii vezicoprostatice este mare. Leziunile
cicatriciale, ca stricturile uretrale sau sclerozele de col vezical sunt posibile complicaţii tardive, care
umbresc entuziasmul rezolvării endoscopice a acestor afecţiuni.

Diverticulele vezicale mari complicate cu infecţie urinară sau cu tumori intradiverticulare, cu

tulburări secundare lor, reprezintă o contraindicaţie certă pentru rezolvarea endoscopică. Tentaţia
rezolvării prin TUR a micilor tumori vezicale intradivertriculare este mare. Eroarea este pe măsură,
pentru că peretele diverticular, îndeosebi cel câştigat (secundar obstrucţiei vezicale), este impropriu
unei rezecţii corecte a bazei de implantare.

D. Complicaţiile TURP

D. I. Complicaţii intraoperatorii

1. Erecţia, urmare a rahianesteziei, este complicaţia care împiedică debutul operaţiei. Se

tratează prin injectarea intracavernoasă de efedrină 0,5% dizolvată în 2-3 ml ser fiziologic.

2. Perforaţiile sunt complicaţii relativ frecvente din cadrul TUR-P. Ele se prezintă sub diferite
forme de gravitate în funcţie de lărgimea şi profunzimea lor, precum şi de leziunea vaselor din
vecinătatea capsulei. Îndrăznesc să spun că, în anumite situaţii, micile perforaţii superficiale sunt
necesare pentru a realiza că rezecţia a ajuns în mod real la capsula prostatică. Există adenoame de
prostată care au structură deosebită, în care există o abun-denţă a stromei conjunctive de susţinere a
părţii glandulare. În astfel de situaţii, identificarea corectă a capsulei se face cu dificultate, planurile
rezecţiei depăşind rând pe rând planuri care mimează structura ei.

3. Sângerarea este una din complicaţiile cu risc vital în TURP. Ea a fost comentată în
paragrafele precedente

4. Subminarea trigonului O forma particulară de leziune prin rezecţie în exces, o reprezintă

suprarezecţia colului vezical, care când se realizează în trigon poate duce la leziuni ale uretelor şi/sau
subminarea trigonului. Leziunea circulară a colului cu compromiterea joncţiunii vezico-prostatice şi
retracţie vezicală reprezintă o leziune extremă – disjuncţia prostato-vezicală. Ea se realizează la
începători sau atunci când se rezecă cu un unghi prea înclinat adenomul cu dezvoltare subtrigonală,
sau cel care ridică întreg colul vezical.

5. Leziunea de sfincter extern. Este o leziune care se recunoaşte cel mai bine în evoluţia
postoperatorie, după extragerea sondei uretrovezicale. Ea se datorează unei rezecţii excesive la
nivelul apexului prostatic în zona peri-verum montanală. În general, leziuni minime care implică zona
internă a sfincterului, nu se soldează cu incontinenţă urinară evidentă sau de durată. O verificare
repetată a activităţii sfincteriene în timpul rezecţiei regiunii apicale este o modalitate preventivă de
lucru.

D.II. Complicaţii postoperatorii imediate (precoce)

 1. Sângerarea postoperatorie imediată, cât bolnavul este încă cu sonda uretro-vezicală sau
la 1-2 săptămani de la scoaterea ei, este complicaţia cea mai frecventă. Ea se datorează redeschiderii
unui vas. 2. Sindromul TUR-P

Este o complicaţie redutabilă datorată absorţiei intravasculare a lichidului de irigaţie în

timpul TURP. Apare în partea a doua a operaţiei, prin refluarea lichidului cu care rezecăm, în sistemul
venos prostatic cât şi în atmosfera perivezicoprostatică. Debutul şi intensitatea de manifestare
depinde de mai mulţi factori:

1. presiunea lichidului de lucru mai mare (peste 60-70 cmH2O)

