DECLARATIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/Subsemnata …………………………………………………………………………………………….,
salariat/salariata la Spitalul Clinic de Recuperare, Iasi, avand in vedere prevederile art. 12 din Ordonanta
Guvernului nr. 73/1999 privind impozitul pe venit, in vederea stabilirii deducerilor personale aflate in
intretinerea mea, prin prezenta declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si
corespund situatiei mele actuale, cunoscand ca falsul in declaratie se pedepseste conform legii penale.
Ma oblig sa anunt angajatorul in termenul legal in cazul in care vor interveni schimbari in situatia
comunicata si sa prezint actele justificative.
I. Datele personale ale angajatului:
Numele si prenumele …………………………………………………………….
Codul numeric personal …………………………………………………………..
Domiciliul: localiatea ………………………………………., str. ………………………………………………………………………., nr.
………….., bl. ………………, sc. …………, ap. ………….., sectorul ……………, judetul. ………………………………………
II. Date pentru copiii (minori) aflati in intretinerea subsemnatului/subsemnatei
Nr Numele si prenumele copilului Cod numeric personal Handicapul
crt A G

III. Date pentru persoanele aflate in intretinere (sotul/sotia, copiii, altii, etc.):
1. Numele si prenumele ……………………………………………………………, codul numeric personal
…………………………………, venitul persoanei aflate in intretinere ………………….. lei/luna, invalid gradul I sau II
ori cu handicap grav sau accentuat ……………………, data de la care este in intretinere ……………………………
2. Numele si prenumele ……………………………………………………………, codul numeric personal
…………………………………, venitul persoanei aflate in intretinere ………………….. lei/luna, invalid gradul I sau II
ori cu handicap grav sau accentuat ……………………, data de la care este in intretinere ……………………………
3. Numele si prenumele ……………………………………………………………, codul numeric personal
…………………………………, venitul persoanei aflate in intretinere ………………….. lei/luna, invalid gradul I sau II
ori cu handicap grav sau accentuat ……………………, data de la care este in intretinere ……………………………
4. Numele si prenumele ……………………………………………………………, codul numeric personal
…………………………………, venitul persoanei aflate in intretinere ………………….. lei/luna, invalid gradul I sau II
ori cu handicap grav sau accentuat ……………………, data de la care este in intretinere ……………………………
5. Numele si prenumele ……………………………………………………………, codul numeric personal
…………………………………, venitul persoanei aflate in intretinere ………………….. lei/luna, invalid gradul I sau II
ori cu handicap grav sau accentuat ……………………, data de la care este in intretinere ……………………………

Data …………………………. Semnatura …………………………………………