2. apa simplă sterilă (care de altfel, este lichidul cel mai utilizat de noi, fiind ieftin)
3. hipotensiunea arterială şi venoasă care crează un fenomen crescut de „absorbţie”
4. mărimea adenomului rezecat – în general, adenoamele mari au pedicule mai mari facilitând
absorbţia lichidului
5. prelungirea în timp a intervenţiei chirurgicale îndeosebi atunci când ne apropiem de capsula
prostatică. Marile surse venoase cât şi micile perforaţii capsulare sunt porţi deschise pentru
lichidul de lucru.
Lichidele tipizate sunt izoosmotice, dar neelectrolitice. Ele au ca ingrediente glucoza,
manitolul, sorbitolul sau glicina şi nu produc hemoliza. Reabsorbţia lor poate duce la neplăceri ca
decompensarea glicemiei, depresie pe SNC, tulburări de vedere etc.

Încărcarea hidrică are repercursiuni asupra stării clinice a bolnavului. Simptomato-logia

cuprinde:

manifestări neuropsihice: agitaţie, confuzie, cefalee, greaţă, vărsături, convulsii până la comă

modificări cardiovasculare: HTA, bradicardie, aritmii în final hipotensiune arterială chiar stop
cardiac

tulburări respiratorii: dispnee, cianoză, edem pulmonar

aparitia oligoanuriei cu instalarea IRA.

Tratamentul sindromului TURP. Cea mai importantă manieră de lucru este cea preventivă.
Sindromul se poate manifesta acut sau la 24-48 ore postoperator, partial, cu astenie marcată,
inapetenţă şi scăderea progresivă rapidă a diurezei.

Prevenţia constă în a limita pe cât posibil timpul de rezecţie (nu peste 90 de minute).
Presiunea de lucru a lichidului de lucru nu poate depăşi 60-70 cmH2O. Pe perioada TUR se vor perfuza
intravenos numai soluţii electrolitice, la nevoie concentrate. Odată apărută hiponatremia, corecţia se
face cu blândeţe. Perfuzarea i.v. a 1-2 fiole Furosemid în partea a doua a intervenţiei are un rol
benefic cert, împiedicând hemodiluţia şi hiperhidratarea, prin asigurarea unei diureze constante. În
cazul apariţiei primelor semne de IRA, forţarea diurezei 24 din 24 ore, împreună cu monitorizarea
hidroelectrolitică şi a diurezei sunt obligatorii. Colaborarea cu nefrologul este indispensabilă.
Ajustarea dozelor la antibioticele nefrotoxice va fi făcută continuu. Sonda uretrovezicală va fi
menţinută la aceste cazuri până la normalizarea retenţiei azotate.

3. Problemele de drenaj Sondele Foley, îndeosebi cele cu trei căi, siliconate au reprezentat o
achiziţie enormă în ingrijirea bolnavilor urologici. Din fabricaţie ele pot avea mici defecţiuni pentru
care este bine a le verifica înainte de introducerea în bolnav. Se verifică dacă sunt permeabile, dar
mai ales dacă balonaşul de fixare poate fi umplut cu lichid şi dacă poate fi golit. În cazul situaţiilor în
care balonaşul nu poate fi golit, spargerea lui necesită manevra de intepare realizabilă fie pe traiectul
sondei Foley, sau ecoghidat transabdominal.

4. Complicaţiile infecţioase ca pielonefrita acută post TUR-P, sau cele locale precum
epididimita, se vor trata cu antibioterapie şi antiinflamatoare, conform uroculturilor cu
antibiogramei. De importanţă extremă este însă prevenţia lor, care se face spălând, curăţând şi
dezinfectând zonele operatorii. Manevrele de schimbare a sondelor uretrovezicale post-operator,
lavajul vezical, manipularea prelungită, reprezintă momente critice. Cu eforturi fizice şi materiale
deosebite în serviciile urologice de vârf s-a obţinut menţinerea sterilităţii urinii bolnavilor operaţi prin
TUR-P de maxim 30%.

5. Retenţia acută de urină. La scoaterea sondei uretrovezicale, de obicei la rezecţionistii

începători şi mai rar la cei experimentaţi, poate apărea această complicaţie. Cauza o reprezintă
rezecţia incompletă, cu mase adenomatoase rămase îndeosebi în zona apicală, sau resturi de ţesut
(cipuri) lăsate involuntar în vezică sau în diverticule. Reintervenţia este soluţia corectă căci „re-TUR
este părintele TUR” şi aşa se învaţă. Retenţia acută de urină poate apărea şi printr-o congestie
internă în regiunea sfincterului extern cauzată de electro-coagulare excesivă. Se instalează un edem
local care necesită reintroducerea sondei uretro-vezicale pentru 2-3 zile, antibioterapie şi mai ales
antiinflamatoare.

D.III. Complicaţii postoperatorii tardive

Sunt cele care apar la peste o lună de la operaţie.

1. Incontinenţa urinară este variabilă şi depinde de amploarea leziunii sfincterului extern în

timpul rezecţiei zonei apicale. Incontinenţa totală în clino- şi ortostatism este în general definitivă.
Operaţiile imaginate sunt plicaturările suburetrale, cu sau fără corpi cavernosi, injectări de colagen
sau silicon, implantarea de sfincter artificial sau bandelete suburetrale. Toate sunt scumpe şi
laborioase. În general, bolnavii recurg la cleme peniene sau dispozitive de colectare a urinii, mai mult
sau mai puţin ingenioase. Actualmente există terapii de recuperare funcţională. Convertirea unei
incontinenţe totale în una ortostatică sau de efort reprezintă un mare câstig. Măcar în această
situaţie trebuie încercat totul pentru a trata una din cele mai penibile infirmităţi.

2. Leziunile cicatriciale post TURP sunt reprezentate de scleroza de col vezical şi stricturile
uretrale. Toate au ca semn comun reapariţia disuriei cu subţierea jetului urinar.

Scleroza de col vezical se datoreşte rezecţiei excesive a colului vezical sau a electro-coagulării
insistente în această zonă. Se realizează o diafragmă ce împiedică intrarea în vezică cu oricare
instrument în mod retrograd. Ea necesită o incizie stelată cu uretrotom Sachse „la rece” sau cu ansa
Colings în rezectoscop. Este de preferat prima metodă. Postoperator se menţine 2-3 zile o sondă
Foley 18-22 Ch.

Stricturile uretrale reprezintă o stenozare a calibrului uretral. Pot fi localizate de la meatul

uretral până în zona uretrei membranoase. Şi în cazul lor, reapariţia fenomenelor disurice reprezintă
semnul clinic dominant. La apariţia stricturilor contribuie „micile” trau-matisme locale de ordin
mecanic (fizic), chimic şi electric. Incompatibilitatea între calibrul tecii intrumentului endoscopic şi
uretră, lubrefierea incorectă, utilizarea curenţilor de lucru inadecvaţi, asociate unei reactivităţi locale
exagerate a ţesutului conjunctiv sunt cauza realizării stricturilor.

3. Infecţiile urinare persistente. Vindecarea biologică a unui bolnav rezecat endoscopic

pentru un adenom prostatic, este realizată în momentul în care mucoasa vezicală face joncţiunea cu
cea uretrală, reepitelizând loja prostatică. Este un proces care variază în timp de la bolnav la bolnav.

Tehnica ITUP

Stenturile intraprostatice

TUNA (transurethral needle ablation) - utilizează curenţi de radiofrecvenţă pentru a încălzi

ţesutul adenomatos la peste 600C (la vârful electrozilor temperatura este de 80-1000C), generând
astfel zone de necroză intraprostatică de aproximativ 1 cm diametru. De menţionat că temperatura
endouretrală este menţinută constant sub 460C. Procedura se efectuează în anestezie locală,
introducând, la vedere (telescop de 0 sau 300C) cateterul de TUNA şi plasându-l, succesiv, în diferite
zone din prostată. Metoda are avantajul efectuării în ambulator.

TUMT (transurethral microwave thermotherapy) – presupune utilizarea unui emiţător de

microunde („antenă”) sub forma unui cateter plasat în uretră. Pe parcursul procedurii temperatura
uretrei este menţinută sub 45 grade Celsius în timp ce în ţesutul prostatic situat la 5 mm de uretră
atinge 60-700C, având loc un proces de necroză de coagulare a ţesutului adenomatos, inducţie a
apoptozei şi distrugerea terminaţiilor adrenergice prostatice ceea ce ar putea explica ameliorarea
simptomatologiei (dependentă de doză – generatoarele de putere mai mare se pare că dau rezultate
mai bune) în mai mare măsură decât creşterea debitului urinar maxim.

Laserii

TV
Recomandările E.A.U. pentru investigarea unui pacient cu tumoră vezicală

(Oosterlinck W, 2002)

Examen clinic ce include tactul rectal şi al pelvisului

Ecografia renală şi vezicală şi/sau UIV

Cistoscopia cu descrierea dimensiunii, localizării, aspectului tumorii vezicale – se poate
include o diagramă a vezicii urinare

Analize de urină

Citologie urinară

TUR:
- cu biopsierea ţesutului subiacent

- biopsierea tuturor zonelor suspecte

 - biopsii randomizate în prezenţa citologiei pozitive, tumoră voluminoasă sau

non-papilară

- biopsierea uretrei prostatice în caz de Tis sau suspiciune de Tis.

Dacă tumora vezicală este infiltrativă în muşchiul vezicii urinare şi se impune un tratament
radical, trebuie efectuate următoarele teste:

Radiografie pulmonară

UIV sau/şi CT de pelvis

Ecografie hepatic

Scintigrafie osoasă, dacă pacientul are dureri osoase sau fosfatazele alcaline crescute.

3. Investigaţii de laborator

În cazul unui pacient cu tumoră vezicală investigaţiile de laborator pot fi împărţite în

două mari categorii:
a. uzuale – necesare oricărui bolnav, pentru evaluarea echilibrului biologic general
(hematologice, hepatice, metabolice etc.)
b. specifice – care se adresează direct leziunii neoplazice uroteliale. Cele specifice
sunt reprezentate de: citologia urinară exfoliativă, testul de inhibiţie a
aderenţei limfocitare şi markerii de diagnostic.

3.1. Investigaţiile de rutină

Cea mai frecventă manifestare sugestivă de tumoră a tractului urinar este hematuria.
Aceasta poate fi asociată uneori cu piurie, rezultantă a cistitelor microbiene, eventualitate în
care simptomatologia clinică este, de regulă, decisivă pentru diagnostic.
Probele de funcţie renală sunt conservate multă vreme, dar acestea pot indica valori
sugestive de insuficienţă renală în localizările tumorale trigonale cu obstrucţii ureterale
consecutive sau în tumorile avansate locoregional, cu adenopatie pelviană compresivă pe
uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecventă, urmare a pierderilor prin
hematurie sau a localizărilor tumorale metastatice în măduva osoasă.

3.2. Flowcitometria
Studierea celulelor în sânge se poate realiza cel mai bine prin imunofenotipare prin
flowcitometrie. Această tehnică constă în analizarea, celulă cu celulă, a unui flux continuu de
celule, traversat de o rază LASER. Razele dispersate de acest flux de celule sunt transformate
în semnal digital şi analizate prin computer. Astfel, se pot obţine date asupra caracteristicilor
fizice ale celulelor (dimensiuni, granularitate), ceea ce permite o primă diferenţiere a
acestora. Prin marcarea celulelor cu anticorpi monoclonali conjugaţi cu fluorocrom se obţine
ataşarea acestora de receptorul specific, iar raza LASER măsoară emisia fluorocromului ce
este receptată de fotoreceptorul specific, semnalând prezenţa receptorului pe suprafaţa
celulei.
Din punctul de vedere al acurateţei diagnosticului, flowcitometria este superioară
citologiei urinare (97% faţă de 87%), dar necesită aparatură foarte scumpă, personal înalt
calificat şi, fiind o metodă foarte laborioasă, timp îndelungat până la obţinerea rezultatelor.
De asemenea, metoda nu poate fi folosită ca metodă de screening populaţional.

3.3. Analiza citometrică imagistică

Citometria imagistică este metoda cu sensibilitate mai mare decât flowcitometria în
analiza ploidiei, mai ales în cazul tumorilor cu număr mic de celule aneuploide.
Studii comparative au arătat o sensibilitate a citometriei imagistice de 84% faţă de
57% în cazul citologiei urinare exfoliative şi 85% în cazul biopsiei tumorale.
Combinaţia citologie urinară şi citometrie imagistică ridică sensibilitatea detecţiei la
89% şi specificitatea la 94% cu o acurateţe diagnostică totală de 90%.
Cu toate acestea, s-a dovedit că nici unul dintre parametrii citometrici nu aduce o
contribuţie importantă în predicţia progresiei (tumor free).

4. Investigaţii imagistice

4.1. Radiografia renovezicală simplă (RRVS) şi urografia intravenoasa (UIV) rămân

examenele de bază pentru diagnosticul etiologic al oricărui pacient cu hematurie.

Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunară pe cistograma

urografică.

Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleţii peretelui vezical, care devine rigid,
inextensibil, retractat etc. în zonele patologice.

Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei urete-relor

intramurale induse de tumorile solide, infiltrative (Fig.12-14).

4.2. Ecografia vezicală

4.3. Tomografia computerizată

4.4. Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRM) oferă câteva avantaje comparativ cu
tomografia computerizată: ţesutul tumoral este diferenţiat mai bine de peretele vezical normal;
examinarea se poate efectua în mai multe planuri; ganglionii limfatici se individualizează mai bine,
putând fi deosebiţi de vasele sangvine şi nu este necesară administrarea i.v. de substanţă de
contrast.

4.7. Scintigrama osoasă

cistoscopia

Erorile şi limitele cistoscopiei sunt determinate de:

efectuarea acesteia fără anestezie, cu vezica urinară insuficient destinsă

mediul vezical tulbure

vezica mică, spastică

tumori prostatice mari sau infiltraţie masivă a prostatei

prezenţa de stricturi uretrale

leziunile cistitice

leziunile mecanice ale mucoasei vezicale (la purtătorii cronici de sonde
uretrovezicale)

corpii străini intravezicali

gradul de infiltraţie al tumorii – nu se poate aprecia

tumora în diverticulul vezical cu orificiu îngust

peretele superior vezical deasupra colului.

Biopsia vezicală
Examenul histopatologic al ţesutului vezical recoltat prin biopsie efectuată la rece (recoltarea
ţesuturilor se face cu pensa de biopsie), fie prin rezecţie transuretrală, este cel care pune diagnosticul
de certitudine

6. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescenţă

acidul 5-aminolevulinic (5-ALA)

Autofluorescenţa indusă de razele laser

Dg diferential

T: tumora Tx: tumora primară nu poate fi evaluată

primară* To: nu există evidenţe asupra tumorii primare
Ta: carcinom papilar neinvaziv
Tis: carcinom in situ
T1: tumora invadează lamina propria (corion)
T2: tumora invadează musculara proprie
T2a: tumora invadează musculara superficială (1/2 internă)
T2b: tumora invadează musculara profundă (1/2 externă)
T3: tumora invadează ţesutul perivezical
T3a: microscopic
T3b: macroscopic (masă extravezicală)
T4: tumora invadează oricare din următoarele: prostată, uter, vagin,
perete pelvin sau perete abdominal
T4a: tumora invadează prostata, uterul sau vaginul
T4b: tumora invadează peretele pelvin sau peretele abdominal
N: limfoganglioni Nx: limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
regionali No: nu există metastaze în limfoganglionii regionali
(limfoganglioni N1: metastază într-un singur limfoganglion cu cea mai mare dimensiune ≤2 cm
pelvini) N2: metastaze într-un singur limfoganglion cu dimensiuni de 2-5 cm sau
în mai mulţi limfoganglioni, niciunul mai mare de 5 cm
N3: metastaze într-un limfoganglion cu cea mai mare dimensiune >5 cm
M: Mx: metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
metastaze la Mo: fără metastaze la distanţă
distanta M1: metastaze la distanţă
Stadiul Stadiul 0a: Ta N0 M0
clinic Stadiul 0is: Tis N0 M0
Stadiul I: T1 N0 M0
Stadiul II: T2a N0 M0
T2b N0 M0
Stadiul III: T3a N0 M0
T3b N0 M0
Stadiul IV: T4a N0 M0
T4b N0 M0
Orice T N1,2,3 M0
Orice T Orice N M1

Sunt cel puţin 4 factori care influenţează riscul evolutiv al tumorilor vezicale superficiale:

1. Interpretarea histopatologică care poate reda inexact clasificarea reală a tumorii.

2. Rezecţia tumorală incompletă care lasă ţesut tumoral restant în peretele vezical. Rezecţia
incompletă poate produce o subestimare a grading-ului şi stadiului tumorii vezicale.
3. Absenţa unui tratament uniform al tumorilor vezicale pentru un anumit tip de tumoră,
făcând dificilă compararea potenţialului evolutiv al tumorii.
4. Urmărirea insuficientă în timp (sub 10 ani) poate furniza date false; recidivele şi progresia
pot apărea uneori foarte tardiv.

Tumorile vezicale non-invazive (TVS) se clasifică pe baza factorilor de prognostic (Ghid

EAU 2002) în:

tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3 cm

tumori cu risc mare: T1 G3, multifocale sau cu recidive multiple, CIS

intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multifocale, peste 3 cm.
Limitele rezecţiei endoscopice transuretrale sunt date de:

imposibilitatea pasajului prin uretră (stricturi, căi false, tumori prostatice volumi-
noase etc.)

localizarea tumorii într-o zonă greu accesibilă (perete vezical anterior în imediata
vecinătate a colului vezical)

tumora situată în diverticul vezical (risc mare de perforaţie vezicală)

asocierea tumorii cu alte leziuni (litiază vezicală multiplă sau voluminoasă)

purtătorii de stimulator cardiac (risc de dereglare a acestuia).

Complicaţiile rezecţiei endoscopice transuretrale pot fi:


sindromul post-TUR – se datorează resorbţiei unei cantităţi mari de lichid de spălare
în circulaţia sangvină, conducând la creşterea valorilor tensiunii arteriale, tahicardie,
dispnee şi falsă anemie (prin diluţie). Se întâlneşte foarte rar, pentru că, de obicei,
suprafaţa de rezecţie la nivelul peretelui vezical nu este mare

infecţia urinară – poate apărea ca urmare a nerespectării regulilor de asepsie şi
antisepsie în timpul operaţiei

hemoragia masivă – este, de obicei, controlabilă tot endoscopic, prin electro-
coagulare locală. În caz de hemoragie masivă incontrolabilă endoscopic, aceasta se
rezolvă chirurgical deschis imediat, sub aceeaşi anestezie

perforaţia vezicală – poate fi subperitoneală sau intraperitoneală. Perforaţia vezicală
subperitoneală, care lasă peritoneul indemn, se poate rezolva favorabil printr-o
sondă uretro-vezicală, atunci când perforaţia este mică şi este recunoscută imediat.
Dacă perforaţia este mare, nu este recunoscută imediat în timp util sau în caz de
perforaţie intraperitoneală, rezolvarea trebuie să fie imediată prin chirurgie deschisă
( în primul caz – incizie, aspiraţie, sutură şi drenaj, iar în al doilea – laparotomie cu
aspiraţie, lavaj abundent, sutură şi drenaj multiplu)

rezecţia incompletă a tumorii – este poate cea mai gravă complicaţie a rezecţiei
endoscopice. Făcută cu bună ştiinţă sau nerecunoscută şi fără control al rezecţiei sau
abandonată fără nici un gest ulterior de completare, acest fapt atrage o foarte mare
responsabilitate din partea medicului terapeut şi agravarea stadiului iniţial al bolii,
care ar fi putut beneficia de tratament curativ.

Tratamentul adjuvant instilaţional

Diferitele forme de complementaritate terapeutică urmăresc:

prevenirea apariţiei recidivelor sau

prelungirea intervalului de timp în apariţia recidivelor şi,

eventual, scăderea grading-ului

prevenirea sau întârzierea progresiei.
Tratamentul adjuvant al tumorilor vezicale superficiale este variat şi include ca
posibilităţi: chimioterapia instilaţională, imunoterapia instilaţională, chimio-imunoterapia
intravezicală.
Citostatice mai recente, cum ar fi Ethoglucid, Doxorubicin, Mitomicin C, Epirubicin şi
Valrubicin, au de asemenea activitate antitumorală confirmată.

Thiotepa (50 mg în 50 ml ser)

Adriablastina (80 mg în 50 ml de ser fiziologic), în primele 6 ore după TURV,

Epirubicin (40 mg în 40 ml ser) în 6 cure săptămânale

Imunoterapia intravezicală cu BCG Mycobacterium bovis,

Tratamentul intravezical, pentru imunoprofilaxia şi ablaţia cancerului restant vezical
superficial, îndeplineşte cele patru cerinţe de eficienţă optimă a BCG, şi anume (Böhle A,
2000; Lamm D, 1992; Martinez-Pincero JA, 1997):
1. contactul direct între BCG şi celulele tumorale,
2. masa tumorală trebuie să fie mică,
 3. doza trebuie să fie adecvată şi
4. tumorile răspund mai bine la tratament când sunt limitate la organul din care
s-au dezvoltat.
5. g). Limitele terapiei intravezicale cu BCG
6.
7. Limitele terapiei instilaţionale intravezicale cu BCG sunt date de pacienţii cu
tumori cu risc scăzut sau intermediar la care chimioterapia intravezicală este
prima alegere (Lamm D, 1992; Schwaibord H, 1997).

Tuturor
pacienţilor li s-a practicat testul la tuberculină în spitalele teritoriale înainte de debutul
tratamentului cu BCG. S-a practicat terapie antibiotică profilactică la toţi pacienţii .
Administrarea intravezicală a BCG Medac® liofilizat a fost iniţiat la 6 săptămâni după
rezecţia transuretrală a tumorii vezicale la pacienţii confirmaţi cu TV NIM (pTa pT1), la
pacienţii cu risc intermediar şi risc crescut de recidivă şi progresie. Pentru cei cu risc
scăzut am preferat administrarea intravezicală a unei chimioterapii în colaborare cu
Clinica de Oncologie Târgu Mureş. Acest ultim grup de pacienţi nu fac parte din lotul
studiat şi prezentat în lucrarea de faţă. Tratamentul a fost continuat o dată pe săptămână
timp de 6 săptămâni. S-au efectuat câte un rapel la 3 şi 6 luni. Ulterior pacienţii sunt
incluşi intr-un program in care rapelul se face la 6 luni timp de 3 ani. Controlul
cistoscopic s-a practicat la 7 săptămȃni după fiecare etapă a tratamentului instilaţional